QUERATITIS

BACTERIANA
Angie Bornacelli Donado
Residente II año oftalmología.
Epidemiología
◦ Causa más común de ulceración corneal supurativa
◦ 1-5 / 10.000 usuarios de LdC
◦ 1% de trasplantes son para queratitis microbiana
◦ Staphylococcus, Pseudomonas LdC (2/3)

USA
• 1990s 30.000
• 2010 71.000
 Epidemiología
◦ 238 HC de 2009-2013
Herpética
7%
Micótica
12%

104 cultivo

74 = 71,1%
positivos Bacteriana
81%
• 89.2% 1 patógeno
• 10,8% multiples  Bacteriana Micótica Herpética
Causas
◦ Causa más frecuente de ulceración corneal supurativa

◦ LdC
◦ Trauma
◦ Cx corneal
◦ Enfermedad de superficie Factores predisponentes
◦ Enfermedad sistémica
◦ Inmunosupresión.

Neisseria gonorrhoeae
Corynebacterium diphtheriae
Haemophilus aegyptius
Listeria monocytogenes.

Epitelio intacto
Factores de riesgo
◦ Ojo seco
◦ Exposición ocular
◦ Retracción palpebral
◦ Exoftalmos /lagoftalmos
◦ Deficiencias nutricionales
◦ Obstrucción de la vía lagrimal
◦ Uso de LdC
◦ Medicamentos
◦ Trauma
◦ Radiación
◦ Inoculación exógena
 Bacterias
◦ SA
◦ Strepto. Pneumoniae
◦ Pseudomona aeruginosa
◦ Enterobacterias
◦ LC: pseudomona
◦ Agricultura: nocardia
◦ LASIK: Mycobacterium no tuberculoso
◦ Enfermedades sistémicas: moraxella
Fisiopatología
Adherencia bacteriana: a las
c. epiteliales y m. basal.
Bacterias tienen adhsinas +
producc. biofilm
Invasión bacteriana: la Inician replicación en el
capsula bacteriana tiene LPS estroma corneal- producción
y endotoxinas que ayudan a de enzimas proteolíticas 
penetrar. destrucción de colágeno
Inflamación y daño tisular: Dilatación de vasos
respuesta local, sanguíneos conjuntivales +
complemento, quimiotaxis, degradación y licuefacción
MPP estromal
 Evaluación del paciente con sospecha de
queratitis
◦ Historia clínica completa
◦ Agudeza visual
◦ BMC
◦ PIO
◦ Segmento posterior
◦ Laboratorios
Clínica general
◦ Sugestivo de infiltrado infeccioso
◦ Dolor
◦ Epitelio abierto
◦ Edema corneal
◦ Reacción de CA
◦ Sugestivo de BACTERIANO
◦ Lesión única
◦ Sugestivo de infección NO BACTERIANA
◦ Múltiples lesiones
◦ Epitelio conservado
◦ Ausencia de edema o dolor leve
 Clínica general
◦ Queratitis supurativa
◦ Respuesta inflamatoria
◦ Valorar HC, factores predisponentes, duración de la infección, condición de la córnea, uso previo de
medicamentos.
◦ Cuadro no específico
◦ Edema palpebral
◦ Hiperemia conjuntival y limbar
◦ Rx papilar
◦ Supuración estromal focal
◦ Infiltración adyacente, edema, placa endotelial
◦ Defecto epitelial
◦ Inflamación intraocular
◦ Células, hipopión, flare
Signos y síntomas
◦ Ojo rojo
◦ Dolor
◦ Disminución de la visión
◦ Lesión
◦ Tamaño
◦ Localización
◦ Defecto epitelial
Severidad
◦ Compromiso estromal
◦ Compromiso endotelial
◦ Compromiso escleral
Úlceras por Staphylococo
◦ Queratopatía bullosa
◦ Queratitis herpética crónica
◦ Queatoconjutivits sica
◦ Rosácea ocular
◦ Queratoconjuntivitis atópica

