REUMATOLOGA

TEMA 3
ARTROSIS
1. CONCEPTO
La artrosis es una enfermedad degenerativa del cartlago hialino articular, de curso lento pero progresivo y cuya clnica se caracteriza por dolor articular, rigidez y limitacin del movimiento articular. Puede afectar cualquier articulacin aunque es ms frecuente en: pequeas articulaciones de la columna vertebral rodillas manos (articulaciones interfalngicas distales y base del pulgar) caderas

Las manifestaciones clnicas son variables y es frecuente que no exista una buena correlacin entre las manifestaciones clnicas y radiolgicas (alrededor de un 90% de los mayores de 40 aos presentan alteraciones radiogrficas mientras que solo un 30% tienen sntomas).

Clasificacin
La artrosis puede ser: idioptica (primaria) secundaria (existe un factor local o sistmico identificable). Las causas que favorecen la degeneracin del cartlago y el desarrollo de una artrosis secundaria son: traumatismo, postinfecciosa, condrodisplasias, enfermedades endocrinas o metablicas y artropatas inflamatorias evolucionadas.

Epidemiologa
Es la afeccin articular de mayor prevalencia en la edad adulta (causa ms frecuente de consulta reumatolgica) y la segunda causa de invalidez despus del infarto de miocardio.
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La prevalencia depende de la localizacin y nmero de articulaciones que se estudien y del empleo de criterios clnicos o radiolgicos. Hasta los 35 aos la artrosis es poco frecuente, pero su prevalencia aumenta con la edad. En los pases occidentales ms de la mitad de las personas mayores de 65 aos presentan alteraciones radiogrficas caractersticas de artrosis, y supera al 80% en los pacientes con ms de 75 aos. La incidencia por sexos es similar, pero distinta localizacin: en mujeres es ms frecuente la afectacin de rodillas y de interfalngicas; en el hombre las caderas y metacarpofalngicas; en ambos sexos la localizacin ms frecuente de artrosis es en la columna vertebral.

Factores de riesgo
Es importante sealar que menos de la mitad de los pacientes que presentan alteraciones radiogrficas de artrosis tienen sntomas. Por tanto hay que diferenciar entre los factores de riesgo de dolor e incapacidad funcional y los factores de riesgo causantes de las lesiones patolgicas visualizadas en las radiografas. 1. Edad: es el factor de riesgo ms importante. La frecuencia de artrosis y la gravedad de la misma aumentan con la edad, aunque esta correlacin no es lineal y el incremento es exponencial a partir de los 50 aos. 2. Obesidad: diversos estudios epidemiolgicos y clnicos demuestran que la obesidad es un factor de riesgo para la artrosis de rodilla y en menor grado para otras articulaciones. El exceso de peso en un adulto joven asintomtico duplica el riesgo de padecer artrosis en los varones y lo triplica en las mujeres. Es importante animar a las personas obesas a que adelgacen, ya que si an no han desarrollado artrosis pueden reducir notablemente el riesgo a contraerla (la prdida de solo 5 Kg supone una reduccin del 50% de las probabilidades de padecer artrosis de rodilla sintomtica). 3. Traumatismo y estrs reiterativo: las fracturas y lesiones seas que provocan una prdida del alineamiento articular o de las estructuras de amortiguacin (ej: meniscectoma) incrementan el riesgo de artrosis. Por otra parte la degeneracin articular tambin se asocia al uso reiterativo de una o ms articulaciones en algunas profesiones o deportes (artrosis de codo en operarios con martillos neumticos, gonartrosis en futbolistas, artrosis de hombros en jugadores de balonmano, etc...). 4. Factores genticos: la artrosis primaria generalizada, manifestada por artrosis de interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y cambios degenerativos en otras articulaciones tiene un claro componente hereditario de tipo polignico que muestra mayor predileccin por las mujeres (la hermana de una paciente con ndulos de Heberden tiene el triple de posibilidades de presentarlos, que la hermana de una mujer sin artrosis). Algunas formas de artrosis familiar estn relacionadas con diversas mutaciones en los genes que codifican los componentes estructurales y funcionales del cartlago articular, especialmente con el gen COL2A1 que codifica la sntesis de colgeno tipo II, que es el ms abundante en el cartlago articular.

2. ETIOPATOGENIA
Los estudios anatomoclnicos demuestran que la degeneracin del cartlago, se produce de forma gradual y se puede dividir en dos fases:
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FASE PRECLINICA (reversible): se produce un engrosamiento y tumefaccin del cartlago debido a un aumento del contenido de agua en la matriz. Este cambio se debe a la rotura de las fibras de colgeno, que permiten el desanclaje y liberacin de los proteoglicanos y favorece el aumento de agua retenida en su interior. Estas alteraciones producen una activacin y divisin de los condrocitos (en condiciones normales estn en estado quiescente) en un intento de reparar la lesin. Sin embargo, los nuevos productos sintetizados, son cuantitativa y cualitativamente diferentes a los de la matriz cartilaginosa normal (aumento de condroitin sulfato 4 y disminucin del keratansulfato) y son ms propensos a la destruccin por los enzimas proteolticos como proteinasas y colagenasas. Esta fase preclnica puede durar aos o dcadas. FASE LESIONAL (irreversible): si el estrs mecnico sobre la articulacin continua, termina por superar a los cambios reparativos y comienza la destruccin de zonas amplias del cartlago. Los condrocitos se necrosan, la concentracin de proteoglicanos disminuye y se produce un reblandecimiento y adelgazamiento del cartlago. Al perderse la integridad del cartlago aparecen hendiduras verticales (fibrilacin), que van aumentando en tamao y profundidad, y permiten observar zonas desprovistas de cartlago con el hueso subyacente al descubierto. En un ltimo intento reparador se produce engrosamiento del hueso subcondral y aparecen brotes conjuntivos procedentes de la mdula sea que se transforman en hueso y forman los osteofito.

3. CLNICA
Los signos y sntomas de la artrosis estn localizados en las articulaciones afectas, siendo caracterstico la ausencia de manifestaciones sistmicas (fiebre, cuadro constitucional...). En ocasiones existe una gran discrepancia entre la sintomatologa y las alteraciones radiogrficas observadas. El sntoma ms frecuente es el DOLOR: ritmo mecnico: se produce despus de utilizar la articulacin y se alivia con el reposo. en fases avanzadas el dolor tambin aparece por un movimiento mnimo o incluso en reposo y en fases muy evolucionadas, es frecuente el dolor nocturno. el cartlago no tiene inervacin y es insensible al dolor, por lo que ste proviene de otras estructuras intra y periarticulares.

Otros sntomas son: RIGIDEZ ARTICULAR : se produce tras un periodo de inmovilizacin prolongado y no suele sobrepasar los 15 minutos. IMPOTENCIA FUNCIONAL: consecuencia del dolor, de la inestabilidad y de la limitacin articular. Es otro sntoma importante y depende de la gravedad y localizacin de la articulacin lesionada. A la exploracin se objetiva dolor a la movilizacin pasiva y activa, crepitacin y crujidos al mover la articulacin, limitacin del arco de movimiento y deformidad articular. La atrofia muscular periarticular por
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desuso es un signo habitual y la debilidad muscular resultante puede contribuir a la incapacidad. En ocasiones existen brotes inflamatorios (bien por la propia artrosis o tras traumatismos u otras enfermedades asociadas), causante de hipertrofia sinovial y a veces de derrame articular.

Mano
Los ndulos de Heberden son osteofito formados en la cara dorsolateral y medial de las articulaciones interfalngicas distales (IFD). Producen una deformidad "en porra" con desviacin lateral o en flexin de la falange distal. En la mayora de los casos, los ndulos de Heberden se desarrollan lentamente durante meses o aos y pueden ser dolorosos al inicio. La formacin de quistes gelatinosos puede preceder a la aparicin del ndulo. Pese a las alteraciones estticas producidas por los ndulos, no ocasionan prdida de la destreza manual. Cuando estas alteraciones se localizan en las articulaciones interfalngicas proximales (IFP), se denominan ndulos de Bouchard. La afectacin de la articulacin trapeziometacarpiana (rizartrosis), genera dolor en la base del primer metacarpiano, puede ocasionar dificultad para realizar los movimientos de pinza y da un aspecto cuadrangular a la mano. La artrosis primaria de las articulaciones metacarpofalngicas o de los carpos es rara y cuando se observa obliga a descartar otras enfermedades.

Rodilla
La artrosis de rodilla (gonartrosis), es ms frecuente en mujeres. Suele ser secundaria a alteraciones del eje femoral tanto en el plano frontal (genu varo o valgo) como en el sagital (genu recurvatum o flexum). El dolor suele ser progresivo, se intensifica al dar los primeros pasos, con la deambulacin prolongada y al subir o sobre todo bajar escaleras. La CONDROMALACIA ROTULIANA es ms frecuente en mujeres jvenes, ocasiona un dolor localizado alrededor de la rtula, que aumenta en actividades como subir cuestas o escaleras. Se caracteriza por reblandecimiento y degeneracin del cartlago rotuliano a consecuencia de microtraumatismos repetidos o alteraciones del movimiento rotuliano.

Cadera
La artrosis de la cadera (coxartrosis), en el 80% de los casos, suele ser secundaria a trastornos congnitos o anomalas del desarrollo seo (displasias, epifisiolisis, necrosis sea...) y es ms frecuente en los varones. Suele producir dolor de inicio insidioso que evoluciona en ocasiones en cojera. El dolor se localiza en la ingle o en la cara interna del muslo, aunque en ocasiones puede ser referido y notarlo el paciente en la nalga, muslo o rodilla. La exploracin fsica muestra prdida del movimiento de la cadera, que al principio es ms marcada en la rotacin interna y en la extensin.

Pie
La artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica (hallux rigidus) empeora con el uso de calzado apretado. Es posible palpar irregularidades en el contorno articular. El dolor es frecuente sobre todo si la bolsa situada en la cara medial de la articulacin est inflamada.

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Columna vertebral
La artrosis de la columna vertebral de debe a la afectacin de los discos vertebrales, cuerpos vertebrales o articulaciones interapofisarias posteriores. La artrosis del segmento anterior recibe el nombre de espondilosis, mientras que la artrosis de las articulaciones interapofisarias posteriores se denomina espondiloartrosis. Columna cervical Los fenmenos degenerativos y la formacin de osteofito en sus mrgenes son ms intensas en los espacios C4-C5 y C5-C6 al ser las zonas que soportan mayor presin cervical. Los osteofito anteriores pueden llegar a tener un tamao considerable e incluso formar puentes que se denominan sindesmofitos. Pese a que pueden tener un gran tamao, solo producen sntomas leves, en ocasiones la formacin de sindesmofitos ocasiona una disminucin de la movilidad cervical y excepcionalmente una disfagia mecnica. Por el contrario, los osteofito posteriores, suelen ser ms sintomticos al favorecer la estenosis del canal raqudeo. La degeneracin discal tambin favorece la aparicin de alteraciones artrsicas en las apfisis unciformes (Uncoartrosis) tambin denominadas articulaciones de Luschka, estas apfisis forman la pared anterior y superior de los agujeros de conjuncin y la formacin de osteofito marginales puede producir la estenosis y compresin de las races a la salida del agujero de conjuncin. Los cambios artrsicos tanto del segmento anterior como del posterior son causa de dolores cervicales. Suele ser de inicio paulatino y de intensidad moderada, exacerbado por la posicin erecta de la cabeza, las posturas forzadas de trabajo y posturas que aumenten la presin de las estructuras lesionadas. Los movimientos del cuello disminuyen de amplitud paulatinamente y el paciente adems de dolor y de rigidez vertebral pude notar sensacin de crepitacin al deslizarse las superficies articulares entre s. Columna lumbar La artrosis es ms manifiesta en los espacios L3-L4-L5. Los sntomas son dolor lumbar (a veces irradiado hasta nalga y muslo), rigidez y contractura de los msculos paralumbares. A veces puede existir compresin de las races nerviosas contiguas o de la mdula espinal que pueden causar dficits neurolgicos diversos. La estenosis vertebral, observada generalmente en la columna lumbar, es el resultado de la presencia de osteofito degenerativos, hernia discal, hipertrofia ligamentosa y espondilolistesis. Causa dolor irradiado a las extremidades inferiores, que puede ser constante o intermitente y se caracteriza por empeorar con el ejercicio, simulando una claudicacin intermitente

