Radiología básica

5.ª edición
Aspectos fundamentales

William Herring, MD, FACR

Vice Chairman and Residency Program Director (retired)
Einstein Healthcare Network
Philadelphia, Pennsylvania
Copyright

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España

Learning Radiology, 5th edition

Copyright © 2024 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2020, 2016, 2012, and 2007
ISBN: 978-0-323-87817-3

This translation of Learning Radiology, 5th edition, by William Herring, was undertaken by Elsevier España,
S.L.U. and is published by arrangement with Elsevier, Inc.

Esta traducción de Learning Radiology, 5.ª edición, de William Herring, ha sido llevada a cabo por Elsevier
España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier, Inc.

Radiología básica, 5.ª edición, de William Herring

© 2024 Elsevier España, S.L.U., 2020, 2016, 2012.
ISBN: 978-84-1382-579-3 eISBN:

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e investigadores deben siempre contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier
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los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente por el
facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen
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productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra. Con el único fin de hacer la lectura más ágil y en
ningún caso con una intención discriminatoria, en esta obra se ha podido utilizar el género gramatical
masculino como genérico, remitiéndose con él a cualquier género y no solo al masculino.

Revisión científica:
Dr. Albert Maroto Genover
Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
Profesor asociado médico, Facultad de Medicina, Universitat de Girona

Dr. Jesús López Lafuente

Médico Especialista en Radiodiagnóstico
Departamento de Diagnóstico por Imagen
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B.18.945-2023

Impreso en Impreso en España

Agradecimientos

Vuelvo a dar las gracias a los muchos miles de personas a las que nunca he conocido, pero que han
contribuido a la buena acogida de este manual que ya va por la 5.ª edición.
Por su gran ayuda, me gustaría dar las gracias a Otto Schoeck, MD, que hizo inestimables sugerencias
sobre cómo podría mejorarse esta edición y colaboró en su ampliación. Peter Wang, MD, contribuyó con dos
magníficos capítulos sobre ecografía, ampliando el material de la última edición. Daniel Kowal, MD, volvió a
hacer un magnífico trabajo simplificando las complejidades de la RM en su capítulo. Susan Summerton, MD,
FACR, ofreció su experta colaboración en el capítulo sobre anomalías gastrointestinales, hepáticas y del tracto
urinario. Debra Copit, MD, FACR, contribuyó de nuevo con un magnífico capítulo sobre mamografía. Jeffrey
Weinstein, MD, FSIR, médico adjunto en el Beth Israel Deaconess Medical Center, junto con Natasha
Larocque, MD, FRCPC, añadió importante contenido sobre intervenciones guiadas por imagen en medicina.
Quiero expresar mi agradecimiento a David Saul, MD, del Nemours Children´s Hospital de Delaware, por
sus aportaciones al capítulo de pediatría, y a Richard Hicks, MD, FACR, de la University of Massachusetts Chan
Medical School-Baystate, por su revisión del capítulo de neurorradiología.
Morrie Kricun, MD, a quien se dedica póstumamente esta edición, fue profesor emérito de radiología en la
Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y radiólogo adjunto cuando yo era residente
de radiología en Einstein. Muchos años después, se unió a mí en la facultad de Einstein como asociado. Tenía
un trato amable y gentil, un maravilloso sentido del humor y me ofreció un apoyo inquebrantable.
Probablemente fue quien más me enseñó a enseñar.
Desde luego, quiero reconocer y agradecer a Marybeth Thiel, de Elsevier, su gran paciencia y su valiosa
ayuda en este proyecto, así como a John Casey, de Elsevier, su ayuda y experiencia en la gestión del
proyecto.
También expreso mi gratitud a los cientos de residentes de radiología y estudiantes de medicina que, a lo
largo de los años, me han proporcionado un público de estudiantes motivados, sin los cuales un profesor no
tendría a nadie a quien enseñar.
Por último, quiero dar las gracias a mi maravillosa esposa, Pat, que me ha dado ánimos durante todo el
proyecto, y al resto de mi familia.
William Herring, MD
Colaboradores

William Herring, MD, FACR

Vice Chairman and Residency Program Director (Retired)
Einstein Healthcare Network
Philadelphia, Pennsylvania

Debra Copit, MD, FACR

Former Director of Women's Imaging
Einstein Healthcare Network
Philadelphia, Pennsylvania

Daniel J. Kowal, MD
Chief and Medical Director of Ultrasound Baystate Health
Associate Professor, UMass Chan Medical School-Baystate
Springfield, Massachusetts

Natasha Larocque, MD, FRCPC

Assistant Professor
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada

Susan L. Summerton, MD, FACR

Associate Professor of Clinical Radiology
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania

Peter S. Wang, MD
Associate Chair of Informatics
Section Chief of Abdominal Imaging
Einstein Healthcare Network
Philadelphia, Pennsylvania

Jeffrey L. Weinstein, MD, FSIR

Program Director
Vascular and Interventional Radiology Residency Programs
Beth Israel Deaconess Medical Center
Assistant Professor
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Revisores

Richard Hicks, MD, FACR

Chair
Department of Radiology
UMass Chan Medical School-Baystate
Springfield, Massachusetts

David Saul, MD
Department of Radiology
Nemours Children's Hospital
Wilmington, Delaware
Dedicación

En memoria de un radiólogo notable, gran maestro y amigo

Morrie Kricun, MD
Prefacio

La quinta edición de Radiología básica. Aspectos fundamentales cuenta con numerosas incorporaciones
y mejoras, al tiempo que mantiene su diseño fundamental con material esencial en un formato sucinto y
directo.
La radiología es una especialidad cuyo núcleo son las imágenes, por lo que hay más de 1.600
fotografías e ilustraciones en este libro. Más de un tercio de las fotografías son nuevas para esta edición,
y casi todas las imágenes restantes se han perfeccionado para resaltar los hallazgos.
Cada capítulo comienza con un caso práctico y finaliza con su respuesta, pensados para subrayar alguno
de los principios fundamentales de ese capítulo. Estas preguntas invitan a descubrir la solución a medida que
se repasa el capítulo, potenciando así la comprensión interactiva del contenido.
También se incluye un apéndice sobre medicina nuclear.
Con esta nueva edición, es de esperar que los lectores y lectoras puedan reconocer mejor las anomalías e
interpretar las imágenes y, al hacerlo, tal vez participar en el cuidado de los pacientes con mayor seguridad,
confianza y destreza.
Al finalizar la lectura, es posible que empiece a diagnosticar anomalías con una habilidad tan asombrosa
que, sin sospecharlo, impresione a sus mentores y compañeros al tiempo que maravilla a sus amigos y
familiares.
El camino para ser aún más asombroso comienza en la primera página.
William Herring, MD
Cover image

Title page

Copyright

Agradecimientos

Colaboradores

Dedicación

Prefacio

Contents

Índice de vídeos

1 Identificación básica: pasado, presente y futuro

Pasado: el descubrimiento

Presente: modalidades de imagen actuales

Futuro: inteligencia artificial

Convenciones utilizadas en este libro

2 Identificación de la anatomía pulmonar normal

Radiografía torácica posteroanterior normal

Radiografía torácica lateral normal (fig. 2.5)

Anatomía torácica normal en la TC

 Anatomía pulmonar normal en la TC

3 Identificación de la anatomía cardiaca normal

Evaluación del corazón en la radiografía torácica

Principios generales

Aspectos clave relacionados con los contornos cardiacos

Evaluación del corazón en la TC cardiaca

Indicaciones de la TC cardiaca

RM cardiaca

4 Identificación de la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar
intersticial

Clasificación de la enfermedad pulmonar parenquimatosa

Características de la enfermedad pulmonar por afectación del espacio aéreo

Algunas causas de enfermedad del espacio aéreo

Características de la enfermedad pulmonar intersticial

Algunas causas de enfermedad pulmonar intersticial

5 Identificación de las causas de un hemitórax opacificado

Atelectasia de todo un pulmón

Derrame pleural masivo

Neumonía con afectación de todo un pulmón

Estado posneumonectomía

6 Identificación de las atelectasias

¿Qué son las atelectasias?

 Tipos de atelectasias

¿Cómo se resuelven las atelectasias?

7 Identificación de un derrame pleural

Anatomía y fisiología normales del espacio pleural

Modalidades para detectar los derrames pleurales

Causas de los derrames pleurales (tabla 7.1)

Tipos de derrames pleurales

Especificidad de la lateralización de los derrames pleurales

Identificación de los diferentes aspectos de los derrames pleurales

8 Identificación de la neumonía

Consideraciones generales

Características generales de la neumonía

Patrones de la neumonía

Localización de la neumonía

¿Cómo se resuelve una neumonía?

9 Identificación de la colocación correcta de catéteres y sondas, y sus posibles complicaciones: radiología de

cuidados intensivos

Tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía

Catéteres intravasculares

Catéteres de drenaje pleural

Dispositivos cardiacos

Sondas gastrointestinales
10 Identificación de otras enfermedades del tórax

Masas mediastínicas

Masas mediastínicas anteriores

Masas en el mediastino medio

Masas en el mediastino posterior

Masa/nódulo solitario en el pulmón

Carcinoma broncogénico

Neoplasias metastásicas en el pulmón

Enfermedad tromboembólica pulmonar (EP)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Bullas, quistes y cavidades

Bronquiectasias

11 Identificación de la cardiopatía en el adulto

Identificación del aumento de tamaño de la silueta cardiaca

Identificación de los problemas cardiacos más frecuentes

12 Identificación del abdomen normal y de la pelvis: radiografías convencionales

Aspectos que hay que valorar

Serie radiológica del abdomen agudo

Aire extraluminal

Calcificaciones

Identificación de organomegalias

13 Identificación del abdomen y la pelvis normales: tomografía computarizada

 Introducción a la TC abdominal y pélvica

Contraste intravenoso en la TC

Contraste oral en la TC

TC abdominal: consideraciones generales

TC abdominal: por órganos

14 Identificación de la obstrucción intestinal y el íleo

Patrones anormales de gas

Leyes del intestino

Íleo funcional: localizado

Íleo funcional: generalizado

Obstrucción mecánica: intestino delgado

Obstrucción mecánica: intestino grueso

Vólvulo del colon

Pseudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie)

15 Identificación del aire extraluminal en el abdomen

Aire libre intraperitoneal

Aire extraperitoneal (aire retroperitoneal)

Aire en la pared intestinal

Aire en el sistema biliar

16 Identificación de las calcificaciones anormales y sus causas

Patrones de calcificación

Localización de la calcificación
17 Identificación de alteraciones gastrointestinales y hepatobiliares y del tracto urinario

Estudios con bario del tubo digestivo

Esófago

Estómago y duodeno

Intestino delgado e intestino grueso

Intestino grueso

Páncreas

Anomalías hepatobiliares

Sistema biliar

Vías urinarias

Pelvis

Vejiga urinaria

Adenopatías

18 Ecografía: comprensión de los fundamentos y sus aplicaciones para obtener imágenes en el abdomen y la
pelvis

¿Cómo funciona?

Frecuencia y resolución

Tipos de ecografía

Efectos adversos o aspectos de seguridad

Aplicaciones médicas de la ecografía

Órganos de la pelvis femenina

Embarazo

Hernias abdominales
 Apendicitis

Ascitis

Sistema musculoesquelético

Ecografía con contraste

19 Ecografía vascular, pediátrica y a la cabecera del paciente

Ecografía vascular

Estenosis arterial

Pseudoaneurisma

Trombosis venosa profunda (TVP)

Pediatría

Ecografía a la cabecera del paciente

20 Resonancia magnética: comprensión de los fundamentos básicos

¿Cómo funciona la RM?

Elementos físicos (hardware) que constituyen un aparato de RM

¿Qué ocurre una vez que se inicia el estudio de RM?

¿Cómo podemos identificar una imagen potenciada en T1 o en T2?

RM con contraste

Aspectos de seguridad en la RM

Aplicaciones diagnósticas de la RM

21 Identificación de las anomalías no traumáticas del esqueleto apendicular y la artritis

Radiografía convencional, TC y RM en el estudio de imagen del hueso

Anatomía normal de huesos y articulaciones

 Enfermedades que afectan a la densidad ósea

Enfermedades que aumentan la densidad ósea

Enfermedades que disminuyen la densidad ósea

Enfermedades de las articulaciones: ABORDAJE de las artritis

22 Identificación de las anomalías no traumáticas de la columna vertebral

Columna vertebral normal (fig. 22.1)

Apariencia normal de la columna vertebral en la RM

Dolor de espalda

Hernia discal

Enfermedad discal degenerativa (EDD)

Artrosis de las articulaciones interapofisarias

Espondilolisis y espondilolistesis

Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID)

Fracturas por compresión de la columna vertebral

Estenosis del canal vertebral

Tumores malignos que afectan a la columna vertebral

RM en metástasis vertebrales

Discitis/osteomielitis de la columna

Espondilitis anquilosante

23 Identificación de traumatismos del esqueleto óseo

Identificación de una fractura aguda

Identificación de las luxaciones y las subluxaciones

 Descripción de las fracturas

Descripción de las fracturas: número de fragmentos

Descripción de las fracturas: dirección de la línea de fractura (tabla 23.3)

Descripción de las fracturas: relación de los fragmentos de la fractura entre sí

Descripción de las fracturas: relación con el medio externo

Fracturas por arrancamiento (avulsión)

Fracturas de Salter-Harris: fracturas de la placa epifisaria en los niños

Maltrato infantil

Fracturas de estrés

Epónimos frecuentes en las fracturas

Algunas fracturas o luxaciones sutiles

Signos indirectos de una posible fractura

Consolidación de las fracturas

Traumatismo vertebral

Fractura de Jefferson

Fractura del ahorcado

Fracturas por estallido

Fractura de Chance

Carillas articulares bloqueadas

Fracturas patológicas

24 Identificación de los hallazgos radiológicos del traumatismo torácico

Traumatismo de la pared torácica

Anomalías pleurales: neumotórax

 Anomalías parenquimatosas traumáticas

Traumatismo aórtico

25 Identificación de los hallazgos radiológicos del traumatismo del abdomen y la pelvis

Traumatismo abdominal

Hígado

Bazo

Riñones

Complejo de hipoperfusión en la TC/shock intestinal

Traumatismos de la pelvis

Lesiones abdominales menos frecuentes

26 Identificación de algunas causas frecuentes de patología intracraneal

Anatomía normal (fig. 26.1)

RM cerebral

Traumatismo craneoencefálico

Hemorragia intracraneal

Lesión axonal difusa

Hipertensión intracraneal

Accidente cerebrovascular

Rotura de aneurismas

Hidrocefalia

Atrofia cerebral

Tumores cerebrales
 Otras enfermedades

Terminología

27 Identificación de las enfermedades pediátricas

Enfermedades comentadas en este capítulo

Dificultad respiratoria del recién nacido

Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

Síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN)

Síndrome de aspiración de meconio

Enfermedad pulmonar crónica de la lactancia (EPC)

Enfermedad pulmonar en la infancia

Enfermedad reactiva de las vías respiratorias/bronquiolitis

Asma

Neumonía

Partes blandas del cuello

Hipertrofia de amígdalas y adenoides

Epiglotitis

Crup (laringotraqueobronquitis)

Ingestión de cuerpos extraños

Otras enfermedades

Identificación de la cardiomegalia en los lactantes

Fracturas de Salter-Harris: fracturas de la placa epifisaria

Maltrato infantil

Enterocolitis necrosante (ECN)

 Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica (FTE)

28 Utilización de intervenciones guiadas por imagen en el diagnóstico y el tratamiento (radiología

intervencionista)

Acceso arterial y arteriografía

Acceso venoso central: acceso venoso guiado por imagen

Embolia pulmonar: trombolisis

Embolia pulmonar: colocación de un filtro en la vena cava inferior (VCI)

Biopsia guiada por imagen: principios generales

Nódulo pulmonar: biopsia guiada por imagen

Tumores hepáticos/renales/pulmonares: termoablación

Hipertensión portal: derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic

portosystemic shunt)

Absceso: aspiración percutánea y colocación de un drenaje

Hemorragia digestiva: arteriografía y embolización

Uropatía obstructiva: nefrostomía percutánea (NPC)/nefroureterostomía percutánea (NUPC)

Aneurisma de aorta: reparación endovascular del aneurisma (REVA)

Miomas uterinos: embolización de miomas uterinos (EMU)

Accidente cerebral vascular agudo isquémico: trombectomía mecánica

29 Identificación de los hallazgos en las imágenes mamarias

Modalidades de imagen mamaria: generalidades

Mamografía: de cribado frente a diagnóstica

Hallazgos mamográficos fundamentales

Ecografía
 Resonancia magnética

Tratamiento de las anomalías mamarias

Consideraciones especiales

Bibliografía

APÉNDICE A

Index
Índice de vídeos

1. Capítulo 1: Identificación básica: pasado, presente y futuro

1. Gantry giratorio de un aparato de TC
2. Broncoscopia virtual
3. Exploración Doppler color de la arteria carótida
4. Función de deglución normal captada por radioscopia
5. Radioscopia utilizada para angiografía
6. Exploración PET giratoria

2. Capítulo 2: Identificación de la anatomía pulmonar normal

1. Proyecciones de máxima intensidad de la vasculatura pulmonar

3. Capítulo 3: Identificación de la anatomía cardiaca normal

1. Angiografía por catéter de la arteria coronaria derecha
2. RM, proyección de cuatro cámaras del corazón

4. Capítulo 11: Identificación de la cardiopatía en el adulto

1. Angiografía coronaria por TC 3D

5. Capítulo 17: Identificación de alteraciones gastrointestinales y hepatobiliares y del tracto urinario

1. Deglución, aspiración captadas mediante vídeo
2. Ondas esofágicas terciarias
3. Lipoma en la colonografía por TC
4. Hemangioma hepático

6. Capítulo 18: Ecografía: comprensión de los fundamentos y sus aplicaciones para obtener imágenes en
el abdomen y la pelvis
1. Ecografía dúplex color de la arteria carótida
2. Efecto Doppler (solo audio)
3. Pedículo vascular torsionado en la torsión testicular
4. Histerosonografía
5. Ecografía fetal
6. Hernia inguinal con contenido intestinal y líquido que es más prominente durante la tos
7. Apendicitis aguda con apendicolito
8. Ecografía renal con contraste que muestra una masa renal que capta contraste

7. Capítulo 19: Ecografía vascular, pediátrica y a la cabecera del paciente

1. Doppler color carotídeo con forma de la onda
2. Pseudoaneurisma originado en la arteria braquial tras cateterismo
3. Movimiento deslizante normal de la pleura
4. Ausencia de movimiento de deslizamiento de la pleura debido a un neumotórax
5. Neumotórax
6. Derrame pericárdico
7. Presión venosa central elevada

8. Capítulo 23: Identificación de traumatismos del esqueleto óseo

 1. Fractura de Chance: T10

9. Capítulo 24: Identificación de los hallazgos radiológicos del traumatismo torácico

1. Fracturas de pelvis y costillas
1
Identificación básica: pasado, presente y futuro

William Herring MD, FACR

Este capítulo nos introduce brevemente en las modalidades de imagen fundamentales: radiografía
convencional, tomografía computarizada, ecografía, resonancia magnética y la aplicación de la radioscopia. La
medicina nuclear tiene su propio capítulo (v. Apéndice A).

• En cada capítulo habrá un «caso problema» basado en el material de dicho capítulo. La

respuesta a cada caso práctico se encuentra en un cuadro especial al final del capítulo. No se
preocupe si no sabe las respuestas correctas a los casos, ya que va a embarcarse en el
aprendizaje de las respuestas y en mucho más.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 1

Se trata de un varón de 23 años con una radiografía de tórax normal. Sabemos que hay sangre en el
interior de las cámaras musculares de su corazón. ¿Por qué no podemos ver la sangre propiamente dicha en
el interior del corazón? La explicación se encuentra en este capítulo y la respuesta está al final del capítulo.
Pasado: el descubrimiento

• En 1895, Wilhelm Röntgen (o Roentgen) observó mientras trabajaba a oscuras en un laboratorio

en Würzburg, Alemania, que una pantalla pintada con un material fluorescente situada en la
misma habitación situada a unos metros de un tubo de rayos catódicos al que se había
proporcionado energía y fabricado a prueba de luz comenzaba a brillar (fluorescer). También
observó que, si mantenía su mano enfrente de la pantalla fluorescente, visionaba una imagen de
los huesos de su mano. Al principio pensó que estaba alucinando (fig. 1.1).
• Después de repetir el experimento, dedujo que la pantalla estaba respondiendo a la producción
cercana de una forma de energía transmitida de modo invisible a través de la habitación.
Denominó a la nueva radiación rayos X, empleando el término matemático «x» que representa la
incógnita. No se tardó mucho hasta que casi todo el mundo empezó a radiografiar casi todo lo
imaginable.

Fig. 1.1 Wilhelm Roentgen descubre los rayos X. En esta fotografía de 1895 se muestra a
Wilhelm Roentgen en su laboratorio de Alemania, año en el que descubrió (el 8 de
noviembre) una nueva fuente de radiación electromagnética invisible a la que llamó «rayos
X». Por este descubrimiento, fue premiado con el primer Premio Nobel de Física en 1901.
(Reutilizado con autorización de New York Public Library/Science Source.)
Presente: modalidades de imagen actuales

Radiografía convencional (Rx, radiografías simples)

• Las imágenes generadas mediante la utilización de la radiación ionizante, es decir, la producción

de rayos X, pero sin añadir material de contraste, como bario o yodo, se conocen como
radiografías convencionales o, más a menudo, radiografías simples o rayos X, como
sucede en las radiografías de tórax.
• Dichas imágenes necesitan una fuente para generar los rayos x (la «máquina de rayos x»), un
método para registrar la imagen (una placa, un chasis o una placa fotosensible) y una forma
para procesar la imagen registrada (empleando sustancias químicas o u lector digital).
• Al igual que ocurre hoy en día, las imágenes radiográficas convencionales se generaban a través
de una combinación de radiación ionizante y luz que incide sobre una superficie
fotosensible, lo que, a su vez, genera una imagen latente que después se procesa para
hacerse visible. Durante aproximadamente un siglo después del descubrimiento de los rayos X,
las imágenes radiográficas convencionales han sobrevivido a su nacimiento como una explosión
de radiación ionizante reposando cómodamente en una placa.
• Inicialmente, el procesamiento de la placa se llevaba a cabo en un cuarto oscuro que contenía
bandejas con diversas sustancias químicas y posteriormente, las placas se colgaban, literalmente
hasta su secado. El término lectura húmeda, sustituido actualmente por la expresión
«interpretación inmediata», surgió porque las primeras placas se interpretaban mientras
seguían chorreando sus sustancias químicas y el agua.
• Las placas procesadas se visualizaban entonces sobre cajas de visualización con
iluminación (si la imagen se iba a utilizar como una parte de alguna película o serie de
televisión, en la mayoría de los casos se colocaba hacia atrás o al revés). En algunos lugares,
todavía se utiliza la placa, pero es mucho menos frecuente porque tenía algunas desventajas
importantes.
• Para archivar las placas de cada paciente se necesitaba una gran cantidad de
espacio físico de almacenamiento para un número cada vez mayor de placas.
Aunque cada una de las placas eran muy finas, muchas placas en miles de ficheros de
pacientes ocupan una gran cantidad de espacio.
• Otra desventaja era que los estudios radiográficos solamente podían estar físicamente
en un lugar cada vez, y ese lugar no era necesariamente el requerido para atender al
paciente.
• Finalmente apareció la radiografía digital, en la que la placa fotográfica fue sustituida por un
chasis o placa fotosensible que podía procesarse por un lector electrónico y la imagen
resultante podía almacenarse en un formato digital. Este procesamiento electrónico ya no
precisaba de un cuarto oscuro para revelar las placas o una habitación amplia para almacenarlas.
Se podían almacenar infinidad de imágenes en el espacio de un disco duro de un servidor
informático. Y lo más importante, las imágenes las podía ver cualquier persona autorizada en
cualquier parte del mundo en cualquier momento.
• Hoy en día, los estudios de imagen se conservan fundamentalmente en servidores informáticos
en los que es posible archivar las imágenes para su uso posterior, y desde los que pueden
transmitirse a otros y en los que pueden almacenarse. Este sistema se denominó PACS
 (Picture Archiving, Communications and Storage, sistema de archivo, comunicación y
almacenamiento de imágenes).
• Con los sistemas PACS (abreviado normalmente como «PACS»), pueden almacenarse y
recuperarse las imágenes de todas las modalidades, incluyendo radiografía convencional (Rx),
tomografía computarizada (TC), ecografía (ECO), resonancia magnética (RM), radioscopia y
estudios de medicina nuclear (MN).

Ventajas, desventajas e indicaciones de la radiografía convencional

• La principal ventaja de las radiografías convencionales es que la adquisición de estas imágenes

es relativamente rápida y barata y se puede llevar a cabo casi en cualquier lugar mediante
aparatos portátiles o móviles. Siguen siendo el estudio de imagen que se realiza con mayor
frecuencia.
• Las principales desventajas de la radiografía convencional son el rango limitado de
densidades que puede demostrar y su dependencia de la radiación ionizante.
• Aunque las radiografías convencionales se generan por la radiación ionizante a dosis
relativamente bajas, la radiación tiene el potencial de producir mutaciones celulares que podrían
conducir a la aparición de muchas formas de cáncer o de anomalías. Los datos de salud pública
sobre valores más bajos de radiación varían en cuanto a su valoración del riesgo, pero por lo
general, se sostiene que únicamente deben realizarse las exploraciones diagnósticas
necesarias desde el punto de vista médico y que deben evitarse los estudios con rayos X
durante los periodos potencialmente teratógenos, como durante la gestación.
• Las indicaciones más habituales de la radiografía convencional son la omnipresente radiografía
de tórax, la radiografía simple de abdomen y prácticamente cualquier imagen inicial del sistema
esquelético para el estudio de fracturas o artritis

Las cinco densidades básicas

• La radiografía convencional se limita a la demostración de cinco densidades básicas, señaladas

en la figura 1.2 desde la menos densa hasta la más densa.

Tomografía computarizada (TC)

• La TC, introducida inicialmente en la década de 1970, representó un gran salto en lo relativo a

los estudios de imagen médica.
• Mediante el uso de un gantry que alberga un haz rotatorio de rayos X y múltiples detectores en
diferentes configuraciones (los cuales también rotan de manera continua alrededor del paciente),
junto con algoritmos informáticos sofisticados para el procesamiento de los datos, es posible
obtener una serie completa de imágenes tridimensionales (3D) (fig. 1.3 y vídeo 1.1).
• El aparato de TC está conectado a un ordenador que procesa los datos mediante diversos
algoritmos para producir imágenes de calidad diagnóstica.
• Una imagen de TC está formada por una matriz de miles de cuadrados diminutos denominados
píxeles, cada uno de los cuales tiene asignado un número TC, desde −1.000 a +1.000 medidos
 en unidades Hounsfield (UH), denominadas así por sir Godfrey Hounsfield, el hombre al que
se le adjudica el desarrollo del primer equipo de TC (por el que ganó el Premio Nobel de Medicina
en 1979 junto con Allan Cormack).
• El número TC varía en función de la densidad del tejido estudiado y es una
medida de la cantidad de absorción de la radiación X por los tejidos en cada
punto de la exploración. Por convención, al agua se le asigna un número Hounsfield 0
y a otros tejidos se les asigna un rango/unidades Hounsfield en función de su densidad
(fig. 1.4).
• Las imágenes de TC se muestran o se visualizan utilizando cierto rango de números
Hounsfield preseleccionados para mostrar mejor los tejidos que se están estudiando
(p. ej., el rango de únicamente aquellos con densidades de −100 a +300). Cualquier
tejido u objeto en el rango de estos números TC se muestra en la escala de grises
disponible. Este rango de densidades definidas se denomina la ventana.

Vídeo 1.1
 Fig. 1.2 Cinco densidades básicas observadas en la radiografía convencional.

Fig. 1.3 TC espiral (helicoidal). La mayoría de las imágenes de TC se adquieren

actualmente de forma helicoidal/espiral. Implica una combinación de movimiento de la
mesa de exploración (flechas rojas) sobre la que está tumbado el paciente al mismo tiempo
que rotan la fuente de rayos X y el gantry (flechas azules) alrededor del paciente en
movimiento. El haz de rayos X traza una trayectoria helicoidal (banda amarilla) desde
cualquier punto del paciente. Este tipo de adquisición genera una serie de datos
tridimensionales, a partir de los cuales puede reconstruirse por ordenador prácticamente
cualquier imagen.

Puntos importantes
• Las sustancias más densas que absorben más rayos X poseen números TC elevados. Se
dice que presentan una mayor atenuación y se muestran más blancas en las imágenes de la
TC.
• En las radiografías convencionales, estas sustancias (tales como el metal y el calcio)
aparecerían también más blancas y se dice que poseen una mayor densidad o son más
opacas.
• Las sustancias menos densas que absorben menos rayos X poseen números TC bajos. Se
dice que presentan una menor atenuación y se muestran más oscuras en las imágenes de la
TC (v. fig. 1.4).
• En las radiografías convencionales, estas sustancias (tales como el aire y la grasa) también
aparecen como densidades más oscuras, lo que se denomina disminución de la densidad (o
aumento de la transparencia).

Fig. 1.4 Escala de unidades Hounsfield.

• Después de su obtención, las imágenes de TC también pueden procesarse con diferentes

ventanas para optimizar la visualización de distintos tipos de procesos patológicos, una utilidad
que se denomina posprocesamiento y que, en términos generales, ha hecho avanzar todo lo
relativo a la imagen digital. El posprocesamiento permite la manipulación posterior de los datos
en bruto para una visualización más detallada de las alteraciones observadas, sin necesidad de
repetir el estudio y evitando la reexposición del paciente a la radiación (fig. 1.5).
• Tradicionalmente, las imágenes de TC se visualizaban principalmente en el plano axial
(transverso). En la actualidad, gracias a la adquisición volumétrica de datos, las imágenes
de la TC pueden mostrarse en cualquier plano: los más frecuentes son axial, sagital o coronal
(frontal) (fig. 1.6). Los datos volumétricos constan de una serie de datos tan ricos que pueden
reordenarse mediante un ordenador para obtener una reconstrucción 3D. La representación
de superficie y volumen en 3D puede generar imágenes de TC de una calidad realista
espectacular (fig. 1.7).
• Gracias a los detectores cada vez más sofisticados y a la adquisición de una gran serie de datos
puntuales simultáneamente, los aparatos de TC multicorte permiten un estudio muy
rápido (de la cabeza a los pies en menos de 10 s), lo que ha permitido el desarrollo de nuevas
aplicaciones para la TC, como la colonoscopia virtual, la broncoscopia virtual, la valoración
o puntuación del calcio coronario y la angiografía coronaria mediante TC (vídeo 1.2).
• Estas exploraciones pueden contener más de 1.000 imágenes, por lo que el método antiguo de
valorar cada imagen en un negatoscopio dejó de ser práctico y, en la actualidad, dichas pruebas
se visualizan casi siempre en un ordenador o una estación de trabajo siempre que sea posible,
para analizar múltiples imágenes desplazándolas con el ratón.

Fig. 1.5 Ventanas del tórax. La TC torácica suele «procesarse en diferentes ventanas» y
se muestra en diferentes formatos para intentar optimizar la definición anatómica. (A) Las
ventanas pulmonares se eligen para maximizar nuestra capacidad para obtener imágenes
de anomalías del parénquima pulmonar y para identificar la anatomía bronquial normal y
anormal (círculo negro). (B) Las ventanas mediastínicas se eligen para mostrar en detalle
las estructuras mediastínicas, hiliares y pleurales (círculo blanco). (C) Las ventanas óseas
son la tercera forma de mostrar datos y visualizar las estructuras óseas con mayor detalle
(elipse y flecha blanca). Es importante saber que los formatos de estas diferentes ventanas
son manipulaciones de los datos obtenidos durante la exploración original y no requieren
volver a explorar al paciente.
Fig. 1.6 Planos de imagen convencionales. Existen tres planos de imagen
convencionales para obtener imágenes transversales. Los planos axiales (o transversos)
son muy frecuentes y dividen el cuerpo en cortes superiores e inferiores. El plano coronal
divide el cuerpo en cortes anterior y posterior. El plano sagital divide el cuerpo en cortes
derecho e izquierdo. Cuando el plano sagital se localiza en la línea media del cuerpo se
denomina plano sagital medio (o mediano). Los cortes localizados en el lado derecho o
izquierdo de la línea media se denominan parasagitales.
Fig. 1.7 TC 3D del tórax. Esta versión en color de una representación 3D del tórax es
posible por la adquisición volumétrica de múltiples cortes de TC a través del cuerpo que
pueden reconstruirse posteriormente de forma digital y generarse por ordenador para poner
de manifiesto la anatomía de superficie. El mismo conjunto de datos puede manipularse
para mostrar la totalidad de la parrilla costal o los pulmones (que han sido eliminados
digitalmente en este ejemplo) en vez del corazón. Dichas proyecciones son especialmente
útiles para mostrar las relaciones anatómicas exactas de las estructuras, especialmente
para la planificación quirúrgica en ciertas partes del cuerpo. C, cabeza; D, derecha; I,
izquierda; P, pie.
 Vídeo 1.2

Ventajas, desventajas e indicaciones de la tomografía computarizada

• La TC expande la escala de grises de forma notable, lo que nos permite diferenciar muchas
más densidades que las cinco básicas de las radiografías convencionales. La TC disminuye de
forma notable cualquier solapamiento de estructuras que puedan oscurecer una patología
subyacente. Los pacientes con dispositivos implantados que pueden impedir la realización de una
RM, como un marcapasos cardiaco, pueden estudiarse con seguridad mediante una TC. A pesar
de la amplia disponibilidad de aparatos de TC, no son realmente portátiles.
• Al igual que las unidades radiográficas convencionales, los aparatos de TC utilizan
radiaciones ionizantes (rayos X) para generar sus imágenes. Para producir imágenes de TC se
necesita un aparato de TC caro, espacio para su instalación y una potencia de procesamiento
informático sofisticada.
 • Las exploraciones de TC son la piedra angular de las imágenes en cortes
transversales y, actualmente, son capaces de mostrar cualquier parte del cuerpo en cualquier
plano, incluyendo las imágenes 3D en color.

Ecografía (ECO)

• Para producir las imágenes, las sondas de ecografía utilizan energía acústica con una
frecuencia superior a la audible por el ser humano, en lugar de rayos X como la radiografía
convencional y la TC (v. cap. 18).
• Una sonda o transductor ecográfico genera y registra las señales ecográficas. Un ordenador
incorporado en el propio equipo procesa la señal en función de sus características. Las imágenes
ecográficas se generan digitalmente y pueden almacenarse con facilidad en sistemas PACS. Las
imágenes pueden mostrarse de forma estática o en forma de vídeo (o «cine») (vídeo 1.3).

Vídeo 1.3
Ventajas, desventajas e indicaciones de la ecografía

• Los ecógrafos son relativamente baratos en comparación con los aparatos de TC y RM. Su
disponibilidad es sumamente amplia y pueden ser portátiles, incluso de mano. Dado que en
la ecografía no se utiliza radiación ionizante, es especialmente útil para la realización de estudios
de imagen en mujeres en edad fértil, durante la gestación y en niños.
• La ecografía no puede atravesar los huesos y la presencia de estructuras grandes y llenas
de gas altera la señal ecográfica. Puede resultar difícil visualizar las estructuras profundas en los
pacientes obesos. Por último, depende del especialista, lo que implica que la persona que
realiza la exploración debe tener la suficiente formación y conocimientos para dirigir la sonda
correctamente con el fin de visualizar la anomalía.
• La ecografía es una técnica muy utilizada en medicina. Suele ser la técnica de primera
elección para el estudio de la pelvis femenina y en los pacientes pediátricos, para diferenciar
lesiones quísticas de lesiones sólidas en pacientes de todas las edades, para el estudio vascular
no invasivo, para el estudio del feto y la placenta durante el embarazo y para obtener biopsias o
aspirar líquidos en tiempo real guiados mediante estudios de imagen (fig. 1.8).
• Otras indicaciones frecuentes son el estudio de masas mamarias, nódulos tiroideos, tendones, y
para evaluar el encéfalo, las caderas y la columna vertebral en los recién nacidos. La ecografía se
puede emplear en cualquier localización, intraoperatoriamente en el propio quirófano, hasta en
una tienda de campaña en el campo de batalla, o en localizaciones tan remotas como la
Antártida.
• La ecografía se considera, en términos generales, una modalidad de imagen muy segura,
sin efectos adversos importantes conocidos cuando se emplea para el diagnóstico médico.

Fig. 1.8 Ecografía, quistes renales. Esta es una proyección sagital de una exploración
ecográfica del riñón derecho (flechas continuas). Hay dos quistes en el polo inferior de este
riñón (flechas discontinuas). Los quistes están llenos de líquido, lo que explica que estén
desprovistos de cualquier marcador (ecos) (v. cap. 18). Ant, anterior.
Resonancia magnética (RM)

• Las imágenes de resonancia magnética utiliza la energía potencial almacenada en los

átomos de hidrógeno del organismo, principalmente los presentes en el agua. Los átomos de
hidrógeno, cuyo núcleo contiene un solo protón que puede actuar como un pequeño imán, son
manipulados por los campos magnéticos sumamente intensos del aparato de RM y por pulsos
de radiofrecuencia que generan la suficiente energía de localización y específica del tejido
tisular para que programas informáticos sofisticados generen imágenes bidimensionales (2D) o 3D
a partir de dicha energía (v. cap. 20).
• Algunos pacientes que se someten a una RM pueden recibir una dosis intravenosa de una forma
quelada de un metal terrestre raro denominado gadolinio. El gadolinio se emplea
fundamentalmente para mejorar la detección de lesiones, como tumores, abscesos o metástasis,
así como para obtener imágenes de los vasos sanguíneos, como en el caso de angiorresonancia
magnética.

Ventajas, desventajas e indicaciones de la resonancia magnética

• La RM no utiliza radiación ionizante. Permite obtener un contraste mucho mayor entre los
distintos tipos de partes blandas en comparación con la TC y puede distinguir entre grasa, agua,
músculo y otras partes blandas. Puede caracterizar y discriminar entre los tejidos utilizando sus
propiedades físicas y bioquímicas (p. ej., agua, hierro, grasa y sangre extravascular y sus
productos de degradación). Permite evaluar el flujo sanguíneo, el flujo del líquido cefalorraquídeo
y la contracción y la relajación de órganos, tanto fisiológicos como patológicos.
• Como el calcio no emite señales en la mayoría de las imágenes de RM, pueden adquirirse
imágenes de los tejidos rodeados por hueso, como el contenido de la fosa posterior y la columna.
La RM puede generar imágenes de la misma resolución en cualquier proyección sin necesidad de
mover al paciente, lo que facilita su utilidad diagnóstica y ofrece ventajas especiales para
planificar la radioterapia y el tratamiento quirúrgico. Los protocolos de RM pueden programarse
para adquirir datos sobre fenómenos fisiológicos, como la velocidad de la sangre moviéndose o la
difusión del agua (utilidad para evaluar un accidente cerebrovascular).
• Los aparatos de RM no tienen tanta disponibilidad como los de TC. Son caros y es preciso
ubicarlos en áreas arquitectónicamente específicas para su funcionamiento adecuado. En general,
también conllevan costes de mantenimiento elevados.
• Existen problemas de seguridad relacionados con los campos magnéticos extremadamente
intensos de los aparatos de RM, tanto en lo que se refiere a los objetos que puede haber dentro
del cuerpo (p. ej., marcapasos cardiacos) como en lo relativo a proyectiles ferromagnéticos
ubicados en el entorno del aparato de RM (p. ej., las bombonas metálicas de oxígeno en la sala
de exploración, las cuales, debido a la intensidad del imán, pueden convertirse en «misiles»
aéreos). También son conocidos los efectos adversos de las ondas de radiofrecuencia que
producen estos aparatos y siempre hay que tener en cuenta los posibles efectos adversos
asociados a algunos de los agentes de contraste que se utilizan en los estudios de RM.
 • La RM se usa con mucha frecuencia en el ámbito de la imagen neurológica y es
especialmente útil para la visualización de partes blandas como músculos, tendones y
ligamentos (fig. 1.9).

Fig. 1.9 RM sagital de la columna lumbar. Esta es una imagen de RM en el plano sagital
de las cinco vértebras lumbares (1-5), visualizándose sus cuerpos gracias a la médula ósea
que contienen. El hueso cortical (flechas blancas continuas) rodeando a cada cuerpo
vertebral es negro y no emite una señal contrapuesta, lo que convierte a la RM en una
modalidad excelente para visualizar estructuras de partes blandas, como los discos
intervertebrales (flechas blancas discontinuas), líquidos, como el líquido cefalorraquídeo
(LCR) en la parte inferior del canal raquídeo, y los nervios en la cola de caballo (flecha
negra).

Radioscopia

• La radioscopia es una modalidad en la que se utiliza radiación ionizante (rayos X) para

visualizar en tiempo real el cuerpo humano, de tal modo que es posible evaluar el movimiento
de partes del cuerpo y cambios de posición en tiempo real de huesos y articulaciones. Las
imágenes pueden visualizarse en tiempo real en pantallas de vídeo y capturarse para archivarlas
como una serie de imágenes estáticas o como imágenes en movimiento (vídeo 1.4).
• La radioscopia precisa una unidad de rayos X especialmente adaptada que permita el
movimiento controlado, no solo de la fuente de rayos X, sino también del sensor de imágenes y
del paciente para intentar encontrar la mejor proyección que muestre la parte del cuerpo que se
esté estudiando. Para lograrlo, las mesas de radioscopia se construyen de modo que puedan
inclinarse, y el tubo radioscópico pueda moverse de un lado a otro sobre el paciente (fig. 1.10).
• Las «imágenes instantáneas» obtenidas durante la exploración se denominan radiografías de
detalle (habitualmente obtenidas por el radiólogo) y se combinan con otras imágenes obtenidas
empleando un equipo de rayos X situado por encima del paciente en múltiples proyecciones
(generalmente por el técnico de radiología) durante la práctica de estudios con bario en cualquier
zona del aparato digestivo que se esté estudiando, en función de la naturaleza de la patología y
de la movilidad del paciente (fig. 1.11).
• En la radiología intervencionista se inyectan contrastes yodados de modo selectivo en los
vasos sanguíneos o en otros conductos que pueden explorarse radioscópicamente para mostrar la
anatomía normal, patologías o la posición de catéteres u otros dispositivos (vídeo 1.5).

Fig. 1.10 Sala de radiología estándar equipada para radiología convencional y

radioscopia. El paciente se tumba en la mesa (flecha negra) que tiene la capacidad para
hacia arriba o hacia abajo. Pueden obtenerse imágenes empleando el sensor del sistema
de radioscopia (óvalo negro), que el técnico puede manipular más o menos libremente para
intentar seguir la columna de bario. Se pueden obtener imágenes estáticas con el tubo de
rayos X situado por encima de la cabeza (círculo blanco) que puede moverse al lugar
deseado sobre un chasis de rayos X, localizado debajo el paciente (flecha blanca).
Fig. 1.11 Hernia de hiato, placa instantánea. Esta es una imagen instantánea del esófago
distal (E) lleno de bario a la altura del diafragma (flechas blancas). El paciente estaba
tragando bario (mostrado aquí de color blanco) mientras se obtenía la imagen. Hay una
hernia de hiato (HH) que contiene pliegues rugosos del estómago (flechas negras)
extendiéndose hacia el estómago herniado por encima del diafragma. S, estómago por
debajo del diafragma.
Vídeo 1.4
 Vídeo 1.5

Ventajas, desventajas e indicaciones de la radioscopia

• Las unidades de radioscopia pueden ser móviles, aunque siguen siendo equipos pesados y
relativamente voluminosos. Pueden proporcionar una visualización en tiempo real para la
colocación de un dispositivo (p. ej., marcapasos) o para la localización y la extracción de un
cuerpo extraño.
• La radioscopia comporta las mismas precauciones respecto a la exposición a radiaciones que
cualquier otra modalidad que emplee radiación ionizante. La dosis de radiación en la
radioscopia puede ser sustancialmente más elevada que la empleada en la radiografía
convencional, porque durante cada minuto del tiempo de radioscopia se adquiere el equivalente a
muchas imágenes estáticas. Por tanto, la dosis se reduce empleando el menor tiempo posible
de radioscopia para obtener las imágenes diagnósticas.
 • La radioscopia se emplea ampliamente para seguir en tiempo real la localización y el recorrido
del bario o de contrastes yodados administrado por vía externa a lo largo de los aparatos
digestivo y genitourinario y en el interior de los vasos sanguíneos. Gracias a la adquisición de
imágenes en tiempo real, puede usarse para localizar tejidos que deban biopsiarse y como medio
de guía y de confirmación de la colocación de un dispositivo médico.

Medicina nuclear

• Un isótopo radioactivo (radioisótopo) es una forma inestable de un elemento cuyo núcleo

emite radiación a medida que se descompone. A la larga, el producto final termina siendo un
isótopo estable, no radioactivo, de otro elemento. Los radioisótopos empleados en medicina
nuclear clínica también se denominan radionúclidos, radiotrazadores o, en ocasiones,
simplemente trazadores.
• Los radioisótopos pueden producirse artificialmente (lo más frecuente mediante
enriquecimiento de neutrones en un reactor nuclear o en un ciclotrón) o pueden presentarse de
modo natural. Entre los radioisótopos naturales se encuentran el uranio y el torio. La
inmensa mayoría de los radioisótopos empleados en medicina se producen artificialmente.
• Los radiofármacos son combinaciones de radioisótopos unidos a un transportador
farmacéutico que se elige en función de sus propiedades fijadoras, las cuales permiten que el
radiofármaco se concentre en ciertos tejidos corporales (es decir, en la diana), como los
pulmones, la glándula tiroides o los huesos.
• Varios órganos del cuerpo poseen afinidad o absorben de modo específico diferentes
transportadores biológicamente activos. Por ejemplo, la glándula tiroides capta yodo, el
cerebro utiliza glucosa, los huesos utilizan fosfato, y los capilares pulmonares pueden
atrapar partículas de cierto tamaño (fig. 1.12).
• Una vez que el radiofármaco es transportado a un tejido o a un órgano en el cuerpo, por lo
general a través del torrente sanguíneo, sus emisiones radioactivas pueden medirse y obtenerse
empleando un dispositivo de detección denominado cámara gamma (fig. 1.13).
• La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, single-photon
emission computed tomography) es una modalidad de medicina nuclear en la que se utiliza
una cámara gamma para adquirir varias imágenes 2D desde múltiples ángulos, que
posteriormente se reconstruyen informáticamente en series de datos 3D que pueden
manipularse para generar cortes delgados en cualquier proyección. Para adquirir imágenes de
SPECT, la cámara gamma rota alrededor del paciente.
• La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) opera
a nivel molecular para obtener imágenes 3D que representan los procesos metabólicos y
bioquímicos corporales. Se realiza mediante un radioisótopo productor de positrones (electrón
positivo) unido a un fármaco diana. La molécula diana empleada con más frecuencia en el
estudio PET es un análogo de la glucosa llamado fluorodesoxiglucosa (FDG). Los estudios de
PET oncológicos utilizados para el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento del cáncer
suponen alrededor del 90% de las indicaciones clínicas de la PET (fig. 1.14 y vídeo 1.6).
Fig. 1.12 Diagrama de flujo de medicina nuclear. El radioisótopo empleado con más
frecuencia en medicina nuclear se genera artificialmente a partir del tecnecio y se
denomina Tecnecio-99m (abreviado como Tc-99). El Tc-99 se une a compuestos químicos
(transportadores) (p. ej., pertecnetato, un anión con algunas propiedades parecidas a las
del ión de yodo) para formar un radiofármaco (Tc-99 pertecnetato), el cual, cuando se
inyecta, permite estudiar procesos anatómicos o fisiológicos al incorporarlos o atraparlos en
su diana en el órgano de interés (p. ej., glándula tiroides).
Fig. 1.13 Gammagrafía ósea. Para las gammagrafías óseas, normalmente se obtienen
proyecciones anteriores y posteriores, ya que cada proyección acerca estructuras
diferentes a la cámara gamma para lograr la imagen óptima como, por ejemplo, el esternón
en la proyección anterior (flecha continua) y la columna vertebral en la proyección posterior
(flecha discontinua). Obsérvese que los riñones se visualizan normalmente en la
proyección posterior (elipse). A diferencia de la convención utilizada en la visualización de
otros estudios radiológicos, el lado derecho del paciente no siempre está en su izquierda en
las imágenes de medicina nuclear. En la proyección posterior, el lado derecho del paciente
está a su derecha. Esto puede llevar a confusión, de modo que hay que asegurarse de
fijarse en las marcas de la gammagrafía. En muchos casos se coloca un marcador blanco
en el lado derecho del paciente (círculos).
Fig. 1.14 PET positiva, carcinoma broncogénico. La TC (izquierda) está superpuesta a
la imagen de PET (derecha) para generar una imagen de fusión PET/TC (centro). Se
muestra la captación de FDG mediante intensidades de rojo variables. En el lóbulo superior
derecho se aprecia una lesión con avidez por la FDG (círculo) en el estudio PET/TC
fusionado, confirmando la sospecha de la naturaleza maligna de esta lesión. Se trataba de
un adenocarcinoma de pulmón. En la región supraclavicular izquierda se aprecia un ganglio
linfático metastásico (flecha blanca). En los riñones se observa una captación normal de
FDG (flechas negras).
 Vídeo 1.6

Ventajas, desventajas e indicaciones de los estudios de medicina nuclear

• Los estudios de PET se utilizan a mendo para localizar metástasis ocultas o para detectar
recidivas de un tumor conocido. La medicina nuclear se utiliza en el área cardiopulmonar para
evaluar la función y la anatomía del corazón y los pulmones. También se utilizan para evaluar los
huesos, especialmente en busca de metástasis, fracturas e infecciones. La medicina nuclear tiene
una larga historia para el tratamiento de ciertas anomalías tiroideas.
• En comparación con la TC y la radioscopia, los estudios de medicina nuclear producen en
general menos exposición del paciente a la radiación. Los estudios que producen la
exposición a una dosis más elevada en comparación con otras modalidades nucleares son los
estudios cardiacos y la PET (v. Apéndice A «Medicina nuclear»).
• A diferencia de otras modalidades que emplean radiación ionizante externa, el paciente puede
ser brevemente la fuente de la exposición a radiación para otros (p. ej., los técnicos) al realizar
pruebas de medicina nuclear. Para limitar la exposición a otros se utilizan los principios siguientes:
disminuir el tiempo que se está en la proximidad del paciente, aumentar la distancia con la
fuente (el paciente) y emplear la protección adecuada.
Futuro: inteligencia artificial

• La inteligencia artificial (IA) se define como la inteligencia mostrada por una máquina.
• En el ámbito de la radiología, la IA ha supuesto tradicionalmente el aprendizaje supervisado,
en el que un programador o un radiólogo enseña al ordenador, lo cual se consigue
proporcionándole al ordenador ejemplos de un diagnóstico y dejando que posteriormente el
programa informático extrapole sus propias reglas sobre lo que constituye dicho diagnóstico (fig.
1.15).
• Sin embargo, el futuro de la IA en el campo de la radiología va más allá del aprendizaje
automático, con el desarrollo del aprendizaje profundo. El aprendizaje profundo permite que el
programa informático aprenda por sí solo usando un sistema complejo que imita la
elaboración de redes neuronales humanas.
• Aunque desde la década de 1990 lleva empleándose cierta forma de tecnología informática,
la IA se ha convertido progresivamente en un tema candente. A medida que ha mejorado la IA,
han surgido numerosas cuestiones acerca de su aplicación en la radiología. ¿Cómo utilizan los
radiólogos la IA en su práctica diaria? ¿Cómo modificará la IA la práctica de la radiología en los
años venideros? Quizá la cuestión más intimidante de todas es cuál será el papel de los radiólogos
humanos
• Nuestras habilidades interpretativas de las imágenes pueden multiplicarse si empezamos a
comprender la mejor manera de aplicar la IA.

