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Incontinencia urinaria

Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon); y Emil A. Tanagho, MD

Se proyectó que las cifras mundiales de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) e incontinencia urinaria de urgencia (IUU) afectarían TIPOS DE INCONTINENCIA
a 167 millones (prevalencia del 3,3 %) y 60 millones de personas (prevalencia del 1,21 %), respectivamente, para 2018 (Irwin et al,
La incontinencia puede ser transitoria o crónica. La incontinencia
2011) . La incontinencia urinaria es un problema de salud importante, y el costo total directo e indirecto solo en los Estados Unidos
transitoria puede ocurrir después del parto vaginal o durante una
se estimó en $19,500 millones en 2000, de los cuales el 75% está destinado al tratamiento de mujeres con esta afección. La
infección aguda del tracto urinario inferior y generalmente se resuelve
incontinencia también genera morbilidad psicológica y médica, lo que afecta significativamente la calidad de vida relacionada con la
espontáneamente. La incontinencia crónica puede deberse a una
salud de manera similar a otras afecciones médicas crónicas, como la osteoporosis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
multitud de causas y, a menudo, es persistente y progresiva. Desde una
los accidentes cerebrovasculares. Se informa que la prevalencia general de la incontinencia femenina es del 38 %, aumentando con
perspectiva funcional y anatómica, es intuitivo considerar el tracto
la edad del 20 al 30% durante la vida adulta joven a casi el 50% en los ancianos (Anger et al, 2006; Hawkins et al, 2010). La
urinario inferior como un sistema de dos partes: la vejiga urinaria como
prevalencia de la incontinencia de esfuerzo alcanza su punto máximo en la quinta década de la vida y, a partir de entonces, la
reservorio y la salida de la vejiga como mecanismo esfinteriano. La
prevalencia de la incontinencia mixta y de urgencia continúa aumentando. Varios estudios realizados en los Estados Unidos
incontinencia ocurre cuando una parte o ambas funcionan mal. En este
muestran que la incontinencia urinaria de esfuerzo es más común en mujeres blancas que en mujeres afroamericanas o
documento se analizan varios tipos comunes de incontinencia:
asiáticoamericanas (Thom et al, 2006). Los avances en la comprensión de la fisiopatología, así como el desarrollo de nuevas técnicas
incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI), incontinencia urinaria de
quirúrgicas y farmacoterapéuticas para la incontinencia (IU) de esfuerzo, mixta y de urgencia, han redefinido la atención
urgencia, incontinencia urinaria mixta (MUI), incontinencia neuropática
contemporánea de este grupo de pacientes. y posteriormente la prevalencia de la incontinencia mixta y de urgencia continúa
e incontinencia por rebosamiento (OI).
aumentando. Varios estudios realizados en los Estados Unidos muestran que la incontinencia urinaria de esfuerzo es más común en

ENFOQUE GENERAL
mujeres blancas que en mujeres afroamericanas o asiáticoamericanas (Thom et al, 2006). Los avances en la comprensión de la

fisiopatología, así como el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y farmacoterapéuticas para la incontinencia (IU) de esfuerzo,

mixta y de urgencia, han redefinido la atención contemporánea de este grupo de pacientes. y posteriormente la prevalencia de la El comité científico de la 4ª Consulta Internacional sobre
incontinencia mixta y de urgencia continúa aumentando. Varios estudios realizados en los Estados Unidos muestran que la Incontinencia (Abrams et al, 2010) ha recomendado un algoritmo
incontinencia urinaria de esfuerzo es más común en mujeres blancas que en mujeres afroamericanas o asiáticoamericanas (Thom et de gestión gradual para el tratamiento de la incontinencia
al, 2006). Los avances en la comprensión de la fisiopatología, así como el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y masculina y femenina. En principio, el comité recomienda un
farmacoterapéuticas para la incontinencia (IU) de esfuerzo, mixta y de urgencia, han redefinido la atención contemporánea de este manejo inicial y un algoritmo de manejo especializado para todo
grupo de pacientes. tipo de incontinencia. En la evaluación inicial, se debe identificar el
grupo de incontinencia complicada para un manejo especializado.
