Epidemiología de las infecciones

del tracto urinario (ITU)

Infecciones del sistema urinario

y de transmisión sexual
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Aspectos epidemiológicos de las infecciones

del tracto urinario (ITU)

3. Definición, clasificación y formas clínicas

de ITU

4. Etiología
Microorganismos más frecuentemente aislados
en urocultivos.
Vías de infección.
5. Factores que explican la mayor morbilidad de la
infección urinaria en mujeres
Prevención de la recurrencia.
6. Conclusión

7. Bibliografía
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Objetivos
Al finalizar los estudios de este tema se podrá:
• Definir aspectos epidemiológicos puntuales sobre
las ITU.
• Explicar los diferentes tipos de clasificación y
formas clínicas de las ITU.
• Identificar factores de riesgo que favorecen el
desarrollo de las ITU en general y en particular en
el sexo femenino.
Aspectos epidemiológicos de
las infecciones del tracto
urinario (ITU)
Uno de los grandes hitos de la historia de la medicina
ha sido la prevención, diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades infecciosas, lo que en definitiva
ha cambiado también la historia de la humanidad.
Entre los diferentes tipos de infecciones, las urinarias
vienen siendo uno de los tipos más frecuentes de
infecciones bacterianas, después de las respiratorias,
y es claramente la patología más común del aparato
urinario. No obstante, los datos no son generalizables
a todas las poblaciones y lugares, debido que tanto los
ambientes (rural, industrial y urbano) como los estilos
de vida, nivel sociosanitario y cultural, influyen en las
posibilidades de adquirir la infección y en el progreso
de la misma.1
A nivel mundial, se estima una incidencia de alrededor de
2 a 3 casos por cada 100 habitantes al año, generando
altos costos al sistema de salud de muchos países.2
Globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de
Infecciones del Tracto Urinario (ITU) por año. En EE. UU., 7
millones de consultas son solicitadas cada año por ITU.3
Así que, las infecciones del tracto urinario son un problema
frecuente en adultos en el primer nivel de atención.4
El rango de edad más vulnerable se define en el grupo
comprendido de 20 a 44 años, según lo referido por
Cuba Pérez JB. en su investigación, representado por
el 48.23 % (68 pacientes), estos resultados coincidieron
con otros estudios en los cuales se describe este rango
como el de mayor incidencia, tal es el caso de Morataya
M. en el Hospital Roosevelt de Guatemala donde se halló
el 40.5 % en este rango etario, Álvaro O. en el Hospital
Daniel A. Carrión Lima encontró un 52%, y por último el
realizado por Escobar E. en el Hospital III de ESSALUD
Puno donde se encontró un 34.9%. Todo esto está
explicado probablemente por ser el grupo con mayor
actividad sexual, ya que la infección urinaria muestra
un aumento de su incidencia conforme se empieza la
vida sexual activa en la adolescencia; afectando así a un
grupo etario económicamente activo.5
La mayoría de las ITU ocurre en mujeres sin enfermedades
de base y sin anomalías estructurales del tracto urinario,
por lo que se consideran ITU no complicadas. El 84% de
las ITU ocurren en mujeres. En este sentido, se calcula
que el 50-60% de las mujeres adultas tendrá al menos un
episodio de ITU en su vida. El pico de incidencia de ITU no
complicada en mujeres se da en las edades de máxima
actividad sexual, de los 18 a los 39 años.4
Teniendo en cuenta el comportamiento según el sexo,
son disímiles los ejemplos que demuestran la mayor
incidencia en el sexo femenino. Cuba Pérez JB., comunica
en sus resultados un 88,6% de incidencia, mientras que
el sexo masculino solo arrojó el 11,34%, similares fueron
los resultados encontrados en las investigaciones de
Miranda Ch. en el Hospital Obrero N° 01 en la ciudad de la
Paz (Bolivia) donde se presentó en un 59.6%; en el estudio
realizado por Cuellar T, Riatiaga I. en el servicio de Urología
del Hospital de San José Bogotá (Colombia) se encontró
un 66.6% para el sexo femenino.
Por otra parte, Álvaro O. en el Hospital Nacional Daniel
A. Carrión Lima (Perú) hallo un 84%, en el Hospital
Nacional Arzobispo Loayza Lima (Perú) Astete L, Flores
L. encontraron un 86.6%, el realizado en el Hospital de
Abancay (Perú) por Tupa M presentó un 100%, y por
último el realizado por Escobar E. en el Hospital III
ESSALUD Puno (Perú) donde halló un 87.74%. Esto es
explicable por razones anatómicas debido a que en la
mujer la uretra es más corta que en el varón, por lo que
es más factible el ascenso de microrganismos desde la
zona perineal.5
Existen factores de riesgo que favorecen la aparición
de las infecciones del tracto urinario, los mismos se
describen en la (Tabla 1).
Definición, clasificación y
formas clínicas de ITU
La ITU es considerada generalmente como la existencia
de microorganismos patógenos en el tracto urinario con
o sin presencia de síntomas. El origen bacteriano de
la ITU es el más frecuente (80%-90%); en este caso, la
definición exacta exige no solo la presencia de gérmenes
en las vías urinarias, sino también su cuantificación en al
menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL
de orina.3
Clásicamente las ITU se han clasificado dependiendo de
si afectan a la parte proximal (ITU de vías altas) o a la
distal (ITU de vías bajas). Aunque esta diferenciación por
el lugar de origen de la infección continúa siendo válida
y práctica, la caracterización actual como infección
parenquimatosa o de vías, resulta más útil desde el
punto de vista pronóstico y terapéutico.
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Factores de riesgo para el desarrollo de las ITU

