Control de la temperatura corporal. Centro Termorregulador. Ms. Jairo E. Mrquez D.

La temperatura corporal est dada por la regulacin de centros termorreguladores nerviosos sistema endocrino y la tasa metablica corporal, principalmente en las vsceras. La fiebre es el sntoma que nos indica que se presenta una alteracin en el organismo y nos est alertando de alguna anomala que puede poner en riesgo nuestra vida o alguna de las partes de nuestro organismo.

Cuando la temperatura corporal aumenta, ms all del rango normal de funcionamiento fisiolgico, es indicador de alteraciones enceflicas o presencia de sustancias txicas endgenas, que inciden en los centros termorreguladores del cuerpo como son los pirgenos -sustancias proteicas de desecho bacteriano o de las mismas clulas corporales o tambin, sustancias txicas externas que activan el termostato hipotalmico- y los centros termo reguladores perifricos, localizados en cuello, axila, zona inguinal, fosas poplteas y pies. La temperatura corporal intenta mantenerse siempre en un rango y el encargado de que esto sea as es el centro termorregulador. Caractersticas del centro termorregulador: - Situado en el hipotlamo anterior. Se encarga de los cambios de temperatura de la sangre mediante: Receptores cutneos Receptores hipotalmicos

Debemos diferenciar entre termognesis y termlisis: - Termognesis: es el mecanismo generador de calor. Lo podemos hacer a travs de:

Contraccin muscular Activacin del metabolismo energtico Vasoconstriccin cutnea.

- Termlisis: mecanismo de eliminacin de calor. Lo realizamos mediante:

Vasodilatacin cutnea: incremento de la circulacin en el crtex. Una vez derivada el calor hacia la piel esta se puede eliminar mediante 3 mecanismos:

Radiacin: prdida de calor mediante ondas electromagnticas.

Conduccin: transferencia de calor por contacto de la piel con otro objeto ms fro. Conveccin: transferencia de calor des de la superficie corporal hacia otro medio gracias a las corrientes de conveccin que se crean en este ltimo. Estas corrientes estn en relacin con factores como la temperatura del aire y la velocidad del viento. Sudoracin: Evaporacin del agua a travs de los poros de la piel. Es una reaccin fisiolgica que se da para regular la temperatura corporal cuando la temperatura ambiente es muy alta o cuando estamos sometidos a alguna exigencia fsica y en ocasiones, emocional. Las zonas del cuerpo que ms transpiran son las manos, los pies y las axilas. Ventilacin pulmonar.

Homeostasis: La Homeostasis (Del griego homo () que significa "similar" y estasis () "posicin", "estabilidad") es la caracterstica de un sistema abierto o de un sistema cerrado o una conjugacin entre ambos, especialmente en un organismo vivo, mediante la cual se regula el ambiente interno (metabolismo), para mantener una condicin estable y constante. La homeostasis es posible gracias a los mltiples ajustes dinmicos del equilibrio y los mecanismos de autorregulacin1 y osmorregulacin.2
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El equilibrio dinmico ocurre cuando dos procesos reversibles ocurren al mismo paso. Muchos procesos (como algunas reacciones qumicas) son reversibles y cuando estn en un equilibrio dinmico, reacciones opuestas ocurren al mismo paso.

Medicin de la temperatura: La medicin de la temperatura se puede hacer mediante un termmetro axilar, rectal u oral. Tambin se puede medir con un termmetro timpnico sobretodo en nios pequeos. La medida ms exacta es tomando la temperatura de la sangre va catter o por sonda a travs del esfago, pero esto no es prctico y slo se hara en casos de hipotermia para asegurar la medicin de la temperatura central. La temperatura axilar normal oscila en los individuos sanos entre 36,8 0.4C con un valle a las 6 h y un punto lgido entre las 16 y las 18:00 h. La temperatura sigue un ritmo circadiano y va variando durante el da. La temperatura oral es un poco superior y oscila entre 37,2C y 37,7C, y la rectal es generalmente 0,6C. superior a la temperatura axilar. Es por estas diferencias que es importante saber desde donde se ha medido la temperatura. En las mujeres, la temperatura tambin aumenta 0,6C con la ovulacin y hasta la menstruacin.

Alteraciones de la temperatura (Fiebre hipertermia hipotermia): Fiebre: Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin diaria normal como resultado de un cambio en el centro regulador.

Un ejemplo del proceso puede ser imaginado con un cubo lleno de agua que se coloca en un cuarto pequeo. El agua del cubo evapora, y el aire en el cuarto se empieza a saturar del vapor de agua. Eventualmente, el aire en el cuarto ser completamente saturado y el nivel de agua en el cubo parar completamente. Sin embargo, el agua en el cubo sigue evaporando. Lo que esta pasando es que las molculas de agua en el aire de vez en cuando se chocan contra la superficie del agua y se vuelven a condensar. Esto ocurre al mismo paso al que el agua evapora del cubo. Este es en un ejemplo del equilibrio dinmico porque el paso de evaporacin es igual al paso de la condensacin. Fuente de consulta. http://es.wikipedia.org/wiki/Equilibrio_din%C3%A1mico
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La osmorregulacin es la forma activa de regular la presin osmtica del medio interno del cuerpo para mantener la homeostasis de los lquidos del cuerpo; esto evita que el medio interno llegue a estados demasiado diluidos o concentrados. La presin osmtica es la medida de la tendencia del agua para moverse de una solucin a otra por medio de la smosis. La osmorregulacin no es ms que la regulacin de agua al interior del cuerpo humano, y realiza esta accin por diversos mecanismos, relacionados mayoritariamente con los rganos rin y corazn. Las reacciones metablicas de las que depende la vida requieren un equilibrio preciso de agua y de soluto disuelto. La osmosis ocurre siempre en 2 soluciones separadas por una membrana, difieren en la concentracin total del soluto. Existe un movimiento neto de agua de la solucin hipotnica hacia la hipertnica, hasta que las concentraciones de soluto sean iguales en ambos lados de la membrana. Fuente de consulta. http://es.wikipedia.org/wiki/Osmorregulaci%C3%B3n

Se produce debido a que ciertas sustancias llamadas pirgenos incrementan el punto de juste del centro termorregulador (giran el termostato). Cuando se produce este reajuste en el centro termorregulador se ponen en marcha mecanismos que aumentan la temperatura corporal: Mecanismos que conservan el calor (evitan la prdida de calor). Mecanismos que incrementan la produccin de calor. Termognesis > Termlisis.

