Formatos Oe

FORMATO OE-03
INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO
Nombre de la actividad :
N° de Convenio o Código de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Representante Legal:
Responsable Técnico (RT):
Inspector de la Actividad (IA):

Coordenadas UTM: X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación:
1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización
2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI NO
correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-
3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-
4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-
5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO
6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:
- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Poliza de seguro del peronal administrativo SI NO
- Poliza de seguro del personal técnico SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO
67
7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde
- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO
8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI NO
Especificar …..
9.- Pronunciamiento:
Conforme Observado
Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.
Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:
67
FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°
MES _______________
VALORIZACIÓN Nº
Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecución: Unidad Zonal :
Costo de la actividad (S/) : Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad:
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): Departamento:
Actividad N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: Provincia:
Programado:
Organismo Ejecutor: Distrito:
Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS
COSTO DIRECTO TOTAL S/
COSTO INDIRECTO TOTAL S/
COSTO TOTAL S/
% AVANCE FÍSICO EJECUTADO
% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO
Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
50
FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL
Nombre de la Actividad :
N° de Convenio o Código de la Actividad:
Organismo Ejecutor
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técncio:
Nombre del Inspector de la Actividad:
Fecha de Inicio de la Actividad:

Fecha de Termino de la Actividad:
Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)
Monto Total S/
Son: Soles.
En letras
__________________________________ __________________________________
Nombre: Nombre:
64
FORMATO Nº OE-09
CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)
Nombre de la Actividad:
Número de Convenio o Código de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Tecnico:
Nombre del Inspector de la Actividad:
Mes de ejecución:
TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO
(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.
__________________________________ __________________________________
Nombre: Nombre:
Firma y Sello del Responsable Técnico
__________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO
Nombre:
Nº Reg. Profesional:
FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
Unidad Zonal :
N° de Convenio o Código de la AII:
Nombre de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Técnico:
Inspector de la Actividad:
Fecha:
I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD
1.1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :
Distrito : CCPP :
Dirección y/o Ubicación :
1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA (S/.) :
M.O.N.C. S/.:
OTROS S/.:
1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :
APORTE DEL PROGRAMA S/.:
M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:
OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:
1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion Inicio de la Actividad
1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles)
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
N°
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
N°
Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles)
1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/
VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
* Según la reprogramación al inicio de la Actividad
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.
49
FORMATO OE - 10
MES ________________
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.

Total de MONC S/
Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1)
EJECUTADO (2)
VARIACION(1-2)
1 Según Valorización mensual MONC
2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)
II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO
Modificacion de la Ficha Técnica (*)
Ampliación de Plazo (*)
Paralizaciones (*)
Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad
Otros (**)
(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de
participantes, etc.
III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES
Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles
Total de Participantes promedio del mes
(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes
Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante
el presente periodo reportado.
49
FORMATO OE - 10
MES ________________
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector
Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.
Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.
Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando
49
FORMATO OE - 10
MES ________________
Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando .
4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS
Del Folio Al Folio
V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)
5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)
5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)
5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)
5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
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FORMATO OE-11
CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS
Nombre de la Actividad: LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO EN LA INSTITUCION EDUCATIVA N° 81026 Dpto/Provincia/Distrito: La Libertad/ Trujillo/Victor Larco Herrera
ANDRÉS AVELINO CÁCERES DEL CENTRO POBLADO DE VÍCTOR LARCO HERRERA
- DISTRITO DE VÍCTOR LARCO HERRERA - PROVINCIA DE TRUJILLO -
DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD
Numero de Convenio o Código de la Actividad: 255534 Aporte total del Programa (S/) 98497.456
Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
Nombre del Representante Legal José Prudencio Ruiz Vega
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Inspector de Actividad: José Antonio Llacsahuache Cáceres
Fecha
Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)
1 18946 0000009830 10425174211 DELGADO MEJIA DAVID MOC 432 RESPONSABLE TÉCNICO
4 20260 0000009851 10422204216 TORRES HORNA CARLOS DAVID GASTOS GENERALES 2500 CONTRATACIÓN DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LAS OBRAS
5 21083 0000009969 10717012335 GARCIA CAMPOS JORGE CHISTOPHER GASTOS GENERALES 1750 SERVICIO DE AUXILIAR EN MANTENIMIENTO
6 21081 0000009969 10723592572 NOMBERTO VERA DIEGO ALONSO GASTOS GENERALES 1750 SERVICIO DE AUXILIAR EN MANTENIMIENTO
7 21982 0000009974 10702182226 GUTIERREZ RODRIGUEZ WENDY ALISON GEORGINA GASTOS GENERALES 930 SERVICIO DE CUSTODIA DE BIENES
SERVICIOS DE SEGURIDAD DE ACCIDENTES PERSONALES