Fig. 1.15 Diagnóstico de neumonía por COVID-19 con ayuda de inteligencia artificial.
(A) Un algoritmo de IA ha delimitado automáticamente opacidades anormales en ambas
bases pulmonares en rojo en esta imagen de TC axial del tórax. (B) El algoritmo ha
caracterizado con más detalle las opacidades como vidrio deslustrado (rojo) frente a
consolidadas (azul). Las opacidades en vidrio deslustrado son una característica de la
neumonía por COVID-19.
Convenciones utilizadas en este libro

• Y ahora, algunas palabras de nuestros patrocinadores. En todo el texto se utiliza la negrita

generosamente para subrayar los aspectos importantes y, dado que está repleto de aspectos
extraordinariamente importantes, el lector se va a encontrar con abundantes palabras en
negrita. Los términos nuevos aparecen en negrita y cursiva.
• Los artefactos diagnósticos, las trampas que pueden conducir a errores falsos positivos o
falsos negativos en su intrépido camino hacia la interpretación correcta de una imagen, están
indicados con este icono:
• Los puntos importantes que tienen tanta trascendencia que ni siquiera la negrita les hace
justicia aparecen indicados con este icono:
• Los puntos clave se detallan al final de cada capítulo con este icono:
• A pesar de su denominación, puede llevarse dichos puntos a cualquier sitio, no solo a
su casa.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 1

No podemos observar la sangre en el interior del corazón, porque la radiografía convencional solamente
muestra un número limitado de densidades. El líquido (sangre) y las partes blandas (músculo) tienen
aproximadamente la misma densidad en la radiografía convencional de modo que es imposible diferenciar la
sangre del músculo en el corazón.
Puntos clave

• Hoy en día, casi todas las imágenes se almacenan electrónicamente en un sistema de archivo,
comunicación y almacenamiento de imágenes denominado PACS.
• Las radiografías convencionales (radiografías simples) se obtienen utilizando radiación
ionizante generada por equipos de rayos X y se visualizan habitualmente en un monitor.
• Las máquinas de rayos X son relativamente baratas y su disponibilidad es amplia, y pueden
ser portátiles. Las imágenes están limitadas al rango de densidades que pueden revelar y, por
tanto, al alcance de los hallazgos que son capaces de mostrar.
• Existen cinco densidades radiográficas básicas, organizadas aquí en orden, desde la que se
muestra más blanca a la que se muestra más negra: metal, calcio (hueso), líquido (partes
blandas), grasa y aire.
• La tomografía computarizada emplea fuentes de rayos X y detectores que giran con rapidez
y un procesamiento informático sofisticado para aumentar el rango de densidades visibles y
mostrarlas en cualquier plano geométrico.
• Los equipos de TC se han convertido en la base de las técnicas de imagen
transversales. Son moderadamente caros y también emplean radiación ionizante para
producir sus imágenes.
• La ecografía proporciona imágenes aprovechando las propiedades acústicas de los tejidos y no
emplea radiación ionizante. Por tanto, su uso es seguro en la gestación, en los niños y en las
mujeres en edad fértil. Resulta especialmente útil para analizar partes blandas y el flujo
sanguíneo.
• Las unidades de ecografía son menos caras, su uso está muy extendido y existen unidades
tan pequeñas que son portátiles, incluso de mano.
• La resonancia magnética produce imágenes basadas en la energía derivada de los átomos de
hidrógeno situados en un campo magnético muy intenso y sometido a pulsos de radiofrecuencia.
Los datos así obtenidos son analizados por algoritmos informáticos potentes para producir
imágenes en cualquier plano de imagen.
• Los equipos de RM son relativamente caros, requieren realizar una obra para su ubicación y
el coste de su uso es más alto. Se han convertido en la piedra angular de las técnicas de
neuroimagen y son de especial utilidad para el estudio de los músculos, los ligamentos y los
tendones.
• La radioscopia utiliza radiación ionizante para visualizar el cuerpo en tiempo real y poder
evaluar el movimiento, la posición y la visualización de agentes de contraste yodados o con bario
desplazándose a través del aparato digestivo, el tracto genitourinario y los vasos sanguíneos.
• La medicina nuclear utiliza radioisótopos que tienen la propiedad de «dirigirse» hacia
diferentes órganos del cuerpo para intentar evaluar la fisiología y la anatomía de dichos órganos.
A diferencia de otras modalidades que emplean radiación ionizante, en los estudios de medicina
nuclear el paciente puede ser por un tiempo la fuente de exposición a la radiación.
• La inteligencia artificial (IA) ya está ayudando a los radiólogos a optimizar los flujos de
trabajo, a cuantificar algunos procesos patológicos, y a ayudar en ciertos diagnósticos. Su papel
seguirá ampliándose y se seguirá evaluando en los años venideros.
Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».
2
Identificación de la anatomía pulmonar normal

William Herring MD, FACR

En este capítulo, aprenderá a evaluar la anatomía normal (fig. 2.1) y la idoneidad técnica (fig. 2.2) de los
pulmones en las radiografías convencionales y en la tomografía computarizada (TC). Para aumentar su
competencia en la interpretación de las imágenes torácicas, el lector debe, en primer lugar, ser capaz de
identificar la anatomía normal básica, de manera que pueda diferenciarla de lo que es anormal.

Fig. 2.1 Referencias normales en la proyección posteroanterior del tórax. La columna

vertebral se visualiza débilmente a través de la sombra del corazón. Los ángulos (senos)
costofrénicos laterales derecho e izquierdo son agudos y están bien definidos. La línea
blanca indica la altura aproximada de la cisura menor u horizontal, que generalmente se
visualiza en la proyección posteroanterior. En el lado izquierdo no hay cisura menor. El
círculo blanco contiene trama pulmonar que corresponde a vasos sanguíneos. Obsérvese
que el hilio izquierdo suele estar en un plano ligeramente superior al del hilio derecho. El
número «3» en negro superior se localiza en la parte posterior de la 3.ª costilla, mientras
que el número «3» blanco inferior se localiza en la parte anterior de la 3.ª costilla.

Fig. 2.2 Idoneidad técnica de la radiografía de tórax.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 2

Se trata de un varón de 52 años con una enfermedad debilitante. ¿Está realmente el corazón de este
paciente en el lado erróneo del cuerpo o hay otra explicación para la apariencia de esta imagen? La marca
«L» (arriba a la derecha) está en la localización correcta. La explicación se encuentra en este capítulo y la
respuesta está al final del capítulo.
Radiografía torácica posteroanterior normal

• La figura 2.1 muestra algunas de las características anatómicas normales visibles en la

radiografía torácica posteroanterior.
• Vasos y bronquios: trama pulmonar normal.
• La práctica totalidad de las líneas blancas ramificadas que se observan en los
pulmones en una radiografía torácica corresponden a vasos sanguíneos.
Característicamente, los vasos sanguíneos se ramifican y muestran una reducción
gradual de su calibre desde las zonas hiliares centrales hasta la periferia del pulmón. En
una radiografía convencional no es posible diferenciar con precisión las arterias y las
venas pulmonares (fig. 2.3).
• Los bronquios son prácticamente invisibles en una radiografía torácica normal
debido a que suelen tener una pared muy fina, contienen aire y están rodeados
de aire.

Fig. 2.3 Vasculatura pulmonar normal. La imagen muestra el pulmón derecho. Los vasos
del lóbulo inferior (círculo negro) deben tener un tamaño mayor (no en número) que los del
lóbulo superior (círculo blanco) en bipedestación, y todos los vasos muestran una reducción
gradual de su calibre desde las zonas centrales a las periféricas (flecha). Las alteraciones
en el flujo o la presión pulmonares pueden cambiar esas relaciones.
Pleura: anatomía normal

• La pleura está constituida por dos capas, la capa parietal externa y la capa visceral interna, y
entre ambas queda el espacio pleural. La pleura visceral está adherida al pulmón y se pliega para
formar las cisuras mayor (oblicua) y menor (horizontal).
• Normalmente, en el espacio pleural hay varios mililitros de líquido, pero no aire.
• Por regla general, ni la pleura parietal ni la pleura visceral se visualizan
normalmente en una radiografía torácica convencional, excepto en las zonas en las que las dos
capas de la pleura visceral se pliegan para formar las cisuras. Incluso en esta situación, no
suelen tener un grosor mayor que el de una línea trazada con un lápiz de punta afilada
(fig. 2.4).
 Fig. 2.4 Diagrama del espacio pleural. La pleura visceral está unida al pulmón y se pliega
sobre sí misma para formar las cisuras. En el interior del espacio pleural hay una cantidad
muy pequeña de líquido entre las pleuras visceral y parietal. La pleura parietal reviste la
pared torácica interna u normalmente no se une a ella. El ángulo costofrénico lateral es un
seno profundo y definido, presente tanto en el lado derecho como en el izquierdo.

Vasculatura pulmonar normal

Puntos importantes

• Con el paciente en bipedestación, el flujo sanguíneo hacia las bases normalmente es mayor
que el flujo sanguíneo hacia los vértices debido al efecto de la gravedad. Por tanto, el tamaño
de los vasos en la base suele ser mayor que el tamaño de los vasos en el vértice
pulmonar.

• Los cambios en la presión o el flujo pueden alterar la dinámica normal de la vasculatura

pulmonar, como se describe en el capítulo 11.
Radiografía torácica lateral normal (fig. 2.5)

• Como parte de la evaluación torácica estándar con dos proyecciones, suele realizarse una
radiografía torácica posteroanterior en bipedestación, así como una proyección torácica
lateral izquierda, también en bipedestación. La radiografía torácica lateral izquierda (el
lado izquierdo del cuerpo del paciente queda contra la placa) tiene un gran valor diagnóstico;
sin embargo, los principiantes a veces la ignoran porque no están familiarizados con los
hallazgos visibles en esta proyección (cuadro 2.1; v. fig. 2.5).

CUADRO 2.1
¿Por qué debe examinarse la radiografía torácica lateral?

• Puede ayudar a definir la localización de una enfermedad que ya se ha identificado en la

imagen posteroanterior.
• Puede confirmar la presencia de enfermedad en caso de dudas basándose solamente en la
imagen posteroanterior, como una masa o una neumonía.
• Puede demostrar la existencia de una enfermedad no visible en la imagen posteroanterior
(fig. 2.6).
 Fig. 2.5 Radiografía torácica lateral izquierda normal. Se observa un espacio claro por
detrás del esternón (flecha blanca continua). Los hilios no producen una sombra bien
delimitada (círculo blanco). Los cuerpos vertebrales tienen una altura aproximadamente
igual y sus platillos están paralelos entre sí (flechas blancas dobles). Los ángulos
costofrénicos posteriores (flecha negra continua) están bien definidos. Obsérvese cómo
la columna torácica se va oscureciendo desde la zona de la cintura escapular (asterisco)
hasta el diafragma, debido a que el haz de rayos X debe atravesar tejido menos denso a la
altura del diafragma. La superficie superior del hemidiafragma derecho se observa a
menudo de manera continua desde la parte posterior a la anterior (flecha negra
discontinua) debido a que no está ocultada por el corazón, mientras que el corazón
contacta normalmente con la parte anterior del hemidiafragma izquierdo y generalmente lo
oculta (genera una silueta). Obsérvese el espacio normal posterior al corazón y anterior a
la columna vertebral; este espacio es importante para evaluar una cardiomegalia (v. cap.
11). La línea negra representa la localización aproximada de la cisura mayor; la línea
blanca es la localización aproximada de la cisura menor. Ambas cisuras son visibles
habitualmente en la proyección lateral.

Cinco áreas clave en la radiografía torácica lateral (v. fig. 2.5)

 Fig. 2.6 El signo de la columna. Las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) del
tórax muestran una afección del espacio aéreo en la radiografía lateral (B) en el lóbulo
inferior izquierdo, que puede no verse claramente en la radiografía posteroanterior (si
miramos con detenimiento en [A] podemos observar la neumonía en el lóbulo inferior
izquierdo, por detrás del corazón). Normalmente, la columna torácica tiene un aspecto cada
vez «más oscuro» desde el cuello hasta el diafragma (v. fig. 2.5). En este caso, la
presencia de una neumonía en el lóbulo inferior izquierdo superpuesta a la parte inferior
de la columna en la proyección lateral (flecha) hace que la columna aparezca «más
blanca» (más densa) justo por encima del diafragma. Esto es lo que se denomina signo
de la columna.

Espacio claro retroesternal

• Busque la transparencia normal por detrás de la porción superior del esternón por si
está «ocupada» por una densidad de partes blandas cuando hay una masa mediastínica
anterior (fig. 2.7).

Fig. 2.7 Adenopatía mediastínica anterior. (A) La radiografía lateral normal muestra la
presencia de un espacio claro por detrás del esternón, el espacio claro retroesternal
(flecha). (B) La proyección torácica lateral izquierda muestra una densidad de partes
blandas que ocupa este espacio que queda por detrás del esternón (flecha). Esto
representa una linfadenopatía mediastínica anterior en un paciente con linfoma.
Posiblemente, las adenopatías constituyen la causa más frecuente del oscurecimiento del
espacio claro retroesternal. El timoma, el teratoma y el aumento de tamaño de la glándula
tiroides en la zona subesternal también pueden hacer que aparezcan masas en el
mediastino anterior, pero no suelen tener exactamente este aspecto.
 Artefactos diagnósticos

• Hay que tener cuidado de no confundir las partes blandas de los brazos superpuestos del
paciente con el «relleno» del espacio claro retroesternal. Aunque se pide a los pacientes que
mantengan los brazos por encima de la cabeza cuando se obtiene la proyección torácica lateral,
muchos están tan débiles que no pueden levantarlos.
• Para evitar este artefacto, el lector debe ser capaz de identificar la localización del brazo del
paciente identificando el húmero (fig. 2.8).

Fig. 2.8 Los brazos ocultan el espacio claro retroesternal. En este ejemplo, la paciente
no podía levantar sus brazos por encima de la cabeza para la radiografía lateral, algo que
generalmente se pide a los pacientes para eliminar la superposición de las sombras de los
brazos en la radiografía lateral. Los húmeros son claramente visibles (flechas blancas), de
manera que, incluso aunque las partes blandas de los brazos de la paciente parecen
ocupar el espacio claro retroesternal (flechas negras), este signo no debe confundirse con
una alteración, como, por ejemplo, la presencia de adenopatías mediastínicas anteriores (v.
fig. 2.7).

Región hiliar

• Puede resultar difícil valorar de forma adecuada los hilios en la proyección posteroanterior, sobre
todo cuando ambos están ligeramente aumentados de tamaño, dado que es imposible
 compararlos con el lado opuesto normal. La proyección lateral puede ser útil. La mayor parte de
las densidades hiliares corresponden a las arterias pulmonares. En la proyección lateral no debe
observarse una masa bien definida en los hilios (fig. 2.9).
• Cuando hay una masa hiliar, como puede ocurrir en las situaciones de aumento de tamaño de
los ganglios linfáticos hiliares, el hilio (o ambos hilios) aparece en la radiografía lateral en forma
de una sombra de partes blandas, bien definida y lobulada (fig. 2.10).

Fig. 2.9 Estructuras hiliares normales. La radiografía torácica lateral izquierda muestra
las estructuras hiliares normales principales. La arteria pulmonar derecha produce una
opacidad anterior a la porción distal de la tráquea (T). En condiciones normales, solamente
se observa pulmón aireado posterior al bronquio intermedio. LSD, lóbulo superior derecho;
LSI, lóbulo superior izquierdo.

Cisuras

• En la proyección lateral pueden observarse las cisuras mayor y menor en forma de líneas
blancas finas y suaves. Las cisuras delimitan los lóbulos superior e inferior en el pulmón izquierdo
y los lóbulos superior, medio e inferior en el pulmón derecho.
• Debido al plano oblicuo de la cisura mayor, en la proyección posteroanterior suele
visualizarse solamente la cisura menor en el lado derecho.
• Las cisuras mayores discurren oblicuamente, más o menos desde la altura de la 5.ª
vértebra dorsal hasta un punto localizado sobre la superficie diafragmática de la pleura unos
centímetros por detrás del esternón.
• La cisura menor se localiza en un plano situado aproximadamente a la altura de la
4.ª costilla anterior (solo en el lado derecho) y tiene una orientación horizontal (v. fig. 2.5).
• Una cisura aumenta de grosor cuando contiene líquido o desarrolla fibrosis debido a un
proceso patológico crónico (fig. 2.11). El engrosamiento de la cisura debido a la presencia de
líquido se asocia casi siempre a otros signos de la presencia de líquido en el tórax, como líneas
B de Kerley y derrames pleurales (v. cap. 11). El engrosamiento de la cisura debido a fibrosis
es la causa más probable cuando no hay otros signos de líquido en el tórax.

Fig. 2.10 Masa hiliar en la radiografía lateral. Esta proyección lateral izquierda del tórax
muestra múltiples masas de partes blandas lobuladas en la región de los hilios (flechas).
Compare este aspecto con el del hilio normal en la figura 2.9. Este paciente presentaba
adenopatías hiliares bilaterales secundarias a sarcoidosis, pero las adenopatías hiliares de
cualquier causa, así como los tumores primarios del hilio, pueden tener un aspecto similar.
 Fig. 2.11 Líquido en las cisuras mayores. La proyección lateral izquierda del tórax
muestra el engrosamiento de las cisuras mayores derecha e izquierda (flechas). El paciente
presentaba insuficiencia cardiaca congestiva y el engrosamiento de las cisuras representa
la acumulación de líquido en su interior. Normalmente, las cisuras son invisibles o, si son
visibles, aparecen en forma de líneas blancas y finas de grosor uniforme y no superior al de
una línea trazada con un lápiz de punta afilada. La cisura mayor discurre habitualmente
desde la altura del cuerpo de la 5.ª vértebra torácica hasta un punto localizado en la parte
anterior del diafragma, aproximadamente 2 cm por detrás del esternón. Obsérvese el
incremento de la trama intersticial visible en todos los campos pulmonares debido a la
presencia anormal de líquido en el intersticio de los pulmones.

Columna torácica

• Normalmente, los cuerpos vertebrales torácicos tienen una morfología aproximadamente

rectangular y cada platillo de un cuerpo vertebral está paralelo al platillo vertebral de los
cuerpos vertebrales que quedan por encima y por debajo de este. Cada espacio discal
intervertebral tiene una altura ligeramente mayor o similar al espacio discal intervertebral
situado por encima de este en toda la columna torácica.
• La degeneración del disco puede dar lugar a un estrechamiento del espacio discal y a la
aparición de pequeños espolones óseos (osteofitos) en los márgenes de los cuerpos vertebrales.
• En los casos de una fractura por compresión, generalmente secundaria a osteoporosis, el
cuerpo vertebral muestra una disminución de su altura. Con mucha frecuencia, las fracturas por
compresión en un principio producen una depresión del platillo vertebral superior del cuerpo
vertebral (fig. 2.12).
• No hay que olvidar la evaluación de la columna torácica al estudiar la radiografía
torácica lateral, ya que puede mostrar signos de gran utilidad respecto a la presencia de
enfermedades sistémicas (v. cap. 22).
 Fig. 2.12 Fractura por compresión secundaria a osteoporosis y enfermedad discal
degenerativa. Normalmente, los cuerpos vertebrales torácicos tienen una configuración
casi rectangular (línea blanca discontinua). En este estudio está disminuida la altura de del
cuerpo de la 8.ª vértebra torácica secundariamente a osteoporosis (flecha negra). Las
fracturas por compresión afectan frecuentemente en primer lugar al platillo superior del
cuerpo vertebral. Se observan osteofitos pequeños en múltiples niveles, secundarios a
una enfermedad discal degenerativa (flechas blancas continuas).

Diafragma

• Dado que el diafragma está constituido por partes blandas (músculo) y el abdomen que queda
por debajo del mismo contiene también estructuras correspondientes a partes blandas, como el
hígado y el bazo, en las radiografías convencionales generalmente solo es visible el borde
superior del diafragma, lindando con el pulmón lleno de aire.
• A pesar de que existe un diafragma que separa el tórax del abdomen, en las radiografías
convencionales no suele observarse todo el diafragma desde el lado izquierdo al derecho debido a
la posición del corazón en el centro del tórax. Por tanto, radiográficamente denominamos
hemidiafragma derecho a la mitad derecha del diafragma y hemidiafragma izquierdo a la
mitad izquierda.

Puntos importantes

• ¿Cómo distinguir los hemidiafragmas derecho e izquierdo en la radiografía lateral?

• El hemidiafragma derecho suele visualizarse en toda su longitud desde la
parte anterior a la posterior. Normalmente, el hemidiafragma derecho está algo
más elevado que el izquierdo, una característica que suele observarse tanto en la
radiografía lateral como en la posteroanterior.
 g p
• El hemidiafragma izquierdo se observa claramente en su parte posterior, pero la
parte anterior está silueteada por el músculo del corazón (es decir, su borde
desaparece en la parte anterior porque tanto el corazón como el diafragma tienen
densidad de partes blandas) (v. fig. 2.5).
• El aire en el estómago o en el ángulo esplénico del colon aparece
inmediatamente por debajo del hemidiafragma izquierdo. El hígado queda
situado por debajo del hemidiafragma derecho, y entre el hígado y el hemidiafragma
derecho no suele observarse gas intestinal.

Ángulos costofrénicos posteriores (senos costofrénicos posteriores)

• Cada hemidiafragma presenta una cúpula redondeada que mella la porción central de la base de
cada pulmón, como ocurre en la parte inferior de una botella de vino. Esto da lugar a una
depresión, o seno, que rodea la base de cada pulmón y que representa el punto más bajo del
espacio pleural cuando el paciente se mantiene en bipedestación.
• En la radiografía torácica posteroanterior, este seno se visualiza con mayor facilidad en el borde
externo del pulmón como el seno costofrénico lateral (también denominado ángulo
costofrénico lateral), mientras que en la radiografía lateral aparece como el seno
costofrénico posterior (también denominado ángulo costofrénico posterior) (v. figs. 2.1 y
2.5).
• Normalmente, los senos costofrénicos están claramente delineados formando
ángulos agudos.
• Los derrames pleurales se acumulan en los recesos profundos de los senos costofrénicos, con
relleno de sus ángulos agudos mientras el paciente permanece en bipedestación. Es lo que se
denomina borramiento de los ángulos costofrénicos (v. cap. 7).
• Solamente se necesitan unos 75 ml de líquido (o menos) para que se produzca el
borramiento del ángulo costofrénico posterior en la proyección lateral, mientras que para el
borramiento de los ángulos costofrénicos laterales en la proyección posteroanterior se
necesitan unos 250-300 ml.
Anatomía torácica normal en la TC

• Por convención, la TC torácica, como la mayoría de los estudios radiológicos, se interpreta

con la derecha del paciente a su izquierda y la izquierda del paciente a su derecha. Si el
paciente es explorado en posición supina, como suele hacerse, la parte superior de cada
imagen es anterior y la parte inferior de cada imagen es posterior, a menos que se señale de
otra forma (fig. 2.13).

Fig. 2.13 Proyecciones axial (A), coronal (B) y sagital (C) del tórax. En las imágenes se
muestran los tres planos estándar de estudio del tórax (v. fig. 1.6). Recuerde que todos
estos datos se adquirieron en la misma exploración, pero la adquisición de volumen permite
reformatear digitalmente la imagen en cualquier plano. En (A) pueden observarse el
bronquio principal izquierdo (flecha negra) y el bronquio principal derecho (flecha blanca).
AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; AP, arteria pulmonar; D, derecha; S,
vena cava superior; VI, ventrículo izquierdo.

Puntos importantes

• Los estudios de TC torácica generalmente se muestran y se les aplica una ventana al

menos en dos formatos diseñados para visualizarse como partes del mismo estudio con objeto
de optimizar la definición anatómica.
• Las ventanas de pulmón permiten maximizar nuestra capacidad para detectar las alteraciones
del parénquima pulmonar y para identificar la anatomía bronquial normal y patológica.
Generalmente, las estructuras mediastínicas aparecen con una densidad blanca homogénea en las
ventanas de pulmón.
• Las ventanas de mediastino muestran con mayor detalle las estructuras mediastínicas,
hiliares y pleurales. Los pulmones suelen aparecer completamente negros cuando se observan
a través de las ventanas de mediastino.
• Las ventanas óseas también se usan a menudo como un tercer método para mostrar los
datos, y demuestran con gran detalle las estructuras óseas.
• Es importante saber que las imágenes que se obtienen con estas distintas ventanas proceden
de la manipulación de los datos obtenidos durante el estudio original, de manera que no es
necesario volver a estudiar al paciente (v. fig. 1.5).
Anatomía pulmonar normal en la TC

• La TC de los pulmones muestra estructuras anatómicas adicionales y con mayor detalle que las
radiografías convencionales. Mediante la reconstrucción computarizada de los cortes finos de la
TC se pueden visualizar los pulmones en cualquier plano, aunque los tres planos más frecuentes
son axial, sagital y coronal (v. figs. 2.13 y 1.6).
• Los vasos sanguíneos son visibles en la práctica totalidad de su trayecto desde los hilios hasta la
superficie pleural. Las arterias pulmonares pueden diferenciarse de las venas pulmonares (fig.
2.14 y vídeo 2.1).
• Los bronquios y los bronquiolos también son visibles, y, como norma, los bronquios
normalmente tienen un diámetro más pequeño que su arteria pulmonar acompañante
(fig. 2.15).
• La tráquea, que generalmente posee una morfología ovalada, tiene un diámetro de unos 2 cm.
• En la mayoría de las personas existe un espacio visible inmediatamente por debajo del cayado
aórtico, pero por encima de la arteria pulmonar, denominado ventana aortopulmonar (fig.
2.16). La ventana aortopulmonar es un punto de referencia importante, porque es una
localización favorita para que aparezcan linfadenopatías. A esta altura, o ligeramente por
debajo, la tráquea se bifurca en la carina en los bronquios principales derecho e izquierdo
(fig. 2.17).
• Ligeramente más inferiores se localizan los bronquios principales derecho e izquierdo y el
bronquio intermedio. El bronquio principal derecho aparece como una estructura circular
llena de aire que después se convierte en una estructura cilíndrica a medida que se visualiza el
bronquio del lóbulo superior derecho. Por detrás del bronquio intermedio solamente debe
haber pulmón lleno de aire. El bronquio principal izquierdo aparece en la parte izquierda
como una estructura circular llena de aire (fig. 2.18).
Fig. 2.14 MIP de la vasculatura pulmonar. La MIP (o MIPs si es pleural) equivale a la
proyección de máxima intensidad y es un método para mostrar ciertas estructuras de
una densidad concreta, haciendo que destaquen de modo preferente con más facilidad. Se
trata de una manipulación computarizada de posprocesamiento de los mismos datos
adquiridos en el momento de la exploración original. Genera una imagen que parece un
angiograma y se utiliza especialmente para la angiografía por TC (como la que se muestra)
y también se emplea para el diagnóstico de nódulos pulmonares (vídeo 2.1).

Fig. 2.15 Relación bronquio-arteria. La relación normal entre la arteria pulmonar (flecha
discontinua) y su bronquio acompañante (flecha continua) es que la arteria suele tener un
tamaño mayor que el bronquio. En las bronquiectasias, esta relación se invierte y el
bronquio es más grande que la arteria (v. cap. 10).
Fig. 2.16 Ventana aortopulmonar (espacio). La ventana aortopulmonar (aórtica-
pulmonar) (ventana AP) es un espacio mediastínico importante en la adquisición de
imágenes, ya que es una localización importante de linfadenopatías. Está delimitado en la
porción superior por el cayado aórtico, en la porción inferior por la arteria pulmonar
izquierda (API), en la zona medial por la tráquea y lateralmente por el pulmón izquierdo. No
confundir la denominación de este espacio con la cardiopatía congénita muy rara,
denominada ventana aortopulmonar. APD, arteria pulmonar derecha.
Fig. 2.17 TC coronal y axial a nivel de la carina. (A) La tráquea (T) se bifurca en la carina
(C) en el bronquio principal derecho (BPD) y el bronquio principal izquierdo (BPI). Después
del origen del bronquio del lóbulo superior derecho (flecha blanca discontinua), el bronquio
intermedio (BI) da lugar al bronquio del lóbulo inferior derecho (flecha negra discontinua) y
al bronquio del lóbulo medio (no se muestra). La flecha negra continua señala el bronquio
del lóbulo superior izquierdo. La flecha blanca continua señala la ventana aortopulmonar (v.
fig. 2.16). (B) Inmediatamente distal a la carina, el BPD da lugar al bronquio del lóbulo
superior (flecha blanca). A este nivel también puede observarse el BPI.
Fig. 2.18 Bronquio intermedio. Distal al origen del bronquio del lóbulo superior derecho se
encuentra una sección bronquial corta denominada bronquio intermedio (flecha negra
continua). El bronquio intermedio se divide en los bronquios de los lóbulos inferior y medio
más caudal a esta imagen. En condiciones normales, posterior al bronquio intermediario
solo debería existir tejido pulmonar (flecha blanca); una densidad de partes blandas en esta
localización puede ser sospechosa de un tumor o adenopatías. La flecha negra discontinua
señala el bronquio principal izquierdo.
 Vídeo 2.1

Cisuras

• Según el grosor del corte, las cisuras son visibles como líneas blancas finas o en forma de
una banda avascular de un grosor de hasta unos 2 cm, que aparecen cuando las cisuras
discurren oblicuamente a través de los pulmones (fig. 2.19).
• La cisura mayor separa el lóbulo superior del inferior en el pulmón izquierdo. En la derecha,
separa el lóbulo inferior de los lóbulos medio y superior. En el derecho, la cisura menor separa el
lóbulo superior del lóbulo medio. El análogo del lóbulo medio en el pulmón izquierdo es el
segmento de la língula del lóbulo superior izquierdo (fig. 2.20).
• La cisura menor discurre en el mismo plano horizontal que el de una TC axial, por lo que la
cisura menor normalmente no es visible en una imagen axial, pero si en los planos sagital o
coronal.
• En la proyección coronal, la localización de la cisura mayor puede inferirse por una zona
avascular entre los lóbulos superior y medio derechos (v. fig. 2.19B).

Fig. 2.19 Cisuras en las proyecciones reformateadas axial y coronal. (A) La cisura
mayor se observa como una fina línea blanca en la proyección axial del pulmón derecho
(flecha continua), y la cisura menor puede verse anterior a la cisura mayor (flecha blanca
discontinua). (B) La cisura menor se observa como una línea blanca débil (flecha blanca
discontinua), mientras que la cisura mayor discurre oblicuamente a esta altura y está
 representada por la zona avascular que rodea la cisura (flechas continuas). LID, lóbulo
inferior derecho; LMD, lóbulo medio derecho; LSD, lóbulo superior derecho.

Fig. 2.20 Lóbulos y cisuras. Proyecciones sagitales del pulmón derecho (A) y del
izquierdo (B). La cisura mayor (flechas continuas) separa el lóbulo inferior derecho (LID)
del lóbulo superior derecho (LSD) y del lóbulo medio derecho (LMD). En el pulmón
derecho, la cisura menor (flecha blanca discontinua) delimita el lóbulo medio, que separa
los lóbulos superior e inferior anteriormente. (B) En el pulmón izquierdo se observa la cisura
mayor (flechas continuas). En el pulmón izquierdo, el análogo del lóbulo medio es la
língula, parte del lóbulo superior izquierdo. En el lado izquierdo se observa parte del
corazón (C).

¿Qué sistema funciona mejor?

• ¿Cuál es el mejor sistema para analizar un estudio de imagen, como una radiografía de tórax?
• Algunas personas estudian sistemáticamente las pruebas de imagen, como las radiografías
torácicas, desde el exterior de la imagen hacia el interior; otros las estudian desde el interior
hacia el exterior, o desde arriba hacia abajo. Algunos sistemas para recordar el examen de cada
una de las partes de una imagen tienen acrónimos o reglas nemotécnicas pegadizas.
• El hecho es el siguiente: no importa el sistema que se utilice mientras se examine todo
lo presente en la imagen. Así pues, utilice el sistema que mejor le funcione, pero asegúrese
de mirar todo. «Mirar todo», por cierto, supone examinar todas las proyecciones disponibles
 de un estudio concreto, no meramente todo en una sola proyección (no olvidar la radiografía
torácica lateral en un estudio del tórax de dos proyecciones).
• Los radiólogos experimentados no suelen tener un sistema. Las imágenes «candentes»
son malas para las pantallas de ordenador, pero son valiosas para los radiólogos. En las neuronas
del cerebro de un radiólogo están «candentes» las imágenes mentales del aspecto que tiene una
radiografía torácica posteroanterior normal, el aspecto que tiene una sarcoidosis, etc. Con
frecuencia emplean la impresión de la representación global de un estudio que ven en su
imaginación a los pocos segundos de mirar una imagen. Estudian entonces sistemáticamente las
imágenes si estas se corresponden o no con la imagen mental que guardan en sus cerebros. No
es magia; esta habilidad solamente se adquiere con la experiencia, de manera que, al menos por
ahora, no puede aplicar el método de la representación global.
• El componente más importante del «sistema» que usted utiliza en la interpretación de las
imágenes es un sistema en el cual usted aumente rutinariamente sus conocimientos. Si
el sistema le indica dónde mirar, pero omite lo que está buscando, puede quedarse mirando una
imagen durante varios días y el resultado final será el mismo: no verá los hallazgos. Hay un
axioma en radiología: solo se ve lo que se busca y solo se busca lo que se conoce. Así
pues, si no sabe lo que tiene que buscar, nunca identificará el hallazgo, con independencia del
sistema que se utilice o cuánto tiempo mire la imagen.
• Pero por si acaso usted DEBE tener de manera positiva y absoluta una lista de verificación para
una radiografía de tórax, aquí enumeramos una que es difícil olvidar:
1. 1. Idoneidad técnica (v. fig. 2.2).
2. 2. Partes blandas.
3. 3. Huesos.
4. 4. Corazón.
5. 5. Pulmones.
6. 6. Diafragma.
• Al leer este libro, adquirirá conocimientos que le permitirán reconocer lo que está buscando,
el mejor sistema de todos.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 2

 No, el corazón de este paciente no está realmente en el lado equivocado. Esta apariencia se debe a una
rotación acusada hacia la derecha del paciente, lo que proyecta su corazón sobre el hemitórax derecho. Los
extremos de las dos clavículas (flechas) se proyectan sobre el hemitórax derecho. La identificación de una
radiografía torácica adecuada desde el punto de vista técnico puede ayudar a evitar posibles errores en el
diagnóstico.

Puntos clave

• La penetración, la inspiración, la rotación, la magnificación y la angulación son los

parámetros por los que se mide la idoneidad técnica de un examen torácico. Es importante
identificarlos para diferenciar con precisión las anomalías verdaderas de los artefactos generados
técnicamente.
• Si la penetración del tórax es la adecuada, debe ser capaz de ver la columna a través del
corazón; los estudios poco penetrados (demasiado luminosos) pueden oscurecer la base
pulmonar izquierda y suelen acentuar falsamente la trama pulmonar; los estudios demasiado
penetrados (demasiado oscuros) pueden simular un enfisema o un neumotórax.
• Si el paciente ha realizado una inspiración adecuada, debe ver al menos de ocho a nueve
costillas posteriores por encima de la altura del diafragma; los esfuerzos inspiratorios deficientes
pueden simular una enfermedad pulmonar basilar y hacer que el corazón parezca más grande.
• Las apófisis espinosas deben quedar equidistantes entre los extremos mediales de las clavículas
para indicar que el paciente no está rotado. La rotación puede introducir numerosos artefactos
que afectan al contorno del corazón y a la apariencia de los hilios y del diafragma.
 • Las placas anteroposteriores (AP) (la mayoría de las radiografías torácicas portátiles)
magnifican ligeramente el corazón en comparación con la radiografía torácica posteroanterior
(PA) estándar (realizada normalmente en el departamento de radiología).
• Las proyecciones posteroanteriores del tórax obtenidas con el paciente semisentado en la cama
(es decir, inclinado hacia delante) pueden generar imágenes lordóticas apicales que
distorsionan la anatomía normal.
• La práctica totalidad de la trama pulmonar en las radiografías de tórax se corresponde con
vasos sanguíneos pulmonares; la mayoría de los bronquios poseen paredes demasiado
delgadas como para ser visibles en las radiografías convencionales.
• Los vasos pulmonares normales disminuyen de calibre de forma gradual desde la zona
central hasta la periferia y normalmente son de mayor tamaño en la base que en el vértice en una
radiografía torácica en bipedestación.
• La radiografía torácica lateral puede ofrecer una información de enorme utilidad y debe
evaluarse siempre que sea posible.
• Cinco aspectos clave que hay que evaluar en la proyección lateral son el espacio claro
retroesternal, la región hiliar, las cisuras, la columna torácica y el diafragma/senos costofrénicos.
• Normalmente existe un «espacio claro» retroesternal en una radiografía lateral que puede
verse «ocupado» por una masa mediastínica o linfadenopatías, como en un linfoma.
• Aunque las arterias pulmonares pueden identificarse normalmente en la proyección lateral, la
presencia de una masa en el hilio es anormal y debe alertar de la posibilidad de un tumor o
linfadenopatías.
• La cisura menor, no así la mayor, generalmente es visible en una radiografía torácica
posteroanterior. En la proyección lateral, normalmente puede observarse tanto la cisura mayor
como la menor. Cuando son visibles, son líneas muy delgadas de tamaño uniforme, de un grosor
aproximado de 1-2 mm.
• En la radiografía lateral, el hemidiafragma izquierdo está oscurecido (silueteado)
anteriormente por el corazón. El hemidiafragma derecho habitualmente se encuentra en una
posición más elevada que el izquierdo y puede observarse por completo desde la parte anterior a
la posterior.
• Los ángulos costofrénicos normalmente son agudos y de bordes definidos. Los derrames
pleurales y la fibrosis producen borramiento de los ángulos costofrénicos.
• La TC torácica muestra muchos más detalles que las radiografías convencionales y, debido a la
rápida adquisición de cortes muy finos, puede mostrarse en cualquier plano utilizando los datos
originales. Los planos que se utilizan con más frecuencia son axial, sagital y coronal.
• Puede observarse la anatomía normal de la tráquea y los bronquios principales.
• Tanto las cisuras mayores como las menores son visibles en la TC, bien como líneas blancas
finas o bien como bandas avasculares, dependiendo de la orientación de la cisura en relación
con el plano mostrado en la TC.
• El mejor sistema para identificar cualquier anomalía en aquel que se fundamente en el
conocimiento sólido del aspecto de la anatomía normal y de las desviaciones de la normalidad
más frecuentes.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

3
Identificación de la anatomía cardiaca normal

William Herring MD, FACR

Empezando por la radiografía convencional, comenzaremos con una evaluación del tamaño cardiaco,
seguida de una descripción de los contornos normales y anormales del corazón en la radiografía
posteroanterior y, por último, de una exposición de la anatomía cardiaca normal en la tomografía
computarizada (TC) y en la resonancia magnética (RM).

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 3

La imagen es una radiografía torácica posteroanterior de una mujer de 52 años con antecedentes de
episodios de desvanecimientos, angina e insuficiencia cardiaca congestiva. Aparte de su historial, hay una
anomalía del contorno cardiaco que sugiere el diagnóstico. La explicación se encuentra en este capítulo y la
respuesta está al final del capítulo.
Evaluación del corazón en la radiografía torácica

Identificación de un corazón de tamaño normal

Puntos importantes

• Se puede estimar el tamaño de la silueta cardiaca en la radiografía torácica posteroanterior

usando el índice cardiotorácico, que compara el diámetro transverso mayor del corazón con el
diámetro interno mayor de la parrilla costal (desde la parte interna de una costilla a otra a la
altura del diafragma) (fig. 3.1).

Fig. 3.1 Índice cardiotorácico. El índice cardiotorácico compara el diámetro mayor del
corazón (flecha doble superior) con el mayor diámetro interno de la caja torácica, desde la
parte interna de las costillas de un lado hasta la parte interna de las costillas del otro lado
(flecha doble inferior) a la altura del diafragma. Normalmente debe ser inferior al 50%.

• El índice cardiotorácico es inferior al 50% en la mayoría de los adultos normales en

inspiración completa, lo cual significa que el tamaño del corazón generalmente es inferior a la
mitad del diámetro interno de la parrilla costal.

Contornos cardiacos normales

• Los contornos cardiacos normales consisten en una serie de abombamientos e

indentaciones visibles en la radiografía torácica posteroanterior. Se muestran en la figura 3.2
Fig. 3.2 Contornos cardiacos normales observados en la proyección posteroanterior.
En el lado derecho del corazón, el primer contorno es la aorta ascendente. En la zona
donde el contorno de la aorta ascendente contacta con el contorno de la aurícula derecha
se observa normalmente una indentación ligera, que es donde aparece la aurícula
izquierda cuando está aumentada de tamaño (doble densidad). El borde cardiaco derecho
está constituido por la aurícula derecha. En la parte izquierda, el primer contorno
corresponde al botón aórtico, una estructura radiográfica formada por el cayado aórtico
acortado superpuesto sobre una parte de la aorta descendente proximal. El contorno
siguiente debajo del botón aórtico corresponde a la arteria pulmonar principal antes de su
división en las arterias pulmonares derecha e izquierda. Inmediatamente por debajo del
segmento de la arteria pulmonar principal suele haber una indentación ligera, en la que la
aurícula izquierda aumentada de tamaño o la orejuela izquierda pueden aparecer en el lado
izquierdo del corazón. El ventrículo izquierdo forma el último contorno izquierdo del
corazón. La aorta descendente casi desaparece con la sombra correspondiente a la
columna vertebral.
Principios generales

• Para interpretar las alteraciones del corazón, hay que aplicar estos principios, con independencia
de la modalidad de imagen:
• Los ventrículos responden inicialmente a la obstrucción de su flujo de salida con una
hipertrofia, más que con una dilatación. Por tanto, puede que el corazón no aparezca
aumentado de tamaño en un primer momento en procesos como la estenosis aórtica, la
coartación aórtica, la estenosis pulmonar o la hipertensión sistémica. Cuando aumenta el
grosor de la pared ventricular, la luz disminuye, y es solamente cuando el miocardio comienza a
fallar y el corazón se descompensa, cuando el corazón aumenta de tamaño de modo visible en las
radiografías de tórax.
• La cardiomegalia, tal como la reconocemos en las radiografías torácicas, se debe al aumento
de tamaño de la silueta cardiaca producido por el aumento de los ventrículos, no al aumento
de tamaño aislado de las aurículas. Por ejemplo, la silueta cardiaca suele tener un tamaño normal
cuando hay un crecimiento auricular aislado, como el crecimiento auricular izquierdo en las fases
iniciales de la estenosis mitral.
• En general, el incremento de tamaño más acusado de las cavidades cardiacas se debe
a la sobrecarga de volumen, más que a una elevación de la presión, de manera que los
aumentos de tamaño más importantes de las cavidades cardiacas suelen ser secundarios a
insuficiencia valvular, más que a estenosis valvular. Por tanto, el corazón generalmente
adquiere un tamaño mayor como resultado de una insuficiencia aórtica que de una estenosis
aórtica, y la aurícula izquierda suele tener un tamaño mayor en la insuficiencia mitral que en la
estenosis mitral (fig. 3.4).

Fig. 3.3 Apariencias de la aorta. (A) Normal. La aorta ascendente aparece en forma de
una zona de densidad baja con un borde casi recto (flecha blanca continua) y no se
 proyecta más lateralmente que hasta el borde derecho del corazón (flecha blanca
discontinua). El botón aórtico no está aumentado de tamaño (flecha doble) y la aorta
descendente (flecha negra continua) casi desaparece con la sombra de la columna
torácica. (B) Estenosis aórtica. La aorta ascendente es anormal, ya que muestra una
convexidad hacia el exterior (flecha blanca continua) que casi alcanza el borde derecho del
corazón (flecha blanca discontinua). La causa es en este caso una dilatación
postestenótica. El botón aórtico (flecha doble) y la aorta descendente (flecha negra
continua) permanecen normales. (C) Hipertensión sistémica. La aorta ascendente (flecha
blanca continua) y la aorta descendente (flecha negra continua) se proyectan
excesivamente hacia los lados derecho e izquierdo, respectivamente. El botón aórtico está
aumentado de tamaño (flecha negra doble).

Fig. 3.4 Tamaño del corazón en la estenosis y la insuficiencia valvulares. (A) En este
paciente con estenosis aórtica se observa una dilatación postestenótica de la aorta
ascendente (flecha blanca) secundaria al flujo turbulento. Obsérvese que, aunque esta
lesión produce hipertrofia ventricular izquierda, la silueta cardiaca no está aumentada de
tamaño (flecha doble negra discontinua). (B) Este paciente presenta insuficiencia aórtica.
Obsérvese el importante aumento de tamaño de la silueta cardiaca (flecha doble negra)
secundario a un importante aumento del ventrículo izquierdo. La sobrecarga de volumen
produce un aumento del tamaño de la cavidad mayor que el incremento aislado de la
presión.

Puntos importantes
Aspectos clave relacionados con los contornos cardiacos

• La aorta ascendente normalmente no se proyecta más a la derecha que el borde cardiaco

derecho (es decir, la aurícula derecha).
• El botón aórtico tiene normalmente una longitud máxima inferior a 35 mm (medida desde el
borde de la tráquea llena de aire) y en general empuja la tráquea ligeramente hacia la derecha.
• El segmento de la arteria pulmonar principal suele ser cóncavo o plano. En las mujeres
jóvenes normalmente puede ser convexo hacia afuera.
• La aurícula izquierda de un tamaño normal no contribuye al borde del corazón en la
radiografía torácica posteroanterior no rotada.
• La aurícula izquierda aumentada de tamaño y la orejuela auricular izquierda «rellenan» y
enderezan la concavidad normal que queda inmediatamente por debajo del segmento de la
arteria pulmonar principal y, en ocasiones, también es visible en el lado derecho del corazón.
• El ventrículo izquierdo forma la porción inferior del borde izquierdo del corazón. Hay que
recordar que el ventrículo izquierdo en realidad es un ventrículo posterior y el ventrículo
derecho es un ventrículo anterior.
• Normalmente, la aorta descendente discurre en paralelo a la columna y es muy poco visible
en la radiografía torácica posteroanterior. Cuando presenta un trayecto tortuoso o elongado,
oscila más allá de la columna torácica hacia el lado izquierdo del paciente (fig. 3.3).
Evaluación del corazón en la TC cardiaca

• La TC cardiaca se realiza con un aparato de multicorte rápido, generalmente con contraste

yodado intravenoso y adquisición controlada mediante sincronización electrocardiográfica (ECG)
para reducir artefactos por el movimiento.
• Tanto la TC como la RM cardiacas utilizan la sincronización ECG, que permite obtener una
serie de imágenes de modo prospectivo o retrospectivo únicamente durante una porción concreta
del ciclo cardiaco, cuando el movimiento del corazón es mínimo, generalmente durante la diástole.
Posteriormente, las imágenes se analizan en conjunto mediante algoritmos informáticos potentes
para generar imágenes que está menos degradadas por las pulsaciones del corazón.
• La TC cardiaca puede utilizarse para evaluar las válvulas y las arterias coronarias, así como
para identificar masas cardiacas. Al reconstruir múltiples fases del ciclo cardiaco, también es
posible analizar el movimiento de la pared y evaluar la fracción de eyección y la perfusión
miocárdica.
• Los tres planos estándar para evaluar imágenes de TC cardiaca son axial, sagital y coronal.
En las figuras 3.5 a 3.10 se muestra la anatomía normal del corazón y los grandes vasos en la TC.

Fig. 3.5 Nivel de los cinco vasos. A este nivel debemos ser capaces de identificar los
pulmones, la tráquea (T) y el esófago (flecha). Según el nivel exacto de la imagen, son
visibles algunos de los grandes vasos. La vena braquiocefálica derecha (D) es el vaso
que se sitúa a la derecha de la tráquea (T). La vena braquiocefálica izquierda (I) se sitúa
inmediatamente por detrás del esternón. Desde la derecha hasta la izquierda del paciente,
 las arterias que podemos observar son la arteria innominada (IN), la carótida común
izquierda (C) y la subclavia izquierda (S).

Anatomía de la TC cardiaca normal

• En este capítulo solamente vamos a considerar algunas de las referencias anatómicas

principales que pueden observarse en la TC torácica y todos los estudios utilizados serán con
contraste (es decir, al paciente se le habrá inyectado contraste por vía intravenosa para
opacificar las cámaras cardiacas y los vasos sanguíneos). Lo más apropiado es leer el texto al
tiempo que se compara con la fotografía relacionada. Los lados «derecho» o «izquierdo» hacen
referencia a los lados derecho o izquierdo del paciente, no a los nuestros.
• Comenzaremos en la parte superior del tórax y después bajaremos progresivamente,
destacando las estructuras principales que son visibles en seis niveles clave. Este es un buen
método para evaluar de manera sistemática cualquier estudio de TC torácica.

Nivel de los cinco vasos (v. fig. 3.5)

• A este nivel se deben identificar los pulmones, la tráquea y el esófago. La tráquea es

negra, ya que contiene aire, y generalmente tiene una configuración oval con un diámetro
aproximado de 2 cm. El esófago se localiza por detrás de la tráquea, en su lado izquierdo o
derecho. Generalmente está colapsado, pero también puede contener aire deglutido.
• En función del nivel exacto de la imagen, pueden visualizarse algunos de los grandes vasos. Las
estructuras venosas más grandes suelen ser más anteriores que las arteriales. Las venas
braquiocefálicas (innominadas) se sitúan inmediatamente por detrás del esternón.

Nivel del cayado aórtico (v. fig. 3.6)

 Fig. 3.6 Nivel del cayado aórtico (A), ventana mediastínica y (B) ventana pulmonar. (A)
A este nivel debemos ser capaces de identificar el cayado aórtico (CA), la vena cava
superior (S) y la vena ácigos (A). La flecha indica el aire en el esófago. (B) La misma
imagen que (A), pero con una ventana para visualizar mejor la anatomía pulmonar. La
ventana pulmonar maximiza nuestra capacidad de visualización de las anomalías del
parénquima pulmonar y también permite definir la anatomía bronquial normal y patológica.
T, tráquea.

• A este nivel debe identificarse el cayado aórtico, la vena cava superior y la vena ácigos.
• El cayado aórtico es un tubo con forma de «U» invertida. Si en la imagen se roza la parte
superior del cayado, este aparece como una estructura tubular con forma de «coma», con un
diámetro anterior aproximadamente igual al diámetro posterior. A la derecha de la tráquea se
sitúa la vena cava superior, a la cual drena la vena ácigos.

Nivel de la ventana aortopulmonar (v. fig. 3.7)

 Fig. 3.7 Nivel de la ventana aortopulmonar. Proyecciones axial (A) y coronal (B). (A) A
este nivel debemos ser capaces de identificar la tráquea (T), la aorta ascendente (AA) y
la descendente (AD), la vena cava superior (S) y, posiblemente, la parte más alta de la
arteria pulmonar izquierda (P). En la mayoría de las personas hay un espacio visible
inmediatamente por debajo del cayado aórtico y por encima de la arteria pulmonar que se
denomina ventana aortopulmonar (flecha) (v. fig. 2.16). (B) La reconstrucción coronal
reformateada de la TC también permite visualizar la aurícula derecha (AuD), la vena cava
superior (S), la arteria pulmonar (P), el ventrículo izquierdo (VI), la válvula aórtica
(flecha negra), la orejuela izquierda (flecha blanca) y el origen de los grandes vasos
(círculo).

• A este nivel deben identificarse la aorta ascendente y la descendente, la vena cava

superior y la parte superior de la arteria pulmonar izquierda (quizás).

Puntos importantes

• A medida que exploramos en dirección inferior y visualizamos la abertura del cayado aórtico con
configuración en «U» invertida, la aorta ascendente aparece como una densidad redondeada
en la parte anterior, mientras que la aorta descendente aparece como una densidad
redondeada separada en la parte posterior y en el lado izquierdo de la columna vertebral. La
aorta ascendente suele tener un diámetro de 2,5-3,5 cm y la aorta descendente tiene un
diámetro ligeramente inferior, de 2-3 cm.

• En la mayoría de las personas hay un espacio visible inmediatamente por debajo del cayado
aórtico, pero por encima de la arteria pulmonar, denominado ventana aortopulmonar. Esta
 ventana constituye una referencia anatómica importante, ya que es una localización frecuente
para la aparición de linfadenopatías (v. fig. 2.16).
• En este nivel, o ligeramente por debajo, la tráquea se bifurca a la altura de la carina en los
bronquios principales derecho e izquierdo.

Nivel de la arteria pulmonar principal (v. fig. 3.8)

Fig. 3.8 Nivel de la arteria pulmonar principal. (A) Ventana mediastínica y (B) ventana
pulmonar. (A) A este nivel debemos ser capaces de identificar la arteria pulmonar
principal (AP), las arterias pulmonares derecha (APD) e izquierda (API), así como los
bronquios principales derecho (BD) e izquierdo (BI) y la vena cava superior (S). La
arteria pulmonar izquierda pasa por delante de la aorta descendente (AD). La arteria
pulmonar derecha se localiza posterior a la aorta ascendente (AA) y cruza hacia el lado
derecho. (B) El bronquio intermedio (BIn) se localiza distalmente al origen del bronquio
del lóbulo superior derecho. La pared posterior del bronquio del lóbulo superior derecho
tiene un grosor de 2-3 mm y por detrás de ella solo existe normalmente pulmón aireado
(flecha).

• A estos niveles (puede requerirse más de una imagen para visualizar todas estas estructuras)
debemos ser capaces de identificar la arteria pulmonar principal, las arterias pulmonares
derecha e izquierda, los bronquios principales derecho e izquierdo y el bronquio
intermedio.
• La arteria pulmonar izquierda está más alta que la derecha y parece como una continuación
directa de la arteria pulmonar principal. La arteria pulmonar derecha se origina desde la
arteria pulmonar principal con un ángulo de 90° y cruza hacia el lado derecho.
• A la derecha, el bronquio principal aparece como una estructura circular llena de aire que
después se convierte en una estructura tubular a medida que se visualiza el bronquio del lóbulo
superior derecho. El bronquio intermedio da origen al bronquio del lóbulo medio y al
 bronquio del lóbulo inferior derecho. Por detrás del bronquio intermedio no debe haber nada más
que tejido pulmonar (v. fig. 3.8B). A la izquierda, el bronquio principal aparece en la parte
izquierda como una estructura circular llena de aire.

