FRACTURAS

EXPUESTAS
DR. ALEJANDRO TRUJILLO MILLAN.
 DEFINICIÓN
Toda solución de continuidad de un
segmento óseo en contacto con el medio
ambiente
 A considerar

La infección u osteomielitis es la
principal complicación

La contaminación ocurre por la flora de

la piel o del medio ambiente.

Los tejidos blandos desvitalizados

representan un entorno ideal para la
proliferación bacteriana.
CLASIFICACIÓN
 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
URGENCIA QUIRURGICA
EVALUACIÓN INICIAL
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
DESBRIDAMIENTO INICIAL Y ASEO MECANICO
ESTABILIZAR FRACTURA
CIERRE DIFERIDO
NECESIDAD DE INJERTOS O COLGAJOS
DECIDIR AMPUTACIÓN TEMPRANA
PREVENIR SINDROME COMPARTIMENTAL
REHABILITACIÓN POSTERIOR.
URGENCIA.
ESTADO GENERAL
PERDIDA HEMATICA
COMORBILIDADES
AYUNO
TIEMPO DESDE LA LESIÓN A
PRIMERA EVALUACIÓN MEDICA.
CONDICIONES AMBIENTALES EN
DONDE SUCEDIO EL ACCIDENTE.
 ANTIBIOTICO
Staphilococcus aureus
Cefalosporina 1ra
Streptococcus generación
sp Aminoglucosido.
cemento con
antibiótico:
Enterococcus Pseudomona tobramicina.

y bacilos aeruginosa,
gram-negativos Enterobacter
o
Proteus
Otras consideraciones.

*Cultivo??
*Profilaxis antitetánica?
*control de daños
*Estabilización de la fractura en
forma provisional.
AMPUTACIÓN / DESBRIDAMIENTO

PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO: DESBRIDAR

MUSCULO : CRITERIOS SCULLY
HUESO: DESBRIDAR
TENDONES: PRESERVAR
SUTURAS: LO MENOS POSIBLE
INMOVILIZAR: SI
PRECAUCIÓN SINDROME COMPARTIMENTAL
LESIÓN VASCULAR REPARAR
CONCLUSIONES.

LESIONES GRAVES
MANEJO URGENTE
DESBRIDAMIENTO EXTENSO > INFECCIÓN
INFECCIÓN < TIEMPO
ANTIBIOTICO SIEMPRE!!!
VIDA - FUNCIÓN
 DDC
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
 CONCEPTO

• Amplio espectro de desórdenes patológicos,

clínicos y radiológicos, que incluyen desde la
cadera inestable a la franca e irreductible
luxación, pasando por la displasia con
subluxación, lo que permite el desplazamiento
de la cabeza femoral fuera del acetábulo
EPIDEMIOLOGÍA

• Antes mal llamada LCC.

• 1 x cada 1000 RNV
• 1x 100 Displasia
• Variedades:
• Mas frecuente sexo femenino 6:1
• Teratológica
• Antecedentes de familiares de primer grado
• DDC: luxable, subluxable, luxada
aumenta frecuencia
• Cadera Izquierda mas afectada
• Puede ser Bilateral.
ETIOLOGÍA
MULTIFACTORIAL

• Genéticos: familiares de primer grado

• Laxitud Ligamentaria??
ETIOLOGÍA

• Estrogeno

• Hormonales • Progesterona
• Relaxina
ETIOLOGÍA
MECÁNICA
Intrauterinas
Extrauterinas
CUADRO CLÍNICO ( 3 MESES)

• Asintomático
• Asimetría de pliegues
• Ortolani Barlow
• Galeazzi
• Limitación abducción
• Pliegue patológico
ORTOLANI (IN) BARLOW (OUT)
RADIOGRAFÍA

• Solicitar una anteroposterior

• de pelvis
• Solo después de los 2m de edad.
ULTRASONIDO

Ventajas Desventajas
• Permite ver estructuras antes de osificación • Curva de aprendizaje
• Valoración de partes blandas • Operador dependiente
• Estudio libre de radiación • Requiere una revaloración con el estudio
• Estudio de elección antes de 2 meses
• Dinámico
TRATAMIENTO ANTES DEL AÑO DE EDAD
Reducción cerrada, tenotomía.
Reducción cerrada estable inestable
TRATAMIENTO QUIRURUGICO

