Terapia conservadora,

cirugía de salvamento
y artroplastia
de cadera y rodilla

Section Editor
Name
Capítulo 109
Evaluación general del paciente con
patología de cadera
Gregory G. Polkowski, MD; Jay R. Lieberman, MD
I. Síntomas relacionados con patología de cadera
A. La región inguinal es la localización clásica donde los
pacientes describen el dolor causado por trastornos
intraarticulares de la cadera.
B. Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno
intraarticular de la cadera sólo presentan dolor en la
región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.
C. El dolor en la región glútea con irradiación descen-
dente hasta el pie es por lo general secundario a pato-
logía de la columna vertebral más que a un trastorno
intraarticular de la cadera.
D. El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocan-
téreo indica una bursitis trocantérea o una tendinitis
o alteración de los músculos abductores.
E. El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo
con la actividad y mejora de manera específica me-
diante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilía-
ca y una claudicación vascular.
F. Una inyección intraarticular diagnóstica de anestési-
co local guiada por radioscopia es una técnica útil
para distinguir entre una causa intraarticular y extra-
articular del dolor.
II. Exploración física
A. Debe observarse la manera de andar del paciente.
1. La marcha de Trendelenburg aparece cuando el
paciente se inclina con el centro de gravedad so-
bre la cadera afectada durante la fase de apoyo.
El Dr. Lieberman o alguno de sus familiares inmediatos
sirve como consultor pagado o empleado de DePuy; ha re-
cibido apoyo institucional para la investigación de Amgen
Co and Arthrex; sirve como miembro del consejo, funcio-
nario o miembro del comité de la American Academy of
Orthopaedic Surgeons and the American Association of
Hip and Knee Surgeons. Ni el Dr. Polkowski ni ninguno de
sus familiares inmediatos ha recibido regalías o tiene ac-
ciones u opciones sobre acciones en una empresa u orga-
nismo relacionador directa o indirectamente con el tema
de este capítulo.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
2. La marcha antiálgica se produce cuando un pa-
ciente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la
marcha para disminuir el tiempo en el que la extre-
midad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
B. La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter ma-
yor es una maniobra útil para evaluar la fuerza mus-
cular y el equilibrio.
y artroplastia de cadera y rodilla
1. Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca
afectada desciende durante el apoyo monopodal)
es indicativa de debilidad de los músculos abduc-
tores del mismo lado.
2. Las diferencias en la altura palpable de las crestas
ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una
diferencia de longitud de las extremidades inferiores
o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.
3. El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor
indica un componente de bursitis trocantérea.
C. Exploración del arco de movilidad
1. El arco de movilidad de la cadera debe explorar-
se con el paciente en decúbito supino y la pelvis
estabilizada para disminuir la contribución de la
movilidad lumbosacra a la movilidad global de la ca-
dera y de la pelvis.
2. Debe explorarse la flexión, la extensión, la aducción,
la abducción, la rotación externa y la rotación inter-
na con la cadera en flexión de 90° y debe comparar-
se con la cadera contraria para detectar diferencias.
a. Una rotación interna excesiva en flexión puede
indicar una anteversión femoral excesiva.
b. El signo del choque femoroacetabular es positi-
vo cuando se produce dolor en una posición de
flexión, aducción y rotación interna de la cadera.
c. La disminución de la rotación interna puede
indicar un choque femoroacetabular u otra
patología femoroacetabular, como artrosis o
artritis inflamatoria.
d. La imposibilidad para extender la cadera por
completo en posición de decúbito supino con
la cadera contraria en posición de flexión para
estabilizar la pelvis indica una contractura en
flexión de la cadera.
1239
 Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
III. Categorías diagnósticas
A. Trastornos preartrósicos
1. Choque femoroacetabular.
a. El choque femoroacetabular es un contacto
óseo anormal entre el borde del acetábulo y el
fémur proximal durante los movimientos de la
cadera que produce dolor y daños en el rodete
acetabular y el cartílago articular, y puede con-
tribuir a la aparición de la artrosis.
b. El choque femoroacetabular tipo cam (joroba)
está relacionado con un exceso de hueso en la
unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con
la consiguiente disminución del offset en la
unión cabeza-cuello, que produce un contacto
prematuro entre el fémur proximal y la región
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
anterior del acetábulo durante los movimien-
tos de la cadera.
y artroplastia de cadera y rodilla
c. El choque femoroacetabular tipo pincer (pin-
za) está relacionado con un exceso de hueso a
lo largo del borde del acetábulo por un exceso
de profundidad de la cavidad acetabular o una
retroversión acetabular que, de modo pareci-
do, limita los movimientos de la cadera por un
choque con el hueso.
d. Muchos pacientes con choque femoroacetabu-
lar presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo
pincer, que se denomina choque femoroaceta-
bular combinado.
e. Van apareciendo más pruebas de que el choque
femoroacetabular puede ser uno de los princi-
pales factores que contribuyen a la aparición de
la artrosis de la cadera en muchos pacientes.
2. Displasia acetabular.
a. La displasia acetabular corresponde a una cavi-
dad acetabular aplanada sin una luxación patente
de la cabeza femoral pero con distintos grados de
subluxación lateral superior de la cabeza femoral.
b. Muchos casos de displasia acetabular leve o
mínima pasan inadvertidos en la evaluación
radiográfica.
c. El aplanamiento de la cavidad acetabular aumen-
ta las presiones de contacto en el cartílago ar-
ticular cerca del borde superolateral del acetá-
bulo, con las consiguientes roturas del rodete
acetabular y una subluxación lateral progre-
siva de la cabeza femoral: el denominado sín-
drome del reborde acetabular.
d. Los pacientes con displasia acetabular pue-
den presentar dolor inguinal o cansancio de la
musculatura abductora.
e. Las osteotomías de la pelvis, como la osteoto-
mía periacetabular de Bernese, intentan corregir
la displasia acetabular mediante una reorienta-
1240 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
ción de la cavidad acetabular en una posición
más horizontal, para disminuir las presiones de
contacto en el cartílago articular.
B. Artrosis
1. Etiología y diagnóstico.
a. Los cambios principales de la artrosis son pér-
dida del cartílago articular, remodelación del
hueso subcondral y formación de osteofitos.
b. La artrosis afecta por lo general a todos los
tejidos que forman la articulación sinovial,
como el cartílago articular, el hueso subcon-
dral, el hueso metafisario, la sinovial, los li-
gamentos, la cápsula articular y los músculos
que cruzan la articulación.
c. La artrosis es la causa más frecuente de disca-
pacidad a largo plazo en los pacientes mayores
de 65 años y afecta a todos los grupos étnicos
y a todas las localizaciones geográficas.
d. La artrosis es más común en mujeres que en varones.
e. La cadera es una localización frecuente de la
artrosis, pero la articulación más afectada es
la rodilla.
f. La inflamación no es un componente principal
en la mayoría de los pacientes con artrosis.
g. Existe una relación estrecha entre la edad y
la artrosis, pero la artrosis no es simplemente
la consecuencia del desgaste mecánico por un
uso normal de la articulación.
h. La causa de la artrosis de la cadera es multifac-
torial.
• Cada vez hay más pruebas de que las ano-
malías morfológicas mínimas alrededor
de la cadera (choque femoroacetabular y
displasia acetabular) pueden contribuir al
proceso mecánico que provoca daños en el
cartílago articular y una artrosis avanzada
de la cadera.
• A nivel celular, la artrosis es consecuencia del
deterioro de la capacidad de los condrocitos
para mantener y reparar el cartílago articular.
• Distintos hallazgos indican que los condro-
citos sufren una erosión de los telómeros
relacionada con la edad y un aumento de la
expresión de la b-galactosidasa, un marcador
de senescencia, que indican que la senescencia
celular es responsable de la pérdida funcional
de los condrocitos relacionada con la edad.
C. Artritis inflamatoria
1. Consideraciones preoperatorias.
a. La artropatía inflamatoria está relacionada a
menudo con mala calidad del hueso del pa-
ciente como consecuencia del tratamiento cor-
ticoide oral o de una osteopenia por desuso.
 Capítulo 109: Evaluación general del paciente con patología de cadera
b. La alteración del cartílago articular puede ser
la indicación para una artroplastia de sustitu-
ción, pero las artroplastias de sustitución se
realizan también por otros motivos en estos
