Woessner

Florensa LA CITOLOGÍA ÓPTICA

EN EL DIAGNÓSTICO
HEMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO
LA CITOLOGÍA ÓPTICA EN EL
S. Woessner Casas • L. Florensa Brichs
QUINTA
EDICIÓN QUINTA EDICIÓN

FUNDACIÓN ESPAÑOLA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA

DE HEMATOLOGÍA Y DE HEMATOLOGÍA Y
HEMOTERAPIA HEMOTERAPIA
LA CITOLOGÍA ÓPTICA
EN EL DIAGNÓSTICO
HEMATOLÓGICO
 LA CITOLOGÍA ÓPTICA
EN EL DIAGNÓSTICO
HEMATOLÓGICO
QUINTA EDICIÓN

S. Woessner Casas y L. Florensa Brichs

Soledad Woessner Casas

Directora de la Escola de Citologia Hematològica
Soledad Woessner-IMAS.
Departamento de Patología. Hospital del Mar. Barcelona
Académica Numeraria de
la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya
Lourdes Florensa Brichs
Profesora colaboradora. Departamento de Ciencias Experimentales
y de la Salud. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona
Jefa del Laboratorio de Citología Hematológica.
Departamento de Patología. Hospital del Mar. Barcelona
M.a Encarnación Pérez-Vila
Médica adjunta del Laboratorio de Citología Hematológica.
Departamento de Patología. Hospital del Mar. Barcelona
Francesc Solé Ristol
Jefe de Sección del Laboratorio de Citogenética y Biología Molecular.
Departamento de Patología. Hospital del Mar. Barcelona
Blanca Espinet Solà
Bióloga adjunta del Laboratorio de Citogenética y Biología Molecular.
Departamento de Patología. Hospital del Mar. Barcelona
Marta Salido Galeote
Bióloga adjunta del Laboratorio de Citogenética y Biología Molecular.
Departamento de Patología. Hospital del Mar. Barcelona

Prefacio de
Dras. S. Woessner Casas y L. Florensa Brichs
© de los textos: las autoras y la Fundación Española de Hematología y Hemoterapia (FEHH)
© de la edición: Grupo Acción Médica, S.A.
www.accionmedica.com • e-mail: publicaciones@accionmedica.com

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bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por
cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la
distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos, así como la exportación
e importación de esos ejemplares para su distribución en venta, fuera del ámbito de la Comunidad
Económica Europea.

ISBN: 84-88336-59-4
Depósito Legal:
Printed in Spain
 Dedicatoria
A Anna
Soledad Woessner i Casas

A en Joan,
A en Joan i la Rosa,
A totes les persones que han fet possible aquesta edició
Lourdes Florensa i Brichs

A la memoria del Prof. Pere Farreras Valentí,

maestro ejemplar por su sabiduría, sencillez y bondad.
A la memoria del Dr. Jordi Sans-Sabrafen,
que nos obsequió con su incondicional amistad.
A los colegas que nos honran con su asistencia
a los cursos de citología, y cuyo espíritu
de superación constituye para
nosotras un estímulo constante.
A los integrantes del Club Catalán y Español
de Citología Hematológica y a todos
los colegas cuyas experiencias, discusiones
y comentarios han sido aleccionadores para nosotras.
Al Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS)
de Barcelona, que nos ha proporcionado el apoyo
necesario para realizar esta quinta edición.
SW, LF
 Por amor a la verdad
nos debemos a un aprendizaje permanente
PREFACIO A LA QUINTA EDICIÓN

H
an transcurrido seis años trices de la Organización Mundial de
desde la aparición de la la Salud aparecidas en el año 2001 y
cuarta edición del libro LA basadas en la suma de la información
CITOLOGÍA ÓPTICA EN EL DIAGNÓSTICO citológica/citoquímica, inmunofenotí-
HEMATOLÓGICO, tiempo suficiente, pica y genética para definir entidades
dada la vertiginosa velocidad a la biológicamente homogéneas con rele-
que se divulgan nuevos conocimien- vancia clínica. La citología hematoló-
tos, para justificar una actualización gica vive ahora inmersa en un periodo
del libro en forma de nueva edición. marcado por la continua incorporación
Con todo, al considerar esta posibi- de anticuerpos monoclonales y de son-
lidad, nos planteamos de nuevo su das moleculares que permiten afinar
razón de ser, con los mismos recelos más en la filiación celular, pero los
que experimentamos al decidir poner resultados aportados han de ser cohe-
manos a la obra en la edición prece- rentes y compatibles con los datos
dente, considerando la amplia gama proporcionados por la observación clí-
de excelentes libros de texto y atlas nico-morfológica previa; de ahí que el
existentes en hematología, muchos de conocimiento morfológico siga siendo
ellos acompañados de otros formatos indispensable para el acierto en la
de gran implantación, como el libro elección del amplio abanico de posi-
electrónico. Sin embargo, amparados bilidades técnicas. Hemos incluido los
en los aforismos “Ver es creer” o “Una datos más destacados de la abundante
imagen vale más que mil palabras”, información genotípica que se ha ido
nos ha parecido que no estaría de más atesorando en el último quinquenio,
recopilar nuestra experiencia, fruto de intentando enlazarla con otras técnicas
muchos años de observación micros- citobiológicas enriquecedoras de la
cópica, ampliando la iconografía con citología convencional.
imágenes, algunas de ellas poco habi- También resulta muy útil la ayu-
tuales. Se han revisado profundamente da que puede proporcionar la dispo-
todos los capítulos –de forma muy nibilidad de una serie de imágenes
especial los que tratan de las hemopa- fotográficas prototípicas acompañadas
tías malignas– y se han adaptado a los de un texto aclaratorio y que sigue
esquemas clasificatorios según direc- justificando el enunciado del título de

IX
 este libro. Hemos enriquecido la ico- Es un privilegio haber disfrutado
nografía, y el texto se ha visto necesa- durante tantos años de la participación
riamente ampliado, especialmente en de cuatro colegas, todos ellos colabo-
los capítulos en los que ha sido obli- radores en la labor docente en la Esco-
gada la incorporación sistemática de la de Citologia Hematològica Soledad
estudios inmunofenotípicos y mole- Woessner-IMAS y que se han incor-
culares. Diversos dibujos y esquemas, porado como nuevos coautores en esta
así como numerosas tablas ayudan a quinta edición: doctores M.ª Encarna-
vertebrar la obra. Ya es un clásico el ción Pérez-Vila, Francesc Solé Ristol,
anexo al final de cada capítulo que Blanca Espinet Solà y Marta Salido
hace referencia a recomendaciones Galeote, aportando sus conocimientos
estrictamente morfológicas, especial- y experiencias a lo largo de las casi
mente útiles en lo relativo al contexto 900 páginas de este libro.
diagnóstico. También se han com- En lo concerniente a los agradeci-
pletado y actualizado las referencias mientos, queremos mencionar todas
bibliográficas, ya que, a pesar de la las facilidades ofrecidas por el profesor
posibilidad de acceso casi instantá- Sergio Serrano y sus colaboradores del
neo a la documentación generada en Departamento de Patología del Hos-
cualquier punto del planeta, existe la pital del Mar de Barcelona. Quere-
necesidad de tamizar la enorme canti- mos también agradecer a la Fundación
dad de información recibida. Algunas Española de Hematología y Hemotera-
de las revisiones bibliográficas más pia la confianza depositada en nosotras,
relevantes surgidas durante los últi- y al equipo editorial del Grupo Acción
mos años tienen cabida en esta obra y Médica su valiosa asistencia técnica
permitirán al lector interesado ampliar altamente cualificada. Finalmente,
su lectura. Por primera vez, al texto deseamos subrayar la inestimable ayu-
convencional se le adjunta su con- da de secretaría realizada con extraor-
tenido en formato electrónico. Será, dinaria eficacia por Anna Massó.
en última instancia, el lector el que
juzgará acerca del posible acierto en
la actualización, ampliación y nueva Dra. S. Woessner Casas
presentación de esta quinta edición. Dra. L. Florensa Brichs

X
SUMARIO

CAPÍTULO 1. HEMATOPOYESIS: MIELOPOYESIS

Y LINFOPOYESIS ............................................................................. 1
Introducción ................................................................................................ 1
Sistema hematopoyético ............................................................................ 4
Células hematopoyéticas ........................................................................... 4
Regulación de la hematopoyesis ................................................................ 9
Factores de crecimiento hematopoyético ................................................... 10
Acción de los factores de crecimiento
en los progenitores hematopoyéticos ........................................................ 14
Factores inhibidores de la hematopoyesis .................................................. 17
Apoptosis .................................................................................................. 19
Estroma celular .......................................................................................... 20
Células del estroma medular .................................................................... 21
Moléculas de adhesión celular ................................................................. 25
Características morfológicas de las células que integran
el compartimento de maduración y diferenciación hemopoyético .............. 26
Mielopoyesis .............................................................................................. 26
Serie eritroblástica ................................................................................... 26
Serie granulopoyética .............................................................................. 30
Serie monocítica ...................................................................................... 38
Serie megacariocítica plaquetaria ............................................................. 45
Células de la matriz ósea ......................................................................... 51
Linfopoyesis .............................................................................................. 54
Sistema linfoide ........................................................................................ 54
Órganos linfoides ............................................................................................... 55
Poblaciones linfocitarias y su caracterización ........................................... 58
Ontogenia de los linfocitos T .............................................................................. 59
Ontogenia de los linfocitos B ............................................................................. 66
Morfología de los linfocitos B ........................................................................... 69
Células NK ........................................................................................................ 73
Bibliografía .................................................................................................. 77

XI
 CAPÍTULO 2. CITOQUÍMICA E INMUNOFENOTIPO
EN EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO ....................................... 83
Contribución de la citoquímica al diagnóstico hematológico ...................... 83
Carbohidratos. Reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) ........................... 84
Enzimas oxidantes ..................................................................................... 87
Reacción de las peroxidasas .................................................................... 87
Reacción del negro Sudán B ................................................................... 89
Enzimas hidrolíticas ................................................................................... 90
Fosfatasa alcalina .................................................................................... 90
Fosfatasa ácida ....................................................................................... 93
Isoenzimas de la fosfatasa ácida ....................................................................... 95
β-glucuronidasa ....................................................................................... 96
Esterasas ................................................................................................. 97
Naftol-As-D-cloro-acetato-esterasa ................................................................... 97
Naftol-As-acetato y naftol-As-D-acetato-esterasa ............................................. 98
α-naftil-acetato-esterasa ................................................................................... 99
α-naftil-butirato-esterasa ................................................................................... 100
N-acetil-β-glucosaminidasa ..................................................................... 101
Dipeptidil-aminopeptidasa DAP IV (IV/CD26) ....................................................... 102
Muramidasa ............................................................................................. 103
5’-nucleotidasa ........................................................................................ 105
ω-exonucleasa ......................................................................................... 106
Otras hidrolasas ....................................................................................... 107
Componentes inorgánicos ......................................................................... 107
Tinción del hierro ..................................................................................... 108
Combinación de la tinción de Perls
con una tinción argéntica ......................................................................... 110
Reacción del rojo aceite ........................................................................... 111
Reacción del nitroazul de tetrazolio .............................................................. 111
Detección citoquímica de la hemoglobina fetal ......................................... 112
Contribución del inmunofenotipo
al diagnóstico hematológico ....................................................................... 113
Inmunocitoquímica .................................................................................... 113
Métodos inmunocitoquímicos de uso más frecuente ............................... 116
Inmunofluorescencia: citometría de flujo .................................................... 119
Anticuerpos monoclonales de uso más frecuente
en hematología. Sistema CD (cluster designation)
de nomenclatura ........................................................................................ 120
Aplicaciones de la citometría de flujo
en el diagnóstico hematológico .................................................................. 121
Inmunofenotipificación de las células blásticas
de las leucemias agudas .......................................................................... 121
Inmunofenotipo de los síndromes linfoproliferativos .................................. 127

XII
 Otras aplicaciones de la citometría en hematología .................................. 127
Aplicaciones de las técnicas
inmunocitohistoquímicas en hematología ................................................... 128
Fenotipaje inmunoenzimático
de las leucemias agudas .......................................................................... 129
Fenotipaje de las poblaciones linfoides .................................................... 130
Detección de micrometástasis ................................................................. 130
Detección inmunocitoquímica de oncoproteínas de fusión ....................... 132
Combinación de la inmunocitología con otras técnicas ............................ 134
Bibliografía .................................................................................................. 138

CAPÍTULO 3. SEMIOLOGÍA DE LOS ELEMENTOS

FORMES DE LA SANGRE. SU TRASCENDENCIA
PRÁCTICA EN EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO .................... 143
Semiología eritrocitaria ............................................................................... 143
Alteraciones del tamaño ............................................................................ 144
Alteraciones de la forma o poiquilocitosis ................................................... 145
Alteraciones de la coloración hemoglobínica .............................................. 149
Inclusiones eritrocitarias ............................................................................. 151
Inclusiones visibles con tinción panóptica ................................................ 151
Inclusiones sólo visibles con tinciones vitales
o citoquímicas ......................................................................................... 153
Parásitos intraeritrocitarios ....................................................................... 154
Semiología leucocitaria .............................................................................. 155
Leucocitos polinucleares ............................................................................ 156
Alteraciones morfológicas del núcleo ....................................................... 156
Alteraciones morfológicas del citoplasma ................................................. 159
Linfocitos ................................................................................................... 163
Características del núcleo ........................................................................ 163
Características del citoplasma ................................................................. 163
Plasmocitos ............................................................................................... 165
Monocitos ................................................................................................. 166
Parásitos intraleucocitarios ........................................................................ 167
Anomalías morfológicas tras la administración de
factores estimulantes de la gránulo-monopoyesis ...................................... 168
Semiología de las plaquetas ...................................................................... 168
Sistemática de la observación de un frotis sanguíneo ............................... 171
Células en apoptosis en el frotis sanguíneo ............................................... 172

XIII
 Alteraciones por artefactos ......................................................................... 172
Bibliografía .................................................................................................. 176

CAPÍTULO 4. PUNCIÓN ASPIRATIVA DE LOS ÓRGANOS

HEMATOPOYÉTICOS. BIOPSIA DE LA MEDULA ÓSEA.
BIOPSIA GANGLIONAR. BREVES CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS DEL BAZO ............................................................... 179
Punción medular .................................................................................................. 179
Biopsia de medula ósea ............................................................................. 181
Evaluación de la biopsia ósea .................................................................... 184
Aportaciones al diagnóstico ....................................................................... 185
Punción ganglionar .............................................................................................. 188
Biopsia ganglionar ...................................................................................... 192
Técnica ................................................................................................................ 192
Procesamiento de la muestra ............................................................................ 192
Sistemática de examen macroscópico y microscópico del ganglio .............. 192
Aportaciones al diagnóstico de la biopsia ganglionar ..................................... 194
El bazo. Consideraciones anatómicas y citológicas ................................... 195
Funciones del bazo ............................................................................................ 197
Punción esplénica .............................................................................................. 198
Aportaciones al diagnóstico .............................................................................. 201
Bibliografía .................................................................................................. 204

CAPÍTULO 5. ANEMIAS (EXCEPTO ANEMIA APLÁSICA

Y DISERITROPOYÉTICAS CONGÉNITAS) ..................................... 207
Generalidades y clasificación ............................................................................ 207
Anemias carenciales ........................................................................................... 211
Anemia ferropénica ............................................................................................. 211
Diagnóstico diferencial de la anemia microcítica e hipocrómica ................... 215
Anemia megaloblástica ...................................................................................... 216
Anemias hemolíticas ........................................................................................... 222
Anemias hemolíticas adquiridas ........................................................................ 223
Hemoglobinuria paroxística nocturna ............................................................... 225
Anemias hemolíticas congénitas por anomalías de la membrana
eritrocitaria .................................................................................................. 228

XIV
 Esferocitosis hereditaria ..................................................................................... 229
Eliptocitosis ......................................................................................................... 233
Trastornos congénitos de la permeabilidad iónica
de la membrana eritrocitaria .............................................................................. 235
Xerocitosis hereditaria (dehydrated hereditary stomatocytosis) ..................... 235
Hidrocitosis hereditaria (overhydrated hereditary stomatocytosis) ................. 235
Alteraciones de los antígenos de membrana .................................................. 236
Síndrome Rh0 ...................................................................................................... 236
Fenotipo McLeod ............................................................................................... 237
Fenotipo Leach ................................................................................................... 237
Eritroenzimopatías congénitas .......................................................................... 237
Hemoglobinopatías estructurales ...................................................................... 240
Hemoglobinopatía S (drepanocitosis) ............................................................... 240
Hemoglobinopatía C .......................................................................................... 243
Talasemias ............................................................................................................ 243
β-talasemias ........................................................................................................ 244
β-talasemia mayor o anemia de Cooley ......................................................... 245
β-talasemia intermedia ..................................................................................... 246
β-talasemia menor ............................................................................................ 247
β-talasemia silente ............................................................................................ 247
δ/β-talasemia .................................................................................................... 247
α-talasemia ......................................................................................................... 247
Hemoglobinas inestables ................................................................................... 249
Hemoglobinopatías con aumento o disminución de la afinidad
por el oxígeno ...................................................................................................... 250
Bibliografía .................................................................................................. 253

CAPÍTULO 6. INSUFICIENCIAS MEDULARES:

APLASIA MEDULAR, ERITROBLASTOPENIA,
AMEGACARIOCITOSIS, AGRANULOCITOSIS,
NEUTROPENIA. HEMATOPOYESIS CÍCLICA .................................... 257
Insuficiencias medulares ............................................................................ 257
Anemia aplásica adquirida ................................................................................. 258
Sangre periférica ............................................................................................... 258
Mielograma ....................................................................................................... 259
Biopsia medular ................................................................................................ 261
Citogenética ...................................................................................................... 262
Estudios moleculares ....................................................................................... 262

XV
 Anemia aplásica congénita ................................................................................ 262
Anemia de Fanconi ........................................................................................... 262
Insuficiencias medulares parciales ................................................................... 263
Eritroblastopenia ................................................................................................. 263
Agranulocitosis y neutropenias ......................................................................... 265
Agranulocitosis ................................................................................................. 265
Neutropenia ....................................................................................................... 269
Neutropenias primarias ...................................................................................... 270
Neutropenias secundarias ................................................................................. 272
Seudoneutropenias ............................................................................................ 272
Trombocitopenias ............................................................................................... 273
Trombopenias adquiridas de causa central por afectación
aislada de los precursores plaquetarios ......................................................... 273
Trombocitopenias hereditarias/congénitas .................................................... 275
Trombocitopenias de causa periférica ............................................................ 276
Seudotrombocitopenias ................................................................................... 277
Hematopoyesis cíclica ........................................................................................ 278
Bibliografía .................................................................................................. 281

CAPÍTULO 7. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS.

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS.
ESTUDIO MORFOLÓGICO DE LA MIELODISPLASIA.
ANEMIAS DISERITROPOYÉTICAS CONGÉNITAS ........................ 285
Síndromes mielodisplásicos ....................................................................... 285
Estudio morfológico de la mielodisplasia. Valoración cualitativa
y cuantitativa ............................................................................................. 287
Displasia de la serie eritroblástica ............................................................. 288
Displasia de la serie granulocítica ............................................................. 290
Displasia de la serie megacariocítica ........................................................ 292
Repercusión funcional de la mielodisplasia ................................................ 294
Datos analíticos .......................................................................................... 295
Inmunofenotipo ........................................................................................... 295
Cultivos in vitro de progenitores mieloides ................................................. 296
Examen medular ........................................................................................ 296
El aspirado medular ................................................................................... 296
La biopsia de medula ósea ........................................................................ 297
Citogenética .............................................................................................. 298
Estudios moleculares ................................................................................. 301
Pronóstico de los síndromes mielodisplásicos ........................................... 303

XVI
Clasificación de los síndromes mielodisplásicos ........................................ 303
Anemia refractaria ...................................................................................... 306
Anemia refractaria sideroblástica ............................................................... 307
Citopenia refractaria con displasia multilínea
(con y sin sideroblastos en anillo) .............................................................. 313
Anemia refractaria con exceso de blastos .................................................. 313
Síndrome 5q- .............................................................................................. 316
Síndrome mielodisplásico no clasificable ................................................... 318
Formas especiales de síndromes mielodisplásicos ................................... 318
Síndrome mielodisplásico hipocelular ......................................................... 318
Síndrome mielodisplásico hiperfibrótico ..................................................... 319
Síndromes mielodisplásicos en la infancia .................................................. 320
Síndromes mielodisplásicos secundarios
a quimioterapia o radioterapia .................................................................... 321
Síndromes mielodisplásicos con correlación
clínico-citogenética .................................................................................... 322
Síndrome mielodisplásico con eosinofilia ................................................... 322
Síndromes mielodisplásicos incipientes ..................................................... 323
Anemia refractaria con displasia nuclear
y PAS positividad eritroblástica .................................................................. 323
Manifestaciones extramedulares de los SMD
y asociación con otras hemopatías ............................................................ 324
Síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos crónicos ........................... 324
Leucemia mielomonocítica crónica ............................................................ 326
Leucemia mieloide crónica atípica ............................................................. 329
Síndrome de la condensación cromatínica anómala ................................. 330
Leucemia mielomonocítica juvenil .............................................................. 331
Síndromes mielodisplásicos/síndromes
mieloproliferativos no clasificables .............................................................. 332
Anemias diseritropoyéticas congénitas ...................................................... 334
Anemia diseritropoyética congénita tipo I ................................................... 334
Anemia diseritropoyética congénita tipo II .................................................. 335
Anemia diseritropoyética congénita tipo III ................................................. 337
Anemia diseritropoyética congénita tipo IV ................................................. 338
Formas variantes o intermedias ................................................................. 338
Bibliografía .................................................................................................. 342

XVII
 CAPÍTULO 8. LEUCEMIAS AGUDAS.
INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE
LAS LEUCEMIAS AGUDAS. CLASIFICACIÓN.
DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS
VARIEDADES. FORMAS ESPECIALES .......................................... 347
Introducción ................................................................................................ 347
Epidemiología y etiología ........................................................................... 351
Manifestaciones clínicas y de laboratorio ................................................... 352
Clasificación de las leucemias agudas mieloblásticas ............................... 353
Generalidades ........................................................................................... 353
Aspectos morfológicos, citoquímicos,
inmunológicos y moleculares ..................................................................... 359
Variedades de leucemias agudas mieloides según la OMS ........................ 367
Leucemias agudas mieloides con anomalías
genéticas recurrentes ............................................................................... 368
Leucemia aguda mieloide con t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) ............................. 368
Leucemia aguda mieloide con inv(16)(p13q22),
o t(16;16)(p13;q22); (CBFβ/MYH11) .................................................................. 371
Leucemia aguda promielocítica LAM
con t(15;17)(q22;q21);(PML/RARα) y variantes .................................................. 374
Variantes morfológicas .................................................................................... 374
Variantes de la t(15;17) con implicación
del gen RARα con otros genes ........................................................................
380
Leucemia aguda mieloide asociada a anomalías de 11q23 (MLL) ...................... 380
Leucemia aguda mieloide con displasia multilínea .................................... 381
Leucemias agudas mieloides
relacionadas con la terapéutica ................................................................ 382
Leucemias agudas mieloides relacionadas con agentes alquilantes ................... 382
Leucemias agudas mieloides relacionadas con inhibidores
de la topoisomerasa II ....................................................................................... 383
Leucemias agudas mieloides sin ninguna
de las características de las categorías anteriores .................................... 384
Leucemia aguda mieloide mínimamente diferenciada ........................................ 385
Leucemia aguda mieloide sin maduración ......................................................... 386
Leucemia aguda mieloide con maduración ........................................................ 389
Leucemia aguda mielomonocítica ...................................................................... 390
Leucemia aguda monoblástica y leucemia aguda monocítica ............................ 392
Leucemias agudas eritroides ............................................................................. 398
Eritroleucemia .................................................................................................. 399
Leucemia eritroide pura ................................................................................... 402
Leucemias agudas megacarioblásticas ............................................................. 404
Leucemia aguda megacarioblástica ................................................................. 404
LAM-M7 variante: LAM/síndrome mieloproliferativo transitorio
en el síndrome de Down .................................................................................. 409
Leucemia aguda de basófilos ............................................................................ 410

XVIII
 Panmielosis aguda con mielofibrosis ................................................................. 411
Sarcoma mieloide .............................................................................................. 412
Leucemias agudas de linaje ambiguo ........................................................ 413
Clasificación de las leucemias agudas linfoblásticas ................................. 415
Leucemia aguda linfoblástica de precursor B/Linfoma linfoblástico ............ 417
Leucemia aguda linfoblástica de precursores T/Linfoma linfoblástico T ...... 429
Bibliografía .................................................................................................. 436

CAPÍTULO 9. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Y SÍNDROMES AFINES. REACCIONES LEUCEMOIDES
LINFOCITÓSICAS Y GRANULOCÍTICAS. LINFOCITOSIS B
POLICLONAL PERSISTENTE ......................................................... 445
Mononucleosis infecciosa ........................................................................... 445
Generalidades ........................................................................................... 445
Diagnóstico morfológico y serológico ......................................................... 445
Citoquímica ............................................................................................. 449
Ultraestructura ......................................................................................... 450
Inmunofenotipo ........................................................................................ 450
Genética .................................................................................................. 451
Diagnóstico diferencial ............................................................................. 451
Reacciones leucemoides ............................................................................ 451
Reacciones leucemoides linfocitósicas ...................................................... 452
Reacciones leucemoides neutrofílicas ........................................................ 453
Reacciones leucemoides eosinofílicas ....................................................... 453
Linfocitosis B policlonal persistente ............................................................ 454
Bibliografía .................................................................................................. 458

CAPÍTULO 10. SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

CRÓNICOS. MASTOCITOSIS .......................................................... 461
Síndromes mieloproliferativos crónicos ...................................................... 461
Introducción .............................................................................................. 461
Leucemia mieloide crónica ......................................................................... 462
Fase de cronicidad .................................................................................. 463
Fase de aceleración ................................................................................. 475
Fase de crisis blástica .............................................................................. 476
Diagnóstico diferencial ............................................................................. 480
Leucemia neutrofílica crónica ..................................................................... 482

XIX
 Leucemia eosinofílica crónica y síndrome hipereosinofílico ......................... 485
Policitemia vera o enfermedad de Vaquez-Osler ........................................ 488
Fase inicial policitémica ............................................................................ 489
Fase de agotamiento (spent) .................................................................... 494
Datos biológicos ...................................................................................... 495
Evolución ................................................................................................. 497
Trombocitemia esencial ............................................................................. 498
Mielofibrosis idiopática crónica .................................................................. 505
Síndromes mieloproliferativos crónicos no clasificables .............................. 515
Síndromes mieloproliferativos crónicos asociados
a anomalías cromosómicas en 8p11 .......................................................... 517
Mastocitosis ................................................................................................ 518
Variedades ................................................................................................. 518
Morfología de la célula cebada atípica ....................................................... 520
Sangre periférica y aspirado medular ......................................................... 521
Perfil inmunológico .................................................................................... 521
Biopsia medular ......................................................................................... 523
Citogenética y estudios moleculares .......................................................... 523
Diagnóstico diferencial ............................................................................... 524
Bibliografía .................................................................................................. 527

CAPÍTULO 11. SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

DE CÉLULAS B Y T MADURAS ....................................................... 535
Linfomas no Hodgkin .................................................................................. 535
Generalidades ........................................................................................... 535
Clasificación .............................................................................................. 536
Linfomas de células B maduras ................................................................. 540
Leucemia linfática crónica/Linfoma
de linfocitos pequeños ............................................................................. 542
Leucemia prolinfocítica de células B ......................................................... 566
Linfoma linfoplasmocítico/Macroglobulinemia
de Waldenström ...................................................................................... 570
Linfomas de la zona marginal ................................................................... 571
Linfoma de la zona marginal esplénica con
y sin linfocitos vellosos circulantes ...................................................................... 573
Linfoma de la zona marginal ganglionar, con o sin células B monocitoides ........ 577
Linfoma B de la zona marginal extraganglionar
del tejido linfoide asociado a mucosas (linfomas tipo MALT) .............................. 578
Leucemia de células peludas (tricoleucemia) ............................................ 580
Linfoma folicular ....................................................................................... 589

XX
 Linfoma de células del manto .................................................................. 596
Linfoma difuso de células grandes B ........................................................ 599
Linfoma de Burkitt/Leucemia de células de Burkitt ................................... 603
Linfomas de células T maduras y de células NK ........................................ 604
Clasificación ............................................................................................. 608
Neoplasias diseminadas o leucémicas
de células T maduras y de células NK ............................................................... 609
Leucemia prolinfocítica de célula T .................................................................. 609
Leucemia de linfocitos grandes granulares T ................................................... 613
Leucemia de células NK agresiva (leucemia
de linfocitos grandes granulares de células NK) ............................................... 617
Virus de la leucemia de células T humano (HTLVI+) (LLTA) ............................... 618
Neoplasias de células T y NK extraganglionares ................................................ 620
Linfoma extraganglionar T/NK nasal y de tipo nasal ......................................... 621
Linfoma T γ/δ-hepatoesplénico ........................................................................ 621
Linfoma de células T tipo enteropático ............................................................ 622
Linfoma T subcutáneo paniculítico ................................................................... 622
Neoplasias cutáneas de células T y NK ............................................................. 622
Linfoma de células NK blástico ........................................................................ 622
Micosis fungoide y síndrome de Sézary ........................................................... 622
Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario ................................ 626
Neoplasias de células T y NK ganglionares ........................................................ 626
Linfoma T angioinmunoblástico ....................................................................... 626
Linfoma anaplásico de célula grande T/célula nula .......................................... 629
Linfoma de células T periférico ........................................................................ 630
Linfoma de Hodgkin .................................................................................... 630
Linfoma de Hodgkin de predominio
linfocítico forma nodular ............................................................................. 631
Linfoma de Hodgkin clásico ....................................................................... 635
Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular .................................................... 638
Linfoma de Hodgkin celularidad mixta ...................................................... 639
Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos ........................................... 639
Linfoma de Hodgkin clásico depleción linfocítica ...................................... 640
Síndromes linfoproliferativos asociados
a inmunodeficiencias .................................................................................. 640
Síndromes linfoproliferativos asociados
a inmunodeficiencias primarias .................................................................. 640
Síndromes linfoproliferativos asociados a la infección por el VIH ................ 641
Síndromes linfoproliferativos postrasplante en un receptor
de órgano sólido o de medula ósea ............................................................... 641
Síndromes linfoproliferativos asociados
a la administración de metotrexato ......................................................... 641
Síndrome linfoproliferativo autoinmune ...................................................... 642
Linfomas no clasificables ............................................................................ 642
Bibliografía .................................................................................................. 647

XXI
 CAPÍTULO 12. ANOMALÍAS CONSTITUCIONALES
DE LA MORFOLOGÍA Y DEL
FUNCIONALISMO LEUCOCITARIO ................................................ 665
Anomalías morfológicas del núcleo ............................................................ 665
Anomalía de Pelger-Huët ........................................................................... 665
Hipersegmentación constitucional de los neutrófilos .................................. 668
Proyecciones nucleares sésiles y pedunculares ......................................... 668
Anomalías congénitas de los gránulos de los neutrófilos ........................... 668
Anomalía de Chediak-Higashi .................................................................... 668
Deficiencia congénita de la granulación específica
de los granulocitos/monocitos ................................................................... 671
Anomalía de Alder-Reilly ............................................................................ 671
Enfermedades relacionadas con mutaciones del gen MYH9 ..................... 672
Gigantismo de los neutrófilos ..................................................................... 676
Déficit congénito de mieloperoxidasa:
anomalía de Alius-Grignashi ...................................................................... 676
Trastornos congénitos de la función de los polinucleares
neutrófilos sin anomalías morfológicas ...................................................... 677
Bibliografía .................................................................................................. 679

CAPÍTULO 13. SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO.

SISTEMA DE CÉLULAS DENDRÍTICAS ......................................... 681
Células del sistema mononuclear fagocítico: ontogenia
y principales características citobiológicas ................................................. 681
Patología del sistema mononuclear fagocítico ........................................... 691
Histiocitosis reactivas con y sin
hemofagocitosis prominente ...................................................................... 691
Linfadenopatía masiva gigante o enfermedad
de Rosai-Dorfman .................................................................................... 693
Linfadenitis histiocítica necrosante de Kikuchi-Fujimoto ............................ 693
Histiocitosis de base genética .................................................................... 693
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar .................................................. 693
Intolerancia proteica lisinúrica ................................................................... 694
Anomalía genética de Chediak-Higashi .................................................... 694
Histiocitosis acumulativas o tesaurismóticas .............................................. 694
Enfermedad de Gaucher .......................................................................... 695
Lipidosis congénitas con histiocitos de aspecto espumoso ..................... 699
Enfermedad de Niemann-Pick ........................................................................... 700
Síndrome del histiocito azul marino .................................................................... 701

XXII
 Depósito de cristales en células del sistema
mononuclear fagocítico ............................................................................ 703
La cistinosis ....................................................................................................... 703
La oxalosis ........................................................................................................ 703
Tesaurismosis que cursan con alteraciones de la morfología sanguínea ... 703
Histiocitosis proliferativas ........................................................................... 704
Sarcoma histiocítico ................................................................................. 708
Histiocitosis maligna de Robb-Smith ................................................................. 709
Histiocitomas malignos de tejidos blandos ........................................................ 711
Histiocitosis disfuncionales ........................................................................ 712
La célula dendrítica: principales características
citobiológicas y su patología ....................................................................... 713
Neoplasias sólidas de células dendríticas .................................................. 718
Histiocitosis de células de Langerhans o histiocitosis X ............................ 718
Sarcoma de células de Langerhans ......................................................... 720
Sarcoma/Tumor de célula dendrítica interdigitante ................................... 720
Sarcoma/Tumor de células foliculares dendríticas .................................... 720
Sarcoma de células dendríticas que no cumple
los criterios de las variedades anteriormente citadas ................................ 721
Leucemias de células dendríticas .............................................................. 721
Bibliografía .................................................................................................. 725

CAPÍTULO 14. NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS ........ 729

Mieloma múltiple (enfermedad de Kahler) .................................................. 730
Diagnóstico citomorfológico ....................................................................... 732
Citoquímica ............................................................................................... 744
Inmunofenotipo .......................................................................................... 745
Citogenética y estudios moleculares .......................................................... 748
Diagnóstico diferencial de la célula mielomatosa ........................................ 750
Factores pronósticos ................................................................................. 751
Variantes clínicas del mieloma múltiple ....................................................... 751
Mieloma no secretor ................................................................................ 751
Mieloma quiescente (smoldering mieloma) y mieloma indolente ............... 752
Mieloma osteosclerótico .......................................................................... 752
Mieloma en pacientes jóvenes ................................................................. 753
Mieloma múltiple de tipo IgM ................................................................... 753
Leucemia de células plasmáticas ............................................................... 753
Plasmocitoma solitario (óseo y extraóseo) ................................................. 755
Plasmocitoma solitario óseo ...................................................................... 755
Plasmocitoma solitario extraóseo ............................................................... 755

XXIII
 Gammapatía monoclonal de significado incierto ........................................ 756
Estudios citoquímico, inmunofenotípico y citogenético .............................. 757
Diagnóstico diferencial ............................................................................... 759
Macroglobulinemia de Waldenström .......................................................... 760
Enfermedad de las cadenas pesadas ........................................................ 765
Enfermedad de las cadenas pesadas γ o enfermedad de Franklin ............. 766
Enfermedad de las cadenas pesadas α o enfermedad de Seligmann ........ 767
Enfermedad de las cadenas pesadas μ o enfermedad de Forte ................. 767
Enfermedad de las cadenas pesadas δ ...................................................... 768
Enfermedades de las cadenas ligeras ....................................................... 768
Mieloma de Bence-Jones .......................................................................... 769
Amiloidosis ................................................................................................ 769
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras ............................................ 771
Bibliografía .................................................................................................. 773

CAPÍTULO 15. APORTACIONES DEL ESTUDIO

MORFOLÓGICO EN EL DIAGNÓSTICO
DE PROCESOS EXTRAHEMATOLÓGICOS ................................... 777
Enfermedades neoplásicas ........................................................................ 777
Alteraciones eritrocitarias ........................................................................... 777
Alteraciones leucocitarias ........................................................................... 779
Alteraciones de las plaquetas .................................................................... 781
Alteraciones de la medula ósea ................................................................. 781
Enfermedades endocrinológicas ................................................................ 784
Enfermedades gastrointestinales ............................................................... 786
Enfermedades hepáticas ............................................................................ 787
Enfermedades renales ............................................................................... 788
Enfermedades reumáticas y del colágeno ................................................. 789
Lupus eritematoso sistémico ..................................................................... 789
Artritis reumatoide ...................................................................................... 790
Anemia de las enfermedades crónicas ...................................................... 790
Enfermedades infecciosas ......................................................................... 791
Enfermedades bacterianas ........................................................................ 791
Enfermedades víricas ................................................................................. 794

XXIV
 Virus de la inmunodeficiencia humana y síndrome
de la inmunodeficiencia adquirida ............................................................ 795
Parvovirus B19 ........................................................................................ 798
Citomegalovirus ....................................................................................... 799
Enfermedades parasitarias y fúngicas ....................................................... 799
Enfermedades parasitarias ......................................................................... 800
Paludismo ................................................................................................ 800
Bartonelosis ............................................................................................. 803
Babesias o piroplasmas ........................................................................... 804
Otros parásitos ........................................................................................ 805
Enfermedades por hongos ........................................................................ 807
Enfermedades del aparato respiratorio ...................................................... 809
Enfermedades cardiocirculatorias .............................................................. 810
Enfermedades cutáneas ............................................................................. 810
Enfermedades mentales ............................................................................. 810
Anorexia nerviosa ...................................................................................... 810
Estrés mental ............................................................................................. 812
Pica ........................................................................................................... 812
Síndrome de Münchhausen ....................................................................... 812
Alteraciones citológicas inducidas por fármacos ........................................ 813
Miscelánea ................................................................................................. 813
Síndrome de Down .................................................................................... 813
Anemia senil .............................................................................................. 814
Aspectos hematológicos en la práctica del deporte ................................... 814
Anemia del embarazo ................................................................................ 815
Bibliografía .................................................................................................. 818

CAPÍTULO 16. TÉCNICAS ............................................................... 821

Tinción panóptica o coloración de May-Grünwald-Giemsa ........................ 821
Tinciones vitales ......................................................................................... 821
Tinción de los reticulocitos ......................................................................... 822
Tinción de los cuerpos de Heinz ................................................................ 822
Reacción del ácido peryódico de Schiff.
Detección de carbohidratos ........................................................................ 822
Reacción de la mieloperoxidasa ................................................................. 823
Cuerpos Phi ................................................................................................ 823

XXV
 Lípidos ........................................................................................................ 824
Fosfatasa alcalina ....................................................................................... 824
Fosfatasa ácida .......................................................................................... 825
Estudio de las isoenzimas de la fosfatasa ácida ........................................ 826
β-glucuronidasa .......................................................................................... 827
Esterasas .................................................................................................... 828
Naftol-AS-D-cloroacetato-esterasa ............................................................ 828
α-naftil-acetato-esterasa ácida .................................................................. 828
α-naftil-butirato-esterasa ........................................................................... 829
Naftol AS-D-acetato-esterasa .................................................................... 829
N-acetil-β-glucosaminidasa ........................................................................ 830
Dipeptidil-aminopeptidasa IV (DAP IV) ....................................................... 830
5’-nucleotidasa ........................................................................................... 831
ω-exonucleasa ............................................................................................ 832
Tinción del hierro ........................................................................................ 833
Tinción de plata combinada con reacción de Perls .................................... 833
Rojo al aceite .............................................................................................. 834
Tinción azul de Nilo .................................................................................... 834
Detección citoquímica de la hemoglobina fetal .......................................... 834
Muramidasa ................................................................................................ 835
Reducción del nitroazul de tetrazolio .......................................................... 835
Técnicas inmunocitoquímicas .................................................................... 836
Inmunocitoquímica .................................................................................... 836
Técnica de la fosfatasa alcalina-antifosfatasa alcalina (FAAFA) ................... 836
Bibliografía .................................................................................................. 840

Índice de términos ............................................................................. 843

XXVI
 Capítulo 1

Hematopoyesis: mielopoyesis
y linfopoyesis

INTRODUCCIÓN el mismo periodo que la hepática, aunque

su contribución es menor; no obstante,
La hematopoyesis es el mecanismo ambos órganos son importantes para el
fisiológico responsable de la formación desarrollo de la hematopoyesis.
continuada de los distintos tipos de ele- A partir de la decimoprimera semana de
mentos formes sanguíneos, que se man- la gestación se instaura la hematopoyesis
tiene dentro de los límites de la normali- medular, que es el órgano hematopoyético
dad en la sangre periférica. definitivo. Durante los 2 primeros años de
En los mamíferos, durante la etapa vida, la medula ósea activa (medula roja)
embrionaria y fetal, el sistema hematopo- se localiza en todos los huesos y gradual-
yético se desarrolla en diferentes locali- mente es reemplazada por tejido medular
zaciones anatómicas. Al comienzo es un inactivo (medula amarilla o grasa). Este
fenómeno extraembrionario, para acabar proceso se inicia en las diáfisis de los
asentándose dentro del embrión, primero huesos largos y, en los adultos jóvenes,
en el hígado y en el bazo y después, defi- la medula roja se localiza en las epífisis
nitivamente, en la medula ósea(1). de los huesos largos, el esternón, las cos-
Alrededor de la tercera semana de tillas, el cráneo, las vértebras y la pelvis.
gestación se desarrolla la hematopoye- La expansión del tejido hematopoyético
sis extraembrionaria. Las células madre finaliza en la infancia. En situaciones de
hematopoyéticas se forman a partir de necesidad de incremento de la hemato-
las células mesenquimales del saco vite- poyesis, se produce una expansión de
lino. La hematopoyesis en este periodo la medula roja hacia la medula grasa, e
se caracteriza por quedar restringida a la incluso en localizaciones extramedulares,
serie eritroide. como el bazo y el hígado, por la migración
La hematopoyesis hepática se desarro- de células madre desde la medula ósea a
lla desde la sexta semana de gestación través de la sangre periférica.
hasta el nacimiento. En el hígado, a pesar En el adulto la hematopoyesis se desa-
de que la eritropoyesis continúa predomi- rrolla en la medula ósea, debido a su capa-
nando, se pueden ya detectar elementos cidad de permitir el anidamiento, el creci-
de las líneas granulocítica y megacario- miento y la diferenciación de las células
cítica. La actividad hematopoyética del germinales hematopoyéticas; éstas hallan
hígado disminuye gradualmente en los en la medula ósea el lecho y el microam-
2 últimos meses de la vida intrauterina, y biente adecuados para su desarrollo y
en el momento del nacimiento sólo res- diferenciación hacia células maduras.
tan pequeños islotes hematopoyéticos. La El microambiente medular engloba
hematopoyesis esplénica se desarrolla en un conjunto de sustancias químicas,

1
 eritroblastos tienden a acumularse cer-
ca del sinusoide y se agrupan en islotes
alrededor de los macrófagos, los cuales,
a modo de células nodriza, proporcionan
ferritina a los eritroblastos, que la incorpo-
ran por el mecanismo de la rofeocitosis. La
granulopoyesis se desarrolla en las zonas
adyacentes a las trabéculas óseas, ya que
necesitan el factor de crecimiento de las
colonias granulomonocíticas (CFU-GM)
para su desarrollo, sustancia segregada
por los osteoblastos, entre otras células.
Los granulocitos, gracias a la capacidad
de movilización que adquieren a medida
que maduran, pueden dirigirse hacia la
proximidad del endotelio sinusoidal, que
finalmente atraviesan para pasar a la cir-
Figura 1. Esquema anatómico de la medula ósea que indi- culación sistémica. Las células linfoides
ca la topografía de los distintos compartimentos celulares no presentan una ubicación precisa y, por
(según Tavassoli).
lo general, se distribuyen de manera alea-
toria por todo el tejido hematopoyético, si
bien, en ocasiones, se agrupan constitu-
hormonales y diversos tipos celulares yendo los folículos linfoides, una mino-
(células endoteliales, linfocitos, macró- ría de los cuales (5%) pueden contener
fagos, células reticulares y adipocitos), incluso un centro germinal. Los megaca-
entre otros varios factores menos conoci- riocitos se localizan en la proximidad de
dos. Cada tipo celular se desarrolla en un los sinusoides de la medula ósea, cuya
ambiente específico de la medula, deno- pared endotelial está atravesada por frag-
minado nicho, que está formado por ele- mentos de citoplasma megacariocítico.
mentos del microambiente que, además Así, mediante este paso transendotelial,
de intervenir en el proceso de diferencia- alcanzan la luz sinusoidal y la circulación
ción celular, ofrecen a la célula un soporte general. Dichos fragmentos citoplasmáti-
físico y un punto de adhesión(2-4). cos se denominan proplaquetas. La seg-
La medula ósea puede considerarse mentación de las proplaquetas se produce
como un tejido blando contenido en un en la circulación general y, sobre todo, en
estuche óseo que cede las células hema- la pulmonar. También puede ocurrir que el
topoyéticas más maduras a la circulación megacariocito entero atraviese la barrera
en los momentos adecuados. La mayoría medular y pase a la circulación, de for-
de estas células completan su maduración ma que quede retenido en los pulmones,
en el árbol vascular o en los tejidos. donde complementa su desarrollo. Actual-
El tejido hematopoyético se sitúa en los mente, los megacariocitos se consideran
espacios extravasculares entre los senos, un componente normal de la sangre. Una
donde las distintas estirpes celulares cifra de 10 megacariocitos/mL de sangre
adoptan una distribución topográfica muy periférica es un valor aceptable para un
constante(2), en función de su capacidad adulto. Los megacariocitos pueden hallar-
de desplazamiento (Figura 1). Así, los se esporádicamente en otros tejidos,

2
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

como hígado, bazo, riñón y corazón, sin

que este hallazgo indique necesariamen-
te metaplasia mieloide. La localización de
los megacariocitos en la proximidad del
endotelio sinusoidal no es fortuita, y está
claramente relacionada con el fenómeno
del desprendimiento plaquetario que aca-
bamos de mencionar. Asimismo, la pene-
tración transendotelial de un fragmento
citoplasmático puede constituirse en un
mecanismo de anclaje, confiriendo a la
célula una mayor estabilidad en esta loca-
lización, y quizás sirva también para recibir
“información” por mecanismos aún poco
conocidos, acerca de los requerimientos
plaquetarios periféricos (Figura 2).
Las células hematopoyéticas diferencia-
das pasan desde los cordones medulares
hacia la circulación en los senos, que se
comunican con los capilares intracortica-
les y drenan hacia la vena central. Los
cordones medulares hematopoyéticos
están formados por una trama de células
del estroma y sus fibras, entre las que se
ubican las células hematopoyéticas pro- Figura 2. Biopsia de medula ósea donde se advierte un sinu-
soide (S) con aposición a su pared de tres megacariocitos
piamente dichas. Merecen especial men- (inclusión en metilmetacrilato) (tinción de Giemsa).
ción dos tipos de células: las células reti-
culares y los macrófagos. Algunas células
reticulares se adosan a los sinusoides y se
conocen como células reticulares adventi- submembranarias. Si existe una gran
ciales, otras se disponen en el interior de demanda de células hematopoyéticas,
los cordones hematopoyéticos, no tienen estas bandas aumentan, lo que sugiere
denominación precisa, y se asocian con que actúan retrayendo el citoplasma de la
focos granulopoyéticos. Son células con pared sinusoidal vecina, lo que favorece el
muchos ribosomas y retículo endoplásmi- tránsito transendotelial.
co rugoso y, por tanto, con síntesis pro- Existen dos tipos de macrófagos medu-
teica muy activa; con sus prolongaciones lares: los perisinusoidales y los centrales.
fibrosas constituyen el armazón sobre el Los centrales forman parte de los islotes
cual se sitúan las células hematopoyéti- eritroblásticos, que son cúmulos de eritro-
cas. La célula reticular adventicial contie- blastos en cuyo centro se sitúa el macrófa-
ne abundantes estructuras filamentosas, go o “célula nodriza” y en los que los eritro-
desconociéndose la posible relación entre blastos más inmaduros ocupan el centro y
estos microfilamentos y las fibras de reticu- los más maduros la periferia(2) (Figura 3).
lina evidenciadas con tinciones argénticas. Los macrófagos perisinusoidales son
Estos microfilamentos están dispersos por parte constituyente del sinusoide que a
el citoplasma y forman bandas en áreas continuación vamos a describir.

3
 Los sinusoides medulares actúan, pues,
como una auténtica barrera medula-san-
gre ejerciendo una estricta selección
celular. En situaciones de estrés hemato-
poyético, hipoxia, intoxicaciones, metasta-
tización neoplásica, etc., aparecen fallos
de esta barrera, logrando escapar células
hematopoyéticas inmaduras a la circula-
ción general (diabasia alterada), lo que
se expresa en la sangre periférica con un
síndrome leucoeritroblástico(2). Las células
y estructuras medulares no hematopoyéti-
cas se anotan en la Tabla 1.

Figura 3. Nido eritroblástico de medula ósea. La célula

macrofágica (nodriza) está rodeada de coronas de eritro- SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
blastos (May-Grünwald-Giemsa).
En la medula ósea hay que distinguir
las células hematopoyéticas propiamen-
te dichas de los elementos celulares del
La pared de los sinusoides está forma- estroma, que incluyen, entre otras, las
da por: células endoteliales vasculares y las reti-
a) Una capa continua de células endo- culares previamente citadas. Estas últi-
teliales solapadas entre sí, pero sin costu- mas, con sus prolongaciones fibrosas,
ras rígidas y, por tanto, con capacidad de constituyen el armazón sobre el que se
deslizamiento. asientan las células hematopoyéticas.
b) Una segunda capa discontinua de
células adventiciales dotadas de microfi-
Células hematopoyéticas
brillas capaces de impartir contracciones
y dilataciones al sinusoide que facilitan el Entre las células hematopoyéticas, las
movimiento sanguíneo. correspondientes al estadio más dife-
c) Los macrófagos perisinusoidales, que renciado de la hematopoyesis son reco-
no presentan atributos especiales aparte nocibles con el microscopio óptico y se
de su localización. denominan precursores hematopoyéti-
Esta disposición especial de la pared cos, mientras que las células más inma-
sinusoidal obliga a las células hematopo- duras o progenitores no son reconocibles
yéticas a “negociar” su paso a través de la mediante técnicas microscópicas, debido
misma. El paso es intercelular a nivel de la a que no poseen distintivos morfológicos
capa adventicial y transcelular a través de precisos. Se trata de células mononuclea-
la capa endotelial continua, existiendo un das pequeñas, agranulares, semejantes
contacto íntimo entre la célula que pasa a pequeñas células linfoides, cuya cuan-
y la célula endotelial “pinchada”. En ese tificación se cifra entre el 1 y el 3% de los
momento de contacto íntimo tiene lugar elementos medulares nucleados(5,6). Estas
el mecanismo de selección, permitiendo células se pueden estudiar mediante téc-
sólo el paso a las células maduras y nor- nicas de cultivo in vitro, con marcaje de
males (Figura 4), y prohibiéndoselo a los sus antígenos de diferenciación con anti-
elementos tarados o inmaduros. cuerpos monoclonales y con el estudio de

4
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b
Figura 4. Representación del mecanismo por el cual la pared del sinusoide regula el paso de las células medulares al
torrente sanguíneo (ver texto). a) Reposo funcional de la célula adventicial. b) Contracción de la célula adventicial con mayor
extensión de la pared sinusoidal accesible al paso de células hematopoyéticas a la luz sinusoidal.

la efusión de colorantes fluorescentes tipo Tabla 1

rhodamina-123Rho y Hoechst 33342(7,8).
Gracias a estas técnicas, actualmente se Células y estructuras medulares
sabe que en el hombre existe una célu- no hematopoyéticas
la madre pluripotente con los atributos
que la caracterizan: capacidad de proli- Estructuras nerviosas:
• Fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas
feración, diferenciación y autorrenova-
• Células de Schwann
ción; es la denominada CFU-LM o célula Estructuras vasculares:
madre linfomieloide, conocida también • Arteriolas
con las siglas CFU-GEMMegL, debido a • Vénulas
su capacidad de producir in vitro colonias • Sinusoides:
constituidas por granulocitos, eritrocitos, - Células endoteliales
monocitos, osteoclastos, megacariocitos - Lámina basal
y linfocitos T y B(5,6,9,10) (Figuras 5 y 6). - Células reticulares adventiciales
A partir de la CFU-LM (Figura 6), sinó- - Fibras argentófilas
nimo de la CFU-S o célula formadora de Células:
colonias esplénicas en el ratón, aparecen • Preadipocitos y adipocitos
• Fibroblastos
la célula germinal linfoide (CFU-L) y la célu-
la germinal mieloide (CFU-M o CFU-Mix).
La célula germinal pluripotente mieloi-
de, estimulada por el microambiente, da tintos tipos: BFU-E, CFU-E para la línea
lugar a otras poblaciones comprometidas eritroide, CFC-GM, CFC-G y CFC-M para
hacia la diferenciación de una o varias la granulomonocítica, CFC-Oe para los
de las líneas mieloides, que pueden ser osteoclastos, CFC-Eo para los eosinófilos,
mono, bi o tripotentes. A estas células se CFC-Ba para los basófilos, y BFU-Meg y
las denomina células formadoras de colo- CFU-Meg para los megacariocitos(6,9,10).
nias (CFC) o unidad formadora de colo- La BFU-E y la CFU-Meg comparten un
nias (CFU), de las que se conocen dis- progenitor común(11,12). El compartimento

5
Figura 5. Esquema del desarrollo de las células de la sangre. CDL: célula dendrítica linfoide; CDM: célula dendrítica mieloide.

de células progenitoras es el más impor- rar y diferenciar hacia los diversos tipos
tante dentro del sistema hematopoyético, de células del tejido al que pertenecen.
ya que es el responsable de la reconsti- Sin embargo, recientemente se han obte-
tución hematopoyética cuando éste sufre nido datos que rompen el dogma de que
daño citotóxico severo (sea por irradiacio- una célula madre adulta está restringida
nes, por quimioterapia) y después de un al órgano en el que se aloja. Así, se ha
trasplante de medula ósea. observado que las células madre hemato-
Recientemente, se ha introducido el poyéticas, además de producir y mantener
concepto de potencialidad y plasticidad o las células de la sangre, tienen la capaci-
transdiferenciación de las células madre dad, bajo determinadas condiciones, de
hematopoyéticas(8,13,14). En función de la generar células funcionalmente activas de
etapa del desarrollo humano, se reconocen otros tejidos no hematopoyéticos como
dos tipos de células madre, las embriona- hueso, cartílago, músculo, piel, híga-
rias y las células madre adultas. Las pri- do, pulmón, corazón, células epiteliales,
meras derivan de la masa celular interna endotelio de los vasos sanguíneos, célu-
del blastocito y cumplen todos los criterios las neuronales, etc. Según estos datos, se
de una célula madre pluripotente, autorre- ha sugerido que las células madre hema-
novación, diferenciación hacia todas las topoyéticas pueden dar lugar a células de
líneas germinales (ectodermo, mesoder- todas las líneas somáticas (ectodermo,
mo, cresta neural y endodermo) y mante- mesodermo, cresta neural y endodermo).
nimiento a lo largo de toda la vida de un A esta capacidad de conversión de una
individuo. Las células madre adultas, entre célula de un linaje tisular en otra de un teji-
ellas las células madre hematopoyéticas, do completamente distinto, con pérdida de
están restringidas a un órgano o tejido marcadores y funciones del tejido original,
específico y tienen capacidad de prolife- y adquisición de las del tejido al que se

6
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 6. Esquema de la hematopoyesis humana (ver texto).

ha transdiferenciado, se la conoce como las células madre, con nuevas posibilida-

plasticidad o transdiferenciación de las des de aplicación en la medicina reparati-
células madre(8,13,14). Además de las célu- va y en la terapia génica(8,13,14).
las madre hematopoyéticas, se han defi- Como ya se ha mencionado, las células
nido otros tres tipos de células madre(13). hematopoyéticas inmaduras no poseen
Son el hemangioblasto o célula fibroblas- distintivos morfológicos que permitan dife-
toide-periostal, precursor con capacidad renciarlas. Por medio de análisis inmu-
de formar células hematopoyéticas y célu- nofenotípicos podemos identificar los dis-
las del endotelio de los vasos; las células tintos progenitores mieloides. Las células
madre mesenquimales, con capacidad progenitoras están englobadas dentro
de generar cartílago, hueso, adipocitos, de una pequeña población medular muy
células neuronales, células del estroma heterogénea, que se caracteriza por pre-
hematopoyético, músculo, etc., y las célu- sentar el antígeno CD34 y débilmente el
las progenitoras adultas multipotentes o CD45. Entre estas células CD34 se han
MAPC, que generan todas o la mayoría de identificado varios progenitores en diferen-
las líneas celulares de origen ectodérmico, tes estadios madurativos. Uno de ellos es
endodérmico y mesodérmico (Figura 7). la célula CD34 positiva, CD38 negativa,
Estos nuevos conocimientos han abierto sin expresión HLA-DR y que se identifi-
un amplio campo en la investigación de ca como la célula madre común o tronco,

7
Figura 7. Posible modelo de diferenciación de las células hematopoyéticas.

totipotente, con capacidad de dar lugar al geno que conserva durante toda su evo-
progenitor pluripotente. lución a granulocito maduro, por lo que se
Cuando se analiza la efusión de colo- le considera como marcador de línea. La
rantes, tipo rhodamina-123Ro y Hoechst línea monocítica tiene como marcador el
33342, se ha identificado una subpobla- CD14. Los progenitores eritroides BFU-E
ción de progenitores primitivos que se y CFU-E comparten el CD33 y CD34, así
diferencian de los más maduros por no como la glucoforina C. La glucoforina A
presentar efusión de rhodamina-123Ro y se adquiere en estadios más avanzados.
Hoechst 33342(7). Ambas glucoforinas se conservan duran-
La diferenciación de estas células va te la evolución madurativa hacia el hema-
asociada a la pérdida de CD34 y al inicio tíe(12,15-19). Los progenitores megacariocí-
de la expresión de otros antígenos carac- ticos CFU-Meg comparten los antígenos
terísticos de estadios de diferenciación CD33 y CD34 con el CD61 y CD41 que
más avanzados. La célula progenitora plu- se expresan durante toda su maduración.
ripotente mieloide (CFU-GEMM) expresa El promegacarioblasto adquiere un nuevo
junto al CD34, HLA-DR, adquiere CD38 antígeno, el CD42, que junto a los otros
y es positiva para CD33. Cuando presen- dos permite identificar la línea megaca-
ta compromiso hacia la línea granulomo- riocítica. El antígeno HLA-DR se halla
nocítica y pasa a CFC-GM, además del en estadios muy tempranos de la célula
CD33 y del CD34, expresa el CD13, antí- granulomonoeritromegacariocítica y des-

8
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 8. Esquema simplificado del inmunofenotipo de las células hematopoyéticas en su diferenciación. Todos los núme-
ros van precedidos por las siglas CD (cluster designation). Glu: glucoforina.

aparece en estadios tempranos de dife- de crecimiento y con la matriz extracelu-

renciación, excepto en la serie monocito- lar. Estas interacciones coordinan la fun-
macrófago, en la que permanece hasta ción de la célula y, para ello, requieren un
los elementos maduros. Por otra parte, amplio número de receptores en la super-
dentro de las células más indiferenciadas, ficie celular altamente especializados que
se ha podido separar un grupo celular que intervienen en la adhesión celular, así
presenta, además de los antígenos CD34 como en la transmisión de señales pro-
y CD33, el antígeno c-kit o receptor para cedentes de otras células, de los factores
el FEC-1, que se identifica con el CD117 de crecimiento y de la matriz extracelular.
(Figura 8)(15-19). El control que ejerce el microambiente en
la regulación de la hematopoyesis se con-
sidera más importante para el comparti-
Regulación de la hematopoyesis
mento de células madre que para el resto
En el hombre adulto la hematopoyesis de células más maduras(4).
normal sólo se desarrolla en la medula Por otra parte, las células medulares
ósea y está regulada por mecanismos segregan unas glucoproteínas denomi-
de gran complejidad, en los que las célu- nadas factores de crecimiento, que son
las hematopoyéticas interaccionan entre indispensables para el desarrollo de las
sí, con su microambiente, con factores células hematopoyéticas. Su acción puede

9
 Tabla 2

Diferencias entre apoptosis y necrosis

Apoptosis Necrosis

• En condiciones fisiológicas y en múltiples enfermedades • Siempre patológica (hipoxia, toxinas, etc.)

• Proceso activo, requiere energía • No requiere energía
• En células aisladas • En grupos celulares
• Rotura ordenada del ADN • Rotura al azar del ADN
• Conservación de la membrana celular • Lisis de la membrana celular
• Fagocitosis sin inflamación • Fagocitosis con inflamación

recaer sobre la proliferación, maduración creía que alguno de estos factores tenía
y función celular. Entre los factores de una acción específica restringida a una
crecimiento existe un grupo denominado línea celular; sin embargo, ha podido com-
factores de supervivencia, que son res- probarse que la mayoría de ellos actúan
ponsables de mantener la viabilidad y de forma sinérgica entre sí (Figura 9)(23-25).
supervivencia de las células madre. Estos La EPO es la principal hormona regulado-
factores por sí mismos no son capaces ra en la proliferación de los precursores
de actuar en la proliferación de células eritroides y su diferenciación a eritrocitos.
madre hematopoyéticas. Su ausencia El gen que la codifica se localiza en el
conduce a la muerte celular programada cromosoma 7 (7q 11-22) (Figura 10). Es
(apoptosis)(20-22), mientras que su presen- producida principalmente en los riñones
cia preserva la viabilidad celular. y en una pequeña cantidad en el hígado.
En el mantenimiento de la hematopoye- Actúa sobre los progenitores y precurso-
sis, además de los factores de estimulación, res eritroides en la medula ósea, el bazo
intervienen factores inhibitorios, los cuales y el hígado fetal, y estimula la formación
tienen un papel en el control de la normal de colonias eritroides (BFU-E y CFU-E).
producción celular y asimismo evitan fluc- La EPO actúa sobre la proliferación de los
tuaciones cíclicas del sistema. En la Tabla 2 eritroblastos, incrementa el nivel de reticu-
se describen las principales diferencias locitos circulantes y acorta el tiempo del
entre la apoptosis y la necrosis celular. paso de eritroblasto a reticulocito. También
se ha descrito cierto efecto estimulador de
la EPO sobre la megacariopoyesis(25).
Factores de crecimiento
El factor estimulante de colonias macro-
hematopoyético
fágicas (FEC-M), denominado también
Hasta la actualidad se han identificado FEC-1, actúa induciendo preferentemente
más de 25 tipos de factores de crecimien- el crecimiento y la maduración de macró-
to. Éstos incluyen la eritropoyetina (EPO), fagos, aunque su acción recae también
la trombopoyetina (TPO), los factores esti- sobre el crecimiento de colonias granulo-
mulantes de colonias (FEC) y los conoci- cíticas y granulomonocíticas. Es segrega-
dos como interleucinas (IL), debido a que do por gran variedad de tipos celulares y
son producidos por leucocitos y su acción su producción es codificada por un gen
también recae sobre ellos. Inicialmente se localizado en el cromosoma 5 (5q33).

10
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 9. Modelo de hematopoyesis humana con los distintos progenitores celulares mieloides y los diversos factores de
crecimiento celular que actúan sobre ellos (ver texto).

11
 sobre la proliferación de progenitores mul-
tipotentes y megacariocíticos. El gen que
codifica su producción se localiza en el
cromosoma 17 (17q21-22) (Figura 10).
La TPO es el principal factor regulador de
la megacariopoyesis(26). Actúa en todas las
fases evolutivas de forma directa, sinérgica
y aditiva con otros factores hematopoyéti-
cos(27). La TPO presenta un 25% de analo-
gía molecular con la EPO (dominio EPO-
like), donde reside su acción biológica(28,29).
El gen humano que codifica la producción
de este factor se encuentra en el brazo lar-
go del cromosoma 3 (3q26-27) (Figura 10).
Figura 10. Esquema de localización de algunos de los genes
que codifican factores estimulantes de la mielopoyesis. En el hombre, la producción de TPO tie-
ne lugar en el hígado, aunque también se
puede sintetizar en el riñón. La TPO induce
El factor de crecimiento de colonias directamente la proliferación de CFU-Meg y
granulomonocíticas (FEC-GM) o factor megacariocitos inmaduros(30,31) e interviene
estimulante de colonias α (FEC-α), deno- en la fase madurativa, tanto en la poliploidi-
minado también pluripoyetina α, actúa zación como en la diferenciación terminal,
induciendo el crecimiento de precursores con formación de proplaquetas. Como otros
granulomonocíticos, así como de los pro- factores reguladores de la hematopoyesis,
genitores granulocíticos, macrofágicos, la TPO también tiene efectos de multipoye-
eosinófilos, basófilos y megacariocíticos. tina en otras líneas celulares. Es conocido
También favorece la maduración de los su efecto sinérgico con la EPO tanto en la
precursores neutrófilos, eosinófilos, mono- eritropoyesis precoz como en la tardía, y
citos y macrófagos. Actúa sinérgicamente con la IL-3 y el SCF en fases muy primiti-
con la IL-3 y la EPO para incrementar la vas de la hematopoyesis(31). De los estudios
formación de colonias pluripotentes y eri- clínicos y biológicos realizados en estos últi-
troides, y con el FEC-M para inducir un mos años con la utilización de la TPO han
crecimiento óptimo de macrófagos. Las surgido dos hechos inesperados: la acción
células responsables de la producción de proliferativa de la TPO sobre los progenito-
FEC-GM son los linfocitos T, los fibroblas- res megacariocíticos y su acción sinérgica
tos, las células endoteliales y los macró- en casi la totalidad de las líneas mieloides.
fagos, y está codificado por un gen que Actualmente, se la considera como el prin-
se localiza en el cromosoma 5 (5q23-31) cipal regulador fisiológico de la producción
(Figura 10). plaquetaria. Los niveles de TPO aumentan
El factor estimulante de colonias granu- y disminuyen inversamente con la masa
locíticas (FEC-G) o factor estimulante de plaquetaria(32).
colonias β (FEC-β) es producido mayori- La IL-3 o multi-FEC es conocida tam-
tariamente por células endoteliales, fibro- bién como burst promoting activity (BPA) y
blastos, monocitos y macrófagos. Actúa es producida por linfocitos T, fibroblastos,
sobre la proliferación y la diferenciación de células endoteliales, mastocitos y células
la línea granulocítica, así como sobre su natural killer (NK). Tiene la capacidad de
maduración y sinérgicamente con la IL-3 favorecer el crecimiento celular del com-

12
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

partimento de células madre y de estimu- La IL-4 puede actuar junto a la EPO y el

lar el crecimiento y la diferenciación de FEC-G y, posiblemente, con el FEC-M, e
varias líneas celulares sanguíneas que incrementa el crecimiento de colonias eri-
incluyen granulocitos, macrófagos, mega- troides y monocíticas. El gen que la codifi-
cariocitos, eritrocitos, eosinófilos y masto- ca se halla en el cromosoma 5q. La IL-5,
citos. No obstante, la IL-3 sola es incapaz formada por los linfocitos T y mastocitos,
de mantener el desarrollo completo de actúa sobre los progenitores eosinófilos. El
una línea celular. Actúa sinérgicamente gen que codifica la producción de la IL-5
con el GM-CSF, G-CSF, EPO, TPO, IL-11 se localiza en el cromosoma 5 (5q31). La
e IL-6, y aumenta la formación de colo- IL-2 o factor de crecimiento de células T
nias granulomacrofágicas, neutrófilas, es producida por los linfocitos T y, a su
eritroides y megacariocíticas. Respectiva- vez, estimula su crecimiento. El gen que
mente, promueve también la proliferación la codifica se halla en 4q. La IL-6 es gene-
de mastocitos y eosinófilos, al tiempo que rada por linfocitos B y T, fibroblastos, célu-
potencia la actividad de los eosinófilos, las endoteliales, macrófagos y células del
basófilos y mastocitos. La IL-3 y el FEC- estroma medular. Actúa de forma sinérgica
GM tienen una acción aditiva sobre la con la IL-3, FEC-GM, FEC-G y FEC-M,
megacariopoyesis. Actualmente, se dispo- aumentando el crecimiento de granuloci-
ne de una molécula híbrida que contiene tos y macrófagos. También interviene en
los dominios activos de ambos factores, la proliferación y maduración megacario-
conocida como PIXY 321, que aumenta cítica. El gen que la codifica se localiza en
el poder proliferativo si se compara con el brazo largo del cromosoma 7. La IL-9 es
la acción individual de la IL-3 y del FEC- producida por los linfocitos T y actúa sobre
GM(33). El gen que codifica la producción la eritropoyesis. La IL-11, al igual que la
de la IL-3 se localiza en el cromosoma 5 IL-6, favorece la maduración megacario-
(5q23-31) (Figura 10). cítica y actúa sinérgicamente con la IL-3
El resto de factores de crecimiento de acortando el periodo de G0 de las células
células hematopoyéticas incluye las IL-1, progenitoras más inmaduras de la hema-
2, 4, 5, 6, 7, 9 y 11, y el c-kit ligando. Exis- topoyesis. Asimismo, estimula células B y
ten nuevos factores de crecimiento de los mastocitos. La oncostatina M es segrega-
que se espera un papel destacado en la da por linfocitos T, macrófagos, eosinófilos,
regulación de la hematopoyesis como fibroblastos, células endoteliales y células
son el Flt3 ligando, Nochets ligando, Wnt del estroma medular.
y la familia de los factores de crecimien- El factor de células madre (stem cell fac-
to del endotelio vascular (FCV)(34). La IL-1 tor) o c-kit ligando, denominado también
o hematopoyetina es segregada por los factor del mastocito, tiene una acción muy
monocitos, células endoteliales y fibro- limitada sobre la hematopoyesis cuando
blastos, y tiene un efecto sinérgico con actúa aisladamente, mientras que presenta
otros factores, ya que no tiene capacidad importantes acciones sinérgicas con otros
por sí misma de estimular progenitores factores (IL-1, IL-3, FEC-GM y FEC-G)
mieloides. El gen que la codifica se loca- para estimular diferentes células mieloides
liza en el cromosoma 2q. La IL-2 o factor muy inmaduras. Es producido por fibroblas-
de crecimiento de células T es producida tos, células endoteliales y células del estro-
por los linfocitos T y, a su vez, estimula su ma medular. La IL-7 estimula la formación
crecimiento. El gen que la codifica se halla de células pre-B, pre-T y megacariocitos.
en el brazo largo del cromosoma 4. Es producida por linfocitos T y células del

13
estroma medular, y el gen que la codifica se granulopoyesis neutrófila o CFC-G y otra
localiza en el brazo largo del cromosoma 8. a la monopoyesis o CFC-M, y producien-
El Flt3 ligando es un importante regulador do, con posterioridad, el mieloblasto y el
de la hematopoyesis que actúa al unirse monoblasto, respectivamente(36). Sobre la
a una tirosincinasa (Flt3). El Flt3 ligando CFC-G actúa el FEC-GM y el FEC-G, y
presenta acciones sinérgicas con otros fac- sobre la CFC-M, el FEC-GM y el FEC-M
tores (SCF, IL-3, FEC-GM, FEC-G, TPO, (Figuras 13 y 14). La serie eosinófila tie-
IL-6, IL-11 e IL-2) para estimular diferentes ne un progenitor específico, el CFC-Eo,
células mieloides muy inmaduras; junto a la que es estimulado por un factor segrega-
IL-7 favorece la formación de linfocitos B(34). do fundamentalmente por los linfocitos T
La familia de los factores de crecimiento del y denominado FEC-Eo o también IL-5.
endotelio vascular (FCV) es esencial para Bajo el efecto de este factor se produce la
regular la angiogénesis normal y patológi- proliferación y maduración hacia el primer
ca e interviene en la proliferación, supervi- elemento de la serie morfológicamente
vencia y movilización de las células madre reconocible, el mielocito eosinófilo inma-
hematopoyéticas(34). Para una revisión más duro. Lo mismo ocurre con la serie basó-
detallada de estos factores, remitimos a los fila. La célula comprometida de esta línea
lectores a excelentes revisiones(24,25,34). es la CFC-Ba, que prolifera bajo la acción
En la Tabla 3 se esquematizan los diver- de la IL-3(37). En la actualidad se conocen
sos factores de crecimiento hematopoyé- con mayor exactitud las células germina-
tico con acción estimulante de colonias les comprometidas en la megacariopoye-
mieloides, así como los cromosomas que sis humana. En el hombre se reconocen
contienen los genes que codifican su pro- por lo menos dos tipos de precursores
ducción y la de sus receptores. megacariocíticos capaces de formar colo-
nias in vitro, el BFU-Meg, que representa
el progenitor inmaduro, y el CFC-Meg o
Acción de los factores de crecimiento
progenitor maduro. Son pequeñas células
en los progenitores hematopoyéticos
mononucleadas identificables median-
Entre las células progenitoras maduras te anticuerpos. Ambos progenitores son
hay tres tipos comprometidos para la eri- CD34 positivos, perdiéndose el antígeno
tropoyesis: la CFU-E, la BFU-E madura y para el HLA-DR en los progenitores más
la BFU-E primitiva. Estas BFU-E requieren maduros. Su diferenciación hacia la trom-
la presencia de ciertos niveles de EPO y bopoyesis se halla también condicionada
de IL-3 y un largo periodo de incubación, fundamentalmente por dos tipos de facto-
para que aparezca en ellas la diferencia- res humorales, los conocidos como facto-
ción eritroblástica. La más diferenciada, res estimulantes de colonias megacario-
denominada CFU-E, precisa la presencia cíticas (FEC-Meg), que actúan en fases
de EPO, pero más de IL-3, así como un iniciales de la proliferación megacariocíti-
periodo de cultivo corto, para dar origen ca, y otros, denominados factores poten-
al primer elemento reconocible de la serie ciadores de la megacariopoyesis o Mega-
eritroide (proeritroblasto) (Figuras 11 y pot, indispensables para la maduración de
12)(35). La célula comprometida para la los megacariocitos y para la formación de
granulomonopoyesis (CFC-GM) prolife- plaquetas. Al primer grupo pertenecen la
ra y madura bajo la acción del FEC-GM IL-3, FEC-GM, IL-6, mientras que la TPO,
y de la IL-3, originando posteriormen- la EPO y la IL-11 presentan acción Mega-
te dos células comprometidas, una a la pot(32,37-39) (Figuras 15 y 16).

14
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Tabla 3

Factores de crecimiento hematopoyético con actividad estimulante de colonias mieloides

Nombre Abreviación Sinonimia Origen Actividad principal Ubicación

en cultivos celulares cromosómica
Eritropoyetina EPO Riñón Actúa en la 7q 11-22
proliferación y
maduración de la línea
eritroide en los estadios
más maduros

Trombopoyetina TPO Riñón, hígado Megacariopoyesis 3q 26-27

FEC- FEC-M FEC-1 M End Fib Permite el crecimiento 5q 33
macrofágico de colonias de
macrófagos

FEC-granulo- FEC-GM FEC-α- • T End Fib Permite el crecimiento 5q 23-31

macrofágicas pluripoyetina • Macrófagos de colonias de
• Osteoblastos granulocitos y
macrófagos y, junto
con la EPO, permite
el crecimiento de
colonias multilínea que
contienen eritrocitos

FEC- FEC-G FEC-β- • M End Fib Permite el crecimiento 17q 21-22

granulocítico pluripoyetina • Osteoblastos de colonias de
granulocitos neutrófilos
Interleucina 1 IL-1α y β • Hematopoyetina • Monocitos Sola no tiene actividad 2q
• Factor • End Fib FEC, pero junto con
estimulante de la IL-3 coestimula
linfocitos células primitivas

Interleucina 2 IL-2 Factor T Estimula el crecimiento 4q

de crecimiento de células T pero no de
de células T células mieloides

Interleucina 3 IL-3 • Burst promoting •T Estimula todas 5q 23-31

activity • End Fib las células
• FCCH • Mastocitos comprometidas en
• Factor de • NK una línea y células
crecimiento multilíneas mieloides
de mastocitos

Interleucina 4 IL-4 FEB-1 (BSF-1) T Coestimula todos los 5q

tipos de células uni
y multilínea mieloide
en combinación con
otro FEC

15
 Tabla 3 (cont.)

Factores de crecimiento hematopoyético con actividad estimulante de colonias mieloides

Nombre Abreviación Sinonimia Origen Actividad principal Ubicación

en cultivos celulares cromosómica

Interleucina 5 IL-5 • Factor estimulante • T Estimula la 5q 31

de eosinófilos • Mastocitos formación de
• Factor de colonias eosinófilas
crecimiento II de
células B (FEC-BII)

Interleucina 6 IL-6 • Interferón β-2 • T, B, M Coestimula células 7q

• Factor • Fib, End formadoras de
estimulante de • Osteoblastos colonias muy
células B primitivas en
colaboración
con IL-3

Interleucina 7 IL-7 Linfopoyetina T Estimula células 8q

pre-B, pre-T
y megacariocitos

Interleucina 9 IL-9 - T Estimula células -

T y progenitores
eritroides

Interleucina 11 IL-11 - T Estimula células B, -

megacariocitos
y mastocitos

C-kit ligando CKL • Factor stem cell End Acción sinérgica -

• Factor del de los factores para
mastocito estimular líneas
múltiples

Flt3 ligando Flt3 Flt3 ligando - • Estimula diferentes -

células mieloides
muy inmaduras
• Flt3 ligando

Factores de FCEV - - Estimulan la -

crecimiento proliferación,
del endotelio supervivencia y
vascular movilización de
las células madre
hematopoyéticas
El signo - indica desconocido
B: linfocitos B; End: célula endotelial; FCCH: factor de crecimiento de células hematopoyéticas; FEB-1 (BSF-1): factor de
crecimiento 1 de células B; Fib: fibroblastos; M: monocitos; NK: célula natural killer; T: linfocitos T

16
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 11. Progenitores eritroides y factores de crecimiento que actúan en su desarrollo.

a b
Figura 12. a) Colonia eritroide derivada de una BFU-E. b) Aspecto morfológico de una colonia eritroide (May-Grünwald-Giemsa).

El resultado de la acción de los factores

Factores inhibidores estimuladores es la proliferación y dife-
de la hematopoyesis renciación de los progenitores, mientras
que los factores inhibitorios centran su
La hematopoyesis normal está controla- acción en el mantenimiento de la masa
da por un sistema dinámico integrado por celular hematopoyética por inhibición de
factores de estimulación y de inhibición. la fase mitótica celular, previniendo así la

17
Figura 13. Progenitores granulomonocíticos y factores de crecimiento que actúan en su desarrollo.

Figura 14. a) Colonia granulomonocítica derivada de una

CFC-GM. b) Aspecto morfológico de una colonia granulo-
monocítica (May-Grünwald-Giemsa).

Se reconocen varios factores inhibito-

a rios(25). La proteína inflamatoria del macró-
fago (MIP-1α) es una pequeña molécula
producida por los macrófagos que cum-
pérdida de células madre y progenitores ple los criterios de un verdadero inhibidor:
hematopoyéticos, básicamente a través no es citotóxico y su acción es reversi-
de la apoptosis. ble. Presenta una capacidad muy potente

18
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 15. Progenitores megacariocíticos y factores de crecimiento que intervienen en su desarrollo.

de inhibir la proliferación de las células de la IL-3 y el GM-CSF y, por otra parte,

madre, evitando que entren en fase S del ejerce una acción inhibitoria en distintos
ciclo celular. A su vez, el MIP-1α presen- progenitores hematopoyéticos.
ta una capacidad estimuladora del creci- Al pentapéptido P Glu-Glu-Asp-Cys-Lys
miento de progenitores maduros(40). se le reconoce también una acción inhibi-
El factor transformador del crecimiento β toria reversible.
(TGF-β) es producido por varios tipos de Otras moléculas como los interferones,
células, en distintas isoformas, y presenta las prostaglandinas, y el factor plaquetario 4
una actividad biológica dosis-dependiente también tienen acción inhibitoria, aunque
similar en distintos tejidos. En la hemato- sus efectos son indirectos y complejos.
poyesis, el TGF-β inhibe la proliferación de
progenitores precoces, aunque, al igual Apoptosis
que otros factores inhibitorios, tiene capa-
cidad estimuladora del crecimiento de pro- La mayoría de las células formadas duran-
genitores maduros(40). te la hematopoyesis antes de que alcancen
El factor de necrosis tumoral α (TNF-α) su completa maduración ya están destina-
también presenta una acción bidireccio- das a morir mediante el mecanismo de la
nal sobre las células hematopoyéticas. Por apoptosis. De esta forma, la homeostasis del
una parte, potencia la acción proliferativa número celular se mantiene por un equilibrio

a b c d
Figura 16. a) Colonia megacariocítica derivada de una CFC-Meg. b) Aspecto morfológico de una colonia megacariocítica.
c y d) Megacariocitos maduros (May-Grünwald-Giemsa).

19
 entre mitosis y a) La primera o fase de activación es la
apoptosis(20-22). La que incluye la señal de muerte celular, don-
apoptosis o muerte de la célula recibe una señal por la cual se
celular programada, activa este proceso. Estas señales pueden
en oposición a la abarcar desde la deprivación de un factor
necrosis o muerte de crecimiento (por ejemplo, EPO) hasta
celular accidental, la adición de una hormona (por ejemplo,
no es un proceso dexametasona) o el incremento del nivel de
reservado única- una proteína intracelular como la p53.
Figura 17. Célula en apop-
tosis que muestra múltiples
mente a la célula b) La segunda fase es la fase efectora de
cuerpos apoptóticos (May- madura, dañada o la muerte celular. La ejecución de la apop-
Grünwald-Giemsa). vieja, sino que tam- tosis tiene lugar gracias a un número limita-
bién interviene en do de vías moleculares que convergen para
la regulación celular en todos sus estadios activar una familia de proteasas denomin-
madurativos, desde el compartimento de das caspasas. Aún así, hay evidencia de
células madre hasta los precursores más que la apoptosis puede tener lugar aunque
diferenciados. Así, el número de células esta familia de proteasas esté inhibida.
maduras producidas representa una frac- El proceso apoptótico puede tener lugar
ción del potencial celular generado por los por dos vías bien diferenciadas, la vía intrín-
progenitores. seca y la vía extrínseca. En la vía intrínse-
La apoptosis mantiene la homeostasis ca juega un papel determinante la familia
de la población de las células en división, de proteínas bcl-2, formada por proteínas
mediante la extracción de una célula muer- reguladoras proapoptóticas y antiapoptó-
ta por cada nueva célula producida por ticas. La activación de las caspasas tiene
mitosis. Para alcanzar este proceso, las lugar gracias a las proteínas proapoptóti-
señales de supervivencia y muerte celular cas como Bax y Bad. En cambio, la unión a
son transmitidas a través de los receptores proteínas antiapoptóticas como bcl-2 inhi-
de membrana celular. Durante la apopto- be la activación de las caspasas, aunque,
sis, el ADN nuclear se fragmenta, y se pro- si esta interacción tiene lugar en ausencia
ducen así cambios morfológicos del núcleo de factores tróficos, sí se produce la muer-
y del citoplasma, seguidos de la muerte te celular. En cambio, la vía extrínseca se
celular. Las células muertas por apoptosis activa mediante la unión de polipéptidos de
muestran rasgos morfológicos muy carac- la familia del TNF o ligandos de Fas a sus
terísticos, que incluyen la marginación de receptores de la membrana citoplasmáti-
la cromatina nuclear, su condensación y ca. Tanto la vía intrínseca como la extrín-
fragmentación, protrusiones de la mem- seca inician la activación de una cascada
brana y contracción celular(20-22) sin rotura de caspasas, que finaliza con la inactiva-
de la membrana citoplasmática, a diferen- ción de proteínas de reparación del ADN
cia de lo que acontece en la necrosis. Los y también de proteínas que mantienen la
fragmentos nucleares envueltos en una homeostasis celular o regulan la integridad
unidad de membrana forman los cuerpos del citoesqueleto(20,22,41,42) (Figura 18).
apoptóticos, que posteriormente serán
fagocitados por los macrófagos medulares
Estroma medular
(Figura 17).
El proceso de la apoptosis se desarrolla Junto a los efectos mediados por las
en dos fases: citocinas, las interacciones directas célu-

20
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 18. Esquema simplificado de las dos vías principales de la apoptosis.

la-célula tienen un papel importante en la osteoblastos, el de los monocitos/osteo-

hematopoyesis medular. Las células del clastos, y el de las células endoteliales.
estroma medular ejercen su acción hema- La célula reticular (fibroblasto-fibrocito)
topoyética mediante el contacto directo procede del mesénquima(43,44) y es, por
con los progenitores, junto a la acción de lo tanto, una célula no hematopoyética,
las citocinas y las proteínas moduladoras capaz de proliferar in vitro después de
de la matriz extracelular segregadas por una irradiación corporal total de 1.000
ellas. Si este proceso falla, la hematopo- rads, con la que queda abolido todo ves-
yesis no progresa. tigio de hematopoyesis (Tabla 4). Los
fibroblastos contienen fosfatasa alcalina
Células del estroma medular pero no α-naftil-butirato-esterasa y sus
prolongaciones fibrosas son argentófilas
El compartimento celular del estroma (Figura 19). En la pared sinusoidal los
medular está dividido en tres categorías: fibroblastos se transforman en células
el de las células madre mesenquimales, adventiciales. Éstas pueden acumular
que producen fibroblastos, adipocitos y grasa y transformarse en adipocitos(45)

21
 Tabla 4

Atributos de los fibroblastos medulares

• Origen mesenquimal
• Posibilidad de cultivo in vitro en medio líquido
• Gran adherencia de las CFU-F
• Ausencia de fagocitosis
• Producción de colágenos, tipo II y III
• Producción de fibronectina
• Ausencia de cuerpos de Weibel-Palade (microscopía electrónica)
• Células básicamente no proliferantes

un material amorfo (Figura 21). En oca-

siones el adipocito ofrece un aspecto
tabicado que indica necrosis del mismo.
Los adipocitos constituyen el componente
celular mayoritario de la medula amarilla
y poseen unos lípidos que difieren quími-
camente del resto de la grasa del organis-
mo, ya que contienen mayor proporción
de ácidos grasos insaturados. Dicha gra-
sa puede movilizarse rápidamente cuan-
do hay una hematopoyesis acelerada(46).
Así, en las hemopatías que cursan con un
recambio celular muy aumentado, como
ocurre en los síndromes mieloproliferati-
vos crónicos, la gran riqueza celular se
acompaña de desaparición de las lagunas
grasas. Estas células reticulares adventi-
ciales en ciertas condiciones patológicas
pueden experimentar un cambio gelatino-
so. La lipogénesis podría representar un
mecanismo fisiopatológico amortiguador
para ganar o perder espacio medular en
relación inversa con la masa hematopo-
yética, así como representar un papel
Figura 19. Biopsia de medula ósea donde se advierten funcional en el sentido de soporte meta-
algunas fibras de reticulina (tinción de Wilder). bólico directo(47). Los adipocitos segregan
diversas citocinas, como la adiponectina
que regula el mecanismo energético del
(Figura 20). Estos adipocitos tienen un organismo(48). En la Tabla 5 se anotan
diámetro medio de 51,1 μm y se carac- distintivos morfológicos y citoquímicos de
terizan por presentar un núcleo laterali- algunos de los componentes celulares del
zado con un gran citoplasma repleto de microambiente hematopoyético.

22
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 20. Representación esquematizada de la transición de una célula reticular adventicial a adipocito. 1: célula adventicial
perisinusoidal; 2: desarrollo de gotas de grasa; 3: fusión de las gotas de grasa; 4: adipocito plenamente constituido. CA:
célula adventicial perisinusoidal.

Los progenitores y precursores hemato-

poyéticos, para migrar de la medula ósea,
pasan a través de la barrera endotelial
de los sinusoides. El proceso de migra-
ción de los precursores hematopoyéti-
cos depende, en parte, de la interacción
entre las células CD34+ y las moléculas
ICAM 1 e integrinas que expresan las
células endoteliales. Los factores de cre-
cimiento angiogénico, como el factor de
crecimiento del endotelio vascular y las
angiopoyetinas, también intervienen en la
migración de las células hematopoyéticas
medulares hacia otros tejidos(34).
Las células endoteliales, como otros
elementos que forman parte del estro-
ma celular, segregan distintos factores
de crecimiento y colaboran en el man-
tenimiento de la hematopoyesis(47). En
los frotis medulares ocasionalmente
podemos observar células endoteliales
por aspiración de vasos capilares que
han sido extraídas durante el proceso
de la punción aspirativa. Presentan un
perfil muy elongado, con un núcleo de
situación central de cromatina más bien
laxa con un pequeño nucleolo. No tienen
Figura 21. Varios adipocitos (asteriscos) en un corte his-
capacidad de fagocitosis, pero sí ejercen tológico de medula ósea. Obsérvese su gran tamaño y el
la pinocitosis. Son células CD34+, expre- desplazamiento periférico de su núcleo (flecha) (inclusión
san diversas moléculas de adhesión en metilmetacrilato y tinción de Giemsa).

23
 Tabla 5

Células del microambiente hematopoyético con las principales características

de algunas de ellas

Fibroblastos/citos= Adipocitos Células Macrófagos Otros:

células reticulares endoteliales • Mastocitos
• Linfocitos T
• Células
dendríticas
• Osteoblastos

Origen mesenquimal Procedencia: Factor VIII Fagocitosis +

Fibroblastos
adventiciales

Posibilidad de cultivo No asociación Colágena IV Fosfatasa ácida +

in vitro CFU-F a colágeno

Fibras argentófilas Rojo al aceite + Prostaciclina Topografía:

• Perisinusoidal
• Centro de islote
eritroblástico

No fagocitosis Activador CD4+

plasminógeno

Cólagena II y III Desmosomas CD14+

Fibronectina y Esterasas Micropinocitosis CD68+

otras proteasas inespecíficas +
(fluoruro-
resistentes)

Fosfatasa alcalina + Cuerpos de Weibel- Receptores

Palade (microsco- Fc de las Ig
pía electrónica)

Fosfatasa ácida - Fosfatasa alcalina +

Esterasas • Antígeno CD34+

inespecíficas + • Moléculas de
(fluoruro-resistentes) adhesión +
(VCAM-1,
E-selectina +)
Ig: inmunoglobulinas

y contienen gran cantidad de fosfatasa del estroma medular, se comentán más

alcalina (Figura 22). Las características adelante.
de los osteoblastos, células dendríticas y Las células del estroma segregan unos
macrófagos, células también integrantes componentes que forman la “matriz extra-

24
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

celular”: fibronectina, laminina, colágeno

y glucosaminoglucanos (heparán sulfato),
entre los más representativos. Algunos
de estos componentes, como la fibronec-
tina y la hemonectina, proporcionan el
sustrato esencial al que se adhieren los
progenitores mieloides y eritroides duran-
te su desarrollo. El colágeno es una pro-
teína fibrilar que se localiza en la matriz
extracelular. Se reconocen distintos tipos
de colágeno. Los más comunes son los
tipos I, II, III y IV. Los tipos I, II y III se
ensamblan formando fibras de colágeno,
que reconocemos en las biopsias óseas
como fibras de reticulina. El colágeno IV
forma parte de la membrana basal(49,50) de
las estructuras vasculares.
Las células del estroma se implican en
la hematopoyesis por distintos mecanis- Figura 22. Capilares sanguíneos en un aspirado de medula
mos: ósea (May-Grünwald-Giemsa).
1. Acción directa de los factores de cre-
cimiento localizados en la membrana de
las células del estroma. sumiblemente un prerrequisito para que
2. Acción de los factores de crecimiento las células sean capaces de alojarse en
ubicados en la matriz extracelular. regiones específicas y además responder
Estos factores han sido previamen- a los estímulos locales.
te secuestrados por las moléculas de la
matriz extracelular para, posteriormente, Moléculas de adhesión celular
ser presentados a la célula hematopoyé-
tica diana. Estos mecanismos configuran La mayoría de receptores celulares o
el concepto de pequeños microambientes moléculas de adhesión celular (MAC) son
anatómicos, donde se localizan factores glucoproteínas con secuencias de ami-
de crecimiento que ejercen su acción de noácidos variables. Hasta la actualidad se
forma preferente hacia cada una de las han descrito más de 50 MAC, las cuales
líneas celulares (nichos celulares)(4,51,52). El pueden ser agrupadas en un pequeño
crecimiento y la maduración de las células número de superfamilias, que difieren en
hematopoyéticas pueden ser modulados, la duración de las interacciones adhesi-
en parte, por los factores de crecimiento, vas que median, así como en la afinidad
aunque no son los únicos componentes de las interacciones macromoleculares
de su regulación. Las moléculas de adhe- que soportan(51,52).
sión y las moléculas de asentamiento Se reconocen las siguientes superfamilias:
(homing), las cuales también pueden ser a) La superfamilia de las inmunoglobu-
moduladas por citocinas, tienen asimismo linas, que se expresa predominantemen-
un papel en la determinación de las inte- te en células mediadoras de la inmunidad.
racciones entre las células del estroma y A esta familia pertenecen los receptores
las células hematopoyéticas, y son pre- de la célula T y las inmunoglobulinas (Ig).

25
Los primeros reconocen péptidos anti- CARACTERÍSTICAS
génicos a través de dos moléculas de la MORFOLÓGICAS DE LAS
superficie de las células presentadoras CÉLULAS QUE INTEGRAN
del antígeno, la molécula de histocompa- EL COMPARTIMENTO
tibilidad mayor I y la II (MHC-I, MHC-II), DE MADURACIÓN
así como a través de los receptores cono- Y DIFERENCIACIÓN
cidos como antígenos de función del linfo- HEMATOPOYÉTICO
cito o LFA-2 y LFA-3. Estos receptores se
unen a unos contrarreceptores situados
en la célula diana conocidos como ICAM-I
Mielopoyesis
e ICAM-II.
b) La familia de las integrinas, for- La mayoría de las células de la medu-
mada por un conjunto de proteínas que la ósea pertenecen a precursores granu-
intervienen en la adhesión célula-célu- locíticos y eritroides con una proporción
la y célula-matriz extracelular. Se deno- normal de 2 a 1. Los elementos linfoides,
minan así debido a su capacidad para las células plasmáticas y los progenitores
integrar el citoesqueleto intracelular con mieloides importan el 10% restante de las
la matriz extracelular. Estos receptores células medulares. Los basófilos, los mas-
participan en diversos procesos celula- tocitos y los macrófagos están presentes
res implicados en la adhesión, migración en proporción escasa. El porcentaje de
y asentamiento celular, la diferenciación megacariocitos es muy variable, existien-
celular, la inflamación y en la disemina- do un promedio aproximado de 1 mega-
ción metastásica. Estructuralmente, son cariocito por cada 100 células medulares.
glucoproteínas formadas por heterodí- Conviene recordar que si se aspiran más
meros, constituidos por una asociación de 0,1-0,2 mL de medula ósea aumenta
no covalente entre una subunidad α y el número de linfocitos por contaminación
una subunidad β que se combinan entre sanguínea(53).
sí, de las que se han identificado 15 A continuación se refieren las caracte-
cadenas α y 8 cadenas β. Las integrinas rísticas morfológicas de las células que
se subdividen según la composición de integran el compartimento de maduración
estas cadenas β. y diferenciación hematopoyético.
c) La superfamilia de las selectinas,
constituida, a su vez, por tres familias Serie eritroblástica
designadas por los prefijos E (endotelial),
P (plaquetas) y L (leucocitos), que inter- En condiciones normales la serie eritro-
vienen en el asentamiento de los linfocitos blástica importa entre un 30 y un 35% de los
y en las interacciones del leucocito, así elementos nucleados de la medula ósea.
como en el de la plaqueta con la célula La secuencia madurativa de esta serie se
endotelial. inicia con el proeritroblasto, el cual da ori-
d) La superfamilia de las sialomuci- gen al eritroblasto basófilo, y éste al eritro-
nas, glucoproteínas que se expresan en blasto policromático y al eritroblasto orto-
los tejidos del sistema hematopoyético, cromático. Los cambios morfológicos que
siendo el CD34 uno de sus componen- se experimentan durante su maduración se
tes. caracterizan por una notable disminución
e) Las MAC dependientes de cationes. del tamaño nuclear de los eritroblastos, con
f) Otras(51,52) (Tabla 6). condensación progresiva de la cromatina y

26
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

adquiere la acidofilia típica que le propor-

Tabla 6
ciona la hemoglobina en los estadios más
Superfamilias de moléculas de adhesión maduros(54) (Figuras 23 y 24).
celular El proeritroblasto es la célula más inma-
dura de la serie roja capaz de ser identifi-
1. Superfamilia de las inmunoglobulinas: cada ópticamente como tal. Su tamaño es
• ICAM-1 (CD54) grande (20-25 μm), con un núcleo redondo
• ICAM-2
central de gran talla que ocupa la mayor
• ICAM-3
parte de la célula, por lo que la relación
• PECAM-1 (CD31)
• VCAM-1 núcleo-citoplasmática es elevada. La cro-
• LFA-2 (CD2) matina muestra una estructura finamente
• LFA-3 (CD58) reticulada, y posee uno o dos nucleolos
• CD3/Receptor de célula T mal limitados. El citoplasma es intensa-
• CD4 mente basófilo, debido a su gran riqueza
• CD8 en polirribosomas, y queda reducido a
• Thy-1 una delgada franja perinuclear en la que
• MHC clase I y II se aprecia una zona más clara, de forma
• N-CAM semilunar, que corresponde al centroso-
• c-kit
ma de la célula. En ocasiones, presenta
2. Integrinas: unos mamelones citoplasmáticos a modo
• Múltiples combinaciones de 8 cadenas β de casquetes bastante característicos de
y 15 cadenas α
este estadio madurativo. En condiciones
3. Selectinas: normales está desprovisto de inclusiones
• L-selectina (CD62L) y vacuolas (Figura 24).
• E-selectina (CD62E)
El eritroblasto basófilo es una célu-
• P-selectina (CD62P)
la de menor tamaño que su precursor
4. Sialomucinas: (16-18 μm), y al igual que éste posee un
• CD34
núcleo central, pero cuya cromatina es
• CD43 (leucosalina, sialoforina)
• GlyCAM-1
algo más madura, observándose algu-
• MAdCAM-1 nas condensaciones cromatínicas que
• PSGL-1 (CD162) ocultan el nucleolo en el microscopio ópti-
5. MAC dependiente de cationes:
co. El citoplasma todavía tiene un color
• N-cadherina basófilo intenso (Figura 24). La relación
• E-cadherina núcleo-citoplasmática disminuye progre-
• P-cadherina sivamente debido al rápido descenso del
6. Miscelánea: tamaño nuclear. El eritroblasto policro-
• CD44 mático tiene un tamaño inferior (8-12 μm)
• Syndecan-1 (CD138) al del basófilo, y un núcleo redondo y
• CD36 central cuya cromatina está fuertemente
MAC: moléculas de adhesión celular; MHC: complejo condensada, tal como corresponde a una
mayor de histocompatibilidad célula madura (Figura 24). La relación
núcleo-citoplasmática alcanza el 25%. El
citoplasma, en el que se ha iniciado poco
desaparición de los nucleolos. El citoplas- a poco la síntesis hemoglobínica, va per-
ma evoluciona perdiendo la intensa baso- diendo basofilia y adquiere una tonalidad
filia propia de los estadios más jóvenes y gris-rosácea, acidófila, conferida por la

27
Figura 23. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea eritroide.

hemoglobina. Es la última célula eritro- del sistema mononuclear fagocítico de la

blástica, con capacidad mitótica. medula ósea. Como ya se ha indicado,
El eritroblasto ortocromático tiene un los eritroblastos se agrupan en la medula
tamaño pequeño (7-10 μm), con núcleo ósea en forma de nidos que se marcan
intensamente picnótico (Figura 24) y intensamente con el anticuerpo anti-Ki67.
cromatina muy condensada, de aspecto Con la pérdida del núcleo, el eritroblasto
homogéneo. El citoplasma muy acidófilo ortocromático se transforma en reticuloci-
va aumentando su contenido hemoglo- to, elemento anucleado que todavía posee
bínico hasta adquirir la tonalidad propia cierta capacidad de síntesis de ARN, pro-
del hematíe maduro. Este eritroblasto no teínas y hemoglobina, gracias a la persis-
posee capacidad mitótica, aunque pue- tencia de algunas mitocondrias, ribosomas
de sintetizar proteínas y hemoglobina. El y restos de retículo-endoplasma. El 20%
núcleo, una vez finalizada su maduración, de la hemoglobina del hematíe se sinteti-
es expulsado de la célula por un meca- za en los reticulocitos, por lo que diversas
nismo no del todo conocido, siendo éste sustancias con finalidad terapéutica son
posteriormente fagocitado por las células capaces de estimular la síntesis postrans-

28
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b c

d e
Figura 24. Serie eritroblástica normal: a) proeritroblasto; b) eritroblastos basófilos; c) eritroblasto policromático; d) eritro-
blasto ortocromático, y e) reticulocitos y hematíes (May-Grünwald-Giemsa y tinción vital).

cripcional de la hemoglobina. La transición flujo es la técnica más exacta para valorar

de reticulocito a hematíe maduro aconte- el recuento de reticulocitos. Permite iden-
ce en unas 48 horas. El tamaño del reti- tificar tres tipos de reticulocitos, según su
culocito es algo superior al del hematíe intensidad de fluorescencia. Los de alta
adulto (8-9 μm) y conserva un cierto grado fluorescencia son los más inmaduros. Exis-
de basofilia-policromatofilia (Figura 24). ten variaciones según la edad y el sexo,
A medida que el reticulocito madura, va pero no con la pubertad, menopausia,
perdiendo retículo gránulo-filamentoso toma de anticonceptivos orales ni con rela-
hasta transformarse en un hematíe madu- ción al tabaquismo(55). Los reticulocitos no
ro, desprovisto del mismo. El reticulocito deben confundirse con los seudorreticu-
permanece algunos días en la medula locitos, que con la tinción vital contienen
ósea y pasa posteriormente a la sangre vestigio de alguna inclusión que no tiene la
periférica, en donde persiste durante 24 configuración de la sustancia gránulo-fila-
horas y finaliza su maduración. El tiempo mentosa. Su volumen corpuscular medio,
que tarda en madurar el proeritroblasto a a diferencia del del reticulocito, no está
reticulocito es de 3 a 4 días. El recuento aumentado, así como tampoco lo están las
del número de reticulocitos en sangre peri- enzimas eritrocitarias(56).
férica es un dato muy útil para conocer la Los valores normales de los reticulocitos
efectividad global de la eritropoyesis y para en sangre periférica oscilan entre 35 y 75
determinar el origen central o periférico x 109/L. Si los valores son inferiores, indi-
de una anemia, así como para valorar el can una eritropoyesis insuficiente.
carácter regenerativo o arregenerativo de El hematíe o eritrocito es el elemen-
los síndromes anémicos. La citometría de to más maduro de la eritropoyesis. Su

29
misión fundamental es la captación de secundaria o específica (neutrófila, eosi-
oxígeno y su transporte a los tejidos. Los nófila, basófila) a partir del mielocito(57).
eritrocitos son elementos anucleados, de La secuencia celular de los elementos
color rosado y de forma redondeada u granulocíticos morfológicamente identifica-
oval, con una depresión o zona más cla- bles se inicia con el mieloblasto, el cual da
ra en el centro (Figura 24). Al cortarlos origen al promielocito, y éste, al mielocito,
transversalmente se observa que tienen al metamielocito, a la forma en banda y,
una forma de disco bicóncavo, de unos finalmente, al segmentado. El mielocito es
2 μm de espesor, con un diámetro aproxi- el último elemento con capacidad mitótica
mado de 7 μm. Las características de su (Figuras 26 y 27). Por último, tiene lugar
coloración son debidas a la riqueza y dis- la indentación y segmentación nuclear al
tribución hemoglobínica de su interior, a llegar a los estadios de metamielocito y
su tamaño y forma. segmentado, respectivamente. Los granu-
El inmunofenotipo de los elementos de locitos segmentados se originan a partir
la línea eritroide varía con su madura- de las formas en banda por segmentación
ción. Los progenitores más inmaduros se nuclear y son los elementos más maduros
caracterizan por presentar positividad para de la granulopoyesis. Circulan por la san-
CD34, HLA-DR, CD38, CD71 y CD45, y gre periférica, donde ejercen sus funciones
negatividad para la glucoforina A. En la de fagocitosis y bacteriólisis. Según el tipo
fase de proeritroblasto expresan glucofo- de granulación específica se identifican los
rina A y disminuyen los antígenos CD34, neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
CD38, CD71, CD45, y pierden el HLA-DR. Mediante estudios citoquímicos ultraes-
La expresión de glucoforina A es máxima tructurales y de cultivos celulares se ha
en el estadio de eritroblasto basófilo y se demostrado que los eosinófilos derivan de
mantiene hasta el hematíe(15-17). La gluco- un precursor granulocitario diferente del de
forina C es un buen marcador de línea eri- los neutrófilos, el cual, al igual que el basó-
troide y su expresión se anticipa a la de filo, posee un precursor propio.
la glucoforina A, expresándose ya en las La granulación primaria o azurófila es
BFUE y en las CFUE. El anticuerpo mono- característica de esta estirpe celular. Por
clonal glucosilado (MR4-130) detecta un su elevado contenido en hidrolasas ácidas
epítopo de la glucoforina C que resulta ser puede considerarse formada por lisosomas
eritroide-específico(16) (Figura 25). primarios. Estas hidrolasas son segrega-
das en el retículo endoplásmico, por lo que
Serie granulopoyética su demostración ultraestructural marcará
los estadios iniciales de la diferenciación
Las células de la granulopoyesis cons- granulocítica. Los gránulos primarios con-
tituyen de un 60 a un 65% de los compo- tienen diversas enzimas, según ha podido
nentes citológicos medulares. Los cambios demostrarse por técnicas citoquímicas y
morfológicos evolutivos se resumen en la bioquímicas (Tabla 7). La mieloperoxidasa
reducción de la relación núcleo-citoplas- se localiza exclusivamente en la granula-
mática, la desaparición de los nucleolos, ción primaria y es el mejor marcador enzi-
la maduración de la cromatina nuclear, la mático de este tipo de granulación(58-60).
desaparición de la basofilia citoplasmáti- Del contenido total de lisozima, proteína
ca, la aparición de la granulación primaria catiónica rica en arginina, una tercera par-
o azurófila a partir del promielocito y, por te se localiza en los gránulos primarios y
último, en la aparición de la granulación el resto en los gránulos secundarios(58). La

30
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 25. Principales marcadores de la maduración de la serie eritroblástica normal.

fosfatasa ácida se sitúa igualmente en la primarios y los secundarios. Al sucederse

granulación primaria, pero, según los sus- las divisiones celulares, las células hijas
tratos empleados para su demostración, van poseyendo un menor número de grá-
puede hallarse en otras estructuras. En la nulos primarios, por lo que los secunda-
granulación primaria pueden demostrarse rios adquieren un valor numérico superior,
otras hidrolasas como la β-galactosidasa, preponderando sobre los primarios. La
la β-glucuronidasa, la N-acetil-β-glucosa- granulación primaria representa una terce-
minidasa, la arilsulfatasa, la esterasa y la ra parte del total y las dos terceras partes
naftilamidasa(61). Los mucopolisacáridos restantes corresponden a la granulación
sulfatados contribuyen al carácter azuró- secundaria en el polinuclear segmentado.
filo de la granulación primaria y cuando Los gránulos secundarios de los neutrófi-
ésta se ve reforzada –granulación tóxica– los son negativos a la mieloperoxidasa y
presenta metacromasia con el azur A(62). contienen lisozima en proporción superior
La presencia de estos mucopolisacáridos a la de los primarios(58). El mejor marcador
sulfatados contribuye a la PAS positividad de la granulación secundaria de los neutró-
de estas células. filos es la lactoferrina(63), aunque ésta con-
En estadios evolutivos posteriores, a par- tiene otras sustancias, como las proteínas
tir del mielocito, aparece la granulación captadoras de vitamina B12 y la gelatinasa.
específica o secundaria (Figura 27). Existen también gránulos terciarios que
Son gránulos de menor tamaño (0,3 μm) contienen gelatinasa y con rasgos morfoló-
y menos densos que los gránulos prima- gicos similares a los gránulos secundarios,
rios. A partir del mielocito, en la granulo- pero algo menos densos, que se conocen
poyesis neutrofílica coexisten los gránulos también como gránulos gelatinasa positivos

31
Figura 26. Características morfológicas de las células constituyentes de la serie granulocítica. * Neutrófila, eosinófila o basófila.

o gránulos terciarios(64,65). Se supone que el microscopio óptico representa un esta-

se movilizan hacía la superficie celular dio madurativo algo más avanzado que el
en respuesta a pequeños estímulos. Por del mieloblasto agranular y, por tanto, más
otra parte, los neutrófilos presentan unas próximo al promielocito. Se trata de una
estructuras vesiculares submembrana- célula de tamaño comprendido entre 10 y
rias donde se localiza la fosfatasa alcalina 15 μm, de forma redondeada u oval y de
granulocitaria (Tabla 7)(65). contorno liso. El núcleo, de gran tamaño en
El mieloblasto es un elemento sobre el relación con el diámetro celular, es redon-
que no hay acuerdo en su definición cito- do y está provisto de una cromatina fina-
lógica. Para la mayoría de autores es una mente reticulada, con presencia de dos o
célula agranular, correspondiendo al blas- tres nucleolos bien visibles. El citoplasma,
to tipo I del FAB(66-68), mientras que para de color basófilo, aunque menos intenso
otros poseería gránulos (blasto tipo II). El que el del proeritroblasto, es escaso y está
mieloblasto con algún gránulo visible con desprovisto ópticamente de granulación o

32
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b c

d e f
Figura 27. Serie granulopoyética normal: a) mieloblasto; b) promielocito; c) mielocito; d) metamielocito; e) cayado, y
f) segmentado (May-Grünwald-Giemsa).

ésta es escasa (Figura 27). A nivel ultraes- El promielocito tiene un tamaño lige-
tructural puede detectarse mieloperoxida- ramente superior al de su precursor (16-
sa en el retículo endoplásmico rugoso y 25 μm) y es la célula mayor de la granulo-
aparato de Golgi en aquellos mieloblastos poyesis normal. Su forma es redondeada u
en que no se ha iniciado aún la granulogé- oval. El núcleo, también de aspecto redon-
nesis. El mieloblasto granular o blasto de deado, se sitúa en posición algo excén-
tipo II debe diferenciarse del promielocito, trica. La cromatina, algo más densa, pre-
con el que guarda una cierta similitud. El senta todavía algún nucleolo visible a nivel
blasto de tipo II suele ser más pequeño óptico. El citoplasma es amplio y basófilo,
que el promielocito, con núcleo central y y contiene un número variable de gránu-
sin arcoplasma visible, zona ampliamen- los (Figura 27) primarios o azurófilos, que
te representada en el promielocito, cuyo se disponen alrededor del núcleo dejan-
núcleo suele situarse excéntricamente. El do una zona más clara, agranular, que
número de gránulos suele ser muy inferior corresponde a la zona centrosómica. La
al de los promielocitos. Con todo, dado que granulación azurófila toma una coloración
se trata de dos estadios evolutivos muy rojo-violácea con las tinciones panópticas
próximos, es lógico que la diferenciación habituales. Los promielocitos son citoquí-
no siempre sea posible(66) (ver Capítulo 7, micamente positivos a la mieloperoxidasa,
“Síndromes mielodisplásicos”). fosfatasa ácida, arilsulfatasa y naftol-AS-

33
 Tabla 7

Sustancias contenidas en los distintos tipos de gránulos y en vesículas secretoras

de los neutrófilos

Granulación azurófila Granulación específica Granulación terciaria Vesículas

o primaria o secundaria o gránulos gelatinasa + secretoras

• Mieloperoxidasa • Lactoferrina • Gelatinasa • Fosfatasa alcalina

• Lisozima • Proteínas ligadoras de • Lisozima
• Catepsina G vitamina B12 • β2-microglobulina
• Elastasa • Gelatinasa
• Proteinasa 3 • Proteasa activada
• Mucopolisacáridos por el complemento
sulfatados • Lisozima
• Enzimas hidrolíticas • β2-microglobulina

D-cloro-acetato-esterasa(69). Su contenido cos. Esta célula ha perdido la capacidad

en mieloperoxidasa es responsable de la mitótica. Al progresar en su maduración,
positividad con el reactivo negro Sudán(70). el metamielocito estrecha su núcleo hasta
El citoplasma posee glucógeno, detectable que éste se transforma en una delgada
citoquímicarnente con la tinción del PAS. banda, dando origen a la célula del mismo
A medida que progresa la maduración nombre. Las bandas o cayados tienen un
del promielocito, éste se transforma en tamaño algo inferior al del metamielocito,
mielocito, célula redondeada de tamaño con sus características morfológicas idén-
entre 12 y 18 μm. El núcleo, también redon- ticas a las de su precursor (Figura 27). La
deado, posee una cromatina condensada mayor parte de estas células se localizan
en cúmulos, de color violeta oscuro y sin en la medula ósea, donde constituyen el
nucleolo visible. El citoplasma, que ha per- compartimento de reserva granulocítica
dido toda su basofilia, contiene un gran medular. En condiciones normales, un
número de gránulos (Figura 27). A partir 2-5% pasan a la sangre periférica, aunque
de este estadio comienza la formación de esta proporción aumenta en los procesos
la granulación secundaria específica (neu- infecciosos, entre otras causas.
trófila, eosinófila o basófila), que, junto a la Los granulocitos segmentados se ori-
primaria, persiste en todos los elementos ginan a partir de las bandas por segmen-
de la serie. tación nuclear, y son los elementos más
El metamielocito tiene un tamaño entre maduros de la granulopoyesis (Figura 27).
10 y 15 μm, y posee las mismas caracte- Habitualmente poseen de tres a cuatro
rísticas morfológicas del mielocito, excep- lóbulos nucleares. Circulan por la sangre
tuando la forma del núcleo, el cual adopta periférica, donde ejercen sus funciones
un aspecto reniforme al iniciar su inden- de fagocitosis y bacteriólisis. Según el tipo
tación (Figura 27), con la parte convexa de granulación específica se identifican
situada en la periferia celular y la cónca- los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. El
va dirigida hacia el centrosoma. El núcleo clásico esquema de Bainton (Figura 28)
está dotado de una cromatina conden- representa los estadios terminales de la
sada en numerosos cúmulos cromatíni- maduración granulocítica. Al compás de

34
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 28. Esquema madurativo de la granulopoyesis (según Bainton y Farquhar).

la maduración de los polinucleares acon- mieloperoxidasa, a la fosfatasa ácida, a la

tecen importantes cambios, entre los que cloro-acetato-esterasa, a la catepsina G y
citaremos el aumento de su capacidad de a la elastasa. Contienen, asimismo, mate-
movilización, gracias a la presencia de pro- rial PAS-positivo y lactoferrina, entre otras
teínas contráctiles. Recordemos que en el sustancias detectadas citoquímicamente.
polinuclear adulto un 10% de sus proteí- Los granulocitos segmentados eosi-
nas totales corresponden a actina y un 1% nófilos fueron descritos hace aproxima-
a miosina. La aparición de receptores de damente un siglo por Ehrlich, al observar
superificie para la fracción Fc de la IgG y en la sangre periférica la existencia de
para la fracción 3 del complemento tam- unas células que contenían unos grá-
bién acontece en este avanzado estadio nulos muy brillantes. A estas células las
de maduración. denominó eosinófilos, del griego Eos, dio-
Los granulocitos segmentados neu- sa del amanecer. Los eosinófilos tienen
trófilos contienen numerosos gránulos un tamaño semejante al de los neutrófilos
secundarios que se tiñen de color marrón y se caracterizan morfológicamente por
con las coloraciones panópticas habitua- tener un núcleo bilobulado en forma de
les, así como cierto número de gránulos anteojo y contener en su citoplasma grá-
primarios o azurófilos difícilmente visibles nulos acidófilos. Éstos tienen una forma
al quedar enmascarados por los secun- redondeada, su tamaño oscila entre 0,5
darios. Citoquímicamente, los granulocitos y 1,5 μm, ocupan todo el citoplasma de la
segmentados neutrófilos son positivos a la célula, se tiñen de color naranja o marrón

35
 a b c
Figura 29. a) Neutrófilo polisegmentado; b) eosinófilo, y c) basófilo (May-Grünwald-Giemsa).

anaranjado (Figura 29) con las coloracio- do en fosfolipasa y lisofosfolipasa. Por el

nes panópticas, y son muy refringentes. contrario, estan desprovistos de fosfatasa
Mediante el estudio ultraestructural de alcalina y de lactoferrina (Tabla 8) (76).
estos gránulos específicos o secundarios Los granulocitos segmentados basó-
se observa un centro cristaloide electrón- filos, o basófilos hemáticos, derivan de
denso, constituido predominantemente una célula germinal comprometida hacia
por proteína mayor básica, y rodeado la granulopoyesis basófila. A diferencia de
de una matriz rica en proteína catiónica. los basófilos tisulares o mastocitos o célu-
Estos gránulos representan el 95% de la las cebadas, son células redondeadas,
granulación en los eosinófilos maduros cuyo tamaño oscila entre 10 y 13 μm. El
y son el distintivo característico de este núcleo, de cromatina densa posee gene-
granulocito. Los eosinófilos contienen, ralmente dos o tres lóbulos unidos por
además, una granulación primaria y unos puentes cromatínicos que suelen sobre-
microgránulos pequeños(71-74). La granula- ponerse, en ocasiones difíciles de visua-
ción primaria aparece en el promielocito lizar, dada la presencia de los numerosos
y persiste en todos los estadios madura- gránulos basófilos propios de esta célula.
tivos. Esta granulación es rica en peroxi- Estos gránulos basófilos se disponen tam-
dasa eosinófila y en proteína de Char- bién encima del núcleo (Figura 29). La
cot-Lyden. Los microgránulos contienen granulación basófila, cuyo tamaño varía
enzimas hidrolíticas, como la fosfatasa entre 0,2 y 1 μm, adquiere una colora-
ácida y la arilsulfatasa, y también pueden ción rojo-violeta oscura con las tinciones
contener catalasa. Cabe recordar que los panópticas y tiene una forma poligonal.
eosinófilos tienen cuerpos lipídicos, que En ocasiones, los gránulos basófilos se
en ocasiones pueden confundirse con disponen en el interior de vacuolas cito-
gránulos(75). A diferencia de los gránulos plasmáticas, imagen óptica que traduce la
basófilos, los gránulos eosinófilos no se disolución parcial de estos gránulos tras
disponen por encima del núcleo. Citoquí- las maniobras de fijación. La característi-
micamente, se caracterizan por poseer ca principal de los gránulos basófilos es
gran cantidad de mieloperoxidasa, fosfa- su metacromasia con los colorantes vita-
tasa ácida y arilsulfatasa. La peroxidasa les (azul de metileno, azul de toluidina),
posee características diferenciales con con los que adquiere una tonalidad rojiza,
respecto a la peroxidasa de la serie neu- mientras que el resto de las estructuras
trófila. Poseen, asimismo, un alto conteni- celulares se tiñen de color azul. La meta-

36
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Tabla 8

Sustancias contenidas en los distintos gránulos de los granulocitos eosinófilos

Granulación primaria Granulación secundaria Microgránulos

• Peroxidasa • Peroxidasa
• Fosfatasa ácida • Fosfatasa ácida • Fosfatasa ácida
• Arilsulfatasa • Arilsulfatasa • Arilsulfatasa
• Fosfolipasa
• β-glucuronidasa
• Ribonucleotidasa
• Catepsina

cromasia se debe a la gran riqueza de positivos para los antígenos CD33, CD13,
estos gránulos en proteoglicanos sulfa- CD11b y CD38. Son débilmente positivos
tados, heparina y en condroitín-4-sulfato, para el CD14 y el CD16 y no presentan
los cuales proporcionan la base para el positividad para el CD15 ni para el HLA-
almacenamiento de las proteínas granu- DR. Los eosinófilos son débilmente posi-
lares, como la histamina y las proteasas. tivos para CD33, CD13, CD16 y CD38.
Los basófilos, a diferencia de las células Son positivos para CD15, y CD11b y no
cebadas, no contienen triptasa. presentan reactividad para CD14 y HLA-
Tanto los basófilos como los mastocitos DR. Tanto los basófilos como los eosinófi-
tienen una gran afinidad para el recep- los expresan reactividad para el antígeno
tor de la IgE, característica específica de CD45 idéntica a la que presentan los neu-
estos dos tipos celulares. Los basófilos trófilos(15-17) (Figura 30).
carecen del receptor para el factor c-kit, a El origen clonal hematopoyético del
diferencia de los mastocitos que sí lo pre- mastocito o célula cebada fue sugerido
sentan, ya que, para su desarrollo, requie- por Zucker-Franklin(77), al observar célu-
ren la presencia del c-kit o factor de cre- las con coexistencia de la típica granula-
cimiento de la stem cell. En la Tabla 9 se ción basófila y de mastocitos en algunos
enumeran las características más destaca- síndromes mieloproliferativos crónicos.
bles del basófilo y de la célula cebada. El mastocito y el basófilo tienen un pro-
El inmunofenotipo de la línea neutrófila genitor mieloide común(77). Como se ha
se asocia a la pérdida de reactividad para indicado, los precursores comprometidos
el antígeno CD34 y adquisición del antí- abandonan la medula ósea, de forma que
geno CD15 en la fase de mieloblasto. El el microambiente de los tejidos determina
mielocito presenta CD11b, y el metamielo- el desarrollo de propiedades diferenciales
cito adquiere CD14 y CD16. A medida que entre las células cebadas y los basófilos.
estos últimos antígenos se adquieren, se Ambos tipos celulares intervienen en fenó-
pierde el CD34. En ocasiones los poliseg- menos de hipersensibilidad, segregando
mentados pueden presentar CD10. Los moléculas proinflamatorias, como histami-
cambios que se producen en la diferen- na y citocinas entre otras.
ciación de los basófilos y eosinófilos son El mastocito, descrito por Ehrlich, es
los siguientes: los basófilos maduros son una célula ampliamente distribuida en la

37
 Tabla 9

Características de los granulocitos basófilos y de las células cebadas

Células cebadas Granulocitos basófilos

• Origen: medular • Origen: medular

• Ubicación: tisular • Ubicación: sanguínea
• Gránulos: metacromasia • Gránulos: metacromasia
• No hidrosolubles • Hidrosolubles
• Dotación enzimática: • Dotación enzimática:
- Cloro-acetato-esterasa - Mieloperoxidasa (algunos)
- N-acetil-glucosaminidasa - Negro Sudán (algunos)
- Aminocaproato esterasa - Fosfatasa ácida
- Enzimas proteolíticas - ω-exonucleasa
- Fosfatasa ácida tartrato-resistente - PAS positivo (granular e intergranular)
- Lactodeshidrogenasa
- ω-exonucleasa
- Triptasa
• 5-hidroxitriptasa • Heparina
• Heparina • Histamina
• Histamina
• Mucopolisacáridos ácidos sulfatados
• Positividad intergranular al PAS
• Receptor de fragmento Fc de la IgE • Receptor fragmento de Fc de la IgE

piel, en los tractos digestivo y respiratorio, marcadas diferencias en su fenotipo(79). Su

los ganglios linfáticos y la medula ósea, aspecto ultraestructural es inconfundible.
donde adopta preferentemente una situa- En la Tabla 9 se muestran las principales
ción perivascular. Algunas células cebadas características de los basófilos y de las
ofrecen un contorno redondeado, mien- células cebadas o mastocitos.
tras que otras presentan una forma alar-
gada, en cometa, de modo que el núcleo Serie monocítica
ocupa una situación central o excéntrica.
Rara vez contiene nucleolos, y su croma- Las células monocíticas son células per-
tina generalmente está bastante conden- tenecientes al sistema mononuclear fago-
sada. La granulación es muy abundante cítico(80), cuyo origen mieloide está bien
(aproximadamente 900 gránulos por célu- establecido. La forma más joven de esta
la) y gruesa, constituyendo la organela línea es el monoblasto, célula de identi-
más representativa de esta célula. Suele ficación morfológica incierta. Le sigue el
disponerse también sobre el núcleo, que promonocito, de reconocimiento morfoló-
en ocasiones llega a ocultar. Es intensa- gico inequívoco; éste, en su paso hemope-
mente metacromática y posee caracterís- riférico, se transforma en monocito y final-
ticas diferenciales con la granulación de mente se afinca en los tejidos en forma de
los basófilos (Figura 31)(78). Dependiendo histiocito y macrófago(80). De este modo,
de su localización anatómica muestran las células del sistema mononuclear fago-

38
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 30. Principales marcadores de la maduración de la serie neutrófila normal.

cítico tienen diferente localización, aspec-

to morfológico y función, según cuál sea el
estadio madurativo en el que se encuen-
tren(81) (Figuras 32 y 33).
Los monoblastos son difícilmente
identificables en la medula ósea de los
sujetos normales; no obstante, gracias a
estudios citoquímicos y al aspecto morfo-
lógico óptico y ultraestructural observado
en las leucemias agudas monoblásticas,
se les considera claramente diferencia-
bles de los mieloblastos (Figura 33). El
tamaño de los monoblastos es superior al
de los mieloblastos, de 15 a 25 μm; son
células redondeadas con un gran núcleo,
también redondo, provistas de una croma- Figura 31. Mastocito de tejido en un frotis medular (May-
tina muy laxa con numerosos nucleolos Grünwald-Giemsa).
(generalmente más de 3). Su citoplasma
–más abundante que el del mieloblasto–
es intensamente basófilo y adquiere una panópticas habituales. El dato más fide-
tonalidad azul plomiza con las tinciones digno para la filiación del monoblasto es la

39
Figura 32. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea monopoyética. * Adopta distintos aspectos
morfológicos dependiendo del órgano o tejido donde finalmente se ubique.

existencia de una intensa positividad este- arilsulfatasa(81). Los monocitos son las
rasa inespecífica fluoruro-sensible. células de mayor talla halladas en la san-
Los promonocitos, claramente identifi- gre periférica. Su tamaño oscila entre 15 y
cables en la medula ósea pese a su escaso 30 μm de diámetro, adquiriendo una forma
número, poseen un tamaño de 15 a 20 μm irregular, cuadrangular u oval. El núcleo,
y una elevada relación núcleo-citoplas- situado en posición central, es voluminoso
mática. El núcleo, de aspecto morfológi- y adopta formas abigarradas en herradura,
co irregular, con pliegues e indentaciones indentado o doblado; la cromatina es den-
(Figura 33), posee una cromatina algo sa y con aspecto como peinada en finas
más condensada que la de su precursor, franjas cromatínicas, lo cual es caracte-
a pesar de lo cual son visibles uno o dos rístico de estas células. Los monocitos
nucleolos. El citoplasma es basófilo por su están desprovistos de nucleolos. El cito-
riqueza en polirribosomas; puede conte- plasma es amplio, con ocasionales mame-
ner un número variable, aunque general- lones periféricos, de color azul plomizo y
mente escaso, de granulos azurófilos, lo contiene un número variable de gránulos
que hace a veces difícil su diferenciación azurófilos(82) (Figura 33). Estudios ultraes-
con los promielocitos. Citoquímicamen- tructurales han permitido observar en los
te los promonocitos contienen fosfatasa monocitos dos tipos de granulación: la pri-
ácida, naftol-As-D-acetato-esterasa fluo- maria, peroxidasa positiva, que aparece
ruro-sensible, α-naftil-butirato-esterasa, en estadios evolutivos más jóvenes, y la
peroxidasa, N-acetil-glucosaminidasa y secundaria, peroxidasa negativa, típica de

40
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b c
Figura 33. Serie monocítica normal: a) monoblasto; b) promonocito; c) monocito maduro fijado en movimiento (May-
Grünwald-Giemsa).

a b
Figura 34. a) Macrófago en cuyo citoplasma se observan distintos restos nucleares y otros detritus celulares; b) histiocito
con abundante granulación, que no ha ejercido fagocitosis (May-Grünwald-Giemsa).

los monocitos maduros. Este segundo tipo se ubica en la granulación primaria de los
de granulación no tiene nada que ver con monocitos. A diferencia de la granulopoye-
la granulación secundaria de la granulo- sis neutrófila, los monocitos son negativos
poyesis(81). El citoplasma suele contener a la naftol-As-D-cloro-acetato-esterasa;
alguna vacuola. Citoquímicamente, estas tampoco contienen fosfatasa alcalina ni
células se caracterizan por su riqueza en lactoferrina.
esterasas inespecificas (naftol-As-D-ace- El monocito se ha relacionado con célu-
tato-esterasa, α-naftil-acetato-esterasa las dendríticas, aspecto que se comentará
ácida y butirato-esterasa), que se inhiben más adelante cuando se describa la célula
casi totalmente con el fluoruro sódico. Asi- dendrítica.
mismo, son ricas en fosfatasa ácida, liso- Los macrófagos son histiocitos que
zima, β-glucuronidasa, catepsina y arilsul- han ejercido la fagocitosis y que contienen
fatasa. La actividad peroxidásica es débil y en su interior restos del material fagocita-

41
Figura 35. Principales marcadores de la maduración de la serie monocítica normal.

do más o menos digerido (Figura 34 a). macrófagos de las cavidades serosas, los
Son fáciles de identificar y se observan osteoclastos de la medula ósea y la micro-
con frecuencia en la medula ósea, en glia en el sistema nervioso central. Los
los ganglios linfáticos, en el bazo, etc. En histiocitos y macrófagos son muy ricos en
circunstancias patológicas, los macrófa- hidrolasas ácidas (fosfatasa ácida, β-glu-
gos se transforman, adoptando diversos curonidasa, α-naftil-acetato-esterasa áci-
aspectos morfológicos (células gigantes da) y esterasas inespecíficas en adapta-
de Langhans, células de cuerpo extraño ción a su intensa capacidad digestiva, por
y células epitelioides) (ver Capítulo 13). lo que deben considerarse como fagocitos
Estas modificaciones morfológicas tra- profesionales. También contienen mura-
ducen, sin duda, ciertas actividades fun- midasa, proteasas neutras, inhibidores
cionales inducidas por tóxicos químicos o enzimáticos como la α-2-macroglobuli-
bacterianos. na, factor quimiotáctico de los neutrófilos
En condiciones normales, los histiocitos y ciertas proteínas, como fibronectina,
pueden ofrecer una variada expresividad transcobalamina II, etc. Habitualmente no
morfológica según el tejido donde estén contienen peroxidasa. Los marcadores
ubicados (Figura 34 b). Configuran las inmunológicos más característicos de los
células de Kupffer en el hígado, los macró- monocitos son los antígenos CD11b/18,
fagos de los alveolos pulmonares, los CD16, CD14 y CD64 (Figuras 8 y 35).

42
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 36. Modelo simplificado de la diferenciación de las células dendríticas. NK: (células) natural killer.

La célula dendrítica. Las células den- dendríticas, las mieloides y las linfoplas-
dríticas constituyen una población celu- mocitoides; estas últimas comparten un
lar heterogénea que se ubica en casi precursor común con los linfocitos T y la
todos los tejidos. Las células dendríticas célula NK(83-86) (Figuras 36 y 37).
son unas potentes inductoras de la res- En sangre periférica existen dos pobla-
puesta inmune T primaria, mediante la ciones de células dendríticas y de sus
estimulación de los linfocitos T vírgenes, precursores: la célula dendrítica mieloide
con una gran capacidad para presentar o CDM, también conocida como CD1, y
antígenos y escasa o nula capacidad la célula dendrítica linfoplasmocitoide o
fagocítica. Cuando son activadas migran CDL, conocida como CD2. La CDM tie-
desde los tejidos hacia los órganos lin- ne morfología monocitoide y presenta
foides secundarios, donde interaccionan positividad intensa para CD11c y débil
con los linfocitos T e inician la respues- para el antígeno CD123. Existe un tipo
ta inmune(83-85). Las células dendríticas de célula dendrítica mieloide relacionada
se originan en la medula ósea a partir con el monocito, que, a diferencia de la
de una célula CD34+ desde la cual pue- dendrítica mieloide CD1, es CD16 inten-
den seguir diferentes vías de maduración samente positiva. La CDL tiene morfolo-
que resultan difíciles de entender por la gía semejante a la de la célula plasmáti-
gran diversidad de datos existentes en la ca, no expresa positividad para CD11c y
literatura, la mayoría obtenidos de expe- es intensamente positiva para el antígeno
rimentos en modelos animales. Básica- CD123(84,87,88). En los ganglios esta célula
mente se reconocen dos tipos de células linfoide fue designada por los patólogos

43
Figura 37. Modelo de la diferenciación de las células dendríticas.

como célula T plamocitoide o monocito mente hígado, riñón y corazón. La célula

plasmocitoide. Las CDM y las CDL difieren dendrítica intersticial y la célula de Langer-
en distintos apectos como su distribución hans recogen los antígenos en los tejidos
por los disintos tejidos del cuerpo, produc- periféricos como respuesta a estímulos
ción de citocinas y requerimientos para su inflamatorios y migran hacia los órganos
desarrollo(84,87,88). En los tejidos se recono- linfoides a través de los vasos sanguíneos
cen distintos tipos de CDM dependiendo o linfáticos. En sangre periférica la célula
de su localización anatómica, siendo dos dendrítica es una célula migratoria como
ejemplos de ellas la célula de Langerhans la que circula por los vasos linfáticos afe-
y las células dendríticas intersticiales. La rentes (célula dendrítica con velos, vei-
célula de Langerhans se localiza prin- led cells). En los folículos linfoides existe
cipalmente en la piel, ganglios linfáticos la célula dendrítica folicular, de origen
y tracto gastrointestinal. Su principal fun- mesenquimal, que presenta los antígenos
ción es captar y procesar los antígenos a las células B y colabora en el manteni-
y transportarlos a los ganglios linfáticos. miento de la memoria inmunológica.
Expresa CD1a, el antígeno asociado Para la diferenciación de las células
cutáneo (CLA), E-cadherina y el antígeno dendríticas a partir de las células proge-
Lag, asociado a los gránulos de Birbeck. nitoras hematopóyeticas CD34+ se han
Las células dendríticas intersticiales se propuesto dos modelos(84) uno se basa en
localizan en distintos órganos, especial- que existe una única línea de células den-

44
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b
Figura 38. a) Célula dendrítica obtenida a partir de cultivo in vitro de monocitos de sangre periférica (cortesía de la Dra. E. Gon-
zález). b) Célula dendrítica en un líquido cefalorraquídeo de una leucemia de células dendríticas (May-Grünwald-Giemsa).

dríticas comprometidas y que se carac- suele ser excéntrico, con un pequeño

teriza por presentar una gran plasticidad nucleolo (Figura 38). Una de las caracte-
funcional. El otro modelo propone que rísticas más destacables de la célula de
existen distintas líneas de células den- Langerhans es la presencia de un septo
dríticas funcionalmente distintas. Ambos que cruza longitudinalmente el núcleo y
modelos aceptan que existen varios esta- contiene en su citoplasma los cuerpos de
dios madurativos como precursor de célu- Birbeck, que se detectan con el estudio
las dendríticas, células dendríticas inma- ultraestructural. La célula folicular dendríti-
duras y células dendríticas maduras. Los ca tiene como característica destacada la
precursores y las inmaduras se producen binuclearidad (kissing-cells). Las restantes
continuamente en la medula ósea en células dendríticas no ofrecen característi-
respuesta a la estimulación del factor de cas especiales.
crecimiento granulomonocítico y a Flt-3L El fenotipo de las células dendríticas se
(Figuras 36 y 37). describe en la Tabla 10.
La morfología y el fenotipo de las célu-
las dendríticas varia según su ubicación y Serie megacariocítica plaquetaria
estado funcional. En general, son células
de gran tamaño con largas prolongacio- La serie megacariocítica está forma-
nes citoplasmáticas que pueden adqui- da por un conjunto de células de origen
rir forma estrellada o de velos. El núcleo medular. Se forman a partir de una célula

45
 Tabla 10

Principales características inmunofenotípicas de las células dendríticas de sangre periférica

Célula dendrítica Célula dendrítica Célula dendrítica

mieloide CD1 linfoplasmocitoide CD2 CD16+

HLA-DR +++ ++/+++ ++

CD16 - - +++
CD32 ++ - -/+
CD64 -/+ - -/+

CD11c +++ - +++

CD35 - - +
CD88 - - ++

CD2 +++ + ++
CD4 + ++ -
CD5 ++ - -
CD22 ++ ++ +++
CD86 ++ -/+ -/+
CD85a - +

BDCA2 - +/++
BDCA3 -/+ -
BDCA4 - +/++
CD123 +/++ +++ ++
CD126 ++ + +

CD13 ++ - ++
CD33 +++ -/+ ++

progenitora común con el resto de las célu- En la serie megacariocítica, a diferencia

las mieloides (CFU-GEMM) y dan origen a de lo que sucede en el resto de las células
las plaquetas halladas en la sangre perifé- hematopoyéticas, las divisiones nucleares
rica. Habitualmente se distinguen distintos no van seguidas de las correspondientes
estadios evolutivos: el promegacarioblasto, divisiones citoplasmáticas, hecho que
el megacarioblasto, el promegacariocito, el conduce a la formación de células poli-
megacariocito granular formador de pla- ploides de gran tamaño con numerosos
quetas y el megacariocito desprendedor núcleos. En el estadio de megacarioblasto
de plaquetas (Figuras 39 y 40). El mega- se suceden en número variable las mito-
cariocito desprende parcelas citoplasmá- sis nucleares, apareciendo las sucesivas
ticas, ya sea en forma de proplaquetas o ploidías nucleares. Ello se acompaña, gra-
de plaquetas y origina las plaquetas de la cias a una elevada síntesis de ADN, de
sangre periférica (Figura 41). un aumento de la talla nuclear. El 50% de

46
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 39. Características morfológicas de las células constituyentes de la línea celular megacariocítica reconocibles con
tinción panóptica.

los megacariocitos normales tienen una específicos de esta línea mieloide, como
ploidía de 8 N (intervalo: 4-32 N). Finaliza- el CD61 y CD41. El resto de componen-
da esta etapa de síntesis de ADN y dupli- tes celulares de la serie megacariocítica
cación nuclear, se inicia en el citoplasma presenta rasgos distintivos morfológicos
la granulogénesis, que dará origen a las característicos.
futuras plaquetas(89-91). El megacarioblasto es una célula de
El promegacarioblasto –célula precur- observación infrecuente en la medula
sora del megacarioblasto– no tiene iden- ósea (< 1%). Es el elemento de menor
tificación morfológica precisa; es el único tamaño de esta serie (15-50 μm) recono-
estadio evolutivo de la megacariopoyesis cible morfológicamente. Suele presentar
que puede presentar una mitosis completa un núcleo único, grande, ovalado o bilobu-
y otra incompleta (endomitosis). Es un ele- lado, de cromatina poco condensada con
mento de aspecto mononucleado, muchas varios nucleolos. El citoplasma es basófilo
veces seudolinfoide, que precisa, para su y agranular, y en ocasiones presenta unos
filiación certera, la detección ultraestruc- mamelones citoplasmáticos. El megaca-
tural de la reacción de la peroxidasa pla- rioblasto, por endomitosis, llega a alcanzar
quetaria o de anticuerpos monoclonales su ploidía definitiva (Figura 40).

47
 a b c d

e f g
Figura 40. Serie megacariopoyética normal: a) megacarioblasto; b) promegacariocito con emperipolesis; c) megacariocito
maduro; d) megacariocito con desprendimiento de proplaqueta; e) megacariocito que inicia un desprendimiento plaque-
tario; f) megacariocito con desprendimiento de plaquetas en fase avanzada; g) núcleo desnudo de megacariocito (May-
Grünwald-Giemsa).

El promegacariocito o megacario- el maduro(90). El granular o formador de

cito basófilo inicia ya la granulogéne- plaquetas tiene un núcleo multilobulado,
sis en distintas áreas de su citoplasma citoplasma de tonalidad rosada y es de
(Figura 40). Su tamaño oscila entre 20 gran tamaño, de 50-80 μm, pudiendo
y 80 μm. Es una célula fácilmente iden- alcanzar hasta los 150 μm. Presenta
tificable en la medula ósea por su gran membranas de demarcación distribuidas
tamaño y por el aspecto característico de de forma asimétrica y gran cantidad de
su citoplasma, que posee bordes mal limi- gránulos. El maduro, liberador de pla-
tados y emite numerosas prolongaciones. quetas, posee un extenso citoplasma
El núcleo es multilobulado, con cromatina que ha perdido todo resto de basofilia y
densa y sin nucleolos. En el citoplasma está cubierto totalmente por granulación
persisten áreas de tonalidad basófila que azurófila (Figura 40). El núcleo, también
coexisten con otras azurófilas que se multilobulado o segmentado, posee una
corresponden con la granulación. cromatina condensada sin nucleolos. Los
El megacariocito ya fue separado gránulos azurófilos se disponen especial-
claramente del osteoclasto –otra célu- mente en la periferia en cúmulos de 10 a
la gigante que se halla en la medula 12 unidades rodeados por una zona hia-
ósea– a finales del siglo XIX. Wright, en lina citoplasmática correspondiente a las
1906, descubrió su naturaleza progeni- membranas de demarcación, claramen-
tora de las plaquetas. Sus características te visibles a nivel ultraestructural y que
más sobresalientes son su gran tamaño irán delimitando las futuras plaquetas.
(≥ 80 μm) y su elevada ploidía(89) (Figu- En los estadios finales de la maduración
ra 39). Se distinguen dos tipos de mega- los megacariocitos desprenden grandes
cariocitos: el megacariocito granular y cúmulos plaquetarios en forma de propla-

48
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b c d
Figura 41. a y b) Proplaquetas; c) plaqueta normal; d) varias plaquetas agrupadas (May-Grünwald-Giemsa).

queta (Figura 40). Cada megacariocito Las plaquetas o trombocitos, despren-

puede dar origen a unas 6 proplaquetas didas del citoplasma de los megacarioci-
y éstas, a su vez, a unas 1.200 plaque- tos adultos, pasan a la sangre periférica,
tas. Este megacariocito se transformará donde ejercen sus funciones en los meca-
finalmente en un núcleo desnudo que nismos de coagulación y hemostasia. Los
será fagocitado por los macrófagos. La trombocitos son los elementos formes de
ruptura y desprendimiento de los frag- la sangre de menor tamaño (2-3 μm) y
mentos citoplasmáticos delimitados por están desprovistos de núcleo, por lo que
las membranas de demarcación dará no son verdaderas células, sino fragmen-
origen a los trombocitos o plaquetas. El tos celulares. En los frotis se observan
englobamiento, sin experimentar acción con frecuencia en forma de aglomerados,
digestiva lítica, entre las membranas de debido a su gran capacidad de agrega-
demarcación de los megacariocitos de ción (Figura 41). En las plaquetas se dis-
elementos de pequeño tamaño (hema- tinguen ópticamente dos zonas delimita-
tíes, eritroblastos, granulocitos, linfocitos) das con claridad, debido a la tendencia a
ha recibido la denominación de emperi- la agrupación de sus organelas: una zona
polesis (Figura 40); no se conoce el sig- central, donde se disponen los distintos
nificado de este fenómeno. Se especula tipos de gránulos y otras organelas, deno-
que el citoplasma megacariocítico repre- minada cromómero; otra zona periférica,
senta un reducto para células normales hialina e incolora, desprovista de organe-
inmersas en un ambiente desfavorable. las, denominada hialómero.
Otra hipótesis para explicar la emperipo- Los gránulos específicos de las plaque-
lesis se refiere a la preferencia que pue- tas son los gránulos en ojo de buey, de
den tener las células medulares a tomar identificación exclusiva ultraestructural,
la ruta transmegacariocitaria. En casos también denominados gránulos α, que
de gran demanda periférica, las células contienen diversos tipos de proteínas:
para llegar con mayor rapidez a la sangre a) Factor plaquetario 4, factor plaqueta-
pasan por el citoplasma de los megaca- rio de crecimiento de fibroblastos (PDGF).
riocitos, que están adosados a la pared b) Fibrinógeno, factor V y factor VIII/Von
sinusoidal. El megacariocito adulto tiene Willebrand.
capacidad de captar y liberar serotonina, c) Otras proteínas, como la trombospon-
así como de ejercer la pinocitosis y en dina, la fibronectina, la albúmina, la α-1-
su superficie pueden detectarse recepto- antitripsina y la α-2-macroglobulina.
res de complemento. Los megacariocitos Un segundo tipo de gránulos, minorita-
contienen gran cantidad de material PAS rio en relación con el primero, de identi-
positivo en su citoplasma, así como fosfa- ficación también submicroscópica, son
tasa ácida y esterasas inespecíficas. los cuerpos densos, que contienen calcio,

49
Figura 42. Principales marcadores de la maduración de la serie megacariocítica.

serotonina, ADP y ATP. Los trombocitos quetas reticuladas no pueden detectarse

contienen gran cantidad de enzimas de mediante tinción de Giemsa pero pueden
localización lisosómica, tales como fosfa- sugerirse ante plaquetas de tamaño supe-
tasa ácida, β-glucuronidasa, arilsulfatasa rior al normal(92,93). El porcentaje normal de
y N-acetil-β-glucosaminidasa. También plaquetas reticuladas oscila entre el 0,6 y
poseen glucógeno. Los trombocitos per- el 1,5%.
manecen en la sangre periférica durante La identificación de los elementos mega-
8-12 días, después de los cuales son des- cariocíticos maduros o semimaduros es
truidos en el bazo por las células del siste- muy sencilla por simples criterios mor-
ma mononuclear fagocítico. fológicos; sin embargo, los precursores
Las plaquetas reticuladas son plaque- megacariocíticos (promegacarioblastos)
tas con abundante contenido de ARN y precisan de la reacción de la peroxidasa
pueden detectarse mediante citometría de plaquetaria a nivel ultraestructural y de la
flujo. Corresponden a plaquetas jóvenes y deteccióçn de glucoproteínas de superfi-
representan el equivalente de los reticulo- cie, mediante los anticuerpos monoclona-
citos en la serie eritroblástica. Su cuantifi- les CD41, CD42, CD61 o de anticuerpos
cación es muy útil en el estudio de pacien- dirigidos contra el factor VIII o el factor
tes con trombocitopenia, así como para plaquetario 4.
monitorizar la recuperación de la trombo- Generalmente, el primer marcador
poyesis después de un trasplante. Las pla- que aparece es la peroxidasa plaque-

50
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 43. Origen de las células que intervienen en la remodelación ósea.

taria, que se anticipa a la presentación son las responsables de la remodelación

de las membranas de demarcación, o normal de la superficie de las trabéculas
los gránulos en ojo de buey, orgánulos contiguas a la medula ósea. Los precur-
sólo detectables ultraestructuralmente. sores de los osteoblastos y de los osteo-
A éstos les sigue la glucoproteína IIIa clastos residen en la medula ósea y en
(CD61), la IIb/IIIa (CD41) y la Ib (CD42). una proporción minoritaria en la sangre
Todos estos marcadores persisten a lo periférica(94).
largo del eje madurativo megacariocítico Las células de la matriz ósea, a excep-
(Figura 42). ción de los osteocitos, pueden hallarse
accidentalmente en los frotis medulares
Células de la matriz ósea y no deben confundirse con las células
medulares propiamente dichas o con
Los osteoblastos, los osteocitos y los células metastásicas (Figura 43).
osteoclastos forman la matriz ósea, aun- Osteoblastos. Son las células forma-
que tanto a los osteoblastos como a los doras de hueso y su origen es mesen-
osteoclastos se les reconocen funcio- quimal(95-98). Son células ovoides de tama-
nes de célula del estroma medular. En la ño comprendido entre 25 y 30 μm, que
medula ósea exiten los precursores de los suelen disponerse en cúmulos de 3 a 5
osteoblastos y de los osteoclastos, que elementos. Su citoplasma es azulado y
producen los osteoblastos y los osteo- pueden contener algunos gránulos azuró-
clastos, respectivamente. Ambas células filos. El núcleo es único y excéntrico, con

51
 una cromatina moteada en finas trabécu-
las y algunos nucleolos. El arcoplasma,
en caso de ser visible, no se halla junto
al núcleo, ya que una franja citoplasmáti-
ca se interpone entre ambas organelas, a
diferencia de lo que acontece en la célula
plasmática, con la que puede ser confun-
dido (Figura 44). Los osteoblastos son
ricos en fosfatasa alcalina y tienen recep-
tores para la vitamina D3.
El osteocito es otro componente celu-
lar de la trabécula ósea en la cual está
enterrado y actúa a modo de sensor
y está en comunicación con la superfi-
cie de la trabécula ósea para comandar
el trabajo de los osteoblastos y de los
osteoclastos. Procede de la maduración
del osteoblasto, y sólo es advertible en
biopsias. Dada su ubicación intraósea es
una célula que no encontraremos en un
aspirado medular.
Osteoclastos. Tienen un origen hema-
Figura 44. Varios osteoblastos (May-Grünwald-Giemsa). topoyético y derivan, junto a los mono-

Figura 45. Diferenciación de los osteoclastos. RANK: receptor activador del NF-κB.

52
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

citos, de una célula CD34 positiva(95-98).

Ambos tienen una célula progenitora
específica, que para el osteoclasto es el
preosteoclasto. Las células del estroma
de la medula ósea y los osteoblastos
cuando se exponen a la prostaglandina
E2, la hormona paratiroidea y la 1,25-
dihidroxivitamina D, entre otras sustan-
cias, expresan el factor de diferenciación
de los osteoclastos. Cuando el factor de
diferenciación de los osteoclastos se une
a su receptor RANK ubicado en el cito-
plasma del preosteoclasto, se produce la
formación de los osteoclastos(99). En este
proceso también interviene el factor de
crecimiento macrofágico. El osteoclasto
es una célula dotada de una maquina- Figura 46. Aspirado de medula ósea en que se observan
ria molecular única para ser capaz de dos células gigantes; la de la derecha corresponde a un
reabsorver hueso. La corrosión ósea se osteoclasto, y la de la izquierda a un megacariocito (May-
Grünwald-Giemsa).
ejecuta por el borde velloso del osteo-
clasto, que contacta directamente con
la trabécula ósea. Para activar la resor-
ción ósea, el factor de diferenciación del totalmente individualizados, en núme-
osteoclasto se une al receptor RANK en ro de 10 a 20, con frecuente agrupación
la superficie del osteoclasto. La activa- polar de los mismos, por lo que el aspec-
ción y maduración de los osteoclastos to de estas células se ha comparado al
es inhibida por la osteoprotegerina, pro- ofrecido por un “saco de nueces”; su cro-
teína producida por una gran variedad matina está generalmente condensada
de tejidos y por los osteoblastos. La y con un nucleolo único (Figura 46). El
osteoprotegerina inhibe la diferenciación proosteoclasto y el osteoclasto son ricos
de los osteoclastos al unirse al factor de en fosfatasa ácida y resistentes al tartra-
diferenciación del osteoclasto, impidien- to, de forma que esta reactividad propor-
do la unión de este factor a su ligando ciona un marcador a la línea osteoclás-
RANK. Otros factores locales tales como tica. La especialización del osteoclasto
el TNF-α también juegan un papel en la en la misión de la remodelación ósea es
diferenciación y activación de los osteo- la que confiere la resistencia al tartrato
clastos(98,99) (Figura 45). de la fosfatasa ácida. El osteoclasto tam-
Los osteoclastos son células gigantes, bién tiene receptores para la calcitonina
cuyo tamaño aproximado es de 100 μm, y la vitronectrina, proteasa activada por
con límites imprecisos. Su formación pue- el complemento. Los osteoclastos son
de acelerarse mediante un mecanismo grandes productores de citocinas, espe-
dependiente del sistema hormonal. El cialmente de la IL-6, y expresan algunos
citoplasma, ligeramente basófilo o aci- antígenos propios del SMF como el CD68,
dófilo, es finamente granuloso y puede pero no otros, como el CD14, CD11b y
contener un número variable de gránulos CD11c(96,97,100). Son CD45, CD71, CD13 y
azurófilos. Se observan varios núcleos CD54 positivos(101).

53
Figura 47. Sistema linfoide: maduración de los linfocitos.

de antígeno. Éstas pertenecen al sistema

Linfopoyesis
dendrítico y reciben denominaciones dis-
tintas según el tejido donde residen: célu-
Sistema linfoide las de Langerhans en la piel, células den-
dríticas foliculares y células interdigitantes
El sistema linfoide normal está formado en los ganglios, etc.
por los órganos linfoides primarios o cen- Los linfocitos que maduran en la medu-
trales y los secundarios o periféricos. En la ósea se denominan linfocitos B (B de
el hombre adulto, la medula ósea y el timo bursa –bolsa– de Fabricio) y son los res-
desempeñan el papel de órganos prima- ponsables de producir anticuerpos como
rios; en éstos se originan los linfocitos B respuesta al estímulo antigénico. Los linfo-
y T, respectivamente, a partir de la célula citos que maduran en el timo se denomi-
madre hematopoyética pluripotente; poste- nan linfocitos T (T de timo) y son los res-
riormente, maduran sin requerir la presen- ponsables de las respuestas inmmunes
cia de antígenos. A los órganos linfoides producidas por células.
secundarios pertenecen los ganglios linfá- El proceso de diferenciación del siste-
ticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a ma linfoide B y T se produce en dos fases,
las mucosas, piel y tubo digestivo, donde una antígeno-independiente y otra antíge-
se inician las respuestas inmunes (Figu- no-dependiente. La primera tiene lugar en
ra 47). En los órganos linfoides secunda- la medula ósea y en el timo, en ausencia
rios, los linfocitos hallan el ambiente ade- de estimulación antigénica (esta fase da
cuado para poder interaccionar con los lugar a un reservorio de linfocitos capaces
antígenos y con las células accesorias del de responder a la acción de los antígenos
sistema linfoide o células presentadoras [células B y T vírgenes]). En esta primera

54
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 48. Lobulillo tímico con su componente celular.

etapa las células son células madre (stem involuciona posteriormente en el adulto.
cells) con capacidad de autorrenovarse, Está organizado en lóbulos. Cada lóbulo
mientras que en las fases más avanzadas consta de un área cortical o corteza y un
las células están en reposo, con una vida área medular rica en células epiteliales,
media muy larga que puede oscilar des- macrófagos y células interdigitantes, pro-
de semanas a años. Las células vírgenes cedentes de la medula ósea, ricas en antí-
cuando se exponen a los antígenos sufren genos de clase II del MHC (Figura 48).
una transformación blástica pasando a En el timo los linfocitos T (timocitos), bajo
ser células grandes, proliferantes, que la influencia del microambiente epitelial,
dan lugar a células capaces de responder maduran y adquieren plena competencia
directamente a la acción antigénica: célu- inmunológica. En la zona más periférica
las efectoras antígeno-específicas(102-105). o corteza, que constituye un 80% de la
glándula tímica, se localizan los timocitos
Órganos linfoides más inmaduros que, tras un proceso de
El timo, junto con la medula ósea, des- maduración, pasan a la zona medular,
empeña el papel de tejido linfoide primario. que constituye el 15% restante del timo
Es un órgano linfoide de pequeño tamaño, y está formada por linfocitos T, los cuales
que se localiza en la parte alta y anterior poseen caracteres de madurez fenotípica
del mediastino. Es activo durante el perio- y funcional. La expresión del receptor RCT
do fetal y los primeros años de la vida, e en la superficie celular es débil y se inicia

55
Figura 49. Esquema de la estructura anatómica de un ganglio linfático.

más intensamente en la zona subcapsular Los linfocitos B del timo parecen tener un
y córtex del timo, donde existe una prolife- papel funcional, actuando quizá como pre-
ración celular muy activa. Se desconoce la sentadores de antígenos somáticos a las
circulación intratímica de los timocitos y la células del timo.
exacta relación entre corteza y medula. El ganglio linfático es un tejido linfoide
Actualmente, se sabe que en la medu- secundario donde tienen lugar las reaccio-
la del timo, en especial alrededor de los nes dependientes del antígeno. Consta de
cuerpos de Hassall, se sitúan linfocitos B una cápsula de tejido conectivo, a partir
que se encuentran en estado de activa- de la cual se forman septos que dividen el
ción con muchas mitosis. De ellos pueden ganglio en distintos compartimentos forma-
arrancar linfomas no hodgkinianos. Estos dos por un seno subcapsular, varios senos
linfocitos B del timo expresan el antígeno medulares, folículos linfoides y cordones
Ki67 y carecen de CD21(106). Ante esta linfáticos, un sistema vascular sanguíneo
evidencia, ya no se puede seguir conside- y linfático, así como un armazón forma-
rando el timo como un órgano T exclusivo. do por células reticulares (Figura 49). La

56
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

estructura típica de un ganglio consis- cas de Peyer del intestino, suele existir
te en una capa más externa o corteza o una capa celular por fuera del manto que
zona B, una capa intermedia o paracorte- lo rodea, que se denomina zona margi-
za o zona T y una capa interna o medula nal. Los folículos se hallan rodeados de
con cordones dirigidos hacia el hilio. En linfocitos T, que se disponen en forma
la corteza se observan unas estructuras difusa constituyendo la zona paracortical
redondeadas que son colonizadas por o zona T. Esta zona contiene muchas célu-
los linfocitos B vírgenes procedentes de las interdigitantes, que expresan niveles
la medula ósea, que se denominan folí- muy elevados de antígenos de superficie
culos primarios. Los folículos secundarios del sistema de histocompatibilidad de cla-
se constituyen cuando los linfocitos del se II. Las células interdigitantes proceden
folículo primario sufren una estimulación de la piel (células de Langerhans) o de las
antigénica y se transforman en células mucosas y transportan antígenos proce-
blásticas; éstas tienen tendencia a dispo- sados desde otras zonas del cuerpo, tanto
nerse en el centro del folículo formando el internas como externas, hacia los nódulos
centro germinal, que queda rodeado por linfoides. La célula interdigitante tiene un
una corona de linfocitos pequeños deno- núcleo alargado y un citoplasma que emi-
minada manto folicular. Dentro del centro te prolongaciones, lo que le confiere un
germinal se distinguen dos zonas: una aspecto de estrella. Expresa la proteína
oscura ocupada por agrupaciones de cen- S100. La célula dendrítica folicular es difícil
troblastos, y otra clara, que está constitui- de identificar morfológicamente. Presenta
da a la vez por una zona clara basal y una un núcleo de cromatina laxa y, en ocasio-
zona clara apical. En la zona clara basal nes, dos núcleos que se disponen adosa-
se localizan los centrocitos y tiene lugar la dos entre sí, lo que le confiere el aspecto
selección positiva al unirse los antígenos de kissing cells. El citoplasma emite finas y
con las células foliculares dendríticas, y largas prolongaciones de escasa basofilia
en la zona clara apical residen centrocitos que contribuyen a mantener la estructura
y los precursores de las células plasmáti- física del ganglio. Estas células dendríti-
cas, que se disponen de forma dispersa. cas expresan los antígenos CD21 y CD23,
En estos folículos secundarios se encuen- muy útiles para detectar por inmunohisto-
tran, además, células dendríticas folicu- química los folículos linfoides.
lares, macrófagos y algún linfocito T. Las La zona más interna del ganglio es la
células plasmáticas y las células plasmo- medula central y está formada por cordo-
citoides o linfoplasmocitos constituyen la nes celulares separados por los sinusoi-
fase final del proceso de diferenciación del des linfoides que drenan en el sinus termi-
blasto B del centro germinal. Los precur- nal, origen del vaso linfático eferente. Los
sores de las células plasmáticas migran cordones medulares están constituidos
desde el centro germinal para ubicarse en por linfocitos T, linfocitos B, células plas-
la medula ósea y experimentar en ella su máticas y macrófagos.
completa maduración a célula plasmática. El ganglio tiene un armazón constitui-
La célula plasmática también puede origi- do por una red de fibras reticulares, que
narse en el ganglio a partir de otras célu- sirven de soporte para los macrófagos y
las B, como el centrocito, o de las células para las células presentadoras de antí-
de la zona marginal(102-105,107) (Figura 50). geno: las células dentríticas interdigitan-
En algunos órganos linfoides, como el tes de la zona paracortical y las células
bazo, los ganglios mesentéricos y las pla- dentríticas foliculares. Estas estructuras

57
Figura 50. Esquema de la organización del folículo linfoide secundario donde se diferencia la capa periférica o zona del
“manto folicular” y la zona central o centro germinal.

contribuyen a la creación del microam- vergen en los vasos linfáticos eferentes en

biente necesario para la adecuada super- el hilio ganglionar; de aquí, los linfocitos
vivencia linfocitaria. son conducidos al conducto torácico, que
Los linfocitos procedentes del torrente termina volcándolos de nuevo en la circu-
circulatorio entran en el ganglio linfático lación sanguínea(102-105,107) (Figura 50).
por los vasos linfáticos aferentes, que
penetran a través de la cápsula y desem- Poblaciones linfocitarias
bocan en el seno subcapsular marginal, y su caracterización
donde tienen que atravesar el endotelio
de las pequeñas vénulas postcapilares El linfocito presenta una gran plastici-
(vénulas de células de endotelio alto, high dad inmunogenética. En la década de los
endothelial cells), por lo que la linfa circula sesenta se descubrieron dos tipos linfo-
enlentecida a este nivel, hecho que facilita citarios, los linfocitos T, responsables de
la fagocitosis y los procesos relacionados la inmunidad celular y los linfocitos B,
con la formación de anticuerpos. El seno responsables de la inmunidad humoral,
subcapsular y los senos medulares en que a su vez constan de diversas subpo-
disposición radial, que transcurren por lo blaciones, las cuales pueden ser diferen-
general a lo largo de una trabécula, con- ciadas en virtud de características inmu-

58
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

nológicas, enzimáticas, morfológicas y el análisis de los RCT (ver Capítulo 11).

funcionales. Además de los linfocitos T y La expresión del RCT en los linfocitos T
B, existe una tercera variedad: las célu- no ocurre hasta la fase de timocito medu-
las NK. Todos los tipos linfocitarios están lar, cuando ya expresan el antígeno CD3,
dotados de especialización inmunocom- aunque los genes están ya reordenados
petente(102-105,107). La mayoría de los linfoci- en fases anteriores. El proceso de reorde-
tos maduros tienen una vida larga y algu- namiento de los genes que codifican los
nos persisten, como células de memoria, receptores de los linfocitos T se inicia en
durante varios años. el timo (Figura 51). La mayoría de los tra-
bajos apuntan que, en el hombre adulto,
Ontogenia de los linfocitos T la secuencia en que ocurren los reorde-
Los linfocitos T proceden de la célula namientos de los genes es la siguiente:
primitiva linfoide, ubicada en la medula primero se reordena el gen de la cadena
ósea(5,102-105,107). En esta fase se produce la δ y le siguen los genes de las cadenas
maduración antígeno-independiente. Los γ y β y finalmente se reordena el de la
precursores de los linfocitos T proceden- cadena α(102-105,107,108). Estas proteínas pos-
tes de la medula ósea, cuando llegan al teriormente se expresan en la membrana
timo, sufren un proceso de maduración y celular. La expresión de CD3 aparece al
adquieren inmunocompetencia. Posterior- mismo tiempo que las cadenas β. Las pro-
mente, abandonan el timo y pasan a la teínas que forman el complejo CD3 están
sangre periférica y a los órganos linfáticos involucradas en el transporte del recep-
secundarios, transformándose en linfoci- tor T a la superficie y en la transducción
tos T funcionalmente maduros. La madu- de señales al interior de la célula.
rez de los linfocitos T se alcanza con la El análisis del reordenamiento de los
expresión en la membrana citoplasmática genes de las cadenas αβ y γδ del recep-
de los receptores de células T, estructuras tor de las células T se utiliza actualmente
que actúan como receptores específicos para averiguar la clonalidad de las célu-
para el antígeno (receptores de célula T las T en los síndromes linfoproliferativos
o RCT)(102-105,107). Son unos heterodímeros (ver Capítulo 11).
compuestos por dos cadenas polipeptídi- En el timo la célula progenitora hema-
cas unidas por un puente disulfuro. Exis- topoyética más primitiva expresa inten-
ten dos tipos de RCT: uno constituido por samente los antígenos CD34 y CD45RA
las cadenas α y β, presente en la mayo- y débilmente el CD38 y carece de CD2
ría de los linfocitos T periféricos, y otro y CD5. Esta célula tiene capacidad de
heterodímero, formado por las cadenas γ producir distintas líneas celulares que
y δ(102-105,107) (aproximadamente el 90-95% incluyen linfocitos T, células dendríti-
de linfocitos T de sangre son de tipo αβ, cas, células NK y células mieloides. En
el 5-10% restante son γδ). Estas cadenas una fase más avanzada de su evolución
son polimórficas y, por tanto, difieren en estos progenitores adquieren los antíge-
los RCT de los distintos clones de linfoci- nos CD2 y CD5, población de precurso-
tos. Ambos receptores están asociados al res bipotentes para la línea T y células
complejo CD3, constituido por un grupo NK(86,109). En una fase posterior adquieren
de tres polipéptidos (γ, δ y ε) que son inva- el CD1 y evolucionan hacia células doble
riables y juntos forman el complejo recep- positivas CD4/CD8, que expresan débil-
tor de la célula T (RCT-CD3). Los estudios mente el complejo RCT/CD3. Estas célu-
de clonalidad de linfocitos T se basan en las posteriormente sufren una selección

59
Figura 51. Esquema de la maduración de los linfocitos T.

positiva(86,102,105,108,109). Durante este proce- reordena la cadena β del receptor T y se

so la célula linfoide T sufre una secuen- expresa el CD3 en el citoplasma, pero
cia de reordenamientos de los genes que no en la superficie. El linfocito adquiere
codifican los receptores T, así como unos el CD2 y CD5. En esta fase se pueden
cambios en la superficie de su membra- detectar algunos marcadores de prolife-
na (Tabla 11). Las variaciones del fenoti- ración, como el CD38 y el CD71 (receptor
po se suceden básicamente y de forma de la transferrina). Los timocitos inmadu-
esquemática en tres etapas: ros se localizan en la parte subcapsular
1. En la fase de timocito inmaduro, de la corteza tímica y representan el 10%
expresan, además de la enzima TdT, los de todos los timocitos. A medida que las
antígenos CD44, CD25, y son negativos células maduran entran en una segunda
para los antígenos CD4 y CD8 (células fase de su diferenciación.
doble negativas); en la fase más pre- 2. Se constituye el timocito interme-
coz de este proceso de maduración los dio o timocito común. Éste pierde la
genes que codifican para las cadenas δ expresión de la TdT y se caracteriza por
y γ están reordenados y dan lugar a una presentar el antígeno CD1, por ser nega-
pequeña subpoblación de linfocitos T tivo para el CD44 y CD25 y por adquirir
CD3+, CD4-, CD8+/- con reordenamiento los antígenos CD4 y CD8 (célula doble
de RCT γδ, que circulan en sangre peri- positiva). Simultáneamente, se reordenan
férica y que representan entre el 1 y el los genes que codifican la cadena α del
3% de los linfocitos(108). En un periodo receptor RCT y se expresan, muy débil-
más avanzado de timocito inmaduro se mente, las cadenas α y β junto al complejo

60
▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

61
Tabla 11
Esquema de la maduración de los linfocitos T definida por marcadores inmunológicos y moleculares (ver texto)
ETAPA Antígeno independiente Antígeno dependiente
Sangre periférica
ÓRGANO Medula ósea Timo
Tejidos linfoides
Célula Protimocito Timocito inmaduro Timocito intermedio Timocito maduro Linfocitos T maduros:
progenitora (cortical blástico) o timocito común (medular) colaboradores y supresores
linfoide (cortical pequeño)
Reordenamiento δγ δγβ δγβα
de los genes TCR
TdT + + + +/- - -
Expresión de CD34 CD34 CD34 CD7 CD7 CD7
moléculas HLA-DR HLA-DR CD3ci (débil) CD2 CD2 CD2
CD7 CD7 CD5 CD5 CD5
CD2 CD2 CD3ci CD3m CD45RA
CD45RA CD5 CD1 CD4 o CD8 CD4(a) o CD8(b)
CD38 CD4/CD8 γδTCR/ CD3
γδTCR/ αβTCR γδTCR/
αβTCR αβTCR
(a)
colaboradores; (b) supresores
ci: citoplasmático; m: membrana
 Tabla 12

Características diferenciales entre linfocitos T colaboradores y T supresores

T colaboradores T supresores

Morfología óptica Tamaño 8-10 μm Tamaño 13-15 μm

• Relación n/c alta • Núcleo de contorno menos irregular

• Núcleo de contorno algo irregular • Cromatina laxa
cerebriforme o polilobulado
• Cromatina densa • Citoplasma más abundante y poco
• Citoplasma escaso, hipercromático cromático. Gránulos en número y
y agranular tamaño variable

Morfología electrónica • Abundante heterocromatina marginal • Menos heterocromatina

• Relación n/c alta • Relación n/c menor
• Escasas organelas • Abundancia de organelas (Golgi,
mitocondrias, RER, gránulos
lisosómicos y estructuras tubulares)
• Superficie más bien lisa • Microvellosidades en superficie
• Posible configuración hand mirror

Citoquímica
• α-naftil-acetato- • 95% positiva, con gránulos gruesos • 90% negativos; 10% positivos;
esterasa ácida y localización centrosómica gránulos finos y dispersos
• DAP IV • Positivos en forma granular • Negativos

Cultivos in vitro
Respuesta:
• Concavalina A Negativa Positiva
• PWM mitógeno Positiva Negativa
• IL-3 Positiva Negativa

Sensibilidad Intensa Escasa

a irradiación

Anticuerpo monoclonal
• CD3 Positivo Positivo
• CD4 Positivo Negativo
• CD8 Negativo Positivo
DAP IV: diaminopeptidasa IV; IL-3: interleucina 3; n/c: núcleo-citoplasma; PWM: poke-weed mytogen; RER: retículo endo-
plásmico rugoso

CD3 en la superficie de la célula. Estos En este estadio pierde el CD1, expresa

timocitos de la parte más profunda de la intensamente el complejo CD3 junto al
corteza representan cerca del 80% de los receptor RCT αβ y se diferencia en dos
timocitos(102-107). poblaciones, una que expresa el antígeno
3. La última fase de desarrollo del linfo- CD4 y otra que expresa el antígeno CD8.
cito T la representa el timocito maduro. Esta fase (selección positiva) acontece

62
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Tabla 13

Principales características de los linfocitos T y B maduros humanos

Linfocitos T Linfocitos B

Origen Célula germinal hematopoyética linfoide Célula germinal

hematopoyética linfoide

Adquisición de Timo Medula ósea

competencia inmunológica

Longevidad Larga (habitualmente) Corta (habitualmente)

Recirculación Importante Menos importante

Ubicación de órganos
linfoides periféricos:

• Ganglios Zona subcapsular profunda, Folículos linfáticos primarios

región interfolicular y secundarios

• Bazo Zona periarteriolar de la pulpa blanca Folículos de la pulpa blanca

y dispersos en la pulpa roja

• Tejido linfático Zona perifolicular Folículos linfáticos

bucofaríngeo e intestinal

Porcentaje en sangre 65-75% 10-20%

periférica

Antígenos de células T + -

HLA-DR antígenos - +

Inmunoglobulinas - + cadena J
de superficie

Receptores para:

• Fragmento Fc de la IgM + (T colaboradores) -

- (T supresores)

• Fragmento Fc de la IgG + (T supresores) -

- (T colaboradores)

Función primordial Inmunidad celular Síntesis de anticuerpos

Función colaboradora (CD4) (inmunidad humoral)
Función supresora (CD8)

Memoria inmunológica Sí Sí

Actividad citotóxica Sí No

Cultivo linfocitario mixto + -

63
 Tabla 13 (cont.)

Principales características de los linfocitos T y B maduros humanos

Linfocitos T Linfocitos B

Características morfológicas:

• Ópticas:
- Tamaño - Pequeño o mediano - Mediano o grande
- Gránulos citoplasmáticos - Ocasionales o ausentes - Ocasionales
- Cromatina - Densa - Menos densa
- Basofilia citoplasmática - Relativamente acentuada - Menor

• Ultraestructurales:
- Estructuras tubulares paralelas - Ocasionales - Ausentes
- Urópodo celular - Presente - Ausente

Dotación enzimática:

• Deoxinucleotidiltransferasa Ausente (presente en el timocito) Ausente (presente en

terminal (TdT) algunas células pre-B)

• DAP IV Subpoblación CD4 Negativa

• α-naftil-acetato-esterasa ácida Positiva focal predominante Negativa

en subpoblación CD4

• Fosfatasa ácida Positiva, centrosómica Negativa o débilmente

positiva no centrosómica

en la medula del timo. Todos los linfoci- tical profunda y área interfolicular de los
tos maduros de la sangre periférica que ganglios linfáticos, manto periarteriolar de
emigran del timo expresan los siguientes la pulpa blanca del bazo, áreas interfolicu-
antígenos: CD2, CD7, CD5 y CD45RA. lares de las placas de Peyer del intestino
Entre un 70 y un 75% expresa la molécu- y órganos linfoides bucofaríngeos. Tras
la CD4 y constituye la población linfoide una estancia en dichos órganos regresan
que básicamente ayuda o induce la res- a la circulación general, prolongándose
puesta inmune, conocida también como este circuito durante meses o años. Los
linfocitos T colaboradores. Estos linfocitos linfocitos T vírgenes en el ganglio linfáti-
presentan un receptor para el fragmento co, bajo la influencia de un primer estí-
Fc de la IgM y facilitan la diferenciación mulo antigénico, sufren una etapa de
de los linfocitos B. El 25 o 30% restante transformación blástica (T-inmunoblasto),
posee el antígeno CD8 y constituye la con producción de unas glucoproteínas
población T citotóxica (Tabla 12), aunque de bajo peso molecular, denominadas
ambos pueden ser citotóxicos(102-109). linfocinas. Estos inmunoblastos T, morfo-
Los linfocitos T llegan con la sangre a lógicamente indistinguibles de los inmu-
los órganos linfoides periféricos, asentán- noblastos B, dan lugar a los linfocitos T,
dose en localizaciones precisas: zona cor- dotados de memoria inmunológica, lo

64
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b c
Figura 52. a) y b) Linfocitos maduros en sangre periférica; c) célula con características de linfocito grande granular (May-
Grünwald-Giemsa).

que significa que, al enfrentarse con un cas, denominadas cuerpos de Gall, que
segundo estímulo antigénico, responden son cúmulos de lisosomas junto a una
inmediatamente con la producción de lin- estructura lipídica sólo advertibles con
focinas. Los inmunoblastos, a diferencia el microscopio electrónico(102-105,107,110). La
de los linfoblastos T (timocitos), son TdT población de LGG constituye entre el 10%
y CD1 negativos e intensamente positi- y el 15% de las células mononucleadas
vos para los antígenos T, y expresan CD4 de sangre periférica y consta, a su vez, de
o CD8 o ninguno de los dos. A partir de dos poblaciones celulares fenotípicamen-
estos inmunoblastos que han reacciona- te distintas, una CD3 positiva y otra CD3
do con el antígeno se forman las célu- negativa. Los LGG CD3 negativos son las
las T efectoras antígeno-específicas de auténticas células NK; no expresan recep-
tipo CD4 o CD8, así como la célula T con tor de célula T ni reordenamiento de los
memoria(102-108). receptores T, pero sí los antígenos CD56
Morfología de los linfocitos T de san- y CD16. Los LGG CD3 positivos expresan,
gre periférica. Los linfocitos T constituyen además del antígeno CD3, el receptor de
una población heteromorfa. Se distinguen linfocito T y reordenamiento de los genes
dos tipos: de los receptores T(102-105,109,111). Los LGG
• Uno mayoritario formado por células son ricos en fosfatasa ácida y otras hidro-
de pequeño tamaño, de núcleo de contor- lasas ácidas, con positividad multifocal.
no algo irregular, con cromatina conden- Ultraestructuralmente, se caracterizan por
sada, con una relación núcleo-citoplasma presentar riqueza de organelas: gránulos
elevada y habitualmente agranulares. electrón-densos, cuerpos multivesiculares,
• El segundo tipo tiene una relación cuerpos de Gall y abundantes estructuras
núcleo-citoplasma más baja, contiene tubulares paralelas en el 10-15% de ellos.
varios gránulos azurófilos en su citoplas- El 50% de los linfocitos CD8 positivos y
ma y se le conoce como linfocito grande una minoría de los CD4 positivos presen-
granular (LGG). La mayoría de los linfo- tan morfología de LGG(73,110) (Tablas 11-13
citos CD4 positivos y una proporción de y Figura 52).
los linfocitos CD8 positivos son de peque- Recientemente, se ha descrito un sub-
ño tamaño y agranulares (Figura 52). El tipo de linfocitos T supresores citotóxi-
análisis ultraestructural de estos linfocitos cos, que contiene en su citoplasma pro-
demuestra unas estructuras citoplasmáti- teína S-100 y que representa el 2-10%

65
de las células mononucleadas de sangre existe todavía TdT y el antígeno CD10 y
periférica(112). expresan CD34. Además, expresa los
antígenos HLA-DR, CD19, CD24 y apa-
Ontogenia de los linfocitos B rece el CD20 y la molécula específica de
Los linfocitos B derivan también de linaje: el CD22. En esta fase se expresa
una célula germinal linfoide pluripotente y el antígeno leucocitario común (CD45).
adquieren su competencia inmunológica Estos precursores B también expresan
en la medula ósea y otros equivalentes de CD79a, molécula que se asocia con las
la bursa de Fabricio de las aves, como el IgS y está implicada en la transducción de
hígado fetal y, posiblemente, la placenta(102- señales tras la unión de las IgS con el antí-
107)
. Durante la maduración del linfocito B geno, a semejanza de lo que ocurre con
tiene lugar una secuencia de reordena- el CD3 y la molécula del receptor T en la
mientos de los genes de las Ig y cambios célula T. En relación con la expresión de
del fenotipo(102-107). A semejanza del linfoci- las Ig, este estadio es el primero en el que
to T, los linfocitos B alcanzan su madurez pueden identificarse cadenas pesadas μ
funcional con la expresión en la membrana en el interior del citoplasma, en ausencia
de los receptores de reconocimento anti- de cadenas ligeras y de Ig de membrana.
génico. En las células B estos recepto- A medida que la maduración progresa, se
res son las Ig de superficie (IgS). Las Ig pierde el CD10 (que se vuelve a expresar
tienen una unidad básica constituida por cuando el linfocito es estimulado por un
dos cadenas ligeras (κ y λ) y dos cadenas antígeno), se reordenan los genes de las
pesadas unidas por puentes disulfuro. Las cadenas ligeras que se transcriben, y se
cadenas pesadas difieren según el tipo de sintetizan y ensamblan con las cadenas
Ig (γ, μ, α, δ y ε)(102-107). Cada célula B está pesadas μ. La célula pasa a expresar IgM
comprometida a una cadena ligera, κ o λ, de superficie, denominándose linfocito B
y toda su progenie expresará la misma inmaduro. Poco después, pasa a linfocito B
cadena. Otros componentes del receptor maduro, que sintetiza además IgD y sigue
de la célula B son las moléculas CD79a y expresando los antígenos de membrana
CD79b. Los estudios de clonalidad de los CD19 y CD24. También es positivo para
linfocitos B se basan en el análisis del reor- los antígenos CD20, CD79a, CD21, CD22,
denamiento de los genes que codifican las CD23, y alguno de ellos expresa el antíge-
cadenas pesadas de las inmunoglobulinas no pan-T CD5. El CD21 reconoce un epíto-
(ver Capítulo 11). po del receptor del complemento CR2, que
Antes de llegar al estadio de células a su vez constituye el receptor para el virus
pre-B, los precursores más inmaduros de de Epstein-Barr. Los linfocitos B vírgenes
célula B, denominados por algunos auto- también expresan la proteína bcl-2, facili-
res células pre-pre-B o también pro-B, ya tando su supervivencia(107).
pueden ser identificados fenotípicamen- En la Tabla 14 se representan los dife-
te mediante anticuerpos monoclonales. rentes estadios evolutivos del linfocito B,
Estas células expresan la molécula CD34, con sus antígenos de diferenciación(102-107).
los antígenos HLA-DR, CD10 (CALLA), Los linfocitos B maduros pasan de la
CD19, CD24, y la enzima TdT. No poseen medula ósea a la sangre periférica, donde
IgS, pero sí reordenamiento del gen de la constituyen la minoría de la población lin-
cadena pesada μ, que representa la pri- focitaria circulante (entre un 5 y un 15%).
mera indicación de compromiso con la En sangre periférica existe una subpo-
línea B. En el estadio del linfocito pre-B blación de linfocitos B que se caracteriza

66
▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

67
Tabla 14
Esquema de diferenciación de los linfocitos B definidos por la expresión de marcadores B
ETAPA Independientes de antígeno Dependientes de antígeno
Linfocito B Linfocito B Linfocito B
Célula germinal Precursores pro-B Pre-B Linfocito B con memoria
inmaduro maduro activado
Moléculas Ig μ+ IgM IgM, IgD IgM, IgD Linfocitos B recirculantes
citoplasmático superficie superficie superficie del manto o corona
IgG o IgM
IgG o IgA
HLA-DR
CD19
CD20
CD22
No No
Reordenamiento
recombi- recombi- μ κ/λ
de genes
nado nado
Expresión Linfocito B Célula
de moléculas CD34 CD34 CD34 plasmocitoide plasmática
TdT TdT TdT TdT TdT
HLA-DR HLA-DR HLA-DR HLA-DR HLA-DR HLA-DR HLA-DR↑ HLA-DR
CD19 CD19 CD19 CD19 CD19 CD19 CD19↑ CD19 CD19
CD38 CD24 CD24 CD24 CD24 CD24 CD10+/-
CD38 CD10 CD10 CD20 CD20 CD20↑ CD20
CD20 CD20 CD21 CD21 CD21
CD22ci CD21 CD22 CD22 CD22
CD22 CD22 *CD5 CD23
CD38+/- CD38 CD38
CD71 PCA-1
CD25 CD138
Ig
citoplasma
* presentes en una subpoblación de linfocitos B circulantes
ci: citoplasmático
por expresar la molécula CD5, que es y a antígenos asociados con la adhesión
atributo normal de los linfocitos T madu- a las células dendríticas foliculares como
ros, y constituyen entre el 10 y el 30% de el CD11a/18, CD29/49. Los centrocitos,
los linfocitos B de sangre periférica. Con después de ser estimulados por antíge-
la edad esta población disminuye(102-107). nos, presentados por las células dendrí-
Los linfocitos B se dirigen desde la sangre ticas foliculares, se activan y abandonan
periférica a los órganos linfáticos periféri- los folículos secundarios como células de
cos, afincándose en las zonas inmunoló- memoria o como precursores de células
gicamente B-dependientes. En el ganglio, plasmáticas(102-107). La mayoría de estos
cuando los linfocitos B son activados por precursores de la célula plasmática, al
antígenos, maduran a células formadoras abandonar el centro germinal, migran a la
de anticuerpos y a estadios maduros de medula ósea para diferenciarse en células
célula plasmática, o evolucionan a células plasmáticas maduras y una minoría sufre
de memoria. Las células B maduras que la transformación a célula plasmática de
no han recibido el estímulo antigénico o alta afinidad para el antígeno en el mismo
células vírgenes pasan a formar parte de folículo. Las células plasmáticas secreto-
una pequeña fracción de células B de los ras de Ig representan el estadio final de
folículos linfoides primarios y de la zona la transformación antigénica del linfocito B
del manto. Son células que tienen reor- pequeño (Figura 50).
denados pero no mutados los genes de El linfocito B en el centro germinal reco-
las Ig y que están en reposo hasta que se noce el antígeno a través del anticuerpo
encuentran con el antígeno. ligado a la membrana celular. Durante
Las células B vírgenes específicas de este proceso su ADN genómico sufre
antígeno colonizan el folículo linfoide y hipermutaciones somáticas. Estas hiper-
son estimuladas por el antígeno, dando mutaciones somáticas de la región varia-
lugar a células blásticas y constituyen ble del gen de las cadenas pesadas de
el centro germinal. Los blastos del cen- las Ig consisten en cambios de nucleóti-
tro germinal proliferan y se transforman dos que implican cambios de aminoácidos
en centroblastos, que se acumulan en un y que determinan cambios en la afinidad
polo del centro germinal formando la zona y especificidad del anticuerpo, producido
oscura (Figura 50). Los centroblastos no por la célula, para el antígeno, pudiendo
expresan Ig y sufren un cambio (switch aumentarla, disminuirla o abolirla. El pro-
off) del gen que codifica la proteína antia- ceso de las hipermutaciones somáticas
poptótica bcl-2, de forma que se hacen provoca que a partir de un número muy
susceptibles a la muerte a través de la limitado de células se produzca una gran
apoptosis. Los centroblastos maduran a diversidad intraclonal de puntos de combi-
centrocitos, células no proliferativas que nación de anticuerpos. Los linfocitos cuyas
vuelven a expresar IgS y que se acumu- hipermutaciones somáticas producen un
lan en el polo opuesto del centro germinal, aumento de la afinidad para el antígeno
que se conoce como zona clara, que es son seleccionados y sobreviven, mientras
muy rica en células foliculares dendríticas. que los linfocitos, que con las hipermuta-
Tanto los centroblastos como los centro- ciones somáticas disminuyen o pierden
citos expresan la proteína bcl-6 y antíge- afinidad para el antígeno, sufren apopto-
nos asociados a activación, la mayoría sis y mueren(104,105,107,113). Los macrófagos
de ellos relacionados con la interacción del centro folicular son los encargados de
con los linfocitos T como el CD23, CD71 fagocitar los restos celulares resultantes

68
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

de la apoptosis, confiriendo la imagen de

cielo estrellado característica del centro
germinal. En el centro germinal algunos
linfocitos B sufren “cambios del tipo de Ig”
(class switching), que consisten en sustituir
la IgM o la IgD por otras Ig, como la IgG, la
IgA o la IgE(104,105,107,113) y, por otra parte, el
gen BCL-6 sufre mutaciones somáticas de
la región promotora no codificante 5’. Este
último dato, junto con las hipermutaciones
somáticas del gen de las Ig, se utiliza para
identificar células que han tenido la expe-
riencia de cambios en el centro germinal.
Los linfocitos B que abandonan el folículo
y regresan al estado quiescente del linfo- Figura 53. Prolinfocito. Adviértase el gran tamaño de su
cito pequeño B con memoria inmunológi- único nucleolo (May-Grünwald-Giemsa).
ca presentan características morfológicas
indistinguibles del linfocito B maduro vir-
gen. A diferencia de éste, el linfocito B con
memoria es CD27+ y en su membrana El linfocito pequeño B es de talla
ya no expresa IgD sino IgG, o IgM e IgG, pequeña, con un núcleo redondo con
o IgA, y posee actividad de ATPasa y de cromatina condensada sin nucleolo apa-
5’-nucleotidasa. Estos linfocitos pasan a rente y citoplasma escaso. Constituye la
integrarse en el reservorio de linfocitos B población predominante de los folículos
recirculantes del manto o corona. primarios y de la zona del manto de los
Algunos de los linfocitos B pequeños folículos secundarios. Expresa los antí-
vírgenes se sitúan en las zonas T del gan- genos CD19, CD20, CD79a y la IgD de
glio, donde pueden ser estimulados por superficie. En el adulto, una pequeña pro-
antígenos y transformarse en inmuno- porción de los linfocitos pequeños B loca-
blastos B, también denominados grandes lizados en el manto folicular puede expre-
células pironinófilas. Estos inmunoblastos sar también CD5. De estos linfocitos CD5
pueden seguir el proceso de estimulación positivos parecen existir dos poblaciones,
hasta células plasmáticas secretoras de una CD23+ y otra CD23-. Los linfocitos B
anticuerpos de baja afinidad (Figura 50). del manto expresan proteína bcl-2. Los lin-
focitos pequeños B, tanto el virgen como
Morfología de los linfocitos B el que tiene memoria antigénica, son
El prolinfocito representa un estadio morfológicamente indistinguibles. Para
madurativo más avanzado que el linfoci- algunos autores la positividad para el antí-
to B, aunque el término prolinfocito hiciera geno CD27 permite diferenciar el linfoci-
pensar que se trata de una célula precur- to B pequeño con memoria (CD27+) del
sora. Posee un tamaño celular algo supe- linfocito B virgen (CD27-)(114). Los centro-
rior al del linfocito, su núcleo es de cro- blastos(102-105,107,114,115) (Figura 54 a) son
matina condensada, pero posee un único de gran tamaño, con un núcleo redon-
nucleolo central y de gran tamaño (Figu- deado, de cromatina laxa y nucleolada.
ra 53). Con todo, la mayoría de los autores El citoplasma, moderadamente amplio,
lo ubican fuera del folículo linfoide. destaca por un cierto grado de pironinofi-

69
 núcleo tiene una cromatina condensada,
sin nucleolos visibles ópticamente en la
variedad pequeña y con nucleolos visi-
bles en la forma grande, semejando una
célula blástica (centrocito blástico). Ambas
Figura 54. a) Centroblas- subvariedades ofrecen como rasgo carac-
a to; b) centrocitos (May- terístico una hendidura, única o múltipe,
Grünwald-Giemsa). que solamente puede insinuarse o llegar a
ser tan profunda que segmente el núcleo
(Figura 54 b). A veces, la incisuración es
doble y simétrica, hecho que proporciona
al núcleo un aspecto en forma de zapati-
lla. Citoquímicamente, las células hendi-
das se caracterizan por ser negativas o
sólo débilmente positivas a la fosfatasa
ácida y a la β-glucuronidasa. Los centro-
citos expresan IgS y los antígenos CD20,
CD79a y, al igual que los centroblastos, no
expresan CD5, CD21 ni la proteína bcl-2.
b En su núcleo expresan la proteína bcl-6.
Las células plasmáticas secretoras de
Ig representan el estadio final de la transfor-
mación antigénica del pequeño linfocito B.
lia. A medida que progresa en su estimu- En este estadio las Ig, en lugar de expre-
lación, aumenta de tamaño hasta llegar a sarse en la membrana, son detectadas en
ser, en ocasiones, cuatro veces mayor que su citoplasma. La mayoría de precursores
el linfocito normal en estado quiescente. de la célula plasmática, al abandonar el
Paralelamente al crecimiento aumenta centro germinal, migran a la medula ósea
el grado de basofilia citoplasmática, así para diferenciarse en células plasmáticas,
como el grado de la inmadurez nuclear, y una proporción muy escasa permanece
con presencia de múltiples nucleolos ado- en el folículo linfoide. La célula plasmática
sados frecuentemente a la membrana tiene un tamaño de 12 a 15 μm y forma
nuclear. Es de destacar su gran actividad ovalada. El núcleo, casi siempre excéntri-
mitótica. Citoquímicamente, están dotados co, posee una cromatina condensada en
de escasa actividad de hidrolasa ácida y fuertes cúmulos, cuya disposición radial
expresan en su superficie los antígenos adopta, sobre todo en las preparacio-
CD20, CD79a y CD10. No expresan antí- nes histológicas, el aspecto “en rueda de
genos de superficie CD5, CD21, ni IgS. En carro”. El eje mayor del núcleo forma un
su citoplasma no se detecta expresión de ángulo recto con el eje mayor de la célula,
cadenas ligeras ni de la proteína bcl-2. En dato muy característico de este elemento.
su núcleo expresan la proteína bcl-6. Los El citoplasma es abundante e intensamen-
centrocitos(102-105,107,114-116) se caracterizan te basófilo en toda su extensión, excep-
por poseer un citoplasma muy escaso y to en la zona centrosómica de la célula,
hialino en la variedad pequeña, y algo que tiene una tonalidad blanquecina (es
más extenso, con discreta insinuación el denominado arcoplasma de configura-
de su basofilia, en la variedad grande. El ción semilunar y situación paranuclear)

70
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

a b
Figura 55. a) Célula plasmática con aclaramiento perinuclear acentuado (arcoplasma). b) Célula plasmática con una gran
vacuola y un segmentado en banda (May-Grünwald-Giemsa).

(Figura 55 a). Está desprovisto de granu- El inmunoblasto B es una célula de gran

lación y puede contener algunas vacuo- tamaño (20-30 μm), con un amplio núcleo
las (Figura 55 b) y/o cuerpos de Russell. central (Figura 56). En ocasiones, el núcleo
Éstos son inclusiones de 2 o 3 μm, de adopta una posición algo excéntrica, hecho
color rosa grisáceo o incoloras, de natura- que indica una cierta diferenciación plas-
leza inmunoglobulínica. La célula de Mott mocitoide. La cromatina nuclear es extre-
corresponde a una célula plasmática con madamente laxa, con numerosos nucleo-
gran cantidad de estas inclusiones, que los que no suelen estar en contacto con la
le confieren el aspecto de una mórula. En membrana nuclear. El citoplasma, mode-
ocasiones, las inclusiones inmunoglobulí- radamente extenso, se caracteriza por su
nicas adoptan una estructura cristalina. El intensa basofilia y pironinofilia (gran célula
citoplasma de la célula plasmática puede pironinófila).Citoquímicamente, los inmuno-
tener una coloración rojo-violácea, aspecto blastos denotan escasa actividad de hidro-
denominado flameado, que es debido a la lasas ácidas; expresan CD20 y contienen
presencia de gran cantidad de glucopro-
teínas acumuladas en los sacos ergasto-
plásmicos. La excentricidad del núcleo y la
intensa basofilia citoplasmática permiten la
fácil identificación de este tipo celular(117).
Las células plasmáticas expresan en su
citoplasma los antígenos CD19, CD79a
CD38, CD138 (Syndekan 1), cadenas lige- Figura 56. Inmu-
noblasto con su
ras y cadenas pesadas de Ig y la proteí- acentuada basofi-
na bcl-2. No expesan IgS, CD20, CD23, lia citoplasmática
ni CD10. En su citoplasma no expresan la (May-Grünwald-
proteína bcl-6(102-105,107). Giemsa).

71
 Figura 58. Tres linfocitos grandes granulares en el curso de
una infección vírica (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 57. Célula B monocitoide (flecha) (May-Grünwald-

Giemsa).
en el ganglio e IgM en el bazo. En el cito-
plasma no expresan la proteína bcl-2(107).
Ig en su citoplasma(83-85,102-105,107,114-116). A di-
ferencia de los centroblastos, no expresan Células NK
el antígeno CD10. En sangre periférica existe una peque-
La célula de la zona marginal es una ña población de células mononucleadas
célula de mediano tamaño, núcleo de cro- que tienen la capacidad biológica de des-
matina condensada, contorno regular y truir células diana, por lo que se las deno-
citoplasma moderadamente claro. Expre- mina células agresoras (natural killer) o
san CD20, CD79a e IgM de superficie, no NK y presentan una morfología de LGG
expresan IgD (excepto en el bazo). En el (Figura 58). La actividad agresora de
citoplasma expresan la proteína bcl-2(107). estas células va dirigida, sobre todo, con-
Las células B monocitoides son de tra células infectadas por virus y contra
tamaño algo superior al de un linfocito en células neoplásicas y se debe a que sus
reposo, con núcleo de contorno irregular gránulos contienen proteínas citotóxicas
semejante al del monocito y de cromatina como TIA-1, granzima y perforina que
poco condensada. El citoplasma es rela- producen poros líticos en las células dia-
tivamente abundante y moderadamente na(102-105,107,111). Por otra parte, existe una
basófilo (Figura 57). Expresan los antíge- población celular denominada células LAK
nos CD20 y CD79a, y suelen expresar IgD (del inglés lymphokine-activated killer) que

72
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

Figura 59. Modelo de la fase inicial del desarrollo de los linfocitos T antes de la selección positiva en el timo. NK: (células)
natural killer.

tienen capacidad de actuar directamente de expresión de HLA-DR, CD38, CD11a y

sobre células tumorales y son producto de CD45RO) y crónica (aumento de la expre-
la estimulación con IL-2 de células NK o sión de CD57 y CD2 junto con disminución
de algunos linfocitos T(102-105,107). de la expresión de CD7, CD11b, CD11c,
En el timo existe un progenitor hema- CD38, CD45RO y HLA-DR). La ausencia
topoyético multipotente distinto al de la de CD3 y la presencia de CD56 y CD16 –o
medula ósea con capacidad de producir ambas condiciones– son los marcadores
linfocitos T, células NK, células dendríticas más característicos de la célula NK(118,119)
y probablemente células mieloides (Figu- (Figura 60). El 90% de las células NK ofre-
ra 59). Sin embargo, el órgano de elección cen expresión débil del antígeno CD56 y
para el desarrollo de las células NK pare- fuerte del antígeno CD16. Estas células
ce ser la medula ósea(108,109). Las células son células NK tisulares y tienen muchos
NK más inmaduras no tienen reordenados gránulos citolíticos en su citoplasma. El
los genes que codifican los receptores de 10% restante de células NK expresa fuer-
las células T; tampoco estos receptores temente el antígeno CD56 y débilmente el
expresan el antígeno CD3 en la superficie CD16 o incluso pueden no expresarlo y cir-
celular. Estos precursores más inmaduros culan por la sangre.
expresan el antígeno CD161. Posterior- Algunos autores sugieren que la demos-
mente adquiren de forma secuencial CD56, tración de clonalidad en la célula NK se
receptores para el receptor Fc de la IgG podría estudiar mediante el análisis de
que se identifica con el anticuerpo mono- patrones de expresión de receptores aso-
clonal CD16, CD57 y CD94. Son positivas ciados a subpoblaciones NK. En la forma-
para el CD11 y también expresan los antí- ción de conjugados entre las células NK
genos asociados a linfocitos T, CD2 y CD7. y las células diana intervienen, para su
Las células NK sufren cambios durante los función citolítica, señales mediadas por
procesos de activación aguda (aumento receptores de muerte celular de la familia

73
Figura 60. Esquema de diferenciación de la célula natural killer. NK: natural killer.

de las Ig (KIR), como el CD158, NKB1, podrían expresar un patrón de expresión

NKp30, NKp44 o NKp46, o tipo lectina distinto al de las reactivas(118,119).
(KLR), como el CD94 y el CD61. Estos En la Tabla 13 se resumen los atributos
receptores inhiben o activan células NK. más representativos de los distintos tipos
Las células NK clonales parece ser que linfocitarios de la sangre periférica.

74
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN CON

LA HEMATOPOYESIS: MIELOPOYESIS Y LINFOPOYESIS

1. En condiciones normales aproxima- ción secundaria o específica contiene

damente una tercera parte de un corte lactoferrina, evidenciable mediante téc-
histológico de medula ósea está ocupa- nica inmunocitoquímica.
do por celularidad hematopoyética, otra 10. El mieloblasto agranular a nivel
tercera parte por células grasas, y el ter- óptico se denomina mieloblasto de tipo I,
cio restante por trabéculas óseas. y el mieloblasto que contiene algunos
2. Las células hematopoyéticas inma- gránulos, mieloblasto de tipo II.
duras o progenitoras no pueden ser 11. El mieloblasto de tipo II es una
identificadas con el microscopio óptico célula más madura que la de tipo I y, por
(precisan de técnicas de cultivo o inmu- lo tanto, más próxima al promielocito. El
nológicas para su identificación). Las promielocito es la célula de mayor tama-
células hematopoyéticas precursoras ño de la granulopoyesis y posee un área
sí son reconocibles con el microscopio paranuclear desprovista de granulación
de luz. (arcoplasma), independientemente de
3. Las células del estroma medular la abundancia de la misma.
no observables con una punción son el 12. A partir del estadio mielocita-
fibroblasto y el adipocito. rio aparece la granulación secundaria,
4. Las células mieloides (eritroides, específica de la serie neutrófila, eosinó-
granulomonocíticas), a medida que fila o basófila.
avanzan en su maduración, disminu- 13. El mielocito es la última célula
yen de tamaño, a excepción del pro- de la granulopoyesis con capacidad
mielocito, que tiene un tamaño notable- mitótica.
mente superior al de su antecesor, el 14. Los basófilos y las células ceba-
mieloblasto. das se desgranulan con gran facilidad
5. El proeritroblasto es el primer ele- por causas diversas, lo que dificulta su
mento de la serie eritroide reconocible reconocimiento en los frotis. La reac-
morfológicamente. ción citoquímica de la ω-exonucleasa es
6. El eritroblasto policromatófilo es la muy útil, en tales circunstancias, para su
última célula de la serie eritroblástica identificación.
con capacidad mitótica. 15. El monoblasto puede ser difícil de
7. Tres células hematopoyéticas son diferenciar del mieloblasto y requiere en
hiperbasófilas: el proeritroblasto, el plas- ocasiones de la reacción de las estera-
mocito y el inmunoblasto. sas inespecíficas. El monoblasto posee
8. La granulación primaria, mielope- una positividad difusa y fluoruro-sensi-
roxidasa positiva, es la organela que ble de estas esterasas.
define a los elementos de la granulo- 16. Los monocitos son las células de
poyesis. mayor tamaño en una sangre normal;
9. La granulación primaria contiene su núcleo suele tener un perfil irregular,
mieloperoxidasa, que puede detectarse pero conviene recordar que una minoría
por técnicas citoquímicas, y la granula- de monocitos puede tener un núcleo de

75
 perfil regular y un tamaño celular menor. osteoclasto debe diferenciarse de un
La presencia de pequeñas espiculacio- megacariocito y de células metastási-
nes en el borde citoplasmático (traduc- cas, con las que coexiste con frecuen-
ción óptica de actividad superficial) es cia en neoplasias que metastatizan en
útil en su identificación. la medula ósea.
17. Histiocitos y macrófagos son las mis- 20. En una sangre normal existen lin-
mas células en distinta etapa funcional. focitos de distinto tamaño y cromatismo,
18. Los megacariocitos son las célu- tanto nuclear como citoplasmático. Los
las gigantes de la medula ósea que dan linfocitos grandes granulares son reco-
lugar a las plaquetas, que son los ele- nocibles morfológicamente y sería ade-
mentos más pequeños que circulan por cuado contabilizarlos por separado en la
la sangre. Deben diferenciarse de los fórmula leucocitaria.
osteoclastos, que ocasionalmente pue- 21. Es posible el reconocimiento mor-
den hallarse en un aspirado. El megaca- fológico de los principales estadios evo-
riocito normal es polilobulado; el osteo- lutivos de los linfocitos B, circunstancia
clasto es multinucleado. no posible en los linfocitos T.
19. Las células de la matriz ósea 22. Las células dendríticas son células
están constituidas por los osteocitos, presentadoras de antígenos. Se recono-
los osteoblastos y los osteoclastos. cen dos variedades fundamentales: una
Solamente las dos últimas células pue- mieloide (CD1) y otra linfoplasmocitoide
den hallarse en un frotis medular. El (CD2).

76
 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

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 ▲ Hematopoyesis: mielopoyesis y linfopoyesis

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81
 Capítulo 2

Citoquímica e inmunofenotipo
en el diagnóstico hematológico

L
as hematología es una especialidad ción de las diferentes estructuras con
médica que tiene una gran depen- los métodos de tinción clásicos, ha sido
dencia de los métodos de laborato- ampliamente reemplazado por diversas
rio en general y de las técnicas citológicas metodologías, entre las que cabe mencio-
en particular. nar las técnicas citoquímicas.
Hace no demasiados años, el citólogo, La citoquímica estudia la composición
con un modesto microscopio de luz y una química de las células y hace posible
no menos simple extensión de sangre o detectar y precisar la localización topo-
de órgano hematopoyético teñida con una gráfica de algunos principios inmediatos,
coloración panóptica, tenía que afrontar el enzimas y sustancias inorgánicas (meta-
reto diagnóstico. Afortunadamente, durante les pesados). Es justo considerar la cito-
las últimas décadas, el estudio morfológico química como un nexo de unión entre la
de las células hematopoyéticas mediante morfología y la bioquímica; la citoquímica
las tinciones clásicas ha sido ampliamente sigue siendo una importante rama de la
complementado con diversas metodologías. morfología moderna.
En el presente capítulo vamos a referirnos La mayor parte de las reacciones cito-
a la utilidad práctica todavía vigente de la químicas proceden de la adaptación de
citoquímica y de la inmunocitoquímica en técnicas histoquímicas. Las primeras
aquellas hemopatías candidatas a un diag- observaciones citoquímicas datan, sin
nóstico citológico. Las técnicas citogenéticas embargo, de 1830, aunque muchas caye-
y moleculares tienen una importancia capi- ron en el olvido durante más de un siglo.
tal en el estudio de diversas hemopatías, A mediados del siglo XIX, Perls logró la
pero su consideración escapa a la intención demostración histoquímica de la hemosi-
de este libro. A pesar de su innegable valor derina, y ésta sigue siendo hoy una de las
como herramientas diagnósticas de primer reacciones más valiosas para el estudio
orden, los profesionales que trabajan con de los síndromes anémicos. La primera
ellas deben tener, a nuestro juicio, una sólida reacción enzimática aplicada a la hemato-
formación citológica general, a fin de valorar logía fue la de las oxidasas y peroxidasas,
adecuadamente los resultados obtenidos. que adquirió un reconocido prestigio en
la diferenciación entre células mieloides y
linfoides. Los países centroeuropeos han
CONTRIBUCIÓN DE LA
sido pioneros en la aplicación de diver-
CITOQUÍMICA AL DIAGNÓSTICO
sas técnicas citoquímicas al diagnóstico
HEMATOLÓGICO
hematológico.
El estudio morfológico de las células Disponemos de libros dedicados exclu-
hematopoyéticas, basado en la aprecia- sivamente a la citoquímica aplicada a las

83
células sanguíneas(1-3). Con todo, la cito- mediante la reacción de azul de Prusia o
química no ha sido aceptada sin reser- de Perls.
vas e incluso ha sido menospreciada. Sus
detractores alegan falta de reproducibi- Carbohidratos. Reacción del ácido
lidad, falsos positivos por artefactos de peryódico de Schiff (PAS)
difusión y falsos negativos por contacto
con inhibidores (diversos anticoagulan- La reacción del PAS ha sido estudiada
tes) o por preparaciones envejecidas. Se ampliamente en hematología. Se basa en
comprende, pues, que se deba ser muy la rotura de los enlaces C-C por el ácido
exigente con el material con el que se tra- peryódico, potente agente oxidante, que
baja y que sea obligado intercalar contro- determina la liberación de grupos aldehí-
les positivos y negativos. En suma, la rigu- do capaces de combinarse con el reac-
rosidad técnica debe ser extrema, como tivo de Schiff para dar un color púrpura
con cualquier otra metodología. intenso. Existe un gran número de carbo-
En este capítulo abordaremos única- hidratos que son capaces de presentar
mente aquellas técnicas citoquímicas una reacción PAS positiva: polisacáridos
que, según nuestra experiencia, se han (glucógeno), mucopolisacáridos, muco-
acreditado como útiles en el diagnóstico proteínas y glucoproteínas, glucolípidos,
hematológico y han resistido la prueba del etc. La identificación de una sustancia
paso del tiempo. El buen rendimiento de PAS positiva, como glucógeno, requiere
un estudio citoquímico se basa en la ade- que sea diastasa-sensible.
cuada selección de las reacciones cito- En condiciones normales encontramos
químicas, para lo que es premisa esencial material PAS positivo en todos los ele-
tener un conocimiento clínico-analítico mentos de la granulopoyesis neutrófila y
del caso. La correcta interpretación de aumenta la positividad a medida que éstos
los resultados está en relación directa maduran (Figura 1). Los granulocitos
con la seguridad morfológica en el reco- basófilos y eosinófilos sólo muestran una
nocimiento celular. Estamos convencidos cierta actividad en la región intergranu-
de que una citoquímica cuidadosamen- lar. La serie eritroblástica y los eritrocitos
te seleccionada y adaptada a cada caso normales son constantemente PAS nega-
individual reporta indudables beneficios tivos. Entre un 10 y un 20% de los linfoci-
diagnósticos en casos concretos. tos poseen gránulos PAS positivos (Figu-
Los compuestos que a continuación se ra 2). Los megacariocitos (Figura 1) y las
describen pueden agruparse en: plaquetas son intensamente positivos, así
a) Carbohidratos, detectados mediante como las células cebadas de tejido. Las
la reacción del ácido peryódico de Schiff o células del sistema mononuclear fagocí-
reacción del PAS. tico (monocitos y macrófagos) poseen un
b) Enzimas oxidantes, evidenciadas débil cúmulo de material PAS positivo, y
mediante la reacción de las peroxidasas. las células plasmáticas “flameadas” deno-
c) Enzimas hidrolíticas, como la fosfata- tan intensa PAS positividad.
sa alcalina, la fosfatasa ácida, la β-glucu- En la patología de la serie eritroblásti-
ronidasa, la N-acetil-β-glucosaminidasa, la ca, su estudio tiene interés para apoyar el
muramidasa y las esterasas inespecíficas, diagnóstico de las proliferaciones neoplá-
entre otras. sicas de la serie eritroide como la eritro-
d) Componentes inorgánicos, funda- leucemia (Figura 3), la eritremia aguda o
mentalmente hierro, puesto de manifiesto enfermedad de DiGuglielmo (Figura 4), y

84
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Figura 1. Reacción del PAS. Adviértase la positividad difusa

en los granulocitos y la positividad granular en un elemen-
to de la serie megacariocítica (técnica de Hotchkiss). Figura 2. Linfocito PAS positivo (técnica de Hotchkiss).

Figura 3. Eritroblastos PAS positivos en una eritroleucemia Figura 4. PAS positividad intensa en eritroblastos muy dis-
(técnica de Hotchkiss). mórficos en una eritremia aguda (técnica de Hotchkiss).

85
 En las leucemias agudas linfoblásticas se
Tabla 1
ha intentado correlacionar el resultado de
Patología eritroide que puede cursar con esta reacción con el pronóstico, por lo que
eritroblastos PAS positivos algunos autores consideran que las leuce-
mias con escasos grumos PAS positivos
• Eritremias y eritroleucemias cursan con remisiones de corta duración
• β-talasemia mayor o enfermedad de Cooley y escasa supervivencia. La negatividad o
• Eritropoyesis mielodisplásica débil positividad de aspecto granular fino
• Anemia megaloblástica (ocasional) y distribución difusa es propia de los ele-
• Anemia ferropénica (ocasional) mentos blásticos de origen mieloide, con
• Anemia hemolítica (ocasional) excepción de las leucemias de tipo M5 o
M7, que pueden cursar también con gru-
mos PAS positivos.
Por lo que se refiere a las alteraciones
en el de la β-talasemia mayor o enferme- de la linfopoyesis madura, en la mitad de
dad de Cooley, entidades en las que se los casos de leucemia linfática crónica y
observan abundantes eritroblastos y eri- en algunas linfocitosis víricas reactivas,
trocitos PAS positivos. No obstante, pue- como la mononucleosis infecciosa, se
den observarse eritroblastos y eritrocitos puede observar un aumento de linfocitos
PAS positivos en otros tipos de anemia, que contienen material PAS positivo. Las
como en los síndromes mielodisplásicos células del síndrome de Sézary, en oca-
que cursan con intensa displasia nuclear, siones, también contienen grumos PAS
como otra expresión del fenómeno morfo- positivos. Una de las características cito-
lógico diseritropoyético; las eritroblastosis químicas más sobresalientes del mielo-
reactivas suelen ser PAS negativas, así ma IgA es la elevada PAS positividad de
como las de las anemias ferropénicas las células plasmáticas anómalas, en
intensas, hemolíticas, aplásicas y perni- concordancia con el elevado contenido
ciosas (Tabla 1). La PAS positividad se en carbohidratos de la inmunoglobuli-
expresa en forma de depósito difuso en na A. En la granulopoyesis se observa
los eritroblastos más maduros, y en for- cierto aumento de material PAS positi-
ma de mazacotes en los eritroblastos vo en las leucocitosis reactivas y en los
más inmaduros. En las eritremias suelen granulocitos neutrófilos de la enferme-
observarse grandes vacuolas alargadas dad de Hodgkin; por el contrario, se per-
en los eritroblastos inmaduros, que son ciben descensos en la leucemia mieloide
PAS positivas. La reacción del PAS pue- crónica y en los síndromes mielodisplá-
de tener un cierto valor en el diagnóstico sicos. Mayor interés ofrece una distri-
diferencial de las leucemias agudas linfo- bución anómala del material PAS posi-
blásticas. La presencia de actividad PAS tivo en el citoplasma de los granulocitos,
positiva en forma de precipitados grue- con refuerzo periférico y distribución no
sos o de grumos es indicativa de celula- homogénea del mismo, y que interpre-
ridad blástica de origen linfoide, siendo la tamos como otro signo citoquímico de
variedad L1 de la clasificación del Grupo dismorfia, de frecuente observación en
Cooperativo Franco-Americano-Británico los síndromes mielodisplásicos. Algunas
(FAB) la que cursa con mayor sobrecarga células carcinomatosas y sarcomatosas
de glucógeno. Por el contrario, en la varie- pueden contener gran cantidad de glucó-
dad L3, la PAS negatividad es la regla. geno (Figura 5).

86
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Figura 5. Se observan dos células neoplásicas con intensa

PAS positividad (técnica de Hotchkiss).

Enzimas oxidantes Figura 6. Se observa un eosinófilo intensamente mielope-

roxidasa positivo, un monocito con débil positividad y un
Reacción de las peroxidasas linfocito negativo (técnica de Graham y Knoll).

La demostración citoquímica de esta

enzima se basa en la acción oxidante de cida y fungicida. La mieloperoxidasa se
la peroxidasa sobre el sustrato 3,3’-dia- localiza en todos los elementos de la
minobencidina en presencia de peróxido granulopoyesis, a excepción de los mie-
de hidrógeno (H2O2). Sin embargo, por el loblastos más precoces (Figura 6). Las
conocimiento del poder cancerígeno de células del sistema mononuclear fago-
la bencidina y sus derivados, se tiende cítico, básicamente los promonocitos,
a la sustitución de éstos por cromóge- los monocitos y algunos macrófagos,
nos no carcinogénicos, como el 3-ami- contienen cierta actividad peroxidásica,
no-9-etilcarbazol o el 4-cloro-1-naftol(4). sintetizada en el retículo endoplásmico
La actividad enzimática se manifiesta en rugoso y acumulada en los lisosomas en
forma de un precipitado amarillo-ocre el estadio promonocítico. Los elemen-
amarronado localizado. Estudios citoquí- tos de las series linfoide, eritroblástica
micos a nivel ultraestructural han permi- y megacariocítica son constantemente
tido conocer la exacta localización y sín- peroxidasa negativos. Mediante la utili-
tesis de esta enzima. La mieloperoxidasa zación de técnicas de biología molecular
se localiza en la granulación primaria o es posible detectar el gen que codifica la
azurófila. Su combinación in vitro con el mieloperoxidasa o el ARN mensajero en
peróxido de hidrógeno la transforma en células que pueden ser mieloperoxidasa
un potente agente antibacteriano, viri- negativas con la técnica citoquímica(5).

87
Figura 7. Blastos mieloperoxidasa positivos en una leuce- Figura 8. Reacción de la mieloperoxidasa. Bastones de
mia mieloide aguda (técnica de Graham y Knoll). Auer. Se observa un mieloblasto con varios bastones de
Auer mieloperoxidasa positivos (técnica de Graham y
Knoll).

Actualmente se dispone de un anticuer-

po monoclonal que detecta la proenzima
de la mieloperoxidasa(6). Por tanto, mie- Tal circunstancia puede deberse a una
loblastos negativos a la mieloperoxidasa rara deficiencia congénita(8) o a la lipo-
detectada mediante técnica citoquímica fucsinosis ceroide, y debe diferenciarse
pueden ser positivos utilizando el anti- de la forma adquirida, que ha de inter-
cuerpo antimieloperoxidasa en la técnica pretarse como un importantísimo signo
inmunocitoquímica de la fosfatasa alcali- disgranulopoyético, indicativo siempre de
na-antifosfatasa alcalina (FAAFA). hemopatía grave. En el déficit adquirido
Una aplicación ya clásica de la mielo- de mieloperoxidasa los neutrófilos mues-
peroxidasa se refiere a la discriminación tran una reactividad antigénica normal
entre celularidad blástica mieloide y lin- con el anticuerpo antimieloperoxidasa,
foide (más del 3% de celularidad blásti- hecho que indica una enzima funcional-
ca mieloperoxidasa positiva define a una mente inactiva, a diferencia de la forma
leucemia aguda como mieloide) y así se congénita, donde no está presente ni en
considera a fines prácticos, en las cla- su forma inactiva(9). El déficit adquirido de
sificaciones actuales de las leucemias mieloperoxidasa se registra con la máxi-
agudas, si bien ya se ha mencionado que ma frecuencia en los síndromes mielo-
puede existir el precursor de la peroxida- proliferativos crónicos, en los síndromes
sa sólo detectable mediante inmunocito- mielodisplásicos y en las leucemias agu-
logía o técnicas moleculares(7) (Figura 7). das mieloides(10). La presencia de poli-
Los bastones de Auer, formados por apo- nucleares mieloperoxidasa negativos se
sición de gránulos primarios, son, como correlaciona con una mayor susceptibili-
es previsible, mieloperoxidasa positivos dad a infecciones y una menor probabi-
(Figura 8). lidad de conseguir la remisión completa.
Un aspecto interesante es la obser- Una elevada actividad de mieloperoxida-
vación del déficit congénito de dicha sa se ha registrado en los fumadores(11).
enzima en los polinucleares neutrófilos. En las leucemias agudas se ha descrito

88
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

también una deficiencia de peroxidasa

en los eosinófilos, que se acompaña de
neutrófilos con actividad mieloperoxi-
dásica normal. También existe el déficit
congénito de mieloperoxidasa que afec-
ta únicamente a los eosinófilos. Se han
descrito unos 100 casos y cursan sin sin-
tomatología clínica y con un disminuido
volumen de la matriz del gránulo eosinó-
filo; estudios moleculares han detectado
una mutación puntual en estos casos(12).
La peroxidasa del granulocito eosinófilo
difiere de la peroxidasa del granulocito
neutróflo en sus características bioquími-
cas y genéticas(13).
Es de interés señalar la observación
de Hanker et al.(14), que permite, median-
te una modificación de la técnica de la
peroxidasa, detectar unos gránulos que
contienen catalasa y cuya agrupación
constituye los cuerpos Phi, semejantes
a los bastones de Auer, pero de configu-
ración más delicada, aunque de similar
significado (Figura 9). Dichas estructuras Figura 9. Gránulos y un bastón catalasa positivo denomi-
sólo están presentes en las leucemias nado cuerpo Phi (flecha) en una leucemia aguda no linfo-
mieloides agudas y no en las de tipo lin- blástica (técnica de Salvo Cardullo).
foblástico(15).
La técnica de la mieloperoxidasa men-
cionada no tiene nada que ver con la de Reacción del negro Sudán B
la peroxidasa plaquetaria introducida por
Breton-Gorius et al.(16), que marca en el La clásica reacción de los lípidos de
microscopio electrónico la serie megaca- Sheehan y Storey o reacción del negro
riocítica e identifica, por tanto, las crisis Sudán B en realidad detecta actividad
blásticas megacariocíticas de los sín- peroxidásica(18), siendo, por tanto, su uti-
dromes mieloproliferativos crónicos y las lidad equiparable a la de la reacción de la
leucemias megacarioblásticas agudas mieloperoxidasa. Tiene la ventaja sobre
(M7 FAB). Esta actividad peroxidásica ésta de que puede realizarse con frotis
también se registra en tricoleucocitos, envejecidos, circunstancia en la que ya
esporádicamente en centroblastos y en no se suele detectar actividad mielope-
algún otro tipo de célula linfoide, además roxidásica (Figura 10). Las estructuras
de en las células cebadas, siempre y auténticamente lipídicas se detectan con
cuando se cumplan determinadas condi- la reacción del Sudán III coloidal, que,
ciones de fijación e incubación. También por el momento, tiene escasa aplicación
se ha logrado la demostración citoquími- en la práctica hematológica. El negro
ca de esta peroxidasa con el microscopio Sudán B puede excepcionalmente teñir
óptico(17). otras estructuras que no sean gránulos

89
Figura 10. Reacción del negro Sudán B en mieloblastos
(técnica de Sheehan y Storey).

primarios (estructuras fosfolipídicas),

habiéndose descrito alguna leucemia
linfoide negro Sudán positiva(19). La leu-
cemia aguda no linfoblástica del tipo M2,
según la clasificación FAB, suele cursar
con gruesos grumos negro Sudán positi-
vos. Dicha reacción se ha recomendado Figura 11. Distinto grado de actividad de la fosfatasa alcali-
para diferenciar la leucemia mieloide agu- na granulocítica que se expresa en forma de un precipitado
da de tipo M1 de la M2, proponiendo que pardo negruzco en tres polinucleares neutrófilos (técnica
una cantidad igual o superior al 50% de de Kaplow).
células blásticas negro Sudán B positivas
indicarían una forma M2(20).
cuales se liberan productos intermedios
que, combinados con una sal diazoica,
Enzimas hidrolíticas
dan un precipitado coloreado. En el caso
Fosfatasa alcalina de la fosfatasa alcalina, éste es de color
pardo o azul. La actividad de fosfatasa
La fosfatasa alcalina es una enzima alcalina se manifiesta, pues, en forma de
hidrolítica que pertenece, al igual que la un precipitado pardo-negruzco de locali-
fosfatasa ácida, al grupo de las fosfomo- zación citoplasmática (Figura 11). En un
noesterasas. Hidroliza fundamentalmen- principio se había sugerido su ubicación
te los monoésteres del ácido fosfórico y en la granulación secundaria, pero hoy se
es activa a pH alcalino (9,1-9,6). Ligeros sabe que no existe ninguna relación entre
descensos del pH determinan una rápida fosfatasa alcalina y granulación específi-
inactivación de la actividad enzimática. La ca, y que esta enzima se halla ubicada en
demostración citoquímica de esta enzima unas vesículas secretoras(21). El transcri-
se basa en su capacidad hidrolítica frente to de la fosfatasa alcalina sólo se detecta
a ciertos sustratos (α-naftil-fosfato), de los en los polinucleares maduros, hecho que

90
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

apoya la creencia de que la fosfatasa alca-

lina es un marcador de madurez de los
granulocitos. El control de la síntesis de
la fosfatasa alcalina se ejerce a través de
diversas citocinas, especialmente del fac-
tor de estimulación de colonias granulocí-
ticas (FEC-G)(22).
La función biológica de la fosfatasa
alcalina dentro de los granulocitos es des-
conocida y no se ha demostrado su inter-
vención en los mecanismos de fagocitosis
y bacteriólisis.
Se encuentra actividad de fosfatasa
alcalina en las formas maduras (ban-
da y segmentado) de la granulopoyesis
neutrofílica y esporádicamente en algu-
Figura 12. Reacción de la fosfatasa alcalina (tipo I) en un
nas células inmaduras. Los eosinófilos y
granulocito neutrófilo (técnica de Kaplow).
basófilos son constantemente negativos,
al igual que los monocitos y sus precur-
sores. Las células de origen linfoide, plas-
mático y megacariocítico son también fos- El recuento de estos tres tipos de posi-
fatasa alcalina negativas. En condiciones tividad se realiza sobre 100 granulocitos.
normales, aproximadamente de un 10 Según este sistema de valoración, el índi-
a un 20% de los eritroblastos contienen ce de FAG normal oscila entre 20 y 40,
fosfatasa alcalina. En la medula ósea los siendo 0 el límite inferior y 200 el límite
osteoblastos y las células endoteliales superior (Tabla 2). El estudio de este índi-
ofrecen positividad. ce tiene gran utilidad práctica y ayuda a
La valoración del grado de positividad efectuar el diagnóstico diferencial entre
de los granulocitos neutrófilos ha permi- diversas hemopatías (Tabla 3). El máximo
tido establecer un índice de actividad de interés radica en el estudio de los síndro-
fosfatasa alcalina granulocítica (FAG). mes mieloproliferativos y, especialmente,
Personalmente hemos elaborado un sis- para corroborar el diagnóstico de leucemia
tema de valoración simplificado(23), distin- mieloide crónica típica (Ph+, BCR/ABL+),
guiendo tres tipos de positividad: a la que se asignan valores muy bajos o
• Grado 0, sin actividad enzimática. nulos. Los pacientes afectos de leucemia
• Grado I, con cierta actividad en forma mieloide crónica típica pueden experimen-
granular única o bien una débil actividad tar un aumento de esta enzima si sufren
difusa en una parte del citoplasma, muy una infección intercurrente o experimentan
especialmente en la zona centrosómica una aplasia medicamentosa. Asimismo,
(Figura 12). una elevación enzimática progresiva suele
• Grado II, con intensa actividad granular acontecer antes del brote blástico terminal.
o difusa, distribuida por todo el citoplasma En caso de remisión terapéutica, la nor-
del granulocito. malización de la fosfatasa alcalina indicará
En condiciones normales, apenas exis- un pronóstico favorable. Tras la administra-
ten polinucleares con actividad enzimáti- ción de interferón α suelen normalizarse
ca de grado II. las FAG. Es útil, también, para establecer

91
el diagnóstico diferencial entre la leucemia neutropénicos, adquieren valores altos de
mieloide crónica y las reacciones leucemoi- FAG a las pocas horas de circular.
des neutrofílicas. Éstas cursan con un índi- Entre las enfermedades que cursan con
ce muy elevado, mientras que la leucemia índices elevados de FAG conviene recor-
mieloide crónica denota valores constante- dar la anemia aplásica, el benzolismo sub-
mente bajos. La determinación de las FAG clínico, la leucemia aguda linfoblástica y la
en la leucemia mieloide crónica atípica no enfermedad de Hodgkin en su fase activa.
es informativa, ya que en esta entidad la Se han descrito elevaciones en casos típi-
FAG puede estar normal, alta o baja. La cos de tricoleucemia, reacciones leuce-
FAG es muy útil en el diagnóstico diferen- moides neutrofílicas, etc. Algunas circuns-
cial entre la policitemia vera y las poliglobu- tancias extrahematológicas pueden cursar
lias secundarias. En esta última situación, con índices elevados, como el embarazo,
los valores son normales, con ausencia de el estrés quirúrgico y ciertos tratamientos
granulocitos de tipo II, en franco contraste con progestágenos, corticoides y factores
con la gran elevación registrada constante- de crecimiento granulomonocíticos recom-
mente en la policitemia vera. El índice de binantes. Por el contrario, índices bajos
FAG de la policitemia vera suele superar se registran sobre todo en la fase cróni-
ampliamente al de la trombocitemia esen- ca de la leucemia mieloide crónica típica,
cial, hallazgo a tener en cuenta en este no en la hemoglobinuria paroxística noctur-
siempre fácil diagnóstico diferencial. na, en leucemias agudas mieloblásticas,
Como se ha comentado, la síntesis de la en síndromes mielodisplásicos, eritremia
FAG está controlada por un factor extrínse- y eritroleucemia, y en las infecciones víri-
co, el FEC-G. Debido a la gran expansión cas, como la mononucleosis infecciosa.
de la masa de neutrófilos y a la reducción El descenso de fosfatasa alcalina puede
relativa de la de monocitos –células pro- obedecer a mecanismos distintos a los
ductoras de FEC-G–, los pacientes con observados en la leucemia granulocítica
leucemia mieloide crónica carecen de la crónica; así, en la mononucleosis infeccio-
cantidad crítica de FEC-G para la trans- sa u otros procesos víricos se supone que
cripción y ulterior formación de la FAG(24). es debido al aumento de interferón segre-
Se ha podido observar que leucocitos de gado por los linfocitos T. Curiosamente, en
pacientes afectos de leucemia mieloide la hemoglobinuria paroxística nocturna, el
crónica, al ser transfundidos a pacientes ARN mensajero de la fosfatasa alcalina es

Tabla 2

Valoración simplificada del índice de fosfatasa alcalina

(observación de la actividad enzimática de 100 granulocitos neutrófilos)
Ejemplo

• Granulocitos sin actividad enzimática (tipo 0) = 50 x 0 = 0

• Granulocitos con actividad enzimática que ocupa parte del citoplasma (tipo I) = 25 x 1 = 25
• Granulocitos con actividad enzimática que ocupa todo el citoplasma (tipo II) = 25 x 2 = 50

Índice = 75

92
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 3

Índice de fosfatasa alcalina granulocítica

Aumentado Disminuido

• Anemias aplásicas • Leucemia mieloide crónica típica en fase crónica

• Neutropenia congénita (50%) • Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Policitemia vera • Mononucleosis infecciosa
• Osteomielorreticulosis (75%) • Leucemias agudas mieloblásticas
• Leucemia aguda linfoide • Síndromes mielodisplásicos
• Leucemia neutrofílica crónica • Púrpura trombocitopénica idiopática
• Reacciones leucemoides neutrofílicas • Osteomielorreticulosis (25%)
• Enfermedad de Hodgkin en fase activa • Sarcoidosis
• Tricoleucemia • Colagenosis
• Benzolismo subclínico
• Malignopatías varias
• Embarazo
• Anticonceptivos orales
• Corticoides
• Factores de crecimiento
granulomonocíticos recombinantes

normal y el gran descenso observado en ción fundamentalmente lisosómica. En la

esta entidad se atribuye a un fallo en las granulopoyesis esta enzima se localiza
últimas etapas de su síntesis(24). en la granulación primaria azurófila, por lo
que se halla, si bien en escasa proporción,
Fosfatasa ácida en todos los elementos de esta serie y
se distribuye difusamente por su citoplas-
La fosfatasa ácida es una enzima hidro- ma. Las células del sistema mononuclear
lítica que pertenece al subgrupo de las fagocítico (monoblastos, promonocitos,
fosfomonoesterasas. Su acción recae monocitos y macrófagos) se caracterizan
sobre ésteres del ácido fosfórico con un por poseer gran riqueza de fosfatasa áci-
pH ácido óptimo de 4,7-5,5. La demos- da distribuida de forma granular y difusa
tración citoquímica según la técnica de por todo el citoplasma. La fosfatasa ácida
Goldberg y Barka(25) se basa en la hidró- de los monocitos y de los macrófagos no
lisis frente al sustrato naftol-As-bifosfato, especializados, al igual que la de todas
el cual libera productos intermedios que, las células hematopoyéticas normales, es
al unirse con una sal diazoica, dan un tartrato-sensible; sin embargo, cuando la
precipitado rojo-naranja de localización célula mononuclear fagocítica adquiere
citoplasmática. El empleo de esta técnica cierto grado de especialización (por ejem-
ha permitido poner de manifiesto la activi- plo, a célula epitelioide, de Gaucher u
dad de fosfatasa ácida en un gran núme- osteoclasto, entre otras), presenta tartra-
ro de células de origen hematopoyético to-resistencia en grado variable. La serie
y extrahematopoyético. Estudios ultraes- eritroblástica no posee, en condiciones
tructurales han demostrado su localiza- normales, actividad de fosfatasa ácida

93
 Figura 14. Varias células mielomatosas con intensa activi-
dad de fosfatasa ácida (técnica de Goldberg y Barka).

Figura 13. Linfocito con localización multifocal de fosfatasa citoplasma. Asimismo, la fosfatasa áci-
ácida (técnica de Goldberg y Barka). da es la hidrolasa que primero puede
detectarse en los timocitos. Las células
plasmáticas (Figura 14), las plaquetas,
citoquímicamente detectable. En ciertas los megacariocitos y sus precursores,
situaciones patológicas, no obstante, pue- los osteoclastos y las células de Gaucher
de observarse dicha actividad en un buen son intensamente fosfatasa ácida positi-
número de eritroblastos y eritrocitos (ane- vas; asimismo, lo son las células dendrí-
mias megaloblásticas, eritremia). En con- ticas y entre éstas especialmente las de
diciones normales, aproximadamente la Langerhans.
mitad de la población linfoide de la sangre El estudio de esta enzima se aplicó al
periférica es fosfatasa ácida positiva, con diagnóstico diferencial de los síndromes
una distribución citoplasmática granular linfoproliferativos agudos y crónicos antes
(Figura 13). de tener la amplia disponibilidad actual de
La fosfatasa ácida se ha considerado anticuerpos monoclonales. Hace ya más
como un marcador citoquímico de los lin- de 20 años se sugirió una actividad dife-
focitos T; en efecto, más del 80% de éstos rente de hidrolasas ácidas en las áreas T
denotan actividad de esta hidrolasa, que y B de los ganglios linfáticos. El estudio
en los linfocitos T colaboradores es de de la fosfatasa ácida en las leucemias
localización preferentemente centrosómi- agudas linfoblásticas se correlaciona
ca. En los linfocitos grandes granulares y bien con sus subtipos, definidos según
células NK la actividad enzimática está el fenotipo de su membrana. Así, el 90%
distribuida en forma irregular por todo el de las leucemias agudas linfoblásticas de

94
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

tipo T dan una reacción positiva centro-

sómica; las de tipo B son negativas. La
leucemia linfática crónica de origen inmu-
nológico B, sobre todo en su forma típica
o clásica, se caracteriza por presentar
un importante descenso del porcentaje
de linfocitos fosfatasa ácida positivos. Lo
mismo ocurre en otros síndromes linfo-
proliferativos de origen B. Diversos sín-
dromes de reconocido origen T (leucemia
prolinfocítica T, síndrome de Sézary, linfo-
ma de células convolutas, leucemia agu-
da linfoblástica y linfoma linfoblástica de
origen T) cursan con notables aumentos
del porcentaje de linfocitos fosfatasa áci-
da positivos (superior al 70%)(26). En éstos
Figura 15. Diagrama electroforético de las isoenzimas de la
dicha actividad enzimática, en forma
fosfatasa ácida de un lisado leucocitario normal. La banda 2
granular gruesa, se localiza característi- es de origen granulocítico predominante, la 3 es linfocítica,
camente en la región paranuclear centro- y la banda 4, de origen monocítico.
sómica de la célula. Se ha demostrado
mediante citoquímica ultraestructural que
una intensa actividad de fosfatasa ácida múltiple y refleja el grado de afectación
localizada en el aparato de Golgi y en sus ósea(28).
vesículas es propia de los linfocitos de
origen T, mientras que los de origen B se Isoenzimas de la fosfatasa ácida
caracterizan por poseer escasa actividad El estudio de las isoenzimas de la fos-
de fosfatasa ácida localizada en los grá- fatasa ácida a partir de un lisado leuco-
nulos lisosómicos dispersos por todo el citario ha puesto de manifiesto, tanto en
citoplasma. El tricoleucocito es intensa- gel de poliacrilamida como en acetato de
mente positivo a la fosfatasa ácida y ésta celulosa, la existencia de siete bandas
se presenta en forma granular y difusa isoenzimáticas (0, 1, 2, 3, 3b, 4 y 5), algu-
por todo el citoplasma. La fosfatasa ácida nas de las cuales poseen especificidad
de los tricoleucocitos tiene como caracte- celular(29). En condiciones normales se
rística especial, aunque no exclusiva, la observan 4 bandas isoenzimáticas. Las
tartrato-resistencia. Ésta también se halla isoenzimas 1 y 2 tienen un origen funda-
esporádicamente en algún otro síndrome mentalmente granulocítico, la 3 linfocítico,
linfoproliferativo, en los macrófagos acti- y la 4 monocítico (Figura 15). En ciertos
vados, en los monocitos y macrófagos procesos patológicos aparecen bandas
de la enfermedad de Gaucher y en los supernumerarias anómalas, como la ban-
osteoclastos. La fosfatasa ácida puede da 3b, así denominada por proceder de
ofrecer una cierta ayuda en el diagnós- la celularidad blástica y por situarse entre
tico diferencial entre plasmocitosis reac- las bandas normales 3 y 4. La banda 3b
tivas y proliferativas, con valores superio- se observa constantemente en las leu-
res en estas últimas(27). La isoforma 5b de cemias agudas, tanto linfoblásticas como
la fosfatasa ácida tartrato-resistente está mieloblásticas, así como en los síndromes
muy aumentada en el suero del mieloma linfoproliferativos que cursan con el paso

95
 serie eritroblástica son diferentes de las
de la leucocitaria(30).

β-glucuronidasa
Es otra enzima hidrolítica perteneciente
al grupo de las glucosidasas o carbohi-
drasas. Su acción hidrolizante la ejerce
sobre los β-glucurónidos, y su pH óptimo
de acción es ácido (4,5-5,5), por lo que
también se trata de una hidrolasa ácida.
Su ubicación intracelular se halla funda-
mentalmente en los lisosomas. Para su
demostración citoquímica se ejerce la
acción hidrolítica frente al sustrato naf-
tol-As-Bi-β-glucurónido, el cual libera pro-
ductos intermedios que, al reaccionar con
una sal diazoica, originan un precipitado
de color rojo-naranja intenso, indicativo
Figura 16. Varios linfocitos con actividad puntiforme de
β-glucuronidasa en una leucemia prolinfocítica crónica T de la actividad enzimática. La actividad de
(técnica de Lorbacher). β-glucuronidasa es de escasa intensidad
y de distribución difusa en las células de
la granulopoyesis. Los promonocitos, los
a la sangre periférica de células blásticas. monocitos, los macrófagos y las células
Otra banda supernumeraria es la 5, que plasmáticas denotan actividad intensa. Las
presenta una gran velocidad de desplaza- plaquetas y los megacariocitos poseen
miento hacia el cátodo. La isoenzima 5 es cierta dotación de esta hidrolasa. Hasta
típica de la fosfatasa ácida de los tricoleu- época relativamente reciente no se sabía
cocitos y es, además, tartrato-resistente. de su presencia en la serie eritroblástica.
La banda isoenzimática 0, así denomina- Budde et al.(31) han hallado inclusiones
da por aparecer en el punto de aplicación eritrocitarias β-glucuronidasa positivas en
de la muestra, es propia de la fosfatasa pacientes hepatópatas y en enfermos
ácida de las células de Gaucher. afectos de síndromes mielodisplásicos
Se trata de una técnica engorrosa, o de anemia diseritropoyética congénita
por lo que únicamente estaría indicada de tipo I. Aproximadamente, la mitad de
en la identificación de células eritroides los linfocitos de la sangre periférica son
muy inmaduras, que sigue siendo un β-glucuronidasa positivos. La detección
reto, incluso con la utilización de técni- de esta hidrolasa se ha aplicado funda-
cas inmunológicas y ultraestructurales. mentalmente al estudio de los síndromes
La eritremia aguda con blastos citoquími- linfoproliferativos. En el contexto de filia-
camente fosfatasa ácida positivos, expre- ción de células blásticas se ha visto que
sada en forma unipolar centrosómica, no una positividad exclusivamente granular
denota, a diferencia de otras leucemias es más propia de un origen linfoblástico,
agudas, presencia de banda isoenzimá- mientras que las células blásticas de filia-
tica 3b, debido a que las características ción mieloide poseen actividad débil y de
fisicoquímicas de la fosfatasa ácida de la distribución difusa, o bien la combinación

96
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

de positividad granular y difusa al mismo

Tabla 4
tiempo(32). Los linfocitos B son, por regla
general, β-glucuronidasa negativos, pero Reacciones citoquímicas y tinciones útiles
los linfocitos B en vías de diferenciación a en el estudio de los síndromes
células plasmáticas, así como estas últi- linfoproliferativos crónicos
mas, son positivos. Un descenso de linfo-
citos β-glucuronidasa positivos es propio • Fosfatasa ácida; estudio isoenzimático
de la leucemia linfática crónica, situación • β-glucuronidasa
que ya se denota en los periodos preclíni- • Diversas esterasas
cos de la enfermedad. Los síndromes lin- • Dipeptidil-aminopeptidasa (DAP IV)
foproliferativos de origen inmunológico T • 5’-nucleotidasa
(leucemia prolinfocítica crónica, síndrome
• ATPasa
de Sézary, leucemias agudas linfoblásti-
cas de origen T, etc.) denotan gran acti- • Rojo al aceite
vidad de esta hidrolasa localizada en la • Reacción del PAS
región paranuclear centrosómica (Figu- • Tinción con verde metilo-pironina
ra 16). Las linfocitosis reactivas y los linfo- • Tinción con hematoxilina-eosina
citos T estimulados con fito-hemaglutinina (visualización de nucleolos)
presentan un aumento de la β-glucuroni-
dasa. De lo dicho, se desprende un com-
portamiento muy similar entre la fosfatasa
ácida y la β-glucuronidasa, a excepción do y al procedimiento técnico de su deter-
de los tricoleucocitos y de las células minación. Se han empleado cinco sustra-
de Langerhans, células ambas habitual- tos diferentes (naftol-As-D-cloro-acetato,
mente fosfatasa ácida positivas y β-glu- naftol-As-acetato, α-naftil-acetato y α-naf-
curonidasa negativas. Tal disociación, a til-butirato), los cuales, al ser hidrolizados
la que le concedemos valor de identifica- por las esterasas y en presencia de una
ción citoquímica, ha sido confirmada por sal diazoica, forman un azocolorante inso-
Crockard et al.(26). Una ausencia total de luble de tonalidad diferente (marrón, azul)
β-glucuronidasa debe hacer sospechar en los lugares de actividad enzimática.
una mucopolisacaridosis de tipo VII o
enfermedad de Sly(33). Naftol-As-D-cloro-acetato-esterasa
En la Tabla 4 se anotan las reacciones En el año 1953, se detectaron por prime-
citoquímicas más útiles en el estudio de ra vez esterasas específicas en las célu-
los síndromes linfoproliferativos. las sanguíneas, utilizando como sustrato
el naftol-As-D-cloro-acetato. Se observa
Esterasas intensa actividad esterásica en toda la
granulopoyesis neutrofílica, excepto en el
Las esterasas son otras enzimas hidro- mieloblasto (Figura 17). La actividad se
líticas que desdoblan diferentes ésteres manifiesta en forma de un precipitado rojo-
en sus componentes ácidos y alcoholes. naranja muy brillante. Las células cebadas
La actividad esterásica de las células ha de tejido son, asimismo, positivas. Los
sido ampliamente estudiada. Existen, sin monocitos y sus precursores son débil-
embargo, importantes variaciones en su mente positivos. En los granulocitos eosi-
aspecto óptico y en su localización celular, nófilos y basófilos la positividad tiene una
condicionadas al tipo de sustrato emplea- distribución intergranular en sus formas

97
 Figura 18. Reacción de la cloro-acetato-esterasa. Se obser-
van granulocitos positivos y un blasto con bastones de
Auer (técnica de Leder).

cual abogaría a favor de que la granulación

azurófila es el asiento de esta actividad
enzimática.
Un déficit total o parcial de esta enzi-
ma suele hallarse en algunos síndromes
mielodisplásicos. Se ha señalado que la
presencia de actividad de cloro-acetato-
Figura 17. Polinuclear neutrófilo cloro-acetato-esterasa esterasa en la granulación eosinófila sería
positivo y eosinófilo cloro-acetato-esterasa negativo (téc- un dato característico de las infrecuentes
nica de Leder).
leucemias eosinofílicas. Los gránulos eosi-
nófilos de la leucemia M4 con eosinofilia
son también cloro-acetato-esterasa posi-
inmaduras, mientras que los eosinófilos y tivos, mientras que los eosinófilos que no
basófilos maduros son cloro-acetato-este- participan del clon leucémico y los del sín-
rasa negativos. Las células linfoides son drome hipereosinofílico serían negativos.
negativas. En la patología hematológica la Esta reacción sirve para la identificación
cloro-acetato-esterasa tiene poca utilidad de las células cebadas, que son positivas,
en la filiación de las células blásticas de las a diferencia de los basófilos, que son clo-
leucosis agudas; sólo cuando los elemen- ro-acetato-esterasa negativos.
tos blásticos ya muestran su diferenciación
hacia la serie mieloide tienen actividad de Naftol-As-acetato y
cloro-acetato-esterasa. Los bastones de naftol-As-D-acetato-esterasa
Auer o sus equivalentes cuerpos Phi son Con los sustratos naftol-As-aceta-
intensamente positivos (Figura 18). La to y naftol-As-D-acetato se obtiene una
forma hipergranular de la leucemia aguda intensa positividad en la serie monocítica
promielocítica ofrece una intensísima acti- (Figura 19), pero, dado que casi todas las
vidad de cloro-acetato-esterasa(34). Tam- células de la hematopoyesis son positivas
bién se observa un aumento de actividad en mayor o menor grado, su poder discri-
de cloro-acetato-esterasa en los granulo- minativo en relación con la serie monocí-
citos que contienen granulación tóxica, lo tica es muy inferior al del α-naftil-acetato.

98
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

La incubación con el fluoruro sódico con-

diciona una inhibición prácticamente total
de la actividad de los elementos monocí-
ticos, mientras que el resto de las células
hemáticas son totalmente resistentes.

