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artículo Dolor anterior de rodilla:

diagnóstico y tratamiento
El Dr. Post se dedica a la medicina pri-
vada, Mountaineer Orthopaedic Spe-
William R. Post
cialists, LLC, Morgantown, WV.

Ni el Dr. Post ni el departamento


asociado con él han recibido ayudas Resumen
ni poseen acciones en empresas El dolor anterior de rodilla es un problema clínico frecuente que supone un reto tanto
u organismos relacionados directa
o indirectamente con el tema
diagnóstico como terapéutico. Los estudios de ciencias básicas han aclarado algo el
de este artículo. origen del dolor anterior de rodilla y ayudado a entender mejor su anatomía. La valora-
ción clínica se ha ido centrando progresivamente en la influencia de toda la extremidad
Copyright 2005 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons inferior sobre la función femororrotuliana. El tratamiento conservador ha mejorado gra-
(edición original) y copyright 2006 de cias al concepto de «situación funcional individual» y a un mejor conocimiento del con-
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
(edición española) trol neuromuscular de la rodilla. Además, se han clarificado y reducido las indicaciones
de la liberación del alerón externo. Aunque la transferencia anteromedial de la tubero-
sidad tibial puede servir de ayuda en ciertas circunstancias, las publicaciones sobre
fracturas postoperatorias han favorecido que los protocolos de rehabilitación sean cada
vez menos agresivos. Por otro lado, la resuperficialización condral de la articulación y
las prótesis femororrotulianas están evolucionando cada vez más. Finalmente, hay que
enfatizar el tratamiento conservador, puesto que en la mayoría de los pacientes suele
ser suficiente.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2006;5:61-71
J Am Acad Orthop Surg 2005;13:534-543

El diagnóstico y el tratamiento del inestabilidad rotuliana con los sínto- rodilla, así como algunas sugerencias
dolor anterior de rodilla constituye un mas de inestabilidad de rodilla. Tales para la exploración física, las pruebas
desafío y es un tema que ha sido obje- síntomas suelen presentarse en ulteriores y el tratamiento. Para enfo-
to de exhaustivos estudios.1-3 El tér- forma de colapso de la rodilla en fle- car un tratamiento quirúrgico o con-
mino «dolor anterior de rodilla» se uti- xión, y en general se deben a una servador, es fundamental llegar a un
liza para agrupar varias patologías insuficiencia del cuádriceps debida al diagnóstico preciso.
diferentes aunque relacionadas entre dolor, a unas malas condiciones de la
sí. La anamnesis y la exploración físi- rodilla o a un derrame articular secun-
ca, complementadas con los estudios dario. La inestabilidad rotuliana ver- Anatomía y patomecánica
de imagen, son útiles para definir con dadera es un tema diferente al del
la mayor precisión posible el origen de dolor anterior de rodilla. Para intentar desvelar los misterios
las molestias de los pacientes. Los El origen del dolor anterior de rodilla del dolor anterior de rodilla, hay que
síntomas femororrotulianos son bási- puede ser femororrotuliano cuando empezar por entender mejor su ana-
camente de dos tipos: inestabilidad y ocurre durante flexiones prolongadas tomía. Biedert y cols.5 han observado
dolor. En ocasiones se presentan de la rodilla o al subir o bajar escale- que las terminaciones nerviosas libres
simultáneamente, pero lo más fre- ras. El dolor suele localizarse en la se concentran en el tendón rotuliano,
cuente es que sean de uno o de otro zona perirrotuliana o retrorrotuliana, y en los tejidos retinaculares, en la pata
tipo. puede ser difuso. Una atención cuida- de ganso y, sobre todo, en los tejidos
El paciente con inestabilidad rotulia- dosa a las situaciones que generan sinoviales y en el paquete graso. La
na verdadera suele referir que la rótu- dolor puede ayudarnos a localizar los sensibilidad al dolor de las estructuras
la se le luxó (y requirió ser reducida) síntomas y a centrar la exploración intraarticulares fue definida por Dye,
o se le desplazó lateralmente (luxa- física.4 Hay que averiguar si el dolor es que describió las sensaciones que él
ción parcial con reducción espontá- constante, si está relacionado con la mismo experimentó durante la artros-
nea). Estas lesiones a menudo se actividad o si es agudo e intermitente copia de sus propias rodillas sin anes-
asocian a la carga de peso y a los para reducir la lista de posibles diag- tesia intraarticular.6 Observó que el
traumatismos acompañados de tor- nósticos. La tabla 1 resume los posi- paquete de grasa y los tejidos sino-
sión. Es importante no confundir la bles diagnósticos de dolor anterior de viales eran especialmente sensibles, y

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W. R. Post

Tabla 1 Resumen del diagnóstico y tratamiento del dolor anterior de rodilla

Tipo de dolor Elementos clave de la


anterior de rodilla Diagnóstico posible historia y de la exploración Pruebas Tratamiento
Dolor constante, Dolor mediado por el Valorar signos y síntomas Gammagrafía ósea Enviar a unidad del dolor
no relacionado simpático de disfunción simpática para bloqueo simpático
con la actividad

Neuroma postoperatorio Dolor focal que reproduce Inyección de anestésicos Extirpación de neuroma
los síntomas, sobre todo locales
sobre cicatrices

Dolor radicular referido Explorar la cadera, la columna Radiografías, RMN, Según la patología primaria
lumbar y el nervio safeno gammagrafía ósea

Exageración de los Prestar atención a aspectos Valoración psiquiátrica Consejo psiquiátrico


síntomas por psicosociales
ganancia secundaria

Dolor agudo e Cuerpos libres; Derrame probablemente con Radiografías, RMN, Artroscopia, condroplastia
intermitente patología condral ratón articular; diferenciar artroscopia
inestable de una inestabilidad
rotuliana verdadera
mediante la historia y la
exploración de la laxitud
ligamentosa femororrotuliana

Dolor relacionado Sobrecarga de partes Dolor focal sobre la estructura RMN (valoración de partes Rehabilitación, tratamiento
con la actividad blandas sin mala afecta que reproduce los blandas),TC cuando se artroscópico o abierto de
alineación (tendinitis síntomas; déficit asociado de sospeche mala alineación tendinosis u otras
patelar, tendinitis de la flexibilidad (prueba de patología específicas
cuádriceps, síndrome cuádriceps en posición asociadas, resección del
de plica patológica, prona, síndrome de la cintilla alerón externo cuando
síndrome del paquete iliotibial, retináculo lateral, haya inclinación rotuliana
graso, síndrome de la isquiotibiales, cadera) sin inestabilidad y mínima
cintilla iliotibial, condrosis
síndrome de
compresión patelar
lateral precoz)

Sobrecarga tisular Derrame, crepitación asimétrica Valoración radiográfica: axial Rehabilitación, realineación con
articular (artrosis o a la flexo-extensión pasiva; rotuliana; RMN,TC con o técnicas de condroplastia o
condromalacia dolor a la compresión sin artrografía; resuperficialización para
postraumática, articular directa en varios inyecciones, gammagrafía descargar las lesiones
artrosis por mala grados de flexión ósea patológicas, artroplastia
alineación crónica) en las situaciones
terminales en pacientes
con nivel de actividad
limitado

Artritis inflamatorias, Explorar otras articulaciones y Pruebas serológicas Tratamiento farmacológico


mialgias síntomas sistémicos típicos
para confirmar

Enfermedad sistémica o Historia de determinada Rehabilitación y tratamiento


que produzca enfermedad o de inactividad, médico de la enfermedad
debilidad y mal sin hallazgos específicos a la específica (hormona
estado general exploración tiroidea en
hipotiroidismo)
TC = tomografía computarizada, RMN = resonancia magnética nuclear.

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Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento

que las superficies articulares, los El hueso subcondral también está muy media más profunda, y ambas se
meniscos y los ligamentos eran mu- inervado. Varios estudios han demos- encuentran superficiales a las fibras
cho menos sensibles.6 El cartílago trado una presión intraarticular elevada profundas del recto femoral que están
articular es aneural. Sin embargo, el en la rótula asociada a dolor anterior de directamente unidas al hueso rotulia-
hueso subcondral puede generar la rodilla. Cuando el dolor es provoca- no. Eckhoff y cols.15 han observado
dolor cuando se sobrecarga en casos do por una prueba «de provocación del que el surco de la tróclea está ligera-
de deficiencia cartilaginosa subya- dolor», que parece aumentar la presión mente lateral al plano medio entre los
cente importante. intraósea, puede aliviarse por descom- cóndilos femorales medial y lateral,
Otros estudios han apoyado el origen presión. Con esta técnica se han obte- tanto en rodillas normales como en
del dolor en los tejidos blandos. La nido resultados preliminares satisfacto- rodillas artrósicas. Este hallazgo se
sustancia P y el péptido relacionado rios, incluso en casos de dolor anterior opone a la creencia tradicional de que
con el gen de la calcitonina, que son de rodilla en los que la prueba de pro- el surco está en la línea media. Los
neurotransmisores de fibras nocicep- vocación no produjo dolor en todos los estudios radiográficos rotulianos han
tivas, son abundantes en los tejidos pacientes.11,12 demostrado que el centro geométrico
retinaculares y en el paquete graso. El conocimiento y el análisis del reco- de la patela está ligeramente lateral a
Sanchis-Alfonso y cols.7 han observa- rrido rotuliano han mejorado mucho, la cresta rotuliana (2,2 ± 0,9 mm).16
do una proliferación perivascular de según han demostrado Katchburian y Por ello, cuando se interpretan los
axones nociceptivos en el tejido reti- cols.13 También está mejorando la ter- estudios de imagen de la articulación
nacular de pacientes con dolor ante- minología referente a la posición de la femororrotuliana, la congruencia ósea
rior de rodilla durante la cirugía de rea- rótula y a su recorrido. Es necesario que muchas veces no refleja la verdadera
lineación. El factor de crecimiento se tenga un buen conocimiento de la congruencia articular. Stäubli y cols.17,18
neural acelera la proliferación neural, complejidad de este movimiento (fig. 1). han utilizado artrorresonancias para
que podría estar inducida por la isque- Los movimientos que pueden medirse demostrar que, a causa del grosor
mia.8 También se han visto niveles ele- actualmente son la translación medial y variable del cartílago articular de la
vados de factor de crecimiento neural lateral de la rótula, la rotación en el rótula, las imágenes óseas aparente-
en el retináculo externo de pacientes plano axial (inclinación), la rotación en mente incongruentes pueden tener
cuya queja fundamental es el dolor, en el plano coronal (giro rotuliano) y la fle- realmente una excelente congruencia
comparación con los que presentan xión en el plano sagital. Estudios in vivo articular.
inestabilidad femororrotuliana. Estas e in vitro han demostrado que en las pri-
observaciones han conducido a la mera fases de la flexión, la rótula se
hipótesis de que la isquemia de los desplaza medialmente 4-9 mm confor- Valoración clínica
tejidos retinaculares (quizás causada me se introduce en la tróclea. La rótula
por una sobrecarga a tensión) puede normalmente se inclina medialmente in Es importante recordar que no siem-
inducir una proliferación neural pato- vitro durante las primeras fases de la pre el dolor anterior de rodilla se aso-
lógica y, por tanto, dolor.9 Éste es uno flexión, es decir, < 4° antes de empezar cia a anomalías apreciables de la ali-
de los posibles mecanismos por los a inclinarse lateralmente hasta < 4° neación rotuliana o a variaciones ana-
que puede existir un dolor anterior de cuando la flexión progresa hasta los tómicas individuales. La mala alinea-
rodilla provocado por la patela duran- 90°. Los estudios de inclinación rotulia- ción femororrotuliana no debe consi-
te la flexión de rodilla. na in vivo han sido menos concluyen- derarse un sinónimo de dolor anterior
Witonski y Wagrowska-Danielewicz10 tes. Los estudios de rotación rotuliana de rodilla. Una mala alineación femo-
han observado que las fibras nerviosas en el plano coronal tampoco han sido rorrotuliana mensurable puede o no
inmunorreactivas a la sustancia P están muy concluyentes, pero en general han ser un factor clave en un determinado
muy extendidas en las partes blandas demostrado que el polo inferior de la paciente que tenga dolor anterior de
que rodean a la rodilla, es decir, en los rótula rota lateralmente conforme pro- rodilla. Los estudios no han logrado
retináculos, en la sinovial, en el paque- gresa la flexión de la rodilla. Aún queda demostrar de forma unánime una mala
te graso y a veces en el hueso. En mucho por mejorar en lo que respecta alineación radiográfica en pacientes
pacientes con dolor anterior de la rodi- a la valoración clínica de la movilidad con dolor femororrotuliano.19 ¿Son
lla se han observado más nociceptores rotuliana. Hasta el momento, el recorri- patológicos los hallazgos radiográfi-
en el paquete graso y en el retináculo do rotuliano in vivo no se conoce del cos (surco plano, rótula alta, ángu-
medial que en pacientes con artrosis o todo. lo de inclinación lateral) cuando el
lesiones del ligamento cruzado anterior. Dye y cols.14 han investigado las par- paciente está asintomático? ¿O el efec-
Además de verificar la presencia de una tes blandas situadas por delante de la to de una diferencia morfológica pre-
rica inervación en los tejidos blandos, rótula, y han hallado diferencias con via es importante sólo en presencia de
estos estudios han apoyado el concep- respecto a los libros de anatomía tra- lesión, sobrecarga repetitiva o des-
to de lesión nerviosa crónica de partes dicionales. Aparentemente, existe una compensación neuromuscular? Hasta
blandas como causa del dolor anterior capa facial transversa superficial y la fecha no se conocen las respuestas
de la rodilla. una capa aponeurótica oblicua inter- definitivas a estas preguntas.

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W. R. Post

Ro
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Giro

Rotación
Desplazamiento interna
medial
A
Desplazamiento
lateral

Flexión

A B C

Figura 1. Posición de la rótula con respecto a la tróclea en la exploración clínica. A. Imagen axial en la que se aprecian los desplazamientos medial y lateral, así
como la rotación rotuliana (habitualmente llamada inclinación). B. Visión coronal en la que se muestran las rotaciones interna y externa (habitualmente llamada
giro) de la rótula. C. Imagen sagital que muestra la flexión de la rótula. (Adaptado con autorización de Post WR, Teitge R, Amis A: Patellofemoral malalignment: loo-
king beyond the viewbox. Clin Sports Med 2002;21:521-546.)

La idea de que el dolor está siempre siendo cada vez más estudiado. Witv- que, en pacientes sintomáticos, la
asociado a un cierto grado de mala ali- rouw y cols.23 examinaron 282 ado- contracción del vastus lateralis ocurre
neación rotuliana puede conducir a un lescentes (edad media 18,6 años) y antes que la del VMO, en comparación
mal entendimiento de su patogenia y, observaron que entre un 7 y un 10% con sujetos normales.24,25
por tanto, a un tratamiento inapropiado. desarrolló dolor femororrotuliano en Los músculos extensores de la cadera
Tal suposición puede dar lugar a una 2 años. Para conocer qué factores desempeñan un papel muy importante
realineación quirúrgica en pacientes en podrían predecir el comienzo del en la función de las extremidades infe-
los que su problema primario no tenga dolor, se recogieron de forma pros- riores. Zhang y cols.26 han observado
que ver con la alineación. Una opera- pectiva datos antropométricos, de la que los extensores de la cadera contri-
ción bien intencionada para realinear exploración física, psicológicos y buyen con el 25% de la energía de
una articulación femororrotuliana que electromiográficos. Los hallazgos más absorción durante el aterrizaje. Cuando
esté bien alineada podría producir un notables fueron una disminución de la la musculatura de la cadera no absor-
mal resultado. Los desequilibrios del flexibilidad del cuádriceps y de los be su parte de carga, otras partes de la
aparato extensor pueden deberse a gemelos, un aumento del tiempo de extremidad deben compensarla. Los
factores neuromusculares dinámicos o respuesta reflejo del vastus medialis déficit de fuerza en la cadera generan
estáticos. La posición rotuliana en las obliquus (VMO) y una demora de los sobrecarga en la rodilla, incluso en los
imágenes estáticas es sólo parte de su disparos del VMO en comparación cambios rotacionales independientes
fisiopatología. La bibliografía reciente con el vastus lateralis, menor fuerza que pueden ocurrir en presencia de una
ha destacado la importancia de reco- explosiva y mayor movilidad pulgar- debilidad de cadera. Para confirmar la
nocer las otras causas del dolor femo- antebrazo. Los factores que no se importancia de la afectación de toda
rorrotuliano en pacientes con alinea- relacionaron con el inicio del dolor la extremidad, Baker y cols.27 han estu-
ción anatómica normal, como son las de rodilla fueron la alineación (ángulo diado 20 pacientes con dolor anterior
tendinitis rotulianas o del cuádriceps,20 Q), las pruebas psicológicas, la fuer- de rodilla y han hallado que la propio-
los neuromas postoperatorios21 y las za isocinética y los datos antropomé- cepción de la articulación era anormal
neuritis del safeno.22 tricos (altura y peso). Dos estudios im- tanto en las pruebas de carga como en
El papel de la extremidad en la pato- portantes han constatado diferencias las de no carga, en comparación con
genia del dolor anterior de rodilla está electromiográficas, y han demostrado los sujetos del grupo control.

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Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento

Para entender los trastornos femoro- inmediato consiste en mantenerla en el giro rotuliano y la flexión en el plano
rrotulianos, se necesita conocer muy su «situación funcional individual» sagital. El conocimiento de los efectos
bien la anatomía. Dye28 ha definido (actividades con poca carga para que de las técnicas estándar de realinea-
la «situación funcional individual» sus síntomas sean mínimos), y a la vez ción sobre todos los componentes de
como «el rango de cargas que pueden trabaja gradualmente para aumentar la alineación y sobre el recorrido rotu-
aplicarse a una articulación en un su «situación funcional individual» con liano es actualmente limitado.30 Des-
determinado período de tiempo, sin la pérdida de peso y ejercicios de graciadamente, el conocimiento de
que existan sobrecargas suprafisioló- potenciación y flexibilidad. Si la los efectos in vivo de las técnicas
gicas o un fallo estructural». Básica- paciente no se cuida, y sigue tenien- de realineación sobre el recorrido
mente, una articulación asintomática do dolor, probablemente estará cada rotuliano en sus tres dimensiones es
tiene una homeostasis tisular adecua- vez más débil. Como consecuencia de aún menor. A medida que se va apren-
da, de forma que la carga aplicada a ello, disminuirá su nivel de actividad y diendo sobre la fisiopatología del
esta articulación se puede soportar estará menos flexible, y podrá ganar dolor de las partes blandas, se empie-
sin problemas. Cuando la articulación peso debido a su inactividad. za a considerar la posibilidad de que
está fuera de homeostasis, aparece De forma similar, los pacientes con el dolor pueda aliviarse seccionando
dolor. La capacidad de una articula- enfermedades sistémicas, como tras- ciertas estructuras blandas, más que
ción para tolerar cargas depende de tornos tiroideos o cáncer, pueden realizando una realineación macros-
muchos factores, y no sólo de su ali- desarrollar dolor de rodilla conforme cópica. Incluso el período postopera-
neación radiográfica. La cantidad disminuye su «situación funcional torio de reposo relativo y la rehabilita-
absoluta de carga con el paso del individual». La próxima vez que uno ción adecuada podrían contribuir a
tiempo es un factor importante en las de estos pacientes intente aumentar restablecer la homeostasis articular.
lesiones por exceso de uso. Por ejem- su nivel de actividad, encontrará que su
plo, en los pacientes con dolor ante- «situación funcional individual» es in-
rior de rodilla por traumatismos cerra- cluso menor. El paciente entrará en un Tratamiento conservador
dos puede haber una gammagrafía círculo vicioso que le provocará más
ósea positiva (una medida de la fisio- adelante dolor crónico de rodilla y sig- Aunque existe controversia con res-
logía, no de la estructura), que se nos radiográficos de mala alineación. pecto al mejor método para incre-
resolverá con el tiempo conforme En algunos pacientes no es posible mentar la fuerza de la extremidad infe-
desaparezca el dolor.29 La rodilla está recuperar la pérdida de su situación rior en pacientes con dolor anterior de
fuera de homeostasis en la gamma- funcional, por lo que se precisa la ciru- rodilla, la bibliografía reciente no
grafía ósea mientras su estado sea gía. En teoría, un paciente que no res- apoya el concepto tradicional de
anormal, pero la homeostasis se res- ponda a un programa de rehabilita- intentar ejercicios aislados del VMO.31
tablecerá con el tiempo. El manteni- ción ha llegado a tener un grado tal de Un estudio aleatorizado ha valorado
miento de un paciente en su «situa- daño estructural macroscópico que su los efectos de los ejercicios de cade-
ción funcional individual» sin dolor, rodilla no puede recuperar su estado na cinética abierta (sin carga de peso)
por muy limitada que sea esta, es homeostático previo. Por ello, podría frente a los ejercicios de cadena
clave para el éxito del tratamiento. ser lógico realizar una intervención cerrada (carga de peso) en un grupo
Por ejemplo, una mujer de edad media quirúrgica para extraer el foco de de pacientes con dolor anterior de
previamente asintomática, en baja inflamación o realinear la articulación rodilla. Aunque ambos tipos de ejerci-
forma, con un estilo de vida sedenta- femororrotuliana, con el objetivo de cios mejoraron la fuerza, aliviaron el
rio y un ligero sobrepeso, que aumen- disminuir una sobrecarga patológica. dolor y restablecieron la función, los
te rápidamente su actividad recorrien- Es importante recordar que no hay de cadena cerrada produjeron menor
do 5 millas en una bicicleta de monta- ningún signo radiográfico absoluto dolor, mejoraron la función (triple
ña, podría presentar a los 10 días que sirva de indicación quirúrgica. salto) y produjeron menos chasquidos
dolor anterior de rodilla, un pequeño La mala alineación debe entenderse subjetivos. Por tanto, según este tra-
derrame, molestias perirrotulianas, como una situación «en la que la ali- bajo, no conviene descartar totalmen-
una radiografía axial de rótula indica- neación ósea, la geometría articular, te los ejercicios de cadena abierta ni
tiva de artrosis leve femororrotuliana las partes blandas, el control neuro- los de cadena cerrada.
con inclinación patelar lateral y una muscular y las demandas funcionales Recientemente se han publicado
subluxación lateral. Su aumento de se combinan para producir síntomas varias revisiones del tratamiento con-
actividad le habrá producido una pér- secundarios a cargas anormalmente servador.33,34 Muchas son especial-
dida de homeostasis tisular articular. dirigidas que sobrepasen el umbral mente interesantes. Doucette y
El reposo relativo, el control del dolor fisiológico de los tejidos».3 Con res- Goble35 han publicado que el 84% de
y los antiinflamatorios podrían resta- pecto a la cirugía de realineación, los los pacientes mejoró tras 8 semanas
blecer su función cotidiana, incluso en criterios clínicos actuales de valora- de estiramientos y de rehabilitación
presencia de una mala alineación ción de la alineación femororrotuliana del cuádriceps. Las radiografías axia-
radiográfica previa. El tratamiento son incompletos, como, por ejemplo, les de rótula mostraron cierta mejoría

