5 Midiendo la madurez

No¨el Cameron Loughborough University

INTRODUCCION

Este capítulo trata de la forma en que puede evaluarse la madurez. Se centrará en la

evaluación del proceso de maduración desde el nacimiento hasta la
la infancia y la adolescencia, es decir, el período de tiempo en el que la maduración
interactúa con el crecimiento. Por lo tanto, es importante comprender la diferencia entre
¨crecimiento" y "maduración". Bogin (1999) define el primero como "un aumento
cuantitativo de tamaño o masa", como el aumento de estatura o de peso. El desarrollo o
maduración, por su parte, se define como "una progresión de cambios, ya sean
cuantitativos o cualitativos, que conducen de un estado indiferenciado o inmaduro
a un estado altamente organizado, especializado y maduro". El punto final de la
maduración, en el contexto del crecimiento, es la consecución de la edad adulta, que
puede definirse como un "individuo funcionalmente maduro". La maduración funcional,
en un contexto biológico, implica la capacidad de procrear con éxito y criar hijos que a su
vez procreen. Sabemos que, además de las necesidades funcionales obvias de la
producción de esperma y óvulos, el éxito reproductivo en cualquier sociedad de mamíferos
también depende de una serie de características morfológicas, como el tamaño y la forma
características morfológicas como el tamaño y la forma. Los demasiado bajos o demasiado
altos los demasiado gordos o demasiado delgados tienen pocas probabilidades de lograr el
mismo éxito reproductivo como los que se encuentran dentro de una gama "aceptable" de
valores de altura y peso que dependen a su vez de las normas de una sociedad concreta.
Así pues, en el contexto más amplio, la maduración y el crecimiento están íntimamente
relacionados y ambos deben alcanzar puntos finales funcionales y estructurales que
ofrezcan la oportunidad de la procreación.
Al igual que el capítulo anterior sobre técnicas de medición, este capítulo será
prescriptivo en el sentido de que se centrará en las técnicas que se han demostrado
más apropiadas, es decir, precisas y fiables, en el contexto de las evaluaciones
tanto en la investigación como en la clínica.

CONSIDERACIONES INICIALES

Es inevitable que quienes lean este libro deseen desarrollar sus propios métodos para
evaluar la maduración. Al hacerlo, el razonamiento que se ha desarrollado
en los últimos 50 años para identificar y gestionar un posible indicador de madurez.
Esta identificación y gestión se basa en seis
consideraciones. En primer lugar, es importante saber que la maduración no está vinculada
al tiempo en sentido cronológico. En otras palabras, un año de tiempo cronológico no
equivale a un año de "tiempo" madurativo. Esto se observa mejor
ilustrado en la figura 5.1, en la que tres niños y tres niñas de exactamente la misma
edad cronológica muestran grados de madurez radicalmente diferentes, como lo demuestra
la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Además
muestran cambios en la proporción y distribución de la grasa subcutánea,
y el desarrollo del esqueleto y la musculatura, que dan lugar a formas corporales
sexualmente dimórficas en la edad adulta.
Aunque cada individuo ha pasado por el mismo lapso de tiempo cronológico
lo han hecho a ritmos de maduración muy diferentes. Por tanto, una escala de edad para
representar la madurez fracasa porque no se puede asociar madurez y a los estadios
anteriores a la madurez plena por la falta de una relación constante entre la madurez y el
tiempo, tanto entre los sexos como dentro de ellos. Las primeras técnicas de "atlas" para
evaluar la madurez esquelética (por ejemplo, Greulich y Pyle, 1959)
no superan este problema y representaban la madurez plena como una edad
cronológica de 18 años. Las técnicas posteriores de Acheson (1954, 1957) y Tanner et al.
(1962, 1975, 1983, 2001) se alejaron de un método basado en la edad y desarrollaron
técnicas de puntuación específicas para cada hueso en las que se asignaban puntuaciones
en lugar de edades a cualquier fase concreta de maduración (aparición de un indicador de
madurez). El principio básico es que la aparición de indicadores de madurez en un hueso
concreto representa la maduración de ese único hueso. Debido al proceso de
maduración desigual y la naturaleza discreta de los indicadores de maduración (véase más
adelante) los huesos de una misma zona pueden no estar en la misma fase de maduración
y el proceso de puntuación debe minimizar el desacuerdo global entre los diferentes
huesos. De este modo, se minimiza la suma de cuadrados de las desviaciones de las
puntuaciones óseas con respecto a la puntuación media. Los detalles matemáticos los
proporcionan Tanner et al. (1975, 1983, 2001) y son de importancia general en el desarrollo
de métodos de evaluación de la madurez. En el método Fels de Roche et al. (1988) las
calificaciones de los indicadores de madurez se someten a un programa informático que
determina la media y el error estándar de estimación de la edad esquelética. El programa se
basa en un procedimiento estadístico que combina los grados en una única medida
continua de la madurez esquelética en años mediante el análisis de rasgos latentes. Las
edades cronológicas, determinadas mediante regresión logit, en las que el 50% de los niños
presentan los indicadores de madurez constituyen los parámetros utilizados en la
construcción de la escala. Así, Fels combina las estimaciones de la edad de aparición de
cada indicador de cada hueso en la escala de madurez esquelética. Aunque no es una
técnica de puntuación de edad en lugar de una puntuación de madurez, es bastante más
sofisticada que las técnicas de atlas y constituye una etapa intermedia en la evolución de la
edad bastante más sofisticada que las técnicas de atlas y constituye una etapa intermedia
entre la comparación directa de la edad y la puntuación ósea.
Figura 5.1 Tres chicos y tres chicas fotografiados a las mismas edades cronológicas dentro
del sexo; 12,75 años para las chicas y 14,75 años para los chicos. (De Tanner, J. M. (1980).
Crecimiento y endocrinología del adolescente. En: Endocrine and Genetic Diseases of
Childhood, 2ª ed., ed. L. Gardner. L. Gardner. Philadelphia, PA: W. B. Saunders).

En segundo lugar, la maduración suele evaluarse mediante la identificación de "indicadores

