FORMATO OE-01

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

Nombre de la actividad :

N° de Convenio de la Actividad:

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico (RT):

Inspector de la Actividad (IA):

Coordenadas UTM X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica priorizada y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI NO
correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica priorizada, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-

5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO

8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI NO
Especificar …..

67
9.- Pronunciamiento:

Conforme Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

67
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________

Unidad Zonal :
N° de Convenio:
Nombre de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Técnico:
Inspector de la Actividad:

Fecha :

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CCPP :

Dirección y/o Ubicación :

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA PRIORIZADA (S/.) :

M.O.N.C. S/.:

OTROS S/.:

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica priorizada, indicar el nuevo presupuesto
COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

(Incluye
(Incluye Modificaciones)
Modificaciones)
OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion Inicio de la Actividad

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles)

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
N°

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
N°

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles)

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1)
EJECUTADO (2)
VARIACION(1-2)
1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica priorizada (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de
participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

Total de Participantes promedio de la quincena

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes
durante el presente periodo reportado.

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando

49
 FORMATO OE - 04

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando .

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 05)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- QUINCENAL/FINAL (OE-06)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-07)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

49
 FORMATO OE - 05
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°
MES _______________

VALORIZACIÓN Nº

Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecución: Unidad Zonal :

Costo de la actividad (S/) : Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad:

Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): Departamento:
Actividad N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: Provincia:
Programado:

Organismo Ejecutor: Distrito:

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

COSTO DIRECTO TOTAL S/

COSTO INDIRECTO TOTAL S/

COSTO TOTAL S/

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

50
 FORMATO OE - 06
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA (AII) DENOMINADA:

“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA
TROCHA CARROZABLE COMPRENDIDA DEL DESVIO DE LA
Nombre de la Actividad : CARRETERA: EL MOLINO – SINGARRAN – SAN MARTIN – LLEDEN
(TRAMO EMPALME LI 688 – RECURSO TURISTICO BOSQUE DE
CACHIL), DISTRITO DE CASCAS – PROVINCIA DE GRAN CHIMU –
DEPARTAMENTO LA LIBERTAD”.

N° de Convenio 13-0005-AII-09
Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE GRAN CHIMÚ
Nombre del Responsable Legal: ECO. JUAN JULIO IGLESIAS GUTIERREZ
Nombre del Responsable Técncio: ING. JHEYSSON LUIS MORENO CRUZ

Fecha de Inicio de la Actividad: 5/17/2021

Fecha de Termino de la Actividad: 7/14/2021

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 5/31/2021 MAYO 553 21567.00

Monto Total S/ 21567.00

NTIUN MIL
Son:QUINIENTOS SESENTA Y SIETE CON 00/100 Soles.
En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

64
 FORMATO Nº OE-07

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

Nombre de la Actividad:
Número de Convenio:
Organismo Ejecutor :
Nombre del Responsable Tecnico:
Nombre del Inspector de la Actividad:
Mes de ejecución:

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Priorizada adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
    Firma y Sello del Responsable Técnico
__________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO  
Nombre:      
Nº Reg. Profesional:    
 FORMATO OE-08

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

"LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE AREAS DE RECCREACIÓN DE LA CIUDAD DE

Nombre de la Actividad: CASCAS, DISTRITO DE CASCAS - PROVINCIA GRAN CHIMÚ - DEPARTAMENTO LA Dpto/Provincia/Distrito: LA LIBERTAD/TRUJILLO/TRUJILLO
LIBERTAD"

Convenio N°: 13-0084-AII-10 Aporte total del Programa (S/) S/. 165,833.00

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL GRAN CHIMU

Nombre del Representante Legal ECON. JUAN JULIO IGLESIAS GUTIERREZ

Nombre del Responsable Técnico: ING. KATIA STEFANIE ATOCHE CABEL

Nombre del Inspector de Actividad: ING. JUAN JOSE SARE CRUZ

Fecha 8/13/2021

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
Comprobante de Numero de Factura, (S/)
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor RUBRO(según cuadro de Usos y fuentes)
Pago N° R.H. y otros)

1523 782 E001-13 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 31,968.00 SEMILLA

1524 784 E001-10 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 19,908.70 IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

1525 785 E001-8 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 3310.00 HERRAMIENTAS

1526 786 E001-9 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 2494.60 KIT SANITARIO

1577 762 F229-00015472 20454073143 LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS SERVICIO 704.75 SALUD

1578 758 F229-00015897 20601978572 LA POSITIVA SA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD SERVICIO 1,140.38 SALUD

1580 897 E001-3 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL SERVICIO 2,500.00 FLETE

1594 763 E001-117 10402488439 CASTILLO ALVA JORGE LUIS SERVICIO 420.00 GUARDIAN

1595 764 E001-12 10464565545 ATOCHE CABEL KATIA STEFHANIE SERVICIO 6,700.00 RESPONSABLE TECNICO

1599 780 0001-004386 10471789009 FLORIAN FERNANDEZ YURIKO ESTEFANI SERVICIO 150.00 ALQUILER DE SSHH

1600 900 0001-004387 10471789009 FLORIAN FERNANDEZ YURIKO ESTEFANI SERVICIO 250.00 ALQUILER DE LOCAL

1913 763 E001-118 10402488439 CASTILLO ALVA JORGE LUIS SERVICIO 840.00 GUARDIAN

1920 963 0001-004390 10471789009 FLORIAN FERNANDEZ YURIKO ESTEFANI SERVICIO 275.00 AGUA PARA HIGIENE

1928 767 E001-38 10180683921 LOZANO ROCHA EFRAIN ARTIDORO SERVICIO 3,150.00 JEFE DE CUADRILLA

O/S 354 766 E001-56 10181225284 DAVILA RODRIGUEZ WILMER KIKO SERVICIO 1,890.00 AYUDANTE DE CUADRILLA

51
O/C 215 813 E001-11 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 8,932.00 BIENES

O/C 223 799 E001-14 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 2,940.00 AGUA PARA CONSUMO