Esto incluye incontinencia recurrente o total e incontinencia
La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) y la Asociación asociada con dolor, hematuria, infección recurrente, irradiación de
Internacional de Uroginecología (IUGA) han propuesto próstata y cirugía pélvica radical, con sospecha de fístula y residuo
terminología estándar para describir síntomas, signos, afecciones postmiccional significativo. Los siguientes grupos son adecuados
y hallazgos urodinámicos, así como el tratamiento (Abrams et al, para el tratamiento inicial: incontinencia de esfuerzo,
2003; Haylen et al, 2010 ). Definen el síntoma de la incontinencia incontinencia de urgencia e incontinencia con síntomas mixtos. La
urinaria como “la queja de cualquier pérdida/fuga involuntaria de evaluación clínica inicial debe incluir salud general, tracto urinario
orina”. También se recomienda, al describir la incontinencia, inferior, piso pélvico, puntajes de síntomas, calidad de vida, deseo
especificar factores relevantes como el tipo, la gravedad, los de tratamiento, examen físico, análisis de orina y orina residual
factores desencadenantes, el impacto social, el efecto sobre la posmiccional. El manejo inicial consiste en una intervención en el
higiene y la calidad de vida, las medidas utilizadas para contener estilo de vida, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico y
la fuga y si la persona que experimenta la incontinencia desea de la vejiga, y productos y medicamentos para la incontinencia. La
ayuda. gestión especializada es

ERRNVPHGLFRVRUJ
 500 GENERAL DE SMITH & TANAGHO
Recomendado para pacientes que fracasaron en los tipos de
manejo mencionados anteriormente o aquellos con condiciones
especializadas. La evaluación incluye imágenes del tracto urinario,
urodinámica y cistouretroscopia, y se pueden recomendar
tratamientos más invasivos que incluyen cirugía,
neuromodulación y prótesis para estos pacientes.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESTRÉS
El SCI defineincontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
como pérdida de orina en asociación con tos, estornudos
o esfuerzo físico. En los hombres, la incontinencia de
esfuerzo se debe principalmente a una cirugía (p. ej.,
después de una prostatectomía radical) o un traumatismo
en el cuello de la vejiga o el esfínter uretral. Las causas de
la incontinencia de esfuerzo en las mujeres son más
complicadas y algo controvertidas. La gran mayoría de la
incontinencia de esfuerzo ocurre en mujeres después de
la mediana edad (con antecedentes de partos vaginales y
trabajo de parto obstruido). Por lo general, es el resultado
de debilidad o rotura de los músculos y ligamentos del
suelo pélvico, lo que conduce a un soporte deficiente de la
unidad del esfínter vesicouretral oa la debilidad de los
tejidos del esfínter uretral. Normalmente se observa un
aumento en la presión de cierre de la uretra durante el
llenado de la vejiga; al asumir una posición erguida; o en
eventos estresantes como toser, estornudar o pujar.
Durante el esfuerzo,
▶ Anatomía
Se cree que la incontinencia de esfuerzo en las mujeres es
causada por dos mecanismos superpuestos: la hiperlaxitud del
cuello de la vejiga y la uretra y la deficiencia intrínseca del esfínter.
En la hiperlaxitud, se supone que la estructura intrínseca del
esfínter está intacta. Pierde eficacia de cierre por exceso de
movilidad y pérdida de apoyo. Por tanto, la característica
anatómica de la incontinencia de esfuerzo es la hipermovilidad o
una posición más baja del segmento vesicouretral (o una
combinación de los dos factores). Por otro lado, algunas mujeres
que se han sometido a múltiples operaciones retropúbicas o
uretrales tienen un mecanismo esfinteriano intrínseco deficiente
caracterizado por cuello vesical abierto y uretra proximal en
reposo con descenso uretral mínimo o nulo durante el estrés. Sin
embargo, muchas mujeres mantienen una continencia normal con
hiperlaxitud, y un estudio de resonancia magnética (MRI) dinámica
no encuentra correlación entre el descenso perineal y los
síntomas de incontinencia urinaria de los pacientes (Broekhuis et
al, 2010). Por lo tanto, la opinión contemporánea sugiere que
muchas mujeres con incontinencia de esfuerzo tienen diversos
grados de deficiencia intrínseca del esfínter.
La continencia normal en las mujeres es el producto de la
coordinación entre la uretra, la vejiga, los músculos del piso
pélvico y los elementos del tejido conectivo circundante. en reposo
ERRNVPHGLFRVRUJ
- Figura 30–1.Presión uretral normal. La presión de cierre a
nivel del meato interno es muy baja; la presión aumenta
progresivamente hasta alcanzar su máximo
aproximadamente en el tercio medio de la uretra, el sitio de
máxima condensación del músculo estriado.
condiciones, el tono uretral se mantiene por la actividad de
los músculos lisos y estriados, la tensión de los elementos
fibroelásticos en la pared uretral y el efecto amortiguador del
plexo vascular submucoso comprimible y blando. El perfil de
presión uretral es una medida de la actividad del esfínter
externo (figura 30-1). Un perfil estático demuestra el tono de
reposo de ambos componentes del mecanismo esfinteriano;
un perfil dinámico da las respuestas de estos elementos del
esfínter a diversas actividades, como un aumento en el
volumen de la vejiga, la adopción de la posición erguida
(figuras 30-2 y 30-3), el estrés prolongado de pujar o el estrés
repentino de tos y estornudos (figura 30-4). Normalmente, la
presión de cierre uretral (la diferencia neta entre las presiones
intrauretral e intravesical) se mantiene o aumenta durante el
estrés.
La alta tasa de éxito de la cirugía con cabestrillo
mediouretral llevó a algunos a creer que el soporte
mediouretral es el elemento clave para prevenir la
incontinencia de esfuerzo y planteó dudas sobre la relevancia
del estudio cistográfico. Petros et al. (Petros and Ulmstem,
1990; Petros and Abendstein, 2018) propusieron que el
soporte de la pared vaginal anterior lo proporcionan tres
mecanismos separados pero sinérgicos: el músculo
pubococcígeo anterior; el cuello de la vejiga; y la musculatura
del piso pélvico, que actúa como una hamaca para ayudar a
cerrar el cuello de la vejiga durante el estrés. La laxitud de la
pared vaginal anterior provoca la disipación de las tres
fuerzas, lo que produce incontinencia de esfuerzo. Delancey
(1994) propone que la estabilidad de la capa de soporte, más
que la posición de la uretra, determina la continencia de
esfuerzo. Durante los aumentos de la presión intraabdominal,

- Figura 30–2.Perfil de presión uretral para un paciente en posición sentada y erguida. Se produce un aumento de aproximadamente el 50% en
la presión de cierre de la uretra cuando el paciente asume la posición erguida. La longitud funcional de la uretra está bien sostenida.
prevenir la pérdida de orina. El hecho de que tanto los cabestrillos de cuello
vesical como los de uretra media hayan demostrado tener éxito en el
tratamiento de la incontinencia de esfuerzo respalda las teorías mencionadas
anteriormente (Novara et al, 2010; Ulmsten et al, 1998).
