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Endometriosis adolescente: una actualización
Jessica Y. Shim MD1,3, Marc R. Laufer MD1,2,3,4,*
1División de Ginecología, Departamento de Cirugía, Boston Children's Hospital, Boston, Massachusetts
2Centro de Infertilidad y Cirugía Reproductiva, Brigham & Women's Hospital, Boston, Massachusetts
3Departamento de Obstetricia, Ginecología y Biología Reproductiva, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts
4Centro de Boston para la Endometriosis, Boston, Massachusetts
resumen
La endometriosis es la principal causa patológica de dismenorrea y dolor pélvico crónico entre las adolescentes. La apariencia de la endometriosis
en adolescentes puede ser diferente a la de las mujeres adultas, lo que resulta en un retraso en el reconocimiento y la intervención. Este artículo
aborda la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico y manejo de la endometriosis en la adolescente.
Palabras clave:Endometriosis, Dismenorrea, Dolor pélvico, Adolescentes, Laparoscopia, Agentes hormonales
Introducción
La endometriosis es un trastorno ginecológico que se define
clásicamente por la presencia de glándulas endometriales y estroma
fuera del revestimiento uterino. La endometriosis es la principal causa
patológica de dismenorrea y dolor pélvico crónico entre las
adolescentes.1La apariencia quirúrgica de la endometriosis en
adolescentes puede ser diferente a la de las mujeres adultas, lo que
resulta en un retraso en el reconocimiento y la intervención.2mi4
Un retraso en el diagnóstico puede resultar en dolor persistente,
impacto adverso en la calidad de vida y progresión potencial de la
enfermedad, fibrosis y posible infertilidad.5mi7En este artículo,
revisamos la epidemiología, la fisiopatología, la presentación
clínica, el diagnóstico y las opciones para el manejo de la
endometriosis en la adolescente.
Epidemiología y factores de riesgo
La endometriosis puede ser una enfermedad progresiva que se
manifiesta después de años de menstruación. Sin embargo, se han
informado casos sintomáticos antes de la menarquia sin una anomalía
obstructiva asociada, y también se han identificado casos tan pronto
como 1 mes después de la menarquia.8mi10En un registro de 4000
mujeres adultas con endometriosis, dos tercios de las mujeres que
respondieron a una encuesta reportaron sus primeros síntomas
pélvicos antes de los 20 años de edad, y 1 de cada 5 mujeres tuvo dolor
antes de los 15 años.11
Los estudios estiman que la endometriosis afecta del 25% al 38,3%
de las adolescentes con dolor pélvico crónico.12,13Se ha estimado que la
prevalencia está entre el 49% y el 75% de los adolescentes que no
respondieron a la terapia médica convencional.
Este estudio no recibió financiación.
El Dr. Shim informa que no tiene conflictos de intereses. La Dra. Laufer es la directora
del Centro de Boston para la Endometriosis, que recibe fondos de la Fundación J. Willard
y Alice S. Marriott. También es miembro del Consejo Asesor Internacional de AbbVie
Pharmaceuticals, asesor de NextJane Gen y autor de UpToDate.
* Dirigir la correspondencia a:Marc R. Laufer, MD, División de Ginecología,
Departamento de Cirugía, Boston Children's Hospital, 333 Longwood Ave, 5th Floor,
Boston, MA 02115; Teléfono: (617) 355-5785; fax: (312) 472-4687
Dirección de correo electrónico:Marc.laufer@childrens.harvard.edu (MR Laufer).
1083-3188/$ - ver portada - 2019 Sociedad Norteamericana de Ginecología Pediátrica y Adolescente. Publicado por Elsevier Inc. https://doi.org/
10.1016/j.jpag.2019.11.011
y se sometió a una laparoscopia.14Se ha informado endometriosis
en hasta la mitad de las mujeres adultas afectadas por la
infertilidad.15La verdadera prevalencia de la endometriosis en la
población adolescente es menos clara, porque algunos individuos
son asintomáticos o tienen una presentación atípica. Además, la
endometriosis se diagnostica clásicamente con reconocimiento
visual durante la laparoscopia o evaluación patológica de muestras
de biopsia.dieciséisDebido a que la laparoscopia se realiza en la
población sintomática, las estimaciones de prevalencia están
sujetas a sesgo de selección. Dado que la endometriosis
permanece sin diagnosticar en una gran proporción de mujeres
afectadas, un diagnóstico clínico puede aumentar la prevalencia.17
