MANEJO PRE Y POST OPERATORIO postoperados, si presenta diferencias en el ortostatismo
y taquicardia en el postoperatorio inmediato nos daría a
Uno puede ser buen
cirujano, pero si no se hace
una correcta evaluación
preoperatoria y un manejo
prolijo del postoperatorio
puede llevarse a un fracaso
en el acto quirúrgico.
MANEJO PREOPERATORIO
El concepto de la evaluación prequirúrgica es:
→ Determinar el estado de salud del paciente que va a ser
sometido
→ Identificar enfermedades que puedan afectar el
pronóstico, realización y recuperación de la cirugía
→ Siempre una cirugía de emergencia va a ser más
riesgosa que una programada
→ Se utiliza la capacidad funcional, minimizar el estrés
emocional y mejorar el estado nutricional del paciente desde
el preoperatorio
→ El objetivo principal es reducir la morbimortalidad asociada,
educar, mejorar la satisfacción y reducir la ansiedad del
paciente
EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA REQUIERE
Preguntar por antecedentes médicos: Preguntar si se ha
sometido a anestesia previas, alergias, HTA, MD2, uso de
anticoagulantes (y si es así, pedir INR TPP TP).
Preguntar por fármacos que esté consumiendo el paciente
→ En cirugías programadas no se suspenden los beta
bloqueadores, antihipertensivos o medicamentos
para asma. Se dan entre 1 a 6 horas previas a la cirugía.
→ Suspender entre 7 -10 días Warfarina y aspirina, antes
de una cirugía electiva.
→ Si es una cirugía de emergencia: se le administra
medicamentos que coagulen para que no se desangre
como vitamina K o plasma fresco congelado.
Se debe hacer una adecuada exploración física.
→ SNC: Evaluar conocimiento, función neurocognitiva y
sensorial periférica.
→ Cardiovascular: Se toma la presión sanguínea de pie y
sentado (tomar ortostatismo sobre todo en paciente
PEDIR PRUEBAS DE LABORATORIO
pensar que tiene un vaso que está sangrando (se
toma la PA de acostado y sentado), evaluar pulsos
periféricos, auscultación cardíaca, frecuencia, soplos y
ritmo cardíaco.
→ Respiratorio: Realizar auscultación pulmonar,
sibilancias y estertores.
→ Vía respiratoria y cavidad bucal: Evaluar la movilidad
de columna cervical, visualizar la úvula, preguntar por
dientes postizos (porque se los puede tragar), la
distancia de tiro-mentoniana es importante para la
intubación; en aquellos pacientes que tiene buena
elongación del cuello es más fácil intubar, ver la úvula es
fundamental para la intubación por el anestesiólogo.
Parámetros de intubación: Siempre es bueno tener una
evaluación anestesiológica previa 1 o 3 días antes de la
operación, lo ideal. Se usa la escala Mallampati para conocer
la dificultad para intubar al paciente.
RIESGO ASA: Clasificación del riesgo anestesiológico
en relación a la mortalidad. Va del P1 (menos probabilidad
de muerte) a P5 (alta probabilidad de muerte).
Esto debe ser individualizado. Lo normal es pedir
Hemograma, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, grupo
sanguíneo y factor Rh, tiempo de coagulación y sangría,
examen de orina y una RX de tórax. Actualmente también
se pide prueba de COVID-19 a todo paciente que se vaya a
operar por emergencia o cirugía electiva.
Pruebas específicas según cada paciente:
En personas que usan diuréticos se les pide niveles de sodio
y potasio.
→ La glucosa se pide en diabéticos o no diabéticos. La Hb
glicosilada se pide solo en pacientes diabéticos,
prediabéticos y obesos pese a que no padezcan DM.
→ Hemoglobinas seriadas en pacientes y cirugías
potencialmente sangrentes durante el postoperatorio
inmediato (dentro de las 12h) y mediato (12h o más).
→ Las pruebas de coagulación por sí solas no son
suficientes, también se pide coagulación y sangría.
→ Pruebas pulmonares se hace en asmáticos severos,
obesos mórbidos y pacientes que hayan tenido
resecciones pulmonares o en pacientes tuberculosos.
→ En mayores de 60 años y así no tengan antecedentes
respiratorios, siempre se pide riesgo neumológico.
→ EKG se debe pedir a todo paciente mayor de 45 años.
Según el doctor actualmente a cualquiera edad se pide
EKG para riesgo cardiológico.
→ Actualmente todo paciente entra con su prueba
COVID-19 negativa (PCR o Antigénica) ya sea
vacunado o no vacunado. Si es emergencia se toma una
prueba antes de la operación.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON
DIABETES TIPO 2 E HIPERGLICEMIA:
Cuando la glucosa >200mg/dL no se opera, se necesita
bajar la glucosa antes de operar.
En todo paciente diabético:
→ Descartar patologías cardíacas y renales
→ La glicemia elevada predispone a infecciones
postoperatorias como neumonía o infección urinaria.
→ En diabéticos siempre pedir hemoglobina glicosilada
→ Las dosis de insulinas prolongadas se deben reducir al
50% en el preoperatorio.
→ Los antidiabéticos orales se deben suspender el
mismo día de la operación.
→ El mal control metabólico y la elevada resistencia a la
insulina llevan a más complicaciones, sobre todo en
pacientes cardiacos que ya padecen diabetes.
PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
→ No es factor de riesgo para eventos postoperatorios
→ No se debe suspender la cirugía para el estudio, ya que
todo paciente hipertenso o “no hipertenso” ya no se
consideran como alto riesgo para la evaluación
(según un estudio randomizado).
→ Solo hay que bajar su PA con sedantes o
betabloqueantes.
AYUNO PREOPERATORIO
Siempre debe haber un ayuno mínimo de 6 horas. En el
postoperatorio y, dependiendo del acto (si no se hico
resección intestinal, gastrectomía, colectomía), uno puede
dar líquidos claros al paciente después de 2 horas.
Leche materna en neonatales o niños pequeños si depende
de lactancia materna exclusiva 4h después.
Comidas sólidas: Después de 6 horas, comidas grasas
luego de 8 horas. Depende de cada operación.
Ejemplo: Paciente operado de un lipoma con anestesia
regional o de una hernia inguinal, a la 3 o 4 horas ya puede
tolerar líquido. Un paciente de colelap (colecistectomia
laparoscópica) operado de una vesícula electiva a las 10
12 horas ya pueden consumir líquidos y comida sólida.
REHABILITACIÓN
Tiene por objetivo optimizar la capacidad funcional,
minimizar el estrés emocional y mejorar el estado
nutricional del paciente, desde el preoperatorio. Se indica
ejercicio cardiovascular y un test de esfuerzo.
Educación nutricional con suplemento proteico de 1,2 a
1,5 gr proteína/kg), si el paciente esta desnutrido esto lo
vemos con la albumina.
Reducir el estrés
FRAGILIDAD: Es la vulnerabilidad en la cual se encuentra
el paciente después de la cirugía, reducir reserva fisiológica
(afecta homeostasis), disminución de la fuerza, sensación
de cansancio, pérdida de peso, inactividad
POSTOPERATORIO
Evaluación del paciente. Se tiene que identificar
complicaciones potenciales y tratamiento oportuno durante
las primeras 12h. Lo más importante en detectar aquí es la
inestabilidad hemodinámica/ sangrado, hay tres puntos
para identificarlo:
• Ortostatismo
• Presencia de taquicardia
• Diuresis
Si no orina, pero tiene ganas de orinar, colocar sonda
Foley para poder medir la diuresis si no pude orinar y hay
presencia de globo vesical).
VN de orina: 0.5cc/Kg/h.
Las complicaciones más frecuentes son la fiebre,
vómitos, íleo posoperatorio pero la más peligrosa es el
sangrado post operatorio.
FIEBRE EN EL POSTOPERATORIO
La fiebre se considera cuando la temperatura > 38°C.
Algunos se consideran 38.5°C, una temperatura de 37.9°C
no se consideraría, ya que en la operación se movilizan
pirógenos etc.
En el postoperatorio con anestesia general en las primeras
24 hrs puede haber elevación de la temperatura, si hay
fiebre podría ser una atelectasia pulmonar. La atelectasia se
resuelve con una espirometría.
Causas de fiebre: Inflamatoria, infecciosa (menos del
50%). No necesariamente la fiebre es marcador de
infección, ya que la cirugía genera una respuesta
inflamatoria y aumentar citoquinas, la verdadera fiebre
relacionado a la cx aparece al quinto día.
Ejemplo: si a un paciente lo operas de una restricción
intestinal y al 4º o 5º día genera fiebre, podemos pensar
en un a dehiscencia anastomótica, dehiscencia de la
sutura, una colección intraabdominal o infección.
DEHISCENCIA: Abertura espontánea de una parte o de
un órgano que se había suturado durante una
intervención quirúrgica.
FIEBRE AGUDA EN EL POSTOPERATORIO
Precoz: 1-2 días. los anestésicos aumentan la viscosidad
de secreciones, disminuye la motilidad ciliar y forma un
tapón mucoso lo que lleva a una atelectasia, neumonitis.
Hay alto riesgo en fumadores, EPOC o bronquitis crónica, y
la prevención es pedirle al paciente que de que deje de
fumar cuatro semanas antes de la cirugía.
Temprana: 3-5 días. Puede ser por una flebitis, sepsis
secundaria catéter, vía periférica, tromboembolismo
pulmonar, se previene utilizando medidas anti embolicas
mecánicas o profilaxis con heparina en INR muy alto. Por
infecciones urinarias puede generar una fiebre de 39,4 o 40
C colocas sondas solo si son necesarias
Tardía: 5-8 días. Por infección del sitio quirúrgico donde hay
signos de flogosis. la etiología más común es S. Aureus, E.
Coli, Pseudomona Aeruginosa o Neumonías.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica se debe dar para prevenir la
infección del sitio operatorio causado sobre todo por cocos
gram que afectan la piel, con cefazolina (cefalosporina de
primera generación) 1 a 2 horas antes de la cirugía, si la
cirugía se prolonga mas se puede aumentar 1g más.
FIEBRE SUBAGUDA: Unas cuatro semanas.
FIEBRE DIFERIDA: Más de un mes.
Temperatura mayor a 38°C, aunque algunos consideran
38.5°C.
La fiebre puede ser producto de la misma cirugía por
movilización de pirógenos, algunas veces.
No necesariamente es un marcador de alguna infección,
pero sería de preocupación por ejemplo en una
operación de apéndice si el paciente hace fiebre al tercer
o cuarto día, esto podría indicar una colección interna
ILEO POSTOPERATORIO
Después de la cirugía abdominal,
se produce un estado transitorio
de obstrucción intestinal por un
fallo de la actividad normal de
todo el tubo digestivo, es el
famoso íleo adinámico
→ 0-24 horas es en el intestino
delgado
→ 24-48 horas en el estómago
→ 48-72 horas en el colon
Fisiopatología: Se genera una cuadro inflamatorio por la
manipulación del cirujano (manipulación de asas), se
produce un reflejo neural inhibitorio (aumentando la
actividad simpática) o porque el paciente se queda quieto en
el post operatorio.
Algunas veces el paciente no se quiere mover generando
como consecuencia el íleo, por eso el paciente debe
caminar después de 6 – 8 horas tras ser operado. Los
causantes del cuadro son los Péptidos neurohumorales
(inhibidores intestinales).
Factores para íleo postoperatorio:
→ Cirugía abdominal prolongada
→ Cirugía abierta
→ Retraso en inicio de nutrición enteral
→ Peritonitis
→ Colección intraabdominal es
→ Polis transfundidos más de 10 paquetes globulares
→ Uso de opioides perioperatorios
→ Hipokalemia, dosar electrolitos y potasio a pacientes
con ilieopostoperatorio prolongado > 72 horas
→
CLINICA el simple hecho de la operación puede vomitar, se suele dar
gravol.
Ausencia de movimientos intestinales., ausencia de flatos o
deposiciones, náuseas y vómitos que requieran detener la PROFILAXIS
ingesta oral, distensión abdominal, dolor abdominal difuso y
persistente.
EXAMENES CUANDO HAY SOSPECHA DE
COMPLICACION
→ Hemoglobina
→ Leucocitos para descartar infección abdominal, colecciones
o isquemia, se elevan cuando hay pus (colección)
→ Iones: hipokalemia es la causa de íleo, hipomagnesemia es
causa de hipocalcemia
→ Creatinina y urea: la uremia es causa de íleo
→ Amilasa y lipasa para descartar una pancreatitis
postoperatoria
→ Radiografía simple de abdomen, para descartar causa
mecánica (brida, adherencia)
Brida: Es la banda o tejido fibroso vascularizado que une
superficies orgánicas serosas revestidas por epitelios
(peritoneo). Su formación es consecuencia de fibrina PUNTOS CLAVE COMO RECOMENDACIÓN:
organizada en forma de tejido conectivo fibroso.
• Dejar de fumar cuatro semanas antes de la cirugía y
hasta 10 semanas después es lo ideal
TRATAMIENTO DE ÍLEO POSTOPERATORIO
• Dejar de tomar aspirina 7 días antes de la cirugía
• Analgesia epidural debe dejarse de 48 a 72 horas para
que sea efectiva. En cuanto a la prevención.
• Limitar la fluidoterapia el balance debe estar en 0 si
ingresa 1500 de agua debe salir lo mismo.
• Colocación de sonda nasogástrica disminuye
distensión gástrica al escapar el aire por la nariz.
• Descanso gastrointestinal.
NAUSEAS Y VOMITOS
La principal causa son los
anestésicos. Pueden
representar complicaciones
quirúrgicas como
obstrucciones, íleo, peritonitis,
dehiscencia anastomótica,
colección
FISIOPATOLOGÍA:
Principalmente del SNC, el paciente no tiene nada, pero por