Un informe de un estudio clínico concluye que la presión de cierre
uretral baja es el mejor predictor de SUI en mujeres (DeLancey et al,
2008). Un estudio de resonancia magnética también reveló que el
esfínter urogenital estriado en mujeres con incontinencia de esfuerzo
era un 12,5 % más pequeño que el de las mujeres continentes
asintomáticas (Morgan et al, 2009). Un estudio sobre la duloxetina, un
inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, mostró que
eleva tanto la presión uretral inicial (inervación adrenérgica en el
músculo liso) como el aumento activo de la presión con los estornudos
(núcleo de Onuf) activado por la contracción del músculo estriado
(Miyazato et al, 2008). Estas observaciones reafirman la o
- Figura 30–3.Perfil de presión uretral en incontinencia de
esfuerzo moderadamente severa; presión de cierre con el
paciente en posición sentada con la vejiga medio distendida,
luego se adopta la posición erguida. Tenga en cuenta que la
presión de cierre es cercana a los
2
75 cm HO con el paciente en
posición sentada, pero disminuye a aproximadamente 35 cm HO
con
2
la posición erguida. Obsérvese también el marcado
acortamiento de la longitud funcional de la uretra una vez que se
adopta la posición erguida.
ERRNVPHGLFRVRUJ
501
el músculo, el músculo estriado y la mucosa y los vasos submucosos
contribuyen cada uno con aproximadamente un tercio de la presión de cierre
de la uretra y todos son importantes en la función del esfínter.
▶ Diagnóstico
Una historia detallada es importante, incluido el grado de fuga; su relación
con la actividad, posición y estado de plenitud de la vejiga; el momento de su
aparición; y el curso de su progresión. La IUE ocurre en momentos de
aumento de la presión abdominal, al toser, estornudar y/o hacer fuerza. Si la
incontinencia ocurre después de una sensación de urgencia, sin aumento de
la presión abdominal, es probable que se trate de una incontinencia de
urgencia. El conocimiento de los antecedentes quirúrgicos y obstétricos
anteriores, los medicamentos tomados, los hábitos dietéticos y las
enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes) pueden ser útiles en el diagnóstico.
La ICS recomienda un diario de micción que registre la hora de la micción, el
volumen evacuado y el tipo de incontinencia como complemento útil (Abrams
et al, 2010). También se ha recomendado una prueba de almohadilla durante
1 hora o 24 horas. Además, la historia también debe incluir el grado de
molestia y el efecto sobre la calidad de vida. Muchos cuestionarios y diarios
están disponibles para uso clínico y de investigación. Hay cuestionarios
validados disponibles para proporcionar más información desde la
perspectiva del paciente sobre la incontinencia.
El examen físico es esencial, especialmente si el examinador
observa pérdidas de orina. En las mujeres, el examen pélvico
demuestra laxitud del soporte pélvico, presencia de cualquier
grado de prolapso, cistocele, rectocele y atrofia o hipermovilidad
de la pared vaginal anterior. Se debe realizar un examen
neurológico si se sospecha neuropatía. El estudio cistográfico para
demostrar la anomalía anatómica es útil, al igual que el estudio
urodinámico para confirmar las características clásicas de la
incontinencia urinaria y determinar su causa. Los objetivos del
estudio cistográfico y urodinámico son, en primer lugar,
demostrar la anomalía anatómica y su extensión y, en segundo
lugar, evaluar la actividad del esfínter.
 502

- Figura 30–4.A:Respuestas de presión intravesical y uretral al estrés de toser, pujar y la maniobra de retención. Obsérvese el
fuerte aumento de la presión intraabdominal reflejado en la presión intravesical al toser y el fuerte aumento simultáneo de la
presión uretral. La respuesta es similar con empujar hacia abajo. La presión de cierre se mantiene e incluso aumenta durante
estos períodos de estrés. La maniobra de retención (la membrana de registro está en la uretra proximal) produce una
respuesta mínima en la presión de cierre de la uretra proximal.B:Registro comparable con el de A, pero la membrana está en la
uretra media. Obsérvese de nuevo la presión de cierre sostenida como resultado de toser y pujar y el marcado aumento de
presión en el segmento mediouretral con la maniobra de sujeción.

