NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Por la pandemia actual hay muchas cosas que han cambiado en el abordaje de los ptes con síntomas respiratorios, pero la clase se va
a basar en las guías colombiana y americana de NAC

Definición:
● Proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por agentes
microbiológicos (bacterias, virus, hongos).
● En pacientes no hospitalizados o en hospitalizados en las primeras 48 horas de su ingreso.
● Incidencia en: <5 años y > 65 años.
● Enfermedades concomitantes: EPOC, ICC, ERC, Enfermedades hepáticas, neurológicas e
inmunosupresión
● Adquirida en la comunidad: cuando se dx en pacientes no hospitalizados o en hospitalizados en las
1eras 48 horas (no asociada a ventilador).
● Neumonía nosocomial: Ocurre a las 48 horas o más desde el ingreso hospitalario, no asociado al
ventilador
● Neumonía asociada a ventilador: Ocurre a las 48 horas o más de haber puesto una vía ventilatoria
artificial en el pte (IOT)

Neumonía asociada al cuidado de la salud: IDSA 2005:

● Neumonía que se presenta en pacientes institucionalizados o que tuvieran un contacto frecuente con el sistema de salud.
● Institucionalizados.
● Quimioterapia.
● Hospital dia.
● Diálisis.
● Hospitalización en los últimos 90 días por más de 2 días.
● No se asocia a riesgo de gérmenes Multidrogroresistentes.
● No se asocia a aumento de muerte.
● Se retira este concepto en IDSA 2016-2019.
○ Ya que con esta definición se aumentó el uso de AB de alto espectro en la NAC, pero como no
tiene en impacto en mortalidad → solo causaba mayores Resistencias AB.

Es muy importante identificar en NAC agentes multidrogoresistentes → S. aureus, P. Aeruginosa.

Por lo tanto ahora hablamos de NAC con factores de riesgo para estos Microorganismos.

EPIDEMIOLOGÍA:
● Europa y EEUU 1-11/1000 habitantes.
○ 20-42% requieren hospitalización.
■ 10-30% requieren manejo en UCI (grave).
● Sexta causa de mortalidad general.
● Primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas:
○ 1-5% en pacientes ambulatorios.
○ 6-25% en pacientes hospitalizados.
○ 50% en pacientes en UCI.
● Tratamiento hospitalizado o ambulatorio: $20 veces mayor.
● Colombia:
○ Sexta causa de muerte.
○ Primera causa de muerte por infección.
○ Responsable del 4% de los egresos hospitalarios.
○ Mortalidad general: 9.5% (Hx).
■ Neumococo 3%
■ Gérmenes atípicos 11.3%
 ■ > 65 años 19%
■ Neumonía grave 33%
Fisiopatología:
● En general la neumonía se puede adquirir por 3 vías:
Aspiración: Inhalación: Hematógena

● Secreciones orofaríngeas. ● Micobacteria. ● Bacteremia.

● Es la causa más común. ● Legionella. ● Hemodiálisis.
● Principalmente en el sueño. ● Mycoplasma. ● Usuarios de drogas IV.
● S. pneumoniae. ● Chlamydophila. ● S. aureus.
● Salmonella.
● H. influenzae. ● Virus.
● BGN. ● MO: suspendidos en el aire.
● Anaerobios. ○ Gotas y Aerosoles.
● Alto inóculo. ● Inóculo pequeño:
● Evaden defensas. ○ Tamaño menor a 5 mc.
● Depende más de la exposición
al MO.
● Factores específicos para que se de la infección:
○ Cantidad del MO que se inocule y llegue a la VA.
○ Volumen de aspiración.
○ Frecuencia.
○ Virulencia de la bacteria → Logre sobrepasar todos los mecanismos de defensa.
○ Comorbilidades: DM- EPOC- DNT-OH-
● Sistema de defensa:
○ Anatómico, mecánico e inmunológico:
○ Nasofaringe: Fimbrias, cornetes, aparato mucociliar, secreciones de IgA, flora normal.
■ Alteraciones por AB previos, DM OH, DNT, Tabaquismo y defectos congénitos de las
cilias.
○ Orofaringe: Tos, reflejo epiglótico, deglución.
■ Alteraciones por Enfermedades neurológicas, edad avanzada, alteración de la
conciencia (ECV, OH, epilepsia).
○ Tráquea/bronquios: Aclaramiento mucociliar, producción de Ig G-M-A.
■ Alteraciones por tabaquismo, infecciones virales, alteración de la motilidad ciliar, edad
avanzada, EPOC y alteraciones estructurales.
○ VA distal: Macrófagos alveolares (lisosomas, Rc toll like, radicales de O2).
■ Vasos linfáticos.
■ Fluido alveolar: Surfactante, complemento.
■ Fibronectina.
■ Citoquinas.
■ PMN.
■ Inmunidad celular.
■ Alteraciones por Tabaquismo, DNT, infecciones virales e inmunodeficiencias adquiridas.