Nivel cardiaco alto (v. fig. 3.9)

Fig. 3.9 Nivel cardiaco alto. A este nivel, debemos ser capaces de identificar la aurícula
izquierda (AI), la aurícula derecha (AD), la raíz aórtica (Ao) y el infundíbulo de salida
del ventrículo derecho (ISVD). La aurícula izquierda ocupa las porciones posterior y
central del corazón. Pueden observarse una o más venas pulmonares entrando en la
aurícula izquierda (flecha). La aurícula derecha forma el borde cardiaco derecho y se sitúa
por delante y a la derecha de la aurícula izquierda. AoD, aorta torácica descendente; VI,
ventrículo izquierdo.

• A este nivel debemos ser capaces de identificar la aurícula izquierda, la aurícula derecha, la
raíz aórtica y el infundíbulo de salida del ventrículo derecho.

Puntos importantes
 • Las localizaciones anatómicas del infundíbulo de salida del ventrículo derecho (y la válvula
pulmonar) y la raíz aórtica son importantes, especialmente en el diagnóstico de lesiones cardiacas
congénitas. El infundíbulo de salida del ventrículo derecho se localiza normalmente por
delante, lateralmente y por encima de la raíz de la aorta. Una buena forma de recordar la
relación consiste en emplear el acrónimo inglés «PALS»: Pulmonic valve lies Anterior, Lateral,
and Superior to the aortic valve («la válvula pulmonar se localiza por delante, lateralmente y por
encima de la válvula aórtica»).

Nivel cardiaco bajo (v. fig. 3.10)

Fig. 3.10 Nivel cardiaco bajo. A este nivel, debemos ser capaces de identificar la aurícula
derecha (AD), el ventrículo derecho (VD), el ventrículo izquierdo (VI) y el tabique
interventricular (TI). El ventrículo derecho está más trabeculado (flecha blanca continua)
y tiene una pared más fina (flecha blanca discontinua) que la pared del ventrículo
izquierdo (flechas negras continuas). AoD, aorta torácica descendente.

• A este nivel debemos ser capaces de identificar la aurícula derecha, el ventrículo derecho,
el ventrículo izquierdo y el tabique interventricular.
• La aurícula derecha forma el borde derecho del corazón. El ventrículo derecho tiene una
localización anterior, inmediatamente por detrás del esternón, y presenta mayor trabeculación
muscular que el ventrículo izquierdo, de paredes más lisas. El ventrículo izquierdo forma el
borde izquierdo del corazón y normalmente tiene una pared más gruesa que la del ventrículo
derecho.
• Cuando se utiliza contraste intravenoso que llena las cámaras cardiacas, debemos ser capaces
de visualizar el tabique interventricular entre los ventrículos derecho e izquierdo.
• Cuando se visualiza, el pericardio normal tiene un grosor aproximado de 2 mm y
generalmente está rodeado por grasa mediastínica por fuera del pericardio, y grasa
epicárdica en su superficie interna.
Indicaciones de la TC cardiaca

• La TC cardiaca se emplea para evaluar las arterias coronarias, la presencia de masas

cardiacas, patologías de la aorta (incluida la disección aórtica) y enfermedades
pericárdicas.
• La TC cardiaca también permite el estudio y la reconstrucción tridimensional de las arterias
coronarias, así como la medición cuantitativa de la cantidad de calcio en las arterias
coronarias. La administración de contraste intravenoso permite evaluar la permeabilidad
vascular con la identificación de los trombos en la luz o de placas en la pared vascular.

Puntuación de calcio

• La puntuación de calcio se fundamenta en la premisa de que la cantidad de calcio detectable

en las arterias coronarias está relacionada con el grado de aterosclerosis coronaria y de que la
cuantificación de la cantidad de calcio puede ayudar a predecir incidentes cardiacos relacionados
con coronariopatías, como un infarto cardiaco. La puntuación se obtiene a través de diversos
cálculos que combinan la cantidad y la densidad del calcio en las arterias coronarias
visualizadas en una TC cardiaca sin contraste. La ausencia de calcificación coronaria tiene un
valor predictivo negativo elevado para un estrechamiento significativo de la luz. Cuanto
mayor es la puntuación de calcio, mayor es el riesgo de padecer un incidente cardiaco en el futuro
(fig. 3.11).
• Mientras que la puntuación de calcio se utiliza principalmente para analizar el riesgo en los
pacientes asintomáticos, la angiografía coronaria por TC (ACTC) se emplea
fundamentalmente en pacientes con dolor torácico agudo o crónico. Al igual que ocurre con la
puntuación de calcio, una ACTC negativa posee un valor predictivo negativo elevado, es
decir, un estudio negativo descarta de modo efectivo una enfermedad obstructiva de las arterias
coronarias.
• Un inconveniente potencial de la TC cardiaca es la dosis de radiación administrada al
paciente, que antiguamente era relativamente elevada. En la actualidad, se están utilizando
numerosos métodos para reducir la dosis, por lo que el estudio puede realizarse ahora con una
dosis bastante inferior a la dosis de radiación media anual de base.
 Fig. 3.11 Calcificación de la arteria coronaria y puntuación de calcio. (A) Hay una
calcificación densa, principalmente en la arteria coronaria descendente anterior izquierda
(círculo). (B) Las puntuaciones de calcio se muestran superpuestas a las áreas de
calcificación. Una puntuación de cero significa que no se detecta calcio, lo que se
correlaciona con una baja probabilidad de un incidente cardiaco en el futuro cercano.
Cuanto mayor es la puntuación de calcio, mayor el riesgo de un incidente cardiaco adverso
a largo plazo. Puntuaciones de 100 a 300 se correlacionan con un riesgo moderado de
infarto cardiaco o de otros incidentes cardiacos durante los próximos 3 a 5 años. Como se
muestra en la imagen, una puntuación mayor de 300 indica una mayor probabilidad de
enfermedad grave y de riesgo de infarto de miocardio.

Angiografía coronaria por TC: anatomía normal

• La exactitud de la ACTC se compara favorablemente con la de la angiografía coronaria invasiva

(mediante cateterismo), largamente considerada el método de referencia para el estudio de las
arterias coronarias (vídeo 3.1).
• La anatomía de las arterias coronarias normales presenta muchas variantes. A continuación, se
describen únicamente las ramas más frecuentes (fig. 3.12).
• Las dos arterias coronarias principales son la arteria coronaria izquierda (ACI) (también
conocida como izquierda principal) y la arteria coronaria derecha (ACD).
• La ACI se origina desde la cúspide coronaria izquierda de la válvula aórtica. Se divide enseguida
en la arteria circunfleja y la arteria descendente anterior (ADA) (fig. 3.13). La ADA, a su
vez, se ramifica en ramas diagonales y ramas septales. La arteria circunfleja se divide en
ramas marginales.
• La ADA discurre en el surco interventricular anterior y continúa hacia el vértice cardiaco
(fig. 3.14). Irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo y también el fascículo auriculoventricular
(AV), irrigando la parte anterior del tabique a través de ramas septales y la pared anterior del
ventrículo izquierdo a través de ramas diagonales.
• La arteria circunfleja (v. fig. 3.13) se localiza entre la aurícula y el ventrículo izquierdos y
proporciona vasos marginales obtusos para la pared lateral del ventrículo izquierdo.
• La ACD se origina desde el seno aórtico derecho y discurre entre la aurícula y el ventrículo
derecho hasta la parte inferior del tabique (fig. 3.15).
• En la mayoría de la población, la primera rama de la ACD es la rama del cono, que irriga el
infundíbulo de salida del ventrículo derecho. En la mayoría de las personas, una arteria del
nodo sinusal es la segunda rama de la ACD. Las siguientes ramas son ramas diagonales, que
irrigan la pared anterior del ventrículo derecho.
• La rama marginal aguda (MA) grande irriga la pared lateral del ventrículo derecho y discurre
a lo largo del borde del ventrículo derecho, por encima del diafragma. La ACD continúa a lo largo
del surco AV en dirección posterior y emite una rama para el nodo AV (v. fig. 3.12).
• En la mayoría de las personas, la arteria descendente posterior (ADP) es una rama de la
ACD. La ADP irriga la pared inferior del ventrículo izquierdo y la parte inferior del tabique (v. fig.
3.15).

Fig. 3.12 Arterias coronarias. Las dos arterias coronarias principales son la arteria
coronaria izquierda (también conocida como principal izquierda) y la arteria coronaria
derecha. La arteria coronaria izquierda se divide casi de modo inmediato en la arteria
circunfleja y la arteria descendente anterior izquierda (ADA). De la ADA, a su vez, se
originan las ramas diagonales y las ramas septales (no se muestran). La arteria
circunfleja emite ramas marginales. La arteria coronaria derecha discurre entre la
aurícula y el ventrículo derechos hasta la parte inferior del tabique. Origina una rama
marginal aguda de gran tamaño y, en la mayor parte de la población, la arteria
descendente posterior (ADP). La ADP irriga la pared inferior del ventrículo izquierdo y la
parte inferior del tabique. (Tomado de Bruce NH, Ray R. Cardiovascular disease. In: Kumar
P, Clark M, eds. Kumar and Clark's Clinical Medicine, 8th ed. London: Elsevier, 2012, pg.
673.)
Fig. 3.13 Angiografía coronaria por TC, arteria coronaria izquierda. La arteria
coronaria izquierda se origina de la cúspide coronaria izquierda de la válvula aórtica y se
divide casi de inmediato en la arteria circunfleja (flecha blanca) y la arteria descendente
anterior (flecha negra). AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; ISVD, infundíbulo de salida del
ventrículo derecho; VCS, vena cava superior.
Fig. 3.14 Angiografía coronaria por TC, arteria descendente anterior (ADA). La ADA
(flecha) discurre en el surco interventricular anterior y continúa hacia el vértice cardiaco.
Irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo y también el fascículo AV. Ao, aorta; TIV,
tabique interventricular; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.
 Fig. 3.15 Angiografía coronaria por TC, arteria coronaria derecha. La arteria coronaria
derecha (ACD) (flecha blanca) se origina desde el seno aórtico derecho (flecha negra).
La arteria discurre entre la aurícula y el ventrículo derechos hasta la parte inferior del
tabique. En la mayor parte de la población, como en este caso, la ACD se continúa con la
arteria descendente posterior. VI, ventrículo izquierdo.

Dominancia de las arterias coronarias

• La arteria que proporciona la ADP determina la dominancia coronaria.

• Si la ADP depende de la ACD, se dice que la circulación coronaria presenta dominancia
derecha.
• Si la ADP depende de la arteria circunfleja, una rama de la ACI, se dice que la circulación
coronaria presenta dominancia izquierda.
• Si la ADP depende tanto de la ACD como de la arteria circunfleja, se dice que la circulación
coronaria presenta codominancia.

Puntos importantes

• Una mayoría abrumadora de la población presenta dominancia derecha, alrededor del

10% presenta dominancia izquierda, y el resto presenta codominancia. Un sistema arterial
coronario con dominancia izquierda se asocia con un mayor riesgo de infarto de
miocardio no mortal y un aumento de la mortalidad general.

• Es posible realizar una TC urgente para evaluar simultáneamente la posibilidad de

coronariopatía, disección aórtica y enfermedad tromboembólica pulmonar, en lo que se
denomina estudio de imagen triple (triple descarte), en los pacientes que presentan dolor
torácico agudo. Esta exploración mejora la toma de decisiones clínicas y permite un alta
hospitalaria más precoz.
RM cardiaca

• La RM puede emplearse para obtener imágenes cardiacas anatómicas y funcionales

mediante la combinación de una adquisición de imágenes rápidas y sincronizadas con ECG. El
movimiento respiratorio, que contribuye a que las imágenes sean borrosas, puede reducirse
pidiendo al paciente que aguante la respiración durante breves periodos de tiempo mientras se
están adquiriendo las imágenes (vídeo 3.2).
• La RM cardiaca puede poner de manifiesto cicatrices secundarias a un infarto de miocardio, la
perfusión cardiaca, defectos anatómicos o masas, y puede valorar la función valvular y de las
cavidades cardiacas.
• La RM cardiaca puede realizarse con o sin contraste intravenoso (gadolinio; v. cap. 20). La
RM cardiaca resulta especialmente útil en niños como medio para evaluar cardiopatías congénitas
cuando otros estudios (como la ecocardiografía) proporcionan información contradictoria o poco
concluyente.

Anatomía normal de la RM cardiaca

• Uno de los beneficios de la RM es que sus imágenes pueden mostrarse en cualquier plano. La
anatomía del corazón en los planos axial, sagital y coronal es la misma que la que se observa
en la TC mostrada en dichos planos (fig. 3.16).
• Además de los planos axial, sagital y coronal, existen varias proyecciones adicionales que se
emplean típicamente en RM cardiaca y permiten una visualización adicional del corazón. Son la
proyección de eje largo horizontal (también conocida como proyección de cuatro
cámaras), la proyección de eje largo vertical, la proyección de eje corto y la proyección
de tres cámaras (fig. 3.17).
• La proyección de eje largo horizontal (de cuatro cámaras) se parece a la proyección axial
y se suele emplear para evaluar la pared lateral, el vértice y el tabique del ventrículo izquierdo, la
pared libre del ventrículo derecho y el tamaño de las cavidades cardiacas. Las válvulas tricúspide
y mitral se visualizan especialmente bien en esta proyección (fig. 3.18).
• La proyección de eje largo vertical se parece a la proyección sagital y suele emplearse en la
evaluación de las paredes anterior e inferior y el vértice del ventrículo izquierdo (fig. 3.19).
• En la proyección de eje corto se observan los ventrículos derecho e izquierdo, de modo que
resulta útil para realizar mediciones volumétricas (fig. 3.20).
• Como las imágenes de RM del corazón ya se obtienen con volúmenes
tridimensionales telesistólicos y telediastólicos, se pueden realizar mediciones por
ordenador de la masa ventricular, el volumen telediastólico y el volumen
telesistólico y, a partir de estos parámetros, pueden calcularse el volumen sistólico
y la fracción de eyección sin otra intervención.
• La proyección de tres cámaras, que es similar a la proyección coronal, es particularmente
útil para valorar las válvulas mitral y aórtica, el tamaño de la aurícula izquierda y las paredes del
ventrículo izquierdo (fig. 3.21).
• Dependiendo de la secuencia de pulsos de RM empleada para obtener las imágenes, la sangre
puede aparecer negra (generalmente cuando se utiliza una secuencia de pulsos eco espín), el
modo empleado más a menudo para la evaluación anatómica, o bien brillante o blanca
(generalmente cuando se utiliza una secuencia de pulsos de eco de gradiente), el modo
empleado generalmente para la evaluación funcional (fig. 3.22).

Fig. 3.16 RM cardiaca, proyecciones axial, coronal y sagital. Estas tres proyecciones
proporcionan imágenes con apariencias parecidas a las observadas en la TC (v. fig. 2.13).
(A) La proyección axial a este nivel muestra los ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI)
y la aorta descendente (flecha). (B) En esta proyección coronal puede observarse la
aurícula derecha (flecha continua), el ventrículo izquierdo (VI), la aorta (Ao) y la arteria
pulmonar principal (flecha discontinua). (C) En esta proyección sagital se muestra el
ventrículo derecho (VD), la arteria pulmonar (AP), la aurícula izquierda (AI) y la aorta
(Ao). En todas estas proyecciones la sangre se observa «brillante» (es decir, blanca).

Fig. 3.17 Proyecciones de RM frecuentes del corazón. Estos planos de imagen estándar
son similares a los usados para la ecocardiografía y la TC y se designan para demostrar
ciertas estructuras cardiacas con mayor detalle. Una proyección adicional, la proyección de
tres cámaras, es similar a la proyección coronal (v. fig. 3.21). AD, aurícula derecha; AI,
aurícula izquierda; Ao, aorta; P, arteria pulmonar; TIV, tabique interventricular; VD,
ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

Fig. 3.18 RM cardiaca, proyección de eje largo horizontal. Esta es otra proyección
estándar usando la RM cardiaca denominada proyección de eje largo horizontal o
proyección de cuatro cámaras. Los ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI) están
separados por el tabique interventricular (flecha blanca continua). Posterior a cada uno
de ellos se encuentran la aurícula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI), separadas
por la región de las válvulas tricúspide (flecha blanca discontinua) y mitral (flecha negra
continua), respectivamente. A, anterior; P, posterior.
Fig. 3.19 RM cardiaca, proyección de eje largo vertical. La proyección de eje largo
vertical o proyección de dos cámaras, muestra el ventrículo izquierdo (VI) separado de
la aurícula izquierda (AI), más posterior, por la válvula mitral (flecha negra). Las venas
pulmonares drenan en la aurícula izquierda (flecha blanca). La aorta (Ao) se localiza sobre
la arteria pulmonar (AP). A, anterior; P, posterior.
Fig. 3.20 RM cardiaca, proyección de eje corto. Esta proyección estándar del corazón
utilizando la RM se denomina proyección de eje corto. El ventrículo derecho (VD) se
localiza anterior al ventrículo izquierdo (VI), del que se encuentra separado por el tabique
interventricular (flecha continua). Obsérvese la pared del ventrículo izquierdo,
normalmente más gruesa (flecha discontinua) que la del ventrículo derecho. A, anterior; P,
posterior.
 Fig. 3.21 RM cardiaca, proyección de tres cámaras. La proyección de tres cámaras es
parecida en apariencia a la proyección coronal y muestra la aorta (Ao), el infundíbulo de
salida del ventrículo izquierdo (ISVI), el ventrículo izquierdo (VI), la aurícula izquierda
(AI), las venas pulmonares (VP) y las paredes anteroseptal (PAS) e inferolateral (PIL)
del ventrículo izquierdo (que son anormalmente gruesas en este paciente).

Fig. 3.22 RM cardiaca: imágenes con sangre blanca y sangre negra. Por medio de
diferentes algoritmos de imagen, la RM es capaz de mostrar los mismos tejidos con
aspectos diferentes. (A) y (B) son cortes axiales a través del corazón en las que se observa
el ventrículo derecho (flechas continuas), el ventrículo izquierdo (flechas discontinuas) y
la aorta (Ao). (A) La técnica de la sangre blanca se utiliza para valorar la función
cardiaca, mientras que (B) la técnica de la sangre negra, por lo general es más útil para
valorar la morfología cardiaca. A, anterior; P, posterior.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 3

 La aorta ascendente (flecha continua) está aumentada de tamaño. Normalmente no debería extenderse
más allá del borde cardiaco derecho por debajo. El contorno restante de la aorta (flecha discontinua) es
normal. Este hallazgo, junto con los antecedentes del paciente, es sugestivo de una dilatación postestenótica
que se observa en la estenosis valvular aórtica, la cual se demostró mediante ecocardiografía.

Puntos clave

• En los adultos, la radiografía torácica posteroanterior puede servir para realizar una valoración
rápida del tamaño del corazón usando el índice cardiotorácico, que es la proporción entre el
diámetro transverso mayor del corazón y el diámetro interno mayor de la parrilla costal. En el
adulto normal, el índice cardiotorácico suele ser inferior al 50%.
• En la radiografía torácica posteroanterior se revisan los contornos normales del corazón.
• Los ventrículos responden a la obstrucción de su infundíbulo de salida desarrollando en primer
lugar hipertrofia, más que dilatación. En las radiografías simples, la cardiomegalia se debe
principalmente al aumento de tamaño ventricular. El aumento de tamaño más acusado de
una cámara se debe más a la sobrecarga de volumen que a la sobrecarga de presión.
• La anatomía normal de las estructuras principales se describe en seis niveles torácicos (de
superior a inferior): nivel de los cinco vasos, cayado aórtico, ventana aortopulmonar, arteria
pulmonar principal, cardiaco alto y cardiaco bajo.
• La TC cardiaca emplea un aparato multicorte rápido, generalmente con contraste yodado
intravenoso y adquisición de imágenes con sincronización electrocardiográfica para disminuir los
artefactos debidos al movimiento.
 • La TC cardiaca se emplea para la evaluación de las arterias coronarias, la presencia de masas
cardiacas, patologías aórticas (incluida la disección aórtica) y enfermedades del pericardio.
• Se describe la anatomía normal de las arterias coronarias. La arteria que proporciona la arteria
descendente posterior es la que determina la dominancia coronaria. La mayor parte de la
población presenta dominancia derecha.
• Es posible realizar una TC urgente para evaluar simultáneamente la posibilidad de
coronariopatía, disección aórtica y enfermedad tromboembólica pulmonar (estudio de
triple descarte) en los pacientes que presentan dolor torácico agudo.
• La RM puede utilizarse para obtener imágenes anatómicas y funcionales del corazón. En la RM
cardiaca pueden observarse cicatrices secundarias a un infarto de miocardio, la perfusión
cardiaca, y masas o defectos anatómicos. La RM puede valorar la función de las válvulas y las
cavidades cardiacas.
• Se describen varias proyecciones específicas que suelen emplearse en la RM cardiaca y permiten
la mejor visualización del corazón. Estas proyecciones son: proyección de eje largo horizontal
(también conocida como proyección de cuatro cámaras), proyección de eje largo vertical,
proyección de eje corto y proyección de tres cámaras.
• La función cardiaca suele evaluarse con secuencias de RM que producen imágenes con
«sangre brillante», denominadas así porque la sangre se visualiza con una intensidad de señal
aumentada.
• La morfología cardiaca suele evaluarse con secuencias de RM que producen imágenes con
«sangre negra». Estas imágenes permiten la valoración anatómica de las estructuras cardiacas
sin interferencia de la señal de sangre brillante.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

4
Identificación de la enfermedad pulmonar por afectación
del espacio aéreo frente a la enfermedad pulmonar
intersticial

William Herring MD, FACR

La identificación de la diferencia entre la anatomía normal y lo que es patológico resulta fundamental

para establecer un diagnóstico correcto. Este capítulo comienza su exploración en el reino de lo anómalo,
empezando por la identificación de los principales patrones de enfermedad pulmonar parenquimatosa.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 4

Se muestra una imagen de cerca del lóbulo superior izquierdo. ¿Es más probable que sea una enfermedad
del espacio aéreo o una enfermedad pulmonar intersticial? Dados los antecedentes de tos, ¿cuál es el
diagnóstico más probable? Véase la respuesta al final del capítulo.
Clasificación de la enfermedad pulmonar parenquimatosa

• Las enfermedades que afectan al parénquima pulmonar pueden clasificarse de manera

arbitraria en dos categorías principales, en función de su patología y en parte en el
patrón a que dan lugar típicamente en un estudio de imagen torácica:
• Enfermedad por afectación del espacio aéreo (alveolar).
• Enfermedad intersticial (infiltrativa).
• ¿Por qué hay que aprender a diferenciarlas?
• A pesar de que muchas enfermedades dan lugar a anomalías que muestran ambos
patrones, su identificación a menudo es útil para reducir las posibilidades diagnósticas
y configurar, así, un diagnóstico diferencial razonable (cuadro 4.1).

CUADRO 4.1
Clasificación de las enfermedades pulmonares parenquimatosas

Enfermedades del espacio aéreo

Agudas

• Neumonía.
• Edema alveolar pulmonar.
• Hemorragia.
• Aspiración.
• Casi ahogamiento.

Crónicas

• Adenocarcinoma (subtipo previamente llamado carcinoma broncoalveolar).

• Proteinosis alveolar.
• Sarcoidosis.
• Linfoma.

Enfermedades intersticiales
Reticulares

• Edema intersticial pulmonar.

• Neumonía intersticial.
• Esclerodermia.
• Sarcoidosis.

Nodulares

• Carcinoma broncogénico.
• Metástasis.
• Silicosis.
• Tuberculosis miliar.
• Sarcoidosis.
Características de la enfermedad pulmonar por afectación del
espacio aéreo

• La enfermedad por afectación del espacio aéreo da lugar característicamente a la aparición de

opacidades pulmonares que pueden describirse como algodonosas, en forma de nube o
brumosas.
• Los márgenes de los procesos patológicos que afectan al espacio aéreo están mal
definidos; esto significa que a menudo es difícil identificar una demarcación clara entre la zona
patológica y la zona pulmonar adyacente normal.
• Estas opacidades algodonosas tienden a ser confluentes, lo que significa que se mezclan entre
sí y muestran márgenes imperceptibles.
• La enfermedad por afectación del espacio aéreo puede distribuirse difusamente en los
pulmones, como ocurre en el edema pulmonar (fig. 4.1), o puede aparecer más localizada,
como ocurre en la neumonía segmentaria o lobar (fig. 4.2).
• La visualización de aire en el bronquio debido a una enfermedad por afectación del
espacio aéreo adyacente se denomina broncograma aéreo. La enfermedad por afectación
del espacio aéreo puede contener broncogramas aéreos.
• El broncograma aéreo casi siempre es un signo de afectación del espacio aéreo.
• Normalmente, los bronquios no pueden verse, ya que sus paredes son
muy finas, contienen aire y están rodeados por aire. Sin embargo, en
las situaciones en las que líquido o partes blandas sustituyen al aire que
rodea normalmente al bronquio, el aire del interior se visualiza como una
serie de estructuras tubulares ramificadas y oscuras, y a esto se le
denomina broncograma aéreo (fig. 4.3).
• ¿Qué puede llenar los espacios aéreos, además del aire?
• Líquido, como ocurre en el edema pulmonar.
• Sangre (p. ej., en la hemorragia pulmonar).
• Secreciones gástricas (p. ej., aspiración).
• Exudado inflamatorio (p. ej., neumonía).
• Agua (p. ej., en los cuadros de casi ahogamiento).
• En la enfermedad del espacio aéreo puede observarse también el signo de la silueta (fig.
4.4).
• La mayor utilidad del signo de la silueta es en las radiografías convencionales y
aparece cuando dos objetos de la misma densidad radiográfica (como agua y
partes blandas) contactan entre sí, lo que produce la pérdida del borde o el
margen que los separa. El signo de la silueta es una herramienta valiosa para
localizar la enfermedad, no solo en el estudio torácico sino en el análisis de los estudios
de imagen de todo el cuerpo.
• Las características de la enfermedad del espacio aéreo se resumen en el cuadro 4.2.

CUADRO 4.2
Características de la enfermedad del espacio aéreo

• Genera la aparición de opacidades en el pulmón que pueden describirse como algodonosas,

en forma de nube o brumosas.
• Los márgenes de la enfermedad del espacio aéreo son borrosos y poco definidos.
• Las opacidades tienden a ser confluentes y se mezclan entre sí.
• Pueden observarse broncogramas aéreos o el signo de la silueta.

Fig. 4.1 Enfermedad difusa del espacio aéreo de edema alveolar pulmonar. Hay una
enfermedad algodonosa, confluente y bilateral del espacio aéreo con márgenes poco
definidos, que se describe a veces como una configuración en alas de murciélago o en
alas de mariposa (flechas). El corazón está aumentado de tamaño. La imagen muestra un
ejemplo típico de edema alveolar pulmonar.
Fig. 4.2 Neumonía en el lóbulo inferior derecho. Hay una zona de opacidad aumentada
en el lóbulo inferior derecho (flecha blanca) característica de la enfermedad del espacio
aéreo. La enfermedad siluetea la porción media del hemidiafragma derecho (flecha negra),
localizándola en el lóbulo inferior.
Fig. 4.3 Broncogramas aéreos demostrados en la TC. Se observan numerosas
estructuras ramificadas y de color negro (flechas) que representan aire que ahora es visible
en el interior de los bronquios debido a que los espacios aéreos adyacentes están llenos de
exudado inflamatorio en este paciente con neumonía obstructiva secundaria a carcinoma
broncogénico.

Fig. 4.4 Signo de la silueta, neumonía en el lóbulo medio derecho. (A) Se observa una
condensación homogénea localizada a la derecha del corazón. Esta zona borra el borde
cardiaco derecho (flecha negra). Este es el signo de la silueta y establece que la
enfermedad: 1) está en contacto con el borde cardiaco derecho (que se localiza en la parte
anterior del tórax), y 2) tiene la misma densidad radiológica que el corazón (en este caso,
líquido o partes blandas). La enfermedad no borra el hemidiafragma derecho (flecha blanca
continua). En su parte superior está limitada por la cisura menor (horizontal) (flecha
discontinua), lo que la localiza en el lóbulo medio derecho. (B) La zona de consolidación
es efectivamente anterior y se localiza en el lóbulo medio derecho, delimitada por la cisura
mayor en su parte inferior (flecha discontinua) y por la cisura menor en su parte superior
(flecha continua).
Algunas causas de enfermedad del espacio aéreo

Hay numerosas causas de enfermedad del espacio aéreo, y en este capítulo vamos a hacer hincapié en tres
de ellas. Cada una se describe más adelante con mayor detalle.

• Neumonía (v. también cap. 8):

• En cerca del 90% de las ocasiones, la neumonía lobar o segmentaria adquirida en la
comunidad se debe a Streptococcus pneumoniae (fig. 4.5). La neumonía se manifiesta
generalmente como una enfermedad del espacio aéreo con un patrón parcheado,
segmentario o lobar. Las neumonías pueden contener broncogramas aéreos. La
resolución del cuadro tiene lugar generalmente en menos de 10 días (la neumonía
neumocócica puede resolverse en el transcurso de las primeras 48 h).
• Edema alveolar pulmonar (v. también cap. 11):
• El edema alveolar pulmonar agudo genera clásicamente un proceso con afectación
del espacio aéreo perihiliar bilateral, con imágenes que se describen en ocasiones
como una configuración «en alas de murciélago» o «en alas de mariposa» (v.
fig. 4.1).
• Suele ser bilateral, pero puede tener un carácter asimétrico. El edema pulmonar,
que tiene un origen cardiaco, se asocia a menudo a derrames pleurales y a la
aparición de un líquido que aumenta el grosor de las cisuras mayor y menor.
• Dado que, en el edema alveolar pulmonar, el líquido no solamente rellena los
espacios aéreos sino también los bronquios propiamente dichos, generalmente no se
observan broncogramas aéreos. El edema pulmonar suele resolverse
rápidamente tras el tratamiento (<48 h).
• Aspiración (v. también cap. 8):
• La aspiración tiende a afectar a cualquier parte del pulmón que está en una posición
más declive en el momento en que el paciente realiza la aspiración y sus
manifestaciones dependen de la sustancia o sustancias aspiradas. En la mayoría de los
pacientes encamados, la aspiración afecta generalmente a los lóbulos inferiores o a
las porciones posteriores de los lóbulos superiores.
• Dados el trayecto y el calibre del bronquio principal derecho, la aspiración tiene
lugar más a menudo en el lóbulo inferior derecho que en el izquierdo (fig. 4.6).
• El aspecto radiográfico de la aspiración, y también la rapidez con la que se resuelve la
enfermedad del espacio aéreo, dependen del tipo de material aspirado y de la
posibilidad de que se haya infectado o no. La aspiración de jugo gástrico blando
(neutralizado) o de agua suele resolverse con rapidez, generalmente en el
transcurso de las primeras 24-48 h; sin embargo, la aspiración infectada puede tardar
semanas en resolverse.
Fig. 4.5 Neumonía neumocócica en el lóbulo superior derecho. La visión en detalle del
lóbulo superior derecho demuestra una enfermedad del espacio aéreo algodonosa (flecha
continua) con broncogramas aéreos (flecha discontinua). En el cultivo del esputo del
paciente se demostró la presencia de Streptococcus pneumoniae.
Fig. 4.6 Aspiración, lóbulos inferiores derecho e izquierdo. Las áreas bibasilares de
densidad aumentada con un aspecto algodonoso y márgenes poco definidos son
características de una enfermedad del espacio aéreo (flechas). La distribución bibasal de
esta enfermedad debe plantear la sospecha etiológica de un cuadro de aspiración. El
paciente había sufrido recientemente un accidente cerebrovascular y la aspiración se
demostró en un estudio de la deglución mediante vídeo.

Fig. 4.7 Neumonía por varicela. Innumerables granulomas calcificados, que aparecen en
el intersticio pulmonar, se aprecian aquí como nódulos pequeños y discretos en el pulmón
derecho (círculos). Este paciente tenía un antecedente de neumonía por varicela varios
años antes. La neumonía por varicela cura dejando numerosos granulomas calcificados y
pequeños.
Características de la enfermedad pulmonar intersticial

• El intersticio pulmonar está constituido por tejido conjuntivo, vasos linfáticos, vasos
sanguíneos y bronquios. Todas ellas son estructuras que rodean y sostienen los espacios
aéreos.
• La enfermedad pulmonar intersticial (denominada en ocasiones enfermedad pulmonar
infiltrativa) produce lo que puede considerarse como «partículas» discretas de enfermedad
que se desarrollan en la abundante trama intersticial del pulmón.
• Las características de la enfermedad pulmonar intersticial se resumen en el cuadro 4.3.
• Estas «partículas» de enfermedad pueden caracterizarse con mayor detalle considerando tres
patrones de presentación (fig. 4.8).
• La enfermedad intersticial reticular aparece en forma de una trama de líneas (v.
fig. 4.8A).
• La enfermedad intersticial nodular aparece como un conjunto de puntos (v. fig.
4.8B).
• La enfermedad intersticial reticulonodular contiene tanto líneas como puntos (v.
fig. 4.8C).

CUADRO 4.3
Características de la enfermedad pulmonar intersticial

• La enfermedad intersticial pulmonar puede cursar con un patrón reticular, nodular o

reticulonodular.
• Los «paquetes» de la enfermedad están separados por áreas pulmonares aireadas de aspecto
normal.
• Los márgenes de los «paquetes» de la enfermedad intersticial suelen estar bien delimitados y
definidos.
• La enfermedad puede mostrar una distribución pulmonar focal o difusa (fig. 4.7).
• Generalmente no se observan broncogramas aéreos.
 Fig. 4.8 Tres patrones de enfermedad pulmonar intersticial. (A) La enfermedad tiene
una naturaleza principalmente reticular y muestra líneas entrecruzadas (círculo). Este
paciente presentaba una sarcoidosis avanzada. (B) La enfermedad es predominantemente
nodular (círculo). Se sabía que el paciente sufría un carcinoma tiroideo y estos nódulos
corresponden a innumerables focos metastásicos pequeños en los pulmones. (C)
Enfermedad intersticial pulmonar con patrón reticulonodular. La mayoría de las
enfermedades intersticiales pulmonares cursan con un patrón mixto reticular (líneas) y
nodular (puntos), como ocurre en esta imagen, en la que podemos observar con detalle la
lesión del lóbulo inferior derecho correspondiente a otro paciente con sarcoidosis (círculo).

Artefactos diagnósticos

• En ocasiones, la enfermedad intersticial es tan intensa que se pueden superponer sus propios
elementos y puede simular una enfermedad del espacio aéreo en las radiografías torácicas
convencionales. La superposición de todo el contenido pulmonar en las radiografías puede hacer
que los pequeños paquetes de enfermedad intersticial muestren una coalescencia y parecerse
más a una enfermedad del espacio aéreo.
• Solución: evaluar la periferia de las sombras confluentes en el pulmón para intentar
determinar si corresponden realmente a una enfermedad del espacio aéreo o a la superposición
de numerosas densidades reticulares y nodulares (fig. 4.9). Una TC torácica caracteriza aún con
más detalle la enfermedad.
Fig. 4.9 Borde de la lesión. Obsérvese cómo una parte de este proceso tiene un aspecto
confluente, como ocurre en la enfermedad del espacio aéreo debido a la superposición de
todos los tejidos pulmonares, unos sobre los otros (círculo negro). Siempre hay que evaluar
los bordes periféricos de la enfermedad pulmonar parenquimatosa para determinar con
mayor precisión la naturaleza de la anomalía. En la periferia de esta enfermedad (círculo
blanco) se observa con mayor claridad que muestra un patrón intersticial y reticular, y no
una enfermedad del espacio aéreo.
Algunas causas de enfermedad pulmonar intersticial

• Como ocurre con el patrón de enfermedad del espacio aéreo, hay muchas enfermedades que
generan la aparición de un patrón intersticial en el pulmón. Algunas de ellas se describen a
continuación brevemente. Pueden clasificarse de manera genérica en enfermedades
predominantemente reticulares y en otras predominantemente nodulares.

Puntos importantes

• Hay que tener en cuenta que muchas enfermedades muestran patrones solapados y que
muchas enfermedades pulmonares intersticiales cursan con una mezcla de cambios
reticulares y nodulares (p. ej., enfermedad reticulonodular).

Enfermedades pulmonares intersticiales predominantemente

reticulares

• Edema intersticial pulmonar:

• El edema intersticial pulmonar puede aparecer debido al incremento de la presión
capilar (insuficiencia cardiaca congestiva), al aumento de la permeabilidad capilar
(reacciones alérgicas) o a la disminución de la absorción de líquido (carcinomatosis
linfangítica por metástasis).
• Considerado el precursor del edema alveolar pulmonar, el edema intersticial pulmonar
se manifiesta clásicamente mediante cuatro hallazgos radiológicos clave:
presencia de líquido en las cisuras (mayor y menor), manguito peribronquial
(por la presencia de líquido en las paredes de los bronquiolos), derrames
pleurales y líneas B de Kerley (fig. 4.10).
• Clásicamente, el paciente puede presentar pocos hallazgos en la exploración
física pulmonar (estertores), incluso aunque en su radiografía torácica se observe un
edema intersticial pulmonar considerable, dado que casi todo el líquido se localiza en el
intersticio del pulmón más que en los espacios aéreos.
• Con el tratamiento adecuado, el edema intersticial pulmonar suele resolverse
rápidamente (<48 h).
• Neumonía intersticial:
• Existen varios tipos de neumonía intersticial, siendo la más frecuente la neumonía
intersticial usual (NIU). Otra forma, denominada neumonía intersticial
inespecífica (NII), es un patrón de enfermedad que no encuadra con facilidad en
ninguna de las otras categorías.
• NIU:
• La NIU se usa en ocasiones como equivalente a la fibrosis intersticial
idiopática. La NIU es más frecuente en varones de edad avanzada y
se asocia con el tabaquismo y el reflujo gastroesofágico.
• Las radiografías torácicas pueden ser normales en la NIU. La
manifestación más precoz en las radiografías torácicas consiste en un
patrón reticular fino, especialmente en las bases pulmonares. El
patrón posteriormente se vuelve más tosco a medida que progresa la
enfermedad y termina siendo un patrón que se denomina panal de abeja
 (este patrón en panal de abeja también puede deberse a otras
enfermedades). También puede existir pérdida progresiva de volumen.
• El diagnóstico radiológico se establece mediante TC, en la que se observa
un patrón en panal de abeja, opacidades reticulares subpleurales y
bronquiectasias por tracción, especialmente en las bases pulmonares
(fig. 4.11).
• La fibrosis pulmonar idiopática se considera la fase terminal del
espectro de estas neumonías intersticiales.
• NII:
• La NII es un patrón de lesión pulmonar que suele verse en un gran
porcentaje de pacientes con enfermedades del tejido conectivo, como la
esclerodermia, que tienen hallazgos pulmonares.
• Los pacientes con un patrón de NII tienen mejor pronóstico, en general,
que los pacientes con NIU.
• El diagnóstico radiológico se establece mediante TC torácica, en la que se
observa la presencia de opacidades en vidrio deslustrado, a veces
respetando las regiones subpleurales, lo que añade especificidad al
diagnóstico. En los casos avanzados se observan bronquiectasias por
tracción (fig. 4.12).
• Carcinomatosis linfangítica (v. «Metástasis pulmonares» en la siguiente sección).

Fig. 4.10 Edema intersticial pulmonar secundario a insuficiencia cardiaca congestiva.

Una imagen en detalle del pulmón derecho muestra una acentuación de la trama intersticial
pulmonar (círculo negro). (La densidad nodular en el centro del círculo se debe a la
superposición del pezón.) Las múltiples líneas B de Kerley (círculo blanco) se deben a la
presencia de líquido en los tabiques interlobulillares engrosados. Se observa líquido
engrosando la cisura accesoria inferior (flecha).
Fig. 4.11 Neumonía intersticial usual (NIU). En esta TC torácica axial se aprecian
alteraciones en las bases pulmonares con una localización subpleural, lo que representa la
distribución típica de la NIU. Hay espacios quísticos pequeños que corresponden al
fenómeno de panal de abeja (óvalos) con signos de bronquiectasias, que se identifican
por el engrosamiento de las paredes bronquiales (flechas).

Fig. 4.12 Neumonía intersticial inespecífica (NII). Se observa una opacidad en vidrio
deslustrado en una localización subpleural derecha (círculo). Las opacidades en vidrio
deslustrado son áreas anómalas del pulmón inespecíficas que tienen un aumento de la
atenuación (son más blancas), en las cuales la trama bronquial y vascular se muestran
 mayoritariamente intactas. Pueden asociarse tanto a enfermedades benignas como
malignas. También existen bronquiectasias en ambos pulmones (flechas). El paciente sufría
esclerodermia.

Enfermedades intersticiales predominantemente nodulares

• Carcinoma broncogénico (v. cap. 10):

• Hay cuatro tipos celulares principales de carcinoma broncogénico: adenocarcinoma,
carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas y carcinoma de
células grandes.
• Los adenocarcinomas, en particular, pueden manifestarse como un nódulo
pulmonar solitario periférico.
• Como norma, los nódulos y masas pulmonares detectados en las radiografías
torácicas convencionales están más diferenciados que los cuadros de enfermedad del
espacio aéreo, con una demarcación relativamente clara entre el nódulo y el tejido
pulmonar normal adyacente.
• En la TC es posible observar espiculación o irregularidad del nódulo pulmonar
propiamente dicho, características que pueden no ser aparentes en las radiografías
convencionales (fig. 4.13).
• Metástasis pulmonares (fig. 4.14)
• Las metástasis pulmonares pueden clasificarse en tres categorías, en función del
patrón de la enfermedad observado en el pulmón.
• Las metástasis por diseminación hematógena alcanzan el pulmón a través del
torrente sanguíneo y suelen originar la aparición de dos o más nódulos en los
pulmones, que, cuando alcanzan un tamaño grande, en ocasiones se denominan
metástasis «en bala de cañón». Los tumores primarios que clásicamente dan lugar
a metástasis pulmonares con un patrón nodular son los que se originan en la mama,
el colon y el recto, el riñón, la vejiga y el testículo, y los carcinomas de la
cabeza y el cuello, los sarcomas de partes blandas y el melanoma maligno (v.
fig. 4.14A).
• La segunda forma de diseminación tumoral se denomina diseminación
linfangítica. La patogenia de la diseminación linfangítica pulmonar es controvertida,
pero lo más probable es que se produzca por vía sanguínea hasta los capilares
pulmonares con infiltración posterior de los vasos linfáticos adyacentes. Una alternativa
es que la diseminación linfangítica se deba a la obstrucción de los vasos linfáticos
centrales, habitualmente en los hilios pulmonares, con diseminación retrógrada hacia el
pulmón a través de los vasos linfáticos.
• Con independencia del modo de transmisión, la diseminación linfangítica
hacia los pulmones tiende a parecerse al edema intersticial pulmonar
secundario a la insuficiencia cardiaca congestiva, excepto por el
hecho de que, a diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia cardiaca
congestiva, tiende a localizarse en un solo segmento pulmonar, un
lóbulo o a afectar únicamente a un solo pulmón.
• Entre los hallazgos se encuentran las líneas de Kerley, líquido en las
cisuras y derrames pleurales (v. fig. 4.14B).
• Los tumores primarios que clásicamente dan lugar al patrón de
diseminación linfangítica de las metástasis pulmonares se localizan sobre
todo en la mama, el pulmón, el estómago y el páncreas, y de manera
infrecuente, el tumor primario es un carcinoma prostático.
• La extensión directa es la forma menos habitual de diseminación hacia los
pulmones, ya que la pleura es sorprendentemente resistente a la diseminación de
los tumores malignos directamente a través de sus capas. La extensión directa daría
 lugar con mayor frecuencia a una masa subpleural localizada en el pulmón,
habitualmente con destrucción de las costillas adyacentes (v. fig. 4.14C).

Fig. 4.13 Adenocarcinoma, lóbulo superior derecho. Se observa una masa en el lóbulo
superior derecho (flecha blanca). Su margen está ligeramente borroso en la parte
superolateral (flecha negra). La TC torácica confirmó la presencia de la masa y también
mostraba adenopatías paratraqueales e hiliares derechas. Se realizó una biopsia de la
masa y se vio que correspondía a un adenocarcinoma pulmonar primario.
Fig. 4.14 Metástasis pulmonares, imágenes de TC. (A) Hay múltiples nódulos bien
delimitados y de tamaño variable en todos los campos de ambos pulmones (flechas).
Cuando se observa la presencia de nódulos múltiples en ambos pulmones, el diagnóstico
de exclusión es el de enfermedad metastásica. En este caso, las metástasis procedían de
un carcinoma de colon. (B) La trama intersticial que se observa en el pulmón derecho es
notoria (óvalo negro) y se observan líneas septales engrosadas (óvalo blanco), líquido en la
cisura (flecha blanca) y linfadenopatías (flecha negra) que representan la carcinomatosis
linfangítica de un carcinoma broncogénico. (C) En este caso, el cáncer pulmonar había
invadido y crecido a través de la pared torácica (flecha) mediante extensión directa.
Enfermedad intersticial reticular y nodular (enfermedad
reticulonodular)

• Sarcoidosis:
• Además de las adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales derechas
características de esta enfermedad, aproximadamente la mitad de los pacientes con
sarcoidosis torácica también muestran enfermedad pulmonar intersticial. La
enfermedad pulmonar intersticial cursa a menudo con una combinación de
componentes reticulares y nodulares.
• La progresión de la enfermedad en la sarcoidosis tiende a comenzar en forma de
adenopatías (estadio I), después pasa a una combinación de enfermedad pulmonar
intersticial y adenopatías (estadio II) y finalmente evoluciona hacia una fase en la
que hay una regresión de las adenopatías mientras se mantiene la enfermedad
pulmonar intersticial (estadio III).
• En la enfermedad en estadio IV hay fibrosis pulmonar.
• La mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa por
sarcoidosis experimentan una resolución completa de la enfermedad (fig. 4.15).

Fig. 4.15 Sarcoidosis. Una radiografía posteroanterior del tórax revela adenopatías hiliares
bilaterales (flechas negras continuas) y paratraqueales derechas (flecha negra discontinua),
una distribución clásica de las adenopatías en la sarcoidosis. Por otra parte, el paciente
sufre una enfermedad pulmonar intersticial bilateral difusa (círculo) que tiene una
naturaleza reticulonodular.
Enfermedad mixta con afectación del espacio intersticial y del
espacio aéreo

• No todas las enfermedades siguen la regla de producir afectación bien del espacio intersticial o
del espacio aéreo. Algunas dan lugar a una combinación de ambas al mismo tiempo o pueden
presentarse inicialmente como un cuadro de afectación del espacio aéreo seguido en el tiempo de
la afectación del espacio intersticial. La tuberculosis es una de estas enfermedades.

Tuberculosis

• Se cree que hasta un tercio de la población mundial se ha infectado por Mycobacterium

tuberculosis (TB). Aunque la incidencia de la TB está disminuyendo en EE. UU., está aumentando
en los países en vías de desarrollo. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, pero
alrededor de 1 de cada 10 evoluciona a tuberculosis activa.

Tuberculosis pulmonar primaria

• Relativamente pocos pacientes con TB primaria presentan manifestaciones clínicas. Los lóbulos
superiores se ven afectados con una frecuencia ligeramente mayor que los inferiores. Entre las
manifestaciones clásicas se encuentran la neumonía lobar (fig. 4.16), especialmente con
adenopatía asociada, adenopatía mediastínica o hiliar unilateral sin enfermedad
parenquimatosa (más frecuente en los niños) y derrames pleurales extensos y
típicamente asintomáticos (más frecuentes en los adultos) (fig. 4.17). La cavitación es
rara.
Fig. 4.16 Tuberculosis primaria. Se observa una prominencia del hilio derecho secundaria
a adenopatía (flecha negra). La adenopatía hiliar unilateral puede ser la única
manifestación de la infección primaria por Mycobacterium tuberculosis, especialmente en
los niños. En los casos en los que causa neumonía, la TB primaria afecta a los lóbulos
superiores (flechas blancas continuas) con una frecuencia ligeramente mayor que a los
inferiores (flechas blancas discontinuas).
 Fig. 4.17 Derrame pleural tuberculoso. Se observa un derrame pleural derecho de gran
tamaño (flecha). Los derrames pleurales tuberculosos son de tipo exudativo y pueden
producirse en las formas primarias o posprimarias de la enfermedad, aunque son más
frecuentes en las formas primarias. Suelen ser unilaterales y presentan tendencia a
locularse (v. cap. 7). Pueden aumentar de tamaño, como en este caso, mientras el paciente
se encuentra relativamente asintomático.

Tuberculosis posprimaria («TB por reactivación»)

• La mayoría de los casos de TB en los adultos se deben a la reactivación de un foco primario de

infección adquirida en la infancia. La infección se limita principalmente a los segmentos
apicales y posteriores de los lóbulos superiores y a los segmentos superiores de los
lóbulos inferiores. Las lesiones anatomopatológicas características de la TB posprimaria son la
necrosis caseosa y los tubérculos (acúmulos de macrófagos mononucleares, células gigantes
de Langerhans rodeadas por linfocitos y fibroblastos).
• La curación se produce típicamente con el desarrollo de fibrosis y retracción.

Patrones de distribución de la tuberculosis posprimaria

• La cavitación bilateral de los lóbulos superiores es muy frecuente. La cavidad suele tener una
pared fina, muestra un margen interno liso y no presenta niveles hidroaéreos (fig.
4.18).
• La TB posprimaria también puede presentarse como una neumonía.
• La diseminación transbronquial puede producirse desde un lóbulo superior al lóbulo inferior
contralateral o a otro lóbulo de cualquier pulmón (fig. 4.19).
• Pueden desarrollarse bronquiectasias, que suelen ser asintomáticas (fig. 4.20).
• La broncoestenosis puede desarrollarse muchos años después de la infección inicial y se debe
a fibrosis y estenosis, que conducen a atelectasias lobares crónicas (síndrome del lóbulo
medio).
• Un nódulo pulmonar solitario, o tuberculoma, puede aparecer después de la enfermedad
primaria o de la posprimaria. Se trata de lesiones redondeadas u ovaladas asociadas con
frecuencia con sombras pequeñas diferenciadas en la vecindad de la lesión, llamadas lesiones
satélite.
• La formación de un derrame pleural en la TB posprimaria casi siempre indica diseminación
directa de la enfermedad en la cavidad pleural y debe considerarse un empiema. Esta
acumulación de líquido se asocia a un pronóstico más grave que el derrame pleural de la
enfermedad primaria.
Fig. 4.18 Cavidad tuberculosa posprimaria. Se observa una cavidad de paredes finas en
el lóbulo superior, sin nivel hidroaéreo (flecha). Las características son compatibles con
tuberculosis. En presencia de una cavidad, la actividad se excluye mejor en función de la
clínica. Este paciente presentaba signos clínicos de tuberculosis activa.

Fig. 4.19 Tuberculosis posprimaria con diseminación transbronquial. Se observa una

neumonía en ambos lóbulos superiores (flechas blancas continuas). En toda la enfermedad
del espacio aéreo localizada en ambos lóbulos superiores se observan numerosas zonas
radiotransparentes (cavidades) (especialmente, flecha negra continua, en la izquierda).
 Una neumonía cavitada que se localiza en el lóbulo superior es una TB mientras no se
demuestre lo contrario. Además, en la língula se observa una enfermedad del espacio
aéreo (flecha blanca discontinua), otro hallazgo sugestivo de TB, una enfermedad que
puede diseminarse por vía transbronquial hasta el lóbulo inferior contralateral o hasta
algún otro lóbulo en el mismo pulmón.

Fig. 4.20 Bronquiectasias tuberculosas. Las bronquiectasias de origen tuberculoso, tanto

primarias como posprimarias, son relativamente frecuentes. Pueden producirse como
resultado de la infección endobronquial o por fibrosis adyacente (bronquiectasias por
retracción). Se localizan con mayor frecuencia en los segmentos apical y posterior de los
lóbulos superiores. Pueden observarse múltiples estructuras quísticas de pequeño tamaño
que originan una imagen que recuerda a un panal de abeja (círculo).

Tuberculosis miliar

• El comienzo de la TB miliar es insidioso. La fiebre, los escalofríos y los sudores nocturnos

son frecuentes. Pueden pasar semanas entre el momento de la diseminación y la aparición
radiográfica de la enfermedad. La TB miliar puede ser una manifestación de la TB primaria o de
la TB posprimaria, aunque las características clínicas de la TB miliar pueden aparecer pasados
muchos años desde la infección inicial.
• Cuando se visualizan por primera vez, los nódulos tienen un tamaño aproximado de 1 mm;
pueden llegar a alcanzar los 2-3 mm en los casos no tratados. Tras el tratamiento, la resolución es
 rápida. La TB miliar raramente se cura con calcificaciones, si es que alguna vez lo hace
(fig. 4.21).
• En el cuadro 4.4 se enumeran algunas causas de la enfermedad pulmonar miliar.