mecanismo y, por lo tanto, el potencial de mejora mediante la A. Perfil de presión uretral

corrección de la anomalía anatómica. El grado de hiperlaxitud en las
La ICS define la incontinencia de esfuerzo urodinámica como la
mujeres también se puede evaluar mediante una simple prueba de Q-
fuga involuntaria de orina durante el aumento de la presión
tip (Swift et al, 2010). Esto se hace insertando suavemente un aplicador
abdominal, en ausencia de una contracción del detrusor (Abrams
con punta de algodón estéril bien lubricado a través de la uretra hasta
et al, 2003). Como era de esperar, la mayoría de los pacientes con
la vejiga y luego jalándolo hacia atrás hasta el nivel del cuello de la
incontinencia de esfuerzo tienen un perfil de presión uretral bajo
vejiga. Se registra el ángulo desde la horizontal en reposo y después de
con una presión de cierre reducida. Este factor varía con la
la deformación. La hipermovilidad se define como un ángulo de reposo
gravedad de la alteración del esfínter. No pocas veces, esta
o esfuerzo > 30° con respecto a la horizontal.
debilidad del perfil de presión no es demostrable cuando la vejiga

▶ Características urodinámicas de la está relativamente vacía. Se vuelve más significativo cuando la

vejiga se ha distendido. Además, el perfil de presión puede
incontinencia de esfuerzo
parecer normal cuando el paciente está en posición supina;
Consulte el Capítulo 29, “Estudios urodinámicos”. cuando asume la posición erguida, la debilidad se hace evidente.

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 INCONTINENCIA URINARIA
B. Longitud uretral funcional
La longitud anatómica de la uretra suele mantenerse, pero la
longitud funcional es más corta debido a una pérdida en el
segmento uretral proximal. Aunque puede no aparecer
canalizado en el cistograma, este segmento tiene una
eficiencia de cierre muy baja y su presión es casi igual a la
presión intravesical. El acortamiento funcional puede ser
mínimo o afectar más de la mitad de la longitud de la uretra.
Es importante señalar que la longitud funcional, al igual que
el perfil de presión, puede parecer normal cuando la vejiga no
está llena o el paciente está en decúbito supino.
C. Respuesta a la distensión vesical y
cambio de posición
Debe enfatizarse que, aunque las características descritas
anteriormente pueden ser normales en la posición de reposo con
un llenado vesical mínimo, todas ellas pueden agravarse con la
vejiga llena o la posición erguida.
D. Presión del punto de fuga abdominal
Presión de punto de fuga abdominal (ALPP)se define como la
presión intravesical a la que se produce la pérdida de orina en
ausencia de una contracción del detrusor (Abrams et al, 2003).
Esta prueba evalúa la función uretral intrínseca y, por lo tanto,
cuanto menor es la ALPP, más débil es el esfínter.
▶ Tratamiento
1.Tratamiento conservador:En casos leves y moderados, la ICS recomienda
una intervención en el estilo de vida, como pérdida de peso, reducción de
cafeína, optimización de líquidos, entrenamiento de los músculos del
piso pélvico con o sin biorretroalimentación o administración de
duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
que ha sido aprobado en muchos países. pero no en los Estados Unidos.
La estimulación eléctrica, los dispositivos intravaginales y los insertos
uretrales también pueden ayudar a algunas mujeres.
una. Modificaciones en el estilo de vida: se ha demostrado que la obesidad está
asociada con la IUE. En un ensayo aleatorizado, las mujeres con una
pérdida de peso del 8 % tuvieron una disminución significativamente
mayor en los episodios de IUE en comparación con el grupo con una
pérdida de peso del 1,6 % a los 6 meses de seguimiento (Subak et al, 2009).
El manejo adecuado de líquidos, así como la restricción de la ingesta de
alcohol y cafeína, pueden reducir la cantidad de fugas y los episodios de
IUE.
b. Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (PFMT): el
ejemplo clásico es el ejercicio de Kegel. Consiste en 8 a 12
contracciones sostenidas de los músculos del suelo pélvico
durante unos 10 segundos cada una, varias veces al día
durante 4 a 6 meses. Otro método enseña a las mujeres a
contraer conscientemente los músculos del suelo pélvico antes
y durante cualquier aumento de la presión abdominal para
evitar fugas (Aoki et al, 2017). Aunque una reseña
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 30 503
concluyó que el 56 % se curaron después del EMSP en
comparación con una tasa de curación del 6 % en el grupo no
tratado, se carece de evidencia del efecto a largo plazo y la
adherencia del paciente después del estudio. No obstante, se
ha demostrado que el efecto del EMSP es superior a la
estimulación eléctrica y al entrenamiento de la vejiga. Aunque
se han propuesto varios métodos de biorretroalimentación
para ser útiles en algunos casos, los beneficios adicionales
generales son limitados (De Vries y Heesakkers, 2018).
2.Cirugía:Si el tratamiento inicial falla, el principal tratamiento
quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina
es brindar un apoyo adecuado al segmento vesicouretral oa la
uretra media.
una. Suspensión del cuello de la vejiga: existen numerosos
enfoques para restaurar la posición normal y proporcionar
un soporte adecuado, algunos vaginales, otros
suprapúbicos. En el abordaje suprapúbico, se sutura tejido
periuretral a la parte posterior de la sínfisis púbica. Una
modificación (procedimiento de Burch) consiste en fijar la
pared vaginal anterior al ligamento de Cooper. Se informa
que la modificación proporciona los resultados más
duraderos (Drouin et al, 1999; Kulseng-Hanssen y Berild,
2002). El otro enfoque es suspender el cuello de la vejiga
con un cabestrillo pubovaginal. Se han utilizado muchos
materiales de cabestrillo, incluida la fascia lata autóloga o
la fascia del recto, la fascia lata cadavérica y varios
materiales sintéticos. Los cabestrillos puburetrales
generalmente se colocan en el cuello de la vejiga para
mejorar la coaptación y la continencia uretral.
