FECHA: ____________________________ NO.

DE EXPEDIENTE _________________________

DATOS PERSONALES

NOMBRE ______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________ LUGAR _________________
EDAD____________ SEXO: H. ( ) M. ( ) ESTATURA_____________ PESO_____________
OCUPACION ACTUAL ______________________________________________________________
ESPECIFICAR AREA DE ESTUDIOS O
ESPECIALIDAD____________________________________________________________________
TEL. DOMICILIO________________TEL. MÓVIL_______________ E-MAIL____________________
NOMRE Y TELEFONO DE FAMILIAR____________________________________________________
NOMBRE Y TELEFONO DE MEDICO FAMILIAR___________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE LA VISITA______________________________________________________________
CAUSA DE LA MOLESTIA____________________________________________________________
CAUSAS QUE AUMENTA LA MOLESTIA_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS ANTERIORES_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ESTUDIOS REALIZADOS (RX , LABORATORIO) ___________________________________________
________________________________________________________________________________

Hoja Clínica (Evidencia de producto )

 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (afirmativo o negado)
HIPERTENSIÓN ARTRITIS DIABETES CANCER ATROFIA MUSCULAR

ANTECEDENTES NO PATÓLOGICOS (afirmativo o negado))

TABAQUISMO ALCOHOLISMO TOXICOMANIAS SEDENTARISMO CIRUGIAS FRACTURAS

CONTRAINDICACIONES (afirmativo o negado)

CARDIOPATIAS HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN VARICES GASTRITIS EXTREÑIMIENTO

DIARREAS VOMITO ARDOR AL COLOR DE DIABETES CANCER

ORINAR ORINA
HEMORRAGIAS TUMORES VIH PARALISIS CEFALEAS INSOMNIOS

ENFERMEDADES DEBILIDAD CIRUGIAS HERIDAS ALERGIAS PRURITO

ARTICULARES MUSCULAR RECIENTES
HORMIGUEO INFLAMACIÓN PRÓTESIS APARATO DEAMBULATORIO
P. VISUALES P. AUDITIVOS P. HABLA FUR

SIGNOS VITALES
FECHA | HORA | TEMP. | P/A | F/R | PULSO | OXIMETRÍA

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hoja Clínica (Evidencia de producto )
EXPLORACIÓN DE SEGMENTOS

SISTEMA ÓSEO SISTEMA MUSCULAR

CABEZA

CUELLO

COLUMNA VERTEBRAL

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

TORAX

ABDOMEN

PIEL

Hoja Clínica (Evidencia de producto )

TRATAMIENTO O TÉCNICA A APLICAR

QUE ZONAS SE VAN A TRABAJAR

TIPO DE MANIPULACIONES

OBJETIVO DE LAS MANIPULACIONES

OTRAS TÉCNICAS

NÚMERO DE SESIONES

YO ________________________________________ AUTORIZO AL TPTA. __________________

______________________________ A REALIZARME EN TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE, DE
ACUERDO A MI SINTOMATOLOGÍA Y TAL CÓMO ME HA EXPLICADO EL DESARROLLO DE LA
TERAPIA. DECLARO DECIR LA VERDAD, EN LOS DATOS APORTADOS PARA ESTA HOJA CLÍNICA.

_____________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA

Hoja Clínica (Evidencia de producto )

 HOJA DE SEGUIMIENTO
FECHA: ____________________________ NO. DE EXPEDIENTE _________________________
NOMBRE ______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________ LUGAR _________________
EDAD____________ SEXO: H. ( ) M. ( ) ESTATURA_____________ PESO_____________

TRATAMIENTO O TÉCNICA A APLICAR

ZONAS DE TRABAJO

TIPO DE MANIOULACIONES

OBJETIVO DE LAS MANIPULACIONES

OTRAS TÉCNICAS

NÚMERO DE SESIONES

YO ________________________________________ AUTORIZO AL TPTA. __________________

______________________________ A REALIZARME EN TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE, DE
ACUERDO A MI SINTOMATOLOGÍA Y TAL CÓMO ME HA EXPLICADO EL DESARROLLO DE LA
TERAPIA. DECLARO DECIR LA VERDAD, EN LOS DATOS APORTADOS PARA ESTA HOJA CLÍNICA.

_____________________________________ _______________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO NOMBRE Y FIRMA DEL TERAPEUTA

Hoja Clínica (Evidencia de producto )