α-naftil-acetato-esterasa
Con el α-naftil-acetato los monocitos
poseen una fuerte reacción esterásica,
notablemente superior a la de las restan-
tes células hematopoyéticas. El α-naftil-
acetato es el mejor sustrato para identifi-
car la serie monocítica y sus precursores.
Hay que tener presente, sin embargo, que
la intensidad de la reacción no es igual
en todas las células. A mayor inmadurez
celular, menor contenido enzimático. Oca-
sionalmente, se pueden observar mono-
citos esterasa negativos, en cuyo caso
debe descartarse el déficit congénito de
esterasas monocíticas. Este déficit con-
génito se ha detectado en el 0,8% de los
individuos normales. El gen de la esterasa
monocito-específica se ha mapeado en Figura 19. Actividad granular de naftol-As-D-acetato-este-
rasa en elementos del sistema mononuclear fogocítico (téc-
el cromosoma 16q13-22.1 y estaría pre- nica de Löffler).
sente en una forma inactiva(35). Déficit de
esterasas inespecíficas se ha detectado
en diversas situaciones extrahematológi- sómica. Los linfocitos T inmaduros o de
cas, como insuficiencia renal o neoplasias aspecto estimulado son, a diferencia de
gastrointestinales, entre otras(36). los linfocitos T maduros, esterasa áci-
En la práctica, esta reacción tiene su da negativos. Mediante la reacción de la
máxima utilidad en la identificación cito- α-naftil-acetato-esterasa ácida se pueden
química de las leucemias monocíticas o diferenciar subpoblaciones de linfocitos T.
mielomonocíticas, así como en la identifi- Así, la mayoría (75-90%) de los linfocitos T
cación del promonocito, del monocito o del colaboradores (CD4+) presentan una
macrófago. En diversos síndromes mielo- intensa reacción localizada en la región
displásicos pueden observarse patrones centrosómica, con aspecto de gruesos
anómalos de positividad de esta enzima. precipitados redondeados (spot-like pat-
Numerosos autores han podido demos- tern) (Figura 20) en un número que oscila
trar, con el estudio de la actividad de este- de 1 a 4; la reacción enzimática se expre-
rasa ácida inespecífica, que la mayoría de sa en forma puntiforme múltiple, difusa o
los linfocitos T son positivos y resistentes negativa en una elevada proporción de
al fluoruro sódico, mientras que los linfoci- los linfocitos T supresores (CD8+). Esta
tos B suelen ser negativos. La positividad dualidad de patrón enzimático ha sido
de la celularidad T se detecta, además, ampliamente confirmada(37). Los timoci-
casi exclusivamente, en la región centro- tos son negativos. Los tricoleucocitos, en

99
Figura 20. Esterasa ácida en linfocitos T. Actividad pun- Figura 21. Monoblastos con intensa actividad de patrón
tiforme de esterasa ácida (ANAE) en los linfocitos de una difuso de butirato-esterasa en una leucemia aguda mieloi-
leucemia prolinfocítica crónica T (técnica de Horwitz). de M5a (técnica de Ornstein).

descrita subpoblación T supresora, que

contiene proteína S-100 β, que circula en
escasa proporción por la sangre periféri-
ca y que es esterasa ácida positiva (en
gránulos múltiples), pero fosfatasa ácida
negativa(39). Las células plasmáticas son
a b también positivas. En referencia a su apli-
cación en la patología de la serie eritro-
Figura 22. a) Linfocito con actividad multifocal de butirato-
esterasa. b) Linfocito DAP IV positivo.
blástica, se registra un elevado porcentaje
de eritroblastos α-naftil-acetato-esterasa
positivos en la eritremia y en la anemia
caso de ser positivos, muestran un patrón megaloblástica.
semicircular alrededor del núcleo(38).
Esta actividad enzimática, al igual que α-naftil-butirato-esterasa
la de la fosfatasa ácida, es muy elevada La α-naftil-butirato-esterasa ofrece un
en las leucemias prolinfocíticas cróni- comportamiento prácticamente idénti-
cas T. Una situación disociada en relación co al de la α-naftil-acetato-esterasa y su
con el contenido de esterasa ácida y fos- reproducibilidad técnica es excelente. Sin
fatasa ácida se refiere a la recientemente embargo, en ocasiones el comportamien-

100
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 5

Esterasas en las diversas células hematopoyéticas

Cloro-acetato- Naftol-As-D- α-naftil-acetato- Esterasa ácida α-naftil-

esterasa acetato-esterasa esterasa butirato-esterasa

Granulopoyesis Positiva,
neutrófila excepto Positiva Negativa Negativa Negativa
mieloblasto

Eosinófilos Negativa Positiva Negativa Negativa Negativa

Basófilos Negativa Positiva ? Negativa ?

Células cebadas Positiva ? ? ? ?

Linfocitos Negativa 60% ± Negativa o ± T+B- T+B-

Monocitos y Negativa Positiva intensa Muy positiva Muy positiva Positiva

promonocitos o positiva inhibida FNa inhibida FNa inhibida FNa inhibida FNa

Eritrocitos Negativa Positiva Negativa Negativa Negativa

Eritroblastos Negativa Positiva Negativa Negativa Negativa

Plaquetas Negativa Positiva Positiva Positiva Positiva

Megacariocitos Negativa Muy positiva Positiva Positiva Positiva

Positiva Muy positiva Positiva

Macrófagos Negativa no inhibida no inhibida no inhibida Positiva
por FNa por FNa por FNa

Positiva/ Positiva/
Plasmocitos Negativa Positiva Positiva
Negativa Negativa
FNa: fluoruro sódico

to de ambas esterasas es disociado; así, en algunos pacientes con enfermedad

el megacarioblasto es positivo para la granulomatosa crónica. La demostración
α-naftil-acetil-esterasa ácida, pero negati- simultánea de esterasas inespecíficas y
vo para la α-naftil-butirato-esterasa. Dicha de cloro-acetato-esterasa es una técnica
disociación tiene un valor filiatorio. Para citoquímica muy útil(41). En la Tabla 5 se
su demostración, se emplea el método señala la ubicación de las esterasas en
de Ornstein et al.(40). Es un óptimo mar- las células hematopoyéticas.
cador de la serie mononuclear fagocíti-
ca (Figura 21) y es útil, asimismo, para N-acetil-β-glucosaminidasa
diferenciar subpoblaciones linfocitarias T
(Figura 22 a). Se ha descrito un déficit La distribución de esta enzima en el
de butirato-esterasa en los monocitos tejido linfoide es similar a la de la β-glu-

101
 una intensa actividad enzimática. En leu-
cemias agudas de megacarioblastos tam-
bién existe intensa actividad de esta enzi-
ma en las células blásticas.
Como resumen, cabe afirmar que el
estudio de las enzimas lisosómicas pre-
viamente citadas (fosfatasa ácida, β-glu-
curonidasa, α-naftil-acetato-esterasa,
α-naftil-butirato-esterasa y N-acetil-β-glu-
cosaminidasa) son un complemento en
la catalogación de diversos síndromes
linfoproliferativos crónicos. En términos
generales, la β-glucuronidasa y la N-ace-
til-β-glucosaminidasa son marcadores
globales de la población T, en tanto que el
tipo de positividad de la fosfatasa ácida,
de la α-naftil-acetato-esterasa y de la α-
naftil-butirato-esterasa es más selectivo,
Figura 23. Macrófago con intensa actividad de N-acetil-β- y ayuda a diferenciar subpoblaciones T
glucosaminidasa (técnica de Reed y Bennett). y algunos síndromes linfoproliferativos T
entre sí.
En la Tabla 6 se sintetiza el comporta-
curonidasa; queda restringida a las áreas miento de estas hidrolasas ácidas en las
ganglionares T y está ausente en los células linfoides normales y neoplásicas.
timocitos. Su ubicación ultraestructural se
sitúa en los lisosomas. Se halla amplia- Dipeptidil-aminopeptidasa
mente distribuida en las células hemato- DAP IV (IV/CD26)
poyéticas con la máxima expresividad en
monocitos/macrófagos, células cebadas, El antígeno CD26 es una glucoproteína
plasmocitos y linfocitos estimulados. de membrana de 110 kDa con actividad
Los síndromes linfoproliferativos cróni- de exopeptidasa (DAP IV). Libera los gru-
cos T cursan con valores muy elevados pos glicil-prolina en N-terminal de los tri-
de esta enzima. Se hallan, por el contra- péptidos y tetrapéptidos, así como de sus
rio, grandes descensos en los de origen correspondientes naftilamidas. Su función
inmunológico B(42). En la tricoleucemia específica es desconocida y actúa cuando
también hemos podido detectar activi- tiene un pH alcalino próximo al neutro. Su
dad enzimática. La N-acetil-β-glucosa- localización es habitualmente lisosómica,
minidasa presenta una intensa actividad aunque en algunas ocasiones puede ubi-
granular múltiple en la serie monocítica carse en otras estructuras celulares.
(Figura 23), incluso en los monoblastos, La actividad se manifiesta en forma de
por lo que puede ser un buen marcador un precipitado granular fino, grueso o en
citoquímico de esta serie celular. Facilita mazacotes de color ocre, disperso por el
el diagnóstico de las leucemias monocí- citoplasma de los linfocitos (Figuras 22 b
ticas, incluso cuando son de precursores y 24). En los órganos linfoides, la activi-
muy inmaduros. Asimismo, las células dad se sitúa en las zonas T dependientes.
plasmáticas y las mielomatosas ofrecen También son DAP IV positivos los esple-

102
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 6

Actividad de enzimas lisosómicas en células linfoides normales y en síndromes linfoproli-

ferativos crónicos

Fosfatasa ácida β-glucuronidasa N-acetil-β- α-naftil-acetato-

glucosaminidasa esterasa ácida

Linfocitos B ± ± ± -

Timocitos ++ ± - ±

Linfocitos T ++ ++ ++ ++ (T4) -/± (T8)

Linfocitos T estimulados + ± ++ ±

LPC-T ++ +++ +++ +++

Síndrome de Sézary ++ ++ ++ ++

Tricoleucemia ++(a) -/± ++ +/++(b)

LLC-B -/± -/± -/± -

tartrato-resistente; (b) distribución semicircular alrededor del núcleo
(a)

LLC-B: leucemia linfática crónica de estirpe B; LPC-T: leucemia prolinfocítica crónica de estirpe T

nocitos y el endotelio de los vasos linfá- agudas linfoblásticas de tipo T. Existe una
ticos. El interés de esta hidrolasa radica buena correlación inmunocitoquímica
en su positividad en más del 90% de los entre DAP IV/CD26 y antígenos de esti-
linfocitos T colaboradores, constituyendo mulación linfocitaria, sobre todo de tipo T,
un excelente marcador citoquímico de los como CD25 o CD71, entre otros(46).
mismos(43,44). Los demás tipos linfocitarios
son DAP IV negativos, así como el resto de Muramidasa
las células hematopoyéticas. El porcentaje
medio de los linfocitos DAP IV positivos La muramidasa o lisozima es una enzi-
en sangre periférica es del 40%, aproxi- ma hidrolítica perteneciente, al igual que
madamente, cifra que concuerda con la la β-glucuronidasa, al grupo de las glu-
población T colaboradora CD4 positiva. cosidasas o carbohidrasas, que actúa
En patología se ha confirmado su degradando la pared celular y causan-
intensa positividad en proliferaciones de do la lisis de ciertas bacterias sensibles.
linfocitos T maduros del fenotipo inmu- Dicha enzima se localiza básicamente en
nológico colaborador, como la leucemia la granulación primaria lisosómica de los
prolinfocítica crónica. Con todo, es de elementos de la serie granulopoyética y
destacar que algunas proliferaciones de monocítica. No se observa actividad de
células T colaboradoras, como algún sín- esta enzima en la serie linfoide ni en la
drome de Sézary, carecen de actividad eritroblástica, así como tampoco en las
para esta enzima(45). Se ha hallado posi- plaquetas ni en los megacariocitos.
tividad para el DAP IV en, aproximada- La muramidasa contenida en los ele-
mente, una tercera parte de las leucemias mentos de la serie monocítica se difunde

103
Figura 24. Linfocitos DAP IV positivos (linfocitos T CD4+) Figura 25. Detección de muramidasa mediante la técnica
(técnica de Lojda). inmunocitoquímica de la peroxidasa-antiperoxidasa. Adviér-
tase un polinuclear con muramidasa en su citoplasma y un
monocito con actividad enzimática en la periferia citoplasmá-
continuamente hacia el plasma, mientras tica indicativa de su vertido al plasma.
que la del interior de los polinucleares sólo
se libera cuando éstos se desgranulan o
destruyen (Figura 25). La falta de difusión permite detectar en condiciones norma-
al plasma de la muramidasa de los polinu- les de 5 a 15 μg/mL de muramidasa en el
cleares permite visualizar muy bien esta suero, que es el reflejo del recambio celu-
enzima en los granulocitos mediante téc- lar (turnover) granulocítico y monocítico
nicas inmunocitoquímicas. normal. La excreción urinaria (lisozimuria)
En la actualidad, se dispone de un anti- es normalmente negativa. El estudio de
cuerpo monoclonal dirigido frente a la los niveles séricos de muramidasa se ha
lisozima humana. Leculier et al.(47) han aplicado fundamentalmente al diagnós-
podido detectar una lisozima específica tico de la leucemia aguda monocítica,
de los monocitos humanos, tanto nor- entidad en la que se obtienen los valores
males como patológicos. Sin embargo, más elevados. En este tipo de leucemia la
las mejores técnicas para determinar la lisozimuria es intensamente positiva. En
muramidasa son las histobacterianas la leucemia mieloide crónica y en otros
o turbidimétricas, basadas en la lisis de síndromes mieloproliferativos crónicos,
microorganismos sensibles (Micrococcus así como en la leucemia aguda mieloblás-
lysodeikticus). La técnica turbidimétrica tica, se obtienen valores moderadamen-

104
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

te elevados, mientras que éstos son muy

bajos en las leucemias de origen linfoide.
Las determinaciones seriadas de murami-
dasa son de gran utilidad en el control del
curso evolutivo y terapéutico; una inten-
sa elevación de muramidasa precedería
en días al brote blástico o a la recaída
hematológica de una leucemia mieloide.
Así pues, el estudio de esta enzima es útil
para diferenciar las leucemias agudas de
origen mieloide (mielomonocíticas) de las
de origen linfoide. Las anemias aplásicas
cursan con cifras de muramidasa bajas,
mientras que en las anemias refractarias
con exceso de blastos los valores son
altos. Esta determinación es muy útil en la
valoración de la reserva (pool) granulocí-
tica total de las granulopenias, permitien-
do, así, la diferenciación de neutropenia
por falta de producción de otras debidas
a un exceso de consumo o marginación
vascular de los granulocitos.
Figura 26. Tres linfocitos 5’-nucleotidasa positivos. La
5’-nucleotidasa restante celularidad es negativa (técnica de Wachstein y
Meisel modificada).
La 5’-nucleotidasa es una 5’-ribonucleó-
tido-fosfohidrolasa que cataliza la hidróli-
sis de los 5’-nucleótidos a los respectivos Los linfocitos se consideran positivos
nucleósidos. Se expresa en forma de un si, al menos, el 80% de su superficie
depósito marrón ubicado en la membra- queda recubierta por un precipitado par-
na citoplasmática (ectoenzima) con even- do-negruzco, indicativo de la actividad
tual localización adicional en el interior enzimática (Figura 26). En el caso de
del citoplasma. Se localiza en muchas linfocitos con intensa positividad, puede
células del organismo, como los linfoci- aparecer actividad citoplasmática adi-
tos, tanto B como T, si bien los T poseen cional. Los linfocitos incubados con β-
menos actividad que los B. En la sangre glicerofosfato han de ser negativos. La
periférica, mediante técnica citoquímica, determinación de la 5’-nucleotidasa tiene
se ha detectado actividad de 5’-nucleoti- interés en la leucemia linfática crónica B,
dasa en un 25% de los linfocitos. Las res- donde se registran descensos importan-
tantes células sanguíneas son negativas; tes en la mayoría de los casos(49). La 5’-
en la medula ósea se detectan algunas nucleotidasa es también útil en el estudio
células plasmáticas positivas, así como de las leucemias agudas, y existe una
positividad en algunos precursores mega- buena correlación entre valores altos de
cariocíticos. Su determinación se basa en 5’-nucleotidasa y células blásticas que
el antiguo método de Wachstein y Meisel expresan el antígeno de la leucemia lin-
modificado(48). foblástica común (CALLA). Al parecer,

105
Figura 27. Basófilo ω-exonucleasa positivo junto a un Figura 28. Frotis medular donde destacan un basófilo y un
granulocito negativo (técnica de Schaefer). mastocito ω-exonucleasa positivos (técnica de Schaefer).

la leucemia linfoblástica 5’-nucleotidasa unida al descenso de FAG y de acetilco-

positiva tiene más probabilidad de obtener linesterasa en los hematíes ayuda a la
una remisión continuada que la 5’-nucleo- sospecha citoquímica de esta entidad.
tidasa negativa(50). Las crisis blásticas lin-
foides CALLA positivas de la leucemia ω-exonucleasa
mieloide crónica suelen ser positivas para
esta ectoenzima. Es de interés señalar La ω-exonucleasa o fosfodiesterasa I
que algunos casos de leucemias agudas es una enzima que hidroliza ésteres fos-
tipo M7 cursan con positividad intensa de fato y pirofosfato a pH alcalino y libera
la 5’-nucleotidasa de los promegacario- 5’-nucleótidos del extremo de la cadena
blastos, por lo que la determinación de del ADN, propiedad a la que debe la deno-
esta enzima puede contribuir a su iden- minación de ω-exonucleasa. Se detecta
tificación(51). Descensos importantes de específicamente en la granulopoyesis
5’-nucleotidasa se registran en la aga- basófila y en las células cebadas de teji-
mmaglobulinemia congénita y en otras do; las restantes células hematopoyéticas
situaciones de inmunodeficiencia adqui- son ω-exonucleasa negativas (Figuras 27
rida, como el SIDA. Una ausencia de 5’- y 28). Su localización no es lisosómica y
nucleotidasa linfocitaria se constata en la se relaciona con membranas intracelu-
hemoglobinuria paroxística nocturna, que lares y de superficie. Su función no está

106
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

bien aclarada; se sugiere una relación Su determinación citoquímica puede ser

con el transporte celular de determina- interesante en el diagnóstico diferencial
dos metabolitos y con la degradación de de las leucemias agudas, con elevación
polinucleótidos. Su demostración citoquí- máxima en las mieloblásticas de tipo M3,
mica en los granulocitos basófilos de la y valores normales en las monocíticas y
sangre y en los mastocitos de la medula linfoides.
ósea humana ha sido lograda por Schae- La catepsina G tiene funciones simila-
fer(52), quien utilizó como sustrato para su res a las de la elastasa. Es otra serinpro-
detección una sal amónica del α-naftil- teinasa contenida en la granulación pri-
timidina-5’-monofosfato. Anteriormente, maria de los granulocitos neutrófilos.
ya se había detectado citoquímicamente La gelatinasa es segregada por los
en órganos parenquimatosos de algunas granulocitos al activarse. Se ubica en
especies animales, mediante la utilización unos gránulos distintos a los primarios y
de técnicas inmunocitoquímicas en diver- secundarios, que se caracterizan por una
sos tejidos humanos y por método bioquí- gran capacidad de movilización frente a
mico en el suero. estímulos inflamatorios. La gelatinasa,
Su utilidad estriba en la detección de también denominada colagenasa IV, es
basófilos, que puede verse dificulta- capaz de degradar colágeno de la mem-
da por condicionamientos técnicos o brana basal del endotelio vascular, por lo
por diversos procesos patológicos en que se supone que interviene en la dia-
los que la granulación característica de pédesis de los neutrófilos. La detección
esta serie puede quedar extraída(53). La citoquímica de todas estas enzimas ofre-
identificación celular con la reacción de ce muchas dificultades, por lo que se pre-
la ω-exonucleasa no se ve afectada por fieren las técnicas bioquímicas para su
la desgranulación, ya que esta enzima estudio.
no está relacionada con los gránulos. Muchas otras enzimas pueden eviden-
Asimismo, ciertas células pueden con- ciarse por técnicas citoquímicas. Así, por
fundirse con basófilos, granulocitos con ejemplo, la detección de diversos fermen-
la anomalía de Alder-Reilly, eosinófilos tos de la glucólisis eritrocitaria por esta
con pregranulación eosinófila de ape- metodología tiene la ventaja de conocer
tencia tintorial basófila o con células con su actividad en eritrocitos individualiza-
inclusiones basófilas con características dos, hecho de indudable interés genético.
de células granulomonocíticas cultivadas Asimismo, la doble población eritrocitaria
in vitro en agar; en todas estas situa- presente en la hemoglobinuria paroxística
ciones las células son ω-exonucleasa nocturna puede demostrarse mediante la
negativas. La triptasa es otra enzima que detección citoquímica de la acetilcolines-
marca de forma muy específica los mas- terasa.
tocitos y su sustrato está hoy en día más
al alcance en el mercado(54).
Componentes inorgánicos
Otras hidrolasas Diversos componentes inorgánicos,
como metales pesados (hierro, zinc,
La elastasa es una enzima proteolíti- cobre, etc.), pueden detectarse en el inte-
ca localizada en la granulación primaria, rior de las células por técnicas citoquími-
cuya función primordial es degradar el cas, de lo que destaca, por su interés en
material fagocitado por los polinucleares. hematología, la detección del hierro.

107
 Figura 30. Se observa un sideroblasto en anillo (flecha)
cuyo núcleo se ve circundado por un collarete de gránulos
de hemosiderina (técnica de Perls).

cianuro potásico, producen un precipita-

do azul verdoso de ferrocianuro férrico.
Mediante la reacción de Perls detectamos
sólo el hierro férrico de depósito insoluble
en agua (hemosiderina), no el hidrosolu-
Figura 29. Sideroblasto de tipo I con dos gránulos de
ble o ferritina.
hemosiderina (técnica de Perls).
Las partículas hemosiderínicas se
observan en el interior de las células de la
serie eritroblástica (sideroblastos) (Figu-
Tinción del hierro ra 29), en algunos eritrocitos (siderocitos),
y en los macrófagos medulares y extra-
La detección de la hemosiderina medulares, donde este metal se almacena
mediante la reacción de Perls, que data constituyéndose en hierro de depósito. En
del siglo XIX, permite la valoración con- condiciones normales se observan de un
junta del número de sideroblastos y del 30 a un 60% de sideroblastos, apreciándo-
hierro de depósito de los macrófagos se en su interior de 1 a 4 gránulos hemosi-
medulares, lo que constituye un elemento derínicos distribuidos arbitrariamente por
de juicio imprescindible en la evaluación la superficie citoplasmática; corresponden
de todo síndrome anémico. El hierro de a los sideroblastos normales (tipos I y II),
depósito se encuentra en el interior de las que contienen de 1 a 6 gránulos sideróti-
células en forma de agregados o gránulos cos. El aumento del número de estos grá-
de hemosiderina, que se detectan cito- nulos hemosiderínicos (más de 6) indicará
químicamente mediante la reacción de no sólo un excesivo atesoramiento férrico,
Perls o del azul de Prusia. Dicha reacción sino también, y principalmente, la existen-
se basa en la liberación de iones férricos cia de una disfunción en el metabolismo
unidos a las proteínas mediante el ácido del hierro del eritroblasto. Sideroblastos
clorhídrico que, al reaccionar con el ferro- de tipo III tienen más de 6 gránulos, y los

108
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

sideroblastos de tipo IV corresponden a

los sideroblastos en anillo. Ambos tipos
de sideroblastos son patológicos y suelen
coexistir. El depósito patológico del hierro
entre las crestas mitocondriales, fenó-
meno que ópticamente se traduce en la
disposición de las partículas hemosiderí-
nicas alrededor del núcleo del eritroblasto
en forma de collarete o corona, ofrece el
aspecto de los denominados sideroblas-
tos en anillo (ringed sideroblasts) (Figu-
ra 30). Generalmente se detectan 10 o
más gránulos sideróticos rodeando una
tercera parte o más del perímetro nuclear.
La presencia de estos sideroblastos anilla-
dos es indicativa de un profundo trastorno
de diseritropoyesis. Su observación, en
proporción superior al 15%, es definitoria
de anemia refractaria sideroblástica, y en
la misma pueden hallarse entre un 15 y un
100% de sideroblastos en anillo. En diver-
sos procesos pueden aparecer en esca-
so número como manifestación adicional
de diseritropoyesis (talasemia, anemia Figura 31. Macrófago medular con extensas prolongacio-
aplásica, megaloblástica, anemia refrac- nes citoplasmáticas que atesoran gran cantidad de hemo-
siderina (técnica de Perls).
taria no sideroblástica, eritremia, déficit
de piridoxina, alcoholismo crónico, etc.).
Recuérdese que situaciones de ferropenia
extrema pueden enmascarar el fenómeno de sideroblastos, de la calidad de los mis-
sideroacréstico, que vuelve a evidenciarse mos y de la cuantía del hierro acumulado
con la recuperación de la situación defici- en el interior de los macrófagos medu-
taria(55). La presencia de partículas hemo- lares (Figura 31). De dicha evaluación
siderínicas en el interior de los hematíes combinada obtendremos gran informa-
(siderocitos) en condiciones normales es ción acerca del estado del metabolismo
inexistente o mínima (0,3%). En el recién del hierro. El aspirado medular obtenido
nacido los valores de siderocitos se cifran por punción refleja de manera más fide-
en el 3-17%. Su identificación es casi digna el depósito de hierro que un corte
siempre patológica y se observan en esta- bióptico descalcificado(56,57). Básicamente
dos de sobrecarga férrica o después de se pueden encontrar tres patrones de hie-
una esplenectomía. Cuando las partículas rro de depósito:
hemosiderínicas alcanzan gran tamaño, a) Aumento del número de sideroblas-
pueden ser visibles ópticamente con la tos normales o patológicos, así como del
tinción panóptica (cuerpos de Pappenhei- depósito férrico en los macrófagos. Esto
mer) (ver Capítulo 3). es frecuente en aquellos estados anémi-
En el estudio del hierro medular se debe cos que cursan con sobrecarga férrica,
efectuar la valoración conjunta del número cualquiera que sea su etiología, como

109
 hipocrómica y microcítica. Con frecuen-
cia, la sideremia se mantiene en valores
normales, siendo su descenso crono-
lógicamente posterior a la disminución
de estos dos parámetros medulares. La
ausencia de hierro medular no siempre
refleja la ausencia de hierro global. Tal cir-
cunstancia se observa, por ejemplo, en la
hemoglobinuria paroxística nocturna o en
la hemosiderosis pulmonar idiopática, en
que la ausencia férrica medular se asocia
a un excesivo atesoramiento en riñón y
pulmón, respectivamente. Por desgracia,
este exceso de hierro extramedular no es
aprovechable para la hematopoyesis.
c) Descenso del número de sidero-
blastos, con atesoramiento del hierro en
los macrófagos medulares. Tal compor-
tamiento disociado es propio de ciertas
entidades que condicionan un bloqueo de
este metal a nivel de las células macrofá-
gicas, por lo que el hierro no puede incor-
porarse al interior del eritroblasto, efec-
Figura 32. Tinción de Perls-argéntica en una anemia refrac- tuándose así una síntesis hemoglobínica
taria sideroblástica donde se observan varios sideroblastos defectuosa. Esta anomalía se observa con
en anillo (flechas) con gránulos negruzcos de precipitado
de plata alrededor del núcleo y un macrófago con hemosi- frecuencia en las anemias de origen no
derina coloreado de verde. hematológico, como las que acompañan
a neoplasias, linfomas, infecciones cróni-
cas y colagenosis o bien a una mutación
anemias megaloblásticas, hemolíticas, del gen de la ferroportina(58).
aplásicas, refractarias, talasemias, hemo-
cromatosis y estados postransfusiona- Combinación de la tinción de Perls
les, entre otros. En situaciones extremas con una tinción argéntica
de sobrecarga férrica, pueden aparecer
granulocitos y células plasmáticas Perls Se trata de una técnica más sensi-
positivas. ble que la de Perls aislada que permite
b) Descenso del número de sideroblas- detectar sideroblastos en anillo en casos
tos y disminución o ausencia del hierro de anemia refractaria sideroblástica con
macrofágico, absolutamente caracterís- situación transitoria de ferropenia, en
ticos de los estados ferropénicos puros, cuyo caso los sideroblastos en anillo
cualquiera que sea su etiología. Estos detectados mediante la tinción de Perls
parámetros pueden estar descendidos pueden no ser demostrables(59). Ello se
en la fase precoz de un balance férrico supone debido a que el hierro presente en
negativo, que quizá no llegue a manifes- las mitocondrias de los sideroblastos en
tarse en forma de síndrome anémico o, en anillo aparece en forma de fosfato férrico,
caso de existir anemia, ésta no sea aún posiblemente orto-fosfato férrico (Fe PO4)

110
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Figura 33. Blastos con inclusiones lipídicas Sudán III posi- Figura 34. Granulocito formazán positivo (reacción de
tivas en un linfoma de Burkitt (tinción de rojo al aceite). nitroazul de tetrazolio).

y se supone que la tinción argéntica ja y se localiza en las vacuolas lipídicas

demuestra el componente fosfato y no el (Figura 33).
férrico(60,61). En la Figura 32 se evidencian Las células linfoides tienen mayor afini-
sideroblastos en anillo que no fueron visi- dad que las mieloides para el rojo aceite y
bles con la tinción de Perls. en ellas la positividad es de tipo globulo-
so. Su utilidad diagnóstica se centra en la
Reacción del rojo aceite demostración de la naturaleza lipídica de
las vacuolas de las células blásticas de
Dicha reacción detecta grasas neutras. la leucemia linfoblástica de tipo L3 o del
Su modo de acción química no está bien linfoma de Burkitt(62). Asimismo, algunas
dilucidado, por lo que no vamos a refe- células tesaurismóticas de aspecto espu-
rirnos a las distintas hipótesis existentes. moso, como las de Niemann-Pick o las
Para una óptima visualización de los lípi- células tesaurismóticas de la enfermedad
dos debe trabajarse con una concentra- de Wolman, son rojo aceite positivas.
ción adecuada del colorante, emplear un
tiempo de incubación muy prolongado (de Reacción del nitroazul de tetrazolio
hasta 24 horas) y elegir un solvente don-
de el colorante sea altamente soluble. El Esta prueba explora específicamente las
producto de reacción es de color naran- deficiencias de la capacidad bactericida

111
 tora del nitroazul de tetrazolio durante la
bacteriólisis. En la técnica de Baehner y
Nathan(63) se estimula la reducción del
colorante mediante la adición de partícu-
las de látex, y los valores de normalidad
se sitúan por encima del 70% de las célu-
las formazán positivas. En la técnica de
Park et al.(64) se mide la reducción espon-
tánea del azul de tetrazolio, oscilando el
promedio normal de leucocitos formazán
positivos entre el 1 y el 11%. La técnica
de Baehner y Nathan sirve para detectar
especialmente disminuciones de la capa-
cidad bactericida, siendo la aplicación
más importante la del diagnóstico de la
enfermedad granulomatosa crónica infan-
til, en la que existe una impermeabilidad
del lisosoma para el paso de la DPNH-
oxidasa hacia la vacuola fagocítica(65). La
carencia de dicha enzima en el interior
del fagosoma conlleva una incapacidad
de destrucción de las bacterias captadas,
excepto de las productoras de H2O2. Uti-
Figura 35. Frotis de sangre periférica tratado mediante la lizando fibroblastos del cultivo de líquido
técnica de elución ácida de Kleihauer y Betke. Se observan amniótico y aplicando la reacción del azul
hematíes con distinto grado de elución de su hemoglobina A.
de tetrazolio es posible establecer el diag-
nóstico prenatal de enfermedad granulo-
matosa crónica. La técnica de Park, si
de los fagocitos. Se basa en la propiedad bien es útil como medio de despistaje de
que posee el colorante nitroazul de tetra- la enfermedad granulomatosa crónica, se
zolio de reducirse a formazán en presen- emplea sobre todo para detectar aumen-
cia de DPNH bajo el efecto de la enzima tos, como ocurre en las enfermedades
DPNH-oxidasa en el momento de la bac- bacterianas, tuberculosis o paludismo,
teriólisis. El formazán es un precipitado que contrastan claramente con los des-
azul-negro bien visible, que aparece en censos registrados en las virosis y en las
el interior de las células reductoras del colagenosis; de ahí que este test tenga
nitroazul de tetrazolio. Únicamente los utilidad en el estudio del síndrome febril
polinucleares neutrófilos (Figura 34), los de causa desconocida.
monocitos y, excepcionalmente, los eosi-
nófilos son capaces de tal reducción. El Detección citoquímica
resultado se expresa mediante la indi- de la hemoglobina fetal
cación del número de células formazán
positivas por cada 100 células fagocíticas. La presencia de hemoglobina fetal en
Los linfocitos son constantemente negati- el interior de los eritrocitos puede ser
vos. Existen diversos procedimientos téc- detectada fácilmente mediante la lla-
nicos para evidenciar la capacidad reduc- mada prueba de Kleihauer o técnica de

112
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

elución ácida de la hemoglobina F sobre

Tabla 7
porta, donde se observa una distribución
homogénea de dicha hemoglobina en los Situaciones adquiridas que pueden cursar
eritrocitos. Los eritrocitos que contienen con aumento de la hemoglobina fetal
hemoglobina A se ven como un débil som-
breado al ser eluida su hemoglobina A, • Primer trimestre del embarazo
en tanto que los que contienen hemoglo- • Hemorragia transplacentaria
bina F presentan una tonalidad bien des- • Síndromes mielodisplásicos
tacada (Figura 35). Los hematíes con • Leucemia mielomonocítica infantil de Hardisty
hemoglobina F se denominan células F,
• Leucemias agudas
y en un adulto normal (no gestante) el
límite superior normal se cifra en un 3% • Anemia aplásica
del total de eritrocitos. Dado que la per- • Regeneración eritroblástica postrasplante
sistencia o reactivación de la producción de medula ósea, poscrisis hemolítica, etc.
de hemoglobina F es un común acom- • Algunas enfermedades neoplásicas
pañamiento de cualquier eritropoyesis
anómala o de estrés, resulta de interés
su valoración en el estudio del síndro-
me anémico. En la Tabla 7 se anotan
CONTRIBUCIÓN DEL
las principales entidades adquiridas que
INMUNOFENOTIPO AL
pueden cursar con aumento de la hemo-
DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO
globina fetal.
Existe, asimismo, una presencia heredi- Los métodos inmunofenotípicos tienen
taria de hemoglobina fetal que compren- como objetivo la detección, identificación
de un grupo heterogéneo de alteraciones y localización de diversos componentes
congénitas, cuyo común denominador es celulares mediante el reconocimiento de
la persistencia de la síntesis de la hemo- la reacción entre éstos y los anticuerpos
globina fetal durante la vida adulta. Según policlonales o monoclonales correspon-
la distribución de la hemoglobina fetal eri- dientes. La unión antígeno-anticuerpo se
trocitaria, pueden distinguirse dos tipos puede visualizar mediante una reacción
fundamentales: la forma homogénea, enzimática, lo que constituye la inmuno-
donde la concentración de hemoglobina F citoquímica, mediante fluorocromos con
es similar en todos los hematíes (persis- técnicas de fluorescencia (cuando ésta se
tencia hereditaria de la hemoglobina fetal realiza sobre suspensiones celulares, en
de la raza negra y hemoglobina de Kenia), general, se determinan por citometría de
y la forma heterogénea, con una distribu- flujo), o mediante metales electróndensos,
ción irregular de la hemoglobina fetal en como la ferritina y el oro coloidal. Otros
los hematíes del individuo afecto (β-tala- productos, entre ellos los radiactivos, son
semia mayor). El test de Kleihauer tiene cada vez menos utilizados.
la máxima aplicación en la detección de
células fetales en la sangre materna y es Inmunocitoquímica
muy usado en obstetricia(66,67).
En la Tabla 8 se anotan las principa- La inmunocitoquímica es una metodo-
les reacciones citoquímicas recomenda- logía que tiene por objeto detectar e iden-
das para la filiación de células hemato- tificar diversos antígenos y componen-
poyéticas. tes celulares mediante su reacción con

113
 Tabla 8

Reacciones citoquímicas recomendadas para la filiación de las células hematopoyéticas

Fosfatasa
Esterasas ácida
Mieloperoxidasa
inespecíficas Tartrato- Fosfatasa
Hemo- Negro Sudán B Material
Fluoruro- sensibilidad/ alcalina
siderina Cloro-acetato- PAS+
sensibilidad/ resistencia granulocítica
esterasa
resistencia Otras
hidrolasas

Serie eritroide + +/-

Serie + +
granulopoyética

Serie + patrón + patrón

monomacrofágica difuso difuso

Serie linfoide + patrón focal + patrón

difuso/focal

Serie +
megacariocítica

anticuerpos policlonales o monoclonales simultánea de los marcadores inmunoló-

dirigidos contra ellos. La unión entre el gicos con el detalle morfológico que que-
antígeno y el anticuerpo se visualiza da relativamente preservado, con lo que
por medio de una reacción citoquímica se consigue una mayor seguridad en la
enzimática. identificación celular.
El inicio de la inmunocitología se En la Tabla 9 se anotan las principales
remonta a mediados del siglo pasado(68), características de las técnicas más en uso,
cuando se logró marcar un anticuerpo la que se fundamenta en la inmunofluores-
con un colorante fluorescente, observan- cencia, ya sea con la utilización de un citó-
do la unión antígeno anticuerpo en campo metro de flujo o un microscopio de fluo-
oscuro mediante microscopía de fluores- rescencia, y la técnica inmunocitoquímica.
cencia. Años más tarde y como método La situación de trabajo más idónea es la
alternativo a la inmunofluorescencia, se disponibilidad conjunta de ambas metodo-
acopló al anticuerpo dirigido contra el logías, puesto que son complementarias.
antígeno, ya fuera de forma directa o indi- Una enzima idónea para ser utilizada como
recta, una enzima que, al actuar sobre el marcador es la peroxidasa de rábano, que
correspondiente sustrato, diese lugar a un se introdujo con la inmunohistocitoquími-
producto final coloreado o electrón-denso. ca enzimática. Con todo, la reacción de la
Esta tecnología, que puede ser aplica- inmunoperoxidasa, ampliamente difundida
da tanto con el microscopio óptico como en histopatología, presenta algunos incon-
con el electrónico, conjuga la valoración venientes al aplicarla a muestras hemato-

114
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 9

Características de las dos técnicas principales de inmunocitología

Técnica de inmunofluorescencia Técnica de inmunocitoquímica

• Preservación antigénica óptima • Posibilidad de valorar muestras celulares

• Cuantificación de la densidad antigénica envejecidas
• Análisis de un elevado número de células • Posibilidad de realizar estudios retrospectivos
• Sencillez de un marcaje múltiple • Revisión de los resultados
• Rapidez metodológica • Posibilidad de valorar muestras de celularidad
pobre
• Requiere trabajar con células en suspensión
(elaboración reciente) • Posibilidad de valorar muestras en que
la celularidad patológica esté poco representada
• Imposibilidad de reexaminar las muestras
envejecidas • Posibilidad de valorar además la morfología
de las células
• Dificultad en la identificación morfológica
• Observación con un microscopio de luz
convencional
• Dificultad en realizar dobles y triples marcajes
• Mayor dificultad en detectar la monoclonalidad
de una población linfoide B
• Cierto deterioro antigénico por los fijadores
• Observación de un menor número de células
• Lentitud metodológica

lógicas, debido a la intensa actividad de Otra enzima de uso reciente es la glu-

peroxidasa endógena de muchas células cosa-oxidasa, que tiene la ventaja de ser
hematopoyéticas. Otro factor limitante son de origen bacteriano y, al no estar presen-
las propiedades carcinogénicas de la dia- te en las células o tejidos de los mamífe-
minobencidina, utilizada como cromógeno ros, no precisa de bloqueo endógeno. El
en la clásica reacción de Graham y Kar- producto final es de color azul plomizo,
novsky. Todo ello ha condicionado la bús- fácilmente destacable. La β-galactosidasa
queda de otras enzimas, como la fosfatasa es otro fermento utilizado, de popularidad
alcalina, que se aplicó a muestras hema- creciente. Su origen es también bacteria-
tológicas. El sustrato utilizado es el fosfa- no y, si bien está presente en los mamí-
to de naftol AS-MX. Al revelar la reacción feros, su pH óptimo es distinto del de la
con el rojo sólido, el producto es de color enzima de éstos. A pesar de todas estas
rojo anaranjado, por lo que destaca con ventajas, la fosfatasa alcalina sigue sien-
facilidad en las células positivas. La activi- do de utilización preferente.
dad de fosfatasa endógena, presente en la Las enzimas adecuadas para ser aco-
granulopoyesis neutrófila madura, puede pladas a un anticuerpo deben reunir una
bloquearse fácilmente con levamisol, áci- serie de características de estabilidad y
do acético u oxidación con peryodato. solubilidad y, sobre todo, deben inducir las

115
 material celular en suspensión o sobre
Tabla 10
cortes histológicos(69,70).
Características de las enzimas Existen varios métodos de marcado
para su conjugación inmunocitoquímico (directo, indirecto, indi-
recto en dos capas, indirecto con inmuno-
• Obtención fácil globulina de puente, métodos de puente
• Detección citoquímica simple que utilizan complejos solubles peroxida-
• La conjugación con el anticuerpo no debe sa-antiperoxidasa [PAP] o FAAFA, etc.).
introducir alteraciones importantes en el antígeno 1. Técnica directa, en la que se utili-
• Estabilidad de la enzima y su conjugado za un anticuerpo primario conjugado. Es
a pH neutro un procedimiento rápido pero arriesgado,
• Tamaño pequeño de la molécula ya que el marcaje directo del anticuerpo
mediante la enzima por medio de enlaces
• Mínima representación en el tejido a estudio
covalentes puede alterarlo profundamen-
te, afectando su especificidad. Se tiene,
además, que disponer de tantos anticuer-
mínimas alteraciones posibles al anticuer- pos marcados como antígenos se quieran
po (Tabla 10). Otros requerimientos de la destacar (Figura 36).
técnica son la elevada especificidad que 2. Técnica indirecta. En ésta el anti-
debe poseer el anticuerpo frente al antí- cuerpo dirigido contra el antígeno no se
geno (problemática ampliamente supe- marca, pero se acopla a él un segundo
rada gracias al empleo de los anticuer- anticuerpo marcado, producido contra
pos monoclonales) y la especificidad del la γ-globulina de la especie del primer
método en sí, por lo que no se deben teñir anticuerpo. Con este artilugio técnico se
componentes celulares por mecanismos preserva mejor la inmunorreactividad del
no inmunológicos. Todo ello obliga a una primer anticuerpo. Otra ventaja es que
serie de controles imprescindibles antes el segundo anticuerpo puede utilizarse
de aceptar un resultado como válido. para marcar cualquier anticuerpo de la
primera etapa del método dirigido contra
Métodos inmunocitoquímicos los más variados antígenos, siempre y
de uso más frecuente cuando esté orientado contra la γ-globu-
lina de la especie del anticuerpo primario
Existen múltiples métodos inmunoci- (Figura 36).
tohistoquímicos muy ingeniosos enca- 3. Técnicas que utilizan un anticuer-
minados a amplificar la señal que indica la po como puente. En estas técnicas se
unión antígeno-anticuerpo y otros artilu- evita la conjugación de la enzima, tanto
gios técnicos para aflorar antígenos más con el anticuerpo primario como con el
o menos ocultos. En este capítulo tan sólo secundario. Aquí se utiliza un anticuerpo
mencionaremos las técnicas inmunoen- que actúa como puente entre el anticuer-
zimáticas más habituales (Figura 36). po primario y el anticuerpo final, el cual
Dicha metodología se ha ido refinando está dirigido contra la enzima marcado-
progresivamente y ya se ha llegado a ra. El anticuerpo primario y el final deben
la “segunda generación” de las técnicas proceder de la misma especie animal, en
inmunocitoenzimáticas aplicables sobre tanto que el anticuerpo puente proviene
frotis sanguíneos o de órganos hemato- de una especie distinta y está dirigido
poyéticos, improntas, citocentrifugados, contra ambos. Uno de los problemas de

116
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Figura 36. Esquema de las diversas metodologías inmunohistocitoquímicas. ABC: complejo avidina-biotina; FAAFA: fosfa-
tasa alcalina-antifosfatasa alcalina; PAP: mieloperoxidasa-antimieloperoxidasa; SABC: complejo estreptavidina-biotina.

este método reside en la dificultad de pre- se utilizan anticuerpos como puente es

parar una inmunoglobulina antiperoxidasa posible repetir las capas que siguen a la
o antienzima de otro tipo, purificada y de aplicación del anticuerpo primario (doble
alta afinidad. Esto se ha resuelto susti- puente, triple puente, etc.). Así, se consi-
tuyéndola por un complejo preformado y gue una amplificación de la visualización
altamente purificado de PAP o de FAAFA, de pequeñas cantidades de antígeno,
que actúa de tercera capa (Figura 36). aunque en ocasiones se consiga este
Aquí, la molécula de la enzima no se con- objetivo en detrimento de la selectividad.
juga químicamente a la inmunoglobulina 4. Técnicas que utilizan el sistema
antienzima, sino que se une a ésta por avidina biotina (Figura 36). Son méto-
mecanismo inmunológico, constituyéndo- dos de gran precisión y sensibilidad; se
se así una unión mucho más resistente. basan en la gran afinidad de la avidina
Es un método de 100 a 1.000 veces más (glucoproteína contenida en gran canti-
sensible que el referido anteriormente. dad en la clara de huevo) hacia la biotina
El complejo PAP o FAAFA, soluble y de o vitamina H de amplia distribución. Cada
fácil purificación, tiene forma pentagonal y molécula de avidina puede unirse a cuatro
está formado por dos moléculas del anti- moléculas de biotina, mediante uniones no
cuerpo que han reaccionado con tres de covalentes. Las técnicas fundamentales
la enzima. En todas las técnicas en que que se basan en este método son tres: la

117
primera: utilización secuencial de un anti- cuerpo y la peroxidasa para el segundo, o
cuerpo primario biotinilado y de la avidina bien pueden emplearse diferentes cromó-
conjugada a peroxidasa (método directo); genos para una misma enzima.
la segunda: utilización secuencial de un En hematología se prefiere, por regla
anticuerpo primario biotinilado, avidina y general, la inmunofosfatasa alcalina a la
finalmente biotina conjugada con peroxi- inmunoperoxidasa, por la tinción inespe-
dasa; y la tercera: utilización secuencial cífica de la hemoglobina o de otras peroxi-
de un anticuerpo primario no conjugado dasas endógenas y porque el color rojo
y un anticuerpo puente biotinilado, de la vivo, producto de la reacción enzimáti-
que existen dos posibilidades técnicas: ca, destaca claramente con la tinción de
a) uso de avidina seguida de biotina mar- contraste de la hematoxilina. Con todo,
cada con una enzima; b) uso del complejo la intensidad de la coloración decrece al
preformado de avidina-biotina-peroxida- pasar de la zona gruesa a la fina de una
sa (ABC), que ha alcanzado la máxima extensión y está también en función del
popularidad. El método ABC requiere la tipo de anticuerpo monoclonal utilizado.
preparación de un complejo avidina-bio- La versatilidad de los métodos inmuno-
tina-peroxidasa, donde uno de los cuatro citoenzimáticos es notable y es también
lugares de reacción de la avidina quede posible utilizar antígenos marcados entre
libre, a fin de poderse unir a un residuo otras variantes (por ejemplo, de proteí-
de biotina del anticuerpo secundario. Si na A, de lectinas, etc.).
se tiene en cuenta la posibilidad de cubrir Finalmente, como modificación a los
una molécula de anticuerpo con hasta métodos básicos y aunque no se realice el
150 residuos de biotina, se comprende marcaje con enzimas, no queremos dejar
la elevada sensibilidad del método, por lo de citar la técnica del oro coloidal (méto-
que resulta especialmente adecuado para do inmunocoloidal), que ha alcanzado
localizar antígenos presentes en escasa una gran popularidad. En dicho método el
cantidad o deteriorados por las maniobras marcaje se realiza con partículas de oro,
de fijación o inclusión. cuyos diámetros oscilan entre 5 y 40 nm.
Una de las limitaciones del método son Las partículas de oro tienen un aspecto
las posibles uniones no específicas y la muy característico en el microscopio elec-
presencia de biotina endógena. Todo esto trónico, totalmente distinto a cualquier
se ha solucionado con el uso de la estrep- constituyente celular y son, además, muy
tavidina, proteína extraída del cultivo de electrón-densas. También son advertibles
Streptomyces avidinii. La estreptavidina, con el microscopio óptico con un color
al igual que la avidina, consta de cuatro granate. La técnica del oro coloidal, uti-
subunidades de gran afinidad para la bio- lizada sobre todo en exámenes ultraes-
tina, pero, debido a la ausencia de resi- tructurales, permite marcar dos antígenos
duos de oligosacáridos y al tener un punto distintos en una misma célula, al acoplar a
isoeléctrico neutro, se evitan, a diferencia los correspondientes anticuerpos partícu-
de lo que ocurre con la avidina, las unio- las de oro de tamaños diversos. Además,
nes no específicas. se puede conseguir una amplificación de
Mediante técnicas inmunoenzimáticas la reacción mediante la reducción de las
es también posible llevar a cabo la identi- partículas de oro con lactato de plata.
ficación simultánea de distintos antígenos Todas las técnicas citadas, aun con
en una misma muestra. Así, puede usarse ser muy útiles, no están exentas de una
la fosfatasa alcalina para marcar un anti- problemática propia y precisan de unos

118
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

requerimientos especiales. Éstos se refie-

ren a una buena preservación del antíge-
no, que debe ser insoluble y accesible al
anticuerpo, el cual debe mostrar una gran
avidez hacia el antígeno, ya que si no es
así existe el peligro de elución durante los
lavados. El advenimiento de los anticuer-
pos monoclonales ha soslayado buena
parte de estas limitaciones. Los anticuer-
pos deben estar perfectamente caracte-
rizados y para cada uno de ellos debe
conocerse la concentración óptima para
su uso. Finalmente, la unión antígeno-
anticuerpo debe hacerse visible median-
te una reacción enzimática estable y hay Figura 37. Histograma de sangre periférica normal en el
que aplicar una tinción de contraste que que se individualizan granulocitos, linfocitos y monocitos.
permita una buena preservación del deta-
lle morfológico(71).
Como medidas de seguridad para abolir ción básica como en el diagnóstico clíni-
el riesgo de reacciones inespecíficas se co, al constituir un complemento valioso
deben intercalar una serie de controles de las técnicas clásicas utilizadas para
de calidad, como la sustitución del anti- el estudio de la morfología, de la biología
cuerpo primario específico por tampón y de la bioquímica celular. La citometría
fosfato, por suero no inmune o por otro de flujo es un método rápido, objetivo y
anticuerpo no relacionado con el antíge- cuantitativo de análisis de células y sus
no que se esté investigando. También se componentes internos, cromosomas,
puede proceder a una absorción del anti- plaquetas y otras partículas en suspen-
cuerpo primario con el antígeno especí- sión. El principio en el que se basa esta
fico o sustituir el segundo anticuerpo por tecnología es en hacer circular, por una
tampón fosfato salino, como alguna de las columna de flujo, células u otras partícu-
medidas de control. La utilización de anti- las en suspensión, alineadas y de una
cuerpos monoclonales, aun minimizando en una, por delante de un haz luminoso
esta problemática, no exime de realizar el (láser). La interacción del rayo luminoso
método simultáneamente con una mues- con las células genera señales de distin-
tra positiva y otra negativa conocidas, a fin tas longitudes de onda que son recogi-
de garantizar al máximo la interpretación das por detectores que generan, a su vez,
de los resultados. impulsos eléctricos proporcionales a la
cantidad de luz incidente. Estos impulsos
eléctricos se amplifican y se convierten
Inmunofluorescencia:
en señales digitales que se procesan en
citometría de flujo
un ordenador. De esta forma, se permi-
Las técnicas de inmunofluorescencia te el análisis cuantitativo y cualitativo de
sobre suspensiones celulares se deter- diferentes propiedades (multiparamétrico)
minan, en general, por citometría de flu- de poblaciones celulares procedentes de
jo. Esta técnica destaca por la relevancia líquidos corporales. La citometría de flu-
que ha alcanzado, tanto en la investiga- jo ha evolucionado rápidamente con el

119
 a b

Figura 38. a) Histograma de una muestra de sangre periférica de una leucemia mieloblástica en la que se observan elemen-
tos blásticos (en azul). b) Los blastos expresan el antígeno de inmadurez CD34.

uso de varios fluorocromos para la iden- leucemias agudas (Figura 38), síndromes
tificación de subpoblaciones celulares en linfoproliferativos crónicos, caracterización
una sola muestra. Actualmente con fines inmunológica de las células plasmáticas,
diagnósticos se pueden utilizar de forma diagnóstico de la hemoglobinuria paroxís-
simultánea cuatro fluorocromos sobre la tica nocturna, seguimiento de la enferme-
misma célula, utilizando dos rayos láser. dad mínima residual, estudio de apopto-
Una de las aplicaciones más comunes sis, etc. Las principales aplicaciones de
de la citometría de flujo es la caracteriza- la citometría de flujo en hematología se
ción celular de diferentes estadios madu- detallan en la Tabla 11. Sin embargo, los
rativos mediante el uso de anticuerpos pormenores de dicha técnica rebasan
monoclonales conjugados con fluorocro- el contenido de esta obra, por lo que se
mos contra marcadores de superficie e remite al lector interesado a excelentes
intracitoplasmáticos. monografías(72-74).
La combinación de los parámetros
de dispersión de luz hacia delante y en Anticuerpos monoclonales de uso
ángulo recto permite diferenciar en san- más frecuente en hematología.
gre restos celulares, plaquetas, hematíes Sistema CD (cluster designation)
y leucocitos. Dentro de la población leu- de nomenclatura
cocitaria se pueden diferenciar linfocitos,
monocitos, granulocitos neutrófilos y eosi- Los métodos inmunológicos posibilitan
nófilos (Figura 37). la detección de antígenos, moléculas de
La citometría de flujo constituye, en la inmunoglobulina y receptores de la mem-
actualidad, uno de los principales méto- brana celular que pueden ser específicos
dos para el estudio y diagnóstico de las para una línea celular o para un estadio

120
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

madurativo determinado. Se han clasifi-

Tabla 11
cado miles de anticuerpos monoclonales
que se han agrupado hasta el presente Principales aplicaciones de la citometría
en 300 grupos denominados CD (clus- de flujo en hematología
ter designation/cluster differentiation)(75).
Un grupo o CD puede incluir una serie • Diagnóstico de las leucemias agudas
de anticuerpos monoclonales que detec- • Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos
tan diferentes epítopos de una molécula crónicos
y, por tanto, sus propiedades funciona- • Diagnóstico de neoplasias de células plasmáticas
les, bioquímicas y su reactividad con las • Estudio de enfermedad mínima residual
células hematopoyéticas pueden no ser
• Estudio de la hemoglobinuria paroxística nocturna
idénticas. Algunos de los CD, por su inte-
• Cuantificación de células CD34 en el campo de
rés en hematología, se han anotado en la
trasplante de células hematopoyéticas
Tabla 12.
• Detección de células neoplásicas
• Detección del contenido de ADN celular
Aplicaciones de la citometría de flujo
• Estudio de la función granulocitaria
en el diagnóstico hematológico (capacidad fagocítica, quimiotaxis, etc.)
La experiencia ha demostrado que las • Análisis de la apoptosis celular
técnicas inmunocitológicas representan • Recuento de reticulocitos
una herramienta de primer orden en el • Recuento de plaquetas reticuladas
diagnóstico hematológico. En este capítu-
• Detección de anticuerpos antiplaquetarios
lo se hará referencia a aquellas áreas en
que dicha metodología adquiere la máxi- • Detección de marcadores de activación
ma relevancia práctica (Tabla 13).

Inmunofenotipificación de las células terización fenotípica de las células leucé-

blásticas de las leucemias agudas micas. Dicho proceder es el más idóneo
para el diagnóstico de las leucemias agu-
En las leucemias agudas, se debe- das mieloides tipo M0 y M7, y de las leu-
rá realizar un análisis con un mínimo de cemias híbridas, así como para conocer
anticuerpos monoclonales que permi- expresiones antigénicas aberrantes que
ta su diagnóstico inmunofenotípico. Es confieren a determinadas leucemias un
imprescindible el estudio de marcadores pronóstico especialmente malo. Así, por
citoplasmáticos que definan la línea celu- ejemplo, la expresión de la transferasa
lar implicada; para la línea B, se utiliza el terminal o del CD7 se ha referido en un
CD79a/CD22, para la línea T, el CD3, y 10% de las leucemias agudas mieloblás-
para la línea mieloide, la mieloperoxida- ticas, y la del CD13, en un 10% de las
sa. Es recomendable el empleo simultá- leucemias agudas linfoblásticas, ensom-
neo de marcadores citoplasmáticos y de breciendo aún más la posibilidad de éxito
membrana que permitan identificar con terapéutico. También es de gran utilidad
mayor exactitud la población blástica en el seguimiento de la enfermedad míni-
(Tabla 14). La utilización del anticuerpo ma residual.
panmieloide CD45 combinado con el SSC En algunos casos, en base al patrón
(side scatter) es de gran utilidad, pues inmunofenotípico de las células blásti-
permite una mejor identificación y carac- cas, se puede establecer una elevada

121
 Tabla 12

Marcadores monoclonales de uso frecuente en hematología

Antígenos linfoides T
CD1 Se halla en los timocitos corticales y en las células de Langerhans. Es una molécula
asociada o muy relacionada con la β2-microglobulina. Dentro de la diferenciación
linfoide T se expresa exclusivamente en los linfocitos (timocitos) del córtex. Está ausente
en los linfocitos de sangre periférica
CD2 Se halla en las células T y NK. Es el receptor de las rosetas de carnero
CD3 Pan T. Se expresa en la mayoría de los linfocitos T de órganos linfoides periféricos y en
la membrana de los timocitos en estadios tardíos de la diferenciación intratímica; a nivel
citoplasmático su expresión es más temprana. Está formado por 3 subunidades (γ, δ, ε)
en la membrana del linfocito. Se halla íntimamente asociado a la molécula del receptor de
células T formando en la membrana del linfocito el complejo T3-Ti
CD4 Se halla en una subpoblación de timocitos y de linfocitos T (subpoblación colaboradora-
inductora). Los timocitos a nivel del córtex coexpresan CD4 y CD8; en los últimos
estadios de la diferenciación intratímica, con la adquisición de la inmunocompetencia,
las células expresarán uno u otro. Es el receptor del virus VIH
CD5 Pan T. Se expresa de forma débil en estadios tempranos de la diferenciación intratímica
e intensa en los linfocitos T de sangre periférica. También se encuentra en una
subpoblación de linfocitos B y en linfocitos de síndromes linfoproliferativos crónicos
como la leucemia linfática crónica y el linfoma de células del manto
CD7 Es el primer antígeno que se expresa en los protimocitos. Se mantiene a lo largo de
la diferenciación tímica, y se expresa en el 85% de los linfocitos T de sangre periférica.
El antígeno es el receptor para la IgM
CD8 Se halla en la subpoblación supresora citotóxica y en algún timocito cortical y medular
(ver CD4)
Antígenos linfoides B
CD19 Es el Pan B específico más amplio. Aparece en el precursor de la medula ósea y se
conserva durante todos sus estadios madurativos. No se pierde con la activación
CD20 Se halla en los linfocitos B, aparece a partir de la célula pre-B y persiste hasta la célula
plasmática
CD21 Se expresa de modo muy fuerte en la célula folicular dendrítica y en los linfocitos B.
Se pierde con la activación. Actúa como receptor C3d del complemento y como receptor
del virus de Epstein-Barr
CD22 Es un marcador específico de los linfocitos B. Aparece en la membrana a partir de la
célula pre-B. A nivel citoplasmático su expresión es más temprana, y persiste hasta la
célula plasmática, donde desaparece
CD38 Se halla en células hematopoyéticas precursoras, células plasmáticas y células B y T
activadas. Su expresión en un subgrupo de LLC se ha asociado a mal pronóstico

122
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 12 (cont.)

Marcadores monoclonales de uso frecuente en hematología

Antígenos linfoides B (cont.)

CD79a Marca células linfoides B. Reacciona con un epítopo intracitoplasmático

CD79b Anticuerpo específico de células B. Reacciona con un epítopo de la región extracelular

de la cadena β del antígeno CD79

CD138 Syndecan 1. Marca células plasmáticas y células pre-B

Antígenos de activación linfoide

CD23 Células B activadas, células foliculares dendríticas

CD25 Se halla en linfocitos T y B activados y en monocitos. El antígeno es el receptor

de la interleucina 2

CD27 Se expresa en timocitos maduros y en la mayoría de los linfocitos T de sangre periférica,

tanto CD4 como CD8. Se expresa, asimismo, en células B activadas y en un subgrupo
de células NK

CD30 Se halla en blastos T y B activados (inmunoblastos)

(Ki-1) Se halla en linfomas de células grandes, células inmunoblásticas o anaplásicas. Está

presente en la célula de Reed-Sternberg y en la célula de Hodgkin

CD71 Es el receptor de la transferrina. Su expresión se asocia a la proliferación celular

independiente de su origen hematopoyético o no hematopoyético

Antígenos de diferenciación no específicos y de células NK

CD11 Familia de tres moléculas denominada LFA/Mac-1, que presentan dos cadenas
polipeptídicas α y β. La cadena α es diferente en cada una de las tres moléculas,
α1, α2 y α3, y la cadena β es común (CD18), con un peso molecular de 95 kDa

CD11a Cadena α de la molécula LFA-1. La molécula completa tiene un peso molecular

de 180 + 95 kDa. Es un pan leucocitario
CD11b Cadena α de la molécula Mac-1. La molécula completa tiene un peso molecular
de 170 + 95 kDa. Es el receptor de C3bi. Se halla en neutrófilos y monocitos
CD11c Cadena α de la molélula p150,95. La molécula completa tiene un peso molecular
de 150 + 95 kDa. Se halla en tricoleucocitos, granulocitos y monocitos

CD16 Se halla en granulocitos, células NK y algunos macrófagos

CD18 Cadena β de las moléculas LFA-1, Mac-1, p150,95
CD45 Pan leucocitario
CD45RA Células B, subtipos de células T, monocitos/macrófagos
CD45RB Células B, subtipos de células T, monocitos/macrófagos, granulocitos

123
 Tabla 12 (cont.)

Marcadores monoclonales de uso frecuente en hematología

Antígenos de diferenciación no específicos y de células NK (cont.)

CD45RO Células T, subtipos de células B, monocitos/macrófagos
CD54 (ICAM-1): ligando de LFA-1. Se halla en células endoteliales, linfocitos activados,
células epiteliales
CD56 Se halla en células NK y células neuroectodérmicas
CD57 Se halla en células NK, un subgrupo de células T, algunas células B, monocitos y células
de mieloma
Antígenos de diferenciación mieloide
CD13 Se halla en la célula progenitora granulomonocítica, promielocitos, metamielocitos,
granulocitos, monocitos y promonocitos
CD14 Se halla en monoblastos, promonocitos, monocitos; también puede hallarse en el
citoplasma de células mieloides
CD15 Se expresa en los granulocitos en estadios tardíos de diferenciación, y en la célula de
Hodgkin y de Reed-Sternberg
CD33 Se halla en la célula multipotente eritro-mega-mono-granulocítica. Se halla presente en
mieloblastos, promielocitos, mielocitos, monoblastos, promonocitos y monocitos; en la
serie mieloide su expresión se detiene en el mielocito; en la monocítica, en el monocito, y
en las series eritroide y magacariocítica se pierde cuando aún no se reconocen como tales
CD34 Está presente en la célula madre hematopoyética pluripotente y se pierde con
la diferenciación. El promielocito es negativo
CD66 (CD66a-CD66f): el anticuerpo reacciona con células mieloides en diferentes estadios de
maduración (promielocito a granulocito maduro) y con células de estirpe epitelial. Se
utiliza en el estudio inmunofenotípico de leucemias agudas mieloides
CD68 Es el mejor marcador de la serie monocítica
MOP-7 Destaca la proenzima de la mieloperoxidasa
CD74 Se halla en células B del centro germinal y en la zona del manto de ganglios linfáticos,
en el bazo y en la zona medular del timo. Se expresa, asimismo, en células de
Langerhans, histiocitos, monocitos, células dendríticas del timo, diferentes subtipos
de linfocitos T, epitelio tímico y células renales
CD163 Proteína de membrana (pertenece a la superfamilia de scavenger-receptor-cysteine-rich)
que se expresa en macrófagos y monocitos activados. Es útil en el estudio de leucemias
mielomonocíticas o monocíticas y tumores de origen histiocítico
Antígenos marcadores de la serie eritroide
CD71 El antígeno es el receptor de la transferrina. Se halla presente desde los primeros
estadios de la diferenciación eritroide. No es específico de esta línea: se halla en células
proliferativas tanto normales como neoplásicas

124
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 12 (cont.)

Marcadores monoclonales de uso frecuente en hematología

Antígenos marcadores de la serie eritroide (cont.)

Glucoforina A Está presente en los eritroblastos maduros y en los eritrocitos
Glucoforina C Está presente en todos los estadios de la eritropoyesis
Antígenos de diferenciación de la serie megacariocítica
CD41 Glucoproteína IIb/IIIa. Se halla en megacarioblastos, megacariocitos y plaquetas. Aparece
después de la glucoproteína IIIa

CD42 Glucoproteína Ib. Se halla en megacariocitos y plaquetas. Es el antígeno de aparición más

tardía

CD61 Glucoproteína IIIa. Es el primer antígeno que se detecta en esta serie, a nivel de la célula
progenitora megacariocítica (CFU-MK)

Antígenos marcadores de células dendríticas

CD101 Se halla en monocitos, granulocitos, células dendríticas y linfocitos T activados. Está

relacionado con la activación de los linfocitos T por las células dendríticas de la piel,
así como en la inhibición de las respuestas T alogénicas

Otros antígenos

Ki67 Es un antígeno nuclear indicador de proliferación, que se expresa en las células

proliferantes durante las fases G1 tardía, S, M y G2 del ciclo celular

TdT Transferasa terminal deoxinucleotidílica. Es un marcador linfoide que se halla en las

células T y B inmaduras. Su expresión se pierde en las células T, a nivel del timocito
medular maduro (CD3+) y en la célula B al aparecer las Ig citoplasmáticas

HLA-DR Se halla en los linfocitos B y en los monocitos. Los linfocitos T y granulocitos

y los megacariocitos son negativos. La célula precursora gránulo-eritro-mono-
megacariocítica es positiva, al igual que los diversos precursores comprometidos

CD9 Es un componente de la superficie de las plaquetas. Está presente, además, en otros

tipos celulares. En el sistema hematopoyético se expresa en basófilos, eosinófilos,
monocitos y sus precursores, células pre-B y linfocitos T activados

CD10 Se halla en diversos tipos celulares como en los granulocitos, macrófagos, células del
epitelio renal, fibroblastos, etc. En hematología se utiliza como marcador de la leucemia
aguda linfoblástica común y del linfoma folicular

CD31 Glucoproteína también denominada PECAM-1 (platelet endothelial cell adhesion

molecule-1). Se expresa en células endoteliales y es útil para la identificación de capilares
y en el estudio de neoplasias de estirpe endotelial

CD35 Epítopo del receptor del fragmento C3b del complemento. Marcador de células reticulares
dendríticas

125
 Tabla 12 (cont.)

Marcadores monoclonales de uso frecuente en hematología

Otros antígenos (cont.)

CD43 Se expresa normalmente en todos los leucocitos, excepto en la mayoría de los linfocitos B
en reposo. Los linfocitos de la LLC y el LCM son CD43 positivos, al igual que los
linfoblastos normales y patológicos. Por el contrario, el linfoma folicular no expresa CD43

CD44 Molécula de adhesión que se expresa en la mayoría de linfocitos, monocitos, granulocitos

y, en menor manera, timocitos, fibroblastos y eritrocitos. Las plaquetas no expresan
CD44

CD80 Proteína transmembrana que actúa como ligando de los marcadores de línea T CD28
y CD152. Se expresa en células presentadoras de antígeno, linfocitos B y T activados,
monocitos, células dendríticas. Es útil en la monitorización de la activación de los linfocitos T
postrasplante y como marcador general de activación celular en las enfermedades
autoinmunes

CD83 Glucoproteína expresada en células dendríticas de sangre periférica. Se puede observar

expresión débil de CD83 en células linfoides tras cultivo con CON A o PHA

CD86 Se expresa en monocitos, células dendríticas, linfocitos B y T activados y células NK

también activadas. La expresión de CD86 en linfoma de células grandes de línea B y
células de Reed-Sternberg en la enfermedad de Hodgkin parece ser útil para el estudio
de la maduración y diferenciación de las células de línea B

CD95 Es el antígeno FAS que, unido a su ligando, interviene en la apoptosis

CD117 C-kit ligando presente en células germinales y mastocitos, así como en los elementos
inmaduros de línea mieloide

CD123 Cadena α del receptor de la interleucina 3. Se expresa en numerosas células

hematopoyéticas normales, leucemias agudas y tricoleucocitos. Es útil en el diagnóstico
diferencial de los SLPC-B con linfocitos vellosos circulantes (positivo en la tricoleucemia,
y negativo en la tricoleucemia variante y el linfoma de la zona marginal)

CD141 Se expresa en las células endoteliales

CD146 Molécula de adhesión que se expresa en todas las células endoteliales y en las células de
melanoma, en estas últimas probablemente en relación con la progresión tumoral
ICAM-1: moléculas de adherencia intercelular tipo 1; LCM: coriomeningitis linfocitaria; LFA-1: antígeno asociado a la fun-
ción linfocitaria tipo 1; LLC: leucemia linfática crónica; NK: (células) natural killer

sospecha de alteraciones citogenéticas el aspecto diagnóstico y pronóstico de

específicas como t(15;17); t(9;22); t(8;21); las leucemias agudas. La clasificación
inv16; y alteración en 11q23. de las leucemias agudas recomendada
El inmunofenotipo y la citogenética han por la Organización Mundial de la Salud
proporcionado mucha información en (OMS), que será comentada en el Capítu-

126
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Tabla 13

Principales aplicaciones de las técnicas inmunocitohistoenzimáticas en hematología

1. Inmunofenotipaje de células blásticas

2. Inmunofenotipaje de células linfoides normales y patológicas
3. Identificación de precursores megacariocíticos muy inmaduros mediante microscopio óptico
4. Diferenciación entre leucemia aguda y neuroblastoma u otros tumores de células pequeñas y redondas
5. Diferenciación entre carcinomas anaplásicos y linfomas pleomórficos
6. Detección de micrometástasis neoplásicas en órganos hematopoyéticos e identificación de
su naturaleza histogénica
7. Identificación de células patológicas que se marcan con anticuerpos monoclonales específicos

Tabla 14

Panel de anticuerpos monoclonales específicos de línea para la clasificación

de las leucemias agudas (OMS)

• Precursores hematopoyéticos: CD34, HLA-DR, TdT, CD45

• Línea B: CD19, CD20, CD22(a), CD79a(a,b)
• Línea T: CD2, CD3(a), CD5, CD7
• Mieloides: CD13, CD33, CD15, MPO(a), CD117
• Línea megacarioblástica: CD41, CD61
• Línea eritroblástica: CD36, CD71, antiglucoforina A y C
expresión en citoplasma; (b) CD79a se puede expresar en LAL-T
(a)

LAL-T: leucemia aguda linfoblástica de estirpe T; OMS: Organización Mundial de la Salud

lo 8, se basa en datos morfológicos, inmu- gre periférica, medula ósea, ganglio, y

nofenotípicos y genéticos. otros líquidos corporales. El inmunofeno-
tipo permite la clasificación diagnóstica
Inmunofenotipo de de los síndromes linfoproliferativos B, T
los síndromes linfoproliferativos y NK. Además, dentro de cada uno de
estos subtipos, se han podido definir
La utilización de la citometría de flujo subgrupos inmunofenotípicamente dife-
en el estudio de los síndromes linfopro- rentes con características clínico-biológi-
liferativos crónicos posee una especial cas específicas.
relevancia, al permitir un diagnóstico
diferencial rápido entre una linfocitosis Otras aplicaciones de
reactiva y una proliferativa monoclo- la citometría en hematología
nal. La utilización del triple marcaje
con CD19/κ/λ es de gran utilidad en la La inmunofenotipificación de las pobla-
detección de monoclonalidad B en san- ciones linfoides B, T y células NK, así

127
Figura 39. Linfocitos B CD5+ en una leucemia linfática cró- Figura 40. Varios elementos linfoides BCL-2 positivos en
nica (técnica de FAAFA). un linfoma (técnica de FAAFA).

como la cuantificación de células T cola- nicas inmunocitoquímicas siguen siendo

boradoras y supresoras, resulta impres- de gran utilidad.
cindible en la evaluación de la inmunidad Las principales aplicaciones en hema-
celular. tología (Tabla 13) se resumen en:
En el campo del trasplante y moviliza- a) Identificación de las células hemato-
ciones de células hematopoyéticas, la poyéticas normales o patológicas en frotis
citometría de flujo es de gran utilidad, sanguíneos o en frotis y cortes de medula
ya que permite una cuantificación del ósea y ganglios linfáticos(76).
número de células CD34 de forma muy b) Inmunofenotipaje de las células blásti-
rápida. cas de las leucemias agudas y de los brotes
blásticos de las leucemias mieloides cróni-
cas y de los síndromes mielodisplásicos.
Aplicaciones de las técnicas
c) Inmunofenotipaje de las poblaciones
inmunocitohistoquímicas en
linfocitarias y de los síndromes linfoproli-
hematología
ferativos crónicos.
Si bien la citometría de flujo es la técni- d) Identificación de los precursores
ca óptima para el análisis inmunofenotípi- megacariocíticos muy inmaduros (prome-
co, existen situaciones en las que las téc- gacarioblastos).

128
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

e) Detección de micrometástasis
neoplásicas en los órganos hematopo-
yéticos y conocimiento de su naturaleza
histogénica.
f) Diagnóstico de leucemias híbridas y
variedades M0 y M7 de la clasificación
FAB.
g) Conocimiento de expresiones antigé-
nicas aberrantes.
h) Detección de enfermedad mínima
residual y conocimiento de la actividad
proliferativa de células hematológicas
malignas.

Fenotipaje inmunoenzimático
de las leucemias agudas
Figura 41. Micromegacariocito CD61+ de aspecto seudo-
El inmunofenotipaje en las leucemias linfoide (técnica de FAAFA).
agudas tiene un triple objetivo; el prime-
ro y principal es determinar la estirpe
mieloide o linfoide de la población pro- megacarioblastos) mediante un anti-
liferante; en segundo lugar, detectar cuerpo monoclonal dirigido contra sus
patrones de maduración, y finalmente glucoproteínas de superficie u otros
detectar fenotipos aberrantes que van antígenos(77). Dicho método es especial-
a ser de gran utilidad para estudiar la mente rentable, ya que la habitual apa-
enfermedad mínima residual. Se ha con- riencia seudolinfoide de estos precurso-
seguido el marcaje inmunoenzimático res megacariocíticos precoces conduce
de los diversos antígenos y componen- a frecuentes errores diagnósticos (Figu-
tes celulares de interés en la filiación ra 41). Se dispone, pues, de una técnica
blástica: CD10, TdT, CD34, inmunoglo- sencilla y realizable con el microscopio
bulinas de superficie, cadena pesada μ óptico que permite una filiación certera
intracitoplasmática, antígeno HLA-DR, de las leucemias agudas de megaca-
antígenos Pan B (CD19, CD20, CD22) rioblastos (M7 FAB) y la evaluación del
(Figura 39), antígenos Pan T (CD3, componente megacariocítico inmaduro
CD4, CD5, CD7, CD8), glucoforina A, o maduro de los síndromes mieloprolife-
glucoforina C y glucoproteínas IIb-IIIa, rativos crónicos, síndromes mielodisplá-
IIIa, Ib, antígenos mielomonocíticos sicos, mielofibrosis aguda y entidades
(CD13, CD33, CD14 y CD68), entre afines (Figura 42). La existencia de dos
los más representativos de las distin- poblaciones plaquetarias, una glucopro-
tas líneas hematopoyéticas. Asimismo, teína IIb-IIIa positiva y la otra negativa,
mediante técnicas inmunocitoquímicas, se constituye en un importante signo
pueden detectarse diversos protoonco- dismórfico(78). Los promegacarioblastos
genes como el BCL-2 y genes supre- ya son identificables en cultivos in vitro,
sores (Figura 40). Conviene recordar al poder detectar en ellos, mediante téc-
la fácil identificación de los precursores nicas inmunocitoenzimáticas, el comple-
megacariocíticos muy inmaduros (pro- jo glucoproteico IIIa.

129
 Figura 43. Linfocitos IgM κ positivos en un síndrome linfo-
proliferativo crónico (técnica de FAAFA).

con la morfología convencional. Los lin-

fomas no Hodgkin de células B, al igual
que los mielomas, expresan sólo un tipo
Figura 42. Varios megacariocitos mononucleados en un de cadena ligera detectable también
síndrome mielodisplásico de tipo 5q-, marcados con un mediante la técnica inmunoenzimática
anticuerpo monoclonal dirigido contra la glucoproteína IIb/ (restricción de cadena ligera), hecho que
IIIa (técnica de FAAFA). evidencia una proliferación monoclonal
(Figura 43). Así, se pueden diferenciar
linfocitosis o plasmocitosis reactivas de
Fenotipaje de las poblaciones linfoides las propiamente proliferativas (Figu-
ra 44). La inmunocitoquímica es una de
El fenotipaje de las poblaciones lin- las grandes bazas tecnológicas para la
foides desborda ampliamente el campo detección de enfermedad residual. Dado
de la hematología. La cuantificación de que la mayoría de los antígenos linfocita-
los linfocitos T colaboradores y supre- rios son bastante resistentes a la desin-
sores, así como el establecimiento del tegración post mortem, éstos se pueden
cociente entre ambos, resulta imprescin- detectar inmunoenzimáticamente en pie-
dible en la evaluación de la inmunidad zas necrópsicas por lo menos 72 horas
celular. Afronta, además, el reto taxonó- después de la muerte.
mico de la clasificación de los linfomas
no hodgkinianos. Su combinación con Detección de micrometástasis
el estudio inmunoenzimático de los fila-
mentos intermedios permite, además, Otra contribución importante es la
una clara diferenciación entre linfomas detección de micrometástasis neoplá-
pleomórficos y carcinomas anaplásicos, sicas, sobre todo cuando éstas están
problemática muchas veces insoslayable constituidas por escasas células no cohe-

130
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

rentes(79,80). Recordemos que el citoes-

queleto está integrado por una red fila-
mentosa que configura la forma celular
y es la responsable de muchas de sus
funciones dinámicas. Dicha red está for-
mada por los microfilamentos de actina
(5-7 nm), los microtúbulos (22 nm) y los
filamentos intermedios, cuyo diámetro de
8 a 10 nm es intermedio con respecto al
de las estructuras previamente citadas.
Los filamentos intermedios difieren en
las distintas células según su derivación
embriológica. Existe, además, una rela-
ción entre su expresión y el proceso de
diferenciación celular. Con el dominio
hábil de la metodología se logran imáge-
nes que registran las tres estructuras del
citoesqueleto en una misma célula. En los
mamíferos se conocen cinco tipos de fila-
mentos intermedios:
a) Citoqueratinas, de las que se cono-
cen unas 20 variedades codificadas por
un gran número de genes, marcadoras de
los tejidos de origen epitelial.
Figura 44. Mieloma IgG. Marcaje de cadena ligera κ (téc-
b) Vimentina, proteína fibrilar de peso nica de FAAFA).
molecular de 55.000 kDa, positiva en las
células de procedencia mesenquimal (lin-
fomas, sarcomas, melanomas, semino-
mas, schwannomas, histiocitoma fibroso blastoma (neurofilamentos positivos) (81),
maligno). el sarcoma de Ewing (vimentina positivo)
c) Desmina, filamento intermedio halla- y el rabdomiosarcoma (desmina positi-
do en los tumores musculares –rabdo y vo). Los carcinomas, por más anaplási-
leiomiosarcomas. cos que se muestren, son anticitoquera-
d) Neurofilamentos con especificidad tina positivos y así pueden diferenciarse
para los neuroblastomas y otros tumores fácilmente de los linfomas y melanomas,
del sistema nervioso. que son positivos a la vimentina (Figu-
e) Proteína glial fibrilar acídica marca- ra 45). Con la aplicación de los anticuer-
dora de los astrocitomas. pos antifilamentos intermedios y debido
Con el uso combinado de los anticuer- a que la célula tumoral continúa expre-
pos antifilamentos pueden caracteri- sando el mismo filamento intermedio
zarse rápidamente y sin ambigüedades que la célula de origen, se dispone de un
algunos tumores de difícil diagnóstico y, buen método para determinar el origen
más aún, metástasis medulares de estos de la célula que metastatiza, cometido
tumores que, en ocasiones, pueden simu- difícil en el 10% de los casos histológi-
lar el cuadro citológico de una leucemia cos y en proporción más elevada en el
aguda. Entre éstos destacan el neuro- contexto citológico. El diagnóstico dife-

131
 brionario (CEA) o contra el antígeno de
la membrana de la célula grasa de la
leche (EMA), también detectables inmu-
nocitoenzimáticamente, si bien parece
ser que su sensibilidad en la detección
de células neoplásicas es menor que la
de los filamentos intermedios.
La creciente disponibilidad de anticuer-
pos monoclonales altamente específicos,
el conocimiento de nuevos antígenos y
la evidencia fácil de su unión mediante
enzimas en células que conservan un
buen detalle morfológico han proporcio-
nado un reconocimiento brillante a la
técnica inmunocitoenzimática. Con todo,
esta metodología tampoco es una pana-
cea, ya que pueden registrarse, a pesar
de la máxima meticulosidad tecnológica,
Figura 45. Metástasis de un melanoma. Se advierten varios falsos resultados positivos y negativos.
melanocitos vimentina positivos (técnica de FAAFA). Sirvan a título de ejemplo las reacciones
cruzadas entre el anticuerpo monoclonal
CD8 y las células sinusoidales del bazo,
rencial entre linfoma y timoma también o la aparición espontánea de anticuer-
se facilita, ya que los timomas, debido a pos antifilamentos intermedios en la
su componente epitelial, reaccionan con mononucleosis infecciosa o en la artritis
los anticuerpos anticitoqueratinas, en reumatoide(84). La valoración de la inmu-
tanto que los linfomas dan un resultado nocitoenzimática, como la de cualquier
negativo. Las metástasis masivas medu- otra metodología, ha de ser cuidadosa,
lares del cáncer anaplásico de pulmón crítica y encuadrada en el contexto clíni-
pueden simular una invasión leucémi- co-citológico global, pero en su conjunto
ca, pero la positividad con el anticuerpo su rentabilidad diagnóstica debe consi-
anticitoqueratina descubre su verdadero derarse muy positiva.
origen(82). Cuando exista la sospecha de
metastatización en los órganos hemato- Detección inmunocitoquímica
poyéticos no confirmada por los criterios de oncoproteínas de fusión
convencionales, sobre todo en las neo-
plasias de mama, riñón y próstata, debe Una técnica extremadamente útil en
apelarse a la técnica inmunoenzimática el diagnóstico se refiere a la detección
con anticuerpos antifilamentos interme- inmunocitoquímica mediante la técnica
dios, ya que se cifra que la frecuencia FAAFA de oncoproteínas codificadas por
de detección de micrometástasis en la genes implicados en alteraciones cromo-
medula ósea aumenta en casi un 30%(83) sómicas, especialmente traslocaciones.
(Figura 46). El estudio de los anticuerpos La detección inmunocitoquímica del pro-
antifilamentos intermedios puede com- ducto de genes reordenados puede ser
plementarse con el de los anticuerpos muy informativa en el estudio de diversas
dirigidos contra el antígeno carcinoem- leucemias y linfomas(85).

132
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Las proteínas oncogénicas pueden ser

codificadas a partir de genes quiescen-
tes activados por reordenamientos, o
bien por sobreexpresión de los mismos.
A continuación citaremos algunos ejem-
plos de esta posibilidad diagnóstica. Se
dispone del anticuerpo monoclonal PG-
M3, que está dirigido contra la porción
aminoterminal del gen PML. La unión
antígeno-anticuerpo se detecta en forma
de un patrón nuclear moteado, debido a
que la proteína se ubica en los llamados
cuerpos nucleares. Ello se traduce en
condiciones normales en la presencia
de 5 a 20 puntos por área nuclear. Por el
contrario, en la LAM M3 con t(15;17), la
ubicación de los cuerpos nucleares del
PML aparece distorsionada y la inmuno-
tinción proporciona una imagen micro-
granular, contabilizándose 50 o más
microgránulos por área nuclear y que
corresponden a la proteína de fusión
PML-RARα (Figura 15 del Capítulo 8).
Este distinto patrón de inmunotinción de
la proteína PML nativa, en contraste con Figura 46. Medula ósea. Nido epitelial metastásico citoque-
el de la proteína de fusión PML-RARα, ratina positivo (técnica de FAAFA).
se ha aplicado al diagnóstico rápido de
la LAM M3; es sobre todo muy útil para
diagnosticar su variante microgranular. el citoplasma en un tercio de las LMA
Este patrón anómalo no se ha detectado primarias, pero no en las secundarias o
en ningún otro tipo de leucemia mieloide en otras neoplasias tanto hematológicas
aguda y ayuda también para excluir una como extrahematológicas. La NPM cito-
falsa sospecha morfológica de una LAM plasmática es un dato característico de
M3(86). Otra proteína detectable median- las LMA con cariotipo normal, gen NPM
te inmunocitoquímica e interesante des- mutado y respuesta a la quimioterapia
de un punto de vista diagnóstico es la de inducción (87). La detección inmuno-
nucleofosmina (NFM). Se trata de una citoquímica de anexina A1 es útil para
proteína de transporte núcleo-citoplas- diferenciar la tricoleucemia de otros sín-
mático de localización nucleolar prefe- dromes linfoproliferativos B crónicos. El
rente. Traslocaciones que afectan al gen gen ANEXINA 1 está sobreexpresado
NPM causan anomalías en la localiza- en la tricoleucemia, es específico de la
ción citoplasmática de esta proteína. tricoleucemia, y útil para diferenciarla
Mediante estudios inmunohistoquímicos del linfoma con linfocitos vellosos circu-
se ha analizado la localización subce- lantes y con la tricoleucemia variante(88).
lular de la NPM en las leucemias mie- Diversas proteínas de genes activados
loides agudas, detectándose NPM en por reordenamientos pueden marcarse

133
 Combinación de la inmunocitología
con otras técnicas

Existe la posibilidad de combinar diver-

sas tecnologías como en el método MAC,
siglas que corresponden a Morfología,
Anticuerpos, Cromosomas (Figura 47).
Este método combina los métodos de
estudio morfológicos, inmunológicos y
citogenéticos, permitiendo efectuar un
estudio simultáneo del cariotipo, de los
marcadores de superficie y de algunos
detalles morfológicos en la misma meta-
fase. Las técnicas citogenéticas conven-
cionales, a no ser que la población celular
sea pura, no permiten conocer con exac-
titud en qué tipo de células se encuentra
una alteración cromosómica determinada.
El uso del método MAC, entre otros pro-
cedimientos técnicos (por ejemplo, el de
FICTION), permite conocer a qué tipo de
célula, previamente marcada con técnicas
inmunológicas, le corresponde la anoma-
lía cromosómica. Al mismo tiempo, sirve
Figura 47. Se advierten dos células en mitosis, una CD3
positiva (en rojo) y otra CD3 negativa (técnica MAC). para averiguar si una determinada metafa-
se pertenece o no a una población mono-
clonal, y si están presentes además meta-
fases normales(89,90).
por inmunocitología y tener un papel La inmunocitoquímica puede combi-
importante en relación con el marcaje narse, por lo tanto, con otras tecnologías
de línea, como, por ejemplo, el PAX 5, con un rendimiento óptimo en diagnósti-
que es B-específico o bien pueden indi- cos concretos. Así, por ejemplo, la combi-
car estadio madurativo como el BCL-6 nación de la técnica de hibridación in situ
o el MUM1/IRF4, entre otros. También (HIS), utilizando sonda centromérica del
se puede proceder al marcaje inmuno- cromosoma 12 con una técnica inmuno-
citoquímico con el anticuerpo frente a citoquímica con el antígeno monoclonal
la cinasa del linfoma anaplásico (ALK). Ki67, permite perfilar que la mayoría de
Esta cinasa en su forma constitutiva no los linfocitos B de la LLC que son Ki67
se encuentra en tejidos linfoides norma- positivos son a la vez trisómicos para el
les, pero sí en linfomas CD30+ con tras- cromosoma 12(91). La técnica inmunoci-
locación t(2;5). Sobreexpresiones del toquímica con el antígeno Ki67 permi-
gen BCL-2 o del gen TAL1 se registran te advertir en un frotis todas aquellas
en linfomas foliculares y en leucemias células que están en cualquier fase del
agudas linfoblásticas T, respectivamen- ciclo celular, excepto en G0 (Figura 48).
te, y pueden ser evidenciadas mediante La detección simultánea de citocinas
técnicas inmunocitoquímicas. y del inmunofenotipo a nivel celular es

134
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

Figura 48. Líquido pleural donde se advierten varias células Figura 49. Frotis de medula ósea cuyos granulocitos neu-
Ki67 positivas (técnica de FAAFA). trófilos son lactoferrina positivos (técnica de FAAFA).

también posible mediante un doble mar- Otros compuestos, uno enzimático

caje inmunoenzimático. Asimismo, se ha (transferasa terminal) y otro glucopro-
usado la técnica inmunocitoquímica de teico (lactoferrina), que marca la granu-
la FAAFA para demostrar la distribución lación secundaria, también se pueden
de antígenos en colonias celulares culti- detectar mediante técnicas inmunocitoló-
vadas en agar(92). gicas (Figura 49).

135
 ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN
CON LA CITOQUÍMICA Y EL INMUNOFENOTIPO EN
EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO

1. La reacción citoquímica de la mie- 8. La fosfatasa ácida suele estar dismi-

loperoxidasa constituye hoy por hoy el nuida en los síndromes linfoproliferativos
mejor marcador de la serie mieloide crónicos de estirpe B y muy aumentada
madura e inmadura. en los de tipo T. El patrón de positividad
2. Debe diferenciarse el déficit de mie- (difuso, unifocal centrosómico o multifo-
loperoxidasa congénito del adquirido. El cal) permite subclasificar con bastante
déficit adquirido indica siempre mielopa- fiabilidad distintos subtipos inmunológi-
tía, se expresa en una proporción variable cos de linfocitos.
de la población neutrófila y la reactividad 9. La tartrato-resistencia de la fosfata-
con el anticuerpo antimieloperoxidasa, sa ácida (debida a la banda isoenzimáti-
que detecta su proenzima, es positiva. En ca 5) permite conocer la especialización
el déficit congénito, la mieloperoxidasa y de una célula del sistema mononuclear
su proenzima están ausentes en toda la fagocítico.
población neutrófila. 10. La ausencia de banda isoenzimá-
3. Una célula con granulación azuró- tica 3b de la fosfatasa ácida es útil en la
fila que sea mieloperoxidasa negativa confirmación del origen eritroide de una
sugiere una filiación linfoide, basófila o blastosis.
de naturaleza NK. 11. La fosfatasa ácida tiene general-
4. La reacción del negro Sudán B tie- mente un comportamiento paralelo al de
ne valor similar a la de la peroxidasa, si otras hidrolasas ácidas (β-glucuronida-
bien puede no detectarse actividad en sa, esterasa ácida, N-acetil-β-glucosa-
algunos mieloblastos muy inmaduros. minidasa). Puede, sin embargo, ofrecer
Ofrece la ventaja de persistir la positi- un comportamiento disociado con otras
vidad, aunque la reacción se practique hidrolasas ácidas, como en la tricoleu-
sobre preparaciones envejecidas. cemia y en las células de Langerhans,
5. El estudio de la FAG proporciona que suelen ser fosfatasa ácida positivas
información útil en los síndromes mielo- y β-glucuronidasa negativas.
proliferativos crónicos. 12. El tipo de positividad de las hidro-
6. Un gran descenso o ausencia de lasas ácidas debe especificarse (punti-
actividad de la fosfatasa alcalina se forme o difusa y su tartrato-resistencia o
registra de forma casi constante en la sensibilidad).
fase crónica de la leucemia mieloide 13. La cloro-acetato-esterasa es la úni-
crónica típica y en la hemoglobinuria ca esterasa específica de línea celular.
paroxística nocturna. Marca exclusivamente, en condiciones
7. La FAG es útil para diferenciar la normales, la granulopoyesis neutrófila y
leucemia mieloide crónica en fase cróni- las células cebadas.
ca de las reacciones leucemoides neu- 14. La cloro-acetato-esterasa suele
trofílicas y diversos síndromes mielopro- ser positiva en los eosinófilos patoló-
liferativos crónicos entre sí. gicos, por lo que puede ayudar a dife-

136
 ▲ Citoquímica e inmunofenotipo en el diagnóstico hematológico

renciar eosinofilias reactivas de proli- 21. Una situación transitoria de ferro-

ferativas. penia puede enmascarar una sidero-
15. Las esterasas inespecíficas mar- blastosis anillada, que se manifiesta
can todas las células de la hematopo- tras la recuperación del décifit de hierro.
yesis pero con especial intensidad los En tal circunstancia es recomendable
monocitos. A diferencia de otras célu- practicar la reacción de Perls argéntica.
las, la esterasa monocítica es fluoruro- 22. La reacción del PAS es constan-
sensible. temente negativa en las leucemias agu-
16. Las esterasas inespecíficas sue- das linfoblásticas de células B maduras.
len ofrecer un comportamiento similar, Su positividad en células pre-B en for-
pero también lo pueden ofrecer diso- ma de gruesos grumos suele asociar-
ciado. Ello tiene valor para identificar se a expresión del antígeno CD10 y a
elementos muy inmaduros de la serie hiperdiploidía, parámetros de pronóstico
megacariocítica que son generalmen- favorable.
te α-naftil-acetato-esterasa positivos y 23. Los eritrocitos y eritroblastos nor-
butirato-esterasa negativos. males son siempre PAS negativos. Su
17. Es muy importante hacer constar positividad indica diseritropoyesis muy
el tipo de positividad de las esterasas grave y se detectan sobre todo en la eri-
inespecíficas (difuso en la serie monocí- tremia, en la eritroleucemia y en la tala-
tica y granular en la serie linfoide). semia mayor.
18. La ω-exonucleasa es específica de 24. El estudio citoquímico de deter-
línea basófila y de mastocitos. Al no ubi- minadas enzimas (glucosa-6-fosfato
carse en la granulación, permite el reco- deshidrogenasa) en hematíes aislados
nocimiento celular en caso de desgranu- tiene un interés genético.
lación, fenómeno al que estas células 25. El perfil citoquímico de un clon
son propensas, ya sea por eventos pato- HPN puede resumirse en ausencia de
lógicos o por artefacto técnico. La escasa fosfatasa alcalina en los granulocitos
disponibilidad comercial de este reactivo neutrófilos, de 5’-nucleotidasa en los lin-
aconseja sustituirlo por triptasa, que es focitos, y de acetilcolinesterasa en los
un buen marcador de los mastocitos. eritrocitos.
19. La dipeptidil-aminopeptidasa IV es 26. La lactoferrina es el único marca-
un marcador citoquímico de linfocito T dor de granulación secundaria detecta-
colaborador. Ninguna otra célula hema- ble mediante técnica inmunoenzimática.
topoyética es positiva. 27. Diversas técnicas inmunocitoquí-
20. La tinción de Perls es imprescindi- micas permiten filiar células blásticas
ble para valorar los sideroblastos, tanto muy inmaduras de diversas estirpes,
en cantidad como en calidad (sidero- diversos tipos de linfocitos y células de
blasto en anillo), y los depósitos de hie- difícil reconocimiento que no pertene-
rro macrofágico. cen a la estirpe hematopoyética.

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141
 Capítulo 3

Semiología de los elementos

formes de la sangre. Su
trascendencia práctica
en el diagnóstico hematológico

L
a citomorfología desempeña un establecer una relación entre la visión óptica
papel primordial en el diagnóstico y su correspondencia ultraestructural. Así,
de muchas enfermedades hemato- por ejemplo, una mayor basofilia citoplas-
lógicas. En la práctica clínica, la explora- mática se relaciona con un mayor núme-
ción morfológica logra establecer un diag- ro de ribosomas. Una imagen paranuclear
nóstico de presunción o certeza en el 80% de forma semilunar y de aspecto hialino
de las hemopatías. Un correcto análisis de se corresponde con la zona golgiana. Los
la sangre periférica puede evitar un gran lisosomas de gran tamaño pueden ser visi-
número de errores y ahorrar al enfermo bles con la tinción de Giemsa en forma de
muchas exploraciones innecesarias. gránulos azurófilos. Las vacuolas, ya sean
Puesto que el estudio microscópico del autofágicas, contengan lípidos o glucóge-
frotis sanguíneo constituye la parte preli- no, sean degenerativas o correspondan a
minar de cualquier examen hematológico, gránulos extraídos, si son suficientemente
exponemos la sistemática de su observa- grandes, aparecen como espacios vacíos
ción que, según nuestra experiencia, es la en el microscopio óptico. Los microtúbulos
más adecuada. El rendimiento que cabe que irradian del centriolo, si son de gran
esperar de la observación de un frotis tamaño, pueden verse en los frotis bajo el
depende del entrenamiento citológico del aspecto de unos filamentos azurófilos ubi-
observador en la identificación de células cados en la región centrosómica. Por el con-
normales y patológicas, de su capacidad trario, otras subestructuras, como el retículo
para detectar signos dismórficos, de la pon- endoplásmico liso o los microfilamentos, no
derada interpretación de lo observado, y de tienen traducción óptica directa.
la discriminación entre anomalías significati-
vas y aquellas otras de menor impacto diag-
SEMIOLOGÍA ERITROCITARIA
nóstico o debidas a artefactos técnicos.
Durante el tiempo dedicado al recuento La observación de la morfología eritro-
leucocitario porcentual, el citólogo clínico, citaria en los frotis sanguíneos tiene una
que debe conocer previamente la proble- importancia fundamental en la evaluación
mática del enfermo, irá realizando in mente de los pacientes anémicos. Las extensio-
un proceso de elaboración diagnóstica razo- nes han de ser técnicamente perfectas, a
nada. Según los datos obtenidos del frotis fin de evitar superposiciones y contactos
sanguíneo teñido con tinción panóptica se eritrocitarios, con las consiguientes imá-
planteará el programa ulterior de la explo- genes de distorsión, y deben confeccio-
ración citológica complementaria. También narse, a ser posible, con sangre que no
resulta interesante, informativo y didáctico haya estado en contacto con anticoagu-

143
Figura 1. Frotis sanguíneo que mues- Figura 2. Frotis de sangre periférica Figura 3. Frotis sanguíneo en el que
tra una intensísima anisocitosis eritro- con destacada anisocitosis, hipo- se observan hematíes macrocíticos y
cítica (May-Grünwald-Giemsa). cromía y algunos anulocitos (May- cuatro megalocitos, uno de ellos con
Grünwald-Giemsa). un cuerpo de Howell-Jolly (flechas)
(May-Grünwald-Giemsa).

lantes. Los eritrocitos en condiciones de Alteraciones del tamaño

normalidad son normocrómicos y normo-
cíticos, pero dicha morfología puede variar • Anisocitosis. Se entiende por anisoci-
notablemente por alteraciones de forma, tosis la desigualdad en el diámetro de los
tamaño, contenido hemoglobínico, pre- eritrocitos. Su hallazgo es muy frecuente,
sencia de inclusiones o por artefactos. aunque del todo inespecífico y de obser-
Los hematíes normales tienen un diá- vación constante en los enfermos trans-
metro medio de 7,2 μm, un espesor de fundidos (Figura 1).
2-2,2 μm, un volumen de 87 fL y una super- • Microcitosis. Los microcitos son hema-
ficie de 135 ± 16 μm2. A esta normalidad se tíes cuyo diámetro es inferior a 6 μm, y su
la califica normocitosis. Los hematíes de volumen, inferior a 80 fL. Casi siempre
los mamíferos carecen de núcleo, ya que denotan escasez de hemoglobina; presen-
lo expulsan antes de pasar a la circulación. tan un halo claro central aumentado, con
No poseen mitocondrias ni otros orgánu- transición suave a la zona periférica, de
los; de ahí que el eritrocito normal aparez- mayor densidad hemoglobínica (Figura 2).
ca como un disco sin estructura interna. Son muy típicos de las anemias ferropéni-
Mediante la tinción panóptica muestran cas; pero la microcitosis es una característi-
un color rosado, debido a la hemoglobina, ca hematológica común a diversos estados
con un aclaramiento central derivado de su patológicos, como la α-talasemia, el esta-
menor grosor y, por consiguiente, menor do heterocigótico de la β-talasemia, otras
contenido de hemoglobina en esta zona. hemoglobinopatías (HbC, HbE) o estados
Presentan una gran plasticidad, lo que les inflamatorios, entre otros(2,3). No obstante, la
permite circular por capilares angostos a microcitosis puede cursar con un contenido
expensas de grandes deformaciones, pero hemoglobínico normal. Así, por ejemplo, en
son capaces de recobrar su forma normal el déficit de piruvatocinasa, la pérdida de
una vez superado el obstáculo. La defor- ATP conduce a una pérdida de potasio y
mabilidad de los hematíes depende de la agua que condiciona la microcitosis.
relación entre superficie y volumen, de su • Macrocitosis. Los macrocitos son
viscosidad interna y de las propiedades hematíes cuyo diámetro está compren-
viscoelásticas propias de la membrana(1). dido entre 8 y 11 μm y cuyo volumen

144
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

supera los 100 fL (Figura 3). Su forma es

redondeada y su contenido hemoglobíni-
co normal. Son indicativos, en la mayo-
ría de los casos, de un déficit de factores
madurativos (vitamina B12 y ácido fólico),
y se observan en las hepatopatías cróni-
cas, en los síndromes de malabsorción,
en los síndromes mielodisplásicos y mie-
loproliferativos, en la eritroblastosis fetal,
en pacientes hipoxémicos y en pacientes
gastrectomizados. El abuso alcohólico
crónico es una causa frecuente de macro-
citosis(4). Los reticulocitos, hematíes jóve-
nes con sustancia gránulo-filamentosa
evidenciada en las coloraciones vitales,
son casi siempre macrocitos. Figura 4. Frotis sanguíneo en el que se observan esquisto-
• Megalocitosis. Los megalocitos son citos (flechas cortas), hematíes en sacabocados (asteriscos)
y un fragmentocito (flecha larga) (May-Grünwald-Giemsa).
eritrocitos de tamaño igual o superior a
12 μm, de forma habitualmente ovalada y
con un elevado contenido hemoglobínico
(Figura 3). No se observa el aclaramien- filamentos de fibrina o por fragmentación
to hemoglobínico central existente en los mecánica (Figura 4). En general indican
macrocitos, aunque sí un aumento del disturbios de la microcirculación. En con-
espesor y del volumen. Los megalocitos diciones de normalidad no se observan
poseen gran capacidad de fijación del oxí- o, en todo caso, no superan el 0,5% de
geno, por lo que las anemias megaloblás- todos los hematíes. Se hallan con espe-
ticas, aun en los casos intensos, mues- cial frecuencia en la anemia hemolítica
tran una tolerancia clínica relativamente microangiopática, en la uremia, en adeno-
buena. Los megalocitos están presentes carcinomas mucosecretores, quemaduras
en las anemias megaloblásticas, espe- graves, hemangiomas cavernosos, próte-
cialmente en la anemia perniciosa y en sis valvulares, hemoglobinuria de la mar-
el esprúe tropical, entre otros procesos. cha, síndromes de coagulación intravas-
En condiciones fisiológicas, se hallan pre- cular diseminada, picaduras de insectos,
sentes en la época embrionaria. toxicidad por mitomicina C, bleomicina y
ciclosporina A, así como tras el trasplante
de medula ósea(5).
Alteraciones de la forma
• Dacriocitos o tear-drop cells. Son
o poiquilocitosis
hematíes con una proyección elongada en
En diversas situaciones patológicas se un polo, que adquieren una forma anómala
pueden observar alteraciones de la forma de pera, lágrima, raqueta, maza, yunque,
de los eritrocitos. etc., al pasar por los senos del bazo (Figu-
• Hematíes fragmentados. Los hema- ra 5). No son producidos por artefactos
tíes fragmentados, también denominados de extensión, ya que pueden observarse
esquizocitos o esquistocitos, son hema- mediante el examen de la sangre en fresco
tíes muy pequeños, de 2-3 μm de diáme- y con el microscopio electrónico de barrido.
tro, que se forman por estrangulación de Se encuentran en casi todas las anemias

145
Figura 5. Frotis sanguíneo en el que se observan dos Figura 6. Frotis sanguíneo en el que se observan abundan-
hematíes con forma de pera (dacriocitos) (flechas) (May- tes esferocitos (flechas) (May-Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa).

gas, en la sepsis por Clostridium welchii,

severas. Las formas en pera son especial- etc.(6). También es posible verlos en la
mente frecuentes en la metaplasia mieloi- eliptocitosis hereditaria. El aspecto esfe-
de agnogénica, en la anemia con cuerpos rocítico puede normalizarse, en caso de
de Heinz, en la metastatización neoplásica existir una situación de ferropenia conco-
medular y en la anemia megaloblástica. mitante u otra causa que origine leptoci-
• Esferocitos. Presentan forma redon- tosis, como sucede en la obstrucción de
deada, son de pequeño tamaño, están las vías biliares. Hay unos eritrocitos que
intensamente coloreados y carecen del se parecen a los esferocitos por su redu-
aclaramiento central (Figura 6). A pesar cido diámetro y aspecto hipercromático,
de su escaso diámetro, no son microcitos, pero que difieren de ellos por su contor-
ya que su volumen es normal; debido a no irregular. Se observan en el síndrome
ello, conservan el mismo volumen corpus- de Zieve, por efecto del cobre o de otros
cular medio (VCM) que los hematíes nor- oxidantes, en algunas hemoglobinopatías
males. No es, pues, adecuada la denomi- y hemoglobinas inestables, y en la crisis
nación, muy en uso, de microesferocitos. hemolítica del déficit de glucosa-6-fosfa-
Se observan en escasa cantidad en la to-deshidrogenasa(7).
ictericia hemolítica constitucional y des- • Ovalocitos. Son eritrocitos en forma
pués de la esplenectomía. En proporción de huevo o de óvalo (Figura 7). Suelen
mayor se hallan en otras anemias hemolí- aparecer en muchas anemias, principal-
ticas, especialmente en las de naturaleza mente en las megaloblásticas. También
autoinmune, en la incompatibilidad ABO existe una forma hereditaria, especial-
materno-fetal, en quemaduras severas, mente frecuente en Malasia y que mues-
en picaduras de serpientes y de ciertos tra una cierta resistencia a la infección
insectos, en la anemia microangiopática, palúdica(8).
en la hemoglobinuria paroxística a frigore, • Eliptocitos. Son eritrocitos más alar-
en la anemia hemolítica inducida por dro- gados que los ovalocitos, de extremos

146
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

casi simétricos y de contorno muy regu-

lar (Figura 7). Pueden hallarse en pro-
porción de un 1% en condiciones norma-
les y aumentar hasta un 10% en muchas Figura 7. Frotis
anemias. En la eliptocitosis, anomalía sanguíneo en el
constitucional y hereditaria, se observa que se observan
de un 25 a un 90% de eliptocitos, según algunos ovalo-
se trate de su expresión heterocigótica u citos (asteris-
cos) y elipto-
homocigótica(9). También pueden hallar- citos (flechas)
se en anemias megaloblásticas y en las (May-Grünwald-
ferropénicas(10). Giemsa).
• Drepanocitos. Los drepanocitos,
hematíes falciformes o sickle cells son
muy largos y estrechos, y adoptan una También suelen observarse tras la esple-
forma semilunar en hoz o en menisco nectomía, en anemias ferropénicas muy
después de permanecer en una situación intensas (dianas microcíticas, a diferencia
de hipoxia (Figura 8). Es raro observar de las del síndrome talasémico, que son
esta dismorfia en los frotis sanguíneos sin macrocíticas), en ciertas hepatopatías
someter la sangre a una hipoxia previa(11). que cursan con ictericia obstructiva y en
Contienen hemoglobina S en su forma el déficit hereditario de lecitín-colesterol-
desoxigenada. El trastorno morfológico se acil-transferasa (L-CAT).
debe a una alteración en el estado físico- • Estomatocitos. Son hematíes que
químico de la desoxihemoglobina S; los en su región central clara muestran una
polímeros de desoxihemoglobina S tie- hendidura en forma de boca (Figura 10).
nen forma de bastones alargados, de 15- Poseen exceso de agua, por lo que tam-
20 μm de diámetro, orientados siguiendo bién se denominan hidrocitos. Se asocian
el eje longitudinal de la célula, según se a anemia hemolítica, aunque también
ha podido comprobar con el microscopio puede tratarse de una anomalía heredi-
electrónico. Aparecen en la anemia falci- taria (estomatocitosis hereditaria)(12). Es
forme, en la hemoglobinopatía C-Harlem posible observarlos en menor proporción
y en la hemoglobinopatía Memphis-S. En en la cirrosis hepática, en las hepatopa-
pacientes con hemoglobina S + C pueden tías alcohólicas, en la anemia hemolítica
verse eritrocitos circulantes con cristales por anticuerpos e incluso en la esferocito-
tetragonales en su interior. sis hereditaria. Si esta alteración se debe
• Codocitos o hematíes en diana. a un artefacto técnico, sólo se halla pre-
Son hematíes que poseen un exceso de sente en algunas áreas de la extensión
superficie, por lo que en su región cen- sanguínea.
tral aparece una zona con mayor conte- • Eritrocitos espiculados. Los hema-
nido hemoglobínico que se sitúa en el tíes espiculados, como indica su nombre,
centro del área clara normal (Figura 9). poseen diversas proyecciones a modo de
Esta distribución especial confiere al espículas; según el número y las caracte-
hematíe un aspecto en diana (target cell rísticas de las espículas, se han llamado
o hematíe “en sombrero mexicano”). Los equinocitos, acantocitos, etc.
codocitos abundan en el síndrome tala- - Los equinocitos (burr cells, berry cells
sémico, especialmente en la enfermedad o hematíes crenados) (Figura 11) poseen
de Cooley y en la hemoglobinopatía C. numerosas espículas cortas (10-30),

147
Figura 8. Frotis de sangre periférica en Figura 9. Frotis de sangre periférica en Figura 10. Frotis de sangre periféri-
el que se observan dos hematíes dre- el que se observan abundantes diano- ca en el que se observan varios esto-
panocíticos (flechas) (May-Grünwald- citos en un paciente esplenectomizado matocitos (flechas) (May-Grünwald-
Giemsa). (May-Grünwald-Giemsa). Giemsa).

distribuidas regularmente por toda su cos con acantocitos en la sangre periféri-

superficie. Se observan en el déficit de ca. Para la búsqueda de una acantocitosis
piruvatocinasa, en la uremia, en hepato- significativa conviene aplicar una prueba
patías neonatales, en hematíes con baja de provocación, diluyendo la sangre con
concentración en K+, en carcinomas gás- una solución isotónica y observándola
tricos, en la úlcera péptica, en la sangre posteriormente en fresco, sin fijar(14).
conservada, en pacientes sometidos a cir- - Otros elementos eritrocitarios espi-
culación extracorpórea y en tratamientos culados son los astrocitos, que poseen
con 5’-fluoruracilo, o pueden estar induci- espículas uniformemente distribuidas en
dos por el alcohol(13). su superficie y que mantienen la forma
- Los acantocitos o spur cells son plana de los discocitos. Se pueden ver en
hematíes redondos, con un perfil dentella- hemangiomas, sobre todo en el heman-
do y espinoso (Figura 12). Exhiben cinco giosarcoma hepático.
o más espículas de diferente longitud, dis- - Los queratocitos o hematíes en cas-
tribuidas irregularmente en su superficie. co o en sombrero de polichinela (horn
Se observan en la abetalipoproteinemia cells o helmet cells) (Figura 13) presen-
congénita, donde constituyen el 50-100% tan dos proyecciones en forma de espí-
de los hematíes; pero, en una proporción culas y se hallan con especial frecuencia
que no suele superar el 5%, también pue- en los enfermos urémicos, en hemólisis
den verse en enfermedades hepáticas, por válvulas cardiacas, en el hemangioma
tras la esplenectomía y la administración cavernoso, en enfermos neoplásicos y en
de heparina, en la mielofibrosis aguda y las anemias hemolíticas microangiopáti-
crónica, estados de malabsorción de lípi- cas. Una catalogación más adecuada de
dos y en otras anemias severas. Se han los eritrocitos espiculados es tributaria de
descrito igualmente en las neuroacanto- un examen con el microscopio electrónico
sis, que engloban básicamente la abeta- de barrido.
lipoproteinemia, el síndrome de McLeod - Otra anomalía de la forma eritrocitaria
y la corea-acantocitosis; en todas estas consiste en un perfil de hongo o cham-
entidades se asocian síntomas neurológi- piñón (pincered red cells) (Figura 14),

148
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

Figura 11. Frotis sanguíneo en el que Figura 12. Frotis sanguíneo en Figura 13. Frotis sanguíneo en el que se
se muestra un equinocito (flecha larga) el que se observan tres hematíes observa un hematíe en forma de casco
y un acantocito (flecha corta) (May- espiculados (las flechas señalan (helmet cell) (May-Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa). tres acantocitos) (May-Grünwald-
Giemsa).

que se puede observar en esferocitosis

hereditarias asociadas a un déficit de la
proteína banda 3(15), así como en eritre-
mias(16). Otra alteración de la forma eritro-
citaria la ofrecen los denominados hema-
tíes en sacabocados (bite cells), que se
caracterizan morfológicamente por pre-
sentar varias imágenes semicirculares
extraídas del margen del hematíe, como
si éste hubiese sido “mordido” (Figura 4),
y que aparecen en anemias hemolíticas
asociados a sustancias tóxicas(17).
• Leptocitos. Son hematíes de espesor
muy disminuido (hematíes aplanados). Figura 14. Frotis sanguíneo en el que se observan dos he-
matíes con configuración de champiñón (flechas) (May-
Su combinación con la macrocitosis se
Grünwald-Giemsa).
manifiesta especialmente en la cirrosis
hepática. Se observan también en la tala-
semia, en la desicocitosis o xerocitosis,
en la ictericia obstructiva y en ciertas ane- y con el estudio mediante el microscopio
mias ferropénicas. Los leptocitos, xero- electrónico de barrido.
citos o knizocitos son anomalías que se
evidencian con el microscopio electrónico
Alteraciones de la coloración
de barrido.
hemoglobínica
En la Tabla 1 se describen las principa-
les alteraciones de los eritrocitos obser- La cromasia de un hematíe depende de
vables con el microscopio óptico. La confi- la cantidad de hemoglobina contenida en
guración de la forma eritrocitaria se puede el mismo y del espesor eritrocitario.
precisar aún mejor a través de la automa- • Hipocromía. Existe hipocromía
tización de parámetros morfométricos con cuando los hematíes se tiñen débilmen-
aplicación de metodología estadística(18) te con el método convencional. En los

149
 Tabla 1

Principales alteraciones de la configuración eritrocitaria que se observan

con el microscopio óptico
Anomalía, sinonimia Aspecto morfológico
Acantocito, spur cell (hematíe espiculado) Hematíe con proyecciones tenues de distribución
irregular
Equinocito, berry cell, burr cell Hematíe con proyecciones romas de distribución
(hematíe espiculado) regular
Astrocito, hematíe en estrella Hematíe con 6-8 espículas grandes y redondeadas
(hematíe espiculado)
Codocito, hematíe en diana, target cell, Hematíe con una zona hemoglobinizada central y otra
hematíe en sombrero mexicano periférica, con aclaramiento entre ambas
Dacriocito, hematíe en lágrima, en pera, Hematíe con una única prolongación, fina y larga
en raqueta, tear-drop cell
Drepanocito, hematíe falciforme, sickle cell Hematíe en forma de hoz, deformado por polímeros
de hemoglobina S
Excentrocito, hemighost Hematíe con hemoglobina acumulada en uno o en los
dos polos
Eliptocito, ovalocito Hematíe de forma elíptica u oval
Esferocito, hematíe prelítico Hematíe redondo, de diámetro disminuido, sin
aclaramiento hemoglobínico central
Esquistocito, fragmentocito Pequeño fragmento de hematíe de bordes irregulares
Estomatocito, hematíe en boca Hematíe con un área pálida central en forma
de estoma
Queratocito, helmet cell, horn cell Hematíe con prolongaciones en forma de cuernos
Torocito, doughnut cell Hematíe con distribución periférica de la hemoglobina
y separación muy brusca de un área central incolora
por artefacto técnico
Hematíe en hongo, pincered red cell Hematíe con un casquete

hematíes hipocrómicos, el contenido las anemias ferropénicas y siempre que

hemoglobínico es bajo y se aprecia un existen anomalías en la utilización del
ensanchamiento del halo claro central; hierro o alteraciones en la síntesis de la
en ocasiones extremas sólo existe un protoporfirina o de la globina.
ribete periférico de hemoglobina (anulo- El trastorno inverso corresponde a la
cito) (Figura 15). El torocito o doughnut hipercromía, donde el hematíe pierde
cell tiene un halo claro central bien deli- el aclaramiento central o éste se reduce
mitado, con transición brusca a la zona mucho; dicho aspecto se observa sobre
periférica mejor hemoglobinizada; tal todo en las anemias megaloblásticas.
aspecto se debe a un artefacto de fija- En raras ocasiones, la hemoglobina del
ción en la mayoría de los casos (Figu- hematíe se polariza en una parte del cor-
ra 16). La hipocromía se presenta en púsculo sanguíneo, aspecto que define el

150
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

Inclusiones eritrocitarias
Hay que distinguir entre las inclusiones
eritrocitarias visibles con tinción panóptica
y aquellas otras que precisan una colora-
ción vital o una reacción citoquímica para
su visualización.

Inclusiones visibles
con tinción panóptica
• Cuerpos de Howell-Jolly. Son unos
corpúsculos redondos, únicos o múl-
tiples, de aproximadamente 1 μm de
Figura 15. Frotis sanguíneo en el que se observan hema- diámetro, que se tiñen intensamente
tíes hipocrómicos y algunos anulocitos (flechas) (May- de color rojo violáceo (Figura 3). Se ha
Grünwald-Giemsa). comprobado que estos cuerpos provie-
nen, en su mayoría, de la degradación
del núcleo de los eritroblastos por ele-
excentrocito (Figura 17) y que es muy mentos del sistema mononuclear fago-
sugestivo de hemólisis aguda por déficit cítico de la medula ósea, y pasan a la
de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, circulación como cuerpos libres con una
siendo siempre indicativo de daño oxida- fuerte tendencia a adosarse a la mem-
tivo severo(19). brana eritrocitaria. Otras veces proce-
Cuando hay eritrocitos que contienen den de la fragmentación patológica del
una cantidad desigual de hemoglobina, núcleo. Los cuerpos de Howell-Jolly
se habla de anisocromía. La anisocromía son positivos a la reacción de Feulgen,
es un signo dismórfico muy importante, hecho que avala su naturaleza nuclear.
pues indica una doble población eritroci- Mediante técnicas espectroscópicas se
taria y refleja un trastorno profundo de la ha constatado que comparten caracte-
eritropoyesis. Su existencia sugiere prin- rísticas con las histonas de tipo II y con
cipalmente un síndrome mielodisplásico. las histonas ricas en arginina (tipo IV)(20).
También puede observarse en la anemia Se hallan tras la esplenectomía (a no ser
ferropénica con crisis reticulocitaria y des- que existan bazos supernumerarios), en
pués de la administración de una transfu- la atrofia esplénica, en la enfermedad
sión sanguínea. celiaca con hipoesplenismo funcional,
• Policromasia. Los hematíes policromá- en el saturnismo, en anemias megalo-
ticos son eritrocitos jóvenes que conservan blásticas y hemolíticas, y en muchas
parte del material basófilo del eritroblasto, otras anemias graves. También pueden
por lo que toman una coloración grisácea, observarse en recién nacidos sanos. En
mezcla del color azul, debido a los riboso- ocasiones, restos de sustancia nuclear,
mas, y del color rosado de la hemoglobina; producto de la cariorrexis, se disponen
corresponden a reticulocitos, cuya exis- a modo de pequeñas granulaciones
tencia puede sospecharse con la tinción (polvillo cromatínico azurófilo), que
panóptica, pero que sólo puede asegurar- muchas veces están en el límite de la
se mediante una tinción vital. visibilidad óptica.

151
Figura 16. El hematíe señalado con Figura 17. El hematíe señalado con un Figura 18. Frotis sanguíneo en el que
una flecha corresponde a un torocito. asterisco corresponde a un excentro- se observa un hematíe con un anillo
Compárese con el hematíe superior de cito (May-Grünwald-Giemsa). de Cabot (flecha) (May-Grünwald-
aspecto hipocrómico (May-Grünwald- Giemsa).
Giemsa).

• Anillos de Cabot. Los anillos de y se forman durante el proceso de seca-

Cabot son unas inclusiones eritrocitarias do de la preparación; de ahí el resultado
de aspecto filamentoso que adoptan for- variable de su observación en los distin-
mas diversas (en anillo, en forma de 8, tos frotis.
etc.), cuyo origen sigue en debate (Figu- Su presencia es muy característica del
ra 18). Según algunos autores, están saturnismo, donde tienen un gran tamaño
constituidos por restos de membrana y se hallan en el 1-2% de los eritrocitos.
nuclear eritroblástica que se disponen También aparecen en diversas anemias
en una delgada línea de formas diversas. tóxicas con síntesis hemoglobínica alte-
Estudios citoquímicos demuestran que rada, en anemias hemolíticas, anemias
los anillos de Cabot contienen histonas refractarias, leucemias, carcinomas, etc.,
ricas en arginina y hierro no hemoglobíni- lo que indica una producción eritrocitaria
co. En opinión de otros expertos, se consi- alterada. Pueden observarse en el feto y
deran restos de microtúbulos fusionados, en el recién nacido, así como en el raro
indicativos de una mitosis anormal. Los déficit de pirimidina-5’-nucleotidasa(21). Un
anillos de Cabot se tiñen de color rosado punteado basófilo tenue indica una juven-
y con frecuencia coexisten con un pun- tud eritrocitaria comparable a la de la poli-
teado basófilo. Carecen de especificidad, cromatofilia.
aunque su presencia traduce un trastorno La asociación de punteado basófilo con
profundo de la eritropoyesis. Su hallazgo una distribución anómala de la hemoglo-
suele acompañarse de la observación de bina (Figura 20) es sugestiva de fenóme-
cuerpos de Howell-Jolly. no sideroacréstico.
• Punteado basófilo. Son ribosomas • Cuerpos de Pappenheimer. Son
parcialmente degradados o sin degradar, gránulos de hemosiderina asociados a
que pueden constituirse en pequeños material proteico (Figura 21)(22). Con la
agregados y que con la tinción panópti- tinción panóptica, la matriz proteica que
ca adquieren una tonalidad azul grisácea contiene el hierro se tiñe y estos cuer-
(Figura 19). No se ven en la célula in vivo, pos aparecen en forma de unos gránulos

152
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

Figura 19. Frotis sanguíneo en el que se Figura 20. Hematíe macrocítico Figura 21. Frotis sanguíneo en el que
observa un hematíe que contiene abun- con punteado basófilo y distri- se observan varios hematíes que con-
dante punteado basófilo (flecha) (May- bución anormal de la hemoglo- tienen cuerpos de Pappenheimer (May-
Grünwald-Giemsa). bina (May-Grünwald-Giemsa). Grünwald-Giemsa).

azul-negruzcos. Pueden observarse en anemias hemolíticas, tras la esplenecto-

situaciones de gran sobrecarga férrica, mía y posteriormente a la administración
como en anemias hemolíticas. También de las sustancias deficitarias respon-
se han detectado en algunas anemias sables de las anemias carenciales. Su
congénitas sideroblásticas(23) y diseritro- determinación es fundamental para poder
poyéticas congénitas. decidir el carácter regenerativo o arrege-
En la porfiria eritropoyética congénita se nerativo de la eritropoyesis. Los automati-
han descrito unas inclusiones en hema- zadores cuantifican de modo muy preciso
tíes y eritroblastos en forma de agujas los reticulocitos.
únicas o múltiples de distribución radial • Cuerpos de Heinz. Son inclusiones
y de color violeta púrpura con la tinción globulosas únicas o múltiples, de color azul
panóptica, que probablemente correspon- oscuro, constituidas por precipitación de
den a cristales de pigmentos compuestos una hemoglobina desnaturalizada (Figu-
por protoporfirinas(24). ra 23). Se unen en el interior del hematíe
y luego se adosan a la membrana eritro-
Inclusiones sólo visibles con citaria, deformándola. Son frecuentes en
tinciones vitales o citoquímicas la α-talasemia, en hemoglobinopatías
inestables o en las anemias hemolíticas
• Reticulocitos. Son hematíes jóvenes enzimopénicas, como la producida por el
que contienen en su citoplasma cierta déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogena-
cuantía de ribosomas y otras organe- sa. El test de Beutler se basa en la induc-
las, que mediante tinción vital precipitan ción de los cuerpos de Heinz al incubar
y forman un retículo gránulo-filamento- la sangre con acetilfenilhidracina in vitro.
so (Figura 22). Con la tinción de May- La presencia de estos corpúsculos pue-
Grünwald-Giemsa se intuyen por su de interferir el recuento automatizado de
policromasia y mayor tamaño. Traducen reticulocitos(25).
actividad regenerativa de la medula ósea, • Siderocitos. Son hematíes que con-
por lo que aparecen crisis reticulocitarias tienen gránulos de hemosiderina; éstos se
después de intensas hemorragias, en las ponen de manifiesto mediante la reacción

153
Figura 22. Tres reticulocitos con Figura 23. Se observan hematíes con cuerpos Figura 24. Hematíe con gránulos
sustancia gránulo-filamentosa (tin- de Heinz. Inducción con acetil-fenil-hidracina sideróticos (siderocito) (tinción de
ción vital con azul de toluidina). (tinción vital). Perls).

citoquímica de Perls, con la que adquie- adecuado para establecer el tipo de plas-
ren una tonalidad verdosa muy llamativa modio, ya que las manipulaciones técni-
(Figura 24). Suelen aparecer después de cas requeridas en la confección de la gota
una esplenectomía, en anemias sidero- gruesa determinan artefactos importantes.
acrésticas, aplásicas, hemolíticas y siem- En el interior de los hematíes se pueden
pre que exista una sobrecarga férrica; su encontrar formas asexuadas (merozoítos,
presencia es incompatible con una situa- trofozoítos, esquizontes) y formas sexua-
ción de ferropenia. das o gametocitos circulantes. Mediante
En la Tabla 2 se resumen las principales tinción de Giemsa, cuando el eritrocito está
inclusiones eritrocitarias, a excepción de infectado por Plasmodium vivax o P. ovale,
los parásitos, y la Figura 25 es una repre- es posible observar un finísimo punteado
sentación esquemática de las diferentes azurófilo (granulación de Schüffner) que
cromasias, configuraciones e inclusiones tiene su correspondencia ultraestructural
eritrocitarias. en unos complejos vesiculares situados a
lo largo de la membrana eritrocitaria(26). En
Parásitos intraeritrocitarios la infección por P. falciparum puede apare-
cer, en neutrófilos y monocitos, un puntea-
En ocasiones, el examen morfológico de do grisáceo, grueso e irregular, conocido
un frotis hemático permite detectar ciertas como manchas de Maurer, formado por
parasitosis que tienen un ciclo sanguí- estos parásitos a partir de la hemoglobina
neo. En el interior de los hematíes pueden de los hematíes destruidos.
hallarse tres tipos de parásitos: plasmo- Los plasmodios no deben confundir-
dios, babesias y bartonelas. En nues- se con las babesias o piroplasmas, que
tro ambiente, el parásito intraeritrocitario pueden determinar un síndrome hemolí-
más frecuente es el plasmodio. Si bien es tico e inciden especialmente en sujetos
aconsejable el método de la gota gruesa esplenectomizados, con o sin alteraciones
para lograr una mayor concentración de inmunitarias. La babesiosis debe sospe-
parásitos, el estudio del frotis resulta más charse en pacientes con parásitos intrae-

154
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

Tabla 2
Inclusiones retículo-eritrocitarias (excepto parásitos)
Tipo de inclusión Aspecto en la tinción de Giemsa Interpretación
Sustancia gránulo-filamentosa Invisible (precisa tinción vital) Precipitación de ribosomas por
el colorante (en reticulocitos)
Cuerpos de Howell-Jolly Corpúsculos esféricos ADN nuclear (restos
púrpura-violáceos de cromosomas)
Granulación azurófila Polvillo púrpura Remanente de material nuclear
Anillos de Cabot Filamento azurófilo en forma Restos de microtúbulos
de 8 o redondeado fusionados en mitosis anómalas
o restos de membrana nuclear
Siderosomas Invisible (con tinción de Perls, Aglomerados de ferritina
gránulos verdes)
Cuerpos de Pappenheimer Gránulos violáceo-negruzcos Hemosiderina. Giemsa tiñe
en la tinción de Giemsa la matriz proteica que contiene
y verdosos en la tinción de Perls el hierro
Cuerpos de Heinz Invisibles (con tinción vital, Precipitados de hemoglobina
esférulas azules) desnaturalizada
Punteado basófilo Gránulos azules redondos Agregados de ribosomas
(grueso o fino) o irregulares y polirribosomas
Agujas rectas o curvas con Agujas de color púrpura violáceo Porfirinas cristalizadas
frecuente orientación radial Negativas en la tinción de Perls

ritrocitarios semejantes al plasmodio, aun- SEMIOLOGÍA LEUCOCITARIA

que de menor tamaño (su diámetro oscila
entre 1,5 y 2,5 μm), y en aquellos en los Los leucocitos son los únicos elementos
que no se observa pigmento anómalo, formes de la sangre que poseen núcleo.
esquizontes o gametocitos circulantes. En Ehrlich y Pappenheim, en el siglo XIX,
algunas variedades de babesiosis es muy lograron teñir los leucocitos del frotis san-
característica su agrupación en parejas(27). guíneo, distinguiéndose desde entonces
Su identificación puede resultar muy difí- los leucocitos mononucleados (linfocitos
cil, por lo que ante la sospecha clínica y monocitos) y los polinucleares, que
con resultados citológicos negativos debe pueden pertenecer a la estirpe neutrófi-
recurrirse a técnicas inmunocitoquímicas, la, eosinófila o basófila. Estos elementos
que identifican antígenos del parásito presentan una distribución irregular en
expresados en la superficie eritrocitaria, o los frotis. Las células mayores, como los
a pruebas moleculares(28). monocitos y los polinucleares, se sitúan
Otro parásito que puede hallar- en los bordes y en los extremos de la
se en el interior de los hematíes es la extensión, mientras que los linfocitos tien-
Bartonella henselae; tiene forma de baston- den a ocupar la parte central de la misma.
cillo, que se tiñe de rojo con el Giemsa(29). El recuento diferencial porcentual de los
Estas parasitosis son tratadas con mayor leucocitos constituye el hemograma de
detalle e iconografiadas en el Capítulo 15. Schilling.

155
Figura 25. Representación esquemática de diferentes cromasias, configuraciones e inclusiones eritrocitarias.

Resulta elemental el reconocimiento citos neutrófilos presentan tres o cuatro

morfológico de los distintos tipos leuco- segmentos nucleares (polinucleares);
citarios, pero el observador entrenado en algunas situaciones, sin embargo,
debe advertir, además, ciertos detalles el núcleo muestra una intensa conden-
morfológicos que, de detectarse, son sación cromatínica, con segmentación
indicativos de determinados procesos disminuida o ausente, y queda configu-
patológicos. rado en una banda o cayado, o en sólo
dos segmentos unidos por un fino puen-
Leucocitos polinucleares te cromatínico (Figura 26). Tal condición,
que puede interpretarse erróneamente
Sus alteraciones morfológicas pueden como una desviación a la izquierda del
afectar al núcleo y/o al citoplasma. hemograma, se registra en la anomalía
constitucional de Pelger-Huët. La varie-
Alteraciones morfológicas del núcleo dad homocigótica de Pelger es muy rara
y se asocia a otras malformaciones con-
• Anomalía de Pelger-Huët. En condi- génitas, como la polidactilia. Una variante
ciones normales, casi todos los granulo- excepcional es la de Stodtmeister, donde

156
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

al aspecto de núcleo redondo de la forma

homocigótica se añade una espiculación
en la periferia nuclear. La forma hetero-
cigótica es más frecuente y afecta a 1 de
cada 5.000 individuos(30). La anomalía de
Pelger constitucional se debe a mutacio-
nes del gen que codifica el receptor de la
lámina B(31).
Mucho más habitual es la anomalía de
Pelger adquirida, de carácter transitorio en
el curso de algunas enfermedades infec-
ciosas, especialmente víricas, y frecuen-
te en los síndromes mielodisplásicos, en
síndromes mieloproliferativos crónicos y
en las leucemias mieloblásticas agudas;
se interpreta como un importante signo
disgranulopoyético indicativo de hemo-
patía severa. También se ha descrito un
neutrófilo de aspecto Pelger de carácter
transitorio en la infección por el virus del
SIDA o por Mycoplasma pneumoniae, en
el mixedema, en la tuberculosis, en metás-
tasis carcinomatosas de la medula ósea,
en el paludismo y por acción de diversos Figura 26. Frotis sanguíneo de una anomalía de Pelger
medicamentos, como la colchicina, sulfa- heterocigótica (May-Grünwald-Giemsa).
midas o, más recientemente, el taxol. La
dismorfia seudopelgeriana puede reme-
dar el Pelger heterocigótico e incluso el las formas más maduras de la granulopo-
homocigótico, siendo más frecuente el yesis, pero elementos más inmaduros de
primero que el segundo. En nuestra expe- la misma y, excepcionalmente, incluso los
riencia no hemos observado la variante mieloblastos pueden verse afectados por
de Stodtmeister de la anomalía de Pelger esta anomalía. El fenómeno del clumping
como manifestación disgranulopoyética se ha descrito también en los linfocitos e
adquirida. incluso en los eritroblastos y megacarioci-
• Fenómeno de condensación croma- tos. La disposición cromatínica en exten-
tínica anómala (clumping). Una anormal sos grumos con pérdida de la segmen-
condensación cromatínica, si cabe, más tación nuclear no se debe a un aumento
acentuada que en el trastorno de tipo Pel- del ADN, sino a una distribución alterada
ger, se advierte en algún síndrome mie- de la eucromatina/heterocromatina, pro-
lodisplásico con rasgos proliferativos y, bablemente secundaria a una anomalía
especialmente, en una variante de leuce- en la síntesis o plegado del ADN. Este
mia mieloide crónica que la Organización fenómeno puede ser inducido por el anti-
Mundial de la Salud (OMS) considera en coagulante ácido etilendiaminotetracético
la actualidad como una variante atípica (EDTA)(33) y también se ha descrito por
de la misma(32). La anormal condensación acción de diversos tratamientos, espe-
cromatínica afecta predominantemente a cialmente con el mofetil micofenolato(34)

157
 sible en el déficit de vitamina B12 que la
macrocitosis, y puede estar ausente en
Figura 27. deficiencias incipientes. La hipersegmen-
Varios granulo- tación también puede existir en enfer-
citos cuyo núcleo medades renales crónicas, en anemias
presenta una ferropénicas(35), en la leucemia mieloide
hipercondensa- crónica tratada con quimioterápicos, en
ción cromatíni-
ca (clumping) exposición a irradiaciones terapéuticas o
(May-Grünwald- a tratamientos con fármacos que interfie-
Giemsa). ren en la síntesis del ADN, así como en
síndromes mielodisplásicos(36). La hiper-
segmentación no sólo puede afectar a
(Figura 27). Además, se ha observado los granulocitos neutrófilos, sino también
en enfermos trasplantados tratados con a los eosinófilos. En la mielocatexis, tan-
inmunosupresores, resolviéndose des- to congénita como adquirida, se observa
pués de unas semanas de la supresión de una hipersegmentación de los neutrófi-
la terapéutica. El trastorno se ha percibido los, cuyos lóbulos están unidos por finos
asimismo en pacientes afectos de SIDA puentes cromatínicos.
y en algunos síndromes linfoproliferativos • Hipersegmentación radial. La hiper-
crónicos tratados. segmentación radial de los leucocitos,
• Núcleo en anillo. Constituye otro tipo cuya primera descripción se debe a Rieder
de hiposegmentación nuclear, en el que (células de Rieder), puede detectarse en
se advierte un gran agujero central (al la sangre conservada in vitro con oxalato
igual que ocurre en la granulopoyesis y por acción de la citocentrifugación. De
murina), el cual va adquiriendo mayor forma espontánea se observa en algunas
tamaño a medida que la célula madura leucemias y en hipertermias (42-43 ºC),
(Figura 28). Se pueden observar neutró- como en el golpe de calor. Este fenómeno
filos en anillo en algunos síndromes mie- se debe a tracciones de filamentos con-
loproliferativos crónicos y mielodisplási- tráctiles y microtúbulos que irradian del
cos, así como, excepcionalmente, en el centriolo.
alcoholismo crónico, en las leucemias • Apéndices nucleares en palillo de
mieloides agudas o en las discrasias tambor. Son nódulos cromatínicos en
plasmocelulares. La anomalía también forma de gota pendiente de una micra
puede afectar a los eosinófilos del sín- de diámetro (drum stick). Esta masa cro-
drome hipereosinofílico. matínica redondeada pende de un lóbulo
• Hipersegmentación de los granu- nuclear por un estrecho hilo cromatínico
locitos. Es una anomalía opuesta a la (Figura 30 a). Los apéndices nucleares
anterior. En ella se hallan polinucleares en palillo de tambor corresponden a los
con más de cinco segmentos (Figu- cromosomas sexuales femeninos inacti-
ra 29). Puede tener carácter constitucio- vados, y a partir de este dato es posible
nal o aparecer con mucha más frecuencia obtener el diagnóstico citológico del sexo
como un trastorno adquirido, especial- cromatínico. Guardan una cierta correla-
mente en el curso de las anemias mega- ción con los cuerpos de Barr de las células
loblásticas, combinándose con gigantis- de la mucosa bucal(37). El número mínimo
mo celular (pleocariocitos). Se trata de debe ser de 6 por cada 500 polinucleares
un cambio morfológico mucho más sen- para el sexo femenino. Los apéndices en

158
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

palillo de tambor pueden observarse en

varones con síndrome de Klinefelter. La
cromatina sexual se concreta en peque-
ños apéndices que se identifican por su
fluorescencia con quinacrina. Los apén-
dices nucleares deben distinguirse de los
seudoapéndices en forma de comas o de
nódulos sésiles y de minilóbulos que nada
Figura 28. Célula mono- Figura 29. Pleocariocito
tienen que ver con el sexo cromatínico y nucleada con un núcleo hipersegmentado (May-
que son especialmente frecuentes en los con una oquedad central Grünwald-Giemsa).
síndromes mielodisplásicos secundarios (núcleo en anillo) (May-
(Figura 30 b). Grünwald-Giemsa).
• Bolsillos nucleares. Sólo suelen ser
perceptibles con el microscopio electró-
nico, aunque pueden llegar a verse con
el óptico cuando son de gran tamaño,
apareciendo como áreas no teñidas o
ligeramente rosadas adosadas al núcleo
y rodeadas de un hilo de cromatina
(Figura 31). Son indicativos de células a b
aneuploides, generalmente leucémicas,
Figura 30. a) Frotis sanguíneo en el que se observan
a pesar de que en ocasiones se pueden
dos polinucleares con palillo de tambor (flechas) (May-
observar en células normales. Resulta Grünwald-Giemsa). b) Frotis sanguíneo en el que se
normal verlos en los polinucleares de la observa un granulocito de cuyo núcleo parten diferentes
sangre de cordón umbilical. espículas (seudoapéndices). El granulocito está totalmente
desgranulado (May-Grünwald-Giemsa).

Alteraciones morfológicas
del citoplasma
• Desgranulación leucocitaria. La des-
• Granulación tóxica. La granulación granulación, que puede ser parcial o total,
tóxica corresponde a granulación prima- es un signo dismórfico muy importante e
ria con apetencia tintorial alterada, que indicativo de hemopatía grave (Figura 33).
se tiñe de manera pronunciada con el Es habitual en la leucemia mielomonocíti-
reactivo de Giemsa, especialmente a pH ca crónica, en síndromes mielodisplási-
ácido (5,4) (Figuras 32 a y b), y es mie- cos, en leucosis mieloblásticas agudas y
loperoxidasa positiva. Suele observarse en síndromes mieloproliferativos crónicos.
en el curso de algunas infecciones, par- La serie neutrófila es la más afectada, y
ticularmente sépticas, así como en car- su citoplasma aparece azulado y agranu-
cinomatosis generalizadas, quemaduras, lar. En algunas ocasiones, la desgranula-
coma diabético y tras la ingesta de cier- ción se debe a la disminución, ausencia
tos fármacos. En los procesos tóxicos o o alterada apetencia tintorial de la granu-
infecciosos graves suele aparecer, con- lación secundaria o específica, en cuyo
juntamente con la granulación tóxica, una caso se registra un descenso del conte-
vacuolización citoplasmática de los poli- nido de lactoferrina del granulocito. Sin
nucleares, cuya base subestructural es embargo, con mayor frecuencia, el aspec-
una vacuola degenerativa. to hipogranular se debe a un déficit de la

159
Figura 31. Polinuclear neutrófilo hiposeg- Figura 32. a) Polinuclear neutrófilo con granulación normal. b) Polinuclear
mentado e hipogranulado con un bolsillo neutrófilo con granulación tóxica (May-Grünwald-Giemsa).
nuclear gigante señalado con la flecha (May-
Grünwald-Giemsa).

granulación primaria o azurófila, en cuyo basófilos, linfocitos y monocitos también

caso los leucocitos afectos muestran un pueden estar afectados, a diferencia de lo
déficit adquirido de mieloperoxidasa y de que sucede en la granulación tóxica, que
cloro-acetato-esterasa, enzimas ambas sólo se advierte en los neutrófilos. Pue-
ubicadas en dicha granulación. A veces, de presentarse de forma aislada, en cuyo
la desgranulación también afecta a los caso se trata de la anomalía de Alder
polinucleares eosinófilos y basófilos. La (Figura 34 a) o asociada a una mucopo-
valoración de la desgranulación es deli- lisacaridosis (anomalía de Alder-Reilly)
cada, ha de ser muy ponderada, y debe (Figura 34 b). Esta anomalía rara vez se
descartarse toda interferencia artefactual ha observado en el curso de enfermeda-
por pH inadecuado de la tinción. Proteí- des hematológicas, especialmente sín-
nas anómalas que impiden la actuación dromes mielodisplásicos(38).
adecuada del colorante, como ocurre en • Anomalía de Chediak-Higashi. Es
las discrasias plasmocelulares, o frotis una alteración granular de carácter here-
que están engrasados dificultan la acción ditario, causada por mutaciones en el
del colorante y pueden simular una des- gen LYST, que codifica una proteína que
granulación. En caso de artefacto técnico, regula el tráfico lisosómico(39). Cursa con
la desgranulación se aprecia en todos los albinismo oculocutáneo parcial y gránulos
granulocitos, pero, si se debe a un trastor- anormales gigantes en forma de inclu-
no displásico, en la mayoría de los casos siones azul-violáceas oscuras de 1-3 μm
se observará una clona desgranulada jun- de diámetro que, a menudo, se observan
to a otra bien granulada. como contenidas en una vacuola(40) (Figu-
• Anomalía granular de Alder-Reilly. ra 35). Estos gránulos se encuentran en la
En el microscopio óptico aparece en for- sangre en todos los tipos leucocitarios y,
ma de una gruesa granulación de color en sus precursores medulares, muestran
violeta y con características metacromá- actividad enzimática peroxidásica y su ori-
ticas, que se visualiza especialmente en gen se halla en los gránulos primarios(41).
los neutrófilos, aunque los eosinófilos, En su patogenia interviene una anomalía

160
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

a b
Figura 33. Granulocito cuyo citoplasma Figura 34. a) Polinuclear con granulación de Alder (May-Grünwald-Giemsa).
está totalmente desprovisto de granula- b) Frotis sanguíneo en el que se observa un leucocito con granulación de tipo
ción (May-Grünwald-Giemsa). Alder-Reilly en una mucopolisacaridosis tipo VII (May-Grünwald-Giemsa).

de los microtúbulos, que no producen el subestructura diferente. Ante toda macro-

adecuado ensamblaje granular. La granu- trombocitopenia familiar deben buscarse
lación de tipo Chediak puede observarse estas inclusiones.
en el curso de leucemias agudas mieloi- En personas con SIDA es posible
des, sobre todo en el tipo M2 y M3 de la hallar unas inclusiones citoplasmáticas
clasificación del del Grupo Cooperativo parecidas a los cuerpos de Howell-Jolly
Franco-Americano-Británico (FAB) y en de los hematíes, de interés diagnóstico
otras mielopatías. ante la sospecha de esta infección(42) (ver
• Cuerpos de Döhle. Son unas inclu- Capítulo 15). Se observan en un 12% de
siones basófilas y pironinófilas que tie- enfermos con SIDA. Estas inclusiones
nen forma ovalada o rectangular y miden pueden representar fragmentos nuclea-
1-3 μm de longitud (Figura 36). El examen res apoptóticos(43).
ultraestructural demuestra que correspon- • Bastones de Auer. Son unos cuerpos
den a agregados de retículo-endoplasma de inclusión que se crean por la fusión de
rugoso. El gran contenido ribosómico gránulos primarios patológicos. Se trata
de esta estructura le confiere el carác- de estructuras azurófilas en forma de bas-
ter basófilo que se aprecia en la tinción toncillos de puntas afiladas (Figura 37).
panóptica. Se han registrado cuerpos de Al igual que los gránulos primarios, son
Döhle en situaciones de sepsis, escarla- mieloperoxidasa positivos y cloro-acetato-
tina, erisipela, difteria, quemaduras, en esterasa positivos. Suelen hallarse en las
algunos casos de gestación normal, tras células blásticas de algunas leucemias
el empleo de medicamentos citostáticos mieloblásticas o monocíticas agudas.
y en ciertas hemopatías graves, como Rara vez están presentes en algunos poli-
síndromes mieloproliferativos y mielo- nucleares maduros procedentes de clo-
displásicos. Su presencia traduce una nas leucémicas. Se han detectado sobre
disociación madurativa núcleo-citoplas- todo en polinucleares de leucemias pro-
mática. En la anomalía constitucional de mielocíticas tratadas con ácido retinoico.
May-Hegglin, de Sebastian o de Fechtner Hay formaciones bastoneadas de aspecto
se observan unas estructuras semejan- similar, pero negativas a estas reacciones
tes a los cuerpos de Döhle, pero con una citoquímicas, que corresponden a cristales

161
Figura 35. Polinuclear Figura 36. Polinuclear neu- Figura 37. Mieloblasto Figura 38. Promielocito con abun-
neutrófilo con granulación trófilo en cuyo citoplasma con un bastón de Auer dantes astillas (May-Grünwald-
de tipo Chediak (May- se observa un cuerpo (May-Grünwald-Giemsa). Giemsa).
Grünwald-Giemsa). de Döhle adosado a su
membrana (flecha) (May-
Grünwald-Giemsa).

proteicos y, por tanto, son de significado Se trata de inclusiones alargadas con

totalmente distinto. Bastones seudo-Auer extremos cónicos o puntiformes, azuró-
se han descrito en células plasmáticas filas, dispuestas en cúmulos, manojos o
de discrasias plasmocelulares, en blastos gavillas, que citoquímicamente se com-
de leucemias agudas linfoblásticas y en portan igual que los bastones de Auer,
los prolinfocitos de la leucemia prolinfocí- de los que difieren, sin embargo, por su
tica. Ocasionalmente pueden encontrarse subestructura (Figura 38). Estas astillas
inclusiones rectangulares mieloperoxida- se observan en los promielocitos leucé-
sa positivas con idéntico significado al de micos; también pueden detectarse espo-
los bastones de Auer. rádicamente en los polinucleares proce-
• Cuerpos Phi. Son otras inclusiones dentes de la clona leucémica, sobre todo
halladas en el citoplasma de ciertas célu- tras la administración de ácido retinoico.
las leucémicas. Al igual que los bastones Excepcionalmente es posible verlas en
de Auer, los cuerpos Phi son elementos alguna leucemia monocítica.
bastoneados y poseen el mismo signifi- • Otras inclusiones de muy variado
cado que éstos. No resultan visibles con aspecto pueden observarse en el citoplas-
la tinción de May-Grünwald-Giemsa y sí ma de los granulocitos y monocitos. Es
con la reacción de la peroxidasa, con la posible identificar vacuolas de naturaleza
utilización del sustrato 3,3'-diaminoben- diversa. Las vacuolas lipídicas son posi-
cidina a pH alcalino (9,7). Estos cuerpos tivas para la reacción del Sudán III; las
Phi se forman por la fusión de gránulos vacuolas fagocíticas contienen restos del
catalasa positivos (microperoxisomas), a material incluido; en ocasiones se visua-
diferencia de los bastones de Auer, que lizan en su interior cocos o bacilos en el
derivan de la granulación primaria (44). transcurso de estados sépticos. Existen
Morfológicamente son algo más delga- algunas alteraciones congénitas, como
dos que los bastones de Auer. Se obser- el síndrome de Chanarin-Dorfman(45), la
van en las leucemias agudas mieloides, anomalía de Jordans o, esporádicamente,
especialmente en las variantes M1, M2, la mielocatexis, que cursan con vacuoliza-
M4 y M5. ción leucocitaria.
• Astillas (splinters). Son muy carac- Las inclusiones parasitarias son más
terísticas de la leucemia promielocítica. habituales en los monocitos que en los

162
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

polinucleares. En el interior leucocitario

se han detectado leishmanias, histoplas-
mas y mórulas de Ehrlichia, entre otros
parásitos(46).
El pigmento malárico de Maurer es de
observación frecuente en el paludismo
falciparum y no debe confundirse con pig-
mento melánico en la diseminación de un
melanoma.
Ante la presencia de inclusiones no
identificables, siempre debe investigarse
la administración de nutrición parenteral
con emulsiones nutritivas (Figura 39).

Figura 39. Frotis sanguíneo en el que se observa un granu-

Linfocitos locito con inclusiones verdosas citoplasmáticas inducidas
por nutrición parenteral (May-Grünwald-Giemsa).
El estudio de la morfología linfocitaria
reviste gran interés diagnóstico, ya que,
como se sabe, buena parte de los síndro-
mes linfoproliferativos cursan con expre- nalmente en la mononucleosis infecciosa
sión hemoperiférica. y en la tricoleucemia(47).
En ocasiones se observan linfocitos
Características del núcleo con cierto grado de estimulación con
nucleolo ópticamente bien visible, como
La cromatina en grumos (aspecto gru- sucede en la leucemia prolinfocítica cró-
melée) es propia, pero no exclusiva, de la nica (Figura 42).
variante clásica de la leucemia linfocítica
crónica (Figura 40). El núcleo de la célula Características del citoplasma
plasmática tiene, asimismo, una cromatina
hipercondensada, con una típica disposi- La granulación azurófila de los linfo-
ción “en rueda de carro”. citos es siempre mieloperoxidasa negati-
Las irregularidades del contorno va y contiene hidrolasas ácidas, dato que
nuclear, replegamientos e incisuras son atestigua su naturaleza lisosómica. Con-
datos morfológicos sugestivos de células viene advertir su tamaño y ubicación; la
de Sézary, de centrocitos, etc., y la bilobu- de gran tamaño y ubicación paranuclear
lación es sugestiva de linfocitosis B poli- centrosómica es característica de los
clonal (Figura 41). linfocitos T colaboradores, y la de menor
La segmentación radial con núcleos tamaño y localización múltiple es propia
en forma de trébol puede observarse en de los linfocitos T supresores y de las
linfocitos estimulados o ser un artefacto células grandes granulares (Figura 43).
(anticoagulantes, citocentrifugación). El Gránulos metacromáticos pueden sugerir
aspecto riederiforme, “en suela de zapa- la anomalía de Alder-Reilly, y los de tama-
to”, se presenta en algunos síndromes lin- ño gigante, la de Chediak-Higashi.
foproliferativos y se debe a la constricción Las vacuolas resultan de observación
nuclear por haces de microfilamentos. Los frecuente. Pueden ser de naturaleza lipí-
núcleos en anillo se pueden ver excepcio- dica (rojo al aceite positivas), y se hallan

163
Figura 40. Linfocito con núcleo de cro- Figura 41. Linfocito con núcleo bilo- Figura 42. Prolinfocitos con nucleolos
matina hipercondensada (aspecto gru- bulado (May-Grünwald-Giemsa). de gran tamaño y un elemento binu-
melée) (May-Grünwald-Giemsa). cleado (May-Grünwald-Giemsa).

característicamente en las células lin- En células estimuladas es posible hallar

foblásticas del linfoma de Burkitt y de una tenue estructura azurófila rosada, de
la leucemia aguda linfoblástica L3 de la aspecto alargado y siempre localizada en
clasificación FAB. Una vacuola lipídica el área centrosómica paranuclear, que
acompañada de una agrupación lisosó- corresponde a centriolos hipertróficos y
mica se constituye en el cuerpo de Gall, que nada tiene que ver con los bastones
especialmente bien visible con micros- de Auer.
copía de contraste de fases o electró- Cuerpos multivesiculares de gran talla
nica. Otras veces se trata de vacuolas pueden aparecer como zonas globulosas
PAS positivas, que son muy inespecífi- de tonalidad rosada en el microscopio
cas. Una intensa vacuolización linfoci- óptico.
taria obligará a descartar una mucopo- Inclusiones de aspecto globuloso o
lisacaridosis u otras tesaurismosis. Los estructuras cristalinas de naturaleza pro-
linfocitos con vacuolas centradas por un teica son observables en el inmunocito-
gránulo azurófilo se denominan células ma y en otros síndromes linfoproliferativos
de Gasser. Las vacuolas de los linfoci- secretores (Figura 44).
tos pueden ser también de naturaleza Otras inclusiones linfocitarias pueden
degenerativa. observarse en múltiples y raras situacio-
En unos pocos casos, si está muy desa- nes patológicas, como la lipofucsinosis
rrollado, también es posible visualizar con ceroide y diversas mucopolisacaridosis.
el microscopio óptico el complejo ribosó- Inclusiones únicas, de aproximadamente
mico lamelar. Esta estructura submicros- 2 μm de diámetro, redondas u ovales y
cópica es característica de la tricoleuce- teñidas de rojo violeta con la tinción de
mia, aunque no exclusiva de la misma. Se Giemsa corresponden a aglomerados de
presenta como una inclusión de 1-3 μm estructuras tubulares paralelas de tama-
de longitud, constituida por dos trazos ño gigante, y cuyo significado es, hoy por
paralelos, de tonalidad basófila debido hoy, desconocido(48) (Figura 45 a).
a su elevado contenido ribosómico, y se En ocasiones, la amplitud citoplasmáti-
sitúa próxima a la membrana celular del ca es muy grande, y si ésta se acompa-
tricoleucocito. ña de una intensa basofilia y de un aco-

164
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

a b
Figura 43. Frotis sanguí- Figura 44. Linfocito en cuyo Figura 45. a) Linfocito con un gránulo que se corresponde
neo en el que se obser- citoplasma se observa una con PTA (parallel tubular arrays) en el microscopio electróni-
va un linfocito grande inclusión cristalina de pro- co (May-Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. M. Rozman.
granular (May-Grünwald- bable naturaleza proteica b) Frotis sanguíneo que muestra dos linfocitos de aspecto esti-
Giemsa). (flecha) (May-Grünwald- mulado (May-Grünwald-Giemsa).
Giemsa).

plamiento del borde citoplasmático a los rativo, infecciones, enfermedad hepática

hematíes circulantes, se debe pensar en alcohólica y enfermedades de naturaleza
un síndrome de mononucleosis infecciosa autoinmune.
(Figura 45 b).
Conviene observar cuidadosamente el
Plasmocitos
contorno citoplasmático en busca de irre-
gularidades o proyecciones sugestivas de El plasmocito, célula que represen-
tricoleucocitos, linfocitos vellosos, linfoci- ta la etapa de transformación final del
tos T con urópodo, etc. (Figura 46). linfocito B, tiene forma ovalada y núcleo
En raras ocasiones, células linfoides de excéntrico. La excentricidad del núcleo es
tipo T o células natural killer (NK) presen- debida a la presencia de un amplio cen-
tan una extraña configuración, con una trosoma que lo desplaza hacia la periferia
prolongación a modo de una gran nariz, celular y determina un halo claro perinu-
por lo que se las ha denominado células clear denominado arcoplasma. El núcleo
Pinocho (Pinocchio cells) (Figura 47 a), muestra una cromatina muy condensa-
y no deben confundirse con linfocitos da, con aspecto en rueda de carro, y el
con una prolongación citoplasmática que citoplasma hiperbasófilo, de tonalidad
corresponde al urópodo (Figura 47 b). azul marino, permite que se identifique
En vivo las células Pinocho sólo se ven fácilmente esta célula (Figura 48 a). Hay
en algunos enfermos neoplásicos trata- que advertir que el color del citoplasma,
dos con IL-2(49). Obviamente, para apre- sustituyendo al azul marino típico, pue-
ciar estos sutiles detalles morfológicos se de adquirir una tonalidad más rosada
debe disponer de frotis monocapa de la (células plasmáticas flameadas) (Figu-
máxima calidad. ra 48 b), debido a un elevado cúmulo de
A veces se observa una aglutinación glucoproteínas en el interior del retículo
linfocitaria EDTA-dependiente, apare- endoplásmico rugoso. Asimismo, se pue-
ciendo en el frotis sanguíneo grandes de constatar la presencia de inclusiones
cúmulos de linfocitos que pueden falsear citoplasmáticas, algunas de aspecto
el hemograma de Schilling. Este fenóme- globuloso y de naturaleza inmunoglobu-
no puede también detectarse excepcio- línica, que constituyen los cuerpos de
nalmente en algún síndrome linfoprolife- Russell. Estas inclusiones pueden ser

165
 a b
Figura 46. Tricoleucocito de contorno Figura 47. a) Frotis sanguíneo en el que se observa un linfocito con una prolon-
citoplasmático muy velloso (May- gación citoplasmática (célula Pinocho) (May-Grünwald-Giemsa). b) Linfocito con
Grünwald-Giemsa). una gran prolongación citoplasmática (urópodo) (May-Grünwald-Giemsa).

tan abundantes que transformen la célu- de presentar un núcleo de perfil redon-

la plasmática en una especie de mórula deado con cromatina finamente reticula-
(célula de Mott) (Figura 49). Se hallan en da. El citoplasma es amplio, azul grisáceo,
enfermedades asociadas a crioglobulinas y contiene un polvillo granular azurófilo
e hipergammaglobulinemia, en kala-azar, que a veces es tan abundante que con-
paludismo y tripanosomiasis, así como en fiere al citoplasma una tonalidad rosácea.
mielomas(50) y en otras discrasias plasmo- Su contorno puede mostrar una finísima
celulares. Las inclusiones proteicas pue- espiculación, expresión de la actividad
den ofrecer un aspecto cristalino en forma superficial advertida con el microscopio
de agujas. Otro tipo de inclusiones son los electrónico.
corpúsculos PAS positivos de múltiples Los monocitos pequeños miden 20-
mucopolisacaridosis y las inclusiones de 30 μm de diámetro. Su núcleo es redondo
hemosiderina, frecuentes en la hemocro- u oval, más denso, sin nucleolo visible y
matosis, en la hemosiderosis y en pacien- con cromatismo citoplasmático más inten-
tes politransfundidos. Las inclusiones so. En la observación morfológica de los
nucleares de naturaleza proteica denomi- monocitos hay que advertir, especialmen-
nadas cuerpos de Dutcher (Figura 50) te, la existencia de profundas irregularida-
son frecuentes en la macroglobulinemia des nucleares y de dobleces, muy mani-
de Waldenström (MW) y en ciertos mie- fiestas en las monocitosis proliferativas
lomas, pero también pueden encontrarse agudas y crónicas, fundamentalmente en
en enfermedades no malignas. la leucemia mielomonocítica crónica. En
algunos enfermos neoplásicos aparecen
los denominados monocitos “en teja”, con
Monocitos
un núcleo multilobulado cuyos lóbulos se
Los monocitos son las células del sis- superponen como las tejas en un tejado
tema mononuclear fagocítico que están (Figura 52).
en tránsito por el torrente sanguíneo. La granulación de Alder-Reilly o de Che-
Hay monocitos grandes y pequeños. Los diak-Higashi también puede verse en este
monocitos grandes tienen un diámetro de tipo celular. Las vacuolas fagocíticas son
30-40 μm y un núcleo en forma de herra- abundantes y de morfología varia. La eri-
dura muy característico (Figura 51); sin trofagocitosis es de observación frecuen-
embargo, una minoría de monocitos pue- te en múltiples situaciones patológicas,

166
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

a b
Figura 48. a) Frotis sanguíneo en el que se observa una célula Figura 49. Célula plasmá- Figura 50. Célula plasmá-
plasmática con una amplia zona centrosómica y una vacuola. tica con abundantes cuer- tica con un cuerpo de Rus-
A su lado un neutrófilo en banda (May-Grünwald-Giemsa). pos de Russell (célula de sell (flecha corta) y otro
b) Célula plasmática flameada en un frotis sanguíneo (May- Mott) (May-Grünwald- de Dutcher (flecha larga)
Grünwald-Giemsa). Giemsa). (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 51. Frotis Figura 52. Mo-

sanguíneo en el nocito de núcleo
que se observa muy replega-
un monocito do que semeja
de núcleo muy las tejas de un
replegado (May- tejado (May-
Grünwald- Grünwald-
Giemsa). Giemsa).

como la leucemia monocítica aguda M5b hongos, especialmente en pacientes

con t(8;16)(p11;p13), la leucemia-linfoma inmunodeprimidos, en portadores de
de células NK, el síndrome hemofagocíti- catéteres centrales, así como en enfer-
co, situaciones de hemólisis, enfermeda- mos infectados por el virus de la inmuno-
des infecciosas, sobre todo víricas, y en deficiencia humana (VIH).
diversas situaciones reactivas. También En el interior de los monocitos pueden
se ha detectado hemofagocitosis tras la observarse toxoplasmas, Candida albi-
administración de FEC-G y FEC-GM. El cans, Histoplasma capsulatum, leishma-
monocito, al tratarse de un fagocito pro- nias u hongos del tipo Penicillium marne-
fesional, es capaz de incluir en su seno ffei, entre otros muchos. La ehrlichiosis,
estructuras de naturaleza muy diversa. producida por Ehrlichia chaffeensis, es
una riquetsiosis intraleucocitaria de reco-
nocimiento más reciente, que ofrece unas
Parásitos intraleucocitarios
peculiares imágenes en mórula(51). Con-
Dado que los polinucleares y, sobre viene estar familiarizado con la morfología
todo, los monocitos son fagocitos profe- de estos parásitos para no confundirlos
sionales, en su interior es posible des- con artefactos. Para más detalles, véase
cubrir multitud de microorganismos y el Capítulo 15.

167
Anomalías morfológicas la óptica y que gracias a aquélla hayan
tras la administración de aumentado notablemente los conocimien-
factores estimulantes de tos fisiopatológicos de las plaquetas.
la granulomonopoyesis Mediante la observación del frotis pue-
de hacerse una estimación aproximada
El uso terapéutico creciente de los fac- de su número. Si las plaquetas son numé-
tores estimulantes de la granulomonopo- ricamente normales, aparecerán varias
yesis ha evidenciado en los granulocitos y de ellas aisladas (20-25) o en pequeños
linfocitos una serie de alteraciones, como cúmulos en cada campo microscópico
granulocitos hipergranulados con granu- analizado con el objetivo de inmersión
lación tóxica, configuración celular “en (x 1.000). Los grandes cúmulos plaque-
espejo de mango”, en forma de cigarro tarios, si bien cabe hallarlos en ciertas
o de seudópodos, etc., que suelen ser la circunstancias patológicas, harán sospe-
expresión morfológica de un estado de char que la sangre haya iniciado el pro-
hiperactivación celular con ensamblaje ceso de coagulación al confeccionar el
imperfecto del citoesqueleto(52). También frotis sanguíneo. También se examinará
se han observado cuerpos de Döhle y la tendencia a la aglutinación de las pla-
alteraciones de la segmentación nuclear. quetas; una falta de aglutinación es pro-
Desde el punto de vista citoquímico, se pia de la trombastenia de Glanzmann,
registra un gran incremento de las fosfa- siempre que el frotis se haya efectuado
tasas alcalinas granulocíticas. sin anticoagulante.
La semiología plaquetaria puede ser
muy variada. Con respecto al tamaño
SEMIOLOGÍA DE
plaquetario, la macrocitosis es más fre-
LAS PLAQUETAS
cuente que la microcitosis. Se habla de
Las plaquetas son los elementos for- macrotrombocitosis cuando el diáme-
mes más pequeños de la sangre, con un tro del 20% de las plaquetas o más es
diámetro que oscila entre 2 y 4 μm. Su superior a 4 μm. Los macrotrombocitos
forma es discoidal y está relacionada con pueden adquirir tamaños de hasta 15 μm
un haz periférico de microtúbulos. Esta de diámetro (megatrombocitos) y plantear
forma discoidal fisiológica de las plaque- así problemas de diferenciación con frag-
tas se altera con facilidad por acción del mentos citoplasmáticos de megacarioci-
frío, los anticoagulantes, la centrifugación tos (Figura 53). Las plaquetas grandes
o la fuerza de arrastre de la extensión, también deberán distinguirse de fragmen-
por lo que en los frotis sanguíneos las tos de citoplasma de granulocitos des-
plaquetas suelen adquirir una forma más garrados de la célula por artefacto de la
redondeada, con emisión de eventuales extensión. En este caso, la granulación
prolongaciones. está dispersa por toda la superficie y no
En los frotis con tinción panóptica se concentra en la zona central, como
poseen color rojizo; contienen un número es común en las plaquetas. En caso de
variable de gránulos azurófilos que, carac- duda, habrá que recurrir a la inmunocito-
terísticamente, se concentran en el centro química. La presencia de macrotrombo-
(granulómero) y están rodeados por una citos indica juventud plaquetaria o bien es
zona clara (hialómero). Dado su peque- expresión de una trombopoyesis ineficaz.
ño tamaño, se comprende que la morfo- Con frecuencia, las plaquetas gigantes
logía ultraestructural haya aventajado a poseen unas prolongaciones seudopó-

168
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

Figura 53. Frotis sanguíneo en el que se observa aniso- Figura 54. Frotis sanguíneo en el que se observa una pro-
citosis plaquetaria con macro y microtrombocitos, así plaqueta (May-Grünwald-Giemsa).
como una plaqueta con seudópodos (asterisco) y otra con
dilataciones vacuolares (plaqueta en queso suizo) (flecha)
(May-Grünwald-Giemsa).
inespecífica; asimismo, las anomalías del
tamaño de las plaquetas no tienen sig-
dicas (Figura 53). Se hallan macrotrom- nificación patológica si se observan en
bocitos en la púrpura trombocitopénica menos del 10% de los trombocitos.
inmune, en síndromes mieloproliferativos Las técnicas de automatización con el
crónicos, en enfermedades relacionadas uso de determinados colorantes fluores-
con mutaciones del gen MYH9, en el sín- centes han permitido detectar el conteni-
drome de las plaquetas grises, el síndro- do de ARN de las plaquetas. Los trombo-
me de Montreal, la macrotrombocitopenia citos con un contenido elevado de ARN
con expresión plaquetaria de glucofori- se denominan plaquetas reticuladas y
na A, la macrotrombocitopenia benigna corresponden a las plaquetas más jóve-
mediterránea, el síndrome de Jacobsen nes que circulan en la sangre(54,55). Su sig-
y, especialmente, el síndrome de Ber- nificado es el mismo que el de los reticulo-
nard-Soulier, un desorden familiar donde citos en relación con los hematíes.
más del 80% de las plaquetas presentan Otra dismorfia plaquetaria puede refe-
tamaños de hasta 12 μm, con una con- rirse a anomalías de la granulación. El
densación granular central muy compacta aspecto hipergranular es poco frecuen-
que les confiere el aspecto de plaquetas te e inespecífico. En algunas condiciones
con seudonúcleo (plaquetas seudolinfoi- patológicas se descubren gránulos gigan-
des)(53). En raras ocasiones se pueden tes de hasta 2,5 μm de diámetro (gránulos
ver proplaquetas en la sangre periférica de Maldonado). Se considera que están
(Figura 54). formados por la fusión de varios gránulos
La presencia de microtrombocitos en ojo de buey, y se detectan sobre todo
es muy característica del síndrome de en la leucemia mielomonocítica crónica
Wiskott-Aldrich y de la trombocitopenia y por almacenamiento prolongado de la
ligada al cromosoma X. sangre(56).
La existencia de anisocitosis plaque- El aspecto hipogranular o agranu-
taria es frecuentísima y completamente lar reviste un gran interés diagnóstico y

169
confiere a la plaqueta, teñida con colo- rio a los datos numéricos, y su observa-
ración panóptica, una tonalidad azulada ción debe ser una exigencia para cual-
por ausencia del granulómero, que es quier citólogo clínico. En la práctica son
azurófilo (plaquetas azules o grises), por numerosas las situaciones en las que un
lo que, en ocasiones, las plaquetas son diagnóstico se basa, precisamente, en la
difíciles de visualizar. Dichas plaquetas constatación de estos signos dismórficos.
denotan, con el microscopio electrónico, Para una correcta orientación diagnósti-
una gran disminución o ausencia de grá- ca es premisa básica el examen de los
nulos en ojo de buey y de cuerpos den- frotis confeccionados sin anticoagulan-
sos. En general se asocian a gigantismo y te alguno, pues todos ellos, en mayor o
con frecuencia se hallan en los síndromes menor grado, distorsionan la morfología
mieloproliferativos crónicos, especialmen- plaquetaria. Si se usa EDTA como anti-
te en la metaplasia mieloide agnogénica; coagulante, puede verse una adherencia
también son comunes en la leucemia mie- de plaquetas alrededor de los polinuclea-
lomonocítica crónica y en las leucemias res, fenómeno conocido como satelitis-
agudas. Ya en 1971 se describió, bajo el mo plaquetario y que, curiosamente,
nombre de síndrome de las plaquetas también puede registrarse alrededor de
grises, una trombocitopenia trombocito- linfocitos CD16+(60) (Figura 55). Dicho
pática congénita de difícil clasificación, fenómeno puede descubrirse, asimismo,
con disminución o ausencia de gránulos, con el empleo de citrato o heparina como
acompañada generalmente de hematíes anticoagulantes, aunque por un mecanis-
en lágrima y de otras formas eritrocita- mo distinto al del satelitismo plaquetario
rias irregulares por presencia de fibrosis EDTA-dependiente; los complejos poli-
medular. Sin embargo, debe tenerse en nucleares-plaquetas EDTA-dependientes
cuenta que las plaquetas recogidas con dependen de cationes divalentes que son
EDTA pueden ofrecer este aspecto des- abolidos por la anticoagulación con EDTA,
granulado(57). El aumento de tamaño de en tanto que con el citrato o la heparina la
las vacuolas plaquetarias da lugar a las adhesión obedece a una interacción entre
plaquetas en queso suizo (Figura 53), un la P-selectina de la plaqueta y la β2-inte-
trastorno inespecífico que puede ser cau- grina CD11b/CD18 del polinuclear(61), y
sado por un artefacto de fijación o detec- tiene como resultado otro tipo de trombo-
tarse en diversas circunstancias, como en citopenia espúrea.
síndromes mieloproliferativos crónicos, Los contadores electrónicos de las par-
en síndromes mielodisplásicos, en el sín- tículas sanguíneas ofrecen sus recuentos
drome carcinoide y en la anemia pernicio- con una gran precisión, aunque éstos
sa. Ultraestructuralmente se visualiza una también pueden ser erróneos en ocasio-
anormal dilatación del sistema canalicular nes. Así, se han observado seudotrombo-
abierto(58). También se ha descrito la pre- citosis en diversas patologías al contabili-
sencia de excrecencias en forma de globo zarse como plaquetas otras partículas o
en las plaquetas de algunos síndromes sustancias de su mismo tamaño (esquis-
mielodisplásicos(59). Muchos otros trastor- tocitos, esferocitos, cuerpos de Howell-
nos cualitativos plaquetarios, sin traduc- Jolly, cuerpos de Pappenheimer, agrega-
ción morfológica con el microscopio ópti- dos proteicos en la crioglobulinemia mixta
co, escapan del contexto de este libro. esencial, fragmentación de células leucé-
Los matices semiológicos descritos micas, levaduras, etc.). Como fenómeno
constituyen un complemento necesa- inverso cabe citar las seudotrombocitope-

170
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

nias por el fenómeno del satelitismo pla-

quetario. Siempre que un recuento elec-
trónico no encaje en el contexto clínico
es aconsejable revisar el frotis sanguíneo
antes de solicitar otros exámenes.

SISTEMÁTICA DE
LA OBSERVACIÓN DE UN
FROTIS SANGUÍNEO
A continuación resumimos la sistemática
de la observación de un frotis sanguíneo
confeccionado con perfeccionismo técni-
co. Se dedicará una primera atención a la
morfología eritrocitaria. Así, por ejemplo, la Figura 55. Polinuclear neutrófilo rodeado de plaquetas
simple visualización de hematíes con distin- (satelitismo plaquetario) (May-Grünwald-Giemsa).
to grado de cromía en ausencia de reticulo-
citosis o de transfusión previa sugiere una
doble población eritrocitaria, lo cual es un laridad blástica en un paciente no tratado,
signo morfológico guía para un importante aun en ausencia de reacciones citoquími-
grupo sindrómico de anemias. La presencia cas se puede intuir la filiación mieloide de
de un abundante punteado basófilo en un los elementos blásticos.
contexto de hipocromía y microcitosis indica Las dismorfias plaquetarias, a excep-
que su causa no es una banal ferropenia, ción del gigantismo, que puede indicar una
y la orientación diagnóstica debe dirigirse mera juventud trombocitaria, son propias
hacia un síndrome talasémico. La impo- de los síndromes mieloproliferativos agu-
sibilidad de una correcta extensión de los dos y crónicos. Igualmente, del aspecto
eritrocitos apunta hacia una disproteinemia morfológico de las plaquetas cabe dedu-
intensa o la presencia de autoanticuerpos cir, en muchas ocasiones, su comporta-
circulantes. Son tan sólo algunos ejemplos miento funcional. Una falta de agregación
de cómo simples detalles morfológicos plaquetaria en un frotis sin anticoagulante
orientan hacia un diagnóstico. debe hacer sospechar una enfermedad de
Los matices morfológicos de los leuco- Glanzmann, y pruebas del funcionalismo
citos escapan por regla general a la auto- plaquetario se encargarán de confirmarla.
matización citológica. Es obvio comentar la Una vez analizados todos los corpús-
correcta tipificación de los leucocitos, sin culos sanguíneos, conviene no olvidar el
confundir linfocitos con células blásticas, espacio extracelular, donde pueden hallar-
células de aspecto estimulado, células de se parásitos extracelulares, como borre-
Sézary, tricoleucocitos o celularidad cen- lias, tripanosomas y filarias, entre otros,
trofolicular ganglionar circulante. Si en los o bien depósitos amorfos de material pro-
polinucleares se advierte un defecto de teico, indicativo de una disglobulinemia.
granulación citoplasmática o un aspecto La presencia de células carcinomatosas
pelgeroide del núcleo, se sospechará una circulantes observables en un frotis resul-
afectación severa de la granulopoyesis; ta excepcional, requiriendo para su detec-
y si tales trastornos se observan en los ción técnicas de separación inmunomag-
granulocitos que acompañan a una celu- néticas e inmunocitoquímicas(62).

171
 brana citoplasmática, circunstancia funda-
mental que diferencia la apoptosis de la
necrosis celular. La presencia de células
apoptóticas en un frotis sanguíneo es una
eventualidad muy poco frecuente y puede
Figura 56. Elemento celular incidir tanto en células linfoides como en
que contiene múltiples mieloides. La apoptosis de células linfoi-
cuerpos apoptóticos (May- des se registra sobre todo en la mononu-
Grünwald-Giemsa).
cleosis infecciosa(63). Las células mieloides
en apoptosis se observan principalmente
tras una terapéutica citostática, en enfer-
Es difícil que, sin conocer la historia del medades autoinmunes y en infecciones
paciente, el citólogo obtenga el máximo crónicas.
provecho de la observación microscópi-
ca. Sólo analizando los frotis con la mayor
ALTERACIONES
intencionalidad clínica y con un conoci-
POR ARTEFACTOS
miento profundo del significado de las
diversas alteraciones morfológicas se evi- Todos los corpúsculos sanguíneos pue-
tará que pasen inadvertidos datos de gran den sufrir alteraciones artefactuales, ya
valor, haciendo realidad el hecho de que la sea por extensión incorrecta, o por fijación
citología contribuye en el 80% de los casos o tinción inadecuadas. En casi todas las
al diagnóstico de presunción o certeza de preparaciones, aun en las realizadas con
una hemopatía. gran esmero técnico, surgen alteraciones
de este tipo en algún punto que pueden
CÉLULAS EN APOPTOSIS confundir al no experto.
EN EL FROTIS SANGUÍNEO En primer lugar, hay que ver si una alte-
ración determinada se advierte en todo el
La apoptosis o muerte celular progra- frotis o está localizada en un área concre-
mada, término que ya fue introducido en ta. En ocasiones es aconsejable realizar
1972, es un fenómeno biológico al que preparaciones en fresco para comprobar
actualmente se le está prestando gran que ciertas anomalías, que se observan
atención. En la célula en apoptosis se pro- en el frotis, no son artefactos. Una exten-
ducen una serie de cambios morfológicos sión defectuosa origina con frecuencia
y bioquímicos que conducen inexorable- superposiciones eritrocíticas, semejantes
mente a la muerte celular. Las alteracio- a las pilas de monedas, que impiden juz-
nes morfológicas son observables con el gar acerca de la morfología de los hema-
microscopio óptico y, mejor aún, con el tíes. Algunas veces, a pesar de la buena
electrónico. La cromatina nuclear se con- calidad técnica de las extensiones, no es
densa, se lateraliza y se fragmenta en posible obtener una correcta separación
diversos corpúsculos, siempre envueltos de los hematíes, los cuales se agrupan
por la membrana celular (cuerpos apop- en forma de pilas de monedas (fenóme-
tóticos), que son rápidamente elimina- no de rouleaux). Ello es indicativo de una
dos al ser fagocitados por los macrófagos disproteinemia severa, ya sea por mielo-
(Figura 56). El tamaño celular global dis- ma múltiple, por MW o por anemia hemo-
minuye por condensación del citoplasma, lítica autoinmune. La circulación en gran
pero se conserva la integridad de la mem- cantidad de una proteína anómala o una

172
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

hiperlipidemia extrema puede interferir en

la correcta coloración de los leucocitos(64).
Un secado enlentecido condicionará la
aparición de elementos espiculados del
tipo de los acantocitos. La evaporación del
alcohol metílico de la solución fijadora pro-
vocará un precipitado irregular, hecho que Figura 57. Gránulos de almi-
dón PAS positivos por conta-
puede inducir a confusión con el punteado minación de polvos de talco
basófilo, y un pH demasiado alcalino del en un aspirado de medula
medio de tinción simulará una falsa poli- ósea (tinción del PAS).
cromatofilia. La fijación inadecuada puede
ocasionar un aspecto vacuolar del hema-
tíe, así como muchas otras distorsiones. al analizar de forma manual un frotis san-
Finalmente, una plaqueta sobrepuesta a guíneo no son del todo eliminados por su
un hematíe no deberá confundirse con un análisis automatizado, que puede ofrecer
cuerpo de inclusión, especialmente con otras problemáticas interpretativas (reti-
los parásitos, por sólo citar algunos ejem- culocitosis espúrea por el ADN de pará-
plos de interpretaciones erróneas. Muchos sitos palúdicos o por cuerpos de Heinz,
de los artefactos hallados en los frotis se trombocitosis espúrea por fragmentos
deben a la acción de los anticoagulantes; celulares, microagregados, cuerpos de
a una defectuosa extensión, fijación o colo- Pappenheimer, etc.).
ración; a contaminantes externos, como A pesar de ello, nadie cuestiona la efica-
talco del guante del operador (Figura 57), cia de la automatización, y se le reconoce
o a defectos inherentes al portaobjetos. En una inmensa e indispensable ayuda en
la Figura 58 se esquematizan los principa- el quehacer diario del analista; cabe, sin
les artefactos morfológicos observables en embargo, subrayar que la caracterización
los frotis de muestras hematológicas. definitiva de cualquier alarma señalada por
Los inconvenientes y artefactos con los los instrumentos requiere siempre el exa-
que posiblemente haya que enfrentarse men microscópico de comprobación.

173
Figura 58. Artefactos morfológicos que se pueden observar en los frotis de muestras hematológicas.

174
 ▲ Semiología de los elementos formes de la sangre...

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN CON LA

SEMIOLOGÍA DE LOS ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE

1. Todo examen morfológico citohema- en patologías reactivas que en las de índo-

tológico debe empezar con el recuento le proliferativa.
celular y con el examen cualitativo de los 11. La creciente utilización terapéutica de
elementos formes de la sangre. citocinas estimuladoras de la hematopoye-
2. La semiología de los hematíes, leu- sis obliga a saber reconocer las anomalías
cocitos y plaquetas sólo puede valorarse morfológicas inducidas por las mismas.
adecuadamente sobre frotis perfectamen- 12. La asociación de escasas plaquetas
te extendidos, fijados y teñidos. de gran tamaño con leucocitos con inclu-
3. Para advertir mejor algunos detalles siones del tipo de los cuerpos de Döhle
morfológicos (por ejemplo, microvellosida- debe hacer sospechar una causa congé-
des) es aconsejable examinar las células nita de macrotrombocitopenia.
de la sangre en fresco, sin fijar, entre cubre 13. En situaciones sépticas por hipercon-
y portaobjetos, y, si fuera posible, con sumo pueden hallarse polinucleares des-
microscopio de contraste de fases. granulados aislados que suelen acompa-
4. La mayoría de las dismorfias eritroci- ñarse de otros neutrófilos con granulación
tarias son visibles con el microscopio de tóxica. Su presencia suele ser efímera.
luz, si bien la microscopía electrónica de 14. Un fenómeno seudo-Pelger suele
barrido constituye el método ideal para su ser efímero si se acompaña de granula-
estudio. ción tóxica y vacuolización en el citoplas-
5. Algunas inclusiones eritrocitarias ma. Por el contrario, un núcleo hiposeg-
requieren tinciones vitales o citoquími- mentado (seudo-Pelger) en un citoplasma
cas para ser visualizadas (sustancia desgranulado y con cuerpos de Döhle
gránulo-filamentosa, cuerpos de Heinz, corresponde a un trastorno persistente
siderosomas). (mielopatía).
6. El análisis morfológico de los leuco- 15. Conviene examinar los espacios inter-
citos debe abarcar el núcleo, las diversas corpusculares del frotis sanguíneo en bus-
organelas citoplasmáticas y el contorno ca de parásitos y de proteínas anómalas.
celular. 16. Múltiples artefactos (portaobjetos
7. La mayoría de las anomalías congé- defectuosos o sucios, precipitados del
nitas de los leucocitos pueden darse de colorante, entre otras causas) pueden
forma transitoria en procesos adquiridos conducir a graves errores interpretativos.
hematológicos y extrahematológicos. Es posible hallar alguna célula en apopto-
8. Sólo unas pocas anomalías morfológi- sis en la sangre que no debe confundirse
cas son exclusivas de procesos leucémicos con un artefacto.
(bastones de Auer, cuerpos Phi, astillas). 17. Algunos anticoagulantes pueden
9. Una correcta tinción debe poder dife- inducir el fenómeno del satelitismo plaque-
renciar la granulación primaria de la secun- tario y el de la aglutinación de polinuclea-
daria de los granulocitos neutrófilos. res y/o linfocitos, falsificando los recuentos
10. Los plasmocitos en sangre periférica de plaquetas y de leucocitos proporciona-
se observan con mucha mayor frecuencia dos por los contadores electrónicos.

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178
 Capítulo 4

Punción aspirativa de los órganos

hematopoyéticos. Biopsia de la
medula ósea. Biopsia ganglionar.
Breves consideraciones
anatómicas del bazo

L
as punción aspirativa de los órganos La punción medular, realizada con
hematopoyéticos (punción medular, un trócar apropiado, es una metodología
ganglionar o esplénica) constituye rutinaria de mínima peligrosidad. Es una
una práctica universalmente aceptada exploración no sólo útil en hematología,
en el diagnóstico hematológico, dada la sino también en otras especialidades
facilidad de su ejecución. Los estudios his- médicas (principalmente en oncología)
tológicos biópsicos de los órganos hema- por la abundante y valiosa información
topoyéticos, sumados al de las improntas que proporciona. Tiene dos indicaciones
ganglionar, de medula ósea y esplénica, fundamentales, la primera y más concre-
se complementan de modo muy valioso. ta se refiere –ante la sospecha de algún
En los últimos años se han ampliado nota- síndrome hematológico– a precisar la
blemente los horizontes de la exploración naturaleza del mismo o a descartarlo, y la
citológica convencional. Es aconsejable o segunda se relaciona con la repercusión
imprescindible, en ocasiones, someter las sobre el funcionalismo de la medula ósea
células aspiradas a procedimientos de culti- de enfermedades extrahematológicas, de
vo, a técnicas inmunofenotípicas, de micros- tratamientos citostáticos(1) o detección de
copía electrónica, citogenéticas, molecula- células neoplásicas(2).
res, isotópicas o autorradiográficas. Existen una serie de circunstancias que
deben tenerse en cuenta al realizar una
punción; la existencia de una coagulo-
PUNCIÓN MEDULAR
patía grave constituye una contraindica-
Desde su introducción en 1929, ha ción relativa, por el peligro de un extenso
representado un gran avance en el diag- hematoma en el área de punción. Se han
nóstico hematológico. Es un procedimien- descrito, en casos esporádicos, fracturas
to sencillo y eficaz. Se suele practicar en óseas o separación del manubrio ester-
el esternón, en la línea media, a nivel del nal en osteoporosis extremas o en esta-
segundo espacio intercostal o en la cres- dos de malnutrición proteocalórica muy
ta iliaca posterior o anterior. En situacio- avanzados(3). Excepcionalmente puede
nes particulares se pueden puncionar las acontecer una diseminación a lo largo
costillas, apófisis espinosas vertebrales o del trayecto de la punción de las células
cualquier otra estructura ósea bajo control neoplásicas aspiradas, especialmente en
radiológico. En el lactante se aconseja la pacientes afectos de leucemia aguda pro-
cresta tibial anterior o iliaca posterior. mielocítica(4) y de mieloma. La plaqueto-

179
 tesia optativa, y la obtención del material
medular muy satisfactoria.
Los grumos medulares extraídos son de
color blanquecino. Es un error técnico, a
menos que se persiga una finalidad de cul-
tivo, citogenética o bacteriológica, aspirar
una cantidad de sangre medular superior a
2 mL, ya que la mayor riqueza de grumo y,
por tanto, de células medulares, está con-
tenida en las primeras gotas del aspirado.
Los frotis deben realizarse extendiendo
correctamente los grumos medulares y evi-
tando la recogida de sangre medular, cuya
presencia interferiría en el recuento celular.
La correcta confección y el secado rápido
de varios frotis de calidad son condiciones
indispensables para poder estudiar ade-
cuadamente la citología. Dos frotis se tiñen
con tinción panóptica y los restantes se
reservan para diversas reacciones citoquí-
micas, inmunocitoquímicas o moleculares,
y cuya elección vendrá condicionada por
los hallazgos del estudio morfológico previo.
Figura 1. Grumo medular incluido en parafina. Se advierte Los grumos medulares que no se han gas-
celularidad hematopoyética, adipocitos y un sinusoide (fle- tado en la confección de los frotis se pueden
cha) (tinción de Giemsa). agrupar formando un grumo de gran tama-
ño que puede elaborarse como una pieza
histológica, lo que puede proporcionar una
penia, incluso severa, no contraindica la valiosa información adicional (Figura 1).
punción medular. La dureza ósea experimentada al puncio-
Técnica. Para llevarla a cabo se anes- nar la medula es un dato muy útil a constatar
tesia la piel, el tejido celular subcutáneo en el informe. Los huesos extremadamente
y el periostio, previo interrogatorio sobre duros apuntan hacia una osteosclerosis,
alergias a fármacos. Tras unos minutos mientras que una cortical blanda es propia
se efectúa la punción, penetrando la tabla del mieloma, de las neoplasias epiteliales
externa ósea, con un trócar apropiado pro- metastatizantes y de la osteoporosis. La
visto de mandril, e introduciéndolo unos punción esternal es muy asequible; la pun-
milímetros en la zona medular. Después ción de la cresta iliaca posterior es igual-
de separar el mandril y adaptar correcta- mente fácil de practicar y poco dolorosa,
mente la jeringa aspiradora, se extraen pero precisa del empleo de un trócar algo
escasas gotas de líquido medular, el cual más largo y grueso. La punción en la cres-
se deposita en una cápsula de Petri sin ta iliaca estará indicada en enfermos que
emplear anticoagulantes. También puede no toleran el decúbito supino, en pacientes
practicarse la punción con una aguja muy muy ansiosos, que se impresionan al supo-
fina de 0,6 x 32 mm provista de un man- ner que se les pincha “cerca del corazón”, y
dril, con lo que el dolor es mínimo, la anes- cuando la punción esternal no haya propor-

180
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

cionado los datos esperados, por fibrosis u de las diferentes líneas hematopoyéticas,
otras causas que condicionen una punción valorando cuidadosamente la morfología
blanca. En muchos centros se prefiere la de la serie eritroblástica, de la granulopo-
punción crestal a la esternal, sobre todo yética, del sistema mononuclear fagocítico,
cuando se hacen biopsias sistemáticas de la celularidad linfoide, de la plasmática
con un aspirado medular en el mismo lugar y de la serie megacariocítica. En una zona
de la biopsia. La punción en la cresta tibial del frotis medular peor extendida (zona de
anterior se reserva para niños menores de grumo aplastado) se tendrá una valoración
2 años. Debe ser una norma no puncionar más precisa de la celularidad global, de los
zonas previamente irradiadas y repetir pun- macrófagos con o sin pigmentos y de las
ciones sobre zonas previamente elegidas. células cebadas, y en esta área también
La exploración de los frotis medulares, suelen visualizarse frecuentes capilares
que se habrán confeccionado sin adición de rodeados de plasmocitos.
anticoagulante para evitar la distorsión celu- Los porcentajes de las diferentes líneas
lar, debe realizarse siguiendo una metodo- hematopoyéticas, considerados dentro de
logía correcta. Ante todo hay que tener un los límites de la normalidad, varían según
conocimiento previo de las características los autores. Siguiendo a Wintrobe(5), éstos
morfológicas y hematológicas cuantitativas serían los referidos en la Tabla 1.
de la sangre periférica del paciente. Tanto o El recuento diferencial celular ha de ser
más importante que el mielograma porcen- bastante elevado, por lo general de 500 a
tual o recuento proporcional de cada tipo 1.000 elementos, ya que los datos basa-
celular es el mielograma descriptivo, cuyo dos en cifras inferiores no son fidedignos.
estudio ha de ser sistematizado. Los elementos rojos pueden aparecer en la
La descripción sistematizada que nos ha extensión en agrupaciones que correspon-
proporcionado mejores resultados se resu- den a los nidos eritroblásticos centrados
me a continuación. Se informa en primer por un macrófago. Las células granulocí-
lugar sobre la facilidad o dificultad de atra- ticas y megacariocíticas aparecen menos
vesar la capa cortical del hueso, y sobre agrupadas y distribuidas más uniforme-
la cantidad y aspecto de la pulpa extraída mente; se observa un megacariocito por
(grumos rojizos en hiperplasias eritroblás- cada 200 células medulares aproxima-
ticas, aspirado “oleoso” en aplasias medu- damente. La metodología analítica reco-
lares, grumos negruzcos en metástasis de mendada finalizará con la búsqueda de
melanomas, etc.). El frotis se examina ini- eventuales parásitos intra y extracelulares,
cialmente con objetivo de pocos aumentos búsqueda que deberá intensificarse en los
(x 20), estudiando la celularidad medular pacientes VIH positivos(6,7).
global, la posible presencia de lagunas gra- En raras ocasiones se aspira material
sas, la relación mieloeritroide y la cantidad celular necrótico que no permite la identi-
de megacariocitos. Con estos aumentos ficación celular. En tal circunstancia debe
se puede detectar mejor la existencia de sospecharse una leucemia aguda(8) o una
células extrañas al tejido mieloide (osteo- metastatización neoplásica(9).
blastos, células metastásicas, osteoclas-
tos u otras células gigantes).
BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA
Seguidamente se utiliza el objetivo de
inmersión (x 1.000 o 500), con el que, en La biopsia de la medula ósea fue intro-
una zona correctamente extendida, se efec- ducida en la práctica hematológica en la
túa el recuento porcentual de los elementos década de los años cincuenta del pasado

181
 unos cilindros óseos de más de 2 cm de
Tabla 1
longitud por 3-4 mm de ancho, que pro-
Mielograma normal según Wintrobe porcionan, al ser seccionados, un área de
observación suficiente.
Límites de la La biopsia se realiza, por lo general, en
normalidad (%) el hueso iliaco cercano a la espina anterior
o posterior. Personalmente, preferimos la
Serie neutrofílica total 49,2-65,0
espina iliaca antero-superior con el enfermo
Mieloblastos 0,2-1,5
Promielocitos 2,1-4,1 en decúbito supino y la hemipelvis elegida
Mielocitos 8,2-15,7 algo más elevada(11). Tras adoptar las opor-
Metamielocitos 9,6-24,6 tunas medidas de esterilidad, desinfección
Bandas 9,5-15,3 cutánea y anestesia local, siempre descar-
Segmentados 6,0-12 tando alergias a fármacos, se atraviesa con
el trócar la piel y el tejido celular subcutá-
Serie eosinofílica total 1,2-5,3
neo, apoyándolo a continuación sobre la
Mielocitos 0,2-1,3
Metamielocitos 0,4-2,2
cortical ósea. Al atravesar el periostio, el
Bandas 0,2-2,4 enfermo notará un discreto dolor. Segui-
Segmentados 0-1,3 damente se penetra 1-2 mm en la cavidad
medular mediante movimientos de presión
Basófilos y mastocitos 0-0,2 y rotación, retirando el mandril de pun-
Serie eritroblástica total 18,4-33,8 ta punzante y continuando la penetración
Proeritroblastos 0,2-1,3 hasta que el fiador nos señale que se ha
Eritroblastos basófilos 0,2-1,3 introducido el trépano unos 4 cm. Se impri-
Eritroblastos policromatófilos 17,9-29,9 mirán movimientos enérgicos de rotación y
Eritroblastos ortocromáticos 0,4-4,6 lateralización a fin de romper las trabéculas
óseas por la base del cilindro y se retirará
Linfocitos 11,1-23,1
el trócar. Se aplicará una fuerte compresión
Células plasmáticas 0,4-3,9 sobre la zona para evitar la hemorragia y se
Monocitos 0-0,8 cubrirá con un apósito estéril que se retirará
Megacariocitos 0,2-0,5 a los pocos días, recomendando al enfermo
Histiocitos y células dendríticas 0-0,9 guardar reposo durante las primeras 12-
24 horas. No requiere anestesia general,
pero en muchos centros se prefiere reali-
zar la biopsia bajo sedación. Al ser relati-
siglo y se ha acreditado como método vamente poco traumática, puede realizarse
exploratorio de alta rentabilidad diagnósti- en pacientes con estado general precario.
ca, complementando eficazmente el análi- Su ejecución es bien tolerada, aunque algo
sis de la medula ósea por aspiración(10). más cruenta que la simple aspiración medu-
Técnica. Para obtener la muestra bióp- lar. En determinadas circunstancias es muy
sica se han diseñado diferentes modelos aconsejable practicarla bajo anestesia epi-
de trépanos accionados de forma manual dural. En las patologías donde se sospecha
(Silverman, Jamshidi, Tanzer o similares) o un patrón infiltrativo focal, algunos autores
eléctrica (dispositivo de Burkhardt). Salvo aconsejan la práctica de la biopsia bilateral.
en contadas situaciones de excepcional En general se desaconseja la biopsia con
dureza ósea, se prefieren los trépanos de trócares gruesos o con técnicas quirúrgicas
acción manual, con los que se obtienen más agresivas.

182
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

Tabla 2

Complicaciones de la biopsia ósea

• Hemorragias (sobre todo hematomas)

• Infección local
• Osteomielitis
• Fractura ósea
• Lesión de filetes nerviosos

La biopsia medular no tiene otra con- Figura 2. Biopsia ósea normal incluida en parafina. Se
traindicación que la relativa a coagulopa- advierten trabéculas óseas, tejido hematopoyético y adi-
pocitos en proporción normal (tinción de hematoxilina-
tías severas. Los eventos adversos de una eosina).
biopsia ósea son afortunadamente poco
frecuentes. Así, en un registro británico se
ha reportado un 0,08% de eventos adver-
sos(12). Éstos se deben mayoritariamente a
trastornos hemorrágicos en pacientes con
síndromes mieloproliferativos crónicos,
bajo tratamiento con aspirina o con disfun-
ciones plaquetarias y trombocitopenia. En
la Tabla 2 se anotan las posibles compli-
caciones de la biopsia ósea.
El procesamiento de la muestra ha
originado cierta polémica con relación
a determinar cuál es el material idóneo
para incluirla. Cualquier técnica de fijación
y descalcificación es adecuada, si bien
recomendamos la fijación con B5 y la des-
calcificación con ácido fórmico, ya que se
obtiene una mejor cualidad morfológica,
sin detrimento del estudio inmunohistoquí-
mico. El mayor inconveniente del procedi-
miento técnico previamente citado es que
no permite estudios moleculares, ya que el
ADN se ve afectado en su calidad. La inclu-
sión en parafina y en material plástico son Figura 3. Biopsia ósea incluida en metilmetacrilato. Se
los dos procesamientos histológicos más advierte celularidad hematopoyética, un sinusoide (S) y
usuales. La inclusión en parafina es una varios adipocitos (asteriscos) (tinción de Giemsa).
técnica sencilla y sobre la misma se pue-
de aplicar un número creciente de técnicas
histoquímicas e inmunohistoquímicas(13) inclusión en material plástico es más labo-
(Figura 2), así como la tinción de Giemsa, riosa, pero, al no precisar descalcificación,
que resulta tan familiar al hematólogo. La proporciona una calidad citológica muy

183
Figura 4. Biopsia ósea que muestra abundantes fibras de Figura 5. Biopsia ósea teñida mediante la técnica de
reticulina. Entre la celularidad hematopoyética destaca un Masson en una metaplasia mieloide agnogénica. La sus-
megacariocito (flecha) (tinción de Wilder). tancia osteoide no mineralizada se tiñe de verde, y la mine-
ralizada de rojo.

superior (Figura 3) y permite la aplicación

de gran número de técnicas enzimáticas. de un hematólogo, de un patólogo espe-
Además de la habitual tinción de hema- cialmente motivado por la hematología o,
toxilina-eosina, aconsejamos realizar sis- mejor aún, de ambos. Para que un cilindro
temáticamente la tinción de Giemsa y de la biópsico pueda ofrecer un estudio valora-
reticulina (Figura 4). La técnica del tricró- ble debemos disponer de un mínimo de
mico de Masson se reservará para casos seis espacios medulares intertrabeculares
indicados (Figura 5). La tinción inmunohis- para su observación.
toquímica del hierro (reacción de Perls) es En la evalución de la biopsia deben
menos informativa que si se aplica sobre el considerarse sus tres componentes: el
material medular obtenido por aspiración. óseo, el hematopoyético medular y el
Los estudios inmunohistoquímicos y de graso. En el componente óseo consi-
biología molecular pueden ser muy infor- deraremos:
mativos cuando existan indicaciones. a) La cortical, que contiene en su interior
los canales vasculares de Havers y se con-
tinúa por su parte externa con el periostio.
Evaluación de la biopsia ósea
Estos dos hechos, junto a su mayor grosor,
En nuestra opinión, la interpretación de la diferencian de las trabéculas, en donde
la histología medular debe correr a cargo no hay espacios medulares.

184
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

b) Las trabéculas óseas, de las que Componente hematopoyético medu-

analizaremos su conexión, su grosor, su lar. Está ubicado entre las trabéculas
configuración, las típicas alteraciones en óseas, las células y estructuras fibrosas, y
ciertas osteopatías (osteomalacia, enfer- los elementos vasculares del estroma. En
medad de Paget) y la eventual presencia relación con las células hematopoyéticas
de lagunas osteolíticas. nobles, la biopsia medular nos informa,
c) La sustancia osteoide. El ribete como dato adicional al de la aspiración,
osteoide no mineralizado se tiñe de color acerca de su localización histotopográfi-
verde mediante la tinción tricrómica de ca, que sufre importantes distorsiones en
Masson. Se considera normal su presen- diversos procesos patológicos. Alteracio-
cia en épocas de crecimiento. El aumento nes del componente fibroso y vascular del
de sustancia osteoide se advierte en múl- estroma, como fibrosis reticulínica, colá-
tiples patologías, como el hiperparatiroi- gena, edema y hemorragia intersticial, y
dismo y la osteomalacia, entre otras. alteraciones de la pared vascular, entre
El componente celular del hueso está otras, amplían la información proporciona-
constituido por los osteoblastos, los osteo- da por el estudio biópsico medular.
citos y los osteoclastos. Los osteoblastos Componente adiposo. El tejido adipo-
son las células encargadas de la síntesis so forma parte del microambiente medular
ósea endostal y, como tales, se sitúan bor- y no solamente juega un papel de relle-
deando las trabéculas óseas y extienden no, como se había postulado, sino que
finas prolongaciones hacia el interior de la también actúa dando soporte metabólico
trabécula. Su forma es cuboidal si están en a la hematopoyesis. El adipocito maduro
actividad, y aplanada si se hallan en fase es una célula esférica de 140 a 160 μm
de reposo, recordando en cierto modo a las de diámetro, con el núcleo desplazado
células de los endotelios vasculares. En el a la periferia, ya que su citoplasma está
seno de las trabéculas óseas se albergan ocupado por una gran vacuola grasa. La
los osteocitos, visibles como células de aplicación de estudios morfométricos y
pequeño tamaño, redondeadas o fusifor- estereológicos en la medula ósea normal
mes, unidas por canalículos intercelulares y en distintas situaciones patológicas ha
que comunican con la superficie de la tra- proporcionado datos interesantes y sólo
bécula ósea. Los osteocitos, aunque estén obtenibles con las biopsias medulares(14).
enterrados en la sustancia ósea, actúan En la Tabla 3 se anotan los parámetros a
como censores y, al estar comunicados examinar en una biopsia de medula ósea.
con la superficie, gobernarán el trabajo de
las restantes células óseas en función del
Aportaciones al diagnóstico
cambiante metabolismo óseo. Los osteo-
clastos son las células encargadas de la La biopsia medular debe indicarse cuida-
resorción ósea y son los representantes dosa y razonablemente, no de forma indis-
óseos del sistema mononuclear fagocítico. criminada. No creemos justificado prescindir
Su tamaño es gigante y, a diferencia de los sistemáticamente de la punción aspirativa,
megacariocitos, con los que podrían con- tendencia a la que algunos autores parecen
fundirse, poseen múltiples núcleos bien adherirse. En ciertas hemopatías, la biopsia
individualizados; muestran a veces un bor- medular resulta imprescindible; en otras, es
de desflecado adosado a la trabécula y, aconsejable, y en un tercer grupo, no repor-
en general, se albergan en las lagunas de ta beneficios adicionales a la punción o es
Howship de las trabéculas óseas. inferior a ésta. Resulta imprescindible ante

185
 Tabla 3

Parámetros a examinar en una biopsia de medula ósea

• Estructura trabecular ósea: rarefacción, remodelación, reabsorción

• Celularidad: estimación referida al grupo de edad: hipo, normo o hipercelular
• Presencia de elementos de las tres series medulares. Estimación del porcentaje relativo
• Comprobación de la topografía normal de los elementos precursores
(serie granulopoyética: paratrabecular; serie roja: central; serie megacariocítica: perisinusoidal)
• Presencia de todos los elementos madurativos de las distintas series
• Presencia de elementos extraños al tejido mieloide: células neoplásicas, parásitos
• Evaluación de linfocitos, plasmocitos, mastocitos
• Evaluación del estroma
• Evaluación del sistema vascular

Las insuficiencias medulares cuantitati-

vas (a excepción de la agranulocitosis) o
cualitativas de causas no evidentes, así
como los síndromes mielodisplásicos hipo-
plásicos o hiperfibróticos, constituyen una
indicación obligada de biopsia(15). En los
linfomas Hodgkin y no Hodgkin, la biopsia
ósea constituye parte integrante del esta-
diaje inicial, y en la leucemia linfática cróni-
ca se configura como uno de los paráme-
tros pronósticos(16). En otros procesos su
indicación también es muy recomendable,
Figura 6. Biopsia ósea incluida en parafina tratada con como en el estudio de los síndromes mie-
antiglucoforina C. Únicamente la celularidad eritroide es loproliferativos crónicos y especialmente
positiva (técnica de la inmunoperoxidasa). en la mielofibrosis primaria idiopática. En
todas estas patologías, el estudio inmu-
nohistoquímico (antimieloperoxidasa, anti-
el fracaso aspirativo de una punción, como glucoforina A o C [Figura 6], anti-CD61
el que puede acompañar a la mielofibrosis [Figuras 7 y 8] y anti-CD34 [Figura 9])
idiopática o el secundario a otros procesos, puede tener especial interés. Resulta
como la tricoleucemia, entre otros. Asimis- imprescindible en el estudio de extensión
mo, medulas “empaquetadas” con celulari- de neoplasias malignas y aconsejable
dad blástica (packed marrow) o con metás- en algunas gammapatías monoclonales
tasis masivas de una neoplasia pueden (Figura 10). El estudio inmunohistoquímico
hacer fallar una aspiración. En ocasiones, la con anti-CD3 y anti-CD20 permite obtener
imposibilidad de penetración en la cavidad una valoración exacta de la celularidad lin-
medular por esclerosis ósea es una indica- foide (Figura 11). La biopsia medular tam-
ción de biopsia. bién se solicita en situaciones clínicas mal

186
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

Figura 8. Biopsia ósea en que se advierten dos megacario-

citos CD61 positivos (técnica de la inmunoperoxidasa).

Figura 7. Biopsia ósea. Inclusión en parafina. Se advierte

un megacariocito CD61 positivo (técnica de la inmunofos-
fatasa alcalina).

definidas, como, por ejemplo, el síndrome Figura 9. Biopsia ósea. Se observan células CD34 positivas
febril de origen desconocido, donde no es (flechas cortas) y diversos sinusoides (flechas largas) (téc-
infrecuente el hallazgo de granulomas(17) o nica de la inmunoperoxidasa).
en el de los pacientes VIH positivos, en que
es frecuente el hallazgo de micobacterias,
leishmanias(18) u otros microorganismos. tado importantes avances en los últimos
En las leucemias agudas, cuando se aspi- tiempos; así, por ejemplo, el uso del mar-
ra suficiente material, no está indicada la cador CD30 ha permitido detectar linfoma
biopsia, ya que la aspiración proporciona anaplásico de células grandes en un 27%
un detalle morfológico excelente, no supe- de las medulas histológicamente nega-
rado en los cortes histológicos. Una venta- tivas(19), o el marcaje con bcl-2, detectar
ja adicional es poder disponer de material infiltración por linfoma folicular en un 19%
celular (frotis, suspensión celular, citocen- de las biopsias dadas como negativas(20).
trifugados) para practicar las reacciones Otro procedimiento se basa en obtener
citoquímicas, inmunocitológicas, estudios grumos medulares, agruparlos y, una vez
cromosómicos y moleculares que se pre- fijados, incluirlos en parafina o en resinas
cisen. Para el hematólogo todas estas para su estudio con el microscopio óptico
técnicas acostumbran a ser de ejecución o electrónico; sería una técnica intermedia
más cómoda sobre células que sobre cor- entre citología e histología, sólo a realizar
tes. La inmunohistoquímica ha experimen- en casos seleccionados. Las principales

187
 Figura 11. Biopsia ósea en donde se advierten varios linfo-
citos CD3 positivos (técnica de la inmunoperoxidasa).

Tabla 4

Indicaciones de la biopsia de medula ósea

• Síndromes linfoproliferativos
• Síndromes mieloproliferativos
• Síndromes mielodisplásicos hipoplásicos
o hiperfibróticos
• Citopenias crónicas de causa no evidente
Figura 10. Biopsia ósea incluida en parafina. Se observan • Síndrome leucoeritroblástico
grandes cúmulos de células plasmáticas λ positivas (técni- • Sospecha de neoplasias malignas metastásicas
ca de la inmunoperoxidasa). • Síndrome febril de origen desconocido
• Búsqueda de granulomas (bacterias, quimioterapia,
postrasplante, inmunodepresión, etc.)
indicaciones de la biopsia de medula ósea • Búsqueda de parásitos
se resumen en la Tabla 4. • Esplenomegalia de causa no conocida
En términos comparativos, resulta difícil
establecer una prioridad entre aspiración
y biopsia, ya que ambos métodos explora-
torios son complementarios, y la demanda PUNCIÓN GANGLIONAR
para su estudio conjunto está indiscutible-
mente en alza. En la Tabla 5 anotamos las Las primeras observaciones de citología
entidades patológicas donde, a nuestro ganglionar obtenida por punción aspirati-
juicio, la citología supera a la histología y va datan de principios del siglo pasado,
viceversa. En la Figura 12 se esquemati- si bien aquellos trabajos pioneros mere-
zan las posibilidades técnicas en el análi- cieron muy poca atención. Habría que
sis morfológico de la medula ósea y cuyos esperar a 1934, año en que Pavlovsky, en
resultados, precedidos del conocimiento Buenos Aires, dedicó su tesis doctoral a
clínico y del de la sangre periférica, sitúan la contribución de la punción ganglionar
al observador en las condiciones más idó- al diagnóstico citológico de las adenopa-
neas para afrontar el reto diagnóstico. tías. A partir de entonces, se han sucedido

188
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

Tabla 5

Evaluación citohistológica de la medula ósea

Citología superior a histología Histología superior a citología

• Reconocimiento celular en general • Evaluación de la celularidad global

• Tipificación de células blásticas • Evaluación de la topografía celular
• Apreciación de rasgos morfológicos • Evaluación de trabéculas óseas, estroma,
dishematopoyéticos vasos sanguíneos
• Estudios citoquímicos, inmunofenotípicos • Evaluación del componente adiposo
y citogenéticos • Insuficiencias medulares
• Evaluación de sideroblastos y hierro macrofágico (excepto agranulocitosis)
• Estudio de células tesaurismóticas • Tricoleucemia, metaplasia mieloide agnogénica
• Parásitos (punción blanca)
• Hodgkin y linfomas no Hodgkin
• Metástasis epiteliales y de otros tumores
• Granulomas, áreas necróticas y otras afecciones
no difusas
• Mastocitosis sistémica (tinción de Giemsa)

abundantes y extensos trabajos referidos Tabla 6

a la punción aspirativa de diversos órga-
nos en general y de los ganglios en parti- Ventajas de la punción ganglionar
cular. En 1947, Forteza Bover publicó una
magnífica monografía referida al diagnós- • Sencillez técnica
tico por punción ganglionar. • Molestias mínimas: se puede repetir las veces
La citología aspirativa ganglionar no pre- que se precise
tende ser un sustitutivo de la histopatolo- • Inocuidad
gía, pero sí un complemento eficaz. Este • Rapidez de información
método de exploración bien puede decirse • Contraindicaciones mínimas
que ha alcanzado su mayoría de edad, al
• Costo mínimo
poder ampliar el estudio morfológico con-
vencional con el citoquímico, inmunoquí-
mico, electrón-microscópico, microbioló-
gico, citogenético y molecular, si el caso recomiendan los grandes maestros de la
lo requiere(21,22). Los estudios genéticos patología ganglionar, debe aunar ambas
podrán determinar la clonalidad de una tecnologías, sin duda alguna, complemen-
proliferación, la existencia de traslocacio- tarias. Las ventajas de la punción ganglio-
nes particulares, expresiones de genes o nar son múltiples(23,24) y se resumen en la
presencia de secuencias virales. Tabla 6. La falta de aspiración de material
Por desgracia, citología e histopatología ganglionar o la obtención de un material
han seguido en muchos laboratorios rutas no representativo se da entre un 10 y un
divergentes, cuando la praxis ideal, como 20% de las punciones. Posibles causas de

189
Figura 12. Posibilidades metodológicas en el análisis de la medula ósea. * CD20, CD79a, κ, λ, CD3 citoplasmático, CD3
de membrana, CD5, CD7, CD10, CD23, bcl-2, CD30, CD56, ciclina D1, Ki67, TdT, CD34, CD61, antimieloperoxidasa,
antiglucoforinas A y C, CD45, CD65, PGM1 (según orientación diagnóstica); ** citogenética convencional, FISH, PCP,
RT-PCR, Southern blot, microarrays, otras.

este fracaso se deben a que la aguja de la bién puede practicarse sin aspiración(25).
punción no ha acertado en el blanco, se Una vez retirada la jeringa con su aguja,
ha puncionado una zona quística, necró- se desmonta ésta de aquélla y, previa aspi-
tica o hemorrágica desprovista de células ración de aire, se expulsa la pulpa ganglio-
diagnósticas, o porque se trata de un gan- nar contenida en el interior de la aguja
glio fibrótico por irradiación previa o condi- sobre varios portaobjetos para proceder al
cionado por la propia patología como, por estudio citológico y citoquímico convencio-
ejemplo, en la enfermedad de Hodgkin tipo nal; el resto de material aspirado se vierte
esclerosis nodular. Las posibilidades diag- sobre una pequeña cantidad de líquido de
nósticas de la punción de ganglios peque- Hanks o similar con o sin anticoagulante, y
ños (diámetro < 1 cm) son escasas. se procesa adecuadamente para estudios
Técnica. Es muy sencilla, inocua y de inmunofenotípicos, inmunocitoquímicos,
bajo costo, y presenta la posibilidad de estudios moleculares, citogenéticos o elec-
ofrecer una orientación diagnóstica a cor- trón-microscópicos en función de la orien-
to plazo. Se realiza sin incisura cutánea ni tación diagnóstica. La punción ganglionar
anestesia local, ya que prácticamente es proporciona, asimismo, material adecuado
indolora, por lo que es bien aceptada por para estudios microbiológicos (tinciones de
los pacientes, aun cuando deba reiterarse. Gram, de Ziehl, cultivos varios), parasitoló-
Se precisa tan sólo de una aguja de cali- gicos y virológicos. La punción múltiple es
bre pequeño acoplada a una jeringa con aconsejable, ya que, aparte de asegurar la
un dispositivo que permita mantener una disponibilidad de suficiente material, evita-
presión negativa durante la punción. Tam- rá errores de recogida en enfermedades

190
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

focales; prácticamente carece de contrain-

dicaciones. Los hematomas postaspiración
son intrascendentes, y las complicaciones
sépticas o las implantaciones del tumor
en el trayecto de la punción son excepcio-
nales. Caso de ir seguida de la escisión
quirúrgica del ganglio, no influye adversa-
mente sobre el estudio histológico, y se
ha referido un único caso de infarto pos-
taspiración. Se elige el ganglio de mayor
tamaño, a ser posible que no se desplace
y que no se localice en la región inguinal, Figura 13. Impronta ganglionar de un linfoma centrofolicu-
ya que en esta localización las infecciones lar. Se advierten centroblastos, centrocitos y algún histioci-
subclínicas son muy frecuentes y dificultan to (May-Grünwald-Giemsa).
la interpretación citológica. Cuando se sos-
peche una adenitis tuberculosa, la punción
de la piel se hará algo distante de la ade- interesar especialmente el perfil nucleolar
nopatía y en dirección oblicua, para evitar será útil practicar la tinción de hematoxili-
la formación de una fístula. na; pero, aun en condiciones óptimas, un
El recuento porcentual de las células aspirado ganglionar permite establecer el
(linfadenograma) tiene menos interés diagnóstico etiológico de una adenopa-
práctico que el mielograma. El linfadeno- tía en tan sólo un 10-15% de los aspira-
grama normal contiene aproximadamente dos. Debe tenerse muy presente que una
un 94% de elementos linfáticos maduros citología negativa no excluye malignidad.
y unos pocos inmaduros; el resto de la Así, por ejemplo, pequeñas metástasis o
celularidad está compuesta por represen- metástasis confinadas al seno subcapsular
tantes del sistema mononuclear fagocítico pueden no detectarse por punción aspira-
y dendrítico, células cebadas y granuloci- tiva. Los falsos positivos son infrecuentes,
tos maduros (Figura 13). Es muy aconse- si se tiene especial cuidado en la interpre-
jable simultanear el examen citológico del tación de nódulos previamente irradiados
frotis ganglionar con el de la sangre perifé- o con necrosis. En materia de linfomas, la
rica, ya que en ciertas patologías, como la fiabilidad diagnóstica es inferior que en la
mononucleosis infecciosa, el adenograma detección de metástasis. La biopsia, salvo
puede ser altamente equívoco en sentido raras excepciones, resulta imprescindible
de malignidad, pero la observación de lin- para encuadrar adecuadamente el linfoma
focitos de aspecto estimulado circulantes en los esquemas clasificatorios actuales.
por la sangre será tranquilizador. La punción aspirativa resulta, sin embar-
El rendimiento diagnóstico del aspira- go, suficiente ante linfomas diagnostica-
do ganglionar está en función de la repre- dos por biopsia para evaluar una lesión
sentatividad de la muestra, de la calidad residual o una posible recurrencia(26). La
técnica del frotis y de la experiencia que aspiración de material purulento obliga a
tenga el observador en reconocer la citolo- un estudio bacteriológico con tinción de
gía hematológica normal y patológica. En Ziehl y cultivos adecuados. En ocasiones,
nuestra opinión, la tinción idónea para la se aspira un líquido transparente que indi-
evaluación de este tipo de material es la de ca que la supuesta adenopatía correspon-
May-Grünwald-Giemsa. Sólo en caso de día a un quiste branquial.

191
BIOPSIA GANGLIONAR infeccioso es aconsejable que se separe
una pequeña cantidad para cultivo y pos-
La biopsia ganglionar es una técnica de teriormente se efectúan improntas sobre
gran valor diagnóstico, especialmente en un portaobjetos. A continuación se proce-
las patologías linfoides. Permite establecer de a la inclusión para el estudio micros-
el diagnóstico de los linfomas y conocer cópico distribuyendo el material, de for-
las características de su patrón infiltrativo. ma que una parte se congela, otra se fija,
El conocimiento de la organización topo- otra se dispone para estudio citogenético
gráfica de la linfopoyesis es de gran ayuda y/o biología molecular, y otra para cito-
para el diagnóstico de los síndromes linfo- metría de flujo. Una fracción de las sec-
proliferativos y de otras patologías, bási- ciones ha de ser fijada en formol tampo-
camente de las neoplásicas. nado al 4%, ya que esta fijación permitirá
La elección y obtención de una buena estudios moleculares posteriores. Otros
muestra es primordial y dependerá del tra- fijadores, como el B5, son adecuados
bajo en equipo del clínico, el cirujano y el para preservar una buena morfología y
patólogo. realizar estudios inmunohistoquímicos.
El material incluido en glutaraldehído se
destina al estudio ultraestructural. Tam-
Técnica
bién es recomendable congelar algunas
La extirpación del ganglio la realizan secciones del ganglio incluidas en OCT
los médicos cirujanos y la interpretación en isopentano, previamente enfriado a
histopatológica corre a cargo del patólo- -60 ºC con nitrógeno líquido o nieve car-
go. No nos vamos a referir a la técnica de bónica. Si se guarda el material a -80 ºC,
disección ganglionar, por ser competencia la conservación es permanente. Es muy
de un tratado de cirugía, ni tampoco a los aconsejable realizar suspensiones celu-
aspectos histopatológicos, que incumben lares del ganglio para estudio citogenéti-
al patólogo, pero sí queremos hacer unas co o de citometría de flujo.
recomendaciones acerca de la manipula-
ción de la muestra.
Sistemática de examen macroscópico
y microscópico del ganglio
Procesamiento de la muestra
A partir del conocimiento del ganglio
Sobre el ganglio fresco se efectúa, pre- normal, el patólogo, con la tinción de
viamente a cualquier manipulación, un hematoxilina eosina, hace una descrip-
examen macroscópico que consiste en ción de los cortes histológicos teniendo en
la observación del tamaño y las carac- cuenta la conservación de la cápsula, y la
terísticas de la cápsula. Posteriormente distribución topográfica de los nódulos y
se realizan cortes perpendiculares al eje del resto de estructuras. La tinción panóp-
longitudinal, en número variable según el tica siempre se debe complementar con el
tamaño del ganglio, y se hace una ins- estudio inmunohistoquímico, que se aplica
pección de su superficie considerando su en función de la patología a estudiar.
color, nodularidad, hemorragia y necrosis. En la evaluación microscópica de la
A partir de este momento es imprescindi- biopsia ganglionar se deben considerar los
ble distribuir el material de forma correcta componentes fundamentales del ganglio y
para la aplicación de las distintas técni- que brevemente vamos a recordar. El gan-
cas. Si existe sospecha de un proceso glio linfático tiene un tamaño que oscila

192
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

entre unos pocos milímetros y un centíme-

tro, y presenta una forma ovalada. Consta
de una cápsula de tejido conectivo, a partir
de la cual se forman septos que dividen el
ganglio en distintos compartimentos for-
mados por un seno subcapsular, varios
senos medulares, folículos linfoides y cor-
dones linfáticos, y un sistema vascular
sanguíneo y linfático, así como un arma-
zón formado por células reticulares.
La estructura típica de un ganglio consis-
te en una capa más externa o corteza, una Figura 14. Biopsia ganglionar. Se advierte un folículo lin-
capa intermedia o paracorteza o zona T, y foide con centro germinal rodeado del manto (tinción de
una capa interna o medula con cordones hematoxilina-eosina).
dirigidos hacia el hilio. En la corteza se
observan unas estructuras redondeadas,
que son colonizadas por los linfocitos B partir de otras células B, como el centroci-
vírgenes procedentes de la medula ósea, to, o de las células de la zona marginal. En
que se denominan folículos primarios. Los algunos órganos linfoides, como el bazo,
folículos secundarios se constituyen cuan- los ganglios mesentéricos y las placas de
do los linfocitos del folículo primario sufren Peyer del intestino, puede existir una capa
una estimulación antigénica y se trans- celular por fuera del manto que lo rodea,
forman en células blásticas. Éstas tienen que se denomina zona marginal, constitui-
tendencia a disponerse en el centro del da por una celularidad emparentada con
folículo, formando el centro germinal, que los linfocitos B monocitoides. Estas célu-
queda rodeado de una corona de linfoci- las monocitoides no son de fácil obser-
tos pequeños denominada manto folicular vación en un ganglio normal, pero sí en
(Figura 14). Dentro del centro germinal se situaciones reactivas, donde se advierten
distinguen dos zonas: una oscura, donde en cúmulos adyacentes a los sinusoides
residen los centroblastos, y otra clara, que subcapsulares y corticales, frecuentemen-
está constituida a la vez por una zona cla- te contiguos a la zona marginal del folículo
ra basal, ocupada mayoritariamente por linfoide. Los folículos se hallan rodeados
centrocitos, y por una zona clara apical, de linfocitos T, que se disponen en forma
en la que residen los blastos. En estos difusa, constituyendo la zona paracortical
folículos secundarios se encuentran, o zona T. Esta zona contiene muchas célu-
además, células dendríticas foliculares, las interdigitantes, que expresan niveles
macrófagos y algún linfocito T. Las células muy elevados de antígenos de superficie
plasmáticas y las células plasmocitoides del sistema de histocompatibilidad de cla-
o linfoplasmocitos constituyen la fase final se II. La zona más interna del ganglio es la
del proceso de diferenciación del blasto B medula central y está formada por cordo-
del centro germinal. Los precursores de nes celulares separados por los sinusoi-
las células plasmáticas migran del centro des linfoides que drenan en el sinus termi-
germinal para ubicarse en la medula ósea nal, origen del vaso linfático eferente. Los
y experimentar en ella su transformación cordones medulares están constituidos
a célula plasmática. La célula plasmática por linfocitos T, linfocitos B, células plas-
también puede originarse en el ganglio a máticas y macrófagos.

193
 que termina volcándolos de nuevo en la
circulación sanguínea. Para más deta-
lle sobre la estructura ganglionar normal
remitimos al lector al Capítulo 1.

Aportaciones al diagnóstico
de la biopsia ganglionar
La biopsia ganglionar es una exploración
obligada en patología del sistema linfoide
(siempre que se disponga de una adenopa-
tía accesible quirúrgicamente) y aconseja-
ble en otras patologías. Para el diagnóstico
Figura 15. Biopsia ganglionar. Se advierte un folículo linfoi- de la mayoría de los procesos linfoproli-
de con centro germinal en donde destaca la red de células ferativos se requiere el estudio inmunofe-
foliculares dendríticas CD23+ (técnica de inmunotinción
notípico con un grupo seleccionado de
con anti-CD23).
anticuerpos, que puede variar en función
de la sospecha diagnóstica (Figura 15).
Generalmente incluye CD20, CD79a, κ,
El ganglio tiene un armazón formado λ, CD3, CD5, CD7, CD10, CD23, BCL-2,
por una red de fibras reticulares, que sir- CD30, CD15, ciclina D1 Ki67, TdT. En los
ven de soporte para los macrófagos y para casos en que sea relevante, también debe
las células presentadoras de antígeno: las especificarse el clon utilizado, como, por
células interdigitantes de la zona paracor- ejemplo, CD3 citoplasmático o CD3 de
tical y las células dendríticas foliculares. membrana. En algunos casos puede ser
Estas estructuras contribuyen a la crea- necesario el estudio genético, que debe
ción del microambiente necesario para la especificar cómo se ha fijado la muestra
adecuada supervivencia linfocitaria. (en formol, congelada) y qué tipo de técni-
Los linfocitos procedentes del torrente cas citogenética-moleculares se han apli-
circulatorio entran en el ganglio linfático cado (PCR, RT-PCR, Southern blot, gel de
por los vasos linfáticos aferentes, que agarosa, acrilamida, electroforesis capilar,
penetran a través de la cápsula y desem- citogenética convencional, técnicas de
bocan en el seno subcapsular marginal, hibridación in situ, otras)(27,28).
donde tienen que atravesar el endotelio La realización de la biopsia ganglionar
de las pequeñas vénulas poscapilares se debería completar, incluso en aquellos
(vénulas de células de endotelio alto, high casos en que el diagnóstico esté asegu-
endothelial cells), por lo que la linfa circula rado, con el estudio de sangre periférica
enlentecida a este nivel, hecho que facilita y/o de medula ósea. Un ejemplo claro de
la fagocitosis y los procesos relacionados esta situación es la leucemia linfática cró-
con la formación de anticuerpos. El seno nica (LLC). En ésta, la biopsia ganglio-
subcapsular y los senos medulares en nar confirmará su diagnóstico, el estudio
disposición radial, que transcurren, por lo medular proporcionará parámetros pro-
general, a lo largo de una trabécula, con- nósticos y el examen de la sangre perifé-
vergen en los vasos linfáticos eferentes en rica ayudará a establecer el diagnóstico
el hilio ganglionar; de aquí, los linfocitos diferencial que se plantea entre las LLC
son transportados al conducto torácico, típicas/atípicas y otros síndromes linfo-

194
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

proliferativos crónicos afines con expre- pulpa blanca se ve limitada por la denomi-
sión hemoperiférica. nada zona marginal, peor definida anató-
Actualmente las clasificaciones de los micamente, donde se vierte gran cantidad
linfomas se basan en los datos histológi- de sangre arterial y se inicia el proceso de
cos, que, junto a los inmunofenotípicos, filtración y selección celular(30). Las célu-
citogenéticos y moleculares, han permitido las plasmáticas aquí ubicadas expresan
avanzar y conocer con mayor profundidad sobre todo IgM con baja afinidad antigéni-
los síndromes linfoproliferativos. La des- ca (metafóricamente se les ha comparado
cripción histológica de las distintas patolo- con pintores de “brocha gorda”, en tanto
gías linfoides se refiere en el Capítulo 11. que las células plasmáticas del ganglio,
productoras de anticuerpos IgG con alta
afinidad antigénica, representarían a los
EL BAZO. CONSIDERACIONES
pintores de “brocha fina”).
ANATÓMICAS Y CITOLÓGICAS
La pulpa roja consta de dos estructu-
El bazo es una víscera abdominal, muy ras anatómicas de capital importancia: los
vascularizada, que pesa de 150 a 200 g sinusoides esplénicos y los cordones de
en el adulto. Se trata de un órgano muy Billroth, entre los primeros. Los cordones
complejo, al que ya Galeno calificó de mis- de Billroth están constituidos por células
terioso, y que hasta hace pocos años ha y fibras reticulares entre cuyas mallas se
sido el órgano hematopoyético peor cono- sitúan abundantes macrófagos, así como
cido. Está constituido por diversas estruc- hematíes, leucocitos y plaquetas en trán-
turas anatómicas que se resumen en una sito (Figura 17)(31,32). Dichos cordones
fina cápsula de la que parten diversas tra- representan un ambiente hostil para esta
béculas conjuntivas, abundantes canales celularidad en tránsito, la cual debe sor-
vasculares y agregados de linfocitos alre- tear el obstáculo mecánico constituido por
dedor de arteriolas. Éstos constituyen la las células y fibras reticulares, abriéndose
pulpa blanca. La pulpa roja, o cordones de paso, además, en un ambiente bioquími-
Billroth, está integrada por células libres y co no adecuado (baja tensión de oxígeno,
fijas del sistema mononuclear fagocítico, escaso nivel de glucosa, descenso del pH,
así como diversas células sanguíneas en contacto con enzimas hidrolíticas segre-
tránsito, todo ello contenido en un armazón gadas por los macrófagos, etc.). Todo ello
formado por células reticulares y fibras. comporta que los elementos formes de la
La pulpa blanca consta de dos com- sangre envejecidos o tarados que llegan
ponentes básicos(29) (Figura 16): un man- al bazo sufran profundas alteraciones y
guito linfoide periarterial formado por lin- son advertidos por los macrófagos, que
focitos T CD3+, interrumpido por nódulos intentan fagocitarlos y eliminarlos. Los
linfoides con centros germinales, donde macrófagos de la pulpa roja son distintos
se ubican los linfocitos B CD20+. Dichas de los hallados en los centros germinales
estructuras anatómicas reciben la deno- de la pulpa blanca. En ésta los macró-
minación de corpúsculos de Malpighi. Las fagos ejercen una fagocitosis selectiva
áreas linfoides T y B están íntimamente de linfocitos, en tanto que los macrófa-
entrelazadas en el bazo humano. El con- gos de la pulpa roja muestran apetencia
junto de la pulpa blanca, en condiciones por hematíes, granulocitos y plaquetas.
normales, constituye el 20% del volumen La estructura quizás más distintiva del
total del órgano, por lo que se considera el bazo, tanto desde el punto de vista ana-
bazo como un gran ganglio abdominal. La tómico como funcional, la constituyen

195
Figura 16. Esquema general de la arquitectura del bazo humano. Fuente: L. Weiss y M. Tavassoli (simplificado).

los sinusoides esplénicos, que son unos de angostos desfiladeros interendoletia-

espacios vasculares alargados tapizados les, de diámetro no superior a 1 μm, por
por las células litorales o esplenocitos. donde deben “negociar” las células en
Estas células poseen una gran personali- tránsito su paso hacia la circulación gene-
dad citológica, ya que constituyen el único ral. Las células endoteliales se apoyan en
elemento celular específico del bazo(33). una membrana basal discontinua (mem-
Las células litorales endoteliales están brana fenestrada), a su vez reforzada por
adosadas unas a otras, sin existir uniones células y fibras reticulares que rodean el
anatómicas entre ellas, cuando menos en sinusoide, ofreciendo éste la imagen de
las zonas no reforzadas por la membrana un tonel. El paso de células a través de la
basal, gracias a lo cual puede acontecer pared de los sinusoides esplénicos cons-
el paso interendotelial de los elementos tituye otro test de viabilidad, sólo capaz
formes de la sangre desde los cordones de ser superado por elementos jóvenes,
de Billroth a la luz sinusoidal. Dichas célu- bien constituidos y dotados de elasticidad
las, a través de una banda de microfila- suficiente.
mentos, pueden experimentar un proceso La circulación intraesplénica ha sido
de contracción, condicionando la apertura muy debatida, habiéndose abogado a

196
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

favor de la existencia de una circulación

cerrada y de una circulación abierta(34).
La circulación cerrada o “rápida” es, en
todo caso, minoritaria. Sólo un 10% de la
circulación esplénica es de tipo cerrado,
esto es, la sangre pasa directamente de
las arterias a las venas de los sinusoides
esplénicos y, como en cualquier otro terri-
torio vascular, su misión es fundamental-
mente nutritiva. Actualmente, se admite
que la circulación abierta o lenta es la
predominante. Se entiende por circulación
abierta la terminación de una arteriola en
un cordón de Billroth, de tal forma que las
células sanguíneas que quedan libres tie-
nen que avanzar activamente a través de
la pulpa roja y sortear los obstáculos men-
cionados, antes de llegar a la luz sinusoi-
dal, que sólo podrán atravesar las células
bien constituidas; las envejecidas y/o tara-
das serán rápidamente fagocitadas por
las células macrofágicas o atacadas por
el sistema inmune del bazo. Asimismo, a
lo largo de este lento proceso de filtración, Figura 17. Corte semifino de bazo fijado por perfusión.
muchos gérmenes, incluso los pobremen- Adviértanse varios sinusoides (S) con elementos en tránsi-
to (tinción de Richardson).
te opsonizados, permanecen largo tiem-
po en contacto con los macrófagos, lo
que permite que puedan adherirse a los
mismos y ser fagocitados. La circulación ciertas especies animales. En el hombre
esplénica sigue en pleno debate y posible- esta función es secundaria y, en condi-
mente, además de la circulación abierta y ciones normales, contiene de 25 a 40 mL
de la cerrada, exista una tercera microcir- de sangre almacenada. Se constituye en
culación en relación con la pulpa blanca y un importante reservorio de plaquetas y
la zona marginal, cuya función sería facili- así –conviene recordar– una tercera par-
tar la fagocitosis de materiales extraños y te de la totalidad de los trombocitos se
ofrecer sus constituyentes antigénicos a ubican en el bazo, en tanto que sólo lo
los linfocitos de la pulpa blanca. hace el 3% de los eritrocitos (Figura 18).
Otra importantísima función del bazo es
la de filtro(35), que se ve favorecida por el
Funciones del bazo
enlentecimiento circulatorio. Así, determi-
El bazo, además de verificar el tránsito y nadas bacterias y hematíes recubiertos
la viabilidad de los elementos formes de la por anticuerpos de tipo IgG necesitan
sangre a su paso a través de los cordones de estas especiales condiciones circula-
de Billroth y de la pared de los sinusoi- torias para poder ser eliminados por las
des esplénicos, actúa como un importan- células del sistema mononuclear fagocíti-
te reservorio de sangre, sobre todo en co, función que se conoce con el término

197
 otras partículas intraeritrocitarias. A este
atrapamiento de material intraeritrocitario
se le llama pitting, cuya traducción literal
es “despepitar”. Se tiene conocimiento de
que los reticulocitos son retenidos durante
un cierto tiempo en el bazo, donde com-
pletan su maduración. El bazo también
atrapa linfocitos T y B de la circulación
y, previa su adecuada compartimentali-
zación, los hace interreaccionar con los
antígenos procesados por los macrófagos
y células dendríticas, configurándose de
esta manera otra importante función, que
es la de la respuesta inmunológica. Puede
destruir gran cantidad de hematíes, leu-
cocitos y plaquetas, y tiene una función
hormonal en la hematopoyesis.
A pesar de las importantes funcio-
nes que se han mencionado, el bazo no
es un órgano esencial para la vida y en
ciertas condiciones patológicas –hiperes-
plenismo– elimina con tal avidez las célu-
las sanguíneas que debe ser extirpado.
Además, como órgano linfoide puede ser
Figura 18. Frotis esplénico donde se advierte un gran el punto de partida de diversos linfomas
cúmulo de plaquetas que simulan un molde sinusoidal esplénicos o, lo que es más frecuente, ser
(May-Grünwald-Giemsa).
el lugar preferido de expansión de un lin-
foma ganglionar o ser el asiento de una
metaplasia mieloide, recordando la función
anglosajón culling. El tejido esplénico es hematopoyética que asumió en el periodo
particularmente efectivo a la hora de eli- fetal. No obstante, la extirpación del bazo
minar los gérmenes con bajo grado de repercute en un importante déficit inmuni-
opsonización (bacterias con cápsula), tario y es bien conocida la gran propensión
por lo que los pacientes esplenectomiza- a sepsis por elementos capsulados de los
dos son especialmente propensos a las pacientes esplenectomizados.
sepsis por gérmenes capsulados y Gram
positivos(36). Otras veces es la inadecuada
Punción esplénica
deformabilidad de los corpúsculos sanguí-
neos (drepanocitos, esferocitos, hematíes Fue practicada por primera vez a princi-
parasitados) lo que condiciona su retira- pios del siglo XX con finalidad bacterioló-
da de la circulación, al no poder atravesar gica (monografías de Weil y de Moesch-
los angostos desfiladeros existentes entre lin). La revisión de Rozman(37), realizada
las células endoteliales de los sinusoides. en más de un centenar de esplenogramas
Gracias a la mencionada función de filtro normales y patológicos, contribuyó a la
se eliminan también detritus intracorpus- introducción de dicha exploración en la
culares, como cuerpos de Howell-Jolly u práctica hematológica.

198
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

La punción esplénica es la más delicada sin aspiración y, por tanto, con dislacera-
de las de los órganos hematopoyéticos, ción mínima del tejido esplénico y mínimo
debido a la situación anatómica del bazo y riesgo de hemorragia. La pulpa esplénica
a su abundante irrigación. En primer lugar, contenida en la luz de la aguja de punción
sólo deben puncionarse bazos indudable- se extrae con una jeringa expulsando aire
mente aumentados de tamaño. Si el bazo a su través. El material se deposita sobre
no es voluminoso, siempre que sea posi- un porta-objetos para efectuar los frotis y
ble, se practicará la punción bajo control el estudio citológico, o bien se introduce
radiológico o ultrasónico(38-40). No se practi- en líquido de Hanks para proceder a una
cará esta punción en pacientes con diáte- citocentrifugación o a los estudios comple-
sis hemorrágica o con pruebas de coagula- mentarios pertinentes según la orientación
ción alteradas. Tampoco se practicará ante clínica. Después de la punción, el paciente
la sospecha de una situación séptica o de permanecerá encamado por espacio de
dolor por distensión de la cápsula, en caso unas 6 horas y sin ingerir alimentos. Tam-
de infarto o ante sospecha de un quiste bién es aconsejable colocar una bolsa de
hidatídico. Asimismo, en pacientes obnu- hielo o de arena sobre la región punciona-
bilados o que no cooperan, esta técnica da. El paciente será controlado periódica-
resulta comprometida. La punción esplé- mente durante las primeras horas (pulso,
nica está indicada para cualquier enfermo tensión arterial) por si se presentara un
con una esplenomegalia no diagnosticada hemoperitoneo por desgarro de la cáp-
por procedimientos incruentos(38,41), en los sula esplénica, eventualidad en extremo
casos en que no existan contraindicacio- infrecuente con la metodología reseñada
nes para su realización. y que podría requerir una esplenectomía
Técnica. Es la única punción de un órga- de urgencia.
no hematopoyético que nunca se llevará En condiciones normales la celularidad
a cabo de forma ambulatoria. Existen dos del bazo está constituida en su mayor
vías de acceso al bazo: a) la transtorácica, parte por celularidad linfoide y algunos
a través del noveno y décimo espacio inter- plasmocitos (Figura 19). En proporción
costal a la altura de la línea media axilar variable se observan también células del
anterior, y b) la abdominal, menos peligro- sistema mononuclear fagocítico, especial-
sa si se consigue una buena inmoviliza- mente macrófagos, así como polinuclea-
ción del órgano. Nosotros preferimos la vía res y células cebadas (Figuras 20 y 21).
abdominal si el tamaño del bazo es volu- Los eritroblastos y los elementos granu-
minoso. El enfermo debe estar en ayunas. locíticos inmaduros son muy minoritarios
La piel se desinfecta cuidadosamente con en condiciones normales, pero cuando
alcohol yodado. Para la punción utilizamos existe metaplasia mieloide pueden obser-
una aguja de 8 cm de longitud y 0,8-1,0 mm varse también megacariocitos y en pro-
de diámetro. En el momento de la punción porción tal que el frotis esplénico simula
el paciente debe permanecer en apnea un frotis medular. En ocasiones se obser-
inspiratoria y en decúbito lateral derecho van cúmulos de células de la serosa. Las
para desplazar las asas intestinales hacia células de la serosa peritoneal se obser-
este mismo lado. Algunos autores efectúan van en bastantes frotis esplénicos (10%)
la aspiración de la pulpa esplénica con y conviene no confundirlas con posibles
una jeringa de 20 mL, pero nosotros limi- células metastásicas neoplásicas (Figu-
tamos la punción a un rápido movimiento ra 22), dada su presentación en cúmulos.
de penetración y extracción de la aguja Se trata de células de tamaño mediano

199
Figura 19. Impronta esplénica que muestra la celularidad Figura 20. Impronta esplénica que muestra la celularidad
linfoide de la pulpa blanca (May-Grünwald-Giemsa). polimorfa de la pulpa roja (May-Grünwald-Giemsa).

(20-40 μm), con núcleo redondeado, cro- avidez tintorial, lo que hace que sea casi
matina laxa y situación algo excéntrica, imperceptible con tinción panóptica; por
con algún nucleolo de pequeño tama- ello, ofrece muchas veces el aspecto de
ño. El citoplasma, que suele estar bien un núcleo desnudo. En caso de que pueda
delimitado, es de tonalidad basófila y a observarse citoplasma, aparece como una
veces posee una fina granulación azuró- extensa prolongación, a modo de cola, a
fila; a diferencia de las células plasmáti- ambos lados del núcleo, extendiéndose a
cas, no poseen arcoplasma. Las células una distancia de 50-100 μm. En ocasiones
de las paredes de los senos esplénicos dichas células se disponen agrupadas y
son patognomónicas del bazo, por lo que se constituyen en auténticos moldes de
deben ser consideradas como los auténti- los sinusoides esplénicos; su porcentaje
cos esplenocitos (Figura 23). Se visuali- no supera el 0,4% del total celular. Las
zan aproximadamente en la mitad de los reacciones de las esterasas inespecíficas,
frotis esplénicos. Tienen un núcleo oval o especialmente la de la butiratoesterasa
redondeado con un diámetro de entre 7 y y α-naftil-acetato-esterasa (Figura 24),
10 μm. La estructura nuclear es finamente facilitan notablemente la visualización de
reticulada y se observan a veces uno o las células de las paredes de los senos
dos nucleolos. El citoplasma es difícil de esplénicos, ya que son muy ricas en estas
visualizar por su aspecto tenue y poca enzimas, siendo posible su identificación

200
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

Figura 21. Varios macrófagos esplénicos con hemosiderina

en una anemia hemolítica (tinción de Perls).

Figura 22. Células de la serosa en un frotis de una punción

esplénica (May-Grünwald-Giemsa).
incluso con pequeños aumentos micros-
cópicos (Tabla 7); deben diferenciarse de
las células endoteliales vasculares, las
cuales contienen fosfatasa alcalina. En leucémicas y de linfomas no hodgkinianos,
la Tabla 8 se anota la inmunorreactividad así como la existencia de metaplasia mie-
de las células litorales de los sinusoides loide (abundantes eritroblastos, granulo-
esplénicos. Los esplenocitos pueden dar citos inmaduros y megacariocitos)(41). En
lugar a dos tumores esplénicos muy poco casos de metaplasia mieloide intensa, el
frecuentes: el angiosarcoma y el angioma cuadro citológico del esplenograma es un
de las células litorales(42). fiel reflejo del mielograma. La presencia
de celularidad epitelial metastásica es del
todo excepcional, aunque se han descrito
Aportaciones al diagnóstico
nódulos metastásicos de neoplasias varias
El estudio detallado del esplenograma (ovario, testículo) evidenciados mediante
puede mostrar la presencia de células punción esplénica(43). La observación deta-
gigantes de Langhans, células epitelioides, llada de los frotis esplénicos puede poner
células tesaurismóticas, células propias del en evidencia ciertos parásitos (plasmodios,
linfoma de Hodgkin, tricoleucocitos, células leishmanias, etc.) que pueden no advertirse

201
Figura 23. Células de los sinusoides esplénicos (espleno-
citos) en una impronta del bazo (flechas) (May-Grünwald-
Giemsa).

Tabla 7
Figura 24. Dos células sinusoidales especialmente bien
Comportamiento citoquímico destacadas por su intensa actividad de esterasa inespecífi-
de los esplenocitos ca (α-naftil-acetato-esterasa) (técnica de Horwitz).

Reacción negativa Tabla 8

• ATPasa
• Naftol-AS-D-cloro-acetato-esterasa Inmunorreactividad de los esplenocitos
• Peroxidasa
• Fosfatasa alcalina Factor VIII (+)
• Tinción del PAS CD34 (+)
Reacción positiva débil/inconstante CD31 (+)
• β-glucuronidasa Vcam-1 (+)
• Fosfatasa ácida CD68 (+)
• Tinción azul de Prusia CD8 (+)
Reacción positiva intensa; tipo granular
• Naftol-As-D-acetato-esterasa FNa
• α-naftil-acetato-esterasa ácida sensibles La citología aspirativa de los órganos
• α-naftil-butirato-esterasa hematopoyéticos, en especial, la del gan-
FNa: fluoruro sódico glio y la del bazo, no es un sustituto de la
biopsia pero sí un complemento valioso de
la misma, y su rentabilidad diagnóstica ha
en el aspirado medular, así como diversos aumentado notablemente al poder conju-
hongos como Candida, Blastomyces o gar el examen morfológico con todas las
bacterias(44). tecnologías disponibles hoy en día.

202
 ▲ Punción aspirativa de los órganos hematopoyéticos. Biopsia...