Las mujeres jóvenes con antecedentes familiares positivos de
endometriosis pueden estar predispuestas a la enfermedad. En un
estudio genético sistemático de 123 casos de endometriosis
confirmada histológicamente, la endometriosis se presentó en una tasa
del 6,9 % en familiares de primer grado de mujeres con la enfermedad,
en comparación con una tasa del 1 % en familiares de controles.18
Varios estudios de gemelos también sugieren que los genes influyen en
la propensión a la endometriosis.19mi21La evidencia disponible apoya la
hipótesis de la predisposición genética multifactorial.
Se han identificado varios factores de riesgo adicionales
para la endometriosis. La mayor exposición de la menstruación
se asocia con la endometriosis, incluida la menarquia más
temprana, la nuliparidad, los ciclos menstruales más cortos y la
menorragia.22mi25Los factores sociodemográficos incluyen el
origen étnico; las mujeres caucásicas/blancas y asiáticas tienen
tasas más altas de endometriosis en comparación con las
mujeres hispanas y negras.26El abuso sexual y físico infantil se
asocia con un mayor riesgo de endometriosis.27
También se han implicado anomalías müllerianas obstructivas,
como himen imperforado, tabique vaginal transverso y
agenesia vaginal.28,29La corrección de la anomalía no resuelve
necesariamente la endometriosis.30
Fisiopatología
La patogenia de la endometriosis sigue siendo difícil de
explicar y es controvertida a pesar de muchas décadas de
 JY Shim, MR Laufer / J Pediatr Adolesc Gynecol 33 (2020) 112mi119
investigar. Existen varias teorías con respecto a la patogenia, siendo la
teoría de Sampson la más aceptada. De acuerdo con la teoría de la
menstruación retrógrada de Sampson, las células endometriales
viables fluyen hacia atrás a través de las trompas de Falopio y se
depositan dentro de la cavidad peritoneal durante la menstruación.31
Varios estudios respaldan esta teoría, incluido el potencial de
implantación y crecimiento del tejido endometrial in vitro.32; la
identificación de implantes endometriales en el fondo de saco
posterior, la hemipelvis izquierda y el diafragma derecho también se
corresponde con la gravedad y la circulación del líquido peritoneal en el
sentido de las agujas del reloj.33,34Sin embargo, hasta el 90 % de las
mujeres sanas muestran menstruación retrógrada durante la
laparoscopia, y la mayoría de las mujeres no desarrollan endometriosis,
lo que sugiere que probablemente intervienen otros factores.35
Varias teorías proponen que los implantes surgen de tejidos
fuera del útero, como las células madre36o metaplasia celómica.37
Se ha planteado la hipótesis de que la diseminación del tejido
endometrial ectópico ocurre a través del sistema linfático y
vascular.38También se han implicado alteraciones genéticas/
epigenéticas del estrés oxidativo, la señalización hormonal y la
evasión del aclaramiento inmunitario.34,39Finalmente, se ha
propuesto el sangrado uterino neonatal para explicar la
endometriosis identificada en niñas premenárquicas.40El origen de
la endometriosis probablemente sea multifactorial, dadas las
presentaciones variables.
Presentación clínica
La endometriosis se presenta comúnmente en adolescentes
posmenárquicas con dolor pélvico. En un estudio de nuestra
institución en la década de 1980, se identificó endometriosis entre
66 de 140 pacientes (47%) por laparoscopia por dolor pélvico
crónico.41Otro estudio de nuestra institución en la década de 1990
identificó que el síntoma adulto clásico de dolor cíclico estaba
presente solo en el 9,4% de los sujetos, mientras que el 28,1% de
los sujetos tenía dolor acíclico solo y el 62,5% tenía dolor cíclico y
acíclico. Por lo tanto, la gran mayoría (90,6%) de las adolescentes
con endometriosis tenían dolor acíclico. En este estudio, se
encontró que el 67,4 % de las mujeres con dolor pélvico que
tomaban píldoras anticonceptivas orales que se sometieron a una
laparoscopia tenían endometriosis.42Cabe señalar que este estudio
se realizó a principios de la década de 1990, antes de las pantallas
de video de alta definición y, por lo tanto, lo más probable es que
se subestimara la enfermedad.
Además, la endometriosis se asocia con síntomas urinarios
como disuria y urgencia, o gastrointestinales como diarrea o
estreñimiento. En una serie de casos de 25 mujeres (edad