de madurez". Dichos indicadores son acontecimientos o etapas discretos reconocibles
dentro de cambios continuos que se producen durante el proceso de maduración. Así pues,
los indicadores que identifican cambios en el aspecto radiográfico de la epífisis radial o los
cambios en el desarrollo de las mamas o el vello púbico dividen los cambios continuos que
se producen durante la maduración esquelética y sexual. Para ser útiles, los indicadores de
madurez deben cumplir ciertos requisitos previos. Deben poseer la cualidad de
universalidad en el sentido de que cada grado de cada indicador debe estar presente en
todos los niños normales de ambos sexos y esos grados deben aparecer secuencialmente,
y en la misma secuencia, en todos los niños.
Los indicadores de madurez deben tener la capacidad de distinguir entre niños de la misma
edad cronológica o discriminación, así como ser fiables, con una buena fiabilidad
interobservadores e intraobservadores, y válidos, con capacidad para reflejar un auténtico
cambio madurativo, es decir, deberían reflejar un proceso continuo de maduración en lugar
de un proceso discontinuo. Por último, es deseable que sean completos. La exhaustividad
requiere que el indicador aumente su prevalencia de cero a 100% en un periodo de tiempo
relativamente corto. Roche et al. (1988) por ejemplo, use el ejemplo del gancho de hamate,
que estaba virtualmente ausente en su muestra fuente de niños a los 10 años pero era “casi
universal” después de los 13 años. Este rápido cambio en la prevalencia hace que dicho
indicador sea muy informativo.
En tercer lugar, existe una variabilidad de la maduración dentro del individuo entre los
procesos madurativos. Por ejemplo, mientras que la maduración esquelética y sexual
secundaria están asociados, no están correlacionados tan significativamente que uno puede
categóricamente asociar una etapa particular de maduración sexual con una "edad"
esquelética particular (Marshall y Tanner, 1969, 1970). En la asociación más estrecha, de la
edad esquelética a la edad menárquica, es posible afirmar que una niña con una edad
esquelética inferior a 12 años es poco probable que haya experimentado la menarquia y
que una con una edad esquelética de 15 años es probable que sea postmenárquica. Sin
embargo, no podemos afirmar con certeza que la relación entre estos dos procesos
madurativos sea más estrecha.
En cuarto lugar, existen variaciones dentro de los procesos madurativos. Por ejemplo con la
maduración sexual, es evidente que diferentes estructuras, como los genitales y el vello
vello púbico, no se encuentran necesariamente en el mismo nivel de madurez.Del mismo
modo, dentro de una región anatómica concreta, como la mano y la muñeca, todos los
huesos no se encuentran exactamente en el mismo estado de maduración. Así pues,
tenemos un proceso de maduración desigual".
En quinto lugar, existe un claro dimorfismo sexual en el crecimiento y la maduración
humanos, de modo que las mujeres tienden a estar más adelantadas que los hombres a
una edad cronológica determinada. En la Figura 5.1, por ejemplo, las hembras tienen
exactamente 12,75 años y los machos 14,75 años, pero sus niveles de madurez sexual
secundaria son similares. Además, este dimorfismo sexual se extiende a la importancia
funcional de determinados acontecimientos madurativos. La espermarquia y la menarquia,
por ejemplo, suelen considerarse etapas de maduración equivalentes en hombres y
mujeres, sin embargo, sus posiciones dentro de la secuencia de eventos de maduración
durante la pubertad son bastante diferentes y por lo tanto sus asociaciones con otros
aspectos de la maduración también difieren. La menarquia, por ejemplo, se produce tras la
velocidad máxima de la estatura y hacia la última parte del desarrollo sexual secundario, es
decir, en el estadio mamario 3, 4 ó 5 (Marshall y Tanner, 1969). Los datos relativamente
escasos sobre la espermarquia identifican su aparición en torno a los 14 años en los
varones, lo que estaría en la parte inicial o media del estirón adolescente y, por tanto,
indicativa de maduración puberal.
En sexto lugar, la maduración no está relacionada con el tamaño, salvo en términos muy
generales. Es probable que un humano pequeño sea un niño y, por lo tanto, menos maduro
que un humano grande que es más probable que sea un adulto. A medida que las edades
de los dos individuos se aproximan, la distinción entre tamaño y madurez se estrecha y
desaparece, de modo que, dentro de un grupo de madurez similar habrá una gama de
tamaños y dentro de un grupo similar habrá una gama de niveles de madurez. Por tanto,
cuando se evalúa la maduración el tamaño debe controlarse o excluirse del método de
evaluación. La única excepción a esta regla es la evaluación del volumen testicular; 4 ml
representa el inicio del desarrollo puberal y 12 ml la mitad de la pubertad. Esto no quiere
decir que no haya variaciones en el volumen testicular. Como todos los aspectos del
crecimiento y desarrollo, la variabilidad es un aspecto inherente al crecimiento testicular.
Sin embargo, los clínicos utilizan las medidas anteriores como indicadores del crecimiento
testicular normal y de las fases inicial y media del desarrollo puberal testicular normal y de
las fases inicial y media del desarrollo puberal.
Estas seis consideraciones, la relación de la maduración con el tiempo, la cuantificación del
proceso continuo de maduración mediante el uso de eventos discretos, la maduración
dentro del individuo, la apreciación de la maduración desigual, el dimorfismo sexual y la falta
de relación entre madurez y tamaño, han regido el desarrollo de técnicas de evaluación de
la maduración.

Métodos de evaluación
La maduración se evalúa mediante una combinación de procesos y acontecimientos. Los
"procesos" de maduración incluyen el desarrollo sexual secundario, el desarrollo dental y el
desarrollo esquelético. Los "acontecimientos" madurativos incluyen aquellos aspectos de la
maduración que se producen una vez y proporcionan una señal inequívoca de que el
individuo ha alcanzado un determinado nivel de madurez. Por ejemplo, la edad exacta a la
que menarquia (la primera menstruación) en las niñas o la edad exacta de la velocidad
máxima de crecimiento durante la adolescencia.
En los siguientes apartados se describen las distintas técnicas que intervienen en la
evaluación de la madurez mediante la madurez esquelética, el desarrollo sexual secundario,
la madurez dental y los puntos de referencia de la curva de crecimiento. Cuando ha sido
necesario, se han descrito los fundamentos conceptuales en los que se basan los métodos,
porque existe la posibilidad de que el lector desee desarrollar sus propios métodos y así
aprender de los intentos anteriores.

Desarrollo esquelético

dosis de radiación
La evaluación de la maduración del esqueleto es un hecho relativamente infrecuente en el
clima ético actual, que impide exponer al niño a cualquier riesgos potenciales. Tal
protección es un objetivo loable pero la exposición de la mano y la muñeca de un niño a la
radiación con el fin de obtener una radiografía mano-muñeca requiere el mínimo de niveles
de exposición. La dosis típica es de 0,01 miliSieverts (mSv) por radiografía. La dosis de
radiación de fondo en el Reino Unido, es decir, la dosis a la que todo el mundo está
expuesto, es de 2,2 mSv al año. Por tanto, una radiografía de mano muñeca expone al niño
a la dosis de radiación que recibiría de forma natural en 1,7 días en el Reino Unido. En
1977, la Organización Mundial de la Salud recomendó una dosis máxima para los niños que
participan en proyectos de investigación de 0,5 mSv. Su justificación fue que este nivel de
radiación se encuentra dentro de las variaciones esperadas en la radiación de fondo normal
que un individuo podría experimentar en lugares geográficos cambiantes. Por lo tanto, tanto
en investigación, el riesgo de las radiografías mano-muñeca es mínimo y no debe impedir
que un proyecto de investigación bien diseñado obtenga la aprobación ética.

Métodos de madurez esquelética

Si bien existen varias técnicas para evaluar la evaluación de la madurez esquelética
los procedimientos han estado dominados por dos enfoques diferentes del problema;
la técnica de "atlas" de Greulich y Pyle (1959) y la técnica de "puntuación específica de
cada hueso" de Tanner y sus colegas (Tanner y otros, 1962, 1975, 1983). La aparición
relativamente reciente de la técnica de Fels de Roche y sus colegas (Roche et al., 1988;
Chumlea et al., 1989) significa que, si bien se utiliza ampliamente en el trabajo clínico
estadounidense, todavía no ha tenido una amplia repercusión en la investigación. Todos
estos métodos utilizan la mano y la muñeca izquierdas para estimar la edad esquelética o la
edad ósea pero difieren tanto en el concepto como en el método. Greulich- Las edades
óseas de Pyle se evalúan más comúnmente comparando una radiografía con una serie de
radiografías estándar reproducidas fotográficamente en el atlas. La edad cronológica
asignada al patrón que más se aproxime a la radiografía es la edad ósea del sujeto. En la
práctica, una estimación más precisa de la edad ósea puede obtenerse evaluando cada
hueso de la mano y la muñeca por separado, pero rara vez se hace. Así pues, existen
errores en la mayoría de las estimaciones de Greulich-Pyle porque no se reconoce la
maduración desigual de la mano y la muñeca. El sistema se basa en sujetos de Cleveland,
Ohio, que fueron evaluados durante las décadas de 1920 y 1930. El sistema Tanner
Whitehouse requiere la evaluación individual de 20 huesos de la mano y la muñeca y la
asignación de una puntuación a cada uno de ellos. La suma de las puntuaciones da como
resultado una puntuación de madurez ósea, que equivale a una edad ósea determinada.
Esta técnica de estudios realizados en el sur de Inglaterra durante las décadas de 1950 y
1960 los años cincuenta y sesenta. Aunque este último es más reciente, el efecto de las
tendencias seculares positivas y las diferencias poblacionales en el estado medio de
madurez que las estimaciones de la edad esquelética basadas en cualquiera de las dos
técnicas deben considerarse con cierta cautela. Sin embargo, el fundamento estadístico de
la técnica de puntuación ósea específica a cualquier serie de radiografías de una muestra
representativa de una población. A diferencia de la técnica del atlas, es posible desarrollar
referencias nacionales específicas para la evaluación de la madurez esquelética utilizando
un enfoque específico para cada hueso, lo que daría lugar a una evaluación clínica más
sensible. Este proceso sería similar con la técnica de la mano-muñeca de Fels requiriendo
análisis logit de la aparición de cada indicador de grado de madurez dentro de la población
de interés y la construcción de una nueva escala de madurez esquelética.
La técnica de atlas de Greulich y Pyle (1959) ha quedado casi obsoleta y ha sido sustituida
por los métodos de Tanner-Whitehouse o de Fels. No obstante, en investigación es
necesario utilizar la técnica del atlas con fines comparativos. Por ello, a continuación se
describe su uso junto con los métodos Tanner-Whitehouse y Fels.
A continuación se describen los enfoques prácticos de estas técnicas. En todos los casos es
fundamentalmente importante obtener una radiografía de la mano y la muñeca izquierdas
que muestre claramente los huesos en su relación estándar entre sí. Así,
la postura de la mano-muñeca es de gran importancia. El miembro superior debe estar en
abducción, de modo que esté al mismo nivel que el hombro y que el brazo y el antebrazo
estén en el mismo plano horizontal. La palma de la mano mira hacia abajo en contacto con
el casete radiográfico. Los dedos están ligeramente separados y el pulgar está colocado en
un grado natural de rotación tal que su eje forme un ángulo de unos 30 grados con el dedo
índice. Tanner et al. (2001) recomiendan una distancia tubo-película de
76 cm con el tubo centrado directamente sobre la cabeza del tercer metacarpiano.
Naturalmente, debe garantizarse una protección adecuada del niño y de los observadores
utilizando láminas protectoras forradas de plomo.

Técnicas de atlas
La técnica del atlas tiene su origen en el trabajo pionero del Dr. T. Wingate Todd,
que publicó un Atlas de la madurez esquelética en 1937 (Todd, 1937). Todd basó su
atlas en las radiografías mano-muñeca de 1000 niños del Brush Foundation Study of
Human Growth and Development, que comenzó en 1929 en Cleveland, Ohio. Los
niños sólo eran admitidos en el estudio previa solicitud de un pediatra y, por lo tanto,
en el Medio Oeste de los años treinta, constituían un grupo socialmente favorecido,
descrito posteriormente por Gred y otros autores. Greulich y Pyle (1950) los
describieron como un grupo "por encima de la media en estatus económico y
educativo".
De cada grupo de edad cronológica se examinaron las películas hueso por hueso y
se seleccionó la lámina que mostraba la madurez modal del hueso para ese grupo y
se describieron los indicadores de madurez de ese hueso en particular. El aspecto
de estos indicadores se consideró típico de un niño sano de esa edad y sexo. Una
vez descritos estos indicadores para cada hueso y cada edad, la serie para
identificar las radiografías que mostraban, para cada hueso, la madurez modal para
esa edad y sexo. A cada uno de estos patrones se le asignó una "edad esquelética"
determinada por la edad de los niños en los que se basaba el patrón, y son estos
patrones los que aparecen en el atlas. Continuando la labor de Todd, los doctores
William Walter Greulich, Idell Pyle y Normand Hoerr publicaron diversos de atlas
entre 1950 y 1969 para describir la maduración esquelética de la mano y muñeca,
rodilla y pie y tobillo (Greulich y Pyle, 1950, 1959; Pyle y Hoerr, 1955). El de la mano
y la muñeca es el más conocido y se conoce universalmente como "Atlas Greulich-
Pyle".
Mientras que otras técnicas de evaluación de la madurez esquelética tienen un
sistema prescrito para clasificar cada hueso, Greulich y Pyle (1959) no hicieron
ninguna recomendación específica sobre la técnica que debía utilizarse en el
método del atlas. Sin embargo un procedimiento en cinco etapas que, según ellos,
"puede ser útil para el lector", pero esperan que el observador lo sustituya por un
método de su propia invención que encuentre más adaptado a sus necesidades o
preferencias. Esta falta de prescripción ha dado lugar a que la mayoría de los
calificadores se limiten a comparar sus radiografías con los estándares y asignar la
edad esquelética de los estándares a sus radiografías o haciendo una interpolación
muy subjetiva entre esos estándares y los adyacentes. El método sugerido por
Greulich y Pyle es el siguiente:
1. Compara la película con un estándar del mismo sexo y de la edad cronológica
más cercana.
2. Comparar con los estándares adyacentes.
3. Seleccione para una comparación detallada el estándar que superficialmente
parezca parecerse más.
4. Para cada hueso individual, en una secuencia ordenada, comparar con el mismo
hueso del patrón. Si parece ser el mismo, asígnele esa edad esquelética. Si no,
compárelo con los estándares adyacentes hasta encontrar un hueso similar y
asignarle una edad. Si no se encuentra ninguno, la edad del esqueleto debe
estimarse a partir de los que más se asemeje.
Si toda la mano corresponde a la norma, ésa es la edad esquelética. Si es
intermedia entre las normas, interpolar entre las edades esqueléticas adyacentes.
La técnica desarrollada y recomendada por Roche (1970) es mucho más rigurosa.
Sugiere que la comparación con un estándar pero sólo para orientar al evaluador
sobre el probable desarrollo del niño. A continuación, se compara cada hueso con
los indicadores de madurez, que figuran en la parte posterior del libro, y se obtiene
un número estándar a cada hueso. La mediana de estos 30 números se utiliza para
determinar la edad esquelética. Digamos que la mediana de los huesos de un niño
es 17,5; esto cae a medio camino entre las edades esqueléticas de 8 y 9 "años" y
proporciona una edad esquelética interpolada de 8,5 "años". Es importante utilizar la
mediana a la media, ya que esta estadística no sesga injustamente la evaluación
cuando un centro aparece tarde y, por tanto, obtiene una puntuación muy baja. La
ventaja de utilizar la técnica de Roche es que se evita que el evaluador se base en
su propia evaluación subjetiva de unos pocos huesos y se ve obligado a tener en
cuenta todos los huesos de la mano y la muñeca utilizando criterios objetivos
claramente definidos. Parece poco probable Greulich y Pyle esperaban que los
evaluadores utilizaran sólo unos pocos de los muchos huesos disponibles y esta
práctica viola la necesidad de evitar errores debidos al desconocimiento de la
maduración desigual.

