CIE 10: Z00,Z003

HISTORIA CLINICA DE ADOLESCENTES DE 10 -19 AÑOS

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA:
PA:
FR RESP
FR CR
PESO:
TALLA:
IMC:
SATURACIÓN DE OXÍGENO:
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
PCTE MASCULINO DE 10 AÑOS DE EDAD,ESTUDIANTE,SOLTERO,ES EL SEGUNDO DE 4
HERMANOS,RESIDE EN PORTOVIEJO CON SUS PADRES ,ACUDE A LA CONSULTA
VOLUNTARIAMENTE EN COMPAÑIA DE SU MADRE PARA REALIZAR CHEQUEO MEDICO DE
RUTINA,AL MOMENTO PCTE SE ENCUENTRA ASINTOMATICO SIN SIGNOS DE ALARMA PARA SU
EDAD.
APP:
GESTA:
MENARQUIA: MENSTRUACIONES: USO DE ANTICONCEPTIVOS:
TIPO DE SANGRE:.....
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:...
ALIMENTACION:.………………….
ALERGIAS:………... CIRUGIAS:...
CONSUMO DE DROGAS:
CONSUMO DE ALCOHOL:
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:
ANIMALES EN CASA:….
PROBLEMAS JUDICIALES:
FAMILIA ESTRUCTURADA POR:
PRACTICA DEPORTE:
INTERACTUA CON SU ENTORNO,COLABORA CON LAS ACTIVIDADES DE LA CASA
CONDUCE VEHICULO:
APF:
MAMÁ: ……….. PAPÁ: ………... ABUELOS:..….….TIOS:….
CONSUMIDOR DE DROGA O ALCOHOL:
EXAMEN FISICO:
PACIENTE ACTIVO COLABORADOR CON EL INTERROGATORIO,VISTE Y ACTUA DEACUERDO A SU
SEXO
NORMOCEFALO,OREJAS BIEN IMPLANTADAS
CARA:PRESENCIA DE COMEDONES
OIDO: CAE SNA,MEMBRANA TIMPANICA PERMEABLE
OJOS:ESTRABISMO,PTERIGION ,EXAMEN VISUAL CON CARTILLA SNELLEN
TORACOSIMETRICO,SIN MALFORMACIONES,NO GINECOMASTIA,VELLO AXILAR
RSCS NORMAL,NO SOPLO CARDIACO
CSPS CLAROS VENTILADOS NO TIRAJE INTERCOSTAL
ABDOMEN:BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO,SIN VISCEROMEGALIA RSHS PRESENTES
GU:NORMAL,PRESENCIA DE TESTICULOS EN ESCROTO,PRESENCIA DE VELLO PUVICO
PIEL Y FANERAS:COLORACION NORMAL DE PIEL Y MUCOSAS,BUEN RETORNO CAPILAR
INGLE-PERINE:SPA
EXTREMIDADES:SPA
PESO Y TALLA ACORDE CON LA EDAD
CATARSIS Y DIURESIS NORMAL
TTO:SE RECOMIENDA FORTALECER EL VINCULO AFECTIVO,FOMENTAR LA DISCIPLINA
CUIDADO DE SU HIGIENE E IMAGEN CORPORAL
CEPILLADO DENTAL 3V/D
INGESTA DE ALIMENTOS SALUDABLES Y NO PROCESADOS
CONTROL ANUAL Y CONTROL DISCAPACITADOS 2V/AÑO
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA
CONSEJERIA SOBRE SEXUALIDAD,ANTICONCEPCION Y USO DE DROGAS
EXAMEN DE LABORATORIO Y CONTROL ODONTOLOGICO CADA 6 MESES
DESPARASITARSE 1 V/AÑO

Ginecomastia: La mitad de los adolescentes varones experimentará ginecomastia como resultado

de un exceso relativo de estimulación estrogénica, con inicio típico de 13 a 14 años de edad o
etapa de Tanner 3 o 4, Los pequeños aumentos (menores de 4 cm de diámetro) se resuelven sin
tratamiento en un 90% de los casos
Desarrollo mamario asimétrico: Frecuente en las mujeres,
en la mayoría de los casos, transitorio. Integrada: es necesario ser capaz de seleccionar en cada
momento el apropiado enfoque para mantener, restablecer y mejorar la salud, con un enfoque
de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación en función de las necesidades y/o de los riesgos.
Acné: En ambos sexos, los andrógenos suprarrenales estimulan las glándulas sebáceas y
promueven la aparición de acné. Puede ser clasificado como predominantemente comedonal,
inflamatorio o mixto. Debe ser evaluado para
determinar la necesidad de mayor estudio y manejo específico, notando la presencia o ausencia
de comedones, eritema, cicatrices, o quiste. En términos generales puede clasificarse como leve,
moderado o severo. Continua: hasta que se solucione el problema de salud para lo cual es
necesario un seguimiento y trabajo en equipo interdisciplinario e intersectorial en red. La
continuidad asegura que la atención sea de calidad y de calidez por parte del equipo de salud.
Esto es esencial para evitar situaciones en las que el
adolescente, por falta de información, incomprensión o acogida inadecuada no entienda la
importancia o no acepte seguir en contacto con el personal de salud.
Exceso de vello: La mayor parte de las veces idiopático, debe ser evaluado para determinar la
necesidad de mayor estudio y manejo específico. Se debe prestar especial atención a la edad de
aparición del hirsutismo, distribución del vello, la presencia de sobrepeso u obesidad, trastornos
menstruales, genitales ambiguos y el uso de medicamentos. Longitudinal: implica establecer una
relación de largo plazo entre el adolescente y el equipo de atención integral. Para lograrlo, se
debe propiciar la atención por el mismo equipo, a lo largo del ciclo de vida del adolescente, de
forma que reconozca al equipo como su fuente primaria de cuidados, y cuente con este equipo
para el contacto inicial y el seguimiento de su salud.
Ciclos menstruales irregulares: Durante los dos primeros años posteriores a la menarquia, los
ciclos menstruales frecuentemente son irregulares, producto del proceso de maduración del eje
hipotálamo hipófisis - gonadal.
En la asesoría se debe enfatizar que, a partir de la primera ovulación y primera eyaculación
(espermarquia) existe la posibilidad de embarazo.
Flujo vaginal puberal: Puede aparecer previo a la menarquia.
Se diferencia del flujo vaginal patológico por ser escaso, inodoro, incoloro y no acompañarse de
dolor, prurito ni disuria.