Definiciones: CAPÍTULO 23: Incontinencia Urinaria

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CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria
DEFINICIONES
La incontinencia urinaria se define como la salida involuntaria de orina. La orina puede fugarse a partir de un sitio diferente de la uretra, como fístulas
o malformaciones congénitas de las vías urinarias bajas. Se conocen varias formas de incontinencia, pero este capítulo se enfoca en la valoración y el
tratamiento de las incontinencias de esfuerzo y de urgencia. La incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI, stress urinary incontinence) es la salida
involuntaria de orina al aumentar la presión intraabdominal. La incontinencia urinaria de urgencia (antes incontinencia urinaria “de apremio”) es la
fuga involuntaria acompañada o precedida inmediatamente por una intensa necesidad inminente de orinar. Existe un trastorno similar, la vejiga
hiperreactiva, que describe la urgencia urinaria con o sin incontinencia y por lo general con polaquiuria diurna y nicturia (Abrams, 2009).
De acuerdo con los lineamientos de la International Continence Society, la incontinencia urinaria es un síntoma, un signo y un trastorno (Abrams,
2002). Por ejemplo, en la SUI es probable que la paciente se queje de escape involuntario de orina durante los esfuerzos o la risa. De manera
concurrente con estos síntomas, la fuga involuntaria de orina por la uretra de forma sincrónica con tos o maniobra de Valsalva puede ser un signo
documentado por un médico. Como trastorno, la incontinencia se demuestra de manera objetiva durante el estudio urodinámico si se produce fuga
de orina con el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del músculo detrusor. En estas circunstancias, cuando el signo o el
síntoma de incontinencia urinaria de esfuerzo se confirman con pruebas objetivas, se prefiere el término incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI,
urodynamic stress incontinence).
En el caso de la incontinencia urinaria de urgencia, las mujeres tienen dificultad para posponer la micción y casi siempre deben vaciar la vejiga a la
brevedad, a la primera señal y sin demora. Los factores desencadenantes frecuentes son el lavado de manos, el agua corriente o la exposición al frío.
La incontinencia urinaria de urgencia a veces se demuestra de manera objetiva durante las pruebas urodinámicas por su correspondencia temporal
con las contracciones espontáneas del músculo detrusor, un trastorno llamado hiperactividad del detrusor. La presencia tanto de incontinencia de
esfuerzo como de urgencia, se conoce como incontinencia urinaria mixta.
EPIDEMIOLOGÍA
En las sociedades occidentales, los estudios epidemiológicos indican una prevalencia de incontinencia urinaria de 25 a 51%, incluso más alta entre
pacientes de instituciones de atención a adultos mayores (Buckely, 2010; Markland, 2011). Este amplio intervalo se atribuye a la diversidad de métodos
de investigación, características de la población y definiciones de incontinencia. Como parte de los estudios de la National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES), de 2005 a 2006 se interrogó a un grupo transversal de 1 961 mujeres no embarazadas ni hospitalizadas en Estados
Unidos, acerca de trastornos del piso pélvico. En 15.7% se identificó incontinencia urinaria que las participantes describieron como moderada a grave
(Nygaard, 2008). Sin embargo, la información disponible hoy día es limitada, puesto que la mayoría de las mujeres no acude al médico por este
problema (Hunskaar, 2000). Se calcula que sólo una de cada cuatro mujeres busca atención médica por incontinencia a causa de vergüenza, acceso
limitado a la atención de salud o una detección sistemática deficiente por parte de los médicos (Hagstad, 1985).
Entre las mujeres con incontinencia urinaria que no se encuentran hospitalizadas, la alteración más frecuente es la de esfuerzo, que representa 29 a
75% de los casos. La incontinencia urinaria de urgencia corresponde a 33% de los casos de incontinencia, y el resto se atribuye a formas mixtas
(Hunskaar, 2000). En un estudio sobre vejiga hiperreactiva, se encontró que 15% de 64 528 mujeres satisfacía los criterios para vejiga hiperreactiva,
con o sin incontinencia, y 11% tenía incontinencia urinaria de urgencia (Hartmann, 2009).
La incontinencia urinaria afecta a menudo la calidad de la vida de la mujer, trastorna sus relaciones sociales y provoca tensión psicológica o vergüenza
y frustración, hospitalizaciones por soluciones de continuidad en la piel, e infecciones de las vías urinarias (UTI, urinary tract infection) e incluso el
internamiento prolongado en instituciones. Una anciana con incontinencia tiene 2.5 más probabilidades de ser internada en una institución de
atención para adultos mayores que una con continencia (Langa, 2002). Además, las proyecciones para la población del censo estadounidense
pronostican que el número de mujeres con incontinencia urinaria aumentará 55%, de 18.3 millones a 28.4 millones entre los años 2010 y 2050 (Wu,
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2009).
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FACTORES DE RIESGO
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La incontinencia urinaria afecta a menudo la calidad de la vida de la mujer, trastorna sus relaciones sociales y provoca tensión psicológica o vergüenza
y frustración, hospitalizaciones por soluciones de continuidad en la piel, e infecciones de las vías urinarias (UTI, urinary tract infection) e incluso el
internamiento prolongado en instituciones. Una anciana con incontinencia tiene 2.5 más probabilidades de ser internada en una institución de
atención para adultos mayores que una con continencia (Langa, 2002). Además, las proyecciones para la población del censo estadounidense
pronostican que el número de mujeres con incontinencia urinaria aumentará 55%, de 18.3 millones a 28.4 millones entre los años 2010 y 2050 (Wu,
2009).
FACTORES DE RIESGO
Edad
La frecuencia de la incontinencia aumenta de manera gradual al principio de la madurez. Por ejemplo, la información de la NHANES de 2005 a 2006,
demuestra que la frecuencia de la incontinencia se incrementa de manera constante con la edad: 7% en mujeres de 20 a 40 años, 17% en aquellas de
40 a 60, 23% en las de 60 a 80 y 32% en las mayores de 80 años (Nygaard, 2008).
La incontinencia no se debe considerar una consecuencia normal del envejecimiento. Sin embargo, diversos cambios fisiológicos vinculados con la
edad en la porción inferior del aparato urinario predisponen a padecer incontinencia, vejiga hiperactiva u otras dificultades para la micción. En primer
lugar, la frecuencia de contracciones involuntarias del detrusor aumenta con la edad y se observa hiperactividad de esta estructura en 21% de las
ancianas sanas, con continencia, integradas a la sociedad (Resnick, 1995). La capacidad vesical total y la capacidad para posponer la micción
disminuyen, lo cual provoca polaquiuria. Además, el flujo urinario decrece en las personas de edad avanzada de ambos géneros tal vez por una
reducción de la contractilidad del detrusor relacionada con la edad (Resnick, 1984). En la mujer, el decremento posmenopáusico de los estrógenos
genera atrofia del sello de la mucosa uretral, pérdida de la elasticidad, e irritación vesical, lo que predispone a incontinencia de esfuerzo y urgencia
urinaria. Por último, se producen cambios con la edad en la filtración renal y alteraciones de la concentración diurna de la hormona antidiurética y
factor natriurético auricular. Estos cambios modifican el patrón de predominancia diurna de excreción de líquido, a uno con mayor excreción urinaria
más tardía (Kirkland, 1983).
Otros factores
El grupo étnico puede influir en las tasas de incontinencia, y se cree que las mujeres caucásicas tienen tasas más altas de SUI en comparación con otras
razas. Por el contrario, se presupone que la urgencia urinaria es más frecuente entre las afroamericanas. La mayor parte de las publicaciones no se
basa en la población y, por tanto, no constituye el mejor cálculo de alguna diferencia racial verdadera. Sin embargo, la información de los grupos del
Nurse’s Health Study, que incluyó a más de 76 000 mujeres, apoya estas diferencias raciales (Townsend, 2010). Todavía no se sabe si estas diferencias
son biológicas, si dependen del acceso a la atención de salud y médica, o si difieren de acuerdo con las expectativas culturales y umbrales para tolerar
los síntomas.
El índice de masa corporal (BMI, body mass index) es un factor de riesgo significativo e independiente para la incontinencia urinaria de todos los tipos
(cuadro 231). Asimismo, la evidencia sugiere que la prevalencia de las incontinencias de esfuerzo y urgencia aumentan de forma proporcional con el
BMI (Hannestad, 2003). En teoría, el incremento de la presión abdominal que coincide con el aumento del BMI genera una presión intravesical
proporcionalmente mayor. Esta presión más alta rebasa la presión de cierre y causa incontinencia (Bai, 2002). Un dato alentador es que en muchas, la
pérdida de peso puede ser un tratamiento eficaz y se considera una opción de primera línea para reducir las tasas de incontinencia urinaria
(Dumoulin, 2014b). La prevalencia de incontinencia urinaria disminuye de manera notable después de la pérdida de peso que se logra con
modificación del comportamiento, o con cirugía bariátrica (Burgio, 2007; Deitel, 1988; Subak, 2009). Incluso las pérdidas de 5 a 10% del peso corporal
son suficientes para una mejoría significativa en la incontinencia urinaria (Wing, 2010).
CUADRO 231.
Factores de riesgo para la incontinencia urinaria
Edad
Obesidad
Tabaquismo
Embarazo
Parto
Menopausia
Síntomas urinarios
Daño cognitivo
Daño funcional
Aumento crónico de la presión intraabdominal
Tos crónica
Estreñimiento
pérdida de peso puede ser un tratamiento eficaz y se considera una opción de primera línea para reducir las tasas de incontinencia urinaria
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(Dumoulin, 2014b). La prevalencia de incontinencia urinaria disminuye de manera notable después de la pérdida de peso que se logra con
modificación del comportamiento, o con cirugía bariátrica (Burgio, 2007; Deitel, 1988; Subak, 2009). Incluso las pérdidas de 5 a 10% del peso corporal
son suficientes para una mejoría significativa en la incontinencia urinaria (Wing, 2010).
CUADRO 231.
Factores de riesgo para la incontinencia urinaria
Edad
Obesidad
Tabaquismo
Embarazo
Parto
Menopausia
Síntomas urinarios
Daño cognitivo
Daño funcional
Aumento crónico de la presión intraabdominal
Tos crónica
Estreñimiento
Riesgo laboral
Tabaquismo
La menopausia puede tener una relación con la incontinencia, pero los estudios han carecido de fundamento para demostrar un aumento en las tasas
de disfunción urinaria (Bump, 1998). En aquellas con síntomas, es difícil separar los efectos del hipoestrogenismo, de los del envejecimiento. Primero,
se ha identificado la presencia de receptores estrogénicos de alta afinidad en la uretra, el músculo pubococcígeo y el trígono vesical, pero pocas veces
se encuentran en otros sitios de la vejiga (Iosif, 1981). Se cree que los cambios en la colágena, vinculados con el descenso estrogénico, la reducción de
la vascularidad uretral y la reducción del volumen del músculo estriado, contribuyen en conjunto a la disfunción uretral mediante la disminución de la
presión uretral de reposo (Carlile, 1988). Además, se cree que la deficiencia de estrógenos con la atrofia urogenital consecuente es la causante, al
menos en parte, de los síntomas urinarios después de la menopausia (Raz, 1993). A pesar de la evidencia actual de la participación de los estrógenos
en la función urinaria normal, no es tan claro si el tratamiento con estrógenos es útil en la corrección o la prevención de la incontinencia. Es decir, la
sustitución sistémica de estrógenos, comparada con el placebo, parece agravar la incontinencia, mientras que la aplicación vaginal tópica de
estrógeno puede mejorar la incontinencia (Cody, 2012; Fantl, 1994, 1996; Rahn, 2014, 2015).
El parto y el embarazo quizá también influyan; la prevalencia de la incontinencia urinaria es más alta en mujeres que han tenido partos, que en las
nulíparas. Los efectos del parto en la incontinencia pueden deberse a la lesión directa a los músculos pélvicos e inserciones de tejido conjuntivo.
Además, el daño nervioso por traumatismo o estiramiento podría causar disfunción de la musculatura pélvica. En particular, se ha demostrado una
tasa más alta de latencia motora del nervio pudendo después del parto en pacientes con incontinencia, en comparación con las mujeres asintomáticas
durante el puerperio (Snooks, 1986).
Entre los factores obstétricos potenciales, un estudio extenso identificó que el peso fetal >4 000 g aumenta el riesgo de todos los tipos de
incontinencia urinaria (Rortveit, 2003b). Estos autores también notaron que el parto por cesárea puede tener un efecto protector a corto plazo para la
incontinencia urinaria. La razón de probabilidades ajustada para cualquier tipo de incontinencia relacionada con el parto vaginal comparada con el
parto por cesárea, fue de 1.7 (Rortveit, 2003a). No obstante, el efecto protector de la cesárea respecto de la incontinencia se atenúa después de otros
partos, disminuye con la edad y no existe en las ancianas (Nygaard, 2006).
Los antecedentes familiares pueden modificar el riesgo de incontinencia, y es probable que las tasas de incontinencia urinaria sean más altas en hijas
y hermanas de mujeres incontinentes. En una gran encuesta, las hijas de mujeres con incontinencia demostraron un riesgo relativo mayor de 1.3 y un
riesgo absoluto de 23% para presentar incontinencia urinaria. Asimismo, las hermanas jóvenes de las mujeres con incontinencia tuvieron mayor
probabilidad de padecer incontinencia urinaria (Hannestad, 2004).
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres mayores de 60 años aumenta de manera importante el riesgo de incontinencia urinaria
(Brown, 1996; Diokno, 1990). Asimismo, el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de incontinencia urinaria en diversos estudios.
Tanto las fumadoras activas como las pasivas tienen un riesgo dos a tres veces mayor que las no fumadoras, de tener esta anomalía (Brown, 1996;
Bump, 1992; Diokno, 1990). En otro estudio, los investigadores identificaron cierta relación entre el antiguo tabaquismo y el tabaquismo actual con
incontinencia, pero sólo para las que fumaban más de 20 cigarrillos diarios. También se reconoció una débil relación entre la incontinenciaPage 3 / 39
CAPÍTULO 23: Incontinencia urinaria,
pronunciada y el tabaquismo, pese al número de cigarrillos (Hannestad, 2003). En teoría, la tos crónica del fumador aumenta la presión
intraabdominal de forma constante y los efectos antiestrogénicos del tabaquismo reducen la síntesis de colágena.
probabilidad de padecer incontinencia urinaria (Hannestad, 2004). Access Provided by:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en mujeres mayores de 60 años aumenta de manera importante el riesgo de incontinencia urinaria
(Brown, 1996; Diokno, 1990). Asimismo, el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de incontinencia urinaria en diversos estudios.
Tanto las fumadoras activas como las pasivas tienen un riesgo dos a tres veces mayor que las no fumadoras, de tener esta anomalía (Brown, 1996;
Bump, 1992; Diokno, 1990). En otro estudio, los investigadores identificaron cierta relación entre el antiguo tabaquismo y el tabaquismo actual con
incontinencia, pero sólo para las que fumaban más de 20 cigarrillos diarios. También se reconoció una débil relación entre la incontinencia
pronunciada y el tabaquismo, pese al número de cigarrillos (Hannestad, 2003). En teoría, la tos crónica del fumador aumenta la presión
intraabdominal de forma constante y los efectos antiestrogénicos del tabaquismo reducen la síntesis de colágena.
La histerectomía no parece aumentar las tasas de incontinencia urinaria. Los estudios que incluyen pruebas urodinámicas preoperatorias y
posoperatorias revelan cambios en la función vesical, que carecen de importancia clínica. Además, la evidencia no apoya la omisión de la
histerectomía por indicaciones clínicas ni la práctica de histerectomía supracervical como medidas para prevenir la incontinencia urinaria (Vervest,
1989; Wake, 1980).
FISIOPATOLOGÍA
Continencia
La vejiga tiene la capacidad para adaptarse a grandes incrementos del volumen urinario, con aumentos mínimos o nulos de la presión intravesical. La
continencia es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina y el vaciamiento voluntario conveniente y aceptable desde el punto de vista
social. La continencia requiere la coordinación compleja de múltiples elementos que incluyen contracción y relajación musculares; apoyo adecuado
del tejido conjuntivo, e inervación integrada y comunicación entre estas estructuras. En términos esquemáticos, durante el llenado, la contracción
uretral se coordina con la relajación vesical y la orina se almacena. A su vez, en el curso de la micción, la uretra se relaja y la vejiga se contrae. Estos
mecanismos pueden ponerse a prueba con las contracciones descontroladas del detrusor, aumentos marcados de la presión intraabdominal y
cambios en varios componentes anatómicos del mecanismo de continencia.
Llenado vesical
Anatomía vesical
La pared vesical tiene múltiples capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia (fig. 231). La mucosa vesical está formada por epitelio de
transición sostenido por una lámina propia. Cuando los volúmenes vesicales son pequeños, la mucosa forma pliegues contorneados. Sin embargo,
con el llenado vesical ésta se estira y adelgaza. El epitelio vesical, denominado urotelio, se compone de tres capas celulares distintas. La más
superficial es la capa de células en sombrilla, y se cree que su impermeabilidad crea la barrera uroplásmica primaria. Además de sus tres mantos
celulares, en su superficie luminal, el urotelio está cubierto por una capa de glucosaminoglucanos (GAG). Esta cubierta de GAG evita la adherencia
bacteriana y previene el daño del urotelio, ya que actúa como barrera protectora. En particular, las teorías describen que esta capa de polímeros de
carbohidrato podría ser defectuosa en pacientes con cistitis intersticial (cap. 11, pág. 263).
FIGURA 231
Anatomía de la vejiga. A . Vista anteroposterior de la anatomía vesical. Recuadro: la pared vesical contiene las capas mucosa, submucosa, muscular y
adventicia. B . Micrografía de la pared vesical. La mucosa de la vejiga vacía se dispone en pliegues o arrugas ondulados. La disposición plexiforme de
las fibras musculares del detrusor dificulta la definición de sus tres capas distintas. (Tomada con autorización de McKinley M, O’Loughlin VD: Human
Anatomy. New York: McGrawHill; 2006.)
Anatomía de la vejiga. A . Vista anteroposterior de la anatomía vesical. Recuadro: la pared vesical contiene las capas mucosa, submucosa, muscular y
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adventicia. B . Micrografía de la pared vesical. La mucosa de la vejiga vacía se dispone en pliegues o arrugas ondulados. La disposición plexiforme de
las fibras musculares del detrusor dificulta la definición de sus tres capas distintas. (Tomada con autorización de McKinley M, O’Loughlin VD: Human
Anatomy. New York: McGrawHill; 2006.)
La túnica muscular, llamada músculo detrusor, se integra con tres capas de músculo liso con disposición plexiforme. Esta disposición única permite la
expansión multidimensional rápida durante el llenado vesical, y es el elemento clave de la capacidad vesical para contener grandes volúmenes de
orina.
Inervación
El funcionamiento normal de la porción inferior del aparato urinario requiere la integración de los sistemas nerviosos periférico y central. El sistema
nervioso periférico contiene divisiones somáticas y autónomas (fig. 232). De éstas, el componente somático inerva al músculo estriado, mientras
que la división autónoma inerva al músculo liso.
FIGURA 232
Divisiones del sistema nervioso humano. El sistema nervioso periférico incluye: 1) el sistema nervioso somático, que gobierna los movimientos
voluntarios mediante sus acciones en el músculo estriado y 2) el sistema nervioso autónomo, que controla el movimiento involuntario a través de sus
acciones en el músculo liso. El sistema nervioso autónomo se divide a su vez en simpático, que actúa a través de la unión de adrenalina y
noradrenalina a receptores adrenérgicos, y el parasimpático, que actúa a través de la unión de acetilcolina a receptores muscarínicos o nicotínicos.
Divisiones del sistema nervioso humano. El sistema nervioso periférico incluye: 1) el sistema nervioso somático, que gobierna los movimientos
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voluntarios mediante sus acciones en el músculo estriado y 2) el sistema nervioso autónomo, que controla el movimiento involuntario a través de sus
acciones en el músculo liso. El sistema nervioso autónomo se divide a su vez en simpático, que actúa a través de la unión de adrenalina y
noradrenalina a receptores adrenérgicos, y el parasimpático, que actúa a través de la unión de acetilcolina a receptores muscarínicos o nicotínicos.
El sistema nervioso autónomo regula los movimientos involuntarios y se clasifica en una división simpática y otra parasimpática. El sistema simpático
coordina sus efectos en órganos terminales a través de la acción de la adrenalina o noradrenalina en los receptores adrenérgicos α o β (fig. 233). La
división parasimpática actúa a través de la acetilcolina que se une a los receptores muscarínicos o nicotínicos. En la pelvis, las fibras autónomas que
inervan a las vísceras pélvicas discurren en los plexos hipogástricos superior e inferior (fig. 234).
FIGURA 233
En la cúpula vesical abundan los receptores muscarínicos parasimpáticos (M) y receptores simpáticos adrenérgicos β (β). El cuello vesical es rico en los
receptores simpáticos adrenérgicos α (α). (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
FIGURA 234
Plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico, formado por fibras eferentes viscerales de S2 a S4, que proporcionan el
componente parasimpático a través de los nervios pélvicos. El plexo hipogástrico superior contiene sobre todo fibras simpáticas de los segmentos
medulares de T10 a L2 y termina formando los nervios hipogástricos derecho e izquierdo. Los nervios hipogástricos y ramas de la porción sacra de la
cadena simpática contribuyen al componente simpático del plexo pélvico. El plexo pélvico se divide en tres porciones de acuerdo con el trayecto y la
distribución de sus fibras: plexo recto medio, plexo uterovaginal y plexo vesical. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
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FIGURA 234
Plexo hipogástrico inferior, también conocido como plexo pélvico, formado por fibras eferentes viscerales de S2 a S4, que proporcionan el
componente parasimpático a través de los nervios pélvicos. El plexo hipogástrico superior contiene sobre todo fibras simpáticas de los segmentos
medulares de T10 a L2 y termina formando los nervios hipogástricos derecho e izquierdo. Los nervios hipogástricos y ramas de la porción sacra de la
cadena simpática contribuyen al componente simpático del plexo pélvico. El plexo pélvico se divide en tres porciones de acuerdo con el trayecto y la
distribución de sus fibras: plexo recto medio, plexo uterovaginal y plexo vesical. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
El sistema nervioso somático regula los movimientos voluntarios y la porción de este sistema que controla la función de la porción inferior del aparato
urinario se origina en el núcleo somático de Onuf. Este núcleo se ubica en la materia gris del cuerno ventral a nivel de S2S4, y contiene las neuronas
que inervan al complejo del esfínter urogenital de músculo estriado, descrito a continuación. Los nervios que participan en esta conexión
comprenden ramas de los nervios pudendos y pélvicos.
Esfínter urogenital
Conforme la vejiga se llena, la contracción sincronizada del esfínter urogenital estriado actúa de forma integrada para la continencia. Compuesto por
músculo estriado, el complejo del esfínter incluye: 1) el esfínter uretral, 2) el esfínter uretrovaginal y 3) el compresor de la uretra. El esfínter uretral
envuelve toda la circunferencia uretral. En comparación, el esfínter uretrovaginal y el compresor son bandas de músculo estriado que forman arcos
ventrales sobre la uretra y se insertan en el tejido fibromuscular de la pared vaginal anterior (fig. 235).
FIGURA 235
Anatomía del esfínter urogenital estriado. Se ha retirado la membrana perineal para mostrar los tres componentes musculares del esfínter urogenital
estriado. Este esfínter recibe la mayor parte de su inervación somática a través del nervio pudendo. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
FIGURA 235 Access Provided by:
Anatomía del esfínter urogenital estriado. Se ha retirado la membrana perineal para mostrar los tres componentes musculares del esfínter urogenital
estriado. Este esfínter recibe la mayor parte de su inervación somática a través del nervio pudendo. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
Estos tres músculos funcionan como unidad, y su contracción eficaz cierra la uretra. La contracción de estos músculos en toda la circunferencia
constriñe los dos tercios superiores de la uretra y comprime de manera lateral el tercio inferior. El esfínter uretral se forma sobre todo con fibras de
contracción lenta y mantiene una contracción tónica, lo cual contribuye en gran medida a la continencia en reposo. Por el contrario, el esfínter
uretrovaginal y el compresor se componen de fibras musculares rápidas, lo que posibilita la contracción enérgica con cierre de la luz uretral cuando la
continencia se pone a prueba por aumentos súbitos de la presión intraabdominal.
Inervación importante para el almacenamiento
El esfínter urogenital recibe inervación somática motora a través de los nervios pudendo y pélvico (fig. 236). Como consecuencia, la neuropatía
pudenda, algunas veces secundaria a una lesión obstétrica, repercute en el funcionamiento normal del esfínter. Además, el antecedente de
intervención quirúrgica o radioterapia pélvicas puede dañar nervios, vasos sanguíneos y tejidos blandos. Esto deriva en acción ineficaz del esfínter
urogenital y contribuye a la incontinencia.
FIGURA 236
El núcleo de Onuf se encuentra en la materia gris del cuerno ventral de S2 a S4. Este núcleo contiene neuronas, cuyas fibras inervan al esfínter
urogenital estriado. El esfínter uretrovaginal y la uretra compresora reciben inervación de la rama perineal del nervio pudendo. El esfínter de la uretra
recibe una inervación variable de fibras eferentes somáticas que discurren en los nervios pélvicos. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
Las fibras simpáticas se proyectan en el plexo nervioso hipogástrico superior y se comunican con receptores adrenérgicos α y β dentro de la vejiga y la
FIGURA 236
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El núcleo de Onuf se encuentra en la materia gris del cuerno ventral de S2 a S4. Este núcleo contiene neuronas, cuyas fibras inervan al esfínter
urogenital estriado. El esfínter uretrovaginal y la uretra compresora reciben inervación de la rama perineal del nervio pudendo. El esfínter de la uretra
recibe una inervación variable de fibras eferentes somáticas que discurren en los nervios pélvicos. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
Las fibras simpáticas se proyectan en el plexo nervioso hipogástrico superior y se comunican con receptores adrenérgicos α y β dentro de la vejiga y la
uretra. La estimulación adrenérgica β en el fondo vesical produce relajación del músculo liso y contribuye con el almacenamiento urinario (fig. 237).