Técnicas de puntuación específicas para cada hueso

Las técnicas específicas para huesos se desarrollaron en un intento de superar las
dos principales desventajas de las técnicas de atlas. Se trata del concepto de
esqueleto de maduración uniforme" y la dificultad de utilizar la "edad" en un sistema
de medición de la madurez. La aceptación del esqueleto de maduración uniforme
era obligatoria si se utilizaba el método del atlas para comparar la radiografía con
placas estándar. Esta aceptación disminuía la importancia de la variación individual
dentro de los huesos de la mano-muñeca. Del mismo modo, la aceptación de la
"edad" a partir de las normas implicaba la aceptación de una serie cronológica. Los
métodos Tanner-Whitehouse evolucionaron a partir del método Oxford de Acheson
(1954, 1957), en el que se utilizó por primera vez la puntuación específica para cada
hueso.
El método Tanner-Whitehouse
En 1959 y 1962 J.M. Tanner y R.H.Whitehouse publicaron su primer intento
de un sistema de puntuación específico para cada hueso. Se conocía como TW1, pero más
tarde se revisó y publicó como TW2 (Tanner et al., 1962, 1975, 1983).
y más recientemente como TW3 (Tanner et al., 2001). El razonamiento básico era que el
desarrollo de cada hueso reflejaba un único proceso que definieron como maduración. Las
"puntuaciones a la presencia de determinados indicadores de madurez en los huesos en
desarrollo. Lo ideal sería que cada una de las n puntuaciones de cada uno de los huesos en
un individuo. Esta puntuación común, con la estandarización adecuada, sería la madurez
del individuo. Para llegar a una técnica práctica, hubo que introducir una serie de
modificaciones en este razonamiento. Además Tanner y sus colegas fueron muy críticos
con el método y su funcionamiento en la práctica, es decir, en qué medida servía a las
comunidades pediátrica e investigadora pediátrica y de investigación. Su seguimiento del
sistema promovió las diversas modificaciones que dieron lugar al TW2 y, más
recientemente, al TW3.
Los fundamentos de las técnicas de Tanner-Whitehouse se basaban en la insatisfacción
con un sistema de madurez basado en la edad cronológica y, por tanto la necesidad de
definir una escala de madurez que no se refiriera directamente a la edad. El resultado de un
sistema de este tipo sería que en cualquier población particular la relación entre madurez y
edad, se podrían establecer "normas de madurez" similares a los estándares de estatura o
peso. Centrándose en los huesos de la mano y la muñeca, definieron series de ocho
indicadores de madurez para cada hueso y nueve para el radio. (Al igual que en el método
Oxford, no se tuvieron en cuenta los huesos sesamoideos). Estos indicadores de madurez
se evaluaron a continuación, no en relación con la edad cronológica, sino en relación con su
aparición dentro del paso completo de cada hueso específico de la inmadurez a la madurez.
Así, por ejemplo decir que un indicador concreto del lunar apareció por primera vez al 13%
de madurez y que un proceso de fusión en el primer metacarpiano comenzó en el 85% de
madurez. Además, Tanner y sus colegas opinaban que los metacarpianos y falanges, al ser
mayores en número que los huesos carpianos ponderarían las puntuaciones finales a favor
de los huesos "largos"; por lo tanto omitieron los rayos 2 y 4 de los cálculos finales.
Además, ponderaron las puntuaciones de modo que la mitad de la puntuación madura
procediera de los huesos largos y cortos. Las puntuaciones se ponderaron de forma que la
puntuación madura totalizaba 1000 puntos. Cinco mil radiografías de niños británicos
normales para obtener "estándares" de población que relacionaran las puntuaciones de
madurez ósea con las edades cronológicas. La curva resultante de la puntuación de
madurez ósea frente a la edad era sigmoidea, lo que demostraba una relación no lineal
entre la madurez esquelética y la edad cronológica.
Hubo tres objeciones a TW1. En primer lugar, algunos de los indicadores de madurez
implicaban la evaluación de las relaciones de tamaño entre los huesos patológicas, lo que
viola el requisito de universalidad en la selección de indicadores de madurez. En segundo
lugar, al limitar el número de indicadores de madurez a ocho, Tanner et al. debilitaron su
sistema al ignorar el hecho de que algunos huesos pueden presentar más o menos
indicadores de madurez que los ocho requeridos por el sistema TW1. En tercer lugar, la
contribución del carpo al 50% de la madurez total presenta un problema en cuanto a la
repetibilidad de la evaluación de los indicadores de madurez (es decir, el carpo es menos
fiable) porque se sabe que el carpo no desempeña un papel importante ni en el crecimiento
en altura ni en la fusión epifisaria.
Tanner y sus colegas tuvieron en cuenta estas críticas al desarrollar el sistema TW2, que se
utilizó de forma generalizada en Europa durante 20 años. No cambiaron los indicadores de
madurez, pero sí las puntuaciones asignadas a los huesos individuales para permitir el
cálculo de una puntuación de madurez ósea basada sólo en el radio, el cúbito y los huesos
cortos (RUS) o sólo en los huesos carpianos (CARPAL), además de la puntuación completa
de 20-b (TW2 (20).
La base matemática del sistema es compleja y no es especialmente relevante para este
capítulo, pero puede estudiarse en las ediciones segunda y tercera de la técnica Tanner-
Whitehouse (Tanner et al. Whitehouse (Tanner et al., 1983, 2001) o en Healy y Goldstein
(1976).
Más recientemente, Tanner y sus colegas han publicado un método actualizado
ahora conocido como TW3 (Tanner et al., 2001). Habían pasado casi 20 años desde la
segunda edición del libro de Tanner-Whitehouse y, como ocurre con todos los sistemas de
investigación del crecimiento que se basan en muestras de origen de una época histórica
concreta, Tanner y sus colegas eran muy conscientes de la tendencia secular. Esa
tendencia es casi universal y ha sido un aspecto reconocido de las diferencias
generacionales en el crecimiento humano durante muchos años. La tendencia secular
afecta tanto al crecimiento madurez, de modo que el tamaño aumenta y la maduración se
produce antes con cada generación sucesiva. Así, la tasa de maduración del esqueleto y las
técnicas de puntuación específicas de los huesos deberían reflejar o tener en cuenta este
avance.
Además, en los 20 años transcurridos desde entonces se han producido algunos avances
conceptuales importantes. Uno de ellos es que ahora se reconoce ampliamente que las
"normas" y las "referencias" son similares pero no lo mismo. Los estándares ahora se
consideran prescriptivos y se basan en el crecimiento deseable de grupos de niños sanos
que viven en entornos óptimos, es decir, libres de enfermedades y ambientalmente ideales.
Las referencias son descriptivas y se basan en el crecimiento de niños que viven en
entornos normales en los que experimentan niveles normales de enfermedades infecciosas
y no están protegidos de agresiones medioambientales, es decir, se trata del crecimiento
"tal cual". Las muestras de origen a partir de las cuales se elaboran las tablas de referencia
de TW3 no están compuestas por niños con un crecimiento óptimo que viven en entornos
óptimos. Por lo tanto, reflejan un proceso de crecimiento normal y deben denominarse
"referencias".
Hay cuatro diferencias principales entre TW2 y TW3. La más importante, sin embargo, es
que las descripciones y valoraciones manuales de las etapas de los huesos no se han
modificado. Siguen siendo las mismas, de modo que las puntuaciones y cálculos de las
puntuaciones de madurez de los huesos en TW2 siguen siendo válidos para TW3. Sin
embargo se ha suprimido la puntuación ósea de TW2 (20). Esto se debe a que se consideró
que la mezcla de las puntuaciones de madurez del carpo con las puntuaciones de madurez
RUS no tenía mayor valor. La madurez esquelética de los huesos carpianos de forma
aislada es problemática en la mayoría de las situaciones. Parecen dar información diferente
sobre el proceso de madurez. Los datos RUS son ciertamente más útiles tanto en términos
de reflejar madurez esquelética general y en la predicción de la estatura adulta. En segundo
lugar, las de referencia se han actualizado para que ahora reflejen las normas de muestras
más recientes de niños de Europa y Norteamérica. Por lo tanto, la conversión a la edad
ósea también cambia, especialmente a partir de los 10 años en adelante.
Los cambios tercero y cuarto se refieren a la técnica de predicción de la estatura más que a
la evaluación de la madurez esquelética propiamente dicha. Ahora se utiliza la puntuación
ósea RUS en lugar de la edad ósea en las ecuaciones de predicción y la muestra de origen
se ha mejorado utilizando datos más apropiados del Primer Estudio Longitudinal de Zürich.
La nueva puntuación de madurez, ahora denominada EA90 (para reflejar las fuentes
europeas y americanas) o TW3, se basan en datos de muestras de niños de
Europa, Norteamérica y Japón evaluados en las décadas de 1970, 1980 y 1990.
Entre ellos se incluyen datos belgas (21 174 niños y 10 000 niñas) del estudio de
crecimiento de Lovaina, niños españoles (2000, con más de 5000 radiografías) del
estudio de Bilbao, niños japoneses (1000) de Tokio, niños italianos (950 niños y
y 880 niñas) de Génova, datos argentinos de principios de los años 70 y datos del
Proyecto Heartbeat de unos 1000 niños normales euroamericanos de Texas
(para más detalles sobre estas muestras, véase Tanner et al., 2001). Los nuevos valores de
edad ósea EA90 se eligieron para que coincidieran con este sistema de puntuación, pero se
concentraron principalmente en las muestras belga, española y estadounidense.
En la Figura 5.2 se muestran las diferencias en las puntuaciones RUS entre TW2 y TW3
para ambos sexos. En edades preadolescentes, las puntuaciones de los chicos varían muy
poco entre los sistemas. Después de los 9 años de edad en los niños y a partir de los 5
años aproximadamente en las niñas, las diferencias aumentan considerablemente, de modo
que, por ejemplo, un niño con una puntuación de 405 habría tenido una edad ósea TW2 de
13 años y una edad ósea TW3 de 11,7 años. Esta diferencia de 1 año a 18 meses es
bastante constante durante la adolescencia, lo que refleja el avance relativo de la muestra
EA90 comparada con la muestra TW2.

Figura 5.2 Diferencias entre las puntuaciones de madurez ósea de TW2 y TW3 para todo el
año edad cronológica de 2 a 16 años. La puntuación TW3 se ha restado de la puntuación
TW2, por lo que los valores negativos indican un avance de TW3 sobre TW2. En ejemplo,
un niño medio de 12 años tendría una puntuación de madurez ósea de 361 en TW2 y 427
en TW3. La diferencia es, por tanto, de -66 (361 - 427 = -66). Así pues, en la muestra de
TW3 este nivel de madurez se ha alcanzado a una edad más temprana que en la muestra
TW2 y el TW3 es más avanzado que el TW2.

La aplicación de la técnica es relativamente sencilla. Cada hueso es

evaluado en un orden prescrito, radio, cúbito, metacarpianos 1,3,5, falanges proximales
1,3,5, falanges medias 3,5, falanges distales 1,3,5. Si el carpo también debe ser evaluado,
una vez más se utiliza un orden prescrito; capitado, hamate, triquetral, lunar, escafoides,
trapecio, trapezoide. La evaluación consiste en juzgar si un hueso concreto se ajusta a los
criterios descriptivos del manual. Hay un máximo de tres criterios o "etapas" para cada
aspecto de cada hueso. Si sólo se describe un criterio, éste debe estar satisfecho con que
el hueso haya alcanzado esa etapa de madurez. Si se indican dos criterios, sólo debe
cumplirse uno, y si se describen tres, deben cumplirse dos. Sin embargo, para pasar de un
estadio al siguiente, siempre debe cumplirse el primer criterio de la etapa anterior (por
ejemplo, para obtener la calificación de la etapa G, debe cumplirse la etapa F(i)). A cada
etapa le corresponde una puntuación que depende del sexo y del método (por ejemplo,
niños RUS y niños TW20) y estas puntuaciones se anotan para cada hueso y se suman
para obtener la puntuación total de madurez ósea (BMS). Esta BMS se compara con un
conjunto de BMS de referencia para cada sexo dentro de cada sistema de madurez y se
obtiene una "edad" ósea.