CUADRO 4.4
Algunas causas de enfermedad pulmonar miliar

• Los nódulos miliares suelen medir entre 1 y 3 mm. Algunas de las causas más frecuentes son:
• Tuberculosis miliar.
• Histoplasmosis.
• Sarcoidosis.
• Neumoconiosis, especialmente silicosis.

Fig. 4.21 Tuberculosis miliar. Se observan innumerables nódulos pequeños y redondos

(círculos) en esta TC axial del tórax de un paciente con tuberculosis miliar Al comienzo de
la enfermedad, los nódulos son tan pequeños que a menudo es difícil detectarlos en las
radiografías convencionales.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 4

 La densidad algodonosa confluente y la presencia de broncograma aéreo (flechas) indican que se trata de
una enfermedad del espacio aéreo. Junto con el antecedente de fiebre, el diagnóstico más probable es una
neumonía.

Puntos clave

• La enfermedad pulmonar parenquimatosa puede clasificarse en patrones de enfermedad del

espacio aéreo (alveolar) y enfermedad del espacio intersticial (infiltrativa).
• La identificación del patrón de la enfermedad puede ser útil para establecer el diagnóstico
correcto.
• Las características de la enfermedad del espacio aéreo son las densidades algodonosas y
confluentes que tienen bordes poco definidos y que pueden presentar broncogramas aéreos.
• El broncograma aéreo es un signo típico de la enfermedad del espacio aéreo y aparece en
aquellos casos en los que los bronquios están rodeados por algo distinto al aire (p. ej., un
exudado inflamatorio o sangre) permitiendo que se visualice el aire en el interior del bronquio.
• Cuando dos objetos de la misma densidad radiológica están en contacto entre sí, desaparece
el borde o el margen que los separa normalmente. La pérdida del margen entre estos dos objetos
se denomina signo de la silueta y es útil en radiología para identificar la localización o la
densidad radiográfica de la anomalía en cuestión.
• El edema alveolar pulmonar, la neumonía y la aspiración son ejemplos de enfermedad del
espacio aéreo.
• Las características de la enfermedad pulmonar intersticial incluyen a «partículas» o
«paquetes» diferenciados de enfermedad con márgenes bien definidos que tienden a presentar
 un patrón de líneas (reticular), puntos (nodular) o, con mucha frecuencia, una combinación
de líneas y puntos (reticulonodular).
• El edema intersticial pulmonar, la fibrosis pulmonar, las metástasis pulmonares, el carcinoma
broncogénico, la sarcoidosis y la neumonía intersticial son ejemplos de enfermedad pulmonar
intersticial.
• La tuberculosis es un ejemplo de una enfermedad que puede presentar patrones de
afectación del espacio aéreo y del espacio intersticial.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

5
Identificación de las causas de un hemitórax opacificado

William Herring MD, FACR

• Las tres causas principales de un hemitórax opacificado (además de una cuarta que es
menos frecuente) son:
• Atelectasia de todo un pulmón.
• Derrame pleural de volumen muy grande.
• Neumonía con afectación de todo un pulmón.
• Y una cuarta causa:
• Neumonectomía: extirpación de todo un pulmón.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 5

Esta fumadora empedernida de 61 años acude con tos y disnea. ¿Cuál es la causa más probable de su
hemitórax opacificado, un derrame pleural grande, una neumonía que afecta a todo un pulmón o atelectasias?
La respuesta está al final del capítulo.
Atelectasia de todo un pulmón

• La atelectasia de todo un pulmón se debe generalmente a la obstrucción completa del

bronquio principal derecho o izquierdo. En los casos de obstrucción bronquial, el aire no
puede penetrar en el pulmón. El aire restante en el pulmón se absorbe hacia el torrente
sanguíneo a través del sistema capilar pulmonar, conduciendo a una pérdida de volumen en el
pulmón afectado.
• En los adultos, la atelectasia puede deberse a un tumor obstructivo, como un carcinoma
broncogénico. En los individuos más jóvenes, el asma puede dar lugar a tapones mucosos que
obstruyen los bronquios. Puede aspirarse un cuerpo extraño (los cacahuetes son una causa
frecuente en los niños), que también conduce a una obstrucción bronquial. Los enfermos en
estado crítico desarrollan también atelectasias como consecuencia de tapones mucosos.
• En las atelectasias obstructivas (conocidas también como atelectasias de reabsorción), a
pesar de la pérdida de volumen en el pulmón afectado, las pleuras visceral y parietal casi
nunca se separan una de la otra. Este es un aspecto importante de las atelectasias y en
ocasiones confunde al facultativo poco experimentado, ya que intenta contemplar las
atelectasias y el neumotórax como cuadros que causan colapso pulmonar, sin entender las
razones por las que su aspecto radiológico es completamente distinto (fig. 5.1 y tabla 5.1).
• Como la pleura visceral y la parietal no se separan la una de la otra en los casos de
atelectasia, las estructuras móviles del tórax son «atraídas» hacia el lado de la
atelectasia, provocando un desplazamiento (movimiento) de estas estructuras
torácicas móviles hacia el lado de la opacificación.
• Las estructuras móviles más visibles en el tórax son el corazón, la tráquea y los
hemidiafragmas. En las atelectasias obstructivas, una o todas estas estructuras
se desplazan hacia el lado de la opacificación (hacia el lado de la pérdida de
volumen) (fig. 5.2).
• La tabla 5.2 resume el movimiento de las estructuras torácicas móviles en los
pacientes con atelectasias obstructivas.

Tabla 5.1

Neumotórax comparado con atelectasia obstructiva

Característica Neumotórax Atelectasia obstructiva

El aire localizado en el espacio pleural Las pleuras visceral y parietal no se

Espacio pleural
separa las pleuras visceral y parietal separan una de la otra

El neumotórax propiamente dicho aparece La atelectasia consiste en la ausencia

de color «negro» (densidad aire). El de aire en el pulmón. El hemitórax
Densidad
hemitórax puede ser más transparente de aparece más opaco («más blanco») de
lo habitual lo habitual
 Característica Neumotórax Atelectasia obstructiva

El corazón y la tráquea casi siempre se

El corazón y la tráquea nunca se
Desplazamiento desplazan hacia el lado de la
desplazan hacia el lado de un neumotórax
atelectasia

Tabla 5.2
Fig. 5.1 Atelectasia obstructiva en comparación con neumotórax: dos causas
distintas de colapso pulmonar y las diferencias en su aspecto radiológico. (A) Se
observa una atelectasia de todo el pulmón derecho secundaria a una lesión endobronquial
obstructiva. Las pleuras visceral y parietal mantienen el contacto entre sí. Otras
estructuras móviles del mediastino, como la tráquea y el bronquio principal derecho (flechas
negras), se desplazan hacia la atelectasia. El pulmón izquierdo se sobreexpande y cruza la
línea media (flecha blanca). (B) En este paciente se observa un neumotórax de gran
volumen en el lado derecho. El aire (flecha blanca continua) se interpone entre la pleura
visceral (flecha blanca discontinua) y la parietal (no visible), haciendo que el pulmón
experimente una atelectasia pasiva. Como no hay obstrucción bronquial, el pulmón derecho
comprimido sigue aireado. No hay desplazamiento de estructuras mediastínicas móviles
hacia el lado de un neumotórax.
Fig. 5.2 Atelectasia. La radiografía torácica posteroanterior muestra una opacificación
completa del hemitórax derecho. La tráquea (flecha negra) se ha desplazado hacia la
izquierda desde la línea media hacia el lado de la opacificación. Hay desplazamiento del
corazón hacia la derecha (flecha blanca). Estos hallazgos son característicos de la pérdida
de volumen debida a una atelectasia de todo un pulmón. La paciente padecía una
metástasis endobronquial de un cáncer de mama conocido.
Derrame pleural masivo

• En los casos en los que el espacio pleural está lleno de líquido, tanto si es sangre como exudado
o trasudado, hasta el punto de que se produce una opacificación casi completa del hemitórax, el
líquido actúa como una masa que comprime el tejido pulmonar subyacente. Un derrame
pleural comprime el pulmón que tiene debajo, pero este hallazgo normalmente no es visible en las
radiografías de tórax convencionales.
• Los derrames pleurales masivos son a menudo el resultado de tumores malignos, tanto del
carcinoma broncogénico como de las metástasis pleurales por tumores primarios
localizados en órganos distantes. Los traumatismos pueden causar un hemotórax y la
tuberculosis produce derrames pleurales de gran volumen y clínicamente asintomáticos (v. fig.
4.17). Los derrames causados por la insuficiencia cardiaca congestiva, aunque son muy
frecuentes, son bilaterales en muchos casos (aunque asimétricos) y no suelen alcanzar un
volumen suficiente como para ocupar un hemitórax completo.

Puntos importantes

• Cuando se acumula una cantidad suficiente de líquido pleural, el derrame de gran volumen
«empuja» y aleja las estructuras móviles, y el corazón y la tráquea se alejan respecto de
la zona de opacificación (fig. 5.3).

Fig. 5.3 Derrame pleural de gran volumen. Se observa una opacificación completa del
hemitórax derecho. La tráquea está desviada hacia la izquierda (flecha negra) y el vértice
del corazón también está desplazado hacia la izquierda, cerca de la pared torácica lateral
 (flecha blanca). Estos hallazgos son característicos de un derrame pleural de gran
volumen que está dando lugar a un efecto masa. En la toracocentesis extrajeron casi dos
litros de líquido serosanguinolento. El líquido contenía células malignas procedentes de un
carcinoma broncogénico primario.

Artefactos diagnósticos

• En ocasiones puede haber un equilibrio perfecto entre el efecto de empuje inducido por un
derrame maligno de gran tamaño y la pérdida de volumen causada por la atelectasia
obstructiva subyacente secundaria a la propia neoplasia maligna.
• En un paciente adulto con un hemitórax opacificado, ausencia de broncogramas aéreos
y un desplazamiento escaso o nulo de las estructuras torácicas móviles, es importante
descartar un carcinoma broncogénico obstructivo, quizá con metástasis pleurales. La TC
torácica muestra las anomalías (fig. 5.4).

Fig. 5.4 Equilibrio entre atelectasia y derrame pleural. Hay un equilibrio entre un
derrame pleural (E) grande y la atelectasia del pulmón derecho (flecha negra), de manera
que no se observa un desplazamiento significativo de ninguna de las estructuras
móviles de la línea media. El corazón se mantiene en una posición básicamente normal
(flecha blanca). Esta combinación de hallazgos es muy sugestiva de un tumor maligno
broncogénico central asociado a un derrame maligno.
 • En la tabla 5.3 se resume el movimiento de las estructuras móviles en el tórax de los pacientes
con un derrame pleural de gran volumen.

Tabla 5.3
Neumonía con afectación de todo un pulmón

• Cuando una neumonía es la causa, el exudado inflamatorio rellena los espacios aéreos y genera
consolidación y opacificación del pulmón.
• El hemitórax se opacifica porque el pulmón ya no contiene aire, pero no se observan signos de
atracción hacia el lado de la neumonía debido a la pérdida de volumen, ni de empuje desde el
lado de la neumonía por un derrame importante. No se observan desplazamientos del
corazón ni de la tráquea (fig. 5.5).
• Es posible observar broncogramas aéreos.
• En la tabla 5.4 se resume el movimiento de las estructuras móviles en el tórax de los pacientes
con una neumonía que afecta a un pulmón completo.

Tabla 5.4

Fig. 5.5 Neumonía del lóbulo superior izquierdo. Hay una opacificación casi completa
del hemitórax izquierdo sin desplazamiento del corazón y con un desplazamiento escaso
de la tráquea (flechas). Hay broncogramas aéreos sugestivos en la parte superior de la
zona de opacificación (círculo). Estos hallazgos sugieren más una neumonía que una
atelectasia o un derrame pleural. En el cultivo del esputo del paciente creció Streptococcus
pneumoniae y su estado clínico mejoró rápidamente con tratamiento antibiótico.
Estado posneumonectomía

• La neumonectomía es la extirpación quirúrgica de todo un pulmón.

• Para realizar este procedimiento quirúrgico casi siempre se eliminan las costillas 5.ª o 6.ª
del lado afectado. En la mayoría de los casos se observan grapas quirúrgicas metálicas
en la región del hilio en el lado de la neumonectomía.
• Durante las 24 h posteriores a la intervención, en el hemitórax en el que se ha realizado la
extirpación solamente hay aire (fig. 5.6).
• En el transcurso de las 2 semanas siguientes, el hemitórax se llena gradualmente de líquido.
• A los 4 meses de la operación, el hemitórax en el que se realizó la neumonectomía debe estar
completamente opaco.
• Por último, en el hemitórax neumonectomizado se forma tejido fibroso y, en la mayoría
de los pacientes, el hemitórax queda completamente opaco para siempre. El corazón y la
tráquea se desplazan hacia el lado de la opacificación.

Fig. 5.6 Día 1 tras una neumonectomía, hemitórax derecho. La radiografía

postoperatoria se obtuvo transcurridas menos de 24 h desde que este paciente se sometió
a una neumonectomía derecha a consecuencia de un carcinoma broncogénico. En la
región hiliar derecha se observan grapas quirúrgicas (flechas) y se ha extirpado la quinta
costilla derecha para poder realizar la neumonectomía. A lo largo de las semanas
siguientes el hemitórax derecho va a llenarse de líquido y seguidamente, el corazón y
 las estructuras mediastínicas van a desplazarse gradualmente hacia el lado de la
neumonectomía.

Artefactos diagnósticos

• La radiografía de tórax es idéntica a la del paciente con atelectasia de todo un pulmón. La única
diferencia es la ausencia de las costillas 5.ª o 6.ª y la presencia de las grapas quirúrgicas en el
hilio, que indican que se ha realizado una neumonectomía (fig. 5.7).

Fig. 5.7 Un año después de la neumonectomía. Se observa una opacificación completa

del hemitórax derecho. La quinta costilla derecha (flecha negra continua) se ha extirpado
quirúrgicamente. El corazón (flecha blanca continua) y la tráquea (flecha negra discontinua)
están desviados hacia el lado de la opacificación. Estos signos son característicos de la
pérdida de volumen. La intervención quirúrgica se había realizado 1 año antes debido a
un carcinoma broncogénico. El líquido que llenó progresivamente el hemitórax derecho
inmediatamente después de la neumonectomía posiblemente ha experimentado fibrosis,
conduciendo a un desplazamiento permanente hacia el lado de la neumonectomía.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 5

 La totalidad del hemitórax izquierdo está opacificado, mientras que la tráquea (flecha continua) está
ligeramente desplazada hacia la izquierda y la elevación de la burbuja gástrica (flecha discontinua) es un
signo indirecto de que el hemitórax izquierdo está más alto de lo normal. Estos dos signos apuntan hacia una
atelectasia del pulmón izquierdo. La paciente tenía un carcinoma broncogénico obstructivo en el bronquio
principal izquierdo.

Puntos clave

• Las posibilidades diagnósticas en el caso de un hemitórax opacificado son la atelectasia de

todo un pulmón, un derrame pleural de volumen muy grande, la neumonía con afectación
de todo un pulmón y el estado posneumonectomía.
• La tráquea, el corazón y los hemidiafragmas son estructuras móviles con capacidad de moverse
ligeramente (desplazamiento) cuando hay algo que las empuja o algo que tira de ellas.
• En el caso de las atelectasias, podemos observar un desplazamiento hacia el lado del
hemitórax opacificado debido a la pérdida de volumen del pulmón afectado.
• En el caso del derrame pleural de gran volumen, podemos observar un desplazamiento de
alejamiento respecto al lado de la opacificación debido a que el derrame pleural de gran
volumen puede actuar como si fuera una masa.
• En los pacientes con una neumonía que afecta a casi todo un pulmón, generalmente no hay
desplazamiento, pero pueden observarse broncogramas aéreos.
• En ocasiones, el desplazamiento de un derrame de origen maligno puede estar equilibrado por
el desplazamiento en dirección opuesta asociado a la atelectasia secundaria a un carcinoma
broncogénico obstructivo, de modo que el hemitórax aparece completamente opaco, pero sin
desplazamiento de estructuras de la línea media.
 • En el paciente sometido a una posneumonectomía se observa a la larga una pérdida de
volumen en el lado donde se ha extirpado el pulmón; entre los datos que indican que se ha
realizado este tipo de intervención quirúrgica están la ausencia de las costillas 5.ª o 6.ª en el
lado afectado y la presencia de grapas quirúrgicas metálicas en el hilio.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

6
Identificación de las atelectasias

William Herring MD, FACR

¿Qué son las atelectasias?

• Todas las formas de atelectasia tienen en común la pérdida de volumen de todo un pulmón
o parte de él, conduciendo frecuentemente (pero no siempre) a un incremento de la
densidad del pulmón afectado.
• El pulmón normalmente aparece de color «negro» en la radiografía de tórax porque
contiene aire. Cuando el aire en la totalidad o en parte del pulmón está ausente por
reabsorción o compresión, como sucede en la atelectasia, dicha parte del pulmón suele
volverse más blanca (más densa o más opaca).

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 6

Se le pide que examine una radiografía obtenida para comprobar la posición de un tubo endotraqueal una
vez introducido en su sitio en un lactante. ¿Cuál es su valoración? La explicación se encuentra en este capítulo
y la respuesta está al final del capítulo.
Tipos de atelectasias

• Las atelectasias pueden dividirse fisiológicamente en atelectasias obstructivas y no

obstructivas.
• La atelectasia obstructiva es la forma en la cual, una lesión o un objeto que obstruye un
bronquio conduce a la reabsorción consiguiente del aire de los alveolos situados distalmente a la
lesión.
• La atelectasia no obstructiva puede deberse a la pérdida de contacto entre las pleuras
parietal y visceral, a la compresión del pulmón, a la pérdida de sustancia tensioactiva y a
cicatrices.
• Los tipos de atelectasia se resumen en la tabla 6.1.

Tabla 6.1

Tipos de atelectasias

Tipo Asociadas a Observaciones

Atelectasias obstructivas

Atelectasia Obstrucción de un bronquio por Las pleuras visceral y parietal mantienen

obstructiva una neoplasia maligna, tapones de contacto entre sí; las estructuras móviles
(atelectasia por moco, cuerpos extraños o en el tórax se traccionadas hacia la
reabsorción) compresión externa atelectasia

Atelectasias no obstructivas

Neumotórax grande, derrame El aire o el líquido interpuesto en el

pleural o lesión ocupante de espacio pleural altera el contacto normal
Atelectasias pasivas espacio en el tórax; también se entre la pleura parietal y la visceral; la
observa en la base pulmonar por atelectasia por compresión es una
una inspiración deficiente forma de atelectasia pasiva

Atelectasias Síndrome de dificultad respiratoria Relacionadas con la desactivación del

adhesivas aguda (SDRA) surfactante

Inmovilización, especialmente en Pueden estar relacionadas con la

Atelectasias los pacientes postoperados y en desactivación del surfactante; no suelen
subsegmentarias aquellos con dolor torácico dar lugar a pérdida de volumen;
pleurítico desaparecen en cuestión de días

Atelectasias por Enfermedades pulmonares que La fibrosis conduce a una reducción del
cicatrización curan con cicatrices, siendo la volumen pulmonar, sobre todo en el
 Tipo Asociadas a Observaciones

tuberculosis la más frecuente lóbulo superior

Atelectasia obstructiva

• La atelectasia obstructiva se asocia a la reabsorción de aire desde los alveolos a través del
lecho capilar pulmonar situado distalmente a la lesión obstructiva del árbol bronquial. Sus
causas más frecuentes se enumeran en la tabla 6.2.
• El lóbulo o el pulmón afectados se colapsan y muestran un aspecto más opaco
debido a que ya no contienen aire. El colapso da lugar a una pérdida de volumen en el
lóbulo o el pulmón afectados. Dado que las pleuras visceral y parietal se mantienen
invariablemente en contacto entre sí a medida que el pulmón pierde volumen, esta pérdida
de volumen genera un desplazamiento de las estructuras ligeramente móviles del tórax
hacia la zona de la atelectasia.
• La velocidad con la que se absorbe el aire y se colapsa el pulmón depende de su
contenido en gas en el momento en el que se ocluye el bronquio y en función de la rapidez
a la que ocurre la oclusión. Generalmente se necesitan entre 18 y 24 h para el colapso
completo de un pulmón mientras el paciente respira aire ambiente, pero menos de 1 h
si está respirando oxígeno con una concentración cercana al 100%.
• La mayoría de los signos de atelectasia obstructiva se enumeran el cuadro 6.1
• Muchos de los signos de la atelectasia obstructiva se muestran en una imagen compuesta
manipulada fotográficamente (fig. 6.1) y consisten en:
• Desplazamiento de las cisuras interlobares (mayor y menor) hacia la zona de la
atelectasia.
• Incremento de la densidad del pulmón o el lóbulo afectado.
• Desplazamiento de las estructuras móviles del tórax. Las estructuras móviles
son aquellas capaces de desplazarse ligeramente debido a cambios en el volumen pulmonar
e incluyen:
• La tráquea, que normalmente se localiza en la línea media, puede desplazarse
hacia el lado en el que ha tenido lugar la pérdida de volumen. Normalmente hay una
ligera desviación hacia la derecha de una porción de la tráquea en la zona del
botón aórtico en el lado izquierdo.
• El borde cardiaco derecho normalmente se proyecta al menos 1 cm hacia la
derecha de la columna en una radiografía posteroanterior, pero con atelectasias,
especialmente de los lóbulos inferiores, el corazón puede desplazarse hacia el lado
de la atelectasia. Cuando el corazón se desplaza hacia la derecha, el borde cardiaco
izquierdo puede aproximarse a la columna Cuando el corazón se desplaza hacia la
izquierda, el borde cardiaco derecho puede solaparse con la columna.
• Los hemidiafragmas pueden moverse en respuesta a la pérdida de volumen. El
hemidiafragma queda silueteado por la por la atelectasia de cualquier lóbulo inferior,
pero la posición del hemidiafragma izquierdo puede inferirse observando la elevación
de la burbuja gástrica con un pulmón izquierdo atelectásico.

CUADRO 6.1
Signos de las atelectasias obstructivas

• Desplazamiento de las cisuras mayor o menor*.

• Incremento de la densidad en la porción atelectásica del pulmón.
 • Desplazamiento de las estructuras móviles del tórax (es decir, el corazón, la tráquea y/o los
hemidiafragmas).
• *Hiperinsuflación compensadora de los segmentos, lóbulos o el pulmón no afectados.

*
Hacia la atelectasia.

Fig. 6.1 Composición de los signos de las atelectasias. Esta es una composición
fotográfica de muchos de los signos que se asocian a una atelectasia obstructiva, todos los
cuales se describen en el texto. Puede que no todos los signos mostrados estén presentes
juntos en un paciente concreto, pero cada uno es una característica de la atelectasia.
Consisten en: desviación de la tráquea hacia el lado de la pérdida de volumen (flecha negra
continua); desplazamiento de la cisura interlobar hacia la pérdida de volumen (flecha
blanca discontinua); signo de la S de Golden invertida (línea curva); desplazamiento de
las estructuras mediastínicas móviles que llevan el borde cardiaco derecho sobre la
columna vertebral en las atelectasias del lado izquierdo (flecha blanca continua); un pico
yuxtafrénico (flecha negra discontinua) y elevación del hemidiafragma; el signo de
Luftsichel de la atelectasia del lóbulo superior izquierdo (L); el aumento de la densidad del
pulmón o el lóbulo afectado (A), y la elevación de la burbuja gástrica (S) y del
hemidiafragma.

Tabla 6.2

Causas más frecuentes de las atelectasias obstructivas

 Causa Observaciones

Entre ellos, el carcinoma broncogénico (especialmente el carcinoma

Tumores
epidermoide), las metástasis endobronquiales y los tumores carcinoides

Especialmente en los pacientes encamados, los pacientes postoperados y los

Tapón mucoso
pacientes con asma o fibrosis quística

Aspiración de un Especialmente los cacahuetes y los juguetes pequeños; tras una intubación
cuerpo extraño traumática

Puntos importantes

• Normalmente, el hemidiafragma derecho está casi siempre más alto que el izquierdo,
con una diferencia que es aproximadamente la mitad de la distancia entre dos costillas
adyacentes. En un 10% de los individuos normales, el hemidiafragma izquierdo está más alto que
el derecho.

• Hiperinsuflación de los lóbulos no afectados del pulmón ipsilateral o del pulmón

contralateral. Cuanto más intensa es la pérdida de volumen y más larga su presencia, mayor es
la probabilidad de que el pulmón en el lado contralateral a la atelectasia o de los lóbulos no
afectados del pulmón ipsilateral, sufran una hiperinsuflación para compensar la pérdida de
volumen. Esto puede ser especialmente notorio en la proyección lateral mediante un incremento
del tamaño del espacio claro retroesternal y en la proyección posteroanterior como una
extensión a través de la línea media del pulmón contralateral con hiperinsuflación (v.
fig. 6.12B).

Atelectasia pasiva

• La atelectasia pasiva ocurre cuando se produce una alteración del contacto entre las
pleuras parietal y visceral, por ejemplo, por un derrame pleural, un neumotórax o una masa
torácica (fig. 6.2A) o por hipoinsuflación de los pulmones debido a una inspiración deficiente
(fig. 6.2B). La última forma de compresión pulmonar no provoca la separación de las pleuras
visceral y parietal.
• Cuando está causada por un carcinoma broncogénico obstructivo y se asocia a un
derrame maligno de gran volumen, la combinación de la atelectasia y el derrame
pleural pueden producir un hemitórax opacificado, ausencia de broncogramas
aéreos y un desplazamiento escaso o nulo de las estructuras torácicas
móviles, una combinación sospechosa de una neoplasia maligna torácica (fig. 6.3).
Fig. 6.2 Atelectasias por compresión (pasivas). (A) La TC axial del tórax muestra una
atelectasia por compresión de ambos lóbulos inferiores (flechas discontinuas) por derrames
pleurales bilaterales (flechas continuas). (B) La compresión pasiva de los pulmones puede
deberse a un esfuerzo respiratorio insuficiente, que se manifiesta con un incremento
parcheado de la densidad en las bases pulmonares (óvalos).
 Fig. 6.3 Atelectasia y derrame en equilibrio, una combinación ominosa. Hay una
opacificación completa del hemitórax derecho. No hay broncogramas aéreos que sugieran
neumonía, ni tampoco desplazamiento de la tráquea (flecha negra) ni del corazón (flecha
blanca). La ausencia de cualquier tipo de desplazamiento sugiere la posibilidad de
atelectasia y derrame pleural en equilibrio, una combinación que obliga a descartar un
carcinoma broncogénico central (causante de la atelectasia obstructiva) asociado a
metástasis (causante de un derrame pleural de gran volumen).

Artefactos diagnósticos

• Las atelectasias pasivas secundarias a un esfuerzo inspiratorio deficiente pueden simular una
enfermedad del espacio aéreo con afectación de las bases.
• Debe sospecharse la posibilidad de atelectasia pasiva si el paciente realiza una inspiración que
no llega a la 8.ª costilla posterior.
• Evalúe la proyección lateral para confirmar la presencia de una enfermedad verdadera del
espacio aéreo en la base.

Puntos importantes

• Este podría ser un buen momento para revisar la lista del capítulo 5: Identificación de las
causas de un hemitórax opacificado (v. tabla 5.1), haciendo hincapié en las apariencias
notablemente diferentes de un neumotórax grande frente a la atelectasia de la totalidad de un
pulmón (v. fig. 5.1).
Atelectasias adhesivas

• El surfactante (o agente tensioactivo) pulmonar se produce en los neumocitos de tipo II y su

misión es reducir la tensión de superficie de los alveolos, disminuyendo su tendencia al colapso.
Los alveolos se colapsan con más facilidad si hay un descenso o una ausencia de surfactante,
dando lugar a atelectasias adhesivas.
• Esta forma de atelectasias puede observarse en el síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) (v. caps. 11 y 27), tanto en los adultos como en los recién nacidos, y también se
ha implicado en la formación de densidades lineales en las bases pulmonares, conocidas como
atelectasias subsegmentarias.

Atelectasias subsegmentarias

• Las atelectasias subsegmentarias (llamadas también atelectasias discoides, laminares o

lineales) generan menos pérdida de volumen que cualquiera de las formas restantes de
atelectasias.
• Las atelectasias subsegmentarias pueden aparecer por defectos del surfactante y se observan
sobre todo en pacientes que están inmovilizados (es decir, que no respiran con profundidad),
como los pacientes postoperados o los pacientes con dolor torácico pleurítico.
• Las atelectasias subsegmentarias producen densidades lineales de un grosor variable,
normalmente paralelas al diafragma, sobre todo en las bases pulmonares. No producen una
cantidad suficiente de pérdida de volumen para desencadenar un desplazamiento de estructuras
torácicas móviles (fig. 6.4).
• Suelen resolverse rápidamente con una respiración profunda.

Fig. 6.4 Atelectasias subsegmentarias. La visión detallada de las bases pulmonares

muestra varias densidades lineales que se extienden a través de todos los segmentos de
los lóbulos inferiores, en paralelo al diafragma (flechas). Este es el aspecto característico
de las atelectasias subsegmentarias. El paciente se había sometido a una intervención
quirúrgica abdominal y no podía inspirar con profundidad. Las atelectasias desaparecieron
a los pocos días de la cirugía.
 Artefactos diagnósticos

• En un examen aislado, sin exploraciones previas para poder comparar, las atelectasias
subsegmentarias y las cicatrices crónicas lineales parecen idénticas. Las atelectasias
subsegmentarias desaparecen normalmente en cuestión de unos días, con la recuperación
de la respiración profunda normal, mientras que se mantienen las cicatrices.

Atelectasias redondas (o redondeadas)

• Esta forma de lo que se considera una atelectasia por compresión suele observarse en la
periferia de las bases pulmonares y se desarrolla a partir de una combinación de
enfermedad pleural previa (p. ej., exposición al asbesto o tuberculosis) y la formación de un
derrame pleural que produce una atelectasia por compresión adyacente.
• Cuando el derrame pleural retrocede, se cree que la enfermedad pleural subyacente hace que
una parte del pulmón atelectásico quede «atrapada».
• Esta situación da lugar a una lesión de tipo masa que puede confundirse con un tumor,
especialmente en la radiografía de tórax.
• En la tomografía computarizada (TC) torácica, las marcas broncovasculares asociadas
característicamente a una atelectasia redonda se dirigen hacia el hilio, dando lugar a un aspecto
«en cola de cometa» (fig. 6.5).

Fig. 6.5 Atelectasia redonda, ambos lóbulos inferiores. Se observan densidades de tipo
masa con base en la pleura en ambos lóbulos inferiores (flechas discontinuas). A la
derecha hay una trama broncovascular con una configuración «en cola de cometa»
 (flechas continuas) que sale de la «masa» y que se extiende en dirección retrógrada hasta
el hilio. Esta combinación de hallazgos es característica de la atelectasia redonda y no
debe confundirse con un tumor.

Cicatrización y atelectasias (atelectasias por cicatrización)

• La atelectasia por cicatrización (o cicatrizante) suele ser resultado de la formación de

fibrosis o cicatrices. El resultado final de la fibrosis conduce a una disminución del volumen
pulmonar.
• La causa más frecuente de las atelectasias por cicatrización es la tuberculosis. La tuberculosis
produce con frecuencia un patrón reticular en el lóbulo superior y se asocia a menudo a
engrosamiento pleural (fig. 6.6).
• Otras infecciones granulomatosas, como la histoplasmosis y enfermedades como la silicosis,
la esclerodermia, la neumonitis por radiación (estadio final) y la fibrosis pulmonar idiopática
también pueden producir una pérdida de volumen por la cicatrización.

Fig. 6.6 Atelectasias por cicatrización por cicatrices. Hay una pérdida de volumen en
ambos lóbulos superiores en este paciente con cicatrización crónica por tuberculosis. En el
lóbulo superior derecho (círculo) se aprecian bandas fibrosas, un engrosamiento notable de
la pleura en la izquierda (flecha negra) y una retracción hacia arriba de ambos hilios
(flechas blancas).
Patrones de colapso en las atelectasias lobares

• Las atelectasias obstructivas originan sistemáticamente patrones reconocibles de colapso

según la localización del segmento o el lóbulo atelectásicos y según el grado con el que factores
como el flujo de aire colateral entre los lóbulos y la neumonía obstructiva influyan sobre el
colapso del lóbulo afectado.
• En general, los lóbulos se colapsan con una configuración «en abanico», con la base del
triángulo constituido por el abanico anclada en la superficie pleural y el vértice del
triángulo anclado en el hilio.
• Otros lóbulos no afectados experimentan una hiperinsuflación compensadora en un intento de
«llenar» el hemitórax afectado y dicha hiperinsuflación puede limitar el grado de desplazamiento
de las estructuras torácicas móviles.

Artefactos diagnósticos

• Cuanto más atelectásicos están un lóbulo o un segmento (es decir, cuanto menor es su
volumen), menos visibles son en la radiografía torácica.
• Esta situación puede dar lugar a la asunción incorrecta de una mejoría cuando, de hecho, la
atelectasia está empeorando.
• Este problema suele resolverse mediante un análisis cuidadoso del estudio radiológico para
determinar el grado de desplazamiento de las cisuras interlobares o de los hemidiafragmas, o bien
mediante una TC torácica.

• Los patrones de las atelectasias lobares se describen mejor junto con sus imágenes respectivas
(figs. 6.7-6.12)
• Atelectasia del lóbulo superior derecho (v. fig. 6.7):
• Si la atelectasia del lóbulo superior derecho se debe a una masa de gran tamaño
localizada en el hilio derecho, la combinación de la masa hiliar y del
desplazamiento hacia arriba de la cisura menor genera un aspecto característico
en la radiografía posteroanterior que se denomina signo de la «S» de Golden (o
signo de la S de Golden invertida) (v. fig. 6.1).
• Atelectasia del lóbulo superior izquierdo (v. fig. 6.8):
• La hiperinsuflación compensadora del lóbulo inferior puede hacer que el
segmento superior del lóbulo inferior izquierdo se extienda hasta el vértice del tórax en
el lado afectado, dando lugar a una transparencia en forma de hoz conocida como
signo de Luftsichel (v. fig. 6.1).
• Atelectasia de los lóbulos inferiores (v. fig. 6.9).
Fig. 6.7 Atelectasia del lóbulo superior derecho. Se observa una zona de incremento de
la densidad con una configuración «en abanico» en la proyección posteroanterior (A), que
representa el lóbulo superior derecho sin aireación. La cisura menor está desplazada hacia
arriba (flecha negra discontinua). Hay una elevación del hemidiafragma derecho con un
patrón característico denominado pico yuxtafrénico (flecha blanca discontinua). El
corazón está ligeramente desplazado hacia la derecha (flecha negra continua). (B) En un
paciente diferente con atelectasia del lóbulo superior derecho, la proyección lateral muestra
una densidad parecida en forma de cuña cerca del vértice pulmonar. La cisura menor
(flecha blanca) está traccionada hacia arriba y la cisura mayor está traccionada hacia
delante (flecha negra).
Fig. 6.8 Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. (A) En la proyección posteroanterior
se observa una densidad aumentada en el campo pulmonar superior que afecta al lóbulo
superior izquierdo (flecha blanca continua) que representa al lóbulo superior izquierdo
atelectásico. La tráquea (T) y el borde cardiaco (flecha blanca discontinua) están
ligeramente desplazados hacia la izquierda. Obsérvese como el hemidiafragma izquierdo
ha sido traccionado (flecha negra) a mayor altura que el derecho. (B) En la proyección
lateral en otro paciente se observa una zona de mayor densidad en forma de banda
(flechas) que representa el lóbulo superior izquierdo atelectásico claramente delimitado por
la cisura mayor, que se ha desplazado hacia delante. Ambos pacientes presentaban un
carcinoma epidermoide obstruyendo los bronquios del lóbulo superior izquierdo.

Fig. 6.9 Atelectasias de los lóbulos inferiores izquierdo y derecho. (A) Se observa una
zona de incremento de la densidad con una configuración «en abanico» en la base del
pulmón derecho (flechas blancas) claramente delimitada por la cisura mayor desplazada
medialmente, lo que representa el aspecto característico de la atelectasia del lóbulo inferior
derecho. La parte medial del hemidiafragma derecho ha sido silueteada por el lóbulo
colapsado situado por encima (flecha negra). (B) En la proyección lateral, la cisura mayor
(flechas) está desplazada hacia atrás. La pequeña densidad triangular localizada en el
seno costofrénico posterior está en la localización característica de la atelectasia del lóbulo
inferior para cualquiera de los lóbulos inferiores. (C) En otro paciente se observa una
densidad triangular en forma de «abanico» que representa al lóbulo inferior izquierdo
delimitado en su parte superior, por la cisura mayor desplazada (flechas blancas).
Obsérvese que el lóbulo inferior sin aireación borra la silueta del hemidiafragma izquierdo
(flecha negra).

Fig. 6.10 Atelectasia del lóbulo medio derecho. Proyecciones posteroanterior (A) y
lateral (B) del tórax de dos pacientes diferentes. (A) el lóbulo medio de forma triangular
tiene aumentada su densidad, con una pérdida de volumen evidenciada por el
desplazamiento hacia debajo de la cisura menor (flecha blanca). Cuando el lóbulo medio
denso está en contacto con el corazón derecho, su borde desaparece (flecha negra
continua), pero como no está en contacto con el hemidiafragma derecho, este
hemidiafragma se aprecia bien (flecha negra discontinua). (B) Hay una densidad triangular
con su base dirigida hacia delante (flecha negra) y su vértice hacia el hilio (flecha blanca
continua). La cisura menor está desplazada hacia abajo (flecha blanca discontinua).
Fig. 6.11 Atelectasia del pulmón derecho. Se observa una opacificación completa del
hemitórax derecho con desplazamiento de la tráquea (flecha negra) hacia el lado de la
atelectasia. El contorno del hemidiafragma en el lado derecho está borrado por el pulmón
sin aireación situado por encima. El borde izquierdo del corazón está desplazado hacia la
derecha y ahora muestra un solapamiento casi completo con la columna (flecha blanca). La
paciente presentaba una metástasis endobronquial en el bronquio principal derecho debido
a un cáncer mamario izquierdo. ¿Ha reparado en la extirpación quirúrgica de la mama
izquierda?
 Fig. 6.12 Atelectasia del pulmón izquierdo. Hay una opacificación completa del
hemitórax izquierdo con desplazamiento de la tráquea (flecha negra continua) hacia la
izquierda. El borde derecho del corazón, que debería proyectarse hasta aproximadamente
1 cm a la derecha de la columna, está traccionado sobre la columna (flecha negra
discontinua). El corazón, propiamente dicho, no es visible, porque ya no está rodeado por
pulmón ocupado por aire. (B) el pulmón derecho está hiperinsuflado y se extiende a través
de la línea media (flechas blancas) interponiéndose por delante de la aorta (Ao). Solamente
se visualiza el hemidiafragma derecho (flecha negra), ya que no hay aire en el pulmón
sobre el hemidiafragma izquierdo. El paciente sufría un carcinoma broncogénico obstructivo
en el bronquio principal izquierdo.

Puntos importantes

• En los pacientes en estado crítico, las atelectasias son más frecuentes en el lóbulo inferior
izquierdo. Siempre hay que valorar la visibilidad del hemidiafragma izquierdo para asegurarse de
que se observa en toda su extensión a través de la silueta cardiaca, porque las atelectasias del
lóbulo inferior izquierdo se manifiestan por la desaparición completa (signo de la silueta) del
hemidiafragma izquierdo o de parte de este (v. fig. 6.9C).

• Atelectasia del lóbulo medio derecho (v. fig. 6.10).

• Atelectasia de la totalidad del pulmón derecho (v. fig. 6.11) o el pulmón izquierdo (v.
fig. 6.12).
¿Cómo se resuelven las atelectasias?

• Dependiendo en parte de la rapidez con que el segmento, el lóbulo o el pulmón completo

experimentan las atelectasias, este problema puede resolverse en el transcurso de horas o
bien mantenerse durante muchos días después de la eliminación de la obstrucción.
• Las atelectasias lobares o de todo un pulmón de resolución lenta pueden manifestarse en forma
de áreas parcheadas de enfermedad del espacio aéreo rodeadas por zonas cada vez más
abundantes de pulmón aireado, hasta que las atelectasias se resuelven por completo.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 6

La punta del tubo endotraqueal se extiende más allá de la carina (carat) hacia el bronquio intermedio
(flecha negra), aireando solamente los lóbulos medio e inferior del lado derecho. El lóbulo superior derecho y
la totalidad del pulmón izquierdo están opacos secundariamente a la atelectasia por la posición errónea del
tubo. La cisura menor está elevada, apuntando a una pérdida de volumen (flecha blanca). La atelectasia suele
resolverse rápidamente una vez que se retira el tubo endotraqueal por encima de la carina.

Puntos clave

• La pérdida de volumen es común en todas las formas de atelectasia, pero el aspecto

radiológico de esta patología es distinto según el tipo de atelectasia.
 • Los tres tipos de atelectasia más frecuentes son las atelectasias subsegmentarias (también
denominadas atelectasias discoides o laminares), las atelectasias por compresión o pasivas, y
las atelectasias obstructivas.
• Las atelectasias subsegmentarias suelen observarse normalmente en pacientes que no
realizan una inspiración suficientemente profunda (inmovilizados) y esto da lugar a densidades
lineales, sobre todo en las bases pulmonares.
• Las atelectasias por compresión se producen de forma pasiva cuando el pulmón queda
colapsado por un derrame pleural grande, un tumor o un neumotórax en una zona adyacente. El
pulmón suele reexpandirse cuando se elimina la anomalía subyacente.
• Las atelectasias redondas constituyen un tipo de atelectasia pasiva en la que el pulmón no se
reexpande cuando se elimina un derrame pleural, generalmente debido a una enfermedad pleural
preexistente. Las atelectasias redondas pueden parecerse a una lesión de tipo masa que, en las
radiografías torácicas, puede simular un tumor.
• Las atelectasias obstructivas aparecen distalmente a una lesión oclusiva del árbol bronquial,
debido a la reabsorción del aire en los espacios aéreos distales a través del lecho capilar
pulmonar.
• Las atelectasias obstructivas dan lugar a patrones claramente reconocibles de colapso
fundamentados en la asunción de que las pleuras visceral y parietal se mantienen invariablemente
en contacto entre sí y de que todos los lóbulos pulmonares están anclados en el hilio o en sus
proximidades.
• Los signos de atelectasia obstructiva son el desplazamiento de las cisuras, el incremento de
la densidad del pulmón afectado, el desplazamiento de las estructuras móviles del tórax hacia la
atelectasia y la hiperinsuflación compensadora de los lóbulos pulmonares ipsilaterales o el pulmón
contralateral no afectados.
• La atelectasia por cicatrización es una pérdida de volumen secundaria a cicatrización, sobre
todo secundaria a TB y normalmente en los lóbulos superiores.
• Las atelectasias tienden a resolverse rápidamente si se desarrollan de forma aguda; cuanto más
crónico es el proceso, más tiempo es necesario para su resolución.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

7
Identificación de un derrame pleural

William Herring MD, FACR

Anatomía y fisiología normales del espacio pleural

• Anatomía normal:
• La pleura parietal reviste la parte interna de la caja torácica, mientras que la
pleura visceral está adherida a la superficie del parénquima pulmonar, incluyendo
su interfase con el mediastino y el diafragma.
• Los pliegues de la pleura visceral forman las cisuras interlobares, es decir, la
cisura mayor (oblicua) y la cisura menor (horizontal) en el pulmón derecho y
solamente la cisura mayor en el pulmón izquierdo. El espacio que queda entre las pleuras
visceral y parietal, es decir, el espacio pleural, es un espacio virtual que normalmente
contiene alrededor de 2-5 ml de líquido pleural (v. fig. fig. 2.1).

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 7

Este varón de 56 años acudió al servicio de urgencias con disnea después de un accidente de coche. Se le
realizó una radiografía de tórax en bipedestación. Hay una lesión grave que precisaba una intervención
inmediata y estaba sugerida por un hallazgo fundamental en esta imagen. La respuesta está al final del
capítulo.

• Fisiología normal:
• Normalmente, cada día se producen y reabsorben varios cientos de mililitros de
líquido pleural. El líquido se produce principalmente en la pleura parietal a partir
del lecho capilar pulmonar y se reabsorbe en la pleura visceral y por medio del
drenaje linfático a través de la pleura parietal.
Modalidades para detectar los derrames pleurales

• La radiografía convencional es, con frecuencia, el primer paso para la detección de los
derrames pleurales. Otras modalidades son la TC y la ecografía. La TC y la ecografía son
técnicas sensibles para detectar pequeñas cantidades de líquido. La TC es superior para evaluar la
enfermedad que subyace en los derrames pleurales o cuando el derrame produce una
opacificación completa del hemitórax. La ecografía resulta especialmente útil para guiar una
intervención para evacuar el líquido pleural. El aspecto fundamental del derrame pleural es similar,
con independencia de la modalidad empleada.
Causas de los derrames pleurales (tabla 7.1)

Tabla 7.1

Algunas causas de derrames pleurales

Causa Ejemplos

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipoproteinemia
Exceso de formación de líquido Derrames paraneumónicos
Reacciones de hipersensibilidad

Carcinomatosis linfangítica
Disminución de la reabsorción de líquido Elevación de la presión venosa central
Disminución de la presión intrapleural

Transporte desde la cavidad peritoneal Ascitis

• El líquido se acumula en el espacio pleural cuando la velocidad a la que se produce supera la

velocidad a la que se reabsorbe.
• La velocidad de producción puede estar incrementada por:
• El aumento de la presión hidrostática, como ocurre en la insuficiencia cardiaca
izquierda.
• La disminución de la presión osmótica coloide, como en la hipoproteinemia.
• El incremento de la permeabilidad capilar, como en la alteración tóxica de la
membrana capilar en la neumonía o en las reacciones de hipersensibilidad.
• La velocidad de reabsorción puede disminuir por:
• La disminución de la absorción de líquido por parte de los vasos linfáticos,
bien por una carcinomatosis linfangítica o por el incremento de la presión
venosa, lo que disminuye la velocidad del transporte de líquido a través del conducto
torácico.
• La disminución de la presión en el espacio pleural, como en las atelectasias
pulmonares secundarias a una obstrucción bronquial.
• Los derrames pleurales también pueden deberse al transporte de líquido peritoneal desde
la cavidad abdominal a través del diafragma o de los vasos linfáticos debido a un proceso
patológico subdiafragmático.
Tipos de derrames pleurales

• Los derrames pleurales se clasifican en exudados y trasudados, dependiendo

fundamentalmente de su contenido en proteínas y según su concentración de lactato
deshidrogenasa (LDH). Los trasudados tienen normalmente concentraciones bajas de
proteínas, una densidad específica menor y concentraciones de LDH más bajas que los
exudados.
• Los trasudados suelen ser bilaterales y tienden a formarse cuando hay un incremento de la
presión hidrostática capilar o una disminución de la presión osmótica. Entre sus causas
destacan las siguientes:
• La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), principalmente la del corazón
izquierdo, es la causa más frecuente del derrame pleural trasudado.
• Hipoalbuminemia.
• Cirrosis.
• Síndrome nefrótico.
• Los exudados suelen ser unilaterales y normalmente son el resultado de una inflamación, una
enfermedad del tejido conjuntivo o de una neoplasia maligna.
• La causa más frecuente del derrame pleural exudativo es la existencia de
un tumor maligno.
• Un empiema es un exudado que contiene pus.
• En un hemotórax, el líquido acumulado tiene un hematocrito superior al 50% del de
la sangre.
• Un quilotórax contiene concentraciones elevadas de triglicéridos o de colesterol.
Especificidad de la lateralización de los derrames pleurales

• Algunas enfermedades tienden a producir derrames pleurales bilaterales, y en otras son más
frecuentes los derrames unilaterales.
• Enfermedades que generalmente causan derrames bilaterales:
• La ICC suele producir la misma cantidad de líquido en cada hemitórax, aunque a
veces hay ligeramente más en el lado derecho que en el izquierdo. Si en ambos
hemitórax se acumulan cantidades de derrame muy diferentes, hay que sospechar un
derrame paraneumónico o un tumor maligno en el lado en el que se acumula la
mayor cantidad de líquido.
• El lupus eritematoso suele producir un derrame bilateral, pero cuando solo afecta a
un lado suele ser el izquierdo.
• Enfermedades que pueden dar lugar a derrames en cualquier lado (pero que
generalmente causan derrames unilaterales):
• Tuberculosis y otros derrames exudativos asociados a patógenos infecciosos,
incluidos los virus.
• Enfermedad tromboembólica pulmonar.
• Traumatismos.
• Enfermedades que generalmente solo causan derrames en el lado izquierdo:
• Pancreatitis.
• Obstrucción de la porción distal del conducto torácico.
• Síndrome de Dressler (cuadro 7.1 y fig. 7.1).
• Enfermedades que principalmente solo causan derrames en el lado derecho:
• Enfermedad abdominal relacionada con el hígado o los ovarios. Algunos
tumores ováricos pueden asociarse a un síndrome de derrame pleural derecho y ascitis
(síndrome de Meigs).
• Artritis reumatoide, que puede producir un derrame que puede mantenerse sin
modificaciones durante años.
• Obstrucción de la porción proximal del conducto torácico.

CUADRO 7.1
Síndrome de Dressler

• También conocido como síndrome pospericardiotomía/postinfarto de miocardio.

• Suele aparecer 2-3 semanas después de un infarto de miocardio transmural y origina fiebre,
dolor torácico, derrame pleural izquierdo, derrame pericárdico y enfermedad del espacio aéreo
dispersa en la base del pulmón izquierdo.
• Responde generalmente a la administración de dosis elevadas de ácido acetilsalicílico o
corticoides.
Fig. 7.1 Síndrome de Dressler (síndrome pospericardiotomía/postinfarto de
miocardio). (A) Hay un derrame pleural izquierdo (flechas continuas en A y B). Este
paciente había sido intervenido varias semanas antes de una cirugía de derivación
coronaria. Casualmente, el paciente tenía un marcapasos bicameral, y en la proyección
lateral (B) los cables se observan en la región de la aurícula derecha (flecha discontinua) y
del ventrículo derecho (punta de flecha).
Identificación de los diferentes aspectos de los derrames pleurales

• Las fuerzas que influyen en el aspecto que adopta un derrame pleural en la radiografía de tórax
dependen de la posición del paciente, la fuerza de la gravedad, la cantidad de líquido y el
grado de retracción elástica del pulmón. En las descripciones que se recogen a continuación se
asume que el paciente está en bipedestación, a menos que se indique otra cosa.

Derrames subpulmonares

• Se considera que casi todos los derrames pleurales se acumulan, en primer lugar, en
una localización subpulmonar, por debajo del pulmón, entre la pleura parietal que reviste
la superficie superior del diafragma y la pleura visceral que reviste el lóbulo inferior.
• Si el derrame se mantiene en una localización subpulmonar, su detección en las radiografías
convencionales puede ser difícil, excepto en lo referente a las alteraciones del contorno de lo que
parece ser el hemidiafragma, pero que en realidad es la interfase entre el líquido pleural y la
base del pulmón aireado.
• Las diferentes características de los derrames subpulmonares se resumen en la tabla 7.2 y en
las figuras 7.2 y 7.3.

Tabla 7.2

aSe utiliza el concepto de hemidiafragma aparente debido a que la sombra observada corresponde

realmente a la interfase entre el líquido subpulmonar y la base del pulmón. El hemidiafragma real no es
visible, ya que queda silueteado por las partes blandas abdominales situadas por debajo y por el líquido
pleural situado por encima.
 Fig. 7.2 Derrame subpulmonar derecho. (A) En la proyección frontal, el hemidiafragma
derecho aparente parece estar elevado (flecha negra). El borde al que apunta la flecha
representa la interfase entre el derrame y la base pulmonar y no corresponde al
hemidiafragma real, que no es visible debido al líquido pleural que se ha acumulado por
encima. Hay una obliteración del seno (ángulo) costofrénico derecho (flecha blanca). (B) En
la proyección lateral se observa la obliteración del seno costofrénico posterior (flecha
blanca). El hemidiafragma aparente está redondeado en la parte posterior, pero está
típicamente aplanado en su parte anterior a medida que el derrame establece una
interfase con la cisura mayor en el lado izquierdo (flecha negra).

Fig. 7.3 Derrame subpulmonar izquierdo. (A) En la proyección frontal hay más de 1 cm
de distancia entre el aire del estómago y el hemidiafragma izquierdo aparente (flecha negra
doble). La flecha blanca discontinua señala el límite entre el pulmón aireado y el derrame.
El hemidiafragma real no es visible. Hay una obliteración del seno costofrénico (flechas
blancas continuas) en ambas proyecciones. (B) En la proyección lateral, el hemidiafragma
aparente está aplanado en su parte anterior a medida que el derrame establece la interfase
con la cisura mayor (flecha negra continua).