pacientes, como una fractura del cuello femo-
ral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.
c. La artroplastia total de cadera es más apropiada
que la hemiartroplastia de cadera en trastornos
como la artritis reumatoide y el lupus eritema-
toso sistémico, debido a la afectación de toda la
articulación y a la alteración del cartílago.
d. Los pacientes con artritis reumatoide tienen
un riesgo más alto de infección periprotésica
tardía.
e. La deformidad de la columna lumbar puede pre-
disponer a los pacientes con artritis reumatoide
o con espondilitis anquilosante a una orienta-
ción inadecuada del componente acetabular.
f. El 90% de los pacientes con artritis reumatoi-
de tienen afectada la columna cervical.
• En los pacientes con artritis reumatoide es
conveniente realizar radiografías laterales
de la columna cervical en flexión y en ex-
tensión antes de una intervención quirúrgi-
ca programada para descartar una inesta-
bilidad atlantoaxial.
• Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el
intervalo atlas-apófisis odontoides en las
proyecciones en flexión/extensión o un
espacio disponible para la médula espinal
menor de 14 mm se asocian a un aumen-
to del riesgo de lesión neurológica y por lo
general es recomendable corregir estas alte-
raciones mediante tratamiento quirúrgico.
g. Los pacientes con artritis reumatoide pueden
presentar también micrognatia o disminución
de la movilidad de la articulación temporo-
mandibular.
h. Varias artropatías inflamatorias están asocia-
das a protrusión acetabular.
i. En los pacientes con artritis reumatoide juve-
nil es imprescindible la planificación preopera-
toria para asegurarse de que se dispone de los
componentes del tamaño apropiado (peque-
ños).
j. El riesgo de infección de la artroplastia de sus-
titución total es más alto de lo normal en los
pacientes con artritis psoriásica, por lo que
deben evitarse las incisiones cutáneas a través
de lesiones psoriásicas activas, por la elevada
colonización bacteriana de dichas lesiones.
2. Consideraciones intraoperatorias.
a. En los pacientes con artropatías inflamatorias
se han logrado resultados satisfactorios con
componentes protésicos tanto cementados
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
como sin cementar. En la actualidad se utilizan
con más frecuencia componentes sin cementar.
b. La exposición acetabular puede ser más difícil
en los pacientes con protrusión acetabular.
• Puede ser conveniente realizar una osteoto-
mía trocantérea para facilitar la exposición
acetabular.
• La osteotomía trocantérea ordinaria tiene
una incidencia de seudoartrosis cercana al
20%. La osteotomía trocantérea ampliada
o la osteotomía de deslizamiento trocanté-
reo pueden ser una alternativa viable para
mejorar la exposición.
• En los pacientes con una protrusión ace-
tabular avanzada puede ser necesaria una
osteotomía del cuello femoral in situ para
facilitar la luxación de la cabeza femoral.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
c. Artroplastia total de cadera en la espondilitis
anquilosante.
y artroplastia de cadera y rodilla
• La hiperextensión pélvica fija y la disminu-
ción de la lordosis lumbar pueden provo-
car una anteversión funcional excesiva del
componente acetabular cuando el paciente
adopta la posición erecta.
• Una anteversión excesiva del componen-
te acetabular puede aumentar el riesgo de
luxación anterior de la cadera.
• La colocación del componente acetabular
en una posición más horizontal con menos
anteversión guiándose por las referencias
pélvicas intraoperatorias (como el plano
pélvico anterior) es una manera de com-
pensar la deformidad lumbopélvica fija,
mejorando así la posición funcional del
componente acetabular y evitando la luxa-
ción anterior (Figura 1).
D. Osteonecrosis
1. Epidemiología y aspectos generales.
a. La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a
20.000 personas al año y representa alrededor
de 10% de todas las artroplastias totales de
caderas realizadas en Estados Unidos.
b. La media de edad al inicio de la enfermedad
está entre 35 y 50 años.
c. Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden
agruparse en causas directas e indirectas (Ta-
bla 1).
d. No se conoce por completo ni la etiología ni la
fisiopatología de la osteonecrosis.
e. La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80%
de los pacientes. Por esta razón, siempre hay
que explorar la cadera contraria, incluso si
está asintomática. El diagnóstico precoz pue-
1241
 Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento

Figura 1 Artrosis de cadera bilateral en un hombre de 37 años con espondilitis anquilosante. A, La radiografía anteroposte-
rior de la pelvis preoperatoria muestra una deformidad pélvica fija en flexión, que hace que la radiografía parezca
una proyección con inclinación ascendente del haz radiográfico. Obsérvese el aumento de tamaño de los agujeros
y artroplastia de cadera y rodilla

obturadores y la considerable superposición entre el sacro y la sínfisis del pubis. B, La radiografía anteroposterior de la
pelvis realizada después de una artroplastia total de la cadera izquierda muestra que el componente acetabular está
colocado en una posición más horizontal y con menos anteversión respecto al plano pélvico anterior, para adaptarse a
la deformidad pélvica fija. Esta posición disminuye la probabilidad de luxación anterior de la prótesis de cadera.

Tabla 1 f. La osteonecrosis multifocal (la enfermedad

afecta a tres o más articulaciones: cadera, ro-
Factores de riesgo asociados a osteonecrosis dilla, hombro, tobillo) está presente en el 3%
de la cabeza femoral de los pacientes diagnosticados de osteonecro-
Factores directos sis. Por tanto, en los pacientes que presentan
una osteonecrosis en otra articulación distinta
 Traumatismo de la cadera debe realizarse una resonancia
 Irradiación magnética (RM) de las caderas para descartar
  Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas) una lesión asintomática en la cabeza femoral.
 Citotoxinas 2. Estudios de imagen.
  Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión) a. La RM tiene una sensibilidad del 99% y una
  Enfermedad de Gaucher especificidad del 99% para la osteonecrosis.
  Anemia o rasgo drepanocítico b. Las hiperintensidades focales en las imágenes
en T2 o la presencia de una banda hipointensa
Factores indirectos
en las imágenes en T1 son hallazgos de RM pa-
 Corticoides tognomónicos en la osteonecrosis (Figura 2).
 Alcoholismo c. En la RM se observa con frecuencia el signo de
  Lupus eritematosos sistémico doble densidad, causado por el borde de avan-
  Insuficiencia renal ce de la neovascularización y por la formación
de hueso nuevo.
  Trasplante de órgano
d. Es necesario distinguir la osteonecrosis de la
  Osteonecrosis idiopática
osteoporosis transitoria, que puede producir
 Hemofilia cambios parecidos en las pruebas de imagen,
 Trombofilia como se explica más adelante.
 Hipofibrinolisis 3. Consideraciones terapéuticas para la osteonecro-
sis.

de mejorar las probabilidades de éxito de las a. Varios factores son importantes para determi-
técnicas quirúrgicas con conservación de la ca- nar el tratamiento apropiado de la osteonecro-
beza femoral, como la descompresión central sis, como la presencia de síntomas, la presen-
o el injerto óseo. cia de colapso, el tamaño y la localización de

