Rinosinusitis

Micotica
Rinosinusitis fúngica:
Producida por la colonización de las cavidades paranasales
por una variedad de hongos
Forma inmunológica
Cuadros invasores ● Sinusitis fúngica alérgica
● Fúngica necrotizante aguda ● Sinusitis fúngica eosinofílica
○ Inmunocomprometidos
● Fúngica invasiva crónica
○ Inmunocomprometidos
● Fúngica crónica granulomatosa invasiva

Cuadros no invasores
● Colonización
● Bola fúngica(micetoma rinosinusal)

.
Se atribuye que los hongos son el causante en un gran porcentaje
de los casos de Rinosinusitis crónica
Clínica
■ Hipertrofia de cornetes y pólipos nasales (>unilateral)
■ Asma bronquial (50%)
■ Intolerancia a la aspirina (hasta 25%)
○
○ Factores de riesgo:
■ Antecedentes de atopia (77-100%)
○
○ Sintomatología
■ Congestión nasal
● frecuente: unilateral
■ Cefalea
■ Descarga posterior
■ Secreción mucosa espesa “mucina alérgica”
● Amarillo-verdoso
● Similar a mantequilla de maní
● Exudado rico en mucina, eosinófilos y cristales de
Charcot-Leyden (producto de degradación de eosinofilo)
Cuadros no invasores
Colonización Bola fúngica

❏ Moco espeso colonizando estructura rinosinusal Enfermedad fúngica extra mucosa

❏ Posibles causas MO:
❏ Corticoesteroides tópicos
❏ Cavernas preexistentes ❏ Aspergillus
❏ Alternaria
❏ Px ❏ Curvularia
❏ Inmunocomprometidos ❏ Schizophyllum
❏ Quimioterapia ❏ Bipolaris
❏ Trasplantes
Seno maxilar unilateral(>Frecuente)
❏ Tratamiento
❏ Remoción de la colonización de la mucosa nasal Como se ve la bola: Mucoide, blanquecina y algodonosa

❏ Tratamiento
❏ Remoción de la masa sin indicar antifúngicos
Bola fúngica
Cuadros invasivos Fulminante
❏ >Inmunocomprometidos
❏ Sin diagnóstico rápido-Alta mortalidad
Generalmente en Px inmunocomprometidos ❏ MO:
❏ Mucor, Aspergillus, Rhizopus
Se origina en nariz o senos paranasales y se ❏ Tto: Antifúngico y Debridación quirúrgica
extiende a otras estructuras ❏ Dx: TC, biopsia, punción de secreciones de senos, identificación en cultivo
❏ Intraorbital
❏ Intracraneal
Invasiva crónica
Semanas o meses
Síntomas
Px:
➢ Proptosis
❏ Inmunocomprometidos
➢ Edema facial
❏ DM descompensada
➢ Oftalmoplejia
❏ Uso crónico de corticoesteroides
➢ Pérdida de la visión
MO
➢ Disminución de sensibilidad local
❏ Aspergillus
❏ Zygomycetes
❏ Alternaria
❏ Bipolaris
Tto:
❏ Quirúrgico y terapia fúngica
Fulminante
Crónica invasora
Endoscopia: RS invasiva Necrosis coagulativa del
Hallazgos en Endoscopia y su procedimiento: cornete medio por
● Normal/Hallazgos inespecíficos
Rhizomucor
○ Otra evaluación endoscopia nasal dentro
de 24-48 horas
○ Control de la evolución clínica
● Signos de necrosis, lesiones mucosas,
secreciones sugerentes
Necrosis mucosa
del cornete medio
○ Conducta quirúrgica
por Aspergillus
■ Apertura sinusal
flavus
■ Toma de biopsia con evaluación
■ Desbridamiento quirúrgico

Endoscopia nasal con

hallazgos inespecíficos
Biopsia
Ver presencia del hongo:
○ Hifas grandes, anchas, ramificantes y
no tabicadas
Evaluación hematológica
Neutropenia: <500 células/ml por más de 10 días

Buscar galactomananos en plasma:

● Niveles >0.5 indicativo de micosis fúngica invasiva
● Aumenta en etapas tempranas
● Escapa al enmascaramiento por fármacos u otras
enfermedades
Tratamiento cirugía + terapia medicamentosa
❖ Recurrencia de hasta el 100% al optar
por solo una alternativa.
❖ La cirugía solo es el 1er paso para el
manejo del cuadro.
❖ La remoción completa de la mucosa
sinusal hipertrófica y disfuncional, así
como de toda la mucina alérgica =
mejores resultados en la tasa de
recurrencia
❖ Tx de elección: corticosteroides orales.
❖ Tx con antifúngicos tópicos (Anfotericina
B o Ketoconazol)
➢ Algunos autores lo sugieren
pero no se ha demostrado su
efecto real.
Tratamiento de sinusitis micóticas
Quirúrgico Debridación y drenaje quirúrgico con cirugía endoscópica
Aspergilosis ○ Quirúrgico
○ Corticosteroides 0.5 mg/kg/día por dos semanas
○ Anfotericina B
○ Oxígeno hiperbárico
Mucor ● Antimicóticos sistémicos: Anfotericina B dosis de 0.5 a 1
mg/kg/ día hasta alcanzar dosi de 2-4
● Desbridamiento quirúrgico radical
● Control de enfermedad adyacente
Candidiasis Ketoconazol o cirugía endoscópica
Coccidioidomicosis Anfotericina B 2-4 g
Histoplasmosis Anfotericina B y sulfadiazinas
Alternaria ○ Quirúrgico
○ Corticosteroides 0.5 mg/kg/día por dos semanas
○ Anfotericina B
○ Oxígeno hiperbárico
Seguimiento post tratamiento
Evaluación clínica por ORL en 24-48 horas después del procedimiento
● Realizarlo hasta que mejores la neutropenia y la sintomatología(prom
por 4 semanas)

30% de los Px van a ocupar volver a quirófano

Pronóstico
Mortalidad 50 %
Factores de peor pronóstico
Factores de mejor pronóstico:
● Afectación sinusal
● Ausencia de neutropenia
● Afectación extra sinusal, orbitaria y/o encefálica
● Mejoría de neutropenia post quirúrgica
● Anatomía patológica positiva para mucor en Px
● Afectación circunscrita a la pared lateral
neutropénico
nasal

Relación lineal entre:

Extensión de la invasión + retraso diagnóstico + tasa mortalidad