II.

INTRODUCCION
En los ltimos aos se ha reconocido que la Osteoporosis es una enfermedad crnica, con un profundo impacto en la salud de las personas y en su calidad de vida .Las complicaciones de esta enfermedad y en particular las fracturas de cadera y vertebras, estn asociadas con una importante morbilidad y mortalidad; adems de ocasionar dolor, limitar funcionalmente a la persona y afectar importantemente el desenvolvimiento de sus actividades cotidianas. La Osteoporosis tiene adems un importante impacto social y econmico en las personas que sufren sus complicaciones, tomando en cuenta que cerca de la mitad de mujeres postmenopausicas estn en riesgo de sufrir una fractura relacionada a osteoporosis a lo largo de su vida. Las fracturas son la complicacin mas temida de la Osteoporosis y su incidencia aumenta con varios factores de riesgo, pero en particular con la edad Es necesario tener presente, la probabilidad de que una persona de raza blanca y de cincuenta aos sufra un a fractura de cadera durante su vida es de alrededor del 15 % La fractura de cadera tiene un profundo impacto en la calidad de vida, como se puede evidenciar con los resultados de una encuesta, en la cual un 80 % de mujeres mayores de 75 aos preferirian morir antes de terminar en una clnica de reposo como resultado de la fractura de cadera. Otros problemas de calidad de vida incluyen efectos adversos en la salud fsica ( el impacto de deformidades esqueleticas, dolor lumbar crnico, complicaciones tardas de la fracturas ) y empleo de mayores recursos financieros.(1,2,4,) Los factores de riesgo ayudan en la identificacin ms precisa de las personas en riesgo para desarrollar osteoporosis y sus complicaciones; y permiten al mdico , evaluar la necesidad de una intervencin mdica para reducir el riesgo de fracturas por fragilidad. El Consenso para el Diagnstico y Manejo de la Osteoporosis de la Sociedad Canadiense de Osteoporosis, luego de la revisin exhaustiva de 94 estudios de cohorte y 76 estudios caso control, encuentra 4 factores de riesgo mayores para el desarrollo de fractura relacionadas a una mayor fragilidad sea por Osteoporosis; disminucin de la masa osea, antecedente de fractura por fragilidad, edad e historia familiar de Osteoiporosis..(1 ) La magnitud de la Osteoporosis clnicamente significativa depende de cuanto hueso tienen las mujeres en el momento en el que alcanzan el nivel mximo de masa sea y

de la velocidad a la cual lo pierden despus de la menopausia. La menopausia temprana es un factor de riesgo significativo para Osteoporosis, debido a que existe un mayor periodo durante el cual se pierde hueso a la velocidad de la menopausia. Otros factores de riesgo incluyen el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, el estilo de vida sedentario, el bajo consumo de calcio y antecedentes familiares de Osteoporosis. Las mujeres blancas, particularmente las de ascendencia escandinava o noruega , y las mujeres asiticas, tienen mayor riesgo que las dems pacientes de otras razas.. Tambien la terapia con hormonas tiroideas y la terapia con corticosteroides ( orales e inhalados) para el asma o la Artritis Reumatoidea, pueden aumentar el riesgo de Osteoporosis. Los resultados de un estudio reciente concluyeron que el aumento de la edad y el uso de corticoides aumentan el riesgo de deformidad vertebral, lo que sugiere que se debe considerar el tratamiento antiosteoportico para las personas de edad avanzada.( 2 ,5 ) Recientemente tambin se encontr que la existencia de antecedentes personales de fractura vertebral es un factor de riesgo determinante para una segunda fractura, poco despus de la primera, frecuente dentro del ao de la fractura primera. Principalmente hay cuatro factores que influyen para llegar a una buena masa osea pico en la juventud : La Herencia.,la Nutricin, la Hormonas sexuales y la actividad Fisica. Al aumentar la esperanza de vida de las mujeres, tambin aumenta la importancia de conservar la salud de los huesos. Cuales son los factores de riesgo que se pueden modificar para evitar la Osteoporosis?. Qu terapias son apropiadas y pacientes?. La Osteoporosis es un cuadro susceptible de prevencin, aunque es responsable de gran cantidad de morvilidad y aun de mortalidad, loa Osteoporosis primaria no es una enfermedad en el verdadero sentido de la palabra. Por esta razn, es posible anticipar que en el proximo siglo, vamos a considerar a la Osteoporosis en un contexto histrico, semejante a como se consideran actualmente el raquitismo y la deficiencia de vitamina D, sin embargo el logro de este objetivo va ha depender de dos factores : de la educacion de la comunidad acerca de la importancia de desarrollar la mxima masa osea posible antes de la menopausia, y de introducir en el sistema de salud, medios fcilmente accesibles y reembolsables para identificar a la poblacin en riesgo de Osteoporosis. El cumplir estas tareas har posible una prevencin efectiva. para qu