Los fármacos agonistas β pueden mejorar los síntomas de la vejiga hiperactiva a través de este mecanismo de relajación del músculo liso. Por el
contrario, los receptores adrenérgicos α1 predominan en la base de la vejiga y la uretra. Estos receptores adrenérgicos α se estimulan con
noradrenalina, lo cual inicia una cascada de fenómenos que conduce de manera preferente a la contracción uretral; esto favorece el almacenamiento
de orina y la continencia. Tales efectos de la estimulación α explican el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con imipramina, un
antidepresivo tricíclico con propiedades agonistas adrenérgicas.
FIGURA 237
Fisiología del almacenamiento de orina. La distensión vesical por el llenado provoca: 1) contracción adrenérgica α del músculo liso uretral y mayor
tono en el cuello vesical (a través del reflejo simpático de T11 a L2), 2) activación de las neuronas motoras uretrales en el núcleo de Onuf con
contracción de los músculos del esfínter urogenital estriado (a través del nervio pudendo) y 3) inhibición de la transmisión parasimpática con menor
presión del detrusor. α = receptores adrenérgicos α; β = adrenérgicos β; M = muscarínicos (colinérgicos). (Tomada con autorización de Lindsay
Oksenberg.)
Coaptación uretral
tono en el cuello vesical (a través del reflejo simpático de T11 a L2), 2) activación de las neuronas motoras uretrales en el núcleo de Onuf con
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contracción de los músculos del esfínter urogenital estriado (a través del nervio pudendo) y 3) inhibición de la transmisión parasimpática con menor
presión del detrusor. α = receptores adrenérgicos α; β = adrenérgicos β; M = muscarínicos (colinérgicos). (Tomada con autorización de Lindsay
Oksenberg.)
Coaptación uretral
Un elemento clave para conservar la continencia es la coaptación adecuada de la mucosa uretral. El urotelio está sostenido por una capa de tejido
conjuntivo que forma pliegues profundos. Una intrincada red capilar se extiende dentro de la capa subepitelial. Esta red vascular ayuda a aproximar la
mucosa uretral, lo cual también se denomina coaptación, ya que actúa como un “colchón inflable” (fig. 238). En las mujeres con hipoestrogenismo,
este plexo vascular submucoso es menos evidente. En parte, la restitución hormonal se enfoca en esta disminución de la vascularidad y aumenta la
coaptación, lo que mejora la continencia.
FIGURA 238
Esquema de la anatomía uretral. A . Anatomía de la uretra en un corte transversal. La coaptación uretral es resultado, en parte, del llenado del plexo
vascular subepitelial. La uretra posee capas de músculo liso circular y longitudinal. B . Cuello vesical y anatomía uretral. El esfínter urogenital estriado
yace por fuera de las capas de músculo liso uretral. (Tomada con autorización de Lindsay Oksenberg.)
Vaciamiento vesical
Inervación relacionada con la micción
Cuando se presenta un momento apropiado para vaciar la vejiga, la estimulación simpática se reduce y se activa la estimulación parasimpática. En
particular, los impulsos nerviosos de los nervios pélvicos estimulan la liberación de acetilcolina e inducen la contracción del músculo detrusor (fig.
239). Al mismo tiempo que la estimulación del detrusor, la acetilcolina estimula los receptores muscarínicos uretrales e induce la relajación del cuello
vesical para iniciar la micción.
FIGURA 239
Vaciamiento vesical Access Provided by:
Inervación relacionada con la micción
Cuando se presenta un momento apropiado para vaciar la vejiga, la estimulación simpática se reduce y se activa la estimulación parasimpática. En
particular, los impulsos nerviosos de los nervios pélvicos estimulan la liberación de acetilcolina e inducen la contracción del músculo detrusor (fig.
239). Al mismo tiempo que la estimulación del detrusor, la acetilcolina estimula los receptores muscarínicos uretrales e induce la relajación del cuello
vesical para iniciar la micción.
FIGURA 239
Fisiología de la micción. Los impulsos eferentes que provienen del centro pontino de la micción inhiben a las fibras somáticas en el núcleo de Onuf y
provocan relajación voluntaria de los músculos del esfínter urogenital estriado. Estos impulsos eferentes también producen inhibición simpática
preganglionar con abertura del cuello vesical y estímulo parasimpático, que tiene como resultado contracción muscarínica del músculo detrusor. El
resultado neto es la relajación del complejo del esfínter urogenital estriado, que genera una menor presión uretral seguida casi de inmediato de
contracción del detrusor y micción. α = receptores adrenérgicos α; β = adrenérgicos β; M = muscarínicos (colinérgicos). (Tomada con autorización de
Lindsay Oksenberg.)
En el sistema parasimpático, los receptores para acetilcolina en general se definen como muscarínicos y nicotínicos. La vejiga posee receptores
muscarínicos numerosos que, al ser estimulados, provocan contracción del detrusor. Entre los receptores muscarínicos se han identificado cinco
glucoproteínas designadas M1M5. Se sabe que los receptores subtipos M2 y M3 son los encargados de la contracción del músculo liso detrusor. Por
consiguiente, el tratamiento con antagonistas muscarínicos amortigua la contracción del detrusor y mejora la continencia. De manera específica, los
fármacos cuyo objetivo único es el receptor M3, incrementan al máximo la eficacia del fármaco y reducen al mismo tiempo la activación de otros
receptores muscarínicos y sus efectos secundarios.
Actividad muscular durante la micción
Las células del músculo liso dentro del detrusor se fusionan de manera tal que los trayectos eléctricos de resistencia reducida se extienden de una
célula muscular a la siguiente. Por tanto, los potenciales de acción se propagan con rapidez a lo largo del músculo detrusor y generan la contracción
rápida de la vejiga completa. Asimismo, la disposición plexiforme de las fibras del detrusor vesical hace posible la contracción multidireccional, y es
ideal para la contracción concéntrica en el vaciamiento vesical.
Durante la micción se relajan todos los componentes del esfínter urogenital estriado. Es importante señalar que la contracción vesical y la relajación
del esfínter se deben coordinar para que la micción sea eficaz. En ocasiones el esfínter uretral no se relaja durante la contracción del detrusor y se
produce la retención. Por lo regular, esta posible complicación urinaria de la lesión medular llamada disinergia entre esfínter y detrusor puede
incrementar la presión vesical y el reflujo vesicoureteral. Las mujeres con este trastorno a veces reciben tratamiento con antagonistas α para ayudar a
relajar el esfínter y reducir la presión vesical durante la contracción, pero estos compuestos pueden agravar la hipotensión. En mujeres sin
alteraciones neurológicas conocidas, pero que tienen contracción inapropiada de la musculatura del piso pélvico, puede ser adecuado el tratamiento
con relajantes musculares. Se supone que estos fármacos relajan el esfínter uretral y los músculos elevadores del ano, lo cual mejora la micción
coordinada. Page 11 / 39
Teorías de la continencia
Durante la micción se relajan todos los componentes del esfínter urogenital estriado. Es importante señalar que la contracción vesical y la relajación
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del esfínter se deben coordinar para que la micción sea eficaz. En ocasiones el esfínter uretral no se relaja durante la contracción del detrusor y se
produce la retención. Por lo regular, esta posible complicación urinaria de la lesión medular llamada disinergia entre esfínter y detrusor puede
incrementar la presión vesical y el reflujo vesicoureteral. Las mujeres con este trastorno a veces reciben tratamiento con antagonistas α para ayudar a
relajar el esfínter y reducir la presión vesical durante la contracción, pero estos compuestos pueden agravar la hipotensión. En mujeres sin
alteraciones neurológicas conocidas, pero que tienen contracción inapropiada de la musculatura del piso pélvico, puede ser adecuado el tratamiento
con relajantes musculares. Se supone que estos fármacos relajan el esfínter uretral y los músculos elevadores del ano, lo cual mejora la micción
coordinada.
Teorías de la continencia
Incontinencia de esfuerzo de origen anatómico
La evidencia que respalda las teorías sobre la continencia varía, pero en un ejercicio simplista éstas pueden dividirse en las que implican incontinencia
de esfuerzo de origen anatómico y las que describen la disminución de la integridad uretral (insuficiencia del esfínter). Estas teorías no se excluyen
entre sí y en muchas mujeres contribuyen ambas.
Primero, el soporte de la uretra y el cuello vesical es parte central de la continencia. Este soporte anatómico proviene de: 1) ligamentos a lo largo de las
partes laterales de la uretra, llamados ligamentos pubouretrales, 2) la vagina y su condensación fascial lateral, 3) el arco tendinoso de la fascia pélvica
y 4) los músculos elevadores del ano. En el capítulo 38 (pág. 802) se incluye una descripción anatómica completa de estos ligamentos y músculos.
En el aparato urogenital con soporte perfecto, el aumento de la presión intraabdominal se transmite por igual a vejiga, base vesical y uretra. En las
mujeres con continencia, el aumento de la presión en dirección inferior por tos, risa, estornudos y maniobra de Valsalva se contrarresta por el tono de
los tejidos de sostén que proporcionan los músculos elevadores del ano y el tejido conjuntivo vaginal (fig. 2310). Si se pierde este soporte, decrece el
potencial de la uretra y el cuello vesical para cerrarse contra un “armazón firme”. El resultado es una reducción de las presiones de cierre uretral y la
incapacidad para resistir el incremento de la elevación vesical, lo cual a su vez provoca incontinencia. Esta teoría mecánica constituye la base para el
restablecimiento quirúrgico de dicho soporte. Las colposuspensiones de Burch y MarshallMarchettiKranz (MMK) intentan restituir este sostén
anatómico a la unión uretrovesical y la porción proximal de la uretra.
FIGURA 2310
Representación que describe la teoría de la transmisión de presión. A . En mujeres con soporte normal, los aumentos de la presión intraabdominal se
distribuyen por igual a ambos lados de la vejiga y la uretra. B . En aquellas con soporte uretral deficiente, los aumentos de la presión intraabdominal
alteran el ángulo uretrovesical y se pierde la continencia.
Insuficiencia del esfínter
Otra manera de conceptualizar la SUI es considerar que la uretra mantiene la continencia mediante la combinación de: coaptación de la mucosa
uretral, el plexo vascular uretral subyacente, las propiedades viscosa y elástica combinadas del epitelio uretral, y la contracción de la musculatura
circundante apropiada. Considerados en conjunto, estos componentes contribuyen a la integridad uretral. Los defectos en cualquiera o varios de
estos componentes pueden causar fuga de orina, y se le ha llamado defecto intrínseco del esfínter (ISD, intrinsic sphincteric defect). Por ejemplo, una
cirugía previa en el espacio retropúbico puede causar denervación y cicatrización de la uretra y su tejido de soporte. Estos efectos impiden luego el
cierre uretral y conducen a la incontinencia. Las causas específicas varían y comprenden antecedente de cirugía reconstructiva de la pelvis,
radioterapia pélvica previa, neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa, e hipoestrogenismo. En mujeres con atrofia de la porción
inferior del aparato genital, los cambios vasculares en el plexo que rodea a la uretra provocan una coaptación deficiente y mayor riesgo dePage 12 / 39
incontinencia.
Como se mencionó, la disfunción nerviosa secundaria al traumatismo uretral produce alteraciones en la función del esfínter. Además, el parto daña a
uretral, el plexo vascular uretral subyacente, las propiedades viscosa y elástica combinadas del epitelio uretral, y la contracción de la musculatura
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circundante apropiada. Considerados en conjunto, estos componentes contribuyen a la integridad uretral. Los defectos en cualquiera o varios de
estos componentes pueden causar fuga de orina, y se le ha llamado defecto intrínseco del esfínter (ISD, intrinsic sphincteric defect). Por ejemplo, una
cirugía previa en el espacio retropúbico puede causar denervación y cicatrización de la uretra y su tejido de soporte. Estos efectos impiden luego el
cierre uretral y conducen a la incontinencia. Las causas específicas varían y comprenden antecedente de cirugía reconstructiva de la pelvis,
radioterapia pélvica previa, neuropatía diabética, enfermedad neuronal degenerativa, e hipoestrogenismo. En mujeres con atrofia de la porción
inferior del aparato genital, los cambios vasculares en el plexo que rodea a la uretra provocan una coaptación deficiente y mayor riesgo de
incontinencia.
Como se mencionó, la disfunción nerviosa secundaria al traumatismo uretral produce alteraciones en la función del esfínter. Además, el parto daña a
menudo el soporte aponeurótico de la uretra. Este ejemplo clínico resalta la estrecha relación entre los mecanismos de sostén y la integridad
uretrales.
El tratamiento dirigido a la restauración de la integridad uretral incluye inyección transuretral de sustancias que aumentan el volumen,
procedimientos quirúrgicos de cabestrillo y fortalecimiento muscular del piso pélvico (se describen en secciones posteriores de este capítulo). Los
agentes expansores de volumen se colocan debajo de la capa muscular uretral, al nivel de la unión uretrovesical, para elevar el epitelio y promover la
coaptación. Como alternativa, la naturaleza obstructiva parcial de los procedimientos de cabestrillo pubovaginal mejora la integridad uretral. Por
último, como la uretra sale por el hiato urogenital, el condicionamiento de los músculos elevadores del ano con entrenamiento muscular del piso
pélvico puede reforzar la integridad uretral. Estos músculos pueden contraerse alrededor de la uretra cuando la continencia se pone a prueba con
incrementos súbitos de la presión intraabdominal.
Una consideración para el tratamiento quirúrgico de las pacientes con ISD, sobre todo las menores de 50 años de edad, es que un procedimiento de
colposuspensión retropúbica sólo eleva y estabiliza la uretra, pero no favorece la coaptación. Es menos probable que esto logre la continencia
satisfactoria que un método enfocado en la incontinencia de esfuerzo de origen anatómico y la deficiencia de función y soporte del esfínter uretral
(Sand, 1987). No obstante, un pequeño estudio que asignó al azar a mujeres incontinentes con ISD para realizarles procedimientos de Burch o
cabestrillo no mostró diferencias en la función de micción posoperatoria ni en las tasas de curación de la SUI (Culligan, 2003).
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Agrupación de síntomas
La valoración de la incontinencia comienza con una paciente que describe sus síntomas urinarios. Estas molestias quizá se comenten en una
conversación directa, pero pueden detallarse con cuestionarios para la paciente. Dos formas frecuentes son el Pelvic Floor Distress Inventory y el
Pelvic Floor Impact Questionnaire. Ambos están disponibles en sus modalidades larga y breve, y valoran los síntomas urinarios, intestinales y de
prolapso (Barber, 2001). Estos cuestionarios de investigación largos pueden ser poco prácticos para la práctica clínica general. En lugar de eso, los
cuestionarios validados más breves son fáciles de incorporar en clínica. Como se muestra en el cuadro 232, el 3IQ tiene sólo tres preguntas que
detectan la incontinencia y luego ayuda a aclarar el tipo de la misma (Brown, 2006).
CUADRO 232.
Las tres preguntas sobre incontinencia (3IQ)
1. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido fugas de orina (incluso en pequeña cantidad)?
a. Sí (continúe las preguntas)
b. No (cuestionario terminado)
2. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo fugas de orina? (marcar todas las que apliquen)
a. ¿Al realizar alguna actividad física, como toser, estornudar, levantar objetos o practicar ejercicio?
b. ¿Al tener urgencia o sentir que necesitaba vaciar la vejiga, pero no podía llegar al baño con la rapidez suficiente?
c. ¿Sin actividad física y sin sensación de urgencia?
3. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo fugas de orina más a menudo? (marque sólo uno)
d. ¿Casi con la misma frecuencia durante una actividad física o con sensación de urgencia?
La respuesta a la pregunta 3 con (a) o (b) indica incontinencia con predominio de esfuerzo o predominio de urgencia, respectivamente, mientras que (d)
indica incontinencia mixta y (c) sugiere otra causa de la incontinencia Page 13 / 39
Durante la investigación, el número de micciones y los apósitos usados durante el día, el tipo de apósito, la frecuencia de cambio de los mismos y el
Pelvic Floor Impact Questionnaire. Ambos están disponibles en sus modalidades larga y breve, y valoran los síntomas urinarios, intestinales y de
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prolapso (Barber, 2001). Estos cuestionarios de investigación largos pueden ser poco prácticos para la práctica clínica general. En lugar de eso, los
cuestionarios validados más breves son fáciles de incorporar en clínica. Como se muestra en el cuadro 232, el 3IQ tiene sólo tres preguntas que
detectan la incontinencia y luego ayuda a aclarar el tipo de la misma (Brown, 2006).
CUADRO 232.
Las tres preguntas sobre incontinencia (3IQ)
1. Durante los últimos 3 meses, ¿ha tenido fugas de orina (incluso en pequeña cantidad)?
a. Sí (continúe las preguntas)
b. No (cuestionario terminado)
2. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo fugas de orina? (marcar todas las que apliquen)
3. Durante los últimos 3 meses, ¿tuvo fugas de orina más a menudo? (marque sólo uno)
d. ¿Casi con la misma frecuencia durante una actividad física o con sensación de urgencia?
La respuesta a la pregunta 3 con (a) o (b) indica incontinencia con predominio de esfuerzo o predominio de urgencia, respectivamente, mientras que (d)
indica incontinencia mixta y (c) sugiere otra causa de la incontinencia
Durante la investigación, el número de micciones y los apósitos usados durante el día, el tipo de apósito, la frecuencia de cambio de los mismos y el
grado de saturación de éstos, son consideraciones importantes. Estos aspectos específicos por sí solos no permiten establecer el tipo exacto de
incontinencia, pero suministran información acerca de la gravedad de los síntomas y sus efectos en las actividades de la paciente. Es obvio que si los
síntomas de una mujer no atenúan su calidad de vida, es razonable la mera observación. Por el contrario, aquellas con síntomas que modifican su vida
requieren estudio adicional.
En particular sobre la incontinencia, debe buscarse la información que describe las circunstancias en las que se produce la fuga y las maniobras
específicas que la favorecen o causan. En la SUI, los factores que la generan incluyen aumentos de la presión intraabdominal, como ocurre con la tos,
los estornudos, la maniobra de Valsalva o la penetración durante el coito. Una alternativa es que las mujeres con incontinencia de esfuerzo describan
la salida de orina después de sensaciones de urgencia, que por lo general no pueden suprimirse. El término incontinencia por rebosamiento se
utilizaba en el pasado para referirse al trastorno en mujeres con incapacidad para vaciar la vejiga, en relación con episodios de incontinencia de
urgencia. Sin embargo, hoy en día se considera que se trata de otra presentación de la incontinencia urinaria de urgencia.
Durante la anamnesis, los síntomas casi siempre se agrupan en aquellos que se presentan con más frecuencia con la SUI o con la incontinencia
urinaria de urgencia (cuadro 232). También es posible que haya una superposición importante de molestias que reflejan la coexistencia de SUI y la
incontinencia de urgencia, es decir, incontinencia mixta. Por estas razones, la identificación del patrón es útil y ayuda a dirigir las pruebas diagnósticas
y el tratamiento empírico inicial.
Diario de micción
Por lo general, las pacientes no pueden recordar de una manera del todo exacta sus propios hábitos urinarios. Por consiguiente, para obtener un
registro minucioso, la persona debe completar un diario urinario (fig. 2311). Con éste, se registran los volúmenes y el tipo de cada consumo de
líquido, los volúmenes urinarios de cada micción, los episodios de escape de orina y los factores precipitantes de los episodios de incontinencia.
Durante cada periodo de 24 h, las pacientes deben registrar también los horarios de sueño y vigilia. Esto permite efectuar una descripción exacta de
los patrones de micción voluntaria nocturna, así como de enuresis. Tres días son suficientes para identificar la tendencia general de la incontinencia.
FIGURA 2311
Ejemplo de un diario urinario.
los patrones de micción voluntaria nocturna, así como de enuresis. Tres días son suficientes para identificar la tendencia general de la incontinencia.
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FIGURA 2311
Ejemplo de un diario urinario.
La información obtenida del diario de micción urinaria es una herramienta diagnóstica valiosa y algunas veces terapéutica. Por lo regular, la micción
de mayor volumen del día es la primera de la mañana, por lo que permite calcular de forma bastante certera la capacidad vesical. Las pacientes
identifican a menudo patrones de ingestión y micción, y modifican su conducta. Por ejemplo, quizá una paciente advierte una mayor frecuencia
urinaria o incontinencia urinaria de urgencia después de consumir cafeína. Además, esta información diaria sirve como base para valorar la eficacia
del tratamiento.
Síntomas urinarios
Los síntomas específicos de la paciente pueden ayudar a diferenciar los tipos de incontinencia. Por ejemplo, la mayoría de las mujeres orina ocho
veces al día o menos. Sin un antecedente que refleje el aumento del consumo de líquido, el incremento de la micción puede señalar vejiga hiperactiva,
UTI, cálculos o alteraciones uretrales, y todo ello es indicación para estudio adicional. Además, la polaquiuria se relaciona muchas veces con cistitis
intersticial (IC, interstitial cystitis). En mujeres con IC, el número de micciones es con frecuencia mayor de 20 al día. En personas con incontinencia de
urgencia o trastornos para el control sistémico de líquido, como insuficiencia cardiaca congestiva, puede haber nicturia. En este último caso, el
tratamiento del trastorno subyacente conduce a menudo a la mejoría sintomática o la curación de la polaquiuria nocturna.
La retención urinaria proporciona indicios. A menudo el vaciamiento incompleto puede causar incontinencia relacionada con esfuerzo o urgencia. La
obstrucción uretral, que muchas veces se manifiesta como la incapacidad para orinar, o por un chorro de orina obstruido, es infrecuente en las
mujeres. Su descripción obliga a efectuar una valoración cuidadosa en busca de prolapso orgánico y subraya la importancia de preguntar sobre
cirugía o traumatismo pélvicos o vaginales que pudieron cicatrizar u obstruir la uretra.
De otros síntomas urinarios, el volumen de orina que se escapa en cada episodio también aporta datos para el diagnóstico. Por lo regular, se pierden
grandes cantidades después de las contracciones espontáneas del detrusor vinculadas con la incontinencia urinaria de urgencia, y a menudo implican
salida de todo el contenido vesical. Por el contrario, las mujeres con SUI casi siempre describen pérdida de volúmenes más pequeños. Además, estas
pacientes con mucha frecuencia son capaces de contraer los músculos elevadores del ano para detener de modo temporal el chorro de orina. Otro
síntoma, el goteo posmiccional, casi siempre se relaciona con un divertículo uretral, lo cual a menudo se confunde con incontinencia urinaria (cap. 26,
pág. 582). La hematuria es un signo frecuente de la infección urinaria, pero también indica una neoplasia maligna subyacente y puede causar síntomas
urinarios por irritación.
El inicio de los síntomas también aporta información. Por ejemplo, el inicio de los síntomas con la menopausia sugiere hipoestrogenismo subyacente
a la incontinencia. Estas pacientes se benefician algunas veces con estrógeno tópico vaginal. Por el contrario, los síntomas después de histerectomía o
parto pueden manifestar cambios en los medios de sostén o la inervación del tejido.
Antecedentes personales patológicos
En ocasiones, el traumatismo obstétrico se acompaña de lesión del piso pélvico, que causa SUI. Por esta razón, la información que describe un trabajo
de parto prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía, colocación de una sonda en el puerperio por retención urinaria y mayor paridad,
es de gran utilidad. Como ya se indicó, muchas veces la incontinencia urinaria se acompaña de alguna otra enfermedad o de su tratamiento, lo cual se
puede modificar para mejorar la incontinencia. Con objeto de recordar estos posibles factores contribuyentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS”
(pañales, por sus siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atrófica, psicológicos, farmacológicos, endocrinos, movimiento restringido,
retención fecal ( stool impaction) (Swift, 2008).
En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sensación de una vejiga
Antecedentes personales patológicos
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En ocasiones, el traumatismo obstétrico se acompaña de lesión del piso pélvico, que causa SUI. Por esta razón, la información que describe un trabajo
de parto prolongado, un parto vaginal instrumentado, macrosomía, colocación de una sonda en el puerperio por retención urinaria y mayor paridad,
es de gran utilidad. Como ya se indicó, muchas veces la incontinencia urinaria se acompaña de alguna otra enfermedad o de su tratamiento, lo cual se
puede modificar para mejorar la incontinencia. Con objeto de recordar estos posibles factores contribuyentes, existe una nemotecnia útil: “DIAPPERS”
(pañales, por sus siglas en inglés): demencia/delirio, infección, vaginitis atrófica, psicológicos, farmacológicos, endocrinos, movimiento restringido,
retención fecal (stool impaction) (Swift, 2008).
En primer lugar, la continencia requiere el potencial cognitivo para reconocer y reaccionar de manera correspondiente a la sensación de una vejiga
llena, la motivación para mantenerse seco, suficiente motilidad y destreza manual, y disponibilidad de un cuarto de baño. Muchos individuos con
demencia o deficiencia psicológica pronunciada carecen de la capacidad cognitiva necesaria para conservar su continencia. Las mujeres con alguna
discapacidad física notoria o motilidad limitada simplemente no tienen el tiempo suficiente para llegar hasta el baño, sobre todo en caso de urgencia
urinaria o vejiga hiperreactiva. Por tanto, esta llamada incontinencia funcional ocurre en situaciones en las que una mujer no puede llegar al retrete a
tiempo, debido a limitaciones físicas, psicológicas o mentales. A menudo, este grupo sería continente si no existieran dichos problemas. Las
intervenciones sencillas, como un cómodo junto a la cama, pueden ser útiles en tales casos.
Las infecciones urinarias provocan inflamación de la mucosa vesical. Se cree que esta inflamación incrementa la actividad aferente sensitiva, que
contribuye a la vejiga hiperactiva. Asimismo, la deficiencia estrogénica produce, en ocasiones, vaginitis y uretritis atróficas. Éstas se acompañan de
mayor irritación circunscrita y un riesgo más alto de padecer infecciones urinarias y vejiga hiperactiva.
Es importante interrogar con detalle sobre la administración de medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, agonistas
adrenérgicos α y diuréticos (cuadro 233).
CUADRO 233.
Fármacos que pueden contribuir a la incontinencia
Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto
Alcohol Cerveza, vino, licores Efecto diurético, sedación, Poliuria, polaquiuria