Pirgenos: Son sustancias que causan la fiebre. Los pirgenos actan liberando prostaglandinas por clulas epiteliales del hipotlamo que actan elevando el nivel de regulacin del hipotlamo, y a su vez, mediante nervios eferentes de tipo simptico inicia las medidas necesarias para elevar la temperatura al nuevo nivel de regulacin. Estas medidas se basan en producir vasoconstriccin para conversar el calor y otras medidas que aumentan a su vez la produccin de calor, y se mantendrn hasta que la sangre que est en contacto con el hipotlamo llegue a la temperatura del nuevo nivel. Los pirgenos pueden ser:

- Exgenos: se originan fuera del organismo y generalmente son microorganismos, productos derivados de los mismos o toxinas secretadas por ellos. Actan induciendo la produccin de pirgenos endgenos mediante la estimulacin de macrfagos o monocitos. Ejemplo: endotoxina de los BGN (bacilos GramPositivos), Ac. Lipoteico y el peptidoglicano de los GramPositivos. - Endgenos: son polipptidos producidos principalmente por monocitos y macrfagos. Estas sustancias entran en la sangre y estimulan el hipotlamo anterior y como consecuencia se produce la elevacin de la temperatura corporal. Estos polipptidos se llaman citoquinas y adems son producidas tambin por otras clulas como las clulas endoteliales, hepatocitos y clulas epiteliales. Las principales citoquinas son la IL-1, IL-6 y el Interfern. Los pirgenos endgenos liberan prostaglandinas (PGE) en el hipotlamo anterior y esto es lo que provocar que el termostato gire.

Esto se produce hasta que llega a la nueva temperatura marcada por el termostato. Los antipirticos actan sobre la produccin de prostaglandinas y por lo tanto paran la produccin de calor. Por ejemplo, la aspirina y el paracetamol inhiben la produccin de PGE a partir de su precursor porque inhibe la COX (ciclooxigenasa). Tipos de fiebre ms comunes3 Fiebre aftosa (glosopeda): Es una enfermedad viral, muy contagiosa, de curso rpido que afecta a los animales de pezua partida o hendida ; se caracteriza por fiebre y formacin de vesculas principalmente en la

Fuente de consulta. Fiebre. http://www.profesionalactivo.com/publicaciones/medicina-general/la-fiebresuele-ser-un-sintoma-de-una-enfermedad-o-padecimiento-consultenos/p152/

cavidad bucal, hocico, espacios interdigitales y rodetes coronarios de las pezuas. Se cita, porque existe la posibilidad que este tipo de enfermedad mute y cree una variacin horizontal con la especie humana. Fiebre amarilla: Es causada por un pequeo virus que se transmite por la picadura de zancudos. Esta enfermedad es comn en Suramrica y en frica subsahariana. Fiebre reumtica: Es un padecimiento inmunolgico sistmico que se presenta como consecuencia de una infeccin por una bacteria de la familia de los cocos. Fiebre del Heno: Tambin llamada rinitis, es una reaccin alrgica al polen. Los sntomas de la fiebre del heno dan en temporadas, lo cual significa que usted se sentir peor cuando los plenes que le afectan alcanzan sus niveles ms altos. La fiebre del heno es la forma ms comn de alergia. Fiebre hctica: La fiebre hctica o fiebre diaria remitente, acompaada de escalofros, sudor profuso, frecuencia y debilidad del pulso, enflaquecimiento y diarrea, asociada con la tuberculosis o supuracin interna Fiebre hemorrgica del Dengue: Es una infeccin grave y potencialmente mortal que se propaga por medio de ciertas especies de mosquitos (Aedes aegypti). Fiebre Cuartana (variedad del paludismo): Tambin denominada paludismo o malaria, la fiebre cuartana es una enfermedad parasitaria que se transmite entre humanos por la picadura de mosquitos infectados. Fiebre De Malta o mediterrnea, enfermedad de Bang (Brucelosis humana): Es una enfermedad bacteriana (infecciosa) que ataca a varias especies de mamferos dentro de los cuales se encuentra el hombre, causando la brucelosis humana. Fiebre Eruptiva: Es el nombre dado a un grupo de enfermedades generales, contagiosas, epidmicas, de naturaleza especfica e infecciosa, que presentan como caracteres clnicos comunes: erupciones cutneas y mucosas y una evolucin cclica. Este grupo comprende: el sarampin, la rosola, la escarlatina, la vacuna, la viruela y la varicela.

Fiebre Hemorrgica viral: Son un grupo de enfermedades que son causadas por muchas familias de virus: Arenavirus, Filoviridae, Bunyaviridae, Flavivirus. Fiebre Intermitente: Se caracterizada por accesos regularmente espaciados y separados por intervalos de apirexia completa. A veces es sintomtica de una supuracin profunda (hepatitis supurada, infeccin urinaria, endocarditis ulcerosa, infeccin purulenta); pero casi siempre obedece a la infeccin paldica y por ello este trmino se adopta a menudo como sinnimo de paludismo. Fiebre Paratifoidea: Es una enfermedad infecciosa intestinal. Es provocada por la Salmonella paratyphi. Es parecida a la fiebre tifoidea pero menos grave. Fiebre Puerperal: La infeccin o fiebre puerperal es la enfermedad que afecta a un gran porcentaje de mujeres tras el parto, Esta infeccin, recibe ese nombre de la palabra puerperio (periodo de seis semanas posteriores al parto). Fiebre Rickettsiosis: Es causada por microorganismos que comparten caractersticas tanto de las bacterias como de los virus. Al igual que las bacterias, las rickettsias tienen enzimas y paredes celulares, utilizan oxgeno y pueden ser controladas o destruidas por los antibiticos. Al igual que los virus, pueden vivir y multiplicarse slo dentro de las clulas. Las rickettsias normalmente viven en caros, garrapatas, pulgas y piojos y pueden transmitirse a los humanos a travs de las picaduras de estos insectos que succionan sangre. Fiebre botonosa mediterrnea: Es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata Riphicephalus sanguineus.

