VOZ: CASO CLÍNICO: “NÓDULOS”

Mujer de 33 años, profesora de educación básica, presenta disfonía y fatiga vocal

al correr el día. De acuerdo al examen laringoscópico realizado por el ORL se
visualiza la presencia de masas alrededor del borde libre del tercio anterior de
la C.V. por lo que es derivada a fonoaudiólogo.

En la evaluación se evidencian antecedentes de abuso y mal uso vocal por la

mala técnica vocal y falta de cuidados en la voz pese al excesivo tiempo de
exposición (trabaja 40 horas semanales), como por ejemplo: tiende a levantar
mucho la voz porque sus alumnos son 40, y son muy desordenados, tiende a
ingresar a la sala de clases con una botella de coca cola, refiere que fuma y bebe
alcohol solo en ocasiones sociales, y que en los recreos conversa siempre son sus
colegas.

La postura se observa adecuada, mientras que la tonicidad muscular

hipertónica, tanto a nivel laríngeo y de los trapecios, aumentando al elevar la
intensidad de la voz, además presenta un tipo respiratorio costal alto e IFR.

En la producción vocal una voz soplada, con estrechamiento en la extensión tonal

y dificultades con alcance a agudos, un TMF de 11 segundos, un cuociente s/z
de 1,7, un TMH desplazado al grave, un volumen bajo, una intensidad
disminuida y un ataque vocal duro.

1).- Especificación del tipo de cliente:

- Mujer de 30 años, profesora de educación básica.

- Motivo de consulta: Presenta disfonía y fatiga vocal al correr el día.

- Evaluación Previa: Con ORL quien realiza una laringoscopía y evidencia

existencia de masas bilaterales del borde libre del 1/3 anterior de las cuerdas
vocales.

- Antecedentes de abuso y mal uso vocal: Mala técnica vocal y falta de cuidados
en la voz pese al excesivo tiempo de exposición, ya que trabaja 40 horas
semanas, refiere ingresar a clases con una botella de coca cola la mayoría de lñas
veces, además de fumar y beber solo en ocasiones sociales y conversar siempre
con sus colegas en los recreos.
2).- Instrumentos de evaluación:

- Anamnesis:
- Pauta de evaluación de OFA (órganos fonoarticulatorios):
- Anatomía intraoral y perifacial.

- Pauta de evaluación vocal:

- Pauta de evaluación de OFA (órganos fonoarticulatorios): Anatomía
intraoral y perifacial.

- Postura:

- Estática: Frontal, posterior y lateral: escapular, bipupilar, eje caderas,

rodillas, hombro y tobillos (simétrico o asimétricos).

- Dinámica: desempeño al caminar, presencia de desvíos y lugar del

desvío, latero pulsiones o retropulsiones (lado, caída ect), hiperextensión
de los miembros ( caminar a lo flaite)

- Tonicidad:
- Segmentaria: a nivel cervical, musc supraihoidea, infraihoidea (hiper
hipo, normo tensión) cabeza y cuello: evaluación de flección lateral, mov
de lateralizad de la cabeza, rotación, ascenso y descenso, movimientos
circulares de hombros (hiper o hipo) patrón que realiza el movimiento
(amplio o limitado) asenso y descenso de hombros.
- General: mediante palpación se toca piernas, brazos, cara etc.
- Parámetros vocales:

- Medidas aerodinámicas
- Tiempo máximo de emisión : sostener una A
- Tiempo máximo de fonación: a prolongada
- Coeficiente S/Z.: sostenes tres veces una S y una Z, sacar el promedio
de cada una.
- Evaluación acústica
- EGG
- Pratt
- Voxmetria.
3).- Procedimientos:
Se aplicó por parte del ORL una laringoscopia directa flexible con el fin de
visualizar desde una perspectiva superior las cuerdas vocales y así determinar la
existencia de esta patología orgánica.