La técnica Roche-Wainer-Thissen
En 1975, Roche, Wainer y Thissen publicaron una técnica para estimar la madurez
esquelética de la rodilla (Roche et al., 1975).Roche en particular fue crítico
de las técnicas mano-muñeca porque los huesos de la mano y la muñeca exhiben
pocos cambios madurativos en los rangos de edad de 11 a 15 años en los niños y de 9 a
13.5 en niñas (Roche, 1970) Además, la utilidad de las técnicas mano-muñeca
era limitada a edades tempranas cuando eran visibles pocos centros y en edades
posteriores cuando algunas zonas (por ejemplo, el carpo) alcanzan sus niveles de madurez
adulta antes que otras. Eligió la rodilla como zona de evaluación porque creía que la zona
investigada debía estar estrechamente relacionada con el motivo de la evaluación; la
madurez de la rodilla está estrechamente relacionada con el crecimiento en altura. Por lo
tanto, cuando se trata de trastornos del crecimiento o la predicción de la estatura, la rodilla
debería dar una estimacion más adecuada de la madurez esquelética, pero puede que no
sea así. El método Roche cambió su enfoque en la década siguiente y, junto con sus
colegas Cameron Chumlea y David Thissen, creó en 1988 una técnica de puntuación de la
mano-muñeca conocida como el método de la mano-muñeca de Fels (Roche et al., 1988).
(Roche et al., 1988; Chumlea et al., 1989).

La técnica mano-muñeca de Fels

La base teórica del método mano-muñeca de Fels no difiere mucho de la de los anteriores
métodos Tanner-Whitehouse. Roche y sus colegas atravesaron el laborioso proceso de
identificar indicadores de madurez adecuados a partir de 13 823 radiografías seriadas de
niños del Estudio Longitudinal de Crecimiento de Fels. Las radiografías se tomaron entre
1932 y 1972, por lo que pueden parecer bastante anticuada y susceptibles a los problemas
del cambio secular. De los 130 posibles indicadores de madurez tomados de la bibliografía,
finalmente se seleccionaron 98 que se ajustaban a los criterios del estudio de Fels.
Finalmente se seleccionaron 98 que cumplían los criterios de universalidad, capacidad
discriminatoria, fiabilidad, validez y exhaustividad. Además de los indicadores graduados,
Roche y sus colegas también utilizaron relaciones métricas de longitudes de radio, cúbito,
metacarpianos y falanges. Roche et al. (1988) sostienen que el método de Fels difiere de
métodos anteriores en cuanto a las observaciones realizadas, las edades cronológicas los
métodos anteriores en las que son posibles las evaluaciones, los indicadores de madurez,
los métodos estadísticos y la escala de madurez.

Comparabilidad del atlas y de los métodos específicos para cada hueso

La técnica del atlas de Greulich-Pyle, el método de Fels y los sistemas de puntuación TW2
son el resultado de intentos de cuantificar la maduración esquelética desde diferentes
puntos de vista teóricos. Los sistemas TW2 y Fels, más jóvenes, se beneficiaron en gran
medida del estudiar las desventajas del sistema Greulich-Pyle e intentaron superarlas. Cada
sistema tiene sus ventajas según el contexto en el que se utilice, pero para decidir cuál es el
más adecuado, el clínico o el investigador deben tener al menos un conocimiento
aproximado de sus bases teóricas y, de hecho, de su aplicación práctica y la fiabilidad que
cabe esperar de cada sistema.
En la comparación más reciente de las técnicas específicas para el atlas y los huesos,
Aicardi et al. (2000) compararon los métodos Greulich-Pyle, Tanner-
Whitehouse y Fels utilizando una muestra de 589 niños (250 niñas y 339 varones) con
edades comprendidas entre los 2 y los 15 años de edad cronológica. Estos niños italianos
de Génova ingresaron en un servicio de pediatría clínica para someterse a pruebas de
crecimiento, obesidad y enfermedades agudas. Mientras que los niños italianos estaban
generalmente retrasado en relación con todos los métodos, la edad ósea se aproximaba
más a la edad cronológica con el método de la rodilla de Roche et al. con una desviación
media de -0,11 años. Le siguió el método mano-muñeca de Fels (-0,32 años), Tanner-
Whitehouse RUS (-0,35 años) y, por último, Greulich-Pyle (-0,35 años). por último, Greulich-
Pyle (-0,61 años). Por el contrario, las niñas eran generalmente avanzadas con valores
equivalentes entre la edad cronológica y la esquelética de 0,06 (Roche et al.), 0,18 (FELS),
0,23 (Tanner-Whitehouse RUS) y -0,04 (Greulich- Pyle). Naturalmente, este tipo de estudios
son poco frecuentes debido a que, por lo general, en los niños se realizan radiografías de
mano-muñeca y de rodilla durante el ingreso hospitalario. Aicardi et al. (2000) concluyen
que se necesitan más comparaciones para decidir si los métodos de mano-muñeca o de
rodilla son más útiles en entornos clínicos y, en particular, cuando existe una preocupación
por el potencial de crecimiento.

Fiabilidad

Tanner et al. (2001) ofrecen una descripción detallada de la fiabilidad comparativa

de los distintos sistemas. Los calificadores experimentados tienden a obtener límites de
confianza del 95% de ±0,5 a ±0,6 "años" basados en dos errores estándar de medición.
Thissen (1989) proporciona ejemplos que sugieren un error algo mayor cuando se utiliza la
técnica de la mano-muñeca de Fels pero, al igual que la fiabilidad de los métodos TW, eso
puede deberse a la edad cronológica del ejemplo concreto elegido; la fiabilidad tiende a ser
mayor o menor en función de la edad cronológica porque a ciertas edades pequeños
cambios en los indicadores de madurez pueden dar lugar a grandes cambios en la edad
esquelética. Por lo tanto, si uno de estos indicadores no se evalúa correctamente, se
producirá un error estándar de medición de la prueba inflado. error estándar de medida de
un estudio de fiabilidad test-retest

Diferencias en la población

Tanner y sus colegas incluyen una discusión sobre las diferencias poblacionales en
la madurez esquelética en el método TW3 más reciente (Tanner et al., 2001), y Eveleth y
Tanner proporcionan buenos datos históricos sobre el crecimiento a escala mundial (Eveleth
y Tanner, 1976, 1990). El punto principal es que las diferencias entre países y de hecho
dentro de los países son de esperar porque la madurez esquelética, como todos los
aspectos de la maduración, refleja la interacción de fuerzas genéticas y ambientales.
Aunque lo ideal sería desarrollar valores de referencia para cada población relevante, a falta
de tales desarrollos, parece razonable sugerir que el método de elección dependerá de la
proximidad del niño investigado a la muestra de origen del método concreto, la
disponibilidad de radiografías apropiadas de la mano-muñeca y/o rodilla, y en el caso del
método de la mano-muñeca de Fels, de la disponibilidad del software adecuado. Dada la
presencia de cambios seculares en la aparición de indicadores de madurez y por tanto en el
grado de avance o retraso del niño/muestra parece sensato utilizar los métodos más
recientes y los que exponen al niño a la menor dosis de radiación. Así, los métodos Tanner-
Whitehouse y Fels mano mano-muñeca de Fels sobre los de Greulich-Pyle y Roche et al. de
Roche et al. La técnica de Tanner-Whitehouse es la más utilizada en en Europa y la técnica
mano-muñeca de Fels en Norteamérica pero probablemente se deba más al marketing y a
la familiaridad que a consideraciones científicas.

Desarrollo sexual secundario

El desarrollo sexual secundario se evalúa utilizando indicadores de madurez que

proporcionan etapas discretas de desarrollo dentro del proceso continuo de maduración. La
escala de evaluación más ampliamente aceptada se describe como la Escala de Tanner o
Técnica de Estadificación de Tanner. Fue desarrollada por Tanner (1962) Reynolds y Wines
(1948) y Nicholson y Hanley (1952). Nicholson y Hanley (1952). Tanner (1962) dividió los
procesos de desarrollo mamario en las niñas, el desarrollo de los genitales en los niños y el
desarrollo del vello púbico en ambos sexos en cinco etapas y el desarrollo del vello axilar en
ambos sexos en tres etapas. La terminología habitual es describir el desarrollo mamario en
los estadios B1-B5 (Figura 5.3), el desarrollo de los genitales en estadios G1-G5 (Figura
5.4), el desarrollo del vello púbico en los estadios PH1-PH5 (Figura 5.5) y el desarrollo del
vello axilar en los estadios Al-A3.

Desarrollo mamario

Estadio 1 Preadolescente: elevación de la papila únicamente.