Tifus exantemtico epidmico: Fiebre de las Montaas Rocosas o fiebre manchada: Es una zoonosis producida por la bacteria Rickettsia rickettsii, su distribucin geogrfica es principalmente en Occidente, siendo el vector de transmisin la garrapata. Fiebre Q: Es una infeccin bacteriana que puede afectar los pulmones, el hgado, el corazn y otras partes del cuerpo. Fiebre snoca: Es el nombre con el cual se describan antiguamente ciertas enfermedades febriles de corta duracin, de las cuales no se conoca la causa.

Fiebre Terciana: Es causada por el Plasmodium vivax, en la que los accesos aparecen cada dos das y estn separados por un da de apirexia completa. Fiebre Tifoidea: Es una infeccin bacteriana caracterizada por diarrea, enfermedad sistmica y erupcin cutnea, causada ms comnmente por la bacteria Salmonella typhi (S. typhi).

Mecanismo de produccin de la fiebre: La reaccin febril suele presentarse como resultado de la exposicin del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamacin.4 Esta reaccin (ver figura) se inicia por los efectos de agentes inductores 7 externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, protenas o productos de desintegracin de stas) o por toxinas polisacridas producidas por bacterias.5 Estos agentes inductores estimulan la produccin de pirgenos endgenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por clulas de la lnea monocito-macrofgica, linfocitos o clulas neoplsicas,6 infectadas por virus y otras.7 Entre las cito-quinas circulantes con accin pirognica se encuentran la interleuquina 1 a y (IL 1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral a y (FNT), el interfern a y (INF) y la protena a 1 inflamatoria del

Baraff LJ. Management of the febrile child: a survey of pediatric and emergency medicine residency directors. Pediatr Infect Dis J 1991;10(11):795-800.
5

Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de pediatra 14 ed. Standford: Editorial Interamericana Mc Graw-Hill, 1992;tl, vol 1:781-94.
6 7

Johnson M. Neoplastic fever. Palliat Med 1996;10(3):217-24.

Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en nios con infecciones respiratorias agudas. Washington D.C: HPM/IRA/OPS/OMS:1994:2-11. Benedetti M. Fiebre en la edad peditrica. Acta Pediatr Lat 1994;47(4):338-48.

macrfago (PIM).8 No obstante, debemos sealar que el aumento de la temperatura no se debe slo a los efectos farmacolgicos de estos mediadores.9

Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirgenos endgenos se citan:10

8 9

Matthew JK. Fever: role of pyrogens and cryogens. Physiol Rev 1991;71(1):93-127.

Luheshi G, Rothwell N. Cytokines and fever. Int Arch Allergy Inmunol 1996;109(4):301-7. Fisiopatologa de la fiebre. Lourdes B. lpizar Caballero. ISMM "Dr. Luis Daz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol28_1_99/mil08199.htm#autores
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Aumento de la quimiotaxis. Aumento de la actividad oxidativa (metablica). Aumento de la liberacin de lactoferrina en neutrfilos lo cual produce una disminucin del hierro srico, inhibiendo as el incremento de muchos microorganismos. Estimulacin de la proliferacin de linfocitos y produccin de anticuerpos. Estimulacin de la activacin de linfocitos T. Aumento de la proliferacin de linfocitos T auxiliadores. Aumento de la capacidad citotxica de los linfocitos T.

Las observaciones in vitro sugieren que la fiebre desempea una importante funcin en la potenciacin de la respuesta inmune. Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactan con elementos sensoriales en el rgano vascular de la lmina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la sntesis de prostaglandinas E2 a travs de la estimulacin de la cicloxigenasa.

Sntomas y signos relacionados: El aumento de temperatura provocar una respuesta generalizada - Cardiovasculares: Aumento del gasto cardiaco. Taquicardia: aumento del cabal cardaco. - Respiratorios: Taquipnea: aumento de FR (Frecuencia respiratoria). Batispnea: respiraciones ms profundas. - Neurolgicos: Cefalea Delirio Convulsiones, sobretodo en nios pequeos. - Osteomuscular: Artralgias Mialgias

- Renales: Oligria e hiperconcentracin Deshidratacin. - Metablicos: Aumento del metabolismo Gluconeognesis y prdida de masa muscular - Hematolgicos: Anemia, aumento de la VSG, leucocitosis. - Endocrinolgicos: Hipersecrecin de corticoides, hormonas tiroideas, antidiurtica. Mecanismo protector de la fiebre: La fiebre, funciona adems como un mecanismo defensor del organismo:

Disminuye el crecimiento de microorganismos (que puedan habernos infectado). Aumenta la actividad fagoctica y bactericida de neutrfilos i los efectos citotxicos de los linfocitos.

Efectos secundarios:

Aumenta el consumo de oxigeno (aumenta el gasto cardaco y taquicardia). Aumenta la demanda metablica. Aumenta el catabolismo Disminucin de la actividad mental Convulsiones (por ese motivo, en nios pequeos no podemos dejar que aumente la temperatura demasiado): Deshidratacin por prdida de agua (sudoracin).

Causas de la fiebre: La fiebre es un signo de que est pasando alguna cosa, pero es muy inespecfico.

Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis infecciona subaguda, infecciones urinarias, citomegalovirus, Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pancretico, cncer pulmonar, Enfermedades del tejido conectivo (15%): artritis reumatoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa, Causas menos comunes (20%): enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), enteropatias inflamatorias (enteritis regional), Idiopticas (5%)

Periodos de la fiebre: 1. Fase de comienzo: aumenta la produccin de calor y disminuye la prdida. Por lo tanto: Termognesis > Termlisis. 2. Fase de estado: hay un equilibrio, pero a una temperatura superior a la normal. Termognesis = Termlisis. 3. Fase de declinacin: Tiene lugar la disminucin de los pirgenos endgenos. Termognesis < Termlisis. Clasificacin de la fiebre: - Segn la intensidad:

Febrcula: < 37,5C Ligera: < 38C Moderada: 38-39C Alta: 40C Hiperpirxia: 41C (temperatura excesivamente alta)

- Segn la duracin:

Corta duracin: < 2 semanas Perlongada: > 2 semanas Persistente: dura semanas o incluso meses.

- Segn la evolucin: Continua: o Fiebre que presenta oscilaciones diarias inferiores a 1C, con poca fluctuacin y siempre por encima de la normalidad. o Ejemplo: fiebre tifoidea, neumona pneumocccit, arteritis temporal,

Intermitente y en agujas:

Fiebre con grandes oscilaciones diarias. La temperatura oscila de fiebre a la normalidad varias veces durante el da. Ejemplo: Absceso heptico, absceso perinefrtico,

Peridica:

Fiebre que alterna con periodos de normalidad trmica. Ejemplo: Malaria, Enfermedad de Hodgkin,

Fiebre de origen desconocido: Fiebre de > 38,3C durante mas de 3 semanas y que no se ha podido llegar a ningn diagnstico despus de 1 semana de investigaciones diversas (analticas, Radiografias,). Funcin hipotalmica en la respuesta febril Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del hipotlamo anterior y producen la liberacin de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. [Blatteis CM. 1992- Moltz H. 1933]. Muchas evidencias sugieren adems la sntesis local de citoquinas fuera del cerebro.[ Lifshitz A. 1994].

El complejo mecanismo de accin de los agentes pirgenos no se conoce completamente an, lo que s es indudable es que la variacin del punto prefijado hipotalmico est mediada por la accin de la prostaglandina E2. [Behrman RE. 1992. Benedetti M. 1994] An no se conoce completamente la sucesin de eventos anteriormente sealada. Algunos autores [Blatteis CM. 1992. Saper CB. 1992.] Plantean que en el OVLT slo se producen 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como neurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el rea pre-ptica del hipotlamo anterior o inducir a este nivel una nueva sntesis de citoquinas que actuaran secundariamente sobre este grupo neuronal especializado. Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalmico se estimulan los mecanismos de conservacin y produccin de calor corporal a travs del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstriccin. [Benedetti M. 1994]

Temperatura prefijada y real en el nio normal y en el nio con fiebre.

La secuencia de liberacin de citoquinas que lleva a la produccin hipotalmica de prostaglandinas E2 tiene una duracin en general de 60-90 min. Este retardo del sntoma fiebre con respecto a la accin del "agente pirgeno" sugiere que en la prctica mdica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura

devenga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 - 38,4 C) es probable que el agente patgeno ya se encuentre circulando. [Payne JF. 1990]. La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevacin transitoria del punto prefijado del centro termosensible [Kramer MS. 1994]. Al producirse esto, la temperatura corporal resultar aumentada con respecto al valor de referencia y consecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es la prdida de calor, principalmente a travs de la vasodilatacin y sudacin que tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rango de la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiolgicas: por la propia accin de la fiebre en la cual estn implicadas sustancias de conocido efecto inmunolgico que contribuyen a "controlar" al agente que la origin, por la desaparicin de este agente debido a medidas teraputicas especficas como es el uso de antibiticos o por la accin de los antipirticos.

Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias humanas funcionan mejor a temperaturas febriles que normales [ Hiramoto R. 1996. Kluger MJ. 1996]. Independientemente de la etiologa, la va final y comn de las causas que originan la fiebre es la produccin de pirgenos endgenos que inducen el ajuste ya sealado en la figura. Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y los mecanismos en ella implicados, debemos tener en cuenta hacer el diagnstico diferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce a consecuencia de una infeccin, y por tanto no representa un mecanismo de defensa contra agresin alguna ni tampoco estn implicadas en ella la liberacin de citoquinas ni la sntesis de prostaglandinas. [Lifshitz A].

Respuesta hormonal La fiebre est adems integrada con una respuesta hormonal mediada fundamentalmente por varios pptidos que actan como antipirticos conocidos como crigenos endgenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger.11 Entre ellos se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (a - MSH).12 Estos pptidos hacen una eferencia lmbica de la respuesta febril que asegura su cada. La AVP se considera un neurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre inducida por pirgenos, pero no en caso de temperaturas normales y puede ser intermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y de casos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.13 La forma recomendada para medir la temperatura corporal es la rectal debido a que sta es la que ms se acerca a la temperatura central y no est influida por la respiracin como en la temperatura oral ni por la vasoconstriccin como en la axilar.10 Se han reportado termmetros de membrana timpnica, pero sus resultados no son ptimos, aunque es ms sensible que la toma axilar. Los mecanismos fisiopatolgicos de la fiebre deben ser considerados siempre ante un paciente febril, ya que el conocimiento de stos contribuye a la comprensin patognica del fenmeno clnico. La reaccin febril es una respuesta integrada por factores endocrinos, autonmicos y conductuales coordinados por el hipotlamo, principal estructura antomo-funcional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el
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D'Alecy LG, Kluger MJ. Avian febrile response. J Physiol (Lond) 1975;253:223-32. Mackowiak PA, Boulant JA. Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22(3):525-36.