Puntos importantes

• El término subpulmonar no significa loculado.

 • La mayoría de los derrames subpulmonares se desplazan libremente cuando el
paciente cambia de posición.

Obliteración de los ángulos costofrénicos

• A medida que el derrame subpulmonar aumenta de volumen, llena y oblitera el seno

(ángulo) costofrénico posterior normalmente agudo, que es visible en la proyección lateral
del tórax. Este proceso tiene lugar con aproximadamente 75 ml de líquido (fig. 7.4).
• Cuando el derrame alcanza un volumen de aproximadamente 300 ml, se oblitera el
ángulo costofrénico lateral, que es visible en la radiografía torácica posteroanterior (fig. 7.5).

Fig. 7.4 Seno costofrénico posterior derecho normal y obliterado en la proyección

lateral. La acumulación de aproximadamente 75 ml de líquido en el espacio pleural permite
que el líquido ascienda en el tórax y produce primero la obliteración del seno (ángulo)
costofrénico posterior. (A) Seno costofrénico posterior normal en forma de ángulo agudo
(flecha discontinua). (B) Pocos meses después, durante episodio de insuficiencia cardiaca
congestiva, el mismo paciente tiene un discreto derrame pleural bilateral, demostrado por la
obliteración del mismo seno costofrénico (flecha continua).
 Fig. 7.5 Seno costofrénico lateral derecho normal y obliterado. (A) El hemidiafragma
suele tener un ángulo agudo y bien definido en su zona de unión a la pared torácica lateral,
en la proyección posteroanterior, lo que da lugar al seno costofrénico lateral (flecha negra).
Obsérvese que el pulmón con aireación normal se extiende normalmente hasta el margen
interno de cada costilla (flechas blancas). (B) Cuando un derrame alcanza un volumen de
aproximadamente 300 ml, el seno costofrénico lateral pierde su angulación aguda y
aparece obliterado (flecha).

Artefactos diagnósticos

• El engrosamiento pleural causado por cicatrización también puede producir una obliteración
del ángulo costofrénico. Una pista útil es que los procesos cicatriciales generan una obliteración
con un aspecto «de pista de esquí» característico, a diferencia del aspecto meniscoide de un
derrame pleural (fig. 7.6). Además, el engrosamiento pleural no cambia de localización cuando el
paciente modifica su posición, como ocurre con la mayoría de los derrames.
 Fig. 7.6 Cicatrización con obliteración del ángulo costofrénico izquierdo. Los procesos
cicatriciales debidos a procesos como una infección previa, una hemorragia o una cirugía
en el espacio pleural pueden producir un característico aspecto «en pista de esquí» de la
obliteración (flechas), muy distinto del aspecto meniscoide de un derrame pleural. Hay gas
intestinal (I) por debajo del hemidiafragma izquierdo elevado. Esta cicatrización no cambia
de aspecto ni de localización cuando el paciente modifica su posición, como sí ocurriría en
el caso del líquido pleural con desplazamiento libre.

El signo del menisco

• Dada la retracción elástica natural de los pulmones, el líquido pleural parece elevarse más
a lo largo del borde lateral del tórax que en la parte medial en la proyección
posteroanterior. Este efecto hace que el derrame tenga una configuración característica
meniscoide, que es más elevada en los lados y más baja en el centro (fig. 7.7).
 Fig. 7.7 Signo del menisco, derrame pleural. (A) En la proyección posteroanterior en
posición erguida, un derrame produce normalmente una densidad en forma de U, con el
líquido ascendiendo a mayor altitud a lo largo de los bordes, más que en la zona central del
derrame (flechas) y se denomina signo del menisco. (B) En un paciente diferente, una TC
axial con el paciente en decúbito supino demuestra derrames pleurales bilaterales, cada
uno con una configuración meniscoide (flechas).

Puntos importantes

• En la proyección lateral, el líquido adopta una configuración en «U», ascendiendo normalmente

a la misma altura en las porciones anterior y posterior.
• La identificación de una densidad torácica anómala con una configuración meniscoide es
muy sugestiva de un derrame pleural.

• Efecto de la posición del paciente sobre el aspecto del líquido pleural:

• En una posición erguida, el líquido desciende hacia la base de la cavidad torácica
debido a la fuerza de la gravedad. En la posición de decúbito supino, el derrame,
que fluye libremente, se deposita a lo largo del espacio pleural posterior y da lugar a
una «zona borrosa» en todo el hemitórax cuando se visualiza de frente en una
radiografía de tórax (fig. 7.8).
• En las proyecciones en decúbito, rara vez utilizadas en la actualidad, se produce el
mismo efecto (fig. 7.9).
Fig. 7.8 Efecto de la posición del paciente sobre el aspecto del derrame pleural. (A)
Con el paciente en decúbito, el derrame del lado derecho se deposita sobre la superficie
pleural posterior y da lugar a una «zona borrosa» sobre todo el hemitórax, que es más
denso en la base y menos denso en el vértice pulmonar (flecha negra). (B) En este
diagrama de la posición en decúbito supino, el haz de rayos X (flecha) atraviesa la capa de
líquido pleural. (C) En el mismo paciente, con una proyección obtenida varios minutos
después en una posición más erguida, se observa que el líquido pleural (flecha) cae hacia
la base del espacio pleural debido a la fuerza de la gravedad. (D) El diagrama en posición
erguida demuestra cómo el haz de rayos X atraviesa menos líquido que antes (flecha). Este
simple cambio de posición puede conducir a la impresión errónea de que el tamaño del
derrame ha cambiado, aunque el único cambio ha sido el de la posición del paciente. P,
líquido pleural
 Fig. 7.9 Proyecciones torácicas en decúbito. Una proyección torácica en decúbito se
obtiene con el paciente recostado sobre el lado derecho o el izquierdo, dirigiendo el haz de
rayos X en paralelo al suelo. Actualmente se utiliza muy poco si se compara con la TC para
evaluar el pulmón subyacente. (A) En la proyección en decúbito lateral derecho del tórax,
la placa se expone con el paciente en decúbito sobre su lado derecho en la mesa de
exploración, de modo que cualquier cantidad de líquido libre en el espacio pleural derecho
formará una densidad en banda (flechas continuas). El líquido también se interpone entre
los pliegues de la cisura menor (flecha discontinua). (B) En la proyección en decúbito
lateral izquierdo del tórax, el paciente se coloca sobre la mesa de exploración en decúbito
sobre su lado izquierdo y el líquido libre del espacio pleural izquierdo se deposita a lo largo
del lado dependiente (flechas). Las imágenes (A) y (B) corresponden al mismo paciente,
que presentaba derrames pleurales bilaterales secundarios a un linfoma.

Artefactos diagnósticos

• En función del grado de reclinación del paciente, los campos pulmonares superiores pueden
aparecer más claros (más negros) si el paciente está en una posición más erguida, ya que el
líquido se desplaza hacia la base del tórax, o bien pueden aparecer más densos (más blancos) si
el paciente está más recostado y el líquido del derrame comienza a depositarse en la parte
posterior. Este cambio de aspecto puede tener lugar simplemente con la redistribución simple
del mismo volumen de líquido en el espacio pleural a consecuencia del cambio de posición del
paciente (v. fig. 7.8). En una situación ideal, todas las radiografías torácicas efectuadas con un
dispositivo portátil deberían exponerse con el paciente en la misma posición.

Hemitórax opacificado

• Cuando el hemitórax de un adulto contiene aproximadamente 2 l de líquido, el

hemitórax se opacifica por completo (fig. 7.10).
• A medida que el líquido llena el espacio pleural, el pulmón tiende a experimentar una atelectasia
pasiva (v. cap. 6).
• La mayoría de los derrames son suficientemente opacos en las radiografías torácicas
convencionales como para enmascarar cualquier enfermedad presente en el pulmón
subyacente. La TC es la modalidad utilizada normalmente para visualizar el pulmón que se
encuentra oculto por el derrame (fig. 7.11).
• Los derrames de gran volumen pueden actuar como una masa y alejan el corazón y la
tráquea respecto del lado de la opacificación (v. fig. 7.10).
• En el capítulo 5 se aporta más información acerca del hemitórax opacificado.

Fig. 7.10 Derrame pleural izquierdo de gran volumen. El hemitórax izquierdo está
completamente opacificado y las estructuras mediastínicas móviles, como la tráquea
(flecha continua) y el corazón (flecha discontinua), se han alejado del lado de la
opacificación. Esta es una característica del derrame pleural de gran volumen, que puede
actuar como si fuera una masa. El paciente tenía un carcinoma broncogénico en el lado
izquierdo.
 Fig. 7.11 Metástasis pleurales visibles en la TC. (A) La radiografía posteroanterior del
tórax muestra un derrame pleural derecho (flecha). Es imposible ver el pulmón.
Subyacente. (B) Una TC axial del mismo paciente no solo demuestra el líquido pleural (P),
sino también la nodularidad de la superficie pleural (flechas), que representan implantes
metastásicos secundarios a un carcinoma de células pequeñas del pulmón.

Derrames loculados

• Las adherencias en el espacio pleural, la mayoría causadas por procesos antiguos de

infección o hemotórax, pueden limitar la movilidad normal de un derrame pleural, de
manera que este permanece en la misma localización, con independencia de la posición que
adopte el paciente. Esto produce un derrame loculado.
• Hallazgos de imagen en los derrames loculados:
• Pueden sospecharse derrames loculados cuando el derrame tiene una
configuración o una localización poco habitual en el tórax (p. ej., cuando se
observa que el derrame no sigue la fuerza de la gravedad y se mantiene en el vértice
del pulmón a pesar de que el paciente se coloca en posición erguida en una radiografía
convencional o en posición supina cuando se realiza una TC torácica) (fig. 7.12).
• La loculación del líquido pleural tiene importancia terapéutica, porque estas
acumulaciones a menudo están atravesadas por múltiples adherencias que dificultan el
drenaje de las bolsas no comunicantes de líquido con un único tubo de drenaje pleural
que sí permite el drenaje de los derrames con movimiento libre.
• En el capítulo 19 se aporta más información sobre la aplicación de la ecografía en
los derrames pleurales.
 Fig. 7.12 Derrames pleurales loculados. Se observan acumulaciones de líquido
bilaterales (flechas) con formas inusuales y que parecen desafiar la fuerza de la gravedad
porque se encuentran atrapadas en el espacio pleural, generalmente por adherencias. Las
metástasis pleurales eran las responsables del líquido loculado en este paciente.

Pseudotumores cisurales

• Los pseudotumores (también denominados tumores evanescentes) son acumulaciones

bien delimitadas de líquido pleural que se localizan entre las capas de una cisura pulmonar
interlobar o en un área subpleural inmediatamente por debajo de la cisura. Son trasudados
que casi siempre aparecen en pacientes con ICC.
• Los hallazgos en la imagen de un pseudotumor son característicos y no deben confundirse con
los de un tumor real (de ahí su denominación).
• Tienen una forma lenticular, se localizan con mayor frecuencia en la cisura
menor (75%) y a menudo muestran extremos puntiagudos a cada lado, donde
se insinúan en la cisura, con una forma muy similar a la de un limón. No tienden a
desplazarse libremente con los cambios de posición del paciente (fig. 7.13).
• Desaparecen cuando se trata la enfermedad subyacente (generalmente
una ICC), pero tienden a reaparecer en la misma localización cada vez que
recidiva la insuficiencia cardiaca del paciente.
 Fig. 7.13 Pseudotumor en la cisura menor. Proyecciones posteroanterior (A) y lateral
(B). (A) Una acumulación bien delimitada de líquido pleural contenida entre las capas de la
cisura menor da lugar a una forma lenticular característica (flechas negras continuas en
las imágenes A y B) que a menudo muestra extremos puntiagudos en cada lado en las
zonas que se insinúan dentro de la cisura, de manera que el pseudotumor muestra la forma
de un limón en las radiografías torácicas posteroanterior (A) y lateral (B) (flecha negra
discontinua en A y flecha blanca discontinua en B). Los pseudotumores aparecen casi
siempre a lo largo de una cisura, lo cual, junto con su forma, ayuda a diferenciarlos de un
tumor pulmonar verdadero.

Derrames laminares

• Un derrame laminar (fig. 7.14) es una forma de derrame pleural en la que el líquido aparece en
forma de una densidad fina y en banda paralela a la pared torácica lateral,
especialmente en la proximidad del ángulo costofrénico. El ángulo costofrénico lateral
tiende a mantener su configuración en ángulo agudo en el derrame laminar, a diferencia del
borramiento que se produce con un derrame pleural convencional.
• Los derrames laminares son casi siempre el resultado de la elevación de la presión en la
aurícula izquierda, como ocurre en la ICC, o secundarios a la carcinomatosis linfangítica.
Estos derrames no suelen desplazarse libremente.
 Fig. 7.14 Tórax normal frente a derrame pleural laminar. (A) El pulmón con una
aireación normal se extiende hasta el margen interno de cada costilla (flechas blancas). El
seno costofrénico está bien definido (flecha negra). (B) Hay una fina banda de aumento de
la densidad (flecha blanca) que se extiende hacia arriba desde la base pulmonar, pero que
no parece obliterar el ángulo costofrénico (flecha negra). Este es el aspecto de un derrame
pleural laminar. El paciente de la imagen presentaba insuficiencia cardiaca congestiva.

Hidroneumotórax

• La presencia conjunta de aire en el espacio pleural (neumotórax) y de una cantidad excesiva

de líquido en el espacio se denomina hidroneumotórax (fig. 7.15).
• Algunas de las causas más frecuentes de hidroneumotórax son traumatismos, cirugía y una
toracocentesis reciente para vaciar el líquido pleural con entrada de aire en el espacio
pleural.
• La fístula broncopleural es una conexión anómala y relativamente infrecuente
entre el árbol bronquial y el espacio pleural, y se debe con mayor frecuencia a un
tumor, una intervención quirúrgica o una infección; esta fístula también puede originar
la aparición de aire y líquido en el espacio pleural.
• Generalmente se requiere de la TC para diferenciar entre algunos cuadros de
hidroneumotórax y un absceso pulmonar grande; ambas patologías pueden tener un aspecto
similar en las radiografías torácicas convencionales.
 Fig. 7.15 Hidroneumotórax. A diferencia de los casos en los que únicamente hay derrame
pleural, en los que la configuración meniscoide se debe a la retracción elástica del pulmón,
el hidroneumotórax produce un nivel hidroaéreo caracterizado por un borde recto y por
una interfase de aire sobre líquido bien definida (flechas negras) cuando la exposición se
lleva a cabo con el haz de rayos X horizontal. El paciente de la imagen había sido
apuñalado en el lado derecho y se observa un neumotórax moderadamente grande,
representado por la línea blanca de la pleura visceral (flechas blancas). A diferencia de la
TC, en la radiografía convencional es imposible diferenciar la sangre de otros líquidos
pleurales.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 7

 Hay un nivel hidroaéreo bien sugerido por un borde recto (flechas) en la base derecha, lo cual es una
indicación de que no solo hay una cantidad anormal de líquido en el espacio pleural, sino también de aire; en
este caso, se trata de un hemoneumotórax debido a la rotura de una arteria intercostal que precisaba
reparación.

Puntos clave

• Los derrames pleurales se acumulan en el espacio virtual situado entre las pleuras visceral y
parietal, y son trasudados o exudados dependiendo principalmente de su contenido en
proteínas y de su concentración de LDH.
• En el espacio pleural hay normalmente unos pocos mililitros de líquido; se necesitan
aproximadamente 75 ml de líquido para la obliteración del seno costofrénico posterior
(visualizado en la proyección lateral) y alrededor de 200-300 ml para la obliteración del seno
costofrénico lateral (visualizado en la proyección posteroanterior). La acumulación de
aproximadamente 2 l de líquido origina la opacificación de todo un hemitórax en el adulto.
• El hecho de que un derrame sea unilateral o bilateral, con afectación predominante del lado
derecho o del izquierdo, puede ser una pista importante respecto a su etiología.
• La mayoría de los derrames pleurales se inician con la acumulación de líquido en el espacio
pleural que queda entre el hemidiafragma y la base del pulmón; se denominan derrames
subpulmonares.
• A medida que aumenta la cantidad de líquido acumulado, aparece una configuración «en
menisco» en la radiografía torácica posteroanterior en posición erguida debido a la retracción
elástica natural del pulmón.
• Los derrames pleurales de volumen muy elevado pueden comportarse como una masa y dan
lugar al alejamiento de las estructuras mediastínicas móviles (p. ej., el corazón) respecto del
 lado del derrame.
• En ausencia de adherencias pleurales, los derrames se desplazan libremente y cambian de
localización con las modificaciones en la posición del paciente; cuando existen adherencias
pleurales (habitualmente debido a una infección antigua o a un hemotórax), el líquido puede
asumir un aspecto poco habitual o situarse en localizaciones atípicas. Estos derrames se
denominan loculados.
• Un pseudotumor es un tipo de derrame que aparece en las cisuras pulmonares
(principalmente en la menor) y generalmente es secundario a una ICC; desaparece cuando se
trata la insuficiencia cardiaca subyacente.
• Los derrames laminares se reconocen mejor en la base pulmonar, inmediatamente por
encima de los ángulos costofrénicos en la proyección posteroanterior, y se deben con mayor
frecuencia a una ICC o a una carcinomatosis linfangítica.
• El hidroneumotórax está constituido tanto por aire como por un aumento de líquido en el
espacio pleural, y puede identificarse en la proyección torácica en posición erguida por la
aparición de una interfase hidroaérea recta, más que por la configuración típica en menisco que
se observa cuando únicamente hay líquido pleural.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

8
Identificación de la neumonía

William Herring MD, FACR

Consideraciones generales

• La neumonía puede definirse como una consolidación pulmonar producida por un

exudado inflamatorio, generalmente causado por un patógeno infeccioso.
• La mayoría pare de las neumonías causan enfermedad del espacio aéreo, lobar o
segmentaria. Algunas neumonías muestran una enfermedad intersticial y otras causan
alteraciones simultáneas en el espacio aéreo y en el intersticio.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 8

Esta es una radiografía de tórax inmediatamente después de una prueba diagnóstica a la que se había
sometido el paciente. Aunque no es una neumonía, este caso ilustra el conocimiento previo de las diferentes
densidades radiográficas y el mecanismo para el desarrollo de una neumonía descrito en este capítulo. ¿Qué
podría explicar este aspecto inusual? La respuesta está al final del capítulo.

• La mayoría de los microorganismos que causan neumonía se diseminan hasta los pulmones
a través del árbol traqueobronquial, mediante inhalación o aspiración de los
 microorganismos. En algunos casos, los microorganismos se diseminan hasta el pulmón a través
del torrente sanguíneo, y en un número muy reducido de casos lo hacen mediante extensión
directa.
• Dado que hay muchos tipos diferentes de microorganismos que pueden originar alteraciones
similares en los estudios de imagen pulmonares, es difícil identificar con certeza el
microorganismo causal basándose solo en los datos radiológicos. No obstante, ciertos
patrones de enfermedad son muy sugestivos de un patógeno etiológico concreto (tabla 8.1).
• Algunos expertos utilizan el término «infiltrado» como sinónimo de neumonía, pero hay muchas
enfermedades que no son neumonías y que pueden infiltrar el pulmón, desde la amiloidosis hasta
la fibrosis pulmonar.

Fig. 8.1 Neumonía en el lóbulo superior izquierdo. En esta neumonía del lóbulo superior
izquierdo se observan varias estructuras negras y ramificadas (flechas blancas) que
representan broncogramas aéreos compatibles con enfermedad del espacio aéreo. Este
paciente presentaba una neumonía neumocócica. La enfermedad tiene una densidad
homogénea, excepto por la presencia de los broncogramas aéreos. Dado que es una
enfermedad del espacio aéreo, sus márgenes externos están mal definidos y tienen un
aspecto algodonoso (flecha negra).

Tabla 8.1

Patrones que podrían sugerir un microorganismo causal concreto

Patrón de la enfermedad Microorganismo causal probable

Neumonía cavitada en el lóbulo superior con

Mycobacterium tuberculosis (TB)
diseminación hacia el lóbulo inferior contralateral

Neumonía en el lóbulo superior con abombamiento

Klebsiella pneumoniae
de la cisura interlobar

Pseudomonas aeruginosa o microorganismos

Neumonía cavitada en el lóbulo inferior
anaerobios (Bacteroides)

Enfermedad intersticial perihiliar o enfermedad del

Pneumocystis carinii (jirovecii)
espacio aéreo perihiliar

Cavidad de pared fina en el lóbulo superior Coccidioides (coccidioidomicosis), TB

Enfermedad del espacio aéreo con derrame Estreptococos, estafilococos, TB

Histoplasma, Coccidioides, M. tuberculosis

Nódulos difusos
(histoplasmosis, coccidioidomicosis, TB)

Sombras digitiformes con densidad de partes blandas

Aspergillus (aspergilosis broncopulmonar alérgica)
en los lóbulos superiores

Nódulo pulmonar solitario Cryptococcus (criptococosis)

Masa esférica con densidad de partes blandas en una

Aspergillus (aspergiloma)
cavidad de pared fina en el lóbulo superior

Opacidades bilaterales, periféricas en vidrio

SARS-CoV-2 (COVID-19)
esmerilado en el lóbulo inferior
Características generales de la neumonía

• Dado que la neumonía ocupa los espacios aéreo o intersticial afectados con alguna forma de
líquido o de exudado inflamatorio, las neumonías aparecen más densas (más blancas) que el
tejido pulmonar adyacente con aireación normal.
• La neumonía puede contener broncogramas aéreos, siempre que los bronquios no estén
llenos de exudado inflamatorio o de líquido (v. fig. 5.5).
• Los broncogramas aéreos tienen muchas más posibilidades de ser visibles
cuando la neumonía afecta a la porción central del pulmón, alrededor del hilio.
Cerca de la periferia pulmonar, los bronquios tienen generalmente un calibre demasiado
pequeño como para ser visibles (fig. 8.1).
• Hay que tener en cuenta que cualquier densidad de líquido o de partes blandas que
sustituya al gas normal de los espacios aéreos también puede dar lugar a este signo,
de manera que el broncograma aéreo no es específico de neumonía (v. cap. 4).
• La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un aspecto algodonoso y sus
márgenes no están bien definidos.
• Cuando la neumonía linda con una superficie pleural, como ocurre en la cisura
interlobar o en la pared torácica, sus márgenes están muy bien definidos.
• La neumonía intersticial, por otra parte, puede cursar con una notoriedad de los tejidos
conectivos, los vasos y los bronquios que componen el intersticio pulmonar, pero también puede
diseminarse a las vías respiratorias adyacentes y dar lugar a características similares a las de una
enfermedad del espacio aéreo.
• Excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumonía que afecta al espacio aéreo
suele tener una densidad homogénea (fig. 8.2).
• En algunos tipos de neumonía (p. ej., bronconeumonía), los bronquios, al igual que los
espacios aéreos, contienen exudado inflamatorio. Esto puede dar lugar a una atelectasia
asociada a la neumonía.
• En el cuadro 8.1 se resumen los aspectos clave para identificar una neumonía.
 Fig. 8.2 Neumonía lingular. Se observa una enfermedad del espacio aéreo en los
segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo (flecha blanca). La enfermedad tiene una
densidad homogénea Como la neumonía y el corazón poseen la misma densidad
radiográfica, desaparece el borde entre los mismos (silueteados) (flecha negra).

CUADRO 8.1
Identificación de una neumonía: signos clave

• Más opaca que el pulmón normal circundante.

• En la enfermedad del espacio aéreo, los márgenes pueden ser algodonosos y estar mal
definidos, excepto cuando la enfermedad contacta con una superficie pleural, como las cisuras
interlobares, donde los márgenes están bien definidos.
• La neumonía tiende a presentar una densidad homogénea.
• Pueden contener broncogramas aéreos.
• Las neumonías intersticiales pueden producir una prominencia reticular en los pulmones.
• Las neumonías pueden asociarse a una atelectasia en la porción afectada del pulmón.
Patrones de la neumonía

• Las neumonías pueden distribuirse en el pulmón generando varios patrones pulmonares

denominados lobar, segmentario, intersticial, redondo y cavitado (tabla 8.2).
• Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente describen la distribución de la
enfermedad en los pulmones; no tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay otras
muchas enfermedades que pueden generar los mismos patrones en el pulmón.

Tabla 8.2

Patrones de las apariencias de las neumonías

Patrón Características

Consolidación homogénea del lóbulo afectado, frecuentemente con

Lobar
broncogramas aéreos

Enfermedad del espacio aéreo parcheada que afecta frecuentemente de

Segmentario
manera simultánea a varios segmentos; ausencia de broncogramas aéreos;
(bronconeumonía)
puede haber atelectasias asociadas

La enfermedad intersticial reticular suele diseminarse de manera difusa en los

Intersticial pulmones desde las fases iniciales del proceso; puede evolucionar hacia una
enfermedad del espacio aéreo

La neumonía de forma esférica suele observarse en los lóbulos inferiores de

Redondo
los niños; puede simular una masa

Se debe a numerosos microorganismos; el principal de ellos es

Cavitado
Mycobacterium tuberculosis

Neumonía lobar

• El prototipo de neumonía lobar es la neumonía neumocócica causada por Streptococcus

pneumoniae (fig. 8.3).
• A pesar de su denominación como neumonía lobar, el cuadro clínico puede manifestarse antes
de que la enfermedad afecte a un lóbulo pulmonar por completo. En su forma más clásica, la
enfermedad afecta a todo o q la mayor parte de un lóbulo del pulmón.
 • Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las cisuras interlobares, uno o más de
los márgenes de la neumonía lobar pueden estar muy bien definidos. En los casos en los
que la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus márgenes están poco definidos y
son irregulares.
• Las neumonías lobares casi siempre suelen dar lugar al signo de la silueta, en las zonas que
entran en contacto con el corazón, la aorta o el diafragma y casi siempre contienen
broncogramas aéreos cuando afectan a las porciones centrales del pulmón.

Fig. 8.3 Neumonía neumocócica en el lóbulo superior derecho. Se observa una

enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo superior derecho, con afectación de todo el
lóbulo. El margen inferior de la neumonía está bien delimitado por la cisura menor u
horizontal (flecha blanca). Cuando la enfermedad contacta con la aorta ascendente (flecha
negra), el borde de la aorta queda silueteado por la densidad líquida de la neumonía.

Neumonía segmentaria (bronconeumonía)

• El prototipo de la bronconeumonía es la causada por Staphylococcus aureus. Hay

muchas bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa, que pueden producir el mismo
cuadro.
• Las bronconeumonías se propagan de forma centrífuga a través del árbol traqueobronquial
hacia numerosos focos pulmonares simultáneamente. Así, a menudo afectan a varios
 segmentos pulmonares al mismo tiempo.
• Dado que los segmentos pulmonares no están delimitados por cisuras, todos los márgenes de
las neumonías segmentarias tienden a mostrar un aspecto algodonoso y mal definido
(fig. 8.4).
• A diferencia de lo que ocurre en la neumonía lobar, las bronconeumonías segmentarias
producen un exudado que llena los bronquios. Por tanto, no suelen observarse
broncogramas aéreos y la bronconeumonía suele asociarse con frecuencia a una cierta
pérdida de volumen (atelectasia).

Fig. 8.4 Bronconeumonía estafilocócica. Se observan múltiples zonas parcheadas de

márgenes irregulares correspondientes a una enfermedad del espacio aéreo, con
afectación de ambos pulmones (flechas). La distribución y el aspecto son característicos de
la bronconeumonía. La neumonía por estafilococo es más frecuente en niños, en
pacientes hospitalizados y en adultos debilitados. También puede desarrollarse en adultos
después de un episodio de gripe. La neumonía por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina puede ser particularmente difícil de tratar.

Neumonía intersticial

• Los prototipos de la neumonía intersticial son la neumonía vírica y las neumonías

causadas por Mycoplasma pneumoniae, así como por Pneumocystis pneumoniae en los
pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
• Las neumonías intersticiales tienden a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los
tabiques alveolares y, especialmente en las fases tempranas de su evolución, pueden dar lugar
a un patrón reticular fino en los pulmones.
 • La mayoría de las neumonías intersticiales se diseminan finalmente hacia los alveolos
adyacentes y pueden originar una enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo, lo cual
imposibilita la identificación de la naturaleza intersticial original de la neumonía desde
el punto de vista radiológico.

Puntos importantes

• Neumonía por Pneumocystis carinii (jirovecii) (NPC)

• La NPC es la infección diagnosticada clínicamente con mayor frecuencia en los
pacientes con SIDA.
• Aparece clásicamente en forma de una neumonía intersticial reticular perihiliar, o
bien como una enfermedad del espacio aéreo que puede ser similar al patrón de
distribución central del edema pulmonar (fig. 8.5).
• Otras formas de presentación, como la enfermedad del espacio aéreo unilateral o la
enfermedad del espacio aéreo diseminada y parcheada, son menos frecuentes.
• En general no se observan derrames pleurales ni adenopatías hiliares.
• Las infecciones por microorganismos oportunistas suelen aparecer cuando los
recuentos de linfocitos CD4 son inferiores a 200/mm3 de sangre.

Fig. 8.5 Neumonía por Pneumocystis carinii (jirovecii) (NPC). Se observa una
enfermedad pulmonar intersticial difusa bilateral, con un patrón básicamente reticular. Sin
el dato clínico de que el paciente tiene un síndrome de la inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), este cuadro podría confundirse con un edema intersticial pulmonar o con un
proceso fibrosante crónico, como la sarcoidosis. Sin embargo, no se observan derrames
pleurales, como podría esperarse en el edema intersticial pulmonar, y tampoco hay pruebas
de adenopatías hiliares, como sería esperable en una sarcoidosis.
Neumonía redonda

• Algunas neumonías, principalmente las que afectan a los niños, pueden adoptar una forma
esférica en la radiografía torácica. Estas neumonías redondas casi siempre tienen una
localización posterior en los pulmones, y se observan generalmente en los lóbulos inferiores.
• Entre los microorganismos causales están Haemophilus influenzae, Streptococcus y
Pneumococcus.
• La neumonía redonda puede confundirse con una masa tumoral, salvo por el hecho de que los
síntomas asociados a infección suelen acompañar a los hallazgos pulmonares y porque los
tumores pulmonares son infrecuentes en los niños (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Neumonía redonda. En el campo medio del pulmón derecho se observa una
densidad de partes blandas con una configuración redondeada (flechas). El paciente es un
niño de 2 años que presentaba un cuadro de tos y fiebre. La neumonía redonda es rara
después de los 12 años y los tumores son infrecuentes en los niños, por lo que el
diagnóstico diferencial es más favorable para la neumonía en alguien de esta edad.

Neumonía cavitada

• El prototipo del microorganismo etiológico de la neumonía cavitada es Mycobacterium

tuberculosis. La tuberculosis (TB) se describe en el capítulo 4.

Puntos importantes

• La cavitación es frecuente en la TB posprimaria (TB por reactivación), pero es rara

en la TB primaria. Las cavidades suelen localizarse en los lóbulos superiores, son bilaterales y
 de paredes finas, y muestran un margen interno liso y no presenta un nivel hidroaéreo
(fig. 8.7).
• La diseminación transbronquial (desde uno de los lóbulos superiores hasta el lóbulo inferior
del pulmón contralateral, o bien hasta otro lóbulo en el mismo pulmón) obliga a descartar una
infección por M. tuberculosis.

Fig. 8.7 Neumonía cavitada. Imagen de TC axial sin contraste a través de los lóbulos
superiores que demuestra una enfermedad del espacio aéreo bilateral (flechas continuas)
que contiene múltiples zonas radiotransparentes que representan cavidades (flechas
discontinuas). Las cavidades no presentan niveles hidroaéreos. Una neumonía cavitada
que se localiza en los lóbulos superiores es una tuberculosis mientras no se demuestre lo
contrario. Este paciente presentaba una tuberculosis posprimaria (tuberculosis por
reactivación).

• Otros patógenos infecciosos que producen enfermedad cavitada son:

• La neumonía estafilocócica puede cavitarse y dar lugar a neumatoceles de
paredes finas
• La neumonía estreptocócica, la neumonía por Klebsiella y la
coccidioidomicosis también pueden producir neumonías cavitadas.

Aspiración

• Hay muchos procesos que cursan con aspiración de cuerpos extraños hacia el árbol
traqueobronquial, entre los que destacan los trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular,
traumatismo craneoencefálico), los cuadros de alteración del estado mental (anestesia, sobredosis
de medicamentos o drogas), el reflujo gastroesofágico y los cambios postoperatorios tras la
cirugía de cabeza y cuello.
• La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiográficas de una enfermedad del
espacio aéreo. La localización de la afectación, la rapidez con la que aparece y los factores
de predisposición que presentan los distintos pacientes son datos útiles para determinar esta
etiología (fig. 8.8).
• Identificación de los diferentes tipos de aspiración (tabla 8.3)
• La evolución clínica y radiológica de la aspiración depende del material aspirado.
• Aspiración de jugo gástrico blandos (neutralizados) o agua:
• Desde el punto de vista técnico, no es una neumonía, ya que no se debe
a un patógeno infeccioso; los pulmones manejan el problema como si se
tratara de la acumulación de líquido de un edema pulmonar, y
clásicamente persiste solo 1 o 2 días antes de resolverse mediante
reabsorción.
• Aspiración con neumonía debido a la entrada de microorganismos en el
pulmón:
• Aunque de forma rutinaria aspiramos numerosos microorganismos
que forman parte de la flora bucofaríngea normal, hay algunos
pacientes en los que estos microorganismos pueden producir una neumonía,
como los inmunodeprimidos, los ancianos, los pacientes debilitados y
aquellos con alguna enfermedad pulmonar subyacente.
• La neumonía causada por aspiración se debe generalmente a
microorganismos anaerobios, como Bacteroides. Estos
microorganismos producen una enfermedad del espacio aéreo en el
lóbulo inferior que muestra con frecuencia cavitación. Pueden tardar
meses en resolverse.
• Aspiración de ácido gástrico no neutralizado (síndrome de Mendelson):
• Cuando se aspiran grandes cantidades de ácido gástrico no neutralizado,
aparece una neumonitis química, con enfermedad del espacio aéreo en
los lóbulos dependientes o con edema pulmonar difuso. La enfermedad
puede aparecer con rapidez, en el transcurso de unas pocas horas después
de la aspiración. El cuadro puede tardar unos días o más tiempo, y la
neumonitis química parece tender a una infección secundaria.

Fig. 8.8 Aspiración, ambos lóbulos inferiores. Imagen de TC axial única de los pulmones
que demuestra una enfermedad del espacio aéreo que afecta a ambos lóbulos inferiores
(flechas) en un paciente que había sufrido una aspiración. La aspiración suele afectar a las
 porciones más dependientes de los pulmones. Si el paciente está en posición erguida
cuando tiene lugar la aspiración, se ven afectados los lóbulos inferiores. Si el paciente está
en decúbito supino cuando tiene lugar la aspiración, las zonas más afectadas son los
segmentos superiores de los lóbulos inferiores y los segmentos posteriores de los lóbulos
superiores.

Tabla 8.3

Tres patrones de la aspiración aguda

Patrón Características

Aparición y resolución rápidas de una enfermedad del espacio aéreo

Ácido gástrico blando o agua
que afecta a los lóbulos dependientes; no es una neumonía

Aspiración infectada Afecta generalmente a los lóbulos inferiores; a menudo muestra

(neumonía por aspiración) cavitación y puede tardar meses en resolverse

Ácido gástrico no neutralizado Aparición casi inmediata de una enfermedad del espacio aéreo en los
(neumonitis química) segmentos dependientes, a menudo con infección secundaria

COVID-19

• La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es el cuadro infeccioso causado por el

coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2), declarada una pandemia por la Organización Mundial de la Salud en
2020.
• Muchos pacientes sintomáticos presentan fiebre, tos, fatiga, alteraciones olfatorias y
gustativos, y expectoración. La mayoría de los pacientes experimentan una dificultad respiratoria
leve a moderada, pero se recuperan sin precisar un tratamiento adicional
• Las radiografías torácicas convencionales pueden mostrar una enfermedad del espacio
aéreo parcheado o difusa. Los derrames pleurales son infrecuentes (fig. 8.9).
• Los hallazgos más recuentes en la TC, solos o combinados, son las opacidades en vidrio
esmerilado, con frecuencia bilaterales, posteriores y en el lóbulo inferior. En ocasiones se
aprecia aumento de tamaño vascular. Estos hallazgos no son específicos de la. COVID-19.
Aquellos que precisan una TC de tórax suelen explorarse sin contraste intravenoso (fig. 8.10).
• Los pacientes clínicamente asintomáticos con una infección conocida por el SARS-CoV-2
tienen con frecuencia una exploración normal de la TC torácica. En un estudio, hasta el 18%
de los casos presentaban radiografías torácicas o una TC normales en las primeras etapas del
cuadro. Una vez que se volvían sintomáticos, menos del 10% de los pacientes con COVID-19
tienen una exploración de TC torácica normal.
• Se aconsejan los estudios de imagen del tórax para evaluar la progresión de la COVID-19 en los
casos con un empeoramiento clínico, o con complicaciones cardiopulmonares, como un síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), embolia pulmonar, neumonía sobreañadida o
insuficiencia cardiaca.

Fig. 8.9 Radiografía torácica de COVID-19. La radiografía torácica en un paciente

sintomático con infección por SARS-CoV-2 demuestra opacidades bilaterales, periféricas,
en cierto modo nodulares (flechas) compatibles con la enfermedad, pero con un aspecto
similar al patrón de otros muchos coronavirus, como el coronavirus de la dificultad
respiratoria aguda (SARS) y la gripe aviar (H1N1).
Fig. 8.10 TC de COVID-19. Dos imágenes del mismo paciente con COVID-19. (A) Hay
opacidades en vidrio esmerilado periféricas (flechas) en las zonas medias de los
pulmones, con su típica morfología redondeada (círculo). Las densidades en vidrio
esmerilado en la TC son áreas de mayor atenuación, con preservación bronquial y de las
tramas vasculares. Son un signo inespecífico. (B) Una imagen más baja demuestra un
patrón conocido como patrón en empedrado (óvalos), así como una opacidad periférica
en vidrio esmerilado (flecha). El empedrado es un término descriptivo que se aplica a las
opacidades en vidrio esmerilado con un entramado superpuesto de engrosamiento septal
visible en la TC de tórax de alta resolución.
Localización de la neumonía

• Aunque es cierto que los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares, con independencia
de cuál sea el lóbulo en el que se localiza la neumonía, la determinación de la localización de una
neumonía puede aportar pistas acerca del patógeno etiológico (p. ej., si afecta a los lóbulos
superiores, hay que considerar una TB) y de la patología asociada (p. ej., si afecta a los lóbulos
inferiores, hay que considerar un problema de aspiración recurrente) (v. tabla 8.1).
• En las radiografías convencionales, siempre es mejor localizar cualquier enfermedad
mediante la obtención de dos proyecciones con un ángulo de 90° entre sí
(proyecciones ortogonales), como, por ejemplo, una radiografía torácica posteroanterior y una
radiografía torácica lateral. La TC permite localizar y definir con mayor detalle la enfermedad, así
como mostrar los posibles procesos patológicos asociados, como derrames pleurales o la
presencia de cavidades demasiado pequeñas para visualizarlas en las radiografías convencionales.
• En ocasiones, solamente se dispone de una radiografía posteroanterior, como ocurre en los
pacientes en estado crítico o en aquellos demasiado debilitados, en los que la evaluación
radiológica debe efectuarse con un dispositivo portátil a la cabecera del paciente. No obstante, a
menudo es posible localizar la neumonía utilizando únicamente la radiografía
posteroanterior, analizando los márgenes de las estructuras anatómicas borrados por la
enfermedad (p. ej., el signo de la silueta) (fig. 8.11).
• El signo de la silueta (v. también «Características de la enfermedad pulmonar por
afectación del espacio aéreo» en cap. 4) afirma que, si dos objetos que tienen la
misma densidad radiográfica establecen contacto entre sí, desaparece el
margen entre ellos (v. fig. 8.2).
• Otro signo radiográfico de localización importante es el signo de la columna (fig. 8.12).
• En la radiografía torácica lateral, la columna torácica muestra normalmente una
coloración más oscura (más negra) a medida que bajamos desde la cintura
escapular hasta el diafragma.
• La razón es que el haz de rayos X debe atravesar más cantidad de tejido
(más hueso y más músculo) en la zona de los hombros que en la zona
inmediatamente por encima del diafragma, donde solo debe atravesar el
corazón y los pulmones llenos de aire.
• Cuando una enfermedad con densidad de partes blandas o densidad líquida
afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva densidad añadida
absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna muestra un aspecto
«más blanco» (más opaco) inmediatamente por encima del seno
costofrénico posterior.
• Este es el denominado signo de la columna y representa otro método
para localizar la enfermedad en los pulmones.
Fig. 8.11 Localización de la enfermedad del espacio aéreo en la radiografía
posteroanterior. Basándose en la disponibilidad exclusiva de una radiografía
posteroanterior del tórax, a menudo es posible localizar el lóbulo en el que hay una
enfermedad del espacio aéreo. Esta gráfica muestra qué partes del corazón, la aorta o el
hemidiafragma por estar silueteados por el contacto con la enfermedad del espacio aéreo
en el lóbulo pulmonar contiguo.
 Fig. 8.12 Signo de la columna. Una proyección lateral del tórax puede sugerir a veces una
enfermedad del espacio aéreo que no es evidente inmediatamente en la proyección
posteroanterior o para confirmar su presencia, como en este caso. (A) Hay una sospecha
de enfermedad del espacio aéreo en el lóbulo inferior derecho en la proyección
posteroanterior (flecha) que se confirma en la proyección lateral (B) por la neumonía
superpuesta en la región inferior de la columna (flecha), lo que hace que la columna
aparezca «más blanca» (más densa) justo por encima del diafragma. Esto es lo que se
denomina signo de la columna (v. también fig. 2.6).

Puntos importantes

• La enfermedad que afecta a los lóbulos inferiores puede no ser aparente en la proyección
posteroanterior si se sitúa en la profundidad del seno costofrénico posterior. Así, el signo de
la columna puede ser el único indicador de la presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior,
como una neumonía del lóbulo inferior, que de otra manera no sería visible en la proyección
posteroanterior.

• La figura 8.13 muestra las distintas apariencias características de la neumonía lobar en una
radiografía torácica posteroanterior.
Fig. 8.13 Aspectos variables de la neumonía lobar. (A) Lóbulo superior derecho. La
enfermedad borra (siluetea) la aorta ascendente y produce un margen bien definido en la
zona en la que contacta con la cisura menor (flecha). (B) Lóbulo medio derecho. La
enfermedad siluetea el borde cardiaco derecho (flecha negra) y produce un margen
definido en la zona en la que contacta con la cisura menor (flecha continua). (C) Lóbulo
inferior derecho. La enfermedad siluetea el hemidiafragma derecho (flecha continua), pero
respeta el borde derecho del corazón (flecha discontinua). (D) Lóbulo superior izquierdo.
La enfermedad siluetea el botón aórtico (flecha). (E) Língula. La enfermedad siluetea el
borde cardiaco izquierdo (flecha continua), pero respeta el hemidiafragma izquierdo (flecha
discontinua). (F) Lóbulo inferior izquierdo. La enfermedad borra el hemidiafragma
izquierdo (flecha discontinua), pero respeta el borde izquierdo del corazón (flecha
continua).
¿Cómo se resuelve una neumonía?

• La neumonía, especialmente la neumonía neumocócica, puede resolverse en 2-3 días si el

microorganismo etiológico es sensible al antibiótico administrado.
• La mayoría de las neumonías suelen resolverse desde dentro (vacuolización), con la
desaparición gradual de forma parcheada en el transcurso de varios días o semanas (fig. 8.14).

Fig. 8.14 Neumonía en resolución. La neumonía, especialmente la neumocócica, puede

resolverse en varios días si el microorganismo es sensible al antibiótico administrado. La
mayoría de las neumonías, como la que se observa en las radiografías del pulmón
izquierdo, obtenidas con un intervalo de 4 días (A) y (B), suelen resolverse desde dentro
(vacuolización), con desaparición gradual de forma parcheada en el transcurso de varios
días o semanas.

Puntos importantes

• Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay que considerar la posibilidad de
una lesión obstructiva subyacente, como un tumor, que impide el drenaje adecuado desde la
porción del pulmón afectada.
• La TC torácica puede ser útil para demostrar la lesión obstructiva.
RESPUESTA CASO PROBLEMA 8

El paciente aspiró bario líquido que estaba bebiendo mientras estaba de pie para someterse a un estudio
de la deglución. El bario es inerte y tiene una densidad alta, razón por la que se emplea de rutina como
contraste del aparato digestivo. El bario se aspiró hacia los pulmones y descendía por gravedad hacia los
bronquios del lóbulo inferior. Aunque el aspecto es llamativo, el bario no provoca por sí solo la neumonía y se
reabsorbe con el tiempo. El paciente estaba asintomático.

Puntos clave

• La neumonía es más opaca que el pulmón normal adyacente; sus márgenes pueden tener un
aspecto algodonoso y poco definido, excepto en las zonas donde contacta con el margen
pleural; la neumonía tiende a presentar una densidad homogénea; puede contener
broncogramas aéreos y asociarse a una atelectasia.
• A pesar de que hay un solapamiento considerable en los patrones de neumonía que producen
los distintos microorganismos, hay algunas apariencias que son muy sugestivas de etiologías
concretas.
 • La neumonía lobar (el prototipo es la neumonía neumocócica) tiende a ser homogénea, ocupa
todo un lóbulo o la mayor parte de él, muestra broncogramas aéreos en la zona central y da lugar
al signo de la silueta.
• La neumonía segmentaria (el prototipo es la neumonía estafilocócica)
tiende a ser multifocal, no muestra broncogramas aéreos y puede asociarse a
una pérdida de volumen debido a que los bronquios también están llenos de
exudado inflamatorio.
• La neumonía intersticial (el prototipo es la neumonía vírica o la neumonía por Pneumocystis
carinii [jirovecii]) tiende a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques
alveolares, y puede producir, especialmente en las fases iniciales, un patrón reticular fino en los
pulmones; más adelante, puede originar una enfermedad del espacio aéreo.
• La neumonía redonda (el prototipo es la neumonía causada por Haemophilus) suele aparecer
en los niños y se localiza en la parte posterior de los lóbulos inferiores; puede imitar una masa
tumoral y la pista más importante es el hecho de que los tumores pulmonares verdaderos son
infrecuentes en los niños.
• La neumonía cavitada (el prototipo es la neumonía tuberculosa) da lugar, como característica
típica, a la aparición de cavidades radiotransparentes secundarias a necrosis pulmonar; la
tuberculosis posprimaria suele afectar a los lóbulos superiores; puede diseminarse por vía
transbronquial, con infección del lóbulo inferior contralateral o de otro lóbulo del pulmón
ipsilateral.
• La aspiración ocurre sobre todo en las porciones más declives de los pulmones en el momento
de la aspiración, generalmente con afectación de los lóbulos inferiores o de los segmentos
posteriores de los lóbulos superiores; la aspiración puede ser blanda y desaparece rápidamente,
pero también puede estar infectada y tardar varios meses en desaparecer, o bien puede
corresponder a una neumonitis química, cuya resolución requiere varias semanas.
• Los pacientes con COVID-19 sintomática que se someten a una TC muestran con frecuencia
opacidades en vidrio esmerilado bilaterales y periféricas, sobre todo en las bases pulmonares.
• La neumonía puede localizarse mediante el signo de la silueta y el signo de la columna.
• A menudo, las neumonías se de manera que aparecen áreas de pulmón con aireación reciente
en el interior de la zona que correspondía previamente a la neumonía (vacuolización).

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

9
Identificación de la colocación correcta de catéteres y
sondas, y sus posibles complicaciones: radiología de
cuidados intensivos

William Herring MD, FACR

Los pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) son monitorizados
frecuentemente mediante una radiografía torácica portátil, tanto para comprobar la colocación de los
múltiples dispositivos de monitorización, como para evaluar su estado cardiopulmonar.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 9

A este paciente se le había colocado un catéter venoso central en la vena subclavia izquierda (flecha).
Usted debe comprobar esta radiografía posterior a la inserción para ver si está colocado correctamente. ¿Cuál
es su respuesta? La respuesta correcta está al final del capítulo.

• Las enfermedades que se observan con más frecuencia en los pacientes críticos se exponen en
otros capítulos (tabla 9.1).
• En este capítulo, va a recibir una serie de consejos prácticos para evaluar la inserción
satisfactoria (o insatisfactoria) y la posición final de numerosos tubos, vías, catéteres y otros
dispositivos de soporte utilizados en la UCI.
 • Casi siempre, tras la colocación o el intento de colocación de cualquiera de estos dispositivos,
se realiza una radiografía convencional para comprobar su posición y descartar consecuencias
accidentales.
• Así, respecto a cada sonda o dispositivo, aprenderá lo siguiente:
• Por qué se utilizan.
• Cuál es su localización correcta cuando están bien colocados.
• Cuándo pueden estar mal colocados y qué complicaciones pueden deberse a estos
dispositivos (cuadro 9.1).

Tabla 9.1

Enfermedades frecuentes en los pacientes en estado crítico

Problema o enfermedad Capítulo en que se expone

Síndrome de dificultad respiratoria aguda Capítulo 11

Aspiración Capítulo 8

Atelectasias Capítulo 6

Insuficiencia cardiaca congestiva (edema pulmonar) Capítulo 11

Derrame pleural Capítulo 7

Neumomediastino Capítulo 24

CUADRO 9.1
Signos de alarma posprocedimentales

• Un procedimiento invasivo puede acompañarse de numerosas complicaciones, aparte de la

posición errónea, pero unos pocos son más frecuentes y pueden suscitar su sospecha cuando
aparecen inmediatamente después del procedimiento.
• En cualquier tubo, vía, o dispositivo que entra o que discurre a través del tórax, hay que estar
alerta después del procedimiento y determinar:
• La aparición o el incremento de un derrame pleural.
• Neumotórax.
• Neumomediastino.
• Ensanchamiento de la silueta mediastínica.
• En cualquier tubo, vía, o dispositivo que entra o que discurre a través del abdomen, hay que
estar alerta después del procedimiento y determinar:
• Neumoperitoneo.
Tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía

Tubos endotraqueales (TET)

• ¿Por qué se utilizan?

• Ventilación asistida.
• Aislamiento de la tráquea para poder controlar la vía respiratoria.
• Prevención de la distensión gástrica.
• Establecimiento de una vía directa para la aspiración.
• Administración de medicamentos.
• Colocación correcta de un TET:
• Los TET suelen ser de calibre amplio (aproximadamente 1 cm), muestran una franja
radiopaca que sirve como marcador y no presentan orificios laterales. La punta a
menudo tiene una configuración diagonal.
• Con la cabeza del paciente en posición neutra (es decir, la parte inferior de la mandíbula
a la altura de C5-C6), la punta del TET debe estar a 3-5 cm de la carina o
aproximadamente a la mitad de la distancia entre los extremos mediales de las
clavículas y la carina (fig. 9.1).
• Idealmente, el diámetro del TET debe ser entre la mitad o dos tercios del diámetro de
la tráquea. En caso de existir, un manguito (globo) hinchado puede ocupar la luz de la tráquea,
pero no debe distenderla (fig. 9.2).
Fig. 9.1 Tubo endotraqueal en una posición satisfactoria. Los tubos endotraqueales
tienen una franja marcadora radiopaca (flecha blanca continua). La punta presenta una
angulación diagonal (flecha negra discontinua). En los adultos suele tener un manguito
inflable. La mayoría de los tubos endotraqueales se insertan por vía oral, más que por vía
nasal. Con la cabeza del paciente en posición neutra, la punta del TET debe quedar a una
distancia que es aproximadamente la mitad de la existente entre los extremos mediales de
las clavículas (C) y la carina (flecha negra).
 Fig. 9.2 Tubo endotraqueal con manguito excesivamente inflado. El manguito del tubo
endotraqueal (flecha negra) inflado excesivamente (flechas blancas) tiene una anchura
superior al diámetro de la tráquea. El manguito no debe distender la tráquea. La
compresión prolongada de la pared traqueal por un manguito inflado excesivamente puede
causar necrosis de la pared y estenosis traqueal.

Puntos importantes

• ¿Cómo identificar la localización de la carina en una radiografía torácica

posteroanterior?
• Seguir de manera retrógrada el bronquio principal derecho o izquierdo hasta el punto
en que contacta con el bronquio principal contralateral.
• Alternativamente, la carina se proyecta sobre los cuerpos vertebrales T5, T6 o T7 en el
95% de las personas.