Estadio 2 Etapa de botón mamario: elevación de la mama y papila en forma de pequeño
montículo.
Aumento del diámetro areolar.
Estadio 3 Mayor aumento y elevación de la mama y la areola, sin separación de sus
contornos.
Estadio 4 Proyección de la areola y la papila para formar un montículo secundario por
encima del nivel de la mama.
Estadio 5 Estadio de madurez: proyección de la papila únicamente, debido al retroceso de
la areola al contorno general de la mama.

Desarrollo de los genitales

Etapa 1 Preadolescente: los testículos, el escroto y el pene tienen aproximadamente el

mismo tamaño y proporción que en la primera infancia.
Etapa 2 Agrandamiento del escroto y los testículos: la piel del escroto enrojece y cambia de
textura. En esta fase, el pene apenas aumenta de tamaño.
Etapa 3 Agrandamiento del pene: se produce primero principalmente en longitud.
Crecimiento posterior de los testículos y el escroto.
Estadio 4 Aumento del tamaño del pene con crecimiento en anchura y desarrollo del glande.
Mayor crecimiento de los testículos y el escroto; mayor oscurecimiento de la piel escrotal.
Etapa 5 Genitales adultos en tamaño y forma.

Desarrollo del vello púbico

Estadio 1 Preadolescente: el vello del pubis no está más desarrollado que el de la pared
abdominal, es decir, no hay vello púbico.
Estadio 2 Crecimiento escaso de vello largo, ligeramente pigmentado, liso o sólo
ligeramente rizado, que aparece sobre todo en la base del pene o a lo largo de los labios.
Estadio 3 Bastante más oscuro, grueso y rizado. El vello se extiende
en la unión del pubis.
Estadio 4 El tipo de vello se asemeja al del adulto, pero la superficie cubierta por el vello
sigue siendo considerablemente menor que en el adulto. No se extiende a la superficie
medial de los muslos.
Estadio 5 Adulto en cantidad y tipo con distribución del patrón horizontal o clásicamente
femenino. Se extiende a la superficie medial de los muslos pero no hasta la línea alba ni por
encima de la base del triángulo invertido.
Evaluaciones clínicas

La evaluación del desarrollo sexual secundario es un procedimiento clínico estándar y en

tales ocasiones se utiliza la escala de Tanner completa. Sin embargo, los estadios de
Tanner plantean algunos problemas prácticos, ya que la observación inequívoca de cada
estadio depende a menudo de la existencia de observaciones longitudinales. En la mayor
parte de situaciones, fuera del ámbito clínico, las observaciones son transversales. Esta
dificultad práctica ha llevado a la fusión de algunas de las etapas para crear etapas
puberales. Estos estadios puberales se sitúan en una escala de tres o cuatro puntos y
combinan el desarrollo mamario o genital con el desarrollo del vello púbico (Kulin et al.,
1982; Chaning-Pearce y Solomon, 1986). La evaluación del desarrollo genitales con el
desarrollo del vello púbico es mucho más fácil que evaluar estos indicadores de madurez
por separado, pero conduce inevitablemente a una falta de sensibilidad en la interpretación
del momento y la duración de las diferentes etapas del desarrollo puberal. De hecho, la
variación entre sujetos en la aparición sincrónica del vello púbico y los estadios mamarios o
genitales, ilustrada en niños británicos por Marshall y Tanner (1969, 1970), sugiere que
puede ser engañoso esperar una sincronización de estadios en hasta el 50% de los niños
normales. Por lo tanto, no se recomienda la evaluación combinada a menos que se requiera
una medida muy general de la madurez en el diseño de la investigación.

Autoevaluación del estado puberal

La evaluación de los caracteres sexuales secundarios es, hasta cierto punto, un

procedimiento invasivo en la medida en que invade la intimidad del niño o adolescente
implicado. Por lo tanto, este tipo de evaluaciones en niños normales que participan en
estudios de crecimiento, a diferencia de los que son evaluados clínicamente, son
problemáticas tanto desde el punto de vista ético como de la conformidad del sujeto. Para
superar este problema, el procedimiento de autoevaluación se ha desarrollado y validado en
una serie de estudios.
El procedimiento de autoevaluación requiere que el niño entre en un cubículo bien iluminado
u otra zona de intimidad en la que haya representaciones pictóricas de las escalas de
Tanner y espejos colocados adecuadamente en la(s) pared(es). Las imágenes pueden ser
fotográficos o lineales, siempre que el contenido sea claro. A cada imagen de cada estadio
se adjunta una explicación, en el idioma del participante, de lo que representa el estadio. Se
indica al participante que quitarse la ropa necesaria para poder observar correctamente,
observarse el vello púbico y los genitales o el vello púbico y el desarrollo de los senos en los
espejos. A continuación, el participante marca en una hoja aparte su fase de desarrollo y
sella esa hoja dentro de un sobre en el que se marca el número de identificación del
participante en el estudio. El sobre se deja en el cubículo o se entrega al observador al salir
del cubículo.
Los resultados de los estudios de validación varían mucho en función de la edad de los
participantes (por ejemplo, adolescencia temprana o tardía) (Varona-López et al., 1988), el
sexo (Varona-López et al., 1988; Sarni et al., 1993), el entorno en el que se realizan las
evaluaciones (por ejemplo, escuela o clínica) (Schlossberger et al., 1992; F. C. Wu et al,
1993; W. H. Wu et al., 1993), el origen étnico (Hergenroeder et al., 1999), y si son un grupo
de diagnóstico distinto, como aquellos con fibrosis quística (Boas
et al., 1995) o anorexia nerviosa (Hick y Kutzman, 1999) o los socialmente desfavorecidos
(Hardoff y Tamir, 1993). Los niños más pequeños y menos desarrollados tienden a
sobrestimar su desarrollo y los niños más mayores tienden a subestimarlo. Se ha observado
que los niños sobrestiman su desarrollo, mientras que las niñas coinciden más con los
expertos (Sarni et al., 1993). El grado de atención prestada a la explicación del
procedimiento requerido parece ser de gran importancia. Así, se ha observado una
excelente concordancia en las puntuaciones entre médicos y adolescentes en entornos
clínicos, con coeficientes κ de entre 0,66 y 0,91 (Duke et al., 1980; Brooks-Gunn et al.,
1987; Schlossberger et al., 1992) pero bastante menos acuerdo en entornos escolares (κ =
0,35-0,42; correlaciones = 0,25-0,52) (Schlossberger et al., 1992; W. H. Wu et al., 1993). La
mejor concordancia en los entornos clínicos probablemente refleja el entorno más
controlado de la consulta de un médico en comparación con una escuela. Es probable que
la razón principal de las bajas correlaciones y, por tanto, de la escasa validez en cualquier
entorno con cualquier grupo de participantes se centre en la cantidad de explicaciones que
se dan al niño. Cuando el participante ha sido objeto de un ensayo clínico, y el científico o el
clínico han dedicado un tiempo y un esfuerzo considerables a asegurarse de que el niño
está completamente informado de lo que tiene que hacer, entonces la validez es alta.
Menos esfuerzo en explicar los procedimientos conduce a una menor validez.
El procedimiento que debe adoptarse es que el observador explique al participante
utilizando un lenguaje apropiado (no científico) y hacer preguntas para asegurarse de que el
participante entiende el procedimiento. Sólo cuando el observador esté seguro de que la
comprensión es total debe permitirse al niño seguir el procedimiento. Las evaluaciones
aleatorias de fiabilidad por parte del observador sería lo ideal, pero también sería
éticamente difícil.

Un cuestionario puberal simplificado

Las dificultades inherentes a la calificación precisa del desarrollo puberal según

