FORMATO OE-03

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

Nombre de la actividad :

N° de Convenio de la Actividad:

Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico (RT):

Inspector de la Actividad (IA):

Coordenadas UTM X m (E): Y m (S):
Fecha de Verificación

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI NO
correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.-
b.-
c.-

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.-
b.-
c.-

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.-
b.-
c.-

5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI NO
- Jefe de cuadrilla SI NO
- Ayudante de cuadrilla SI NO
- Guardiania SI NO
- Costos por Requisitos Previos SI NO
- Poliza de seguro del participante SI NO
- Agua para consumo humano SI NO
- Útiles de Escritorio SI NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI NO

8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI NO
Especificar …..

9.- Pronunciamiento:

67
 Conforme Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

67
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N°01
MES _Octubre_

VALORIZACIÓN Nº 1

“MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA I.E. PRIMARIA

Nombre de la Actividad: N° 0729 EN EL CENTRO POBLADO DE NUEVO SAN MARTÍN DEL DISTRITO DE Plazo de Ejecución: 21 Unidad Zonal : SAN MARTIN
PÓLVORA, PROVINCIA DE TOCACHE - DEPARTAMENTO DE SAN MARTÍN".

Costo de la actividad (S/) : S/ 96,832.13 Ampliacion de Plazo N° 0 Ubicación de la Actividad: CENTRO POBLADO DE NUEVO SAN MARTÍN

Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 96,833.13 0 Departamento: SAN MARTIN
Actividad N°
Fecha de término
Fecha de Inicio: 10/26/2021 11/24/2021 Provincia: TOCACHE
Programado:

Organismo Ejecutor: Distrito: POLVORA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POLVORA

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Costo Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Desagregado (S/) Unitario Parcial Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Montos Valorización Monto de
(S/) (S/) Monto de Monto de Monto de
Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Desagregada (S/) Valorización
Metrado Valorización Metrado Valorización Metrado Valoriza-ción Metrado
Total
Total Total Total
(S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01 TRABAJOS PROVISIONALES

CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40

01.01 glb 1.00 - 1,000.00 1,000.00 1,000.00 - - - - 1.00 - 1,000.00 1,000.00 1.00 - 1,000.00 1,000.00 - - - -
M INC. LA INSTALACION

01.02 SEÑALIZACION TEMPORAL DE SEGURIDAD und 1.00 78.00 705.00 783.00 783.00 - - - - 1.00 78.00 705.00 783.00 1.00 78.00 705.00 783.00 - - - -

02 SALUD Y LIMPIEZA EN LA ACTIVIDAD

02.01 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 1.00 - 20.00 20.00 20.00 - - - - 1.00 - 20.00 20.00 1.00 - 20.00 20.00 - - - -

02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE BAÑOS mes 2.00 39.00 10.00 49.00 98.00 - - - - 2.00 78.00 20.00 98.00 2.00 78.00 20.00 98.00 - - - -

02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 2.00 4.88 45.00 49.88 99.75 - - - - 2.00 9.75 90.00 99.75 2.00 9.75 90.00 99.75 - - - -

02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 21.00 13.00 - 13.00 273.00 - - - - 21.00 273.00 - 273.00 21.00 273.00 - 273.00 - - - -

03 CENTRO EDUCATIVO

03.01 TRABAJOS PRELIMINARES

03.01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 9,113.00 0.98 - 0.98 8,885.18 - - - - 6,254.00 6,097.65 - 6,097.65 6,254.00 6,097.65 - 6,097.65 2,859.00 2,787.53 - 2,787.53

03.01.02 LIMPIEZA Y DEFORESTACION MANUAL m2 2,680.00 1.38 - 1.38 3,687.68 - - - - 1,220.00 1,678.72 - 1,678.72 1,220.00 1,678.72 - 1,678.72 1,460.00 2,008.96 - 2,008.96

03.02 DRENAJE PLUVIAL - - - -

03.02.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 250.00 1.30 - 1.30 325.00 - - - - 20.00 26.00 - 26.00 20.00 26.00 - 26.00 230.00 299.00 - 299.00