A pesar de los argumentos contrarios , el tamizaje selectivo de las mujeres perimenopausicas asintomaticas para detectar masa osea disminuida es una utilizacin costo-efectiva de los recursos de salud. Al identificar a las mujeres en alto riesgo de Osteoporosis a una edad temprana, se puede hacer mucho para aumentar su densidad osea mediante ejercicio, buena nutricion, un estilo de vida saludable, el uso selectivo de hormonas y otros tratamientos contra la resorcin. Es necesario tener presente la gran variedad de riesgos que pueden influir sobre la presentacin y gravedad de la Osteoporosis, al tener como una de sus complicaciones las fracturas, que producen deterioro en la calidad de vida de la personal ?. Consideramos conveniente que los factores de riesgo ayudan en la identificacin mas precisa de las personas en riesgo para desarrollar Osteoporosis y sus complicaciones; y permiten al mdico evaluar la necesidad de una intervencin mdica para reducir el riesgo de fracturas por fragilidad El uso sin restricciones de las mediciones de masa osea para detectar las mujeres con un alto riesgo de osteoporosis es controversial, simplemente debido al costo y la disponibilidad corriente del equipo requerido .Por esta razn , como lo manifiesta Robot ( 7 ), en su tema El papel de los factores clinicos de riesgo en osteoporosis.quien ha postulado que los factores de riesgo clinicos podrian ser una alternativa mas viable para la deteccion temprana de osteoporosis. El uso de los factores clinicos de riesgo puede ser atractivo por varias razones : los factores de riesgo pueden ayudar a determinar la patognesis de la enfermedad y pueden ser utiles para desarrollar estrategias tendientes a evitar los factores de riesgo. Sin embargo, el valor de los factores de riesgo, como una indicacin de la probabilidad individual de desarrollar osteoporosis es incierto. El citado autor muestra un estudio en el cual el peso, la edad de la menopausia y su duracin, la edad de la menarca y la estatura predecan independientemente la masa osea vertebral, sin embargo solo el 35 % del total es explicado.( 7 ) Un patrn consistente que surgi de varios estudios, fue que los pacientes que haban sufrido una fractura por osteoporosis tienen un riesgo aumentado de tener otra fractura. Como explic Dr. A.J. Silman. Manchester Reino Unido ( 8 ) , cuanto mas precoz es la

edad de aparicin de fracturas y mayor el nmero de fracturas previas, mayor es el riesgo de tener una nueva fractura. Delmas, sostiene que el riesgo de tener una fractura por osteoporosis durante su vida puede estimarse a partir de una medicin de masa osea . Y se ha sugerido que el valor de dicha medicin puede ser independiente de la edad de esa mujer. Utilizada en combinacin con otros factores de riesgo como los factores clinicos de riesgo o los marcadores de

remodelamiento oseo, es posible identificar aquellas mujeres que se beneficiaran con las estrategias de prevencin.( 9 ). Betzabe Ortiz Romero, en el XVI Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologia.resume que sobre un universo de 480 pacientes, seala que el 54 % de mujeres entre 51 a 60 aos tiene osteoporosis y que el grupo etareo de mayor incidencia se encuentra entre 41 y 50 aos. Este grupo es bastante alto debido a que no traen sntomas, por ello es importante la prevencin, para evitar la descalcificacin. Detall que en las mujeres la causa principal de la aparicin de la Osteoporosis es el dficit de estrgenos provocado por el cese de la menstruacin ( 10 ) La Osteoporosis es un cuadro susceptible de prevencin, aunque es responsable de gran cantidad de morbilidad y aun de mortalidad La identificacin de las pacientes en riesgo de osteoporosis es una responsabilidad importante y frecuentemente constituye un desafo. Las mujeres consideradas tradicionalmente en mayor riesgo son las caucsicas o asiticas, con una historia familiar de osteoporosis y una contextura pequea.. recientemente se estableci que la densidad osea de mujeres jvenes se relaciona significativamente con la masa sea de sus madres y padres y que la densidad sea mxima similar a la de sus madres la alcanza hacia los 14 aos de edad. El mensaje clnico es sospechar masa sea baja en las hijas de mujeres con Osteoporosis e intervenir en su crecimiento seo desde una edad temprana.( 8, 9, 10, 11 ) Entre los factores de riesgo que estn bajo control de la paciente y que pueden acelerar la prdida sea se encuentran: - una dieta deficiente en calcio y que contenga exceso de alimentos ricos en protenas y perdedores de calcio, -Inactividad, -Exceso de alcohol,Tabaquismo,-Consumo de cafena.