1242 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 109: Evaluación general del paciente con patología de cadera
la lesión, el grado de afectación de la superficie
de carga de la cabeza femoral y la afectación
acetabular secundaria.
b. En algunos pacientes se ha empleado el tra-
tamiento farmacológico con bifosfonatos en
las fases iniciales de la enfermedad, pero sigue
siendo un tratamiento en fase experimental y
no ha logrado resultados satisfactorios de ma-
nera uniforme.
c. El colapso de la cabeza femoral se asocia a
Figura 2 Osteonecrosis de la cadera en un hombre de
peores resultados en todas las técnicas tera-
péuticas con conservación de la cabeza femo-
ral.
d. Las lesiones más pequeñas con bordes escle-
róticos tienen por lo general mejor pronóstico
con técnicas con conservación del hueso.
e. La presencia de signos de lesión del cartílago
acetabular o de dolor resistente al tratamiento
farmacológico es una indicación de artroplas-
tia total de cadera.
f. El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis
de la cadera asintomática es controvertido.
4. Tratamiento quirúrgico.
a. Técnicas con conservación de la cabeza femo-
ral: pueden emplearse varias técnicas diferen-
tes para tratar la osteonecrosis de la cabeza
femoral sin colapso. En la actualidad no es
posible recomendar una técnica específica. En
general, después de producirse el colapso de la
cabeza femoral, el pronóstico de una técnica
con conservación de la cabeza femoral es des-
favorable.
• La descompresión central comprende va-
rias técnicas que consisten en perforar un
orificio grande o varios orificios más pe-
queños en la cabeza femoral. Esta técnica
puede asociarse también a desbridamiento
de la lesión e injerto óseo.
• La descompresión central se ha realizado
habitualmente con una broca de 8 a 10 mm
o incluso más gruesa, con o sin injerto
óseo. Sin embargo, se ha comprobado que
también es efectivo perforar varios orificios
más pequeños. Hace poco tiempo se ha ob-
servado que una técnica en la que se intro-
duce dos o tres veces un clavo de 3,2 mm
de grosor en la lesión es efectiva en las fases
iniciales de la enfermedad.
• El porcentaje de resultados satisfactorios
de las osteotomías femorales proximales
varía entre el 60% y el 90% de los pacien-
tes en algunas series, pero esta técnica se
utiliza menos en Estados Unidos por la dis-
torsión resultante de la región proximal del
fémur, con la consiguiente dificultad para
la artroplastia total de cadera.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
35 años con dolor inguinal izquierdo. A, La ima-
gen frontal de resonancia magnética en T1 de la
cadera izquierda muestra una osteonecrosis en la
región superior de la cabeza femoral. B, La imagen
coronal de resonancia magnética en T2 muestra la
hiperseñal característica y una banda de hiposeñal
asociada, además de edema que se extiende al
cuello femoral.
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
• Injerto de peroné vascularizado.
y artroplastia de cadera y rodilla
ŊŊ El injerto de peroné vascularizado es
técnicamente difícil, pero varios hospi-
tales han conseguido resultados satis-
factorios (tasa de éxito de 80%) con un
seguimiento de 5-10 años.
ŊŊ El dolor en la zona donante y la altera-
ción funcional de la extremidad inferior
después de la obtención del injerto son
complicaciones frecuentes que disuaden
a muchos traumatólogos y cirujanos or-
topédicos de emplear este tipo de técni-
ca quirúrgica.
ŊŊ En las técnicas de injerto vascularizado
o sin vascularizar, el legrado de la lesión
necrótica es un paso imprescindible de la
técnica quirúrgica y en realidad es una
variante de la descompresión central.
• Injerto sin vascularizar.
ŊŊ Las técnicas de injerto sin vascularizar
utilizan los implantes siguientes: injerto
óseo local obtenido del trocánter ma-
yor o del trayecto de descompresión
central, matriz ósea desmineralizada,
concentrado de células madre autólo-
gas y barras de tantalio (aunque existe
preocupación por las partículas metáli-
cas si es necesaria la conversión en una
artroplastia total de cadera).
ŊŊ Varios artículos publicados en revistas
científicas presentan tasas de éxito dis-
pares con las técnicas mencionadas. Es
necesario realizar estudios aleatoriza-
dos para determinar su eficacia.
b. Técnicas de artroplastia:
• Para la hemiartroplastia de recubrimiento (re-
surfacing) es necesaria la presencia de un hue-
1243
 Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

Figura 3 Osteoporosis transitoria de la cadera en un hombre de 42 años con dolor intenso y agudo en la cadera izquierda.
A, La imagen coronal de resonancia magnética en T2 de la pelvis muestra asimetría en la intensidad de la señal entre
la región proximal del fémur izquierdo (afectado) y el derecho. B, La imagen coronal de resonancia magnética en
T1 del mismo paciente muestra la demarcación de la zona de osteoporosis transitoria que se extiende a la región
intertrocantérea. C, En comparación, la imagen coronal de resonancia magnética en T2 del mismo paciente muestra
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento

hiperseñal en la cabeza y en el cuello del fémur.