Osteotomías periacetabulares Osteotomías femorales

FACTORES DE RIESGO Conclusiones:
1. Explorar a todo menor de un año
de caderas en forma rutinaria.
2. Ante la sospecha solicitar
Bajo riesgo: masculino sin factores estudios complementarios RX o
de riesgo USG
Riesgo intermedio: Mujer sin 3. USG verificar alguien con
factores de riesgo experiencia, de lo contrario
interpretar radiografia con
Riesgo alto: Mujer con algún factor
de riesgo
mediciones.
4. Entre más mediciones mejor
Tratamiento Inicial.

Referencia inmediata
Uso de doble pañal
Recordar “asintomàtico”
ENFERMEDAD ARTICULAR
DEGENERATIVA
GONARTROSIS
 GONARTROSIS

• Gonartrosis: Son los cambios articulares

derivados del daño en el cartílago articular, aun
de etiología desconocida, y que determinan
cambios en la membrana sinovial, liquido
sinovial, y crecimiento de hueso reactivo.
• El sustrato falla en la síntesis de colágeno (II,
IX,VI,XI) y proteoglicanos.
• Alteraciones en hueso subcondral
EPIDEMIOLOGÍA

• OA es la patología mas frecuente que afecta la

rodilla
• Problema de salud mundial
• Tipo degenerativo
• 55 años 25% de los adultos experimentan dolor
• Es la 3ra enfermedad mas diagnosticada en la
practica general
• Mas frecuente mujeres que en varones
CLASIFICACIÓN

Primaria Secundaria
• Obesidad • Mala alineación de la rodilla
• Síndrome metabólico • Fracturas previas
• IMC • Inestabilidad ( menisco o ligamentos)
• Sedentarismo
• Herencia
• Sexo femenino
• alimentación
 CUADRO CLÍNICO
• Paciente mayor de 50 años
• Dolor en rodilla “post inercial”
• Rigidez leve
• “Cambios de temperatura local”
• Disminución del arco de movimiento ( actittud en
flexión de la rodilla)
• Aumento de volumen articular Derrame o
engrosamiento de estructuras capsuloligamentarias.
• Crepitación
• Dolor predominio en compartimiento medial.
• Hipotrofia cuádriceps
• Dolor compartimiento medial.
ESCALA DE WOMAC
WESTERN ONTARIO MCMASTER UNIVERSITIES OSTEOARTHRITIS INDEX

• Evalúa dolor, rigidez y capacidad funcional

• Alta sensibilidad, especificidad y
reproducibilidad.
• Toma de decisión.
MANIOBRAS ESPECIALES.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Laboratorio:
• Negativo
• VSG elevada
• Proteina C reactiva eleveda
• Radiografía: estándar de oro
CLASIFICACIÓN DE KELLGREN Y LAWRENCE
 Aines:
TRATAMIENTO Paracetamol: 1 gr VO cada 6 horas ( hepatotoxico)
Ibuprofeno, Naproxeno, diclofenaco (
Contraindcados en pacientes con Insuficiencia
• FASE TEMPRANA renal)
Cox 2 ( etoricoxib, celecoxib) precuación por
cardiopatías
Opiáceos leves: tramadol
 • Bajar de peso
• Control metabólico
• Ejercicio Moderado o supervisado (
RECOMENDACIONES fuerza cuádriceps)
• Asistentes de marcha si hay dolor
• Otros: Plantillas “amortiguan” ??
• Ingesta de vitamina “c”
 • Glucosamina 1500 mg / dia
SUPLEMENTOS • Condoritin sulfato
ALIMENTICIOS • Colágeno hidrolizado.
• Saponificados de Aguacate
FASE INTERMEDIA
Esteroides intraarticulares
Hialuronatos
INFILTRACIONES
FASE AVANZADA
 MEDIDAS DE REHABILITACIÓN

• Fortalecimiento de cuádriceps.
• Ejercicios de cadena cerrada
• Evitar movimientos extremos en la rodilla
TERAPIA ALTERNATIVA