◦ Progresión rápida
◦ Rxn de CA moderada, placas endoteliales e hipopion
◦ Lesiones corneales redondas u ovaladas, infiltrados densos y
bordes definidos
◦ Microabscesos
◦ MRSA: antibióticos y edad avanzada
Úlcera por Streptococo pneumoniae

◦ Trauma
◦ Dacriocistitis
◦ Blebitis
◦ Agudo, progresión rápida, purulento, absceso estromal
profundo, rxn CA severa, hipopion y Precipitados
fibrinoides
◦ Perforación común
Ulcera por Nocardia
◦ Crecimiento lento
◦ Úlcera no dolorosa
◦ Trauma
◦ Tierra contaminada
◦ Infiltrados puntiformes sobre elevados,
superficiales en “guirnalda”
◦ Apariencia de vidrio roto
◦ Multifocales o con lesiones satélite
◦ Bordes difusos
Ulceras x Myc no tuberculoso
◦ Aparición 2 a 8 semanas
◦ Suelo y agua contaminada, trauma, LASIK
◦ Queratitis de lenta evolución
◦ Infiltrados no supurativos
◦ Solitario o multifocal
◦ Reacción variable de CA
Úlcera por pseudomona
◦ Uso de LdC
◦ Rápida progresión, infiltrado estromal denso, supuración marcada,
necrosis licuefactiva, descematocele o perforación corneal

◦ La cornea “no comprometida”  epitelio gris

◦ Anillo alrededor de la lesión: PMN
◦ A pesar de manejo: abscesos estromal
Úlcera por Neisseria

◦ Conjuntivitis de rápida progresión hiperpurulenta

◦ Quemosis
◦ Perforación rápida
◦ Ceftriaxona sistémica
◦ Queratopatía cristalina infecciosa
◦ Mínima inflamación estromal
◦ Crecimiento de colonias entre lamelas
◦ Epitelio intacto
◦ Lesiones espiculadas
◦ Más común: strepto alfa hemolítico
◦ Otros: s. epidermidis, strepto pneumoniae, peptoestreptococo,
acinetobacter, Citrobacter.
◦ FR: QPP, LdC terapéuticos, esteroides y anestésicos tópicos
Clasificación
Alto riesgo compromiso visual
• 1 o más
• Cel. CA > 1+
• Infiltrado >2mm diámetro
• Margen del infiltrado a 3 mm o menos del eje visual
• FORTIFICADOS + CULTIVO

Bajo riesgo compromiso visual

• Todos los criterios
• < 1+ CA
• Infiltrado <2mm
• Margen de la lesión a >3mm del eje visual
Diagnóstico
◦ Clínico
◦ Laboratorios
¿Realizarlos o no?
◦ Gram /Giemsa CONTRA
◦ PCR - 90% resuelve con fortificados
- Costoso
◦ Cultivos
PRO
◦ Lesión
- Identificación del germen
◦ LC y soluciones - Evitar uso indiscriminado de AB
◦ Biópsia - Resistencia
◦ Microscopía confocal
◦ PCR
◦ Anátomo- patológico
 Diagnóstico
◦ Pido laboratorios a:
◦ Ulceras de alto riesgo
◦ Perforación o inminencia de perforación
◦ Factores sistémicos: DM, HIV
◦ FR oculares: colirios, cx, LC

◦ Suspender medicación al menos 24 h (considerar gravedad)

◦ Láminas: fresco, etanol, calor
◦ Agar: chocolate, sangre, sabouraud, BHI, TSB
 Cultivos repetitivamente negativos

Sin respuesta a tratamiento

Biopsia Infiltrado en estroma medio o profundo con epitelio intacto

Trépano de 2-3mm

• Anestesia tópica
• Lámpara de hendidura o cx

Sutura corta 7-0 u 8-0 vicryl o seda

Microscopía confocal
 Queratitis infecciosa

Tto empírico bacteriano

Clínica + laboratorios + FR agravantes Tto específico

- Trauma + lesión satélite: hongo
- Queratoneuritis: acanta
- Geográfica/dendritas: herpes