inmovilidad
Agonistas adrenérgicos α Descongestionantes, productos para perder Contracción del IUS Retención urinaria

peso
Antagonistas adrenérgicos Prazosina, terazosina, doxazosina Relajación del IUS Fuga urinaria

α
Anticolinérgicos Inhiben contracción vesical, Retención urinaria o

sedación, retención fecal incontinencia funcional
Antihistamínicos Difenhidramina, escopolamina, dimenhidrinato
Antipsicóticos Tioridazina, clorpromazina, haloperidol
Antiparkinsonianos Trihexifenidilo, mesilato de benztropina
Diversos Diciclomina, disopiramida
Relajantes del músculo Orfenadrina, ciclobenzaprina
estriado
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, doxepina
Inhibidores de la ACE Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, losartán Tos crónica Fuga de orina
Antagonistas de los Nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina Relajan la vejiga, retención de Retención urinaria, diuresis

conductos del calcio líquido nocturna
Inhibidores de COX2 Celecoxib Retención de líquido Diuresis nocturna
contribuye a la vejiga hiperactiva. Asimismo, la deficiencia estrogénica produce, en ocasiones, vaginitis y uretritis atróficas. Éstas se acompañan de
mayor irritación circunscrita y un riesgo más alto de padecer infecciones urinarias y vejiga hiperactiva. Access Provided by:
Es importante interrogar con detalle sobre la administración de medicamentos. Los fármacos principales comprenden estrógenos, agonistas
adrenérgicos α y diuréticos (cuadro 233).
CUADRO 233.
Fármacos que pueden contribuir a la incontinencia
Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto
Alcohol Cerveza, vino, licores Efecto diurético, sedación, Poliuria, polaquiuria

inmovilidad
Agonistas adrenérgicos α Descongestionantes, productos para perder Contracción del IUS Retención urinaria

peso
Antagonistas adrenérgicos Prazosina, terazosina, doxazosina Relajación del IUS Fuga urinaria

α
Anticolinérgicos Inhiben contracción vesical, Retención urinaria o

sedación, retención fecal incontinencia funcional
Antihistamínicos Difenhidramina, escopolamina, dimenhidrinato
Antipsicóticos Tioridazina, clorpromazina, haloperidol
Antiparkinsonianos Trihexifenidilo, mesilato de benztropina
Diversos Diciclomina, disopiramida
Relajantes del músculo Orfenadrina, ciclobenzaprina
estriado
Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, doxepina
Inhibidores de la ACE Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, losartán Tos crónica Fuga de orina
Antagonistas de los Nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina Relajan la vejiga, retención de Retención urinaria, diuresis

conductos del calcio líquido nocturna
Inhibidores de COX2 Celecoxib Retención de líquido Diuresis nocturna
Diuréticos Cafeína, HCTZ, furosemida, bumetanida, Aumentan la frecuencia urinaria, Poliuria

acetazolamida, espironolactona urgencia
Analgésicos narcóticos Opiáceos Relajan la vejiga, retención fecal, Retención urinaria o