EXCAVACIÓN DE ZANJAS PARA CUNETAS TERRENO NORMAL

03.02.02 m 278.00 1.56 - 1.56 433.68 - - - - 60.00 93.60 - 93.60 60.00 93.60 - 93.60 218.00 340.08 - 340.08
SECC. PROM. 0.50X0.20M

03.03 PUERTAS Y VENTANAS

RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA METÁLICA PARA

03.03.01 m2 28.00 3.90 0.50 4.40 123.20 - - - - - - - - - - - - 28.00 109.20 14.00 123.20
REPINTAR
PINTURA ANTICORROSIVA Y ESMALTE DOS MANOS PUERTAS,
03.03.02 m2 28.00 1.22 7.33 8.54 239.23 - - - - - - - - - - - - 28.00 34.13 205.10 239.23
VENTANAS Y REJAS
RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA DE MADERA PARA
03.03.03 m2 32.40 3.12 0.25 3.37 109.19 - - - - - - - - - - - - 32.40 101.09 8.10 109.19
REPINTAR
PINTURA EN CARPINTERIA DE MADERA (PUERTAS, PANELES,
03.03.04 m2 32.40 1.95 7.61 9.56 309.74 - - - - - - - - - - - - 32.40 63.18 246.56 309.74
ETC)

03.04 COBERTURA

DESMONTAJE Y MONTAJE DE ESTRUCTURAS DE MADERA

03.04.01 m2 20.00 3.90 - 3.90 78.00 - - - - - - - - - - - - 20.00 78.00 - 78.00
P/TRATAMIENTO

03.04.02 DESMONTAJE DE CALAMINAS/ETERNIT m2 253.00 2.60 - 2.60 657.80 - - - - - - - - - - - - 253.00 657.80 - 657.80

03.04.03 TABLA DE MADERA TORNILLO DE 2''X8'' m2 20.00 1.95 114.12 116.07 2,321.40 - - - - - - - - - - - - 20.00 39.00 2,282.40 2,321.40

COBERTURA DE TECHO CON CALAMINA GALVANIZADA DE 2.40

03.04.04 m2 253.00 2.23 14.28 16.50 4,175.51 - - - - - - - - - - - - 253.00 563.94 3,611.58 4,175.51
M X 0.83 M

03.04.05 CUMBRERA DE CALAMINA LISA m 28.20 4.33 5.57 9.91 279.38 - - - - - - - - - - - - 28.20 122.19 157.19 279.38

03.05 ACONDICIONAMIENTO AREAS ABANDONADAS

03.05.01 EXCAVACIÓN MANUAL DE TERRENO SEMIROCOSO m3 280.00 39.00 - 39.00 10,920.00 - - - - - - - - - - - - 280.00 10,920.00 - 10,920.00

03.05.02 DESHIERVO Y ACONDICIONAMIENTO DE AREAS VERDES m2 1,825.00 3.90 - 3.90 7,117.50 - - - - - - - - - - - - 1,825.00 7,117.50 - 7,117.50

03.05.03 NIVELACION, REFINE Y COMPACTACION PISON MANUAL m2 1,647.00 1.30 0.14 1.44 2,368.39 - - - - - - - - - - - - 1,647.00 2,141.10 227.29 2,368.39

RELLENO CON MATERIAL PROPIO CON COMPACTACION CON

03.05.04 m3 270.00 13.00 1.35 14.35 3,873.15 - - - - - - - - - - - - 270.00 3,510.00 363.15 3,873.15
PISON

50
03.06 PINTURA

LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E

03.06.01 m2 435.00 1.56 - 1.56 678.60 - - - - - - - - - - - - 435.00 678.60 - 678.60
INTERIORES)

03.06.02 PINTURA LATEX DOS MANOS EN FACHADAS m2 217.50 1.22 2.13 3.35 727.97 - - - - - - - - - - - - 217.50 265.13 462.84 727.97

03.06.03 PINTURA LATEX EN MUROS INTERIORES DOS MANOS m2 217.50 1.22 5.15 6.37 1,385.48 - - - - - - - - - - - - 217.50 265.13 1,120.34 1,385.48

03.07 LAVADERO DE MANOS PARA PROTOCOLOS

CONCRETO CIMIENTO CORRIDO1:6 MEZCLA C:H INC.