13

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control de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para la sobrevivencia. Para recordar Hipertermia:14 Es una elevacin de la temperatura corporal por encima del punto de regulacin del centro termorregulador debido a una insuficiente disipacin del calor (no hay variacin del termostato). El centro termorregulador se mantienen en el lmite normal. No obstante, la temperatura corporal aumenta de forma incontrolada y sobrepasa los mecanismos compensadores de prdida de calor. Los mecanismos de eliminacin de calor estn anulados. Por lo tanto la Termognesis > Termlisis. Tener calor por mucho tiempo puede ser un problema. Puede causar varias enfermedades, todas agrupadas bajo el nombre de hipertermia. El sncope de calor es un repentino mareo que puede ocurrir cuando una persona est activa y el clima est caliente. Si toma un tipo de medicamento para el corazn llamado bloqueador beta o no est acostumbrado a climas calientes, estar ms propenso a sentirse desfallecido. Tomar agua, colocar las piernas hacia arriba y descansar en un lugar fresco har que la sensacin de mareo desaparezca. Los calambres por calor son la contraccin dolorosa de msculos en el estmago, brazos o piernas. Los calambres pueden ser el resultado de trabajo o ejercicio intenso. A pesar de que la temperatura de su cuerpo y su pulso usualmente se mantienen a nivel normal durante los calambres por calor, la piel podra sentirse hmeda y fra. Los calambres son una seal que se est sufriendo de mucho calor. Hay que encontrar una manera de refrescar el cuerpo. Descansar en la sombra o en un edificio fresco. Asegurarse de tomar bastante lquidos, pero no aquellos que
de abril de 2012] Hipertermia.

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Fuente de consulta. [Consultado el 22 http://www.nia.nih.gov/espanol/publicaciones/hipertermia

contienen alcohol o cafena (el caf, el t y algunas bebidas gaseosas). La cafena puede causar una deshidratacin. La edema por calor es una hinchazn en los tobillos y los pies cuando se est acalorado. Colocar las piernas hacia arriba debera ayudar. Si eso no funciona con bastante rapidez, consulte con el mdico. El agotamiento por calor es una advertencia que indica que el cuerpo ya no puede continuar mantenindose fresco. Es posible que se sienta sediento, mareado, dbil, sin coordinacin y con nuseas. Tal vez sude mucho. A pesar de que la temperatura del cuerpo permanece normal, la piel se siente fra y pegajosa. Algunas personas afectadas con agotamiento por calor tienen un pulso rpido. Descansar en un lugar fresco y tomar muchos lquidos. Tener cuidado: el agotamiento por calor puede progresar y convertirse en un golpe de calor. Un golpe de calor puede poner la vida en peligro. Es necesario recibir asistencia mdica inmediatamente. Las personas mayores que viven en casas o apartamentos sin aire acondicionado o ventiladores son las que tienen mayor riesgo, al igual que las personas afectadas con una deshidratacin o aquellas que sufren de enfermedades crnicas o de alcoholismo.

Seales de un golpe de caloruna emergencia mdica

Desmayo, posiblemente la primera seal Temperatura corporal de ms de 104F Un cambio de comportamiento como confusin, Piel

humor, actuar de manera extraa o tambalearse seca y enrojecida, un pulso fuerte y rpido o un pulso dbil y lento No sudar aun si hace calor, actuar de manera agitada o estar en estado comatoso

mal

Quin est en riesgo? La mayora de las personas que mueren cada ao a causa de una hipertermia son mayores de 50 aos de edad. Los problemas de salud que aumentan el riesgo incluyen los siguientes:

 Problemas

del corazn o de los vasos sanguneos, glndulas sudorficas que funcionan ineficientemente o cambios en la piel causados por el envejecimiento normal. del corazn, los pulmones o los riones, as como tambin cualquier enfermedad que produce una sensacin general de debilidad o que causa fiebre.

Enfermedades

Trastornos

tratados con drogas tales como diurticos, sedativos, tranquilizantes y algunos medicamentos para el corazn y para la presin arterial alta. Estos medicamentos y drogas pueden hacer que a su cuerpo le sea ms difcil refrescarse por medio del sudor. Estar tomando varias drogas recetadas. Continuar tomando los medicamentos, pero preguntar al mdico qu debe hacer si las drogas que toma aumentan la posibilidad de que sufra acaloramientos excesivos.
Tener

mucho sobrepeso o bajo peso. bebidas alcohlicas.

Tomar

Cmo reducir el riesgo? Estas son las cosas que se puede hacer para reducir el riesgo de sufrir una enfermedad relacionada al calor:
Tomar

muchos lquidos, como agua y jugos de frutas o verduras. Tratar de tomar ocho vasos cada da. El calor tiende a hacerle perder fluidos, de modo que es muy importante acordarse de tomar lquidos repetidamente cuando hace calor. Trate de evitar bebidas que contienen alcohol o cafena. la persona vive en una casa o un apartamento sin ventiladores o aire acondicionado, tratar de mantener la casa tan fresca como sea posible. el uso del horno. Cubra las ventanas con persianas, estores o cortinas durante las horas ms calientes del da. Abra las ventanas en la noche. la casa est caliente, tratar de pasar por lo menos 2 horas durante el medio da en algn lugar que tenga aire acondicionado o est debidamente ventilado de manera adecuada segn el clima. Algunas personas encuentran que las telas naturales, como el algodn, son ms frescas que las telas fabricadas con fibras sintticas. La ropa de color claro se siente ms fresca. No trate de hacer ejercicio o realizar una gran cantidad de actividades cuando hace calor.

Si

Limite

Si

Vestirse

 Evitar

los sitios con mucha gente cuando hace calor afuera. Planear los viajes durante las horas de menos trfico.

Causas:

Ejercicio intenso (durante el trabajo, deporte o ejercicio intenso en lugares muy calurosos, puede producirse un Golpe de calor. Deshidratacin Hipertiroidismo Medicamentos que inhiben la sudoracin (atropina, xtasis, anestsicos,)

Hipotermia: Es la disminucin de la temperatura corporal debido a que la velocidad de enfriamiento excede a la cantidad de calor producida (el termostato no cambia). Los mecanismos de produccin de calor son insuficientes. Por lo tanto Termlisis > Termognesis.