- Anamnesis: se establece raport con el paciente

Luego se comienza a aplicar realiza una anamnesis considerando los
aspectos tales como

- Antecedentes personales.
- Historia clínica (si sabe cual es su problema o necesidad, primera vez que
presenta dificultad, posibles atribuiciones y como afecta en su vida diaria,
forma de inicio y evolución ). Aplicar el VHI
- Sintomatología: ( presencia o ausencia de fonastenia, dolor al hablar,
sensación de constriccion en el cuello, sensación de cuerpo extraño,
tensión cervical, odinofagia, sensación a descarga posterior (exceso de
mucosidad en zona posterior pv) )
- Antecedentes mórbidos: tiempo del problema, existencia de antecedentes
dentro de la familia, enfermedad asociada, presencia de estrés, emociones
alteran la voz, consume medicamentos, a sufrido enfermedades graves que
requieran hospitalizaciones o entubaciones, ha sido intervenido
quirúrgicamente (causas y tiempo), ha realizado consulta con algún otro
profesional
- Antecedentes terapéuticos: ha recibido tratamiento por su dificultad vocal,
tiempo, exámenes, ha aprendido alguna tec vocal
- Antecedentes de abuso y mal uso vocal:: si tose en exceso, si grita si habla
mucho y rápido, si imita voces, habla en ambiente con excesos de ruidos,
reduce l voz durante periodos de resfríos, si carraspea, si habla con los
dientes, musculatura cervical y de hombros apretada, competencial al
hablar( habla al mismo tiempo con otra persona), presenta tec vocal
apropiada, canta sin vocalizar. Trata de hablar con un tono que no
corresponde, presenta variación en incremento o disminución de intensidad
- Factores externos: vive en ambiente de fumadores, trabaja en ambientes
ruidosos, permanece en ambiente con aire acondicionado de manera
permanente o con poca ventilación, exposición a cambios bruscos de
temperatura.
- Hábitos generales: frec de consumo de alimentos irritantes para los
pliegues, utilización de ropa ajustada, cantidad de horas de sueño y si bebe
liquido cundo habla, con qué frecuencia.
- Observaciones:
Protocolo de evaluación de los OFA: El terapeuta sentado frente al paciente con
la utilización de guantes, procede a determinar simetría, tonicidad, estructura, y
funcionalidad de los órganos implicados en la fonación tanto extraorales como
intraorales a través de la visualización, palpación y movimiento de estos.

Ficha fonoaudiológica de la evaluación de la voz: Aplicación de esta pauta

para determinar condición de los parámetros no locutivos y locutivos:

No locutivos:

- Postura: Dinámica: la cual es observada desde que el paciente ingresa a

consulta, con el fin de determinar su postura en el desplazamiento. Estática: Se le
pide al paciente que se ponga de pie frente al examinador, y con algún objeto
recto se determina alineación a nivel orbitopupilar (ojos), hombros, caderas y
rodillas, como también de lado.

- Tonicidad: Pasiva: A través de la palpación, iniciando desde los músculos

temporales de la cabeza hacia mandíbula, piso de la boca, laringe, cuello lateral,
posterior, hombros y trapecio. Activa: Se sienta al paciente en una silla con
respaldo y sin manillas a los lados, el terapeuta parado detrás, le indica y guía los
movimientos por realizar; mentón al pecho y mirar al techo, oreja a hombro y al
otro lado, mirar hacia los lados, nuevamente cabeza al pecho pero realizar
circunferencia completa con la cabeza, para finalizar con levantamiento y
circunferencia de hombros, estos ejercicios para indicar la calidad y rango de los
movimientos tanto de cabeza cuello y hombros.

- Medidas aerodinámica ó Respiración: Cuociente s/z: Para determinar la

eficiencia vocal, en donde se compara el rendimiento de un sonido sordo y otro
sonoro para relacionar las funciones laríngeas y respiratorias. Se produce una Z y
S sostenida 3 veces y divido s por z, en donde lo normal es 1 hasta 1,5, ya que
menor a 1 indica dificultad respiratoria, y si es más de 1,5 posible dificultad glótica.
TME (Espiración): Se le pide al paciente que tome aire y que produzca una /s/
prolongada, 3 veces y luego se obtiene el promedio (adultos 20-25 segundos,
niños 10). TMF (Fonación): Se le pide al paciente que tome aire y que produzca
primero una /a/ prolongada y se le toma el tiempo, luego una /o/, tres veces, esto
para determinar el tiempo que logra mantener después de una inspiración
profunda la fonación sostenida (hombres 15-20, mujeres 14-15, niños 10 seg, por
debajo de 10 se considera patológico). Respiración: Se le pide al paciente que
cuenta del 1 hasta el 10, para lograr determinar el tipo de respiración, como el
modo, además de la coordinación fonorespiratoria y existencia de apoyo
respiratorio.

Locutivos:
TMH: Se le pide al paciente que diga series automática como contar alargando la
última vocal, por ejemplo: unooooo, dooooooos, etc.

Tono óptimo: Que el paciente produzca los sonidos, uh, uhu, uhm, hum,
repitiendo la secuencia y prolongando el último sonido.

Extensión tonal: A través de un sonido de sirena pasando de un tono grave a un

aguso sin estética.

Altura tonal: Con la producción de una /a/ prolongada se puede determinar si la

laringe se asciende, desciende o mantiene.

Timbre: A través de la escala de GRABS, la cual va de 0 a 3, en donde 0 es

normal y 3 es severo. G: grado global de la afectación vocal, R: ronquera y
aspereza, A: Debilidad en fonación espontánea, B: Voz soplada, S: Voz
estrangulada.

Intensidad: Que el paciente mencione los meses del año y a medida que los va
diciendo se le va pidiendo que los diga más fuertes, dándole la instrucción varias
veces.

Ataque vocal: Se le pide al paciente que mencione las vocales, para determinar si
su ataque vocal es duro soplado o normal.

Resonancia y colocación: Producción de una /m/ prolongada.

Quiebre tonal y temblor: A través de la lectura.

Software Pratt: Paciente frente a un micrófono debe producir una /a/ prolongada
(más de 3 segundos), para luego seleccionar una tramo y así determinar la
frecuencia fundamental.

Protocolo de evaluación clínica del habla: El ítem de la pauta que es aplicado

principalmente es la articulación, debido a que varios de los parámetros fueron
observados y determinados anteriormente.
4).- Jerarquización:

Enfoque etiológico

Puesto que primero que todo se necesitan eliminar las conductas de abuso y mal
uso vocal ya que son las causas que provocan la deficiencia y desencadenan
discapacidad vocal en la persona afectada.

Enfoque sintomatológico: por que se pretenden modificar los perceptuales

alterados para su edad y sexo.

- Respiración (costal alto, IFR)

Parámetros vocales: AVD

-
- TMF de 11 segundos.

- Voz soplada (emisión)

- Tono desplazado al grave

- Extensión tonal disminuida

- Volumen – intensidad bajo.

5).- Establecer hipótesis diagnóstica (diagnóstico diferencial):

Hipótesis diagnóstica: Disfonía moderada secundaria a Nódulos

Diagnóstico diferencial: Con Pólipos, debido a que ambas son patologías

orgánicas ya que los nódulos presentan existencia de masa en los 1/3 anteriores
de los bordes libres de las cuerdas vocales forma bilateral, mientras que el pólipo
también presenta pero en el 1/3 medio y de forma unilateral generalmente. Ambos
se dan por abuso o mal uso vocal, aunque el nódulo está más asociados a malas
técnicas vocales usadas principalmente por profesionales que utilizan su voz como
herramienta de trabajo, y el pólipo se puede asociar más al tabaquismo. Ambos
presentan voz soplada, pero el nódulo se acompaña de fatiga vocal y de un
ataque vocal duro, mientras que el pólipo de sensación de cuerpo extraño y
quiebres vocales.
6).- Pronóstico:

En base al modelo transteórico la paciente se encuentra en una etapa de

Preparación debido a que no existen antecedentes de haber sido recomendada o
derivada a evaluación, por lo que se infiere que asiste por voluntad propia,
situación en dónde se puede mostrar un mayor compromiso por parte de la
paciente ya que las condiciones vocales no le permiten desarrollarse ni mantener
un adecuado desarrollo referente a lo laboral.

7).- Objetivos Generales:

1.- Que la beneficiaria adquiera una adecuada higiene vocal.

2.- Que la beneficiaria adquiera una tonicidad adecuada.

3.- Que la beneficiaria adquiera una respiración adecuada.

4.- Que la beneficiaria restablezca los parámetros vocales alterados.

8).- Objetivos Específicos:

1.1.- Que la beneficiaria elimine las conductas de abuso y mal uso vocal en un
90% de las veces a través de una educación tamizada por el terapeuta.

2.1.- Que la beneficiaria adquiera una tonicidad laríngea adecuada en un 90% de

las veces a través de la técnica de manipulación laríngea (movimientos digitales
descendentes, reduce la hipertonicidad)

2.2.- Que la beneficiaria adquiera una tonicidad cervical adecuada en un 90% de

las veces a través de la técnica de masaje de cintura escapular.

3.1- Que la beneficiaria adquiera un tipo respiratorio costodiafragmático en un

90% de las veces a través de ejercicios tamizados por el terapeuta.

3.2.- Que la beneficiaria adquiera una CFR adecuada en un 90% de las veces a
través de sonidos facilitadores nasales.

4.1.- Que la beneficiaria adquiera un ataque vocal adecuado en un 80% de las

veces a través de técnicas de voz salmodeada.

4.2.- Que la beneficiaria aumente el tiempo máximo de fonación en un 80% de las

veces a través de sonidos facilitadores fricativos (producción de /f/, /s/, /j/, para
aumentar el TMF, como también suaviza el ataque vocal, y mejora la CFR).
4.3.- Que la beneficiaria adquiera una emisión adecuada en un 80% de las veces
a través de técnicas de fonación inspiratoria (espiración e inspiración durante le
emisión de una vocal /i/ prolongada, para aproximar las cuerdas vocales, eliminar
la aducción de los pliegues vocales y estimular la onda mucosa) ó sonidos
disipadores (producir sonidos como /uhm, um/ para activar la vibración de las
cuerdas vocales)

4.4 .- Que la beneficiaria adquiera un tono adecuado en un 80% de las veces a

través de sonidos facilitadores hiperagudos (o también a través de técnicas de
ascenso laríngeo).

4.5.- Que la beneficiaria adquiera una adecuada proyección vocal (extensión tonal)
en un 80% de las veces a través de técnicas bostezo suspiro. (bostezar
profundamente

4.6.- Que la beneficiaria logre aumentar la intensidad de su voz de manera

adecuada en un 80% de las veces a través de técnicas de Sobrearticulación
(ayuda de continuar reduciendo la hipertonicidad laríngea, y aumenta el volumen y
la proyección vocal).

9).- Actividad, 1era Sesión:

Duración 45 minutos.

Objetivos:

1.1.- Que la beneficiaria elimine las conductas de abuso y mal uso vocal en un
90% de las veces a través de una educación tamizada por el terapeuta.

2.1.- Que la beneficiaria adquiera una tonicidad laríngea adecuada en un 90% de

las veces a través de la técnica de manipulación laríngea.

2.2.- Que la beneficiaria adquiera una tonicidad cervical adecuada en un 90% de

las veces a través de la técnica de masaje de cintura escapular.

3.1- Que la beneficiaria adquiera un tipo respiratorio costodiafragmático en un

90% de las veces a través de ejercicios tamizados por el terapeuta.

3.2.- Que la beneficiaria adquiera una CFR adecuada en un 90% de las veces a
través de sonidos facilitadores nasales.
Actividad:

 1.- Mala higiene vocal: Se inicia sesión con la presentación de un power

point acerca de los hábitos que debemos adoptar y de los que debemos
eliminar radicalmente para lograr una mejoría respecto a nuestra calidad de
salud vocal. Luego de la educación se le hará entrega al paciente con una
encuesta con 10 preguntas y/o afirmaciones sobre conductas buenas y
malas acerca de lo explicado anteriormente, en donde debe reconocer, las
que debe dejar de lado.

 2.- Tonicidad laríngea: Se sienta al paciente en una silla con respaldo y sin
manillas a los lados, para realizar ejercicios de relajación de la tonicidad
que se encuentra hiperfuncional. Para ello se le pide que realice la siguiente
secuencia 10 veces cada una, con intervalos de descanso cada 5.

- Movimientos digitales descendentes de la laringe (manipulación laríngea,

músculos cervicales)

 3.- Respiración: Una vez realizados los ejercicios de tonicidad se le pedirá a

la paciente que se recueste en una camilla, para pasar a ejercicios de
concientización respiratoria en primera instancia, ya que el adoptar un tipo
respiratorio conlleva de más tiempo. Una vez recostada se le pedirá que
cierre los ojos y que tome aire por naríz, y bote por boca, que sienta cada
vez que entra y sale el aire de su cuerpo, de inmediato se le colocará un
libro ligero en la zona de su abdomen pidiéndole que tome al aire pero que
esta vez lo lleve hacia abajo con el fin de lograr levantar el libro que tiene
sobre ella a medida que inspira, luego que posteriormente bote por boca,
realizar esto en 10 ocasiones siempre dándole las instrucciones y haciendo
un poco de presión sobre el libro si es necesario para recordar que debe
llevar el aire a esa zona, ya que le da mayor capacidad respiratoria,
además de guiar a la paciente a que no levante zona costal alta.

Modelo de intervención: Etiológico y fisiológico, debido a que ataca la causa

como las conductas de abuso y mal uso vocal, y aborda los sistemas que están en
desequilibrio, como lo es la musculatura y la respiración.

Recursos: Un power point, encuesta, lápiz, una silla, una camilla y un libro.

Forma de evaluación: Se evaluará con una encuesta previamente diseñada y

enfocada para higiene vocal, y a través de una hoja de cotejo se evaluarán las
secuencias pedidas a la paciente, referente a los ejercicios de tonicidad y
respiración, además de ser tamizada y guiada en cada uno de los ejercicios.

Respuesta esperada: Se espera que logre realizar en un 80% la totalidad de los

ejercicios realizados para cada parámetro a tratar, es decir 8 de cada 10 ejercicios
en cada secuencia.

10).- Sugerencias y recomendaciones:

- Se le recomienda a la paciente de abandone el cigarrillo, ya que debido a que si

no lo deja difícilmente exista una mejoría.

- Se le sugiere a la paciente no hablar en exceso, como tampoco competir contra

el ruido ambiental cuando asista a las reuniones de la junta de vecinos.

- Se le recomienda a la paciente que tome abundante agua durante el día.

- Se le sugiere a la paciente consumir alimentos libres de aliños.

- Se le hace entrega además de una pauta de higiene vocal, con todas las
conductas que se pueden realizar como las que no, para mantener una buena
salud vocal.

- Se le hace entrega de un tríptico con ejercicios de relajación muscular, para

realizar en la casa, con el fin de mantener una tonicidad adecuada de cabeza,
cuello y hombros, pauta que será explicada.

- Se le sugiere a la paciente practicar los ejercicios de respiración enseñados en la

terapia, en un lugar tranquilo, cómodo desde su casa, con el fin de adquirir este
tipo respiratorio.