b. Cintas uretrales medias: la cinta vaginal sin tensión (TVT) y
muchas modificaciones (p. ej., TVT-O, colocadas a través del
agujero obturador o los minislings) son cintas sintéticas que
consisten en propileno con un tamaño de poro grande para
permitir el crecimiento y la fijación del tejido; por lo tanto, no se
utilizan suturas. La mitad de la cinta se coloca debajo de la
uretra media y los dos brazos se pasan a través del espacio
retropúbico para que queden por encima de la fascia del recto
o a través del agujero obturador hasta el tejido subcutáneo. Los
resultados de TVT con un seguimiento de 11 años demuestran
enfoques quirúrgicos comparables o mejorados frente a los
tradicionales (uretropexia, colposuspensión de Burch o agentes
de carga inyectables) e informan tasas de éxito de hasta el 77 %
(Fong y Nitti, 2010; Novara et al, 2010). ). En otro estudio, Holdø
et al (2019) informaron tasas de curación acumuladas
generales después de 1, 5 y 10 años del 92 % (IC del 95 %; 90–
94 %), 79 % (IC 95 %; 75–83 %) y 69 % (IC 95 %; 63–75 %),
respectivamente. Las posibles complicaciones incluyen lesión
vesical, infección, retención urinaria, hemorragia o hematoma,
erosión (vaginal o uretral), dolor y dispareunia. Estas
complicaciones, asociadas al uso de cinta sintética, han dado
lugar a numerosas acciones legales contra las empresas y los
cirujanos.
 504 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO
C. Inyección intrauretral de agentes de carga: en pacientes con
daño esfinteriano intrínseco significativo, inyección local de
material de carga, como gel de ácido hialurónico/
dextranómero, polidimetilsiloxano (Macroplastique), perlas
recubiertas de carbón pirolítico suspendidas en un gel
portador a base de agua (Durasphere-), y colágeno bovino
(Contigen), se utiliza para aumentar la resistencia de salida
de la vejiga en pacientes en los que la movilidad
vesicouretral no es excesiva y cuyo problema principal es la
debilidad esfinteriana intrínseca (Ghoniem et al, 2010;
Lightner et al, 2009). Además, se han inyectado mioblastos
y fibroblastos autólogos, células derivadas de músculo y
células madre adultas en tejidos periuretrales con
resultados mixtos (Mitterberger et al, 2007; Hart et al,
2015; Jankowski et al, 2018). Además del efecto de
volumen, las células madre inyectadas parecen ser capaces
de estimular la proliferación de tejido local (músculo liso,
colágeno y fibras elásticas) y, por lo tanto, mejorar la
competencia del esfínter (Lin et al, 2010).
d. Esfínter urinario artificial: se trata de un dispositivo médico implantable lleno
de solución salina que consta de tres partes: un globo regulador de
presión, un manguito que se coloca alrededor de la uretra o el cuello de la
vejiga y una bomba que se coloca en los labios en las mujeres y en el
escroto en los hombres. que puede abrir o cerrar el manguito. Este
dispositivo se utiliza sobre todo en los casos en que fallaron otros
procedimientos. Las tasas generales de secado a los 32 meses son de
alrededor del 60 % en los hombres después de una prostatectomía radical
(Tutolo et al, 2019). Las complicaciones incluyen erosión, infección, atrofia
uretral y falla del dispositivo.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Para definir mejor los términos utilizados para varios síntomas de vaciado, las
definiciones actuales de la Sociedad Internacional de Continencia (Haylen et
al, 2010) son las siguientes:
• Urgencia:“La urgencia es un síntoma de almacenamiento del tracto
urinario inferior (LUT) definido como la queja de un repentino deseo
imperioso de orinar, que es difícil de aplazar”. El término “urgencia”
se utiliza para describir el fenómeno normal de las sensaciones
vesicales.
• Incontinencia (urinaria) de urgencia (IUU):Queja de
pérdida involuntaria de orina asociada a urgencia.
• Síndrome de vejiga hiperactiva (OAB):Urgencia urinaria,
generalmente acompañada de polaquiuria y nicturia, con o sin
incontinencia urinaria de urgencia, en ausencia de infección del
tracto urinario (ITU) u otra patología evidente. La “OAB
húmeda” está asociada con la UUI y la “OAB seca” no lo está.
La característica básica de la IUU es la hiperactividad del detrusor
o la distensibilidad vesical baja y la pérdida de orina al intentar
inhibir la micción. La inestabilidad esfinteriana es menos común.
El enfoque de esta sección está restringido a UUI y OAB.
La disfunción vesical neurogénica, miogénica o urotelial puede
provocar IUU o la constelación de síntomas que definen la vejiga
hiperactiva. OAB, con o sin UUI, es común en ambos hombres
ERRNVPHGLFRVRUJ
y mujeres y puede resultar de lesiones neuropáticas (déficit
cerebral o de la médula espinal), obstrucción, inflamación (cistitis
intersticial), diabetes, hiperplasia prostática benigna (HPB), etc., o
ser iatrogénica. La hiperactividad de la vejiga puede originarse en
el urotelio, el músculo detrusor o una activación neural alterada.