• Desplazamiento de la punta con los movimientos de flexión y extensión:

• La flexión del cuello puede causar un descenso de 2 cm de la punta del tubo. Esta es
la razón por la que la punta del tubo debe estar a 3-5 cm por encima de la carina.
• La extensión del cuello desde la posición neutra puede causar un ascenso de 2 cm de
la punta.
 • Una rima sencilla, pero sumamente útil, que puede utilizarse para ayuda a recordar la
dirección del movimiento de la punta de un TET comparado con el movimiento de la cabeza
es: «La punta de la manguera (TET) sigue a la punta de la nariz (original inglés: «The tip of
the hose follows the tip of the nose»).
• Colocación incorrecta y complicaciones de un TET:
• Colocación inadecuada más frecuente: dado que el bronquio principal derecho, o
bronquio intermedio, tiene un ángulo más superficial y un diámetro mayor, la punta del
TET tiende a deslizarse hacia el árbol bronquial derecho más que hacia el izquierdo.
• Este deslizamiento puede dar lugar a atelectasias (especialmente en el lóbulo
superior derecho no aireado y en el pulmón izquierdo) (v. caso problema 6).
• La intubación del bronquio principal derecho también podría producir un
neumotórax a tensión en el pulmón derecho.
• La intubación esofágica inadvertida produce dilatación del estómago.
• La punta del tubo no debe quedar en la laringe ni en la faringe, ya que puede dañar a las
cuerdas vocales (fig. 9.3).

Fig. 9.3 Tubo endotraqueal demasiado alto. La punta del tubo (flecha blanca continua) no
debe quedar situada en la laringe ni en la faringe o cerca de ellas, puesto que el manguito
de neumotaponamiento puede lesionar estas estructuras si se mantiene en esta posición.
Una situación alta también predispone a la aspiración. Este paciente tiene también una
SNG (flecha blanca discontinua) y varios cables de monitorización cardiaca superpuestos
(flechas negras). Los pacientes en un entorno de cuidados críticos tienen con frecuencia
numerosos tubos, sondas y vías vasculares que complican la interpretación.
Cánulas de traqueostomía

• ¿Por qué se utilizan?

• En los pacientes con obstrucción de la vía respiratoria a la altura de la laringe o por
encima de esta.
• En la insuficiencia respiratoria con necesidad de intubación a largo plazo (>21 días).
• En la obstrucción de la vía respiratoria durante la apnea del sueño.
• Cuando la parálisis muscular afecta a la deglución o la respiración.
• Colocación correcta de una cánula de traqueostomía (fig. 9.4):
• La punta debe quedar aproximadamente a la mitad de distancia entre el estoma,
a través del cual se ha introducido la cánula de traqueostomía, y la carina. La carina suele
quedar a la altura de T3.
• A diferencia de lo que ocurre con el TET, la colocación de la punta de una cánula de
traqueostomía no está influida por los movimientos de flexión o extensión de la cabeza.
• El calibre de la cánula de traqueostomía debe ser aproximadamente las dos
terceras partes de la anchura de la tráquea.
• Colocación incorrecta y complicaciones de una cánula de traqueostomía:
• Inmediatamente después de la colocación, hay que descartar signos de perforación
traqueal inadvertida, como neumomediastino, neumotórax o enfisema subcutáneo.
• Si la cánula de traqueostomía está equipada con un manguito, este debe hincharse
hasta que alcance un diámetro que ocupe el contorno normal de la tráquea, pero sin
distenderla.
• Complicaciones a largo plazo de las traqueostomías:
• La estenosis traqueal es la complicación a largo plazo más frecuente de
una cánula de traqueostomía y puede ocurrir a la entrada del estoma, a la altura del
manguito o en la punta de la cánula, aunque es más frecuente en el estoma.
Fig. 9.4 Cánula de traqueostomía en posición correcta. La punta (flecha negra) está a
mitad de camino entre el estoma, a través del cual se introduce la cánula de traqueostomía
(flecha blanca discontinua), y la carina (flecha blanca continua). Suele quedar a la altura de
T3. La punta de una cánula de traqueostomía no se ve afectada por los movimientos de
flexión y extensión del cuello.
Catéteres intravasculares

Catéteres venosos (de presión) centrales (CVC; CVP)

• ¿Por qué se utilizan?

• Como acceso venoso para la infusión de medicamentos de quimioterapia y de agentes
hiperosmolares que no son idóneos para su administración venosa periférica.
• Medición de la presión venosa central.
• Mantenimiento y monitorización del volumen sanguíneo intravascular.
• Colocación correcta de los catéteres venosos centrales (CVC):
• Los catéteres venosos centrales tienen un diámetro pequeño (3 mm) y son
uniformemente opacos, sin una franja marcadora.
• Su colocación correcta se muestra en las figuras 9.5 y 9.6.
• Colocación incorrecta y complicaciones de los catéteres venosos ventrales:
• Los catéteres venosos centrales frecuentemente quedan mal colocados con sus
puntas en la aurícula derecha o en la vena yugular interna (fig. 9.7). En la aurícula
derecha pueden producir arritmias cardiacas. Cuando los catéteres venosos centrales
están mal colocados, pueden dar lugar a lecturas incorrectas de la presión venosa
central.
• Un neumotórax puede producirse hasta en el 5% de los pacientes en los que se ha
colocado un CVC, sobre todo cuando se utiliza la vía de abordaje subclavia que cuando se
usa la vía yugular interna.
• Todas las angulaciones en el catéter deben ser curvas suaves. En ocasiones, el
CVC puede perforar la vena y salir del vaso. Siempre hay que buscar los acodamientos
y angulaciones en el catéter, dado que pueden indicar una posible perforación.
• A veces, pueden introducirse de manera inadvertida en la arteria subclavia en
lugar de en la vena subclavia. Hay que sospechar la colocación arterial si el flujo de
retorno es pulsátil tras la colocación y el trayecto del catéter sigue al cayado aórtico,
o bien el catéter no desciende por la parte derecha de la columna vertebral (fig.
9.8).
Fig. 9.5 Catéter venoso central (CVC). Los CVC suelen introducirse a través de las venas
subclavia o yugular interna. Las venas yugulares internas se unen a las venas subclavias
para formar las venas braquiocefálicas (innominadas) que, a su vez, drenan en la vena
cava superior. Las uniones de las venas subclavia y braquiocefálica generalmente se
producen por detrás y medialmente al extremo de la clavícula (flecha negra), donde la
trayectoria del catéter debe comenzar descendiendo lateralmente por el lado derecho
de la columna. La punta debe quedar situada en la vena cava superior en su unión
con la aurícula derecha (flecha blanca). La unión de la vena cava superior y la aurícula
derecha suele quedar a la altura del 5.º o 6.º cuerpos vertebrales torácicos o
aproximadamente dos cuerpos vertebrales por debajo de la altura de la carina.

Fig. 9.6 Catéteres venosos centrales por vía subclavia en posición correcta. (A)
Insertado en el lado derecho. (B) Insertado en el lado izquierdo. En ambos pacientes, hay
un catéter venoso central en su sitio introducido a través de la vena subclavia (flechas
blancas continuas). Cada catéter discurre por debajo de los extremos mediales de las
clavículas (flechas negras discontinuas) antes de descender por la parte derecha de la
columna, con sus puntas localizadas en la unión de la vena cava superior y la aurícula
derecha (flechas negras continuas).

Fig. 9.7 Catéter venoso central con una localización anómala en la vena yugular
interna. Los CVC, especialmente los introducidos por vía subclavia (flecha discontinua),
pueden quedar mal colocados. Lo más habitual es que esta colocación incorrecta se deba
a que sus puntas quedan situadas en la aurícula derecha o en la vena yugular interna,
como en este caso (flecha continua). El catéter se retiró y se recolocó.
 Fig. 9.8 Colocación arterial de un catéter venoso central. Obsérvese que este catéter,
introducido inadvertidamente en la arteria subclavia (flecha blanca continua) no empieza a
descender como debería por el lado derecho de la columna (flecha blanca discontinua) y su
punta (flecha negra) cruza la línea media y se coloca por encima de la aorta, alejándose de
la localización de la vena cava superior.

Puntos importantes

• Dos o más intentos de colocación de un CVC:

• Tras la colocación de un CVC se obtiene una radiografía torácica posteroanterior. Si
fracasa la colocación inicial, es habitual obtener una radiografía de tórax antes de
volver a intentar la implantación del CVC en el otro lado para así evitar la posibilidad
de un neumotórax bilateral.

Catéteres centrales de inserción periférica (CCIP)

• ¿Por qué se utilizan?

• Para un acceso venoso a largo plazo (meses):
• Para administrar medicamentos, como quimioterápicos o antibióticos.
• Para la obtención frecuente de muestras de sangre:
• Debido a su pequeño tamaño, pueden introducirse a través de una vena
antecubital.
• Colocación correcta de los catéteres centrales de inserción periférica:
• La punta debe quedar en el interior de la vena cava superior, pero también puede
ubicarse en una vena axilar. Dado que estos dispositivos son muy pequeños, puede ser
difíciles de visualizar radiográficamente (fig. 9.9).
• Colocación incorrecta y complicaciones de los catéteres centrales de inserción
periférica:
• Las puntas pueden desplazarse de forma anómala con el paso del tiempo, en vez de
hacerlo durante su colocación inicial.
• Puede producirse una trombosis del catéter debido al pequeño tamaño de su luz.
 Fig. 9.9 Catéter central de inserción periférica (CCIP) en la aurícula derecha. El CCIP
(flechas) se inserta en la parte superior del antebrazo o inferior del brazo y avanza a través
de la vena axilar hasta la vena cava superior (VCS) o la unión entre la VCS y la aurícula
derecha. En este caso, la punta se extiende hasta la región de la aurícula derecha (círculo).

Catéteres arteriales pulmonares (catéteres de Swan-Ganz)

• ¿Por qué se utilizan?

• Monitorización del estado hemodinámico en los pacientes críticos.
• Diagnóstico diferencial entre los edemas pulmonares cardiogénico y no cardiogénico.
• Colocación correcta de los catéteres arteriales pulmonares (también denominados
catéteres para la determinación de la presión de enclavamiento capilar pulmonar):
• Los catéteres arteriales pulmonares tienen el mismo aspecto que los catéteres
venosos centrales, pero son más largos.
• Introducidos a través de la vena subclavia o la vena yugular interna, sus puntas quedan
flotando en los segmentos proximales de las arterias pulmonares derecha o izquierda. La
punta del catéter arterial pulmonar no debe situarse más allá de unos 2 cm de
distancia de los hilios (fig. 9.10).
• El globo situado en el extremo del catéter solamente se infla transitoriamente cuando se
realizan mediciones de la presión y, a continuación, debe desinflarse.
• Colocación incorrecta y complicaciones de los catéteres arteriales pulmonares:
• Las complicaciones graves son infrecuentes.
• La complicación significativa más habitual es el infarto pulmonar secundario a la
oclusión de una arteria pulmonar por el propio catéter o a émbolos originados por el
catéter.
• Las puntas de los catéteres localizadas periféricamente en el pulmón pueden producir una
perforación localizada y limitada de un vaso sanguíneo (pseudoaneurisma) en el pulmón,
que puede identificarse por la aparición súbita de una zona de consolidación o una masa
 que se forma en la zona de la punta del catéter en un paciente en situación crítica que
también desarrolla hemoptisis.
• Hay que comprobar que la punta del catéter no está en una rama distal de una
arteria pulmonar, pues esto incrementa el riesgo de complicaciones (fig. 9.11).

Fig. 9.10 Catéter arterial pulmonar (Swan-Ganz) en posición correcta. Un catéter

arterial pulmonar (flecha) es un catéter de múltiples luces que tiene el mismo aspecto que
los catéteres venosos centrales, pero su punta (círculo) queda «flotando» en la arteria
pulmonar mediante la insuflación de un globo pequeño en la punta. Si la punta se
«enclava» en un vaso pulmonar pequeño, se puede obtener la medición llamada presión
de enclavamiento capilar pulmonar. En presencia de una válvula mitral normal, esta
medición refleja la presión auricular izquierda.
 Fig. 9.11 Catéter arterial pulmonar con la punta demasiado periférica. La punta de este
catéter arterial pulmonar (círculo) está localizada cerca de la periferia del pulmón derecho,
demasiado lejos de la arteria pulmonar derecha (flecha). La punta de este catéter debe
quedar a menos de 2 cm de la sombra hiliar. El catéter se retiró, ya que la punta en esta
localización aumenta el riesgo de complicaciones, como infarto pulmonar o formación de
un pseudoaneurisma.

Catéteres de múltiples luces (catéteres de hemodiálisis)

• ¿Por qué se utilizan?

• Hemodiálisis.
• Puertos simultáneos para la administración de medicamentos y para la obtención de
muestras de sangre.
• Colocación correcta de los catéteres de múltiples luces para la hemodiálisis:
• Son catéteres de calibre grande que están marcados típicamente con una franja
central.
• Los diseños son muy variables según las marcas comerciales, pero todos presentan al
menos dos luces dispuestas coaxialmente en el interior de una única vaina del catéter con
el objetivo de minimizar la cantidad de recirculación que ocurre entre los dos puertos
internos.
• La vía «arterial», a partir de la cual se extrae la sangre del paciente, está proximal a
la vía «venosa», a través de la cual retorna la sangre al paciente, con la finalidad de
minimizar la recirculación sanguínea. Algunos catéteres están diseñados en forma de dos
catéteres de luces únicas distintas, de manera que la punta de uno de los catéteres queda
localizada en la vena cava superior, mientras que la punta del otro se sitúa en la aurícula
derecha (fig. 9.12).
• La vía yugular interna derecha es la que más se utiliza para el abordaje y es la
que tiene la incidencia de coagulación más baja.
• Colocación incorrecta y complicaciones de los catéteres de múltiples luces:
 Colocación incorrecta y complicaciones de los catéteres de múltiples luces:
• Las complicaciones inmediatas pueden consistir en neumotórax o mala colocación
o perforación de la punta.
• Las complicaciones a largo plazo incluyen la infección y la trombosis de la vena que
alberga al catéter, así como la oclusión del propio catéter.

Fig. 9.12 Catéter de hemodiálisis de doble luz en posición correcta. Estos catéteres de
calibre grande, con al menos dos luces, suelen estar marcados con una franja central
(flecha blanca discontinua). Debido a que la dirección del flujo sanguíneo es tal como se
indica con la flecha negra discontinua, para intentar minimizar la recirculación inmediata, la
punta usada para la extracción de la sangre del paciente (flecha blanca continua) se sitúa
más proximal que la punta empleada para el retorno de la sangre al paciente (flecha
negra).
Catéteres de drenaje pleural

• ¿Por qué se utilizan?

• Se emplean para extraer aire o colecciones anómalas de líquido del espacio pleural.
• Colocación correcta de los catéteres de drenaje pleural:
• Los catéteres torácicos son catéteres con un calibre grande que muestran una
franja radiopaca que se utiliza como marcador. La franja es discontinua en la zona del
orificio lateral.
• La posición ideal es anterosuperior para la evacuación de un neumotórax y
posteroinferior para el drenaje de un derrame, aunque los catéteres torácicos
generalmente funcionan bien con independencia de su localización (fig. 9.13).
• Ninguno de los orificios laterales debe quedar por fuera de la pared torácica. Si el
orificio lateral se extiende por fuera de la pared torácica, puede provocar fugas de aire
que conducen a un drenaje inadecuado y a un enfisema subcutáneo (fig. 9.14).
• Colocación incorrecta y complicaciones de los catéteres de drenaje pleural:
• La mayoría de las colocaciones anómalas producen un drenaje inadecuado, más que
complicaciones graves. Entre estas situaciones cabe destacar aquellas en las que el catéter
queda colocado de manera inadvertida en la cisura mayor (fig. 9.15).
• Las complicaciones graves son infrecuentes e incluyen:
• Hemorragia secundaria a la laceración de una arteria intercostal.
• Laceración del hígado o el bazo durante la inserción.
• Reexpansión rápida de un pulmón colapsado causada por un neumotórax de
gran tamaño o un derrame pleural de gran volumen, lo que puede dar lugar a un
edema por reexpansión pulmonar unilateral.
Fig. 9.13 Tubo torácico en posición correcta. El tubo de tórax tiene un orificio lateral
(flecha negra). La flecha blanca señala la punta del tubo. Los tubos de tórax se insertan en
un espacio intercostal tan cerca del borde superior costal como sea posible, porque los
nervios y vasos sanguíneos intercostales discurren por el borde costal inferior. Este tubo se
insertó para drenar un neumotórax, que ha sido evacuado.
Fig. 9.14 El orificio lateral del tubo torácico se extiende fuera del tórax. Ninguno de los
orificios laterales de un tubo de tórax (flecha blanca continua) debe quedar fuera de la
parrilla costal (flecha negra discontinua), como se observa en este caso. Esto puede
provocar una fuga de aire que conduce a la persistencia del problema subyacente, como
en este un derrame pleural. Este tubo también está acodado en su entrada en el tórax
(flecha negra discontinua), lo que también puede reducir su eficacia de drenaje.
Fig. 9.15 Catéter torácico en la cisura mayor. Hay que sospechar la colocación de un
tubo torácico en alguna de las cisuras interlobares cuando queda orientado hacia el
trayecto de la cisura. El tubo de la imagen se localiza dentro de la cisura mayor derecha
(flecha blanca en la proyección posteroanterior [A] y flecha negra en la proyección lateral
[B]). Las colocaciones anómalas como esta pueden generar un drenaje ineficiente.
Dispositivos cardiacos

Marcapasos

• ¿Por qué se utilizan?

• En anomalías de la conducción cardiaca.
• Diversos trastornos que son refractarios al tratamiento médico (p. ej., insuficiencia
cardiaca congestiva).
• Colocación correcta de los marcapasos cardiacos:
• Todos los marcapasos constan de un generador de pulso que suele implantarse
subcutáneamente en la parte anterior izquierda de la pared torácica y al menos un cable
(electrodo) percutáneamente, generalmente a través de la vena subclavia.

Puntos importantes

• La punta de un cable se sitúa casi siempre en el vértice del ventrículo derecho. Hay
que recordar que, en la proyección posteroanterior, el vértice del ventrículo derecho se
sitúa a la izquierda de la columna vertebral, mientras que, en la proyección lateral, se
localiza en la parte anterior (fig. 9.16).

Fig. 9.16 Marcapasos con doble cable en posición correcta. Los marcapasos están
constituidos por un generador de pulsos (G) y suelen implantarse en la pared torácica
izquierda y una o más de los cables de los insertados a través de la vena subclavia. Este
paciente tiene un marcapasos con doble cable. Uno de los cables está en el vértice del
ventrículo derecho (flecha continua en [A] y [B]), mientras que el otro se localiza en la
aurícula derecha (flecha discontinua en [A] y [B]). Obsérvese que el cable del ventrículo
derecho (flechas negras continuas) normalmente se proyecta hacia la parte izquierda de la
línea media (A) y hacia la parte anterior (B), mientras que el cable de la aurícula derecha
suele incurvarse en dirección ascendente (A) y (B).

• Algunos marcapasos tienen dos cables (en general, sus puntas se localizan en la aurícula y el
ventrículo derechos), mientras que otros pueden presentar tres cables (las puntas se localizan
habitualmente en la aurícula y el ventrículo derechos y en el seno coronario).
• Todos los cables deben realizar curvas suaves. Los electrodos no deben presentar
acodamientos agudos.
• Colocación incorrecta y complicaciones de los marcapasos cardiacos:
• El neumotórax es una complicación infrecuente de la colocación de un marcapasos o de
un desfibrilador cardiaco automático implantable (DCAI).
• Los cables pueden romperse en cualquiera de las tres localizaciones siguientes: el
generador del marcapasos propiamente dicho, la zona del acceso venoso o la punta del
cable. Las roturas en el cable pueden identificarse por la discontinuidad del cable
propiamente dicho (fig. 9.17).
• Los cables pueden perforar el corazón y producir un taponamiento cardiaco. Hay que
buscar acodamientos agudos en los cables secundarios a la perforación de un vaso
sanguíneo.
• Los cables pueden retraerse de su contacto normal con la pared ventricular debido a que
el paciente gira o enrosca (twiddles) el generador del marcapasos colocado bajo la piel,
enrollando inadvertidamente los cables alrededor del estimulador, lo que da lugar a la
retracción de las puntas (el denominado síndrome del giro inadvertido del marcapasos
[síndrome de Twiddler]) (fig. 9.18) o debido a la migración subcutánea del marcapasos.
• Los cables pueden colocarse ectópicamente, por ejemplo, en la vena hepática.
Fig. 9.17 Rotura del cable de un marcapasos. Las roturas de los cables del marcapasos
o del desfibrilador cardiaco automático implantable (DCAI) pueden ocurrir en cualquiera de
tres localizaciones. En este paciente, la rotura (flecha discontinua) se ha producido en el
punto de inserción en la vena subclavia. El cable roto se descubrió en una fase temprana y
un segundo cable intacto está en su sitio (flechas continuas).
 Fig. 9.18 Síndrome de Twiddler. En algunos pacientes se «gira» (twiddle) de manera
inadvertida el generador de pulso subcutáneo, y, en los casos en que lo permite el propio
tejido subcutáneo, el generador puede rotar repetidamente sobre su propio eje, lo que
origina el enrollamiento de los cables a su alrededor (flecha negra). Este proceso puede
retraer la punta del electrodo desde la pared del ventrículo derecho, lo cual inutiliza el
marcapasos. Este cable se ha retraído hacia la vena cava superior (flecha blanca). El
«giro» inadvertido puede afectar también a un DCAI o a un puerto de infusión torácica.

Desfibriladores cardiacos automáticos implantables (DCAI)

• ¿Por qué se utilizan?

• Prevención de la muerte súbita, generalmente debido a taquiarritmias, como la fibrilación
o la taquicardia ventricular.
• Colocación correcta de un desfibrilador cardiaco automático implantable:
• Los DCAI pueden diferenciarse generalmente de los marcapasos por el segmento
más ancho y opaco de al menos uno de los electrodos (fig. 9.19). Uno de los
electrodos suele colocarse en la vena cava superior o en la vena braquiocefálica. Cuando se
usa otro electrodo, su punta queda situada en el vértice del ventrículo derecho.
• Todas las curvas de las derivaciones deben ser suaves, sin acodamientos agudos.
• Colocación incorrecta y complicaciones de los desfibriladores cardiacos automáticos
implantables:
• Los cables pueden migrar y desprenderse.
 Los cables pueden migrar y desprenderse.
• Los cables pueden romperse.

Fig. 9.19 Desfibrilador cardiaco automático implantable (DCAI). El generador (Gen)

para un DCAI se implanta en el tejido subcutáneo de la pared torácica anterior (área
pectoral). Los DCAI tienen un segmento más grueso, que es parte de las bobinas
desfibriladoras (flechas blanca y negra continuas). Los electrodos ascienden a través de la
vena cava superior con sus puntas situadas en la aurícula derecha (flecha blanca continua)
y en el vértice del ventrículo derecho (flecha negra continua). Este DCAI tiene un tercer
cable que se introduce en el seno coronario (flecha negra discontinua).

Bomba de balón de contrapulsación intraaórtica (BBCIA)

• ¿Por qué se utiliza?

• Para mejorar el gasto cardiaco y la perfusión de las arterias coronarias tras la cirugía o en
los pacientes con shock cardiogénico o con insuficiencia ventricular refractaria.
• Se coloca en la parte proximal de la aorta torácica descendente y el balón, largo y
cilíndrico, se infla durante la diástole, lo que aumenta el flujo sanguíneo a las arterias
coronarias, y se desinfla durante la sístole, lo que reduce la poscarga cardiaca.
• Colocación correcta de la bomba de balón de contrapulsación intraaórtica:
• La punta puede identificarse gracias a un marcador metálico lineal de tamaño pequeño
(fig. 9.20). La punta tiene que quedar localizada distal al origen de la arteria subclavia para
no ocluirla.
 • El marcador metálico puede apuntar ligeramente hacia la derecha en la región del cayado
aórtico.
• Cuando se infla, el balón con forma de «salchicha» puede observarse como una estructura
que contiene aire y que se localiza en la aorta torácica descendente.
• Colocación incorrecta y complicaciones de las bombas de balón de contrapulsación
intraaórtica:
• Cuando el catéter se sitúa demasiado proximal, el balón inflado puede ocluir los
grandes vasos y producir un accidente cerebrovascular.
• Si el balón se localiza en una zona demasiado distal, el dispositivo muestra una menor
efectividad.
• Aunque infrecuente, puede producirse disección aórtica y perforación arterial.

Fig. 9.20 Bomba de balón de contrapulsación intraaórtica (BBCIA). Insertado a través

de la arteria femoral, este globo largo «en forma de salchicha» se infla rítmicamente
durante la protodiástole y se desinfla durante la protosístole. La punta puede identificarse
gracias a un pequeño marcador metálico lineal en la región de la aorta torácica
descendente (flecha negra continua). La punta debe quedar distal al origen de la arteria
subclavia izquierda para no ocluirla. Para ello debe situarse a aproximadamente 2 cm de la
parte superior del cayado aórtico (flecha blanca continua). También se observa un
catéter de Swan-Ganz situado correctamente en la arteria pulmonar derecha (flecha negra
discontinua).
Sondas gastrointestinales

Sondas nasogástricas (SNG)

• ¿Por qué se utilizan?

• Alimentación a corto plazo.
• Obtención de muestras gástricas y descompresión mediante aspiración.
• Administración de medicamentos.
• Colocación correcta de las SNG:
• Las SNG son tubos anchos (de aproximadamente 1 cm de diámetro) marcados con una
franja radiopaca que es discontinua en la zona de un orificio lateral, generalmente a
unos 10 cm desde la punta.
• La punta y cualquiera de los orificios laterales de la sonda deben extenderse
unos 10 cm en el estómago más allá de la unión esofagogástrica (EG) para evitar
la aspiración que podría asociarse a la administración del alimento en el esófago (fig. 9.21).

Fig. 9.21 Unión esofagogástrica normal; sonda nasogástrica en el estómago. (A)

Imagen en detalle de la base torácica izquierda de un estudio esofagogastroduodenal para
ilustrar la estrecha proximidad de la unión esofagogástrica (EG) (flecha discontinua) con la
unión entre el hemidiafragma izquierdo y la columna (flecha continua), permitiendo de este
modo que la unión diafragmática sirva como punto de referencia de la posición de la unión
EG. (B) En otro paciente, una SNG entra en el estómago a través de la unión EG (flecha
discontinua) y se extiende alrededor de la curvatura mayor gástrica hasta llegar casi al
píloro. La «discontinuidad» en la franja marcadora (flecha continua) señala la localización
del orificio lateral a unos 10 cm de la punta. E, esófago; S, estómago.
Puntos importantes

• ¿Cómo identificar la localización de la unión EG?

• La unión EG se localiza generalmente cerca de la zona de unión del hemidiafragma
izquierdo y la parte izquierda de la columna torácica (v. fig. 9.21A).

• Colocación incorrecta y complicaciones de las SNG:

• Dentro del conjunto de sondas y catéteres, la SNG es la que se implanta de
manera inadecuada con más frecuencia.
• El enrollamiento de la SNG en el esófago es la situación más habitual de
colocación anómala.
• Puede introducirse inadvertidamente en la tráquea y entrar en un bronquio
(fig. 9.22).
• La perforación causada por una SNG es infrecuente, pero cuando tiene lugar
ocurre generalmente en el esófago cervical.
• La SNG que se mantiene de forma permanente a largo plazo puede dar lugar a
reflujo gastroesofágico, que, a su vez, puede ser una causa de esofagitis y de
estenosis.
• Siempre hay que obtener una radiografía de confirmación antes de iniciar la alimentación
del paciente o de administrar cualquier medicamento a través de la sonda.
 Fig. 9.22 Sonda nasogástrica en el bronquio del lóbulo inferior derecho. En este
paciente, la sonda nasogástrica (flechas) está en la tráquea y no en el esófago, y su punta
se extiende hasta el lóbulo inferior derecho (círculo). Se realiza una radiografía para
confirmar la colocación de una sonda nasogástrica antes de utilizarla para la alimentación
del paciente.

Sondas de alimentación (sondas Dobbhoff)

• ¿Por qué se utilizan?

• Para nutrición.
• Colocación correcta de las sondas de alimentación:
• La posición ideal de la punta de la sonda de alimentación es pospilórica, es decir,
en el duodeno o en el yeyuno, y su fundamento es que disminuye el riesgo de
aspiración tras la alimentación (fig. 9.23). De hecho, es muy habitual que se coloque en el
estómago.
• La punta de una sonda de alimentación puede reconocerse por una densidad lineal,
metálica y gruesa colocada en la punta.
• ¿Sabía que la denominación de la sonda Dobbhoff no hace referencia a ninguna persona?
Su nombre es el acrónimo formado por los apellidos de dos médicos, los doctores Dobbie y
Hoffmeister.
• Colocación incorrecta y complicaciones de las sondas de alimentación:
• La colocación en la tráquea, en lugar de en el esófago, puede hacer que la punta entre
en el pulmón. Siempre hay que obtener una radiografía de confirmación antes de iniciar la
alimentación del paciente (fig. 9.24).
• La perforación del esófago por el cable guía es una complicación infrecuente.
• Una vez extraído el cable guía, no debe volver a introducirse.
Fig. 9.23 Sonda de alimentación en el duodeno. La punta es habitualmente reconocible
por su extremo metálico y ancho (flecha discontinua). Esta sonda de alimentación entra en
el estómago (flecha blanca continua), discurre alrededor de la curvatura duodenal (flecha
negra continua) y finaliza en la zona de unión entre la cuarta porción del duodeno y el
yeyuno.
 Fig. 9.24 Sonda de alimentación en los bronquios de los lóbulos inferiores izquierdo
y derecho. En este caso, la sonda de alimentación se introdujo de forma inadvertida en la
tráquea (flecha negra continua), y se avanzó hasta que se enrolló sobre sí misma desde el
bronquio del lóbulo inferior izquierdo (flecha blanca discontinua) a través de la carina
(flecha negra discontinua) hasta el extremo del bronquio del lóbulo inferior derecho (flecha
blanca continua).

RESPUESTA CASO PROBLEMA 9

 El catéter venoso central (flecha blanca continua) está mal colocado. En lugar de que su punta cruce la
línea media y descienda por detrás de la cabeza clavicular derecha hacia la vena cava superior, se ha dirigido
hacia la vena yugular interna izquierda (flecha negra). Además, la punta del tubo endotraqueal (flecha blanca
discontinua) está a menos de 2 cm de la carina y debe retirarse ligeramente.

Puntos clave

• Catéter o sonda: posición ideal.

• Tubo endotraqueal (TET): la punta de 3 a 5 cm de la carina; por lo general a medio camino
entre la carina y los extremos mediales de las clavículas.
• Punta de la cánula de traqueostomía: a medio camino entre el estoma y la carina.
• Catéter venoso central (CVC): la punta en la vena cava superior.
• Catéter central de inserción periférica (CCIP): la punta en la vena cava superior.
• Catéter de Swan-Ganz: la punta en la parte proximal de las arterias pulmonares derecha o
izquierda, a menos de 2 cm del hilio.
• Catéteres de doble luz (de hemodiálisis): las puntas en la vena cava superior o en la
aurícula derecha (o en ambas), según el tipo de catéter.
• Tubo de drenaje pleural: anterosuperior en el neumotórax; posteroinferior en el derrame
pleural.
• Marcapasos: la punta en el vértice del ventrículo derecho; otros cables en la aurícula derecha
y/o el seno coronario.
• Desfibrilador cardiaco automático implantable (DCAI): un cable en la vena cava
superior; otros cables en el ventrículo derecho y/o el seno coronario.
• Bomba de balón de contrapulsación intraaórtica (BBCIA): la punta aproximadamente a 2
cm de la parte superior del cayado aórtico, en la aorta torácica descendente.
• Sonda nasogástrica (SNG): la punta en el estómago, a 10 cm de la unión esofagogástrica.
 • Sonda de alimentación (Dobbhoff): idealmente, la punta debe estar en el duodeno, aunque
lo más habitual es que quede localizada en el estómago.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

10
Identificación de otras enfermedades del tórax

William Herring MD, FACR

En este capítulo aprenderemos a identificar las masas mediastínicas, las neoplasias pulmonares benignas y
malignas, la enfermedad tromboembólica pulmonar, así como diversas enfermedades específicas de las vías
respiratorias.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 10

Esta es una proyección ce los vértices pulmonares en un varón de 73 años con dolor en el hombro,
párpado caído y miosis unilateral. Puede deducir el lado a partir de la radiografía. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable a partir de los antecedentes clínicos y de esta radiografía de tórax? Véase la respuesta correcta al
final del capítulo.

• En otros capítulos se exponen algunas anomalías torácicas (tabla 10.1).

• La descripción detallada de todas las enfermedades que pueden visualizarse en el tórax ocupa
numerosos volúmenes de libros de texto, de manera que nos concentraremos en las masas
mediastínicas y después nos dedicaremos a algunas de las enfermedades pulmonares más
frecuentes.

Tabla 10.1
 Anomalías torácicas expuestas en otros capítulos de este libro

Problema Capítulo en que se expone

Atelectasias Capítulo 6

Derrame pleural Capítulo 7

Neumonía Capítulo 8

Neumotórax, neumomediastino y neumopericardio Capítulo 24

Anomalías cardiacas y de la aorta torácica Capítulo 11

Traumatismo torácico Capítulo 24

Masas mediastínicas

• El mediastino es un área cuyos márgenes laterales están definidos por los bordes
mediales de cada pulmón, cuyo margen anterior está formado por el esternón y la pared
torácica anterior, y cuyo margen posterior corresponde a la columna vertebral,
incluyendo generalmente las gotieras paravertebrales.
• El mediastino se ha subdividido arbitrariamente en tres compartimentos basándose en la
radiografía lateral del tórax: los compartimentos anterior, medio y posterior, y cada uno
de ellos alberga una serie favorita de enfermedades. El mediastino superior, la zona que queda
aproximadamente por encima del plano del cayado aórtico, es una división que ahora suele
combinarse con alguno de los tres compartimentos mencionados previamente (fig. 10.1).
• Una clasificación más moderna, basada fundamentalmente en la TC, define prácticamente los
mismos tres compartimentos mencionados previamente, pero los denomina compartimentos
prevascular, visceral y paravertebral. El nuevo sistema se diseñó como un sistema de
clasificación universal aceptado por todas las especialidades y basado en imágenes
transversales, en lugar de hacerlo en la radiografía de tórax. Para los objetivos de este texto,
utilizaremos los términos mediastino anterior, medio y posterior.

Fig. 10.1 Compartimentos del mediastino. Basándose en la radiografía de tórax, el

mediastino anterior se extiende desde la parte posterior del esternón hasta el borde anterior
del corazón y los grandes vasos (A). El mediastino medio se extiende desde el borde
 anterior del corazón y la aorta hasta el borde posterior del corazón y el origen de los
grandes vasos (M). El mediastino posterior va desde el borde posterior del corazón hasta el
borde anterior de la columna vertebral (P). Para la mayoría de los propósitos, el mediastino
posterior incluye también a las gotieras paravertebrales.

Artefactos diagnósticos

• Debido a que estos compartimentos no poseen límites anatómicos verdaderos, las

enfermedades localizadas en cualquiera de ellos pueden extenderse hacia los demás
compartimentos.
• Cuando una anomalía mediastínica está muy extendida o una masa mediastínica se vuelve muy
grande, a menudo es imposible determinar cuál fue su compartimento de origen.

• La diferenciación entre una masa mediastínica y una masa parenquimatosa

pulmonar en las radiografías torácicas posteroanteriores y laterales puede ser difícil.
Algunas pistas útiles incluyen:
• Si una masa está rodeada completamente por tejido pulmonar en las
proyecciones posteroanterior y lateral, se localiza en el pulmón, no en el
mediastino.
• En general, el margen de una masa mediastínica es más definido que el de una
masa que se origina en el pulmón.
• A menudo, las masas mediastínicas desplazan, comprimen u obstruyen otras
estructuras mediastínicas (p. ej., la tráquea o el esófago).
• En última instancia, la TC de tórax tiene una precisión mayor que las radiografías
convencionales para determinar la localización y definir las características de una masa
mediastínica.
Masas mediastínicas anteriores

• El mediastino anterior es el compartimento que se extiende desde la parte posterior del

esternón hasta el borde anterior del corazón y los grandes vasos. En la clasificación más
moderna, el término mediastino anterior se sustituye por el término compartimento
prevascular, pero contiene casi todos los mismos elementos.
• El diagnóstico diferencial de las masas del mediastino anterior incluye habitualmente a
los procesos siguientes:
• Masas tiroideas subesternales.
• Linfoma.
• Timoma.
• Teratoma.
• Como una forma fácil de recordar estas cuatro enfermedades, los linfomas se denominan
«linfomas terribles» en esta lista, de manera que todas las enfermedades «empiezan» por
la letra «T» (tabla 10.2).

Tabla 10.2

Masas en el mediastino anterior («cuatro T»)

Masa Características que hay que valorar

Es la única masa mediastínica anterior que desvía sistemáticamente la

Bocio tiroideo
tráquea

Linfoma Masa lobulada y policíclica, a menudo asimétrica, que puede aparecer en

(linfadenopatías) cualquier compartimento del mediastino

Timoma Masa bien delimitada que puede asociarse a miastenia gravis

Teratoma Masa bien delimitada que puede contener grasa y calcio visible en la TC

Masas tiroideas

• En la práctica cotidiana, las glándulas tiroideas subesternales aumentadas de tamaño

son las masas mediastínicas anteriores que se observan con mayor frecuencia. La
mayoría de estas masas corresponden a bocios multinodulares y, en estos casos, la masa se
denomina bocio subesternal o tiroides subesternal, o bocio tiroideo subesternal.
 • Los bocios multinodulares suelen manifestarse como una masa cervical, sobre todo en las
mujeres. Después de unas pocas décadas, la mayoría de los pacientes con un bocio
multinodular desarrollan hipertiroidismo. Es poco frecuente que sean malignos.
• Los bocios subesternales desplazan característicamente la tráquea hacia la izquierda o
la derecha, por encima del nivel del cayado aórtico, una tendencia que con frecuencia no
muestran otras masas mediastínicas anteriores.

Puntos importantes

• Clásicamente, los bocios subesternales no se extienden más allá de la parte superior

del cayado aórtico (fig. 10.2).
• Por tanto, debemos considerar la posibilidad de un tiroides subesternal aumentado de
tamaño siempre que observemos una masa mediastínica anterior que desplaza la
tráquea.

Fig. 10.2 Masa tiroidea subesternal. El lóbulo izquierdo de la glándula tiroides está
aumentado de tamaño y se proyecta hacia abajo hacia la parte superior del tórax (flechas
blancas continuas), desplazando la tráquea hacia la derecha (flecha negra). Obsérvese que
la masa no extiende por debajo de la parte superior del cayado aórtico (flecha blanca).

• En ocasiones, el istmo del polo inferior del tiroides puede aumentar de tamaño, pero se
proyecta hacia abajo hacia la porción superior del tórax, en lugar de hacerlo en dirección
anterior hacia el cuello. Aproximadamente tres de cada cuatro masas tiroideas se extienden en
dirección anterior a la tráquea, y el 25% restante (casi todas de estas en el lado derecho)
descienden por detrás de la tráquea.
• La gammagrafía tiroidea con radioisótopos es el estudio de primera elección para
confirmar el diagnóstico de un tiroides subesternal, pues la práctica totalidad de ellos muestran
 cierta captación del trazador radioactivo, de manera que dicha captación puede visualizarse y
registrarse mediante una cámara especial (v. Apéndice A «Medicina nuclear»).
• En la TC, las masas tiroideas subesternales son parte y muestran contigüidad con la
glándula tiroides, a menudo contienen calcificación y captan intensamente el contraste
intravenoso, pero con un patrón moteado y heterogéneo (fig. 10.3).

Fig. 10.3 TC de un bocio tiroideo subesternal, con y sin contraste. (A) Antes de la
administración intravenosa de contraste, esta masa tiroidea subesternal (flecha blanca
continua) está bien definida y contiene calcificaciones groseras (flecha blanca discontinua).
(B) Después de la administración de contraste, y a la misma altura que antes, el bocio
capta ávidamente el contraste, aunque con un patrón moteado (flecha blanca continua).
Esta masa está desplazando la tráquea (T) ligeramente hacia la izquierda.

Linfoma

• Las linfadenopatías, tanto si se deben a un linfoma, un carcinoma metastásico, a sarcoidosis

o a tuberculosis, son la causa más frecuente de masas mediastínicas en su conjunto.
• Las linfadenopatías mediastínicas anteriores son más frecuentes en el linfoma de
Hodgkin, especialmente en la variante esclerosante nodular. El linfoma de Hodgkin es
una neoplasia maligna de los ganglios linfáticos que afecta con mayor frecuencia a las mujeres y
que se manifiesta más a menudo con adenopatías cervicales indoloras.
• A diferencia de los teratomas y los timomas, que supuestamente crecen a partir de una única
célula anormal, las masas linfomatosas están constituidas a menudo por varios ganglios linfáticos
contiguos aumentados de tamaño. Por ello, las linfadenopatías muestran a menudo un
borde lobulado o un contorno policíclico debido al conglomerado de ganglios linfáticos
aumentados de tamaño que constituyen la masa.

Puntos importantes

• En las radiografías torácicas, esta lobulación puede ser útil para diferenciar las
linfadenopatías de otras masas mediastínicas que pueden mostrar un contorno más liso.
• Las linfadenopatías mediastínicas en el linfoma de Hodgkin suelen ser bilaterales y
asimétricas (fig. 10.4). Por otra parte, las adenopatías hiliares asimétricas se asocian a
adenopatías mediastínicas en muchos pacientes con linfoma de Hodgkin.
• En general, se considera que los ganglios linfáticos mediastínicos con un tamaño
superior a 1 cm medido en su eje corto en la TC mediastínica están aumentados de
tamaño.
• El linfoma da lugar a la aparición de múltiples masas de partes blandas lobuladas o a
una única masa de partes blandas debido a la agregación de ganglios linfáticos afectados.
• La masa suele tener una densidad homogénea en la TC (fig. 10.5), pero puede ser
heterogénea cuando alcanza un tamaño suficiente como para experimentar necrosis (áreas de
atenuación baja, es decir, más oscuras) o hemorragia (áreas de atenuación alta, es decir, más
blancas).
• Algunos hallazgos del linfoma pueden imitar a los de la sarcoidosis, debido a que ambas
enfermedades cursan con adenopatías torácicas. En la tabla 10.3 se exponen varios puntos clave
para diferenciar las dos enfermedades.

Fig. 10.4 Adenopatías mediastínicas por un linfoma de Hodgkin. Las linfadenopatías se

manifiestan a menudo con un borde lobulado o policíclico debido a la aglomeración de
ganglios linfáticos aumentados de tamaño que producen la masa (flechas). El linfoma de
Hodgkin habitualmente está confinado a ganglios por encima del diafragma. El dolor en los
ganglios linfáticos afectados después del consumo de alcohol es un signo clásico de la
enfermedad, pero infrecuente.
 Fig. 10.5 Adenopatías mediastínicas anteriores en el linfoma de Hodgkin. En la TC, las
linfoadenopatías producen múltiples masas lobuladas de partes blandas o bien una gran
masa de partes blandas secundaria a la aglomeración de los ganglios linfáticos (flechas).
La masa suele tener una densidad homogénea, como se observa en la imagen. La vena
cava superior (VCS) está comprimida, pero no ocluida, por los ganglios linfáticos. A, aorta
ascendente; Ao, aorta descendente.

Tabla 10.3

Diagnóstico diferencial entre la sarcoidosis y el linfoma

Sarcoidosis Linfoma

Adenopatías hiliares bilaterales y Con frecuencia están dominados por adenopatías

paratraqueales derechas como la mediastínicas, pero se asocian a un aumento de tamaño
combinación clásica asimétrico del hilio

Ganglios broncopulmonares aumentados de

Ganglios hiliares aumentados de tamaño y más centrales
tamaño y más periféricos

Derrame pleural más frecuente, aproximadamente en el

Derrame pleural en aproximadamente el 5%
30%

Adenopatías mediastínicas anteriores

Adenopatías mediastínicas anteriores frecuentes
infrecuentes
Masas tímicas

• El tejido tímico normal puede ser visible en la TC a lo largo de toda la vida, aunque la
glándula comienza a involucionar a partir de la edad de 20 años.
• Los timomas son neoplasias del epitelio tímico y de los linfocitos. Se observan con mayor
frecuencia en los adultos de mediana edad, generalmente a una edad superior a la de los
pacientes con teratoma. La mayoría de los timomas son benignos.

Puntos importantes

• Los timomas se asocian a miastenia gravis en aproximadamente el 35% de los casos

en los que están presentes.
• Por otro lado, alrededor del 15% de los pacientes con miastenia gravis clínica presentan
un timoma.
• La importancia que tiene la identificación del timoma en los pacientes con miastenia gravis
radica en su pronóstico más favorable para los pacientes tras la timectomía.

• En la TC, los timomas se manifiestan clásicamente en forma de una masa de contorno liso
o lobulado que se origina en la proximidad de la unión entre el corazón y los grandes
vasos y que, al igual que el teratoma, puede contener calcificación (fig. 10.6).
• Otras lesiones que pueden dar lugar a un aumento de tamaño del timo son raras e incluyen los
quistes tímicos, la hiperplasia tímica, el linfoma tímico, el carcinoma y el lipoma.

Fig. 10.6 Timoma, radiografía de tórax y TC. (A) La radiografía torácica muestra una
masa mediastínica anterior con bordes lisos (flecha). (B) La TC con contraste confirma la
localización mediastínica anterior y la densidad homogénea de la masa (flecha). El paciente
presentaba miastenia gravis y mejoró tras la resección quirúrgica del timoma. A, aorta
ascendente; Ao, aorta descendente; AP, arteria pulmonar.
Teratoma

• Los teratomas son tumores germinales que típicamente contienen las tres capas
germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo). La mayoría de los teratomas son benignos y
aparecen a edades más tempranas que los timomas. Son habitualmente asintomáticos y se
descubren de manera casual y alrededor del 30% de los teratomas mediastínicos son
malignos y tienen un pronóstico malo.
• La variante más frecuente del teratoma es la quística; este tumor aparece como una masa
bien delimitada cerca del origen de los grandes vasos y en la TC contiene
característicamente grasa, cartílago y posiblemente hueso (fig. 10.7).

Fig. 10.7 Teratoma mediastínico. El teratoma quístico bien delimitado se origina cerca del
origen de los grandes vasos. En la TC, estos tumores contienen característicamente grasa
(flecha negra), cartílago y, en ocasiones, hueso (flecha blanca discontinua). Habitualmente
son benignos, bien encapsulados, con un ribete de realce, como en el de la imagen
(flechas blancas continuas). El tratamiento es la escisión quirúrgica.
Masas en el mediastino medio

• El mediastino medio es el compartimento que se extiende desde el borde anterior del

corazón y la aorta hasta el borde posterior del corazón y alberga el corazón, los orígenes
de los grandes vasos, la tráquea y los bronquios principales, junto con los ganglios
linfáticos (v. fig. 10.1). En la clasificación por TC más moderna, el término mediastino medio
se ha sustituido por el término compartimento visceral y se extiende más posteriormente para
incluir parte del mediastino que recubre a la columna vertebral.
• La linfadenopatía es la masa más frecuente en este compartimento. Aunque el linfoma
de Hodgkin es la causa más probable de adenopatías mediastínicas, hay otras neoplasias
malignas y diversas enfermedades benignas que pueden mostrar los mismos hallazgos.
• Otras neoplasias malignas que producen linfadenopatías mediastínicas son el carcinoma
pulmonar de células pequeñas y la enfermedad metastásica como, por ejemplo, las
del carcinoma de mama primario (fig. 10.8).
• Entre las causas benignas de linfadenopatías mediastínicas están la mononucleosis
infecciosa y la tuberculosis, siendo esta última la que cursa generalmente con
adenopatías mediastínicas unilaterales.

Fig. 10.8 Linfadenopatías en el mediastino medio. Las adenopatías en el mediastino

medio pueden ser «reactivas» (p. ej., tuberculosis), malignas (p. ej., linfoma, carcinoma
pulmonar de células pequeñas y enfermedad metastásica), o incluso aparecer en procesos
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico. Este paciente presenta una masa
mediastínica que se observa en las proyecciones posteroanterior (A) (flechas) y lateral (B)
(flecha negra). En la proyección lateral, la masa empuja la tráquea en dirección anterior
(flecha blanca). En la biopsia de los ganglios linfáticos practicada a este paciente se
demostró un carcinoma pulmonar de células pequeñas.
Masas en el mediastino posterior

• El mediastino posterior es un compartimento que se extiende desde el borde posterior del

corazón hasta el borde anterior de la columna vertebral. Sin embargo, por motivos
radiológicos, se considera que se extiende hasta ambos lados de la columna vertebral
en las gotieras paravertebrales (v. fig. 10.1).
• El mediastino posterior alberga la aorta descendente, el esófago y ganglios linfáticos, es
una zona en la que también pueden aparecer masas correspondientes a hematopoyesis
extramedular y, lo más importante, supone el asiento de tumores de origen nervioso. En la
clasificación más moderna, el término mediastino posterior se sustituye por el término
compartimento paravertebral y alberga casi exclusivamente a lesiones neurogénicas.

Tumores neurogénicos

• A pesar de que los tumores neurogénicos representan el porcentaje más alto de masas en el
mediastino posterior, ninguna de estas lesiones es especialmente frecuente. Entre los tumores
neurogénicos destacan entidades como el neurofibroma, el schwannoma, el
ganglioneuroma y el neuroblastoma.
• Los tumores de las vainas nerviosas (schwannoma) son los más frecuentes y casi
siempre son benignos. Afectan generalmente a personas de 20-50 años, ya que son tumores de
crecimiento lento, y pueden no causar síntomas hasta fases avanzadas de su evolución.
• Los tumores que se originan a partir de elementos nerviosos distintos de las vainas
nerviosas, como los ganglioneuromas y los neuroblastomas, suelen ser malignos.
• Los tumores neurogénicos dan lugar a una masa de partes blandas muy bien delimitada
que se localiza en la gotiera paravertebral (fig. 10.9). Tanto los tumores benignos como los
malignos pueden erosionar las costillas adyacentes. También pueden aumentar el
tamaño de los agujeros de conjunción y producir lesiones con una configuración «en reloj
de arena» que se originan a partir del conducto raquídeo, pero que se proyectan a través de los
agujeros de conjunción hacia el mediastino (fig. 10.10A).
• Los neurofibromas pueden aparecer más frecuentemente como tumores aislados que se
originan a partir de las células de Schwann de las vainas nerviosas o formar parte de un
síndrome denominado neurofibromatosis tipo 1 (NF1). En este último caso, son un
componente de una displasia ósea neurocutánea que puede causar numerosas anomalías, como
nódulos subcutáneos, erosión de huesos adyacentes (muescas costales), festoneado
de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (fig. 10.10B), ausencia de las alas del
esfenoides, pseudoartrosis y cifoescoliosis de ángulo agudo en la unión toracolumbar.
Fig. 10.9 Neurofibromatosis. Puede observarse un gran neurofibroma mediastínico
posterior (flechas) en la gotiera paravertebral derecha, en las proyecciones posteroanterior
(A) y lateral (B). Este paciente presentaba el síndrome de neurofibromatosis tipo 1 (NF1).