● Macrofagos alveolares primera defensa:

● Una vez la infección llega a los alvéolos, la primera línea celular que se activa son los macrófagos, estos por medio de
receptores de reconocimiento de patrones (inmunidad innata), estos se activan y fagocitan la bacteria, destruyendola.
○ Receptores de reconocimiento de patrones: Inmunidad innata.
○ Lisosomas, radicales libres.
○ Citoquinas.
○ Activan las células epiteliales.
○ Quimioquinas.
 ○ Atracción de neutrófilos.k
○ RTA inflamatoria alveolar.

Fases de la neumonía:
● Fase de congestión: Alveolo lleno de PMN y bacterias en el fluido intraalveolar.
○ Se da en las primeras 48 horas.
● Hepatización roja: Fibrina alveolar, exudados celulares
○ Extravasación de GR.
■ El alvéolo se llena de GR por PMN → hemoptisis.
○ 2-4 días.
● Hepatización gris: Lisis de GR.
○ PMN disminuye, bacterias y macrofagos.
■ Entran macrofagos a limpiar los alveolos y disminuyen los PMN.
● Predomina la respueta celular → macrofagos intraalveolares.
○ 4-7 días.
● Fase de resolución: Acción enzimática.
○ Destrucción de fibrina.
○ Macrofagos.
○ 3-4 semanas.
○ Explica porque los hallazgos Rx duran más que las manifestaciones clínicas.
■ Hasta 4 semanas después del tratamiento en paciente asintomáticos.

Complicaciones:
● Consolidación de todo un lóbulo.
○ La neumonía lobar es la más frecuente.
● Infiltrados peribronquiales → Bronconeumonía.
● Destrucción del tejido pulmonar por destrucción enzimática:
○ Abscesos pulmonares → aspiración por alteraciones neurológicas.
○ Microabscesos.
○ Neumonía necrotizante → necrosis pulmonar.
■ Múltiples cavidades < 2cm.
■ Se dan principalmente por S.aureus en pacientes susceptibles.
● Inflamación de la pleura→ Derrame pleural paraneumónico.
○ Pus en la cavidad pleural → Empiema.

Microbiología: Etiología
● MO más frecuentes:
○ Streptococcus Pneumoniae.
○ Mycoplasma Pneumoniae.
○ Chlamydia Pneumonia.
○ Virus: Influenza A y B.
■ Adenovirus.
■ VSR.
■ Parainfluenza 1,2,3.
● S. aureus → empezó a tomar importancia en el
2005.
● H. influenzae.
● Estos 2 últimos en pacientes mayores de 65
años.
● Neumonía mixta se puede encontrar en un
25%
 ● Etiología desconocida → Es muy predominante → hasta en el 60% de los casos.
○ Al tener sospecha se inicia tratamiento empírico → Mejora desenlaces.

Resistencia Bacteriana:
● Enterobacterias especialmente en pacientes > 65 años y con neumonía grave.
● S. pneumoniae:
○ CIM penicilina mayor o igual a 2.
■ 35% en el mundo.
○ No en Colombia.
■ Pensar en VIH y bacteremia asociada.
○ Significancia es controversial.
○ Macrólidos 5%
■ 15-39%
○ En Colombia la resistencia del S pneumoniae a macrólidos es baja, es por eso que se pueden dar de forma
empírica.
● H. influenzae:
○ R aminopenicilinas (Betalactamasas).
○ Cuando uno sospecha una infección por H influenzae, (ejm: ptes con EPOC y tabaquismo) se debe dar siempre una
aminopenicilina + inhibidor de betalactamasas, ya que estos son intrínsecamente resistentes a las
aminopenicilinas, por producción de betalactamasas.
● S. aureus:
○ Resistencias a la meticilina adquirida en la comunidad (SAMR AC).
○ Cuadros graves.
○ Han aumentado los casos de SARM-AC, generalmente es en ptes con cuadros graves.