▶ Diagnóstico
La evaluación de los pacientes con síntomas de UUI u OAB debe
incluir un historial detallado, incluida una evaluación del impacto
del trastorno en la vida diaria; examen físico; análisis de orina; e
identificación de causas modificables tales como problemas de
movilidad. Un impulso repentino con pérdida incontrolada de
orina no asociada con la actividad física y la fuga de orina antes de
llegar al baño son quejas comunes de los pacientes. A la mayoría
de las mujeres con incontinencia urinaria no complicada se les
puede dar un diagnóstico preliminar en este punto y se iniciará el
tratamiento. Si falla el tratamiento inicial (generalmente después
de un ensayo de 8 a 12 semanas), o si hay condiciones complejas
(p. ej., prolapso de órganos pélvicos, residuo posmiccional
significativo, dolor, hematuria o piuria), se recomiendan
urodinamia, cistoscopia u otras investigaciones especializadas.
(Abrams et al., 2010).
▶ Tratamiento
El tratamiento de la IUU a menudo progresa desde el cambio de estilo de
vida, las técnicas conductuales (entrenamiento de la vejiga) hasta la
farmacoterapia anticolinérgica. Las opciones para quienes no responden a la
terapia con medicamentos pueden incluir la inyección en la vejiga de
onabotulinumtoxinA (Botox) o la estimulación del nervio sacro implantada,
como la terapia InterStim. Los procedimientos quirúrgicos más invasivos,
incluido el aumento de la vejiga o la derivación urinaria para la IU grave
persistente, rara vez están indicados.
La modificación del estilo de vida incluye el manejo de líquidos, ya que
grandes volúmenes pueden exacerbar la incontinencia urinaria. La terapia
conductual debe comenzar con la educación sobre la anatomía, la fisiología y
la condición individual del paciente por parte de una lechería vesical. Junto
con las caricaturas anatómicas, el diario se puede usar para enseñar a los
pacientes sobre la función y la capacidad normales de la vejiga (y se puede
usar para establecer metas). Se pueden emplear cuatro estrategias para
regular la función de la vejiga en diferentes pacientes: entrenamiento de la
vejiga, micción cronometrada, micción solicitada e ir al baño según el diario
de la vejiga (Potts y Payne, 2018). La optimización de la función intestinal y la
eliminación de la impactación fecal también son importantes.
Nueve medicamentos orales recibieron una recomendación de
grado A para la eficacia basada en evidencia de nivel 1 por parte de la
6ª Consulta internacional sobre incontinencia (Abrams et al, 2017):
darifenacina, fesoterodina, imidafenacina, propiverina, solifenacina,
tolterodina, trospio, oxibutinina y mirabegron. Entre ellos, todos son
agentes antimuscarínicos excepto el mirabegron, que es un agonista β.
Todos los agentes antimuscarínicos
3
tienen una eficacia demostrable en
ensayos clínicos de alta calidad y tienen la misma gama general de
efectos secundarios antimuscarínicos, como boca seca, malestar
estomacal y estreñimiento.
 INCONTINENCIA URINARIA
Cada vez hay más pruebas de que mirabegron tiene aproximadamente el
mismo grado de eficacia que un antimuscarínico estándar y que la terapia
combinada con un antimuscarínico puede producir un mejor control de los
síntomas (Andersson et al, 2018). Debido a las serias preocupaciones acerca
de que los anticolinérgicos causen demencia y problemas cognitivos, el
mirabegron puede ser una mejor opción para tratar la vejiga hiperactiva en
los ancianos. Las preocupaciones sobre la presión arterial elevada y la
toxicidad cardiovascular han demostrado ser infundadas en gran medida
(White et al, 2018).
Curiosamente, también se ha informado que los inhibidores de
la fosfodiesterasa tipo 5 utilizados para la disfunción eréctil son
efectivos en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario
inferior en hombres y mujeres (Takahashi et al, 2018; Chen et al,
2017). Los mecanismos propuestos son (1) mejora de la oxigenación
del LUT, (2) relajación del músculo liso, (3) regulación negativa de la
proliferación y transdiferenciación del estroma del LUT, (4)
reducción de la actividad nerviosa aferente de la vejiga y (5)
regulación a la baja de la próstata. inflamación (Gacci et al, 2016).
Aunque el tratamiento farmacológico es útil, muchos pacientes
interrumpen el tratamiento debido a los beneficios marginales oa los efectos
secundarios indeseables. Para cubrir las necesidades de estos pacientes se
han desarrollado terapias más avanzadas como la neuromodulación y la
terapia con toxina botulínica. Las terapias de neuromodulación activan vías
inhibitorias aferentes y áreas corticales involucradas en la función del tracto
urinario inferior. La terapia implica la estimulación del nervio periférico o de
los nervios sacros. La estimulación del nervio tibial posterior (PTNS, por sus
siglas en inglés) se administra a través de una aguja tipo acupuntura durante
30 minutos, semanalmente durante 12 semanas. Se ha demostrado que es
superior a la terapia simulada y que tiene un efecto razonablemente
sostenido a largo plazo (Peters et al, 2013).Estimulación del nervio sacro
(SNS)ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la frecuencia de
urgencia con o sin incontinencia. Puede ser eficaz incluso en casos graves y
complejos (Tanagho y Schmidt, 1988). Aproximadamente dos tercios de los
pacientes con vejiga hiperactiva refractaria responden al SNS. La Sociedad
Internacional de Continencia ha publicado su declaración de mejores
prácticas para el uso de la neuromodulación sacra para diversas afecciones
(Goldman et al, 2018).