03.07.01 m3 0.81 25.35 227.30 252.65 204.64 - - - - - - - - - - - - 0.81 20.53 184.11 204.64
PREPARACIÓN MANUAL

03.07.02 CONCRETO F'C= 140 KG/CM2 MANUAL m3 0.29 50.14 239.78 289.92 84.08 - - - - - - - - - - - - 0.29 14.54 69.54 84.08

MURO DE LADRILLO KK 18H (9X13X24) SOGA MEZCLA C:A 1:5,

03.07.03 m2 1.26 9.75 57.04 66.79 84.16 - - - - - - - - - - - - 1.26 12.29 71.87 84.16
E=1.5CM

03.07.04 TARRAJEO EN MUROS EXTERIORES E=1.5cm, C:A 1:5 m2 3.12 3.25 7.42 10.67 33.30 - - - - - - - - - - - - 3.12 10.14 23.16 33.30

03.07.05 LAVADERO DE ACERO INOXIDABLE DE UNA POZA und 1.00 19.50 300.00 319.50 319.50 - - - - - - - - - - - - 1.00 19.50 300.00 319.50

03.07.06 TABLA DE MADERA TORNILLO DE 2''X8'' m2 1.62 1.95 114.12 116.07 188.03 - - - - - - - - - - - - 1.62 3.16 184.87 188.03

COBERTURA DE TECHO CON CALAMINA GALVANIZADA DE

03.07.07 m2 3.51 3.90 18.48 22.38 78.55 - - - - - - - - - - - - 3.51 13.69 64.86 78.55
0.80X1.80M

03.08 OTROS

CERCO PERIMÉTRICO DE TRONCOS DE MADERA D=2" HP=1.00

03.08.01 m 110.00 1.95 5.00 6.95 763.95 - - - - - - - - - - - - 110.00 214.50 549.45 763.95
INCLUYE EXCAVACIÓN Y COLOCACIÓN (POSTES @ 3M)

03.08.02 TABLA DE MADERA TORNILLO DE 2''X8'' m2 39.69 1.95 114.12 116.07 4,606.82 - - - - - - - - - - - - 39.69 77.40 4,529.42 4,606.82

04 TRABAJOS FINALES

ACARREO Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100

04.01 m3 33.00 19.50 - 19.50 643.50 - - - - - - - - - - - - 33.00 643.50 - 643.50
M MANUAL

04.02 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 9,113.00 0.26 - 0.26 2,369.38 - - - - - - - - - - - - 9,113.00 2,369.38 - 2,369.38

04.03 DESINFECCION FINAL m2 9,113.00 0.14 - 0.14 1,266.71 - - - - - - - - - - - - 9,113.00 1,266.71 - 1,266.71

KIT
05

05.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 - 3,197.00 3,853.00 3,197.00 - - - - 1.00 - 3,197.00 3,197.00 1.00 - 3,197.00 3,197.00 - - - -

05.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 - 12,818.00 12,818.00 12,818.00 - - - - 1.00 - 12,818.00 12,818.00 1.00 - 12,818.00 12,818.00 - - - -

05.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 - 1,481.00 1,981.00 1,481.00 - - - - 1.00 - 1,481.00 1,481.00 1.00 - 1,481.00 1,481.00 - - - -

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 79,108.45 - - - 8,334.72 19,331.00 27,665.72 8,334.72 19,331.00 27,665.72 36,766.89 14,675.83 51,442.72

COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 17,723.68 6,198.31 6,198.31 11,525.37

COSTO TOTAL S/ 96,832.13 - 33,864.03 33,864.03 62,968.09

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO - 34.97% 34.97% 65.03%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO - 34.85% 34.85% 65.15%

  
__________________________________   .
        RESPONSABLE TÉCNICO   __________________________________
Nombre:       ING LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ         SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:     199972 Nombre:    ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Nº Reg. Profesional:     235539

50
 FORMATO OE - 07
Resumen de metrados ejecutados

“MANTENIMIENTO Y
ACONDICIONAMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA I.E. PRIMARIA
N° 0729 EN EL CENTRO POBLADO
Nombre de la Actividad:
DE NUEVO SAN MARTÍN DEL
DISTRITO DE PÓLVORA, PROVINCIA
DE TOCACHE - DEPARTAMENTO DE
SAN MARTÍN".