media, 17,2 años) con endometriosis diagnosticada por
laparoscopia, más de la mitad de las pacientes informaron al
menos 1 síntoma genitourinario (52 %) o al menos 1 síntoma
gastrointestinal (56 %).43Los adolescentes con endometriosis
también pueden ser susceptibles a otros trastornos del dolor.
Un estudio transversal identificó una mayor prevalencia de
migrañas entre adolescentes con endometriosis en
comparación con aquellas sin endometriosis.44A diferencia de
los adultos, los adolescentes rara vez presentan
endometriomas o infertilidad.45
Aunque la endometriosis se considera una gran carga entre
las mujeres adultas, puede afectar la calidad de vida de las
113
adolescentes también. Un estudio basado en la población
demostró informes de calidad de vida significativamente peores
para adolescentes con endometriosis en comparación con sus
pares no afectados.46La funcionalidad debe evaluarse a fondo,
como evitar el ejercicio o faltar a las actividades escolares. Por lo
tanto, se debe realizar una evaluación inmediata cuando se
sospeche de endometriosis. Numerosos estudios han confirmado
un retraso significativo entre la presentación de los síntomas y el
diagnóstico, lo que puede contribuir al sufrimiento y la progresión
de la enfermedad.11,47
Diagnóstico
La evaluación inicial de una adolescente por endometriosis
debe comenzar con una historia completa. Un diario del dolor es
útil para documentar la frecuencia y el carácter del dolor, y si hay
algún factor que lo provoque, como la menstruación o la función
de la vejiga/intestino.48A continuación, se puede realizar un
examen físico, con el objetivo de descartar una masa pélvica o una
anomalía del tracto reproductivo. Un examen rectal-abdominal
puede tolerarse mejor que un examen vaginal-abdominal,
particularmente si un adolescente no es sexualmente activo. Un
examen pélvico no siempre es necesario; si existe la preocupación
de una anomalía obstructiva, se puede insertar un Q-Tip (hisopo de
algodón) en la vagina para evaluar la permeabilidad y la longitud
de la vagina. Las etiologías musculoesqueléticas, incluido el dolor
miofascial, también pueden excluirse evaluando la sensibilidad de
la pared abdominal (p. ej., el signo de Carnett), la amplitud de
movimiento de las caderas y la columna, los síntomas con
compresión pélvica y la sensibilidad ósea.
No es necesario obtener imágenes de forma rutinaria en mujeres
adolescentes con dismenorrea. Se debe considerar la ecografía para
excluir la presencia de un quiste ovárico, un tumor, una torsión anexial
o una anomalía del tracto reproductivo. Las imágenes por resonancia
magnética pueden estar indicadas si los hallazgos de la ecografía o el
examen son preocupantes para una anomalía. La ecografía se puede
realizar por vía transabdominal, evitando una sonda vaginal. Los
endometriomas son menos comunes en las adolescentes que en las
mujeres adultas, y es muy probable que la endometriosis no se aprecie
en las imágenes, especialmente porque la mayoría de las adolescentes
presentan enfermedad peritoneal superficial, que suele ser una
enfermedad en estadio I o II.48Los estudios de laboratorio pueden
incluir un conteo sanguíneo completo o una tasa de sedimentación de
eritrocitos para evaluar un proceso inflamatorio. Si es necesario, se
debe obtener una prueba de embarazo o una prueba de infección de
transmisión sexual. Un análisis de orina o un cultivo de orina pueden
descartar las causas urinarias del dolor. Actualmente no existen análisis
de sangre o marcadores específicos para identificar la endometriosis.
Se debe considerar un diagnóstico clínico de endometriosis si la
evaluación de los síntomas, el historial del paciente, el examen físico y/
o las imágenes plantean inquietudes. La laparoscopia es una valiosa
herramienta de diagnóstico y una opción de tratamiento, y todavía se
considera el estándar de oro para los pacientes adolescentes.1; un
diagnóstico clínico puede ayudar a remediar el retraso en el
diagnóstico y promover una intervención más temprana. Un reciente
llamado a la acción propone trasladar la endometriosis de una
definición histológica a una clínica y enfatiza la naturaleza crónica,
inflamatoria y progresiva de la endometriosis.17
114 JY Shim, MR Laufer / J Pediatr Adolesc Gynecol 33 (2020) 112mi119