sedación incontinencia funcional
Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona Retención de líquido Diuresis nocturna
ACE = enzima convertidora de angiotensina; COX2 = ciclooxigenasa 2; HCTZ = hidroclorotiazida; IUS = esfínter uretral interno.
De las endocrinopatías, la diabetes mellitus puede causar diuresis osmótica y poliuria, si el control de la glucemia es deficiente. La polidipsia por la
diabetes insípida o el consumo excesivo de cafeína o alcohol también genera poliuria o polaquiuria. De igual modo, otros trastornos de la secreción o
acción de la arginina vasopresina provocan poliuria y nicturia (Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades, como insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo,
insuficiencia venosa y los efectos de determinados fármacos, contribuyen al edema periférico; esto ocasiona urgencia urinaria y nicturia cuando la
paciente se encuentra en decúbito dorsal.
Por último, la retención fecal por hábitos intestinales deficientes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperreactiva. La razón es
quizás una irritación circunscrita o con presión directa contra la pared vesical.
ACE = enzima convertidora de angiotensina; COX2 = ciclooxigenasa 2; HCTZ = hidroclorotiazida; IUS = esfínter uretral interno. Access Provided by:
De las endocrinopatías, la diabetes mellitus puede causar diuresis osmótica y poliuria, si el control de la glucemia es deficiente. La polidipsia por la
diabetes insípida o el consumo excesivo de cafeína o alcohol también genera poliuria o polaquiuria. De igual modo, otros trastornos de la secreción o
acción de la arginina vasopresina provocan poliuria y nicturia (Ouslander, 2004). Ciertas enfermedades, como insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo,
insuficiencia venosa y los efectos de determinados fármacos, contribuyen al edema periférico; esto ocasiona urgencia urinaria y nicturia cuando la
paciente se encuentra en decúbito dorsal.
Por último, la retención fecal por hábitos intestinales deficientes y estreñimiento contribuye a los síntomas de la vejiga hiperreactiva. La razón es
quizás una irritación circunscrita o con presión directa contra la pared vesical.
Exploración física
Inspección general y valoración neurológica
En primer lugar, se inspecciona el perineo en busca de atrofia, que se reconoce al observar toda la porción inferior del aparato genital. Además, el
abultamiento suburetral con salida transuretral de líquido durante la compresión anterógrada sugiere un divertículo uretral (fig. 263, pág. 585).
La exploración de la mujer incontinente también incluye valoración neurológica detallada del perineo. Dado que es probable que las respuestas
neurológicas estén alteradas en una paciente ansiosa que se encuentra en una situación vulnerable, puede suceder que los signos inducidos durante
la exploración no indiquen una alteración real y deben interpretarse con cuidado. La valoración neurológica comienza con un intento para provocar el
reflejo bulbocavernoso. Durante esta prueba, un labio mayor se frota con un aplicador de algodón. La respuesta normal es que ambos labios se
contraigan por igual. La rama aferente de este reflejo es la rama clitorídea del nervio pudendo, mientras que la rama eferente pasa por la rama
hemorroidal inferior del nervio pudendo. Este reflejo se integra en la médula espinal, al nivel de S2S4 (Wester, 2003). Por tanto, la ausencia de este
reflejo puede indicar deficiencias neurológicas centrales o periféricas. En segundo lugar, después de frotar la piel perianal con un aplicador de
algodón debe haber una contracción circunferencial normal del esfínter anal, conocida con el término coloquial de “guiño anal”. La actividad del
esfínter uretral externo requiere al menos cierto grado de inervación intacta de S2S4 y este reflejo anocutáneo está mediado por el mismo nivel
neurológico espinal. Por consiguiente, la ausencia de contracción anal indica deficiencias en esta distribución neurológica.
Valoración del soporte pélvico
El soporte uretral deficiente acompaña muchas veces al prolapso de órganos pélvicos. Por ejemplo, las mujeres con prolapso importante son a
menudo incapaces de vaciar por completo la vejiga por acodamiento y obstrucción uretrales. Con frecuencia, estas pacientes deben reducir el
prolapso con los dedos para permitir el vaciamiento. Por tanto, está indicada la exploración externa en el prolapso de órgano pélvico, como se
describe en el capítulo 24 (pág. 548), en todas las mujeres con incontinencia urinaria. Después de esta valoración en busca de anomalías en el
compartimento vaginal, también debe valorarse la fuerza de los músculos pélvicos. Aquellas con incontinencia urinaria leve a moderada, a menudo
responden bien a las medidas terapéuticas sobre el piso pélvico; en estas circunstancias, está indicada una prueba terapéutica de este tipo, que puede
ser curativa (pág. 528).
La falta de soporte en la parte distal de la pared vaginal anterior y la hipermovilidad uretral resultante, durante el aumento de la presión
intraabdominal, ayudan a influir en la elección de la intervención quirúrgica en la paciente que refiere SUI. Estas mujeres a menudo tienen relajación y
descenso de la parte distal anterior de la vagina, con hipermovilidad uretral consecuente durante los aumentos de la presión intraabdominal. En todas
las pacientes con descenso hasta el nivel del himen o más abajo, durante la maniobra de Valsalva, existe hipermovilidad uretral (Noblett, 2005). En las
mujeres con SUI y menor prolapso vaginal anterior, una prueba con aplicador de algodón permite una valoración más objetiva de la hipermovilidad
uretral. Sin embargo, ésta se ha convertido en una parte menos esencial de la valoración del piso pélvico, debido a su escaso valor predictivo para el
éxito de la cirugía contra la incontinencia.
Cuando se realiza la prueba, el extremo suave de un aplicador de algodón se coloca en la uretra hasta la unión uretrovesical. La falta de inserción del
aplicador hasta esa profundidad produce errores de valoración. Puede ser útil la aplicación de analgesia intrauretral y de jalea de lidocaína a 1% en el
aplicador antes de introducirlo. Después de la colocación se realiza la maniobra de Valsalva y se mide el ángulo de excursión del aplicador en reposo y
durante dicha maniobra. Un cambio en el ángulo o un ángulo en reposo >30 grados respecto de la horizontal sugiere hipermovilidad uretral.
Exploración bimanual y rectovaginal
En general, estas maniobras de la exploración pélvica aportan menos datos diagnósticos sobre las causas subyacentes de la incontinencia. Sin
embargo, la exploración bimanual quizá revele aumento de la masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis. Éstos pueden originar la
incontinencia al incrementar la presión externa transmitida a la vejiga. Además, es fácil identificar la retención fecal mediante exploración rectal.
Pruebas diagnósticas
Análisis y cultivo de orina
En todas las mujeres con incontinencia urinaria debe descartarse infección o alteraciones de las vías urinarias. Se obtienen muestras para llevar a
Exploración bimanual y rectovaginal
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En general, estas maniobras de la exploración pélvica aportan menos datos diagnósticos sobre las causas subyacentes de la incontinencia. Sin
embargo, la exploración bimanual quizá revele aumento de la masa pélvica o uterina por leiomiomas o adenomiosis. Éstos pueden originar la
incontinencia al incrementar la presión externa transmitida a la vejiga. Además, es fácil identificar la retención fecal mediante exploración rectal.
Pruebas diagnósticas
Análisis y cultivo de orina
En todas las mujeres con incontinencia urinaria debe descartarse infección o alteraciones de las vías urinarias. Se obtienen muestras para llevar a
cabo análisis urinario y urocultivo en la visita inicial. La infección se trata como se describe en el cuadro 317 (pág. 74). Si los síntomas persisten es
necesario efectuar una valoración adicional de incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia urinaria, o de otras anomalías, como cistitis intersticial.
Volumen residual posmiccional
Este volumen se mide casi siempre durante la valoración de la incontinencia. Después de que la mujer orina, el volumen residual posmiccional (PVR,
postvoid residual) se cuantifica por medio de una ecografía portátil. También se utilizan equipos de ecografía portátiles tridimensionales para
observar la vejiga y obtener resultados numéricos (fig. 2312). En general, éstos son rápidos, fáciles de utilizar y más cómodos para la paciente. Sin
embargo, si se emplea el primero, debe tenerse cuidado en aquellas con leiomiomas uterinos grandes, ya que puede obtenerse un registro alto falso
de la PVR. En estas circunstancias, o cuando no se cuenta con equipos de ecografía, puede usarse el sondeo transuretral para confirmar el volumen
residual en la vejiga.
FIGURA 2312
La ecografía portátil de vejiga ayuda a calcular el volumen vesical.
Una PVR aumentada muchas veces es una manifestación de varios problemas, como infección recurrente, obstrucción uretral por una masa pélvica o
trastornos neurológicos. Por el contrario, es normal encontrar una PVR baja en aquellas con SUI. Después de la cirugía para continencia, la medición
de la PVR es un indicador útil de la capacidad de una paciente para vaciar por completo la vejiga. La determinación de la PVR posoperatoria y los
estudios de micción se describen en el capítulo 42 (pág. 917).
Pruebas urodinámicas
La corrección quirúrgica de la incontinencia es un método con penetración corporal y no está exento de riesgo. No obstante, la “vejiga es un testigo
poco confiable” y la información de la anamnesis no siempre indica con exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente (Blaivas, 1996). Como
consecuencia, si el tratamiento conservador inicial no tiene éxito o si se anticipa un tratamiento quirúrgico, debe intentarse la valoración objetiva.
Además, si los síntomas y los datos de la exploración física son incongruentes, quizá también estén indicados estudios urodinámicos (UDS,
urodynamic studies) objetivos mediante cistometría simple o de canales múltiples. Por ejemplo, en mujeres con incontinencia urinaria mixta que
trastornos neurológicos. Por el contrario, es normal encontrar una PVR baja en aquellas con SUI. Después de la cirugía para continencia, la medición
de la PVR es un indicador útil de la capacidad de una paciente para vaciar por completo la vejiga. La determinación de la PVR posoperatoria y los
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estudios de micción se describen en el capítulo 42 (pág. 917).
Pruebas urodinámicas
La corrección quirúrgica de la incontinencia es un método con penetración corporal y no está exento de riesgo. No obstante, la “vejiga es un testigo
poco confiable” y la información de la anamnesis no siempre indica con exactitud el verdadero tipo de incontinencia subyacente (Blaivas, 1996). Como
consecuencia, si el tratamiento conservador inicial no tiene éxito o si se anticipa un tratamiento quirúrgico, debe intentarse la valoración objetiva.
Además, si los síntomas y los datos de la exploración física son incongruentes, quizá también estén indicados estudios urodinámicos (UDS,
urodynamic studies) objetivos mediante cistometría simple o de canales múltiples. Por ejemplo, en mujeres con incontinencia urinaria mixta que
tienen tanto síntomas de incontinencia de esfuerzo como de urgencia, los UDS pueden revelar que sólo el componente de urgencia es la causa de la
incontinencia. La mayoría de estas pacientes recibe terapia conductual, fisioterapia, o tratamiento farmacológico al principio. Por tanto, si se identifica
incontinencia de urgencia en los UDS, es posible evitar una cirugía innecesaria. Además, el tratamiento quirúrgico puede modificarse si los UDS
revelan parámetros incongruentes con una anomalía intrínseca del esfínter.
A pesar de estas indicaciones, los UDS aún son motivo de controversia. La fuga que se observa durante la prueba no siempre tiene relevancia clínica.
Además, es factible que la prueba no aporte información si la maniobra desencadenante inicial o la situación que condujo a la incontinencia no
pueden reproducirse durante la valoración. Asimismo, no siempre es necesaria la confirmación objetiva del diagnóstico, ya que es razonable el
tratamiento empírico no quirúrgico en las mujeres con síntomas de urgencia predominantes. En las mujeres con incontinencia urinaria con
predominio de esfuerzo que reciben tratamiento quirúrgico, los resultados no fueron diferentes un año más tarde entre aquellas detectadas por UDS
y las valoradas con una exploración sencilla en el consultorio. Las pruebas en el consultorio incluyeron fuga demostrable durante la exploración,
análisis urinario sin infección y PVR <150 mL (Nager, 2012).
Cistometría simple. Las mediciones objetivas de la función vesical, es decir, USD, combinan un conjunto de pruebas llamado cistometría. La
cistometría puede ser simple o de canales múltiples. La cistometría simple permite identificar la SUI y la hiperactividad del detrusor, además de medir
la primera sensación, el deseo de orinar y la capacidad vesical. Este procedimiento es fácil de realizar con solución salina normal estéril a temperatura
ambiente, una jeringa de 60 mL con punta de sonda y una sonda urinaria, ya sea de Foley o Robnell. Con método aséptico, se introduce la sonda y se
drena la vejiga. Se conecta con la sonda una jeringa de 60 mL sin el émbolo y se llena con agua estéril. Se agrega el agua en incrementos hasta que la
paciente perciba una sensación de plenitud vesical, urgencia para orinar y la capacidad vesical máxima. La capacidad vesical normal de muchas
mujeres varía desde 300 hasta 700 mL. Se vigilan los cambios en el menisco de líquido dentro de la jeringa. Si no hay presencia de tos o maniobra de
Valsalva que incremente la presión intraabdominal, cualquier elevación del menisco indica contracción vesical y establece el diagnóstico de
hiperactividad del detrusor. Una vez que se alcanza la capacidad vesical, se retira la sonda y se le pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva
o tosa mientras permanece de pie. La filtración ligada directamente a estos aumentos de la presión intraabdominal indica incontinencia urinaria de
esfuerzo.
La cistometría simple es fácil de realizar, requiere equipo de bajo costo y la mayoría de los ginecólogos puede llevarla a cabo. Sin embargo, una
limitación de esta prueba es su incapacidad para expresar los cambios que se encuentran en la ISD, ya que su diagnóstico podría evitar ciertos
procedimientos quirúrgicos. La cistometría de canales múltiples sí permite valorar la ISD y, como consecuencia, proporciona varias ventajas. Una
aplicación interesante de la cistometría simple es la valoración de la paciente continente que planea una cirugía para un prolapso. Se instilan 300 mL
de solución salina en la vejiga y se reduce el prolapso vaginal con aplicadores de algodón grandes; algunas pacientes tienen fuga con la tos o la
maniobra de Valsalva, quizá cuando están de pie, si no en posición supina. En estas mujeres con SUI “potencial” u “oculta”, algunos pueden
considerar un procedimiento profiláctico para la continencia. Las herramientas disponibles hoy día como auxiliares para tomar decisiones intentan
cuantificar el riesgo de incontinencia descubierta con el propósito de ayudar a las pacientes a balancear los beneficios y los riesgos de la cirugía
concomitante para continencia (Jelovsek, 2104; Wei, 2012).
Cistometría de canales múltiples. Este estudio urodinámico objetivo aporta más información sobre otros parámetros fisiológicos de la vejiga que
no se obtienen con la cistometría simple. Lo usual es que los uroginecólogos o urólogos lleven a cabo la cistometría de canales múltiples por la
disponibilidad limitada del equipo y los costos altos. La prueba puede efectuarse con la paciente de pie o sentada en posición recta en una silla
especial para estudios urodinámicos. Durante la prueba se usan dos sondas. Una se coloca en la vejiga y la otra en la vagina o el recto. Es preferible la
vagina, a menos que haya prolapso avanzado evidente, ya que las heces en la cúpula rectal podrían obstruir los sensores de la sonda y generar
lecturas inexactas. Además, la colocación vaginal es más cómoda para la mayoría de las mujeres. Se obtienen o calculan lecturas de presión distintas
de cada una de las sondas que incluyen: 1) presión intraabdominal, 2) presión vesical, 3) presión calculada del detrusor, 4) volumen vesical y 5)
velocidad de flujo de la solución salina. Como se muestra en las figuras 2313 y 2314, es posible diferenciar las modalidades de incontinencia.
FIGURA 2313
Interpretación de la valoración urodinámica de canales múltiples: cistometrograma. Se coloca una sonda en la vejiga para conocer la presión
generada dentro de ésta (Pves). La presión en la vejiga se produce por la combinación de las presiones de la cavidad abdominal y la generada por el
músculo detrusor vesical. Presión de la vejiga (Pves) = presión en la cavidad abdominal (Pabd) + presión del detrusor (Pdet). Se coloca una segunda
sonda en la vagina (o recto, si hay prolapso en etapa avanzada) para medir la presión en la cavidad abdominal (Pabd). Conforme se instila salina a
de cada una de las sondas que incluyen: 1) presión intraabdominal, 2) presión vesical, 3) presión calculada del detrusor, 4) volumen vesical y 5)
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velocidad de flujo de la solución salina. Como se muestra en las figuras 2313 y 2314, es posible diferenciar las modalidades de incontinencia.
FIGURA 2313
Interpretación de la valoración urodinámica de canales múltiples: cistometrograma. Se coloca una sonda en la vejiga para conocer la presión
generada dentro de ésta (Pves). La presión en la vejiga se produce por la combinación de las presiones de la cavidad abdominal y la generada por el
músculo detrusor vesical. Presión de la vejiga (Pves) = presión en la cavidad abdominal (Pabd) + presión del detrusor (Pdet). Se coloca una segunda
sonda en la vagina (o recto, si hay prolapso en etapa avanzada) para medir la presión en la cavidad abdominal (Pabd). Conforme se instila salina a
temperatura ambiental en la vejiga, se pide a la paciente que tosa cada 50 mL y se observa el meato uretral externo en busca de fuga alrededor de la
sonda. Se registran el volumen al primer deseo de orinar y la capacidad vesical. Además, se observa el canal de la presión del detrusor (Pdet) en busca
de desviaciones positivas para determinar si existe actividad del detrusor durante la prueba. La presión del detrusor (Pdet) no puede medirse de forma
directa con ninguna de las sondas. Sin embargo, puede calcularse a partir de la primera ecuación si se resta la presión vesical de la presión abdominal:
Presión del detrusor (Pdet) = presión vesical (Pves) – presión en cavidad abdominal (Pabd).
I. Incontinencia de esfuerzo urodinámica (USI)
Se diagnostica cuando se observa fuga de orina al aumentar la presión abdominal, en ausencia de presión del detrusor.
a . +USI (columna 1): se genera presión abdominal con la maniobra de Valsalva o tos. Esta presión se transmite a la vejiga y se observa la Pves. La
presión del detrusor calculada es cero. Se observa la fuga y se establece el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo urodinámica.
b . Sin USI (columna 2): se genera presión abdominal con la maniobra de Valsalva o tos. Esta presión se transmite a la vejiga y se observa la Pves. La
presión calculada del detrusor es cero. No se observa fuga. No se establece el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo urodinámica.
II. Hiperactividad del detrusor
La hiperactividad del detrusor (DO, detrusor overactivity) se diagnostica cuando la paciente presenta contracciones involuntarias del detrusor durante
la prueba, con o sin fuga.
a . +DO (columna 3): aunque no se observa presión abdominal, se nota cierta presión vesical. Se registra una presión calculada del detrusor y se
observa su presencia. Se establece el diagnóstico de DO se detecte o no la fuga.
b . +DO (columna 4): en este ejemplo se observa presión abdominal, así como presión vesical. Si se usan sólo los canales de Pabd y Pves, es difícil
afirmar si el músculo detrusor contribuyó o no a la presión generada en la vejiga. Al realizar la resta, se registra una presión calculada del detrusor. Por
tanto, se establece el diagnóstico de DO, se observe o no la fuga de líquido.
Además de estos canales, en ocasiones se utiliza un canal para detectar actividad electromiográfica.
Velocidad de flujo = ritmo del goteo (casi siempre 100 mL/min). Pabd = presión en la cavidad abdominal; Pdet = presión del detrusor (calculada); Pves =
presión vesical; Vol = volumen de líquido instilado en la vejiga.
Además de estos canales, en ocasiones se utiliza un canal para detectar actividad electromiográfica. Access Provided by:
Velocidad de flujo = ritmo del goteo (casi siempre 100 mL/min). Pabd = presión en la cavidad abdominal; Pdet = presión del detrusor (calculada); Pves =
presión vesical; Vol = volumen de líquido instilado en la vejiga.
FIGURA 2314
Cistometría de canales múltiples. A . En una paciente con función normal, se observa que la tos o la maniobra de Valsalva no provocan un aumento
alterado de la presión del detrusor. B . Una paciente con hiperactividad del detrusor combinada con incontinencia urodinámica de esfuerzo. En primer
lugar, la actividad espontánea del detrusor incrementa la presión vesical en ausencia de tos o maniobra de Valsalva. C . En segundo lugar, la tos
produce filtración de orina, al margen de la actividad del músculo detrusor. D . Flujometría de presión. A la capacidad máxima y por una señal, se
genera contracción del detrusor y empieza la micción.
Uroflujometría. Al principio se pide a la paciente que vacíe la vejiga en un cómodo conectado a un medidor de flujo (uroflujometría). Después de
registrar la velocidad máxima de flujo se coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional, además de asegurar que la vejiga esté vacía