Avance
Actual
Metrado
Ítem Partidas Und. Metrado
Base
ejectado
octubre
01 TRABAJOS
CARTEL DEPROVISIONALES
ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE 3.60 M X 2.40
01.01 glb 1.00 1.00
01.02 M SEÑALIZACION
INC. LA INSTALACION
TEMPORAL DE SEGURIDAD und 1.00 1.00
02 SALUD Y LIMPIEZA EN LA ACTIVIDAD
02.01 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 1.00 1.00
02.02 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE BAÑOS mes 2.00 2.00
02.03 MANTENIMIENTO DE LETRINAS/BAÑOS und 2.00 2.00
02.04 DESINFECCION DE PERSONAL día 21.00 21.00
03 CENTRO EDUCATIVO
03.01 TRABAJOS PRELIMINARES
03.01.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 9,113.00 6,254.00
03.01.02 LIMPIEZA Y DEFORESTACION MANUAL m2 2,680.00 1,220.00
03.02 DRENAJE PLUVIAL
03.02.01 LIMPIEZA MANUAL
EXCAVACIÓN DE CUNETAS
DE ZANJAS PARA CUNETAS TERRENO NORMAL m 250.00 20.00
03.02.02 m 278.00 60.00
03.03 SECC. PROM.Y 0.50X0.20M
PUERTAS VENTANAS
RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA METÁLICA PARA
03.03.01 PINTURA ANTICORROSIVA Y ESMALTE DOS MANOS PUERTAS, m2 28.00 -
03.03.02 REPINTAR m2 28.00 -
RASQUETEO
VENTANAS Y REJASY LIJADO EN CARPINTERÍA DE MADERA PARA
03.03.03 PINTURA EN CARPINTERIA DE MADERA (PUERTAS, PANELES, m2 32.40 -
03.03.04 REPINTAR m2 32.40 -
03.04 ETC)
COBERTURA
DESMONTAJE Y MONTAJE DE ESTRUCTURAS DE MADERA
03.04.01 m2 20.00 -
03.04.02 P/TRATAMIENTO
DESMONTAJE DE CALAMINAS/ETERNIT m2 253.00 -
03.04.03 TABLA DE MADERA
COBERTURA TORNILLO
DE TECHO DE 2''X8'' GALVANIZADA DE 2.40
CON CALAMINA m2 20.00 -
03.04.04 m2 253.00 -
03.04.05 M X CUMBRERA
0.83 M DE CALAMINA LISA m 28.20 -
03.05 ACONDICIONAMIENTO AREAS ABANDONADAS
03.05.01 EXCAVACIÓN MANUAL DE TERRENO SEMIROCOSO m3 280.00 -
03.05.02 DESHIERVO Y ACONDICIONAMIENTO DE AREAS VERDES m2 1,825.00 -
03.05.03 NIVELACION,
RELLENO CONREFINE Y COMPACTACION
MATERIAL PISON MANUAL CON
PROPIO CON COMPACTACION m2 1,647.00 -
03.05.04 m3 270.00 -
03.06 PISON
PINTURA
LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E
03.06.01 m2 435.00 -
03.06.02 INTERIORES)
PINTURA LATEX DOS MANOS EN FACHADAS m2 217.50 -
03.06.03 PINTURA LATEX EN MUROS INTERIORES DOS MANOS m2 217.50 -
03.07 LAVADERO
CONCRETODECIMIENTO
MANOS PARA PROTOCOLOS
CORRIDO1:6 MEZCLA C:H INC.
03.07.01 m3 0.81 -
03.07.02 PREPARACIÓN
CONCRETO MANUAL
F'C= 140 KK
KG/CM2 MANUAL SOGA MEZCLA C:A 1:5, m3 0.29 -
MURO DE LADRILLO 18H (9X13X24)
03.07.03 m2 1.26 -
03.07.04 E=1.5CM
TARRAJEO EN MUROS EXTERIORES E=1.5cm, C:A 1:5 m2 3.12 -
03.07.05 LAVADERO DE ACERO INOXIDABLE DE UNA POZA und 1.00 -
03.07.06 TABLA DE MADERA
COBERTURA TORNILLO
DE TECHO DE 2''X8'' GALVANIZADA DE
CON CALAMINA m2 1.62 -
03.07.07 m2 3.51 -
03.08 0.80X1.80M
OTROS
CERCO PERIMÉTRICO DE TRONCOS DE MADERA D=2" HP=1.00
03.08.01 m 110.00 -
03.08.02 INCLUYE EXCAVACIÓN
TABLA DE MADERA YTORNILLO
COLOCACIÓN (POSTES @ 3M)
DE 2''X8'' m2 39.69 -
04 TRABAJOS
ACARREO FINALES
Y ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE DMAX <= 100
04.01 m3 33.00 -
04.02 M LIMPIEZA
MANUAL FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 9,113.00 -
04.03 DESINFECCION FINAL m2 9,113.00 -
05 KIT
05.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 1.00
05.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 1.00
05.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 1.00