La toxina botulínica, como la onabotuninumtoxinA (que
bloquea la liberación de acetilcolina), se inyecta en el músculo
detrusor a través de un cistoscopio bajo anestesia local o sedación
ligera. Los efectos duran de 3 a 6 meses y pueden repetirse
cuando reaparecen los síntomas de OAB (Chancellor, 2010). La
eficacia parece ser al menos similar a SNS (Amundsen et al, 2016).
Aunque las terapias antes mencionadas son efectivas para la
mayoría de los pacientes, en algunos pacientes con vejiga neurogénica
con espasticidad severa, puede ser necesario el aumento de la vejiga, la
derivación urinaria o el cateterismo crónico.
INCONTINENCIA URINARIA MIXTA
Incontinencia urinaria mixta (MUI)se refiere a la queja de
una fuga involuntaria de orina asociada con urgencia y con
esfuerzo, esfuerzo, estornudo o tos. Este trastorno representa
un elemento de disfunción del detrusor (motor o sensorial)
así como insuficiencia del esfínter uretral. Alguno
ERRNVPHGLFRVRUJ
CAPÍTULO 30 505
los expertos creen que MUI es ahora el grupo de síntomas
predominante, con tasas de hasta 50% informadas en grandes
estudios de población (Dmochowski y Staskin, 2005). La incidencia
relativa aumenta con la edad avanzada y ocurre con mayor
frecuencia en mujeres mayores de 60 años.
▶ Diagnóstico
La definición de MUI por la ICS enfatiza la presencia de SUI y
componentes de OAB (frecuencia y urgencia) con o sin IU, en ausencia
de factores instigadores conocidos. Desde el punto de vista
urodinámico, a menudo se observa hiperactividad del detrusor. Sin
embargo, se debe enfatizar que la fuente subyacente de MUI puede ser
una respuesta refleja iniciada por la liberación de orina en la uretra
proximal durante eventos de estrés. De esta manera, algunas personas
con SUI pueden simular MUI debido a un componente de urgencia
significativo asociado con la pérdida espontánea de orina. Los pasos de
diagnóstico para MUI son los mismos que para SUI y se describen en la
sección sobre incontinencia urinaria de esfuerzo. En individuos con
molestias iguales (IU e IUE) o dificultad para definir sus síntomas, la
urodinámica puede ayudar a definir la disfunción y la terapia.
▶ Tratamiento
Los síntomas de presentación sirven como guía para el enfoque
terapéutico inicial. El aspecto más molesto, SUI versus UUI,
generalmente se aborda primero. Si ambos tipos de incontinencia son
igualmente molestos, en la mayoría de los casos se prefiere el
tratamiento del componente de urgencia.
Los enfoques iniciales incluyen terapia conductual, biorretroalimentación
y tratamiento con anticolinérgicos, con aproximadamente el 70 % de los
pacientes experimentando una mejoría sintomática; la notable excepción es
el paciente con incontinencia de esfuerzo severa. En los hombres, los
antimuscarínicos para el tratamiento de los STUI de almacenamiento y el
agrandamiento de la próstata también han demostrado ser efectivos con
menos del 3% de probabilidad de desarrollar retención urinaria (Kaplan et al,
2011). Una vez que se determina la respuesta inicial al tratamiento, se
pueden iniciar terapias adicionales para los síntomas persistentes o
secundarios, como se describe en las secciones sobre incontinencia urinaria
de esfuerzo e incontinencia de urgencia, respectivamente.
Los resultados quirúrgicos para MUI se han revisado para varias
técnicas de cabestrillo. La corrección de una salida de baja presión
puede beneficiar al menos a algunos pacientes con hiperactividad del
detrusor, aunque los resultados para la IUE pura siguen siendo
superiores. Se ha demostrado la resolución de los síntomas de MUI en
al menos 70% de los pacientes en algunas series, incluida una tasa de
curación a 4 años de 85% informada para el enfoque TVT (Dmochowski
y Staskin, 2005; Lleberia, 2011). Los datos actuales respaldan el uso de
cabestrillos mediouretrales o pubovaginales para MUI.
INCONTINENCIA POR DESBORDAMIENTO
Incontinencia por rebosamientose define como la pérdida
involuntaria de orina asociada con la sobredistensión de la vejiga. Dos
procesos primarios están involucrados: (1) retención urinaria causada
 506 UROLOGÍA GENERAL DE SMITH & TANAGHO
por obstrucción de la salida de la vejiga y (2) contracciones vesicales
inadecuadas. La obstrucción del flujo de salida puede ser secundaria a HPB,
contractura del cuello de la vejiga o estenosis uretral o, con menos
frecuencia, cáncer de próstata en hombres y debido a cistocele, prolapso de
órganos pélvicos o cirugía previa de incontinencia en mujeres. El vaciamiento
de la vejiga deteriorado causado por la disminución de la contractilidad del
detrusor puede ser el resultado de medicamentos, lesiones de los nervios
espinales o periféricos o una sobredistensión prolongada. La cistopatía
diabética puede provocar incontinencia por rebosamiento, ya que las
funciones sensoriales y contráctiles pueden verse comprometidas. La
incontinencia por rebosamiento también puede ocurrir después de la
prostatectomía transuretral (TURP), ya que el flujo de orina se ve
obstaculizado por la estenosis uretral o la contractura del cuello de la vejiga.