antes de efectuar más valoraciones. Esta prueba suministra información sobre la capacidad de la mujer para vaciar su vejiga. Hace posible identificar a
las personas con retención urinaria y otros tipos de disfunción de la micción. Si se supone que la paciente empieza con una vejiga cómodamente llena
de 200 mL o más, la mayoría puede vaciar su vejiga en 15 a 20 s con un flujo mayor de 20 mL/s. Cuando el flujo máximo es <15 mL/s y el volumen de
orina es >200 mL, se considera que se encuentra reducido de manera anormal. En este caso, en particular si se acompaña de retención urinaria, se
identifica disfunción miccional. Algunas veces esto es resultado de una obstrucción por una uretra doblada ante un caso de prolapso de la pared
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Uroflujometría. Al principio se pide a la paciente que vacíe la vejiga en un cómodo conectado a un medidor de flujo (uroflujometría). Después de
registrar la velocidad máxima de flujo se coloca una sonda para medir el volumen residual posmiccional, además de asegurar que la vejiga esté vacía
antes de efectuar más valoraciones. Esta prueba suministra información sobre la capacidad de la mujer para vaciar su vejiga. Hace posible identificar a
las personas con retención urinaria y otros tipos de disfunción de la micción. Si se supone que la paciente empieza con una vejiga cómodamente llena
de 200 mL o más, la mayoría puede vaciar su vejiga en 15 a 20 s con un flujo mayor de 20 mL/s. Cuando el flujo máximo es <15 mL/s y el volumen de
orina es >200 mL, se considera que se encuentra reducido de manera anormal. En este caso, en particular si se acompaña de retención urinaria, se
identifica disfunción miccional. Algunas veces esto es resultado de una obstrucción por una uretra doblada ante un caso de prolapso de la pared
vaginal anterior o en el posoperatorio después de crear un soporte contra la incontinencia, que es demasiado ajustado. Otras veces la disfunción
miccional se genera de una disfunción neurológica con contractilidad deficiente del detrusor, como sucede en las mujeres con diabetes mal regulada.
Cistometrografía. Después de la uroflujometría se lleva a cabo una cistometrografía para establecer si la mujer padece USI o hiperactividad del
detrusor. Además, esta prueba ofrece información sobre los volúmenes umbrales vesicales en los que la paciente percibe su capacidad vesical. La
presencia de sensación de plenitud vesical tardía, o sólo con una gran capacidad, significa que quizá existe una neuropatía. Por el contrario, una
sensibilidad vesical excesiva sugiere algún trastorno sensitivo, como cistitis intersticial.
Para la cistometrografía se introduce una sonda por vía transuretral en la vejiga y una segunda sonda en la vagina o el recto (fig. 2314). Con la paciente
sentada, la vejiga se llena con solución fisiológica estéril a temperatura ambiente y se le pide a la mujer que tosa a intervalos regulares. Además,
durante el llenado se advierte el volumen que provoca el primer deseo de orinar y la capacidad vesical máxima. Con base en los registros de la presión
se identifican hiperactividad del detrusor o incontinencia de esfuerzo urodinámica.
Después de la cistometrografía, una vez que se han introducido cerca de 200 mL de solución salina, se mide la presión del punto de escape. Se le pide
a la persona que realice una maniobra de Valsalva y se mide la presión generada por el esfuerzo, en busca de evidencia de escape urinario. En caso de
observar fuga con una presión <60 cmH2O se diagnostica deficiencia intrínseca del esfínter uretral. En el hospital de los autores, se miden las
presiones abdominales del punto de escape a un volumen vesical de 200 mL, con la utilización de la presión intravesical de cero verdadero como base.
Sin embargo, el volumen al que se realiza esta prueba varía según sea el hospital y algunos prefieren usar la capacidad vesical mientras que otros
emplean 150 mL como volumen de prueba.
Flujometría con presión. Por lo general, esta valoración se lleva a cabo después de la cistometrografía y es similar a la uroflujometría que se
efectúa al principio de las pruebas urodinámicas. Se pide a la mujer que orine en un recipiente que descansa sobre un sensor calibrado.
De nueva cuenta, se registran el flujo máximo y el volumen residual después de la micción. De manera similar a la uroflujometría, el gasto de la
instrumentación urodinámica proporciona una representación gráfica de la micción. Sin embargo, durante ésta, la mujer tiene ahora un transductor
en la punta de la sonda dentro de la vejiga, el cual proporciona información adicional sobre la presión del detrusor durante la micción, incluido el
punto de flujo máximo. Esto es en especial útil en las mujeres con vaciamiento vesical incompleto, puesto que la flujometría de presión sugiere
problema obstructivo (presión máxima del detrusor alta con flujo lento), o una contractilidad deficiente del detrusor (presión del detrusor reducida y
flujo lento).
Características de la presión uretral. La última porción de la cistometría corresponde a las características de la presión uretral. En el hospital de
los autores casi siempre se realiza con la paciente sentada y la introducción de un volumen de 200 mL en la vejiga. Sin embargo, esta cantidad casi
siempre varía en los distintos hospitales. Se coloca un transductor en una sonda dentro de la vejiga y se tira de la sonda con un microsensor doble en
la punta a través de la uretra con la ayuda de un brazo automático a una velocidad de 1 mm/s. La presión de cierre uretral máxima (MUCP, maximum
urethral closure pressure) se determina al promediar la presión de tres extracciones del catéter delgado 7 F.
Por tanto, los valores de MUCP aportan información importante sobre las propiedades intrínsecas de la uretra y ayudan al diagnóstico de ISD. El
diagnóstico de insuficiencia del esfínter intrínseco se establece cuando la MUCP es <20 cmH2O o, como se describió en la última sección, cuando la
presión en el punto de escape es <60 cmH2O (McGuire, 1981). Estos términos y conceptos proporcionan la base para realizar procedimientos
destinados a corregir la continencia de esfuerzo. Sin embargo, es importante señalar que las cifras utilizadas para definir la deficiencia intrínseca del
esfínter no están estandarizadas, no se han observado de forma tan constante que permitan influir, ni tampoco se ha detectado que influyan en el
resultado quirúrgico (Monga, 1997; Weber, 2001).
TRATAMIENTO
Conservador no quirúrgico
Ejercicios para fortalecer el piso pélvico
El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El fundamento para esta
modalidad terapéutica supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. Estos recursos básicos son
resultado quirúrgico (Monga, 1997; Weber, 2001).
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TRATAMIENTO
Conservador no quirúrgico
Ejercicios para fortalecer el piso pélvico
El tratamiento conservador es una conducta inicial razonable para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria. El fundamento para esta
modalidad terapéutica supone fortalecer el piso pélvico y proporcionar sostén contra el cual pueda cerrarse la uretra. Estos recursos básicos son
útiles tanto en la SUI como en la incontinencia de urgencia. En la SUI, el fortalecimiento del piso pélvico es un intento para compensar las anomalías
anatómicas. Para la incontinencia de urgencia, mejora la contracción muscular del piso pélvico con objeto de suministrar continencia temporal
durante las oleadas de contracción vesical del detrusor. Para el fortalecimiento, las opciones incluyen ejercicios del piso pélvico y estimulación
eléctrica pasiva de la musculatura de éste.
El entrenamiento muscular activo del piso pélvico (PFMT, active pelvic floor muscle training) brinda mejoría, e incluso curación, en las mujeres que
tienen síntomas leves a moderados de incontinencia urinaria. También conocido como ejercicios de Kegel, el PFMT implica la contracción voluntaria
de los músculos elevadores del ano. Como en cualquier condicionamiento muscular, se puede elegir entre formas isotónicas o isométricas de
ejercitación. Deben realizarse series de ejercicios muchas veces durante el día (algunos refieren hasta 50 a 60 veces al día). Sin embargo, los detalles
específicos para la práctica de estos ejercicios dependen de la preferencia del médico y la situación clínica.
En una variación del PFMT, se usa la contracción isotónica; se pide a la persona que constriña y mantenga contraídos los músculos elevadores del ano.
Sin embargo, las mujeres tienen a menudo dificultad para aislar estos músculos. Muchas veces, durante estos ejercicios, las personas contraen de
forma errónea los músculos de la pared abdominal y no los elevadores. Para ayudarlas a localizar el grupo correcto, se les instruye para que
identifiquen los músculos que se contraen cuando se ajustan unos pantalones ceñidos y los pasan por las caderas. Además, en el consultorio médico
es posible confirmar si se contrae el grupo de los elevadores anales al colocar dos dedos en la vagina mientras se realizan los ejercicios de Kegel.
En el hospital de los autores se hace lo posible por ayudar a las pacientes que logran realizar una contracción sostenida del piso pélvico durante 10 s.
Se empieza con la duración que la paciente pueda sostener (p. ej., 3 s) y se le pide que prolongue ese intervalo y luego relaje durante un lapso una o
dos veces mayor que esta duración (p. ej., 6 s). Deben repetir la contracción y relajación 10 a 15 veces. A lo largo del día, se efectúan tres series hasta
alcanzar un total de 45 contracciones. En el curso de varias semanas con consultas frecuentes, la duración de la contracción se aumenta de forma
uniforme. De esa manera, mejora el tono de los músculos del piso pélvico, y la persona puede contraer con más fuerza sus músculos y anticipar un
incremento repentino de la presión intraabdominal que provoque incontinencia urinaria de esfuerzo.
Por el contrario, cuando se utilizan contracciones isométricas para el PFMT, se le pide a la mujer que contraiga y relaje con rapidez los músculos
elevadores. Estos “chasquidos rápidos” son de utilidad cuando surgen ondas de urgencia urinaria. Es importante señalar que existe una idea errónea
sobre la utilidad de detener el chorro a la mitad de la micción, y se debe informar a la mujer que esta acción empeora a menudo la disfunción
miccional.
Para incrementar la eficacia del ejercicio es posible utilizar conos u obturadores vaginales con peso durante los ejercicios de Kegel. Éstos ofrecen
resistencia contra la que deben trabajar los músculos del piso pélvico.
Ya se revisó el PFMT para mujeres con incontinencia urinaria en comparación con la ausencia de tratamiento, el placebo o la medida terapéutica falsa,
u otro tipo de atención de control inactivo (Dumoulin, 2014a). Si bien las intervenciones variaron de manera considerable, las mujeres que realizaron
el PFMT fueron quienes manifestaron con mayor frecuencia curación o mejoría de la incontinencia, y una mejor calidad de vida en relación con la
continencia, que las mujeres que no utilizaron este tratamiento. Asimismo, en las pacientes que llevaron a cabo los ejercicios, se demostró de manera
objetiva menor filtración durante la prueba de la toalla en el consultorio. Los indicadores que pronostican una respuesta deficiente al PMFT para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo son: incontinencia pronunciada desde el principio, prolapso más allá del anillo del himen,
fisioterapia previa fallida, antecedente de una segunda etapa del trabajo de parto prolongada, BMI >30 kg/m2, sufrimiento psicológico y una salud
general deficiente (Hendriks, 2010).
Como alternativa a la contracción activa del piso pélvico, puede usarse una sonda vaginal para aplicar estimulación eléctrica de baja frecuencia en los
músculos elevadores del ano. No se conoce el mecanismo, pero la estimulación eléctrica puede usarse para mejorar la SUI o la incontinencia de
urgencia (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). En la incontinencia de urgencia suele aplicarse una frecuencia baja, mientras que se usan frecuencias más
altas para la SUI. La estimulación eléctrica puede emplearse sola o, más a menudo, combinada con el entrenamiento muscular del piso pélvico.
Muchas técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de biorretroalimentación, miden las señales fisiológicas como la
tensión muscular, y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En general, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a
la paciente durante estas sesiones terapéuticas. Estas señales permiten a la mujer valorar de inmediato el desempeño. En particular, durante la
biorretroalimentación para el PFMT se utiliza casi siempre una sonda vaginal que mide los cambios de presión dentro de la vagina durante la
contracción del músculo elevador del ano. Las lecturas reflejan una estimación de la fuerza de contracción muscular. Las sesiones terapéuticas se
individualizan, dependen de la disfunción subyacente, y se modifican con base en la respuesta al tratamiento. En muchos casos, las sesiones de
músculos elevadores del ano. No se conoce el mecanismo, pero la estimulación eléctrica puede usarse para mejorar la SUI o la incontinencia de
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urgencia (Indrekvam, 2001; Wang, 2004). En la incontinencia de urgencia suele aplicarse una frecuencia baja, mientras que se usan frecuencias más
altas para la SUI. La estimulación eléctrica puede emplearse sola o, más a menudo, combinada con el entrenamiento muscular del piso pélvico.
Muchas técnicas conductuales, a menudo consideradas en conjunto como terapia de biorretroalimentación, miden las señales fisiológicas como la
tensión muscular, y luego la presentan a la paciente en tiempo real. En general, se dirigen señales visuales, auditivas o verbales de retroalimentación a
la paciente durante estas sesiones terapéuticas. Estas señales permiten a la mujer valorar de inmediato el desempeño. En particular, durante la
biorretroalimentación para el PFMT se utiliza casi siempre una sonda vaginal que mide los cambios de presión dentro de la vagina durante la
contracción del músculo elevador del ano. Las lecturas reflejan una estimación de la fuerza de contracción muscular. Las sesiones terapéuticas se
individualizan, dependen de la disfunción subyacente, y se modifican con base en la respuesta al tratamiento. En muchos casos, las sesiones de
reforzamiento a varios intervalos subsecuentes también pueden ser ventajosas.
Dieta
Distintos grupos de alimentos con acidez elevada o alto contenido de cafeína pueden incrementar la frecuencia y la urgencia urinarias. Dallosso et al.
(2003) encontraron que el consumo de bebidas carbonatadas se relaciona con la aparición de síntomas de incontinencia de urgencia. Acorde con esto,
la eliminación de tales irritantes de la dieta quizá sea beneficiosa para estas personas. Además, se demostró que cuando ciertos complementos como
el glicerofosfato de calcio, se agregan a la dieta, disminuyen los síntomas de polaquiuria y urgencia (Bologna, 2001). Éste es un producto de fosfato y
se cree que amortigua la acidez urinaria.
Micción programada
En mujeres con incontinencia de urgencia, el apremio por orinar puede aparecer hasta cada 10 a 15 min. El objetivo inicial es prolongar la micción real
a intervalos de media hora. Las herramientas que se usan para alcanzar este objetivo incluyen ejercicios de Kegel en las oleadas de urgencia o técnicas
de distracción mental durante dichos episodios. Aunque se emplea sobre todo para la incontinencia de urgencia, la micción programada también
puede ser útil en aquellas con SUI. Para estas pacientes, la micción regular programada hace que la vejiga esté vacía durante la mayor parte del día.
Como algunas mujeres tienen escape de orina sólo si el volumen vesical rebasa umbrales específicos, el vaciamiento frecuente reduce en gran medida
los episodios de incontinencia.
Sustitución de estrógenos
Se ha demostrado que los estrógenos aumentan el flujo sanguíneo uretral y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α, lo cual incrementa la
coaptación y la presión de cierre uretrales. En teoría, los estrógenos aumentan el depósito de colágena y la vascularidad del plexo capilar periuretral.
Se ha propuesto que estos factores mejoran la coaptación uretral. Por tanto, en mujeres con incontinencia y atrofia, es razonable la administración de
estrógenos exógenos.
Los estrógenos se aplican a menudo de forma tópica. Existen muchos regímenes apropiados, y en el centro hospitalario de los autores se utiliza crema
de estrógenos equinos conjugados, que se administran a diario durante dos semanas y luego dos veces a la semana. No hay datos disponibles para
establecer la duración del tratamiento, pero puede administrarse tratamiento prolongado con crema tópica de estrógenos. Una alternativa es
prescribir estrógenos orales si también se detectan otros síntomas menopáusicos que puedan reducirse con los estrógenos (cap. 22, pág. 494). Sin
embargo, a pesar de estos beneficios sugeridos, no hay un consenso definitivo sobre su efecto beneficioso en las vías urinarias bajas. En particular, se
cuenta con estudios que demuestran agravamiento o aparición nueva de incontinencia urinaria con la administración sistémica de estrógenos (Grady,
2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006).
Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Fármacos
El tratamiento farmacológico tiene una función menor en la atención de las mujeres con SUI. No obstante, en pacientes con incontinencia mixta es
razonable una prueba con imipramina para favorecer la contracción y cierre uretrales. Como se revisó antes, este antidepresivo tricíclico tiene efectos
adrenérgicos α y la uretra posee abundantes receptores de este tipo.
Pesario e insertos uretrales
Se han diseñado ciertos pesarios para tratar la incontinencia, así como el prolapso de órganos pélvicos. Los pesarios para incontinencia están
diseñados para disminuir el descenso o la conformación en embudo de la unión uretrovesical (fig. 2416, pág. 551). Esto proporciona soporte al cuello
vesical, por lo que ayuda a reducir los episodios de incontinencia. El éxito del uso de un pesario en el tratamiento de la incontinencia urinaria es
variable, depende de la magnitud del prolapso y de otros factores. No todas las mujeres son elegibles para el uso de pesarios ni todas desean el
control a largo plazo de la incontinencia o el prolapso con estos dispositivos.
En un estudio clínico prospectivo grande, en el que se compararon los pesarios para incontinencia y la terapia conductual en mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo, se observó que entre 40 y 49% de ellas mejoraron bastante o mucho después de tres meses, respectivamente. Las
Pesario e insertos uretrales
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Se han diseñado ciertos pesarios para tratar la incontinencia, así como el prolapso de órganos pélvicos. Los pesarios para incontinencia están
diseñados para disminuir el descenso o la conformación en embudo de la unión uretrovesical (fig. 2416, pág. 551). Esto proporciona soporte al cuello
vesical, por lo que ayuda a reducir los episodios de incontinencia. El éxito del uso de un pesario en el tratamiento de la incontinencia urinaria es
variable, depende de la magnitud del prolapso y de otros factores. No todas las mujeres son elegibles para el uso de pesarios ni todas desean el
control a largo plazo de la incontinencia o el prolapso con estos dispositivos.
En un estudio clínico prospectivo grande, en el que se compararon los pesarios para incontinencia y la terapia conductual en mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo, se observó que entre 40 y 49% de ellas mejoraron bastante o mucho después de tres meses, respectivamente. Las
mujeres que recibieron terapia conductual manifestaron mayor satisfacción con su tratamiento y un porcentaje más grande negó la presencia de
síntomas molestos de incontinencia (Richter, 2010b).
Como alternativa a los pesarios, los dispositivos oclusivos uretrales incluyen insertos uretrales y parches uretrales, ambos disponibles en el comercio.
Los insertos uretrales se adaptan a la uretra y crean un sello en el cuello vesical para prevenir la fuga accidental. Durante las visitas regulares al baño,
se retira el inserto, se desecha y se sustituye con uno nuevo. Hay pocos datos sobre la eficacia de estos dispositivos, pero los efectos adversos de
irritación mucosa o infección bacteriana superficial casi siempre son menores. En un estudio de observación de 150 mujeres, Sirls et al. (2002)
encontraron tasas mucho menores de episodios de incontinencia con el dispositivo FemSoft. Con los parches uretrales se crea un sello hermético
sobre la uretra después que el parche se adhiere a la piel periuretral circundante con gel adhesivo. También, en este caso, las tasas de éxito varían
entre 44 y 97%; estos dispositivos se acompañan de efectos adversos mínimos (Bellin, 1998; Versi, 1998).
Cirugía
Para las que no están satisfechas o no desean un tratamiento conservador, la cirugía puede ser el siguiente paso adecuado para la SUI. Como se
mencionó, el apoyo uretral es crucial para la continencia. Por tanto, los procedimientos quirúrgicos que reconstituyen este soporte disminuyen a
menudo o curan la incontinencia. En general, se cree que estos métodos quirúrgicos previenen el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la
uretra durante los incrementos de la presión intraabdominal (cuadro 234). Los riesgos posoperatorios generales para las cirugías de continencia
incluyen lesión de la vía urinaria inferior, falta de corrección o recurrencia de la SUI, y creación de una disfunción nueva de la micción, como urgencia o
retención.
CUADRO 234.
Resumen de los procedimientos para incontinencia
Técnica Descripción Indicación Comentarios
Cabestrillos La porción media de la uretra se Tratamiento eficaz a corto plazo, recuperación posoperatoria rápida; TVT

