CIE 10: Z000,Z001,Z762

HISTORIA CLINICA DE NIÑOS LACTANTE DE 29DIAS A 11 MESES

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA:
FR RESP MENOR 50RESP X MIN
FR CR 120-140
PESO:
TALLA:
PERÍMETRO CEFÁLICO:
SATURACIÓN DE OXÍGENO:
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
LACTANTE MASCULINO DE 29 DIAS DE NACIDO,RESIDE CON SUS PADRES EN PORTOVIEJO,ACUDE
A LA CONSULTA EN BRAZOS DE SU MADRE PARA CONTROL DE RUTINA,AL MOMENTO PCTE SE
ENCUENTRA ASINTOMATICO SIN SIGNOS DE ALARMA PARA SU EDAD.
APP:
NACIDO:CESAREA A LAS 40SG APGAR:9-10 PESO AL NACER:...
TALLA AL NACER:... TIPO DE SANGRE:.....
ESQUEMA DE VACUNACIÓN:...
ALIMENTACION:.………………….
ALERGIAS:………... CIRUGIAS:...
ETAPA PRENATAL:SNA
ETAPA PERINATAL:SNA
ETAPA NEONATAL:SNA
ETAPA POST NATAL:SNA
ANIMALES EN CASA:….
TAMIZAJE AUDITIVO (HASTA LOS 5 AÑOS) SI/NO
TAMIZAJE METABOLICO NEONATAL:SI /NO
APF:
MAMÁ: ……….. PAPÁ: ………... ABUELOS:..….….TIOS:….
EXAMEN FISICO:
LACTANTE ACTIVO ELECTIVO INTERACTUA CON EL MEDIO,NO IRRITABLE
TEST DE ALDRICH Y NORVAL NIÑOS MENORES DE 12 MESES
DESARROLLO PSICOMOTOR
AL MES
EMITE SONIDOS CUANDO NO ESTA LLORANDO A-O
MUEVE LAS PIERNAS ALTERNADAMENTE
SONRIE CUANDO CONVERSAN CON EL
ABRE LAS MANOS CUANDO ESTA ACOSTADO
MOJA ENTRE 5-8PAÑALES AL DIA
2-4MESES:
MIRA EL ROSTRO
SIGUE UN OBJETO
REACCIONA A UN SONIDO
ELEVA LA CABEZA CUANDO ESTA BOCA ABAJO
4-5 MESES
REACCIONA CUANDO LE HABLAN
AGARRA OBJETOS
EMITE SONIDO
SOSTIENE LA CABEZA
6-8MESES
RESPIRA X LA BOCA
INTENTA ALCANZAR JUGUETE
LLEVA OBJETOS A LA BOCA
GIRA SU CABEZA EN BUSCA DEL SONIDO
SE DA LA VUELTA SOLO
10-12 MESES:
JUEGA A TAPARSE Y DESCUBRIRSE
SE PASA OBJETO DE UNA MANO A OTRA
DUPLICA SILABAS PA-PA-MA-MADA-DA
SE SIENTA SIN APOYO
TEST DE DENVER:NIÑOS DE 2 MESES A 6 AÑOS
Motricidad fina y gruesa
NORMOCEFALO,FONTANELAS NORMALES,OREJAS BIEN IMPLANTADAS
OIDO:REACCIONA A LOS RUIDOS (2MESES) MIRA A QUIEN HABLA(3-5MESES)
OJOS:TELORISMO AUSENTE,TAMAÑO OCULAR NORMAL,EPIFORA AUSENTE,REFLEJO PUPILAR
NORMAL
TORACOSIMETRICO,SIN MALFORMACIONES
RSCS NORMAL,NO SOPLO CARDIACO
CSPS CLAROS VENTILADOS NO TIRAJE INTERCOSTAL
ABDOMEN:BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO,SIN VISCEROMEGALIA RSHS PRESENTES
GU:NORMAL,PRESENCIA DE TESTICULOS EN ESCROTO
10-12 MESES SI NO ESTAN LOS TESTICULOS EN ESCROTO DERIVAR
PIEL Y FANERAS:COLORACION NORMAL DE PIEL Y MUCOSAS,BUEN RETORNO CAPILAR
INGLE-PERINE:SPA
EXTREMIDADES:SPA
PESO Y TALLA ACORDE CON LA EDAD
TTO:SE RECOMIENDA FORTALECER EL VINCULO AFECTIVO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES
BAÑOS DIARIOS CON AGUA Y JABON NO ALCALINO
ASEO DE OIDO Y NARIZ
LIMPIEZA DE BOCA Y BASE DE LA LENGUA
NO APLICAR LOCIONES O PERFUMES
ESTIMULACION TEMPRANA EN CASA
NO INGESTA DE ALIMENTOS PROCESADOS
CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION Y CONTROL EN UN MES
RECOMENDACIONES:HTO,HB(6MESES) en niños con bajo peso SI HAY ANEMIA REPETIR CADA 6
MESES O ANUAL HASTA LOS 5 AÑOS
Realización de ecografía de caderas a pacientes menores de 3 meses en presencia de factores de
riesgo como: sexo femenino, presentación podálica,
antecedentes familiares de DLC, signo de Ortolani-Barlow positivo,asimetría en los pliegues
inguinales, y/o acortamiento de algún miembro inferior, abducción limitada, y presencia de otras
malformaciones, especialmente alteraciones del pie.