Las mujeres se encuentran especialmente en riesgo si han tenido una menopausia prematura o quirrgica y no han recibido terapia de reemplazo hormonal. Otras variables ginecolgicas pueden ayudar a identificar las mujeres con osteopenia. (1! ) La aparicin de la menarquia es un indicador biolgico importante de la masa sea futura: entre mas temprano el inicio de la menstruacin , mayor la masa osea posterior. Con el cierre de las epifisis, los huesos largos dejan de crecer, pero continua la aposicin del endosito durante un periodo de tiempo variable. La densidad aumenta marcadamente durante la pubertad en el hueso cortical y en el trabecular. Dada la actividad dinmica del ciclo de remodelacin durante la pubertad, sta puede constituir un momento ideal para influenciar la construccin de masa osea con intervenciones como el ejercicio y la alimentacin..( 4,5,) Las alteraciones cclicas del ciclo menstrual son un marcador importante de osteopenia potencial. Por ejemplo, en un estudio, las mujeres que no presentaron el 50 % de sus menstruaciones esperadas tenan una masa sea vertebral del 88% de la masa osea de sus homologas eumenorreicas y las que no presentaron valores del 69 % del grupo con menstruaciones normales.(( 7, 8 ) Las mujeres con alteraciones ovulatorias asintomticas y sin amenorrea asociada presentaron tambin deficits significativos en la masa sea en comparacin con las mujeres de control que ovulaban normalmente. Estos cambios no estn asociados con exceso de actividad fsica. La prdida sea en las mujeres con menstruaciones anovulatorias se calcula en el 4.1.% al ao. La prdida mineral osea se atribuye a la produccin inadecuada de progesterona. Durante los ltimos aos , varios estudios han documentado la relacin entre masa sea disminuida y amenorrea inducida por el ejercicio. Se cree que esta prdida sea es reversible despus de suspender el ejercicio y de que se reinicien las menstruaciones. Desafortunadamente, la mejora del 6.3 % observada en un estudio disminuy en el 3 % un ao despus y ces despus de dos aos. El mensaje clnico es vigilar estrechamente a las atletas delgadas oligomenorreicas o amenorreicas. Las mujeres que sido sometidas a histerectoma con conservacin de sus ovarios , presentan densidades seas significativamente menores que las de los controles con

menstruaciones normales.

La lactancia prolongada est asociada a prdida sea. Los pacientes con anorexia tienen una masa sea significativamente menor que las controles normales, presentando a veces fractura vertebral por aplastamiento. Ni la deficiencia de estrgenos ni la de la vitamina D son responsables de la perdida sea en las pacientes anorxicas, pero el ejercicio fsico aumenta su masa sea hasta un nivel equivalente al de las mujeres de control normales sedentarias.. Sin embargo un estudio prospectivo de algunas pacientes anorxicas encontr que dos aos de tratamiento con calcio, ejercicio y estrgenos determin la ganancia de peso en la mayora de las pacientes, pero desgraciadamente no mejor mejora en su masa sea... (13,.14 ) Se calcula , por otro lado que el trastorno alimentario, la bulimia se presenta en cerca de 1.3 % a 4 % de las estudiantes de secundaria y universitarias. Ha sido reportada una correlacin negativa entre la densidad sea y el uso de laxantes.. Las jvenes con escoliosis deben ser vigiladas por su mayor riesgo potencial de Osteoporosis. Algunos estudios han demostrado una relacin entre hipoestrogenismo y escoliosis. Aunque la significancia clnica de los factores anteriormente discutidos admite cuestionamientos, un estudio que examin los factores de riesgo para osteoporosis espinal en hombres, mostr que algunos aceleradores, ejemplo : consumo de cigarrillos y alcohol pueden aumentar el riesgo por encima del que acompaa al factor causal primario. En otro estudio para determinar el valor predictivo de los factores de riesgo determinados al realizar tamisaje para osteopenia, se analizaron los datos de mineral seo en 859 mujeres de 45 aos y ms. Se consideraron las siguientes variables: -talla,-peso,meses de tratamiento con estrgenos,-edad de la menarquia,-paridad,-meses de uso de anticonceptivos orales,-Ingesta dietaria y total de vitamina D,- Ingesta dietaria y total de calcio, - consumo de cafena y bebidas alcohlicas, - tabaquismo, -niveles de fosfatasa alcalina.( 14 ) La densidad y el contenido mineral seo se midieron mediante absorciometra de foton simple. Se obtuvieron coeficientes de correlacin (r ) positiva estadsticamente significativos, con el peso ,la talla, el ndice de Quetelet, la edad a la menopausia y los meses de tratamiento con estrgenos. Se encontraron correlaciones negativas, significativas con los niveles elevados de fosfatasa alcalina y aumento del

