PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO EN ALTURA

ÁREA: ………… EMPRESA: ……………………………….

LUGAR: ………………… HORA INICIAL: …………………………
FECHA: ……………… HORA FINAL: …………………………..

Instrucciones
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Trabajos en Altura
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos en Altura
3. Este permiso es válido solo para el turno
4. En caso de responder N/A, a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse
en la parte de OBSERVACIONES
5. El supervisor deberá verificar el llenado de la hoja 02, del formato y dar V.B
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso NO
PROCEDE
7. Las casillas del formato sin información registrada deben ser CERRADAS
8. En el punto final del formato, los responsables de las áreas son quienes debe
firmar el presente PETAR
9. Este permiso de trabajo PROCEDE cuando en el punto final todas las firmas
correspondan.

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN

S N/A OBSERVACIONES
I
1. ¿El personal ha recibido capacitación de
seguridad para trabajos en altura?
2. ¿El personal cuenta con el examen
médico para trabajos en altura (a partir de
1.80m.)?
3. ¿Se ha verificado que el personal a
entendido los PET y procedimientos
aplicables a la tarea?
4. ¿El personal cuenta con el EPP definido
en el IPERC?
5. ¿Ha inspeccionado su EPP para trabajos
en altura y está en buen estado, cuenta con
la cinta de inspección mensual?
6. ¿Se cuenta con doble línea de vida para
el desplazamiento de los trabajadores?
7. ¿Se ha señalizado el área de trabajo?

8. ¿Se ha colocado malla, en caso de caída

de materiales?
9. ¿Se ha explicado al personal los peligros
y controles específicos del trabajo?
10. ¿Se dispone de medios que faciliten la
comunicación?
2. DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
…………………………………………………………………………………………
…
3. INVOLUCRADOS EN LA TAREA:
APELLIDOS DNI FECHA EX. FECHADE FIRMA
Y NOMBRES MEDICO ENTRENAMIENTO

4. EQUIPO DE PROTECCIÓN
Casco Arnés de seguridad
Lentes de Línea de anclaje con absorbedor de impacto
Seguridad
Barbiquejo Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
Tapa oídos Otros:
Cortaviento ………………………………………………………………
Botas ………
dieléctricas ………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………
……………….
Botas de
Seguridad
Guantes
5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
6. PROCEDIMIENTO:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
a) Operario b) Capataz c) Supervisor SSOMA d)
Residencia

………………… …………… ……………………………….. ……………

…………….. …………… Nombres y Apellidos ………..
Nombres y Nombres y Nombres y
Apellidos Apellidos Apellidos