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Evaluación

Perceptual de la Voz
Evaluación vocal
• “El objetivo de una evaluación de la voz es
describir el perfil vocal básico de un individuo
y así, verificar la influencia del
comportamiento vocal en la génesis de una
disfonía.” (Behlau, 2001)
Evaluación vocal
• “La evaluación fonoaudiológica analiza todas
las dimensiones del comportamiento vocal,
teniendo como base la evaluación auditivo-
perceptual.” (Behlau, 2001)
Evaluación Vocal
• Para una evaluación fonoaudiológica vocal clínica completa se
deben considerar los siguientes aspectos:
 Anamnesis completa.
 Análisis auditivo-perceptual de la cualidad vocal.
 Medidas fonatorias : TMF, Relación s/z.
 Evaluación básica corporal: Relación cuerpo y voz.
 Análisis acústico de la onda sonora.
 Evaluación “contextualizada” de las voces profesionales.
Evaluación Vocal
• La evaluación del comportamiento vocal tiene como
objetivo básico ofrecer un diagnóstico de la función
vocal e identificar los candidatos a disfonía. Este
procedimiento envuelve tres amplios aspectos:
1. El análisis de los parámetros vocales:
1. Tipo de voz.
2. Sistema de resonancia.
3. Frecuencia.
4. Intensidad.
5. Medidas fonatorias.
6. Coordinación fono-respiratoria.
7. Otros (dependiendo del tipo de disfonía y su severidad).
Evaluación Vocal
• La evaluación del comportamiento vocal tiene como
objetivo básico ofrecer un diagnóstico de la función vocal e
identificar los candidatos a disfonía. Este procedimiento
envuelve tres amplios aspectos:
2. La descripción de los ajustes del tracto vocal y del cuerpo
empleados en la producción de la voz:
1. Alineamiento de la columna vertebral.
2. Posición del tórax y la cabeza.
3. Posición de la laringe en el cuello.
4. Participación del vestíbulo laríngeo en la producción de la voz.
5. Grado de apertura de la boca.
6. Zonas específicas de hipertonía muscular.
Evaluación Vocal
• La evaluación del comportamiento vocal tiene como
objetivo básico ofrecer un diagnóstico de la función
vocal e identificar los candidatos a disfonía. Este
procedimiento envuelve tres amplios aspectos:
3. La identificación de los comportamientos vocales
negativos en situaciones externas a la evaluación
clínica, con una descripción del perfil de comunicación
del individuo, que incluya la descripción de hábitos
vocales:
1. El empleo de diferentes tipos de voces
2. La identificación de las habilidades generales de
comunicación.
Cualidad Vocal
• Es el término empleado para designar el conjunto de
características que identifican una voz. La cualidad
vocal es nuestra evaluación perceptual principal y se
relaciona con una impresión total creada por una
voz. Esto implica la identificación del tipo de voz
utilizada por el usuario, y no la selección de un
término para designar la voz disfónica, por lo que
esto sería lo previo a la conclusión de la existencia de
una patología vocal.
Medidas perceptuales y clínicas no
instrumentales de la voz
• Tipos de voz
• GRBAS=RASAT
• TMF
• TME
• Relación S/Z
• Tipo de Resonancia
• Tesitura (cantantes)
• Rango tonal – Extensión tonal
• Tono medio hablado- tono óptimo
• Quiebres tonales
• Temblor vocal (tremor)
• Coordinación Fonorespiratoria

• También se considera en una evaluación:

• Respiratoria: permeabilidad nasal, tipo resp., modo resp.


• Tonicidad: supraH, infraH, hombros, general
• Postura
Medidas perceptuales y valoración
• GRBAS=RASAT
clínica
• Escala perceptual

Indicador G R B A S
R A S A T
Normal 0 0 0 0 0
Leve o 1 1 1 1 1
sospecha
Moderado o 2 2 2 2 2
evidente
severo 3 3 3 3 3
Matriz de Índice de Disfonía (ID) del
GRBAS (Behlau & Pontes, 1995)
• Involucra el valor social relativo del grado de disfonía a nivel perceptual.
• Revela el impacto social
• En ocasiones la voz puede mejorar en los factores, pero el factor alterado
altera la percepción y valoración social