criterios de Tanner hacen deseable la búsqueda de un método fiable pero simplificado (es
decir con indicadores de madurez evidentes). Dado que el proceso de desarrollo sexual
secundario sigue un patrón secuencial salpicado de acontecimientos y obvios eventos,
debería ser posible identificar a los niños dentro de categorías puberales generales
(prepubertad, pubertad precoz, etc.) basándose en el momento y la secuencia de los
acontecimientos. Un simple cuestionario debería proporcionar información suficiente para
dividir a los adolescentes en cuatro divisiones: prepúberes, pubertad precoz, pubertad tardía
y adultos, a diferencia de los cinco estadios de Tanner.
Las preguntas para las niñas son
1. 1. ¿Has empezado la pubertad, es decir, tienes vello púbico o se te han agrandado los
pechos desde que eras niña?
2. 2. ¿Tienes ciclos menstruales regulares, es decir, regla?
3. 3. En caso afirmativo, ¿tiene la menstruación desde hace más de dos años?
4. ¿Cuántos años tenías cuando empezaste a tener la regla?
Las preguntas para los chicos son
1. 1. ¿Has empezado la pubertad, es decir, tienes vello púbico o se te han agrandado los
genitales desde que eras niño?
2. 2. ¿Se te ha quebrado la voz, es decir, hablas con voz más grave que cuando eras niño?
3. En caso afirmativo, ¿hace más de dos años que habla con voz más grave?
4. ¿Cuántos años tenía cuando se le quebró la voz?
5. 5. ¿Se afeita?
6. ¿Con qué frecuencia se afeita, por ejemplo, por semana/mes?
7. ¿Cuándo empezó a afeitarse?
La pregunta 1 identificará a los niños prepúberes de ambos sexos. Una respuesta afirmativa
a la pregunta 2 identificará a los niños y niñas que se encuentran al menos en la última
parte del desarrollo puberal. En ausencia de una respuesta sensata por parte de los chicos
es posible que el observador anote si cree que la voz se ha rota. Observaciones no
publicadas dentro de mi propio programa de investigación sugieren que esto es posible en
casi todas las ocasiones, especialmente si el observador y el grabador coinciden. La
pregunta 3 permitirá identificar a las personas que a todos los efectos son adultas, es decir,
maduras en lugar de estar en la pubertad tardía. Si más de dos años después de la
menarquia o de la ruptura de la secuencia y el momento normales del desarrollo puberal,
deberían ser completamente maduros. La pregunta 4 es opcional, pero si se responde
correctamente permite calcular la edad real de la menarquia o de la ruptura de la voz como
una estadística individual o muestral. La adición de preguntas sobre la aparición de vello
facial y el inicio del afeitado en el caso de los chicos intenta utilizar este indicador de
madurez potencialmente útil. Se tiene en cuenta que el inicio del afeitado regular puede ser
un acontecimiento determinado por la cultura y la religión, pero cuando éste es el caso la
observación de la cara sin afeitar y la identificación de las etapas descritas
de Billewicz et al. (1981) podría ser útilmente empleado.
Hay que adaptar el lenguaje de las preguntas a la terminología local para que los niños la
entiendan mejor. Este procedimiento tiene la ventaja de que no requiere que el niño se
inspeccione a sí mismo, la mayoría de las veces requiere respuestas sencillas de sí/no y
requiere un mínimo de reflexión por parte del niño, es decir, la memoria no es un problema.
Por supuesto, para fines clínicos en pubertad y la duración de cada etapa son importantes,
la escala de Tanner es vital. Pero para una simple indicación de si la pubertad ha
comenzado y cuánto ha progresado, las preguntas de autoevaluación detalladas
anteriormente deberían ser suficientes. Además, son mucho menos invasivas que una
inspección por un tercero o una autoevaluación completa en un cubículo privado.

Edad de la menarquia

La edad de la menarquia suele obtenerse de tres formas: statu quo, retrospectivamente o

prospectivamente. Las técnicas de statu quo requieren que las niñas respondan a la
pregunta: "¿Tienes ciclos menstruales ("periodos")?". Los datos resultantes sobre una
muestra de niñas producirá una curva sigmoidea clásica de dosis-respuesta que puede
utilizarse para definir gráficamente una edad media de menarquia. En general los datos se
analizan mediante análisis logit o probit para determinar la edad media o mediana de la
menarquia y los parámetros de la distribución, como el error estándar de la media o la
desviación estándar. Las técnicas retrospectivas requieren que las participantes respondan
a la pregunta "¿Cuándo tuvo su primera regla? La mayoría de las adolescentes recuerdan
con precisión de un mes, y algunas del día, cuándo se produjo este acontecimiento. La
mayoría de los adolescentes pueden recordar el mes, y algunas el día en que se produjo
este acontecimiento. A otras se les puede incitar a recordar haciendo referencia a si el
suceso ocurrió en verano o en invierno, si la chica estaba en el colegio o de vacaciones, etc.
Un resultado interesante de estos análisis retrospectivos es que parece existir una
asociación negativa entre la edad de las mujeres encuestadas y la edad a la que declaran la
menarquia - Cuanto mayores son las mujeres, más jóvenes creen que eran. Estos
resultados se han encontrado tanto en países desarrollados como en países en vías de
desarrollo y arrojan una semilla de duda sobre la fiabilidad de los métodos retrospectivos
más allá de la adolescencia y los primeros años de la edad adulta. Normalmente, los
métodos prospectivos sólo se utilizan en situaciones de seguimiento longitudinal, como
visitas clínicas repetidas o estudios de investigación longitudinales. Este método requiere
que el adolescente sea visto a intervalos regulares (normalmente cada tres meses) y que se
le pregunte en cada ocasión si ha empezado o no la menstruación. En cuanto la respuesta
es positiva, puede obtenerse fácilmente la fecha real de la menarquia.
No cabe duda de que el método prospectivo es el más preciso para estimar la edad
menárquica, pero tiene la desventaja de requerir repetidos contactos con los sujetos. Esto
rara vez es posible, salvo en situaciones clínicas, por lo que es más probable que el statu
quo y los métodos retrospectivos sean las técnicas de elección. Las técnicas de statu quo
que se basan en el análisis logit o probit requieren muestras de gran tamaño, ya que el
análisis exige agrupar los datos por clases de edad. Con pocos sujetos se necesitan rangos
de edad más amplios con la consiguiente pérdida de precisión en el valor medio o mediano.
Los métodos retrospectivos dan lugar a estadísticas descriptivas paramétricas pero tienen el
problema de la precisión de las edades recordadas en este evento concreto.

Eventos sexuales secundarios en niños

Si bien los métodos de statu quo, prospectivos y retrospectivos pueden obtener fácilmente
la edad de la menarquia, las evaluaciones del desarrollo sexual secundario en los niños se
complican por la falta de un evento de maduración claramente discernible similar. Los
intentos de obtener información sobre la edad a la que se rompe la voz, o sobre la
espermarquia, se complican por el tiempo que tarda la voz en estar consistentemente en un
registro inferior y las complicaciones logísticas involucradas en la evaluación de la
espermarquia (ver más abajo). . Volumen testicular, utilizando el orquidómetro Prader
(Prader, 1966). Es comúnmente la única medida del desarrollo sexual secundario masculino
fuera de las escalas de calificación mencionadas anteriormente, aunque se han descrito
otras técnicas de medición para estimar el volumen testicular (Daniel et al. 1982).
La detección de espermatozoides en la orina se ha propuesto como un método rápido y no
invasivo para evaluar el estado funcional de la gónada en maduración y puede ser útil como
técnica de detección en estudios de población (Baldwin, 1928; Richardson y Short, 1978;
Hirsch et al., 1979; Nielson et al., 1986; Kulin et al., 1989; Schaefer et al., 1990). Su uso, sin
embargo, puede estar limitado porque los estudios longitudinales (Hirsch et al., 1985;
Nielson et al., 1986) y transversales (Hirsch et al., 1979) han demostrado que la
espermaturia es un proceso discontinuo.
Ha habido algunos intentos de registrar el momento de la primera eyaculación, o
'spermarche', como un evento de maduración. Los problemas para hacerlo pueden ser
ilustrados por el ejemplo proporcionado por Buga et al. (1996) en el que le preguntaron a
una muestra de niños africanos de Transkei, Sudáfrica, "¿Qué edad tenías cuando tuviste tu
primer sueño húmedo?" Claramente, la variedad de respuestas a tal pregunta, que cubriría
el espectro de "¿Qué es un sueño húmedo?" a "¡Anoche!", dan testimonio de su dudosa
utilidad. De hecho, los autores mantuvieron que su estimación de la edad media en la
espermarquia era tosco y se basaba en el recuerdo de un evento aislado bastante nebuloso
que en la mayoría de los casos era difícil de recordar con precisión". (G. A. B. Buga, com.
pers.). El único requisito previo de un indicador de madurez que no se consideró al
comienzo de este capítulo es que debe ser identificable, es decir, debe tener alguna medida
inequívoca de que está presente o ha ocurrido y cuándo ha ocurrido. Claramente, este no
es el caso con un indicador potencial como la primera eyaculación.