     .
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       ING LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ Nombre:    ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Nº Reg. Profesional:     199972 Nº Reg. Profesional:     235539
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL/FINAL

“MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA

I.E. PRIMARIA N° 0729 EN EL CENTRO POBLADO DE NUEVO SAN MARTÍN
Nombre de la Actividad : DEL DISTRITO DE PÓLVORA, PROVINCIA DE TOCACHE - DEPARTAMENTO
DE SAN MARTÍN".

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POLVORA

Nombre del Responsable Legal: NANCY ZAMORA SANTILLAN
Nombre del Responsable Técncio: ING. LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ

Fecha de Inicio de la Actividad: 10/26/2021

Fecha de Termino de la Actividad: 11/24/2021

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 11/11/2021 del 26/10/2021 al 29/10/2021 220 S/ 8,580.00

Monto Total S/ S/ 8,580.00

Son: OCHO MIL QUINIENTOS OCHENTA CON 00/100 SOLES Soles.

En letras

  
__________________________________   .
        RESPONSABLE TÉCNICO   __________________________________
Nombre:       ING LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ         SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:     199972 Nombre:    ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Nº Reg. Profesional:     235539

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (1)

“MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA I.E. PRIMARIA N° 0729 EN EL CENTRO POBLADO DE

Nombre de la Actividad:
NUEVO SAN MARTÍN DEL DISTRITO DE PÓLVORA, PROVINCIA DE TOCACHE - DEPARTAMENTO DE SAN MARTÍN".

Número de Convenio: N°26-0086-AII-14

Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POLVORA
Nombre del Responsable Tecnico: ING. LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ
Nombre del Supervisor de la Actividad: ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Mes de ejecución: Octubre

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO
BOOGUIES LLANTA NEUMATICA Und 10 10.00 -
PICOS TRAMONTINA Und 15 15.00 -