Fig. 10.10 Neurofibroma en «mancuerna» y erosiones posteriores. (A) Este paciente

muestra un neurofibroma grande que está aumentando de tamaño el agujero de
conjunción, erosionando la mitad del cuerpo vertebral (flecha negra continua) y provoca
una lesión «mancuerna o en reloj de arena» que se origina a partir del conducto raquídeo,
pero que se extiende hasta el mediastino a través del agujero de conjunción (flecha
blanca). Se aprecian varios neurofibromas cutáneos en la superficie de la piel (flechas
blancas discontinuas). (B) En otro paciente, hay un festoneado de la parte posterior de los
cuerpos vertebrales (flechas), especialmente en la columna torácica, como se muestra en
esta TC sagital. Esto se debe a divertículos del saco tecal secundarios a la displasia de las
meninges, que conduce a erosión del hueso adyacente por las pulsaciones transmitidas a
través del líquido cefalorraquídeo.
Masa/nódulo solitario en el pulmón

• La diferencia entre un nódulo y una masa es su tamaño: en general, si es inferior a 3 cm

se denomina habitualmente nódulo y si es superior a 3 cm se denomina masa.
• Mucho se ha escrito acerca del estudio diagnóstico apropiado de un paciente en el que se
descubre una única densidad nodular en el pulmón en el estudio de imagen del tórax, es decir, un
nódulo pulmonar solitario (NPS). Se ha estimado que hasta el 50% de los fumadores tienen
un nódulo que se descubre en la TC torácica, pero cuando se realiza un seguimiento de años, el
porcentaje de los nódulos pequeños que experimenta cambios de malignidad (crecimiento o
metástasis) es mínimo.
• Al evaluar un NPS, la pregunta crítica que debe responderse es: ¿Qué es más probable,
que el nódulo sea benigno o maligno? Cuando se considera que lo más probable es que sea
benigno, puede adoptarse una estrategia de observación y seguimiento, mientras que cuando se
considera que lo más probable es que sea maligno, es necesario actuar de manera radical con
tratamientos que conllevan también un cierto riesgo de morbimortalidad.
• La respuesta a la pregunta de si el nódulo es benigno o maligno va a depender de muchos
factores, incluida la disponibilidad de estudios de imagen previos que pueden ser muy
útiles para definir la estabilidad de una lesión con el paso del tiempo (fig. 10.11).
• Muchos nódulos son detectados de forma accidental al realizar estudios de TC torácica por una
enfermedad no relacionada o de otras regiones anatómicas que contienen parte de los pulmones
(p. ej., una TC abdominal que incluye a las bases pulmonares). Se calcula que cada año se
detectan en EE. UU. alrededor de 1,5 millones de NPS, cifra que no deja de crecer.
• Basándose en su aspecto en la TC, los nódulos pequeños se han dividido entre los de aspecto
sólido y semisólido. El aspecto de los nódulos en la TC facilita su manejo clínico y radiológico
en términos de relevancia y seguimiento (fig. 10.12).
• Los nódulos semisólidos se dividen a su vez en aquellos que son nódulos puramente
en vidrio esmerilado y los que son parcialmente sólidos y parcialmente en vidrio
esmerilado.
• Un nódulo en vidrio esmerilado es un área de atenuación aumentada (más blanca) en
la TC, en la que la trama bronquial y vascular en el interior del nódulo está preservada,
más que obliterada por el nódulo. Los nódulos semisólidos son importantes porque, cuando
persisten, pueden corresponder a un adenocarcinoma o a sus precursores (v. fig. 10.11).
• En 2017, una sociedad internacional de radiólogos torácicos (Fleischner Society) revisó un
conjunto de criterios preexistentes basados en pruebas, y estableció nuevas directrices para el
seguimiento de los nódulos no calcificados detectados de manera casual en la TC en
adultos mayores de 35 años. Sus recomendaciones se muestran en la tabla 10.4.
• En resumen, las nuevas guías clínicas sugieren que el seguimiento en el tiempo es menos
necesario de lo que se había sugerido para muchos NPS accidentales que permanecen
estables. Aquellos que son sólidos y sin cambios evolutivos en la TC durante un periodo
de 2 años, o los semisólidos sin cambios durante un periodo de 5 años, probablemente
son benignos y no requieren estudios diagnósticos adicionales.
Fig. 10.11 Nódulo pulmonar solitario. Crecimiento en el tiempo. Se muestran dos
imágenes de detalle obtenidas con 1 año de diferencia. (A) Hay una pequeña densidad
nodular en el lóbulo superior izquierdo (círculo) que sirve para comparar con la otra imagen
(B) obtenida 1 año después, tiempo en el que el nódulo ha aumentado claramente de
tamaño y muestra un borde externo irregular, sugestivo de malignidad (círculo). La biopsia
demostró que se trataba de un adenocarcinoma.

Fig. 10.12 Nódulos pulmonares solitarios: patrones en la TC. Basándose en su aspecto

en la TC, los nódulos pequeños pueden dividirse en nódulos de apariencia sólida (A)
(flecha) y nódulos de apariencia semisólida. Los nódulos semisólidos se dividen
adicionalmente entre los puramente en vidrio esmerilado (B) (flecha discontinua) y los
que son parcialmente sólidos y en vidrio esmerilado (C) (círculo). Obsérvese que las
tramas vasculares siguen siendo visibles en el nódulo en vidrio esmerilado (B) (flecha
continua). La proporción de malignidad de los nódulos semisólidos es mayor que la de los
nódulos sólidos, y la proporción de malignidad de los nódulos parcialmente sólidos es
mayor que la de los puramente en vidrio esmerilado.
Tabla 10.4

aLos nódulos sólidos son áreas de aumento de la atenuación (más blancas) bien definidas, <3 cm y de

aspecto homogéneo en la TC (v. fig. 10.12A).

bPacientes de bajo riesgo: edad joven, antecedentes de tabaquismo escaso o nulo, margen regular del

nódulo, localización del nódulo en un área diferente que el lóbulo superior.

cPacientes de alto riesgo: edad mayor, tabaquismo intenso, localización en un lóbulo superior, márgenes

irregulares o espiculados del nódulo.

dLos nódulos semisólidos son áreas de aumento de la atenuación bien definidas y <3 cm que pueden ser

puramente nódulos en vidrio esmerilado (v. fig. 10.12B) o bien nódulos parcialmente sólidos y
parcialmente en vidrio esmerilado (v. fig. 10.12C).

eLos nódulos en vidrio esmerilado son áreas de mayor atenuación en la TC, bien definidas y <3 cm, en las

que la trama broncovascular está preservada más que obliterada (v. fig. 10.12B).

PET, tomografía por emisión de positrones; TC, tomografía computarizada.

Tomado de MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary
Nodules Detecte don CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284:228-243.

Signos de benignidad y de malignidad de un nódulo pulmonar

solitario

• Tamaño de la lesión. Los nódulos menores de 6 mm rara vez presentan un comportamiento

maligno. Las masas con un tamaño superior a 5 cm tienen una probabilidad del 95% de
ser malignas (fig. 10.13).
• Calcificación. La presencia de calcificación suele determinarse en la TC. Las lesiones que
contienen un patrón de calcificación central, laminar o difuso son invariablemente
benignas (fig. 10.14).
• Márgenes. La lobulación, la espiculación y el aspecto deshilachado son datos que sugieren
malignidad (v. fig. 10.13).
• Cambios de tamaño con el paso del tiempo. Se necesita un estudio previo o la confianza
suficiente para obtener un estudio de seguimiento que proporcione una base para comparar el
tamaño en el tiempo.
• Las neoplasias malignas tienden a aumentar de tamaño a una velocidad no tan
breve como la que generalmente puede sugerir una etiología inflamatoria (es
decir, cambios en el transcurso de semanas), pero no tan prolongada como la que
generalmente puede sugerir un proceso benigno (es decir, sin cambios durante 2
años) (v. fig. 10.11).
• Como tipo celular, el carcinoma de células grandes es el que crece con mayor
rapidez.
• El carcinoma epidermoide y el carcinoma de células pequeñas tienden a crecer con
una rapidez menor.
• El adenocarcinoma es el tumor pulmonar que crece más lentamente.

Fig. 10.13 Carcinoma broncogénico en el lóbulo superior derecho. Hay una masa
espiculada grande en el lóbulo superior derecho (flecha). El tamaño relativamente grande y
los bordes irregulares de esta masa son compatibles con un carcinoma broncogénico. En la
biopsia percutánea se demostró un adenocarcinoma pulmonar.
 Fig. 10.14 Granulomas calcificados. Cuando un nódulo pulmonar está intensamente
calcificado, casi siempre es benigno. (A) La calcificación homogénea (flecha) es
frecuente en los granulomas tuberculosos, que son secuelas habituales de una infección
tuberculosa previa, generalmente subclínica. (B) La calcificación laminada (flecha)
también puede apreciarse en los granulomas tuberculosos y son indicativas de un nódulo
benigno. (C) La calcificación en diana, o calcificación central (flecha negra), puede verse
en la histoplasmosis (flecha blanca) y tiene carácter diagnóstico. La TC puede utilizarse
para diferenciar un nódulo pulmonar calcificado de otro no calcificado y su sensibilidad en
este sentido es mayor que la de la radiografía convencional.

Puntos importantes

• Presencia de síntomas clínicos como signo de malignidad. Cuando hay signos o síntomas
clínicos (p. ej., hemoptisis, pérdida de peso, ronquera) aumenta la posibilidad de que el nódulo
pulmonar sea maligno.
• Los NPS extirpados quirúrgicamente de los pacientes que muestran signos o síntomas
clínicos y hallazgos radiológicos que sugieren malignidad son malignos aproximadamente el
50% de las veces en los varones mayores de 50 años.

• La tomografía por emisión de positrones (PET) también puede ser útil para diferenciar los
nódulos benignos de los malignos, al tiempo que ofrece información respecto a la localización de
posibles metástasis. Utilizando un análogo de la glucosa (fluorodesoxiglucosa [FDG]), esta
prueba se fundamenta en la detección de las áreas de incremento del metabolismo y la captación
de la glucosa por parte de las células cancerosas pulmonares. Generalmente, para su
caracterización precisa como «avidez en la PET» (es decir, muy posiblemente malignos), los
nódulos deben tener un tamaño superior a 1 cm (v. Apéndice A «Medicina nuclear»).

Causas benignas de los nódulos pulmonares solitarios

• Granulomas. La tuberculosis y la histoplasmosis generalmente originan nódulos calcificados de
un tamaño inferior a 1 cm, aunque los tuberculomas y los histoplasmomas pueden alcanzar un
tamaño de 4 cm.
• Cuando están calcificados son claramente benignos. Los granulomas
tuberculosos suelen presentar una calcificación homogénea. Los histoplasmomas
pueden contener una calcificación laminar o una calcificación central o en forma de
diana, que es diagnóstica (v. fig. 10.14).
• Hamartomas. Son tumores pulmonares periféricos constituidos por tejido pulmonar
desorganizado que característicamente contienen grasa y calcificación en la TC. La
calcificación clásica de un hamartoma se denomina calcificación «en palomitas de maíz»
(fig. 10.15).
• Otras lesiones benignas infrecuentes que pueden aparecer en forma de NPS son los nódulos
reumatoideos, micosis como la nocardiosis, malformaciones arteriovenosas y la granulomatosis
con poliangitis (granulomatosis de Wegener).

Fig. 10.15 Hamartomas pulmonares. Los hamartomas contienen típicamente grasa y

calcificación en la TC. (A) Este nódulo pulmonar de márgenes definidos (flecha discontinua)
contiene grasa (flecha continua) en la TC, una pista de que es un hamartoma. (B) Esta
lesión grande e intensamente calcificada contiene una calcificación amorfa con un aspecto
«en palomitas de maíz» (flecha). Dado que ya ha conseguido llegar a la mitad de este
capítulo, puede ser un buen momento para premiarse con unas auténticas palomitas de
maíz (si puede).
Carcinoma broncogénico

• En EE. UU., el cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más frecuente y mortal en los
varones y la segunda más frecuente en las mujeres (después del cáncer de mama).
• El número de nódulos en el pulmón es un dato que puede ser útil para dirigir el estudio
diagnóstico. El cáncer pulmonar primario suele aparecer en forma de un nódulo o una masa
solitaria, mientras que las metástasis pulmonares procedentes de otros órganos producen
característicamente nódulos o masas múltiples.
• En la tabla 10.5 se resumen las manifestaciones clásicas y las tendencias de crecimiento de los
cuatro tipos de carcinoma broncogénico según su tipo celular.
• Identificación del carcinoma broncogénico:
• Puede identificarse mediante la visualización del tumor propiamente dicho; es decir, un
nódulo o masa en el pulmón (v. figs. 10.12 y 10.13).
• Puede sospecharse a partir de la identificación de los efectos de obstrucción
bronquial, es decir, neumonitis y/o atelectasia.
• Puede sospecharse por la identificación de los resultados de su extensión directa o de
su diseminación metastásica hacia el pulmón, las costillas u otros órganos.

Tabla 10.5

Carcinoma broncogénico que se manifiesta en forma de nódulo o

masa en el pulmón

• Suelen ser adenocarcinomas.

• El nódulo/masa puede tener márgenes espiculados e irregulares (v. fig. 10.14).
• La masa se puede cavitar, con mayor frecuencia si tiene un origen epidermoide (aunque la
cavitación también puede observarse con el adenocarcinoma) y, por lo general, produce una
 cavidad de paredes relativamente gruesas con un margen interno nodular e irregular
(fig. 10.16).

Fig. 10.16 Carcinoma broncogénico cavitado. Se observa una neoplasia grande y

cavitada en el lóbulo superior derecho con una pared gruesa (doble flecha negra), un
margen externo espiculado (flecha blanca discontinua) y un margen interno nodular
(flechas negras discontinuas). Las neoplasias de pulmón pueden cavitarse debido a la
degeneración del propio tumor o pueden obstruir un bronquio, que condiciona la aparición
de una neumonía distal que puede cavitarse entonces. Esta lesión correspondía a un
carcinoma epidermoide.

Carcinoma broncogénico que se manifiesta con signos de

obstrucción bronquial

• La obstrucción bronquial se debe en la mayoría de los casos a un carcinoma

epidermoide. Las lesiones endobronquiales generan grados variables de obstrucción bronquial
que pueden causar neumonitis o atelectasia.
• Neumonitis obstructiva y atelectasia (v. fig. 6.11)
• El término neumonitis se utiliza porque el pulmón obstruido muestra una
consolidación, pero a menudo no presenta infección (aunque también puede
 estar infectado).
• La atelectasia secundaria a una lesión obstructiva endobronquial cursa
con las características habituales de desplazamiento de las cisuras o de las
estructuras mediastínicas móviles hacia el lado de la atelectasia (v. cap. 6) y
en ocasiones puede visualizarse la propia masa obstructiva.

Carcinoma broncogénico que se manifiesta con extensión directa o

lesiones metastásicas

• Destrucción costal por extensión directa. El tumor de Pancoast es el epónimo de un

tumor que se origina en el surco superior del pulmón, a menudo con destrucción de una o más de
las primeras tres costillas del lado afectado (fig. 10.17 y cuadro 10.1).
• Adenopatías hiliares. Generalmente, son unilaterales y en el mismo lado del tumor (fig.
10.18).
• Adenopatías mediastínicas. Pueden ser la manifestación única de un carcinoma de células
pequeñas en el que el propio nódulo pulmonar periférico es invisible (v. fig. 10.8).
• Otros nódulos pulmonares. Una de las manifestaciones del adenocarcinoma difuso del propio
pulmón puede ser la aparición de múltiples nódulos en ambos pulmones y, debido a ello, este
tumor puede imitar una enfermedad metastásica.
• Derrame pleural. A menudo, hay una carcinomatosis asociada en el pulmón cuando hay un
derrame pleural.
• Metástasis óseas. Tienden a tener un carácter mixto, osteolíticas y osteoblásticas.

CUADRO 10.1
Tumor de Pancoast: cáncer pulmonar apical (v. fig. 10.17)

• Se manifiesta en forma de una masa de partes blandas en el vértice pulmonar.

• Lo más frecuente es que corresponda a un carcinoma epidermoide o a un adenocarcinoma.
• A menudo causa destrucción de las costillas adyacentes.
• Puede infiltrar el plexo braquial o causar un síndrome de Horner en el lado afectado.
• En el lado derecho puede producir obstrucción de la vena cava superior.
Fig. 10.17 Tumor de Pancoast, lóbulo superior derecho. Se observa una masa grande
de partes blandas en el vértice del pulmón derecho (flecha blanca continua). Se asocia a
destrucción costal (flecha negra). En el lado izquierdo normal, las costillas están intactas
(flecha blanca discontinua). El hallazgo de una masa apical de partes blandas asociada a
destrucción costal es clásico del tumor de Pancoast (o tumor del surco superior). El
paciente presentaba edema de la cara por obstrucción de la vena cava superior.

Fig. 10.18 Carcinoma broncogénico con adenopatías hiliares y mediastínicas. Se

observa una masa pulmonar periférica (flecha abierta) con indicios de adenopatías hiliares
y mediastínicas ipsilaterales (flechas continuas) y adenopatías mediastínicas
contralaterales (flecha discontinua). La extensión a los ganglios mediastínicos del lado
opuesto al del tumor suele empeorar el pronóstico del cáncer de pulmón. El de la imagen
era un adenocarcinoma pulmonar.
Neoplasias metastásicas en el pulmón

Nódulos múltiples

• Los nódulos pulmonares múltiples son con mayor frecuencia lesiones metastásicas debidas a la
diseminación a través del torrente sanguíneo desde un tumor primario distante (diseminación
hematógena). Los nódulos metastásicos múltiples suelen ser de tamaños ligeramente
diferentes entre sí, lo cual indica que la embolia tumoral ha tenido lugar en momentos
distintos.
• Los nódulos a menudo están bien definidos, variando de tamaño variable entre
micronodular y masas en «bola de cañón» (v. fig. 4.8B).
• En la práctica clínica es imposible determinar la localización del tumor primario en
función del aspecto de los nódulos metastásicos, es decir, los nódulos metastásicos de todos
los tumores tienen un aspecto similar.

Puntos importantes

• El mejor método para determinar el órgano en que se localiza el tumor primario que origina el
nódulo metastásico es la obtención de muestras tisulares mediante una broncoscopia o una
biopsia percutánea.

• En la tabla 10.6 se resumen las neoplasias malignas primarias que metastatizan con mayor
frecuencia en el pulmón por vía hematógena.

Tabla 10.6

Algunas localizaciones primarias frecuentes de los nódulos pulmonares

metastásicos

Varones Mujeres

Carcinoma colorrectal Carcinoma de mama

Carcinoma de células renales Carcinoma colorrectal

Tumores de la cabeza y el cuello Carcinoma de células renales

 Varones Mujeres

Carcinoma testicular y vesical Carcinoma de cuello uterino o endometrial

Melanoma maligno Melanoma maligno

Sarcomas Sarcomas

Carcinomatosis linfangítica (diseminación linfangítica del

carcinoma)

• En la carcinomatosis linfangítica, el tumor crece en los vasos linfáticos del pulmón y los
obstruye, generando un patrón que es radiológicamente similar al del edema intersticial
pulmonar secundario a insuficiencia cardiaca, incluyendo las líneas B de Kerley, el
engrosamiento de las cisuras y los derrames pleurales.

Puntos importantes

• Los hallazgos pueden ser unilaterales o afectar únicamente a un lóbulo, un patrón que
nos debe poner en alerta respecto a la posibilidad de que se trate de una carcinomatosis
linfangítica, más que de un problema de insuficiencia cardiaca congestiva, que generalmente es
bilateral (fig. 10.19).
Fig. 10.19 Carcinoma broncogénico con carcinomatosis linfangítica. Se observa una
adenopatía hiliar y mediastínica extensa (flechas negras continuas) de un carcinoma
pulmonar. La trama intersticial es notoria en el pulmón derecho, en comparación con el
izquierdo, y también se observa un engrosamiento de los tabiques interlobulillares (líneas B
de Kerley) (flechas blancas) y un derrame pleural derecho (flecha negra discontinua). Los
adenocarcinomas son la causa más frecuente de carcinomatosis linfangítica. Se pueden
encontrar células tumorales en los vasos linfáticos y en el líquido pleural.

• Las neoplasias malignas primarias que producen con más frecuencia carcinomatosis
linfangítica son los que se originan en o alrededor del tórax: carcinoma de mama, de
pulmón y de páncreas.
Enfermedad tromboembólica pulmonar (EP)

• Más del 90% de las embolias pulmonares se desarrollan a partir de trombos

localizados en las venas profundas de las piernas, especialmente por encima del nivel de
las venas poplíteas. Generalmente son una complicación de una cirugía, del reposo
prolongado en cama o de un cáncer. Dada la circulación doble de los pulmones (pulmonar y
bronquial), la mayoría de las embolias pulmonares no causan infarto.
• A pesar de que las radiografías torácicas convencionales normalmente son anormales en los
pacientes con EP, suelen mostrar con frecuencia hallazgos inespecíficos, como atelectasias
subsegmentarias, derrames pleurales de volumen pequeño o elevación del
hemidiafragma. Las radiografías torácicas convencionales tienen una tasa elevada de
resultados falsos negativos en la detección de EP.
• Las radiografías torácicas no suelen mostrar los hallazgos «clásicos» de la embolia
pulmonar, que son los siguientes:
• Enfermedad del espacio aéreo periférico con configuración «en cuña» (joroba de
Hampton) (fig. 10.20).
• Vascularización ausente o disminuida de forma focal (signo de Westermark).
• Una arteria pulmonar central prominente (signo del nudillo).

Fig. 10.20 Joroba de Hampton. Se observa una densidad periférica del espacio aéreo con
forma de cuña (flecha discontinua) asociada a defectos de repleción en las arterias
pulmonares izquierda y derecha (flechas continuas), representando coágulos. El infarto con
forma de cuña se denomina joroba de Hampton. Sin la embolia asociada, la enfermedad
 del espacio aéreo periférico tendría un diagnóstico diferencial que incluiría la neumonía, la
contusión pulmonar y la aspiración.

Puntos importantes

• Si la radiografía torácica es normal, la gammagrafía de ventilación-perfusión (gammagrafía V/Q)

puede ser diagnóstica. En cambio, si la radiografía torácica es anormal, suele realizarse después
una TC.

• La angiografía pulmonar por TC (AP-TC) es posible gracias a la rápida adquisición de

los datos con los equipos de TC helicoidal (el paciente solo debe hacer una apnea), junto con
la realización de cortes finos y la administración rápida de una embolada intravenosa de
contraste yodado que produce una opacificación máxima de las arterias pulmonares con un
artefacto de movimiento escaso o nulo.
• Otra ventaja de los estudios de AP-TC es la posibilidad de adquirir imágenes de las venas de la
pelvis y las piernas mediante la obtención de imágenes ligeramente retardadas tras la fase arterial
pulmonar del estudio. De esta manera, puede detectarse una trombosis venosa profunda,
incluso en los casos en los que la angiografía pulmonar no es diagnóstica.
• La AP-TC posee una sensibilidad superior al 90% y ha sustituido a la gammagrafía de V/Q
en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o con positividad
en la radiografía torácica, dado que en estos pacientes sabemos que la gammagrafía V/Q
tiene una sensibilidad inferior.
• En la AP-TC, los émbolos pulmonares agudos aparecen en forma de defectos de repleción
parciales o completos con una localización central en el interior de las luces realzadas
con contraste de las arterias pulmonares (fig. 10.21).
• La AP-TC tiene la utilidad adicional de demostrar otras enfermedades que pueden estar
presentes, como una neumonía, incluso en los casos en los que el estudio es negativo para la
embolia pulmonar. La AP-TC también forma parte del estudio de triple descarte, mediante el
cual, se estudia a los pacientes con dolor torácico para descartar simultáneamente
coronariopatía, disección aórtica y embolia pulmonar.
Fig. 10.21 Embolia pulmonar «en silla de montar» y periférica. (A) Un émbolo pulmonar
grande llena casi por completo las arterias pulmonares izquierda y derecha (flechas) en
esta TC con contraste. Se denomina émbolo «en silla de montar» porque «monta» sobre
las arterias pulmonares principales. (B) Se observa un pequeño defecto de repleción
central en una arteria pulmonar más periférica (flecha discontinua). Esta arteria pulmonar
parece estar flotando desconectada en el pulmón, debido a que el plano de esta imagen
concreta no muestra su conexión con la arteria pulmonar.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• La EPOC se define como un cuadro de obstrucción del flujo de aire secundario a

bronquitis crónica o enfisema.
• La bronquitis crónica se define clínicamente por la tos productiva, mientras que el
enfisema se define desde el punto de vista anatomopatológico por la presencia del aumento
de tamaño y la destrucción –ambos permanentes y anómalos– de los espacios aéreos
distales a los bronquiolos terminales.
• En las radiografías convencionales, el hallazgo más fiable de la EPOC es la
hiperinsuflación, incluyendo el aplanamiento del diafragma, especialmente en la proyección
lateral (fig. 10.22). Otros hallazgos pueden ser el incremento del espacio claro
retroesternal, la hipertransparencia de los pulmones con reducción de las tramas vasculares
normales visibles, y la notoriedad de las arterias pulmonares debido a la hipertensión arterial
pulmonar.
• Con la TC, los hallazgos en la EPOC pueden consistir en áreas focales de densidad baja
en las que se observan zonas quísticas que carecen de paredes visibles, excepto cuando están
rodeadas por los tabiques interlobulillares. La TC es útil para evaluar la extensión de la
enfermedad enfisematosa y para planificar los procedimientos quirúrgicos que permitan eliminar
las ampollas y reducir el volumen pulmonar.
• El enfisema puede presentar tres patrones anatomopatológicos visibles en la TC:
• El enfisema centroacinar (centrolobulillar) se caracteriza por destrucción focal
limitada a los bronquiolos respiratorios y a las porciones centrales de los acinos. Se
asocia al consumo de cigarrillos y es más grave en los lóbulos superiores (fig.
10.23A).
• El enfisema panacinar (panlobulillar) afecta a todo el alveolo distal al bronquiolo
terminal. Es más grave en las regiones pulmonares inferiores y generalmente se
observa en los pacientes homocigotos para la deficiencia de α1-antitripsina (fig.
10.23B).
• El enfisema paraseptal afecta a las estructuras de las vías respiratorias distales, y
a los conductos y sacos alveolares. Cuando afecta a los tabiques fibrosos o a la pleura,
puede conducir a la formación de bullas, que pueden causar un neumotórax. No se
asocia a obstrucción del flujo de aire (fig. 10.23C).
Fig. 10.22 Enfisema. Radiografía convencional. En las radiografías convencionales, los
hallazgos de imagen de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son hiperinsuflación
con aplanamiento del diafragma (flechas blancas), aumento de tamaño del espacio claro
retroesternal (flecha discontinua), hipertransparencia de los pulmones con disminución de
la trama vascular y aumento de tamaño de las arterias pulmonares debido a hipertensión
arterial pulmonar (flechas negras).
Fig. 10.23 Tipos de enfisema. (A) El enfisema centroacinar (centrolobulillar) es el tipo
más frecuente y el más grave en los lóbulos superiores. Muestra una estrecha relación con
el consumo de tabaco. (B) El enfisema panacinar (panlobulillar) es más grave en las
regiones pulmonares inferiores y generalmente se desarrolla en pacientes homocigotos
para la deficiencia de α1-antitripsina, aunque también puede aparecer en fumadores y en
los ancianos. (C) El enfisema paraseptal suele aparecer alrededor de los tabiques
pulmonares o en las superficies subpleurales y puede dar lugar a neumotórax.
Bullas, quistes y cavidades

• Las bullas, los quistes y las cavidades son lesiones pulmonares que contienen aire y que
presentan diferencias en su tamaño, localización y composición de la pared.
• Casi todas estas lesiones pueden contener líquido además de (o en vez de) aire.
• Generalmente, el líquido se debe a infección, hemorragia o necrosis por licuefacción.
• Cuando estas lesiones están completamente llenas de líquido pueden parecer de una
densidad uniforme en las radiografías convencionales y en la TC, pero suelen mostrar un
número de TC bajo que las diferencia de los tumores sólidos verdaderos.
• Cuando contienen algo de líquido y algo de aire, muestran un nivel hidroaéreo en las
radiografías convencionales (con un haz de rayos X horizontal) (fig. 10.24) o en la TC.

Fig. 10.24 Bullas infectadas. (A) En esta imagen de detalle se observa al menos una bulla
de pared fina y contenido aéreo en el lóbulo superior derecho (flechas). (B) Varias semanas
después, la bulla aparece más pequeña (flecha blanca), pero ahora contiene aire y líquido
(flecha negra). Las bullas aparecen típicamente en las regiones apicales y habitualmente
son asintomáticas en sí mismas. Los pacientes con bullas infectadas suelen encontrarse
menos graves que los pacientes con abscesos pulmonares, una lesión que puede tener un
aspecto similar.

Bullas

• Las bullas tienen un tamaño mayor de 1 cm. Generalmente se asocian al enfisema.

Aparecen en el parénquima pulmonar y tienen una pared muy fina (<1 mm) que en general
solo es parcialmente visible en las radiografías convencionales, aunque se puede visualizar
 bien en la TC. En las radiografías convencionales su presencia puede inferirse
generalmente por la observación de una zona con escasez de tramas pulmonares (fig. 10.25).
• Pueden crecer hasta ocupar un hemitórax completo y comprimir el pulmón del lado
afectado con tal extensión que parece que ha desaparecido (síndrome del pulmón
evanescente).
• Las vesículas (blebs) son bullas muy pequeñas que habitualmente se forman en la pleura
visceral, principalmente en el vértice pulmonar. Aunque pueden visualizarse en la TC,
habitualmente son demasiado pequeñas como para que se aprecien en las radiografías torácicas.
Se considera que están relacionadas con el neumotórax espontáneo.

Fig. 10.25 Enfermedad por bullas. Radiografía de tórax y TC. (A) Se observan múltiples
densidades curvilíneas en ambos pulmones que corresponden a las paredes de las bullas
(flechas). La trama broncovascular del lóbulo medio izquierdo es escasa (óvalo),
compatible con una enfermedad bullosa. (B) En la imagen de TC se demuestran múltiples
bullas de pared fina (flechas). Característicamente, no contienen vasos sanguíneos, pero
pueden observarse tabiques que atraviesan las bullas. Las bullas pueden crecer
lentamente y se asocian a neumotórax. Si son de gran tamaño y comprometen el resto de
pulmón normal, pueden resecarse quirúrgicamente.

Quistes

• Los quistes pulmonares pueden ser congénitos o adquiridos. Pueden aparecer en el

parénquima pulmonar o en el mediastino. Tienen una pared fina que generalmente es más
gruesa que la de una bulla (<3 mm).
• Los neumatoceles son quistes de pared fina que suelen aparecer tras una
infección pulmonar causada por microorganismos como Staphylococcus o Pneumocystis
(fig. 10.26).
 Fig. 10.26 Quistes (neumatoceles) en la neumonía por Pneumocystis (NPC). Los
quistes son visibles en las radiografías de tórax del 10% de los pacientes con NPC y se
observan con una frecuencia mucho mayor en la TC (hasta en uno de cada tres pacientes).
Los quistes pueden aparecer en las fases aguda o postinfecciosa de la enfermedad.
Muestran predilección por los lóbulos superiores y a menudo son múltiples (flechas). Su
etiología no está clara.

Fig. 10.27 Lesiones cavitadas del pulmón. Tres de las lesiones cavitadas más frecuentes
del pulmón pueden diferenciarse entre sí generalmente en función del grosor parietal de la
cavidad y del carácter liso o nodular de su margen interno. (A) El carcinoma
broncogénico epidermoide típicamente produce una cavidad con pared gruesa (flecha
blanca) y un margen interior nodular (flecha negra). (B) La tuberculosis produce una
cavidad de paredes relativamente finas en el lóbulo superior, con un margen interno liso
(flechas). (C) Un absceso pulmonar muestra típicamente una pared engrosada (flecha
blanca), que, en el caso de la imagen, tiene una cavidad con un margen interno liso y un
nivel hidroaéreo (flecha negra).

Cavidades
 • Las cavidades muestran un tamaño variable que oscila desde unos pocos milímetros hasta
muchos centímetros. Aparecen en el parénquima pulmonar y por regla general se deben a un
proceso que causa necrosis en la porción central de la lesión.
• Habitualmente, las cavidades son las que tienen la pared más gruesa en el conjunto de las
lesiones que contienen aire, con un grosor parietal que oscila entre 3 mm y varios
centímetros (v. fig. 10.16).
• La diferenciación entre las tres causas más frecuentes de cavidades (carcinoma, absceso
piógeno y tuberculosis) se resume en la tabla 10.7.

Tabla 10.7

Diagnóstico diferencial de tres lesiones pulmonares cavitadas

Grosora de la pared de la Margen interno de la

Lesión
cavidad cavidad

Carcinoma broncogénico (fig.

Grueso Nodular
10.27A)

Tuberculosis (fig. 10.27B) Fino Liso

Absceso pulmonar (fig. 10.27C) Grueso Liso

aFino = menos de 5 mm; grueso = más de 5 mm.

Bronquiectasias

• Las bronquiectasias se definen por una dilatación irreversible y localizada de parte del
árbol bronquial. Aunque pueden asociarse a otras muchas enfermedades, generalmente se
deben a infecciones bacterianas necrosantes, como las causadas por Staphylococcus y
Klebsiella, y suelen afectar a los lóbulos inferiores.
• Las bronquiectasias también pueden aparecer en la fibrosis quística, la discinesia ciliar primaria
(síndrome de Kartagener), la aspergilosis broncopulmonar alérgica y el síndrome de Swyer-
James (pulmón hiperclaro unilateral).
• Desde el punto de vista clínico, la tos productiva crónica asociada con frecuencia a
hemoptisis, son los síntomas más frecuentes.
• Las radiografías convencionales pueden mostrar hallazgos sugestivos de la enfermedad,
pero generalmente son inespecíficas.
• Los hallazgos son los siguientes: opacidades con líneas paralelas (patrón «en vías
de tranvía») debido al engrosamiento de las paredes de los bronquios dilatados;
lesiones quísticas con un diámetro de hasta 2 cm, debidas a bronquiectasias
quísticas, y densidades tubulares secundarias a que los bronquios están llenos de
líquido (fig. 10.28).
• La TC es la modalidad de elección para el diagnóstico de las bronquiectasias.
• La lesión clave en la TC es el signo del anillo de sello, en el que el bronquio, que
a menudo muestra un engrosamiento parietal, alcanza un calibre mayor que el de
la arteria pulmonar asociada, lo cual es la situación inversa a la relación normal
existente entre ambas estructuras. El bronquio también puede mostrar una incapacidad
para lograr la disminución progresiva de calibre que se observa normalmente (fig.
10.29).
Fig. 10.28 Bronquiectasias en la fibrosis quística. Las radiografías convencionales
pueden mostrar opacidades con un patrón de líneas paralelas denominado «en vías de
tranvía», debido al engrosamiento de las paredes de los bronquios dilatados (flechas
continuas). Las bronquiectasias bilaterales y progresivas en el lóbulo superior en los niños
son muy sugestivas de fibrosis quística, una enfermedad autosómica recesiva segundaria a
una disfunción de las glándulas exocrinas. Los hilios pueden ser sobresalientes, bien por la
presencia de adenopatías hiliares, o bien debido a hipertensión arterial pulmonar (flechas
discontinuas).
 Fig. 10.29 Bronquiectasias, TC. (A) El signo clave en las bronquiectasias es el
denominado signo del anillo de sello, en el que el bronquio, con un engrosamiento
parietal (flecha continua), adquiere un calibre mayor que el de su arteria pulmonar asociada
(flecha discontinua). (B) Los bronquios también pueden presentar una imagen con patrón
«en vías de tranvía», con engrosamiento parietal y sin la disminución progresiva del
calibre que se observa normalmente (flechas). La ausencia de la disminución progresiva
normal del calibre de los bronquios es uno de los signos más sensibles en la TC. Las
bronquiectasias tubulares o cilíndricas, como en este caso, son la forma menos grave de
los diferentes tipos de bronquiectasias.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 10

Hay una masa de partes blandas en el vértice del pulmón izquierdo (flechas) asociada a destrucción de la
2.ª y la 3.ª costillas izquierdas (círculo negro) compatible con un tumor de Pancoast del pulmón. (Compare
las costillas en el círculo negro con las costillas normales en el círculo blanco.) Los hallazgos oculares pueden
explicarse por la afectación de la cadena simpática cervical (síndrome de Horner) y el dolor del hombro por la
invasión del plexo braquial. Rn general, los tumores de Pancoast tienen un pronóstico relativamente malo, en
parte por su proximidad a estas estructuras críticas.

Puntos clave

• El mediastino se localiza en la porción central del tórax, entre los dos pulmones; se divide
arbitrariamente en los compartimentos anterior, medio y posterior, basándose en la
radiografía de tórax. Una clasificación basada en imágenes transversales divide al mediastino en
los compartimentos prevascular, visceral y paravertebral.
• Las masas localizadas en el mediastino anterior pueden ser bocios tiroideos subesternales,
linfoma, timoma y teratoma.
• El mediastino medio constituye el asiento principalmente de linfadenopatías por linfoma y por
enfermedad metastásica, como, por ejemplo, el carcinoma pulmonar de células pequeñas.
• El mediastino posterior es la localización de los tumores neurogénicos que se originan a
partir de las vainas nerviosas (generalmente son benignos) o de otros tejidos distintos de las
vainas (generalmente son malignos).
• Los nódulos pulmonares solitarios (NPS) que se detectan de forma accidental con un
tamaño menor de 6 mm no suelen ser malignos; en los casos en los que los datos clínicos o los
hallazgos de imagen sugieren malignidad, aproximadamente el 50% de estos nódulos en las
personas mayores de 50 años tienen un carácter maligno. La cuestión clave que hay que
determinar es si un nódulo detectado en un paciente concreto tiene una mayor probabilidad de
ser benigno o maligno.
• Los criterios para la evaluación de la benignidad son el tamaño absoluto del nódulo cuando se
ha descubierto, la presencia de calcificación en su interior, las características de los márgenes
del nódulo y los cambios en el tamaño del nódulo con el paso del tiempo.
• Se han desarrollado guías clínicas con criterios basados en pruebas para ayudar a determinar la
frecuencia y el método de seguimiento del creciente número de NPS detectados
accidentalmente en estudios de TC, así como para optimizar el papel de futuras intervenciones
diagnósticas.
• Los carcinomas broncogénicos pueden aparecer de tres maneras: visualización del propio
tumor; identificación de los efectos de la obstrucción bronquial, como neumonitis y/o atelectasia,
e identificación de los resultados de la extensión directa o la diseminación metastásica del tumor
hacia el tórax o hacia órganos distantes.
• Los carcinomas broncogénicos que aparecen en forma de nódulo o masa solitarios en el pulmón
son con mayor frecuencia adenocarcinomas; los adenocarcinomas de pulmón pueden
presentarse en forma de nódulos múltiples que simulan una enfermedad metastásica.
• El carcinoma broncogénico que se manifiesta con obstrucción bronquial es con mayor frecuencia
el carcinoma epidermoide, que también es el carcinoma pulmonar con una mayor tendencia a
la cavitación.
 • El carcinoma de células pequeñas es un tumor peribronquial de localización central y
sumamente agresivo; la mayoría de estos tumores ya han dado lugar a metástasis en el momento
de presentación de los síntomas y estos tumores pueden asociarse a síndromes paraneoplásicos,
como el de secreción inadecuada de la hormona antidiurética o el síndrome de Cushing.
• Los cuadros de nódulos múltiples en los pulmones corresponden con mayor frecuencia a
lesiones metastásicas que alcanzan los pulmones a través del torrente sanguíneo desde un
tumor primario distante (diseminación hematógena); las localizaciones más frecuentes de los
tumores primarios que producen dichas metástasis son los carcinomas de colon y recto, de
mama, de riñón, de cabeza y cuello, de vejiga, de útero y cuello uterino, sarcomas de partes
blandas y el melanoma.
• En la carcinomatosis linfangítica, el tumor crece en los vasos linfáticos pulmonares y los
obstruye, dando lugar a un patrón que es radiológicamente similar al del edema intersticial
pulmonar de la insuficiencia cardiaca; los tumores malignos primarios que metastatizan en los
pulmones de esta manera son los de mama, pulmón y páncreas.
• La radiografía convencional muestra una tasa elevada de resultados falsos negativos en la
enfermedad tromboembólica pulmonar, debido a la demostración de los hallazgos «clásicos»,
como la joroba de Hampton, el signo de Westermark y el signo del nudillo.
• Hoy en día, la angiografía pulmonar por TC se utiliza con mucha frecuencia para el
diagnóstico de la embolia pulmonar, porque permite obtener imágenes de las arterias pulmonares
con un artefacto por movimiento escaso o nulo.
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica consta de enfisema y bronquitis crónica; de
estas dos, la bronquitis crónica es un diagnóstico clínico, mientras que el enfisema se define
anatomopatológicamente y cursa con hallazgos que se visualizan en las radiografías
convencionales y en la TC.
• Las bullas, los quistes y las cavidades son lesiones pulmonares que contienen aire y que
varían en su tamaño, localización y composición parietal; las bullas, los quistes y las cavidades se
visualizan en la TC y también pueden observarse en las radiografías convencionales.
• Aunque las bronquiectasias pueden detectarse en las radiografías convencionales, la
modalidad de elección es la TC; en la TC pueden identificarse el signo del anillo de sello,
imágenes «en vías de tranvía», lesiones quísticas y densidades tubulares.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

11
Identificación de la cardiopatía en el adulto

William Herring MD, FACR

Este capítulo trata sobre cómo efectuar una valoración del tamaño del corazón; después describiremos los
contornos normales y anormales del corazón en la radiografía posteroanterior (PA) y, finalmente, ilustraremos
algunos de los hallazgos en la imagen que se observan en las cardiopatías más habituales.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 11

Esta mujer de 47 años con antecedentes de lupus eritematoso sistémico acudió con molestias torácicas y
ruidos cardiacos amortiguados. ¿Cuál es el diagnóstico más probable basándose en el aspecto de esta
radiografía de tórax? Véase la respuesta al final del capítulo.
Identificación del aumento de tamaño de la silueta cardiaca

• El tamaño de la silueta cardiaca («sombra cardiaca») puede estar aumentado debido a tres
razones principales (expuestas en el orden en el que serán descritas, no por frecuencia de
aparición):
• Derrame pericárdico, que puede simular el aspecto de la cardiomegalia en las
radiografías convencionales.
• Factores extracardiacos que originan un aparente aumento de tamaño del corazón.
• Y el factor más importante, el aumento verdadero del tamaño del corazón
(cardiomegalia).

Derrame pericárdico

• Normalmente, en el espacio pericárdico que queda entre las capas parietal y visceral del
pericardio hay entre 15 y 50 cm3 de líquido. Las acumulaciones anómalas de líquido se inician en
las porciones más dependientes del espacio pericárdico, es decir, que cuando el paciente
está en decúbito supino, corresponden a la zona que queda por detrás del ventrículo
izquierdo (fig. 11.1A). A medida que el derrame pericárdico aumenta de volumen, tiende a
acumularse a lo largo del borde cardiaco derecho, hasta que llena el espacio pericárdico y
rodea a todo el corazón (fig. 11.1B).
• La TC puede mostrar los derrames pericárdicos pequeños, aunque la ecografía pericárdica suele
ser la modalidad de imagen de elección. Las radiografías convencionales no son adecuadas para
definir el derrame pericárdico.
• Algunas de las causas de derrame pericárdico se muestran en el cuadro 11.1.

Fig. 11.1 Derrames pericárdicos, pequeños y grandes. (A) Hay líquido en el espacio
pericárdico posterior al corazón (flecha) en esta TC sin contraste de la parte inferior del
tórax. (B) En otro paciente, después de la inyección de contraste que opacifica el corazón,
se observa que un derrame pericárdico más voluminoso rodea al corazón (flechas). Las
radiografías torácicas convencionales pueden mostrar el aumento de tamaño de la silueta
 cardiaca, pero no permiten diferenciar la densidad de partes blandas del corazón de la
densidad líquida del derrame.

CUADRO 11.1
Causas de derrame pericárdico

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Infección (TB, vírica).
• Neoplasia maligna metastásica (especialmente de pulmón y mama).
• Pericarditis urémica.
• Enfermedad del colágeno vascular (lupus).
• Traumatismo.
• Síndrome pospericardiotomía.

Causas extracardiacas de un aumento aparente del tamaño del

corazón

• A veces, hay una causa extracardiaca de aumento aparente del tamaño del corazón en la
radiografía convencional que puede conducir a que el índice cardiotorácico (v. fig. 3.1) sea mayor
del 50%, mientras que el corazón propiamente puede tener realmente un tamaño
normal.
• Las causas extracardiacas de cardiomegalia aparente se recogen en la tabla 11.1. La causa más
habitual de cardiomegalia aparente es la magnificación del corazón generada por la proyección,
generalmente en un paciente en decúbito supino en el que se practica un estudio radiológico
torácico anteroposterior (AP) con un dispositivo portátil.

Tabla 11.1

Causas extracardiacas de cardiomegalia aparente

Causa Razón del aspecto aumentado de tamaño

La radiografía AP en decúbito supino obtenida con

Magnificación debido a la proyección AP
un dispositivo portátil es la causa más frecuente

Inspiración insuficiente En la espiración, el diafragma se desplaza hacia

arriba y comprime el corazón, lo que hace que
muestre un tamaño mayor que el que presentaría
en inspiración completa
 Causa Razón del aspecto aumentado de tamaño

Se considera que la inspiración es adecuada cuando

se visualizan 8-9 costillas posteriores en la
radiografía torácica posteroanterior

Estas situaciones pueden impedir una inspiración

Obesidad, embarazo, ascitis
adecuada

Deformidad de tórax «en embudo» (pectus

excavatum), una deformidad congénita del tercio El corazón queda comprimido entre el esternón y la
más bajo del esternón que provoca un columna vertebral
arqueamiento hacia dentro y comprime el corazón

La rotación, cuando ocurre hacia la izquierda del

Rotación paciente, puede hacer que el corazón tenga
aparentemente un tamaño mayor (v. fig. 2.2C-H)

Otras modalidades de imagen (principalmente la

Derrame pericárdico ecografía) TC y los hallazgos electrocardiográficos,
ayudan a identificar el líquido pericárdico

AP, anteroposterior; TC, tomografía computarizada.

Identificación de la cardiomegalia en una radiografía torácica AP

• ¿Es posible estimar el tamaño del corazón en una radiografía torácica obtenida con un
dispositivo portátil? La respuesta es «sí». Una buena regla general: si el tamaño del corazón
parece estar aumentado en una radiografía torácica obtenida con un dispositivo portátil y
con el paciente en inspiración profunda, posiblemente esté aumentado de tamaño (tabla
11.2 y fig. 11.2).
 Fig. 11.2 Cardiomegalia en una radiografía obtenida con un dispositivo portátil. (A) El
corazón no se encuentra aumentado de tamaño si supone aproximadamente un 50% del
índice cardiotorácico (relación entre la longitud de la flecha doble continua y la flecha doble
discontinua). (B) El corazón (flecha discontinua) se encuentra aumentado de tamaño
cuando está tocando o casi tocando la pared torácica lateral (flecha continua).

Tabla 11.2

Identificación de la cardiomegalia en una radiografía torácica AP

Probable tamaño «real» del

Aspecto del corazón en un estudio AP
corazón

Aumento de tamaño límite Tamaño normal

Aumento de tamaño significativo Aumentado

El corazón contacta o casi contacta con la pared torácica Definitivamente aumentado de

lateral izquierda tamaño

Tabla 11.3

Comparación entre el edema pulmonar cardiogénico y el edema pulmonar no cardiogénico

 Hallazgo en la imagen Cardiogénico No cardiogénico

Derrames pleurales Frecuentes Infrecuentes

Líneas B de Kerley Frecuentes Infrecuentes

Tamaño del corazón A menudo aumentado Puede ser normal

Presión de enclavamiento capilar pulmonar Elevada Normal

Identificación de la cardiomegalia en la radiografía torácica lateral

• En términos generales, la mejor evaluación del tamaño del corazón en la radiografía

convencional se lleva a cabo en la radiografía torácica PA. Para evaluar un aumento de tamaño de
la silueta cardiaca en la proyección lateral, debemos estudiar el espacio posterior al
corazón y anterior a la columna vertebral, a la altura del diafragma. En una persona
normal, la silueta cardiaca generalmente no se extiende en dirección posterior ni se
proyecta sobre la columna (fig. 11.3A).
• Cuando la silueta cardiaca aumenta de tamaño, debido a una cardiomegalia o a un
derrame pericárdico, su borde posterior puede extenderse hasta el borde anterior de la
columna torácica, o incluso llegar a cubrirlo. Este dato puede ser útil como signo de
confirmación de un aumento de tamaño de la silueta cardiaca (fig. 11.3B).
Fig. 11.3 Normalidad y aumento de tamaño de la silueta cardiaca en la proyección
lateral. (A) En la mayoría de las personas normales, el borde posterior del corazón (flecha
negra) no se superpone con la columna torácica (flecha blanca). (B) En este paciente con
cardiomegalia, el borde posterior del corazón (flecha negra) se superpone al borde anterior
de la columna torácica (flecha blanca). La proyección lateral puede utilizarse como un signo
de confirmación del aumento de tamaño de la silueta cardiaca.
Identificación de los problemas cardiacos más frecuentes

• En esta sección vamos a estudiar con mayor detalle algunas enfermedades. La mayoría
producen anomalías del tamaño y del contorno del corazón y los grandes vasos. Las
enfermedades que se estudiarán aquí son:
• Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y edema pulmonar.
• Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
• Enfermedad cardiovascular hipertensiva.
• Estenosis mitral.
• Hipertensión arterial pulmonar.
• Estenosis aórtica.
• Miocardiopatía.
• Aneurisma de la aorta torácica y disección aórtica.
• Coronariopatía.

Insuficiencia cardiaca congestiva

• La incidencia de la ICC se ha incrementado con rapidez a lo largo de las dos últimas décadas y
es uno de los diagnósticos más frecuentes en los pacientes hospitalizados mayores de 65 años.
• Causas de ICC:
• En EE. UU., las dos causas más frecuentes de ICC son la coronariopatía y la
hipertensión.
• Otras causas de ICC:
• Miocardiopatía, como, por ejemplo, la secundaria a alcoholismo crónico.
• Valvulopatías, como la estenosis aórtica y la estenosis mitral.
• Arritmias.
• Hipertiroidismo.
• Anemia grave.
• Cortocircuitos de izquierda a derecha.
• Característicamente, la ICC se manifiesta con uno de estos dos patrones radiográficos:
edema intersticial pulmonar o edema alveolar pulmonar. No siempre aparecen todas las
características de cada uno de estos patrones y a menudo se solapan.

Edema intersticial pulmonar

• Los cuatro signos radiográficos clave del edema intersticial pulmonar son:
• Engrosamiento de los tabiques interlobulillares.
• Engrosamiento peribronquial.
• Presencia de líquido en las cisuras.
• Derrame pleural.

Engrosamiento de los tabiques interlobulillares: líneas B de Kerley

• Los tabiques interlobulillares no son detectables en una radiografía torácica normal, pero
pueden visualizarse si en su interior se acumula una cantidad excesiva de líquido, generalmente
con una presión de enclavamiento capilar pulmonar (venosa) de aproximadamente 15 mmHg.
Los tabiques engrosados se denominan líneas septales o líneas B de Kerley (en referencia a
Peter James Kerley, neurólogo y radiólogo irlandés).
• Identificación de las líneas B de Kerley:
• Las líneas B de Kerley existen realmente. Son visibles en la radiografía PA, generalmente
en las bases pulmonares, en los ángulos costofrénicos o en su proximidad.
• Son muy cortas (1-2 cm de longitud), muy finas (aproximadamente 1 mm) y tienen
una orientación horizontal, es decir, son perpendiculares a la superficie pleural.
• Generalmente se extienden hasta la superficie pleural, con la que contactan (fig.
11.4).
• Tras episodios repetidos de edema intersticial pulmonar, las líneas septales pueden
experimentar fibrosis y, por tanto, permanecer, incluso después de que se
resuelvan los demás signos del edema intersticial pulmonar. Estas se denominan
líneas B de Kerley crónicas y pueden estar presentes, incluso en pacientes que no
muestran clínicamente insuficiencia congestiva.
• Líneas A de Kerley:
• Kerley dio nombre a otras líneas distintas de las líneas «B» que se observan en la ICC.
• Las líneas A de Kerley aparecen cuando el tejido conjuntivo que rodea los manguitos
broncovasculares pulmonares en el pulmón se distiende debido a la presencia de líquido.
Las líneas A de Kerley se extienden desde los hilios a lo largo de varios
centímetros, pero no alcanzan la periferia del pulmón, como ocurre con las líneas B
(fig. 11.5).
• Una vez que comenzó, Kerley también describió las líneas «C», pero hay ciertas dudas de
que existan como entidades separadas.

Fig. 11.4 Líneas B de Kerley. Se observan numerosas líneas blancas, finas, horizontales
en la base pulmonar contactando con la superficie pleural (óvalo). Los tabiques
interlobulillares no son visibles en una radiografía torácica normal.
 Fig. 11.5 Líneas A de Kerley. Las líneas A de Kerley son unas líneas blancas entrelazadas
que se extienden desde los hilios (flechas), pero sin llegar a la pared torácica. Son más
largas que las líneas B de Kerley. En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
puede observarse una trama de líneas de Kerley en los pulmones generando la
«prominencia de la trama intersticial pulmonar» descrita en esta enfermedad.

Engrosamiento peribronquial

• En el adulto, los bronquios pueden visualizarse normalmente de frente en la región de los

hilios, pero las paredes bronquiales suelen ser tan finas que no son visibles en las zonas
pulmonares más periféricas.
• Cuando se acumula líquido en el tejido intersticial en la pared de un bronquio y alrededor de
ella, como ocurre en la ICC, la pared bronquial aumenta de grosor y puede aparecer como
una densidad pseudoanular vista de frente en las radiografías (engrosamiento
peribronquial).
• Cuando se observa de frente, el engrosamiento peribronquial aparece en forma de
pequeñas sombras pseudoanulares con un aspecto similar al de un donut (fig. 11.6).
 Fig. 11.6 Engrosamiento peribronquial. Cuando se acumula líquido en el tejido intersticial
que rodea al bronquio y en la pared del bronquio, como ocurre en la ICC, las paredes
bronquiales, normalmente invisibles, aumentan de grosor y pueden aparecer en forma de
densidades pseudoanulares cuando se visualizan de frente (flecha y círculo). El
engrosamiento peribronquial no siempre da lugar a la aparición de círculos perfectamente
redondos.

