Importancia del líquido sinovial

El líquido sinovial es una solución viscosa que se encuentra en las cavidades de las articulaciones. Su
función es reducir la fricción entre los cartílagos articulares de las articulaciones sinoviales durante el
movimiento. La presencia de hialuronano de alto peso molecular en este fluido le otorga la viscosidad
requerida para su función como solución lubricante dandole protección del cartílago articular y el
transporte de nutrientes al cartílago.
Ahí se produce como un ultrafiltrado de plasma sanguíneo y se compone principalmente de
hialuronano, lubricina, proteinasa, colagenasas y prostaglandinas. La producción de líquido sinovial es
a partir de fibroblastos como células sinoviales tipo B. Los cambios fisiológicos en el volumen y
contenido del líquido sinovial ocurren en respuesta a traumatismos, inflamación y penetración
bacteriana, fúngica o viral.
El genu valgo (piernas en X) y el genu varo (piernas zambas) pueden ser normales según la edad del
niño. En el adulto, si trazamos una línea desde la cadera hasta la rodilla y desde esta última hasta el
tobillo, vemos que no es recta, existen un ángulo de unos 6º-7º entre ellas. A esto se le llama genu valgo
fisiológico.
Genu varum: se considera normal hasta los dos años. Es
frecuente en niños que caminan pronto, con sobrepeso y los
que reciben ayudas para la marcha. La persistencia de la
deformidad por encima de esta edad es patológica.
Causas: raquitismo, displasias oseas (acondroplasia y
displasia epifisiaria).
Genu valgum: se presenta a partir de los dos años y va
disminuyendo a partir de los cinco años hasta la etapa
adulta normal. Se asocia a una hiperlaxitud articular y
sobrepeso.

Evolución
El genu varo y valgo fisiológicos en el niño
corrigen espontáneamente con el crecimiento.
En las deformidades patológicas, el genu valgo
o varo no se corrige y, al caminar apoyando
sobre un eje de carga torcido, sobrecarga la
parte interior ó la exterior de la rodilla y puede
causar una artrosis precoz.
Tratamiento
Ni las plantillas ni la fisioterapia ni las ortesis corrigen el eje de la piernas. No tienen lugar en el
tratamiento de una deformidad axial. Las ortesis largas no sólo no corrigen sino que pueden ser dañinas.
Signos de las lesiones ligamentarias de la rodilla
Signo de lachaman: se hace una flexión de 30º tomando la tibia próximal pro su cara medial con
una mano, con la otra mano se toma el muslo distal. La maniobra consiste en intentar desplazar la
tibial hacia anterior con el muslo fijo, es decir, hacia el cuerpo del examinador. Si el movimiento está
aumentado o no hay movimiento es positivo para lesión del LCA.
Signo de cajón anterior: se ponen los
pulgares cerca de la tuberosidad anterior de la
tibia y el resto de los dedos en la región posterior
de la pantorrilla, importante que los dedos
índices estén palpando los tendones del
semimembranoso y bíceps femoral, para que
estén relajados y se emite el tono de estos
tendones durante la evaluación.

Signo de Pivot Shift: el paciente se acuesta

en decúbito supino con las piernas relajadas. El
examinador agarra el talón de la pierna
afectada con la mano opuesta del examinador
colocada lateralmente sobre la tibia proximal
justo distal a la rodilla. Luego, el examinador
aplica una tensión en valgo y una carga axial
mientras rota internamente la tibia mientras la
rodilla se mueve en flexión desde una posición
completamente extendida. Una prueba positiva
está indicada por la subluxación de la tibia
Se mueve la tibia hacia adelante, en donde de forma mientras el fémur rota externamente seguido
normal se debe dar un pequeño grado de traslación por una reducción de la tibia a 30-40 grados de
anterior. Cuando hay lesión hay aumento del flexión.
El propósito de esta prueba es detectar la inestabilidad
desplazamiento anterior y el movimiento termina rotatoria anterolateral de la rodilla. Las estructuras que
sin tope. podrían estar comprometidas si esta prueba es positiva son
LCA, LCL y cápsula posterolateral.
Signo del bostezo
Lateral: se desplaza la tibial hacia medial, para aislar
el ligamento colateral del resto de las estructuras, se
Anterior: LCA. hacen en flexión de 30º.
Posterior: LCP. (+) mayor laxitud, (-) del tope o dolor en comparación
con el lado contra lateral.
Medial: desplaza la tibia hacia lateral, si se quiere
aislar el ligamento colateral medial del resto de las
estructuras, se hace con una flexión de 30ºflexion

-
-

solo evalro
(+) mayor laxitud, (-) del tope o dolor en ligament colateral
:

125

comparación con el lado contra lateral. Atensión a igamente

don
en

Derrames articulares: acumulación de

líquido.
Causas intrarticualres
Hemartrosis: aparece poco después del
trauma y adquiere rápidamente una gran
tensión. Su causa es ruptura de L.C.A, fractura Fractura de rodilla
intraarticular. Clínica: en la exploración física destaca el
• Se observan gotas finas de grasa en la dolor en la cara anterior de la rodilla con
superficie del materia hemático de la tumefacción, siendo habitual la ocupación
punción, desinserción periférica de un articular por hemartros. La palpación de la
menisco (zona roja) → ruptura de la rótula bajo la piel puede mostrar la localización
membrana sinovial o pctes hemofílicos. del punto de máximo dolor y un defecto o
Derrame seroso separación de los fragmentos en caso de ser una
Hidroartorsis: se desarrolla lentamente entre fractura desplazada. Debe explorarse
12 y 24 hr después de un trauma no adquiere cuidadosamente cualquier contusión
tanta tensión como hemartrosis, también tiene importante, abrasiones para asegurarse que no
origen inflamatorio (sinovitis) existe comunicación con la articulación de la
Derrame purulento (Piartrosis) rodilla, indicando la presencia de una fractura
Fiebre, mal estado general y cuadro séptico. abierta.
rodilla caliente→ gota, pseudogota o AR. • La presencia de extensión activa contra
Engrosamiento de la membrana sinovial gravedad indica que el mecanismo extensor
Derrame articular + engrosamiento y está intacto pero no descarta la presencia de
empastamiento de la membrana sinovial. una fractura.
• artritis con sinovitis crónica → AR – TB. • La incapacidad para extender la rodilla en
presencia de una fractura indica una rotura
Extraarticulares
de ambos retináculos a lo que se suma una
• Bursitis
flexión limitada y dolorosa.
prerrotuliana o Clasificación:
rodilla de • Extraarticular: mecanismo extensor
sirvienta. lesionado.
• Bursitis • Intraarticular parcial: mecanismo
infrarrotuliana o extensor intacto.
rodilla de monja. • Articular completa: ruptura del
Se presenta en mecanismo extensor.
personas que
deben estar
mucho tiempo
arrodilladas,
será de un
lado a otro,
pero no de
arriba abajo.
En la práctica clínica habitual se • Retardo en consolidación o no unión
clasifican según: (pseudoartrosis).
• Grado de desplazamiento, lo que predice el • Artrosis.
tipo de tratamiento a realizar. Se consideran • Rigidez.
desplazadas cuando existe un escalón de > • Infección postcirugía.
2mm o una diástasis del foco de fractura de Fracturas de la extremidad distal del
> 3mm2. fémur.
• Patrón de fractura, ofreciendo información Supracondíleas
sobre el mecanismo de lesión. El trazo de fractura se sitúa a lo largo de la
Diagnóstico metáfisis distal del fémur.
Historia clínica y exploración física. Se producen por mecanismo directo (impacto) o
Radiología simple: indirecto, más frecuentes, como cuando una
a) Anteroposterior: informa de la dirección del carga actúa sobre la rodilla flexionada y se
trazo de fractura, permitiendo valorar la presencia trasmite a lo largo del eje del fémur (típico del
de lesiones óseas asociadas. choque de la rodilla del pasajero contra el
b) Lateral: valora el grado de conminución, salpicadero o del motorista contra un obstáculo).
desplazamiento de los fragmentos, así como la En portadores de prótesis total de rodilla la
afectación de la superficie articular. debilidad mecánica de la zona junto con la
c) Axial (Merchant View): puede identificar osteoporosis es causa frecuente de asentamiento
defectos osteocondrales y fracturas de trazo vertical de fracturas.
o longitudinal. Pueden ser supracondíleas altas y bajas
(intrarticulares).
• Lo más importante de las intrarticulares es el
desplazamiento del fragmento distal que se
encuentra en notable flexión respecto a la
diáfisis por acción de los gemelos y
desplazado hacia atrás arrastrado por la tibia.
Según este fragmento distal se pueden
clasificar en desplazadas, no desplazadas,
impactadas y conminuta.
Riesgos y complicaciones Entre los desplazamientos nos podemos
• Lesiones vasculo-nerviosas: por la encontrar acortamiento, recurvatum,
cercanía de vasos y nervios a la rodilla. desplazamiento posterior y varo
• Muy típico los síndromes
compartimentales por hematomas que
aumentan la presión e impiden la
circulación.
• Infecciones de partes blandas: para
evitarla realizaremos profilaxis antibiótica
Artritis-osteomielitis (fracturas abiertas).
• Trombosis venosa profunda: en estos
casos hay que hacer profilaxis con HBPM
(heparina de bajo peso molecular).
• Embolia grasa, por displasias sanguínea se
forman émbolos grasos que salen a los Supraintercondíleas (fracturas
vasos sanguíneos y de ahí a los diferentes intraarticulares con trazo en Y o en T).
tejidos sobre todo pulmón.
La fractura es completamente intraarticular por B1 afecta al cóndilo y B2 supone un trayecto más
tanto el tratamiento debe conseguir no sólo el alto hacia diáfisis femoral.
alineamiento de los fragmentos distales con
respecto al proximal diafisario sino el de ambos
cóndilos entre sí.
El trazo de fractura suele ser transverso,
conminuta e inestable, configurando una fractura
en T o en Y, que se observará en la RX
anteroposterior.

Unicondíleas en plano
frontal
Es el tipo menos
frecuente.
Requiere que el impacto
lateral o medial se reciba
con la rodilla en flexión.
En el plano frontal, la
El mecanismo de producción es el propio de fractura del cóndilo
traumatismos de alta violencia por lo que suelen ir medial se conoce como
asociadas lesiones del aparato extensor. fractura de Hoffa. Pueden
El desplazamiento de los fragmentos dependerá del ser de distintos tamaños
mecanismo productor y de la tracción ejercida por pero lo que es seguro es
los músculos; así, C1 será en T o en Y, C2 será que el fragmento del
conminutas metafisarias, y C3 conminutas meta- cóndilo es posterior. Por
epifisarias. tanto, el desplazamiento
puede ser atípico, no
Unicondíleas con trazo en el plano sagital
existir o ascenso.
Se producen por impacto recibido en un lado en
una rodilla en extensión completa o ligera flexión o
un movimiento violento de la misma que la lleve a
un varo violento o a un valgo.

El trazo de fractura es casi vertical, en plano

sagital, con mayor o menor extensión hacia la
diáfisis.
Si el ligamento colateral correspondiente está
indemne reteniéndolo puede no sufrir
desplazamiento el fragmento fracturado; en
cambio si el ligamento colateral opuesto se rompe
el cóndilo fracturado se desplaza ligeramente hacia
arriba y atrás lo cual se apreciará en la RX
anteroposterior y en la lateral aunque sea la RX
oblicua la que delimite mejor la situación del
cóndilo fracturado.
9.- ANATOMÍA DEL TOBILLO Y PIE. COMO DIAGNOSTICAR SEMIOLOGICAMENTE
UN ESGUINCE. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL
MÉDICO GENERAL. PIE PLANO VALGO, TRANVERSO, PIE PRONADO Y SUPINADO,
VALGO Y VARO DE TALÓN.
El pie y el tobillo forman un sistema complejo que consta de 28 huesos , 33 articulaciones, 112
ligamentos , controlados por 13 músculos extrínsecos y 21 intrínsecos.
El pie se subdivide en retropié, mediopié y antepié.
• Retropié: es la parte más posterior del pie, está compuesto por el astrágalo y el calcáneo , dos de
los siete huesos del tarso. La articulación del astrágalo y el calcáneo se denomina articulación
subastragalina , que tiene tres facetas en cada astrágalo y calcáneo.
• Mediopié: está formado por cinco de los siete huesos del tarso: navicular , cuboides y
cuneiformes medial, medio y lateral . La unión entre la parte trasera y la parte media del pie se
denomina articulación de Chopart, que incluye las articulaciones talonavicular y
calcaneocuboidea.
• Antepié: es la parte más anterior del pie. Incluye metatarsianos , falanges (dedos de los pies) y
huesos sesamoideos . Hay un metatarsiano y tres falanges para cada dedo, excepto el dedo gordo
del pie, que solo tiene dos falanges. La articulación del mediopié y el antepié forma la articulación