Manifestaciones clínicas de la neumonía:

● Depende de la RTA inmunológica.
● Fiebre, escalofríos, mialgias y cianosis.
● Tos , expectoración purulenta y amarillenta, hemoptisis.
● Disnea: Por ocupación del parénquima pulmonar y alteración en la oxigenación.
● Dolor torácico pleurítico: Se da por el compromiso continuo de la pleura
● Sindrome de consolidación pulmonar →
○ La sensibilidad de estos hallazgos es de máximo el 40%, por lo que el no presentarlo no descarta la neumonía.
○ Matidez a la percusión.
○ Estertores finos.
○ Frémito vocal aumentado.
○ Pectoriloquia y broncofonía.
○ Soplo tubárico → derrame pleural paraneumónico.
○ Si yo documento estos signos es altamente probable que tenga neumonía, pero tiene una baja sensibilidad
■ Es decir, si no los tengo no puedo descartar una neumonía.
● Falla respiratoria , choque séptico, disfunción orgánica

Neumonía Atípica:
● Comportamiento clínico o radiológico diferente a lo habitual.
● Disociación clínica -radiológica.
● Pacientes jóvenes.
● Cursos más subagudos → Pueden durar hasta 2 semanas con síntomas sistémicos y fiebre baja.
● Agentes específicos → Intracelulares.
○ Virus.
○ Zoonóticas:
■ Chlamydia psittaci.
 ■ Francisella tularensis.
■ Coxiella Burnetii.
○ NO zoonóticas
■ Chlamydia pneumoniae.
■ Mycoplasma pneumoniae.
● Síntomas superiores, Lesiones en piel, hemólisis, miocarditis.
● Tabaquismo.
● Legionella pneumophila.
● Fuentes de agua infectadas, hoteles, edificios y hospitales.
● Compromiso sistémico: SNC, hígado, músculos y puede producir diarrea.
● Virus.

Diagnóstico:
Debo tener minimo estos 4 criterios:
● Síntomas de infección respiratoria baja.
○ Tos productiva, disnea.
● Síntomas sistémicos.
○ Fiebre, escalofríos.
● Radiografia de torax: anormal
○ Consolidación.
● Que no exista otra enfermedad que lo explique.

Diagnóstico diferencial:
● Rx anormales pero con causas no infecciosas →
○ Edema pulmonar cardiogénico.
○ Bronquiectasias
○ Infarto pulmonar.
○ Malformación arteriovenosa.
○ Enfermedad intersticial pulmonar.
○ Pneumonia de organización
criptogénica.
○ Neumonía eosinofílica.
○ Neumonitis.
○ Vasculitis.
○ Lesiones por cocaína.
○ Contusión pulmonar.
○ Reacción a drogas..
○ Edema pulmonar por alta altitud.
○ CA pulmón.
● Rx normal con síntomas respiratorios o
síntomas sistémicos:
○ Bronquitis.
○ Asma.
○ ERGE.
○ IRA.
○ Medicamentos.
● Masas pulmonares se pueden ver como consolidaciones.
● Debo irme a la clínica para definir si es una neumonía.

Hallazgos radiológicos:
Rx de tórax:
● Es el primer paraclínico que uso.
● Neumonía lobar → consolidación completa del segmento pulmonar.
● Compromiso en varios segmentos con producción de quistes .
● Necrosis del parénquima.
● Niveles hidroaéreos → absceso pulmonar → complicaciones.
● Opacidades alveolares y derrame pleural.
● Rx normal hasta 15% de los pacientes.
○ Historia natural de la enfermedad temprana.
○ HIV (P.Jirovecii).
○ DHT severa.
○ Si hay clínica sugestiva → dar tratamiento empírico ya que mejora los desenlaces.
■ Se repite la Rx 1-2 días.

Neumonía lobar

Rx de la paciente del caso:

→Opacidades de ocupación alveolar

- Sabemos que es alveolar: Broncograma aéreo

- Línea radiolúcida dentro de opacidad

alveolar y eso implica ocupación alveolar →
Consolidación alveolar

- Ubicado en el segmento medio del lóbulo medio →

signo de silueta

- En la lateral → área triangular que delinea el lóbulo

medio → neumonía de lóbulo medio
 → Opacidad con ocupación alveolar, se esto porque tengo
broncograma aéreo (línea radiolúcida dentro de la opacidad, las
flechitas rojas) esto es altamente compatible con una
consolidación

Complicación de la neumonía

→ Imagen con un nivel hidroaéreo, es radiolúcida arriba, y abajo

es mas radiopaca

→ Compatible con un absceso pulmonar asociado

→ Imagen típica de un derrame pleural no libre → sugiere un

empiema

→ Con una consolidación

TACAR:
● Más sensible para detectar neumonía.
● 3.5% de los Px pueden detectar opacidad solo en TAC.
● Mejor para evaluar Lóbulos superiores y língula.
● Permite ver mejor los Infiltrados intersticiales.
● Detecta mucho mejor las Infecciones necrotizantes → ve todas las cavidades.
● Sirve para diferenciar masas o infección.
○ En este caso con contraste.
● NO se necesita hacer para confirmar el Dx.
○ Se hace si el recurso está disponible.
○ No se hace de rutina.
○ Dx diferenciales → CA Pulmón.
○ No mejora clínica.
○ Complicaciones que no se ven en la Rx.
● No cambia los desenlaces → mortalidad ni manejo.
● Más caro, es más radiación para el pte, y el manejo no mejora (no cambia) si hago TAC o Radiografía.
Paraclínicos:
● Hemograma → estado inflamatorio.
● Creatinina, BUN → estado de severidad.
● Glicemia.
○ Se puede pedir glucometría.
● Gases arteriales (oximetría).
○ Estado ácido base y oxigenación.
● Grave:
○ Disfunción orgánica: Función hepática, lactato, tiempos de coagulación.
● Estos paraclínicos me dejar hacer una clasificación de la severidad y definir manejo.

Aislamientos:
● No es costo efectivo hacerlos en todos los pacientes.
● Solicitar cultivos o hemocultivo a todos los pacientes con neumonía no impacta en la mortalidad ya
que el manejo siempre es empírico.
● Buscar aislamiento en pacientes con alta probabilidad de positividad.
● Tinción gram y cultivo de esputo: Limitaciones.
● Tinción y gram de secreciones respiratorias sólo en pacientes hospitalizados:
○ Neumonía grave (IOT).
○ Factores de riesgo para SAMR o P.aeruginosa.
■ Alta sospecha por factores.
■ Infección previa.
■ Hospitalización con uso de AB en los últimos 90 días.
● Baciloscopias:
○ Clínica crónica.
○ Alta sospecha de TBC.
○ Contacto con Px con TBC.
○ Factores de riesgo.
● PCR para gérmenes en muestras respiratorias: Filmarray.
○ Colonizados o infección.
○ Px inmunocomprometidos.
● FBC: Fibrobroncoscopia.
○ Grave, germen no habitual (oportunistas en inmunocomprometidos), no mejoría a 72 horas.
● Hemocultivos (2):
○ Grave, alcoholismo, asplenia, leucopenia, neumonía necrosante (S.aureus-vía de entrada
hematógena) o influenza previa.
○ Solo del 10-120% salen positivos.
● La misma recomendación que para cultivo de esputo.

Reactantes de fase aguda:

● PCR → proteína C reactiva.
○ Infecciones de tracto inferior: < 2mg/L:
■ RR: 0.78.
■ No AB.
○ Se propone para diferenciar infecciones bacterianas de las virales si está por debajo de 2 se
consideraba viral y no se daba AB. Pero no es bueno, se debe tener en cuenta la clínica y Rx.
● Procalcitonina:
○ Diferenciar causas bacterianas o virales.
○ No uso de procalcitonina para guiar el inicio de tto AB, en pacientes con clínica y hallazgos
radiológicos compatibles.
○ Ni la S ni la E → es suficiente para el inicio del tto AB ni continuar o suspender el tto AB.
Escalas de gravedad:
● Estratificación del riesgo de muerte.
● Lugar de atención (Ambulatorio, hospitalización, UCI).
● Evaluación diagnóstica.
● Tratamiento inicial.
● CURB 65 y PSI (Pneumonia Severity Index):
○ Bajo riesgo-Manejo ambulatorio.
○ No predicen tratamiento en la UCI.
○ Primero uso el CURB 65 → me dice si necesita manejo ambulatorio o no.
■ C → Confusión → test abreviado menor o igual a 8 o presencia de desorientación.
■ U → Urea (BUN) > 20 mg/dl.
■ R → Frecuencia respiratoria → ≥30.
■ B → Presión arterial → PAS <90 o PAD <60.
■ ≥ 65 años.

○ Posteriormente uso PSI.

■ Ayuda a predecir muy bien el riesgo de muerte.
■ En pacientes hospitalizados.
■ Aplicación más difícil
■ Sobrestima edad y comorbilidades.

Clase I, II, III → manejo ambulatorio

Clase IV y V → intrahospitalario

Mejor para detectar ptes de bajo rx, pero requiere muchos

exámenes, lo que lo hace menos práctico.

● Sistema de puntuación FINE → estratificación del

puntaje del riesgo.
 ● Escala de ATS/IDSA para definir si el pte requiere manejo en la UCI
○ Criterios mayores son claros que el pte requiere manejo en la UCI, asi que solo uno de estos ya indica estancia en
UCI.
○ Los criterios menores tienen en cuenta FR, PaFi, infiltrados, confusión, BUN, hemograma, tensión.
○ Si el pte cumple 3 o más puede cursar con una neumonía grave y requiere manejo en la UCI.
○ Criterios de neumonía grave: HOSPITALIZACIÓN EN UCI:

Clasificación Clínica:
CURB 64:

● Aspectos que pueden modificar el contexto de la neumonía

○ Enfermedades concomitantes: EPOC, falla cardiaca, DM , ERC, alcohol.
○ Inmunosupresión , neoplasia.
○ Exposición previa a antibióticos.
○ Condiciones sociodemográficas:
■ Incapacidad de autocuidado.
■ No soporte familiar.
■ Áreas de difícil acceso.
■ Habitantes de la calle.
■ Conflicto Armado.
Manejo:
● Suplencia de O2: < 90%
● Hidratación.
● Tromboprofilaxis.
○ El hecho de tener una infección y requerir reposo aumenta el riesgo de trombosis.
● Manejo activo de las enfermedades concomitantes.
● Tratamiento Antimicrobiano:
○ Inició tan pronto se dx la enfermedad: < 4 Horas..
○ Choque séptico: < 1hora.
○ Impacta en supervivencia.

Antibiótico:
● Clasificación del paciente.
● Enfermedades concomitantes:
 ● Factores de riesgo para gérmenes específicos:

■ Los factores de riesgo que tienen más peso para S.aureus y P. aeruginosas:
● Hospitalización previa.
● AB previa en los últimos 90 días.
● Aislamiento previo.
○ En un tiempo de 1 año.
○ Es el factor de riesgo más importante
● Se modificará según el aislamiento y su perfil de sensibilidad.
● EMPÍRICO.
● Evitar al máximo quinolonas o cefalosporinas de 3era generación.
○ Monoterapia con quinolonas → ATS → Se evita en Colombia porque es tto de TBC
multidrogoresistente.
○ C3G → se evita por la producción de betalactamasas de espectro extendido.

Tratamiento de NAC:
● Grupo I → tratamiento ambulatorio y cita a control en 3 - 5 - 7 días, dependiendo de la condición
del paciente. Se divide según la presencia de factores de riesgo:
○ Sano sin factores de riesgo:
■ Primera línea: amoxicilina 1 g VO/ cada 8 h o Claritromicina 500 mg VO c12 h
o azitromicina 500 mg diarios VO .
■ Alternativas:
● Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h.
● En casos de alergia a las penicilinas, intolerancia a los macrólidos o a las
tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina 400 mg día por VO o
levofloxacina 750 mg día por VO.
■ La duración del tratamiento debe ser idealmente 7 días, mínimo 5. Cuando se
usa azitromicina debe ser de 3 - 5 días.
○ Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes:
■ Primera línea: amoxicilina/clavulánico 1 g por VO, cada 12 horas asociado a
claritromicina 500 mg por VO, cada 12 horas o azitromicina 500 mg VO
diarios
■ Alternativa
● Cefuroxima, 500 mg por VO, cada 12h asociado a claritromicina 500
mg VO cada 12 horas.
 ● En casos de alergia a las penicilinas, intolerancia a los macrólidos o a las
tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina 400 mg día por VO, o
levofloxacina 750 mg día por VO.

● Grupo II : Tratamiento hospitalario en sala general (son los pacientes con 0 - 1 pero con
condiciones socioeconómicas de riesgo y los de puntaje de 2).
○ Sin factores de riesgo y sin enfermedades concomitantes:
■ Primera línea: betalactámico + macrólido .
● Penicilina cristalina 2 Millones de unidades IV cada 4 horas +
claritromicina 500 mg IV cada 12 horas.
○ Ha perdido uso por aparición de nuevas generaciones.
■ Alternativas
● Ampicilina 2g IV cada 4 horas + claritromicina 500 mg IV cada 12
horas.
● En pacientes alérgicos a las penicilinas: quinolona ‘respiratoria’ IV:
moxifloxacina 400 mg diarios IV o levofloxacina 500 mg diarios IV
○ Con factores de riesgo para bacilos gram negativos (vivir en hogar geriátrico,
antibióticos, enfermedad cardiopulmonar, aspiración, comorbilidades)
■ Primera línea: Ampicilina - sulbactam 3 g IV cada 6 horas + claritromicina 500
mg IV cada 12 horas.
■ Alternativa:
● Cefuroxima 750 mg IV cada 8 horas + claritromicina 500 mg IV cada
12 horas.
● En pacientes alérgicos a las penicilinas: quinolona ‘respiratoria’ IV:
moxifloxacina 400 mg diarios IV o levofloxacina 500 mg diarios IV
○ Con factores de riesgo para neumococo resistente a penicilina (>65 años,
betalactámicos por más de 3 meses, inmunosupresión, exposición a hogar infantil)
■ Ceftriaxona 2g diarios IV + claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
■ En pacientes alérgicos a las penicilinas: quinolona ‘respiratoria’ IV: moxifloxacina
400 mg diarios IV o levofloxacina 500 mg diarios IV.
○ Hospitalización por raciones socioeconómicas:
■ Hospitalización en sala general (fuera de la unidad de cuidados intensivos=.
■ Tratamiento igual a la del grupo Ia.

● Grupo III → tratamiento con hospitalización en UCI.

○ Neumonía grave.
○ Sin factores de riesgo para la Pseudomona Aeruginosa ni para S. Aureus
■ Primera línea: Ampicilina - sulbactam 3 g IV cada 6 horas + claritromicina 500 mg IV
cada 12 horas + oseltamivir + vancomicina o linezolid.
■ Alternativa
● Cefuroxima 750 mg IV cada 8 horas + claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
+ oseltamivir 75 mg cada 12 horas + vancomicina o linezolid.
● En pacientes alérgicos a la penicilina usar: fluoroquinolona moxifloxacina 400
mg diarios IV o levofloxacina 500 mg diarios IV + oseltamivir 75 mg cada 12
horas + vancomicina o linezolid
○ Con factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa
■ Primera línea: piperacilina - tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas + claritromicina 500
mg IV cada 12 horas + oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
■ Alternativa: cefepima 2 g IV cada 8 horas + claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
○ Con factores de riesgo para S. Aureus meticilino - resistente
 Primera línea: Ampicilina - sulbactam 3 g IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV
■
cada 12 horas + Vancomicina (dosis de carga: 25 mg/kg y luego 15 mg/kg cada 12
horas) o linezolid 600 mg IV cada 12 horas + oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
■ Alternativa
● Piperacilina - tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas + claritromicina 500 mg IV
cada 12 horas + linezolid o vancomicina + oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
● Cefepima 2 g cada 8 horas + claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
vancomicina o linezolid + oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
GUIAS AMERICANAS:
● Pacientes con neumonía severa:
○ Si tiene factores de riesgo para pseudomonas para S.aureus → iniciar cubrimiento empírico.
○ Nosotros no tenemos una quinolona de 1era opcion.