• Ozono
• Plasma rico en plaquetas.
• proloterapia
FUTURO

• Terapia genética
• Cultivo de condrocitos
Enfermedad de
Scheuermann
Definición

 Distrofia vertebral del crecimiento

 Epifisitis vertebral
 Cifosis torácica
 Afecta columna torácica, o
lumbar o ambas
 Prevalencia 5-10 %
 Varones: Mujeres 2:1
 Obesidad, Trabajos de fuerza o
deportistas
Fisiopatología
 Alteración en la osificación
endocondral del cuerpo
vertebral.
 Afecta las placas de crecimiento
en la osificación endocondral.
 Parte anterior de la vertebra
 Alteración colágeno?
 Distrofia Discovertebral
 Transmisión autosómica
Dominante
 Postura asténica ( Sorensen
Cuadro Clínico

 Estético
 Postura
 Dolor lumbar o dorsal.
(intermitente, leve , esfuerzos)
Hipercifosis

 Hiperlordosis lumbar
 Retroversion de la pelvis
 Proyección anterior de cabeza y
cuello
 Evaluar isquiotibiales, psoas, recto
anterior de cuádriceps
 Maniobra de Adams
 Examen neurológico breve
 Criterios radiológicos
 Acuñamiento vertebral mayor de
5 ° en al menos 3 vertebras
 Aumento de la Cifosis torácica
Mayor de 40 a 45 grados
Presencia de Nódulos de Schmorl
Pinzamiento vertebral
Tratamiento

 Objetivios:
 Mejorar o aliviar dolor
 Mejorar el aspecto estético
 Detener la progresión de la
enfermedad
Tratamiento

 Terapia física
 Manejo quirúrgico
 Curvas mayores de 70 grados
 Progresión de la curva
 Mejor respuesta que la escoliosis
EPIFISIOLISTESFEMORAL
PROXIMAL.
EFP
• Alteración de la cadera más común en
adolescentes
• 1 de cada 1000 o 1 cada 10,000.
• Obesidad 1 de cada 650 y en obesidad severa 1
de cada 450
• Afecta mas sexo masculino 1: 1.5 a 2 .
• Hombre 13.5 años
• Mujeres 12 años.
• Alteraciones hormonales: hipotiroidismo,
deficiencia de H. crecimiento, hipogonadismo.
CUADRO CLÍNICO

Agudo menos de 3 semanas Crónico mas de 3 semanas

• Dolor posterior a un traumatismo
• Intenso
• Limitación a arco de movimiento
• Región inguinal, irradia a cara interna del muslo
y rodilla.
• Dolor ingle o cara interna del muslo y / o rodilla
• Claudicación
• Periodos de exacerbación y remisión
• Disminuye con el reposo o ingesta de AINES
• Cadera en actitud de rotación externa
• Claudicación
• Aumento Angulo de paso
HALLAZGOS CLÍNICOS
CLASIFICACIÓN DE SOUTHWICK

Leve hasta 30 grados

Moderado 31 a 60 grados
Severo mayor de 60 grados
TRATAMIENTO
ESCOLIOSIS
Definición

 Escoliosis:
Deformidad de columna vertebral ,
estructural, de 10 grados , pero
asociada a componente rotacional y
en el plano sagital.
Prevalencia 2%
Curvas > 25º 2 a 3 x 1000hab
Mujeres / hombres 5:1
Tipos

 Idiopática  Neuromuscular
A. Infantil 0-3 años.  Congénita
B. Juvenil: 3 a 10 años  Degenerativa
C. Adolescente mayores de 10 años  Traumática
( 89%)
 Tumoral
 Sindromática
Etiología
Idiopática
Clínica
Asintomáticos
Hallazgo
Exploración : sagital y coronal.
Plomada
Radiografía

 Método de Cobb

1. Vertebra superior línea tangencial

a la superficie proximal.
2. Vertebra inferior línea tangencial
a la superficie inferior
3. Perpendicular de ambas líneas
4. Medición del Angulo
Evaluación Rotación Método de Nash y Moe
Evaluación madurez Esquelética.