de Lisfranc

Funciones
• Apoyando el peso corporal. El tobillo o articulación tibioastragalina
constituye la unión de la parte inferior de la
• Brindando equilibrio . pierna y el pie. Los componentes óseos de la
• Absorción de impacto. articulación del tobillo incluyen la tibia distal,
• Transferencia de las fuerzas de reacción del suelo. el peroné distal y el astrágalo.
• Compensación de la mala alineación proximal.
• Sustitución de la función de la mano en personas con amputación /parálisis de las extremidades
superiores.
ligamentos externos del
tobillo
* Astralago peroneo anterior y posterior
*
* calcaneo
*
Tibioperunoferior y posterior
Columnas del pie El complejo articular de Lisfranc es una
La columna medial es más móvil y está formada serie de ligamentos que estabilizan las
por el astrágalo, el escafoides, la cuña medial, el articulaciones tarsometatarsianas.
primer metatarsiano y el dedo gordo del pie.
La columna lateral es más rígida e incluye el Ligamentos intermetatarsiano: conectan la
calcáneo, el cuboides y los metatarsianos cuarto y región del cuello de cada metatarsiano con el que
quinto. está al lado y los unen. Esto mantiene los
metatarsianos moviéndose sincronizados.
Articulaciones Músculos
• A. Talocrural. Compartimiento anterior
• A. Subastragaliana. Está compuesto por cuatro músculos que
• A. Mediotarsiana. extienden (dorsiflexionan) el pie y el tobillo. El
• A. Tibial Anterior, el Extensor Hallucis Longus, el
Metatarsofalangicas. Extensor Digitorum Longus y el Peroneus
• A. Interfalangicas. Tertius.
El nervio peroneo profundo inerva todos los
músculos del compartimento anterior.
Compartimiento
lateral
Está compuesto
por dos
músculos, el
peroneo largo y
el peroneo corto.
Ambos cruzan el
tobillo, pero el
peroneo largo se
envuelve debajo del cuboides cruzando también la
cara plantar del pie y se inserta en la base del
primer metatarsiano.
Esguince de tobillo
Ligamentos Es la rotura de los ligamentos que mantienen el
El ligamento peroneoastragalino anterior tobillo en su posición.
es el ligamento que se lesiona con mayor Generalmente, los esguinces de tobillo se
frecuencia cuando se tuerce un tobillo. producen cuando se camina o se corre por suelos
irregulares y el pie se dobla hacia dentro, lo que
El ligamento peroneocalcáneo está en el estira los ligamentos del tobillo más allá de su
lado lateral del tobillo y resiste la inversión, pero límite y los desgarra.
más cuando el tobillo está en dorsiflexión. • Por lo general, el tobillo se hincha y caminar
resulta doloroso.
El ligamento peroneoastragalino funciona
para estabilizar la articulación del tobillo y la
articulación subastragalina.

ligamento de primavera: se inserta en la

cara medial plantar del escafoides y sirve para
acunar y sostener la cabeza del astrágalo.
Grado I: lesión parcial del ligamento sin peroneo o Maissoneuve).
pérdida funcional o con limitación leve, es decir, · Maniobras dinámicas para evaluar la estabilidad
el paciente puede caminar con apoyo total y del tobillo:
dolor mínimo. Edema e inflamación leve, sin 1. Prueba del cajón anterior.
inestabilidad mecánica y las fibras ligamentosas 2. prueba de inversión forzada.
están distendidas pero intactas. Lesión 3. Clunk test para explorar la sindesmosis.
microscópica. 4. Squeeze test o de presión para la sindesmosis.
Grado II: lesión incompleta de un ligamento,
dolor y edema moderado. Discapacidad,
funcional moderada, equimosis leve-moderada,
edema sobre las estructuras afectadas, limitación
parcial de la función y el movimiento, es decir, el
paciente tiene dolor cuando apoya o camina.
Inestabilidad leve o moderada al examen clínico.
Algunas fibras están parcialmente desgarradas.
Grados III: lesión completa con pérdida de la
integridad de ligamentos, edema y equimosis
severa. Pérdida de función y movimiento, el
paciente es incapaz de caminar o apoyarse,
inestabilidad mecánica y los ligamentos están Tratamiento
completamente desgarrados y no son Esguince leve
funcionales. Lesión total de todos los fascículos. La mayoría de los esguinces de tobillo son leves,
no requieren tratamiento especial, y se curan
bien.
Se recomienda PRICE. Incluye las siguientes
medidas:
• Protección: inmovilizar el tobillo con un
vendaje elástico, una férula, una ortesis
especialmente diseñada o un yeso, en función
En la inspección: valorar edema, equimosis y de la gravedad del esguince.
deformidad o aumento del perímetro del tobillo • Reposo: no caminar apoyando el tobillo
afecto. La intensidad de la equimosis y un edema lesionado y utilizar una muleta para caminar
importante se suelen relacionar con la gravedad cuando sea necesario.
del esguince. • Hielo: aplicar hielo sobre el tobillo lesionado
La palpación debe comprender ambos • Compresión: comprimir aplicando un
maléolos tibial y peroneo en sus 6 últimos vendaje al pie y al tobillo.
centímetros, la cola del quinto metatarsiano, la • Elevación: permanecer con el tobillo
sindesmosis, los tres haces ligamentosos elevado el mayor tiempo posible.
que conforman el LLE del tobillo y el ligamento Se utiliza paracetamol (acetaminofeno) para
deltoideo, buscando zonas dolorosas, con aliviar el dolor.
sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación. Moderados: se pueden tratar con PRICE. el
Siempre que exista dolor en el ligamento deltoideo, hecho de caminar resulta extremadamente difícil,
palparemos el tercio proximal del peroné, sobre se puede usar una férula o una bota como
todo si el mecanismo de producción fue por soporte. La mayoría de las personas pueden
rotación externa (es necesario en este caso empezar a caminar y a hacer ejercicio al cabo de
descartar una posible fractura de cuello unos cuantos días.
Se requiere fisioterapia para contribuir a • Caminar de puntillas: potenciar tríceps sural,
minimizar la hinchazón, mantener la amplitud peroneo lateral largo y flexor del 1er dedo.
del movimiento de la articulación y aumentar • Subir y bajar rampa de talones: potenciar
gradualmente la fuerza de los músculos. tibial anterior.
• Marcha sobre borde externo del pie:
Los esguinces graves requieren atención potenciar tibial posterior.
médica inmediata. Sin tratamiento, el tobillo • Moldear objeto duro con la planta del pie.
puede permanecer inestable y dolorido. • Flexión, extensión y abducción libre de los
Se inmoviliza el tobillo, algunas veces con yeso. dedos.
Es necesaria la fisioterapia para restablecer el
movimiento, fortalecer los músculos y mejorar el
equilibrio antes de volver a la actividad intensa.
Pie plano
una transformación de la morfología del pie, de
manera de que el arco plantar y el borde interno
es demasiado bajo o está desaparecido, creando
un área de máximo contacto de la planta del pie
con el suelo, el retropié presenta una deformidad Pie transverso
en valgo y el antepié se se encuentra abducido. deformidad del pie caracterizada flexión,
Tratamiento:manejo conservador con botas o extensión y abducción libre de los dedos por la
plantillas ortopédicas con soporte en el arco depresión del arco transverso y el
medial, soporte del retropié y ejercicios de ensanchamiento del antepié debido a la
estiramiento del tríceps. separación de las cabezas de los metatarsianos.
Causas: sobrepeso, calzado inadecuado,
Pie plano valgo sobrecarga frecuente o constante en los pies,
Significa que la parte enfermedades reumáticas. Este puede aparecer
distal del talón se simultáneamente con dedos de martillo o con
dirige hacia afuera hallux valgus.
de la línea media, Síntomas: depresión o hundimiento y el
hace eversión. ensanchamiento del antepié, el primer dedo
Eversión en valgo: del pie (dedo gordo) es presionado
elevación del borde frecuentemente hacia fuera, dando lugar a un
externo (pronación), hallux valgus. El dedo pequeño (5 dedo) se
con flexión dorsal y desplaza hacia adentro (quinto dedo varo o
abducción del juanete de sastre). Los dedos medios se ven
antepié. comprimidos y esto provoca la formación de
los llamados dedos en martillo.
Causas: debilidad de los ligamentos plantares, Tratamiento: uso de plantillas en los
que son incapaces de mantener la correcta zapatos, ejercicios de pies (Ej: Agarre con los
posición del pie, compensación del talón de una dedos) fortalecimiento muscular, compresas
mala posición del ante pie y Insuficiencias Húmedas. Analgésicos.
musculares que no mantengan bien alineado el
talón.
Tratamiento:
• Corrección de la marcha, pies alineados y
tronco erguido.
Pie pronador/valgo: Varon de talon: son aquellos que orientan la
inclinación excesiva del talón hacia el interior. Las planta del pie hacia dentro, apoyando el borde
inclinaciones del talón, calcáneo y de la parte externo y los últimos dedos (anular y meñique).
delantera del pie puede estar más o menos • Pie cavovaro: la deformidad en cavo del
acentuada. pie consiste en una elevación anómala de la
Causas: congénitas (cambios óseos o problemas bóveda de la planta. “El pie cavo es una
de ligamentos), problemas posturales, actividad alteración estructural que produce un arco
física (Donde se fuerza o se roza el pie), uso de plantar más elevado de lo normal”.
zapatos inadecuados y estilo de vida sedentario. • Pie equinovaro: el pie se encuentra torcido o
Sintomatología: dolor, restricción de la invertido hacia dentro y hacia abajo. Ocurre
circulación, fascitis plantar, síndrome de en aproximadamente 1 de cada 1000
túnel tarsiano, hallux valgus, síndrome del tendón neonatos. Cerca del 50 por ciento de los
de Aquiles y enfermedad de Haglund. casos son bilaterales.
Tratamiento: uso de plantillas a medida, Tratamiento (equinovaro)
caminar descalzo sobre la arena (Niños) y agarre Método de ponseti: colocación de una serie
con los dedos. de yesos, posteriormente se realiza una pequeña
cx en la parte de atrás del pie, sobre el tendón de
Aquiles, después el pcte tiene que usar una barra
férula, zapatos de manera especial (hasta los 5
años).
Tratamiento cavovaro: plantillas ortopédicas
a medida, zapatos cómodos, flexibles y anchos,
fisioterapia (Caminar descalzo, subir y bajar una
superficie con pendiente apoyando primero el
talón).

Pie supinador/varo: rotación externa del pie

cuando caminas o corres. Este es un movimiento
que representa aproximadamente el 10% de la
población.
Causas: el factor genético es la principal causa,
pero también, debilidad en los músculos inferiores
de la pierna, debilidad en los ligamentos debido a
lesiones previas en los tobillos.
Sintomatología: falta de amortiguación lo que
me puede provocar calambres en las piernas,
debilidad del tobillo, rodilla y problemas de la
cadera.
Tratamiento: calzado adecuado.