mediouretrales: sostiene al colocar una red: por vía con datos de eficacia a largo plazo; se necesitan estudios ulteriores para
retropúbica o a través del obturador SUI; ISD establecer la eficacia de TOT en las pacientes con ISD
TVT SUI
TOT
Uretropexia La fascia pubocervical se fija al: SUI Tratamiento eficaz a largo plazo; requiere experiencia quirúrgica; sus

retropúbica ligamento de Cooper (Burch) o sínfisis beneficios son menos reproducibles que la técnica de la suspensión
púbica (MMK) mediouretral
Cabestrillos El cuello vesical se sostiene por medio ISD; técnica Tratamiento eficaz a largo plazo; algunas veces útil cuando no se desea

pubovaginales de una tira de fascia fijada a la pared fallida de introducir material sintético; es necesario aislar el injerto
abdominal anterior SUI
Inyección Se inyecta una sustancia que aumenta el ISD También para SUI en pacientes no elegibles para cirugía; algunas veces se

uretral volumen en la submucosa uretral necesitan varias inyecciones
Suspensión con La porción proximal de la uretra se SUI La tasa de éxito a largo plazo es reducida; ya no se recomienda para SUI

aguja suspende por medio de la pared
abdominal anterior
Reparación del La pared vaginal lateral se fija a la ATFP Prolapso Ya no se recomienda para SUI
defecto vaginal Page 26 / 39
paravaginal
menudo o curan la incontinencia. En general, se cree que estos métodos quirúrgicos previenen el descenso del cuello vesical y la parte proximal de la
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uretra durante los incrementos de la presión intraabdominal (cuadro 234). Los riesgos posoperatorios generales para las cirugías de continencia
incluyen lesión de la vía urinaria inferior, falta de corrección o recurrencia de la SUI, y creación de una disfunción nueva de la micción, como urgencia o
retención.
CUADRO 234.
Resumen de los procedimientos para incontinencia
Técnica Descripción Indicación Comentarios
Cabestrillos La porción media de la uretra se Tratamiento eficaz a corto plazo, recuperación posoperatoria rápida; TVT

mediouretrales: sostiene al colocar una red: por vía con datos de eficacia a largo plazo; se necesitan estudios ulteriores para
retropúbica o a través del obturador SUI; ISD establecer la eficacia de TOT en las pacientes con ISD
TVT SUI
TOT
Uretropexia La fascia pubocervical se fija al: SUI Tratamiento eficaz a largo plazo; requiere experiencia quirúrgica; sus

retropúbica ligamento de Cooper (Burch) o sínfisis beneficios son menos reproducibles que la técnica de la suspensión
púbica (MMK) mediouretral
Cabestrillos El cuello vesical se sostiene por medio ISD; técnica Tratamiento eficaz a largo plazo; algunas veces útil cuando no se desea

pubovaginales de una tira de fascia fijada a la pared fallida de introducir material sintético; es necesario aislar el injerto
abdominal anterior SUI
Inyección Se inyecta una sustancia que aumenta el ISD También para SUI en pacientes no elegibles para cirugía; algunas veces se

uretral volumen en la submucosa uretral necesitan varias inyecciones
Suspensión con La porción proximal de la uretra se SUI La tasa de éxito a largo plazo es reducida; ya no se recomienda para SUI

aguja suspende por medio de la pared
abdominal anterior
Reparación del La pared vaginal lateral se fija a la ATFP Prolapso Ya no se recomienda para SUI