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN

CON LA PUNCIÓN ASPIRATIVA DE LOS ÓRGANOS
HEMATOPOYÉTICOS

1. De las tres punciones de órganos 6. La punción medular permite, en

hematopoyéticos (medula ósea, ganglio la mayoría de los casos, certificar la
y bazo) la medular es la más utilizada sospecha de una hemopatía y pue-
y la que proporciona mayor rentabilidad de facilitar el diagnóstico de diversas
diagnóstica. patologías extrahematológicas (metás-
2. La única punción de órgano hemato- tasis neoplásicas, tesaurismosis, para-
poyético que no debe realizarse en régi- sitosis, etc.).
men ambulatorio es la punción espléni- 7. La certeza diagnóstica que puede
ca, por requerir una estricta vigilancia en proporcionar la citología de una punción
las siguientes 24 horas. Realizada con ganglionar es muy baja, pero su inocui-
las debidas precauciones y conocien- dad y buena aceptación, junto con la
do sus contraindicaciones, resulta una posibilidad de estudiar multimetodoló-
intervención de riesgo moderado. gicamente el material celular aspirado
3. No debe emitirse informe citológi- (inmunocitología, estudios cromosómi-
co alguno de una punción de cualquier cos y moleculares) han revalorizado la
órgano hematopoyético sin tener cono- práctica de esta punción.
cimiento de la morfología de la sangre 8. La punción aspirativa ganglionar es
periférica del mismo día en que se haya un complemento de la biopsia. Se acon-
practicado la punción aspirativa. seja, como técnica analítica idónea,
4. El mielograma descriptivo, si se conjugar la biopsia ganglionar con el
analizan todos los pormenores de las estudio citológico de las improntas.
distintas líneas celulares, aporta tanta 9. La única célula propia del bazo es
información o más que el mielograma el esplenocito, de fácil reconocimien-
porcentual. Se recomienda informar to morfológico. La restante celularidad
simultáneamente de los aspectos cua- hallada en un bazo normal correspon-
litativos y cuantitativos. de a los distintos estadios evolutivos
5. Ante una aspiración medular que no de la linfopoyesis y de la mielopoyesis,
proporcione material (imposibilidad de en su mayoría en estadios evolutivos
penetración en la cavidad medular por terminales.
osteosclerosis, por fibrosis medular, por 10. El rendimiento diagnóstico de un
infiltración densa por células patológicas aspirado de órgano hematopoyético
o por sustitución de la celularidad noble se enriquece si la tinción panóptica se
por grasa) es imprescindible practicar complementa con técnicas inmunofeno-
una biopsia ósea. típicas, citogenéticas y moleculares.

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205
 Capítulo 5

Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

GENERALIDADES Tabla 1
Y CLASIFICACIÓN
Algunas situaciones que pueden falsear
La anemia viene definida como la dis- el valor de la concentración
minución de la concentración de hemo- de la hemoglobina
globina en la sangre periférica por debajo 1. Aumento del volumen plasmático
de unos límites aceptados como norma- (hemodilución) (seudoanemia dilucional)
les, algo variables, según la edad, el sexo
• Embarazo
y las condiciones medioambientales.
• Hipoalbuminemia
Se acompaña de un descenso del valor
hematocrito y casi siempre del número • Esplenomegalia masiva
de eritrocitos; sin embargo, el descenso • Insuficiencia cardiaca congestiva
del número de eritrocitos no es obliga- • Hipergammaglobulinemia
do. La Organización Mundial de la Salud (macroglobulinemia, MM)
considera anemia en los varones adultos • Otras
cuando la concentración de hemoglobina 2. Disminución del volumen plasmático
es inferior a 140 g/L, y en las mujeres (hemoconcentración)
cuando es inferior a 120 g/L. Estos cri-
• Deshidratación por causas diversas
terios no son aplicables a los niños, cuyo
nivel de hemoglobina varía en relación • Diálisis peritoneal
con la edad, ni tampoco a las embaraza- • Acidosis diabética
das, para quienes se acepta como cifra • Paracentesis abdominal
inferior de la normalidad hasta 110 g/L. • Situaciones de estrés
En la interpretación del valor de la con- • Otras
centración de hemoglobina debe tenerse MM: mieloma múltiple
en cuenta la posible variación del volu-
men plasmático, ya que diversas causas
de hemoconcentración o hemodilución
pueden dar lugar a falsos aumentos o que son útiles en el diagnóstico de la
disminuciones del valor de la concentra- anemia (Tabla 2).
ción de la hemoglobina (Tabla 1). En este Al iniciar el estudio de un síndrome ané-
capítulo nos centraremos preferentemen- mico, una de las causas más frecuentes
te en el alcance diagnóstico de la obser- de consulta hematológica, y previo cono-
vación citológica de la sangre periférica cimiento de la cifra de hematíes, hemo-
y/o de la medula ósea y consideraremos globina y constantes corpusculares,
tan sólo aquellos hallazgos citológicos deberemos considerar la cifra absoluta

207
 Tabla 2

Determinaciones hematimétricas y estudio citológico imprescindible en la evaluación

de un síndrome anémico

• Hematíes, hemoglobina, constantes corpusculares (VCM, HCM, CCMH) y hematocrito

• Reticulocitos
• Morfología eritrocitaria
• Morfología leucocitaria y plaquetaria
• Morfología medular
• Patrón de hierro medular
CCMH: concentración corpuscular media de la hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen cor-
puscular medio

de reticulocitos, que permite diferenciar En consecuencia, las anemias microcíti-

las anemias regenerativas de las arrege- cas se acompañan siempre de una dismi-
nerativas. En las anemias regenerativas nución de la HCM, lo que corresponde al
el mecanismo causante de la anemia es criterio morfológico de hipocromía, y las
periférico, y la medula ósea, en un inten- anemias macrocíticas, de un aumento de
to de compensación, produce gran can- la HCM. Una clasificación fisiopatológica
tidad de reticulocitos (reticulocitosis). Las simplificada de las anemias se presenta
anemias arregenerativas, por el contrario, en la Tabla 3.
son aquellas de origen central (medular), La clasificación de las anemias según
en las que el órgano hematopoyético no los índices eritrocitarios considera tres
puede producir un número suficiente de grupos según los valores del VCM. Cono-
glóbulos rojos y se observa una cifra de cer si la anemia es microcítica o hipocró-
reticulocitos descendida o nula. En la prác- mica, macrocítica o normocítica ayuda a
tica, la anemia se clasifica en base a dos dirigir las exploraciones complementarias
criterios: tamaño eritrocitario y capacidad (Tabla 4).
eritropoyética. La clasificación morfológica Entre las anemias regenerativas se
se basa en la apreciación del tamaño y del incluyen las anemias causadas por una
contenido hemoglobínico de los eritrocitos excesiva pérdida de hematíes (posthe-
del frotis de sangre teñido, así como en morrágicas agudas y crónicas) o por
la valoración de los índices eritrocitarios: una hiperdestrucción de los mismos
volumen corpuscular medio (VCM), hemo- (hemolíticas). Las anemias arregenera-
globina corpuscular media (HCM) y con- tivas cursan con una producción globu-
centración corpuscular media de la hemo- lar alterada, ya sea cuantitativa (aplasia,
globina (CCMH). De acuerdo con el valor eritroblastopenia, anemias secundarias
del VCM, una anemia puede clasificarse en a hemopatías proliferativas) o cualitati-
normocítica (VCM 82-98 fL), macrocítica va (anemias carenciales, diseritropoyéti-
(VCM > 98 fL) y microcítica (VCM < 82 fL). cas congénitas o adquiridas, síndromes
La HCM informa sobre el contenido de mielodisplásicos). Finalmente existe otro
hemoglobina de cada eritrocito y existe grupo de mecanismo etiopatogénico
una correlación muy estrecha con el VCM. mixto, como la anemia de las neoplasias,

208
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Tabla 3

Clasificación etiopatogénica de las anemias

I. Anemias regenerativas (periféricas)

a) Hemorrágicas: agudas o crónicas
b) Hemolíticas:
• Debidas a una anomalía congénita intrínseca del hematíe:
- Anomalías de la membrana eritrocitaria
- Anomalías de hemoglobinas
- Anomalías enzimáticas
• Debidas a una anomalía adquirida extrínseca al hematíe:
- De origen inmunológico (por autoanticuerpos o isoanticuerpos)
- De origen medicamentoso
- De origen mecánico (microangiopáticas, prótesis valvulares)
- Debidas a microorganismos (bacterias, parásitos)
- Debidas a una agresión química (plomo, otros tóxicos)
- Hiperesplenismo

II. Anemias arregenerativas (centrales)

a) Insuficiencia medular cuantitativa:
• Aplasia medular primaria (congénita o adquirida)
• Aplasia medular secundaria a medicamentos, hemopatías malignas, metástasis carcinomatosas, etc.
• Aplasia pura de la serie roja (eritroblastopenia congénita y adquirida)
b) Insuficiencia medular cualitativa:
• Anemias carenciales (ferropénicas, alteraciones de la síntesis de hemoglobina, megaloblásticas,
déficit de eritropoyetina, déficit de determinadas hormonas, etc.)
• Anemias diseritropoyéticas (congénitas y adquiridas)
• Síndromes mielodisplásicos

II. Anemias de causa mixta y complejas

• Cancerosas, cirróticas, infecciosas, renales, del embarazo, de las enfermedades crónicas, de la edad
senil, etc.

de la hepatopatía cirrótica, de la insufi- importancia capital en la evaluación del

ciencia renal crónica, de la insuficiencia síndrome anémico. Numerosas anemias
cardiaca, de las infecciones, de las enfer- cursan con alteraciones características
medades endocrinas, etc. (esferocitos, esquistocitos, eliptocitos,
Observaremos detalladamente la mor- acantocitos) o con otras menos específi-
fología eritrocitaria periférica, sin olvidar cas pero de valor orientador (anisopoiqui-
el estudio minucioso de la morfología locitosis, dacriocitos, anillos de Cabot,
leucocitaria y plaquetaria, que tiene una cuerpos de Howell-Jolly, etc.). Asimismo,

209
 cuentes. Éstas no suelen presentar parti-
Tabla 4
cipación de los elementos leucocitarios o
Clasificación de las anemias según plaquetarios. El hallazgo de un síndrome
los índices eritrocitarios anémico con alteraciones dismórficas leu-
cocitarias o plaquetarias indica por sí solo
Microcíticas y/o hipocrómicas (VCM < 83 fL una participación medular global, es decir,
y/o HCM < 27 pg) mielopatía. Al buscar la etiología de un
• Anemia ferropénica síndrome anémico, si el hemograma no se
• Talasemia acompaña de anomalías leucoplaqueta-
• Algunos casos de anemia sideroblástica rias cualitativas y/o cuantitativas, se pue-
de posponer la punción medular a otras
• Intoxicación por plomo (en ocasiones)
exploraciones clínico-diagnósticas, pero
• Intoxicación por aluminio (infrecuente)
si éstas están presentes conviene practi-
• Anemia de enfermedades crónicas car el estudio medular, que, con la máxi-
(ocasional) ma probabilidad, será diagnóstico. Así se
Macrocíticas (VCM > 97 fL) gana tiempo y se evita que el enfermo sea
• Anemias megaloblásticas sometido a una serie de costosas y moles-
• Alcoholismo tas exploraciones complementarias.
La morfología medular será comentada
• Insuficiencia hepática
al describir cada tipo de anemia. Se recuer-
• Síndromes mielodisplásicos da la importancia de asociar su estudio
• Reticulocitosis a la evaluación de las reservas férricas
• Hipotiroidismo mediante tinción de los frotis medulares
• Aplasia medular (algunos casos) con la tinción de Perls. La evaluación del
hierro medular es un parámetro impres-
Normocíticas (VCM = 83-97 fL)
cindible en la valoración del síndrome
• Anemia de las enfermedades crónicas anémico y no debería emitirse un informe
(la mayoría)
medular sin considerar el patrón del hie-
• Hemolíticas (salvo reticulocitosis) rro. Éste orienta más que la determinación
• Aplasia medular (la mayoría) de la sideremia, sujeta a errores técnicos
• Síndromes mielodisplásicos e interferida por la administración oral o
• Pérdidas agudas (salvo infrecuente parenteral de hierro, a la cual muchas
reticulocitosis) veces suele someterse el paciente antes
• Invasión medular de llegar al diagnóstico etiológico de su
anemia. La detección del hierro medular
HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen
corpuscular medio es técnicamente muy sencilla –está al
alcance de cualquier laboratorio y no está
sujeta a errores–, ya que es fácil distinguir
la eventual presencia del hierro contami-
ante cualquier síndrome anémico será útil nante del auténtico hierro medular. En la
valorar la intensidad de la policromasia. Figura 1 se esquematiza el comporta-
Para la interpretación de las alteraciones miento del hierro medular en diversos sín-
morfológicas eritrocitarias remitimos al dromes anémicos. Se estimará el número
lector al Capítulo 3. y el tipo de los sideroblastos, así como la
En la práctica diaria las anemias de cuantía de hemosiderina atesorada en los
causa extrahematológica son las más fre- macrófagos.

210
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Figura 1. Patrones de depósito hemosiderínico medular. Sideroblastos patológicos con más de 6 gránulos de hemosiderina
distribuidos al azar por el citoplasma. * Formas en anillo (ringed sideroblasts) con distribución perinuclear de los gránulos
de hemosiderina. SMF: sistema mononuclear fagocítico de la medula ósea.

Dada la gran riqueza semiológica halla- etc.) no serán comentadas por su escasa
da en las anemias diseritropoyéticas frecuencia en nuestro ambiente.
congénitas y adquiridas (síndromes mie-
lodisplásicos), y con una finalidad didácti-
Anemia ferropénica
ca, incluimos su estudio en el Capítulo 7,
introducido por una detenida descripción La instauración de una ferropenia se
morfológica del fenómeno dishematopo- inicia con una disminución de las reser-
yético global. vas de hierro del organismo, pasa por una
eritropoyesis ferropénica y, si la situación
carencial se prolonga, acaba en una ane-
ANEMIAS CARENCIALES
mia ferropénica(1).
Englobamos dentro de este grupo bási- La anemia ferropénica, como su nombre
camente las anemias por déficit de hierro, indica, se debe a una carencia férrica cuya
de vitamina B12 o de ácido fólico. Otras etiología puede ser múltiple y que conlleva
carencias (proteínas, anemia del beri-beri, una síntesis insuficiente de hemoglobina.

211
Figura 2. Extensión de sangre periférica en una anemia
ferropénica. Evidente hipocromía, con presencia de algu-
nos anulocitos (May-Grünwald-Giemsa).

Es la anemia que se observa con más fre-

cuencia en la práctica clínica diaria, espe- Figura 3. Hipersegmentado en un frotis de sangre periféri-
cialmente en mujeres jóvenes, en gestan- ca de una anemia ferropénica (May-Grünwald-Giemsa).
tes y en niños en edad de crecimiento(2).
Los términos ferropenia y anemia ferro-
pénica no son sinónimos, ya que en las ferropénica(3). La cifra de reticulocitos suele
fases iniciales de la carencia de este metal hallarse algo descendida, aunque puede
no suele existir todavía anemia. Los datos ser normal o algo aumentada si se trata de
ofrecidos por el estudio morfológico perifé- anemias posthemorrágicas o tras iniciarse
rico vendrán condicionados por el grado de el tratamiento con hierro. La morfología de
ferropenia existente. En las fases iniciales los leucocitos y de las plaquetas suele ser
de situaciones de ferropenia de instaura- normal; en ocasiones se observan leucoci-
ción reciente, la anemia es normocroma; tos hipersegmentados(4) (Figura 3) o bien
más adelante, al cronificarse la carencia, leucocitos de gran talla con segmentación
la anemia se transforma en hipocroma y normal, que desaparecen al instaurar la
microcítica (Figura 2). En fases avanza- terapéutica marcial, así como esporádi-
das se observan importantes alteracio- camente neutrófilos hipogranulados. Si la
nes morfológicas eritrocitarias, y se suma causa de la ferropenia es un sangrado,
a la microcitosis la presencia de anuloci- puede observarse hiperplaquetosis.
tos, dianocitos, poiquilocitos, esquistoci- Los datos suministrados por los autoa-
tos, eliptocitos y hematíes con punteado nalizadores de sangre son de gran valor
basófilo generalmente fino. La proporción diagnóstico(5). La presencia de microcitosis
de eliptocitos y de hematíes en lágrima se y de hipocromía es altamente indicativa
correlaciona con la severidad de la anemia de anemia ferropénica, así como lo es un

212
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

VCM < 82 fL. Sin embargo, la normalidad ejemplo, a pesar de ser una determinación
del VCM no excluye la posibilidad de que el muy extendida, es poco fiable (ritmo nicta-
origen de una anemia sea una ferropenia. meral, ingestión de hierro aún en cantida-
Además, una disminución del VCM puede des mínimas, etc.). La determinación de
también observarse en la anemia de los la sideremia siempre debe ir acompañada
trastornos crónicos, talasemias y ciertas de la de la transferrina o, mejor aún, de la
hemoglobinopatías, entre otros procesos, capacidad de saturación de la transferrina
por lo que no necesariamente una anemia (CST). El cociente entre la sideremia y la
microcítica equivale a una anemia ferropé- CST multiplicado por 100 proporciona el
nica. La hemoglobina corpuscular media índice de saturación. Una disminución por
(HCM) es probablemente el índice eritro- debajo del 16% es diagnóstica de ferrope-
citario más importante y se halla disminui- nia, independientemente de otras deter-
da, pero también puede ser normal si la minaciones séricas, principalmente la
anemia ferropénica se encuentra en una ferritina. Otro parámetro relacionado con
fase temprana. Algunos contadores pro- la transferrina es el receptor soluble de la
porcionan el porcentaje de hematíes hipo- transferrina (rsTRF), cuya sensibilidad en
cromos; un porcentaje de un 2,5% o supe- el diagnóstico de una anemia ferropéni-
rior traduce una situación de ferropenia en ca no complicada es superior a la de la
la mayoría de los casos. Otro parámetro saturación de la transferrina(6). Uno de los
interesante es el contenido de hemoglo- parámetros clásicos en el diagnóstico de
bina de los reticulocitos, que permite estu- la anemia ferropénica es la determina-
diar la hemoglobinización deficiente en los ción del estado de las reservas férricas
hematíes más jóvenes, permitiendo un del organismo. Su descenso es práctica-
diagnóstico más temprano de la carencia mente sinónimo de ferropenia, siempre y
de hierro. Con todo, la forma más simple cuando el paciente con ferropenia real no
de apreciar una hipocromía y una micro- sufra además un proceso infeccioso, infla-
citosis es mediante la observación micros- matorio o neoplásico, en cuyo caso la ferri-
cópica del frotis sanguíneo con hematíes tina puede elevarse, al ser un reactante de
hipocromos ya presentes en estadios fase aguda. La determinación de rsTRF
tempranos, en que los índices hematimé- y el cociente rsTRF/logaritmo de ferritina
tricos clásicos (VCM y HCM) pueden ser puede ser de gran ayuda en este diag-
aún normales. Otro parámetro que suelen nóstico. A pesar de haber enumerado los
proporcionar muchos contadores hema- principales parámetros hematimétricos,
tológicos es la amplitud de distribución en unos pocos pacientes se tendrá que
eritrocitaria (ADE), que cuantifica el grado recurrir al estudio del hierro medular que
de anisocitosis y que está aumentada en constituye el “patrón oro” en el diagnóstico
la anemia ferropénica. Otros parámetros de la ferropenia. Diversas determinacio-
utilizados en el diagnóstico de la anemia nes hematimétricas y bioquímicas séricas
ferropénica son la determinación por fluori- anotadas en la Tabla 5 ayudan a confirmar
metría de la protoporfirina eritrocitaria libre el diagnóstico de anemia ferropénica.
(PEL) o de su equivalente, la protoporfiri- El examen de la medula ósea muestra
na zinc (PPZn), que están aumentadas, una celularidad aumentada a expensas de
ya que indica la falta de hierro para unir- la serie eritroblástica en todos sus esta-
se a la protoporfirina IX, último paso en la dios madurativos (Figura 4). Es típica la
síntesis del HEM. Los parámetros séricos observación de un cierto déficit de hemo-
son interesantes, pero la sideremia, por globinosíntesis en los eritroblastos más

213
 Tabla 5

Determinaciones útiles en el estudio de una anemia ferropénica

• Hemoglobina
• HCM
• VCM
• Valor hematocrito
• Amplitud de distribución eritrocitaria
• Evaluación de la morfología eritrocitaria en el frotis de sangre periférica
• Porcentaje de hematíes hipocromos (≥ 2,5%)
• Contenido de hemoglobina de los reticulocitos
• Determinación de la PEL
• Sideremia
• Transferrina, capacidad de saturación, índice de saturación
• Ferritina sérica
• rsTRF
• Evaluación de las reservas medulares de hierro mediante la tinción de Perls
HCM: hemoglobina corpuscular media; PEL: protoporfirina eritrocitaria libre; rsTRF: receptor soluble de la transferrina;
VCM: volumen corpuscular medio

maduros, dato que se pondrá de manifies- medular también informa sobre anomalías
to con la tinción de May-Grünwald-Giemsa tales como signos de megaloblastosis o
por una tonalidad algo basófila del cito- mielodisplasia, entre otras. El diagnóstico
plasma de los eritroblastos ortocromáti- se confirma con el estudio del hierro medu-
cos, que en este estadio evolutivo debería lar mediante la tinción de Perls(9). Se obser-
ser más acidófilo. Las alteraciones dise- va un descenso importante del número de
ritropoyéticas suelen ser muy discretas, sideroblastos (habitualmente por debajo
pero ocasionalmente pueden ser inten- del 10%), con 1 o como máximo 2 gránu-
sas, habiéndose hallado una correlación los de hemosiderina y la ausencia absoluta
entre el grado de ferropenia y la incidencia o gran disminución del hierro contenido en
de signos eritroblásticos dismórficos, que los macrófagos medulares, excepto cuan-
afectan especialmente al citoplasma(7). En do el enfermo ha recibido transfusiones o
cuanto a las alteraciones nucleares, son hierro parenteral (Figura 5).
de destacar la cariorrexis y, en ocasiones, Existe un tipo de anemia adquirida que
la binuclearidad. Las series granulopoyéti- cursa con sideremia normal o alta, capa-
ca y megacariocítica suelen ser normales. cidad de saturación de transferrina normal
Con todo, la serie granulosa puede expre- o aumentada y con depósitos de hierro
sar manifestaciones megaloblásticas, medular normales o aumentados, pero
como gigantismo celular e hipersegmen- con ausencia de sideroblastos. Se debe a
tación(8). La presencia de trombocitosis la presencia de autoanticuerpos frente al
hará sospechar una causa hemorrágica receptor de la transferrina, que interfiere
del balance férrico negativo. La punción en la incorporación del hierro en los eritro-

214
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

blastos(10). En el estudio de la medula ósea

se aprecia una hiperplasia de la serie eri-
troblástica con rasgos diseritropoyéticos,
así como un cierto grado de plasmocito-
sis de morfología normal. La serie granu-
locitaria es normal. El cuadro anémico
remite con el tratamiento con corticoides
e inmunosupresores. La asociación de
patrón de hierro medular de bloqueo con
plasmocitosis medular de aspecto reacti-
vo debe hacer pensar al citólogo en esta
rara posibilidad patogénica. En la anemia
ferropénica suelen registrarse alteracio-
nes en la función del sistema inmune; se
ha detectado una disminución de la IL-6
sérica, así como una disminuida actividad
fagocítica y de la eclosión oxidativa en los
polinucleares y en los monocitos(11).

Diagnóstico diferencial de la anemia

microcítica e hipocrómica
Varias son las causas que pueden con-
Figura 4. Frotis de medula ósea de una anemia ferropénica. ducir a una anemia microcítica e hipocró-
Predominan los eritroblastos de citoplasma basófilo-poli- mica; en nuestra área geográfica las dos
cromatófilo, indicativo de una hemoglobinosíntesis defici- más frecuentes son el décifit de hierro y la
taria (May-Grünwald-Giemsa). β/δ-talasemia menor. Al respecto, la evalua-

a b
Figura 5. Frotis de medula ósea donde se observan: a) macrófagos con ausencia de hemosiderina en una ferropenia, y
b) macrófagos repletos de hemosiderina (tinción de Perls).

215
215
 Tabla 6

Diagnóstico diferencial de la microcitosis por ferropenia y por talasemia

Parámetros (heterocigótica) Déficit de hierro α o β-talasemia

Hemoglobina Disminuida Disminuida

Hemoglobina reticulocitaria Disminuida Disminuida

VCM Disminuido Disminuido

Amplitud de distribución eritrocitaria Aumentada Normal

PEL Aumentada Normal

Sideremia Disminuida Normal/Aumentada

Capacidad de saturación de la transferrina Aumentada Normal/Disminuida

Ferritina sérica Disminuida Normal/Aumentada

rsTRF Aumentado Normal

Hierro de depósito en medula ósea (tinción de Perls) Ausente Normal/Aumentado

Hipocromía eritrocitaria +++ +

Microcitosis eritrocitaria + +++

PEL: protoporfirina eritrocitaria libre; rsTRF: receptor soluble de la transferrina; VCM: volumen corpuscular medio

ción de diversos índices matemáticos apli- del ADN(13). La alteración del ADN deter-
cados a los eritrocitos permite discriminar mina numerosas anomalías morfológicas
entre las microcitosis talasémicas y las no dishematopoyéticas que en los eritroblas-
talasémicas(12). También deben tenerse en tos se expresan en forma de gigantismo
cuenta patologías no debidas a la falta de y asincromía madurativa núcleo-citoplas-
hierro que pueden cursar con hipocromía mática. Se afecta también la serie granulo-
y microcitosis (anemia inflamatoria cróni- poyética y la megacariocítica; se produce
ca, anemia microcítica de la talasemia y finalmente la muerte celular. Otros tejidos
anemias sideroblásticas). En la Tabla 6 se con recambio celular aumentado además
especifican algunos parámetros útiles en del hematopoyético (mucosa bucal, intesti-
el diagnóstico diferencial de la microcitosis nal, piel) se ven, asimismo, afectados(14,15).
por ferropenia y por talasemia. El mecanismo fisiopatológico de la anemia
megaloblástica suele ser doble: eritropoye-
sis ineficaz y hemólisis periférica, con pre-
Anemia megaloblástica
dominio del primero sobre el segundo. Las
La anemia megaloblástica obedece prác- causas de anemia megaloblástica se resu-
ticamente siempre al déficit de principios men en la Tabla 7. Numerosas sustancias
inmediatos (vitamina B12 y ácido fólico), químicas, bien sea por mecanismo com-
imprescindibles para la síntesis correcta petitivo debido a su analogía estructural

216
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Tabla 7

Causas más importantes de la anemia megaloblástica

• Déficit de vitamina B12: malnutrición (vegetarianismo, Kwashiorkor, desnutrición acusada,

alcoholismo crónico)
• Malabsorción: anemia perniciosa o de Biermer (malabsorción de vitamina B12 por falta
de factor intrínseco gástrico)
• Déficit de transcobalaminas (I, II, III), proteínas transportadoras de la vitamina B12
• Gastrectomía total o parcial (déficit de secreción gástrica de factor intrínseco)
• Afecciones intestinales (grandes resecciones intestinales, esteatorrea idiopática,
infestación por botriocéfalo, enfermedad de Crohn, síndrome del asa ciega, etc.)
• Infección por VIH
• Hiperconsumo de folatos (embarazo, anemias hemolíticas, hemopatías malignas, neoplasias)
• Trastornos de la utilización (alcoholismo crónico, cirrosis hepática)
• Ausencia congénita de factor intrínseco
• Medicamentos (citostáticos, antiepilépticos, tuberculostáticos, contraceptivos orales, pentamidina,
óxido nitroso, otros)
• Déficit congénito de transcobalamina II
• Trastornos congénitos de la síntesis del ADN
• Oroticoaciduria hereditaria (en la infancia)
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

Tabla 8

Signos biológicos de la anemia megaloblástica

1. Sangre periférica
• Macrocitosis (VCM ≥ 120 fL), cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot
• Eventualmente leucopenia. Neutrófilos gigantes hipersegmentados
• Eventualmente plaquetopenia. Plaquetas gigantes
2. Medula ósea
• Megaloblastosis (asincronismo madurativo núcleo-citoplasmático de los eritroblastos con núcleos
inmaduros y citoplasma bien hemoglobinizado)
• Mielocitos/Metamielocitos gigantes
• Megacariocitos de talla grande e hiperlobulados
VCM: volumen corpuscular medio

con la vitamina B12 o el folato, o por inter- congénito de transcobalamina II(16), que
ferencia a nivel preciso de su metabolismo, puede condicionar dismorfias tan intensas
pueden ser causa de magaloblastosis. En en los eritroblastos megaloblásticos que
los niños hay que destacar el raro déficit pueden confundirse con las células blás-

217
 Tabla 9

Valores de vitamina B12 y de folato en condiciones de normalidad y de carencia

Vitamina B12 Folato sérico Folato eritrocitario
(ng/mL) (ng/mL)
• Normal 200-900 5-30 150-800
• Déficit de vitamina B12 < 100 Normal < 150
o aumentado
• Déficit de folato Normal <3 < 100
o disminuido
• Déficit de vitamina B12 y de folato < 100 <3 < 150

ticas de una leucemia aguda(17), por lo que guar si se debe a un déficit de vitamina B12
el citólogo debe estar bien advertido de o de folato. Los valores normales, y en
esta posibilidad. situaciones de déficit de ambos factores
Dado que los aspectos citomorfológi- madurativos, se anotan en la Tabla 9. El
cos son idénticos tanto en la carencia de desarrollo en los últimos 15 años de dife-
vitamina B12 como en la de ácido fólico, los rentes técnicas de laboratorio capaces de
comentaremos simultáneamente. La ane- cuantificar metabolitos dependientes de la
mia megaloblástica aparece cuando existe vitamina B12, como el ácido metilmalónico
déficit de una o de ambas vitaminas. A ve- y la homocisteína, han permitido una mejor
ces es difícil la distinción clínica entre los aproximación diagnóstica en casos pro-
dos estados carenciales, siendo imprescin- blemáticos. Más del 95% de los pacientes
dible realizar un diagnóstico preciso de la con carencia demostrada de vitamina B12
carencia que se padece antes de adminis- tienen concentraciones elevadas de ácido
trar una u otra vitamina. Los signos biológi- metilmalónico y de homocisteína en san-
cos de la anemia megaloblástica se resu- gre. Se considera que si la cuantificación
men en la Tabla 8. Conviene recordar que de ambos metabolitos es normal se pue-
la macrocitosis de los hematíes antecede de descartar, casi con un 100% de segu-
a la anemia en la mayoría de los pacientes ridad, el déficit de vitamina B12(18). Así, la
con déficit de vitamina B12 o de ácido fólico cuantificación de ambos metabolitos se ha
y que el VCM puede ser normal si el déficit transformado para muchos autores en el
de vitamina B12 y de ácido fólico coexiste “patrón oro” de la carencia tisular de vita-
con déficit de hierro o con un rasgo tala- mina B12. Con todo, una concentración dis-
sémico. El signo morfológico que más pre- minuida de vitamina B12 no siempre signifi-
cozmente delata un déficit de vitamina B12 ca carencia y, asimismo, valores normales
o de ácido fólico es la detección de neu- (especialmente entre 200 y 350 pg/mL) no
trófilos hipersegmentados (≥ 5 lóbulos). siempre significan normalidad. Es por ello
Este hallazgo morfológico obliga a otras por lo que los valores de vitamina B12 no
pruebas diagnósticas. El diagnóstico de pueden ser los únicos determinantes para
anemia megaloblástica exige la práctica afirmar o descartar una carencia, y si exis-
de diversas pruebas de laboratorio a fin de ten dudas basadas en sospechas clínicas,
certificar el matiz megaloblástico y averi- se debe proceder a la cuantificación del

218
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

ácido metilmalónico y de la homocisteína

sérica.
La anemia perniciosa es un tipo de
anemia megaloblástica debida a una defi-
ciencia de cobalamina o vitamina B12 por
déficit de factor intrínseco, y las pruebas
analíticas para su diagnóstico se resumen
en una prueba de la absorción intestinal
de la cobalamina o test de Schilling, en la
detección de anticuerpos antifactor intrín-
seco y en el análisis de la mucosa gás-
trica. La base de la prueba de absorción
intestinal de vitamina B12 se fundamenta
en que, tras administrar vitamina B12 por
vía intramuscular en cantidad suficiente
Figura 6. Sangre periférica de una anemia megaloblástica,
para saturar los lugares de fijación de los con presencia de macrocitos, algún ovalocito y megaloci-
transportadores (cobalofilinas), se admi- tos. Se advierte, asimismo, un pleocariocito y una plaqueta
nistra vitamina B12 radiactiva por vía oral de talla grande (May-Grünwald-Giemsa).
y a las 2 horas siguientes, si la absorción
intestinal es normal, la vitamina B12 es
excretada, en aproximadamente una ter- criterios de sangre periférica más indicati-
cera parte, en la orina. El principal dato vos de anemia megaloblástica. Con todo,
morfológico en la sangre periférica de la la macroovalocitosis no es una anomalía
anemia megaloblástica es la macrocitosis específica de este tipo de anemia, ya que
(Figura 6). Los hematíes macrocíticos son se puede detectar en otras situaciones no
también hipercrómicos, por lo que, para- relacionadas con un déficit de vitamina B12
dójicamente, cifras eritrocitarias bajas se o de ácido fólico (síndromes mielodisplá-
correlacionan con una buena tolerancia sicos, anemias hemolíticas autoinmunes,
clínica, ya que el contenido hemoglobínico postquimioterapia, etc.). En algunos casos
de los hematíes es alto. Otras dismorfias puede registrarse macrocitosis sin ane-
se refieren a la presencia de megalocitos y, mia(19). La macrocitosis puede preceder en
sobre todo, a los ovalocitos, presentes en meses, o incluso en años, a la aparición
casi la mitad de los pacientes con anemia de la anemia. Por el contrario, aproximada-
megaloblástica, pero también pueden estar mente un 20% de los pacientes con anemia
presentes en otras patologías no relacio- perniciosa, en su inicio, pueden cursar sin
nadas con el déficit de vitamina B12 o de macrocitosis(19). En tales circunstancias, la
ácido fólico, como en la anemia hemolítica detección de neutrófilos hipersegmentados
autoinmune y la mielodisplasia ferropénica apuntará a una megaloblastosis latente.
severa, entre otras. Los hematíes mega- En ocasiones, se registra una acentuada
loblásticos pueden presentar cuerpos de esquistocitosis que obliga al diagnóstico
Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo. diferencial con la púrpura trombótica trom-
Los reticulocitos suelen estar descendidos. bocitopénica(20). Existe leucopenia con
Es frecuente observar un cierto grado de algunos granulocitos de tamaño superior
eritroblastosis y, esporádicamente, algún al normal e hipersegmentados (pleocario-
granulocito inmaduro. La macroovalocitosis citos) y pueden observarse elementos con
y la presencia de pleocariocitos son los dos hasta 12 segmentos nucleares. No existe

219
Figura 7. Frotis de medula ósea de una anemia megalo- Figura 8. Frotis de medula ósea de una anemia megaloblás-
blástica. Intensa hiperplasia de la serie eritroblástica, sobre tica en la que la megaloblastosis también es muy evidente
todo en estadio basófilo, con rasgos megaloblásticos y en la serie granulopoyética, con presencia de metamieloci-
diseritropoyéticos acentuados (May-Grünwald-Giemsa). tos gigantes (May-Grünwald-Giemsa).

relación entre la hipersegmentación y la La medula ósea ofrece un aumento de la

severidad de la anemia. Los pleocarioci- celularidad, con predominio de elementos
tos están presentes en casos incipientes y eritroblásticos megaloblásticos de gran talla.
persisten durante largos periodos después Es muy característica la disociación madu-
de la recuperación de la anemia. En térmi- rativa núcleo-citoplasmática de los precur-
nos prácticos, y como regla mnemotécni- sores eritroides con un núcleo de cromatina
ca, se aplica la llamada “regla del 5”; tras finamente reticulada pero con una correcta
contar 100 neutrófilos, la presencia de más hemoglobinosíntesis. En la hematopoyesis
de un 5% de neutrófilos que contienen 5 o megaloblástica hay un alargamiento de la
más lóbulos nucleares indica deficiencia fase S del ciclo celular, por lo que un gran
de vitamina B12 o de folatos, así como la número de células están en fase de duplica-
presencia de neutrófilos con 6 o más lóbu- ción de su contenido en ADN. Ello se tradu-
los nucleares. Suele registrase eosinofilia, ce, al microscopio, en unas células de gran
incluso previa al tratamiento. El número de tamaño. La megaloblastosis se acompaña
plaquetas también es inferior al normal, de un acortamiento de la vida de los eritro-
en la mitad de los casos, con existencia blastos con una apoptosis elevada (eritro-
de megatrombocitos. En algún paciente, poyesis ineficaz)(21).
el descenso de leucocitos y de plaquetas Existe un gran predominio de formas
es tan acentuado que obliga al diagnóstico jóvenes hiperbasófilas (eritroblastos basó-
diferencial con la anemia aplásica. filos y eritroblastos policromatófilos) que

220
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

presentan intensas alteraciones morfológi-

cas de la cromatina nuclear. La cromatina
perlada de los eritroblastos es típica de la
degeneración megaloblástica por síntesis
defectuosa del ADN (Figura 7). Los eritro-
blastos más maduros son minoritarios, pero
exhiben rasgos diseritropoyéticos, consis-
tentes en alteraciones nucleares (lobula-
ciones, apéndices, cariorrexis, cuerpos de
Jolly) y cromatínicas (picnosis, cromatina
en esponja). Las figuras mitóticas muestran
cromosomas anormalmente alargados o
aberrantes (Figura 10 b). Los elementos Figura 9. Anemia megaloblástica en la que los granulocitos
de las series gránulo y trombopoyética pre- son marcadamente displásicos y gigantes (May-Grünwald-
Giemsa).
sentan también rasgos megaloblásticos. En
la granulopoyesis es característico el gran
tamaño celular global, pero especialmente
el hallazgo de mielocitos y de metamieloci- res superior al normal, debido al incremento
tos gigantes (Figura 8) y polinucleares de de su ploidía (Figura 10 a y b).
gran talla, hipersegmentados, que persisten El estudio del hierro medular muestra
aún después de la remisión terapéutica, lo un gran número de sideroblastos con más
que permite efectuar un diagnóstico retros- de 6 gránulos de hemosiderina. Even-
pectivo (Figura 9). Los elementos de la tualmente se observan escasas formas
serie megacariocítica son también gigantes en anillo, que deben interpretarse como
y presentan un número de lóbulos nuclea- expresión de diseritropoyesis. El hierro

a b

Figura 10. a) Extensión de medula ósea de una anemia megaloblástica en que destaca el gigantismo de la serie megacario-
cítica (May-Grünwald-Giemsa). b) Extensión de medula ósea en que se advierte un eritroblasto megaloblástico en mitosis
que muestra unos cromosomas muy alargados (May-Grünwald-Giemsa).

221
 Tabla 10

Procesos que pueden cursar con macrocitosis, excluido el déficit de vitamina B12
y ácido fólico

• Alcoholismo crónico
• Hepatopatía crónica
• Drogas: zidovudina, quimioterápicos (hidroxiurea, metotrexato, anticonvulsivantes, anticonceptivos,
pentamidina, neomicina, óxido nitroso), sulfamidas, etc.
• Hipotiroidismo
• Síndromes mielodisplásicos, síndromes mieloproliferativos crónicos
• Aplasia medular
• Reticulocitosis (anemia hemolítica, posthemorrágica)
• Postesplenectomía
• Enfermedad pulmonar obstructiva
• Artefactos de conservación de la sangre (excesiva concentración de EDTA)
• Crioaglutininas, anticuerpos calientes
• Hiperglucemia
• Hipernatremia
• Otras
EDTA: ácido etilendiaminotetracético

contenido en el sistema mononuclear Debe establecerse el diagnóstico dife-

fagocítico está aumentado. Algunos eri- rencial con todas las causas de macroci-
troblastos muestran PAS positividad difu- tosis no megaloblástica que se reseñan en
sa(22). La actividad de esterasa inespecífi- la Tabla 10, si bien la macrocitosis (VCM
ca y de fosfatasa ácida está francamente > 98 fL) en una importante proporción de
aumentada en los eritroblastos megalo- pacientes, aunque muy variable según las
blásticos. También se ha descrito la pre- diversas series, constituye, en la mayoría
sencia de peroxidasa plaquetaria en los de los casos, la traducción periférica de
eritroblastos megaloblásticos observados una anemia megaloblástica. La macroci-
con el microscopio electrónico(23). tosis con un aumento del VCM > 100 fL se
Ya que en la anemia megaloblástica observa en una proporción significativa de
existe un defecto en la síntesis y en la adultos y es motivo de estudio hematológi-
reparación del ADN, no sería de extrañar co. Puede sospecharse una etiología arte-
hallar anomalías citogenéticas. Éstas, sin factual cuando no se observan macrocitos
embargo, han sido poco estudiadas. Se ha en el frotis sanguíneo y el recuento de reti-
descrito una deleción transitoria a nivel 7q, culocitos es normal.
con total reversibilidad con la terapéutica
vitamínica(24), así como una del(21)(q22).
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Para el estudio de métodos diagnósticos
más específicos remitimos al lector a tex- Las anemias hemolíticas pertenecen al
tos más especializados(25). grupo de las anemias regenerativas, por

222
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

lo que cursan con una cifra de reticuloci-

Tabla 11
tos elevada. Se deben a una disminución
Anemias hemolíticas adquiridas del tiempo de vida media de los hematíes,
cualquiera que sea su etiología. Pueden
Anemias inmunohemolíticas ser congénitas, cuyos tipos principales se
• Anemia hemolítica aloinmunitaria describirán a continuación, o adquiridas
(aloautoanticuerpos): como consecuencia de situaciones adver-
- Incompatibilidad transfusional sas que alteran las propiedades físico-quí-
- Enfermedad hemolítica del recién nacido
micas de los eritrocitos, disminuyendo su
• Anemia hemolítica autoinmunitaria viabilidad en la circulación (Tabla 11).
(autoanticuerpos): La hemólisis puede ser esencialmente
- Anticuerpos calientes
extravascular y estar producida por la eri-
- Anticuerpos fríos (crioaglutininas)
trofagocitosis de los macrófagos del siste-
- Hemoglobinuria paroxística a frigore
ma mononuclear fagocítico, especialmen-
• Anemia inmunomedicamentosa
te del bazo o bien intravascular, en cuyo
Anemias hemolíticas mecánicas caso se acompaña de hemoglobinemia y
• Anemias microangiopáticas: de hemoglobinuria. No siempre un estado
- SHU
hemolítico se acompaña de anemia; ésta
- PTT
sólo aparece cuando la hemólisis es muy
• Prótesis valvulares y enfermedades intensa y ha agotado la actividad compen-
de grandes vasos
sadora medular. La reacción medular se
• Traumáticas (hemoglobinuria de la marcha expresa en una hiperplasia de la serie eri-
y otras anemias hemolíticas por impacto
troblástica en todos sus estadios madura-
mecánico externo)
tivos, que puede superar de 6 a 8 veces su
Anemias hemolíticas infecciosas proporción normal.
• Por parásitos (paludismo, toxoplasmosis,
leishmaniasis, babesiosis)
• Por bacterias (Bartonella spp., Anemias hemolíticas adquiridas
Clostridium spp., Vibrio cholerae)
Vamos a referirnos únicamente a los
Anemias hemolíticas por agentes fisicoquímicos rasgos morfológicos más distintivos de
• Agentes oxidantes algunos de estos tipos de anemia que
• Hemodiálisis pueden observarse en un frotis de sangre
• Venenos periférica y de medula ósea. La anemia
• Hemólisis por calor (grandes quemados) suele acompañarse de intensa reticu-
Anemias hemolíticas secundarias a enfermedades locitosis y policromatofilia, con esquis-
• Hipofosfatemina tocitos y esferocitos en tal cuantía que
• Hepatopatía (síndrome de Zieve) obligan al diagnóstico diferencial con la
esferocitosis hereditaria. Suele observar-
• Insuficiencia renal (uremia)
se eritroblastemia de grado moderado.
• Por hiperesplenismo Ocasionalmente destaca la presencia de
Anemias por anomalías de la membrana eritrocitos fusiformes unidos entre sí por
• Hemoglobinuria paroxística nocturna un fino filamento. En la anemia hemolíti-
• Hepatopatías ca microangiopática(26,27) la presencia de
• Síndrome de Zieve lesiones varias del sistema vascular pue-
PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome de alterar la dinámica circulatoria hasta
hemolítico urémico el punto de producir su fragmentación, lo

223
Figura 11. Morfología eritrocitaria abigarrada, con presen- Figura 12. Morfología de sangre periférica de un paciente
cia de un hematíe en casco (flecha corta), un esferocito (fle- con un síndrome hemolítico-urémico donde se advierte un
cha larga) y varios hematíes espiculados (May-Grünwald- fragmentocito (flecha corta) y varios equinocitos (flecha
Giemsa). larga) (May-Grünwald-Giemsa).

que condiciona la hemólisis por fragmen- intensa deformación de los eritrocitos

tación mecánica intravascular. En el frotis (piropoiquilocitos), que son rápidamente
sanguíneo destacan los hematíes frag- eliminados de la circulación por las célu-
mentados (esquizocitos) y los esferocitos las del sistema mononuclear fagocítico.
junto a los eritrocitos en casco (querato- El examen de la extensión sanguínea
citos), y se hallan de forma característica muestra abundantes esquizocitos y algún
en el síndrome hemolítico-urémico (26) y esferocito. Cabe también recordar la apa-
en la púrpura trombótica trombocitopéni- rición en el frotis sanguíneo de equino-
ca, así como, aunque en menor cuantía, citos o burr cells, debido a la alteración
en lesiones del corazón y grandes vasos metabólica eritrocitaria observada en la
(implantación de prótesis valvulares, insuficiencia renal, y que no deben con-
ciertas reparaciones quirúrgicas intracar- fundirse con los acantocitos propios de la
diacas) (Figuras 11 y 12). El síndrome hepatopatía crónica. La observación de
HELLP es un trastorno hipertensivo de polinucleares o monocitos que fagocitan
la gestación en que a una hemólisis se le eritrocitos (eritrofagocitosis) es un signo
añade una trombocitopenia y aumento de de valor orientativo. Suele observarse leu-
las enzimas hepáticas; su patogenia se cocitosis neutrofílica; la cifra de plaquetas
relaciona con una disfunción endotelial(28). suele ser normal o algo elevada. Cuando
Las quemaduras extensas ocasionan una una anemia hemolítica autoinmune se

224
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

acompaña de plaquetopenia inmune, nos aquellas que precisan de un enlace gluco-

encontramos ante el síndrome de Evans. silfosfatidilinositol para quedar integradas
El estudio de la medula ósea mues- en la membrana. Se trata de moléculas
tra, en todos los casos, una celularidad que regulan la activación de la proteína C8
muy aumentada a cargo de una hiper- del complemento y las moléculas recono-
plasia de la serie eritroblástica en todos cidas por los anticuerpos monoclonales
sus estadios madurativos. Son frecuentes CD55 y CD59, moléculas inmunológica-
los nidos eritroblásticos y el aumento de mente importantes (CD16, CD14, CD58),
eritroblastos en mitosis. Morfológicamen- enzimas de membrana como la acetilco-
te las alteraciones diseritropoyéticas son linesterasa, fosfatasa alcalina granulocíti-
escasas. En ocasiones aparecen rasgos ca y 5’-nucleotidasa, y otras moléculas de
megaloblásticos por déficit latente de fola- función desconocida. Estos déficit explican
to, tanto en la serie eritroblástica como en la mayoría de las manifestaciones clínicas;
la granulopoyética. Las series granulocí- así, la ausencia de las proteínas regulado-
tica y megacariocítica, así como el siste- ras del complemento (CD59 y CD55) es
ma mononuclear fagocítico, no ofrecen la responsable de la hemólisis intravascu-
alteraciones morfológicas, a excepción de lar y de la consiguiente hemoglobinuria. El
una frecuente eritrofagocitosis. El estudio frecuente estado de hipercoagulabilidad
del hierro medular pone de manifiesto un puede atribuirse, al menos en parte, a la
excesivo número de sideroblastos y un falta de la proteína detectada con el anti-
aumento del hierro macrofágico, debido cuerpo CD59 en las plaquetas; la elevada
al incremento del recambio férrico como propensión a las infecciones, al déficit pro-
consecuencia del proceso hemolítico. teico detectado mediante los anticuerpos
CD16 y CD14 en granulocitos y monocitos,
respectivamente. Diversas pruebas seroló-
Hemoglobinuria paroxística nocturna
gicas ayudan al diagnóstico de este proce-
La hemoglobinuria paroxística nocturna so patológico de expresividad clínica tan
(HPN) es una anemia hemolítica crónica polimorfa. Tanto el test de Ham (lisis fren-
adquirida de naturaleza clonal, conocida te a suero acidificado) como el test de la
también como síndrome de Marchiafava- sacarosa suelen proporcionar información
Michaeli(29,30). Es un trastorno que afecta a poco válida, sobre todo cuando la pobla-
las series roja, blanca y plaquetaria. Esto ción patológica es muy minoritaria o cuan-
se debe a una mutación somática del gen do hay antecedente transfusional reciente
PIG A de las células germinales multipo- (para información más extensa remitimos
tentes. Se expresa principalmente en for- al lector a monografías especializadas).
ma de hemólisis intravascular con hemo- Los estudios serológicos han quedado
globinuria, grados variables de citopenias relegados a un segundo plano, y el diag-
y fenómenos trombóticos recurrentes. nóstico de laboratorio de la hemoglobinuria
Es un trastorno adquirido, debido a una paroxística nocturna se centra en el estu-
especial sensibilidad de todas las células dio de las proteínas deficitarias mediante
sanguíneas y de sus precursores medu- citometría de flujo, ya que se dispone de
lares a la acción lítica del complemento, diversos anticuerpos monoclonales espe-
dada la ausencia en la membrana celular cíficos(31). Con esta técnica se permite no
de proteínas reguladoras de la actividad sólo analizar, sino también cuantificar el
del complemento. Esta ausencia de proteí- número de células HPN con déficit de pro-
nas de membrana se refiere únicamente a teínas glucosilfosfatidilinositol y, así, seguir

225
 Tabla 12

Determinaciones antigénicas y enzimáticas útiles en el diagnóstico de la HPN

Moléculas En hematíes En granulocitos En monocitos En linfocitos

neutrófilos

Antígenos CD55 CD55 CD14 CD24 (B)

CD58 CD59 CD55 CD55
CD59 CD24 CD59 (T)
CD16
CD66
Enzimas Acetilcolinesterasa Fosfatasa alcalina* 5’-nucleotidasa
*En ausencia de hipoplasia medular
B: linfocitos B; HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; T: linfocitos T

la evolución del proceso mediante cuanti- comentado las mutaciones del gen PIG A
ficaciones periódicas. Los antígenos con situado en el cromosoma sexual X, cuyo
mayor poder de resolución se especifican producto es esencial para la síntesis de
en la Tabla 12. En el desarrollo de la HPN los enlaces glucosilfosfatidilinositol(34,35).
se ha demostrado que, al menos, están Para que se exprese clínicamente el feno-
presentes tres poblaciones de eritrocitos tipo HPN hacen falta dos condiciones; la
en las que existe un déficit parcial o total de mutación somática del gen PIG A en una o
estas proteínas. La subpoblación eritroci- más células madre hematopoyéticas y un
taria denominada HPN I es prácticamente microambiente medular desfavorable. Los
normal; la HPN II muestra un déficit parcial clones HPN son más resistentes al efecto
de las proteínas y presenta un aumento de inhibidor del IFγ y del TNF-α, lo que con-
la sensibilidad a la acción del complemen- feriría a estas células una ventaja en su
to entre 3 y 5 veces la normal, y la pobla- crecimiento. La morfología de los hematíes
ción HPN III ofrece un déficit total, con un en los frotis sanguíneos es inexpresiva. No
aumento de sensibilidad a la acción del se observan esferocitos en la hemólisis
complemento entre 15 y 30 veces la nor- crónica. Ocasionalmente, pueden obser-
mal. La intensidad del cuadro hemolítico varse esquistocitos en número discreto.
depende de la proporción en que se hallan En los pacientes con ferropenia intensa
estas subpoblaciones eritrocitarias. La pro- se observa hipocromía y microcitosis. En
porción de células deficientes en glucosil- los periodos de crisis hemolíticas, cuando
fosfatidilinositol está también disminuida la reticulocitosis es intensa, se constata
en la población linfoide y especialmente en macrocitosis, anisocitosis y policromasia.
las células NK(32). El cuadro anémico, en general grave, se
Hasta el presente no se conocen ano- asocia a leucopenia y trombocitopenia. La
malías cariotípicas específicas, si bien trombocitopenia aparece en un 55% de
se han detectado anomalías en el 24% los pacientes. Aproximadamente en un
de los pacientes, pero no son predictivas 25% de los casos, la enfermedad se inicia
de evolución a leucemia aguda(33). Des- con un cuadro de anemia aplásica o hipo-
de el punto de vista molecular ya se han plásica y se puede detectar en esta fase

226
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

enfermedad, la hemólisis puede ser casi

inaparente y ésta puede exarcerbarse
tras procesos infecciosos, tratamientos
con ciertos fármacos o con la terapéutica
marcial, etc. En consecuencia, la cifra de
reticulocitos es también oscilante y puede
estar incluso descendida en las crisis aplá-
sicas. La hemoglobinuria y la hemosideri-
nuria persistentes determinan una pérdida
de hierro, de modo que, en los casos bien
establecidos, se observa una depleción
total de los depósitos férricos medulares,
con descenso o ausencia del número de
sideroblastos.
Es típico de la enfermedad el importante
descenso del índice de fosfatasas alcali-
nas granulocíticas. Dicha disminución está
relacionada directamente con la gravedad
de la hemólisis. Ante un descenso impor-
tante o ausencia total de fosfatasa alca-
lina granulocítica, descartada una leuce-
mia mieloide crónica, debe pensarse en
una hemoglobinuria paroxística nocturna.
Asimismo, es frecuente el descenso de
Figura 13. Tinción de Perls de un sedimento urinario de
un enfermo afecto de hemoglobinuria paroxística nocturna.
la acetilcolinesterasa eritrocitaria y de la
Varias células de descamación epitelial contienen abun- 5’-nucleotidasa linfocitaria.
dante hemosiderina. El examen de la medula ósea ofrece
cuadros citológicos variables que oscilan
entre una medula hipercelular con inten-
de comienzo el defecto eritrocitario en un sa hiperplasia de la serie eritroblástica y
15% de los casos. En esta fase inicial es una medula total o parcialmente aplásica.
imposible diferenciar la hemoglobinuria La morfología de todas las series hemato-
paroxística nocturna de una verdadera poyéticas suele ser normal. Los depósitos
anemia aplásica. Desde el punto de vis- férricos del sistema mononuclear fagocí-
ta citológico-citoquímico, se debe sospe- tico medular acostumbran a estar dismi-
char una hemoglobinuria ante cualquier nuidos, con descenso o ausencia de side-
situación de hemólisis o de aplasia que roblastos, aunque éstos pueden hallarse
curse con depleción de las reservas férri- también en proporción normal o incluso
cas medulares y con fosfatasas alcalinas aumentada, cuando predomina el cuadro
granulocíticas bajas, o ante una anemia citológico hipoplásico o en enfermos poli-
ferropénica de origen no aclarado o una transfundidos. El clon HPN puede presen-
plaquetopenia no filiada. tarse concomitante o secuencialmente en
El proceso hemolítico es constante e pacientes con aplasia medular. Su aso-
intravascular, por lo que son permanen- ciación con un síndrome mielodisplásico
tes la hemoglobinuria y la hemosiderinuria o con una leucemia mieloide aguda es
(Figura 13). En algunos momentos de la menos frecuente, pero posible(36).

227
Figura 14. Representación esquemática de la estructura de la membrana eritrocitaria, con la interacción vertical y horizontal
de sus distintas proteínas. GF (glucoforina α y β) hace referencia a las cadenas α y β de la espectrina. 3, 2.1, 4.2, 4.1,
4.9, 5 corresponden a proteínas diversas separadas de acuerdo con su diferente peso molecular mediante electroforesis en
poliacrilamida. Se expresan en forma de bandas enumeradas de acuerdo con una nomenclatura internacional.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS modo de citoesqueleto que comprende la

CONGÉNITAS POR ANOMALÍAS α-espectrina y la β-espectrina, la ankirina,
DE LA MEMBRANA la proteína 4.1 y la actina o banda 5. Todas
ERITROCITARIA estas proteínas se interrelacionan para
proporcionar al hematíe un armazón que
Obedecen en su mayoría a anoma- le dé firmeza e integridad a su paso por
lías de las proteínas que configuran el los múltiples obstáculos que debe sortear
citoesqueleto eritrocitario. Algunas de en su tránsito por el sistema circulatorio.
estas alteraciones congénitas presentan Hay dos tipos de interacciones de las pro-
modificaciones características de la for- teínas previamente citados:
ma de los hematíes que son visibles en 1. Interacciones de tipo vertical, en las
el microscopio óptico (esferocitos, elipto- que intervienen la banda 3, la ankirina, la
citos, estomatocitos), en tanto que otras proteína 4.2 y la β-espectrina; defectos en
son más difíciles o imposibles de diag- estas interacciones dan lugar a la esfero-
nosticar con un examen citológico con el citosis hereditaria.
microscopio óptico e incluso, a veces, con 2. Interacciones de tipo horizontal, que
el electrónico(37). ocurren entre la α y la β-espectrina, entre
La membrana eritrocitaria está esque- la β-espectrina y la proteína 4.1, y entre la
matizada en la Figura 14. Consta de proteína 4.1 y la actina, y que dan lugar a
una bicapa lipídica, de proteínas integra- la eliptocitosis hereditaria y a la piropoiqui-
les transmembranarias (banda 3, proteí- locitosis hereditaria. Las anomalías en
na 4.2) y de un complejo multiproteínico a estas interacciones proteicas tienen en su

228
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

ficit intenso de ankirina y finalmente del

Tabla 13
déficit de proteína 4.2, común en Japón
Membranopatías eritrocitarias congénitas y excepcional en Europa. En ocasiones
hay déficit combinados de espectrina y
• Esferocitosis hereditaria de ankirina o de proteína 4.2 y de ban-
• Eliptocitosis congénita da 3, o bien únicamente se aprecia un
• Anomalías de la permeabilidad iónica déficit funcional de la espectrina. Convie-
ne recordar que en un 10% de los casos
• Defectos de los antígenos de membrana
no pueden detectarse anomalías bioquí-
• Alteraciones de la composición lipídica micas mediante las técnicas hoy dispo-
nibles, básicamente la electroforesis en
gel de poliacrilamida de las proteínas de
mayoría una traducción morfológica. Las membrana(41).
alteraciones congénitas de la membrana Los hematíes ofrecen una resistencia
eritrocitaria se clasifican en cinco entida- disminuida a las soluciones salinas hipo-
des, especificadas en la Tabla 13. tónicas y un aumento de la autohemólisis
espontánea in vitro a 37 oC, que se corrige
Esferocitosis hereditaria con la adición de glucosa. La prueba de la
lisis con glicerol acidificado es otra medida
Es la anemia hemolítica hereditaria más de resistencia eritrocitaria. En los hematíes
frecuente en nuestro ambiente. También esferocíticos existen trastornos del conte-
denominada enfermedad de Minkows- nido eritrocitario y del transporte de Na+, K+
ky-Chauffard, se debe a defectos mole- y Ca++. Los hematíes esferocíticos tienen
culares de una o varias de las proteínas una disminución de la relación superficie/
que forman el citoesqueleto del hematíe; volumen, por lo que son menos deforma-
como consecuencia, se forman los esfero- bles que los discocitos normales. Esta rigi-
citos, que son hematíes que ofrecen una dez dificulta su paso desde los cordones
aumentada fragilidad osmótica. Vamos a esplénicos hacia los senos venosos, con
referirnos fundamentalmente a los aspec- la consiguiente acumulación en la pulpa
tos morfológicos de una entidad de clíni- roja, en donde soportan escasez de aporte
ca muy variable, desde formas práctica- de glucosa, hecho que impide el aumento
mente asintomáticas a hemólisis severas, de la glucólisis necesaria para contrarres-
que cursan con anemia intensa, ictericia, tar el defecto membranario, circunstancia
esplenomegalia y frecuente colestasis, y aprovechada por los macrófagos espléni-
cuyas formas neonatales son tributarias cos para fagocitarlos. Los hematíes que
de un intenso aporte transfusional. El lec- consiguen atravesar el sinusoide pierden
tor puede consultar múltiples revisiones parte de su membrana y se transforman
de esta interesante entidad(38,39). La heren- en microesferocitos, que son formas prelí-
cia es variable; en el 75% de los pacien- ticas. El examen cuidadoso de la morfolo-
tes es autosómica dominante y el resto gía de los hematíes de la sangre periférica
representa casos de herencia recesiva o permite observar que junto a hematíes de
bien mutaciones de novo. El déficit par- aspecto normal coexisten otros de menor
cial de banda 3 es la causa más frecuente tamaño (diámetro < 6,5 μm), con una rela-
de esferocitosis hereditaria en España(40), ción superficie/volumen disminuida. Estos
seguida del déficit moderado de ankirina, últimos ofrecen la desaparición de la zona
de β-espectrina, de α-espectrina, del dé- central clara desprovista de hemoglobina

229
 deformación a suspensiones de concen-
trados de hematíes, se obtienen curvas de
mecanohemólisis, a partir de las cuales,
por cálculo matemático, se obtienen los
parámetros de tensión de rotura mecánica
y de viscosidad interna eritrocitaria. Así,
en la esferocitosis hereditaria se demues-
tran características de deformabilidad(42).
También mediante el microscopio elec-
trónico de barrido se ha elaborado un
patrón caracterizado por la presencia de
un porcentaje de estomatocitos superior al
normal y una proporción variable de esfe-
ro-estomatocitos y esferocitos bien consti-
tuidos. Este patrón se ha apreciado incluso
en aquellos casos en que no se detectan
esferocitos circulantes, mediante el exa-
men morfológico convencional del frotis.
La presencia de esferocitos es muy carac-
terística, pero en modo alguno patogno-
mónica de esferocitosis hereditaria, ya que
Figura 15. Sangre periférica de una anemia hemolítica esfe-
éstos están también presentes en las ane-
rocítica. Se advierten algunos esferocitos (flechas) (May- mias hemolíticas autoinmunes (aquí los
Grünwald-Giemsa). esferocitos son incluso más abundantes
y su tamaño es algo menor), en la anemia
hemolítica microangiopática, en el déficit
propia de los discocitos y poseen una ele- de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en
vada concentración de hemoglobina cor- las quemaduras, en la sepsis por Clostri-
puscular media (> 350 g/L). El VCM sólo dium perfringens y en la hipofosfatemia.
está ligeramente disminuido, por lo que la La presencia de esferocitos puede que-
antigua denominación de microesferocito- dar enmascarada por el déficit de hemo-
sis es inadecuada (Figura 15). El porcen- globina condicionado por una ferropenia,
taje de esferocitos, en general, supera el eventualidad especialmente frecuente en
10%, con valores variables entre esta cifra la infancia. Tras la corrección de la anemia
y el 60%. Los hematíes esferocíticos están con la terapéutica férrica vuelve a manifes-
presentes casi en el 90% de los casos de tarse la anomalía esferocítica. En la prác-
esferocitosis hereditaria, aunque en algu- tica, pues, la ausencia de esferocitosis
nos pacientes el porcentaje es menor del no invalida el diagnóstico de enfermedad
5% o dichos hematíes no se detectan con de Minkowsky-Chauffard. La esferocitosis
el microscopio óptico. Es aquí cuando se persiste tras la esplenectomía. En el con-
requiere un estudio familiar lo más com- texto de la esferocitosis hereditaria, desde
pleto posible, así como disponibilidad de un punto de vista morfológico, debe perse-
nuevos métodos, como la medida de la guirse la búsqueda de hematíes con una
deformabilidad eritrocitaria. Así, median- configuración particular a modo de seta
te un método viscosimétrico y mediante o hematíes pinzados (pincered erythro-
la aplicación de elevadas velocidades de cytes) que están presentes en una pro-

230
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

La celularidad de la medula ósea está

aumentada con una hiperplasia de la serie
eritroblástica, de predominio maduro, sin
alteraciones morfológicas (Figura 16). La
configuración esferocítica se detecta en
los hematíes pero no en los eritroblas-
tos. Son frecuentes los nidos eritroblásti-
cos y las formas en mitosis, y su cuantía
depende del grado de la hemólisis. Las
crisis de eritroblastopenia sobrevenidas
en el curso de esta enfermedad suelen
ser debidas a la infección por parvovi-
rus B19(44) y pueden dificultar el diagnós-
tico, al observarse una eritroblastopenia
medular con presencia eventual de eritro-
blastos gigantes y poliploides. En estos
casos, mediante inmunofluorescencia y
microscopía electrónica, se ha demos-
trado el parvovirus B19 en el interior de
los progenitores eritroides. Las restantes
series hematopoyéticas se hallan dentro
de los límites normales. El estudio del hie-
rro medular evidencia un número aumen-
tado de sideroblastos sin formas en anillo
Figura 16. Frotis de medula ósea de una anemia hemolítica y un incremento del hierro contenido en
esferocítica que muestra una intensa hiperplasia de la serie los macrófagos medulares, tanto mayor
eritroblástica que madura hasta el estadio de eritroblasto cuanto mayor es el grado de hemólisis.
ortocromático. Los eritroblastos no experimentan la altera- Después de la esplenectomía se compen-
ción esferocítica (May-Grünwald-Giemsa).
sa o mejora la hemólisis y desaparecen la
anemia, la reticulocitosis y la hiperplasia
roja medular; sin embargo, la alteración
porción del 0,5 al 2%, indicativos de déficit morfológica de los hematíes en la sangre
de la proteína banda 3. Dichos eritrocitos periférica persiste. Como consecuencia
no son advertibles después de la esple- de la esplenectomía, si no existen bazos
nectomía(43). La presencia de ovalocitos supernumerarios, se observan cuerpos
debe hacer sospechar un déficit intenso de Howell-Jolly y, transitoriamente, side-
de proteína 4.2, que da lugar a la denomi- rocitos y células en diana. Los leucocitos
nada esferocitosis hereditaria ovalocítica. y las plaquetas pueden estar aumentados
La presencia de acantocitos debe hacer durante algunos meses.
sospechar un déficit de espectrina y éstos Hoy en día, mediante estudios citoge-
se hacen especialmente evidentes des- néticos y moleculares se han clonado
pués de la esplenectomía. Así pues, exis- y se conoce la ubicación de la mayoría
ten peculiaridades morfológicas que son de los genes que codifican las proteínas
orientativas de defectos proteicos especí- del citoesqueleto eritrocitario. Así, el gen
ficos. La cifra de leucocitos y de plaquetas de la α-espectrina, está mapado en 1q,
es normal o está poco aumentada. el de la β-espectrina, en 14q, el de la

231
 Tabla 14

Mecanismos moleculares y aspectos morfológicos de la esferocitosis hereditaria

Proteína alterada Gen Morfología eritrocitaria Anemia

Ankirina ANK-1 Esferocitos como única dismorfia Leve/Moderada

Banda 3 EPB 3 Esferocitos + eritrocitos “pinzados” (1-2%) Leve/Moderada

β-espectrina SPTB Esferocitos + acantocitos/equinocitos < 15% Leve/Moderada

Proteína 4.2 ELB 4.2 Esferocitos + ovalocitos y estomatocitos Moderada

α-espectrina SPTA 1 Esferocitos Grave

Tabla 15 Tabla 16

Pruebas diagnósticas de esferocitosis Formas clínicas de eliptocitosis

hereditaria congénita

• Presencia de esferocitos • Eliptocitosis congénita común

• CCMH (> 350 g/L) aumentada • Piropoiquilocitosis congénita
• Resistencia osmótica eritrocitaria • Eliptocitosis congénita esferocítica
(H50 < 3,5 g/L) disminuida • Eliptocitosis congénita estomatocítica
• Lisis en glicerol acidificado aumentada
• Autohemólisis aumentada (espontánea o tras
incubación)
Así pues, los criterios diagnósticos de
• Deformabilidad eritrocitaria (ektacitometría) esta entidad se basan en la asociación
disminuida
de una esferocitosis con una disminución
• Electroforesis de proteínas de membrana alterada de la resistencia globular osmótica y una
• Estudios de citometría de flujo autohemólisis in vitro elevada, corregible
• Técnicas de radioinmunoanálisis por la glucosa, combinada con el estudio
CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina familiar, que es positivo en un 75% de los
casos. El estudio electroforético de las
proteínas de la membrana eritrocitaria es
obligado y es muy interesante observar
proteína 4.1, en lp, y el de la ankirina, en cómo determinadas anomalías morfológi-
el cromosoma 8. cas de los hematíes permiten sospechar
Los defectos genéticos de la esferocitosis ciertas alteraciones de las proteínas mem-
hereditaria han sido ampliamente estudia- branarias antes de ser confirmadas por
dos. Se han descrito más de 18 mutaciones técnicas bioquímicas. Los modernos estu-
del gen EPB3, que codifica la proteína ban- dios reológicos constituyen un eficaz com-
da 3, o mutaciones del gen ANK1, que codi- plemento en la detección de portadores
fica la ankirina, entre otras. En la Tabla 14 asintomáticos de la tara. En la Tabla 15 se
se enumeran los aspectos moleculares y resumen las pruebas diagnósticas de la
morfológicos de la esferocitosis hereditaria. esferocitosis hereditaria.

232
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Figura 17. Sangre periférica de una eliptocitosis hereditaria. Figura 18. Corte histológico del bazo de una eliptocitosis
Destacan abundantes eliptocitos (May-Grünwald-Giemsa). hereditaria. Se observan sinusoides dilatados que contie-
nen escasos hematíes que están presentes en los espacios
intersinusoidales. Tinción con el anticuerpo antigluco-
forina C; destaca especialmente la anormal distribución
Eliptocitosis eritrocitaria.

Se trata de una membranopatía congé-

nita que comprende un heterogéneo gru-
po de enfermedades que tienen en común cigótica se registra hemólisis moderada o
una deformación elíptica de los eritrocitos, intensa. Asimismo, se ha descrito su aso-
que es el signo guía morfológico para su ciación a una displasia eritroblástica con
diagnóstico. Su herencia es autosómica eritropoyesis ineficaz.
dominante y presenta un gran polimorfis- La sospecha diagnóstica se basa en la
mo clínico, genético y molecular(45). En la presencia de eliptocitos, que son eritroci-
Tabla 16 se enumeran las formas clínicas tos con un aumentado grado de excentri-
de eliptocitosis congénita. cidad (la relación entre el diámetro lon-
La expresividad clínica de la eliptocitosis gitudinal y el transversal es superior a la
común oscila entre casos asintomáticos unidad) (Figura 17). Los eritroblastos no
por ser el individuo portador de un gen son portadores de esta anomalía morfo-
eliptogénico silente y casos con hemólisis lógica y el contorno elíptico se inicia en
leves que pueden experimentar exacer- los reticulocitos. Las formas de diagnósti-
baciones por procesos intercurrentes de co más fácil son las que cursan con una
naturaleza varia. En su expresión homo- anemia hemolítica severa y abundantes

233
eliptocitos en la sangre periférica, así Xq22. Se registran abundantes eliptoci-
como con dacriocitos y eritrocitos frag- tos, aunque sin evidencia de anemia ni de
mentados, pero no siempre el cuadro reticulocitosis(48).
patológico es tan expresivo. En las formas La piroquilocitosis congénita es una
de hemólisis moderada la presencia de entidad en la que el fenómeno previamen-
eliptocitos puede quedar reducida a un te descrito acontece a una temperatura
10%. La membrana eritrocitaria resis- inferior (44-46 oC). Aproximadamente un
te en condiciones normales un aumento 4% de las eliptocitosis congénitas corres-
de temperatura hasta de 49-50 oC, por ponden a piropoiquilocitosis. En la piro-
encima de la cual se desestructura y poiquilocitosis, la anisopoiquilocitosis y la
fragmenta con formación de esferocitos esferocitosis sitúan a los eliptocitos en un
y poiquilocitos. Al observar un corte de segundo plano. La prueba de la estabili-
tejido esplénico se aprecia, al igual que dad térmica (incubación de los hematíes a
en la esferocitosis hereditaria, una densa 46 oC y 49 oC y posterior fijación con gluta-
infiltración por hematíes en toda la pul- raldehído) y el examen en fresco permiten
pa roja, pero estos hematíes eliptocíticos apreciar mejor la distorsión eritrocitaria.
atraviesan con dificultad la pared de los Existe una forma neonatal que cursa con
sinusoides esplénicos y éstos contienen hemólisis aguda. En la forma crónica la
muy pocos eritrocitos. Se le ofrece al hemólisis es moderada a intensa.
observador la imagen opuesta a la que La eliptocitosis congénita esferocíti-
se observa en condiciones normales, y ca es un auténtico híbrido morfológico con
ésta queda especialmente resaltada si coexistencia de eliptocitos y de esferoci-
se marcan los hematíes con un antisuero tos. Sólo se ha descrito en individuos de
antiglucoforina A o C (Figura 18). raza blanca y cursa con hemólisis leve a
Al estudio morfológico eritrocitario se le moderada.
debe añadir un completo estudio familiar, En la eliptocitosis congénita estoma-
pero la confirmación diagnóstica exige la tocítica, frecuente en el sudeste asiático,
presencia de determinadas alteraciones predominan los ovalocitos, cuyo grado de
moleculares. La eliptocitosis hereditaria excentricidad es menor que el de los elipto-
está frecuentemente asociada a mutacio- citos y ofrecen un déficit de la proteína ban-
nes de la α-espectrina, de la β-espectri- da 3 que, al ser el receptor del plasmodio,
na, de la proteína 4.2 y, más raramente, explica la resistencia de estos pacientes
de la glucoforina C, hecho que da lugar a la infección palúdica. Su reconocimien-
al llamado fenotipo Leach (eritrocitos sin to morfológico se basa en la observación
antígeno Gerbich) y un cuadro clínico de de elipto-ovalocitos, de estomatocitos y de
eliptocitosis congénita esferocítica(46,47). kinizocitos, que son hematíes que presen-
En la actualidad se dispone de sondas tan dos regiones lineales pálidas separa-
específicas para la α y la β-espectrina, das por una región citoplasmática estrecha
la proteína 4.1, la proteína 4.2 y la pro- bien hemoglobinizada(49).
teína banda 3, por lo que se pueden apli- Conviene recordar que individuos norma-
car muchos procedimientos de biología les pueden tener de un 1 a un 2% de elip-
molecular para detectar las mutaciones, tocitos y que éstos pueden acompañar, en
tanto en los pacientes sintomáticos como una proporción de hasta un 15%, a multi-
en los asintomáticos. Se ha descrito una tud de patologías como la anemia ferropé-
nueva forma de eliptocitosis asociada a nica, la anemia megaloblástica, los síndro-
síndrome de Alport y a una deleción de mes mielodisplásicos, la mielofibrosis, las

234
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Xerocitosis hereditaria (dehydrated

hereditary stomatocytosis)
Es un trastorno mejor definido y más fre-
cuente que la hidrocitosis hereditaria(50).
Cursa con un síndrome hemolítico cró-
nico bien compensado con intensa reticu-
locitosis (superior a 200 x 109/L) e incluye
a pacientes que muestran hiperpotase-
mia, edema perinatal o ambas manifesta-
ciones. La morfología eritrocitaria es poco
Figura 19. Frotis de sangre periférica donde se observan expresiva; a lo sumo se observan algu-
varios estomatocitos (flechas) (May-Grünwald-Giemsa). nos dianocitos y hematíes irregulares, así
como excentrocitos. En este trastorno de
la permeabilidad iónica no se observan
talasemias o la drepanocitosis, entre otras. estomatocitos. Existe gran aumento de la
También se conocen eliptocitosis transito- permeabilidad pasiva al Na+ y al K+, pero
rias por la presencia de un anticuerpo diri- el aumento de la concentración intrace-
gido contra la sialoglucoproteína β. lular de Na+ se acompaña de una mayor
pérdida de K+ y el efecto final es la des-
hidratación eritrocitaria (xerocitosis). Las
TRASTORNOS CONGÉNITOS
alteraciones genéticas se localizan en el
DE LA PERMEABILIDAD
cromosoma 16, banda q23-qter(51).
IÓNICA DE LA MEMBRANA
El diagnóstico de la xerocitosis requie-
ERITROCITARIA
re la demostración del trastorno de per-
Son alteraciones de la membrana eritro- meabilidad iónica, si bien puede sugerir-
citaria de herencia autosómica dominante, se sobre la base de cuatro parámetros:
debidas a anomalías del flujo transmem- 1) intensa reticulocitosis; 2) aumento de
branario del sodio y del potasio. Compren- la CHCM; 3) disminución de la fragilidad
den dos tipos de trastornos: la xerocitosis osmótica eritrocitaria, y 4) disminución de
hereditaria y la hidrocitosis hereditaria. La la deformabilidad eritrocitaria. Los xero-
hidratación de los eritrocitos (hidrocitosis) citos son muy resistentes al calor y se
es una consecuencia del aumento de la fragmentan a temperatura superior a los
concentración intracelular de cationes 51 oC.
monovalentes (Na+ y K+), mientras que
su disminución da origen a un estado de
Hidrocitosis hereditaria
deshidratación eritrocitaria (xerocitosis).
(overhydrated hereditary
Una atenta valoración de la morfología
stomatocytosis)
eritrocitaria y de los parámetros eritroci-
tarios ofrecidos por los autoanalizadores Se conoce también con el nombre de
hematológicos, junto a la determinación estomatocitosis y es un síndrome hemolíti-
de la resistencia osmótica de los eritro- co por trastorno de la permeabilidad iónica
citos, permite la sospecha diagnóstica, mucho menos frecuente que la xerocitosis
cuya confirmación requiere demostrar la congénita. Se registra un gran aumento
disminución de la concentración iónica del flujo pasivo de sodio y de potasio. El
eritrocitaria. eritrocito aumenta su contenido en sodio,

235
 Tabla 17

Criterios diferenciales entre xerocitosis e hidrocitosis congénita

Morfología VCM CCMH Reticulocitos Fragilidad osmótica

eritrocitaria

Xerocitosis congénita Anodina o dianocitos No ↑ ↑ +++ ↓

Excentrocitos
Esquistocitos

Hidrocitosis congénita Estomatocitos No ↑ ↓ + ↑

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio

se hiperhidrata y pierde una de sus con- La criohidrocitosis es una forma rara

cavidades, transformándose en un esto- de estomatocitosis hereditaria en que el
matocito, signo morfológico guía de esta tránsito anómalo de potasio a través de
entidad. Presenta una configuración con la membrana eritrocitaria es, además,
una boca o estoma que sustituye el aclara- dependiente de la temperatura. Al guardar
miento hemoglobínico central (Figura 19). los hematíes en frío, tiene lugar un marca-
Los estomatocitos presentan una CHCM do aumento de la fragilidad osmótica, con
inferior a 310 g/L, debido a la dilución de la presencia de esferocitosis, lo que requie-
hemoglobina. La resistencia osmótica está re diagnóstico diferencial con la esferoci-
disminuida, al igual que en la esferocitosis tosis hereditaria(54). La seudohipercalemia
hereditaria (Tabla 17). En algunos casos familiar es una forma atenuada de esta
se han registrado anomalías del gen que entidad en que sólo se registra hiperpota-
codifica la proteína integral, denominada semia sin anomalías eritrocitarias(55).
banda 7.2b(52), con ausencia absoluta de
esta proteína. Se detecta una acelerada
ALTERACIONES DE LOS
adherencia endotelial, con aumento del
ANTÍGENOS DE MEMBRANA
riesgo de hemólisis(53).
Los estomatocitos pueden aparecer El déficit de algunos antígenos de mem-
también en la esferocitosis hereditaria, en brana eritrocitaria puede ocasionar sín-
el síndrome Rh nulo y en el curso de algu- dromes hemolíticos, de observación poco
na eritroenzimopatía. Entre las distintas frecuente, que pueden cursar con dismor-
situaciones patológicas adquiridas desta- fias eritrocitarias que vamos a referir bre-
ca el alcoholismo y también puede obser- vemente. Comprende básicamente tres
varse como una circunstancia artefactual, procesos patológicos: el síndrome Rh0, el
en cuyo caso sólo se observarán en algu- fenotipo McLeod y el fenotipo Leach.
nas zonas del frotis sanguíneo. Ante casos
dudosos es preferible valorar la posible
Síndrome Rh0
existencia de estomatocitos en hematíes
en suspensión fijados con glutaraldehído. El síndrome Rh nulo es una anemia
El microscopio electrónico de barrido ha hemolítica rara, generalmente leve, en
permitido el estudio más preciso de esta y la que se registra una ausencia total del
otras anomalías eritrocitarias. antígeno Rh eritrocitario junto a una alte-

236
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

tocitos en el frotis sanguíneo en propor-

Tabla 18
ción habitualmente superior al 25%(57). El
Eritroenzimopatías más frecuentes en déficit leucocitario cursa con sintomato-
la práctica clínica logía de enfermedad granulomatosa cró-
nica. En ocasiones va asociado a corea
Metabolismo glucolítico amiotrófica o a otro defecto muscular. La
• Hexocinasa etiología molecular de este síndrome está
• Glucosa-fosfato-isomerasa definida(58) y se sabe que el cromosoma X
• Fosfofructocinasa está implicado en este trastorno, por lo
• Aldolasa
que sólo se expresa en varones.
• Gliceratocinasa
• Piruvatocinasa
La presencia de acantocitos o spur cells
• Triosafosfatoisomerasa (acanto: espina) puede verse en otras
situaciones congénitas (a-β-lipoproteine-
Metabolismo óxido-reductor
• Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
mia) y en varias patologías adquiridas,
• Glutatión-sintetasa especialmente en la cirrosis alcohólica,
• γ-glutamilcisteína-sintetasa en el síndrome de Zieve, en la malabsor-
• Glutatión-reductasa ción lipídica, en grandes quemaduras, o
• Glutatión-peroxidasa en situaciones de postesplenectomía y en
Metabolismo nucleotídico el hipotiroidismo.
• Adenilatocinasa
• Adenosindesaminasa
Fenotipo Leach
• Pirimidina-5’-nucleotidasa
Los eritrocitos que presentan el poco
frecuente fenotipo Leach carecen de glu-
ración aún mal precisada del transporte coforina C y D en su membrana. Una cier-
catiónico. Se ha sugerido que se debe a ta proporción de estos eritrocitos corres-
una disposición alterada de los fosfolípi- ponde a eliptocitos y cursa sin síndrome
dos de la bicapa de la membrana eritro- hemolítico. La base molecular de este
citaria(56). Desde el punto de vista citológi- defecto se ha dilucidado recientemente y
co se detecta una proporción elevada de el gen que codifica para ambas glucofori-
estomatocitos con algún esferocito y un nas se ha cartografiado en 2q14-q21(59).
aumento de la resistencia osmótica, por lo
que se impone el diagnóstico diferencial
ERITROENZIMOPATÍAS
con la esferocitosis y la estomatocitosis
CONGÉNITAS
hereditaria. La ausencia de aglutinación
de los eritrocitos frente al anticuerpo Las alteraciones cuantitativas o cuali-
anti-Rh permite establecer el diagnóstico. tativas de diversas enzimas que intervie-
nen en el metabolismo glucolítico, óxido-
reductor o nucleotídico de los hematíes
Fenotipo McLeod
pueden ser causa de hemólisis agudas
Obedece a una anomalía del sistema o crónicas(60). Las eritroenzimopatías más
Kell con escasa expresividad de los antí- frecuentes en la práctica clínica se enu-
genos integrantes de este grupo sanguí- meran en la Tabla 18. Algunas de estas
neo. Puede expresarse en eritrocitos y eritroenzimopatías congénitas pueden
en granulocitos. En la forma de expresión cursar con anomalías morfológicas eritro-
eritrocitaria hay discreta hemólisis y acan- citarias de especificidad variable.

237
Figura 20. Frotis de sangre periférica de un paciente afec- Figura 21. Frotis de sangre periférica de un déficit congé-
to de déficit congénito de piruvatocinasa. Se observan nito de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa donde se advier-
abundantes equinocitos (flechas) y un eritroblasto (May- ten varios excentrocitos (flechas) (May-Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa). Cortesía del Prof. J. Ll. Vives-Corrons.

Las enzimopatías que cursan con una punto de vista morfológico (Figura 20). La
morfología anodina, propia del proceso mayoría se diagnostica en la infancia y la
hemolítico (anisocitosis por reticulocito- intensidad de las manifestaciones clíni-
sis, algún esferocito considerado como cas es muy variable (anemia moderada, o
hematíe prelítico), no van a ser conside- hemólisis crónica intensa de inicio neona-
radas, ya que su diagnóstico es exclusi- tal). Los portadores heterocigóticos sue-
vamente bioquímico. En estos casos, al len carecer de expresividad clínica(61,62).
igual que en el resto de enzimopatías se Desde el punto de vista bioquímico sue-
debe demostrar una disminuida o ausente le acompañarse de una disminución del
actividad enzimática del hemolizado. ATP y de un aumento del 2,3-DPG intrae-
Las enzimopatías de la glucólisis anae- ritrocitario. Para su diagnóstico certero se
robia (vía de Embden-Meyerhof) alteran exige determinar la actividad de la PK en
la capacidad energética del hematíe, difi- un hemolizado libre de leucocitos, ya que
cultando la formación o la utilización del éstos presentan una actividad normal de
ATP. La enzima más frecuentemente defi- la enzima. Puede coexistir con un déficit
citaria de este grupo es la piruvatocina- de proteína banda 3(63). El gen que codifi-
sa (PK), y la hemólisis producida por su ca esta enzima está situado en el cromo-
déficit cursa con equinocitos y algún esfe- soma 1q21 y se han detectado diversas
rocito, como datos significativos desde un formas moleculares de la PK.

238
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Tabla 19

Eritroenzimopatías congénitas con dismorfias eritrocitarias

Enzimopatía Vía metabólica afectada Tipo de dismorfia eritrocitaria

Déficit piruvatocinasa Glucólisis anaerobia Equinocitos

Déficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Metabolismo óxido-reductor Excentrocitos

Déficit pirimidina-5’-nucleotidasa Metabolismo nucleotídico Punteado basófilo

Otras enzimas pertenecen a otras vías

metabólicas y tienen por función man-
tener el glutatión en estado reducido. El
prototipo de estas enzimas es la gluco-
sa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD),
cuyo déficit puede ocasionar hemólisis
aguda por ingestión de medicamentos o
habas (favismo) y crónica, con la obser-
vación en los frotis sanguíneos de los
denominados excentrocitos (hemighosts),
que son eritrocitos caracterizados por el
desplazamiento de la hemoglobina hacia
uno de sus extremos(64) (Figura 21). Una
proporción de excentrocitos superior al
30% indica un daño oxidativo muy severo.
Asimismo, tiene valor diagnóstico la for-
mación in vitro de cuerpos de Heinz. El
déficit de G6PD ofrece una gran hetero-
geneidad clínica y molecular, con expre-
sión de múltiples mutaciones, incluida la
variante molecular Barcelona(65). Figura 22. Frotis de sangre periférica de un déficit de piri-
Cabe recordar que los eritrocitos no midina-5’-nucleotidasa. El punteado basófilo es muy lla-
mativo en muchos eritrocitos (May-Grünwald-Giemsa).
poseen capacidad de síntesis de novo
de nucleótidos adenílicos, por lo que toda
alteración de una enzima que de alguna
manera intervenga en su metabolismo el saturnismo (Figura 22). Dada su eleva-
puede ser causa de disfunción eritrocita- da sensibilidad, puede aplicarse en clínica
ria. Una de estas enzimas es la pirimidi- como dato sugestivo de una sobreexposi-
na-5’-nucleotidasa, cuya alteración pro- ción de plomo.
voca una degradación anormal del ARN El déficit de glutatión sintetasa puede
ribosómico, con un exceso del mismo y ser causa de anemia hemolítica heredi-
cuya traducción morfológica es un grueso taria no esferocítica y puede expresarse
punteado basófilo(66) semejante al obser- en forma de anemia hemolítica neonatal,
vado en una situación adquirida, como es de un síndrome hemolítico sin anemia ni

239
 a b
Figura 23. a) Frotis de sangre periférica de una hemoglobinopatía S en donde se advierten múltiples drepanocitos (flechas)
(May-Grünwald-Giemsa). b) Aspectos de hematíes de una hemoglobinopatía C con cristales de configuración irregular y
algunos dianocitos (flechas) (May-Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. M.A. Molina.

esplenomegalia o en forma de un espi- aquellas hemoglobinopatías estructurales

sodio hemolítico agudo tras ingestión de que cursen con anomalías morfológicas
habas. No se conocen anomalías eri- eritrocitarias.
trocitarias características de este déficit
enzimático. Hemoglobinopatía S (drepanocitosis)
En la Tabla 19 se enumeran las eri-
troenzimopatías, que suelen cursar con La hemoglobinopatía S da lugar a la
dismorfias eritrocíticas que pueden orien- anemia falciforme o drepanocitosis, que
tar el diagnóstico. puede tener una expresión homocigóti-
ca (HbS/S) o heterocigótica (HbS/A). Se
trata de la hemoglobinopatía estructural
HEMOGLOBINOPATÍAS
mejor conocida(68,69), y ya en 1947 Linus
ESTRUCTURALES
Pauling sugirió que podría tratarse de una
Las hemoglobinopatías estructura- enfermedad “molecular”. En efecto, una
les tienen una anomalía producida por única sustitución de una base (ácido glu-
el cambio de un aminoácido en una de támico por valina) en el codón 6 del gen
las cadenas de la globina que integra la que codifica la subunidad de la β-globu-
hemoglobina. Se deben a mutaciones lina humana tiene como resultado la for-
en el ADN. Inicialmente se identificaron mación de la hemoglobina S, que puede
con una letra (HbS, HbC, HbD, etc.), pero distinguirse fácilmente de la HbA normal
posteriormente se han denominado por por su menor movilidad electroforética.
el nombre de la ciudad en que se descu- Los eritrocitos portadores de hemo-
brieron. Las alteraciones clínicas difieren globina S adoptan la forma de hoz (sic-
enormemente de una hemoglobinopatía kle en inglés), de semiluna o de plátano
a otra en relación con que se afecte su muy característica cuando disminuye, por
movilidad electroforética, su afinidad por causas diversas, su oxigenación (Figu-
el O2, su estabilidad química o su capa- ra 22). Cuando la HbS se desoxigena,
cidad para mantener el hierro en estado sufre un proceso de polimerización, por
reducido(67). Sólo vamos a referirnos a lo que adopta la estructura de un gel

240
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

cristalino (cuerpo tactoide) que se con- Resulta sorprendente que la simple

figura en haces o fibras insolubles que sustitución de un aminoácido en una
porporcionan una gran rigidez al hematíe cadena hemoglobínica sea capaz de
drepanocítico, circunstancia responsa- generar unas manifestaciones clínicas
ble, al menos en parte, de los fenómenos tan variadas. En la forma homocigótica
vaso-oclusivos tan caracerísticos de la o anemia falciforme se registra anemia
drepanocitosis(70). Este proceso de falci- crónica con episodios de crisis hemolí-
formación se incrementa al disminuir la ticas con frecuentes infecciones y crisis
presión parcial de oxígeno, ya sea por vaso-oclusivas. La intensidad de la ane-
factores externos (hipoxia de las alturas) mia en la forma homocigótica es variable
o por factores intraeritrocitarios (aumento y se manifiesta pasados los 4-6 primeros
de CCMH, disminución del pH, interac- meses de vida, debido al efecto protector
ción con otras hemoglobinas normales o de la HbF durante el periodo neonatal.
patológicas, entre otros). El efecto de la El síndrome hemolítico crónico cursa
hemoglobina F sobre la polimerización de con esplenomegalia, por los continua-
la HbS ha suscitado gran interés y cons- dos microinfartos que pueden evolucio-
tituye la base de determinadas acciones nar a la autoesplenectomía con pérdida
terapéuticas (empleo de hidroxiurea) de la función esplénica y consiguiente
para inducir la síntesis de la HbF en la aumento de la sensibilidad a determina-
edad adulta(71). dos agentes infecciosos (Streptococcus
De un 5% a un 50% de los drepanoci- pneumoniae, Haemophilus influenzae).
tos no pueden recuperar su forma origi- Si se logra sobrevivir la primera infancia
nal en presencia de oxígeno y son elimi- se observan alteraciones del desarro-
nados rápidamente por los macrófagos llo pondoestatural y gonadal, así como
del bazo. Esta polimerización irreversible úlceras maleolares, entre muchos otros
de los drepanocitos altera además la trastornos.
membrana eritrocitaria, con aumento de La forma heterocigótica (HbS/A) (rasgo
la permeabilidad pasiva al potasio y un drepanocítico) suele cursar de manera
exceso de calcio eritrocitario. Se regis- totalmente asintomática.
tra además una elevada tendencia a El laboratorio, en las formas homoci-
la adherencia al endotelio vascular por góticas, detecta una anemia normocítica
activación de las células endoteliales, o ligeramente macrocítica, con intensa
circunstancia que aumenta, entre otros reticulocitosis y grado variable de eri-
efectos, el proceso procoagulante favo- troblastemia. El estudio morfológico de
recedor de las oclusiones vasculares. los frotis suele ser bastante inexpresivo,
Se han detectado células endoteliales con presencia de algunos drepanocitos
en la circulación periférica que presen- (Figura 23 a), pero el fenómeno de la fal-
tan ciertos marcadores de activación ciformación aparece con claridad in vitro
como positividad para las moléculas de al incubar la sangre en condiciones de
adhesión ICAM-1, VCAM-1 y E-selecti- hipoxia con la observación microscópica
na, entre otras. En los periodos de crisis de los hematíes en suspensión cubiertos
también se ha demostrado un aumento con un cubreobjetos sellado, o bien favo-
de la adhesividad vascular de los leuco- reciendo la precipitación de la HbS en pre-
citos polinucleares, ya sospechada por la sencia de un agente reductor (metabisul-
relación observada entre episodios infec- fito sódico). El grado de desoxigenación
ciosos y crisis vaso-oclusivas. requerido para provocar la falciformación

241
 Tabla 20

Morfología eritrocitaria en situaciones patológicas con hemoglobinopatía S

Hemoglobinopatía S y asociaciones Morfología eritrocitaria

Hemoglobinopatía S homocigótica (HbS/S) Hematíes falciformes (drepanocitos) esporádicos,
policromasia. Provocación de la falciformación
in vitro en condiciones de hipoxia
Hemoglobinopatía S heterocigótica (HbA/S) Hematíes de aspecto normal o discreta
(rasgo falciforme) hipocromía con algún dianocito
Hemoglobinopatía S/β-talasemia Hematíes falciformes + microcitos
Hemoglobinopatía S/C Hematíes falciformes + abundantes poiquilocitos,
eventuales cristales intraeritrocíticos de HbC
HbA: hemoglobinopatía A; HbC: hemoglobinopatía C; HbS: hemoglobinopatía S

está relacionado con la concentración de portadores heterocigóticos falla la pro-

HbS. La presencia de cuerpos de Howell- vocación de falciformación in vitro, por lo
Jolly, de siderocitos y de otros tipos de que es imprescindible estudiar el patrón
inclusiones eritrocitarias atestigua la electroforético de la hemoglobina; en el
autoexclusión funcional del bazo. El por- lugar de la fracción mayoritaria se obser-
tador heterocigótico puede presentar va una fracción hemoglobínica de igual
únicamente una discreta hipocromía con intensidad a la de la HbA y, ocasional-
algún dianocito. Una drepanocitosis por- mente, un ligero aumento de HbF con
centualmente menos importante que en HbA2 normal.
la sicklemia pura, asociada a abundantes Actualmente se dispone de diversas
poiquilocitos de configuración muy varia- técnicas moleculares basadas en la
da y en ausencia de signos morfológicos amplificación de secuencias del gen de
de hipoesplenismo, debe hacer sospe- la cadena β-globulina mediante la reac-
char un doble heterocigótico (HbS/C), en ción en cadena de la polimerasa, que son
cuyo caso pueden llegar a visualizarse, muy útiles para el diagnóstico de la hemo-
mediante tinción panóptica, cristales de globinopatía S, tanto homo como hete-
HbC(72,73). rocigótica; los eritroblastos no muestran
La anemia falciforme se acompaña de la configuración drepanocítica. El hierro
una moderada leucocitosis y trombocito- macrofágico y el número de sideroblastos
sis. El diagnóstico de la HbS/C se basa está aumentado. El estudio de la medula
en la identificación de la hemoglobina ósea muestra hiperplasia eritroblástica.
por técnica electroforética, cromato- La cuantificación de los receptores de la
gráfica o por espectrometría de masas, transferrina en suero es un buen indicador
aunque otras técnicas más sencillas de la expansión eritropoyética.
como la inducción a la falciformación o En la Tabla 20 se anotan las caracte-
el estudio de la solubilidad en un tam- rísticas morfológicas eritrocitarias más
pón fosfato permiten sospechar la exis- comunes de las hemoglobinopatías con
tencia de la hemoglobinopatía S. En los HbS. Hay que destacar por su frecuencia

242
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

la asociación de hemoglobinopatía S con con otras hemoglobinopatías estructura-

la α-talasemia(74). les con alterada solubilidad, muy raras
en nuestras latitudes (HbJ, HbE o HbD).
Hemoglobinopatía C Existen multitud de variantes estructura-
les de la hemoglobina, como, por ejem-
Es una hemoglobinopatía con alterada plo, la hemoglobinopatía Korle-Bu, que
solubilidad de la hemoglobina, al igual por sí sola no presenta una clínica lla-
que la hemoglobinopatía S, a la que sigue mativa pero su posible asociación con
en frecuencia. Obedece a la sustitución otras hemoglobinopatías, como las tala-
del ácido glutámico de la posición 6 de la semias, puede agravar el cuadro clínico
cadena β por la lisina. En su forma hetero- de éstas. La hemoglobinopatía D homo-
cigótica su expresividad clínica suele ser cigótica cursa también con dianocitos en
escasa o nula y en la forma homocigótica el frotis sanguíneo.
se observa una discreta anemia hemolíti-
ca y cierto grado de esplenomegalia. La TALASEMIAS
reducida solubilidad de la HbC da lugar
a la formación de estructuras paracrista- En adultos, en condiciones normales la
linas, que se hacen más evidentes tras producción de cadenas de globina α y β
la esplenectomía. Para su detección en tiene lugar de forma equilibrada. Así, la
frotis sanguíneos no teñidos se puede formación de tetrámeros α2β2 constituye
recurrir a la microscopía de campo oscu- la hemoglobina A. En la sangre fetal el
ro, o bien a la tinción tras elución ácida(75). principal componente es la HbF forma-
Dichas estructuras cristalinas conlle- da por dos cadenas α y dos γ. La otra Hb
van una deshidratación eritrocitaria, con adulta es la HbA2 (α2δ2), que representa
aumento de la concentración corpuscular de un 2 a un 3% del total de la Hb.
media de hemoglobina (CCMH), así como Las talasemias incluyen un grupo muy
la aparición de hematíes en diana, que heterogéneo de alteraciones hematoló-
suelen superar el 30% de todos los eri- gicas congénitas, cuyo defecto común
trocitos en la forma homocigótica y que reside en un fallo de la síntesis de una
también están presentes, aunque en pro- o varias de las cadenas de globina de
porción inferior, en la expresión hetero- la hemoglobina. Su patrón de transmi-
cigótica. Pueden observarse estructuras sión es autosómico recesivo y están
cristaloides de configuración irregular en causadas por diversas alteraciones
el interior de los eritrocitos (Figura 23 b). moleculares en los genes que codifican
La cristalización de la HbC puede indu- las diferentes cadenas de globina de la
cirse in vitro mediante la incubación de molécula hemoglobínica(77). Su frecuen-
la sangre con ClNa al 3% a 37 oC, y su cia es relativamente elevada entre habi-
visualización se consigue con una tinción tantes de la cuenca mediterránea; de ahí
vital o un examen en fresco con óptica de el nombre de la talasemia (del griego
contraste de fases. En el transcurso evo- thalassa, mar). En España el síndrome
lutivo el bazo puede ser hipofuncionante talasémico destaca por una marcada
y permitir el paso de cristales a la sangre heterogeneidad genotípica (78). Los dife-
periférica(76). rentes tipos de talasemias se clasifican
La confirmación diagnóstica corre a según las cadenas de globina cuya sínte-
cargo de la electroforesis de Hb y de sis deja de producirse. Así, cada tipo de
pruebas moleculares, al igual que ocurre talasemia recibe el nombre de la cadena

243
 fetal (PHHF). Éste se realiza en función
Tabla 21
del porcentaje de hemoglobina fetal, que
Principales tipos de β-talasemias en el individuo heterocigótico con PHHF
excede el 30%, y se acompaña de valo-
• β-talasemia menor (rasgo talasémico) res hematimétricos prácticamente nor-
• β-talasemia mayor (anemia de Cooley) males, en tanto que en la δ/β-talasemia
• β-talasemia intermedia heterocigótica la tasa de hemoglobina
• δ/β-talasemia fetal se sitúa entre el 5 y el 20%, y se
• β-talasemia silente acompaña de microcitosis y de hipocro-
mía de los eritrocitos.
En la práctica ciertos datos permiten
sospechar un síndrome talasémico, pero
que deja de sintetizar; la falta de síntesis su demostración definitiva corre a cargo
de cadenas α da lugar a la α-talasemia, de técnicas de biología molecular(81,82).
la de cadenas β a la β-talasemia, y la La sospecha se levanta ante un núme-
falta de síntesis de más de una cadena ro excesivamente elevado de eritrocitos
origina la δ/β-talasemia. Su diagnóstico (seudopoliglobulia) y un valor hematocri-
puede sospecharse con el examen del to normal o incluso algo disminuido, ante
hemograma y en ocasiones con la morfo- una escasa hipocromía en relación con
logía eritrocitaria, pero requiere técnicas una intensa microcitosis, circunstancias
de biología molecular para su confirma- a las que suele añadirse la existencia de
ción. Las talasemias más comunes y de antecedentes familiares. Siempre debe
mayor importancia clínica son la α, β y demostrarse la ausencia de ferropenia, y
δ/β-talasemia y la persistencia heredita- mediante electroforesis de hemoglobina
ria de hemoglobina fetal(79). se detecta un aumento de la fracción
La disminución de la síntesis de una HbA2 en la β-talasemia o de HbF en la
de las cadenas globínicas rompe el equi- δ/β-talasemia. Cuando la electroforesis
librio normal entre las cadenas α y β, lo es normal se requiere el análisis del ADN
que conduce a una eritropoyesis ineficaz mediante técnicas moleculares.
por muerte eritroblástica precoz y hemó-
lisis eritrocitaria. El exceso de cadenas
β-talasemias
globínicas provoca, además, alteracio-
nes de la membrana (oxidación de fosfo- Las β-talasemias obedecen a una dis-
lípidos, modificaciones de las proteínas minución de la síntesis de cadenas β de
del citoesqueleto, aumentada permeabi- la globina, que puede ser parcial (β+) o
lidad a cationes), que la hacen más vul- total (β0)(83). El exceso de cadenas α pre-
nerable a agentes externos(80). Tres facto- cipita en el interior de los eritroblastos.
res intervienen en la fisiopatología de la A ello se añade la liberación del hierro
anemia: hipocromía, eritropoyesis inefi- intraeritroblástico, que origina la forma-
caz y hemólisis, y predomina uno u otro ción de radicales libres que dañan la
según el tipo de trastorno génico implica- membrana, cuya vitamina D está dismi-
do. Dado que se pueden observar valo- nuida, colaborando en el daño celular. La
res elevados de hemoglobina fetal en un presencia de cadenas γ neutraliza has-
individuo adulto, se requiere el diagnós- ta cierto punto el exceso de cadenas α,
tico diferencial entre δ/β-talasemia y la lo que conduce a la formación de HbF.
persistencia hereditaria de hemoglobina Como consecuencia de todo ello, se

244
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

Figura 24. Extensión de sangre periférica de una anemia

de Cooley. Se advierten abundantes dianocitos (May-
Grünwald-Giemsa).

registra una hemoglobinización defec-

tuosa y una apoptosis acelerada de los
precursores eritroides(84), con eritropoye-
sis ineficaz y hemólisis que dan lugar a
la anemia. Con finalidad compensadora Figura 25. Extensión de sangre periférica de una talasemia
se registra un aumento del diploe con el mayor. Se advierten dianocitos, una intensísima anisocito-
típico aspecto en cepillo del cráneo y la sis y eritroblastos (May-Grünwald-Giemsa).
presencia de focos eritropoyéticos extra-
medulares (hepatoesplénicos y para-
vertebrales, principalmente). Se registra con un acentuado requerimiento trans-
intensa sobrecarga férrica de causa mul- fusional. La esplenomegalia suele ser
tifactorial en distintos órganos. Asimis- gigante, suele acompañarse de hepato-
mo, es frecuente constatar un estado megalia, alteraciones esqueléticas con
de hipercoagulabilidad. Existen diversos rasgos faciales característicos y afecta-
fenotipos talasémicos cuya expresividad ción multiorgánica por hemosiderosis. El
clínica es muy amplia y variada, desde diagnóstico de sospecha se establece
una anemia con hemólisis severa y gran al observar la morfología de la sangre
esplenomegalia a formas totalmente periférica y la medula ósea. En sangre
asintomáticas. En la Tabla 21 se anotan periférica la anisopoiquilocitosis es muy
los diferentes tipos de β-talasemias. acentuada, con intensa hipocromía (HCM
< 25 pg) y microcitosis (VCM < 80 fL). Se
β-talasemia mayor o anemia de Cooley detectan dianocitos y punteado basó-
filo intenso y en ocasiones cuerpos de
Corresponde al estado homocigótico Howell-Jolly, que se hacen aún más per-
en que la síntesis de cadenas β es míni- ceptibles después de la esplenectomía.
ma o inexistente. Se observa una anemia La observación de eritroblastos en san-
intensa a partir de los 6 meses de edad, gre periférica es frecuente (Figuras 24

245
 y ortocromáticas. Se pueden observar
eritroblastos que muestran una apopto-
sis muy acelerada. Los cúmulos de pre-
cipitados de cadena α son bien visibles
con el microscopio electrónico, y con
el óptico pueden simular un punteado
basófilo. Los eritroblastos suelen denotar
PAS positividad, preferentemente de tipo
difuso. El número de sideroblastos está
incrementado, con un porcentaje escaso
de formas en anillo, que deben interpre-
tarse como otra manifestación diseritro-
poyética. Se han descrito macrófagos
del tipo del histiocito azul marino, de las
células de Gaucher y macrófagos con
vacuolas que semejan células espumo-
sas, que se interpretan como histiocitos
con una aumentada actividad funcional.
La morfología de las restantes series
medulares es normal.
La electroforesis de hemoglobina
detecta un gran aumento de HbF (del 60
al 98%) con una pequeña cantidad de
Figura 26. Extensión de sangre periférica de una talasemia HbA2 y un porcentaje variable de HbA,
menor. Adviértase la hipocromía y la presencia de hematíes dependiendo de si la mutación es de
con punteado basófilo grueso (flechas) (May-Grünwald- tipo β0 o β+. El análisis de ADN pondrá
Giemsa).
de manifiesto la alteración genética de
cada alelo.

y 25). Los reticulocitos están aumenta- β-talasemia intermedia

dos, pero no tanto como correspondería
al grado de anemia y de eritroblastosis Suele cursar con una clínica y rasgos
medular. Tanto en la forma mayor como semiológicos más atenuados que la forma
en la intermedia se detecta una aumen- mayor. Los hematíes son hipocrómicos,
tada adherencia de los hematíes a las y la presencia de un intenso punteado
células endoteliales, lo que contribuye basófilo facilita el diagnóstico diferencial
a los trastornos de la microcirculación. morfológico con la anemia ferropénica. Es
Los leucocitos están moderadamente de destacar que los eritroblastos pueden
elevados y se ha demostrado que los presentar alguna dismorfia, pero son PAS
granulocitos presentan un quimiotactis- negativos, a diferencia de la anemia de
mo alterado. También suele registrarse Cooley. Se observa un aumento de HbA2
trombocitosis discreta. La medula ósea (3,8-7%) con HbF normal, aunque el test
denota una intensa hiperplasia de la de Kleihauer muestra la presencia de un
serie eritroblástica, con macroblastosis y número de eritrocitos con Hb fetal algo
acentuados rasgos dismórficos diseritro- superior a los valores normales. En caso
poyéticos, sobre todo en las formas poli de que no exista aumento de HbA2 debe

246
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

establecerse el diagnóstico diferencial δ/β-talasemia

con otras formas de talasemia menor a
partir de estudios moleculares. La δ/β-talasemia obedece, en la mayo-
ría de los casos, a deleciones más o
β-talasemia menor menos extensas del complejo β que, en
todos los casos, afecta a ambos genes,
Es una forma muy leve y se denomi- δ y β. Como consecuencia, se produce
na también rasgo talasémico; corres- una síntesis compensadora de cadenas γ
ponde al estadio heterocigótico que se (hemoglobina F) de intensidad superior a
expresa en forma de una seudopoliglo- la que se observa en la β-talasemia. En
bulia microcítica, casi siempre descu- esta alteración se mantiene la síntesis de
bierta en un análisis rutinario. Es muy cadenas de globina que participan en la
frecuente en España y en países ribe- HbF, que en el individuo normal deja de
reños del Mediterráneo. Cursa con una producirse después del nacimiento. La δ/
cifra de hematíes elevada, microcitosis, β-talasemia heterocigótica es asintomáti-
una concentración de Hb normal o algo ca y se registra microcitosis con aumento
disminuida, ADE normal o algo elevada, de hemoglobina F (hasta un 16-18%), sin
HCM baja, CHCM normal y aumento de aumento de A2; la prueba citoquímica de
HbA2 (> 3,5%). La HbF puede también Kleihauer indica una distribución heterogé-
aumentar. En la sangre periférica es muy nea de la HbF, a diferencia de la persis-
frecuente observar hematíes con pun- tencia hereditaria de HbF, en la que hay
teado basófilo grueso y escasos diano- un aumento uniforme de HbF en todos
citos (Figura 26). Es obligado establecer los eritrocitos. El rasgo homocigótico sue-
el diagnóstico diferencial con la anemia le presentar las caracerísticas clínicas de
ferropénica. La corrección de la ferrope- la talasemia intermedia, es decir, anemia
nia permitirá revelar la verdadera natura- microcítica, y prácticamente un 100% de
leza de la microcitosis. HbF, con desaparición de la HbA normal.
Lo más importante ante un paciente La medula ósea ofrece hiperplasia eri-
afecto de β-talasemia heterocigótica es troblástica con rasgos diseritropoyéticos
el estudio familiar y el consejo genético varios, así como sobrecarga férrica, aun-
para evitar la β-talasemia mayor. La posi- que menos intensa que en la β-talasemia.
bilidad de engendrar un hijo homocigóti- La distinción entre δ/β-talasemia y la per-
co es del 25% si ambos progenitores son sistencia hereditaria de hemoglobina fetal
heterocigóticos. se realiza en función del porcentaje de
hemoglobina fetal y de su distribución en
β-talasemia silente el interior de los hematíes (técnica de Klei-
hauer). Se han descrito diversos tipos mole-
Es una forma de talasemia en la que culares de δ/β-talasemia según la exten-
no se constata signo clínico ni alteración sión del material genético delecionado. En
hematológica alguna. Se atribuye a una nuestro medio la forma predominante es la
mutación de carácter silente (β-silente), (δ/β)cero-talasemia tipo Spanish(82).
que sólo puede detectarse mediante el
estudio de padres aparentemente nor-
α-talasemia
males, mediante estudio in vitro de sín-
tesis de cadenas globínicas y análisis La α-talasemia se debe a la falta congé-
del ADN. nita de síntesis total o parcial de cadena α

247
 Tabla 22

α-talasemias

Nomenclatura Genotipo Cuadro clínico

1-α-talasemia -α/αα • Silente

cis, - α / α α
2-α-talasemia • Rasgo talasémico silente o clínica mínima
trans, - α / - α

• Enfermedad por hemoglobina H (tetrámeros β)

• Anemia hemolítica exacerbada por infecciones y agentes
3-α-talasemia --/-α
oxidantes
• Moderada esplenomegalia

• Hidropesía fetal (hemoglobina de Bart, tetrámeros γ)

4-α-talasemia --/--
(incompatible con la vida)

de la HbF (α2γ2) y de la HbA adulta (α2β2). nes también pueden aparecer espontá-
Las formas más graves vienen determi- neamente durante agujas febriles o si se
nadas por la presencia de hemoglobinas incuba la sangre a 37 oC sin necesidad
anómalas (HbH [tetrámeros β] y Hb de de practicar una tinción vital. Los cuer-
Bart [tetrámeros γ])(85). pos de Heinz se observan especialmente
La nomenclatura de las α-talasemias bien con el microscopio electrónico de
es compleja. Se aconseja anteponer, al transmisión, con una típica disposición
término α, un número del 1 al 4 depen- de los precipitados “en collar”, debido a
diendo de si la deleción afecta a 1, 2, 3 o su adherencia a la superficie interna de
los 4 genes α. En la Tabla 22 se especi- la membrana eritrocitaria. Los eritrocitos
fica el genotipo y el cuadro clínico de las α-talasémicos desarrollan un defecto
α-talasemias. específico de su membrana, consistente
El diagnóstico de una α-talasemia se en la pérdida de los lugares de ancla-
deberá sospechar ante una microcitosis je de la espectrina a su superficie inter-
con cifra elevada de hematíes, una dis- na(86). Mediante estudios ultraestructu-
minución del VCM, que no obedezca a rales se ha demostrado la presencia de
una ferropenia ni a otro tipo de talase- inclusiones citoplasmáticas ramificadas
mia heterocigótica. La electroforesis de en los eritroblastos y reticulocitos, que se
hemoglobina suele ser normal, excep- consideran específicas de la HbH(87). En
to en la 3-α-talasemia, en que aparece algún paciente se ha descrito la asocia-
una banda electroforética rápida corres- ción con la displasia eritroide presente
pondiente a la hemoglobina H. En esta en la anemia diseritropoyética congénita
variedad de α-talasemia se detectan de tipo I.
con tinción de azul cresil brillante unas La hemoglobinopatía H (Hbβ4) presen-
inclusiones intraeritrocitarias del tipo de ta una expresividad clínica superponible
los cuerpos de Heinz. Dichas inclusio- a la β-talasemia intermedia, con signos

248
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

de hemólisis crónica y esplenomegalia

moderada. Puede presentarse de forma
adquirida en el curso de síndromes mie-
lodisplásicos(88,89) y de leucemias mieloi-
des agudas (Figura 27), especialmente
en la variedad M6. La hemoglobina H
es muy inestable y electroforéticamente
presenta una migración más rápida que
la HbA. El estudio de la síntesis de cade-
nas de globina pondrá de manifiesto el
desequilibrio α/β con índices inferiores
a 1, pero la confirmación diagnóstica
sólo puede efectuarse mediante el estu-
dio de ADN.
Para los restantes tipos de talasemia
(hemoglobinopatías talasémicas como
HbE, Hb Lepore, entre otras) no se han
descrito rasgos morfológicos diferentes a
los de la α y β-talasemia, por lo que dichos
tipos no van a ser considerados aquí, ya
que su diagnóstico reside en el análisis
bioquímico, electroforético y molecular de
las cadenas globínicas.

HEMOGLOBINAS INESTABLES
Figura 27. Hemoglobinopatía H adquirida en el curso de un
Las hemoglobinas inestables son síndrome mielodisplásico. Destaca una intensa anisocitosis,
hemoglobinas patológicas que se trans- policromasia y algún dianocito (May-Grünwald-Giemsa).
miten hereditariamente con carácter
autosómico dominante y de las cua-
les se conocen más de 100 variedades na. El cuerpo de Heinz puede ser único,
diferentes (90). La primera descrita fue de posición central, o múltiple, en forma
denominada Hb Köln. Todas obedecen a de pequeños precipitados adosados a la
sustituciones de aminoácidos en lugares membrana eritrocitaria. La cantidad de
críticos de la molécula que, al disminuir hematíes con cuerpos de Heinz puede
su solubilidad, facilitan la precipitación llegar, tras la esplenectomía, desde un
y la formación de cuerpos de inclusión 50 a un 80%.
intraeritrocitarios que corresponden a Clínicamente se detecta un estado
los cuerpos de Heinz (Figura 28). La hemolítico crónico, favorecido por deter-
formación espontánea de cuerpos de minadas infecciones o ingesta de medi-
Heinz sólo es evidente mediante una tin- camentos. Puede tener una expresión
ción vital en pacientes esplenectomiza- neonatal o cursar clínicamente inadverti-
dos. En enfermos no esplenectomizados da. La medula ósea es hipercelular y, en
puede inducirse su formación mediante ocasiones (caso de la hemoglobinopatía
la incubación de los hematíes a 37 oC Indianapolis), se acompaña de rasgos
durante 24 horas con acetilfenilhidrazi- diseritropoyéticos acentuados.

249
 HEMOGLOBINOPATÍAS CON
AUMENTO O DISMINUCIÓN DE
LA AFINIDAD POR EL OXÍGENO
Algunas mutaciones en la molécu-
la de hemoglobina pueden condicio-
nar una mayor afinidad por el oxígeno,
que en condiciones de hipoxia celular
no se liberará de forma óptima. Como
consecuencia, aumenta la síntesis de
eritropoyetina y se produce una eritroci-
tosis compensadora. La sospecha de su
existencia se basa en la constatación de
un aumento del hematocrito en varios
Figura 28. Test de Beutler positivo. Inducción in vitro por
acción de la acetilfenilhidrazina de abundantes cuerpos de miembros de una familia. No tiene tra-
Heinz intraeritrocitarios en una hemoglobinopatía por hemo- ducción morfológica y sólo el estudio
globina inestable (tinción vital con azul cresil brillante). de la curva de disociación de la hemo-
globina revelará la anomalía(91,92). Otras
mutaciones en la molécula de hemoglo-
La electroforesis de hemoglobinas suele bina tienen como consecuencia una dis-
ser normal, aunque en algunas de estas minuida afinidad por el oxígeno, lo que
hemoglobinopatías, como la de Köln, la impide la reducción del hierro férrico a
disociación de las globinas puede provo- ferroso, al igual que en la metahemo-
car la aparición de una banda electroforé- globinemia, cursando con cuadro clínico
tica de movilidad anómala. de cianosis.

250
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN

CON LAS ANEMIAS
(excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas

1. La observación de la morfología de 10. Los polinucleares pleocariocíticos

los eritrocitos de un frotis sanguíneo es en la sangre periférica y los metamielo-
fundamental en la evaluación de un sín- citos gigantes en la medula ósea permi-
drome anémico. ten el diagnóstico retrospectivo de ane-
2. Eritrocitos macrocíticos y con poli- mia megaloblástica.
cromasia, en la tinción de Giemsa, sue- 11. Los cromosomas de las mitosis
len corresponder a reticulocitos. Éstos de eritroblastos megaloblásticos obser-
sólo pueden certificarse con tinción vital vados en los frotis medulares son muy
y su cantidad clasifica las anemias en finos y alargados.
regenerativas o arregenerativas. 12. La presencia de esferocitos es
3. Una disminución de la hemoglobina muy característica de la esferocitosis
corpuscular media suele corresponder hereditaria y de las anemias hemolíticas
al criterio morfológico de hipocromía, y autoinmunes, pero no exclusiva de las
una elevación, al de hipercromía. mismas.
4. Una anemia que se acompaña de 13. Un déficit de hierro puede enmas-
alteraciones cualitativas y cuantitativas carar la presencia de esferocitos, que
de leucocitos y plaquetas debe hacer vuelven a ser evidentes tras corregir el
pensar en una causa hematológica pri- déficit de hierro.
maria. 14. La deformación esferocítica de
5. En la anemia ferropénica los hema- los hematíes persiste tras la esplenec-
tíes son más hipocromos que microcí- tomía.
ticos, en tanto que los eritrocitos tala- 15. Ciertas anomalías morfológicas
sémicos son más microcíticos que asociadas a la esferocitosis congénita
hipocrómicos. permiten sospechar anomalías de las
6. La proporción de eliptocitos y dacrio- proteínas de la membrana eritrocitaria
citos se correlaciona con la gravedad de antes de ser confirmadas por técnicas
la anemia ferropénica. bioquímicas. Así, los hematíes con con-
7. En la medula ósea existe una corre- figuración de hongo son indicativos de
lación entre el grado y la duración de la déficit de la proteína banda 3, y los ova-
ferropenia, y la incidencia de eritroblas- locitos, de la proteína banda 4.2.
tos dismórficos. 16. En la eliptocitosis congénita, al
8. El examen medular, que se realiza igual que en la esferocitosis congéni-
en el estudio de un síndrome anémico, ta, el contorno eliptocítico y esferocí-
debe ir obligatoriamente acompañado tico se inicia en el reticulocito. Existen
de la tinción citoquímica de Perls. variantes de eliptocitosis (piropoiquilo-
9. La macroovalocitosis y la pleocario- citosis, eliptocitosis esferocítica o elip-
citosis son los criterios morfológicos de tocitosis estomatocítica) en las que el
la sangre periférica más sugestivos de eliptocito puede no ser el protagonista
anemia megaloblástica. morfológico.

251
 17. La aparición de estomatocitos en 21. En la hemoglobinopatía C o en el
zonas de un frotis sanguíneo puede ser doble heterocigótico S/C pueden visuali-
un artefacto. Para valorar adecuada- zarse, con tinción de Giemsa, formacio-
mente su presencia conviene observar nes cristalinas que corresponden a pre-
si éstos se distribuyen de forma homo- cipitados de la hemoglobina patológica.
génea por todo el frotis. 22. Un número excesivamente eleva-
18. La presencia de hematíes micro- do de eritrocitos y un valor hematocrito
cíticos con punteado basófilo grueso es normal o incluso algo disminuido, con
más sugestiva de síndrome talasémico escasa hipocromía y con una intensa
que de anemia ferropénica. microcitosis, harán sospechar un sín-
19. Algunas eritroenzimopatías cursan drome talasémico.
con dismorfias eritrocitarias; en el déficit 23. La β-talasemia mayor cursa con
de piruvatocinasa pueden observarse importantes dismorfias eritroblásticas y
equinocitos, en el de glucosa-6-fosfa- PAS positividad.
to deshidrogenasa, excentrocitos, y en 24. La sospecha de una hemoglobinuria
el déficit de pirimidina 5’-nucleotidasa, paroxística nocturna a partir de reacciones
punteado basófilo. citoquímicas se fundamenta en un descen-
20. La falciformación en la anemia so de la acetilcolinesterasa eritrocitaria, en
drepanocítica se evidencia sobre todo un descenso o ausencia de la fosfatasa
in vitro al incubar la sangre en condicio- alcalina granulocítica, y en un descenso
nes de hipoxia. de la 5’-nucleotidasa linfocitaria.

252
 ▲ Anemias (excepto anemia aplásica y diseritropoyéticas congénitas)

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256
 Capítulo 6

Insuficiencias medulares: aplasia

medular, eritroblastopenia,
amegacariocitosis,
agranulocitosis, neutropenia.
Hematopoyesis cíclica
INSUFICIENCIAS Tabla 1
MEDULARES
Clasificación patogénica de las aplasias
El concepto de insuficiencia medulares
medular se refiere al fracaso de la
función hematopoyética, con la con- Adquiridas
siguiente reposición inadecuada de • Aplasia medular idiopática
los hematíes, leucocitos y/o plaque- • Aplasia medular secundaria a:
tas. Se distinguen dos tipos de insu- - Fármacos (citostáticos, fenilbutazona,
ficiencias medulares, la cuantitativa antineoplásicos diversos, antidiabéticos, sales
y la cualitativa. de oro, cloranfenicol, sulfamidas, antitiroideos,
La insuficiencia medular cuanti- cloroquina, fenotiazinas, etc.)
tativa se caracteriza por una dis- - Tóxicos industriales (benceno, tolueno)
minución o abolición de la hemato- - Pesticidas, organofosfatos
- Agentes lubricantes, drogas recreacionales
poyesis noble y su sustitución por
(éxtasis)
tejido adiposo (aplasia medular). - Agentes físicos: radiaciones
En la insuficiencia medular cuali- - Posthepatítica, parvovirus B19, EBV, VIH
tativa (displasia medular), la celu- - Relacionadas con procesos de patogenia
laridad hematopoyética es cuan- inmune
titativamente normal, pero está - Pancreatitis
cualitativamente alterada. Tanto en - Embarazo
la insuficiencia medular cuantitativa - Relacionadas con procesos clonales: síndromes
como en la cualitativa se distinguen mielodisplásicos (hemoglobinuria paroxística
formas globales con afectación de nocturna)
todas las series mielopoyéticas y
Constitucionales
formas parciales o selectivas con
alteración de una sola línea celular • Anemia de Fanconi
(eritroblastopenia, agranulocito- • Aplasia medular familiar con malformaciones
sis, neutropenia, trombocitope- esqueléticas
nia amegacariocítica). • Aplasia asociada a disqueratosis congénita
A su vez, las insuficiencias medu- • Aplasia con fusión proximal de cúbito y radio
lares pueden ser constitucionales o EBV: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia
adquiridas. En la Tabla 1 se expone humana

257
la clasificación de las aplasias medulares de la célula germinal. Algunos estudios
cuantitativas, tanto constitucionales como sugieren la participación de los gránulos
adquiridas. citotóxicos de los linfocitos T en la apopto-
sis de la anemia aplásica(4). Esta hipótesis
Anemia aplásica adquirida se fundamenta en estudios clínicos, como
son las respuestas obtenidas con inmuno-
La anemia aplásica se define como una supresores y globulina antitimocítica, y en
pancitopenia periférica con una medula estudios in vitro, como el cocultivo de la
ósea hipocelular, en ausencia de un infil- medula ósea. Mediante el cocultivo de linfo-
trado celular anómalo o aumento de la citos del paciente aplásico con una medula
trama reticulínica(1). Se trata de una insu- ósea normal, se puede apreciar una clara
ficiencia hematopoyética global, que se disminución de la producción de colonias
caracteriza por un defecto de producción granulomonocíticas en un determinado
de todas las series medulares. En la san- grupo de enfermos. El efecto supresor de
gre periférica se observan, en consecuen- los linfocitos sobre la hematopoyesis tam-
cia, anemia, leucopenia y plaquetopenia, y bién puede ponerse en evidencia en algún
la medula ósea es hipocelular, con sustitu- caso cuando se cultiva medula ósea deple-
ción del tejido hematopoyético normal por cionada de linfocitos T, produciéndose un
tejido adiposo. número superior de colonias eritroides en
La insuficiencia medular puede ser el comparación con la medula sin deplecionar.
resultado de una lesión de las células Estas experiencias avalan que el cultivo y el
madre hematopoyéticas, de un defecto clo- cocultivo son técnicas que pueden aportar
nal de las mismas o de anormalidades del datos de gran interés, siempre y cuando el
microambiente hematopoyético. Las célu- paciente no haya recibido transfusiones con
las madre tienen dependencia de determi- anterioridad. Finalmente, existen datos que
nadas citocinas (factor-1α inhibidor de los indican que en algunos pacientes proliferan
macrófagos –MIP1α–, factor β de trans- clones de células germinales patológicas
formación del crecimiento –TGFβ–, entre incapaces de ejercer su función. La relación
otras) para sobrevivir, autorrenovarse, pro- entre la aplasia medular y la hemoglobinu-
liferar y diferenciarse. La mayoría de las ria paroxística nocturna (HPN), así como
aplasias adquiridas se deben a una lesión la evolución a un síndrome mielodisplásico
intrínseca de la célula madre por los agen- (SMD) o a leucemias agudas abogan en
tes etiológicos. Se produce una progresiva este sentido.
disminución de los precursores más dife- Para confirmar el diagnóstico de anemia
renciados, que finaliza con una citopenia aplásica o para excluir otras causas de
periférica. Estudios con citometría de flujo pancitopenia periférica con medula ósea
demuestran una aumentada apoptosis de hipocelular, son requeridas varias investi-
las células CD34+ en la aplasia medular(2) gaciones (Tabla 2).
y a ello se le atribuye un papel fisiopatoló-
gico del fallo medular(3). Sangre periférica
Un microambiente alterado, aun sin lesión
primaria de la célula madre, puede conducir El análisis de la sangre periférica denota
también a una citopenia periférica. Al res- una anemia, habitualmente intensa, nor-
pecto, se ha especulado sobre que diver- mocrómica o hipercroma. La anisopoiqui-
sos factores inmunológicos y linfocitos T locitosis es frecuente y suele existir cierto
citotóxicos pudieran contribuir al deterioro grado de macrocitosis. La cifra de reticu-

258
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

el diagnóstico diferencial con los estados

Tabla 2
aplásicos preleucémicos o con la forma
Pruebas analíticas requeridas para aplásica de la HPN, entidades en las que
el diagnóstico de una anemia aplásica este índice se halla disminuido. El ascenso
de las fosfatasas alcalinas granulocíticas
• Hemograma con recuento de plaquetas y de aparece antes que el descenso numérico
reticulocitos de los granulocitos, siendo, por tanto, un
• Examen de la fórmula leucocitaria signo precoz indicativo de claudicación
• Aspirado medular con tinción de Perls medular(5,6). El descenso de la muramidasa
• Biopsia medular con estudio citogenético sérica está en relación directa con el grado
de granulopenia(7). Los parámetros perifé-
• Test de Ham, inmunofenotipo de clona HPN
ricos son excelentes indicadores pronós-
• Fosfatasa alcalina granulocítica
ticos. Así, los criterios internacionales de
• Dosificación de hemoglobina F (en niños) anemia aplásica severa(8) se refieren a una
• Estudio de fragilidad cromosómica aumentada cifra de granulocitos inferior a 0,5 x 109/
con mitomicina C o con diepoxibutano en L, de plaquetas inferior a 20 x 109/L, y
menores de 45 años de reticulocitos inferior al 1%, valor este
• Cultivos in vitro de progenitores mieloides que, en opinión de Rozman et al.(9), debe
• Ferrocinética reducirse al 0,25% (Tabla 3). Un volumen
• Estudio citogenético corpuscular medio superior a 91 fL es de
• Vitamina B12 y folatos buen pronóstico, pues indica persistencia
de reticulocitos. Igual valor se confiere a
• Pruebas de función hepática
la diseritropoyesis, que se puede expresar
• Estudios virales: hepatitis A, B, C, EBV, CMV, en forma de un aumento de la hemoglo-
parvovirus B19, VIH
bina fetal. Todo ello apunta a que persiste
CMV: citomegalovirus; EBV: virus de Epstein-Barr; VIH: un cierto grado de eritropoyesis y, en con-
virus de la inmunodeficiencia humana
secuencia, de células germinales de cuya
cantidad depende el pronóstico. La sidere-
mia se halla constantemente elevada y la
locitos suele estar sensiblemente dismi- transferrina puede ser normal, alta o baja.
nuida, aunque hay casos cuyas cifras son El índice de saturación de la transferrina
normales o poco descendidas; ello se debe tiende a incrementarse. Asimismo, se regis-
a que los reticulocitos suelen abandonar tra hiperferritinemia. Las anemias aplási-
prematuramente la medula ósea, gracias a cas de probable patogenia inmune pueden
lo cual aumenta su vida en la sangre peri- cursar con hipogammaglobulinemia.
férica. Existe leucopenia, que se acompa-
ña de granulopenia y linfocitosis relativa. Mielograma
No se constata eosinofilia ni basofilia. En
estadios iniciales puede haber una citope- El mielograma suele evidenciar un aspi-
nia aislada, generalmente trombocitopenia. rado pobre en grumos con una celulari-
Los signos dismórficos, a diferencia de las dad global disminuida y aumento de grasa
insuficiencias medulares cualitativas, son (Figura 1), con descensos en las series
mínimos o inexistentes. El índice de las fos- eritroblástica, granulopoyética y mega-
fatasas alcalinas granulocíticas se encuen- cariocítica, que aparecen sustituidas por
tra francamente elevado, dato de gran abundantes adipocitos. En las zonas de
importancia en el momento de establecer grumo asplastado es frecuente observar

259
 Tabla 3

Criterios analíticos válidos para el diagnóstico de aplasia medular grave*

Sangre periférica Medula ósea

• Pancitopenia con, al menos, 2 de • Hipocelularidad severa (< 25%)

los siguientes criterios: • Hipocelularidad moderada (25-50%)
- Neutrófilos: con < 30% de células hematopoyéticas
< 0,5 x 109/L(a) entre la celularidad residual
- Plaquetas:
< 20 x 109/L
- Reticulocitos < 1%
(corregidos con hematocrito)(b)
* La aplasia grave viene dada por 1 parámetro de medula ósea y 2 o 3 de sangre periférica
(a)
Con un número de granulocitos inferior a 0,2 x 109/L o en presencia de infección, la anemia aplásica se valora como muy
grave. (b) Se ha propuesto un criterio de reticulocitos más bajo (0,25%)

pacientes (medula en damero), por lo que

un único aspirado medular puede ofrecer
una falsa imagen de la verdadera cuantía
de la celularidad global. Los rasgos diseri-
tropoyéticos suelen ser moderados o estar
ausentes. Una vacuolización eritroblásti-
ca hará pensar en el cloranfenicol como
el agente causal, y las formas binuclea-
das y gigantes apuntan hacia una intoxi-
cación benzólica. Es frecuente observar
en las zonas con hematopoyesis residual
una infiltración medular por linfocitos T y
plasmocitosis(10), así como una hiperplasia
reactiva a cargo de elementos del sistema
mononuclear fagocítico, con macrófagos
con abundantes detritus celulares y hemo-
siderina. Hasta hace poco no se había
conferido a la celularidad linfoplasmocítica
presente en medula ósea valor pronóstico,
y se interpretaba simplemente como célu-
las de “relleno”; actualmente se relaciona
su presencia con fenómenos autoinmunes,
Figura 1. Frotis de medula ósea de una aplasia medular. Se y a mayor grado de infiltración linfoplasmo-
advierte escasa celularidad hematopoyética con plasmoci- citoide el pronóstico sería peor. En ocasio-
tos y algún mastocito. nes, se observa una hiperplasia de la serie
eritroblástica en ausencia de clon HPN,
un cierto grado de mastocitosis de mor- en cuyo caso suele ser un marcador pre-
fología normal. Es bien conocida la hete- dictivo de respuesta a la ciclosporina(11).
rogeneidad medular de algunos de estos El estudio del hierro medular evidencia

260
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

a b
Figura 2. Biopsia ósea de una aplasia medular. a) Importante sustitución de las células hematopoyéticas por adipocitos; se
observan algunos sinusoides (tinción de hematoxilina-eosina). b) Medula en damero en que alterna una zona aplásica con
otra normocelular (tinción de Giemsa).

un número de sideroblastos aumentado, lar(13). La biopsia ósea permite, además de

con acumulación de hemosiderina en los evaluar con mayor precisión el grado de
elementos del sistema mononuclear fago- riqueza o pobreza de la mielopoyesis y la
cítico. Aproximadamente el 40% de los cuantía de grasa, estudiar las lesiones del
pacientes con aplasia medular presentan estroma (hemorragias, infiltrados inflama-
en sus células hematopoyéticas déficit de torios y edema) y del armazón reticulínico,
proteínas unidas a los enlaces glucosilfos- cuyas implicaciones pronósticas son muy
fatidilinositol. Así, el antígeno CD55 está notorias (Figura 2). La posible presencia
disminuido en los neutrófilos de algunos de linfocitos y plasmocitos en situación
pacientes y se relaciona con evolución a perivascular o en forma de nódulos, la
una HPN. Este déficit puede detectarse existencia de eosinófilos y células ceba-
únicamente en las células progenitoras(12). das, así como de necrosis grasa, tienen
La riqueza del aspirado medular no tiene valor predictivo en la respuesta a ciertas
un valor absoluto, ya que en ciertos pro- terapéuticas. Lesiones de hemorragia
cesos (leucemias, tricoleucemia, carci- y edema, así como la distorsión de las
nomatosis diseminadas, etc.) que cursan fibras reticulínicas, sólo son evidenciables
con pancitopenia y medula hipercelular, el mediante el estudio biópsico e indican,
aspirado puede ser muy hipocelular, dan- por regla general, una gravedad del pro-
do así una falsa impresión de aplasia. De ceso. Una conservación parcial focal de
ahí la necesidad de combinar el estudio la celularidad hematopoyética, los deno-
del aspirado con exámenes de ferrociné- minados “bolsillos calientes”, indica un
tica y, sobre todo, con la biopsia medular mejor pronóstico. Cuando acontece una
(Tabla 2). regeneración, pueden hallarse cúmulos
de precursores hematopoyéticos inma-
Biopsia medular duros (ALIPS), como se observa en los
síndromes mielodisplásicos. Para realizar
La biopsia medular es requisito obliga- estudios histomorfométricos de la medu-
do para el diagnóstico de aplasia medu- la ósea la inclusión en parafina debe ser

261
 Tabla 4
Estudios moleculares

Principales causas de pancitopenia con Los estudios moleculares han evidencia-

medula ósea hipocelular do, en un subgrupo de anemias aplásicas,
mutaciones somáticas del gen PIG A; en
• Aplasia medular estos casos se plantea el nexo patogénico
• Aplasia preleucémica con la HPN(17). Se han descrito mutaciones
• Síndromes mielodisplásicos (hipoplásicos) en TERT, el gen de la telomerasa trans-
• Leucemia mieloide aguda hipocelular criptasa reversa, y acortamiento de los
• Leucemia linfoblástica aguda hipocelular telómeros, lo que condiciona una especial
• Tricoleucemia vulnerabilidad de las células hematopoyé-
• Algunos linfomas ticas a los insultos externos(18). Otro hallaz-
• Mielofibrosis idiopática (fase hipocelular) go interesante es el nivel sérico elevado del
ligando FLT3 y el aumento de su receptor
• Metástasis carcinomatosa
en las células medulares, existiendo una
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
correlación intensa entre el ligando FLT3 y
• Tuberculosis diseminada, micobacterias atípicas
el grado de depleción de células germina-
• Anorexia nerviosa les(19). La expresión del antígeno FAS está
aumentada(20).
La aplasia medular puede evolucionar,
sustituida por la inclusión en plásticos, en aproximadamente una tercera parte de
combinada con el empleo de técnicas los enfermos, hacia un síndrome mielodis-
estereológicas. Esto es especialmente plásico, a una leucemia aguda casi siem-
importante en la valoración de los adipo- pre mieloide o hacia una HPN, cuyo clon
citos en la aplasia medular. En pacientes patológico ya puede estar presente desde
jóvenes aumenta, sobre todo, el número el inicio de la aplasia medular(21).
de adipocitos, mientras que en pacientes El diagnóstico diferencial debe estable-
de edad avanzada, con menor potencial cerse con todos aquellos procesos capa-
proliferativo, la expansión del tejido adipo- ces de causar pancitopenia con medula
so acontece por incremento del tamaño ósea hipocelular, que se enumeran en la
de las células grasas sin que aumente su Tabla 4.
número(14).
Anemia aplásica congénita
Citogenética
Anemia de Fanconi
En la aplasia medular, la citogenética
suele ser poco informativa, por obtener La anemia o síndrome de Fanconi forma
pocas metafases. Se han referido algunos parte de los llamados síndromes de ines-
pacientes con trisomía 6 e importantes tabilidad cromosómica y se carateriza por
rasgos diseritropoyéticos(15). La detección la coexistencia de aplasia medular, múlti-
de 13q- indica posibilidad de respuesta ples anomalías congénitas (hiperpigmen-
a la terapéutica inmunosupresora(16). En tación cutánea, anomalías pulmonares,
algunos pacientes se han hallado anoma- renales, retraso pondoestatural y sexual,
lías propias de los síndromes mielodisplá- etc.) y una aumentada susceptibilidad a
sicos [+8, -7, i(17q), 5q-], pero sin que se las neoplasias, especialmente leucemias
suela registrar esta evolución. agudas, síndromes mielodisplásicos o

262
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

tumores sólidos, especialmente ginecoló- de características citológicas analíticas

gicos, hepáticos y del aparato digestivo(22). específicas.
La Sociedad Española de Hematología
Pediátrica ha iniciado un registro nacio-
INSUFICIENCIAS MEDULARES
nal de niños afectos de aplasias medula-
PARCIALES
res constitucionales, estando registrados
actualmente 91 pacientes. La herencia es
Eritroblastopenia
autosómica recesiva y el fenotipo es muy
variable, abarcando desde un cuadro clí- La eritroblastopenia es una aplasia limi-
nico muy florido hasta la posibilidad de for- tada exclusivamente a la serie eritroblásti-
mas subclínicas. En un 30% de los casos ca, con una granulopoyesis y megacario-
de anemia de Fanconi no se observa mal- poyesis normales(28,29). La eritroblastopenia
formación alguna(23). La anemia macrocíti- puede ser de origen congénito (enferme-
ca y la trombopenia suelen preceder a la dad de Diamond-Blackfan) o adquirido,
leucopenia. El diagnóstico de la anemia secundario a múltiples patologías. En la
de Fanconi se realiza mediante ensayos Tabla 5 se expone su clasificación.
de sensibilidad citogenética (roturas cro- La anemia de Diamond-Blackfan apa-
mosómicas) frente a la acción de agentes rece en la primera infancia en forma de
como el diepoxibutano o la mitomicina C, una anemia normocrómica o macrocítica
que inducen enlaces cruzados entre las con medula ósea normocelular y con una
cadenas de ADN. Este ensayo suele ausencia selectiva de precursores eritro-
hacerse con cultivos de linfocitos T, pero cíticos, acompañada de reticulocitopenia.
también con fibroblastos de la piel o en Aproximadamente un 70% de los casos
líquido amniótico en embarazos de ries- son esporádicos, pero también se han
go. Conviene recordar, sin embargo, que comunicado casos con herencia dominan-
es posible el diagnóstico de anemia de te o recesiva. Diversas anomalías físicas
Fanconi con un test normal del diepoxibu- se han reportado en el 30% de los pacien-
tano(24). Los pacientes tienen una eritropo- tes (anomalías urogenitales, microcefalia,
yesis similar a la fetal, con un incremen- anomalías cardiacas, etc.). Desde el punto
to del antígeno i y de la hemoglobina F, de vista analítico se detecta aumento de
aunque en ocasiones este incremento es hemoglobina fetal, de adenosindeamina-
mínimo y no existen datos morfológicos sa eritrocitaria y de eritropoyetina sérica.
caraterísticos. Desde un punto de vista molecular, en el
Estudios citogenéticos y molecula- 25% de los pacientes se han detectado
res: la anemia de Fanconi se genera como mutaciones en el gen de la proteína ribo-
consecuencia de la pérdida de la función sómica S19(30).
de los dos alelos que codifican cualquiera La eritroblastopenia, tanto en su forma
de los 8 genes que hasta ahora se sabe congénita como en la adquirida, condicio-
que componen la familia de los genes na una abolición o detención de la madu-
FANC(25). Los genes AF-A y AF-C han sido ración de la serie eritroblástica, que no
recientemente clonados. También se han supera el 5% de la totalidad de la celula-
descrito mutaciones en los genes N-RAS ridad medular, por lo que no se observan
y p53(26). Se han descrito anomalías de los elementos de esta serie en sus formas
cromosomas 7 y 1, entre otros (27). semimaduras y maduras.
El resto de las aplasias medulares La celularidad medular global suele ser
congénitas no se comentan por carecer normal o estar algo disminuida, y no se

263
 Tabla 5

Eritroblastopenias

Congénitas
• Anemia de Diamond-Blackfan
Adquiridas
• Infección por parvovirus B19, EBV, herpesvirus 6
• Supresión mediada por anticuerpos (contra progenitores eritroides, eritropoyetina)
• Expansión de células NK o T
• Fármacos y tóxicos
• Timoma
• Insuficiencia renal
• En el curso de anemias hemolíticas (esferocitosis congénita, drepanocitosis)
• Asociadas al embarazo
• Trastornos nutricionales graves
• Manifestación inicial de un síndrome preleucémico
EBV: virus de Epstein-Barr; NK: natural killer

visualizan eritroblastos basófilos, policro- tados con eritropoyetina han desarrollado

máticos ni otrocromáticos (Figura 3), o anticuerpos antieritropoyetina con aplasia
bien existe un paro madurativo a partir de selectiva de la serie eritroblástica(31).
los eritroblastos basófilos (Figura 4). Es La infección por parvovirus humano B19
típica, aunque poco frecuente, la presen- tiene gran importancia en la genésis de
cia de proeritroblastos gigantes de aspecto las eritroblastopenias adquiridas(32). Cabe
poliploide, incapaces de progresar en su distinguir dos formas clínicas: una en for-
maduración, que no deben confundirse con ma de crisis de eritroblastopenia aguda,
células tumorales o con elementos inmadu- habitualmente autolimitada, de corta dura-
ros de la serie megacariocítica (Figura 5 a ción, que cursa, por tanto, con reticulo-
y b). Los eritroblastos gigantes poseen un citopenia sin acentuación de la anemia y
núcleo con cromatina finamente reticula- afecta sobre todo a pacientes con esfe-
da, numerosos nucleolos y un citoplasma rocitosis hereditaria y con drepanocitosis,
moderadamente abundante e intensamen- y la eritroblastopenia crónica, que se da
te basófilo. Las series granulopoyética y en sujetos inmunodeprimidos por causas
megacariocítica no presentan alteraciones diversas. La presencia de proeritroblastos
cualitativas ni cuantitativas. En la sangre gigantes, detectables ya a los 10 días de
periférica existe anemia normocrómica, la infección, es muy indicativa, aunque no
normocítica y la cifra de reticulocitos está exclusiva de la misma. A los proeritroblas-
muy descendida o tiene valor 0. Las cifras tos gigantes se les suma la presencia de
de plaquetas y de leucocitos son norma- algún eritroblasto más maduro con una
les. Si el fenómeno eritroblastopénico es degeneración nuclear eosinofílica con
fugaz, éste pasa totalmente inadvertido y condensación periférica de la cromatina
no se llega a detectar la anemia, pero sí y que, probablemente, representa la inclu-
la reticulocitopenia. Algunos pacientes con sión viral intranuclear tal como se advierte
anemia por insuficiencia renal crónica tra- con el microscopio óptico (Figura 6 a). En

264
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

Figura 3. Frotis medular de una eritroblastopenia cróni- Figura 4. Frotis medular de una eritroblastopenia aguda. La
ca. Abolición casi absoluta de la serie eritroblástica, con serie eritroblástica está representada exclusivamente por
presencia de un único eritroblasto basófilo gigante (May- eritroblastos basófilos (flechas) sin formas madurativas
Grünwald-Giemsa). posteriores (May-Grünwald-Giemsa).

los cortes histológicos de medula ósea fija- Agranulocitosis y neutropenias

dos con formol se advierten las inclusiones
virales, como una inclusión intranuclear de Las neutropenias o granulocitopenias y
aspecto esmerilado con un aclaramiento su expresión extrema, la agranulocitosis,
central (Figura 6 b); a estos eritroblastos son insuficiencias medulares parciales
se les denomina células linterna (lantern que recaen selectivamente sobre la granu-
cells)(33). La fijación con formol previa a la lopoyesis neutrófila.
tinción de Giemsa en los frotis de medula
ósea también facilita la visualización de Agranulocitosis
estas inclusiones(34), menos detectadas
cuando se utilizan otros fijadores. Conviene precisar los términos neutro-
El diagnóstico puede confirmarse median- penia y agranulocitosis, demasiadas veces
te análisis inmunohistoquímico usando un utilizados indistintamente. La neutropenia
anticuerpo monoclonal que reconoce las o granulocitopenia es un hallazgo analíti-
proteínas VP1 y VP2 de la cápside del par- co definido por un descenso de los granu-
vovirus(35). Asimismo, se apelará a técnicas locitos neutrófilos de la sangre periférica
inmunológicas y moleculares. (< 1,5 x 109/L), con o sin manifestaciones

265
 a b

Figuras 5. a) y b). Eritroblastos basófilos de tamaño gigante, de aspecto morfológico poliploide, en el curso de una eritro-
blastopenia inmunoalérgica (May-Grünwald-Giemsa).

clínicas. La agranulocitosis, por el contra- Las alteraciones del cuadro leucocitario

rio, es un cuadro hematológico siempre se desarrollan con rapidez y suelen estar
acompañado de manifestaciones clínicas plenamente presentes al comienzo de la
severas que son consecuencia de una enfermedad. La cifra total de granulocitos
granulocitopenia extrema (< 0,5 x 109/L). es inferior a 0,5 x 109/L. Además de la gran
Por regla general, no se establece un gra- disminución o ausencia de los granulocitos,
diente entre ambos procesos; sólo se pasa pueden faltar los monocitos, dato que no
de la granulocitopenia a la agranulocitosis sorprende si recordamos su origen común
cuando una sustancia intensamente mielo- en la célula germinal granulomonopoyética
tóxica, después de conducir a una granu- (CFC-GM). La aparición de monocitosis
locitopenia, sigue administrándose hasta apunta a una recuperación del proceso y
agotar las reservas granulopoyéticas. se explica por un tránsito más rápido de los
La agranulocitosis es una entidad pato- monocitos que de los granulocitos a través
lógica aguda caracterizada por la des- de la medula. Los monocitos, auténticos
aparición, prácticamente absoluta, de los fagocitos profesionales, se constituyen en
granulocitos de la sangre periférica, que la salvaguardia de la ausencia de granulo-
se acompaña de un estado infeccioso de citos (Figura 7). Casi siempre se trata de
instauración brusca, con fiebre alta de una granulopenia casi total; persisten a
tipo séptico y fenómenos necróticos de lo sumo hasta un 5% de granulocitos con
las mucosas; todo ello se presenta acom- presencia de alguna forma eosinófila. Los
pañado de un mal estado general. Habi- escasos granulocitos ofrecen alteraciones
tualmente el síndrome agranulocitósico no tóxico-degenerativas, como vacuolización
está precedido de neutropenia y se instau- citoplasmática, granulación tóxica y picnosis
ra bruscamente por motivos desconocidos nuclear. También es habitual la presencia
o, más frecuentemente, por acción tóxico- de algún plasmocito en la sangre periférica.
alérgica de un medicamento(36,37). La serie roja y las plaquetas son normales.

266
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

a b
Figura 6. a) Eritroblasto con cuerpo de inclusión nuclear en paciente con eritroblastopenia por parvovirus B19 (flecha) (May-
Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. Fuensanta Millá. b) Biopsia medular de una eritroblastopenia por parvovirus B19; se
observan varios eritroblastos con inclusión nuclear (flechas) (tinción de hematoxilina-eosina).

En caso de curso favorable, la corrección de

la neutropenia acontece en 4-8 días, pero
puede ser más lenta, prolongándose hasta
3 semanas. De manera inconstante, puede
sobrevenir una reacción leucemoide neu-
trofílica postagranulocitósica que no debe
inquietar. El antecedente de un periodo
previo agranulocitósico y la elevación de las
fosfatasas alcalinas granulocíticas diferen-
ciará claramente esta reacción leucemoide
de la leucemia mieloide crónica. La agranu-
locitosis inducida por fármacos obedece
a uno de estos dos mecanismos básicos:
el primero es de índole inmunológica, con
producción de anticuerpos frente al comple-
jo fármaco-proteína leucocitaria, donde el
fármaco actúa como hapteno; el segundo
mecanismo se produce por mielotoxicidad
directa, con supresión de la proliferación de
las células germinales medulares más inma-
duras (CFC-LM), en cuyo caso al descenso
de granulocitos se une el de linfocitos(36).
La agranulocitosis no cursa con anemia, a
menos que ésta existiera previamente; ello
es un dato muy importante para descartar
Figura 7. Frotis de sangre periférica de una agranulocitosis
una aplasia medular o una leucemia. Asi- con monocitosis compensadora. Los eritrocitos son nor-
mismo, suele registrarse una cifra normal o males y las plaquetas están numéricamente conservadas
aumentada de plaquetas. (May-Grünwald-Giemsa).

267
Figura 8. Frotis de medula ósea de una agranulocitosis
en fase aguda. Desaparición prácticamente total de la
granulopoyesis, con preservación de la serie eritroblásti-
ca con infiltración de plasmocitos y de mastocitos (May-
Grünwald-Giemsa).

La medula ósea de la agranulocitosis

ofrece una alteración limitada a la línea
granulopoyética. Básicamente pueden
hallarse dos patrones medulares. El pri-
mero consiste en una aplasia granulocítica Figura 9. Frotis medular de una agranulocitosis. Desapari-
absoluta, junto a una gran reacción plas- ción prácticamente total de la granulopoyesis, con preser-
mocelular y de células linfoides y ceba- vación de las series eritroblástica y megacariocítica. Obsér-
vese un histiocito espumoso (May-Grünwald-Giemsa).
das de tejido (Figura 8); la presencia de
abundantes megacariocitos y la conser-
vación de la serie eritroblástica lo diferen-
cian claramente de las aplasias medulares diagnósticas con la leucemia aguda pro-
(Figura 9). En ocasiones, la plasmocitosis mielocítica, pero si se advierte el aspecto
reactiva puede ser porcentualmente tan morfológico de los promielocitos (ausencia
intensa que, si no se repara en la ausencia de astillas, de irregularidades nucleares y
de granulopoyesis, se plantea el diagnósti- de casquetes citoplásmicos, entre otros
co diferencial con un mieloma bien diferen- datos) y se combina con el estudio simul-
ciado. El valor pronóstico de la plasmocito- táneo del frotis sanguíneo, tal confusión no
sis es variable según diversos autores. El es probable. Por lo común, en 3 o 4 días la
segundo patrón medular es una detención medula promielocitaria se transforma en
madurativa con hiperplasia promielocita- metamielocitaria, es decir, se opera en ella
ria con más del 60% de dichos elementos la desviación a la derecha, al producirse el
celulares en el mielograma (Figura 10). desbloqueo madurativo alérgico y reanu-
Las alteraciones mitóticas dan lugar a pro- darse la diferenciación celular, la cual, al
mielocitos de gran talla, de aspecto poli- cabo de 6-10 días, depara ya la reapari-
ploide, que además presentan un notable ción en la sangre periférica de los granu-
refuerzo de su granulación primaria. Dicho locitos; también se registran alteraciones
cuadro medular puede crear dificultades cualitativas, como vacuolización, refuer-

268
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

Tabla 6

Cambios morfológicos y cuantitativos

inducidos por CSF-G

• Neutrofilia
• Desviación a la izquierda del hemograma
• Granulación azurófila reforzada
• Cuerpos de Döhle
• Aumento de fosfatasas alcalinas granulocíticas
• Monocitosis*
• Síndrome leucoeritroblástico*
Figura 10. Frotis de medula ósea de una agranulocitosis
• Mieloblastos circulantes*
en fase promielocítica de recuperación. Se advierten varios
granulocitos eosinófilos (May-Grünwald-Giemsa). • Medula ósea: aumento de promielocitos
y mielocitos
* Ocasional
CSF: factor estimulador de colonias granulocíticas
zo de la granulación y picnosis nuclear.
Conviene recordar, sin embargo, que en
ocasiones el bloqueo madurativo de la Tabla 7
granulopoyesis persiste varias semanas
(de 3 a 6), creando una situación angus- Neutropenias primarias congénitas
tiosa al paciente y al médico. El aspecto
medular inicial no siempre permite deduc- • Agranulocitosis infantil (síndrome de Kostmann)
ciones pronósticas, ya que casos con • Mielocatexis
medula hipoplásica pueden curar, y otros • Síndrome de Chediak-Higashi
con medula hiperplásica pueden cursar • Disgenesia reticular
desfavorablemente. Con todo, en términos • Disqueratosis congénita
generales, la observación de abundantes • Síndrome de Schwachman-Diamond
promielocitos en la medula permite augu- • Neutropenia asociada a anomalías
rar una rápida recuperación. El empleo de inmunológicas
factores estimuladores de colonias (CSF), • Neutropenia cíclica
y fundamentalmente del factor estimula- • Neutropenia familiar benigna
dor de colonias granulocíticas (CSF-G),
se ha generalizado en el manejo terapéu-
tico de muchas neutropenias graves con
resultados espectaculares. Estas citocinas grupo heterogéneo de procesos, de curso
pueden inducir a una serie de cambios muchas veces crónico, en los que la cifra
morfológicos y enzimáticos en las células de granulocitos no supera los 1,5 x 109/L
sanguíneas y medulares(38) que se resu- elementos. Los cultivos in vitro de los pre-
men en la Tabla 6. cursores granulomonocíticos y los estu-
dios cinéticos de los neutrófilos, así como
Neutropenia los exámenes inmunológicos, y las prue-
bas funcionales y moleculares, ayudan a
Es una alteración muy frecuente en la comprender sus mecanismos etiopatogé-
práctica diaria, que se presenta en un nicos y a perfilar distintas variedades(39-41).

269
Neutropenias primarias la neutropenia cíclica con la leve oscilación
Las neutropenias primarias pueden ser del recuento de granulocitos, que puede
congénitas y adquiridas. llegar al 25%, que experimentan algunos
Las neutropenias primarias congéni- individuos normales y que cabría interpre-
tas son de patogenia diversa frecuente- tar como una expresión frustada del proce-
mente mal conocida (Tabla 7). Todas ellas so que nos ocupa.
comparten rasgos morfológicos comunes • Agranulocitosis/Neutropenia congé-
poco específicos, siendo la vacuolización nita infantil o síndrome de Kostmann:
de los granulocitos el hallazgo dismórfico es un trastorno de herencia autosómica
más frecuente. Generalmente se constata recesiva que se presenta en los primeros
monocitosis, de carácter compensador a meses de vida con neutropenias especial-
la carencia de granulocitos. En la medula mente acentuadas (≤ 0,2 x 109/L) e infec-
ósea la granulopoyesis suele estar deteni- ciones graves y recurrentes. La medula
da en su maduración con conservación de ósea es hipercelular, con paro madurativo
la serie eritroblástica y megacariocítica. en estadio promielocítico. Puede asociar-
La neutropenia congénita idiopática se a monosomía 7 con predisposición a
puede representar en algunos casos una evolucionar a un síndrome mielodisplási-
situación preleucémica(42) y se cree que co y leucemia aguda(46). Una mutación del
mutaciones puntuales del receptor del receptor del CSF-G podría estar involu-
G-CSF están implicadas en la evolución crada en su patogenia(47). Se registra una
leucémica(43). alterada expresión del gen BCL-2 de los
En el presente capítulo sólo vamos a progenitores mieloides y una aumentada
referirnos a algunas de las neutropenias apoptosis medular(48).
congénitas con mayor personalidad: Otras neutropenias congénitas forman
• Neutropenia cíclica: se trata de un parte de trastornos más amplios, como las
proceso poco frecuente de presentación, observadas en el síndrome de Schwach-
sobre todo infantil –aunque también se han man-Diamond o en la disgenesia reticular,
descrito casos en adultos–, que se trans- entidad donde a la neutropenia se le suma
mite de forma autosómica dominante y una linfopenia intensa y displasia tímica.
que se caracteriza por presentar oscilacio- • Mielocatexis: es una rara neutropenia
nes a intervalos de 21 días en el número congénita de probable herencia autosómi-
de neutrófilos, acompañadas o no de osci- ca dominante, donde se registra un fallo
laciones del número de monocitos, eosinó- en la liberación de los granulocitos de la
filos, linfocitos, plaquetas y reticulocitos. En medula ósea hacia el torrente sanguíneo.
raras ocasiones el ciclo se prolonga más La neutropenia es debida a una acelerada
allá de los 21 días habituales(44). En cuanto apoptosis de los precursores neutrófilos
a su patogenia se especula con la existen- de la medula ósea, responsable del fenoti-
cia de un defecto de la célula madre, una po neutropénico(49). Se registra, asimismo,
producción alterada de los factores regula- una deficiente expresión de BCL-x en los
dores de la granulopoyesis, una acelerada precursores neutrófilos. Los granulocitos
apoptosis de la granulopoyesis intramedu- presentan una marcada hiperlobulación
lar y con la presencia de un inhibidor con nuclear, con filamentos cromatínicos muy
actividad cíclica. En todos los pacientes finos y largos que unen los distintos lóbu-
con neutropenia cíclica se han detectado los, frecuentemente situados en posición
mutaciones en el gen de la elastasa de los radial (Figuras 11 y 12). La vacuolización
neutrófilos(45). Resulta atractivo relacionar citoplasmática es otra dismorfia destaca-

270
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

a b

Figura 11. Neutrófilos de sangre periférica de un paciente con mielocatexis. (a] May-Grünwald-Giemsa; b] mieloperoxidasa).

Tabla 8

Neutropenias primarias adquiridas

• Neutropenia autoinmune
• Aplasia pura de neutrófilos (70% asociada
a timoma)
• Neutropenia crónica idiopática
• Neutropenia benigna crónica de la infancia

Figura 12. Frotis de medula ósea de una mielocatexis con-

catexis puede formar parte de un síndrome
génita. Se advierten varios polinucleares cuyos lóbulos
están conectados por finos puentes cromatínicos (May- de herencia autosómica dominante deno-
Grünwald-Giemsa). minado síndrome WHIM, cuyo acrónimo
se refiere a verrugas (warts, hipogamma-
globulinemia, infections y mielocatexis)(50).
da. La función de los granulocitos es nor- Además de la mielocatexis constitucional,
mal y éstos se movilizan adecuadamente se pueden observar formas adquiridas en
bajo el estímulo de la epinefrina, corticoi- el transcurso de síndromes mielodisplási-
des, infecciones, etc. La medula ósea pre- cos(51), especialmente la anemia refractaria
senta hiperplasia de la granulopoyesis, con sideroblástica con mielodisplasia, o que
cambios degenerativos en los neutrófilos acompañan a neoplasias epiteliales(52).
maduros que experimentan una hincha- Las neutropenias primarias adquiri-
zón de sus lóbulos y se agrupan como un das no presentan distintivos morfológicos
ovillo de gusanos, aspecto especialmente y sus principales entidades se enumeran
evidente en la biopsia medular. La mielo- en la Tabla 8.

271
 Tabla 9

Diversas causas de neutropenias secundarias

• Fármacos, productos químicos, radiaciones ionizantes

• Infecciones víricas, bacterianas, parasitarias
• Hepatopatías, hiperesplenismo
• Estrés
• Endocrinopatías
• Carencia de vitamina B12, ácido fólico, hierro
• Leucemia de linfocitos grandes granulares
• Síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas mieloides
• Metastatización medular
• Inmunológicas (autoinmune, isoinmune, complejos inmunes circulantes)
• Conectivopatías (lupus eritematoso diseminado, poliartritis crónica)

Tabla 10

Mecanismos de seudoneutropenias

• Desequilibrio entre granulocitos marginales

y circulantes
• Por artefactos de laboratorio

Neutropenias secundarias
Incluyen numerosos procesos de fácil Figura 13. Frotis de sangre periférica en que se observa un
diagnóstico por anamnesis o con estudios cúmulo de polinucleares. La aglutinación está inducida por
EDTA y es causa de una seudoneutropenia (May-Grünwald-
analíticos relativamente sencillos y supo-
Giemsa). EDTA: ácido etilendiaminotetracético.
nen más del 90% de los casos observados
en la práctica diaria. El grupo más impor-
tante son las neutropenias infecciosas y las
asociadas a fármacos con potencial mielo- En escasas ocasiones puede constatarse
tóxico o las asociadas a fenómenos auto- una neutropenia espúrea inducida en el
inmunes(53). Otras causas de neutropenia laboratorio. Así, se han comunicado casos
secundaria se enumeran en la Tabla 9. aislados de aglutinación leucocitaria in vitro
inducidos por EDTA, que es reversible tras
añadir kanamicina(54,55) (Figura 13). La cito-
Seudoneutropenias
penia puede referirse exclusivamente a los
Las neutropenias auténticas deben dife- granulocitos neutrófilos. En ocasiones, la
renciarse de las seudoneutropenias. Existen aglutinación es temperatura-dependiente,
dos causas fundamentales de seudoneu- y también se conoce una aglutinación que
tropenia, como se especifica en la Tabla 10. no requiere EDTA como cofactor de la mis-

272
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

Tabla 11

Clasificación de las trombocitopenias adquiridas

Central • Trombocitopenia que forma parte de una aplasia medular

• Trombocitopenia amegacariocítica
• Trombocitopenia cíclica
• Trombocitopenia refractaria que precede a un SMD u otra mielopatía primaria
• Otras

Periférica • Inmunes: auto y aloinmunes

• No inmunes: por consumo, destrucción, pérdida y distribución anormal
• Heparina
• Otras
SMD: síndrome mielodisplásico

ma. En tal circunstancia, se puede detectar hidrocortisona intravenosa, estableciendo

inmunoglobulina IgM en la superficie de los 4 horas de separación entre el hemogra-
neutrófilos(56). Debe sospecharse una seu- ma basal y el final, permite diferenciar
doneutropenia ante amplias variaciones en la seudoneutropenia con componente
los recuentos leucocitarios de un individuo. de hipermarginación de la neutropenia
El mero examen de un frotis sanguíneo verdadera.
puede evidenciar agregados de 2 a 3 neu-
trófilos, pero éstos pueden estar constitui-
Trombocitopenias
dos por 50 o más células y deben buscarse
estos macroagregados en los extremos de La trombocitopenia se define por una
la preparación. cifra inferior a 150 x 109/L; puede ser pri-
De observación mucho más frecuente maria o secundaria, y su causa puede ser
es la seudoneutropenia por desequilibrio central o periférica. En la Tabla 11 se ano-
entre el pool de granulocitos circulantes ta una clasificación fisiopatológica de las
y el de granulocitos marginales. Se debe trombopenias adquiridas.
a una exagerada producción de la frac-
ción C5a del complemento que produce la Trombopenias adquiridas (secundarias)
agregación de los granulocitos y su adhe- de causa central por afectación aislada
sión a las paredes vasculares. de los precursores plaquetarios
En las seudoneutropenias, aunque el
recuento de granulocitos es bajo, a dife- En el contexto de una insuficiencia
rencia de las neutropenias verdaderas, la medular cuantitativa parcial que afecta a
masa total granulocitaria es normal, como la serie megacariocítica se engloban una
lo evidencia una tasa normal de murami- serie de entidades. Las más representati-
dasa sérica y las pruebas de movilización vas son: a) trombocitopenia amegacario-
leucocitaria. La administración de ciertas cítica pura congénita y adquirida; b) trom-
sustancias, como los corticoides, la adre- bocitopenia cíclica, y c) trombocitopenia
nalina o epinefrina, corrige transitoriamen- refractaria relacionada con un síndrome
te el recuento periférico(57). La prueba de mielodisplásico o con otra mielopatía
movilización granulocitaria con 200 mg de primaria.

273
 Tabla 12

274
Clasificación de las trombocitopenias hereditarias/congénitas con relación al tamaño plaquetario

VPM: volumen plaquetario medio

 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

a) En la trombocitopenia amegaca- se registran durante la menstruación(62).

riocítica pura, como su nombre indica, Existen también casos relacionados con
se constata una ausencia selectiva de la poblaciones T clonales(63).
serie megacariocítica, con normalidad c) Las trombocitopenias refractarias
de las dos series restantes. Represen- pueden preceder a un síndrome mielo-
tan para la megacariopoyesis lo que las displásico o a otra mielopatía primaria.
eritroblastopenias para la eritropoyesis. Recuérdese que un 5% de los síndromes
Existe una forma congénita (Tabla 12) mielodisplásicos debutan con una trom-
y otra adquirida. La fisiopatología de la bocitopenia aislada. En esta situación es
forma congénita se relaciona con una especialmente importante advertir la posi-
respuesta defectuosa de las células pre- ble coexistencia de signos dismórficos en
cursoras a la trombopoyetina, debido a las series eritroide y granulopoyética. Si se
una inadecuada expresión del ARN men- detecta una trombocitopenia aislada con
sajero del receptor c-mpl(58). Las trombo- displasia restringida a la serie megacario-
citopenias amegacariocíticas adquiri- cítica, debe etiquetarse, transitoriamente,
das son en su mayoría idiopáticas, pero según la OMS, como síndrome mielodis-
se han comunicado casos asociados a plásico no clasificable (ver Capítulo 7).
analgésicos, lupus eritematoso sistémi-
co, etc. Pueden también estar mediadas Trombocitopenias
por mecanismos inmunológicos, ya que hereditarias/congénitas
frecuentemente cursan con inmunode-
ficiencia(59). La plaquetopenia suele ser Las trombocitopenias hereditarias son
intensa, inferior a 20 x 109/L y las plaque- entidades patológicas poco frecuentes,
tas son de tamaño normal o pequeñas, lo si bien los modernos estudios genéticos
que refleja el fallo trombocitopoyético. En han delimitado diversos síndromes que
la medula ósea se registra una gran dis- se resumen en la Tabla 12(64). El recono-
minución o ausencia de megacariocitos; cimiento de su naturaleza hereditaria no
en algunas ocasiones se pueden obser- siempre es fácil de asegurar y, además,
var rasgos megaloblásticos. se enfrenta a diversas dificultades técni-
b) La trombocitopenia cíclica es un cas, entre las que destaca la infravalora-
proceso poco frecuente y en la mayoría de ción del recuento electrónico de plaquetas
los casos es idiopática; cursa con ciclos en los casos de macrocitosis plaqueta-
de trombocitopenia que oscilan entre 25 ria; por todo ello, el examen morfológico
y 40 días. El examen de medula ósea de las plaquetas en un frotis sanguíneo
realizado a diferentes intervalos revela teñido con May-Grünwald-Giemsa es de
fluctuaciones cíclicas del número de los capital importancia. El alterado tamaño
megacariocitos(60). La confusión con una plaquetario suele afectar a una proporción
púrpura trombocitopénica idiopática es de trombocitos que oscila entre un 30 y
frecuente, ya que su sintomatología clí- un 50%. Conviene, además, observar la
nica es semejante. Para diagnosticar una estructura plaquetaria y así, por ejemplo,
trombocitopenia cíclica es muy importan- en el síndrome de la plaqueta azul debi-
te constatar la trombocitosis de rebote no do a déficit de gránulos α, los tromboci-
relacionada con una esplenectomía –en tos ofrecen un aspecto transparente que
estos casos, las plaquetas pueden alcan- puede hacer difícil su reconocimiento. La
zar cifras superiores a un millón(61)– y detección de cuerpos de inclusión seme-
que los valores plaquetarios más bajos jantes a los de Döhle en los polinucleares

275
neutrófilos asociada a una macrotrom- en cuyo caso suele ser ferropénica. En
bocitopenia orientará hacia un síndrome ausencia de sangrado, una anemia debe
relacionado con anomalías del gen MYH9. hacer descartar una hemólisis asociada
En todas estas trombocitopenias, el estu- (síndrome de Evans). El recuento de leu-
dio ultraestructural ofrece amplias posibili- cocitos y la fórmula leucocitaria suelen ser
dades diagnósticas (ver Capítulo 12). normales. La presencia de linfocitos de
aspecto estimulado sugiere una infección
Trombocitopenias de causa periférica vírica concomitante. En la sangre perifé-
rica y en el bazo se registra un aumen-
En este contexto de trombocitopenias to del porcentaje de linfocitos B CD5+, y
queremos comentar algunos aspectos de también se ha referido la presencia de
la trombocitopenia periférica de meca- linfocitos B clonales, al igual que en otros
nismo inmune, ya que la trombocitopenia procesos autoinmunes. En relación con
periférica autoinmune idiopática (enfer- los linfocitos T, se ha verificado un aumen-
medad de Werlhof) es motivo frecuente to de linfocitos T inductores de la diferen-
de consulta al citólogo, sobre todo en lo ciación B y una hiperreactividad de estos
relativo a la conveniencia o no de prac- linfocitos T CD4+.
ticar un aspirado medular y a la correcta La medula ósea muestra una celulari-
interpretación de sus hallazgos(65,66). dad global abundante, con una relación
La púrpura trombocitopénica periféri- mielo-eritroide conservada o con ligero
ca autoinmune idiopática es un proceso aumento de la serie roja en caso de existir
mediado por anticuerpos antiplaquetarios anemia. La granulopoyesis está desvia-
en el que las plaquetas sensibilizadas por da a la izquierda, con eosinofilia variable,
éstos son destruidas por las células del moderada plasmocitosis y linfocitosis. En
sistema mononuclear fagocítico. Su con- los niños y personas jóvenes es frecuen-
secuencia es una supervivencia plaque- te el hallazgo de un aumento importante
taria notablemente acortada. Se conoce de células pre-B (hematogonias)(68). Es
una forma crónica que incide preferente- bastante característico, aunque en modo
mente en los adultos, y una forma aguda, alguno constante, el aumento del núme-
generalmente relacionada con una infec- ro y/o tamaño de los megacariocitos, dato
ción vírica, y de presentación en la infan- este último que se asocia a una desviación
cia. Entre los parámetros hematológicos, hacia las formas de mayor ploidía o bien a
el dato más característico es la plaqueto- un aumento del tamaño megacariocítico
penia, que, en los casos típicos, suele de cada uno de sus estadios madurati-
registrar cifras inferiores a 50 x 109/L. En vos(69) (Figuras 14 y 15). Sin embargo, no
el frotis sanguíneo se observan plaquetas siempre se encuentra el megacariocitogra-
de gran tamaño, y los contadores electró- ma desviado a la izquierda con aumento
nicos detectan un aumento del volumen de los promegacariocitos, y pueden hallar-
plaquetario medio y de la amplitud de su se algunas anomalías morfológicas dege-
curva de distribución. Asimismo, es muy nerativas como vacuolización. Median-
útil el recuento con el citómetro de flujo de te técnicas inmunohistoquímicas se ha
las plaquetas reticuladas, que están muy evidenciado un aumento significativo de
aumentadas en relación con individuos promegacarioblastos no reconocibles con
normales y con otras trombocitopenias de tinción de Giemsa(70), y en el cultivo de pro-
causa central(67). La anemia puede estar genitores se registra un incremento en su
presente ante un sangrado importante, número y/o tamaño.

276
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

a b

Figura 14. Trombocitopenia: medula rica, con abundantes elementos de la serie megacariocítica: a) presencia de formas
inmaduras; b) tres megacariocitos maduros (May-Grünwald-Giemsa).

Diversos estudios han cuestionado la ultraestructurales. También informa sobre

idoneidad del estudio medular en pacien- el estado hematopoyético global y de las
tes clínicamente sugestivos de púrpu- reservas férricas. Se precisa conocer muy
ra trombocitopénica autoinmune con bien la frecuentemente aumentada pre-
anticuerpos antiplaquetarios positivos, sencia de células pre-B, en ocasiones de
ya que en ellos el diagnóstico es razo- aspecto blástico, que no deben inducir al
nablemente cierto. La indicación de la diagnóstico erróneo de leucemia aguda
punción medular queda restringida a la (Figura 16).
presencia de cuadros clínicos sugestivos
de púrpura trombocitopénica autoinmune Seudotrombocitopenias
con anticuerpos antiplaquetarios nega-
tivos, hecho relativamente frecuente en La incidencia de una cifra inferior de
la población pediátrica; asimismo estará plaquetas a la real, ofrecida por los con-
indicada si se observa alguna célula de tadores electrónicos, se observa con una
aspecto blástico en el frotis sanguíneo o frecuencia que oscila entre un 0,15% y
algún signo dismórfico en granulocitos o un 1,9% de todas las muestras analiza-
en hematíes, o ante la presencia de un das(71). El principal responsable es la anti-
síndrome leucoeritroblástico. El aspirado coagulación con EDTA, que induce a una
medular permite descartar otras patolo- adherencia de las plaquetas entre sí o a
gías causantes de la trombocitopenia, los leucocitos (satelitismo plaquetario). El
y permite valorar el estado de la mega- citrato sódico también puede originar una
cariocitopoyesis, cuyo comportamiento seudotrombocitopenia. Los trombocitos
puede ser muy heterogéneo. Es recomen- con volúmen muy elevado no son reco-
dable aprovechar el aspirado para estu- nocidos como plaquetas por los contado-
dios complementarios, especialmente res y, consecuentemente, se registra una
para cultivo de progenitores y exámenes seudotrombocitopenia.

277
 Figura 16. Frotis de medula ósea de un paciente con enfer-
medad de Werlhof en que se advierten células pre-B (hema-
togonias) (flechas) y linfocitos maduros (May-Grünwald-
Figura 15. Frotis de medula ósea de una trombocitopenia Giemsa).
periférica en que se observan dos megacariocitos inmadu-
ros, uno de ellos en mitosis (May-Grünwald-Giemsa).
puede oscilar bastante, entre 7 y 100
días(44,73). En las formas congénitas, la
HEMATOPOYESIS CÍCLICA herencia suele ser autosómica dominan-
te, pero también hay formas esporádicas
La hematopoyesis cíclica consiste en de comienzo en la edad adulta, que difie-
un especial trastorno de la cinética celular ren de la forma esporádica infantil por
que conduce a la aparición de citopenias registrar un aumento de linfocitos gran-
periódicas a intervalos fijos. La neutro- des granulares. El mecanismo fisiopato-
penia cíclica es la alteración hematopo- lógico es oscuro, con una probable disre-
yética cíclica más frecuente, pero ésta gulación a nivel de las células germinales
puede afectar a más de una línea celular de las distintas series hematopoyéticas,
mieloide e incluso a la linfocitaria(72). En con una anormal respuesta a los factores
ocasiones, se resgitra una pancitopenia de crecimiento y/o una acelarada pérdi-
cíclica. La periodicidad más frecuente es da celular a través del mecanismo de la
de 21 días, pero la amplitud del periodo apoptosis(74).

278
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN

CON LAS INSUFICIENCIAS MEDULARES

1. La biopsia ósea supera al aspirado determinadas reacciones citoquímicas y

medular en la valoración de la celularidad los estudios cromosómicos suelen ser-
hematopoyética global. En la aplasia, la vir de ayuda.
medula suele estar muy deplecionada 9. Una aplasia medular con depleción
de celularidad hematopoyética noble, de hierro de depósito medular sugiere una
pero puede presentar alternancias de hemoglobinuria paroxística nocturna.
zonas hipocelulares/aplásicas con otras 10. En toda aplasia medular deben
normocelulares (medula en damero). aplicarse técnicas inmunológicas (CD55,
2. En la aplasia medular se registra un CD59) y citoquímicas (FAG, 5’-nucleoti-
aumento numérico de los adipocitos en dasa) para detectar posibles déficit de
pacientes más jóvenes y un aumento de proteínas unidas a enlaces glucosilfos-
su tamaño, pero no de su número, en fatidilinositol, indicativos de clon hemo-
enfermos de más edad. globinuria paroxística nocturna.
3. La dishematopoyesis es moderada 11. En la aplasia medular pueden
o inexistente en la aplasia medular en registrarse aumentos importantes de
comparación con la observada en las mastocitos y de plasmocitos de índole
insuficiencias medulares cualitativas reactiva.
(displasias). 12. En toda aplasia medular de etiolo-
4. En la aplasia medular, la presencia gía no aclarada debe estudiarse la exis-
de diploeritroblastos e intensa vacuoli- tencia en los cultivos de una fragilidad
zación de los precursores hematopoyé- cromosómica aumentada espontánea o
ticos sugiere etiología tóxica (cloranfeni- inducida por mitomicina y, sobre todo,
col, benzol). por diepoxibutano, si bien la normalidad
5. Una importante elevación de las de estas pruebas no excluye con seguri-
FAG suele preceder a la instauración de dad la anemia congénita de Fanconi.
las citopenias. 13. Si en un paciente con fuerte sos-
6. Una aplasia medular con descenso pecha de anemia de Fanconi la prueba
de las FAG hará sospechar la existencia de roturas cromosómicas con un agen-
de clon hemoglobinuria paroxística noc- te clastogénico es negativa, ésta debe
turna o una aplasia preleucémica (sobre realizarse en fibroblastos de piel. Otras
todo en los niños). aplasias constitucionales o adquiridas
7. La dosificación de la muramidasa dan esta prueba negativa.
sérica y el recuento de reticulocitos en 14. En la eritroblastopenia pueden
sangre periférica reflejan la granulopo- aparecer eritroblastos de gran talla
yesis y la masa eritroblástica total de la que no deben confundirse con células
medula ósea, respectivamente. tumorales.
8. El diagnóstico diferencial entre apla- 15. En la eritroblastopenia inducida por
sia medular y síndrome mielodisplásico parvovirus B19, sobre todo bajo determi-
hipoplásico puede ser difícil. La valora- nadas condiciones de fijación de los frotis,
ción de los posibles signos dismórficos, se llegan a visualizar con el microscopio

279
 óptico unas inclusiones nucleares con un hiperlobulación nuclear de los neu-
aclaramiento central (célula linterna) que trófilos, que debe diferenciarse de la
corresponden a partículas víricas. observada en los pleocariocitos de
16. En la agranulocitosis se registra en otras causas. En la mielocatexis se
sangre periférica una práctica desapari- advierte una extremada finura de los
ción de los neutrófilos con persistencia hilos cromatínicos que unen los seg-
de los eosinófilos. mentos nucleares.
17. En la fase resolutiva de la agranu- 22. Individuos sanos pueden experi-
locitosis puede aparecer una reacción mentar oscilaciones de hasta un 25% en
leucemoide neutrofílica, con gran eleva- su cifra de neutrófilos, lo que se inter-
ción de las FAG. preta como una expresión frustrada de
18. En la agranulocitosis, la medula una neutropenia cíclica.
ósea está deplecionada de serie mieloide 23. Sospecharemos una seudoneu-
granulosa, pero la serie eritroblástica está tropenia ante amplias oscilaciones en
indemne y existe normalidad o aumento los recuentos leucocitarios. Puede estar
de la serie megacariocítica, a diferencia mediada por EDTA u obedecer a otras
de la aplasia medular. En una etapa más causas. La más frecuente se debe a un
avanzada de recuperación puede apare- desequilibrio entre el reservorio granulo-
cer una medula intensamente promielo- cítico circulante y el marginal.
citaria que no debe confundirse con una 24. En la neutropenia mediada por
leucemia aguda mieloide tipo M3. El pro- mecanismos inmunes, la hiperplasia
mielocito regenerativo conserva una zona granulocítica medular es acentuada y
golgiana extensa, el contorno nuclear es los macrófagos pueden mostrar inges-
redondo y carece de astillas y de otras tión de neutrófilos maduros.
formas de granulación patológica. 25. La neutropenia inducida por sus-
19. En frotis medulares de algunas tancias tóxicas se suele asociar a una
agranulocitosis, la plasmocitosis puede marcada reducción de la serie neutrófila
ser tan acentuada que, si no se exami- en la medula ósea.
nan conjuntamente la sangre y la medu- 26. La trombocitopenia cíclica puede
la ósea y se repara en la ausencia de ir seguida de periodos transitorios de
la granulopoyesis medular, puede diag- trombocitosis millonaria.
nosticarse erróneamente un plasmocito- 27. Ante una macrotrombocitopenia
ma bien diferenciado. que cursa con anomalías dismórficas
20. La administración terapéutica de los leucocitos del tipo de cuerpos
de factores estimuladores de colonias de Döhle debe pensarse en una causa
granulocíticas puede inducir una marca- constitucional.
da neutrofilia y desviación a la izquierda 28. Hay que recordar la posible presen-
del hemograma, con cambios morfológi- cia de hematogonias (células pre-B) de
cos y enzimáticos que no deben valorar- aspecto blástico en el aspirado medular
se en sentido de mielodisplasia. de la púrpura trombocitopénica autoin-
21. En la mielocatexis congénita o mune y no confundirlo con una blastosis
adquirida, se registra una marcada leucémica.

280
 ▲ Insuficiencias medulares: aplasia medular...

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284
 Capítulo 7

Síndromes mielodisplásicos.
Síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos.
Estudio morfológico de la mielodisplasia.
Anemias diseritropoyéticas congénitas

SÍNDROMES Tabla 1
MIELODISPLÁSICOS
Síndromes mielodisplásicos: criterios
Los síndromes mielodisplásicos (SMD)(1), definitorios genéricos
al igual que los síndromes mielodisplási- • Edad habitualmente superior a los 50 años,
cos/síndromes mieloproliferativos (SMD/ evolución prolongada y refractariedad
SMP)(2), son hemopatías clonales carac- a la terapéutica
terizadas por una anormal diferenciación y • Mono, bi o pancitopenia en sangre periférica no
maduración celular. sintomática de otra hemopatía o enfermedad
Los SMD cursan con una mielopoyesis fundamental
ineficaz, generalmente con mono, bi o • Medula de celularidad cuantitativa casi siempre
pancitopenia sanguínea, medula normo o normal o aumentada
hipercelular y con una mielopoyesis inten- • Constante presencia de signos morfológicos
samente alterada en su morfología y/o fun- dishematopoyéticos
ción. Sus criterios definitorios se enumeran • Células blásticas en proporción inferior al 20%
en la Tabla 1. Los SMD se deben a una • Patrón ferrocinético no aplásico, que suele
alteración clonal(2,3) de las células hemato- cumplir los criterios de eritropoyesis ineficaz
poyéticas pluripotentes, según se ha podi- • Evolución a leucemia aguda: 30%. Exitus por
do demostrar mediante diversas técnicas insuficiencia medular: 70%
moleculares(3). Actualmente, se admite que
un SMD surge como consecuencia de la
acumulación de sucesivas lesiones genó- muerte celular programada o apoptosis de
micas de las células germinales hemato- las células progenitoras hematopoyéticas
poyéticas. La paradoja de una citopenia medulares por inestabilidad genética(4,5) o
periférica con una medula ósea normo o por otros mecanismos, una menor cuan-
hipercelular en la mayoría de los pacien- tía de receptores de GCSF de las células
tes sigue siendo un enigma. Se ha suge- CD34+(6), así como la supresión del cre-
rido que una excesiva susceptibilidad a la cimiento de los progenitores CFU-GM

285
 Tabla 2 Tabla 3

Dismielopoyesis adquirida Características morfológicas de la

en situaciones varias mielodisplasia en el contexto de los
síndromes mielodisplásicos
• Déficit de hierro
• Déficit de vitamina B12 y de ácido fólico • Expresividad máxima en las células más maduras
• Alcoholismo agudo • Puede afectar a una, dos o tres líneas mieloides
• Cirrosis hepática • La displasia unilínea de la serie eritroblástica es
• Infección por VIH muy frecuente; la displasia unilínea de la serie
granulosa y megacariocítica es poco habitual;
• Paludismo
la displasia de ambas líneas suele expresarse
• Intoxicaciones (benzol, plomo, arsénico, etc.) conjuntamente
• Medicamentos (cloranfenicol, citostáticos, • La mielodisplasia multilínea se observa con
inmunosupresores, etc.) mayor frecuencia en los SMD de alto grado de
• Postrasplante malignidad que en los de bajo grado
• Administración de eritropoyetina y FEC-G • La valoración de la mielodisplasia es
FEC-G: factor estimulante de colonias granulocíticas imprescindible para clasificar los SMD
según criterios de la OMS
• Sirve para diferenciar la AR de la citopenia
normales por parte de macrófagos pato- refractaria con displasia multilínea
lógicos podrían contribuir a la neutropenia • Sirve para dividir la ARS en dos categorías, una
periférica y a explicar esta aparente dis- con displasia unilínea (ARS simple), y otra con
citopenia refractaria y displasia multilínea con
cordancia entre riqueza medular y pobre-
sideroblastos en anillo
za sanguínea. Mediante estudios in vitro
AR: anemia refractaria; ARS: anemia refractaria con sidero-
también se han detectado anomalías del
blastos en anillo; OMS: Organización Mundial de la Salud;
estroma medular en los SMD, destacando SMD: síndrome mielodisplásico
entre ellas una aumentada angiogénesis.
Aproximadamente el 30% de las SMD pue-
de evolucionar a leucemia aguda en una dismielopoyéticos o leucemias pauciblás-
proporción variable según el tipo de SMD, ticas, entre otras.
y suele acontecer entre los 6 meses y Los SMD inciden generalmente en
varios años tras la aparición del SMD(7,8). La pacientes de más de 50 años, aunque los
mayoría de los SMD evolucionan a un pro- de aparición juvenil e incluso infantil se
gresivo fallo medular. El curso biológico en describen con frecuencia creciente.
algunos pacientes puede ser, sin embargo, Los SMD pueden presentarse como un
relativamente indolente. El diagnóstico de proceso de novo (SMD primarios), o bien
SMD es un diagnóstico de exclusión, por estar relaciondos con exposiciones a agen-
lo que se deben haber descartado otros tes quimioterápicos o radiaciones (SMD
procesos que cursan con displasia (déficit secundarios). El concepto de SMD/SMP
de vitamina B12 o ácido fólico, exposición fue introducido por la Organización Mundial
a metales pesados, agentes citotóxicos, de la Salud (OMS) e incluye enfermedades
infección por VIH, neoplasias, enfermedad clonales mieloides, que ya en el momento
hepática, etc.) (Tabla 2). de su diagnóstico presentan conjuntamen-
En un pasado reciente los SMD recibie- te rasgos mielodisplásicos y mieloprolifera-
ron distintas denominaciones, como ane- tivos. El lector encontrará su descripción a
mia refractaria, preleucemia, síndromes continuación de la de los SMD.

286
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 4 Tabla 5

Valoración cualitativa de la mielodisplasia Valoración cuantitativa de la mielodisplasia

• Observar frotis perfectamente extendidos, • Tener presente el concepto de dismielopoyesis
fijados y teñidos fisiológica
• Evitar contacto o contacto mínimo con • Diseritropoyesis: valoración sobre 500
anticoagulantes eritroblastos
• Examinar conjuntamente frotis de sangre y de • Diseritropoyesis significativa según la OMS:
medula ósea ≥ 10% de eritroblastos dismórficos
• Observar morfología en áreas monocapa de • Valorar rasgos diseritropoyéticos inequívocos
la extensión en porcentajes límite
• Realizar valoración previa a toda terapéutica
• Disgranulopoyesis: valoración sobre 200
granulocitos
• Disgranulopoyesis significativa según la OMS:
El diagnóstico de los SMD es esencial- ≥ 10% de granulocitos dismórficos
mente morfológico y se basa en la pre- • Valorar rasgos disgranulopoyéticos inequívocos
sencia de variados rasgos displásicos en en porcentajes límite
sangre y medula ósea (Tabla 3). Su con- • Dismegacariopoyesis: valoración sobre 25
sideración minuciosa, tanto desde el pun- elementos
to de vista citológico como histológico, es • Dismegacariopoyesis significativa según la
absolutamente obligada. Las anomalías OMS: ≥ 10% formas dismórficas
citológicas que se pueden constatar no • Valorar rasgos inequívocos en porcentajes límite
son en modo alguno específicas de estos OMS: Organización Mundial de la Salud
síndromes, por lo que se impone una valo-
ración cualitativa y cuantitativa pondera- Tabla 6
da de los mismos, junto a un detallado
conocimiento clínico (Tablas 4 y 5). En la Estudios complementarios útiles en
Tabla 6 se anotan exploraciones com- el reconocimiento de los síndromes
plementarias útiles en el reconocimiento mielodisplásicos
de los SMD. • Citoquímica/Histoquímica
• Citogenética. Estudios moleculares
Estudio morfológico de • Cultivos in vitro de progenitores mieloides
la mielodisplasia. Valoración • Microscopía electrónica
cualitativa y cuantitativa • Enzimas eritrocitarias
• Hemoglobinas anómalas
La mielodisplasia queda definida por un
• Antígenos, sensibilidad al complemento de
conjunto de alteraciones genómicas, inmu-
los eritrocitos, inmunofenotipos aberrantes
nofenotípicas, funcionales y morfológicas
• Funcionalismo leucocitario y plaquetario
que inciden en las distintas líneas celula-
• Biopsia medular (en algunas variedades)
res de la mielopoyesis, desde las células
madre hasta los elementos más maduros. • Ferrocinética
Es en éstos en donde mejor podemos
estudiar la mielodisplasia desde un punto
de vista morfológico, tanto con el microsco- mieloides, y su cuantificación es uno de
pio óptico como con el electrónico. La dis- los parámetros en los que se basa la OMS
plasia puede afectar a una o varias líneas para clasificar los SMD. La consecuencia

287
a

b
Figura 1. Valoración cualitativa de la displasia de la eritropoyesis. a) Anomalías indicativas de trastorno profundo. Puentes
internucleares, eritroblastos multinucleados, sideroblastos patológicos (tipo III y anillos), PAS positividad, anillos de Cabot,
cromatina megaloblástica, irregularidad del contorno nuclear (gemaciones, cariorrexis, incisuras, apéndices), mitosis
anómalas. b) Anomalías de menor consideración patológica. Puentes intercitoplasmáticos, binuclearidad, vacuolización,
punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly.

de esta compleja alteración biológica es medula ósea, observar su morfología en

una mielopoyesis ineficaz, con una eleva- áreas monocapa de la extensión y proce-
da expresión de la apoptosis intramedu- der a su valoración antes de iniciar cual-
lar, que se traduce generalmente en una quier terapéutica.
medula ósea hipercelular, con presencia
de citopenia/s en la sangre periférica. Displasia de la serie eritroblástica
La mielodisplasia es un fenómeno que
acompaña a múltiples procesos extrahe- En los SMD suelen observarse hematíes
matológicos y hematológicos congénitos macrocíticos en ausencia de déficit de fac-
y adquiridos, y entre éstos es en algunos tores madurativos coexistiendo con otros
SMD en donde alcanza su grado máxi- normocíticos o microcíticos, hematíes con
mo de expresividad. Puede incidir en una punteado basófilo, con cuerpos de Jolly o
o varias líneas mieloides y según sean con anillos de Cabot. En los eritroblastos
éstas nos referiremos a diseritropoyesis, las dismorfias pueden incidir tanto en el
disgranulopoyesis y dismegacariopoye- núcleo (cromatina megaloblástica, croma-
sis. La dismielopoyesis es una constante tina picnótica, puentes internucleares, irre-
de los SMD y uno de los pilares en que gularidad de su contorno, protuberancias,
se basa su diagnóstico(9). La valoración cariorrexis, bi o multinuclearidad) como en
cualitativa de la mielodisplasia, para ser el citoplasma (punteado basófilo grueso,
fiable, exige que su observación se realice distribución irregular de la hemoglobina
sobre frotis sanguíneos o medulares per- –ghost cells– y PAS positividad, entre otras
fectamente extendidos, fijados y teñidos dismorfias) (Figura 1). Es obligado realizar
con una tinción panóptica y a ser posible la tinción de Perls (azul de Prusia) para
sin haber estado en contacto (o con un estudiar la cantidad y cualidad de los side-
contacto mínimo) con un anticoagulante, roblastos, especialmente de las formas en
ya que éste puede inducir múltiples ano- anillo, que, en proporción del 15% o supe-
malías morfológicas. Es aconsejable exa- rior, definen la anemia refractaria (AR) con
minar conjuntamente frotis de sangre y de sideroblastos en anillo (ARS). La califica-

288
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b c
Figura 2. Sospecha con tinción panóptica y certificación citoquímica de una sideroblastosis anillada. a) Tinción panóptica:
eritroblastos/eritrocitos con grueso punteado basófilo y distribución anómala de la hemoglobina (ghost cells). b) Reacción
citoquímica de Perls. c) Reacción de Perls argéntica.

ción de sideroblasto en anillo exige que al Tabla 7

menos un tercio del perímetro nuclear esté
rodeado de gránulos sideróticos en número Repercusiones biológicas de
generalmente superior a 10. Para su visua- la diseritropoyesis
lización se utiliza la tinción de Perls, pero en Destrucción intramedular
casos de ferropenia concomitante al SMD • Apoptosis incrementada
es aconsejable apelar a la tinción argénti- • Núcleo: aumento de uricemia y de consumo
ca combinada con la de Perls, que detecta de ácido fólico
moléculas fosfato que están aumentadas • Citoplasma: aumento de CO2, bilirrubina, LDH
en las mitocondrias de los eritroblastos y aldolasas
de las anemias sideroblásticas(10). En un • Crecimiento pobre de los progenitores
estudio realizado por nuestro grupo hemos eritroides in vitro
podido constatar que eritroblastos teñidos
Población anómala
con tinción panóptica que presentan áreas
• Aglutinación por anti-i
citoplasmáticas mal hemoglobinizadas y de • Lisis por anti-i
distribución irregular, junto a un punteado • Lisis por suero acidificado
basófilo grueso, se corresponden con side- • Alteraciones de antígenos
roblastos en anillo en la tinción de Perls(11) • Aumento de hemoglobina F y A2
(Figura 2). La tinción de Perls argéntica • Alteraciones enzimáticas
también es útil para visualizar sideroblastos LDH: lactodeshidrogenasa
en anillo que pueden pasar desapercibidos
con la tinción de Perls en medulas que
muestren una gran sobrecarga de hierro de grado distinto; algunas indican un tras-
macrofágico que puede ocultar las formas torno diseritropoyético profundo, en tanto
anilladas. La sideroblastosis anillada es un que otras merecen una menor considera-
rasgo dismórfico aún mejor demostrado ción patológica, ya que pueden hallarse
con la microscopía electrónica. Un depósi- en situaciones más banales, formar parte
to de hierro entre las crestas mitocondria- de la diseritropoyesis llamada fisiológica o
les no sólo existe en la ARS, sino también incluso ser producto de un artefacto téc-
en otros subtipos de SMD. La generación nico. Dado el creciente uso terapéutico de
de sideroblastos anómalos se debe a una la eritropoyetina, conviene recordar que
mala función de la cadena respiratoria mito- esta hormona produce diseritropoyesis,
condrial, atribuible a mutaciones del ADN especialmente eritroblastos que contienen
mitocondrial. Las diversas dismorfias enu- varios cuerpos de Howell-Jolly. Todas estas
meradas tienen un significado patológico anomalías morfológicas suelen condicionar

289
 tos, debido a que hay dismorfias muy sig-
nificativas que inciden en una proporción
muy escasa.

Displasia de la serie granulocítica

Es más fácil de reconocer en los granu-
locitos maduros de la sangre que en los
inmaduros de la medula. Puede expre-
sarse en el núcleo y en el citoplasma. Las
anomalías referidas al núcleo se resumen
en una segmentación nuclear deficiente,
con núcleos bisegmentados (seudo-Pel-
ger heterocigótico) o sin segmentar, pero
con una condensación cromatínica propia
de los elementos maduros (seudo-Pelger
homocigótico). Las formas pelgerianas se
detectan en más del 90% de los SMD y
constituyen, junto a los micromegacario-
citos, los dos marcadores morfológicos
Figura 3. Frotis de medula ósea en que se advierte un más específicos de estos síndromes(12). El
granulocito maduro prácticamente desprovisto de granu- fenómeno de una condensación cromatíni-
lación (May-Grünwald-Giemsa). ca muy intensa (clumping) corresponde a
otra dismorfia nuclear posible en los SMD.
Otra forma de hiposegmentación nuclear
una serie de repercusiones biológicas que se refiere a los núcleos en anillo que pre-
se detallan en la Tabla 7. sentan una oquedad central. Un aumento
La valoración cuantitativa de la dise- de apéndices nucleares es más propio de
ritropoyesis debe realizarse sobre la base los SMD relacionados con citostáticos. Un
de un recuento generoso (500 elemen- signo disgranulopoyético muy importante,
tos eritroides). La OMS opina que, para pero que puede prestarse a interpretacio-
considerar la displasia eritroide como sig- nes erróneas, es la hipo/agranularidad. Un
nificativa, ésta debe situarse en ≥ 10%, granulocito puede estar desgranulado por
cuantía que en algunos casos considera- un defecto intrínseco de la clona displási-
mos excesivamente baja por su proximi- ca, pero un granulocito procedente de una
dad a los porcentajes interpretados como clona no displásica también puede apare-
fisiológicos y que se sitúan alrededor del cer desgranulado, ya que en un intento de
5%. En situaciones porcentuales límite, compensación puede producirse acelera-
es muy importante para confirmar la dise- damente y aparecer hipo/agranular con
ritropoyesis detectar dismorfias inequívo- un manifiesto asincronismo madurativo, al
cas de patología profunda de la eritropo- igual que ocurre en situaciones de estrés;
yesis como los puentes internucleares, la por tanto, una hipo/desgranularidad ais-
multinuclearidad, la PAS positividad o los lada no necesariamente será signo de
sideroblastos en anillo. La valoración de disgranulopoyesis. Además, una agranu-
las dismorfias eritroblásticas debe reali- laridad espuria puede deberse a una tin-
zarse sobre un gran número de elemen- ción defectuosa, a una apetencia tintorial

290
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b c d

e f g
Figura 4. Valoración cualitativa de la displasia de la granulopoyesis (I). Anomalías indicativas de trastorno profundo:
a-d) Segmentación nuclear deficiente: núcleos seudo-Pelger, en anillo, en espejo, con condensación cromatínica anómala.
e,f) Déficit de granulación: hipo/agranularidad. Gigantismo granular: gránulos seudo-Chediak. g) Referencia (gold stan-
dard): coexistencia en un mismo granulocito de hiposegmentación nuclear y de agranularidad.

alterada o a la presencia de una proteína menos específicas de los SMD y pueden

patológica circulante. Resulta más fácil hallarse en otras mielopatías. La displasia
valorar la desgranulación en la sangre que granulosa más genuina de los SMD (gold
en la medula, posiblemente porque su standard) es la presencia de granulocitos
mayor riqueza en grasa rechaza la pene- de núcleo hipolobulado con un citoplasma
tración del colorante. En tales circunstan- agranular. Otras anomalías como cuerpos
cias, algunas de las reacciones citoquími- de Döhle completan el cortejo sindrómico
cas que detectan la granulación primaria (Figuras 4 y 5). En la Tabla 8 se registran
(mieloperoxidasa, cloro-acetato-esterasa) hallazgos citoquímicos de posible obser-
o el examen ultraestructural permitirán vación en la displasia granulopoyética.
decidir si la desgranulación es real o simu- Al igual que en la diseritropoyesis, la
lada. La incidencia de otras anomalías dis- estimación cuantitativa de la disgranu-
mórficas en un granulocito supuestamen- lopoyesis es muy importante. El porcen-
te hipogranulado permite sospechar con taje de células granulosas dismórficas en
gran fiabilidad que la desgranulación no se condiciones fisiológicas es menor que el
deba a una circunstancia artefactual. Con- de las células eritroides dismórficas y así
viene advertir si la desgranulación afecta a la OMS, en el contexto de SMD, conside-
todos los granulocitos o sólo a parte de los ra que la displasia merece ser conside-
mismos, en cuyo caso ello sería indicativo rada significativa si un mínimo del 10%
de una doble población celular, una que de los granulocitos presenta dismorfias.
deriva de una clona displásica y otra de En nuestra opinión, aunque no se llega-
una clona normal (Figura 3). La presencia se al porcentaje mínimo requerido por
de una doble población es muy caracte- la OMS, la presencia de unos pocos
rística de los SMD. Otras dismorfias de la granulocitos de núcleo hiposegmentado
granulación (granulación tóxica, granula- y agranular debería catalogarse como
ción gigante de tipo Chediak-Higashi) son displasia significativa.

291
 a b c d
Figura 5. Valoración cualitativa de la displasia de la granulopoyesis (II) (anomalías de menor consideración patológica que
las enumeradas en la Figura 4. a,b) Hipersegmentación nuclear; c) apéndices nucleares; d) cuerpos de Döhle (flechas).

Tabla 8 ño. Éstas, de núcleo excéntrico y redon-

do, son características del síndrome 5q-.
Displasia granulopoyética Chan y Wang(13) conceden gran valor a los
(citoquímica óptica) megacariocitos de núcleo maduro y cito-
plasma hialino agranular que se observan
• Déficit parcial o total de MPO* en el 80% de los SMD y en menos del 2%
• Déficit parcial o total de cloro-acetato-esterasa de las medulas normales. Una proporción
• Descenso de la lactoferrina del 9% o más de núcleos desnudos de
• Descenso de la fosfatasa alcalina granulocítica megacariocitos sobre el total de células
• Aumento de la muramidasa (componente de esta serie se asocia a un incrementado
monocítico elevado) depósito de reticulina en la medula ósea.
• Distribución anormal (no uniforme) del material Megacariocitos dismórficos darán lugar
PAS positivo a plaquetas anormales. Tienen valor en
* En déficit total de MPO, descartar déficit congénito y sentido dismórfico las plaquetas gigantes
defecto técnico
(seudo-Bernard-Soulier) de tamaño próxi-
MPO: mieloperoxidasa
mo al de un hematíe. No lo tienen, por el
contrario, las plaquetas grandes que no
Displasia megacariocítica son nada más que plaquetas jóvenes, el
equivalente de lo que el reticulocito repre-
Se caracteriza por la presencia de for- senta para el hematíe. Las plaquetas
mas monolobuladas de tamaños varios, también pueden estar hipogranuladas, en
megacariocitos asincrónicos (células de cuyo caso se denominan plaquetas grises
núcleo maduro con un citoplasma hialino y, si la desgranulación es total, se califi-
en que no ha tenido lugar la plaquetogé- can como plaquetas azules. En ocasiones
nesis, presentes en el 80% de los SMD y se registra una acumulación central de
en menos de un 2% de las medulas nor- gránulos que les confiere el aspecto de
males), megacariocitos con núcleos dis- un núcleo (plaquetas con seudonúcleo).
persos o bien micromegacariocitos hipo- Una importante vacuolización, si no es
lobulados, de ploidía muy baja (2N-4N) y artefactual por conservación con anticoa-
de citoplasma maduro y que suelen agru- gulantes, se debe a una gran dilatación
parse. Esta última dismorfia es inequívoca del sistema canalicular abierto y da lugar
de un SMD, a excepción de que se obser- a la configuración de plaquetas en que-
ve en recién nacidos (Figura 6). En cuan- so suizo. Al observar las plaquetas con
to a las formas mononucleadas, unas son microscopio de contraste de fases, pue-
de gran tamaño y otras de pequeño tama- den visualizarse unas gemaciones en su

292
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b c d e
Figura 6. Valoración cualitativa de la megacariopoyesis. a-c) Anomalías indicativas de trastorno profundo de la megacario-
poyesis. Micromegacariocitos hipolobulados de citoplasma maduro. Megacariocitos monolobulados de tamaños varios.
Agrupación de micromegacariocitos. d,e) Anomalías de menor consideración patológica. Megacariocitos con asincronismo
madurativo núcleo-citoplasma. Megacariocitos con lóbulos nucleares dispersos.

periferia que algunos autores consideran pacientes mielodisplásicos que cursan

típicas de los SMD. con una medula hipocelular o fibrótica,
La displasia unilínea que afecta a la circunstancias ambas en que la celulari-
serie eritroblástica es muy frecuente; sin dad observable en un frotis es del todo
embargo, la displasia unilínea de la serie insuficiente y ésta está, además, muy dis-
granulosa o megacariocítica lo es mucho torsionada en su aspecto, sobre todo en
menos. La displasia granulocítica y la el SMD hiperfibrótico(14).
megacariocítica suelen expresarse con- El estudio ultraestructural de la dis-
juntamente. La coexistencia de granuloci- mielopoyesis no aporta datos relevantes,
tos hiposegmentados e hipogranulados y aunque sí perfila con mayor detalle las
de micromegacariocitos es patognomóni- anomalías observadas con el microsco-
ca de mielodisplasia de causa hematológi- pio óptico, a la vez que permite visualizar
ca primaria y, en la mayoría de los casos, otras dismorfias que pasan desapercibi-
obedece a un SMD. das, tales como hendiduras nucleares en
La valoración cuantitativa de la serie los eritroblastos, sinartesis eritroblástica,
megacariocítica (a ser posible sobre un anomalías del ensamblaje ribosómico, o
contaje mínimo de 25 megacariocitos) alteraciones estructurales de la granula-
requiere un mínimo de un 10% de ele- ción, entre otras. Puede ser útil para con-
mentos dismórficos para ser considerada firmar una desgranulación, para detectar
significativa. un fenómeno sideroacréstico incipiente
La valoración morfológica de la mielo- o para estudiar con mayor profundidad
displasia también puede realizarse sobre las plaquetas(15). Si aplicamos citoquími-
cortes histológicos de biopsias óseas. La ca ultraestructural, podremos definir con
observación de la displasia de la serie claridad la doble población plaquetaria,
megacariocítica se hace especialmen- una peroxidasa plaquetaria positiva y otra
te evidente en el estudio histológico; sin peroxidasa plaquetaria negativa.
embargo, la displasia de la serie eritro- Las características de la displasia pue-
blástica y de la granulosa se visualizan den ser relevantes en la predicción de la
mejor en el frotis obtenido por aspiración biología de un SMD y pueden relacionarse
medular. El estudio histológico aporta con la presencia de determinadas anoma-
datos adicionales interesantes, por cuan- lías citogenéticas(16). A título de ejemplo,
to nos informa de la desestructuración citemos los megacariocitos mononuclea-
arquitectural de las células mieloides en dos de núcleo excéntrico y de contorno
el parénquima medular y resulta impres- redondo del SMD asociado a del(5q) o 5q-
cindible para el estudio morfológico en los como única anomalía.

293
 infructuosos por fibrosis o de celularidad
muy pobre por hipoplasia medular, com-
plementar el estudio morfológico con el
aspecto histológico que, además, orienta
sobre la posible distorsión topográfica de
los elementos mieloides y sobre alteracio-
nes del estroma.

Repercusión funcional
de la mielodisplasia
Se sabe que los pacientes afectos de
SMD presentan con frecuencia procesos
infecciosos recurrentes que pueden ser la
causa de su fallecimiento. De tales situa-
ciones se responsabiliza no solamente a la
granulocitopenia, sino también a defectos
funcionales de los granulocitos y monoci-
tos que presentan importantes alteracio-
nes dismórficas. Muchas moléculas de
adhesión del tipo de las integrinas, sobre
todo el antígeno CD11b/CD18, presentan
Figura 7. Déficit parcial adquirido de mieloperoxidasa en un una expresión muy disminuida en la mayo-
neutrófilo que contrasta con la conservación de la mieloperoxi- ría de los SMD, lo que se traduce en una
dasa de un polinuclear vecino (técnica de Graham y Knoll). alterada adherencia, locomoción, diapéde-
sis y migración a los focos inflamatorios(17).
Asimismo, la expresión anormal de la sia-
Existen una serie de recomendaciones loglucoproteína CD43 puede incrementar
para aumentar la fiabilidad morfológica del la susceptibilidad a las infecciones. Se han
diagnóstico de un SMD. Se debe prestar la descrito alteraciones de otras moléculas,
máxima atención a la presencia de dismor- como la del receptor del complemento
fias que ofrezcan una mínima variación de tipo I (CRI), detectado con el antígeno
entre diversos observadores y que tienen CD35. No solamente está alterado el qui-
un alto valor significativo en el sentido de miotactismo y la locomoción granulocítica,
mielodisplasia primaria, como los granulo- sino también la fagocitosis con una intensa
citos hiposegmentados, los sideroblastos reducción de la eclosión oxidativa y una
en anillo, los eritroblastos PAS positivos, los marcada disminución de producción del
micromegacariocitos y los granulocitos en anión superóxido (O-2), del citocromo b555
que coexiste hiposegmentación y déficit de y del complejo NADPH-oxidasa, evaluable
granulación. Esta última dismorfia hallada con el test citoquímico del azul de tetra-
aisladamente merece una interpretación zolio y que son productos esenciales para
muy cauta, ya que múltiples factores, como proteger al enfermo de agentes piógenos.
medulas ricas en grasa o tinciones defec- Ninguna de estas alteraciones funcio-
tuosas, pueden simular una desgranula- nales se correlaciona con una dismorfia
ción. Es aconsejable, aunque no impres- determinada, correlación que sí existe, sin
cindible, excepto en aspirados medulares embargo, entre la intensidad de la des-

294
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

granulación observada con el microscopio de la subunidad H (acídica), aumento que

óptico o electrónico y el contenido enzi- se registra en el 90% de los SMD y que
mático de dicha granulación. En muchos se relaciona a su vez con un aumento de
SMD se registra un notable descenso de la eritroblastos dismórficos. Algunos SMD
mieloperoxidasa que contribuye a la altera- pueden presentar hiperuricemia e hiper-
da actividad bactericida (Figura 7). Otros bilirrubinemia, así como aumento de la
componentes de la granulación primaria, lactodeshidrogenasa (LDH), sobre todo
como la cloro-acetato-esterasa, la β-glu- en los subtipos con exceso de blastos.
curonidasa, la fosfatasa ácida o la elasta- Pueden observarse, en algunos casos,
sa, también experimentan una reducción múltiples anomalías inmunológicas, como
de su actividad. Una disminución de la gammapatía monoclonal, Coombs direc-
granulación secundaria, mucho menos fre- to positivo, hipergammaglobulinemia,
cuente que la de la primaria, conduce a un autoanticuerpos diversos(18), anomalías
descenso de la lactoferrina, que también en linfocitos T y en células NK, e incluso
interviene en la defensa antiinfecciosa. En coexistencia con síndromes linfoproliferati-
algunos SMD también se registra un des- vos(19). En ocasiones, se puede evidenciar
censo de la fosfatasa alcalina granulocítica, un aumento de hematíes que contienen
siempre que el paciente no sea tratado con hemoglobina fetal detectado mediante
GM-CSF. La disminución de la muramida- la técnica de elución ácida de Kleihauer,
sa, ubicada tanto en la granulación prima- sobre todo en aquellos SMD que cursan
ria como en la secundaria, contribuye a la con intensa diseritropoyesis y anomalías
debilitación antiinfecciosa. cariotípicas. Con una tinción vital es tam-
La diátesis hemorrágica observada en bién posible demostrar en raras ocasio-
algunos SMD no solamente puede deber- nes la presencia de cuerpos de inclusión,
se a la trombocitopenia, sino también a que suelen corresponder a precipitados
alteraciones funcionales de las plaquetas, de hemoglobina H(20).
y a defectos en la agregación con epinefri-
na, ácido araquidónico, ADP, colágena y
Inmunofenotipo
ristocitina. Todos los trastornos funciona-
les citados son más evidentes en los SMD El inmunofenotipaje de los SMD es
de alto grado de malignidad que en los de recomendado en casos con morfología y
bajo grado. citogenética no concluyentes. La mayor
parte de la información se centra en el
estudio inmunofenotípico de las células
Datos analíticos
blásticas CD34+ cuando el paciente sufre
En la sangre periférica suele hallarse evolución leucémica(21). Con relación a la
citopenia de una línea, bicitopenia o pan- expresión de antígenos individuales y al
citopenia. La anemia como única manifes- pronóstico de los SMD, es particularmen-
tación es más frecuente que una leuco- te interesante la disminuida expresión de
penia o trombocitopenia aislada. Sólo en CD11b, CD18, CD35, CD15, CD54 y de
el 5% de los SMD no se registra anemia CD116, así como el aumento de expre-
en su presentación. Las anomalías mor- sión de los antígenos CD34, HLA-DR,
fológicas pueden también afectar a una o CD13, CD33, CD14, CD64 en las formas
varias series celulares. La sideremia está de peor pronóstico y mayor riesgo de evo-
aumentada, así como la ferritina sérica y lución leucémica. La expresión aumen-
la eritrocítica, con incremento, sobre todo, tada del gen de resistencia a las drogas

295
 Tabla 9 Hay evidencia analítica de diversas ano-
malías inmunológicas que pueden estar
Anomalías inmunológicas en los síndromes presentes en los SMD, tal como se refleja
mielodisplásicos en la Tabla 9.

Inmunoglobulinas
• Hipergammaglobulinemia policlonal Cultivos in vitro de
• Hipogammaglobulinemia progenitores mieloides
• Gammapatía monoclonal
• Anticuerpos antihematíe
La mielodisplasia conduce a una serie
de anomalías biológicas de las células
Células B mieloides que se expresan con alteracio-
• En número normal nes del crecimiento in vitro de sus células
• Funcionalmente inmaduras
progenitoras.
Células T La técnica de cultivo in vitro de la
• Linfopenia de células T CD3+, CD4+, CD8+ medula ósea es de utilidad en el diagnós-
• Alteraciones funcionales tico y pronóstico de los SMD(24). El cultivo
Células NK de precursores granulomonocíticos ofre-
• Disminución del número ce básicamente dos tipos de patrón de
• Alteraciones funcionales crecimiento: el crecimiento leucémico y
el no leucémico. El crecimiento leucémi-
Monocitos
• Número normal, disminuido o aumentado co se relaciona con una mayor incidencia
• Alteraciones funcionales de transformación leucémica y una corta
supervivencia. Por otra parte, es esencial-
mente útil para diferenciar la leucemia mie-
lomonocítica crónica (LMMC) –variedad de
(P-glucoproteína o P-170) y el incremento SMD/SMP– de los SMD y de la leucemia
de la expresión de residuos de fosfatidil- mieloide crónica (LMC)(25) (Figura 8).
serina de membrana en células CD34- se
han asociado con alteraciones citogenéti-
Examen medular
cas de peor pronóstico(22).
Un porcentaje disminuido de linfocitos El aspirado medular
CD3+, CD4+ y CD8+ en sangre periférica
o altos porcentajes de linfocitos CD19+ en Suele ser fácil, con obtención de abun-
medula ósea se han correlacionado con dantes grumos de gran tamaño, a excep-
un mayor riesgo de padecer infecciones ción de los SMD hipoplásicos o fibróticos.
y evolución leucémica(23). La combina- La serie eritroblástica suele predominar en
ción del inmunofenotipaje con técnicas las formas sin exceso de blastos, en tanto
citogenéticas e hibridación in situ resulta que en las formas con exceso de blastos
extremadamente útil para determinar la existe un aumento notable de la granulo-
participación clonal o no de las diferen- poyesis y, en ocasiones, de la monopo-
tes líneas celulares. Así, en los SMD las yesis en todos sus estadios madurativos,
líneas mieloides son clonales, en tanto a diferencia de las leucemias agudas, en
que las células linfoides tanto B como T que la blastosis no se acompaña de for-
suelen ser policlonales. En ocasiones, hay mas semimaduras en la serie granulosa,
una profileración monoclonal de células T circunstancia que se conoce como hiatus
CD8+ en SMD con hipoplasia eritroide. leucémico. Todos los signos dismórficos

296
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b
Figura 8. Cultivo in vitro de las CFU-GM en: a) una anemia refractaria con exceso de blastos, y b) una leucemia mielomo-
nocítica crónica (técnica de Pike y Robinson).

advertibles en la sangre son también visi- luar diversos parámentros no enjuiciables

bles en la medula ósea. Recuérdese, sin mediante el aspirado medular, como la
embargo, que la desgranulación se valora fibrosis o la pérdida de orientación estruc-
con mayor certeza en la sangre que en la tural de las células mieloides. Además, en
medula, posiblemente porque la grasa del casos de aspiración insuficiente puede ser
frotis medular puede impedir la correcta determinante para el diagnóstico de deter-
tinción. Una plasmocitosis y una mastoci- minadas subvariedades de SMD (hipoplá-
tosis de aspecto reactivo suelen estar pre- sico y mielofibrótico). La displasia mielopo-
sentes en muchos SMD, especialmente en yética se advierte mejor sobre un frotis que
la variedad sideroblástica. También suele sobre un corte medular, a excepción de la
registrarse un aumento notable de macró- serie megacariocítica, algunas de cuyas
fagos. Así, una leucemia aguda precedi- dismorfias se visualizan, si cabe, mejor
da de un SMD suele tener muchos más sobre cortes histológicos que sobre frotis
macrófagos que una leucemia de novo. citológicos. La biopsia de medula ósea pro-
porciona una valoración certera de la celu-
La biopsia de medula ósea laridad total, que acostumbra a ser hiperce-
luar o, al menos, normocelular en relación
Representa un complemento imprescin- con la edad del paciente. La rara variedad
dible en muchos casos para el diagnóstico hipocelular, más frecuente en mujeres, sólo
y pronóstico de un SMD(26,27). Permite eva- se puede diagnosticar mediante biopsia. La

297
 de precursores granulocíticos inmaduros
(abnormal localization immature progenitor
cells, ALIP) (Figura 9), que se define por
la presencia de entre 3 y 5 mieloblastos o
promielocitos, situados en el centro de un
espacio intertrabecular. La presencia de 3
o más de estos agregados en una sección
medular se considera ALIP-positiva, siem-
pre que cumplan el requisito de ser mie-
loperoxidasa positivos. Deben distinguirse
de agregados de precursores eritroides o
megacariocíticos (seudo-ALIP), por lo que,
en ocasiones, debe apelarse a reaccio-
nes citoquímicas o inmunológicas, ya que
éstos, a diferencia de los ALIP verdaderos,
no poseen especial significado patológi-
co. Los ALIP granulosos se identifican en
todas las categorías de SMD, pero son más
frecuentes en las variedades con exceso
de blastos y en la LMMC. Sin embargo, los
ALIP no son patognomónicos de los SMD y
pueden hallarse en SMP crónicos (SMPC),
en medulas postrasplante o en pacientes
que reciben tratamiento con factores de
Figura 9. Agregados de elementos muy inmaduros de la crecimiento granulomonocítico.
granulopoyesis ubicados en el centro de un espacio inter- La valoración de los sideroblastos preci-
trabecular (flecha) (tinción de Giemsa). sa de preparaciones histológicas de muy
buena calidad técnica y, aun así, resulta
preferible su valoración sobre frotis medu-
fibrosis medular es otro parámetro única- lares; por el contrario, la valoración del hie-
mente visible mediante biopsia. Aproxima- rro macrofágico se realiza más fácilmente
damente el 50% de los SMD cursan con en un corte que en un aspirado medular,
un cierto grado de fibrosis, pero ésta pue- aunque en ocasiones los procesos de des-
de ser muy intensa y entonces configura calcificación pueden dar falsos negativos.
la variedad de SMD mielofibrótico de pro- Asimismo, se constata en un 10% de los
nóstico infausto. Los precursores eritroides SMD la presencia de folículos linfoides.
y megacariocíticos pueden observarse Los cúmulos de células plasmáticas y de
en ubicaciones anómalas, como cerca de mastocitos son también frecuentes, espe-
las regiones paratrabeculares. Asimismo, cialmente en la variedad de ARS. En la
los granulocitos inmaduros se trasladan a Tabla 10 se resume la contribución de la
zonas centrales intertrabeculares, lejos de biopsia medular en el estudio de los SMD.
su ubicación normal, que suele situarse a
lo largo de la superficie ósea y alrededor
Citogenética
de pequeños vasos. Este fenómeno fue
observado por primera vez por Krause, y Los estudios citogenéticos proporcionan
Tricot(28) lo denominó localización anormal una valiosa información pronóstica y con-

298
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 10

Contribución de la biopsia medular al estudio de los síndromes mielodisplásicos

• Valoración de la celularidad hematopoyética global y de las trabéculas óseas
• Valoración de la distorsión topográfica de precursores eritroides y megacariocíticos
• Detección de localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros MPO+ (ALIP)
• Mejor observación de la displasia de la serie megacariocítica y del hierro macrofágico que en el frotis
• Visualización de células del estroma (fibroblastos, adipocitos, células endoteliales)
• Valoración de estructuras vasculares (cuantía, forma, ramificaciones, tamaño, etc.) mediante
inmunotinción con anti-CD34
• Estudio de elementos del estroma: fibras de reticulina, de colágeno, degeneración serosa, etc.
• Presencia de agregados linfoides o monocíticos
• Cuantificación mediante anti-CD34 de células blásticas
• Imprescindible para diagnosticar un SMD hipocelular o hiperfibrótico
ALIP: localización anormal de precursores granulocíticos inmaduros; MPO: mieloperoxidasa

30-50% de los SMD primarios se detectan

Tabla 11
anomalías cromosómicas(29) y su frecuen-
Anomalías cromosómicas más frecuentes cia puede llegar hasta el 80% en los SMD
en síndromes mielodisplásicos primarios secundarios(30). La mitad de las anomalías
y secundarios corresponden a hiperdiploidías y el resto
se reparte entre hipodiploidías y carioti-
5q-(q13q33)
pos complejos. El número de alteracio-
7q-(q22) o –7 nes cromosómicas tiene una importancia
+8 pronóstica. La prevalencia de alteraciones
12p- cromosómicas es mayor en las variedades
+11q con exceso de blastos que en los demás
+13 subtipos. Pacientes con cariotipo normal
(N/N) experimentan supervivencias más
del(20)(q11q13)
prolongadas y menor evolución leucémica
i(17)(q10) que aquellos pacientes que presentan ano-
+1q malías en algunas metafases (N/A) o en
t(1;3)(q36;q21) todas (A/A). En ocasiones, conviene feno-
t(1;7)(p11;p11) tipar las células en metafase o en interfase
t(2;11)(p11;q23) (mediante las técnicas MAC y MACHIS),
para así asegurar que la constatación de
del(9)(q13q22)
un cariotipo supuestamente normal no se
t(3;17)(q26;q22)
deba a que la célula cariotipada correspon-
t(11;21)(q22;q21) da a un linfocito T normal. Las principales
anomalías cromosómicas registradas en
los SMD, ya sean primarios o secundarios,
viene señalar la necesidad de practicar el se anotan en la Tabla 11. Asimismo, puede
cariotipo en el momento del diagnóstico y existir una correlación entre el estudio cro-
durante el curso evolutivo del mismo. En el mosómico y el citológico, como se indica

299
 Tabla 12

Eventual correspondencia entre signos morfológicos mielodisplásicos y anomalías

citogenéticas
• Megacariocitos mono/bilobulados: síndrome 5q-
• Micromegacariocitos (cúmulos): -7/7q-
• Displasia megacariocítica: 3q26
• Sideroblastos en anillo: del(11q)
• Sideroblastos patológicos (tipos 3 y 4): idic(X)(q13)
• Diseritropoyesis intensa: del(20q)
• Hipolobulación tipo Pelger, vacuolas: 17p-
• Condensación cromatínica anómala: 12p-, +8

Figura 10. Citogenética y morfología del síndrome 5q-.

en la Tabla 12. Por otra parte, en relación malías únicas –Y, (20q-) o el síndrome
con las anomalías citogenéticas halladas, 5q-, del(11q), del(12p) (Figura 10).
se han definido subgrupos con distinto sig- b) Pronóstico intermedio, trisomía 8,
nificado pronóstico: reordenamientos en 3q21q26, triso-
a) Pronóstico favorable, que incluye mía 9, t(11q), del(17p), +18, +19 (Figu-
pacientes con cariotipo normal o con ano- ra 11).

300
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 11. Citogenética y morfología de una inversión del cromosoma 3. Cortesía de la Dra. Isabel Granada.

c) Pronóstico desfavorable en pacientes

que cursan con cariotipo complejo, mono-
somía 7, anomalía 7q- o i(17q).
Recientemente, el Grupo Cooperativo
Español de Citogenética Hematológica
propone segregar del grupo algunas ano-
malías de pronóstico intermedio y adscri-
birlas a los grupos de buen o de mal pro-
nóstico del IPSS(31).
Existen cambios cromosómicos que, sin
ser exclusivos de los SMD, son muy carac-
terísticos de los mismos y configuran unos
datos clínico-analíticos especiales, que se Figura 12. Síndrome mielodisplásico que presenta triso-
describen más adelante. mía 8. Se observan dos células con triple señal de hibrida-
ción (técnica de hibridación in situ).

Estudios moleculares
La técnica de la hibridación fluorescen- cuya interpretación es siempre muy difícil,
te in situ (FISH) es una técnica molecular la aplicación de técnicas de FISH multico-
muy útil, ya que permite detectar altera- lor (M-FISH o SKY) permite detectar un
ciones crípticas difíciles de objetivar por mayor número de alteraciones citogené-
citogenética convencional y, además, no ticas e interpretar correctamente las ano-
precisa tener células en división (Figu- malías dudosas. Si se aplican técnicas de
ra 12). Por otro lado, en aquellos casos hibridación genómica comparada (HGC o
en que se detecta un cariotipo complejo, CGH), y recientemente los arrays de CGH,

301
 Tabla 13 Tabla 14

Principales oncogenes y antioncogenes Frecuencia de las alteraciones moleculares

implicados en los síndromes mielodisplásicos en los síndromes mielodisplásicos

N-RAS Gen-proteínas Frecuencia

H-RAS
K-RAS N-ras 10-15%
EVI 1 P53 5-10%
TEL RB 5-10%
PDGFβ MS 5%
P53 MDM2 70%
NF 1 BCL-2 30%
FMS MDR1 30%
IRF 1
FER
EGR 1 especifica la frecuencia de algunas altera-
BCL-2 ciones moleculares en los SMD.
P15INK4b
Una alterada expresión de oncoproteínas
codificadas por los genes c-Myc y BCL-2
Tabla 15 puede incrementar la apoptosis en los SMD.
Mutaciones del gen P53 han sido también
Protocolo de estudio citogenético/molecular descritas en los diversos tipos de SMD, pero
de los síndromes mielodisplásicos siempre en estadios avanzados, y se supo-
ne que representan un evento genético ter-
• Estudio citogenético convencional previo a minal en el proceso de la leucemogénesis.
cualquier otra técnica En un subgrupo porcentualmente escaso
• En caso de citogenética normal, aplicar: FISH de SMD del tipo 5q- y de la variedad hiper-
con sondas 5q, 7q, centromérica 8 y 20q fibrótica se han descrito mutaciones de la
• En caso de cariotipo complejo, aplicar: M-FISH, tirosincinasa JAK2 V617F, aproximándolas
SKY, Rx-FISH o HGC nosológicamente a los síndromes mielo-
• Estudio de arrays de expresión a partir de ARN proliferativos crónicos(33).
(banco de tumores) Recientemente se han presentado los
M-FISH: hibridación fluorescente in situ multicolor; HHGC: primeros estudios de SMD con la tecno-
hibridación genómica comparada; SKY: cariotipo espectral logía de los arrays de expresión, sien-
do posible, mediante el estudio de unos
pocos genes, separar SMD de alto riesgo
se pueden detectar fácilmente ganancias de SMD de bajo riesgo. Entre estos pocos
y pérdidas de material genético. genes destaca la baja expresión de los
Diversos genes están implicados en la genes relacionados con la apoptosis. La
patogenia de los SMD(32). En el 40% de tecnología de los arrays permitirá conocer
los SMD se han hallado mutaciones de los mecanismos moleculares de los SMD
los oncogenes RAS. La activación del gen y, en consecuencia, poder establecer
N-RAS sería importante en la transforma- medidas terapéuticas más específicas e
ción leucémica. En la Tabla 13 se ano- individualizadas. Un recomendado proto-
tan algunos oncogenes y antioncogenes colo de estudio citogenético de los SMD
implicados en los SMD. En la Tabla 14 se se anota en la Tabla 15.

302
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 16

Datos biológicos que configuran un mal pronóstico de los síndromes mielodisplásicos

• Varias citopenias
• Aumento de células blásticas en medula ósea
• Cariotipos complejos y anomalías del cromosoma 7
• Aumento de células CD34+ y presencia de ALIPs en medula ósea
• Aumento de células CD34+ en sangre
• Aumento de β2-microglobulina y de lactodeshidrogenasa
• Displasia mieloide y monocítica
• Eosinofilia/Basofilia
• Apoptosis disminuida. Mayor expresión de proteínas antiapoptóticas
• Mutaciones de genes RAS, FMS, deleción P53; expresión VEGFR-1
• Metilación P15INK 4B sobre expresión WT1
• Patrón de expresión genética desfavorable con tecnología de arrays de expresión: elevada expresión
de FLT3 y baja expresión de CDK1A, TTP, MAD, catepsina H, EXIL, MCL-1 y U-PAR

Pronóstico de los síndromes Tabla 17

mielodisplásicos
Clasificación de los síndromes
Hoy en día no sólo se exige un correc- mielodisplásicos según el grupo FAB
to diagnóstico y catalogación de los SMD,
• AR
sino que también se necesitan obtener
datos de valor pronóstico para aplicar tera- • ARS
péuticas más o menos individualizadas. • AREB
Existen diversos sistemas para evaluar el • AREB-t
pronóstico, cuya consideración sobrepasa • LMMC
el contexto de este libro. A pesar de cier- AR: anemia refractaria; AREB: AR con exceso de blastos;
tas limitaciones, la mayoría de los mismos AREB-t: AREB en transformación; ARS: AR con sideroblastos
y, en especial, el sistema internacional en anillo; FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británi-
(IPSS) es extremadamente útil para pre- co; LMMC: leucemia mielomonocítica crónica
decir tanto la supervivencia como el riesgo
de transformación leucémica del caso indi-
vidual. El porcentaje de células blásticas damentales para conocer el pronóstico de
en la medula ósea (blastos de tipo I), la los SMD. Los factores que confieren un mal
anomalía citogenética y el número e inten- pronóstico se resumen en la Tabla 16.
sidad de las citopenias, así como la edad
y el sexo, son considerados, hoy por hoy,
Clasificación de los síndromes
las principales variables que configuran el
mielodisplásicos
pronóstico en los SMD.
El estudio biológico de los SMD permite En 1982 el grupo cooperativo Fren-
conocer una serie de datos que son fun- ch-American-British (FAB) Leukaemia

303
 Tabla 18

Clasificación de los síndromes mielodisplásicos según la OMS

• AR
• ARS
• Citopenia/s refractaria/s con displasia multilínea
• Citopenia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo
• AREB tipo I
• AREB tipo II
• SMD asociado a deleción 5q como única anomalía citogenética
• SMD no clasificable
AR: anemia refractaria; AREB: AR con exceso de blastos; ARS: AR con sideroblastos en anillo; OMS: Organización Mundial de
la Salud; SMD: síndrome mielodisplásico

Cooperative Group propuso una clasifica- El reconocimiento de varios subgrupos

ción de los SMD basada en datos analíti- como el SMD hipocelular, el SMD hiperfi-
cos de fácil obtención(34). Considerando la brótico, el registro cada vez más frecuente
presencia de rasgos dismórficos, el por- de formas infantiles y de SMD relacionados
centaje de células blásticas en sangre y con determinadas terapéuticas, así como
medula ósea, la presencia de bastones el hallazgo de anomalías cromosómicas
de Auer, el número absoluto de monoci- y moleculares asociadas a distintas ano-
tos sanguíneos y el porcentaje de side- malías morfológicas, revelaron claramente
roblastos anillados en medula ósea, el la necesidad de una ampliación de esta
grupo FAB distinguió los siguientes tipos clasificación, ya que aproximadamente
de SMD: AR, ARS, AR con exceso de entre un 5 y un 10% de todos los SMD no
blastos (AREB), AREB en transformación pueden ser etiquetados según la clasifi-
(AREB-t) y LMMC (Tabla 17). cación FAB. A principios del año 2001, un
Esta clasificación continúa siendo bási- comité de expertos de la OMS(1) propuso
ca y ha tenido una aceptación generali- una nueva clasificación que ha mejorado
zada por parte de los hematólogos, pero en algunos aspectos la clasificación FAB y
a medida que se ha trabajado con ella se cuyos criterios se muestran en la Tabla 18.
ha advertido que presenta algunas limita- Con esta clasificación se pretende poder
ciones. Así, Kouides y Bennett(35) conside- identificar entidades patológicas con rele-
ran adecuado cambiar la denominación vancia clínica a partir de la combinación
de AR por la de citopenia refractaria, ya de datos clínicos con otros morfológicos,
que la anemia frecuentemente se acom- citoquímicos, inmunológicos, citogenéti-
paña de trombocitopenia y/o neutropenia cos y de genética molecular(37).
refractaria y, ocasionalmente, la neutrope- Varias modificaciones en relación con la
nia o la trombocitopenia pueden presen- clasificación FAB merecen especial men-
tarse aisladas, sin anemia. Rosati et al.(36) ción. Se elimina la AREB-t, como conse-
prefieren el término citopenia refractaria cuencia de haber rebajado de un 30% a
con displasia multilínea cuando ésta es un 20% el número de blastos requeridos
acentuada. para catalogar una hemopatía como leu-

304
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 19

Aportaciones de la clasificación de la OMS en los síndromes mielodisplásicos

• Supresión de la variedad de AREB-t, que pasa a considerarse una leucemia aguda

• Consideración de SMD con anomalías citogenéticas t(8;21), inv(16), t(15;17), anomalías 11q23 como
LAM, independientemente del porcentaje de blastos medulares
• Exigencia de dismorfia unilínea de la serie eritroblástica en la AR y en la ARS pura
• Reconocimiento de un nuevo subtipo: citopenias refractarias con displasia multilínea
• Estratificación de la AREB en dos categorías (I y II) según el número de blastos en sangre y medula ósea
• Adscripción de la LMMC al grupo mixto de SMD/SMP
• Individualización del síndrome 5q- como una nueva variedad de SMD
• Reconocimiento de SMD no clasificables (neutropenia o trombocitopenia displásica aislada)
AR: anemia refractaria; AREB: AR con exceso de blastos; AREB-t: AREB en transformación; ARS: AR con sideroblastos en anillo;
LMMC: leucemia mielomonocítica crónica; OMS: Organización Mundial de la Salud; SMD: síndrome mielodisplásico; SMP:
síndrome mieloproliferativo

cemia aguda. Se consideran leucemias ficación de la OMS a citopenia refractaria

agudas, independientemente del porcen- con displasia multilínea, en algunas series
taje de blastos medulares, todos aque- ya publicadas, ha sido muy variable. Con
llos SMD que cursan con las siguientes esta clasificación, al igual que en la cla-
anomalías citogenéticas: t(8;21), inv(16), sificación FAB, hay casos (hasta un 18%)
t(15;17) y anomalías en 11q23. En la AR sin clasificar. Además, al no incorporar el
y en la anemia sideroblástica pura, se exi- cariotipo ni tener en cuenta las citopenias,
ge que la dismorfia afecte exclusivamente su valor pronóstico queda claramente
a la serie eritroblástica. Se reconoce un comprometido. A nuestro juicio, en tanto
nuevo subtipo de SMD, el de citopenias no se demuestre de forma fehaciente su
refractarias con displasia multilínea. La reproducibilidad y valor clínico, es acon-
AREB se estratifica en dos categorías en sejable conjugar la clasificación FAB con
función del número de blastos en sangre y la clasificación de la OMS, a la vez que
medula ósea. La LMMC de la clasificación especificar el índice pronóstico internacio-
FAB se adscribe al grupo mixto de SMD/ nal (número de blastos en medula ósea,
SMP que se comentará más adelante y cariotipo, número de citopenias, edad)
finalmente se individualiza el síndrome para evaluar el pronóstico y decidir la acti-
5q- como una variedad con personalidad vidad terapéutica a seguir(39,40) (Tabla 20).
propia. Las aportaciones de la clasifica- Es de desear que los rápidos avances
ción de la OMS en los SMD se resumen en la tecnología de los análisis genéticos
en la Tabla 19. conduzcan a un mayor refinamiento clasi-
La clasificación de la OMS presenta ficatorio en un futuro próximo.
también incertidumbres y deficiencias y su A continuación vamos a proceder a la
reproducibilidad no está aún totalmente descripción fundamentalmente citomorfo-
validada(38). Así, por ejemplo, es muy lla- lógica de las distintas variedades de SMD
mativo que la proporción de casos de AR siguiendo la más moderna clasificación de
según criterios FAB que pasan en la clasi- la OMS.

305
 Tabla 20

Índice Pronóstico Internacional (Greenberg P, et al.) y Español (Sans GF, et al.)

Puntos Grupo de
Puntuación
0 0,5 1 1,5 2 riesgo

Español
Blastos en MO (%) <5 5-10 11-30 Bajo 0-1
Edad (años) < 60 ≥ 60 Intermedio 2-3
Plaquetas (x 109/L) > 100 51-100 ≤ 50 Alto 4-5
Internacional (IPSS)
Blastos en MO (%) <5 5-10 11-20 21-30 Bajo 0
Cariotipo(a) Favorable Intermedio Desfavorable Intermedio 1 0,5-1
Citopenias(b) 0o1 2o3 Intermedio 2 1-2
Alto 2,5-3,5
Favorable: normal, del(5q) aislada, del(20q) aislada, -Y aislada; intermedio: +8, dos anomalías; desfavorable: anomalías
(a)

muy complejas (> 2), anomalías del cromosoma 7. (b) Citopenias: hemoglobina < 10 g/dL, plaquetas < 100 x 109/L,
neutrófilos < 1,8 x 109/L
IPSS: International Prognostic Screening Score (Índice Pronóstico Internacional); MO: medula ósea

Anemia refractaria con diseritropoyesis de grado variable. La

diseritropoyesis se manifiesta, sobre todo,
La AR es un SMD caracterizado funda- en forma de cariorrexis, puentes internu-
mentalmente por una anemia que cursa cleares, multinuclearidad y cambios mega-
con displasia que afecta selectivamente a loblásticos. En el citoplasma destaca la
la serie eritroblástica(41). La displasia es de vacuolización. El número de blastos no
intensidad variable y puede ser mínima, en supera el 5%. Se ha registrado un pronós-
cuyo caso el diagnóstico sólo podrá esta- tico distinto en pacientes que presentan
blecerse si se ha descartado cualquier otra menos del 3% de blastos, comparado con
causa de anemia. Si se da esta circunstan- aquellos otros en que dicho porcentaje
cia y no puede demostrarse una anomalía supera el 3% o lo iguala y es inferior al 5%.
citogenética, se impone un periodo pru- Para que dichos porcentajes sean fiables
dente de observación y reevaluación a los se requiere contar un mínimo de 200 ele-
6 meses. La AR representa del 5 al 10% de mentos medulares. En caso de aparecer
todos los casos de SMD. displasia en las otras series o aumento de
Los hematíes suelen ser normocrómicos, las células blásticas en el curso de su evo-
normocíticos o normocrómicos macrocí- lución, se procederá a su reclasificación.
ticos, con grado variable de anisopoiqui- En raras ocasiones puede registrarse hipo-
locitosis. Los neutrófilos y las plaquetas plasia eritroide, que puede llegar al extre-
suelen ser normales en número y calidad. mo de la eritroblastopenia. Los sideroblas-
Las células blásticas en la sangre se hallan tos en anillo no se observan o en todo caso
en proporción inferior al 1%, y la cifra de no alcanzan la proporción del 15%. La dis-
monocitos no debe alcanzar la cifra de 1 granulopoyesis y la dismegacariopoyesis
x 109/L. La medula ósea es hipercelular están ausentes o su expresión es mínima.

306
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 21 en anillo, que tienen su correspondencia

ultraestructural con el depósito de mice-
Características citológicas de la anemia las ferruginosas entre las crestas mito-
refractaria condriales. El exceso de hierro en las
mitocondrias se debe a un defecto en la
Sangre
cadena respiratoria, hecho que conduce a
• Anemia
una defectuosa reducción del hierro férri-
• Blastos < 1% co a ferroso, esencial para la biosíntesis
• Monocitos < 1 x 109/L del hem. Cazzola et al.(42) han estudiado
Medula ósea mediante técnicas inmunocitoquímicas la
• Medula hipercelular distribución de la ferritina H citoplasmá-
• Blastos < 5% tica y de la ferritina mitocondrial. En la
ARS han hallado ferritina mitocondrial en
• Ausencia de bastones de Auer
la mayoría de eritroblastos, lo que se ha
• Diseritropoyesis +
expresado morfológicamente como for-
• Disgranulo/Distrombopoyesis ausente o mínima mas en anillo. La apoptosis es importante
• Sideroblastos en anillo < 15% y se inicia a nivel de las células madre y
se asocia con una aumentada activación
de las caspasas(43).
La AR no presenta rasgos especialmen- Los sideroblastos en anillo se definen
te significativos desde el punto de vista como unos eritroblastos que contienen
inmunológico, citogenético o molecular. 10 o más gránulos de hemosiderina que
Se detectan anomalías citogenéticas en el se sitúan alrededor del núcleo, al menos
25% de los pacientes (trisomía 8, altera- en un tercio del perímetro nuclear. Los
ción de los cromosomas 5 y 7, así como sideroblastos en anillo se observan en la
del 20q). El curso clínico es variable. Su ARS adquirida, sobre todo en los estadios
progresión a leucemia aguda se registra policromáticos y ortocromáticos, en tanto
en un 5-10% de los pacientes. La evolu- que en la anemia sideroblástica heredita-
ción a una variedad con exceso de blastos ria el depósito anómalo en las mitocon-
también es posible y muchas veces presa- drias afecta, sobre todo, a los eritroblastos
gia la leucemia aguda. basófilos, e incluso a los proeritroblastos.
En la Tabla 21 se enumeran las princi- Los sideroblastos en anillo suelen ir acom-
pales características citológicas de la AR. pañados de sideroblastos de tipo III, que
deben considerarse asiduos acompañan-
Anemia refractaria sideroblástica tes de las formas en anillo. La tinción de
Perls sobre un aspirado medular o la tin-
La ARS es un SMD que cursa con ción de Perls argéntica son los métodos
anemia y cuya característica morfológica ideales para observar los sideroblastos
definitoria es la presencia en la medula (Figura 13). En caso de ferropenia aso-
ósea de un número de sideroblastos igual ciada, se recomienda apelar a la reacción
o superior al 15%, con menos del 5% de argéntica combinada con la de Perls. La
células blásticas y con una monocitosis valoración del hierro de depósito en los
periférica inferior a 1 x 109/L en la sangre. macrófagos es más fidedigna si se reali-
Representa aproximadamente el 10-12% za sobre un aspirado medular que sobre
de todos los SMD. El signo guía morfo- un corte histológico, ya que la técnica
lógico lo constituyen los sideroblastos requerida para la descalcificación de la

307
 Figura 14. Frotis de medula ósea de una anemia refractaria
con sideroblastos en anillo. Se advierten varios eritroblastos
ortocromáticos con distribución hemoglobínica anómala y
un grueso punteado basófilo (May-Grünwald-Giemsa).

Tabla 22

Causas de sideroacrestia adquirida (tóxicos,

Figura 13. Frotis de medula ósea de una anemia sidero- medicamentos, déficit nutricionales)
blástica. Abundantes sideroblastos en anillo y otros sidero-
blastos patológicos, así como algunos siderocitos (flechas) Sustancias/Déficit de inductores de sideroacrestia
(tinción de Perls).
Tóxicos
• Alcohol
biopsia ósea puede dar falsos negativos. • Plomo ?
La presencia de sideroblastos en anillo Medicamentos
puede sospecharse con una tinción de • Tuberculostáticos
May-Grünwald-Giemsa al observar eritro- • Cloranfenicol
blastos donde coexisten una distribución • Antagonistas de la piridoxina
hemoglobínica anormal y un grueso pun- • Diclorhidrato de trietilentetramina,
teado basófilo (Figura 14). Antes de con- penicilamina (quelantes de cobre)
siderar una anemia sideroblástica adquiri- • Cicloserina
da como idiopática, se debe descartar una • Zinc
serie de sustancias tóxicas o medicamen- • Déficit de piridoxina
tosas capaces de producir sideroblastos • Déficit de cobre
en anillo. En la Tabla 22 se anotan sustan-
cias tóxico-medicamentosas que pueden
inducir a fenómenos sideroacrésticos, y Deben distinguirse dos modalidades de
en la Tabla 23 se resumen las caracterís- anemia sideroblástica adquirida(44): a)
ticas citológicas de las ARS. la forma pura, y b) la mielodisplásica. La

308
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b
Figura 15. a) Aspirado medular de una anemia refractaria con sideroblastos en anillo. Se advierte intensísima hiperplasia
eritroblástica en todos los estadios evolutivos y aumento de las formas en mitosis. b) Extensión medular de una anemia
refractaria con sideroblastos en anillo (forma pura) (May-Grünwald-Giemsa).

forma pura, a la que ahora nos referimos, Tabla 23

sólo afecta a la eritropoyesis, en tanto que
la granulopoyesis y la trombopoyesis no Características citológicas de la anemia
refractaria con sideroblastos en anillo
ofrecen rasgos dismórficos o lo hacen,
en todo caso, en menos del 10% de sus Sangre
elementos (Figura 15). La proporción • Anemia, anisocromía
de sideroblastos en anillo es alta (suele • Blastos < 1%
superar el 30% de los eritroblastos) y los • Monocitos < 1 x 109/L
eritroblastos, aun siendo dismórficos, no Medula ósea
son PAS positivos. Las anomalías cromo-
• ≥ 15% de sideroblastos en anillo
sómicas son poco frecuentes, el riesgo
• Blastos < 5%
de transformación leucémica es bajo, y la
• No bastones de Auer
supervivencia, mayor que en la segunda
• Dos variedades:
variedad, la anemia sideroblástica mie-
- Forma pura con sólo diseritropoyesis +/+++
lodisplásica (Figura 16). En esta forma
- Forma mielodisplásica (dismielopoyesis ++)
la displasia morfológica se registra en

309
Figura 16. Frotis de medula ósea de una anemia sidero-
blástica. Los granulocitos maduros están poco granulados
(May-Grünwald-Giemsa).

2 o 3 series. El número de sideroblastos Figura 17. Frotis de sangre periférica en una anemia side-
roblástica en que se observan hematíes de distinta cromía
suele ser menor que en la forma pura y y un eritroblasto con distribución anormal de su hemoglo-
pueden verse eritroblastos PAS positivos. bina (May-Grünwald-Giemsa).
Las anomalías cromosómicas son más
frecuentes que en la variedad anterior, y
los cromosomas especialmente implica- con otros con deficiente hemoglobiniza-
dos son el 11 y el sexual X. La evolución ción que son minoritarios (Figura 17). Las
a leucemia aguda es más frecuente y la anomalías morfológicas son variadas. Es
supervivencia es más corta que en la for- de destacar la presencia de un punteado
ma pura. basófilo grueso junto a una alteración de
Tal como se ha demostrado en un estu- la distribución de la hemoglobina como
dio con un amplio número de pacientes un dato característico (ghost cells) (Figu-
con ARS, la supervivencia y la inciden- ra 18). Por el contrario, la cifra de leuco-
cia de transformación a leucemia aguda, citos y de plaquetas, así como sus sig-
incluso a largo plazo, es muy inferior en la nos dismórficos, varían en relación con
forma pura que la observada en el grupo la forma de ARS. En el 10% de todas las
de ARS mielodisplásica. De ahí la impor- ARS se puede registrar un aumento de
tancia clínica de tipificar adecuadamente trombocitos, dato que puede asociarse a
una ARS. esplenomegalia y/o leucocitosis, en cuyo
La morfología eritrocitaria denota una caso se impone clasificar la ARS provi-
intensa anisocromía en la que coexisten sionalmente como un SMD/SMP, dada la
hematíes normocrómicos, mayoritarios, coexistencia de signos displásicos con

310
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 18. Se observa un eritroblasto ortocromático

(flecha) en que coexiste una distribución anómala de la
hemoglobina y un intenso punteado basófilo. Este aspec-
to morfológico observado con tinción de May-Grünwald- Figura 19. Aspirado de medula ósea de una anemia refrac-
Giemsa se corresponde con un sideroblasto en anillo en taria con sideroblastos en anillo en el que predominan los
la tinción de Perls. elementos basófilos y policromáticos (May-Grünwald-
Giemsa).

otros mieloproliferativos. En ambas varie-

dades de ARS puede registrarse basofi- contienen inclusiones de hemoglobina H.
lia sanguínea. En unos pocos pacientes Dichos pacientes presentan mutación
con SMD puede adquirirse el fenotipo de novo en una proteína remodeladora
de α-talasemia con unos hematíes que de la cromatina denominada ATRX. Algu-

a b
Figura 20. a) Aspirado de medula ósea en que se observa un grupo de sideroblastos en anillo y un macrófago repleto de
hemosiderina (tinción de Perls). b) Biopsia ósea en que se advierten varios macrófagos cargados de pigmento hemoside-
rínico (tinción de Giemsa).

311
 Tabla 24

Categorías de las anemias sideroblásticas

Categoría Grupo Etiología

Hereditaria • Ligado al cromosoma X • Mutaciones ALAS-2, hABC7

• Autosómica dominante • Desconocida
• Autosómica recesiva • Desconocida
• Citopatía mitocondrial • Deleciones del ADN mitocondrial

Adquirida • Mielodisplasia • Desconocida y mutaciones puntuales del ADN

mitocondrial
• Alcohol, hidracida ácida isonicotínica,
• Sustancias tóxicas/Medicamentos
cloranfenicol, cicloserina, antimoniales, zinc
• Déficit de vitamina B6
• Nutricionales
• Déficit de cobre

Congénita • Esporádica • Desconocida

nos autores aconsejan buscar de forma mastocitosis y, en ocasiones, histiocitos

rutinaria dichas inclusiones de hemoglo- de tipo azul marino.
bina H en los SMD(45). La biopsia ósea muestra una medula
El apirado medular, que suele ser hipercelular con abundantes eritroblas-
hipercelular, muestra un aumento de la tos basófilos, en ocasiones agrupados, y
serie eritroblástica, con predominio de que no deben confundirse con las agru-
los elementos basófilos y policromatófi- paciones de precursores granulocíticos
los, hecho que confiere al frotis teñido un inmaduros de significado pronóstico
aspecto “azul” por la basofilia citoplas- mucho peor.
mática de los eritroblastos (Figura 19). Los cultivos in vitro de CFU-GM permi-
La diseritropoyesis suele observarse en ten evidenciar diferencias entre la forma
más del 30% de los elementos eritroblás- pura y la forma mielodisplásica. En la ARS
ticos y su expresividad es muy variada. pura persiste la formación de colonias,
La presencia de eritroblastos con pun- cuyo número está en relación inversa con
teado basófilo y con extensas áreas el grado de hiperplasia eritroide, mientras
mal hemoglobinizadas permite hacer que en la ARS con mielodisplasia predo-
sospechar, ya con la tinción panóptica, minan alteraciones del crecimiento seme-
la presencia de sideroblastos en anillo, jantes a las registradas en el resto de los
que se confirmará mediante la tinción de SMD. En menos del 10% de los pacientes
Perls, que también permite valorar el hie- se evidencian anomalías citogenéticas.
rro macrofágico, que está muy aumen- La evolución a leucemia aguda de la ARS
tado (Figura 20). En la forma pura, la pura no supera el 2% (Figura 21).
disgranulopoyesis y la distrombopoyesis Un SMD del tipo de la ARS, sobre todo
están ausentes o se expresan débilmen- si incide en edad infantil, requiere diag-
te. El número de blastos es inferior al 5%. nóstico diferencial con las anemias side-
En ambos subtipos suele observarse roblásticas hereditarias (Tabla 24).

312
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b
Figura 21. a) Anemia refractaria con sideroblastos en anillo evolucionada a leucemia aguda M6 de la clasificación FAB. Se
advierte un eritroblasto de aspecto poliploide en mitosis (May-Grünwald-Giemsa). b) Eritroblastos PAS positivos del mismo
paciente (tinción de Hotchkiss). FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico.

Citopenia refractaria con nea y sideroblastos en anillo. Su pronós-

displasia multilínea (con tico se relaciona con la intensidad de las
y sin sideroblastos en anillo) citopenias, de la dishematopoyesis y con
las posibles alteraciones cariotípicas, que
Es un SMD que cursa con bi o pancitope- son las observadas habitualmente en los
nia y cambios displásicos en el 10% o más SMD: +8, -7/del(7q), del(20q). En su con-
de las células de las líneas afectadas(36). junto, tanto la forma que cursa con menos
Se registra menos de un 1% de blastos en del 15% de anillos como la que supera este
la sangre, menos de un 5% en la medu- porcentaje importan aproximadamente el
la, ausencia de bastones de Auer y menos 40% de todos los SMD y ambas varieda-
de 1 x 109/L monocitos en la sangre. Entre des tienen el mismo pronóstico (Tabla 25).
las dismorfias observables destaca la hipo-
granulación y la hiposegmentación nuclear. Anemia refractaria con exceso de blastos
Los precursores eritroides pueden presen-
tar vacuolización, que puede ser, al igual Esta variedad de SMD representa
que en la eritremia, PAS positiva. La irregu- aproximadamente el 40% de todos los
laridad del contorno nuclear eritroblástico y SMD. Queda definida por un porcentaje
los rasgos megaloblásticos son frecuentes. de blastos en la medula ósea que oscila
Los megacariocitos suelen ser hipolobula- entre el 5 y el 19%, con displasia trilínea
dos y de tamaño pequeño. Si el número de frecuente(46). Se reconocen dos categorías:
sideroblastos supera el 15%, se califica de AREB tipo I, si el número de blastos en
citopenia refractaria con displasia multilí- medula se sitúa entre el 5 y el 9% y menos

313
 Tabla 25

Citopenia refractaria con displasia multilínea sin o con sideroblastos en anillo

Entidad patológica Hallazgos sanguíneos Hallazgos medulares

Citopenia refractaria con • Bi o pancitopenia • Displasia en ≥ 10% de las células

displasia multilínea • Ausencia o escasez de blastos de 2 o más líneas mieloides
• Ausencia de bastones de Auer • < 5% de blastos
• < 1 x 109/L monocitos • Ausencia de bastones de Auer
• < 15% de sideroblastos en anillo

Citopenia refractaria con • Bi o pancitopenia • Displasia en ≥ 10% de las células

displasia multilínea y • Ausencia o escasez de blastos de 2 o más líneas mieloides
sideroblastos en anillo • Ausencia de bastones de Auer • < 5% de blastos
• < 1 x 109/L monocitos • Ausencia de bastones de Auer
• ≥ 15% de sideroblastos en anillo

Tabla 26 Tabla 28

Características citológicas de la AREB tipo I Tipos y características de las células

blásticas en los síndromes mielodisplásicos
• Sangre: < 5% de células blásticas
• Medula: 5-9% de células blásticas Blastos tipo I
• Displasia trilínea, aunque con • Tamaño pequeño
disgranulopoyesis predominante • Citoplasma escaso
AREB: anemia refractaria con exceso de blastos • Agranular a nivel óptico
• Valor predictivo de progresión a leucemia aguda
Tabla 27
Blastos tipo II
Porcentaje de células blásticas
en la AREB tipo II • Tamaño mayor que el tipo I
• Citoplasma algo más amplio que el tipo I
• 5-19% de blastos sin o con bastones de Auer • Presencia de gránulos azurófilos
en sangre
• Diferencias con respecto a promielocitos:
• 5-19% de blastos en sangre
a) Relación núcleo-citoplasma menor
(aun con < 10% en medula ósea)
• 10-19% de blastos sin o con bastones de Auer b) Núcleo menos excéntrico
en medula ósea c) Ausencia de arcoplasma
AREB: anemia refractaria con exceso de blastos

del 5% en la sangre (Tabla 26), y AREB da por el momento incluir también en el

tipo II, si el número de blastos en medula subgrupo AREB II aquellos casos con
oscila entre el 10 y el 19% o si en sangre bastones de Auer y menos de un 20%
hay de un 5 a un 19% de blastos, aun- de blastos (Tabla 27). La granulopoyesis,
que en la medula ósea se registre menos aunque muy dismórfica, está presente en
del 10% de blastos(47). La OMS recomien- todos sus estadios madurativos y no se

314
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

observa el hiatus típico de las leucemias

agudas (Figura 22). La hiposegmentación
nuclear y la desgranulación son los dos
rasgos disgranulopoyéticos más represen-
tativos. Los promielocitos hipo o agranula-
dos, cuyo citoplasma adquiere a menudo
un aspecto espumoso, no se contabilizan
como células blásticas por considerarse
que constituyen una expresión más de la
disgranulopoyesis existente (Figura 23).
Estos promielocitos hipogranulados son
difíciles de distinguir de los blastos con
pocos gránulos (Tabla 28) y, según se con-
sideren o no, puede variar la catalogación
de la variedad de SMD que presenta un
exceso de blastos. A los blastos de tipo I
se les confiere un significado de mal pro-
nóstico. Los precursores eritroides suelen
mostrar fenómenos displásicos con pre-
sencia esporádica de eritroblastos en ani-
llo (< 15%). Las dismorfias más habituales
que presentan los megacariocitos son la
talla pequeña y los núcleos hipolobulados
(Figura 24).
La biopsia medular suele mostrar una
Figura 22. Frotis de medula ósea de una anemia refractaria
medula hipercelular con localización anor- con exceso de blastos en que se observan varios mielo-
mal de los precursores mieloblásticos blastos y elementos semimaduros de la granulopoyesis
(ALIP) (Figura 25). con gran déficit de granulación (May-Grünwald-Giemsa).

a b
Figura 23. Diferentes tipos de mieloblastos y de promielocitos que se pueden observar en los SMD. a) Blasto tipo I (sin
granulación) junto a un mieloblasto de tipo II (con granulación) y un promielocito hipogranulado. b) Un promielocito
granulado y otro desgranulado (May-Grünwald-Giemsa).

315
 Figura 25. Biopsia ósea de un síndrome mielodisplásico en
que se advierten cúmulos de mieloblastos (ALIPs) (flecha)
(inclusión en parafina y tinción de Giemsa).

Figura 24. Frotis de medula ósea de una anemia refractaria

con exceso de blastos. Destaca la gran densidad celular, La evolución de esta variedad de SMD a
algunos mieloblastos y un megacariocito unilobulado (fle- leucemia aguda es algo más frecuente en
cha) (May-Grünwald-Giemsa). el tipo II que en el tipo I.
La AREB-t de la clasificación FAB es
considerada por la clasificación de la OMS
Las anomalías citogenéticas más fre- como una leucemia aguda, ya que denota
cuentes son +8, -5/5q-, -7/7q- y 20q-. Los un número de blastos superior al 20%, con
cultivos pueden presentar distintos patro- eventual presencia de bastones de Auer.
nes de crecimiento, siendo más carac-
terístico el crecimiento a expensas de Síndrome 5q-
agregados con acentuada disminución o
ausencia del número de colonias granu- El síndrome 5q- fue descrito en 1974 por
lomonocíticas. A lo largo de la evolución Van der Berghe(48). Se trata de una variedad
clínica suele registrarse un fallo medular individualizada en la clasificación de la OMS
progresivo, y aproximadamente un 30% que afecta predominantemente a mujeres
de los pacientes progresa a leucemia mayores y cursa con AR frecuentemente
aguda. La transformación mieloblástica grave, macrocitosis, plaquetas normales
es la más frecuente, entre otros tipos que o elevadas, menos del 5% de blastos en
han sido también registrados (megaca- sangre y medula ósea y del(5q) entre las
riocítica, monocítica, basofílica, linfoide e bandas q31 y q33 como única alteración
incluso eritroide). citogenética(48,49). La medula ósea suele

316
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b
Figura 26. Aspirado medular de un síndrome 5q-. a) Destacan dos megacariocitos monolobulados y ausencia de serie
eritroblástica (May-Grünwald-Giemsa). b) Abundantes elementos de la serie megacariocítica marcados con anti-CD61
(técnica de FAAFA).

ser hipercelular, con aumento de la serie

Tabla 29 megacariocítica, cuyos elementos presen-
Síndrome 5q- (Van den Berghe) tan un tamaño algo reducido (30-50 μm) y
núcleo mono o bilobulado (Figura 26). La
• Mujeres en proporción doble a la de los hombres serie roja suele estar hipoplásica y puede
• Edad superior a 50 años en el 80% de los casos incluso cumplir criterios de eritroblastope-
• Anemia macrocítica en 2/3 de los pacientes; nia. Con frecuencia, se observan pequeños
neutropenia poco frecuente agregados linfoides. La supervivencia sue-
• Trombocitosis en más del 40% de los casos le ser prolongada, aunque con gran reque-
rimiento transfusional. La probabilidad de
• Megacariocitos hipolobulados en proporción
superior al 50% evolución leucémica es baja.
En ocasiones se detecta la anomalía
• En más de 2/3 de los pacientes, blastosis
medular inferior al 5% 5q- como única anomalía asociada a un
recuento de células blásticas superior al
• El 80% de los pacientes con requerimiento
transfusional al diagnóstico 5%, hallazgo pendiente de valoración, si
bien parece indicar un peor pronóstico
• Evolución a leucemia aguda poco frecuente
(Tabla 29).

317
 Formas especiales de síndrome
mielodisplásico
Algunos SMD presentan ciertas carac-
terísticas clínico-biológicas que no se han
considerado en las clasificaciones de la
FAB y OMS (Tabla 30) y que ofrecen ras-
gos distintivos muy llamativos.

Síndrome mielodisplásico
hipocelular
Figura 27. Biopsia ósea de un síndrome mielodisplásico hipo-
Se trata de un SMD, generalmente del
celular de una mujer joven (tinción de hematoxilina-eosina).
tipo AR o AREB, que, en vez de cursar
con una medula ósea normo o hipercelu-
Síndrome mielodisplásico lar, presenta desde su inicio una medula
no clasificable ósea hipocelular(51,52). Se considera que
un SMD es hipoplásico cuando la celu-
Se trata de un SMD que no permite ser laridad global de la medula es inferior al
etiquetado de AR, de ARS, de citopenia 30% de la totalidad celular en pacientes
refractaria con displasia multilínea o de de menos de 60 años e inferior al 20%
AREB(50). Se manifiesta como una neutro- en mayores de 60 años (Figura 27). Un
penia o trombocitopenia aislada con displa- 5-15% de los SMD de novo presentan
sia únicamente en la serie correspondiente. una medula hipocelular, frecuencia que
No presenta datos clínicos, morfológicos aumenta mucho en los SMD relacionados
ni citogenéticos que sean específicos del con la terapéutica. Tiene un franco predo-
mismo. A lo largo de su curso evolutivo minio en el sexo femenino y obliga a varios
pueden aparecer nuevas características diagnósticos diferenciales, especialmente
que obliguen a su reclasificación. aplasia medular, mielopatía tóxica y leu-
cemia aguda mieloide (LAM) hipocelular.
El diagnóstico de SMD hipocelular puede
ser difícil tanto en el aspirado como en
Tabla 30
la biopsia, ya que la escasa celularidad
Formas especiales de síndromes dificulta la evaluación de la dismegacario-
mielodisplásicos poyesis y el contaje de las células blás-
ticas. Es aquí especialmente importante
• SMD hipocelular conjugar el examen de la medula ósea
• SMD hiperfibrótico con el de la sangre periférica en busca
• SMD de la infancia de signos mielodisplásicos (granulocitos
• SMD relacionado con quimio/radioterapia hiposegmentados, micromegacariocitos
• SMD con anomalías con correlación clínico-
monolobulados) muy poco frecuentes en
citogenética la anemia aplásica. Puede asociarse a un
cierto aumento de fibras de reticulina. Las
• SMD con eosinofilia
citopenias periféricas son, si cabe, más
• SMD incipientes
acentuadas que en variedades con medu-
SMD: síndromes mielodisplásicos la hipercelular, y la dismielopoyesis suele

318
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 28. Biopsia ósea de un síndrome mielodisplásico

hiperfibrótico. Trama reticulínica muy aumentada, con
fibras gruesas y distorsionadas (tinción de la reticulina).
Figura 29. Aspirado de medula ósea de un síndrome
mielodisplásico hiperfibrótico. La escasa celularidad está
representada casi exclusivamente por escasos blastos
ser importante, dato diferencial a tener en megacariocíticos y megacariocitos muy dismórficos (May-
cuenta con la anemia aplásica, en que las Grünwald-Giemsa).
alteraciones dismórficas están ausentes
o no alcanzan tan alto grado de expre-
sividad. Los estudios citogenéticos con intensa en los SMD posterapéuticos. La
anomalías en los cromosomas 5, 7 y 8, fibrosis colágena es de observación poco
frecuentes en los SMD y excepcionales frecuente. Los criterios para su reconoci-
en la anemia aplásica, ayudan también miento no están bien definidos. Diversos
a diferenciar ambos procesos. Los SMD autores recomiendan que se haga este
hipoplásicos con trisomía 6 muestran un diagnóstico sólo si se dispone de cortes
cuadro clínico-patológico más próximo histológicos de buena calidad en que se
a la anemia aplásica, con la que debe registren fibrosis reticulínica difusa con
establecerse el no siempre fácil diagnós- fibras gruesas y, en ocasiones, con com-
tico diferencial(53). Un recuento amplio de ponente colágeno, asociada con displa-
células blásticas y, aún mejor, de células sia en al menos dos líneas celulares(54,55)
CD34+ facilitan el diagnóstico diferencial (Figura 28). La medula ha de ser hiper-
con la LAM hipocelular, que cursa con un celular, con proliferación megacariocítica
número de blastos del 20% o superior. No prominente. Con una medula mielodis-
se ha descrito la evolución de SMD hipo- plásica hiperfibrótica la pancitopenia es,
celular a anemia aplásica, pero sí es fre- si cabe, más intensa que en las formas
cuente su evolución a LAM precedida de con fibrosis moderada y curiosamente los
una fase hipocelular de SMD. dacriocitos y la leucoeritroblastosis sue-
len estar ausentes o poco representados.
Síndrome mielodisplásico No suele apirarse material y, en caso de
hiperfibrótico aspirarse, éste no suele ser apto para la
evaluación morfológica. Se registra dis-
Aproximadamente un 10-20% de todos mielopoyesis trilínea con hiperplasia de
los SMD cursan ya de inicio con una la serie megacariocítica e intensas alte-
fibrosis aumentada, que es mucho más raciones dismórficas con megacariocitos

319
 Tabla 31 nóstico diferencial de este tipo de SMD
debe hacerse sobre todo con los SMPC
Características de los síndromes en fase fibrótica, con la leucemia aguda
mielodisplásicos pediátricos megacarioblástica y con la panmielosis
aguda con mielofibrosis de la clasificación
Pacientes < 5 años
de la OMS. Estas dos últimas entidades
• Cuadro clínico-citológico híbrido (SMD/SMP) tienen un inicio agudo.
• Asociación con defectos constitucionales
genéticos/inmunes
• Predominio masculino Síndromes mielodisplásicos
• Leucocitosis con monocitosis; desviación a
en la infancia
la izquierda de la granulopoyesis con displasia
Aunque con mucha menor frecuencia
• Frecuente enfermedad extramedular con
que en los adultos, los niños también
organomegalias
pueden presentar una mielopoyesis clo-
• Frecuente incidencia de monosomía 7
nal con las características de un SMD y
• Curso clínico variable; en general, pronóstico
estos casos representan un 3-10% de
pobre
las hemopatías malignas en la población
Pacientes ≥ 5 años
infantil(56). Existen notables diferencias
• Características similares a las de SMD del adulto
entre los SMD de los adultos y los de
• Predominio de SMD de alto grado de los niños, especialmente en los menores
malignidad
de 5 años. Una de las diferencias es la
• Frecuente monosomía 7 asociada a otras
elevada frecuencia de la monosomía 7
anomalías
en los casos infantiles, que cursa con
• ARS (excepcional)
marcada leucocitosis, con predominio
ARS: anemia refractaria con sideroblastos en anillo; SMD/ de monocitos dismórficos y con formas
SMP: síndrome mielodisplásico/síndrome mieloproliferativo
inmaduras. El papel que desempeña la
monosomía 7 no está claro y se supone
que se relaciona con la pérdida de genes
picnóticos, núcleos desnudos y formas supresores de tumores(57). La biopsia
inmaduras (Figura 29). Es fundamental medular es hipercelular, con aumento
no identificar un aumentado número de de la granulomonopoyesis. Se asocian
blastos para distinguirla de una leucemia a diversas anomalías constitucionales
M7 o de una panmielosis aguda con mie- genéticas (trisomía 21, neurofibromato-
lofibrosis. En esta circunstancia la inmu- sis I, enfermedad de Kostmann, síndro-
notinción con CD34 y CD117, así como me de Schwachman, anemia de Fanco-
con mieloperoxidasa, es muy aconseja- ni) o a inmunodeficiencias hereditarias.
ble. El pronóstico es especialmente grave, En el síndrome de Down el SMD suele
ya que la fibrosis afecta negativamente expresarse preferentemente con una
a la supervivencia. La mayoría presen- trombocitopenia refractaria aislada(58). La
tan alteraciones citogenéticas con cario- clasificación de la OMS incluye la leuce-
tipos complejos con afectación de los mia mielomonocítica juvenil en el aparta-
cromosomas 3, 5, 7 y 17. Algunos estu- do de SMD/SMP, ya que comparte carac-
dios medulares demuestran por técnicas terísticas displásicas y proliferativas. Los
inmunohistoquímicas un aumento de SMD que inciden en niños de más de
citocinas fibrogénicas producidas por las 5 años se asemejan más a los SMD de
plaquetas (básico-FGF, β-TGF). El diag- los adultos con predominio de las formas

320
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 32

Características biológico-evolutivas de los síndromes mielodisplásicos secundarios

según el agente terapéutico implicado

Agentes alquilantes Inhibidores de la ADN topoisomerasa II

• Aparición a los 5-10 años • Aparición a los 2-3 años

• Periodo mielodisplásico largo previo • Periodo mielodisplásico corto o inexistente previo
a la leucemización a la leucemización
• Displasia multilínea • Leucemia aguda M4-M5 FAB
• Leucemia aguda M1-M2 FAB • Traslocaciones balanceadas que afectan a 11q23,
• Anomalías cariotípicas -7/7q-, -5/5q- 21q22
• Resistencia total a la terapéutica • Cierta respuesta a la terapéutica

de alto grado de malignidad y a los SMD años de haberlos suministrado, el perio-

relacionados con la terapéutica. Por el do de mielodisplasia es bastante inapa-
contrario, las ARS son excepcionales. rente o del todo inexistente y la leuce-
Los SMD hiperfibróticos, aunque de muy mia aguda aparece bruscamente. En la
escasa observación, también se han Tabla 32 se refieren las principales dife-
descrito en la infancia. La clasificación rencias de los SMD secundarios según
de los SMD pediátricos se refiere en la el tipo de agente terapéutico empleado.
Tabla 31. El curso es rápidamente progresivo y la
supervivencia corta.
Síndromes mielodisplásicos Los SMD secundarios relacionados con
secundarios a quimioterapia la terapéutica son muchas veces difíciles
o radioterapia de encuadrar en las clasificaciones FAB
y OMS de los SMD primarios. La biopsia
El SMD secundario es una de las com- ósea suele ser hipocelular y/o fibrótica en
plicaciones más temidas de la terapéu- más del 50% de los casos. Además, hay
tica antineoplásica (quimioterapia/radio- muchas formas inmaduras y displásicas
terapia). Se trata, en realidad, de un de la serie eritroblástica, con frecuen-
continuum que, manifestándose al prin- te esquistocitosis y macroovalocitosis, y
cipio como una pancitopenia con displa- de la serie megacariocítica que resultan
sia trilínea y escasos blastos, evoluciona difíciles de distinguir de los mieloblastos.
a un SMD con exceso de blastos, que Dada la acentuada inmadurez de todas
aboca indefectiblemente a una leucemia las series hematopoyéticas, ni la inmuno-
aguda, generalmente mieloide(59,60). Esta citología ni la citoquímica suelen aportar
secuencia temporal es típica de los SMD una ayuda decisiva para su catalogación.
secundarios provocados por agentes El inmunofenotipaje suele proporcionar
alquilantes y suele acontecer entre los 5 mayor información. Entre las dismorfias
y los 10 años de haber recibido el agente granulosas destaca la hipogranularidad e
alquilante. Por el contrario, los inhibido- hipolobulación nuclear de los neutrófilos,
res de la ADN topoisomerasa II suelen así como la presencia frecuente de apén-
expresar su efecto indeseado a los 2-3 dices nucleares en forma de espículas.

321
 los pacientes son adultos y comparten
características de SMD y de SMPC(62). En
la medula ósea tienen un exceso de blas-
tos, y en más del 75% de los enfermos
se observa una especial combinación de
signos disgranulopoyéticos presentes en
el 5-15% de los neutrófilos, consistente
en una hipolobulación del núcleo, con pre-
sencia de abundantes y pequeñas vacuo-
las en el citoplasma, aspecto morfológico
sólo compartido en alguna crisis blástica
de LMC con i(17)(q10). Existe abundancia
de monocitos y de macrófagos, y el riesgo
de transformación leucémica es elevado.
En la mayoría de estos SMD se constata
una mutación puntual del gen P53, locali-
zado en 17p13.
b) Reordenamiento del brazo largo
del cromosoma 3. Las anomalías cromo-
sómicas a nivel del 3q pueden referirse a
una inv(3)(q21q26), a una t(3;5)(q25;q33)
o a una t(3;3)(q21;26). Se registra en
Figura 30. Frotis de medula ósea de un síndrome mielodis- aproximadamente el 2% de los SMD. La
plásico con eosinofilia. Se advierten abundantes granulo- mayoría presenta un SMD con exceso de
citos eosinófilos y gránulos eosinófilos dispersos entre la
celularidad medular (May-Grünwald-Giemsa). blastos y muchos están relacionados con
terapéutica antineoplásica o con radiacio-
nes. De modo característico, la cifra de
plaquetas es normal o incluso elevada, y
Síndromes mielodisplásicos la dismegacariopoyesis, casi siempre pre-
con correlación clínico-citogenética sente, ofrece micromegacariocitos(63). En
estas situaciones se registra una activa-
No es excepcional que el citólogo, en ción transcripcional del gen EVI 1 mapea-
base a la observación de determinadas do en 3q26.
anomalías morfológicas, pueda sospechar c) Monosomía 7 y anomalía 7q-. Cur-
la existencia de alteraciones citogenéticas sa con infecciones especialmente graves
concretas. El ejemplo mejor conocido es y evolución clínica desfavorable(64). Sue-
la relación entre megacariocitos mono/ len observarse micromegacariocitos dis-
bilobulados y la anomalía 5q- (síndro- mórficos.
me 5q-) ya descrita. Otras correlaciones
morfológicas citogenéticas se detallan a Síndrome mielodisplásico
continuación: con eosinofilia
a) Anomalías del brazo corto del cro-
mosoma 17: (17p-) o i(17)(q10). Otro El SMD con eosinofilia es poco fre-
SMD con personalidad citogenética es el cuente (7%) y puede prestarse a confu-
que presenta anomalías diversas en el cro- sión con el síndrome hipereosinofílico. Se
mosoma 17(61) (1-5% de los SMD). Todos registra un franco predominio en el sexo

322
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

masculino. Por regla general, correspon-

de a la variedad con exceso de blastos
que se acompaña de eosinófilos atípicos
en una cifra que supera el 5% de la tota-
lidad medular (Figura 30). Las anoma-
lías morfológicas de los eosinófilos se
concretan en formas nucleares irregula-
res, granulación seudobasófila y vacuo-
lización citoplasmática. Los eosinófilos
dismórficos pueden mostrar cristales de
Charcot-Leyden, como se ha referido en
algún caso de citopenia refractaria con
t(1:7)(q10;q10) y trisomía 8, esta última
anomalía detectada mediante hibridación
in situ, utilizando sonda centromérica del
cromosoma 8 en los granulocitos neutró-
filos y eosinófilos(65). Los eosinófilos pue-
den ser reactivos(66), pero la mayoría de
las veces participan del fenómeno clo-
nal, como puede demostrarse mediante
técnica MAC e hibridación in situ y su
clonalidad no confiere un especial mal
pronóstico.
Figura 31. Frotis de medula ósea en que se advierten dos
Síndromes mielodisplásicos eritroblastos dismórficos con PAS positividad difusa en un
incipientes síndrome mielodisplásico (tinción de Hotchkiss).

Se trata de situaciones en las que se

registra una anomalía en la sangre, por dio citogenético, se ha podido demostrar
ejemplo, macrocitosis aislada, pero per- clonalidad, siendo, por tanto, compati-
sistente, no debida a diversas situaciones ble con un estadio precoz de SMD. En
patológicas de causas conocidas, y que se tales situaciones, el estudio ultraestruc-
acompaña de una displasia mínima difícil tural resulta especialmente interesante,
de valorar(67). En otras ocasiones sólo se al poderse visualizar signos dismórficos
detecta trombocitopenia (un 5% de las no detectables con el microscopio óptico,
trombocitopenias aisladas de personas como hendiduras nucleares en los eritro-
de más de 50 años se deben a un SMD blastos, fenómeno sideroacréstico inci-
que no presenta ninguna otra manifes- piente, o anomalías estructurales de la
tación) o bien la medula puede ser hipo- granulación o del ensamblaje ribosómico,
celular o con fibrosis reticulínica y puede entre otros.
que los signos dismórficos celulares sean
mínimos y no suficientemente expresivos. Anemia refractaria con displasia nuclear
Es lo que Hamblin(68) denomina NQMDS y PAS positividad eritroblástica
(non quite MDS) o NYMDS (not yet MDS).
En algunos pacientes, aplicando diversas La AR con displasia nuclear y PAS posi-
técnicas moleculares o mediante el estu- tividad eritroblástica creemos que sólo

323
 y, en caso de leucemización, suele obser-
varse una blastosis eritroide.

Manifestaciones extramedulares
de los SMD y asociación
con otras hemopatías

Las manifestaciones patológicas de los

SMD, a excepción de la LMMC, quedan
confinadas generalmente a la medula
ósea y a la sangre periférica; las extra-
medulares son muy poco frecuentes. La
lesión más representativa es el sarcoma
granulocítico, que puede darse en un 4%
de los pacientes con SMD (Figura 32).
El estudio inmunohistoquímico es deci-
sivo para su correcto diagnóstico y dife-
renciación de tumores sólidos(70) o de
linfomas.
La coexistencia de SMD con hemopa-
tías linfoides es rara y, entre éstas, la aso-
ciación con discrasias plasmocelulares y
LLC son las más frecuentes(71,72) (Figu-
Figura 32. Frotis de un sarcoma granulocítico de apari- ras 33 y 34). En la Tabla 33 se anotan las
ción en un paciente afecto de un síndrome mielodisplásico neoplasias linfoides asociadas a SMD.
(May-Grünwald-Giemsa).

SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS/
merece un recuerdo histórico. Fue descri-
MIELOPROLIFERATIVOS
ta por Dreyfus en 1974. Se trata, como su
nombre indica, de un SMD generalmente Los SMD/SMP incluyen a pacientes que
del tipo de la AREB, donde sobresale la ya al inicio de su enfermedad presentan
displasia eritroblástica y un acentuado
depósito de material PAS positivo en eri-
troblastos y eritrocitos (Figura 31). Este Tabla 33
aspecto morfológico-citoquímico se inter-
Tipos de neoplasias linfoides asociadas
preta hoy en día como parte integrante
a síndromes mielodisplásicos
del fenómeno diseritropoyético global.
Así, se le ha restado el carácter antes • Gammapatía monoclonal de significado incierto
concedido y no se ha incluido ni en la cla- • Mieloma múltiple
sificación FAB ni en la de la OMS, pero sí • Macroglobulinemia de Waldenström
se ha considerado en alguna clasificación • Linfoma linfoplasmocítico
más específica de neoplasias de la serie • Leucemia linfática crónica
roja(69), con una incidencia de 10 casos de
• Tricoleucemia
un total de 271 analizados. Las alteracio-
• Linfomas foliculares
nes cromosómicas suelen ser complejas

324
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 34. Biopsia ósea en que se observa coexistencia de

dos patologías. La parte inferior de la imagen muestra infil-
tración por linfocitos de una LLC, y la parte superior, por
celularidad mieloide de una LMMC (tinción de Giemsa).

Figura 33. Frotis de sangre periférica de un paciente en que circulantes de morfología displásica y de
coexiste un síndrome mielodisplásico y un SLPC-B (May-
Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. T. Vallespí.
funcionalismo alterado. Simultáneamente
otras líneas celulares pueden ser inefecti-
vas y, así, coexistir citosis con citopenias.
El porcentaje de células blásticas en san-
algunos datos clínicos, morfológicos o gre y en medula ósea es siempre inferior
biológicos que sugieren un SMD, pero, a al 20% y es condición sine qua non que
la vez, presentan otros hallazgos compati- el cromosoma Ph y el gen de fusión BCR/
bles con un SMP. Ante esta situación com- ABL sean negativos.
prometida, la OMS ha propuesto etiquetar Estas patologías deben distinguirse
estos síndromes como SMD/SMP(73-75). El claramente de un SMPC que a lo largo
prototipo de este grupo es la LMMC, que
es la entidad más frecuente. Posiblemente
el estudio más profundo de las vías mole-
culares que controlan la proliferación, la Tabla 34
diferenciación y la maduración celular
deba introducir cambios en este grupo Clasificación de los síndromes mielodisplá-
mixto mieloproliferativo y mielodisplásico. sicos/mieloproliferativos según la OMS
Se ha detectado aproximadamente un 5%
de SMD que presentan rasgos proliferati- • LMMC
vos al inicio. La medula ósea es hipercelu- • LMC atípica
lar debido a la proliferación de una o varias • Leucemia mielomonocítica juvenil
líneas mieloides, pero, a diferencia de los • SMD/SMP inclasificable
SMD puros, esta proliferación es eficaz LMC: leucemia mieloide crónica; LMMC: leucemia mielo-
en alguna línea celular, lo que se tradu- monocítica crónica; SMD/SMP: síndrome mielodisplásico/
ce en un elevado número de elementos síndrome mieloproliferativo

325
 Tabla 35

Criterios diagnósticos de la leucemia mielomonocítica crónica

• Monocitosis persistente > 1 x 109/L (> 10% de monocitos)

• Ausencia de cromosoma Ph o de gen de fusión BCR/ABL
• < 20% de células blásticas (mieloblastos + monoblastos + promonocitos) en sangre periférica
o medula ósea
• Displasia morfológica en una o más de las líneas mieloides
En caso de ausencia de mielodisplasia o expresión mínima de ésta, se requiere:
• Anomalía citogenética clonal adquirida
• Monocitosis persistente durante más de 3 meses
• Exclusión de otras causas de monocitosis reactivas

de su evolución desarrolle mielodisplasia Esta diferenciación no siempre es tajante

y mielopoyesis ineficaz. Los SMD/SMP y su utilidad no está validada. Ambos tipos
comprenden distintos procesos patoló- no difieren en los signos mielodisplásicos,
gicos, que se anotan en la Tabla 34. No tipo de anomalías citogenéticas, mutacio-
se conocen anomalías genéticas especí- nes de oncogenes, estudios de cultivos
ficas, pero sí se han detectado con relati- in vitro o evolución clínica. Por todo ello el
va frecuencia mutaciones del gen N-RAS grupo de expertos de la OMS se cuestiona
y esporádicamente t(5;12)(q31;p12) y si se deben aceptar dos tipos de LMMC.
t(5;10)(q33;q22). En estos pacientes hay Se ha llegado a la opinión consensuada
una tendencia a la evolución clonal con de que ambos tipos representan una mis-
progresión de la enfermedad. ma entidad y se recomienda incluirla den-
tro de los SMD/SMP.
Leucemia mielomonocítica crónica Desde el punto de vista clínico suele
registrarse esplenomegalia. Esto hace
Es el subtipo de SMD que presenta que se asemeje a un SMPC Ph negati-
mayor similitud con los SMPC (Tabla 35). vo. Existe una tendencia a infiltraciones de
La clasificación de la OMS la engloba las serosas y de los tejidos, especialmente
junto a otras entidades (LMC atípica, leu- encías y piel, así como a la presentación
cemia mielomonocítica juvenil y formas de fenómenos autoinmunes. La hipergam-
inclasificables) en el grupo designado maglobulinemia policlonal se registra en el
SMD/SMP(2). 50% de los pacientes.
El hecho de que esta entidad compar- La LMMC se caracteriza por una mono-
ta datos clínico-biológicos que cabalgan citosis persistente de más de 1 x 109/L
entre el SMD y el SMPC ha suscitado una (puede llegar a exceder 80 x 109/L), gene-
controversia acerca de su preciso encua- ralmente con más del 10% de monocitos
dre nosológico. El grupo FAB propuso en el recuento leucocitario, ausencia de
segregar dos subtipos: LMMC variedad cromosoma Ph y de gen de fusión BCR/
mielodisplásica con menos de 13 x 109/L ABL, menos del 5% de blastos en san-
leucocitos versus LMMC variedad mielo- gre y menos del 20% en medula ósea (la
proliferativa con leucocitos ≥ 13 x 109/L. OMS incluye bajo el término blastos mie-

326
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 35. Sangre periférica de una leucemia mielomonocí-

tica crónica muy leucocitósica con especial abundancia de
elementos de la serie monocítica (May-Grünwald-Giemsa).

loblastos, monoblastos y promonocitos) y

presencia de displasia en una o más de Figura 36. Sangre periférica de una leucemia mielomono-
las series mielodes. Los monocitos suelen cítica crónica que muestra abundantes elementos monocí-
mostrar núcleos de configuración biza- ticos butirato-esterasa positivos (técnica de Ornstein).
rra o aumentada basofilia citoplasmática
(Figura 35). Aproximadamente en el 50%
de los pacientes hay leucocitosis, no sólo cimiento endógeno). Si la displasia es
debida a la monocitosis, sino también a la mínima o ausente, puede hacerse este
neutrofilia. Los eosinófilos pueden estar diagnóstico en caso de que la monocito-
aumentados y en menor proporción tam- sis de causa no aparente persista durante
bién los basófilos. La disgranulopoyesis más de 3 meses o se registre alguna ano-
habitual en los SMD está presente, pero malía citogenética clonal.
es menos evidente en las formas leuco- La medula ósea es hipercelular en
citósicas que en las leucopénicas. Una más del 75% de los casos, con marca-
anemia normocítica o macrocítica y una da hiperplasia de la serie granulosa, en
moderada trombocitopenia suelen estar tanto que los monocitos y sus precurso-
presentes. El componente monocítico res no destacan demasiado, por lo que
debe asegurarse mediante la reacción de conviene aplicar reacciones de estera-
las esterasas inespecíficas (Figura 36), y sas inespecíficas para evidenciar mejor
dichas células monocíticas atípicas pue- el componente monocítico (Figura 37).
den expresar como rasgo aberrante no Además de la proliferación granulocítica
sólo esterasas inespecíficas, sino también y monocítica puede registrarse también
cloro-acetato-esterasa y/o mieloperoxi- un aumento de precursores eritroides
dasa. Un dato biológico muy útil para su con formas en anillo. Micromegacarioci-
diagnóstico es el aumentado crecimiento tos y formas anormalmente lobuladas se
espontáneo in vitro de las CFU-GM, en hallan en la mayoría de los pacientes. Se
ausencia de estimulantes exógenos (cre- registra fibrosis de grado variable en un

327
 Figura 38. Biopsia ósea incluida en parafina y tratada con
anticuerpo monoclonal CD34. Se observan varios sinusoi-
des (S) y algunas células CD34 positivas (flechas).

ósea monocitos de clonalidad demostra-

da mediante técnicas de FISH(75).
Se recomienda dividir la LMMC en
varias categorías (Tabla 36): LMMC-1,
Figura 37. Aspirado medular hipercelular en una leucemia con menos del 5% de blastos en la sangre
mielomonocítica crónica. Destaca una intensa hiperplasia y menos del 10% en la medula, y LMMC-2,
granulosa y presencia de elementos de la serie monocítica con 5-19% de blastos en sangre o 10-19%
(May-Grünwald-Giemsa).
en la medula o cuando hay bastones de
Auer con menos del 20% de blastos en la
sangre o medula. Ambos subtipos pueden
tercio de las biopsias medulares. La inmu- cursar con eosinofilia (más de 1,5 x 109/L),
notinción con anti-CD34 detecta ectasia acompañarse de anomalías citogenéticas/
sinusoidal (Figura 38). Aunque existen moleculares específicas y pueden ofrecer
rasgos diferenciales con la LMC, se impo- complicaciones relacionadas con la des-
ne el estudio genético para excluirla. En la granulación de los eosinófilos. Conviene
LMMC pueden observarse en la biopsia designar a estas formas como LMMC con

Tabla 36

Subtipos de leucemia mielomonocítica crónica*

• LMMC-1 (blastos < 5% en sangre; < 10% en medula ósea)

• LMMC-2 (blastos 5-19% en sangre; 10-19% en medula ósea, o si hay bastones de Auer con < 20%
de blastos)
• LMMC con eosinofilia (criterios generales de LMMC + eosinofilia > 1,5 x 109/L)

* Según Organización Mundial de la Salud, 2001

LMMC: leucemia mielomonocítica crónica

328
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 37

Criterios diagnósticos de la leucemia mieloide crónica atípica

• Leucocitosis sanguínea a expensas de neutrófilos maduros e inmaduros

• Disgranulopoyesis marcada
• Ausencia de cromosoma Ph y de gen de fusión BCR/ABL
• Menos del 20% de blastos en sangre o medula ósea
• Promielocitos, mielocitos y metamielocitos ≥ 10% de los leucocitos
• Basofilia absoluta mínima o ausente; < 2% de basófilos en la fórmula leucocitaria
• Biopsia medular hipercelular con hiperplasia y displasia granulocítica con o sin displasia en las otras
series medulares
• Monocitosis absoluta mínima o ausente < 10% de monocitos en la fórmula leucocitaria
• Forma variante: síndrome de condensación cromatínica anómala

eosinofilia. El aspirado medular es hiper- te. Otro diagnóstico diferencial a estable-

celular, con hiperplasia de precursores cer es con SMP que cursan con la t(8;13)
granulocíticos y monocíticos. Ésta no es o con la t(8;9), síndromes que también
tan evidente como sería de esperar por la pueden presentar leucocitosis y monoci-
monocitosis periférica, ya que los promo- tosis (ver Capítulo 10).
nocitos maduros abandonan precozmente
la medula ósea. Tanto la serie granulosa Leucemia mieloide crónica atípica
como la monocítica y la megacariocítica
suelen ser dismórficas, en tanto que la Es otra entidad en la que coexisten datos
diseritropoyesis es menos evidente, pero mielodisplásicos y mieloproliferativos ya
en muchos pacientes se observa una pro- al inicio(76). Se calcula que de cada 100
porción de sideroblastos en anillo general- pacientes con LMC típica cromosoma Ph
mente inferior al 15%. positivo se registran una o dos formas atí-
La LMMC no tiene anomalías citogené- picas (Tabla 37). Por definición, ha de ser
ticas clonales específicas, si bien las alte- cromosoma Ph y gen de fusión BCR/ABL
raciones más habituales de los SMD (+8, negativos y el rasgo más destacado es
-7, 7q-, 12p-) se registran en aproximada- una leucocitosis neutrofílica de elementos
mente una tercera parte de los pacientes. maduros e inmaduros acentuadamente
Un isocromosoma 17q i(17q) como única displásicos, con displasia más moderada
anomalía no parece conferirle unas carac- que las otras series. La intensa displasia
terísticas especiales. Una mínima pro- granulocítica, entre otras características,
porción de LMMC (< 2%), generalmente es el dato citológico que diferencia la LMC
pertenecientes al grupo con eosinofilia, atípica de la forma típica (Tabla 38). Los
presenta la traslocación t(5;12)(q31;p13) promielocitos, mielocitos y metamielocitos
con el gen de fusión TEL/PDGFβR. superan el 15%, y el número de blastos
El diagnóstico diferencial con los SMPC ha de ser inferior al 20%. No se registra
es en algún paciente muy comprometido, basofilia y los monocitos, en el recuento
pues la esplenomegalia, leucocitosis y diferencial, son inferiores al 10% (Figu-
mielofibrosis pueden simularlos fácilmen- ra 39). En el aspirado medular la relación

329
 Tabla 38

Características diferenciales entre leucemia mieloide crónica típica y atípica

Características diferenciales LMC típica LMC atípica

• Cromosoma Ph Sí No

• Reordenamiento BCR/ABL Sí No

• Disgranulopoyesis Ausente/Mínima Acentuada (condensación

(núcleos en espejo) cromatínica anómala en
la forma variante)

• Basofilia absoluta Sí No

• Monocitosis < 3% < 10%

• Fosfatasa alcalina granulocítica ↓ ↓N↑

• Relación mielo/eritroide > 10:1 < 10:1

valor de la fosfatasa alcalina granulocíti-

ca es variable, y no ayuda al diagnóstico.
También predominan los megacariocitos
de tamaño pequeño, por lo que la diferen-
ciación con la LMC típica por mero criterio
biópsico es muy difícil. No hay datos cito-
genéticos o moleculares específicos(77).
El pronóstico es malo, con una mediana
de supervivencia de menos de 20 meses,
con evolución a leucemia aguda en el 25-
40% de los pacientes.

Síndrome de la condensación
cromatínica anómala
Se considera una variante de la LMC
Figura 39. Frotis de sangre periférica de una leucemia mie- atípica(78,79). Se caracteriza en la sangre
loide crónica atípica en que se observan granulocitos inma- por una elevada proporción de neutrófi-
duros en ausencia de basofilia (May-Grünwald-Giemsa).
los inmaduros y maduros que presentan
un núcleo hipolobulado de cromatina
hipercondensada. En casos esporádicos,
mieloeritroide no es tan alta como en la la anormal condensación cromatínica
LMC típica (generalmente inferior a 10:1). puede afectar a los mieloblastos e inclu-
La biopsia medular muestra hiperplasia so a otras series, como la eritroblástica;
granulocítica con marcada displasia. La la hipogranularidad también suele ser
trama reticulínica puede estar aumentada acompañante. Suele cursar con leuco-
ya al inicio o en su transcurso evolutivo. El citosis, anemia y trombocitopenia grave.

330
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 39

Criterios diagnósticos de la leucemia mielomonocítica juvenil

• Monocitosis persistente en sangre periférica > 1 x 109/L

• Blastos (incluyendo promonocitos) < 20% en sangre y medula ósea
• Ausencia de cromosoma Ph o de gen de fusión BCR/ABL
• Dos o más de los siguientes datos:
- Aumento de hemoglobina F en relación con la edad
- Granulocitos inmaduros en sangre periférica
- Recuento leucocitario total > 10 x 109/L
- Alteraciones cromosómicas clonales (p. ej., monosomía 7)
- Hipersensibilidad a GM-CSF de los progenitores mieloides in vitro; formación espontánea de colonias
granulomonocíticas

La medula es hipercelular y muestra las

mismas alteraciones dismórficas que en
la sangre, con cambios displásicos mode-
rados en las otras series (Figura 40).
La condensación cromatínica anómala
puede presentarse de forma reversible
debido a diversos fármacos, especialmen-
te por mofetilmicofenolato(80).

Leucemia mielomonocítica juvenil

Se trata de una hemopatía cromosómi-
ca Ph negativa que se observa sobre todo
en niños menores de 5 años(81). Los cri-
terios propuestos para su diagnóstico se
especifican en la Tabla 39. En aproxima-
damente un 10% de los pacientes se aso-
cia a neurofibromatosis tipo 1, con muta-
ciones del gen NF1 o mutaciones del gen
RAS. Existe proliferación mielomonocíti-
ca en sangre (Figuras 41 y 42), medula,
hígado, bazo, piel, ganglios y aparato res-
piratorio superior, entre las localizaciones
más frecuentes. Muy importante para su
diagnóstico es la constatación de forma-
ción espontánea de colonias granulomo- Figura 40. Frotis de medula ósea de una leucemia mieloide
crónica atípica en su forma variante. Destaca la hipercon-
nocíticas in vitro y su marcada hipersensi- densación cromatínica de los núcleos de la serie granu-
bilidad al GM-CSF. La hemoglobina fetal, losa, en especial de sus elementos más maduros (May-
aumentada en un 15% o más en relación Grünwald-Giemsa).

331
 Una disminución de anhidrasa carbónica
es propia de la leucemia mielomonocítica
juvenil y no se registra en las reacciones
leucemoides. También se detecta hiper-
gammaglobulinemia policlonal. La biopsia
medular es hipercelular, con proliferación
granulocítica, si bien en algunos pacientes
la serie eritroblástica puede estar amplia-
mente representada. Los monocitos sue-
len oscilar entre el 5 y el 10% del total
celular y conviene ponerlos especialmente
de manifiesto, con las tinciones histoquí-
micas de esterasas inespecíficas-fluoruro
sensibles. En el suero se detecta una gran
elevación de la muramidasa. Los blastos y
promonocitos deben ser inferiores al 20%.
En ocasiones, la mielodisplasia puede ser
mínima. No existen anomalías citogenéti-
Figura 41. Sangre periférica de una leucemia mielomonocí-
cas específicas, pero la monosomía 7 se
tica juvenil. La monocitosis abigarrada es el rasgo morfoló- observa en el 30-40% de los pacientes,
gico sobresaliente (May-Grünwald-Giemsa). en cuyo caso se prefiere el término sín-
drome infantil de la monosomía 7. La alte-
ración del gen NF1 registrado en algunos
de estos pacientes, incluso sin presentar
el fenotipo de la neurofibromatosis, con-
duce a una pérdida de la proteína neuro-
fibromina, que es un importante regulador
de los genes de la familia RAS, en los que
son frecuentes mutaciones puntuales.
En cuanto al diagnóstico diferencial,
debe recordarse que muchos datos de
laboratorio de esta enfermedad recuerdan
un proceso infeccioso, por lo que, si no se
ha demostrado su origen clonal, deben
descartarse todo tipo de enfermedades
infecciosas y sobre todo víricas (herpes
virus, virus de Epstein-Barr, citomegalovi-
rus, herpes virus 6 humano, etc.).

Figura 42. Aspirado de medula ósea de una leucemia mie- Síndromes mielodisplásicos/síndromes
lomonocítica crónica en el que destaca intensa infiltración mieloproliferativos no clasificables
de la serie monocítica (May-Grünwald-Giemsa).
Son mielopatías que comparten datos
clínico-analíticos de SMD y de SMP, pero
con la edad del niño, confiere un mal pro- que no cumplen criterios para ser inclui-
nóstico. El test de Kleihauer es positivo. das en las categorías de SMD/SMP pre-

332
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

a b
Figura 43. Imágenes de una anemia refractaria con sideroblastos en anillo con trombocitosis (SMD/SMP) de la OMS. a) Muestra side-
roblastos en anillo (flecha) y de tipo III (tinción de Perls). b) Se destaca la hiperplaquetosis CD61+ (inmunotinción con anti-CD61).

Tabla 40

Criterios diagnósticos de los síndromes mielodisplásicos/síndromes

mieloproliferativos no clasificables

• Presencia de datos morfológicos y de laboratorio de una de las diversas categorías de SMD bien
establecido, con menos del 20% de blastos en la sangre periférica y en la medula ósea

• Rasgos mieloproliferativos prominentes, como, por ejemplo, ≥ 600 x 109/L plaquetas asociado a
proliferación megacariocítica o recuento leucocitario ≥ 13,0 x 109/L con o sin esplenomegalia prominente

• Ausencia de un SMD o SMPC previo, ausencia de tratamiento reciente con citostáticos o con factores
de crecimiento. Ausencia de cromosoma Ph o de gen de fusión BCR/ABL. Ausencia de del(5q),
t(3;3)(q21;q26) o inv(3)(q21q26)

o bien

• El paciente tiene rasgos mieloproliferativos y mielodisplásicos que no pueden ser asignados a ninguna
de las variedades de SMD, de SMP o de SMD/SMP
SMD/SMP: síndrome mielodisplásico/síndrome mieloproliferativo

333
 Tabla 41

Anemias diseritropoyéticas congénitas. Clasificación morfológica

Tipo I Cambios megaloblásticos, puentes internucleares, macrocitosis

Tipo II Binuclearidad y multinuclearidad, mitosis pluripolares, cariorrexis, normocitosis,

HEMPAS (+)

Tipo III Multinuclearidad, incluso con más de 12 núcleos, gigantoblastos, macrocitosis

Tipo IV Afín al tipo II, pero con serología negativa

Variedades intermedias

Otras
HEMPAS: anemia eritroblástica multinuclear asociada con prueba de Ham en suero acidificado positiva

viamente descritas. Los criterios diagnós- que se diagnostican en niños o jóvenes

ticos de este subtipo de SMD/SMP según portadores de una anemia sin etiqueta
la OMS(1) se enumeran en la Tabla 40. diagnóstica definitiva.
Se trata de un diagnóstico de exclusión Se definen por una anemia de grado
y posiblemente a modificar a medida que variable, patrón ferrocinético de eritropo-
avance el proceso patológico o que estu- yesis ineficaz y unas alteraciones dise-
dios genéticos más sofisticados permitan ritropoyéticas muy llamativas, bastante
llegar al diagnóstico de un SMD o SMP específicas para cada tipo. La diseritropo-
bien definido. yesis alcanza en estas anemias su grado
Se incluyen en este apartado, como máximo de expresividad(83,84).
entidad provisional, aquellas ARS con La clasificación morfológica de las ADC
recuentos plaquetarios persistentes se debe a Heimpel y Wendt, quienes ya
superiores a 600 x 109/L (Figura 43). La en el año 1968 reconocieron tres tipos,
coexistencia de sideroblastosis anillada si bien posteriormente se ha aceptado la
superior al 15% y de plaquetas por enci- existencia de una cuarta variedad y de
ma de 600 x 109/L se registra en más del varias formas variantes difíciles de deli-
15% de las ARS y esta asociación ha sido mitar (Tabla 41). Las principales caracte-
denominada provisionalmente por la OMS rísticas de las ADC se especifican en la
como ARS asociada a marcada tromboci- Tabla 42.
tosis(2,82). En esta variedad también puede
detectarse JAK2 V617F, mutación asocia-
Anemia diseritropoyética
da a SMPC(33).
congénita tipo I
ANEMIAS El mecanismo básico de la anemia con-
DISERITROPOYÉTICAS siste en una eritropoyesis ineficaz, con
CONGÉNITAS aborto eritroblástico intramedular(84,85). El
examen de la sangre periférica denota
Las anemias diseritropoyéticas congéni- anisocitosis, poiquilocitosis, anisocromía,
tas (ADC) son procesos poco frecuentes punteado basófilo y, muy especialmente,

334
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Tabla 42

Anemias diseritropoyéticas congénitas

Características Tipo I Tipo II Tipo III

Herencia Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica dominante

Localización del gen 15q15.1-15.3 20q11.2 15q22

Hematíes Macrocitos Normocitos Macrocitos

Eritroblastos Megaloblásticos Normoblásticos Megaloblásticos

Microscopía óptica • Puente internuclear • Binuclearidad, multinuclearidad • Multinuclearidad

y electrónica • Cromatina en • Picnosis nuclear • Gigantismo
esponja • Doble membrana periférica
Test de Ham Negativo Positivo Negativo

Aglutinabilidad anti-i Negativa Intensa Débil

macrocitosis y alteraciones megaloblásti- hierro macrofágico. Las series granulo-

cas. Es frecuente la presencia de anillos poyética y megacariocítica no mues-
de Cabot, tanto antes de la esplenecto- tran alteraciones valorables. Mediante
mía terapéutica como después de ésta microscopía electrónica (15) se observa
(Figura 44). La celularidad medular está ensanchamiento de poros nucleares, con
aumentada a expensas de una intensa rotura de éstos y penetración de material
hiperplasia de la serie eritoblástica, con citoplasmático en el interior del núcleo,
degeneración macromegaloblástica. La y viceversa. El gen alterado responsable
dismorfia más llamativa es la frecuen- de la anomalía está localizado en el cro-
te presencia de puentes internuclea- mosoma 15q15.1-15.3(86).
res entre dos eritroblastos o entre dos
núcleos englobados en un único cito-
Anemia diseritropoyética
plasma (Figura 45). Con frecuencia los
congénita tipo II
dos núcleos son de tamaño y estructura
cromatínica diferentes y ambos núcleos Es la variedad más frecuente den-
suelen teñirse con diferente intensidad tro de las ADC. Hasta la actualidad se
(Figura 46). Esta dismorfia incide, sobre han descrito más de 200 casos. Heim-
todo, en el estadio policromatófilo y pue- pel et al. han realizado un seguimiento a
de observarse hasta en un 10% de los 48 pacientes durante 35 años, siendo la
mismos. Estas deformaciones no son sobrecarga férrica la complicación más
específicas de esta entidad, ya que, frecuente(87). Presenta alteraciones sero-
aunque con menor frecuencia, pueden lógicas propias, que consisten en una
aparecer en la eritremia, en la eritroleu- lisis con suero acidificado normal, pero
cemia y en algún SMD adquirido. Hay no con suero del mismo paciente, por
un aumento del número de sideroblas- lo que se denomina también HEMPAS
tos, así como un notable incremento del (hereditary erythroblastic multinuclearity

335
 associated with a positive acidified serum
test, anemia eritroblástica multinuclear
asociada con prueba de Ham en suero
acidificado positiva). Por el contrario, en
la hemoglobinuria paroxística nocturna
los hematíes son lisados por el propio
suero del paciente. Los hematíes son
también aglutinados y lisados intensa-
mente por anti-i y anti-I, a diferencia del
resto de las ADC. El análisis de la sangre
periférica evidencia normocromía, aniso-
citosis y poiquilocitosis, con frecuentes
hematíes que contienen punteado basó-
filo (Figura 47). La medula ósea mues-
tra una celularidad muy aumentada, a
expensas de una gran hiperplasia de la
serie eritroblástica. Los proeritroblastos
y los eritroblastos basófilos son norma-
les, pero de un 10 a un 50% de los eri-
Figura 44. Frotis de sangre periférica de una anemia dise- troblastos más maduros (especialmente
ritropoyética congénita de tipo I. Intensa anisocitosis y
anisocromía. Dos eritrocitos contienen anillos de Cabot
los eritroblastos ortocromáticos) poseen
(May-Grünwald-Giemsa). 2 o más núcleos extraordinariamente

a b
Figura 45. Frotis medular de una anemia diseritropoyética congénita de tipo I. Notable hiperplasia eritroblástica y puentes
intercitoplasmáticos e internucleares que pueden ser muy tenues (a), o bien muy evidentes (b) (May-Grünwald-Giemsa).

336
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 46. Frotis medular de una anemia diseritropoyéti- Figura 47. Frotis de sangre periférica de una anemia
ca congénita de tipo I. Puente internuclear que une dos diseritropoyética congénita de tipo II, que muestra ani-
eritroblastos completamente individualizados (flecha dis- socitosis, algún esferocito y hematíe espiculado (May-
continua) y otro puente internuclear que une dos núcleos Grünwald-Giemsa).
eritroblásticos contenidos en un mismo citoplasma (flecha
continua) (May-Grünwald-Giemsa).

considera el marcador ultraestructural de

picnóticos (Figura 48). Con frecuencia esta anemia, y el fenómeno de la doble
se observan imágenes de mórula. Nun- membrana también se ha detectado en
ca hay gigantismo celular y, en menor eritroblastos cultivados in vitro(88). Median-
cuantía, se comprueban lobulaciones te electroforesis en gel de poliacrilamida
nucleares y cariorrexis. Debido al intenso se advierte una banda 3 más delgada y
catabolismo celular, pueden observarse de más rápida migración. Se han descri-
células histiocíticas de sobrecarga de to, por otra parte, casos con hallazgos
tipo histiocito azul marino o de tipo seu- intermedios compatibles con los tipos I
do-Gaucher, observación, por otra par- y II(89). Alteraciones en el cromosoma 20
te, común a todos los tipos de ADC. Las en la banda q11.2 han sido descritas en
series granulopoyética y megacariocítica familias del sur de Italia.
son normales. Con microscopía electró-
nica(15) se aprecia la existencia de una
Anemia diseritropoyética
“doble membrana” citoplasmática carac-
congénita tipo III
terística, formada por retículo endoplás-
mico liso, que transcurre paralelamente Es la variante más infrecuente. Mor-
a la membrana celular (Figura 49). Se fológicamente se caracteriza por la

337
 b
Figura 48. a) Frotis medular de una anemia diseritropoyética
congénita de tipo II en que destacan abundantes eritroblastos
binucleados que muestran intensa picnosis nuclear. b) Se obser-
va que la dismorfia incide tanto en los eritroblastos ortocromáti-
cos como en los policromáticos (May-Grünwald-Giemsa).

Anemia diseritropoyética
congénita tipo IV

Definida en 1971(92), su morfología es igual

a a la del tipo II, pero con serología negativa.

Formas variantes o intermedias

Algunos pacientes presentan ADC no

presencia en el aspirado medular de eri- adscribibles estrictamente a las variedades
troblastos multinucleados y gigantes, y conocidas(93-95). La microscopía electrónica
por su matiz macrocítico periférico. Estas está descubriendo, en efecto, nuevas formas
alteraciones afectan a todas las fases de intermedias, como una ADC con morfolo-
la eritropoyesis. Algunos gigantoblastos gía correspondiente al tipo I, pero HEMPAS
tienen un diámetro que excede los 60 μm positiva, una variante del tipo II asociada a
y engloba 10 o más núcleos (Figura 50). gota, y presencia de “doble membrana” en
A las anomalías en la talla y el número granulocitos y plaquetas, o bien algún caso
de los núcleos se asocian alteraciones con inclusiones eritroblásticas y eritrocíti-
de la estructura cromatínica que seme- cas de aspecto vario y supuestamente atri-
jan las existentes en el tipo I. El citoplas- buibles a síntesis excesiva o degradación
ma de numerosos eritroblastos contiene insuficiente de estructuras membranarias o
punteado basófilo y extensas áreas no con precipitados de hemoglobinas patoló-
hemoglobinizadas(90). Se ha descrito la gicas (Figura 51). El cuadro clínico es el de
coincidencia significativa de esta varie- anemia crónica de intensidad variable que
dad con gammapatías monoclonales, se detecta en la infancia o adolescencia,
mieloma y también con estrías angioi- si bien hay casos que pasan inadvertidos
des oculares(91). El gen responsable de hasta edades avanzadas. También pueden
la enfermedad está situado en el cromo- hallarse signos de hemólisis con espleno-
soma 15q22. megalia moderada, o de hemosiderosis, de

338
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

Figura 50. Eritroblasto multinucleado gigante de un sín-

drome mielodisplásico adquirido que presenta un aspecto
morfológico idéntico al observado en la anemia diseritro-
poyética congénita de tipo III (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 49. Doble membrana citoplasmática (flechas) que

transcurre paralelamente a la membrana celular. Se consi-
dera el marcador ultraestructural de la ADC tipo II.

cuya intensidad depende, en buena parte,

el pronóstico. Con frecuencia se detecta
hipocolesterolemia.
En materia de ADC no cabe duda de que
la microscopía óptica se ve ampliamente
superada por la microscopía electrónica,
que tiene en su estudio, aún en la actua-
lidad, una de sus indicaciones principales.
La clasificación de las ADC es ciertamen-
te ampliable. Así, existen ADC con inten-
sa eritropoyesis displásica megaloblástica
totalmente resistente al tratamiento con
vitamina B12 o ácido fólico, otras que cur-
san con relativamente escasa displasia
eritroblástica morfológica, pero sí con una
gran displasia funcional, y otras ADC en
que la displasia, aunque intensa, no ofre- Figura 51. Anemia diseritropoyética congénita distinta de
ce los rasgos dismórficos prototipo previa- los tipos I a IV. Destaca una intensísima irregularidad del
mente descritos(83). contorno nuclear eritroblástico (May-Grünwald-Giemsa).

339
 ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN
CON LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS. SÍNDROMES
MIELODISPLÁSICOS/MIELOPROLIFERATIVOS

1. Mielodisplasia no es sinónimo de ción o una hipersegmentación nuclear

SMD. radial.
2. Diversas enfermedades extrahe- 12. Conviene recordar el concepto de
matológicas (déficit de factores madu- dismielopoyesis “fisiológica” para evitar una
rativos, tóxicos, infección por el virus sobrevaloración del fenómeno dismórfico.
VIH, otros virus, neoplasias y patologías 13. Es importante proceder a una
varias) pueden cursar con mielodispla- estimación cualitativa y cuantitativa de
sia indistinguible de la observada en los las dismorfias mieloides (estratificar los
SMD auténticos. signos mielodisplásicos según impor-
3. La paradoja de una medula ósea tancia patológica).
hipercelular con citopenia/s en la sangre 14. La diseritropoyesis morfológica
debe hacer sospechar un SMD. alcanza su máxima expresividad en las
4. Las dismorfias de una o varias anemias diseritropoyéticas congénitas.
series hematopoyéticas acompañan 15. La clasificación FAB se basa en
constantemente a los SMD. el porcentaje de células blásticas en
5. La valoración de las dismorfias debe sangre y medula ósea, en el número de
preceder a toda terapéutica. monocitos sanguíneos y de sideroblas-
6. Ninguna dismorfia es diagnóstica de tos en anillo. La clasificación de la OMS
SMD. La asociación de granulocitos seu- considera, además, la mielodisplasia tri-
do-Pelger con micromegacariocitos ofre- línea y la anomalía 5q-, y confiere cate-
ce la mayor especificidad (patrón oro). goría propia a estos subtipos.
7. Granulocitos seudo-Pelger, sidero- 16. En la actualidad, se aconseja usar
blastos en anillo y micromegacariocitos simultáneamente las clasificaciones
indican mielodisplasia clonal. FAB y OMS y trabajar con el índice pro-
8. La coexistencia de una distribución nóstico internacional.
anómala de la hemoglobina y de un pun- 17. En los SMD secundarios la mie-
teado basófilo grueso en un eritroblasto, lodisplasia morfológica suele ser más
o en un hematíe observado con tinción acentuada que en las formas primarias,
panóptica, es indicativa de sideroacrestia. con especial incidencia de apéndices
9. Algunas dismorfias se advierten nucleares.
mejor en la sangre que en la medula 18. La anemia refractaria con sidero-
ósea. blastos en anillo es la variedad de SMD
10. La incidencia y expresividad de que se acompaña con mayor frecuencia
las dismorfias de las series eritroblás- de basofilia sanguínea y de mastocito-
tica y granulopoyética son mayores en sis medular.
los elementos celulares maduros que 19. Diversas anomalías megacariocí-
en los inmaduros. ticas y el aumento de núcleos desnudos
11. Artefactos por técnica inadecua- se relacionan con un aumentado depó-
da pueden simular una desgranula- sito de reticulina en la medula ósea.

340
 ▲ Síndromes mielodisplásicos...

20. El fracaso aspirativo medular en mediano tamaño con núcleo único, ane-
un SMD debe hacer sospechar la varie- mia macrocítica y trombocitosis deben
dad hipoplásica o la hiperfibrótica. sugerir el síndrome 5q-; b) granulocitos
21. La biopsia medular es imprescindi- de núcleo pelgeroide con un citoplasma
ble en el estudio de los SMD hipocelula- surcado por múltiples y pequeñas vacuo-
res y en los hiperfibróticos. las apuntan a una anomalía en 17p; c) un
22. Biopsia y aspirado medular pro- aumento de plaquetas e intensa disme-
porcionan información complementaria. gacariopoyesis (micromegacariocitos)
En la biopsia se advierte mejor la dis- aconsejan el estudio del cromosoma 3.
megacariopoyesis y se obtiene infor- 28. La transformación de un SMD en
mación de la tipografía de los precurso- leucemia aguda suele presentar una
res mieloides, de la trama reticulínica, blastosis muy indiferenciada y multilínea,
de las características del estroma, del difícilmente encuadrable en la clasifica-
lecho vascular y de la celularidad glo- ción FAB de las leucemias agudas.
bal. El aspirado aventaja a la biopsia en 29. La OMS ha incluido entre los SMD
la valoración de los sideroblastos y de aquellos que ya desde su inicio expre-
otros finos detalles morfológicos. san también características de SMPC y
23. La biopsia medular debe comple- se han etiquetado de SMD/SMP.
mentarse con inmunohistoquímica (anti- 30. La entidad más representativa y
glucoforina C, anti-CD61, anti-CD68, frecuente entre los SMD/SMP es la leu-
anti-CD34) para detectar precursores cemia mielomonocítica crónica.
mieloides inmaduros y células blásticas 31. Es condición sine qua non para
y perfilar estructuras vasculares. diagnosticar un SMD/SMP la ausencia
24. Algunas dismorfias como la con- de cromosoma Ph y del gen de fusión
densación cromatínica anómala o una BCR/ABL.
monocitosis abigarrada se presentan 32. Una intensa condensación croma-
con mayor frecuencia en los SMD/SMP. tínica de los núcleos de los granulocitos
25. La presencia de grandes vacuolas asociada a hiposegmentación, como
en los precursores mieloides debe hacer anomalía casi exclusiva, debe hacer
sospechar una citopatía mitocondrial, sospechar la variante de la leucemia
presente en algunos SMD congénitos. mieloide crónica atípica.
26. Un cariotipo normal no excluye el 33. La leucemia mielomonocítica juve-
diagnóstico de SMD. nil, si no se puede demostrar su origen
27. Conviene recordar algunas corre- clonal, requiere el diagnóstico diferencial
laciones morfológico-citogenéticas: con enfermedades infecciosas, sobre
a) abundancia de megacariocitos de todo víricas.

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346
 Capítulo 8

Leucemias agudas.
Introducción al estudio de las
leucemias agudas. Clasificación.
Descripción de las distintas
variedades. Formas especiales
INTRODUCCIÓN blástica), y otras veces puede observarse
una coagulación muy rápida del aspirado,
Las leucemias agudas son proliferacio- fenómeno que impide la correcta confec-
nes clonales malignas de células hema- ción del frotis; ello es particularmente fre-
topoyéticas inmaduras de tipo blástico, cuente en las leucemias promielocíticas,
cuya acumulación progresiva se acompa- en cuyo caso es aconsejable operar con
ña de una disminución en la producción material previamente enfriado, a fin de
de los elementos mieloides normales. La retrasar el proceso de la coagulación. La
organización mundial de la salud (OMS)(1) blastosis medular acostumbra a oscilar
las define como expansiones clonales de entre el 50 y el 100%. Dado que la infil-
células blásticas en medula ósea, sangre tración blástica suele ser difusa, el tanto
periférica u otros tejidos. por ciento de blastos de un aspirado a otro
El diagnóstico se basa en la observa- varía poco; sin embargo, en estadios inicia-
ción de una blastosis medular que igua- les la distribución blástica puede ser focal;
le o supere el 30% de la totalidad celular, junto con la infiltración blástica medular se
según el Grupo Cooperativo Franco-Ame- constata una disminución o desaparición
ricano-Británico (FAB)(2-4), o el 20% según de las células hematopoyéticas normales,
las recomendaciones de la OMS(1), ya que con ausencia de los elementos de estadio
el hallazgo de algunas células blásticas, madurativo intermedio (hiato leucémico).
tanto en medula ósea como en sangre El diagnóstico correcto requiere el examen
periférica, no indica necesariamente la simultáneo de la sangre y de la medula
existencia de leucemia aguda. El mielo- ósea y se aconseja que el porcentaje de
grama suele ser técnicamente sencillo; se los blastos se establezca sobre un contaje
aspiran grumos constituidos por abundante diferencial de 500 células realizado en el
celularidad. A veces, sin embargo, apenas aspirado de medula ósea. La biopsia ósea
se logra aspirar material medular por estar no aporta en las leucemias agudas, por
la medula abarrotada de celularidad leu- regla general, mayor rentabilidad diagnós-
cémica, packed marrow, en cuyo caso no tica que la punción aspirativa. Su práctica
debe despreciarse el mínimo material con- sólo está indicada, en nuestra opinión, en
tenido en el interior de la aguja de punción. caso de fracaso de obtención de grumo
En ocasiones, la aspiración se hace difícil medular, debido a una medula muy pobla-
por la existencia de mielofibrosis (especial- da, packed marrow, o con evidente fibro-
mente frecuente en la variedad megacario- sis. En caso de realizarse la biopsia, ésta

347
 Tabla 1 Tabla 2

Metodología de estudio de las células Posibilidades de error al utilizar sólo

blásticas la tinción panóptica en el diagnóstico
y diagnóstico diferencial de
A. Propiedades fenotípicas las leucemias agudas
• Morfología óptica convencional
• No reconocer la variedad M0
• Citoquímica óptica:
• No diferenciar entre variedades M1 y L2
Mieloperoxidasa, negro Sudán, cloro-acetato-
esterasa, esterasas inespecíficas (inhibición • No diferenciar la variedad M4 de una M3
con FNa), PAS, rojo al aceite, fosfatasa ácida microgranular
y tinción de Perls • No diferenciar la variedad M5a de un linfoma
• Inmunofenotipo: centroblástico/inmunoblástico leucemizado
Detección de diversos componentes y • No reconocer variedades con eosinofilia
antígenos citoplasmáticos y de membrana medular patológica (M2 y M4)
• Microscopía electrónica de transmisión • No reconocer la leucemia M7, al confundirla
• Citoquímica e inmunocitoquímica con la variedad L1 o L2
ultraestructural: • No reconocer la leucemia eritroide pura sin
Mieloperoxidasa, PPO, fosfatasa ácida maduración eritroide
• Bioquímica: • Infravalorar la participación de la blastosis
Lisozima sérica y urinaria megacariocítica y eritroide

B. Propiedades genotípicas
• Citogenética:
Alteraciones cromosómicas numéricas y te frecuentes en la leucemia aguda linfo-
estructurales (técnicas de bandeo), citogenética blástica tipo Burkitt.
interfásica (FISH) El estudio morfológico óptico, citoquími-
• Biología molecular: co, ultraestructural, inmunológico y genético
PCR, RT-PCR y perfiles de expresión de genes detallado es fundamental para etiquetar el
mediante técnica de microarrays tipo de leucemia aguda. La amplia metodo-
FISH: hibridación in situ fluorescente; FNa: fluoruro sódico; logía de estudio de las células blásticas se
PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PPO: peroxida- resume en la Tabla 1. Todos estos métodos
sa plaquetaria; RT-PCR: ensayo de transcripción reversa
señalados en la tabla son complementarios
unido a PCR
y la preferencia en su elección dependerá
del examen morfológico previo. Si no se apli-
ca una tecnología razonablemente extensa,
muestra una infiltración monomorfa difu- se podrían cometer una serie de errores,
sa intertrabecular con desaparición de la que se indican en la Tabla 2.
grasa, aunque es posible observar, sobre Se distinguen dos tipos de leucemias
todo en estadios iniciales, una distribución agudas: las de novo y las secundarias. Las
focal de la celularidad blástica. Se puede primeras se producen sin que se pueda
constatar también un aumento de la trama identificar un proceso previo que justifique
reticulínica, especialmente en la leucemia su aparición, mientras que las secundarias
megacariocítica, que puede dificultar la se presentan como la evolución final de
aspiración. También pueden visualizarse otras enfermedades o en pacientes que
extensas áreas de necrosis, especialmen- han recibido quimioterapia o radioterapia.

348
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Según la línea hematopoyética implicada, del neuroblastoma, así como a la presen-

se distinguen dos grandes grupos de leu- cia de un depósito de material amorfo, azul
cemias agudas: las linfoblásticas (LAL), grisáceo intercelular. La infiltración medu-
que afectan a precursores linfoides, y las lar por neuroblastoma sigue, en frecuen-
mieloblásticas (LAM), en las que la prolife- cia, a la de la leucemia linfoblástica en los
ración neoplásica acontece en las células niños. La intensa fibrosis medular reactiva
comprometidas a la diferenciación mieloi- puede dificultar la visualización de células
de (megacariocítica, granulomonocítica o leucémicas residuales, por lo que es muy
eritroide). En las formas mieloides suelen importante apelar a anticuerpos monoclo-
aparecer acentuados signos morfológi- nales(5). La intensa PAS positividad de los
cos de disgranulopoyesis, como hipo y/o rabdomioblastos puede hacer pensar en
agranularidad y núcleos de aspecto pel- linfoblastos con grumos PAS positivos. La
geroide. Las restantes líneas celulares ausencia, en la sangre periférica, de las
también pueden evidenciar la presencia supuestas células blásticas hematopoyéti-
de dismorfias. cas y la existencia de síndrome leucoeritro-
Con la aplicación del inmunofenotipo y blástico como expresión de la metástasis
de las técnicas citogenéticas y molecu- medular ayudan a perfilar el diagnóstico
lares se han identificado leucemias que del proceso extrahematológico. Convie-
expresan marcadores de línea linfoide y ne recordar aquí la gran utilidad práctica
mieloide, que se denominan mixtas. Entre de las técnicas inmunocitoquímicas, con
ellas, se distinguen aquellas en las que anticuerpos monoclonales dirigidos contra
los blastos expresan a la vez ambos tipos los filamentos intermedios de células car-
de marcadores (bifenotípicas) y las que cinomatosas (anticitoqueratinas, etc.) o de
tienen dos poblaciones de blastos (bili- otras estirpes con posibilidades de metas-
neales). Existe menos de un 1% de leuce- tatizar en la medula ósea, para decidir de
mias, llamadas leucemias indiferenciadas, un modo sencillo y eficaz el origen hema-
en las que no se puede determinar la serie topoyético o no de las células invasoras en
hematopoyética proliferante y que afectan un frotis medular (Figura 1).
a células progenitoras muy inmaduras. Las localizaciones medulares de linfo-
El diagnóstico diferencial se debe mas centrofoliculares de células no hen-
establecer con diversas entidades. Des- didas y citoplasma basófilo pueden crear
de el punto de vista morfológico, la mayor problemas diferenciales con las leucemias
posibilidad de confusión se presenta fren- monoblásticas agudas.
te a la mononucleosis infecciosa u otras La leucemia mieloide crónica puede pre-
reacciones leucemoides linfocitósicas. La sentarse en fase blástica como manifesta-
serología vírica y la evolución clínica ayu- ción inicial. Aquí los mieloblastos ofrecen
dan a aclarar el diagnóstico. mejor conservación de la relación núcleo-
Las metástasis medulares de tumores citoplasmática que en las leucemias agu-
de células pequeñas y redondas, espe- das, y su aspecto es menos atípico. La
cialmente frecuentes en la infancia (neu- presencia de basofilia, de algún granulo-
roblastoma, rabdomiosarcoma, sarcoma cito inmaduro o micromegacariocito circu-
de Ewing) o del cáncer anaplásico de pul- lante, junto al hallazgo del cromosoma Ph
món, entre otros, pueden dar una imagen (o del gen de fusión BCR/ABL) señalarán
de leucemia aguda. Se prestará especial la leucemia mieloide crónica inicial.
atención a la frecuente, aunque no obli- Una pancitopenia que preceda a una
gada, distribución en roseta de las células leucemia aguda (sobre todo linfoblástica

349
Figura 1. Algoritmo de actuación ante la filiación de una célula blástica.

infantil) puede crear dificultades de diag- Los síndromes mielodisplásicos (SMD)

nóstico diferencial con una anemia aplá- con exceso de blastos o en transformación
sica. El episodio aplásico suele durar de plantean, asimismo, problemas diferencia-
semanas a pocos meses y, tras un periodo les. La presencia de signos dishematopo-
de aparente recuperación espontánea, se yéticos intensos, promielocitosis y promo-
expresa la leucemia aguda(6). En algunos nocitosis, ausencia de hiato leucémico y
casos ya se ha detectado el clon leucé- sobre todo un porcentaje de blastos que no
mico al principio del periodo aplásico al supere el 20% establecen el diagnóstico.
aplicar técnicas moleculares(7). El mielograma practicado precozmen-
Si se ha instaurado un tratamiento pre- te, en el curso de la recuperación de una
vio al examen citológico, la evaluación agranulocitosis tóxica con bloqueo a nivel
morfológica puede resultar muy difícil o promielocitario, puede inducir a confusión
incluso imposible. Ello es muy frecuente con una leucemia aguda promielocítica.
en las LAL, en las que, tras pocos días Recordemos también la existencia de
de corticoterapia, pueden llegar a des- blastosis medulares no leucémicas en el
aparecer los blastos. En tales circuns- curso de otros procesos. Dicha circunstan-
tancias, sólo cabe esperar la evolución y cia, de observación no infrecuente, sobre
la recaída para confirmar el diagnóstico. todo en los niños, puede dar lugar a un
Otras veces, tras el inicio terapéutico, per- diagnóstico erróneo de leucemia aguda.
sisten blastos, pero éstos pueden resultar En niños menores de 2 años la interpreta-
difíciles de clasificar, debido a las modi- ción del mielograma puede ser muy difícil,
ficaciones morfológicas inducidas por el ya que en ellos es relativamente frecuente
tratamiento. Por ello, la clasificación mor- encontrar una hiperplasia linfoide madu-
fológica de cualquier leucemia aguda, tal ra y un porcentaje nada despreciable de
como ya recomendó inicialmente el Grupo pequeños hemoblastos (hematogonias),
FAB, debería preceder a toda modalidad que suscitan serias dudas con las LAL. En
terapéutica(2). estas células todas las reacciones citoquí-

350
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

micas resultan negativas. Es imprescindi- medula ósea, normalización de las cifras

ble constatar la normalidad cualitativa y periféricas y ausencia de blastosis extra-
cuantitativa de las series medulares, y la medular) es muy burdo(8) y debe reforzarse
ausencia de tales hemoblastos en la san- con el estudio de la enfermedad mínima
gre periférica, para descartar el proceso residual mediante técnicas inmunológicas,
leucémico. Algunas veces las dificultades citogenéticas y/o moleculares. En algunos
diferenciales son insoslayables y convie- casos de leucemia aguda mieloide (LAM),
ne repetir la punción medular después la remisión es un retorno al SMD o sín-
de un periodo de espera prudencial, para drome mieloproliferativo crónico previo a la
comprobar si el porcentaje de elementos leucemia aguda, hecho que se interpreta
blásticos ha aumentado o ha permanecido como una recuperación hematológica por
invariable. El estudio más detallado de las parte de un clon preleucémico, que final-
hematogonias se refiere en el diagnóstico mente condiciona la recaída(9). De forma
diferencial de la LAL de precursor B. La excepcional se han descrito remisiones
tuberculosis y la carcinomatosis genera- transitorias espontáneas, la mayoría de las
lizada también pueden ocasionar proble- veces asociadas a infecciones. Se atribu-
mas diagnósticos por la intensidad de la ye este hecho favorable a la activación del
blastosis reactiva que provocan. factor de necrosis tumoral, que es capaz
En muchas de estas circunstancias de producir una inhibición transitoria de la
conflictivas la observación simultánea de proliferación blástica(10).
la medula ósea y de la sangre periférica
logra disipar las dudas. Son ejemplos que
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
ilustran la estricta conveniencia de com-
binar el estudio citológico medular con el El promedio de la incidencia de leucemia
hemoperiférico, aunque este último no aguda en la población general es de 1 a 3
haya sido solicitado. casos por cada 100.000 habitantes y año,
En las recaídas de las leucemias agu- y se observa un ligero predominio mas-
das, el tipo citológico de las células blásti- culino. La LAM tiene una incidencia que
cas es casi siempre comparable al del ini- aumenta exponencialmente con la edad,
cio, aunque con algunos matices distintos, de menos de un caso por 100.000 habi-
en el sentido de una diferenciación más o tantes y año para personas menores de
menos granulosa de los blastos mieloides 30 años, a 14 por 100.000 a los 75 años(11).
o de una mayor talla de los blastos linfoides. La incidencia de las leucemias mieloblásti-
Otras veces, sobre todo en leucemias linfo- cas secundarias relacionadas con la tera-
blásticas y después de diversas recaídas, péutica parece ir en aumento y representa
los linfoblastos adquieren un citoplasma entre el 10 y 20% de los casos de LAM
más basófilo y vacuolizado, coincidiendo del adulto(12). La leucemia aguda linfoide
con una resistencia a la quimioterapia. en el adulto constituye, aproximadamente,
Afortunadamente, con la aplicación de el 15-20% de las leucemias agudas.
las modalidades terapéuticas actuales, el La etiología de las leucemias agudas se
número de pacientes que experimentan desconoce, si bien se conocen algunos de
una remisión o incluso una curación de su los factores que intervienen en su etiopa-
leucemia es cada vez más elevado. togenia. A pesar de que es evidente que
El concepto de remisión citológica que no es una enfermedad hereditaria, ciertas
se utiliza para el manejo de las LAM cromosomopatías y desórdenes genéti-
(menos del 5% de células blásticas en cos pueden ser causas determinantes y

351
algunos factores genéticos pueden tener En el 80% de los casos se observa una
una gran importancia (inactivación de anemia normocrómica, normocítica y
genes supresores, activación de oncoge- arregenerativa. A veces presenta un matiz
nes). Diversas enfermedades congénitas, megaloblástico, debido al excesivo consu-
como la anemia de Fanconi, el síndrome mo de ácido fólico por parte de las células
de Bloom, la ataxia telangiectásica y el leucémicas. Excepcionalmente, la anemia
síndrome de Down, entre otros, se aso- tiene carácter hemolítico. Las anomalías
cian con un riesgo leucémico incremen- eritrocitarias cualitativas como la aniso-
tado(11). Los factores genéticos tienen una poiquilocitosis son frecuentes.
gran importancia, como lo demuestra la La trombocitopenia se registra en el
mayor probabilidad de desarrollar una leu- 80-90% de los casos. Un 40-60% de los
cemia aguda que presentan los gemelos pacientes manifiestan signos hemorrágicos
univitelinos de pacientes afectados. en el momento del diagnóstico, que son
Entre los factores externos involucrados más frecuentes si la cifra de plaquetas es
en la patogenia de la leucemia aguda, la inferior a 20 x 109/L. La diátesis hemorrá-
radiación ocupa un lugar importante, así gica comprende desde una simple púrpu-
como los fármacos mielotóxicos (en espe- ra petequial hasta una grave coagulación
cial fenilbutazona, cloranfenicol y citos- intravascular diseminada (CID). Esta última
táticos). El exceso de leucemias agudas es especialmente frecuente en la variedad
observado después de las explosiones promielocítica (un 75-90% de los casos),
atómicas y del tratamiento radioterápico pero también puede suceder en un 5-25%
de la espondilitis anquilopoyética así lo de las variedades mieloblásticas con y sin
demuestra. El benzol es el leucemógeno maduración, mielomonocíticas y monoblás-
químico más conocido, como se ha evi- ticas, mientras que en la leucemia aguda
denciado por el aumento de leucemias linfoblástica su incidencia es inferior al 5%.
agudas en trabajadores de industrias que En las LAM son frecuentes las dismorfias
lo manejan. plaquetarias, que suelen estar ausentes en
No se ha demostrado de forma convin- las formas linfoblásticas.
cente una etiología vírica en las leucemias Las anomalías periféricas esenciales
agudas, aunque sí en algunos síndromes incumben al sistema leucocitario. La cifra
linfoproliferativos crónicos, como la leuce- de glóbulos blancos sufre amplias varia-
mia-linfoma T del adulto relacionada con ciones y generalmente las formas leucoci-
el virus HTLVI y el linfoma de Burkitt con el tósicas tienen peor pronóstico. La mediana
virus de Epstein-Barr. de la cifra leucocitaria es de 15-20 x 109/L
y en el 85% de casos se observan blastos
en sangre periférica. Un 27% de enfermos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
con LAL presenta un recuento de leuco-
Y DE LABORATORIO
citos inferior a 5 x 109/L pero, incluso en
Los síntomas clínicos en las leucemias los casos que se inician con leucopenia,
agudas se deben al fallo medular por la más del 90% muestra linfoblastos en san-
proliferación leucémica y a la infiltración gre periférica. La cifra de leucocitos por la
de diversos órganos y tejidos. que una leucemia se considera hiperleu-
La infiltración medular, que suele ser cocitaria es arbitraria, si bien la mayoría
masiva en las leucemias agudas de novo, de autores apuntan la cifra de 100 x 109/L
provoca citopenias con sus consiguientes para definirla(13). Tal leucocitosis ocurre en
manifestaciones sistémicas. aproximadamente un 15% de las leuce-

352
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

mias agudas, tanto mieloides como linfoi- lar, se pueden observar linfadenopatías y
des. En estas últimas es más frecuente en visceromegalias valorables. Un 2-3% de
las de inmunofenotipo T y, dentro de las los pacientes con LAL sufren afección
mieloides, en las variedades monocítica y del SNC sin clínica manifiesta, la cual se
mielomonocítica, lo cual puede ocasionar detecta únicamente por examen del líqui-
síntomas relacionados con la hiperleucoci- do cefalorraquídeo (LCR), prueba obliga-
tosis en el sistema nervioso central (SNC) toria al diagnóstico(15,16). La hiperuricemia
y en el pulmón(14). En las LAM monocíti- es frecuente, así como el aumento de la
cas, la hipertrofia gingival por infiltración láctico-deshidrogenasa (LDH).
es especialmente habitual (25-50%) y
característica(14). La neutropenia suele ser
CLASIFICACIÓN DE
constante y es la principal causante de
LAS LEUCEMIAS AGUDAS
las infecciones que sufren estos pacien-
MIELOBLÁSTICAS
tes. En sangre periférica suelen dominar
las células blásticas, en porcentaje varia-
Generalidades
ble, con aspecto morfológico y comporta-
miento citoquímico-inmunológico distinto Las recomendaciones para clasificar
según el tipo de leucemia aguda. La leu- correctamente las leucemias agudas sólo
cemia aguda puede transcurrir también de son válidas en muestras obtenidas antes
forma aleucémica, hecho que acontece de toda terapéutica antineoplásica.
en aproximadamente el 10% de los casos. La clasificación de las leucemias agu-
En las LAM los granulocitos maduros son das que ha gozado de mayor difusión y
escasos, y funcional y morfológicamente aceptación en el ámbito hematológico
alterados. Faltan a menudo los elementos internacional ha sido la elaborada en
de estadios madurativos intermedios (hiato 1976 y modificada posteriormente por el
leucémico) y suelen aparecer acentuados FAB(2-4). Esta clasificación las define por
signos morfológicos de disgranulopoyesis, la presencia del 30% o más células blás-
como hipo y/o agranularidad y núcleos de ticas en la medula ósea, a diferencia del
configuración pelgeroide. El aspecto de 20% según la clasificación de las leuce-
las células blásticas de la sangre perifé- mias agudas de la OMS(1). La clasificación
rica puede variar con respecto al de las FAB original, que comprendía 6 catego-
células de la medula ósea. Por ejemplo, rías (M1, M2, M3, M4, M5 y M6), se basó
los linfoblastos periféricos suelen ser más en el aspecto morfológico, línea celular
pequeños que los medulares, y el carácter afectada, grado de maduración y com-
monocitoide de las leucemias monocíticas portamiento citoquímico de las células
es más acusado en la sangre periférica blásticas antes de establecer cualquier
que en la medula ósea. terapéutica. Al aplicar metodología inmu-
La infiltración leucémica cutánea de la nofenotípica fue posible ampliar la subcla-
dermis origina lesiones papulonodulares sificación en 8 categorías: una leucemia
indoloras y no pruriginosas (leucémides). aguda con mínima diferenciación mieloide
Su incidencia global es del 10% en las o M0, tres de componente neutrófilo (M1,
LAM y es más frecuente en las variedades M2 y M3), una de componente neutrófi-
mielomonocítica y monoblástica (18-33%). lo-monocítico (M4), una monocítica (M5),
En la exploración física de los pacientes, una mieloeritroide (M6), y una M7 o leuce-
aparte de las anomalías clínicas causa- mia aguda de megacarioblastos. En cuan-
das por las citopenias e infiltración tisu- to a las LAL, tanto de linaje B como T, el

353
 Tabla 3

Clasificación FAB de las leucemias agudas mieloides

Subtipo Denominación Diferenciación Blastos (%) Componente Componente

FAB de línea predo- granulocítico monocítico(b)
minante semimaduro(a) (%) (%)

M0 Mieloblástica - > 30
aguda con mínima
diferenciación

M1 Mieloblástica Granulocítica > 90 < 10 < 10

aguda sin > 3 MPO o NS+
maduración

M2 Mieloblástica Granulocítica 30-89 > 10 < 20

aguda con
maduración

M3 Promielocítica Granulocítica > 30 promielocitos anómalos con bastones de Auer

y/o astillas

M3v Promielocítica Granulocítica > 30 promielocitos anómalos con gránulos no visibles

(variante y astillas ocasionales
microgranular)

M4 Mielomonocítica Granulocítica > 30 > 20 > 20

aguda y monocítica

M4Eo Mielomonocítica Granulocítica > 30 Eosinófilos

aguda (variante y monocítica atípicos
con eosinofilia)

M5a Monoblástica Monocítica > 30 < 20 > 80

aguda (monoblastos)

M5b Monocítica aguda Monocítica > 30 < 20 < 80

(monoblastos)

M6 Eritroleucemia Eritrocítica y > 30 mieloblastos

granulocítica sobre CNE
> 50 de
eritroblastos

M7 Megacarioblástica Megacariocítica > 30 PPO+

Promielocitos a polimorfonucleares; (b) monoblastos a monocitos
(a)

CNE: celularidad no eritroide; FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; MPO: mieloperoxidasa; NS: negro
Sudán; PPO: peroxidasa plaquetaria

354
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

condensada, los nucleolos más prominen-

tes y el citoplasma más abundante.
• El blasto tipo III, con más de 20 grá-
nulos, pero sin visualización de la zona
golgiana y núcleo central, a diferencia del
promielocito(2-4,17).
Sin embargo, en la práctica esta sub-
división no suele tenerse en cuenta y se
designan todos los mieloblastos que con-
tienen gránulos –independientemente de
su número– como mieloblastos de tipo II
(Figura 2).
En las leucemias agudas con com-
ponente monocítico (mielomonocítica,
monoblástica y monocítica) el promonoci-
to se considera y se incluye en el recuento
diferencial del mielograma como un blas-
to(1). Cuando en la medula ósea se registra
Figura 2. Diversos tipos de células mieloides inmaduras: menos de un 50% de eritroblastos, sobre
a) mieloblasto sin granulación visible con el microscopio el total de células nucleadas medulares, y
óptico; b) mieloblasto con un bastón de Auer, equivalen- un 30% o más de células blásticas (a dife-
te de granulación azurófila; c) promielocito desgranulado;
rencia del 20% según la OMS[1]), también
d) promielocito normal.
sobre la totalidad celular, se diagnostica
una LAM, variedades M0, M1-M5 y M7.
Sin embargo, cuando en la medula ósea
Grupo Cooperativo FAB las divide en tres existe un porcentaje de eritroblastos supe-
categorías morfológicas: L1, L2 y L3 (se rior al 50% y un número de blastos inferior
describen en el apartado 6, “Leucemias al 30% (a diferencia del 20% de la clasifi-
agudas linfoblásticas”). cación de la OMS[1]), debemos plantear-
En la Tabla 3 se muestran los criterios nos el diagnóstico diferencial entre SMD
diagnósticos de las diferentes variedades y LAM tipo M6. En estos casos, se reco-
de leucemias mieloides aceptadas por el mienda efectuar dos recuentos medulares:
Grupo FAB. un primer contaje basado en el total de
El Grupo FAB reconoce tres tipos de células nucleadas, para determinar el por-
blastos mieloides: centaje de eritroblastos, y el segundo con-
• El blasto tipo I, que tiene un gran taje referido al número de células blásticas
núcleo central con cromatina finamente sobre el total de células no eritroides. Si
dispersa y uno o dos nucleolos. El cito- existe menos de un 30% de blastos (a di-
plasma es basófilo y agranular, sin bas- ferencia del 20% de la clasificación de la
tones de Auer. En ocasiones el tamaño OMS[1]) sobre un total de células no eritroi-
celular global puede ser muy pequeño des, el diagnóstico resultante es de SMD
(micromieloblastos). y, si iguala o supera el 30% (el 20% según
• El blasto tipo II, que se define por la la clasificación de la OMS[1]), puede esta-
presencia en el citoplasma de gránulos blecerse el diagnóstico de variedad M6 o
azurófilos en número inferior a 20 y/o bas- eritroleucemia (Figura 3). Los porcentajes
tones de Auer. La cromatina suele ser más deben establecerse, a ser posible, sobre

355
Figura 3. Procedimiento a seguir según recomendación de la clasificación FAB en el análisis de un aspirado medular para
diferenciar una leucemia mieloide aguda de un síndrome mielodisplásico (si se siguen los criterios de la OMS, el
porcentaje de células blásticas se reduce al 20%). FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; OMS:
Organización Mundial de la Salud.

recuentos de 500 elementos medulares. (la granulopoyética aislada no se valora,

Todas estas modificaciones han consegui- ya que se considera como un fenómeno
do, sin duda, una serie de logros, como integrante de la clona leucémica), suele
una delimitación más precisa entre la eri- haber menos masa tumoral, organome-
troleucemia o M6 y los SMD con exceso galias más discretas y menor blastosis
de blastos. Se recomienda también que medular y periférica que en las medulas
en el informe citológico inicial conste la sin displasia o con displasia mínima.
existencia de mielodisplasia acompañan- Es justo reconocer que la clasificación
te, y se especifique, además, el número y FAB es práctica y sencilla, y ofrece, ade-
morfología de los eosinófilos y basófilos. más, una reproducibilidad cifrada en un
La mielodisplasia trilínea se registra en el 70%(20); pero puede resultar conflictiva la
12-15% de todas las leucemias agudas definición de varios tipos de mieloblastos
de novo, alcanzando la máxima incidencia y la diferenciación entre el mieloblasto
en la variedad M6, seguida de la M7, y es de tipo II y, sobre todo, el de tipo III, con
poco habitual en la M3(18,19). La presencia el promielocito precoz. Esto puede crear
de signos morfológicos displásicos tiene una imprecisión entre el diagnóstico de
un significado clínico. A mayor intensidad una leucemia M2 y una anemia refracta-
de mielodisplasia, mayor probabilidad ria con exceso de blastos (AREB), situa-
de refractariedad terapéutica y menores ciones que exigen una actitud terapéutica
tasas de remisión completa. Si la mielodis- distinta. Asimismo, y ateniéndonos al cri-
plasia afecta a todas las series mieloides terio cuantitativo definitorio de leucemia

356
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

mieloblástica (≥ 30% de blastos de tipo I Recientemente, la OMS ha propuesto una

y/o II-III), se diagnosticarían en la prácti- nueva clasificación de las leucemias agu-
ca pocos casos de leucemia promielocíti- das(1). Esta clasificación mantiene gran par-
ca, ya que la mayoría de éstas no llegan te de la clasificación del Grupo Cooperativo
a tener un 30% de blastos de tipo I o II, FAB e intenta definir entidades biológica-
células ampliamente relegadas a segundo mente homogéneas y que tengan relevan-
término por los promielocitos leucémicos, cia clínica. Para ello, la genética se utiliza de
con una personalidad citológica inconfun- manera explícita junto a datos morfológicos,
dible. En las variedades con componente citoquímicos y clínicos. En esta clasificación
monocítico, encontramos también muchas se dividen las leucemias en mieloides o lin-
situaciones fronterizas. Es por todo ello por foides según el linaje de los blastos.
lo que predomina una evaluación crítica de Las LAM se agrupan en 5 grandes cate-
los cambios impuestos por el Grupo FAB, gorías (Tabla 4):
aunque éstos representan, sin duda, un • Leucemias agudas mieloides con ano-
notable avance. El reconocimiento de la malías genéticas recurrentes.
variedad mieloblástica mínimamente dife- • Leucemias agudas mieloides con dis-
renciada (M0), de la leucemia megacario- plasia multilínea.
blástica (M7), de la participación multilínea • Leucemias agudas mieloides relacio-
en las leucemias secundarias, así como de nadas con la terapéutica.
las leucemias híbridas constituyen claros • Leucemias agudas mieloides sin nin-
ejemplos de la gran exigencia tecnológica guna de las características de las catego-
requerida en la actualidad para una correc- rías anteriores, que incluyen: la mayoría
ta tipificación de una leucemia aguda. Los de variedades del Grupo FAB (M0, M1,
criterios morfológicos y citoquímicos con- M2, M4, M5, M6 y M7), la leucemia eritroi-
vencionales, si bien imprescindibles, no de pura, la leucemia aguda de basófilos,
son siempre suficientes por sí solos. la panmielosis aguda con mielofibrosis y
La inmunología, la citogenética y la biolo- el sarcoma mieloide.
gía molecular han proporcionado muchísima • Leucemias agudas de linaje ambiguo,
información en el terreno diagnóstico y pro- que incluyen: la leucemia aguda no dife-
nóstico de las leucemias agudas, así como renciada, las leucemias agudas bilineales
en el estudio de la enfermedad mínima resi- y las leucemias agudas bifenotípicas.
dual. Un esfuerzo conjunto de especialistas Uno de los datos más relevantes de la
de todas estas disciplinas culminó con el clasificación de la OMS es que establece
advenimiento de la clasificación MIC, en la el diagnóstico de leucemia con un porcen-
que se tienen en cuenta datos morfológicos, taje de blastos en sangre periférica o en
inmunológicos y citogenéticos, y gracias a la medula ≥ 20%, a diferencia del 30% utili-
cual se perfilaron nuevas subvariedades de zado en la clasificación FAB. Este cambio
interés clínico-pronóstico. La nomenclatura implica la anulación del SMD definido como
propuesta por la clasificación MIC empieza AREB en transformación. En el diagnósti-
por consignar el tipo morfológico FAB segui- co de las leucemias monocíticas la OMS
do del signo / y la anomalía cromosómica considera los promonocitos atípicos como
específica entre paréntesis –por ejemplo: blastos. También pone énfasis en que, en
M2/ t(8;21)–. Actualmente la clasificación ciertas ocasiones, se puede establecer el
MIC prácticamente ha sido sustituida por diagnóstico de leucemia cuando se detec-
la clasificación de la OMS(1), cuyas bases tan alteraciones citogenéticas como la
son muy similares. t(8;21)(q22;q22), la inv(16)(p13q22), o la

357
 Tabla 4

Clasificación de las leucemias agudas mieloblásticas según la OMS

Leucemias agudas mieloides con anomalías genéticas recurrentes
• Leucemia aguda mieloide con t(8;21)(q22;q22);(AML1*/ETO)
• Leucemia aguda mieloide con eosinófilos anormales en medula ósea e inv(16)(p13q22) o
t(16;16)(p13;q22);(CBFβ/MYH11)
• Leucemia aguda promielocítica con t(15;17)(q22;q21);(PML/RARα) y variantes
• Leucemia aguda mieloide con anomalías en 11q23 (MLL)

Leucemias agudas mieloides con displasia multilínea

• Precedidas por un síndrome mielodisplásico o por un síndrome mieloproliferativo crónico/
mielodisplásico
• Sin antecedentes de un síndrome mielodisplásico

Leucemias agudas mieloides relacionadas con la terapéutica

• Relacionadas con agentes alquilantes
• Relacionadas con inhibidores de la topoisomerasa II
• Otros tipos

Leucemias agudas mieloides sin ninguna de las características de las categorías anteriores
• Leucemia aguda mieloide mínimamente diferenciada
• Leucemia aguda mieloide sin maduración
• Leucemia aguda mieloide con maduración
• Leucemia aguda mielomonocítica
• Leucemias agudas monoblástica y monocítica
• Leucemias agudas eritroides
• Leucemia aguda megacarioblástica
• Leucemia aguda de basófilos
• Panmielosis aguda con mielofibrosis
• Sarcoma mieloide

Leucemias agudas de linaje ambiguo

• Leucemia aguda indiferenciada
• Leucemia aguda bilineal
• Leucemia aguda bifenotípica
* Gen también denominado RUNX1; OMS: Organización Mundial de la Salud

t(16;16)(p13;q22), la t(15;17)(q22;q21) y terísticas de las categorías anteriores, que

anomalías en 11q23, aunque el número de incluye la mayoría de las variedades del
blastos no llegue al 20%. La leucemia pro- Grupo FAB con modificaciones. Éstas se
mielocítica en esta clasificación se incluye refieren a la exclusión de la leucemia agu-
en el grupo de leucemias con alteraciones da promielocítica, a la definición de una
genéticas recurrentes. Cuando una leuce- leucemia eritroide pura que se diferencia
mia no presenta las características genéti- de la eritroleucemia, a la inclusión de la
cas, morfológicas o clínicas de los grupos leucemia aguda de basófilos, de la pan-
definidos se clasifica como LAM sin carac- mielosis aguda con mielofibrosis y del sar-

358
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

coma granulocítico, entidades muy poco la mieloperoxidasa para su visualización.

frecuentes. Recuérdese, sin embargo, que una granu-
Previa a la descripción morfológica de lación azurófila mieloperoxidasa negati-
las distintas variedades de LAM, se ofrece va puede hallarse en un escaso número
a continuación una breve sinopsis de su de linfoblastos, de blastos basófilos y de
caracterización morfológica, citoquímica, células NK. El gránulo primario, organela
inmunofenotípica, cariotípica y molecular. clave en la filiación mieloide, puede per-
der su azurofilia o adquirir diferentes con-
figuraciones anómalas, como se reseña
Aspectos morfológicos, citoquímicos,
en la Tabla 6. Los bastones de Auer son
inmunológicos y moleculares
inclusiones azurófilas, constituidas por la
• Caracterización morfológica: El diag- aposición de gránulos primarios patológi-
nóstico morfológico de las LAM depende cos, que tienen forma de aguja o de bas-
de la identificación de diversos tipos de tón de 0,2 a 0,7 μm de longitud, si bien
blastos y de otras células inmaduras que existen elementos mayores y otros meno-
definen las diferentes leucemias mielo- res sólo visibles al microscopio electróni-
blásticas. Así, en la leucemia aguda pro- co. Habitualmente, los bastones de Auer
mielocítica, a los promielocitos atípicos, son únicos, aunque pueden ser múltiples.
que son la mayoría, se les suman los Los pacientes que presentan bastones de
mieloblastos, que suelen estar en pro- Auer tienen generalmente una posibilidad
porciones muy bajas. En las leucemias mayor de conseguir la remisión completa
mielomonocíticas, monocíticas y mono- y una sobrevivencia más prolongada que
blásticas, los promonocitos se cuantifican aquellos pacientes que no denotan basto-
junto con los blastos para su diagnósti- nes de Auer en sus células leucémicas(22).
co (1) (Tabla 5). Los bastones de Auer sólo se hallan en las
Los mieloblastos son células cuyo leucemias mieloblásticas o monocíticas
tamaño oscila entre 15 y 25 μm, de núcleo agudas, así como en raros casos de AREB
redondo, con cromatina fina y varios en transformación, variedad de SMD limí-
nucleolos. La desproporción núcleo-cito- trofe con la leucemia aguda. Mediante
plasmática a favor del núcleo es muy evi- una modificación técnica de la peroxidasa
dente y el escaso citoplasma suele ser podemos detectar unos gránulos que con-
hialino o débilmente basófilo. En ocasio- tienen catalasa y cuya agrupación consti-
nes, son de pequeño tamaño (micromie- tuye los cuerpos Phi. Estas estructuras tie-
loblastos), pudiéndose confundir con los nen un significado clínico similar al de los
linfoblastos. En estos casos el comporta- bastones de Auer y se detectan en las leu-
miento de la mieloperoxidasa es decisi- cemias mieloblásticas(23). Otras inclusiones
vo(21). Los mieloblastos denominados de de forma rectangular, pero de igual signifi-
tipo I son totalmente agranulares en el cado, también han sido halladas en casos
microscopio óptico, en tanto que los mie- excepcionales. Los bastones de Auer, así
loblastos de tipo II presentan un número como la granulación azurófila, son mielo-
escaso de gránulos primarios azurófilos; peroxidasa, cloro-acetato-esterasa y fos-
deben diferenciarse de los promieloci- fatasa ácida positivos. Ante la presencia
tos patológicos y de los mieloblastos de de inclusiones de aspecto cristalino, mie-
tipo III, que contienen más de 20 gránu- loperoxidasa negativas, debe descartarse
los. Cuando la granulación primaria azu- su naturaleza proteica, y pueden hallarse
rófila es incipiente, requiere la técnica de en células plasmáticas patológicas, LAL

359
 Tabla 5

Características morfológicas de los blastos y de otras células inmaduras consideradas

como blastos en el diagnóstico de las LAM

Tipo de célula Características morfológicas

Mieloblasto • Núcleo redondo, con cromatina fina, varios nucleolos y citoplasma

débilmente basófilo
• Los mieloblastos tipo I son totalmente agranulares. Los mieloblastos
tipo II presentan un número escaso de gránulos azurófilos
y/o bastones de Auer

Promielocito patológico • Núcleo con escotaduras, lobulaciones con uno o más nucleolos.
Granulación citoplasmática muy abundante, intensamente azurófila
y que suele presentarse en forma de astillas en la LAP típica
• Núcleo de configuración monocitoide, o con imagen en hachazo
y escasez de gránulos en la LAP hipogranular

Monoblasto • Gran talla, núcleo redondo, numerosos nucleolos y citoplasma amplio y

basófilo con eventuales mamelones. En ocasiones puede presentar una
fina granulación azurófila. Los bastones de Auer son poco frecuentes

Promonocito • Núcleo arriñonado con 1 o 2 nucleolos, citoplasma de coloración azul

grisácea, dotado de fina granulación azurófila y en ocasiones con
vacuolas

Blasto eritroide • Apenas presenta estigmas de diferenciación: núcleo de contorno

regular, cromatina moderadamente condensada, nucleolo no siempre
evidente y citoplasma intensamente basófilo y agranular. En ocasiones
se reconoce como proeritroblasto

Blasto megacariocítico • Núcleo de contorno muy variable, frecuentemente de configuración

triangular, con uno o varios nucleolos y citoplasma agranular.
Habitualmente presenta abundantes mamelones citoplasmáticos de
aspecto hialino; en ocasiones se puede observar desprendimiento
plaquetario, lo que facilita su identificación
LAM: leucemia aguda mieloide; LAP: leucemia aguda promielocítica

o leucemias prolinfocíticas(24,25), en cuyo positividad de la célula blástica a la mielo-

caso se tiñen de azul con el ácido fosfo- peroxidasa o al negro Sudán B, técnicas
túngstico(26). Tampoco deben confundir- equivalentes, asegura la filiación mieloi-
se con cristales de cisteína, que pueden de. Además, se exige que más de un 3%
hallarse en la medula ósea en pacientes de las células blásticas sean mieloperoxi-
afectos de cistinosis(27). dasa positivas, puesto que un porcentaje
• Citoquímica: Para identificar correc- inferior podría corresponder a algún mie-
tamente la naturaleza mieloblástica de loblasto de la hematopoyesis normal resi-
las células leucémicas, es necesario el dual en una LAL. El examen ultraestruc-
estudio citoenzimático e inmunológico. La tural ayuda a la filiación de mieloblastos

360
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 6

Gránulo primario: organela clave en la filiación mieloide

Tinción panóptica Azurofilia

MPO Positiva en MO, ME

Proenzima MPO Positiva en MO

Aspectos patológicos • Pérdida de azurofilia

• Configuración anómala:
- Bastones de Auer
- Astillas
- Estructuras rectangulares
- Gránulos gigantes de tipo seudo-Chediak
ME: microscopía ultraestructural; MO: microscopía óptica; MPO: mieloperoxidasa

muy inmaduros, al mostrar una reacción aunque no se inhibe por el fluoruro sódi-
mieloperoxidasa positiva en el espacio co, como ocurre con la celularidad mono-
perinuclear y en los sacos ergastoplásmi- cítica. El valor de la muramidasa está ele-
cos. Los mieloblastos presentan, asimis- vado en las leucemias mieloblásticas con
mo, una positividad difusa a la fosfatasa relación al de las leucemias linfoblásticas,
ácida, que es tartrato-sensible. También pero es menor que en las monocíticas. La
tiene valor diagnóstico el estudio isoenzi- cloro-acetato-esterasa, enzima específica
mático de la fosfatasa ácida en la determi- de la granulopoyesis neutrofílica, si bien
nación del tipo de leucemia mieloide(28). El es muy positiva en el promielocito, raras
componente mieloblástico viene definido veces lo es en el estadio mieloblástico
por la presencia de una banda isoenzi- precoz, por lo que dicha reacción tiene
mática anómala denominada 3b, mientras un valor limitado en la clasificación de las
que el tipo monocítico se traduce por un leucemias agudas poco diferenciadas. En
refuerzo de la banda isoenzimática nor- la Tabla 7 se refiere el comportamiento
mal 4. En el mieloblasto, la reacción de citoquímico de las leucemias mieloides
la β-glucuronidasa ofrece una positivi- agudas. De las reacciones citoquímicas
dad difusa, mientras que en el linfoblasto previamente citadas y empleadas en el
dicha positividad es de tipo granular. La estudio de las LAM, la mayoría han per-
reacción del PAS es positiva débil y difusa dido vigencia en favor de técnicas más
en la variedad M1. Las células blásticas, modernas, pero dos reacciones citoquí-
tanto mieloides como linfoides, no contie- micas han resistido el paso del tiempo y
nen fosfatasa alcalina, pero en los granu- siguen siendo imprescindibles aún hoy
locitos maduros de las LAM esta enzima en día en la clasificación de las LAM: la
está francamente disminuida, mientras reacción de la mieloperoxidasa y la de las
que está aumentada en las linfoides, por esterasas inespecíficas con su inhibición
lo que algunos autores conceden a este con el fluoruro sódico (ver Capítulo 2).
hecho valor diferencial(29). La esterasa • Inmunofenotipo: La caracterización
inespecífica es discretamente positiva, inmunofenotípica se lleva a cabo median-

361
 Tabla 7

Comportamiento citoquímico de las leucemias agudas mieloides (FAB)

Reacción citoquímica M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Mieloperoxidasa - + ++ +++ ++ -/+ + (b)
-
Negro Sudán B - + ++ +++ ++ -/+ + (b)
-
Cloro-acetato-esterasa - -/+ ++ +++ -/+ - + (b)
-
Glucógeno (PAS) - +d +d +d/g +d +d/g +d/g (b,c)
+g
Esterasas inespecíficas (FNa-sensibles) +/- - - -/+ + ++ - +
Fosfatasa ácida tartrato-sensible - +d +d +d +d ++d +d(b) ++
β-glucuronidasa - +d +d +d +d ++d ++d -
Muramidasa (a)
- +/- +/- + ++ +++ +/- -
(a)
sérica; componente mieloide; en eritroblastos
(b) (c)

d: difuso; FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; FNa: fluoruro sódico; g: grumos; -/+, +/-, +, ++, +++:
diferentes grados de positividad

Tabla 8

Panel de anticuerpos monoclonales específicos de línea para la clasificación

de las leucemias agudas (OMS)
• Precursores hematopoyéticos: CD34, HLA-DR, TdT, CD45(a)
• Línea B: CD19, CD20, CD22(a), CD79a(b,c)
• Línea T: CD2, CD3(b), CD5, CD7
• Mieloides: CD13, CD33, CD15, MPO(b), CD117
• Línea megacarioblástica: CD41, CD61
• Línea eritroblástica: CD36, CD71, antiglucoforina A y C
CD45 se expresa más débilmente que en los linfocitos normales y puede ser negativo en algunas LAM-M7 y LAL;
(a)

expresión de citoplasma; (c) CD79a se puede expresar en LAL-T

(b)

MPO: mieloperoxidasa; OMS: Organización Mundial de la Salud

te una amplia batería de anticuerpos des(30-32). El uso de 2 o 3 anticuerpos para

monoclonales. Algunos de éstos reaccio- cada una de las tres principales estirpes
nan con antígenos bien definidos, especí- –B, T y mieloide– permite establecer una
ficos para una determinada línea celular clasificación inmunológica de las leuce-
e, incluso, para un estadio madurativo mias agudas que identifica correctamen-
concreto; otros son menos restrictivos, te la estirpe en el 98-99% de los casos
pero, cuando son empleados como parte (Tabla 8). En la Tabla 9 A se detallan los
de una serie, también prestan una valiosa principales anticuerpos monoclonales
contribución diagnóstica y pronóstica, al utilizados en el inmunofenotipo de una
delimitar nuevas variantes y reconocer leu- LAM, y en la Tabla 9 B aquellos útiles en
cemias con marcadores linfoides y mieloi- las leucemias agudas con traslocaciones

362
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 9 A

Marcadores inmunofenotípicos en los subtipos de la leucemia mieloide aguda

según la clasificación FAB
Marcadores M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
MPO -o+ + + ++ + -o+ +(a)
-
HLA-DR + + + -o+ + + + +
CD11b - -o+ ±o+ -o+ ±o+ + -o+ -o+
CD13 -o+ + + + + -o+ +(a) ±
CD14 - - - - + ±o+ - -
CD15 - -o+ + -o+ + -o+ -o+ (a)
-o±
CD33 -o+ + + +o± + + +(a) +
CD41, CD61 - - - - - - - +
Glucoforina A y C - - - - - - +(b) -
TdT -o+ -o± - - -o± - - -
CD117 + + ±o+ ±o- ±o+ -o+ ± o +(a) +
CD2 -o+ - - + -o+ - - -
CD7 -o+ - - - -o± -o± - -
CD4 -o± -o± - - ±o+ ±o+ - o ±(a) -o±
CD34 + + -o+ -o+ + -o+ ± -o+
CD56 - - -o± ±o- ±o+ ±o+ - -
Tabla 9 B

Marcadores inmunofenotípicos en las leucemias mieloides agudas con traslocaciones

citogenéticas recurrentes
Marcadores M2 t(8;21) M4Eo inv(16) M3 t(15;17) 11q23
CD34 + + ± o - (M3v+) ±o+
MPO + + + +
CD13 ±o+ + + ±o-
CD33 -o± + +o± +
CD117 + + ±o- ±o-
HLA-DR + + ±o- +
CD15 + + ± +
CD14 - ±o+ - ±o+
CD4 - ±o+ - ±
CD11b + ± ±o+ +
CD2 - ±o+ ± ±o-
CD19 + - -o± ±o-
CD56 ±o+ ±o- ±o+ +
en blastos mieloides; (b) en serie eritroide; M3v: M3 variante
(a)

FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; MPO: mieloperoxidasa

363
 más, se dispone de anticuerpos monoclo-
nales específicos de granulocitos (CD15,
CDW65) y de monocitos (CD14 y CD68).
Los anticuerpos monoclonales que mar-
can células eritroides están dirigidos con-
tra el receptor de la transferrina (CD71),
que está presente desde los primeros
estadios de la diferenciación eritroblástica,
aunque no es específica de esta serie. Se
dispone, asimismo, de anticuerpos contra
antígenos asociados a la glucoforina C y
A, a la espectrina, o dirigidos contra antí-
genos de grupo sanguíneo. Los anticuer-
pos monoclonales que reaccionan con
células de la línea megacariocítica reco-
nocen diversas glucoproteínas plaqueta-
rias. La glucoproteína IIIa es la primera en
aparecer y es reconocida por el anticuer-
po monoclonal CD61. Inmediatamente
después, se detecta la glucoproteína IIb/
IIIa (CD41) y, finalmente, el complejo Ib,
identificado por el CD42. Recientemente,
se concede a la determinación del c-kit
Figura 4. Leucemia aguda mieloide tipo M2 de la clasifica- (CD117) gran valor discriminatorio entre
ción FAB con t(8;21), CD19+ (técnica inmunocitoquímica LAM y linfoide. El c-kit se expresa en casi
de FAAFA).
el 70% de las LAM y tan sólo en menos
del 5% de las linfoides, que son las que
suelen coexpresar marcadores mieloi-
citogenéticas recurrentes. Los antígenos des. El CD117 se considera un excelente
expresados en las células hematopoyé- marcador para detectar compromiso mie-
ticas totipotenciales humanas son bási- loide. Tanto es así que se incluye en la
camente los antígenos HLA-DR, CD38, puntuación aplicada a las leucemias bife-
CD9, CD117 y CD34. Conviene recordar notípicas (con puntuación alta de 1), por
aquí que todas las células hematológicas considerar que su especificidad mieloide
CD34+ son blastos, pero que no todos supera la del CD13 y CD33(33). También es
los blastos son CD34+. Los antígenos interesante conocer si una célula blástica
presentes en los progenitores mieloides expresa o no la P-glucoproteína o proteí-
ya comprometidos (CFU-GM, BFU-E, na 170, que se relaciona con resistencia
CFU-E, CFU-Meg) están bien definidos. a las drogas.
Los anticuerpos monoclonales que reco- Los distintos fenotipos inmunológicos
nocen antígenos de las células granulo- cuentan con un cúmulo de características
cíticas, monocíticas y sus precursores se clínico-biológicas distintivas, que ayudan
incluyen en los CD33, CD13 y CD11b. El a la individualización de diversas subva-
anticuerpo dirigido contra la proenzima riedades. Al parecer, la clasificación inmu-
de la mieloperoxidasa se ha constituido nológica permite establecer diferencias
en un excelente marcador mieloide. Ade- significativas entre las supervivencias de

364
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

los distintos grupos fenotípicos. Así, por Tabla 10

ejemplo, los casos CD14 positivos poseen
significado desfavorable, en concordancia Alteraciones cromosómicas más
con el carácter peyorativo del componen- frecuentes en las leucemias agudas
te monocítico expresado a nivel morfoló- mieloides según el subtipo de
la clasificación FAB
gico. Recuérdese, también, la “infidelidad”
de algunas células leucémicas en cuanto M1 5q- ó -5; 7q- ó -7; -17
a sus marcadores inmunológicos. Esta Ph
circunstancia puede ser útil para recono- inv(3)(q21q26) ó t(3;V)(q21 ó q26;V)
cer la enfermedad mínima residual. Los +21
fenotipos aberrantes pueden expresarse +8
en forma de blastos mieloides, que coex- M2 t(8;21)(q22;q22)
presan antígenos linfoides como CD7 o 5q- ó -5; 7q- ó -7
TdT, como ejemplos más representativos. inv(3)(q21q26) ó t(3;V)(q21 ó q26;V)
Otras veces se trata de una expresión t(6;9)(p22;q34) asociado a basofilia en
asincrónica de antígenos, por ejemplo, medula ósea
coexpresión de CD34 y de CD11b, o bien Ph
+8
de una sobreexpresión antigénica(34,35). La
expresión de algún antígeno aberrante M3 t(15;17)(q22;q21)
puede ser tan constante que se asocia a i(17)(q10)
un determinado subtipo de leucemia agu- M4 5q- ó -5; 7q- ó -7
da. Así, por ejemplo, en la variedad M2 inv(16)(p13q22) ó t(16;16)(p13;q22),
con t(8;21) la expresión del marcador lin- asociado a eosinofilia en medula ósea
foide CD19 es muy frecuente (Figura 4). t(6;9)(p22;q34)
Recuérdese también que, en algunos t(V;11)(V;q23)
+8
casos, los marcadores inmunológicos mie-
Ph
loides son negativos en presencia de acti-
+4
vidad peroxidásica o esterásica a nivel de
microscopía convencional o electrónica, M5 t(9;11)(p22;q23) M5a
t(V;11)(V;q23) M5a
lo que nos permite clasificar e insistir, una
t(8;16)(p11;p13) asociado a fagocitosis
vez más, en que morfología, citoquímica
+8
e inmunofenotipaje no son excluyentes,
sino absolutamente complementarios. M6 5q- ó -5; 7q- ó -7
• Genética: Para el análisis citogenético t(3;V)(q21 ó q26)
dup(1)
se prefiere el estudio de la medula ósea
+8
al de la sangre periférica. Se utilizan cul-
tivos cortos, de 24 a 48 horas e identifica- M7 inv(3)(q21q26) ó t(3;V)(q21 ó q26;V)
ción cromosómica con técnica de bandeo, +8
+21
y se debe examinar un número suficiente
de metafases (20-30). El porcentaje de FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico
pacientes en los que se pueden detectar
anomalías cromosómicas en la actualidad
se cifra en dos terceras partes de los casos; sino también cualitativas o estructurales
será tanto mayor cuanto más depurada con valor pronóstico. Para que un estudio
sea la metodología empleada, que permite cromosómico sea realmente informativo, es
descubrir, no sólo anomalías cuantitativas, aconsejable saber a qué célula pertenece

365
 Tabla 11

Alteraciones genéticas más frecuentes en las leucemias agudas mieloides

A. Alteraciones genéticas balanceadas en LAM

Alteración cromosómica Genes involucrados

t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO
t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214
inv(3)/t(3;3)(q21;q26) Riboforina-EVI-1
t(3;5)(q25;q34) MLF1-NPM1
t(15;17)(q22;q21) PML-RARα
t(11;17)(q23;q21) PLZF-RARα
t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα
t(5;17)(q23;q12) NPM-RARα
inv(16)/t(16;16)(p13;q22) CBFβ-MYH11
t(V;11q23) v-MLL
t(6;11)(q27;q23) MLL-AF6
t(9;11)(p22;q23) MLL-AF9
t(11;19)(p13;q23) MLL-ELL, MLL-ENL
t(8;16)(p11;p13) MOZ-CBP
inv(8)(p11q13) MOZ-TIF2
t(8;22)(p11;p13) MOZ-p3000
t(12;15)(p13;q25) TEL-TRKC
t(3;21)(q26;q22) AML1-EVI-1
t(V;11)(V;p15) v-NUP98
t(7;11)(p13;p15) HOXA9-NUP98
t(1;11)(q23;p15) NUP98-PMX1

B. Alteraciones genéticas no balanceadas en LAM

Alteraciones con
Monosomías Trisomías Deleciones pérdida y ganancia
simultánea de material

-5 +4 del(5)(qv)V i(1)(q10)
-7 +8 del(7)(qv)V i(11)(q10)
-20 +11 del(12)(pv)V i(14)(q10)
-21 +13 del(13)(q12q14) i(17)(q10)
-22 +14 del(20)(q13) i(21)(q10)
-X,Y +21 i(X)(q13)
LAM: leucemia aguda mieloide

un determinado cariotipo. No pocas veces En la Tabla 10 se muestran las altera-

la célula leucémica no entra en división, ciones citogenéticas más frecuentes(36),
pero sí lo hace una de la hematopoyesis en la Tabla 11 la implicación de las ano-
residual normal, por lo que se obtiene un malías genéticas más habituales, y en la
cariotipo de falsa normalidad. Tabla 12 sus implicaciones pronósticas.

366
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 12

Alteraciones genéticas con valor pronóstico en las leucemias agudas mieloides

Alteración cromosómica Genes involucrados

Favorable:
t(8;21)(q22;q22) AML1-ETO
inv(16)/t(16;16)(p13;q22) CBFβ-MYH11
t(15;17)(q22;q21) PML-RARα
t(11;17)(q23;q21) PLZF-RARα
t(11;17)(q13;q21) NuMA-RARα
t(5;17)(q23;q21) NPM-RARα

Intermedio:
+8
Cariotipo normal
-Y, +6
Las no consideradas como de buen y mal pronóstico

Desfavorable:
Anomalías de 11q23 MLL y diversos genes
t(6;9)(p23;q34) DEK-CAN
inv(3)/t(3;3)(q21;q26) Riboforina/EVI-1
t(3;5)(q25;q34) MLF1-NPM1
-5/del(5q)
-7/del(7q)
Cariotipo complejo (≥ 3 alteraciones)

La gran mayoría de las alteraciones típi- tenido una amplia aceptación y se ha

cas de la LAM son reordenamientos equi- convertido en una nueva herramienta en
librados o balanceados, y de muchos de el estudio de las leucemias agudas. Con
ellos se conoce su equivalente molecular todo, la clasificación del FAB(2-4), inicia-
o gen de fusión, que puede ser detecta- da en 1976, revisada en 1982, ampliada
do mediante la técnica de la transcriptasa en 1985 y en 1991, y abierta a nuevas
inversa-reacción en cadena de la polime- propuestas como la de Garand de una
rasa (RT-PCR) de manera rutinaria. Las M6 variante(37), sigue siendo muy válida
alteraciones numéricas o no balanceadas y práctica en el estudio rutinario de toda
se analizan por citogenética convencional leucemia aguda. Así, la OMS mantiene
y por técnicas de hibridación in situ fluo- gran parte de la clasificación del FAB,
rescente (FISH). pero utiliza la genética, ya que ofrece
una valiosa información desde el punto
de vista etiológico, pronóstico y terapéu-
Variedades de leucemias agudas
tico, junto a los datos morfológicos, cito-
mieloides según la OMS
químicos y clínicos, para definir entida-
La clasificación de la OMS(1), a pesar des biológicamente homogéneas y que
de presentar algunas dificultades, ha tengan relevancia clínica.

367
 Las anomalías citogenéticas específicas péutica y el pronóstico varían considera-
son en su mayoría traslocaciones que ori- blemente.
ginan genes de fusión que codifican pro- A pesar de combinar todas las técnicas
teínas quiméricas con capacidad oncogé- disponibles hoy en día para clasificar una
nica. Incluyen otros tipos de traslocaciones célula blástica, de un 1 a un 2% de todas
con relevancia clínica e implicaciones las leucemias agudas resultan inclasifi-
terapéuticas. Estas alteraciones permiten cables en linfoides o mieloides, en cuyo
identificar pacientes con pronóstico favo- caso se aplica el término leucemia agu-
rable, intermedio y desfavorable(36,38). Es da indiferenciada; su morfología es ano-
conocido que los pacientes con LAM con dina y la citoquímica, incluso la mielope-
presencia del gen de fusión PML/RARα roxidasa a nivel ultraestructural, resulta
se benefician del tratamiento con ácido negativa. Tampoco expresan antígenos
transretinoico. Los pacientes con LAM línea-específicos. Únicamente ofrecen el
con reordenamiento del gen AML1(CBFα/ fenotipo de la célula germinal (CD34+,
ETO) o con (CBFβ/MYH11) tienen mejor CD9+, HLA-DR+, CD117+, TdT+, CD7+).
pronóstico que el resto de las LAM, mien- Sin embargo, mediante un cultivo in vitro
tras que las LAM con reordenamiento del de estos blastos con TPA, se consigue en
gen MLL, situado en 11q23, tienen un pro- un buen número de casos una diferencia-
nóstico intermedio-desfavorable. En este ción hacia la línea mielomonocítica, pero
grupo de leucemias cabe señalar que, a nunca hacia la linfoide(42). En este tipo de
pesar de que las características morfoló- leucemias la anomalía citogenética más
gicas o la citogenética convencional pue- representativa es la trisomía 11(43).
den orientar el diagnóstico, es necesario
corroborar la presencia de reordenamien- Leucemias agudas mieloides
to genético, mediante técnicas molecula- con anomalías genéticas recurrentes
res. Los genes de fusión condicionan el
tipo de tratamiento y su monitorización es Este grupo se caracteriza por la pre-
indispensable para el seguimiento de la sencia de alteraciones genéticas recu-
enfermedad residual(36). Se han descrito rrentes, mayoritariamente traslocaciones
otras alteraciones genéticas con implica- balanceadas y frecuentemente con un alto
ción pronóstica, como la mutación del gen nivel de remisión completa y pronóstico
FLT3, miembro del receptor de clase III de favorable. Algunas de las traslocaciones
las tirosincinasas y localizado en el cromo- se detectan por RT-PCR, que tiene una
soma 13q. Esta lesión genética es la más mayor sensibilidad que la citogenética
frecuente en la LAM y se relaciona con convencional.
un pronóstico desfavorable. Por otra par- Las anomalías citogenéticas-molecula-
te, existen reordenamientos crípticos que res se refieren a: la t(8;21)(q22;q22);(AML1/
sólo son detectables por técnicas de biolo- ETO), la inv(16)(p13q22) y su variante
gía molecular. Mediante estas técnicas se la t(16;16)(p13;q22);(CBFβ/MYH11), la
puede evaluar el significado pronóstico de t(15;17)(q22;q21);(PML/RARα) y varian-
la expresión cuantitativa de los transcritos tes, y anomalías de 11q23 (MLL)(1).
de fusión(39-41).
En el momento de la evaluación de una Leucemia aguda mieloide
leucemia aguda, la distinción multimeto- con t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO)
dológica inicial entre una LAL y una LAM Es más frecuente en niños que en adul-
es fundamental, ya que la estrategia tera- tos. Los pacientes presentan un alto por-

368
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 5. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda mie-

loblástica con t(8;21)(q22;q22). Se observan mieloblastos
con bastones de Auer (flechas), elementos de la granulopo-
yesis semimaduros, un mielocito eosinófilo y un mieloblasto
en mitosis (May-Grünwald-Giemsa).

granulocitos maduros sin que haya media-

do tratamiento con el ácido retinoico(44).
Blastos de gran tamaño suelen coexistir
con otros más pequeños e inmaduros de
aspecto linfoide(45). En la medula ósea se
observan elementos neutrófilos en todos
los estadios madurativos con rasgos de
disgranulopoyesis. Los neutrófilos madu-
ros pueden presentar un citoplasma rosa
centaje de remisiones completas con el asalmonado y con un borde basófilo(46).
tratamiento de inducción y suele cursar Puede existir un aumento de eosinófilos
con esplenomegalia y buena respuesta a y basófilos inmaduros sin que presenten
la terapéutica con largas remisiones. dismorfias destacables. La serie mono-
• Morfología: Las características morfo- cítica suele estar disminuida y los mega-
lógicas son tan especiales que se puede cariocitos y eritroblastos en general son
predecir con bastante fiabilidad la pre- normales. Este tipo de leucemia suele
sencia o ausencia de dicha traslocación presentar los rasgos morfológicos carac-
(Figura 5). Los blastos que predominan terísticos de la M2 o LAM con maduración
son de gran tamaño y presentan una nota- del FAB, aunque en raras ocasiones tam-
ble irregularidad nuclear con abundante bién muestra características de M1 o de
citoplasma que contiene numerosos grá- M5(47,48). Se reconocen unos rasgos mor-
nulos azurófilos, a veces de gran tamaño fológicos predictivos de la t(8;21) o de su
(seudo-Chediak Higashi). Tanto en los equivalente molecular que se constatan
blastos como en los neutrófilos se pueden en el 90% de las LAM2 que presentan
ver bastones de Auer únicos, muy largos esta traslocación(46) y que se resumen en
y de extremos afilados. En la variedad la Tabla 13.
M2, a diferencia de las otras variedades En el contexto de hemopatía malig-
mieloides, también pueden observarse na con t(8;21) existen casos con esca-
ocasionalmente bastones de Auer en los so número de blastos en medula ósea y

369
 Tabla 13

Rasgos morfológicos predictivos de la t(8;21) y/o su equivalente molecular*

1. Eosinofilia medular > 5%

2. Bastones de Auer muy afilados en granulocitos inmaduros/maduros
3. Neutrófilos con citoplasma de color asalmonado con la tinción de Giemsa
4. Blastos con un borde citoplasmático basófilo
5. Blastos con inclusiones citoplasmáticas globulosas de color rosado
6. Blastos con vacuolas citoplasmáticas
7. Mieloperoxidasa con refuerzo centrosómico en forma de mazacote
Fuente: Nucifora G, et al.(46)
* Se requieren 5 o más de estos criterios

mielodisplasia evidente, que deberían cla- desarrollo de un sarcoma granulocítico

sificarse según el Grupo FAB como una (cloroma), que será comentado posterior-
AREB, pero que evolucionan rápidamente mente. Para algunos autores, la expresión
a la forma habitual de leucemia aguda tipo de CD19 en más del 10% de los blastos y
M2. En estas circunstancias, en la clasi- de CD34 en casi el 40% de los mismos es
ficación de la OMS se aconseja tipificar altamente predictiva de la anomalía cito-
como leucemia aguda y no como AREB(1). genética t(8;21)(q22;q22)(31,50,51).
La mayoría de estos casos se correspon- • Genética: La t(8;21)(q22;q22) produce
den con las LAM denominadas LAM-M2 la fusión de dos genes, el AML1 (acute
oligoblástica con t(8;21)(49). myeloid leukaemia) también denominado
• Citoquímica: La mayoría de los enfer- RUNX1 en el cromosoma 21 y el gen ETO
mos presentan diferenciación granu- (eight-twenty-one) en el cromosoma 8,
locítica tipo M2 del FAB. Las células con la formación de un gen quimérico
blásticas muestran intensa actividad AML1/ETO en el cromosoma 8 derivativo,
de mieloperoxidasa y positividad con el que puede estar reordenado sin evidencia
negro Sudán B que suele visualizarse citogenética de la t(8;21)(48,50,51). También
en forma de mazacotes. En los casos se ha descrito la traslocación variante
con diferenciación monocítica (M5), los t(12;21)(p13;q22). La anomalía citoge-
monoblastos y promonocitos suelen pre- nética más frecuentemente asociada a
sentar reactividad para las esterasas no la t(8;21) es la pérdida del cromosoma
específicas que se inhiben al incubarse sexual (un cromosoma X en las mujeres
con fluoruro sódico. y el cromosoma Y en los varones) y la
• Inmunofenotipo: Los blastos son deleción 9q, con células blásticas intensa-
CD34+, HLA-DR+, CD13+, CD15+, en mente vacuolizadas(47). Cabe recordar que
tanto que el CD33 suele ser negativo o la t(8;21)(q22;q22) en la LAM-M2 se ha
débilmente positivo, y frecuentemente hallado tanto en células mieloides como
expresan el marcador CD19. La coexpre- en linfocitos T, dato a tener en cuenta
sión de CD19 y de CD56 sólo se ha regis- cuando el paciente está en remisión com-
trado en la LAM con t(8;21). La expresión pleta y persiste la t(8;21)(q22;q22) –ésta
de CD56 se ha relacionado con una mayor probablemente se debe a la presencia de
incidencia de afectación del SNC y con el linfocitos T con vida media larga–.

370
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Leucemia aguda mieloide

con inv(16)(p13q22), o
t(16;16)(p13;q22);(CBFβ/MYH11)
Representa el 12% de todas las LAM-
M4 y el 10-12% del total de LAM(1). Se con-
sidera una entidad clínico-patológica bien
definida(52), de curso clínico prolongado y
con un elevado porcentaje de remisiones
completas. Las recaídas en el SNC y la
presencia de tumores cerebrales se dan
con especial frecuencia.
• Morfología: La mayoría de las leuce-
mias agudas con inv(16) se asocian a la
variante leucémica M4 con eosinofilia del
FAB (LAM-M4Eo) (Figuras 6 y 7), aunque
en ocasiones no se acompañan de eosino-
Figura 6. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
mieloblástica de tipo M4 con eosinofilia e inv(16)(p13q22). filia y presentan únicamente diferenciación
Se advierten dos mieloblastos con bastones de Auer y un neutrófila o monocítica. Al igual que ocurre
eosinófilo de configuración monocitoide (flecha disconti- con la t(8;21), los casos en que la inv(16)
nua) (May-Grünwald-Giemsa). se acompaña de un porcentaje de blastos
de menos del 20% también se deberían
considerar como leucemia aguda(1).
Presenta las características morfológi-
cas de una leucemia mielomonocítica y
cursa con eosinofilia medular atípica (a ve-
ces < 5%), por regla general sin eosino-
filia periférica por aborto intramedular de
los eosinófilos patológicos. Los blastos en

Figura 7. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda

mieloblástica tipo M4 con eosinofilia e inv(16)(p13q22). La
flecha discontinua del cariotipo señala la inv(16), y la flecha
continua la trisomía 8. Se observa un mielocito eosinófilo en
fase de desintegración (May-Grünwald-Giemsa).

371
 monocítico, pero con gránulos eosinófilos
patológicos en su citoplasma (Figura 8).
Un dato destacado es la coexistencia de
gránulos eosinófilos y preeosinófilos, de
apetencia tintorial basófila en todos los
estadios madurativos semimaduros de la
eosinofilopoyesis(45).
• Citoquímica: Deben contabilizarse un
mínimo de 3% de blastos mieloperoxida-
sa positivos. Los monoblastos y promono-
citos suelen presentar reactividad para las
esterasas no específicas con inhibición
con fluoruro sódico. Los eosinófilos leucé-
micos, a diferencia de los normales, son
cloro-acetato-esterasa positivos y presen-
tan PAS positividad granular (Figura 9).
La ω-exonucleasa sólo es positiva en la
Figura 8. Leucemia aguda mieloblástica tipo M4 con eosi-
nofilia. Célula híbrida (*) cuyo núcleo no segmentado ofre- serie basófila-mastocítica y permite dife-
ce un aspecto monocítico y contiene gránulos eosinófilos renciar los basófilos de los eosinófilos con
en su citoplasma. La célula de estirpe monocítica presenta granulación seudobasófila. Otras varieda-
un bolsillo nuclear (flecha). La imagen citológica está com- des de LAM del Grupo FAB, en especial
pletada por dos mieloblastos (May-Grünwald-Giemsa).
la M2, pueden cursar con eosinofilia. En
la Tabla 14 se anotan las características
que permiten diferenciar la eosinofilia de
proporción superior al 20% de la totalidad la variante M2 de la que puede acompa-
celular se acompañan de un componen- ñar a la M4.
te granulocítico y de otro monocítico en • Inmunofenotipo: Esta variedad, ade-
distintos grados de maduración y en una más de los marcadores mieloides habi-
proporción de más del 20% cada uno de tuales como CD13, CD33 y MPO, puede
ellos. Se incluyen, con la denominación presentar marcadores monocíticos como
de blastos, los mieloblastos, monoblastos CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36
y promonocitos, y la suma de todos ellos y lisozima. Ninguno de estos marcadores
debe ser de ≥ 20%. Los blastos pueden son específicos de esta variante leucémi-
presentar bastones de Auer. En ocasio- ca. La coexpresión de marcadores mie-
nes, en sangre periférica se observa una loides con CD2 se halla frecuentemente
monocitosis de ≥ 5 x 109/L. Los eosinófilos en las leucemias con inv(16), aunque ello
atípicos presentan unos gránulos que, a no es específico para su diagnóstico. De
diferencia de los normales, suelen ser clo- forma característica se detecta sobreex-
ro-acetato-esterasa positivos y muestran presión de MPO tanto en los mieloblastos
PAS positividad granular; por otra parte, el CD34 como en los monoblastos y promo-
examen ultraestructural, denota frecuentes nocitos(30,31).
bolsillos nucleares y ausencia del cuerpo • Genética: En esta variante existe una
interno cristaloide de los gránulos eosinó- anomalía citogenética que implica al bra-
filos normales. Con frecuencia, se hallan zo largo del cromosoma 16(53-56). Se pro-
las denominadas células “híbridas”, cuyo duce una inversión entre el brazo largo y
núcleo no segmentado ofrece un aspecto el brazo corto del cromosoma 16 o una

372
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

a b c
Figura 9. Diversos aspectos morfológicos del eosinófilo de una leucemia aguda mieloblástica tipo M4Eo de la clasificación
FAB. a) Eosinófilo híbrido con granulación preeosinófila (May-Grünwald-Giemsa). b) Eosinófilo con gránulos cloro-aceta-
to-esterasa positivos (tinción de Leder). c) PAS positividad granular (tinción de Hotchkiss).

Tabla 14

Características de las eosinofilias de las variedades M2 y M4

M2 (FAB) M4 (FAB)
con t(8;21)(q22;q22) con inv(16)(p13q22)

Eosinófilos medulares < 10% Generalmente > 10%

Gránulos de gran talla Ocasionales Frecuentes

Apetencia tintorial Eosinófila y basófila Eosinófila y basófila

(ocasional tonalidad azul-verdosa)

PAS positividad granular Sí Sí

Cloro-acetato-esterasa granular Negativa Positiva

traslocación balanceada entre los dos frecuentes, aunque a veces difíciles de

cromosomas 16 homólogos. Durante la detectar por citogenética convencional(36).
inversión pericéntrica del cromosoma 16, El gen quimérico CBFβ/MYH11(55) puede
inv(16)(p13q22) y la t(16;16)(p13;q22), se observarse sin que exista morfología de
produce una fusión del gen CBFβ (core LAM-M4Eo, por lo que se recomienda
binding factor β) ubicado en 16q22 con investigar la presencia de este gen híbri-
el gen MYH11 (smooth muscle myosin do en toda LAM. El gen de fusión CBFβ/
heavy chain gene) ubicado en 16p13. MYH11 se relaciona con una diferencia-
El gen quimérico resultante es el CBFβ/ ción eosinófila anómala(56). Mediante téc-
MYH11(55). Estas anomalías son muy nicas de hibridación in situ, se ha demos-

373
trado que los eosinófilos forman parte de leucemia aguda de novo, pero también se
la clona leucémica(57). han descrito algunos casos secundarios,
Las LAM-M4 que se acompañan de esta sobre todo a tratamientos con fármacos
alteración genética presentan pronóstico que inhiben la enzima topoisomerasa II,
favorable en comparación con las M4, que y cuya evolución no difiere de la LAM-M3
no la presentan. de novo(64). Es muy rara en los niños y sue-
le ser más frecuente en sujetos adultos,
Leucemia aguda promielocítica LAM con en los que la incidencia de hipofibrinoge-
t(15;17)(q22;q21);(PML/RARα) y variantes nemia es menor que en aquéllos.
La leucemia aguda promielocítica (LAP) • Morfología: Se han descrito diversas
o M3 de la clasificación FAB es un tipo variantes que se describen a continuación:
de leucemia granulosa, ya señalada por - LAP de morfología típica o hiper-
Hillestad(58) en 1957, que se caracteriza por granular, catalogada como LAM-M3 en la
la presencia de promielocitos patológicos, clasificación del FAB. Es la más frecuente
que ofrecen aspectos morfológicos diver- y de fácil diagnóstico por morfología. Sue-
sos. La leucemia aguda promielocítica se le tener una presentación leucopénica y
caracteriza por una proliferación minorita- se caracteriza por la presencia de pro-
ria de blastos (< 30%) y otra mayoritaria mielocitos atípicos hipergranulares, que
de promielocitos anómalos(59). La M3 no son la mayoría, y mieloblastos en propor-
constituye un grupo morfológico homogé- ciones muy bajas. Cursa con accidentes
neo y se reconocen diversas variantes de hemorrágicos muy graves por frecuente
la misma(60). CID. Los promielocitos patológicos pre-
La clasificación de la OMS distingue sentan una granulación citoplasmática
dos grupos de LAP: un grupo con la muy evidente, intensamente azurófila y
t(15;17)(q22;q21);(PML/RARα), que inclu- muy abundante, que incluso llega a ocul-
ye la variante clásica hipergranular y la tar la basofilia citoplasmática. En ocasio-
variente hipogranular, y otro grupo con nes, los gránulos azurófilos están mal
traslocaciones variantes(61), con implica- individualizados y se disponen formando
ción del gen RARα (Tabla 15). una amplia zona globulosa azurófila. Una
proporción variable de estos promieloci-
Variantes morfológicas tos contienen inclusiones citoplasmáticas
Este subtipo de leucemia incluye dos cristalinas tipo astillas (fagot cells), que
variantes morfológicas principales, una suelen disponerse en cúmulos, manojos o
hipergranular y otra hipogranular. Ambas letras chinas y que, citoquímicamente, se
difieren en su presentación clínica, aspec- comportan como bastones de Auer, de los
to morfológico, y pronóstico(62). Además, que difieren, sin embargo, en su ultraes-
existen la LAP con gránulos basófilos o tructura. Las astillas pueden aparecer ais-
con gránulos eosinófilos, la LAP hiperba- ladas en la célula o coexistir con gránulos
sófila(63) y los tipos más próximos al mielo- azurófilos. Dichas estructuras son bastan-
blasto (M2 y M1-like), variantes morfológi- te específicas de este tipo de leucemia,
cas no consideradas en esta clasificación aunque también las hemos observado en
de la OMS como tales y que se van a des- cantidad muy escasa en un único caso de
cribir en este apartado (Tabla 15). leucemia mielomonocítica y en un SMD.
Su frecuencia entre las leucemias mieloi- En ocasiones la granulación puede ser
des agudas es de un 5-10%. Generalmente muy gruesa, de tipo Chediak. Los núcleos
se presenta de forma explosiva como una de los promielocitos leucémicos, en caso

374
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 10. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda

promielocítica tipo M3 con t(15;17)(q22;q21). Las células
blásticas ofrecen una intensa clasmatosis, y un promielocito
contiene abundantes astillas (flecha verde) (May-Grünwald-
Giemsa).

otras anomalías, como déficit de granu-

lación secundaria(65). En la medula ósea
puede existir fibrosis colágena por acción
del ácido retinoico, que es reversible, pero
que puede hacer fracasar la punción aspi-
rativa(66). En la Figura 12 se presentan
diversos aspectos morfológicos de los pro-
mielocitos leucémicos o de las células de
ellos derivadas.
La promielocitosis de la forma M3 hiper-
de ser visibles, presentan escotaduras, granular obliga al diagnóstico diferencial
lobulaciones e incluso dos segmentos con la agranulocitosis en fase de recupera-
nucleares, y pueden, asimismo, contener ción, donde existe una población neutrófila
uno o más nucleolos. Estas células son mayoritaria de morfología normal.
muy frágiles al trauma mecánico de la - LAP de morfología hipo o micro-
extensión, por lo que se rompen fácilmen- granular, o M3 variante en la clasifica-
te y, así, se pueden observar numerosos ción del Grupo FAB. En esta variedad, al
gránulos y astillas dispersos alrededor del contrario que la M3 hipergranular, sue-
resto celular. Con frecuencia, se advierte le existir leucocitosis. Su incidencia se
el desprendimiento de mamelones cito- cifra en el 25% de todas las leucemias
plasmáticos, fenómeno denominado clas- promielocíticas, y su pronóstico suele
matosis (Figuras 10 y 11). ser peor que el de la forma clásica. Los
Tras el tratamiento con ácido retinoico, promielocitos leucémicos se caracterizan
puede aparecer una basofilia reactiva, por la escasez de gránulos observables
que no participa del fenómeno leucémico, a nivel óptico, así como por la presencia
como se ha podido demostrar por técnicas de un núcleo de configuración mono-
de hibridación in situ. Asimismo, pueden citoide, o con imagen en hachazo, muy
aparecer bastones de Auer en algunos característica (Figuras 13 y 14). Estudios
polinucleares que han logrado madurar por ultraestructurales han demostrado una
acción del ácido retinoico y que presentan reducción de aproximadamente el 50%

375
 hipergranular(67). Con todo, siempre resta
un pequeño porcentaje de células hiper-
granulares y con astillas, que deben per-
seguirse con perseverancia para evitar la
confusión con una leucemia monocítica,
máxime cuando el promielocito leucémi-
co puede tener una expresión aberrante
de esterasa inespecífica con positividad
semejante a la del monocito. En determi-
nados casos los promielocitos en sangre
adoptan el aspecto de la forma variante,
en tanto que los de la medula ósea son
similares a los hipergranulares. A estos
casos se les ha asignado la nomenclatura
de M3/M3 variante (Tabla 15).
- Otras variantes morfológicas de
LAP: Existen otras formas de presenta-
Figura 11. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda pro- ción de LAP, como la LAP con diferencia-
mielocítica tipo M3 hipergranular en que destacan varios pro- ción basófila , la LAP hiperbasófila, la LAP
mielocitos con gruesa granulación, en ocasiones de tamaño tipo M2 y la LAP tipo M1, entre otras, que
gigante (seudo-Chediak) (flecha). Se observa un promielocito en la clasificación de la OMS(1) se incluyen
en mitosis (doble flecha) (May-Grünwald-Giemsa).
como una única entidad (LAP) dentro de
las LAM con alteración citogenética recu-
en el número de gránulos primarios y rrente, sin considerar el número de blas-
éstos ofrecen un diámetro notablemente tos ni su morfología. El requisito para ser
inferior al de los gránulos de la variante incluida en esta categoría es la demos-

Tabla 15

Clasificación citogenética y variantes morfológicas de la LAP de novo

Variantes citogenéticas Variantes morfológicas

LAP con • Clásica hipergranular

t(15;17)(q22;q21);(PML/RARα) • Hipogranular
• M3/M3 variante
• Con gránulos basófilos o eosinófilos
• Hiperbasófila
• Tipo mieloblástico M2-like y M1-like

LAP variantes con implicación del gen RARα

t(11;17)(q23;q21);(PLZF/RARα) • M3 “r” blastos de núcleo regular
y redondo. Resistente al ATRA
t(11;17)(q13;q21);(NuMA/RARα) • Con morfología similar a la forma clásica
t(5;17)(q23;q12);(NPM/RARα) • Promielocitos hiper/hipogranulados
sin bastones de Auer
ATRA: ácido holo-transretinoico; LAP: leucemia aguda promielocítica

376
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

a b c d e
Figura 12. a) Promielocito con abundantes astillas. b) Promielocitos con gránulos gigantes. c) Promielocito con sustan-
cia rosada pregranular. d) Promielocito con internalización de hematíes. e) Granulocito semimaduro con astillas (May-
Grünwald-Giemsa).

tración del reordenamiento PML/RARα - LAP “tipo M2” y “tipo M1”. Neame et
(Tabla 15). al.(70) han descrito dos variantes adiciona-
- LAP con gránulos basófilos o con les. En una la celularidad patológica está
gránulos eosinófilos. Son variedades constituida por el promielocito y escasos
extremadamente raras que pueden acom- mieloblastos y la designan como variante
pañarse de CID agresiva. En la forma “tipo M2”, y en la otra predominan las célu-
basófila los blastos son de núcleo plegado, las blásticas con unos pocos promieloci-
citoplasma con gránulos gruesos basófilos tos muy precoces y se la etiqueta como
y metacromáticos con el azul de toluidina. variante “tipo M1”.
Suelen presentar protuberancias citoplas- - Otro grupo recientemente descrito es el
máticas. Estas células son minoritarias de las LAM-M3 secundarias a tratamien-
(< 10%), aunque en ocasiones pueden ser to quimioterápico de tumores sólidos, de
numerosas. Las astillas son poco frecuen- aparición precoz y ausencia de fase pre-
tes y los blastos, a diferencia de los de otras leucémica displásica, con una evolución
variedades, presentan débil actividad de que no difiere de la LAM-M3 de novo.
mieloperoxidasa y positividad para las este- • Citoquímica: En las LAM-M3, la inten-
rasas. El diagnóstico diferencial debe hacer- sísima positividad de la mieloperoxidasa
se con la leucemia M2 con basofilia, la rara es un dato diagnóstico de gran valor, pero,
leucemia aguda de basófilos y la todavía a pesar de la intensidad de la reacción,
más infrecuente leucemia aguda de masto- ésta no se expresa en forma de un grueso
citos, ambas mieloperoxidasa negativas(68). precipitado centrosómico, como es habi-
La variante con gránulos eosinófilos se tual en el tipo M2/M4. Presentan, además,
caracteriza por la presencia de blastos con positividad intensa para el negro Sudán y la
gránulos eosinófilos en el citoplasma(69). cloro-acetato-esterasa. En algunos casos
- LAP hiperbasófila. En esta variedad los blastos pueden ofrecer una reacción
los blastos tienen un citoplasma hiperba- intensa a la α-naftil-acetato-esterasa con
sófilo con escasez o ausencia de gránu- sensibilidad al fluoruro sódico, al igual que
los y protuberancias citoplasmáticas que ocurre con los blastos monocíticos.
simulan megacarioblastos(63). Esta morfo- • Inmunofenotipo: Los promielocitos
logía puede observarse, sobre todo, en hipergranulares, así como los hipogranu-
las recaídas de leucemias promielocíticas lares, poseen un fenotipo que los diferen-
típicas, tratadas con ácido retinoico. cia claramente de las otras variedades

377
 Figura 14. Frotis de sangre periférica de una leucemia pro-
mielocítica microgranular. Las células leucémicas aparecen
agranulares con el microscopio óptico, aunque con granu-
lación visible con el electrónico (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 13. Frotis de sangre periférica de una leucemia detecta la proteína pml y reconoce el gen
promielocítica microgranular. Los promielocitos muestran de fusión PML/RARα, se observa en los
escasez de gránulos y un núcleo de configuración mono-
citoide o con imagen en hachazo (May-Grünwald-Giemsa). promielocitos que presentan la t(15;17)
un precipitado puntiforme múltiple en el
núcleo muy característico, en tanto que las
de leucemias mieloblásticas. Mayoritaria- células normales sólo ofrecen un número
mente suelen ser HLA-DR y CD34 nega- muy reducido de señales (Figura 15). Esta
tivos, y CD33, CD13 y CD9 positivos. Un técnica permite en un par de horas saber si
patrón disociado característico se refiere existe la t(15;17)(73). Lógicamente, no apa-
a la coexpresión de los antígenos CD15 y rece el patrón patológico en las variantes
CD34. El CD68 y CD14 son negativos; sin t(11;17) o t(5;17).
embargo, el 25% de los casos son HLA- El estudio de algunas moléculas de
DR positivos, el 23% CD19 positivos, y adhesión ayuda a diferenciar el promielo-
el 28% de los casos son CD34 positivos. cito leucémico del promielocito reactivo(74).
Pueden, además, coexpresar CD34 con • Genética: En la LAP se ha identifi-
CD2, especialmente la forma hipogranu- cado una anomalía citogenética carac-
lar(30,31,71). Suelen tener una baja expresión terística en el 90% de los casos, la
del gen MDR 1, lo que contribuye a la efi- t(15;17)(q22;q21);(PML/RAR α ) (75). La
cacia terapéutica. traslocación fusiona el gen PML (promye-
Con la reacción de la FAAFA (fosfatasa locytic leukemia), localizado en el brazo
alcalina antifosfatasa alcalina) y utilizando largo del cromosoma 15 con el gen del
el anticuerpo monoclonal (PG-M3)(72) que receptor α del ácido retinoico (RARα)

378
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

situado en el brazo largo del cromosoma

17. Como consecuencia, se produce un
ARNm que codifica proteínas quiméricas.
Precisamente, la presencia del receptor α
del ácido retinoico es la causa de que el
ácido holo-transretinoico (ATRA), admi-
nistrado terapéuticamente, sea capaz de
inducir la diferenciación de los promielo-
citos leucémicos, y así se explica el gran a
número de remisiones completas conse-
guidas por este fármaco. Estudios recien-
tes han puesto de manifiesto que existen
al menos tres puntos de rotura (bcr) en el
brazo largo del cromosoma 15 –el bcr 1 o
largo, el bcr 2 variable, y el bcr 3 o corto–.
El bcr 1 está asociado a mejor pronósti-
co que los otros puntos de rotura(76,77). En
aproximadamente un 15% de las leuce-
mias agudas promielocíticas no se detec-
ta la t(15;17)(q22;q21) por citogenética b
convencional(78). Es importante conocer
exactamente cuáles son los puntos de
rotura, ya que se han descrito t(15;17) Figura 15. Esquema del patrón de distribución nuclear de la
con otros puntos de rotura no asociados proteína pml. a) Promielocito leucémico con señales múl-
tiples puntiformes en el núcleo. b) Control normal con un
a leucemias promielocíticas(79).
número muy reducido de señales en el núcleo.
La anomalía cromosómica adicional
más frecuente se refiere a la trisomía 8
y le confiere un peor pronóstico(80). En la
variante con granulación basófila junto azurófilos de los promielocitos anormales.
a la t(15;17), suelen existir alteraciones Responden favorablemente al tratamiento
cromosómicas adicionales como anoma- con el ácido holo-transretinoico, que indu-
lías en 12p13, descritas también en la ce la diferenciación de los promielocitos
M2 con diferenciación basófila, por lo que leucémicos, alcanzando un mayor número
se sugiere que en la M3 existen blastos de remisiones completas respecto del res-
híbridos mieloides/basófilos(62). En la LAP, to de LAM y de larga duración, lo que ha
sobre todo en su variante microgranular determinado que se considere una LAM
leucocitósica, son frecuentes las mutacio- de mejor pronóstico.
nes del receptor FLT3 y se considera un El reconocimiento de una LAM-M3 es
importante factor de riesgo independiente importante, ya que, al cursar con CID,
para la supervivencia; en ocasiones los que en muchas ocasiones es el motivo de
pacientes adquieren la mutación en la muerte por sangrado incontrolable, requie-
recaída(81). re de una intervención terapéutica urgen-
Clínicamente, la LAP se asocia con una te. Suele afectar a individuos jóvenes, con
diátesis hemorrágica atribuida a la CID que una mediana de edad de 35 años y en el
resulta de la liberación de sustancias pro- 80% la cifra inicial de leucocitos es baja.
coagulantes, contenidas en los gránulos La fiebre sin evidencia clínica de infección

379
y la ausencia de organomegalias son t(5;17)(q23;q12);(NPM/RARα) es una tras-
otros hechos diferenciales. Los pacientes locación en la que el gen NPM (nucleofos-
que debutan con leucocitosis de más de mina), localizado en el cromosoma 5, se
10 x 109/L presentan recaídas extramedu- trasloca con el gen RARα, localizado en
lares con mayor frecuencia y tienen peor el cromosoma 17. Es una leucemia poco
pronóstico(82). En la variante microgranular frecuente y es sensible al ATRA. Se carac-
suele haber más leucocitosis que en la teriza por presentar promielocitos hiper-
forma hipergranular y puede alcanzar la granulados que se acompañan de una
cifra de hasta 200 x 109/L. pequeña población de promielocitos hipo-
granulados. Ninguno de ambos promielo-
Variantes de la t(15;17) con implicación citos presenta bastones de Auer(83).
del gen RARα con otros genes
Se han descrito tres traslocaciones varian- Leucemia aguda mieloide asociada
tes en las que está implicado el gen RARα: a anomalías de 11q23 (MLL)
la t(11;17)(q23;q21), la t(11;17)(q13;q21) y En el 6% de las LAM se encuentran ano-
la t(5;17)(q32;q21) (Tabla 15). malías de 11q23 (MLL). Se registran en
• Leucemia aguda promielocítica cualquier edad, aunque son más frecuen-
con t(11;17)(q23;q21);(PLZF/RARα). tes en niños. Clínicamente se distinguen
La t(11;17)(q23;q21);(PLZF/RARα) es dos subtipos, la LAM de la infancia y las
una traslocación en la que el gen PLZF leucemias relacionadas con la terapéuti-
(promyelocytic leukemia zinc finger), loca- ca. Estas últimas, la mayoría de las veces,
lizado en el cromosoma 11, se fusiona con se presentan en pacientes que han recibi-
el gen RARα, localizado en el cromosoma do tratamiento con inhibidores de la ADN
17. Este tipo de leucemia promielocítica topoisomerasa II. En tales circunstancias,
es poco frecuente y presenta una morfo- deberían ser consideradas, según la OMS,
logía característica. Los blastos son de dentro del grupo de LAM y SMD relaciona-
núcleo redondo y perfil regular, con algu- dos con la terapéutica.
nos gránulos y en general sin bastones de • Morfología y citoquímica: Anomalías
Auer. Se suelen observar neutrófilos con en 11q23 suelen asociarse a leucemias
hiposegmentación de tipo Pelger-Hüet. monoblásticas y mielomonocíticas, aun-
Los blastos presentan una reacción inten- que ocasionalmente también a leucemias
sa a la mieloperoxidasa y con frecuencia mieloblásticas con o sin maduración.
expresan el antígeno CD56. Esta variante Los monoblastos son grandes, con
no responde al ATRA y se le ha denomi- abundante citoplasma de basofilia varia-
nado M3 “r”(83). ble, de moderada a intensa, y en oca-
• Leucemia aguda promielocítica con siones muestran seudópodos. Pueden
t(11;17)(q13;q21);(NuMA/RAR α ). La presentar granulación azurófila fina y
t(11;17)(q13;q21);(NuMA/RARα) es una pequeñas vacuolas. El núcleo suele ser
traslocación en la que el gen asociado a regular, de cromatina reticulada, con uno
la matriz nuclear (NuMA) se fusiona con o más nucleolos evidentes. Los promono-
el gen RARα, localizado en el cromoso- citos tienen un núcleo más irregular con
ma 17. Este tipo de leucemia presenta una finas incisuras, el citoplasma es menos
morfología similar a la de la LAP clásica y basófilo y la granulación algo más gruesa
es sensible al ATRA(83). (Figura 16).
• Leucemia aguda promielocítica Tanto los monoblastos como los promo-
con t(5;17)(q23;q12);(NPM/RARα). La nocitos presentan una fuerte reacción a

380
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 16. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda

mieloblástica de tipo M5a con anomalía en 11q23 (May-
Grünwald-Giemsa).

niños las traslocaciones más frecuentes son

t(9;11)(p21;q23) y la t(11;19)(q23;p13.1).
Otras traslocaciones implican a más de 50
parejas de cromosomas.
Los pacientes con LAM asociada a ano-
malías de 11q23 suelen presentar supervi-
vencia intermedia(1,84-88).

Leucemia aguda mieloide

las esterasas inespecíficas fluoruro-sen- con displasia multilínea
sibles y son negativos o débilmente positi-
vos a la mieloperoxidasa. Este tipo de leucemia se caracteriza por
• Inmunofenotipo: No existe un inmu- la presencia de > 20% de blastos en medu-
nofenotipo característico de esta entidad la ósea o sangre periférica y displasia en
con anomalías en 11q23. Suelen expre- dos o más líneas celulares, generalmente
sar marcadores de línea mieloide, como incluyendo los megacariocitos. La displa-
CD13 y CD33. Los que presentan morfolo- sia debe estar presente en > 50% de los
gía monoblástica suelen carecer de CD34 elementos y, como mínimo, en dos líneas
y muestran marcadores de monoblastos celulares y debe ser observada antes del
como CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, tratamiento. Es frecuente registrar una
CD36 y lisozima. marcada pancitopenia. Estas leucemias
• Genética: En 11q23 se encuentra el pueden ocurrir de novo o estar precedidas
gen MLL (myeloid lymphoid leukemia), que por un SMD o por un síndrome mieloproli-
es un gen regulador del desarrollo celular ferativo crónico/mielodisplásico.
y está alterado en leucemias con traslo- La mielodisplasia trilínea al inicio del
caciones que muestran una anomalía de diagnóstico de una leucemia aguda se pre-
la banda 11q23. Este gen está implicado senta en un 12% de los casos(89). Estas leu-
en un gran número de traslocaciones con cemias pueden remitir y recaer en forma
diferentes parejas de cromosomas. En los de un SMD con exceso de blastos(90).

381
 diagnóstico diferencial que puede resul-
tar a veces muy comprometido, por lo que
se aconseja transcribir en el informe esta
dificultad.
• Inmunofenotipo: Los blastos suelen ser
CD34 positivos y expresar marcadores
panmieloides. También pueden presen-
tar marcadores aberrantes como CD56 o
CD7 y una incidencia importante en cuan-
to a la expresión de la glucoproteína de
resistencia a multidrogas (MDR-1)(1).
• Genética: Se observa una elevada inci-
dencia de anomalías cariotípicas propias
de un SMD: -5, 5q-, -7, 7q-, +8, +9, +11,
Figura 17. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda del(11q), del(12p), -18, +19, del(20q),
mieloide con displasia multilínea. Se observan varias célu- +21, y con menos frecuencia trasloca-
las blásticas, megacariocitos hipolobulados, granulocitos ciones específicas como inv(3)(q21q26),
hipogranulados y eritroblastos con dismorfias varias (May-
t(3;3)(q21;q26) o ins(3;3) que acompañan
Grünwald-Giemsa).
a leucemias agudas multilínea y SMD con
aumento de producción de plaquetas. La
t(3;21)(q21;q26) está relacionada con la
• Morfología y citoquímica: La displasia terapéutica o asociada con un brote blás-
debe afectar a dos o más líneas celu- tico de una leucemia mieloide crónica,
lares y debe estar presente en > 50% mientras que la t(3;5)(q25;q34) se asocia
de los elementos. Los rasgos de dis- con mielodisplasia multilínea pero no con
granulopoyesis más frecuentes son la trombocitosis(89).
hipogranulación citoplasmática e hipo-
segmentación nuclear, tipo anomalía de Leucemias agudas mieloides
Pelger-Huët, o núcleos con otro tipo de relacionadas con la terapéutica
hiposegmentación. Estas dismorfias, en
ocasiones, son más manifiestas en san- Las LAM y los SMD relacionados con
gre periférica que en medula ósea. Los la terapéutica son el resultado de la toxi-
rasgos de diseritropoyesis más carac- cidad producida por agentes químicos
terísticos son los núcleos megaloblásti- y/o por irradiaciones. Se reconocen dos
cos, cariorrexis, fragmentación nuclear o tipos: los relacionados con agentes alqui-
multinuclearidad, sideroblastos en anillo, lantes o con radiaciones y un segundo
vacuolas citoplasmáticas y la PAS positi- grupo relacionado con inhibidores de la
vidad. Los rasgos de dismegacariopoye- topoisomerasa II(1,91-93).
sis incluyen micromegacariocitos, mega-
cariocitos mononucleados o binucleados Leucemias agudas mieloides relacionadas
y megacariocitos con núcleos dispersos con agentes alquilantes
(Figura 17). Suelen aparecer tras un periodo de 5 a
El diagnóstico diferencial que plantea 6 años del tratamiento, estando directa-
este tipo de leucemia es con la LAM con mente relacionadas con la dosis acumula-
maduración y con la leucemia aguda mie- da del agente alquilante y con la edad del
loeritroide, M6 de la clasificación FAB, paciente (Tabla 16).

382
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 16

Leucemias agudas mieloblásticas relacionadas con la terapéutica

Relacionadas con inhibidores

Relacionadas con agentes alquilantes y/o radiaciones
de la topoisomerasa II

A los 5-6 años del tratamiento A los 2-3 años del tratamiento

Fase mielodisplásica previa Generalmente, sin fase

mielodisplásica previa

Relacionadas con la dosis acumulada

M1, M4, M5, M6 o M7 M4 o M5

Fibrosis medular moderada a intensa (15%)

CD13+, CD33+, CD56+, CD7+, MDR1

Cariotipos complejos con implicación de los cromosomas 5 y/o 7 Anomalías de 11q23

Es frecuente que este proceso se pre- panmieloides CD13+, CD33+ y se suelen

sente inicialmente como un SMD en sus marcar de forma aberrante con los anti-
diferentes variantes morfológicas y con cuerpos CD56 y CD7; frecuentemente
citopenias o pancitopenia y rasgos de dis- expresan un aumento de glucoproteína
hematopoyesis; posteriormente, la mielo- resistente a las drogas (MDR 1)(1).
displasia se acentúa y se acompaña de • Genética: En este tipo de LAM, se sue-
un porcentaje de blastos que no supera len presentar múltiples alteraciones cito-
el 5%. En ocasiones, el SMD evoluciona genéticas(91-94) similares a las observadas
a una leucemia aguda, aunque algunos en LAM con displasia multilínea y en SMD
pacientes mueren en la fase de SMD. Una de novo. Los cariotipos complejos son las
minoría de casos debuta como una leuce- anomalías más comunes en estos tipos
mia aguda. de LAM, y los cromosomas más frecuen-
• Morfología y citoquímica: Tanto si se temente implicados son el 5 y el 7.
presentan como una leucemia aguda
como si lo hacen en forma de SMD, sue- Leucemias agudas mieloides relacionadas
len estar implicadas todas las líneas mie- con inhibidores de la topoisomerasa II
loides. Las leucemias agudas en algunos Se presentan en individuos de todas las
casos se corresponden con los tipos M1 edades que han sido tratados con inhibido-
(Figura 18) y con menor frecuencia con res de la topoisomerasa II. Generalmente
los tipos M4, M5, M6 o M7 de la clasifi- el periodo de tiempo que transcurre entre
cación FAB. La presentación en forma de el tratamiento y la aparición de la leuce-
una M3 es muy rara(64). En un 15% de los mia es corto y generalmente inferior a los
casos se observa fibrosis medular mode- 2 años (Tabla 16).
rada o intensa. • Morfología y citoquímica: La mayoría
• Inmunofenotipo: Los blastos gene- de los casos son leucemias monoblásticas
ralmente expresan CD34 y marcadores o mielomonocíticas, algunas son granulo-

383
 a b
Figura 18. a) Sangre periférica de una leucemia aguda relacionada con la terapéutica con agentes alquilantes, con corres-
pondencia morfológica del tipo M1 de la clasificación FAB. b) Sangre periférica en donde, junto a células blásticas muy
indiferenciadas, se observa un micromegacariocito (May-Grünwald-Giemsa).

cíticas y, de forma muy poco frecuente, • Pronóstico: La mayoría de los pacien-

promielocíticas. Existen casos de LAL en tes responden a la quimioterapia de
relación con el tratamiento con etopósido forma muy semejante a la de los casos
que se asocian con la anomalía cromo- de novo.
sómica que involucra al cromosoma 11
(11q23). Leucemias agudas mieloides
• Genética: El hallazgo citogenético sin ninguna de las características
más característico es la implicación de de las categorías anteriores
11q23(84,93), siendo la más frequente la
t(9;11), t(11;19)y t(6;11). Otras anomalías Engloban la mayoría de los subtipos de
implican la banda 21q22 como la t(8;21) y LAM del Grupo FAB (M0, M1, M2, M4, M5,
la t(3;21). También se han descrito casos mieloeritroide, eritroide pura y megacario-
con la implicación de t(8;16) y la t(6;9) y cítica), la variante LAM/síndrome mielo-
alguno con leucemia promielocítica con proliferativo en el síndrome de Down, la
una t(15;17)(q22;q21) típica(64). Los casos leucemia aguda de basófilos, la panmie-
que se presentan en forma de LAL se aso- losis aguda con mielofibrosis y el sarcoma
cian a la t(4;11)(q21;q23). mieloide (Tabla 4).

384
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 17

Caracteres citológicos y biológicos de la leucemia aguda mieloide mínimamente

diferenciada (M0 FAB)

Morfología • Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofilia

variable. Ocasional configuración monocitoide y vacuolización. En la recaída
suele tener fenotipo de M5

Citoquímica • Mieloperoxidasa y negro Sudán negativos

• Mieloperoxidasa positiva en el microscopio electrónico
• Esterasas inespecíficas +/-

Inmunofenotipo • MPO citoplasmática +/- y/o CD13+ o CD33+ y/o CD117+

• Antígenos específicos de serie linfoide negativos (CD22cit, CD3cit)
• CD34, HLA-DR, TdT frecuentemente positivos
• Inmunofenotipo de resistencia a las drogas

Citogenética • Sin anomalías específicas. Cariotipos complejos

• Alteraciones de los cromosomas 4, 7, 8, 11 y 13. inv(3)(q21q26)

Molecular • Reordenamiento de gen EVI-1

• Configuración germinal de los genes que codifican para células linfoides
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; MPO: mieloperoxidasa

Leucemia aguda mieloide muy indiferenciados, de mediano tamaño,

mínimamente diferenciada de núcleo redondo, en ocasiones ligera-
Se corresponde con la variante M0 mente indentado, y no presentan rasgos
de la clasificación FAB. Es una LAM sin distintivos especiales; el núcleo ofrece
evidencia de diferenciación mieloide por una cromatina laxa, y se visualizan 1 o
morfología ni por citoquímica. Esta forma más nucleolos. El citoplasma es más bien
de LAM es indiagnosticable por criterios abundante y agranular, con variable grado
exclusivamente morfológicos y citoquí- de basofilia semejante a los blastos linfoi-
micos, y sólo la positividad de la mielo- des de la leucemia linfoblástica de tipo L2
peroxidasa (MPO) a nivel ultraestructural de la clasificación FAB. No se cumple aquí
y el inmunofenotipo mieloide para CD13 el criterio de la elevada relación núcleo/
y/o CD33, así como la negatividad de los citoplasmática tan típica de una célula
marcadores linfoides de línea B y T permi- blástica. En ocasiones, las células blásti-
ten definirla(1,39,95). cas son más pequeñas y con cromatina
Este tipo de leucemia comprende el 5% más condensada, semejando a un blasto
de las LAM y suele afectar a personas de linfoide de la LAL de tipo L1. Ocasional-
edad más bien avanzada, con enfermeda- mente, adoptan configuración monocitoi-
des hematológicas previas y con un pro- de con vacuolización. Las células blásticas
nóstico desfavorable(96) (Tabla 17). expresan maduración en menos del 5%
• Morfología: La celularidad medular sue- de las mismas (Figura 19).
le ser pobre, y las formas leucocitósicas, • Citoquímica: Por definición, la reacción
infrecuentes. Los blastos leucémicos son citoquímica óptica de la mieloperoxidasa

385
 • Inmunofenotipo: Los blastos expresan
uno o más antígenos panmieloides, como
CD13, CD33, y CD117. Son negativos a
antígenos pan-B y T. La anti-MPO puede
ser positiva en algunos blastos, pero es
a menudo negativa en la mayoría de los
casos. Suelen presentar positividad para
marcadores de células hematopoyéticas
primitivas, como CD34, CD38 y HLA-DR, y
suelen carecer de antígenos de diferencia-
ción mielomonocítica como CD11b, CD15,
CD14 y CD65. Una tercera parte de los
casos presentan positividad para la TdT. Se
han descrito casos positivos para antígenos
asociados a diferenciación linfoide, pero no
específicos de línea, como CD7, CD2 o
CD19, aunque con intensidad inferior a la
que expresan las células linfoides(30,31).
• Genética: No presentan un marcador
específico. Las anomalías más frequen-
tes son cariotipos complejos, trisomía 8,
trisomía 4, y monosomía 7. El gen de las
cadenas pesadas de las inmunoglobuli-
nas y el del receptor de células T están en
línea germinal.
Figura 19. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda • Pronóstico: Presenta un pronóstico
mieloblástica tipo M0 de la clasificación FAB. Obsérvese la pobre, con escasa respuesta al tratamiento,
abundante celularidad blástica muy indiferenciada, sin ves-
recaídas tempranas y corta supervivencia.
tigio de maduración mieloide (May-Grünwald-Giemsa).
La variedad M0 requiere diagnóstico
diferencial con las LAL-T muy inmaduras
con expresión aberrante de antígenos
ha de ser negativa o positiva en menos mieloides y con las leucemias eritroides
del 3% de las células blásticas. Las reac- muy inmaduras, en cuyo caso el estudio
ciones del negro Sudán B y de la cloro- ultraestructural resulta imprescindible(97).
acetato-esterasa son constantemente
negativas. A nivel ultraestructural, puede Leucemia aguda mieloide sin maduración
demostrarse actividad de mieloperoxidasa Se corresponde con la LAM-M1 del FAB.
en la cisterna perinuclear, en el retículo Se caracteriza por una elevada infiltra-
endoplásmico rugoso, en el área golgia- ción de blastos (> 90%) en ausencia de
na y en los gránulos de pequeño tamaño elementos semimaduros y maduros de la
si los hubiese. La reacción de las estera- granulopoyesis. Representa el 10% de las
sas inespecíficas puede ser ocasional y LAM (Tabla 18).
débilmente positiva y fluoruro-resistente. • Morfología: El cuadro citológico es
En tal circunstancia, la recaída de la varie- monótono y prácticamente no se observa
dad M0 puede acontecer en forma de una una maduración posterior al estadio mielo-
variedad M4 o M5a. blástico. Los blastos son de núcleo gene-

386
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 18

Caracteres citológicos y biológicos de la leucemia aguda mieloide sin maduración

(M1 FAB)

Morfología • ≥ 90% blastos agranulares (tipo I) o escasamente granulados (tipo II) de núcleo
redondeado, cromatina laxa con varios nucleolos. En algunos casos, bastones
de Auer o cuerpos Phi
• Estadios madurativos granulosos más avanzados o elementos monocíticos
en proporción minoritaria (< 10% de todas las células medulares)
• En ocasiones, tamaño celular global muy pequeño (micromieloblastos)

Citoquímica • ≥ 3% de blastos mieloperoxidasa y negro Sudán positivos a nivel óptico

Inmunofenotipo • MPO+, CD33+, CD117+, CD13+, HLA-DR+. El 10% son TdT y/o CD7+

Citogenética • No se reconocen anomalías cromosómicas características

• t(3;V)(q21;q26), inv(3)(q21q26)
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; MPO: mieloperoxidasa

ralmente redondo, de cromatina fina, y

contienen varios nucleolos (Figuras 20 y
21). El citoplasma suele ser escaso, hialino
o débilmente basófilo y agranular a nivel
óptico, o dotado de una fina granulación
azurófila mieloperoxidasa positiva, y en un
3-10% de los casos contiene un único bas-
tón de Auer o cuerpos Phi. Estos últimos,
que son agrupaciones de gránulos de
catalasa, sólo son detectables mediante la
reacción de la mieloperoxidasa, emplean-
do como sustrato la 3,3’-diaminobenci-
dina, y aparecen en forma de pequeños
bastones generalmente incurvados. Las
leucemias con bastones de Auer tienen
Figura 20. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
mejor pronóstico que aquellas que no los mieloblástica de tipo M1 de la clasificación FAB con predo-
tienen(98). Otras inclusiones de igual signi- minio casi absoluto de mieloblastos sin posterior estadio
ficado, pero de forma rectangular, también madurativo. Los mieloblastos contienen varios nucleolos
han sido halladas en casos excepciona- de gran tamaño (May-Grünwald-Giemsa).
les. La presencia de granulación primaria
es el criterio esencial que caracteriza la
LAM. Dicha granulación suele observarse El rasgo más característico de la M1 y
con tinción panóptica en forma de granu- diferencial de la variedad M2 es la casi total
lación azurófila; sin embargo, cuando es ausencia de estadios madurativos poste-
incipiente, requiere la técnica de la mielo- riores. Con todo, el término maduración
peroxidasa para su visualización. resulta en ocasiones difícil de precisar;

387
 ción puede afectar también a las células
blásticas(99).
• Citoquímica: La positividad de la célula
blástica a la mieloperoxidasa o al negro
Sudán B asegura la filiación mieloide, y
se exige que más de un 3% de las célu-
las blásticas sean mieloperoxidasa posi-
tivas, ya que un porcentaje inferior podría
corresponder a algún mieloblasto de la
hematopoyesis normal residual en una
LAL. El examen ultraestructural ayuda a
la filiación de mieloblastos muy inmaduros
agranulares, al mostrar una reacción mie-
loperoxidasa positiva en el espacio perinu-
clear y en los sacos ergastoplasmáticos.
Los mieloblastos presentan, asimismo,
una positividad difusa a la fosfatasa ácida,
que es tartrato-sensible. En el mieloblasto
la reacción de la β-glucuronidasa ofrece
una positividad difusa, mientras que en
el linfoblasto dicha positividad es de tipo
granular. La reacción del PAS es positiva
débil y difusa en la variedad M1.
Figura 21. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda mie- Las células blásticas, tanto mieloides
loblástica tipo M1 de la clasificación FAB. Se observan varias como linfoides, no contienen fosfatasa
células blásticas y algunos granulocitos desgranulados. alcalina, pero en los granulocitos maduros
de las LAM esta enzima está francamen-
te disminuida, mientras que está aumen-
pueden así surgir dificultades en la diferen- tada en los granulocitos de las linfoides,
ciación entre la variedad M1 y la M2. Los por lo que algunos autores, como ya se
escasos granulocitos semimaduros res- ha mencionado previamente, conceden
tantes que se observan en medula ósea a este hecho un valor diferencial(100). La
y sangre periférica suelen presentar ano- esterasa inespecífica es discretamente
malías morfológicas disgranulopoyéticas positiva, aunque no se inhibe por el fluoru-
como desgranulación, anomalía granular ro sódico, como ocurre con la celularidad
semejante a la de Chediak-Higashi, défi- monocítica. La cloro-acetato-esterasa,
cit adquirido de mieloperoxidasa y/o de enzima específica de la granulopoyesis
lactoferrina, inclusiones tipo cuerpos de neutrofílica, si bien es muy positiva en el
Döhle y seudopelgerización del núcleo, promielocito, raras veces lo es en el esta-
tanto en los neutrófilos como en los eosi- dio mieloblástico precoz, por lo que dicha
nófilos. Todos estos rasgos se asocian a reacción tiene un valor limitado en la cla-
frecuentes anomalías funcionales. Una sificación de las leucemias agudas poco
condensación cromatínica anómala de los diferenciadas. El valor de la muramidasa
granulocitos maduros y semimaduros tam- sérica está elevado con relación al de las
bién puede observarse en las leucemias leucemias linfoblásticas, pero es menor
agudas; excepcionalmente la condensa- que en las monocíticas.

388
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 19

Caracteres citológicos y biológicos de la leucemia aguda mieloide con maduración

(M2 FAB)

Morfología • Blastos 20-89%

• Promielocitos a polimorfonucleares maduros > 10%
• Células monocíticas < 20%
• Bastones de Auer frecuentes
• Eosinofilia < 10%. Basofilia
• Frecuentes rasgos de dishematopoyesis

Citoquímica • Mieloperoxidasa ++
• Reacción negro Sudán + en grumos

Inmunofenotipo • CD34+, CD13+, CD15+, CD33+

• CD117+, HLA-DR+

Citogenética y • t(8;21)(q22;q22)(AML1/ETO), pérdida de cromosoma sexual

biología molecular • t(6;9)(p23;q34)(DEK/CAN), anomalías en 12p y/o iso17q
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico

• Inmunofenotipo: Expresan como míni- trófilos semimaduros y maduros suelen

mo dos antígenos mieloides que incluyen presentar rasgos disgranulopoyéticos
CD13, CD33, CD117 y/o MPO. El CD34 como seudo-Pelger, desgranulación o
suele ser positivo. Los marcadores de gránulos seudo-Chediak (102) . La serie
estirpe linfoide están ausentes. Un 10% de eosinófila está ampliamente represen-
los casos presentan expresión aberrante tada, en ocasiones con discretas alte-
del CD7(101). raciones morfológicas. Existe una varie-
• Genética: La M1 no se asocia con dad con basofilia ligada a la traslocación
anomalías citogenéticas recurrentes de la o deleción del cromosoma 12p o a la
OMS. t(6;9)(p23;q34);(DEK/CAN)(103).
La LAM-M2 es una variedad de caracte-
Leucemia aguda mieloide rísticas heterogéneas en la que se distin-
con maduración guen varios subgrupos:
Se corresponde con la LAM-M2 del FAB a) La leucemia aguda M2 asociada
y representa entre un 30% y un 45% de con la t(8;21) y LAM-M2 oligoblástica con
las LAM (Tabla 19). t(8;21), que se describen en el apartado
• Morfología y citoquímica: En esta de LAM con alteraciones citogenéticas
variedad los blastos se acompañan de recurrentes.
más de un 10% de elementos con dife- b) LAM-M2 sin t(8;21). Los blastos
renciación mieloide (promielocitos a presentan las características previamen-
polimorfonucleares) y menos del 20% te descritas, pero los polinucleares neu-
de componente monocítico. Los blas- trófilos ofrecen un citoplasma hialino y
tos pueden ser agranulados o presentar agranular, si bien también intensamente
granulación azurófila y con frecuencia mieloperoxidasa positivo. Aquí los rasgos
bastones de Auer (Figura 22). Los neu- diseritropoyéticos suelen ser pronuncia-

389
 promielocítica M3, y sólo las anomalías
morfológicas ultraestructurales, las citoge-
néticas y las moleculares permitirán dife-
renciarlas(104).
• Diagnóstico diferencial: Una LAM-M2
que se presenta con un porcentaje de
blastos bajo obliga a plantear el diagnós-
tico diferencial con un SMD tipo AREB, y
cuando el porcentaje de blastos es eleva-
do, con la leucemia mieloblástica sin madu-
ración. En los casos en que los monocitos
están aumentados se debe descartar la
leucemia aguda mielomonocítica.
• Inmunofenotipo: Los blastos suelen pre-
sentar más de un antígeno mieloide como
CD13, CD33 y CD15. También pueden
expresar CD117, CD34 y HLA-DR(30,31).
• Genética: La traslocación o dele-
ción del cromosoma 12p se asocia con
aumento de basófilos en medula ósea.
En la t(6;9)(p23;q34) se origina un gen
de fusión, el DEK/CAN(103). Algún caso
se asocia con la t(8;16)(p11;p13);(MOZ/
Figura 22. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
mieloblástica tipo M2 de la clasificación FAB. Presencia de CBP) (105-107) y suele acompañarse de
blastos mieloides, algunos con bastones de Auer (flecha), hemofagocitosis, especialmente de eri-
y escasos elementos semimaduros de la granulopoyesis trofagocitosis. La LAM tipo M2 también
(May-Grünwald-Giemsa). se ha asociado con otras anormalidades
como t(3;3), inv(3), trisomía 8 y monoso-
mías 7 y 5.
dos(46,102). En esta variedad suelen expre-
sarse los antígenos CD2 y CD7. Leucemia aguda mielomonocítica
c) LAM-M2 con basofilia. Se caracteri- Se corresponde con la LAM-M4 de la
za por presentar abundantes blastos con clasificación FAB y su frecuencia se cifra
granulación de apetencia tintorial basófila en un 15-25% de todas las LAM. En esta
que requiere del examen ultraestructural o variedad los blastos (mieloblastos/mono-
de la reacción de la ω-exonucleasa para blastos), en proporción superior al 20% de
su confirmación. Asimismo, existe basofi- la totalidad celular, se acompañan de un
lia de elementos medulares más maduros componente granulocítico y de otro mono-
con intensa mielodisplasia. Suele acom- cítico en distintos grados de maduración,
pañarse de la t(6;9)(p23;q34), que produ- en una proporción de más del 20% cada
ce el gen híbrido DEK/CAN. Otras veces uno de ellos(1). En ocasiones, en sangre
se registran anomalías en 12p y/o isocro- periférica se observa una monocitosis de
mosoma 17q. > 5 x 109 /L (Tabla 20).
d) LAM-M2 transicionales. Existen LAM • Morfología y citoquímica: Los mono-
que por morfología y citoquímica son difí- blastos son células de gran tamaño, con
ciles de clasificar entre M2 y leucemia abundante citoplasma de basofilia varia-

390
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 20

Caracteres citológicos y biológicos de la leucemia aguda mielomonocítica (M4 FAB)

Morfología • Mieloblastos/Monoblastos ≥ 30% (≥ 20% según la OMS)

• Bastones de Auer ocasionales
• Componente granulocítico en distintos grados de maduración ≥ 20%
• Componente monocítico en distintos grados de maduración ≥ 20%
• En sangre ≥ 5 x 109/L elementos monocíticos

Citoquímica • Mieloperoxidasa+, esterasas inespecíficas+ (inhibición con FNa en

el componente monocítico)

Inmunofenotipo • Antígenos mieloides y monocíticos: HLA-DR+, CD34+, CD13+, CD33+, CD15+,

CD11b+, CD14+, CD4+

Citogenética y • inv(16)(p13q22), t(16;16)(p13;q22)(CBFβ/MYH11) en LAM-M4Eo

biología molecular • 11q23 (MLL)
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; FNa: fluoruro sódico; LAM: leucemia aguda mieloide; OMS: Organi-
zación Mundial de la Salud

ble y con eventuales mamelones. Pueden sa y de la naftol-As-D-acetato-esterasa o

presentar una fina granulación azurófila y la α-naftil-butirato-esterasa, positiva la pri-
pequeñas vacuolas. El núcleo suele ser mera en los granulocitos, y las segundas,
de contorno regular, con fina cromatina con especial intensidad y reacción difusa,
con uno o más nucleolos evidentes. Los en los monocitos y sus precursores. Con
promonocitos tienen un contorno nuclear la tinción de la doble esterasa, naftol/ASD/
más irregular, con una configuración en cloro-acetato-esterasa, se pueden obser-
herradura, presentan nucleolo, lo que los var células doblemente positivas.
diferencia del monocito, y el citoplasma • Inmunofenotipo: Los blastos suelen
es menos basófilo, con fina granulación ser HLA-DR positivos, expresan de for-
azurófila y pequeñas vacuolas. Estos ma variable los antígenos CD13, CD33 y
promonocitos no son siempre fáciles de muestran marcadores de diferenciación
diferenciar de los monocitos más maduros monocítica CD14, CD4, CD11b, CD11c,
(Figuras 23 y 24). El componente mono- CD64, CD36 y lisozima. La intensidad con
cítico de la sangre periférica suele ser más que se expresan algunos de estos mar-
maduro que el de la medula ósea. cadores o patrones de coexpresión de
Más del 3% de los blastos de medula alguno de ellos puede ser de gran ayuda
ósea tienen que ser mieloperoxidasa posi- para reconocer la diferenciación mono-
tivos. Los monoblastos, promonocitos y cítica. Con frecuencia se suele observar
monocitos son positivos a las esterasas una población residual de mieloblas-
inespecíficas y son fluoruro-sensibles, tos que expresan CD34 y marcadores
aunque en ocasiones pueden ser débil- panmieloides.
mente positivos o incluso negativos. Para • Genética: La mayoría de los casos no
cuantificar con precisión la participación expresan anomalías citogenéticas especí-
granulosa y monocítica, resulta útil el estu- ficas. Los casos que expresan alteración
dio combinado de la cloro-acetato-estera- cariotípica que involucra el brazo largo del

391
 Figura 24. Frotis de sangre periférica de una leucemia agu-
da mieloblástica tipo M4 de la clasificación FAB. Algunos
elementos blásticos tienen configuración centrocítica, pero
su positividad para la mieloperoxidasa atestigua su origen
mieloide (flechas) (técnica de Graham-Knoll).

Figura 23. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda

mieloblástica tipo M4 de la clasificación FAB. Se advier- La designación de leucemia aguda
ten blastos mieloides y elementos monocíticos inmaduros monoblástica y leucemia aguda mono-
(May-Grünwald-Giemsa). cítica requiere que el 80% o más de las
células leucémicas medulares sean de la
serie monocítica, incluyendo monoblas-
cromosoma 16 se describen en el aparta- tos, promonocitos y monocitos. Una pro-
do de las LAM con anomalías citogenéti- porción inferior al 20% de granulopoyesis
cas recurrentes, así como los pocos casos puede estar presente. En la leucemia agu-
con alteración en 11q23. Los casos con la da monoblástica la mayoría de los blastos
inv(16) suelen presentar un curso clínico son monoblastos (> 80%) y en la leucemia
más favorable. También se ha descrito una aguda monocítica la mayoría de las célu-
variedad de M4 con basofilia que pue- las monocíticas son promonocitos.
de cursar con anomalías cromosómicas, Las leucemias monoblásticas y mono-
especialmente con la t(6;9)(p23;q34). cíticas predominan en adultos de más de
40 años y en niños menores de 10 años,
Leucemia aguda monoblástica la mitad de los cuales tienen menos de 2
y leucemia aguda monocítica años. Es frecuente la participación extra-
Se corresponden con las varieda- medular en el momento del diagnóstico o
des M5a y M5b de la clasificación FAB en las recaídas, probablemente relaciona-
(Tabla 21). La incidencia de la M5a es de da con las propiedades físicas de adhe-
un 5 a un 8% de todas las LAM, y la de la sividad, deformabilidad y movilidad de
M5b se cifra en un 3-6%. los monoblastos leucémicos. Los tejidos

392
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 21

Caracteres morfológicos y biológicos de la leucemia aguda monoblástica y monocítica

(M5 FAB)

Morfología • Infiltración > 80% de células leucémicas (monoblastos, promonocitos

y monocitos)
• Diversas variedades morfológicas: M5a (≥ 80% monoblastos), M5b
(predominio de promonocitos), M5c* y M5ef*
• Monoblastos de citoplasma amplio gris pizarroso, con seudópodos hialinos
y núcleo redondo. Promonocitos y monocitos con núcleo plegado
• < 20% de granulocitos neutrófilos. Bastones de Auer ocasionales

Citoquímica • Positividad intensa de tipo difuso de las esterasas inespecíficas. Fluoruro-

sensibilidad
• Mieloperoxidasa negativa-positiva débil
• Marcado aumento de la muramidasa sérica y urinaria

Inmunofenotipo • CD13+, CD33+, CD14+, CD11b+, CD4+, HLA-DR+

• Lisozima+ y CD56± o +

Citogenética y • 11q23 (MLL)

biología molecular • t(8;16)(p11;p13);(MOZ/CBP) en LAM-M5ef
• Mutaciones del gen FLT3
* No reconocida por el Grupo FAB
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; LAM: leucemia aguda mieloide; M5c: predominio de histiocitos,
monocitos, promonocitos y monoblastos; M5ef: M5 con eritrofagocitosis

y órganos más afectados son: piel, SNC, azurófila. Los promonocitos muestran un
encías, ganglios, hígado, bazo y pulmo- núcleo arriñonado y citoplasma de colora-
nes. No es excepcional la presentación ción azul grisácea, dotado de fina granu-
en forma de sarcomas mieloides. Desta- lación y en ocasiones vacuolas (Figu-
ca una llamativa incidencia de leucosta- ras 26-28). Los bastones de Auer son
sis (principal causa de muerte precoz) y poco frecuentes.
de CID (un 12% antes del tratamiento y Los monoblastos y promonocitos requie-
un 48% después de su inicio) y hasta un ren positividad para las esterasas inespe-
7% de los pacientes pueden presentar cíficas y su inhibición con el fluoruro sódi-
infiltración meníngea al diagnóstico(14). El co, para su filiación certera (Figura 29). La
marcado aumento de lisozimuria explica positividad suele ser citoplasmática difu-
algunos casos de fallo renal. sa. Con todo, en un 10-20% de las M5a
• Morfología y citoquímica: En las leu- las esterasas inespecíficas pueden ser
cemias agudas monoblástica y mono- negativas o sólo débilmente positivas. La
cítica los monoblastos son de gran talla, positividad difusa de la fosfatasa ácida, el
núcleo redondo, numerosos nucleolos y refuerzo de la banda 4 en ausencia de la
citoplasma amplio y basófilo con eventua- banda 3b en el estudio isoenzimático, la
les mamelones (Figura 25). En ocasiones negatividad o positividad muy débil de la
pueden presentar una fina granulación mieloperoxidasa (Figura 30) (negativa en

393
 una extraordinaria riqueza en hidrolasas
ácidas, que tienen su correspondencia
ultraestructural con una gran abundancia
de estructuras lisosómicas y poseen este-
rasa-positividad fluoruro-sensible. Curio-
samente, dichos histiocitos, de amplio
citoplasma y al parecer tan bien dotados
para la digestión, no ejercen la hemo-
fagocitosis, a diferencia de los de otros
cuadros hemofagocíticos reactivos, cuya
clínica es también claramente diferente.
A esta forma de leucemia monocítica
aguda, ontogénicamente aún más dife-
renciada, ya propusimos en 1991 catalo-
garla de variedad M5c (Figuras 31 y 32)
y diversas publicaciones más recientes
se expresan en el mismo sentido(108,109).
- La variante M5 con eritrofagocitosis y
t(8;16)(p11;p13);(MOZ/CBFβ), que repre-
senta el 0,5% de las LAM(105-107). En esta
última los blastos son más o menos dife-
Figura 25. Frotis de sangre periférica de una leucemia renciados, tienen un aspecto monocitoide
aguda mieloblástica tipo M5a de la clasificación FAB. Se y presentan imágenes de eritro o hemo-
advierten varios monoblastos de citoplasma amplio y con fagocitosis en el 75% de los casos (Figu-
núcleos de perfil redondo que contienen grandes nucleolos
(May-Grünwald-Giemsa). ra 33). Suelen presentar simultáneamente
intensa actividad para la mieloperoxidasa,
de localización centrosómica y para las
esterasas inespecíficas. Esta actividad
los monoblastos y débilmente positiva en enzimática conjunta sugiere afectación de
los promonocitos), así como un aumento un precursor granulomonocítico común
de la muramidasa sérica y urinaria comple- (Figura 34).
tan el perfil citoquímico de esta variedad. - Algunas leucemias monocíticas
Existen otras variantes no incluidas en podrían representar proliferaciones de
esta clasificación: células dendríticas. Las leucemias mono-
- La variante M5c, que morfológica- cíticas CD1+, proteína S100+ y enola-
mente es aún más diferenciada y en la sa neuronal positiva probablemente son
que la célula patológica mayoritaria de leucemias de precursores de células de
la sangre periférica está representada Langerhans(110). Las hemopatías CD4+,
por el histiocito, acompañado por una CD56+, que mayoritariamente se eng-
pequeña proporción de monocitos, pro- loban bajo el concepto de leucemias de
monocitos y monoblastos(108,109). En ella células dendríticas(111), se comentan en el
se detectan elevados niveles de IL-6 y de Capítulo 13.
factor de necrosis tumoral producidos por • Inmunofenotipo: Expresan de forma
los histiocitos y responsables, en parte, variable los antígenos mieloides CD13,
de alguna de las manifestaciones clíni- CD33 y CD117, y muestran marcadores
cas. Tales histiocitos circulantes poseen de diferenciación monocítica CD14, CD4,

394
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

a b
Figura 26. a) Frotis de sangre periférica de una leucemia aguda mieloblástica tipo M5b de la clasificación FAB. Destaca la
configuración monocítica de las células leucémicas. b) Medula ósea densamente infiltrada por elementos monocíticos con
núcleos de contornos muy abigarrados. Una minoría de células corresponde a monoblastos (May-Grünwald-Giemsa).

CD11b, CD11c, CD64, CD68, CD36 y

lisozima. Es HLA-DR positiva, el CD34
es frecuentemente negativo y el CD33 se
expresa intensamente. La intensidad con
que se expresan algunos de estos mar-
cadores, o patrones de coexpresión de
alguno de ellos, puede ser de gran ayuda
para reconocer la diferenciación mono-
cítica. Con frecuencia se suele observar
una población residual de mieloblastos
que expresan CD34 y marcadores pan-
mieloides(30,31). La expresión de CD56 se
ha asociado a diferenciación monocítica
y estos casos, para algunos autores, tie-
Figura 27. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
nen tendencia a presentar mayor inciden- mieloblásitca tipo M5b de la clasificación FAB. Se obser-
cia de anomalías de 11q23 y una menor van algunos monoblastos, abundantes promonocitos y un
supervivencia. elemento en mitosis (May-Grünwald-Giemsa).

395
Figura 28. Leucemia aguda mieloblástica tipo M5b de la cla- Figura 29. Frotis de sangre periférica de una leucemia
sificación FAB. Varios elementos de la serie monocítica, uno aguda mieloblástica tipo M5 muy diferenciada. Intensísima
de ellos con abundantes vacuolas (May-Grünwald-Giemsa). actividad de esterasa inespecífica con un patrón difuso de
positividad (técnica de Ornstein).

• Genética: La leucemia aguda monoblás-

tica se asocia frecuentemente con anoma-
lías en 11q23. Estos casos se describen
en el apartado de leucemias mieloblásti-
cas con alteraciones citogenéticas recu-
rrentes. Las mutaciones del gen FLT3, la
lesión genética más frecuente en las LAM,
especialmente en la LAM-M5a, se relacio-
na con un pronóstico desfavorable, sin que
se hayan encontrado diferencias entre las
M5a con y sin anomalías de 11q23(41).
La variante con eritrofagocitosis se
acompaña de la t(8;16)(p11;p13);(MOZ/
CBFβ)(106,107) o de la inv(16), alteraciones
no siempre detectadas por citogenética
convencional, por lo que, ante la sospe-
cha morfológica de estas variantes, se
debe analizar mediante técnicas de bio-
Figura 30. Frotis de sangre periférica de una leucemia agu- logía molecular. La t(8;16)(p11;p13) defi-
da mieloblástica tipo M5. Ausencia de actividad de mielo- ne esta variante de M5, aunque también
peroxidasa (técnica de Graham-Knoll). se ha observado en aisladas M2 y M4.

396
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 31. Sangre periférica de una leucemia aguda mie- Figura 32. Sangre periférica de una leucemia aguda mie-
loblástica tipo M5 muy diferenciada (M5c). Las células loblástica tipo M5c donde destaca una célula en mitosis
circulantes guardan similitud con los histiocitos (May- (May-Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa).

eritrofagocitosis por parte de las células

Se han descrito diversas traslocaciones blásticas, sino también fagocitosis de
variantes con un constante punto de rotu- granulocitos o grandes vacuolas fagocíti-
ra a nivel de 8p11, en donde está ubicado cas con detritus celulares como expresión
el gen PLAT, que codifica el activador del morfológica de un fenómeno terminal de
plasminógeno tisular y con el que se rela- hemofagocitosis(112).
ciona el grave defecto de coagulación que El 20% de las LAM-M5 con eritrofagoci-
se observa en el 30% de los pacientes tosis y t(8;16)(p11;p13);(MOZ/CBFβ) son
con este tipo de leucemia. En la t(8;16) se secundarias a tratamientos con antraci-
fusiona el gen MOZ en 8p11 con el gen clinas, agentes alquilantes, radioterapia o
CBFβ en 16p13. En ocasiones, la t(8;16) ciclofosfamida, y un 80% son de novo. Su
se asocia a la t(8;21)(q22;q22), asocia- frecuencia se cifra en el 0,5% de todas las
ción que avalaría la procedencia común LAM, y su pronóstico es especialmente
granulomonocítica de la celularidad proli- adverso. Cursan con frecuentes organo-
ferante. Se han descrito múltiples varian- megalias, afectación inicial del SNC y ano-
tes de la t(8;16), como la t(8;19) y t(8;22). malías de la coagulación en el momento
En todas ellas no sólo es posible observar del diagnóstico(105-107).

397
 a b
Figura 33. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda mieloblástica M5 de la clasificación FAB con t(8;16)(p11;p13). Las
células blásticas presentan: a) fagocitosis de eritrocitos, y b) fagocitosis de eritroblastos (May-Grünwald-Giemsa).

a b
Figura 34. Blastos de una leucemia aguda mieloblástica tipo M5 de la clasificación FAB que presenta la t(8;16)(p11;p13)
con: a) intensa actividad centrosómica de mieloperoxidasa, y b) intensa reacción difusa de butirato-esterasa.

Leucemias agudas eritroides ausencia de un componente mieloblástico

Son leucemias agudas poco frecuen- significativo: la eritroleucemia y la leuce-
tes (2-5%), caracterizadas por una pro- mia eritroide pura (Tabla 22).
liferación eritroide predominante. Existe No siempre es posible establecer una
una cierta confusión en la clasificación de separación clara entre estas dos entida-
estas leucemias por las distintas nomen- des, y en muchos pacientes se produce
claturas utilizadas en las distintas clasifi- una progresión gradual de un tipo a otro.
caciones. La clasificación de la OMS reco- Con frecuencia el cuadro comienza como
noce dos tipos basados en la presencia o una eritremia pura y posteriormente se

398
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 22

Clasificación de las leucemias eritroides

Eritroleucemia (M6 del FAB): con un componente eritroide y otro mieloblástico

• M6 con maduración eritroide*
• M6 sin maduración eritroide*

Leucemia eritroide pura

• Leucemia eritroide pura indiferenciada (sin maduración) o leucemia eritroide pura precoz o críptica
(M6 variante, según Garand)
• Leucemia eritroide pura con diferenciación (síndrome de Di Guglielmo)
* Kowal-Vern A, et al.(115). No considerada por la Organización Mundial de la Salud
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico

le suma la participación granulocítica, en y características clínicas y biológicas de

caso de que el enfermo sobreviva el tiem- leucemia aguda yatrogénica. El otro grupo
po suficiente. comprende pacientes de edad más joven,
con anomalías citogenéticas simples o
Eritroleucemia ausencia de anomalías y supervivencia
Se trata de una proliferación leucémi- significativamente más prolongada(114).
ca mixta(113) constituida por mieloblastos y • Morfología y citoquímica: Se han reco-
elementos de la serie eritroblástica, que nocido dos formas citológicas de eritro-
se corresponde con la M6 o eritroleuce- leucemia: la M6a con maduración, sin hia-
mia de la clasificación del FAB. Para su to eritrémico, con menos de un 30% de
diagnóstico se requiere que los eritroblas- proeritroblastos y eritroblastos basófilos
tos medulares importen ≥ 50% de la tota- sobre el total de células eritroides (Figu-
lidad celular (sobre un recuento de 500 ras 35 y 36), y la M6b sin maduración,
células) y que ≥ 20% de la celularidad no con más de un 30% de proeritroblastos y
eritroide sean blastos mieloides (no eri- eritroblastos basófilos (contados sobre la
troides), ya que si éstos no alcanzan el celularidad eritroide)(115) (Tabla 22 y Figu-
20% nos encontramos frente a un SMD, ra 37). Esta nomenclatura utilizada para
que se corresponde con el conocido en separar ambos tipos de eritroleucemias
la nomenclatura antigua como anemia ha suscitado cierta confusión, ya que la
refractaria con displasia y PAS positividad clasificación de la OMS se sirve de la
eritroblástica y/o mielosis eritrémica cróni- terminología de M6a y M6b para la eri-
ca (Tablas 22 y 23). troleucemia y la leucemia eritroide pura,
Las eritroleucemias suelen ser secunda- respectivamente.
rias a un SMD o a un síndrome mielopro- Analíticamente destaca anemia seve-
liferativo crónico. Representan el 5-6% de ra, con pancitopenia, presencia de eri-
las LAM de novo. Inciden en dos subgru- troblastos y pocos o ningún blasto en la
pos de pacientes, uno corresponde a sangre periférica. En ocasiones se advier-
enfermos de edad avanzada, con frecuen- ten diversas alteraciones inmunológicas:
tes anomalías de los cromosomas 5 y/o 7 hiperglobulinemia y positividad para el
u otras alteraciones cariotípicas complejas factor reumatoide y los anticuerpos anti-

399
 Tabla 23

Caracteres morfológicos y biológicos de la eritroleucemia (M6 FAB)

Morfología • Serie eritroblástica en proporción ≥ 50% del total de células medulares

• Mieloblastos tipo I y II en proporción ≥ 20% de todas las células no eritroides
• Bastones de Auer ocasionales
• Habitual dishematopoyesis trilínea
• Hematíes espiculados y en forma de seta

Citoquímica • Eritroblastos PAS+ en gránulos gruesos o patrón difuso. Eritrocitos PAS+ difuso
• Sideroblastos patológicos con tinción de Perls
• Intensa actividad de fosfatasa ácida en los eritroblastos
• Reacción de la mieloperoxidasa+ en > 3% de los blastos

Inmunofenotipo • Blastos eritroides: glucoforina A+ y C+, hemoglobina A+, antígenos de grupo

sanguíneo A, B, H, Rh D+, CD71+, CD36+
• Blastos mieloides: CD13+, CD33+, CD117+, MPO+, CD34+, HLA-DR+

Citogenética • Anomalías en cromosomas 5, 7, 8 y 21

• Cariotipos complejos (MAKA)
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; MAKA: major karyotype aberrations; MPO: mieloperoxidasa

Figura 35. Frotis de medula ósea de una leucemia M6 (mie- Figura 36. Frotis de medula ósea de una leucemia M6 (mie-
loeritroide) con maduración eritroide. Se observan algunos loeritroide) con maduración eritroide. La maduración de
mieloblastos y abundantes proeritroblastos/eritroblastos los eritroblastos acontece con intensas dismorfias (May-
basófilos, así como estadios evolutivos posteriores (May- Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa)

En la medula ósea los mieloblastos son

nucleares (ANA)(116). En sangre periférica similares a los observados en las LAM
es frecuente hallar hematíes espiculados con y sin maduración. Los eritroblastos
y con forma de champiñón, que se aso- jóvenes o de diferenciación intermedia
cian de manera significativa a este tipo de presentan severos rasgos de diseritropo-
leucemia(117) (Figura 38). yesis como gigantismo, rasgos megalo-

400
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 37. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda Figura 38. Frotis de sangre periférica de una leucemia agu-
mieloide M6 (mieloeritroide) sin maduración de la serie da mieloblástica tipo M6 de la clasificación FAB. Destaca
eritroide. Se advierten varios mieloblastos y eritroblastos una acentuada dismorfia eritrocitaria con un hematíe en
basófilos (May-Grünwald-Giemsa). forma de seta (flecha larga) y otro de formación incipiente
(flecha corta) (May-Grünwald-Giemsa).

blásticos o vacuolas citoplasmáticas, en

ocasiones elongadas y con tendencia a (Figura 40). El CD71 es positivo, aunque
coalescer. no es específico de esta línea(1,30,31).
Los mieloblastos suelen ser mielope- • Citogenética: La mayoría presentan
roxidasa y negro Sudán positivos. Los un cariotipo complejo tipo MAKA (major
eritroblastos pueden presentar PAS posi- karyotype aberrations), es decir, tres o
tividad granular intensa en las formas más más anomalías citogenéticas con espe-
inmaduras y difusa en las más maduras cial afectación de los cromosomas 5, 7, 8
(Figura 39). Los eritrocitos pueden ser y 21. Este tipo de anomalías se asocia a
también PAS positivos. Con la tinción de un pronóstico desfavorable(118).
Perls se pueden detectar algunos sidero- El diagnóstico diferencial debe rea-
blastos en anillo. lizarse con las variedades M1 a M5 de
• Inmunofenotipo: Los mieloblastos la clasificación FAB que cursen con una
muestran marcadores de diferenciación cierta reacción eritroblástica, siempre
mieloide como CD13, CD33, CD117 y porcentualmente discreta y menos dis-
MPO, así como CD34 y HLA-DR. El com- mórfica, con un SMD que puede cursar
ponente eritroide presenta reacción con con un componente eritroide dismórfico y
anticuerpos para la glucoforina A y C con una LAM con displasia multilínea. En

401
 Figura 40. Biopsia ósea en que se observan varios eritro-
blastos glucoforina C positivos (técnica inmunocitoquími-
ca de FAAFA).

componente eritroide apenas presenta

estigmas de diferenciación (hiato eritré-
mico) (Figura 41). Los blastos, mielope-
roxidasa positivos, no deben superar el
Figura 39. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda 3%, con menos de un 10% de eritroblas-
mieloblástica M6 en que los eritroblastos dismórficos pre- tos maduros en la medula(114). El bloqueo
sentan intensa PAS positividad granular o difusa (tinción acontece a nivel de los CFU-E o BFU-E
de Hotchkiss). y no es fácil demostrar el origen eritroide
de la población, por lo que algunos casos
son etiquetados erróneamente como
la Figura 3 se indica el modo de proceder formas indiferenciadas o de tipo M0. En
para diferenciar una M6 de un SMD. otras ocasiones, los blastos permiten ser
reconocidos como proeritroblastos, pero
Leucemia eritroide pura frecuentemente se asemejan a los blas-
La leucemia eritroide pura se define por tos de la forma M0 y, ocasionalmente,
la presencia de ≥ 80% de células inmadu- son microcíticos y parecidos a los de una
ras comprometidas exclusivamente hacia LAL. La contribución ultraestructural en la
la línea eritroide, sin evidencia de un com- identificación de los blastos eritroides es
ponente mieloblástico significativo (≤ 3%). muy importante, al poderse visualizar en
En este tipo de leucemia se incluye una los mismos invaginaciones membranarias
forma de leucemia eritroide pura indife- y vesículas de rofeocitosis, asociadas a
renciada (sin maduración) reconocida la absorción de moléculas de ferritina y/o
por otros autores como precoz, críptica o moléculas libres de ferritina dispersas por
variante(119), y otra forma de leucemia eri- el citoplasma o contenidas en una unidad
troide pura con diferenciación; esta última de membrana que se constituye en los
forma se identificaría con el síndrome de siderosomas(120). También se demuestra
Di Guglielmo (Tabla 22). actividad débil de peroxidasa plaqueta-
• Morfología y citoquímica: ria (PPO) y gránulos con la configuración
- Leucemia eritroide pura indiferencia- de la letra griega θ (theta) que contienen
da, forma precoz o críptica. En ella el ferritina(120). El compromiso eritroide de

402
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 42. Leucemia eritroblástica pura o eritremia. Los

eritroblastos presentan un tamaño gigante y están intensa-
mente vacuolizados (May-Grünwald-Giemsa).

los núcleos en forma de trébol, abundan-

tes figuras de cariorrexis y mitosis multi-
polares, así como vacuolas citoplasmá-
ticas PAS positivas. En estos pacientes
destaca una intensa anemia normocrómi-
ca con macrocitos y eritrocitos que con-
Figura 41. Frotis de sangre periférica de una leucemia eri-
troblástica pura o M6 variante donde se observan células tienen cuerpos de Howell-Jolly, anillos de
blásticas cuya pertenencia a la serie eritroide sólo ha podi- Cabot y punteado basófilo. Con relativa
do ser demostrada mediante estudios de ultraestructura frecuencia, se han hallado precipitados
(May-Grünwald-Giemsa). de hemoglobina H en los hematíes de
pacientes eritrémicos (hemoglobinopa-
tía H adquirida)(121). Pueden presentar una
los blastos puede demostrarse por cultivo intensa eritroblastemia que puede simular
in vitro durante 3 días con eritropoyetina una falsa leucocitosis en los contadores
e interleucina 3, o bien mediante técnicas electrónicos. De modo excepcional, hay
moleculares estudiando el ARN mensaje- casos aneritrémicos. Las cifras de leuco-
ro de la δ-aminolevulín-sintetasa y el gen citos y de plaquetas están muy disminui-
GATA-1. das. Los estudios ferrocinéticos muestran
- Leucemia eritroide pura con diferen- una eritropoyesis ineficaz, frecuentemen-
ciación. La eritremia pura con maduración te asociada a un tiempo de vida media
cursa sin hiato eritrémico. El mielograma eritrocitaria acortado.
es hipercelular y registra un predominio • Citoquímica: Los eritroblastos son
(> 80%) de eritroblastos, muy dismórficos mieloperoxidasa y negro Sudán negati-
(Figura 42). Los signos diseritropoyéticos vos y α-naftil-acetato-esterasa y fosfatasa
sobresalientes son la multinuclearidad, ácida positivos. La PAS positividad puede
el gigantismo y la transformación mega- ser granular intensa en los eritroblastos
loblástica. Son de observación frecuente más inmaduros y difusa en las formas

403
más maduras y en los eritrocitos. La pre- nóstico respecto de los casos con MIKA
sencia de vacuolas PAS positivas en los (minor karyotype aberrations) o cariotipo
eritroblastos no es constante, pero su normal, en los que citológicamente las
hallazgo sugiere el diagnóstico de leuce- células eritroides tienen una maduración
mia eritroide. El número de sideroblastos más preservada(118). La mayoría presenta
medulares está aumentado, y se pueden anomalías cromosómicas múltiples y com-
observar aisladas formas en anillo. El hie- plejas (MAKA), con especial implicación
rro macrofágico también está elevado, de los cromosomas 1, 5 y 7. La afectación
aunque en menor cantidad que en la ane- del brazo corto del cromosoma 1 no está
mia refractaria sideroblástica. Kass(122) ha descrita en otras leucemias mieloides y
descrito un método citoquímico basado podría ser considerada característica de
en la metacromasia que experimentan los esta subvariedad(119).
núcleos de los eritroblastos eritrémicos al
teñirlos con azur A. Dicho colorante tie- Leucemias agudas megacarioblásticas
ne la propiedad de teñir metacromática- La leucemia aguda megacarioblástica
mente la arginina metilada, apareciendo es una leucemia aguda en la que más del
unos cordones de coloración rosada en 50% de los blastos son de línea mega-
el núcleo de los eritroblastos neoplásicos. cariocítica. Se diferencian dos subtipos
Este dato parece ser exclusivo de la eri- según la OMS(1): la leucemia aguda mega-
tremia pura y de la eritroleucemia. carioblástica y una variante reconocida
• El diagnóstico diferencial se debe esta- como LAM/síndrome mieloproliferativo
blecer con la anemia megaloblástica (nor- transitorio en el síndrome de Down.
malidad de la cifra de vitamina B12 séri-
ca y de folatos) y con otras situaciones Leucemia aguda megacarioblástica
que cursan con eritroblastosis sanguínea Incide tanto en niños como en adultos y
(anemias hemolíticas agudas, hemoglobi- puede presentarse excepcionalmente en
nopatías, carcinoma metastásico, etc.). El el momento del nacimiento(123). Represen-
curso clínico suele ser muy tormentoso y ta el 3-5% de las LAM de novo y el 16%
el enfermo fallece en pocas semanas o en de las LAM secundarias(1,124) (Tabla 24).
algunos meses. Las manifestaciones clínicas son inespe-
• Inmunofenotipo: La eritremia pura cíficas. La hepatoesplenomegalia y las
sin maduración es inclasificable feno- adenomegalias son infrecuentes. En oca-
típicamente con los anticuerpos hoy en siones se detectan lesiones osteolíticas
día disponibles. En la eritremia pura con u osteoscleróticas. Analíticamente desta-
maduración el componente eritroide más ca una pancitopenia con escasos blastos
maduro presenta reacción con anticuer- circulantes. La cifra de plaquetas puede
pos anti-glucoforina A y C y CD71(30,31). El estar moderadamente descendida, pero
antígeno CD71 no es específico de esta en un 40% de casos es normal o incluso
línea, pero está presente desde los prime- aumentada(125,126) y de aspecto muy dis-
ros estadios de diferenciación eritroide y mórfico (Figura 43).
si se expresa conjuntamente con el CD36 • Morfología y citoquímica: Los blastos
tiene valor a favor de la filiación eritroide. de estirpe megacariocítica pueden adop-
• Citogenética: La presencia de MAKA tar un aspecto morfológico muy diverso
(major karyotype aberrations), es decir, (Figura 44). Los megacarioblastos sue-
de tres o más anomalías citogenéticas, se len presentar un núcleo de contorno
asocia estrechamente con un peor pro- muy variable con uno o varios nucleolos

404
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 24

Caracteres morfológicos y biológicos de la leucemia aguda megacarioblástica (M7 FAB)

Morfología • ≥ 50% de blastos de línea megacariocítica

• Blastos de aspecto muy pleomorfo, gran variabilidad de tamaño, citoplasma
basófilo, en ocasiones contorno triangular, eventual internalización de eritrocitos,
casquetes citoplasmáticos. Rara vez se observa desprendimiento plaquetario
• Micromegacariocitos o fragmentos de megacariocitos circulantes
• Dishematopoyesis trilínea muy frecuente

Citoquímica • Mieloperoxidasa-, ANAE+, butirato-esterasa-, 5’-nucleotidasa+, PAS+ granular,

fosfatasa ácida+ tartrato-sensible. Peroxidasa plaquetaria+ (ultraestructural)

Inmunofenotipo • CD61+, CD41+, CD42+, CD34-, TdT-, marcadores linfoides-, CD7+

Citogenética • Anomalías en cromosomas 5, 7, +8, inv(3), +21. Forma infantil: t(1;22)(p13;q13)

ANAE: esterasa del ácido α-naftilo; FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico

y citoplasma agranular. Habitualmente,

presentan abundantes mamelones cito-
plasmáticos de aspecto hialino e, inclu-
so, se puede observar desprendimiento
plaquetario que facilita su identificación;
en ocasiones se observan también
imágenes de internalización de hema-
tíes(126) y vacuolas (Figura 45). Las célu-
las blásticas de estirpe megacariocítica
pueden formar sincicio, simulando una
micrometástasis en la medula ósea. En
ocasiones, ofrecen un perfil elongado
(Figura 46). También pueden coexistir
blastos de talla grande y pequeña. En
ocasiones adquieren un aspecto seudo-
linfoide (L1, L2) e inducen fácilmente a
errores de filiación. En sangre periférica
se pueden ver micromegacariocitos, que
no se deben considerar elementos blás-
ticos, ya que poseen todas las organelas
del megacariocito, del que se diferencian
únicamente por su tamaño (Figura 43).
También se observan núcleos desnu- Figura 43. Frotis de sangre periférica de una leucemia agu-
da mieloblástica tipo M7 de la clasificación FAB, donde
dos y fragmentos de megacariocitos con destaca la conservación numérica de las plaquetas y su
agrupaciones de plaquetas muy dismór- acentuada dismorfia. Se advierte un micromegacariocito
ficas en su entorno. La dishematopoyesis (May-Grünwald-Giemsa).

405
 a b c
Figura 44. Diversos aspectos morfológicos que pueden adoptar las células blásticas de estirpe megacariocítica: a) prome-
gacarioblastos con extensos mamelones citoplasmáticos; b) promegacarioblastos asincrónicos, uno con desprendimiento
plaquetario, y c) promegacarioblastos con internalización eritrocitaria (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 45. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda

mieloblástica tipo M7 de la clasificación FAB. Un pro-
megacarioblasto internaliza tres eritrocitos (flecha) (May-
Grünwald-Giemsa).

afecta a todas las series y es práctica-

mente constante.
Este tipo de leucemia suele cursar con
una intensa fibrosis medular. La aspira-
ción de material medular por punción sue-
le fracasar cuando la fibrosis es intensa.
En estos casos el diagnóstico de leuce-
Figura 46. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
mia se establece con la biopsia ósea, en
mieloblástica tipo M7 de la clasificación FAB. Se obser-
la que, junto a la intensa fibrosis reticu- va infiltración por elementos blásticos de estirpe mega-
línica y blastosis megacarioblástica, se cariocítica, algunos de perfil elongado (May-Grünwald-
observan abundantes elementos mega- Giemsa).

406
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 48. Biopsia de medula ósea de una leucemia aguda

mieloblástica de tipo M7 de la clasificación FAB donde des-
taca una trama reticulínica aumentada (tinción de Wilder).

sas inespecíficas (positividad de la α-naf-

til-acetato-esterasa ácida de tipo focal y
fluoruro-sensible, así como negatividad
de la α-naftil-butirato-esterasa) apun-
tan hacia una estirpe megacariocítica,
Figura 47. Biopsia de medula ósea de una leucemia aguda
mieloblástica tipo M7 de la clasificación FAB. Se advierte pero su fiabilidad no es ni mucho menos
una intensa infiltración de células precursoras de estirpe absoluta. La identificación de la estirpe
megacariocítica (tinción de hematoxilina-eosina). megacarioblástica se realiza mediante
técnicas inmunocitoquímicas o de cito-
química ultraestructural, y la evidencia
cariocíticos de aspecto muy abigarrado de la PPO por ultraestructura confirma el
(Figura 47). La proliferación fibroblásti- diagnóstico. Esta técnica fue establecida
ca causante de la fibrosis parece ser un por Breton-Gorius en 1978 y demuestra
fenómeno relacionado con la elaboración la positividad de la PPO en la cisterna
de factores de crecimiento por los mega- perinuclear y en el retículo endoplásmico
cariocitos (factor de crecimiento plaqueta- rugoso, en ausencia de actividad en la
rio y factor plaquetario 4)(127) (Figura 48). zona golgiana y en los gránulos. La PPO
Esta fibrosis puede estar ausente en las es el marcador megacariocítico más pre-
transformaciones megacarioblásticas de coz; le sigue, evolutivamente, el complejo
los SMD(124). glucoproteico IIIa y luego las glucoproteí-
• Citoquímica: Los megacarioblas- nas IIb/IIIa y la Ib.
tos son mieloperoxidasa y negro Sudán • Inmunofenotipo: Los megacarioblas-
negativos. Una PAS positividad a grano tos presentan positividad para los anti-
fino de las células blásticas, junto a una cuerpos monoclonales contra las glu-
reacción positiva a la 5’-nucleotidasa(128), coproteínas plaquetarias de superficie
una positividad de la fosfatasa ácida y un como el CD41 (glucoproteína IIb/IIIa) y
comportamiento disociado de las estera- CD61 (glucoproteína IIIa) (Figura 49)

407
 negativos los marcadores CD45, CD34
y HLA-DR, TdT y los marcadores linfoi-
des, aunque puede haber expresión abe-
rrante de CD7. Otros marcadores útiles
para el diagnóstico de la LAM-M7 son el
CD36, las proteínas que contienen los
gránulos α, el FVIII, la β-tromboglobulina
y el factor plaquetario 4(30,127).
• Genética: Se han descrito anomalías
en 3q21-26, donde se localizan los genes
relacionados con la maduración y dife-
renciación megacariocítica, trisomía del
cromosoma 8 y trastornos de los cromo-
somas 5 y 7.
En niños, particularmente en los de
menos de 1 año, se puede presentar la
t(1;22)(p13;q13)(1,129). En hombres jóve-
nes con tumor de mediastino de células
germinales asociado a leucemia aguda
megacarioblástica se han descrito varias
alteraciones citogenéticas, entre ellas un
i(12p).
• Diagnóstico diferencial: Se debe esta-
blecer el diagnóstico diferencial con la
LAM mínimamente diferenciada, la pan-
Figura 49. Sangre periférica donde se observan dos células
blásticas CD61 negativas y una tercera CD61 positiva; las mielosis aguda con mielofibrosis, la leu-
plaquetas son también CD61 positivas (tinción inmunoci- cemia aguda linfoblástica, la leucemia
toquímica de FAAFA). eritroide pura, y con la transformación
blástica de SMD previos, mielofibrosis
idiopática, o con la crisis blástica de la
y suelen ser negativos para las gluco- leucemia mieloide crónica. La ausencia
proteínas de membrana plaquetaria de de hepato/esplenomegalia, de hematíes
aparición más tardía como el CD42 (glu- en lágrima y de síndrome leucoeritroblás-
coproteína Ib). Sin embargo, en el 20% tico diferencia esta variedad de la mielo-
de todas las leucemias M7, se pueden fibrosis crónica idiopática. Si bien el 90%
observar blastos glucoproteína IIIa nega- de las mielofibrosis agudas corresponde
tivos y PPO positivos, aunque la posibi- a proliferaciones leucémicas de precur-
lidad recíproca también se ha constata- sores megacariocíticos inmaduros, en
do (Tabla 25). La expresión de CD41 y una minoría de casos, el síndrome clíni-
CD61 de citoplasma es más específica y co-histológico de la mielofibrosis aguda
sensible que la de superficie, sobre todo puede tener por causa una proliferación
mediante citometría de flujo, debido a la mieloblástica no megacariocítica(1). Las
posible adherencia de las plaquetas a las leucemias megacarioblásticas que cur-
células blásticas. Los marcadores mieloi- san con la t(1;22) en la infancia pueden
des como el CD13 y el CD33 pueden ser simular una metástasis de un neuroblas-
positivos, mientras que casi siempre son toma. El diagnóstico diferencial con la

408
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 25

Fenotipos de las leucemias de precursores megacariocíticos muy inmaduros

Peroxidasa Glucoproteínas de superficie

Tipo Factor VIII Factor IV Vimentina
plaquetaria (ME) (IIIa, IIb/IIIa, Ib)

I + - - - -

II + + - +/- +

III + + + + -
ME: microscopía ultraestructural

panmielosis aguda con mielofibrosis no transitorio(130). En los casos transitorios el

siempre resulta fácil. En la leucemia agu- proceso remite espontáneamente en 2 o
da megacarioblástica predominan blas- 3 meses, pero una quinta parte de estos
tos megacariocíticos, mientras que en la pacientes recaen en forma de LAM-M7 en
panmielosis aguda con mielofibrosis los los primeros 4 años de vida. A parte de la
blastos son multilínea(1). forma clásica se conoce una forma con
El pronóstico en los adultos así como complicaciones hepáticas y pulmonares
en los niños con t(1;22)(p13;q13) suele graves, otra con lesiones cutáneas con
ser pobre(1,129). infiltrados leucémicos y una última forma
causante de muerte intrauterina. La cifra
LAM-M7 variante: LAM/síndrome de leucocitos es variable, pudiendo llegar
mieloproliferativo transitorio en a 200 x 109/L. La hemoglobina y las pla-
el síndrome de Down quetas suelen estar poco alteradas numé-
Los individuos con síndrome de Down ricamente, pero hay plaquetas dismórfi-
tienen una predisposición aumentada a cas y fragmentos de megacariocitos en la
sufrir una leucemia aguda, sobre todo circulación. En la medula ósea, a parte de
de tipo mieloide y especialmente de tipo la blastosis, se registra diseritropoyesis
megacariocítico. El riesgo de estos pacien- y dismegacariopoyesis con aumento de
tes portadores de una trisomía 21 de pade- micromegacariocitos.
cer una leucemia aguda (generalmente de • Morfología y citoquímica: En la mayo-
tipo M7 o LAL común) es de 10 a 20 veces ría de las leucemias agudas en pacientes
superior al de la población pediátrica en con síndrome de Down, los blastos pre-
general(130,131). En ocasiones la leucemia sentan un núcleo redondo o irregular con
puede remitir espontáneamente. Cuan- citoplasma basófilo que puede presentar
do esto ocurre se le denomina leucemia protrusiones. En ocasiones, algunos blas-
transitoria, síndrome mieloproliferativo tos contienen una granulación azurófila
transitorio o mielopoyesis anormal transi- gruesa que se asemeja a la granulación
toria. Este cuadro se suele presentar en el basófila. Los rasgos de diseritro y dis-
periodo neonatal y se manifiesta con una megacariopoyesis son marcados, mien-
marcada leucocitosis con blastosis entre tras que los de disgranulopoyesis apenas
el 30 y el 50%, sin que existan diferen- existen. En el síndrome mieloproliferati-
cias entre una leucemia aguda y el cuadro vo o leucemia transitoria los blastos son

409
 hepatoesplenomegalia es mayor que en
otros tipos de LAM.
• Morfología y citoquímica: Se caracte-
riza por la presencia, en sangre y medula
Figura 50. Leucemia de basó- ósea, de un gran número de células blás-
filos. Las células blásticas
contienen granulación basófila ticas de núcleo redondo o bilobulado con
(metacromática). El estudio nucleolos, citoplasma basófilo con esca-
ultraestructural certifica su sos gránulos basófilos, metacromáticos
naturaleza basófila (May- con el azul de toluidina y que pueden
Grünwald-Giemsa). coexistir con gránulos eosinófilos (Figu-
ra 50). Los basófilos sanguíneos pueden
ser hipo o hipergranulares. Generalmen-
indistinguibles de los blastos de las leuce- te se requiere el examen ultraestructural
mias persistentes. para la confirmación de su diagnósti-
Los blastos son mieloperoxidasa y co(1,135). El análisis ultraestructural pone
negro Sudán negativos. Algunos pueden en evidencia la naturaleza de los blastos
presentar PPO por citoquímica ultraes- que presentan gránulos theta caracterís-
tructural. ticos de los basófilos. Los gránulos theta
• Inmunofenotipo: Presentan unos mar- poseen una membrana ecuatorial más
cadores similares a los de la leucemia electrón-densa que el resto del contenido
megacarioblástica. Pueden ser CD7 posi- granular. Se pueden observar blastos con
tivos. Expresan el receptor c-mpl. mieloperoxidasa en la cisterna perinu-
• Genética: Además de la trisomía 21, clear, retículo endoplásmico y en los grá-
pueden observarse otras alteraciones cito- nulos(132-135). En ocasiones, en los blastos
genéticas como trisomía 8. En algún caso coexisten gránulos basófilos y gránulos
con síndrome mieloproliferativo o leuce- mastocíticos.
mia transitoria se ha demostrado clona- Los blastos son peroxidasa negativos o
lidad al utilizar análisis de polimorfismos débilmente positivos y azul de toluidina,
ligados al cromosoma X. Se han descrito ω-exonucleasa y aminocaproato-estera-
casos de leucemias agudas transitorias sa positivos en menos de la mitad de los
en niños fenotípicamente normales con pacientes. Pueden presentar positividad
mosaicismo de la trisomía 21. También se al PAS.
han descrito mutaciones del gen GATA-1. • Inmunofenotipo: Los blastos expre-
san marcadores mieloides como CD13 y
Leucemia aguda de basófilos CD33, así como CD34 y HLA-DR. Pueden
La leucemia aguda de basófilos es una expresar CD9, CD25 y TdT.
leucemia a expensas de células blás- • Citogenética: La presencia de altera-
ticas que inician diferenciación basófila. ciones genéticas es excepcional. Algunos
Es extraordinariamente rara(132-134). Su casos se presentan como una leucemia
incidencia es inferior al 1% de las leuce- aguda de novo Philadelphia positiva con
mias agudas. En ocasiones se trata de la una t(9;22)(q34;q11). Debe diferenciarse
fase blástica de una leucemia mieloide de otras leucemias mieloides con compo-
crónica cromosoma Philadelphia positiva nente basófilo, sobre todo de tipo M2 y M4,
que había pasado inadvertida(1). Los sig- que pueden presentar la t(6;9)(p23;q34),
nos y síntomas se deben en gran parte y con el brote basófilo de una leucemia
a la hiperhistaminemia. La frecuencia de mieloide crónica o de un SMD previo(136).

410
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Al igual que la leucemia aguda de basó-

filos, existe la leucemia aguda de eosinó-
filos de novo, que es extraordinariamente
infrecuente(136). En ella las células blásti-
cas presentan escasa granulación pre-
eosinófila o carecen de granulación en
el microscopio óptico. La línea eosinófila
en la medula ósea es intensamente dis-
mórfica, con posible formación intracelu-
lar de cristales de Charcot-Leyden. Las
organomegalias pueden ser prominentes,
y el daño funcional del tejido cardiaco y
neurológico, tan característico de la leu- Figura 51. Biopsia ósea intensamente hipercelular de una
panmielosis con mielofibrosis. Se observa una intensísi-
cemia eosinofílica crónica y del síndrome ma infiltración por megacariocitos dismórficos junto a una
hipereosinofílico, no suele registrarse, importante distorsión arquitectural y presencia de algunas
probablemente debido a su rápida evolu- células blásticas (flechas) (tinción de hematoxilina-eosina).
ción. Se han descrito diversas anomalías Cortesía del Dr. V. Romagosa.
clonales, ninguna específica. Debe esta-
blecerse diagnóstico diferencial con las
diversas leucemias que cursan con eosi- poiquilocitosis y rasgos de disgranulo y
nofilia y con otras situaciones con eosi- distrombopoyesis. El aspirado de medu-
nofilia; la expresión del gen WT-1 podría la ósea suele fracasar con obtención de
ser útil en esta diferenciación, ya que sólo escaso material. La biopsia medular es
se ha detectado en la leucemia aguda de hipercelular, con una hiperplasia variable
eosinófilos. de las distintas líneas celulares (Figu-
ra 51). Es característica la presencia de
Panmielosis aguda con mielofibrosis abundantísimos megacariocitos dismórfi-
Es una proliferación panmieloide agu- cos que ofrece la imagen de un “empe-
da con menos del 20% de blastos y dis- drado” de megacariocitos. Existe una
morfias en las tres series mieloides, que importante fibrosis reticulínica de grado
se acompaña de una intensa mielofibro- variable, siendo la fibrosis colágena poco
sis. Conocida también como mielofibro- frecuente.
sis aguda, es un tipo de leucemia muy El diagnóstico diferencial se debe esta-
poco frecuente, que incide en adultos blecer, fundamentalmente, con la leuce-
y raramente en la infancia, con pobre mia aguda megacariocítica, con leucemias
respuesta al tratamiento y corta super- y SMD que cursan con intensa fibrosis
vivencia. Puede presentarse de novo o medular, con metástasis tumorales y con
postratamiento con agentes alquilantes la metaplasia mieloide agnogénica. La
o radioterapia. Es frecuente la presencia distinción entre la LAM, especialmente la
de marcada pancitopenia y ausencia de megacarioblástica con fibrosis medular, y
esplenomegalia(1,137). la LAM con displasia multilínea y fibrosis
• Morfología y citoquímica: Existe una medular puede ser comprometida, aun-
pancitopenia que se acompaña ocasio- que no está claro si tiene relevancia clí-
nalmente de eritroblastos y elementos nica. Cuando existe una proliferación de
neutrófilos inmaduros con menos del una línea celular que se acompaña de
5% de blastos. Suele existir una discreta mielofibrosis se diagnostica de leucemia

411
Figura 52. Biopsia de piel con infiltración por células mie- Figura 53. Biopsia de piel con infiltración por células mie-
loides en un paciente con sarcoma granulocítico (tinción loides mieloperoxidasa positivas en un paciente con sarco-
de hematoxilina-eosina). ma granulocítico (técnica inmunocitoquímica de FAAFA).

aguda “con mielofibrosis”. Si la prolifera- Sarcoma mieloide

ción blástica es a expensas de distintas Es un tumor de mieloblastos y/o de célu-
líneas celulares, se suele clasificar como las mieloides en diferentes estadios madu-
panmielosis con mielofibrosis, situación rativos, de localización extramedular o en
que en algún caso puede corresponder a el hueso (Figuras 52 y 53). También se le
una LAM con mielodisplasia. conoce como cloroma por ofrecer al corte
• Inmunofenotipo: Cuando existe sufi- un color verdoso, debido a un derivado
ciente material para analizar la población de la MPO (verdoperoxidasa) contenida
blástica, ésta suele presentar un fenotipo en las células, pero esta característica no
heterogéneo, con positividad para CD34 es obligada, por lo que puede confundirse
y expresión de marcadores mieloides con linfomas no Hodgkin o con tumores
como CD13, CD33, CD117 y mielope- indiferenciados si no se aplican técnicas
roxidasa. En algún caso los blastos pre- histoquímicas en su estudio. También se
sentan marcadores eritroides o megaca- ha denominado sarcoma granulocítico y
riocíticos(1,137). mieloblastoma(1).
• Genética: El estudio genético puede Incide en el 2-3% de las LAM y en el
ser difícil por el escaso material obteni- 4-5% de las leucemias mieloides cróni-
do. En los casos en que es suficiente, el cas (LMC). Puede ocurrir sin evidencia
cariotipo casi siempre es anómalo, siendo de leucemia aguda en sangre periférica
frecuentes los cariotipos complejos con o medula ósea y preceder en meses a
implicación de los cromosomas 5 y/o 7(1). su aparición. También puede observarse

412
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

como manifestación tisular de una LAM asocia a una leucemia monoblástica con
ya diagnosticada, así como anteceder la alteraciones en 11q23.
transformación blástica de una LMC. Cuando el cloroma acontece en el
Cualquier localización anatómica puede contexto de un SMD o de un síndrome
hallarse afectada, y los lugares más fre- mieloproliferativo crónico, se le conside-
cuentes son piel, ganglios, tejidos blandos ra como una transformación blástica de
sobre hueso infrayacente, hueso, perios- estos procesos.
tio y vísceras(1).
• Morfología y citoquímica: Se recono- LEUCEMIAS AGUDAS
cen tres tipos de sarcoma granulocítico DE LINAJE AMBIGUO
según el grado de maduración celular:
1. Blástico, constituido únicamente por En el grupo de leucemias agudas de
blastos. linaje ambiguo se incluyen las leucemias
2. Inmaduro, constituido por blastos y agudas indiferenciadas, las leucemias
promielocitos. agudas bilineales y las leucemias agudas
3. Diferenciado, constituido por promie- bifenotípicas(1).
locitos y elementos más diferenciados(1). Estos tipos de leucemias representan
El diagnóstico se basa en positividad aproximadamente un 5-10% de las leuce-
para la MPO y/o naftol-AS-D-cloro-ace- mias agudas.
tato-esterasa. La aplicación de la mielo- Las leucemias agudas indiferenciadas
peroxidasa, lisozima y la cloro-acetato- son leucemias en las que la morfología, la
esterasa es imprescindible para catalogar citoquímica y los marcadores inmunofe-
correctamente esta entidad. Otro tipo de notípicos de los blastos no permiten clasi-
sarcoma mieloide es el monoblástico, que ficarlas como mieloides ni como linfoides.
puede acompañar o preceder a una leu- En las leucemias bilineales coexiste una
cemia aguda monoblástica y cuyos blas- clona celular mieloide con otra distinta
tos son esterasas inespecíficas positivos con marcadores linfoides, y en las leuce-
y fluoruro-sensibles. mias bifenotípicas los blastos coexpresan
El diagnóstico diferencial se debe esta- antígenos mieloides y linfoides.
blecer con un linfoma no Hodgkin de • Morfología: En la leucemia indiferen-
células grandes y con un tumor de célula ciada los blastos carecen de rasgos de
pequeña como el neuroblastoma, el rab- diferenciación. En la leucemia bilineal y
domiosarcoma, el tumor de Ewing o el en la bifenotípica es frecuente hallar blas-
meduloblastoma. tos del tipo de la leucemia monoblástica,
• Inmunofenotipo: Los blastos tienen así como la coexistencia de blastos de
un perfil semejante al de los precursores tamaño muy desigual, unos pequeños
mieloides de las LAM, con expresión de con poco citoplasma y otros mayores con
antígenos mieloides como CD13, CD33, citoplasma amplio. La morfología mieloide
CD117 y MPO entre otros. En el caso de predomina sobre la linfoide(1).
los monoblastos, éstos se marcan con • Inmunofenotipo: La leucemia aguda
CD14, CD16, CD11c y lisozima. indiferenciada se caracteriza por pre-
•Genética: Existe la asociación entre sentar blastos que carecen de marca-
sarcoma mieloide y LAM con maduración dores específicos de línea, como CD3,
con t(8;21)(q22;q22), así como con la leu- CD79a, CD22 y MPO, y no suelen expre-
cemia aguda mielomonocítica con eosi- sar más de un marcador asociado a una
nofilia e inv(16)(p13q22). Algún caso se línea celular. Es frecuente que expresen

413
 Tabla 26

Sistema de puntuación para la definición de la leucemia aguda bifenotípica propuesta

por el Grupo EGIL(138) (a)

Linaje

Puntuación Linfoide B Linfoide T Mieloide

2 CD79a cit CD3 cit o s MPO(b)
CD22 cit anti-TCR
IgM cit
1 CD19 CD2 CD13
CD20 CD5 CD33
CD10 CD8 CD117(c-kit)
CD10 CD65
0,5 TdT TdT CD14, CD15, CD64
CD24 CD7
CD1a
(a)
EGIL: Grupo Europeo para la Caracterización Inmunológica de las Leucemias. La leucemia aguda bifenotípica se establece
cuando la puntuación entre dos linajes separados es > 2. (b) MPO detectada por métodos citoquímicos o inmunológicos
cit: citoplasmático; MPO: mieloperoxidasa; s: superficie

HLA-DR, CD34 y CD38. Suelen expresar las Leucemias (EGIL)(138), que también
TdT y CD7. son las aceptadas por otros grupos(139-141).
La leucemia bilineal se caracteriza por Estas directrices poseen la doble finali-
presentar dos clonas de blastos distintas, dad de unificar criterios respecto a estas
una mieloide y otra linfoide, o excepcio- leucemias y no confundirlas con leuce-
nalmente una B y otra T(1). mias de una única estirpe, que presentan
Las leucemias bifenotípicas se caracteri- algún marcador aislado asociado de otras
zan por presentar blastos que coexpresan líneas (leucemias fenotípicamente discor-
marcadores mieloides y linfoides o mar- dantes). En la Tabla 26 se refiere el “siste-
cadores linfoides B y T. Excepcionalmente ma de puntuación”, que permite distinguir
pueden presentar marcadores mieloides, un caso bifenotípico bona fide de otro con
linfoides B y linfoides T simultáneamente. expresión aberrante de algún marcador
Los rasgos bifenotípicos pueden incidir en de otro linaje (LAL + marcador mieloide
blastos de morfología L1, L2, M1 o M2, y [6%], LAL con marcadores de línea T y B
rara vez en los de tipo M4 y M5. Su expre- [17%]). Este sistema se basa en el núme-
sión en las células leucémicas de las M3, ro y grado de especificidad de los marca-
M6 o M7 es excepcional o inexistente. dores expresados en la célula leucémica.
Los criterios para aceptar las leucemias Estas leucemias derivan, probablemente,
bifenotípicas son aún algo confusos, por de la transformación leucémica de una
lo que seguidamente se citan las direc- célula progenitora multipotente con capa-
trices establecidas por el Grupo Europeo cidad diferenciativa a lo largo de la línea
para la Caracterización Inmunológica de mieloide y linfoide.