Después de que la evaluación excluye todas las demás fuentes

ginecológicas, se puede realizar una prueba de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), estrógeno/progestágeno
o progestágeno solo para el dolor pélvico. La terapia hormonal
continua se considera una supresión menstrual segura y eficaz. La
terapia empírica con agonistas o antagonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) se usa en mujeres adultas con
dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis. Sin embargo,
no usamos rutinariamente la terapia empírica con agonistas o
antagonistas de la GnRH en adolescentes debido a los efectos
potencialmente perjudiciales sobre la densidad ósea.49Cabe
señalar que la terapia médica no tratará la enfermedad adhesiva.
Si el dolor del paciente persiste a pesar del tratamiento médico, se
debe considerar la laparoscopia tanto para el diagnóstico definitivo Figura 2.Lesiones peritoneales superficiales rojas flotantes con la técnica de medios de distensión
como para el tratamiento quirúrgico. Aunque el abordaje típico del líquida. (Reportado en Laufer MR. Identificación de lesiones vesiculares claras de endometriosis
atípica: una nueva técnica. Fertil Steril 1997; 68:739.)
dolor pélvico en adultos implica 6 meses de terapia empírica, esto no es
práctico para adolescentes. Los síntomas de los adolescentes pueden
administración
limitar las actividades escolares y sociales. Por lo tanto, puede estar
indicado proceder con la evaluación quirúrgica después de 3 meses de
El tratamiento debe adaptarse a la adolescente individual cuando se
tratamiento médico. La Opinión del Comité del Colegio Estadounidense
trata de endometriosis. El proveedor de atención médica debe discutir
de Obstetricia y Ginecología recomienda el uso de la laparoscopia para
extensamente los beneficios y riesgos y las alternativas a cada opción
el diagnóstico de endometriosis en adolescentes.1Las apariencias
médica y quirúrgica. Desafortunadamente, no existe una cura para la
variables de la endometriosis se han descrito en la Clasificación de
endometriosis y puede reaparecer a pesar de la terapia. Las escalas
Endometriosis revisada de la Sociedad Americana de Medicina
numéricas y/o analógicas visuales pueden ser útiles para evaluar el
Reproductiva.50
dolor de los adolescentes y el éxito del tratamiento en cada visita.57El
Las lesiones vesiculares rojas y claras son más comunes en los
tratamiento debe tener como objetivo maximizar el alivio del dolor y
adolescentes y suelen ser las más dolorosas (higos. 1 y 2).51,52Como
mejorar la funcionalidad en la escuela y las actividades normales.
estos pueden presentarse sutilmente, acercando el laparoscopio y
ajustando el aumento, una "técnica de punta cerrada" puede ser
útil.53Llenar la pelvis con líquido de irrigación (p. ej., solución salina
normal o solución de Ringer lactato) y sumergir el laparoscopio es Tratamiento quirúrgico

otra técnica para visualizar lesiones claras.54Las lesiones por

quemadura de pólvora representan implantes más antiguos y La cirugía debe estar dentro de la “caja de herramientas” de

avanzados, y son menos comunes en adolescentes. Las ventanas opciones para el tratamiento de la endometriosis. La laparoscopia,

peritoneales de Alan-Masters también son comunes en cuando se realiza, no debe ser únicamente para el diagnóstico, sino

adolescentes y son diagnósticas de endometriosis.Fig. 3).50Si no se que también debe incluir el tratamiento terapéutico quirúrgico. El

identifican lesiones evidentes o sospechosas, se deben realizar proveedor debe sentirse cómodo eliminando o destruyendo la

biopsias aleatorias del fondo de saco, ya que puede haber enfermedad visualizada. El objetivo debe ser eliminar o destruir las

enfermedad microscópica.42,55La endometriosis debe clasificarse lesiones identificadas y restaurar la anatomía normal. También se debe

según la clasificación revisada de la Sociedad Estadounidense de realizar la lisis de las adherencias cuando sea posible. Los implantes se

Medicina Reproductiva (ASRM); sin embargo, es importante pueden destruir mediante electrocauterización, endocoagulación,

recordar que la extensión de la enfermedad no se correlaciona con ablación con láser o escisión.58,59No se han realizado grandes estudios

la gravedad de los síntomas.50,56 en adolescentes; sin embargo, los estudios en adultos han demostrado
que el tratamiento quirúrgico puede proporcionar un alivio significativo
del dolor.60,61En la endometriosis en etapa I o II, no hay