defecto vaginal
paravaginal
ATFP = arco tendinoso de la fascia pélvica; ISD = anomalía intrínseca del esfínter; MMK = técnica de MarshallMarchettiKrantz; SUI = incontinencia urinaria de
esfuerzo; TOT = cinta transobturador; TVT = cinta vaginal sin tensión.
Cabestrillos mediouretrales. El mecanismo terapéutico de estos cabestrillos se basa en la teoría integral que Petros y Ulmsten (1993) propusieron.
En resumen, el control del cierre uretral requiere la interrelación de tres estructuras: los ligamentos pubouretrales, la hamaca vaginal suburetral y el
músculo pubococcígeo. La pérdida de estos soportes conduce a la incontinencia urinaria y la disfunción del piso pélvico. Se cree que los cabestrillos
mediouretrales recrean este soporte estructural.
Se conocen distintas variaciones de estos procedimientos, pero en todas se utiliza una técnica vaginal para colocar una malla sintética debajo de la
uretra media. La recuperación de la colocación del cabestrillo mediouretral es rápida y muchos ginecólogos realizan este procedimiento fuera del
hospital. Por consiguiente, se usa mucho este tratamiento quirúrgico para SUI. Como simplificación, dichas modalidades se clasifican según la vía de
colocación y se subdividen en técnicas retropúbica o con transobturador.
Para el acceso retropúbico existen varios estuches comerciales y uno que se usa a menudo es la cinta vaginal sin tensión (TVT, tensionfree vaginal
tape). En este caso, el cabestrillo (cinta) se coloca a través de una incisión vaginal para formar una hamaca debajo de la uretra. A ambos lados de ésta,
las ramas del cabestrillo se llevan hacia la pared abdominal inferior y se fijan. Para este procedimiento, se usan trócares cortantes que atraviesan el
espacio retropúbico como se ilustra en la sección 453 del atlas (pág. 1063). Por tanto, la punción vesical y la laceración de los vasos en el espacio
retropúbico son riesgos específicos. Muchos estudios confirman la eficacia de este procedimiento (Holmgren, 2005; Song, 2009). Un estudio
prospectivo de observación confirmó la seguridad y la eficacia a largo plazo del dispositivo TVT. A los 17 años, 87% tenía curación subjetiva o mejoría
importante (Nilsson, 2013).
Para la técnica con la cinta transobturador (TOT, transobturator tape) también existen varios estuches y el material del cabestrillo se dirige a ambos
lados a través del orificio del obturador y por debajo de la parte media de la uretra. El punto de entrada está sobre el tendón proximal del músculo
aductor largo en la parte interna del muslo, como se muestra en la sección 455 (pág. 1066). Esta técnica se introdujo con la intención de reducir los
tape). En este caso, el cabestrillo (cinta) se coloca a través de una incisión vaginal para formar una hamaca debajo de la uretra. A ambos lados de ésta,
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las ramas del cabestrillo se llevan hacia la pared abdominal inferior y se fijan. Para este procedimiento, se usan trócares cortantes que atraviesan el
espacio retropúbico como se ilustra en la sección 453 del atlas (pág. 1063). Por tanto, la punción vesical y la laceración de los vasos en el espacio
retropúbico son riesgos específicos. Muchos estudios confirman la eficacia de este procedimiento (Holmgren, 2005; Song, 2009). Un estudio
prospectivo de observación confirmó la seguridad y la eficacia a largo plazo del dispositivo TVT. A los 17 años, 87% tenía curación subjetiva o mejoría
importante (Nilsson, 2013).
Para la técnica con la cinta transobturador (TOT, transobturator tape) también existen varios estuches y el material del cabestrillo se dirige a ambos
lados a través del orificio del obturador y por debajo de la parte media de la uretra. El punto de entrada está sobre el tendón proximal del músculo
aductor largo en la parte interna del muslo, como se muestra en la sección 455 (pág. 1066). Esta técnica se introdujo con la intención de reducir los
riesgos de lesión de la vía urinaria inferior que pueden relacionarse con el cruce del espacio retropúbico.
La TOT está indicada en la SUI primaria que causa la hipermovilidad uretral (pág. 525). Para ésta, el éxito subjetivo varía de 73 a 92% hasta cinco años
después de la intervención quirúrgica (AbdelFattah, 2012; Laurikainen, 2014; Wai, 2013). Sin embargo, no hay muchos datos a largo plazo sobre la
eficacia de las técnicas transobturador. Además, en pacientes con SUI por ISD, el valor de la TOT no está claro, ya que los resultados son
contradictorios y, los datos, limitados (Miller, 2006; O’Connor, 2006; Richter, 2010a).
Al comparar estas dos, un estudio son asignación al azar multicéntrico en 597 sujetos no encontró diferencias significativas en las tasas de éxito
objetivo y subjetivo a los 12 meses entre las vías retropúbica (80.8 y 62.2%) y con transobturador (77.7 y 55.8%), respectivamente (Richter, 201a). La vía
retropúbica tuvo una tasa significativamente mayor de disfunción posoperatoria de la micción que requirió una nueva intervención quirúrgica,
mientras que la vía con transobturador produjo más síntomas neurológicos. La calidad de vida general y las calificaciones de satisfacción con los dos
procedimientos fueron similares. Otros han obtenido datos similares con respecto a las complicaciones relacionadas con el procedimiento. Es decir,
la vía retropúbica conlleva una tasa más alta de lesión vesical, pero necesitó menor uso de fármacos anticolinérgicos después de la cirugía (Barber,
2006; Brubaker, 2011).
Se realiza una modificación del procedimiento TVT y TOT con los cabestrillos de mínima invasión, a veces llamados “microcabestrillos” o
“minicabestrillos”. Con esta técnica, una tira de 8 cm de largo de malla sintética de polipropileno se coloca a través y debajo de la parte media de la
uretra por una pequeña incisión vaginal. La malla no se pasa por el espacio retropúbico, como en la TVT, tampoco perfora la membrana del obturador
como con la TOT. No obstante, la lesión de la vía urinaria inferior no se evita del todo con este método. Los resultados iniciales con los minicabestrillos
sugerían tasas altas de curación objetiva y subjetiva (Neuman, 2008). Sin embargo, en un estudio, el grupo con minicabestrillo tuvo un porcentaje más
alto de pacientes con incontinencia más grave un año después de la operación, que en el grupo con cabestrillo retropúbico (Barber, 2012).
En marzo de 2013, la FDA emitió una actualización de las consdieraciones sobre la malla quirúrgica para la SUI. En esa declaración, la seguridad y la
eficacia establecidas para los procedimientos de cabestrillo con malla en el tratamiento de SUI se mantuvieron para cirugías de longitud completa con
múltiples incisiones. Además señalaron que la seguridad y la eficacia de los minicabestrillos todavía no se demostraban de manera adecuada.
Uretropexia retropúbica. Este grupo incluye los procedimientos de colposuspensión de Burch y de MarshallMarchettiKrantz (MMK). La técnica
habitual se realizaba por laparotomía, en la cual se suspende y fija la fascia pubocervical al marco musculoesquelético de la pelvis (sección 452, pág.
1061). Cuando aparecieron los procedimientos menos invasivos para la SUI, como el cabestrillo mediouretral, estas técnicas se practicaron con menor
frecuencia. La técnica de Burch aprovecha la fuerza del ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper) para elevar la pared vaginal anterior y el tejido
fibromuscular periuretral y perivesical. Por el contrario, durante la cirugía de MMK se usa el periostio de la sínfisis del pubis para suspender estos
tejidos. Por tanto, un riesgo adicional de la MMK es la osteítis del pubis.
La uretropexia retropúbica es un tratamiento efectivo para la SUI. La continencia general después de un año varía entre 85 y 90%, y la continencia a
cinco años se aproxima a 70% (Lapitan, 2009). Como otra indicación, los datos sugieren que la uretropexia retropúbica de Burch realizada al mismo
tiempo que la sacrocolpopexia abdominal (ASC, abdominal sacrocolpopexy) puede reducir mucho las tasas de SUI nueva posoperatoria más tardía
(cap. 24, pág. 557) (Brubaker, 2008a). Como apoyo a esta práctica, un estudio con seguimiento por siete años mostró que la ASC y la uretropexia de
Burch profiláctica aún generan tasas más bajas de SUI nueva que cuando se lleva a cabo ASC sola (Nygaard, 2013).
Cabestrillo pubovaginal. Con esta cirugía se coloca una banda de fascia del recto o fascia lata debajo del cuello vesical y a través del espacio
retropúbico. Los extremos se fijan a nivel de la fascia del recto abdominal (sección 455, pág. 1068). Este procedimiento por lo general se ha usado
para la SUI causada por ISD. Además, este método también puede estar indicado en pacientes con previas intervenciones quirúrgicas ineficaces para
la continencia.
Inyección de fármaco generador de volumen uretral. Mediante guía cistoscópica es posible inyectar sustancias en la submucosa uretral para
“aumentar el volumen” de la mucosa y mejorar la coaptación. Los pasos quirúrgicos y los tipos de fármacos se describen en la sección 456 (pág.
1070). Esta opción había estado indicada en mujeres con incontinencia de esfuerzo relacionada con ISD. No obstante, la Food and Drug Administration
(FDA) amplió los criterios para su empleo, a fin de incluir a pacientes con presiones del sitio de fuga menos graves. Por tanto, aquellas con presiones
del sitio de fuga <100 cmH2O también son elegibles (McGuire, 2006). Además, este procedimiento de consultorio es una alternativa útil en mujeres con
SUI que tienen múltiples problemas médicos y, por tanto, no son prospectos para cirugía.
Procedimientos transvaginales con aguja y reparación paravaginal del defecto. Entre los decenios 1960 y 1980, los procedimientos de
la continencia. Access Provided by:
Inyección de fármaco generador de volumen uretral. Mediante guía cistoscópica es posible inyectar sustancias en la submucosa uretral para
“aumentar el volumen” de la mucosa y mejorar la coaptación. Los pasos quirúrgicos y los tipos de fármacos se describen en la sección 456 (pág.
1070). Esta opción había estado indicada en mujeres con incontinencia de esfuerzo relacionada con ISD. No obstante, la Food and Drug Administration
(FDA) amplió los criterios para su empleo, a fin de incluir a pacientes con presiones del sitio de fuga menos graves. Por tanto, aquellas con presiones
del sitio de fuga <100 cmH2O también son elegibles (McGuire, 2006). Además, este procedimiento de consultorio es una alternativa útil en mujeres con
SUI que tienen múltiples problemas médicos y, por tanto, no son prospectos para cirugía.
Procedimientos transvaginales con aguja y reparación paravaginal del defecto. Entre los decenios 1960 y 1980, los procedimientos de
suspensión con aguja, como las técnicas de Raz, Pereyra y Stamey, eran tratamientos quirúrgicos aceptados para la SUI, pero se han sustituido casi
por completo con otros métodos. En pocas palabras, estas intervenciones quirúrgicas usaban dispositivos diseñados para colocar material de sutura
a través de la pared vaginal anterior y las estructuras periuretrales, o de ambas, de tal modo que éstas se suspendieran en varios planos de la pared
abdominal anterior. Dichas técnicas dependían de la fuerza y la integridad del tejido periuretral y la fuerza de la pared abdominal para corregir la
hipermovilidad uretral y prevenir el descenso de la uretra proximal y el cuello de la vejiga. Las tasas de curación iniciales eran aceptables, pero la
durabilidad de estos procedimientos decreció con el tiempo. Los resultados exitosos variaban entre 50 y 60%, muy por debajo de los que se obtenían
con otros procedimientos para la incontinencia (Moser, 2006). La falla se debía sobre todo a la “tracción” de las suturas al nivel de la pared vaginal
anterior.
Además, la reparación del defecto paravaginal (PVDR, paravaginal defect repair) por vía abdominal es un procedimiento que corrige los defectos de
soporte lateral de la pared vaginal anterior. La técnica implica la unión con sutura de la pared vaginal anterior con el arco aponeurótico de la pelvis.
Hoy día, la PVDR es sobre todo un procedimiento para el prolapso. En el pasado ésta se practicaba para corregir la SUI, pero los datos a largo plazo
revelaron que ya no es el mejor método para el tratamiento primario de la SUI (Colombo, 1996; Mallipeddi, 2001).
Tratamiento de la incontinencia de urgencia
Anticolinérgicos
Al parecer, estos fármacos funcionan a nivel del músculo detrusor al inhibir de forma competitiva a la acetilcolina en los receptores muscarínicos (M2 y
M3) (Miller, 2005). Por consiguiente, estos fármacos amortiguan las contracciones del detrusor para reducir el número de episodios de incontinencia y
el volumen que se fuga con cada uno. Son mejores que el placebo para mejorar los síntomas de la urgencia urinaria y la vejiga hiperactiva. Sin
embargo, en la revisión de la base de datos de Cochrane, Nabi et al. (2006) observaron que la reducción del número de episodios de urgencia por día
respecto de los datos basales refleja un margen muy moderado de beneficio.
Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina. Estos fármacos utilizados con frecuencia se fijan a los receptores colinérgicos (cuadro 235). Como se
describió, los receptores muscarínicos no se limitan a la vejiga; por ello, los efectos secundarios de estos fármacos son importantes. De éstos, los más
frecuentes son xerostomía, estreñimiento y visión borrosa (cuadro 236), y la xerostomía es la razón principal para abandonar el tratamiento. Es
importante señalar que los anticolinérgicos están contraindicados en personas con glaucoma de ángulo cerrado.
CUADRO 235.
Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva
Fármaco Tipo de fármaco D o s i sa Dosis disponibles
Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.55 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5

corta) mg/mL
Oxibutinina (acción Véase antes 530 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg

prolongada)
Oxibutinina Véase antes 3.9 mg/día; cambio de parche dos veces Parche, 36 mg, 8 por caja

(transdérmica) por semana de cartón
Oxibutinina (gel Véase antes Aplicar 1 g de gel a diario Paquetes de 1 g, 30 en

transdérmico) Realizar 3 aplicaciones a diario c/caja
a 10% 30 dosis por botella
a 3%
Tolterodina (acción Véase antes 12 mg c/12 h Tabletas de 1, 2 mg
corta)
Oxibutinina, tolterodina y fesoterodina. Estos fármacos utilizados con frecuencia se fijan a los receptores colinérgicos (cuadro 235). Como se
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describió, los receptores muscarínicos no se limitan a la vejiga; por ello, los efectos secundarios de estos fármacos son importantes. De éstos, los más
frecuentes son xerostomía, estreñimiento y visión borrosa (cuadro 236), y la xerostomía es la razón principal para abandonar el tratamiento. Es
importante señalar que los anticolinérgicos están contraindicados en personas con glaucoma de ángulo cerrado.
CUADRO 235.
Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva
Fármaco Tipo de fármaco D o s i sa Dosis disponibles
Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.55 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5

corta) mg/mL
Oxibutinina (acción Véase antes 530 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg

prolongada)
Oxibutinina Véase antes 3.9 mg/día; cambio de parche dos veces Parche, 36 mg, 8 por caja