y artroplastia de cadera y rodilla

so subyacente adecuado para apoyar el com- E. Osteoporosis transitoria

ponente femoral, pero el seguimiento a medio
plazo ha puesto de manifiesto unas tasas ele-
vadas de erosión acetabular con necesidad de
conversión en artroplastia total de cadera, que
limitan la idoneidad de esta técnica.
• La hemiartroplastia convencional con una
prótesis unipolar o bipolar ha perdido
adeptos debido a las complicaciones, como
la aparición de artrosis acetabular secun-
daria por erosión del cartílago articular,
que provoca dolor y la necesidad de con-
versión en una artroplastia total de cadera.
• La artroplastia total de recubrimiento de
cadera evita el problema de la condrosis
acetabular secundaria, pero la presencia de
lesiones extensas en la cabeza femoral pue-
de comprometer el soporte del componente
de la cabeza femoral y provocar un fracaso
prematuro de dicho componente. Esta téc-
nica sigue siendo controvertida para el tra-
tamiento de la osteonecrosis de la cadera.
• La artroplastia total de cadera consigue un
alivio más previsible del dolor que las téc-
nicas de hemiartroplastia, aunque algunos
estudios han encontrado una tasas más al-
tas de aflojamiento y de osteolisis después
de una artroplastia total de cadera por
osteonecrosis que por otras causas (p. ej.,
artritis reumatoide, lupus eritematoso sis-
témico, alcoholismo, anemia drepanocíti-
ca). Los resultados dependen de las causas
subyacentes y de la calidad de la reserva
ósea. Los resultados de la artroplastia total
de cadera en los pacientes con osteonecro-
sis pueden mejorar en un futuro próximo
gracias al uso de nuevos materiales para las
superficies de la articulación.
1. La osteoporosis transitoria de la cadera es una
causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.
2. En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen
estar desproporcionados en relación con los ha-
llazgos en las pruebas de imagen.
3. La osteoporosis transitoria afecta por lo general a
pacientes en la quinta década de la vida y a muje-
res embarazadas.
4. Los hallazgos en las radiografías simples son os-
teopenias relativas de la cabeza y el cuello del
fémur, a menudo un hallazgo radiográfico poco
llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.
5. Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de
la cadera son una imagen parecida al edema óseo,
con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal
en las imágenes en T1 (Figura 3). Los cambios de
intensidad de la señal afectan a la cabeza femoral y
por lo general se extienden bastante a la región del
cuello femoral y a la región intertrocantérea.
6. La osteoporosis transitoria no produce el signo de
densidad doble característico de la osteonecrosis.
7. Por lo general no es necesario un tratamiento qui-
rúrgico de la osteoporosis transitoria.
F. Fracturas de estrés
1. Las fracturas de estrés en el cuello femoral son
otra causa posible de dolor inguinal y no deben
pasar desapercibidas.
2. El antecedente de aumento de la duración y/o de
la intensidad del ejercicio, sobre todo con activi-
dades de alto impacto, como correr, debe alertar
al médico sobre este diagnóstico posible.
3. El diagnóstico de una fractura de estrés puede
confirmarse con una gammagrafía ósea o una RM
de la cadera afectada (Figura 4).

1244 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 109: Evaluación general del paciente con patología de cadera

4. Las fracturas de estrés del cuello femoral en el lado

de compresión del fémur pueden tratarse general-
mente mediante inmovilización, mientras que en
las fracturas localizadas en el lado de tensión del
hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica
para evitar la progresión a una fractura completa
del cuello femoral desplazada.

IV. Enfermedad tromboembólica venosa después

del tratamiento quirúrgico de la cadera

A. Epidemiología
1. La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo
de enfermedad tromboembólica venosa femoral
sintomática, como trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar.