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W. R. Post

tras el tratamiento, aunque sus valo- te vendaje placebo, ultrasonidos apa- nóstico preciso, prestando especial
res estuvieron dentro de los límites gados y un gel médico también de atención a los síntomas de inestabili-
normales previamente publicados y placebo. El 35% de los pacientes del dad rotuliana y a los signos de mala ali-
fueron equivalentes en las rodillas sin- grupo de placebo creyó que estaba en neación femororrotuliana en la explora-
tomáticas y las asintomáticas. El el grupo activo de tratamiento. Cuan- ción física y en los estudios de imagen.
seguimiento a largo plazo (7 años) de do se midió la mejoría del dolor o de Los pacientes con alineación normal y
49 pacientes tratados mediante ejer- la función, el grupo de tratamiento ausencia de inestabilidad pueden mos-
cicios de cuádriceps, reposo y antiin- mostró mejorías estadísticamente sig- trar síntomas secundarios a tendinosis
flamatorios ha demostrado que casi nificativas mayores (p < 0,04) que el del cuádriceps o del tendón rotuliano, o
un 75% de ellos mantuvo su mejoría grupo placebo (que también mostró hipertrofia e inflamación patológicas de
entre los 6 meses y los 7 años.36 Se cierta mejoría). una plica medial o a otras causas
estudiaron muchos factores, incluyen- Por lo tanto, un programa conserva- menos frecuentes (neuromas). A veces,
do las radiografías, la resonancia dor debe incluir una modificación de la causa de los síntomas es un daño
magnética y otros hallazgos clínicos la actividad basada en la historia grave de la superficie articular de la
basales, pero ninguno se relacionó de cada paciente. Los deportistas rótula o de la tróclea.
con los resultados del tratamiento37. deben modificar sus entrenamientos. Sin embargo, antes de llegar a la con-
Por desgracia, ningún criterio, explo- En los no deportistas, hay que realizar clusión de que el dolor anterior de rodi-
ración o tratamiento, pudo predecir ajustes en sus actividades laborales y lla se debe a una condromalacia rotu-
qué pacientes responderán bien. Con- cotidianas. Estas modificaciones son liana, hay que descartar otras causas.
cretamente, el vendaje patelar ha importantes para que cada paciente Las lesiones aisladas del cartílago arti-
generado mucho interés, y algunos vuelva a su «capacidad funcional indi- cular de la articulación femororrotuliana
estudios han demostrado que produ- vidual». Se debe prestar especial se encuentra entre las causas menos
ce alivio del dolor, ciertas alteraciones atención a la flexibilidad, sobre todo a frecuentes de dolor anterior de rodilla.
en el momento de la contracción del la del cuádriceps, puesto que es un En tales pacientes, puede ser útil reali-
VMO y una mayor tolerancia al ejerci- déficit habitual en pacientes con dolor zar un desbridamiento artroscópico de
cio.38,39 anterior de rodilla. Hay que conseguir las lesiones condrales de grados 2 y 3
Aunque todos estos estudios han aumentar la potencia sin causar dolor de Outerbridge. En una revisión de
confirmado que el tratamiento conser- intenso. Esto se favorece a menudo 36 pacientes con condromalacia rotu-
vador puede ser eficaz y han aporta- con un vendaje patelar. Los progra- liana realizada por Federico y Reider41
do más claridad sobre este problema, mas de ejercicios de cadenas abiertas se obtuvo un 57,9% de resultados bue-
sólo recientemente se ha publicado o cerradas deben adaptarse a cada nos o excelentes en los casos de origen
un estudio multicéntrico doble ciego y caso para limitar el dolor, lo que faci- traumático. Sin embargo, en los casos
controlado con un grupo de placebo, litará el ejercicio regular y un fortaleci- de causa no traumática, sólo un 41,1%
sobre el tratamiento conservador. Se miento eficaz. También puede ser muy de los resultados fueron buenos o
asignaron de forma aleatoria 71 suje- útil fortalecer la cadera. El tratamien- excelentes. Todos los pacientes excep-
tos menores de 40 años a dos grupos, to conservador no se abandonará to cuatro mejoraron con la cirugía.
uno de placebo y otro de tratamien- hasta que el médico y el paciente vean En un reciente estudio aleatorizado, sin
to.40 Los sujetos se incluyeron en el que se ha llegado a una estabilización doble ciego, de un grupo similar de
estudio por presentar dolor anterior o del nivel funcional y del dolor. Suele pacientes con condromalacia de grado
retropatelar de rodilla en al menos dos hacer falta un período de rehabilita- 2 y 3 de Outerbridge, se comparó el
de las siguientes actividades: posi- ción adecuado y controlado de 3 me- desbridamiento mediante radiofrecuen-
ción sentada prolongada, subir o bajar ses de duración. Teniendo en cuenta cia bipolar con el desbridamiento mecá-
escaleras, posición de cuclillas, carre- que muy pocos pacientes con dolor nico aislado.42 Ambos grupos mejoraron
ra, posición de rodillas y salto. Los anterior de rodilla no responden a la en la valoración final a los 2 años,
pacientes habían sufrido los síntomas rehabilitación, el diagnóstico diferen- aunque el grupo de radiofrecuencia
por lo menos durante un mes, con un cial se debe reconsiderar cuidadosa- alcanzó una mejor puntuación significa-
nivel medio de dolor de 3 en una esca- mente ante un paciente que no res- tiva (p = 0,0006). Sin embargo, se teme
la analógica visual de 0 a 10 y un ponda según estaba previsto. que puedan producirse efectos perjudi-
comienzo insidioso de los síntomas. ciales a largo plazo de la energía de
El grupo de tratamiento realizó un radiofrecuencia sobre el hueso y el cartí-
total de seis visitas semanales que Tratamiento quirúrgico lago.43 Aunque la confirmación del papel
incluyeron vendaje patelar, entrena- de la condroplastia por radiofrecuencia
miento del cuádriceps con biofeed- Debido a la eficacia del tratamiento depende de futuros estudios a doble
back y potenciación glútea y estira- conservador en la mayoría de los ciego y aleatorizados, estos estudios41,42
mientos de los isquiotibiales y de la pacientes no se necesita un tratamien- han demostrado el valor positivo de la
musculatura anterior de la cadera. El to quirúrgico. Para el éxito del trata- condroplastia en pacientes selecciona-
grupo de placebo fue tratado median- miento quirúrgico, se requiere un diag- dos con lesiones de grados 2 y 3.

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Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento

La sección del alerón externo puede ser demostró que la liberación del alerón liana interna será incapaz de flexionar la
eficaz en algunos subgrupos bien defi- externo es una intervención raramente rodilla. El tratamiento no quirúrgico
nidos de pacientes con dolor anterior realizada. Sus indicaciones eran el puede ayudar a confirmar el diagnósti-
de rodilla, aunque raramente es nece- dolor anterior de rodilla junto a la evi- co cuando el vendaje rotuliano o la
saria. La mayoría de los pacientes con dencia en la exploración física de un colocación de una ortesis en la rótula en
dolor y un retináculo externo retraído retináculo externo retraído.50 posición más lateral disminuya los sín-
pueden tratarse eficazmente de forma Las complicaciones de la liberación del tomas. Hughston y cols.54 han referido
conservadora. La sección del alerón alerón externo pueden incluir la persis- que un 68% de los pacientes apreció
externo puede ayudar a aliviar la pre- tencia o el empeoramiento del dolor y una mejoría de sus niveles funcionales y
sión del retináculo externo, a seccionar de la inestabilidad. Cuando se produ- que el 75% percibió una mejoría subje-
nervios del retináculo que tengan neu- cen, los síntomas preoperatorios pue- tiva tras la reparación o reconstrucción
romas o a aliviar la presión en la carilla den parecer menores. Particularmente del retináculo externo. El tratamiento
externa de la rótula. Sin embargo, su en casos de una rótula normalmente quirúrgico de este problema implica
exacto mecanismo de acción no se alineada tratada mediante una libera- reparar o reconstruir el defecto de la
conoce todavía. El papel de la sección ción externa, puede ocasionarse una sección del alerón externo. Aunque esta
del alerón externo en el tratamiento del subluxación medial. En esta situación, técnica puede ser útil, es mejor consi-
dolor anterior de rodilla ha esclarecido también es posible que exista una derarla una técnica de salvamento.
en los últimos 10 años. Varios estudios excesiva liberación lateral que haya Los pacientes con signos radiográficos
han demostrado que el candidato ideal incluido la sección del tendón del vasto o artroscópicos de inclinación o sublu-
es un paciente sin historia de inestabi- externo. Si un paciente sufre dolor per- xación rotuliana externa, que no hayan
lidad rotuliana.44,45 El grado de lesión sistente tras una liberación lateral, se mejorado con un tratamiento conser-
condral también parece ser importante. debe sospechar una subluxación vador prolongado, podrían mejorar
Aderinto y Cobb46 han descrito resulta- medial.51 Los síntomas a menudo se mucho tras la sección del alerón exter-
dos satisfactorios en sólo el 59% de los manifiestan como una sensación de no y la transferencia anteromedial de la
pacientes con artrosis patelar avanza- que la rótula se mueve lateralmente, lo tuberosidad medial. Pidoriano y cols.55
da tratados mediante liberación del ale- que puede despistar al médico. La relacionaron los resultados de la trans-
rón externo. Inversamente, Shea y Ful- causa de esta sensación es que la rótu- ferencia anteromedial del tubérculo
kerson47 obtuvieron un 92% de resulta- la momentáneamente se subluxa medial con la localización de las lesio-
dos buenos y excelentes tras la libera- medialmente fuera de la tróclea al nes cartilaginosas de la rótula; obser-
ción del alerón externo cuando no comienzo de la flexión, y se coloca en varon que las lesiones rotulianas proxi-
había lesiones condrales superiores a su sitio lateralmente cuando se flexiona males o globales evolucionaron peor
los grados 1 o 2, pero sí signos de incli- más. Si el médico no reconoce este que las otras. Estos hallazgos coinci-
nación lateral en la tomografía compu- problema e interpreta que los síntomas den con estudios de laboratorio que
tarizada. se deben a una subluxación lateral demuestran que en la transferencia de
O´Neill48 comparó los resultados de la recidivante, podría recomendar poste- la tuberosidad anterior, aunque dismi-
liberación artroscópica del alerón exter- riores intervenciones, como una trans- nuye la carga global, la carga en la parte
no con los del alargamiento abierto del ferencia medial de la tuberosidad tibial proximal de la rótula es desproporcio-
mismo, y halló resultados sólo ligera- o una plicatura medial. Sin embargo, nada. Antes de realizar una transferen-
mente mejores en el grupo abierto (aun- estas intervenciones sólo lograrían cia de la tuberosidad, hay que conside-
que el daño condral era menos intenso empeorar aún más los síntomas. rar muy cuidadosamente la localización
en este grupo). Este estudio lleva a La subluxación rotuliana interna debe de las lesiones cartilaginosas, como en
cuestionar si el alargamiento abierto del confirmarse mediante la exploración clí- cualquier otra osteotomía que trate de
retináculo externo es una buena alter- nica. Para ello se han descrito dos evitar la transferencia de cargas en las
nativa a la liberación. Los efectos bio- maniobras. Una de ellas es la de Ful- lesiones articulares.
mecánicos de la liberación del alerón kerson,52 que consiste en empujar la Debería evitarse la carga de peso pre-
externo parecen estar relacionados con rótula medialmente con la rodilla en coz tras la transferencia anteromedial
la longitud de la liberación, sobre todo extensión y después flexionarla brusca- de la tuberosidad. Dos series han
en la dirección distal. Aunque no se mente. Si la maniobra reproduce el demostrado un riesgo de fractura
sabe con certeza cuál es la cantidad de dolor, es muy probable que exista una durante las actividades de carga total
liberación clínicamente necesaria, su subluxación interna. La otra maniobra de peso en las 4-7 semanas del posto-
ampliación distal hasta el nivel de la es la de Nonweiler y DeLee,53 en la que peratorio.56,57 Según esta información,
interlínea femorotibial puede aumentar la rodilla afecta se explora en posición la rehabilitación sólo debería incluir
la movilidad rotuliana.49 En una recien- lateral. La rodilla se coloca con su lado carga parcial, hasta que la osteotomía
te encuesta del International Patellofe- externo hacia arriba, para permitir que haya consolidado totalmente, tanto clí-
moral Study Group (un grupo de médi- la rótula afectada se salga de la tróclea nica como radiográficamente. En una
cos con especial interés y experiencia medialmente por la acción de la grave- publicación se describe el caso de dos
en los trastornos femororrotulianos), se dad. El paciente con subluxación rotu- deportistas que sufrieron fracturas

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tibiales a los 6 meses de la operación saber con respecto a su etiología, pato-


mientras corrían. Sin embargo, este mecánica y tratamiento de sus muy
resultado es muy raro.58 diversas causas. Etiquetar este tipo de
Las intervenciones que tratan de resta- trastornos como síndrome «femororro-
blecer la integridad del cartílago en la tuliano» pueda ser un problema, pues-
articulación femororrotuliana no siem- to que podría impedir que los médicos
pre resultan igualmente satisfactorias. llegasen a un diagnóstico preciso. Es
Se están invirtiendo grandes esfuerzos importante esforzarse por alcanzar el
para valorar la utilidad de los implan- mayor grado de precisión y especifici-
tes de condrocitos autólogos y la efica- dad diagnóstica para lograr los mejores
cia de las transferencias osteocondra- resultados.
les. Sólo se ha referido en escaso También resulta esencial conocer
número de intervenciones restaurado- mejor la evolución natural de las dife-
ras del cartílago de la articulación femo- rentes causas del dolor anterior de
rorrotuliana, siendo sus resultados rodilla. Si se logra predecir qué lesio-
mediocres. La experiencia ha demos- nes progresarán más con el paso del
trado que se necesita además una cui- tiempo, el cirujano sabrá cuándo apli-
dadosa valoración y corrección de la car las técnicas más agresivas. La
alineación femororrotuliana.59-62 Otras hipótesis de posibles cambios isqué-
técnicas menos agresivas, como la micos neurológicos debidos a una
condroplastia, la microfractura o la excesiva tensión de las partes blandas
abrasión, pueden ser igualmente venta- puede ayudar a encontrar nuevos tra-
josas y deberían considerase trata- tamientos. Aunque se han realizado
mientos de primera línea.63 muchos esfuerzos durante los últimos
La artroplastia femororrotuliana puede 10 años para entender mejor la fisio-
tenerse en cuenta cuando exista una patología, el diagnóstico y el trata-
verdadera artrosis avanzada.64-66 La miento del dolor anterior de rodilla,
resuperficialización de la articulación aún queda mucho por aprender en
femororrotuliana sólo debe realizarse cuanto a todo ello. El desarrollo de la
en pacientes con pocas demandas, resonancia magnética dinámica y los
siempre que la valoración clínica cuida- avances en el tratamiento conservador
dosa muestre que esta articulación es de toda la extremidad que destacan el
la única que causa los síntomas. La papel clave de los músculos de la
gammagrafía ósea puede ser un buen cadera en el control de la posición del
complemento para el diagnóstico en fémur, abren nuevas expectativas. Las
este tipo de casos. Una hipercaptación mejoras en el diagnóstico por imagen
significativa en la articulación femoroti- del cartílago articular pueden favore-
bial indicaría que la artroplastia femoro- cer diagnósticos más precisos respec-
rrotuliana aislada no sería lo más ade- to a la localización e intensidad de las
cuado. Mont y cols.67 han propuesto la lesiones cartilaginosas. Sin embargo,
artroplastia total de rodilla para pacien- se recomienda precaución antes de
tes mayores de 55 años con artrosis concluir que una lesión del cartílago
femororrotuliana primaria. Se debe articular sea la causa de los síntomas.
poner especial cuidado durante la ciru- Se necesita una mejor comprensión
gía para asegurar que el aparato exten- del papel de la cirugía en el dolor ante-
sor esté bien alineado. Los cirujanos rior de rodilla y de sus limitaciones. El
que realicen prótesis femororrotulianas tratamiento conservador continúa
deben ser expertos en las técnicas de siendo en la actualidad el que propor-
realineación femororrotuliana y estar ciona los resultados más previsibles.
preparados para combinarlas cuando
sea necesario.
Bibliografía
Resumen Medicina basada en evidencias: las
citas 23, 32, 36, 37, 40, 48 y 63 son
A pesar de la prevalencia del dolor estudios de nivel I o II basados en evi-
anterior de rodilla, queda mucho por dencias.

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Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento

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