(transdérmica) por semana de cartón
Oxibutinina (gel Véase antes Aplicar 1 g de gel a diario Paquetes de 1 g, 30 en

transdérmico) Realizar 3 aplicaciones a diario c/caja
a 10% 30 dosis por botella
a 3%
Tolterodina (acción Véase antes 12 mg c/12 h Tabletas de 1, 2 mg

corta)
Tolterodina (acción Véase antes 24 mg diarios Cápsulas de 2, 4 mg

prolongada)
Fumarato de Véase antes 48 mg diarios Tabletas de 4, 8 mg

fesoterodina
Cloruro de trospio Amina cuaternaria antimuscarínica 20 mg cada 12 h Tabletas de 20 mg
Cloruro de trospio Véase antes 60 mg diarios Tabletas de 60 mg
Darifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 7.515 mg diarios Tabletas de 7.5, 15 mg
Solifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 510 mg diarios Tabletas de 5, 10 mg
Clorhidrato de Antidepresivo tricíclico, anticolinérgico, adrenérgico 1025 mg 14 veces al día. Iniciar con 1025 Tabletas, 10, 25, 50 mg

imipramina α, antihistamínico mg por la noche
Mirabegron Agonista adrenérgico β3 25.50 mg diarios Tabletas, 25 o 50 mg
a Administración oral, excepto por las formas transdérmicas.
CUADRO 236.
Efectos secundarios potenciales de los anticolinérgicos
Efecto secundario Consecuencia clínica potencial
Midriasis Fotofobia
Menor acomodación visual Visión borrosa
Menor salivación Ulceración gingival y bucal
Mirabegron Agonista adrenérgico β3 25.50 mg diarios Tabletas, 25 o 50 mg
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a Administración oral, excepto por las formas transdérmicas.
CUADRO 236.
Efectos secundarios potenciales de los anticolinérgicos
Efecto secundario Consecuencia clínica potencial
Midriasis Fotofobia
Menor acomodación visual Visión borrosa
Menor salivación Ulceración gingival y bucal
Disminución de secreciones bronquiales Taponamiento mucoso de vías respiratorias pequeñas
Decremento de la transpiración Hipertermia
Aumento de la frecuencia cardiaca Angina, infarto del miocardio
Disminución de la función del detrusor Distensión vesical y retención urinaria
Menor motilidad gastrointestinal Estreñimiento
A causa de sus efectos, el objetivo terapéutico del bloqueo de los receptores M3 vesicales con estos antimuscarínicos es a menudo limitado por sus
efectos anticolinérgicos secundarios. Por consiguiente, es necesario seleccionar con cuidado el fármaco y comparar su eficacia con su tolerancia. Por
ejemplo, Diokno et al. (2003) señalaron que la oxibutinina es más efectiva que la tolterodina. Sin embargo, esta última produce menos efectos
secundarios. También se compararon la tolterodina con la fesoterodina en un estudio con asignación al azar de 1 135 pacientes. Se observó que la
fesoterodina es mejor que la tolterodina por tener menos efectos secundarios (Chapple, 2008). En un estudio basado en la población, se reconoció
que sólo 56% de las mujeres percibió como eficaz su tratamiento contra la vejiga hiperactiva, y 50% lo suspendió (Diokno, 2006).
La mayor parte de los efectos secundarios que se atribuyen a la oxibutinina se debe a su metabolito secundario después del metabolismo hepático.
Por tanto, para reducir al mínimo los efectos secundarios de la oxibutinina oral se diseñó un parche transdérmico con la finalidad de atenuar el efecto
de “primer paso” de este fármaco. De esta manera, el metabolismo hepático es menor, al igual que los efectos colinérgicos secundarios. Dmochowski
et al. (2003b) observaron menos efectos anticolinérgicos con la oxibutinina transdérmica en comparación con la tolterodina oral de acción
prolongada.
La oxibutinina transdérmica se suministra en parches de 7.6 × 5.7 cm que se aplica en abdomen, cadera o nalga; se usa de manera continua y se
cambia dos veces por semana. Cada parche contiene 36 mg de oxibutinina y libera alrededor de 3.9 mg/día. El prurito en el sitio de aplicación es el
efecto colateral más frecuente, y la variación del sitio de aplicación minimiza las reacciones cutáneas (Sand, 2007). Un gel transdérmico de oxibutinina,
disponible en potencias de 3 y 10%, se aplica a diario en la piel del abdomen, los brazos y hombros o el muslo, y se rotan los sitios de aplicación.
Imipramina. Este fármaco es menos eficaz que la tolterodina y la oxibutinina, pero posee características adrenérgicas α y anticolinérgicas. Por
consiguiente, en ocasiones se prescribe en caso de incontinencia urinaria mixta. Es importante señalar que la dosis de imipramina utilizada para el
tratamiento de la incontinencia es mucho menor que la administrada en el régimen terapéutico de la depresión o el dolor crónico. De acuerdo con la
experiencia de los autores, esto reduce al mínimo el riesgo teórico de inducir efectos secundarios por el fármaco.
Antagonistas selectivos del receptor muscarínico. Estos fármacos se introdujeron con la finalidad de reducir los efectos secundarios
anticolinérgicos. Son antagonistas selectivos de los receptores M3 e incluyen solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina. En varios estudios
comparativos (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004) se ha demostrado que prolongan el intervalo de la urgencia y tienen menos
efectos secundarios muscarínicos. Sin embargo, aunque las características de los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser más atractivas,
no se ha demostrado que su eficacia sea mayor que la de los compuestos muscarínicos no selectivos (Hartmann, 2009).
Mirabegron
En fecha más reciente se introdujo el agonista del receptor adrenérgico β3, mirabegron, en el mercado farmacéutico de Estados Unidos para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia, para la urgencia y polaquiuria. La activación de estos receptores provoca la relajación del
anticolinérgicos. Son antagonistas selectivos de los receptores M3 e incluyen solifenacina, cloruro de trospio y darifenacina. En varios estudios
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comparativos (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004) se ha demostrado que prolongan el intervalo de la urgencia y tienen menos
efectos secundarios muscarínicos. Sin embargo, aunque las características de los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser más atractivas,
no se ha demostrado que su eficacia sea mayor que la de los compuestos muscarínicos no selectivos (Hartmann, 2009).
Mirabegron
En fecha más reciente se introdujo el agonista del receptor adrenérgico β3, mirabegron, en el mercado farmacéutico de Estados Unidos para el
tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia, para la urgencia y polaquiuria. La activación de estos receptores provoca la relajación del
músculo liso del detrusor y aumenta la capacidad vesical. Las reacciones adversas informadas con mayor frecuencia incluyen hipertensión,
rinofaringitis, UTI, xerostomía y cefalea (Herschorn, 2013).
Neuromodulación sacra
El almacenamiento de orina y el vaciamiento vesical requieren una interacción coordinada y compleja entre la médula espinal y los centros cerebrales
superiores, nervios periféricos, los músculos uretrales y del piso pélvico, y el músculo detrusor. Cuando se altera cualquiera de estos niveles se pierde
la micción normal. Para superar estos problemas se ha utilizado la estimulación nerviosa eléctrica, también llamada neuromodulación. InterStim es el
único sistema de neuromodulación implantable que la FDA ha aprobado para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia resistente, y de la
incontinencia anal. Asimismo, se puede utilizar en individuos con dolor pélvico, cistitis intersticial y disfunción de la defecación, si bien no lo ha
aprobado la FDA para estas indicaciones. La neuromodulación sacra no se considera un tratamiento primario y por lo general se ofrece a las mujeres
que han agotado las opciones terapéuticas, farmacológicas y conservadoras habituales.
Este dispositivo que se implanta por medio de una cirugía ambulatoria contiene un generador y derivaciones eléctricas que se colocan en los agujeros
sacros para modular la inervación de la vejiga y el piso pélvico. Su modo de acción no se conoce bien, pero quizá se vincula con la inhibición de las
aferentes somáticas que interrumpen los arcos reflejos anómalos en la médula espinal sacra que participan en las fases de llenado y evacuación de la
micción.
La implantación es un proceso de dos fases. Al principio se colocan las derivaciones que se fijan a un generador externo (sección 4512, pág. 1085).
Una vez colocado, es posible ajustar la frecuencia y la amplitud de los impulsos eléctricos para obtener la máxima eficacia. Si se observa una mejoría
sintomática de 50% o mayor, se planea la colocación interna de un generador permanente. Este procedimiento es de mínima invasión y se realiza de
manera ambulatoria. Las complicaciones quirúrgicas son raras, pero comprenden dolor o infección en el sitio donde se introduce el generador.
Casi siempre su uso se reserva para las pacientes que han tenido un tratamiento insatisfactorio con terapia conductual o farmacológica, y se ha
demostrado que es eficaz en el tratamiento de los síntomas urinarios. En diversos estudios se han notificado mejoría de 60 a 75% y una tasa de
curación cercana a 45% (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000). También se ha demostrado una mejoría sostenida de los parámetros basales de
incontinencia en el seguimiento a largo plazo. En un estudio de tres años se observó una reducción de 57% en los episodios de incontinencia por día y,
en otras investigaciones de cinco años, los datos fueron similares (Kerrebroeck, 2007; Siegel, 2000). Asimismo, en la revisión sistemática de 17 series
de casos con periodos de seguimiento de tres a cinco años, se identificó curación en 39% de los pacientes y una mejoría mayor de 50% de los síntomas
de incontinencia en 67% (Brazzelli, 2006).
Estimulación percutánea del nervio tibial
A veces conocida como estimulación del nervio tibial posterior, la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS, percutaneous tibial nerve
stimulation) es un tratamiento cada vez más frecuente para la incontinencia urinaria de urgencia resistente. Éste abarca la colocación percutánea de
un electrodo con aguja en una zona cefálica al maléolo medial de la extremidad inferior. Se envían pulsos eléctricos a través de un generador del
nervio tibial. Este nervio se origina en las raíces raquídeas L4S3 y su estimulación produce neuromodulación retrógrada. Estudios multicéntricos
demostraron su eficacia en comparación con el tratamiento falso o el primario con un anticolinérgico (Peters, 2009, 2010; MacDiarmid, 2010).
Toxina botulínica A
La inyección de toxina botulínica A en la pared vesical se puede utilizar como tratamiento de la hiperactividad idiopática del detrusor. En tres estudios
comparativos con placebo, se demostró la eficacia de este tratamiento (Anger, 2010). En los tres se aplicó una inyección cistoscópica de 200 unidades
de toxina botulínica A frente a placebo y en cada una se demostró una mejoría considerable de la incontinencia. La mejoría empezó a partir de las
cuatro semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Un efecto secundario frecuente es la retención
urinaria (definida como el residuo posmiccional >200 mL) y se observó en 27 a 43% de las pacientes en estos estudios con asignación al azar. La
mayoría de las personas permanece asintomática, pero las que reciben toxina botulínica A por hiperactividad vesical o urgencia urinaria deben
comprender que muchas veces necesitarán la colocación de una sonda temporal después de la inyección.
En fecha más reciente, un estudio doble ciego con asignación al azar comparó el tratamiento anticolinérgico oral con inyecciones de 100 unidades de
toxina botulínica A en mujeres con incontinencia urinaria de urgencia idiopática. Los investigadores encontraron reducciones comparables en los
episodios de incontinencia. El grupo con toxina botulínica A tuvo menor probabilidad de quejarse de xerostomía y mayor probabilidad de lograr la
comparativos con placebo, se demostró la eficacia de este tratamiento (Anger, 2010). En los tres se aplicó una inyección cistoscópica de 200 unidades
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de toxina botulínica A frente a placebo y en cada una se demostró una mejoría considerable de la incontinencia. La mejoría empezó a partir de las
cuatro semanas después de la inyección (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Un efecto secundario frecuente es la retención
urinaria (definida como el residuo posmiccional >200 mL) y se observó en 27 a 43% de las pacientes en estos estudios con asignación al azar. La
mayoría de las personas permanece asintomática, pero las que reciben toxina botulínica A por hiperactividad vesical o urgencia urinaria deben
comprender que muchas veces necesitarán la colocación de una sonda temporal después de la inyección.
En fecha más reciente, un estudio doble ciego con asignación al azar comparó el tratamiento anticolinérgico oral con inyecciones de 100 unidades de
toxina botulínica A en mujeres con incontinencia urinaria de urgencia idiopática. Los investigadores encontraron reducciones comparables en los
episodios de incontinencia. El grupo con toxina botulínica A tuvo menor probabilidad de quejarse de xerostomía y mayor probabilidad de lograr la
resolución completa de la incontinencia urinaria de urgencia (Visco, 2012). En el grupo con inyección, la tasa de uso del catéter para retención urinaria
fue de sólo 5%. En el hospital donde se desempeñan los autores, se usan 100 unidades en mujeres con vejiga hiperactiva idiopática.
Existe la posibilidad de que los efectos de la toxina desaparezcan con el tiempo. En un estudio pequeño en que se describe la necesidad de varias
inyecciones, 20 pacientes de un grupo de 34 recibieron una segunda inyección y nueve personas hasta cuatro. Al parecer, estas inyecciones son tan
eficaces como la primera. El intervalo promedio entre las inyecciones es de 377 días (Sahai, 2010).
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Definiciones: CAPÍTULO 23: Incontinencia Urinaria

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Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto

Alcohol Cerveza, vino, licores Efecto diurético, sedación, Poliuria, polaquiuria

Agonistas adrenérgicos α Descongestionantes, productos para perder Contracción del IUS Retención urinaria

Antagonistas adrenérgicos Prazosina, terazosina, doxazosina Relajación del IUS Fuga urinaria

Anticolinérgicos Inhiben contracción vesical, Retención urinaria o

Inhibidores de la ACE Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, losartán Tos crónica Fuga de orina

Antagonistas de los Nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina Relajan la vejiga, retención de Retención urinaria, diuresis

Fármacos Ejemplos Mecanismo Efecto

Alcohol Cerveza, vino, licores Efecto diurético, sedación, Poliuria, polaquiuria

Agonistas adrenérgicos α Descongestionantes, productos para perder Contracción del IUS Retención urinaria

Antagonistas adrenérgicos Prazosina, terazosina, doxazosina Relajación del IUS Fuga urinaria

Anticolinérgicos Inhiben contracción vesical, Retención urinaria o

Inhibidores de la ACE Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, losartán Tos crónica Fuga de orina

Antagonistas de los Nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina Relajan la vejiga, retención de Retención urinaria, diuresis

Inhibidores de COX­2 Celecoxib Retención de líquido Diuresis nocturna

Diuréticos Cafeína, HCTZ, furosemida, bumetanida, Aumentan la frecuencia urinaria, Poliuria

Analgésicos narcóticos Opiáceos Relajan la vejiga, retención fecal, Retención urinaria o

Tiazolidinedionas Rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona Retención de líquido Diuresis nocturna

Técnica Descripción Indicación Comentarios

Cabestrillos La porción media de la uretra se Tratamiento eficaz a corto plazo, recuperación posoperatoria rápida; TVT

Uretropexia La fascia pubocervical se fija al: SUI Tratamiento eficaz a largo plazo; requiere experiencia quirúrgica; sus

Cabestrillos El cuello vesical se sostiene por medio ISD; técnica Tratamiento eficaz a largo plazo; algunas veces útil cuando no se desea

Inyección Se inyecta una sustancia que aumenta el ISD También para SUI en pacientes no elegibles para cirugía; algunas veces se

Suspensión con La porción proximal de la uretra se SUI La tasa de éxito a largo plazo es reducida; ya no se recomienda para SUI

Técnica Descripción Indicación Comentarios

Cabestrillos La porción media de la uretra se Tratamiento eficaz a corto plazo, recuperación posoperatoria rápida; TVT

Uretropexia La fascia pubocervical se fija al: SUI Tratamiento eficaz a largo plazo; requiere experiencia quirúrgica; sus

Cabestrillos El cuello vesical se sostiene por medio ISD; técnica Tratamiento eficaz a largo plazo; algunas veces útil cuando no se desea

Inyección Se inyecta una sustancia que aumenta el ISD También para SUI en pacientes no elegibles para cirugía; algunas veces se

Suspensión con La porción proximal de la uretra se SUI La tasa de éxito a largo plazo es reducida; ya no se recomienda para SUI

Reparación del La pared vaginal lateral se fija a la ATFP Prolapso Ya no se recomienda para SUI

Fármaco Tipo de fármaco D o s i sa Dosis disponibles

Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.5­5 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5

Oxibutinina (acción Véase antes 5­30 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg

Oxibutinina Véase antes 3.9 mg/día; cambio de parche dos veces Parche, 36 mg, 8 por caja

Oxibutinina (gel Véase antes Aplicar 1 g de gel a diario Paquetes de 1 g, 30 en

Fármaco Tipo de fármaco D o s i sa Dosis disponibles

Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.5­5 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5

Oxibutinina (acción Véase antes 5­30 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg

Oxibutinina Véase antes 3.9 mg/día; cambio de parche dos veces Parche, 36 mg, 8 por caja

Oxibutinina (gel Véase antes Aplicar 1 g de gel a diario Paquetes de 1 g, 30 en

Tolterodina (acción Véase antes 1­2 mg c/12 h Tabletas de 1, 2 mg

Tolterodina (acción Véase antes 2­4 mg diarios Cápsulas de 2, 4 mg

Fumarato de Véase antes 4­8 mg diarios Tabletas de 4, 8 mg

Cloruro de trospio Amina cuaternaria antimuscarínica 20 mg cada 12 h Tabletas de 20 mg

Cloruro de trospio Véase antes 60 mg diarios Tabletas de 60 mg

Darifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 7.5­15 mg diarios Tabletas de 7.5, 15 mg

Solifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 5­10 mg diarios Tabletas de 5, 10 mg

Clorhidrato de Antidepresivo tricíclico, anticolinérgico, adrenérgico 10­25 mg 1­4 veces al día. Iniciar con 10­25 Tabletas, 10, 25, 50 mg

Mirabegron Agonista adrenérgico β3 25.50 mg diarios Tabletas, 25 o 50 mg

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Inhibidores de COX2 Celecoxib Retención de líquido Diuresis nocturna

Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.55 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5

Oxibutinina (acción Véase antes 530 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg

Oxibutinina (acción Antimuscarínico 2.55 mg tres veces al día Tableta, 5 mg; jarabe, 5

Oxibutinina (acción Véase antes 530 mg una vez al día Tabletas de 5, 10, 15 mg

Tolterodina (acción Véase antes 12 mg c/12 h Tabletas de 1, 2 mg

Tolterodina (acción Véase antes 24 mg diarios Cápsulas de 2, 4 mg

Fumarato de Véase antes 48 mg diarios Tabletas de 4, 8 mg

Darifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 7.515 mg diarios Tabletas de 7.5, 15 mg

Solifenacina Antimuscarínico selectivo para M3 510 mg diarios Tabletas de 5, 10 mg

Clorhidrato de Antidepresivo tricíclico, anticolinérgico, adrenérgico 1025 mg 14 veces al día. Iniciar con 1025 Tabletas, 10, 25, 50 mg

Sahai A, Dowson C, Khan MS, et al. : Repeated injections of botulinum toxinA for idiopathic detrusor overactivity. Urology 75(3):552, 2010 [PubMed: