FORMATO OE-03

INFORME DE VERIFICACION PREVIO AL INICIO DE LA ACTIVIDAD

REVISIÓN DE FICHA TÉCNICA Y VISITA DE CAMPO

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE

Nombre de la actividad : SALUD DE SAN ISIDRO EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO
VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"

N° de Convenio o Código de la Actividad: 40-0170-AII-26

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN

Representante Legal: EDGAR RAUL SANCHEZ ATAVILLOS

Responsable Técnico (RT): ING. LUIS EDUARDO LEON OSORIO

Inspector de la Actividad (IA): ING. HOMERO ALFONSO ZELADA TORRES

Coordenadas UTM: X m (E): 8980612.47mN Y m (S): 407600.37mE
Fecha de Verificación: 03 DE JUNIO DEL 2022

1.- Compatibilidad entre los formatos de la Ficha Técnica y el terreno donde se desarrolla la AII:
- Las Metas de la Ficha Tecnica estan de acuerdo al terreno SI X NO
- El terreno donde se desarrolla la AII están de acuerdo a los Planos SI X NO
de ubicación y localización

2.- Partidas consideradas en la Ficha Técnica

- Son suficientes las Partidas consideradas en la Ficha Técnica, para el SI X NO
correcto desarrollo de la actividad
De faltar alguna partida o de haber partidas en exceso, precisar
a.- NINGUNA
b.- NINGUNA
c.- NINGUNA

3.- Insumos considerados en la ficha técnica

- El costo de los insumos considerados en la ficha técnica, estan SI X NO
de acuerdo a los precios del mercado
Si la respuesta es "NO" debe adjuntar (min. 3) cotizaciones de los insumos identificados.
a.- NINGUNA
b.- NINGUNA
c.- NINGUNA

4.- En la revision que ha efectuado a la ficha técnica, ha verificado:

4.1 Que los Analisis de Precios Unitarios sean los correctos SI X NO
4.2 Que los Rendimientos sean los correctos SI X NO
4.3 Si las herramientas son las adecuadas para el tipo de Actividad SI X NO
4.4 Si los Implementos de Seguridad son adecuadas al tipo de Actividad SI X NO
4.5 Si los Implementos sanitarios son adecuadas al tipo de Actividad SI X NO
Si alguna de los items es "NO" debe precisar
a.- NINGUNA
b.- NINGUNA
c.- NINGUNA

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5.- Los Planos de la Ficha Técnica indicados son claros y reflejan el area a intervenir?:
- Planos de Ubicación y Localización SI X NO

6.- Los Costos Indirectos de la Ficha Técnica consideran:

- Responsable Técnico. SI X NO
- Jefe de cuadrilla SI X NO
- Ayudante de cuadrilla SI X NO
- Guardiania SI X NO
- Costos por Requisitos Previos SI X NO
- Poliza de seguro del participante SI X NO
- Poliza de seguro del peronal administrativo SI X NO
- Poliza de seguro del personal técnico SI X NO
- Agua para consumo humano SI X NO
- Útiles de Escritorio SI X NO
- Costos por Rendición de Cuentas SI X NO

7.- Con respecto a la disponibilidad y propiedad del terreno donde se ejecutara la Actividad , Se ha verificado
- Documento que acredite la propiedad del terreno SI X NO No Corresponde

- Disponibilidad física de la zona de intervencion SI X NO

- La ubicación Señalada del araea de intervencion es la correcta SI X NO

8.- Con respecto al desembolso del Programa

- ¿Se ha realizado la transferencia del desembolso del Pograma? SI X NO
En coordinacion el el Gerente de Infraestructura y el Gerente de Planificacion y Presupuesto de la Municipalidad Distrital de Hermilio Valdizan, se ha realizado las coordinaciones
donde se ha comunicado la correcta TRANSFERENCIA PRESUPUESTAL por parte del PROGRAMA "LURAWI PERU".

9.- Pronunciamiento:

Conforme x Observado

Luego de haber realizado la visita de verificación y la revisión de la documentación de la Ficha Técnica priorizada, se puede tener los siguientes
pronunciamientos:
Conforme, si todo los ITEMS son "SI". En este caso el OE, solicitará al Programa la fecha para el inicio de la Actividad de Intervencion
Inmediata, según cronograma de actividades vigente.
Observado, si alguno de los ITEMS es "NO". En este caso, el OE consignarà los aspectos que resultaron observados, para que el OE los
subsane en el plazo indicado por este, sin perjuicio de la fecha de inicio programada por el Programa.

 __________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

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 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO

Nombre de la Actividad: EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- Plazo de Ejecución: 21 DIAS HABILES Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI
DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"
Ampliacion de
Costo de la actividad (S/) : S/ 109,097.65 Ubicación de la Actividad: SAN ISIDRO
Plazo N° -
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 109,100.00 Departamento: HUNAUCO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 6/13/2022 13 DE JULIO DEL 2022 Provincia: LEONCIO PRADO
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN Distrito: HERMILIO VALDIZAN

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Desagregado (S/) Costo Unitario Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Montos Valorización Monto de Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Monto de
(S/) Parcial (S/) Monto de
Metrado Desagregada (S/) Valorización Metrado (S/) Metrado (S/) Valoriza-ción Metrado Desagregada (S/) Valorización Total
Valorización Total
Total Total (S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

01 TRABAJOS PROVISIONALES

CARTEL DE ACTIVIDAD IMPRESION DE BANNER DE

01.01
3.60 M X 2.40 M (SOPORTE DE MADERA)
und 1.00 176.00 532.93 708.93 708.93 - - - - 1.00 176.00 532.93 708.93 1.00 176.00 532.93 708.93 0.00 0.00 0.00 0.00

SEÑALIZACIÓN EN LA ACTIVIDAD DURANTE LA

01.02
EJECUCIÓN
m 116.77 0.44 0.25 0.69 80.57 - - - - 116.77 51.38 29.19 80.57 116.77 51.38 29.19 80.57 0.00 0.00 0.00 0.00

01.03 SEÑALIZACION TEMPORAL DE SEGURIDAD und 1.00 88.00 985.00 1,073.00 1,073.00 - - - - 1.00 88.00 985.00 1073.00 1.00 88.00 985.00 1073.00 0.00 0.00 0.00 0.00

02 SALUD Y LIMPIEZA EN LA ACTIVIDAD

02.01 LIMPIEZA Y DESINFECCION DE BAÑOS mes 1.00 5.50 20.00 25.50 25.50 - - - - 1.00 5.50 20.00 25.50 1.00 5.50 20.00 25.50 0.00 0.00 0.00 0.00

02.02 SUMINISTRO DE AGUA PARA HIGIENE mes 1.00 0.00 50.00 50.00 50.00 - - - - 1.00 0.00 50.00 50.00 1.00 0.00 50.00 50.00 0.00 0.00 0.00 0.00

03 PUESTO DE SALUD

03.01 TRABAJOS PRELIMINARES

LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA

03.01.01
DE MALEZA Y VEGETACIÓN
m2 10,141.63 1.47 0.00 1.47 14,892.98 - - - - 10141.63 14892.98 0.00 14892.98 10141.63 14892.98 0.00 14892.98 0.00 0.00 0.00 0.00

03.01.02 LIMPIEZA Y DESMANCHE DE PISOS m2 414.69 0.88 0.06 0.94 389.81 - - - - 414.69 364.93 24.88 389.81 414.69 364.93 24.88 389.81 0.00 0.00 0.00 0.00

03.01.03 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 53.13 1.47 0.00 1.47 78.02 - - - - 53.13 78.02 0.00 78.02 53.13 78.02 0.00 78.02 0.00 0.00 0.00 0.00

03.01.04 LIMPIEZA DE CANALETAS DE AGUAS PLUVIALES m 73.65 0.49 0.00 0.49 36.05 - - - - 73.65 36.05 0.00 36.05 73.65 36.05 0.00 36.05 0.00 0.00 0.00 0.00

03.01.05 TRAZO Y REPLANTEO EN TERRENO MANUAL m2 839.07 0.53 0.31 0.83 698.95 - - - - 839.07 443.03 255.92 698.95 839.07 443.03 255.92 698.95 0.00 0.00 0.00 0.00

LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR

03.01.06
( EXTERIORES E INTERIORES)
m2 1,179.44 1.76 0.00 1.76 2,075.81 - - - - 1179.44 2075.81 0.00 2075.81 1179.44 2075.81 0.00 2075.81 0.00 0.00 0.00 0.00

RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERÍA DE

03.01.07
MADERA PARA REPINTAR
m2 310.54 3.52 1.40 4.92 1,527.88 - - - - 310.54 1093.11 434.76 1527.88 310.54 1093.11 434.76 1527.88 0.00 0.00 0.00 0.00

03.02 DESMONTAJE

03.02.01 DESMONTAJE DE PUERTA DE MADERA m2 1.68 8.80 0.00 8.80 14.78 - - - - 1.68 14.78 0.00 14.78 1.68 14.78 0.00 14.78 0.00 0.00 0.00 0.00

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 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO

Nombre de la Actividad: EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- Plazo de Ejecución: 21 DIAS HABILES Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI
DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"
Ampliacion de
Costo de la actividad (S/) : S/ 109,097.65 Ubicación de la Actividad: SAN ISIDRO
Plazo N° -
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 109,100.00 Departamento: HUNAUCO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 6/13/2022 13 DE JULIO DEL 2022 Provincia: LEONCIO PRADO
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN Distrito: HERMILIO VALDIZAN

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Desagregado (S/) Costo Unitario Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Montos Valorización Monto de Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Monto de
(S/) Parcial (S/) Monto de
Metrado Desagregada (S/) Valorización Metrado (S/) Metrado (S/) Valoriza-ción Metrado Desagregada (S/) Valorización Total
Valorización Total
Total Total (S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

03.02.02 DESMONTAJE DE APARATOS SANITARIOS und 1.00 8.80 0.00 8.80 8.80 - - - - 1.00 8.80 0.00 8.80 1.00 8.80 0.00 8.80 0.00 0.00 0.00 0.00

03.03. TRANSPORTE DE MATERIALES Y AGREGADOS

03.03.01 ACARREO

03.03.01.0ACARREO DE AGREGADOS D>100M m3 3.00 44.00 0.00 44.00 132.00 - - - - 3.00 132.00 0.00 132.00 3.00 132.00 0.00 132.00 0.00 0.00 0.00 0.00

03.03.01.0ACARREO DE CEMENTO DMÁX > 100M und 15.00 1.76 0.00 1.76 26.40 - - - - 15.00 26.40 0.00 26.40 15.00 26.40 0.00 26.40 0.00 0.00 0.00 0.00

03.03.01.0ACARREO MANUAL DE TIERRA DE CHACRA > 100M m3 108.00 44.00 0.00 44.00 4,752.00 - - - - 108.00 4752.00 0.00 4752.00 108.00 4752.00 0.00 4752.00 0.00 0.00 0.00 0.00

03.03.02 ELIMINACIÓN

03.03.02.0ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 64.99 17.60 0.00 17.60 1,143.89 - - - - 64.99 1143.89 0.00 1143.89 64.99 1143.89 0.00 1143.89 0.00 0.00 0.00 0.00

03.03.02.0ELIMINACION DE MALEZA CON VOLQUETE m3 274.92 0.63 5.70 6.33 1,739.41 - - - - 274.92 172.37 1567.03 1739.41 274.92 172.37 1567.03 1739.41 0.00 0.00 0.00 0.00

03.04. AMBIENTES DEL PUESTO DE SALUD

03.04.01 PINTURA

03.04.01.0PINTURA LATEX EN MUROS INTERIORES DOS MANOS m2 766.65 1.38 4.33 5.70 4,369.91 - - - - 766.65 1054.14 3315.76 4369.91 766.65 1054.14 3315.76 4369.91 0.00 0.00 0.00 0.00

03.04.01.0PINTURA LATEX DOS MANOS EN FACHADAS m2 316.05 1.38 1.92 3.30 1,042.64 - - - - 316.05 434.57 608.08 1042.64 316.05 434.57 608.08 1042.64 0.00 0.00 0.00 0.00

03.04.01.0IMPRIMANTE PARA MUROS m2 1,082.70 1.47 3.98 5.45 5,899.08 - - - - 1082.70 1589.94 4309.14 5899.08 1082.70 1589.94 4309.14 5899.08 0.00 0.00 0.00 0.00

03.04.01.0PINTURA LATEX DOS MANOS EN CIELORRASO Y VIG m2 269.99 1.26 2.59 3.85 1,039.06 - - - - 269.99 340.05 699.00 1039.06 269.99 340.05 699.00 1039.06 0.00 0.00 0.00 0.00

03.04.01.0PINTADO DE PUERTAS DE MADERA m2 68.51 1.76 10.22 11.98 820.61 - - - - 68.51 120.58 700.04 820.61 68.51 120.58 700.04 820.61 0.00 0.00 0.00 0.00

PINTURA ESMALTE DOS MANOS EN MUROS Y

03.04.01.0
COLUMNAS
m2 51.30 1.47 3.83 5.30 272.02 - - - - 51.30 75.33 196.68 272.02 51.30 75.33 196.68 272.02 0.00 0.00 0.00 0.00

03.04.01.0 PINTURA DE CONTRAZOCALO, CON ESMALTE m 277.43 1.26 0.73 1.99 551.39 - - - - 277.43 349.42 201.97 551.39 277.43 349.42 201.97 551.39 0.00 0.00 0.00 0.00

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 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO

Nombre de la Actividad: EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- Plazo de Ejecución: 21 DIAS HABILES Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI
DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"
Ampliacion de
Costo de la actividad (S/) : S/ 109,097.65 Ubicación de la Actividad: SAN ISIDRO
Plazo N° -
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 109,100.00 Departamento: HUNAUCO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 6/13/2022 13 DE JULIO DEL 2022 Provincia: LEONCIO PRADO
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN Distrito: HERMILIO VALDIZAN

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Desagregado (S/) Costo Unitario Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Montos Valorización Monto de Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Monto de
(S/) Parcial (S/) Monto de
Metrado Desagregada (S/) Valorización Metrado (S/) Metrado (S/) Valoriza-ción Metrado Desagregada (S/) Valorización Total
Valorización Total
Total Total (S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

03.05. SERVICIOS HIGIENICOS Y TANQUE ELEVADO

03.05.01 PINTURA

03.05.01.0PINTURA LÁTEX DOS MANOS EN MUROS m2 21.78 1.47 4.47 5.94 129.25 - - - - 21.78 31.98 97.27 129.25 21.78 31.98 97.27 129.25 0.00 0.00 0.00 0.00

03.05.01.0IMPRIMANTE PARA MUROS m2 40.95 1.47 3.98 5.45 223.12 - - - - 40.95 60.14 162.98 223.12 40.95 60.14 162.98 223.12 0.00 0.00 0.00 0.00

03.05.01.0PINTURA LATEX EN MUROS INTERIORES DOS MANO m2 19.18 1.38 4.33 5.70 109.30 - - - - 19.18 26.37 82.93 109.30 19.18 26.37 82.93 109.30 0.00 0.00 0.00 0.00

PINTURA LÁTEX DOS MANOS EN CIELORRASO Y

03.05.01.0
VIGAS
m2 6.25 1.26 2.59 3.85 24.05 - - - - 6.25 7.87 16.18 24.05 6.25 7.87 16.18 24.05 0.00 0.00 0.00 0.00

03.05.01.0PINTADO DE PUERTAS DE MADERA m2 3.36 1.76 10.22 11.98 40.25 - - - - 3.36 5.91 34.33 40.25 3.36 5.91 34.33 40.25 0.00 0.00 0.00 0.00

PINTURA ESMALTE DOS MANOS EN MUROS Y

03.05.01.0 m2 305.35 1.47 3.83 5.30 1,619.13 - - - - 305.35 448.41 1170.72 1619.13 305.35 448.41 1170.72 1619.13 0.00 0.00 0.00 0.00
COLUMNAS

PINTURA DE CONTRAZOCALO, CON ESMALTE

03.05.01.0
2 MANOS
m 8.71 1.26 0.73 1.99 17.31 - - - - 8.71 10.97 6.34 17.31 8.71 10.97 6.34 17.31 0.00 0.00 0.00 0.00

03.05.02 CERRAJERIA

03.05.02.0CERRADURA FORTE DOS GOLPES EN PUERTA und 1.00 11.00 65.00 76.00 76.00 - - - - 1.00 11.00 65.00 76.00 1.00 11.00 65.00 76.00 0.00 0.00 0.00 0.00

03.05.03 APARATOS Y ACCESORIOS SANITARIOS 0.00 0.00 - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

INODORO DE TANQUE BAJO DE LOSA VITRIFICADA

03.05.03.0COLOR BLANCO (INCLUYE INSTALACIÓN Y pza 1.00 22.00 420.00 442.00 442.00 - - - - 1.00 22.00 420.00 442.00 1.00 22.00 420.00 442.00 0.00 0.00 0.00 0.00
GRIFERÍA CROMADA)

03.05.03.0PAPELERA DE LOZA BLANCA und 1.00 2.93 20.00 22.93 22.93 - - - - 1.00 2.93 20.00 22.93 1.00 2.93 20.00 22.93 0.00 0.00 0.00 0.00

03.06. CANAL NATURAL

03.06.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 59.53 1.47 0.00 1.47 87.42 - - - - 59.53 87.42 0.00 87.42 59.53 87.42 0.00 87.42 0.00 0.00 0.00 0.00

03.06.02 EXCAVACIÓN MANUAL DE TERRENO SUELTO m3 8.59 31.43 0.00 31.43 269.84 - - - - 8.59 269.84 0.00 269.84 8.59 269.84 0.00 269.84 0.00 0.00 0.00 0.00

03.07. PATIO

50
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO

Nombre de la Actividad: EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- Plazo de Ejecución: 21 DIAS HABILES Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI
DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"
Ampliacion de
Costo de la actividad (S/) : S/ 109,097.65 Ubicación de la Actividad: SAN ISIDRO
Plazo N° -
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 109,100.00 Departamento: HUNAUCO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 6/13/2022 13 DE JULIO DEL 2022 Provincia: LEONCIO PRADO
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN Distrito: HERMILIO VALDIZAN

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Desagregado (S/) Costo Unitario Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Montos Valorización Monto de Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Monto de
(S/) Parcial (S/) Monto de
Metrado Desagregada (S/) Valorización Metrado (S/) Metrado (S/) Valoriza-ción Metrado Desagregada (S/) Valorización Total
Valorización Total
Total Total (S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

03.07.01 LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO NORMAL m2 10.61 1.10 0.00 1.10 11.67 - - - - 10.61 11.67 0.00 11.67 10.61 11.67 0.00 11.67 0.00 0.00 0.00 0.00

03.08 CERCO

CERCO DE ALAMBRE DE PUAS (SUMINISTRO Y

03.08.01.0
COLOCACION)
m 27.00 2.93 11.13 14.06 379.53 - - - - 27.00 79.15 300.38 379.53 27.00 79.15 300.38 379.53 0.00 0.00 0.00 0.00

RASQUETEO Y LIJADO EN CARPINTERIA DE

03.08.01.0
MADERA PARA REPINTAR
m2 14.34 3.52 1.40 4.92 70.53 - - - - 14.34 50.46 20.07 70.53 14.34 50.46 20.07 70.53 0.00 0.00 0.00 0.00

PINTURA ESMALTE DOS MANOS EN MUROS Y

03.08.01.0
COLUMNAS
m2 14.34 1.47 3.83 5.30 76.02 - - - - 14.34 21.05 54.96 76.02 14.34 21.05 54.96 76.02 0.00 0.00 0.00 0.00

03.09. VEREDA DE CIRCULACION

03.09.01.0ENCOFRADO Y DESENCOFRADO m2 1.62 7.33 34.32 41.65 67.35 - - - - 1.62 11.86 55.50 67.35 1.62 11.86 55.50 67.35 0.00 0.00 0.00 0.00

03.09.01.0CONCRETO F'C= 175 KG/CM2 MANUAL m3 1.11 66.00 331.94 397.94 439.92 - - - - 1.11 72.96 366.96 439.92 1.11 72.96 366.96 439.92 0.00 0.00 0.00 0.00

03.09.02.0 BRUÑA 1.0 cm. m 7.89 1.76 0.00 1.76 13.89 - - - - 7.89 13.89 0.00 13.89 7.89 13.89 0.00 13.89 0.00 0.00 0.00 0.00

03.10. ESCALERA

03.10.01 LIMPIEZA Y RASQUETEO A PINTAR GRADERIA m2 9.42 2.20 0.00 2.20 20.71 - - - - 9.42 20.71 0.00 20.71 9.42 20.71 0.00 20.71 0.00 0.00 0.00 0.00

PINTURA EN ESCALERAS CON ESMALTE (SÓLO

03.10.02 CONTRAPASOS Y COSTADOS, INCLUYE LIMPIEZA DE m2 9.42 11.00 2.49 13.49 126.99 - - - - 9.42 103.57 23.42 126.99 9.42 103.57 23.42 126.99 0.00 0.00 0.00 0.00
LA SUPERFICE CON TRAPO)

PASAMANOS AISLADOS DE MADERA CEDRO DE

03.10.03 m 10.56 19.56 16.74 36.29 383.26 - - - - 10.56 206.53 176.73 383.26 10.56 206.53 176.73 383.26 0.00 0.00 0.00 0.00
2"X3"

PINTURA DE PASAMANOS DE MADERA CON

03.10.04
BARNIZ - 2 MANOS
m2 10.56 1.26 11.57 12.83 135.44 - - - - 10.56 13.30 122.14 135.44 10.56 13.30 122.14 135.44 0.00 0.00 0.00 0.00

03.11 REPARACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS

03.11.01 SALIDA CENTRO DE LUZ pto 11.00 11.00 82.80 93.80 1,031.80 - - - - 11.00 121.00 910.80 1031.80 11.00 121.00 910.80 1031.80 0.00 0.00 0.00 0.00

03.11.02 TUBERIAS PVC SAP (ELECTRICAS) D=3/4" m 77.00 1.47 3.72 5.18 399.21 - - - - 77.00 113.07 286.13 399.21 77.00 113.07 286.13 399.21 0.00 0.00 0.00 0.00

ARTEFACTO FLUORESCENTE CIRCULAR DE 32W

03.11.03
INCLUYE COLOCACIÓN
und 11.00 5.50 12.00 17.50 192.50 - - - - 11.00 60.50 132.00 192.50 11.00 60.50 132.00 192.50 0.00 0.00 0.00 0.00

50
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO

Nombre de la Actividad: EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- Plazo de Ejecución: 21 DIAS HABILES Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI
DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"
Ampliacion de
Costo de la actividad (S/) : S/ 109,097.65 Ubicación de la Actividad: SAN ISIDRO
Plazo N° -
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 109,100.00 Departamento: HUNAUCO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 6/13/2022 13 DE JULIO DEL 2022 Provincia: LEONCIO PRADO
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN Distrito: HERMILIO VALDIZAN

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Desagregado (S/) Costo Unitario Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Montos Valorización Monto de Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Monto de
(S/) Parcial (S/) Monto de
Metrado Desagregada (S/) Valorización Metrado (S/) Metrado (S/) Valoriza-ción Metrado Desagregada (S/) Valorización Total
Valorización Total
Total Total (S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

ARTEFACTO FLUORESCENTE 1 40W INCLUYE

03.11.04
COLOCACIÓN
und 10.00 5.50 12.00 17.50 175.00 - - - - 10.00 55.00 120.00 175.00 10.00 55.00 120.00 175.00 0.00 0.00 0.00 0.00

SUMINISTRO E INSTALACION DE CABLES NYY 2X6

03.11.05
MM2
m 462.00 0.18 1.99 2.17 1,003.23 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 462.00 83.85 919.38 1003.23

03.11.06 SALIDA INTERRUPTOR SIMPLE pto 10.00 8.80 27.00 35.80 358.00 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 10.00 88.00 270.00 358.00

04 LIMPIEZA DEL ENTORNO DEL PUESTO DE SALUD

04.01. ACCESO Y CALLES

LIMPIEZA DE CALLES, AVENIDAS Y OTRAS

04.01.01
ACTIVIDADES A FINES
m2 10,945.00 0.37 0.00 0.37 4,033.23 - - - - 10945.00 4033.23 0.00 4033.23 10945.00 4033.23 0.00 4033.23 0.00 0.00 0.00 0.00

LIMPIEZA Y/O DESCOLMATADO DE CANAL

04.01.02
NATURAL
m3 65.37 25.14 0.00 25.14 1,643.47 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 65.37 1643.47 0.00 1643.47

KIT
05

05.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 0.00 5,944.00 5,944.00 5,944.00 - - - - 1.00 0.00 5944.00 5944.00 1.00 0.00 5944.00 5944.00 0.00 0.00 0.00 0.00

05.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 0.00 10,632.00 10,632.00 10,632.00 - - - - 1.00 0.00 10632.00 10632.00 1.00 0.00 10632.00 10632.00 0.00 0.00 0.00 0.00

05.03 KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS glb 1.00 0.00 905.00 905.00 905.00 - - - - 1.00 0.00 905.00 905.00 1.00 0.00 905.00 905.00 0.00 0.00 0.00 0.00

06 VARIOS

06.01 DEPOSITO DE BASURA und 5.00 33.00 191.65 224.65 1,123.23 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 165.00 958.23 1123.23

07 INSTALACIÓN DE ÁREAS VERDES

DESHIERVO Y ACONDICIONAMIENTO DE AREAS

07.01
VERDES
m2 1,023.23 4.40 0.00 4.40 4,502.21 - - - - 1023.23 4502.21 0.00 4502.21 1023.23 4502.21 0.00 4502.21 0.00 0.00 0.00 0.00

CORTE DE SUPERFICIAL DE TERRENO NORMA ASTA

07.02
020M DE PROFUNDIDAD
m2 1,023.23 4.40 0.00 4.40 4,502.21 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1023.23 4502.21 0.00 4502.21

EXCAVACIÓN PARA SIEMBRA DE PLANTAS

07.03
ORNAMENTALES
m3 1.68 35.20 0.00 35.20 59.14 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.68 59.14 0.00 59.14

TIERRA DE CHACRA PARA RELLENO EN AREAS

07.04
VERDES (MATERIAL DE PRESTAMO)
m3 102.32 22.00 12.50 34.50 3,530.14 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 102.32 2251.11 1279.04 3530.14

50
 FORMATO OE - 07
VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
VALORIZACIÓN Nº 1

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO

Nombre de la Actividad: EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- Plazo de Ejecución: 21 DIAS HABILES Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI
DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"
Ampliacion de
Costo de la actividad (S/) : S/ 109,097.65 Ubicación de la Actividad: SAN ISIDRO
Plazo N° -
Paralizacion de
Aporte del Programa (S/.): S/ 109,100.00 Departamento: HUNAUCO
Actividad N° -
Fecha de término
Fecha de Inicio: 6/13/2022 13 DE JULIO DEL 2022 Provincia: LEONCIO PRADO
Programado:

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN Distrito: HERMILIO VALDIZAN

Avance Anterior Avance Actual Avance Acumulado Saldo a Ejecutar

Costo Unitario Desagregado (S/) Costo Unitario Costo
Ítem Partidas Und. Metrado Montos Valorización Monto de Montos Valorización Desagregada Montos Valorización Desagregada Monto de Montos Valorización Monto de
(S/) Parcial (S/) Monto de
Metrado Desagregada (S/) Valorización Metrado (S/) Metrado (S/) Valoriza-ción Metrado Desagregada (S/) Valorización Total
Valorización Total
Total Total (S/)
MONC OTROS M.O.N.C. OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C OTROS M.O.N.C. OTROS

07.05 PLANTAS TÍPICAS ORNAMENTALES (FICUS) und 15.00 2.93 30.88 33.81 507.10 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 15.00 43.97 463.13 507.10

08 TRABAJOS FINALES

08.01 LIMPIEZA FINAL DE LA ACTIVIDAD m2 986.32 0.29 0.00 0.29 287.51 - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 986.32 287.51 0.00 287.51

09 FLETE

09.01 FLETE TERRESTRE glb 1.00 0.00 1,500.00 1,500.00 1,500.00 - - - - 1.00 0.00 1500.00 1500.00 1.00 0.00 1500.00 1500.00 0.00 0.00 0.00 0.00

COSTO DIRECTO TOTAL S/ 90,564.37 - - - 39,994.11 37,556.22 77,550.34 39,994.11 37,556.22 77,550.34 9,124.27 3,889.77 13,014.03

COSTO INDIRECTO TOTAL S/ 18,533.28 17,482.44 17,482.44 1,050.84

COSTO TOTAL S/ 109,097.65 - 95,032.78 95,032.78 14,064.87

% AVANCE FÍSICO EJECUTADO - 87.11% 87.11% 12.89%

% AVANCE FÍSICO PROGRAMADO - 87.11% 87.11% 12.89%

50
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO EN LA LOCALIDAD
Nombre de la Actividad :
DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA
DE LEONCIO PRADO- DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"

N° de Convenio o Código de la Actividad: 40-0170-AII-26

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN

Nombre del Responsable Legal: EDGAR RAUL SANCHEZ ATAVILLOS

Nombre del Responsable Técncio: ING. LUIS EDUARDO LEON OSORIO

Nombre del Inspector de la Actividad: ING. HOMERO ALFONSO ZELADA TORRES

Fecha de Inicio de la Actividad: 13 DE JUNIO DEL 2022

Fecha de Termino de la Actividad: 04 DE JULIO DEL 2022

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 7/6/2022 JUNIO 900 S/ 39,600.00

Monto Total S/ S/ 39,600.00

Son: TREINTA Y NUEVE MIL SEISCIENTOS CON 00/100 Soles.