¿AB y que más?  analgésicos, midriáticos, hipotensores, corticoide (después de mejora clínica) dosis bajas
◦ De gram + a gram -
Fortificados
Abordaje
◦ Tomemos cultivo enseguida  lesión de alto riesgo
◦ Antibiótico amplio espectro
◦ MEJORA CLINICA
◦ Desescalar antibiótico
◦ Tto adjunto
◦ NO MEJORA (3-6d)
◦ Está usando el AB?
◦ Resistencia?
◦ Sobreinfección?
◦ Toxicidad?
◦ Antibiograma  dirigir
◦ No antibiograma  mayor espectro + cultivo nuevo
Abordaje
Manejo inicial
- Quinolona h/h x 48h

¿MEJORÓ?
- Espaciar antibiótico
- Corticoide tópico
- Tiempo de tto medio: 10-15 días

¿NO MEJORÓ CON USO CORRECTO?

- Parar tto por 24h y cultivar
- 2da generación: asociar a cefazolina h/h
- 3ra/4ta generación: fortificado
Tratamientos coadyuvantes
◦ Lente de contacto terapéutico
◦ Adhesivo tisular
◦ Tetraciclinas
◦ Tarsorrafia
◦ Recubrimiento conjuntival
◦ Membrana amniótica
◦ Patch corneal o escleral
◦ Crosslinking
◦ Trasplante
Lente de contacto
◦ Terapéutico
◦ Uso por tiempo restringido
◦ Riesgo de complicaciones
◦ Vascularización
◦ Infección
◦ Reposición mensual – 3 meses
◦ Antibiótico profiláctico
Tetraciclinas
◦ Efecto anti inflamatorio
◦ Inhibición de colágenolisis

◦ Efectos colaterales
◦ Intolerancia GI
◦ Reacciones adversas
◦ CI: embarazo y hepatopatía, niños

◦ Tetraciclina 250 y 500 mg  50 mg c12h hasta el cierre de la lesión

◦ Doxiciclina 100mg  100 mg cada 12 horas hasta cierre de la lesión
Adhesivo tisular
◦ Cianocrilato
◦ Sella perforación <2mm
◦ Soporte tectónico
◦ Promover vascularización
◦ Inhibe colágenolisis
◦ Acción antimicrobiana
Recubrimientos conjuntivales
◦ Cuando NO hay signos de infección pero dificultad en la cicatrización  cultivo negativo
◦ Total/parcial – uni/bipediculado
◦ Síntomas relacionados con ausencia de epitelio sin indicación de trasplante de córnea
◦ Anestesia: tópica, bloqueo, general
◦ Cuidadosa disección: sin Tenon, sin orificios, sin tracción, sin epitelio
◦ Sutura: nylon 10-0. Continua o separada
◦ Bipediculados  que se pueda ver CA
Membrana amniótica
◦ Promover rápida epitelización
◦ Reducir inflamación
◦ Reducir vascularización
◦ Reducir cicatrización
◦ Suprimir apoptosis de fibroblastos
◦ Suprime expresión de TGFB
◦ Acción antibacteriana
 Crosslinking - Photo-activated chromophore
corneal collagen crosslinking (PACK-CXL)
◦ Disminuye el melting
◦ Efecto sinérgico con antibióticos
◦ En hongos poca actividad
◦ En acantamoeba sin actividad
◦ En herpes contraindicado
◦ Riboflavina + UV-A
◦ Evita recurrencia y perforación: no acorta la resolución
QPP en caliente
◦ Falla de tto clínico
◦ Riesgo o perforación ocular
◦ Extensión escleral
◦ En el pop
◦ No es necesario mantener manejo
específico si se retiró toda la lesión
◦ Puede usarse corticoide
◦ Observar epitelización
Recapitulemos
◦ Falla en el tto?  verificar aplicación
◦ Basados en laboratorios  tto específico
◦ No tengo Labs
◦ Pensar en hacer prueba terapéutica
◦ Herpes: mejora en 2 a 3 días
◦ Acanta: mejora en 1 semana
◦ Hongo: lesión satélite, borde plumoso, 2 a 4 semanas
Gracias