9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento

2. La prevalencia de embolia pulmonar mortal des-
pués de una artroplastia total de cadera es baja
(0%-0,32%). La prevalencia de embolia pulmo-

y artroplastia de cadera y rodilla

nar sintomática es del 1% aproximadamente.
Figura 4 Esta imagen coronal de resonancia magnética en
B. Profilaxis
1. Los expertos coinciden en que la profilaxis es nece-
saria, pero la pauta apropiada es muy variable, con
discordancia entre las recomendaciones del Ameri-
can College of Chest Physicians (ACCP), la Ameri-
can Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS) y
los traumatólogos y cirujanos ortopédicos en activo.
2. La elección de un fármaco profiláctico implica un
equilibrio entre eficacia y seguridad.
3. Las recomendaciones de práctica clínica de la
AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni
una duración específica del tratamiento basándo-
se en los datos disponibles.
4. El ACCP recomienda los siguientes fármacos me-
jor que la ausencia de profilaxis durante un míni-
mo de 14 días:
a. Warfarina.
b. Heparina de bajo peso molecular.
c. Ácido acetilsalicílico.
d. Fondaparinux.
e. Rivaroxabán.
B. Diabetes mellitus
f. Apixabán.
g. Dispositivo de compresión neumática intermitente.
V. Enfermedades concurrentes
A. Obesidad
1. En la bibliografía científica no está definida con
claridad la relación entre el índice de masa corpo-
ral y la supervivencia a largo plazo de los implan-
tes utilizados para la artroplastia total de cadera.
T2 de la cadera derecha de una corredora de
18 años de edad con aumento progresivo del
dolor inguinal derecho muestra una fractura de
estrés en el cuello femoral. Obsérvese el aumen-
to del edema en la médula ósea y el trazo de la
fractura inferomedial de estrés sin desplazamiento
en el cuello femoral.
2. La obesidad aumenta la probabilidad de infección
debido a los problemas mecánicos de la herida rela-
cionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.
3. La obesidad aumenta la duración de la secreción
en la herida quirúrgica después de una artroplas-
tia total de cadera, lo que se ha relacionado con
una tasa más alta de infección periprotésica.
4. Algunos estudios publicados indican que la obe-
sidad puede aumentar la probabilidad de afloja-
miento aséptico de la artroplastia total de cadera.
5. La mayor parte de los estudios que analizan la
pérdida de peso después de la intervención qui-
rúrgica muestran que los pacientes siguen estando
obesos después de una artroplastia de sustitución
total.
1. La diabetes mellitus es un factor de riesgo inde-
pendiente de infección después de una artroplas-
tia de sustitución total.
2. Cada vez hay más pruebas que indican que una re-
gulación perioperatoria inadecuada de la glucemia
durante la intervención quirúrgica para implantar
una artroplastia de sustitución total está asociada
a una tasa más alta de infección periprotésica.
3. Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1c
mayor de 7% está asociada a un aumento del riesgo