Cuando la temperatura corporal es inferior a 35 C aparece el trastorno de la hipotermia Causas:

Temperatura ambiental fra (durante las heladas). Inmersin en agua fra.

Alteraciones del sistema regulador (lesiones del SNC, Intoxicaciones,) Artificial: hipotermia teraputica y controlada. En ocasiones para proteger el SNC en pacientes con parada cardiorrespiratoria, se sumerge al paciente en agua fra para evitar lesiones cerebrales por la desnaturalizacin de protenas.

A medida que las personas desarrollan hipotermia, sus habilidades para pensar y moverse a menudo se van perdiendo lentamente. De hecho, es posible que incluso no sean conscientes de la necesidad de tratamiento de emergencia. Asimismo, una persona con hipotermia tiene la probabilidad igualmente de sufrir congelacin.

Se conocen dos tipos de hipotermia, la inducida, es la que se provoca para conseguir un beneficio desde el punto de vista mdico, ejemplo de ello lo tenemos en las condiciones que se buscan en la ciruga cardiaca y la hipotermia accidental, aquella que ocurre de forma espontnea e involuntaria causada por un entorno fro. Los sntomas abarcan:

Somnolencia Debilidad y prdida de coordinacin Piel plida y fra Confusin Temblor incontrolable (aunque con temperaturas extremadamente bajas el temblor puede cesar) Frecuencia cardaca y respiratoria lentas

corporales

Sin tratamiento oportuno, se puede presentar letargo, paro cardaco, shock y coma. La hipotermia puede ser mortal. Clasificacin: Se clasifica la hipotermia segn la temperatura central registrada o el tiempo de exposicin a las bajas temperaturas. El registro de la temperatura central clasifica la hipotermia en: - Leve: 35-32 C, en la vctima observamos las manifestaciones de los intentos de generar y de conservar el calor: temblor, vasoconstriccin cutnea (menor calibre de las venas superficiales con la intencin de disminuir la prdida de calor), disminucin de la perfusin perifrica (menor aporte sanguneo a zonas no vitales con la misma intencin). Aumento de la diuresis ("diuresis por fro"), de la frecuencia cardiaca, de la tensin arterial, del gasto cardiaco y de la frecuencia respiratoria. - Severa o profunda: por debajo de 32C (algunos autores incluyen la "hipotermia moderada" de 32-28C, reservando el trmino "hipotermia profunda" a temperaturas por debajo de los 28C). Con el fro la actividad metablica se enlentece, disminuye la capacidad para generar calor, desaparecen los temblores y encontramos una serie de sntomas descritos ms adelante. Segn el tiempo de exposicin a las bajas temperaturas clasificamos la hipotermia en: - Aguda, donde la aparicin del fro es tan sbita y tan intensa, que la resistencia del cuerpo a la baja temperatura se ve superada antes de agotar las reservas energticas. Este es el caso de alpinistas, esquiadores, etc., inmovilizados por ser vctimas de un alud, de la cada en una grieta o en ros y lagos de montaa. - Subaguda, el agotamiento del cuerpo y el vaciado del almacn de energa son los factores decisivos; el inicio de la hipotermia puede ser ms o menos lento segn las condiciones del alpinista. Este es el caso de los alpinistas inmovilizados, "trekkers" o senderistas enfermos o exhaustos.

- Crnica, se da ante prolongadas exposiciones en ambientes de fro no muy intenso, pero en que la respuesta termorreguladora no contrarresta la baja temperatura. El inicio puede ser muy lento (das). Este es el caso de los ancianos en ciudades durante el invierno o en intoxicaciones que motiven pasar una noche de invierno bajo las estrellas. Existe una tercera clasificacin, mas utilizada por profesionales de la asistencia mdica, que correlaciona la temperatura corporal central hallada con las funciones alteradas, expresada en nmeros romanos (ver tabla abajo).

Conforme desciende la temperatura del sujeto hipotrmico y del agua que contiene, se enlentecen progresivamente las reacciones que soportan sus funciones vitales, afectando o incluso suprimiendo su funcionamiento. En primer lugar se afectan las ms delicadas, que incluyen las ms conscientes (pensamiento, comunicacin y coordinacin de los movimientos finos de los dedos de las manos). En segundo lugar las funciones intermedias (las relacionadas con la sed, el apetito, la sensacin de peligro y el reflejo de huida) que alteran la capacidad de defenderse del entorno, de nutrirse y de hidratarse. Finalmente las funciones ms bsicas y esenciales llegando a impedir los automatismos respiratorio y cardiaco, lo que lleva a la muerte por hipotermia. Conocer la progresin de los trastornos conforme baja la temperatura corporal no tan solo permite reconocer la hipotermia, sino tambin cuantificar su gravedad. En la tabla n 1 se muestra la correlacin entre la temperatura corporal central y las funciones afectadas:

Sin Hipotermia

37 - 35 C

Hipotermia I Leve

35 - 32C

Hipotermia II Moderada Hipotermia III Grave Hipotermia IV Muy grave

32 - 28 C

28 - 24 C

24 - 13 C

Hipotermia V

< 13- 9 C

Sensacin de fro, comienzo de temblor, dificultad para los movimientos y trabajos finos (especialmente de los dedos). El sujeto es consciente de la situacin y se defiende dentro de sus posibilidades. Consciente aunque con el pensamiento lento y torpe, temblor, dificultad para la coordinacin de los movimientos, marcha lenta e inestable, disminucin de la capacidad de esfuerzo, dificultad o imposibilidad para la habilidad manual, lentitud del habla. Aparece la apata. Disminucin de la sensacin de peligro. Empieza la dificultad para cuidar de si mismo. Obnubilacin o semi-inconsciencia, desaparicin del temblor, incoherencia, incapacidad tomar decisiones. El sujeto no sobrevive sin ayuda. Inconsciencia, latidos cardiacos y movimientos respiratorios son lentos o inaudibles, rigidez de las extremidades. Dilatacin de las pupilas. Muerte aparente. Muerte aparente. Pupilas dilatadas. Rigidez de extremidades, trax y abdomen. Muerte en la mayor parte de los casos. Sobreviven algunos sujetos si es posible trasladarlos en poco tiempo a un hospital bien equipado. Hipotermia irreversible incluso en el hospital mejor equipado.

Fuente. http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm

El diagnstico de la hipotermia es clnico tras el sugerente antecedente de exposicin al fro o de inmersin. En muchas ocasiones la informacin nos vendr dada por los acompaantes o por los rescatadores debido a los niveles de conciencia disminuidos que con frecuencia acompaan a las vctimas. Mtodos de medicin de la temperatura centra: - Temperatura rectal, requiere un termmetro que registra rangos entre los 0 y los 50 C. Tiene el inconveniente que es de incmodo uso debido a su longitud y consecuente fragilidad, adems de improbable existencia entre el arsenal disponible fuera del hospital.

- Temperatura epitimpnica, de fcil uso, mejor transporte (pequeo paquete que cabe en cualquier mochila) y muy fiable ya que sus modificaciones se producen al mismo tiempo que en el ncleo central. Requiere la ausencia de nieve o cuerpos extraos en el conducto auditivo externo (dudoso valor en vctimas de alud) y la presencia de actividad circulatoria. La temperatura epitimpnica registra valores inferiores a los centrales tras unas dos horas aproximadamente en asistolia. - Temperatura esofgica, es la medicin ideal, requiere un utillaje especializado que no est disponible en todos los hospitales y no existe, hasta el momento, un dispositivo para uso extrahospitalario. Tratamiento15 Prehospitalario La primera maniobra es emplazar la vctima en un lugar donde se puedan reducir las prdidas de calor, quitar la ropa hmeda o mojada, remplazarla por ropa seca, tapar con mantas o introducirla en un saco de dormir. Iniciar el recalentamiento con botellas de agua caliente colocadas en axilas, ingles y abdomen. En el comercio se pueden encontrare unas bolsas que generan calor y que pueden sustituir o complementar a las botellas de agua caliente. Si no se halla nada ms disponible se puede intentar el recalentamiento cuerpo a cuerpo. Las arritmias cardacas graves deben ser el asunto prioritario a considerar ya que se puede desarrollar una fibrilacin ventricular de forma sbita, sta se inicia con movimientos bruscos, maniobras poco cuidadosas, incluso hay casos descritos tras la intubacin orotraqueal, esta posibilidad parece que puede minimizarse con una adecuada preoxigenacin. La hipotermia por inmersin en agua fra conlleva un elevado riesgo de fibrilacin. La fibrilacin ventricular es un suceso de caractersticas dramticas en el que el reanimador-compaero solo debe iniciar la reanimacin cardiopulmonar si la puede mantener durante el traslado, hasta que pueda ser ingresado en un hospital.

15

Fuente. Hipotermia. http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm [consultado el 23 de abril de 2012]

El uso del desfibrilador es del todo ineficaz en un corazn hipotrmico. La lidocaina es ineficaz en arritmias por hipotermia, solamente puede ser til el tosilato de bretilio a dosis de 5 mgr/Kg de peso, aunque no est clara la dosis ptima (ver "medicacin" ms adelante). Puede considerarse su uso profilctico en temperaturas centrales inferiores a los 30 C de temperatura central. Hospitalario Debe medirse de nuevo la temperatura central. La hipotermia leve puede tratarse mediante los mtodos no agresivos disponibles en cualquier hospital ya que el riesgo de fibrilacin es muy bajo.

La hipotermia profunda es una emergencia real, debe mantenerse y restaurar la perfusin cardiaca y la oxigenacin, manejar la vctima con sumo cuidado y prevenir la arritmia grave. Administrar oxgeno caliente y hmedo, suero fisiolgico caliente, mantas calientes y focos de calor alrededor de la vctima. La solucin de Ringer lactato no se recomienda por dificultad para la metabolizacin heptica del lactato debido a la hipotermia. Las botellas de suero pueden ser calentadas a 65C con lo que muestran mayor eficacia para tratar la hipotermia profunda. Las infusiones intravenosas se pueden calentar en un horno de microondas siempre que no contengan productos biolgicos (sangre, plasma) o dextrosa. Las disritmias cardiacas deben prevenirse y tratarse.

Una vez aplicadas estas medidas se deben considerar mtodos de recalentamiento ms agresivos, si estn indicados y se dispone de ellos. El mtodo ptimo deber depender de la condicin de la vctima. El paciente consciente sin alteraciones del ritmo cardiaco no es tributario de medidas intensivas. La justificacin del manejo agresivo viene dado por las series publicadas de vctimas de hipotermia en paro cardaco que tras reanimaciones prolongadas y uso de tcnicas invasivas se han restablecido sin secuelas y con indemnidad neurolgica. Mtodos de recalentamiento Recalentamiento pasivo externo: se asla a la vctima del fro y se la protege para que se recaliente por su propia produccin de calor. Proporciona un aumento de temperatura entre 0,5-2 C/hora por lo que es un mtodo lento en situaciones graves. Se usa ste mtodo en casos de hipotermia leve sin enfermedades subyacentes. Recalentamiento activo externo: se aplica una fuente de calor externa con mtodos no invasivos (no agresivos), como: - Colocacin de la vctima en un bao a 40C (tanque de Hubbard): tiene el inconveniente que la monitorizacin y las maniobras potenciales de reanimacin son difciles. Otros usos del tanque son para el tratamiento de quemaduras, heridas, rehabilitacin, relajacin, etc. - Fuentes de calor radiantes: lmparas de calor radiante (similares a las usadas en neonatologa) pueden usarse las bolsas de produccin de calor qumico ("Chemical packs") colocados en axilas, ingles, etc. - Corriente de aire caliente: se usa obteniendo una ganancia calrica de 2,4 C/hora. Debe usarse junto a oxgeno caliente y a la administracin de sueros calientes. - Diatermia: es un mtodo nuevo en el que, mediante el uso de microondas de baja frecuencia y ultrasonidos, se libera calor hacia los tejidos profundos. Recalentamiento activo interno: existen varias tcnicas dependiendo el uso de su disponibilidad, as como de la experiencia del equipo que admite al paciente (la