PALAS TRAMONTINA Und 15 15.00 -

MACHETE TIPO SABLE Und 3 3.00 -

RASTRILLOS TRAMONTINA Und 3 3.00 -

WINCHA DE 30.00 M Und 1 1.00 -

MARTILLO Und 2 1.00 1.00

PATA DE CABRA Und 1 1.00 -

BROCHAS DELGADAS Und 4 - 4.00

ESCOBAS Und 22 22.00 -

BROCHAS GRUESAS Und 4 - 4.00

RODILLO + EXTENSIÓN Und 3 3.00 -

MASKENTAING Und 10 1.00 9.00

TERMOMETRO CLINICO INFRARROJO Und 1 1.00 -

MOCHILA FUMIGADORA 20L Und 1 1.00 -

CAJA ORGANIZADORA DE PLÁSTICO Und 1 1.00 -

BALDE PORTABLE CON CAÑO PARA LAVADO DE MANOS Und 5 3.00 2.00

TINAS (MISMA CANTIDAD QUE EL BALDE) Und 5 3.00 2.00

JABÓN LIQUIDO L 15 4.00 11.00

LEJÍA L 4 2.00 2.00

ALCOHOL ETÍLICO 70% GEL 1 L L 4 2.00 2.00

PAPEL TOALLA Und 26 4.00 22.00

TACHOS DE BASURA und 2 1.00 1.00

BOLSAS PLASTICAS Cto 2 1.00 1.00

GUANTES QUIRURGICOS Par 2 2.00 -

CLAVOS PARA MADERA CON CABEZA DE 3" kg 0.09636 - 0.10

CLAVOS PARA MADERA CON CABEZA DE 4" kg 12.262 - 12.26

CLAVOS PARA CALAMINA kg 0.7395 - 0.74

CLAVOS DE ALUMINIO DE 2" und 12.65 - 12.65

TAPAPOROS DE MADERA ACABADA C/BARNIZ kg 4.8924 - 4.89

PIEDRA CHANCADA DE 1/2"-3/4" m3 0.1856 - 0.19

PIEDRA GRANDE DE 8" m3 0.405 - 0.41

CONO DE SEGURIDAD ANARANJADO H=30 CM und 20 15.00 5.00

ARENA FINA m3 0.05304 - 0.05

ARENA GRUESA m3 0.18696 - 0.19

HORMIGON m3 0.6318 - 0.63

MALLA DE SEGURIDAD SINTETICO H=1Mx45M rll 5 2.00 3.00

CEMENTO PORTLAND TIPO I (42.5 kg) bol 7.75942 - 7.76

LACA SELLADORA gal 1.62 1.62

LAVADERO A. INOX. CON 1 POZA CON ACCESORIOS und 1 - 1.00

MADERA TORNILLO p2 1388.391 - 1,388.39

MADERA ANDAMIAJE p2 6.96 - 6.96

LIJA PARA MADERA pln 22.68 - 22.68

LIJA PARA FIERRO plg 14 - 14.00

LIJA PARA PARED plg 21.75 - 21.75

LIJA plg 3.5 0 3.50

PINTURA LATEX gal 23.925 0 23.93
PINTURA ESMALTE gal 1.68 0 1.68

BASE ZINCROMATO gal 1.68 0 1.68

THINNER gal 2.652 0 2.65

IMPRIMANTE P/MUROS gal 13.05 0 13.05

BARNIZ MARINO gal 2.754 0 2.75

LADRILLO K.K. 18 HUECOS 9x13x24 CM TIPO IV NTP E-70 und 49.14 0 49.14

CINTA DE SEGURIDAD ROLLO 200MTS rll 0.05 0.05 -

CINTA REFLECTIVA DE 5 CM DE ANCHO m 50 20 30.00

PAPELERA DE PLASTICO und 2 2 -

POSTE DE MADERA NACIONAL D=2" H=1.50m und 36.63 0 36.63

GUANTES DE JEBE par 2 2 -

DETERGENTE kg 2 1 1.00
AGUA PARA CONSUMO HUMANO-BIDONES X 20 LITROS und 75 15 60.00
ESCOBA PARA BAÑOS/LETRINAS und 2 2 -

CARTEL DE ACTIVIDAD INC. INSTALACION und 1 1 -

CALAMINA GALVANIZADA 1.80X0.80X0.022mm und 3.5451 0 3.55

CALAMINA GALVANIZADA ZINC 24 CANALES 2.40 X 0.83 m X 0.6 mm. pln 144.0115 0 144.01

CALAMINA LISA 0.23 mm x 0.90m x 1.8 m. pln 8.5446 0 8.54

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

  
__________________________________   .
        RESPONSABLE TÉCNICO   __________________________________
Nombre:       ING LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ         SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:     199972 Nombre:    ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Nº Reg. Profesional:     235539
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES _OCTUBRE_