Figura 1.Lesiones peritoneales superficiales claras flotantes con la técnica de medios de

distensión líquida. (Informado en: Emans SJ, ed. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Fig. 3.Ventana peritoneal en la pared pélvica izquierda. Laufer ML. (Informado en: Emans SJ, ed.
Adolescent Gynecology. 7eledición Figura 32-5, página 493, Filadelfia, Lippincott Williams Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology. 7eledición Figura 32-16, página
& Wilkins, 2019.). 494, Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2019).
 JY Shim, MR Laufer / J Pediatr Adolesc Gynecol 33 (2020) 112mi119
diferencia en el alivio del dolor con ablación o escisión durante la
laparoscopia.62,63Utilizamos la destrucción/ablación para la
enfermedad peritoneal superficial y la escisión para las lesiones
más profundas que crecen a través del peritoneo. No hay datos
que respalden el uso de la cirugía de escisión radical (también
llamada punteado peritoneal) para la endometriosis superficial y,
dado que puede aumentar la formación de adhesivos extensos, no
debe usarse en la población adolescente.64La mayoría de las
adolescentes no requieren más de una laparoscopia en su vida,
siempre y cuando cumplan con la terapia supresora menstrual
médica.
Tratamiento médico
Debido a que no existe una cura quirúrgica para la endometriosis,
todas las adolescentes con endometriosis deben recibir tratamiento
médico a largo plazo para prevenir la recurrencia de los síntomas y/o la
progresión de la enfermedad. Una pequeña serie de casos de nuestra
institución demostró una sobreestadificación de la enfermedad en el
momento de la segunda laparoscopia si la paciente no cumplía con la
terapia de supresión menstrual.sesenta y cincoLa terapia hormonal incluye
terapia de combinación de estrógeno/progestágeno, terapia de
progestágeno solo y agonistas o antagonistas de GnRH. La terapia de
combinación de estrógeno/progestágeno o sólo progestágeno sirve
para crear un entorno predominantemente progestágeno, lo que
conduce a la decidualización y la posterior atrofia del tejido
endometrial intrauterino y extrauterino.53De las posibles opciones de
anticonceptivos orales combinados, preferimos el uso de regímenes
monofásicos. No hay datos que sugieran que una formulación de
píldora sea mejor que otra para el tratamiento de la dismenorrea o el
dolor asociado con la endometriosis. Por lo tanto, si una pastilla induce
amenorrea y el dolor persiste, se debe considerar una clase diferente
de terapia. Las alternativas para la anticoncepción hormonal
combinada incluyen el anillo vaginal o el parche transdérmico. Todos
estos métodos son seguros y efectivos si se administran de manera
cíclica, prolongada o continua, pero cuando se trata el dolor asociado
con la endometriosis, se recomienda el uso continuo prolongado con
supresión menstrual.66,67
Los métodos de progestágeno solo incluyen la
“minipíldora” (solo noretindrona) o el acetato de noretindrona.
Cabe señalar que existe una pequeña conversión periférica de
acetato de noretindrona a etinilestradiol, a diferencia de la
noretindrona, que no demuestra conversión.68Se ha demostrado
que el acetato de noretindrona es un tratamiento eficaz para la
endometriosis y tolerado por la mayoría de los adolescentes.69
También se puede utilizar acetato de medroxiprogesterona, y se
administra cada 3 meses por vía intramuscular o subcutánea. La
terapia de progestágeno solo tiene efectos secundarios que pueden no
tolerarse bien, como sangrado irregular, acné, aumento de peso y
labilidad emocional. Los proveedores deben considerar los
progestágenos orales antes de la terapia inyectable, para abordar los
efectos secundarios o interrumpir rápidamente el régimen. El acetato
de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), en particular, puede
provocar la pérdida de densidad ósea en algunos pacientes.70Las
terapias alternativas incluyen el implante de etonogestrel y el sistema
intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS). Un ensayo pequeño de 41
mujeres demostró que el implante no era inferior para tratar el dolor
relacionado con la endometriosis en comparación con el DMPA, pero
no se han realizado otros estudios entre adolescentes.71Existe
evidencia limitada pero consistente de que el LNG-IUS
115
reduce la dismenorrea en adultos y adolescentes.72mi74El nivel
sistémico de la hormona del LNG-IUS puede no ser lo suficientemente
alto para suprimir con éxito el dolor asociado con la endometriosis. Por
lo tanto, usamos el LNG-IUS con una progestina oral o una píldora de
estrógeno/progestina y no el LNG-IUS solo.74Al asesorar sobre el LNG-
IUS, ofrecemos a los pacientes su colocación en el momento de la
laparoscopia, para eliminar el posible dolor de inserción en el entorno
ambulatorio.
La metiltestosterona y el danazol son andrógenos exógenos y
tratan la endometriosis al inhibir el desarrollo folicular e inducir la
atrofia de los implantes endometriósicos. Danazol, un 17-a-
derivado de la etinilestosterona, se ha demostrado que es tan
eficaz como el agonista de la GnRH en el tratamiento de la
endometriosis, pero se han informado peores puntuaciones de
calidad de vida.75mi77Los efectos secundarios dependen de la dosis
y normalmente se consideran intolerables, como el acné, el
hirsutismo y el aumento de peso, y pueden ser permanentes,
como la voz grave.78Los pacientes transgénero masculinos con
endometriosis pueden encontrar estos efectos secundarios
deseables, y usamos Danazol para el tratamiento de la
endometriosis en clientes transgénero. De lo contrario, no usamos
rutinariamente metiltestosterona o danazol.
Si una paciente tiene una respuesta subóptima a las terapias
combinadas hormonales o de progestágeno solo, el proveedor
puede considerar los agonistas de la GnRH, como la nafarelina o la
leuprolida. La estimulación continua de GnRH regula a la baja la
hipófisis y crea un ambiente hipoestrogénico que tiene un gran
éxito en la supresión de la endometriosis. Los agonistas de la
GnRH vienen en muchas formas, incluido el aerosol nasal, la
inyección subcutánea o intramuscular y el implante. Preferimos el
agonista inyectable de 3 meses para mejorar el cumplimiento del
paciente y disminuir las visitas al consultorio. La formulación de 3
meses también brinda tiempo suficiente para probar la terapia
más allá del "efecto de llamarada", que es cuando hay una
producción inicial de hormona estimulante del folículo (FSH) y
hormona luteinizante (LH) antes de la regulación negativa.53Es
importante destacar que limitamos la terapia con agonistas de
GnRH a mayores de 16 años debido a los posibles efectos adversos
a largo plazo sobre los huesos, durante un período crítico en la
adolescencia para la acumulación de densidad ósea.79,80Por esta
razón, recomendamos la “terapia complementaria” para todos los
adolescentes que reciben agonistas de la GnRH, a partir del primer
mes. La terapia complementaria de esteroides sexuales tiene como
objetivo disminuir los efectos hipoestrogénicos sin estimular la
endometriosis.81Los regímenes complementarios incluyen acetato
de noretindrona al día o estrógenos conjugados más acetato de
medroxiprogesterona o acetato de noretindrona al día. Se
encontró que la combinación de acetato de noretindrona (5 mg/
día) más estrógeno equino conjugado (0,625 mg/día) fue superior
al acetato de noretindrona solo para aumentar la densidad ósea y
la calidad de vida.82,83Los anticonceptivos orales combinados no
son apropiados para usar como terapia complementaria, ya que
anulan los efectos del agonista de GnRH. Para la vigilancia,
recomendamos obtener una absorciometría de rayos X de energía
dual al final de los 9 a 12 meses de uso del agonista de GnRH y
repetir la prueba de densidad ósea al menos cada 2 años si el
paciente continúa con la terapia. Recomendamos la interrupción
de la terapia con agonistas de GnRH si se produce una disminución
de la densidad ósea a pesar de la terapia adicional.
116 JY Shim, MR Laufer / J Pediatr Adolesc Gynecol 33 (2020) 112mi119

Los antagonistas de GnRH también se pueden considerar como
una alternativa. Estos agentes son una clase más nueva de
medicamentos, disponibles en forma oral o inyectable. Son
efectivos inmediatamente sin un aumento o "flare" de LH. El
antagonista oral Elagolix está aprobado para el dolor moderado a
intenso relacionado con la endometriosis; sin embargo, no se ha
estudiado en ensayos que incluyan mujeres menores de 18 años.84,
85Elagolix se administra en tabletas de 150 mg una vez al día o 200
mg dos veces al día. Elagolix no siempre suprime la ovulación y no
está aprobado como anticonceptivo.86Además, la incidencia de
amenorrea varía ampliamente, del 13,9 % al 65,6 % en los ensayos
clínicos.85
También se justifica la investigación adicional con respecto a las
secuelas a largo plazo, como la infertilidad en mujeres diagnosticadas
con endometriosis en la adolescencia. Estudios en nuestro Boston
Center for Endometriosis (bostoncenterendometriosis.org) buscan
recopilar datos a largo plazo sobre la enfermedad desde la
adolescencia hasta la edad adulta. Si bien la investigación a largo plazo
está en curso, se debe recordar a las adolescentes en transición a la
edad adulta que reciban atención de rutina y que establezcan una
relación con un ginecólogo familiarizado con el manejo y el tratamiento
de la endometriosis.
Consideraciones Especiales

La endometriosis es una enfermedad prevalente que puede

Seguimiento a largo plazo
presentarse en escenarios menos familiares. Por ejemplo, los
ginecólogos pueden no estar al tanto de la presentación de
La endometriosis es una enfermedad crónica e incurable, pero se ha
endometriosis en pacientes premenárquicas. Una pequeña serie de
demostrado que la terapia médica previene la progresión de la
casos destacó la presencia de endometriosis en etapa I en 5 niñas de
endometriosis. Un estudio de nuestra institución analizó pacientes con
8,5 a 13 años de edad.7Esto apoya otras teorías menos comunes de la
recurrencia del dolor mientras recibían terapia médica que se
endometriosis, incluida la de la metaplasia celómica o la teoría de los
sometieron a un segundo procedimiento laparoscópico de 2 a 10 años
restos embrionarios de Müller. El conocimiento de una presentación
después del primer procedimiento; se encontró que tenían una etapa
temprana en niñas premenárquicas puede facilitar un diagnóstico más
similar de la enfermedad y sin evidencia de adherencias de la técnica
temprano y dificultar la progresión de la enfermedad.
quirúrgica inicial.sesenta y cinco,87Por lo tanto, la terapia médica debe
Los endometriomas tampoco se encuentran con frecuencia
continuar hasta que ya no se desee la fertilidad y se complete el
en adolescentes y se desconoce la prevalencia. La presencia de
tamaño de la familia.
endometriomas eclipsa inmediatamente la enfermedad al
Para las recurrencias del dolor asociadas con el sangrado
estadio III o IV según la clasificación ASRM.50Un estudio
intermenstrual, encontramos que aumentar la titulación de la
transversal internacional encontró que las adolescentes (edad
terapia hormonal cuando sea factible (p. ej., acetato de
media, 19 años) con endometriomas experimentaban dolor
noretindrona), o probar un tratamiento médico alternativo, puede
frecuente; sin embargo, otras características clínicas fueron
ayudar con los síntomas. También recomendamos los AINE para
similares a las de las mujeres adultas.93Cuando ocurren
los brotes de dolor, ya que estos agentes a menudo están
endometriomas, manejamos el endometrioma con drenaje
fácilmente disponibles, son de bajo costo y se toleran bien. Sin
quirúrgico y escisión de la pared del quiste del endometrioma.
embargo, no hay datos de alta calidad que demuestren que los
Si la pared del quiste no se elimina, entonces hay una mayor
AINE sean efectivos para controlar el dolor causado por la
tasa de recurrencia y dolor.94,95
endometriosis, y no hay evidencia de que un AINE sea más efectivo
Se debe considerar seriamente la endometriosis en una
que otro.88Recomendamos no prescribir narcóticos, ya que las
paciente con dolor y una anomalía obstructiva del tracto genital
mujeres con endometriosis tienen una mayor probabilidad de uso
femenino. Varios estudios han identificado endometriosis en
prolongado de opioides y uso concomitante de benzodiazepinas
presencia de endometrio funcional, trompas permeables y
en comparación con mujeres sin endometriosis.89
obstrucción del flujo de salida.96Estos datos apoyan el concepto de
A pesar de la creciente conciencia de que la endometriosis se
flujo retrógrado que predispone a las mujeres a la endometriosis.
manifiesta en la adolescencia, la mayoría de las investigaciones sobre la
Aunque la reparación de este tipo de anomalía obstructiva se ha
endometriosis han excluido a este grupo de edad. Hay una falta de
asociado con la resolución de la endometriosis, también hay
grandes estudios prospectivos sobre la efectividad de los agentes
informes de la persistencia de la endometriosis y los síntomas
hormonales supresores o las técnicas quirúrgicas para tratar la
asociados con la endometriosis después de la reparación de la
endometriosis en la población adolescente. Los tratamientos
anomalía.30,97Se debe considerar la laparoscopia si los síntomas
complementarios y alternativos pueden ser útiles para tratar el dolor
asociados con la endometriosis persisten después del alivio de la
crónico y merecen más investigación. Una revisión sistemática reciente
obstrucción.
identificó 8 estudios sobre tratamientos complementarios y los autores
concluyeron que la acupuntura ha sido la única terapia hasta el
momento que ha demostrado mejoría en la endometriosis sintomática. Endometriosis y asociación con otras enfermedades
90También identificamos la acupuntura de estilo japonés como una
terapia complementaria segura, eficaz y bien tolerada para la Las adolescentes con endometriosis experimentan migrañas
endometriosis adolescente a través de un ensayo aleatorizado con mayor frecuencia que aquellas sin endometriosis. Además, las
controlado con simulación.91Un enfoque multidisciplinario para la adolescentes con dolor de migraña más severo tienen mayores
endometriosis, con médicos integradores y proveedores no probabilidades de endometriosis.43Esta relación comórbida entre
ginecológicos, como especialistas en dolor, profesionales de la salud estos 2 trastornos del dolor puede explicarse por la
mental y fisioterapeutas, es un modelo de atención propuesto para hipersensibilidad al dolor, conocida como sensibilización central.98
mejorar los resultados clínicos a largo plazo y fomentar la Debido a la fuerte correlación entre la endometriosis y las migrañas, las
investigación.92 adolescentes que presentan cualquiera de estas afecciones
 JY Shim, MR Laufer / J Pediatr Adolesc Gynecol 33 (2020) 112mi119
deben ser evaluados por su proveedor para la otra
comorbilidad para recibir atención integral.
Se han sugerido anomalías en el sistema inmunitario para
explicar el origen de los tejidos endometriales ectópicos y, por
lo tanto, en varios estudios se ha propuesto una asociación
entre la endometriosis y las enfermedades autoinmunes.99mi101
Una revisión sistemática reciente de estudios observacionales
basados en la población sugiere un mayor riesgo de
comorbilidad de enfermedades autoinmunes, incluido el lupus
eritematoso sistémico, Sjo €síndrome de gren, reumatoide
artritis, trastorno tiroideo autoinmune, enfermedad celíaca,
esclerosis múltiple, enfermedad inflamatoria intestinal y
enfermedad de Addison. Sin embargo, sólo unos pocos estudios
fueron de alta calidad y bien diseñados.102Se justifica la
investigación futura para evaluar si la endometriosis es un factor
de riesgo o una consecuencia de la enfermedad autoinmune, o si
la endometriosis comparte los mismos mecanismos patológicos
presentes en los trastornos autoinmunes.
Educación del paciente
La información educativa para adolescentes con endometriosis está
disponible ensaludmujerjoven.org, con información específica
relacionada con el diagnóstico, los métodos de tratamiento y la
atención durante la universidad y la edad adulta.
Conclusión
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica con un
impacto social, físico y emocional severo. La laparoscopia sigue siendo
el único método definitivo para diagnosticar la endometriosis; sin
embargo, se debe considerar un diagnóstico clínico para remediar el
retraso diagnóstico. La intervención temprana es fundamental para
prevenir la progresión de la enfermedad y la carga del paciente. Hasta
la fecha no existe una cura médica o quirúrgica para la endometriosis.
El manejo médico/quirúrgico combinado debe ser el tratamiento
principal de la endometriosis adolescente. El tratamiento debe ser
individualizado para el adolescente para disminuir los efectos
secundarios adversos y mejorar el cumplimiento.
Recomendaciones y Conclusiones
Nivel A
- Ningún estudio a largo plazo o ensayos controlados
aleatorios en la población adolescente permite
recomendaciones de nivel A.
Nivel B
- Las adolescentes con endometriosis típicamente se presentan con
dolor pélvico acíclico u otros síntomas no ginecológicos.
- El tratamiento quirúrgico de la endometriosis mejora el dolor.
Sin embargo, la endometriosis es una condición crónica sin
cura, y la terapia hormonal suprime el nuevo crecimiento y la
posible progresión de la enfermedad.
Nivel C
- El fracaso del manejo médico empírico requiere más
investigación y diagnóstico por laparoscopia.
- La ablación o escisión de la endometriosis durante la laparoscopia
está permitida, pero la cirugía de escisión radical o
117
Debe evitarse la extracción peritoneal, ya que puede aumentar
el riesgo de formación de adherencias.
- Después de una prueba de terapias combinadas hormonales o de
progestágeno solo, se puede considerar la terapia con agonistas de
GnRH en niñas mayores de 16 años, con terapia adicional para reducir
la pérdida de mineral óseo.
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