UNIVERSIDAD NACIONAL

DEL CENTRO DEL PERÚ

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN

CASO
-

CLÍNICO N°2

CATEDRÁTICO:
Dr. Luis J. Flores Cornejo

ESTUDIANTES:
• ARAUCO POMA, Luis Aarón Fabrizio
• ARAUJO ESTEBAN, Katherine
Delaneira
• ARGOTE VENTOCILLA, José Miguel
• ASCANOA PORRAS, Ciro Kenidy
• ASTÓN BETALLELUZ
EIZAGUIRRE, Christopher César

2021 SEMESTRE: XI
 CASO CLÍNICO 2
Paciente varón de 27 años de edad, acude a emergencia traumatológica tras sufrir una
torcedura en el tobillo derecho de +-1 hora de evolución, ingresa en silla de ruedas con
facies quejumbrosa, refiriendo dolor intenso asociado a limitación para el movimiento
del tobillo afectado, que le imposibilita poder caminar.

Al examen físico se evidencia signos de flogosis en tobillo derecho, equimosis periférica

al maléolo externo, pie en posición neutra con rangos articulares no evaluables por el
dolor que se genera la movilización, resto del examen físico es normal.

En la radiografía de tobillo derecho no se evidencian trazos de fractura. Por lo que se le

diagnostica esguince de tobillo derecho, se le coloca una férula de yeso inmovilizadora
y se le indica para el alta antiinflamatorios, uso de hielo local, reposo absoluto por 7 días
y luego control por medicina física y rehabilitación.

En la consulta externa de medicina física y rehabilitación (7 días después de la atención

de emergencia) ingresa en paciente en silla de ruedas, facies no característica, presenta
aun la férula de tobillo, se evidencia discreta disminución del edema, equimosis en toda
la cara lateral del pie, la movilización activa es de dorsiflexión es 0° y la plantiflexión es
5° asociado a dolor durante la movilización, además refiere desde hace 4 días ponerse
de pie con dificultad por lo que requirió ayuda de su esposa y hace 2 días realiza marcha
con muletas aun dentro de su hogar, pero sin apoyar el pie derecho.

1.
A. ¿Cuál es el mecanismo de trauma probable por el que se generó el
esguince?

MECANISMO DE INVERSION (Girar el pie hacia adentro):

La torsión del tobillo en inversión y flexión
plantar que tensa el ligamento lateral externo
compuesto por 3 haces (Lig. Peroneo astragalino
anterior, Lig. Peroneo calcáneo y Lig. Peroneo
astargalino posterior).

B. ¿A qué grado de esguince correspondería la lesión inicial?

GRADO III DE ESGUINCE DE TOBILLO DERECHO: En el caso clínico

presentado a la primera hora de evolución este tipo de esguince presenta
equimosis periférica al maléolo externo y la limitación al movimiento imposible
que la diferencia del Grado II.
• El dolor intenso y la inmovilización son características comunes del Grado II
y Grado III.

CASO CLÍNICO N°2 FMH

 C. ¿Cuáles son los rangos articulares de la articulación del tobillo?
RANGOS ARTICULARES DEL TOBILLO
Asociación Academia
para el Americana
RA MOVIMIENTO GRÁFICA Estudio de la de Cirujanos
Osteosíntesis Ortopédicos
(AO) (AAOS)

FLEXIÓN -Flexión del tobillo con

(Flexión la rodilla en extensión. 0 – 50° 0 – 50°
Plantar)

ENTENSIÓN -Extensión del tobillo

(Flexión con la rodilla en flexión 0 – 30° 0 – 20°
de 90°
Dorsal)

-La inversión del

retropié y la cara
INVERSIÓN interna del calcáneo se 0 – 60° 0 – 35°
acerca a la línea
media del cuerpo

CASO CLÍNICO N°2 FMH

 -La eversión del
retropié y la cara
EVERSIÓN externa del calcáneo 0 – 30° 0 – 15°
se aleja de la línea
media del cuerpo

2.
A. ¿Qué vistas radiográficas son las solicitadas para la evaluación de la
articulación de tobillo?
Antes de solicitar la evaluación radiológica del tobillo la literatura revisada nos
sugiere utilizar los criterios de Ottawa (S 100%, E 47% para facturas) para
evaluar la necesidad de realizar el examen de imagen:

En el caso de nuestro paciente, la historia clínica no especifica dolores a la

palpación, pero debido a la incapacidad de mantener el peso se solicitaron
las imágenes:
Las proyecciones que se
deben solicitarse son la antero
posterior (AP), la lateral (LAT)
y la mortaja (MTJ).
La historia clínica nos
comenta que no existe
fractura.