Cobb + Risser = predicción de crecimiento de curva

Tipos de Curva
Tratamiento
Corset/ Rehabilitación/ Cirugía
Rehabilitación
Cirugía
FRACTURAS DE PELVIS
ESTABILIDAD PELVIS

• Ligamentos Sacroiliaco anterior

• Ligamento Sacroiliaco posterior
• Sacro tuberosis
• Sacroespinoso
FUNCIONES PELVIS

• Transmite el peso corporal hacia las

extremidades.
• Forma el hueco pélvico: protección a vísceras
• Permite la locomoción
• Sometida a fuerzas de Compresión, torsión, y
tensión.
 CINEMATICA DEL TRAUMA

• La integridad del anillo pélvico de transmitir las

cargas del sacro hacia el acetábulo
• Trauma de alta energía
• Mortalidad del 10 % (lesiones asociadas)
• 3 a 8% de las fracturas
• Lesiones uretrales
• 5% lesión neurológica
• Dolor residual y discrepancia de extremidades
inferiores.
• Lesiones viscerales = Fx expuesta
Fuerzas que actúan en la pelvis.
FRACTURAS QUE NO AFECTAN EL ANILLO PÉLVICO.

FRACTURAS AVULSIONES
TRAUMAS CERRADOS
3RTA EDAD/ ATLETAS.
BAJA ENERGÍA.
TX CONSERVADOR.
INMOVILIZAR: NO!!
CLINICA

• Trauma de alta energía • Radiografías iniciales de pelvis:

• Area de Choque • Avulsión de Apófisis transversa L5
• ATLS • Apertura de articulación Sacro ilíaca mayor 5
• Evaluar el estado general mm

• Comprobar estabilidad de pelvis • Apertura de sínfisis del púbis mayor de 2.5 cm

• Trazo de fractura con brecha de mas de 5 mm
• Sospecha de fractura de ramas
ESTABILIDAD DELA PELVIS = DISMINUIR ESPACIO
MUERTO
• Cincho pélvico
• Oclusión arterial
• Fijadores externos
• Clamp Pelvico
• Fijacion interna
• Empaquetamiento pélvico
• Angiografía
• Embolización Estabilizar pelvis
Disminuir espacio abdominal.
Movilizar al paciente
Disminuir dolor y daños
Ayuda al Taponamiento y formación del coagulo
TAC

• Fracturas Acetabulares
• Luxación de cadera
• Lesiones sacroiliacas
• Fracturas del sacro
• Evaluación de estabilidad de la pelvis
TRATAMIENTO

• Tipo A
• Conservador
• Aines
• Apoyo con asistencia
TRATAMIENTO

• Tipo B
• Complejo sacroiliaco posterior integro
• Estabilidad vertical, inestabilidad rotacional.
TRATAMIENTO

• Fracturas Tipo C
Caso clínico
LEGG CALVE PERTHES
ETIOLOGÍA ARTERIA CIRCUNFLEJA POSTERIOR NECROSIS
ASÉPTICA

• Osteocondritis deformante de la cadera

• Coxa plana
ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
• 1 a 2.5 x 10 000
• Sexo masculino 4 a 5: 1
• Discrasias sanguíneas
• Trombofilia
• Corticoides
• Trauma repetitivo
• Escuincles lotosos
• Talla baja
• Edad: 3 a 8 años
• Bilateral 10 a 15% de los casos.
CUADRO CLINICO

• Dolor incidioso
• Cadera, ingle, irradia a la rodilla.
• Claudicación leve, intermitente, se incrementa
posterior a actividad física
• Limitación al movimiento cadera abducción,
rotación interna.
• Contractura en aducción y flexión
• En el primer mes la radiografía es negativa
 RAZONAMIENTO

• Hay acortamiento?
• Trendelemburg es positivo?
• El acortamiento es Real ? Aparente? Ambos?
• Thomas test positivo?
• Atrofia muscular?
CLASIFICACIÓN DE CATTERAL
CLASIFICACIÓN DE HERRING
DIAGNOSTICO

• Laboratorio
• US
• RMN
• TAC
• Gammagrafía con tc 99
TRATAMIENTO
MAL PRONOSTICO
LUXACIÓN GLENOHUMERAL
 DR. ALEJANDRO TRUJILLO MILLAN
◤
TUMORES
OSEOS
 ◤
Introducción

▪ Los tumóres óseos son proliferacion de células anormales dentro del

hueso
▪ Representan 2% de todos los tumóres

▪ Benigno: Osteocondroma y condroma.

▪ Maligno: mieloma , osteosarcoma, sarcoma Ewing

▪ Metástasis: la causa más frecuente de lesión tumoral ósea

◤
Introducción

▪ Síntomas: Inespecíficos

▪ Dolor: leve o ausente en un principio, incidiosos.

▪ Dolor intenso: agudo , fracturas, tumores malignos.

 ▪ INTERROGATORIO O ANAMNESIS
◤
▪ EXPLORACIÓN CLÍNICA

▪ ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

▪ TAC, RMN, GAMMAGRAFIA

Diagnóstico
Integral ▪ ESTUDIOS BIOQUIMICOS
Complejo
▪ HEMATOLOGÍA

▪ BIOPSIA
◤
 ◤ Células de características
Normales
Circunscritas

Encapsuladas
Tumores
benignos No invaden estructuras vecinas

Crecimiento lento

Dolor aguda en caso de

fracturas patológicas.
 ◤

▪ No inducen cambios en la piel

▪ No cambios de temperatura local

Tumores
▪ No comprometen la salud general o la vida del
Benignos paciente

▪ Buen pronóstico
◤

Osteoma: Tejido óseo maduro y bien

LESIONES diferenciado. radioopaco.
BENIGNAS
Osteoma Osteoide: lesión osteobástica, lesion
cortical radiolucida y halo esclerosis.
Osteoblastoma: mayor tamaño que el
Osteoma osteoide, sin esclerosis periferica.
 ▪ Atipia Celular
◤
▪ Mal delimitados

▪ No encapsulados

Tumores ▪ Invasivos
Malignos
▪ Crecimiento rápido

▪ Muy vascularizados

▪ Alteran piel que los recubre

▪ Dolorosos

▪ Hipertermia

▪ Metástasis
◤
Clasificación de Tumores

▪ Óseos Primarios ▪ Osteosarcoma

▪ Lesiones óseas Preexistentes ▪ Osteosarcoma de Paget

▪ Sarcoma pélvico post lesión

▪ Sobre hueso dañado por radiación
uterina
▪ Invaden partes blandas vecinas ▪ Rabdiomiosarcoma

▪ Primarios de Articulaciones ▪ Sarcoma sinovial

▪ Metástasis ▪ Pulmon, próstata, Uterino

 BENIGNOS AGRESIVOS MALIGNOS
FORMADORES OSTEOMA OSTEOIDE OSREOBLASTOMA OSTEOSARCOMA
◤
HUESO OSTEOMA

F. CARTÍLAGO OSTEOCONDROMA CONDROBLASTOM CONDROSARCOMA

CONDROMA A
ENCONDROMA
TEJIDO FIBROSO DESMOIDE FIBROSARCOMA
OSTEOCITOMA
FIBROSO MALIGNO
CELULAS SARCOMA DE
REDONDAS EWING
TUMOR
NEUROECTODERMI
CO
MIELÓGENOS Granuloma Eosinófilo Mieloma
Histiocitosis X Reticilosarcoma

LIPÓGENOS Lipoma Liposarcoma

 Benignos Agresivos Malignos

◤
Miogénicos Leiomiosrcoma
Rabdomiosarcoma

Vasculares Angiosarcoma

Estirpe no filiada TCG Cordoma

Adamantinoma

Pseudotumorales Fibroma No osificante Osteomielitis

Defecto Fibroso cortical Enf. Paget
Quiste Oseo ( simple y
aneurismatico)
Displasia Fibrosa
P

◤
r
e
v
a
l
e
n
c
i
a
 ◤
DOLOR Trauma Local?

Cecimiento
Primer síntoma, lento poco
progresivo, limtante o nuo dolor
(benigno)

Durante el sueño, al
tacto, cambios de
Maligno temperatura o red
venosa

Manifestaciones Clínicas
 Manifestaciones Clínicas
◤
Inspecc
ión

Vascula
Tumoración Palpación
ridad

Estado
de la piel
y
temperat
ura
 Edad, sexo
◤

parte del Solitario

hueso Multiple

Tumor

Morfología Localización
◤

Descripción por
Localización
◤

Bordes de la
lesión
◤

Matriz tumoral
◤

Tipo de
destrucción ósea
◤

Reacción
Perióstica
◤
◤

Maligno/ Benigno
◤

Patrón
Radiológico
◤ Reacción
Perióstica
◤
◤
 ◤
Metástasis óseas

• Se producen por diseminación hematógena

• Esqueleto axial; Cráneo, columna, costillas
• Mayor tendencia a metastatizar en hueso:
• Tumores sólidos: mama, pulmón, próstata.
• Tumores hematológicos: Mieloma, Linfomas
◤
◤
◤
Tratamiento Metástasis
•A. Tratamiento médico
Terapia antitumoral (QT/HT/dirigida) –
B. Terapia dirigida al hueso
• Bifosfonatos •
AB anti-RANK-L
C. Cuidados paliativos :Analgésicos , Cuidados de soporte
simultáneos
C. Radioterapia
D. Cirugía ortopédica
E. Radiología intervencionista
F. Tratamiento radio-metabólico
G. Rehabilitación
 ◤
Objetivos. Metastasis

Aliviar el Dolor
Evitar Fracturas
Evitar la Hipercalcemia
Evitar Cirugía
Evitar Complicaciones Neurológicas
Alargar supervivencia
◤

Lesión
Pseudotumoral
Diagnóstico
H.Clinica y Exploración Lesión Benigna
Estudios de Imagen

Estadiaje y Biopsia.
Tumor oseo
maligno
◤

!
◤
Benigno Grado 0

Clasificación de
Enneking
Comportamiento Biológico:

Agresivo
Inactivo
Activo
 Estadio II

Clasificación de
Enneking IIB
Tumores Malignos
IB IIA
IA
Estadio III
 Grado Histológico:
0: Benigno
◤
1: Maligno bajo grado
2: maligno alto grado

Clasificación Localización y extensión:

Enneking A: limitrofe
3 parámetros B: Fuera estructura ósea:
T1: Intracapsular
T2: Extracapsular Intracompartimental
T3: extracapsular y extracompartimental
Extensión a disatancia
M0: sin metastasis
M1: con metastasis
◤

▪ Orientación topográfica de la lesión.

▪ Valora extensión a tejidos blandos

TAC
▪ Detección de fracturas patológicas no
detectadas en radiografía simple.

▪ Medición del tumor

▪ Metastasis Pulmonares ( sarcomas òseos)

◤

Metodo de ▪ ¿Donde se localiza el Tumor?

Enneking basado
en Preguntas ▪ ¿Qué le ha hecho la lesión al hueso?

▪ ¿Qué Le ha hecho el hueso a la lesión?

▪ ¿Existe algún indicio específico del tejido

dentro del tumor?
◤
Diagnósticos Diferenciales.

▪ Dolores de crecimiento.

▪ Osteocondritis

▪ Infecciones óseas

▪ Artritis séptica

▪ Legg Calve Pethes

▪ Deslizamiento Femoral Proximal

▪ Fracturas por stress

◤
Tratamiento

▪ Resección Intracapsular

▪ Resección Amplia

▪ Reseccion Radical

▪ Toracotomía

▪ Tratamiento paliativo.
◤
Quimioterapia Preoperatoria

Ventajas Desventajas
▪ Disminuye las Micrometástasis ▪ Mayor volúmen tumoral

▪ Disminuye los clones resistentes ▪ Los clones resitentes pueden

metastatizan
▪ Reduce el volumen Tumoral
▪ El retardo en cirugía aumenta riesgo
▪ Pèrmite diseñar la endoprótesis de metástasis
▪ Disminuye el spray tumoral durante ▪ Trauma psíquico de tener el tumor
la cirugía
▪ Riesgo de crecimiento tumoral
▪ Evaluar la sensibilidad del
tratamiento
◤
Conclusiones

▪ Tumores poco frecuentes.

▪ Afectan pacientes en edades tempranas y adultos jovenes.

▪ Diagnóstico diferencial con patologías comúnes

▪ No prescindir de la radiografia cuando esta Justificada

▪ Pruebas hematológicas ??