414
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Es más frecuente en niños menores terapia son cada vez más intensivas y
de 2 años y suele presentarse como una los intervalos entre ellas cada vez más
leucemia de novo o bien, rara vez, como cortos, se hace difícil para el citólogo
recaída de una LAL o LAM. La cifra de aplicar los conceptos clásicos de remi-
leucocitos suele ser alta, y la proporción sión completa. La temprana evaluación
de blastos circulantes, variable. Plantean de la medula ósea tras el primer ciclo de
problemas terapéuticos y su pronóstico inducción es útil para detectar pacientes
es sombrío(142). En la célula leucémica con enfermedad persistente, pero quizás
bifenotípica pueden coexistir marcado- no sea el mejor momento para aplicar los
res mieloides con linfoides B o T, o en criterios de remisión completa. Reciente-
casos excepcionales se detectan mar- mente varios grupos(144,145) han revisado
cadores de tres líneas hematopoyéticas estos criterios y han introducido nuevos
(trifenotípicas)(142), y del todo excepcional conceptos de respuesta al tratamiento,
es la coexistencia de marcadores B y T. como remisión morfológica completa con
La mayoría de los casos son TdT+, HLA- incompleta recuperación de las cifras de
DR+ y CD34+. En las leucemias bifenotí- sangre periférica, estado morfológico
picas que se presentan con morfología y libre de leucemia, remisión citogenética
citoquímica mieloide, es frecuente encon- y molecular e importancia del estudio
trar reordenada la cadena pesada de la citogenético en el día 21 después de la
Ig o el receptor de la célula T, hecho que quimioterapia de inducción(146).
confirma su compromiso linfoide a nivel En ocasiones la remisión se traduce
genómico. Los blastos sobreexpresan la en la aparición de signos morfológicos
glucoproteína P, hecho que ensombrece mielodisplásicos (remisión mielodisplási-
el pronóstico. ca). En la misma se observa hiperplasia
No existe una anomalía citogenética eritroide con cambios megaloblásticos,
específica, siendo frecuente la observa- sideroblastos en anillo y eritroblastos
ción de la t(9;22), anomalías de los cro- PAS positivos. En la serie granulosa se
mosomas 5 y 7, reordenamiento de 11q23 advierte desviación a la izquierda, y en
y cariotipos complejos(143). la megacariocítica hiper o hipolobulación
En la Tabla 27 se especifica la frecuen- de sus elementos. En tal circunstancia es
cia/incidencia de los distintos tipos de sugestivo que el clon agresivo que daba
LAM. lugar a la blastosis sea sustituido por
Criterios de remisión de una LAM otro clon menos agresivo, que se expre-
El concepto clásico de remisión com- sa en las células con mayor capacidad
pleta(8) se resume en un recuento abso- madurativa(9).
luto de neutrófilos superior a 1,5 x 109/L,
una cifra de plaquetas superior a 100
CLASIFICACIÓN DE
x 109/L y sin evidencia de blastos cir-
LAS LEUCEMIAS AGUDAS
culantes. En la medula ósea se requie-
LINFOBLÁSTICAS
ren menos del 5% de células blásticas
en una medula cuya celularidad global En la clasificación de la OMS(1) las LAL
hematopoyética sea superior al 20%. se incluyen dentro de las neoplasias de
Debe observarse evidencia de madu- precursores de células B y T y se distin-
ración en todas las líneas celulares y guen dos entidades: la leucemia/linfoma
ausencia de enfermedad extramedular. linfoblástico de precursor B y la leucemia/
Pero, dado que las pautas de quimio- linfoma linfoblástico de precursor T.

415
 Tabla 27

Frecuencia y edad de presentación de los diferentes tipos de LAM

Frecuencia/Incidencia Edad de presentación

LAM • De 1 a 3 casos/100.000 habitantes/año • < 1 caso/100.000 habitantes/año en
• Ligero predominio masculino menores de 30 años
• 14 casos/100.000 habitantes/año a los
75 años

LAM con t(8;21)(q22;q22);(AML1/ • 5-12% de las LAM (1/3 de las LAM-M2 con • Más frecuente en niños
ETO) cariotipo anómalo) y jóvenes

LAM con inv(16)(p13q22); • 10-12% de las LAM (12% de las LAM-4) • Más frecuente en jóvenes
(CBFβ/MYH11)

LAM con t(l5;17)(q22;q21);(PML/ • 5-10% de las LAM • Mediana de edad de 35 años

RARα) (v. hipogranular: 25% de • Muy rara en niños
las leucemias promielocíticas)

LAM asociada a anomalías • 6% de las LAM • Cualquier edad, aunque más frecuente en
de 11q23(MLL) niños y en LAM del adulto relacionadas
con la terapéutica
Leucemia aguda mieloide con • 12-15% de las LAM presentan mielodisplasia • Generalmente en ancianos
displasia multilínea trilínea al diagnóstico
Leucemias agudas mieloides • 10-20% de las LAM del adulto, incidencia
relacionadas con la terapéutica posiblemente infravalorada
LAM-M0 mínimamente diferenciada • 5% de las LAM • Cualquier edad pero más frecuente en
ancianos
LAM-M1 sin maduración • 10% de las LAM • Cualquier edad
LAM-M2 con maduración • 30-45% de las LAM • Cualquier edad
LAM-M4 mielomonocítica • 15-25% de las LAM • Cualquier edad pero más frecuente en
ancianos
LAM-M5 monoblástica • M5a: 5-8% de las LAM • > 40 años y en niños < 10 años,
y monocítica • M5b: 3-6% de las LAM la mitad de los cuales
• M5ef: 0,5% de las LAM tienen < 2 años
Leucemias agudas eritroides • 2-5% de las LAM • Edad avanzada
• 5-6% de las LAM • Pacientes más jóvenes
LAM-M7 megacarioblásticas • 3-5% de las LAM • Leucemia congénita
• 16% de las LAM secundarias • Los portadores de trisomía 21 tienen 10
veces más riesgo
de padecer una LAM-M7 o LAL común
que el resto de
la población pediátrica
Leucemia aguda de basófilos • < 1% de las LAM
Panmielosis aguda • Muy poco frecuente • Incide en adultos y, raramente,
con mielofibrosis en la infancia
Sarcoma mieloide • 2-3% de las LAM
Leucemias agudas • 5-10% de las leucemias agudas • Leucemia aguda bifenotípica: más fre-
de linaje ambiguo cuente en niños < 2 años
ef: eritrofagocitosis; LAM: leucemia aguda mieloide; v. hipogranular: variante hipogranular

416
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 28

Clasificación morfológica de las leucemias agudas linfoblásticas según los criterios

del Grupo FAB

Tipo morfológico
Rasgos citológicos
LAL-1 LAL-2 LAL-3

Tamaño celular • Predominio de células • Células grandes • Células grandes de

pequeñas y pequeñas tamaño homogéneo

Cromatina • Homogénea • Variable, heterogénea • Homogénea y en

punteado fino

Forma del núcleo • Regular • Irregular • Regular

• Ocasionalmente hendido • Generalmente hendido • Oval o redondo
o con indentaciones o indentado

Nucleolos • No visibles o pequeños • Uno o más, a menudo • Uno o más,

y atenuados prominentes prominentes

Cantidad de • Escasa • Variable, moderadamente • Moderadamente

citoplasma abundante abundante

Basofilia citoplasmática • Ligera • Variable • Muy intensa

Vacuolización • Habitualmente ausente • Habitualmente ausente • Prominente

FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; LAL: leucemia aguda linfoblástica

Leucemia aguda linfoblástica Si supera esta cifra es más adecuado el

de precursor B/Linfoma linfoblástico término leucemia.
El 75% de los casos de LAL ocurren en
La leucemia linfoblástica de precursor B niños menores de 6 años de edad, y en
(LAL-B) y el linfoma linfoblástico B (LL-B) el 80-85% de los casos se trata de pre-
son una misma entidad biológica(1). Ambas cursores de fenotipo B(1). La afectación
representan la proliferación de células extramedular es frecuente, con predilec-
comprometidas hacia la línea B y mues- ción por el SNC, bazo, hígado, ganglios y
tran idénticas características morfológi- gónadas(15). El LL-B constituye aproxima-
cas, citoquímicas y genéticas, y sólo se damente el 10% de los casos de linfoma
diferencian en el grado de afectación de linfoblástico, con una edad media de pre-
la medula ósea. La distinción entre ambas sentación a los 20 años, con predominio
entidades es arbitraria y no siempre fácil: masculino. Los lugares más frecuente-
las leucemias infiltran la medula ósea y mente afectados son piel, medula ósea,
generalmente la sangre periférica, mien- ganglios, y tejidos blandos(1).
tras que los linfomas presentan afectación • Morfología y citoquímica: Clásicamen-
primaria nodal o extranodal y, en caso de te en la clasificación del FAB(2) se han
existir infiltración medular, ésta es míni- considerado tres subtipos morfológicos
ma o la blastosis es de menos del 25%. de LAL: L1, L2 y L3 (Tabla 28), definidos

417
 plasias de células B maduras y no hace
distinción entre las dos variantes morfoló-
gicas L1 y L2.
La variedad L1 se observa con más fre-
cuencia en los niños, donde representa
el 85% de las LAL. En general, las célu-
las de la variedad L1 tienen una relación
núcleo-citoplasmática alta, con núcleo
de cromatina más condensada de lo que
correspondería a una célula blástica, sin
nucleolos evidentes y con un tamaño
celular global pequeño (Figura 54). El
núcleo puede tener un contorno irregu-
lar, con indentaciones y aspecto riede-
riforme en suela de zapato, debido a la
constricción de abundantes microfibri-
llas perinucleares. Estas irregularidades
nucleares son especialmente evidentes
con el microscopio electrónico. El cito-
plasma es escaso, poco basófilo y puede
contener vacuolas. En la mayoría de los
casos el citoplasma de los linfoblastos es
agranular, pero, en un 1% de las leuce-
mias, los linfoblastos pueden contener
Figura 54. Frotis de sangre periférica de una leucemia aguda gruesos gránulos mieloperoxidasa nega-
linfoblástica tipo L1 de la clasificación FAB. Aspecto mono- tivos, configurando una variedad morfo-
morfo de los blastos linfoides (May-Grünwald-Giemsa). lógica especial que será comentada más
adelante. La reacción del PAS puede ser
positiva, en forma de gruesos bloques
conforme a la morfología de las células (Figura 55). Los blastos vacuolizados
blásticas que, mediante un estudio multi- PAS positivos se han relacionado con el
metodológico, no deben mostrar estigmas fenotipo común CALLA positivo, así como
de diferenciación mieloide en más del con una buena respuesta a la terapéuti-
3% de los blastos. En esta clasificación ca, si bien la ausencia de vacuolas PAS
se evalúan los siguientes parámetros: positivas no implica negatividad del antí-
tamaño celular, irregularidad y forma del geno de la leucemia linfoblástica CD10+
núcleo, aspecto de la cromatina, núme- o CALLA(147). Rara vez la LAL, sobre todo
ro y tamaño de los nucleolos, grado de en los niños, puede ir precedida de una
basofilia y existencia de vacuolas en el pancitopenia aplásica (2% de los casos),
citoplasma. Actualmente, en la clasifica- de un cuadro de necrosis medular aguda
ción de las LAL, al inmunofenotipo se le o de un SMD.
confiere un papel más relevante que a la La variedad L2 constituye la forma más
descripción meramente morfológica. frecuente en el adulto, y en los niños
La clasificación de la OMS excluye la aumenta su incidencia a partir de los 10
variedad L3 o leucemia linfoblástica tipo años. Los linfoblastos tienen mayor tama-
Burkitt y la considera dentro de las neo- ño que en la variedad L1, y la cromatina

418
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Figura 56. Frotis de medula ósea de una leucemia agu-

da linfoblástica tipo L2 de la clasificación FAB. Destaca
la anisocitosis de las células blásticas linfoides (May-
Grünwald-Giemsa).

incluso, aunque muy excepcionalmente,

en la LAL pre-B con morfología de tipo
Burkitt y vacuolas oil-red positivas, por lo
que no siempre existe una corresponden-
cia citoinmunológica. A la inversa, unos
pocos casos de LAL-B pueden no ofrecer
Figura 55. Varios linfoblastos con grumos PAS positivos
las características morfológicas de tipo
(tinción de Hotchkiss).
Burkitt(150). Las células leucémicas tienen
un diámetro de 20 a 25 μm, núcleo redon-
do y cromatina bastante densa. A pesar
suele ser más laxa (Figura 56). En el 10% de esto, se observan unos nucleolos muy
de los casos puede presentar gránulos bien perfilados, en número variable y a
lisosómicos visibles. Otro hallazgo descri- veces adosados a la membrana nuclear.
to es la eritrofagocitosis de los linfoblastos El citoplasma es moderadamente abun-
leucémicos(148). dante y agranular y su principal caracte-
Para diferenciar con más precisión los rística es la intensa basofilia con marcada
tipos L1 y L2 se estableció en 1981 una pironinofilia. La vacuolización citoplasmá-
puntuación morfológica(149), actualmente tica suele ser muy pronunciada y cons-
en desuso por ser un método engorroso tante (Figura 57). Las vacuolas contienen
y no exento de subjetividad. material lipídico, tal como se demuestra
La variedad L3 o leucemia de tipo con la tinción del rojo al aceite o en el exa-
Burkitt (menos del 5% de los casos), con men ultraestructural. La blastosis sanguí-
su típica basofilia citoplasmática, intensa nea suele oscilar del 30 al 50%, aunque
vacuolización y elevada actividad mitótica, a veces importa tan sólo el 5%. Contra-
tiene una gran personalidad citológica, si riamente, la blastosis medular acostum-
bien conviene recordar que dicho aspec- bra a ser masiva y suele acompañarse
to morfológico puede incidir excepcional- de macrófagos que contienen abundan-
mente en leucemias mieloblásticas de tipo tes detritus celulares. Es, asimismo, muy
M1, M4, M6, en leucemias de células T e característico encontrar un gran aumento

419
Figura 57. Frotis de sangre periférica de una leucemia agu- Figura 58. Blastosis con morfología de células de linfoma
da linfoblástica tipo L3 de la clasificación FAB. Destaca la de Burkitt. Junto a dos elementos en mitosis se observa un
intensa basofilia y vacuolización de los linfoblastos (May- macrófago que contiene detritus celulares procedentes de
Grünwald-Giemsa). células linfoides apoptóticas (May-Grünwald-Giemsa).

de células en mitosis (más de un 5%) Formas especiales de LAL-B: LAL-B

(Figura 58). en espejo de mango, LAL-B hipergranular
En las LAL-B la escasa celularidad mieloi- y LAL-B con maduración.
de restante no suele presentar signos mor- LAL-B en espejo de mango. Ya en 1977
fológicos dishematopoyéticos, a diferencia Norberg et al.(152) advirtieron sobre leuce-
de las LAM. Si se observan micromegaca- mias agudas, predominantemente, aun-
riocitos, nos deben hacer sospechar que que no exclusivamente, linfoblásticas de
se trata de una LAL Ph positiva(151). tipo L2 (10-15%), en las que un número
Las LAL-B pueden experimentar cura- importante de células presentaban una
ciones, remisiones muy prolongadas o prolongación citoplasmática que les con-
recaer con un tipo citológico distinto (mie- fería el aspecto de un espejo de mango
loide o mielomonocítico) y también pue- (hand mirror cell leukemia) (Figura 59).
den experimentar cambios fenotípicos en Para aceptar esta configuración, la rela-
más de una tercera parte de los casos. ción entre el eje mayor y el menor de la
Asimismo, puede detectarse una segunda célula blástica debe ser igual o supe-
neoplasia, transcurrido bastante tiempo rior a 2. La prolongación citoplasmática
después de haber alcanzado la remisión. a modo de urópodo, que contiene gran

420
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

número de mitocondrias y centriolos,

debe observarse en las distintas células
en diferentes direcciones, ya que, si se
observasen en un único sentido, podría
deberse a un artefacto. Su detección en el
examen en fresco con óptica de contraste
de fases o bajo el microscopio electróni-
co certifica que se trata de un fenómeno
real. Puede presentarse en cualquier tipo
inmunológico de LAL, aunque se desco-
noce el significado exacto de esta parti-
cular apariencia morfológica. Se ha suge-
rido una relación con una mayor actividad
superficial, que podría ser el reflejo de
mecanismos inmunitarios que permitirían Figura 59. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
un intercambio de información más fácil linfoblástica tipo L2 de la clasificación FAB en que diver-
con otras células inmunocompetentes; la sos linfoblastos presentan una configuración en espejo de
presencia de células en espejo de mango mango (May-Grünwald-Giemsa).
no tiene significado pronóstico.
La LAL hipergranular(153). Su frecuencia
se cifra en aproximadamente un 2-5% es desfavorable, con independencia de
de todas las LAL. Se han descrito algo otros factores pronósticos.
más de 100 casos y presentan, general- • Citoquímica: Los blastos de las LAL
mente, un fenotipo común CD10 +, rara son, por definición, mieloperoxidasa
vez T. Más del 5% de los linfoblastos de negativos. Unos pocos pueden ser negro
morfología L1 o L2 contienen en su cito- Sudán B positivos (sobre todo las formas
plasma gruesos gránulos azurófilos mie- con granulación), pero los gránulos se
loperoxidasa negativos (Figura 60). Con tiñen de gris claro, a diferencia del color
el negro Sudán pueden mostrar una débil negro azabache, que adquiere la granu-
positividad inespecífica, adquiriendo una lación mieloide. Mediante técnicas inmu-
tonalidad grisácea totalmente distinta a la nológicas, tampoco puede detectarse
observada en células mieloides. Los grá- la proenzima de la mieloperoxidasa. En
nulos contienen gran cantidad de hidro- unos pocos casos, mediante técnicas
lasas ácidas, especialmente fosfatasa moleculares, se ha detectado ARNm de
ácida, por lo que se consideran de natu- la mieloperoxidasa en ausencia de trans-
raleza lisosómica. Esta forma granular no cripción de la proteína, hecho que sugiere
parece tener características clínico-evolu- que estas células blásticas son progeni-
tivas especiales(153,154). tores muy precoces que retienen la capa-
La LAL con maduración es una variante cidad de diferenciación mieloide y linfoi-
propuesta por Kim et al.(155). Su diagnós- de(156). La reacción del PAS es positiva
tico exige un 20% o más de linfoblastos en un buen número de casos de L1 o L2,
y que más del 20% de las células de la en forma de gruesos mazacotes o gránu-
medula ósea muestren una maduración los, y es constantemente negativa en la
posterior a la del prolinfocito (Figura 61), variedad L3, cuyas vacuolas contienen
pero con un inmunofenotipo que no difiera lípidos y son positivas a la reacción del
del linfoblasto leucémico. El curso clínico rojo al aceite(157). Aproximadamente una

421
Figura 60. Frotis de medula ósea de una leucemia aguda
linfoblástica de origen inmunológico B donde algunos lin- Figura 61. Leucemia aguda linfoblástica con maduración,
foblastos presentan granulación azurófila mieloperoxidasa que presenta una proporción importante de células linfoi-
negativa (flechas) (May-Grünwald-Giemsa). des con maduración posterior al estadio blástico (flechas)
(May-Grünwald-Giemsa).

tercera parte de las leucemias linfoblás-

ticas CALLA (CD10) positivas presentan define subgrupos de riesgo/pronóstico
blastos 5’-nucleotidasa positivos(158). específico(1,30). A la clasificación inmunoló-
El índice de fosfatasas alcalinas granu- gica actual se ha llegado a través de distin-
locitarias es normal o elevado, a diferen- tas etapas y en función de las técnicas de
cia del de las leucemias mieloides agu- estudio de los linfoblastos en las diferentes
das, que suele ser bajo. Los valores de décadas. Así, al utilizar como marcadores
muramidasa sérica, a diferencia de las de población linfoide las rosetas E y las
formas mieloides, son normales o bajos. inmunoglobulinas de superficie, se desglo-
Las características citoquímicas de las saron 3 tipos de LAL: T, B, y no T no B, este
leucemias agudas linfoides se reseñan en último denominado también nulo. El segun-
la Tabla 29. do eslabón en la clasificación inmunológica
• Inmunofenotipo: La clasificación inmu- vino representado por el descubrimiento
nológica resulta imprescindible para el del antisuero anti-CALLA o CD10, hecho
estudio de las LAL y tiene mayor impor- que permitió individualizar las LAL “comu-
tancia que la clasificación meramente mor- nes” (CALLA positivas) y las nulas propia-
fológica, ya que el perfil inmunofenotípico mente dichas, que son CALLA negativas.

422
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 29

Criterios citoquímicos de las leucemias agudas linfoides

Tipos FAB L1 L2 L3

Mieloperoxidasa - - -

Cloro-acetato-esterasa - - -

Negro Sudán - -/ ± -

PAS +m +m -

Fosfatasa ácida + en LAL-T* + en LAL-T* -

ANAE ± en LAL-T* ± en LAL-T* -

DAP IV ± en LAL-T* ± en LAL-T* -

Rojo al aceite - - +
* Positividad focal centrosómica
ANAE: esterasa del ácido α-naftilo; FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; LAL: leucemia aguda linfoblás-
tica; m: mazacotes

Posteriormente, se advirtió que un 15-30% de estirpe linfoide B y T. Según esta cla-

de las formas comunes presentaban, ade- sificación, basada en la mayor o menor
más, cadenas pesadas μ-intracitoplasmá- diferenciación de la clona proliferante, se
ticas sin cadenas ligeras, quedando así reconocen cuatro subtipos de LAL-B: la
definidas las LAL de tipo pre-B. Finalmen- LAL-B1 o pro-B, la LAL-B2 o común, la
te, se ha observado que las LAL “nulas” LAL-B3 o pre-B, y la LAL-B4 o madura
presentan reensamblaje de los genes que (Tabla 30).
codifican la síntesis de cadenas pesadas y En las LAL-B los linfoblastos son TdT
ligeras de las inmunoglobulinas, y que son positivos y HLA-DR positivos, excepto en
capaces de reaccionar con anticuerpos la variedad madura. En el subtipo más
monoclonales dirigidos contra antígenos inmaduro, LAL-B1 o pro-B, los blastos
de la serie B, por lo que se ha demostrado expresan TdT, CD79a de citoplasma y/o
que la LAL “nula” pertenece en realidad a CD22 y/o CD19. En el estadio interme-
la estirpe B. dio, llamado LAL-B2 o común, los blastos
Anteriormente a la propuesta del Gru- expresan, además, CD10. En el estadio
po EGIL, se reunió el grupo cooperativo siguiente, LAL-B3 o pre-B, los blastos
MIC en Leuven (Bélgica, 1985), para dar pueden ser CD10+ y expresan cadenas
las directrices de su clasificación morfoló- μ-intracitoplasmáticas. En la LAL-B4 o
gica, inmunológica y citogenética de las madura, que la OMS considera dentro de
leucemias agudas tanto linfoides como las neoplasias de células B maduras, la
mieloides(159,160). presencia de inmunoglobulinas de super-
Siguiendo al Grupo EGIL(138) se distin- ficie es característica y morfológicamente
guen dos tipos fundamentales de LAL: las se identifica de forma casi constante con

423
 Tabla 30

Subtipos inmunológicos de LAL-B según el Grupo EGIL

CD79a
CD22cit CD19 CD34 CD10 TdT CD22s CD20 CD45 μcit IgS
cit

Pro-B o LAL-B1 + ± + + - + ± - ± - -

Común o LAL-B2 + + + ± ++ + + ± ± - -

-o
Pre-B o LAL-B3 + + + - +o- + + + + +
±

B madura
+ ± + - ± ± ± + + - +
o LAL-B4
cit: citoplasmático; EGIL: Grupo Europeo para la Caracterización Inmunológica de las Leucemias; IgS: inmunoglobulinas de
superficie; LAL: leucemia aguda linfoblástica; s: superficie

Tabla 31

Alteraciones cromosómicas en la LAL-B. Estratificación pronóstica

Anomalías asociadas a buen pronóstico

• Hiperdiploidía (entre 51 y 65 cromosomas)
• t(12;21)(p13;q22);(TEL/AML1)

Anomalías asociadas a mal pronóstico

• Hipodiploidía (cariotipo próximo a haploide)
• t(9;22)(q34;q11.2);(BCR/ABL)
• t(4;11)(q21;q23);(MLL/AF4)
• t(1;19)(q23;p13.3);(E2A/PBX)

Anomalías asociadas a pronóstico intermedio

• del(6q), del(9p), del(12p), hiperdiploidía (< 51 cromosomas), triploidías y tetraploidías
LAL: leucemia aguda linfoblástica

la variedad L3, que corresponde al equiva- fallidos. Estas anomalías cromosómicas

lente leucémico del linfoma de Burkitt. y genéticas son de gran interés debido al
• Genética: Las alteraciones cromosó- significado pronóstico y al potencial dise-
micas se detectan en el 60-85% de las ño de terapéuticas adaptadas al riesgo,
LAL-B utilizando las técnicas adecuadas. pero en las últimas décadas pocos estu-
El desarrollo de las técnicas de biología dios han analizado su valor pronóstico en
molecular ha permitido la detección de pacientes adultos(161).
anomalías cromosómicas en LAL con La OMS establece tres grandes grupos
cariotipos aparentemente normales o en con interés pronóstico: anomalías asocia-
aquellos casos de estudios citogenéticos das a buen pronóstico, asociadas a mal

424
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

pronóstico y las asociadas a pronóstico

intermedio(1) (Tabla 31):
1. Anomalías asociadas a buen pronós-
tico. Incluye dos alteraciones:
a) La hiperdiploidía (entre 51 y 65 cro-
mosomas) suele traducirse morfológica-
mente por un tamaño muy aumentado
de las células blásticas (Figura 62). Se
observa exclusivamente en el fenotipo B
y más específicamente en el común. Si la
hiperdiploidía es a expensas de +4, +10,
+17, los blastos son más sensibles a la
apoptosis, ya que en estos cromosomas
hay muchos genes que codifican proteí-
nas proapoptóticas(162).
b) La t(12;21)(p13;q22) que da lugar al
gen de fusión TEL/AML1. Se trata de una
traslocación críptica, casi nunca detecta-
ble por citogenética, pero que las técnicas
moleculares (FISH) evidencian en una
cuarta parte de las leucemias infantiles
y debería investigarse siempre antes de
formular un pronóstico.
2. Anomalías asociadas a mal pronósti-
co. Incluyen cuatro tipos: Figura 62. Células blásticas con núcleos de gran tamaño
que se corresponden con un cariotipo hiperdiploide (May-
a) La hipodiploidía, la t(9;22)(q34;q11.2),
Grünwald-Giemsa).
la t(4;11)(q21;q23);(MLL/AF4), y la
t(1;19)(q23;p13.3);(E2A/PBX).
b) La t(9;22)(q34;q11.2) resulta de la
fusión del gen BCR situado en el cromo- homóloga p210(161,163). En la mayoría de
soma 22q11.2 y el gen ABL, en el cro- las LAL pediátricas la proteína que se
mosoma 9q34, y es la más frecuente en produce es la p190 kD, mientras que en
adultos. El resultado de esta traslocación un 50% de las LAL de adultos se produ-
es el cromosoma Ph, que se observa ce la p210 (que correspondería al inicio
en el 2-3% de las LAL infantiles y en un blástico linfoide de la LMC). Muchas LAL
25% de las LAL del adulto. La inciden- Ph positivas son también CD10 positi-
cia en las LAL se relaciona directamente vas y expresan marcadores mieloides
con la edad y varía desde un 2-3% de como el CD13, CD33 y CD66, por lo que,
los casos pediátricos hasta un 43% en según la OMS, corresponderían a leuce-
los adultos de más de 50 años(161). En mias bifenotípicas.
las LAL Ph positivas el gen híbrido de c) La t(4;11)(q21;q23);(MLL/AF4) se
fusión BCR/ABL puede dar lugar tanto puede encontrar en las LAL-B1 o pro-B.
a una proteína tirosincinasa de 210 kD Con esta traslocación se produce la fusión
(p210), característica de la LMC, como del gen MLL, que se localiza en el cromo-
a una proteína de 190 kD (p190), pero soma 11q23 con el gen AF4 en el cromo-
de mayor actividad tirosincinasa que su soma 4q21. El gen MLL puede traslocarse

425
con diferentes genes, y las LAL con ano- los exámenes citogenéticos, lo que suele
malías en 11q23 pueden aparecer tam- coincidir con un pronóstico más desfavo-
bién como leucemias secundarias al tra- rable. En resumen, y tomando como refe-
tamiento con etopósido. rencia unos pocos ejemplos, la relación
d) La t(1;19)(q23;p13.3) se encuentra entre cariotipo y pronóstico es muy estre-
en el 25% de las LAL infantiles pre-B, de cha. Resulta, asimismo, interesante para
morfología L1, y da lugar al gen de fusión el citólogo saber relacionar determinados
E2A/PBX. Se dispone hoy en día de un aspectos morfológicos con algunas ano-
método (multiplex PCR) rápido y sensible malías citogenéticas, como por ejemplo
para detectar estas traslocaciones previa- la existencia, en principio paradójica, de
mente citadas y de significado pronóstico células blásticas grandes con cromatina
muy importante(164). muy fina pero sin nucleolos en las LAL
3. Pronóstico intermedio. En este grupo pre-B con anomalías en 12p, o bien la
se incluyen: la del(6q), del(9p), del(12p), presencia de blastos vacuolizados con
hiperdiploidía (< 51 cromosomas), triploi- una deleción intersticial de 9q(165).
días y tetraploidías. • Diagnóstico diferencial. El diagnóstico
Las traslocaciones t(8;14)(q24;q32), diferencial de las LAL-B se ha de realizar
t(8;22)(q24;q11) y t(2;8)(p12;q24) se con las LAL-T y las LAM mínimamente
observan solamente en la variedad L3 de diferenciadas, mediante estudio inmu-
la clasificación FAB y que la OMS consi- nofenotípico(30) y también con la blastosis
dera dentro de las neoplasias de células B medular asintomática(1,166). Si bien el diag-
maduras. nóstico citológico de una leucemia aguda
El grado de diferenciación de las células se basa en el hallazgo de células atípicas
blásticas tiene una correlación inmunoló- en la sangre y/o medula ósea (a mayor
gica y genética(163). Las LAL-B con reor- cuantía y grado de atipia, mayor certe-
denamiento del gen MLL se asocian a un za diagnóstica), también hay que recor-
fenotipo pro-B. Las LAL-B con la t(1;19) dar que la presencia de algunas células
son de inmunofenotipo pre-B, CD34 blásticas en la sangre y/o medula ósea
negativas, CD10 positivas, CD20 débil o no es siempre sinónimo ni patognomóni-
negativas y cadenas μ-intracitoplasmá- co de leucemia aguda. Así, ya en 1947,
ticas positivas. Las LAL-B con t(12;21) Jean Bernard advirtió sobre la existencia
muestran CD19, CD10 y HLA-DR positivi- de blastosis medulares no leucémicas,
dad y son habitualmente CD20 negativas. secundarias a otras patologías (anemia
Este tipo de leucemias presenta de forma hemolítica, sepsis neonatal, tuberculosis
característica CD13 o CD33(30). La negati- generalizada, infecciones varias, carci-
vidad o expresión parcial de CD9 y CD20 nomatosis extensas, estados de inmu-
son altamente predictivas de la presencia nodeficiencias, neutropenia congénita,
del gen TEL-AML1, y la mayoría de LAL trombocitopenia autoinmune, etc.). En
con la t(9;22)(q34;q11.2) presentan un las medulas regenerativas postrasplan-
inmunofenotipo de célula LAL común. te, postirradiación y posquimioterapia
El hallazgo de metafases normales jun- puede existir también una blastosis que
to a otras patológicas es de observación puede producir inquietud al citólogo y que
relativamente frecuente y de mejor pro- debe ser valorada en su justa medida. Su
nóstico que aquellos casos con alteracio- observación es más frecuente en niños,
nes en todas las metafases. En algunos adolescentes y adultos jóvenes que, sin
pacientes, no se obtienen metafases en patología hematológica alguna, pueden

426
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 32

Oligoblastosis medulares asintomáticas

asociadas a patología no leucémica y
mantenidas estables espontáneamente
durante años

• Anemia ferropénica
• Púrpura trombocitopénica crónica
• Neutropenia crónica
• Poliartritis crónica
• Granuloma eosinófilo
• Invaginación intestinal
• Otros

presentar un aumento de células blásti-

cas linfoides o precursores B normales en
la medula ósea(166,167) (las denominadas
hematogonias). En nuestra experiencia,
hemos observado blastosis medulares
en proporción discreta (siempre inferior al
15% de la totalidad celular), en una serie
de condiciones patológicas que se rese-
ñan en la (Tabla 32) e incluso en indivi- Figura 63. Blastosis asintomática. Frotis de medula ósea
duos clínicamente normales, en los que que muestra varias células pre-B (hematogonias) (flechas)
se solicitó el estudio del mielograma sin en un paciente afecto de púrpura trombocitopénica idiopá-
una indicación precisa o simplemente tica (May-Grünwald-Giemsa).
para evaluar las reservas férricas medu-
lares en el curso de anemias ferropéni-
cas banales y de grado mínimo(166,168). Las hematogonias no se observan en
Dicho hallazgo no es en modo alguno la sangre periférica, y en la biopsia ósea
excepcional. En algunas circunstancias, su distribución es intersticial. La morfolo-
la situación es especialmente comprome- gía óptica de estas células blásticas no
tida. Así, por ejemplo, en el caso de una posee rasgos distintivos patognomónicos
púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y se asemeja a la de los linfocitos jóve-
con anticuerpos antiplaquetarios negati- nes inmaduros. Su diámetro medio sue-
vos, en que la solicitud de punción ester- le ser superior a 10 μm, existiendo otros
nal está sobre todo dirigida a descartar elementos de menor tamaño. En todos
que la trombocitopenia sea sintomática ellos, se aprecia una gran desproporción
de una leucemia aguda, una interpreta- núcleo-citoplasmática a favor del núcleo,
ción equivocada de estas hematogonias con un citoplasma hialino, agranular, de
puede ser nefasta. Aproximadamente la contorno bien definido y reducido a una
mitad de los niños con PTI presentan en estrecha franja perinuclear (Figura 63).
la medula ósea células B inmaduras HLA- La cromatina ofrece un aspecto muy
DR+, CD19+ y CD10+(1,166-169). particular; su estructura aparece des-

427
 No presentan positividad para las hidro-
lasas ácidas, esterasas inespecíficas ni
material PAS positivo.
La hematogonia y el linfoblasto leucémi-
co son TdT positivos y pueden expresar
CD10. Sin embargo, mediante citometría
de flujo multiparamétrica, el inmunofeno-
tipo de las hematogonias es caracterís-
tico, ya que éstas carecen de antígenos
aberrantes y muestran un patrón repro-
ducible de coexpresión de marcadores
asociados con la diferenciación linfoide B
como CD10, CD19, CD20, CD34 y CD45.
Hay una expresión continua de estos antí-
genos que indica maduración, con predo-
minio de estadios intermedios (CD10+,
CD19+, TdT–, IgS–) y tardíos (CD19+,
CD20+, IgS+). Por el contrario, los linfo-
blastos de la LAL-B muestran un predomi-
nio de células inmaduras (TdT+, CD19+,
IgS–, CD20–)(1). En la Tabla 33 se expone
Figura 64. Blastosis asintomática. Frotis de medula ósea la metódica de estudio de las células blás-
que muestra varias hematogonias con el característico des-
lustramiento de su cromatina, en un paciente no hematoló-
ticas, que es aconsejable en la actualidad
gico (May-Grünwald-Giemsa). para diferenciar precursores B normales
de los leucémicos.
Las hematogonias quedan definidas
lustrada como si se observase a través mayoritariamente por sus características
de un cristal esmerilado (Figura 64), y fenotípicas como células pre-B(166,167). Por
este detalle citológico es, en nuestra opi- el contrario, la población linfoide madu-
nión, el más constante. En ocasiones, se ra más abundante que suele acompa-
advierten nucleolos, aunque su presen- ñarlas contiene IgG de superficie pero
cia no es obligada. El contorno nuclear no cadenas μ-intracitoplasmáticas, y se
suele ser regular, si bien en una minoría define como linfocitos B maduros. En la
de células puede ser ondulado o incisu- (Tabla 34) expresamos los datos que a
rado. Esta población blástica encontra- nuestro juicio restan significado patológi-
da en proporción variable, pero dentro co a las blastosis medulares.
de unos márgenes bastante precisos Dicha celularidad pre-B y B se ha estu-
(5-15%), se acompaña constantemente diado por citogenética y técnicas mole-
de una infiltración por elementos linfocí- culares, sin que se pudiesen detectar
ticos morfológicamente muy próximos a anomalías clonales. Molecularmente, se
los linfocitos maduros, que se hallan en demuestra configuración en línea germi-
una proporción que oscila entre el 20 y nal de los genes que codifican las cade-
el 30% de la totalidad celular. Este acom- nas pesadas de las inmunoglobulinas(1).
pañamiento hace creíble que se trate Estas blastosis resultan, asimismo, muy
de una misma estirpe celular en distinto incómodas cuando se observan en pacien-
estadio evolutivo. tes diagnosticados con anterioridad de una

428
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Tabla 33

Marcaje inmunológico de células precursoras B medulares

Precursores B normales o regenera- Precursores B leucémicos

Marcadores
tivos en medula ósea en medula ósea

TdT +++ +

CD19 + +++

CD10 + +++

Tabla 34

Datos que restan significación patológica a una blastosis medular

• Blastos en la medula ósea en proporción < 10% de la totalidad celular

• Blastos sin estigmas ópticos de diferenciación mieloide (indiferenciados)
• Negatividad óptica y ultraestructural a la mieloperoxidasa. Negatividad a las esterasas y al PAS
• Detección de cadenas pesadas μ-intracitoplasmáticas
• Ausencia de signos dishematopoyéticos en las series medulares
• Linfocitosis medular acompañante entre un 20 y un 30%
• El aspecto atípico de los blastos no es un parámetro necesariamente valorable en sentido de malignidad
• Ausencia de blastos en el examen simultáneo de la sangre periférica

leucemia aguda indudable, que están en El aumento de hematogonias en la

remisión prolongada o que están curados, medula ósea no se asocia a posterior evo-
llevando, por tanto, varios años sin terapéu- lución a leucemia aguda.
tica alguna. Al respecto, los inmunólogos El LL-B pediátrico en los ganglios lin-
ya reconocen que la medula ósea de algu- fáticos y en localizaciones extranodales
nos pacientes afectos de leucemia aguda plantea el diagnóstico diferencial con el
curada puede presentar oligoblastosis de linfoma de Burkitt y en los adultos con la
aspecto indiferenciado que obliga a recu- variante blástica del linfoma del manto. La
rrir a diversas técnicas moleculares para positividad para la TdT, que presenta el
detectar enfermedad mínima residual. La LL-B, ayuda a establecer el diagnóstico.
problemática de diferenciar blastos rege-
nerativos de blastos residuales de una LAL
Leucemia aguda linfoblástica de
entraña una gran responsabilidad. El estu-
precursores T/Linfoma linfoblástico T
dio cuantitativo, mediante citometría de
flujo, permite en muchos casos tal diferen- La leucemia linfoblástica de precurso-
ciación(170), gracias a la posibilidad técnica res T (LAL-T) y el linfoma linfoblástico T
de convertir intensidad de fluorescencia en (LL-T) son proliferaciones de células com-
número de moléculas de un determinado prometidas hacia la línea T que la OMS(1)
antígeno por célula. considera una misma entidad biológica,

429
 Figura 66. Frotis de medula ósea infiltrada por linfoblas-
tos T con intensa positividad centrosómica de fosfatasa
ácida (técnica de Goldberg y Barka).

dencia en adolescentes y elevada leuco-

Figura 65. Frotis de medula ósea infiltrada por linfoblastos
de estirpe inmunológica T (tipo L2 de la clasificación FAB) citosis, pero pueden también infiltrar gan-
con un elemento en mitosis (May-Grünwald-Giemsa). glios, piel, bazo, hígado, gónadas, SNC y
anillo de Waldeyer(15).
• Morfología y citoquímica: La morfología
en la que la leucemia quedaría defini- de las LAL-T puede ser de tipo L1 o L2
da como aquella situación en la que la según el FAB(2) (Figura 65) y en ocasiones
extensión de la enfermedad alcanza a la los blastos muestran un núcleo marcada-
medula ósea y a la sangre periférica y el mente hipercromático y convoluto, a veces
linfoma, cuando el proceso está confinado con segmentación radial. La presencia de
a una masa extramedular o la infiltración una intensa vacuolización citoplasmática
medular es inferior al 25% de la celulari- con hiperbasofilia puede hacer que se con-
dad global. Esta distinción no siempre es funda con una forma B L3 tipo Burkitt(171).
fácil y pueden existir excepciones. Las LAL-T presentan como rasgo citoquí-
Representa entre el 20 y el 25% de los mico distintivo una intensa actividad cen-
casos de LAL en adultos y el 15% de los trosómica de fosfatasa ácida (Figura 66)
infantiles, y es más frecuente en varones. en más del 70% de los blastos, mientras
Los pacientes con leucemia de fenoti- que suelen ser difusas en el resto de los
po T suelen presentar cifras de leucocitos subtipos inmunológicos. Igual comporta-
elevadas y con gran frecuencia adenopa- miento suele ofrecer la β-glucuronidasa.
tías y organomegalias. En el 50% de los Las esterasas inespecíficas presentan una
LL-T la clínica suele ser bien definida con positividad granular múltiple, y algunos lin-
masa mediastínica anterior, especial inci- foblastos T son DAP IV positivos.

430
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Una minoría de pacientes con agudas de línea T, especificadas en la

LL-T cursan con eosinofilia e hiperpla- Tabla 35, partiendo de una positividad
sia mieloide. En algunos se asocia a la para el anticuerpo CD3 citoplasmático o
t(8;13)(p11.2;q11-22). La eosinofilia es de membrana:
bastante frecuente en el LL-T, y algunos 1. LAL-T1 o pro-T, CD7+.
casos, más frecuentes en varones que en 2. LAL-T2 o pre-T, CD2 y/o CD5 y/o
mujeres, desarrollan una LAM, un SMD o CD8.
un sarcoma mieloide(1). Asimismo, debe 3. La LAL-T3 o cortical CD1a+.
considerarse como una variante la LAL 4. LAL-T4 madura CD3s (superficie) y
de fenotipo T con la t(5;14)(q31;q32) que CD1a negativa.
cursa con eosinofilia y que puede presen- También se admiten otras dos varieda-
tar clínica de síndrome hipereosinofílico, des: la LAL-T αβ y la LAL-T γδ(30).
eosinófilos dismórficos y expresar el gen Los linfoblastos en la LAL-T y en el
del tumor de Wilms. El pronóstico es peor LL-T son TdT positivos y sólo el CD3
que el de las LAL sin eosinofilia(1). se considera línea-específico. Pueden
En el LL-T la infiltración borra la arqui- demostrarse reordenamientos clonales
tectura ganglionar normal, con imágenes del receptor de célula T (TCR) que no es
en “cielo estrellado”, debidas a la fagocito- línea-específico(1). De todos los marcado-
sis por histiocitos de cuerpos apoptóticos res mencionados, el CD3 de citoplasma
procedentes de las células leucémicas en y el CD7 son positivos en la mayoría de
vías de destrucción, y frecuentemente se los casos. Los blastos a menudo coex-
observa la infiltración de la cápsula. En presan CD4 y CD8, y el CD10 puede ser
algunos casos, los blastos son convolutos positivo. En algunos casos se ha obser-
y con numerosas figuras mitóticas. vado positividad para el CD79a. Pueden
• Inmunofenotipo: Las LAL-T constituyen aparecer antígenos mieloides asociados
un grupo heterogéneo, según ha eviden- como el CD13 y/o el CD33 y rara vez
ciado el uso de anticuerpos monoclonales el CD117. Algunos estudios han mos-
y técnicas de biología molecular. La clasifi- trado una correlación entre los estadios
cación propuesta por Reinherz et al.(172) ya de diferenciación T y la supervivencia(1),
distinguía los protimocitos T1 (estadio I), pero no se ha encontrado una correlación
los timocitos comunes T2 (estadio II) y los genética definitiva(173,174). La LAL-T puede
timocitos maduros T3 (estadio III). El 70% ser menos diferenciada que el LL-T, pero
de LAL-T presentan las características ambos grupos se superponen.
de timocitos I, y el resto corresponden a La distinción entre LAL-T y LL-T puede
timocitos II, siendo excepcionales las LAL ser prácticamente imposible si el linfoma
con fenotipo de timocito maduro. se presenta con un inicio leucemizado.
Actualmente la LAL-T y el LL-T se estra- El receptor γδ de la célula T se expresa
tifican según los diferentes estadios de con mayor frecuencia que el receptor
diferenciación intratímica, de acuerdo con αβ en la leucemia linfoblástica, situación
el número y secuencia de los antígenos opuesta a la del LL-T(175). En casi la mitad
expresados: CD3 de citoplasma, CD2 y de los casos de LL-T se observa positi-
CD7 son los más tempranos, seguidos vidad para el CALLA, hecho que ocurre
por el CD5 y el CD1a y finalmente por el en muy pocas LAL-T. En los LL-T CALLA
CD3 de membrana(30). positivos hay reensamblaje de los genes
El Grupo EGIL(138) propuso una clasi- que determinan la síntesis del receptor
ficación inmunológica de las leucemias de la célula T y no de los que codifican

431
 Tabla 35

Subtipos inmunológicos de LAL-T según el Grupo EGIL

CD3cit CD3s CD7 CD1a TdT CD2 CD5 CD4/CD8

Pro-T o LAL-T1 + - + - +o± - - -/-

Pre-T o LAL-T2 + ± + - +o± + + -/- o +/+

T cortical o LAL-T3 + + + + ± + + ±/±

T madura o LAL-T4 + + + - ±o- + + +/- o -/+

cit: citoplasmático; EGIL: Grupo Europeo para la Caracterización Inmunológica de las Leucemias; LAL: leucemia aguda
linfoblástica; s: superficie

la síntesis de cadenas pesadas o lige- res CDKN2A (un inhibidor de la cinasa

ras de las inmunoglobulinas, indicando ciclina-dependiente CDK4), ocurre más
su estirpe T. En los adultos parece que frecuentemente en LAL-T (aproximada-
el fenotipo pre-T está relacionado con un mente el 30% de los casos por citoge-
peor pronóstico. nética y un porcentaje alto por estudio
• Genética: Un 25-30% de los casos de molecular), que en otras subpoblaciones
LAL-T/LL-T presentan alteraciones cro- inmunológicas. Estos datos son idénti-
mosómicas que implican fundamental- cos en el LL-T y no tienen una eviden-
mente a los puntos de rotura de los cro- cia clínica significativa(1,161). A diferencia
mosomas donde se localizan los genes de las LAL-B, ninguna de las alteracio-
de los receptores de células T (TCR). Se nes observadas permite clasificar a los
han detectado traslocaciones que afec- pacientes en diferentes grupos de ries-
tan al locus α y δ del receptor de célula T go. Además, la evolución clínica es muy
(14q11.2), al locus β (7q35) y al locus γ variable, lo que sugiere que dentro de las
(7p14-15), con una amplia variedad de LAL-T podrían englobarse diversas enti-
genes. Estos genes incluyen factores de dades biológicas.
tanscripción como MYC (8q24.1), TAL1 • Diagnóstico diferencial: El diagnóstico
(1p32), RBTN1 (11p15), RBTN2 (11p13) diferencial de las LAL-T se ha de realizar
y HOX11 (10q24), y la tirosincinasa de con las LAL-B y las LAM mínimamente
citoplasma LCK (1p34.3-35). diferenciadas, mediante estudio inmu-
En la mayoría de los casos, estas tras- nofenotípico y también con la blastosis
locaciones conducen a disregulación de medular asintomática (ver el diagnóstico
la transcripción del gen partner por yux- diferencial de LAL-B en el apartado 6.1).
taposición con la región reguladora de En los ganglios linfáticos y en localiza-
uno de los locus del receptor de célula T. ciones extranodales, el LL-T pediátrico
En el 25% de los casos de LAL-T, el locus plantea el diagnóstico diferencial con el
TAL1 se disregula mediante una deleción linfoma de Burkitt y en los adultos con la
microscópica en la región 5’, más que por variante blástica del linfoma del manto. La
una traslocación. La del(9p), que origina positividad para la TdT, que presenta el
la pérdida del gen supresor de tumo- LL-T, ayuda a establecer el diagnóstico.

432
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

Criterios de remisión de una LAL un origen de precursores común. Desde el

Hay pocos estudios acerca del número punto de vista citológico las células mues-
de linfoblastos requerido para considerar tran morfología de L2 de la clasificación
una LAL en remisión. Al igual que en las FAB e histológicamente aparecen como
LAM, se usa el criterio de menos del 5% linfoblastos. Estos blastos son CD34 y
de blastos para la definición morfológica HLA-DR positivos, mieloperoxidasa nega-
de remisión completa. Este número es tivos y, sin embargo, muestran expresión
posiblemente demasiado elevado y algu- de marcadores mieloides como el CD33
nos autores han sugerido que, en la LAL y de células NK como el CD56. Son tam-
del niño, la presencia de incluso sólo un bién CD7 positivos. La mayoría de estos
2-3% de linfoblastos que presenten idén- pacientes tienen un curso clínico fatal y se
ticos marcadores que en el momento del sugiere que estas leucemias agudas de
diagnóstico sería predictiva de recaída precursores mieloides/NK CD7+ CD56+
temprana, lo que debería ser confirmado podrían constituir una entidad clínica y bio-
mediante estudio de enfermedad mínima lógica definida y que, a pesar de su aspecto
residual(176). morfológico linfoide, representan un subti-
Leucemias agudas de precursores po de LAM-MO(177). Para otros autores las
mieloides/natural killer CD7+ CD56+ leucemias agudas de precursores mieloi-
El continuo avance en la metodolo- des/NK estarían íntimamente relacionadas
gía diagnóstica ha permitido observar el con leucemias bifenotípicas T/mieloides y
espectro madurativo de un tipo de leuce- se adscribirían a la categoría de precurso-
mias agudas con marcadores mieloides y res T linfoides inmaduros con expresión de
de células natural killer (NK) que sugieren antígenos mieloides(178).

433
 ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN
CON LA MORFOLOGÍA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS

1. Según recomendaciones de la 11. Las astillas son formaciones típi-

Organización Mundial de la Salud, una cas de los promielocitos leucémicos y
leucemia aguda viene definida por la pueden encontrarse en los polinuclea-
presencia en medula ósea/sangre peri- res de la sangre en pacientes tratados
férica de ≥ 20% de células blásticas. con ATRA.
2. El estudio morfológico simultáneo 12. Si los promielocitos leucémicos tie-
de la sangre periférica y de la medu- nen un núcleo redondo debe sospechar-
la ósea debe realizarse antes de toda se una variante de la t(15;17) clásica.
terapéutica. 13. La leucemia promielocítica, tanto
3. Las leucemias agudas se separan en su forma clásica como en sus dis-
en dos grandes grupos: mieloblásticas y tintas variantes, ofrece una extrema-
linfoblásticas. damente intensa actividad de mielope-
4. Las leucemias agudas mieloblásti- roxidasa no alcanzada en otros tipos de
cas son mieloperoxidasa positivas (cito- leucemias agudas mieloides.
química óptica/inmunocitología/citoquí- 14. La granulación primaria azurófila
mica ultraestructural). Las leucemias o sus equivalentes (bastones de Auer,
agudas linfoblásticas son mieloperoxi- astillas), siempre que sean mieloperoxi-
dasa negativas. dasa positivos, certifican la naturaleza
5. La presencia de signos morfológi- mieloide de la célula blástica.
cos dishematopoyéticos previos al tra- 15. Formaciones semejantes a los
tamiento va a favor de una forma mielo- bastones de Auer, pero mieloperoxida-
blástica y en contra de una linfoblástica. sa negativas, suelen ser de naturaleza
6. El aspecto morfológico de las célu- inmunoglobulínica y, excepcionalmente,
las blásticas de la sangre y de la medu- corresponden a cristales de cistina.
la ósea puede ser algo diferente, dife- 16. Resulta interesante para el citó-
rencia especialmente acentuada en la logo saber relacionar determinados
serie monocítica. aspectos morfológicos con anomalías
7. Los linfoblastos suelen ser de tama- citogenéticas concretas como, por ejem-
ño menor en la sangre que en la medula plo, blastos de citoplasma hiperbasófilo
ósea. con grandes vacuolas con la t(8;14).
8. El aspecto morfológico de los blas- 17. Un componente monocítico en
tos de una recaída leucémica puede ser una leucemia aguda es un dato peyo-
distinto al del inicio. rativo y puede condicionar la estrategia
9. Ocasionalmente los promielocitos terapéutica.
leucémicos pueden ser hipergranula- 18. La presencia de eritroblastos y de
res en la sangre e hipogranulares en la eritrocitos PAS positivos son datos cito-
medula ósea. químicos de significado adverso.
10. Los promielocitos leucémicos no 19. Una eosinofilia medular no clonal
dejan visualizar la zona golgiana, a dife- y una cierta capacidad de maduración
rencia de los normales o reactivos. de la clona leucémica (que contenga,

434
 ▲ Leucemias agudas. Introducción al estudio de las leucemias agudas...

por ejemplo, bastones de Auer) confie- una leucemia aguda de basófilos y de

ren un mejor pronóstico. una leucemia de células NK.
20. Excepcionalmente alguna leuce- 24. La aspiración de material medu-
mia aguda linfoblástica puede ser negro lar necrótico debe hacer pensar, en
Sudán positiva. primer lugar, en una leucemia aguda
21. Hay formas especiales de leuce- linfoblástica.
mias agudas linfoblásticas con atribu- 25. Cúmulos de blastos megacario-
tos morfológicos peculiares como, por cíticos pueden simular un sincicio de
ejemplo, la forma granular (mieloperoxi- células epiteliales metastáticas.
dasa negativa). 26. Ciertos tumores metastáticos,
22. Las leucemias agudas bilineales como el neuroblastoma, pueden simu-
no pueden definirse por morfología; la lar en la medula ósea la imagen de una
coexistencia de células blásticas de dis- leucemia aguda linfoblástica.
tinto tamaño sugiere esta posibilidad. 27. No hay que confundir hemato-
23. Ante células blásticas con granu- gonias (precursores linfoides B nor-
lación mieloperoxidasa negativa se males) con precursores B leucémi-
plantea la posibilidad de una leucemia cos, especialmente en niños y adultos
linfoblástica en su variedad granular, de jóvenes.

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444
 Capítulo 9

Mononucleosis infecciosa
y síndromes afines. Reacciones
leucemoides linfocitósicas
y granulocíticas. Linfocitosis B
policlonal persistente
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA x 109/L, si bien éstas pueden ser superio-
res. Asimismo, son posibles, aunque infre-
cuentes, los casos que cursan con leuco-
Generalidades
penia. Se han establecido unos criterios
La mononucleosis infecciosa (MI) o fie- de sospecha citológica de MI en los que
bre ganglionar de Pfeiffer es un proceso se exige un mínimo de un 20% de linfoci-
linfoproliferativo autolimitado que cursa tos atípicos en el frotis sanguíneo o de un
con amigdalofaringitis, poliadenopatía 10% de linfocitos atípicos si se acompa-
aguda febril, presencia de linfocitos anó- ñan de una linfocitosis absoluta superior
malos y anticuerpos heterófilos en la san- a 5 x 109/L, o de una linfocitosis relativa
gre(1). El agente etiológico es el virus de superior al 50%(1). Habitualmente el núme-
Epstein-Barr (VEB)(2). Incide sobre todo ro de eritrocitos y de trombocitos permane-
en niños y jóvenes, y es poco frecuen- ce inalterado, pero existen pacientes con
te después de los 40 años. Destaca un púrpura trombocitopénica (< 1%)(3) o con
cuadro hemático leucemoide linfocitario, anemia hemolítica autoinmune (alrededor
con presencia de grandes elementos del 0,5%)(4). La fórmula leucocitaria apare-
mononucleados hiperbasófilos, difíciles ce dominada por la presencia de linfocitos
de clasificar, por compartir características reactivos atípicos de aspecto polimorfo,
citológicas de linfocitos estimulados y de que contrasta claramente con el mono-
plasmocitos. Downey et al., en 1923, ya morfismo citológico de las leucemias agu-
habían reparado en la presencia de estas das (Figura 1). Recuérdese, sin embargo,
células hiperbasófilas. Hacemos esta bre- que en las primeras 24 o 48 horas puede
ve alusión histórica para resaltar la impor- aparecer un cuadro leucocitario equívoco,
tancia de estas células en el diagnóstico con dominio polinuclear y desviación a la
citológico de la MI y de síndromes afines. izquierda del hemograma de Schilling.
El curso es habitualmente benigno, aun- Las células de la MI, también deno-
que si incide en individuos previamente minadas virocitos, por poder observarse
inmunodeprimidos puede ser fatal. en otras virosis, o células de Pfeiffer o de
Downey, ofrecen variaciones en su tama-
ño, pero en general son mayores que los
Diagnóstico morfológico y serológico
linfocitos grandes (15-20 μm) (Figura 2).
Desde el punto de vista analítico suelen El citoplasma suele ser abundante, de
hallarse cifras leucocitarias entre 10 y 25 basofilia variable, con refuerzo en la peri-

445
 Figura 2. Células de mononucleosis infecciosa en distinto
grado de estimulación (May-Grünwald-Giemsa).

camente puede observarse una segmen-

tación radial del núcleo, con imagen en
trébol o una oquedad central en forma de
rosquilla (Figura 2).
Figura 1. Sangre periférica de un síndrome de mononu-
Con frecuencia se observa también un
cleosis infecciosa donde destaca un intenso abigarramiento
morfológico de los elementos linfoides estimulados (May- aumento de linfocitos grandes granulares
Grünwald-Giemsa). de citoplasma hialino no basófilo (Figu-
ra 3). El dato más característico es la gran
heterogeneidad morfológica de las células
feria del mismo, con frecuentes vacuolas circulantes. Las células de la MI hacen su
(fenestrated forms) y ocasionales gránu- aparición hacia el tercer o quinto día de
los azurófilos. Otras veces el citoplasma la enfermedad, por lo que un hemogra-
adquiere una tonalidad grisácea semejan- ma practicado demasiado pronto tras el
te a la de los monocitos. El contorno de inicio del proceso puede no detectarlas;
dichas células es irregular y sus márgenes alcanzan su máxima expresión y número
suelen adaptarse al perfil de los hematíes a finales de la primera semana y persisten
que las rodean. El núcleo es redondeado, habitualmente durante 2 o 3 semanas, si
con tendencia al desplazamiento perifé- bien con frecuencia se pueden detectar en
rico, y su cromatina varía desde relativa- menor número hasta después de 3 meses
mente condensada a laxa y con nucleolos, del inicio del proceso.
en cuyo caso dichas células tienen el mis- Algunos autores, en un intento de cla-
mo aspecto que los linfocitos estimulados sificación, identifican diversas varieda-
in vitro por acción de diversos mitógenos. des celulares, aunque ello no tiene inte-
Actualmente se sabe que un 5% de las rés práctico diagnóstico ni pronóstico.
células de la MI está en fase de síntesis de Lo importante es poder diferenciar con
ADN, hecho ratificado con el anticuerpo seguridad los linfocitos normales de los
monoclonal de activación Ki67. Esporádi- de aspecto activado y de los diversos

446
 ▲ Mononucleosis infecciosa y síndromes afines...

tipos de células blásticas. El aspecto de

linfocito estimulado de las células de la
MI se corresponde bien con el concepto
inmunológico actual de la enfermedad. La
MI representa una respuesta inmunitaria
victoriosa del organismo frente a un virus
potencialmente oncógeno. En algunos
pacientes con MI de curso grave se han
observado, en el frotis sanguíneo, células
linfoides con las características morfológi-
cas de la apoptosis.
El aspirado de la medula ósea es nor-
mal, a diferencia de lo que sucede en las
leucemias agudas. A lo sumo, existe una
discreta plasmocitosis y pueden obser-
varse células de la MI por contaminación
de sangre periférica. En realidad, el mie-
lograma se practica en contados casos,
sólo cuando una especial gravedad clí-
nica, una anemia o una trombocitope-
nia asociada obligan a descartar otros
diagnósticos.
La biopsia ósea se ha practicado en
pocos casos de MI, debido, en parte, a
que suele ser una entidad diagnostica-
ble por procedimientos menos cruentos. Figura 3. Sangre periférica de un síndrome de mononu-
A pesar de ello, Krause y Kaplan(5) han cleosis infecciosa. Se observan linfocitos estimulados y
linfocitos grandes granulares (May-Grünwald-Giemsa).
demostrado la presencia frecuente de
focos linfocitarios y/o de pequeños granu-
lomas constituidos por linfocitos, histioci-
tos y células epitelioides, cuya presencia células hiperbasófilas del tipo de los inmu-
ayuda a diferenciar la MI de algunos pro- noblastos y plasmocitos. Los inmunoblas-
cesos linfoproliferativos, especialmente tos de aspecto poliploide, bilobulados,
en aquellos casos de diagnóstico más ofrecen un aspecto muy polimorfo, seme-
comprometido, como, por ejemplo, en jando a veces células de Reed-Sternberg.
pacientes seronegativos y en adultos de Este aspecto citológico ganglionar, si no
más de 40 años, en los que la MI no es se conjuga con el examen de sangre peri-
frecuente pero tampoco excepcional(5). férica, se puede confundir con el linfoma
En los pocos pacientes con evolución de Hodgkin al etiquetar erróneamente los
fatal puede detectarse necrosis medular y inmunoblastos de aspecto poliploide como
hemofagocitosis histiocítica. células de Reed-Sternberg(6).
La punción ganglionar muestra un El diagnóstico de MI es sugerido por
variado polimorfismo celular, incluso más los hallazgos clínicos y citológicos y debe
exagerado que el observado en la sangre confirmarse mediante estudios serológi-
(Figura 4). Coexisten linfocitos y células cos. La prueba clásica es la demostra-
de aspecto blástico, así como grandes ción de anticuerpos heterófilos, que son

447
 nado de Forssman, o en pacientes afec-
tos de la enfermedad del suero, la reac-
ción de Paul-Bunnell puede ser positiva;
para aumentar su especificidad se utiliza
la prueba de Paul-Bunnell-Davidson, de
absorción diferencial. Los anticuerpos
tipo Forssman son absorbidos por la sus-
pensión de riñón de cobaya, y las agluti-
ninas propias de la MI, por los hematíes
de buey. La reacción de Paul-Bunnell se
considera positiva a partir de una dilución
de 1/32 y se positiviza a finales de la pri-
mera semana de la enfermedad. Dicha
positividad persiste alrededor de unas
7-12 semanas y en algunos casos has-
ta 1 año. Los anticuerpos heterófilos se
pueden hallar en un 90% de los adultos
jóvenes con MI. Actualmente, se dispone
de reactivos comerciales que permiten la
detección rápida de anticuerpos heterófi-
los por aglutinación en portaobjetos.
Muchas veces conviene buscar eviden-
cia serológica de infección primaria por
el VEB, sobre todo en casos de alta sos-
Figura 4. Aspirado ganglionar de una mononucleosis infec- pecha clínica con anticuerpos heterófilos
ciosa. Entre la población linfoide destacan un elemento negativos, en fases precoces de la enfer-
blástico de gran tamaño (flecha larga) y un macrófago con medad y en niños menores de 5 años.
detritus celulares (flecha corta) (May-Grünwald-Giemsa). Por el contrario, anticuerpos heterófilos
pueden aparecer en otras situaciones,
incluso en cuadros en los que la impli-
anticuerpos IgM, así denominados por- cación patogénica del VEB no ha sido
que están dirigidos contra antígenos no demostrada. Así, un 1,5% de las artritis
relacionados filogenéticamente (por ejem- reumatoides y hasta un 5% de las neo-
plo, anticuerpos humanos frente a eritro- plasias, sobre todo leucemias y linfomas,
citos de oveja). En 1932, Paul y Bunnell pueden ser anticuerpos heterófilos posi-
describieron en el suero de un paciente, tivos, lo que junto a una citología linfoide
a partir del quinto día de la enfermedad, atípica puede inducir a un error diagnós-
la presencia de anticuerpos (aglutininas) tico de una trascendencia clínica obvia.
capaces de aglutinar los hematíes de Las técnicas serológicas identifican anti-
carnero (anticuerpos heterófilos). Es de cuerpos dirigidos específicamente contra
gran importancia diagnóstica el hallazgo antígenos víricos como los llamados pre-
de dichos anticuerpos heterófilos (agluti- coces (early antigens, EA), de la cápside
ninas antihematíes de carnero) mediante viral (viral capsid antigen, VCA) y, algo
la reacción de Paul-Bunnell. Sin embargo, más tardíamente, contra antígenos que
en un 6% de las personas sanas, debido se acumulan en el núcleo celular (Eps-
a la presencia de un anticuerpo, denomi- tein-Barr nuclear antigens, EBNA). Para

448
 ▲ Mononucleosis infecciosa y síndromes afines...

Tabla 1

Entidades que pueden cursar con células

mononucleadas hiperbasófilas semejantes
a las de la mononucleosis infecciosa

Frecuentes
• Toxoplasmosis a b
• Citomegalovirus (síndrome posperfusión) Figura 5. a) Célula de mononucleosis infecciosa con abun-
• Infección por VIH dante PAS positividad granular. Se advierte la adaptación
(fase precoz de seroconversión) de su citoplasma a los hematíes circundantes (reacción
de Hotchkiss). b) Célula de mononucleosis infecciosa que
Poco frecuentes muestra actividad granular de N-acetil-β-glucosaminidasa
• Hepatitis víricas (técnica de Reed y Bennett).
• Rubeola
• Varicela
Mediante técnicas moleculares (PCR) se
• Listeriosis
puede averiguar la presencia del genoma
• Herpes virus 6 humano
del VEB con amplificaciones específicas de
Excepcionales secuencias de ADN del virus y cuantificar
• Enfermedades bacterianas el ARN mensajero del VEB(7). Asimismo,
(tifoidea, brucelosis, lúes) técnicas de hibridación in situ permiten su
• Paludismo detección en diversos tejidos.
• Rickettsiosis
• Micoplasmosis Citoquímica
• Hantavirus El estudio citoquímico de las células
• Herpes virus 7 humano de la MI (Figura 5 a) demuestra la presen-
• Algunas neoplasias cia de abundantes gránulos de glucógeno
• Enfermedades autoinmunes diastasa-sensibles que, junto al aumento de
• Enfermedad postinjerto fosforilasa, apuntan hacia una perturbación
del metabolismo del glucógeno. Se detecta,
• Hipersensibilidad medicamentosa
(hidantoínas, PAS, fenilbutazona, asimismo, un grado variable de pironinofilia
fenotiazinas, penicilina, etc.) en relación con el grado de basofilia cito-
plasmática. De conocimiento más reciente
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
es la moderada a intensa actividad de fos-
fatasa ácida tartrato-sensible, que se mani-
fiesta en forma granular en el área centro-
practicar estas determinaciones se dispo- sómica o rebasándola. Ocasionalmente,
ne actualmente de lotes comerciales de la fosfatasa ácida puede ser tartrato-resis-
inmunofluorescencia y ELISA. Si la sero- tente(8). La actividad de β-glucuronidasa,
logía no indica que el individuo presenta así como de N-acetil-β-glucosaminidasa,
en el momento actual infección aguda por granular y multifocal, oscila de moderada
VEB, debe orientarse la etiología del sín- a intensa (Figura 5 b). Contrariamente a
drome de MI hacia los agentes que se los linfocitos T en reposo, las células de la
enumeran en la Tabla 1. MI, al igual que los linfocitos estimulados

449
in vitro por la fitohemaglutinina, son nega- 3 años o más(12). Los linfocitos T CD4+ no
tivas a la enzima α-naftil-acetato-esterasa están aumentados numéricamente, pero
incubada en medio ácido. Las células de también pueden estar activados como
la fiebre ganglionar son fosfatasa alcalina resultado de su extensa estimulación por
negativas, y el índice de fosfatasa alcalina los linfocitos B policlonales infectados por
de los granulocitos está muy descendido, el VEB. El aumento sérico de los antígenos
al igual que en otras virosis, y contrasta cla- CD8 y CD4 solubles sugiere una fuerte acti-
ramente con la elevación registrada en las vación de ambos subtipos linfocitarios(13),
amigdalofaringitis bacterianas(9). activación que va remitiendo durante la
convalecencia. El antígeno CD21 soluble
Ultraestructura en suero también está aumentado en la MI,
así como en malignopatías asociadas al
Se han descrito en algunos casos inclu- VEB, como el carcinoma nasofaríngeo(10).
siones tubulares rodeadas de membrana Los linfocitos CD16+ con actividad NK sue-
situadas cerca de la región centrosómica len también estar activados.
(parallel tubular arrays), que se conside- Existe un franco desequilibrio entre los
ran equivalentes lisosómicos. linfocitos T supresores y los colabora-
dores. Los linfocitos T CD8+ de la MI no
Inmunofenotipo sólo son citotóxicos frente a las células B
infectadas, sino que también lo son para
Actualmente está fuera de duda que las células B que proliferan en un cultivo
estas células atípicas corresponden a lin- in vitro. Muchas veces adoptan la morfolo-
focitos T supresores (CD3+, CD8+) estimu- gía de linfocitos grandes granulares. Si los
lados en respuesta a la colonización de los linfocitos T supresores (CD8+) no inhiben
linfocitos B por el virus VEB, ya que estas adecuadamente los linfocitos B infectados,
células expresan CD21, que es el receptor pueden llegar a desencadenarse linfomas
del virus(10). Gracias a estos receptores, los de distintos tipos(14). Un cuadro fulminante
linfocitos B experimentan selectivamente de mononucleosis, de herencia recesiva,
la infección por partículas víricas, las cua- que se halla ligado al cromosoma sexual X,
les pueden condicionar su transformación se denomina síndrome linfoproliferativo X
y proliferación, dado el gran poder oncogé- o enfermedad de Duncan, apellido de la
nico de este virus. Aunque inicialmente se primera familia en la que varios miembros
pensó que el VEB solamente podía infec- varones sucumbieron a causa de la mono-
tar células de fenotipo B, se ha demostra- nucleosis. En los raros casos de evolución
do que también puede infectar células T, fatal, la proliferación de células T puede
dado que un pequeño porcentaje de ellas ser monoclonal y contener el genoma del
expresan el receptor CD21 al que se une el VEB(15). En la MI también se ha registrado
virus. En la superficie de las células atípi- expansión de linfocitos T con el receptor γδ.
cas se detectan antígenos HLA-DR, como Ello se quiere relacionar con una mayor fre-
es propio de los linfocitos T activados, y cuencia de producción de autoanticuerpos
también el antígeno CD30(11). (factor reumatoide, anticuerpos antinuclea-
En la fase aguda casi el 50% de todos los res, etc.) y de linfocitos T (CD8+, CD28+)(16).
linfocitos T CD8+ de la sangre están acti- Se registra, asimismo, un aumento mode-
vados. En la etapa de recuperación estas rado de células NK, pero sin incremento
células declinan en número, pero continúan de células T CD4+ y de células B(17,18). Si la
detectándose por periodos largos, hasta de acción supresora de los linfocitos T CD8+

450
 ▲ Mononucleosis infecciosa y síndromes afines...

es excesiva, se desarrollan citopenias seve-

Tabla 2
ras e hipogammaglobulinemia en personas
genéticamente susceptibles(19). Complicaciones hematológicas de
Asimismo, se conocen casos de MI de la mononucleosis infecciosa
evolución crónica, y su relación con el sín-
drome de la fatiga crónica sigue siendo • Anemia hemolítica
controvertida(20). • Trombocitopenia
• Granulocitopenia
Genética • Anemia aplásica
• Síndrome hemofagocítico
El análisis cromosómico en estos
pacientes es normal. Mediante tinción
inmunohistoquímica para el VEB se sue-
le observar positividad anti-VEB-LMP1 salicílico, y la enfermedad del suero pue-
en los cortes histológicos de los órganos den condicionar una citología semejante,
afectados. En los pocos casos en los que así como la infección aguda por el virus
la MI tiene un curso fatal, se suele detectar de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). El
monoclonalidad o biclonalidad del VEB y síndrome de MI en la inmunodeficiencia
reordenamientos de las cadenas pesadas adquirida se desarrolla al tiempo que tiene
de las inmunoglobulinas o del receptor lugar la seroconversión para el VIH. Con-
de la célula T(21). En los pacientes con un viene recordar la posibilidad de una reac-
curso normal de MI no se detectan estas ción de Paul-Bunnell falsamente positiva
anomalías genómicas. durante este periodo(22).
Un aumento absoluto de linfocitos T
Diagnóstico diferencial supresores (CD8+) de aspecto estimula-
do, HLA-DR positivos, suele observarse
La MI auténtica debe diferenciarse de durante algunas semanas o meses pos-
otros síndromes mononucleósicos, que trasplante, tanto alogénico como autólo-
se presentan con un cuadro hematológico go, y debe considerarse en el diagnóstico
similar, pero con negatividad de anticuer- diferencial del síndrome de la MI(23).
pos heterófilos y de anticuerpos contra el Con todo, en los procesos previamen-
VEB. Habitualmente estos síndromes pre- te mencionados el número de células del
sentan menos de un 10% de grandes linfo- tipo de las de la mononucleosis auténtica
citos hiperbasófilos, y su presencia es efí- es más reducido. En resumen, la reacción
mera e inconstante. Tal situación acontece mononuclear aparece como un epifenó-
en la toxoplasmosis adquirida (de un 5 a un meno de valor modesto. En la Tabla 1 se
15% de los síndromes de MI seronegativos anotan las principales entidades patológi-
corresponden a toxoplasmosis), en el sín- cas que pueden cursar con una reacción
drome posperfusión por citomegalovirus, mononuclear hiperbasófila, y en la Tabla 2,
en otras virosis como hepatitis infecciosas las complicaciones hematológicas que
o rubeola, rechazo del trasplante, después pueden surgir en el curso de una MI.
de inmunizaciones in vivo, adenovirosis,
herpes simple y, más raramente, en infec-
REACCIONES LEUCEMOIDES
ciones por listerias o Rickettsia sennetsui.
La sensibilización alérgica por fármacos, La reacción leucemoide es una leuco-
como la hidantoína o el ácido paraamino- citosis reactiva acentuada en respuesta a

451
 • La linfocitosis infecciosa aguda benig-
na o enfermedad de Carl Smith tiene una
especial incidencia en la infancia. Su agente
etiológico no ha sido hallado, pero se cree
que se trata de un virus linfotropo análogo
al de la MI, tal vez un enterovirus. Evolu-
ciona sin anemia ni trombocitopenia, pero
con una leucocitosis de grado variable que,
excepcionalmente, puede alcanzar la cifra
de 100 x 109/L. La fórmula es linfocitósica,
con un 60-90% de linfocitos más peque-
ños que los normales y con un citoplasma
escaso y poco basófilo. La proliferación lin-
focitaria es predominantemente de tipo T
colaborador (CD4+)(24). No es infrecuente la
presencia de hasta un 5% de linfoblastos.
La eosinofilia es constante. En la medula
ósea se registra granulopoyesis eosinofíli-
ca y una contaminación variable por los lin-
focitos previamente referidos. A diferencia
de la MI, no se hallan linfocitos de aspecto
estimulado y, a pesar de la homogeneidad
morfológica linfocitaria, no se observan lin-
focitos con cromatina hipercondensada gru-
Figura 6. Sangre periférica de una reacción leucemoide lin- meleè, ni sombras de Gumprecht como en
focitósica por infección por Bordetella pertussis. Destacan
varios linfocitos pequeños de perfil nuclear irregular y cro- la leucemia linfática crónica, entidad prácti-
matina densa (May-Grünwald-Giemsa). camente desconocida en la infancia.
• Un diagnóstico diferencial bastante
más comprometido debe establecerse
una causa subyacente (infecciones bacte- con la recientemente descrita leucemia
rianas, virales, necrosis tisular, fármacos, linfoblástica aguda con maduración, don-
toxinas o neoplasias, entre muchas otras). de un buen número de linfoblastos leucé-
En general, cursa con una cifra de leucoci- micos adquieren un aspecto de madurez
tos superior a 20 x 109/L y no es infrecuen- nuclear. El estudio inmunológico resulta
te que alcance valores de 100 x 109/L. aquí imprescindible (ver Capítulo 8).
Las reacciones leucemoides pueden • En la reacción leucemoide linfoci-
ser granulocíticas (neutrófilas o eosinó- tósica en el curso de la infección por
filas), linfocitósicas y, excepcionalmente, Bordetella pertussis (tos ferina) la cifra de
plasmacíticas. leucocitos puede superar los 100 x 109/L
elementos con linfocitosis absoluta. Tam-
bién aquí pueden hallarse algunos linfo-
Reacciones leucemoides
blastos y células plasmáticas maduras(25).
linfocitósicas
En ocasiones los linfocitos ofrecen núcleos
Son relativamente frecuentes en la primera con incisuras y cuyo fenotipo es mayorita-
infancia y de probable origen vírico. Las más riamente de tipo T colaborador(26) (Figu-
representativas se refieren a continuación: ra 6). Las toxinas de B. pertussis causan

452
 ▲ Mononucleosis infecciosa y síndromes afines...

que en los niños y pueden observarse en

infecciones bacterianas muy graves, ane-
mias hemolíticas, situaciones que cursen
con necrosis tisular, enfermedades metas-
tásicas de la medula ósea, y en algunos
tumores como las neoplasias bronco-
pulmonares, gástricas, hipernefromas o
mesoteliomas, entre otros procesos. Al
aumento absoluto del número de neutró-
filos e intensa desviación a la izquierda
suele asociarse la presencia en la sangre
de mielocitos y metamielocitos, así como
de algún promielocito e incluso de algún
mieloblasto (mielemia). Si, además, se
halla algún eritroblasto circulante, esta-
mos frente al síndrome leucoeritroblástico.
Figura 7. Sangre periférica en una reacción leucemoide de Se impone el diagnóstico diferencial con
células plasmáticas en el curso de un linfoma angioinmu-
noblástico (May-Grünwald-Giemsa). los síndromes mieloproliferativos cróni-
cos (SMPC), especialmente la leucemia
mieloide crónica. En más raras ocasio-
nes la neutrofilia se produce a expensas
linfocitosis, así como aumentada secreción casi exclusivamente de formas maduras
de IL-4 y de IgE(27). A excepción del hallazgo (Figura 8), en cuyo caso hay que conside-
del factor etiológico, no existen diferencias rar el diagnóstico diferencial con la leuce-
sustanciales con la enfermedad de Carl mia neutrofílica crónica (ver Capítulo 10).
Smith. Únicamente la clínica y los exáme- Mención aparte merece la tuberculosis
nes bacteriológicos permitirán diferenciarla miliar, que puede cursar con una leucoci-
de las linfocitosis de causa vírica. tosis leucemoide con gran desviación a la
En situaciones sépticas puede detectar- izquierda, incluso con presencia de célu-
se excepcionalmente una plasmocitosis las blásticas que obligan al diagnóstico
sanguínea reactiva policlonal(28) (Figura 7). diferencial con la leucemia aguda(29).
Reacciones leucemoides de células plas- Se han descrito también reacciones leu-
máticas se han observado en el curso de cemoides neutrofílicas en el transcurso de
un linfoma T angioinmunoblástico y con el la nutrición parenteral, con rápida desapari-
tratamiento con estreptocinasa. ción de las mismas al interrumpir la misma.
Conviene recordar que la mayoría de
las infecciones víricas cursan con linfoci-
Reacciones leucemoides
tosis, pero éstas son relativas, ya que la
eosinofílicas
leucopenia es mucho más frecuente que
la leucocitosis. Son muy numerosas las etiologías no
neoplásicas que ocasionan eosinofilias
que pueden llegar a ser extremas (esta-
Reacciones leucemoides
dos alérgicos, determinadas parasitosis,
neutrofílicas
enfermedades del colágeno, procesos
Las reacciones leucemoides neutro- autoinmunes, etc.) (Figura 9). Diversas
fílicas son más frecuentes en los adultos malignopatías pueden cursar con una

453
 Figura 9. Sangre periférica en una reacción leucemoide
eosinófila. Se observan abundantes eosinófilos, algunos
con núcleo hipersegmentado (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 8. Sangre periférica de una reacción leucemoide

neutrofílica paraneoplásica. Destaca el predominio casi
absoluto de polinucleares neutrófilos maduros con granu-
LINFOCITOSIS B POLICLONAL
lación tóxica. Se observan abundantes plaquetas (May- PERSISTENTE
Grünwald-Giemsa).
La linfocitosis B policlonal persistente es
un trastorno singular descrito por vez pri-
reacción leucemoide eosinófila (histiocito- mera por Gordon et al.(31) en 1982 y está
ma fibroso maligno, neoplasias de la vesí- aún por dilucidar si se trata de un proceso
cula biliar, del tiroides, pulmón, timoma y benigno o es una situación premaligna.
melanomas, entre otros)(30). Los criterios diagnósticos incluyen una
Determinadas reacciones citoquímicas linfocitosis B persistente CD5 negativa en
–fosfatasa alcalina granulocítica– en el pacientes clínicamente asintomáticos con
caso de las reacciones leucemoides neu- una relación κ/λ normal, presencia de linfo-
trofílicas y –cloro-acetato-esterasa– en citos binucleados (Figura 10) y un aumen-
las reacciones leucemoides eosinofíli- to policlonal de IgM en el suero, con valo-
cas, así como el examen cuidadoso de la res normales o bajos de los otros tipos de
morfología leucocitaria en búsqueda de inmunoglobulinas(32,33). En ocasiones, los
sutiles datos dismórficos, y los estudios linfocitos bilobulados son de gran tamaño
citogenéticos y moleculares suelen ayu- y coexisten con linfocitos de aspecto esti-
dar al diagnóstico diferencial con las neu- mulado(34,35) (Figura 11). La linfocitosis B
trofilias y eosinofilias clonales malignas policlonal persistente afecta principalmen-
(ver Capítulo 10). te a mujeres jóvenes o de mediana edad

454
 ▲ Mononucleosis infecciosa y síndromes afines...

Figura 10. Frotis de sangre periférica de una linfocitosis B

policlonal donde destaca la bilobulación de los elementos
linfoides (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 11. Frotis de sangre periférica de una linfocitosis B

con antecedentes de intenso hábito tabá- policlonal. Adviértanse el núcleo bilobulado y el citoplasma
quico. También se ha descrito en varones, de aspecto estimulado (May-Grünwald-Giemsa).
en varios miembros de una misma familia
y en un recién nacido(36). Se manifiesta por
una linfocitosis absoluta sostenida, que cromatínico. Algunos linfocitos pueden
suele oscilar entre 5 y 15 x 109/L, aunque presentar nucleolos de tamaño modera-
incrementos inferiores e incluso cifras nor- do, y otros elementos linfoides ofrecen
males son también posibles. un aspecto morfológico estimulado. Los
El distintivo morfológico que debe alertar linfocitos, tanto los mononucleados como
sobre este diagnóstico se refiere a la pre- los de tipo bilobulado (cuya proporción no
sencia en la sangre periférica de linfocitos suele superar el 10% de la totalidad linfo-
de tamaño mediano, de núcleo mediana- citaria), expresan cadenas ligeras tanto κ
mente condensado y bilobulado, como como λ, atestiguando así su origen policlo-
dato más característico. En la Figura 12 nal. No se observa anemia ni trombocito-
se registran imágenes nucleares que penia, y la medula ósea suele ser normal,
preceden la binuclearidad linfocitaria. Se sin infiltración linfoide, si bien en algunos
observan imágenes linfocitarias en cuyos pacientes ofrece un infiltrado intravascular
núcleos se insinúa la incisuración, que se de linfocitos B(37).
va haciendo cada vez más profunda, has- La mayoría de los pacientes presentan
ta llegar a bisegmentarlos. Ambos lóbulos fenotipo HLA-DR27, y sus linfocitos expre-
pueden estar completamente individuali- san IgM e IgD, así como CD19, CD20 y
zados o estar unidos por un fino puente CD27, y son negativos para CD3, CD5 y

455
Figura 12. Imágenes secuenciales desde el inicio de la incisuración nuclear hasta su finalización en una linfocitosis B
policlonal (May-Grünwald-Giemsa).

CD23. Debido a estas características feno- clearidad linfoide es posible, aunque no

típicas, algunos autores consideran que la frecuente. Asimismo, ante linfocitos binu-
linfocitosis B policlonal persistente es una cleados cuyos núcleos sean de tamaño
expansión de células B de memoria IgD+ muy pequeño hay que sospechar exposi-
CD27+(38). En algunos pacientes se han ción a determinados genotóxicos.
detectado anticuerpos antifosfolípidos(39). La mayoría de estos pacientes, seguidos
Desde el punto de vista citogenético, a lo largo de varios años, presentan un cur-
se ha descrito en algunos pacientes un so clínico indolente, si bien 2 enfermos de
i(3)(q10) aislado o asociado a otras ano- una serie de 44 desarrollaron un blastoma
malías del cromosoma 3, como trisomía o pulmonar y un linfoma no Hodgkin a los 11
un cromosoma 3 derivativo(40). Otras ano- y 19 años después de registrarse la linfo-
malías citogenéticas como del(6q), +der(8) citosis B policlonal, respectivamente(43). Es
o +8 han sido también registradas(41), así prematuro el encuadre definitivo de esta
como la t(14;18). En algunos pacientes entidad, si bien algunos datos analíticos
se ha observado reordenamiento del gen (afectación clonal del cromosoma 3, reor-
BCL-2/IgH(42). denamiento del gen BCL-2/IgH, presencia
El distintivo morfológico de la binuclea- de múltiples bandas de BCL-2/IgH, bolsi-
ridad linfocitaria obliga básicamente al llos nucleares observados con frecuencia
diagnóstico diferencial con dos síndromes con el microscopio electrónico) suscitan la
linfoproliferativos monoclonales malignos sospecha de una situación premaligna o,
como son la leucemia prolinfocítica B y la cuando menos, de una inestabilidad gené-
tricoleucemia. En ambos procesos la binu- tica de dicha población linfoide B.

456
 ▲ Mononucleosis infecciosa y síndromes afines...

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN CON

LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Y SÍNDROMES AFINES

1. Las células linfoides de la mono- 6. En el aspirado ganglionar de la

nucleosis infecciosa, a diferencia de las mononucleosis infecciosa pueden
de las leucemias agudas linfoides, pre- hallarse inmunoblastos de aspecto
sentan un aspecto morfológico muy poli- poliploide que pueden confundirse con
morfo, por hallarse en distintas etapas células de Reed-Sternberg. Siempre
de su estimulación. debe simultanearse el examen del aspi-
2. Las células de la mononucleosis rado ganglionar con el de un frotis de
infecciosa aparecen en la sangre al sangre periférica, para evitar esta fatal
cabo de unos días de haberse produci- confusión.
do la infección por el virus de Epstein- 7. El hallazgo de linfocitos en apop-
Barr, por lo que un hemograma practi- tosis en el frotis sanguíneo debe hacer
cado demasiado precozmente puede no sospechar, entre otras causas, una
detectarlas. mononucleosis infecciosa.
3. Las células de la mononucleosis 8. La presencia de linfocitos bilobula-
infecciosa pueden persistir semanas e dos en sangre periférica es uno de los
incluso meses después de la resolución criterios diagnósticos de la linfocitosis B
clínica del proceso. policlonal persistente. A estos linfoci-
4. Las células de la mononucleosis tos, que no suelen superar el 10% de
como respuesta al virus de Epstein-Barr la totalidad linfocitaria, se suman otros
son indistinguibles morfológicamente de de aspecto estimulado semejantes a los
las células presentes en otras virosis, si de los síndromes de la mononucleosis
bien en la mononucleosis auténtica se infecciosa.
hallan en proporción muy superior. 9. Linfocitos bilobulados pueden estar
5. Las células linfoides de aspecto esti- presentes esporádicamente en algu-
mulado de la mononucleosis infecciosa nos procesos linfoproliferativos, espe-
suelen acompañarse de un aumento de cialmente en la leucemia prolinfocítica
linfocitos grandes granulares. crónica B y en la tricoleucemia.

457
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459
 Capítulo 10

Síndromes mieloproliferativos
crónicos. Mastocitosis

SÍNDROMES 1951, introdujo con gran fortuna el término

MIELOPROLIFERATIVOS SMPC para designar una serie de entida-
CRÓNICOS des patológicas con posibles vinculaciones
patogénicas y que pueden transformarse
Introducción unas en otras. Bajo el término SMPC se
engloban las siguientes entidades: la leu-
Los síndromes mieloproliferativos cróni- cemia mieloide crónica (LMC), la leuce-
cos (SMPC) son enfermedades clonales mia neutrofílica crónica (LNC), la leucemia
de la célula madre hematopoyética, carac- eosinofílica crónica (LEC), la policitemia
terizados por la proliferación medular de vera (PV), la trombocitemia esencial (TE)
una o más de las líneas mieloides (granu- y la mielofibrosis idiopática crónica (MIC) o
locítica, eritroide y megacariocítica)(1-5). La metaplasia mieloide agnogénica. A excep-
medula ósea suele ser hipercelular y a la ción de la LMC Ph+, no disponemos aún
aumentada proliferación celular se asocia de marcadores moleculares específicos
una maduración eficaz que, junto a una para los restantes SMPC que se han eng-
supervivencia prolongada, tiene como lobado bajo la denominación de SMPC Ph
consecuencia un aumento en el número negativos; sin embargo, en época recien-
de hematíes, granulocitos y/o plaquetas. te parece vislumbrarse la base molecular
Dicha proliferación eficaz contrasta clara-
mente con la hematopoyesis ineficaz de la
mayoría de los síndromes mielodisplási- Tabla 1
cos (SMD), con sus consecuentes citope- Clasificación histológica de
nias. Los SMPC suelen presentar esple- las enfermedades mieloproliferativas
nomegalia y hepatomegalia, ya sea por crónicas (según la OMS)
secuestración excesiva de células hema- • LMC cromosoma Ph t(9;22)(q34.1;q11.2),
topoyéticas o por hematopoyesis extrame- BCR/ABL positiva
dular. Todos los SMPC, tras sufrir una pro- • LNC
gresión muchas veces clonal, terminan en • LEC y síndrome hipereosinofílico
una situación de fallo medular (por hema- • PV
topoyesis ineficaz o por mielofibrosis) o • MIC (con hematopoyesis extramedular)
• TE
en una leucemia aguda precedida de una
• Enfermedad mieloproliferativa crónica
blastosis progresiva.
no clasificada
Las entidades que integran este gru-
LEC: leucemia eosinofílica crónica; LMC: leucemia mieloide
po se anotan en la Tabla 1. Presentan crónica; LNC: leucemia neutrofílica crónica; MIC: mielofi-
datos clínicos y de laboratorio muchas brosis idiopática crónica; OMS: Organización Mundial de la
veces similares; por ello, Dameshek, ya en Salud; PV: policitemia vera; TE: trombocitemia esencial

461
de estas mieloproliferaciones(6,7). Recien- nológica de las células con las técnicas de
temente se ha detectado la existencia de hibridación in situ, demuestran que todos
una mutación única en el gen que codifica los estadios madurativos de la granulopo-
para la proteína JAK2 con acción tirosin- yesis, la eritropoyesis y la megacariopo-
cinasa, conocimiento que puede tener un yesis, así como las células plasmáticas,
gran impacto diagnóstico y terapéutico(6). linfocitos B e incluso algunos linfocitos T
La mayoría de los pacientes con un SMPC CD3+ son portadores del cromosoma Phi-
presentan suficientes características clíni- ladelphia (Ph)(10) y/o del gen de fusión BCR/
cas, morfológicas de sangre periférica y ABL. Los pacientes con LMC cromosoma
de medula, así como analíticas, que, con- Ph negativo y ausencia de gen de fusión
sideradas en su conjunto, permiten su cla- BCR/ABL constituyen la LMC atípica que
sificación. Si ello no es posible, el grupo de se ha comentado en el Capítulo 7. La lin-
estudio de las hemopatías malignas de la fopoyesis en la LMC puede afectarse en
Organización Mundial de la Salud (OMS) dos sentidos, o bien pertenecer a la clona
los etiqueta como SMPC no clasificables Ph+, lo que acontece en aproximadamen-
(SMPC-NC), a la espera de que se conoz- te el 25% de los pacientes, o presentar
can marcadores específicos o de que el alteraciones inmunológicas secundarias a
proceso quede mejor definido en el trans- tratamientos, sobre todo con IFα. La pro-
curso de su evolución(8). liferación de esta célula pluripotente pro-
Empezaremos la descripción de los duce una expansión excesiva de las célu-
distintos SMPC por la de la LMC, entidad las germinales comprometidas, siendo la
patológica que mereció la denominación traducción más característica la hiperpro-
de leucemia por Virchow ya a principios ducción de granulocitos(4). También se han
del siglo XX. Ha sido la primera hemopa- descrito alteraciones en los mecanismos
tía maligna en la que se detectó una ano- de regulación de la granulopoyesis, como
malía cromosómica recurrente en forma el fallo de la secreción de factor inhibitorio
de una traslocación que da lugar a un gen de colonias granulomonocíticas por parte
de fusión que codifica una proteína anor- de los granulocitos neutrófilos, que contri-
mal, básica en la patogenia de este pro- buiría a la acumulación de granulocitos,
ceso y contra cuya actividad tirosincinasa al no estar frenada su producción. A la
se dispone hoy en día de un agente tera- pleocitosis periférica también contribuye
péutico específico que ha abierto grandes un defecto de adhesión a la fibronectina,
expectativas. así como una anomalía estructural de los
sinusoides medulares que están dotados
de una menor cuantía de células adven-
Leucemia mieloide crónica
ticiales, lo que facilita la migración celular
La LMC o leucemia granulocítica crónica al interior del sinusoide y, por tanto, a la
fue descrita por Virchow hace más de un sangre periférica. El endotelio sinusoidal
siglo y representa aproximadamente del tiene, asimismo, un aumento del número
15 al 20% de todos los tipos de leucemia(9). de poros, facilitándose también por este
Se origina en una célula germinal pluripo- mecanismo el paso transcelular. Los neu-
tente hematopoyética muy indiferenciada, trófilos presentan una vida media prolon-
común tanto a la serie mieloide (granulo- gada, hecho que contribuye a su incre-
monocítica, eritrocítica y plaquetaria) como mento en sangre periférica.
a la linfoide. Estudios recientes, que com- La LMC suele cursar en tres etapas: un
binan la identificación morfológica o inmu- periodo de cronicidad o fase crónica o

462
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 2

Características de la sangre periférica de la leucemia mieloide crónica típica en fase crónica

• Leucocitosis que frecuentemente supera valores de 50 x 109/L
• Blastos en sangre periférica y medula ósea < 10% (generalmente < 2%)
• Presencia de la granulopoyesis neutrófila en todos los estadios semimaduros y maduros, especialmente
mielocitos y polinucleares
• Ausencia de hiatus leucémico
• Ausencia o presencia mínima de signos disgranulopoyéticos
• Ausencia de monocitosis relativa valorable
• Basófilos en sangre o medula ósea < 20%
• Eosinofilia moderada
• Recuento de plaquetas normal o aumentado. Trombocitosis inicial ocasionalmente
• Anemia ausente o moderada

mielocitaria, de duración media de entre

2 y 4 años; una fase final o crisis blásti-
ca, precedida muchas veces de un perio-
do denominado fase de aceleración, con
clínica de fase blástica pero sin aumento
significativo de blastos en sangre peri-
férica y medula ósea. Una tercera parte
de los pacientes aproximadamente están
asintomáticos en el momento del diagnós-
tico y su enfermedad se descubre por un
examen analítico rutinario.

Fase de cronicidad
La fase crónica (Tabla 2) se caracteri-
za citológicamente por la presencia en la
sangre periférica de un aumento absoluto
de granulocitos maduros, neutrófilos, eosi-
nófilos y basófilos, así como por la exis-
tencia de granulocitos inmaduros en todos Figura 1. Sangre periférica de una leucemia mieloide cróni-
sus estadios madurativos, predominando ca en donde están presentes varios granulocitos maduros e
inmaduros y un basófilo (May-Grünwald-Giemsa).
los mielocitos sobre los metamielocitos
(Figuras 1 y 2). La cifra leucocitaria supe-
ra con frecuencia valores de 50 a 150 x
109/L. En este periodo la blastosis es míni- escasas, y las aleucémicas, excepciona-
ma (< 2%) o inexistente y no se observa el les. La basofilia puede ser muy importan-
paro madurativo (hiatus) tan característico te, y existe cierta relación entre el ascenso
de las leucemias agudas. Los monocitos de los basófilos y la proximidad de una
suelen representar menos del 3% del total crisis blástica (Figura 3). Los eosinófilos,
celular. Las formas subleucémicas son que también suelen estar aumentados,

463
 a b
Figura 2. a) Sangre periférica de una leucemia mieloide crónica en fase crónica. Se advierte un basófilo y un eritroblasto.
b) Sangre periférica de una leucemia mieloide crónica que muestra un eritroblasto y un núcleo desnudo de megacariocito
(May-Grünwald-Giemsa).

puede considerarse como un espejo de la

medula ósea. La mayoría de los pacien-
tes muestran una anemia moderada. Una
pequeña proporción de los pacientes pre-
sentan trombocitosis inicial. Recuérdese
la posible, aunque poco frecuente, osci-
lación periódica de la cifra de los leucoci-
tos, de las plaquetas y de los reticulocitos
con una misma periodicidad (de 30 a 100
días), lo que sugiere que el fenómeno se
origina en el compartimento de las células
germinales(11).
Las anomalías morfológicas de la serie
neutrófila son escasas o ausentes en la
LMC(12); sin embargo, cabe destacar el
tamaño celular aumentado, la presencia
de elementos binucleados por alteracio-
Figura 3. Frotis de sangre periférica con destacada basofilia nes en los mecanismos de división celu-
(reacción de la ω-exonucleasa).
lar y que en ocasiones ofrecen imagen en
espejo (Figura 5), la seudopelgerización
(ausencia de fragmentación nuclear o
tienen un aspecto morfológico anodino, elementos bisegmentados con hipercon-
pero alguna vez se asemejan a los obser- densación cromatínica), formas nuclea-
vados en la leucemia aguda mielomonocí- res anómalas y presencia de abundantes
tica con eosinofilia (Figura 4). Dado que seudoapéndices. En general, los signos
a la proliferación granulocítica se suman displásicos, si aparecen, lo hacen en los
algunos eritroblastos, la sangre periférica estadios más avanzados. La hipercon-

464
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 4. Frotis de medula ósea de una leucemia mieloide

crónica donde se advierte un eosinófilo con las caracterís-
ticas de la eosinofilia de la LAM-M4 FAB (May-Grünwald- Figura 5. Sangre periférica con un granulocito que ofrece
Giemsa). una imagen en espejo (May-Grünwald-Giemsa).

densación cromatínica es mucho más fre- en caso de estar presentes, se expresan

cuente en los SMD o en la forma atípica discretamente en la forma clásica de la
de la LMC, considerada por la OMS como LMC. El asincronismo madurativo se tra-
un síndrome mixto mieloproliferativo/mie- duce con frecuencia en la serie eosinófila
lodisplásico (SMP/SMD). Con frecuencia, por la coexistencia de gránulos eosinó-
el citoplasma ofrece un aspecto desgranu- filos y preeosinófilos, que muestran una
lado, debido más bien a una alterada ape- mayor apetencia por la fracción básica del
tencia tintorial de los gránulos que a un colorante, adquiriendo así una tonalidad
déficit granular propiamente dicho, ya que, basófila. Con el microscopio electrónico es
como se ha demostrado mediante estu- posible hallar gránulos basófilos y masto-
dios morfométricos-ultraestructurales, la citarios en una misma célula, e incluso en
granulación primaria y la secundaria están un mismo gránulo pueden coexpresarse
en el límite inferior de la normalidad o dis- las características morfológicas de ambos
cretamente descendidas. tipos granulares.
El déficit tanto de mieloperoxidasa como Los hematíes suelen presentar escasas
de lactoferrina observado en el 70% de los alteraciones dismórficas. Habitualmente,
casos(13) se debe más bien a una carencia existe un porcentaje moderado de eritro-
enzimática que a una reducción numérica blastos que muestran signos diseritropo-
de las estructuras portadoras del fermento. yéticos y que proceden de focos de mielo-
La presencia de cuerpos de Döhle (agre- poyesis extramedular compensadores por
gados de cisternas de retículo-endoplas- la insuficiencia de la eritropoyesis medular.
ma rugoso) en los granulocitos maduros Las dismorfias eritroblásticas son más evi-
es otro estigma del trastorno madurativo, dentes en caso de fibrosis acentuada.
ya que, en condiciones normales, el retí- Los trombocitos, numéricamente nor-
culo-endoplasma rugoso es prácticamen- males o aumentados, pueden mostrar una
te inexistente en los polinucleares adultos. variada gama de alteraciones dismórfi-
Todas estas alteraciones morfológicas, cas, aunque siempre de menor intensidad

465
 a b
Figura 6. a) Sangre periférica de una leucemia mieloide crónica en que sólo se observa trombocitosis. b) Medula ósea del
mismo paciente con hiperplasia megacariocítica de elementos de talla pequeña (May-Grünwald-Giemsa).

que en la mielofibrosis idiopática crónica. (Figura 6), por lo que se impone la bús-
Es frecuente la observación de plaque- queda del cromosoma Ph ante la menor
tas redondas, de gran talla y agranulares sospecha clínico-analítica del proceso. Se
(plaquetas azules), y de otras con intensa ha descrito un paciente con una LMC de
dilatación vacuolar (en queso suizo). No curso muy indolente con un gen híbrido
es raro observar fragmentos de citoplas- atípico E1A3(14).
ma megacariocítico o incluso megacario- En la medula ósea la relación mieloeri-
citos circulantes de aspecto hipoploide, troide es de 10:1 o más alta (Figura 7).
que fácilmente se confunden con células Junto al aumento absoluto de la serie
linfoides o blásticas, para cuya correcta granulopoyética en todos sus estadios
identificación hay que recurrir al examen madurativos, especialmente en el mielo-
ultraestructural e inmunocitoquímico. cítico-metamielocítico, se observa una
En raras ocasiones, la fórmula leucoci- notable eosinofilia y basofilia. La cifra de
taria es tan normal que no permite sos- blastos en esta fase es inferior al 5% (más
pechar una LMC. La presencia de mega- de un 10% indica transformación a fase
cariocitos de talla pequeña en la medula acelerada). La eritropoyesis queda ahoga-
ósea puede ser el único dato de sospecha da por la intensa proliferación granulosa.

466
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 7. Aspirado de medula ósea de una leucemia mieloi- Figura 8. Frotis de medula ósea de una leucemia mieloi-
de crónica. Adviértase el gran predominio de la granulopo- de crónica que muestra gran predominio de celularidad
yesis y un micromegacariocito (May-Grünwald-Giemsa). granulopoyética (May-Grünwald-Giemsa).

En algunos casos aumenta, asimismo, la

serie megacariocítica, adviertiéndose en
la mayoría de los casos megacariocitos de
tamaño pequeño, de aspecto hipoploide.
La LMC es el síndrome mieloproliferativo
crónico cuyos megacariocitos ofrecen un
menor tamaño.
Tanto citológica como histológicamente
puede distinguirse la variedad granulocí-
tica pura y la granulocítica-megacariocí-
tica (Figuras 8 y 9). En la primera hay una
proliferación predominante de granuloci-
tos con escasos megacariocitos, habitual-
mente de tamaño pequeño (microformas).
En la segunda variedad existe una mayor
proliferación de eosinófilos y de basófilos, Figura 9. Frotis de medula ósea de una leucemia mieloide
así como una mayor tendencia a la mielo- crónica con abundante celularidad granulosa y megacario-
fibrosis. La internalización de elementos cítica (May-Grünwald-Giemsa).

467
Figura 10. Frotis de medula ósea de una leucemia mieloide
con una célula tesaurismótica de tipo histiocito azul marino
(May-Grünwald-Giemsa).

formes de la sangre sin fagocitosis en los

megacariocitos (emperipolesis) es poco
frecuente en la LMC, a diferencia de otros
SMPC(15). Figura 11. Frotis de medula ósea de una leucemia mieloide
El recambio celular aumentado puede crónica con una célula seudo-Gaucher (May-Grünwald-
condicionar la presencia de células de seu- Giemsa).
dotesaurismosis del tipo de los histiocitos
azul marino (Figura 10) y de células seu-
do-Gaucher (Figura 11), que se encuen- pero sí estructuras laminares. Además,
tran en aproximadamente el 20-40% de los dichas células suelen tener una talla algo
pacientes(16). Su presencia indica una cier- inferior a las células de Gaucher auténti-
ta cronicidad del proceso. Se precisa una cas y no suelen disponerse en cúmulos.
evolución mínima de 6 meses para que Mediante técnicas que combinan el estu-
aparezcan células seudotesaurismóticas dio morfológico con el estudio molecular
en los frotis medulares. Morfológicamente, in situ, se ha podido demostrar que estos
las células seudo-Gaucher son semejan- histiocitos tesaurismóticos son cromoso-
tes a las auténticas con las coloraciones ma Ph positivos y pueden contribuir, dada
estándar y citoquímicas, pero diferentes su longevidad, a una detección molecular
en su morfología ultraestructural. El cito- del gen híbrido BCR/ABL en estadios de
plasma contiene detritus de células fago- remisión(17).
citadas. Atesoran lípidos y fagocitan sobre El hierro de depósito macrofágico y el
todo plaquetas, hecho que puede condu- número de sideroblastos está disminuido
cir a una discreta trombocitopenia. Las en casi el 90% de los casos, pero la ferriti-
células seudo-Gaucher no presentan las na y el hierro sérico son normales. La cau-
estructuras tubulares típicas del glucoce- sa de esta aparente discrepancia no está
rebrósido de la enfermedad de Gaucher, aclarada. Se especula sobre un depósito

468
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 12. Biopsia ósea de una leucemia mieloide cróni- Figura 13. Frotis de un aspirado esplénico de una leuce-
ca. Obsérvese la gran hipercelularidad y el predominio de mia mieloide crónica. La metaplasia mieloide es evidente,
la granulopoyesis en situación paratrabecular (tinción de con presencia de granulocitos inmaduros y de eritroblastos
Giemsa). (May-Grünwald-Giemsa).

preferente a nivel del bazo o, como expli- (Figura 12). Los megacariocitos tienen un
cación alternativa, una posible expansión tamaño pequeño y están menos lobula-
de la masa globular roja(18). dos. El factor de crecimiento fibroblástico
La biopsia ósea es hipercelular a expen- producido por las plaquetas contribuye a la
sas de la granulopoyesis, con gran disminu- fibrosis. En algo menos de la mitad de los
ción o desaparición de la grasa, sobre todo pacientes se observa una notable fibrosis,
de la paratrabecular, lo que acontece ya en fundamentalmente reticulínica, ya en los
estadios muy precoces. Este dato ayuda periodos iniciales. Un aumento de reticuli-
a establecer el diagnóstico diferencial con na en el momento del diagnóstico se rela-
las reacciones leucemoides. En ocasiones, ciona con una peor expectativa de super-
la franja paratrabecular de granulocitos vivencia(19). La necrosis medular es poco
inmaduros está muy expandida, hallán- frecuente y su presencia anuncia brote
dose de 5 a 10 capas de células en vez blástico inminente. El estudio de la angio-
de las 2 o 3 capas celulares observadas génesis en la biopsia medular ha mostrado
en condiciones normales y hay abundan- un aumento significativo de la cuantía de
tes granulocitos situados más profunda- vasos medulares que, además, aparecen
mente en los espacios intertrabeculares distendidos, tortuosos y ramificados. Todo

469
ello se asocia a una elevada producción de un factor extrínseco al leucocito que con-
citocinas angiogénicas(20). trolaría la síntesis de FAG en la LMC. Así,
El aspirado esplénico se parece a un leucocitos de pacientes afectos de este
frotis medular por la intensa metaplasia proceso fueron transfundidos a pacientes
mieloide existente (Figura 13). La histo- neutropénicos, adquiriendo los leucocitos
logía del bazo muestra una intensa meta- leucémicos una intensa actividad de FAG a
plasia mieloide, quedando la linfopoyesis las pocas horas de circulación en el recep-
reducida a menos del 20% de la totalidad tor. Asimismo, los granulocitos obtenidos
celular. La pulpa roja está infiltrada por la en cultivos in vitro muestran elevada activi-
proliferación granulocítica, lo que produce dad de FAG, apoyando la hipótesis de que
la esplenomegalia. Asimismo, la hepato- el descenso enzimático observado in vivo
megalia está condicionada a la infiltración se deba a factores externos al neutrófilo.
granulosa de los sinusoides hepáticos y La FAG puede normalizarse o elevarse
de las áreas porta. en el curso de la remisión terapéutica, en
Citoquímica. El hallazgo de máximo ciertas situaciones de estrés, embarazo,
valor lo constituye el descenso o ausencia fase progesterónica del ciclo menstrual,
de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG), infecciones sobreañadidas, aplasia medi-
dato que se registra en más del 90% de camentosa y transformación blástica.
los casos(21). El descenso de la enzima se Otro dato citoquímico de interés es el
debe, al parecer, a una disminución de la aumento de la muramidasa sérica, aunque
transcripción del ARNm que codifica la sin llegar a alcanzar los valores extremos
síntesis de la FAG(22), sin que exista una presentes en las leucemias monocíticas.
estructura aberrante del gen codificante. El También se han anotado descensos en
descenso de la actividad de la FAG es una los granulocitos de material PAS positivo,
manifestación más de inmadurez celular zinc, esterasas inespecíficas y lactoferri-
y no se relaciona con la actividad tirosin- na, que se halla disminuida en el 70% de
cinasa de la proteína p210(23). La madu- los casos(13). Al igual que en otros SMPC,
rez de los neutrófilos puede determinarse la hiperproducción granulocítica da lugar
mediante el estudio de los antígenos CD15, a un incremento de la transcobalamina I,
CD11b, CD16 y de las fosfatasas alcalinas responsable de la hipervitaminemia B12.
granulocíticas. Los granulocitos neutrófilos La 5’-nucleotidasa es otra enzima que
presentan una adquisición secuencial de está descendida en los neutrófilos de la
dichos antígenos, y a las fosfatasas alcali- LMC, a diferencia de otros SMPC. Su valor
nas granulocíticas se las considera el últi- corre paralelo al de la FAG(25).
mo marcador que aparece en los neutrófi- Se comprende fácilmente que células
los totalmente diferenciados. La presencia con tales alteraciones morfológicas y cito-
de valores por debajo del nivel normal de químicas presenten un funcionalismo muy
factor estimulante de colonias granulocíti- perturbado. Así, un quimiotactismo altera-
cas (CSF-G) existentes en estos pacientes do, una menor producción del anión supe-
puede ser causante del descenso de las róxido y una disminución de la capacidad
FAG, ya que, al suministrarse este factor de fagocítica son hallazgos frecuentes. Tam-
crecimiento, se elevan(24). Este descenso bién las células NK presentan una función
ya se constata en los periodos preclínicos alterada(26).
del proceso, muy discretamente leucocitó- Cultivos celulares. En la LMC en perio-
sicos; por tanto, es obvio su interés diag- do mielocitario, la medula ósea tiene capa-
nóstico. Se ha sugerido la existencia de cidad normal o aumentada para formar

470
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 14. Cariotipo parcial donde se muestra la traslocación t(9;22)(q34.1;q11.2) implicando los genes BCR/ABL.

agregados y colonias granulomonocíticas Los estudios citogenéticos molecu-

in vitro en medio semisólido. En la sangre lares constituyen elementos diagnósticos
periférica es característico un crecimiento muy importantes en la LMC(29,30). El cro-
de agregados y colonias granulomonocíti- mosoma Philadelphia (Ph) es un marca-
cas superior al hallado en la medula ósea, dor citogenético que se registra en el 95%
pudiendo ser hasta 20 veces superior. La de los pacientes al diagnóstico (Figu-
aparición de un cambio en el crecimiento ra 14). En aproximadamente la mitad de
in vitro (como disminución o ausencia de los pacientes con LMC en los que no se
colonias con persistencia o aumento del detecta el cromosoma Ph, se registra
número de agregados) es un factor pro- su equivalente molecular, el gen híbrido
nóstico valioso, ya que puede preceder BCR/ABL. En estos casos, el comporta-
a la crisis blástica. El comportamiento de miento clínico-biológico es el propio de la
la medula ósea y de la sangre periférica LMC. El resto de pacientes cromosoma Ph
in vitro en esta fase es semejante al de la negativos y también BCR/ABL negativos
leucemia aguda. constituyen un grupo heterogéneo englo-
Inmunofenotipo. El estudio inmunofe- bado bajo el concepto de leucemias mie-
notípico tiene un interés relativo. Los granu- loides atípicas. Su incidencia exacta no se
locitos leucémicos expresan débilmente conoce, cifrándose en 1-2 casos por cada
CD33, CD13, CD15. El fenotipo CD34+, 100 LMC Ph+, BCR/ABL+.
P-glucoproteína+ con coexpresión de P53 El cromosoma Ph se constituye por
se registra sobre todo en fases avanzadas una deleción que afecta al cromosoma
de la LMC y puede condicionar la resisten- 22, traslocándose un trozo de su brazo
cia a la terapéutica(27). Resulta interesante largo sobre el brazo largo del cromoso-
conocer el fenotipo HLA, ya que se rela- ma 9, t(9;22) (q34.1;q11.2). Esta traslo-
ciona con la respuesta al interferón α(28). cación no acontece necesariamente a

471
Figura 15. Esquema donde se observan los diferentes reordenamientos que pueden producirse en la t(9;22)(BCR/ABL).

nivel del cromosoma 9, sino que puede con LMC. Su aparición puede preceder
haber traslocaciones atípicas o variantes en largo tiempo al desarrollo del cuadro
a nivel de otros cromosomas(31), que ocu- clínico y hematológico de la enfermedad,
rren en un 5% de los casos. En ocasio- y suele persistir a lo largo de todo el pro-
nes, el cromosoma Ph pasa inadvertido ceso; sin embargo, con las terapéuticas
a causa de una traslocación críptica (cro- actuales se registran remisiones citoge-
mosoma Ph enmascarado en el 5% de néticas completas.
los casos), requiriendo la técnica de hibri- Las anomalías cromosómicas de la
dación in situ para su detección(32). Otros LMC suelen no quedar confinadas a la
falsos negativos se deben a que algunos presencia del cromosoma Ph. Cuando hay
pacientes presentan mosaicismo, por lo progresión de la enfermedad se registran
que, si no se analizan suficientes meta- anomalías adicionales. Las anomalías se
fases, el cromosoma Ph puede no detec- refieren, sobre todo, a la duplicación del
tarse. El cromosoma Ph está presente cromosoma Ph o a la trisomía 8 y 19, al
en todas las células mieloides, incluidos isocromosoma i(17q), a la monosomía 7,
los macrófagos, en las células linfoides a la pérdida de un cromosoma sexual, a la
y en las células germinales CD34+. La monosomía o a la trisomía 17, entre otras.
ausencia de cromosoma Ph en los fibro- Esporádicamente, se pueden adquirir
blastos de pacientes con LMC indica que anomalías cromosómicas típicas de algu-
la frecuente fibrosis acompañante no es nas leucemias agudas de novo como la
neoplásica, sino reactiva. El cromosoma t(8;21), la t(15;17) o la inv16. En la LMC
Ph es una anomalía adquirida, tal y como Ph positiva, una rotura en un segmento
se demuestra en estudios de hermanos del ADN del gen BCR (denominado M-
gemelos univitelinos sanos de pacientes BCR) del cromosoma 22 se trasloca al

472
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 3

Cromosoma Ph: puntos de rotura, proteína generada, fenotipo de la leucemia mieloide crónica

Transcritos más Puntos de rotura

Proteína Fenotipo posible
frecuentes del gen BCR
b2a2(e13a2) M p210 kDa Características propias de la LMC
b3a2(e14a2) M p210 kDa Comienzo trombocitósico
e1a2 m p190-185 Monocitosis, ausencia de
esplenomegalia
e1a3 m p190 Curso indolente
Frecuentemente asociada a LAL Ph+
e19a2(c3a2) μ p230 Maduración neutrófila predominante
Curso bastante indolente
LAL: leucemia aguda linfoblástica; LMC: leucemia mieloide crónica; M: mayor; m: menor; μ: micro

cromosoma 9, dando lugar a un gen híbri- teínas 190 y 210 en la fase crónica de la
do BCR/ABL, del cual se han descrito LMC, y cursa con importante leucocitosis
diferentes variantes moleculares según ya al inicio del proceso(38).
el lugar en el que acontezca la rotura La heterogeneidad de los puntos de
del gen BCR (Figura 15). El transcrito rotura del ADN del gen BCR es notable
más frecuente es el b2a2 o el b3a2, que y así, además de los tres previamente
codifica una proteína de fusión p210 con citados (M-BCR, m-BCR, μ-BCR), se han
intensa actividad tirosincinasa. Algunos descrito otros con transcritos inusuales y
autores han querido asociar el transcrito con intenso poder oncogénico (BCR/ABL,
b3a2 BCR/ABL a una forma de comienzo b2a3 o b3a3) y otros como (e2a1), (e6a2),
trombocitósico(33). Este punto de rotura a (e8, a2) entre otros varios posibles(39).
nivel de la región M del gen BCR es el Muchos estudios se han encaminado a
más habitual, aunque también otros son relacionar los distintos puntos de rotura
posibles(14,34-36). Si la rotura acontece en con características clínico-evolutivas de la
la región m-BCR, se genera una proteína enfermedad, pero los resultados no son
p190 o p185, y la LMC cursa con intensa concordantes(40).
monocitosis y ausencia de esplenomega- Conviene recordar esta heterogenei-
lia, semejante a la leucemia mielomono- dad de los puntos de rotura del gen BCR
cítica crónica (LMMC). En 1990, Saglio(37) para explicar el hecho aparentemente
describió una variante de unión BCR/ABL paradójico de un cromosoma Ph positi-
en la que el punto de rotura tiene lugar en vo en ausencia de reordenamiento de la
una región designada μ-BCR. Esta tras- región M-BCR (la que se trasloca en la
locación da lugar a un ARNm BCR/ABL mayoría de los casos), que indica que la
tipo c3a2 que codifica una proteína de rotura habrá tenido lugar en otro punto
230 kDa. En este fenotipo la proliferación del gen, por lo que no se ha detectado
granulocítca es muy intensa. Se ha des- con la técnica empleada. En la Tabla 3
crito también la coexpresión de las pro- se anota la región del gen BCR afectada

473
Figura 16. Cromosoma Ph y reordenamiento BCR/ABL en la leucemia mieloide crónica.
* En general, acontece cuando existen puntos de ruptura poco frecuentes y no se ha utilizado la sonda adecuada.
** Enfermedades afines a la leucemia mieloide crónica pero no LMC. LMC: leucemia mieloide crónica.

en la t(9;22), la proteína generada por tor del factor de crecimento derivado de

el gen de fusión BCR/ABL y el fenotipo las plaquetas y del receptor c-KIT, se con-
de la hemopatía portadora de la traslo- sigue remisión citogenética en el 90% de
cación. En la Figura 16 se anota la posi- los casos en fase crónica y en el 60% en
tividad/negatividad del cromosoma Ph y fase acelerada, aspecto muy positivo pero
del reordenamiento del gen BCR/ABL en contrarrestado por alteraciones molecula-
las LMC. res que condicionan su resistencia, como
En la remisión terapéutica acontece una las mutaciones del dominio cinasa del
casi total recuperación del cuadro hemáti- gen ABL, que constituye el mecanismo
co, con normalización de la FAG, pudien- más frecuente de resistencia(41). Se pue-
do persistir tan sólo un cierto grado de den registrar recaídas con una enferme-
basofilia y eosinofilia junto a la presencia dad aparentemente distinta, casi siempre
eventual de algún granulocito inmaduro. con trisomía 8. Mediante técnicas de bio-
La cifra de leucocitos suele ser inferior logía molecular puede detectarse la pre-
a 10 x 109/L, y la de plaquetas, inferior sencia de enfermedad mínima residual en
a 450 x 109/L. La respuesta citogenética pacientes cuya medula es aparentemente
puede ser completa cuando no se detec- normal desde el punto de vista citológico
tan metafases Ph positivas, parcial si y citogenético. Conviene recordar que con
se observa del 1 al 34% de mitosis Ph técnicas moleculares muy sensibles pue-
positivas, o menor cuando éstas igualan de detectarse la presencia del transcrito
o superan el 35%. Mediante tratamien- BCR/ABL en individuos normales de edad
to con interferón α se consigue remisión avanzada(42,43).
citogenética en el 15-20% de los pacien- En fase posterior al tratamiento con ima-
tes. Con imatinib mesilato, tirosincinasa tinib mesilato la medula ósea es menos
con una relativa actividad selectiva frente celular que en la fase de estado con
al protooncogén Abelson (ABL), el recep- reaparición de megacariocitos de tamaño

474
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 17. Sangre periférica de una leucemia mieloide cróni- Figura 18. Frotis de sangre periférica de una leucemia
ca en fase acelerada. Se advierten basófilos, una célula blás- mieloide crónica en fase acelerada. Se advierte basofilia y
tica y un micromegacariocito (May-Grünwald-Giemsa). presencia de algunas células blásticas sin hiatus leucémico
(May-Grünwald-Giemsa).

normal y reducción de la fibrosis, y puede

presentar alteraciones dismórficas, entre en fase crónica. En aproximadamente la
ellas, sideroblastosis anillada. mitad de los pacientes de la fase crónica
se llega a la fase aguda pasando por una
Fase de aceleración fase de aceleración.
La fase de aceleración suele estar pre-
En la mayoría de los casos, la LMC evo- cedida por una fase crónica y seguida por
luciona hacia una agudización o crisis otra terminal blástica(44). Tanto en sangre
blástica, que es un acontecer catastró- como en medula ósea se registra una
fico con clínica que simula una leucemia blastosis que suele oscilar entre el 10 y el
aguda. Dicha transformación blástica pue- 19% pero sin hiatus leucémico y basofilia
de ocurrir antes de haberse diagnosticado superior al 20% (Figuras 17 y 18). Pre-
la LMC, presentándose como una mani- senta unos criterios de alarma reseñados
festación inicial de la enfermedad, o 10 o en la Tabla 4 tomada de la OMS, que se
más años después, si bien lo habitual es refieren únicamente a criterios citológicos/
que acontezca a los 2-4 años de evolu- citogenéticos. Sin embargo, algunos cri-
ción de la LMC. Existe una forma indolen- terios clínico-analíticos merecen también
te de LMC con muchos años de evolución ser tenidos en cuenta entre los signos y

475
 Tabla 4

Criterios de alarma de la leucemia mieloide crónica (según la OMS)(a)

• 10-19% de células blásticas en sangre periférica y/o en medula ósea
• ≥ 20% de basófilos en sangre periférica
• Trombocitopenia (< 100 x 109/L) persistente no relacionada con la terapéutica o trombocitosis
(> 1.000 x 109/L) que no responde a la terapéutica
• Aumento progresivo del tamaño del bazo y del número de leucocitos que no responde a la terapéutica
• Evidencia citogenética de evolución clonal
• Proliferación megacariocítica formando extensos agregados asociados a marcada fibrosis reticulínica o
colágena y/o displasia granulocítica grave(b)
Se requiere uno o más de los criterios mencionados para establecer el diagnóstico de fase de aceleración.
(a) (b)
Criterios
sugestivos pendientes de confirmación
OMS: Organización Mundial de la Salud

Tabla 5

Criterios de la fase blástica de la leucemia mieloide crónica (según la OMS)

• ≥ 20% de células blásticas en sangre o medula ósea
• Proliferación blástica extramedular
• Extensos agregados de células blásticas en la biopsia medular
Se requiere uno o más de los criterios mencionados para establecer el diagnóstico de fase blástica
OMS: Organización Mundial de la Salud

síntomas de alarma, tales como pérdida Fase de crisis blástica

ponderal valorable superior al 10% del
peso corporal sin otra causa justificante, La crisis blástica es una forma de
síndrome febril de duración no inferior a expresión de la fase terminal, con clínica
2 semanas y de origen no infeccioso, apa- que simula una leucemia aguda. En algu-
rición de lesiones osteolíticas y de dolores nas ocasiones se presenta de forma brus-
osteócopos, aceleración importante de ca al inicio de la LMC(44,46), e inlcuso en una
la velocidad de sedimentación globular, LMC en remisión completa citogenética y
constatada por 2 veces consecutivas, sin molecular(47). La progresión de una LMC
causa justificante, aumento de las fosfata- a crisis blástica probablemente se rela-
sas alcalinas granulocíticas no imputable ciona con distintos eventos que afectan a
a aplasia medicamentosa o a infecciones las células progenitoras. Éstas tienen una
intercurrentes y cambios en el patrón de aumentada capacidad proliferativa debido
crecimiento in vitro de las CFU-GM (uni- a la amplificación del gen híbrido BCR/
dades formadoras de colonias granulocí- ABL. A ello se añade la adquisición de
ticas y monocíticas). El estudio molecular resistencia a la apoptosis, inestabilidad
de la LMC en la fase acelerada ha cons- genómica, desviación de las respuestas
tatado una sobreexpresión de ciclina D1 inmunes, activación de la β-catenina en
significativamente más alta que en la fase progenitores gránulo-macrofágicos y un
de cronicidad(45). bloqueo en la diferenciación que condu-

476
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 20. Brote basófilo

de una leucemia mieloide
crónica (tinción de azul de
toluidina).

Figura 19. Brote mieloblástico de una leucemia mieloide

crónica. La flecha señala un núcleo desnudo de megacario-
cito (May-Grünwald-Giemsa).
Figura 21. Sangre periférica de un brote promielocítico de
una leucemia mieloide crónica (May-Grünwald-Giemsa).
cen inexorablemente a la crisis blástica(48).
La blastosis medular puede ser focal y, a
veces, sólo detectable mediante la biopsia Los blastos suelen ser bastante indife-
medular. Estos focos blásticos no deben renciados y su tipaje obliga a un estudio
confundirse con cúmulos de promielocitos citoquímico e inmunológico muy exhaus-
y mielocitos, que pueden ser prominentes tivo. Aproximadamente en dos terceras
en localizaciones paratrabeculares y peri- partes de los casos, las células blásticas
vasculares en la fase de cronicidad. Los poseen claros estigmas mieloides (Figu-
criterios definitorios de la crisis blástica se ra 19), como granulación azurófila mie-
refieren en la Tabla 5. Se resumen en una loperoxidasa y cloro-acetato-esterasa
cifra de células blásticas en la sangre peri- positiva. Puede observarse granulación
férica o en la medula ósea igual o supe- basófila intensamente metacromática en
rior al 20% (OMS)(49), con instauración el interior de las células blásticas (crisis
de hiatus leucémico. El cuadro citológico blástica basófila) (Figura 20) o granula-
queda completado con una eosinofilia y ción eosinófila(50). También se conocen cri-
basofilia residual con escasez de mega- sis promielocitarias (3% de los casos)(51)
cariocitos. Paralelamente a la blastosis se (Figura 21). A diferencia de la M3, los
registra anemia, trombocitopenia y eleva- promielocitos no presentan astillas y
ción inconstante de las FAG. son menos irregulares en su configura-

477
 Figura 23. Frotis de medula ósea de un brote eritroblástico de
una leucemia mieloide crónica (May-Grünwald-Giemsa).

más densa que el mieloblasto y un cito-

Figura 22. Sangre periférica de un brote monoblástico de plasma escaso y agranular (Figura 25).
una leucemia mieloide crónica (May-Grünwald-Giemsa). Cursan con grumos PAS positivos (Figu-
ra 26) y negatividad de mieloperoxida-
sa. Presentan una notable elevación de
ción nuclear. También suele registrarse la deoxinucleotidil transferasa terminal
coagulación intravascular diseminada. (TdT) y suelen ser CD10+. Estos casos
Esta agudización promielocitaria tiene CD10+ suelen presentar valores eleva-
el mismo significado que cualquier otra dos de 5’-nucleotidasa, estadísticamente
crisis blástica mieloide. Ocasionalmente, significativos si se comparan con los de
las células blásticas ofrecen un aspecto las crisis blásticas mieloides. En ocasio-
monocitoide (Figura 22). Se han descrito nes, la crisis blástica parte de una célula
también variantes eritroblásticas (Figu- pre-B, es decir, de un linfocito medular
ra 23), megacarioblásticas(52) (Figura 24) sin inmunoglobulinas de superficie, pero
y linfoblásticas tanto B –incluso con con cadena pesada de la IgM intracelular.
aspecto Burkitt-like(53)– como T(54). Tam- Las crisis blásticas de fenotipo T suelen
bién se han descrito crisis blásticas con ofrecer características de pretimocitos o
inmunofenotipo mieloide/NK(55) y biclona- de timocitos inmaduros. La crisis blásti-
les(56). El inmunofenotipo linfoide se regis- ca linfoide suele incidir en pacientes más
tra en casi el 20% de las crisis blásticas. jóvenes y rara vez está precedida de una
Los blastos de aspecto linfoide, gene- fase de aceleración, lo cual suele ser la
ralmente de pequeño tamaño, tienen un regla en las crisis blásticas mieloides. El
núcleo de contorno irregular y cromatina pronóstico de la crisis blástica linfoide es

478
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

a b
Figura 24. a) Frotis de sangre periférica de un brote megacarioblástico de una leucemia mieloide crónica. Se advierten varias
células blásticas y dos micromegacariocitos (flechas) (May-Grünwald-Giemsa). b) Las células de estirpe megacariocítica y
las plaquetas se marcan con el anticuerpo anti-CD61 (técnica de FAAFA).

mejor que el de la mieloide. Otras veces res, especialmente en los ganglios linfáti-
las células blásticas podrían tener carac- cos, y los cuadros sanguíneo y medular
terísticas híbridas linfomieloides (5% continúan sugiriendo la fase de cronicidad.
de las crisis blásticas). Algunas células En esta circunstancia es frecuente el error
blásticas de aspecto indiferenciado han diagnóstico de linfoma asociado a LMC.
podido ser etiquetadas de micromegaca- Otras localizaciones extramedulares posi-
rioblastos, gracias a la técnica de peroxi- bles son la piel, bazo, huesos, pleura y
dasa plaquetaria y a la de anticuerpos meninges, aunque cualquier órgano pue-
monoclonales antimegacariocíticos (57) . de verse afectado.
En otras ocasiones, la morfología ya es A las anomalías cromosómicas des-
suficientemente sugestiva de esta estir- critas en la fase de cronicidad suelen aña-
pe celular. Se ha descrito también algún dirse otras, sobre todo la hiperploidía con
caso de crisis blástica de precursor mie- un doble cromosoma Ph o la trisomía 8.
loide/NK. En la Tabla 6 se anotan los La presencia de un isocromosoma del bra-
diversos fenotipos de las crisis blásticas, zo largo del cromosoma 17 se considera
así como su frecuencia aproximada de característica de la fase acelerada.
presentación. Las características inmu- Aspectos moleculares. Si bien la pro-
nofenotípicas de la celularidad blástica teína de fusión bcr/abl juega un papel
en la agudización de la LMC se resumen fundamental en la adquisición del fenoti-
en la Figura 27. po leucémico, se consideran necasarios
En una minoría de los casos (< 10%), la eventos adicionales para desembocar en
crisis blástica no tiene lugar en la medula la fase blástica terminal. Se ha descrito
ósea, sino en localizaciones extramedula- una sobreexpresión del gen MAZ, que, a

479
 Tabla 6

Inmunofenotipo de la crisis blástica

en la leucemia mieloide crónica
Variedad Frecuencia (%)
• Mielomonoblástica: 50-60
- Mieloblástica
- Promielocítica
- Monocítica
• Megacarioblástica 15
• Eritroblástica <3
• Eosinófila/Basófila Muy escasa
• Linfoblástica: 20
- Común
- Pro-T
- Pre-T
- Pre-B
• Célula NK Desconocida
• Híbridas
(bilineales, bifenotípicas) 5
• Inclasificables 2

NK: natural killer

Figura 25. Frotis de medula ósea de un brote linfoblástico

su vez, codifica una proteína que regula de una leucemia mieloide crónica. Los blastos linfoides
la trascripción del gen MYC. Se regis- tienen un tamaño diverso con cromatina relativamen-
tran también anomalías del gen P53 en te condensada en las formas de menor tamaño (May-
las crisis mieloides y del gen del retino- Grünwald-Giemsa).
blastoma en las linfoides(58). La deleción
del oncogén supresor p16INK4 ocurre con
frecuencia en la crisis blástica linfoide,
no en la de tipo mieloide, hecho que
sugiere un mecanismo patogénico dis-
tinto para las crisis blásticas mieloides
y linfoides(59). Otros genes alterados son
el RAS, EVI-1 y AML-1, entre otros. Asi-
mismo, el progresivo acortamiento de los
telómeros se asocia a una progresión de
la LMC en fase de aceleración y crisis
blástica(60).

Diagnóstico diferencial
La diferenciación clínica entre LMC en Figura 26. Linfoblastos intensamente PAS positivos en un
fase de cronicidad y una reacción leu- brote blástico de una leucemia mieloide crónica (técnica de
cemoide neutrofílica suele ser sencilla. Hotchkiss).

480
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 27. Inmunofenotipo de la celularidad blástica de la leucemia mieloide crónica agudizada.

* No obligada
** Ultraestructural

Desde un punto de vista puramente

analítico, la disminución de las FAG, la
basofilia, la eosinofilia y, sobre todo, la
presencia del cromosoma Ph y/o el gen
de fusión BCR/ABL son los datos más
fidedignos para establecer el diagnóstico
de LMC. La crisis blástica linfoide de la
LMC requiere el diagnóstico diferencial
con la leucemia linfoblástica aguda Ph
positiva. El antecedente de una fase cró-
nica y, sobre todo, los estudios molecu-
lares ofrecen el diagnóstico certero. Otro
diagnóstico diferencial se debe estable-
cer con la LMMC, con la LNC y con la
TE en aquellas LMC de inicio tromboci-
tósico. Algunos casos de LMC simulan
en el momento del diagnóstico una TE
según los datos clínicos y analíticos. Su
frecuencia se cifra en aproximadamente
el 5% de los pacientes con LMC Ph+ que
presenten recuentos plaquetarios que
superen el millón, si bien, y de acuerdo
con los criterios del Polycythaemia Vera
Study Group, la ausencia de cromoso- Figura 28. Frotis de sangre periférica de una leucemia neu-
ma Ph constituye un prerrequisito para trofílica crónica en que destaca la polinucleosis neutrofílica
el diagnóstico de TE. Un mayor grado madura (May-Grünwald-Giemsa).

481
 Tabla 7

Criterios diagnósticos de la leucemia neutrofílica crónica (según la OMS)

1. Leucocitosis en sangre periférica ≥ 25 x 109/L:
• Polinucleares y formas en banda > 80% de los leucocitos
• Granulocitos inmaduros (promielocitos, mielocitos, metamielocitos) < 10%
• Mieloblastos < 1%
2. Hipercelularidad de la medula ósea constatada por biopsia:
• Granulopoyesis neutrofílica aumentada
• Mieloblastos < 5%
• Patrón normal de maduración neutrófila
3. Hepatoesplenomegalia
4. Ausencia de causas identificables de neutrofilia secundaria:
• Ausencia de trastorno infeccioso o inflamatorio
• Ausencia de tumor o, si existiese, debe demostrarse clonalidad de las células mieloides
por citogenética o estudios moleculares
5. Ausencia de cromosoma Ph o de cualquier isoforma del gen de fusión BCR/ABL
6. No evidencia de otros síndromes mieloproliferativos:
• No evidencia de policitemia vera (masa celular eritrocitaria normal)
• No evidencia de mielofibrosis crónica idiopática:
- No proliferación megacariocítica anormal
- No fibrosis reticulínica o colágena
- No acentuada poiquilocitosis de los eritrocitos
• No evidencia de TE (plaquetas < 600 x 109/L, ausencia de proliferación de grandes megacariocitos
maduros)
7. No evidencia de síndrome mielodisplásico o de síndrome mielodisplásico/mieloproliferativo:
• No displasia granulosa
• No cambios mielodisplásicos en otras líneas mieloides
• Monocitos < 1 x 109/L
OMS: Organización Mundial de la Salud; TE: trombocitemia esencial

de leucocitosis, mielemia y basofilia, así presión de b3a2 y de b2a2, y una cifra

como una evolución constante a crisis mayor de plaquetas(61). También el trans-
blástica, diferencian a la LMC de la TE. crito BCR/ABL de tipo c3a2 ha sido halla-
En aquellas raras LMC sin leucocitosis, do en un paciente con LMC con marcada
basofilia ni mielemia al diagnóstico y sólo trombocitosis y clínica de TE(62).
con trombocitosis millonaria, el diagnós-
tico es especialmente comprometido
Leucemia neutrofílica crónica
(Figura 28). El hallazgo de megacarioci-
tos de talla pequeña en medula en lugar Se trata de un SMPC muy poco fre-
de las formas gigantes observadas en la cuente, que suele presentarse en la edad
TE es un dato a favor de LMC. adulta, aunque también se ha descrito en
Desde el punto de vista molecular, pare- adolescentes(63), y cuyos criterios diagnós-
ce existir una correlación entre el transcri- ticos según la OMS(64) se especifican en
to BCR/ABL de tipo b3a2, o con la coex- la Tabla 7.

482
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 29. Frotis de medula ósea de una leucemia neutro- Figura 30. Biopsia ósea de una leucemia neutrofílica cróni-
fílica crónica. El predominio de la granulopoyesis madura ca. Adviértase la práctica total desaparición de la eritropo-
y semimadura es prácticamente absoluto (May-Grünwald- yesis (tinción de hematoxilina-eosina).
Giemsa).

Se caracteriza por una neutrofilia per- Sus características pueden resumirse

sistente y progresiva a expensas de poli- en una neutrofilia a expensas de polinu-
nucleares neutrófilos que abarcan del cleares que pueden presentar granula-
80 al 90% de la totalidad celular, sin que ción tóxica, cuerpos de Döhle y vacuolas
exista una causa desencadenante iden- (Figura 28). Los gránulos son mielope-
tificable(65). En pacientes jóvenes puede roxidasa positivos y, a nivel ultraestructu-
observarse cierto grado de mielemia, pero ral, algunos casos presentan unas estruc-
con menos del 5% de granulocitos inma- turas tubulares paralelas que, en caso de
duros y ausencia de células blásticas(65). confirmarse en mayor número de pacien-
La leucocitosis es importante y puede tes, podrían constituirse en una caracte-
superar la cifra de 100 x 109/L. A lo largo rística distintiva(66). Se registra también
de su evolución suele registrarse anemia y una alterada actividad funcional de estos
trombocitopenia. Se trata de un diagnósti- granulocitos. La eosinofilia y la basofilia,
co comprometido, difícil y de exclusión de así como la monocitosis, no son valora-
todas las causas de neutrofilia reactiva y bles. Ocasionalmente se registran rasgos
de todos los SMPC. No se conoce aún un mielodisplásicos que presagian una crisis
marcador específico de esta entidad. blástica(67).

483
 Tabla 8

Diagnóstico diferencial entre leucemia neutrofílica crónica y reacción leucemoide neutrofílica

Reacción leucemoide
Características LNC
neutrofílica

Leucocitosis +++ (> 50 x 109/L) ++ (< 50 x 109/L)

Neutrófilos maduros
> 90% 80-90%
(polinucleares + banda)

Neutrófilos inmaduros Aislados Aislados

Eosinofilia/Basofilia No No

FAG +++ +++

Vitamina B12 sérica, ácido úrico Elevado Variable

Hiperplasia granulopoyética,
Medula ósea Panhiperplasia
desaparición de los adipocitos

Normal/Con anomalías
Cariotipo Siempre normal
no específicas

Infiltración tisular por granulocitos Sí No

Dishematopoyesis Ocasional No

Granulación tóxica, vacuolas,

++ +++
cuerpos de Döhle

Causa Desconocida Conocida

FAG: fosfatasa alcalina granulocítica; LNC: leucemia neutrofílica crónica

La medula ósea es hipercelular, con peculiaridades inmunofenotípicas propias

ausencia de adipocitos y con predominio de este proceso.
de la granulopoyesis, que ofrece habitual- El estudio citogenético suele ser normal
mente una maduración normal en ausen- en la mayoría de los pacientes, aunque
cia de blastosis valorable (Figura 29). La se ha descrito evidencia de clonalidad en
eritro y la megacariopoyesis suelen estar algunos pacientes mediante el estudio
mínimamente representadas, pero son de polimorfismos del gen HUMARA(68) o
cualitativamente normales y la fibrosis mediante técnicas de hibridación in si-
reticulínica es infrecuente (Figura 30). tu(69). Se han descrito diversas anomalías
Las fosfatasas alcalinas granulocíti- como +8, +9, +21, del(20q) y anomalías
cas están muy elevadas y, al igual que en 7q, entre otras. El cromososoma Ph
en otros síndromes mieloproliferativos, es negativo y no se observa el punto de
se observa un aumento sérico de la vita- rotura habitual del gen BCR observado en
mina B12 e hiperuricemia. No se conocen la LMC. Se ha descrito algún paciente con

484
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 9

Criterios diagnósticos de la leucemia eosinofílica crónica

• Eosinofilia sanguínea persistente (≥ 1,5 x 109/L) con eosinofilia medular

• Blastos en sangre periférica (> 2%) o en medula en proporción entre 5 y 19%
• Exclusión de toda causa de eosinofilia secundaria (alergia, parásitos, enfermedades cardiopulmonares,
del colágeno, medicamentos, etc.)
• Exclusión de hemopatías que cursen con eosinofilia acompañante (linfoma de Hodgkin, linfomas T,
síndrome de Sézary, leucemia/linfoma T, mastocitosis)
• Exclusión de hemopatías en las que los eosinófilos forman parte de la clona neoplásica (LMC, Ph+ o
BCR/ABL+, LAM-M4 con anomalías del cromosoma 16, otras enfermedades mieloproliferativas,
algunos SMD)
• Exclusión de poblaciones T con fenotipo aberrante y anormal producción de citocinas
• Evidencia de clonalidad en la serie eosinófila (o en otras células mieloides)
• Daño tisular producido por los eosinófilos en diversos órganos (pulmón, SNC, piel, articulaciones,
corazón, tracto gastrointestinal, etc.)
LMC: leucemia mieloide crónica; SMD: síndromes mielodisplásicos; SNC: sistema nervioso central

reordenamiento atípico del gen híbrido neutrofílicas, acompañantes de procesos

BCR/ABL, que da lugar a una proteína de infecciosos o neoplásicos, especialmente
fusión de 230 kDa, hecho que se había neoplasias gástricas, bronquiales y pleu-
considerado como un posible marcador rales (Tabla 8), así como con el resto de
de esta entidad. Según la concepción los SMPC. Si la displasia granulocítica es
moderna, dichos pacientes no tienen una muy acentuada, debe realizarse el diag-
LNC y deben etiquetarse de LMC neu- nóstico diferencial con una LMC atípica.
trofílica. La deleción del brazo largo del Se conocen pacientes con LNC precedida
cromosoma 20 parece presagiar un buen de una PV(73).
pronóstico(70).
La sintomatología es bastante silen-
LEUCEMIA EOSINOFÍLICA
te; cursa con moderada hepatoesple-
CRÓNICA Y SÍNDROME
nomegalia y el curso clínico suele ser
HIPEREOSINOFÍLICO
prolongado. Un 20% de los casos se
asocia a diversos tipos de gammapatías La LEC es una enfermedad mielopro-
monoclonales(71), pero en la mayoría de liferativa crónica debida a una prolifera-
estos pacientes no se ha demostrado ción clonal de eosinófilos, que cursa con
clonalidad en los neutrófilos, por lo que eosinofilia en la sangre periférica (≥ 1,5
probablemente la proliferación granulo- x 109/L) y en la medula ósea sostenida
cítica no sea autónoma, sino secundaria durante más de 6 meses, así como con
a diversas citocinas elaboradas por las una infiltración por eosinófilos en dis-
células plasmáticas neoplásicas. Como tintos órganos a los que producen un
otros SMPC, pueden terminar en una cri- importante daño lesional(74,75). Debe con-
sis blástica(72). siderarse su diagnóstico en todo pacien-
El diagnóstico diferencial debe esta- te con eosinofilia persistente cuyas cau-
blecerse con las reacciones leucemoides sas conocidas de eosinofilia hayan sido

485
 Tabla 10

Criterios diagnósticos del síndrome hipereosinofílico

• Eosinofilia sanguínea persistente (≥ 1,5 x 109/L) durante un mínimo de 6 meses

• Exclusión de cualquier causa de eosinofilia secundaria
• Ausencia o proporción mínima de blastos en sangre y/o medula ósea
• Ausencia de población T anormal
• No evidencia de clonalidad mieloide (descartar gen de fusión FIP1L1/PDGFRA)
• Daño tisular producido por los eosinófilos en diversos órganos*
* Puede aparecer lesión orgánica antes de que se registre una eosinofilia sanguínea sostenida

medula ósea (superior al 5% e inferior

al 20%) o más de un 2% en la sangre
periférica y/o asegurarse por la cons-
tatación genética de clonalidad de los
eosinófilos. Los criterios diagnósticos de
la LEC se anotan en la Tabla 9. Si no
existe causa demostrable de eosinofilia,
si no se puede probar la clonalidad de los
eosinófilos, si no se detecta una pobla-
ción T anómala y si no hay aumento de
células blásticas, se debe establecer el
diagnóstico de síndrome hipereosinofí-
lico (SHE) (Tabla 10). Ambos procesos
presentan características comunes y su
diferenciación puede ser muy difícil. Las
dos patologías presentan afectación mul-
tisistémica. Se puede registrar fibrosis
endocardiaca, alteraciones valvulares,
alteraciones del sistema nervioso central
y periférico, afectación pulmonar, gastro-
intestinal y de la piel. Todos los signos
y síntomas de afectación orgánica, más
que por la acción infiltrativa de los eosi-
nófilos, están producidos por la acción
Figura 31. Frotis de sangre periférica de un síndrome hipe- nociva de las proteínas catiónicas de sus
reosinofílico. Se observan eosinófilos hipogranulados, gránulos y por la acción de diversas cito-
alguno con vacuolas y más de dos lóbulos nucleares (May- cinas, especialmente de interleucina 2, 3
Grünwald-Giemsa). y GM-CSF(75,76).
Tanto la LEC como el SHE cursan con
eosinofilia sanguínea, habiéndose regis-
descartadas y exista evidencia de que la trado hasta un 80% de eosinófilos madu-
condición es clonal. Tal situación puede ros con una mínima proporción de mie-
sugerirse por un aumento de blastos en locitos y de metamielocitos. En algunos

486
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

casos se han descrito importantes fluc-

tuaciones de la cifra de eosinófilos. La
eosinofilia suele ir acompañada de neu-
trofilia y en ocasiones de monocitosis. En
el SHE no suele haber blastos circulan-
tes y su presencia en proporción superior
al 2% hace sospechar una LEC, que, al
igual que otros SMPC, puede terminar
en una leucemia aguda. Las alteraciones
morfológicas no permiten diferenciar los
eosinófilos reactivos de los proliferativos. Figura 32. Eosi-
En ambos casos se registra menor den- nófilo con núcleo
sidad granular, vacuolas citoplasmáticas, en anillo (May-
Grünwald-Giemsa).
hipersegmentación nuclear y aumento del
tamaño celular global (Figura 31). La pre-
sencia de núcleos en anillo va muy a favor
de que el eosinófilo sea proliferativo(77)
(Figura 32).
En la leucemia eosinofílica está aumen-
tada la vitamina B12 sérica y suele regis-
trarse cierto grado de basofilia y esple-
nomegalia. En no pocas ocasiones su
diagnóstico sólo puede hacerse retros-
pectivamente al desarrollar en su curso
evolutivo una leucemia aguda, un sarco-
ma granulocítico o un SMD. La medula
ósea es hipercelular a expensas de la
proliferación eosinofílica. Si las células
blásticas igualasen o superasen el 20%
se debe considerar una leucemia aguda. Figura 33. Sangre periférica de un síndrome hipereosinofí-
La eritropoyesis y la megacariopoyesis lico. Se observan eosinófilos cloro-acetato-esterasa nega-
son normales y en algunos pacientes tivos (reacción de Leder).
puede observarse fibrosis causada por la
desgranulación de los eosinófilos y consi-
guiente liberación de proteínas catiónicas cas específicas de estos procesos. Sin
y proteína básica. En la medula ósea, al embargo, estudios recientes han dirigido
igual que en otros tejidos, pueden encon- la atención hacia los linfocitos T CD3 y
trarse cristales de Charcot-Leyden(78). CD4 positivos(79), habiéndose demostra-
Citoquímica e inmunofenotipo. Los do clonalidad en linfocitos T CD4 positi-
eosinófilos normales y reactivos son vos con perfil de citocinas del tipo Th2(80),
cloro-acetato-esterasa negativos (Figu- por lo que se considera una variante
ra 33), en tanto que la mayoría de los “linfocítica” del SHE, que se observa
eosinófilos proliferativos son positivos en un 15-25% de los casos. Ello obliga
para esta esterasa específica. La activi- a estudiar las subpoblaciones T de los
dad de mieloperoxidasa es normal. No síndromes hipereosinofílicos con técni-
se conocen anomalías inmunofenotípi- cas genéticas.

487
 Tabla 11

Hemopatías varias que pueden cursar con una eosinofilia acentuada (excepto LEC y SHE)

• Leucemia granulocítica crónica con eosinofilia

• Leucemia mieloide aguda variedad M4 FAB con eosinofilia
• Leucemia mieloide aguda variedad M2 FAB con eosinofilia
• Leucemia aguda linfoblástica T con eosinofilia y con t(5;14)(q31;q32)
• Leucemia/Linfoma T
• Síndrome mixto mieloproliferativo-linfoproliferativo con t(8;13)(p11;q12)
• Otros síndromes 8p11
• Mastocitosis sistémica con eosinofilia
• Síndromes mielodisplásicos con eosinofilia
• Leucemia aguda de eosinófilos (con blastos con granulación eosinófila)
• Síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos crónicos [LMMC con t(5;12)(q31-q33;p13)]
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; LEC: leucemia eosinofílica crónica; LMMC: leucemia mielomonocíti-
ca crónica; SHE: síndrome hipereosinofílico

Estudios genéticos. Es condición sine gen CHIC2 (ver Mastocitosis). El hallazgo

qua non que el cromosoma Ph o el gen de dicha anomalía genética en los síndro-
de fusión BCR/ABL sean negativos. La mes hipereosinofílicos no sólo ha abierto
mayoría de los estudios citogenéticos son nuevas perspectivas terapéuticas(83), sino
normales, si bien se han descrito casos que también ha propiciado que casos eti-
con +8, i(17q), del 3q y deleción críptica quetados como SHE sean considerados
de 5q31, entre otras(81,82). El hallazgo de como leucemias de eosinófilos, al haberse
marcadores citogenéticos recurrentes constatado una anomalía molecular.
hallados en patologías mieloides apoya El diagnóstico diferencial de las hipereosi-
más el diagnóstico de LEC que de SHE, nofilias debe establecerse con todas las
aunque lo deseable es poder demostrar eosinofilias secundarias y con las hemopa-
clonalidad referida a los eosinófilos, ya tías con componente eosinófilo señaladas
sea mediante técnicas de hibridación in en la Tabla 11. Todo paciente que presente
situ u otras técnicas moleculares. Estudios una hipereosinofilia debe someterse a una
recientes han señalado que algunas cina- vigilancia periódica para detectar la apari-
sas activadas, como el receptor del factor ción de una lesión en órganos diana o la
de crecimiento derivado de las plaquetas evidencia de clonalidad.
(PDGFR), podrían ser la causa del sín-
drome hipereosinófilico. Es, por tanto, muy
Policitemia vera o enfermedad
importante estudiar el reordenamiento del
de Vaquez-Osler
gen PDGFRA ubicado en 5q31. En algu-
nos síndromes hipereosinofílicos con res- Es un SMPC de origen clonal que afecta
puesta terapéutica al inhibidor de la tirosin- primordialmente a precursores eritroides
cinasa STI571 o imatinib se ha encontrado y, en consecuencia, se registra una gran
una deleción intersticial en 4q12 que ha expansión de la masa eritrocitaria, que
producido una fusión del gen FIP1L1 con es independiente de los mecanismos que
el gen PDGFRA. En esta región se ubica el regulan la eritropoyesis en condiciones

488
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 12

Criterios diagnósticos de la policitemia vera según la OMS(a)

Criterios mayores
A1. Masa eritroide por encima del 25% del valor predictivo medio normal o Hb > 185 g/L en el hombre;
> 165 g/L en la mujer(b)
A2. Ausencia de causas de eritrocitosis secundarias, incluidas:
• Ausencia de eritrocitosis familiares
• No elevación de la eritropoyetina, debido a:
- Hipoxia arterial (pO2 ≤ 92%)
- Hemoglobina de alta afinidad por el oxígeno
- Receptor truncado de la eritropoyetina
- Producción inadecuada de eritropoyetina por un tumor
A3. Esplenomegalia (> 12 cm por ecografía o tomografía computarizada)
A4. Marcador clonal (distinto al Ph o gen de fusión BCR/ABL)
A5. Crecimiento endógeno de colonias eritroides in vitro

Criterios menores
B1. Trombocitos > 400 x 109/L
B2. Leucocitos > 12 x 109/L
B3. En biopsia medular, presencia de panmielosis, con destacada proliferación de serie eritroide
y megacariocítica
B4. Niveles bajos de eritropoyetina sérica
(a)
El diagnóstico de PV requiere los criterios A1 + A2 y cualquier otra categoría A, o criterios A1 + A2 y dos criterios B de
entre los cuatro citados.
(b)
O más del 99% del valor de referencia según la edad, el sexo y la altitud de residencia
OMS: Organización Mundial de la Salud; PV: policitemia vera

normales(84,85). Se trata en realidad de una (Tabla 12) o del Polycythaemia Vera Stu-
panmielosis, ya que las restantes líneas dy Group (Tabla 13).
mieloides también participan. Su historia
natural está marcada por complicaciones Fase inicial policitémica
vasculares, por mielofibrosis y por una
baja incidencia de transformación en leu- Desde un punto de vista clínico, la mayo-
cemia aguda. ría de los síntomas se deben, sobre todo,
En la PV se distingue una fase inicial a la excesiva proliferación de la masa eri-
policitémica asociada a una elevación trocitaria. Trombosis arteriales y venosas
de la masa eritrocitaria seguida de otra son frecuentes, así como trastornos vas-
pospolicitémica de agotamiento o fase culares de pequeños vasos, como eritro-
spent en que aparecen citopenias aso- melalgia; cefaleas, vértigos y parestesias
ciadas a hematopoyesis ineficaz, fibrosis forman parte de un vasto cortejo sindró-
medular, hematopoyesis extramedular e mico. Las complicaciones hemorrágicas
hiperesplenismo. Su diagnóstico se debe son frecuentes en la PV, siendo las hemo-
basar en las recomendaciones de la OMS rragias digestivas las más frecuentes. La

489
 Tabla 13

Criterios iniciales y modificados para el diagnóstico de policitemia vera

según directrices del PVSG

PVSG (1975)(a) PVSG modificado (2001)(b)

Criterios mayores Criterios mayores

A1 Masa eritroide(c) Masa eritroide

≥ 36 mL/kg en hombres > 25% del valor medio normal
≥ 32 mL/kg en mujeres

A2 Saturación arterial de O2 normal Ausencia de causa de eritrocitosis secundaria

(≥ 92%)

A3 Esplenomegalia palpable Esplenomegalia palpable

A4 Marcador de clonalidad

Criterios menores Criterios menores

B1 Plaquetas ≥ 400 x 109/L Plaquetas ≥ 400 x 109/L

B2 Leucocitos neutrófilos ≥ 12 x 109/L Leucocitos neutrófilos ≥ 12 x 109/L

B3 Índice de FAG elevado Esplenomegalia ecográfica

B4 Vitamina B12 sérica > 900 pg/mL, o Crecimiento endógeno de precursores eritroides
CT B12 > 2.200 pg/mL o eritropoyetina sérica disminuida

Diagnóstico de PV Diagnóstico de PV

A1 + A2 + A3 A1 + A2 + A3 o A4

A1 + A2 + dos formas de B A1 + A2 + dos formas de B

Berlin NI. Semin Hematol 1975; 12: 339-51. Pearson TC. Semin Hematol 2001; 38 (Suppl 2): 21-4. (c) Medida con 51Cr
(a) (b)

CT: capacidad de transporte libre; FAG: fosfatasas alcalinas granulocíticas; PV: policitemia vera; PVSG: Polycythaemia Vera
Study Group

exploración clínica evidencia un paciente sis de los hematíes (volumen corpuscu-

con aspecto pletórico con inyección con- lar medio muy bajo), suele estar elevado,
juntival, cianosis, color rojizo de piel y llegándose a valores absolutos de 184
mucosas. Se detecta esplenomegalia en a 240 g/L. La hemoglobina corpuscu-
el 70% de los pacientes y hepatomegalia lar media, no obstante, es siempre muy
en el 40% de los mismos. baja, ya que el aumento hemoglobínico no
El dato analítico más destacado en la corre paralelo al eritrocítico. Tras reitera-
fase inicial policitémica es una gran eleva- das sangrías terapéuticas puede llegarse
ción primaria de la cifra de eritrocitos, que a grandes descensos de la hemoglobina.
suele superar los 6 x 1012/L. El contenido La morfología eritrocitaria, a excepción de
hemoglobínico, a pesar de la microcito- la microcitosis, suele ser bastante normal,

490
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 34. Frotis de sangre periférica de una policitemia Figura 35. Aspirado medular de una policitemia vera que
vera. La abundante masa eritrocitaria impide la confección muestra hiperplasia de las series medulares con megaca-
de un frotis de calidad (May-Grünwald-Giemsa). riocitos pleomórficos (May-Grünwald-Giemsa).

aunque a veces resulta difícil de evaluar, fológicos disgranulopoyéticos suelen ser

porque la gran masa eritrocitaria y la hiper- discretos. Con frecuencia aparece basofi-
viscosidad propia del proceso impiden la lia y/o eosinofilia de grado moderado. Las
confección de extensiones de buena cali- plaquetas están numéricamente elevadas
dad (Figura 34). Si el enfermo ha sido en más del 50% de los pacientes y en un
sometido a reiteradas flebotomías, suelen 10% de los casos pueden llegar a cifras
aparecer ciertos signos morfológicos rege- millonarias. Ofrecen discretos rasgos dis-
nerativos, como anisocitosis, un débil pun- trombopoyéticos y gigantismo, esto último,
teado basófilo y policromasia. La presencia indicativo de juventud plaquetaria. La fun-
de eritroblastemia es rara y, en todo caso, ción plaquetaria suele estar alterada y se
porcentualmente poco importante. Dado pueden observar fragmentos de megaca-
que, en realidad, se trata de una panmielo- riocitos circulantes.
sis, la elevación eritrocitaria se acompaña Desde el punto de vista citoquímico,
en el 75% de los casos de una leucocito- destaca una importante elevación de las
sis que oscila entre 10 y 20 x 109/L, con fosfatasas alcalinas granulocíticas, cuyo
desviación a la izquierda y ocasional pre- índice está por encima de 100 a expen-
sencia de algunos granulocitos inmaduros sas de los neutrófilos de tipo II. Esta ele-
en ausencia de blastos. Los estigmas mor- vación, de frecuente constatación, es un

491
 Figura 37. Biopsia ósea de una policitemia vera en fase celular.
Se observa abundante serie eritroblástica y grandes cúmulos
de megacariocitos (tinción de hematoxilina-eosina).

en el 95% de los pacientes con PV existe

una ferropenia por hiperconsumo, con la
tinción de Perls se advierte un gran des-
censo o ausencia de los sideroblastos, así
como una disminución o desaparición de
la hemosiderina contenida en los macrófa-
gos medulares.
Figura 36. Aspirado de medula ósea de una policitemia La biopsia medular muestra una medu-
vera donde se observan dos nidos eritroblásticos (May- la hipercelular con marcada reducción o
Grünwald-Giemsa). incluso ausencia de la grasa. La PV es, de
todos los SMPC, la que ofrece una biop-
sia ósea más hipercelular(86) (Figura 37).
dato diagnóstico diferencial muy impor- Se advierte una proliferación trilínea (pan-
tante respecto a las poliglobulias secun- mielosis) con una megacariopoyesis muy
darias, que cursan con normalidad de pleomórfica, coexistiendo elementos muy
dicha enzima(21). grandes con otros de tamaño pequeño.
En la fase inicial, el aspirado de medu- Los megacariocitos están frecuentemente
la ósea destaca por la hiperplasia de las agrupados, su cromatina es hipercromá-
series medulares, especialmente de la tica, constituida por grumos de distintos
serie megacariocítica (Figura 35) y la gran tamaños, con un núcleo en asta de ciervo
talla de los mismos, si bien coexiste tam- muy típico. Por regla general, no suelen
bién con elementos micromegacariocíticos, observarse signos de reacción inflamato-
a veces sólo identificables a nivel ultraes- ria (plasmocitosis, eosinofilia y presencia
tructural. La población eritroblástica, de de detritus celulares). Enfatizando el gran
morfología aparentemente normal, domina valor de la biopsia ósea, se han estable-
porcentualmente a la proliferación granulo- cido unos criterios clínicos y patológicos
poyética, a diferencia de lo que ocurre en para el diagnóstico de la PV, así como
la LMC. Se pueden observar abundantes una gradación de la mielofibrosis, que se
nidos eritroblásticos (Figura 36). Dado que anotan en la Tabla 14.

492
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 14

Criterios europeos clínicos y patológicos para el diagnóstico de la policitemia vera(a),(b)

Criterios clínicos/analíticos Criterios patológicos

A1 B1

Grado 1: masa eritrocitaria normal • Celularidad aumentada con panmielosis

• Hiperplasia pleomórfica de megacariocitos
• Hemoglobina: ≤ 18,5 g/dL en hombres • Ausencia de hierro medular de depósito
≤ 16,5 g/dL en mujeres • Escasa reacción inflamatoria

• Hematocrito: ≤ 0,51 L/L en hombres

≤ 0,48 L/L en mujeres B2
• Formación espontánea de colonias eritroides
Grado 2: masa eritrocitaria alta(c)

• Masa eritrocitaria: > 36 mL/kg en hombres

> 32 mL/kg en mujeres

• Hemoglobina: > 18,5 g/dL en hombres Gradación de la mielofibrosis en la PV

> 16,5 g/dL en mujeres
MF-0 Estadio prefibrótico de la PV
• Hematocrito: > 0,51 L/L en hombres
> 0,48 L/L en mujeres MF-1 Estadio fibrótico precoz de la PV

A2 Aumento persistente de plaquetas: MF-2 Mielofibrosis evidente de la PV

• Grado 1: 400-1.500 x 109/L
• Grado 2 > 1.500 x 109/L MF-3 Mielofibrosis avanzada de la PV
(metaplasia mieloide pospolicitemia)
A3 Esplenomegalia palpable o > 12 cm (d)

A4 • Granulocitos > 10 x 109/L y/o aumento de FAG

• No fiebre/infección y/o sobreexpresión PRV-1

A5 • Valor disminuido de eritropoyetina en plasma

A6 • No causas de eritrocitosis secundarias

B1 y cualquiera de los apartados de A1 a A5 establecen el diagnóstico de PV. El crecimiento endógeno lo confirma y
(a)

excluye poliglobulias secundarias. A1 grado 1 corresponde a PV inicial. A1 grado 2 corresponde a PV franca. (b) Michiels JJ,
Thiele J; Int J Hematol 2002; 76: 133-45. (c) Opcional. (d) Por ecografía
FAG: fosfatasas alcalinas granulocíticas; PV: policitemia vera

En fases iniciales, entre el 15 y el 20% de y en el 95% de las mismas no se puede

las biopsias muestran aumento de reticuli- detectar hierro de depósito. Su examen per-
na. Nódulos linfoides pueden observarse mite reconocer tres subgrupos: el tipo uni-
en un 20% de estas medulas (Figura 38) línea, en que sólo hay hiperplasia eritroide

493
 Tabla 15

Rasgos diferenciales entre policitemia rubra vera y poliglobulias secundarias

Policitemia rubra vera Poliglobulias secundarias

Masa eritrocitaria Aumentada Aumentada

Esplenomegalia Sí No

Leucocitosis Sí No

Trombocitosis Sí No

Índice de FAG Muy alto Normal

Biopsia medular Panhiperplasia Hiperplasia eritroide

Ausencia de MI Presencia de MI

Eritropoyetina sérica Baja/Normal Aumentada

Basofilia Sí No

BFU-E de crecimiento endógeno Sí No

BFU-E: unidad formadora de colonias eritroides; FAG: fosfatasa alcalina granulocítica; MI: mielitis intersticial

plasia mieloide global. Cuando únicamente

se registra hiperplasia eritroide, debe esta-
blecerse el diagnóstico diferencial con las
poliglobulias secundarias (Tabla 15).

Fase de agotamiento (spent)

En la fase avanzada del proceso (fase
de agotamiento o spent) el enfermo es
indistinguible de un paciente afecto de
mielofibrosis idiopática. Se asiste a un des-
censo progresivo de la masa eritrocitaria.
Presenta un cuadro leucoeritroblástico
con poiquilocitosis y abundantes hematíes
Figura 38. Frotis de un síndrome mieloproliferativo crónico
en que se advierte un nódulo linfoide intertrabecular (tin- en lágrima. El hallazgo de un 10% o más
ción de hematoxilina-eosina). de mieloblastos y/o de rasgos displásicos
señala transformación en un SMD o en una
leucemia aguda(87). A diferencia de la fase
normoblástica, el tipo bilinea (eritrocítico y inicial, la esplenomegalia no es congestiva,
megacariocítico, o eritrocítico y granuloso) sino debida a hematopoyesis extramedular,
y la variedad clásica trilínea, con panhiper- con elementos eritroides, granulocíticos y

494
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

a b
Figura 39. Biopsia de medula ósea de una policitemia vera con fibrosis medular. Se advierte una importante dilatación
sinusoidal tanto con la tinción de hematoxilina-eosina (a), como con la tinción de reticulina (b).

megacariocíticos en el interior de los sinu- evoluciona a una mielofibrosis manifiesta

soides esplénicos. El bazo experimenta un (MF-2) y termina en una mielofibrosis avan-
progresivo aumento de tamaño. La biopsia zada (MF-3), que corresponde a la meta-
medular ya no es tan celular como en la plasia mieloide pospolicitémica. La osteos-
fase inicial e incluso puede ser hipocelular, clerosis también puede estar presente.
con fibrosis reticulínica o incluso colágena
(Figura 39). Los megacariocitos tienden Datos biológicos
a agruparse alrededor de los sinusoides
o próximos a las trabéculas óseas y ofre- Otros datos biológicos de interés, aun-
cen un aspecto pleomórfico con formas que compartidos con otros SMPC, se
de pequeño tamaño, coexistiendo con refieren a un aumento de la vitamina B12
elementos de gran talla. Suele observarse sérica, de las transcobalaminas y del áci-
gran dilatación sinusoidal en cuyo interior do úrico. También se registra una eleva-
pueden hallarse elementos inmaduros de ción de la LDH sérica, sobre todo cuando
las tres series mieloides (Figura 40). El la PV evoluciona a metaplasia mieloide.
aumento de células CD34+ indica evolu- Los niveles séricos de EPO son bajos o
ción a mielofibrosis. El Polycythaemia Vera normales, a diferencia de las poliglobulias
Study Group ha considerado varios grados secundarias. Es conveniente la valora-
de mielofibrosis en la PV (Tabla 14): un ción simultánea de la presión arterial de
estadio prefibrótico inicial (MF-O), seguido oxígeno (PaO2) y de la saturación arterial
de un estadio fibrótico precoz (MF-1), que de oxígeno (SaO2). Los pacientes con PV

495
 Budd-Chiari, que puede presentarse como
primera manifestación de una PV.
Las anomalías citogenéticas/molecu-
lares suelen estar presentes en el 10-20%
de los casos en el momento del diagnóstico,
pero ninguna es específica. Las anomalías
más frecuentes incluyen la ganancia de los
cromosomas 8 y 9, trisomía 1q, del(1p),
del(13q) y, sobre todo, del (20q), que se
observa en el 10-15% de los pacientes.
Estudios con hibridación in situ (HIS) han
revelado ganancias en 9q y otras ano-
Figura 40. Biopsia ósea de una mielofibrosis idiopática crónica malías(91). Los enfermos que desarrollan
en que se observa una neoangiogénesis muy pronunciada con
mielofibrosis y metaplasia mieloide pospo-
ectasia sinusoidal y mielopoyesis intrasinusoidal (inmunotin-
ción con anti-CD34). licitemia presentan una alta incidencia de
anomalías citogenéticas (80-90%), de las
cuales ninguna es específica. La práctica
muestran una PaO2 normal y una SaO2 totalidad de los pacientes que evolucionan
por encima del 90%, a no ser que coexista a un SMD o a una leucemia aguda presen-
con una insuficiencia respiratoria. tan las anomalías citogenéticas propias de
Para el diagnóstico de una PV es acon- estos procesos evolutivos. El cromosoma
sejable practicar un cultivo in vitro de colo- Ph y el gen de fusión BCR/ABL han de
nias eritroides en ausencia de EPO. En el ser negativos. Recientemente se ha comu-
95% de los pacientes con PV se observa nicado que el 90% de los pacientes con
un crecimiento de colonias eritroides en PV tienen una única mutación en el gen
ausencia de eritropoyetina (EPO) en el JAK2, lo que podría tener implicaciones
medio de cultivo (crecimiento endógeno), a en su patogenia(7). La mutación del gen
diferencia de los pacientes con poliglobulia JAK2 y el crecimiento endógeno de BFU-E
secundaria y en controles normales(88-90). constituyen el binomio fundamental en el
Este tipo de crecimiento no se observa en diagnóstico biológico de la PV(89,92). Se está
individuos sanos ni en eritrocitosis secun- estudiando la expresión de diversos genes
darias, en las que el crecimiento de BFU-E en busca de genes candidatos que inter-
(unidad formadora de colonias eritroides) vengan en la patología del proceso. Entre
es dependiente de la presencia de la EPO. ellos se ha encontrado sobreexpresión del
Algunas policitemias congénitas y familia- NF-E2 (nuclear factor erythroid-derived 2),
res pueden presentar una hipersensibili- lo que conlleva el desarrollo de colonias
dad a diversos factores de crecimiento y eritroides independientes de la EPO(93,94).
citocinas, sin que exista crecimiento endó- Otro biomarcador de conocimiento
geno. Este fenómeno es de gran utilidad reciente se refiere a la sobreexpresión del
para diferenciar la PV de las poliglobulias gen PRV-1 (CD177), ubicado en el cromo-
secundarias, especialmente en aquellos soma 19q32. Se debe detectar el ARNm
casos en que no se cumplen todos los del gen PRV-1 en los granulocitos de los
criterios diagnósticos establecidos y en pacientes con PV o, mejor aún, en célu-
situaciones clínicas especiales, como los las CD34+ circulantes. Se sobreexpresa
casos de trombosis de la vena esplénica en el 80% de las PV, en mucha menor
y de la hepática superior o síndrome de proporción (10-20%) en las TE y no sue-

496
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 16

Eritrocitosis/Eritrocitemias

Primarias Congénitas
• ↓ Secreción de EPO • Policitemia familiar y congénita (por mutación del receptor
• Incrementada respuesta de los del gen de la EPO)
progenitores eritroides a la EPO
Adquiridas
• Policitemia rubra vera, debida a una mutación adquirida de
una única stem cell

Secundarias Congénitas
• ↑ Secreción de EPO • Variantes hemoglobínicas con aumentada afinidad
• Respuesta normal de los progenitores por el oxígeno
eritroides a la EPO • Déficit de 2-3 bifosfoglicerato
• Mutaciones del gen de Von Hippel-Lindau asociadas a una
alterada síntesis de EPO oxígeno-dependiente (policitemia
congénita de Chuvash*)

Adquiridas
• Hipoxia tisular
• Producción anormal autónoma de EPO
• Disregulación de la síntesis de EPO oxígeno-dependiente
* hipersensibilidad a EPO
EPO: eritropoyetina

le sobreexpresarse en la mayoría de las con ocasional presencia de sideroblastos

eritrocitosis reactivas(95-97). En la PV trata- anillados, lo que contrasta con el déficit de
da con interferón disminuye la expresión sideroblastos en la fase policitémica. La
de PRV-1(98). También se advierte una transformación leucémica en pacientes no
expresión disminuida del receptor de la tratados con 32P o agentes alquilantes se
trombopoyetina c-Mpl, valorada mediante registra en un 1-2% de los casos y es casi
inmunoblot de lisados de plaquetas o por siempre de inmunofenotipo mieloide. Habi-
inmunotinción de los megacariocitos en las tualmente la PV suele tener un curso muy
biopsias medulares(96-99). prolongado, de 15 o más años(100). La mayo-
ría de los pacientes mueren por un acciden-
Evolución te trombótico o hemorrágico. Muchas veces
se constata evolución hacia una metaplasia
La PV puede evolucionar hacia una leu- mieloide pospolicitémica.
cemia aguda, transformación más frecuente En la práctica se plantea con frecuencia
en pacientes tratados con radiaciones ioni- el diagnóstico diferencial entre una PV
zantes (del 10 al 15%, aproximadamente), y las mucho más frecuentes poliglobulias
precedida casi obligatoriamente de un SMD. secundarias, con la poliglobulia relativa
En éste destacan la pancitopenia y las alte- o poliglobulia espúrea o de estrés, tam-
raciones morfológicas diseritropoyéticas, bién denominada síndrome de Gaisböck,

497
 Tabla 17

Criterios diagnósticos de la trombocitemia esencial (OMS)

Criterios positivos
1. Recuento de plaquetas sostenido ≥ 600 x 109/L
2. Biopsia medular con proliferación predominante de megacariocitos en su mayoría de gran talla
y aspecto maduro
Criterios de exclusión
1. No evidencia de PV:
• Masa eritrocitaria normal o Hb < 18,5 g/dL en el hombre y < 16,5 g/dL en la mujer
• Presencia de reserva de hierro en medula, ferritina sérica normal o volumen corpuscular medio normal
• Si no se cumple la condición previa, fracaso de intento terapéutico con hierro para aumentar la
masa eritrocitaria o los valores de la Hb a los niveles de la PV
2. No evidencia de LMC:
• Ausencia de cromosoma Ph y de gen de fusión BCR/ABL
3. No evidencia de mielofibrosis idiopática crónica:
• Ausencia de fibrosis colágena
• Ausencia o mínima cantidad de fibrosis reticulínica
4. No evidencia de un síndrome mielodisplásico:
• No del(5q), t(3;3)(q21;q26), inv(3)(q21q26)
• No displasia granulocítica significativa, ausencia o mínima presencia de micromegacariocitos
5. No evidencia de que la trombocitosis sea reactiva a:
• Inflamación o infección
• Neoplasia
• Esplenectomía previa
Hb: hemoglobina; LMC: leucemia mieloide crónica; OMS: Organización Mundial de la Salud; PV: policitemia vera

asociada a tabaquismo, consumo de Trombocitemia esencial

alcohol, hipertensión y obesidad. En la
Tabla 15 se especifican los principales La TE es un SMPC que se caracteriza
datos analíticos útiles para diferenciar la por una hiperplasia predominante de la
policitemia de las poliglobulias. En oca- serie megacariocítica en medula ósea que
siones, ha de establecerse el diagnóstico tiene como consecuencia un aumento sos-
diferencial con otros SMPC, especialmen- tenido de la cifra de plaquetas(101). La TE
te con la TE. El grupo heterogéneo de las fue considerada como una patología poco
eritrocitosis familiares puede plantear tam- frecuente; sin embargo, actualmente, con
bién un diagnóstico diferencial, ya que se la introducción de la automatización en las
han descrito algunas familias afectas de revisiones rutinarias, se van descubriendo
PV (Tabla 16). La traslocación t(6;8) que con bastante frecuencia casos incipientes
da lugar al gen de fusión FOP con el recep- y asintomáticos en pacientes de todas las
tor-1 del factor de crecimiento fibroblástico edades, con preferencia en mujeres jóve-
da lugar a un cuadro de policitemia que nes. Durante la infancia el diagnóstico de
requiere diagnóstico diferencial con la PV. TE es raro, existiendo menos de 20 casos

498
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

referidos en la literatura en pacientes Manifestaciones clínicas. Casi la mitad

menores de 21 años(102,103). son casos asintomáticos que se descubren
Su diagnóstico, al no disponer de marca- en un recuento rutinario; otras veces se pre-
dores biológicos característicos, se estable- sentan con una trombosis o una hemorragia,
ce por exclusión del resto de SMPC y de sobre todo de mucosas. Los síntomas micro-
otros procesos conocidos que cursan con vasculares son también frecuentes y afectan
trombocitosis. Los criterios denominados sobre todo a pequeños vasos (eritromelal-
de diagnóstico positivo, entre otros, son la gia, trastornos visuales, etc.). También pue-
detección de clonalidad por el gen HUMA- de registrarse trombosis de grandes arterias
RA, la sobreexpresión del gen PRV1, el cre- y venas como la esplénica o hepática. Se
cimiento endógeno de BFU-E y la mutación observa discreta esplenomegalia en menos
del gen JAK2(89,92). El grupo de la OMS basa de la mitad de los casos y hepatomegalia en
el diagnóstico de TE en criterios positivos un 15-20% de los pacientes.
de exclusión (Tabla 17). El Polycythaemia Al igual que en otros síndromes mielo-
Vera Study Group(104) exige para su diag- proliferativos se ha demostrado su origen
nóstico los siguientes criterios (Tabla 18): clonal, y la clonalidad se ha relaciona-
1. Trombocitosis persistente superior a do con mayor incidencia de fenómenos
600 x 109/L. trombóticos, pero en algunos pacientes
2. Exclusión de causas de trombocitosis con criterios de TE, la hematopoyesis es
reactivas. policlonal, en cuyo caso el riesgo de com-
3. Ausencia de policitemia. plicaciones trombóticas es menor(106). La
4. Ausencia de cromosoma Ph o de reor- transformación blástica es poco frecuente,
denamiento BCR/ABL. aunque posible (5% de los casos). Tam-
5. Mínima fibrosis medular, ausencia bién es posible su evolución a otro SMPC,
de síndrome leucoeritroblástico y de gran especialmente mielofibrosis idiopática cró-
esplenomegalia. nica, con una incidencia de aproximada-
En otras clasificaciones se ha propuesto mente un 3% a los 5 años del diagnóstico
reducir el número de plaquetas de 600 x y un 15% a los 15 años(107). La transición a
109/L a 400 x 109/L(105) (Tabla 19). PV se ve en el 5% de los pacientes.

Tabla 18

Criterios diagnósticos de la trombocitemia esencial (PVSG)

• Recuento sostenido de plaquetas > 600 x 109/L

• Hematocrito < 0,40 L/L, o masa eritrocitaria normal (< 36 mL/kg en el hombre; < 32 mL/kg en la mujer)
• Depósitos tisulares de hierro normales o ferritina sérica normal o volumen corpuscular medio normal
• Ausencia de cromosoma Ph o de reordenamiento BCR/ABL
• Fibrosis colágena de medula ósea:
a) Ausente
b) Ocupando < 1/3 de la biopsia (sin esplenomegalia marcada ni reacción leucoeritroblástica)
• Ausencia de alteraciones citogenéticas y de morfología de síndrome mielodisplásico
• Ausencia de causas de trombocitosis reactiva
PVSG: Polycythaemia Vera Study Group

499
 Tabla 19

Criterios de Rotterdam para el diagnóstico de la trombocitemia esencial

propuestos por el Grupo de Estudio de la Trombocitemia Esencial

Criterios diagnósticos
• Número de plaquetas > 400 x 109/L y ausencia de causas de trombocitosis
• Aumento y formación de grupos de megacariocitos de gran talla e hipersegmentados en biopsia de
medula ósea
Criterios de confirmación
• Fosfatasas alcalinas normales o elevadas, VSG normal, ausencia de fiebre y de infección
• Celularidad medular normal o aumentada con ausencia de fibrosis reticulínica en la biopsia ósea
• Esplenomegalia demostrada por palpación, ecografía o tomografía axial computarizada
• Crecimiento endógeno de colonias eritroides y/o megacariocíticas
VSG: velocidad de sedimentación globular

Los principales datos citológicos cito y granulocito inmaduro circulante y de

se refieren a una cifra de plaquetas que algún basófilo. En ocasiones, se observan
suele superar las 600 x 109/L o más. En formas hiperleucocitósicas, o incluso poli-
las plaquetas se evidencian alteraciones globúlicas, en las que las fronteras con la
distrombopoyéticas, como anisocitosis, policitemia esencial son difíciles de definir,
gigantismo coexistiendo con microformas, al igual que con las formas hipertrombo-
vacuolización, seudópodos e hipogranula- citósicas de la LMC o con la mielofibrosis
ridad (Figura 41). Mediante la técnica de idiopática en fase de panmielosis.
inmunofluorescencia se detecta un aumen- Las fosfatasas alcalinas granulocíticas
to de las denominadas plaquetas reticula- suelen estar normales o aumentadas,
das, que son plaquetas jóvenes que con- aunque mucho menos que en la PV.
tienen ácido ribonucleico(108). Todas estas El aspirado medular es normo o hiper-
alteraciones no suelen hallarse en las celular, denotando fundamentalmente una
trombocitosis reactivas. No es infrecuente intensa hiperplasia megacariocítica (Figu-
la presencia de fragmentos de megacario- ra 43). Los megacariocitos, de gran talla,
citos y de proplaquetas en la circulación suelen disponerse en extensos cúmulos
periférica. La dismorfia plaquetaria condi- y, con frecuencia, presentan trastornos
ciona un notable disfuncionalismo con clí- madurativos y núcleos con 12 o más lóbulos
nica de diátesis hemorrágica (trombocite- (Figura 44). En el citoplasma son frecuen-
mia hemorrágica). La dismorfia plaquetaria tes las dilataciones vacuolares, sobre todo
puede ser mínima en muchos pacientes, en situación paranuclear, aspecto espe-
a pesar de tener una cifra de plaquetas cialmente bien visible con el microscopio
alta (Figura 42). La hemoglobina y el valor electrónico (Figura 45). La emperipolesis
hematocrito están dentro de la normalidad. es de observación frecuente (Figura 46).
En caso de hemorragia reiterada, suele No se detecta aumento de mieloblastos y
instaurarse una anemia ferropénica. Los no existe displasia granulocítica.
leucocitos están discretamente elevados, La biopsia muestra una medula nor-
con eventual presencia de algún pleocario- mocelular y en ocasiones hipercelular. De

500
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 41. Frotis de sangre periférica de una trombocite- Figura 42. Frotis de sangre periférica de una trombocitemia
mia esencial, con gran aumento del número de plaquetas, esencial con abundantes plaquetas de morfología normal y
alguna de las cuales son de gran talla y dismórficas, sin bien aglutinadas (May-Grünwald-Giemsa).
tendencia a la aglutinación (May-Grünwald-Giemsa).

reticulina; ante esta eventualidad se debe

todos los SMPC, la TE es la entidad que descartar una fase inicial de MIC. Se detec-
tiene una biopsia medular menos celu- ta un aumento de la angiogénesis, aunque
lar. Existe abundancia de megacariocitos menor que en la MIC (Figura 48).
maduros de gran tamaño y núcleos multi- Cultivo in vitro. Demuestra un creci-
lobulados de aspecto muy polimorfo (Figu- miento espontáneo de precursores mega-
ra 47) que se disponen de forma disper- cariocíticos en la sangre y permite, con
sa o de forma característica en cúmulos mucha fiabilidad, diferenciar en la mayoría
de 4 o más elementos. El tamaño suele de casos entre TE y trombocitosis reacti-
estar aumentado, con citoplasma amplio va, situación esta última que no registra
y núcleos hiperlobulados. Este aspecto crecimiento espontáneo. La mayoría de
megacariocítico puede estar compartido pacientes con TE presentan formación
con el de la PV y con el de la mielofibro- espontánea de colonias megacariocíticas
sis idiopática pero, a diferencia de estos o eritroides o ambas (Figuras 49 y 50),
procesos, no se registra hiperplasia de la situación no observada en las trombo-
serie eritroide o granulocítica(109). En algu- citosis reactivas(88,110). En la clasificacion
nos casos, puede estar algo aumentada la de Rotterdam (Tabla 19) se incluye este

501
Figura 43. Frotis de medula ósea con abundantes megaca- Figura 44. Megacariocito gigante y polilobulado en un fro-
riocitos muy pleomórficos. Junto a varias formas de gran tis de medula ósea de una trombocitemia esencial (May-
tamaño se observan micromegacariocitos (flechas) (May- Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa).

hallazgo como dato positivo para el diag-

nóstico de TE(105).
La Figura 51 es una representación
esquemática del tamaño, forma y disposi-
ción topográfica de los megacariocitos en
los SMPC.
El estudio cromosómico ha mostra-
do un cariotipo normal en el 95% de los
pacientes. El cromosoma Ph es obligada-
mente negativo. Anomalías citogenéticas
recurrentes incluyen del(13)(q22), +8 y
+9(111). Se conoce la asociación entre trom-
bopoyesis y cromosoma 3. Del 15 al 20%
de los pacientes con anomalías en 3q pre-
sentan trombocitosis(111).
Desde el punto de vista molecular, se
Figura 45. Megacariocito de una trombocitemia esencial
detecta una expresión muy reducida del
con grandes dilataciones vacuolares citoplasmáticas. Se
observan dos zonas de desprendimiento plaquetario (fle- receptor de la trombopoyetina (c-Mpl), a
chas) (May-Grünwald-Giemsa). pesar de lo cual los megacariocitos son

502
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 47. Biopsia ósea de una trombocitemia esencial. Se

advierte la panhiperplasia con extensos cúmulos de mega-
cariocitos (tinción de hematoxilina-eosina).

Figura 46. Biopsia ósea de una trombocitemia esencial. En

el ángulo inferior derecho se ofrece una imagen de emperi-
polesis megacariocítica (tinción de hematoxilina-eosina).

hipersensibles a la acción de la trombopo-

yetina. La detección de un número impor-
tante de megacariocitos c-Mpl negativos
identifica un mayor riesgo de trombosis(112)
(Figura 52). El gen PRV-1 se encuentra
sobreexpresado en el 24% de los pacien-
tes con TE y éstos tienen un mayor ries- Figura 48. Biopsia de medula ósea de una trombocitemia
go de complicaciones vasculares(113). La esencial marcada con anti-CD34. Se perfilan abundantes
tirosincinasa JAK2 sufre una mutación sinusoides de aspecto normal y escasas células CD34+
en aproximadamente el 50% de las TE, (inmunotinción con anti-CD34).
circunstancia de gran importancia pato-
génica(92,114). Los estudios basados en los
patrones de inactivación del cromosoma X quetas reticuladas), facilita distinguir entre
con el gen HUMARA permiten demostrar TE y trombocitosis reactivas. El porcentaje
clonalidad en un porcentaje reducido de de plaquetas reticuladas está significativa-
mujeres afectas de TE(89). mente elevado en las formas proliferativas
Otros datos de laboratorio: la lacto- en relación con las trombocitosis reactivas.
deshidrogenasa suele estar elevada y es El nivel sérico de trombopoyetina está ele-
frecuente observar una hiperpotasemia vado tanto en las formas proliferativas como
espúrea por liberación del potasio plaque- en las reactivas, lo que no permite estable-
tario. Los niveles séricos de vitamina B12 y cer diferencias entre ambas. En la TE con
de ferritina suelen ser normales, y los del fenómenos trombóticos la trombopoyetina
ácido úrico, elevados. El análisis mediante está más elevada que en los pacientes que
citometría de flujo del ARN plaquetario, que cursan sin trastornos vasculares(115). Asi-
permite detectar las formas jóvenes (pla- mismo, una tercera parte de las TE cursan

503
 a b
Figura 49. Crecimiento espontáneo de colonias eritroides en paciente afecto de trombocitemia esencial: a) examen en
fresco; b) May-Grünwald-Giemsa de una colonia eritroide extendida.

con valores bajos de EPO(116). También se TE. El hallazgo de JAK2-V617F en algu-

han descrito valores elevados del receptor nos pacientes con anemia refractaria side-
de la IL-6 en el suero. roblástica con trombocitosis apunta hacia
Es conocido que algunos pocos pacien- una probable naturaleza proliferativa(117).
tes con TE presentan también sideroblas- Los reactantes de fase aguda (proteína C
tos en anillo. De acuerdo con la clasifica- reactiva, fibrinógeno y VSG) son paráme-
ción de la OMS se trata de una patología tros de laboratorio que ayudan a diferen-
de categoría ambigua que de modo pro- ciar la TE de las trombocitosis reactivas, en
visional se engloba entre los SMD/SMP las que éstos suelen estar aumentados.
como una variedad no clasificable (ver El diagnóstico diferencial debe hacer-
Capítulo 7 SMD/SMP). Los enfermos cum- se con el resto de SMPC, con los SMD
plen criterios de TE, pero además tienen con trombocitosis y con las trombocitosis
más del 15% de sideroblastos en anillo en reactivas. También debe considerarse la
la medula. Se precisan más estudios, sobre posibilidad de una trombocitosis espúrea
todo genéticos, para poder decidir si este por agregados de IgM circulantes(118). En la
proceso tiene personalidad propia o bien Tabla 20 se anota el diagnóstico diferen-
se trata de la coexistencia de un SMD tipo cial con otros síndromes mieloproliferativos
anemia refractaria sideroblástica con una y con las trombocitosis secundarias. En la

504
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

b
Figura 50. Crecimiento espontáneo de colonias megacariocí-
ticas de un paciente afecto de trombocitemia esencial: a) exa-
men en fresco; b) megacariocitos integrantes de una colonia
(May-Grünwald-Giemsa).

desencadenada por una auténtica tormen-

ta de citocinas. Su abundancia en la medu-
la ósea es el resultado de interacciones
a patológicas entre megacariocitos y neu-
trófilos (emperipolesis) que está inducida
por una sobreexpresión de P-selectina de
los megacariocitos.
Tabla 21 se enumeran las principales cau- Asimismo, debido a la disminuida expre-
sas de trombocitosis reactivas. sión del receptor de la trombopoyetina de
los megacariocitos existe una aumentada
cantidad local de trombopoyetina que con-
Mielofibrosis idiopática crónica
tribuye a estimular la producción de cito-
La MIC, también denominada metapla- cinas por parte de diversas células. Estas
sia mieloide agnogénica o mielofibrosis citocinas, ya sea directa o indirectamente a
con metaplasia mieloide, es una enferme- través del factor de crecimiento del endote-
dad mieloproliferativa clonal Ph negativa lio vascular y de la osteoprotegerina, con-
caracterizada por la proliferación predo- tribuyen a la reacción estromal fibrótica y
minante de megacariocitos y granulocitos osteosclerótica. La elastasa derivada de los
en la medula ósea que se acompaña de neutrófilos y diversas metaloproteinasas de
una proliferación fibroblástica policlonal la matriz pueden contribuir a la anormal sali-
reactiva en la medula ósea. Ésta se debe da a la sangre de progenitores mieloides.
a factores fibrogénicos o citocinas libera- La MIC puede aparecer de novo o en
dos por los megacariocitos anormales, así fases avanzadas de una PV o de una TE
como por monocitos e histiocitos(119), con (metaplasia mieloide pospolicitémica o
la consiguiente fibrosis, neoangiogénesis y postrombocitémica).
osteosclerosis, que conducen indefectible- Se trata de un SMPC que cursa con
mente a una hematopoyesis ineficaz con una fase inicial prefibrótica o estadio 0
hematopoyesis extramedular. (MIC-0) caracterizada por una medula ósea
Existe absoluta certeza de que la proli- hipercelular con mínima fibrosis; aproxima-
feración fibroblástica es policlonal y está damente un 20-30% de los pacientes se

505
Figura 51. Disposición topográfica de los megacariocitos de la medula ósea en los síndromes mieloproliferativos crónicos.

reticulina o de colágeno y frecuente osteo-

mieloesclerosis. En esta etapa se registra
una leucoeritroblastosis en sangre perifé-
rica con anisopoiquilocitosis y hematopo-
yesis extramedular, sobre todo en bazo e
hígado, aunque cualquier órgano puede ser
asiento de la misma, abocando a la mielo-
fibrosis con metaplasia mieloide o esta-
dio (MIC-2). La transformación leucémica
ocurre en un 10-20% de los pacientes en
los primeros 10 años de evolución de la
enfermedad.
Figura 52. Biopsia de medula ósea tratada con anti-c-Mpl. En la fase inicial prefibrótica el hemogra-
Se advierten megacariocitos intensamente positivos (flecha ma es bastante anodino, con registro tan
negra), megacariocitos moderadamente positivos (flecha
roja) y otros negativos (flecha verde) (inmunotinción con
sólo de anemia con discreta leucocitosis o
anti-c-Mpl). c-Mpl: receptor de la trombopoyetina. trombocitosis. Los dacriocitos y otras ano-
malías morfológicas típicas de la fase fibró-
tica están aquí ausentes o mínimamente
detectan en esta fase prefibrótica, que con presentes. En la fase fibrótica se observa
el tiempo evoluciona a una etapa fibrótica un hemograma leucoeritroblástico. La leu-
(MIC-1) con marcado depósito de fibras de coeritroblastosis periférica es tan carac-

506
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 20

Diagnóstico diferencial de la trombocitemia esencial

• Con otros síndromes mieloproliferativos crónicos (LMC trombocitósica, PV, MIC)

• Con síndromes mielodisplásicos (anemia refractaria sideroblástica trombocitósica y el síndrome 5q-)
• Con trombocitosis secundaria:
- Esplenectomía, atrofia esplénica
- Neoplasias epiteliales
- Infecciones bacterianas y fúngicas
- Enfermedades inflamatorias
- Situaciones posthemorrágicas, ferropénicas
- Estrés quirúrgico
- Acción de algunos medicamentos (vincristina, adrenalina, etc.)
LMC: leucemia mieloide crónica; MIC: mielofibrosis idiopática crónica; PV: policitemia vera

terística que su presencia en el adulto, Tabla 21

descartada la metastatización neoplásica
de la medula ósea, debe hacer pensar en Causas de trombocitosis secundarias
este proceso. El número de eritroblastos (reactivas)
circulantes suele ser superior al observado
en la LMC y puede alcanzar cifras del 15%, • Pérdida hemática aguda
sobre todo a expensas de los eritroblastos • Ejercicio intenso
poli y ortocromáticos. La mielemia, por el • Estrés posquirúrgico
contrario, es inferior a la de la LMC. Puede • Déficit de hierro
observarse una mieloblastosis de aspecto
• Anemia hemolítica
morfológico típico, en proporción habitual-
• Asplenia
mente inferior al 5%, aunque en ocasiones
se aproxima al 10%, sin que ello signifique • Neoplasias
necesariamente un deterioro en el curso • Infecciones agudas y crónicas
clínico o la transformación leucémica. La • Inflamaciones agudas y crónicas
presencia de un mayor número de blastos • Enfermedades del tejido conectivo
(< 20%) indica una fase acelerada del pro- • Arteritis de la temporal; otras arteritis
ceso. En ocasiones estos pacientes pue-
• Enfermedad de Crohn
den debutar clínicamente en fase aguda
con un 20% o más de células blásticas, en • Por acciones de medicamentos:
- Vincristina
cuyo caso el diagnóstico es de leucemia
aguda. En una tercera parte de los casos - Adrenalina
se constata la eosinofilia y basofilia propia - Ácido transretinoico
de los SMPC. Pueden hallarse alteracio- - Citocinas
nes funcionales leucocitarias, así como - Factores de crecimiento de células
déficit de mieloperoxidasa. La leucocitosis hematopoyéticas
y trombocitosis son habituales, pero tam- - Deshabituación con metadona (en recién
nacidos de madres heroinómanas)
bién pueden registrarse citopenias. Es muy

507
 tica nocturna. Suele existir una discreta
reticulocitosis, que no guarda relación con
el grado de eritroblastemia. Las plaque-
tas, en número variable, presentan inten-
sísimas alteraciones morfológicas (Figu-
ra 54). Los trastornos más representativos
se refieren a una anisocitosis plaquetaria,
con presencia de megatrombocitos, alte-
raciones distributivas entre el granulóme-
ro y el hialómero, así como disminución
de organelas, lo que a nivel óptico se tra-
ducirá en plaqueta azul (por pérdida de
granulómero). Otra dismorfia se refiere a
las plaquetas de aspecto vacuolizado en
queso suizo, cuya base ultraestructural es
una dilatación anómala del sistema cana-
licular abierto. El estudio ultraestructural
permite analizar con mayor detalle dichas
anormalidades, así como observar otras
que pasan inadvertidas al examen con el
microscopio óptico. A menudo aparecen
núcleos de megacariocitos, megacario-
blastos muy jóvenes o micromegacarioci-
Figura 53. Sangre periférica de una mielofibrosis idiopáti- tos circulantes, que precisan una identifi-
ca crónica con morfología eritrocitaria muy abigarrada con cación ultraestructural.
presencia de dacriocitos y un granulocito inmaduro (May- Citoquímica: las fosfatasas alcalinas
Grünwald-Giemsa).
granulocíticas suelen estar aumentadas
en el 75% de los pacientes, si bien en
los casos más evolutivos pueden hallarse
importante cuantificar las células CD34+ valores normales o bajos. La 5’-nucleoti-
circulantes. Su número está muy elevado dasa de los neutrófilos está elevada(25).
y se correlaciona significativamente con la La punción medular proporciona valio-
duración de la enfermedad(120). sos datos diagnósticos. En ocasiones,
En la etapa fibrótica la anemia es cons- la penetración en la cavidad medular es
tante y de grado variable. La morfología sumamente difícil por la intensa osteoscle-
eritrocitaria periférica es muy abigarrada rosis existente; otras veces, la mielofibrosis
y domina la poiquilocitosis, con eritrocitos acompañante no permite la aspiración del
en forma de pera o de lágrima (dacriocitos) grumo medular (punctio sicca). El escasí-
(Figura 53). La esquistocitosis, policroma- simo material que se suele extraer mues-
sia, punteado basófilo, anillos de Cabot y tra una hipocelularidad global con grandes
demás rasgos megaloblásticos completan cúmulos plaquetarios. Al inicio del proceso
los signos diseritropoyéticos. La eventual (fase prefibrótica) el aspirado medular es
presencia de algunos esferocitos apuntará hipercelular y corresponde a la fase celular
hacia una hemólisis franca. Con frecuen- del proceso (Figura 55). La medula ofrece
cia se han descrito desórdenes eritrocita- con frecuencia linfocitosis con plasmocito-
rios del tipo de la hemoglobinuria paroxís- sis y presencia de mastocitos, todo lo cual

508
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 54. Frotis de sangre periférica de una mielofibrosis Figura 55. Frotis de medula ósea de una mielofibrosis idio-
idiopática crónica en la que la dismorfia plaquetaria es el pática crónica en fase celular (May-Grünwald-Giemsa).
hallazgo más destacado (May-Grünwald-Giemsa).

rosis o neoformación ósea. La fibrosis se

sugiere una participación inmune(121). Una define como la malla reticulínica visible
hipoplasia de la serie eritroide, evidencia- con un objetivo de 10 aumentos en una
da por ferrocinética, suele asociarse a una biopsia que mida al menos 15 mm y que
transformación blástica; esto ocurre en un esté ocupada, al menos en una tercera
5-20% de los casos(122). El hierro medular parte, por tejido fibroso difuso. Se regis-
está frecuentemente disminuido(123). En la tra, asimismo, una acumulación anormal
fase fibrótica es habitual no poder aspirar de componentes de la matriz extracelu-
grumo medular o, en todo caso, la aspi- lar. Habitualmente, el proceso evoluciona
ración medular debe ser tan intensa que desde la panmielosis hiperplásica trilineal
dislacera el material celular que no es apto con fibrosis mínima (fase celular prefibró-
para su observación citológica. tica)(124) a la hipocelularidad hematopo-
La biopsia ósea resulta imprescindible yética, con cúmulos de megacariocitos,
en el diagnóstico de la MMA(109) (Figu- fibrosis marcada e intensa osteosclerosis.
ras 56 y 57). Cuatro lesiones básicas Con todo, esta secuencia no es obligada
componen el espectro de esta enferme- y, en muchas ocasiones, se imbrican las
dad: hiperplasia celular hematopoyética, lesiones. Las células parecen seguir una
fibrosis reticulínica (Figura 58), fibrosis cierta orientación (en fila india), debido a
colágena (Figuras 59 y 60) y osteoscle- la fibrosis que, a su vez, condiciona una

509
Figura 56. Biopsia ósea de una mielofibrosis idiopática cró-
nica en que se observa la disposición en fila india de los
megacariocitos indicativa de una intensa fibrosis (tinción
de hematoxilina-eosina).

Figura 58. Biopsia ósea de una mielofibrosis idiopática cró-

nica, en fase fibrótica, con intensa hiperplasia reticulínica
(tinción de Wilder).

las trabéculas óseas y con neoformación

ósea en la cavidad medular.
Es muy característica de este proce-
so la hematopoyesis intrasinusoidal, así
como una intensa proliferación vascular
con neoangiogénesis aumentada en un
70% de los pacientes). La tinción inmuno-
histoquímica con el anticuerpo anti-CD34
revela con precisión la aumentada vascu-
laridad estromal de la medula ósea en la
Figura 57. Biopsia ósea de una mielofibrosis idiopática cró-
nica con mielofibrosis incipiente (tinción de Giemsa). mayoría de estos pacientes en cualquiera
de sus etapas(125) (Figura 61). La Figu-
ra 62 intenta esquematizar los factores de
crecimiento y las células que intervienen
importante ectasia sinusoidal. A medida en la formación de la fibrosis y angiogéne-
que progresa la fibrosis colágena surge la sis. Puede existir también proliferación de
osteosclerosis, con marcado aumento de histiocitos funcionalmente anormales, lin-

510
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Figura 60. Biopsia ósea de una mielofibrosis idiopática cró-

nica en que se insinúa la formación de alguna fibra coláge-
na (flecha) (tricrómico de Masson).

aislados o en cúmulos de 5 o más elemen-

Figura 59. Biopsia ósea de una mielofibrosis idiopática tos, frecuentemente en situación perisin-
crónica con formación colágena incipiente (tricrómico de
Masson).
usoidal y paratrabecular y son pleomórfi-
cos (formas gigantes y enanas). El perfil
nuclear aparece anormalmente lobulado
simulando el contorno de una nube. La
focitos y plasmocitos, lo cual evocaría, al emperipolesis selectiva de polinucleares
igual que la presencia de complejos inmu- neutrófilos y eosinófilos es destacada y la
nes, un significado de hiperactividad inmu- interacción entre granulocitos y megaca-
nológica. En muchos pacientes los linfoci- riocitos tiene implicación patogénica en
tos B, y en menor proporción los de tipo T, el desarrollo de la fibrosis medular(127). La
son clonales(126). Posteriormente, el tejido presencia de núcleos desnudos picnóticos
medular noble comienza a verse ahoga- es frecuente. En su conjunto, los megaca-
do y desplazado por el tejido fibroso, con riocitos de la MIC son los más abigarrados
abundantes haces de fibras colágenas, de los observados en otros SMPC. Los
evidenciadas mediante la tinción tricrómi- sinusoides aparecen ectásicos y pueden
ca de Masson. Entre las bandas fibrosas persistir áreas grasas, que pueden confe-
se visualizan restos de tejido mieloide y rir a la medula un aspecto global hipocelu-
cúmulos de megacariocitos con grandes lar(128). Para valorar adecuadamente todos
anomalías morfológicas, abundando las estos datos es imprescindible disponer de
formas jóvenes con núcleos poco lobu- un cilindro medular de buena calidad, ya
lados y con depósito intersticial de pla- que los artefactos de compresión o aplas-
quetas. Los megacariocitos se presentan tamiento pueden simular transformación

511
 fibrótica. Resulta interesante dosificar en
suero diversas citocinas angiogénicas y
fibrogénicas (BFGF, VEGF, etc.), ya que
sus valores son muy superiores a los
registrados en otros SMPC.
No existen marcadores específicos de
MIC, si bien una neoangiogénesis muy
aumentada sumada a un aumento de
células CD34+ circulantes y una acentua-
da fibrosis medular son parámetros que se
han utilizado para diferenciar la MIC de los
restantes SMPC.
En la Tabla 22 se enumeran los criterios
clínico-biológicos propuestos por el Grupo
Cooperativo Italiano para el diagnóstico de
esta entidad(129) y en las Tablas 23 y 24 se
desglosan las principales características
clínico-morfológicas del estado prefibróti-
co y fibrótico según criterios de la OMS.
Las anomalías cromosómicas están
presentes en aproximadamente la mitad
Figura 61. Biopsia ósea de un síndrome mieloproliferativo de los casos al inicio, y las más frecuen-
crónico que muestra abundante neoangiogénesis (inmuno- tes se refieren a trisomía 1q, del(13q) y
tinción con anti-CD34).

Figura 62. Representación esquemática de la fibrogénesis y angiogénesis en la mielofibrosis idiopática crónica. c-Mpl: receptor
de la trombopoyetina; EN: elastasa del neutrófilo; FCCE: factor de crecimiento de célula endotelial; FCDP: factor de crecimiento
derivado de las plaquetas; FCE: factor de crecimiento epidérmico; FCFb: factor de crecimiento fibroblástico básico; FCTβ1:
factor de crecimiento transformante β1; FP IV: factor plaquetario IV; OPG: osteoprotegerina; TPO: trombopoyetina.

512
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 22

Criterios diagnósticos de la mielofibrosis con metaplasia mieloide

(Grupo Cooperativo Italiano)*

Criterios imprescindibles
A) Fibrosis difusa en medula ósea
B) Ausencia de cromosoma Ph o de reordenamiento BCR/ABL en las células sanguíneas
Criterios opcionales
1. Esplenomegalia de cualquier tamaño
2. Anisopoiquilocitosis con hematíes en lágrima
3. Mielemia
4. Eritroblastemia
5. Presencia de cúmulos de megacarioblastos y megacariocitos anómalos en secciones de biopsia ósea
6. Metaplasia mieloide en diversos órganos
* Para aceptar el diagnóstico de mielofibrosis con metaplasia mieloide se requieren: si hay esplenomegalia, los criterios A
+ B y dos criterios opcionales; y si no hay esplenomegalia, los criterios A + B y cuatro criterios opcionales

del(20q), del(12p) y del(17p). Con menor una disminuida expresión de receptores

frecuencia se observan alteraciones como de Mpl. Se han descrito algunas mutacio-
-7, +8, anomalías en 9q o +9, o reorde- nes de las tirosincinasas C-KIT, C-FMS y
namientos de 11q23. Ninguna de estas FLT3, cuyo significado patogénico se des-
anomalías es específica de esta entidad. conoce(131). El gen FKBP51 está sobreex-
En pacientes con transformación aguda, presado en los megacariocitos de la MIC.
las anomalías se cifran en un 90% de los En el 50% de los pacientes se han des-
casos(130). El pronóstico empeora si ya se crito mutaciones de la tirosincinasa JAK2-
detectan anomalías citogenéticas al inicio. V617F.
El cromosoma Ph y el gen de fusión BCR/ Cultivos in vitro. Los pacientes con
ABL son negativos. Estudios con hibrida- mielofibrosis idiopática crónica presentan
ción in situ no han detectado anomalías un aumento de progenitores mieloides en
cariotípicas ocultas. sangre periférica, especialmente mega-
La dificultad para obtener un material cariocíticos(132). Al igual que el resto de
medular adecuado por la fibrosis hace que SMPC, en la MMA los progenitores mieloi-
los estudios cromosómicos sean escasos des tienen capacidad de crecer in vitro en
en esta entidad, por lo que están espe- ausencia de factores de crecimiento, dato
cialmente indicados los estudios molecu- característico de estos síndromes.
lares con técnicas de hibridación in situ. La punción esplénica pone de mani-
Las mutaciones de los genes de la familia fiesto una intensa metaplasia mieloide que
RAS parecen estar restringidas al gen N- desplaza a la linfopoyesis, la cual se redu-
RAS y no son frecuentes. También se ha ce entre un 20 y un 50%(133). Los megaca-
registrado inactivación de P53. No existe riocitos en el bazo son de menor tamaño
evidencia de sobreexpresión de TPO o que en la medula ósea y son más inma-
de infraexpresión de GATA-1. Se registra duros(134). A diferencia de la LMC, la serie

513
 Tabla 23

Mielofibrosis idiopática crónica: estadio prefibrótico (OMS)

Hallazgos clínicos Hallazgos morfológicos

Esplenomegalia o hepatomegalia discretas Parámetros hematológicos:

o ausentes • Anemia moderada
• Leucocitosis discreta
• Trombocitosis discreta o intensa
Sangre:
• Leucoeritroblastosis moderada o ausente
• Poiquilocitosis eritrocitaria moderada o ausente
• Dacriocitos ausentes o escasos
Medula ósea:
• Hipercelular
• Proliferación de neutrófilos
• Proliferación de megacariocitos con atipia
(en cúmulos, núcleos anormalmente lobulados,
núcleos desnudos, micro y macroformas)
• Fibrosis reticulínica mínima o ausente
OMS: Organización Mundial de la Salud

eritroblástica predomina sobre la granu- megalia idiopática no tropical de probable

lopoyética. En el bazo, al igual que en la origen inmune y con los restantes síndro-
medula ósea, existe una neoangiogénesis mes mieloproliferativos, especialmente
muy aumentada acompañada de un gran con la LMC, cuyos principales datos dife-
incremento de células de fenotipo angio- renciales se reseñan en la Tabla 25. En
poyético (CD34+/CD133+/VEGFR-2+)(135). caso de registrarse, aparte de la habitual
Recordemos también que esta entidad, dismegacariopoyesis, una acentuada dis-
al igual que otros síndromes mieloprolife- granulopoyesis y diseritropoyesis, debe
rativos, puede abocar en sus estadios ter- establecerse el diagnóstico diferencial con
minales en una proliferación blástica. Se un SMD con mielofibrosis. La panmielo-
han descrito todos los tipos de leucemias sis aguda con fibrosis es otro diagnóstico
agudas excepto el tipo M3 de la clasifica- diferencial a considerar; aquí los pacientes
ción FAB con un curso rápidamente fatal. presentan un curso agudo con importan-
El diagnóstico diferencial de la mie- tes síntomas constitucionales y pancitope-
lofibrosis idiopática crónica debe estable- nia, pero sin organomegalias ni los rasgos
cerse con las mielofibrosis secundarias a morfológicos típicos de la mielofibrosis
diversos procesos (infecciones crónicas, idiopática crónica.
linfomas, tricoleucemia, carcinomatosis En la Tabla 26 se anotan los principales
medular, mieloma, mastocitosis malignas, parámetros morfológicos de los megaca-
intoxicaciones por benzol), con la espleno- riocitos en los diversos SMPC.

514
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 24

Mielofibrosis idiopática crónica: estadio fibrótico (OMS)

Hallazgos clínicos Hallazgos morfológicos

Esplenomegalia o hepatomegalia moderadas o Leucocitos: disminuidos, normales o aumentados

marcadas Plaquetas: disminuidas, normales o aumentadas
Sangre:
• Leucoeritroblastosis constante
• Poiquilocitosis eritrocitaria con dacriocitos
Medula ósea:
• Fibrosis reticulínica o colágena
• Celularidad global disminuida
• Sinusoides dilatados con hematopoyesis
intraluminal
• Importante proliferación megacariocítica
con atipia (cúmulos, núcleos anormalmente
lobulados, núcleos desnudos)
• Neoformación ósea (osteosclerosis)
OMS: Organización Mundial de la Salud

Síndromes mieloproliferativos nes, las menos, se trata de un SMPC en

crónicos no clasificables estadio muy avanzado, con acentuada
mielofibrosis o con signos de agudización
La denominación de SMPC-NC hace que ocultan el proceso inicial. Entonces se
referencia a pacientes que presentan ras- impone un seguimiento a intervalos de 4-6
gos clínico-analíticos de una enfermedad meses y su filiación se suele hacer eviden-
mieloproliferativa, pero que no cumplen te con la evolución.
estrictamente los criterios requeridos para Su incidencia se cifra en un 10-20% de
ser adscritos a alguna de las entidades todos los casos de SMPC, aunque depen-
citadas previamente en este capítulo o de lógicamente de las posibilidades técni-
que presenten rasgos que coinciden, en cas disponibles y de la experiencia del clí-
parte, con algunas de ellas. En la mayoría nico. En caso de no poder disponer de toda
de los casos se trata de un diagnóstico la tecnología hoy en día requerida para el
provisional que nuevas exploraciones o la estudio de un SMPC o bien si la mues-
evolución del proceso tratarán de etiquetar tra medular es insuficiente, no debemos
definitivamente. Por definición, el SMPC- designarlo de entrada como un SMPC-
NC ha de ser Ph y gen de fusión BCR/ABL NC y debemos perseguir un diagnóstico
negativo(136). más preciso repitiendo o añadiendo explo-
Generalmente se trata de estadios ini- raciones. En determinadas situaciones,
ciales de algún síndrome mieloproliferativo si no se dispone de una historia previa,
que carece todavía de todas sus caracte- puede resultar imposible distinguir entre
rísticas propias (PV, TE). En otras ocasio- un estadio de agotamiento de una PV y

515
 Tabla 25

Rasgos diferenciales entre mielofibrosis idiopática crónica y leucemia mieloide crónica

Características MIC (fase fibrótica) LMC

Morfología eritrocitaria Dacriocitos (+++) Normal

Eritroblastemia Intensa (1-10%) Escasa (0-5%)

Mielemia Escasa Intensa

Leucocitosis Rara > 50 x 109/L Frecuente > 50 x 109/L

Disgranulopoyesis Presente (+/++) Presente (+/-)

Fosfatasas alcalinas granulocíticas Altas, normales, bajas Bajas o nulas

Distrombopoyesis Presente (+/++) Presente (+ a ++)

Presente (granulopoyesis
Metaplasia mieloide esplénica Presente (panmetaplasia)
predominante)

Linfopoyesis en el bazo 20-50% < 20%

Cromosoma Ph Ausente Presente en el 95% de los casos

Gen de fusión BCR/ABL Negativo Presente en el 100% de los casos

Mielofibrosis Intensa (80% de los casos) Escasa al inicio

Osteosclerosis Presente (40% de los casos) Ausente

Medula ósea Hipocelular (75% de los casos) Hipercelular

Complejos inmunes circulantes 5-50% 1%

LMC: leucemia mieloide crónica; MIC: mielofibrosis idiopática crónica

un estadio fibrótico de una mielofibrosis denamiento BCR/ABL excluye la LMC; la

crónica idiopática. Siempre debe tenerse ausencia de aumento de la masa eritro-
en cuenta que determinadas respuestas citaria excluye la PV; la ausencia de cua-
medulares a infecciones varias, toxinas, dro leucoeritroblástico y fibrosis medular
agentes quimioterápicos e inmunosupre- significativa hace improbable una mielofi-
sores, así como fibrosis secundaria a neo- brosis idiopática crónica y, asimismo, una
plasias hematológicas y extrahematológi- trombocitosis e hiperplasia megacariocíti-
cas, pueden simular un SMPC. ca, que suele ser bastante inferior a la de
La clínica es variable, en ausencia de la TE, permite razonablemente rechazar
organomegalias en estadios iniciales y estos diagnósticos.
con presencia prácticamente constante de La morfología suele ser poco informa-
esplenomegalia en estadios avanzados. tiva. La medula ósea muestra panhiper-
La ausencia de cromosoma Ph o de reor- plasia, que suele traducirse en la sangre

516
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Tabla 26

Parámetros morfológicos comparativos de los megacariocitos de los diversos

síndromes mieloproliferativos crónicos

Aspecto de los megacariocitos LMC PV TE MIC

Hiperplasia + ++ +++ ++

Formas gigantes - +++ +++ ++

Microformas +++ - + ++

Fragmentos citoplasmáticos + ++ ++ +++

Núcleos desnudos + + + +++

Tendencia a agruparse - +++ +++ ++

Emperipolesis + ++ +++ ++

LMC: leucemia mieloide crónica; MIC: mielofibrosis idiopática crónica; PV policitemia vera; TE trombocitemia esencial

por una leucocitosis y/o trombocitosis. En otros) vislumbra la posibilidad de una nue-
otros pacientes la sangre periférica puede va clasificación molecular de los SMPC(137)
presentar normocitosis o citopenias, un que quizás permita abolir la denominación
cuadro leucoeritroblástico con poiquilo- de SMPC-NC. La evolución es impredeci-
citosis con formas en pera y una intensa ble y se impone un seguimiento riguroso
mielodisplasia multilínea, por lo que algu- y próximo.
nos autores sugieren que puede tratarse
de formas transicionales entre SMPC y SÍNDROMES
SMD. Si existe una situación mieloprolife- MIELOPROLIFERATIVOS
rativa no clasificable que muestre de un 10 CRÓNICOS ASOCIADOS A
a un 19% de blastos en la sangre o medula ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
ósea, se considera una fase acelerada de EN 8P11
una efermedad mieloproliferativa no clasi-
ficable. Se puede detectar cualquier ano- En la actualidad se perfilan nuevos
malía citogenética propia de los SMPC, a SMPC (Ph negativos), BCR/ABL negati-
excepción del cromosoma Ph o de su gen vos, debidos a reordenamientos que afec-
de fusión. tan a una célula stem pluripotente capaz
No se conocen anomalías genéticas de diferenciarse hacia la vía mieloide y
específicas de estas entidades. El cono- linfoide. Las células leucémicas mieloides
cimiento de una mutación del gen JAK2, y las linfoides linfomatosas comparten la
una tirosincinasa, presente en más del anomalía clonal del cromosoma 8 en su
90% de las PV, mutación también halla- banda p11. El cuadro clínico es el de un
da en otros síndromes mieloproliferativos, SPMC Ph negativo que en el transcurso
aunque en menor porcentaje (TE, MIC, de menos de un año se transforma en una
SMP/SMD, especialmente la LMMC, entre leucemia mieloide aguda. Su asociación

517
 pacientes son varones y cursa con esple-
Tabla 27
nomegalia, monocitosis e importante eosi-
Clasificación de las mastocitosis nofilia. Su progresión a crisis blástica es
(según la OMS) frecuente. Clínicamente se presenta como
una LEC o LMMC, en cuyo último caso se
• Mastocitosis cutáneas: encuadra entre los SMP/SMD de la clasif-
- Urticaria pigmentosa cación OMS(139).
- Mastocitosis cutánea difusa
- Mastocitoma solitario de la piel MASTOCITOSIS
• Mastocitosis sistémicas: Las mastocitosis comprenden un grupo
- Mastocitosis sitémica indolente heterogéneo de enfermedades caracteri-
- Mastocitosis sistémica asociada a otra zadas por un anormal crecimiento y acu-
enfermedad hematológica clonal mulación de células cebadas en uno o
- Mastocitosis sistémica agresiva varios sistemas orgánicos. El espectro clí-
nico de la mastocitosis es muy amplio, osci-
• Leucemia de células mastocíticas
lando desde formas cutáneas localizadas
• Sarcoma de células mastocíticas de curso benigno y resolución espontánea
• Mastocitoma extracutáneo a otras con afectación multisistémica muy
OMS: Organización Mundial de la Salud agresivas y de naturaleza clonal. El curso
clínico de la misma es variable; de ahí que
muchos pacientes permanezcan en una
situación indolente durante décadas, en
con anomalías en 8p11 es constante, tanto que otros siguen un curso agresivo,
ya sea en forma de t(8;13)(p11;q12), de se asocian a otra enfermedad hematopo-
t(8;9)(p11;q34) o de t(6;8)(q27;p11), por yética clonal, o desarrollan una leucemia o
lo que se ha propuesto la denominación tumores de células cebadas(140).
de síndrome 8p11(138). La t(8;13) se asocia
a un SMPC del tipo de la LMC, con impor-
Variedades
tante neutrofilia y eosinofilia sin basofilia
y medula ósea hipercelular, sin aumento Se han propuesto diversas clasifica-
de blastos que, además, presenta asocia- ciones de las mastocitosis, pero ninguna
do un linfoma no Hodgkin, habitualmente ha sido universalmente aceptada(141). La
linfoblástico T. La t(8;9)(p11;q34) suele Tabla 27 se refiere a una clasificación
cursar como una entidad clínico-patoló- de consenso elaborada por un grupo de
gica del tipo de la LMC atípica con leuco- expertos en Viena en el año 2000 y que ha
citosis, monocitosis y rápida progresión a sido adoptada por la OMS(142).
leucemia aguda. En las tres situaciones La mastocitosis cutánea, con sus distin-
se afecta el gen FGFR-1 (receptor del fac- tas variedades, es la expresión más fre-
tor de crecimiento fibroblástico) mapado cuente de proliferación de células ceba-
en 8p11. das, de inicio generalmente infantil. Las
Otro SMPC, Ph negativo, del que se han mastocitosis cutáneas representan el
descrito menos de 50 casos, se asocia 80% de todas las mastocitosis y compren-
a la t(5;12)(q31-q33; p13) con reordena- den distintas entidades clínico-patológicas,
miento del gen PDGFRB, que se fusiona entre ellas, la urticaria pigmentosa, cuyos
con el gen ETV6/TEL. La mayoría de los dos hechos clínicos fundamentales son la

518
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

urticaria y la hiperpigmentación cutánea. cuyo caso se etiqueta como mastocitosis

Se registra una infiltración dérmica por sistémica asociada a una hemopatía clo-
mastocitosis. La morfología de las células nal derivada de una célula no mastocítica
cebadas que la infiltran es prácticamente (SMD, SMPC, leucemia mieloide aguda,
normal. No existe afectación sistémica y la linfoma u otras neoplasias hematológi-
triptasa sérica es normal. cas). Para recibir esta etiqueta diagnós-
En las mastocitosis sistémicas se tica el paciente debe cumplir los criterios
registra disfunción orgánica debido a infil- diagnósticos establecidos para ambos
tración por células cebadas o por acción procesos.
de las diversas aminas biológicas segre- Los trastornos hematológicos asocia-
gadas por las mismas. Los mastocitos dos (sobre todo en las formas agresivas)
infiltran uno o más órganos extracutá- se resumen como anemia, leucocitosis,
neos, con o sin afectación de la piel. Los eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia
requerimientos diagnósticos para una o trombocitosis. La eosinofilia puede ser
mastocitosis sistémica según la OMS se tan acentuada que puede simular un SHE.
resumen en la Tabla 28. Un nuevo subti- La triptasa sérica, en cantidad superior a
po de mastocitosis sistémica es la forma 20 ng/mL y en ausencia de otra enferme-
indolente definida por una infiltración de dad mieloide, es indicativa de mastocitosis
mastocitos con organomegalia, pero sin sistémica. En la forma cutánea, la triptasa
síntomas clínicos(143). sérica es normal (< 1-15 ng/mL). Puede
En casi un 20-30% de los pacientes hallarse algún mastocito en la sangre, sin
con mastocitosis sistémica se asocia otra que ello indique un comportamiento leucé-
enfermedad clonal hematopoyética, en mico(144) (Figura 63).

Tabla 28

Criterios diagnósticos de la mastocitosis sistémica (según la OMS)*

Criterio mayor
• Infiltración multifocal por mastocitos (15 o más) que forman agregados observada en cortes
histológicos de medula ósea o de otros órganos extracutáneos, lo que confirma su naturaleza
mastocítica por positividad a la triptasa o por otras coloraciones especiales
Criterios menores
a) Hallazgo de infiltrados en cortes de medula ósea o en otros órganos extracutáneos en los que más
de un 25% de las células cebadas son de morfología atípica, o fusiformes, o bien si en el aspirado
medular más del 25% de todas las células cebadas son inmaduras o atípicas
b) Detección de mutaciones puntuales de c-KIT (codón 816) en la medula ósea, sangre u otros órganos
extracutáneos
c) Células cebadas que en medula ósea, sangre u otros órganos extracutáneos coexpresen CD117 con
CD2 y/o CD25
d) Triptasa sérica persistentemente elevada (> 20 ng/mL) (parámetro no válido si existe una enfermedad
mieloide clonal asociada)
* El diagnóstico de mastocitosis sistémica requiere un criterio mayor y otro menor, o bien tres criterios menores

519
 El mastocitoma extracutáneo es un
tumor localizado constituido por células
cebadas de aspecto maduro que contras-
ta con la atipia celular del sarcoma(146).

Morfología de la célula
cebada atípica
Ofrece una serie de atributos muy carac-
terísticos (Figura 64). Entre ellos destaca
un citoplasma amplio de perfil fusiforme,
de aspecto hipogranular, y núcleo lobulado
o plegado con visualización de pequeños
nucleolos y cromatina poco condensada.
La bi o multinuclearidad en las células
cebadas es indicativa de malignidad. En
ocasiones se advierte internalización de
hematíes. La hipogranularidad puede ser
tan marcada que, atendiendo al resto de
las características celulares, los mastocitos
patológicos podrían confundirse, sobre todo
en el corte histológico, con fibroblastos por
su contorno elongado o con tricoleucocitos
Figura 63. Frotis de sangre periférica de una mastocitosis
o células B monocitoides por la amplitud
sistémica donde se observa un mastocito hipogranulado citoplasmática. Frecuentemente se dispo-
(May-Grünwald-Giemsa). nen en cúmulos. A esta dificultad se suma
su pobre reconocimiento con la tinción de
hematoxilina-eosina, y deben ponerse de
La leucemia de mastocitos es una manifiesto con la tinción de Giemsa.
rareza y su curso es muy agresivo, cum- Sperr et al.(147) han distinguido tres tipos
pliendo con los criterios de mastocitosis de células mastocíticas patológicas:
sistémica. Cursa, además, con infiltración a) Células cebadas de núcleo oval, de
medular de un 20% o más de mastocitos posición excéntrica, citoplasma de perfil
y más de un 10% en la sangre. Puede elongado e hipogranulado con acumula-
surgir de novo o como transformación de ción focal de gránulos.
una patología previa de los mastocitos o b) Células cebadas atípicas con núcleos
de otro SMPC, especialmente LMC. Exis- bi o multilobulados.
te una variante aleucémica con menos c) Células de aspecto blástico con
de un 10% de mastocitos en la sangre granulación metacromática.
periférica(145). La célula cebada ofrece metacroma-
El sarcoma de células cebadas es sia con el azul de toluidina a pH alcalino.
excepcional. Se trata de un tumor localiza- La tinción vital con azul de toluidina es
do pero de crecimiento rápido, constituido muy recomendable para facilitar su iden-
por células cebadas muy inmaduras y atí- tificación, pero las células cebadas muy
picas y puede leucemizarse en su curso inmaduras de aspecto blástico pueden no
evolutivo. expresar metacromasia. Al igual que la

520
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

a b c
Figura 64. a) Frotis de medula ósea de una mastocitosis sistémica densamente infiltrada por mastocitos. b) Mastocitos
hipogranulares. c) Mastocitos cuyo núcleo tiende a la bilobulación (May-Grünwald-Giemsa).

célula cebada normal, el mastocito pato- medular que obliga a establecer el diag-
lógico es cloro-acetato-esterasa positivo, nóstico diferencial con un sídrome hipe-
pero si está poco granulado puede ser reosinofílico. Es importante contabilizar los
negativo. Es negro Sudán positivo, pero mastocitos en áreas alejadas del grumo
mieloperoxidasa negativo(148). La ω-exonu- medular. En la mayoría de los casos de
cleasa es un excelente marcador tanto de mastocitosis sistémica indolente el porcen-
la célula cebada normal como de la patoló- taje de mastocitos es inferior al 5% y en las
gica, y la triptasa, o mejor aún la α-protrip- formas más agresivas suele superar esta
tasa, detectable mediante técnica FAAFA, cifra. Si la infiltración medular por células
es el mejor marcador de mastocitos y está cebadas es superior al 20%, estamos fren-
presente en todos ellos, en tanto que la te a una leucemia de mastocitos.
quimasa sólo se detecta en una subpobla-
ción de los mismos. La célula cebada es
Perfil inmunológico
también ε-amino-caproato-esterasa posi-
tiva y fosfatasa ácida positiva resistente al El perfil inmunológico ayuda a su iden-
ácido tartárico (Figura 65). tificación. Los mastocitos derivan de pre-
cursores hematopoyéticos comprometi-
dos hacia esta línea celular. Con el CD34
Sangre periférica
coexpresan el CD13 y el CD117. Su factor
y aspirado medular
madurativo más importante es el stem cell
La infiltración de la medula ósea justifica factor, que es el ligando de KIT, que es el
las alteraciones periféricas inespecíficas producto del protooncogén c-KIT. La célu-
que oscilan entre moderadas citopenias la cebada deriva de una línea mieloide
o citosis, y signos de mielodisplasia. En independiente de la de los basófilos. Un
ocasiones, la mastocitosis sistémica se aspecto muy interesante es la positividad
presenta con una eosinofilia periférica y frente a los antígenos CD2 y CD25 (en

521
 a b c d
Figura 65. a) Mastocitos que muestran metacromasia con azul de toluidina. b) Mastocitos fosfatasa ácida positivos.
c) Mastocitos ω-exonucleasa positivos. d) Mastocitos c-KIT positivos.

Tabla 29

Expresión de antígenos en mastocitos neoplásicos y normales

Antígenos Mastocitos neoplásicos Mastocitos normales

CD3 Negativo Negativo

CD20 Negativo Negativo

CD33 Positivo intenso Positivo

CD13 Positivo intenso Positivo

CD44 Positivo Positivo

CD123 Negativo Negativo

CD9 Positivo intenso Positivo

CD11c Positivo intenso Positivo

CD68 Positivo Positivo

CD117 Positivo Positivo

CD45 Positivo Positivo

CD2 Positivo (la mayoría) Negativo

CD25 Positivo (la mayoría) Negativo

522
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

Biopsia medular
La infiltración mastocítica puede ser
paratrabecular, en cuyo caso se registra
mayor grado de fibrosis, o bien puede ser
perivascular (Figura 66), o rodear agre-
gados linfoides, a su vez circundados por
eosinófilos. La infiltración puede ser tam-
bién de tipo intersticial (Figura 67 a y b).
También se registran cambios osteoscle-
róticos, angiogénesis aumentada, eosino-
filia y acumulación focal de linfocitos, que
pueden enmascarar la proliferación masto-
cítica. La mayoría de los cambios se deben
a efectos de determinadas citocinas segre-
gadas por los mastocitos. La medula ósea
es el tejido que ofrece mayor rentabilidad
Figura 66. Corte transversal de una estructura vascular diagnóstica, pues está infiltrada en un 70-
rodeada de células mastocíticas (tinción de Giemsa). 95% de los casos sistémicos(150).

Citogenética y estudios moleculares

todos los casos, de pacientes adultos, y
en la tercera parte, de los pediátricos). Los No se conocen anomalías citogenéticas
mastocitos normales no expresan estos características. Se han descrito anomalías
antígenos(149). Los mastocitos expresan en 5q y deleción de los cromosomas 7, 11
además con intensidad el antígeno c-KIT, y 20, como en otros síndromes mielopro-
y sobreexpresan CD11b, CD11c, CD35, liferativos(151). En formas sistémicas aso-
CD59 y otros antígenos reseñados en la ciadas a hemopatías se ha comunicado
Tabla 29, así como moléculas de activa- una elevada expresión del protooncogén
ción como los antígenos CD63 y CD69. c-KIT(152,153), así como mutaciones somáti-

a b
Figura 67. a) Biopsia medular de una mastocitosis sistémica; se observan varios mastocitos, algunos de configuración
fusiforme (tinción de Giemsa). b) Cúmulo de mastocitos ω-exonucleasa positivos (técnica de Schaefer).

523
 Tabla 30

Diagnóstico diferencial de una hiperplasia

mastocítica medular

• Hiperplasia mastocítica que acompaña a:

- Anemia aplásica
- Anemia refractaria sideroblástica
- Macroglobulinemia de Waldenström
- Estados inflamatorios, alérgicos, etc.
• Mastocitosis sistémicas (todas sus variedades)
• Leucemia de células mastocíticas
• Neoplasias mieloides triptasa-positivas
• Leucemias mieloides agudas con mutaciones de
c-KIT (codón 816)
• Otras neoplasias hematológicas y carcinomas
con mastocitosis focal en medula ósea
Figura 68. Medula ósea reactiva en que se observan tres
mastocitos de morfología normal y bien granulados (aste-
cas del mismo en el codón 816(154), pero no riscos) (May-Grünwald-Giemsa).
en las formas indolentes. La mayoría de los
casos pediátricos no tienen esta mutación.
Otra mutación relacionada patológicamen- especialmente la variedad sideroblástica,
te con la mastocitosis sistémica se refie- linfomas (especialmente la macroglobuli-
re al gen PDGFRA. La mutación FIP1L1- nemia de Waldenström) y con las hiper-
PDGFRA se asocia invariablemente a una plasias que acompañan a melanomas,
intensa eosinofilia sanguínea(155). El gen estados inflamatorios e infecciones por
de fusión FIP1L1-PDGFRA resulta de una helmintos entre las causas principales. En
deleción intersticial a nivel de 4q12; en la Tabla 30 se enumeran las principales
esta región delecionada se ubica el gen entidades patológicas con las que debe
CHIC2. Utilizando sondas dirigidas a este establecerse el diagnóstico diferencial de
locus CHIC2 se puede, mediante técnica la mastocitosis sistémica. El diagnóstico
de HIS, deducir la existencia del gen de diferencial histológico entre mastocitosis
fusión previamente citado(156). Al parecer, reactivas y proliferativas no es siempre
estos pacientes con mastocitosis sistémica fácil. La hiperplasia reactiva se caracte-
y eosinofilia sanguínea pueden responder riza por un aumento de células cebadas
al imatinib mesilato. maduras bien granuladas, redondeadas o
fusiformes, con propiedades metacromá-
ticas, distribuidas difusamente en el teji-
Diagnóstico diferencial
do, sin formar infiltrados focales densos
El diagnóstico diferencial de la masto- (Figura 68). Por el contrario, la detección
citosis sistémica debe establecerse con de infiltrados densos focales o difusos de
las frecuentes mastocitosis reactivas mastocitos de aspecto atípico es indicati-
observadas en anemias aplásicas, SMD, va de mastocitosis proliferativas.

524
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN

CON LOS SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Y LAS MASTOCITOSIS

1. Los SMPC comparten muchas 10. El hierro de depósito medular está

características morfológicas. Ninguna de descendido en la PV y en la LMC.
ellas es patognomónica de una variedad 11. En los SMPC la celularidad medu-
determinada. lar global suele estar muy aumentada,
2. La basofilia es sobre todo frecuente excepto en las fases avanzadas de la
en la LMC y es un dato de mal pronósti- mielofibrosis idiopática crónica. La PV
co; su incremento es muchas veces pre- es, de todos los SMPC, la que ofrece
monitorio de brote blástico. una medula más hipercelular.
3. En algunas LMC los eosinófilos son 12. La relación mielo/eritroide es útil
semejantes a los eosinófilos de la leuce- en la diferenciación de los SMPC.
mia mieloide aguda tipo M4Eo del FAB, 13. El aumento de megacariocitos en
tanto desde el punto de vista morfológi- la medula ósea es común a todos los
co como citoquímico. SMPC. El predominio de elementos de
4. Los hematíes en lágrima son muy talla pequeña debe hacer sospechar
característicos de la mielofibrosis idiopá- una LMC y/o una MIC.
tica crónica, pero pueden estar ausentes 14. La medula ósea de pacientes
en los periodos incipientes o desapare- con LMC con unos meses de evolución
cer después de una quimioterapia que suele presentar células tesaurismóticas
reduzca sustancialmente el tamaño del semejantes a las células de Gaucher o
bazo. del síndrome del histiocito azul marino.
5. En la mielofibrosis idiopática cró- 15. El diagnóstico de la TE y de la LNC
nica, el frotis del aspirado del bazo es es de exclusión. Se deben descartar
semejante al de la medula ósea. todas las causas productoras de trom-
6. La mielemia suele ser más inten- bocitosis y de leucocitosis, incluyendo
sa en la LMC que en otros SMPC. El los tumores productores de citocinas de
frotis sanguíneo puede simular un frotis acción hematopoyética.
medular. 16. La diferenciación morfológica entre
7. El brote blástico de un SMPC suele LMC Ph positiva (típica) y LMC Ph nega-
ser mieloblástico, pero puede partir de tiva BCR/ABL negativa (atípica) se basa,
cualquier línea celular mieloide o linfoide desde el punto de vista estrictamente
y puede incluso ser multilínea. morfológico, en el número de granulo-
8. La agudización promielocitaria de citos inmaduros, en el de basófilos y en
una LMC requiere diagnóstico diferencial la presencia o ausencia de fenómenos
con la leucemia promielocítica aguda. disgranulopoyéticos.
9. Las fosfatasas alcalinas granulocí- 17. Todas las dismorfias observables
ticas están muy disminuidas, incluso en en los SMPC pueden hallarse en los
etapas incipientes de la LMC; en los res- SMD, aunque en éstos la expresividad
tantes SMPC son normales o están muy suele ser mayor. Una mieloproliferación
elevadas, como en la PV. crónica asociada desde su inicio con

525
 acentuados rasgos mielodisplásicos amplitud citoplasmática, con tricoleuco-
configura los SMP/SMD según denomi- citos o células B monocitoides.
nación de la OMS. 22. La bi o multinuclearidad del mas-
18. La coexistencia de un SMPC con tocito indica malignidad, así como su
clínica adenopática linfomatosa debe disposición en cúmulos en la biopsia
hacer sospechar un síndrome 8p11. medular.
19. Los mastocitos derivan de una 23. Los mastocitos se reconocen con
célula hematopoyética CD34+, pero dificultad con la tinción de hematoxilina-
siguen una vía de diferenciación total- eosina. Su visualización es óptima con
mente distinta a la del basóflo, célula Giemsa o con azul de toluidina por su
con la cual guardan similitudes morfoló- característica metacromasia.
gicas y tintoriales. 24. Los mastocitos son cloro-acetato-
20. El mastocito normal o reactivo esterasa positivos, triptasa positivos y
es una célula de fácil reconocimiento ω-exonucleasa positivos.
por su abundante granulación basófila 25. La expresión de los antígenos CD2
que, en ocasiones, llega a ocultar el y CD25 indica mastocitos patológicos.
núcleo. 26. La medula ósea es el tejido que
21. El mastocito patológico es de ofrece mayor rentabilidad diagnóstica
reconocimiento muy difícil, debido a la en las mastocitosis sistémicas.
frecuente e intensa desgranulación. Al 27. Ante una eosinofilia sanguínea y
adquirir configuración fusiforme, puede medular de causa no aclarada hay que
confundirse con fibroblastos o, por su descartar una mastocitosis sistémica.

526
 ▲ Síndromes mieloproliferativos crónicos. Mastocitosis

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534
 Capítulo 11

Síndromes linfoproliferativos
de células B y T maduras

Los síndromes linfoproliferativos (SLP) la exposición a ciertos agentes químicos,

forman un grupo heterogéneo de neopla- radiaciones ionizantes, etc.
sias que se desarrollan a partir de cual- La manifestación clínica más destacable
quier célula linfoide situada en las dife- suele ser las adenopatías, estando impli-
rentes áreas de los ganglios linfáticos y/o cados con preferencia los ganglios linfá-
restantes estructuras linfoides que existen ticos superficiales y los mesentéricos. El
en el organismo. Éstos engloban los lin- mediastino no se afecta tan frecuentemen-
fomas no Hodgkin y el linfoma de Hodg- te como en la enfermedad de Hodgkin y la
kin. Los primeros comprenden una serie afectación del bazo sigue en frecuencia
de entidades que pueden cursar con una a la ganglionar. Las localizaciones extra-
importante expresión sanguínea y corres- ganglionares más frecuentes incluyen el
ponden a la concepción clásica de sín- estómago, el intestino delgado, las amíg-
dromes linfoproliferativos crónicos (SLPC) dalas, el cavum y la piel. La afectación
con expresión periférica. medular demostrada mediante biopsia
ósea es muy frecuente, por lo que muchos
linfomas ya se hallan en un estadio IV al
Linfomas no Hodgkin
establecer el diagnóstico. En general, en
sangre periférica circulan células linfoma-
Generalidades
tosas en un número escaso y si éstas son
Desde la década de los años setenta, se abundantes se produce la leucemización
ha producido un incremento de la inciden- del proceso. Esta circunstancia no aconte-
cia de los linfomas no Hodgkin en la pobla- ce en la enfermedad de Hodgkin.
ción general que se cifra entre 2 y 3 casos Las adenomegalias se pueden acom-
por cada 100.000 habitantes y año(1,2). pañar de síntomas generales como ano-
Entre los adultos jóvenes se ha registrado rexia, pérdida de peso, sudoración, etc.,
un aumento paralelo a la progresión de la y de signos biológicos de actividad evo-
infección por el virus de la inmunodeficien- lutiva (VSG aumentada, aumento de la
cia humana (VIH). LDH y de la β2-microglobulina, entre otros
Los linfomas no Hodgkin pueden apare- factores).
cer en cualquier edad, suelen ser algo más Los linfomas de fenotipo B son mucho
frecuentes en el sexo masculino y, en oca- más frecuentes que los de origen T (9/1),
siones, se asocian a enfermedades auto- y el pronóstico es menos favorable que
inmunes o a déficit inmunes. Su etiología para la enfermedad de Hodgkin.
es desconocida, aunque algunas entidades El examen morfológico de sangre peri-
se relacionan con infecciones por determi- férica y el histológico de medula ósea
nados virus (VEB, HTLVI, HVH y VIH), con y ganglios, combinados con técnicas

535
 Para comprender bien los linfomas y su
Tabla 1
clasificación es básico el conocimiento del
Metodología de estudio de los síndromes desarrollo normal del sistema linfoide que
linfoproliferativos se describe en el Capítulo 1.