8 18737 0000009814 20517182673 MAPFRE S.A. ENTIDAD PRESENTADORA DE SALUD GASTOS GENERALES 453
POR ACTIVIDAD
SERVICIOS DE SEGURIDAD DE ACCIDENTES PERSONALES

9 18746 0000009811 20418896915 MAPFRE PERÚ VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS
GASTOS GENERALES 439.46
POR ACTIVIDAD
10 19042 0000009735 10416220501 RODRIGUEZ ABANTO MARCO ROBERTO GASTOS GENERALES 1525.31 ADQUISICIÓN DE AGUA
11 19043 0000009735 10416220501 SUNAT/BANCO DE LA NACIÓN GASTOS GENERALES 47.17 POR IGV
12 20425 0000009782 20560135476 AURA COMPUTER S.A.C. GASTOS GENERALES 300 ADQUISICIÓN DE CUADERNO DE OBRA A4 X 50HOJAS
14 18798 0000009756 10455082299 GUANILO BRICEÑO ROSA MARÍA GASTOS GENERALES 17398.39 ADQUISICIÓN DE KIT DE SEGURIDAD
15 19076 0000009758 10455082299 GUANILO BRICEÑO ROSA MARÍA GASTOS GENERALES 1878.89 ADQUISICIÓN DE KIT DE SANITARIO
17 18985 0000009776 10763942771 TERRONES GOMEZ CARMEN ROCIO GASTOS GENERALES 4589.55 ADQUISICIÓN DE HERRAMIENTAS
19 18981 0000009833 10763942771 TERRONES GOMEZ CARMEN ROCIO GASTOS GENERALES 10052.06 ADQUISICIÓN DE KIT DE MATERIALES
25 20233 0000010451 10455082299 GUANILO BRICEÑO ROSA MARÍA GASTOS GENERALES 475.75 SERVICIO DE INSTALCIÓN DE PANELES INFORMATICOS
26 21691 0000010983 RONCAL LEON JOSE LUIS MONC 780
27 21696 0000010983 RODRIGUEZ VASQUEZ JHON MAYQUEL ANTONIO MONC 780
28 21702 0000010983 NARVAEZ LU MARIA JOSE JOSETTI MONC 702
29 21690 0000010983 PORTILLA ESPINOZA YURICO ANABELI MONC 780
30 21687 0000010983 LU COLLANTES CARMEN DEL PILAR MONC 741
31 21688 0000010983 GOMEZ POLOADA LI MONC 780
32 21683 0000010983 CASANOVA YUPANQUI VIRGINIA MARIELA MONC 780
33 21686 0000010983 QUISPE SANCHEZ MIRTHA IRENE MONC 780
34 21668 0000010983 VILLAR SAN MIGUEL DE MUÑOS TANIA LIBERTAD MONC 780
35 21669 0000010983 CIEZA ESPINOZA DELCY JOHIT MONC 585
36 21670 0000010983 SAGASTEGUI LINARES LUIS ALBERTO MONC 780
37 21671 0000010983 MARIN FIGUEROA JULIA ROSA MONC 780
38 21672 0000010983 ROMERO PAREDES ALEJANDRO ABEL MONC 780
39 21673 0000010983 ROMERO TACANGA GLADYS MARIA MONC 780
40 21674 0000010983 VELASQUEZ VASQUEZ VILMA DORIS MONC 780
41 21675 0000010983 LAYZA TORRES GISELA MONC 780
42 21676 0000010983 DIAZ LEON CARMELO JULIAN MONC 780
43 21677 0000010983 PAZ SARANGO IRENE MONC 780
44 21679 0000010983 YSLA RUBIO LINDA KATYE MONC 780
45 21680 0000010983 ECHEVERRIA HULCA MERCEDIT ELIDE MONC 780
46 21681 0000010983 RIOS PEREZ RUTH JANETH MONC 780