Procesos predisponentes y/o Procesos predisponentes

Alteraciones al flujo libre
agravantes sociales

Orgánica: reflejo vesicoureteral,

instrumentación, cateterismo
urinario, cirugía endoscópica.
Obstructivas: cáncer de
próstata, tumores comprensivos
intrínsecos o extrínsecos,
estenosis uretral, litiasis vesical,
pielocalicial y ureteral.
Funcionales: embarazo,
disfunción vesical: vejiga
neurogénica, incontinencia, etc.
Estructurales: malformaciones:
valva uretrales, estenosis, uréter
ectópico, etc.; postcirugías de
vías urinarias: derivaciones,
fistula, obstrucciones
iatogenicas.
Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de las ITU.
DM, edad avanzada,
hospitalizaciones repetidas,
insuficiencia renal crónica,
hiperplasia de próstata,
síndrome climatérico sin terapia
de reemplazo hormonal, historia
de ≥ 2 ITU en menos de un año.
Inmunosupresión: VIH,
medicamentosa, idiopática,
trasplantados, neoplasias.
Vida sexual altamente activa
(mujeres), uso reciente
de diafragma uterino más
espermicida, de tapones
uterinos o de espermicidas
solos, sexo anal asociado en el
mismo acto a sexo vaginal, sexo
con trabajadoras sexuales, con
parejas masculinas no seguras,
cambio constante de parejas
sexuales, cunnilingus durante
el acto sexual, homosexualidad,
falta de circuncisión.