En letras

__________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO   __________________________________
Nombre:  ING. LUIS EDUARDO LEON OSORIO             INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:  275750   Nombre: ING. HOMERO A. ZELADA TORRES  
Nº Reg. Profesional: 117714    

64
 FORMATO OE - 08
CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES- MENSUAL

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO EN LA LOCALIDAD
Nombre de la Actividad :
DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA
DE LEONCIO PRADO- DEPARTAMENTO DE HUÁNUCO"

N° de Convenio o Código de la Actividad: 40-0170-AII-26

Organismo Ejecutor MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN

Nombre del Responsable Legal: EDGAR RAUL SANCHEZ ATAVILLOS

Nombre del Responsable Técncio: ING. LUIS EDUARDO LEON OSORIO

Nombre del Inspector de la Actividad: ING. HOMERO ALFONSO ZELADA TORRES

Fecha de Inicio de la Actividad: 13 DE JUNIO DEL 2022

Fecha de Termino de la Actividad: 04 DE JULIO DEL 2022

Nº de Monto
Item Fecha de Pago Mes que corresponde
Participantes (S/)

1 7/6/2022 JUNIO 900 S/ 39,600.00

2 7/6/2022 JULIO 212 S/ 9,328.00

Monto Total S/ S/ 48,928.00

Son: CUARENTA Y OCHO MIL NOVECIENTOS VEINTIOCHO 00/100 Soles.

En letras

__________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO   __________________________________
Nombre:  ING. LUIS EDUARDO LEON OSORIO             INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nº Reg. Profesional:  275750   Nombre: ING. HOMERO A. ZELADA TORRES  
Nº Reg. Profesional: 117714    

64
 FORMATO Nº OE-09

CUADRO RESUMEN MENSUAL/FINAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN(1)

Nombre de la Actividad:
Número de Convenio o Código de la Actividad:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Tecnico:
Nombre del Inspector de la Actividad:
Mes de ejecución:

TOTAL ADQUIRIDO AL SALDO DE MATERIAL EN

SALIDAS ACUMULADAS
MATERIAL (2) UNIDAD INICIO DE LA EJECUCIÓN ALMACEN AL FINAL DEL
EN EL MES REPORTADO
DE LA AII (3) MES REPORTADO

(1)
El Organismo Ejecutor deberá llevar el control diario de ingreso y salida del material según sus propios formatos.
(2)
Deberá incluirse el registro de agua de consumo humano.
(3)
Los materiales son los totales según relación de insumos de la Ficha Técnica, adquirida como Requisitos Previos al Inicio de la Ejecución de la AII.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    
    Firma y Sello del Responsable Técnico
__________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO  
Nombre:      
Nº Reg. Profesional:    
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022

Unidad Zonal : HUANUCO - PASCO - UCAYALI

N° de Convenio o Código de la AII: 40-0170-AII-26

"LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE SAN ISIDRO EN LA

Nombre de la Actividad: LOCALIDAD DE SAN ISIDRO- DISTRITO DE HERMILIO VALDIZAN- PROVINCIA DE LEONCIO PRADO- DEPARTAMENTO
DE HUÁNUCO"

Organismo Ejecutor: MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO VALDIZAN

Respresentante Legal: EDGAR RAUL SANCHEZ ATAVILLOS

Responsable Técnico: ING. LUIS EDUARDO LEON OSORIO

Inspector de la Actividad: ING. HOMERO ALFONSO ZELADA TORRES

Fecha: 08 DE JULIO DEL 2022

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.1.- Ubicación
Departamento: HUANUCO Provincia : LEONCIO PRADO

Distrito : HERMILIO VALDIZAN CCPP : SAN ISIDRO

Dirección y/o Ubicación : ESTABLECIMIENTO DE SALUD SAN ISIDRO

1.1.2.- Presupuesto de la Actividad de Intervencion Inmediata

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN
FICHA TECNICA (S/.) : S/ 109,100.00

M.O.N.C. S/.: S/ 49,119.00

OTROS S/.: S/ 59,981.00

1.1.3.- De presentarse una modificación a la ficha técnica, indicar el nuevo presupuesto

COSTO TOTAL DEL PRESUPUESTO DE LA AII,SEGÚN FICHA
TECNICA MODIFICADA (S/.) : -

APORTE DEL PROGRAMA S/.: -

M.O.N.C. APORTE PROGRAMA S/.: -

OTROS APORTE DEL PROGRAMA S/.: - OTROS COFINANCIAMIENTO S/.: -

1.1.4.- Cronologia de Ejecucion

Fecha del Acta de Entrega de la Zona de Fecha de Inicio
Fecha de Término Programada Fecha de Término Real
Intervencion de la Actividad

10-06-22 13-06-22 04-07-22

1.1.5.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado Original (días hábiles) 21

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) - N°
- fecha -

Resolucion de Aprobacion
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) - N°
- fecha -

Plazo TOTAL APROBADO por la UZ. (días hábiles) 21

1.1.6.- Resumen de Valorizaciones Mensuales:

Total (Costo Directo) S/

VALORIZACIÓN PROGRAMADA* VALORIZACIÓN EJECUTADA

Variación
MES Mes Acumulado Mes Acumulado
(%)
S/ % S/ % S/ % S/ %
JUNIO 95,032.78 87.11% 95,032.78 87.11% 95,032.78 87.11% 95,032.78 87.11% 0.00%

* Según la reprogramación al inicio de la Actividad

En caso de exista un avance menor al 80% del monto de la valorizacion programada acumulada al periodo reportado, debe presentar los cronogramas reprogramados acelerados en los plazos establecidos en la
Guia Tecnica.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
1.1.7.- COMPARACION DE AVANCE FÍSICO Y FINANCIERO DE M.O.N.C.
Total de MONC S/ 49,119.00