47 21682 0000010983 CARRANZA POZO SANDRA REBECA MONC 780
48 21707 0000010983 ARTEAGA GARCIA EVELYN JAZMIN MONC 390
49 21703 0000010983 SANCHEZ MOSTACERO EVERT FABRICIO MONC 780
50 21705 0000010983 MEDINA NIQUIN ALEXANDRA NOEMI MONC 780
51 21706 0000010983 MOSTACERO GONZALES JOSE HUGO MONC 780
52 21709 0000010983 CAMPOS GUARNIZ LESLIE ISABEL MONC 780
53 21710 0000010983 DE LA CRUZ PARIMANGO LESLYE JANINA MONC 780
51
54 21712 0000010983 CARDENAS BECERRA JANET ROXANA MONC 780
55 21713 0000010983 LUIS GUTIERREZ JUNITA ALEJANDRINA MONC 780
56 21678 0000010983 VARGAS VILLANUEVA LUZ ELENA MONC 429
57 21684 0000010983 SAGASTEGUI MEDINA JOSE CARLOS MONC 429
58 21685 0000010983 FERNANDEZ CARDENAS DIANA VICTORIA MONC 585
59 21689 0000010983 ESQUERRE BRUNO GIUSSEPPE AGUSTIN CHARLE MONC 390
60 21692 0000010983 ARANDA RODRIGUEZ ELOYSA ELIZABETH MONC 429
61 21693 0000010983 CHICLOTE QUIJANO LEYTHER JOSE MONC 429
62 21694 0000010983 CABRERA CAYETANO PABLO ALBERTO MONC 585
63 21695 0000010983 ORBEGOSO SALDAÑA YENIFER PAOLA MONC 351
64 21696 0000010983 AVELINO MORENO ISABEL ALEXANDRA MONC 390
65 21697 0000010983 ROMAN OSCO JEFRY ANGEL MONC 429
66 21700 0000010983 GUTIERREZ RODRIGUEZ LESLI SOFIA MONC 429
67 21704 0000010983 BURGA MONCADA PIERO MONC 429
68 21708 0000010983 PINTO VARGAS YENERY JHASMITH MONC 429
69 21711 0000010983 ARANDA RODRIGUEZ ROBERTO CARLOS MONC 429
70 21714 0000010983 GERMAN SEBASTIAN SANTOS ADELA MONC 429
71 21715 0000010983 PLASENCIA GARCIA JAIRO DANIEL MONC 429
71 21701 0000010983 ZUMARAN PINEDO YONATAN FERNANDO MONC 429
72 21699 0000010983 BACILIO GONZALES ANA VID MONC 390
79 21982 0000009974 10702182226 GUTIERREZ RODRIGUEZ WENDY ALISON GEORGINA GASTOS GENERALES 930 SERVICIO DE CUSTODIA DE BIENES
80 18737 0000009814 20517182673 MAPFRE PERÚ S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD GASTOS GENERALES 453 SERVICIO DE SEGURO ACTIVIDAD POLIZA
81 18746 0000009811 20418896915 MAPFRE PERÚ VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS

GASTOS GENERALES 439.46 PAGO DEL SEGURO ACCIDENTES PERSONALES
82 19042 0000009735 10416220501 RODRIGUEZ ABANTO MARCO ROBERTO GASTOS GENERALES 1525.31 PAGOPOR ADQUISICIÓN DE AGUA
84 20425 0000009782 20560135476 AURA COMPUTER S.A.C. GASTOS GENERALES 300 PAGO POR ADQUISICIÓN DE CUADERNO DE OBRA A4 X 50 HOJAS
Monto Total rendido S/ 98,222.96

Saldo S/ 274.50
Son: DOCIENTOS SETENTA Y CUATRO 50/100 Soles.

En letras
Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.
__________________________________ __________________________________
Nombre: Nombre:
51
FORMATO OE - 13
INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII
DATOS GENERALES
Unidad Zonal :
Nombre de la Actividad
LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO EN LA INSTITUCION EDUCATIVA N° 81026 ANDRÉS AVELINO CÁCERES DEL CENTRO POBLADO DE
VÍCTOR LARCO HERRERA - DISTRITO DE VÍCTOR LARCO HERRERA - PROVINCIA DE TRUJILLO - DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD
Número de Convenio o Código de la Actividad: 255534
Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
Representante Legal: José Prudencio Ruiz Vega
Responsable Técnico: David Delgado Mejia
Inspector de la Actividad: José Antonio Llacsahuache Cáceres
Fecha de presentación: 6/10/2022
I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD
1.1.- Ubicación
Departamento: La Libertad Provincia : Trujillo
Distrito : Victor Larco Herrera CC.PP. : 188290
Dirección y/o Ubicación :
1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:
1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):
1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad
Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Tecnica
corresponder (1)
MONC 39462.78
PROGRAMA
OTROS 59034.68
COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------
TOTAL (Presupuesto Total) S/ 98497.46
(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.
(2)
La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor.
1.5.- Cronología de Ejecución:
Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de Fecha de Término Programada
inicio de la Actividad REAL Actividad
intervención
12/1/2021 12/1/2021 12/23/2021 12/23/2021
1.6.- Plazo de Ejecución:
Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles) 21
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha
Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)
Plazo de Ejec. REAL (días hábiles) 21
Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°
56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:
2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)
2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.
Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado
01 TRABAJOS PROVISIONALES
CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE
01.01 und 1.00 1.00 0.00
MADERA)
01.02 SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 250.00 250.00 0.00

02 SALUD Y LIMPIEZA
02.01 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE BAÑOS mes 1.00 1.00 0.00
02.02 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 1.00 1.00 0.00
02.03 DESINFECCION DE PERSONAL dia 21.00 21.00 0.00
03 TRABAJOS PRELIMINARES
03.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 590.75 590.75 0.00
03.02 LIMPIEZA MANUAL EN VÍAS Y/O PISTAS PARA SEÑALIZACIÓN m2 2,500.30 2,500.30 0.00
03.03 LIMPIEZA DE CANALETAS DE AGUAS PLUVIALES m 150.60 150.60 0.00
03.04 LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E INTERIORES) m2 1,950.65 1,950.65 0.00
03.05 RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA DE MADERA PARA REPINTAR m2 75.25 75.25 0.00
03.06 RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA METÁLICA PARA REPINTAR m2 150.52 150.52 0.00
03.07 LIMPIEZA DE CALLES, AVENIDAS Y OTRAS ACTIVIDADES AFINES m2 40,000.00 40,000.00 0.00
03.08 LIMPIEZA Y RASQUETEO A PINTAR LOSA DEPORTIVA m2 480.00 480.00 0.00
04 DESMONTAJE
04.01 DESMONTAJE DE PUERTA DE MADERA m2 55.80 55.80 0.00
04.02 RETIRO Y REPOSICION DE MALLA RASCHEL EN COBERTURAS m2 35.00 35.00 0.00
04.03 RETIRO Y REPOSICION DE LUMINARIAS EN FAROLAS und 10.00 10.00 0.00
05 ACARREO
05.01 ACARREO DE CEMENTO DMÁX > 100M und 150.00 150.00 0.00
06 ELIMINACION
06.01 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 42.50 42.50 0.00
06.02 ELIMINACIÓN DE MAT. EXCED. CARGUIO MANUAL C/VOLQUETE DE 6 M3 D<= 5KM m3 15.00 15.00 0.00
07 REVOQUES, ENLUCIDOS Y MOLDURAS
07.01 TARRAJEO DE MUROS EXTERIORES C:A 1:5 E=1.5CM (ANDAMIO METALICO) m2 80.55 80.55 0.00
07.02 TARRAJEO EN MUROS INTERIORES E=1.5cm, C:A 1:5 m2 100.00 100.00 0.00
08 VESTIDURAS Y DERRAMES
08.01 VESTIDURA DE DERRAMES m 64.58 64.58 0.00
08.02 BRUÑA 1.0 cm. m 150.42 150.42 0.00
09 PINTURA
09.01 PINTURA AL TEMPLE (SOBRE SUPERFICIES TARRAJEADAS) m2 120.00 120.00 0.00
09.02 PINTURA LÁTEX DOS MANOS EN MUROS m2 122.55 122.55 0.00
09.03 PINTURA LATEX DOS MANOS EN FACHADAS m2 100.55 100.55 0.00
09.04 IMPRIMANTE PARA MUROS m2 135.50 135.50 0.00
09.05 PINTURA LATEX EN MUROS INTERIORES DOS MANOS m2 100.00 100.00 0.00
09.06 PINTURA ESMALTE DOS MANOS EN MUROS EXTERIORES m2 80.55 80.55 0.00
09.07 PINTURA ANTICORROSIVA Y ESMALTE DOS MANOS PUERTAS, VENTANAS Y REJAS m2 190.65 190.65 0.00
09.08 PINTURA EN CARPINTERIA DE MADERA (PUERTAS, PANELES, ETC) m2 80.65 80.65 0.00
09.09 PINTURA DE CONTRAZOCALO, CON ESMALTE 2 MANOS m 55.00 55.00 0.00
09.10 PINTADO DE SARDINELES H<=0.15M m 65.00 65.00 0.00
09.11 DIBUJO Y PINTADO DE MURAL CON MOTIVOS TURISTICOS m2 35.85 35.85 0.00
09.12 PINTADO EN PAVIMENTO LÍNEA CONTÍNUA m 180.00 180.00 0.00
09.13 PINTADO EN PAVIMENTO LÍNEA DISCONTÍNUA m 200.50 200.50 0.00
09.14 DEMARCACION DE LOSA DEPORTIVA PINTURA DE TRAFICO m 300.40 300.40 0.00
10 CARPINTERÍA DE MADERA
10.01 PUERTA CONTRAPLACADA DE 35 mm CON TRIPLAY DE 4 mm - MARCO DE MADERA TORNILL
und 5.00 5.00 0.00
11 CERRAJERIA
11.01 BISAGRA ALUMINZADA DE 4"X4" und 20.00 20.00 0.00
11.02 CERRADURA FORTE TRES GOLPES EN PUERTA und 5.00 5.00 0.00
12 VIDRIOS, CRISTALES Y SIMILARES
12.01 VIDRIO DOBLE SUMINISTRO Y COLOCACIÓN p2 25.00 25.00 0.00
13 RESANE
13.01 RESANE DE MUROS m2 75.65 75.65 0.00
14 OTROS
14.01 SEÑALIZACIONES PREVENTIVAS E INFORMATICAS und 2.00 2.00 0.00
14.02 SEÑALIZACION INFORMATIVA DE PREVENCION CONTRA EL COVID-19 glb 1.00 1.00 0.00
KIT
15
15.01 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 1.00 0.00
15.02 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 1.00 0.00
15.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 1.00 0.00
16 INSTALACION DE AREAS VERDES
16.01 COLOCACION Y COMPACTACION DE AFIRMADO DE 4" m2 25.50 25.50 0.00
16.02 SEMBRADO DE GRASS POR BLOQUES m2 25.50 25.50 0.00
16.03 RIEGO DE GRASS CON MANGUERA m2 25.50 25.50 0.00
17 INSTALACION DE PLANTACIONES
17.01 RIEGO DE PLANTONES und 15.00 15.00 0.00
17.02 PLANTAS TÍPICAS ORNAMENTALES (FICUS) und 15.00 15.00 0.00
18 TRABAJOS FINALES
18.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 17,000.00 17,000.00 0.00
18.02 LIMPIEZA GENERAL DESPUES DEL PINTADO m2 16,000.00 16,000.00 0.00
18.03 DESINFECCION FINAL m2 5,000.00 5,000.00 0.00
(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.
56
2.3.- AVANCE FÍSICO:
Porcentaje de avance físico ejecutado(4)
100%
(4)
El avance proviene del Formato OE-07, correspondiente al Informe Final.
2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):
EJECUTADO S/
Aporte del Organismo Ejecutor (5)

USOS FUENTES Aporte del
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación
Costo Directo 83085.376 83085.38 100%

MONC 39462.78 ------------- -------- 39462.78 100%
Materiales 18354.79 18354.79 100%
Equipos y Subcontratos 662.30 662.30 100%
Kit de herramientas 4731.50 4731.50 100%
Kit de Implementos de Seguridad 17937.00 17937.00 100%
Implementos Sanitarios 1937.00 1937.00 100%
Costo Indirecto 15412.08 15412.08 100%
Direcc.Técn-Adm. 15412.08 15412.08 100%
TOTAL 196994.91 196994.91 100%
(5)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán considerados como declaracion jurada.
(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).
III.- RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES
Incentivo
Nº de económico
Item
Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/
1 DICIEMBRE 21 30,537.00
TOTAL S/ 30,537.00
(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.
IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA
4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA
MONTO TRANSFERIDO
FECHA de
Item N°de Resolución Ministerial
(S/) transferencia
1 98497.46
TOTAL 98497.46
4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS
N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1 0
2 0
TOTAL
(8)
Según rubro: MONC u OTROS
56
4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS
APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Aporte del Organismo Ejecutor Aporte
Del aporte del Programa
USOS (S/) TOTAL FICHA TECNICA
Programa
S/
% Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo 83,085.38
MONC* 39,462.78 39,462.78 40% 39,462.78 0.00
Materiales 18,355.00 18,355.00 0% 18,355.00 0.00
Equipos y
663.00 663.00 0% 663.00 0.00
Subcontratos
Kit de herramientas 4,732.00 4,732.00 0% 4,732.00 0.00
Kit de Implementos de
17,937.00 17,937.00 0% 17,937.00 0.00
Seguridad
Implementos
1,937.00 1,937.00 0% 1,937.00 0.00
Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc. Técn-Adm. 15,412.08 15,412.08 0% 15,412.08 0.00
TOTAL 98,498.86 0.00 98,498.86 98498.86 0.00 98,498.86 0.00
% 100.00% 100.00% 100.00% 0.00%
(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).
__________________________________ __________________________________
Nombre: Nombre:
56
FORMATO GL - 11
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES
Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:
Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes
Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:
Herramientas:
Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.
Son: Nuevos Soles.

En letras
Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO SUPERVISOR DE ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
59

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FORMATO OE-03

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

N° de Convenio o Código de la Actividad:

Responsable Técnico (RT):

Inspector de la Actividad (IA):

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

8.- Con respecto al desembolso del Programa

Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecución: Unidad Zonal :

Costo de la actividad (S/) : Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad:

Organismo Ejecutor: Distrito:

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

COSTO DIRECTO TOTAL S/

COSTO INDIRECTO TOTAL S/

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO

Fecha de Inicio de la Actividad:

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

Dirección y/o Ubicación :

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles)

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.

Anterior Actual Acumulado Saldo

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

Modificacion de la Ficha Técnica (*)

Ampliación de Plazo (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

Total de Participantes promedio del mes

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO

Nombre del Representante Legal José Prudencio Ruiz Vega

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad: José Antonio Llacsahuache Cáceres

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

SERVICIOS DE SEGURIDAD DE ACCIDENTES PERSONALES

SERVICIOS DE SEGURIDAD DE ACCIDENTES PERSONALES

26 21691 0000010983 RONCAL LEON JOSE LUIS MONC 780

27 21696 0000010983 RODRIGUEZ VASQUEZ JHON MAYQUEL ANTONIO MONC 780

28 21702 0000010983 NARVAEZ LU MARIA JOSE JOSETTI MONC 702

29 21690 0000010983 PORTILLA ESPINOZA YURICO ANABELI MONC 780

30 21687 0000010983 LU COLLANTES CARMEN DEL PILAR MONC 741