FECHA: ____________________________ NO.
DE EXPEDIENTE _________________________
DATOS PERSONALES
NOMBRE ______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________ LUGAR _________________
EDAD____________ SEXO: H. ( ) M. ( ) ESTATURA_____________ PESO_____________
OCUPACION ACTUAL ______________________________________________________________
ESPECIFICAR AREA DE ESTUDIOS O
ESPECIALIDAD____________________________________________________________________
TEL. DOMICILIO________________TEL. MÓVIL_______________ E-MAIL____________________
NOMRE Y TELEFONO DE FAMILIAR____________________________________________________
NOMBRE Y TELEFONO DE MEDICO FAMILIAR___________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
MOTIVO DE LA VISITA______________________________________________________________
CAUSA DE LA MOLESTIA____________________________________________________________
CAUSAS QUE AUMENTA LA MOLESTIA_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS ANTERIORES_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ESTUDIOS REALIZADOS (RX , LABORATORIO) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Hoja Clínica (Evidencia de producto )
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (afirmativo o negado)
HIPERTENSIÓN ARTRITIS DIABETES CANCER ATROFIA MUSCULAR
ANTECEDENTES NO PATÓLOGICOS (afirmativo o negado))
TABAQUISMO ALCOHOLISMO TOXICOMANIAS SEDENTARISMO CIRUGIAS FRACTURAS
CONTRAINDICACIONES (afirmativo o negado)
CARDIOPATIAS HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN VARICES GASTRITIS EXTREÑIMIENTO
DIARREAS VOMITO ARDOR AL COLOR DE DIABETES CANCER
ORINAR ORINA
HEMORRAGIAS TUMORES VIH PARALISIS CEFALEAS INSOMNIOS
ENFERMEDADES DEBILIDAD CIRUGIAS HERIDAS ALERGIAS PRURITO
ARTICULARES MUSCULAR RECIENTES
HORMIGUEO INFLAMACIÓN PRÓTESIS APARATO DEAMBULATORIO
P. VISUALES P. AUDITIVOS P. HABLA FUR
SIGNOS VITALES
FECHA | HORA | TEMP. | P/A | F/R | PULSO | OXIMETRÍA
OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hoja Clínica (Evidencia de producto )
EXPLORACIÓN DE SEGMENTOS
SISTEMA ÓSEO SISTEMA MUSCULAR
CABEZA
CUELLO
COLUMNA VERTEBRAL
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES
TORAX
ABDOMEN
PIEL
Hoja Clínica (Evidencia de producto )
TRATAMIENTO O TÉCNICA A APLICAR
QUE ZONAS SE VAN A TRABAJAR
TIPO DE MANIPULACIONES
OBJETIVO DE LAS MANIPULACIONES
OTRAS TÉCNICAS
NÚMERO DE SESIONES
YO ________________________________________ AUTORIZO AL TPTA. __________________
______________________________ A REALIZARME EN TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE, DE
ACUERDO A MI SINTOMATOLOGÍA Y TAL CÓMO ME HA EXPLICADO EL DESARROLLO DE LA
TERAPIA. DECLARO DECIR LA VERDAD, EN LOS DATOS APORTADOS PARA ESTA HOJA CLÍNICA.
_____________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA
Hoja Clínica (Evidencia de producto )
HOJA DE SEGUIMIENTO
FECHA: ____________________________ NO. DE EXPEDIENTE _________________________
NOMBRE ______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________ LUGAR _________________
EDAD____________ SEXO: H. ( ) M. ( ) ESTATURA_____________ PESO_____________
TRATAMIENTO O TÉCNICA A APLICAR
ZONAS DE TRABAJO
TIPO DE MANIOULACIONES
OBJETIVO DE LAS MANIPULACIONES
OTRAS TÉCNICAS
NÚMERO DE SESIONES
YO ________________________________________ AUTORIZO AL TPTA. __________________
______________________________ A REALIZARME EN TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE, DE
ACUERDO A MI SINTOMATOLOGÍA Y TAL CÓMO ME HA EXPLICADO EL DESARROLLO DE LA
TERAPIA. DECLARO DECIR LA VERDAD, EN LOS DATOS APORTADOS PARA ESTA HOJA CLÍNICA.
_____________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA
Hoja Clínica (Evidencia de producto )
