FORMATO OE-03

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS TROCHAS CARROZABLES DEL

Nombre de la actividad : CENTRO POBLADO BUENA VISTA HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO DE SANTO
TOMAS DE PATA - PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA

N° de Convenio de la Actividad: 09-0051-AII-15

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO TOMAS DE PATA

Representante Legal: ROBERTO ROBLES VALLEJO

Responsable Técnico (RT): ING. JESUS CARRANZA ALVAREZ

Inspector de la Actividad (IA): ING. JAVIER ROJAS PONCE

Coordenadas UTM X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI NO
correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-

5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO

8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI NO
Especificar …..

9.- Pronunciamiento:

67
 Conforme Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

67
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°
MES _______________

VALORIZACIÓN Nº 01

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS TROCHAS CARROZABLES

DEL CENTRO POBLADO BUENA VISTA HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO
Nombre de la Actividad: Plazo de Ejecución: Unidad Zonal :
DE SANTO TOMAS DE PATA - PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO DE UNIDAD ZONAL HUANCAVELICA
HUANCAVELICA

Costo de la actividad (S/) : Ampliacion de Plazo N° Ubicación de la Actividad:

Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): Departamento: HUANCAVELICA
Actividad N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: Provincia: ANGARAES
Programado:

Organismo Ejecutor: Distrito: SANTO TOMAS DE PATA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

COSTO DIRECTO TOTAL S/

COSTO INDIRECTO TOTAL S/

COSTO TOTAL S/

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

50
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS

TROCHAS CARROZABLES DEL CENTRO POBLADO BUENA VISTA
Nombre de la Actividad : HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO DE SANTO
TOMAS DE PATA - PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO
DE HUANCAVELICA

N° de Convenio 09-0051-AII-15

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO TOMAS DE PATA

Nombre del Responsable Legal: ROBERTO ROBLES VALLEJO
Nombre del Responsable Técncio: ING. JESUS CARRANZA ALVAREZ

Fecha de Inicio de la Actividad:

Fecha de Termino de la Actividad:

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

Monto Total S/

Son: Soles.
En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS TROCHAS CARROZABLES DEL CENTRO POBLADO BUENA VISTA
Nombre de la Actividad: HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO DE SANTO TOMAS DE PATA - PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA

Número de Convenio: 09-0051-AII-15

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO TOMAS DE PATA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. JESUS CARRANZA ALVAREZ
Nombre del Inspector de la Actividad: ING. JAVIER ROJAS PONCE
Mes de ejecución: NOVIEMBRE

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________

Unidad Zonal : UNIDAD ZONAL HUANCAVELICA

N° de Convenio: 09-0051-AII-15
LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS TROCHAS CARROZABLES DEL CENTRO
Nombre de la Actividad: POBLADO BUENA VISTA HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO DE SANTO TOMAS DE PATA -
PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO TOMAS DE PATA
Respresentante Legal: ROBERTO ROBLES VALLEJO
Responsable Técnico: ING. JESUS CARRANZA ALVAREZ
Inspector de la Actividad: ING. JAVIER ROJAS PONCE

Fecha :

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CCPP :

Dirección y/o Ubicación :

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA (S/.) :

M.O.N.C. S/.:

OTROS S/.:

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) :

APORTE DEL PROGRAMA S/.:

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.:

(Incluye Modificaciones)
OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: OTROS COFINANCIAMIENTO S/.:

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion Inicio de la Actividad

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles)

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) fecha
N°

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) fecha
N°

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles)

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1)
EJECUTADO (2)
VARIACION(1-2)
1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica (*)

Ampliación de Plazo (*)

Paralizaciones (*)

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad

Otros (**)

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de
participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Numero de Numero de
Semana
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

Total de Participantes promedio del mes

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes
durante el presente periodo reportado.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando.

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº
MES ________________

Fecha de la fotografía: Describir la fotografía, indicando, cual es la partida que se está ejecutando .

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

49
 FORMATO OE-11

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS TROCHAS CARROZABLES DEL

HUANCAVELICA - ANGARAES - SANTO
Nombre de la Actividad: CENTRO POBLADO DE CHUPACC HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO DE SANTO Dpto/Provincia/Distrito:
TOMAS DE PATA
TOMAS DE PATA - PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA

Convenio N°: 09-0050-AII-15 Aporte total del Programa (S/) S/. 149,590.00

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO TOMAS DE PATA

Nombre del Representante Legal ROBERTO ROBLES VALLEJO

Nombre del Responsable Técnico: ING. CRISTIAN BRAVO HUAMAN

Nombre del Inspector de Actividad: ING. JAVIER ROJAS PONCE

Fecha

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)
13 - DONACIONES Y
1 747 598 F229-00021651 20601978572 LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD S/. 1,254.41
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
2 746 597 F229-00020928 20454073143 LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS S/. 1,292.25
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
3 771 604 E001 - 2 10407716936 CONDORPUSA DE LA CRUZ SAUL JUVENCIO S/. 4,908.00 AGUA
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
4 772 603 E001 - 4 10407716936 CONDORPUSA DE LA CRUZ SAUL JUVENCIO S/. 300.00 UTILES
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
5 601 E001 - 2 10710405251 SANCHEZ CANDIOTTI JESSICA S/. 2,713.00 KIT HEGIENE
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
6 780 602 E001 - 21 20606658207 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 624.85 ALAMBRE
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
7 779 605 E001 - 25 20606658207 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 517.29 TUBERIA
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
8 774 608 E001 - 19 20606658207 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 2,181.60 MADERA
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
9 776 606 E001 - 23 20606658207 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 10,186.30 PIEDRA
TRANSFERENCIAS
13 - DONACIONES Y
10 781 607 E001 - 20 20606658207 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 318.96 GIGANTOGRAFIA
TRANSFERENCIAS
14 - DONACIONES Y
11 778 600 E001 - 15 20606658208 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 11,875.00 HERRAMIENTAS
TRANSFERENCIAS
14 - DONACIONES Y
12 782 599 E001 - 14 20606658208 CONSULTORES Y CONTRATISTAS GENERALES J&S E.I.R.L S/. 22,406.00 IMPLEMENTOS
TRANSFERENCIAS

12

Monto Total rendido S/ S/. 58,577.66

Saldo S/

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

51
 FORMATO OE - 12

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal : UNIDAD ZONAL HUANCAVELICA

Nombre de la Actividad LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LAS TROCHAS CARROZABLES DEL CENTRO
POBLADO BUENA VISTA HACIA SUS AREAS AGRICOLAS, EN EL DISTRITO DE SANTO TOMAS DE
PATA - PROVINCIA DE ANGARAES - DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA

Número de Convenio: 09-0051-AII-15

Nombre del Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO TOMAS DE PATA

Representante Legal: ROBERTO ROBLES VALLEJO

Responsable Técnico: JESUS CARRANZA ALVAREZ

Inspector de la Actividad: JAVIER ROJAS PONCE

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: HUANCAVELICA Provincia : ANGARAES

Distrito : SANTO TOMAS DE PATA CC.PP. : BUENA VISTA

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Tecnica
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del
USOS FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

III.- RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES

Incentivo
Nº de económico
Item

Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

(8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

56
 APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/
FUENTES Aporte del Aporte del Organismo TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS Ejecutor (S/) %
Programa TECNICA Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(9)

(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59