Antibiótico:
● Duración: Mínimo 5 días- 7 días.
○ Bacteriemia asociada 14 días.
○ Complicaciones asociadas 12-21 días.
○ SAMR: 2-4 Semanas.
■ Linezolid.
○ Gérmenes atípicos: 2 semanas.
○ Antivirales: Oseltamivir → específico por 5 días.
● Cambio a vía oral:
○ Estabilidad clínica.
○ Tolerancia a la vía oral.
○ Antivirales: Oseltamivir: Influenza A (H1N1).
● Control a los 5 días-

Respuesta al tratamiento:
● Revisar a las 72 horas de tratamiento la respuesta del mismo.
● Si ve que el paciente no responde al tratamiento piense en las siguientes causas:
Conclusiones:
● La neumonía es una causa importante de morbimortalidad en el país.
● Es más común en > 65 años con enf concomitantes.
● El neumococo es el microorganismo más común, pero no podemos olvidar los otros MC.
● A pesar de que hay un % bajo debo pensar en S. aureus, pseudomona, y enterobacterias.
● La causa mixta es común en el 20% de los casos.
● Es un diagnóstico clínico y nos podemos guiar de la radiografía de tórax.
● No se usa procalcitonina para iniciar/suspender el tratamiento AB.
● El manejo es netamente empírico, ya que en el 50% no se sabe cuál fue la etiología.
● Se da antibiótico basado en donde lo voy a tratar, fx de riesgo, y enf concomitantes.
○ Considerar gravedad → Manejo ambulatorio/ intrahospitalario (general/UCI).
■ La gravedad de la neumonía se establece por medio de los criterios de la ATLS.
○ Colombia siempre doy manejo para SARM → linezolid en el grupo 3.
○ Solo se da para P. aeruginosa → si hay factores de riesgo.
● No tomar cultivos a todos los ptes, solo a los graves.
● No aislamiento en todos los pacientes.
● Siempre utilizar macrólido en pcte hospitalizado.

Caso clínico:
● Mujer de 75 años con antecedente de EPOC GOLD B y DM tipo 2.
● Fármacos: Tiotropio 18 mcg QD, metformina 850 gr.
● 4 días.
● Tos seca que luego se torna productiva con expectoración amarillenta.
● Fiebre y escalofríos.
● Deterioro de la clase funcional.
● SV: TA 80/50. FC 100. FR 30. Sato2: 85% Fio2 al 21%. T 38.5°C.
● No IY.
● C/P: RsCs sin soplos RsRs con estertores en base derecha auscultación torax anterior con egofonía.
Frémito vocal aumentado.
● Abdomen: Normal.
● Extremidades: sin edemas, llenado capilar normal.
● Neurológico: Alerta, orientada en las 3 esferas sin focalización neurológica.
● Rx de tórax:

●
○ Rx se ve una consolidación : opacidades de ocupación alveolar del lóbulo medio del pulmón
derecho.
○ Lóbulo medio → signo de silueta → no se ve el borde derecho del del corazón.
○ Signo de silueta → o se ve bien el borde derecho del corazón y el la rx lateral se ve algo
triangular en la parte inferolateral
○ Broncograma aéreo → línea radiolúcida→ consolidación pulmonar.
● Paraclínicos:
○ Hemograma: Leucos 15.500. N 90% L10% HB 12. Hto 36. Plaquetas 150.000.
■ Leucocitosis y neutrofilia
○ Creatinina 1.3 mg/dl. BUN 25 mg/dl.
■ Elevación de azoados
 ■ La hija menciona que hace un mes estaban normales
○ Gases arteriales: PH 7.35. PCO2: 25. HCO3: 15. PO2: 60. SatO2 92%. FiO2: 28% Pafi: 210.
■ Alteración de la oxigenación → Pafi 300.
■ Acidosis metabólica.
○ Ácido láctico 1.6.
■ Es normal (<2).
○ Función hepática: TGO : 20 TGP 25 bilirrubinas normales.
■ Tiempos de coagulación normal.
● ¿Qué aislamientos solicitaría en esta paciente?
○ Gram y cultivo de esputo.
○ Hemocultivo.
○ TBC es un dx diferencial de neumonía del lóbulo medio, pero tiene un curso agudo por lo cual
no le pediría Baciloscopia.
● Le pediría procalcitonina a la paciente→ NO.
● En qué ámbito asistencial considera debe continuar tratamiento esta paciente: UCI.
○ CURBS 65: 4 puntos.
○ Quick SOFA: positivo.
○ Criterios de la ATS → manejo en UCI.
● .¿Qué cubrimiento AB iniciaron en este paciente?
○ Claritromicina.
○ Ampicilina/Sulbactam.
○ Linezolid.
○ Oseltamivir.
○ NO → Amoxacilina/clavulanato → Oral.
○ Piperacilina/tazobactam → No cumple ninguno de los 3 criterios para Pseudomona.