UNIVERSIDAD

NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

MEDICINA I
Caso Clínico N°8

Docente
DR. ÁGREDA ULLOA MARÍA V.

Alumno:
ZAVALA ALVARADO KEVIN A.

Año:
4TO AÑO

Promoción LVII

Trujillo – La Libertad

2022
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CURSO: Medicina I FACULTAD DE MEDICINA
CASO CLÍNICO N°8
ANAMNESIS
• Edad: 28 años
• Sexo: Femenino
• Ocupación: Ama de casa.
• Estado civil: Conviviente
• Procedente de Alto Moche-Trujillo
• Durante su segunda gestación le realizan prueba rápida para VIH, siendo
reactiva, no acude a controles ni recibe terapia antiretroviral.

MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea, cefalea, vómitos.
ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa por la Emergencia del HRDT por:
Diarrea de 4 meses de evolución, líquida, mal oliente, 3 veces al día y 1ó 2 veces en la
noche, por lo que toma solución de rehidratación oral; cede espontáneamente para
reaparecer episódicamente.
Cefalea holocraneana de 15 días de evolución, tipo hincada, de moderada intensidad
asociada a vértigo objetivo, náuseas, vómitos no explosivos, leve disminución de fuerza
muscular en miembros inferiores, no puede comunicarse verbalmente con sus
familiares. Astenia y anorexia.
Además, tos poco exigente con expectoración blanquecina, de 10 días de evolución.
Niega fiebre.
EXAMEN FÍSICO
T° axilar: 36,7°C PA: 100/60 mm Hg FR: 20 X´ Pulso:
80 x´
Paciente crónicamente enferma, hidratada, con eminencias óseas prominentes y
ausencia de bola de Bichat, sin dificultad respiratoria.
Piel: Reseca, pálida +++/+++
Ojos: Conjuntivas pálidas +++/+++. Fondo de ojo: Normal
Boca: Manchas blanquecinas en mucosa yugal.
Ganglios linfáticos: No palpables.
Aparato respiratorio: No uso de músculos accesorios, sonoridad conservada,
vibraciones vocales presentes, buen pasaje de murmullo vesicular, no rales.
Abdomen: Excavado, Ruidos hidroaéreos incrementados en frecuencia, blando,
depresible, no doloroso a la palpación.
Neurológico: Despierta, afasia de expresión, nistagmos horizontal, hemiparesia común
derecha con Babinski +. No puede mantenerse de pie. No alteraciones de la
sensibilidad. No signos meníngeos. Dificultad para deglutir alimentos.
Resto de examen no contributorio.
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I. DATOS BÁSICOS
1. Paciente Femenino
2. 28 años
3. Prueba rápida de VIH (+)
4. Sin controles médicos de VIH y sin terapia ARV
5. Diarrea líquida 3 veces al día y 1-2 veces en la noche (hace 4 meses)
6. Tratamiento sintomático de diarrea con solución de rehidratación oral
7. Cefalea holocraneana con 15 días de evolución, intensidad moderada, tipo hincada
8. Vértigo objetivo
9. Vómitos no explosivos
10. Leve disminución de fuerza muscular en MI
11. Astenia
12. Anorexia
13. Tos poco exigente con expectoración blanquecina de 10 días de evolución
14. Paciente crónicamente enferma
15. Eminencias óseas prominentes
16. Ausencia de Bola de Bichat
17. Piel reseca y pálida +++/+++
18. Conjuntivas pálidas +++/+++
19. Fondo de Ojo normal
20. Manchas blanquecinas en mucosa yugal
21. Ganglios linfáticos no palpables
22. Abdomen excavado
23. Incapacidad para ponerse de pie
24. Ruidos hidroaéreos intestinales incrementados en frecuencia
25. Abdomen no doloroso
26. Afasia de expresión
27. Nistagmos horizontales
28. Hemiparesia común derecha con Babinsky +
29. Disfagia
30. Anemia normocítica normocrómica (Hb 8.8 – Hto 27.7 – VCM 90fL – HCM 30pg)
31. Leucopenia (2600)
32. Fórmula leucocitaria en proporción normal
33. Quistes de Giardia lamblia en examen coproparasitológico
34. PDD Negativo
35. BAAR (-) en esputo, heces y orina.
36. Radiografía de tórax normal
37. Linfocitos 17 células/ml
38. Carga Viral VIH 255690 copias/ml
39. AgS VHB (-)
40. Anticore VHB (-)
41. Ac VHC (-)
42. RPR (-)
43. Toxoplasma IgG (+)
44. Masa ocupante de espacio en TC sugestiva de glioblastoma o absceso cerebral.
45. Formación polilobulada en rodete, con efecto de masa, edema y no se observan vasos
aferentes a la lesión en RM.
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II. PROBLEMAS DE SALUD

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD

Ø Prueba Rápida VIH
Ø Sin controles médicos y sin terapia ARV
Ø Leucopenia Infección por VIH
Ø Linfocitos 17 células/ml
Ø Carga viral VIH: 255690
Ø Diarrea líquida 3 veces al día y 1-2 veces en la noche (hace 4
meses)
Ø Tratamiento sintomático de diarrea con solución de
rehidratación oral
Ø Paciente crónicamente enferma
Mal estado nutricional
Ø Abdomen excavado
Ø Ausencia de Bola de Bochat
Ø Astenia
Ø Anorexia
Ø Piel reseca y pálida +++/+++
Ø Ausencia de Bola de Bochat Pérdida de Grasa
Ø Eminencias óseas prominentes Subcutánea
Ø Hb 8.8
Ø Hto 27.7
Ø VCM 90fL Anemia Normocítica
Ø HCM 30pg Normocrómica Grado II
Ø Piel reseca y pálida +++/+++
Ø Conjuntivas pálidas +++/+++
Ø Diarrea líquida 3 veces al día y 1-2 veces en la noche (hace 4
meses)
Ø Tratamiento sintomático de diarrea con solución de Diarrea crónica
rehidratación oral
Ø Ruido hidroaéreos intestinales incrementados en frecuencia.
Ø Nistagmo
Ø Vértigo objetivo
Ø Nauseas Síndrome Vertiginoso
Ø Vómitos no explosivos
Ø Disfagia
Ø Tos poco exigente con expectoración blanquecina (10 días de
Tos productiva aguda
evolución)
Ø Cefalea holocraneana, intensidad moderada (15 días de
Cefalea Crónica
evolución)
Ø Disfagia Disfagia
Ø Afasia de Expresión Afasia de expresión
Ø Hemiparesia común derecha con Babinsky Hemiparesia común derecha
Ø Leve disminución de fuerza muscular en MI
Paraparesia de MI
Ø Incapacidad para ponerse de pie
Ø Manchas blancas en mucosa yugal Mancas blancas de mucosa
yugal
Ø Toxoplasma prueba IgG (+) Prueba Toxoplasmosis IgG
Positiva
Ø Masa ocupante de espacio en TC Masa ocupante de espacio
Ø Formación polilobulada en rodete, con efecto de masa, edema intracraneal
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III. HIPÓTESIS Y PLAN DIAGNÓSTICOS

PROBLEMAS DE HIPÓTESIS
PLAN DIAGNÓSTICO
SALUD DIAGNÓSTICA

Infección por VIH

Diarrea Crónica
Paciente en Estadio 1. Conteo de Linfocitos T CD4+
Anemia Normocítica
SIDA 2. Determinación diagnóstica de patologías secundarias a infección por VIH
Normocrómica

Prueba Toxoplasmosis
1. Clínica
IgG Positiva
Inmunodeprimidos à sintomáticas generalmente si el recuento de CD4 < 100 células/µL
ü Fiebre
ü Dolor de cabeza
Masa ocupante de
ü Cambios en el estado mental
espacio intracraneal
ü convulsiones
sugerente de absceso
ü Déficits neurológicos focales
(Mediante TAC y RM)
2. Serología
Neurotoxoplasmosis ü Prueba de anticuerpos IgM : positiva dentro de la primera semana de infección aguda
secundario a SIDA ü prueba de anticuerpos IgG: positivo 2 semanas después de la infección y permanece positivo de
Síndrome Vertiginoso
por vida
3. Imágenes
Cefalea Crónica
TC o RM con contraste : múltiples lesiones con realce anular ( abscesos cerebrales ) predominantemente
en los ganglios basales y/o la sustancia blanca subcortical.
Hemiparesia común
4. Biopsia
derecha
rara vez se realiza debido al riesgo asociado con la obtención de una muestra de cerebro
ü Taquizoitos de toxoplasma y bradizoitos
ü Inflamación crónica y necrosis del tejido cerebral.
Afasia de Expresión
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1. Clínica
ü Fiebre
ü Dolor de cabeza
ü Déficits neurológicos focales
ü Estado mental alterado
ü Características de la PIC elevada
ü convulsiones
ü Signos de infección sistémica
2. Pruebas de laboratorio
ü ↑ PCR, ↑ VSG
Masa ocupante de ü leucocitosis
espacio intracraneal ü Hemocultivos
sugerente de absceso ü Punción lumbar
(Mediante TAC y RM) ü Contraindicado en presencia de presión intracraneal elevada (riesgo de hernia uncal)
Absceso cerebral ü Los hallazgos típicos incluyen proteínas elevadas, glucosa normal, cultivos estériles y
Síndrome Vertiginoso glóbulos blancos altos.
3. Imágenes
Cefalea Crónica ü Mejor prueba diagnóstica inicial
ü Se utiliza para confirmar el diagnóstico y localizar la lesión (así como el tamaño y el número de
lesiones)
ü Se puede utilizar para controlar la respuesta al tratamiento.
ü Los hallazgos incluyen: lesiones intraparenquimatosas con un área central hipodensa (necrótica)
y realce en anillo periférico
• Potenciada en T1 con agente de contraste: lesiones centrales hipointensas (necróticas)
con realce de contraste en forma de anillo, potencialmente en las regiones hipointensas
perifocales (edema perifocal)
• Potenciada en T2: región hiperintensa central (necrosis) con un borde isointenso y regiones
hiperintensas perifocales (edema perifocal)
• Imágenes ponderadas por difusión (DWI): áreas hiperintensas.
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4. Biopsia
ü Mejor prueba confirmatoria
ü Implica craneotomía para escisión completa o aspiración guiada por imágenes
ü Distingue un absceso de un tumor.
ü Los cultivos también determinan el organismo infeccioso y su sensibilidad a los antibióticos.
5. Electroencefalografía
Lesiones focales llamativas con potencial para ataques epilépticos.
Diarrea crónica

Mal estado nutricional 1. Estudio de muestras fecales para la presencia de los quistes, el método básico; realizar el estudio en
tres muestras seriadas, tomadas cada 2 – 3 días
Pérdida de Grasa 2. Estudio de muestras fecales para la presenta de trofozoítos.
Giardiasis Intestinal
Subcutánea 3. Detección de antígeno parasitario
4. Pruebas antigénicas.
Estudio coprológico
con quistes de Giardia

5. Clínica
Placa blanca en la cavidad oral que se puede raspar, dando paso a áreas rojas, inflamadas o sangrantes
.
Sensación algodonosa en la boca, pérdida del gusto y, en algunos casos, dolor al comer
Fisuras en las comisuras de la boca
Candidiasis oral 6. Prueba inicial
Prueba de KOH (frotis de hidróxido de potasio)
7. Prueba confirmatoria
Cultivo: Sangre o tejido
8. Otras pruebas
Endoscopia, biopsias de tejido
1. Pruebas serológicas no treponémicas (cribado)
Sífilis
Rapid Plasma Reagin ( RPR ): generalmente la prueba de elección
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Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas ( VDRL )

ü Especialmente útil en la evaluación de la afectación neurológica utilizando líquido
cefalorraquídeo
ü Positivo en ∼ 80% de los pacientes con sífilis primaria [9]
ü Los resultados falsos positivos , causados por anticuerpos de reacción cruzada , pueden ocurrir
debido a:
ü El embarazo
ü Infecciones virales (p. ej., VEB , hepatitis viral )
ü Fiebre reumática
ü Lupus eritematoso sistémico ( LES )
ü Lepra
ü Fármacos (p. ej., clorpromazina , procainamida )
2. Pruebas treponémicas (confirmar diagnóstico)
ü Aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA)
ü Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes ( FTA-ABS ) : se vuelve
positiva2-3 semanasdespués de la infección y tiene un altovalor predictivo positivo(VPP).
3. Detección directa del patógeno (confirmar diagnóstico)
ü Microscopía de campo oscuro , se puede combinar con inmunofluorescencia (la microscopía de
luz no puede visualizar los treponemas debido a su pequeño tamaño)
ü PCR
Un tipo de leucoplasia de la boca, llamado leucoplasia vellosa oral, es causado por el virus de Epstein-Barr. Este
tipo se observa sobre todo en gente con VIH/SIDA. Puede ser uno de los primeros signos de infección por VIH.

1. Clínica
Leucoplasia oral /
Lesión blanca de la mucosa oral que no se puede limpiar con una gasa y que persiste después de
Leucoplasia vellosa
eliminar los posibles factores etiológicos, como la fricción mecánica, durante un período de seis
oral
semanas.
2. Biopsia (diagnóstico definitorio)
Examen histopatológico para evaluar la presencia y el grado de displasia y para excluir otros trastornos
orales que se presentan con lesiones blancas
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1. Clínica
2. Biopsia (confirmar diagnóstico)
las biopsias de tejido de LP oral ayudan a confirmar el diagnóstico y son particularmente valiosas para
LP eritematoso y erosivo.
●Paraqueratosis y ligera acantosis del epitelio

●Crestas interdentadas en dientes de sierra

●Degeneración por licuefacción de la capa basal con queratinocitos apoptóticos (denominados cuerpos
de Civatte, coloides, hialinos o citoides)

●Una banda amorfa de material eosinofílico en la membrana basal.

Liquen plano
●Un infiltrado linfohistiocitario mixto liquenoide (en forma de banda) en la submucosa
3. Dermatoscopia
Detección de estrías de Wickham
4. Endoscopia
Detección de afectación esofágica ( erosiones , placas , mucosa inflamada )
5. Cultivos
Se toma una muestra de células de tu boca con un hisopo. La muestra se examina bajo el microscopio
para determinar si tienes una infección secundaria fúngica, bacteriana o viral.
6. Análisis de sangre
Pueden hacerse para identificar enfermedades como la hepatitis C, que en pocos casos puede estar
asociada con el liquen plano oral, y el lupus, que puede tener un aspecto similar al del liquen plano oral.
1. Clínica
ü Halitosis
ü Dolor (p. ej., dolor de oído)
Cáncer oral
ü disfagia
ü Úlcera que no cicatriza en lasamígdalas,lengualateral/ventral, labio inferior y/o piso de la boca
ü Sangrado inusual en la boca
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ü Hinchazón facial (p. ej., alrededor de la mandíbula), dolor o parálisis de una parte de la cara →
probable tumor de las glándulas salivales
ü Linfadenopatía : la metástasislinfogénica regionalocurre temprano ; Las metástasis a distancia
en los pulmones , el hígado y los huesos surgen más tarde
2. Biopsia
3. Panendoscopia
evaluación de extensión del tumor
4. Pruebas de VPH
5. Imágenes
Radiografía de tórax
TC axial
Para evaluar la diseminación tumoral en órganos sólidos; detección de ganglios linfáticos y metástasis
óseas
1. La evaluación inicial de un paciente con infección por el VIH con neumonía requiere, además de la
anamnesis y la exploración, una gasometría arterial, una bioquímica básica, una radiografía pulmonar y
la evaluación de esputo y hemocultivos. Se estima que los sujetos con neumonía por Pneumocystis
jirovecii y tuberculosis pueden presentar radiografías normales en cerca del 39 % y el 14 % de los casos,
Tos Productiva Aguda NAC segundaria a respectivamente
infección por VIH
BAAR (-) PPD (-) (Estadio SIDA) 2. Para el caso de Micosis: Se observa con mayor frecuencia en individuos con recuentos de CD4+
inferiores a 100 células/mm3 y el compromiso pulmonar constituye un cuadro subagudo con síntomas
Radiografía de tórax inespecíficos. Los principales hallazgos radiológicos incluyen nódulos con cavitaciones o sin estas,
normal consolidación, infiltrados intersticiales bilaterales y derrame pleural.
Micosis secundaria
infección por VIH El diagnóstico microbiológico se basa en la detección de levaduras encapsuladas en el examen de tinta
(Estadio SIDA) china o la identificación directa. El hallazgo más frecuente en la radiografía de tórax es un patrón miliar;
sin embargo, puede haber afectación intersticial, opacidades reticulonodulares, macronódulos, cavernas,
derrame pleural y adenopatías hiliares. El cultivo del LBA puede ser positivo en presencia de síntomas
respiratorios, incluso con una radiografía normal; pero el resultado definitivo puede tardar hasta seis
semana.
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Referencias:

1) Jameson F. Fauci A. Kasper D. Hauser S. Longo D. Loscalzo J. Harrison Principios de

Medicina Interna. 20ma Ed. México. Mc Graw Hill. 2018.
2) Argente HA, Alvarez ME. Semiología médica. 2da ed. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana. 2013.
3) Ball Jane, Dains Joyce, Flynn John, Solomon Barry, Stewart Rosalyn. Manual Seidel de
Exploración Física. 9na Ed. Barcelona. Elsevier. 2019.
4) Waymack JR, Sundareshan V. Acquired Immune Deficiency Syndrome. [Updated 2021
Sep 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-
. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537293/
5) Burgos Aragüez Dailé, Berdasquera Corcho Denis, Pomier Suárez Olga, Roig Álvarez
Tania, Sarria Castro Madelaine. Alteraciones pulmonares en el paciente VIH/sida:
aspectos clínico-diagnósticos y de respuesta terapéutica. Rev Cubana Med
Trop [Internet]. 2009 Abr [citado 2022 Ene 17] ; 61( 1 ). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-
07602009000100005&lng=es.
6) Vidal JE. HIV-Related Cerebral Toxoplasmosis Revisited: Current Concepts and
Controversies of an Old Disease. J Int Assoc Provid AIDS Care.
2019;18:2325958219867315. doi:10.1177/2325958219867315
7) García Coralith, Rodríguez Evelyn, Do Natalie, López de Castilla Diego, Terashima
Angélica, Gotuzzo Eduardo. Parasitosis intestinal en el paciente con infección VIH-
SIDA. Rev. gastroenterol. Perú [Internet]. 2006 Ene [citado 2022 Ene 17] ; 26( 1 ):
21-24. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-
51292006000100003&lng=es.
8) Harris Ricardo Jonathan, Herrera Herrera Alejandra. Candidiasis bucal en pacientes
VIH/SIDA asociada a niveles de linfocitos T CD4 y terapia antirretroviral. Rev Cubana
Estomatol [Internet]. 2016 Mar [citado 2022 Ene 17] ; 53( 1 ): 11-18. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072016000100003&lng=es.
9) Bajpai S, Pazare AR. Oral manifestations of HIV. Contemp Clin Dent. 2010;1(1):1-5.
doi:10.4103/0976-237X.62510