Otras articulaciones
La artrosis primaria es infrecuente en articulaciones como los codos, hombros o interfalngicas de los dedos del pie. Cuando la artrosis afecta a articulaciones inusuales, deben tenerse en cuenta posibles factores ocupacionales o enfermedades metablicas.

4. VARIANTES DE ARTROSIS
Clsicamente se han definido algunas variantes de la artrosis, aunque en la actualidad algunos de ellos tienden a desaparecer o incluirse como enfermedades distintas:

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Artrosis primaria generalizada

Se asocia con una clara predisposicin gentica, especialmente para las mujeres. Presentan afectacin de 3 o ms grupos articulares entre los que suelen encontrarse: las IF distales y proximales de las manos, la articulacin trapezio-metacarpiana, rodillas, caderas y articulaciones metatarsofalngicas. Las alteraciones radiolgicas superan con frecuencia a los hallazgos clnicos, que son similares a los de la artrosis no hereditaria, aunque se diferencian en la precocidad, mayor nmero y gravedad de las articulaciones implicadas.

Artrosis inflamatoria erosiva

Al igual que la anterior incluida clsicamente como un subgrupo de artrosis, en la actualidad se piensa que no es ms que una artrosis ms agresiva y con mayor actividad inflamatoria. Afecta principalmente a las IF distales y a veces las proximales de las manos, las radiografas muestran erosiones seas importantes. Cursa con dolor y evoluciona en brotes inflamatorios intermitentes.

Hiperostosis esqueltica difusa (enfermedad de Forestier-Rotes Querol)

No es una verdadera artrosis, aunque puede confundirse por presentar algunas alteraciones radiolgicas similares. Se caracteriza por una osificacin de ciertos ligamentos, en especial del ligamento vertebral anterior y en menor grado en otras localizaciones: tendn rotuliano, crestas ilacas, calcneo, olecranon caderas.. .Es caracterstica la formacin de grandes osteofito "en llama de buja" y la formacin de sindesmofitos entre cuatro o ms vrtebras contiguas. Se diferencia de la artrosis por no observarse pinzamiento discal ni afectacin y de las articulaciones interapofisarias.

5. DIAGNSTICO
Hallazgos de laboratorio
En la artrosis no suelen existir alteraciones de los anlisis de laboratorio. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es normal en la mayora de pacientes, pero puede estar ligeramente elevada en los casos de artrosis inflamatoria erosiva o generalizada. El anlisis del lquido sinovial muestra un lquido sinovial: NO inflamatorio De alta viscosidad y filancia Color amarillo pajizo y transparente Recuento celular < 2000 clulas de predominio mononuclear. Pueden observarse detritus de cartlago articular.

Radiologa
No existe paralelismo entre la sintomatologa y el grado de expresin radiolgica (alrededor de un 90% de los mayores de 40 aos presentan alteraciones radiogrficas mientras que solo un 30% tienen sntomas). Las alteraciones ms caractersticas son: - PINZAMIENTO ARTICULAR (por prdida de cartlago). El cartlago no se puede ver en las radiografas, salvo que exista calcificacin (condrocalcinosis) o fenmeno de vaco. Por lo que la disminucin del grosor se aprecia en las radiografas por un pinzamiento articular.
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-ESCLEROSIS DEL HUESO SUBCONDRAL -GEODAS SUBCONDRALES -OSTEOFITO -AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS Y EROSIONES SUBCONDRALES

6. TRATAMIENTO
Precisa de una combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El tratamiento debe individualizarse en funcin de los siguientes factores: - Existencia de factores de riesgo (obesidad, factores mecnicos predisponentes, actividad fsica) - Factores de riesgo generales (edad, comorbilidad, polifarmacia) - Grado de intensidad del dolor - Existencia de tipo de discapacidad, - Presencia de signos inflamatorios - Localizacin y extensin del dao estructural.

Terapia fsica
Evitar el uso excesivo de las articulaciones lesionadas es una medida importante, sobre todo en el caso de articulaciones que soportan el peso. La presin que soportan las extremidades inferiores cuando andamos se triplica o cuadriplica al trasladar el peso de una pierna a otra. El uso de un bastn, en casos indicados, ayuda a proteger la articulacin. La prdida de peso es aconsejable, especialmente en los pacientes con obesidad importante. La aplicacin de calor o baos templados puede aliviar el dolor. La rehabilitacin (fisioterapia, termoterapia) alivia el dolor y la contractura muscular y mantiene y recupera el rango de movimiento articular.

Terapia farmacolgica
Los analgsicos como el paracetamol, administrados de forma regular deben ser el primer frmaco en utilizar en el tratamiento del dolor artrsico y mantenerlo si se confirma su eficacia. En caso de que el dolor no se controle se pueden asociar analgsicos opiaceos del tipo del a codena, tramadol o oxicodeina. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estn indicados en caso de brotes inflamatorios o en pacientes que se controlan mal con los analgsicos. En los pacientes con un riego aumentado de efectos secundarios gastrointestinales se deben asociar al AINE gastroprotectores (Inhibidores de la bomba de protones,

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misoprostol) o elegir AINE inhibidores selectivos de la COX-2. En los pacientes ancianos se deben utilzar los AINE con mucha precaucin y monitorizar la funcin renal. La terapia oral o parenteral con corticosteroides no est indicada en el tratamiento habitual de la artrosis. No obstante, las infiltraciones intraarticulares de corticoesteroides pueden ser beneficiosas en el tratamiento de brotes articulares agudos si se utilizan con precaucin. Las inyecciones han de ser poco frecuentes, especialmente en las articulaciones que soportan peso. Las inyecciones pericapsulares y ligamentosas (aplicadas fuera de la articulacin) pueden ser tiles y presentan menos riesgos. En la actualidad han aparecido un grupo heterogneo de frmacos denominados "condroprotectores" o SYSADOA (Symptomatic slow-acting drugs for OsteoArthritis) cuya accin es retardar la degradacin del cartlago o estimular su sntesis. Entre estos frmacos se encuentran las inyecciones intraarticulares de cido hialurnico, y la administracin por diferentes vas de sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y S-adenosil-L-metionina que han demostrado su efecto beneficioso en ensayos experimentales y humanos, aunque son precisos ms estudios controlados y con un seguimiento a largo plazo para poder confirmar su eficacia.

Ciruga
La ciruga tiene su principal indicacin en los casos con dolor refractario y discapacidad y que existen alteraciones radiolgicas de artrosis. Los procedimientos de ciruga ortopdica empleados en el tratamiento de la artrosis son artroplastia, osteotoma, artrodesis y sustitucin protsica total o parcial.

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