Desarrollo dental

El desarrollo dental se evalúa mejor tomando radiografías panorámicas de la mandíbula y el

maxilar y calificando las etapas de formación y calcificación de cada diente utilizando el
método desarrollado por Demirjian et al. (1973) y posteriormente modificado por Demirjian y
Goldstein (1976). Los puntajes se asignan a las etapas de desarrollo de los siete dientes
mandibulares en el lado izquierdo (no hay diferencias significativas entre los lados) y esto
lleva a un puntaje de madurez dental comparable con los puntajes de madurez esquelética
resultantes de Tanner-Whitehouse (TW). técnica de madurez esquelética que se describe a
continuación. Esta puntuación se puede traducir a la edad dental. Un sistema similar está
disponible para conjuntos de cuatro dientes, vistos en radiografías apicales, en particular
M1, M2, PM1, PM2 o alternativamente I1, M2, PM1, PM2. La ventaja de usar este sistema,
al igual que usar el sistema de puntaje TW específico para huesos, es que si los puntajes se
pueden obtener en una muestra local o nacional lo suficientemente grande, se pueden
desarrollar valores de referencia locales o nacionales que reflejen más fielmente la tasa. de
maduración dentro de los países (véase, por ejemplo, Willems et al., 2001). Liversidge
(2003) cita numerosos estudios de Francia, Italia, Alemania, China e Irán que han
demostrado un avance en la maduración dental en comparación con los valores de
referencia canadienses originales de Demirjian y numerosos métodos de adaptación del
método para ajustar las tablas de conversión de puntuación total (por ejemplo, Nyström et
al., 1986, 1988; Kataja et al., 1989) o recalcular mediante fórmulas (Frucht et al., 2000;
Teivens y Mornstad, 2001).
La preocupación por la exposición de los niños normales a la radiación ha dado como
resultado que la aparición de dientes sea el método más utilizado para obtener
estimaciones de la madurez dental. La aparición de los dientes por encima del nivel de la
encía se registra mediante inspección oral o en una impresión dental. La mayoría de los
observadores han considerado que ha salido un diente si alguna parte ha perforado la
encía, pero algunos han utilizado el criterio de que el diente se encuentra a medio camino
entre la encía y la posición final (Eveleth y Tanner, 1990). Se han desarrollado tres tipos de
estándares que dan la cantidad de dientes que emergieron a edades específicas, o la edad
promedio cuando emergieron uno, dos, tres, etc. dientes, o la edad promedio en una
población para la aparición de un diente específico. o un par de dientes. Esta última técnica
se considera la mejor para los dientes permanentes debido a la variación individual en el
orden de aparición de cada par de dientes. Barret et al. (1981) brindan una revisión
aceptable de los procedimientos de emergencia de los dientes, pero advierten que:
La 'edad' dental puede estimarse correctamente sólo por referencia a los estándares
establecidos en la población a la que pertenece el sujeto, en condiciones ambientales
similares y poco tiempo antes. Si no existe tal estándar, la asignación de la edad dental por
referencia a estándares extranjeros (por ejemplo, estadounidenses o británicos) difícilmente
puede servir para dar más que una indicación aproximada de la edad cronológica cuando se
desconoce.
En otras palabras, es importante apreciar que la edad de aparición de los dientes está
fuertemente determinada por el medio ambiente dentro de cualquier población en particular
y uno debe ser sensible a los factores locales. Si bien existen diferencias considerables
entre las poblaciones en cuanto a las edades exactas de erupción de la dentición
permanente, la Figura 5.6 proporciona un ejemplo de las edades medias de erupción de los
dientes secundarios para los niños británicos (Sinclair, 1989).
Liversidge (2003) destaca el hecho de que se deben tener en cuenta varios factores al
realizar comparaciones de datos de formación de dientes entre estudios, poblaciones y tipos
de dientes. En primer lugar, el momento de la erupción clínica de los dientes varía más que
el momento de las etapas de crecimiento de la corona y la raíz y, en segundo lugar, tanto la
erupción como la formación de los dientes tienen lugar en un gradiente relacionado con el
tiempo. La variabilidad de la edad para la erupción de los dientes temporales y permanentes
tempranos es considerablemente menor que la de los dientes emergentes tardíos y la
formación de dientes temporales varía menos que la formación de dientes permanentes
(Moorrees et al., 1963a,b). Liversidge (2003) agrega:
Es lógico pensar que las diferencias de población en la formación de los dientes y la
erupción son pequeñas en la primera infancia, se vuelven más evidentes durante la
dentición mixta y probablemente son mayores durante la formación de raíces de los dientes
que se forman más tarde. Las comparaciones significativas no son posibles si el rango de
edad y la muestra, o la metodología y los análisis son inapropiados o poco sólidos.
Si bien existen diferencias tanto en la erupción como en la formación de los dientes entre
las poblaciones, estas suelen ser pequeñas (<1 SD) y no parece haber un patrón entre las
poblaciones de las áreas geográficas en cuanto a las diferencias en el momento promedio
de la erupción de los dientes. La implicación de estos hallazgos es claramente que el medio
ambiente y los factores nutricionales tienen un impacto menor en el desarrollo dental que
en, digamos, la madurez esquelética o el desarrollo sexual secundario y es posible, con
cuidado, hacer comparaciones válidas entre poblaciones para la madurez dental

Figura 5.6 Tiempos medios de erupción de los

dientes permanentes. (Los tiempos de aparición
del tercer molar ("muelas del juicio") son tan
variables que se han omitido. (Tomado de
Sinclair, D. (1989). Human Growth after Birth.
Oxford, Reino Unido: Oxford Medical
Publications.)
Hitos en la curva de crecimiento

Muchos de los capítulos de este libro tratan sobre la forma en que las funciones
matemáticas pueden usarse para modelar el patrón de crecimiento humano y llegar a una
curva de crecimiento predicha que modele con precisión el crecimiento de un niño
individual. Es posible utilizar puntos de referencia en dichas curvas, como la edad al
despegue, la velocidad de altura máxima y el cese del crecimiento, y la magnitud de la
velocidad de altura o peso a estas edades, como eventos de maduración. Si bien se anima
al lector a consultar estos capítulos específicos en detalle, vale la pena hacer algunos
comentarios sobre tales procedimientos.

Las técnicas iniciales de ajuste de curvas usaban solo una parte de la curva de crecimiento
(por ejemplo, desde el nacimiento hasta el comienzo de la adolescencia) o involucraban la
adición de diferentes funciones. El principal problema de estas primeras técnicas, aparte de
su complejidad matemática e interpretación biológica, era su relativa incapacidad para cubrir
la transición entre períodos de desarrollo como la preadolescencia y la adolescencia. Esto
se resolvió en cierta medida mediante el desarrollo de curvas simples que describían el
crecimiento desde el nacimiento hasta la edad adulta (Bock et al., 1973; Preece y Baines,
1978). Sin embargo, los modelos paramétricos a largo plazo tienen la desventaja de que los
investigadores preseleccionan la forma de la curva de crecimiento resultante. La elección
del modelo requiere la aceptación de su forma como representativa del patrón de
crecimiento (ver también el Capítulo 8). Los individuos o las muestras que se apartan del
patrón estándar de crecimiento en altura o peso no se ajustarían bien a ninguna de estas
funciones paramétricas. Las estimaciones de puntos de referencia en la curva de
crecimiento son difíciles de determinar. Tanner y Davies (1985), por ejemplo, al desarrollar
los estándares longitudinales clínicos para los niños estadounidenses, se basaron en
valores obtenidos empíricamente para la magnitud de la velocidad máxima porque "las
curvas paramétricas no son lo suficientemente flexibles para acomodar el aumento total de
las curvas observadas" durante la adolescencia. (Tanner y Davies, 1985: p. 328). Se sabe
que la curva de Preece-Baines, ampliamente utilizada (Preece y Baines, 1978), por ejemplo,
subestima la velocidad máxima.

Se han propuesto modelos no paramétricos, como la función spline de suavizado (Largo et

al., 1978) y la estimación kernel (Gasser et al., 1984, 1985), para superar los problemas
inherentes a la preselección de un patrón de crecimiento. Las técnicas no paramétricas
suelen ser funciones a corto plazo que suavizan los puntos de datos adyacentes en lugar de
ajustar una función a los datos desde el nacimiento hasta la edad adulta. Ellos han sido
útiles para demostrar la sensibilidad del análisis del crecimiento usando aceleración (Gasser
et al., 1984, 1985) y pueden dar como resultado valores derivados matemáticamente para
hitos de adolescentes como la edad y la magnitud de la velocidad máxima. Dichos puntos
de referencia, si se toman de curvas que han sido suavizadas utilizando técnicas no
paramétricas, pueden determinarse con mayor precisión que si se derivan de una función
paramétrica. Sin embargo, esa precisión depende de la frecuencia de los puntos de datos
durante el período de la adolescencia. La incapacidad de las funciones paramétricas
preseleccionadas para adaptarse al crecimiento anormal y la naturaleza retrospectiva de la
evaluación del crecimiento de los métodos no paramétricos hacen que estas técnicas sean
útiles como herramientas de investigación, pero no para el diagnóstico y el seguimiento del
valor del tratamiento. No son capaces de predecir, por ejemplo, la magnitud y el momento
del crecimiento compensatorio después del tratamiento con hormona de crecimiento porque
no permiten un cambio tan drástico en el patrón de crecimiento.
.