▶ Diagnóstico
Se sigue un enfoque similar al descrito anteriormente para los otros
subtipos de incontinencia. Las causas reversibles generalmente se
pueden identificar por el historial del paciente. La incontinencia por
rebosamiento se detecta midiendo el volumen de orina residual
posmiccional con ultrasonografía (preferido) o cateterismo uretral
inmediatamente después de que el paciente orina. Se considera normal
que queden menos de 50 ml de orina en la vejiga inmediatamente
después de la micción. En pacientes con incontinencia y volúmenes
residuales de >200 ml indica vejiga rebosante. Las pruebas
urodinámicas y la cistouretroscopia se utilizan para determinar las
causas subyacentes.
▶ Tratamiento
El tratamiento inicial se enfoca en abordar las causas reversibles
identificadas durante la evaluación del paciente, como cistocele,
prolapso de órganos pélvicos, problemas de movilidad y estenosis
uretral.
Si no se encuentran tales elementos precipitantes, la obstrucción
de la salida puede tratarse de manera conservadora, con ajuste de la
ingesta de líquidos y micción programada. Sin embargo, los pacientes
masculinos a menudo requerirán una intervención adicional, incluida la
farmacoterapia con antagonistas α-adrenérgicos o inhibidores de la 5α-
reductasa (finasterida)/doble 5α-reductasa (dutasterida). Si existe
estenosis u obstrucción prostática, la intervención quirúrgica (resección
transuretral de la próstata, incisión del cuello de la vejiga, uretrotomía
interna visual) puede ofrecer un tratamiento definitivo.
Para la incontinencia por rebosamiento secundaria a detrusor
hipoactivo no obstructivo, el primer paso es descomprimir la
vejiga con un catéter permanente o cateterismo intermitente
limpio (CIC) durante 7 a 14 días, mientras se abordan posibles
causas reversibles como medicamentos, infección o
estreñimiento. Se puede iniciar un bloqueador alfa durante este
período de tiempo. Si las pruebas de vaciado fallan repetidamente
en el paciente con un detrusor acontráctil, el CIC es el tratamiento
de elección frente a un catéter permanente (si es factible).
ERRNVPHGLFRVRUJ
INCONTINENCIA NEUROPÁTICA
Muchas enfermedades o afecciones que afectan al cerebro, la médula
espinal y los nervios periféricos pueden afectar la función y la
estructura de la vejiga y el esfínter, así como la acción sinérgica de las
dos estructuras. Aunque las lesiones completas en diferentes niveles
del sistema nervioso pueden producir hallazgos urodinámicos típicos,
los síntomas de los pacientes que padecen la misma lesión pueden
variar como resultado de la plasticidad del nervio, cambios secundarios
a la infección, fibrosis u otros fenómenos. Muchas enfermedades
también pueden afectar tanto al sistema nervioso periférico como al
central en diversos grados. La incontinencia también puede deberse a
la incapacidad del paciente para responder a una señal sensorial de la
vejiga oa no tener percepción alguna de la vejiga llena.
A. Falla de la función de almacenamiento de la vejiga
La pérdida de la función de reservorio en una vejiga contraída puede
deberse a una mala distensibilidad del músculo detrusor. La presión
intravesical aumenta con un llenado mínimo de la vejiga, lo que supera
la resistencia de salida y provoca pérdidas de orina. La falla de la
función del reservorio se puede encontrar en pacientes que tienen un
meningomielocele o muestran otras lesiones de la neurona motora
superior. Aunque estos pacientes pueden tener lesiones parciales con
actividad esfinteriana estriada significativa que ofrece algún grado de
resistencia, la pérdida temprana de la distensibilidad de la vejiga
aumenta la presión intravesical con un llenado vesical mínimo y supera
la resistencia de salida restante. Estos pacientes, una vez reconocidos,
deben ser manejados agresivamente porque a menudo tienen un
riesgo significativo para el tracto urinario superior, como reflujo
vesicoureteral, deterioro renal u obstrucción ureteral inferior.
B. Insuficiencia de la función del esfínter
Las lesiones completas del segmento sacro o de la cauda equina dan
como resultado una pérdida total de la actividad del esfínter liso y
estriado. El esfínter externo ofrece una resistencia mínima. La mayoría
de los pacientes que experimentan tal falla pueden retener algo de
volumen, porque la musculatura de la vejiga se vuelve atónica y la
presión intravesical permanece baja, pero cualquier aumento en la
presión intravesical puede causar fugas y la vejiga nunca alcanza su
capacidad total. En consecuencia, la integridad del tracto urinario
superior no está en peligro, como en los casos de falla del reservorio.
▶ Diagnostico y tratamiento
Consulte las mismas secciones en el Capítulo 28: “Vejiga
neurogénica”.
BIBLIOGRAFÍA
Abrams P et al: Subcomité de Normalización de la International
Sociedad Nacional de Continencia: La estandarización de la terminología
en la función del tracto urinario inferior: Informe del subcomité de
estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia. Urología
2003;61(1):37–49.