• Citología convencional (medula ósea, sangre)

Clasificación
• Histología convencional
(ganglios, bazo, medula ósea) La clasificación de los linfomas no
• Inmunofenotipo Hodgkin ha sido motivo de conflicto
• Citoquímica durante muchos años para patólogos,
• Morfología ultraestructural
citólogos y clínicos, y ha sufrido múlti-
• Estudios cromosómicos
ples modificaciones a lo largo del tiem-
• Análisis molecular, hibridación in situ
• Estudio serológico (HTLVI, II, VEB, VHC, VIH) po. Los motivos de conflicto se refieren
básicamente a la falta de uniformidad en
HTLV: virus de la leucemia de células T humano; VEB: virus la terminología utilizada entre los patólo-
de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia huma-
na; VHC: virus de la hepatitis C
gos americanos y europeos, la confusión
existente en la inclusión de las nuevas
entidades en las clasificaciones vigentes
y la necesidad de incluir aquellas entida-
serológicas, inmunofenotípicas, ultraes- des que con las modernas tecnologías
tructurales, citogenéticas y de biología se han redefinido.
molecular, permite caracterizar la mayoría Las clasificaciones iniciales se basaron,
de los linfomas (Tabla 1). En la Tabla 2 se fundamentalmente, en la arquitectura y la
enumeran las diversas frecuencias de los citología ganglionar, destacando la cla-
diferentes linfomas no Hodgkin. sificación realizada por Rappaport(3) en

Tabla 2

Incidencia relativa de linfomas no Hodgkin

Tipo de linfoma Incidencia relativa (%)

Difuso de células grandes B 30

Folicular 22

Célula B de la zona marginal de tipo MALT 7

Célula T periférica 7

Leucemia linfática crónica/Linfoma de linfocito pequeño 6

Células del manto 6

Mediastínico de células grandes B 2

Otros 17
MALT: tejido linfoide asociado a mucosas

536
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 3

Clasificación de los linfomas no Hodgkin (según Rappaport)

Patrones histológicos nodular y difuso

Linfocítico bien diferenciado (linfosarcoma linfocítico)

Linfocítico pobremente diferenciado (linfosarcoma linfoblástico)

Aspecto citológico
Histiocítico (reticulosarcoma)
en cortes histológicos
Mixto (linfocítico-histiocítico)

Indiferenciado (linfoma stem cell)

1966. Posteriormente, Lukes y Collins(4) Una vez aparecida la clasificación fun-

en 1974 y Lennert(5) en 1975 propusieron cional de Lukes y Collins(4) y con el fin de
nuevas clasificaciones, basadas en datos perfilar nuevos aspectos en la clasifica-
morfológicos e inmunológicos que permi-
tían diferenciar células de origen B y T. La
clasificación de Rappaport(3) (Tabla 3),
concebida antes de haberse establecido Tabla 4
el concepto de la transformación linfocí-
tica por antígenos, gozó de amplia acep- Clasificación funcional de Lukes y Collins
tación tanto en Estados Unidos como en
el resto del mundo. Tal merecimiento se I. Células (indefinidas)
basó especialmente en la introducción II. Células T
del concepto de nodularidad y en su • Linfocito pequeño
correlación clínico-pronóstica.
• Linfocito convoluto
En 1973, Lukes y Collins presentaron
en Londres su clasificación funcional de • Célula Sézary-micosis fungoide
los linfomas no Hodgkin, que apareció • Sarcoma inmunoblástico de células T
publicada en la literatura al año siguien- • Linfoma de Lennert
te(4). Dichos autores establecían que el III. Células B
centro del folículo linfático es el lugar de
• Linfocito pequeño
transformación del pequeño linfocito B
y que los diversos tipos de linfomas no • Linfocito plasmocitoide
Hodgkin, salvo raras excepciones, son • Células centrofoliculares (small cleaved, large
linfomas de linfocitos B o T transforma- cleaved, small non-cleaved, large
dos. Su clasificación se basa en los tipos non-cleaved) –linfoma folicular o difuso
con o sin esclerosis–
de células foliculares: centrocito peque-
ño o célula hendida pequeña, centrocito • Sarcoma inmunoblástico de células B
grande o célula hendida grande, centro- • Tricoleucemia
blasto pequeño y centroblasto grande IV. Histiocito
(Tabla 4).

537
 Tabla 5

Clasificación de Kiel modificada. Linfomas no Hodgkin

De célula B De célula T

Bajo grado de malignidad

• Linfocítico-leucemia linfática crónica y • Linfocítico-leucemia linfática crónica y

prolinfocítica crónica, tricoleucemia prolinfocítica crónica
• Linfoma linfoplasmocítico/plasmocitoide • Célula pequeña cerebriforme, micosis fungoide,
(inmunocitomas) síndrome de Sézary
• Plasmocitoide • Linfoma linfoepitelioide de Lennert
- Centroblástico/Centrocítico • Linfoma angioinmunoblástico
- Folicular ± difuso • Linfoma de la zona T
• Difuso • Celularidad pequeña, pleomórfica
• Centrocítico

Alto grado de malignidad

• Centroblástico • Célula mediana y grande pleomórfica

• Inmunoblástico • Inmunoblástico
• Linfoma anaplásico de células grandes (Ki1+) • Linfoma anaplásico de células grandes (Ki1+)
• Linfoma de Burkitt • Linfoblástico
• Linfoblástico

Variedades raras

ción de los linfomas, se formó un grupo ficación de Kiel (Tabla 5). En ésta, tanto
europeo para el estudio de los linfomas. en el grupo de bajo como en el de alto
Dicho grupo elaboró en 1974 una ter- grado de malignidad, se diferencian pro-
minología en una reunión en Kiel, que cesos B y T.
posteriormente fue publicada como una En un intento de comparar y aproximar
carta al editor de la revista Lancet(5) y las distintas clasificaciones referidas, se
que se conoce bajo la denominación de emprendió en Estados Unidos, bajo el
clasificación de Kiel. Ésta se fundamenta patrocinio del Instituto Nacional del Cán-
principalmente en aspectos citológicos, cer, un estudio internacional multiinstitu-
y diferencia los linfomas de alto y bajo cional basado en la observación de más
grado de malignidad. En principio, los lin- de 1.000 linfomas no Hodgkin. Como
fomas de bajo grado de malignidad están resultado de dicho estudio salió a la luz la
constituidos por proliferaciones neoplá- denominada Working Formulation, en la
sicas de células de tamaño pequeño y que se clasifican los linfomas no Hodgkin
grande, en tanto que los de alto grado de en 10 grupos principales, que a su vez se
malignidad corresponden a proliferacio- dividen en subgrupos, y en uno de tipo
nes celulares de tamaños mayores. En misceláneo, utilizando únicamente crite-
una nueva reunión de expertos europeos rios morfológico-histológicos (Tabla 6).
en linfomas celebrada en París en 1975 La nueva clasificación, la Working For-
se decidió modificar ligeramente la clasi- mulation (WF)(6), surgió con la intención

538
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 6

Clasificación de los linfomas no Hodgkin. Proyecto del Instituto Nacional

del Cáncer (Working Formulation)

Bajo grado de malignidad G. Linfoma maligno, difuso

A. Linfoma maligno • Célula grande (large cell):
• Linfocito pequeño: - Hendida (cleaved cell)
- Compatible con LLC - No hendida (non-cleaved cell)
- Plasmocitoide - Esclerosis
B. Linfoma maligno folicular
• Predominio de células hendidas Alto grado de malignidad
pequeñas (small cleaved cells): H. Linfoma maligno
- Áreas difusas • Célula grande, inmunoblástica:
- Esclerosis - Plasmocitoide
C. Linfoma maligno, folicular - Célula clara
• Mixto: células hendidas pequeñas y células - Polimorfo
grandes (small cleaved cells and large cells): - Componente epitelioide
- Áreas difusas I. Linfoma maligno
- Esclerosis • Linfoblástico:
- Célula convoluta (convoluted cell)
Grado medio de malignidad - Célula no convoluta (non-convoluted cell)
D. Linfoma maligno folicular J. Linfoma maligno
• Predominio de células grandes (large cells): • Célula no hedida pequeña (small non-cleaved cell):
- Áreas difusas - Burkitt
- Esclerosis - Áreas foliculares
E. Linfoma maligno difuso
• Células hendidas pequeñas (small cleaved cells): Grupo misceláneo
- Esclerosis • Compuesto
F. Linfoma maligno, difuso • Micosis fungoide
• Mixto: células pequeñas y grandes • Histiocítico
(small and large cell): • Plasmocitoma extramedular
- Esclerosis • Inclasificable
- Componente epiteliode • Otros

de poder establecer correlaciones con la intención de homogeneizar los crite-

las clasificaciones previas y proporcionar rios anatomopatológicos existentes con
información sobre el pronóstico, con impli- las técnicas morfológicas, inmunológicas
caciones terapéuticas. Esta clasificación, y moleculares actuales, así como definir
a pesar de las múltiples críticas recibidas mejor las nuevas entidades surgidas en
por parte de los patólogos, ha sido seguida los últimos años como resultado de la apli-
en todo el mundo durante muchos años. cación de las nuevas técnicas(1,2). En 2001,
En 1994 apareció una nueva clasificación por iniciativa de la Organización Mundial
de consenso propuesta por el Grupo Inter- de la Salud (OMS), las sociedades ame-
nacional de Estudio del Linfoma denomi- ricana y europea de hematopatología ela-
nada REAL (Revised European-American boraron la clasificación de la OMS(2), fruto
Classification of Lymphoid Neoplasm) con de profundas deliberaciones en reuniones

539
de consenso, a fin de ofrecer una clasifica- cual no se le reconoce una fase leucémica
ción con la preocupación prioritaria de ser y sí unas características clínico-citológicas
clínicamente útil[7,8]) (Tabla 7). peculiares que lo diferencian claramente
La clasificación de las neoplasias linfoi- de los linfomas no Hodgkin.
des agrupa las mismas en enfermedades Toda clasificación es artificiosa –también
reconocibles a partir de la información la de la OMS–, por lo que se debe revisar
proporcionada por la morfología, el inmu- y actualizar periódicamente al compás de
nofenotipo, las características genéticas la interpretación de nuevas informaciones
y clínicas. Algunos linfomas tienen un cri- proporcionadas por nuevas metodologías.
terio definitorio específico (por ejemplo, Dado que en la actualidad la clasificación
una anomalía genética propia), en tanto de la OMS es la de uso más generalizado,
que otros (la mayoría) requieren de la se describen las distintas entidades pato-
conjunción de datos clínicos con resul- lógicas linfoides que la componen y que
tados analíticos varios para su reconoci- están anotadas en la Tabla 7.
miento y tipificación. Este abordaje mul-
tidisciplinario amplio clínico/biológico es
Linfomas de células B maduras
un rasgo diferencial de la clasificación de
la OMS frente a otras clasificaciones pre- Las leucemias de células B inmaduras
vias basadas en subtipos morfológicos o se describen en el Capítulo 8. En el pre-
comportamientos inmunofenotípicos. En sente capítulo vamos a referirnos de for-
la clasificación de la OMS se postula para ma más extensa a los linfomas de células
cada tipo de linfoma una célula de origen, maduras, prestando especial atención a
que casi siempre representa un estadio los síndromes que se expresan en medula
de diferenciación de la célula tumoral. La ósea y sobre todo en sangre periférica, ya
nomenclatura de cada entidad refleja un que el examen morfológico por parte del
supuesto linaje y estadio de diferencia- hematólogo juega un papel diagnóstico
ción. Así, se reconocen tres categorías decisivo.
mayores de neoplasias linfoides: las de La localización anatómica, punto de par-
origen B, T y NK (natural killer), con sus tida de los distintos linfomas, se represen-
posibles fases de expresión hemoperiféri- ta esquemáticamente en la Figura 1.
ca. Así, por ejemplo, la LLC B y el linfoma En todos estos procesos, junto a la
linfocítico B son simplemente la manifes- morfología óptica y en ocasiones ultraes-
tación diferente de una misma neoplasia. tructural (Figura 2), se aplicará estudio
Esta clasificación reconoce para los lin- inmunofenotípico que se completará con
fomas no Hodgkin dos categorías: neo- análisis citogenético y molecular en algu-
plasias precursoras correspondientes a nos casos. El estudio del inmunofenotipo
estadios precoces de la diferenciación y permitirá (Figuras 3 y 4):
neoplasias maduras correspondientes a a) Diferenciar los procesos linfoprolifera-
estadios más diferenciados en la ontoge- tivos inmaduros de los maduros.
nia linfocitaria, y se agrupan de acuerdo b) Diferenciar los SLP de naturaleza T
con su presentación clínica preferente: (SLP-T) de los de origen B (SLP-B) y, den-
predominantemente leucémica, nodal y tro de estos últimos, demostrar la clonali-
extranodal. dad de la población neoplásica gracias a
El linfoma de Hodgkin, antiguamente la expresión de una sola de las cadenas
mal denominado enfermedad de Hodgkin, ligeras de las inmunoglobulinas (Ig), y en
es un linfoma de origen B centrofolicular, al consecuencia diferenciar procesos linfo-

540
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 7

Clasificación de los linfomas propuesta por la OMS

LINFOMAS DE CÉLULAS B
Células precursoras:
• Linfoma/Leucemia linfoblástica B
Células maduras:
• Leucemia linfática crónica/Linfoma de linfocitos pequeños
• Leucemia prolinfocítica crónica
• Linfoma linfoplasmocítico
• LZME (con y sin linfocitos vellosos circulantes)
• Leucemia de células peludas (tricoleucemia)
• Mieloma múltilple/Plasmocitoma
• Gammapatía monoclonal de significado incierto
• Plasmocitoma solitario de hueso
• Plasmocitoma extraóseo
• Amiloidosis primaria
• Enfermedad de las cadenas pesadas
• Linfoma de la zona marginal extraganglionar, del tejido linfoide asociado a mucosas (linfoma MALT)
• Linfoma de la zona marginal ganglionar
• Linfoma folicular
• Linfoma de células del manto
• Linfoma difuso de células grandes B:
- Linfoma mediastínico de células grandes B
- Linfoma primario de las cavidades serosas
- Linfoma intravascular
• Linfoma de Burkitt/Leucemia de células de Burkitt
Proliferaciones de células B con un potencial de malignidad incierto:
• Granulomatosis linfomatoide
• Enfermedad linfoproliferativa postrasplante polimórfica
LINFOMAS DE CÉLULAS T Y DE CÉLULAS NK
Células precursoras T:
• Linfoma/Leucemia linfoblástica T
Células maduras:
• Leucemia prolinfocítica T
• Leucemia de células grandes granulares T
• Leucemia agresiva de células NK
• Leucemia/Linfoma T del adulto (HTLVI+)
• Linfoma extraganglionar T/NK nasal y de tipo nasal
• Linfoma T intestinal, asociado a enteropatía
• Linfoma T γδ hepatoesplénico
• Linfoma T tipo paniculitis subcutáneo
• Micosis fungoide/Síndrome de Sézary
• Linfoma anaplásico de célula grande T/célula nula, cutáneo primario
• Linfoma T periférico no específico
• Linfoma T angioinmunoblástico
• Linfoma anaplásico de célula grande T/célula nula
• Linfoma de estirpe y estadio de diferenciación incierto
• Linfoma de células NK blásticas

541
 Tabla 7 (cont.)

Clasificación de los linfomas propuesta por la OMS

Linfoma de Hodgkin
• Linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico, nodular
• Linfoma de Hodgkin clásico:
- Esclerosis nodular (grados 1 y 2)
- Celularidad mixta
- Rico en linfocitos
- Pobre en linfocitos
Los síndromes linfoproliferativos con expresión hemoperiférica se destacan en rojo
HTLVI: virus de la leucemia de células T humano I; LZME: linfoma de la zona marginal esplénica; MALT: tejido linfoide
asociado a mucosas; NK: natural killer; OMS: Organización Mundial de la Salud

proliferativos de linfocitosis reactivas; en que median la función efectora. Para

éstas, una proporción de células expresan que la inmunoglobulina sea funcional,
cadenas ligera κ, y la otra λ. los linfocitos B deben reordenar los seg-
c) Demostrar perfiles inmunofenotípicos mentos de ADN que codifican la cade-
característicos de ciertas entidades que na pesada (H) y las cadenas ligeras (L).
nos ayudarán a efectuar el diagnóstico de Como resultado, cada linfocito presenta
un síndrome linfoprolifertivo determinado. un único reordenamiento del gen y, por
d) Detectar enfermedad mínima residual. tanto, en una población normal de linfo-
e) Información pronóstica, ya que ciertos citos habrá reordeamientos de composi-
marcadores inmunofenotípicos poseen un ción y tamaño diferentes. Esto permite la
valor pronóstico relevante. distinción de una población linfoide poli-
El estudio citogenético puede confirmar clonal (reactiva) de una clonal de célula
el diagnóstico de una linfocitosis prolifera- madura, en la que predomina un único
tiva y ser de gran ayuda para el diagnósti- reordenamiento, uniforme en tamaño y
co diferencial (Figura 5 y Tabla 8). composición (Figuras 6 y 7).
Las técnicas de biología molecular per-
miten estudiar la clonalidad de una pobla- Leucemia linfática crónica/Linfoma
ción linfoide B mediante la detección de de linfocitos pequeños
reordenamientos de la región variable del
gen de la cadena pesada de las inmuno- La leucemia linfática crónica (LLC) B
globulinas (Ig VH). es una proliferación monoclonal de linfo-
Los linfocitos B expresan en su mem- citos B, que habitualmente coexpresan
brana inmunoglobulinas que son recepto- CD5 y CD23. Por definición, en el momen-
res de reconocimiento antigénico. Las Ig to del diagnóstico de la LLC, la medula
tienen una unidad básica constituida por ósea y la sangre periférica presentan
dos cadenas ligeras (κ o λ) y dos cade- linfocitos neoplásicos. El linfoma de linfo-
nas pesadas idénticas (γ, μ, α, δ o ε). Las citos pequeños (LLP) se define cuando
cadenas, pesadas y ligeras, constan de existe un tejido infiltrado por linfocitos con
regiones variables (V), que interactúan morfología e inmunofenotipo de LLC sin
con el antígeno, y regiones constantes, expresión leucémica(2).

542
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 1. Representación esquemática del folículo linfoide y de su vecindad. Se señala el punto de partida de diversos
linfomas B. LB: linfoma de Burkitt; LCM: linfoma de células del manto; LDCG: linfoma difuso de célula grande B tipo centro
germinal; LF: linfoma folicular; LLC: leucemia linfática crónica; LLPl: linfoma linfoplasmocítico; LP: leucemia prolinfocítica;
LZME: linfoma de la zona marginal esplénica; TL: tricoleucemia.

Según la concepción más actual, la LLC acumulación se ve, además, favorecida

podría tener un doble punto de partida; porque los linfocitos B leucémicos CD5
unas procederían de linfocitos ubicados positivos están óptimamente organizados
en el manto perifolicular (linfocitos B vír- para evitar la apoptosis al sobreexpresar
genes) y otras se originarían en los linfo- diversos genes antiapoptóticos de la fami-
citos con memoria, que han experimen- lia BCL-2.
tado hipermutaciones somáticas de las En la LLC, su base genética (relativa
regiones variables del gen de las cadenas incidencia familiar), su distribución racial
pesadas de las Ig a su paso por el centro (muy escasa frecuencia en los orienta-
germinal. Así pues, deberían distinguirse les) y su especial contexto inmunológico
dos tipos de LLC-B según su origen pre (déficit de inmunidad humoral y frecuen-
o posfolicular(9-11) (Figura 1). La mayoría te aparición de fenómenos autoinmunes)
de estos linfocitos están en fase G0 del constituyen unas características singula-
ciclo celular. La vida media de los linfoci- res. La LLC representa el 30% de todas
tos de la LLC es muy larga, por lo que se las leucemias y el 75% de las formas cró-
acumulan en el organismo invadiendo de nicas. Su descubrimiento acontece, en el
modo preferente los ganglios linfáticos, la 70% de los casos, a raíz de un examen
medula ósea y la sangre periférica. Esta de rutina del hemograma(12). Aunque su

543
 a b
Figura 2. a) Aspecto morfológico de un centrocito de sangre periférica con tinción panóptica (May-Grünwald-Giemsa), y
b) aspecto ultraestructural.

Figura 3. Principales marcadores de la maduración de células B.

curso clínico suele ser indolente, es una constituye el linfoma linfocítico difuso bien
enfermedad, en la mayoría de los casos, diferenciado, que en la mayoría de los
incurable con los tratamientos disponibles. casos acabará expresándose en sangre
La contrapartida ganglionar de la LLC la periférica.

544
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 4. Estudio inmunofenotípico mediante citometría de flujo de los linfocitos de sangre periférica de un paciente afecto
de una LLC. La población patológica (en azul) es de pequeño tamaño (A), expresa CD20 y CD22 de manera débil (B, D), es
CD5 y CD23 positiva (C, D, E), y expresa cadenas ligeras de superficie κ con una intensidad débil (F).

a b
Figura 5. a) Cariotipo de un paciente con una leucemia linfática crónica donde se observa una trisomía 12. b) Técnica
de hibridación in situ fluorescente (FISH) sobre núcleos interfásicos: se puede observar una metafase normal y algunos
núcleos con trisomía 12.

Criterios diagnósticos. Existen dis- nóstico de una LLC ha sido la de > 5 x 109
tintos criterios diagnósticos. Entre los /L. Actualmente el hallazgo de linfocitos en
más utilizados están los de la OMS y sangre, con características morfológicas
los del National Cancer Institute/Working e inmunofenotípicas de LLC, es suficiente
Group(13) y del International Workshop para efectuar el diagnóstico(14).
para la LLC(14), que están resumidos en Es de gran interés tener en cuenta la
la Tabla 9. La cifra de linfocitos que se ha reciente observación de que un 3,5% de
considerado como requisito para el diag- la población sana de más de 40 años de

545
Figura 6. Configuración del gen IgH localizado en 14q32. En el linfocito B, en condiciones normales, el reordenamiento DJ
(1) y VDJ (2) ocurre aparentemente al azar. Además, para crear una mayor diversidad, la enzima TdT media la incorporación
de nucleótidos N. La región variable de la IgH reordenada, que presenta al final del proceso segmentos V, D, J y N (3),
contiene regiones FR (framework). Los cebadores más utilizados para realizar una PCR están diseñados contra las regiones
FRIII y FRIV, aunque sólo detectan un 65% de los reordenamientos de IgH. Utilizando cebadores para las regiones FRI, FRII
y realizando múltiples PCR se consigue aumentar la detección de reordenamientos. La mayor heterogeneidad en tamaños
obtenida por PCR la generan las regiones N.

Figura 7. Estudio de clonalidad de linfocitos B analizando el reordenamiento del gen IGH (región FR3) mediante PCR y pos-
terior análisis por electroforesis capilar. En la imagen superior tenemos un ejemplo de una población linfocitaria policlonal
y en la imagen inferior una de monoclonal. Cortesía de la Dra. B. Bellosillo.

546
▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

547
Tabla 8
Diagnóstico diferencial de los SLP-B con expresión leucémica:
marcadores inmunofenotípicos
IgS CD19 CD20 CD22 CD23 CD5 FMC7 CD79b CD10 CD11c CD25 CD103 CD123 Ciclina D1
LLC/LLP Débil + Débil Débil + + - - - Débil - - - -
LP + + + + -/+ débil - + + - - - - - -
TL + + + + -/+ débil - + - - + + + + -
LZME-LV + + + + -/+ débil - + + - +/- - - - -
LF + + + + - - + + + - - - - -
LCM + + + + -/+ débil + + + - - - - - +
LLPl IgC+/- + + + - - - + - - - - - -
IgC: inmunoglobulinas de citoplasma; IgS: inmunoglobulinas de superficie; LCM: linfoma de células del manto; LF: linfoma folicular; LLC/LLP: leucemia linfática cróni-
ca/linfoma de linfocitos pequeños; LLPl: linfoma linfoplasmocítico; LP: leucemia prolinfocítica; LZME-LV: linfoma de la zona marginal esplénica con linfocitos vellosos
circulantes; TL: tricoleucemia
 Tabla 9

Leucemia linfática crónica: criterios diagnósticos

1. Linfocitosis absoluta en sangre periférica

> 5 x 109/L (NCI/Working Group)

2. Subtipos morfológicos
a) LLC típica o clásica: la mayoría de los linfocitos son pequeños y de aspecto maduro con ≤ 10%*
de linfocitos atípicos (centrocitos, linfocitos grandes, linfocitos con diferenciación plasmocitoide)
b) LLC atípicas:
• LLC/LP: prolinfocitos en sangre entre el 11 y el 54%
• Mixta: porcentaje variable de linfocitos atípicos (> 10%*) y < 11% de prolinfocitos

3. Inmunofenotipo
IgS+/-, CD79b-, CD19+, CD20+ débil, CD22+ débil, coexpresión de CD5+ y CD23+, FMC7-,
CD11c débil o negativo, CD10-, CD103-

4. Infiltración de la medula ósea

> 30% de linfocitos en un aspirado medular hipercelular o en una zona de grumo aplastado o patrón
infiltrativo en biopsia ósea
* Actualmente se recomienda más del 15%
IgS: inmunoglobulina de superficie; LLC: leucemia linfática crónica; LP: leucemia prolinfocítica; NCI: National Cancer
Institute

Tabla 10

Leucemia linfática crónica B: variantes morfológicas

Típica o clásica
Atípica:
• Forma mixta
• En transformación prolinfocítica
• Parainmunoblástica
• Otras: con predominio de centrocitos con diferenciación plasmocítica

edad presenta linfocitos con inmunofe- L, y en el hemograma se registra una lin-

notipo idéntico al observado en la LLC, focitosis absoluta (60-99%) y persisten-
situación conocida como linfocitosis de te. En el periodo preclínico, sin embargo,
célula B monoclonal que se comenta la leucocitosis puede ser discreta, con
más adelante en el apartado de inmu- recuentos leucocitarios inferiores a 10 x
nofenotipo de la LLC. 109 /L. En tales circunstancias, las cifras
Datos analíticos. En sangre periféri- de linfocitos son también más modera-
ca la cifra de leucocitos en el periodo de das. Por el contrario, formas muy leuco-
estado suele oscilar entre 30 y 100 x 109/ citósicas con valores superiores a los

548
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 8. Frotis de sangre periférica de una leucemia lin- Figura 9. Frotis de sangre periférica de una leucemia linfá-
fática crónica B en su forma típica. Notable monomorfis- tica crónica B con el típico aspecto del núcleo en caparazón
mo celular y abundantes sombras de Gumprecht (May- de tortuga (May-Grünwald-Giemsa).
Grünwald-Giemsa).

Así, se cifra que del 10 al 20% de estos

300 x 109/L harán pensar en la leucemia enfermos sufren una anemia hemolítica
prolinfocítica crónica. autoinmune, en cuyo caso la morfología
Al inicio de la enfermedad no suele exis- eritrocitaria denota esferocitosis, policro-
tir anemia ni trombocitopenia. Los esca- masia y presencia de algún eritroblasto.
sos polinucleares neutrófilos presentan un La anemia hemolítica por crioaglutininas
aspecto morfológico normal. En ocasio- es de observación muy poco habitual. Se
nes se detecta componente monoclonal conocen casos de eritroblastopenia aso-
en el suero. Excepcionalmente, cuando el ciados a la LLC.
paciente está con tratamiento citostático, Morfología. El examen morfológico del
el frotis sanguíneo puede mostrar signos frotis de sangre periférica permite orientar
morfológicos disgranulopoyéticos. A medi- con facilidad el diagnóstico de LLC en un
da que progresa la infiltración medular apa- porcentaje importante de pacientes. Por el
rece anemia normocrómica y normocítica, mero estudio morfológico cabe identificar
así como trombocitopenia, que en perio- dos variantes: la forma típica y la LLC atí-
dos terminales puede llegar a ser intensa. pica; ésta incluye a su vez la forma mixta y
Ambas citopenias pueden aparecer brus- la LLC con aumento de prolinfocitos (LLC/
camente por un mecanismo autoinmune. LP)(15) (Tabla 10).

549
 El núcleo muestra una cromatina agrupa-
Tabla 11
da en varios grumos, separados por franjas
Leucemia linfática crónica B típica cromatínicas más claras (el aspecto gru-
(clásica) melèe de los autores franceses) (Figura 8)
o en caparazón de tortuga (Figura 9). El
Frecuencia núcleo es muy redondo y, en consecuencia,
• 1/3 parte de todas las LLC-B el índice de contorno nuclear, medido en el
Características morfológicas/citoquímicas microscopio electrónico, es menor que el
• Aspecto linfocitario monomorfo normal. El nucleolo no suele ser visible. El
• Linfocitos atípicos ≤ 15% del total linfocitario citoplasma es poco extenso y se constituye
• Relación N/C > 1: en un ribete perinuclear de aspecto hialino
- Núcleo de contorno muy regular o débilmente basófilo. La relación núcleo-
- Cromatina condensada “en caparazón
citoplasma es alta. El número de linfocitos
de tortuga”
- Citoplasma escaso, hialino o débilmente
portadores de granulación azurófila se
basófilo reduce al 5% aproximadamente, en con-
- Gránulos azurófilos: ausentes o muy escasos cordancia con la franca disminución de las
• Sombras de Gumprecht abundantes hidrolasas ácidas, tan característica de la
• Descenso de hidrolasas ácidas LLC de células B. Los linfocitos proliferan-
LLC-B: leucemia lilnfática crónica B; N/C: núcleo/citoplasma tes son anormalmente frágiles, por lo que
se dislaceran con facilidad en el acto mecá-
nico de la extensión, constituyéndose en
las denominadas sombras de Gumprecht
1. La forma típica pertenece a la deno- o basket cells, tanto más frecuentes cuanto
minada variante “clásica” (Tabla 11). El 90% más elevado es el recuento linfocitario. Esta
de los linfocitos son de talla pequeña, con variedad morfológica constituye una terce-
un volumen medio de 211,5 ± 32,5 fL(16). ra parte de las leucemias linfáticas crónicas

Tabla 12

Leucemia linfática crónica B atípica

Frecuencia:
• 2/3 partes de todas las LLC-B
Características morfológicas/citoquímicas
• Linfocitos atípicos: > 10% de prolinfocitos y < 55%, o bien > 10%* de centrocitos y/o de células
linfoplasmocitoides o de linfocitos grandes pleomórficos de aspecto estimulado
• Diámetro celular medio > 12 μm
• Relación N/C ≤ 1
• Citoplasma más amplio que en la forma típica
• Gránulos azurófilos: algunos
• Porcentaje escaso de linfocitos con el núcleo con cromatina “en caparazón de tortuga” (< 15%)
• Sombras de Gumprecht escasas
• Hidrolasas ácidas menos bajas que en la forma típica
* Actualmente se recomienda más del 15%
LLC-B: leucemia lilnfática crónica B; N/C: núcleo/citoplasma

550
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 10. Frotis de sangre periférica de una leucemia linfática crónica B en su forma atípica. a) Con células linfoides de
aspecto estimulado; b) con algunos centrocitos; c) con algunos prolinfocitos, y d) linfocito con diferenciación plasmocitoi-
de con inclusiones citoplasmáticas de naturaleza inmunoglobulínica (May-Grünwald-Giemsa).

de origen B(17) y, a pesar de su acentuado se completa con la presencia de algunos

monomorfismo, puede existir hasta un 10% centrocitos (Figura 10). La otra forma de
de linfocitos “atípicos” (prolinfocitos, centro- LLC atípica es la LLC con aumento de
citos, células linfoplasmocitoides y linfocitos prolinfocitos (LLC/LP) y se define cuan-
grandes pleomórficos), aunque actualmen- do la presencia de prolinfocitos se sitúa
te esta cifra se ha considerado baja y se ha entre el 11 y el 55% (Figura 10)(15). La
aumentado a un 15%. transformación prolinfocítica de la LLC se
2. La segunda variante corresponde a caracteriza por la aparición, en el curso
la LLC atípica, que comprende tres for- de una LLC, de unas células semejan-
mas distintas: variante mixta, la LLC en tes a los prolinfocitos, tanto a nivel óptico
transformación prolinfocítica y la LLC como ultraestructural, asociada a una fal-
parainmunoblástica (Tablas 10 y 12). En ta de respuesta al tratamiento de la LLC.
la forma mixta o de células grandes jun- El dato morfológico más característico es
to a prolinfocitos (< 10%) coexisten unas la presencia en la sangre periférica de
células grandes, pleomórficas, por noso- dos poblaciones celulares bien diferen-
tros denominadas estimuladas, que des- ciadas: los linfocitos de pequeño tamaño,
tacan por su gran tamaño y por un amplio propios de la LLC, y las células prolinfo-
citoplasma basófilo que se adapta a los cíticas. En estos casos no es infrecuente
hematíes que las rodean (Figura 10). hallar una escasa proporción de linfocitos
El núcleo de cromatina moderadamen- bilobulados, hecho que sugiere un cier-
te condensada permite visualizar uno to grado de transformación. Una tercera
o varios nucleolos. No necesariamente forma atípica es la LLC parainmunoblás-
todas estas características morfológicas tica(18), muy poco frecuente, que impre-
coexisten en una misma célula. El poli- siona morfológicamente por una celula-
morfismo de esta forma atípica de LLC-B ridad sanguínea marcadamente blástica

551
Figura 11. Leucemia linfática crónica, variedad parainmu-
noblástica (May-Grünwald-Giemsa).

con grandes nucleolos, citoplasma amplio

con arcoplasma extenso, y que expresa
un inmunofenotipo típico de LLC-B con
positividad para el antígeno CD5, CD23 y
CD19 (Figura 11). En la biopsia ganglio-
nar se registra una gran expansión de los
típicos centros de proliferación, y el cur-
so clínico es paradójicamente bastante
indolente. También existen LLC atípicas, Figura 12. Aspirado de medula ósea de una leucemia linfá-
con una elevada proporción de centroci- tica crónica B donde se observa una importante infiltración
linfocítica madura (May-Grünwald-Giemsa).
tos en SP del orden del 30 al 50%, pero
que, a diferencia del linfoma del manto
leucemizado, no expresan el gen PRAD1;
en el ganglio están presentes los centros ciones proteicas que la célula no puede
de proliferación que pueden coexistir con excretar. En general son de tipo IgM, pero
muchos centrocitos. Otros pocos casos también se han descrito de tipo IgA. Otras
con características inmunofenotípicas de veces adoptan un aspecto globuloso con
LLC-B pueden presentar diferenciación tinte rosáceo en la tinción panóptica.
plasmocitoide evidente en la mayoría de En todas estas formas atípicas la cuan-
los linfocitos, con inclusiones citoplasmá- tía de sombras de Gumprecht es algo infe-
ticas de Ig y, frecuentemente, un compo- rior a la de la variante típica.
nente M sérico escaso(1,2). En estas LLC La morfología atípica es un factor pro-
se pueden observar a nivel óptico unas nóstico adverso(20,21), por lo que es muy
inclusiones en forma de bastones cua- importante especificar con precisión todos
drangulares claros, que no toman el colo- los tipos linfocitarios presentes en el con-
rante de Giemsa y que son especialmente texto de una LLC, antaño considerada
bien visibles con la óptica de contraste de morfológicamente monótona.
fases. Su naturaleza es inmunoglobulínica En raras ocasiones hay proliferaciones B
(Figura 10). En ocasiones las inclusiones monoclonales que comparten característi-
de Ig semejan granulación(19). Son secre- cas morfológicas/inmunológicas de LLC-B

552
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

atípicas y de tricoleucemia(22). Morfológica-

mente se trata de linfocitos de citoplasma
amplio y de contorno algo menos regular
que en la LLC-B, pero sin las vellosida-
des típicas del tricoleucocito ni de su fos-
fatasa ácida tartrato-resistente. Inmunoló-
gicamente expresan CD5 típico de LLC,
así como CD11c propio del tricoleucocito.
También se han descrito LLC-B con linfo-
citos bilobulados que se consideran como
un posible subtipo de LLC-B(23) distinta a la
proliferación de linfocitos B maduros poli-
clonales, de curso clínico asintomático y
que se describe en el Capítulo 9.
En ocasiones, en los frotis sanguíneos
de una LLC se produce un fenómeno mor-
fológico de significado desconocido que
consiste en la formación de cúmulos lin-
focitarios que pueden falsear el recuento
electrónico(24). Figura 13. Frotis de sangre periférica de una leucemia linfá-
Aspirado de medula ósea. Para esta- tica crónica B con anemia hemolítica autoinmune asociada.
blecer el diagnóstico de LLC se requiere Destaca la linfocitosis, la presencia de esferocitos, y de
algún eritroblasto (May-Grünwald-Giemsa).
una infiltración medular superior al 30%,
que debe ser evaluada en una mues-
tra hipercelular o en las zonas de grumo
aplastado, a fin de soslayar en lo posible la La eritropoyesis, la granulopoyesis y
contaminación linfocitaria periférica (Figu- la trombopoyesis pueden quedar mate-
ra 12). Excepcionalmente la infiltración rialmente ahogadas por la infiltración
linfocitaria puede no llegar al 30%. En los linfoide. La existencia de una hiperplasia
adultos normales, el porcentaje de linfoci- roja con nidos eritroblásticos hará sospe-
tos medulares no supera el 20%. Esta cifra char una anemia hemolítica autoinmune
puede alcanzarse o incluso superarse en (Figura 13). Un aumento de megacario-
los niños, aunque en éstos esta forma de citos sugerirá una inmunotrombocitope-
leucemia es desconocida. En los periodos nia. La ausencia de mastocitos y de dife-
avanzados la infiltración linfoide llega a ser renciación plasmocitoide de los linfocitos
absoluta. Con todo, un aspirado medular tiene valor en el diagnóstico diferencial
con una linfocitosis masiva no permite por con la macroglobulinemia de Walden-
sí solo asegurar el diagnóstico de LLC. ström. En el aspirado medular de una
Hay que recordar que, fisiológicamente, LLC-B no se suele hallar aumento de
existen en la medula ósea nódulos linfáti- células plasmáticas; el que esto ocurra
cos, especialmente frecuentes en edades en este contexto obliga a descartar otras
avanzadas, cuya aspiración puede causar patologías sobreañadidas (lúes, hepati-
una falsa impresión infiltrativa. Ante esta tis, leishmaniasis, o procesos que cursen
eventualidad, se aconseja la observación con autoanticuerpos). En una minoría de
de todos los frotis confeccionados y proce- pacientes de LLC-B la medula ósea pue-
der al estudio inmunofenotípico. de estar poco infiltrada.

553
 de los adipocitos. En términos generales,
un aspirado medular con más del 80% de
linfocitos se corresponde con un patrón
infiltrativo difuso, aunque a los datos histo-
patológicos se les reconoce una superiori-
dad predictiva de progresión(26,27).
En la punción ganglionar aparece
una infiltración monomorfa, compuesta
predominantemente por linfocitos con los
aspectos descritos en la sangre periférica.
Si se ha aspirado algún centro de prolife-
ración, tan característico de la histología
Figura 14. Biopsia ósea de una leucemia linfática crónica B. ganglionar de la LLC, la celularidad linfo-
Patrón infiltrativo nodular. cítica madura se verá entremezclada con
algunos prolinfocitos y parainmunoblastos.
Mucho más interés que al aspirado gan-
La infiltración linfática de la medula ósea glionar debe dedicarse a la biopsia gan-
apreciada por biopsia ósea ofrece dife- glionar, que debería practicarse siempre
rentes patrones. La mayoría de los auto- que existan ganglios biopsiables, no tanto
res reconocen una forma nodular y otra por razones diagnósticas (ya que el diag-
difusa, y se ha sugerido una relación entre nóstico puede hacerse por el estudio mor-
los patrones histológicos medulares y la fológico e inmunofenotípico de la sangre),
forma de su presentación, grado de lin- sino para desglosar del cajón de sastre
focitosis, evolución, pronóstico y fenotipo que representan las LLC atípicas otras
de la enfermedad. Así, Rozman et al.(25), entidades linfoproliferativas con expresión
han descrito cuatro patrones histológicos sanguínea con un pronóstico y un trata-
de invasión medular en la LLC con valor miento distinto al de la LLC-B.
pronóstico. En la forma intersticial, la infil- En la LLC, la arquitectura ganglionar que-
tración linfocitaria respeta la arquitectura da totalmente borrada con un patrón deno-
medular normal, entremezclándose con minado seudofolicular por la presencia de
la celularidad hematopoyética y los adi- zonas pálidas, denominadas centros de
pocitos. En el patrón nodular existen for- proliferación, que se distribuyen de forma
maciones redondeadas compuestas por regular por todo el ganglio. Los seudofolí-
linfocitos sin centro claro y, generalmente, culos o centros de proliferación están cons-
de mayor tamaño que el folículo linfoide tituidos por linfocitos de diferentes tamaños
normal (Figura 14) y de situación paratra- que quedan rodeados por linfocitos peque-
becular. En el tipo mixto se asocian carac- ños. Las células que integran el centro de
terísticas morfológicas típicas de la forma proliferación son mayoritariamente prolin-
intersticial y nodular. En la forma difusa focitos y células de morfología semejante
existe una invasión linfocitaria masiva. En a los inmunoblastos, y a los que se conoce
general, el patrón intersticial y nodular es como parainmunoblastos(2). La celularidad
el propio de las fases iniciales, y el mixto centrofolicular (centrocitos y centroblastos)
y difuso el de las avanzadas. En el patrón es minoritaria y queda ahogada por la pro-
difuso predominan linfocitos más atípicos y liferación linfocítica B perifolicular. Dicha
nucleolados, con desaparición de la celu- imagen es indiferenciable de la del linfoma
laridad hematopoyética noble, así como linfocítico bien diferenciado. Según Bonato

554
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 15. Frotis de sangre periférica de una leucemia linfá-

tica crónica B típica. Un único linfocito es β-glucuronidasa
positivo (técnica de Lorbacher).

et al. 28, la biopsia ganglionar de la LLC típi-

ca ofrece un patrón de proliferación mono-
Figura 16. Frotis de sangre periférica de una leucemia linfá-
morfa de linfocitos pequeños y redondos,
tica crónica B típica CD19 positiva (técnica FAAFA).
asociada a la presencia de seudofolículos
poco desarrollados, mientras que en las
LLC atípicas el cuadro histológico ofrece
un aspecto prolinfocítico/parainmunoblás- actividad hidrolásica que los linfocitos en
tico que precisa el diagnóstico diferencial reposo. La actividad de la 5’-nucleotidasa
con el síndrome de Richter. está descendida, excepto en el 20% de los
Citoquímica. En concordancia con la casos, en que se registra un incremento,
disminución de la granulación azurófila cuyo significado se desconoce(31).
se detecta un descenso de la actividad Es muy interesante el hecho de que el
hidrolásica ácida, tanto de fosfatasa áci- descenso enzimático ya se registre en
da, β-glucuronidasa(29), esterasa ácida(30), los periodos preclínicos de la enferme-
como de N-acetil-β-glucosaminidasa. dad o en su presentación subleucémica,
Como se ha demostrado a nivel ultraes- momento en que el diagnóstico diferen-
tructural, este descenso es debido a una cial con las linfocitosis reactivas de varias
disminución numérica de los lisosomas. La etiologías puede ser muy comprometido.
reducida actividad enzimática es, si cabe, Estas últimas cursan con una elevación
más acentuada en la forma típica (Figu- enzimática que contrasta claramente con
ra 15) que en la variante atípica, ya que el descenso registrado en las linfocitosis B
en ésta el valor depende de la proporción proliferativas. Los SLP-T, CD4 positivos,
de células atípicas dotadas de una mayor cursan con una elevada actividad hidro-

555
 Tabla 13

Inmunofenotipo de la mayoría de las leucemias linfáticas crónicas B

Marcadores

Antígenos HLA-DR de clase II Positivos

IgS Positivo-débil/Negativo
CD5 Positivo
CD23 Positivo
CD19 Positivo
CD20 Positivo
CD22sup Positivo-débil
CD79b Negativo/Positivo-débil
CD11c Negativo/Positivo-débil
CD10 Negativo
CD25 Negativo/Positivo-débil
FMC-7 Negativo/Positivo-débil
CD43 Positivo
CD38 Negativo/Positivo
ZAP70 Negativo/Positivo
IgS: inmunoglobulina de superficie

lásica de localización centrosómica. Un anticuerpos monoclonales como el CD19,

último aspecto a resaltar es la aumenta- CD21, CD20, CD22, CD79b (estos tres
da PAS positividad linfocitaria. El material últimos suelen ser débilmente positivos)
PAS positivo suele disponerse en forma (Figura 16). En una proporción variable
de collarete perinuclear(32). de pacientes se puede observar positivi-
Inmunofenotipo. Los linfocitos B prolife- dad para CD38, CD11c, CD25 y para el
rantes de la LLC tienen Ig en su superficie, ZAP-70, proteína que normalmente expre-
aunque en menor cantidad de lo normal san los linfocitos T y las células NK. Asi-
(alrededor de 9.000 moléculas por célula). mismo, los linfocitos B de la LLC coexpre-
La expresión débil de Ig de superficie (IgS) san los antígenos CD23, CD43 y CD5, y
o incluso su ausencia (20% de las LLC-B) son negativos para el FMC7 y CD10. La
es un dato inmunofenotípico importantísi- positividad para el CD5 se expresa en más
mo para diferenciar la LLC-B de otras enti- del 80% de las LLC-B(33). Las LLC-B CD5
dades afines. Aisladamente puede detec- negativas suelen corresponder a estadios
tarse también Ig citoplasmática. Las Ig de más avanzados de la enfermedad con
la LLC son normalmente de tipo IgM o IgM menor supervivencia; en estas LLC, inmu-
e IgD, con Ig de cadena ligera (κ o λ), lo nológicamente atípicas, se expresa con
que indica su monoclonalidad; poseen gran intensidad la oncoproteína bcl-2 (que
también receptores para los hematíes de previene la apoptosis), hecho que explica-
ratón, receptores para la fracción Fc de la ría una mayor carga tumoral(34) (Tabla 13).
IgG y para el complemento. Muestran antí- Asimismo, se han descrito algunas LLC
genos relacionados con el sistema HLA- que expresan el antígeno CD8; estos
DR y otros detectados mediante diversos casos son muy poco frecuentes(35) (menos

556
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 14

Sistema de puntuación para el diagnóstico diferencial de la leucemia linfática crónica

con otros procesos linfoproliferativos crónicos

Sistema de puntuación

Puntuación

Marcador 1 punto 0 puntos

IgS Expresión débil Moderada/intensa

CD5 Positivo Negativo
CD23 Positivo Negativo
FMC7 Negativo Positivo
CD22 membrana/CD79b Débil/Negativo Moderado/Intenso
La LLC muestra una puntuación de 4 a 5, raramente de 3. El intervalo de puntuación va desde 5 (LLC típica) a 0 (otros
procesos linfoproliferativos)
IgS: inmunoglobulinas de superficie; LLC: leucemia linfática crónica

del 1%). Por otra parte, algunas LLC son puntos. Esto es interesante fundamental-
CD23 negativas o débilmente positivas; en mente en las LLC atípicas, que pueden
estos casos se debe realizar el diagnós- ser confundidas con otros procesos. Este
tico diferencial con el linfoma de células sistema de puntuación confiere 1 punto
del manto, siendo obligado el estudio de la cuando el marcador es típico de LLC y 0
ciclina D1 o de la t(11;14)(q13;q32). puntos si es atípico, de forma que la pun-
La LLC-B tiene, pues, un perfil inmunofe- tuación más frecuente de LLC tendría 5
notípico muy característico, pero ningún puntos y la de no LLC sería de 0.
marcador le es absolutamente específico, Recientemente, Rawston et al.(38) han
por lo que algunos autores(36) han elabo- descrito que un 3,5% de la población
rado un sistema de puntuación a base de sana de más de 40 años de edad presen-
la utilización de cinco marcadores, valo- ta linfocitos con inmunofenotipo idéntico
rando su presencia o ausencia, así como al observado en la LLC. El inmunofenotipo
su intensidad de expresión (CD5, CD23, de estos linfocitos es de buen pronóstico
FMC7, IgS, CD22), que resulta útil para (CD5+, CD23+, CD20+, CD22+ y CD79b+
diferenciar la LLC-B de otros procesos lin- débil, CD11c-, IG+ débil y CD38-) y se
foproliferativos B con expresión leucémica hallan en una proporción que oscila entre
y que ha sido mejorado con la incorpora- el 3 y el 95% de los linfocitos B de sangre
ción del anticuerpo monoclonal CD79b(37) periférica. La presencia de estos linfocitos
(Tabla 14). La aplicación de este siste- monoclonales aumenta con la edad y se
ma de puntuación en un amplio número ha sugerido que se trata de estadios muy
de pacientes con diversos SLPC-B, que precoces de la LLC indolente. Esta situa-
incluyen LLC-B y otros que no son LLC- ción sería análoga a la existente entre la
B, ha demostrado que la puntuacion en el gammapatía monoclonal de significado
98% de LLC-B oscila entre 3 y 5 puntos incierto y el mieloma(38). Para referirnos a
(en la mayoría 4 o 5), mientras que sólo el este hallazgo se ha propuesto el térmi-
5,4% del resto de SLPC-B suman 3 o más no de linfocitosis de célula B monoclonal,

557
 Tabla 15

Factores pronósticos en la leucemia linfática crónica

Factores pronósticos favorables Factores pronósticos adversos

Estadios clínicos A/0-II Estadios B, C/III, IV

LDH, β2-microglobulina, CD23 soluble: normales LDH, β2-microglobulina, CD23 soluble:

aumentados

Linfocitosis inicial < 50 x 109/L Linfocitosis inicial > 50 x 109/L

Morfología típica Morfología atípica

Infiltración medular no difusa Infiltración medular difusa

Tiempo de duplicación linfocitaria > 12 meses Tiempo de duplicación linfocitaria < 12 meses

Cariotipo normal o del(13)(q14) Trisomía 12, deleción 11q (ATM),

deleción 17p13. 1(P53)

CD 38-, ZAP70- CD38+, ZAP70+

Mutaciones somáticas de Ig VH Ig VH en línea germinal

Relación LPL/ADAM29 < 1 Relación LPL/ADAM29 > 1

conocida por los anglosajones por la sigla se acompañan de hipermutaciones somá-

CLUS (clonal lymphocytosis unknown ticas de los genes de la región variable de
significance)(39). las cadenas pesadas de las Ig. Al primer
Algunos marcadores tienen significado grupo se le asocia una peor respuesta a
pronóstico; así, por ejemplo, la expresión la quimioterapia y una supervivencia más
de FMC7 en una LLC-B es un factor de corta que a la del segundo grupo(9-11); con
mal pronóstico (15% de las mismas); la todo, son deseables estudios en un mayor
expresión intensa de CD44 o la presencia número de pacientes para valorar en su
aberrante de antígenos mielomonocíticos, justa medida el impacto pronóstico de este
CD14 entre ellos, indica en general un cur- hallazgo. Más recientemente se ha obser-
so evolutivo más agresivo. Las LLC-B con vado que la expresión de ZAP-70 en más
antígenos mielomonocíticos suelen ser del 20% de los linfocitos también se corre-
CD5 negativas(40). En base a estudios de laciona con el estado mutacional del gen
inmunofenotipo y genéticos se ha sugerido de las IgVH (no mutados), así como con
separar dos grupos de pacientes con LLC. un pronóstico adverso(41,42) (Tabla 15). Un
Un grupo con un porcentaje de células incremento en el porcentaje de linfocitos
CD38+ igual o superior al 30% y sin hiper- portadores del antígeno de activación Ki67
mutaciones somáticas de los genes de la por encima del 7% indicaría mayor resis-
región variable de las cadenas pesadas de tencia al tratamiento(43).
las Ig y un segundo grupo con un porcen- Es de interés recordar que los linfocitos
taje de células CD38+ inferior al 30% que de la LLC expresan algunos antígenos de

558
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 16

Características de la leucemia linfática crónica según su origen celular

Célula B virgen Célula B de memoria

Estadio: precentro-germinal Estadio: poscentro-germinal
CD 38+, ZAP70+ CD 38-, ZAP70-
Ig VH en línea germinal Mutaciones somáticas de Ig VH
Deleción de 11q Cariotipo normal o del(13)(q14)
Estadio clínico avanzado Estadio clínico inicial
Curso clínico progresivo Curso clínico estable
Supervivencia: < 10 años Supervivencia: > 10 años

forma distinta según el tejido donde estén tan; se atribuye a este hecho la hipogam-
ubicadas las células neoplásicas; así, el maglobulinemia de muchos casos. Reyes
CD38 es más intenso en el ganglio linfá- et al.(48) han observado distintos patrones
tico que en la sangre periférica y medu- fenotípicos y alteraciones funcionales de
la ósea(44), mientras que el CD20 es más los linfocitos T y células NK en la LLC-B
intenso en sangre que en la medula ósea típica, así como en las formas atípicas. Un
o ganglio linfático(45). aumento del porcentaje de células NK sólo
El gen MDR y la glucoproteína P se se halla en las formas típicas.
expresan de forma variable, y el receptor Estudio citogenético. Mediante cito-
FAS se expresa débilmente en la LLC-B, genética convencional, al activar los
contribuyendo a la carga tumoral por la linfocitos B con mitógenos como el TPA
inhibición de la apoptosis. (12-O-tetradecanoilforbol-13-acetato), se
Diversos marcadores séricos tienen observan cariotipos anómalos en el 50%
un valor pronóstico(14) y reflejan la carga de los casos de LLC. A pesar de la impor-
tumoral. Entre ellos destacan la β2-micro- tancia del análisis citogenético en esta
globulina, la LDH, el componente soluble patología, el análisis del cariotipo presenta
de la molécula de adhesión ICAM-1 y limitaciones debido a la baja actividad mitó-
del CD23; el nivel sérico de CD23 ofrece tica in vitro de los linfocitos neoplásicos.
una buena correlación con el tiempo de Si la estimulación se hace con CD40L se
duplicación linfocitaria(46). Niveles altos de hallan alteraciones en el 90% de las LLC(49).
CD23 séricos al inicio de la enfermedad Cabe destacar el aumento en la detección
se corresponden con un tiempo de dupli- de traslocaciones cromosómicas al utilizar
cación inferior a los 12 meses(47). En la CD40L, todas ellas estables en el trans-
Tabla 16 se refieren las características de curso de la enfermedad, no secundarias a
la LLC según su origen celular. tratamiento y que se ha sugerido que con-
Los linfocitos T en la LLC-B se hallan des- fieren un peor pronóstico. La aplicación de
cendidos en cifras relativas. A lo largo del técnicas de hibridación in situ fluorescente
proceso, los linfocitos T supresores aumen- (FISH) sobre núcleos interfásicos permi-

559
 to mediante FISH(55) que la región crítica
delecionada en 13q es el locus D13S19.
Las anomalías en 13q14 suelen presen-
tarse en LLC con morfología típica y esta-
bilidad clínica. Otras alteraciones afectan
a deleciones de 6q22-23 que se asocian
a mal pronóstico y un estadio más agre-
sivo de la enfermedad. Traslocaciones del
gen IgH (14q32) son raras en la LLC. La
t(14;19)(q32;q13) es muy poco frecuente
(0,1-0,2%), cursa con morfología atípica
Figura 17. Linfocitos de una leucemia linfática crónica B, muchos y suele acompañarse de una trisomía 12.
de los cuales muestran tres señales de hibridación (hibridación Otras anomalías descritas son pérdidas en
in situ con sonda centromérica del cromosoma 12). 17p13,t(11;14) y cariotipos complejos(56,57).
Anomalías en 11q22-23, afectando al gen
ATM, se observan en el 20% de las LLC-B
te también observar un mayor porcentaje de curso progresivo y en individuos más
de anomalías cromosómicas que con la jóvenes con estadios más avanzados con
citogenética convencional. La incidencia enfermedad bulky. Las anomalías del bra-
de alteraciones citogenéticas detectadas zo corto del cromosoma 17 se observan,
mediante FISH aumenta(50,51) hasta un 77- sobre todo, en la LLC en transformación
80% (la alteración más representativa de prolinfocítica, y la afectación de otros pun-
la LLC atípica es la trisomía 12, que puede tos de 17p se relaciona con la transfor-
asociarse a otras anomalías cromosómi- mación en un síndrome de Richter(58). La
cas). La trisomía 12 (Figura 17) identifica t(11;14)(q13;q32) es muy poco frecuente
un subgrupo de LLC con morfología atípi- en la LLC(59) y por compartir ésta datos bio-
ca, estadio clínico más avanzado, mayor lógicos con el linfoma del manto debe apu-
leucocitosis, patrón medular difuso, mayor rarse al máximo este diagnóstico diferen-
expresión de IgS y de FMC-7(52). Asimis- cial. Aunque existan, la mayoría de autores
mo, la mayoría de los casos con trisomía no admiten el diagnóstico de LLC-B si se
12 presentan mínimos niveles de muta- detecta la t(11;14)(q13;q32). Otras cuatro
ciones somáticas en las IgVH(53), datos, anomalías citogenéticas han sido descritas
todos ellos, de pronóstico desfavorable. y afectan a 6p, 12p, 4q21 y 21(56,60). Convie-
Por el contrario, la trisomía 12 rara vez se ne recordar que hasta un 40% de las LLC
detecta en la LLC típica(54). La alteración experimentan cambios citogenéticos a lo
citogenética más frecuente de la LLC es la largo de su evolución.
deleción de la región 13q14.3 y representa En general, un cariotipo normal o una
el 70% de todas las halladas en la LLC-B. deleción 13q constituyen factores predicti-
Cabe considerar también la presentación vos favorables frente a otros desfavorables
asociada de una deleción y una trasloca- representados por trisomía 12, deleciones
ción de 13q14, aunque es un fenómeno de 11q, deleciones de 17p y cariotipos
muy poco frecuente. La deleción de 13q14 complejos. La aplicación de las nuevas
es comúnmente monoalélica (70% de los técnicas de genética interfásica como la
casos) y aproximadamente un 15% de hibridación in situ multicolor, la hibridación
las LLC presentan deleciones bialélicas o genómica comparada (HGC) y la hibrida-
mosaicos mono/bialélicos. Se ha descri- ción sobre arrays de CGH, entre otras, se

560
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 17

Alteraciones recurrentes de los SLPC-B

Alteraciones Genes o regiones

del(13)(q14)
D13S319-13q14
+12
-
LLC-B del(11)(q23)
ATM
del(17)(p13)
P53
del(6)(q22-23)

t(14;18)(q32;q21) BCL-2-IgH
LF t(2;18)(p12;q21) Igκ/BCL-2
t(18;22)(q21;q11) BCL-2/Igλ

LCM, MM t(11;14)(q13;q32) CCND1-IgH

t(4;14)(p16;q32) FGFR3-IgH
MM t(6;14)(p25.3;q32) IRF4-IgH
t(14;16)(q32;q23) IgH-MAF

MM Monosomía 13/13q- D13S319-13q14.3

t(8;14)(q24;q32) MYC-IgH
LB (LAL-B) t(8;22)(q24;q11) MYC-Igλ
t(2;8)(p12;q24) MYC-Igκ

MALT +3 -

MALT t(3;14)(p14;q32) FOXP1/IgH

MALT t(11;18)(q21;q21) API2-MLT

MALT t(14;18)(q32;q21) IgH-MLT

MALT t(1;14)(p22;q32) BCL-10-IgH

t(3;14)(q27;q32) BCL-6-IgH
LDCG-B
t(3;v)(p27;v) BCL-6-MP

del(7)(q22-q32) ST7/CDK6
LEZM
+3q13.32-3q29 -

LLPl t(9;14)(p13;q32) PAX5-IgH

t(2;5)(p23;q35) NPM/ALK
Linfoma ALK
t(2; v)(p23;v) MP-ALK
LAL-B: leucemia aguda linfoblástica; LB: linfoma de Burkitt; LCM: linfoma de células del manto; LDCG-B: linfoma difuso
de células grandes B; LF: linfoma folicular; linfoma ALK: linfoma anaplásico de células grandes; LLC-B: leucemia lilnfática
crónica B; LLPl: linfoma linfoplasmocítico; v: varias parejas cromosómicas; MALT: linfoma de la zona marginal de tejido
asociado mucosas; MM: mieloma múltiple; MP: múltiples parejas; SLPC-B: síndromes linfoproliferativos crónicos B

561
espera que ayuden a descubrir la base cación de las proteínas LPL y ADAM29 es
genética de la LLC-B (Tabla 17). un identificador pronóstico, incluso mejor
Estudios moleculares. Los linfocitos de que el ZAP-70, en estadios avanzados
la LLC presentan reordenados los genes de la LLC-B(61). En el cromosoma 13 se
de las cadenas pesadas y ligeras de las Ig. localiza el gen RB1 y parece ser que en
Existen estudios del estado mutacional del ciertos locus próximos a este gen se han
gen que codifica para los segmentos varia- detectado anomalías moleculares. Anoma-
bles de la cadena pesada de las Ig (IgVH) lías del brazo corto del cromosoma 17 se
que demuestran que el 50% de los pacien- han relacionado con alteraciones del gen
tes con LLC presentan hipermutaciones supresor P53, que se hallaría deleciona-
somáticas en las IgVH. Los pacientes con do en LLC avanzadas(62) con un aumento
LLC con hipermutaciones tienen un pro- de prolinfocitos y una evolución desfavo-
nóstico favorable (edad poco avanzada, rable, responsabilizándolo de un mecanis-
curso estable, supervivencia prolongada), mo de transformación de la LLC distinto al
mientras que los pacientes con LLC en de la trisomía 12. De muchas anomalías
que las IgVH no presentan hipermutacio- citogenéticas no se conoce aún la base
nes suelen tener enfermedad avanzada, molecular, pero algunas, como la t(14;19),
con esperanza de vida corta(53). Los linfo- han permitido la clonación de oncoge-
citos con hipermutaciones han estado en nes interesantes en la patología linfoide,
contacto con el antígeno en el centro ger- como el BCL-3 ubicado en 19q13(63). Las
minal. El estudio de las mutaciones de IgVH LLC se han estudiado mediante técnicas
es complejo y no suele estar disponible en de microarrays y se han localizado entre
los laboratorios de rutina, por lo que se han 20 y 30 genes que se expresan de forma
buscado métodos más simples para iden- diferente en las LLC típicas y atípicas(64) y
tificar estos dos subgrupos de pacientes. resultados de la expresión génica se han
Se ha visto que existe bastante correlación relacionado con el pronóstico de la LLC(65).
entre el número de linfocitos CD38 posi- Clasificación. La LLC tiene una expre-
tivos (> 30%) y el estado no mutado de sión clínica muy variable, desde formas
las IgVH, aunque cerca de un 25% de los indolentes de más de 20 años de evolu-
pacientes no presenta dicha correlación y ción a otras muy agresivas de curso corto
en otro 25% de los casos el porcentaje de inferior al año, por lo que se han intentado
CD38 puede variar en el transcurso de la diversos sistemas de clasificación clínico-
enfermedad. Recientemente se ha obser- analítica a fin de poder predecir el pronósti-
vado una estrecha relación entre el gen co de casos individuales. Los dos sistemas
ZAP-70 y el estado mutacional de las IgVH. pronósticos clásicos más utilizados son los
La detección de ZAP-70 por citometría de Rai(66) y de Binet(67), que se anotan en la
es más simple que el análisis del estado Tabla 18. A semejanza del mieloma, tam-
mutacional de las IgVH y se ha introducido bién se ha introducido el concepto de LLC
en el estudio de la LLC con el objetivo de quiescente (smouldering CLL), cuando
conocer su valor real como factor pronós- se reúnen las siguientes características:
tico(41), como ya se ha mencionado previa- pacientes en estadio A de Binet, con una
mente. Por otra parte, se ha descrito que biopsia medular de patrón infiltrativo no
la expresión intensa de lipoproteinlipasa difuso, una hemoglobina igual o superior
(LPL) se correlaciona con genes no muta- a 12,5 g/dL, una linfocitosis inferior a 30 x
dos de las regiones variables de las cade- 109/L y un tiempo de duplicación linfocita-
nas pesadas de las IgG, y que la cuantifi- ria superior a 12 meses(68). En la Tabla 15

562
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 18

Sistemas pronósticos utilizados en la leucemia linfática crónica

Sistemas pronósticos Estadio Características clínicas

Rai
• Riesgo bajo 0 Linfocitosis
• Riesgo moderado I Linfocitosis, adenopatías
II Linfocitosis, espleno o hepatomegalia (o ambas)

• Riesgo alto III Linfocitosis, anemia (Hb < 11 g/dL)

IV Linfocitosis, plaquetopenia (< 100 x 109/L)

Binet A No anemia, ni plaquetopenia, < 3 áreas linfoides* aumentadas

de tamaño
B No anemia, ni plaquetopenia, ≥ 3 áreas linfoides aumentadas
de tamaño
C Anemia (Hb < 10 g/dL) o plaquetopenia (< 100 x 109/L)
* En el sistema pronóstico de Binet se consideran las siguientes áreas linfoides: adenopatías (tanto uni como bilaterales)
en cuello, axilas, e ingles; bazo e hígado

se anotan los factores pronósticos de la en la LLC, se cifra en menos del 1%, y

LLC de que se dispone actualmente. existe la posibilidad de retornar a la fase
Diagnóstico diferencial. Prácticamen- de cronicidad. Se ha demostrado que las
te todas las linfocitosis absolutas cróni- células blásticas son portadoras de las
cas B corresponden a proliferaciones B mismas Ig de membrana que los linfo-
monoclonales. Sin embargo, cabe resal- citos del comienzo de la enfermedad y
tar un SLPC, que cursa con una linfoci- que, por tanto, derivan de la misma clona.
tosis B persistente durante años, de tipo Esta rara transformación aguda de la LLC
policlonal, que se describe en el Capítulo debe distinguirse claramente de la trans-
9. Un aumento de linfocitos B policlona- formación prolinfocítica de la LLC. La
les, CD5+ puede registrarse en diversas transformación prolinfocítica es el evento
situaciones patológicas, como en la artritis más frecuente en que, a diferencia de lo
reumatoide o en el periodo postrasplante que acontece en la leucemia prolinfocí-
alogénico(69). Linfocitosis absolutas postin- tica crónica B de inicio, se evidencia una
fecciosas suelen ser de tipo T, cursan con menor expresividad de las IgS. La triso-
los marcadores inmunológicos correspon- mía 12 se registra en el 50-60% de los
dientes y con elevaciones importantes de pacientes, deleciones de P53 en el 30-
las hidrolasas ácidas. 40%, y el índice de marcaje con Ki67 es
En la Tabla 19 se anotan las caracte- mucho más elevado que en la LLC-B no
rísticas más destacables de los SLP con transformada. Esta transformación prolin-
expresión periférica. focítica, con un 11-55% de prolinfocitos,
Posibilidades evolutivas. La crisis es la posibilidad evolutiva más frecuen-
blástica terminal, tan frecuente en la leu- te(70). En la transformación prolinfocítica
cemia mieloide crónica, es excepcional pueden mostrarse cifras estables de pro-

563
 Tabla 19

564
Principales rasgos clínico-biológicos de las leucemias crónicas de estirpe B madura (excepto leucemia de células plasmáticas)
Leucemia Leucemia prolinfocítica Tricoleucemia clásica Tricoleucemia variante Linfoma de la zona Linfoma folicular Linfoma
linfática crónica crónica marginal esplénica con del manto
linfocitos vellosos

Rasgos clínicos/ • Adenomegalias • No adenopatías • Esplenomegalia • Esplenomegalia • No adenomegalias • Adenomegalias • Adenomegalia

analíticos • Hepatoesplenomegalia • Gran esplenomegalia • Pancitopenia • Leucocitosis • Esplenomegalia • Leucocitosis +/- • Leucocitosis +/-
• Linfocitosis • Leucocitosis • Leucocitosis +/- • Células centrofoliculares
> 15 x 109/L > 100 x 109/L > 10%

Morfología linfocitaria • Variante clásica: • Prolinfocitos • Tricoleucocitos: • Tricoleucocitos atípicos: • Linfocitos vellosos: • Linfocito hendido grande • Variante clásica:
- Linfocitos atípicos ≤ 15% ≥ 55% prolongaciones vellosas con núcleo de tipo prolongaciones vellosas, o pequeño celularidad polimorfa
- Células pequeñas • Nucleolo prominente largas en toda la periferia prolinfocítico y distribución uni o bipolar. • Centroblasto grande células hendidas
• Variantes atípicas con y central celular citoplasma de contorno Rasgos plasmocitoides. o pequeño “centrocíticas”
centrocitos, prolinfocitos y velloso Nucleolo poco visible • Variante blástica:
células grandes (≥ 15%) pleomórficas

Citoquímica • Descenso de hidrolasas • Descenso hidrolasas ácidas Fosfatasa ácida +++ • Fosfatasa ácida Fosfatasa ácida + Descenso hidrolasas
ácidas • Fosfatasa ácida tartrato-resistente (banda tartrato-sensible tartrato-sensible
• Fosfatasa ácida tartrato-sensible isoenzimática 5) • Ausencia de banda 5
tartrato-sensible • Isoenzima fosfatasa ácida:
banda 3b

Ultraestructura • Núcleo muy redondo • Nucleolo vesiculoso • Proyecciones Ausencia de complejo • Proyecciones • Incisuras muy
• Heterocromatina abundante • Bastantes ribosomas citoplasmáticas ribosómico lamelar cioplasmáticas evidentes en CC
• Citoplasma con • Complejo ribosómico polares (uni-bipolar) • Nucleolos apuestos a
pocas organelas lamelar (50%) • No complejo membrana nuclear en CB
ribosómico lamelar • Bolsillos nucleares

Inmunología IgS± débil IgS++, IgM+, IgD± IgS++, IgM+, IgD-, CD19++, IgS++ IgS±, IgM e IgD+ IgS+, IgM±, IgD- IgS+, IgM±, IgD+
CD19+, CD20+, CD22+, CD19+, CD20+, CD22++, CD20++, CD22+++, Idéntico a tricoleucemia CD19+, CD20+, CD22+, CD19+, CD20+, CD22+, CD19+, CD20+, CD22+,
CD23+, FMC7+/-, CD5+, FMC7++, CD5±, CD23-, CD25+, CD5-, CD10-, clásica pero CD25- y HC2- CD5-/+, CD10-, CD23-/+, CD23-, FMC7+, CD10+, CD10-, CD23-, o CD23±,
CD79b-, CD38 + o - CD79b+ CD23-, FMC7+, CD11c+, FMC7+, CD103-/+, CD25-, CD5- CD5+
anti-HC2++, CD103+ CD11±

Medula ósea Infiltración intersticial, Infiltración difusa • Fibrosis +++ • Fibrosis + • Infiltración moderada Infiltración focal Infiltración focal,
nodular, mixta o difusa • Infiltración laxa • Infiltración difusa • Fibrosis ± y paratrabecular intersticial o trabecular

Citogenética Trisomía 12, del(13)(q14), t(11;14)(q13;q32), 14q+(q32), trisomía 5, 6q- del(7)(q21-q34), +3, +3q t(14;18)(q32;q21), 14q+ t(11;14)(q13;q32)
6q-, 14q+(q32), 11q-, 14q+(q32), del(3)
del(17p-), del(6)(q22-23)

Bioquímica molecular Reordenamiento de Reordenamiento de Reordenamiento de Reordenamiento de Reordenamiento de • Reordenamiento de • Reordenamiento de

las cadenas pesadas Ig las cadenas pesadas Ig las cadenas pesadas Ig las cadenas pesadas Ig las cadenas pesadas Ig las cadenas pesadas Ig las cadenas pesadas Ig
• Reordenamiento • Reordenamiento
del gen BCL-2 del gen BCL-1

Otras Sobreexpresión • Proteína bcl-2 aumentada • Proteína bcl-2 Proteína bcl-2 • Sobreexpresión
de ciclina D1 • Sobreexpresión de ciclina aumentada aumentada de ciclina D1
D1 sin t(11;14) • Sobreexpresión de ciclina • Mutación
D1 sin t(11;14) de P53 ?

Dibujo esquemático
célula proliferante
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

linfocitos, o bien pueden experimentarse

ascensos no persistentes y, finalmente,
en un 15-30% de los casos, se produce
una progresión continuada que aboca en
una leucemia prolinfocítica con más de
un 55% de prolinfocitos.
La coexistencia o aparición posterior en
el curso de una LLC-B de un linfoma de
alto grado de célula grande o de un linfo-
ma de Hodgkin constituye el síndrome de
Richter (Figura 18), posibilidad evolutiva
que se registra en un 3-15% de las LLC-
B(71,72). Otra posibilidad evolutiva muy rara
es el mieloma(71). Estudios moleculares
sugieren que, en la mitad de los casos, el
linfoma agresivo representa una transfor-
mación de la clona neoplásica original(71,72),
mientras que en los otros casos la segun-
da neoplasia representaría una neopla-
sia no relacionada(73). También se puede
observar, aunque en muy raras ocasiones,
una remisión espontánea duradera, con
frecuencia relacionada con infecciones
virales, vacunaciones o desarrollo de otras
neoplasias(74) (Tabla 20). Figura 18. Aspirado ganglionar de un síndrome de Richter.
Criterios de remisión de la LLC-B. Se observan linfocitos de leucemia linfática crónica y célu-
Los criterios clínico-hematológicos de las grandes de un linfoma de alto grado de malignidad
(May-Grünwald-Giemsa).
remisión completa de una LLC-B se con-
cretan en una exploración física negativa,
ausencia de signos constitucionales y los
siguientes datos analíticos: hemoglobina ca, estimando cuantitativamente el núme-
superior a 11 g/dL, cifra de linfocitos en ro de moléculas por célula(76). Así, para
sangre periférica inferior a 4,0 x 109/L la LLC-B se exige que el porcentaje de
e inferior al 30% de la totalidad celular linfocitos CD5+/CD19+ sea inferior al 25%
medular, con una histología medular nor- del total de linfocitos CD19+ en la sangre
mal, cifra de neutrófilos y de plaquetas periférica e inferior al 15% en la medu-
superior a 1,5 x 109 y 150 x 109/L, respec- la ósea. Las remisiones del hemograma
tivamente. Aun dándose estas condicio- periférico son muy poco frecuentes, pero
nes, el 42% de los pacientes presentan posibles. No solamente puede normali-
enfermedad residual evaluada por la rela- zarse la cifra absoluta de linfocitos, sino
ción κ/λ y por el número de células CD5 también el comportamiento inmunológico
y CD19 positivas(75). El estudio inmunofe- de los mismos(77). La regresión espontá-
notípico para valorar la remisión se basa nea se cifra en un 1% de los pacientes y
en el análisis de la expresión fenotípica se debe confirmar que la remisión citoló-
aberrante y/o en anomalías cuantitativas gica se acompaña de remisión fenotípica
de una determinada expresión antigéni- y molecular(78).

565
 Tabla 20

Posibilidades evolutivas de la leucemia linfática crónica

Tipo de transformación

Prolinfocítca • Ocurre en el 15-30% de los casos

• Aumento progresivo de prolinfocitos en sangre
y medula ósea
• Suele asociarse con síntomas de progresión
y resistencia al tratamiento
• Fenotipo similar al original con aumento
de expresión de las Ig y de CD22

Linfoma de células grandes B • Ocurre en el 3-15% de los casos

(síndrome de Richter) • Debuta con síntomas graves
• Desarrollo de adenomegalias, a veces lesiones
extraganglionares
• Morfología inmunoblástica y pleomórfica
• En la mayoría de los casos, aunque no en todos,
relación clonal con la LLC de base
• Enfermedad muy agresiva

Otros tipos de linfoma: Casos aislados, muy poco frecuente

• Leucemia aguda linfoblástica
• Linfoma/Leucemia de Burkitt
• Mieloma múltiple
• Linfoma de Hodgkin
LLC: leucemia linfática crónica

Asociación a otras neoplasias. La inci- Leucemia prolinfocítica de células B

dencia de segundas neoplasias en pacien-
tes con LLC-B se ha cifrado en un 8,9%, La leucemia prolinfocítica de células B
con predominio de las neoplasias cutá- (LP-B) es una neoplasia de células B que
neas, pulmonares y del tracto gastrointes- fue inicialmente descrita por Galton et al.(85)
tinal(79). Por lo que respecta a su asociación como una rara variante de la LLC. Sus
con neoplasias hematológicas o de apari- características clínico-hematológicas se
ción posterior a la de la LLC, se han refe- han perfilado muy bien y para su diagnósti-
rido casos de leucemias mieloides agudas co se requiere un mínimo de 55% de prolin-
y de síndromes mielodisplásicos(80-82), así focitos en la sangre periférica en el momen-
como la coexistencia excepcional de LLC- to de su inicio(2,86) (Tabla 21). Actualmente,
B y de LMC(83), aunque mediante estudios los casos procedentes de una LLC y las
moleculares se ha demostrado que el ori- LLC en transformación no se consideran
gen de ambos procesos se sitúa en dos como una leucemia prolinfocítica(2). La LP-
clonas celulares diferentes. También se ha B resulta de la expansión de un linfocito B
descrito la asociación de LLC con tricoleu- maduro (prolinfocito) en un estadio de dife-
cemia(84) y con otros tipos de linfoma. renciación probablemente intermedio entre

566
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 21

Leucemia prolinfocítica crónica B

Características morfológicas/citoquímicas
• ≥ 55% de prolinfocitos en sangre periférica
• Tamaño celular entre el de un linfocito y un
linfoblasto
• Volumen medio del prolinfocito (281 fL)
• Contorno nuclear regular. Cromatina densa,
con 1 nucleolo único central sin ribete
perinucleolar
• Granulación azurófila ausente
• Contorno citoplasmático regular
• Sombras de Gumprecht escasas
• Hidrolasas ácidas disminuidas. Ausencia
de banda 3b
• Inmunofenotipo:
IgS+++, IgM/D
CD19+
CD22+
CD79a++
FMC7+
CD23-
CD5-/+
CD11c- Figura 19. Impronta ganglionar de una leucemia prolin-
focítica crónica B. Los prolinfocitos presentan un único
CD25-
nucleolo grande y de situación preferentemente central
Ig: inmunoglobulinas (May-Grünwald-Giemsa).

el linfocito de la LLC y el de la tricoleucemia característico es una leucocitosis media

y/o célula linfoplasmática. Originalmente, se superior a los 100 x 109/L. Una tercera par-
especuló que el prolinfocito era una célula te de los pacientes con leucemia prolinfo-
más inmadura que el linfocito de la LLC. Sin cítica crónica presentan un componente
embargo, actualmente los estudios inmu- monoclonal sérico.
nofenotípicos apoyan que se trata de un Morfología. La célula proliferante carac-
linfocito con mayor grado de madurez en la terística es el prolinfocito, que presenta un
línea de diferenciación linfoide B. La LP-B elevado volumen celular y es un elemento
es una enfermedad muy poco frecuente; linfoide de tamaño superior al de un lin-
se observa sobre todo en varones entre la focito, con un diámetro que oscila entre
sexta y la séptima década de la vida y cur- 14 y 21 μm, cuya cromatina está relativa-
sa con esplenomegalia masiva, presencia mente bien condensada (pero sin presen-
de hepatomegalia y escasez o ausencia de tar el aspecto cuarteado de la LLC-B), a
adenopatías. Suele presentar un curso clí- pesar de lo cual se visualiza claramente
nico agresivo. un gran nucleolo sin ribete perinucleolar,
En la sangre periférica suele existir ane- generalmente de posición central (Figu-
mia y trombocitopenia, pero el dato más ra 19). Artefactos de extensión pueden

567
Figura 20. La tinción con hematoxilina-eosina destaca la Figura 21. Frotis de sangre periférica de una leucemia pro-
configuración nucleolar en una leucemia prolinfocítica linfocítica crónica donde se advierte un linfocito bilobulado
crónica. (May-Grünwald-Giemsa).

dificultar la apreciación del mayor tamaño de la LLC. En la LLC transformada los

del prolinfocito, por lo que si la extensión prolinfocitos son menos uniformes en su
no es idónea resulta más fiable medir su morfología y tamaño, y se acompañan de
volumen (linfocito de LLC: volumen medio linfocitos cuya cromatina tiene el aspec-
de 211 fL; prolinfocito: volumen medio de to cuarteado de un caparazón de tortuga
281 fL). En aquellos casos en los que el y de una escasa proporción de linfocitos
nucleolo no sea muy evidente, con la tin- bilobulados (Figura 21).
ción panóptica se aconseja una tinción Citoquímica. Los linfocitos de la LPC-B
con hematoxilina-eosina (Figura 20). El muestran, como toda celularidad B, un
núcleo ocupa gran extensión del citoplas- gran descenso de hidrolasas ácidas. El
ma y tiene un contorno muy regular. El patrón isoenzimático de la fosfatasa áci-
citoplasma es más abundante que el del da evidencia una disminución de la ban-
linfocito. Es posible que existan algunos da 3, pero siempre en ausencia de ban-
inmunoblastos, en proporción inferior al da supernumeraria 3b, lo que constituye
5%. Los prolinfocitos de la leucemia pro- un dato importante para diferenciar la de
linfocítica son algo distintos de los prolin- la leucemia linfoblástica aguda y de los
focitos de la transformación prolinfocítica linfomas de células grandes leucemiza-

568
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 22

Diferencias inmunológicas entre LLC/LP y LPC-B de novo

Inmunofenotipo LLC-B/Transformación prolinfocítica Leucemia prolinfocítica B de novo

IgS Débiles Intensas

CD5 Positivo/Negativo Negativo/Positivo
CD20 Negativo/Positivo débil Positivo
D23 Positivo/Negativo Negativo
IgS: inmunoglobulina de superficie; LLC-B: leucemia linfática crónica B; LP: leucemia prolinfocítica; LPC-B: leucemia
prolinfocítica crónica B

dos que cursan con presencia de banda La histología del bazo muestra infiltra-
isoenzimática 3b(87). ción de la pulpa blanca, que se extiende a
Inmunofenotipo. Los prolinfocitos de la pulpa roja como en la LLC, aunque no
la leucemia prolinfocítica B expresan presenta centros de proliferación(2,85,86).
intensamente IgS. Presentan positivi- Diagnóstico diferencial. La leucemia
dad intensa para marcadores de célula prolinfocítica crónica debe diferenciarse
B (CD19, CD20, CD22, CD79b) y son claramente de la denominada transfor-
positivos para FMC7. Algunos casos pue- mación prolinfocítica de la LLC, en la que
den expresar CD5 y son CD23, CD11c y se registra entre un 11 y un 55% de prol-
CD25 negativos(2,88). infocitos. La transformación prolinfocítica
Estudio citogenético y molecular. Se de la LLC se caracteriza por la aparición,
han hallado anomalías en el 50% de los en el curso de una LLC, de unas célu-
casos, siendo 14q+ (14q32) la alteración las semejantes a los prolinfocitos, tanto a
citogenética más frecuente(89). Un 25% de nivel óptico como ultraestructural, asocia-
los pacientes poseen la t(11;14)(q13;q32), da a una falta de respuesta al tratamiento
reordenamiento del gen BCL-1 y expre- de LLC. El dato morfológico más caracte-
sión de ciclina D1. La revisión de alguno rístico es la presencia en la sangre peri-
de estos casos sugiere que en realidad férica de dos poblaciones celulares bien
se trata de una forma esplenomegálica de diferenciadas: los linfocitos de pequeño
un linfoma de células del manto(90,91). La tamaño, propios de la LLC, y las células
trisomía 12 es menos frecuente en estos prolinfocíticas. Existen diferencias inmu-
pacientes que en la LLC-B. nológicas entre el perfil inmunológico de
Desde un punto de vista molecular se la LLC-B en transformación prolinfocí-
han hallado mutaciones del gen P53 en tica (LLC/LP) y el de la leucemia prolin-
casi el 60% de los pacientes(92). El compor- focítica crónica B de aparición de novo,
tamiento de las mutaciones de los genes tal como se especifican en la Tabla 22.
de las cadenas pesadas de las Ig es muy Otros diagnósticos diferenciales a esta-
heterogéneo, no mostrando relación con blecer son con un linfoma del manto leu-
CD38 ni con ZAP-70(93). cemizado y con la tricoleucemia varian-
Biopsia ósea. El patrón infiltrativo de te, que se comentarán posteriormente.
medula ósea por los prolinfocitos no pre- También se ha documentado algún caso
senta diferencias marcadas con el de la de evolución de una LP-B a síndrome de
LLC(94). Richter(95).

569
 hace sinónimo de macroglobulinemia de
Waldenström(96-98).
El linfoma linfoplasmocítico/macroglobuli-
nemia de Waldenström es una enfermedad
poco frecuente, y preferentemente afecta
a varones de edad avanzada. La mayoría
de los pacientes con macroglobulinemia
de Waldenström presentan síntomas atri-
buibles a la infiltración del tumor y/o a la
proteína monoclonal. Las manifestaciones
causadas por la infiltración tumoral son cito-
penias, fiebre, adenopatías y esplenome-
galia; y las causadas por la IgM monoclonal
son hiperviscosidad, crioglobulinemia, aglu-
tininas calientes, neuropatía, y amiloidosis.
Una minoría de pacientes, en el momento
del diagnóstico, están asintomáticos.
La expresión hemoperiférica de este tipo
de linfoma es poco frecuente, aunque en
ocasiones se pueden ver entre un 30 y un
50% de células neoplásicas circulantes.
La nomenclatura de linfoma linfoplasmo-
citoide ha sido abandonada y únicamente
se reconoce la de linfoma linfoplasmocítico
para referirse a esta entidad. Una variante
del linfoma linfoplasmocítico es la enfer-
Figura 22. Sangre periférica de un linfoma linfoplasmocí- medad de la cadena pesada γ, que tam-
tico donde se advierten linfocitos y un plasmocito (May- bién será comentada en el Capítulo 14.
Grünwald-Giemsa).
Datos analíticos. En el suero se cons-
tata un componente monoclonal de tipo
IgG, IgA en una tercera parte de los
Linfoma linfoplasmocítico/ enfermos con linfoma linfoplasmocítico y
Macroglobulinemia de Waldenström esporádicamente una banda biclonal(99).
La macroglobulinemia de Waldenström se
El linfoma linfoplasmocítico es un linfo- acompaña siempre de una banda mono-
ma que se origina a partir de un linfocito B clonal IgM.
posfolicular y previo a la etapa de célula Morfología. Las células monoclonales,
plasmática (Figura 1). El diagnóstico de linfocitos y linfoplasmocitos de pequeño
linfoma linfoplasmocítico requiere la infiltra- tamaño tienen un núcleo de cromatina
ción de medula ósea por una población B bastante condensada, con escasa capa-
clonal formada por linfocitos maduros, lin- cidad mitótica y pueden contener cuer-
focitos plasmocitoides o linfoplasmocitos y pos de Dutcher, que son inclusiones de
células plasmáticas. Cuando esta pobla- Ig, PAS positivas. Su presencia ayuda al
ción linfoide se acompaña de una banda diagnóstico diferencial con la LLC atípica
monoclonal de tipo IgM en el suero (inde- con células linfoplasmocitoides, ya que los
pendientemente de su concentración) se cuerpos de Dutcher no se observan en

570
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

esta última entidad. El perfil citoplasmático dificultad de la célula patológica de entrar

no ofrece vellosidades (Figura 22). Exis- en mitosis sin que exista una alteración
ten formas morfológicas muy abigarradas, típica de esta enfermedad. Se han descrito
con núcleos hendidos o multilobulados. casos esporádicos con +12, 13q-, 14q+,
En los frotis de sangre priférica se puede 11q+, del 7q, pero el hallazgo al parecer
constatar, en la mayoría de los casos, la más característico de este tipo de linfoma
formación de pilas de monedas. es la t(9;14)(p13; q32), que se ha regis-
La medula ósea está inflitrada por la trado en una minoría de enfermos y que
población linfoide patológica (linfocitos, conlleva una disregulación del gen PAX 5
linfoplasmocitos y una proporción variable ubicado en 9p13, que podría tener impli-
de células plasmáticas generalmente en caciones patogenéticas)(103). Sin embargo,
proporción inferior al 10%) y es frecuen- actualmente este hallazgo no ha sido con-
te hallar un aumento de mastocitos. En la firmado por la mayoría de los estudios(104).
biopsia ósea se observa infiltración por También se ha referido la presencia de un
agregados linfoides nodulares y/o infiltrado isocromosoma 6p o i(6p)(105).
intersticial difuso. En los nódulos linfoi- Los linfocitos patológicos expresan
des el patrón de crecimiento es difuso, sin reordenamiento de las cadenas pesadas
formación de seudofolículos. En escasas de las Ig, y una baja frecuencia de muta-
ocasiones se pueden observar histiocitos ciones somáticas de la región variable de
que atesoran cristales de Ig(100). los genes que codifican para las cadenas
Inmunofenotipo. El comportamiento pesadas de las IgG, lo que sugiere que
inmunofenotípico es algo heterogéneo. estas células han estado expuestas al
La célula neoplásica muestra IgS y de antígeno pero no han sufrido cambio de
citoplasma y expresa de forma intensa cadena pesada.
antígenos asociados a la célula B como Diagnóstico diferencial. La ausencia
CD19, CD20, CD22 y CD79a. Una propor- de un marcador citogenético y molecular
ción elevada de casos expresan FMC7 y complica el diagnóstico diferencial con
CD25 y son casi siempre negativos para otros linfomas B, sobre todo con los que
el CD103 y CD11c(101). El CD5 y el CD23 se acompañan de una banda monoclonal
son negativos en la mayoría de los pacien- sérica IgM. Se debe establecer diagnósti-
tes, aunque se han descrito entre un 10 co diferencial básicamente con el linfoma
y un 20% de casos CD5, CD23 y CD10 de la zona marginal esplénica (LZME),
positivos(102). Asimismo, parte de la pobla- con la macroglobulinemia de Walden-
ción neoplásica puede expresar CD38, ström incipiente, con la gammapatía
CD138 y otros marcadores de línea plas- monoclonal de significado incierto (106),
mocelular(102). Estudios de las células plas- y cuando existe un inmunofenotipo con
máticas, que acompañan de forma tan positividad a CD23 y CD5 el diagnóstico
característica a la población linfoide de la diferencial se debe establecer con el lin-
medula ósea en esta entidad, demuestran foma del manto(107).
que su inmunofenotipo difiere del normal En la Tabla 23 se describen las caracte-
y del de la célula plasmática mielomato- rísticas clínico-biológicas de esta entidad.
sa (CD19++/-, CD38++, CD56-, CD45++).
Los mastocitos acompañantes presentan Linfomas de la zona marginal
un inmunofenotipo normal(101).
Estudio citogenético y molecular. Exis- Los linfomas de la zona marginal, según
ten escasos estudios citogenéticos por la la clasificación de la OMS(2), incluyen tres

571
 Tabla 23

Linfoma linfoplasmocítico/Macroglobulinemia de Waldenström

Clínica • Afecta a adultos

• Curso indolente
• Componente monoclonal de tipo IgG, IgA en suero en una tercera parte de
los casos. Cuando es IgM = MW
• Fenómenos autoinmunes
• Síndrome de hiperviscosidad en MW
• Asociación con hepatitis C/crioglobulinemia

Morfología • Linfocito plasmocitoide con núcleo de cromatina condensada con cuerpos

de Dutcher, citoplasma basófilo sin vellosidades
• Variante citológica: con núcleo hendido y/o multilobulado

Citoquímica Inclusiones nucleares PAS+

Inmunofenotipo Células linfoides: IgS y citoplasmática IgM

CD5-*, CD10-, CD23-
CD19+, CD20+, CD22+/++ y FMC7+
CD38±, CD138±
Células plasmáticas: CD19++/+, CD38++, CD56-, CD45++

Estudio citogenético t(9;14)(p13;q32) (gen PAX-5)

y molecular Isocromosoma 6p
No reordenamiento del oncogén BCL-6
* En algunos casos puede ser positivo
Ig: inmunoglobulina; MW: macroglobulinemia de Waldenström

entidades dependiendo de la zona que marginal presentan similitud en cuanto a

afecta la proliferación neoplásica: a) el la posible estimulación crónica por pató-
LZME con o sin linfocitos vellosos circu- genos microbianos y/o autoantígenos
lantes; b) el linfoma de la zona marginal y presentan signos relacionados con la
asociado a mucosas (tipo MALT), y c) el localización del linfoma. El linfoma MALT
linfoma de la zona marginal ganglionar gástrico es el linfoma de la zona marginal
con o sin células B monocitoides circu- extraganglionar más frecuente y a menu-
lantes. Los dos últimos están íntimamente do se desarrolla como consecuencia de
relacionados entre sí, mientras que el pri- una gastritis crónica por Helicobacter pylo-
mero actualmente se reconoce como una ri. Estos casos con frecuencia responden
entidad distinta(2,108-112) (Tabla 24). con antibióticos contra H. pylori. El linfo-
Todos ellos comparten datos histoló- ma MALT ocular se ha relacionado con la
gicos, citológicos, inmunofenotípicos y infección por Chlamydia, y el cutáneo con
moleculares que apoyan un origen común la Borrelia b. El LZME se relaciona con la
en las células de la zona marginal y que hepatitis C(110).
presentan un comportamiento clínico dis- El linfoma MALT y el de la zona marginal
tinto. Los tres tipos de linfoma de la zona esplénica presentan un curso indolente y se

572
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 24

Tipos de linfomas de la zona marginal

• Linfoma B de la zona marginal ganglionar con o sin células B monocitoides

• Linfoma B de la zona marginal esplénica con o sin linfocitos vellosos circulantes
• Linfoma B de la zona marginal, del tejido asociado a mucosas, extraganglionar (tipo MALT)
MALT: tejido linfoide asociado a mucosas

asocian con una larga supervivencia, mien- a expensas de linfocitos que ofrecen un
tras que los pacientes con linfoma ganglio- aspecto velloso, de ahí la denominación
nar presentan una corta supervivencia(110). de linfoma esplénico con linfocitos vello-
El LZME se leucemiza con frecuencia, el sos circulantes, y son distintos a los trico-
ganglionar se leucemiza raramente y el de leucocitos de la tricoleucemia.
tipo MALT lo hace de forma excepcional(113). El linfoma esplénico con linfocitos vello-
En los linfomas de la zona marginal es sos circulantes es una entidad linfopro-
frecuente la asociación a hiperplasia foli- liferativa conocida desde hace más de
cular y, en ocasiones, se observan células 2 décadas(117). Actualmente, se conside-
tumorales dentro de los centros germinales ra sinónimo del LZME primario(118-120). Es
(colonización)(114). Los análisis de la región un tipo de linfoma muy poco frecuente –
variable del gen de la cadena pesada de representa menos del 1% de todos los lin-
las Ig demuestran casos en que la célula fomas–, afecta a pacientes adultos, funda-
tumoral presenta hipermutaciones somá- mentalmente varones, y suele cursar con
ticas y es de origen posfolicular. En otros una esplenomegalia de tamaño muy varia-
casos la célula neoplásica no presenta ble (de moderada a gigante), con afecta-
hipermutaciones y parte de una célula B ción de ganglios de la zona hiliar esplénica
virgen que no ha estado en contacto con y ausencia de adenopatías periféricas. En
el antígeno(115,116) (Figura 1). la mayoría de los casos se detecta infiltra-
ción de la medula ósea. Suele presentar
Linfoma de la zona marginal esplénica con un curso clínico indolente; un 5% de estos
y sin linfocitos vellosos circulantes linfomas experimentan una transformación
Es una neoplasia de células B maduras a linfoma de célula grande(121,122).
que se caracteriza por la presencia de En el hemograma se puede observar
pequeños linfocitos que rodean y reem- anemia y plaquetopenia secundaria, tanto
plazan los centros germinales de la pulpa a la infiltración medular como al hiperes-
blanca del bazo, borran la zona del manto plenismo. En la mayoría de los casos se
del centro germinal y se mezclan, en la observa linfocitosis absoluta, si bien en un
zona marginal, con células grandes que 24% de los pacientes ésta no está presen-
infiltran la pulpa roja. Las células linfoma- te(122). Los linfocitos vellosos se hallan en
tosas pueden circular por sangre periféri- proporción generalmente superior al 30%
ca en forma de linfocitos vellosos(2,109). El de todos los linfocitos; dado que su presen-
LZME se acompaña de leucemización, al cia en sangre es fluctuante, en caso de no
inicio del proceso, en aproximadamente llegar al 30% deben realizarse exámenes
dos terceras partes de los pacientes. En de los frotis sanguíneos a intervalos hasta
estos casos se observa una linfocitosis llegar a verificar el porcentaje previamen-

573
 citoides y otras con clara diferenciación
plasmocitoide con eventuales microvello-
sidades. En un 20% de los pacientes se
detecta una pequeña banda monoclonal
en el suero que suele ser IgM. Este tipo de
linfoma se relaciona con la hepatitis C(110).
Morfología. En sangre periférica la
morfología de los linfocitos neoplásicos
es heterogénea. Entre las células neoplá-
sicas características de estos linfomas
están los linfocitos vellosos y las células B
monocitoides. Junto a estos dos tipos de
células, en ocasiones se observan cen-
trocitos, linfoplasmocitos y algún linfocito
maduro pequeño de cromatina hipercon-
densada y escaso citoplasma(124). Existen
Figura 23. Frotis de sangre periférica. De los cuatro ele- casos en los que coexisten distintos tipos
mentos linfoides, tres corresponden a linfocitos vellosos celulares, mientras que en otros predomi-
(May-Grünwald-Giemsa). na uno de ellos, como el linfocito velloso.
En medula ósea en ocasiones resulta
difícil detectar ciertos aspectos morfoló-
gicos, como las prolongaciones vellosas.
Los linfocitos vellosos tienen un tamaño
celular superior al de un linfocito normal,
pero habitualmente inferior al de un tri-
coleucocito (Figura 23). El núcleo ofrece
una cromatina bastante condensada y su
perfil es redondo u ovalado, habitualmen-
te sin nucleolo visible a nivel óptico y, en
ocasiones, con tendencia a la excentrici-
dad. Pocas veces se advierte una croma-
tina cuarteada. El citoplasma es menos
abundante que el de la célula proliferante
en la tricoleucemia y, además, es bastan-
te basófilo, características diferenciales
Figura 24. Varios aspectos morfológicos de linfocitos B importantes en relación con el tricoleuco-
monocitoides (May-Grünwald-Giemsa). cito clásico. Las prolongaciones vellosas
son cortas, con una base de implantación
estrecha y con frecuencia adoptan una
te mencionado(123). En los casos típicos, disposición bipolar, o bien sólo se advier-
los linfocitos vellosos superan el 50% del ten en un polo de la célula, en cuyo caso
total linfocitario. En ocasiones el cuadro no deben confundirse estas prolongacio-
morfológico periférico es heterogéneo, nes con el urópodo propio de una célu-
con presencia de linfocitos maduros de la T. Si en todas las células se observa un
aspecto normal, linfocitos vellosos, células penacho velloso orientado en una sola
de aspecto centrocítico, linfocitos B mono- dirección se debe descartar un artefacto

574
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

técnico provocado al realizar la exten-

sión del frotis sanguíneo. Esta celularidad
vellosa puede acompañarse de algún lin-
foplasmocito y/o célula plasmática, sugi-
riéndose así que todas estas células se
originan de una misma clona. Mediante el
estudio ultraestructural no se ha hallado el
complejo ribosómico lamelar, pero sí gran
abundancia de ribosomas en concordan-
cia con la basofilia citoplasmática.
Los linfocitos B monocitoides son unas
células linfoides de tamaño más bien
grande con un citoplasma amplio claro o
más o menos basófilo, con un núcleo de
cromatina medianamente condensada y
de perfil irregular semejante al del mono-
cito, de ahí su denominación, que puede
conducir a equívocos, de linfocito mono-
citoide. Suele presentar un nucleolo poco
aparente, aunque hay algunos núcleos de
aspecto blástico (Figura 24). En ocasio-
nes las células B monocitoides presentan
unas prolongaciones citoplasmáticas digi-
tiformes que obligan al diagnóstico dife-
rencial con los tricoleucocitos. Figura 25. Biopsia medular de un linfoma esplénico con
Citoquímica. En los linfocitos vellosos linfocitos vellosos circulantes que muestra la peculiar
ubicación de las células linfomatosas en el interior de los
y en las células B monocitoides la fosfa-
sinusoides. El tratamiento con el anticuerpo monoclonal
tasa ácida ofrece una intensa positividad anti-CD20 destaca esta peculiaridad (técnica FAAFA).
difusa, que en la mayoría de los casos, a
diferencia de la tricoleucemia, es tartrato-
sensible. La presencia de positividad para
la fosfatasa ácida tartarato-resistente se ra 25); esto es especialmente evidente
ha referido en una pequeña proporción de mediante reacciones inmunohistoquími-
casos(122). Los elementos B monocitoides, cas en las que se ven auténticos regueros
a diferencia del monocito, no poseen este- de estos linfocitos con sus prolongaciones
rasas inespecíficas con patrón difuso. vellosas y cuya identificación es de gran
Histología de la medula ósea y del utilidad para diferenciar este linfoma de la
bazo. La infiltración medular es casi tricoleucemia(122,125). El patrón sinusoidal
constante. Se pueden observar diferen- se suele observar en las fases iniciales
tes patrones infiltrativos: intravascular, de la enfermedad, evolucionando a patrón
intersticial, nodular, masivo, simulando un nodular en fases más avanzadas(122,125).
mieloma y un patrón de linfoma de célu- La fibrosis reticulínica medular es focal y
la B grande en transformación(124). El más poco evidente, por lo que es fácil conse-
peculiar y característico es el sinusoidal, guir un aspirado medular.
con una ubicación de las células neoplási- En el bazo hay infiltración de los folículos
cas en el interior de los sinusoides (Figu- de la pulpa blanca, que se ven ahogados

575
 Tabla 25

Linfoma de la zona marginal esplénica con linfocitos vellosos circulantes

Clínica • Afecta a adultos

• Curso indolente
• Esplenomegalia de tamaño muy variable
• Componente monoclonal IgM en suero en el 20% de los casos
• Asociación con hepatitis C/crioglobulinemia
• Un 5% experimenta una transformación a linfoma de célula grande

Morfología • Linfocitos de morfología heterogénea: linfocitos vellosos, células B

monocitoides y, en ocasiones y en número muy bajo, centrocitos

Citoquímica En ocasiones, fosfatasa ácida + tartrato-resistente, generalmente tartrato-sensible

Biopsia medula ósea Infitración en la mayoría de los casos con diferentes patrones infiltrativos:
intravascular, intersticial, nodular, masivo

Inmunofenotipo IgS y citoplasmática IgM e IgD++

CD19+, CD20+, CD22+, FMC7+, bcl-2+
CD5-/+, CD23-/+, CD11c-/+
CD38+/-, CD10-, CD103-, CD123-

Estudio citogenético • del(3), trisomía 3, del(7q)(q22-q32) y afectación de 1, 8 y 14

y molecular • Disregulación del gen CDK6
• No reordenamiento del oncogén BCL-6
• Inactivación P53 relacionada con transformación a linfoma de célula grande
• Gen que codifica Ig VH:
- Mutado: 50% de los casos
- No mutado: 50% de los casos, suele acompañarse de del(7q)(q22-q32)
y curso clínico adverso

por las células linfomatosas; la pulpa roja positivos, mientras que el CD103 y el
está infiltrada intensamente en forma de CD123 son negativos(127,131) (Tabla 25).
pequeños nódulos y de forma difusa con Estudio citogenético y molecular. El
invasión sinusoidal(109,126). 70% de los casos presentan alteraciones
Inmunofenotipo. Desde el punto de citogenéticas y en casi la mitad se obser-
vista inmunofenotípico, las células neoplá- van cariotipos complejos. La aplicación
sicas son CD19+, CD20+ y CD24+, expre- de técnicas de citogenética interfásica
san intensamente CD22+ y CD79b+(127), (FISH) ha ampliado los conocimientos en
así como IgS (IgM e IgD), bcl-2 y FMC7. En este campo de la patología. Las anoma-
una tercera parte de los casos se observa lías cromosómicas más frecuentes son
positividad para CD23, y el CD5 se regis- la trisomía 3 o ganancia del brazo largo
tra en un 20% de los pacientes(128,129). La del cromosoma 3 (+3q), del(7q)(q21-q34)
coexpresión de CD23 y CD5 es extrema- y afectación de los cromosomas 1, 8 y
damente rara. Se pueden registrar casos 14(132-135). La t(6;14)(p12;q32) y la t(10;14)
CD11c positivos(127,130), así como CD25 (q24;q32) también han sido observadas en

576
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

algún paciente(133). La incidencia de la tri- testifican su origen neoplásico. En la mitad

somía 3 varía de un 17 a un 36% según la de los casos se ha demostrado hipermu-
serie(135). En muchas ocasiones la ganan- taciones somáticas del gen que codifica
cia de 3q se produce como consecuencia la región variable de las cadenas pesa-
de una traslocación no balanceada con das de las Ig. Por otra parte, se ha referi-
otro cromosoma. Mediante la aplicación do casos en los que no se han detectado
de técnicas de FISH se ha descrito que mutaciones, que suelen acompañarse de
la región 3q13-3q29 es la más común- una deleción en 7q y presentan un cur-
mente ganada, sugiriendo un papel en la so clínico adverso(116). Las hipermutacio-
patogénesis de un posible efecto de dosis nes somáticas en la región variable de las
más que de una alteración en algún gen cadenas pesadas de las Ig orientan hacia
específico de esta región. Se ha descri- un proceso posfolicular(115) (Tabla 25).
to la coexistencia de las dos alteraciones El diagnóstico diferencial debe esta-
más frecuentes en esta patología: del(7q) blecerse sobre todo con la LLC-B y con
y ganancia de 3q. La trisomía 3 es fre- la tricoleucemia, básicamente con la trico-
cuente también en otros subtipos de lin- leucemia variante y con otros linfomas leu-
fomas marginales, correlacionándose con cemizados (Tabla 8), especialmente con
un curso indolente de la enfermedad. el linfoma linfoplasmocítico, con el linfoma
Las deleciones de 7q tienen una inciden- del manto y con el linfoma ganglionar B
cia del 26-48% por citogenética conven- monocitoide. El estudio morfológico y del
cional(136,137) y de un 40-79% si utilizamos inmunofenotipo de las células linfoma-
para su detección un panel de microsaté- tosas es fundamental, aunque a veces
lites de la región 7q21-q36. La región más debemos apelar, además, entre otras
comúnmente delecionada es la 7q31-q32, exploraciones, a la histología de la medula
a pesar de que se observan deleciones ósea y del bazo.
más centroméricas y teloméricas a esta En la Tabla 26 se anotan las caracterís-
región. Esta región es candidata a conte- ticas diferenciales más importantes entre
ner algún gen supresor de tumores impor- el linfoma esplénico con linfocitos vellosos
tante en la patogénesis del LZME, no iden- circulantes y la tricoleucemia clásica.
tificado hasta el momento. En algún caso
con traslocaciones de 7q se ha observado Linfoma de la zona marginal ganglionar,
disregulación del gen CDK6, gen loca- con o sin células B monocitoides
lizado en 7q21(138). Algunos autores han Es un linfoma ganglionar primario muy
descrito la t(11;14)(q13;q32) en pacientes poco frecuente que representa menos de
con linfomas de la zona marginal, pero sin un 2% de los linfomas(2). Suele presentar-
expresión de la proteína ciclina D1 o de su se de forma localizada, con especial afec-
ARN mensajero, a diferencia del linfoma tación de ganglios contiguos a mucosas,
del manto(139). La trisomía 12 sólo se ha siendo frecuente la afectación cervical, y
detectado mediante técnicas de hibrida- sin evidencia de afectación extraganglionar
ción in situ en el 3% de los enfermos. La o esplénica. Ocasionalmente, puede existir
pérdida monoalélica del locus del gen RB1 esplenomegalia y afectación de la medula
es relativamente frecuente y la inactiva- ósea. La expresión en sangre periférica es
ción de la proteína p53 se asocia a una infrecuente (5% de los casos)(2).
progresión de la enfermedad(140). El reor- El linfoma ganglionar primario presenta
denamiento clonal de los genes que codi- un patrón histológico parecido al del resto
fican para las cadenas pesadas de las Ig de linfomas de la zona marginal, pero sin

577
 Tabla 26

Características biológicas diferenciales entre linfoma esplénico con

linfocitos vellosos circulantes y tricoleucemia clásica

Características Linfoma esplénico Tricoleucemia clásica

con linfocitos vellosos

Células peludas
Tamaño Mediano Mediano/Grande
Núcleo/Citoplasma Alta Baja
Distribución prolongaciones vellosas Polar (uni-bipolar) con base de No polar
implantación estrecha
Complejo ribosómico lamelar Sin describir Frecuente
Fosfatasa ácida ++ (tartrato-sensible)* +++ (tartrato-resistente)
Marcadores Pan B + +
CD25 ++ +
CD103 - +
CD123 - +
Patrón infiltrativo de la medula ósea Intrasinusoidal preferente Difuso, intertrabecular
Fibrosis medula ósea + (localizada) +/++ (difusa)
Patrón infiltrativo del bazo
Infiltración predominante Pulpa blanca (roja +/-) Pulpa roja
Patrón infiltrativo Nodular/Sinusoidal Difuso
Formación de seudosinusoides Ausente Presente
Citogenética +3, +3q 14q+ (14q32)
del(7q)(q21-q34) 6q-
Estudios moleculares Reordenamiento BCL-6 Sobreexpresión PRAD 1 (sin
reordenamiento gen BCL-1)
* En ocasiones tartrato-resistente

evidencia de enfermedad extraganglionar por citomegalovirus, entre otras, y con lin-

tipo MALT ni de LZME(2). La célula prolife- fomas de célula B como el linfoma MALT,
rante parte de la zona marginal del folículo LZME, linfoma folicular, LLC y linfoma lin-
linfoide. Cuando se expresa en sangre foplasmocítico(2).
periférica y medula ósea se identifica por
presentar células B monocitoides cuya Linfoma B de la zona marginal
morfología se ha descrito en el apartado extraganglionar del tejido linfoide
del linfoma B de la zona marginal espléni- asociado a mucosas (linfomas tipo MALT)
ca (Figuras 24, 26 y 27). El fenotipo es de Es un linfoma que se presenta en edad
célula B con positividad para el antígeno adulta y con preferencia en mujeres. Los
CD19, y negatividad, en la mayoría de los pacientes con este tipo de linfoma sue-
casos, para el CD5 y CD23(112,141,142) y cicli- len presentar con bastante frecuencia un
na D1. Suelen expresar IgD. antecedente de enfermedad autoinmu-
El diagnóstico diferencial se debe esta- ne o inflamatoria como el síndrome de
blecer con hiperplasias reactivas benignas Sjögren, tiroiditis de Hashimoto o gastritis
secundarias a la toxoplasmosis e infección asociada a H. pylori. En la mayoría de los

578
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 26. Frotis de sangre periférica de un paciente con Figura 27. Aspirado medular de un paciente con linfoma de
linfoma de la zona marginal. Se advierten tres linfocitos B la zona marginal ganglionar. Se advierten varios linfocitos B
monocitoides (May-Grünwald-Giemsa). monocitoides (May-Grünwald-Giemsa).

casos suele aparecer como una enferme- La célula neoplásica presenta un fenotipo
dad localizada. El tracto gastrointestinal, de célula B madura: CD20+, CD5-, CD23-,
especialmente el estómago, es el punto CD10- con negatividad para la ciclina D1 y
de afectación más frecuente. Otros puntos el BCL-6, y positividad para BCL-2.
de afectación son el pulmón, la cabeza y Como los otros dos tipos de linfomas
el cuello, los anexos oculares, piel, tiroides de la zona marginal (linfoma B de la
y mama(2). zona marginal esplénica con o sin linfo-
Las células linfoides tumorales son célu- citos vellosos circulantes y linfoma de la
las B de la zona marginal. Inicialmente se zona marginal ganglionar con o sin célu-
localizan en esta zona y posteriormente las B monocitoides), presentan con rela-
pueden extenderse y colonizar los folículos tiva frecuencia, entre otras alteraciones,
linfoides, pudiendo simular un linfoma foli- la trisomía del cromosoma 3. También
cular. La infiltración medular y expresión en se hallan implicados los cromosomas
sangre periférica en este tipo de linfomas es 18, 12 y traslocaciones más específicas
excepcional(2,143), por lo que el citológo rara- como la t(11;18)(q21;q21), que implica el
mente va a intervenir en su diagnóstico. gen MALT1 en 18q21 y el gen API2 en

579
11q21, o la t(14;18)(q32;q21), que afecta son las derivadas de las citopenias, tales
al gen MALT1 con el gen IgH en 14q32. como infecciones y anemia. En algunos
La t(11;18) es más frecuente en los lin- pacientes con tricoleucemia, se puede
fomas MALT gástricos y se asocia a una detectar una banda monoclonal en el sue-
resistencia al tratamiento erradicativo del ro. Su diagnóstico se basa en la obser-
H. pylori. El que un linfoma MALT presen- vación en la sangre periférica de una
te la t(11;18) (habitualmente como única célula mononuclear anormal caracterís-
anomalía) indica bajo grado de malignidad tica, dotada de extensas prolongaciones
y frecuentemente no transformación a un citoplasmáticas, a las que debe el nombre
linfoma de alto grado; por el contrario, si de tricoleucocito o célula peluda (hairy
no presenta la t(11;18) es más heterogé- cell). Es precisamente la sangre periféri-
neo y más propenso a evolucionar a un ca la muestra biológica más idónea para
linfoma de alto grado(144). En algún caso su estudio morfológico, ya que es en la
existe la taslocación que implica el gen misma donde los tricoleucocitos muestran
BCL-10. Los genes que implican la ciclina con mayor claridad el distintivo morfológi-
D1 y BCL-2 no están afectados en los lin- co tan característico de las prolongacio-
fomas MALT(112). La expresión del receptor nes vellosas de su superficie celular, que
IRTA1 identifica las células B intraepitelia- destacan de manera especial en un exa-
les del tejido linfoide asociado a las muco- men en fresco.
sas, y mutaciones del gen IRTA1 podrían Se reconocen distintos tipos morfo-
ser marcadores de proliferación neoplási- lógicos de tricoleucemia, entre ellos se
ca. Recientemente se ha descrito la tras- encuentran la tricoleucemia típica, la trico-
locación t(3;14)(p14;q32), que implica el leucemia variante y la variante japonesa.
reordenamiento del gen IgH con el gen En la tricoleucemia típica la pancitopenia
FOXP1 localizado en el cromosoma 3(145). sanguínea es el dato más habitual. La ane-
mia con reticulocitopenia está presente en
Leucemia de células peludas el 75% de los casos. Su origen es multi-
(tricoleucemia) factorial (hemodilución, hiperesplenismo,
infiltración medular por los tricoleucocitos,
La tricoleucemia es un proceso linfo- factores inhibidores de la eritropoyesis deri-
proliferativo crónico B, bien definido des- vados de linfocitos T activados). La cifra
de el punto de vista clínico, descrito por de leucocitos es inferior a 3 x 109/L en la
Bouroncle et al. en 1958 con el nombre mitad de los pacientes; valores superiores
de reticuloendoteliosis leucémica(146). En son poco frecuentes en la tricoleucemia
la mayoría de los casos se ha demostrado típica. La neutropenia es otro dato cons-
que se trata de una proliferación clonal de tante. La monocitopenia es un importante
linfocitos B posfoliculares ubicados en la hallazgo analítico. Las células dendríticas
zona marginal(147), con baja actividad pro- linfoides y mieloides están prácticamen-
liferativa a pesar de presentar un fenotipo te ausentes en las fases de enfermedad
activado, que se describirá más adelan- activa con los consiguientes fallos inmuni-
te(142,147,148) (Figura 1). Recientemente ha tarios(151). La mielosupresión manifestada
sido revisada por Pettit et al.(149). En 1974 en la tricoleucemia, aun en ausencia de
publicamos el primer caso en la litera- importante infiltración, se supone debida
tura nacional(150). La tricoleucemia tiene a citocinas inhibidoras de la mielopoyesis
una elevada incidencia en varones y las segregadas por los tricoleucocitos (TNF),
manifestaciones clínicas más frecuentes y/o a la deprivación de otras citocinas esti-

580
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 28. a) Frotis de sangre periférica de una tricoleucemia. La mayoría de las células linfomatosas ofrecen prolonga-
ciones vellosas de su citoplasma (May-Grünwald-Giemsa). b) El examen en fresco entre cubre y portaobjetos evidencia
claramente las tenues prolongaciones citoplasmáticas.

muladoras producidas por los monocitos. ni monocitopenia y los grumos medulares

Un hecho menos comentado es el fre- suelen ser de obtención más fácil que en
cuente hallazgo de un síndrome leucoeri- la tricoleucemia típica debido a una menor
troblástico, porcentualmente muy discreto, mielofibrosis.
pero presente en la mayoría de los pacien- Morfología. El tricoleucocito de la tri-
tes; es un dato diagnóstico diferencial a coleucemia típica observado con tinción
tener en cuenta con respecto a la LLC, en panóptica ofrece una notable variabilidad
la que éste no suele detectarse, a pesar morfológica (Figura 28). Su tamaño pue-
de existir una infiltración medular difusa. de ser mediano o grande y tiene un núcleo
La presencia de síndrome leucoeritroblás- que ofrece varias configuraciones: redon-
tico y de poiquilocitosis se interpreta como da, ovoide e indentada, y de posición algo
expresión hemoperiférica de una mielofi- excéntrica. Excepcionalmente, el núcleo
brosis medular acompañante. Después de de un pequeño porcentaje de tricoleucoci-
la esplenectomía la cifra de tricoleucoci- tos tiene un aspecto anular. Su cromatina
tos circulantes permanece invariable, así es bastante laxa, aunque menos que la de
como su aspecto. una célula blástica, y puede presentar un
La tricoleucemia variante cursa con pequeño nucleolo. El citoplasma es amplio,
un recuento leucocitario elevado y suele mucho más que el de otras células linfoi-
incidir en varones de edad avanzada. En des; su diámetro oscila entre 10 y 18 μm,
general, no se acompaña de neutropenia de tonalidad azul-grisácea o de aspecto

581
 a b

c d
Figura 29. Diversos aspectos morfológicos de los trico-
leucocitos: a) pretricoleucocito; b) tricoleucocito típico;
c) tricoleucocito en que se advierte un complejo ribosó- Figura 30. Varios pretricoleucocitos cuyo citoplasma se
mico lamelar (flecha); d) tricoleucocito y un poiquilocito adapta a los hematíes que les circundan (May-Grünwald-
indicativo de fibrosis medular (May-Grünwald-Giemsa). Giemsa).

hialino, y puede contener un fino polvillo todavía no ha adquirido su aspecto vello-

granular con inclusiones de índole proba- so tan característico (pretricoleucocito),
blemente fagocítica. Lo más característico en cuyo caso la célula proliferante, de bor-
de esta célula es el borde del citoplasma, des lisos y amplio citoplasma poco teñido
del cual parten a intervalos regulares lar- y adaptado a los hematíes que le rodean,
gas y numerosas proyecciones a modo de recuerda a una célula de la mononucleosis
pelos, a los que la célula debe su nombre. infecciosa. En algunos casos hemos visto
Este detalle morfológico es más evidente coexistir tricoleucocitos típicos con pretri-
en unas células que en otras y varía de coleucocitos de contorno regular(152). Inte-
un frotis a otro, según la fuerza de arras- resa conocer esta variabilidad morfológica
tre que se haya ejercido en la confección del tricoleucocito, ya que en su reconoci-
del mismo. Obviamente el frotis debe ser miento asienta un diagnóstico que conlle-
de muy buena calidad para poder apreciar va implicaciones terapéuticas. Un examen
adecuadamente el contorno velloso, que óptico muy detenido puede descubrir en
se hace especialmente bien visible al exa- algunos casos una inclusión citoplasmá-
minar la sangre con óptica de contraste de tica constituida por dos líneas paralelas
fases (Figura 28) y en los cortes semifinos de aspecto basófilo y que corresponde
previos a la observación ultramicroscó- al complejo ribosómico-lamelar a nivel
pica. Estas proyecciones citoplasmáticas ultraestructual. Es una estructura tubular
reflejan una intensa actividad del citoes- que presenta una asociación ordenada
queleto propio de células activadas. Antes de lamelas y ribosomas, a los que debe
de configurarse plenamente el aspecto el aspecto basófilo con la tinción panóp-
citológico típico del tricoleucocito, puede tica. Puede ser única o múltiple, y suele
observarse un periodo previo en el que situarse cerca del borde celular. Se había

582
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 27

Expresividad de los tricoleucocitos en sangre periférica

• Morfología típica (mayoría de los casos)

• Morfología de “pretricoleucocito”
• Morfología de “tricoleucocito-prolinfocito” (forma variante)
• Pérdida de las prolongaciones citoplasmáticas (tricoleucocito rasurado)
• Tricoleucocitos típicos acompañados de otras células B con marcadores de tricoleucocitos
(binucleadas, blásticas, sezaryformes)
• Morfología nuclear multilobulada (en hoja de trébol)
• Ausencia de tricoleucocitos circulantes (muy raro)

considerado como un auténtico marcador

del proceso, pero también se ha hallado,
aunque con menor frecuencia, en la LLC,
algunos linfomas leucemizados, leucemia
monoblástica y macroglobulinemia(153,154)
(Figuras 29 y 30).
El examen de la sangre periférica pro-
porciona el diagnóstico al encontrar trico-
leucocitos en un porcentaje variable. En
nuestra experiencia ha oscilado entre el
3% y el 84%(155), pero la variabilidad puede
ser aún más amplia. Mayores dificultades
surgen cuando predominan los pretrico-
leucocitos o cuando no circulan por la san-
gre los tricoleucocitos(156), circunstancia
excepcional. La representatividad de los
tricoleucocitos en la sangre periférica es
muy variable, tanto desde el punto de vista
cuantitativo como cualitativo (Tabla 27).
La tricoleucemia variante, también
referida en la literatura como tricoleucemia
prolinfocítica, es muy poco frecuente y es
preciso conocerla bien desde el punto de
vista clínico y biológico, ya que es tributa-
ria de una modalidad terapéutica distinta a Figura 31. Frotis de un aspirado esplénico de un pacien-
la de la tricoleucemia clásica(157). Aquí, la te afecto de tricoleucemia en su forma variante (May-
Grünwald-Giemsa).
célula patológica comparte las caracterís-
ticas nucleares típicas del prolinfocito con
su nucleolo único, central y de gran tama-
ño, con las del citoplasma del tricoleucocito híbrida). Esta forma variante (Figura 31)
típico, es decir, gran amplitud citoplasmá- de tricoleucemia fue descrita por Cawley
tica y prolongaciones vellosas(158) (célula en 1980(159) y cursa con un recuento leu-

583
 Tabla 28

Rasgos diferenciales de los distintos tipos de tricoleucemias

Características Clásica Variante Japonesa

Morfología Cromatina laxa Cromatina medianamente Cromatina densa

del tricoleucocito densa
Nucleolo pequeño Nucleolo grande Nucleolo ausente
o ausente

Proyecciones Proyecciones Proyecciones

citoplasmáticas citoplasmáticas citoplasmáticas
muy desarrolladas desarrolladas poco desarrolladas

Algunos elementos
binucleados

Fosfatasa ácida
Tartrato-resistencia/ +++/resistente +++/sensible +/resistente débil
sensibilidad

Cifra de leucocitos Disminuida Muy aumentada Aumentada

Cifra de monocitos Disminuida Normal Normal

IgS ++ ++ +/- κ

CD103 + + +

CD25 ++ Negativo Negativo

HC2 + Negativo +

CD123 + Negativo Negativo

Anexina A1 + - ?

Fibrosis medular Intensa Escasa/Ausente Ausente

IgS: inmunoglobulinas de superficie

cocitario elevado que se acerca o supera prolinfocitos B. En una minoría de pacien-

los 100 x 109/L elementos, y suele incidir tes se observan junto a los tricoleucocitos
en varones de edad avanzada. algunas células de aspecto blástico; estos
Tanto los tricoleucocitos de la forma típi- pacientes presentan grandes masas ade-
ca como los de la forma variante tienen nopáticas abdominales y son resistentes
un volumen muy elevado (> 450 fL). La al tratamiento con análogos de las purinas.
fosfatasa ácida es positiva, pero tartrato- Existe algún caso referido en la literatura
sensible(160). Los marcadores inmunológi- de transformación blástica de una tricoleu-
cos señalan características intermedias cemia(161). En raras ocasiones los tricoleu-
entre los tricoleucocitos clásicos y los cocitos tienen un aspecto multilobulado y

584
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b c
Figura 32. a) Tricoleucocito con evidentes prolongaciones vellosas; b) tricoleucocito de citoplasma amplio y núcleo en habi-
chuela (May-Grünwald-Giemsa); c) tricoleucocito con positividad difusa de fosfatasa ácida (técnica de Goldberg y Barka).

no deben confundirse con un linfoma T(162). cia a la acción del ácido L+ tartárico se
La variante japonesa está caracterizada debe a una isoenzima particular, deno-
por una leucocitosis, fosfatasa ácida tar- minada isoenzima 5, de desplazamiento
trato-resistente (FATR) negativa, sin fibro- electroforético muy rápido, habiéndosele
sis medular ni complejo ribosómico lame- concedido carácter de especificidad celu-
lar, así como negatividad para el antígeno lar. Junto a la isoenzima 5, en ocasiones,
CD25(163) (Tabla 28). puede aparecer otra banda supernume-
Citoquímica. El comportamiento cito- raria denominada 3b; en tales casos la
químico del tricoleucocito es muy carac- celularidad proliferante tiene un aspecto
terístico y constituye una gran ayuda para menos diferenciado(167). Actualmente se
su identificación. Son mieloperoxidasa dispone de un anticuerpo monoclonal que
negativos y fosfatasa alcalina negativos; detecta la isoenzima 5 de la fosfatasa áci-
sin embargo, el índice de las fosfatasas da(168). Una pequeña proporción de células
alcalinas granulocíticas está elevado en tartrato-resistentes se ha descrito también
los casos típicos(164). Una débil positividad en otras patologías linfoides B, como en
a la reacción del PAS es un hallazgo fre- la leucemia prolinfocítica o en linfomas no
cuente. El rasgo citoquímico más carac- Hodgkin leucemizados. Hay que señalar
terístico, considerado como un auténtico que el pretricoleucocito tiene el mismo
marcador de estas células, es una inten- comportamiento de fosfatasa ácida que
sísima positividad de fosfatasa ácida tar- el tricoleucocito. Se han referido tricoleu-
trato-resistente (FATR) que se halla en la cemias fosfatasa ácida negativas y otras
mayoría de los tricoleucocitos; la actividad en las cuales existía una débil positividad
enzimática se expresa en forma de un tartrato-sensible. Así pues, el comporta-
precipitado granular rojizo sobre un fondo miento citoquímico de la fosfatasa ácida
difuso(165,166) (Figura 32). La tartrato-resis- puede ser polimorfo. Contrariamente, la
tencia de la fosfatasa ácida es otra expre- actividad de β-glucuronidasa es constan-
sión de activación celular; así, células de temente negativa. Esta disociación entre
LLC activadas in vitro con esteres de for- el comportamiento de ambos fermentos
bol expresan FATR. Ambas características hidrolíticos no la hemos observado en
permiten una clara diferenciación con el otros SLP y, por ello, la consideramos de
patrón citoquímico de la LLC. La resisten- interés diagnóstico. Se han descrito, asi-

585
 de mielofibrosis linfoide conferida a esta
entidad ya destaca los rasgos histopato-
lógicos medulares más importantes de la
tricoleucemia. La infiltración celular puede
adoptar un patrón parcelar o difuso, pero,
a diferencia del observado en la LLC, pre-
senta una disposición poco compacta, por
lo que quedan espacios vacíos entre las
células infiltrantes, debido a su amplitud
citoplasmática, ofreciendo el típico aspec-
to en “huevo frito”. Por el contrario, en la
LLC el aspecto de la infiltración es com-
pacto. Junto a esto, destaca una trama
reticulínica muy aumentada y cierto grado
de fibrosis colágena. La fibrosis medular
se debe a que los tricoleucocitos sintetizan
fibronectina, cuyas fibras se ensamblan
para constituir la malla tan característica.
Esta trama fibrosa se dispone formando
celdillas alrededor de células o grupos de
células linfoides(169). También se registra
una importante angiogénesis(170). En oca-
siones la medula es muy hipocelular y se
puede efectuar un diagnóstico erróneo de
Figura 33. Aspirado de medula ósea donde se advierten aplasia medular, por lo que antes de emitir
varios tricoleucocitos entre las células mieloides (May- este diagnóstico es importante haber efec-
Grünwald-Giemsa). tuado un estudio imnmunohistoquímico
con anticuerpos monoclones de célula B,
como el CD20.
mismo, un nivel bajo de lisozima sérica y Biopsia del bazo. El diagnóstico de este
una positividad a la α-naftil-butirato-este- proceso es fundamentalmente citológico,
rasa en la mayoría de los tricoleucocitos, pero requiere, además, el estudio inmu-
registrándose así un patrón característico nofenotípico y el histológico de los órga-
constituido por gránulos de diversos tama- nos hematopoyéticos. El diagnóstico de
ños que adoptan una configuración semi- tricoleucemia se apoya en que, en la histo-
lunar alrededor del núcleo y que resisten a logía del bazo, exista un patrón infiltrativo
su inhibición con el fluoruro sódico. masivo y difuso de la pulpa roja, por las
La positividad peroxidásica a nivel células peludas que forman unas estructu-
ultraestructural detectada mediante una ras a modo de seudosinusoides (Figuras
variante técnica se expresa en la cisterna 35 y 36). La formación de seudosinusoi-
perinuclear y en el retículo-endoplasma des se relaciona con la propensión de los
rugoso, pero no en el aparato de Golgi ni tricoleucocitos a migrar hacia el endotelio
en los gránulos. vascular, desplegando las células endo-
Biopsia ósea. La medula es hipercelular teliales de la membrana basal, por lo que
si se contrasta con la pobreza del mielo- se les priva del anclaje necesario para la
grama (Figuras 33 y 34). La terminología persistencia de los sinusoides auténticos.

586
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 34. a) Biopsia medular de una tricoleucemia. Nótese el infiltrado laxo de los tricoleucocitos (tinción de Giemsa).
b) Biopsia medular de una tricoleucemia que muestra una trama reticulínica aumentada (técnica de Wilder).

Por el contrario, la pulpa blanca del bazo reacción con el CD22 (Figura 37) y nega-
suele estar atrofiada. tividad para el CD5 y CD23. En el 90% de
Habitualmente existe poca o nula pro- los casos se observa, además, positividad
pensión a infiltrar ganglios, si bien existe simultánea para la molécula de adhesión
una forma de presentación con grandes CD11c y para la molécula de activación
adenomegalias abdominales que mues- CD25 o receptor de la interleucina 2. La
tran una marcada resistencia al tratamien- mayoría de los casos presentan positivi-
to con los análogos de las purinas. En el dad para dos marcadores específicos de
hígado la infiltración preferente tiene lugar la tricoleucemia, el CD123 y HC2(171). El
en los sinusoides y en los espacios porta, CD123 es un anticuerpo que identifica una
que generalmente no se traduce en una cadena del receptor de la interleucina 3 y
hepatomegalia. es altamente específico y sensible de la
Inmunofenotipo. Los tricoleucocitos de tricoleucemia típica(131). También expre-
la tricoleucemia típica expresan con gran san CD72 y CD40 ligando, al igual que
intensidad IgS con un solo tipo de cade- células B normales activadas. Asimismo,
na ligera y la reactividad con anticuerpos expresan el antígeno PCA-1, sin otros
monoclonales pan-B certifica su origen B. datos inmunofenotípicos de diferenciación
Los tricoleucocitos expresan una intensa plasmocitoide. Los tricoleucocitos son

587
Figura 35. Corte histológico de un bazo de una tricoleu-
cemia con infiltración de la pulpa roja por células peludas
que forman unas estructuras a modo de seudosinusoides Figura 36. Aspirado esplénico de una tricoleucemia. Uno
(flechas) (tinción de hematoxilina-eosina). de los tricoleucocitos presenta un núcleo en anillo (May-
Grünwald-Giemsa).

positivos para anexina A1 y su detección

se realiza por histoquímica en cortes his- cas(131,173). En el suero se detecta también
tológicos(172). Este dato es de gran interés, un gran aumento del receptor soluble de la
ya que permite diferenciar la tricoleuce- interleucina 2 y se ha correlacionado con
mia verdadera (positiva en el 100% de los la masa tumoral. Se han descrito también
casos) de otras neoplasias de célula B, diversas disfunciones de los linfocitos T
como la tricoleucemia variante y el LZME y de las células NK responsables de las
con linfocitos vellosos circulantes, en las citopenias, así como de la inmunodeficen-
que es constantemente negativa. cia(174). También se ha referido una expan-
El inmunofenotipo de la forma variante sión oligoclonal de linfocitos T en esta
es el de un linfocito maduro(157) que expre- enfermedad.
sa CD11c y CD103, pero a diferencia de Estudio citogenético y molecular. Los
la forma típica carece de CD25, HC2 y estudios citogenéticos de la tricoleucemia
CD123. son escasos, ya que los tricoleucocitos
La anormal coexpresión de CD103, presentan una débil actividad mitótica y
CD25 junto a la positividad intensa para son difícilmente estimulables. El marcador
CD11c y CD20 y positividad para CD123 citogenético hallado con mayor frecuencia
configura un perfil muy característico es el 14q+ (q32)(175). Le sigue la anomalía
en la mayoría de las tricoleucemias típi- 6q-, hallada en el 20% de los casos que

588
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

presentan alteración cariotípica. Otros cro-

mosomas que pueden afectarse son el 3,
12, el sexual Y y sobre todo la banda cro-
mosómica 5q13 y el cromosoma 2(176). En
la forma variante se han descrito anoma-
lías en 7q32 y t(2;8)(p12;q32)(177).
El gen PRAD1/CCND1 está sobreex-
presado, pero a niveles más bajos que
en los linfomas de las células del manto,
y no se asocia a reordenamiento del gen
BCL-1(178). La proteína bcl-2 está elevada,
hecho que, unido a una aumentada resis-
tencia a la citotoxicidad medular por anti-
FAS, explicaría la disminuida apoptosis de
los tricoleucocitos y, en consecuencia, su
prolongada sobrevivencia(179).
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico
diferencial debe establecerse básicamen-
te con la LLC en su forma clínica esple-
nomegálica. La clave diagnóstica viene Figura 37. Frotis de sangre periférica con varios tricoleu-
dada por el reconocimiento morfológico cocitos CD22 positivos. Las prolongaciones vellosas son
del tricoleucocito; la sangre constituye la muy destacadas (técnica de FAAFA).
muestra a examinar más idónea para su
identificación. Las formas pancitopéni-
cas pueden simular una aplasia medular variante y linfoma esplénico con linfocitos
si no se repara en el dato clínico de la vellosos circulantes. La reactividad con 4
esplenomegalia. La tricoleucemia varian- anticuerpos monoclonales, considerados
te requiere el diagnóstico diferencial con bastante específicos de tricoleucemia
la leucemia prolinfocítica crónica y con (CD11c, CD25, HC2 y CD103), es dife-
los linfomas leucemizados, entre los que rente en las tres situaciones patológicas
destaca el linfoma esplénico con linfocitos previamente citadas. La tricoleucemia típi-
vellosos circulantes y el linfoma B mono- ca será al menos positiva para tres de los
citoide en los casos excepcionales en que cuatro marcadores, en tanto que las otras
este último se leucemice. Asimismo, debe dos entidades no expresan más de dos
establecerse un diagnóstico diferencial, marcadores(171). Por otra parte, la positi-
sobre todo en la variedad japonesa y con vidad para CD123 permite diferenciar, en
la linfocitosis B policlonal que presente la mayoría de los casos, la tricoleucemia
rasgos de tricoleucemia. La histología del típica de la tricoleucemia variante y del
bazo y de la medula ósea permite el diag- LZME con linfocitos vellosos circulantes,
nóstico diferencial con el linfoma espléni- ya que estos últimos son CD123 negati-
co con linfocitos vellosos circulantes, así vos(131) (Tablas 8 y 26).
como con la leucemia prolinfocítica cró-
nica, y las características inmunofenotí- Linfoma folicular
picas ayudan a diferenciar tres entidades
caracterizadas por la presencia de linfoci- Es una neoplasia constituida por célu-
tos “peludos”: tricoleucemia, tricoleucemia las del centro germinal del folículo linfoide

589
 nar. Un 30% de los casos se transforma en
un linfoma de células grandes difuso(2). En
el momento del diagnóstico, en la mayoría
de los pacientes, suele cursar con adeno-
patías generalizadas; también puede estar
afectado el bazo y la medula ósea(2). De
un 10 a un 30% de los linfomas foliculares
presentan células neoplásicas en la circu-
lación, ya sea al momento del diagnóstico
o a lo largo de su evolución(2,180).
El hemograma de los linfomas foliculares
leucemizados suele registrar una anemia
normocrómica y normocítica, que a veces
puede adquirir un matiz hemolítico. Asimis-
mo, existe neutropenia y trombocitopenia,
tanto más acusadas cuanto más avanzado
esté el proceso. La leucocitosis es variable,
habitualmente moderada (alrededor de 10-
15 x 109/L), aunque no es excepcional que
se alcancen cifras superiores a 100 x 109/
L. Generalmente, las células hendidas o
centrocitos y las no hendidas o centroblas-
tos coexisten en la sangre de los linfomas
foliculares en mayor o menor proporción,
Figura 38. Frotis de sangre periférica de un linfoma foli- si bien suele haber un claro predominio de
cular de tipo centrocítico leucemizado. Se observan dos uno de ellos. El paso hemoperiférico de
centrocitos cuyo núcleo está totalmente hendido (May-
células hendidas es mucho más frecuente
Grünwald-Giemsa).
que el de células no hendidas. Las som-
bras nucleares se hallan en mucha menor
proporción que en la LLC-B.
(centrocitos y centroblastos) que, al menos Morfología. En la mayoría de linfomas
de manera parcial, presenta un patrón de foliculares se observan dos tipos de célu-
crecimiento folicular(2). Las células neoplá- las linfoides B, unas de núcleo hendido o
sicas han experimentado mutaciones de centrocitos y otras de núcleo no hendido
los genes que codifican la región varia- o centroblastos; ambas pueden ser de
ble de las cadenas pesadas de las Ig y pequeño y gran tamaño(2).
del oncogén BCL-6, lo que atestigua su Las células hendidas o centrocitos
estancia y tránsito por el centro germinal(2) han recibido multitud de sinónimos: not-
(Figura 1). ched cells, cleaved cells, germinocitos,
Representa cerca del 22% de los linfo- célula linfoide pequeña, célula centrofoli-
mas no Hodgkin(2), afecta a individuos de cular pequeña, entre otros. Se caracteri-
edad avanzada y raramente a jóvenes de zan por su pequeño tamaño y por poseer
menos de 20 años. El curso clínico indo- un citoplasma muy escaso, hialino en la
lente o agresivo que presentan los pacien- variedad pequeña y algo más extenso y
tes con linfoma folicular suele estar en con discreta insinuación de su basofilia en
relación con el patrón histológico ganglio- la variedad más grande. En ocasiones, el

590
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 40. Leucemización de un linfoma folicular de tipo

centroblástico. La lateralización de los nucleolos de las
células linfomatosas, así como su basofilia citoplasmática,
resultan evidentes (May-Grünwald-Giemsa).

visible (centrocitos de aspecto blástico)

(Figura 39). El reconocimiento certero
Figura 39. Aspecto morfológico de los centrocitos blásticos de un centrocito (célula B) en la sangre
con cromatina laxa y en algunos con nucleolo visible (May- periférica indica que estamos frente a un
Grünwald-Giemsa). SLP maligno, en tanto que la presencia de
algún centroblasto, si bien también resul-
ta un hallazgo inquietante, puede deberse
citoplasma queda reducido a una pequeña también a un proceso linfoide reactivo.
zona enfrentada a la hendidura nuclear. El Al ser la hendidura nuclear el carácter
núcleo posee una cromatina condensada distintivo de estas células, deberán dife-
pero no de aspecto cuarteado, a diferencia renciarse de los linfocitos T normales, los
de la LLC-B, generalmente sin nucleolos cuales suelen mostrar también hendidu-
visibles a nivel óptico, y ofrece como dato ras. Aquí se trata, sin embargo, de hen-
más característico una hendidura nuclear diduras menos profundas que confieren
única, estrecha y profunda (núcleo en nal- al núcleo un contorno irregular; por otra
ga), cuyos bordes de la incisura forman un parte, los centrocitos no presentan la con-
ángulo agudo; algunas veces la incisura- densación nuclear ni el cromatismo cito-
ción es incompleta, doble y simétrica, con- plasmático intenso tan característico de
firiendo al núcleo un aspecto riederiforme; los linfocitos T.
otras veces las incisuras pueden ser múl- Las células no hendidas o centro-
tiples; puede ser tan profunda que se seg- blastos han recibido, asimismo, multitud
menta el núcleo (Figura 38). El contorno de sinónimos: non-cleaved cells, germino-
celular es redondo o ligeramente angula- blastos, células linfoides grandes y células
do. En una minoría de centrocitos la cro- centrofoliculares grandes. Morfológica-
matina puede ser más laxa y con nucleolo mente se caracterizan por tener un tama-

591
 Tabla 29

Linfoma folicular: principales características citológicas, citogenéticas

y moleculares

Morfología celularidad • Centrocitos: hendidura nuclear, cromatina densa, citoplasma escaso

proliferante (centrocito/ • Centroblastos: contorno nuclear regular, nucleolos evidentes,
centroblasto) citoplasma basófilo

Inmunofenotipo IgS+, CD19+, CD20+, CD22+, CD79b+, FMC7+, CD10+, CD23-, CD5-

Citogenética 90% de los casos: t(14;18)(q32;q21)

15% de los casos: del(3)(q27) o t(3;14)(q27;q32)
15% de los casos: 6q23-q26*
15% de los casos: 17p*

Estudios moleculares Genes Ig:

• Reordenamiento de genes de las cadenas pesadas Ig
• Abundantes mutaciones sómaticas IgH

Oncogenes:
• Reordenamiento BCL-2 (80% de los casos)
• Reordenamiento BCL-6 (15% de los casos)
* Pronóstico adverso
Ig: inmunoglobulinas de superficie

ño superior al de las células hendidas y monoblastos, que se realizará apelando al

por poseer un núcleo redondo sin inci- inmunofenotipo y a la reacción citoquímica
suras, cromatina laxa con varios nucleo- de las esterasas inespecíficas y su inhibi-
los próximos o apuestos a la membrana ción con el fluoruro sódico. La proporción
nuclear, con un marcado ribete cromatí- de centroblastos circulantes se ha relacio-
nico, a diferencia del nucleolo del prolinfo- nado con un peor pronóstico (Tabla 29).
cito, que suele ser más grande, único, de Medula ósea. En los casos plenamente
posición central, sin ribete cromatínico evi- desarrollados, el frotis de la medula ósea
dente. Su citoplasma es bastante amplio muestra una abundante celularidad foli-
y destaca un cierto grado de pironinofilia cular idéntica a la presente en los frotis
(Figura 40). A medida que progresa en su ganglionares y en la sangre periférica. La
estimulación, aumentan de tamaño, hasta presencia ocasional de células foliculares
llegar a ser, en ocasiones, cuatro veces en la sangre periférica no indica necesa-
mayores que el linfocito normal en estado riamente infiltración medular, ya que pue-
quiescente. Paralelamente al crecimiento den proceder de focos extramedulares. En
celular aumenta el grado de basofilia cito- ocasiones, los focos linfomatosos de la
plasmática, así como la inmadurez nuclear. medula ósea pueden ser responsables de
En ocasiones los centroblastos adquieren un síndrome leucoeritroblástico periférico.
un núcleo hiperlobulado (variante floral) La biopsia ósea pone de manifiesto una
(Figura 41). Estas células linfoides requie- infiltración medular en el 50-60% de los
ren un diagnóstico diferencial con los pacientes con linfoma folicular. Los patro-

592
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 41. Frotis de sangre periférica de un linfoma folicular

de tipo centroblástico con centroblastos de núcleos hiper-
lobulados (May-Grünwald-Giemsa).

nes que predominan son el focal o nodu-

lar, centrotrabecular y paratrabecular, que
suelen coexistir. Figura 42. Frotis ganglionar de un linfoma folicular centrocí-
En el ganglio los linfocitos neoplásicos tico-centroblástico donde se advierten ambos tipos de célu-
presentan un patrón de crecimiento folicu- las linfoides B centrofoliculares (May-Grünwald-Giemsa).
lar, aunque pueden existir áreas difusas.
Se reconocen distintos patrones. Cuan-
do los nódulos ocupan más del 75% del • Grado 3, con una proporción de más
ganglio se considera un patrón folicular; de 15 centroblastos por campo(2,181). El
cuando ocupan entre el 25% y el 75%, grado 3 se ha dividido en dos tipos: 3a
el patrón es folicular-difuso, y si están en si persisten centrocitos, y 3b cuando se
una proporción inferior al 25% se conside- observan agrupaciones de centroblastos
ra un patrón difuso(1,2). Según la OMS los en sábana; este último patron está estre-
linfomas foliculares se clasifican histológi- chamente relacionado con el linfoma de
camente en base a la proporción relativa células grandes difuso(182).
de centroblastos (Figura 42). Así, cuando La distinción entre grado 1 y 2 tiene
se analizan las muestras con microscopio poco significado clínico si lo compara-
óptico y con un objetivo a grandes aumen- mos con el grado 3, que se halla rela-
tos (x 40) se reconocen tres grados: cionado con el linfoma difuso de células
• Grado 1, con predominio de centroci- grandes B (LDCG-B). Los de grados 1
tos y con una proporción de 0 a 5 centro- y 2 suelen presentar un curso clínico
blastos por campo. indolente, mientras que los de grado 3
• Grado 2, con una proporción de 6 a 15 son más agresivos (2,183) (Figura 43 y
centroblastos por campo. Tabla 30).

593
 Figura 44. Biopsia ganglionar de un linfoma folicular en
que se advierte un centro germinal con algunas células
Ki67 positivas (inmunotinción con PAP).

fosfatasa ácida y β-glucuronidasa), y el

patrón isoenzimático de la fosfatasa ácida
muestra una banda supernumeraria 3b,
correspondiente a la celularidad blástica.
Inmunofenotipo. Las células tumorales
del linfoma folicular suelen expresar IgS,
principalmente IgM, pero habitualmente no
Figura 43. Aspirado ganglionar de un linfoma folicular IgD. Expresan también antígenos del sis-
transformado en un linfoma de alto grado con células gran- tema HLA-DR y antígenos de diferencia-
des de tipo centroblástico-inmunoblástico con grandes
ción linfoide B como CD19, CD20, CD22
atipias morfológicas (May-Grünwald-Giemsa).
y CD79b. La mayoría son positivos para
el CD10 y negativas para CD5, CD43 y
CD11c; ocasionalmente pueden ser posi-
Citoquímica. La población centrofolicu- tivas para el CD23. En raras ocasiones se
lar, dado su indiscutible origen B, apenas ha observado positividad para CD5(184).
tiene hidrolasas ácidas (esterasa ácida, Así, en algunos casos de la variante floral

Tabla 30

Clasificación histológica de los linfomas foliculares

Grado 1 De 0 a 5 centroblastos*

Grado 2 De 6 a 15 centroblastos*

Grado 3
3a > 15 centroblastos y presencia de centrocitos*
3b Centroblastos en sábana*
* Sobre cortes histológicos del ganglio y a 40X aumentos con microscopio óptico

594
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 45. a) Cariotipo de un paciente afecto de un linfoma folicular. Las flechas indican la traslocación t(14;18)(q32;q21)
característica de esta patología. b) Técnica de hibridación in situ fluorescente (FISH) aplicando una sonda de doble color
sobre una muestra de ganglio incluido en parafina; en rojo se marca el gen BCL-2 (18q21) y en verde el gen IgH (14q32).
Se observan células positivas con un patrón de doble fusión BCL-2/IgH.

del linfoma folicular y en el linfoma folicular de proteína bcl-2. Esta proteína inhibe la
con diferenciación marginal, la población apoptosis celular, confiriendo una mayor
folicular puede expresar CD5(185). En la supervivencia a las células linfomatosas,
mayoría de los casos, las células neoplási- con un aumento de la masa tumoral(2)
cas presentan una intensa expresión cito- (Figura 45). Aproximadamente un 10%
plasmática de la proteína bcl-2 y algunas de los linfomas foliculares no tienen la
células pueden expesar bcl-6 intranuclear. t(14;18)(q32;q21) ni reordenamiento críp-
La positividad para la proteína bcl-2 es de tico de IgH/BCL-2 sin sobreexpresión de
gran utilidad para diferenciar los folículos BCL-2, con observación frecuente de reor-
neoplásicos de los hiperplásicos que no denamiento de 3q27 o t(3;14)(q27;q32) y
expresan bcl-2. Asimismo, los folículos con implicación de BCL-6. En algunos lin-
linfoides Ki-67 intensamente positivos fomas foliculares t(14;18)(q32;q21) nega-
(80-90% de las células) suelen ser reac- tivos puede observarse sobreexpresión
tivos, en tanto que los que sólo expresan de bcl-2 no relacionada con un reordena-
el antígeno Ki67 débilmente (15%) o no miento IgH/BCL-2; en estas circunstancias
lo expresan son de naturaleza neoplásica se detecta frecuentemente un aumentado
(Figura 44). La positividad para CD10 y número de copias del cromosoma 18 o
bcl-6 y la ausencia de expresión de CD5 presencia de t(3;14)(q27;q32) implicando
y de ciclina D1 es de gran utilidad para el el gen BCL-6(186). Ganancias del cromoso-
diagnóstico diferencial con otros linfomas ma 7 suelen marcar la progresión de una
de célula B. forma indolente a otra agresiva de un linfo-
Estudio citogenético y molecular. ma centrofolicular(187). Hasta un 50% de los
Entre el 80 y el 90% de los pacientes linfomas foliculares llegan a transformarse
con linfoma folicular (LF) presentan la en un linfoma de células grandes, que sue-
t(14;18)(q32;q21). Esta traslocación yuxta- le estar asociado a la inactivación de los
pone el oncogén BCL-2 en 18q21 con los genes P53 y p16. El riesgo de transforma-
locus IgH en 14q32 y, como consecuencia, ción a linfoma de célula grande difuso se
produce la disregulación de la expresión relaciona con la presencia de alteraciones
de BCL-2, con la consecuente elevación citogenéticas en 6q23-q26 y en 17p(2,188).

595
La sobreexpresión del gen FOXP3 marca irregular, tipo centrocito, que son CD5+,
buen pronóstico(189). CD23- y sobreexpresan ciclina D1(1,2).
Los genes de las cadenas pesadas de Afecta sobre todo a varones adultos; se
las Ig están reordenados. En la mayoría de suele expresar en estadios clínicos avan-
los casos se observan mutaciones somá- zados, con adenopatías y esplenomega-
ticas de los genes de la región variable lia en el 45-60% de los casos, afectación
de las cadenas pesadas de las Ig y una del anillo de Waldeyer, una medula ósea
elevada frecuencia de la diversidad intra- infiltrada en aproximadamente el 70%
clonal similar a la de las células del centro de los pacientes y expresión sanguínea
germinal normal(2). entre el 35 y el 58% de los mismos, ya sea
El principal diagnóstico diferencial a en el momento del diagnóstico o duran-
establecer ante una celularidad folicular cir- te su evolución(193,194). En un 20% de los
culante en la sangre periférica es con una casos existe una afectación gastrointesti-
LLC atípica con muchos centrocitos circu- nal (poliposis linfomatoide) que en oca-
lantes y con el linfoma del manto, neopla- siones puede ser el primer síntoma de la
sias ambas que parten de la corona peri- enfermedad(2). El curso clínico es agresivo.
folicular. Desde que se conoce de modo Existen algunos casos de curso indolente
más preciso la celularidad folicular, se han que podrían corresponder a formas inci-
tenido que revisar bastantes diagnósticos pientes de esta enfermedad(195).
de supuestas leucemias linfáticas crónicas. El origen de este linfoma se sitúa en la
En la Tabla 29 se resumen los diversos zona del manto folicular; la neoplasia se
aspectos morfológicos, citoquímicos, inmu- forma a partir de una célula prefolicular vir-
nológicos y moleculares de las células que gen localizada en los folículos primarios o
aparecen en la sangre periférica en los lin- en la zona del manto de los folículos secun-
fomas foliculares leucemizados. darios (Figura 1). Los análisis genotípicos
Variantes. Cabe recordar que existen de células tumorales demuestran ausencia
dos variantes del linfoma folicular: el lin- de mutaciones somáticas de las regiones
foma centrofolicular cutáneo primario, que variables de los genes de las Ig en la mayo-
tiende a permanecer localizado en la piel ría de los casos, y apoyan el origen prefoli-
y el linfoma centrofolicular difuso(2). Éste cular de este tipo de linfomas(2).
está constituido también por centrocitos y Morfología. Se reconocen dos varian-
por centroblastos pero al no formar folí- tes citológicas: la clásica y la blástica. En
culos no pueden recibir la denominación la variante clásica la célula linfomatosa
de linfoma folicular. La diseminación extra- en medula ósea y sangre periférica es
ganglionar es excepcional. También se polimorfa en lo que se refiere al tamaño
reconoce una forma medular primaria. celular y a la irregularidad del contorno
nuclear (Figura 46). El tamaño celular
Linfoma de células del manto global es más bien pequeño (morfología
de célula pequeña) y el núcleo, que ocupa
Se trata de una entidad clínico-biológica casi toda la célula, posee una cromatina
reconocida en 1991, que representa entre de aspecto punteado muy característico
el 5 y el 10% de todos los linfomas no Hod- con 1 o 2 hendiduras poco profundas,
gkin(190-192) e incorporada como una nueva que la asemejan al centrocito centrofoli-
entidad en la clasificación de la OMS(2). Se cular. El nucleolo es pequeño o inaprecia-
define como una neoplasia de células B ble, y el citoplasma, escaso. En ocasio-
de mediano y pequeño tamaño de núcleo nes, predominan las células de pequeño

596
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 46. Frotis de sangre periférica de un linfoma de células del manto: a) forma típica; b) variante blastoide (May-
Grünwald-Giemsa).

tamaño, que se acompañan de alguna neoplásicas del manto; este patrón puede
célula (< 5%) de aspecto blástico. Morfo- progresar a un patrón difuso. Raramente
lógicamente en estos casos el diagnósti- se obseva el patrón nodular(2). Entre el 20
co diferencial con la LLC puede ser muy y el 25% de los pacientes con la variante
difícil, sobre todo porque la trisomía 12 se clásica pueden evolucionar hacia la varian-
detectará en un 20% de los linfomas del te blástica, aunque la mayoría de los linfo-
manto. La variante blástica o linfoma de mas del manto blástico se presentan como
células del manto blástico presenta una tales en el momento del diagnóstico.
gran actividad mitótica y es muy agresiva. En la biopsia ósea el patrón medular
Puede expresarse con un cuadro citoló- puede ser nodular, intersticial o paratrabe-
gico muy variado, que comprende desde cular y en raros casos se puede observar
células blásticas de pequeño tamaño, un patrón difuso. El tipo de infiltración care-
tipo linfoblasto, a células de gran tama- ce de significado pronóstico, a diferencia de
ño, en ocasiones de aspecto pleomórfico, la expresión en sangre periférica, que se
con escaso citoplasma y con un núcleo relaciona con una supervivencia muy corta.
centrocitoide que contiene 1-2 nucleolos; Inmunofenotipo. En los linfomas de
esta variante puede ser el resultado de un células del manto los centrocitos neoplási-
manto clásico transformado (Figura 46). cos que infiltran la medula ósea o circulan
Existe una variante de linfoma del manto por sangre periférica expresan intensa-
con células gigantes de aspecto poliploi- mente IgS y frecuentemente coexpresan
de, pero, a diferencia de la forma blástica, IgM e IgD. Existe una tendencia al predo-
tienen una cromatina condensada(196). minio de las cadena ligeras λ sobre las κ.
El ganglio suele presentar un patrón Son positivas para marcadores B como
histológico de crecimiento de la zona del CD79b, CD19, CD20 y CD22; son CD5+,
manto debido al ahogamiento de los cen- CD23-, CD10- (< 5% pueden ser CD10+) y
tros germinales residuales por las células frecuentemente CD43+. Aunque la mayo-

597
 Tabla 31

Linfoma del manto: características morfológicas y biológicas

Morfología celular Dos variantes citológicas:

a) Clásica: con celularidad polimorfa células núcleo hendido y citoplasma escaso
b) Blástica: células de gran tamaño, en ocasiones de aspecto pleomórfico con
nucleolo evidente

Inmunofenotipo IgS+ (IgM, IgD)

Marcadores Pan B+: (CD19, CD20, CD22), CD10-, CD23-, CD5+

Citogenética t(11;14)(q13;q32)

Estudios moleculares Genes Ig:

• Reordenamiento genes cadenas pesadas Ig
• No mutaciones somáticas IgH

Oncogenes:
• Reordenamiento BCL-1/ciclina D1
• Sobreexposición proteína bcl-1
• Mutaciones P53 y deleciones p16 (en variedad blástica)
Ig: inmunoglobulinas

ría de los casos (95%) son CD5+ y CD23-, sica. Mutaciones de P53 y deleciones de
en ocasiones se puede observar negativi- p16 son propias de la variante blástica(200).
dad para CD5 y expresión de CD23, como La morfología blastoide se asocia a otras
se ha descrito en algún caso de linfoma disregulaciones adicionales como una
del manto blástico(197). En el ganglio es aumentada expresión del gen MDM2. La
característico detectar la proteína ciclina aumentada expresión de Ki67 es un factor
D1 en el núcleo de las células neoplásicas. pronóstico adverso e independiente de la
Este hallazgo tiene gran valor cuando no morfología blástica. También se han des-
se puede detectar, por citogenética o por crito anomalías de p15 y del gen del retin-
PCR, la t(11;14) característica de este tipo oblastoma (RB)(201). Se han referido casos
de linfoma. con una amplificación de una región en
Estudio citogenético y molecular. El 3q28-q29, sugiriéndose la existencia de un
hallazgo citogenético característico es la gen relacionado con el linfoma del manto
t(11;14)(q13;q32), aunque no es estric- que se situaría en esta región(202).
tamente específica de este linfoma, que El diagnóstico diferencial se debe esta-
suele acompañarse de reordenamiento del blecer básicamente con la LLC y el LZME
gen PRAD1 o BCL-1/ciclina D1 y sobre- (Tablas 8 y 9). La variante blástica ofrece,
expresión de su proteína bcl-1 o ciclina en ocasiones, serias dudas con la leuce-
D1(198,199) (Figura 47). La t(11;14)(q13;q32) mia aguda linfoblástica (Tabla 19).
se detecta prácticamente en todos los En la Tabla 31 se describen las carac-
casos de linfoma del manto cuando se terísticas morfológicas y biológicas de las
utilizan técnicas de citogenética interfá- células del linfoma del manto.

598
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 47. a) Cariotipo de un paciente afecto de un linfoma del manto que presenta una t(11;14)(q13;q32). b) Técnica de
FISH utilizando una sonda de doble color para los genes BCL-1 (CCND1) e IgH, implicados en la t(11;14)(q13;q32). Se
observa que una metafase y algunos núcleos interfásicos presentan traslocación de estos genes.

Tabla 32

Linfoma difuso de células grandes B.

Variantes morfológicas y subtipos

Subtipos o variantes clínicas

• Linfoma mediastínico de células grandes B
• Linfoma primario de serosas
• Linfoma intravascular de células grandes B

Variantes morfológicas
• Centroblástico
• Inmunoblástico
• B rico en células T e histiocitos
Figura 48. Linfoma B de cavidades corporales. Se observan • Plasmablástico
diversos inmunoblastos, uno de ellos con clara diferencia- • Anaplásico
ción plasmocítica (May-Grünwald-Giemsa).

Linfoma difuso de células grandes B cualquier tejido. En ambas presentacio-

nes las células tumorales suelen borrar la
El LDCG-B representa del 30 al 40% de arquitectura normal del tejido infiltrado y
los linfomas no Hodgkin(1,2); es altamente ofrecen un patrón difuso. La medula ósea
agresivo, de evolución rápida y respon- y sangre periférica no suelen estar infiltra-
de inicialmente bien a la quimioterapia. das. Se pueden presentar de novo o ser
Es el linfoma más frecuente en la edad la transformación de un linfoma preexis-
adulta. Afecta a personas con una media- tente, como la LLC, el linfoma folicular, el
na de edad de 70 años y con preferen- linfoma de la zona marginal y el linfoma
cia de sexo masculino. Se presenta con de Hodgkin. Es un linfoma clínicamente
afectación ganglionar o extraganglionar y biológicamente muy heterogéneo, del
(40% de los casos) pudiendo debutar en que se reconocen cinco variantes morfo-

599
 a b c
Figura 49. a) Frotis de medula ósea de un linfoma B rico en células T en que se advierte una célula grande de aspecto blás-
tico de estirpe B rodeada por varios linfocitos T (May-Grünwald-Giemsa). b) Corte histológico medular del mismo paciente
tratado con antisuero anti-CD20. Las células linfomatosas son positivas. c) Corte histológico del mismo paciente tratado
con antisuero anti-CD3. Destaca la abunadancia de linfocitos T CD3 positivos (técnica de FAAFA).

lógicas y tres clínicas(2). Las tres variantes presenta, suele ocurrir en el inicio de la
clínicas, muy poco frecuentes, son: el lin- enfermedad. En estos casos, en el mie-
foma mediastínico de células grandes B, lograma se observan células blásticas
el linfoma primario de cavidadades sero- en número muy variable. La morfología
sas y el linfoma intravascular de células de los blastos puede ser centroblástica,
grandes B. Estas variantes no suelen con células con nucleolos adosados a
infiltrar la medula ósea ni expresarse en la membrana nuclear, tener morfología
la sangre periférica, por lo que no vamos de inmunoblasto, con su típico nucleolo
a extendernos en su descripción de for- gigante de localización preferentemente
ma individual. Con todo, el citólogo puede central y citoplasma hiperbasófilo, así
tener acceso a esta celularidad patológica como presentar células gigantes muy
si examina citocentrifugados en el linfoma pleomórficas. Cabe recordar que en el
de cavidades (Figura 48 y Tabla 32). linfoma B rico en células T, los blastos se
Morfología. Se describen cinco varie- acompañan de una población de linfocitos
dades morfológicas: la centroblástica T probablemente reactivos y que repre-
(la más frecuente), la inmunoblástica (con sentan más del 90% de la celularidad
más de un 90% de inmunoblastos en el total(203). Ambos tipos celulares pueden
corte histológico), la B rica en células T, la acompañarse, además, de una población
plasmoblástica y la anaplásica. histiocitaria numéricamente variable. Las
La afectación de medula ósea en los células blásticas son de gran tamaño,
LDCG-B, en los pocos casos en que se de cromatina laxa y con varios nucleo-

600
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

los (Figura 49). En ocasiones el núcleo Estudio citogenético y molecular. Las

puede ser convoluto e incluso multilobu- alteraciones citogéneticas más frecuente-
lado. En estas circunstancias es obligado mente detectadas son: traslocaciones que
el diagnóstico diferencial con el linfoma afectan a 3q27, entre el 30 y el 40% de
de Hodgkin de predominio linfocítico y los casos, traslocación t(14;18)(q32;q21)
con el linfoma T periférico, presentan- hallada en un 20-30% de estos linfomas
do dificultad diagnóstica comprometida y deleciones de 6q. Las alteraciones del
cuando el linfoma de Hodgkin es posi- 3q27 implican al gen BCL-6, con presen-
tivo para CD20 y negativo para CD30 y cia de reordenamiento o mutaciones en un
CD15(204,205). 70-80% de los casos. El reordenamiento
En la biopsia ósea la infiltración suele de BCL-2 se encuentra en un 20-30% de
ser generalmente paratrabecular, aunque los LDCG-B(209-212). Se han descrito casos
en ocasiones puede ser difusa. En los fro- con la sobreexpresión del oncogén c-MYC
tis de sangre periférica pueden hallarse y otros con inactivación del gen RB(1,2,213).
ocasionalmente algunas células blásticas, La expresión de CD10 junto a traslo-
lo que ocurre casi siempre en fases muy cación de BCL-2 es sugestiva de que el
avanzadas de la enfermedad. LDCG-B procede de un linfoma folicular
Histología ganglionar. Las células previo, mientras que el hallazgo de alte-
tumorales suelen borrar la arquitectura raciones en 3q27 con reordenamiento
normal del ganglio. La infiltración puede de BCL-6 y ausencia de reordenamiento
ser completa o parcial, interfolicular y, en de BCL-2 sugiere un LDCG-B de novo
raras ocasiones, sinusoidal. (Figura 1).
Inmunofenotipo. Los LDCG-B expre- En función del perfil genético (analiza-
san antígenos de línea B (CD20, CD22 y do mediante estudios de expresión génica
CD79a), cadenas ligeras κ o λ y negativi- que permite el análisis de miles de genes)
dad para antígenos de la línea T. Pueden se han descrito tres grandes grupos de
expresar antígenos de proliferación como LDCG-B de relevancia pronóstica(214):
el Ki67. La mayoría de los linfomas ana- • Un subtipo con un perfil genético simi-
plásicos presentan expresión de CD30; el lar al de las células B del centro germinal,
resto de linfomas la presentan ocasional- con t(14;18), CD10+, bcl-6+, CD38+ e
mente. En general, un porcentaje peque- hipermutaciones de IgHv.
ño, de entre un 10% y un 20%, puede • Un segundo subtipo de células activa-
expresar CD5, y otro grupo muy similar das, que es el de peor pronóstico, y que
presenta CD10(206,207). La positividad para suele expresar sobreexpresión de bcl-2,
el antígeno CD138 o la evidencia de reor- sin t(14;18) y MUM1.
denamiento del gen BCL-6 ayudaría a • Un tercer subtipo, el LDCG-B, compren-
discriminar entre la forma inmunoblásti- de la mayoría de los primarios de medias-
ca y la centroblástica, respectivamente. tino, con un perfil genético muy similar al
Se reconoce un subtipo de LDCG-B tipo que presenta el linfoma de Hodgkin con
anaplásico que expresa la proteína ALK esclerosis nodular(215,216) y con ganancias
completa en el citoplasma de las células y amplificaciones 9q21-pter y 2p14-p16
neoplásicas sin la t(2;5) ni la fusión de (Tabla 33).
NPM y ALK(208). Por inmunohistoquímica, Variantes clínicas. Incluyen: el linfoma
entre un 30 y 50% de los casos son bcl-2 mediastínico de células grandes B, el linfo-
positivos y algunos estudios lo relacionan ma primario de cavidadades serosas y el
con peor pronóstico. linfoma intravascular de célula grande B(2).

601
 Tabla 33

Linfoma difuso de células grandes B: principales características citológicas,

citogenéticas y moleculares

Presentación De novo
Transformación de un linfoma preexistente:
• Leucemia linfática crónica
• Linfoma de la zona marginal
• Linfoma de Hodgkin

Morfología Variantes morfológicas:

• Centroblástico
• Inmunoblástico
• B rico en células T e histiocitos
• Plasmoblástico
• Anaplásico

Inmunofenotipo Antígenos de célula B

CD30+ en la mayoría de anaplásicos
CD5+ (10-20%)
CD10+ (10%)
CD138+

Citogenética del(3)q(27)
t(14;18)(q32;q21)

Estudios moleculares Genes Ig:

• Reordenamiento de genes de las cadenas pesadas Ig
Oncogenes:
• Reordenamiento BCL-2
• Reordenamiento BCL-6
• Reordenamiento c-MYC (raros casos)

El linfoma de células grandes B mediastí- ral detectable. Las células neoplásicas del
nico es un linfoma que deriva de las célu- líquido de las serosas es frecuente que
las B del timo. Es más frecuente en muje- no expresen antígenos de célula B ni IgS
res y la edad de aparición es a los 20-50 y sí antígenos de célula B activada o de
años. Suele cursar con una masa medias- célula plasmática, como CD30, CD38 y
tínica voluminosa. El linfoma primario de CD138. El linfoma intravascular presenta
cavidadades (serosas) es un linfoma muy una afectación intravascular de pequeños
agresivo y muy poco frecuente; suele pre- vasos, sin que suela ir acompañado de
sentarse en pacientes inmunodeprimi- masas tumorales. No suele expresarse en
dos. Está estrechamente relacionado con sangre periférica ni en la medula ósea. La
el herpes virus 8 (virus del sarcoma de detección de las células tumorales en el
Kaposi). Se caracteriza por debutar con interior de los capilares se verá facilitada
una serositis (pleuritis, peritonitis), gene- por las tinciones con anticuerpos mono-
ralmente sin presencia de una masa tumo- clonales para células B.

602
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Linfoma de Burkitt/Leucemia
de células de Burkitt

El linfoma de Burkitt es un linfoma muy

agresivo que puede debutar con una loca-
lización extraganglionar o como una leu-
cemia. Presenta de forma constante la
implicación del gen MYC(2).
El linfoma de Burkitt es uno de los lin-
fomas de crecimiento más rápido. Parte
de una célula blástica del centro germinal
(Figura 1). Se conocen diversas catego-
rías clínicas: la endémica, la esporádica
y la asociada al síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (SIDA). La forma
endémica se asocia al virus de Epstein-
Barr, es frecuente en niños de corta edad
y suele afectar a la zona mandibular y
también a la órbita, ovarios y riñones, sin
partipación ganglionar ni esplénica. La
forma esporádica se presenta en adultos
jóvenes, está menos asociada al virus
de Epstein-Barr y suele presentar prefe-
rencia por la zona abdominal (intestino Figura 50. Frotis ganglionar de un linfoma de Burkitt con los
delgado) y anillo de Waldeyer. La forma típicos blastos hiperbasófilos, vacuolizados y con núcleos
asociada al SIDA suele incidir en adul- de cromatina laxa y nucleolados. Se advierten varias células
en mitosis (May-Grünwald-Giemsa).
tos jóvenes y afecta frecuentemente a los
ganglios y la medula ósea. Se puede pre-
sentar como una leucemia, y se denomi-
na entonces leucemia aguda linfoblástica de blastos de aspecto muy monomorfo, de
tipo L3 de la clasificación FAB. Ésta se mediano tamaño con cromatina laxa con
caracteriza por la proliferación de células varios nucleolos, y citoplasma intensa-
idénticas a las observadas en el linfoma mente basófilo con abundantes vacuolas
de Burkitt (Capítulo 8). que suelen ser rojo aceite positivas por ser
La afectación medular ocurre en un 8% de naturaleza lipídica.
de las formas endémicas y en un 10-30% b y c) El linfoma de Burkitt con diferen-
de las formas esporádicas. ciación plasmocítica y el linfoma tipo Bur-
Según la morfología, la OMS reconoce kitt o atípico suelen asociarse a SIDA; las
tres tipos de linfoma de Burkitt: a) linfoma células presentan pleomorfismo nuclear
de Burkitt clásico; b) linfoma de Burkitt con y tienen nucleolos de gran talla pero en
diferenciación plasmocítica, y c) linfoma número inferior al observado en la forma
tipo Burkitt o atípico. clásica. Algunas células presentan dife-
a) El linfoma de Burkitt clásico lo pre- renciación plasmocítica.
sentan los casos endémicos, la mayo- En las tres variantes la población blás-
ría de esporádicos y alguno asociado a tica suele acompañarse de abundantes
SIDA. Se caracteriza por la proliferación imágenes mitóticas(217) (Figura 50).

603
 Tabla 34

Linfoma de Burkitt : principales características clínicas, citológicas, citogenéticas

y moleculares

Formas clínicas • Endémica

• Esporádica
• Asociada al SIDA

Morfología Tipos morfológicos:

• Linfoma de Burkitt clásico
• Linfoma de Burkitt con diferenciación plasmocítica
• Linfoma tipo Burkitt o atípico

Inmunofenotipo TdT-, CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10 +,

C30+ en la mayoría de anaplásicos
CD5-, CD23-, CD138-
Ki 67 100% de las células +

Citogenética t(8;14)(q24;q32) o sus variantes, la t(2;8)(p12;q24)

y la t(8;22)(q24;q11)

Estudios moleculares Oncogenes:

• No reordenamiento de BCL-2
• Reordenamiento de BCL-6
• Reordenamiento de P53
• Sobreexpresión de c-MYC
SIDA: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida

Inmunofenotipo. Las células neoplá- la sobreexpresión del c-MYC, que es el

sicas presentan el inmunofenotipo de responsable de la proliferación continua-
célula centrofolicular con positividad para da y descontrolada que caracteriza este
CD19, CD20, CD21 (receptor del virus tipo de linfomas(1,217,218). Cabe recordar
de Epstein-Barr), CD22 y CD79a. Coex- que la traslocación de c-MYC no es espe-
presan CD10, bcl-6. Son negativas para cífica del linfoma de Burkitt, ya que se
CD5, CD23, bcl-2, CD138 y TdT. Suelen pueden detectar en otros linfomas como
expresar IgM de superficie. La expresión el LDCG-B. Cuando esto ocurre el diag-
del Ki67 se acerca al 100% de las células nóstico deferencial entre ambos linfomas
neoplásicas(217). puede ser difícil. En la Tabla 34 se resu-
Estudio citogenético y molecular. men las principales características del lin-
En la mayoría de los casos, se obser- foma de Burkitt.
va la t(8;14)(q24;q32) o sus variantes
la t(2;8)(p12;q24) y la t(8;22)(q24;q11),
Linfomas de células T maduras
que comporta la yuxtaposición del gen
y de células NK
c-MYC, del cromosoma 8, con el gen de
la cadena κ o λ de las Ig, respectivamen- En este apartado vamos a referirnos a
te, lo que conduce a la disregulación y a los linfomas de células maduras T y de

604
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 51. Principales marcadores de la maduración de células T.

células NK, principalmente aquellos que ma de presentación (leucémica, ganglionar

se expresan en sangre periférica y cuyo o extraganglionar)(1,2). En estas clasificacio-
diagnóstico citológico alcanza una relevan- nes se considera el fenotipo celular, que
cia especial. El linfoma/leucemia de pre- para el linfocito T es el de un linfocito T
cursores T se describe en el Capítulo 8. (CD3+) postímico (TdT- y CD1-) (Figu-
Generalidades. Las neoplasias de ra 51). En muchos casos, es difícil esta-
células T maduras derivan de células T blecer el paralelismo entre las entidades
maduras o postímicas. La consideración y el proceso de maduración normal de los
de las neoplasias de célula NK conjunta- linfocitos T y de las células NK.
mente con las de la célula T madura se Cabe recordar que existen dos grandes
debe a que ambos tipos celulares están tipos de linfocitos T: los linfocitos Tαβ y los
estrechamente relacionados y comparten linfocitos Tγδ. Esta distinción se basa en
propiedades funcionales e inmunofenotípi- la estructura del receptor de la célula T
cas. Son neoplasias muy poco frecuentes (RCT) formado por dos cadenas polipep-
y representan el 12% de los linfomas no tídicas (αβ ó γδ). Ambas están asociadas
Hodgkin(2). Ambas son, en general, clíni- con CD3, que es idéntico en ambos tipos
camente agresivas y presentan una peor celulares. CD3 contiene las cadenas γ, δ
respuesta al tratamiento y una supervi- y ε, que son distintas a las del RCT. Las
vencia más corta que la mayoría de los células Tγδ son CD8+ o CD4-/8- y carecen
linfomas B. de CD5. Como las células NK, son células
La clasificación de la OMS establece efectoras citotóxicas. Existen dos subgru-
entidades en base a características clíni- pos de células Tαβ, las CD4+ y las CD8+.
cas definitorias y teniendo en cuenta la for- Las CD4 o células colaboradoras son bási-

605
Figura 52. Configuración del gen RCTγ localizado en 7p15. El locus RCTγ reordena antes que el locus RCTγ. Por tanto, el
análisis por PCR se realiza utilizando 4 cebadores contra las regiones variables Vγ1-8, Vγ9, Vγ10 y Vγ11, juntamente con
múltiples cebadores para la región J. Mediante esta PCR multiplex (3) se consigue detectar un 90% de clonalidad T.

Figura 53. Estudio de clonalidad de linfocitos T que analiza el reordenamiento del gen RCT mediante PCR y posterior
análisis por electroforesis capilar. En la imagen superior se observa una muestra monoclonal, y en la imagen inferior una
muestra policlonal. Cortesía de la Dra. B. Bellosillo.

camente células productoras de citocinas, la cadena ε de CD3. Son positivas para

mientras que las CD8 o citotóxicas están CD16, marcador muy poco habitual en las
implicadas en las reacciones inmunes cito- células T. Tanto los linfocitos citotóxicos
tóxicas. Las células NK no tienen el RCT como las células NK expresan proteínas
completo; habitualmente expresan en el citotóxicas como la perforina, granzima
citoplasma la cadena ε de CD3, que pue- B y el antígeno intracelular de célula T o
de ser detectada mediante el anticuerpo TIA1(2,220). Un 75% de los linfomas T se ori-
monoclonal CD3. Las células NK com- ginan de células CD4+. Algunos casos no
parten algún marcador con los linfocitos T expresan el CD4 ni el CD8, y en ocasiones
citotóxicos como CD2, CD7, CD8, CD56 y existe la pérdida de antígenos asociados a
CD57, y son habitualmente positivos para linfocitos T como el CD7 y el CD5. Este últi-

606
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

mo dato es de gran utilidad, ya que dice a tes disulfuro formando un heterodímero

favor de una linfocitosis neoplásica y no de que a su vez se asocia al CD3. Estos hete-
una reactiva. La determinación citoquímica rodímeros pueden resultar de la unión de
de diversas hidrolasas ácidas, como la α- una cadena α con una β (receptores αβ)
naftil-acetato-esterasa, la fosfatasa ácida o de la unión de una cadena γ y una δ
o la β-glucuronidasa, informa del grado de (receptor γδ). Las cadenas polipeptídicas
madurez de la célula T. La morfología celu- son polimórficas y, por lo tanto, difieren en
lar en los frotis teñidos con May-Grünwald- la secuencia de aminoácidos en los RCT
Giemsa es también importante para la de distintos clones de linfocitos. Cada lin-
filiación de las distintas proliferaciones T. focito presenta un único reordenamiento
Histológicamente suelen asentarse en la del receptor y, por tanto, en una población
zona T dependiente de los ganglios linfáti- normal de linfocitos habrá reordenamien-
cos (zona interfolicular paracortical) y pre- tos de composición y tamaño diferentes
sentan las siguientes características: (Figura 52). Esto permite la distinción de
1. Dejan relativamente libres los folícu- una población linfoide policlonal (reactiva)
los dado su nacimiento interfolicular.
2. Se acompañan de la presencia de
abundantes vénulas poscapilares.
3. Su celularidad es más irregular, de Tabla 35
contornos indentados y núcleo de estruc-
tura más abigarrada que la celularidad B. Neoplasias de células T maduras
Histológicamente la celularidad T se pre- y de células NK
senta, si cabe, con más dismorfias que la Leucémicas
B, pudiendo incluso simular las células de • Leucemia prolinfocítica
Sternberg y confundirse entonces con el • Leucemia de linfocitos grandes granulares T
linfoma de Hodgkin. • Leucemia de células NK agresiva
4. Con frecuencia hay celularidad • Leucemia/Linfoma T del adulto (HTLVI+)
pleomórfica acompañante, con eosinófi-
Extraganglionares
los, células plasmáticas y células dendrí- • Linfoma extraganglionar T/NK nasal y de tipo
ticas interdigitantes. nasal
5. Tienden a invadir la piel en algunas • Linfoma de células T tipo enteropatía
variedades (epidermotropismo), como es • Linfoma de células T hepatoesplénico
el caso de la micosis fungoide-síndrome • Linfoma de células T subcutáneo tipo
de Sézary(2). paniculitis
El diagnóstico de los linfomas T requiere Cutáneas
del estudio de los receptores T, de la TdT y • Linfoma de células NK blástico
del antígeno CD1 para identificar la pobla- • Micosis fungoide/Síndrome de Sézary
ción inmadura y del CD3 para la población • Linfoma anáplasico de células grandes
más madura o postímica. La detección de cutáneo primario
reordenamiento del gen del RCT es un Ganglionares
marcador de clonalidad de las neoplasias • Linfoma de células T periférico
linfoides T que clásicamente se analiza • Linfoma T angioinmunoblástico
mediante técnicas de biología molecular. • Linfoma de células grandes anaplásico
El RCT está formado por dos cadenas
Neoplasias de linaje y diferenciación incierta
polipeptídicas (que presentan regiones
constantes y variables) unidas por puen- HTLVI: virus linfotropo T humano tipo 1; NK: natural killer

607
 Tabla 36

Neoplasias de células NK

Neoplasias de células NK inmaduras

• Leucemia aguda de células precursoras mieloides/NK
• Linfoma de células NK blásticas (leucemia de células dendríticas)

Neoplasias de células NK maduras

• Leucemia de células NK:
- Indolente (leucemia de linfocitos grandes granulares NK)
- Agresiva
• Linfoma de células T/NK nasal y de tipo nasal (si se leucemiza: leucemia de células NK maduras,
agresiva)
NK: natural killer

La LLC-T, considerada como la contra-

Tabla 37 partida inmunológica de la de tipo B, ha
sido muy debatida. Mientras que algunos
Leucemias de células T y de células NK
autores reafirman su existencia(221,222),
• Leucemia prolinfocítica crónica y variantes otros la ponen en duda o, en todo caso,
• Leucemia de linfocitos grandes granulares de la estiman como excepcional(223,224). En
células T la clasificacion de la OMS(2) inicialmente
• Leucemia de células NK agresiva se encontró un compromiso terminológi-
• Leucemia/Linfoma T del adulto co, englobando ambos procesos bajo la
• Síndrome de Sézary denominación de LLC-T/leucemia prolin-
• Linfomas de células T leucemizados (otros) focítica crónica T (LLC-T/LPC-T), consi-
NK: natural killer derada como una misma entidad de cur-
so clínico agresivo. Finalmente, la OMS
reconoce a esta entidad como leucemia
de una clonal (generalmente neoplásica), prolinfocítica crónica T. Actualmente, la
en la que predomina un único reordena- leucemia de linfocitos grandes granulares
miento, uniforme en tamaño y composi- (LLGG) representa la LLC-T auténtica.
ción (Figura 53).
El diagnóstico de las neoplasias de las Clasificación
células NK se fundamenta en los perfiles
inmunofenotípicos; los genes de los RCT Según la clasificación de la OMS se
están en línea germinal, y la clonalidad se consideran cinco grupos de neoplasias
debe establecer por otros métodos, como de células T maduras y de células NK: a)
la citogenética. En mujeres se puede uti- diseminadas o leucémicas; b) extragan-
lizar el análisis de patrones de inactiva- glionares; c) cutáneas; d) ganglionares,
ción del cromosoma X mediante el gen y e) neoplasias de linaje y diferenciación
HUMARA. incierta (Tabla 35). Por otra parte, las
Existe una cierta confusión terminoló- neoplasias de las células NK se dividen
gica relacionada sobre todo con la LLC-T en dos grupos: a) las neoplasias de célu-
y con la leucemia prolinfocítica crónica T. las NK inmaduras, y b) neoplasias de

608
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Figura 54. Frotis de sangre periférica de una leucemia

prolinfocítica crónica T. Destaca el intenso cromatismo del
núcleo y del citoplasma. En algunas células linfoides el
nucleolo es visible (May-Grünwald-Giemsa).

células NK maduras (Tabla 36). En las

inmaduras se incluyen la leucemia aguda
de células precursoras mieloides/NK y el Figura 55. Frotis de sangre periférica de una leucemia
linfoma de células NK blásticas, y dentro prolinfocítica crónica T, variante de células pequeñas con
linfocitos de contorno nuclear abollado (knobby) (May-
de las neoplasias NK maduras se engloba Grünwald-Giemsa).
la leucemia de células NK, con las dos
formas clínicas (indolente y agresiva) y el
linfoma de células T/NK nasal y de tipo
nasal. En realidad, la leucemia de células mia de células NK agresiva y el virus de
NK agresiva sería la expresión periféri- la leucemia de células T humano (HTLVI+)
ca del linfoma de células T/NK nasal, y (Tabla 37).
actualmente se cree que la forma blásti-
ca se corresponde con una neoplasia de Leucemia prolinfocítica de célula T
células dendríticas. Por otro lado, la forma La leucemia prolinfocítica de célula T se
indolente de la leucemia de células NK se caracteriza por la proliferación de linfocitos
corresponde con la LLGG tipo NK de la de fenotipo de célula T madura postímica.
clasificación de la OMS. Es un SLPC generalmente agresivo, que
cursa con gran esplenomegalia, hepato-
Neoplasias diseminadas o leucémicas megalia, adenomegalias en el 50% de los
de células T maduras y de células NK pacientes e infiltrados cutáneos en un tercio
Este grupo engloba la leucemia prolin- de los mismos. También afecta a la medula
focítica de célula T, la LLGG-T, la leuce- ósea y sangre periférica. En ocasiones pue-

609
 Figura 57. Linfocitos T de una leucemia prolinfocítica
crónica T con positividad de β-glucuronidasa mayoritaria-
mente centrosómica (técnica de Lorbacher).
Figura 56. Aspirado de medula ósea de una leucemia pro-
linfocítica crónica T donde se advierte una infiltración por
células linfoides hipercromáticas (May-Grünwald-Giemsa).
La leucocitosis suele superar los 100 x
109/L elementos y se asocia tanto a ane-
de presentar un curso clínico más indolente mia como a trombocitopenia. Los enfer-
al inicio de la enfermedad(225). mos no presentan alteraciones de las Ig

Tabla 38

Rasgos citológicos de las variantes celulares de la leucemia prolinfocítica crónica T

Nucleolo
Tamaño Contorno
Cromatina (microscopía Citoplasma
celular nuclear
óptica)

Variante clásica Mediano Condensada Sí Irregular Escaso

Variante de Pequeño Condensada No Irregular Escaso

célula pequeña

Variante cerebriforme Mediano Condensada Sí Cerebriforme Escaso

610
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 39

Características inmunofenotípicas y genéticas de los síndromes linfoproliferativos T

con expresión periférica

Anomlías cromosómicas/ Gen

CD3 CD5 CD7 CD4 CD8 CD16 CD56 CD25
genéticas RCT

LPT + - + +/- -/+ - -/+ - inv14 R

Trisomía 8q

LLGG-T + - + - + - -/+ - Desconocidas R

LLGG-NK - CD3ε+ - +/- - +/- + + - del(6)(q21-q25) G

?

SS + + -/+ + - - - - Múltiples R
cariotipos complejos

LLTA + + - +/- -/+ - - ++ +3, +7, 14q11 R

HTLVI+
G: germinal; HTLVI: virus linfotropo T humano tipo 1; LLCG-NK: leucemia de linfocitos grandes granulares NK o leucemia
de células NK agresiva; LLGG-T: leucemia de linfocitos grandes granulares T; LPT: leucemia prolinfocítica T; LLTA: Leuce-
mia/linfomaT del adulto (HTLVI+); R: reordenado; SS: síndrome de Sézary

séricas, y la serología para HTLVI es siem- evidente. El contorno nuclear puede ser
pre negativa(2). muy irregular, simulando los nudillos de la
Morfología. Existen distintas varian- mano (knobby form). Esta variante celular
tes morfológicas: la clásica, la de células pequeña representa el 20% de todos los
pequeñas y la variante cerebriforme o con casos de LP-T y es la que algunos autores
núcleo sezariforme. han designado como LLC-T(226) (Figuras 55
En la forma clásica las células leucémi- y 56). Tanto la variante clásica como la de
cas circulantes corresponden a prolinfocitos células pequeñas ofrecen el mismo com-
de tamaño inferior al de los prolinfocitos B, portamiento inmunofenotípico y genotípico,
con un núcleo de cromatina densa, que por lo que representan una única entidad
muestra un único nucleolo grande y central. clínico-biológica. En la variante cerebri-
El contorno nuclear puede ser regular o irre- forme, así denominada debido al aspec-
gular, y el citoplasma suele ser poco abun- to cerebroide, convoluto del núcleo de la
dante e intensamente basófilo y agranular célula T leucémica(227,228), las células tienen
(Figuras 54). En la variante de “células una morfología idéntica, tanto a nivel ópti-
pequeñas” los prolinfocitos son de menor co como ultraestructural, a la observada en
tamaño y no presentan nucleolo visible si se el síndrome de Sézary (célula de Sézary o
observa la célula con el microscopio de luz; célula de Lutzner): se observa en un 5% de
si se procede a un examen con el micros- los casos, cursa con cifras muy elevadas
copio electrónico el nucleolo se hace muy de linfocitos, infiltración de medula ósea,

611
 Tabla 40

612
Rasgos clínico-biológicos de los síndromes linfoproliferativos crónicos de origen T,
habitualmente con expresión periférica
LP-T Leucemia de linfocitos grandes granulares LLA-T SS LNH-T
CD3+ y leucemia de linfocitos grandes
granulares CD3- o linfoma NK agresivo
(forma indolente)

Rasgos clínicos • Esplenomegalia gigante • Esplenomegalia • Adenopatías Infiltración: • Adenopatías

• Leucocitosis elevada ≥ 100 x 109/L • Citopenia(s) • Hipercalcemia • Cutánea • Hepatoesplenomegalia
• Lesión cutánea • Eritrodermia • Afectación extranodal ganglionar

Morfología linfocitaria Prolinfocito Linfocitos grandes granulares Linfocitos grandes polilobulados • Célula Lutzner • Tamaños distintos
(células en flor) • Célula Sézary • Aspecto variable según el grado
de diferenciación morfológica

Citoquímica • Hidrolasas ácidas + (centrosómica) • Hidrolasas ácidas + (centrosómica) • Hidrolasas ácidas + multifocal Hidrolasas ácidas + (multifocal) Hidrolasas ácidas +
• ANAE (+) DAP IV (+) • ANAE (-) • ANAE (+) DAP IV (+)

Ultraestructura Nucleolo de gran talla • Perfil nuclear algo irregular • Irregularidad nuclear • Núcleo cerebriforme Variable según el grado
• ETP • Polilobulación • Índice de contorno nuclear muy alto de diferenciación morfológica
• Fragmentos nucleares separados

Fenotipo CD2+, CD3+, CD5+, T: CD3+ CD3+, CD4+, CD7-, CD8-, CD25++, CD3+, CD2+, CD2+, CD4+ o CD8+,
CD25+ en 25%, CD7+, CD2+, CD4-, CD5-, CD7-, CD8+, CD25-, CD16+, CD56- CD4+, CD8-, CD25-, CD7+, CD25+/-,
CD4+/8- (70% pacientes), CD56-, CD57+, TIA-1+, perforina+ CD7- CD4+ o CD8+, CD38 +/-
CD4-/8+, CD4+/8+ (20% pacientes)
NK: CD3-
CD2-, CD4-, CD8-, CD56+, CD16+, CD57-

Medula ósea Infiltrada Poco infiltrada Infiltrada en 75% de los casos Habitualmente indemne Habitualmente afectada

Citogenética inv(14)(q11q32) Inv(14) Trisomía 7 Formas tetraploides, hipertetraploides, Trisomía 3

Trisomía (8q), +8 14q(11) Trisomía 3 alteración del cromosoma 1 Anomalías en 6p
t(14;14)(q11;q32) del(11q)
(gen ATM)
del(11q)(q11-q32)

Biología molecular Genes RCT reordenados CD3+ gen RCT-β reordenado • Genes reordenados Genes RCT reordenados Genes RCT reordenados
CD3- gen RCT-α/β y γ/δ no reordenados • Serología retrovirus • HTLVI+

Dibujo esquemático de célula

proliferante

ANAE: α-naftilacetato esterasa; ETP: estructuras tubulares paralelas; HTLVI: virus linfotropo T humano tipo 1; LNH-T: linfomas no Hodgkin T; LLA-T: leucemia-Linfoma T del adulto; LLGG: leucemia de linfocitos grandes granulares; LP-T: leucemia prolinfocítica T; NK: natural
killer; RCT: receptor de células T; SS: síndrome de Sézary
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

esplenomegalia y adenopatías, en ausen-

Tabla 41
cia de las lesiones cutáneas características
del síndrome de Sézary(227-230) (Tabla 38). Aumento reactivo de linfocitos
El inmunofenotipo y las anomalías cromo- grandes granulares
sómicas (isocromosoma 8q, inversión del
cromosoma 14) que presenta son idénticas • Enfermedades autoinmunes
a las de la variante clásica(4). • Infecciones víricas
Citoquímica. Los prolinfocitos T leu- • Procesos malignos no diseminados
cémicos son fosfatasa ácida y β-glucu- • Síndrome nefrótico
• Diabetes
ronidasa positivos con patrón centrosó-
• Postesplenectomía
mico, así como esterasa ácida positivos, • Infarto de miocardio
a diferencia de la leucemia de linfocitos • Enfermedades neurológicas
granulares (Figura 57). Los prolinfocitos • Enfermedades hematológicas:
que expresan el antígeno CD4 suelen ser - Trombocitopenia inmune
DAP IV positivos. - Anemia hemolítica autoinmune
Inmunofenotipo. La célula neoplásica - Aplasia de la serie roja
es CD2, CD3 y CD5 intensamente positiva. - Mieloma múltiple
En el 70% de los pacientes se expresa el - Síndrome mielodisplásico
antígeno CD4 en ausencia de CD8. El resto - Hemoglobinuria paroxística nocturna
de LP-T son CD4- y CD8+ o bien son CD4 - Síndrome linfoproliferativo crónico B
- Linfoma de Hodgkin
y CD8+. Esta doble positividad se registra
• Situaciones postrasplante (semanas o meses)
en un 25% de los casos y es casi exclu-
siva de la leucemia prolinfocítica T(2,231).
Las células también pueden ser negativas
para ambos antígenos. Contrariamente a o dos protooncogenes (TCL-1 y MTCP-1);
otros SLP-T, el antígeno CD7 se expresa ambos probablemente están implicados en
intensamente en este tipo de proceso; en la patogénesis de estos procesos(236).
la mayoría de los pacientes (75%) no se En las Tablas 39 y 40 se anotan las
detecta el antígeno CD25, y el CD56 es características clínico-biológicas de la
siempre negativo. Expresan intensa reacti- leucemia prolinfocítica crónica T junto
vidad con Campath-1H (CD52)(232). con las características de otros SLP-T
Estudio citogenético y molecular. con expresión periférica.
Desde el punto de vista citogenético
se registra una elevada incidencia de Leucemia de linfocitos
inv(14)(q11q32), t(14;14)(q11;q32) y triso- grandes granulares T
mía 8, generalmente por formación de un Las proliferaciones de linfocitos grandes
isocromosoma 8q o por t(8;8)(233). También granulares incluyen diversas entidades
se han descrito casos(234) con t(6;11)(q21; diferentes: expansiones de linfocitos gran-
q23) y deleciones de 12p13. des granulares reactivas/transitorias o cró-
Los genes que codifican el RCT están nicas, la LLGG indolente y la LLGG agre-
reordenados en la leucemia prolinfocítica siva. Clásicamente se habían reconocido
crónica T. También se han registrado muta- dos tipos de LLGG, uno de células T (85%
ciones del gen de la ataxia-telangiectasia(235). de los casos) y otro de células NK (15% de
En la mayoría de los casos, se han descrito los casos). Este último, en la clasificación
traslocaciones, como la t(X;14), que afectan de la OMS, se considera como leucemia
a los genes del receptor de célula T y a uno de células NK agresiva(2,237).

613
Figura 58. Frotis de sangre periférica de una leucemia de Figura 59. Aspirado de medula ósea de una leucemia de
linfocitos grandes granulares. Se observan tres linfocitos linfocitos grandes granulares que muestra una moderada
grandes granulares y uno de aspecto estimulado sin granu- infiltración linfoide (May-Grünwald-Giemsa).
lación visible (May-Grünwald-Giemsa).

grandes granulares queda definida por

La LLGG-T es una neoplasia de linfo- una cifra de linfocitos grandes granulares
citos T CD3+ postímicos. Se caracteri- superior a 1,0 x 109/L, o bien por una pro-
za por un aumento de linfocitos grandes porción superior al 25% de linfocitos gran-
granulares en sangre periférica durante des granulares en la fórmula leucocitaria o
un periodo de tiempo superior a 6 meses por una cantidad superior a 1,0 x 109/L de
sin causa aparente que la justifique(2). La células con marcadores NK, y sostenida
LLGG-T es una proliferación crónica hete- por un mínimo de 6 meses.
rogénea que se expresa habitualmente en Aproximadamente el 60% de los casos
la sangre periférica y sólo en una minoría presentan un curso clínico crónico, indo-
de pacientes se registra una forma tumo- lente(237). En el 60% de los pacientes se
ral preferente. Para el diagnóstico no se acompaña de citopenias, especialmente
exige una cifra determinada de linfocitos(2), neutropenia, a la que son atribuibles las
aunque suele oscilar entre 2 y 20 x 109/L. frecuentes infecciones de repetición que
Según los criterios propuestos por el Yor- sufren estos pacientes. La asociación de
kshire Leukaemia Group(238), una prolife- enfermedades autoinmunes y hematoló-
ración crónica (no transitoria) de linfocitos gicas es frecuente(238,239) (Tabla 41). La

614
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 60. a) Leucoconcentrado de una leucemia de linfocitos grandes granulares que muestran intensa actividad de fosfa-
tasa ácida (técnica de Goldberg y Barka). b) Frotis sanguíneo de una leucemia de linfocitos grandes granulares. Se observa
un linfocito grande granular con positividad para la cloro-acetato-esterasa (técnica de Leder).

medula ósea está poco infiltrada(240), por presenta varios gránulos azurófilos (> 3)
lo que la neutropenia se atribuye sobre de tamaño notable distribuidos irregu-
todo a diversas citocinas o anticuerpos larmente por todo el citoplasma (Figu-
antineutrófilos más que a la ocupación ras 58 y 59). Algunos de estos gránulos
medular. Se han descrito casos con eri- lisosómicos muestran en su interior una
troblastopenia(241). En el bazo se advierte peculiar estructura integrada por haces
infiltración preferente de la pulpa roja y de de microtúbulos dispuestos en posición
los sinusoides con atrofia de la pulpa blan- paralela (PTA, parallel tubular arrays),
ca, con un patrón infiltrativo semejante a sólo advertibles con el microscopio elec-
la tricoleucemia, entidad con la que debe trónico. Alguna de estas estructuras pue-
establecerse un diagnóstico diferencial. den alcanzar un tamaño gigante, en cuyo
La leucemia que cursa con células gran- caso pueden llegar al límite de la visibili-
des granulares y deriva de células CD3 dad óptica. Los linfocitos grandes granu-
negativas, con marcadores de células NK lares leucémicos tienden a exhibir menor
(natural killer)(242) se considera, en la cla- número de gránulos que los normales y
sificación de la OMS, como una entidad éstos suelen ser de menor tamaño(243). En
aparte y se denomina leucemia de células ocasiones presentan un único gránulo de
NK agresiva (Tablas 36 y 42). gran tamaño(244). Los linfocitos grandes
Morfología. El linfocito grande granular, granulares representan del 10 al 15% de
como su nombre indica, es una célula de la totalidad de las células mononucleadas
tamaño grande, aunque no obligadamen- de la sangre periférica normal.
te, con un núcleo de cromatina madura Las proliferaciones de LGC pueden
sin nucleolo visible, de contorno redon- adquirir un aspecto blástico y la granula-
deado u oval y de situación algo excén- ción puede estar representada por un fino
trica. El citoplasma es amplio, de tona- polvillo azurófilo(245) (Tabla 42).
lidad azul celeste o de aspecto hialino, Citoquímica. Los linfocitos grandes
y como rasgo morfológico más distintivo granulares contienen gran cantidad de

615
 Tabla 42

Leucemia de linfocitos grandes granulares T

Formas clínicas • Indolente

• Agresiva

Morfología Células de tamaño grande, núcleo de cromatina madura, sin nucleolo visible,
contorno redondeado u oval y de situación algo excéntrica. Citoplasma amplio,
de tonalidad azul celeste o de aspecto hialino con gránulos azurófilos de tamaño
notable distribuido por todo el citoplasma

Inmunofenotipo La variante común en el 80% de los casos es:

• CD3+, RCT-αβ y CD8+
• Suelen expresar también CD2, CD16 y CD57
• Son negativos para el CD4 y CD56
En la mitad de los casos el CD5 y el CD7 son negativos

Citogenética Anomalías varias

Estudios moleculares Reordenamiento de RCT

RCT: receptor de células T

fosfatasa ácida tartrato-sensible, ubicada raras o poco frecuentes existen tres

en el interior de la granulación azurófila subgrupos:
con una positividad enzimática granular a) CD3+, RCT-αβ, CD4+, CD8-, que repre-
y multifocal. Las esterasas inespecíficas senta el 10% de este tipo de leucemias.
son negativas y, curiosamente, algunas b) CD3+, RCT-αβ, CD4+, CD8+.
células son cloro-acetato-esterasa positi- c) CD3+, RCT-γδ, con expresión de CD4
vas, enzima considerada específica de la y CD8 no bien definida.
serie mieloide(246) (Figura 60). Los linfo- También se ha descrito una expresión
citos grandes granulares presentan una fenotípica mixta T y B(249). Un reducido
proteína gránulo-asociada con actividad número de pacientes con proliferación de
citotóxica denominada TIA-1, al igual que linfocitos grandes granulares CD3 positivos
la granzima B y perforina, expresión de que expresan, además, el antígeno CD56
un fenotipo citotóxico activado. tienen un curso agresivo(250). A la positivi-
Inmunofenotipo. Según el patrón dad para esta molécula de adhesión se le
inmunofenotípico se reconoce una responsabiliza de la especial agresividad
variante común y otras variantes poco biológica. Todas las variantes pueden pre-
frecuentes (2,247,248) . La variante común sentar positividad para TIA-1. Los linfoci-
se observa en el 80% de los casos y tos T citotóxicos activados expresan una
se caracteriza por la expresión de los intensa actividad del receptor FAS ligando
antígenos CD3, RCT-αβ y CD8+. Suelen que potencia su función citotóxica(251).
expresar también CD2, CD16 y CD57, Citogenética y estudios moleculares.
pero son negativos para el CD4 y CD56. Existen pocos estudios citogenéticos. Se
En la mitad de los casos el CD5 y el han detectado anomalías varias, como
CD7 son negativos. Entre las variantes anomalías estructurales en 14q11 o en

616
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

11q23, también descritas en otras linfo- se impone el diagnóstico diferencial con la

proliferaciones T. tricoleucemia.
La clonalidad de estas leucemias se
puede demostrar por estudios genéticos Leucemia de células NK agresiva
del ADN (reordenamiento del gen que (leucemia de linfocitos grandes
codifica el RCT). La mayoría de los casos granulares de células NK)
tienen el gen de la cadena β del RCT La leucemia de células NK agresiva
reordenado y sólo una minoría de ellos es una neoplasia que se caracteriza por
presentan el gen de la cadena β en línea la proliferación sistémica de células NK.
germinal, aunque estos casos tienen reor- Representa del 15 al 30% de todas las
denado el gen γ de la cadena del RCT. proliferaciones de LGG. Su proliferación
El reordenamiento del gen del RCT se clonal da lugar a un cuadro clínico agre-
puede sospechar en una elevada propor- sivo que se manifiesta como una enfer-
ción de pacientes, según sea la relación medad sistémica con síntomas B que se
entre células que expresen el antígeno puede acompañar de coagulopatía y fallo
CD16/CD56. Una expresión intensa del multiorgánico. Es frecuente la asociación
antígeno CD16 en relación con la del CD56 a un síndrome hemofagocítico. En el 50%
se encuentra habitualmente en pacientes de los pacientes suele cursar con espleno-
con el gen del receptor de célula T reor- megalia y con linfocitosis absoluta eleva-
denado(252). Conviene recordar que reor- da. La neutropenia no es tan severa como
denamientos clonales de los genes del en la LLGG-T, pero la anemia y la trom-
receptor de la célula T también se pueden bocitopenia suelen ser más acentuadas.
dar en situaciones no neoplásicas y en Esta forma agresiva puede representar
personas de edad avanzada; por ello un la contrapartida leucémica de un linfoma
segundo requerimiento para el diagnósti- extranodal T/NK nasal o de tipo nasal que
co de una LLGG-T es la identificación de le preceda, o bien manifestarse después
una población T fenotípicamente distin- de una leucemia indolente de celulas
ta(253). Excepcionalmente se han descrito NK(2,239,255). Suele estar asociada con el
pacientes con LLGG de inmunofenotipo virus de Epstein-Barr.
NK CD3- con reordenamiento de los genes Existe una variante indolente de leu-
que codifican para el RCT, especialmente cemia de células NK que cursa con un
la cadena γ. El origen de estas proliferacio- cuadro clínico menos tormentoso(256), y se
nes se supone que se sitúa en una célula corresponde con la LLGG con inmunofe-
progenitora común para los linfocitos T y notipo NK o variante de células NK de la
las células NK(254). clasificación de la OMS (Tabla 36).
El diagnóstico diferencial de la LLGG Morfología. Las celulas grandes granu-
debe establecerse con linfocitosis reacti- lares suelen ser de tamaño superior al de
vas, como se observa en procesos víricos los linfocitos grandes granulares normales;
del tipo de la mononucleosis infecciosa en ocasiones tienen un aspecto blástico
o hepatitis, enfermedades autoinmunes con o sin nucleolos y contienen granula-
como el lupus eritematoso diseminado, ción que puede estar representada por un
síndrome nefrótico, diabetes, púrpura fino polvillo azurófilo(245).
trombocitopénica autoinmune, infarto de Inmunofenotipo. Las células NK con
miocardio o postesplenectomizados, entre morfología de linfocitos grandes granula-
otras patologías(238) (Tabla 41). Desde el res no expresan los antígenos propios de
punto de vista de la histología del bazo las células B o T como el antígeno CD20

617
 Tabla 43

Leucemia de células NK agresiva

Cuadro clínico • Agresivo: se manifiesta como una enfermedad sistémica con síntomas B, que
se puede acompañar de coagulopatía y fallo multiorgánico.
• Asociación a un síndrome hemofagocítico

Morfología Las células grandes granulares suelen ser de tamaño superior al de los
linfocitos grandes granulares normales. En ocasiones tienen un aspecto
blástico con o sin nucleolos y contienen granulación que puede estar
representada por un fino polvillo azurófilo

Inmunofenotipo Expresan CD2, CD3ε, CD11b y CD16. Suelen ser CD57-.

Expresión clonal de los KIRS

Citogenética del(6)(q21q25)

Estudios moleculares RCT no reordenado

KIRS: killer inhibitory receptors; NK: natural killer; RCT: receptor de células T

o CD3, pero comparten antígenos de los la integración del provirus en el ADN de

linfocitos T citotóxicos, como el CD56. las células leucémicas, lo cual evidencia
Expresan CD2, CD3ε, CD11b y CD16. su papel etiopatogénico en este proceso.
Suelen ser CD57 negativas. Tienen, ade- Aunque el virus infecta tanto a los linfo-
más, gran afinidad para ejercer citotoxici- citos CD4 como a los CD8, las células
dad espontánea frente a células tumorales neoplásicas en la mayoría de los casos
o infectadas por virus, sin que medie una son linfocitos CD4 (258). Su frecuencia,
sensibilización previa (Tabla 39). sobre todo en áreas del sur del Japón, el
Citogenética y estudios moleculares. Caribe, el sur-este de Estados Unidos y en
Es frecuente la del(6)(q21q25)(2,239,255). Los África, alcanza proporciones endémicas.
genes de los RCT están en línea germi- En dichos países, el 1-2% de la población
nal y la clonalidad se debe establecer por aparentemente normal presenta anticuer-
métodos como la citogenética; en mujeres pos frente al virus HTLVI, y puede cursar
se puede utilizar el análisis de patrones de con un estado de inmunodeficiencia; de
inactivación del cromosoma X. un 3 a un 5% de los infectados por este
La expresión clonal de los kirs (killer virus desarrollarán este tipo de linfoma.
inhibitory receptors) está presente en el También se han descrito algunos casos
100% de las LLGG de tipo NK y sólo en el en individuos europeos, especialmente
50% de las de tipo T(253). En la Tabla 43 se en el sur de Italia.
describen las distintas características de Cuando hay traducción clínica cursa con
la leucemia de células NK agresiva. adenopatías generalizadas, hepatoes-
plenomegalia, infiltración cutánea y gran
Virus de la leucemia de afectación del estado general. La hiper-
células T humano (HTLVI+) (LLTA) calcemia es muy frecuente. Clínicamente
Es un SLPC causado por el virus se distinguen cuatro variedades: la forma
HTLVI(2,257). Estudios de ADN muestran leucémica aguda (75% de los casos),

618
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b
Figura 61. Células en pétalos de flor (flower cells) de un paciente afecto de leucemia/linfoma T del adulto. Destaca el polimorfis-
mo celular y la irregularidad del contorno de las células leucémicas (May-Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. E. Matutes.

la forma crónica, la forma quiescente o En sangre periférica circulan las célu-

smouldering y una forma adenomegáli- las neoplásicas en proporciones muy
ca exclusiva, linfomatosa, sin expresión variables.
hemoperiférica. Su curso es muy agre- Morfología. Destaca un marcado
sivo, a excepción de la forma quiescen- pleomorfismo celular en relación con el
te que, a diferencia de las demás, cursa tamaño, condensación cromatínica e irre-
sin linfocitosis, con normocalcemia, LDH gularidad nuclear de la célula proliferante.
sérica normal y sin lesiones líticas óseas. La célula más típica es de gran tamaño,
En esta forma tan sólo se registra una con citoplasma escaso y un núcleo que
pequeña proporción de linfocitos atípicos recuerda el aspecto de una margari-
en sangre y la positividad al virus HTLVI. ta (flower cells) (Figura 61). El linfocito
La distinta expresión de diversas citoci- multilobulado de cromatina densa está
nas, especialmente de la IL-6, sería en presente en una proporción del 1 al 5%.
parte responsable de la diversidad clínica Sobre todo en las formas crónicas, pue-
de este proceso(259). Algunos autores han den predominar linfocitos parecidos a los
apuntado la posibilidad de la existencia de de la LLC, aunque siempre entremezcla-
este tipo de linfoma en pacientes HTLVI dos con alguna célula en pétalo de flor(261).
negativos(260). Estas células en pétalo de flor son carac-

619
 Tabla 44

Leucemia linfoma T del adulto

Clínica • Cuatro variedades: - Aguda (75% de los casos)

- Crónica
- Quiescente o smouldering
- Adenomegálica exclusiva, linfomatosa

• Virus HTLVI+
• Hipercalcemia en la variedad adenomegálica

Morfología Pleomorfismo celular con elementos en pétalo de flor

Inmunofenotipo • TdT-, CD1a-, CD3+, CD4+, CD8-, CD7-, CD25+ y HLA-DR+

• En ocasiones, CD8+ o CD4 y CD8 positivos

Citogenética 14q11 (variedad aguda)

HTLVI: virus linfotropo T humano tipo 1

TdT-, CD1a-, CD3+, CD4+, CD8-. Tam-

Tabla 45
bién se han descrito algunos casos CD8
Neoplasias extraganglionares de células T positivos, o CD4 y CD8 positivos, o nega-
y de células NK extraganglionares tivos para ambos antígenos(262). Muestran
una intensa reactividad con el anticuerpo
• Linfoma extraganglionar T/NK nasal y de tipo nasal monoclonal CD25 y HLA-DR. A diferencia
• Linfoma de células T tipo enteropatía de la leucemia prolinfocítica T son CD7
• Linfoma de células T hepatoesplénico negativas(263) (Tabla 44).
• Linfoma de células T subcutáneo tipo paniculitis Citogenética. En estos síndromes se
NK: natural killer ha hallado trisomía 3 y 7, aunque no se
conocen anomalías cromosómicas espe-
cíficas(264). En el 75% de los casos de la
terísticas pero no específicas de LLTA; se variedad aguda se han hallado anomalías
hallan en algunos pacientes con síndrome en 14q11(265).
de Sézary y en portadores asintomáticos El test diagnóstico definitivo es la demos-
del virus HTLVI. Esporádicamente, puede tración del retrovirus HTLVI mediante sero-
observarse algún inmunoblasto T. logía o análisis del ADN.
La medula ósea puede mostrar una infil- En las Tablas 39 y 40 se especifican
tración focal con una arquitectura global algunas características de los distintos
conservada. Es frecuente el patrón infil- SLP-T con expresión periférica.
trativo en roseta, en cuyo caso hay que
establecer diagnóstico diferencial con el Neoplasias de células T
neuroblastoma. y NK extraganglionares
La histología ganglionar muestra un linfo- Entre las neoplasias de células T y
ma difuso muy pleomórfico, con núcleos muy NK extraganglionares se incluyen: linfo-
irregulares replegados sobre sí mismos. ma extraganglionar T/NK nasal y de tipo
Inmunofenotipo. Las células proliferan- nasal, linfoma de célula T tipo enteropatía,
tes corresponden a linfocitos post-tímicos linfoma de célula T hepatoesplénico, linfo-

620
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 46

Linfoma extraganglionar T/NK nasal y de tipo nasal

Formas clínicas Nasal: se manifiesta por unas lesiones destructivas de los senos nasales
De tipo nasal: se presenta en órganos distintos a la nariz
En ambos, la expresión en la medula ósea y sangre periférica es excepcional

Morfología Célula neoplásica de tamaño variable, con o sin nucleolos, granulación azurófila

Inmunofenotipo La mayoría de las células NK son CD3- y CDε de citoplasma +, CD2+, CD56+,
CD57-, TIA-1, perforina y granzima positiva. Es frecuente la sobreexpresión de P53

Citogenética del(6)(q21q25) o i(6)(p10)

NK: natural killer

ma de célula T subcutáneo tipo paniculitis linfomatoso suele haber linfocitos, plas-

(Tabla 45). mocitos, histiocitos y eosinófilos, de ahí la
antigua denominación de granuloma de la
Linfoma extraganglionar T/NK línea media o de reticulosis polimorfa.
nasal y de tipo nasal Inmunofenotipo. La célula blástica
Casi siempre se trata de una neoplasia neoplásica es de origen NK(2,266) con feno-
de célula NK, pero unos pocos casos pre- tipo y genotipo de célula NK. Es CD3 de
sentan un inmunofenotipo T, de ahí que se superficie negativa y CDε de citoplasma
etiquete de linfoma T/NK, antes denomi- positiva, CD2+, CD56+, CD57 negativa,
nado granuloma maligno centrofacial o de TIA-1, perforina y granzima positiva. Es
la línea media(2). Habitualmente se mani- frecuente la sobreexpresión de P53(267).
fiesta por unas lesiones destructivas de No se conocen anomalías moleculares
los senos nasales que histológicamente o citogenéticas características. Las ano-
se caracterizan por una mezcla de células malías citogenéticas más frecuentes se
de pequeño y gran tamaño de distribución refieren a del(6)(q21q25) o a i(6)(p10).
angiocéntrica, en la mayoría de los casos, En la gran mayoría de los casos la afec-
con obliteración y necrosis de los vasos. tación del ganglio no es habitual y la expre-
Es una entidad infrecuente en países sión en la sangre periférica es excepcional,
occidentales y se asocia, generalmente, al así como en la medula ósea, donde pue-
virus de Epstein-Barr. de observarse un síndrome hemofagocíti-
El linfoma de tipo nasal tiene una histolo- co(1,266). Cuando afecta a la medula ósea con
gía idéntica a la del linfoma nasal, pero se paso hemoperiférico se etiqueta de leuce-
presenta en órganos distintos a la nariz, mia agresiva de células NK(267) (Tabla 46).
como la piel, tracto gastrointestinal, riñón,
testes, vías respiratorias altas y rara vez Linfoma T γ/δ-hepatoesplénico
en ojo u órbita. El linfoma de tipo nasal es Es un linfoma de células T, derivado de
más agresivo que el nasal. células T citotóxicas habitualmente con
Morfología. La célula neoplásica es de receptor tipo γ/δ. Se caracteriza por una
tamaño muy variable, con o sin nucleolos marcada infiltración sinusoidal de bazo,
y con granulación azurófila. En el infiltrado hígado y medula ósea.

621
 Tabla 47

Linfoma T γ/δ-hepatoesplénico

Clínica • Se manifiesta por una hepatoesplenomegalia

• No adenopatías
• La expresión en medula ósea y sangre periférica es poco frecuente

Morfología Célula neoplásica de tamaño variable, con o sin nucleolos

Inmunofenotipo • CD3+, CD2+, CD5-, CD7+, CD56+, CD4-, CD8+/-

• Receptor γδ positivo. Una minoría son αβ negativos

Citogenética Trisomía 8 e isocromosoma 7

Es muy poco frecuente con un pronós- Linfoma T subcutáneo paniculítico

tico muy grave. Afecta con preferencia a Se trata de un linfoma T que deriva de
adultos jóvenes varones. Se acompaña linfocitos T citotóxicos que infiltran con
de una esplenomegalía y de trombocito- preferencia el tejido celular subcutáneo.
penia. En sangre periférica, en la mitad Dadas las localizaciones de todos los lin-
de los casos, se observa anemia y leuco- fomas de células T y NK extragangliona-
penia. En ocasiones se observa linfocito- res, es obvio que su diagnóstico no puede
sis con circulación de células tumorales correr a cargo del citohematólogo.
de mediano tamaño. No es infrecuente
hallar una mielemia. La medula ósea Neoplasias cutáneas
suele estar afectada con infiltración intra- de células T y NK (Tabla 48)
sinusoidal.
Las células neoplásicas son de mediano Linfoma de células NK blástico
tamaño y de aspecto maduro. Presentan Son neoplasias derivadas de precursores
un inmunofenotipo de célula T con positi- NK. Presentan serios problemas para su
vidad para el CD2, CD3, CD5, CD7, CD56 diagnóstico por no disponer de marcadores
y para el receptor γ/δ. Una minoría de ellos específicos de célula NK. Su diagnóstico se
puede ser γδ negativos y αβ positivos. fundamenta en criterios de exclusión de un
Expresan positividad para CD4 y el CD8 posible origen mieloide o linfoide T y B, jun-
es variable(268-270). Suelen cursar con alte- to con la expresión de marcadores como
raciones citogenéticas como la trisomía 8 CD56. Actualmente se ha demostrado que
y el isocromosoma 7(271) (Tabla 47). parte de estos linfomas en realidad son leu-
cemias/linfomas de células dendríticas que
Linfoma de células T tipo enteropático de forma característica muestran un fenoti-
Otro tipo de linfoma extranodal no cutá- po CD56+/CD4+,7.1+/HLADR++/CD123++
neo es el linfoma T enteropático, en el en ausencia de CD16 y CD94(272).
que la proliferación parte de linfocitos T
intraepiteliales, sobre todo del yeyuno y Micosis fungoide y síndrome de Sézary
del íleon, y cuyos pacientes presentan La micosis fungoide es un linfoma de
frecuentemente el antecedente de enfer- células T maduras que afecta primero a
medad celiaca. la piel y que muestra una extensión pre-

622
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b c
Figura 62. a) Células de Sézary; b) célula de Lutzner; c) célula de Sézary y célula de Lutzner (May-Grünwald-Giemsa).

ferente hacia los ganglios linfáticos super- curaciones, pero otras veces esta entidad
ficiales; puede afectar también a órganos puede transformarse en un linfoma de alto
internos. El síndrome de Sézary se consi- grado de malignidad.
dera la variante leucémica de la micosis El síndrome de Sézary se considera
fungoide(2,273). como la variante leucémica de la micosis
En la micosis fungoide, clínicamente se fungoide y se etiqueta de micosis fungoi-
distingue una primera fase, con alteracio- de/síndrome de Sézary. Sólo un 10% de
nes cutáneas inespecíficas en forma de las micosis fungoides se leucemizan. En la
prurito e hiperqueratosis, seguida de un sangre periférica circulan un número varia-
estadio infiltrativo dérmico. En esta fase ble de células linfoides anormales perte-
tumoral existe una tendencia a la ulce- necientes a la población T y, más concre-
ración, con afectación ganglionar y vis- tamente, en la mayoría de los pacientes, a
ceral. El diagnóstico histológico se basa la subpoblación T colaboradora. No exis-
en el hallazgo de un infiltrado polimorfo ten unos criterios definitivos para el diag-
(microabscesos de Pautrier) en la dermis nóstico de síndrome de Sézary, aunque
papilar y en la capa basal de la epidermis, actualmente los recomendados son los
que es la lesión histológica típica. Citológi- propuestos por la OMS-EORTC (Organi-
camente, la micosis fungoide viene defini- zación Europea para la Investigación y el
da por la presencia de las células de Lutz- Tratamiento del Cáncer)(273). Según estos
ner, con núcleos de aspecto cerebriforme, autores el síndrome de Sézary se define
tamaño relativamente pequeño, con posi- por la tríada de eritrodermia, adenopatías
tividad paranuclear de fosfatasa ácida y generalizadas y la presencia células T
de origen inmunológico T. Dichas células neoplásicas (células de Sézary) en la piel,
ofrecen una identificación más precisa a ganglios linfáticos y sangre periférica. Los
nivel ultraestructural. La eosinofilia sanguí- criterios actualmente aceptados para el
nea es muy frecuente y puede identificarse diagnóstico del síndrome de Sézary inclu-
alguna célula de Lutzner en la circulación yen uno o más de los siguientes datos:
periférica (Figura 62). El pronóstico de la a) Cifra absoluta de células de Sézary
micosis fungoide es muy variable y se han en sangre periférica de ≥ 1.000/mm3, o
publicado largas supervivencias y algunas > 5% en la fórmula leucocitaria.

623
 tiene un tamaño semejante a un monocito.
Tabla 48
El núcleo ocupa gran parte del citoplasma,
Neoplasias cutáneas de células T es redondo u ovalado y presenta eviden-
y de células NK tes surcos o pliegues que se superponen,
forma que recuerda a las circunvoluciones
• Linfoma de células NK blástico cerebrales. Este aspecto, que se confir-
• Micosis fungoide/Síndrome de Sézary ma plenamente a nivel ultraestructural, ha
• Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo hecho que se calificara esta célula como
primario cerebroide. No suele presentar nucleolos
NK: natural killer visibles; la binuclearidad es excepcional.
La presencia de más de un 5% de células
de Sézary en la circulación, junto a PAS
b) Demostración de anomalías inmu- positividad citoplasmática y negatividad
nofenotípicas como una expansión de para el antígeno CD7, confiere mal pro-
una población de células T CD4+, con una nóstico(277). El hecho de poder tener alguna
relación CD4/CD8 de más de 10, pérdida célula con un núcleo polilobulado requiere
de uno o más antígenos de célula T (CD2, el diagnóstico diferencial con los linfocitos
CD3, CD4, CD5, CD7). de la leucemia-linfoma T del adulto. Asi-
c) Demostración de una clona T en san- mismo, se han descrito algunas células de
gre periférica mediante técnicas de biolo- Sézary con proyecciones vellosas(278).
gía molecular o citogenéticas. En sangre periférica, en muchos
Morfología. Se conocen dos aspec- pacientes se advierten células de Séza-
tos morfológicos de la célula de Sézary: ry grandes y pequeñas conjuntamente. El
la variante grande y la variante pequeña. número de células circulantes en sangre
La célula de Sézary pequeña (Figura 62), periférica es muy variable de un enfermo
identificada por Lutzner et al.(274), es mucho a otro. Como se ha mencionado anterior-
más difícil de reconocer que la varian- mente, no existe un consenso sobre el
te grande y con frecuencia se confunde número de células de Sézary circulantes
con linfocitos de pequeño tamaño. En ella requeridas para el diagnóstico de síndro-
aparecen idénticas alteraciones nucleares me de Sézary(2,273), aunque la mayoría de
que en la variante grande, aunque más los estudios(2,273) utilizan la cifra de 1.000/
difíciles de observar con el microscopio mm3. La cifra de leucocitos puede ser nor-
óptico. Con la tinción de hematoxilina se mal o estar aumentada, dato este último
aprecia mejor el aspecto contorneado del más frecuente en aquellos casos que cur-
núcleo(275). Un hallazgo inconstante es la san con la variante celular pequeña. El
existencia de pequeñas vacuolas alrede- síndrome de Sézary de variante celular
dor del núcleo, más frecuentes en la varie- pequeña es más frecuente que el de la
dad pequeña que en la grande. Con el variante grande. No se registran citope-
microscopio electrónico se advierten cla- nias de la serie mieloide, a no ser por un
ramente las diferencias entre la célula de tratamiento citostático. Es frecuente cons-
Sézary pequeña o de Lutzner y un linfoci- tatar una eosinofilia intensa.
to normal. Recordemos que una mínima El aspirado medular generalmente está
proporción de células en todo similares indemne, aunque se han descrito eosinofilia
a las de Sézary en su variante pequeña e infiltración en las formas muy leucocitósi-
pueden hallarse en la sangre normal(276). cas de la variante pequeña. Algo más del
La célula de Sézary grande (Figura 62) 25% de los casos tienen una biopsia ósea

624
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 49 Tabla 50

Criterios clínico-biológicos de la micosis Neoplasias ganglionares de células T

fungoide/síndrome de Sézary y de células NK

• Proliferación clonal de linfocitos T • Linfoma de células T periférico

colaboradores • Linfoma T angioinmunoblástico
• Afectación cutánea: prurito, eritrodermia, • Linfoma de células grandes anaplásico
hiperqueratosis, tumores, pigmentación NK: natural killer
• Criterio histológico: abscesos de Pautrier
• Afectación ganglionar
• Sangre: células de Sézary y/o de Lutzner
• Medula ósea generalmente indemne antígenos de célula T (CD2, CD3, CD4,
CD5, CD7)(273). Es característica una rela-
ción CD4/CD8 de más de 10.
A diferencia de la leucemia-linfoma T del
positiva. En el frotis ganglionar se obser- adulto (entidad con la que se debe estable-
van linfocitos con las mismas característi- cer el diagnóstico diferencial por la posible
cas de los hallados en la sangre periférica, presencia de células de tipo Sézary en
si bien el tamaño celular acostumbra a ser esta leucemia y de células multilobuladas
más grande. Algunos enfermos con variante en el síndrome de Sézary), las células de
pequeña en la sangre periférica presentan Sézary son CD25-. Desde el punto de vis-
el tipo de célula grande en los ganglios. ta del patrón de citocinas se comportan
El comportamiento citoquímico es como células Th2, hecho que podría expli-
idéntico en la variedad grande y en la car la eosinofilia acompañante(280).
pequeña. Las células contienen gran rique- Citogenética y biología molecular. Se
za de hidrolasas ácidas: β-glucuronidasa, han descrito importantes anomalías en
fosfatasa ácida y α-naftil-acetato-esterasa más del 70% de los pacientes, con presen-
ácida. Estas enzimas tienen una localiza- cia de formas tetraploides e hipertetraploi-
ción multicéntrica preferente, aunque en des en la variante grande, e hiperdiploides
ocasiones se sitúan en las zonas citoplas- en la pequeña(281). Los cambios estructu-
máticas que bordean las irregularidades rales que afectan a los cromosomas 1, 8
nucleares. La fosfatasa ácida es tartrato- y 10, entre otros, son frecuentes(282,283),
sensible, pero puede sufrir cambios con así como los cariotipos complejos. Se han
la quimioterapia y volverse tartrato-resis- descrito casos con amplificación del gen
tente. Se ha descrito como característica, JUNB, implicado en la proliferación celu-
aunque en modo alguno constante, la lar y en la expresión de citocinas de los
existencia de una intensa PAS positividad linfocitos colaboradores (Th2). Conviene
en forma de grandes bloques alrededor siempre demostrar el reordenamiento del
del núcleo, cuyo significado peyorativo ya RCT, sobre todo el del gen γ, para poder-
ha sido referido. los distinguir de ciertas condiciones reac-
Inmunfenotipo. El perfil inmuofenotípi- tivas con citología parecida(284).
co de las células de Sézary suele ser el Células Sézary-like, indistinguibles
de una población T, CD3+, CD4+ y CD8-. a nivel óptico de las células de Sézary
En el 75% de los pacientes las células son auténticas, se han descrito en enferme-
CD7 negativas(279). También es frecuente dades malignas y no malignas. Además
la pérdida de CD26, así como de otros de hallarse células Sézary-like en otras

625
 rrentes y que habitualmente es autolimi-
tada. Su aspecto histológico es maligno y
se caracteriza por un infiltrado de células
atípicas rodeado de células inflamatorias;
en ocasiones puede progresar a una pato-
logía linfomatosa variada como micosis
fungoide, linfoma de célula grande CD30+
o incluso enfermedad de Hodgkin.

Linfoma anaplásico de células grandes

cutáneo primario
Aparte de la micosis fungoide y del lin-
foma de células NK blástico existen otros
linfomas cutáneos T, unos CD30+ de muy
mal pronóstico y otros CD30- de buen
pronóstico.

Neoplasias de células T
Figura 63. Extensiones de sangre periférica de un linfoma T y NK ganglionares
angioinmunoblástico. a) Destacan dos células plasmáti- Entre las neoplasias de células T y NK
cas y un eosinófilo; b) célula T neoplásica con pequeñas
ganglionares se incluyen el linfoma T peri-
vacuolas; c) célula plasmática; d) célula hiperbasófila de
aspecto estimulado y una célula T neoplásica vacuolizada y férico, el linfoma T angioinmunoblástico
de núcleo irregular (flecha) (May-Grünwald-Giemsa). y el linfoma de célula grande anaplásico
(Tabla 50).

dermopatías, como el lupus discoide, Linfoma T angioinmunoblástico

liquen plano y queratosis solar, estas Representa el 2% de los linfomas no
células similares a las de Sézary auténti- Hodgkin(1). Inicialmente se consideraba
cas se han descrito también en procesos un proceso reactivo secundario a una
extradermatológicos, así como en linfo- reacción inmune anormal y se le conocía
mas poco diferenciados, en la sangre del con la terminología de linfoadenopatía
cordón umbilical y tras la estimulación de angioinmunoblástica con disproteinemia
linfocitos normales con fitohemaglutinina. o linfoadenopatía inmunoblástica. Actual-
La micosis fungoide/síndrome de Sézary mente, con la demostración del reorde-
de forma excepcional puede experimentar namiento para la cadena del receptor de
una transformación en linfoma de alto gra- célula T y estudios inmunofenotípicos,
do de malignidad(285). se sabe que en la mayoría de los casos
En la Tabla 49 se resumen los princi- corresponde a un linfoma con fenotipo de
pales criterios diagnósticos de la micosis linfocito T colaborador. Estudios recientes
fungoide/síndrome de Sézary y en las sugieren que su origen se encuentra en
Tablas 39 y 40 se anotan las principales el centro germinal de los folículos linfoides
características diferenciales de los SLP-T en linfocitos T centrofoliculares CD10+. Se
con expresión periférica. trata de un linfoma centrofolicular T, con
La papulosis linfomatoide es una lesión gran abundancia de células dendríticas
cutánea constituida por pápulas, nódulos CD23+ centradas por un vaso(286). Suele
y tumores que aparecen en brotes recu- afectar a individuos de edad avanzada, se

626
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 51

Criterios clínico-biológicos del linfoma T angioinmunoblástico

Clínica • Incidencia por encima de los 50 años, sin diferencia en cuanto al sexo
• La expresión en medula ósea y sangre periférica es poco frecuente
• Adenomegalias periféricas generalizadas (95%) o localizadas
• Adenopatías mediastínicas poco frecuentes
• Hepatomegalia constante
• Esplenomegalia muy frecuente
• Manifestaciones cutáneas (erupción máculo-papular, vasculitis purpúrica, prurito)
• Frecuentes reacciones de hipersensibilidad, especialmente a la penicilina
• Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración, astenia, pérdida de peso
• Anemia (Coombs positiva) (60%)
• Cifra de leucocitos variable, células hiperbasófilas circulantes en un 75% de los
casos
• Trombocitopenia inmune (30%)
• Hipergammaglobulinemia policlonal que excede los 20 g/L
• Anticuerpos anti-músculo liso positivos (75%); otros anticuerpos negativos
• Crioaglutininas positivas (30%)

Morfología Población heterogénea formada por los linfocitos T neoplásicos y células B

de aspecto estimulado (células hiperbasófilas, alguna de ellas de aspecto
inmunoblástico, células plasmáticas)

Inmunofenotipo Expresa fenotipo de linfocito T colaborador CD4+. Es positivo para CD3 y CD5,
y negativo para CD7. En ocasiones es CD3 de superficie negativo. Coexpresión
aberrante de CD4 y CD10

Citogenética Trisomía 3, trisomía 5, ganancias en el cromosoma X

presenta con afectación del estado general son anemia normocrómica y normocítica,
y adenopatías generalizadas, semejando leucocitosis con neutrofilia, eosinofilia, y
un proceso infeccioso. La mayoría de los linfopenia en dos terceras partes de los
pacientes presentan hepatoesplenomega- casos. En una tercera parte de los pacien-
lia y, en la mitad de ellos, prurito y rash tes, circulan por sangre periférica células
cutáneo. Es casi constante la hipergamma- atípicas, entre ellas, inmunoblastos.
globulinemia que suele acompañarse de la Morfología. En medula ósea y sangre
circulación de autoanticuerpos, con test de periférica es característica una población
Coombs positivo, aglutininas frías, crioglo- heterogénea formada por los linfocitos T
bulinas y complejos inmunes circulantes. neoplásicos y las células B de aspecto esti-
Los fenómenos autoinmunes son típicos. mulado (células hiperbasófilas, alguna de
Las adenopatías generalizadas son muy ellas de aspecto inmunoblástico y células
características en el momento del diagnós- plasmáticas[287]) (Figura 63). En la medula
tico y algunos pacientes expresan afecta- ósea, que es hipercelular, aparecen linfo-
ción de medula ósea y sangre periférica. plasmocitos en el 65% de los enfermos y/o
Las anomalías sanguíneas que destacan lesiones típicas semejantes a las halladas

627
 a b
Figura 64. Linfoma anaplásico Ki-1 positivo. a) Células grandes con núcleos de aspecto blástico y grandes nucleolos (May-
Grünwald-Giemsa). b) Células CD30 positivas del mismo pacientes (técnica FAAFA).

en los ganglios y de situación paratrabecu- cados en forma de cornamenta de ciervo

lar. La presencia de nódulos de linfocitos T y de depósito intersticial de un material
de núcleo irregular entremezclados con amorfo acidófilo(288).
algún inmunoblasto y una corona de eosi- Inmunofenotipo. La célula neoplásica
nófilos rodeando el nódulo es una lesión expresa fenotipo de linfocito T, CD4+. Es
muy característica de este tipo de linfoma. positiva para CD3 y CD5, y negativa para
La medula ósea se halla afectada en el 70% CD7. La coexpresión aberrante de CD4 y
de los casos, de tal forma que, si la biopsia CD10 es una característica muy impor-
ganglionar no es enteramente diagnóstica, tante de este tipo de linfomas, así como
es aconsejable practicar una biopsia ósea. la pérdida de CD3(286,289,290) de superficie.
Con todo, la afectación medular no parece A pesar de ser un linfoma T, se conserva
ensombrecer el pronóstico. la relación de los linfocitos CD4/CD8.
Las biopsias ganglionares de estos lin- Citogenética. En el 70% de los pacien-
fomas se caracterizan por un borramiento tes se encuentran anomalías cromosó-
parcial de la arquitectura ganglionar por micas, siendo las más frecuentes la tri-
un infiltrado polimorfo. En las fases inicia- somía 3, la trisomía 5 y ganancias en el
les de la enfermedad las células neoplá- cromosoma X.
sicas ocupan con preferencia los foliculos El principal diagnóstico diferencial a
y el área perifolicular, imitando el linfoma establecer es con la linfoadenopatía
folicular. La proliferación inmunoblástica angioinmunoblástica, en la que, como
se asocia a una importante reacción lin- dato diferencial importante, no se registra
foplasmocitaria(287), acompañada de una hiperplasia vascular. En sangre periférica
proliferación de pequeños vasos ramifi- el diagnóstico diferencial se debe esta-

628
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 52

Linfoma anaplásico de célula grande T/célula nula

Formas clínicas:
• Sistémica: en niños y jóvenes, agresiva
• Cutánea (papulosis linfomatoide)
Afectación de medula ósea y sangre periférica excepcional
Morfología: células blásticas de gran tamaño con citoplasma amplio, núcleo pleomórfico, en ocasiones
multilobulado
Inmunofenotipo: Mayoría de los casos: fenotipo T o nulo. CD30+. Positividad para la proteína ALK con
distintos patrones: citoplasmático/nuclear y citoplasmático
Citogenética/Molecular:
• 70-80% de los casos: t(2;5)(p23;q35). Gen de fusión NPM/ALK: patrón proteína ALK citoplasmático/
nuclear
• 10-20% de los casos: t(1;2)(q21;p23). Gen de fusión TPM3/ALK: patrón proteína ALK citoplasmático
• 2-5% de los casos: t(2;3)(p23;q21). Gen de fusión TFG/ALK: patrón proteína ALK citoplasmático
• 2-5% de los casos: t(2;17)(p23;q23). Gen de fusión CLTC/ALK: patrón proteína ALK citoplasmático
granular

blecer con la mononucleosis infecciosa, y tamiento agresivo y en el momento del

en los casos con gran número de células diagnóstico suele estar diseminada.
plasmáticas circulantes, con la leucemia Morfología. La medula ósea, en las
de células plasmáticas. raras ocasiones en que está afectada, pre-
En la Tabla 51 se analizan los principa- senta pequeños focos de células blásticas
les criterios diagnósticos de este linfoma. de gran tamaño con citoplasma amplio,
núcleo pleomórfico, en ocasiones multilo-
Linfoma anaplásico bulado (Figura 64).
de célula grande T/célula nula El aspecto histológico del ganglio
El linfoma anaplásico de célula grande T/ simula fácilmente el de un ganglio metas-
célula nula es un subtipo de linfoma T peri- tásico, debido a la preservación de gran
férico que se caracteriza por la presencia parte de su estructura, pero con invasión
de células blásticas de gran tamaño y que del seno subcapsular, como si se tratara
expresan el antígeno Ki1 o CD30 (enzi- de una metástasis carcinomatosa. En el
ma asociada a la activación celular)(291) ganglio la célula neoplásica puede presen-
que fue descrito por H. Stein en 1985. Su tar una morfología muy variada, que abar-
origen se halla en una célula T citotóxica ca desde una célula de pequeño tamaño
madura activada(2). a una célula muy pleomórfica que puede
Se reconocen dos formas clínicas, la semejar la de Reed-Sternberg.
sistémica y la cutánea. La forma cutánea Inmunofenotipo. La célula neoplásica
acontece mayoritariamente en la edad expresa el antígeno CD30, el antígeno de
adulta, puede regresar espontáneamente membrana epitelial (EMA) y el receptor de
y se relaciona con la papulosis linfoma- la IL-2. En la mayoría de los casos tiene
toide. La forma sistémica suele afectar a un fenotipo T o nulo. Los antígenos CD5,
niños y adultos jóvenes, tiene un compor- CD7 y CD8 son en la mayoría de los casos

629
 a b
Figura 65. Células mononucleadas de Hodgkin. Destaca el gigantismo de los nucleolos (May-Grünwald-Giemsa).

negativos; el CD2 y CD4 suelen ser positi- traslocación típica t(2;5)(p23;q35)(295,298). Es

vos. Suelen expresar: TIA-1, granzima B y/o interesante recordar que la proteína ALK
perforina y CD25. En la variante sistémica, puede expresarse con distintos patrones
a diferencia de la cutánea, se detecta positi- inmunohistoquímicos que proporcionan
vidad para el antígeno epitelial EMA(292,293). información citogenética. (Tabla 52).
El dato inmunohistoquímico más carac-
terístico del linfoma anaplásico es la positi- Linfoma de células T periférico
vidad para la proteína ALK (cinasa del linfo- Existen linfomas de células T maduras
ma anaplásico) detectada con el anticuerpo que tan sólo vamos a citar, ya que su
ALK-1. Esta positividad es la traducción de diagnóstico es exclusiva competencia del
la proteína de fusión NPM/ALK, producto patólogo. Uno de éstos es el linfoma lin-
del gen de fusión NPM/ALK generado por foepitelioide de Lennert, en el que los
la t(2;5)(p23;q35), que presenta un patrón linfocitos T neoplásicos CD3 y CD4 positi-
nuclear-citoplasmático en la mayoría de vos se entremezclan en el ganglio con una
los casos. Del 80 al 90% de los linfomas auténtica siembra de pequeños granulo-
anaplásicos pediátricos presentan esta mas o de regueros de histiocitos y cuyo
traslocación, que se asocia a un buen diagnóstico diferencial debe establecerse
pronóstico(294). En un 10-20% se fusiona sobre todo con la enfermedad de Hodgkin
el gen ALK con otro gen distinto al NPM, y con el linfoma B rico en células T.
producto de la traslocación del cromoso-
ma 2 con otros cromosomas distintos del
LINFOMA DE HODGKIN
5, como t(1;2)(q21;p23), t(2;3)(p23;q21),
t(2;17)(p23;q23). En las variantes cromo- Introducción. El linfoma de Hodgkin
sómicas, el pronóstico es peor que en la es una neoplasia reconocida por Thomas

630
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Hodgkin en 1832 a la que Samuel Wieks ra a la sintomatología clínica del linfoma

denominó enfermedad de Hodgkin. En (Figuras 65-67).
base a estudios biológicos posteriores La clasificación histológica de la OMS(2)
se ha demostrado que la célula de Reed- del linfoma de Hodgkin se anota en la
Sternberg tiene un origen linfoide –esta- Tabla 53.
dio centroblástico de diferenciación–, por Dado que el diagnóstico de un linfoma
lo que se prefiere generalmente el térmi- de Hodgkin corre a cargo del patólogo,
no linfoma de Hodgkin al de enfermedad vamos a referirnos a continuación básica-
de Hodgkin(299). Hoy en día, se admite mente a las características citobiológicas
que el linfoma de Hodgkin corresponde de las células neoplásicas y a las de su
en realidad a dos entidades: a) linfoma de entorno en las distintas variedades de lin-
Hodgkin de predominio linfocítico nodular, foma de Hodgkin (Tablas 54-56).
y b) linfoma de Hodgkin clásico. Ambas
entidades difieren en sus características Linfoma de Hodgkin de predominio
clínicas y evolutivas, en la morfología de linfocítico forma nodular
la célula neoplásica y de las células de
su entorno, en las características inmu- Se trata de una neoplasia B que pro-
nofenotípicas y en las moleculares(300). A cede de una expansión clonal de una
la forma clásica se le reconocen cuatro célula B del centro germinal altamen-
subvariedades. Queda, así, justificada la te mutada(301,302). Se observa una pro-
designación en plural de los linfomas de liferación nodular o menos frecuente-
Hodgkin, que importan aproximadamente mente nodular y difusa de unas células
el 30% de todos los linfomas. Todas las neoplásicas denominadas “en palomita
variedades de la forma clásica comparten de maíz” (popcorn cells) o células L&H
características comunes como su habitual (variante linfocítica y/o histiocítica de las
inicio ganglionar, generalmente cervical, células de Reed-Sternberg). Dichas célu-
su mayor incidencia en personas jóve- las se ubican en áreas constituidas por
nes que en otras de más edad y un tejido células dendríticas rellenas de linfocitos
neoplásico que presenta la peculiaridad no neoplásicos. Este linfoma constituye
de estar constituido por una celularidad aproximadamente el 5% de todos los
polimórfica no neoplásica, que compren- linfomas de Hodgkin, ofrece un predo-
de linfocitos, macrófagos, histiocitos, célu- minio masculino y su máxima incidencia
las plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos se observa entre los 30 y los 50 años.
y por una segunda población minoritaria Afecta a diversos territorios ganglionares,
que constituye generalmente del 0,1 al respetando el mediastino y habitualmen-
10% del total celular del foco lesional y te también el bazo y la medula ósea. Si
que es la propiamente neoplásica (son las se afecta la medula ósea el pronóstico
células multinucleadas de Reed-Stern- es muy adverso(303). Suele diagnosticar-
berg y las mononucleadas de Hodgkin, se en estadios precoces y los síntomas B
habitualmente rodeadas por linfocitos T se observan en menos del 20% de los
a modo de rosetas). El linfoma de Hodg- pacientes. El curso es bastante indolente,
kin queda definido citológicamente por el con recaídas tardías. La progresión a un
binomio célula de Reed-Sternberg o de linfoma B de célula grande se registra en
Hodgkin y un entorno celular inflamatorio un 3-5% de los casos(304). También se ha
muy característico, que, al producir diver- descrito la progresión a un linfoma B rico
sas citocinas, contribuyen en gran mane- en células T CD20 negativo(305), habién-

631
 Tabla 53

Clasificación histológica del linfoma de

Hodgkin según la OMS (2001)

• Linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico

forma nodular
• Linfoma de Hodgkin clásico:
- Linfoma de Hodgkin clásico esclerosis nodular
- Linfoma de Hodgkin clásico celularidad mixta
- Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos
- Linfoma de Hodgkin clásico depleción linfocítica
OMS: Organización Mundial de la Salud

únicamente los aspectos citobiológicos

más destacados de la célula protagonista
de esta variedad de linfoma de Hodgkin,
que es la célula L&H o en palomita de
maíz (Tabla 55). Estas células suelen ser
abundantes en el tejido ganglionar; su
tamaño es bastante grande, su contorno
muy irregular, el citoplasma es escaso y
poseen un único núcleo profundamen-
Figura 66. Célula de Hodgkin que experimenta una mitosis te multilobulado y con unos nucleolos
(May-Grünwald-Giemsa). mucho menos evidentes que en la célula
de Reed-Sternberg. Suelen estar rodea-
das por una corona de linfocitos T CD4+
dose detectado una relación clonal entre que pueden ser CD57+ y están inserta-
ambos. Dado que el diagnóstico debe ser das en un ambiente celular constituido por
histológico, comentaremos con detalle linfocitos B y T CD3+ CD57+ e histiocitos,

Tabla 54

Variedades de células neoplásicas en los subtipos histológicos

del linfoma de Hodgkin

Subtipo histológico Variedades

• Predominio linfocítico nodular • Células en palomita de maíz (popcorn cells)
Formas clásicas de linfoma de Hodgkin o células L&H
• Esclerosis nodular • Células lacunares
• Predominio linfocítico difuso • Células en palomitas de maíz
• Celularidad mixta • Células de Sternberg clásicas
• Depleción linfocítica • Células de Sternberg de aspecto sarcomatoso
o anaplásicas

632
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

a b

c d
Figura 67. Células de Sternberg bi y multilobuladas (May-Grünwald-Giemsa).

algunos de éstos en transformación epi- de Epstein-Barr, que sí puede estar pre-

telioide, en ausencia de eosinófilos, neu- sente en los linfocitos acompañantes.
trófilos y de otras células inflamatorias. El El reordenamiento monoclonal de los
inmunofenotipo de la célula en palomita genes de las Ig suele detectarse en el
de maíz se resume en la Tabla 57, des- ADN de células L&H aisladas obtenidas
tacando la positividad de los marcadores por microdisección(301), pero no general-
de célula B. Un marcaje muy selectivo mente si se trabaja con el tejido entero
de estas células se consigue con Oct-2, no diseccionado. La región variable de los
que es un factor de transcripción(306) que genes de la cadena pesada experimen-
induce la síntesis de Ig por activación del ta muchas mutaciones somáticas. Estos
promotor de los genes de las mismas en reordenamientos acostumbran a ser fun-
conjunción con el coactivador BOB.1. El cionales, pudiéndose detectar transcritos
marcaje con Oct-2 y con BOB.1 ha sido, del ARNm de la Ig en el interior de las
hasta el presente, siempre negativo en células L&H. El pronóstico es bueno en
las formas clásicas del linfoma de Hodg- estadios I y II, si bien un 3-5% evolucionan
kin. Las células L&H no contienen el virus a linfoma B de célula grande.

633
 Tabla 55

Características morfológicas de los distintos tipos de células de Sternberg

• Multilobulada (homóloga monolobulada = célula de Hodgkin)

• Gran tamaño (20-80 μm)
• Citoplasma amplio surcado por infinidad de vacuolas pequeñas
• Núcleo constituido por 2 o más lóbulos, membrana nuclear bien
Célula de Reed-Sternberg
perfilada
típica
• Grandes nucleolos (más del 25% de la superficie del núcleo, imagen
en asta de toro o en ojo de lechuza, intensamente azurófilos). Halo
perinucleolar en los cortes histológicos
• Frecuentemente LMP-1 del virus de Epstein-Barr positiva

• Tamaño menor que la célula de Reed-Sternberg típica

• Núcleo muy lobulado y con nucleolos más pequeños
Célula lacunar • El citoplasma es pálido y se retrae por acción de los fijadores,
ofreciendo un espacio claro pericelular. Eventual formación de
agregados

Célula en palomita de maíz Contorno muy irregular, escaso citoplasma, núcleo grande y
polilobulado con pequeños nucleolos que no se adosan a la membrana
nuclear

• Aspecto sarcomatoso y muy abundantes en el tejido tumoral

Célula de Sternberg anaplásica
• Intensa anisocitosis y nucleolos gigantes
LMP-1: proteína 1 latente de membrana

Tabla 56

Composición del infiltrado celular no neoplásico en los subtipos histológicos

del linfoma de Hodgkin

Predominio linfocítico nodular Linfocitos B (CD20+) y T (CD57+) pequeños, histiocitos, células

epitelioides, aislados plasmocitos. Ausencia de neutrófilos y de
eosinófilos

Hodgkin clásico
• Esclerosis nodular Linfocitos, fibroblastos, eosinófilos y algunos neutrófilos

• Celularidad mixta Linfocitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, células plasmáticas,

histiocitos, muchos de ellos en transformación epitelioide formando
granulomas

• Forma clásica rica en linfocitos Linfocitos pequeños. Eosinófilos y neutrófilos generalmente

ausentes. Histiocitos

• Depleción linfocítica Matriz fibrilar (fibroblastos). Pocos linfocitos. Ausencia de

eosinófilos y de neutrófilos

634
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 57

Inmunofenotipo y características moleculares de las células L&H

(células en palomitas de maíz)

Inmunofenotipo CD15-
CD30-
CD20+
CD79a+
CD45+
EMA+/-*
ALK-
BCL-6+
Oct-2+
BOB.1+
CD3-
CD2-

Citogenética/Biología Reordenamiento clonal de los genes de cadenas pesadas de la Ig+

molecular ARNm de las Ig+/-
* excepcionalmente
+: todos los casos son positivos; +/-: la mayoría de los casos son positivos

El diagnóstico diferencial debe estable- focítica. Las células neoplásicas de Hod-

cerse principalmente en un linfoma B rico gkin y de Reed-Sternberg presentan las
en células T, en cuyo caso los linfocitos mismas características inmunofenotípicas
son CD8+ y con un linfoma de Hodgkin y genéticas en estas cuatro variedades,
clásico rico en linfocitos(306,307). difiriendo únicamente en su asociación con
el virus de Epstein-Barr.
El linfoma de Hodgkin clásico represen-
Linfoma de Hodgkin clásico
ta el 95% de todos los linfomas de Hodg-
El linfoma de Hodgkin clásico es una pro- kin, puede presentarse en cualquier edad,
liferación linfoide monoclonal constituida afecta principalmente a los ganglios de la
por células de Hodgkin y de Reed-Stern- región cervical; el mediastino se ve afec-
berg que están insertas en un infiltrado de tado sobre todo en la variedad de escle-
múltiples células no neoplásicas (linfocitos, rosis nodular y la afectación abdominal y
eosinófilos, neutrófilos, células plasmáticas, esplénica es más frecuente en la forma de
histiocitos y fibroblastos) y de fibras colá- celularidad mixta. La liberación de citoci-
genas. Atendiendo a las características del nas por la celularidad no neoplásica es en
componente celular inflamatorio no neoplá- buena parte responsable de los síntomas
sico y al de las células de Reed-Sternberg sistémicos. Los pacientes que han pade-
se distinguen cuatro subtipos: linfoma de cido una mononucleosis infecciosa tienen
Hodgkin clásico rico en linfocitos, linfoma una mayor incidencia de linfoma de Hodg-
de Hodgkin clásico esclerosis nodular, lin- kin clásico.
foma de Hodgkin clásico celularidad mixta, En la sangre periférica suele regis-
y linfoma de Hodgkin clásico depleción lin- trarse anemia en estadios avanzados, y

635
 a b

c d
Figura 68. a) Célula gigante de Hodgkin rodeada de una corona de linfocitos T colaboradores en una impronta
ganglionar. b) Célula de Hodgkin en un aspirado de medula ósea. c) Célula de Hodgkin en un frotis medular
de un paciente VIH positivo. d) Célula de Hodgkin en un aspirado esplénico (May-Grünwald-Giemsa).

suele ser normocroma o hipocroma. Con linfomas, suelen estar bastante elevadas.
frecuencia se constata leucocitosis entre La presencia de células de Reed-Stern-
10 y 20 x 109/L con neutrofilia y desvia- berg circulando por la sangre periférica es
ción a la izquierda. Una eosinofilia, de excepcional(309) y sólo pueden hallarse en
aspecto morfológico maduro, se observa periodos preterminales y preferentemen-
en la mitad de los enfermos. La monoci- te si se confecciona un leucoconcentra-
tosis es también frecuente. En la mayoría do. La elevación de la velocidad de sedi-
de los pacientes se constata linfopenia, mentación globular y de las proteínas de
tanto más intensa cuanto más evoluciona- fase aguda, así como un gran incremento
da esté la enfermedad(307,308). Descienden de las fosfatasas alcalinas granulocíticas
tanto los linfocitos B como los diversos indican actividad del linfoma.
tipos de linfocitos T y en éstos se suma un El estudio de la medula ósea por pun-
marcado déficit funcional, responsable de ción no suele detectar células de Reed-
la alterada inmunidad celular. Las plaque- Sternberg aún en los pacientes con
tas, a diferencia de lo que sucede en otros estadios avanzados. Una excepción la

636
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

constituyen los pacientes con SIDA que

desarrollan un linfoma de Hodgkin; en tal
circunstancia, las células de Hodgkin o
de Reed-Sternberg, que constituyen tan
sólo del 1 al 2% de la totalidad celular del
linfoma, aumentan notablemente (hasta
el 25%), por lo que su aspiración es más
probable. La rareza de aspirar células de
Reed-Sternberg se explica no sólo por
su habitual escasez, sino también por
la naturaleza focal de la lesión hodgki-
niana y la intensa mielofibrosis acompa-
ñante. El mielograma suele mostrar un
aumento de la granulopoyesis con eosi-
nofilia más constante que en la sangre
periférica, plasmocitosis y aumento de
la serie megacariocítica. No se obser-
van signos morfológicos dishematopoyé-
ticos, a no ser que sean consecuencia
de una acción tóxica por la medicación.
El estudio del hierro medular muestra el
patrón de bloqueo con aumento del hie-
rro macrofágico y descenso del número
de sideroblastos. Figura 69. Impronta ganglionar de un linfoma de Hodgkin
El estudio de medula ósea mediante en recaída donde se observan abundantes células de Hod-
gkin (May-Grünwald-Giemsa).
biopsia de la cresta iliaca resulta impres-
cindible en el estadiaje de la enfermedad.
Los infiltrados granulomatosos específi-
cos con células de Hodgkin y de Reed- La célula de Reed-Sternberg clási-
Sternberg se hallan en proporción varia- ca (Tabla 55) es de gran tamaño, tiene
ble, dependiendo del estadio clínico y del un citoplasma moderadamente basófilo
tipo histológico. Así, en el estadio IV pue- y contiene dos o más lóbulos o núcleos
den observarse en casi una tercera parte de contorno redondo con una membra-
de las biopsias(309,310), porcentaje que se na nuclear muy prominente, cromatina
incrementa hasta un 50% en los pacien- laxa con un gran nucleolo que ocupa
tes afectos de SIDA(311,312) (Figura 68). En una tercera parte del núcleo, en ocasio-
cuanto al tipo histológico, la mayor propor- nes con configuración en asta de toro.
ción de biopsias positivas corresponde a La variante mononuclear de la célula de
la variedad de depleción linfocítica(310,313). Reed-Sternberg es la célula de Hodgkin
Los infiltrados inespecíficos que configu- (Figuras 67 y 69). Las células de Reed-
ran el cuadro citológico de la denominada Sternberg pueden tener un aspecto
mielitis intersticial (hiperplasia eritroblásti- momificado, con un núcleo picnótico y
ca y megacariocítica sumada a plasmoci- un citoplasma muy condensado. Este
tosis, polinucleosis neutrófila, eosinófila y aspecto momificado (mummy cells) es
mastocitosis) se observan en casi la mitad muy característico y casi exclusivo de
de los pacientes. estas células. La composición del infiltra-

637
 Sternberg/Hodgkin aisladas mediante
Tabla 58
microdisección por láser. Hay poquísi-
Inmunofenotipo de las células de mos casos descritos con un genotipo de
Reed-Sternberg y de Hodgkin del linfoma célula T. Las células de Reed-Sternberg
de Hodgkin clásico o de Hodgkin son incapaces de producir
moléculas de Ig funcionales; mediante
CD30+ CD3- estudio de hibridación in situ no se han
CD15+/- CD2- podido detectar transcritos de ARNm de
CD45- CD43-
las Ig. Diversos factores de transcripción
CD20-/+ EMA-
CD79a-/+ ALK-
(NFκB, TRAF) son inoperantes en inducir
CD75- LMP-1-/+ apoptosis en las células de Reed-Stern-
CD68- Ki67+/- berg. La prevalencia del virus de Epstein-
BSAP+ c-Kit+ Barr en las células de Reed-Sternberg
cadena J- IL-6+ varía según el subtipo histológico, está
Ig- presente con la máxima frecuencia en la
Oct-2-/+ variedad celularidad mixta (75%) y con la
BOB.1- menor en la variedad esclerosis nodular
BSAP: factor de transcripción específico de célula B y un (10-40%).
producto del gen PAX 5; +: todos los casos son positi- Los estudios citogenéticos muestran
vos; +/-: la mayoría de los casos son positivos; -/+: una aneuploidía e hipertetraploidía en concor-
minoría de los casos son positivos; -: todos los casos son
negativos
dancia con la multinuclearidad de la célu-
la neoplásica. Mediante hibridación genó-
mica comparada se advierten ganancias
cromosómicas en 2p, sobre todo en la
do celular no neoplásico que acompaña variedad esclerosis nodular(316), en 9p y
a la célula de Sternberg varía según el en12q, entre otras. No se observan las
subtipo de Hodgkin clásico (Tabla 56). t(14;18) y t(2;5).
Las células de Reed-Sternberg/Hodg- Estudios moleculares. Mediante téc-
kin del linfoma de Hodgkin clásico son nicas de microarrays de cADN se están
CD30 positivas en casi todos los casos perfilando tres grupos moleculares de
y CD15+ en una mayoría de los mismos enfermedad de Hodgkin, relevantes en
(75-85%). La presencia de células de relación con la respuesta terapéutica y
Reed-Sternberg CD20 positivas tiene un supervivencia(310,317).
significado pronóstico adverso(314). En la A continuación se describen las dis-
Tabla 58 se anotan otras características tintas variedades de linfoma de Hodgkin
inmunofenotípicas de estas células. Las clásico.
células expresan gran cantidad de cito-
cinas y de quimiocinas. Así, por ejemplo, Linfoma de Hodgkin esclerosis nodular
la sobreexpresión de eotaxina se corre-
laciona con el grado de eosinofilia del Corresponde a una variedad del linfoma
infiltrado inflamatorio(315), o la del TGF-β de Hodgkin clásica con dos característi-
con el de fibrosis. El linfoma de Hodgkin cas específicas: extensas bandas colá-
muestra reordenamientos monoclonales genas rodeando los nódulos (al menos
de los genes de las Ig en más del 98% en uno de ellos) en el corte histológico
de los casos. Éstos generalmente sólo y presencia de células de Reed-Stern-
pueden detectarse en células de Reed- berg/Hodgkin de tipo lacunar(318). Repre-

638
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

senta aproximadamente el 70% de los Linfoma de Hodgkin

casos de linfoma de Hodgkin clásico, con clásico rico en linfocitos
afectación mediastínica en el 80% como
dato clínico más destacado. Las células Es un subtipo de linfoma de Hodgkin
neoplásicas de esta variedad tienen unos clásico con células de Reed-Sternberg
núcleos muy lobulados, con lóbulos más acompañadas de un fondo celular de
pequeños y nucleolos menos destaca- pequeños linfocitos con ausencia de
dos que en los otros tipos de linfoma de eosinofilia y neutrófilos, con patrón de
Hodgkin clásico (Tabla 55). En el tejido, crecimiento de aspecto nodular o difu-
debido al proceso de fijación, el citoplas- so(319). Comprende aproximadamente el
ma suele mostrar una retracción de su 5% de todos los linfomas de Hodgkin clá-
membrana, por lo que se constituye la sicos; su frecuencia y características clí-
imagen histológica de una célula situada nicas son muy similares a las del linfoma
en una laguna, de ahí el nombre de célu- de Hodgkin predominio linfocítico nodu-
la lacunar. Dichas células pueden formar lar. En el caso frecuente de patrón de
agregados frecuentemente asociados a crecimiento nodular, los nódulos pueden
áreas necróticas (variante sincicial). La contener centros germinales pequeños y
celularidad vecina a la neoplásica está localizados excéntricamente, hallándose
constituida por linfocitos, histiocitos y las células neoplásicas en las zonas del
fibroblastos (Tabla 56). Expresan el feno- manto que están muy expandidas. Una
tipo habitual de la forma clásica, pero el proporción de células de Reed-Stern-
antígeno latente de membrana del virus berg semeja a las células en palomitas
de Epstein-Barr se expresa con menor de maíz o a las lacunares. Su confusión
frecuencia que en las otras variedades con el linfoma de Hodgkin de predominio
clásicas. La medula ósea se afecta en el linfocítico forma nodular es muy fácil y
3% de los pacientes. el diagnóstico diferencial se hace bási-
camente en función del inmunofenotipo,
Linfoma de Hodgkin celularidad mixta que en este caso es el típico del linfo-
ma de Hodgkin clásico (CD30+, CD15+,
Se trata de un linfoma de Hodgkin con CD20-/+, cadena J neg.). La población
presencia de células de Reed-Sternberg y linfoide acompañante es IgM+ IgD+ y
de Hodgkin de aspecto habitual, con una corresponde a zonas del manto expan-
celularidad acompañante muy polimorfa, didas. La presencia de centros germina-
constituida, en proporción variable, por les intactos bien visualizados por la red
eosinófilos, neutrófilos, plasmáticas e his- de células dendríticas CD21 positivas es
tiocitos a veces con diferenciación epite- muy excepcional en el linfoma de Hodg-
lioide y agrupados a modo de granulomas kin predominio linfocítico nodular y es un
y en ausencia de fibrosis importante(318). dato histológico importante en este deli-
Constituye aproximadamente una cuarta cado diagnóstico diferencial. Hay autores
parte de los casos de linfoma de Hodgkin que defienden que el linfoma de Hodgkin
clásico. La medula ósea se afecta en el clásico rico en linfocitos corresponde en
10% de los casos y el bazo en el 30%. realidad a un estadio inicial de un linfoma
El fenotipo no presenta particularidades de Hodgkin clásico y no merece indivi-
especiales, a excepción de una más fre- dualizarse como una entidad con perso-
cuente expresión del LMP-1 (75%) que nalidad propia(320). En el linfoma de Hod-
en las otras variedades. gkin clásico rico en linfocitos con patrón

639
 Tabla 59

Categorías de linfomas asociados al virus de la inmunodeficiencia humana

• Linfoma de Burkitt (clásico/atípico/con diferenciación plasmocitoide)

• Linfoma B difuso de célula grande (centroblástico/inmunoblástico)
• Linfoma de tipo MALT (raro)
• Linfoma T periférico (raro)
• Linfoma de Hodgkin clásico
• Linfoma primario de cavidades corporales
• Linfoma plasmoblástico de la cavidad oral
• Linfoma de célula B polimórfico

de crecimiento difuso casi todos los linfo- sobre los que asientan. La clasificación de
citos son de tipo T. la OMS considera cuatro escenarios clí-
nicos de inmunodeficiencias, asociados a
Linfoma de Hodgkin una aumentada incidencia de SLP de 10
clásico depleción linfocítica a 200 veces superior a la de la población
normal.
Se trata de un subtipo de linfoma de Hod- Los SLP asociados a inmunodeficiencias
gkin clásico caracterizado por un patrón se agrupan según la OMS(1,2) en cuatro
de crecimiento difuso que presenta abun- categorías: a) SLP asociados a inmunode-
dancia de células de Reed-Sternberg de ficiencias primarias, b) SLP asociados con
aspecto sarcomatoso y con escasez de la infección por el VIH, c) SLP postrasplan-
linfocitos no neoplásicos(321). Es la varie- te, y d) SLP asociados a la administración
dad menos frecuente de linfoma de Hod- de metotrexato.
gkin (< 5%) y se asocia frecuentemente a
infección por VIH. Destaca la infiltración
Síndromes linfoproliferativos
de órganos abdominales y ganglios retro-
asociados a inmunodeficiencias
peritoneales, y la medula ósea se afecta
primarias
con frecuencia. En pacientes VIH posi-
tivos el curso clínico es muy agresivo a Las principales inmunodeficiencias pri-
pesar de las nuevas terapéuticas. marias que pueden asociarse a un linfo-
ma son ataxia telangiectasia, síndrome de
Wiskott-Aldrich, SLP autoinmune, inmu-
SÍNDROMES
nodeficiencia común variable, inmunode-
LINFOPROLIFERATIVOS
ficiencia severa combinada y síndrome de
ASOCIADOS A
hipergammaglobulinemia IgM, entre otras.
INMUNODEFICIENCIAS
Diversos son los tipos de linfomas asocia-
Los SLP asociados a inmunodeficien- dos a inmunodeficiencias primarias, que
cias son, como su nombre indica, SLP en ocasiones están precedidos de hiper-
que se presentan en el transcurso de una plasias linfoides policlonales con o sin
inmunodeficiencia primaria o secundaria; gammapatía monoclonal sérica(322,323). El
son procesos muy heterogéneos, al igual LDCG-B es el más frecuente, pero otros
que lo es la naturaleza del defecto inmune tipos de linfoma como el linfoma de Hodg-

640
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

Tabla 60

Categorías de linfomas postrasplante

• Lesiones precoces (hiperplasia plasmocítica, lesión tipo mononucleosis)

• Linfoma polimórfico
• Linfomas monomórficos:
- Linfoma B difuso de célula grande
- Linfoma de Burkitt/Burkitt atípico
- Mieloma
- Lesiones parecidas a las del mieloma
- Linfoma T periférico
- Otras categorías
• Linfoma de Hodgkin y linfoma postrasplante semejante al de Hodgkin

kin, la granulomatosis linfomatoide o linfo- Síndromes linfoproliferativos

mas y leucemias de células T son también postrasplante en un receptor de
observables, así como casos fatales de órgano sólido o de medula ósea
mononucleosis infecciosa.
Varían en frecuencia según el órgano
trasplantado. Su incidencia en trasplantados
Síndromes linfoproliferativos
renales es de menos del 1%, porcentaje que
asociados a la infección por el VIH
aumenta al 5% en los receptores de corazón
También son diversos los tipos de lin- y pulmón. En los trasplantados de medula
fomas asociados a la infección por el ósea HLA-mismatched o medula deplecio-
VIH(324,325) y se anotan en la Tabla 59. nada de células T y en aquellos que reciben
Suelen ser muy agresivos y pueden ser tratamiento inmunosupresor para combatir
la primera manifestación del SIDA. En su la enfermedad injerto contra el huésped, la
patogenia juegan un importante papel el cifra puede elevarse a un 20%. Las distintas
virus de Epstein-Barr y el virus del sar- categorías de SLP postrasplante según la
coma de Kaposi humano (KSHV/HHV8). OMS se enumeran en la Tabla 60 y su cata-
El reconocimiento de algunas linfopro- logación es básicamente histológica, por lo
liferaciones policlonales u oligoclonales que sobrepasa el ámbito de este libro.
relacionadas con el VIH sugiere una pato-
genia en etapas. Presentan gran propen-
Síndromes linfoproliferativos
sión a localizaciones extranodales como
asociados a la administración de
sistema nervioso central, cavidad oral y
metotrexato
cavidades corporales. La medula ósea
suele estar infiltrada, sin expresión en la Se asocian a la administración de meto-
sangre. En pacientes VIH positivos pue- trexato para tratar enfermedades autoinmu-
de incidir cualquier tipo de linfoma, pero nes como psoriasis, dermatomiositis, artri-
el linfoma primario de cavidades serosas tis reumatoide, etc. Comprenden distintos
y el linfoma plasmoblástico de la cavidad tipos de linfoma (linfoma B difuso de célula
oral son los dos más específicos en estos grande, linfoma de Burkitt, linfoma folicular,
pacientes. linfoma linfoplasmocítico, linfoma T perifé-

641
rico, linfoma de Hodgkin). Cabe destacar SÍNDROME
que estos linfomas frecuentemente están LINFOPROLIFERATIVO
relacionados con el virus de Epstein-Barr AUTOINMUNE
y algunos pueden regresar al suspender el
tratamiento con metotrexato. El SLP autoinmune es una enfermedad
La mayoría de estos linfomas corres- poco frecuente, de identificación reciente
ponden a LDCG-B y en conjunto son y herencia autonómica dominante. Inci-
agresivos, pero hay que tener en cuenta de preferentemente en personas jóve-
la enfermedad de base sobre la que se nes(326,327). Las características clínicas más
desarrollan, por lo que el pronóstico debe frecuentes son las adenopatías, esple-
evaluarse individualmente. nomegalia, hepatomegalia y fenómenos
La morfología corresponde mayoritaria- autoinmunes como anemia hemolítica
mente a células grandes muy pleomórficas Coombs negativa, neutropenias y trom-
con rasgos centroblásticos o inmunoblás- bocitopenias de naturaleza autoinmune.
ticos y frecuente diferenciación plasmoci- La hipergammaglobulinemia es frecuen-
toide. Curiosamente la afectación mayori- te y existe un elevado riesgo a presentar
taria es extranodal (tracto gastrointestinal, un linfoma tanto de Hodgkin como de no
sistema nervioso central, pulmón, riñón). Hodgkin. En la mayoría de los casos se
En ocasiones una hiperplasia linfoide atí- debe a mutaciones de genes que regulan
pica policlonal puede preceder al desarro- la apoptosis de los linfocitos por la vía FAS
llo del linfoma monoclonal. (Fas, Fas ligando, caspasa 8 y 10), con
La mayoría de estos SLP son de origen B, alteración de la normal homeostasis de los
expresando los correspondientes marcado- linfocitos T y B(322); acontece una prolifera-
res B en función de su estadio de diferencia- ción policlonal de linfocitos T que son CD4
ción. Conviene señalar que los SLP virus de y CD8 negativos, que expresan el recep-
Epstein-Barr positivos pueden infraexpresar tor α/β y que son los responsables de las
antígenos de línea B como CD20, CD19, organomegalias. Existe también un fallo
CD79a y ser positivos para CD30. Si existe en la apoptosis de los linfocitos B CD5+
evidencia de diferenciación plasmocitoide cuya acumulación se relaciona con los
pueden identificarse Ig monoclonales en el fenómenos autoinmunitarios que comple-
interior de su citoplasma. tan el síndrome.
Estudios genéticos: En los SLP de
línea B, que son la mayoría, se detecta un
LINFOMAS NO CLASIFICABLES
reordenamiento de los genes que codifican
las cadenas pesadas de las Ig. Muchos de A pesar de aplicar todas las tecnologías
estos linfomas tienen incorporado en sus disponibles hasta la actualidad, existen
células el genoma del virus de Epstein- algunas situaciones en que es imposible
Barr. Asimismo, el virus KSHV/HHV8 se determinar de qué tipo de linfoma se tra-
asocia específicamente al linfoma primario ta. Pueden ser tanto de origen B como T
de cavidades corporales. Mutaciones de o de inmunofenotipo nulo. Pueden pre-
los genes FAS, ATM, MYC o SAP/SLAM sentar patrones histológicos frontera
se encuentran en los SLP cuyas enferme- entre linfoma Hodgkin y no Hodgkin, así
dades de base las presentan. En los raros como poseer datos morfológicos tanto de
linfomas T se hallan anomalías en los alto como de bajo grado de malignidad.
genes que codifican el receptor de célula T En ocasiones, esta dificultad se debe a
mapeados en los cromosomas 7 y 14. muestras insuficientes o en mal estado.

642
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN CON

LOS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
DE CÉLULAS B Y T MADURAS

1. Recordar la gran variabilidad del núcleo condensado en caparazón de

aspecto morfológico de las células lin- tortuga apunta hacia el diagnóstico de
foides según las zonas de extensión y LLC-B.
el grosor del frotis. Hacer la evaluación 6. En la LLC-B, a diferencia de las
sólo sobre áreas monocapa y comple- formas T, se registra un gran descen-
mentar siempre el examen morfológico- so de las hidrolasas ácidas detectadas
citoquímico con el inmunológico. por técnicas citoquímicas, dato que ya
2. Las linfocitosis proliferativas tienen, se constata en periodos preclínicos del
por regla general, un aspecto morfo- proceso.
lógico más monótono que las linfoci- 7. En la LLC-B, no se debe olvidar el
tosis reactivas. Entre las primeras, las estudio de las células T y NK, que infor-
linfoproliferaciones B son mucho más mará del estado de la inmunidad celular
frecuentes que las T, y el contorno del del paciente.
núcleo suele ser más irregular en los lin- 8. En el aspirado medular de la LLC-B
focitos T que en los B. la linfocitosis suele ser importante. Si ésta
3. La LLC-B en su forma típica es de supera el 80% de la totalidad celular, se
fácil diagnóstico basado en la morfolo- suele corresponder con un patrón infil-
gía de la sangre. Los linfocitos son de trativo de tipo difuso en la medula ósea.
tamaño pequeño y uniforme, el contorno 9. Un aspirado medular con linfocitosis
nuclear es redondo y muchos núcleos masiva no permite por sí solo el diag-
ofrecen una cromatina muy condensada nóstico de LLC, ya que el aspirado de un
con aspecto de caparazón de tortuga. nódulo linfoide, especialmente frecuen-
4. Las sombras nucleares de Gumprecht te en la población senil, puede simular
se deben a una dislaceración de linfocitos una infiltración masiva. Es una de las
anormalmente frágiles y son de observa- muchas circunstancias que ejemplifican
ción más frecuente en la LLC-B que en que siempre debe hacerse la observa-
la LPC-T. Pueden deberse a un artefacto ción simultánea del aspirado medular
por aplicar una fuerza de arrastre excesi- con el de la sangre periférica.
va al confeccionar el frotis. 10. En la LLC-B se registra un bloqueo
5. La LLC-B atípica tiene una morfo- madurativo del linfocito B neoplásico,
logía más pleomórfica que la típica, con por lo que las células plasmáticas están
presencia de algunos linfocitos grandes ausentes en la medula ósea. En caso
de aspecto estimulado y/o de centroci- de observarlas, debemos buscar alguna
tos y/o de prolinfocitos y/o de linfoplas- enfermedad concomitante (lúes, leish-
mocitos, que en su conjunto aparecen maniosis, cirrosis, etc.). Si las células
en proporción inferior al 10-15% de la plasmáticas fuesen monoclonales, se
totalidad linfocitaria. La presencia más puede pensar en una macroglobuline-
o menos abundante de linfocitos con mia de Waldenström.

643
 11. La LLC-B en su forma morfológica de la tricoleucocitos, ya que éstas son
típica muy excepcionalmente se acom- tan tenues que se desgarran fácilmente
paña de trisomía 12. con la fuerza aspirativa de la punción o
12. Hay que tener en cuenta la pre- la fuerza de arrastre al confeccionar la
sencia de linfocitos con núcleo hiper- extensión.
condensado en caparazón de tortuga y 19. Conviene recordar la gran variabi-
diferenciar la LLC-B en transformación lidad morfológica del tricoleucocito, que
prolinfocítica de la leucemia prolinfocí- abarca desde el tricoleucocito, con una
tica propiamente dicha, ya que están gran “melena”, al tricoleucocito rasura-
presentes en la primera eventualidad y do, y puede presentar diferentes confi-
no en la segunda. guraciones nucleares.
13. En toda fórmula sanguínea con 20. En el contexto de un SLPC, la pre-
sospecha de un SLPC es importante sencia de un síndrome leucoeritroblás-
confeccionar un linfograma especifican- tico y de una poiquilocitosis debe hacer
do el porcentaje de linfocitos y de todos sospechar una tricoleucemia.
los elementos linfoides en vías de trans- 21. En los SLPC tanto B como T, el
formación. comportamiento de las diversas hidro-
14. La diferenciación morfológica entre lasas ácidas es paralelo, excepto en la
un centrocito del centro del folículo y uno tricoleucemia, en que la elevación de
del manto perifolicular es muy difícil; una la fosfatasa ácida se acompaña de una
cromatina finamente punteada apuntará disminución de la β-glucuronidasa.
hacia este último. 22. Linfocitos de aspecto peludo pue-
15. En la leucemia prolinfocítica cró- den hallarse en la tricoleucemia, así
nica B suelen hallarse algunos linfocitos como en el linfoma esplénico con linfo-
bilobulados. Esta configuración linfoide citos vellosos circulantes y en el linfo-
también se puede registrar en la tricoleu- ma de la zona marginal ganglionar con
cemia y en una entidad de conocimiento células B monocitoides.
más reciente: la linfocitosis B policlonal. 23. No hay que confundir las proyec-
16. El número de nucleolos, su ubica- ciones vellosas de los síndromes pre-
ción y la presencia o ausencia de ribete viamente citados con el urópodo que se
perinucleolar permite diferenciar en la expresa en un solo polo de la célula y es
mayoría de las ocasiones entre prolinfo- distintivo de célula T.
citos, centroblastos e inmunoblastos. 24. En el linfoma esplénico con linfoci-
17. Ante la presencia de posibles tos vellosos circulantes la proporción de
centroblastos/inmunoblastos en la san- linfocitos vellosos en sangre sufre gran-
gre periférica, siempre debe hacerse el des oscilaciones, por lo que se requieren
diagnóstico diferencial con blastos mie- exámenes a intervalos regulares hasta
loides, especialmente monoblastos. En constatar una proporción que supere el
tal situación la reacción de las esterasas 30% para tener valor diagnóstico.
inespecíficas es discriminatoria. 25. La presencia de penachos vello-
18. El examen en fresco (con micros- sos orientados en una sola dirección se
copía de contraste de fases) de la san- debe a un artefacto técnico.
gre es el procedimiento más seguro para 26. El linfoma linfoplasmocítico pue-
evidenciar las prolongaciones vellosas de cursar con cuerpos de Dutcher PAS

644
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

positivos, anomalía morfológica que no pero en modo alguno exclusivas de esta

se observa en la LLC-B atípica con linfo- enfermedad.
plasmocitos. 35. Existen diversas variantes morfoló-
27. Los procesos proliferativos cróni- gicas de las células de Reed-Sternberg
cos T son mucho menos frecuentes que que se identifican mejor sobre los cortes
los de célula B. histológicos que sobre los frotis.
28. Una pequeña proporción de lin- 36. Inmunoblastos de aspecto muy
focitos monoclonales tanto B como T estimulado y poliploide pueden obser-
pueden circular por la sangre, especial- varse en la mononucleosis infecciosa
mente en la población senil. y en adenopatías reactivas a estados
29. En los procesos proliferativos de posvacunales o reacciones medica-
linfocitos grandes granulares, los gránu- mentosas.
los acostumbran a ser más abundantes, 37. En la enfermedad de Hodgkin es
pero de menor tamaño que en las proli- especialmente importante valorar con-
feraciones reactivas. juntamente la morfología de la sangre
30. Células morfológicamente simi- periférica con la de la aspiración o biop-
lares a las de Sézary se observan en sia ganglionar.
enfermedades malignas distintas al sín- 38. No conviene biopsiar ni puncionar
drome de Sézary e incluso en patolo- ganglios de territorios sometidos a radio-
gías no malignas. terapia o zonas previamente inyectadas
31. Las células en pétalo de flor, aun con contraste para linfografías.
siendo muy características de la leuce- 39. El linfoma de Hodgkin tiene una
mia/linfoma T del adulto, no son especí- fórmula leucocitaria muy característica
ficas de esta entidad; pueden encontrar- en relación con otros tipos de linfomas
se en otros síndromes linfoproliferivos T y, a diferencia de éstos, suele expresar
como la enfermedad de Sézary e inclu- hiperplaquetosis.
so en algunos linfomas B centrofoli- 40. Es excepcional obtener células
culares centroblásticos de celularidad de Reed-Sternberg por aspiración de
multilobulada. la medula ósea, excepto en pacientes
32. El diagnóstico de linfoma de Hodg- afectos del síndrome de la inmunodefi-
kin requiere necesariamente de su con- ciencia (VIH positivos).
firmación bióptica, que además informa 41. La detección citoquímica de las
de su variedad histológica. fosfatasas alcalinas granulocíticas es
33. El diagnóstico citológico es de sos- útil para valorar la actividad de la enfer-
pecha y se basa en la presencia de célu- medad de Hodgkin en que se registran
las de Reed-Sternberg o sus equivalen- elevaciones muy importantes.
tes monolobuladas (células de Hodgkin 42. Diversos SLP pueden incidir en
o de Klima) junto a un entorno celular pacientes con inmunodeficiencias pri-
polimorfo no neoplásico constituido por marias o secundarias (postrasplante de
eosinófilos, plasmocitos, linfocitos T y órganos sólidos y de medula ósea). Pue-
neutrófilos. den ser linfomas de Hodgkin o linfomas
34. Las células de Reed-Sternberg, y no Hodgkin, en cuyo caso se trata casi
de Hodgkin o de Klima son muy carac- siempre de linfomas B de célula grande,
terísticas de la enfermedad de Hodgkin, centroblástica o inmunoblástica.

645
 43. Algoritmo de estudio mediante inmunofenotipo de síndromes
linfoproliferativos B con expresión periférica

LF: linfoma folicular; LLC: leucemia linfática crónica; LCM: linforma de células del manto; LZME: linfoma de la zona
marginal esplénica; TL: tricoleucemia.

646
 ▲ Síndromes linfoproliferativos de células B y T maduras

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663
 Capítulo 12

Anomalías constitucionales
de la morfología y del
funcionalismo leucocitario

L
as anomalías morfológicas de carác- cia, con una frecuencia que oscila entre
ter constitucional que pueden presen- el 0,01 y el 0,1%, sin una predisposición
tar los leucocitos son muy variadas y étnica determinada.
se expresan tanto en el núcleo como en El aspecto morfológico es distinto según
la granulación de su citoplasma. Algunos se trate de la expresión homocigótica o
de estos trastornos morfológicos pueden heterocigótica. El estado heterocigóti-
surgir transitoriamente durante el curso de co es asintomático y se caracteriza por
afecciones adquiridas y deben ser distin- que todos los núcleos de los polinuclea-
guidos de las taras congénitas. A veces, la res tienen una cromatina muy conden-
dismorfia leucocitaria se acompaña de un sada y presentan una forma de banda o
funcionalismo perturbado; en otros casos, de dos lóbulos simétricos, unidos por un
sin embargo, la función granulocítica está fino puente cromatínico (Figura 1). Los
bien conservada y el trastorno se reduce a elementos no segmentados se distinguen
un mero defecto estético. de las bandas o cayados normales por
Las dismorfias leucocitarias congénitas poseer una cromatina mucho más densa
son poco frecuentes; entre ellas, la ano- y un tamaño celular menor que la banda
malía de Pelger-Huët en su expresión normal. Las formas bisegmentadas ofre-
heterocigótica es la de observación más cen, igualmente, una estructura croma-
común. tínica más densa, y ambos lóbulos, que
acostumbran a ser ovalados, orientan su
eje mayor en la misma dirección. Los ele-
ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS
mentos sin segmentar y bisegmentados
DEL NÚCLEO
suelen hallarse aproximadamente en la
misma proporción. Los polinucleares con
Anomalía de Pelger-Huët
tres segmentos aparecen en proporción
La anomalía de Pelger-Huët fue dada inferior al 1-2%. En los eosinófilos, ele-
a conocer por este autor a principios mentos ya normalmente bisegmentados,
del siglo pasado y se caracteriza por se reconoce con más dificultad la anoma-
una hiposegmentación del núcleo de los lía, aunque también destaca la conden-
polinucleares que muestran tan sólo 1 o sación cromatínica. Los linfocitos pueden
2 lóbulos en vez de los 3 o 4 normales. mostrar igualmente una densidad croma-
Su carácter constitucional con herencia tínica superior, mientras que la morfología
autosómica dominante fue descubierto de los monocitos es anodina. Las series
poco después. Es la anomalía leucocitaria eritroblástica y megacariocítica también
hereditario-constitucional más habitual, si pueden manifestar hipercondensación
bien se desconoce su exacta prevalen- cromatínica.

665
 Figura 2. Anomalía nuclear de Pelger en su expresión de
tipo Stodtmeister en sangre periférica (May-Grünwald-
Giemsa).

llegar a constituirse en un pleocariocito),

y se volverá a la situación de hiposeg-
mentación nuclear una vez corregido el
Figura 1. Extensión de sangre periférica de una anomalía de déficit. También el calor puede promover
Pelger en su expresión heterocigótica. Todos los granulo- una segmentación radial de los núcleos
citos neutrófilos tienen el núcleo en banda o bisegmentado pelgerianos. Las citocinas G-CSF, GM-
(May-Grünwald-Giemsa).
CSF y la IL-5 favorecen in vitro la seg-
mentación nuclear de los polinucleares
neutrófilos de pacientes con la anomalía
Se han descrito portadores parciales de Pelger(1).
en los que, a modo de mosaico, coexis- La manifestación homocigótica de Pel-
ten, en proporción constante a lo largo ger es excepcional, puede ir acompañada
de la vida, leucocitos de segmentación de otras malformaciones congénitas(2) y
nuclear normal con otros de tipo Pelger. con frecuencia resulta letal. En el Pelger
El primer caso conocido mostraba un homocigótico, casi todos los núcleos de los
20% de leucocitos pelgerianos y un 80% polinucleares son redondos y una minoría
de neutrófilos normales. Si un portador posee forma en bastón; difieren del núcleo
de la anomalía de Pelger heterocigótico de un mielocito por su gran densidad cro-
sufre una infección severa, puede adquirir matínica. Una variante de asegmentación
transitoriamente un núcleo redondo igual nuclear es la de tipo Stodtmeister, que
que el de Pelger homocigótico. Asimis- imita la forma homocigótica de la anoma-
mo, si el portador experimenta un déficit lía de Pelger, caracterizada por presen-
transitorio de vitamina B12 o de ácido fóli- tar unos núcleos redondeados de los que
co, puede inducirse un incremento de la parten múltiples proyecciones a modo de
segmentación nuclear a 3 o 4 lóbulos (sin espículas(3) (Figura 2).

666
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

Tabla 1

Anomalía de Pelger adquirida en situaciones patológicas varias

• Infecciones bacterianas (Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis)

• Infecciones víricas (MI, sarampión)
• Mixedema severo
• Lupus eritematoso diseminado
• Terapéutica con taxoides, mofetilmicofenolato, ibuprofeno, tacrolimus
• Hemopatías mieloides (SMPC, SMD, LAM, etc.)
• Hemopatías linfoides (leucemia linfática crónica, MM, linfomas, etc.)
• Postrasplante de medula ósea
• Enfermedad periodontal
• Anomalía artefactual por citocentrifugación
LAM: leucemias agudas mieloides; MI: mononucleosis infecciosa; MM: mieloma múltiple; SMD: síndromes mielodisplási-
cos; SMPC: síndromes mieloproliferativos crónicos

El comportamiento citoquímico de los de 3 familias se ha descrito la anoma-

polinucleares pelgerianos es idéntico al lía 22p+(6). Se han detectado mutaciones
de los leucocitos normales. del receptor del gen de la lámina B ubica-
Se ha investigado si la anomalía mor- do en la banda cromosómica 1q41-43, y
fológica se acompaña de anomalías se supone que la hipolobulación nuclear
funcionales y de defectos metabólicos. es debida a una disminución de su pro-
La actividad enzimática es normal, así teína en la parte interna de la membrana
como la reducción del azul de tetrazolio, nuclear(7).
la actividad del shunt de las pentosas, El citólogo debe saber reconocer esta
la producción de anión superóxido, la dismorfia leucocitaria, que simula una
generación de quimioluminiscencia y la desviación a la izquierda, para evitar inter-
capacidad bactericida(4). Se ha descrito, pretaciones erróneas del hemograma. En
sin embargo, un defecto del quimiotactis- el curso de ciertas afecciones adquiri-
mo, aunque no ha sido comprobado por das puede surgir un trastorno pelgeriano
todos los autores. Se supone que la fal- transitorio, que desaparece al cesar la
ta de segmentación produce un impedi- causa que lo originó (Tabla 1). Esto se
mento mecánico del paso a través de los ha observado durante ciertos procesos
poros capilares, ya que estudios in vitro infecciosos bacterianos o víricos, en el
en la cámara de Boyden han demostrado mixedema severo, por acción de ciertos
un paso enlentecido de los leucocitos de medicamentos (ibuprofeno) o de agen-
tipo Pelger a través de los poros de la tes citotóxicos como los taxoides(8) y en
membrana, sobre todo si éstos son de el lupus eritematoso diseminado. También
diámetro pequeño, dificultad fácilmente se ha descrito en hemopatías graves,
superada por los leucocitos de segmen- especialmente síndromes mieloproliferati-
tación normal. vos crónicos, síndromes mielodisplásicos
No se conocen anomalías citogenéti- y leucemias agudas mielomonocíticas. En
cas específicas de esta entidad, aunque estos últimos procesos, la seudopelgeri-
en un paciente se ha referido síndrome zación constituye un importantísimo signo
de trisomía 18(5) y en varios miembros morfológico disgranulopoyético, pero no

667
suele presentarse aislada, sino asociada granulocitos hipersegmentados. También
a otros trastornos morfológicos, como la suelen verse en algunas hepatopatías, en
hipogranularidad y la aparición de cuerpos situaciones de déficit de ácido fólico y en
de inclusión de tipo Döhle, signos morfo- anemias ferropénicas. En las situaciones
lógicos que no se aprecian en el Pelger patológicas adquiridas se considera que
auténtico, a no ser que el paciente sufra existe hipersegmentación nuclear cuando
una infección intercurrente. La asociación por cada 100 elementos se observan 5 o
de la anomalía de Pelger con enfermeda- más polinucleares con al menos 5 lóbu-
des del sistema linfoide es muy rara y se los, o bien 1 polinuclear o más con 6 lóbu-
ha descrito aisladamente en la leucemia los nucleares.
linfática crónica, en el mieloma múltiple y
en linfomas.
Proyecciones nucleares
sésiles y pedunculares
Hipersegmentación
Se trata de una anomalía congénita de
constitucional de los neutrófilos
los polinucleares en la que se observa un
Se trata de un trastorno hereditario- gran aumento de proyecciones nucleares
constitucional opuesto a la anomalía de distintas a los palillos de tambor, asociado
Pelger, aunque menos frecuente que a un incremento relevante de la hemoglo-
ésta. Fue descrito por Undritz, y se cono- bina fetal y al síndrome de la trisomía 13(12)
cen varios casos familiares(9). La herencia o al mosaicismo de la trisomía 14. Su
es autosómica dominante y carece de sig- reconocimiento en un frotis sanguíneo
nificado patológico. debe recomendar el estudio citogenéti-
En esta dismorfia, la mayor parte de los co(13). En los síndromes mielodisplásicos
polinucleares neutrófilos tienen un núcleo y en otras hemopatías mieloides suele
que consta de 6 o más segmentos inter- detectarse un aumento adquirido de pro-
conectados y cuyo aspecto cromatínico yecciones nucleares.
es normal. La hipersegmentación nuclear
de carácter constitucional puede recaer
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
en ocasiones tan sólo sobre los eosinó-
DE LOS GRÁNULOS DE
filos(10). En la mielocatexis congénita se
LOS NEUTRÓFILOS
observan granulocitos polinucleares atí-
picos que se caracterizan por presentar Este apartado engloba fundamental-
también hipersegmentación nuclear, con mente tres anomalías: el síndrome de
lóbulos nucleares unidos por finos puen- Chediak-Higashi, la deficiencia de granu-
tes cromatínicos(11). lación específica y la anomalía de Alder.
En múltiples situaciones patológicas Son extremadamente poco frecuentes,
adquiridas pueden aparecer leucocitos pero deben tenerse en cuenta en todo
hipersegmentados que presentan, ade- paciente con infecciones bacterianas o
más, una talla celular aumentada; recor- fúngicas recurrentes.
demos los pleocariocitos tanto de la
anemia perniciosa como de estados defi-
Anomalía de Chediak-Higashi
citarios ocultos de vitamina B12. Asimismo,
tras la recuperación terapéutica de una El síndrome de Chediak-Higashi es
eritropoyesis megaloblástica es posible una rara anomalía genética de herencia
que persistan durante bastante tiempo los autosómica recesiva que se presenta en

668
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

Figura 3. Granulocito con gránulos gigantes en la anomalía

constitucional de Chediak-Higashi (May-Grünwald-Giem- Figura 4. Frotis de medula ósea en que se observa un
sa). Cortesía de la Dra. P. Bastida. granulocito inmaduro con dos gránulos gigantes en
una anomalía constitucional de Chediak-Higashi (May-
Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. P. Bastida.

el hombre y en diversos mamíferos(14).

Clínicamente cursa con albinismo ocu-
locutáneo parcial, fotofobia, nistagmus, blemente se deba a una alteración de los
trastornos neurológicos y aumentada sus- microtúbulos, organela que precisa estar
ceptibilidad a las infecciones piógenas. intacta para que el gránulo pueda ser diri-
Se conoce una fase acelerada que cursa gido hacia el fagosoma. Al no poder tener
como un síndrome hemofagocítico, con lugar adecuadamente la desgranulación,
adenomegalias, hepatoesplenomegalia, se fusionan unos gránulos con otros y se
anemia y trombocitopenia, alteraciones constituyen formas gigantes, aunque tal
de la coagulación y hemofagocitosis en la mecanismo ha sido cuestionado basán-
medula ósea. En la mayoría de los tejidos dose en experimentos más recientes(15).
se observa una infiltración por linfocitos T Los gránulos gigantes se observan en
activados y por macrófagos. El pronósti- todos los leucocitos, y su detección pue-
co de la fase acelerada es sombrío, ya de hacer sospechar la presencia de esta
que conduce a la muerte por infecciones afección cuando su sintomatología sea
bacterianas o por un cuadro de tipo seu- incipiente(16). La mayor parte de los poli-
dolinfomatoso. nucleares presentan una combinación de
Citológicamente se caracteriza por gránulos de aspecto normal con otros de
la presencia de gránulos gigantes de 1- tamaño gigante, en número variable de 3-
5 μm de diámetro, sobre todo en los poli- 15, de contorno ovalado o policíclico y de
nucleares y sus precursores (Figura 3). color marrón a rojo púrpura con la tinción
Existe un defecto en el quimiotactismo de Giemsa. A veces están rodeados de
y hay una alterada desgranulación liso- un halo blanco periférico. En algunas célu-
sómica en la vacuola fagocítica, con la las, todos los gránulos son gigantes. La
consiguiente alteración del poder bacte- totalidad de los elementos semimaduros
ricida. Se ha sugerido que la formación de la granulopoyesis también están afec-
del gránulo anómalo característico posi- tados (Figura 4). Los gránulos eosinófilos

669
Figura 5. Linfocito con un gránulo gigante en una anomalía
constitucional de Chediak-Higashi (May-Grünwald-Giemsa).
Figura 6. Granulocito con gránulos gigantes mieloperoxi-
dasa positivos en la anomalía constitucional de Chediak-
Higashi (tinción de la mieloperoxidasa) (reproducción de
pueden alcanzar tamaños aún mayores, Hanson et al. Folia Haematol 1959).
al igual que los de los basófilos. En la
granulación eosinófila, el gigantismo se
expresa únicamente en aquellos gránulos defecto generalizado de la morfogénesis
que poseen una formación central crista- granular.
loide, tal y como se ha demostrado con El cariotipo de algunos casos estudia-
estudios ultraestructurales(17). Los linfoci- dos ha sido normal. Recientemente se
tos y los monocitos presentan, asimismo, han descrito mutaciones del gen LYST,
granulación gigante, habitualmente única mapeado en la banda cromosómica
(Figura 5). 1q42-44, que sería responsable de la
En los individuos heterocigóticos se ha regulación del tráfico lisosomal(19,20).
señalado granulación gigante únicamen- En la sangre periférica suele existir neu-
te en los linfocitos. Incluso se ha descri- tropenia, y bioquímicamente se detecta
to granulación patológica en las células una actividad aumentada de la mura-
plasmáticas. También pueden presentar midasa, hecho que refleja un incremen-
gránulos gigantes los megacariocitos y las to de la destrucción intramedular de los
plaquetas. La granulación gigante de los granulocitos y monocitos portadores de
neutrófilos es mieloperoxidasa (Figura 6) la granulación gigante por una apoptosis
y fosfatasa ácida positiva. acelerada. En las fases avanzadas, a la
La hipopigmentación cutánea ha con- neutropenia se suman a menudo anemia
ducido al estudio de los melanocitos cul- y trombocitopenia.
tivados in vitro, en los que también se han La medula ósea es normocelular y en
hallado melanosomas gigantes(18). Los ella destaca el gigantismo granular, que
gránulos gigantes pueden verse también puede observarse en todas las células, a
en hepatocitos, esplenocitos, células de excepción de los eritroblastos.
Schwann, células pancreáticas y renales, La anomalía de tipo Chediak adquirida
y células de diversas glándulas. Es un se ha descrito en el curso de leucemias

670
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

mieloides con mielofibrosis, en leucemias

agudas mieloides tipo M1, M2 y M3 de la
clasificación del Grupo Cooperativo Fran-
co-Americano-Británico (FAB)(21,22), y en
alguna leucemia linfoblástica.

Deficiencia congénita
de la granulación específica
de los granulocitos/monocitos Figura 7. Polinuclear neu- Figura 8. Granulocito eosi-
trófilo con granulación nófilo con gránulos seudo-
azurófila marcada de tipo basófilos de un paciente con
Se trata de un trastorno congénito muy Alder-Reilly en una muco- una mucopolisacaridosis
raro, de herencia autosómica recesiva, polisacaridosis de tipo VII de tipo VII (May-Grünwald-
que cursa con infecciones bacterianas (May-Grünwald-Giemsa). Giemsa).
y fúngicas recurrentes que afectan pre-
ferentemente a la piel y al pulmón(23). El
defecto molecular reside en una mutación observarse en grandes quemados y en el
en el gen C/EBP ε(24). periodo neonatal.
El diagnóstico se lleva a cabo al cons-
tatar el déficit de granulación específica
Anomalía de Alder-Reilly
en los granulocitos neutrófilos mediante
tinción panóptica, si bien la microscopía Es un trastorno de herencia autosómica
electrónica muestra granulación secunda- recesiva caracterizado por la presencia
ria y terciaria, pero desprovista de su con- de abundantes y gruesos gránulos azu-
tenido (lactoferrina, proteína copuladora rófilos semejantes a la granulación tóxica,
de la vitamina B12 y diversas moléculas de color violeta-púrpura con las tinciones
de adhesión). También se ha descrito una panópticas (Figura 7), que cubren todo
marcada disminución de defensinas, ade- el citoplasma y pueden llegar a ocultar el
más de defectos del quimiotactismo y acti- núcleo. Se han identificado tres formas de
vidad bactericida. Con la tinción de Giem- esta anomalía:
sa, los neutrófilos presentan un número a) la original, descrita por Alder, no aso-
normal de gránulos azurófilos (mielope- ciada a otros trastornos;
roxidasa positivos) y no exhiben el polvillo b) la forma de Alder-Reilly, en la que la
granular de color marrón correspondien- granulación patológica se vincula a diver-
te a la granulación secundaria. Pueden sos tipos de mucopolisacaridosis(27), y
observarse neutrófilos de núcleos bilobu- c) la variedad en la que la mieloperoxi-
lados, en cuyo caso debe establecerse el dasa de los neutrófilos ofrece un com-
diagnóstico diferencial con la anomalía de portamiento anómalo y presenta, al igual
Pelger-Huët. que los eosinófilos, una resistencia a la
En un principio, este trastorno se creyó fijación con metanol, lo que sugiere una
limitado a la serie neutrófila, pero también mutación del gen que codifica la mielope-
puede afectar a la línea eosinófila(25), así roxidasa(28).
como a los monocitos y macrófagos(26). En todas las variedades pueden verse
El déficit de granulación secundaria, afectadas todas las células de la sangre
al igual que el de la primaria o azurófi- (formas completas), con la máxima expre-
la, puede acompañar a diversas patolo- sividad en los eosinófilos, que muestran
gías adquiridas, sobre todo mielopatías, y gruesos gránulos de aspecto basófilo

671
 vos, ω-exonucleasa y triptasa negativos, y
contienen gran cantidad de ácido hialuró-
nico, así como de glucógeno.
La anomalía de Alder-Reilly plantea el
diagnóstico diferencial con la denominada
granulación tóxica que aparece en algu-
nos trastornos tóxico-infecciosos, en los
que únicamente incide en los granulocitos
neutrófilos y suele acompañarse de des-
viación a la izquierda de la fórmula leuco-
citaria, cuerpos de Döhle y vacuolización.
La anomalía granular de Alder-Reilly pue-
de ir asociada a patologías adquiridas,
como leucemias agudas, síndromes mie-
lodisplásicos o síndromes mieloproliferati-
vos crónicos(29).

ENFERMEDADES
RELACIONADAS CON
MUTACIONES DEL GEN MYH9
Figura 9. Frotis de medula ósea de una mucopolisacarido- Las enfermedades relacionadas con
sis de tipo VII donde se advierten múltiples granulocitos múltiples mutaciones del gen MYH9, que
con anomalía granular (May-Grünwald-Giemsa). codifica la cadena pesada de la miosi-
na II A no muscular, son entidades reco-
nocidas recientemente. Comprenden bási-
(seudobasófilo de Alder) (Figura 8); en camente la anomalía de May-Hegglin, el
otras ocasiones, el trastorno únicamente síndrome de Sebastian, el de Fechtner, el
atañe a los polinucleares, los linfocitos o de Epstein y el de Alport. El defecto gené-
los monocitos (formas incompletas). tico en estas cinco entidades se ha locali-
La anomalía afecta a toda la granulopo- zado en la banda cromosómica 22q11-12,
yesis a partir del promielocito (Figura 9). con mutaciones del gen previamente cita-
La granulación patológica se ha demos- do(30). En todas estas manifestaciones se
trado, asimismo, en los precursores granu- presenta desde el nacimiento una trom-
lomonocíticos cultivados in vitro. Las célu- bocitopenia con plaquetas gigantes, y en
las cebadas manifiestan la anomalía con tres de ellas –la anomalía de May-Hegglin,
especial intensidad. Las células plasmáti- el síndrome de Sebastian y el de Fecht-
cas pueden mostrar gránulos contenidos ner– se observan, además, inclusiones
en vacuolas. Los histiocitos pueden estar leucocitarias semejantes a los cuerpos
dotados, igualmente, de gránulos anorma- de Döhle que contienen la cadena pesa-
les (células de Buhot). Algunos elementos da de la miosina II A no muscular mutada.
celulares no sanguíneos, como los osteo- La enfermedad de Epstein y la de Alport
blastos y las células de las serosas, tam- no cursan con inclusiones del tipo de los
bién presentan dicho trastorno. cuerpos de Döhle, pero los pacientes
Los gránulos patológicos son metacro- desarrollan insuficiencia renal, sordera y
máticos con azul de toluidina, PAS positi- cataratas, por lo que no van a ser conside-

672
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

radas en este capítulo. Dado que existen

formas intermedias de difícil clasificación,
se sugiere que estas entidades son la
expresión de una única enfermedad que
tiene un espectro clínico muy heterogé-
neo, el cual puede oscilar desde formas
relativamente benignas, con macrotrom-
bocitopenia e inclusiones leucocitarias,
hasta formas muy severas, con cataratas,
sordera y/o insuficiencia renal(31).
La anomalía de May-Hegglin es un raro
trastorno constitucional de herencia auto-
sómica dominante, caracterizado por la
tríada de plaquetopenia, plaquetas de gran
talla e inclusiones leucocitarias semejan-
tes a los cuerpos de Döhle. Generalmente Figura 10. Frotis de sangre periférica de una anomalía
no se acompaña de manifestaciones clí- constitucional de May-Hegglin. Se advierte un polinuclear
nicas, aunque puede detectarse una ten- neutrófilo con una inclusión citoplasmática basófila situa-
dencia a las hemorragias(32). Las inclusio- da en la periferia celular (flecha) y plaquetas de gran talla
nes leucocitarias son basófilas, en forma (May-Grünwald-Giemsa).
de huso, rectangular o en croissant, de
2-5 μm de longitud, habitualmente únicas
y situadas en la periferia del citoplasma; La herencia es autosómica dominante.
en el microscopio óptico son parecidas a Con tinción panóptica se detectan unas
los cuerpos de Döhle, aunque de mayor inclusiones de contornos bien definidos
tamaño que los hallados en las infeccio- y teñidas uniformemente de color grisá-
nes, y no se acompañan de granulación ceo. Las células más inmaduras ofrecen
tóxica ni de vacuolización (Figura 10). una tonalidad más azulada. Su forma es
También difieren en su aspecto ultraes- redondeada, ovalada o poliédrica, de 2-
tructural(33). La característica más desta- 9 μm de diámetro, habitualmente únicas
cada es su intensa pironinofilia sensible a y sin localización citoplasmática precisa.
la digestión con ribonucleasa, hecho que Los leucocitos eosinófilos y basófilos que
atestigua su elevado contenido en ribonu- contienen tales inclusiones no muestran
cleoproteína. En ocasiones pueden tener otras anomalías.
una forma redonda(34). Estas inclusiones Desde el punto de vista funcional, los
basófilas no sólo se encuentran en los leucocitos presentan alteraciones en el
neutrófilos, sino también en los eosinófi- quimiotactismo, aunque a pesar de la
los, los basófilos y los monocitos. alterada motilidad no existe una suscep-
También se ha descrito una anomalía tibilidad aumentada a las infecciones. Las
similar que se expresa únicamente en plaquetas de talla normal coexisten con
los eosinófilos y basófilos. Se trata de la plaquetas gigantes, y éstas son funcional-
presencia de unas inclusiones grisáceas mente normales.
o azul-grisáceas que sólo aparecen en Cuerpos de inclusión de tipo Döhle
dichos elementos formes de la sangre, pueden aparecer en condiciones adqui-
y representaría quizá una variante de la ridas, como sucede en el embarazo nor-
anomalía constitucional de May-Hegglin. mal, en los quemados, por acción de cier-

673
 Tabla 2

Características de los cuerpos de Döhle

en situaciones adquiridas

• Formas poliédricas
• Ubicación celular variable
• Apetencia tintorial basófila
• Presencia sólo en neutrófilos
• Ausencia en monocitos
• Únicos o múltiples
• Trayectos paralelos de RER*
• Posible coexistencia con granulación tóxica,
vacuolas, signos dismórficos varios
* microscopía electrónica
RER: retículo endoplásmico rugoso
Figura 11. Frotis de sangre periférica de un síndrome de
Sebastian. Los leucocitos muestran inclusiones de débil tona-
lidad basófila y contorno más poliédrico que las inclusiones
de la anomalía de May-Hegglin (May-Grünwald-Giemsa).
tos quimioterápicos y, frecuentemente, en
el curso de hemopatías malignas, donde
se interpretan como un profundo asincro-
nismo madurativo indicativo de disgranu- tinguirse de los observados en múltiples
lopoyesis. Los cuerpos de Döhle que se situaciones adquiridas. Conviene recor-
observan en otros procesos son de menor dar que la visualización de los cuerpos
tamaño que los registrados en la tara con- de Döhle en el síndrome de Sebastian
génita y su ubicación en el citoplasma es requiere una tinción practicada sobre
variable (Tabla 2). un frotis sanguíneo de elaboración muy
Cuerpos de inclusión leucocitarios pare- reciente (inferior a 6 horas).
cidos a los cuerpos de Döhle se hallan en Los cuerpos de inclusión leucocitarios
otros síndromes congénitos, como el sín- de tipo Döhle contienen la cadena pesa-
drome de Sebastian y el de Fechtner, y da de la miosina II A no muscular; esta
cuyas características clínico-analíticas se miosina II A no muscular es la única iso-
especifican en la Tabla 3. El síndrome de forma de la miosina expresada en leucoci-
Fechtner presenta manifestaciones clíni- tos y plaquetas, y se supone que desem-
cas del síndrome de Alport (catarata con- peña un papel fundamental en la función
génita, sordera y manifestaciones rena- del citoesqueleto y el sistema contráctil
les), a las que se suman las inclusiones de estos elementos formes de la sangre.
leucocitarias y la macrotrombocitopenia(35). Mediante técnica inmunocitoquímica de
El síndrome de Sebastian es similar al de la fosfatasa alcalina-antifosfatasa alcalina
Fechtner, pero no expresa las manifesta- (FAAFA) o inmunofluorescente, y utilizan-
ciones clínicas del síndrome de Alport(36). do el anticuerpo monoclonal NMG 2(37), se
El signo guía morfológico que debe identifica una localización aberrante de
hacernos pensar en estas raras anoma- esta proteína. Con esta técnica, en leu-
lías constitucionales es la coexistencia de cocitos y plaquetas normales se observa
la macrotrombocitopenia con los cuerpos una coloración homogénea por todo el
de tipo Döhle (Figura 11), que han de dis- citoplasma, en tanto que en los pacientes

674
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

Tabla 3

Síndromes constitucionales con inclusiones leucocitarias semejantes

a los cuerpos de Döhle*

Síndrome
Características Anomalía de May-Hegglin Síndrome de Fechtner
de Sebastian

Macrotrombocitopenia Sí Sí Sí

Inclusiones • Aspecto fusiforme • Aspecto irregular • Aspecto semejante

leucocitarias • Tamaño: 2-5 μm • Tamaño: 1-2 μm a las inclusiones
(tipo Döhle) • Generalmente únicas • Únicas o múltiples de Fechtner
• Pironinofilia + • Pironinofilia +

Morfología óptica • Situación: periferia • Situación variable • Basofilia muy tenue

de las inclusiones celular • Moderadamente (se requiere tinción
leucocitarias • Intensamente basófilas basófilas sobre frotis muy
• Presencia en neutrófilos, • Presencia en recientes)
eosinófilos, basófilos, neutrófilos, eosinófilos
monocitos

Morfología • Filamentos de 7-10 nm • Ausencia de filamentos • Ausencia de filamentos

ultraestructural en disposición paralela de 7-10 nm en más del paralelos de 7-10 nm
de las inclusiones a lo largo del eje 90% de las inclusiones en más del 90% de
leucocitarias longitudinal junto a mono/ • Cúmulos de ribosomas las inclusiones
polirribosomas y trayectos + trayectos cortos de • Cúmulos de
cortos de RER RER ribosomas + trayectos
• No poseen membrana cortos de RER
envolvente • No poseen membrana
envolvente

Manifestaciones de No Sí No
síndrome de Alport
(catarata congénita,
sordera, nefritis)
* Los cuerpos de Döhle verdaderos están constituidos por fragmentos cortos de RER en disposición paralela
RER: retículo endoplásmico rugoso

con alteración del gen MYH9 se detecta estos agregados se organizan en forma
una distribución no homogénea en for- de estructuras que contienen ribosomas
ma de manchas en los lugares de unión y que, por tanto, son reconocibles como
del antígeno con el anticuerpo en todos inclusiones basófilas con la tinción panóp-
los granulocitos, ocasionalmente en los tica(38). Esta técnica, además de ser más
monocitos y nunca en los linfocitos. Se sensible que la tinción de May-Grünwald-
visualiza un mayor número de agregados Giemsa, tiene la ventaja de poder prac-
de cadena pesada de la miosina no mus- ticarse sobre preparaciones envejecidas
cular que de cuerpos de tipo Döhle, por 15 días a temperatura ambiente y hasta
lo que se sospecha que sólo algunos de 1 año si los frotis se conservan a -20 ºC.

675
 Tabla 4

Principales trastornos congénitos de la función fagocítica sin anomalías morfológicas

Anomalías de la adherencia y del quimiotactismo

• Déficit de la adherencia leucocitaria (déficit de integrinas o selectinas)
• Disfunción de la actina
• Hiperglobulinemia E (síndrome de Job)

Anomalías de la respuesta respiratoria

• Enfermedad granulomatosa crónica y síndromes afines
• Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• Déficit de glutatión reductasa
• Déficit de glutatión sintetasa
• Déficit de mieloperoxidasa

GIGANTISMO DE La automatización de la fórmula leu-

LOS NEUTRÓFILOS cocitaria basada en el empleo de diver-
sas reacciones citoquímicas, entre ellas
El gigantismo de los neutrófilos consis- la de la mieloperoxidasa, ha permitido
te en una anomalía, de herencia autosó- detectar un cierto número de portado-
mica dominante, descrita por Davidson res asintomáticos de este déficit. Se
et al.(39). en 6 miembros aparentemente trata del defecto enzimático hereditario
sanos de una familia, donde los polinu- más frecuente de los fagocitos. El déficit
cleares (6-16‰) ofrecían una gran talla, completo se observa en 1 de cada 4.000
con núcleos hipersegmentados de hasta individuos, y el parcial, en 1 de cada
10 lóbulos como única anomalía. 2.000(40).
Esta misma imagen puede presen- Es ésta una anomalía de herencia auto-
tarse en condiciones normales con una sómica recesiva, y el gen que codifica la
frecuencia de 1:20.000 polinucleares; mieloperoxidasa se localiza en la banda
también cabe hallar tales gigantocitos cromosómica 17q22-23, donde ya se han
pleocariocíticos en las anemias megalo- identificado varias mutaciones y delecio-
blásticas y, como signo morfológico dis- nes en pacientes afectos del déficit con-
granulopoyético, en el curso de diversas génito(41). Los portadores presentan un
hemopatías proliferativas. déficit de mieloperoxidasa en los gránulos
Dicha alteración no debe ser confundi- azurófilos de los granulocitos neutrófilos
da con el artefacto resultante del contac- y monocitos, pero la peroxidasa de los
to prolongado con un anticoagulante. eosinófilos no se ve afectada. Clínica-
mente suele cursar de forma asintomá-
tica, excepto en los diabéticos, en cuyo
DÉFICIT CONGÉNITO DE
caso se ha hallado frecuentemente una
MIELOPEROXIDASA: ANOMALÍA
aumentada incidencia de infecciones fún-
DE ALIUS-GRIGNASHI
gicas diseminadas(42).
El déficit congénito de mieloperoxidasa se Desde el punto de vista funcional, los
conoce como anomalía de Alius-Grignashi. fagocitos manifiestan una disminuida

676
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

capacidad lítica para ciertos microorga- TRASTORNOS CONGÉNITOS

nismos. DE LA FUNCIÓN DE
El déficit congénito de mieloperoxidasa LOS POLINUCLEARES
plantea el diagnóstico diferencial con el NEUTRÓFILOS SIN
déficit adquirido, observado en leucemias ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS
agudas, en síndromes mieloproliferativos
crónicos y en ciertos estados mielodisplá- Diversos síndromes clínicos tienen como
sicos; por otra parte, con mucha menor base una disfunción congénita de los fago-
frecuencia puede acompañar una anemia citos (neutrófilos polinucleares y monocitos);
aplásica y una mastocitosis sistémica. entre ellos, la enfermedad granulomatosa
El déficit adquirido, a diferencia de la for- crónica es la más representativa. Los prin-
ma congénita, no afecta a la totalidad de cipales trastornos congénitos de la función
los polinucleares neutrófilos y se acom- fagocítica se anotan en la Tabla 4, si bien su
paña de otros estigmas morfológicos dis- descripción, al no cursar con anomalías mor-
granulopoyéticos. fológicas, escapa al contexto de este libro.

677
 ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN
CON LAS ANOMALÍAS CONSTITUCIONALES DE LA
MORFOLOGÍA Y DEL FUNCIONALISMO LEUCOCITARIO

1. Las anomalías hereditario-constitu- 7. El déficit de mieloperoxidasa certi-

cionales de los leucocitos son de pre- fica en la mayoría de los casos un défi-
sentación poco frecuente; la mayoría cit de la granulación primaria, y el de
de estas anomalías pueden expresarse lactoferrina, un déficit de la granulación
transitoriamente en el curso de diversas secundaria.
situaciones patológicas, tanto hematoló- 8. La anomalía granular constitucio-
gicas como extrahematológicas. nal de Chediak-Higashi es muy poco
2. El desconocimiento de la anomalía frecuente; la anomalía adquirida no es
de Pelger, al simular una desviación a la excepcional en ciertas LAM, especial-
izquierda del hemograma, se presta a mente del tipo M2 y M3 de la clasifica-
una interpretación errónea del mismo. ción FAB.
3. El fallo congénito de la segmenta- 9. La anomalía constitucional de Alder
ción nuclear de la anomalía de Pelger debe diferenciarse de la granulación
puede “corregirse” transitoriamente en tóxica observada en el curso de infeccio-
situaciones deficitarias de vitamina B12 o nes, donde la granulación reforzada se
de ácido fólico. suele acompañar de cuerpos de Döhle
4. Los leucocitos de pacientes con un y de vacuolas. En la variante de Alder-
Pelger heterocigótico en el curso de una Reilly no deben confundirse los eosinó-
infección severa pueden expresar un filos con células de aspecto morfológico
núcleo único y redondo, simulando una basófilo (seudobasofilia de Alder).
forma homocigótica del trastorno cons- 10. Ante una macroplaquetopenia
titucional. persistente de origen incierto se deben
5. Una anomalía morfológica seme- buscar inclusiones leucocitarias del tipo
jante a la de tipo Pelger suele acompa- de los cuerpos de Döhle y sospechar
ñar a diversas hemopatías, especial- una anomalía constitucional de May-
mente mielopatías (SMD, SMP, LAM); Hegglin, un síndrome de Fechtner, o de
pero otros procesos patológicos, diver- Sebastian.
sas citocinas y algunos medicamentos 11. Los cuerpos de Döhle congéni-
también pueden provocar hiposegmen- tos suelen ser únicos, de gran tama-
tación nuclear transitoria de tipo Pelger. ño, con una forma en semiluna o huso,
6. La hipersegmentación nuclear ubicación en la periferia citoplasmática
congénita es el trastorno opuesto a la y aspecto ultraestructural muy caracte-
anomalía de Pelger. También puede rístico; los cuerpos de Döhle que pue-
detectarse en situaciones adquiridas. den aparecer en el curso de diversas
Conviene hacer un recuento del número situaciones patológicas, especialmen-
de polinucleares con 6 o más lóbulos, te en hemopatías mieloides, suelen
ya que, en la forma constitucional, éstos coexistir con hipogranularidad y aspec-
alcanzan un número muy superior al to seudo-Pelger de los leucocitos que
observado en diversas patologías. los contienen.

678
 ▲ Anomalías constitucionales de la morfología...

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680
 Capítulo 13

Sistema mononuclear fagocítico.

Sistema de células dendríticas

CÉLULAS DEL SISTEMA ontogénicamente con las células reticu-

MONONUCLEAR FAGOCÍTICO: lares (fibroblastos), con las endoteliales
ONTOGENIA Y PRINCIPALES y con las linfoides, hecho que no excluye
CARACTERÍSTICAS que existan entre ellas íntimas relaciones
CITOBIOLÓGICAS anatómicas y funcionales, en virtud de las
cuales se acuñaron en el pasado los tér-
El sistema mononuclear fagocítico (SMF) minos de sistema retículo-endotelial y de
comprende un amplio espectro de células sistema linforreticular, que son manifies-
morfológicamente reconocibles que abar- tamente equívocos. Las células pertene-
ca desde el monoblasto hasta el histiocito cientes al SMF se anotan en la Tabla 1.
o macrófago, y cuyos atributos morfológi- El SMF se relaciona con el de las células
cos y funcionales se han perfilado con gran dendríticas, que se conocen bajo diversos
precisión en los últimos años(1). Al abordar nombres según su ubicación en el orga-
este sistema celular, no sería justo omi- nismo(2). Tanto el SMF como el sistema
tir el nombre de Elie Metchnikoff, zoólogo de células dendríticas proceden de una
ruso, que identificó y acuñó el término de célula madre pluripotente hematopoyéti-
macrófago para designar las células fago- ca CD34+ (Figura 1). Con la finalidad de
cíticas de gran tamaño, en oposición a los obtener una mayor claridad expositiva, se
micrófagos o polinucleares, células todas describen ambos sistemas por separado.
ellas responsables de la defensa antiinfec- En los cortes histológicos y con la
ciosa del organismo. Ambos son fagocitos aplicación de la tinción convencional de
profesionales. hematoxilina-eosina, puede resultar difícil
El SMF comprende un gradiente celu- diferenciar histiocitos de células linfoides
lar madurativo que parte de una célula centrofoliculares muy transformadas (cen-
germinal CD34+, pasa por un estadio troblastos) o de inmunoblastos. En efecto,
de monoblasto y promonocito –ya reco- la mayoría de los linfomas histiocíticos o de
nocibles morfológicamente– ubicados en los clásicos retículo-sarcomas correspon-
la medula ósea y transita por la sangre den en realidad a proliferaciones linfoma-
periférica en forma de monocito; por últi- tosas que parten de centroblastos e inmu-
mo, se afinca en los diversos tejidos del noblastos. Tal confusión puede obviarse
organismo (macrófago e histiocito), don- si se utilizan técnicas inmunoenzimáticas,
de es capaz de diferenciarse morfológi- ultraestructurales y moleculares para su
ca y funcionalmente. Los macrófagos son identificación. Las principales característi-
histiocitos que han fagocitado sustancias cas de las células del SMF se anotan en
varias que intentan digerir. Las células la Tabla 2. Con todo, no es aconsejable
que integran el SMF nada tienen que ver clasificar una célula como pertenecien-

681
 Tabla 1

Sistema mononuclear fagocítico

Células Localización

Célula progenitora pluripotente Medula ósea

↓
Célula progenitora monopotente Medula ósea
↓
Monoblasto Medula ósea
↓
Promonocito Medula ósea
↓
Monocito Sangre periférica
↓ ↓
Célula epitelioide/ Histiocito/ Tejidos
Célula gigante Macrófago
multinucleada

Ubicación de los histiocitos/macrófagos

• Tejido conectivo de diversos órganos (histiocito o macrófago)

• Hígado (células de Kupffer)
• Pulmón (macrófagos alveolares)
• Ganglios linfáticos (seno marginal, folículos linfoides)
• Medula ósea (perisinusoidal, islote eritroblástico)
• Bazo (pulpa roja)
• Hueso (osteoclastos)
• Tejido nervioso (microglía)
• Granulomas, lipogranulomas en diversos tejidos
• Células epitelioides, células gigantes (multinucleadas de Langhans, de cuerpo extraño, de Touton)
en diversos tejidos
• Macrófagos espumosos en diversos tejidos

te a este sistema con un solo criterio de ra 5) –osteoclastos– y del tejido conjun-

los enumerados en la Tabla 3, ya que la tivo. Se ha calculado que algo más de la
especificidad de los marcadores hoy en mitad de los monocitos que abandonan
uso no llega a ser óptima y no disponemos la circulación se transforman en células
todavía de un marcador molecular de este de Kupffer, un 15% en macrófagos pul-
sistema celular. monares, un 8% en macrófagos de las
Estudios cinéticos demuestran el ori- cavidades serosas y los restantes llegan
gen medular de los macrófagos del híga- a los más diversos órganos de la econo-
do (células de Kupffer), de los alveolos mía (Tabla 4). La filiación de la microglía
pulmonares (Figura 2), de las cavidades como fagocito del sistema nervioso cuen-
serosas (Figura 3), de la pulpa roja del ta cada vez con argumentos más sólidos.
bazo, de los ganglios linfáticos (Figura 4), Asimismo, se admite que las células epite-
de la medula ósea, de los huesos (Figu- lioides (Figura 6) y gigantes, tanto las de

682
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 1. Representación esquemática del origen y de la vía de diferenciación de los macrófagos y de las células
dendríticas. CDI: célula dendrítica interdigitante; CFD: célula folicular dendrítica; CL: célula de Langerhans; CV:
célula en forma de velo.

Langhans (Figura 7) como las de cuerpo

Tabla 2
extraño (Figura 8) halladas en los granu-
lomas, o las gigantes multinucleadas de Diversas características de las células
Touton, típicas del xantogranuloma juve- mononucleares fagocíticas
nil, pertenecen a este sistema celular por
proceder de la transformación y eventual Célula mononuclear fagocítica
coalescencia de los monocitos. • Origen hematopoyético
Poco se sabe acerca del desarrollo últi- • Intensa endocitosis (fagocitosis, pinocitosis).
mo de macrófagos, quedando por respon- Fagocitos “profesionales”
der la pregunta de si mueren en el tejido • Hidrolasas ácidas (fosfatasa ácida,
donde residen o en otro lugar, como en β-glucuronidasa)
los ganglios regionales. El control de su • Esterasas inespecíficas
• Presencia de lisozima, α1-antitripsina,
producción es muy complejo, se relaciona
catepsina B, α2-macroglobulina
con distintas citocinas y con un factor pro-
• Proteasas neutras
teico originado en el propio macrófago. • Fibronectina
El lector encontrará la descripción mor- • Transcobalamina II
fológica de los monoblastos, promonocitos • Receptor Fc de las Ig, receptor C3b
y monocitos en el Capítulo 1. Su represen- • CD14+, CD68+, HLA-DR+
tante tisular son los macrófagos que ofre- Ig: inmunoglobulinas
cen una gran heterogeneidad morfológica
y funcional, dependiendo del órgano o teji-
do donde se ubiquen, así como del grado bronquial constituyen el mejor ejemplo de
de maduración, diferenciación y activa- macrófagos activados in vivo. El prototipo
ción. Los macrófagos obtenidos del lavado morfológico del macrófago corresponde

683
 Tabla 3

Métodos de caracterización de las células del sistema mononuclear fagocítico

Morfología Con microscopio fotónico y electrónico

Citoquímica Enzimas citoplasmáticas:

• Esterasas inespecíficas con positividad difusa (fluoruro-sensible)
• N-acetil-β-glucosaminidasa muy +, β-glucuronidasa muy +
• Fosfatasa ácida muy + (tartrato-sensible/resistente)
• Isoenzimas de la fosfatasa ácida: banda IV
• Lisozima +
• Catepsina B
• α1-antitripsina
Ectoenzimas:
• 5’-nucleotidasa + en macrófago quiescente
• Leucinaminopeptidasa + en macrófago activado
• Glucógeno +
• Hemosiderina + en macrófagos

Fenotipo • Receptores Fc de las Ig y receptor C3b y C, antígenos HLA-DR

y anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos monocíticos:
CD14, CD68, CD4, anticuerpo PG-M1 dirigido contra un epítopo CD68
macrófago restringido

Función • Fagocitosis inmune (predominante), partículas de látex

• Pinocitosis
• Adherencia al vidrio y al plástico

Cultivo • Supervivencia y multiplicación

Biología molecular • No se conoce un marcador molecular específico de este sistema celular

• Ausencia obligada de reordenamiento de cadenas pesadas de las Ig
y del receptor de la célula T

a una célula de gran tamaño. El núcleo, tos momentos de su digestión; sus bordes
pequeño en relación con la amplia exten- citoplasmáticos pueden ser difíciles de
sión citoplasmática, adopta una forma perfilar (Figura 9).
variable, redondeada u oval, encurvada Los macrófagos presentan el mismo
o bilobulada, generalmente de situación patrón citoquímico que sus células prede-
excéntrica. La cromatina finamente reticu- cesoras, pero más intensamente expresa-
lada ofrece un aspecto estriado que se ha do. Así, ofrecen una intensísima actividad
comparado a la imagen que se observa de esterasas inespecíficas y de hidrolasas
tras el arado de un campo. Puede tener ácidas, especialmente fosfatasa ácida. El
uno o dos nucleolos de tonalidad basó- grado de tartrato-resistencia de la fosfata-
fila débil. El citoplasma suele contener sa ácida ofrece la posibilidad de valorar el
abundantes vacuolas, gránulos azurófilos grado de especialización macrofágica. Así,
y resto de material fagocitado en distin- a mayor grado de especialización, mayor

684
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 2. Macrófago de un aspirado broncoalveolar que Figura 3. Macrófagos de un líquido pleural (May-Grünwald-
contiene pigmento antracótico (May-Grünwald-Giemsa). Giemsa).

Tabla 4

Distribución hística de los monocitos al abandonar la circulación

Monocitos
en sangre
periférica

Macrófagos Macrófagos Macrófagos de Macrófagos

del hígado del pulmón las cavidades serosas de otros tejidos
(56%) (15%) (8%) (21%)

resistencia a la incubación con el ácido sa, resulta inadecuada y muy inferior a su

L-tartárico. Las células del SMF sintetizan determinación sérica o mediante técnica
gran cantidad de lisozima, pero la liberan citobacteriológica. Las dos ectoenzimas
inmediatamente, por lo que su detección de mayor utilidad en la valoración de la
a nivel celular, por la técnica de la inmu- actividad funcional de los macrófagos son
nofluorescencia o de la inmunoperoxida- la leucinaminopeptidasa y la 5’-nucleoti-

685
 Figura 5. Osteoclasto en un aspirado de medula ósea.
Destaca el gigantismo celular y la multinuclearidad (May-
Grünwald-Giemsa).
Figura 4. Impronta ganglionar en que se advierten varios
macrófagos del centro germinal (macrófagos con cuerpos
tingibles) (May-Grünwald-Giemsa). de los macrófagos presentes en los órga-
nos hematopoyéticos, esto es, en medula
ósea, ganglios linfáticos y bazo.
dasa; la primera muy aumentada en los a) Los macrófagos de la medula ósea
macrófagos activados y la segunda pre- se hallan en cuatro localizaciones distin-
sente en los macrófagos quiescentes(3). tas. En ocasiones centran un islote eritro-
Se ha advertido que el macrófago es blástico a modo de célula nodriza (Figu-
capaz de sintetizar y segregar una gran ra 10), a partir de la cual los eritroblastos
cantidad de sustancias, considerándo- circundantes incorporan en su citoplasma
se como una auténtica célula secretora ferritina por el mecanismo ultramicroscó-
(Tabla 5). Dichos productos de secreción pico de la rofeocitosis. Asimismo, la eritro-
condicionan sus principales funciones, poyetina sintetizada por estos macrófagos
entre las que destacan la defensa del ayuda al desarrollo de los eritroblastos
huésped, la lisis de los componentes fago- circundantes. También se hallan macró-
citados y el secuestro de materiales no fagos entremezclados con otras células
digeribles. La consideración de los macró- hematopoyéticas en los espacios intertra-
fagos ubicados en órganos no hematopo- beculares o en situación perisinusoidal,
yéticos escapa a la intencionalidad de esta pudiendo emitir prolongaciones seudopó-
revisión, por lo que a continuación vamos dicas hacia su luz. Ocasionalmente cabe
a resaltar únicamente algunos aspectos observarlos también en el interior de los

686
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 6. Cúmulo de células epitelioides en un aspirado de Figura 7. Célula gigante de Langhans en un aspirado gan-
una adenopatía tuberculosa (May-Grünwald-Giemsa). glionar. Obsérvese la disposición periférica de sus núcleos
en forma de paleta de pintor (May-Grünwald-Giemsa).

senos vasculares. La observación de los

macrófagos medulares puede proporcio-
nar una valiosa información diagnóstica.
En condiciones normales estos macrófa-
gos contienen cierta cantidad de hemo-
siderina, según se demuestra mediante
la reacción de Perls. En situaciones de
ferropenia intensa desaparece la hemo-
siderina macrofágica y, por el contrario,
ésta aumenta en los estados patológicos
que cursan con hipersideremia o cuando
existe un bloqueo del hierro condicionado
por una infección crónica, un tumor, una
colagenosis o una mutación del gen de la
ferroportina. Pueden también descubrir-
se en su interior diversos parásitos (plas-
modios, leishmanias, etc.) o gérmenes
(bacilo de la lepra, micobacterias, etc.).
Muchas enfermedades tesaurismóticas Figura 8. Célula gigante de cuerpo extraño que contie-
pueden ser sospechadas con gran proba- ne una fibra de asbesto. Aspirado broncoalveolar (May-
bilidad al observar la transformación de los Grünwald-Giemsa).

687
 a b c
Figura 9. Diversas células del sistema mononuclear fagocítico: a) macrófago que contiene abundantes detritus celulares
(May-Grünwald-Giemsa); b) histiocito intensamente fosfatasa ácida positivo que no muestra imágenes de fagocitosis (tin-
ción de Goldberg y Barka); c) células epitelioides (May-Grünwald-Giemsa).

macrófagos en células de atesoramiento. adquiera el aspecto de un cielo estrellado

Su transformación en células epitelioides, (starry sky).
células más secretoras que fagocíticas, c) Los macrófagos del bazo se loca-
ocurre excepcionalmente en la medula lizan en la pulpa roja y constituyen, junto
ósea, y su presencia en cualquier órgano a los elementos que forman la sangre y a
debe interpretarse como una estrategia la trama reticular, los cordones de Billroth.
defensiva de segunda línea, que actúa Fagocitan eritrocitos, granulocitos y pla-
cuando la fagocitosis por sí sola no puede quetas; por el contrario, los macrófagos de
eliminar el microorganismo invasor. Las los centros germinales de la pulpa blan-
células epitelioides tienen un núcleo único ca únicamente son capaces de fagocitar
de cromatina laxa con una configuración linfocitos. Por último, los macrófagos de
alargada en forma de zapatilla. Las for- la denominada zona marginal de los folí-
mas más envejecidas tienen un núcleo de culos linfoides del bazo están muy espe-
aspecto escirro. El citoplasma es amplio, cializados en la degradación del material
agranular y de contorno bastante impreci- antigénico que llega a este órgano.
so (Figura 6). No resulta difícil comprender que un
b) Los macrófagos de los ganglios sistema celular tan ampliamente distri-
linfáticos se localizan mayoritariamente buido por todo el organismo participe
en el seno marginal subcapsular y en los activamente en una gran variedad de
senos medulares (Figura 11). En los cen- procesos patológicos, que comentamos
tros germinales se hallan unos macrófa- a continuación y que se resumen en la
gos que contienen en su amplio citoplas- Tabla 6. La diferenciación entre trastor-
ma abundantes restos de células linfoides nos histiocíticos reactivos y proliferativos
en vías de digestión y apoptosis (tingible es, en la prática, muchas veces difícil, ya
bodies o macrófagos de Flemming). El que escasean los criterios para definir con
aspecto claro de estas células y su dis- seguridad su naturaleza maligna. Según
posición entre los centroblastos, de tonali- Cline(1), el carácter proliferativo maligno
dad más oscura, determina que, en el cor- quedaría demostrado ante una prolifera-
te histológico de un centro germinal, éste ción de células con características morfo-

688
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Tabla 5

Principales productos segregados por

los macrófagos en reposo/estimulación
(monocinas y sustancias varias)

• Interleucina I
• Interleucina II
• Interferón α y β
• Factor de necrosis tisular (caquectina)
• Hidrolasas ácidas
• Lisozima
• Arginasa
• Elastasa
• Lipoproteín-lipasa
• Colagenasa
• Activador del plasminógeno
• Proteínas catiónicas Figura 10. Nido eritroblástico centrado por un macrófago
• Componentes del complemento (célula nodriza) (May-Grünwald-Giemsa).
• Fibronectina
• Factor angiogénico, activador de fibroblasto
• Peróxido de hidrógeno
• Radicales superóxido
• Prostaglandinas
• Leucotrienos
• Esterasas inespecíficas
• α1-antitripsina
• Factores estimulantes e inhibidores
de colonias in vitro
• Interleucina VI
• Transcobalamina II
• Apolipoproteína E
• α2-macroglobulina
• Pirógenos endógenos

Figura 11. Macrófago con resto de células linfoides (May-

lógicas, funcionales e inmunológicas pro- Grünwald-Giemsa).
pias de los macrófagos y que presenten
una anomalía cromosómica clonal, para lo
cual se debe apelar a técnicas de citoge- mitosis; todo ello en espera de disponer de
nética interfásica (HIS), ya que son célu- un marcador molecular específico de esta
las terminales que difícilmente entrarán en patología maligna.

689
 Tabla 6

Patología del histiocito/macrófago

I. Histiocitosis reactivas con o sin hemofagocitosis prominente

Agentes conocidos:
• Virus
• Bacterias
• Parásitos
• Hongos
• Fármacos (fenitoína), inmunosupresores, posvacunación
• Agentes inertes (siliconas)
• Neoplasias (carcinomas de estómago, ovario, mama, pulmón), tumor de células germinales, hemopatías,
hemólisis inmune con aborto intramedular, linfoma T γ-δ hepatoesplénico, otros linfomas
• Hemoglobinuria paroxística a frigore
• Enfermedad de injerto contra el huésped postransfusional
Agentes desconocidos:
• Sarcoidosis
• Enfermedad de Rosai-Dorfman
• Linfadenitis histiocítica necrosante de Kikuchi-Fujimoto
• Lupus eritematoso sistémico (síndrome hemofagocítico lúpico agudo)
• Otros

II. Histiocitosis de base genética

• Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar

III. Histiocitosis acumulativas (tesaurismóticas)

• Enfermedad de Gaucher
• Lipidosis congénitas con histiocitos de aspecto espumoso: enfermedad de Niemann-Pick
• Hipercolesterolemia familiar
• Síndrome del histiocito azul marino (primario y secundario)
• Xantogranuloma juvenil
• Enfermedad de Tay-Sachs
• Enfermedad de Fabry
• Enfermedad de Wolman
• Enfermedad de Tangier
• Otras

IV. Histiocitosis proliferativas

• Sarcoma/Tumor histiocítico
• Histiocitosis maligna de Robb-Smith
• Histiocitoma fibroso maligno

690
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Tabla 6 (cont.)

Patología del histiocito/macrófago

V. Histiocitosis disfuncionales

Congénitas:
• Enfermedad granulomatosa infantil
• Enfermedad de Albers-Schönberg
• Otras
Adquiridas:
• Irradiación
• Lesión térmica
• Enfermedad periodontal
• Otras

PATOLOGÍA DEL SISTEMA

MONONUCLEAR FAGOCÍTICO

En la Tabla 6 se enumeran las princi-

pales enfermedades del sistema mononu-
clear fagocítico incluidas en la clasificación
propuesta por el grupo de trabajo liderado
por Favara(4). Los procesos neoplásicos de
los histiocitos, en la mayoría de los casos,
al aplicar nuevas técnicas diagnósticas,
corresponden a diversos tipos de linfomas
de célula grande(5).

Histiocitosis reactivas con

y sin hemofagocitosis prominente Figura 12. Macrófago de un síndrome hemofagocítico reac-
El reconocimiento del síndrome hemo- tivo, que contiene abundantes eritrocitos y plaquetas (May-
Grünwald-Giemsa).
fagocítico de índole reactiva, de signifi-
cado totalmente distinto a la histiocitosis
maligna, se debe a Risdall et al.(6). Es un
síndrome autolimitado que se caracte- virus de Epstein-Barr, que estimula los
riza por fiebre, pancitopenia, disfunción linfocitos T y las células NK que liberan
hepática y proliferación de histiocitos de citocinas e interleucinas (IL-1, IL-2, IL-
aspecto maduro, con hemofagocitosis 10), así como factor α de necrosis tumo-
de grado variable en proporción superior ral e interferón γ(7). Todas estas citocinas
al 2% en la medula ósea (Figura 12). estimulan células accesorias que liberan
La aparición de un síndrome hemofa- quimocinas (MIP-1 α, Mig, IP-10) que, a
gocítico se debe frecuentemente a una su vez, activan tanto macrófagos como
infección vírica, especialmente por el células T y NK; todo ello condiciona una

691
nueva liberación de citocinas, con el Estos histiocitos poseen intensa activi-
resultado final de una persistente activa- dad de enzimas lisosómicas, que decre-
ción de los macrófagos, lo que conduce ce a medida que fagocitan; son CD68+,
a una auténtica tormenta de citocinas, CD4+, CD14+, entre otros marcadores, si
responsable del cuadro clínico y bioló- bien ninguno es específico. El grado de
gico de estos pacientes y que les puede madurez celular varía de un caso a otro.
conducir a la muerte a pesar de ser un Un predominio de células inmaduras del
proceso reactivo no clonal. sistema mononuclear fagocítico sobre las
Se han comunicado síndromes hemofa- maduras, en una proporción igual o supe-
gocíticos en pacientes VIH+ o en pacientes rior a 2:1, con escasa fagocitosis, sería
con el síndrome de la inmunodeficiencia más propia de la histiocitosis maligna, en
adquirida (SIDA) sin otras virosis demos- tanto que un predominio de la celularidad
trables a las que poder responsabilizar(8). madura sobre la inmadura con intensa
En otras patologías no víricas, como la hemofagocitosis debe inducir a la búsque-
hemoglobinuria paroxística a frigore o la da de un agente causal vírico, bacteria-
enfermedad del injerto contra el huésped no o neoplásico. La fagocitosis es sobre
postransfusional, puede registrarse una todo de eritrocitos y eritroblastos, si bien
prominente hemofagocitosis en la medula cualquier elemento forme de la hemato-
ósea. Otras veces la proliferación histio- poyesis puede ser fagocitado. Con todo,
cítica con intensa hemofagocitosis, sobre la diferenciación entre una hemofagocito-
todo eritrofagocitosis, aparece como una sis benigna y una maligna no es siempre
complicación terminal en pacientes por- posible, mientras no se disponga de un
tadores de una hemopatía, especialmen- marcador clonal de la histiocitosis malig-
te linfomas de células T, y entre ellos, na. Un gran aumento de ferritina sérica,
con mayor incidencia, en el linfoma T γ-δ presente en las histiocitosis reactivas y
hepatoesplénico. En ocasiones la prolife- ausente en las malignas, es para algunos
ración histiocítica puede ofrecer mucha autores un criterio adicional en este difí-
atipia celular, de forma que el cuadro, en cil diagnóstico diferencial. En la biopsia
conjunto, puede simular una neoplasia ósea se advierte muy bien la hiperplasia
histiocitaria(9). Un síndrome hemofagocí- histiocítica con hemofagocitosis y suele
tico asociado a un linfoma de células B acompañarse de hiperplasia megacario-
es de observación poco frecuente, pero cítica, de mielofibrosis y, en ocasiones, de
descrito sobre todo en pacientes asiáti- necrosis (Figura 13).
cos(10). Otros síndromes linfoproliferativos Si se constituye una lesión granulomato-
crónicos, mieloma múltiple (MM) o tumor sa, los histiocitos adquieren la morfología
de células germinales, pueden cursar con de células epitelioides y, eventualmente,
proliferación histiocítica hemofagocítica; de células de Langhans, de células de
asimismo, lo pueden hacer neoplasias cuerpo extraño, o de células de Touton, en
epiteliales, especialmente el carcinoma función del agente inductor. Estas tres últi-
gástrico. En la sangre periférica se pue- mas células son células gigantes multinu-
de advertir fragmentación eritrocitaria y cleadas. Las células de Touton presentan
monocitos vacuolados con fagocitosis. La además vacuolización, y los núcleos se
medula ósea está más o menos infiltra- hallan localizados en el centro de la célu-
da por células del sistema mononuclear la, a diferencia de las células de cuerpo
fagocítico con hemofagocitosis en propor- extraño, en que los núcleos ofrecen una
ción superior al 2% de la totalidad celular. localización periférica.

692
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

te, con adenopatías de gran tamaño, pero

el proceso puede asentar en otras locali-
zaciones ganglionares o extragangliona-
res –incluso se ha descrito localización
en meninges–. Existe evidencia de que
el infiltrado histiocitario es de naturaleza
policlonal(12).

Linfadenitis histiocítica
necrosante de Kikuchi-Fujimoto
Se trata de un proceso muy poco fre-
cuente, pero su identificación es crucial
debido a que puede confundirse con un
linfoma, o más raramente con un ade-
nocarcinoma(13). Cursa con adenopatías,
generalmente cervicales, fiebre y síntomas
de vías respiratorias altas. La descripción
patológica de este proceso escapa a la
intencionalidad de este capítulo, pero que-
remos resaltar que se pueden reconocer
varios subtipos histiocíticos que incluyen
Figura 13. Biopsia ósea de una histiocitosis reactiva. Se advier- histiocitos no fagocíticos, histiocitos con
te una gran proliferación de histiocitos que engloban pigmento núcleo en media luna, histiocitos espumo-
y elementos formes de la sangre (May-Grünwald-Giemsa).
sos e histiocitos con cuerpos tingibles.

Linfadenopatía masiva gigante Histiocitosis de base genética

o enfermedad de Rosai-Dorfman
Linfohistiocitosis
hemofagocítica familiar
Un cuadro muy peculiar de histiocitosis
reactiva a agentes desconocidos lo cons- La linfohistiocitosis hemofagocítica fami-
tituye la histiocitosis sinusal con linfadeno- liar es una rara enfermedad de herencia
patía masiva gigante descrita y estudiada autosómica recesiva, por lo que también
por Rosai y Dorfman(11). Histológicamente pueden presentarse casos esporádicos.
la enfermedad se define por una prolife- Ya fue descrita en los años cincuenta
ración histiocítica de aspecto típico, con del pasado siglo. Su patogenia se debe
inclusión intracitoplásmica de gran can- a una exorbitada activación de las célu-
tidad de linfocitos, lo que constituye el las T citotóxicas y de las células NK. En
dato morfológico más destacado de este un 20-30% de los pacientes se han detec-
proceso. En menor cuantía pueden fago- tado mutaciones del gen de la perforina
citarse células plasmáticas y hematíes. (PRF-1), ubicado en 10q22, causa de la
Dichos histiocitos ocupan los senos de los anulada actividad de perforina en dichas
ganglios y todo ello se acompaña de una células. Dicha ausencia se puede detectar
intensa fibrosis capsular y pericapsular. La mediante citometría de flujo y es un crite-
afectación ganglionar cervical es constan- rio importantísimo para definir el síndrome

693
 Existen unas típicas alteraciones de la
coagulación (déficit aislado de fibrinóge-
no, coagulación intravascular diseminada)
y del metabolismo lipídico (gran aumen-
to de triglicéridos y pre-β-lipoproteínas),
hiponatremia, aumento de ferritina y de
lactodeshidrogenasa. El examen histoló-
gico muestra infiltración de todos los órga-
nos por histiocitos de morfología normal
con hemofagocitosis, y por linfocitos, en
ausencia de eosinófilos. Conviene recor-
dar que la hemofagocitosis, si bien es muy
característica, está ausente en el 25% de
los pacientes(16). La fagocitosis es más
intensa en el bazo y en los ganglios que
en la medula ósea. No se conocen altera-
ciones cromosómicas específicas de este
proceso.

Intolerancia proteica lisinúrica

La intolerancia proteica lisinúrica es un
trastorno congénito que cursa con afec-
tación multisistémica (respiratoria, renal,
Figura 14. Macrófago con fagocitosis exclusiva de eritroblas- etc.), anomalías inmunológicas e intensa
tos en un paciente afecto de proteinosis lisinúrica (reacción fagocitosis bastante selectiva de eritro-
de la mieloperoxidasa). Cortesía del Dr. A. Martín Noya.
blastos en las células macrofágicas(17). La
linfohistiocitosis hemofagocítica acompa-
ña con frecuencia a la intolerancia protei-
hemofagocítico familiar y diferenciarlo del ca lisinúrica (Figura 14).
secundario a otros procesos en los cuales
la perforina es normal. La perforina es una Anomalía genética
proteína que perfora las membranas de de Chediak-Higashi
las células diana, lo que permite la entra-
da de granzimas que inician una vía de En la anomalía genética de Chediak-
apoptosis(14). Sin embargo, este trastorno Higashi (ver Capítulo 12), un síndrome
molecular no se encuentra en todos los hemofagocítico severo configura su fase
pacientes, habiéndose comunicado muta- de aceleración.
ciones en otros genes, especialmente
en el gen MUNC 13-4. Esta enfermedad
Histiocitosis acumulativas
suele iniciarse a los pocos meses de vida
o tesaurismóticas
con una clínica febril, hepatoesplenome-
galia, ganglios, síntomas neurológicos y Las enfermedades lisosomales por
pancitopenia, y tiene un curso espontáneo depósito constituyen un grupo de tras-
rápidamente fatal(15). En la sangre perifé- tornos genéticos en los que la ausencia
rica pueden hallarse monocitos atípicos. de alguna enzima lisosómica o su déficit

694
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

funcional conlleva la acumulación de un algunas enfermedades que cursan con

metabolito intermedio que no puede ser un recambio celular aumentado y que
correctamente degradado. La mayoría sobrepasa la capacidad degradativa del
de enfermedades por depósito exhiben macrófago. A este mecanismo patogéni-
aspectos clínicos variables, siendo tam- co pertenecen las células de depósito que
bién variable la edad de presentación y su se observan en el curso de la leucemia
severidad. Suelen relacionarse con muta- mieloide crónica, las talasemias o las ane-
ciones génicas específicas. En la medula mias diseritropoyéticas congénitas, entre
ósea pueden observarse distintos aspec- otras entidades. Idéntico fenómeno pue-
tos morfológicos de células de depósito, de surgir tras la administración prolonga-
que en ocasiones pueden coexistir. Así, da de diversos fármacos. En todas estas
en un mismo aspirado podemos obser- eventualidades, la célula tesaurismótica
var células de Gaucher e histiocitos azul puede ofrecer al microscopio óptico cierto
marino. Se trata de enfermedades poco parecido con la célula de Gaucher, con la
habituales. Entre ellas, la enfermedad de de Niemann-Pick o histiocitos azul marino.
Gaucher es la que se presenta con mayor Algunas veces el aspecto es intermedio
frecuencia en la clínica hematológica. En entre el de las células mencionadas o bien
la mayor parte de los procesos acumulati- en un mismo órgano, como ya se ha men-
vos, el histiocito, célula diana sobre la que cionado, podemos observar la coexisten-
se manifiesta el trastorno metabólico enzi- cia de células de tipo Gaucher y las de tipo
mático, se convierte en una célula tesau- histiocito azul marino.
rismótica observable en distintos órganos c) Por endocitosis de sustancias no
hematopoyéticos; de ahí que el examen digeribles por el macrófago (asbesto, pig-
citológico sea un método simple y valioso mento antracótico, sílice, cristales de cis-
para establecer el diagnóstico genérico de tina, etc.).
tesaurismosis, así como una etapa obliga-
da en el estudio de estas enfermedades. Enfermedad de Gaucher
Los hallazgos citológicos son muy carac-
terísticos pero no totalmente específicos, La enfermedad de Gaucher es la enfer-
ya que sólo la identificación de la enzima medad genética de depósito lisosómico
deficitaria o el análisis químico de la sus- más frecuente y se debe a una deficiencia
tancia atesorada son concluyentes para de la enzima β-glucosidasa(18), con la con-
establecer un diagnóstico definitivo. La siguiente acumulación del sustrato gluco-
célula de depósito puede constituirse por cerebrósido en los lisosomas. Su herencia
tres mecanismos fundamentales: es autosómica recesiva o puede adqui-
a) Por déficit congénito de una enzima rirse por una mutación espontánea. Se
del macrófago con la consiguiente acu- distinguen tres fenotipos clínicos, según
mulación del sustrato sobre el que dicha el sistema nervioso central esté indemne
enzima debería actuar. Tal es el caso del (tipo 1), o no (tipos 2 y 3). El tipo 1 es, con
almacenamiento del glucocerebrósido mucho, el más frecuente. Suele cursar
por déficit de β-glucocerebrosidasa en la con gran esplenomegalia, hepatomega-
enfermedad de Gaucher, o de esfingomie- lia, pancitopenia, tendencia hemorrágica
lina en la enfermedad de Niemann-Pick de y dolores óseos, pero también puede no
tipo A. expresar síntomas y descubrirse en eda-
b) Por acumulación de material orgá- des avanzadas. El tipo 2 presenta sinto-
nico producido en cantidad excesiva en matología neurológica y su curso es ful-

695
 muy pequeño en relación con su citoplas-
ma. Presenta el aspecto cromatínico pro-
pio del histiocito, aunque con frecuencia
sufre una degeneración picnótica. Puede
ser único, doble o en ocasiones múlti-
ple y suele situarse excéntricamente. El
citoplasma es muy amplio y de contor-
no poco definido. Su tonalidad y aspecto
varían según la cuantía del cerebrósido
almacenado y según el estado fisicoquí-
mico del mismo (Figura 15). En las célu-
las con depósito incipiente el citoplasma
es más basófilo. A medida que envejece
se vuelve más oxifílico y, si el cerebró-
sido adquiere su típica estructura fibrilar
o estriada, el citoplasma tiene un aspec-
to comparable al papel de pergamino o
papel de seda arrugado; ocasionalmente
ofrece un aspecto esponjoso que puede
crear problemas diagnósticos con otras
tesaurismosis. La imagen ultraestructural
del material atesorado es inconfundible.
En los lisosomas la acumulación de glu-
cocerebrósido se almacena de una for-
Figura 15. Célula de Gaucher. Adviértase el aspecto en papel ma muy peculiar, produciendo una elon-
de pergamino de su citoplasma (May-Grünwald-Giemsa). gación de los mismos. Estos lisosomas
alargados y distendidos proporcionan
al citoplasma el típico aspecto de papel
minante, con muerte a los pocos meses arrugado. Dichas células ofrecen un fun-
de edad. El tipo 3 ofrece neuropatía pero cionalismo alterado, especialmente una
su curso es subagudo, con supervivencia disminución del quimiotactismo.
hasta la edad juvenil(19). Mediante marcadores de superficie se
En esta afección acumulativa la célu- ha confirmado la filiación de la célula de
la diana donde se manifesta la altera- Gaucher al sistema mononuclear fagocí-
ción enzimática se denomina célula de tico. No es, pues, de extrañar su capaci-
Gaucher. Se trata de una célula grande dad de fagocitar eritrocitos y de contener
(20-80 μm), que se dispone en los frotis hemosiderina. Desde el punto de vista
aisladamente o en cúmulos y se halla citoquímico presenta PAS positividad débil
principalmente en el bazo, pero también diastasa-resistente, positividad débil al
en medula ósea y, en ocasiones, en el negro Sudán y metacromasia con el azul
hígado. La célula de Gaucher se ha podi- de toluidina. Posee, asimismo, una nota-
do encontrar excepcionalmente en la ble actividad de fosfatasa ácida tartrato-
sangre periférica al practicar la técnica de resistente (Figura 16). El análisis isoenzi-
la leucoconcentración. De modo caracte- mático de la fosfatasa ácida muestra una
rístico, la célula de Gaucher, como toda banda 0, característica de la celularidad
célula tesaurismótica, tiene un núcleo de Gaucher. La liberación de esta fosfata-

696
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 16. Célula de Gaucher con intensa actividad difusa Figura 17. Impronta esplénica en una enfermedad de Gau-
de fosfatasa ácida (técnica de Goldberg y Barka). cher que muestra abundantes células tesaurismóticas.

sa ácida intracelular es la responsable de será siempre un diagnóstico de sospecha.

la elevación de esta enzima en el suero, Hoy en día se diagnostica la enfermedad
dato bioquímico de gran valor diagnósti- de Gaucher mediante dosificación de la
co junto al aumento de los niveles de la enzima deficitaria en el suero.
enzima angiotensina-convertasa y de las En la mayoría de los casos de enferme-
inmunoglobulinas. Al igual que todos los dad de Gaucher se ha descrito en la san-
histiocitos, posee una gran cantidad de gre la presencia de monocitos, de apa-
N-acetil-β-glucosaminidasa, de esterasas riencia morfológicamente normal, pero
inespecíficas, especialmente α-naftil-buti- con fosfatasa ácida tartrato-resistente.
ratoesterasa, inhibida parcialmente por Este dato puede servir para sospechar
el fluoruro sódico. El hallazgo de valores dicha tesaurismosis. La celularidad de
disminuidos de la β-glucosidasa en los Gaucher suele ser especialmente abun-
leucocitos o en los cultivos de fibroblas- dante en el bazo (Figura 17). En un corte
tos, así como en los amniocitos y en las semifino de un bazo de una enfermedad
vellosidades coriónicas, permite la identi- de Gaucher se observa una densa infiltra-
ficación de los homo y heterocigotos y el ción de la pulpa roja por las células tes-
diagnóstico de certeza, ya que el diagnós- aurismóticas (Figura 18). La infiltración
tico citológico, aun siendo muy importante, también puede ser densa en la medula

697
Figura 18. Corte semifino de un bazo de enfermedad de
Gaucher que muestra una intensa infiltración de la pulpa
roja (corte semifino y tinción con azul de metileno).

Figura 19. Aspirado de medula ósea con células de Gau-

cher (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 20. Frotis medular en donde destacan las células

de Gaucher que son fosfatasa ácida positivas y tartrato- Figura 21. Biopsia de medula ósea de una enfermedad de
resistentes (reacción de Goldberg y Barka e inhibición con Gaucher en la que únicamente se advierten células de ate-
ácido l-tartárico). soramiento y adipocitos (tinción de Giemsa).

698
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

ósea (Figura 19). La infiltración por célu-

las de Gaucher se hace especialmente
evidente al practicar la reacción citoquí-
mica de la fosfatasa ácida y su tartrato-
resistencia (Figura 20). En la biopsia se
advierte un notable grado de fibrosis jun-
to a las células de Gaucher que se dis-
ponen aisladamente o en acúmulos que
desplazan la celularidad hematopoyética
(Figura 21). Se dispone de abundantes
estudios a nivel genómico, y se han des-
crito diversas mutaciones del gen de la
glucosidasa ubicado en la banda cromo-
sómica 1q21(20). El diagnóstico diferencial Figura 22. Célula seudo-Gaucher en un aspirado de
incluye otras tesaurismosis metabólicas medula ósea. Con la tinción de May-Grünwald-Giemsa
los cúmulos de bacilos ácido-alcohol resistentes aparecen
y acumulación secundaria de células de sin teñir. Paciente afecto de SIDA con infección por Mico-
Gaucher en toda patología que curse con bacterium avium.
un recambio celular aumentado. Se han
descrito células similares a las de Gau- tivas de los bacilos ácido-alcohol resis-
cher acompañando multitud de proce- tentes (Figura 22). Finalmente, algunos
sos, como los síndromes mieloproliferati- macrófagos con acumulación de crista-
vos crónicos, especialmente la leucemia les de paraproteína (cadenas ligeras de
mieloide crónica, en la que indicaría una inmunoglobulinas) en el contexto de una
fase crónica prolongada, las talasemias, displasia plasmocelular pueden simular
la sicklemia, las anemias diseritropoyéti- células seudo-Gaucher en su aspecto
cas congénitas, ciertas leucemias agu- morfológico(23). Estas células difieren de
das, trombocitopenia autoinmune, MM, las auténticas en su menor número y
leucemia neutrofílica crónica, ciertas tamaño, y porque no suelen disponerse
gangliosidosis y en linfomas Hodgkin y no formando cúmulos. Su aspecto ultraes-
Hodgkin(21). De conocimiento reciente es tructural también es diferente.
el aspecto seudo-Gaucher que pueden
adquirir los macrófagos de los pacientes Lipidosis congénitas
afectos de SIDA con infección diseminada con histiocitos de aspecto espumoso
por Mycobacterium avium intracellulare,
tanto en medula ósea como en ganglios, Múltiples procesos congénitos y adqui-
así como en infiltrados dérmicos. Estas ridos que afectan al metabolismo de los
células seudo-Gaucher pueden hallarse lípidos (déficit de esfingomielinasa, déficit
también en pacientes trasplantados con de lipasa ácida, etc.) pueden cursar con
intensa inmunosupresión e infectados por histiocitos que contienen grandes vacuo-
micobacterias(22). Los microorganismos las que les confieren un aspecto espumo-
patógenos, Ziehl-Neelsen y PAS positi- so (foamy cells) (Figura 23). Dichas célu-
vos abarrotan el citoplasma de los histio- las se observan, sobre todo, en la medula
citos y le confieren un aspecto arrugado. ósea y en los órganos especialmente ricos
Con frecuencia, estos histiocitos mues- en celularidad del sistema mononuclear
tran en su citoplasma muchos surcos, fagocítico, como hígado, bazo y piel. En la
que corresponden a las imágenes nega- Tabla 7 se anotan las principales tesauris-

699
 Tabla 7

Principales lipidosis congénitas con

histiocitos espumosos en la medula ósea

• Enfermedad de Niemann-Pick (tipos A, B y C)

• Lipogranulomatosis de Farber
• Xantogranulomatosis juvenil
• Enfermedad de Erdheim-Chester
• α-manosidosis
• Enfermedad de Tangier
• Hipercolesterolemia familiar
• Hiperlipoproteinemia
• Enfermedad de Fabry
Figura 23. Histiocito con múltiples vacuolas que le pro- • Enfermedad de Tay-Sachs
porcionan un aspecto espumoso; un granulocito contiene • Enfermedad de Landing
inclusiones de color verdoso observadas en el curso de una
nutrición parenteral (May-Grünwald-Giemsa). • Enfermedad de Wolman y su variante
• Administración de polivinilpirrolidona
(causa exógena)

Su tamaño es parecido al de la célula de

Gaucher, y también se observa una gran
reducción de la relación núcleo-citoplas-
mática. Su núcleo suele ser picnótico,
de situación habitualmente excéntrica.
El citoplasma está repleto de vacuolas
de aspecto incoloro con la tinción panóp-
tica, hecho que confiere a la célula un
Figura 24. Célula tesaurismótica en un aspirado de medula
aspecto espumoso (Figura 24). Con el
ósea en una enfermedad de Niemann-Pick de tipo C (May- microscopio de contraste de fases estas
Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. A. Domingo. vacuolas aparecen como esférulas muy
refringentes; con el de luz polarizada
muestran el típico fenómeno de la cruz
mosis lipídicas congénitas que cursan con de Malta. El material primario atesorado
histiocitos espumosos. puede exprerimentar una serie de modifi-
caciones químicas que le permiten exhi-
Enfermedad de Niemann-Pick bir las cualidades tintoriales del histiocito
En la enfermedad de Niemann-Pick de azul marino, volverse autofluorescente o
tipo A y B la célula diana es un histiocito adquirir su fosfatasa ácida una tartrato-
atesorador de esfingomielina por déficit resistencia. Todas estas modificaciones
de esfingomielinasa. En la enfermedad son, por supuesto, inespecíficas y pue-
de Niemann-Pick de tipo C se acumulan den registrarse en diversos tipos de lipi-
colesterol no esterificado y otros lípidos. dosis, tanto congénitas como adquiridas.

700
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 25. Célula gigante que contiene numerosos bacilos

de Hansen (célula de Virchow) en un paciente con lepra.
Microfotografía datada de 1960 cedida por el Prof. P. Farre-
ras-Valentí (†).

Figura 26. Medula ósea con histiocitos azul marino en dis-

tinto grado de formación (May-Grünwald-Giemsa).
También pueden hallarse inclusiones en
los linfocitos y monocitos en las diversas
variantes de la enfermedad de Niemann- mosos contienen gran cantidad de baci-
Pick y en otras lipidosis, como la enfer- los de la lepra y se denominan células
medad de Wolman, debida a un déficit de Virchow (Figura 25). Diversos medi-
de lipasa ácida lisosómica, o su variante camentos, emulsiones grasas admi-
más benigna, denominada enfermedad nistradas por vía endovenosa y la poli-
por depósito de ésteres de colesterol. El vinilpirrolidina pueden también inducir
hallazgo de estas células en los órganos la formación de histiocitos espumosos.
hematopoyéticos permite sospechar una Asimismo, la necrosis y el infarto medu-
lipidosis congénita, pero en modo algu- lar pueden acompañarse de histiocitos
no tipificarla. La confirmación diagnósti- espumosos.
ca requiere documentación química de
la acumulación del sustrato o del déficit Síndrome del histiocito azul marino
enzimático en los histiocitos, en los leu- Se considera un subtipo de la enferme-
cocitos o en fibroblastos de piel cultiva- dad de Niemann-Pick. Puede presentarse
dos in vitro. como un síndrome primario, ya descrito
Entre los procesos adquiridos que por Silverstein y Ellefson en 1972. Múlti-
pueden cursar con histiocitos espumo- ples artículos se han dedicado a la revi-
sos que presentan abundantes vacuo- sión de esta patología(24). Clínicamente
las pequeñas, debe recordarse la lepra este síndrome se caracteriza por hepa-
lepromatosa, en que los histiocitos espu- toesplenomegalia moderada con púrpura

701
 panópticas y apenas con la de hematoxi-
lina eosina, por lo que el patólogo puede
tropezar con dificultades en su identifica-
ción en cortes histológicos. Pueden verse
histiocitos con granulación incipiente que
coexisten con otros cuyos gránulos azul
marino son evidentes. El elemento ateso-
rado parece ser un complejo fosfogluco-
lipídico del tipo de la lipofucsina y/o sus-
tancia ceroide que se acumula a causa de
un déficit parcial de esfingomielinasa. Su
naturaleza lipídica proporciona positividad
con el negro Sudán y con el rojo aceite. El
histiocito azul marino es tanto PAS como
butirato-esterasa positivo y presenta una
Figura 27. Histiocito azul marino con granulación plena- fluorescencia espontánea amarillo-ocre
mente desarrollada (May-Grünwald-Giemsa). propia de los ceroides (Figura 28). Es
CD68 positivo pero proteína S-100 nega-
tivo. Pueden también presentarse histio-
trombocitopénica, abundantes histiocitos citos con aspecto vacuolar o espumoso
azul marino en la medula ósea (Figu- semejantes a los de la enfermedad de
ra 26) y frecuentes alteraciones oculares, Niemann-Pick en los que coexisten grá-
nerviosas, pulmonares y cutáneas. El his- nulos azul marino y vacuolas.
tiocito azul marino es una célula de gran Cabe recordar que multitud de afec-
tamaño, de núcleo pequeño y picnótico de ciones pueden cursar con histiocitos
situación central, y debe su denominación azul marino; se trata de las histiocitosis
a una granulación característica de color secundarias, que hay que diferenciar de
azul marino que ocupa la totalidad de su la forma primaria propiamente dicha. Las
citoplasma, debido a una acumulación principales entidades que pueden ofrecer
lisosómica de lípidos (Figura 27). Estos esta anomalía citológica se enumeran en
gránulos sólo son visibles con las tinciones la Tabla 8.

a b c d
Figura 28. Características de los histiocitos azul marino: a) PAS positividad (técnica de Hotchkiss); b) positividad de fosfa-
tasa ácida (técnica de Goldberg y Barka); c) positividad para la butiratoesterasa (técnica de Ornstein); d) autofluorescencia
espontánea (microscopía de fluorescencia).

702
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Tabla 8

Procesos que pueden cursar con histiocitos

azul marino en la medula ósea
• Síndrome del histiocito azul marino
• LMC
• Síndromes mielodisplásicos
• Anemia drepanocítica
• Lupus eritematoso diseminado
• Enfermedad granulomatosa crónica
• Púrpura trombocitopénica autoinmune
• Neutropenia autoinmune
• Hiperlipidemia familiar
• Enfermedad de Niemann-Pick
• Gangliosidosis diversas
• Micosis fungoide
• Nutrición parenteral
• Enfermedad de depósito de cadenas ligeras
• Mononucleosis infecciosa Figura 29. Cristales de cistina en un aspirado medular. Obser-
• Lipofuscinosis ceroide vación con luz polarizada. Cortesía del Prof. C. Rozman.
• Otros
LMC: leucemia mieloide crónica
La oxalosis
Es otro depósito congénito de cristales,
Depósito de cristales en células que son de oxalato cálcico. Cursa con
del sistema mononuclear fagocítico pancitopenia e insuficiencia renal. En la
biopsia de medula ósea se observa una
La cistinosis infiltración por cristales rectangulares
Es el proceso más representativo muy largos y estrechos y cuyo aspecto
cuyos macrófagos presentan este tipo es muy distinto al observado en la orina,
de inclusión cristalina. La cistinosis se en que dichos cristales tienen forma de
debe a mutaciones del gen CTNS(25) y se sobre de carta(27); puede cursar con una
caracteriza por un depósito de cristales anemia leucoeritroblástica(28).
hexagonales, romboidales o de configu-
ración polimorfa e incoloros de cistina Tesaurismosis que cursan con
en los histiocitos de diversos órganos, alteraciones de la morfología sanguínea
especialmente hígado, ganglios, medula
ósea y riñón(26). Se detectan con luz pola- Se conocen varias decenas de enfer-
rizada (Figura 29). La determinación del medades tesaurismóticas que cursan con
contenido de cistina intraleucocitaria por determinadas anomalías morfológicas de
cromatografía líquida de alta resolución los leucocitos expresadas, sobre todo, en
es un método útil para diagnosticar la forma de granulación alterada y/o vacuo-
cistinosis y detectar a los individuos las(29). Así, por ejemplo, las anomalías cito-
heterocigóticos. lógicas de la enfermedad de Hurler son

703
 ño reducido suele carecer de todo signi-
ficado patológico. Recuérdese también
que grandes vacuolas pueden hallarse
en procesos no tesaurismóticos, como en
la enfermedad de cadenas pesadas α. El
linfocito que contiene vacuolas centradas
por una granulación violácea es el deno-
minado célula de Gasser I (Figura 31). Si
dichas estructuras vacuolares centradas
por un gránulo basófilo metacromático se
observan en células histiocíticas, se habla
de células de Gasser II o de Buhot. Las
vacuolas linfocitarias pueden contener
lípidos y teñirse con el colorante rojo acei-
Figura 30. Polinuclear de la sangre periférica con vacuolas
de gran tamaño que contienen grasas neutras en un síndro- te. En otras ocasiones tienen un aspecto
me de Chanarin-Dorfman (May-Grünwald-Giemsa). óptico vacío, están rodeadas de una halo
de color rosado (pink lymphocytes)(31) y se
hallan en ciertas mucopolisacaridosis.
Todos estos hallazgos citológicos dan
lugar a la sospecha de una larga lista
de errores congénitos del metabolismo
para los que no se conoce sintomatolo-
Figura 31. Linfocito con granu- gía hematológica propiamente dicha. Las
lación violácea en el interior
de algunas vacuolas. Célula mucopolisacaridosis y las lipidosis son,
de Gasser I (May-Grünwald- dentro de su rareza, los trastornos más
Giemsa). frecuentes (Tablas 9-11).

Histiocitosis proliferativas
evidentes y orientan al diagnóstico. Éstas
se concretan en linfocitos vacuolizados, Las histiocitosis proliferativas son tumo-
células plasmáticas medulares vacuoli- res constituidos por histiocitos malignos,
zadas y neutrófilos con la granulación de cuyo aspecto morfológico es indistinguible
Alder Reilly, muy gruesa y con apeten- del de un linfoma B difuso de célula gran-
cia tintorial alterada (ver Capítulo 12). La de o de un linfoma anaplásico CD30+,
existencia de grandes vacuolas también aunque el tamaño celular es mayor que
debe hacer considerar una enfermedad en los dos linfomas previamente citados;
acumulativa como el síndrome de Cha- la mayor parte son, en realidad, linfomas
narin-Dorfman. Ésta es una rara enferme- de células grandes transformadas. Gene-
dad metabólica hereditaria caracterizada ralmente se parte del diagnóstico genéri-
por depósitos no lisosómicos de grasas co de linfoma y sólo el estudio inmunofe-
neutras en diversos tejidos, con presen- notípico permite filiarlo de histiocitosis.
cia constante de vacuolas en los leuco- Parece ser, no obstante, que un núme-
citos de la sangre periférica (Figura 30) ro muy reducido de linfomas deben ser
y que clínicamente se manifiesta con eri- considerados como auténticos sarcomas
trodermia ictiosiforme(30). La presencia de histiocíticos y, por tanto, su emplazamien-
vacuolas en pequeño número y de tama- to nosológico correcto se sitúa entre las

704
 Tabla 9
▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

705
Anomalías hemato-morfológicas en las mucopolisacaridosis
Mucopolisacaridosis Célula diana en sangre Tipo de anomalía Célula diana en medula ósea Tipo de anomalía
Tipo I: Linfocitos Granulación fina distribuida Sistema mononuclear fagocítico Inclusiones granulares
• S. Hurler polinucleares ± por todo el citoplasma finas o gruesas
• S. Hurler-Scheie rodeadas de halo
• S. Scheie
(mucopolisacaridosis tipo V)
Tipo II: Linfocitos Ídem Ídem + células plasmáticas Ídem
• S. Hunter
Tipo III: Linfocitos Gránulos agrupados en Células plasmáticas Inclusiones de aspecto
• S. Sanfilippo una zona del citoplasma polimorfo (bastón, arco,
y sin halo anillo, gancho) rodeadas
de un halo extenso
Tipo IV: Polinucleares Gránulos gruesos Sistema mononuclear Gránulos gruesos
• S. Morquio fogocítico ±
Tipo VI: Polinucleares neutrófilos Gránulos gruesos Sistema mononuclear Gránulos gruesos
• S. Maroteaux-Lamy y eosinófilos, linfocitos ± violetas y verdosos fagocítico ±
Tipo VII: Como el tipo VI Ídem Ídem Ídem
• Déficit de β-glucuronidasa
• Enfermedad de Sly
S.: síndrome; ±: afectación de un porcentaje escaso de elementos celulares
706
Tabla 10

Anomalías hemato-morfológicas en las mucolipidosis

Mucolipidosis Célula diana en sangre Tipo de anomalía Célula diana en medula ósea Tipo de anomalía

Gangliosidosis GM1 I • Linfocitos • Vacuolas abundantes • Sistema mononuclear • Vacuolas y/o gránulos
• Monocitos de tamaños diversos fagocítico de distintos tamaños
• Eosinófilos • Gránulos y/o vacuolas • Eosinófilos inmaduros
• Gránulos verdosos

Gangliosidosis GM2 II • Linfocitos • Vacuolas tenues • Sistema mononuclear • Inclusiones globulosas de color azul
fagocítico cielo englobadas en una malla rojiza

Fucosidosis • Linfocitos • Ídem • Ídem • Vacuolas y gránulos

de tamaño diverso

Manosidosis • Linfocitos • Vacuolas muy tenues • Ídem • Vacuolas de diverso tamaño

y abundantes • Plasmáticas con o sin gránulos

Mucolipidosis I • Linfocitos • Vacuolas • Sistema mononuclear • Aspecto espumoso con vacuolas

• No gránulos fagocítico monomorfas en cuanto a tamaño

Mucolipidosis II • Linfocitos • Citoplasma repleto de • Plasmáticas ± • Ídem a linfocitos

(I-cell disease) inclusiones rosadas o • Sistema mononuclear o gránulos y vacuolas
rojas, redondas, absolu- fagocítico ±
tamente características

Mucolipidosis III • Linfocitos • Vacuolas y/o gránulos • Plasmáticas • Inclusiones rosáceas o azules claras
redondeadas o poligonales

±: afectación de un porcentaje escaso de elementos celulares

▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

707
Tabla 11
Anomalías hemato-morfológicas en las lipidosis/cistinosis
Lipidosis Célula diana en sangre Tipo de anomalía Célula diana en medula ósea Tipo de anomalía
Enfermedad de Niemann-Pick Linfocitos en tipo A y B Vacuolas Sistema mononuclear Vacuolas de tamaño
no en las otras variantes fagocítico y células plasmáticas heterogéneo sin gránulos
Enfermedad del histiocito azul Ausente − Sistema mononuclear fagocítico Inclusiones azul marino
marino (tipo F de Niemann-Pick)
Enfermedad de Krabbe Ausente − Ausente Células espumosas ±
Leucodistrofia metacromática
Enfermedad de Tay-Sachs
Enfermedad de Gaucher Monocitos con fosfatasa − Sistema mononuclear fagocítico Inclusiones globulosas
ácida tartrato-resistente ± (aspecto del citoplasma
en pergamino)
Enfermedad de Fabry Ausente − Sistema mononuclear fagocítico Gránulos azules
Enfermedad de Wolman Linfocitos Vacuolas Sistema mononuclear fagocítico Células espumosas
Enfermedad de Tangier Ausente − Sistema mononuclear fagocítico Células espumosas
Cistinosis Ausente − Sistema mononuclear fagocítico Los cristales de cistina no se
tiñen con tinción panóptica.
Buena visualización con luz
polarizada
±: afectación de un porcentaje escaso de elementos celulares
Figura 32. Impronta ganglionar de un sarcoma histiocítico Figura 33. Impronta ganglionar de una proliferación no T
en que destaca abundante celularidad histiocítica atípica no B de probable origen histiocítico donde destacan dos
sin imágenes de fagocitosis (May-Grünwald-Giemsa). células de gran tamaño (May-Grünwald-Giemsa).

enfermedades del sistema mononuclear a linfoma maligno o mielodisplasia. La

fagocítico. Sólo el 0,5% de los linfomas célula proliferante tiene un diámetro que
pueden clasificarse como histiocíticos oscila entre 15 y 35 μm, y posee un cito-
verdaderos. plasma amplio, de contorno impreciso,
que con frecuencia muestra actividad eri-
Sarcoma histiocítico trofagocítica, lo que obliga al diagnóstico
diferencial con los síndromes hemofago-
El sarcoma histiocítico está constitui- cíticos. La eritrofagocitosis está presente
do por una proliferación celular atípica con más asiduidad que la fagocitosis de
de histiocitos (Figuras 32 y 33) más o leucocitos o plaquetas y es tanto menos
menos diferenciados, de patrón histoló- acentuada cuanto más inmaduro es el
gico difuso o nodular. Las adenopatías y histiocito. Los histiocitos también son
localizaciones extraganglionares, sobre objeto de fagocitosis por parte de otros
todo en piel o en intestino, son frecuen- histiocitos, lo que constituye el fenómeno
tes(32) y su presentación sistémica cons- del canibalismo. El núcleo, de cromatina
tituye la histiocitosis maligna. En algunos laxa, puede contener nucleolos visibles
pacientes existe previamente un tumor (Figuras 34 y 35). Las células histioci-
germinal mediastínico, especialmente un tarias poseen una notable tendencia a la
teratoma maligno. Otros casos se asocian formación sincicial y ofrecen formas de

708
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 34. Histiocitos muy atípicos, uno con internaliza-

ción de eritrocitos (flecha) y otro con fagocitosis de células
de su misma estirpe (canibalismo) (doble flecha) (May- Figura 35. Histiocitosis maligna con imagen de canibalismo.
Grünwald-Giemsa).

gran talla, multinucleares, a veces muy expresan marcadores mieloides especí-

difíciles de diferenciar de la célula de ficos (MPO, CD33), y tampoco expresan
Reed-Sternberg, aunque no poseen los CD1a, CD21, CD35, EMA o citoquerati-
grandes nucleolos intensamente basófi- nas. La proteína S100 suele ser negativa
los tan típicos de la célula del linfogranu- o en todo caso es positiva débil. El Ki67
loma maligno. Los sarcomas histiocíti- tiene una expresión variable. El análisis
cos rara vez se leucemizan (3% de los genotípico en búsqueda de reordena-
casos). miento de los genes del receptor de la
Las reacciones citoquímicas de las célula T o de las inmunoglobulinas ha de
hidrolasas ácidas ayudan a diferenciar ser obligadamente negativo. No se cono-
esta celularidad de las células linfoides ce, por el momento, un marcador molecu-
centrofoliculares transformadas. Los his- lar específico.
tiocitos poseen una intensa actividad de
hidrolasa ácida, mientras que las célu- Histiocitosis maligna
las linfoides B transformadas apenas la de Robb-Smith
denotan. El estudio con anticuerpos diri- En 1939, Scott y Robb-Smith descri-
gidos contra las células del SMF (CD68, bieron una proliferación sistémica de
PG M1, α1-antitripsina, CD11c, CD14) y histiocitos atípicos, bajo la denomina-
la muramidasa sérica serán otras valiosas ción de reticulosis medular histiocítica.
determinaciones en su catalogación. No Esta hemopatía ha recibido una variada

709
 da a t(2;5)(p23;q35), con el gen de fusión
NPM/ALK y proteína p80, se consideran
linfomas anaplásicos de células grandes
CD30+; sin embargo, algunos autores,
en función de que estas células in vitro
pueden ejercer fagocitosis, reducir el azul
de tetrazolio, producir TNF-α y además
expresar constitutivamente el receptor de
crecimiento macrofágico (C-FMS), entre
otros datos propios del sistema mononu-
clear fagocítico, les atribuyen un carácter
histiocítico. Las células proliferantes no
expresan CD3 pero sí CD68; sin embar-
go, investigaciones genómicas han mos-
trado reordenamientos de los genes que
codifican el TCRβ y la cadena pesada de
las inmunoglobulinas. Dadas estas impor-
tantes discrepancias entre hallazgos
fenotípicos y genotípicos, el debate histo-
génico de este proceso en modo alguno
está cerrado(34). Este proceso se caracte-
riza por fiebre, pérdida de peso, adeno-
patías, hepatoesplenomegalia e ictericia;
Figura 36. Infiltración histiocítica pleomórfica de la medula
ósea en una histiocitosis maligna (May-Grünwald-Giemsa). su curso es rápidamente fatal. La medula
ósea (Figura 36), el bazo, el hígado, la
piel y los ganglios linfáticos se afectan de
forma predominante (Figuras 37 y 38),
denominación –reticulosis aleucémica, presentando una intensa proliferación
reticulosis histiocítica, reticulohistiocitosis histiocitaria de los senos medulares gan-
maligna o reticulosis maligna–, para la glionares, hecho que justifica el término
cual Rappaport en 1966 introdujo el tér- de reticulosis medular histocítica. La san-
mino de histiocitosis maligna, de amplia gre periférica suele denotar pancitope-
aceptación, y que representa la forma nia. El paso hemoperiférico de histiocitos
diseminada de un linfoma histiocítico. Es malignos (leucemia histiocítica) es poco
una entidad bien conocida por el patólogo, frecuente (Figura 39). Citológicamente
pero menos por el clínico, ya que un buen se trata de una proliferación sistémica de
número de casos se diagnostican por histiocitos que presentan rasgos dismórfi-
necropsia. Se trata de un proceso pato- cos, pero que conservan algunas de sus
lógico muy poco frecuente, muy agresivo características normales, como una cierta
y en el que sólo en algunos casos se ha capacidad fagocítica dirigida a diversos
podido certificar el origen histiocítico de elementos celulares (hematíes, leucoci-
la célula proliferante(33). La mayoría de los tos, plaquetas). Otras veces fagocitan las
pacientes tienen, en realidad, un linfoma T propias células tumorales o restos de las
o un linfoma anaplásico de célula grande mismas (canibalismo). Las inclusiones
CD30+. Las histiocitosis malignas con lipídicas y de hemosiderina son frecuen-
anomalía en 5q35, generalmente asocia- tes, dada la actividad fagocítica de estas

710
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 37. Histiocitos malignos obtenidos de un aspirado Figura 38. Histiocitosis maligna. En los histiocitos malig-
ganglionar. Adviértase la ausencia de imágenes de fagoci- nos destaca una acentuada anisocariosis y configuraciones
tosis (May-Grünwald-Giemsa). nucleares muy abigarradas (May-Grünwald-Giemsa).

células. La célula proliferante tiene un Presentan positividad para la reacción de

tamaño variable, de contornos redondea- Perls y se suele registrar un aumento de
dos o poliédricos y puede emitir prolonga- la lisozima sérica. La biopsia ósea eviden-
ciones irregulares. El núcleo presenta una cia una trama reticulínica muy aumentada
cromatina finamente reticulada, con uno o y cierto grado de fibrosis colágena.
dos nucleolos bien evidentes. El citoplas- El diagnóstico diferencial debe estable-
ma, habitualmente amplio, muestra una cerse con varias entidades, entre ellas, el
basofilia de grado variable y puede pre- sarcoma histiocítico, la histiocitosis sinusal
sentar vacuolas fagocíticas. Con frecuen- de Rosai-Dorfman, el linfoma Tγ hemofa-
cia se hallan células multinucleadas pare- gocítico, el linfoma de células grandes
cidas a las de Sternberg. En la medula CD30+ y, sobre todo, las histiocitosis reac-
ósea el patrón infiltrativo es intersticial; en tivas con hemofagocitosis destacada. La
el ganglio linfático las células patológicas histiocitosis maligna puede presentarse
se localizan en la zona medular y en los en pacientes con infección activa por el
sinusoides; en el bazo, en la pulpa roja; virus de Epstein-Barr, en cuyo caso estu-
en el hígado, en los sinusoides y en los dios de HIS muestran el genoma del virus
espacios porta. Citoquímicamente estos en los núcleos histiocíticos.
histiocitos, al igual que los normales, con-
tienen abundante cantidad de hidrolasas Histiocitomas malignos
ácidas. La reacción de la butirato-estera- de tejidos blandos
sa, de la N-acetil-β-glucosaminidasa y de Incluyen el xantoma fibroso maligno
otras hidrolasas es intensa (Figura 40). y el xantosarcoma. Ambos procesos

711
 Figura 40. Histiocitos malignos con intensa positividad de
N-acetil-β-glucosaminidasa (técnica de Reed y Bennet).

texto clínico que obliga a realizar pruebas

de funcionalismo leucocitario es el de las
infecciones graves y recurrentes, sobre
todo en niños y personas jóvenes, una
Figura 39. Histiocitosis con paso hemoperiférico de ele- vez constatada la normalidad numérica y
mentos atípicos (May-Grünwald-Giemsa). morfológica de los fagocitos. El paradigma
de esta patología lo constituye la enferme-
dad granulomatosa crónica y los síndro-
deben diferenciarse de otros tumores mes afines. Dado que estos procesos no
malignos de partes blandas, como el tienen traducción morfológica, su descrip-
fibrosarcoma o el liposarcoma. En el his- ción escapa a la intencionalidad de este
tiocitoma fibroso maligno, mediante téc- texto. Para su detección se requiere una
nica de hibridación genómica compara- metodología bastante sofisticada, basada
da, se han descrito múltiples anomalías fundamentalmente en pruebas funciona-
cromosómicas(35). les in vitro. Un test muy útil de sospecha
de la enfermedad granulomatosa crónica
es la prueba del NAT, que se basa en la
Histiocitosis disfuncionales
reducción del azul de tetrazolio (NAT) a
Los trastornos de la función del siste- formazán de color violeta-negruzco, que
ma mononuclear fagocítico comprenden se expresa en forma de un precipita-
múltiples alteraciones, que hacen refe- do negruzco en los fagocitos normales,
rencia a su adherencia, quimiotactismo, pero no en los de la enfermedad granu-
fagocitosis y actividad microbicida. Estos lomatosa crónica, en la cual la fagocitosis
trastornos afectan mayoritariamente a los no induce la producción de compuestos
polinucleares, si bien existe también par- reactivos de oxígeno y, por ello, el azul
ticipación de monocitos/macrófagos(36). de tetrazolio no cambia de coloración. Se
Estos desórdenes pueden ser congénitos trata de una prueba de despistaje. Para
(enfermedad granulomatosa, osteopetro- confirmar la enfermedad granulomatosa
sis, etc.) o adquiridos por irradiación o crónica se requiere un estudio cuantitati-
injuria térmica, entre otras causas. El con- vo del metabolismo respiratorio celular(37).

712
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 41. Representación esquemática de una hipotética ruta de diferenciación de una célula dendrítica de linaje linfoide
(CD2). IL-3: interleucina 3; NK: natural killer.

Hoy en día se dispone de pruebas más La ontogenia y las rutas de diferen-

sensibles, que detectan una alterada ciación de las células dendríticas se
fluorescencia o quimioluminiscencia por describen con detalle en el Capítulo 1.
la acción de reactivos oxidantes, como Proceden de células hematopoyéticas
acontece en el test de fluorescencia de la CD34+ de la medula ósea, a excepción
dihidroxirrodamina. de la célula folicular dendrítica, a la que
se le atribuye un origen mesenquimal.
En la medula ósea existen cuatro subpo-
LA CÉLULA DENDRÍTICA:
blaciones de células dendríticas: 1) célu-
PRINCIPALES
las dendríticas precursoras CD34+; 2)
CARACTERÍSTICAS
células dendríticas linfoplasmocitoides o
CITOBIOLÓGICAS
CD2; 3) células dendríticas mieloides o
Y SU PATOLOGÍA
CD1, y 4) célula dendrítica CD 16+ rela-
Las células dendríticas se identificaron cionada con el monocito, también deno-
por primera vez en el año 1868 en la piel minada monocito plasmocitoide. La célu-
normal, recibiendo el nombre de células la dendrítica linfoplasmocitoide o CD2
de Langerhans. Posteriormente se detec- (Figura 41) pertenece a un linaje linfoide
taron diversas células dendríticas en y su desarrollo es dependiente de la IL-3,
muchos otros tejidos. Hoy sabemos que entre otros factores. La célula dendrítica
las células dendríticas representan una mieloide o CD1 (Figura 42) tiene rela-
población celular presentadora de antí- ción con el resto de las células mieloi-
genos y que ejercen su función de forma des, lo que se pone de manifiesto por la
muy especializada con una extraordina- capacidad de obtener células dendríticas
ria capacidad de iniciar respuesta inmune mieloides inmaduras a partir de mono-
primaria de las células T. Se deben cata- citos de sangre periférica en presencia
logar, por tanto, como presentadoras pro- fundamentalmente de GM-CSF y de IL-4.
fesionales de antígenos(38,39). Asimismo, la expresión de CD86 en blas-

713
Figura 42. Representación esquemática de la ruta de diferenciación de una célula dendrítica de linaje mieloide (CD1).
GM-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos; IL-4: interleucina 4; M-CSF: factor estimulante de
colonias de los macrófagos.

tos de leucemias agudas mieloides pue- células dendríticas de la sangre. Además

de identificar blastos comprometidos a la de los antígenos referidos, expresan una
línea monocítica/dendrítica. Las células gran variedad de moléculas de coestimu-
dendríticas de linaje mieloide pueden lación (CD83, CD86, entre otras), molé-
dar lugar a células de Langerhans y a culas de activación y de receptores de
células dendríticas intersticiales, que se quimiocinas y de citocinas, dependiendo
ubican en diversos órganos y tejidos. del momento funcional.
En la Tabla 12 se anotan las principales Los progenitores circulantes de las
características inmunofenotípicas de las células dendríticas acceden a los tejidos

Tabla 12

Marcadores inmunofenotípicos de las células dendríticas

Célula dendrítica Célula dendrítica Célula dendrítica CD16+

Marcador
mieloide CD1 linfoplasmocitoide CD2(a) relac. con monocitos

CD16 - - +++

CD11c +++ - +++

HLA-DR +++ +++ ++

CD123 + +++ +

CD4 +/- ++(c) -

CD33 +++ -/+ ++

LIN(b) - - -
(a)
También denominada linfocito T plasmocitoide y monocito plasmocitoide. (b)
Marcadores de línea linfoide y mieloide.
(c)
En situaciones patológicas es también CD56+

714
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 43. Representación esquemática del proceso de maduración de una célula dendrítica inmadura a madura. FCEV:
factor de crecimiento de endotelio vascular; FNT-α: factor de necrosis tumoral α; IL-10: interleucina 10; LPS: lipopolisacá-
ridos. La flecha discontinua señala inhibición.

no linfoides, donde permanecen como moléculas del sistema HLA, aumento de

células dendríticas inmaduras. Éstas se señales de estimulación de linfocitos T
encuentran distribuidas estratégicamen- con producción de citocinas inductoras de
te por todo el organismo y en cada tejido su activación e inducción de su migración
adquieren algunas características morfo- a los órganos linfoides. Los factores que
lógicas que les son propias. Así, por ejem- determinan la maduración de las células
plo, las células de Langerhans son un dendríticas son varios, entre ellos, sustan-
subtipo especializado de células dendrí- cias liberadas por las propias células que
ticas mieloides inmaduras que residen en mueren en condiciones de estrés, expo-
la piel. Tras la captura de antígenos y/o la sición a citocinas proinflamatorias (IL-1,
recepción de señales de peligro, como la TNF-α) y a la interacción con células T4
presencia de ciertas citocinas proinflama- activadas. También podrían presentar
torias, las células inmaduras comienzan antígenos en conformación nativa a lin-
su maduración y migran por vía sanguí- focitos B, e incluso podrían activar célu-
nea o linfática, en forma de las denomina- las NK mediante citocinas y fenómenos
das células con velos (veiled cells), a las de contacto intercelular. Cuando finaliza
áreas ricas de linfocitos T de los órganos su función, mueren por apoptosis en los
linfoides secundarios, atraídas por deter- órganos linfoides secundarios. Las célu-
minadas quimiocinas. Tras la interacción las dendríticas se hallan en casi todos
con linfocitos T y con diversas citocinas los tejidos del organismo y reciben distin-
se completa el proceso de maduración tas denominaciones según su ubicación
de estas células y se constituyen en (Tabla 13).
células dendríticas maduras (Figura 43), La célula dendrítica de Langerhans
caracterizadas por una alta capacidad ya fue descrita por este autor a finales del
de presentación de antígenos y de acti- siglo XIX como constituyente celular de la
vación de linfocitos T vírgenes CD4+. Las piel normal. La célula dendrítica interdi-
características principales de la respues- gitante fue referida por Veldman en 1970
ta madurativa de las células dendríticas y se ubica en las regiones T del sistema
se resumen en una disminuida capacidad linfoide, con cuyos linfocitos T colabora-
de fagocitosis, aumento de expresión de dores mantiene extensos contactos de

715
 Tabla 13

Nomenclatura de las células dendríticas según su ubicación

Células dendríticas intersticiales • Corazón

• Pulmón
• Riñón
• Intestino
• Otros

Células dendríticas del tipo de Langerhans • Piel

• Mucosas

Células dendríticas interdigitantes • Medula tímica, zonas interfoliculares del ganglio

Células foliculares dendríticas • Órganos linfoides secundarios

Células dendríticas con formación de velos • Linfa

• Sangre (0,1% de todos los leucocitos)

membrana, lo que motiva su coopera- estas características no se consideran

ción funcional en la respuesta inmune. suficientes para definirlas. Su principal
La célula folicular dendrítica, muchas diferenciación debe realizarse con célu-
veces binucleada (kissing cells), extiende las del sistema mononuclear fagocítico y
sus finas prolongaciones citoplasmáticas con linfocitos B transformados, que pue-
entre la celularidad linfoide B del centro den adoptar aspectos similares en deter-
del folículo, contribuyendo a la creación minadas situaciones patológicas. Desde
de un microambiente adecuado para la el punto de vista citoquímico, las células
maduración de las células linfoides cen- dendríticas son mieloperoxidasa negati-
trofoliculares. Las células dendríticas cir- vas y, a diferencia de las células del SMF,
culantes por la sangre y la linfa tienen un presentan una actividad mucho más débil
aspecto seudolinfoide, con un citoplas- de fosfatasa ácida y de esterasas inespe-
ma amplio que se despliega en forma cíficas que la serie monocito-macrófago,
de velos. En cuanto a sus características no contienen lisozima, pero poseen inten-
morfológicas generales, lo más destaca- sa actividad de ATPasa. Por lo que se
do es su forma irregular, con numerosas refiere a sus características fenotípicas,
prolongaciones (dendritas y seudópodos) la población de células dendríticas no es
y un citoplasma de escasa apetencia tin- homogénea y son en parte dependientes
torial, sin vacuolas fagocíticas. Las células de su estado funcional. Todas las células
dendríticas maduras adquieren una forma dendríticas carecen de marcadores espe-
estrellada, lo que les confiere una mayor cíficos de línea linfoide B, T, NK y granu-
capacidad de interacción con linfocitos T lomonocítica, esto es, son LIN negativas.
antígeno-específicos. Por tanto, la forma Nuevos anticuerpos monoclonales (CD80,
de las células dendríticas se adapta a CMRF44, CMRF-56, CD74, TCL-1) reac-
sus funciones. Si bien su denominación cionan con antígenos que se expresan
se debe a su morfología, actualmente intensamente en las células dendríticas

716
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Tabla 14

Principales características diferenciales entre macrófagos y células dendríticas

Propiedades Macrófagos Células dendríticas

Morfología

• Poyecciones citoplasmáticas extensas No Sí

• Gránulos de Birbeck No + (en células de Langerhans)
• Lisosomas +++ +

Enzimas

• Hidrolasas ácidas +++ -/±

• Esterasas inespecíficas +++ -/±
• α1-antitripsina +++ -
• α1-antiquimiotripsina +++ -
• ATPasa - +
• Lisozima +++ -

Antígenos

• HLA-DR + ++
• Proteína S-1000 ± +++
• CD1a ± + (en células de Langerhans)
• CD14 +++ ±
• CD68 ++ -

Citocinas

• TNF-α + -
• IL-6 + ±/-

Función

• Fagocitosis +++ ±
• Presentación de antígenos + +++
IL-6: interleucina 6; TNF-α: factor de necrosis tumoral α; -, ±, +, ++, +++: diversos grados de intensidad

y permiten una mejor definición. También Tras estas brevísimas anotaciones

expresan diversas moléculas de adhesión y sin tener aún conocimientos exactos
como CD11a, CD11b, CD54 y CD49d, acerca de las características morfofun-
entre otras, así como moléculas de acti- cionales y la ontogenia de las células
vación y coestimulación, como CD25, dendríticas, se exponen las principales
CD40, CD80 y CD86, entre otras. Las neoplasias sólidas de células dendríti-
células de Langerhans expresan CD1a. cas. Al final del capítulo el lector encon-
La mayoría de las células dendríticas son trará los principales rasgos distintivos
CD123+ en mayor o menor intensidad y de las leucemias de células dendríticas,
son HLA-DR+. de muy reciente individualización. En la

717
 Tabla 15

Neoplasias sólidas de células dendríticas

• Histiocitosis de células de Langerhans (histiocitosis X):

- Granuloma unifocal (granuloma eosinófilo)
- Granuloma multifocal (enfermedad de Hand-Schüller-Christian)
- Enfermedad de Letterer-Siwe
• Histiocitosis recidivante de células de Langerhans
• Histiocitosis de células de Langerhans congénita autolimitada
• Sarcoma/Tumor de células de Langerhans
• Sarcoma/Tumor de células foliculares dendríticas
• Sarcoma/Tumor de células dendríticas interdigitantes
• Sarcoma/Tumor de célula dendrítica sin especificar

Neoplasias sólidas
de células dendríticas
Las neoplasias sólidas de células den-
dríticas son muy poco frecuentes, ya que
menos del 1% de los tumores primarios de
los ganglios corresponden a proliferacio-
nes de células dendríticas. Antes de proce-
der a tal catalogación, es obligada la exclu-
sión de cualquier patología de células B,
de células T y de células pertenecientes al
sistema mononuclear fagocítico. Las neo-
plasias sólidas de células dendríticas se
anotan en la Tabla 15.

Histiocitosis de células
de Langerhans o histiocitosis X
Se trata de una proliferación neoplási-
ca de células de Langerhans que expre-
san CD1a, proteína S-100 y gránulos de
Birbeck si se observan con el microsco-
Figura 44. Histiocitos de un foco lesional de un granulo- pio electrónico. Es una patología poco
ma unifocal de células de Langerhans. Los histiocitos no frecuente, que comprende tres entidades
muestran atipias morfológicas (May-Grünwald-Giemsa). clínicas: el granuloma unifocal de células
de Langerhans (Figura 44), también deno-
minado granuloma eosinófilo, el granuloma
Tabla 14 se anotan las principales carac- multifocal o enfermedad de Hand-Schüller-
terísticas diferenciales entre macrófagos Christian, de curso crónico, y la enferme-
y células dendríticas. dad de Letterer-Siwe, de evolución aguda

718
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Figura 46. Biopsia cutánea de una histiocitosis X en que se

advierten células de Langerhans con el típico surco nuclear
longitudinal (flecha) (hematoxilina-eosina).

Figura 45. Aspirado broncoalveolar de una histiocitosis X

pulmonar que muestra varios histiocitos del tipo de células
de Langerhans y un macrófago cargado de pigmento antra-
cótico (May-Grünwald-Giemsa).

y presentación infantil. La Figura 45 repre- Figura 47. Gránulo de Bierbeck, en forma de raqueta, distin-
senta la imagen de un aspirado bronquial tivo electrón-microscópico de las células de Langerhans.
en una histiocitosis X pulmonar. La ter-
minología de histiocitosis X abarca estos
tres procesos con formas intermedias(41,42). laxa y los nucleolos son poco evidentes(44).
En la mayoría de las formas se ha podido Su certera identificación corre a cargo de
demostrar su clonalidad(43). la inmunohistoquímica (CD1a+) y de la
Las células de Langerhans están presen- microscopía electrónica en que se advier-
tes en todos los casos de histiocitosis X y ten los gránulos de Birbeck, estructuras
difieren poco de las normales. La célula de pentalaminares que adoptan imágenes
Langerhans, bien identificada en los teji- en raqueta o en halterio muy característi-
dos, tiene un tamaño que oscila entre 10 cas y patognomónicas de esta patología
y 15 micras, siendo su citoplasma menos (Figura 47). La célula de Langerhans está
abundante que el del histiocito. Tiene esca- inmersa en un ambiente celular polimorfo
sa apetencia tintorial y frecuentemente constituido por histiocitos frecuentemen-
está dotada de finas protuberancias que te multinucleados, eosinófilos, neutrófi-
le confieren el aspecto dendrítico, pero su los, plasmocitos y linfocitos. En los focos
característica morfológica más destacada lesionales antiguos se pueden encontrar
radica en el núcleo. Éste es elongado y histiocitos espumosos. En la medula ósea
está atravesado en toda su longitud por un la infiltración suele ser focal y asociada a
surco en forma de fina línea que es muy fibrosis intensa. La sangre periférica no
característico (Figura 46). La cromatina es ofrece datos diagnósticos. Desde el punto

719
de vista citoquímico, las células de Langer- sente se han descrito 33 pacientes(46).
hans son ATPasa, α-D-manosidasa, este- La célula proliferante es la interdigitante
rasa y fosfatasa ácida positivas, pero β- de la zona paracortical de los ganglios.
glucuronidasa negativas (comportamiento Su configuración es fusiforme u oval, de
disociado de ambas hidrolasas). citoplasma relativamente abundante y
El inmunofenotipo de la célula de Lan- de bordes imprecisos. El nucleolo acos-
gerhans se resume en la constante tumbra a ser prominente. La medula
positividad frente a los antígenos CD1a, ósea se afecta con frecuencia. A dife-
HLA-DR y CD4. Expresa positividad varia- rencia de la célula de Langerhans, es
ble para el CD68 y la lisozima. Es nega- CD1a- negativa y no contiene gránulos
tiva para el CD30, CD34, CD21, CD35 y de Birbeck. Es proteína S-100 positiva
para todos los marcadores B y T (excepto y vimentina positiva, y expresa positi-
para el CD4). Gracias a esta última carac- vidad variable para el antígeno CD68 y
terística, la célula de Langerhans se tie- CD45 y la lisozima. Es negativa para el
ne por poseedora de receptores del virus CD30, antígeno epitelial de membrana,
del SIDA. Se dispone también de un anti- CD21, CD35 y para todas las citoque-
cuerpo policlonal denominado langerina, ratinas.
que es una proteína que se considera
específica de las células de Langerhans. Sarcoma/Tumor de células
Es difícil cultivar y hacer que estas célu- foliculares dendríticas
las entren en mitosis, por lo que existen
pocos estudios citogenéticos. Es un tumor poco frecuente, alcanzan-
do la serie más abundante 17 casos(47).
Sarcoma de células de Langerhans Estas células tienen un aspecto fusi-
forme, con formación de bucles en las
Se trata de una variante de las histioci- preparaciones histológicas. En la peri-
tosis X de mayor grado de malignidad(45). feria citoplasmática se observan, con el
Puede aparecer de novo o ir precedido de microscopio electrónico, desmosomas
alguna variedad clínica de histiocitosis X. que las unen entre sí. En ocasiones se
Las células de Langerhans más agresi- ven formas binucleadas (kissing cells)
vas se diferencian de las menos malignas o formas gigantes multinucleadas, que
en que, sólo ocasionalmente, presentan se identifican como células gigantes
el surco nuclear tan característico y sus de Warthin-Finkeldy. Desde el punto de
nucleolos resultan evidentes. Ofrecen, vista inmunofenotípico, lo más caracte-
asimismo, una intensa actividad mitóti- rístico es la expresión de CD21, CD23
ca y no suelen acompañarse del infiltra- y CD35. Suelen ser positivas para la
do celular polimorfo de las histiocitosis X vimentina, desmoplacina, fascina y antí-
menos malignas. Las células de Langer- geno epitelial de membrana. No expre-
hans muestran todas las características san los marcadores típicos de las célu-
inmunofenotípicas que les son propias. las de Langerhans. En un 10-20% de los
pacientes se asocia a la enfermedad de
Sarcoma/Tumor de célula dendrítica Castleman, sobre todo en su variedad
interdigitante hialinovascular. También es frecuente
su asociación con el virus de Epstein-
Se trata de una proliferación neoplá- Barr(48). Su curso clínico suele ser relati-
sica muy poco frecuente. Hasta el pre- vamente benigno.

720
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

Tabla 16

Inmunofenotipo de las neoplasias sólidas de células dendríticas

Histiocitosis X Sarcoma/Tumor
Sarcoma/Tumor de célula
Marcador Sarcoma de células de de célula folicular
dendrítica interdigitante
Langerhans dendrítica

CD1a + - -

S-100 + + -/+

CD207
+ - -
(langerina)

CD21 - - +

CD35 - - +

CD68 -/+ -/+ -

Lisozima -/+ - -
El signo + indica que todos los casos son positivos; el signo -, que todos los casos son negativos; la combinación -/+ indica
que menos del 50% de los casos son positivos

Sarcoma de células dendríticas tituidas por células CD4+, CD56+ y que

que no cumple los criterios de corresponden a proliferaciones malignas
las variedades anteriormente citadas de células dendríticas linfoplasmocitoi-
des, también denominadas CD2. Son
El diagnóstico de este tipo de sarcoma extraordinariamente raras y representan
es de exclusión. Derivaría de una célu- aproximadamente el 0,75% de todas las
la transicional entre las células de Lan- leucemias agudas y el 0,27% de todos
gerhans y la dendrítica interdigitante. Se los linfomas no Hodgkin(51), y sus criterios
caracteriza inmunofenotípicamente por definitorios son inmunológicos, exigien-
ser CD1a+ y proteína S-100 positiva, pero do que sean CD4+, CD56+, en ausen-
no posee gránulos de Birbeck(49). Es de cia de marcadores de línea mieloide o
esperar que en un futuro sean clasifica- linfoide T o B(52,53). La presentación clínica
bles todos los casos, al aplicar más mar- típica corresponde a nódulos cutáneos
cadores inmunogenéticos. extensos asociados a adenopatías o a
En la Tabla 16 se especifican los mar- esplenomegalia o a ambas organome-
cadores inmunológicos hoy en día dispo- galias, junto a síntomas constitucionales.
nibles de las neoplasias sólidas de células A pesar de experimentar una respuesta
dendríticas. terapéutica precoz con la quimioterapia,
la recaída suele ser también precoz y
rápidamente fatal. La medula ósea sue-
Leucemias de células dendríticas
le estar masivamente infiltrada en casi
Recientemente se han descrito neo- el 100% de los pacientes y siempre se
plasias hematológicas leucémicas cons- observa expresión leucémica acompa-

721
 pesadas de las inmunoglobulinas y del
receptor de las células T. Presentan fre-
cuentemente cariotipos complejos con
anomalías cromosómicas recurrentes
que afectan a los cromosomas 5q, 6q,
11q, 13q, entre otros(54). Esta patología
se ha etiquetado por los expertos de la
Organización Mundial de la Salud como
linfomas de células NK blásticas (55,56).
Requiere un diagnóstico diferencial espe-
cialmente con las leucemias agudas mie-
loides y linfoides T, ya que ambas pueden
Figura 48. Leucemia de células dendríticas con perfil
ser CD56+. Atendiendo meramente al
inmunológico del tipo CD2. En las tres células destaca
su basofilia citoplasmática y un gran nucleolo (May- aspecto morfológico, debe diferenciarse
Grünwald-Giemsa). de la tricoleucemia variante. Recuérde-
se que una expresión débil del marcador
mieloide CD33 no excluye que una leu-
ñada de una intensa pancitopenia. Las cemia derive de células dendríticas linfo-
células neoplásicas tienen un aspecto plasmocitoides(57,58).
blástico con núcleo de cromatina fina y Si bien la mayoría de las neoplasias de
un gran nucleolo, generalmente único y células dendríticas se originan a partir de
centrado en el núcleo, con caracterís- las células dendríticas linfoplasmocitoides
ticas parecidas a las del nucleolo de la CD2, una minoría de estas neoplasias pue-
leucemia prolinfocítica. El citoplasma es den partir de células dendríticas mieloides,
amplio, basófilo y agranular, y puede con- también denominadas CD1(58). Hasta el
tener grandes vacuolas o microvacuolas presente no se han descrito leucemias de
adyacentes a la membrana citoplasmáti- células dendríticas CD16+ relacionadas con
ca (Figura 48). Las expansiones citoplas- monocitos, que es el tercer subtipo de célula
máticas semejan los seudópodos de las dendrítica de la sangre periférica(59). Dicha
células del sistema mononuclear fagocíti- leucemia podría ofrecer el aspecto morfoló-
co, pero suelen verse preferentemente en gico de un subtipo monocítico de la clasifi-
células cultivadas in vitro. Las reacciones cación FAB, presentar importante infiltración
citoquímicas de la mieloperoxidasa y de extramedular y una citoqúimica discrepante,
las esterasas inespecíficas han de ser con negatividad de esterasas inespecíficas
obligadamente negativas. Asimismo, es y de lisozima. Las características fenotípicas
obligada la ausencia de reordenamiento se resumen en: HLA-DR+, CD33+, CD15+,
de los genes que codifican las cadenas CD14+, CD45+, CD64-/+, CD36+.

722
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN

CON EL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO/CÉLULAS
DENDRÍTICAS

1. Los histiocitos/macrófagos y las los de Hansen se denominan células de

células dendríticas, a excepción de la Virchow.
célula folicular dendrítica, se originan 10. Las alteraciones funcionales de
de células CD34+ ubicadas en la medu- los macrófagos no suelen cursar con
la ósea, pero siguen distintas vías de anomalías morfológicas.
diferenciación. 11. Si bien la sospecha de una enfer-
2. Los macrófagos y los histiocitos son medad de depósito se sugiere por el
las mismas células en distinto momento hallazgo en medula ósea de células de
funcional. Gaucher, Niemann-Pick, histiocito azul
3. Los macrófagos son los fagocitos marino o histiocitos espumosos, el diag-
profesionales por excelencia; las células nóstico de certeza requiere certificar por
dendríticas son sobre todo presentado- métodos bioquímicos el déficit enzimático
ras de antígenos. o la naturaleza del material atesorado.
4. Los macrófagos adoptan distintos 12. En la enfermedad de Gaucher
aspectos morfológicos según el tejido pueden hallarse en la sangre monoci-
en donde se ubiquen. tos con fosfatasa ácida tartrato-resis-
5. Las células dendríticas de la piel tente.
o células de Langerhans ofrecen una 13. Células semejantes a las tesauris-
morfología distinta a la del resto de las móticas pueden encontrarse en diver-
células dendríticas. sas situaciones patológicas, hematoló-
6. Una hemofagocitosis prominente gicas y extrahematológicas, sobre todo
es más característica de una histiocito- en situaciones en que se registre un
sis benigna que de una de naturaleza recambio celular aumentado.
maligna. 14. La histiocitosis de histiocitos azul
7. Una fagocitosis, sobre todo de eri- marino es una variante de la enferme-
trocitos, puede observarse también en dad de Niemann-Pick.
células leucémicas, linfomatosas, mie- 15. El síndrome hemofagocítico
lomatosas, sarcomatosas y carcinoma- secundario a causas varias, especial-
tosas. mente víricas, se distingue morfoló-
8. Algunos macrófagos ejercen una gicamente de la histiocitosis maligna
fagocitosis selectiva. Así, los del centro por una más abundante fagocitosis y
germinal fagocitan únicamente células ausencia de dismorfia nuclear.
linfoides o sus detritus, y los observa- 16. Las células epitelioides, las de
dos en la intolerancia proteica lisinúrica Langhans, las de tipo gigante de cuer-
fagocitan eritroblastos. po extraño y las de Touton derivan de
9. Los macrófagos pueden fagocitar monohistiocitos transformados y pre-
células, parásitos, bacterias, pigmentos sentan idénticas características cito-
y sustancias inertes. Si contienen baci- químicas.

723
 17. Grandes vacuolas en los linfocitos 20. Las leucemias de células den-
y granulación anómala en los polinuclea- dríticas proceden mayoritariamente de
res de la sangre deben hacer sospechar células dendríticas linfoplasmocitoides
una tesaurismosis, especialmente una (CD2) y excepcionalmente de células
mucopolisacaridosis. dendríticas mieloides (CD1). Deben
18. Los histiocitos/macrófagos son sospecharse ante una blastosis Lin-,
células terminales, por lo que práctica- CD4+, CD56+, CD123+.
mente no entran en división; por ello es 21. La célula de Langerhans es una
muy difícil poder demostrar clonalidad célula dendrítica ubicada en piel y
por citogenética convencional; preferi- mucosas. La célula de Langhans es una
blemente deben aplicarse técnicas de célula del sistema mononuclear fagocí-
citogenética interfásica, a la espera de tico formada por coalescencia de célu-
nuevos conocimientos moleculares. las epitelioides.
19. Las células de Langerhans de las 22. La célula epitelioide es un monoci-
histiocitosis X proceden de células den- to transformado que ha perdido la capa-
dríticas mieloides. cidad fagocítica.

724
 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

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 ▲ Sistema mononuclear fagocítico. Sistema de células dendríticas

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727
 Capítulo 14

Neoplasias de células
plasmáticas

L
as neoplasias plasmocelulares Tabla 1
comprenden un conjunto de pro-
cesos caracterizados por una pro- Clasificación de las neoplasias de células
liferación de células plasmáticas clonales plasmáticas/células linfoplasmocíticas
con producción de una inmunoglobulina o
de subunidades o fragmentos de la mis- • MM (variantes):
ma, que se expresa en sangre y/u orina - Mieloma quiescente/indolente
en forma de una banda monoclonal (com- - Mieloma no secretor
- Mieloma osteosclerótico
ponente M)(1).
(síndrome de POEMS)
Estas patologías tienen su origen en las
células secretoras de inmunoglobulinas, • Leucemia de células plasmáticas
cuyo patrón morfológico corresponde al • Plasmocitoma solitario óseo
linfoplasmocito y/o a la célula plasmática, • Plasmocitoma solitario extraóseo
estadios terminales del linfocito B. Algunas • MW
entidades, como el mieloma múltiple (MM) • Enfermedades por depósito de cadenas ligeras
y el plasmocitoma, contienen casi exclu- y de cadenas pesadas de las inmunoglobulinas
sivamente células plasmáticas, en tanto • Amiloidosis primaria
que otras, como la macroglobulinemia de
• GMSI
Waldenström (MW) y las enfermedades
• Gammapatías biclonales
de las cadenas pesadas, están consti-
tuidas por células plasmáticas, linfoplas- GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; MM:
mocitos y linfocitos. La célula plasmática mieloma múltiple; MW: macroglobulinemia de Waldenström
predominante en la medula ósea es la de
tipo Marschalkó, con una localización pre-
ferentemente perivascular. Su morfología En la Tabla 1 se enumeran los procesos
está considerada como el prototipo de esta patológicos que cursan con gammapatías
celularidad, a saber, núcleo excéntrico con monoclonales. Es evidente que la situa-
cromatina en rueda de carro, ausencia de ción clínica real no es tan esquemática y
nucleolo visible, y citoplasma muy basófi- en la práctica se presentan casos inter-
lo con zona de arcoplasma bien evidente. medios de difícil catalogación. El mieloma
Con menor frecuencia podemos hallar la linfoplasmocítico de tipo IgM es un ejem-
forma linfoplasmocitoide (tipo Möschlin), plo de esta eventualidad. Se ha descrito
de tamaño mayor, basofilia moderada y en pacientes con manifestaciones más
núcleo menos característico. El MM es propias de mieloma que de macroglobuli-
la entidad prototipo de las neoplasias de nemia, pero que cursan con una gamma-
células plasmáticas. patía monoclonal IgM en suero.

729
Figura 1. Mecanismos de progresión en las gammapatías monoclonales. IL-6: interleucina 6.

En la Figura 1 se esquematizan los prin- MIELOMA MÚLTIPLE

cipales mecanismos inmunogenéticos de (ENFERMEDAD DE KAHLER)
progresión, desde una célula plasmática
normal a una gammapatía monoclonal y a El MM es una proliferación neoplási-
un MM como evento final. ca multifocal de células plasmáticas(2,3).

730
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 2

Criterios diagnósticos del mieloma múltiple

A. Criterios mayores:
• Plasmocitosis medular (> 30%)
• Diagnóstico de plasmocitoma por biopsia
• Componente M
- En suero: IgG > 3,5 g/dL
IgA > 2 g/dL
- En orina: proteína de Bence-Jones > 1 g/24 h

B. Criterios menores:
a) Plasmocitosis medular (10-30%)
b) Presencia de componente M pero en menor cantidad que en criterios mayores
c) Lesiones líticas en hueso
d) Disminución de las inmunoglobulinas en menos del 50% de su valor normal:
• IgG < 600 mg/dL
• IgA < 100 mg/dL
• IgM < 50 mg/dL

El diagnóstico de mieloma requiere, como mínimo:

1 criterio de A + 1 criterio de B, o bien
3 criterios de B, debiendo incluir el a) y el b)
Fuente: SWOG (Southwest Oncology Study Group, Grupo de Estudio de Oncología del Sudeste –EE UU–). IgA, IgG, IgM:
inmunoglobulina A, G, M

Parece probado que el desarrollo del MM retención en la medula ósea y en su dise-

se debe a la expansión clonal de una minación hematógena, circunstancia que
célula B poscentro-germinal, y se sugie- suele ir acompañada de la adquisición de
re que el evento oncogénico final en el mutaciones de la proteína p53 y de los
MM ocurre en estadios muy avanzados oncogenes de la familia RAS(5,6). Existe
de la diferenciación de la célula B. Dichas también evidencia de que la medula ósea
células migran posteriormente a la medu- del paciente con mieloma contiene pobla-
la ósea, donde se diferencian en células ciones celulares B en diferentes estadios
plasmáticas. Éstas proliferan en respues- de diferenciación que están relacionadas
ta a diversas citocinas, especialmente la desde un punto de vista clonal con la célu-
IL-6, producida por células del estroma la plasmática maligna.
medular y que además inhibe la apoptosis El MM se define desde el punto de vista
de la célula mielomatosa. Existen diver- analítico por una serie de criterios señala-
sas sustancias, entre ellas la osteoponti- dos en la Tabla 2.
na, que actúan como factores adhesivos La sintomatología clínica está carac-
de las células mielomatosas a la matriz terizada por manifestaciones hematoló-
de la medula ósea(4). En fases avanza- gicas, especialmente anemia, lesiones
das del MM, cambios en las moléculas líticas óseas con hipercalcemia, fracturas
de adhesión de las células plasmáticas patológicas, dolores óseos y afectación
desempeñan un papel importante en su renal. Uno de los problemas clínicos más

731
 importantes se refiere a la destrucción
Tabla 3
ósea causada no sólo por la invasión
Estadios clínicos del mieloma múltiple(a) mielomatosa, sino también por la activa-
ción de los osteoclastos debida a diver-
Estadio I sas citocinas producidas por las células
• Masa mielomatosa total baja plasmáticas patológicas como la osteo-
(< 0,6 x 1012 células/m2) pontina, que puede detectarse mediante
• Presencia de todos los criterios siguientes: técnica inmunocitoquímica en la medula
- Hemoglobina > 10 g/dL ósea o en el suero, constituyéndose en
- Calcemia normal o < 12 mg/dL un valioso biomarcador de la destrucción
- Creatinina sérica < 2 mg/dL
ósea en el mieloma(7). El diagnóstico se
- Estructura ósea radiológica normal (escala 0)
o plasmocitoma óseo solitario
fundamenta en criterios radiológicos, bio-
- Baja concentración de inmunoglobulina químicos y citológicos(3). Los estadios clí-
monoclonal nicos del MM se refieren en la Tabla 3, y
- IgG < 5 g/dL en la Tabla 4 se anotan las pruebas ana-
- IgA < 3 g/dL líticas obligadas en el estudio del MM(8).
- Excreción de cadenas ligeras urinarias < 4 g/24 h Los valores de β2-microglobulina y de
albúmina sérica pueden predecir hasta
Estadio II
cierto punto la supervivencia media del
• Masa mielomatosa total intermedia
(0,6-1,2 x 1012 células/m2) MM y, en consideración de ambos pará-
• Criterios que no corresponden a los de metros, se ha propuesto un nuevo sis-
los estadios I y III tema de estadiaje del MM, tal como se
refleja en la Tabla 5.
Estadio III
• Masa mielomatosa total elevada
(> 1,2 x 1012 células/m2) Diagnóstico citomorfológico
• Presencia de uno o más de los siguientes criterios:
- Hemoglobina < 8,5 g/dL
El examen de la sangre periférica cons-
- Calcemia elevada > 12 mg/dL tata anemia en la mayoría de los mielo-
- Importantes lesiones óseas (escala 3)(b) mas, que suele ser normocítica o tenden-
- Elevada concentración de inmunoglobulina te a la macrocitosis. Su patogenia suele
monoclonal ser multifactorial: supresión de la eritropo-
- IgG > 7 g/dL yesis por las células mielomatosas, déficit
- IgA ≥ 5 g/dL relativo de eritropoyetina por fallo renal y
- Excreción de cadenas ligeras urinarias efecto mielosupresor de la terapéutica,
> 12 g/24 h entre otras causas. La disminución de la
- Creatinina sérica ≥ 2 mg/dL cifra de leucocitos y de plaquetas no sue-
Estadio A → función renal normal le presentarse hasta fases avanzadas. En
(creatinina sérica < 2,0 mg/dL) un 15-20% de los casos puede aparecer
un cuadro leucoeritroblástico. La fórmula
Estadio B → función renal anormal
(creatinina sérica ≥ 2,0 mg/dL) leucocitaria revela, en ocasiones, un cier-
to grado de monocitosis. El recubrimiento
(a)
Fuente: Br J Haematol 1979. Se definen 6 regiones óseas: de leucocitos y plaquetas por proteínas
cráneo, columna, extremidades superiores, extremidades
anómalas puede condicionar una ape-
inferiores, pelvis y caja torácica (cintura escapular, costillas).
(b)
Escala ósea 3: lesiones líticas en 4 o más regiones tencia tintorial alterada de estos elemen-
óseas y/o fractura patológica no vertebral ni costal tos formes de la sangre, simulando una
IgA, IgG: inmunoglobulina A, G hipogranularidad o desgranulación que no

732
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 4

Pruebas analíticas recomendadas en el estudio del mieloma múltiple

• Hemograma completo y examen citológico de la extensión sanguínea

• Bioquímica básica, incluyendo calcio, creatinina, β2-microglobulina, proteína C reactiva, LDH
• Electroforesis de proteínas en suero, inmunofijación
• Cuantificación nefelométrica de inmunoglobulinas
• Recolección de orina de 24 horas para electroforesis e inmunofijación
• Aspirado de medula ósea/Biopsia de medula ósea: morfología, citogenética, hibridación in situ,
inmunofenotipaje o estudios moleculares
LDH: deshidrogenasa láctica

Tabla 5

Propuesta de un nuevo sistema de estadiaje del mieloma múltiple

Estadio I β2-microglobulina < 2,5 mg/L

Estadio II β2-microglobulina < 5,5 mg/L

Estadio III β2-microglobulina ≥ 5,5 mg/L y albúmina ≥ 30 g/L

Estadio IV β2-microglobulina ≥ 5,5 mg/L y albúmina < 30 g/L

Fuente: SWOG (Southwest Oncology Group, EE UU), Br J Haematol 2003

debe interpretarse como un signo morfo- la célula plasmática maligna de la medula

lógico dismórfico. El exceso de proteínas ósea. Al inicio del proceso, la circulación
circulantes y la eventual presencia de crio- hemoperiférica de células plasmáticas es
globulinas dificultan, asimismo, la confec- muy minoritaria (< 0,1%), pero su presen-
ción de una buena extensión de la sangre cia aumenta a medida que la enfermedad
(o de la medula ósea) sobre el portaobje- progresa. En estadios terminales un 2%
tos. Constantemente se observa el apelo- de los enfermos presentan un porcentaje
tonamiento de los eritrocitos que ofrece la de células plasmáticas que supera el 20%
imagen de las típicas “pilas de monedas” del total leucocitario, porcentaje que indi-
(Figura 2). Más raramente puede verse ca la evolución a una leucemia de células
el depósito de material proteináceo entre plasmáticas.
los elementos sanguíneos, en forma de En el 99% de los pacientes, se detecta
manchas de contorno irregular, en toda en suero u orina una proteína patológi-
la extensión del frotis (Figura 2). Muchos ca. En la mayoría de pacientes con MM
estudios se han encaminado a identificar existe una hipogammaglobulinemia de las
y caracterizar células plasmáticas o sus inmunoglobulinas normales. El 50-60% de
precursores pertenecientes al clon mielo- los mielomas son de tipo IgG, el 20%, de
matoso. En sangre periférica se han podi- tipo IgA, el 15% presenta cadenas ligeras
do demostrar células B clonotípicas que monoclonales (proteína de Bence-Jones),
expresan idénticos reordenamientos que y un 2% corresponde a mielomas IgD. En

733
Figura 2. Frotis de sangre periférica donde se advierte Figura 3. Frotis de medula ósea de un mieloma múltiple con
abundante material proteico depositado en los espacios anisocitosis de las células plasmáticas (May-Grünwald-
intercelulares (flecha), así como hematíes agrupados en Giemsa).
forma de pila de monedas (May-Grünwald-Giemsa).

ra como uno de los tres criterios mayores

una mínima proporción se detecta una para el diagnóstico de MM una plasmoci-
gammapatía biclonal. tosis superior al 30%, mientras que si la
Aspirado medular. La proporción de cifra oscila entre el 10 y el 30% se valora
células plasmáticas puede ser muy varia- como uno de los cuatro criterios meno-
ble y para el diagnóstico de mieloma las res (Tabla 2). Aunque con una frecuencia
apreciaciones de tipo cualitativo son tanto muy baja, existen mielomas sintomáticos
o más importantes que las de tipo cuan- en los que la cuantía de células plasmáti-
titativo(8). Así, una plasmocitosis medular cas apenas supera el 5% del total celular.
superior al 20% es muy sugestiva de plas- Es imprescindible efectuar el recuento de
mocitoma (Figuras 3-5), pero en modo células plasmáticas medulares sobre un
alguno definitiva, ya que con frecuen- mínimo de 2 a 3 extensiones. Puede dar-
cia puede superarse tal cifra en muchas se la circunstancia, nada excepcional, de
hepatopatías crónicas, estados infla- que un recuento sobre un frotis medular
matorios e infecciones, enfermedad de no permita establecer el diagnóstico de
Hodgkin, diabetes, colagenosis, aplasias MM, en tanto que en otro, procedente del
medulares y agranulocitosis. El Southwest mismo aspirado, el diagnóstico no ofrez-
Oncology Study Group (SWOG) conside- ca dudas. Esta irregular distribución de

734
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 6

Alteraciones analíticas y de órganos/tejidos debidas a la proliferación plasmocelular

• Niveles de calcio sérico > 0,25 mmol/L por encima del límite superior normal o > 2,75 mmol/L
• Insuficiencia renal: creatinina > 173 mmol/L
• Anemia: hemoglobina 2 g/dL por debajo del límite inferior de la normalidad o hemoglobina < 10 g/dL
• Lesiones óseas: lesiones líticas u osteoporosis con fracturas por aplastamiento vertebral
• Otros: hiperviscosidad, amiloidosis sintomáticas, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 episodios
en 1 año)
Fuente: Grupo Internacional de Estudio del Mieloma

Figura 5. Frotis de medula ósea de un mieloma IgG bien

diferenciado. Obsérvese una célula en mitosis (May-
Grünwald-Giemsa). IgG: inmunoglobulina G.

Figura 4. Frotis de medula ósea de un mieloma IgG en que

se advierte multinuclearidad y una forma en mitosis (May- sobre órganos diana relacionados con la
Grünwald-Giemsa). IgG: inmunoglobulina G.
proliferación plasmocelular (ROTI: related
organ tissue imparement) y que se espe-
cifica en la Tabla 6.
las células plasmáticas es especialmente Al criterio cuantitativo debe sumarse el
frecuente en el mieloma osteosclerótico. cualitativo, tanto o más importante que el
Recientemente el Grupo Internacional de primero. Si bien algunos plasmocitomas
Estudio del Mieloma(1) ha decidido conce- muy diferenciados presentan una morfo-
der gran importancia diagnóstica –incluso logía idéntica a la de los plasmocitos nor-
más que al porcentaje medular de células males, en la mayor parte de los casos se
plasmáticas– a la existencia de afectación descubren anomalías morfológicas muy

735
Figura 6. Frotis de medula ósea de un mieloma IgG con Figura 7. Célula plasmática patológica con un núcleo con
infiltración de células plasmáticas de tamaño desigual constricciones que condicionan su multilobularidad (May-
(May-Grünwald-Giemsa). IgG: inmunoglobulina G. Grünwald-Giemsa).

sugestivas de malignidad. Entre ellas Los nucleolos de los proplasmocitos y de

destaca la anisocariosis, que condicio- los plasmoblastos ofrecen una talla gigan-
na una notable anisocitosis, así como un te. En ocasiones, se observan inclusiones
asincronismo madurativo entre las diver- intranucleares de naturaleza inmunoglo-
sas células plasmáticas (Figura 6). El bulínica (cuerpos de Dutcher) (Figura 9).
núcleo de la célula mielomatosa presenta Estas inclusiones intranucleares pueden
con frecuencia un contorno irregular, con adquirir configuraciones curiosas, como
pequeñas protuberancias o gemas indica- la mostrada en la Figura 10. La cromatina
tivas de mitosis anómalas. En ocasiones, es más o menos laxa según el grado de
aparecen estrangulaciones que confieren maduración celular; no suele observar-
al núcleo un aspecto foliáceo, multilobula- se la condensación de la cromatina con
do(9), y que son la traducción óptica de la aspecto de “rueda de carro”, tan típica de
existencia de extensos haces de microfi- la célula plasmática normal. El citoplasma
lamentos de situación paranuclear, sólo presenta una tonalidad muy diversa, que
visibles con el microscopio electrónico(10). oscila entre un azul marino intenso y un
Estos datos morfológicos constituyen color rosado, en cuyo caso se etiquetan
uno de los signos más característicos de las células plasmáticas de flameadas(11)
malignidad celular (Figura 7). La bi y mul- (Figura 11). Estas células tampoco son
tinuclearidad también es frecuente (Figu- específicas de mieloma, ya que pueden
ra 8) y su significado adverso es discutido. hallarse en situaciones reactivas e incluso

736
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Figura 9. Célula plasmática patológica binucleada con

inclusiones proteicas de aspecto cristalino en el interior
de su citoplasma. El asterisco blanco señala una inclusión
proteica intranuclear (cuerpo de Dutcher); el asterisco negro
apunta a un nucleolo (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 8. Célula plasmática de gran talla, multinucleada y

en cuyo citoplasma se advierten cuerpos de Russell (May-
Grünwald-Giemsa).

Figura 10. Célula plasmática

patológica con una inclusión
intranuclear en forma de cruz de
Malta (May-Grünwald-Giemsa).

en condiciones normales; la binuclearidad

es también de observación frecuente. La
tonalidad rosada que se observa con la
tinción panóptica viene condicionada por
un gran cúmulo de mucoproteínas en el Figura 11. Célula plasmática patológica “flameada” con
interior del retículo-endoplasma rugoso. depósito citoplasmático de IgA (May-Grünwald-Giemsa).
En situaciones extremas, el depósito pro-
teico es tan importante que la célula plas-
mática se transforma en un auténtico tes- aspecto variado; en ocasiones, se trata de
aurocito de núcleo excéntrico y picnótico inclusiones azurófilas a modo de gránulos
(Figura 12). La célula mielomatosa puede o de agujas, que se parecen a los bas-
presentar en su citoplasma inclusiones de tones de Auer pero que, a diferencia de

737
Figura 12. Célula plasmática que contiene inmunoglobuli- Figura 13. Células mielomatosas con inclusiones citoplas-
nas en su citoplasma y que morfológicamente simula una máticas en forma de agujas, constituidas por material pro-
célula tesaurismótica (May-Grünwald-Giemsa). teico cristalizado (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 15. Célu-

Figura 14. Célu- la plasmática
la plasmática con con inclusiones
inclusiones citoplas- citoplasmáticas
máticas rectangula- de material pro-
res constituidas por teico de contor-
material proteico nos irregulares
(May-Grünwald- (May-Grünwald-
Giemsa). Giemsa).

éstos, son siempre mieloperoxidasa-nega- demostrada naturaleza proteica, que pue-

tivos, ya que, según se ha demostrado den ocupar todo el citoplasma, en cuyo
mediante técnicas de inmunofluorescen- caso la célula plasmática se denomina
cia, su naturaleza es inmunoglobulíni- célula de Mott (Figura 17). Estos cuerpos
ca(12) (Figura 13). En otras ocasiones, la de inclusión también pueden ofrecer una
sustancia proteica adquiere una forma situación aparentemente intranuclear, en
rectangular (Figura 14) o irregular (Figu- cuyo caso se admite que la formación del
ra 15). Dichas inclusiones pueden apare- cúmulo inmunoglobulínico ha tenido lugar
cer en el espacio intercelular o ser fagoci- a nivel de la cisterna perinuclear, que no
tadas por macrófagos. Otras inclusiones es más que una prolongación del retícu-
propias de la celularidad plasmática son lo-endoplasma rugoso, organela en la
los cuerpos de Russell (Figura 16), de que los ribosomas vierten sus productos

738
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Figura 16. Célula plasmática flameada con cuerpos de

Russell de tonalidad rosada con depósito de IgA (May-
Grünwald-Giemsa).

Figura 17. Célula plasmática cuyo citoplasma está repleto de

cuerpos de Russell (célula de Mott) (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 18. Célula

plasmática con dos
grandes vacuo-
las a ambos lados
del núcleo (May-
Grünwald-Giemsa).

elaborados. También puede observarse

una degeneración vacuolar que, en oca-
siones extremas, abarca todo el citoplas-
ma (Figuras 18 y 19). Con el examen
ultraestructural se ha visto que no se tra-
ta de vacuolas, sino de dilataciones glo-
bulosas del retículo-endoplasma rugoso
que contienen material floculento. Espo-
rádicamente, pueden observarse células
mielomatosas con imágenes de fagocito-
sis (Figura 20), hecho que para algunos
Figura 19. Frotis de medula ósea de un mieloma IgG cuyas
autores indicaría una mayor tendencia células patológicas, previamente a toda terapéutica, muestran
a la leucemización(13) y se responsabili- grandes vacuolas citoplasmáticas (May-Grünwald-Giemsa).
za incluso de episodios de hemólisis. En IgG: inmunoglobulina G.

739
 Figura 21.
Célula plasmá-
tica en anillo
desello (May-
Grünwald-
Giemsa).

Figura 20. Varias células mielomatosas, entre las que des-

taca una con un hematíe internalizado (flecha) (signo de
Mutter) (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 22. Varias células mielomatosas que muestran un con- Figura 23. Varias células plasmáticas que ofrecen el fenó-
torno citoplasmático deshilachado (May-Grünwald-Giemsa). meno de la clasmatosis (May-Grünwald-Giemsa).

ocasiones, el material proteico atesorado A pesar de la riqueza semiológica de

confiere a la célula un aspecto de anillo la célula mielomatosa, ninguna dismor-
de sello(14) y no debe confundirse con una fia es absolutamente patognomónica,
célula carcinomatosa (Figura 21). El cito- si bien la suma de varias es altamente
plasma puede presentar un contorno des- sugestiva de malignidad, aun con una
hilachado (Figura 22). Con frecuencia, se cifra reducida de células plasmáticas.
desprenden parcelas del citoplasma por el La máxima seguridad en el sentido de
fenómeno de la clasmatosis (Figura 23), malignidad la confiere la presencia de
de gran importancia en el reconocimiento plasmoblastos, que son células plasmá-
de esta línea celular. ticas con núcleo no lateralizado, croma-

740
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Figura 24. Frotis de medula ósea de un mieloma IgG pobre-

mente diferenciado con la celularidad plasmática que pre-
senta nucleolos de gran tamaño (May-Grünwald-Giemsa).
IgG: inmunoglobulina G.
Figura 25. Frotis de medula ósea de un mieloma en donde
algunas células plasmáticas presentan cuerpos de Dutcher
(flechas) (May-Grünwald-Giemsa).
tina muy laxa y con grandes nucleolos.
Múltiples trabajos han intentado correla-
cionar el aspecto morfológico de la célu- (Figuras 27 y 28), aunque para algunos
la mielomatosa con el tipo de inmunoglo- autores no existiría una clara relación
bulina monoclonal segregada. Los datos entre el aumento de células plasmáti-
que a continuación se enumeran tienen cas flameadas y el mieloma de tipo IgA.
un valor orientativo, pero en modo algu- Un intenso abigarramiento del contorno
no definitivo. En términos generales, la nuclear con profundas constricciones
morfología más diferenciada y, por tan- nucleares aparece con preferencia en
to, la más próxima a la normal, corres- el mieloma IgD (Figuras 29 y 30), en el
ponde al mieloma IgG. Sin embargo, el que, con el microscopio electrónico, se
mieloma IgG también puede ofrecer un observa una gran abundancia de micro-
aspecto pobremente diferenciado, como filamentos.
se indica en la Figura 24. En el plasmo- Desde el punto de vista morfológico,
citoma IgA predominan tanto la celulari- el mieloma de Bence-Jones evoluciona
dad de gran talla como las inclusiones con ausencia de cuerpos de Russell en
nucleares (Figura 25) y la binuclearidad la celularidad proliferante, ya que éstos
(Figura 26). Las células plasmáticas fla- corresponden a depósitos intracelulares
meadas son de observación frecuente de cadenas ligeras. En esta variedad las

741
Figura 26. Frotis de medula ósea que muestra células plas- Figura 27. Frotis de medula ósea de un mieloma IgA.
máticas “flameadas”, algunas de gran talla, así como célu- Destacan varias células plasmáticas “flameadas” (May-
las plasmáticas binucleadas (May-Grünwald-Giemsa). Grünwald-Giemsa). IgA: inmunoglobulina A.

cadenas ligeras son eliminadas por la ori- En la Tabla 8 se anotan las diversas
na y no se acumulan en el interior de la peculiaridades morfológicas que se pue-
célula. Por este mismo motivo, pero en den encontrar en las células plasmáticas
sentido inverso, en los raros mielomas no patológicas. La mayoría de los aspectos
excretores cabe esperar, a nivel morfo- morfológicos referidos se deben al depó-
lógico, una gran abundancia de cuerpos sito celular de material proteico, aunque
de inclusión de aspecto diverso(15) (Figu- otros fenómenos morfológicos, como la
ra 31); en estos casos, el tratamiento con hiperlobulación nuclear, la fagocitosis
antisueros antiinmunoglobulinas puede generalmente de eritrocitos, o el aspecto
demostrar la presencia de inmunoglo- seudo-Buhot, nada tienen que ver con el
bulinas en el citoplasma. Es posible que mismo.
algunos de estos mielomas aparentemen- Biopsia medular. La punción medular
te no excretores sean en realidad excre- es básica para establecer el diagnóstico
tores, pero debido a la vulnerabilidad de de plasmocitoma, pero no siempre es
la inmunoglobulina en su degradación posible obtener material medular por la
postsintética y a un tiempo de circulación mielofibrosis acompañante, circunstancia
muy corto, ésta no se pueda detectar en que se da en el 12% de los MM. En tales
el plasma (Tabla 7). situaciones hay que recurrir necesaria-

742
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Figura 28. Cúmulo de células plasmáticas “flameadas” con

un arcoplasma muy evidente (May-Grünwald-Giemsa).

mente a la biopsia medular(16) (Figura 32), Figura 29. Frotis de medula ósea de un mieloma IgD con
también imprescindible cuando exista una gran abigarramiento del contorno nuclear de las células
infiltración moderada o poco atípica. La plasmáticas patológicas (May-Grünwald-Giemsa). IgD:
inmunoglobulina D.
biopsia ósea permite evaluar con preci-
sión la carga tumoral inicial y postrata-
miento, estimar los efectos tóxicos sobre c) Difuso, cuando las células hematopo-
la hematopoyesis y evaluar el grado de yéticas y adiposas son sustituidas por las
mielofibrosis. En ocasiones, también es células mielomatosas.
posible detectar el depósito intercelular o La inmunohistología permite saber si
en la pared vascular de sustancia amiloi- una proliferación plasmocelular es mono-
de. La topografía de la distribución de las clonal o policlonal.
células plasmáticas es muy importante. También es muy interesante valorar la
En condiciones normales, la localización angiogénesis por área de material biópsi-
plasmocelular es perivascular, en tanto co, ya que una neoangiogénesis aumen-
que en el MM se admiten tres tipos de tada se ha relacionado con la progresión
patrones infiltrativos: del MM(17). Las estructuras vasculares
a) Intersticial, en donde las células plas- marcadas con anti-CD34 registran un
máticas infiltran la medula ósea sin un aumento significativo en comparación con
patrón concreto, entremezclándose con el registrado en la GMSI.
las células hematopoyéticas y respetando La inmunohistoquímica ha propiciado
los adipocitos (Figura 33). nuevas facilidades en casos con una
b) Nodular, cuando los plasmocitos for- infiltración plasmocelular modesta o
man agregados (Figura 34). poco atípica. Asimismo, facilita el reco-

743
Figura 30. Mieloma IgD cuyas células plasmáticas tienden Figura 31. Mieloma no excretor. Se observan células mie-
a la binucleación (May-Grünwald-Giemsa). lomatosas con cuerpos de Russell en el citoplasma (May-
Grünwald-Giemsa).

nocimiento de la enfermedad mínima

residual, existiendo diferencias inmuno- privativa del MM, habiéndose hallado en
histoquímicas entre el MM y el plasmoci- muchos casos de plasmocitosis reactivas
toma primario extramedular(18), y la dise- (Figura 35). La presencia de estos islotes
minación sistémica de un plasmocitoma en el contexto de un MM suele asociarse
solitario. a amiloidosis.
Existen diversas clasificaciones cito-
histomorfológicas del mieloma, siendo
Citoquímica
una de las más conocidas la de Greipp(19)
y la de Murakami et al.(20). En ella, se reco- La célula plasmática normal y la mielo-
nocen distintas variedades: madura, inter- matosa contienen gran cantidad de este-
media, inmadura y plasmoblástica. La rasas inespecíficas, hidrolasas ácidas
forma plasmoblástica, que es la de peor como N-acetil-β-glucosaminidasa (Figu-
pronóstico, difiere únicamente de la forma ra 36), fosfatasa ácida y β-glucuronidasa.
inmadura en que el citoplasma es menos Con todo, varios autores apuntan hacia
abundante y sin arcoplasma, y en que un mayor contenido estadísticamente sig-
el núcleo tiene una localización central. nificativo de fosfatasa ácida y β-glucuroni-
La presencia de islotes de células plas- dasa en las células mielomatosas que en
máticas que rodean un macrófago no es las normales o reactivas(21). Un descenso

744
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 7

Correlación inmunocitológica de los mielomas

Tipo inmunológico Atributos citológicos

Mieloma IgG • CP tipo Marschalkó más o menos diferenciadas

Mieloma IgA • CP flameadas*, tesaurocitos de Paraskevas

Mieloma IgD • CP de perfil nuclear irregular

• Tendencia a la leucemización

Mieloma IgE • CP de tamaño pequeño

• Tendencia a la leucemización

Mieloma Bence-Jones • Sin atributos citológicos propios

Mieloma IgM • Tendencia a la configuración linfoplasmocítica

Mieloma no secretor • Abundantes CP con cuerpos de inclusión (Russell, Dutcher), células de Mott

Mieloma biclonal • 2 clones distintos de CP, generalmente de aspecto morfológico distinto

* No obligadas ni exclusivas de la variedad
CP: célula/s plasmática/s; IgA, IgD, IgE, IgG, IgM: inmunoglobulina A, D, E, G, M

de fosfatasa ácida se relacionaría con un

Tabla 8
peor pronóstico. Las células plasmáticas
flameadas, dada la gran riqueza en car- Aspectos morfológicos peculiares de
bohidratos, presentan una intensa PAS las células plasmáticas
positividad.
• Célula plasmática flameada
Inmunofenotipo • Célula plasmática con cuerpos de Dutcher
• Célula plasmática con cuerpos de Russell
La célula plasmática patológica posee (célula de Mott)
una importante heterogeneidad fenotí- • Célula plasmática con formaciones cristalinas
en agujas
pica(22). Algunas de sus peculiaridades
• Célula plasmática con núcleos hiperlobulados o
antigénicas son útiles tanto para evaluar hipersegmentados
ciertos factores pronósticos como para • Célula plasmática en anillo de sello
estudiar la enfermedad residual mínima. • Célula seudotesaurismótica (tesaurocito
Asimismo, se consideran fundamentales de Paraskevas)
los estudios inmunológicos para demos- • Célula plasmática con fagocitosis
trar la naturaleza monoclonal de las
inmunoglobulinas intracitoplasmáticas,
que pueden realizarse mediante técni-
cas de inmunofluorescencia (Figura 37) tica patológica suele ser CD19- y CD56+
o de inmunocitoquímica (Figura 38). La (Figura 39), aunque un 30% de mielo-
célula plasmática normal es CD19+ y mas son CD56-. Las células plasmáti-
CD56-; por el contrario, la célula plasmá- cas normales son CD27+ y en el MM su

745
 Figura 33. Biopsia ósea de un mieloma IgG κ. Infiltración
intersticial por células plasmáticas positivas para la cade-
na ligera κ (inclusión en parafina, técnica de la inmuno-
peroxidasa).

Figura 32. Biopsia ósea de un mieloma pobremente dife-

renciado donde destaca el gran tamaño de los nucleolos y
la laxitud cromatínica (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 34. Biopsia ósea de un mieloma IgG κ . Infil-

tración focal por células plasmáticas positivas para la Figura 35. Nido inmunológico constituido por un histiocito
cadena ligera κ (inclusión en parafina, técnica de la central (flecha) y varias células plasmáticas en su proximi-
inmunoperoxidasa). dad (May-Grünwald-Giemsa).

746
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Figura 36. Células mielomatosas con intensa actividad de

N-acetil-β-glucosaminidasa (técnica de Reed y Bennet).

expresión es variable, con baja expresión

en pacientes con enfermedad de alto Figura 37. Frotis de medula ósea de un mieloma IgA λ.
riesgo. La célula plasmática al maligni- Las células han sido marcadas con antisuero de cadena λ
conjugado con isotiocianato de fluoresceína. Todas las
zarse pierde el antígeno CD43. células plasmáticas son λ positivas (microscopía de
Uno de los antígenos más característi- fluorescencia).
cos de la célula plasmática es el CD38,
que se expresa de forma muy intensa y
quizás el antígeno más selectivo de este
tipo celular es el antígeno CD138 (23). con el índice de marcaje con timidina
La célula mielomatosa puede expresar tritiada. Ocasionalmente, la célula plas-
CD10, en cuyo caso suele ofrecer una mática patológica puede ser citoquerati-
morfología plasmoblástica y un pronósti- na-positiva o puede expresar el antígeno
co muy adverso(24). Una minoría de mie- EMA, lo que dificulta el diagnóstico dife-
lomas puede presentar antígenos mielo- rencial con células carcinomatosas (26).
monocíticos (CD13, CD14, CD15), que La expresión de inmunoglobulinas de
implican un factor pronóstico más bien superficie por parte de las células mie-
desfavorable. La molécula de adhesión lomatosas tiene un significado adverso.
CD11a se expresa frecuentemente en Los plasmocitomas de mejor pronóstico
la célula plasmática mielomatosa. La ofrecen hiperdiploidía y negatividad para
detección de los antígenos CD28 y CD68 el antígeno CD10. El fenotipo CD45- se
se asocia a expansión extramedular(25). asocia a menor sobrevivencia. Asimismo,
Un aumento de expresión del antígeno se ha dedicado gran atención al estudio
nuclear Ki67 guarda una buena relación inmunofenotípico de las poblaciones lin-

747
 Figura 39. Células mielomatosas con expresión del antíge-
no CD56 (técnica inmunocitoquímica de FAAFA).

de células en fase de síntesis de ADN

dificulta el estudio citogenético, ya que el
número de mitosis analizables es esca-
so; por ello, se deben utilizar simultánea-
mente la citogenética convencional y la
Figura 38. Frotis de medula ósea que muestra proliferación citogenética interfásica, que permiten el
plasmática monoclonal. Todas las células plasmáticas se mar- análisis cromosómico de un gran número
can con suero anti-κ (técnica inmunocitoquímica de FAAFA).
de núcleos de células que no han entra-
do en división. Mediante la citogenética
convencional se detectan anomalías
foides de la sangre en el MM(27). Valores cromosómicas en el 40-50% de los mie-
bajos de linfocitos CD4+ con reducción lomas(28), pero si se utilizan técnicas de
selectiva, sobre todo de linfocitos CD4 citogenética interfásica la cifra asciende
activados, ofrecen un valor pronóstico al 90%(29,30).
desfavorable. Por el contrario, valores Las aberraciones citogenéticas son
altos de linfocitos CD8+ se asocian a variadas y registran cambios tanto numé-
estadios clínicos precoces y superviven- ricos como estructurales. La anomalía
cias más largas. más frecuente es la hiperdiploidía, que
En la Tabla 9 se destacan algunas dife- se halla con frecuencia variable (entre el
rencias fenotípicas entre células plasmáti- 45% y el 65% de los casos), según los
cas normales y mielomatosas. diversos autores. Las anomalías numé-
ricas más habituales se refieren a triso-
Citogenética y estudios moleculares mías o tetrasomías de los cromosomas
3, 5, 7, 9, 11, 15 y 19, destacando por su
Los estudios citogenéticos en el MM frecuencia las trisomías 9 y 15. La mono-
no son muy abundantes. La baja fracción somía más frecuente afecta al cromoso-

748
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 9

Diferencias fenotípicas entre células plasmáticas normales y mielomatosas

Antígenos Células plasmáticas normales Células plasmáticas mielomatosas

CD19 Positivo Negativo

CD56 Negativo Positivo

CD10 Negativo Positivo (plasmoblastos)

CD11a Negativo Positivo

CD38 Positivo ++ Positivo +

ma 13 (-13 o 13q-) y se relaciona con Se han descrito interesantes correla-

una supervivencia corta. Las anomalías ciones clínico-cariotípicas, como la dele-
estructurales prevalentes se concretan ción de 6q, que se asocia a una secre-
en reordenamientos del 14q32, y anoma- ción aumentada del factor activador de
lías en el brazo largo o corto del cromo- los osteoclastos que condiciona osteólisis
soma 1. La t(11;14)(q13;q32) es la traslo- severas. La deleción de 7q (localización
cación más frecuentemente descrita; en del gen MDR-1) se asocia a resistencia
ella se ve involucrado el locus del gen de farmacológica. La t(4;14)(p16;q32) se aso-
la cadena pesada de las inmunoglobuli- cia al mieloma IgA y la t(11;14)(q13;q32),
nas que se yuxtapone en 11q13 con el a la morfología linfoplasmocítica y a mal
oncogén BCL-1. Este oncogén codifica pronóstico, detectándose sobre todo en
una proteína, la ciclina D1, que acelera el mieloma IgM, IgE y no secretor(31). La
el ciclo celular y detiene la maduración sobreexpresión de ciclina D1 –tanto si
de las células, contribuyendo a su trans- se produce por t(11;14) como si lo hace
formación maligna. La t(4;14)(p16.3;q32) por amplificación génica– se asocia a mal
se relaciona con una supervivencia corta pronóstico, morfología linfoplasmocitoide,
y aparece en un 15-20% de los pacientes componente M de tipo IgM e IgE o baja
afectos de MM. Los cariotipos comple- capacidad secretora de las células proli-
jos son frecuentes, indican mal pronósti- ferantes(32), sugiriéndose que constituyen
co y son el resultado de largos periodos una variante clínico-patológica especial.
de evolución clonal. Con el uso de las Otras anomalías, desde un punto de
técnicas citogenéticas moleculares más vista molecular, son la sobreexpresión
avanzadas, como la hibridación genómi- de diversas proteínas oncogénicas y
ca comparada, se han podido detectar mutaciones de genes supresores (RAS,
pérdidas y ganancias cromosómicas que C-MYC, TP-53, CDKN-2A)(33). La deleción
han pasado inadvertidas con el método monoalélica de TP53 es la única variable
convencional. Lo mismo cabe decir de asociada a resistencia al tratamiento(34).
la técnica de hibridación in situ fluores- También se detecta una sobreexpresión
cente, que muestra una incidencia de de la proteína bcl-2, circunstancia que
aneuploidía que llega hasta el 90% de puede ser relevante en la patogenia del
los pacientes (Tabla 10). mieloma, ya que por su acción antiapop-

749
 Tabla 10

Principales alteraciones numéricas y estructurales en el mieloma múltiple

Cambios numéricos Cambios estructurales

Ganancias Cromosomas 14q+ t(11;14)(q13;q32) t(4;14)(p16;q32)

(tri o tetrasomías) 3 1p ó 1q
5 6q
7 7q
9 16p ó 16q
11 17q
15 19q
18
19
21

Pérdidas Cromosomas
13
13q
6
14
8
X
Y

tósica aumenta la posibilidad de adquisi- Diagnóstico diferencial

ción de defectos genéticos adicionales. de la célula mielomatosa
La sobreexpresión de ciclina D1 (produ-
cida por la t[11;14] o por amplificación La célula mielomatosa requiere el diag-
génica) define un subgrupo de pacien- nóstico diferencial con los osteoblastos
tes con características clínico-biológicas y con las células epiteliales metastási-
especiales, como ya se ha descrito. Tam- cas, sobre todo cuando éstas muestran
bién se han analizado los genes p16INK4A, excentricidad nuclear. El osteoblasto, de
p15INK4B y p18INK4C en el MM, encontrando núcleo único, presenta en su citoplasma
deleciones de estos genes supresores una tonalidad azul grisácea, un arcoplas-
en algunos casos. La metilación del gen ma que, en caso de ser visible, no se
p16INK4A se asocia a una mayor tendencia halla adosado al núcleo, así como una
proliferativa y a corta supervivencia(35). finísima granulación azurófila. La distin-
En el 5% de los mielomas no tratados se ta ubicación del arcoplasma es un rasgo
detecta sobreexpresión del gen MDR-1 distintivo fundamental entre célula plas-
con aumento de la proteína 170 y la con- mática inmadura y osteoblasto; en éste,
siguiente resistencia a fármacos. Tam- el arcoplasma está alejado del núcleo con
bién se han descrito reordenamientos del interposición de citoplasma entre ambas
gen del retinoblastoma, amplificación de estructuras, en tanto que en las células
MDM2 y de MUM1/IRF4. plasmáticas la zona arcoplasmática con-

750
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

tacta directamente con el núcleo. Desde

Tabla 11
el punto de vista citoquímico, el osteo-
blasto, a diferencia de la célula plasmáti- Variedades clínicas de mieloma múltiple
ca, posee actividad de fosfatasa alcalina.
La célula epitelial metastásica puede ofre- • Mieloma no secretor
cer una notable similitud morfológica con • Mieloma quiescente (smoldering)
la célula mielomatosa cuando es grande • Mieloma osteosclerótico
y tiene un núcleo de situación excéntrica. (síndrome de POEMS)
Un buen número de metástasis epiteliales
• Mieloma en pacientes jóvenes
se acompañan de una reacción plasmo-
celular reactiva que dificulta aún más el
diagnóstico diferencial. Un dato diferen-
cial básico es la disposición, preferente- syndecan-1 soluble (CD138) en pacien-
mente en cúmulos, de las células epite- tes con MM en estadios avanzados. Una
liales metastásicas y su positividad frente morfología plasmoblástica en medula
a los anticuerpos anticitoqueratina, aun- ósea, aumentada angiogénesis y circu-
que alguna célula plasmática puede ser lación sanguínea de células plasmáticas
también citoqueratina- y EMA-positiva. La confieren un mal pronóstico, así como las
variante morfológica de célula mielomato- t(4;14) y t(14;16).
sa en “anillo de sello” se puede confundir
con células de un adenocarcinoma(14). En
Variantes clínicas
ocasiones, las células plasmáticas plan-
del mieloma múltiple
tean el diagnóstico diferencial con células
tesaurismóticas, en cuyo caso se deben Se conocen diversas variedades clíni-
aplicar, sobre todo, técnicas inmunoló- co-evolutivas de mielomas (Tabla 11).
gicas que permitan esta diferenciación
(Figura 12). Mieloma no secretor
En aproximadamente un 1-5% de los
Factores pronósticos
mielomas, la célula plasmática sintetiza
Diversos parámetros de naturaleza bio- moléculas de inmunoglobulinas, pero es
lógica (bioquímicos, morfológicos, citoge- incapaz de segregarlas al plasma(36); sin
néticos, moleculares) se constituyen en embargo, están presentes los distintos
importantes factores pronósticos(8). Valo- criterios de MM, a excepción del compo-
res elevados de β2-microglobulina y de nente M. La inmunoglobulina sintetizada
proteína C reactiva constituyen factores se debe poner de manifiesto en el interior
de valor pronóstico desfavorable, así como de las células plasmáticas mediante téc-
una disminución de la albúmina sérica. Un nicas de inmunofluorescencia o inmuno-
valor de β2-microglobulina sérica inferior a peroxidasa. Al no detectarse componente
4 U/ml indica menor carga tumoral que si monoclonal en suero u orina, fácilmente
se supera esta cifra. Asimismo, un valor puede pasar por alto su diagnóstico. En
sérico inferior a 20 U/ml de la molécula relación con el mieloma clásico, esta
de adhesión de célula neural (CD56) per- variedad tiene una menor incidencia de
mite, por regla general, diferenciar el MM insuficiencia renal y menor plasmocito-
de paraproteinemias de otras causas. Se sis medular, pero las células plasmáticas
registra también un aumento sérico de presentan abundantes inclusiones intra-

751
 más próximos a una gammapatía mono-
Tabla 12
clonal de significado incierto (GMSI) que
Mieloma no secretor a un MM(37), pero a corto o largo plazo
suelen desarrollar un mieloma sintomá-
• Ausencia de proteína M en suero y/u orina por tico. No se han descrito peculiaridades
técnica de inmunofijación citológicas en este subtipo de mieloma
• Infiltración medular clonal de plasmocitos (Tabla 13).
≥ 10% o presencia de plasmocitoma Otra variante similar la constituye el mie-
• Afectación orgánica propia del MM loma indolente, en el que, a diferencia del
mieloma quiescente, puede haber lesio-
MM: mieloma múltiple
nes óseas líticas no dolorosas. Su segui-
miento es obligado y no se trata hasta que
sea sintomático(38).
Tabla 13 Una variante morfológica de muy mal
pronóstico la constituye el mieloma plas-
Mieloma quiescente
(smoldering myeloma) moblástico.

• Proteína M sérica ≥ 30 g/L Mieloma osteosclerótico

y/o
• Infiltración medular por células plasmáticas El mieloma osteosclerótico presenta
clonales ≥ 10% una serie de peculiaridades clínico-bio-
lógicas que le diferencian del MM clásico:
• Ausencia de insuficiencia renal, ausencia de
lesiones óseas líticas o síntomas relacionados existe osteosclerosis en vez de osteólisis,
con la paraproteína la cifra de hemoglobina suele ser normal
o elevada y con frecuencia existe trombo-
citosis, mientras que la insuficiencia renal
y la hipercalcemia son raras. La peculiari-
celulares de inmunoglobulinas y existe dad citológica más destacada es la esca-
una menor disminución de las inmuno- sa proporción de células plasmáticas en
globulinas normales. Suele existir mayor medula ósea que no suele superar el 5%
infiltración linfocítica medular y la t(11;14) y además su distribución es muy irregu-
(Tabla 12). lar, por lo que el diagnóstico se realiza
frecuentemente mediante biopsia de una
Mieloma quiescente (smoldering lesión osteosclerosa al hallar una proli-
mieloma) y mieloma indolente feración de células plasmáticas. En la
mayoría de los casos, el componente M
Bajo el término de mieloma quiescente es de tipo IgA y la cadena ligera suele ser
se incluyen los pacientes que presentan de tipo λ. Si la gammapatía monoclonal
un componente M sérico superior a 3 g/ se asocia a polineuropatía, endocrinopa-
dL y más del 10% de células plasmáticas tía y lesiones cutáneas, se constituye el
en medula ósea, esto es, que cumplen los síndrome de POEMS (polyneuropathy,
criterios de mieloma pero están asinto- organomegaly, endocrinopathy, M protein
máticos sin presentar anemia, osteólisis, and skin changes, síndrome de polineu-
insuficiencia renal ni otras manifestacio- ropatía, organomegalia, endocrinopatía,
nes debidas a la gammapatía monoclo- niveles elevados de proteína M y altera-
nal. Por su estabilidad evolutiva están ciones cutáneas)(39).

752
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Mieloma en pacientes jóvenes crónicos B que cursan con una gamma-

patía monoclonal de tipo IgM y, sobre
En el mieloma en pacientes jóvenes todo, con la MW(41).
la enfermedad suele ser bastante atípi-
ca (afectación esquelética politópica con
LEUCEMIA DE
extensión extraósea), con poca infiltración
CÉLULAS PLASMÁTICAS
plasmocelular de la medula ósea y esca-
so componente M. La leucemia de células plasmáticas pri-
maria de novo tiene una incidencia muy
Mieloma múltiple de tipo IgM baja, cifrándose en 1 o 2 casos por cada
100 mielomas(44) y debe distinguirse de la
El mieloma IgM es tan excepcional que leucemia secundaria que aparece a lo lar-
incluso su existencia ha sido cuestionada; go del curso evolutivo de un mieloma y su
sin embargo, sí parecen existir algunos frecuencia se cifra en un 1-2% de todos
casos(40). La frecuencia del mieloma IgM los mielomas(45). Los mielomas IgE e IgD
se cifra en aproximadamente un 0,5% de son más propensos a la leucemización,
todos los MM. que acontece en 2 de cada 3 casos de
El mieloma IgM debe diferenciarse de plasmocitoma IgE(46). Esta situación se ha
la MW, de la que difiere por característi- relacionado con la expresión de molécu-
cas clínicas, histológicas, inmunológicas y las de adhesión celular, especialmente de
cromosómicas(41). En contraste con el MM CD44, CD54 y CD56(47).
clásico, el mieloma IgM muestra pocas La forma primaria es una entidad bien
veces lesiones osteolíticas extensas. definida que afecta a sujetos más jóvenes
La medula ósea muestra una infiltra- que los que suelen presentar un mieloma.
ción variable de células plasmáticas de Las citopenias son acusadas y cursan
talla pequeña y aspecto maduro. No suele de forma aguda con hepatoesplenome-
detectarse paso hemoperiférico de célu- galia y afectación renal. Suele observar-
las plasmáticas. se hipercalcemia, aumento de LDH y de
Las células plasmáticas muestran un β2-microglobulina sérica. La participación
inmunofenotipo híbrido de MM y de MW, esquelética es escasa. La presencia de
con expresión débil de Ig de superficie una paraproteína sérica es habitual, pero
y antígenos pan B como CD20 y FMC- no obligada; el curso es agresivo y la res-
7, pero con ausencia de CD19, CD22, puesta terapéutica es pobre.
CD23, CD10 y CD5(42). Presentan una Citológicamente, viene definida por la
expresión intensa de CD38 y de IgM intra- observación de plasmocitos atípicos en la
citoplasmática. Asimismo, suelen expre- fórmula leucocitaria en proporción igual
sar algunas moléculas de adhesión, como o superior al 20% de la totalidad leucoci-
CD11a, CD44 o CD54, entre otras. taria o en cifras absolutas de ≥ 2 x 109/L
Por citogenética se puede detectar (Figuras 40 y 41). Este porcentaje, al ser
t(11;14)(q13;q32), en cuyo caso la mor- arbitrario, ha sido cuestionado, ya que
fología de la célula patológica suele tener una proporción semejante e incluso supe-
aspecto linfoplasmocítico. La presencia rior puede hallarse en algunas reacciones
de traslocaciones en 14q32 ayudan a dis- inmunes. Parece, pues, oportuno exigir
criminar el mieloma IgM de la MW(43). este incremento por un tiempo sustancial y
Debe establecerse diagnóstico diferen- en ausencia de una patología que pudiera
cial con los síndromes linfoproliferativos justificarlo. Las células plasmáticas que se

753
Figura 40. Frotis de sangre periférica de una leucemia pri- Figura 41. Frotis de sangre periférica de una leucemia de
maria de células plasmáticas (May-Grünwald-Giemsa). células plasmáticas precedida de un plasmocitoma. Las
células plasmáticas circulantes ofrecen un contorno deshi-
lachado (May-Grünwald-Giemsa).

leucemizan suelen ser bastante ovaladas

y su tamaño es significativamente menor
que las del mieloma, hecho que facilita CD20) (Figura 42). Las células plasmáti-
su paso hemoperiférico. En ocasiones, cas leucémicas frecuentemente no suelen
las células plasmáticas ofrecen aspectos expresar el antígeno CD56, a diferencia
morfológicos aberrantes, como incisura- de las células plasmáticas del MM, ya que
ción nuclear, multilobularidad, núcleos de el antígeno CD56 parece tener un papel
configuración monocitoide(48) o de aspecto importante en el anclaje de la célula plas-
peludo. En raras ocasiones puede ofrecer mática al estroma medular. En una terce-
un aspecto blástico y requiere diagnóstico ra parte de estas leucemias se expresa el
diferencial con las leucemias agudas mie- antígeno CD117.
loides y linfoides. Pueden adquirir carac- Mediante citogenética interfásica
terísticas de tanta inmadurez que haya pueden demostrarse anomalías cromo-
que recurrir al estudio ultraestructural sómicas en casi el 100% de los casos.
para su identificación. Fenotípicamente Dominan los cariotipos complejos, la
son parecidas a las del mieloma, aunque monosomía 7 y 13, deleción de 13q14,
suelen expresar un fenotipo más inmadu- anomalías del cromosoma 1 y mono-
ro; así, expresan antígenos B asociados somía 18. Deleciones de 17p13.1 se
a etapas ontogénicas precoces (CD10 y observan en casi la mitad de los pacien-

754
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 14

Plasmocitoma solitario óseo

• Ausencia o presencia mínima de proteína M en

suero/orina
• Foco único de destrucción ósea debido a
infiltración por células plasmáticas clonales
• Medula ósea no consistente con un diagnóstico
de MM
• Estudio radiológico general y resonancia
magnética sin anomalías, excepto en el foco
lesional
• Ausencia de afectación de órganos o tejidos
diana en el MM
MM: mieloma múltiple

óseo o extraóseo localizado(51). Se trata

de entidades poco frecuentes.
Ambos tipos presentan unas carac-
terísticas clínicas peculiares como, por
Figura 42. Leucemia primaria de células plasmáticas. Todas
las células patológicas expresan intensamente el antígeno
ejemplo, una mayor incidencia en el sexo
CD20 (técnica inmunocitoquímica de FAAFA). masculino y en edades tempranas, lo que
contribuye a su diferenciación respecto
al MM.

tes(48,49). Mutaciones de los oncogenes N

Plasmocitoma solitario óseo
y K-RAS, así como de la proteína p53,
se registran en una tercera parte de las El plasmocitoma solitario óseo(52) afec-
leucemias plasmáticas y en proporción ta preferentemente a las vértebras, la
muy superior a la de los mielomas(50). pelvis y las costillas, y se expresa como
La leucemia de células plasmáticas no una lesión lítica solitaria a la exploración
debe confundirse con el paso hemope- radiológica. En suero y en orina no suele
riférico esporádico de algún plasmocito, detectarse componente M, pero es pre-
situación que acontece con frecuencia ciso un control seriado de las proteínas
en periodos terminales del plasmocitoma plasmáticas. En la Tabla 14 se resumen
con extensos focos osteolíticos. las principales características del plasmo-
citoma solitario óseo.
PLASMOCITOMA SOLITARIO
(ÓSEO Y EXTRAÓSEO) Plasmocitoma solitario extraóseo
Son proliferaciones clonales de células Constituye aproximadamente el 3-5%
plasmáticas idénticas a las del mieloma, de todas las neoplasias de células plas-
pero ofrecen un patrón de crecimiento máticas. El mieloma extraóseo se localiza

755
 Tabla 15 Tabla 16

Plasmocitoma solitario extraóseo Gammapatía monoclonal de significado

incierto
• Ausencia o presencia mínima de proteína M en
suero/orina • Proteína M en suero < 30 g/L
• Presencia de un tumor de localización extraósea • Células plasmáticas clonales en medula ósea
constituido por células plasmáticas clonales < 10%
• Medula ósea normal • Si se practica biopsia medular, infiltración
• Estudio radiológico normal de todo el esqueleto plasmocelular discreta
• Ausencia de afectación de órganos o tejidos • No evidencia de otras enfermedades
diana del MM linfoproliferativas B
• Ausencia de lesiones en huesos y riñones y de
MM: mieloma múltiple
trastornos ocasionados por la proliferación de
células plasmáticas
Fuente: Grupo Internacional de Estudio del Mieloma. Br J
en la cavidad bucal, en los senos parana- Haematol 2003
sales y en las vías aéreas altas, aunque
puede asentarse en cualquier órgano o
tejido. No se registra infiltración medular me las principales características del
por células plasmáticas, pero un 15-20% plasmocitoma solitario extraóseo.
puede tener gammapatía monoclonal(18).
Para su diagnóstico es necesario que el
GAMMAPATÍA MONOCLONAL
tumor de células plasmáticas se confir-
DE SIGNIFICADO INCIERTO
me histológicamente en una sola locali-
zación y que la medula ósea esté indem- La GMSI es la más frecuente de todas
ne, pero, debido a que la afectación de las gammapatías monoclonales (67%). Su
la medula ósea por el MM no siempre incidencia en una población general se
es homogénea, es difícil asegurar el cifra en un 3% para los individuos de más
diagnóstico de plasmocitoma solitario. de 70 años, y en un 1% para los de más
Por ello, los autores más exigentes sólo de 50 años(54).
incluyen como tales los casos que per- En la Tabla 16 se resumen los criterios
manecen localizados a los 2-3 años del recomendados por el Grupo Internacional
diagnóstico. Para disponer de una cer- de Estudio del Mieloma(1) para el diagnós-
teza diagnóstica es aconsejable aplicar tico de GMSI, que se considera como un
la técnica de marcaje con anticuerpos hallazgo bioquímico no asociado a otra
monoclonales y el estudio de inmuno- enfermedad hematológica y que debe
globulinas intracitoplasmáticas, a fin de controlarse de por vida. Los pacientes
demostrar la monoclonalidad de la proli- con GMSI tienen una infiltración medular
feración plasmocelular, confirmando así por células plasmáticas inferior al 10%(55)
su naturaleza neoplásica y descartando en ausencia de atipias importantes, un
un proceso reactivo policlonal. Diversos componente monoclonal estable, igual o
genes relacionados con la angiogénesis inferior a 30 g/L si se trata de IgG, ≤ 20 g/L
y la adhesión celular están sobreexpre- si es de tipo IgA, y una proteinuria de Ben-
sados en este tipo de tumor que suele ce-Jones negativa o presente en mínimas
ser CD31+ y CD105+. La Tabla 15 resu- cantidades (≤ 1,0 g/24 h) (Figura 43).

756
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 17

Gammapatías monoclonales transitorias

• Portador de anticuerpos anti-VIH (2%)

y algunas enfermedades infecciosas
• Portador de un trasplante renal (30%)
• Portador de un trasplante de medula ósea
(50%)
• Hipersensibilidad a fármacos
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Figura 43. Medula ósea de un GMSI. Se advierte una celu-
laridad mieloide normal con cuatro células plasmáticas de
morfología anodina (May-Grünwald-Giemsa). GMSI: gam-
mapatía monoclonal de significado incierto. importante de la misma(57). Un 10% de los
GMSI experimentan un aumento progre-
sivo del componente M sin evidencia de
enfermedad, pero posiblemente acabarán
A estos datos analíticos se les añade la presentando una gammapatía monoclo-
ausencia de lesiones óseas, insuficiencia nal maligna. Otro 10% presenta estabili-
renal o síntomas relacionados con la pro- dad de su componente M, y el resto de los
liferación plasmocelular. Los pacientes se portadores asintomáticos de una gamma-
deben hallar asintomáticos. El 69% de los patía monoclonal suelen morir por causas
GMSI son de tipo IgG, un 18% de tipo IgA, no relacionadas con dicha dolencia.
un 11% de tipo IgM, y un 2% son biclona- Antes de diagnosticar a un paciente
les. En ocasiones se detecta proteinuria como portador de una GMSI, debemos
de Bence-Jones que permanece estable descartar una serie de circunstancias que
–sería la contrapartida benigna del mie- pueden originar gammapatías monoclo-
loma de Bence-Jones–. Kyle(55) es uno de nales transitorias, tal y como se anotan
los autores que mejor han estudiado este en la Tabla 17.
fenómeno, observando la evolución de
241 casos durante un periodo de 20 a 38
Estudios citoquímico,
años. El 25% de estos pacientes desarro-
inmunofenotípico y citogenético
llan finalmente neoplasias de origen celu-
lar B (MM: 66%; MW: 12%; amiloidosis: En la GMSI las células plasmáticas
14% y otros procesos relacionados: 8%). presentan una positividad de hidrolasa
El riesgo de progresión de GMSI a MM o ácida algo menor que la observada en
a otra gammaptía maligna según Veneri el plasmocitoma. Asimismo, se ha apun-
et al.(56) es de un 9, 17 y 51% a los 5, 10 y tado la escasísima incidencia de linfoci-
15 años, respectivamente, después de su tos clonales circulantes en las gamma-
diagnóstico, lo que justifica el seguimiento patías benignas con el mismo isotipo de
de por vida de estos pacientes(57). la proteína mielomatosa, a diferencia de
Los tipos IgA e IgM de gammapatía lo que ocurre cuando acontece su trans-
monoclonal tienen mayor probabilidad formación maligna(58). El inmunofenotipo
de progresión, siendo la concentración de las células plasmáticas en la GMSI
de la proteína M el factor de riesgo más es a veces controvertido. Coexisten dos

757
 Tabla 18

Diagnóstico diferencial morfológico entre MM y GMSI (cuantitativo y cualitativo)

Células plasmáticas MM GMSI

% de infiltración medular > 10% < 10%

Anisocitosis celular +++ ±

Desflecamiento citoplasmático + -

Arcoplasma Presente/Ausente (forma plasmoblástica) Presente

Nucleolos gigantes + -

Multinuclearidad + ±

Hidrolasas ácidas +++ +

Aspectos ultraestructurales Haces extensos de microfilamentos Aisladas microfibrillas

Inclusiones proteicas intranucleares +/- -

GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; MM: mieloma múltiple

poblaciones de células plasmáticas, unas GMSI existe más de un 3% de células

tienen un origen policlonal y son CD19+, plasmáticas policlonales(59).
CD56-, con expresión alta de CD38 (el Los estudios citogenéticos en los GMSI
mismo inmunofenotipo de la célula plas- son poco informativos, ya que la célula
mática normal), y otras son de origen plasmática difícilmente entra en división,
clonal, que son, al igual que las células por lo cual debe apelarse a la citogenética
del MM, CD19-, CD56+ y con expresión interfásica (FISH: fluorescent in situ hybri-
débil de CD38; además, presentan una dization), que permite detectar alteracio-
reactividad variable para marcadores nes en el 25% de los GMSI(60,61).
que no se expresan en células plasmáti- Los cromosomas 3, 7, 9 y 11 están
cas normales, como expresión de CD28, frecuentemente implicados. Muchas de
CD117 e inmunoglobulinas de superfi- estas anomalías también se detectan en
cie. En la GMSI es un hecho constan- el MM, hecho que apunta a una estrecha
te la presencia de células plasmáticas relación entre GMSI y MM. La anomalía
policlonales residuales, al contrario de lo más frecuente es la monosomía total o
que acontece en el MM, en que éstas no parcial del cromosoma 13(-13,13q-), que
están presentes o en todo caso lo están suele presagiar transición a MM. Anoma-
en una proporción significativamente lías en 14q32, del(16)(q22), del(22)(q11),
menor que en la observada en la GMSI. t(11;14), t(4;14) y t(14;16), entre otras,
Así, un análisis multivariante indica que han sido descritas en la GMSI. La mono-
el número de células plasmáticas policlo- somía 18 es relativamente frecuente en la
nales residuales es el mejor parámetro GMSI de tipo IgA.
inmunofenotípico para discriminar entre En las Tablas 18 y 19 se resumen los
GMSI y MM. En el 98% de los casos de principales criterios morfológicos y bio-

758
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 19

Datos biológicos útiles en la diferenciación entre MM y GMSI

MM GMSI
• Incorporación timidina tritiada Alta Baja

• Índice proliferativo con Ki67 > 1% 0-0,2%

• Porcentaje de CP en fase S Alto Bajo

• Detección de CD10 -/+ -

• Detección de antígenos mielomonocíticos -/+ -

• Detección de CD56 + (75%) -

• Marcadores bioquímicos (IL-6 sérica, β2-microglobulina,

proteína C reactiva) Elevados Normales

• Detección de cadena J intracitoplasmática (en células IgG+) + -

• Citogenética interfásica (HIS) 90% anomalías 25%

• Mutaciones genéticas (K-RAS) +++ +

• Expresión de BCL-2 Estadio avanzado -

CP: célula plasmática; GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; HIS: hibridación in situ; IL-6: interleucina 6;
MM: mieloma múltiple

lógicos diferenciales entre gammapatía en fase casi asintomática o estabilizado

monoclonal maligna y GMSI. Con todo, durante años(38). Ciertos datos analíticos
existen algunas excepciones que no con- son orientadores; una cifra de proteína
firman estos datos. En la Tabla 20 se enu-
meran los principales datos que presa-
gian una transformación maligna de una Tabla 20
GMSI. El nivel inicial de proteína monoclo-
nal sérica y la proporción de plasmocitos Parámetros que presagian transformación
en la medula ósea son los dos factores de maligna de una GMSI
riesgo más importantes para una transfor-
mación a MM. • Aumento progresivo del componente M en
suero
Diagnóstico diferencial • Presencia y, sobre todo, aumento de proteína
de Bence-Jones en orina
El diagnóstico diferencial entre la gam- • Aceleración de la VSG
mapatía monoclonal maligna, especial- • Monosomía total o parcial del cromosoma 13
mente MM, y la de causa desconocida (-13, 13q-)
o esencial puede ser muy comprometi- GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto;
do, sobre todo cuando el mieloma está VSG: velocidad de sedimentación globular

759
 la proteína C reactiva y el receptor sérico
Tabla 21
de la IL-6.
Enfermedades que pueden cursar con IgM
monoclonal MACROGLOBULINEMIA
DE WALDENSTRÖM
• MW (sintomática, asintomática)
• GMSI IgM La MW es una proliferación monoclonal
• Leucemia linfoide crónica con componente IgM de linfocitos B secretores de IgM, descrita
• Linfomas no Hodgkin con componente IgM por Waldenström en 1944. Su encuadre
nosológico es difícil, ya que comparte
• Trastornos relacionados con IgM
características con otros síndromes lin-
(sin diagnóstico claro de MW):
- Crioglobulinemia sintomática foproliferativos, sobre todo si se trata de
- Amiloidosis primaria un proceso con un componente monoclo-
- Autoinmunidad derivada de anticuerpos IgM nal IgM asociado (Tabla 21). En la MW el
(síndrome de aglutininas frías) clon tumoral está constituido por células
• Mieloma IgM plasmáticas, por linfocitos B maduros y
• Procesos autoinmunes (síndrome de Sjögren,
por linfoplasmocitos(62). Comparte muchos
artritis reumatoide) aspectos etiopatogenéticos con el MM y
con la leucemia linfática crónica de célu-
GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto;
IgM: inmunoglobulina M; MW: macroglobulinemia de
las B o con la gammapatía monoclonal
Waldenström IgM de significado incierto, entidades con
las que los límites son a veces difíciles de
situar. Afortunadamente, a partir de una
monoclonal IgG o IgM inferior a 3 g/dL, reunión de consenso celebrada en Ate-
o de IgA inferior a 1 g/dL, que persiste nas(63) el panorama nosológico de la MW
estable durante meses o años después se va acotando(64). La MW queda defini-
de haber sido reconocida la gammapatía, da como un trastorno linfoproliferativo B,
habla en favor de la forma benigna. Las caracterizado por infiltración en la medula
inmunoglobulinas no clonales, en caso de ósea de células linfoides con patrón inter-
estar disminuidas, no predicen necesaria- trabecular predominante junto a presen-
mente progresión, al igual que pequeñas cia de una gammapatía IgM monoclonal,
cantidades de cadenas ligeras en la ori- excluyendo de forma taxativa la fijación de
na. En el mismo sentido se interpretan los un umbral mínimo de IgM monoclonal en
niveles normales de las inmunoglobulinas el suero para definir la enfermedad(65). La
policlonales. MW se corresponde con la entidad pato-
Entre otras tecnologías sugeridas para lógica del linfoma linfoplasmocítico de la
diferenciar las gammapatías benignas de clasificación de la Organización Mundial
las malignas, hay que citar el índice de de la Salud (ver Capítulo 11).
incorporación de la timidina radioactiva, Al igual que en el mieloma, en cuanto
que es muy bajo o nulo en las células a su etiopatogenia, se supone que es un
plasmáticas de las formas benignas, y proceso multifásico de transformación
que contrasta con la ávida incorporación neoplásica que va acumulando fenóme-
por la célula plasmática mielomatosa. Un nos oncogénicos con aparición de subclo-
buen parámetro bioquímico en este diag- nas cada vez más agresivas.
nóstico diferencial lo constituye la deter- Es una discrasia plasmocelular mucho
minación sérica de la β2-microglobulina, menos frecuente que el MM y represen-

760
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

ta aproximadamente el 10% de todas las orientarlo hacia una discrasia plasmoce-

discrasias. Los síntomas más frecuentes lular. La anemia suele ser moderada, pero
son atribuibles a la infiltración tumoral o a está presente en las tres cuartas partes
la proteína monoclonal. Se registra aste- de los casos. Suele ser normocrómica y
nia, pérdida de peso, trastornos visuales normocítica y, en ocasiones, se registra
o neurológicos. En más de la mitad de un matiz hemolítico. La hemodilución oca-
los casos se detectan adenomegalias y sionada por el aumento del volumen plas-
hepatoesplenomegalia. Tendencia al san- mático puede dar lugar a una falsa anemia
grado, dolores óseos, púrpura y fenómeno por hipervolemia; la cifra de leucocitos
de Raynaud completan la sintomatología suele ser normal. Valores leucocitarios
más frecuente. Las lesiones osteolíticas, superiores a 20 x 109/L sólo se registran
a diferencia del MM, son excepcionales(66). en un 10% de los casos. En la fórmula
El componente monoclonal en esta enti- aparecen monocitosis y eosinofilia. La lin-
dad posee una gran tendencia a formar focitosis es frecuente pero moderada y, en
polímeros, lo que da lugar a un síndro- ocasiones, los linfocitos tienen tendencia
me de hiperviscosidad con alteraciones a mostrar un citoplasma hiperbasófilo con
de la microcirculación a nivel de diversos diferenciación plasmocitoide (Figuras 44
órganos. Por regla general, aparece sin- y 45). Generalmente, se observa un dis-
tomatología cuando la viscosidad es de creto síndrome leucoeritroblástico como
5 a 10 veces superior a la normal. Sin- consecuencia de la mielofibrosis. Con fre-
tomatología derivada de la presencia de cuencia, la proteína patológica impide la
crioglobulinas, de amiloide o de fenóme- correcta visualización de los gránulos de
nos inmunes son de posible observación. los neutrófilos (Figura 46). Estudios con
Los casos asintomáticos se suelen carac- inmunofluorescencia han logrado detec-
terizar por ausencia de anemia y una β2- tar inmunoglobulina IgM monoclonal en la
microglobulina normal, aun teniendo un celularidad proliferante(68). El 30% de los
componente monoclonal muy elevado(67). casos iniciales registran trombocitopenia.
La velocidad de sedimentación globu- En la medula ósea y demás órganos
lar (VSG) está muy acelerada. Existe un hematopoyéticos se detecta una prolifera-
componente del tipo IgM, que en el 60% ción linfoplasmocitoide de grado variable
de los casos supera los 30 g/L. La proteí- y aspecto a veces polimorfo. Son células
na de Bence-Jones en orina, en caso de del tamaño de linfocitos pequeños, de cro-
existir, es escasa (< 2 g/24 h). En el 15% matina densa, pero sin distribución en for-
de los pacientes se detectan crioglobuli- ma de rueda de carro, como es frecuente
nas, inmunoglobulinas que forman agre- en las células plasmáticas, y sin nucleolos
gados insolubles a temperatura inferior a visibles (Figura 47). Tampoco se observa
37 ºC, piroglobulinas o aglutininas frías. el aspecto cromatínico en caparazón de
También pueden registrarse alteraciones tortuga (aspecto grumelèe de los autores
de la hemostasia por anomalías de la fun- franceses), tan característico de la for-
ción plaquetaria y déficit de factores V, VII ma típica de leucemia linfática crónica.
y VIII de la coagulación. En ocasiones el citoplasma es escaso e
El estudio de la sangre periférica es hiperbasófilo, y el núcleo de situación algo
poco característico. Con todo, la presencia excéntrico. El contorno celular es irregu-
de hematíes en pila de monedas, debido lar, con tendencia a presentar una forma
al efecto aglutinante del componente M, triangular. La infiltración linfoplasmocitoi-
debe llamar la atención del citólogo y de se asocia a una plasmocitosis típica y

761
Figura 44. Frotis de sangre periférica donde se observan Figura 45. Frotis de sangre periférica donde se observan
linfocitos con tendencia a la transformación plasmocítica linfoplasmocitos vacuolizados, un eritroblasto y dos granu-
(linfoplasmocitos) (May-Grünwald-Giemsa). locitos neutrófilos (May-Grünwald-Giemsa).

minoritaria, que representa como máximo del aumento de mastocitos sigue siendo
el 10% de la celularidad proliferante. La desconocido, pero se ha sugerido que la
cuantía de la infiltración linfoplasmocitoi- molécula CD40, expresada por los masto-
de es variable, siendo frecuente la propor- citos, sería decisiva en la patogenia de la
ción del 40 al 50% de la totalidad celular. macroglobulinemia(62).
A menudo los elementos linfoplasmocitoi- En la mayor parte de los casos, la
des presentan inclusiones citoplasmáticas biopsia ósea muestra un patrón infil-
(cuerpos de Russell) o nucleares (cuer- trativo difuso intertrabecular aunque, en
pos de Dutcher) (Figura 48), constituidas ocasiones, éste puede tener carácter
por material PAS positivo de naturaleza intersticial o nodular. Este último patrón
inmunoglobulínica; estas últimas tienen justifica que no se detecte infiltración en
un gran valor diagnóstico. los aspirados de algunos pacientes, por
Se ha señalado una proliferación lo que la práctica de la biopsia medular
mastocítica constante muy importante es obligada. La hiperplasia reticulínica es
acompañante de la macroglobulinemia, muy frecuente.
y que está ausente en la leucemia linfá- El fenotipo de la célula proliferan-
tica crónica (Figura 49). El significado te expresa antígenos de línea B, como

762
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Figura 46. Frotis de medula ósea infiltrada por elemen- Figura 47. Frotis de medula ósea densamente infiltrado por
tos linfoides, algunos plasmocitos y una célula cebada. elementos linfoides maduros junto a plasmocitos aislados
La paraproteína impide probablemente visualizar la granu- y a un mastocito (May-Grünwald-Giemsa).
lación del único granulocito presente en el campo (May-
Grünwald-Giemsa).

y el porcentaje de células CD30+, CD71+

y Ki67+ es escaso. Un 15% de los casos
CD19+, CD20+, CD22+ y CD79+. Aunque evolucionan hacia un linfoma, en ocasio-
suele ser CD5-, su positividad no excluye nes de tipo inmunoblástico.
una MW, con detección de inmunoglo- Por citogenética se han constatado en
bulina intracitoplasmática y también de el 40-60% de los pacientes deleciones de
membrana. Además, expresa el antígeno 6q21(69), considerándose la trisomía 12
FMC7, que caracteriza los estadios fina- una anomalía muy poco frecuente. Altera-
les de la diferenciación linfoide. No expre- ciones en 14q32 se registran en un 14%
sa CD10, CD23, CD103, ni CD138 (ver de los casos, no habiéndose encontrado
Capítulo 11). las traslocaciones propias de los linfomas
En ocasiones, la inmunoglobulina IgM de las zonas folicular, manto y marginal.
tiene especificidad contra un antígeno eri- Se discute si la t(9;14)(p13;q32) implican-
trocitario (enfermedad de anticuerpos fríos do al gen PAX-5 sea característica del
idiopáticos)(68). Se considera como una linfoma linfoplasmocítico como se creía
variante de la enfermedad de Waldenström en un principio, ya que también se ha
de expresividad más benigna. El potencial encontrado en otros linfomas de células B
proliferativo de este proceso es muy lento e incluso en la MW.

763
Figura 48. Frotis de medula ósea de una macroglobuli- Figura 49. Frotis de medula ósea de una macroglobuline-
nemia de Waldenström. La flecha señala una inclusión mia de Waldenström donde la infiltración linfoide y masto-
intranuclear. Se advierten asimismo dos células cebadas de cítica es discreta (May-Grünwald-Giemsa).
configuración normal, dotadas de abundante granulación
(May-Grünwald-Giemsa).

y se constituyen en un grupo de pacien-

Los datos moleculares, estudiando el tes diagnosticados de padecer trastornos
reordenamiento de los genes de las inmu- relacionados con IgM.
noglobulinas, han permitido saber que las El diagnóstico diferencial se plantea
células que inician el clon tumoral en la con los diversos procesos que pueden
MW son linfocitos B que han sufrido el cursar con componente M de tipo IgM
proceso de mutación somática sin poder (GMSI, mieloma IgM, linfomas no Hodg-
llevar a cabo el cambio de clase(62). kin, leucemia linfática crónica, amiloidosis
El diagnóstico de MW y trastornos rela- primaria, procesos autoinmunes). Quedan
cionados se anota en la Tabla 22. Los excluidos del diagnóstico de MW los linfo-
trastornos relacionados con paraproteína mas linfoplasmocíticos con componente
IgM se refieren a pacientes con síntomas monoclonal IgG e IgA.
derivados de la proteína monoclonal IgM, El proceso debe desglosarse de la leu-
pero sin evidencia de linfoma o infiltración cemia linfática crónica con infiltración lin-
medular. Pueden tener crioglobulinemia foide medular parecida; sin embargo, en
sintomática, amiloidosis, fenómenos auto- la leucemia, ésta es más monomorfa y
inmunes o síndrome de aglutininas frías linfocítica, en tanto que en la macroglo-

764
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 22

Diagnóstico de la macroglobulinemia de Waldenström y trastornos relacionados

Proteína IgM Infiltración Síntomas Síntomas por

monoclonal de medula por IgM infiltración tumoral
(sin umbral ósea (organomegalias, sín-
en su cuantía) tomas constitucionales)

• MW sintomática + + + +
• MW asintomática + + - -
• Trastornos relacionados
con paraproteinemia IgM + - + -
• GMSI IgM + - - -
GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto; IgM: inmunoglobulina M; MW: macroglobulinemia de Waldenström

bulinemia es más polimorfa y con rasgos angioinmunoblástica, en la que la dife-

plasmocitoides (aumentada basofilia, ten- renciación plasmocitoide puede ser muy
dencia a la excentricidad nuclear y pre- acusada. No obstante, la presencia de
sencia de inmunoglobulinas intracitoplas- inmunoblastos apoyará este diagnóstico.
máticas fácilmente detectables mediante Finalmente, hay que tener en cuenta el
técnicas de inmunofluorescencia o inmu- diagnóstico diferencial con la enfermedad
nocitoquímica). La diferenciación con el de las cadenas pesadas μ, en donde la
mieloma, cuando la participación plasmá- IgM carece de cadenas ligeras.
tica es importante, puede plantear proble-
mas al citólogo. La normalidad morfológi-
ENFERMEDAD DE
ca de la plasmocitosis y su coexistencia
LAS CADENAS PESADAS
con elementos linfoplasmocíticos interme-
dios hará poco probable el diagnóstico de La enfermedad de las cadenas pesadas
plasmocitoma. Dadas las implicaciones son neoplasias de células B que producen
que tiene en la práctica clínica, el mayor exclusivamente cadenas pesadas mono-
problema es la distinción entre MW y clonales en ausencia de cadenas ligeras(70).
GMSI de tipo IgM. Esta última se caracte- La inmunoglobulinemia monoclonal patoló-
riza por la presencia asintomática de IgM gica está compuesta por IgG (enfermedad
con ausencia de infiltración medular. Otro de las cadenas pesadas γ), IgA (enferme-
diagnóstico diferencial comprometido es dad de las cadenas pesadas α), IgM (enfer-
el de MM de tipo IgM, rara entidad que medad de las cadenas pesadas μ) y IgD
ha sido, de hecho, cuestionada y que se (enfermedad de las cadenas pesadas δ).
caracteriza por una proliferación medular Generalmente se detecta una cadena
plasmocelular con componente M de tipo pesada incompleta, por lo que puede no
IgM y lesiones osteolíticas, pero con una ser evidenciable con electroforesis con-
evolución y pronóstico más próximos al vencional y requiere inmunoelectroforesis
MM que a la MW(41,43). En las improntas o inmunofijación para su demostración.
ganglionares pueden surgir dudas diag- Cada una de estas entidades representa
nósticas con respecto a la linfadenopatía generalmente una variante de un determi-

765
 de expresarse, puede hacerlo median-
Tabla 23
te una banda no homogénea, como la
Patología relacionada con las cadenas enfermedad de Seligmann. Esto obliga a
pesadas de las inmunoglobulinas una inmunoelectroforesis con antisueros
monoespecíficos de cadenas pesadas.
• Enfermedad de las cadenas α o enfermedad Los fragmentos de cadenas pesadas son
de Seligmann muy cortos, debido a una deleción parcial
• Enfermedad de las cadenas γ o enfermedad o completa de la región variable (VH) y de
de Franklin la región constante (CH). Recuérdese tam-
• Enfermedad de las cadenas μ o enfermedad bién el hecho, aparentemente paradójico,
de Forte de que en más de la mitad de los casos
• Enfermedad de las cadenas δ o enfermedad de enfermedad de las cadenas pesadas μ
de Vilpo las células proliferantes producen cadenas
monoclonales ligeras, aunque éstas no
pueden acoplarse a las cadenas pesadas
y, por ello, pueden aparecer en la orina en
nado tipo de linfoma. Así, la enfermedad forma de proteína de Bence-Jones. Esta
de las cadenas pesadas γ es una variante síntesis de cadenas ligeras no queda res-
del linfoma linfoplasmocítico, la enferme- tringida a la enfermedad de las cadenas
dad de las cadenas pesadas μ lo es de la pesadas μ, puesto que muy esporádica-
leucemia linfática crónica, y la enfermedad mente se ha detectado en otros tipos de
de las cadenas pesadas α es la variante enfermedades de cadenas pesadas.
de un linfoma MALT.
Su frecuencia es muy baja, cifrándose
Enfermedad de las cadenas
en tan sólo el 1% de todas las discrasias
pesadas γ o enfermedad de Franklin
plasmocelulares. El diagnóstico no tiene
una base citológica, sino bioquímica. Las Este proceso es un linfoma linfoplas-
enfermedades de las cadenas pesadas, mocítico con infiltración linfoplasmocítica
que comprenden cuatro entidades, se pleomórfica en la medula ósea, ganglios,
enumeran en la Tabla 23. bazo y anillo linfático de Waldeyer(71). Las
La enfermedad de las cadenas células patológicas producen una cadena
pesadas γ fue la primera entidad de este pesada γ truncada, por lo que no pueden
grupo descrita en la literatura(71). La enfer- unirse a cadena ligera para formar una
medad de las cadenas pesadas α es la molécula completa de inmunoglobulina.
más común, y se han publicado más de Muchos pacientes presentan procesos
150 casos de la misma(72). La enfermedad autoinmunes, especialmente artritis reuma-
de las cadenas pesadas μ es excepcio- toide, anemia hemolítica y trombocitopenia.
nal y desde su identificación, en 1970(74), En la sangre periférica suele existir pan-
apenas llegan a una veintena los casos citopenia y eosinofilia. En una cuarta parte
descritos. La enfermedad de las cadenas de los casos pueden circular células lin-
pesadas δ es todavía más excepcional foplasmocitoides o linfocitos, simulando
que la anterior(75). El diagnóstico bioquími- una leucemia linfática crónica. La medula
co de estas entidades relega a un segundo ósea ofrece una imagen muy semejante
plano el valor de la citología. La proteína a la hallada en la MW, si bien, en un 15%
anómala no se detecta la mayoría de las de los casos, la citología medular es total-
veces mediante la electroforesis y, en caso mente normal. Por inmunofluorescencia se

766
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

pueden detectar en la medula ósea, y posi- Esta enfermedad presenta una espe-
blemente también en la sangre periférica, cial incidencia en Oriente Medio, norte de
células linfoides que sintetizan únicamente África, zonas subtropicales de América y
cadenas pesadas γ, y en suero se detecta zona del Mediterráneo. Estos pacientes
por inmunofijación IgG sin cadenas ligeras. presentan frecuentes parasitosis intesti-
En algún caso se ha descrito activación del nales crónicas, causantes de la estimula-
oncogén N-RAS y su asociación con un ción antigénica continuada de la mucosa
síndrome mielodisplásico. intestinal. Se ha señalado también la loca-
lización respiratoria de la enfermedad de
las cadenas pesadas.
Enfermedad de las cadenas
La citología sanguínea es anodina y la
pesadas α o enfermedad de
medula ósea está indemne. En caso de no
Seligmann
hallarse la cadena pesada α en el suero,
Fue referida por primera vez por Selig- será preciso utilizar anticuerpos anti-IgA
mann y se considera una variante del linfo- específicos para detectar la IgA aberran-
ma B de la zona marginal extranodal aso- te mediante inmunofijación, detectarla en
ciado a mucosa (MALT: mucosa-associated el líquido yeyunal o en el aspirado bron-
lymphoid tissue, tejido linfoideo asociado a coalveolar, e incluso a nivel intracelular,
las mucosas)(72). Es el tipo más frecuen- mediante estudio inmunocitoquímico,
te de enfermedad de cadenas pesadas ya que existen formas no secretoras de
y afecta de forma primordial al sistema enfermedad de las cadenas pesadas α.
excretor de la inmunoglobulina IgA. Incide Estudios moleculares han demostrado el
en adultos jóvenes y la afectación intesti- reordenamiento de los genes que codifi-
nal es la más común, manifestándose con can para la cadena pesada α.
un síndrome de malabsorción y frecuente
tetania. La lesión infiltrativa linfoplasmoci-
Enfermedad de las cadenas
toide se localiza preferentemente a nivel
pesadas μ o enfermedad de Forte
de la región duodeno-yeyunal y mesentéri-
ca, con habitual ausencia de adenopatías Debería sospecharse la existencia de
periféricas (sólo abdominales) y hepatoes- esta enfermedad frente a un síndrome
plenomegalia. Cabe distinguir un estadio linfoproliferativo semejante a la leucemia
premaligno, susceptible de curación con linfática crónica, que curse con fracturas
antibióticos por vía oral, y desaparición de óseas, hepatoesplenomegalia notoria y
la proteína anómala en el suero y líquido ausencia de adenomegalias(73). Junto a
intestinal. En la segunda etapa de malig- anemia y trombocitopenia, en dos terce-
nización se desarrolla un linfoma B de alto ras partes de pacientes, suele registrarse
grado de malignidad, cuyas células parten leucocitosis moderada con circulación de
del mismo clon de célula B de la prolife- linfocitos semejantes a los de la leucemia
ración plasmática o linfoplasmocitoide ini- linfática crónica pero CD5-, y plasmocitos
cial. Parece entreverse que la enfermedad que contienen grandes vacuolas citoplas-
de las cadenas pesadas α constituye un máticas. Recuérdese que muchas células
ejemplo de patología caracterizada por una plasmáticas normales tienen una vacuola
secuencia de eventos que abarcan desde en el citoplasma, pero en esta entidad las
un proceso hiperplásico potencialmente células plasmáticas patológicas presen-
benigno hasta una proliferación decidida- tan una o múltiples vacuolas de tamaño
mente maligna. muy grande. Al parecer, dichas vacuolas

767
 Tabla 24

Características citológicas y bioquímicas de las enfermedades de las cadenas pesadas

Enfermedad Sangre Medula ósea Bioquímica proteica

Enfermedad • Linfocitos hiperbasófilos • Linfoplasmocitosis • Fracción Fc de la cadena γ

de Franklin • Inmunoblastos pleomórfica • Banda homogénea +
(cadena pesada γ) • Plasmocitos con vacuolas • Plasmocitos con vacuolas • No proteína
• Eosinofilia • Plasmocitos de núcleo de Bence-Jones
indentado
• Sin anomalías en
el 15% de los casos

Enfermedad • Sin anomalías • Sin anomalías • Fracción Fc de cadena α

Seligmann • No banda homogénea
(cadena pesada α) • No proteína
de Bence-Jones

Enfermedad • Linfocitos semejantes a • Linfocitosis y • Polímeros de cadenas μ

de Forte los de la LLC y células plasmocitos • Banda homogénea +
(cadena pesada μ) plasmáticas con grandes con grandes vacuolas • Proteína de
vacuolas Bence-Jones + (60%, κ)

Enfermedad • Sin anomalías • Plasmocitosis atípica • Tetrámeros de cadenas δ

de Vilpo • Banda homogénea +
(cadena pesada δ) • No proteína
de Bence-Jones
LLC: leucemia linfática crónica

no contienen la inmunoglobulina anormal; En las enfermedades de las cadenas

son altamente sugestivas de este proceso, pesadas se han descrito múltiples ano-
sobre todo si el paciente no ha sido tratado malías citogenéticas, sin que destaque
previamente con citostáticos. La excreción ninguna en particular (afectación de los
de proteína de Bence-Jones en ausencia cromosomas 2, 7, 15, 22, etc.).
de mieloma debe obligar a la búsqueda de En la Tabla 24 se anotan las caracte-
la cadena pesada μ en el suero(74). rísticas citológicas y bioquímicas de las
enfermedades de las cadenas pesadas.
Enfermedad de las cadenas pesadas δ
ENFERMEDADES DE
Fue descrita inicialmente por Vilpo en
LAS CADENAS LIGERAS
1980(75) en un paciente con insuficiencia
renal progresiva, lesiones osteolíticas, Comprenden básicamente tres enti-
infiltración plasmocítica de la medula dades: mieloma de Bence-Jones, ami-
ósea, cuadro clínico compatible con el de loidosis constituida por cadenas lige-
un mieloma, pero con una banda electro- ras enteras o fracción de las mismas,
forética identificada como un tetrámero de y enfermedad por depósito de cadenas
cadenas pesadas δ. ligeras.

768
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

Tabla 25

Clasificación de las amiloidosis sistémicas

Tipo de amiloidosis Composición del amiloide

Adquiridas:
Primaria (AL) • Cadenas ligeras monoclonales (κ o λ)
Secundarias (AA):
• Enfermedad inflamatoria crónica • Proteína amiloide A (AA)
• Fiebre mediterránea familiar
• Senil sistémica (cardiaca) • Transtirretina normal
• Asociada a diálisis crónica • β2-microglobulina

Congénitas: • Transtirretina anormal

Hereditarias • Apolipoproteína A-1
• Gelsolina
• Fibrinógeno Aα
• Lisozima

Mieloma de Bence-Jones nas ligeras que polimerizan como fibrillas

de amiloide en riñón, corazón y en otros
Es el prototipo de este grupo y constitu- órganos(76).
ye una forma clínica de MM –ver aparta- Las amiloidosis sistémicas hereditarias
do 1. Mieloma múltiple. se han asociado a mutaciones de siete
proteínas, entre las que destaca la forma
mutada de la transtirretina (Val30Met) res-
Amiloidosis
ponsable de la polineuropatía amiloidóti-
Las amiloidosis son un grupo de enfer- ca(77). La clasificación actual de las amiloi-
medades que se caracterizan por el depó- dosis se establece según la composición
sito extracelular de amiloide, una sustan- de sus fibrillas y la naturaleza de las proteí-
cia de naturaleza proteica formada por nas plasmáticas precursoras (Tabla 25).
fibrillas insolubles. La sustancia amiloide tiene un aspecto
En la amiloidosis de observación más homogéneo y amorfo, observada con el
frecuente por el hematólogo, la proteína microscopio óptico, que se tiñe de rosa con
depositada deriva de fragmentos de la hematoxilina-eosina (Figura 50) y presen-
parte variable de las cadenas ligeras de ta metacromasia con el violeta de metilo o
las inmunoglobulinas. cristal violeta. Si se tiñe con rojo Congo y
Las amiloidosis sistémicas pueden ser se observa bajo luz polarizada, adquiere
adquiridas o hereditarias. Las dos for- una birrefringencia verde manzana(78). Con
mas principales de amiloidosis adquiridas el microscopio electrónico la sustancia ami-
son la amiloidosis A (AA), asociada a pro- loide tiene una estructura fibrilar, rígida, sin
cesos inflamatorios crónicos, y la amiloi- bifurcaciones y cuyas fibras tienen un diá-
dosis primaria o amiloidosis AL, que está metro de 7,5-10 nm y una longitud varia-
causada por la acumulación de células ble; dichas fibras están organizadas en
plasmáticas clonales que producen cade- formaciones laminares con plegamiento β,

769
 a b
Figura 50. a) Frotis de medula ósea de un mieloma entre cuyas células se deposita un material amorfo identificado como
sustancia amiloide mediante tinciones especiales (May-Grünwald-Giemsa). b) Frotis de medula ósea en el que se advierte
un depósito intercelular de sustancia amiloide en un paciente afecto de una infección crónica (May-Grünwald-Giemsa).

son insolubles y generalmente resistentes A continuación vamos a referirnos úni-

a la digestión proteolítica. Todo depósito de camente a la amiloidosis AL, constituida
sustancia amiloide contiene SAP, que es por cadenas ligeras enteras o fracciones
una glucoproteína que se une a cualquier de las mismas(80).
tipo de amiloide, independientemente de En más de la tercera parte de la amiloi-
su proteína de origen. Esta propiedad con- dosis AL por cadenas ligeras se demues-
diciona que la SAP marcada con un isóto- tra una plasmocitosis medular superior al
po radiactivo detecta el depósito de todo 10%, generalmente de aspecto típico, si
tipo de amiloide. La tinción del rojo Con- bien pueden estar presentes algunos ras-
go con el permanganato potásico básico gos de atipia. Pueden observarse células
permite al patólogo diferenciar la amiloide plasmáticas con vacuolas, con cuerpos
constituida por cadenas ligeras de otros de Russell o de Dutcher, e incluso pre-
tipos de amiloide(79). La tipificación de la sencia de formas algo inmaduras. En más
sustancia amiloide puede hacerse también de la mitad de los pacientes existe eviden-
por métodos inmunohistoquímicos, con cia de una proliferación plasmática clonal,
anticuerpos frente a las distintas proteínas con predominio de cadenas ligeras λ. En
que constituyen la sustancia amiloide. En las amiloidosis secundarias y familiares la
algunos casos de amiloidosis en los que plasmocitosis es policlonal y no se detec-
las tinciones histoquímicas son negativas, tan células plasmáticas anormales. Pue-
el estudio ultraestructural puede aportar den observarse islotes de células plas-
la evidencia del depósito fibrilar caracte- máticas con un macrófago central (nido
rístico. Conviene recordar que la proteína inmunológico), aunque también pueden
de Bence-Jones (cadenas ligeras) en un estar presentes en plasmocitosis reacti-
paciente no implica necesariamente la vas. La amiloidosis AL se detecta en un
formación de amiloide, pues ha de existir 12-15% de los pacientes con mieloma(81).
una estructura determinada en la región El patrón del proteinograma sérico más
variable de la cadena ligera que provoca característico es el de una banda mono-
su transformación en amiloide. clonal en el 40% de los casos, seguido

770
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

de una hipogammaglobulinemia o de una

electroforesis normal. La proteinuria es
casi constante. Ante la menor sospecha,
debe aprovecharse la biopsia medular
para detectar sustancia amiloide median-
te la reacción del rojo Congo. El depósito
de la sustancia amiloide puede ser inters-
ticial o bien puede detectarse también en
la pared vascular. Se ha demostrado que
un 16% de los pacientes con amiloidosis
AL primaria por cadenas ligeras presen- Figura 51. Frotis de medula ósea de una enfermedad de cade-
ta células plasmáticas monoclonales en nas ligeras κ. Se advierten algunas células plasmáticas con
sangre. inclusiones intracitoplasmáticas de material proteico κ posi-
Los estudios citogenéticos han detec- tivo (May-Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. F. Millá.
tado traslocaciones de 14q32 y delecio-
nes de 13q14 en un elevado número de
pacientes(82). tan de dos componentes granulares de
distinta densidad electrónica. El defecto
primario radica en múltiples mutaciones
Enfermedad por depósito
de la región variable de la cadena ligera
de cadenas ligeras
que presenta diversas alteraciones físico-
Se trata de una entidad clínico-patológi- químicas que favorecen su unión y depó-
ca de descripción relativamente reciente, sito en diversos tejidos del organismo. En
que cursa con afección multisistémica por la medula ósea, dichos depósitos pueden
depósitos de cadenas ligeras, general- estar rodeados de células gigantes, y
mente de tipo κ, o fragmentos de las mis- aparece plasmocitosis en menos del 30%
mas en las membranas basales y áreas de los casos (Figura 51). La citología no
adyacentes de diversos órganos, espe- es en modo alguno característica. En oca-
cialmente el riñón. En más de la mitad de siones se detecta depósito de cadenas
los pacientes se asocia a una neoplasia ligeras y de cadenas pesadas(83-85).
de células B, generalmente un MM o un En la Tabla 26 se anotan las princi-
GMSI. Los depósitos extracelulares difie- pales diferencias entre la amiloidosis y
ren sustancialmente de la sustancia ami- la enfermedad por depósito de cadenas
loide, son rojo Congo-negativos y cons- ligeras κ.

Tabla 26

Diagnóstico diferencial entre amiloidosis y enfermedad por depósito

de cadenas ligeras kappa

Material depositado Reacción del rojo Congo Tipo de cadena ligera

Amiloidosis Fibrilar Positiva λ

Depósito de cadenas Granular Negativa κ

ligeras κ

771
 ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN
CON LAS NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

1. La observación de un frotis con 10. Suele existir una correlación entre

hematíes en pila de monedas debe hacer morfología e inmunofenotipo, aunque no
pensar en una proteína anómala circulan- obligada ni exclusiva (células plasmáticas
te (componente M). flameadas en el mieloma IgA, perfil nuclear
2. El recubrimiento de los leucocitos y muy irregular en el mieloma IgD, células
de las plaquetas por proteínas anóma- plasmáticas repletas de inclusiones cito-
las puede alterar la apetencia tintorial de plasmáticas en el mieloma no secretor).
estos elementos formes y simular una 11. La presencia de islotes de células
desgranulación. plasmáticas con un macrófago en su cen-
3. Dada la distribución irregular de los tro debe hacer descartar una amiloidosis,
plasmocitos en la medula ósea, en el MM pero puede observarse también en plas-
conviene proceder a un amplio recuento mocitosis reactivas.
en 2-3 frotis antes de dar la cifra porcen- 12. La biopsia ósea ayuda al diagnóstico
tual de plasmocitos. diferencial entre mieloma y plasmocitosis
4. La irregular distribución de las células reactiva. La distribución perivascular de
plasmáticas es especialmente llamativa la célula plasmática es la normal, mien-
en el mieloma osteosclerótico, con densa tras que grandes cúmulos de plasmoci-
infiltración en los focos osteoscleróticos y tos o infiltrados difusos son indicativos de
mínima en el resto de la medula ósea. malignidad.
5. La anisocitosis plasmocelular y su 13. Las células plasmáticas patológicas
inmadurez nuclear (cromatina laxa y con en anillo de sello pueden simular un ade-
nucleolos) ayudan a diferenciar las plas- nocarcinoma.
mocitosis reactivas de las proliferativas. 14. Una célula plasmática patológica
6. Las inclusiones plasmáticas nuclea- puede requerir diagnóstico diferencial con
res (cuerpos de Dutcher) son más fre- un osteoblasto. Si la zona arcoplasmáti-
cuentes en las plasmocitosis proliferativas ca contacta directamente con el borde
que en las reactivas. nuclear, se trata de una célula plasmática;
7. Las inclusiones proteicas citoplas- si está alejada del mismo, puede ser un
máticas (cuerpos de Russell) son más osteoblasto.
frecuentes en las plasmocitosis reactivas 15. En la leucemia de células plasmá-
que en las proliferativas. ticas éstas suelen tener un tamaño muy
8. La proteína patológica en el citoplas- pequeño, lo que facilita su paso hemo-
ma del plasmocito puede adoptar confi- periférico. Sin embargo, en ocasiones
guración en aguja o cristales que no debe predominan células inmaduras de mayor
confundirse con bastones de Auer. tamaño, que requieren diagnóstico dife-
9. La presencia de abundantes inclu- rencial con leucemias agudas mieloides
siones de aspecto diverso en una célula y linfoides.
plasmática sugiere un mieloma no excre- 16. Una infiltración medular por linfo-
tor y hace muy improbable la existencia plasmocitos debe hacer pensar en un
de un mieloma de tipo Bence-Jones. mieloma IgM, IgE o no secretor.

772
 ▲ Neoplasias de células plasmáticas

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776
 Capítulo 15

Aportaciones del estudio

morfológico en el diagnóstico
de procesos extrahematológicos

L
a sangre se relaciona con práctica-
mente todos los tejidos y órganos Tabla 1
de nuestra economía, muchos de
Mecanismos patogénicos de la anemia
los cuales, al enfermar, ocasionan signos en neoplasias sólidas
y síntomas hematológicos que deben ser
valorados adecuadamente. Por ser moti- • Déficit nutricionales (hierro, ácido fólico,
vo de consulta frecuente, el hematólogo vitamina B12)
ha de estar alertado acerca de los cam- • Utilización alterada del hierro (bloqueo en SMF)
bios hematológicos secundarios a enfer- • Pérdidas hemorrágicas
medades sistémicas. En un buen número • Hemólisis (autoinmune o microangiopática)
de casos, la citología puede ayudar deci- • Regulación humoral perturbada
• Hipoplasia/aplasia selectiva de la serie roja
sivamente a diferenciar las alteraciones
• Fenómenos de mielodisplasia
hematológicas primarias de otras de índo- • Infiltración medular por el tumor
le extrahemática. A veces es una anemia • Fibrosis medular
que, sin derivar de una hemopatía, se • Acción mielotóxica por quimio y/o radioterapia
constituye en el signo guía diagnóstico de
SMF: sistema mononuclear fagocítico
un paciente que se demostrará luego por-
tador de una neoplasia epitelial o de unas
varices esofágicas por cirrosis hepática,
por sólo citar algún ejemplo del sinfín de que aparecen en un 7-10% de los pacien-
procesos que se manifiestan con rasgos tes adultos con cáncer, en los que muchas
hematológico-citológicos. En el presente veces se conocen poco los mecanismos
capítulo se revisa el alcance de la citología básicos que los producen; ejemplos de ello
hematológica como método orientativo en son las alteraciones eritrocitarias (anemia
algunos procesos extrahemáticos(1). y, más raramente, poliglobulia), las des-
viaciones en el número, tipo, morfología y
función de los leucocitos, y los trastornos
ENFERMEDADES
de las plaquetas, entre otros.
NEOPLÁSICAS
En el curso de las enfermedades neoplá-
Alteraciones eritrocitarias
sicas puede surgir una gran variedad
de alteraciones hematológicas. Unas se La alteración hematológica más común
deben a la invasión directa por el tumor o en los enfermos neoplásicos es la ane-
sus metástasis, otras a infecciones o toxi- mia, cuya patogenia puede ser múltiple
cidad del tratamiento, y algunas se cons- (Tabla 1). Todos los mecanismos pato-
tituyen en los síndromes paraneoplásicos, génicos enumerados en la Tabla 1 sue-

777
 Tabla 2

Situaciones patológicas que pueden

acompañarse de un síndrome
leucoeritroblástico

• Infiltración medular por tumores sólidos o por

hemopatías proliferativas varias
• Anemias hemolíticas
• Necrosis medular
• Síndromes mieloproliferativos crónicos
y mielodisplásicos
• Medulas regenerativas posthemorrágicas
• Osteoporosis
• Diversas situaciones de estrés
• Asociación a leishmaniasis visceral

tinto grado de cromía, asociada a diversos

signos morfológicos diseritropoyéticos, es
indicativa de un fenómeno mielodisplásico
paraneoplásico.
Figura 1. Sangre periférica de un síndrome leucoeritroblás- La poliglobulia asociada a diversos
tico en el curso de una anemia hemolítica. Se advierten un tumores es mucho menos frecuente que la
eritroblasto y un granulocito inmaduro junto a dos células anemia. Los tumores que pueden asociar-
maduras (May-Grünwald-Giemsa).
se con poliglobulia son principalmente el
hipernefroma, el hemangioblastoma cere-
beloso y el hepatoma. El fibroma benigno
len tener una traducción en la morfología uterino y el carcinoma broncogénico pue-
eritrocitaria. Así, una microcitosis e hipo- den cursar también con poliglobulia. Ésta
cromía indican carencia férrica; por el con- puede detectarse anteriormente a la pre-
trario, una macrocitosis e hipercromía son sencia de los tumores, constituyendo, por
expresivas de anemia megaloblástica o tanto, el primer signo de la enfermedad
aplásica. La eventual presencia de esfero- neoplásica.
citos apunta hacia un componente hemo- Las enfermedades malignas que inva-
lítico autoinmune. La esquistocitosis es de den la medula ósea suelen expresarse en
observación habitual en la anemia hemolí- forma del denominado síndrome leucoeri-
tica microangiopática, en la que los hema- troblástico, en el que existe en la sangre
tíes se ven traumatizados al pasar por los periférica un porcentaje habitualmente
capilares anómalos del tejido neoformado, moderado de eritroblastos de predomi-
así como por filamentos de fibrina en caso nio poliortocromático y de granulocitos
de existir coagulación intravascular dise- semimaduros, que llegan a la periferia
minada. Una esquistocitosis valorable es generalmente a partir de focos hemato-
especialmente frecuente en los cánceres poyéticos extramedulares (Figura 1). Su
secretores de mucina. La presencia de localización obligará a un amplio diag-
una doble población eritrocitaria con dis- nóstico diferencial (Tabla 2). En cualquier

778
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 2. Frotis de medula ósea con una micrometástasis Figura 3. Frotis de sangre periférica con células carcinoma-
procedente de una neoplasia prostática (May-Grünwald- tosas en una neoplasia de ovario con extensa diseminación
Giemsa). (May-Grünwald-Giemsa).

caso, un hemograma normal no excluye todo, en concentrados leucocitarios y no

la existencia de una invasión medular. En deben confundirse con megacariocitos
un adulto, la presencia de un síndrome circulantes; por biología molecular se ha
leucoeritroblástico debe hacer pensar, demostrado que son idénticas a las del
en primer lugar, en una metastatización tumor primario(2). También se han detec-
ósea (Figura 2). Alrededor del 40% de los tado células circulantes en algún paciente
casos en el adulto son secundarios a la con neuroblastoma(3).
sustitución de la medula ósea por tejido
neoplásico. Asimismo, suelen observarse
Alteraciones leucocitarias
en anemias hemolíticas, en la necrosis
medular y siempre que exista una distor- En los enfermos neoplásicos se pueden
sión de los sinusoides medulares o focos registrar, asimismo, diversas alteraciones
hematopoyéticos extramedulares. La leucocitarias cuantitativas y cualitativas.
presencia de células epiteliales tumora- En el curso de cánceres metastásicos
les circulantes es excepcional, pero posi- se han descrito reacciones leucemoides
ble en fases de intensísima infiltración neutrofílicas, generalmente con cifras leu-
neoplásica ósea (Figura 3); se ven, sobre cocitarias totales inferiores a 50 x 109/L,

779
 con modesta mielemia y neto predominio
de los polinucleares neutrófilos. Un índice
de fosfatasas alcalinas granulocíticas ele-
vado y la ausencia de signos morfológicos
dishematopoyéticos y, sobre todo, la del
cromosoma Philadelphia o de su gen de
fusión permitirán claramente su diferen-
ciación de la leucemia mieloide crónica. El
diagnóstico diferencial más comprometido
ha de establecerse con la leucemia neu-
trofílica crónica, y en muchas ocasiones
será el descubrimiento de la neoplasia lo
que aclarará su diagnóstico. La produc-
ción excesiva de granulocitos se debe
a la elaboración por parte de la célula
neoplásica de factores estimuladores de
la mielopoyesis (CSF-GM). Las reacciones
leucemoides a eosinófilos se han descrito
aisladamente en el carcinoma de tiroides,
bronquios y cérvix. En muchas neoplasias
epiteliales, sobre todo de pulmón y pán-
creas, es común un cierto grado de eosi-
nofilia medular y sanguínea(4). Las reaccio-
nes leucemoides linfocíticas secundarias a
Figura 4. Frotis de sangre periférica de un paciente neoplá- neoplasias son excepcionales. En la mayor
sico donde se muestra un monocito con un núcleo inten- parte de los casos se trata de la relativa-
samente replegado (monocito “en teja”) (May-Grünwald- mente frecuente asociación de un tumor
Giemsa).
epitelial con una leucemia linfática crónica.

Tabla 3

Anomalías cuantitativas y cualitativas de la sangre periférica

en neoplasias sólidas

• Anemia
• Poliglobulia (hipernefroma, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma)
• Morfología eritrocitaria alterada (macrocitosis, microcitosis, esquistocitosis)
• Neutrofilia/Reacciones leucemoides neutrofílicas/neutropenia
• Polinucleares neutrófilos anómalos (anomalías granulares, cuerpos de Döhle)
• Eosinofilia
• Monocitosis (formas “en teja”)
• Aumento de linfocitos grandes granulares
• Síndrome leucoeritroblástico
• Trombocitosis/Trombocitopenia
• Presencia de células tumorales (en leucoconcentrados)

780
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

La neutropenia asociada a un tumor malig- otras inespecíficas. Entre las últimas hay
no puede deberse a extensa infiltración que mencionar la conjunción de eosino-
neoplásica, a irradiación o a efecto cito- filia, plasmocitosis reactiva e hiperplasia
tóxico de los fármacos administrados. En eritroblástica y megacariocítica (mielitis
estos casos, el examen medular informará intersticial), así como un patrón de hierro
acerca del matiz infiltrativo o hipoplásico. medular característico, compartido con
El aumento sanguíneo de monocitos es procesos infecciosos crónicos y colage-
un dato de observación frecuente en los nosis, y caracterizado por un número de
pacientes con neoplasias epiteliales, si sideroblastos disminuido con aumento del
bien las cifras más llamativas se dan en las hierro macrofágico (Figura 5); sin embar-
neoplasias hematológicas (leucemia mie- go, en neoplasias sangrantes puede des-
lomonocítica crónica, linfoma de Hodgkin, cender el hierro de depósito (Tabla 4).
etc.). Los monocitos “en teja”, que poseen Con mucha frecuencia, la punción medu-
unos repliegues nucleares que asemejan lar del enfermo neoplásico es blanca, y
la disposición de las tejas en un tejado, no se aspira grumo medular por la mie-
son sólo valorables cuando están amplia- lofibrosis reactiva acompañante. En tales
mente representados (Figura 4). En algu- circunstancias, la observación detallada,
nos pacientes con melanoma diseminado
se han detectado inclusiones melánicas
en los monocitos y polinucleares neutrófi-
los de la sangre(5).

Alteraciones de las plaquetas

La frecuencia de trombocitosis para-
neoplásica es alta, sobre todo en las neo-
plasias de pulmón y en los mesoteliomas.
El aspecto morfológico de las plaquetas
es rigurosamente normal, a diferencia del
de los síndromes mieloproliferativos. La
trombocitopenia también puede acompa-
ñar a los tumores epiteliales y deberse a
múltiples mecanismos, como la infiltración
medular, el síndrome de coagulación intra-
vascular diseminada y la acción tóxica de
fármacos o radiaciones ionizantes. En la
Tabla 3 se resumen las principales ano-
malías citológicas cuantitativas y cualitati-
vas observadas en la sangre de enfermos
neoplásicos.

Alteraciones de la medula ósea

Figura 5. Patrón de bloqueo del hierro medular. Se obser-
El aspirado medular de un enfermo van un macrófago cargado de hemosiderina y dos eri-
neoplásico puede ofrecer diversas alte- troblastos desprovistos de gránulos sideróticos (tinción
raciones citológicas, unas específicas y de Perls).

781
 están aisladas, ya que fácilmente pueden
Tabla 4
pasar desapercibidas al examen morfoló-
Características del aspirado medular gico y posiblemente estén ya presentes
en neoplasias sólidas en estadios precoces de la neoplasia. En
un estudio sobre 552 pacientes con cán-
• Alteraciones específicas: cer de mama se han hallado en la medula
- Presencia de células tumorales metastásicas ósea células neoplásicas metastásicas
• Alteraciones inespecíficas: citoqueratina positivas en un 36% de los
- Mielitis intersticial (eosinofilia + plasmocitosis casos(6) (Figura 6). El tropismo medular
+ eritroblastosis + megacariocitosis) de las neoplasias de mama, próstata,
- Fibrosis (punción blanca) tiroides, riñón, melanoma y simpatoblas-
- Necrosis toma es bien conocido. En la mayor parte
- Patrón de bloqueo del hierro medular de estos casos, las células neoplásicas
se agrupan en agregados sin una arqui-
tectura reconocible, si bien en ocasiones
es posible que adopten la disposición del
tejido canceroso del que provienen. Las
metástasis del neuroblastoma, del rabdo
o leiomiosarcoma y, sobre todo, del cán-
cer anaplásico de pulmón pueden crear
serias dificultades diagnósticas para dis-
tinguirlas de las leucemias linfoblásticas.
El neuroblastoma o simpatoblastoma es
el tumor infantil que con más frecuencia
metastatiza la medula ósea, y representa
entre un 8 y un 10% de los tumores infan-
tiles. Hay que sospechar su existencia
ante una metástasis de células pequeñas
que se agrupen en rosetas, asociándose
a la presencia de una sustancia amor-
fa extracelular o de aspecto fibrilar y de
tonalidad azul-grisácea con la tinción de
May-Grünwald-Giemsa (Figuras 7 y 8).
Estas características son fundamentales
Figura 6. Metástasis ganglionar de una neoplasia de prós-
tata cuyas células son citoqueratina positivas (técnica para diferenciar las metástasis del neu-
inmunocitoquímica de FAAFA utilizando el anticuerpo anti- roblastoma de las del sarcoma de Ewing
citoqueratina CAM 5.2). y de las leucemias agudas. La detección
de filamentos intermedios (vimentina,
desmina, neurofilamentos y proteína glial
sobre todo en los bordes y extremos de fibrilar) y del antígeno leucocitario común
la preparación, suele poner de manifiesto mediante técnicas inmunocitoquímicas
la celularidad metastásica. Las técnicas permite fácilmente distinguir la celulari-
inmunocitoquímicas, con la utilización dad hematopoyética de la de los tumo-
de diversas anticitoqueratinas, son de res constituidos por células pequeñas y
extrema utilidad en la detección de célu- redondas(7). También el melanoma puede
las epiteliales metastásicas, sobre todo si disponer sus células aisladamente y no

782
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 7. Frotis de medula ósea infiltrada por células Figura 8. Células de neuroblastoma, entre las cuales se depo-
blásticas de origen neuronal (May-Grünwald-Giemsa). sita abundante material fibrilar (May-Grünwald-Giemsa).

en la forma habitual sincitial (Figura 9). La tumores tímicos de naturaleza variada,

metastatización de un rabdomiosarcoma por lo que se ha sugerido que el timoma
es posible que induzca a confusión con podría ser responsable de la generación
un linfoma anaplásico (Figura 10). En la de anticuerpos dirigidos contra los precur-
Figura 11 se presentan diversas caracte- sores eritrocíticos medulares. Se trata de
rísticas morfológicas de los rabdomioblas- una anemia arregenerativa en la que se
tos, como la tendencia a la bilobulación observan reticulocitopenia y aplasia selec-
nuclear. Las Figuras 12 y 13 muestran tiva de los eritroblastos medulares, con
rabdomioblastos antidesmina positivos y conservación de las demás series hema-
PAS positivos, respectivamente. topoyéticas y eventual presencia de eritro-
La positividad de la biopsia ósea, método blastos de aspecto poliploide de tamaño
de elección cuando por aspiración no se gigante (ver Capítulo 6). Otras veces, el
obtiene suficiente material, es superior a la timoma se asocia a una pancitopenia glo-
de la simple punción(8) y puede anticiparse bal. Más raramente, la aplasia pura de la
a la positividad del examen radiológico e serie roja puede acompañar a otros tumo-
incluso gammagráfico. La asociación de res no tímicos, como linfomas y diversos
un timoma con eritroblastopenia, si bien tumores sólidos.
clásica, es de observación infrecuente. Una consecuencia poco frecuente de
Aproximadamente la mitad de los pacien- la infiltración neoplásica de la medula
tes afectos de eritroblastopenia presentan ósea es su necrosis(9). Citológicamente

783
Figura 9. Frotis de medula ósea en el que se advierten
varios melanocitos con distinta carga melánica (May-
Grünwald-Giemsa).

se observan algunas células hematopo- Figura 10. Frotis de medula ósea con metastatización de un
rabdomiosarcoma (May-Grünwald-Giemsa).
yéticas picnóticas, no identificables, sobre
un fondo de material amorfo necrótico.
Cursa con intensos dolores óseos, fiebre,
pancitopenia y síndrome leucoeritroblás- con la celularidad linfoide (Figura 14); en
tico. La necrosis medular puede detec- ocasiones se advierte un cúmulo de célu-
tarse también en infecciones bacterianas las metastásicas que adoptan una dispo-
graves, en la coagulación intravascular sición glandular (Figura 15).
diseminada, en la anemia drepanocítica También pueden verse células neoplá-
y por acción de algunos fármacos, como sicas en los líquidos de las cavidades
el imatinib mesilato y el interferón α. Las corporales; en la Figura 16 se muestra
neoplasias hematológicas más habituales un frotis de un líquido pleural en el que
asociadas a necrosis de medula ósea son se distinguen varios linfocitos, una célula
la leucemia aguda linfoblástica y los linfo- mesotelial y dos células neoplásicas.
mas no Hodgkin(10).
La metastatización de los ganglios regio-
ENFERMEDADES
nales por un proceso neoplásico es muy
ENDOCRINOLÓGICAS
frecuente y puede detectarse mediante un
procedimiento sencillo e incruento, como La existencia de alteraciones hematoló-
es la punción ganglionar. En los frotis gan- gicas en el curso de diversas endocrinopa-
glionares es posible observar células epi- tías, especialmente en patología tiroidea y
teliales metastásicas que se entremezclan suprarrenal, confirma la intervención de

784
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 12. Rabdomioblastos positivos con un suero anti-

desmina (técnica inmunocitoquímica de FAAFA).

Figura 11. Varios rabdomioblastos, algunos con tenden-

cia a la bilobulación nuclear (May-Grünwald-Giemsa). El hipotiroidismo se acompaña de ane-
mia normocrómica y normocítica o discre-
tamente macrocítica en más del 50% de los
diferentes hormonas en la regulación de casos, por regla general, junto con leuco-
la hematopoyesis y, más concretamente, penia y trombocitopenia. También se han
de la eritropoyesis. observado hematíes de aspecto retraído y
En el hipertiroidismo puede aparecer de contorno irregular. Especial mención mere-
modo excepcional poliglobulia por el estí- ce la asociación de hipotiroidismo y anemia
mulo que sobre los progenitores eritroci- megaloblástica, que se ha relacionado con
tarios (BFU-E) ejercen las hormonas tiroi- una misma patología autoinmune; se han
deas. Por igual mecanismo es posible que hallado anticuerpos antitiroideos en más del
se detecte un aumento de la hemoglobina 50% de los anémicos perniciosos, así como
fetal en estos pacientes. Asimismo, se ha anticuerpos antifibra muscular lisa del estó-
descrito un incremento del número de mago en una tercera parte de los pacientes
sideroblastos en medula ósea, con la posi- afectos de tiroiditis crónicas. En estos casos
ble presencia de alguna forma en anillo(11). también suele registrarse basofilia. Igual-
También se ha demostrado una elevada mente, se ha descrito la asociación entre
producción de plaquetas, reflejada en un mixedema grave y transformación gelatino-
aumento de plaquetas jóvenes (plaquetas sa de la medula ósea, reversible tras trata-
reticuladas). miento tiroideo sustitutivo(12).

785
 Figura 14. Frotis de un aspirado ganglionar en el que se
entremezclan células epiteliales metastásicas con la celula-
ridad linfoide (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 13. Rabdomioblastos con intensa PAS positividad

(técnica de Hotchkiss).
cimiento y la prolactina, ejercen un efecto
estimulante de la eritropoyesis.
El síndrome de Cushing cursa en la
mitad de los casos con poliglobulia, neu-
ENFERMEDADES
trofilia, linfopenia y eosinopenia, y en
GASTROINTESTINALES
ocasiones con coagulopatía. En un caso
propio observamos una leucocitosis del La anemia es una alteración hematológi-
orden de 20 x 109/L con un cierto grado de ca bastante habitual en las enfermedades
mielemia, dato que puede hacer pensar gastrointestinales. El tipo más frecuente
en una leucemia mieloide crónica. Estas es la anemia ferropénica, cuya instaura-
leucocitosis cursan con elevación de las ción de forma solapada y crónica, muchas
fosfatasas alcalinas granulocíticas. veces inadvertida, puede llegar a cifras de
En la insuficiencia suprarrenal suele hemoglobina muy bajas, con depleción
haber anemia con linfocitosis y eosinofilia. absoluta de los depósitos férricos medu-
La linfocitosis relativa es común a diver- lares. Entre las causas más importantes
sas endocrinopatías. se hallan las pérdidas hemáticas por her-
El hipopituitarismo cursa habitualmente nia hiatal, neoplasias, úlceras, diverticu-
con anemia normocítica y normocrómica losis, angiodisplasia, etc. En los sujetos
de moderada intensidad. Es también de que toman aspirina con asiduidad puede
observación frecuente un cierto grado de también producirse anemia ferropénica
leucopenia con neutropenia y linfocitosis crónica por pérdidas ocultas derivadas
relativa. Otras hormonas, como la del cre- de una gastritis erosiva. En otras circuns-

786
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 16. Frotis de un líquido pleural que muestra varios

linfocitos, una célula mesotelial y dos células neoplásicas
Figura 15. Aspirado ganglionar en el que se advierte un (May-Grünwald-Giemsa).
cúmulo de células metastásicas que adoptan una disposi-
ción glandular (May-Grünwald-Giemsa).
tes en la enfermedad inflamatoria crónica
intestinal, y la aumentada función plaque-
tancias, la ferropenia se debe a un déficit taria y un estado de hipercoagulabilidad
absortivo, como sucede, por ejemplo, en predisponen a los habituales episodios
la gastritis atrófica aclorhídrica, después tromboembólicos de esta patología.
de grandes resecciones gástricas o duo-
denales, en diarreas prolongadas, colitis
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
ulcerosa, etc.
La anemia hipercrómica con caracterís- Las enfermedades del hígado cursan
ticas megaloblásticas se instaura cuando muy frecuentemente con trastornos cua-
el déficit absortivo corre a cargo de la vita- litativos o cuantitativos de los elementos
mina B12, ya sea por un déficit de ingesta formes de la sangre.
o de absorción. El síndrome de asa ciega La anemia puede ser ferropénica por
y las extensas resecciones intestinales hemorragia digestiva, con la semiolo-
suelen cursar con este tipo de anemia. La gía morfológica correspondiente; otras
anemia por déficit de ácido fólico se debe veces se debe a un hiperesplenismo con
a una carencia nutricional o al efecto anta- secuestración esplénica y componente
gonista de algunos agentes antineoplási- hemolítico, que en ocasiones se acompa-
cos. Anemia y trombocitosis son frecuen- ña de modificaciones morfológicas (burr

787
 La leucopenia con neutropenia es muy
Tabla 5
frecuente en la cirrosis hepática y aún lo
Alteraciones medulares inducidas por es más la trombocitopenia. En las hepa-
el abuso etílico agudo titis víricas suelen observarse células
idénticas a las halladas en la mononu-
• Eritropoyesis ineficaz con sideroblastosis cleosis infecciosa (MI), si bien en propor-
anillada ción inferior. Después de un trasplante
• Eritroblastos y, ocasionalmente, granulocitos hepático suele surgir una hematopoyesis
vacuolizados marcadamente displásica, atribuida sobre
• Eritroblastos multinucleados
todo a alteraciones del microambiente
• Megacariopoyesis ineficaz
• Células plasmáticas que atesoran hierro
medular(13). Finalmente, en las anomalías
• Necrosis medular parcelaria morfológicas inducidas por la intoxicación
• Cambios megaloblásticos alcohólica aguda destacan los cambios
• Hipocelularidad megaloblásticos medulares, la sidero-
blastosis anillada y la vacuolización eri-
troblástica, semejante a la descrita en los
accidentes tóxicos por cloranfenicol, tia-
cells o acantocitos y dianocitos). El hiper- mfenicol, déficit de riboflavina y de cobre,
esplenismo puede originar pancitopenia o a la observada en el coma hiperosmolar.
periférica sin signos morfológicos displá- En la Tabla 5 se enumeran las alteracio-
sicos. La hemólisis es muy intensa en el nes medulares que pueden ser inducidas
síndrome de Zieve. Otras veces domina por el alcohol y cuya reversibilidad, tras su
un déficit de ácido fólico y de vitamina B12, abstinencia, suele registrarse en el trans-
con los consiguientes rasgos macroblásti- curso de semanas. El alcohol produce
cos y pleocariocitosis, tanto en la periferia inhibición in vitro de las CFU-GM y de las
como en la medula. La anemia aplásica BFU-E, así como de las células germina-
de origen vírico es rara, pero de curso les pluripotentes.
fulminante. En la cirrosis hepática puede
observarse hipoplasia medular en damero.
ENFERMEDADES RENALES
También es posible detectar importantes
rasgos diseritropoyéticos, sobre todo en La insuficiencia renal es causa frecuente
la cirrosis hepática con intensa plasmoci- de anemia. Ésta suele ser multietiológica y
tosis medular reactiva, que pueden ceder muy compleja. A la vida eritrocitaria media
al compensarse el proceso hepático. acortada suelen sumarse una depresión
Las poliglobulias son poco frecuentes y medular por toxinas urémicas, pérdidas
pueden acompañar a algunos hepatomas sanguíneas por los programas de diáli-
y al síndrome de Budd-Chiari. En la estea- sis, toxicidad alumínica, déficit de factores
tosis alcohólica aguda se han descrito madurativos y secreción inadecuada de
estomatocitos, aunque porcentualmente eritropoyetina(14). Para su estudio es básico
muy escasos en comparación con el por- el examen cuidadoso de la morfología eri-
centaje observado en la estomatocitosis trocitaria. En los pacientes en programas
hereditaria. En los procesos colestáticos, de diálisis es constante un balance férri-
las alteraciones de la morfología eritro- co negativo, con la consiguiente microci-
citaria difieren de las de la cirrosis, con tosis, hipocromía, descenso del número
predominio de macroleptocitos y células de sideroblastos y disminución o ausen-
en diana. cia del hierro macrofágico medular. Por el

788
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

contrario, un bloqueo en la utilización del trasplante. En las nefropatías crónicas

hierro con atesoramiento en el interior de pueden observarse monocitos de núcleos
los macrófagos, situación común en todo hiperlobulados, de cromatina condensada
proceso infeccioso, puede hacernos pen- (monocitos “en teja”). La disfunción leuco-
sar en una pielonefritis crónica. Cuando citaria es importante, con disminución del
la morfología eritrocitaria está dominada quimiotactismo, fagocitosis y capacidad
por la esquistocitosis y por una heteroge- bactericida. En los trasplantados renales y
neidad morfológica, se apunta hacia una por acción de los inmunosupresores pue-
anemia microangiopática, un síndrome de verse el hallazgo morfológico de una
hemolítico-urémico o una púrpura trombó- anormal condensación cromatínica de
tica trombocitopénica. los polinucleares. La inmunidad celular y
En la uremia se han descrito hematíes humoral suele estar afectada.
con espículas como un trastorno reversi- En la insuficiencia renal, los trombocitos
ble al normalizarse el nivel de urea. Asi- ofrecen pruebas funcionales anormales
mismo, la insuficiencia renal puede ser (menor adhesividad y agregación con ADP,
una importante causa de eritroblastope- así como alteraciones de la fibrinólisis). El
nia, traducida morfológicamente por ane- endotelio vascular suele estar seriamente
mia, reticulocitopenia y reducción de los dañado. Las alteraciones morfológicas no
eritroblastos medulares a menos del 5% son específicas y puede registrarse trom-
de la totalidad celular, con formas gigan- bocitopenia.
tes de aspecto poliploide. El estudio del
hierro medular, al igual que en las apla-
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
sias globales, detecta un incremento del
Y DEL COLÁGENO
hierro de depósito. También es frecuente
un déficit de folatos, que se traduce mor- De las múltiples enfermedades reumáti-
fológicamente por la riqueza semiológica cas y del colágeno que pueden cursar con
comentada en las anemias megaloblásti- alteraciones hematológicas sólo vamos a
cas. En una minoría de los casos aparece referirnos al lupus eritematoso sistémico y
eritropoyesis ineficaz con todos los rasgos a la artritis reumatoide.
diseritropoyéticos propios, entre los que
destacan los sideroblastos anillados.
Lupus eritematoso sistémico
La poliglobulia secundaria a enferme-
dades renales es menos corriente que la La anemia es habitual en el lupus erite-
anemia, aunque algunas enfermedades, matoso sistémico (LES), y en su patogenia
como la hidronefrosis, la estenosis de la pueden intervenir múltiples mecanismos:
arteria renal, la poliquistosis y una minoría inflamación, insuficiencia renal, pérdidas
de los hipernefromas, cursan con recuen- sanguíneas y hemólisis. Manifestaciones
tos eritrocíticos elevados. Tras el trasplante como la anemia hemolítica y la trombo-
renal se registra poliglobulia en un 10-20% citopenia autoinmune son frecuentes, y en
de los casos. El diagnóstico diferencial ocasiones preceden en varios años, aisla-
entre poliglobulias y policitemia vera se das o conjuntamente (síndrome de Evans),
comenta en el Capítulo 10. al resto de manifestaciones del LES. Otras
Es posible detectar una leucopenia manifestaciones habituales son la linfo-
fugaz en el curso de la hemodiálisis, penia, que afecta tanto a los linfocitos B
así como elementos mononucleados de como a los T, la anemia normocrómica y
aspecto estimulado en el rechazo de un las alteraciones de la coagulación, como

789
 aunque no son específicos, su negatividad
hará dudar del diagnóstico de LES. Entre
una larga relación de anticuerpos desta-
can los anticuerpos anti-ADN bicatenario
o nativo, que se demuestran en el 80% de
los casos y que a título alto se consideran
específicos del proceso patológico.

Artritis reumatoide
La artritis reumatoide, como enferme-
dad de base inmunológica y de clínica
muy pleomorfa(16), ejerce una profunda
influencia sobre la hematopoyesis. Es
habitual constatar una moderada anemia
normocítica y normocrómica, que guarda
relación con el grado de actividad. Ante
anemias muy intensas hay que destacar
hemorragias digestivas ocultas, general-
Figura 17. Células LE. Dos granulocitos internalizan mente debidas a la importante toma de
núcleos linfocitarios en vía de despolimerización (técnica analgésicos de estos enfermos. La neu-
de células LE). tropenia es de observación muy frecuente
y puede tener un origen tóxico o autoin-
mune, al igual que la trombocitopenia. En
la presencia del denominado anticoagu- ocasiones, la causa de la neutropenia se
lante lúpico. A la anemia normocrómica debe a la proliferación, clonal o no, de lin-
o hemolítica suelen sumarse leucopenia, focitos grandes granulares.
linfopenia y trombocitopenia. La aparición
de leucocitosis debe alertar sobre la exis-
ANEMIA DE LAS
tencia de una infección intercurrente(15).
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Las células del LES ya fueron descritas
en 1948 por Hargraves y se conocen como La anemia de las enfermedades cróni-
células LE. Su detección se constituyó en cas es la anemia más frecuente después
la primera prueba relativamente específica de la anemia ferropénica y se presenta en
para el diagnóstico de LES. Estas células pacientes que experimentan una activa-
son el resultado de la fagocitosis, ejercida ción inmune de carácter agudo o crónico,
por polinucleares neutrófilos, de núcleos por lo que se la denomina también anemia
de linfocitos destruidos por la acción de los de la inflamación. Las principales entida-
anticuerpos antinucleares (ANA) presen- des que pueden cursar con este tipo de
tes en el suero del paciente (Figura 17). anemia se especifican en la Tabla 6.
Se observan en la mayoría de enfermos, La anemia de las enfermedades cróni-
pero para su detección se requiere una cas se debe a un trastorno de la homeos-
técnica laboriosa, por lo que su determina- tasis del hierro, con una aumentada incor-
ción se suele sustituir por otros métodos poración y retención de este metal en las
inmunológicos más sencillos. Los ANA se células del sistema mononuclear fagocíti-
descubren en el 95% de los pacientes y, co. Ello conduce a que el hierro de la cir-

790
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

culación se acumule en los órganos ricos

Tabla 6
en sistema mononuclear fagocítico, con la
consiguiente menor disponibilidad de hie- Patologías que pueden cursar con
rro para los progenitores eritroides, que la anemia de las enfermedades crónicas
experimentan una eritropoyesis deficitaria
en hierro. • Infecciones agudas y crónicas:
El mecanismo fisiopatológico de la - Víricas, VIH, otros
anemia de las enfermedades crónicas - Bacterianas
puede resumirse, en relación con los - Parasitarias
- Fúngicas
conocimientos actuales, como se explica
a continuación. La enfermedad de base • Neoplasias:
(infección, neoplasia, patología autoinmu- - Hematológicas
ne) conduce a una activación de linfocitos - Tumores sólidos
T CD3+ y de monocitos. Los linfocitos T
• Patologías autoinmunes:
estimulados producen citocinas como el - Artritis reumatoide
interferón γ, y los monocitos macrófagos - Lupus eritematoso sistémico
producen factor de necrosis tumoral α - Vasculitis
(TNF-α), interleucina 1, interleucina 6 e - Sarcoidosis
interleucina 10. La interleucina 6 junto a - Enfermedad de Crohn
polisacáridos estimula la expresión hepá- - Rechazo postrasplante
tica de hepcidina, una proteína de fase - Enfermedad renal crónica
aguda que inhibe la absorción intestinal VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
de hierro. Por otro lado, el interferón γ y los
lipopolisacáridos acrecientan la expresión
de una proteína denominada DMT-1 (diva- en la circulación y una menor disponibili-
lent metal transporter 1) en los macró- dad de este metal para las células eritroi-
fagos, que estimula la entrada de hierro des, cuyo resultado final se expresa con
ferroso en los mismos. La interleucina 10 el patrón de hierro medular típico de las
incrementa la expresión de receptores enfermedades crónicas, a saber, reduc-
de la transferrina en los monocitos, con ción del número de sideroblastos, con hie-
aumento del hierro unido a la transferrina. rro macrofágico muy elevado.
Además, los macrófagos activados fago-
citan eritrocitos envejecidos para reciclar
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
su hierro, proceso potenciado por el TNF-
α, que daña las membranas eritrocitarias
Enfermedades bacterianas
y estimula la fagocitosis. El interferón γ y
los lipopolisacáridos reducen la expresión En las infecciones crónicas existe, con
de la ferroportina 1, que es el transpor- frecuencia, una anemia normocrómica
tador de hierro de los macrófagos, por lo y normocítica, con hiposideremia, hipo-
que se dificulta la salida del hierro de los transferrinemia, descenso del número de
mismos. En igual sentido actúan el TNF-α sideroblastos y atesoramiento del hierro
y las interleucinas 1, 6 y 10, que también macrofágico. El aumento del depósito
estimulan la retención y el almacenamien- de hierro de los macrófagos se intenta
to del hierro en los macrófagos(17). Todos explicar, cuando menos en parte, por
estos hechos tienen como consecuencia la liberación de apolactoferrina, conse-
una disminuida concentración de hierro cutiva a la liberación de la granulación

791
 gérmenes Gram negativos, en el que se
pueden distinguir fagocitos con gérmenes
en el interior de una vacuola fagocítica
(Figura 18).
La poliglobulia resulta excepcional y se
observa en relación con la tuberculosis
esplénica.
Muchas infecciones, especialmente
bacterianas, cursan con leucocitosis neu-
trofílica, que puede ir precedida de una
breve fase leucopénica y de una desvia-
ción a la izquierda en el hemograma, con
cambios tóxico-degenerativos manifesta-
dos morfológicamente en forma de granu-
lación tóxica y vacuolización citoplasmá-
tica. La granulación tóxica corresponde a
Figura 18. Fagocito en sangre periférica en el curso de una
sepsis por bacilos Gram negativos. Obsérvense varios baci- granulación primaria y es de tamaño muy
los en el interior de la vacuola fagocítica (May-Grünwald- superior a la normal. En las infecciones
Giemsa). graves casi todos los neutrófilos denotan
este tipo de granulación, mientras que en
las infecciones leves solamente la presen-
secundaria de los polinucleares neutrófi- tan unos pocos granulocitos. Otro trastor-
los destruidos en los focos inflamatorios. no cualitativo frecuente en las infecciones,
Esta apolactoferrina tiene una gran avi- sobre todo en la escarlatina, lo constituyen
dez para unirse con el hierro plasmático, unas áreas basófilas circunscritas en el
que a su vez es fagocitado por el sistema citoplasma, que corresponden a los cuer-
mononuclear fagocítico. Si el índice de pos de Döhle. Las vacuolas citoplasmáti-
saturación de la transferrina no alcanza cas son en realidad vacuolas fagocíticas.
el 16%, aparece una anemia microcíti- La estructura del núcleo puede alterarse
ca e hipocrómica, hecho que suele ser en forma de deformaciones, picnosis,
habitual en los niños y en los sujetos mal cariorrexis o excesiva grumosidad; otras
nutridos. En la patogenia de la anemia veces puede vacuolizarse y hasta disol-
infecciosa también desempeña un papel verse (cariólisis). Las formas leucocitarias
importante el factor de necrosis tumoral, en necrobiosis ofrecen un tamaño celu-
que ejerce una acción inhibidora sobre la lar disminuido, con su núcleo reducido a
eritropoyesis. unas masas esféricas, apelotonadas y
Algunos microorganismos, como Clos- densas, que son la traducción morfológica
tridium welchii y Streptococcus haemoly- del proceso de apoptosis. En ocasiones,
ticus, determinan una anemia hemolítica. sobre todo en niños, aparecen reacciones
La anemia aplásica es infrecuente y se leucemoides neutrofílicas frente a estímu-
ha descrito en el curso de tuberculosis los discretos, con aparición de elementos
diseminadas o hepatitis víricas. Una gran inmaduros circulantes que cursan con un
heterogeneidad morfológica hará pen- índice de fosfatasas alcalinas granulocíti-
sar especialmente en un cuadro de coa- cas muy elevado.
gulación intravascular diseminada, muy La prueba de la reducción del nitroazul
frecuente en el shock bacteriémico por de tetrazolio está por encima de su valor

792
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

normal en las infecciones bacterianas, al

contrario de lo que ocurre en las infeccio-
nes víricas, si bien este test no ha mere-
cido aceptación unánime (ver Capítulo 2,
Figura 34).
La punción esternal denota una medula
irritativa (mielitis intersticial) donde predo-
minan los mielocitos y metamielocitos, con
alteraciones tóxicas y degenerativas, gran
preponderancia porcentual de la granulo-
poyesis, plasmocitosis reactiva y aumento
de megacariocitos (Figura 19). En ocasio-
nes abundan los promielocitos con neutro-
penia periférica, dato que indica un esta-
do precario por inhibición medular tóxica.
La neutropenia con linfocitosis relativa es
frecuente en algunas infecciones bacteria-
nas; la fiebre tifoidea y la brucelosis cursan
típicamente con leucopenia y gran desvia-
ción a la izquierda del hemograma. En la
medula ósea es habitual la constatación
de granulomas.
En la fase de lucha de toda infección se
Figura 19. Frotis de medula ósea con las características cito-
registra monocitosis, y ésta es especial- lógicas de la mielitis intersticial (May-Grünwald-Giemsa).
mente intensa en la endocarditis lenta, la
tuberculosis y la listeriosis, entre otras. La
eosinofilia es un signo de recuperación y
constituye, asimismo, un hallazgo citoló- células de aspecto blástico en la sangre,
gico clásico de las enfermedades para- lo que a veces induce a confusión con
sitarias que tienen un ciclo sanguíneo las leucemias agudas. Las micobacterias
(triquinosis, filariasis, toxocariasis, etc.). avium intracelulares (MAI) son de obser-
En la viruela puede descubrirse un núme- vación frecuente en pacientes inmunode-
ro incrementado de basófilos. La cifra de primidos, sobre todo en el SIDA. Están
plaquetas suele aumentar en el curso de contenidas en el interior de los macrófa-
algunas infecciones (neumonía), pero gos de la medula ósea o de otros órganos
ocasionalmente se detectan trombocito- como ganglios, y con la tinción de Giem-
penias de causa inmunológica. sa no se tiñen, por adquirir un aspecto
La infección tuberculosa es capaz de incoloro (imagen negativa), pero con la
ejercer una profunda influencia sobre tinción de Ziehl demuestran una intensa
la hematopoyesis; aparece regularmen- positividad de color rojizo. En la medula
te una linfomonocitosis. La tuberculosis ósea, estos macrófagos que contienen
esplénica puede acompañarse de polig- micobacterias se constituyen habitual-
lobulia. Algunos casos de tuberculosis, mente en granulomas y aisladamente
especialmente en su forma miliar, cursan adquieren el aspecto de células seudo-
con aumento de mieloblastos medulares Gaucher(18). Con frecuencia, las micobac-
y reacción leucemoide con presencia de terias atípicas se ubican en el espacio

793
 Tabla 7

Enfermedades relacionadas con el virus de Epstein-Barr

Asociación segura Asociación fuerte Asociación controvertida

• MI • Linfoma de Burkitt • Artritis reumatoide

• Enfermedad linfoproliferativa • Linfoma de Hodgkin • Lupus sistémico

asociada al cromosoma X • Linfoma nasal NK y T • Esclerosis múltiple
• Carcinoma nasofaríngeo • Cáncer de mama
• Linfoma B y leiomiosarcoma • Síndrome de fatiga crónica
en pacientes inmunodeprimidos
Fuente: Thorley-Lawson et al., 2004
MI: mononucleosis infecciosa; NK: natural killer

extracelular por rotura de los macrófagos todo específicos, son muy sugerentes de
y se precisa de cultivos en medios ade- este proceso bacteriano(21).
cuados o técnicas moleculares para su
correcta tipificación(19).
Enfermedades víricas
La infección por Ehrlichia da lugar a
unas inclusiones azules, globulosas, con Múltiples son las infecciones víricas con
aspecto de mórula de gran tamaño, y la importante repercusión sobre el sistema
mórula puede verse en los granulocitos hematopoyético(22). El paradigma más
circulantes en un 20-80% de los casos. En representativo hace referencia al virus de
relación con la célula parasitada, se dife- Epstein-Barr; en la Tabla 7 se anotan dis-
rencian dos tipos de ehrlichiosis humana; tintos procesos patológicos en los que el
así, E. chaffeensis se halla en los mono- virus de Epstein-Barr suele tener un papel
citos, en tanto que E. phagocytophila y causal. Su descripción detallada la encon-
E. equi se encuentran en los granulocitos. trará el lector en el Capítulo 9.
Constituyen un cúmulo de cocobacilos Muchos otros virus se han relacionado
Gram negativos envueltos por una mem- con hemopatías, como el herpesvirus 8
brana(20). Estas estructuras de aparien- humano con el linfoma primario de cavi-
cia inusual, especialmente en pacientes dades corporales y con la enfermedad de
inmunodeprimidos y en enfermos esple- Castleman, el virus de la hepatitis C con
nectomizados, deben considerarse aten- linfomas B y con la crioglobulinemia mix-
tamente antes de etiquetarlas como arte- ta esencial, el HTLVI y II con la leucemia-
facto. El diagnóstico se asegura mediante linfoma T del adulto, y el citomegalovirus
técnicas serológicas y moleculares. con los síndromes de MI, entre los más
En caso de sospecha de una enferme- representativos.
dad de Whipple, cuyo agente causal es Aparte de una posible relación causal,
Tropheryma whippelii y con clínica seme- la mayoría de infecciones víricas produ-
jante a un linfoma o enfermedad granulo- cen alteraciones hematológicas; así, en
matosa multiorgánica, conviene observar la emergente infección por el coronavirus
la presencia de macrófagos PAS positivos causante del síndrome respiratorio agudo
en la medula ósea, que, si bien no son del severo (SARS), el dato hematológico más

794
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

destacado es una intensa linfopenia, que

Tabla 8
también se constata en los órganos lin-
foides en los exámenes post mortem(23). Causas de anemia en la infección
Otro nuevo virus que han de tener muy por el VIH
en cuenta los hemoterapeutas es el virus
del Nilo occidental, dada la posibilidad de • Infección de las células progenitoras
su transmisión a través de trasplantes de hematopoyéticas y de las del estroma por el VIH
órganos o de transfusiones de sangre. • Disminución en la producción de eritropoyetina
Vamos a referirnos aquí únicamente a las
manifestaciones citohematológicas que • Hemólisis (destrucción inmune de los
pueden presentarse en la infección por el eritrocitos, microangiopatía, hemofagocitosis)
virus de la inmunodeficiencia humana, la • Carencias de vitamina B12, ácido fólico y hierro
infección por el parvovirus B19 y la infec- (enteropatía por agentes diversos)
ción por el citomegalovirus.
• Fármacos

Virus de la inmunodeficiencia • Infecciones de la medula ósea por diferentes

humana y síndrome de patógenos:
la inmunodeficiencia adquirida - Candida albicans
- Citomegalovirus
La infección por el virus de la inmuno- - Cryptococcus
deficiencia humana (VIH) y el síndrome - Histoplasma neoformans
de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) - Leishmania
tiene importantes repercusiones hema- - Microsporidium
tológicas atribuidas a efectos directos - Mycobacterium avium
- Mycobacterium tuberculosis
e indirectos del VIH sobre las células
- Nocardia asteroides
hematopoyéticas, a infecciones oportu-
- Parvovirus B19
nistas y a la toxicidad de los agentes tera- - Pneumocystis carinii
péuticos. La infección primaria se asocia - Rhodotorula
frecuentemente con un cuadro clínico- - Toxoplasma gondii
citológico muy parecido al de la MI, con - Trypanosoma
circulación hemoperiférica de linfocitos
de aspecto estimulado. La sintomatolo- • Otros
gía biológica propia de un síndrome de VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
MI en relación con la seroconversión por
el virus fue referida por primera vez en
1985; se registran células linfoides hiper- por microangiopatía hemolítica. El propio
basófilas semejantes a las de la MI por VIH parece influir en la presentación de
virus de Epstein-Barr, si bien en propor- la anemia, ya que es capaz de inhibir por
ción menor(24). En la fase de infección ya sí mismo la eritropoyesis, al igual que la
bien establecida –precedida de un perio- zidovudina. La diseritropoyesis suele ser
do de latencia clínica– se observan múl- muy intensa y se detecta en la mayoría
tiples anomalías citológicas en sangre y de los pacientes. En la Tabla 8 se espe-
medula ósea(25,26). La anemia es normocí- cifican las causas de anemia en la infec-
tica y normocrómica, pero puede expre- ción por VIH. La neutropenia se registra
sar rasgos macrocíticos. En ocasiones, en el 40% de los casos y se acompaña
el cuadro citológico remeda una anemia de neutrófilos displásicos, parecidos a

795
 acción, como la presentación de antíge-
nos, contribuyendo al gran desequilibrio
inmunológico de esta enfermedad. Existe
evidencia de que no solamente se infec-
tan por el VIH-1 los linfocitos CD4+, sino
también los CD8+, las células NK y las
pertenecientes al sistema dendrítico(28).
En el transcurso de la infección se regis-
tra un descenso gradual en el número de
linfocitos CD4+, con aumento inicial de lin-
focitos CD8+, que pueden dar lugar a una
linfocitosis, pero, a medida que se estable-
ce definitivamente la inmunodeficiencia,
se detecta linfopenia. Se observa un incre-
mento de linfocitos T con el receptor γδ,
lo que se considera un hecho típico de la
Figura 20. Inclusión citoplasmática redondeada semejante a
un cuerpo de Howell-Jolly en un metamielocito de la sangre infección por VIH, que no se manifiesta en
de un enfermo afecto de SIDA (May-Grünwald-Giemsa). otros procesos víricos(29).
La trombocitopenia se registra en un
20-30% de los pacientes infectados y
los granulocitos de los síndromes mielo- generalmente es multifactorial. La mor-
displásicos (SMD), si bien presentes en fología plaquetaria suele ser normal y
menor cuantía e intensidad. El rasgo dis- se observan plaquetas de gran tamaño
mórfico más destacado, aunque de obser- cuando existe una destrucción de causa
vación infrecuente, se refiere a partículas inmunológica. El hiperesplenismo puede
nucleares desperdigadas por el citoplas- contribuir a la trombocitopenia. La reduci-
ma (aspecto de cuerpos de Howell-Jolly), da supervivencia plaquetaria puede estar
resultado probable de mitosis aberrantes mediada inmunológicamente o ser la con-
de sus precursores (Figura 20)(27). En el secuencia de un síndrome que semeja la
caso de infecciones sobreañadidas se púrpura trombocitopénica. Megacariocitos
observa la clásica imagen citológica de inmaduros pueden infectarse por el VIH in
granulación tóxica, cuerpos de Döhle y vivo, hecho que podría contribuir a la dis-
vacuolización. Asimismo, es muy carac- minuida producción plaquetaria.
terística la circulación de metamielocitos La medula ósea ofrece múltiples ano-
gigantes en ausencia de situación caren- malías, y su estudio por aspirado y, mejor
cial. También se detecta monocitopenia, aún, por biopsia resulta imprescindible
mostrando dichas células, en ocasiones, ante un enfermo de SIDA con fiebre de
vacuolización y abigarramiento nuclear. origen desconocido o con citopenias seve-
Los monocitos desempeñan un papel ras, para estimar así las reservas medu-
muy importante en la infección por este lares y la sospecha de neoplasias (linfo-
retrovirus, ya que se encuentra “dormido” mas o sarcoma de Kaposi) (Figura 21)
en ellos y constituyen para él un auténti- o de infecciones bacterianas, fúngicas o
co santuario. Los monocitos infectados, a parasitarias. La medula ósea es un órgano
diferencia de los linfocitos T colaborado- diana de esta infección. Las alteraciones
res, no son destruidos por el virus, pero sí son variadas, aunque no específicas. Al
pierden algunos de sus mecanismos de inicio de la infección, la medula es hiper-

796
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 22. Histiocito con micobacterias avium de un paciente

afecto de SIDA cuyo citoplasma ofrece un aspecto parecido al
de una célula de Gaucher (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 21. Células de aspecto fusiforme en el aspirado

medular de un sarcoma de Kaposi en un enfermo de SIDA
(May-Grünwald-Giemsa).

plásica, para transformarse en hipoplásica

a medida que avanza la enfermedad. La
mielodisplasia afecta a todas las series
hematopoyéticas y se registra en el 50%
de los casos. Suele existir plasmocitosis,
que puede ser tan intensa que llegue a
simular un mieloma. La hemofagocitosis y
Figura 23. Frotis medular de un paciente inmunodeprimi-
el bloqueo del hierro en el sistema mono- do afecto de SIDA que muestra abundantes bacilos ácido-
nuclear fagocítico también son frecuentes. alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen).
La granulopoyesis neutrofílica está des-
viada a la derecha, con predominio de
mielocitos y metamielocitos gigantes, y se gentes, indica la existencia de micobacte-
observan, asimismo, agregados de linfo- rias, que se certificarán con una tinción de
citos y, a veces, granulomas de etiología Ziehl (Figura 23)(30). También es posible
diversa. La presencia de unas células his- la detección de un síndrome hemofago-
tiocitarias con semejanza a las células de cítico. Los megacariocitos tienen recep-
Gaucher (Figura 22), en cuyo citoplasma tores CD4, por lo que son susceptibles a
aparecen formaciones alargadas refrin- la infección por el VIH, circunstancia en

797
 Tabla 9

Anomalías citohistológicas en la medula

ósea en pacientes con SIDA
• Hipercelularidad/Hipocelularidad
• Diseritropoyesis
• Disgranulopoyesis
• Dismegacariopoyesis, aumento de núcleos
desnudos de megacariocitos
• Hierro de depósito con patrón de bloqueo
• Plasmocitosis
• Eosinofilia
• Aumento de macrófagos
• Macrófagos que contienen micobacterias
(células parecidas a las de Gaucher)
• Macrófagos con hemofagocitosis
• Agregados de linfocitos
• Presencia de granulomas
• Degeneración gelatinosa
• Necrosis parcelaria
• Aumento de fibras de reticulina
• Bacterias, hongos, parásitos
• Neoplasias (linfomas, sarcoma de Kaposi)
SIDA: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida

Figura 24. Frotis de medula ósea en el que se advierten

varios núcleos desnudos de megacariocitos en un paciente
afecto de SIDA (May-Grünwald-Giemsa).
lías, la fragmentación nuclear es la que se
observa con menor frecuencia(32).
En la Tabla 9 se anotan las principales
parte responsable de la plaquetopenia(31). anomalías encontradas en la medula ósea
La fibrosis puede ser intensa y motivo del en pacientes afectos de SIDA.
fracaso aspirativo de algunas punciones.
Diversas alteraciones del estroma, como Parvovirus B19
el edema intersticial, la atrofia serosa, la
necrosis y la proliferación vascular, com- La infección por parvovirus B19 es fre-
pletan las consecuencias del ataque cuente y asintomática en el 50% de los
medular del retrovirus. casos, pero responsable de una variada
Debemos enfatizar algunas anomalías patología extrahematológica (hidrops fetal,
morfológicas que, si bien no son patogno- aborto, quinta enfermedad en los niños)(33).
mónicas, sí son muy sugerentes de SIDA: En las anemias hemolíticas crónicas, el
numerosos núcleos desnudos de magaca- parvovirus B19 es el causante de crisis
riocitos (Figura 24), fragmentos nucleares aplásicas transitorias de la serie eritro-
a modo de cuerpos de Howell-Jolly des- blástica (eritroblastopenia)(34). También es
prendidos del núcleo de los granulocitos, capaz de inducir pancitopenia o trombo-
y metamielocitos gigantes en ausencia de citopenias aisladas, e incluso simular un
megaloblastosis. De estas tres anoma- SMD(35) o provocar un síndrome hemofa-

798
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

gocítico. En pacientes inmunodeprimidos

puede contribuir al establecimiento de una
anemia crónica. El parvovirus humano B19
inhibe la formación de colonias eritroides
in vitro e infecta in vivo a células eritroblás-
ticas inmaduras de la medula ósea, que
suelen adquirir un tamaño gigante.
De todos los métodos diagnósticos
(serológicos, electromicroscópicos), el
más seguro es el molecular, que permi-
te demostrar la existencia de ADN vírico
en el suero y en la medula ósea. El estu-
dio citológico queda relegado a segundo Figura 25. Célula infectada por citomegalovirus cuyo
término, pero su contribución no es des- núcleo presenta inclusiones en forma de ojo de búho
(hematoxilina-eosina).
preciable, ya que, aparte de los proeritro-
blastos gigantes de aspecto poliploide (ver
Capítulo 6, Figura 3), en las extensiones
de medula ósea pueden observarse unos del estroma medular, que experimentan
eritroblastos cuyo núcleo contiene unas una alteración en la secreción de citoci-
inclusiones redondeadas de color azul nas, circunstancia que predispone a una
oscuro-violáceo con la tinción de May- insuficiencia medular.
Grünwald-Giemsa, las cuales desplazan Las células infectadas por el citomega-
la cromatina condensada hacia la periferia lovirus (células endoteliales, epiteliales,
nuclear, a modo de una corona (ver Capí- macrófagos) son de gran tamaño, con
tulo 6, Figura 6) con un aclaramiento cen- inclusiones intranucleares grandes que
tral; a los eritroblastos que muestran esta les dan una apariencia de ojo de búho,
inclusión se les ha denominado lantern observables sobre todo en las preparacio-
cells o células en farolillo(36). Esta visua- nes histológicas (Figura 25). Las células
lización se facilita si, antes de su tinción infectadas presentan en su interior partí-
con Giemsa, el aspirado medular es fijado culas virales replicativas pertenecientes
brevemente con formol(37). al citomegalovirus, y pueden circular en
la sangre al desprenderse, por su gran
Citomegalovirus tamaño, de la pared vascular; conviene no
confundirlas con células tumorales o de
El citomegalovirus es otro virus que, otra naturaleza(39,40). Los monocitos, sobre
junto con el virus de Epstein-Barr, puede todo si están activados, pueden adherirse
condicionar anomalías morfológicas en a las células endoteliales y ofrecer el mis-
enfermos hematológicos y no hematoló- mo aspecto.
gicos. Es bien conocido un síndrome de
MI debido a la infección por citomegalovi-
ENFERMEDADES
rus, con aparición de linfocitos de aspecto
PARASITARIAS Y FÚNGICAS
estimulado, indistinguibles de los de la MI
provocada por el virus de Epstein-Barr, Muchos microorganismos, parásitos,
presentes en sangre aunque en número hongos y bacterias, algunas de las cua-
inferior. Se pueden infectar por el virus las les ya han sido comentadas, pueden ser
células madre hematopoyéticas(38) y las detectados en la sangre y/o en los órga-

799
 Tabla 10

Parásitos, hongos y bacterias observables en frotis sanguíneos

o de órganos hematopoyéticos

Ubicación en hematíes Ubicación intracelular (fagocitos: Ubicación extracelular

polinucleares, monocitos, histiocitos/
macrófagos)*

• Plasmodios • Leishmanias • Borrelias

• Babesias (piroplasmas) • Histoplasmas • Microfilarias
• Bartonellas • Toxoplasmas • Tripanosomas
• Ehrlichias • Cándidas y otras levaduras
• MAI (pueden ser también
• Penicilos intracelulares)
• Blastomyces • Criptococos o tórulas
• Eperitrozoos
* Pueden aparecer en situación extracelular por rotura del fagocito
MAI: micobacterias avium intracelulares

nos hematopoyéticos; de ahí su interés en mosquitos hembra del género Anopheles.

citología hematológica(41). Este mosquito ingiere sangre humana que
Algunos parásitos pueden ser visualiza- contiene las formas sexuadas o gameto-
dos en el interior de los elementos formes citos, los cuales llegan al tubo digestivo
de la sangre (hematíes y leucocitos) o en del mosquito y, tras una serie de cambios,
situación extracelular por métodos ordina- se transforman en las formas infectivas o
rios de coloración (Tabla 10). Hoy en día, esporozoítos; éstos se almacenan en la
las técnicas moleculares han significado glándula salival del mosquito y, a través
un gran avance en la identificación de bac- de su picadura, se transmiten al hombre.
terias, parásitos y hongos. En menos de una hora, los esporozoítos
alcanzan el hígado, en cuyos hepatoci-
tos inician la fase asexuada del ciclo del
Enfermedades parasitarias
parásito. Los hepatocitos se rompen, y las
Paludismo formas plasmodiales pasan a la circula-
ción general en forma de merozoítos, ini-
El paludismo o malaria es la enferme- ciándose la fase hemática de la infección.
dad parasitaria más extendida en amplias Los merozoítos penetran en los hematíes
zonas del trópico. De todas las enfermeda- a través de unos receptores específicos,
des importadas, el paludismo Plasmodium y en su interior maduran y se multiplican;
falciparum ocupa un lugar preferente debi- los merozoítos maduros se denominan
do a su posible gravedad. trofozoítos, los cuales llegan a romper los
El reconocimiento morfológico del palu- hematíes para, a su vez, infectar a otros
dismo requiere un conocimiento básico del hematíes en una expansión logarítmica.
ciclo vital del plasmodio, que resumimos a Durante la fase hemática, algunos parási-
continuación. Los plasmodios se transmi- tos derivan hacia formas sexuadas, dan-
ten a las personas por las picaduras de do lugar a los gametocitos. Para un mayor

800
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Tabla 11

Características morfológicas de los parásitos palúdicos en frotis sanguíneos

Características P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum

Glóbulo rojo • Tamaño • Tamaño • Tamaño normal • Tamaño normal

parasitado aumentado aumentado o menor de
• Punteado de • Puede ser oval, lo normal
Schüffner con fimbrias
presente • Punteado de
Schüffner
presente

Fase de anillo • Bastante grande • Compacto • Compacto • Pequeño y delicado

(merozoíto, • Un núcleo o más • Raramente • Raramente • Habitualmente, dos
trofozoíto • Generalmente, dos anillos por dos anillos puntos de cromatina
precoz) un anillo por eritrocito por eritrocito • A menudo, dos o más
eritrocito anillos por eritrocito
• A veces, ubicación • Formas adheridas
marginal frecuentes

Trofozoíto tardío • Grande • Pequeño • Pequeño • Tamaño moderado

• Ameboide • No ameboide • Compacto • Generalmente
• Pigmento en • Pigmento • A menudo en compacto
forma de bastones granuloso forma de banda • Pigmento en gránulos
finos • Pigmento
granuloso

Esquizonte • Grande • Más pequeño • Pequeño • Raro en la sangre

maduro • 12-24 merozoítos que P. vivax • 6-12 merozoítos periférica
• Pigmento • 6-12 merozoítos • Aspecto de • 8-26 merozoítos
coalescente • Pigmento más “margarita” • Masa única de
oscuro que en característico pigmento
P. vivax • Pigmento
granuloso

Forma de los • Esféricos • Parecidos a • Parecidos a • En forma semilunar

gametocitos • Compactos P. vivax, pero P. vivax, pero (en banana)
• Núcleo único más pequeños más pequeños, • Núcleo único
• Pigmento difuso menos
y granuloso numerosos y
sin punteado de
Schüffner

Punteado
Sí Sí No No
de Schüffner
Pigmento malárico
(manchas de No No No Sí
Maurer)

801
 a b

c d
Figura 27. Diversos aspectos morfológicos en un frotis de
sangre periférica de las formas sexuadas y asexuadas de
diversos tipos de parásitos palúdicos: a) gametocito de
P. falciparum; b) forma anular de P. vivax; c) formas regu-
lares, compactas y pigmentadas de P. vivax; d) formas
regulares, compactas y pigmentadas de P. malariae (May-
Grünwald-Giemsa).
Figura 26. Aspecto morfológico en un frotis de sangre peri-
férica de formas asexuadas de P. falciparum.
su tamaño, sino que conservan su volu-
men normal (Figura 26). La situación del
conocimiento del ciclo parasitario, remiti- parásito dentro del hematíe es preferen-
mos al lector a textos especializados. temente periférica. Las formas sexuadas
Existen cuatro tipos de parásitos palú- del P. falciparum se ubican fuera de los
dicos: P. vivax, P. malariae, P. ovale y hematíes, tienen forma semilunar o de
P. falciparum. A causa de la gravedad de plátano, y su hallazgo es patognomónico
la infestación por la especie P. falciparum, de esta variedad de paludismo. En el palu-
se requiere con premura un diagnóstico dismo por P. falciparum se suele observar
correcto. También se pueden observar en los fagocitos la presencia de pigmento
infestaciones mixtas (por ejemplo, por malárico, que constituye las manchas de
P. vivax y P. falciparum). En la Tabla 11 se Maurer. El plasmodio vivax en su forma
anotan los caracteres morfológicos dife- asexuada se manifiesta como un anillo
renciales de los plasmodios en frotis san- único con un solo nucleosoma y de tama-
guíneos, el aspecto de los hematíes para- ño superior a un tercio del diámetro del
sitados y el de las inclusiones en hematíes eritrocito; el hematíe parasitado posee
y/o granulocitos/monocitos. un tamaño aumentado y puede conte-
La forma asexuada del P. falciparum es ner una granulación rojiza denominada
en anillo con dos nucleosomas, y para- de Schüffner, que corresponde a micro-
sita los eritrocitos en número de 1 a 3, túbulos degradados. Los gametocitos
pero los eritrocitos no por ello amplían muestran forma ovalada o redonda. En el

802
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

plasmodio ovale se incrementa el tamaño una proteína denominada de alta concen-

del hematíe parasitado, y los merozoítos tración en histidina (HRP-2). Esta proteí-
o trofozoítos constan de unos anillos más na es sintetizada por P. falciparum duran-
ovalados, más compactos que los de las te su crecimiento intraeritrocitario, posee
variedades anteriores, y su periferia está una muy alta concentración de histidina
como desflecada. Los gametocitos tienen en su composición y permite diferenciar
forma redondeada. El plasmodio malariae el paludismo falciparum de los restantes
presenta un anillo muy compacto de for- tipos. La serología se usa con finalidad
ma cuadrangular, y el tamaño del hematíe epidemiológica; la técnica de PCR tam-
parasitado es algo inferior al de un hema- bién se emplea en el diagnóstico del palu-
tíe normal. Sus gametocitos poseen forma dismo y en proyectos de investigación. En
redondeada. En la Figura 27 se observan la Tabla 12 se anotan las técnicas diag-
diversos aspectos morfológicos de las nósticas aplicables al paludismo.
formas sexuadas y asexuadas de varios Entre los datos analíticos hematológi-
tipos de parásitos palúdicos. cos destaca la anemia por destrucción
• Métodos diagnósticos. La gota grue- de hematíes parasitados y no parasita-
sa y el frotis sanguíneo teñidos con May- dos. Además, se registra una importante
Grünwald-Giemsa son los métodos clá- diseritropoyesis debida a la hemozoína
sicos para diagnosticar el paludismo. Se (pigmento malárico), que es un produc-
trata de pruebas rápidas y sencillas que to de degradación de la hemoglobina del
permiten identificar también la especie de hematíe por el parásito. La hemozoína
plasmodio y el grado de parasitemia, dato genera moléculas tóxicas que inhiben el
clave para el pronóstico y seguimiento del crecimiento de las colonias eritroides(44).
enfermo. Para detectar el P. falciparum es Los hematíes parasitados sufren altera-
preciso extraer la sangre en el momento ciones de su membrana que inducen a su
álgido de la fiebre. Para el plasmodio vivax fagocitosis, como ocurre en los hematíes
es indiferente el momento en que se prac- oxidativamente dañados o senescentes; la
tica la extracción de la sangre. Ante para- anemia suele ser, por tanto, multifactorial.
sitemias bajas se requieren varios exá- A la anemia se asocian a menudo trom-
menes sanguíneos (cada 8 horas durante bocitopenia y una agregación plaquetaria
3 días). Actualmente existen técnicas de muy deprimida.
diagnóstico rápido basadas en la captu- El gametocito del P. falciparum segrega
ra del antígeno, o bien las que enfrentan gran cantidad de p-lactodeshidrogena-
el anticuerpo específico de cada tipo de sa(45), cuya determinación resulta útil para
plasmodio a los hematíes problema, per- el seguimiento terapéutico.
mitiendo un diagnóstico rápido y espe-
cífico de las distintas variedades (test Bartonelosis
OptiMAL)(42). Otra técnica preconizada es
la denominada QBC (quantitative buffy La bartonelosis es otra parasitosis intrae-
coat), en la que se utiliza la tinción con ritrocítica (fiebre de Oroya o de Carrión), de
naranja de acridina(43). Esta técnica pue- la que se conocen varias especies causan-
de descubrir parasitemias muy escasas, tes. Las bartonelas son unos bastoncillos
aunque no suele discernir el tipo de plas- de 1 a 2 µm de longitud un poco incurvados.
modio. Recientemente se dispone de un Algunos hematíes pueden contener gran
test inmunocromatográfico cualitativo de cantidad de ellos. El diagnóstico morfológi-
un solo paso, basado en la detección de co se establece por la observación directa

803
 Tabla 12

Técnicas diagnósticas del paludismo: ventajas e inconvenientes

Tipo de técnica Ventajas Inconvenientes

Frotis/Gota gruesa Tinción de May- • Fácil realización • Precisa de personal experto

Grünwald-Giemsa • Bajo costo • No detecta parasitemias
• Diferenciación muy bajas
de las especies • Difícil detección de
• Cuantificación parasitemias mixtas
parasitaria

QBC Centrifugación- • Fácil realización • Precisa de equipo adecuado

tinción con naranja • Necesita sangre fresca
de acridina • No incrementa
la sensibilidad
• No diferencia las especies

Detección de HRP-2 Inmunocromatografía • Fácil realización • Baja sensibilidad con bajas

parasitario (P. falciparum o parasitemias
P. falciparum • Falsos positivos con factor
+ P. vivax) reumatoide
• No es cuantitativa
• Persiste positiva varios días
después del tratamiento
• No detecta P. ovale ni
P. malariae

Detección de LDH Inmunocromatografía • Fácil realización • Ídem que HRP-2

parasitaria • Mejor para P. vivax

PCR Detección genómica • Detección • Precisa de equipo adecuado

por PCR múltiple de parasitemias bajas e y personal especializado
infecciones mixtas
• Útil para control
del tratamiento
HRP-2: proteína rica en histidina; LDH: lactodeshidrogenasa; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; QBC: quantitative
buffy coat.

de los bacilos en los frotis de sangre perifé- (Figura 28). Se trata de unas estructuras
rica o por hemocultivo. Bartonella henselae en anillo con uno o dos núcleos, parecidas
es el principal responsable etiológico de la a los trofozoítos de P. falciparum, pero de
enfermedad por arañazo de gato(46). menor tamaño, que se encuentran aproxi-
madamente en el 1-80% de los hematíes. A
Babesias o piroplasmas veces presentan un aspecto especial, com-
puesto por cuatro merozoítos intraeritrocíti-
Las babesias o piroplasmas pueden cos de aspecto piriforme, en forma de cruz
descubrirse en el interior de los hematíes de Malta. Esta distribución es diagnóstica,

804
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 29. Trypanosoma gambiense ubicado entre hematíes en

un frotis de sangre periférica (May-Grünwald-Giemsa).

Figura 28. Aspectos morfológicos de la infestación por

babesias (formas cocáceas y con configuración de pera)
(May-Grünwald-Giemsa). Cortesía de la Dra. F. Millà.

pero de observación infrecuente. La ausen-

cia de gametocitos en sangre periférica y de Figura 30. Borrelia burgdorferi en el espacio intercelular de
hemozoína facilita el diagnóstico diferencial un frotis sanguíneo (May-Grünwald-Giemsa).
con el paludismo(47). La babesiosis se detec-
ta sobre todo en sujetos inmunodeprimidos
y en aesplénicos. Desde el punto de vista microfilarias (Figura 31), pueden visuali-
hematológico cursa con hemólisis intravas- zarse al examinar la sangre en fresco con
cular, hemoglobinuria y trombocitopenia. óptica de contraste de fases o mediante
la técnica de enriquecimiento de la gota
Otros parásitos gruesa. En ocasiones se observan en el
simple frotis sanguíneo, preferentemente
Otros parásitos, como los tripanosomas si se somete a una tinción prolongada de
(Figura 29), las borrelias (Figura 30) y las Giemsa.

805
Figura 31. Microfilaria en un frotis de sangre periférica Figura 32. Abundantes leishmanias en una célula del sis-
(May-Grünwald-Giemsa). tema mononuclear fagocítico de la medula ósea. Nótese la
plasmocitosis acompañante (May-Grünwald-Giemsa).

• Tripanosomas. Existen dos tipos, el

africano y el sudamericano, de morfología rios y extraleucocitarios, y de difícil identi-
similar. Son parásitos flagelados que pue- ficación, por lo que el diagnóstico corre a
den observarse en extensiones de sangre, cargo básicamente de pruebas serológi-
medula ósea o en el líquido cefalorraquí- cas o moleculares.
deo citocentrifugado. En el caso de la • Las filarias comprenden diversas
variante sudamericana es posible demos- especies, y su longitud es de unos 80 mm
trar su presencia en el material ganglionar. en el macho y el doble en la hembra. El
El parásito tiene una longitud de 10-30 µm hombre se infecta a través de picaduras
y unos 3 µm de ancho. Consta de un fla- de insectos vectores, que difieren según
gelo, un núcleo y una membrana ondulan- el tipo de filaria. Las hembras fertilizadas
te muy característica. El flagelo se une al liberan sus embriones o microfilarias a la
cuerpo del parásito a través de la mem- sangre a través de los vasos linfáticos. La
brana ondulante. detección de microfilarias se realiza en
• Las borrelias causantes de la enfer- extensiones de sangre teñidas con May-
medad de Lyme son microorganismos Grünwald-Giemsa, o bien aplicando técni-
Gram negativos con marcadas ondulacio- cas de concentración, como centrifugado
nes, de tamaño pequeño, extraeritrocita- de la sangre o de orina, que suele tener

806
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 33. Frotis sanguíneo de un enfermo afecto de SIDA

con presencia de polinucleares en cuyo citoplasma se
advierte alguna leishmania (May-Grünwald-Giemsa).

un aspecto quiloso. El examen en fresco Figura 34. Célula macrofágica de la medula ósea en cuyo
permite descubrir el movimiento del pará- interior se observan diversos histoplasmas (May-Grünwald-
sito, lo que facilita su identificación. Giemsa). Cortesía de la Dra. M. Rozman.
• La leishmania es el parásito intra-
leucocitario más frecuente en nuestro
ambiente (Figura 32), agente causal del terística de los cuerpos de Donovan, que
kala-azar(48). Parasita especialmente las constituyen la forma aflagelada de Leish-
células del sistema mononuclear fagocíti- mania donovan. Las formas flageladas se
co, en cuyo citoplasma vive y prolifera. El observan en los cultivos.
citodiagnóstico parasitario del kala-azar • Toxoplasma gondii es otro parásito
fue introducido por la punción esplénica, intraleucocitario que, sólo en condiciones
cuya positividad alcanza el 90%. La pun- muy especiales, puede evidenciarse en la
ción esternal ofrece una positividad de sangre y en la medula ósea.
entre el 60 y el 70%. Las leishmanias pue-
den observarse esporádicamente en los
Enfermedades por hongos
frotis de la sangre periférica en el interior
de polinucleares y de monocitos(49), espe- También pueden descubrirse en la san-
cialmente en pacientes con SIDA (Figu- gre ciertos hongos, como Candida albi-
ra 33). Los parásitos en medula ósea cans, Rhodotorula rubra, Histoplasma
pueden ofrecer una situación extracelular, capsulatum y Penicillium marneffei, entre
al dilacerarse el citoplasma de los macró- otros, contenidos en histiocitos medulares
fagos por el traumatismo mecánico de la y, ocasionalmente, en monocitos circulan-
aspiración y extensión. Las leishmanias tes, detectados sobre todo en el SIDA y
no deben confundirse con plaquetas, de en pacientes inmunodeprimidos.
tamaño similar. Tienen una forma elonga- Histoplasma capsulatum es un microor-
da “en panecillo”, con un trofonúcleo y un ganismo dimórfico, ya que sus colonias
quinetonúcleo dispuestos perpendicular- tienen un aspecto distinto según se cultive
mente entre sí. Esta morfología es carac- en agar patata o en agar sangre y a dife-

807
 Figura 36. Sedimento de un líquido cefalorraquídeo donde
varios criptococos sin teñir sobresalen del fondo negruzco
(tinción con tinta china).

Figura 35. Rhodotorulas en un aspirado medular de un

paciente inmunodeprimido (flechas) (May-Grünwald-Gie-
msa). Cortesía de la Dra. F. Millá.

rentes temperaturas (Figura 34). No es

un elemento capsulado, como sugiere su
nombre. Rhodotorula es un hongo intrace-
lular que puede observarse en las células
del sistema mononuclear fagocítico, espe-
cialmente en pacientes inmunodeprimidos
(Figura 35). Su aspecto es parecido al del
Histoplasma capsulatum. El hongo Penici-
llium marneffei tiene una morfología muy
similar a la de Histoplasma capsulatum,
Figura 37. Criptococo que muestra su gruesa cápsula y una
pero su configuración ovalada en forma de imagen de gemación (examen en fresco).
salchicha con un septo transversal indica-
tivo de división por fisión binaria permite
su diferenciación morfológica con el histo-
plasma(50). La criptococosis es una mico- también puede afectar a individuos pre-
sis sistémica que resultaba relativamente viamente sanos o con factores predispo-
rara hasta la aparición del SIDA, aunque nentes, como trasplantes, corticoterapia

808
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 39. Hemosiderinófagos en el jugo gástrico de un

Figura 38. Aspirado medular de un paciente inmunode- paciente afecto de hemosiderosis pulmonar idiopática (tin-
primido en el que se advierten varios microorganismos ción de Perls).
capsulados compatibles con criptococos (flechas) (May-
Grünwald-Giemsa). Cortesía del Dr. R. Ayats.

superior a 1/8 tienen una sensibilidad del

95%; al igual que en otros hongos, puede
prolongada, etc. La meningoencefalitis es estudiarse su ADN.
la manifestación clínica más frecuente.
La tinción con tinta china del sedimento
ENFERMEDADES
del líquido cefalorraquídeo es una técnica
DEL APARATO RESPIRATORIO
rápida y de gran sensibilidad para visuali-
zar los criptococos, ya que estos hongos Las anomalías hematológicas que se
sobresalen en blanco sobre el fondo negro hallan con más asiduidad son las que se
de la tinta china (Figura 36). Además, asocian a la hipoxia, como la poliglobulia
son evidenciables mediante observación secundaria. El carcinoma bronquial suele
en fresco (Figura 37). La detección en un cursar con anemia, síndrome leucoeri-
aspirado medular es mucho menos habi- troblástico si hay invasión de la medula
tual (< 1%) (Figura 38)(51), y también es ósea, y frecuente eosinofilia, linfopenia y
posible advertir estructuras encapsula- trombocitosis. Un buen número de enfer-
das con refuerzo capsular PAS positivo y medades de las vías repiratorias (granu-
gemación en lágrima. Asimismo, los crip- lomatosis, asma bronquial, síndrome de
tococos pueden demostrarse mediante Löffler, etc.) son causa importante de
la tinción de plata metenamina y con la eosinofilia.
de calcoflúor que tiñe la cápsula. Existen Una anemia ferropénica intensa puede
tests comerciales de aglutinación de látex orientar hacia una hemosiderosis pul-
que detectan el antígeno y que a un título monar idiopática, que cursa con reser-

809
vas medulares exhaustas y presencia las de Lutzner–, como se comenta en el
de hemosiderinófagos detectados en el Capítulo 10. La célula cebada, derivada
esputo o el jugo gástrico (Figura 39). de una célula germinal de la medula ósea,
adquiere protagonismo en la afectación
cutánea denominada urticaria pigmento-
ENFERMEDADES
sa, pero el espectro patológico de la célu-
CARDIOCIRCULATORIAS
la mastocítica o cebada es muy amplio y
En este grupo hay que considerar la ha sido referido en el Capítulo 10, dado
frecuente hemólisis intravascular de los que presenta bastantes rasgos de simili-
pacientes portadores de válvulas pro- tud con los mismos.
tésicas cardiacas y, ocasionalmente, su En la eritrodermia ictiosiforme congénita
aparición en enfermos valvulares no ope- o síndrome de Chanarin-Dorfman, desde
rados. El cuadro morfológico es el de la el punto de vista de la citología hemato-
anemia hemolítica microangiopática. En lógica, se advierten grandes vacuolas en
pacientes sometidos a circulación extra- los polinucleares y, con menor frecuencia,
corpórea también es habitual la infección en otros leucocitos.
por citomegalovirus, con aparición de un En el melanoma metastásico se pueden
cuadro afín al de la MI y presencia de eri- ver excepcionalmente inclusiones meláni-
trocitos crenados. cas en los polinucleares neutrófilos y en
La anemia tiene una elevada prevalen- los monocitos.
cia (30%) en los pacientes con insuficien-
cia cardiaca y aumenta según su intensi-
ENFERMEDADES MENTALES
dad. Su origen es multifactorial, y a ella
pueden contribuir un déficit de hierro, una
Anorexia nerviosa
disminución de la producción de eritropo-
yetina por la insuficiencia renal crónica En la anorexia nerviosa es posible que
muchas veces acompañante, por la toma se detecten anomalías en la sangre peri-
de inhibidores de la enzima conversora férica y en la medula ósea. Estas últimas
de la angiotensina, por la pérdida urina- pueden no traducirse en alteraciones
ria de eritropoyetina y transferrina como periféricas(53). La anemia es el hallazgo
consecuencia de la proteinuria, por la más frecuentemente observado; es nor-
inhibición de la eritropoyesis ocasionada mocítica, normocrómica y de matiz arre-
por el factor de necrosis tumoral alfa (ele- generativo. La principal causa de anemia
vado en estos enfermos) y por la hemod- no es un estado carencial, como podría
ilución debida al incremento del volumen suponerse por la situación de desnutri-
plasmático(52). ción, sino que se debe principalmente
a un aumento del volumen plasmático,
ya que el ácido hialurónico, principal
ENFERMEDADES CUTÁNEAS
constituyente del depósito extracelular
En muchas enfermedades cutáneas de una sustancia amorfa gelatinosa, es
se registran anomalías hematológicas, muy hidrófilo. La anomalía morfológica
como la eosinofilia. La micosis fungoide, eritrocitaria más destacada, aunque no
al leucemizarse, da lugar al síndrome de siempre presente, es la acantocitosis, no
Sézary, en el que aparecen en la sangre relacionada con una a-β-lipoproteinemia.
las típicas células de Sézary o su variante Puede existir leucopenia neutropénica
morfológica de tamaño pequeño –célu- con linfocitosis relativa sin anomalías

810
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

Figura 40. Aspirado de medula ósea de un paciente con Figura 41. Biopsia ósea de una enferma con anorexia ner-
anorexia nerviosa. Adviértanse la pobreza de células hema- viosa. La degeneración gelatinosa se manifiesta en forma
topoyéticas y el depósito extracelular de material amorfo de un depósito amorfo PAS positivo situado en el intersti-
acidófilo (May-Grünwald-Giemsa). cio celular y rodeando a adipocitos atróficos (reacción de
Hotchkiss).

morfológicas en los granulocitos y en los

monocitos. En ocasiones se registra una de la medula ósea, muy típica de este
trombocitopenia moderada. El aspirado proceso (Figura 40), aunque no exclu-
medular ofrece una celularidad global siva del mismo, ya que también puede
variable sin alteraciones morfológicas detectarse en enfermedades malignas,
características en las series hematopo- síndromes de malabsorción, infecciones
yéticas, a excepción de unos histiocitos crónicas, enfermedad renal crónica, etc.
con gránulos citoplasmáticos de tonali- Este material se tiñe con la tinción de
dad azul-verdosa con la tinción panópti- Giemsa de color rosado, y está consti-
ca, que remedan al histiocito azul marino tuido básicamente por un mucopolisa-
en vías de formación. En casos graves, cárido ácido positivo para la reacción
tanto en el aspirado medular como en la del PAS (Figura 41) y para la tinción
biopsia ósea se observa una sustancia con azul Alcián a pH 2 (Figura 42), que
de aspecto amorfo y gelatinoso de ubica- posteriormente se ha identificado como
ción extracelular, en el intersticio, alrede- ácido hialurónico, ya que es digerido por
dor de los sinusoides y de los adipocitos la hialuronidasa estreptocócica. La pre-

811
 nerviosa es un fenómeno reversible tras
la corrección alimentaria. El diagnósti-
co diferencial ha de establecerse, sobre
todo, frente a la necrosis medular(56) por
condiciones de hipoxia; valores elevados
del factor de necrosis tumoral α debidos
a un daño al endotelio vascular conduci-
rían a la hipoxia celular causante de la
necrosis. Aquí, las células hematopoyéti-
cas están en necrobiosis, a diferencia de
la buena preservación morfológica en la
degeneración gelatinosa, y clínicamente
cursa con intensos dolores óseos y fie-
bre, que están ausentes en la degene-
ración gelatinosa. En la necrosis grasa
suelen detectarse histiocitos de aspecto
espumoso en la medula ósea y síndrome
leucoeritroblástico en la sangre. El depó-
sito de ácido hialurónico debe distinguir-
se también del de la sustancia amiloide;
esto se consigue fácilmente mediante
Figura 42. Biopsia ósea de una enferma con anorexia ner- diversas tinciones, como la del rojo con-
viosa. El depósito extracelular de material amorfo destaca go, y con el examen ultraestructural.
por su color azul marino y se deposita con predilección
alrededor de los adipocitos. La flecha señala el núcleo de
un adipocito (tinción de azul Alcián). Estrés mental
Durante un estrés mental agudo pue-
den observarse cambios hematológicos,
sencia de esta sustancia en la medula como aumento del número de leucocitos
ósea, asociada o no a necrosis medular y de plaquetas, así como una situación
y a pancitopenia periférica, se denomina protrombótica.
degeneración gelatinosa o serosa de la
medula ósea(54). En la Tabla 13 se espe-
Pica
cifican las características citoquímicas
del material gelatinoso de la degenera- Los pacientes afectos de aberraciones
ción gelatinosa de la medula ósea. La alimentarias como la pica suelen presen-
biopsia de la medula ósea aporta datos tar anemia ferropénica, en ocasiones muy
interesantes. La medula puede ser hipo- intensa, siendo a veces este trastorno el
celular o combinar áreas hipocelulares primer síntoma de la anemia(57).
con otras de densidad celular normal
(medula en damero). Lo más destacado
Síndrome de Münchhausen
es la presencia del material gelatinoso
depositado extracelularmente, junto con Enfermos mentales afectos del síndrome
una disminución o desaparición de los de Münchhausen pueden simular una coa-
adipocitos (55). La degeneración gelati- gulopatía o una anemia ferropénica autoin-
nosa de la medula ósea en la anorexia ducida por flebotomías o sangrados.

812
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

ALTERACIONES CITOLÓGICAS Tabla 13

INDUCIDAS POR FÁRMACOS
Características del material depositado
Cabe recordar las citopenias aisladas en la degeneración gelatinosa
o globales por acción tóxica directa o de la medula ósea
por mecanismo inmunológico, así como
• PAS positividad débil resistente a la diastasa
la agranulocitosis. Numerosos fármacos
• Azul de toluidina: metacromasia débil
pueden provocar anemia aplásica; entre
• Azul Alcián: positividad a pH 2,5
los más importantes destacan la fenilbu- • Digestión con hialuronidasa estreptocócica
tazona, las sales de oro, la indometacina • Tinción de Hale intensamente positiva
y el cloranfenicol; este último puede oca-
sionar vacuolización en la eritropoyesis y
la granulopoyesis, así como la aparición
de sideroblastos en anillo. cos o la ingesta de triptófano, entre otros
La trombocitopenia ha sido repetidamen- muchos(59).
te señalada como la complicación hema-
tológica más frecuente de la drogadicción
MISCELÁNEA
endovenosa y relacionada con un efecto
tóxico o inmunológico de la propia droga
Síndrome de Down
y/o de sus adulterantes. También convie-
ne recordar la trombocitopenia inducida Es bien conocido el frágil equilibrio hema-
por la heparina, entre otras muchas alte- tológico de los pacientes con síndrome de
raciones hematológicas promovidas por Down; éste se ha asociado a una serie de
fármacos. La metadona produce hiper- anomalías hematológicas, que enumera-
plaquetosis en rarísimas ocasiones. Otros mos en la Tabla 14.
medicamentos son responsables de ane- En bastantes pacientes se obser-
mias hemolíticas autoinmunes, entre los va macrocitosis con un incremento del
cuales el más conocido es la metildopa, VCM, y descenso del número de neutró-
con la traducción morfológica de una filos con linfocitosis relativa. Se registra,
esferocitosis. Muchos medicamentos y asimismo, un aumento de actividad de la
el alcohol pueden inducir aumentos del fosfatasa alcalina de los neutrófilos; sus
volumen corpuscular medio (VCM) de los características bioquímicas sugieren que
hematíes por encima de 100 fL. los neutrófilos de los pacientes con sín-
Las hidantoínas y otros anticonvulsivan- drome de Down contienen una isoenzima
tes pueden ocasionar un cuadro seudol- relacionada con la fosfatasa alcalina pla-
infomatoso, con la aparición de linfocitos centaria. Estos pacientes presentan una
de aspecto estimulado semejantes a los incidencia de leucemia aguda 20 veces
hallados en la MI, o con datos patológicos superior a la de la población normal. El
e inmunológicos similares a los del síndro- síndrome mieloproliferativo transitorio es
me de Sézary. Los estudios moleculares una neoplasia específica del síndrome
demuestran que la población linfoide B es de Down que llega a afectar a un 10%
policlonal y el cuadro retrocede al suspen- de estos neonatos. En un 20-30% de los
der el tratamiento(58). casos recurre como una leucemia agu-
La eosinofilia acompaña a la toma de da megacarioblástica entre los 2-4 años
muchos medicamentos, como, por ejem- de edad. El síndrome mieloproliferativo
plo, las sales de oro, los extractos hepáti- transitorio y la leucemia aguda megaca-

813
 Tabla 14

Anomalías hematológicas asociadas al síndrome de Down

• Reacciones leucemoides
• Mielopoyesis anormal transitoria (periodo neonatal)
• Policitemia neonatal con numerosos eritroblastos circulantes
• Leucemias agudas linfoblásticas
• Leucemias agudas mieloides (especialmente tipo M7 del FAB)
• SMD
FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico; SMD: síndromes mielodisplásicos

rioblástica son morfológica e inmunofe- en menor número y además presentan

notípicamente idénticos. Recientemente una capacidad de crecimiento funcio-
se ha identificado el antígeno tumoral nal limitada, hecho que tiene por con-
PRAME, que se considera un marcador secuencia la aparición de neutropenias
específico de los blastos de la leucemia de observación frecuente en los ancia-
aguda megacarioblástica y que no se nos. Estos datos explican en parte que
expresa en el síndrome mieloproliferati- el trasplante de medula ósea proceden-
vo transitorio, por lo que se le cataloga te de un sujeto añoso tenga una gran
como un marcador discriminante especí- probabilidad de fracaso en el receptor.
fico entre ambas entidades(60). El síndrome anémico del anciano puede
tener una clínica, un pronóstico y una
respuesta al tratamiento un tanto distin-
Anemia senil
tos al síndrome anémico detectado en
En la senectud es posible que se un paciente más joven. En el anciano es
observen estados anémicos de patoge- relativamente habitual descubrir un sín-
nia muy compleja(61). A la malnutrición, drome anémico moderado, cuya etiopa-
los sangrados, las enfermedades cró- togenia no se acaba de precisar, a pesar
nicas o las hemólisis inaparentes debi- de llevar a cabo una exploración clínica
das a patologías de base muy diversa completa e investigaciones complemen-
pueden sumarse factores inherentes tarias exhaustivas(62).
a las propias células germinales y al
microambiente medular. Así, existe una
Aspectos hematológicos
menor reserva de progenitores eritroides
en la práctica del deporte
(BFU-E) y un crecimiento defectuoso de
los mismos, o una producción deficiente Personas que realizan un intenso ejerci-
de BPA (burst promoting activity) o de IL- cio físico pueden sufrir algunas alteracio-
3, que es producida por linfocitos CD4+, nes hematológicas (hematología recrea-
los cuales también están disminuidos en tiva), que se refieren básicamente a dos
el anciano. Del mismo modo, la secre- situaciones:
ción renal de eritropoyetina desciende a) Cifras de hemoglobina algo disminui-
en la vejez, al igual que la de androste- das, tanto en hombres como en mujeres,
rona. Los progenitores granulomonocí- a lo que se suman descensos del valor
ticos (CFU-GM) también se encuentran hematocrito y de la ferritina sérica. Estos

814
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

hallazgos definen el concepto de ane- Anemia del embarazo

mia de los deportistas(63). La ferropenia,
habitualmente más intensa en las muje- En el embarazo pueden detectarse una
res, se ve incrementada por la pérdida de serie de anomalías hematológicas atribui-
hierro a través de sudoraciones profusas. bles al mismo, pero, lógicamente, en este
Es bien conocida la amenorrea conside- periodo también es posible diagnosticar
rada compensatoria de las jóvenes atle- cualquier otra patología hematológica sin
tas. En la mayoría de los casos se trata, relación alguna con la gestación, como
sin embargo, de una seudoanemia por leucemias o SMD(68,69).
hemodilución, ya que una actividad físi- Por lo que se refiere a la serie eritroblás-
ca intensa puede aumentar el volumen tica, conviene recordar la posible presen-
plasmático de un 10 a un 20%(64). En tales cia de eritroblastos en la sangre materna,
circunstancias, las cifras se normalizan un 30% de los cuales son de origen fetal,
de 3 a 5 días después del cese de la acti- y cuyo aislamiento y estudio molecular
vidad física. Por otra parte, sesiones de pueden resultar muy útiles para el diag-
ejercicio intenso alteran transitoriamente nóstico prenatal. También se registra un
las propiedades reológicas de la san- aumento del número de eritrocitos con
gre. Asimismo, corredores maratonianos hemoglobina F, cuya detección se realiza
movilizan granulocitos de la medula, pre- fácilmente con la técnica de elución áci-
sentando leucocitosis de hasta aproxima- da de Kleihauer, y que informa tanto de
damente 20 x 109/L, con un 80-90% de diversos problemas obstétricos como de
polinucleares. Ejercicios menos intensos la presencia de hemorragia fetal en la cir-
y duraderos incrementan el nivel de adre- culación materna.
nalina que movilizan los neutrófilos del El síndrome anémico del embarazo suele
pool marginal, así como los eosinófilos, tener una patogenia compleja. Ante todo
monocitos y linfocitos(65). Otra repercusión debe descartarse una seudoanemia por
hematológica provocada por un ejercicio hemodilución, especialmente acentuada
intenso (triatlón) es una mengua de las en el tercer trimestre de la gestación. Las
células madre hematopoyéticas CD34+ anemias carenciales, sobre todo las de
circulantes(66). déficit de hierro y de ácido fólico, son las
b) En los atletas es también relativa- más frecuentes. Pueden incluso aparecer
mente frecuente una ligera hemólisis, que signos diseritropoyéticos transitorios, por
acostumbra a quedar compensada por lo que siempre que la sintomatología clí-
una hiperplasia eritroblástica, por lo que nica lo permita es preferible posponer un
no se registra anemia. Aquí se aprecia un estudio exhaustivo de un síndrome anémi-
ejemplo clásico de cómo un agente físi- co hasta el puerperio. Especial considera-
co (presión cutánea persistente e intensa ción merece la anemia aplásica severa del
sobre un área dura como es la planta del embarazo(70), con diversidad de opiniones
pie) puede alterar los eritrocitos, dando acerca de su relación causa-efecto. Se han
lugar a la hemoglobinuria de la marcha, publicado casos de pacientes con anemia
que suele observarse en soldados y atle- aplásica severa que remite de forma espon-
tas. Se destruyen algunos eritrocitos, y tánea al terminar el embarazo y posterior-
una hemólisis más o menos larvada se mente reaparece con una nueva gestación;
expresa con reticulocitosis, descenso de esto sugiere la intervención de algún factor
la haptoglobina y presencia de esquistoci- hormonal placentario, aunque esta circuns-
tos y esferocitos(67). tancia no se repite obligatoriamente en

815
embarazos posteriores(71). También se han más significativos debe descartarse una
descrito aplasias selectivas de la serie roja, etiología autoinmune. Los estados de
sobre todo por parvovirus B19. hipercoagulabilidad en la gestación y el
La leucocitosis es de observación fre- puerperio son bien conocidos. Entre los
cuente, con paso hemoperiférico de algún trastornos hipertensivos del embarazo se
granulocito inmaduro. También pueden incluye el síndrome HELLP, que presenta
apreciarse cuerpos de Döhle. Las fosfa- una anemia hemolítica microangiopática
tasas alcalinas granulocíticas están muy con esquistocitos, elevación de la lacto-
elevadas durante la gestación, por lo que deshidrogenasa y de las transaminasas,
su determinación no resulta útil para esta- así como una trombocitopenia intensa;
blecer ciertos diagnósticos diferenciales. suele aparecer en el tercer trimestre del
La trombocitopenia es frecuente y dis- embarazo e incluso en el parto o tras el
creta (> 100 x 109/L); ante descensos mismo(72).

816
 ▲ Aportaciones del estudio morfológico en el diagnóstico...

ASPECTOS QUE CONVIENE RECORDAR EN RELACIÓN CON

LAS APORTACIONES DEL ESTUDIO MORFOLÓGICO EN EL
DIAGNÓSTICO DE PROCESOS EXTRAHEMATOLÓGICOS

1. La presencia de un síndrome leu- 11. El síndrome de la inmunode-

coeritroblástico en la sangre, sobre ficiencia adquirida humana expresa
todo en un adulto, hará sospechar una importantes alteraciones citológicas.
metástasis neoplásica en la medula En la sangre, el rasgo dismórfico más
ósea. destacado es la presencia de partícu-
2. La metastatización neoplásica las nucleares desperdigadas por el
medular suele ofrecer un aspecto de citoplasma de los neutrófilos, y también
cohesión, si bien también pueden hallar- es muy característica la circulación de
se células neoplásicas aisladas. metamielocitos gigantes en ausencia
3. En las neoplasias, el patrón medu- de situación carencial. En la medula
lar del hierro de depósito suele ser el ósea, a la multitud de rasgos dismórfi-
de bloqueo, a excepción de los tumores cos se suma la abundancia de núcleos
sangrantes. desnudos de megacariocitos. La infec-
4. La biopsia ósea es superior a la ción por micobacterias puede generar
punción aspirativa en la detección de macrófagos-Ziehl positivos de aspecto
células neoplásicas, cuyo hallazgo se seudo-Gaucher.
incrementa al aplicar técnicas inmuno- 12. La infección por parvovirus B19
histoquímicas. provoca eritroblastopenia, con presencia
5. La morfología eritrocitaria, leu- de proeritroblastos gigantes de aspec-
cocitaria y plaquetaria puede orientar to poliploide e inclusiones nucleares
hacia una anemia de causa extrahe- correspondientes al virus, que se visua-
matológica. lizan mejor bajo condiciones especiales
6. El aspecto citológico de la medula de fijación.
ósea permite diferenciar la necrosis de la 13. El examen sistemático de un frotis
degeneración gelatinosa de la misma. de órgano hematopoyético concluirá con
7. La tríada morfológica de las situa- la búsqueda de parásitos intraeritrocita-
ciones sépticas se resume en granula- rios, intraleucocitarios y extracelulares.
ción tóxica, vacuolización y cuerpos de 14. Diversos fármacos inducen altera-
Döhle en los polinucleares neutrófilos. ciones cualitativas o cuantitativas de las
8. La eosinofilia es un hallazgo cito- series hematopoyéticas (cloranfenicol,
lógico constante en las parasitosis que alcohol, triptófano, anticonvulsivantes,
tienen un ciclo sanguíneo. metadona, etc.).
9. La infección tuberculosa ejerce una 15. En situaciones fisiológicas deter-
gran influencia sobre la hematopoyesis; minadas, como el embarazo, pueden
su forma miliar puede simular una leu- registrarse anomalías morfológico-cito-
cemia aguda. químicas transitorias (mielemia discreta,
10. Varias infecciones víricas provo- cuerpos de Döhle, gran elevación de las
can el síndrome citológico de la mono- fosfatasas alcalinas granulocíticas) sin
nucleosis infecciosa. significado patológico.

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820
 Capítulo 16

Técnicas

TINCIÓN PANÓPTICA mezcla y dejarla actuar durante 3 minu-

O COLORACIÓN DE tos. Lavar con agua. Teñir los frotis con
MAY-GRÜNWALD-GIEMSA el colorante de Giemsa, previamente
filtrado y diluido en el momento de su
La técnica de coloración de May-Grünwald- uso en la proporción de 2 o 3 gotas de
Giemsa, también denominada coloración colorante por cada mililitro de agua des-
panóptica de Pappenheim, es la emplea- tilada o tamponada. Dejar actuar durante
da habitualmente para la coloración de las 15-20 minutos. Lavar y secar.
células hemáticas. El colorante de May-
Grünwald consta de una solución de eosi-
TINCIONES VITALES
na y de azul de metileno en alcohol metí-
lico, que actúa como fijador. Su disolución Los colorantes vitales son aquellos que
en agua determina la disociación parcial de tiñen ciertas estructuras celulares mien-
sus componentes, permitiendo su actua- tras las células permanecen en estado
ción como colorantes. vivo y sin fijación previa. Para que un
El colorante de Giemsa es una combina- colorante sea considerado vital en senti-
ción de eosina y derivados del azul de meti- do estricto debe mantener la célula viable,
leno (azur I y azur II). La acción combinada por lo menos, durante 1 hora, sin alterar
de ambos colorantes permite la correcta su aspecto ni sus funciones. En la prácti-
tinción de todas las estructuras celulares. ca, sin embargo, los colorantes vitales sólo
Los núcleos adquieren una tonalidad rojo- cumplen este requisito a concentraciones
violácea, los citoplasmas basófilos se tiñen muy débiles, que son insuficientes para
de color azul y los acidófilos adoptan un colorear visiblemente la célula. Se divi-
tono rosáceo. La granulación específica den en cuatro grupos: colorantes ácidos,
neutrófila se tiñe de marrón; la eosinófila, colorantes básicos, sales de tetrazolio y
de naranja; la basófila, de violeta oscuro, y colorantes fluorescentes. Los colorantes
la azurófila, de rosado-púrpura. Los hema- vitales más empleados son el violeta de
tíes toman un color rosado-púrpura, y el genciana, el azul de toluidina, el sulfa-
punteado basófilo de su interior, un color to de azul de Nilo, el verde jano, el azul
azul cobalto. de cresil brillante, el azul de metileno, la
Técnica: cubrir los frotis con la solu- rodamina B y el rojo neutro. En la prácti-
ción de May-Grünwald, previamente fil- ca hematológica se utilizan, básicamente,
trada, dejándola actuar durante unos 30 para demostrar la sustancia reticular grá-
segundos. Añadir unas gotas de agua nulo-filamentosa propia de los reticuloci-
destilada o tamponada, evitando que tos y para poner en evidencia precipitados
se vierta el colorante. Homogeneizar la de hemoglobinas anómalas.

821
Tinción de los reticulocitos oxidantes y se asocian a determinadas
anemias hemolíticas. Son frecuentes tras
La demostración óptica de los reticulo- una esplenectomía.
citos se fundamenta en su tinción con el La solución colorante más empleada
azul de cresil brillante. Este colorante, a para su detección es la del violeta cristal
la concentración usada, se fija sobre los al 2% en solución salina, aunque también
ribosomas celulares y los precipita, apa- sirve el azul de cresil brillante. Los cuer-
reciendo la denominada sustancia reticu- pos de Heinz no son visibles con los colo-
lar gránulo-filamentosa característica de rantes panópticos.
estos elementos. La solución colorante Técnica: mezclar una parte de sangre
está compuesta por azul de cresil brillante total incoagulable con dos partes de la solu-
o azul de metileno, a la concentración del ción colorante, previamente filtrada, y dejar
1% en solución salina citratada. Debe fil- a temperatura ambiente durante 15 minu-
trarse en el momento de su empleo. tos. Resuspender los hematíes, efectuar
Técnica: mezclar, a partes iguales, extensiones muy finas y dejarlas secar.
5 gotas de sangre total con 5 gotas de la
solución colorante. Dejar incubar en cáma-
REACCIÓN DEL ÁCIDO
ra húmeda durante 15 minutos. Resus-
PERYÓDICO DE
pender los hematíes y efectuar exten-
SCHIFF. DETECCIÓN DE
siones finas que, una vez secas, podrán
CARBOHIDRATOS
observarse con el objetivo de inmersión.
El recuento de los reticulocitos se efectúa La reacción del ácido peryódico de Schiff
en las zonas correctamente extendidas, o reacción del PAS se basa en la rotura de
contando un mínimo de 1.000 hematíes los enlaces -C-C- presentes en los carbo-
y anotando aquellos en los que se obser- hidratos por la acción del ácido peryódico,
va la sustancia gránulo-filamentosa. En potente agente oxidante. Se liberan así
condiciones normales, el porcentaje de grupos aldehídos que, al combinarse con
reticulocitos oscila entre 20 y 80 x 109/L el reactivo de Schiff, dan un compuesto de
(5-15‰). color rojo púrpura intenso.
Los carbohidratos que presentan una
reacción PAS positiva son polisacáridos: el
Tinción de los cuerpos de Heinz
glucógeno, los mucopolisacáridos, los glu-
Los cuerpos de Heinz que se pueden colípidos y las glucoproteínas, entre otros.
observar en el interior de los hematíes La identificación de una sustancia PAS
tienen color azul intenso y forma redon- positiva, como el glucógeno, requiere
deada. Su tamaño oscila entre puntos que sea sensible a la digestión por la
apenas perceptibles y esferas de 2 μm diastasa.
de diámetro. Pueden ser únicos o múlti- Reacción: según técnica de Hotch-
ples en un solo hematíe. Suelen colocar- kiss(1).
se excéntricamente, adosados a la mem- Reactivos:
brana eritrocitaria. Están compuestos por • Fijador: metanol.
precipitados de hemoglobinas desnatu- • Solución de ácido peryódico al 1% en
ralizadas y contienen cadenas peptídi- agua destilada.
cas de globina a las que se unen grupos • Solución saturada de bisulfito sódico al
“hem”. Se producen tanto in vivo como 40% en agua destilada.
in vitro por la acción de ciertas drogas • Ácido clorhídrico fumante.

822
 ▲ Técnicas

• Reactivo de Schiff (Apéndice, n.º 17): enzima se combina in vivo con el peróxi-
• Pararrosanilina. do de hidrógeno y se transforma en un
• Ácido clorhídrico. potente agente bactericida, viricida y
• Metabisulfito sódico. fungicida.
• Carbón activo. Reacción: según técnica de Graham y
Método: Karnowsky(2) modificada.
• Fijar las preparaciones en metanol Reactivos:
durante 15 minutos a temperatura • Fijador: etanol-formol en proporción
ambiente. 90/10.
• Lavar con agua corriente y dejar secar • 3,3’-diaminobencidina.
al aire. • Tampón Tris-HCl 0,05 M, pH 7,6
• Incubar las preparaciones duran- (Apéndice, n.º 14).
te 7 minutos en la solución de ácido • Peróxido de hidrógeno al 1%.
peryódico. • Solución de contraste: Giemsa al 10%.
• Lavar con agua corriente y secar al aire. Método:
• Incubar durante 1 minuto en la siguien- • Fijar las preparaciones durante 15
te mezcla: 0,5 mL de ácido clorhídrico, segundos a temperatura ambiente
0,6 mL de solución saturada de bisulfi- en la solución de etanol-formol.
to sódico y 8,9 mL de agua destilada. • Lavar con agua corriente y dejar
• Lavar con agua corriente y secar al aire. secar al aire.
• Incubar durante 45 minutos en la oscu- • Incubar durante 10 minutos a tempe-
ridad en el reactivo de Schiff, previa- ratura ambiente en la siguiente mez-
mente filtrado también a oscuras. cla, preparada a oscuras:
• Decolorar en agua destilada durante Solución:
10 minutos. - 80 mg de 3,3’-diaminobencidina.
• Lavar con agua corriente y secar al aire. - 40 mL de tampón Tris-HCl 0,05 M,
• Contrastar con hematoxilina de Harris pH 7,6.
durante 20 minutos. - 0,4 mL de la solución de peróxido
• Lavar con agua corriente y secar al aire. de hidrógeno.
- Ajustar a pH 7,6 con NaOH 1 N.
- Filtrar antes de usar.
REACCIÓN DE
• Lavar con agua corriente y dejar
LA MIELOPEROXIDASA
secar.
La demostración citoquímica de esta • Contrastar durante 20 minutos en
enzima se basa en la acción oxidante de solución de Giemsa al 10%.
la peroxidasa sobre el sustrato bencidina,
en presencia de peróxido de hidrógeno.
CUERPOS Phi
Aparece, así, un precipitado amarillo ocre
en el lugar del citoplasma donde se ha Mediante una modificación de la reac-
producido la reacción. ción de las peroxidasas, Hanker et al.(3)
La mieloperoxidasa se sintetiza en han conseguido detectar unos gránulos
el retículo endoplásmico rugoso de las que contienen catalasa y cuya agrupación
células mieloides, de donde pasa a las constituye los cuerpos Phi. Estas estructu-
cisternas del aparato de Golgi, quedan- ras tienen un significado clínico similar al
do localizada, fundamentalmente, en la de los bastones de Auer, que derivan de la
granulación primaria o azurófila. Dicha fusión de los gránulos primarios.

823
 Reacción: según técnica de Salvo-Car- LÍPIDOS
dullo(4).
Reactivos: La reacción de los lípidos de Sheehan
• Fijador: glutaraldehído al 1,25%; y Storey(5) en realidad detecta actividad
formaldehído al 1% en tampón peroxidásica, por lo que su utilidad es
fosfato 0,1 M, pH 7,2 (Apéndice, equivalente a la de la reacción de la mie-
n.º 8). loperoxidasa. Las estructuras auténtica-
• Solución de cloruro sódico en agua mente lipídicas se tiñen con la reacción del
destilada al 0,9% (solución salina). Sudán III coloidal, que tiene escasa aplica-
• 3,3’-diaminobencidina. ción en Hematología.
• Tampón Tris-HCl 0,05 M, pH 7,6 Reacción: según técnica de Sheehan
(Apéndice, n.º 14). y Storey(5).
• Peróxido de hidrógeno al 1% en agua Reactivos:
destilada. • Negro Sudán B: disolver 0,3 g de
• Solución acuosa de sulfato de cobre negro Sudán B en 100 mL de etanol
al 0,5%. absoluto.
• Solución de contraste: Giemsa al • Solución tampón: disolver 16 g de
10%. fenol cristalino en 30 mL de etanol
Método: absoluto, y añadir 100 mL de solu-
• Fijar las preparaciones durante ción de fosfato disódico (Na2HPO4 +
1 minuto en la solución fijadora a 12 H2O) al 0,3%.
temperatura ambiente. • Solución de trabajo: mezclar 40 mL de la
• Lavar en solución salina. solución tampón con 60 mL de la solu-
• Incubar durante 1 minuto en la ción de negro Sudán B y filtrar mediante
siguiente mezcla, recientemente pre- succión. Se guarda de 2 a 3 meses en
parada: refrigerador. Puede usarse fría.
Solución: • Etanol al 70%.
- 5 mg de 3,3’-diaminobencidina. • Solución de contraste: Giemsa al
- 10 mL de tampón Tris-HCl. 10%.
- 0,1 mL de peróxido de hidrógeno al Método:
1%. • Fijar las preparaciones de 5 a 10
- Ajustar a pH 7,6 o 9,7. minutos en vapores de formol.
• Lavar brevemente en tampón Tris- • Lavar brevemente en agua corriente.
HCl. • Incubar durante 1 hora en la solución
• Sumergir las preparaciones durante de trabajo.
1 minuto en la solución de sulfato de • Lavar con etanol al 70%.
cobre. • Lavar con agua corriente.
• Lavar de nuevo con tampón Tris-HCl • Contrastar con Giemsa al 10%.
durante 1 minuto.
• Lavar en solución salina.
FOSFATASA ALCALINA
• Contrastar con Giemsa al 10% duran-
te 10 minutos. La fosfatasa alcalina es una hidrolasa
A pH 7,6 se observan tanto los bastones perteneciente al grupo de las fosfomo-
de Auer como los cuerpos Phi. A pH 9,7 noesterasas: hidroliza monoésteres del
se puede ver mayor número de cuerpos ácido fosfórico, actuando a un pH de 9,1-
Phi. 9,6. Ligeros descensos de pH determinan

824
 ▲ Técnicas

una rápida inactivación de la enzima. La • Contrastar durante 30 minutos en

demostración citoquímica se basa en la rojo nuclear.
hidrólisis de ciertos sustratos (por ejem-
plo, α-naftil-fosfato), de los cuales se
FOSFATASA ÁCIDA
liberan unos productos intermedios que,
combinados con una sal diazoica, dan un La fosfatasa ácida es una enzima hidro-
precipitado coloreado. lítica que pertenece al grupo de las fos-
La actividad de la fosfatasa alcalina fomonoesterasas y que actúa sobre los
granulocítica se manifiesta en forma de un ésteres del ácido fosfórico; su pH óptimo
precipitado pardo-negruzco localizado en de acción oscila entre 4,7 y 5,5. Se trata
el citoplasma de los granulocitos neutrófilos de una enzima de ubicación lisosómica.
posmitóticos. Su función biológica en los La demostración citoquímica se basa en
granulocitos neutrófilos es desconocida. la hidrólisis del sustrato naftol-AS-bifosfato
Reacción: según técnica de Kaplow(6). y se liberan así unos productos interme-
Reactivos: dios que, al combinarse con una sal dia-
• Fijador: solución de metanol-formol zoica, confieren un color rojo anaranjado
(proporción 90/10). al citoplasma. La positividad puede ser
• Sustrato: α-naftil-fosfato. difusa o puntiforme.
• Sal de azul rápido (fast blue RR Reacción: según técnica de Goldberg
salt). y Barka(7).
• Tampón veronal 0,5 M, pH 9,4 (Apén- Reactivos:
dice, n.º 16). • Fijador: acetona al 60%; guardar en
• Solución de contraste: rojo nuclear al nevera.
0,1% en sulfato de aluminio al 5% en • Nitrito sódico al 4%.
agua destilada. • Ácido clorhídrico 2 N.
Método: • Pararrosanilina al 4% en ácido clorhí-
• Fijar las extensiones, de preparación drico 2 N.
reciente (1-3 días), durante 30 segun- • Tampón de Michaelis 0,1 M, pH 7,6
dos en la solución fijadora. (Apéndice, n.º 13).
• Lavar con agua corriente y dejar • Naftol-AS-bifosfato.
secar. • N,N-dimetilformamida.
• Incubar durante 1 hora y 45 minutos • Hematoxilina de Harris.
a 4 ºC y en la oscuridad en la siguien- • Ácido tartárico.
te mezcla: Método:
Solución A: • Fijar las preparaciones durante 30
- 35 mg de α-naftil-fosfato. segundos a 4 ºC en la solución fija-
- 25 mL de tampón veronal 0,5 M, dora.
pH 9,4. • Lavar con agua corriente y dejar
Solución B: secar.
- 70 mg de sal de azul rápido RR. • Incubar las preparaciones durante
- 45 mL de tampón veronal 0,5 M, 1 hora a 37 ºC en la siguiente mezcla:
pH 9,4. Solución A:
Mezclar las dos soluciones, A y B, y fil- - 6 gotas de la solución de pararro-
trar en la oscuridad. sanilina.
• Lavar con agua corriente y dejar - 6 gotas de la solución de nitrito
secar. sódico.

825
 - Mezclar durante 1 minuto cronome- dos con solución salina hipotónica a
trado y añadir 30 mL de tampón de concentración decreciente para elimi-
Michaelis 0,1 M, pH 7,6. nar los hematíes. Una vez eliminados
- Ajustar a pH 5 con ácido clorhídrico los hematíes, resuspender el concen-
2 N. trado en 2 mL de agua destilada, de
Solución B: forma que quede una concentración
- 10 mg de naftol-AS-bifosfato. aproximada de 20 x 106 céls./mm3, y
- 1 mL de N,N-dimetilformamida. a continuación someterlo a 7 ciclos de
Mezclar las soluciones A y B y filtrar. congelación-descongelación. Centri-
Comprobar que el pH sea de 5. fugar a 1.000 r.p.m. durante 15 minu-
• Lavar con agua corriente y secar al tos a 4 ºC. El líquido sobrenadante se
aire. conserva congelado a -20 ºC hasta su
• Contrastar 20 minutos en hematoxili- posterior procesado.
na de Harris. • Concentración de la enzima. Intro-
Si se desea valorar la sensibilidad o la ducir el sobrenadante en una cube-
resistencia de la fosfatasa ácida al tartrato, ta y extraerlo cuando su volumen se
debe añadirse ácido L(+)-tartárico en una reduzca a 0,1-0,2 mL. Se conserva
proporción de 7,5 mg/mL de tampón en la indefinidamente a -20 ºC.
mezcla incubadora. • Electroforesis. Se efectúa a un vol-
taje de 150 V y un tiempo de corri-
miento de 60 minutos sobre tiras de
ESTUDIO DE LAS ISOENZIMAS
acetato de celulosa de 2,5 x 7 cm en
DE LA FOSFATASA ÁCIDA
un puente de 11 cm de ancho y una
Reacción: según la técnica de Axline(8), cubeta. Se utiliza un tampón aceta-
con adaptación de Lafuente(9). to a pH 4 y con una fuerza iónica de
Reactivos: 0,05. El desplazamiento se realiza de
• Solución de cloruro sódico al 0,9%. polo positivo a negativo.
• Tolueno. • Incubación. Se extraen las tiras de la
• Naftol-AS-bifosfato. cubeta de electroforesis y, sin sacar-
• α-naftil-fosfato. las del puente, se colocan en una
• Sulfato de magnesio. cámara húmeda y se procede a la
• Tampón acetato 0,05 M, pH 4,0 incubación a 37 ºC durante 30 minu-
(Apéndice, n.º 1). tos en los siguientes medios:
• Ácido L(+)-tartárico. Solución A:
• Garnet rápido GBC. - 12 mg de α-naftil-fosfato.
• Metanol. - 1 mg de sulfato de magnesio.
• Glicerina. - 1 mL de tampón acetato, pH 4.
• N,N-dimetilformamida. Solución B:
• Ácido acético al 5%. - 12 mg de naftol-AS-bifosfato.
Método: - 0,5 mL de dimetilformamida.
• Preparación del lisado leucocitario. - 1 mg de sulfato de magnesio.
Centrifugar 20 mL de sangre periférica - 1 mL de tampón acetato, pH 4.
con heparina a 400 r.p.m. durante 10 Debe comprobarse asimismo la sensi-
minutos. Extraer el plasma volviendo bilidad o resistencia de las bandas para el
a centrifugar la capa leucocitaria. Pro- ácido L(+)-tartárico utilizando las siguien-
ceder a continuación a sucesivos lava- tes soluciones:

826
 ▲ Técnicas

Solución A: Reactivos:
- 24 mg de α-naftil-fosfato. • Fijador: metanol-formol (proporción
- 1 mg de sulfato de magnesio. 30/70); se guarda a 4 ºC.
- 15 mg de ácido L(+)-tartárico disuel- • Naftol-AS-Bi-β-D-glucurónico.
tos en 2 mL de tampón acetato. • Solución de bicarbonato sódico de
- Ajustar el pH a 4 con NaOH 1 N. 0,05 M.
Solución B: • Tampón acetato 0,2 M, pH 5 (Apéndi-
- 24 mg de naftol-AS-bifosfato. ce, n.º 2).
- 1 mL de N,N-dimetilformamida. • Solución de clorhidrato de pararrosa-
- 2 mg de sulfato magnésico. nilina:
- 15 mg de ácido L(+)-tartárico disuel- - 1 g de pararrosanilina.
tos en 2 mL de tampón acetato. - 20 mL de agua destilada.
- Ajustar a pH 4 con NaOH 1 N. - 5 mL de ácido clorhídrico concen-
• Revelado. Sumergir las tiras en una trado.
solución de granate fijo GBC (fast Agitar y calentar; conservar en neve-
garnet GBC) en agua destilada al ra a 4 ºC.
0,1% durante 10 minutos. Lavar con • Nitrito sódico al 4%.
ácido acético al 5%. • Hematoxilina de Harris.
• Transparentado. Se sumergen las Método:
tiras durante 45 segundos en una • Secar las preparaciones de 1 a 6
solución formada por: horas.
- 1 mL de glicerina. • Fijar las preparaciones durante 60
- 85 mL de metanol. segundos en la solución de metanol-
- 13 mL de ácido acético. formol.
Posteriormente se introducen en la • Lavar con agua corriente y dejar
estufa a 100-125 ºC hasta su total secar al aire durante 30 minutos.
transparencia. • Congelar las preparaciones durante
• Cuantificación. Se realiza por densi- 1 hora y guardarlas a 4 ºC hasta el
tometría, obteniéndose los porcenta- momento de la reacción.
jes de las diferentes bandas. • Incubar las preparaciones durante
1 hora a 37 ºC en el siguiente medio:
Solución A:
β-GLUCURONIDASA
- 2,8 mg de naftol-AS-Bi-β-D-glucu-
La β-glucuronidasa es una hidrolasa del rónico.
grupo de las glucosidasas o carbohidra- - 0,12 mL de solución de bicarbonato
sas, con un pH de acción entre 4,5 y 5,5 y sódico 0,05 M.
de ubicación lisosómica. La demostración - Añadir tampón acetato 0,2 N, pH 5,
citoquímica se basa en la hidrólisis del hasta un volumen de 10 mL.
sustrato naftol-AS-Bi-β-D-glucurónico, con Solución B:
lo que se liberan unos productos interme- - 3 gotas de solución de pararrosani-
dios que se combinan con una sal diazoi- lina-HCl.
ca para dar un precipitado anaranjado-roji- - 3 gotas de solución de nitrito sódico.
zo semejante al de la fosfatasa ácida. La Agitar durante 1 minuto exacto y
positividad puede ser difusa o puntiforme. añadir la solución A.
Reacción: según técnica de Lorbacher Ajustar a pH 5,2 y añadir agua desti-
et al.(10). lada hasta un volumen de 20 mL y filtrar.

827
 • Lavar con agua corriente y dejar Solución A:
secar. - 6 gotas de pararrosanilina.
• Contrastar con hematoxilina de - 6 gotas de nitrito sódico de prepa-
Harris. ración reciente.
• Lavar y secar. - Agitar durante 1 minuto exacto,
transcurrido el cual se añaden
30 mL de tampón de Michaelis.
ESTERASAS
- Ajustar a pH 6,3 con ácido clorhídri-
Las esterasas son un grupo de enzi- co 2 N.
mas capaces de hidrolizar ésteres en Solución B:
sus componentes ácidos y alcoholes. - 10 mg del sustrato naftol-AS-D-clo-
Existen diferentes variedades, depen- ro-acetato.
diendo del sustrato empleado para su - 1 mL de N,N-dimetilformamida.
determinación. Mezclar A y B y filtrar.
Se utilizan cinco sustratos –naftol-AS- • Lavar con agua corriente y dejar secar.
D-cloro-acetato, naftol-AS-acetato, naftol- • Contrastar con hematoxilina de Harris
AS-D-acetato, α-naftil-acetato y α-naftil- durante 30 minutos.
butirato–, los cuales, al ser hidrolizados • Lavar con agua corriente y secar.
en presencia de una sal diazoica, dan un
precipitado insoluble, de color rojo si se
α-naftil-acetato-esterasa ácida
usa el sustrato naftol-AS-D-acetato, y de
tonalidad marrón si se emplean los restan- Reacción: según técnica de Horwitz et
tes sustratos. al., citada en Matamoros et al.(12).
Reactivos:
• Fijador: tampón formol-acetona, pH 6;
Naftol-AS-D-cloro-acetato-esterasa
guardar a 4 ºC (Apéndice, n.º 7).
Reacción: según técnica de Leder(11). • α-naftil-acetato.
Reactivos: • Éter monometílico de etilenglicol.
• Fijador: metanol-formol (90/10). • Solución de clorhidrato de pararrosa-
• Solución de pararrosanilina al 4% en nilina al 4% en ácido clorhídrico 2 N.
ácido clorhídrico 2 N. • Solución de nitrito sódico al 4% en
• Solución de nitrito sódico al 4% en agua destilada. Debe ser preparada
agua destilada. en el momento de su uso.
• Tampón de Michaelis 0,1 M, pH 7,6 • Tampón fosfato M/15, pH 7,6 (Apén-
(Apéndice, n.º 13). dice, n.º 12).
• Naftol-AS-D-cloro-acetato. • Hematoxilina de Harris.
• N,N-dimetilformamida. Método:
• Hematoxilina de Harris. • Fijar las preparaciones durante 30
Método: segundos en tampón formol-acetona
• Fijar las preparaciones durante 30 a 4 ºC.
segundos en la solución de metanol- • Lavar con agua corriente y dejar
formol. secar.
• Lavar con agua corriente y dejar • Incubar las preparaciones durante 45
secar a temperatura ambiente. minutos a temperatura ambiente en
• Incubar durante 30 minutos a 37 ºC la siguiente mezcla, de preparación
en la siguiente mezcla: reciente:

828
 ▲ Técnicas

Solución A: • Lavar con agua corriente y dejar

- 1,2 mL de la solución de pararrosa- secar.
nilina. • Incubar durante 45 minutos a tem-
- 1,2 mL de la solución de nitrito peratura ambiente en la siguiente
sódico. mezcla:
- Mezclar durante un minuto exacto y Solución A:
añadir 35 mL de tampón fosfato. - 1,2 mL de la solución de pararrosa-
- Ajustar a pH 6,1 con hidróxido sódi- nilina.
co 1 N. - 1,2 mL de la solución de nitrito sódi-
Solución B: co.
- 16 mg del sustrato α-naftil-acetato. - Se mezcla durante 1 minuto exacto
- 2 mL de éter monometílico de eti- y se añaden 38 mL del tampón fos-
lenglicol. fato.
Mezclar las dos soluciones, A y B, y fil- - Ajustar el pH a 6,3.
trar; ajustar la mezcla a pH 6,1. - Esta solución debe prepararse en
Para determinar la fluoruro sensibilidad el momento.
o resistencia, se procede a una incubación Solución B:
con fluoruro sódico, añadiendo al tampón - 40 μL de α-naftil-butirato.
1,5 mg de fluoruro sódico por cada mililitro - 2 mL de éter monometílico de eti-
de tampón. lenglicol.
• Lavar con agua corriente y dejar Mezclar las dos soluciones, A y B, y
secar. filtrar.
• Contrastar con hematoxilina de Harris. Para determinar la fluoruro sensibilidad
• Lavar con agua corriente y dejar o resistencia, se procede a una incubación
secar. con fluoruro sódico, añadiendo al tampón
de fosfatos 1,5 mg de fluoruro sódico por
mililitro de tampón.
α-naftil-butirato-esterasa
• Lavar con agua corriente y dejar
Reacción: según técnica de Ornstein secar.
et al.(13). • Contrastar con hematoxilina de Harris
Reactivos: durante 30 minutos.
• Fijador: tampón formol-acetona, pH 6; • Lavar con agua corriente y dejar
guardar a 4 ºC (Apéndice, n.º 7). secar.
• α-naftil-butirato.
• Éter monometílico de etilenglicol.
Naftol-AS-D-acetato-esterasa
• Solución de clorhidrato de pararrosa-
nilina al 4% en ácido clorhídrico 2 N. Reacción: según técnica de Löffler(14).
• Solución de nitrito sódico al 4% en Reactivos:
agua destilada. • Formaldehído.
• Tampón fosfato M/15, pH 7,6 (Apén- • Propilenglicol.
dice, n.º 12). • Acetona.
• Hematoxilina de Harris. • Naftol-AS-D-acetato.
Método: • Tampón fosfato M/15, pH 6,9 (Apén-
• Fijar las preparaciones en tampón dice, n.º 10).
formol-acetona durante 30 segundos • Sal azul rápido BB.
a 4 ºC. • Hematoxilina de Harris.

829
 Método: • Tampón citrato-ácido cítrico 0,1 M,
• Fijar las preparaciones en vapores de pH 5,2 (Apéndice, n.º 5).
formol durante 5 minutos. • Garnet rápido GBC.
• Lavar con agua corriente y dejar • Hematoxilina de Harris.
secar. Método:
• Incubar durante 70 minutos a tempe- • Fijar las preparaciones durante 60
ratura ambiente en la siguiente mez- segundos en la solución de metanol-
cla: formol.
Solución A: • Lavar con agua corriente y dejar
- 50 mL de tampón fosfato 0,1 M, secar al aire.
pH 6,9. • Incubar las preparaciones durante
- 1 mL de propilenglicol. 60 minutos en el siguiente medio,
Solución B: recientemente preparado:
- 8 mg de naftol-AS-D-acetato. - 15 mg de naftol-AS-Bi-N-acetil-β-
- 1,5 mL de acetona. glucosaminida.
Verter 0,95 mL de solución B gota a gota - 2,5 mL de éter monometílico de eti-
en la solución A bajo agitación continua; lenglicol.
seguidamente añadir 100 mg de sal de - 47,5 mL de tampón citrato-ácido
azul rápido BB y filtrar. cítrico.
La inhibición de la actividad esterásica - 50 mg de granate fijo GBC.
se efectúa añadiendo al tampón 1,5 mg - Filtrar.
de fluoruro sódico por cada mililitro de • Lavar con agua corriente y dejar
tampón. secar al aire.
• Lavar con agua corriente y secar. • Contrastar con hematoxilina de Harris
• Contrastar con hematoxilina de Harris durante 30 minutos.
30 minutos.
• Lavar las preparaciones con agua
DIPEPTIDIL-AMINOPEPTIDASA
corriente y dejar secar.
IV (DAP IV)
La dipeptidil-aminopeptidasa IV (DAP IV)
N-ACETIL-β-
es una exopeptidasa descubierta hace
GLUCOSAMINIDASA
algo más de dos décadas en extractos de
La N-acetil-β-glucosaminidasa es una hígado de rata. Su acción se ejerce libe-
enzima hidrolítica de localización lisosómi- rando los grupos glicil-prolina N-terminal
ca que actúa sobre el sustrato naftol-AS- de los tri y tetrapéptidos, así como de sus
Bi-N-acetil-β-glucosaminida en presencia correspondientes naftilamidas.
de una sal diazoica, dando lugar a un pre- Su función específica resulta descono-
cipitado púrpura anaranjado en el lugar de cida y actúa a un pH alcalino próximo al
la actividad enzimática. neutro. Su localización es habitualmente
Reacción: según técnica de Reed y lisosómica, aunque en algunas ocasiones
Bennett(15). puede ubicarse en otras estructuras celu-
Reactivos: lares. Entre la celularidad hematopoyética
• Fijador: metanol-formol (70/30) a sólo los linfocitos T colaboradores ofrecen
temperatura ambiente. positividad.
• Naftol-AS-Bi-N-acetil-β-glucosaminida. Reacción: según técnica de Lojda(16)
• Éter monometílico de etilenglicol. modificada(17).

830
 ▲ Técnicas

Reactivos: nal. Se localiza en muchas células del

• Formaldehído. organismo, entre ellas, los linfocitos tan-
• Glicil-L-prolil-4-metoxi-2-naftilamida. to B como T, si bien los T poseen menos
• N,N-dimetilformamida. actividad que los B. En la sangre perifé-
• Sal de azul rápido B. rica, mediante técnica citoquímica, se ha
• Tampón fosfato 0,1 M, pH 7,2 (Apén- descubierto actividad de 5’-nucleotidasa
dice, n.º 8). en un 25% de los linfocitos. Las restantes
• Azur A al 0,1% en etanol al 30%. células sanguíneas son negativas. En la
• Sulfato de cobre al 2% en agua des- medula ósea se detectan células plasmá-
tilada. ticas positivas.
Método: Reacción: según técnica original de
• Fijar las preparaciones durante Wachstein y Meisel(18), adaptada a la celu-
2 minutos en vapores de formol. laridad hematológica por El-Mohandes y
• Lavar en agua corriente 4 veces Hayhoe(19), con algunas modificaciones
durante 15 segundos. personales(20).
• Incubar las preparaciones durante Reactivos:
45 minutos a 37 ºC en el siguiente • Fijador: tampón acetona, pH 4,2
medio: (Apéndice, n.º 3).
Solución A: • Tampón barbital 0,1 M, pH 7,2 (Apén-
- 4 mg de glicil-L-prolil-4-metoxi-2- dice, n.º 4).
naftilamida. • Adenosina 5’-monofosfato (AMP)
- 0,5 mL de N,N-dimetilformamida. (sal sódica de músculo equino).
Solución B: • Acetato manganoso 0,1 M.
- 10 mg de sal de azul rápido B. • Ácido L(+)-tartárico al 1% en agua
- 10 mL de tampón fosfato. destilada.
Mezclar A y B y filtrar a oscuras. • Acetato de plomo al 2% en agua des-
• Lavar con agua corriente y dejar tilada.
secar. • Formaldehído.
• Sumergir durante 5 minutos en la • β-glicerofosfato.
solución de sulfato de cobre. • Solución de sulfuro amónico al 2% en
• Lavar en agua corriente durante 2 agua destilada.
minutos. • Rojo nuclear al 0,2% en sulfato de
• Contrastar con azur A durante 20 aluminio al 5% en agua destilada.
minutos. Método:
• Lavar con agua corriente y dejar • Fijar las preparaciones en tampón
secar. acetona durante 15 segundos.
• Lavar con agua corriente y dejar
secar al aire.
5’-NUCLEOTIDASA
• Incubar las preparaciones durante
La 5’-nucleotidasa es una 5’-ribonucleó- 6 horas a 37 ºC en el siguiente medio:
tido-fosfohidrolasa que cataliza la hidróli- - 26 mL de tampón barbital.
sis de los 5’-nucleótidos a los respectivos - 30 mg de adenosina 5’-monofosfato.
nucleósidos. Se expresa en forma de un - 10 mL de la solución de acetato
depósito amarronado situado en la mem- manganoso.
brana citoplasmática (ectoenzima), con - 1,35 mL de solución de ácido L(+)-
eventual ubicación citoplasmática adicio- tartárico.

831
 - 10 mL de agua destilada. Reacción: según técnica de Schaefer(21).
- Se ajusta a pH 7,2 con hidróxido Reactivos:
sódico 1 N. • Glutaraldehído al 25%.
- Se añaden 6 mL de la solución de • Formaldehído.
acetato de plomo gota a gota, colo- • Acetato cálcico anhidro.
cando cerca del recipiente otro que • Acetona.
contenga perlas de hidróxido sódico. • α-naftil-timidina-5’-monofosfato, sal
- Se filtra el medio 2 veces. amónica.
• Lavar las preparaciones con agua • Sal de rojo rápido TR.
corriente y dejar secar. • Tampón Tris-HCl 0,15 M, pH 9 (Apén-
• Posfijar las preparaciones con vapo- dice, n.º 15).
res de formol durante 5 minutos. • Hematoxilina de Harris.
• Lavar con agua corriente y dejar • Glicergel.
secar. Método:
• Incubar las preparaciones durante • Fijar las extensiones de sangre o
2 minutos en la solución de sulfuro medula ósea durante 1 minuto a
de amonio. temperatura ambiente en la siguiente
• Lavar con agua corriente y secar. mezcla:
• Contrastar con rojo nuclear durante Solución fijadora:
1 hora y 15 minutos. - Solución A: 5 mL.
• Lavar con agua corriente y secar. - Agua destilada: 35 mL.
Se efectúa una determinación paralela - Acetona: 60 mL.
en la que se sustituye el AMP por el β-gli- La solución A consta de:
cerofosfato. - Glutaraldehído: 2 mL.
- Formaldehído: 3 mL.
- Acetato cálcico: 1,58 g.
ω-EXONUCLEASA
- Agua destilada: hasta 100 mL.
La ω-exonucleasa o fosfodiesterasa I es • Lavar las extensiones con agua
una enzima que hidroliza ésteres fosfato y corriente durante 1 minuto.
pirofosfato a pH alcalino, y libera 5’-nucleó- • Lavar con agua destilada durante
tidos del extremo de la cadena de ADN, 1 minuto.
propiedad a la que debe la denominación • Secar al aire.
de ω-exonucleasa. Se detecta específica- • Incubar durante 1 hora en cámara
mente en la granulopoyesis basófila y en húmeda a temperatura ambiente en
las células cebadas de tejido; las restantes un medio formado por:
células hematopoyéticas son ω-exonuclea- - 0,23 mg de α-naftil-timidina-5’-
sa negativas. Su localización no es lisosó- monofosfato, sal amónica.
mica, y se relaciona con citomembranas - 0,5 mL de agua destilada.
intracelulares y de superficie. Su función - 0,5 mL de tampón Tris-HCl 0,15 M,
no está bien aclarada. Su demostración pH 9,0.
citoquímica en los granulocitos basófi- - 4 mg de sal de rojo rápido TR.
los de la sangre y en los mastocitos de • Lavar con agua corriente durante 1
la medula ósea humana ha sido lograda hora.
por Schaefer(21), quien utilizó como sustra- • Contrastar durante 20 minutos.
to para su detección una sal amónica del • Cubrir las preparaciones con gli-
α-naftil-timidina-5’-monofosfato. cergel.

832
 ▲ Técnicas

TINCIÓN DEL HIERRO TINCIÓN DE PLATA

COMBINADA CON
El estudio de la hemosiderina mediante REACCIÓN DE PERLS
la reacción de Perls, asociada a la valora-
ción conjunta del número de sideroblastos La reacción de la plata para la demostra-
y del hierro de depósito de los macrófagos ción de proteínas argirófilas asociadas a
medulares, resulta imprescindible en la las NOR (nuclear organizing regions) tiñe
evaluación del síndrome anémico. también hierro, calcio, melanina, lipofucsi-
El hierro de depósito se encuentra en el na y hongos. La composición química de
interior de las células en forma de agrega- los depósitos de hierro en las mitocondrias
dos o gránulos de hemosiderina, detecta- de los sideroblastos en anillo es en forma
bles citoquímicamente mediante la reacción de fosfato férrico y resulta diferente a la de
de Perls. Esta reacción se basa en la libera- los depósitos de sideroblastos normales y
ción de la unión de los iones férricos con las de los macrófagos. La tinción de plata pone
proteínas por la acción del ácido clorhídrico; de manifiesto gránulos negros de situación
dichos iones férricos, al reaccionar con el perinuclear y parece ser más sensible que
ferrocianuro potásico, dan un precipitado la de Perls para la demostración de side-
azul verdoso de ferrocianuro férrico. roblastos en anillo, especialmente cuando
Mediante esta reacción se detecta el éstos no pueden detectarse con la reacción
hierro hemosiderínico, que es insoluble, de Perls, como acontece en situaciones de
pero no el hierro contenido en la ferritina, ferropenia sobreañadida a una patología
que es hidrosoluble. que muestre sideroacresia.
Reacción: según técnica de Perls(22). Reacción: según técnica de Howell y
Reactivos: Black, modificada por Tham(23).
• Fijador: vapores de formol. Reactivos:
• Ácido clorhídrico al 2% en solución • Fijador: vapores de formol.
acuosa. • Nitrato de plata al 50% en solución
• Ferrocianuro potásico al 2% en solu- acuosa.
ción acuosa. • Gelatina al 2% en ácido fórmico.
Método: • Ácido clorhídrico al 5% en solución
• Fijar las preparaciones durante 30 acuosa.
minutos en vapores de formol. • Ferrocianuro potásico al 5% en solu-
• Incubar las preparaciones durante ción acuosa.
1 hora a temperatura ambiente en la • Rojo nuclear al 0,2% en sulfato de
siguiente mezcla, recientemente pre- aluminio al 5% en agua destilada.
parada: Método:
- 2 mL de solución de ácido clorhídri- • Fijar las preparaciones durante 30
co. minutos en vapores de formol.
- 2 mL de solución de ferrocianuro • Incubar durante 40 minutos en la
potásico. oscuridad en la siguiente mezcla:
• Lavar con agua corriente y dejar - 0,25 mL de solución de nitrato de
secar al aire. plata.
• Contrastar con hematoxilina de Harris - 0,5 mL de agua destilada; agitar.
durante 30 minutos. - 1 mL de gelatina al 2% en ácido fór-
• Lavar con agua corriente y dejar mico. Se conserva durante 2 sema-
secar al aire. nas a temperatura ambiente.

833
 Esta incubación debe realizarse bajo las • Sumergir las extensiones en la solu-
más estrictas condiciones de desecación. ción colorante de trabajo durante
• Verter sobre las preparaciones esta 10 minutos.
mezcla y cubrir con un cubreobjetos, • Enjuagar brevemente en alcohol iso-
a fin de conseguir el máximo aisla- propílico al 60%.
miento de la atmósfera. • Contrastar con solución de Giemsa.
• Lavar y secar. Las estructuras celulares que contienen
• A continuación se practica la reac- grasas neutras se colorean de rojo asal-
ción de Perls: monado.
Incubar las preparaciones durante
4 minutos con esta mezcla, recientemente
TINCIÓN AZUL DE NILO
preparada:
- 5 mL de solución de ácido clorhídri- Los lípidos se tiñen con el azul de Nilo,
co. dando los ácidos grasos un color azul, y los
- 5 mL de solución de ferrocianuro triglicéridos o grasas neutras, color rosa.
potásico. Reacción: según Gurr, citado en Forte-
• Lavar con agua del grifo. za Bover(25).
• Contrastar con rojo nuclear al 0,2% Reactivos:
durante 30 minutos. • Formol al 40%.
• Lavar y secar. • Azul de Nilo al 10%.
• Ácido acético al 1%.
Método:
ROJO AL ACEITE
• Fijación con vapores de formol al
Su modo de acción química no está bien 40% durante 7 minutos.
dilucidado, por lo que no vamos a referir- • Lavar en agua corriente y secar.
nos a las distintas hipótesis existentes. • Tinción con azul de Nilo al 10%
Reacción: según Lillie, citado en Hayhoe durante 10 minutos.
y Quagliano(24). • Lavar con agua acética al 1% de 30 a
Reactivos: 60 segundos.
• Fijador: vapores de formaldehído. • Lavar en agua corriente y secar.
• Solución saturada de rojo al aceite:
disolver aproximadamente 0,5 g en
DETECCIÓN CITOQUÍMICA
100 mL de alcohol isopropílico abso-
DE LA HEMOGLOBINA FETAL
luto; esta solución se guarda indefini-
damente. La presencia de la hemoglobina F en el
• Solución de trabajo: añadir 60 mL de interior de los eritrocitos puede detectarse
la solución madre a 40 mL de agua fácilmente mediante la prueba de la elu-
destilada; dejar reposar 10 minutos ción ácida de Kleihauer, que está basada
y filtrar inmediatamente antes de su en la elución ácida de la hemoglobina A
uso. sobre un portaobjetos.
Método: Los eritrocitos que contienen hemoglo-
• Fijar las extensiones secadas al aire bina A se visualizan como un débil som-
en vapores de formol durante 5-10 breado al ser eluida su hemoglobina A, en
minutos. tanto que los que poseen hemoglobina F
• Lavar brevemente en alcohol isopro- presentan una tonalidad rosada bien des-
pílico al 60%. tacada. En condiciones normales, menos

834
 ▲ Técnicas

del 1% de los hematíes contienen hemog- Reactivos:

lobina F. Su número es muy cuantioso en • Tampón fosfato M/15, pH 6,2 (Apén-
la sangre de cordón umbilical e incluso en dice, n.º 9), al que se le añade un
el recién nacido. 0,1% de cloruro sódico.
Reacción: según Kleihauer et al.(26,27). • Suspensión de Micrococcus lysodeik-
Reactivos: ticus: 25 mg en 100 mL de tampón
• Metanol al 80%. fosfato.
• Tampón cítrico-fosfato, pH 3,7 (Apén- • Estándar de muramidasa: se prepara
dice, n.º 6). Preparar una dilución una solución a una concentración de
1/10 del tampón en agua destilada, 40 μm/mL de agua destilada.
colocarla en un vaso de Coplin al Método:
baño maría a 37 ºC y dejarla estabili- • Extraer 5 mL de sangre con EDTA
zar durante 30 minutos. disódica; centrifugar la sangre a
• Solución de hematoxilina ácida 3.000 r.p.m. durante 5 minutos.
(1 g/L), pH 3,3. • Separar el plasma.
• Solución de eosina al 0,1%. • Pipetear en una cubeta 2 mL de sus-
Método: trato bacteriano y añadir 0,2 mL de
• Sumergir las preparaciones en meta- plasma, o de orina de 24 horas, y
nol al 80% durante 5 minutos. mezclar rápidamente por inversión.
• Lavar con abundante agua corriente. • Leer la densidad óptica (DO) a
• Sumergir las preparaciones en la solu- 645 nm a los 30 y a los 180 segun-
ción tampón durante 5 minutos, agitan- dos y calcular la diferencia.
do después del primer y tercer minuto. • Leer la diferencia en la curva.
• Lavar con agua destilada. Preparación de la curva:
• Dejar secar las preparaciones a tem- - Preparar una serie de diluciones del
peratura ambiente durante 1 hora. estándar siguiendo las indicaciones
• Sumergir las preparaciones durante de la Tabla 1.
3 minutos en la solución de hema- - Preparar seis cubetas (una para cada
toxilina. dilución del estándar) y pipetear en
• Lavar estas preparaciones en agua cada una de ellas 2 mL del sustrato
destilada. bacteriano.
• Contrastar las preparaciones con - Añadir 0,2 mL de cada uno de los
eosina durante 4 minutos. tubos: 1, 2, 3, 4, 5, 6.
• Lavar con agua destilada y dejar - Leer la densidad óptica de cada tubo
secar. a 645 nm a los 30 y a los 180 segun-
dos y calcular la diferencia (DO180-30).
- Trazar la curva de calibración colocan-
MURAMIDASA
do en abscisas las DO180-30 y en orde-
La muramidasa o lisozima es una enzi- nadas los μg/mL de muramidasa.
ma hidrolítica perteneciente al grupo de las
glucosidasas o carbohidrasas. Se trata de
REDUCCIÓN DEL NITROAZUL
una aminopolisacaridasa que actúa degra-
DE TETRAZOLIO
dando la pared celular, con lo que causa la
lisis de ciertas bacterias sensibles. La capacidad bactericida de los neutró-
Reacción: según técnica de Parry filos se puede analizar mediante la prueba
et al.(28) (reacción turbidimétrica). del nitroazul de tetrazolio (NAT).

835
 Tabla 1

Preparación de la curva

mL de estándar mL de agua destilada Concentración

Tubo 1 0,1 1,9 2 μg/mL

Tubo 2 0,2 1,8 4 μg/mL
Tubo 3 0,4 1,6 8 μg/mL
Tubo 4 0,6 1,4 12 μg/mL
Tubo 5 0,8 1,2 16 μg/mL
Tubo 6 1 1 20 μg/mL

La realización de la prueba se basa en la TÉCNICAS

propiedad que posee el colorante nitroazul INMUNOCITOQUÍMICAS
de tetrazolio de reducirse a formazán
(compuesto insoluble y de color oscuro),
Inmunocitoquímica
en presencia de DPNH bajo el efecto de
la enzima DPNH-oxidasa, en el momento La inmunocitoquímica tiene como obje-
de la bacteriólisis. Los fagocitos que redu- tivo la detección, identificación y localiza-
cen el nitroazul de tetrazolio presentan un ción de componentes celulares mediante
depósito negruzco en su citoplasma. el reconocimiento de la reacción entre
Reacción: según técnica de Park et al.(29). éstos y los anticuerpos monoclonales o
Reactivos: policlonales correspondientes; así se for-
• Nitroazul de tetrazolio al 0,2% en tam- ma un complejo antígeno-anticuerpo (Ag-
pón fosfato M/15, pH 7,2 (Apéndice 1, Ac) en el lugar de la reacción. Esta unión
n.º 11). Una vez preparada la solución, se visualiza por medio de una reacción
debe dejarse 1 hora a oscuras, agitan- citoquímica enzimática.
do de vez en cuando. Hay que filtrar la Las enzimas más utilizadas son la peroxi-
solución antes de su uso. Esta solu- dasa y la fosfatasa alcalina, en forma de
ción se conserva en nevera a 4 ºC en complejos PAP y FAAFA. No obstante, en
una botella de cristal topacio. hematología se muestra una marcada pre-
Método: ferencia por la fosfatasa alcalina, debido
• Colocar 2 gotas de sangre heparini- a que algunas de las células hematopo-
zada en un pocillo. yéticas presentan actividad de peroxidasa
• Añadir 2 gotas de la solución de nitroazul endógena que es preciso bloquear. Este
de tetrazolio (NAT) y mezclar bien. bloqueo altera los antígenos celulares.
• Colocar la mezcla en cámara húmeda
e incubar a 37 ºC durante 15 minutos.
Técnica de la fosfatasa
• Dejar 15 minutos a temperatura
alcalina-antifosfatasa
ambiente.
alcalina (FAAFA)(30)
• Agitar suavemente para resuspender
las células y poder realizar así exten- Reactivos:
siones algo gruesas. Fijadores:
• Teñir las extensiones con el colorante • Acetona.
de May-Grünwald-Giemsa. • Tampón formol-acetona:

836
 ▲ Técnicas

- Fosfato disódico: 20 mg. Lavar las preparaciones con TBS y ele-

- Fosfato monopotásico: 100 mg. gir la zona adecuada.
- Agua destilada: 30 mL. 2. Aplicar el anticuerpo monoclonal
- Formaldehído: 25 mL. sobre las preparaciones húmedas e incu-
- Acetona: 45 mL. bar durante 30 minutos a temperatura
• Metanol acetona (1/1). ambiente en cámara húmeda; es impor-
• Tampón Tris-HCl 0,5 M, pH 7,6: tante que las preparaciones no se sequen
- Tr is-hidroximetilaminometano a partir de este paso.
(60,5 g/L): 250 mL. Lavar las preparaciones con TBS y secar
- Ácido clorhídrico (49 mL/L): 180 mL. el exceso de líquido.
- Agua destilada: hasta 1.000 mL. 3. Aplicar la inmunoglobulina de conejo
• Tampón Tris-HCl 0,1 M, pH 8,2: anti-ratón diluida al 1/20 en TBS que con-
- Tr is-hidroximetilaminometano tenga suero humano normal a igual dilu-
(12,1 g/L): 250 mL. ción. Incubar durante 30 minutos a tempe-
- Ácido clorhídrico (9,8 mL/L): 110 mL. ratura ambiente y en cámara húmeda.
- Agua destilada: hasta 1.000 mL. Lavar las preparaciones con TBS y secar
• Solución Tris-salino (TBS): el exceso de líquido.
- Tampón Tris-HCl 0,5 M, pH 7,6: 4. Aplicar el complejo FAAFA diluido al
100 mL. 1/50 en TBS e incubar durante 45 minutos
- Solución NaCl 0,9%: 900 mL. a temperatura ambiente.
- Naftol-AS-MX fosfato. Lavar las preparaciones en TBS.
- N,N-dimetilformamida. Puede aumentarse la intensidad de la
- Rojo rápido TR. reacción repitiendo los pasos 3 y 4, con
- Solución de levamisol (0,24 g/10 mL un tiempo de incubación de 10 minutos
de agua destilada). cada uno.
- Inmunoglobulina de conejo anti- 5. Incubar las preparaciones durante
ratón. 30 minutos a temperatura ambiente en la
- Complejo FAAFA. solución formada por:
- Hematoxilina de Mayer. • 2 mg de naftol-AS-MX fosfato.
- Glicergel. • 0,2 mL de N,N-dimetilformamida.
Método: • 9,8 mL de tampón Tris-HCl 0,1 M,
1. Fijar las preparaciones con el fijador pH 8,2.
de elección según el antígeno que se vaya • 10 mg de rojo rápido TR.
a determinar. • 0,1 mL de solución de levamisol.
Los tiempos de fijación serán: Filtrar antes de usar.
• Acetona: 10 minutos. Lavar con agua corriente.
• Tampón formol-acetona: 30 segundos. 6. Contrastar con hematoxilina de Mayer
• Metanol-acetona: 5 minutos. durante 15 minutos.
La acetona es un buen fijador para Lavar con agua corriente.
todos los antígenos celulares, aunque Montar en glicergel.
la morfología celular no queda muy bien Las células positivas se reconocen por
preservada. presentar un precipitado de color rojo brillan-
El uso del tampón formol-acetona o la te que tiene una intensidad variable según
solución de metanol-acetona mejora la el antígeno que se estudie y la zona de la
morfología celular, pero puede deteriorar- preparación que se observe. Esta reacción
se la antigenicidad. permanece estable durante un tiempo.

837
 Apéndice

Soluciones tampón y reactivo

1. Tampón acetato 0,05 M, pH 4

Acetato sódico 4,1 g
Ácido acético 13,8 mL
Agua destilada hasta 1.000 mL

2. Tampón acetato 0,2 M, pH 5

Ácido acético (12 mL/L) 29,6 mL
Acetato sódico (16,4 g/L) 70,4 mL

3. Tampón acetona, pH 4,2

Citrato sódico 0,03 M (8,8 g/L) 64 mL
Ácido cítrico 0,03 M (6,3 g/L) 336 mL
Acetona absoluta 600 mL

4. Tampón barbital 0,1 M, pH 7,2

Barbiturato sódico 0,1 M (20,6 g/L) 300 mL
Ácido clorhídrico 0,1 N (9,8 mL/L) 200 mL
Agua destilada 100 mL

5. Tampón citrato-ácido cítrico 0,1 M, pH 5,2

Ácido cítrico (21 g/L) 250 mL
Citrato sódico (29,4 g/L) 750 mL

6. Tampón cítrico-fosfato, pH 3,7

Ácido cítrico 0,715 M (150 g/L) 500 mL
Fosfato disódico 0,57 M (101,4 g/L) 700 mL

7. Tampón formol-acetona, pH 6
Fosfato disódico 20 mg
Fosfato monopotásico 100 mg
Agua destilada 30 mL
Formaldehído 25 mL
Acetona 45 mL

8. Tampón fosfato 0,1 M, pH 7,2

Fosfato disódico anhidro (14,2 g/L) 700 mL
Fosfato monopotásico (13,6 g/L) 300 mL

9. Tampón fosfato M/15, pH 6,2

Fosfato disódico anhidro (9,55 g/L) 185 mL
Fosfato monopotásico (9,08 g/L) 815 mL

10. Tampón fosfato M/15, pH 6,9

Fosfato disódico anhidro (9,55 g/L) 608 mL
Fosfato monopotásico (9,08 g/L) 392 mL

11. Tampón fosfato M/15, pH 7,2

Fosfato disódico anhidro (9,55 g/L) 715 mL
Fosfato monopotásico (9,08 g/L) 285 mL

838
 ▲ Técnicas

Apéndice (cont.)

Soluciones tampón y reactivo

12. Tampón fosfato M/15, pH 7,6

Fosfato disódico anhidro (9,55 g/L) 804 mL
Fosfato monopotásico (9,08 g/L) 196 mL

13. Tampón de Michaelis 0,1 M, pH 7,6

Barbital sódico (20,6 g/L) 615 mL
Ácido clorhídrico 0,1 N (9,8 mL/L) 385 m

14. Tampón Tris-HCl 0,05 M, pH 7,6

Tris-hidroximetilaminometano (6,05 g/L) 250 mL
Ácido clorhídrico (5 mL/L) 120 mL
Agua destilada hasta 1.000 mL

15. Tampón Tris-HCl 0,15 M, pH 9

Tris-hidroximetilaminometano (12,1 g/L) 250 mL
Ácido clorhídrico (9,8 mL/L) 25 mL
Agua destilada hasta 1.000 mL

16. Tampón veronal 0,5 M, pH 9,4

Barbital sódico (103,04 g/L) 700 mL
Barbital ácido (9,2 g/L) 286 mL

17. Reactivo de Schiff

Calentar 200 mL de agua destilada hasta que empiecen a
aparecer las primeras burbujas. Retirar del fuego y añadir
1 g de pararrosanilina. Dejar enfriar hasta alcanzar los 50 ºC
y añadir 1 mL de ácido clorhídrico. Enfriar a temperatura
ambiente y añadir 2 g de metabisulfito sódico. Añadir
2 cucharadas de carbón activo, tapar y dejar 48 horas en la
oscuridad. Filtrar y guardar en nevera

839
BIBLIOGRAFÍA (non-specific) esterase in lymphocytes
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840
 ▲ Técnicas

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841
Índice de términos

Acantocitos: 147-9, 173, 209, 224, Anemia de Fanconi: 257, 262, 263,
231, 232, 237, 788 279, 320, 352
Adipocito: 2, 5, 7, 22-4, 75, 180, 183, Anemia de las enfermedade crónicas:
185, 259, 261, 262, 279, 299, 484, 210, 790, 791
554, 698, 743, 811, 812, 820 Anemia de los deportistas: 815
Agranulocitosis: 186, 189, 257, 265-70, Anemia del embarazo: 815
280, 350, 375, 734, 813 Anemia diseritropoyética congénita
Agranulocitosis/Neutropenia congénita tipo I: 335
infantil o síndrome de Kostmann: 270 Anemia diseritropoyética congénita
Alteraciones citológicas inducidas tipo II: 337
por fármacos: 813 Anemia diseritropoyética congénita
Alteraciones de la coloración tipo III: 338
hemoglobínica: 149 Anemia diseritropoyética congénita
Alteraciones de la medula ósea: 781 tipo IV: 339
Alteraciones de las plaquetas: 781 Anemia ferropénica: 213-5, 227, 234,
Alteraciones eritrocitarias: 777 246, 247, 251, 252, 427, 500, 786,
Alteraciones leucocitarias: 779 790, 809, 812
Amiloidosis: 541, 570, 729, 735, 744, Anemia megaloblástica: 86, 100, 146,
757, 760, 764, 768-72 216-22, 234, 251, 404, 778, 785
Anemia: 29, 86, 92-4, 96, 100, 105, 109, Anemia perniciosa: 145, 170, 217,
110, 113, 144-54, 158, 170-2, 176, 219, 253, 668
177, 201, 207-49, 251-260, 262-4, Anemia refractaria: 109, 110, 271, 286,
267, 271, 276, 279, 281, 282, 285, 288, 297, 303-9, 311, 313-6, 320,
286, 288, 289, 295, 297, 303, 304-20, 323, 333, 340, 343, 356, 399, 404,
323, 326, 330, 333-41, 343-6, 350, 504, 507, 524
352, 356, 399, 401, 403, 404, 426, Anemia refractaria con displasia nuclear
427, 443, 445, 447, 451-5, 458, 463, y PAS positividad eritroblástica: 323
464, 477, 483, 500, 504, 506-8, 514, Anemia refractaria con exceso de
519, 524, 532, 548, 549, 553, 563, blastos (AREB): 297, 303-5,
567, 573, 580, 590, 609, 613, 617, 313-6, 318, 324, 343, 356, 357,
621, 626, 627, 635, 642, 651, 668-70, 359, 370, 390
676, 677, 695, 699, 703, 731, 732, Anemia refractaria sideroblástica: 109,
735, 752, 761, 766, 767, 777-80, 110, 271, 307, 404, 504, 507, 524
783-92, 795, 798, 799, 803, 809, Anemia senil: 814
810, 812-22 Anemias carenciales: 153, 208, 209,
Anemia aplásica adquirida: 258 211, 815
Anemia aplásica congénita: 262 Anemias diseritropoyéticas congénitas:
Anemia de Cooley: 244-6 285, 334, 340, 346, 695, 699

843
Anemias hemolíticas: 146-9, 152, Apéndices nucleares: 158, 159, 290,
153, 217, 219, 222, 223, 228, 230, 292, 321, 340
251, 264, 404, 453, 778, 779, 798, Aplasia medular: 209, 210, 222, 227,
813, 822 257-63, 265, 267, 269, 271, 273, 275,
Anemias hemolíticas adquiridas: 223 277, 279-81, 283, 318, 586, 589
Anemias hemolíticas congénitas Aplicaciones de la citometría
por anomalías de la membrana de flujo: 120, 121
eritrocitaria: 228 Apoptosis: 10, 19-21, 68, 69, 77, 78,
Anemias regenerativas: 208, 209, 222 120, 121, 126, 172, 175, 178, 220,
Anemias sideroblásticas 244, 246, 253, 256, 258, 270, 278,
hereditarias: 312 281, 283, 285, 288, 289, 302, 303,
Anillos de Cabot: 152, 155, 209, 217, 307, 342, 344, 425, 447, 457, 476,
219, 288, 335, 336, 403, 508 528, 543, 556, 559, 589, 595, 638,
Anisocitosis: 144, 169, 213, 226, 238, 642, 670, 688, 694, 715, 731, 792
245, 249, 335-7, 419, 491, 500, 508, Aportaciones al diagnóstico de
634, 734, 736, 758, 772 la biopsia ganglionar: 194
Anisocromía: 151, 309, 310, 335, 336 AREB tipo I: 304, 313, 314
Anomalía constitucional de Fechtner: AREB tipo II: 304, 314
161, 672, 674, 675, 678, 680 AREB-t: 303-5, 316
Anomalía constitucional de May-Hegglin: Artefactos: 84, 143-5, 154, 167, 172-5,
161, 672-5, 678, 680 222, 272, 340, 511, 567
Anomalía constitucional de Sebastian: Artritis reumatoide: 132, 448, 563, 641,
161, 672, 674, 675, 678, 680 760, 766, 789-91, 794
Anomalía de Alder: 160, 163, 668, Aspectos hematológicos en
671, 672, 678, 680 la práctica del deporte: 814
Anomalía de Alder-Reilly: 107, 160, Aspirado esplénico: 469, 470, 583,
163, 671, 672 588, 636
Anomalía de Chediak-Higashi: 160, 163, Astillas: 162, 175, 268, 280, 354, 360,
166, 177, 269, 291, 388, 668-70, 678, 361, 374-7, 434, 478
679, 694 Astrocitos: 148, 150
Anomalía de May-Hegglin: 672-675 Azul de Prusia: 84, 108, 202, 288
Anomalía de Pelger adquirida: 157 Babesias o piroplasmas: 154, 800,
Anomalía de Pelger-Huët: 156, 382 804, 805
Anomalía genética de Bandas o cayados: 34, 665
Chediak-Higashi: 694 Barrera medular: 2
Anomalía granular de Alder-Reilly: 160 Bartonelas: 154, 803
Anorexia nerviosa: 262, 810-2, 820 Bartonelosis: 803
Anticuerpos heterófilos: 445, 447, Bastones de Auer: 88, 89, 98, 161-5,
448, 451 304, 307, 309, 313, 314, 316, 327,
Anticuerpos monoclonales: 4, 47, 50, 328, 354, 355, 359-61, 369-72,
66, 94, 116, 119-21, 127, 132, 225, 374-6, 380, 387-91, 393, 394, 400,
349, 361, 362, 364, 408, 423, 431, 434, 435, 737, 772, 823, 824
479, 556, 587, 589, 602, 684, 716, Bazo: 1, 3, 10, 42, 50, 54, 57, 58, 63, 64,
756, 836 72, 87, 124, 132, 145, 151, 179, 193,
Antígenos víricos: 448 195-200, 202, 203, 223, 231, 233,
Anulocito: 144, 150, 151, 212 241-3, 276, 331, 393, 417, 430, 469,

844
 ▲ Índice de términos

470, 476, 479, 506, 513, 514, 516, Célula folicular dendrítica: 45, 122, 683,
525, 535, 536, 563, 573, 575, 578-90, 713, 716, 721, 723
586, 589, 590, 614, 615, 617, 621, Célula germinal pluripotente mieloide: 5
631, 639, 682, 686, 688, 694, 696, Célula madre pluripotente: 5, 6, 681
697-9, 710, 711, 766 Célula nodriza: 3, 686, 689
Biopsia de medula ósea: 3, 22, 181, 185, Célula plasmática: 44, 52, 58, 67, 68,
186, 188, 297, 407, 495, 500, 503, 70, 71, 81, 122, 163, 166, 167, 193,
506, 698, 703, 733 569, 571, 574, 602, 626, 729-31, 733,
Biopsia ganglionar: 179, 192-4, 203, 736-40, 744, 745, 747, 750, 751, 754,
551, 554, 594, 627, 645 758-60, 772
Blasto tipo I: 32, 315, 355 Célula plasmática linfoplasmocitoide
Blasto tipo II: 32, 355 (tipo Möschlin): 729
Bolsillos nucleares: 159, 372, 456, 564 Célula reticular (fibroblasto-fibrocito): 22
Borrelias: 171, 800, 805, 806 Celularidad del bazo: 199
Cáncer anaplásico de pulmón: 132, 349 Células B monocitoides: 72
Canibalismo: 709, 711 Células carcinomatosas circulantes: 171
Carbohidratos: 84, 86, 745, 822 Células con velos: 715
Catalasa: 36, 89, 162, 359, 387, 823 Células de cuerpo extraño: 42, 692
Catepsina G: 34, 35, 107 Células de Gasser: 164, 704
Célula blástica: 70, 350, 360, 364, 368, Células de Gasser II o de Buhot: 704
385, 388, 418, 420, 434, 475, 581, Células de la matriz ósea: 51, 76
603, 621 Células de la MI (mononucleosis
Célula cebada: 37, 520, 521, 763, 810 infecciosa): 445-7, 449, 457
Célula de depósito: 695 Células de la serosa peritoneal: 199
Célula de Gasser I: 704 Células de Langerhans: 54, 58, 97,
Célula de Gaucher: 695-7, 700, 797 122, 124, 136, 395, 713-5, 716-21,
Célula de Langerhans: 44, 45, 683, 719, 723, 724
720, 724 Células de Langhans: 692
Célula de Mott: 71, 166, 167, 738, Células de Lutzner: 623, 810
739, 745 Células de memoria: 59, 68
Célula de Niemann-Pick: 111, 690, 695, Células de Pfeiffer o de Downey: 445
700-3, 707, 723 Células de Rieder: 158
Célula de tipo Marschalkó: 729, 745 Células de seudo-Gaucher: 468,
Célula dendrítica: 6, 42-6, 58, 683, 699, 793
713-5, 718, 720-2, 724, 726 Células de Sézary: 163, 171, 537, 611,
Célula dendrítica CD 16+ relacionada 612, 623, 624
con el monocito: 713, 714, 722 Células de Touton: 682, 692, 723
Célula dendrítica con velos: 44 Células de Virchow: 701, 723
Célula dendrítica de Langerhans: 715 Células del estroma medular: 13, 21,
Célula dendrítica folicular: 44, 58 75, 731
Célula dendrítica interdigitante: 683, 715, Células dendríticas intersticiales: 44,
720, 721 714, 716
Célula dendrítica linfoplasmocitoide: 43, Células dendríticas linfoplasmocitoides
46, 713, 714 o CD2: 713
Célula dendrítica mieloide: 6, 43, 46, Células dendríticas mieloides
713, 714 o CD1: 713

845
Células dendríticas precursoras Células progenitoras adultas
CD34+: 713 multipotentes: 7
Células embrionarias: 6 Células progenitoras adultas
Células en farolillo: 799 multipotentes o MAPC: 7
Células epitelioides: 42, 201, 447, 634, Células reticulares: 2, 3, 5, 23, 24, 56,
682, 687, 688, 692, 723, 724 125, 193, 195, 681
Células formadoras de colonias (CFC): 5 Células reticulares adventiciales: 3, 5, 23
Células gigantes de Centroblastos: 57, 68-70, 72, 89, 191,
Warthin-Finkeldy: 720 193, 593, 594, 596, 644, 681, 688
Células gigantes multinucleadas Centrocito blástico: 70
de Touton: 683 Centrocitos: 57, 68, 70, 163, 191, 193,
Células hematopoyéticas: 2-5, 7-10, 235, 236, 238, 239, 252, 591-4, 596,
13, 16, 19, 23, 25, 46, 75, 83, 93, 597, 643, 644
99, 101-3, 106, 113-5, 121, 122, CFU-GEMMegL: 5
126, 128, 185, 261, 262, 285, 362, CFU-LM o célula madre linfomieloide: 5
461, 507, 686, 713, 743, 784, 795, CFU-M: 5
711, 712, 832, 836 CFU-S: 5
Células LAK: 73 Circulación intraesplénica: 196
Células LE: 790 Cirrosis hepática: 147, 149, 217, 286,
Células linterna: 265 777, 788
Células madre adultas: 6 Cistinosis: 360, 703, 707
Células madre hematopoyéticas: 1, 6, 7, Citogenética: 83, 126, 134, 179, 180,
10, 14, 16, 226, 258, 799, 815 190, 194, 203, 222, 262, 263, 287,
Células madre mesenquimales: 7, 21 293, 295, 296, 298, 300-7, 312, 316,
Células más inmaduras o 318, 320, 322, 326-8, 332, 341, 348,
progenitores: 4 349, 357, 362, 363, 366-8, 370, 373,
Células NK: 59, 60, 65, 73, 74, 81, 94, 374, 376, 377, 379, 384, 385, 387,
123, 124, 126, 127, 167, 226, 264, 389-93, 397, 399, 400, 402, 404, 405,
295, 296, 359, 433, 435, 450, 470, 408, 410, 415, 423, 425, 426, 428,
541, 559, 588, 604-9, 611, 613, 615, 432, 434, 456, 621-3, 625, 627-30,
617-22, 624-6, 660, 691, 693, 715, 635, 667, 689, 724, 733, 748, 749,
722, 796 753, 754, 758, 759, 763, 768
Células Pinocho: 165 Citogenética y estudios moleculares:
Células plasmáticas: 26, 57, 59, 68-71, 616, 617, 723, 748
84, 86, 94, 96, 97, 100, 102, 105, Citomegalovirus: 259, 332, 449, 451,
110, 120, 121-3, 162, 165, 182, 188, 578, 794, 795, 799, 810
193-5, 200, 298, 359, 452, 453, 462, Citometría de flujo: 437, 503, 545, 693
485, 553, 564, 569-72, 607, 626-8, Citopenia refractaria con displasia
631, 634, 635, 643, 670, 672, 693, multilínea (con y sin sideroblastos
604-7, 629-37, 739-65, 767-73, 775, en anillo): 313
780, 831 Citoquímica: 62, 75, 79, 80, 81, 83, 84,
Células plasmáticas flameadas: 165, 87, 88, 89, 90, 93, 95-7, 99, 101,
736, 741, 745, 772 103, 105-7, 112-7, 129, 133, 135-7,
Células pre-B: 13, 16, 64, 66, 123, 125, 151, 154, 247, 251, 287, 289, 292,
137, 276-8, 280, 427, 428, 779, 780 293, 321, 348, 359, 360, 362, 365,
Células pre-pre-B o pro-B: 66 368, 370, 372, 378, 380, 382-91,

846
 ▲ Índice de términos

393, 399, 400, 402, 404, 405, 407, Cristales de Charcot-Leyden: 323,
409, 411, 413, 415, 417, 421, 430, 411, 487
434, 449, 458, 468, 470, 487, 508, Cromosoma Philadelphia: 410, 462,
527, 534, 536, 550, 554, 564, 567, 471, 780
568, 572, 575, 576, 584, 592, 593, Cuerpos apoptóticos: 20, 172, 431
606, 611, 612, 615, 643, 645, 654, Cuerpos de Döhle: 161, 168, 175,
674, 676, 684, 699, 709, 711, 722, 269, 280, 291, 292, 388, 465, 483,
723, 732, 744, 745, 748, 755, 765, 484, 672-5, 678, 780, 792, 796,
782, 785, 812, 817, 823, 825, 827, 816, 817
831-4, 836 Cuerpos de Donovan: 807
Clasificación de la OMS: 305, 316, 320, Cuerpos de Dutcher: 166, 570, 572, 644,
326, 340, 355, 357, 367, 370, 374, 736, 741, 745, 762, 772
376, 398, 399, 415, 418, 504, 539, Cuerpos de Gall: 65, 164
540, 571, 596, 605, 608, 609, 613, Cuerpos de Heinz: 146, 153-5, 173, 175,
615, 617, 640 239, 248-50, 822
Clasificación de los síndromes Cuerpos de Howell-Jolly: 151, 152, 155,
mielodisplásicos: 303, 304, 325 161, 170, 198, 209, 217, 231, 245,
Clasificación FAB: 90, 129, 164, 304, 288, 289, 403, 796, 798
305, 313, 316, 340, 341, 353, 354, Cuerpos de Pappenheimer: 109, 152,
356, 357, 363-5, 373, 374, 382-8, 153, 155, 170, 173
390, 392, 394-6, 398, 401, 405-7, Cuerpos de Russell: 71, 165, 167, 737-9,
418-21, 426, 430, 433, 514, 603, 741, 744, 745, 762, 770, 772
678, 722 Cuerpos Phi: 89, 98, 162, 175, 359, 387
Clasificación fisiopatológica: 208, 273 Cultivos celulares: 15, 16, 30, 471
Clasificación morfológica: 208, 234, 235, Cultivos in vitro de progenitores
350, 417, 423 mieloides: 259, 287, 296
Clasmatosis: 375, 740 Dacriocitos: 145, 146, 209, 234, 251,
Codocitos o hematíes en diana: 147 319, 506, 508, 514-6
Colagenasa IV: 107, 689 Datos analíticos: 295, 304, 456, 489,
Colonias granulomonocíticas: 2, 12, 18, 545, 565, 570, 757, 759, 803
258, 316, 331, 462, 471 Deficiencia congénita de la granulación
Coloración de específica de los granulocitos/
May-Grünwald-Giemsa: 821 monocitos: 671
Combinación de la tinción de Perls Déficit adquirido de mieloperoxidasa: 88,
con una tinción argéntica: 110 160, 388
Componente adiposo: 185, 189 Déficit congénito: 88, 89, 99, 136, 176,
Componente celular del hueso: 185 217, 238, 292, 676, 677, 695
Componente hematopoyético Déficit congénito de mieloperoxidasa: 89,
medular: 185 676, 677
Componente óseo: 184 Degeneración gelatinosa: 798,
Componentes inorgánicos: 84, 107 811-3, 817
Cordones medulares: 3, 59, 193 Degeneración serosa de la medula
Criohidrocitosis: 236 ósea: 299
Criptococosis: 808 Desgranulación leucocitaria: 159
Crisis blástica: 89, 106, 322, 408, 463, Detección citoquímica de la hemoglobina
471, 475-82, 484, 485, 518, 528, 563 fetal: 112, 834

847
Detección inmunocitoquímica de Eliptocitosis congénita estomatocítica:
oncoproteínas de fusión: 132 232, 234
Diagnóstico citomorfológico: 732 Elución ácida de Kleihauer: 112, 295,
Diagnóstico diferencial: 86, 91, 92, 815, 834
94, 95, 107, 126, 127, 131, 194, Emperipolesis: 48, 49, 468, 500, 503,
215, 216, 219, 220, 222, 223, 236, 505, 511, 517, 527
237, 244, 246, 247, 259, 262, 268, Endotelio sinusoidal: 2, 3, 462
279, 312, 319, 320, 329, 332, 341, Enfermedad de Castleman: 720, 794
348, 349, 351, 355, 375, 377, 382, Enfermedad de Diamond-Blackfan: 263
387, 390, 402, 404, 408, 409, 411, Enfermedad de Gaucher: 95, 468, 690,
413, 426, 429, 432, 451, 452-4, 695, 697, 698, 707, 723
456, 469, 481, 484, 485, 488, 492, Enfermedad de
494, 497, 498, 504, 507, 514, 521, Hand-Schüller-Christian: 718
524, 525, 547, 553-7, 560, 562, Enfermedad de Hurler: 703
569-71, 575, 577, 578, 580, 589, Enfermedad de las cadenas pesadas:
592, 595, 596, 598, 600, 614, 617, 541, 765-8
619, 624, 625, 628, 630, 633, 639, Enfermedad de las cadenas pesadas α
644, 671, 672, 677, 692, 699, 708, o enfermedad de Seligmann: 765-7
711, 722, 747, 750, 751, 753, 754, Enfermedad de las cadenas pesadas γ o
758-60, 764, 765, 771, 772, 778, enfermedad de Franklin: 765, 766
780, 789, 805, 812 Enfermedad de las cadenas
Diagnóstico diferencial de la célula pesadas δ o enfermedad de Vilpo:
mielomatosa: 750 765, 766, 768
Dianocitos: 148, 212, 235, 236, 240, Enfermedad de las cadenas pesadas μ
242, 243, 245, 247, 249, 788 o enfermedad de Forte: 765-7
Dipeptidil-aminopeptidasa DAP IV Enfermedad de Letterer-Siwe: 718
(IV/CD26): 102 Enfermedad de Minkowsky-Chauffard:
Dipeptidil-aminopeptidasa IV 229, 230
(DAP IV): 97, 830 Enfermedad de Niemann-Pick: 690, 695,
Disfunción congénita de 700-703, 707, 723
los fagotitos: 677 Enfermedad de Rosai-Dorfman:
Displasia de la serie eritroblástica: 690, 693
288, 293 Enfermedad de Werlhof: 276, 278
Displasia de la serie granulocítica: 290 Enfermedad por depósito de cadenas
Displasia medular: 257 ligeras: 768, 771
Displasia megacariocítica: 292, 300 Enfermedades bacterianas: 112,
Drepanocitos: 147, 198, 240-2 449, 791
Drepanocitosis: 235, 240-2, 264 Enfermedades cardiocirculatorias: 810
Elastasa: 34, 35, 107, 270, 295, 505, Enfermedades cutáneas: 810
512, 689 Enfermedades de las cadenas
Eliptocitos: 146, 147, 209, 212, 228, 233, ligeras: 768
234, 237, 251 Enfermedades del aparato
Eliptocitosis: 146, 147, 228, 229, respiratorio: 809
232-5, 251 Enfermedades endocrinológicas: 784
Eliptocitosis congénita esferocítica: Enfermedades gastrointestinales: 786
232, 234 Enfermedades hepáticas: 148, 787

848
 ▲ Índice de términos

Enfermedades infecciosas: 157, 167, Esferocitosis hereditaria: 147, 149, 223,

332, 341, 757, 791 228-32, 234, 236, 251, 254, 264
Enfermedades neoplásicas: 113, 777 Esferocitosis hereditaria ovalocítica: 231
Enfermedades parasitarias: 793, Esplenocitos: 196, 200-2, 670
799, 800 Esteatosis alcohólica: 788
Enfermedades por hongos: 807 Esterasas: 24, 41, 42, 49, 75, 84, 97, 99,
Enfermedades relacionadas con 101, 114, 137, 200, 327, 331, 348,
mutaciones del gen MYH-9: 672 361, 362, 370, 372, 377, 381, 385,
Enfermedades renales: 158, 788, 789 386, 391, 393, 394, 407, 413, 428-30,
Enfermedades reumáticas 683, 684, 689, 697, 716, 717, 722,
y del colágeno: 789 744, 828
Enfermedades víricas: 794 Estomatocito: 147, 148, 150, 228, 230,
Enzimas hidrolíticas: 34, 36, 84, 232, 234-7, 252, 788
90, 97, 195 Estomatocitosis: 147, 235-7, 788
Enzimas oxidantes: 84, 87 Estrés mental: 812
Equinocitos: 147, 148, 224, 232, Estroma medular: 13, 14, 21, 25, 51,
238, 239, 252 75, 286, 731, 754, 799
Eritroblasto basófilo: 27, 30, 265 Estructuras tubulares paralelas: 64, 65,
Eritroblasto ortocromático: 27, 28, 165, 483, 612
231, 311 Estudio morfológico de
Eritroblasto policromático: 27, 29 la mielodisplasia: 285, 287
Eritroblastopenia: 208, 209, 231, 257, Estudios citoquímico, inmunofenotípico
259, 261, 263, 264-7, 269, 271, 273, y citogenético: 189, 757
275, 277, 281, 283, 306, 317, 549, Estudios moleculares: 89, 183, 190,
614, 783, 789, 798, 817 192, 246, 262, 287, 301, 481, 482,
Eritrocito: 5, 10, 13, 15, 29, 30, 84, 86, 513, 523, 560, 565, 566, 578, 592,
94, 101, 107, 108, 112, 113, 125, 598, 602, 604, 616-8, 638, 733,
126, 137, 144-9, 151, 152, 154, 171, 748, 767, 813
197, 207, 208, 216, 223, 224, 226, Evaluación de la biopsia ósea: 184
231-5, 237, 239, 324, 336, 398, 400, Evaluación de las reservas férricas: 210
401, 403-6, 434, 445, 448, 482, 489, Examen medular: 251, 296, 781
490, 493, 496, 497, 498, 508, 688, Excentrocitos: 150-2, 235, 236, 238,
691, 692, 696, 709, 733, 742, 791, 239, 252
795, 801, 802, 810, 815, 834 Factores de crecimiento hematopoyético:
Eritrocitos espiculados: 147, 148 10, 14-6
Eritroenzimopatías congénitas: 237, 239 Factores estimulantes de colonias: 10,
Eritrofagocitosis: 166, 223-5, 390, 393, 12, 14, 286, 470, 714
394, 397, 398, 416, 419, 692, 708 Factores inhibidores de la
Eritropoyetina: 10, 12-5, 20, 209, 250, hematopoyesis: 17
263, 264, 286, 289, 403, 489, 490, Factores pronósticos: 421, 558, 562,
493-7, 504, 686, 732, 788, 795, 745, 751
810, 814 Fase acelerada: 466, 474-6, 480,
Esferocitos: 146, 147, 149, 170, 198, 507, 517, 669
209, 223, 224, 226, 228-32, 234, 236, Fase crónica o mielocitaria: 462
237, 251, 254, 264, 508, 549, 553, Fase de aceleración: 463, 475, 476, 479,
778, 813, 815 481, 694

849
Fase de agotamiento (spent): 494 Ganglio linfático: 56, 59, 64, 193,
Fase inicial policitémica: 489, 490 194, 558, 711
Favismo: 239 Gelatinasa: 32, 34, 107
Fenómeno de la condensación Genética: 89, 235, 246, 282, 303, 304,
cromatínica anormal o anómala: ver 320, 325, 357, 358, 365-8, 370, 373,
Síndrome de la condensación... 374, 379, 381, 382, 384, 386, 389,
Fenotipo Leach: 234, 236, 237 390, 392, 396, 397, 408, 410, 412,
Fenotipo McLeod: 236, 237 413, 417, 424, 426, 431, 432, 451,
Ferritina: 2, 108, 113, 155, 213, 214, 456, 517, 540, 543, 560, 611, 635,
216, 295, 307, 403, 468, 498, 499, 668, 690, 693-5, 759
503, 686, 692, 694, 814, 833 Gigantismo de los neutrófilos: 676
Ferropenia: 109, 110, 137, 146, 154, Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa:
171, 211-6, 226, 230, 244, 247, 248, 137, 146, 151, 153, 230, 237-239,
251, 253, 289, 307, 492, 687, 787, 252, 676
815, 833 Glutatión sintetasa: 237, 239, 676
FICTION: 134 Grandes células pironinófilas: 71, 69
Filarias: 171, 793, 806 Granulación de Alder-Reilly: 166, 704
Folículos linfoides: 2, 44, 56, 58, 68, Granulación de Schüffner: 154
193, 298 Granulación específica
Folículos primarios: 57, 69, 193 o secundaria: 31, 34
Folículos secundarios: 57, 68, 69, 193 Granulación primaria o azurófila:
Forma linfoplasmocitoide 30, 87, 160, 823
(tipo Möschlin): 729 Granulación secundaria o específica:
Formas especiales de síndrome 30, 31, 34, 37, 41, 75, 90, 135, 137,
mielodisplásico: 318 159, 295, 375, 527, 671, 678
Formas variantes o intermedias: 339 Granulación terciaria: 34
Fosfatasa ácida: 24, 31, 34-8, 40-2, 49, Granulación tóxica: 31, 98, 159, 160,
50, 53, 64, 65, 70, 84, 90, 93-7, 100, 168, 175, 266, 291, 454, 483, 484,
102, 103, 114, 136, 202, 222, 295, 671-4, 678, 792, 796, 817
348, 359, 361, 362, 388, 394, 400, Granulocitos segmentados: 30, 34-6
404, 405, 407, 421, 423, 430, 449, Granulocitos segmentados
521, 522, 552, 555, 564, 568, 575, basófilos: 36
576, 578, 583-5, 593, 606, 611, 615, Granulocitos segmentados
623-5, 644, 670, 683, 684, 688, eosinófilos: 35
696-700, 702, 707, 716, 720, 723, Granulocitos segmentados
744, 745, 825-7 neutrófilos: 35
Fosfatasa alcalina: 22, 24, 25, 32, 34, 36, Granuloma eosinófilo: 89, 718
41, 52, 84, 88, 90-3, 114, 115, 117, Granulomas: 187-9, 427, 447, 621,
118, 136, 137, 187, 201, 202, 225-7, 630, 634, 639, 682, 683, 718, 793,
252, 259, 292, 295, 329, 330, 361, 797, 798
378, 450, 454, 470, 484, 494, 528, Granulomatosis linfomatoide: 541, 641
584, 674, 751, 813, 824, 825, 836 Gránulos de Maldonado: 169
Funciones del bazo: 197 Gránulos terciarios: 32
Gammapatía monoclonal de significado Grupo de mecanismo etiopatogénico
incierto: 324, 541, 557, 571, 729, mixto: 208
752, 756-60, 765 Hemangioblasto: 7

850
 ▲ Índice de términos

Hematíe maduro: 28, 29 Hidrocitosis hereditaria: 235

Hematíe o eritrocito: 30 Hipercromía: 150, 251, 778
Hematíes en casco: 148, 224 Hipersegmentación constitucional
Hematíes en sacabocados: 145, 149 de los neutrófilos: 668
Hematíes fragmentados: 145, 224 Hipersegmentación de
Hematíes pinzados: 230 los granulocitos: 158
Hematíes pinzados en perfil Hipersegmentación radial: 158
de hongo: 148 Hipertiroidismo: 785
Hematogonias: 276, 278, 280, 350, Hipocromía: 144, 150, 171, 208, 212,
351, 426-9, 435 213, 216, 226, 242, 244-6, 251,
Hematología recreativa: 814 252, 778, 788
Hematopoyesis: 1, 4, 7, 9-14, 17, 19-25, Hipopituitarismo: 786
98, 110, 137, 175, 185, 198, 220, Hipotiroidismo: 210, 222, 237, 785
257, 278, 360, 365, 388, 461, 484, Histiocito azul marino: 246, 337, 468,
489, 495, 499, 505, 506, 510, 515, 525, 690, 695, 700-3, 707, 723, 811
692, 743, 785, 788, 790, 793, 817 Histiocitomas malignos de tejidos
Hematopoyesis cíclica: 257, 278 blandos: 712
Hematopoyesis extraembrionaria: 1 Histiocitos azul marino: 468, 695,
Hemofagocitosis: 167, 390, 394, 398, 701-3, 723
337, 669, 690-2, 694, 711, 723, Histiocitosis acumulativas o
795, 797, 798 tesaurismóticas: 694
Hemoglobinas inestables: 146, 249 Histiocitosis de base genética: 690, 693
Hemoglobinopatía C: 147, 240, 242, Histiocitosis de células
243, 252 de Langerhans: 718
Hemoglobinopatía H: 248, 249, 404 Histiocitosis disfuncionales: 691, 712
Hemoglobinopatía S: 240, 242, 243 Histiocitosis maligna de
Hemoglobinopatías con aumento o Robb-Smith: 690, 710
disminución de la afinidad por Histiocitosis proliferativas: 690, 704
el oxígeno: 250 Histiocitosis reactivas: 690-2, 711
Hemoglobinopatías estructurales: Histiocitosis X: 718-21, 724
240, 243 Histoplasma capsulatum: 167, 807, 808
Hemoglobinuria de la marcha: 145, Histoquímica: 83, 183, 287, 331, 412,
223, 815 587, 770
Hemoglobinuria paroxística nocturna: Inclusiones eritrocitarias: 96, 151, 152,
92, 93, 106, 107, 110, 120, 121, 136, 154, 156, 175, 242
223, 225-7, 252, 254, 257, 258, 262, Inclusiones lipídicas: 111, 710
279, 337, 508, 613 Índice de fosfatasas alcalinas
Hemosiderina: 83, 108-10, 114, 152, granulocíticas: 227, 422, 780, 792
153, 155, 166, 201, 210, 211, 214, Índices eritrocitarios: 208, 210
215, 221, 227, 260, 261, 307, 311, Inmunoblastos B: 64, 69, 71
492, 684, 687, 696, 711, 781, 833 Inmunocitoquímica: 5, 80, 83, 88, 103,
HEMPAS: 334, 337, 339, 346 104, 107, 113-5, 128-30, 132-4, 137,
Hepatitis víricas: 449, 788, 792 140, 155, 168, 171, 180, 307, 348,
Heterocigótica: 147, 157, 216, 240-4, 349, 364, 402, 407, 408, 412, 527,
247, 248, 665, 666 674, 732, 745, 748, 755, 765, 782,
Hiatus leucémico: 296, 463, 475, 477 785, 836

851
Inmunofenotipo: 9, 30, 37, 79, 81, 83, 429, 432, 434-6, 461, 464, 471, 473,
113, 126, 127, 134, 259, 287, 295, 475, 476, 487-9, 494, 496, 497, 507,
348, 349, 353, 361, 362, 370, 372, 518, 561, 566, 598, 603, 308, 309,
378, 381-3, 385-387, 389, 390-3, 784, 813, 814, 817, 818, 842, 853,
395, 400, 401, 404, 405, 408, 410, 861, 864, 871, 873, 875, 876
412, 413, 418, 421, 422, 426, 428, Leucemia aguda bifenotípica: 357, 358,
431, 437, 450, 471, 478, 480, 481, 413, 414, 416
487, 497, 536, 540, 542, 545, 548, Leucemia aguda bilineal: 357, 358,
551, 555-558, 567-9, 571, 572, 575- 413, 435
7, 587, 592, 593, 597, 598, 601-4, Leucemia aguda de basófilos: 357, 358,
611, 613, 616-8, 620-2, 627-9, 632, 377, 384, 410, 411, 416, 435
635, 638, 639, 642, 646, 660, 720, Leucemia aguda de linaje ambiguo: 357,
721, 745, 753, 757, 758, 772 358, 413, 416
Inmunofenotipo de la línea eritroide: 30 Leucemia aguda indiferenciada: 358,
Inmunofenotipo de la línea neutrófila: 37 368, 413
Inmunofluorescencia 114, 115, 119, 231, Leucemia aguda mieloide: 100, 280,
449, 500, 685, 738, 745, 751, 761, 351, 358, 360, 364, 366, 368, 371,
765, 766 380-2, 385-7, 389, 391, 393, 401, 416
Insuficiencia suprarrenal: 786 Leucemia aguda mieloide con
Insuficiencias medulares: 186, 189, 257, maduración: 358, 389
259, 261, 263, 265, 267, 269, 271, Leucemia aguda mieloide mínimamente
273, 275, 279, 281, 283 diferenciada: 358, 385
Insuficiencias medulares parciales: Leucemia aguda mieloide sin
263, 265 maduración: 358, 386, 387
Intolerancia proteica lisinúrica: 694, 723 Leucemia de células plasmáticas: 564,
Intoxicación alcohólica aguda: 788 628, 729, 733, 753-5, 772, 774
Islotes de células plasmáticas: 744, Leucemia de mastocitos: 519, 521
770, 772 Leucemia eosinofílica crónica
Islotes eritroblásticos: 3 y síndrome hipereosinofílico: 485
Isoenzimas de la fosfatasa ácida: Leucemia histiocítica: 710
95, 684, 826 Leucemia mieloide crónica atípica: 92,
Lactoferrina: 31, 34-6, 41, 75, 135, 137, 329-331, 341
159, 292, 295, 388, 465, 470, 527, Leucemia mieloide crónica típica: 91-3,
671, 678, 791, 792 136, 330, 463
Leishmania: 163, 167, 187, 201, 223, Leucemia mielomonocítica crónica: 159,
687, 79, 5, 800, 806, 807, 819 166, 169, 170, 296, 303, 305, 325-8,
Leptocitos: 149 332, 341, 473, 488, 781
Leucemia agresiva de células NK: Leucemia mielomonocítica juvenil: 320,
541, 621 325, 326, 330-2, 341
Leucemia aguda: 88, 89, 92, 93, 95, 98, Leucemia neutrofílica crónica: 93, 453,
100, 104, 125, 127, 131, 164, 179, 461, 481-4, 699, 780
181, 218, 116, 262, 268, 270, 277, Leucemias de células dendríticas: 395,
280, 285, 286, 297, 305, 307, 310, 717, 721, 722, 724
312, 313, 314, 316-8, 320, 321, 330, Linfadenitis histiocítica necrosante de
341, 347-53, 357-60, 364-77, 380-99, Kikuchi-Fujimoto: 690, 693
401, 402, 404-14, 416-24, 426, 427, Linfadenograma: 191

852
 ▲ Índice de términos

Linfadenopatía masiva gigante o Linfoma linfoplasmocítico: 324, 538, 541,

enfermedad de Rosai-Dorfman: 693 543, 547, 561, 570, 572, 577, 578,
Linfocito grande granular: 65, 81, 642, 644, 760, 763, 766
165, 615 Linfoma mediastínico de células
Linfocito pre-B: 66 grandes B: 541, 599, 601
Linfocitos: 2, 5, 12-6, 24, 26, 43, 49, 54, Linfoma primario de las cavidades
70, 72, 73, 76, 81, 84-7, 92-7, 99- serosas: 541
105, 112, 119, 120, 122-8, 170, 175, Linfoma T angioinmunoblástico: 453,
182, 188, 191, 193-5, 197, 198, 226, 541, 607, 625-7
258-61, 263, 267, 270, 272, 276, 278, Linfoma T hepatoesplénico: 541, 607,
295, 296, 299, 325, 349, 362, 370, 620-2, 690, 692
427-9, 445-7, 449-57, 462, 487, 511, Linfoma T intestinal, asociado a
523, 537, 541-8, 550-65, 568-89, enteropatía: 541
591, 593, 600, 605-22, 624-8, 630-6, Linfoma T periférico no específico: 541
639, 640, 642-5, 648, 665, 669, 670, Linfoma T tipo paniculitis
672, 675, 688, 691, 693, 694, 701, subcutáneo: 541
704-7, 715, 716, 719, 724, 729, 748, Linfopoyesis: 1, 55, 75, 86, 192, 203,
757, 760, 768, 780, 784, 787, 789-91, 462, 470, 513, 516
795-9, 813-5, 830, 831 Lípidos: 22, 89, 111, 143, 148, 421, 468,
Linfocitos B: 13, 14, 16, 54, 56, 57, 59, 699, 700, 702, 704, 824, 834
63, 64, 66, 67-9, 76, 97, 99, 103, 122, Lipidosis congénitas con histiocitos de
125, 126, 128, 134, 193-5, 226, 276, aspecto espumoso: 690, 699
428, 450, 454-7, 462, 511, 537, 542, Lisozima: 31, 34, 41, 103, 104, 348, 372,
543, 546, 553, 555-7, 559, 562, 573, 381, 392, 393, 396, 413, 585, 683-5,
574, 579, 580, 632, 634, 635, 642, 689, 711, 716, 717, 720-2, 769, 835
715, 716, 760, 764, 789 LMC: 296, 322, 325-7, 329, 330, 412,
Linfocitos B del manto: 69 413, 425, 461, 462, 464-8, 470-6,
Linfocitos T: 5, 12-4, 16, 24, 43, 54, 55, 479, 481, 482, 485, 492, 498, 500,
57-65, 68, 73, 76, 92, 94, 97, 99, 100, 507, 513, 514, 516-8, 520, 525,
103-5, 122-6, 130, 155, 163, 165, 565, 703
193, 195, 198, 226, 258, 260, 263, LMMC con eosinofilia: 328
276, 295, 370, 449-51, 455, 462, 487, Localización anormal de precursores
551, 553, 556, 558, 559, 569, 580, granulocíticos inmaduros: 298, 299
588, 591, 600, 605, 606, 610, 614, Lupus eritematoso sistémico: 275, 690,
616-8, 622, 625-8, 630-2, 636, 642, 789, 791
643, 645, 669, 691, 715, 716, 761, Macrocitosis: 144, 145, 149, 158, 168,
791, 796, 830, 831 217-219, 222, 226, 253, 258, 275,
Linfocitos vellosos: 126, 133, 165, 316, 323, 334, 336, 732, 778,
541, 547, 564, 571, 573-9, 587, 780, 813
589, 644 Macrófagos: 2-4, 10, 12, 13, 15, 19, 20,
Linfocitosis B policlonal persistente: 445, 24-6, 42, 49, 55, 57, 59, 69, 76, 84,
454, 456, 457 87, 93, 95, 96, 101, 102, 108-10,
Linfocitosis infecciosa aguda benigna o 123-5, 172, 181, 193-5, 197-9, 201,
enfermedad de Carl Smith: 452 210, 214, 215, 223, 229, 231, 241,
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar: 246, 258, 260, 280, 286, 297, 307,
690, 693, 694 311, 322, 419, 472, 492, 631, 634,

853
 669, 671, 681-9, 691, 692, 699, 703, 276, 278-81, 285, 287, 288, 290,
712, 714, 717, 718, 723, 724, 738, 292, 296, 297, 303-11, 313-6, 318,
789, 791, 793, 794, 798-800, 807, 319, 322-9, 331-3, 336, 340, 347,
817, 833 349, 351, 353, 355, 358, 360, 365,
Macrófagos de Flemming: 688 369, 371, 375, 376, 381, 382, 386-8,
Macrófagos de la medula ósea: 686, 793 390-2, 395, 398, 400-2, 405-7, 409-
Macrófagos de los ganglios 12, 415, 417, 419, 421, 422, 426-30,
linfáticos: 688 434, 435, 447, 452, 453, 461, 463-8,
Macrófagos del bazo: 241, 688 470, 471, 474-80, 482-7, 492, 495,
Macrófagos medulares: 3, 20, 108-10, 498-500, 502, 503, 505-7, 509, 510,
214, 231, 492, 687, 833 513-9, 521, 523-6, 535, 536, 540,
Macrófagos perisinusoidales: 3, 4 542, 543, 548, 552-4, 559, 564-6,
Macroglobulinemia de Waldenström: 569-71, 573-8, 586, 589, 590, 592,
166, 324, 524, 553, 569-72, 643, 596, 597, 599, 600, 602, 603, 609-
729, 760, 764, 765, 775 12, 614, 615, 620-2, 625, 627-9, 631,
Macrotrombocitos: 168, 169 636, 637, 639-41, 643, 645, 667,
Macrotrombocitosis: 168 669, 670, 672, 681, 682, 686, 688,
Manchas de Maurer: 154, 801, 802 691, 692, 694-6, 698-703, 705-7,
Manifestaciones extramedulares de 710, 711, 713, 719-23, 729, 731-6,
los SMD y asociación con otras 739, 741-3, 747, 748, 751-3, 755-7,
hemopatías: 324 759-61, 763, 764, 766-8, 770-2, 778,
MAPC: 7 779, 781-5, 793-6, 798, 799, 806,
Mastocitos: 12, 13, 15, 16, 24, 26, 36- 807, 809, 810-4, 817, 818, 820,
9, 79, 106, 107, 126, 137, 140, 182, 831, 832
186, 189, 260, 268, 279, 297, 298, Megacarioblasto: 46-8, 101, 102, 125,
312, 340, 377, 461, 485, 487, 488, 129, 353, 377, 405, 407, 408, 479,
508, 514, 518-27, 529, 534, 553, 571, 508, 513
637, 677, 762, 763, 832 Megacariocito: 2, 3, 5, 12-4, 16, 19, 26,
Mastocitosis: 189, 259, 297, 312, 340, 46-9, 53, 76, 80, 84, 94, 96, 101, 103,
461, 485, 488, 514, 518-21, 125, 130, 157, 168, 181, 182, 184,
523-526, 637, 677 185, 187, 199, 201, 217, 268, 275-8,
Mastocitosis cutáneas: 518 292, 293, 300, 313, 315-7, 319, 322,
Mastocitosis sistémicas: 518, 519, 329, 341, 369, 382, 405-7, 409, 415,
524, 526 464, 466-9, 475, 477, 479, 482,
Matriz extracelular: 9, 21, 25, 26, 509 491-3, 495, 497, 498, 500-3, 505,
Medula en damero: 259, 261, 279, 812 506, 508-11, 513, 514, 517, 525, 553,
Medula ósea: 1-4, 6, 9, 10, 22, 23, 25, 670, 779, 782, 793, 796, 798, 817
26, 28, 29, 34, 37-9, 42, 43, 47, 48, Megalocitosis: 145
51, 53-5, 57, 59, 61, 63, 66, 68, 70, Melanoma: 126, 131, 132, 163, 181,
73, 75, 76, 78, 91, 105, 107, 113, 454, 459, 524, 781, 782, 810, 818
122, 127, 128, 132, 133, 135, 145, Metamielocito: 30, 33, 34, 37, 124, 182,
151, 153, 157, 173, 179, 181, 182, 217, 220, 221, 251, 329, 453, 463,
185, 186, 188-90, 193, 194, 203, 482, 487, 793, 796-8, 817
204, 207, 208, 211, 213, 215-7, 220, Metaplasia mieloide agnogénica: 146,
221, 223, 225, 227, 231, 242, 245-7, 170, 184, 189, 411, 461, 505
249, 251, 258-63, 265, 268-71, 275, Método MAC: 134

854
 ▲ Índice de términos

Métodos inmunocitoquímicos: 116 Monoblasto: 14, 38-41, 75, 93, 100, 102,
Micosis fungoide/Síndrome de Sézary: 124, 326, 354, 360, 370, 372, 373,
541, 607, 623-6 381, 391, 393-5, 413, 592, 644, 681-3
Microambiente medular: 1, 185, 226, Monocito plasmocitoide: 44, 713, 714
788, 814 Monocitos: 40-5, 53, 72, 75, 84, 87, 91-3,
Microcitosis: 144, 168, 171, 212, 213, 95-7, 99, 101, 102, 104, 112, 119,
216, 226, 244, 245, 247, 248, 252, 120, 123-6, 137, 154, 155, 160, 162,
490, 778, 780, 788 163, 166, 167, 182, 193, 215, 224-6,
Microgránulos: 36, 37, 133 266, 270, 294, 296, 304, 306, 307,
Mielitis intersticial: 494, 637, 781, 309, 313, 314, 320, 322, 326-9, 331,
782, 793 332, 340, 354, 364, 376, 390, 391,
Mieloblasto: 14, 30, 32, 33, 37, 39, 40, 393, 394, 446, 463, 482, 505, 580,
75, 87, 88, 90, 97, 101, 124, 136, 584, 665, 670-7, 682, 683, 685, 692,
157, 162, 182, 269, 298, 315, 316, 694, 697, 701, 706, 707, 712-4, 722,
321, 326, 330, 349, 354-6, 359, 360, 723, 781, 789, 791, 793, 794, 796,
361, 369, 371-4, 377, 387, 388, 391, 799, 800, 802, 807, 810, 811, 815
392, 396, 399-401, 412, 436, 437, Monocitos “en teja”: 166, 781, 789
453, 478, 482, 494, 500, 507, 793 Mononucleosis infecciosa: 582, 617,
Mielocatexis: 158, 162, 269-71, 280, 668 628, 635, 640, 645, 667, 703, 788,
Mielocatexis congénita: 271, 280, 668 794, 817
Mielofibrosis idiopática crónica: 461, 466, Morfología de los linfocitos B: 69
496, 498, 499, 505, 507, 512-7, 525, Morfología de los linfocitos T
Mielograma normal: 182 de sangre periférica: 65
Mieloma de Bence-Jones: 741, 757, Morfología eritrocitaria: 143, 171, 208,
768, 769 209, 214, 224, 232, 235, 242, 310,
Mieloma indolente: 752 490, 508, 516, 549, 778, 780, 788,
Mieloma múltiple: 95, 172, 207, 324, 789, 817
541, 561, 566, 613, 667, 668, 692, Muramidasa: 84, 103-5, 259, 273, 279,
729-34, 750-3, 755, 756, 758, 292, 295, 332, 361, 362, 389, 393,
759, 769 394, 422, 470, 670, 709, 835
Mieloma múltiple (enfermedad de N-acetil-β-glucosaminidasa: 54, 84,
Kahler): 730 101-3, 136, 139, 449, 555, 684, 697,
Mieloma múltiple de tipo IgM: 753 711, 712, 744, 747, 830
Mieloma no secretor: 729, 745, 751, Naftol-As-acetato: 97, 98, 828
752, 772 Naftol-As-D-acetato-esterasa: 40, 41,
Mieloma osteosclerótico: 729, 735, 751, 98, 99, 202, 391, 829
752, 772 Naftol-As-D-cloro-acetato-esterasa: 41,
Mieloma quiescente: 729, 751, 752 97, 202, 413, 828
Mielopoyesis: 61, 63, 65, 67, 69, 71, Necrosis: 10, 19, 20, 22, 172, 191, 192,
73, 75, 77, 79, 81, 203, 261, 285, 204, 254, 261, 348, 351, 394, 418,
288, 320, 325, 409, 465, 496, 580, 436, 447, 452, 453, 469, 530, 621,
780, 814 689, 691, 692, 701, 715, 717, 778,
Modalidades de anemia sideroblástica 779, 782-4, 788, 791, 792, 798, 810,
adquirida: 308 812, 817, 818, 820
Moléculas de adhesión celular: 25, Necrosis medular: 418, 447, 469, 778,
27, 753 779, 784, 788, 812

855
Negro Sudán B: 89, 90, 114, 136, 360, Penicillium marneffei: 167, 807, 808
362, 370, 386, 308, 421, 824 Perfil de hongo: 149
Neuroblastoma: 127, 131, 141, 349, Peroxidasa plaquetaria: 47, 50, 51,
409, 413, 435, 436, 619, 779, 782, 89, 222, 293, 348, 354, 403, 405,
783, 818 409, 479
Neutropenia: 93, 105, 257, 265-7, Pica: 812, 820
269-73, 278, 280, 282-4, 286, 304, Pilas de monedas: 172, 570, 733
305, 317, 318, 353, 426, 427, 580, Pirimidina-5’-nucleotidasa: 152, 237, 239
581, 590, 614, 617, 642, 670, 679, Piroquilocitosis congénita: 234
703, 780, 781, 786, 788, 789, 793, Piruvatocinasa: 144, 148, 237-9, 252
795, 814, 820 Plaquetas azules: 170, 292, 466
Neutropenia cíclica: 269, 270, 278, 280 Plaquetas azules o grises: 170
Neutropenias primarias congénitas: Plaquetas en queso suizo: 170, 292
269, 270 Plaquetas grises: 169, 170, 292
Neutropenias secundarias: 272 Plaquetas o trombocitos: 49
Nichos celulares: 25 Plaquetas reticuladas: 50, 121, 169,
Núcleo en anillo: 158, 159, 163, 290, 276, 500, 503, 785
487, 488 Plasmoblastos: 736, 740, 749
Ontogenia de los linfocitos B: 66 Plasmocitoma extraóseo: 541
Ontogenia de los linfocitos T: 59 Plasmocitoma solitario: 541, 729, 744,
Órganos linfoides: 43, 44, 54, 55, 58, 63, 755, 756
64, 102, 122, 193, 715, 716, 795 Plasmocitoma solitario óseo: 729, 755
Órganos linfoides primarios: 54 Plasmocitos: 101, 102, 130, 165, 175,
Órganos linfoides secundarios: 43, 54, 181, 186, 199, 260, 261, 268, 279,
715, 716 445, 447, 510, 621, 634, 645, 719,
Órganos primarios: 54 735, 743, 752, 753, 759, 763, 767,
Osteoblastos: 24, 25, 51-3, 76, 91, 181, 768, 772
185, 672, 750 Plasmodios: 154, 201, 687, 800, 802
Osteocito: 51, 52, 76, 185 Plasticidad o transdiferenciación de
Osteoclastos: 53, 76, 93-5, 181, 185, las células madre: 6, 7
682, 732, 749 Pleocariocitos: 168, 219, 251, 280,
Ovalocitos: 146, 147, 219, 231, 332, 668, 788
234, 251 Poblaciones linfocitarias: 58, 101, 128
Oxalosis: 703, 726 Poiquilocitosis: 145, 334, 336, 411, 482,
Palillo de tambor: 158, 159 494, 508, 514, 515, 517, 581, 644
Paludismo: 112, 157, 163, 166, 223, 286, Policitemia vera o enfermedad de
449, 800, 802-5 Vaquez-Osler: 488
Parásitos extracelulares: 171 Policromasia: 151, 153, 209, 226, 242,
Parásitos intraeritrocitarios: 154, 249, 251, 491, 508, 549
155, 817 Polvillo cromatínico azurófilo: 152
Parásitos intraleucocitarios: 167 Precursores de células plasmáticas: 68
Parvovirus B19: 231, 254, 257, 259, 264, Precursores hematopoyéticos: 4, 23,
267, 279, 282, 795, 798, 799, 816, 127, 261, 279, 362, 521
817, 819 Procesamiento de la muestra: 183, 192
Pelger heterocigótico: 157, 290, 666, 678 Proenzima de la mieloperoxidasa: 88,
Pelger homocigótico: 290, 666 124, 364, 421

856
 ▲ Índice de términos

Proeritroblasto: 29, 30, 33, 75, 182, 264, Reacción de las peroxidasas: 84, 87, 823
307, 337, 360, 399, 400, 402, 799, 817 Reacción de Paul-Bunnell: 448, 451
Prolinfocito: 68, 69, 162, 164, 421, Reacción de Perls: 108, 137, 184, 289,
548-51, 554, 562-4, 566-9, 583, 591, 687, 711, 833, 834
610-2, 643, 644 Reacción del ácido peryódico de Schiff
Promegacarioblasto: 8, 46, 47, 50, 106, (reacción del PAS): 84-6, 97, 137,
128, 129, 270, 406 361, 688, 418, 421, 585, 811, 822
Promegacariocito: 46, 48, 276 Reacción del negro Sudán B: 89,
Promielocito: 30, 32-4, 36, 40, 75, 79, 90, 136
124, 162, 182, 268, 269, 280, 298, Reacción del nitroazul de tetrazolio: 111
314, 315, 329, 350, 354-7, 359-61, Reacción del rojo aceite: 111
374-80, 389, 413, 434, 453, 477, 478, Reacciones leucemoides: 92, 93, 136,
482, 672, 793 331, 349, 445, 447, 449, 451, 452-5,
Promonocito: 39-41, 87, 93, 96, 99, 101, 457, 459, 469, 485, 779, 780, 792, 814
124, 326, 328, 331, 332, 350, 355, Reacciones leucemoides de células
357, 359, 360, 370, 372, 373, 381, plasmáticas: 453
391, 393, 394, 681-3 Reacciones leucemoides eosinofílicas:
Pronóstico de los síndromes 453, 454, 780
mielodisplásicos: 303 Reacciones leucemoides linfocitósicas:
Proplaqueta: 2, 12, 46, 48, 49, 169, 500 349, 445, 452, 780
Proyecciones nucleares sésiles y Reacciones leucemoides neutrofílicas:
pedunculares: 668 92, 93, 136, 453, 454, 485, 779,
Prueba de Kleihauer: 112 780, 792
Prueba de movilización Reducción del nitroazul de tetrazolio:
granulocitaria: 273 792, 835
Prueba de Paul-Bunnell-Davidson: 448 Regulación de la hematopoyesis: 9,
Prueba del NAT: 712 13, 785
Pulpa blanca: 63, 64, 195, 197, 200, 569, Repercusión funcional de
573, 575, 578, 586, 614, 688 la mielodisplasia: 294
Pulpa roja: 63, 195, 197, 200, 229, 234, Reticulocitos: 10, 28, 29, 30, 50, 121,
470, 569, 573, 575, 578, 586, 588, 145, 151, 153-5, 169, 198, 207, 208,
614, 682, 688, 697, 698, 711 212-4, 219, 222, 223, 227, 233, 236,
Punción esplénica: 198, 199, 201, 203, 245, 248, 251, 258-60, 264, 270,
513, 807 279, 292, 464, 821, 822
Punción ganglionar: 188-90, 203, 205, Rhodotorula rubra: 807
447, 554, 784 Rojo al aceite: 24, 97, 111, 164, 348,
Punción medular: 179, 180, 203, 210, 419, 421, 423, 834
214, 277, 351, 508, 742, 781 Rojo al aceite positivas: 164
Punteado basófilo: 152, 153, 155, 171, Sarcoidosis: 93, 690, 791
173, 212, 219, 239, 245-7, 252, 288, Sarcoma de células cebadas: 520
289, 308, 310-2, 336, 337, 339, 340, Sarcoma de células de Langerhans:
403, 491, 508, 821 720, 721
Queratocitos o hematíes en casco: 148 Sarcoma de Swing: 131, 349, 782
Rabdo o leiomiosarcoma: 782 Sarcoma histiocítico: 708, 711, 726
Reacción de la mieloperoxidasa: 88, 89, Sarcoma mieloide: 357, 358, 384, 412,
361, 388, 400, 694, 823, 824 413, 416, 431

857
Sarcoma/Tumor de célula dendrítica Síndrome de Epstein: 672, 680
interdigitante: 720, 721 Síndrome de Evans: 789
Sarcoma/Tumor de células foliculares Síndrome de Fechtner: 674, 675, 678
dendríticas: 718, 720 Síndrome 5q-: 292, 300, 305, 316, 317,
Satelitismo plaquetario: 170, 171, 341, 507
175, 277 Síndrome de la condensación
Semiología de las plaquetas: 168 cromatínica anormal o anómala: 157,
Semiología eritrocitaria: 143 291, 300, 329-31, 341, 388, 789
Serie eritroblástica: 26, 29, 31, 50, 75, 84, Síndrome de la inmunodeficiencia
93, 96, 100, 108, 181, 182, 213, 215, adquirida: 604, 692, 795, 798, 817
220, 223, 225, 227, 231, 246, 260, Síndrome de la plaqueta azul: 275
263-5, 268, 270, 280, 286, 288, 293, Síndrome de Marchiafava-Michaeli: 225
296, 305, 306, 312, 317, 321, 331, Síndrome de Münchhausen: 812
337, 399, 400, 492, 513, 798, 815 Síndrome de Sebastian: 161, 672, 674,
Serie granulopoyética: 30, 33, 103, 114, 675, 678, 680
186, 216, 320, 466 Síndrome de Zieve: 146, 223, 237, 788
Serie megacariocítica plaquetaria: 46 Síndrome del histiocito azul marino:
Serie monocítica: 38, 41, 42, 98, 99, 525, 690, 701, 703
102, 103, 124, 137, 327, 328, 332, Síndrome HELLP: 224, 254, 816
369, 393, 396, 434 Síndrome hipereosinofílico: 461, 485,
Seudoneutropenias: 272, 273 486-488
Seudorreticulocitos: 29 Síndrome infantil de la monosomía: 332
Seudotrombocitopenias: 170, 277 Síndrome leucoeritroblástico: 4, 188,
Sideroblastos: 108-11, 137, 189, 210, 269, 277, 349, 408, 453, 499, 580,
211, 214, 221, 225, 227, 231, 242, 592, 694, 761, 778-80, 784, 809,
246, 286, 288-90, 294, 298, 300, 812, 817
303-14, 320, 328, 333, 334, 336, 340, Síndrome linfoproliferativo autoinmune:
341, 382, 400, 401, 404, 415, 468, 642, 663
492, 497, 504, 637, 781, 785, 788, Síndrome mielodisplásico con
789, 791, 813, 833 eosinofilia: 322
Sideroblastos de tipo III: 108, 307 Síndrome mielodisplásico
Sideroblastos de tipo IV: 109 hiperfibrótico: 319
Sideroblastos en anillo: 109-11, 286, Síndrome mielodisplásico
288-90, 294, 300, 304-9, 311-4, 320, hipocelular: 318
328, 333, 340, 382, 401, 415, 504, Síndrome mielodisplásico
813, 833 no clasificable: 275, 318
Sideroblastos normales: 108, 109, 833 Síndrome mieloproliferativo
Siderocitos: 108, 109, 153, 231, 242, 308 transitorio: 404, 409
Síndrome de Alport: 234, 254, 672, Síndrome Rh0: 236
674, 675 Síndromes hemofagocíticos: 167, 451,
Síndrome de Bernard-Soulier: 169 617, 618, 621, 669, 690-2, 694, 708,
Síndrome de Chanarin-Dorfman: 161, 723, 725, 797, 798
704, 810 Síndromes linfoproliferativos: 59, 94-7.
Síndrome de Cushing: 786 102, 103, 120-2, 127, 128, 133, 136,
Síndrome de Down: 320, 385, 404, 139, 140, 158, 163, 164, 188, 192,
409, 813, 814 195, 295, 352, 456, 535, 536, 542,

858
 ▲ Índice de términos

561, 611, 512, 540, 541, 543, 646, Síndromes mononucleósicos: 451
648, 655, 692, 753, 760, 840 Sinusoides de la medula ósea: 2
Síndromes linfoproliferativos asociados a Sinusoides esplénicos: 195-7, 200-2,
inmunodeficiencias: 640 234, 495
Síndromes linfoproliferativos asociados a Sistema de células dendríticas: 681
la administración de metotrexato: 641 Sistema hematopoyético: 1, 4, 6, 26,
Síndromes linfoproliferativos 125, 794
postrasplante: 641 Sistema linfoide: 54, 194, 536, 668, 715
Síndromes mielodisplásicos (SMD): 130, Sistema mononuclear fagocítico: 93,
151, 157, 227, 249, 258, 262, 270, 136, 151, 166, 181, 185, 191, 195,
273, 275, 279, 285-99, 301-7, 310-3, 197, 199, 211, 222-5, 227, 260, 261,
315, 316, 318-27, 329, 332-5, 339, 276, 681, 682, 684, 688, 691, 692,
340, 350, 351, 355-9, 374, 380-3, 696, 699, 703, 705-8, 710, 712, 716,
390, 399, 401, 402, 407, 408, 410, 718, 722-4, 777, 790-2, 797, 806-8
411, 413, 418, 482, 485, 487, 494, Sudán III coloidal: 89, 824
496-9, 504, 514, 517-9, 524-6, 613, Sustancia osteoide: 184, 185
667, 678, 767, 796, 798, 814, 815 Talasemias: 110, 213, 235, 243-5, 248,
Síndromes mielodisplásicos con 695, 699
correlación clínico-citogenética: 322 Técnica: 4, 5, 29, 30, 75, 83-5, 87-91,
Síndromes mielodisplásicos en 83, 94, 96, 98-102, 104-10, 112-21,
la infancia: 320 127-35, 137, 140, 143, 151, 154, 155,
Síndromes mielodisplásicos 169, 171, 172, 179, 182-4, 186, 192,
incipientes: 323 194, 199, 202, 204, 210, 218, 220,
Síndromes mielodisplásicos secundarios 225, 229, 232, 242, 244, 247, 251,
a quimioterapia o radioterapia: 321 258, 262, 265, 275, 276, 279, 285,
Síndromes mielodisplásicos/ 294-9, 301, 302, 307, 317, 320, 323,
mieloproliferativos (SMD/SMP): 285, 327, 340, 347-51, 359-61, 364, 365,
286, 296, 305, 310, 320, 324-6, 367, 368, 374, 375, 379, 388, 392,
332-4, 341, 488, 504 396, 397, 402, 403, 407, 412, 421,
Síndromes mielodisplásicos/síndromes 422, 424, 425, 428-31, 448, 449, 462,
mieloproliferativos no clasificables: 468, 472, 474, 479, 480, 485, 487,
332, 333 488, 500, 503, 515, 521, 523, 524,
Síndromes mieloproliferativos crónicos 535, 539, 542, 545, 555, 559, 560,
(SMPC): 22, 37, 88, 89, 104, 121, 562, 575-7, 585, 587, 589, 595,
129, 136, 157-9, 169, 170, 183, 186, 598-600, 607, 610, 615, 623, 628,
222, 298, 302, 320, 322, 325, 326, 638, 643, 674, 675, 681, 685, 689,
329, 333, 334, 341, 353, 361, 362, 691, 696, 697, 702, 712, 724, 732,
368, 370, 382, 383, 385, 387, 392, 738, 745-9, 751, 752, 755, 756, 765,
395, 398, 399, 453, 461, 501, 502, 782, 785, 786, 790, 794, 800, 803-6,
504-7, 512-20, 525, 526, 667, 672, 809, 815, 817, 821-33, 835, 836, 841
677, 699, 778 Técnica de elución ácida de la
Síndromes mieloproliferativos hemoglobina F: 113, 243
crónicos asociados a anomalías Técnica de la fosfatasa alcalina
cromosómicas en 8p11: 517 antifosfatasa alcalina (FAAFA): 88,
Síndromes mieloproliferativos crónicos 116, 117, 128-33, 135, 317, 364, 378,
no clasificables: 515 402, 408, 412, 479, 521, 555, 575,

859
 589, 600, 628, 674, 748, 755, 782, Tricoleucocitos: 89, 95-7, 99, 123, 126,
785, 836, 837 165, 171, 201, 520, 526, 564, 573,
Técnicas histoquímicas: 83, 183, 412 575, 580-9, 644
Técnicas inmunocitoquímicas: 104, 107, Tripanosomas: 171, 800, 805, 806
128, 129, 134, 137, 140, 155, 307, Triptasa: 37, 38, 107, 137, 518, 519, 521,
349, 407, 782, 836 524, 526, 672
Técnica MAC: 134, 323 Trombocitemia esencial: 92, 461, 482,
Tesaurocito: 737, 745 498-505, 507, 517
Tesaurocitos de Paraskevas: 745 Trombocitopenia amegacariocítica pura:
Test de Beutler: 153, 250 273, 275
Test de Ham: 225, 259, 334 Trombocitopenia cíclica: 273, 275, 280
Test de la sacarosa: 225 Trombocitopenia periférica autoinmune
Timo: 54-56, 59-64, 73, 124 idiopática: 276
Timocito común: 60, 61 Trombocitopenias: 170, 273-7, 284, 323,
Timocito inmaduro: 60, 61 642, 793, 798
Timocito maduro: 61, 62, 431 Trombocitopenias de causa periférica: 76
Timoma: 131, 264, 271, 454, 783 Trombocitopenias hereditarias/
Tinción azul de Nilo: 834 congénitas: 274, 275
Tinción de los cuerpos de Heinz: 822 Trombocitos: 49, 50, 169, 197, 275, 277,
Tinción de los reticulocitos: 822 310, 445, 465, 489, 789
Tinción de plata combinada con reacción Trombopoyetina: 10, 15, 275, 497, 502,
de Perls: 833 503, 505, 506, 512
Tinción del hierro: 108, 833 Unidad formadora de colonias (CFU): 5,
Tinción del rojo Congo: 770 494, 496
Tinción panóptica: 47, 109, 143, 144, Uremia: 145, 148, 223, 789
151-3, 161, 168, 180, 192, 200, 203, Urticaria pigmentosa: 518, 810
242, 288, 289, 312, 240, 348, 361, Vacuolas: 27, 36, 71, 86, 111, 143, 162,
387, 544, 552, 581, 582, 671, 673, 164, 166, 170, 246, 300, 322, 341,
675, 700, 737, 811, 821 360, 370, 381, 382, 391, 394, 396,
Tinciones vitales: 153, 175, 821 398, 401, 403-5, 418, 419, 421, 434,
Tipos de células madre: 6, 7 446, 483, 484, 486, 487, 603, 624,
Torocito: 150, 152 626, 634, 672, 674, 678, 684, 699,
Toxoplasma gondii: 795, 807 700-4, 706, 707, 711, 716, 722, 723,
Transferasa terminal: 121, 125, 135, 478 739, 767, 768, 770, 792, 810
Transformación gelatinosa de la medula Variante de la anomalía constitucional
ósea: 785, 818, 820 de May-Hegglin: 673
Trasplante renal: 757, 789 Variante de la enfermedad de
Trastornos congénitos de Waldenström: 763
la permeabilidad iónica de Variante de la LMC atípica: 330
la membrana eritrocitaria: 235 Variante de Stodtmeister: 157
Tricoleucemia: 92, 93, 102, 103, 126, Vía extrínseca: 20, 21
133, 136, 163, 164, 186, 189, 261, Vía intrínseca: 20, 21
262, 324, 456, 457, 514, 537, 538, Virus de la inmunodeficiencia humana:
541, 543, 547, 553, 564, 566, 567, 167, 217, 257, 259, 449, 535, 536,
569, 573-5, 577, 578, 580, 581, 583- 640, 757, 791, 795,
9, 615, 617, 644, 646, 654, 722 Xerocitosis hereditaria: 235

860
 ▲ Índice de términos

Zona marginal: 58, 72, 126, 193, 195, 585, 593, 606, 610, 611, 124, 644,
197, 536, 541-3, 547, 561, 564, 648, 683, 684, 705, 720, 744,
571-3, 576-80, 599, 602, 603, 644, 827, 840
646, 688, 711, 767 β-talasemia intermedia: 244, 246-248
α-naftil-acetato-esterasa: 41, 42, 64, 99, β-talasemia mayor: 86, 113, 137, 244,
100, 102, 137, 200, 202, 377, 403, 245, 247, 252
407, 450, 607, 625, 828 β-talasemia menor: 244, 247
α-naftil-acetato-esterasa ácida: 41, 42, β-talasemia silente: 244, 247
64, 99, 202, 407, 625, 828 β-talasemias: 110, 213, 235, 243-5, 248
α-naftil-butirato-esterasa: 21, 40, 100-2, δ/β-talasemia: 215, 244, 247
202, 391, 407, 586, 697, 829 ω-exonucleasa: 38, 75, 106, 107, 137,
α-talasemia: 144, 153, 242, 243, 244, 140, 372, 390, 410, 464, 521, 522,
247, 248, 311 526, 672, 832
β-glucuronidasa: 31, 37, 41, 42, 50, 70, 5’-nucleotidasa: 225-7, 252, 279, 405,
84, 96, 97, 102, 103, 136, 202, 407, 422, 470, 478, 508, 555, 648,
295, 361, 362, 388, 430, 449, 555, 684, 831, 840

861
Woessner
Florensa LA CITOLOGÍA ÓPTICA
EN EL DIAGNÓSTICO
HEMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO
LA CITOLOGÍA ÓPTICA EN EL
S. Woessner Casas • L. Florensa Brichs
QUINTA
EDICIÓN QUINTA EDICIÓN

FUNDACIÓN ESPAÑOLA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA

DE HEMATOLOGÍA Y DE HEMATOLOGÍA Y
HEMOTERAPIA HEMOTERAPIA