Anterior Actual Acumulado Saldo

AVANCE
S/ % S/ % S/ % S/ %

FÍSICO (1) - - 39,644.00 80.71% 39,644.00 80.71% 9,475.00 19.29%

EJECUTADO (2) - - 39,600.00 80.62% 39,600.00 80.62% 9,519.00 19.38%

VARIACION(1-2) - - 44.00 0.09% 44.00 0.09% -44.00 -0.09%

1 Según Valorización mensual MONC

2 Según Hojas de Pago a Participantes (tramitadas)

II.- CONTROL DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

2.1.- INFORMACIÓN RELEVANTE DEL PERIODO REPORTADO

Modificacion de la Ficha Técnica (*) NINGUNA

Ampliación de Plazo (*) NINGUNA

Paralizaciones (*) NINGUNA

Suspensión del plazo de ejecución de la Actividad NINGUNA

Otros (**) -

(*) debe indicar la causal y de ser el caso, el acto resolutivo de aprobación por parte del OE).

(**) De ser el caso, indicar los accidentes ocurridos en la Actividad, las renuncias y reemplazos del personal técnico, deserción de participantes, etc.

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES

3.1.- RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES

Mes
Nº de Semana Numero de Numero de
Semana participantes participantes Diferencia
del mes programados (*) tareados (**)
Del Al Nº días útiles

1 13-Jun 18-Jun 6 318 318 0

2 19-Jun 25-Jun 6 318 317 1

3 26-Jun 30-Jun 5 265 265 0

Total de Participantes promedio del mes 53.00 52.94

(*) Según cronograma recurso participante - vigente

(**) Según cuaderno de registro de asistencia a participantes

Observaciones y/o comentarios: De ser el caso, debe indicar los nombres de las afiliaciones y desafiliaciones de los partcipantes durante el
presente periodo reportado.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- PANEL FOTOGRAFICO FOTOGRAFICA (MINIMO 10 FOTOS A COLOR Y NÍTIDAS)
En la primera fotografia se deberá visualizar al Resposable Tecnico y al Inspector

13/06/2022: EN LAS FOTOGRAFIAS PODEMOS OBSERVAR LA PRESENCIA DEL PERSONAL TECNICO CONFORMADO POR 01 RESPONSABLE TECNICO, 01
INSPECTOR TECNICO, 01 JEFE DE CUADRILLA, 02 AYUDANTES DE CUADRILLA Y 01 GUARDIAN. EL ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL HERMILIO
VALDIZAN REALIZA LA VISITA DE LA ZONA DE INTERVENCION PARA VERIFICAR EL AVANCE DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD.

13/06/2022: EN LA FOTOGRAFIA PODEMOS OBSERVAR QUE SE HA CUMPLIDO CON LA ENTREGA DEL KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD, A TODOS LOS
PARTICIPANTES SE HA ENTREGADO: CASCO CON TAPASOL, GUANTES DE CUERO REFORZADO, LENTES DE SEGURIDAD, MASCARILLA, POLO MANGA LARGA,
PONCHOY BOTAS. TAMBIEN SE OBSERVA EL BOTIQUIN ASI CUMPLIENTO CON TODOS LOS INSUMOS DEL KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

13/06/2022: SE REALIZA LA EJECUCION DE LA PARTIDA LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022

14/06/2022: SE REALIZA LA EJECUCION DE LA PARTIDA LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS Y LIMPIEZA Y/O DESCOLMATADO DE CANAL
NATURAL

17/06/2022: SE REALIZA EL LAVADO DE MANOS DE LOS PARTICIPANTES EN CUMPLIMIENTO A LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD, SE UTILIZA LOS
INSUMOS DEL KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS.

20/06/2022: SE REALIZA LA EJECUCION DE LA PARTIDA LIMPIEZA MANUAL DE TERRENO CON PRESENCIA DE MALEZA Y VEGETACIÓN; TAMBIEN SE ELIMINA
EL MATERIAL EXCEDENTE DE FORMA MANUAL.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022

22/06/2022: SE REALIZA LA EJECUCION DE LA PARTIDA LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E INTERIORES).

20/06/2022: SE REALIZA LA EJECUCION DE LA PARTIDA LIMPIEZA Y RASQUETEO DE MUROS A PINTAR ( EXTERIORES E INTERIORES).

25/06/2022: EN LA FOTOGRAFIA PODEMOS OBSERVAR EL PINTADO DE MUROS EN GENERAL.

49
 FORMATO OE - 10

INFORME MENSUAL N° 01
JUNIO DEL 2022

30/06/2022: EN LA FOTOGRAFIA PODEMOS OBSERVAR LA INSTALACIÓN DE ÁREAS VERDES

4.2.- FOLIOS DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS

Del Folio Al Folio

1 20

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)

5.1.- VALORIZACIÓN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 07)

5.2.- CUADRO RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES - MENSUAL/FINAL (OE-08)

5.3.- CUADRO RESUMEN QUINCENAL DE INGRESO Y SALIDA DE MATERIALES DE ALMACEN (OE-09)

5.4.- PRIMERA COPIA DESGLOSABLE DEL CUADERNO DE OCURRENCIAS, CORRESPONDIENTE AL PERIODO REPORTADO

__________________________________
__________________________________         INSPECTOR DE ACTIVIDAD   
        RESPONSABLE TÉCNICO   Nombre:      
Nombre:       Nº Reg. Profesional:    
Nº Reg. Profesional:    

49
 FORMATO OE-11

CUADRO DE GASTOS POR RUBROS TOTALIZADOS

Nombre de la Actividad: Dpto/Provincia/Distrito:

Numero de Convenio o Código de la

Aporte total del Programa (S/)
Actividad:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Nombre del Representante Legal

Nombre del Responsable Técnico:

Nombre del Inspector de Actividad:

Fecha

Detalle del sustento de los gastos ejecutados

Importe en
Nº Soles OBSERVACION
RUBRO (S/)
Comprobante de Numero de Factura,
N° de SIAF RUC Razon Social del Proveedor (según cuadro de Usos y
Pago N° R.H. y otros)
fuentes)

Monto Total rendido S/ -

Saldo S/ -

Son: Soles.
En letras

Nota: Los documentos del sustento de gasto, deberán adjuntarse al presente formato, de acuerdo a lo establecido en la Guia Tecnica vigente.