Grado R S A (astenia) T (tensión) N


(ronquera- (Soplosidad) (nasalidad)
aspereza)
Ausente 0 0 0 0 0
Discreto 1 1 1 1 0
Moderado 2 3 3 4 2
Severo 4 6 5 7 4
Extremo 6 9 7 10 6
Sistema de Resonancia
• Constituye un sistema donde el sonido se
amplifica.
– Cavidad nasal
– Cavidad oral
– Cavidad faríngea
– Tubo Epilaringeo
• Su valoración debe hacerse en contexto, pues
depende de las características del sujeto y del
ambiente.
Resonancia
• El uso perfecto de la resonancia es un
balance entre las cavidades faríngea, nasal y
oral.
• Un desbalance amplifica incorrectamente los
formantes y se traduce en un menor output
acústico (menos volumen y sonoridad de la
voz)
– Uso excesivo de la laringe: se traduce en voz
tensa.
– Uso excesivo de la faringe: voz tensa, con
característica de voz metálica ya que las
paredes de la faringe están rígidas.
– Se puede dar la mezcla: resonancia
laríngofaríngea que es la mezcla de ambas
Resonancia

– Uso excesivo de resonancia de boca: se percibe


como voz sobre-articulada, característica de clases
altas, relevando una personalidad de carácter
narcisista.
– Uso excesivo de cavidad nasal: resonancia vertical,
clásica de un IVF o fisura labiopalatina, la
resonancia se produce en la nariz
Medidas perceptuales y valoración
clínica

• Tipo de Resonancia
– Normal: equilibrio
– Hiponasal
– Hipernasal
– Nasalidad mixta
– Posterior
Aspectos temporales de la
emisión sostenida
TIEMPO MAXIMO DE FONACION

• TMF= tiempo máximo al producir un fonema /a/


en intensidad media y tono modal (normal)
• Se pide que haga una /a/ lo más larga que pueda,
tono medio, intensidad habitual
• Se espera:
– 25-35 seg hombres
– 15-25 seg mujeres
– Valores bajo 10 deben ser considerados alterados
– Niños: 3a-3s, 5ª-5s, 10ª- 10s. , …
• TMF muy cortos evidencia ineficiencia glótica, no
puede controlar vibración o el soplo es muy
grande.
TMF
Relación S/Z
• Es un cociente, o sea una división
• S= s más larga a intensidad media
• Z= es la S pero con sonoridad. El sonido es un zumbido
• se esperan valores similares de 15 a 25 seg.
• En sujetos normales la Z puede durar 3 seg mas que S
• Cuando ambos valores están bajo 15 seg es insuficiencia
respiratoria
• Cuando Z es mayor en 3 seg que S se asume hiperfunción de PV
• Un valor de s/z sobre 1,2 indica falta de contacto de PV en fonación
(soplo)
• a mayor el valor de s/z menor control laríngeo en comparación con
el control respiratorio.
Características de la Emisión
• Ataque vocal:
– Isocrónico (suave, o normal)
– Duro(brusco)
– Soplado
• Los tres son fisiológicos y depende de la
actividad de comunicación
• Se detecta con un texto que tenga muchas
palabras que empiecen con vocales /a/, /e/,
/i/.
Ataque vocal Isocrónico (suave o
normal)
• El inicio de la espiración se coordina con el
inicio de la vibración de PV
• Corresponde a un sistema equilibrado y
eficiente a nivel vocal
Ataque vocal Duro ( o brusco)
• Característica de cuadros hipertónicos
• Individuos agresivos
• Aducción brusca de PV, desde anterior hasta los c. aritenoides
• Produce un «ruido seco»
• Es común en sujetos disfónicos
• Es común es personas normales en situación de desesperación,
ansiedad, agresividad.
Ataque vocal soplado

• La fase de espiración antecede a la de la


vibración de PV
• Los PV no se consiguen aproximar lo
suficiente
• Sugiere hipotonía muscular, parálisis de
PV, entre otros
• Puede ocurrir también en sujetos
hipertónicos (no se logra cerrar la glotis
por tensión del CAP)
ESTABILIDAD DE LA EMISIÓN
• Registro vocal:
– Deriva de instrumentos musicales
– Diversos modos de emitir un sonido en la tesitura
– Para determinarlo se realiza auditivamente y con
espectrograma para complementar
– diferenciamos en: Basal, Modal, falsete, silbido
Tesitura
• Tesitura (cantantes): rango de tonos desde el
más grave al más agudo en un registro
perceptual-acústico estético.
Extensión tonal
• Extensión tonal: rango de tonos desde el más
grave al más agudo sin tener necesariamente
estética.
• Los PV normales deben tener al menos 20
semitonos (Behlau) (1 octava y media aprox)
• Se mide con una /a/ sostenida
• En la evaluación deben considerarse las
dificultades para comprender la tarea vocal
Extensión dinámica
• Desde la intensidad más baja de la voz a la
más alta
• En la más baja debe haber vibración de PV
• Se mide con un sonómetro (también hay apps de sonómetros
aunque no se ha comprobado efectividad)