Así, en las ITU parenquimatosas el tratamiento • ITU no complicada: la que ocurre en pacientes que
acostumbra a ser más complicado y siempre más tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones
duradero; en cambio en las ITU de vías inferiores funcionales o anatómicas, sin una historia reciente
(fundamentalmente en la cistitis no complicada), el de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia)
tracto urinario suele ser normal, no suele requerir y cuyos síntomas están confinados a la uretra y
instrumentación o, en todo caso, basta un simple sondaje vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en
vesical; además, la respuesta a un tratamiento breve mujeres jóvenes con una vida sexual activa.
suele ser excelente.1 Abundando en las clasificaciones: • ITU complicada: ocurre debido a factores anatómicos,
funcionales o farmacológicos que predisponen al
• ITU baja: colonización bacteriana nivel de uretra y
paciente a una infección persistente o recurrente o
vejiga que normalmente se asocia a la presencia
a fracaso del tratamiento. Estos factores incluyen
de síntomas y signos urinarios. Fundamentalmente
condiciones a menudo encontradas en ancianos
se refiere a la cistitis, en pacientes que no
como ampliación de la próstata, obstrucciones y otros
tienen evidencia de anormalidades anatómicas
problemas que requieren la colocación de dispositivos
o funcionales de la vía urinaria, o trastornos
urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a
metabólicos o inmunológicos. Sin lugar a duda
antibióticos múltiples. Su espectro comprende desde
es la forma de presentación más frecuente de la
una cistitis complicada hasta una urosepsis con
ITU. Típicamente tienen una historia de disuria,
choque séptico. (Tabla 2)
polaquiuria y/o tenesmo de menos de 5 días de
evolución, pueden tener dolor lumbar pero la puño
percusión de la región lumbar (PPL) es negativa; Es importante tener en cuenta
generalmente hay disconfort o dolor a la palpación
abdominal baja y en ocasiones pueden presentar
que los factores que complican la ITU,
aumento de temperatura <38ºC. pueden no ser evidentes al principio,
• ITU alta: presencia de signos y síntomas de ITU pero prolongan la infección.
baja, asociada a colonización bacteriana a nivel
uretral y del parénquima renal, con signos y síntomas
sistémicos como, escalofríos, fiebre, dolor lumbar,
náuseas y vómitos. En este grupo se encuentran
las pielonefritis.
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Uropatía obstructiva
-Vejiga neurogénica.
-Reflujo vesículo-
Funcional.
uretral.
-Gestación.
-Litiasis uretral.
-Estenosis uretral
congénita o adquirida.
Anatómica.
-Valvas uretrales.
-Hipertrofia o
Neoplasia prostática.
- Litiasis cualquier
localización.
Cuerpo extraño.
- Catéteres uretral o
vesical.
Disturbios
― es el responsable de la ITU. El agente etiológico más
metabólicos.
Alteraciones -Inmunosuprimidos.
inmunológicas. -Corticoterapia.
• ITU o bacteriuria asintomática: muchos pacientes
pueden tener una bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/
mL de orina) sin presentar síntomas. La bacteriuria
asintomática ocurre con más frecuencia en niños,
mujeres embarazadas y en ancianos de ambos
sexos. Las implicancias de pronóstico y el tratamiento
dependen de la población en cuestión. En niños
menores de 5 años, el reflujo vesícula-ureteral (RVU),
se encuentra en 30-50%, sean niños con bacteriuria
sintomática o asintomática. Debido a que el RVU
en presencia de ITU puede llevar a la producción de
cicatrices renales, la bacteriuria en todo niño pequeño
debe ser tratada.
Después de los 5 años, hay mucha menor asociación
de cicatrices renales con bacteriuria y no es claro
que el tratamiento de los niños asintomáticos
en este grupo, produzcan beneficio. Las mujeres
embarazadas con bacteriuria asintomática están en
riesgo de desarrollar ITU sintomática (principalmente
alta) y complicaciones tales como prematuridad, bajo
peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal.
La bacteriuria asintomática ocurre con frecuencia
en ancianos. Se describen frecuencias de hasta 40%
(19), pero al menos 20% de mujeres y 10% de varones
mayores de 65 años tienen bacteriuria.
Si bien es cierto que alguno de estos pacientes
puede desarrollar ITU sintomática incluyendo
pielonefritis o sepsis, estas complicaciones son
raras y no justifican dar tratamiento en los pacientes
bacteriuria asintomática.
• ITU recurrente: cuando hay más de tres episodios
de ITU demostrados por cultivo en un periodo de
un año. La ITU especialmente en mujeres es a
menudo, recurrente. Cuando la recurrencia es como
un organismo diferente del aislado originalmente
se llama reinfección y cuando es con el mismo
germen se denomina recaída. La reinfección indica
adquisición de un nuevo patógeno, mientras que la
recaída indica persistencia del germen en el tracto
urinario. En ocasiones, la reinfección puede ocurrir
con un organismo idéntico al original.
• ITU nosocomial: cuando hay aparición de infección
urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalización
de un paciente sin evidencia de infección, asociada a
algún procedimiento invasivo, en especial, colocación
de un catéter urinario.1,5
Etiología
En más del 95% de los casos, un único microorganismo
frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli,
responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25%
restante incluye microorganismos como: Staphylococcus
saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris,
Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas
aeruginosa.
Durante el embarazo los agentes causantes de ITU son
los mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres
no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en
menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y
Ureaplasma urealyticum. En el caso de la ITU complicada
y nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente
causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y
Pseudomonas aeruginosa y de gérmenes grampositivos
como Staphylococcus epidermidis meticilino resistente y
Enterococcus sp. está aumentada.3
La invasión del aparato urinario sano está restringida
a un grupo de microorganismos, conocidos como
"uropatógenos", que son capaces de sobrepasar,
soslayar o minimizar los mecanismos de defensa del
huésped. A continuación se exponen algunos ejemplos
frecuentes aislados en urocultivos:
Microorganismos más
frecuentemente aislados
en urocultivos
• Especies uropatógenas comunes (crecen en 24
horas): Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus
spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp,
Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus,
Staphylococcus aureus, Morganella morganii,
Streptococcus agalactiae.
• Especies que pueden ser uropatógenas: requieren
incubación prolongada: Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenza, Haemophilus parainfluenzae,
Corynebacterium urealyticum.
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• Especies no uropatógenas (flora residente):
Lactobacillus, Difteroides (Corynebacterium),
Streptococcus grupo viridans, Micrococcus,
Staphylococcus coagulasa negativa diferentes de
S. saprophyticus y S. epidermidis, Actinomyces spp,
Bacillus spp.
• Especies uropatógenas poco comunes (no crecen
en medios de rutina): Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Mycobacterium tuberculosis.
• Especies uropatógenas relacionadas a catéteres
vesicales de corta duración: Escherichia coli,
Providencia stuartii, Klebsiella Pneumoniae, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
coagulasa negativa (S. epidermidis), Enterococcus
spp, Cándida spp.
• Especies uropatógenas relacionadas a catéteres
vesicales de larga duración: Providencia stuartii,
Morganella morganii, Proteus mirabilis, Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae,
Staphylococcus coagulasa negativa, Enterococcus spp,
Cándida spp.
Vías de infección
Los gérmenes, que pueden provenir de focos sépticos
(amigdalino, dentario, metroanexiales, entre otros) o de
zonas donde normalmente habitan como saprofitos,
alcanzando el tracto urinario por las siguientes vías:
• Vía Ascendente: es la más importante, los
microorganismos ubicados en la uretra, vagina,
región perineal y en el intestino, llegan al tracto
urinario por vía ascendente, lo que explica de manera
notoria la alta incidencia de la infección urinaria en
la mujer, debido precisamente a su configuración
anatómica. Existe en la actualidad suficiente
evidencia que los gérmenes procedentes del tracto
intestinal, en sus proporciones terminales colonizan
en primer lugar la región perineal y la uretra terminal,
se introducen en la vejiga urinaria y posteriormente
a través del uréter, llegan a la pelvis y al parénquima
renal, el traslado de los gérmenes hasta los uréteres
se producirá por simple acción mecánica.
El reflujo vesicoureteral durante la micción
favorecería el pasaje de los gérmenes, junto con el
de la columna líquida, hacia las partes más bajas de
los uréteres, desde donde continúan su ascensión
hasta el intersticio renal. Como por otra parte, esa
orina que refluye al uréter no es expulsada durante
la micción, cuando esta finaliza aquélla vuelve
a la vejiga y, en consecuencia, queda como orina
residual contaminada que puede favorecer aún
más la infección renal.
• Vía Hematógena: representa una pequeña
proporción de causas de pielonefritis en el ser
humano, siendo los gérmenes más frecuentes la
Salmonella spp, el Mycobacterium tuberculosis y
el Histoplasma duboissi, y ocurre siempre como
fenómenos secundarios a una infección por estos
gérmenes en otro sitio del cuerpo. La infección
urinaria también puede observarse en pacientes
con sepsis por Cándida, Staphylococcus aureus,
enterobacterias y Pseudomonas. Los riñones
patológicos, en especial cuando existe obstrucción
ureteral son fácilmente colonizados por E. coli por
vía hematógena.
Cuando se produce una infección urinaria por
gramnegativos, en estos casos, está siempre se
ve precedida por una septicemia, observándose
con mayor frecuencia en el recién nacido.
Los virus también pueden llegar al aparato urinario
por vía sanguínea, con muy poca frecuencia,
como el sarampión, las paperas, la rubéola o el
Cytomegalovirus, pudiendo producir infecciones
del aparato urinario.
• Por Contigüidad: es más rara y podría representar
una vía importante cuando el punto de partida del
germen infectante fuera del intestino.5
Factores que explican la
mayor morbilidad de la
infección urinaria
en mujeres
Desde los 15 a los 50 años la ITU es prácticamente
inexistente en el hombre, mientras que en la mujer tiene
una prevalencia que puede alcanzar hasta el 3% de la
población. En este sentido se estima que en España
alrededor de 4.000.000 de mujeres entre 20 y 44 años
desarrollan al año una cistitis aguda y de éstas 1.000.000
presentarán recurrencias. Así, más de la mitad de las
mujeres tendrá al menos un episodio de ITU a lo largo de
su vida, la mayoría en la edad fértil, el 10% presentará una
ITU en la menopausia, el 25% presentará una recurrencia
al año y el 2,6% tendrá una segunda recurrencia.6
Más de la mitad de todas las mujeres tiene al menos una
ITU durante su vida y su presentación más común es
durante el embarazo. La proporción de frecuencia entre
mujeres y hombres jóvenes es de 30:1; sin embargo,
conforme el hombre envejece, esta proporción tiende
a igualarse.3 Varios estudios de casos y controles han
demostrado que no existe asociación significativa
entre infección del tracto urinario y el vaciado vesical
pre o postcoital, el aumento de la ingesta líquida diaria,
la micción frecuente, la retención de la micción, los
hábitos de limpieza de los genitales, el uso de tampones
vaginales, la práctica de duchas vaginales, la utilización
de bañeras o el tipo de tela de la ropa interior.
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En el intervalo de edad comprendido entre los 15 y los
50 años, los principales factores son: el coito, nueva
pareja sexual en el año previo, uso de espermicidas,
antibioticoterapia previa, Infecciones Urinarias (IU)
previas, antecedentes de IU en la infancia e historia de
IU en mujeres familiares en primer grado. El inicio de
la actividad sexual en la mujer incrementa el riesgo de
padecer una IU en 3,5 veces, posteriormente según la
frecuencia de su práctica se dispara desde 0 (no coitos
en 7 días) a 2,6 (3 coitos en 7 días) y a 9 veces (7 coitos
en 7 días).
Entre los 50 y los 70 años, en mujeres postmenopáusicas
sanas, los factores predisponentes comprenden: la
cirugía urogenital, la incontinencia urinaria, el cistocele,
el residuo postmiccional, y la historia de IU en el periodo
premenopáusico. En este grupo de edad, la disminución o
ausencia de estrógenos juega claramente un importante
papel en su predisposición a la adquisición de IU ya que
aumenta el pH vaginal disminuyendo la población de
Lactobacillus y aumentando la de E. Coli. A partir de los
70 años los principales factores predisponentes de IU
son: la incontinencia urinaria, la sonda permanente, la
cirugía urogenital y el deterioro del estado mental.4
Prevención de la recurrencia
Las medidas generales para la prevención de la
recurrencia incluyen limitar el uso de espermicidas y el
uso de tampón vaginal, aumentar la ingesta de líquidos y
practicar la micción postcoital temprana.
En la prevención de la recurrencia se han planteado las
siguientes terapéuticas:
• Profilaxis antimicrobiana: continua, a dosis baja
o postcoital.
• Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer
postmenopáusica: el reemplazo estrogénico
para prevenir recurrencia de ITU en mujeres
postmenopáusicas se fundamenta en los
siguientes hechos: los estrógenos aumentan la
producción vaginal de glicógeno, lo que favorece
la colonización vaginal por lactobacilos; los
lactobacilos metabolizan la glucosa y producen
ácido láctico, el cual disminuye el pH vaginal y hace
disminuir los uropatógenos locales.
• Uso de vacunas: otra alternativa para prevenir la ITU-R
en la mujer es el uso de vacunas, especialmente si
se tiene en cuenta que el uso de antibacterianos está
limitado por los efectos adversos que presentan y
por el desarrollo de cepas bacterianas resistentes.
Las experiencias recientes reportadas se centran
en dos diferentes vacunas, una administrada por vía
vaginal y la otra por vía oral:
-- Vacuna vaginal (SolcoUrovac®): es una vacuna
de células completas que contiene 10 cepas
uropatógenas humanas muertas por calor
(seis cepas de E. coli y una cepa de cada una
de las siguientes especies: Proteus mirabilis,
Proteus morganii, Enterococcus faecalis y
Klebsiella Pneumoniae), que inicialmente fue
usada por vía intramuscular, y que actualmente
otros investigadores utilizan por vía vaginal,
incorporada en un supositorio.
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-- Vacuna oral (Uro-Vaxom®): es una vacuna de
extractos proteicos liofilizados provenientes de
18 cepas de E. coli uropatógenas.
• Ingesta de arándano rojo (cranberry): se puede
disponer como fruta fresca, concentrado, jugos
bebestibles y como polvo concentrado formulado en
cápsulas o tabletas. En el año 2004, The Cochrane
Library publicó una revisión sobre el uso de arándano
rojo para prevenir las ITU, en la cual se considera tres
estudios para el análisis de su efecto en las mujeres
64-66 y concluye que “existe alguna evidencia de dos
estudios aleatorios controlados que el arándano rojo
puede disminuir el número de ITU sintomáticas en un
período de 12 meses en la mujer”.
• Aplicación vaginal de Lactobacillus: como ya se
ha mencionado, los lactobacilos juegan un rol
importante en la prevención de la colonización
vaginal por uro-patógenos y se han usado en
aplicación vaginales para prevenir ITU-Recurrente
con resultados contradictorios. Un estudio
prospectivo aleatorio, controlado, que incluyó 47
mujeres con ITU-R, en el que se usó Lactobacillus
casei, no encontró diferencias en la tasa de
infecciones a seis meses.
Sin embargo, otros estudios descriptivos que
incluyen un reducido número de pacientes informan
resultados promisorios. Del mismo modo, un grupo
de investigadores de reconocida trayectoria en el
estudio de la ITU-R demostró la adherencia in vitro
de Lactobacillus crispatus a células del epitelio
vaginal humano y ha publicado recientemente los
resultados de un estudio en fase I utilizando esta
cepa. Por esto se cree necesario esperar el avance
de nuevas investigaciones para definir el verdadero
rol de esta terapia.7
Conclusión
La elevada prevalencia de infecciones urinarias y su
magnitud en extensión geográfica es una realidad de hoy
día. La mayor incidencia se reconoce en la etapa de la
adultez, especialmente en el grupo de edad de 20 a 44
años. Son evidentes las vulnerabilidades en la mujer, lo
que se traduce en gran magnitud y elevada incidencia.
Bibliografía
1. García, MR., Real, MM., Fernández, P., Bermejo, E.,
Martínez ML. (2011). Análisis epidemiológico de las
infecciones urinarias y la exposición a Fosfomicina
durante el embarazo en madres de niños con y sin
defectos congénitos: Distribución por años y por
comunidades autónomas. Boletín del ECEMC, (1),
134-147. (Disponible en: http://revista.isciii.es/
index.php/ecemc/article/view/726).
2. Calle, A., Campos, C., Antonio, K., Rivera, D. A., & Cieza,
J. A. (2017). Factores asociados a la presentación de
infecciones urinarias por Escherichia coli productoras
de betalactamasas de espectro extendido. Revista
Médica Herediana, 28(3), 142-149. (Disponible en:
http://repositorio.upch.edu.pe/handle/upch/604).
3. Echevarría, J., Sarmiento, E., Osores, F.
(2006). Infección del tracto urinario y manejo
antibiótico. Acta médica peruana, 23(1), 26-31.
(Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.
php?pid=S172859172006000100006&script=sci_
arttext&tlng=en).
4. Juanola, J. (2014). Guía práctica de utilización
de antimicrobianos para el tratamiento de las
infecciones bacterianas más prevalentes. Pediatría
Integral, 115. (Disponible en: https://www.
pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/08/
Pediatria_integral_-XVIII-2.pdf.pdf#page=57).
5. Bryan, J. (2013). Perfil microbiológico y resistencia
bacteriana de infecciones urinarias en pacientes
que acuden por consultorio externo del Hospital III
Es salud Juliaca mayo–julio 2012. (Disponible en:
http://repositorio.unap.edu.pe/handle/UNAP/2024).
6. Gálvez, JL., Jiménez, C., Portillo, MM., García, MO.,
Navarro, C., Julián, A., González, J. (2016, April).
Características y cambios epidemiológicos de los
pacientes con infección del tracto urinario en los
servicios de urgencias hospitalarios. In Anales del
Sistema Sanitario de Navarra (Vol. 39, No. 1, pp. 35-
46). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
(Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/
v39n1/05_original3.pdf).
7. Valdevenito JP. (2008). Infección urinaria recurrente
en la mujer. Revista chilena de infectología, 25(4),
268-276. (Disponible en: https://scielo.conicyt.cl).