CASO CLÍNICO N°2 FMH

 B. ¿Será necesaria el apoyo de algún otro examen imagenológico y que
esperarías encontrar?
Una semana después se observa gran limitación a la movilización activa y
dolor, por lo cual se puede complementar la evaluación mediante 2 estudios de
imágenes: Ecografía y RMN
Por el costo beneficio y disponibilidad nuestro grupo propone evaluar mediante
ecografía la articulación afectada.
Ecografía:
Los elementos habituales objetivables en la exploración ecográfica del tobillo
1. Articulación tibio-peroneó-astraglina y sus ligamentos.
2. Tendón de Aquiles y bolsas peritendinosas.
3. Tendones de músculos que se originan en la pierna y se insertan en el pie.
4. Superficies óseas del complejo tibio-peroneó-astragalina calcáneo.
Radiografía:
Otra opción para el estudio de imágenes seria repetir la radiografía y mientras
se realizan maniobras especificas (radiografía por stress)
La proyección son las mismas; proyecciones radiográficas antero posterior y
lateral, mientras se realiza la maniobra del cajón anterior y la maniobra de
inversión talar, buscando observar un desplazamiento mayor a 5 mm entre el
domo del astrágalo y la superficie articular en la radiografía lateral para lesión
del ligamento peroneo astragalino anterior y de 10º en la proyección Antero-
Posterior para el ligamento calcáneo peroneo
RMN:
La imagen por Resonancia Magnética (RM) no tiene importancia en el periodo
agudo del esguince, pero si permite observar complicaciones como la
fractura osteocondral del domo talar y el esguince de la
sindesmosis; clínicamente estas lesiones se deben sospechar cuando el
dolor del paciente no mejora después de la sexta semana.
C. ¿Qué estructuras anatómicas podrían ser las afectadas?

Por la clínica, podemos esperar que los ligamentos comprometidos sean los
ligamentos del complejo colateral lateral (peroneo astragalino anterior y/o
ligamento peroneo calcáneo por la frecuencia de lesión) y por la limitación a la
plantiflexión se sospecha también lesión del ligamento deltoideo. Por el rango
articular sospechamos que una lesión ligamentaria mayor del 50%.

CASO CLÍNICO N°2 FMH

 3.
A. ¿Qué opinión te merece la férula y el tratamiento indicado al alta del
paciente?
Al ser un esguince de tobillo de más o menos una hora de evolución se debería
emplear en método RICE (Reposo, Hielo, Compresión y Elevación) junto con la
utilización de AINEs, en el caso nos menciona que al alta se le indico reposo,
hielo local, en lo que menciona la compresión al paciente se indicó una férula de
yeso, no se indicó la elevación del tobillo afectado.
Con respecto a la férula de yeso, lo que se aconseja es un vendaje comprensivo
mas no una férula de yeso, aparte que puede complicarse con un síndrome
compartimental.

B. ¿Qué cambiarias o que agregarías y por qué?

Lo que cambiaríamos es el cambio de férula de yeso por un vendaje
comprensivo, ya que al estar enyesado si hay edema generaría más
complicaciones que beneficios, y también se le agregaría la elevación del tobillo
derecho en relación al plano del corazón.

C. ¿En relación a la crioterapia, está bien indicado en este paciente?

Si está bien indicado la crioterapia debido a sus efectos biológicos y está dentro
del método RICE.

D. ¿Cómo actúa la crioterapia y cuáles son sus efectos biológicos?

En el esguince de tobillo debido a la reacción inflamatoria se produce
vasodilatación, lo que da lugar a la extravasación de líquido de los vasos
sanguíneos, al aplicar la crioterapia se produce es una vasoconstricción, lo cual
disminuye la circulación sanguínea en esa zona y se minimiza el edema y la
hemorragia, disminuye la inflamación y el dolor.

E. ¿Cómo se prescribe la crioterapia?

• Las lesiones del tobillo deben
enfriarse durante un periodo de
30 minutos.
• Mediante el uso de compresas,
bolsas de hielo, colocar sobre
el área afectada durante las
primeras 2-3 horas después de
la lesión, el enfriamiento debe
ser continuo por este periodo de
tiempo, la primera aplicación se
deberá cambiar a los 30
minutos, y realizar una
inspección de la piel bajo la
bolsa.
• Durante las siguientes 3-6 horas deberá continuarse el enfriamiento
durante 30 minutos por hora para conseguir el alivio del dolor.
• Existe riesgo de producir lesión por frío, por ello, debe protegerse la piel del
área lesionada, que consiste en un vendaje grueso elástico colocado entre
la bolsa de hielo y la lesión, o que aquélla esté enfundada o cubierta por
una bolsa de lona o tela.
• La crioterapia se prescribirá por 2 a 3 días.

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 4.
A. ¿En relación a la termoterapia, le indicarías a este paciente?
Si, la termoterapia aunque es menos efectivo que el uso de crioterapia y se
recomienda dejar pasar al menos 48 o 72 horas para comenzar la terapia con
calor.
Los efectos de la termoterapia son:

• Efecto vasodilatador. En este caso se aumenta el flujo de la sangre a la

zona, con efecto analgésico.
• Disminución de la presión arterial. El calor afecta al corazón, que reduce
la presión sanguínea.
• Sedante. El calor de larga duración tiene un efecto sedante, que favorece
la relajación muscular, aliviando la fatiga

B. ¿Cuál o cuáles agentes físicos de termoterapia usarías?

Se usaría los agentes físicos artificiales (agentes desarrollados por el hombre al
transformar distintos tipos de energía).

• Termoterapia superficial y profunda

• empaques de Hidrocollator o Empaques calientes. Alcanza temperaturas de
71,1 a 79.4 grados
• Aire caliente: Baño mixto de aire caliente muy seco, alternando con
aplicaciones fría A partir del 7 día
• baños de contraste: al primer día (baños de 1 agua fría y 1 agua caliente)
• Diatermia Terapéutica que utiliza el calor producido por una corriente de alta
frecuencia al interactuar con los tejidos biológicos y Emplea corrientes
alternas de alta frecuencia.

C. ¿Cuál es efecto biológico del agente físico que indicarías y como se

prescribe?
Termoterapia.

• Efecto biológico El incremento de temperatura provoca un aumento del

aporte sanguíneo a la zona de la lesión, disminuyendo del dolor,
Aumentando de la extensibilidad del tejido conectivo, Disminución de la
rigidez articular, provocando un mayor aporte de proteínas, nutrientes y
oxígeno para facilitar la recuperación tisular y Mejorar la cicatrización de
heridas y reabsorción de hematomas
• Se prescribe consiste en la aplicación de calor durante sesiones
comprendidas entre diez minutos y media hora, utilizada teniendo una
duraci6n de 20 - 30 minutos, no debiendo ser menor, yo que 10 piel tarda 8
minutos en alcanzar su máxima temperatura, aunque el tiempo variará en
función de la técnica
La Electroterapia: se puede utilizar como tratamiento secundario para ayudar a
la sobrecarga muscular y el alivio del dolor. Pero no debería utilizarse como
tratamiento de elección

• Efecto biológico: La corriente eléctrica crea un campo eléctrico en los tejidos

biológicos es decir interviene en el metabolismo celular, en el proceso de
reparación hística, induciendo una estimulación neuromuscular.

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 • Se prescribe: Su prescripción depende del tipo de corriente eléctrica. Pueden
clasificarse según el tipo de corriente (directa y alterna), por su frecuencia
(baja frecuencia, frecuencia media y alta frecuencia) y por su efecto
(analgésicas y excitomotoras).
Los Ultrasonidos: Estudios como el ensayo controlado aleatorizado realizado por
Nyanzi, Langridge, Heyworth y Mani han demostrado que el tratamiento con este
tipo de ondas no aumenta la velocidad en la recuperación de las lesiones en el
esguince de tobillo, pero comprueban que sí es eficaz en cuanto al tratamiento
del dolor

• Efecto biológico: es una técnica mediante la cual se aplica una corriente

alta frecuencia que penetra en las capas más profundas produciendo un
efecto térmico, también biológico a nivel celular. Esta técnica acelera el
metabolismo de las células, aliviando la inflamación.
• Se prescribe: se produce directamente en el interior de los tejidos y
trabajando con temperaturas muy suaves podremos llegar a observar como
en un esguince con inflamación evidente tras 15-20 minutos de tratamiento
se reduce el volumen de la inflamación y el dolor

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