• Se debe medir a 10cm


• Se excluye el grito, solo registro modal (voz
normal pero proyectada)
• Personas con disfonía no superan los 85 dB
Registro Basal:
• Representa las frecuencias más
graves, desde 10 a 70 Hz
• Suena muy grave
• Representa un engrosamiento
de m. tiroaritenoideo
• Un cierre glótico potente
• Presión subglótica muy elevada
• El resultado es de baja
intensidad
Registro Modal
• Es el que usamos comúnmente
• Se divide en: pecho, mixto y cabeza ( o grave, medio y
agudo)
• Freq. 80 a 560Hz
• Registro de Pecho: larínge baja, PV se mueven a lateral. El
musculo principal es el tiroaritenoídeo.
• Registro mixto: se contrae el cricotiroideo,
Registro elevado (belting)
• Representa las frecuencias más agudas
• Frec. De 160 a 800 Hz
• El m. cricotiroideo se tensa y el m. tiroaritenoideo
se relaja expandiendo más los PV
• La laringe está alta.
• Corresponde al registro de flauta, es diferente al
falsete porque es robusto en sonido y más
sonoro.
• El falsete corresponde a un sub-registro del
modal-de cabeza.
Falsete
• Registro de cabeza (FALSETE): la larínge sube y
el m. cricotiroideo «sobrepuja»(o sobre-estira)
al m. tiroaritenoideo. Los PV se encuentran
estirados pero el m. tiroaritenoideo mantiene
una tensión que no alarga tanto el PV.
Silbido
• Registro hiperagudo
• M. Tiroaritenoídeo está completamente
relajado
• Músculo cricotiroídeo tensionado
• PPVV vibran solo en su porción más anterior
Gama Tonal
• Notas encima o debajo de la Frecuencia fundamental
– Suelen se de 3 a 5 semitonos, usados en habla encadenada.
– Puede encontrarse:
• Normal
• Monoaltura (no varía y se percibe monótona)
• Excesiva (variaciones repetitivas y extremas de tono, sin importar la
intencionalidad discursiva)

http://virtualpiano.net/
Tono medio hablado
• Tono en que una persona habla regularmente
• Se evalúa en una terea de voz hablada
– 1 2 3 cuaaa
• Se busca el tono en el piano
• Se registra en PRAAT

(Piña,
2012)
Tono Óptimo
• Es el tono o el rango de tonos que son
cómodos y fisiológicamente adecuados para
un sujeto.
• Se evalúa en emisiones inconscientes
– Tos, risa, carraspeo
• Se registra con teclado
• Se registra en PRAAT
Distancia entre tono optimo (TO) y
tono medio hablado (TMH)
• Se espera que la distancia entre TO y TMH no
sea mayor a 5 semitonos (*** ojo tomar como
referencia, a veces no se cumple)
• Las distancias mayores:
– Desviación hacia los agudos
– Desviación hacia los graves
• Se complementa con los exámenes de
palpación focal y tensión perilaríngea
Aspectos Rítmicos de la
emisión
• Son de habla
• Diadococinesias: /pa/ta/ca: normal 4-6 sílabas
por segundo
• Alterado: aplicar evaluación de habla.
• Velocidad de lectura de texto: 100 palabras
por minuto.
• Cuando evaluar: disfonías neurológicas.
DINAMICA RESPIRATORIA
• Tipo y modo respiratorio
• Coordinación fonorespiratoria
• Tiempo máximo de espiración

• La tendencia es NO hacer evaluación excesiva


de la respiración salvo que amerite.
Tipo respiratorio
• Costal alto
• Abdominal
• Costodiafragmático

¿Cómo se evalúa?
demostración
Modo respiratorio
• Nasal
• Oral
• Mixto

• ¿Cómo se evalúa?
demostración
Tiempo máximo de espiración
• TME= Tiempo máximo que un sujeto puede
sostener un soplo continuo que logre mover una
llama de encendedor a 10cm
• Es más subjetivo ya que depende de la cantidad
de aire expulsado
• Es preferible medirlo dentro de la relación s/z o
con emisión de /s/
• Cuando se mide volumen espiratorio se hace un
con un espirómetro (evaluación instrumental)
Coordinación Fonorespiratoria
• Coordinación Fonorespiratoria = capacidad para
coordinar el habla normal con la respiración.
– Se evidencia una alteración cuando la persona no
logra completar oraciones o frases con una espiración,
interrumpiendo el mensaje.
• Descoordinación en:
– laringe,
– respiración o
– organos fonoarticulatorios.
• Descoordinación fonorespiratoria de:
– Laringe: falla por hipercontracción, sensación de
quedarse sin aire
– OFA: exceso de contracción en OFA produce
interrupción del discurso
– Nivel inferior: exceso de aire genera que no se
pueda producir discurso fluido, se le acaba el flujo.
Postura
Timbre:
– Característica de voz de cada individuo

• Timbre brillante
Se sube el tono normal de la voz y se desplaza en un rango
intermedio, imprimiendo a la lectura más velocidad que lo normal y
emitiendo su mensaje en un tono alegre, vivaz, optimista.