Unidad Zonal : SAN MARTIN

N° de Convenio: N°26-0086-AII-14
“MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA I.E. PRIMARIA N°
Nombre de la Actividad: 0729 EN EL CENTRO POBLADO DE NUEVO SAN MARTÍN DEL DISTRITO DE PÓLVORA,
PROVINCIA DE TOCACHE - DEPARTAMENTO DE SAN MARTÍN".
Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE POLVORA
Respresentante Legal: NANCY ZAMORA SANTILLAN
Responsable Técnico: ING. LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ
Supervisor de la Actividad: ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Fecha : 11/9/2021

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: SAN MARTIN Provincia : TOCACHE

Distrito : POLVORA CCPP : NUEVO SAN MARTÍN

Dirección y/o Ubicación : CENTRO POBLADO DE NUEVO SAN MARTÍN

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA (S/.) : S/ 96,832.13

M.O.N.C. S/.: S/ 45,105.04

OTROS S/.: 51,727.09

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) : 0

APORTE DEL PROGRAMA S/.: 0.00

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.: 0.00

(Incluye Modificaciones)

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: 0.00 OTROS COFINANCIAMIENTO S/.: 0.00

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona Fecha de
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
de Intervencion Inicio de la Actividad
10/11/2021 26-10-21 24-11-21 24-11-21

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 21
Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) - N°
fecha

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) - N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 21

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/ 79,108.45

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
Oct-21 27,572.12 34.85% 27,572.12 34.85% 27,665.72 34.97% 27,665.72 34.97% 100.34%
Nov-21 51,536.32 65.15% 79,108.44 ###
* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES _OCTUBRE_
En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos
establecidos en la Guia Tecnica.

1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.

Total de MONC S/ 45,105.04

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %
FÍSICO (1) 0.00 0.00% 8,241.12 18.27% 8,241.12 18.27% 36,860.49 81.72%

EJECUTADO (2) 0.00 0.00% 8,334.72 18.48% 8,334.72 18.48% 36,766.89 81.52%

VARIACION(1-2) 0.00 0.00% -93.60 -0.21% -93.60 -0.21%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica (*) Ninguna

Ampliación de Plazo (*) Ninguna

Paralizaciones (*) Ninguna

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad Ninguna

Otros (**) Ninguna

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).
(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de
participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Numero de Numero de
Semana
Semana del participantes participantes Diferencia
mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

4 26-Oct 29-Oct 4 220 220 0

Total de Participantes promedio del mes 220 220 0

(*) Según cronograma recurso participante - vigente
(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: NO SE PRESENTO NINGUNA MODIFICACION DEL PADRON INICIAL EN ESTE PERIODO

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES _OCTUBRE_
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

26/10/2021: Desinfeccion del personal y charla de seguridad por parte del responsable tecnico

26/10/2021: Cartel de actividad, Desinfeccion de personal y limpieza de terreno normal

27/10/2021: Limpieza de terreno normal

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES _OCTUBRE_

28/10/2021 Limpieza y excavacion de cunetas

28/10/2021: Desinfeccion de personal y limpieza de cunetas

29/10/2021: Verificacion por parte del supervisor del cumplimiento de los protocolos covid 19 y charlas de seguridad, excavacion y limpieza de cunetas

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL/FINAL Nº 1
MES _OCTUBRE_

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

1 14

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

     .
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       ING LUIS MIGUEL QUIROZ ORTIZ Nombre:    ING. JHON CARLOS RAMOS RODRIGUEZ  
Nº Reg. Profesional:     199972 Nº Reg. Profesional:     235539

49
 FORMATO OE-11

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito:

Convenio N°: Aporte total del Programa (S/)

Nombre del Organismo Ejecutor:

Nombre del Representante Legal

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad:

Fecha

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)

Monto Total rendido S/ -

Saldo S/ -

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

51
 FORMATO OE - 12

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Número de Convenio:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Tecnica
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

56
II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-05, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del
USOS FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

III.- RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES

Incentivo
Nº de económico
Item

Mes de ejecución Jornales (pagada(7))

S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

(8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

56
 APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/
FUENTES Aporte del Aporte del Organismo TOTAL FICHA Aporte
Del aporte del Programa
USOS Ejecutor (S/) %
Programa TECNICA Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(9)

(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59