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

51
 FORMATO OE - 13

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS DE LA AII

DATOS GENERALES

Unidad Zonal :

Nombre de la Actividad

Número de Convenio o Código de la Actividad:

Nombre del Organismo Ejecutor:

Representante Legal:

Responsable Técnico:

Inspector de la Actividad:

Fecha de presentación:

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DE LA ACTIVIDAD

1.1.- Ubicación
Departamento: Provincia :

Distrito : CC.PP. :

Dirección y/o Ubicación :

1.2.- Descripción de Objetivos y alcances de la actividad:

1.3.- Descripción de las metas de la Actividad según la Ficha Técnica (por componentes):

1.4.- Costo Total aprobado de la Actividad

Total de la Ficha Tecnica

Total de la Ficha
Aportes según fuentes de financiamiento modificada de
Tecnica
corresponder (1)

MONC
PROGRAMA
OTROS

COFINANCIAMIENTO DEL OE(2) ---------

TOTAL (Presupuesto Total) S/

(1)
Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La información del Cofinanciamiento corresponde a la reportada a través de la Adenda suscrita entre el Programa y el
(2)

Organismo Ejecutor.

1.5.- Cronología de Ejecución:

Fecha de
Fecha de Fecha de Término Fecha de Término Fecha de Recepción de
Entrega de la zona de
inicio de la Actividad Programada REAL Actividad
intervención

1.6.- Plazo de Ejecución:

Plazo de Ejec. Programado inicial (días hábiles)

56
 Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 1 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Resolucion de
Ampliación de Plazo Nº 2 (días hábiles) Aprobacion N°
fecha

Plazo TOTAL APROBADO (días hábiles)

Plazo de Ejec. REAL (días hábiles)

Acta de
Suspensión del plazo de ejecución (días hábiles) Suspensión del fecha
plazo N°

II.- ACTIVIDAD EJECUTADA:

2.1.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD TERMINADA (Metas alcanzadas por componentes, e impacto económico y social)

2.2.- DESCRIPCIÓN DE CADA PARTIDA Y METRADOS EJECUTADOS DE LA ACTIVIDAD.

Metrado de Metrado
Ítem Partida Und. Diferencia
la Ficha(3) Ejecutado

(3)
Corresponde al metrado de la Ficha Técnica vigente.

2.3.- AVANCE FÍSICO:

Porcentaje de avance físico ejecutado(4)

(4)
El avance proviene del Formato OE-07, correspondiente al Informe Final.

2.4.- RESUMEN DE LA INVERSIÓN EJECUTADA(6):

EJECUTADO S/
Aporte del Organismo
USOS FUENTES Aporte del Ejecutor (5)
TOTAL %
Programa
Cofinanciamiento Donación

Costo Directo
MONC ------------- --------
Materiales
Equipos y Subcontratos
Kit de herramientas
Kit de Implementos de Seguridad
Implementos Sanitarios
Costo Indirecto
Direcc.Técn-Adm.
TOTAL

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos referidos a la Adenda sucrita entre el Programa y el Organismo Ejecutor, éstos serán
(5)

considerados como declaracion jurada.

(6)
El sustento de los gastos ejecutados se encuentra en el "Cuadro de Gastos por Rubros" (Formato OE-08).

56
III.- RESUMEN DE ENTREGA DEL INCENTIVO ECONÓMICO A PARTICIPANTES

Incentivo
Nº de económico

Item
Mes de ejecución Jornales (pagada(7))
S/

TOTAL S/

(7) La información debe corresponder a la realmente cobrada por los participantes.

IV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y TRANSFERENCIA FINANCIERA

4.1.- TRANSFERENCIA FINANCIERA

MONTO TRANSFERIDO
N°de Resolución FECHA de
Item
(S/) Ministerial transferencia

1
TOTAL

4.2.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

N° MONTO N° Transferencia Fecha de la RUBRO(8)

DEVUELTO (S/.) Financiera transferencia
1
2
TOTAL

(8)
Según rubro: MONC u OTROS

4.3.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

APROBADO (Vigente - final) S/ EJECUTADO(10) S/

FUENTES Aporte del Organismo Ejecutor Del aporte del Programa
Aporte del TOTAL FICHA Aporte
USOS (S/) %
Programa TECNICA Organismo Ejecutado SALDO
S/ Cofinanc. Donación S/ Ejecutor(9) S/ S/
Costo Directo
MONC* 0.00 0% 0.00

Materiales 0.00 0% 0.00

Equipos y
0.00 0% 0.00
Subcontratos

Kit de
0.00 0% 0.00
herramientas

Kit de
Implementos de 0.00 0% 0.00
Seguridad

Implementos
0.00 0% 0.00
Sanitarios

Costo Indirecto
Direcc. Técn-
0.00 0% 0.00
Adm.
TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

(9)
Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor se consideran como Declaracion Jurada.
(10)
Corresponde a lo efectivamente gastado según documentación sustentatoria (Formato OE-08).

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello del Inspector de la Actividad.
__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           INSPECTOR DE LA ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

56
 FORMATO GL - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES

Oficina :
Nombre del Actividad :
Gobierno Local:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Técnico:
Nombre del Supervisor de Actividad:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o
herramientas sobrantes

Precio Unitario Real

Nº Materiales o herramientas Unid. Cant. Costo Parcial (S/.)
(S/.)
Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.

Saldo actual después de este informe S/.

Son: Nuevos Soles.

En letras

    Firma y Sello del Responsable Técnico     Firma y Sello delSupervisor de Actividad.

__________________________________ __________________________________
        RESPONSABLE TÉCNICO           SUPERVISOR DE ACTIVIDAD   
Nombre:       Nombre:      
Nº Reg. Profesional:     Nº Reg. Profesional:    

59