• Timbre opaco
Contrario al anterior, la lectura se hace en un rango más grave, el
ritmo es más pausado, se enfatizan las palabras y el tono es más
bien triste, dramático, solemne.

• Estridente: cantidad de armónicos elevada, parecido a una


trompeta ( o similar)
• Tono medio hablado: tono que utiliza
normalmente una persona al producir su voz
en el habla.

• tono óptimo: tono ideal que debería producir


una persona de acuerdo a la estructura
anatomofisiológica de su aparato vocal
Cuando encontramos el tono medio hablado de una persona en
una frecuencia confortable, sin tensión laríngea y sin esfuerzo
para ésta, se dice que habla en su tono óptimo, ya que existe una
correspondencia entre la fisiología y la voz emitida. (Jackson-
Menaldi, 2005, p. 145).
Calidad de vida y VOZ
Índice de calidad de vida (VHI)
• Al evaluar la disfonía es importante considerar
el estado como afecta en la calidad de vida del
usuario, ya que no les afecta a todos por igual
VHI
• Desarrollado por Jacobson, mide 3 funciones
– Función vocal
– Capacidad Física
– Emociones
Salud-Enfermedad
Valoración del VHI 30
¿Cuando mejora?
• Se mide antes de la intervención y después de la
intervención.
• Se esperaría un cambio en la calidad de vida:
• Pero ¿Cuándo Mejora la calidad de vida? B.
JACOBSON:

– A change of 18 points in a total score or 8 points on any


subscale (emotional, functional, or physical) is considered
statistically significant. (Jacobson, B.H., Johnson, Al,
Grywalski, C., Silbergleit, A., Jacobson, G., Benninger, M.S.,
et al. (1997),
Referencias
• Behlau, M (2001) Voz, o Livro do especialista.
Volumen I. Segunda Edición. Revinter.
Capítulo 3
• Rebelo y Pontes (2002). Evaluación de la
escala perceptual RASAT (GRABS)
http://www.invoz.com.br/paginas/rasat.pdf
• http://www.vozprofesional.cl/metodos-de-
exploracion/
Taller

Flgo. Daniel Rodríguez Marconi


Objetivos
• Conocer como obtener algunas medidas de
evaluación vocal y respiratoria
• Comprender como se ve afectada la calidad de
vida de una persona con trastorno vocal
• Comprender la utilidad de las distintas
medidas de exploración laríngea vistas en la
clase.
Para este taller
• Haremos procedimientos técnicos
• Usaremos análisis de casos
• Deben participar para tener la competencia
adecuada
Practica de Medidas Perceptuales:
TMF
TME
Relación S/Z

1. Evaluación del compañero: (trabajo en


parejas)
a) Evalúe a su compañero en las tres medidas
b) Obtenga una conclusión a partir de los datos
normativos
Practica de Medidas Perceptuales:
TMF
TME
Relación S/Z

2. Imite una voz con característica soplada pero


buen control respiratorio (normal)
1. Evalúe las tres medidas
2. Obtenga una conclusión
Practica de Medidas Perceptuales:
TMF
TME
Relación S/Z

3. Imite una voz con característica de


sobreesfuerzo (tensión) y con escaso
volumen espiratorio (muy bajo)
1. Evalúe las tres medidas
2. Obtenga una conclusión
Ejemplos de Voz
• Timbre estridente https://www.youtube.com/watch?v=q-
12vf2lP3c
https://www.youtube.com/watch?v=3_3jE-
0pXdA

https://www.youtube.com/watch?v=9iFdUwqe
0AY
https://www.youtube.com/watch?v=ywM-Y-
ApJo0
Timbre
• OPACO: disfonía o tipo de voz escaza en
armónicos
• BRILLANTE: voz normal
Tono Medio Hablado-Tono Óptimo
• Baja la App de Piano
• https://itunes.apple.com/cl/app/virtuoso-piano-free-3/id391994966?mt=8

• Obtenga el tono medio hablado del En iOS


compañero
• Obtenga el tono óptimo del compañero

En android
Rango Tonal
• Obtenga el rango tonal (extensión tonal) del
compañero/a
• Analice si se encuentra en parámetros de
normalidad
Imita:
• Quiebres tonales
• Temblor vocal (tremor)
• Coordinación Fonorespiratoria (alteración)
Análisis de casos de disminución de
calidad de vida
• Casos y match con VHI relleno
• 5 casos
• Valore la severidad en la calidad de vida
• Invente la historia de la persona a partir de los
datos de VHI
Exámenes de imagen laríngea
• Decisiones por paciente!, ¿Cuál es el método
más óptimo y barato para el caso?