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1245
 Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
de infección periprotésica después de una artroplastia
de sustitución total. La intervención quirúrgica debe
retrasarse hasta que la glucemia esté bien regulada.
C. Asimetría del esqueleto axial
1. Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que
tener en cuenta la presencia de deformidades fijas de
la columna vertebral secundarias a escoliosis, artro-
desis vertebral previa o espondilitis anquilosante.
Puntos clave a recordar
1. Siguen surgiendo nuevas pruebas de que pequeñas
anomalías morfológicas alrededor de la articulación
de la cadera pueden causar un síndrome de choque
femoroacetabular y pueden ser un factor que con-
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
tribuye a la aparición de una artrosis de la cadera
en los pacientes más jóvenes.
2. La artroplastia total de cadera es más apropiada
y artroplastia de cadera y rodilla
que la hemiartroplastia en trastornos como la
artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico,
debido a la afectación de toda la articulación y a la
lesión del cartílago.
3. Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo
atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en
flexión/extensión o un espacio disponible para la
médula espinal menor de 14 mm se asocian a un
aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo
general es recomendable corregir estas alteraciones
mediante tratamiento quirúrgico.
4. En la osteonecrosis de la cadera es frecuente obser-
var el signo de doble densidad en la RM, causado
por el borde de avance de la neovascularización y la
formación de hueso nuevo.
5. El diagnóstico precoz de la osteonecrosis de la ca-
beza femoral puede mejorar las probabilidades de
éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de
Bibliografía
Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, et al: Patient-related risk factors
for periprosthetic joint infection and postoperative mortality
following total hip arthroplasty in Medicare patients. J Bone
Joint Surg Am 2012;94(9):794-800.
Clohisy JC, Keeney JA, Schoenecker PL: Preliminary as-
sessment and treatment guidelines for hip disorders in young
adults. Clin Orthop Relat Res 2005;441:168-179.
Collins DN, Barnes CL, FitzRandolph RL: Cervical spine
instability in rheumatoid patients having total hip or knee
arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1991;272:127-135.
Eustace S, Keogh C, Blake M, Ward RJ, Oder PD, Dimasi M:
MR imaging of bone oedema: Mechanisms and interpreta-
tion. Clin Radiol 2001;56(1):4-12.
1246 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
2. Las deformidades fijas de la columna vertebral
pueden alterar la posición funcional del compo-
nente acetabular de una artroplastia total de ca-
dera.
3. En los pacientes con espondilitis anquilosante,
el componente acetabular debe colocarse en una
posición más horizontal con menos anteversión,
para evitar la luxación anterior.
la cabeza femoral como la descompresión central o
el injerto óseo. El mejor pronóstico corresponde a
las lesiones pequeñas con bordes escleróticos.
6. El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores
resultados en todas las técnicas terapéuticas con
conservación de la cabeza femoral.
7. En los pacientes con un dolor intenso en la cadera
debe sospecharse una osteoporosis transitoria, sobre
todo en los hombres en la quinta década de la vida
y en las mujeres embarazadas.
8. La profilaxis de la trombosis venosa profunda es ne-
cesaria en la artroplastia total de cadera y en la ar-
troplastia total de rodilla. La elección de un fármaco
profiláctico supone un equilibrio entre eficacia y
seguridad.
9. Los pacientes obesos tienen más riesgo de compli-
caciones perioperatorias asociadas a la artroplastia
total de cadera, sobre todo la infección y los proble-
mas para la cicatrización de la herida.
10. En los pacientes con espondilitis anquilosante hay
que ajustar la colocación del componente acetabu-
lar para adaptarlo a la deformidad pélvica fija, con
menos inclinación y menos anteversión, para inten-
tar evitar la luxación anterior de la prótesis total de
cadera.
Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock
KA: Femoroacetabular impingement: A cause for osteoarthri-
tis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003;417:112-120.
Groessl EJ, Kaplan RM, Cronan TA: Quality of well-
being in older people with osteoarthritis. Arthritis Rheum
2003;49(1):23-28.
Jämsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, Huotari K, Kalliova-
lkama J, Moilanen T: Obesity, diabetes, and preoperative
hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infec-
tion: A single-center analysis of 7181 primary hip and
knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am
2012;94(14):e101.
 Capítulo 109: Evaluación general del paciente con patología de cadera

Jana AK, Engh CA Jr, Lewandowski PJ, Hopper RH Jr, Engh Martin HD, Kelly BT, Leunig M, et al: The pattern and tech-
CA: Total hip arthroplasty using porous-coated femoral com- nique in the clinical evaluation of the adult hip: The common
ponents in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint physical examination tests of hip specialists. Arthroscopy
Surg Br 2001;83(5):686-690. 2010;26(2):161-172.

Kim DH, Hilibrand AS: Rheumatoid arthritis in the cervical
spine. J Am Acad Orthop Surg 2005;13(7):463-474.
Lapsley HM, March LM, Tribe KL, Cross MJ, Brooks PM:
Living with osteoarthritis: Patient expenditures, health status,
and social impact. Arthritis Rheum 2001;45(3):301-306.
Lieberman JR, Hsu WK: Prevention of venous thromboembo-
lic disease after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am 2005;87(9):2097-2112.
Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA:
Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free
vascularized fibular grafting: A long-term follow-up stu-
dy of one hundred and three hips. J Bone Joint Surg Am
1995;77(5):681-694.
Wolfe F, Zwillich SH: The long-term outcomes of rheumatoid
arthritis: A 23-year prospective, longitudinal study of total
joint replacement and its predictors in 1,600 patients with
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41(6):1072-1082.

9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento

y artroplastia de cadera y rodilla

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 1247