tabaquismo. Los factores importantes aceptadas como contribuyentes a la osteognesis normal ( como el calcio, la vitamina D y el ejercicio ), no contribuyeron significativamente a la variabilidad en las mediciones de densidad sea. Tampoco lo hicieron los factores negativos en el estilo de vida, como el consumo de alcohol i cafeina. La naturaleza transversal de este analisis y el uso de un cuestionario para obtener datos histricos con la dificultas obvia de recordar los datos antiguos, comprometieron el estudio. Sin embargo un estudio prospectivo mas reciente , lleg esencialmente a la misma conclusin. Solo el 30 % de la poblacin examinada pudo identificarse correctamente como osteopnica, sin mediciones de masa osea. Una fractura por fragilidad previa se asocia fuertemente con un mayor riesgo para el desarrollo de otra fractura, se calcula que este riesgo se incrementa entre 1.5 a 9.5 veces dependiendo de la edad y del nmero y lugar de las fracturas previas.. La prevalencia de la Osteoporosis y sus complicaciones se incrementa de manera importante con la edad. La influencia gentica en osteoporosis es importante y se calcula que la herencia es la responsable del 50 % al 80 % de la masa osea. Algunos estudios han identificado al antecedente materno de fractura de cadera, como un factor de riesgo importante para fractura de cadera en mujeres ancianas. Es bien conocido el hecho de que algunas razas, como la blanca estn mas propensas a desarrollar osteoporosis, contrariamente las mujeres de raza negra tienden a alcanzar un pico de masa osea mayor que las mujeres de raza blanca y estan mas protegidas de la perdida de hueso que ocurre de manera universal en toda mujer despus de la menopausia. ( 13, 14, ) Entre otros factores de riesgo, estn las fracturas por osteoporosis que se asocian fuertemente a cadas, por lo cual es importante evaluar cuidadosamente la historia de caidas previas o de los factores que puedan incrementar su riesgo.. El uso de corticoides esta claramente asociado con una perdida de masa sea, en particular cuando se emplean por mas de 2 a 3 veces, en particular en personas de edad avanzada. Indudablemente la ingesta de calcio es un factor de importancia en la mineralizacin del esqueleto i su ingesta a lo largo de la vida se considera un factor importante para el desarrollo de una masa osea adecuada. Las edades que requieren mayor ingesta son durante

la adolescencia y despus de la menopausia, adems las mujeres gestantes y dando lactancia materna tambien requieren de un suplemento mayor. (.14 ) . La vitamina D se requiere para una optima absorcin de calcio, por lo que tambien es importante para la salud de los huesos. Los estados hipogonadales caracterizados por retraso de la menarquia, oligomenorrea o amenorrea, son relativamente en adolescentes y mujeres jvenes. Las situaciones en las cuales ocurren, incluyen el entrenamiento fisico intenso, estrs emocional y disminucin de peso..La desnutricin tambien contribuye a no alcanzar el pico de masa osea adecuada.. La ingesta proteica alta se asocia con un incremento en el riesgo de osteoporosis, debido a que el exceso de protena en la dieta causara una mayor perdida de calcio por la orina ( calciuria ). Adicionalmente el exceso de fosfatos en la dieta y las dietas altas de sodio, podrian tambien estar asociado a una mayor perdida de masa osea.. El exceso de caf en la dieta, tambien ha sido considerado por algunos investigadores como un factor que podra estar asociado con alcanzar un pico de masa osea menor porque al igual que el exceso de protenas en la dieta, podra causar una mayor perdida de calcio por la orina. La actividad fsica tiende a mantener la masa sea debido a que los huesos se adaptan tanto en tamao como en estructura interna a las fuerzas que se aplican sobre ellos. Existe una fuerte evidencia de que la actividad fsica temprana contribuye a elevar el pico optimo de masa sea. ( 16 ) El consumo de alcohol en forma excesiva parece ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de osteoporosis, en particular en los hombres. Los mecanismos por los cuales el alcohol produce una disminucin de la masa sea, son por cambios en el estilo de vida, dao heptico y deficiencia de hormona masculina ( testosterona ). ( 15, 16 ) El habito de fumar generalmente se asocia con mayor consumo de alcohol y actividad fisica reducida, todo lo cual contribuye a una menor masa sea. El tabaco puede aumentar el metabolismo de los estrgenos y asociarse con una menopausia mas temprana. Algunos frmacos estn asociados con una mayor perdida de masa sea y por lo tanto con un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas .