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Nombre de la actividad :
N° de Convenio de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Representante Legal:
1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización
5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO
- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO
7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde
9.- Pronunciamiento:
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Conforme Observado
Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.
Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:
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FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 1
MES MARZO ( DIA 03/03/2022 AL 26/03/2022)
VALORIZACIÓN Nº 1
Costo de la actividad (S/) : 99,996.11 Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad: LOCALIDAD DE LAMBRAS
-
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): 99,996.11 Departamento: AYACUCHO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 3/3/2022 Provincia: HUANTA
Programado: 3/26/2022
01 TRABAJOS PROVISIONALES
02 SALUD Y LIMPIEZA - - - - - - - - - - - -
03 CENTRO EDUCATIVO - - - - - - - - - -
03.02 DEMOLICIONES - - - - - - - - - - -
03.03 AULAS - - - - - - - - - - - -
03.04 PATIO - - - - - - - - - -
50
03.04.06 ASENTADO DE MUROS DE PIEDRA SIN MEZCLA (PIRCAS) H=1.50 M M3 74.900
14.6250 51.5000
66.1250 4,952.7625 74.900 1,095.4125 3,857.3500 4,952.7625 74.90 1,095.41 3,857.35 4,952.7625 - - - -
05 ACARREO - - - - - - - - -
06 TRABAJOS FINALES - - - - - - - - -
07 KIT 880.4000 - - - - - - - - - - - -
COSTO DIRECTO TOTAL S/ 81,873.123 - - - 40,015.3631 41,857.7600 81,873.1231 40,015.3631 41,857.7600 81,873.1231 - - -
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre:Eulogio Pio Pariona Galindo Nombre: David Condori Quispe
Nº Reg. Profesional: 8358 Nº Reg. Profesional: 153423
50
FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES-
MENSUAL
Monto
Nº de
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes
(S/)
__________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO __________________________________
Nombre: Eulogio Pio Pariona Galindo INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nº Reg. Profesional: 8358 Nombre: David Condori Quispe
Nº Reg. Profesional: 153423
64
FORMATO Nº OE-09
SALDO DE
TOTAL ADQUIRIDO SALIDAS
MATERIAL EN
AL INICIO DE LA ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD ALMACEN AL
EJECUCIÓN DE LA EN EL MES
FINAL DEL MES
AII (3) REPORTADO
ASFALTO RC-250 gal 1.00 1.00 REPORTADO-
m 100.00 100.00
CINTA SEÑALIZADORA AMARILLA -
(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.
.
________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: ARQ. EULOGIO PIO PARIONA Nombre: ING. DAVID CONDORI QUISPE
GALINDO Nº Reg. Profesional: 153423
Nº Reg. Profesional: 8358
FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES MARZO DEL 2022
I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD
1.1.1.- Ubicación
Departamento: AYACUCHO Provincia : HUANTA
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) - N°
- fecha -
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia
Tecnica.
49
FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la Guia
Tecnica. MES MARZO DEL 2022
Paralizaciones (*) -
Otros (**) -
(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes, etc.
Mes : MARZO
Nº de Numero de Numero de
Semana
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles
4 -
49
FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES MARZO DEL 2022
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
Fecha: 03/03/2022 , SE APRECIA LA CHARLA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ASI COMO LA CAPACITACION DEL PLAN PARA LA VIGILANCIA Y PREVENCION Y
CONTROL DEL COVID- 19
Fecha: 03/03/2022 , SE APRECIA LA LIMPIEZA MANUAL DEL TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACION
Fecha: /03/2022 SE APRECIA COORDINANDO PARA REALIZAR LAS PARTIDAS DE ASENTADO DE MURO DE PIEDRA SIN MEZCLA (PIRCA)
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FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES MARZO DEL 2022
Fecha: /03/2022 SE APRECIA REALIZANDO LA PREPARACION DE LA PARTIDA DE ASENTADO DE MURO DE PIEDRA SIN MEZCLA (PIRCA)
Fecha: /03/2022 PREPARACION DE LA BASE PARA COLOCAR LA PARTIDA DE PROTECCION DE TALUD CON SACOS DE POLIPROPILENO
Fecha: /03/2022 SE REALIZA EL MEJORAMIENTO Y CAMBIO DE TECHO DAÑADO CON TEJA TIPO ANDINA
49
FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES MARZO DEL 2022
49
FORMATO OE - 10
INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES MARZO DEL 2022
Fecha: /03/2022 REALIZANDO LA PARTIDA DE CERCO METALICO H=3.00 M Y LA CONSTRUCCION DE ARCOS DE FULBITO
Fecha: 26/03/2022 REALIZANDO LA INAUGURACION DE LA ACTIVIDAD CONCLUIDA, GRADERIAS, CERCO METALICO PINTURA DE MUROS, PROTECCION DE TALUD CON SACOS Y ARCOS DE
FULBITO
5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)
5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE ACTIVIDAD
Nombre: EULOGIO PIO PARIONA GALINDO Nombre: DAVID CONDORI QUISPE
Nº Reg. Profesional: 8358 Nº Reg. Profesional: 153423
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FORMATO OE-11
Convenio N°: 05 - 0005 -AII - 22 Aporte total del Programa (S/) 99,996.11
Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHACA
Fecha 3/28/2022
10
Monto Total rendido S/ 15,947.80
SALDO . 84,048.31
Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.
__________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO .
Nombre: EULOGIO PIO PARIONA GALINDO
__________________________________
Nº Reg. Profesional: 8354 INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: DAVID CONDORI QUISPE
Nº Reg. Profesional: 153423
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FORMATO OE - 12
DATOS GENERALES
Unidad Zonal :
Nombre de la Actividad
Número de Convenio:
Representante Legal:
Responsable Técnico:
Inspector de la Actividad:
Fecha de presentación:
I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD
1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :
Distrito : CC.PP. :
1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):
MONC
PROGRAMA
OTROS
(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.
La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)
Organismo Ejecutor.
Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha
Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha
Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°
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II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:
2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)
Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado
(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.
(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.
EJECUTADO S/
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación
Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)
(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).
Incentivo
Nº de económico
Item
TOTAL S/
MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia
1
TOTAL
(8)
Según rubro: MONC u OTROS
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APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/
FUENTES Aporte del Aporte del Organismo Ejecutor TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS (S/) %
Programa TECNICA Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00
Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas
Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad
Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).
Firma y Sello del Responsable Técnico Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
RESPONSABLE TÉCNICO INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD
Nombre: Nombre:
Nº Reg. Profesional: Nº Reg. Profesional:
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FORMATO GL - 11
Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:
Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes
Herramientas:
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FORMATO N° 6: PLANILLA DE SUSTENTACIÓN DE METRADOS POR PARTIDAS
DIMENSIONES METRADO
Veces
Elem.
Nº de
Simil.
Und
ITEM DESCRIPCIÓN Total
Largo Ancho Alto Lon. Área Kg Vol. Und.
01 TRABAJOS PROVISIONALES
CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE
01.01 MADERA)
und 1.00 1.00 1.00
03.02 DEMOLICIONES
DEMOLICIÓN Y/O DESMONTAJE DE MURO EMPIRCADO DE PIEDRA
03.02.01 m2 54.00
HPROM=1.0M
MURO DEL PATIO 1.00 18.00 2.00 36.00
1.00 3.00 2.00 6.00
1.00 6.00 2.00 12.00
03.03 AULAS
03.03.01 PINTURA LÁTEX DOS MANOS EN MUROS m2 648.97
EJE 1 y 11 2.00 10.36 4.00 82.88
2.00 7.16 4.00 57.28
EJE 5 y 9 4.00 7.16 4.00 114.56
EJE A y D 2.00 32.29 3.13 202.14
2.00 30.69 3.13 192.12
19.6