descripcin tcnica de los diversos mtodos excede los objetivos de este manual). Los mtodos son: Perfusin de sueros calientes e inhalacin de aire caliente. Debe usarse en cualquier paciente de hipotermia junto a otros mtodos si estn indicados. Instilacin de lquidos calientes en estmago o colon. Este mtodo est limitado a la superficie de contacto del lquido y debe ser usado junto a otros procedimientos. Presenta el inconveniente de la regurgitacin, que es frecuente y que debe ser interrumpido si son necesarias maniobras de reanimacin. Lavado mediastnico: el corazn es baado mediante suero fisiolgico a 40 C mediante una esternotomia o una toracotomia izquierda. Debe usarse si el by-pass cardiopulmonar se encuentra disponible de forma inmediata o si la vctima est en paro cardaco. Lavado torcico cerrado: mediante un tubo de drenaje torcico colocado en una zona anterior y otro colocado en una zona posterior, se perfunde una solucin de suero fisiolgico a la zona antero-superior que se drena con el tubo de trax inferoposterior, ste mtodo tambin debe usarse si se dispone de forma inmediata del by-pass cardiopulmonar. Lavado peritoneal: est disponible en la mayora de hospitales. Una solucin estndar se calienta a 40-45C. Puede usarse para desintoxicacin de sobredosis de frmacos. Es el mtodo que recalienta el hgado de forma ms rpida. No se recomienda para enfermos estables.

Recalentamiento sanguneo extracorpreo: su principal ventaja es la rapidez del recalentamiento. Los inconvenientes de estos mtodos son la manipulacin cruenta, su escasa disponibilidad por precisar tecnologa compleja y personal especializado y la necesidad de usar anticoagulantes. Los mtodos que se han utilizado para el calentamiento externo de la sangre son: - Aparato de hemodilisis o de hemofiltracin. - Bomba de circulacin extracorprea. Los mtodos de recalentamiento cruentos o invasivos ("activo interno" y "sanguneo extracorpreo") se pueden clasificar, desde el punto de vista de la velocidad en el recalentamiento, en:

- Mtodos lentos: incrementan la temperatura entre 0,3-1,2 C/hora. 1.- Infusin de sueros a 45C, incremento de 0,4 C/hora. 2.- Manta caliente, incremento de 0,9C/hora. 3.- Oxgeno caliente y hmedo por mscara, incremento de 0,7C/hora. 4.- Tubo endotraqueal y ventilacin con aire caliente, incremento de 1,2C/hora. Estos mtodos son similares a los obtenidos mediante los propios mecanismos endgenos de recalentamiento en pacientes sin enfermedades previas. - Mtodos velocidad media: incrementan la temperatura una media de 3C/hora. 1.- Lavado gstrico, incremento de 2,8C/hora. 2.- Sueros fisiolgicos intravenosos calentados a 65C, incremento de 2,9C/hora. 3.- Lavado peritoneal con sueros a 45C con un flujo de 4 litros/hora, incremento de 3,0C/hora. - Mtodos rpidos: incrementan la temperatura ms de 4,5C/hora. 1.- Tanque de Hubard - baera de agua caliente, 35C/hora con las limitaciones que el sistema tiene en pacientes graves. 2.- Lavado de la cavidad torcica con un flujo de 500 ml/minuto, incremento de 6,1C. 3.- Lavado torcico con suero salino a 2 litros/minuto, incremento de 19,7C/hora. 4.- Bomba de circulacin extracorprea, incremento de 18,0 C/hora. Como pueden notar, lo que se ve en la asignatura en clase tiene gran relevancia en su vida profesional, por lo que no se debe subestimar como algunos creen y tomarla por deporte. Por lo tanto, es importante prestar ms atencin en clase y apropiarse del conocimiento que all se imparte. Bibliografa 1. Guyton, a. c. & Hall J. E. Tratado de Fisiologa Medica. 11 edicin. Elsevier, Madrid, 2007

2. Payn de la Roche, Julio Csar. La Medicina Biolgica: Una medicina no comprometida. AMO Ediciones, 1990. 3. Reckeweg, h.h. Homotoxicologa. Alburquerque, s.l. s.n. 1980. 4. Blatteis CM. Role of the OVLT in the febrile response to circulating pyrogens. Prog Brain Res 1992; 91:409-12. 5. Moltz H. Fever: causes and consequences. Neurosci Biobehav Rev 1993; 17(3):237-69. 6. Lifshitz A. Fever: friend or foe? Arch Med Res 1994; 25(3):283-6. 7. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de pediatra 14 ed. Standford: Editorial Interamericana Mc Graw-Hill, 1992; tl, vol 1:781-94. 8. Benedetti M. Fiebre en la edad peditrica. Acta Pediatr Lat 1994; 47(4):338-48. 9. Blatteis CM. Role of the OVLT in the febrile response to circulating pyrogens. Prog Brain Res 1992; 91:409-12. 10. Saper CB, Breder CD. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile response. Prog Brain Res 1992; 93:419-29. 11. Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en nios con infecciones respiratorias agudas. Washington D.C: HPM/IRA/OPS/OMS: 1994:2-11. 12. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, Len LR, Soszynski D. The adaptative value of fever. Infect Dis Clin North m 1996; 10(1):1-20. 13. Hiramoto R, Rogers C, Demissie S, Hsuch CM, Hiramoto N, Lorden J, et al. The use of conditioning to probe for CNS pathways that regulate fever and NK cell activity. Int J Neurosci 1996; 84(1-4):229-45. 14. Danzl DF. Accidental hypothermia. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009:chap 138. 15. Bessen HA. Hypothermia. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:chap 192.