CIE 10: Z000,Z10,Z108

HISTORIA CLINICA DE ADULTO DE 20-64AÑOS

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA:
PA:
FR RESP
FR CR
PESO:
TALLA:
IMC:
SATURACIÓN DE OXÍGENO:
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
PCTE MASCULINO DE 65 AÑOS DE EDAD,JUBILADO,VIUDO,RESIDE EN PORTOVIEJO CON SU
FAMILIA ,ACUDE A LA CONSULTA VOLUNTARIAMENTE EN COMPAÑIA DE SU CUIDADOR, PARA
REALIZAR CHEQUEO MEDICO DE RUTINA,AL MOMENTO PCTE SE ENCUENTRA ASINTOMATICO SIN
SIGNOS DE ALARMA PARA SU EDAD.
APP:GASTRITIS
TIPO DE SANGRE:.....
ALIMENTACION:.………………….
ALERGIAS:………... CIRUGIAS:...
CONSUMO DE TABACO O DROGA:
CONSUMO DE ALCOHOL:
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:
ANIMALES EN CASA:….
PROBLEMAS JUDICIALES:
CONDUCE VEHICULO:
APF:
MAMÁ: ……….. PAPÁ: ………... ABUELOS:..….….TIOS:….

EXAMEN FISICO:
PACIENTE ACTIVO COLABORADOR CON EL INTERROGATORIO,VISTE Y ACTUA DEACUERDO A SU
SEXO

INDICE DE KATZ:INDEPENDIENTE/DEPENDIENTE

ESCALA DE LAWTON:
ESCALA DE BRODY
NORMOCEFALO,OREJAS BIEN IMPLANTADAS
CARA:SPA
OIDO: CAE SNA,MEMBRANA TIMPANICA PERMEABLE
OJOS:ESTRABISMO,PTERIGION ,EXAMEN VISUAL CON CARTILLA SNELLEN, CATARATA
CUELLO:AUSENCIA DE NODULO
TORACOSIMETRICO,SIN MALFORMACIONES,NO ADENOPATIAS
RSCS NORMAL,NO SOPLO CARDIACO
CSPS CLAROS VENTILADOS NO TIRAJE INTERCOSTAL
ABDOMEN:BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO,SIN VISCEROMEGALIA RSHS PRESENTES
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL:
GU:SPA
PIEL Y FANERAS:COLORACION NORMAL DE PIEL Y MUCOSAS,BUEN RETORNO CAPILAR
INGLE-PERINE:SPA
EXTREMIDADES:NO EDEMA,NO PRESENCIA DE VARICES,ATROFIA MUSCULAR
PERIMETRO DE CADERA Y PANTORRILLA:
CATARSIS Y DIURESIS NORMAL
TTO:
CONSEJERIA A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA O CUIDADOR
CUIDADO DE SU HIGIENE E IMAGEN CORPORAL
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA Y RECREATIVA AL AIRE LIBRE
INGESTA DE ALIMENTOS SALUDABLES Y NO PROCESADOS
MAMOGRAFIA EN MUJERES DE 50-69 AÑOS
H. PILORY Y ENDOSCOPIA ALTA EN MAYORES DE 50 AÑOS CON RIESGO
CONTROL ODONTOLOGICO 2V/AÑO
HIGIENE Y MANTENIMIENTO DE PROTESIS
EXAMEN DE LABORATORIO
SANGRE OCULTA EN PCTES CON RIESGO DE 50 A 75 AÑOS CADA AÑO Y SI ES POSITIVO DERIVAR
COLONOSCOPIA
PSA Y TACTO RECTAL EN HOMBRES DE 50-74 AÑOS
TSH,T3,T4 EN PCTES CON SINTOMATOLOGIA:CAMBIO DE TONO EN LA
VOZ,DISFAGIA,DISNEA,NODULO PALPABLE EN CUELLO
VIH PCTE CON FACTORES DE RIESGO
CONTROL MEDICO 2V/AÑO
CONTROL VISUAL A PARTIR DE LOS 40 AÑOS
VACUNA :INFLUENZA ESTACIONAL ANUAL,NEUMOCOCCO

Escala de Lawton y Brody

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1
- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
- No es capaz de usar el teléfono 0
HACER COMPRAS:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
- Realiza independientemente pequeñas compras 0
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0
- Totalmente incapaz de comprar 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0
CUIDADO DE LA CASA:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
- No participa en ninguna labor de la casa 0
LAVADO DE LA ROPA:
- Lava por sí solo toda su ropa 1
- Lava por sí solo pequeñas prendas 1
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1
- Solo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0
- No viaja 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0
- No es capaz de administrarse su medicación 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, 1
bancos…
- Incapaz de manejar dinero 0
Puntuación total:
cada área puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia
estaría marcada por la obtención de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría
una independencia total.

Esta escala es más útil en mujeres, ya que muchos varones nunca han realizado algunas de las
actividades que se evalúan

Factores de riesgo de Fragilidad:

• Mayor de 80 años.
• Vivir solo.
• Viudez menor de 1 año.
• Comorbilidad.
• Toma de más de tres fármacos.
• Ingreso hospitalario en los 12 últimos meses.
• Incapacidad funcional por otras causas.
• Deterioro cognitivo.
• Depresión.
Factores de riesgo de Fragilidad:
• Pérdida de peso no intencionada de 5Kg o el 5% del peso corporal en el último año.
• Debilidad muscular.
• Baja resistencia cansancio.
• Lentitud de la marcha.
• Nivel bajo de actividad física.
• Dependencia funcional.
Factores de Riesgo en la familia o cuidador:
• Estrés del cuidador.
• Nivel de dependencia de la persona adulta mayor.
• Historia de violencia en la familia
• Dificultades personales y financieras del cuidador.
• Alcoholismo u otras adicciones
• Falta de información y de recursos para la atención adecuada a una persona con discapacidad.
• Aislamiento social del cuidador
• Falta de apoyo o de tiempo de respiro para el cuidador que es responsable por una persona
discapacitada 24 horas, 7 días a la semana.
TSH. THS normal o elevada mayor riesgo de malignidad. TSH baja sugiere hipertiroidismo,
solicitar T3 y T4;y referir a nivel superior de complejidad.

Riesgo biológico:
a) Malnutrición, por defecto o por exceso
b) Antecedentes patológicos familiares de enfermedad crónicas
c) Alimentación no saludable
d) Relaciones sexuales no seguras
e) Tos más de 14 días, TB
f) Riesgos cardiovasculares
g) Riesgos metabólicos
h) Detección oportuna de cáncer: cérvico-uterino, mama
i) Detección oportuna de cáncer de próstata
j) Salud bucal
k)Planificación familiar
Riesgo Ambiental:
a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
b) Animales dentro de la vivienda.
c) Agua insegura
d) Contaminación
e) Mal manejo de desechos
f)Riesgo en el ambiente laboral, realizar Ergonomía laboral
Riesgo Socio- económico:
a) Muerte evitable
b) Pobreza o Discapacidad
c) Embarazo en adolescente
d) Embarazo no deseado
e) Deserción escolar
f) Madre soltera
g) Baja escolaridad
h) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil
i) Consumo de alcohol y otras drogas
j) Hábito de fumar o fumador pasivo
k) Riesgo de accidentes
l) Desempleo
m) Hacinamiento
n) Prevención, detección y manejo de maltrato: físico,Psicológico, sexual
o) Detección de trastornos psicosociales
p) Otros que el equipo de salud considere