51
 O/C 226 814 E001-15 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 806.44 BIENES

O/C 234 1001 0001-008510 10338261727 ANGULO DELGADO JUAN CARLOS BIENES 245.20 UTILES DE ESCRITORIO

O/C 281 999 E001-1519 20604238774 ACNIA CONTRATISTAS GENERALES EIRL BIENES 1,050.00 CARTEL DE OBRA

78 MES DE JUNIO

79 1438 906 21000172 - CHAVEZ NAMOC JOSE FELIX MONC S/. 507.00 -

80 1439 906 21000173 - BRIONES MEDINA MANUEL JESUS MONC S/. 156.00 -

81 1440 906 21000174 - ORDOÑEZ TENA MAGIN MONC S/. 468.00 -

82 1441 906 21000175 - VIGO GUARNIZ ANY PAMELA MONC S/. 312.00 -

83 1442 906 21000176 - PORTILLA CENTURION ANGELICA SOFIA MONC S/. 273.00 -

84 1443 906 21000177 - MATUTE QUILCATE GROVER JUAN MONC S/. 507.00 -

85 1444 906 21000178 - MATUTE QUILCATE BISMARCH HELMER MONC S/. 507.00 -

86 1445 906 21000179 - ORDOÑEZ TENA MARTINA MONC S/. 507.00 -

87 1446 906 21000180 - PLASENCIA VILLANUEVA ESTHER ELIZABETH MONC S/. 273.00 -

88 1447 906 21000181 - MOSTACERO CHAVEZ SANTOS ESTAUROMIRO MONC S/. 117.00 -

89 1448 906 21000182 - URIOL ALVA ABEL ARSENIO MONC S/. 156.00 -

90 1449 906 21000183 - RODRIGUEZ ORDOÑEZ BASILISA MONC S/. 507.00 -

91 1450 906 21000184 - CARBAJAL ARANA MARIA PIEDAD MONC S/. 351.00 -

92 1451 906 21000185 - SALDAÑA GONZALES WILLMER MANFREDI MONC S/. 351.00 -

93 1452 906 21000186 - DÍAZ LEON MAYRA JANNETT MONC S/. 78.00 -

94 1453 906 21000187 - DIAZ RODRIGUEZ LISBETH DAMARI MONC S/. 507.00 -

95 1454 906 21000188 - MATUTE ALVAREZ MARIA ISABEL MONC S/. 507.00 -

96 1455 906 21000189 - CARBAJAL ARANA ELY ROSAS MONC S/. 351.00 -

97 1456 906 21000190 - SAGASTEGUI LEON LAURA MARIBEL MONC S/. 351.00 -

97 1457 906 21000191 - CAMACHO DIAZ MERCEDES NOEMI MONC S/. 351.00 -

98 1458 906 21000192 - BOBADILLA MIRANDA MERCEDES YOVANI MONC S/. 312.00 -

99 1459 906 21000193 - BOBADILLA CUSQUISIBAN MARIA ROSARIO MONC S/. 507.00 -

100 1460 906 21000194 - ORDOÑEZ CRUZ LETICIA MACARENA MONC S/. 507.00 -

101 1461 906 21000195 - ROMERO DIAZ ERICKA MARILIN MONC S/. 273.00 -

102 1462 906 21000196 - BOBADILLA CUSQUISIBAN ROSA ESTELA MONC S/. 507.00 -

103 1463 906 21000197 - LEON PLASENCIA JHEMMER ALAN MONC S/. 351.00 -

104 1464 906 21000198 - SALVATIERRA COTRINA LINDEMBERG SEBASTIAN MONC S/. 507.00 -

105 1465 906 21000199 - MATUTE DIAZ ERY RONALDO MONC S/. 507.00 -

105 1466 906 21000200 - ROQUE CABOS NATHALI NICOLE MONC S/. 507.00 -

51
105 1467 906 21000201 - MATUTE DIAZ LENIN VLADIMAR MONC S/. 156.00 -

106 1468 906 21000202 - LUJAN GUARNIZ KEYSI ALEXANDRA MONC S/. 507.00 -

107 1469 906 21000203 - MOSQUEIRA SANCHEZ DANNER MILLER MONC S/. 507.00 -

108 1470 906 21000204 - LEON PLASENCIA YSMAEL MONC S/. 312.00 -

109 1471 906 21000205 - MOGOLLON ROJAS NADIA MONC S/. 351.00 -

110 1472 906 21000206 - VILLALOBOS GUARNIZ TANIA KARINA MONC S/. 351.00 -

111 1473 906 21000207 - AMAYA OBANDO FERNANDA ROSA JAZMIN MONC S/. 507.00 -

112 1474 906 21000208 - ALFARO SEVILLA GLADYS YANET MONC S/. 507.00 -

113 1475 906 21000209 - ANGULO TERRONES DIEGO JAVIER MONC S/. 156.00 -

114 1476 906 21000210 - CASTILLO AGUIRRE TANIA MARICARMEN MONC S/. 468.00 -

115 1477 906 21000211 - ALCANTARA SAAVEDRA JOSE DANIEL MONC S/. 351.00 -

116 1478 906 21000212 - LEYVA LULE CINTHIA XIOMARA MONC S/. 273.00 -

117 1479 906 21000213 - PLASENCIA CABRERA BRAYAN NOE MONC S/. 468.00 -

118 1480 906 21000214 - ALCANTARA NUREÑA ROLANDO KLEYBER MONC S/. 507.00 -

119 1481 906 21000215 - MOSTACERO DIAZ CINDY SUGEIS MONC S/. 507.00 -

120 1482 906 21000216 - FLORIAN LEON WILER MANFREDO MONC S/. 78.00 -

121 1483 906 21000217 - MOSTACERO DIAZ LUZ MERCEDES MONC S/. 507.00 -

122 1484 906 21000218 - ORDOÑEZ CRUZ KEVIN RONALDO MONC S/. 468.00 -

123 1485 906 21000219 - PRETEL NUREÑA LUIS FERNANDO MONC S/. 351.00 -

124 1486 906 21000220 - BOBADILLA DIAZ LESLIE GIANELLA MONC S/. 351.00 -

125 1487 906 21000221 - URIOL SUAREZ MELQUIELIUD MONC S/. 507.00 -

126 1488 906 21000222 - CHAVEZ DIAZ DIEGO AMADO MONC S/. 507.00 -

127 1489 906 21000223 - BOBADILLA CUSQUISIVAN JULIA ESMILA MONC S/. 312.00 -

128 1490 906 21000224 - ALVA PLASENCIA MARIA MARUJA MONC S/. 351.00 -

129 1491 906 21000225 - URRUTIA PLASENCIA ALEJANDRO MONC S/. 507.00 -

130 1492 906 21000226 - DIAZ ARANA CARMEN ESTELA MONC S/. 507.00 -

131 1493 906 21000227 - MADINA CHAVEZ ELVIRA MACAELA MONC S/. 507.00 -

132 1494 906 21000228 - CAMACHO DIAZ HILDA CARINA MONC S/. 351.00 -

133 1495 906 21000229 - DIAZ CABRERA JORDAN SMITH MONC S/. 390.00 -

151 JULIO

155 1828 1103 21000365 CHAVEZ NAMOC JOSE FELIX MONC S/. 741.00 -

156 1829 1103 21000366 BRIONES MEDINA MANUEL JESUS MONC S/. 741.00 -

157 1830 1103 21000367 ORDOÑEZ TENA MAGIN MONC S/. 741.00 -

51
158 1831 1103 21000368 VIGO GUARNIZ ANY PAMELA MONC S/. 741.00 -

159 1832 1103 21000369 PORTILLA CENTURION ANGELICA SOFIA MONC S/. 741.00 -

160 1833 1103 21000370 MATUTE QUILCATE GROVER JUAN MONC S/. 741.00 -

161 1834 1103 21000371 MATUTE QUILCATE BISMARCH HELMER MONC S/. 741.00 -

161 1835 1103 21000372 ORDOÑEZ TENA MARTINA MONC S/. 741.00 -

162 1836 1103 21000373 MATUTE ZERPA SEGUNDO ANDRES MONC S/. 468.00 -

163 1837 1103 21000374 PLASENCIA VILLANUEVA ESTHER ELIZABETH MONC S/. 741.00 -

164 1838 1103 21000375 DIAZ CASTILLO JORGE MONC S/. 195.00 -

165 1839 1103 21000376 MOSTACERO CHAVEZ SANTOS ESTAUROMIRO MONC S/. 702.00 -

166 1840 1103 21000377 URIOL ALVA ABEL ARSENIO MONC S/. 741.00 -

167 1841 1103 21000378 RODRIGUEZ ORDOÑEZ BASILISA MONC S/. 741.00 -

168 1842 1103 21000379 CARBAJAL ARANA MARIA PIEDAD MONC S/. 741.00 -

169 1843 1103 21000380 GUARNIZ BAZAN ELARD JAYDER MONC S/. 468.00 -

170 1844 1103 21000381 SALDAÑA GONZALES WILLMER MANFREDI MONC S/. 741.00 -

171 1845 1103 21000382 DIAZ LEON MAYRA JANNETT MONC S/. 702.00 -

172 1846 1103 21000383 DIAZ RODRIGUEZ LISBETH DAMARI MONC S/. 702.00 -

173 1847 1103 21000384 MATUTE ALVAREZ MARIA ISABEL MONC S/. 741.00 -

174 1848 1103 21000385 GUARNIZ PICHEN VICTOR EDUARDO MONC S/. 468.00 -

175 1849 1103 21000386 CARBAJAL ARANA ELY ROSAS MONC S/. 741.00 -

176 1850 1103 21000387 SAGASTEGUI LEON LAURA MARIBEL MONC S/. 741.00 -

177 1851 1103 21000388 CAMACHO DIAZ MERCEDES NOEMI MONC S/. 702.00 -

178 1852 1103 21000389 BOBADILLA MIRANDA MERCEDES YOVANI MONC S/. 741.00 -

179 1853 1103 21000390 ZARATE SANCHEZ MATILDE AMELIA MONC S/. 312.00 -

180 1854 1103 21000391 BOBADILLA CUSQUISIBAN MARIA ROSARIO MONC S/. 741.00 -

181 1855 1103 21000392 ORDOÑEZ CRUZ LETICIA MACARENA MONC S/. 741.00 -

182 1856 1103 21000393 ROMERO DIAZ ERICKA MARILIN MONC S/. 741.00 -

183 1857 1103 21000394 BOBADILLA CUSQUISIVAN ROSA ESTELA MONC S/. 741.00 -

184 1858 1103 21000395 LEON PLASENCIA JHEMMER ALAN MONC S/. 741.00 -

185 1859 1103 21000396 SALVATIERRA COTRINA LINDEMBERG SEBASTIAN MONC S/. 741.00 -

186 1860 1103 21000397 MATUTE DIAZ ERY RONALDO MONC S/. 741.00 -

187 1861 1103 21000398 ROQUE CABOS NATHALI NICOLE MONC S/. 741.00 -

188 1862 1103 21000399 MATUTE DIAZ LENIN VLADIMAR MONC S/. 741.00 -

189 1863 1103 21000400 LUJAN GUARNIZ KEYSI ALEXANDRA MONC S/. 741.00 -

51
 190 1864 1103 21000401 MOSQUEIRA SANCHEZ DANNER MILLER MONC S/. 741.00 -

191 1865 1103 21000402 LEON PLASENCIA YSMAEL MONC S/. 741.00 -

192 1866 1103 21000403 MOGOLLON ROJAS NADIA MONC S/. 273.00 -

193 1867 1103 21000404 VILLALOBOS GUARNIZ TANIA KARINA MONC S/. 741.00 -

194 1868 1103 21000405 AMAYA OBANDO FERNANDA ROSA JAZMIN MONC S/. 741.00 -

195 1869 1103 21000406 ALFARO SEVILLA GLADYS YANET MONC S/. 741.00 -

196 1870 1103 21000407 BOBADILLA DIAZ JOE WILLY MONC S/. 468.00 -

197 1871 1103 21000408 ANGULO TERRONES DIEGO JAVIER MONC S/. 741.00 -

198 1872 1103 21000409 CASTILLO AGUIRRE TANIA MARICARMEN MONC S/. 702.00 -

199 1873 1103 21000410 ALCANTARA SAAVEDRA JOSE DANIEL MONC S/. 234.00 -

200 1874 1103 21000411 LEYVA LULE CINTHIA XIOMARA MONC S/. 78.00 -

201 1875 1103 21000412 PLASENCIA CABRERA BRAYAN NOE MONC S/. 741.00 -

202 1876 1103 21000413 ALCANTARA NUREÑA ROLANDO KLEYBER MONC S/. 702.00 -

203 1877 1103 21000414 MOSTACERO DIAZ CINDY SUGEIS MONC S/. 741.00 -

204 1878 1103 21000415 MOSTACERO DÍAZ LUZ MERCEDES MONC S/. 741.00 -

205 1879 1103 21000416 ORDOÑEZ CRUZ KEVIN RONALDO MONC S/. 741.00 -

206 1880 1103 21000417 PRETEL NUREÑA LUIS FERNANDO MONC S/. 546.00 -

207 1881 1103 21000418 BOBADILLA DIAZ LESLIE GIANELLA MONC S/. 741.00 -

208 1882 1103 21000419 URIOL SUAREZ MELQUIELIUD MONC S/. 741.00 -

209 1883 1103 21000420 CHAVEZ DIAZ DIEGO AMADO MONC S/. 741.00 -

210 1884 1103 21000421 BOBADILLA CUSQUISIVAN JULIA ESMILA MONC S/. 741.00 -

211 1885 1103 21000422 ALVA PLASENCIA MARIA MARUJA MONC S/. 741.00 -

212 1886 1103 21000423 URRUTIA PLASENCIA ALEJANDRO MONC S/. 741.00 -

213 1887 1103 21000424 DIAZ ARANA CARMEN ESTELA MONC S/. 741.00 -

214 1888 1103 21000425 - MEDINA CHAVEZ ELVIRA MICAELA MONC S/. 741.00 -

215 1889 1103 21000426 CAMACHO DIAZ HILDA CARINA MONC S/. 702.00 -

221 1890 1103 21000427 DIAZ CABRERA JORDAN SMITH MONC S/. 702.00 -
Monto Total rendido S/ 154,883.07
Saldo S/ 10,949.93

Son: CIENTO CINCUENTA Y CUATRO MIL OCHOCIENTOS OCHENTA Y TRES CON 07/100 Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

51
 FORMATO OE - 09

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal : LA LIBERTAD

Nombre de la Actividad

"LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE AREAS DE RECCREACIÓN DE LA CIUDAD DE CASCAS, DISTRITO DE

CASCAS - PROVINCIA GRAN CHIMÚ - DEPARTAMENTO LA LIBERTAD"

Número de Convenio: 13-0084-AII-10

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL GRAN CHIMU

Representante Legal: ECON. JUAN JULIO IGLESIAS GUITIERREZ

Responsable Técnico: ING. KATIA STEFANIE ATOCHE CABEL

Inspector de la Actividad: ING. JUAN JOSE SARE CRUZ

Fecha de presentación: 8/13/2021

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: LA LIBERTAD Provincia : GRAN CHIMU

Distrito : CASCAS CC.PP. : EL ESPEJO

Dirección y/o Ubicación : EL ESPEJO Y LOS HORNOS

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

LA ACTIVIDAD CONTEMPLA LA EJECUCIÓN DE DOS MUROS DE CONTENCIÓN EN LOS CAMPOS DEPORTIVOS DE LOS HORNOS Y EL
ESPEJO, ASI COMO EL SEMBRADO DE GRASS EN EL CAMPO DEL ESPEJO Y GRADERIAS

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica Priorizada (por componentes):

1 EXCAVACIÓN DE TERRENO SUELTO

2 ACARREO MANUAL DE TIERRA DE CHACRA
3 ACARREO DE PIEDRA
4 EQUIPAMIENTO DE CAMPO DEPORTIVO
5 SIEMBRA DE CESPED
6 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha Tecnica
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Priorizada
corresponder (1)

MONC S/. 74,838.55 -

PROGRAMA
OTROS S/. 90,992.32 -

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) - -

TOTAL (Presupuesto Total) S/ S/. 165,830.87 -

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

56
 1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

6/10/2021 6/11/2021 7/27/2021 7/27/2021 8/9/2021

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles) 32

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) - Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) - Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles) 32

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de Suspensión del

Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) plazo N°
fecha

II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

SE LOGRÓ CULMINAR LA ACTIVIDAD EJECUTANDO LAS PARTIDAS DE LIMPIEZA Y SEMBRADO DE GRASS DE ESTA MANERA SE
INCENTIVA AL DEPORTE A LOS POBLADORES DE LOS CASERIOS EL ESPEJO Y LAS TUNAS

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de la Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
Ficha(3) Ejecutado

TRABAJOS PROVISIONALES
ALQUILER DE LOCAL PARA ACTIVIDAD MES 1.50 1.50 0.00
CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESIÓN BANER DE 3.60 M X 2.40 GLB 1.00 1.00 0.00
SEÑALIZACION EN LA ACTIVIDAD DURANTE EJECUCION m 60.00 60.00 0.00
SALUD Y LIMPIEZA
SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE 1.50 1.50 0.00
ALQUILER DE SS.HH. PARA PERSONAL DE LA ACTIVIDAD MES 1.50 1.50 0.00
LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LETRINAS/BAÑOS MES 1.50 1.50 0.00
MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS UND 1.00 1.00 0.00
DESINFECCION DE PERSONAL DIA 32.00 32.00 0.00
CAMPO DEPORTIVO EL ESPEJO
TRABAJOS PRELIMINARES
LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL M2 2960.00 2960.00 0.00
MOVIMIENTO DE TIERRAS
EXCAVACION MANUAL EN TERRENO SUELTO M3 35.94 35.94 0.00
CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL HASTA 0.20m. D M2 2960.00 2960.00 0.00
EXTENDIDO DE MATERIAL PROPIO E=0.20m M2 456.00 456.00 0.00
TRANSPORTE DE MATERIALES Y AGREGADOS
ACARREO MANUAL DE TIERRA DE CHACRA > 100M M3 355.20 355.20 0.00
ACARREO DE PIEDRA D<50M M3 126.30 126.30 0.00
RECOLECCIÓN Y APILAMIENTO DE PIEDRA DE 320 MM - 350 M3 126.30 126.30 0.00
ASENTADO DE PIEDRA EN MURO Y GRADERIAS
REPOSICION DE MUROS ASENTADO DE PIEDRA SIN HABILITAR M3 138.00 138.00 0.00
IMPLEMENTOS DEPORTIVOS
EQUIPAMIENTO DE CAMPO DEPORTIVO GLB 1.00 1.00 0.00
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE MALLA PESCADOR P/SEPAR M2 160.00 160.00 0.00
INSTALACIÓN DE AREAS VERDES
SIEMBRA DE CESPED GLB 2960.00 2960.00 0.00
CAMPO DEPORTIVO LOS HORNOS
TRABAJOS PRELIMINARES
LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL M2 720.00 720.00 0.00
MOVIMIENTO DE TIERRAS
EXCAVACION MANUAL EN TERRENO SUELTO M3 35.80 35.80 0.00
CORTE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMAL HASTA 0.20m. D M2 720.00 720.00 0.00
EXTENDIDO DE MATERIAL PROPIO E=0.20m M2 352.00 352.00 0.00
TRANSPORTE DE MATERIALES Y AGREGADOS
ACARREO DE PIEDRA D<50M M3 86.40 86.40 0.00
RECOLECCIÓN Y APILAMIENTO DE PIEDRA DE 320 MM - 350 M3 86.40 86.40 0.00

56
 ASENTADO DE PIEDRA EN MURO Y GRADERIAS
REPOSICION DE MUROS ASENTADO DE PIEDRA SIN HABILITAR M 100.00 100.00 0.00
IMPLEMENTOS DEPORTIVOS
EQUIPAMIENTO DE CAMPO DEPORTIVO GLB 1.00 1.00 0.00
SUMINISTRO E INSTALACIÓN DE MALLA PESCADOR P/SEPAR M2 80.00 80.00 0.00
KIT
KIT DE HERRAMIENTAS GLB 1.00 1.00 0.00
KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD GLB 1.00 1.00 0.00
KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS GLB 1.00 1.00 0.00
FLETE
FLETE TERRESTRE GLB 1.00 1.00 0.00

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

100%
(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo S/. 136,852.74 S/. 136,852.74

MONC S/. 65,208.00 ------------- -------- S/. 65,208.00
Materiales S/. 42,756.44 S/. 42,756.44
Equipos y Subcontratos S/. 3,175.00 S/. 3,175.00
Kit de herramientas S/. 3,310.00 S/. 3,310.00
Kit de Implementos de Seguridad S/. 19,908.70 S/. 19,908.70
Implementos Sanitarios S/. 2,494.60 S/. 2,494.60
Costo Indirecto S/. 18,030.33 S/. 18,030.33
Direcc.Técn-Adm. S/. 18,030.33 S/. 18,030.33
TOTAL S/. 154,883.07 S/. 154,883.07

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

56
III.- RESUMEN DE PAGO DE LA COMPENSACIÓN ECONÓMICA A PARTICIPANTES

Compensación
Nº de económica

Item
Mes de ejecución Jornales (pagada(7))
S/

2 JUNIO 583 22,737.00

3 JULIO 1089 42,471.00

TOTAL S/ 65,208.00

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
FECHA de
Item N°de Resolución Ministerial
(S/) transferencia

1 S/. 165,833.00
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

(8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Aporte del Organismo Ejecutor TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS (S/)
Programa TECNICA % Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 65,208.00 65,208.00 42.10% 65,208.00 0.00
Materiales 42,756.44 42,756.44 27.61% 42,756.44 0.00
Equipos y
3,175.00 3,175.00 2.05% 3,175.00 0.00
Subcontratos

Kit de
3,310.00 3,310.00 2.14% 3,310.00 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 19,908.70 19,908.70 12.85% 19,908.70 0.00
Seguridad

Implementos
2,494.60 2,494.60 1.61% 2,494.60 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
18,030.33 18,030.33 11.64% 18,030.33 0.00
Adm.
TOTAL 154,883.07 0.00 154,883.07 154,883.07 100.00% 0.00 154,883.07 0.00

% 100.00% 100.00% 100.00% 0.00%

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(9)

(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59