BLOQUEADOR SOLOR FACTOR 30 A MAYORES DE 6 MESES 6-24MESES REPELENTE AL 10% 6 a 8
meses
- Continuar con leche materna todas las veces que la niña/o quiera.
- Darle de comer en su propio plato alimentos cocinados y aplastados, no licuados, como: arroz,
papa, quinua, plátano, zanahoria blanca y amarilla, papa nabo, remolacha, acelga, zapallo, yuca.
- Darle frutas sanas en puré siendo estas las frutas dulces como: guineo, papaya, manzana, pera,
zumo de granadilla, papaya,melón, mango, babaco, sandia, guayaba y pepino.
- Carnes, iniciando con el pollo o pescado, garantizando el estado de conservación adecuada de
las mismas.
- Huevo: uso de la yema de huevo inicialmente con porciones pequeñas.
- 4 comidas al día, si se alimenta con leche materna, dos papillas de frutas y dos papillas de
cereales, verduras y carne.
- Cinco comidas al día, cuando no se alimenta con leche materna.
9 a 12 meses
- Continuar con leche materna todas las veces que quiera el niño, y el resto de alimentos de
forma gradual.
Uso de micronutrientes
El Uso de Micronutrientes:
Actualmente establece niños y niñas nacidos pretérmino o bajo peso se iniciará a los 28 días de
vida con hierro suplementario a 2 mg por kg por día hasta los 6 meses de vida y a partir de los 6
meses un sobre de hierro y multivitaminas pasando un día por 90 dosis es decir 6 meses, (lo que
es igual a 12,5 mg de hierro). En pacientes a término y Normopeso se establece hierro
profiláctico de 12,5 mg por día desde los 4 meses a los 6 meses de vida; y a
partir de los 6 meses un sobre pasando un día 90 dosis durante 6 meses. La Vitamina A: se
administrará una dosis de 50000 U a todo lactante menor de 6 meses que no haya recibido
lactancia materna, a todo niño de 6 meses a 12 meses administrar 100000 U cada 6 meses y
desde los 12 meses a los 59 meses 200000 U,cada semestre.
SIGNOS DE ALERTA:
A los 3 meses
No responde a la sonrisa
No sigue objetos o personas con la mirada
No se interesa en su madre
No sostiene la cabeza
Continúa con puños cerrados y muy rígido
Permanece muy flojo/a o muy rígido
Muy irritable
A los 6 meses
No extiende los brazos para que le cojan
Rigidez de brazos y piernas; cuello y cuerpo flojos
No se sienta con apoyo
Sentado con apoyo no sostiene la cabeza
Sueño irregular, intranquilo
No coge y no juega con objetos
A los 9 meses
Rigidez en las piernas
FLOJO EL CUERPO
NO COJE JUGUETES NI JUEGA CON SUS MANOS
AUSENCIA DE BLABUCEO MA BA TA
NO SE SIENTA
A los 12 meses
No dice: papá, mamá, teta
No se sostiene de pie
No responde caricias
Riesgo biológico:
a) Desnutrición
b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia
c) Antecedentes de enfermedad crónica en la madre o en el lactante
d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el lactante
e) Dificultades o rechazo a la lactancia o alimentación
f) Niños con esquemas incompletos de vacunas
g) Niños que no acuden a control de salud
Riesgo Socio - económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza
c) Madre adolescente
d) Madre soltera
e) Embarazo no deseado
f) Baja escolaridad de padres o cuidadores
g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
h) Consumo de alcohol y otras drogas
i) Hábito de fumar o fumador pasivo
j) Riesgo de accidentes
k) Desempleo
l) Hacinamiento
m) Otros que el equipo de salud considere
Riesgo ambiental:
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco
seguras.
b) Animales dentro de la vivienda
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos