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DD-ATA-

Nexa Atacocha Código SSM-SSO-


023-ES
Documento de Datos Revisión 2.0

Título Área SSO


Lista de Chequeo de Fatiga y Somnolencia Páginas 1/2

DESTINO:
N° Interno de Vehículo:
PLACA: FECHA________________________

1.- ¿Las horas de conducción más sus horas trabajo de hoy, superan las 12 horas?

SI NO

Comentarios

2.- ¿Ha ingerido medicamento durante el día que induzcan al sueño?

SI NO

Comentarios

3.- ¿Ha consultado al Hospital / Policlínico durante el día por alguna molestia que le dificulte la conducción?

SI NO

Comentarios

4.- ¿Se siente enfermo o fatigado?

SI NO

Comentarios

5.- ¿Se siente en condiciones para conducir hasta su destino?

SI NO

Comentarios ____

NOTA: Si cualquiera de los cuatro (04) primeros items anteriores fuera marcado como "Sí" el
conductor debe abstenerse de conducir dentro y/o fuera de las instalaciones de la unidad minera.

Yo , identificado con DNI:


de la Empresa doy fe que todo lo declarado en este documento es verdadero; en vista de lo cual
firmo, en señal de conformidad.

Elaborado por: Uso: Aprobado por:


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Título Área SSO


Lista de Chequeo de Fatiga y Somnolencia Páginas 2/2

Operador del Vehículo / Equipo V°B° Protección Interna

Recuerde que para conducir fuera del área de influencia de la Unidad Operativa:
- Se recomienda portar un medio de Comunicación (Celular).
- Debe conocer los riesgos del camino.
- Debe tener vigente la revisión técnica del vehículo a usar, por parte del área de mantenimiento .

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