Presencia de líquido en las cisuras

• Las cisuras mayor (u oblicua) y menor (u horizontal) pueden visualizarse normalmente,

pero casi nunca suelen ser más gruesas que una línea trazada con la punta de un lápiz afilado
(fig. 11.7A).
• El líquido puede acumularse entre las dos capas de la pleura visceral que forman las
cisuras o en el espacio subpleural, entre la pleura visceral y el parénquima pulmonar. Este
líquido distiende las cisuras y hace que aparezcan más gruesas, con un contorno más
irregular y, por tanto, más visibles de lo normal (fig. 11.7B).
 Fig. 11.7 Cisuras normales y líquido en las cisuras. (A) Si es incapaz de ver las cisuras
en esta radiografía lateral normal, se debe a que con frecuencia son invisibles. Una porción
pequeña de la cisura mayor superior apenas puede visualizarse (flecha). (B) Cuando se
acumula líquido en las cisuras mayor (flecha negra) y menor (flecha blanca), aparecen más
gruesas y con un aspecto más irregular. Cuando se resuelve la insuficiencia cardiaca del
paciente, las cisuras vuelven a presentar su aspecto normal, pero tras episodios repetidos y
prolongados de insuficiencia cardiaca, puede producirse fibrosis con engrosamiento
permanente de las cisuras.

Derrame pleural

• En el espacio pleural puede acumularse una cantidad de líquido superior a la habitual de 2-5 ml
como consecuencia del incremento en la producción o de la disminución en la absorción del
líquido pleural, típicamente con una presión de enclavamiento pulmonar capilar de unos 20
mmHg.
• Los derrames pleurales que acompañan a la ICC suelen ser bilaterales, pero pueden
ser asimétricos (fig. 11.8).
• Cuando son unilaterales, se localizan casi siempre en el lado derecho.
 Fig. 11.8 Derrames pleurales en la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Hay
derrames pleurales bilaterales (flechas). En la ICC (flecha blanca) es habitual que el
derrame pleural derecho sea ligeramente más voluminoso que el izquierdo (flecha negra).
No es habitual que en la ICC exista solo un derrame pleural izquierdo voluminoso, un
hallazgo que podría conducir a una rápida investigación de otras posibles causas del
derrame, como tuberculosis y neoplasias malignas. Este paciente padecía una ICC.

Puntos importantes

• En aproximadamente el 15% de los casos, los derrames pleurales de la ICC pueden ser
unilaterales y se localizan en el lado izquierdo, pero si observamos un derrame pleural unilateral
izquierdo, tenemos que considerar otras causas distintas de la ICC, como metástasis, tuberculosis
o la enfermedad tromboembólica pulmonar.

• En ocasiones, el líquido pleural se acumula en forma de un derrame laminar, en el que el

líquido aparece como una densidad fina y en banda a lo largo de la pared torácica lateral,
comenzando en la proximidad del seno costofrénico, aunque generalmente respeta dicho
seno (v. fig. 7.14).
• Hay más información acerca de los derrames pleurales en el capítulo 7: Identificación de un
derrame pleural.
• Todos estos hallazgos pueden identificarse tanto en la TC como en las radiografías
convencionales (fig. 11.9).
• Los hallazgos clave del edema intersticial pulmonar se resumen en el cuadro 11.2.
 Fig. 11.9 Insuficiencia cardiaca congestiva, TC. TC axial del tórax tras la inyección
intravenosa de contraste. Obsérvese que la parte derecha del corazón se encuentra
opacificada, pero el contraste aún no ha pasado a través de los pulmones un número
suficiente de ocasiones para opacificar por completo el lado izquierdo del corazón. Hay
derrames pleurales bilaterales que se sitúan posteriormente, porque el paciente está siendo
explorado en decúbito supino (flechas negras continuas). El líquido comienza a insinuarse
por la cisura (flecha negra discontinua). Los tabiques interlobulillares engrosados (flechas
blancas continuas) son las líneas B de Kerley. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo
izquierdo.

CUADRO 11.2
Cuatro hallazgos clave en el edema intersticial pulmonar

• Engrosamiento de los tabiques interlobulillares, líneas B de Kerley y presencia de líquido en el

tejido conjuntivo central de los pulmones, líneas A de Kerley.
• Engrosamiento peribronquial: engrosamiento de las paredes bronquiales por la presencia de
líquido en su interior, visualizadas de frente.
• Líquido en las cisuras: opacificación y engrosamiento de las cisuras interlobares.
• Derrame pleural: generalmente bilateral; cuando es unilateral suele afectar al lado derecho.

Edema alveolar pulmonar

• Cuando la presión venosa pulmonar está elevada lo suficiente (aproximadamente 25

mmHg), el líquido sale de los tejidos intersticiales pulmonares y alcanza los espacios
aéreos. Este proceso da lugar al edema alveolar pulmonar (denominado en muchas
ocasiones simplemente edema pulmonar, sin el término «alveolar»).
• Los hallazgos radiográficos del edema alveolar pulmonar son los siguientes:
• Densidades algodonosas, mal delimitadas y parcheadas en los espacios aéreos,
generalmente de localización central. Suele estar respetado el tercio externo del
 pulmón, y las zonas pulmonares bajas suelen estar más afectadas que las altas. Esto es lo
que se denomina configuración «en alas de murciélago», «en alas de ángel» o «en
alas de mariposa» del edema pulmonar (fig. 11.10)
• Los derrames pleurales y la presencia de líquido en las cisuras son hallazgos
frecuentes en el edema alveolar pulmonar de origen cardiogénico.
• Los hallazgos clave en el edema alveolar pulmonar se resumen en el cuadro 11.3.
• ¿Qué ocurre con la cardiomegalia y la cefalización?
• Aunque la mayoría de los pacientes con ICC muestran un aumento de tamaño del
corazón, la mayoría de los pacientes con aumento de tamaño del corazón no presentan ICC.
En cualquier persona, la cardiomegalia no es por sí sola un indicador especialmente
sensible de la presencia o ausencia de ICC.
• La cefalización, definida como la redistribución del flujo sanguíneo en los pulmones, de
manera que los vasos pulmonares de los lóbulos superiores muestran un calibre mayor que
los de los lóbulos inferiores, es difícil de identificar para la mayoría de los
principiantes y solo tiene sentido cuando estamos seguros de que el paciente se
encontraba en bipedestación en el momento de la exposición torácica. Este signo no es
muy fiable, ya que muchos o la mayoría de los pacientes con sospecha de presentar ICC se
someten a radiografías en decúbito supino.
• ¿Cómo se resuelve el edema pulmonar?
• En general, el edema pulmonar se inicia de forma súbita y después se resuelve con
rapidez, normalmente al cabo de unas pocas horas o días (fig. 11.11).
• La resolución se inicia a menudo en las zonas periféricas y se desplaza centralmente. La
resolución radiológica puede ir por detrás de la mejoría clínica, especialmente en los
pacientes con derrames pleurales de gran volumen que pueden persistir largo tiempo
después de la resolución de los otros signos radiológicos.

CUADRO 11.3
Hallazgos clave en el edema alveolar pulmonar

• Densidades algodonosas, mal delimitadas y parcheadas del espacio aéreo.

• Configuración «en alas de murciélago» o «en alas de mariposa», a menudo sin afectación
del tercio externo de los pulmones.
• Suele haber derrames pleurales cuando el edema tiene un origen cardiogénico.
Fig. 11.10 Patrón «en alas de murciélago» del edema pulmonar. La enfermedad con
ocupación del espacio aéreo, de localización central y que respeta el tercio externo del
pulmón se denomina patrón «en alas de murciélago» (o «en alas de ángel») o «en alas
de mariposa» (flechas) y, aunque puede que no sea la manifestación más frecuente del
edema pulmonar, sugiere esta enfermedad más que otras enfermedades del espacio
aéreo, como la neumonía. El patrón «en alas de murciélago» se observa en situaciones de
rápida instauración de una insuficiencia cardiaca, tales como un infarto de miocardio
masivo y una ruptura de un músculo papilar. El paciente de este caso había sufrido un
infarto agudo de miocardio.

Fig. 11.11 Edema pulmonar con resolución rápida. (A) Este paciente presenta una
enfermedad del espacio aéreo bilateral y perihiliar compatible con edema pulmonar. (B)
Cuatro días después, los pulmones están limpios. Los pacientes con síndrome de dificultad
 respiratoria aguda no suelen mostrar una resolución tan rápida, y tampoco los pacientes
con enfermedades coexistentes, como insuficiencia renal, insuficiencia hepática o una
neumonía superpuesta.

Edema pulmonar no cardiogénico

• Aunque la ICC es la causa de la mayoría de los casos de edema pulmonar (es decir, edema
pulmonar cardiogénico), hay otras causas no cardiogénicas de edema pulmonar.
• Entre las causas del edema pulmonar no cardiogénico hay un grupo diverso de enfermedades:
• Aumento de la permeabilidad capilar, que incluye las diversas causas del
síndrome de dificultad respiratoria aguda (del adulto) o SDRA como, por
ejemplo:
• Sepsis.
• Uremia.
• Coagulopatía intravascular diseminada.
• Inhalación de humo.
• Casi ahogamiento.
• Sobrecarga de volumen.
• Carcinomatosis linfangítica.
• Otras causas de edema pulmonar no cardiogénico pueden ser las siguientes:
• Edema pulmonar por altitud elevada.
• Edema pulmonar neurogénico.
• Edema pulmonar por reexpansión (fig. 11.12).
• Sobredosis de heroína o de otras sustancias (p. ej., cocaína crack).

Fig. 11.12 Edema pulmonar por reexpansión. La enfermedad del espacio aéreo unilateral
afecta a todo el pulmón derecho (flecha continua). Además, en el mismo lado se observa
un tubo de tórax (flecha discontinua). El edema pulmonar por reexpansión se debe a la
 expansión excesivamente rápida de un pulmón que, en general, ha experimentado un
colapso crónico debido a un neumotórax o a un derrame pleural voluminoso (como en el
caso de este paciente). Se desconoce cuál es su causa exacta. El edema pulmonar
unilateral puede deberse a otras causas, como una anomalía en el mismo lado como el
edema pulmonar (p. ej., mantenimiento prolongado de la posición con el lado afectado en la
parte declive) o una anomalía en el lado opuesto (p. ej., un émbolo pulmonar grande que
interrumpe el flujo sanguíneo en el pulmón contralateral).

Edema pulmonar no cardiogénico: hallazgos de imagen

• El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representa una forma de edema

pulmonar no cardiogénico (fig. 11.13).
• Característicamente, los pacientes con SDRA muestran unas imágenes
radiográficas normales durante 24-36 h tras el desencadenante inicial, que puede
oscilar desde un efecto directo sobre los pulmones (aspiración de contenido gástrico) hasta
una causa sistémica (sepsis).
• Más adelante, las anomalías pulmonares se evidencian en forma de edema intersticial
pulmonar, enfermedad del espacio aéreo parcheada o el típico patrón de edema
alveolar pulmonar bilateral.
• Desde el punto de vista clínico, el paciente muestra hipoxia grave, cianosis,
taquipnea y disnea.
• Típicamente, los hallazgos de imagen en el SDRA se estabilizan al cabo de 5-7 días y
comienzan a remitir pasadas unas 2 semanas. Cuando ocurre, la resolución completa puede
tardar meses.
• En las fases tardías del SDRA puede desarrollarse un patrón intersticial reticular
pulmonar, aunque el deterioro de la función pulmonar suele ser escaso en la mayoría de
los pacientes que sobreviven.
 Fig. 11.13 Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Aunque la enfermedad del espacio
aéreo tiene una distribución central similar a la del edema pulmonar cardiogénico (flechas),
no existe derrame pleural, ni líquido en las cisuras ni cardiomegalia. El paciente había
inhalado cocaína crack. Los pulmones son los principales órganos afectados por el
consumo de cocaína crack. El inicio del edema pulmonar suele ocurrir tras la inhalación de
una dosis importante. La expectoración negra es característica de los fumadores de
cocaína crack debido a les residuos carbonáceos que se originan en el proceso de
producción del crack inhalado.

Diferenciación entre el edema pulmonar cardiogénico y el edema pulmonar

no cardiogénico

Puntos importantes

• Los patrones de edema pulmonar de origen cardiaco (cardiogénico) y de origen

extracardiaco (no cardiogénico) muestran un solapamiento considerable; los
antecedentes y el cuadro clínico del paciente son claves para establecer la causa más
probable del edema pulmonar.

• En general, el edema pulmonar no cardiogénico:

• Tiene menos posibilidades de acompañarse de derrames pleurales y de líneas B de
Kerley que el edema pulmonar cardiogénico.
• Tiene más posibilidades de acompañarse de una presión de enclavamiento capilar
pulmonar (PECP) normal menor de 12 mmHg que el edema pulmonar cardiogénico.
• Se asocia a una mayor probabilidad de que el corazón tenga un tamaño normal (v.
fig. 11.13).
• Las diferencias clave entre los edemas pulmonares cardiogénico y no cardiogénico se
resumen en la tabla 11.3.

Enfermedad cardiovascular hipertensiva

• En la mayoría de los casos (90%) se trata de una hipertensión esencial sin una causa
identificable. La complicaciones frecuentes en la hipertensión son la insuficiencia cardiaca, la
coronariopatía y las arritmias cardiacas.
• La hipertensión sistémica puede dar lugar a hipertrofia ventricular izquierda en cerca del 20%
de los pacientes y con una frecuencia dos veces superior si el paciente es obeso. Se produce a
expensas de la luz de la cavidad, la pared aumenta de grosor mientras disminuye el tamaño de la
luz. Por tanto, en las fases iniciales de la enfermedad, el corazón suele tener un tamaño
normal o este puede estar solo ligeramente aumentado, especialmente en las radiografías
convencionales. Hasta que el músculo empieza a descompensarse no aumenta el tamaño del
corazón de forma espectacular (fig. 11.14).
 • La aorta, sometida a una presión sistémica elevada, gira hacia el exterior alrededor de dos
puntos de anclaje: la válvula aórtica y el hiato aórtico en el diafragma, de manera que se
desenrolla gradualmente y se vuelve más notoria en sus porciones ascendente y
descendente (v. fig. 3.3).
• La hipertensión sistémica prolongada puede conducir a la larga a ICC.

Fig. 11.14 Enfermedad cardiovascular hipertensiva. (A) La aorta está desenrollada

(flechas continuas) debido al aumento de la presión arterial sistémica (v. también fig. 3.3).
El ventrículo izquierdo (flecha discontinua) aparece aumentado de tamaño y una TC con
contraste a través del corazón (B) demuestra una hipertrofia concéntrica importante de la
pared del ventrículo izquierdo (flechas) a expensas de la luz (VI).

Estenosis mitral

• En los países desarrollados, la incidencia de estenosis mitral secundaria a cardiopatía reumática

ha disminuido significativamente, pero todavía se observa en los ancianos y los jóvenes de países
en vías de desarrollo. Los síntomas más frecuentes se deben a la insuficiencia cardiaca
izquierda: disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna.
• La estenosis mitral conduce a obstrucción del flujo sanguíneo de salida de la aurícula izquierda y
suele causar síntomas clínicos cuando el área valvular llega a ser inferior a la tercera parte
de su tamaño normal. A medida que aumenta la presión en el interior de la aurícula izquierda, se
incrementa su tamaño, y el aumento de la presión venosa pulmonar (es decir, hipertensión
venosa pulmonar) se refleja retrógradamente en la circulación pulmonar (fig. 11.15).
• Los vasos de los lóbulos superiores alcanzan el tamaño de los vasos de los lóbulos inferiores, o
incluso son más sobresalientes que estos (cefalización). La hipertensión venosa pulmonar
conduce finalmente a la aparición de ICC. En las situaciones de elevación prolongada de la
presión venosa pulmonar, puede haber cambios físicos en la vasculatura pulmonar que conducen
a una resistencia vascular pulmonar progresiva, lo que exige niveles incluso mayores de
presión arterial pulmonar.
• Finalmente, se produce un cuadro de hipertensión arterial pulmonar con insuficiencia
cardiaca derecha (fig. 11.16).

Fig. 11.15 Estenosis mitral. La imagen corresponde a una TC cardiaca axial con
contraste. La aurícula izquierda (AI) se encuentra aumentada de tamaño en este paciente
debido a la estenosis de la válvula mitral. Con el tiempo, el aumento de presión en la
aurícula izquierda se transmite retrógradamente a través de la circulación arterial y venosa
pulmonar. AD, aurícula derecha; Ao, aorta.
 Fig. 11.16 Estenosis mitral crónica con insuficiencia tricuspídea. El corazón está
aumentado de tamaño (flecha negra doble). La aurícula y la orejuela izquierda están
notablemente aumentadas de tamaño (flecha blanca discontinua). Debido al incremento de
la resistencia vascular pulmonar y a la hipertensión arterial pulmonar subsiguiente, el
corazón derecho ha desarrollado una insuficiencia tricuspídea con gran aumento de
tamaño de la aurícula derecha (flecha blanca continua).

Hipertensión arterial pulmonar

• La presión arterial pulmonar media normal es de aproximadamente 15 mmHg. La hipertensión

arterial pulmonar puede ser idiopática (primaria) o secundaria a alguna otra enfermedad,
con frecuencia al enfisema. La estenosis mitral es otra causa de hipertensión arterial pulmonar
secundaria.
• En la hipertensión pulmonar primaria, la causa principal de muerte es la insuficiencia
cardiaca derecha progresiva. La hipertensión pulmonar secundaria comparte diversas
comorbilidades con las enfermedades que la causan, tales como enfisema, enfermedad
tromboembólica pulmonar recurrente, estenosis mitral e ICC.
• El elemento clave de la hipertensión arterial pulmonar en las pruebas de imagen es
una discrepancia de tamaño entre la vasculatura pulmonar central (es decir, el gran tamaño de
 las arterias pulmonares principal, derecha e izquierda) y la vasculatura pulmonar periférica. Esta
discrepancia se denomina poda (pruning).
• En las imágenes de TC, la arteria pulmonar principal suele tener un diámetro muy
similar al de la aorta ascendente, pero en la hipertensión arterial pulmonar, el calibre de
la arteria pulmonar principal es mayor que el de la aorta ascendente y es mayor de 3 cm (fig.
11.17).

Fig. 11.17 Hipertensión arterial pulmonar. Normalmente, la arteria pulmonar principal

(APP) tiene un diámetro aproximadamente igual al de la aorta ascendente (A). En este
paciente, que presenta hipertensión arterial pulmonar, la APP tiene un diámetro mucho
mayor que el de la aorta. También se observa una atenuación rápida en el tamaño de las
arterias pulmonares (flechas), un fenómeno que se denomina poda (pruning), otro rasgo de
la hipertensión arterial pulmonar. Este paciente tenía antecedentes de enfermedad
tromboembólica pulmonar crónica.

Estenosis aórtica

• La tríada sintomática clásica en la estenosis aórtica consiste en dolor torácico, síntomas

relacionados con insuficiencia cardiaca y síncope.
• La estenosis aórtica puede ser secundaria a una válvula aórtica bicúspide congénita, a
degeneración de una válvula tricúspide o, con menos frecuencia en la actualidad, a
cardiopatía reumática.
 • Dado que el flujo de salida ventricular izquierdo está obstruido por la estenosis aórtica y como
los ventrículos responden a la obstrucción desarrollando una hipertrofia de sus paredes, el
corazón suele tener un tamaño normal en las fases iniciales de la enfermedad.
• La aorta ascendente puede ser inusualmente notoria debido a la dilatación
postestenótica, un elemento clave que indica la presencia de una lesión estenótica importante
en cualquiera de las arterias principales, en la que, debido a las corrientes en remolino (de
Eddy) y al flujo turbulento, aumenta la presión intraluminal en un segmento de varios
centímetros distalmente a una lesión parcialmente obstructiva (fig. 11.18A).
• La calcificación de la válvula aórtica se observa con facilidad en la TC y ha mostrado ser un
factor predictivo de una mayor probabilidad de estenosis aórtica y de mortalidad secundaria a
enfermedad cardiovascular (fig. 11.18B).
• Finalmente, cuando el corazón comienza a descompensarse, aumenta de tamaño, y puede
seguirse de ICC.

Fig. 11.18 Estenosis aórtica. (A) Hay una dilatación postestenótica aislada de la aorta
ascendente (flecha blanca continua). La aorta ascendente normalmente no debería
proyectarse en el lado derecho más allá del borde cardiaco derecho (flecha negra).
Obsérvese que el corazón no se encuentra aumentado de tamaño y que la aorta
descendente (flecha blanca discontinua) presenta un aspecto normal. (B) En esta TC
cardiaca axial sin contraste se observa una calcificación densa de la válvula aórtica (flecha
negra) y un engrosamiento importante de la pared ventricular izquierda (flechas blancas
dobles) debido a hipertrofia. VI, luz del ventrículo izquierdo.

Miocardiopatía

• Aunque la miocardiopatía se ha definido previamente para incluir a la afectación miocárdica

secundaria a trastornos cardiovasculares conocidos (como cardiopatía isquémica o valvulopatías),
las definiciones más actuales de la miocardiopatía excluyen a dichas causas cardiovasculares. La
miocardiopatía es un trastorno miocárdico en el cual, el músculo cardiaco es anormal desde el
 punto de vista estructural y funcional. A continuación, se describen las tres formas principales de
miocardiopatías.

Miocardiopatía dilatada

• La miocardiopatía dilatada es, por definición, un trastorno en el que aumentan los

volúmenes sistólico y diastólico de los ventrículos, al tiempo que se produce una
disminución de la fracción de eyección (<40%). Es la forma más frecuente de
miocardiopatía (90%).
• La mayoría de los casos son idiopáticos (primarios), pero otros pueden ser secundarios a
enfermedades como la miocarditis, la enfermedad del colágeno vascular y el alcoholismo.
• La disminución de la contractilidad y la dilatación ventricular son los elementos clave,
de manera que la miocardiopatía suele caracterizarse por un aumento de tamaño del corazón,
asociado con frecuencia a signos de ICC en los estudios de imagen (fig. 11.19).
• El diagnóstico puede efectuarse generalmente mediante una ecocardiografía tras la radiografía
torácica inicial, junto con los hallazgos clínicos.
• La RM es la modalidad que puede ofrecer imágenes más precisas y reproducibles de esta
enfermedad. La cineangiografía por RM (ARM) con sincronización electrocardiográfica (ECG)
permite determinar con precisión la fracción de eyección cardiaca y las dimensiones del
corazón.
• La ventriculografía radioisotópica, con cantidades pequeñas de un radioisótopo inyectado
por vía intravenosa, también permite determinar la fracción de eyección.

Fig. 11.19 Miocardiopatía alcohólica dilatada. Las miocardiopatías constituyen un grupo

diverso de enfermedades que afectan al músculo cardiaco. En este paciente con
 miocardiopatía dilatada, la silueta cardiaca está muy aumentada de tamaño debido
principalmente al incremento de tamaño de los dos ventrículos. La configuración del
corazón imita la que se observa con un derrame pericárdico. El paciente tenía
antecedentes de alcoholismo crónico. La miocardiopatía dilatada se asocia a menudo a
insuficiencia cardiaca congestiva.

Miocardiopatía hipertrófica (MCH)

• La MCH puede ser familiar en el 50% de los casos, se hereda normalmente con carácter
autosómico dominante y su penetrancia es variable. Es la causa más importante de muerte
súbita cardiaca en los niños preadolescentes y en los adolescentes y se ha implicado en las
muertes súbitas inesperadas por arritmias ventriculares tanto de deportistas aficionados como
profesionales. Su anomalía principal es un engrosamiento asimétrico o concéntrico del
miocardio del ventrículo izquierdo (fig. 11.20).
• En la mayoría de los pacientes que la manifiestan clínicamente, puede asociarse a obstrucción
del flujo de salida del ventrículo izquierdo (denominada también miocardiopatía
obstructiva hipertrófica o MCOH) que puede deberse a la movilidad anterior sistólica
(MAS) del velo anterior de la valva válvula mitral.
• La movilidad anterior sistólica de la válvula mitral se refiere al movimiento
paradójico del velo anterior (a veces posterior) de la válvula mitral hacia el infundíbulo
de salida del ventrículo izquierdo obstruyendo la salida desde el ventrículo izquierdo a
la aorta durante la sístole.
• La MCH puede diagnosticarse mediante una ecocardiografía o mediante una RM cardiaca
sincronizada con ECG, en la que es posible demostrar la hipertrofia de la pared del ventrículo
izquierdo. Puede haber una hipertrofia asimétrica del tabique ventricular, pero puede
apreciarse hipertrofia de cualquier parte de la pared del ventrículo izquierdo, ya sea concéntrica o
asimétrica.
 Fig. 11.20 Miocardiopatía hipertrófica, RM. Hay un engrosamiento notable del miocardio
del ventrículo izquierdo (VI) (flechas blancas dobles) en esta reconstrucción coronal de una
imagen de resonancia magnética cardiaca de sangre brillante (flecha negra). Las tasas de
mortalidad global derivadas de la enfermedad han disminuido y es compatible con una
longevidad normal en la mayoría de los pacientes. Mientras que la mayoría de los
pacientes con MCH están asintomáticos, la primera manifestación clínica de la enfermedad
en algunos individuos puede ser un incidente cardiaco súbito catastrófico, en la mayoría de
los casos por taquicardia o fibrilación ventricular.(Por cortesía de Adam Guttentag, MD,
Vanderbilt University Department of Radiology, Nashville, Tenn.)

Miocardiopatía restrictiva

• La miocardiopatía restrictiva es la variante menos frecuente de los tres tipos de

miocardiopatía descritos aquí. Se caracteriza por aumento de la rigidez del miocardio, lo cual
disminuye el llenado ventricular durante la diástole y reduce consiguientemente el gasto
cardiaco.
• Puede ser idiopática, pero normalmente es secundaria a un proceso infiltrativo en el
miocardio, por enfermedades como amiloidosis, sarcoidosis, enfermedades autoinmunes e
irradiación torácica previa. Los síntomas clínicos predominantes están relacionados con la
ICC.
• En la miocardiopatía restrictiva, el corazón no suele estar aumentado de tamaño. Se
observan los cambios pulmonares de la ICC.
Puntos importantes

• La miocardiopatía restrictiva es clínicamente similar a la pericarditis constrictiva, pero

es importante distinguir ambas entidades, ya que la pericarditis constrictiva puede curarse
por medios quirúrgicos, mientras que la miocardiopatía restrictiva tiene un pronóstico
relativamente malo.
• La diferencia clave es que el pericardio está engrosado en la pericarditis constrictiva,
mientras que es normal en la miocardiopatía restrictiva.
• La RM puede mostrar el grosor del pericardio. El pericardio es normal en la miocardiopatía
restrictiva, de manera que si el grosor del pericardio es normal (<4 mm), puede excluirse con
seguridad la pericarditis constrictiva. El pericardio está engrosado en la pericarditis
constrictiva. Por tanto, si hay engrosamiento del pericardio con calcificación pericárdica (visible
mejor en la TC), entonces puede excluirse una miocardiopatía restrictiva (fig. 11.21).

Fig. 11.21 Pericarditis constrictiva. Se observa una extensa calcificación pericárdica

(flechas), con una etiología que en este paciente muy probablemente es postinflamatoria. A
pesar de que la miocardiopatía restrictiva y la pericarditis constrictiva pueden cursar
con hallazgos clínicos idénticos, la presencia de calcificaciones pericárdicas excluye la
miocardiopatía restrictiva. En los casos en los que está indicada, la pericardiectomía
permite la curación de los pacientes con pericarditis constrictiva.
Aneurismas aórticos

• Los aneurismas se definen por un aumento del calibre de un vaso sanguíneo mayor de
un 50% de su calibre original. La aterosclerosis es la causa más frecuente del aneurisma
aórtico torácico descendente. La mayoría de los pacientes con aneurismas aórticos también
presentan hipertensión.
• De los pacientes con aneurismas, la mayoría están asintomáticos, y el aneurisma se descubre
por casualidad. Cuando se expande un aneurisma de la aorta torácica descendente, puede
producirse un cuadro doloroso que, clásicamente, aunque no siempre, se irradia hacia la espalda.
• En las mediciones tomadas con imágenes de TC o RM, la aorta ascendente normalmente
tiene un diámetro inferior a 3,5 cm y la aorta descendente es menor de 3 cm.
• El aneurisma de la aorta torácica se define generalmente por un aumento de calibre
persistente superior a 4 cm.
• En general, los aneurismas de 5-6 cm muestran riesgo de rotura y deben tratarse
quirúrgicamente. El ritmo de crecimiento de un aneurisma también es importante a la hora de
determinar la necesidad de una intervención quirúrgica de reparación. El ritmo de crecimiento
anual del aneurisma debe ser inferior a 1 cm; en los casos en los que es superior hay que
considerar su resección quirúrgica programada.

Identificación de un aneurisma aórtico torácico

• El aspecto de un aneurisma aórtico torácico en una radiografía de tórax depende en parte de

la porción de la aorta torácica donde se origina. Los aneurismas de la aorta ascendente
pueden extenderse en dirección anterior y hacia la derecha. Los del cayado aórtico pueden
producir una masa en el mediastino medio. Los de la aorta descendente se proyectan en
dirección posterior, lateral y hacia la izquierda (fig. 11.22).
• La TC con contraste es la modalidad más utilizada para el diagnóstico del aneurisma aórtico
torácico. La RM también es una modalidad excelente para mostrar los aneurismas, pero su
disponibilidad es y su coste es mayor.
• Los aneurismas pueden aparecer con una configuración fusiforme (alargada) o sacular
(globular).
• Sus características anatómicas se definen con mayor facilidad en la TC tras la inyección
intravenosa en bolo de contraste yodado, pero también pueden visualizarse en los estudios de TC
sin contraste. A menudo se realizan estudios de TC con y sin contraste para evaluar en detalle el
aneurisma y la presencia de coágulos.
• A menudo se observa calcificación en la íntima, que puede estar separada de la luz
rellena de contraste por la presencia de diversas cantidades de coágulos (fig. 11.23).
Fig. 11.22 Aneurisma aórtico. Toda la aorta torácica está aumentada de tamaño en este
varón de 67 años. La aorta ascendente es anormalmente notoria (flecha continua). La aorta
torácica descendente debería estar normalmente paralela y tendría que desaparecer casi
por completo con la columna torácica; a medida que aumenta de tamaño, se aleja cada vez
más de la columna, como en este caso (flechas discontinuas).

Fig. 11.23 Aneurisma aórtico, radiografía torácica convencional y TC. (A) La imagen de
detalle de una radiografía torácica posteroanterior muestra una gran masa mediastínica con
densidad de partes blandas (flecha). Esta densidad de partes blandas corresponde a un
aneurisma grande localizado en la aorta descendente proximal, que también se observa en
la TC (B). El aneurisma medía 6,7 cm, lo que hacía que su riesgo de rotura fuera
significativo. Es frecuente la calcificación en la pared de un aneurisma (flecha blanca
 discontinua). El material de contraste se mezcla con la sangre existente en el interior de la
luz de la aorta (flecha blanca continua), pero la sangre está separada de la calcificación de
la íntima por un trombo de tamaño considerable que no contiene contraste y que está
adherido a la pared (flecha negra).

Disección aórtica torácica

• Las disecciones aórticas se originan con mayor frecuencia en la aorta ascendente

(clasificada como tipo A de Stanford) o bien pueden afectar únicamente a la aorta
descendente (tipo B de Stanford).
• Se deben a un desgarro que permite que la sangre diseque el interior de la pared aórtica en una
longitud variable de la aorta, generalmente a lo largo de la capa media.
• En general, los pacientes con disección aórtica tienen antecedentes de hipertensión y
pueden presentar alguna enfermedad subyacente que predisponga a la disección como,
por ejemplo, degeneración quística de la media, aterosclerosis, síndrome de Marfan, síndrome de
Ehlers-Danlos, traumatismos, sífilis o consumo de cocaína crack.
• En muchos pacientes, el inicio súbito de un cuadro de dolor torácico de carácter
desgarrador, que es máximo en su momento inicial, es el cuadro clínico característico.
• Las radiografías convencionales carecen de la sensibilidad necesaria para establecer
un diagnóstico fiable, pero pueden sugerir el diagnóstico cuando se observan
simultáneamente varios hallazgos, en especial en el contexto clínico adecuado. Los hallazgos son:
• El «ensanchamiento del mediastino» es un hallazgo insuficiente para establecer el
diagnóstico debido a que: a) suele sobreinterpretarse en las radiografías obtenidas en
decúbito supino con un dispositivo portátil, mientras que, por otro lado, b) este fenómeno
solamente tiene lugar en aproximadamente el 25% de los casos de disección aórtica.
• Derrame pleural izquierdo (que a menudo representa un trasudado secundario a
irritación pleural, aunque la hemorragia transitoria procedente de la aorta también puede
dar lugar a un hemotórax) (fig. 11.24).
• Observación de un casquete pleural apical izquierdo de líquido o de sangre.
• Pérdida de la sombra normal correspondiente al botón aórtico.
• Aumento de la desviación de la tráquea o del esófago hacia la derecha.
• En varios estudios, la RM y la TC con contraste han mostrado ser igual de sensibles y específicas
para el diagnóstico de la disección aórtica, por lo que la modalidad de imagen empleada
dependerá en parte de la estabilidad hemodinámica del paciente y de la disponibilidad de los
recursos. La ecografía transesofágica también se utiliza para establecer el diagnóstico.
 Fig. 11.24 Disección aórtica. Este paciente de 60 años presenta dos signos sugestivos de
disección aórtica: un indiscutible ensanchamiento mediastínico (flecha doble) y un derrame
pleural izquierdo (flecha). También refería un dolor torácico desgarrador. Esta combinación
debe alertar de la presencia de una disección aórtica. El diagnóstico se confirmó mediante
TC.

Puntos importantes

• Tanto en la RM como en la TC, el diagnóstico de una disección aórtica radica en la

identificación del colgajo de la íntima que separa la luz verdadera (original) de la luz
falsa (es decir, un canal creado por la disección) (fig. 11.25).
 Fig. 11.25 Disecciones aórticas, tipos A y B. (A) Se observa un colgajo de la íntima que
cruza la aorta ascendente (flecha). Es una disección tipo A de Stanford debido a la
afectación de la aorta ascendente. (B) En otro paciente se observa una aorta ascendente
(AA) de aspecto normal, al tiempo que hay un colgajo de la íntima que atraviesa la aorta
descendente (flecha). El colgajo de la íntima es la lesión característica de una disección
aórtica. La luz de tamaño menor suele ser la verdadera (original), mientras que la luz
mayor corresponde habitualmente a la falsa, y es un conducto creado por la sangre que
diseca la capa media. AD, aorta descendente.

• En general, las disecciones de tipo A (aorta ascendente) se tratan quirúrgicamente,

mientras que las de tipo B (aorta descendente) se tratan con medidas de tipo médico.

Coronariopatía

• La coronariopatía es la causa principal de muerte en todo el mundo.

• Las placas ateromatosas de diversos grados reducen el calibre de la luz arterial coronaria. El
calcio puede depositarse en las capas musculares de las paredes arteriales. Las placas vulnerables
pueden romperse, también pueden aparecer vasoespasmo o émbolos que inducen una estenosis
de grado suficiente como para causar isquemia y, posiblemente, un infarto del miocardio (fig.
11.26).
• La RM, la TC y los métodos de medicina nuclear pueden usarse para evaluar las coronariopatías.
• La RM es capaz de mostrar la cicatriz postinfarto y la contractilidad miocárdica.
También es posible valorar cuantitativamente la función ventricular.
• La TC cardiaca se utiliza para visualizar las arterias coronarias. Tiene un valor predictivo
negativo muy elevado, de manera que la negatividad en esta prueba descarta
 virtualmente la coronariopatía. Una de las desventajas principales de la angiografía por TC
cardiaca es la cantidad relativamente elevada de rayos X que debe aplicarse, pero los
cambios introducidos en los dispositivos y los nuevos algoritmos están reduciendo de forma
considerable esta dosis. La angiografía por TC cardiaca requiere la inyección de material de
contraste yodado (vídeo 11.1).
• La TC puede emplearse también en pacientes asintomáticos para establecer una
puntuación de calcio, en la que el calcio de las arterias coronarias se utiliza como
marcador de la coronariopatía. La cantidad de calcio detectada en la TC cardiaca y
calculada por ordenador puede ser una herramienta pronóstica útil. Los hallazgos en la TC
cardiaca se expresan en una puntuación de calcio, cuyos valores más elevados indican
una coronariopatía más intensa y una mayor probabilidad de fallecer por un incidente
cardiovascular. Para determinar la puntuación de calcio no se requiere la administración de
contraste por vía intravenosa (v. fig. 3.11).
• La TC también puede mostrar las complicaciones del infarto de miocardio, como
aneurismas ventriculares y trombos intracardiacos.
• La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, single-photon
emission computed tomography) es una técnica de imagen que combina la inyección
intravascular de un isótopo radiactivo y la adquisición de imágenes mediante una cámara
gamma nuclear rotatoria capaz de localizar tridimensionalmente la enfermedad. Las imágenes de
la perfusión miocárdica en situación de estrés y en reposo con la SPECT pueden demostrar la
presencia de áreas de isquemia, especialmente si se comparan con las imágenes obtenidas en el
mismo estudio en reposo. Los estudios de medicina nuclear también permiten estimar la función
ventricular izquierda (v. Apéndice A «Medicina nuclear»).
• La angiografía coronaria sigue siendo el método de referencia para la detección de la estenosis
de las arterias coronarias (v. vídeo 3.1).

Fig. 11.26 TC cardiaca, estenosis y calcificación arterial coronaria. El contraste rellena

la luz de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, excepto en la zona en la que la
placa ateromatosa (flechas continuas) estrecha la luz un 70%, una estenosis significativa.
La rotura de esta placa blanda, la hemorragia o la formación de un coágulo pueden
 estrechar aún más la luz o pueden ocluirla por completo. También hay placas calcificadas
(flechas discontinuas).

RESPUESTA CASO PROBLEMA 11

La silueta cardiaca es sumamente sugestiva del aspecto en matraz o en botella de agua observado en
los derrames pericárdicos. Esta paciente tenía un derrame pericárdico muy voluminosos secundario a su lupus
conocido. Obsérvese cómo ha aumentado el tamaño de la silueta cardiaca con un tamaño
desproporcionadamente más ancho en la parte baja (flecha negra doble) que en la alta (flechas blancas), otro
hallazgo sugestivo de un derrame pericárdico voluminoso.

Puntos clave

• En los adultos es posible realizar una valoración rápida del tamaño del corazón mediante el
índice cardiotorácico, que es la proporción entre el diámetro transverso mayor del corazón y el
diámetro interno mayor de la parrilla costal. En el adulto normal, el índice cardiotorácico suele ser
inferior al 50%.
• Existen causas extracardiacas que pueden hacer que el corazón parezca tener un tamaño
mayor, incluso en situaciones en las que dicho tamaño es en realidad normal, como los estudios
AP efectuados con dispositivos portátiles, factores que impiden la inspiración profunda, anomalías
del tórax óseo y la presencia de derrame pericárdico.
• El corazón aparece con un tamaño ligeramente mayor en la proyección AP que en la
proyección PA del tórax, debido a que el corazón está más cerca de la superficie de obtención de
la imagen en la proyección PA.
• En la proyección lateral, el corazón no suele extenderse en dirección posterior hasta
superponerse con la columna, a menos que esté aumentado de tamaño o exista un derrame
pericárdico.
• Dos patrones importantes de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) son el edema intersticial
pulmonar y el edema alveolar pulmonar.
• Los cuatro elementos clave del edema intersticial pulmonar son el engrosamiento de los
tabiques interlobulillares, el engrosamiento peribronquial, la presencia de líquido en las cisuras y
los derrames pleurales.
• Los hallazgos clave en el edema alveolar pulmonar son las densidades algodonosas, mal
delimitadas y parcheadas en el espacio aéreo; la configuración «en alas de mariposa» o en «alas
de murciélago», a menudo sin afectación del tercio externo de los pulmones; y los derrames
pleurales, especialmente en el caso del edema pulmonar cardiogénico.
• Las causas del edema pulmonar pueden clasificarse en dos categorías principales: cardiogénicas
y no cardiogénicas.
• El edema pulmonar cardiogénico tiene más probabilidades de manifestar derrames
pleurales, líneas B de Kerley, cardiomegalia y elevación de la presión de enclavamiento capilar
pulmonar que un paciente con edema pulmonar no cardiogénico.
• Las causas no cardiogénicas del edema pulmonar constituyen un grupo diverso de
enfermedades, como uremia, coagulopatía intravascular diseminada, inhalación de humo, casi
ahogamiento y sobrecarga de volumen.
• El síndrome de dificultad respiratoria aguda puede considerarse un subconjunto dentro del
grupo del edema pulmonar no cardiogénico; su cuadro clínico consiste en hipoxia grave, cianosis,
taquipnea y disnea.
• La hipertensión esencial es una enfermedad frecuente que da lugar a ICC, coronariopatía y
arritmias cardiacas.
• La incidencia de la estenosis mitral ha disminuido gracias al tratamiento antibiótico de la
fiebre reumática, pero puede causar una insuficiencia cardiaca inicialmente izquierda y más
adelante derecha, a través de la elevación crónica de las presiones venosas y arteriales
pulmonares, con incremento de la resistencia vascular pulmonar.
• La hipertensión arterial pulmonar puede ser idiopática (primaria) o secundaria a enfisema o
a enfermedad tromboembólica recurrente. Produce la aparición de imágenes de «poda» en la
vasculatura pulmonar y puede sospecharse cuando la arteria pulmonar principal alcanza un
diámetro de 3 cm o más en la TC o la RM.
• La estenosis aórtica en el anciano es con mayor frecuencia secundaria a la degeneración de
una válvula aórtica tricúspide y puede producir angina, síncope y/o ICC. La aorta ascendente
puede ser notoria a causa de la dilatación postestenótica.
• Las miocardiopatías se clasifican en varias categorías, siendo las más frecuentes las formas
dilatada, hipertrófica y restrictiva. La miocardiopatía restrictiva debe diferenciarse de la pericarditis
constrictiva, con la que comparte hallazgos clínicos.
 • Los aneurismas aórticos pueden ser saculares o fusiformes, y también disecantes. La mayoría
de las disecciones de la aorta torácica se inician en la aorta ascendente (tipo A de Stanford) y se
tratan quirúrgicamente.
• La coronariopatía es la causa principal de muerte en todo el mundo. Sus secuelas pueden
detectarse en los estudios de imagen mediante diversas modalidades, como la TC, la RM y la
SPECT.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

Vídeo 11.1
12
Identificación del abdomen normal y de la pelvis:
radiografías convencionales

William Herring MD, FACR

Aunque la mayor parte de los estudios de imagen del abdomen se llevan a cabo mediante TC, ecografía o
RM, en muchos pacientes todavía se solicitan radiografías convencionales («radiografías simples») del
abdomen como primer paso antes de efectuar otros estudios o como método de seguimiento de los
hallazgos detectados con otras modalidades. Muchos de los fundamentos que guían la interpretación de las
radiografías convencionales también se aplican a la TC, la RM y la ecografía.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 12

Se trata de un varón de 45 años con antecedentes conocidos de leucemia. Se solicitaron radiografías

convencionales del abdomen por presentar molestias abdominales y se muestra una proyección abdominal en
bipedestación. La palpación del abdomen era anormal. ¿Qué anomalías sugiere esta radiografía? Véase la
respuesta al final del capítulo.

• Para reconocer los hallazgos anómalos en las radiografías convencionales del abdomen, debe
familiarizarse en primer lugar con los aspectos normales.
Aspectos que hay que valorar

• En primer lugar, estudie el patrón general de los gases.

• Usted está valorando el patrón general de los gases, de manera que no hay que perder
demasiado tiempo intentando identificar cada una de las burbujas de gas intestinal que
pueda ver.
• En segundo lugar, compruebe la existencia de aire extraluminal.
• En tercer lugar, valore la existencia de calcificaciones abdominales anómalas.
• En cuarto lugar, valore la posible presencia de masas de partes blandas.

Patrón normal de los gases intestinales

• La práctica totalidad del gas existente en el intestino procede del aire deglutido. Solamente una
pequeña proporción procede de la fermentación de los alimentos por parte de las bacterias. Para
los propósitos de este capítulo, los términos gas y aire se utilizan de manera indistinta para
referirse al contenido intestinal.
• Las asas intestinales que contienen una cantidad suficiente de aire como para llenar sus luces
están distendidas. La distensión del intestino es normal.
• Las asas intestinales llenas con una cantidad de aire que hace que su tamaño sea superior al
normal están dilatadas. La dilatación del intestino es anormal.
• Estómago:
• Casi siempre hay aire en el estómago, a menos que:
• El paciente haya vomitado recientemente, o
• Haya una sonda nasogástrica colocada en el estómago y conectada al dispositivo de
aspiración.
• Intestino delgado:
• Generalmente se observa una cantidad pequeña de aire en aproximadamente dos o
tres asas del intestino delgado no dilatado (fig. 12.1).
• El diámetro normal del intestino delgado es menor de 2,5 cm, que supone
aproximadamente 1 pulgada o el diámetro de una moneda de un cuarto de dólar de EE.
UU.
• Intestino grueso:
• Casi siempre hay aire en el recto o en el colon sigmoide. También puede haber
cantidades variables de gas en el resto del colon (fig. 12.2).
• Puede aplicarse la regla siguiente para determinar si el intestino grueso está dilatado o
no:
• El intestino grueso puede estar distendido normalmente hasta un tamaño
igual al que alcanza en el estudio con enema de bario. Para hacernos una idea
de este tamaño, podemos evaluar la figura 12.3.
• Las heces pueden reconocerse por múltiples burbujas pequeñas de gas
presentes en el interior de una masa con densidad de partes blandas de aspecto
semisólido. La identificación de las heces sirve ayuda localizar el intestino grueso (fig.
12.4).
Fig. 12.1 Abdomen normal en decúbito supino. Esta es la radiografía de exploración (o
scout) del abdomen en decúbito supino, que ofrece una idea general acerca del patrón del
gas intestinal y permite detectar la presencia de calcificaciones anómalas y
organomegalias. Normalmente se observa aire en el estómago (flecha negra continua), en
dos o tres asas del intestino delgado no dilatado (flecha blanca continua) y en el colon
rectosigmoide (flecha negra discontinua). En función de la cantidad de grasa que rodea a
las estructuras viscerales, pueden visualizarse parcialmente los bordes de dichos órganos
en las radiografías convencionales, como los músculos psoas en esta imagen (flechas
blancas discontinuas).
Fig. 12.2 Abdomen normal en decúbito prono. En la posición de decúbito prono, las
partes más altas del intestino grueso son los segmentos ascendente y descendente del
colon (flechas blancas), así como el colon rectosigmoide (todos ellos estructuras
posteriores), por lo que es muy probable que contengan aire. Se observa aire en el
segmento rectosigmoide con forma de «S» (flecha negra).
Fig. 12.3 Distensión colónica normal. Para ilustrar el tamaño aproximado de un colon
normal en una radiografía simple se muestra el colon en este enema de bario con contraste
de aire. La totalidad del colon no contiene este volumen de aire en una radiografía
convencional. Este paciente se había sometido a un estudio de enema con doble
contraste de bario, en el que se introdujo tanto aire como bario como agentes de
contraste. La combinación facilita una visualización excelente de la superficie mucosa del
colon. CA, colon ascendente; CD, colon descendente; CT, colon transverso.
 Fig. 12.4 Aspecto de las heces. Las heces contienen múltiples burbujas pequeñas de gas
mezcladas con una densidad de partes blandas (óvalo), como se observan aquí en el colon
ascendente. Las heces indican la localización del intestino grueso y pueden facilitar la
identificación de las asas intestinales individuales en las radiografías convencionales.

Puntos importantes

• Las personas que degluten cantidades excesivas de aire pueden desarrollar aerofagia,
acompañada de eructos, hinchazón y distensión abdominal. Puede verse un patrón de gas que se
caracteriza por numerosas asas intestinales de configuración poligonal y que contienen aire,
aunque ninguna de ellas está dilatada (fig. 12.5).
 Fig. 12.5 Aerofagia. La práctica totalidad del gas intestinal corresponde a aire deglutido. La
deglución de grandes cantidades de aire puede originar un cuadro denominado aerofagia,
que se caracteriza por la aparición de numerosas asas intestinales con una configuración
irregular y aire en su interior (círculo y flechas). Las asas intestinales están distendidas y se
superponen, pero no están dilatadas.

Niveles hidroaéreos normales en el tubo digestivo

• Estómago:
• Casi siempre se observa aire y líquido en el estómago, de manera que, en casi todos
los casos puede observarse un nivel hidroaéreo en el estómago en las radiografías
abdominales en bipedestación, un estudio realizado con el paciente en decúbito o en las
radiografías torácicas obtenidas en bipedestación.
• Para visualizar un nivel hidroaéreo, el haz de rayos X debe dirigirse
horizontalmente, paralelo al suelo.
• Intestino delgado:
• En las proyecciones abdominales en bipedestación o en decúbito pueden observarse
normalmente dos o tres niveles hidroaéreos en el intestino delgado.
• Intestino grueso:
• Una de las funciones del intestino grueso es la eliminación de líquido, de manera que, en
el colon, los niveles hidroaéreos normalmente son escasos o inexistentes (fig.
12.6).
 Fig. 12.6 Niveles hidroaéreos normales. Abdomen en bipedestación. Hay dos aspectos
que hay que valorar en una proyección abdominal en bipedestación: los niveles
hidroaéreos y el aire libre intraperitoneal. Normalmente, en el estómago hay un nivel
hidroaéreo (flecha continua). Puede haber niveles hidroaéreos pequeños en unas pocas
asas del intestino delgado no dilatadas (círculo). Los niveles hidroaéreos en el colon
generalmente son muy escasos o inexistentes. Cuando existe, el aire libre puede
observarse inmediatamente por debajo del hemidiafragma derecho (flecha discontinua) e
identificarse con mayor facilidad en el lado derecho que en el izquierdo.

Puntos importantes

• En el colon puede haber muchos niveles hidroaéreos en caso de que al paciente le hayan
administrado recientemente un enema o esté tomando algún medicamento con efectos
anticolinérgicos y antiperistálticos intensos.

• La distribución normal del gas y el líquido intestinal se resume en la tabla 12.1.

Tabla 12.1

Distribución normal del gas y el líquido en el abdomen

 Normalmente contiene niveles
Órgano Normalmente contiene gas
hidroaéreos

Estómago Sí Sí

Intestino
Sí, 2-3 asas Sí
delgado

Sí, especialmente el colon

Intestino grueso No
rectosigmoide

Distinción entre intestino grueso e intestino delgado

• Identificación del intestino grueso:

• El intestino grueso se localiza periféricamente alrededor del perímetro de la cavidad
abdominal, excepto en el hipocondrio derecho, que está ocupado por el hígado (fig. 12.7).
• Las marcas haustrales generalmente no se extienden de manera completa en el
intestino grueso desde una pared hasta la otra. Cuando conectan una pared con la otra,
las marcas haustrales están más espaciadas que las válvulas conniventes del intestino
delgado (fig. 12.8).
• Identificación del intestino delgado:
• El intestino delgado se localiza centralmente en el abdomen. Las marcas
valvulares se extienden normalmente a través de la luz del intestino delgado, desde
una pared hasta la otra. Las válvulas conniventes están mucho más próximas entre
sí que las haustras del intestino grueso (fig. 12.9).
• El intestino delgado puede alcanzar un diámetro máximo de aproximadamente 5 cm
cuando está dilatado. El intestino grueso puede dilatarse varias veces más que su tamaño
normal.
Figura 12.7 Localización del intestino grueso. El intestino grueso ocupa generalmente la
periferia del abdomen. El intestino delgado tiene una localización más central. En la
imagen, el intestino grueso (flechas) contiene una cantidad normal de aire.
Fig. 12.8 Marcas haustrales normales del intestino grueso. La mayor parte de las
marcas haustrales del colon no atraviesan toda la luz y, por tanto, no se extienden desde
una pared hasta la pared opuesta (flechas). Es un aspecto diferente al que presentan las
válvulas conniventes en el intestino delgado, que sí atraviesan la totalidad de la luz. Las
marcas haustrales también están más separadas entre sí que las válvulas conniventes del
intestino delgado (v. fig. 12.9).

Fig. 12.9 Válvulas normales del intestino delgado. Las marcas que corresponden a las
válvulas conniventes normalmente atraviesan toda la luz del intestino delgado, desde una
pared hasta la contraria. Por otra parte, estas válvulas están mucho más próximas entre sí
que las marcas haustrales del intestino grueso, incluso en las situaciones en las que el
intestino delgado está dilatado. Las flechas señalan dos válvulas que atraviesan toda la luz
en esta imagen de detalle del intestino delgado dilatado.
Serie radiológica del abdomen agudo

• En casi todos los departamentos de radiología existe una serie de imágenes radiológicas (es
decir, un protocolo) que se realiza de manera sistemática en los pacientes con dolor abdominal
agudo. Esta serie radiológica se denomina en ocasiones serie de obstrucción, serie
abdominal completa, serie del abdomen agudo o con otros términos similares. Para el
objetivo de este libro denominaremos a esta combinación de proyecciones una radiológica del
abdomen agudo.
• Las proyecciones que componen esta serie varían de una institución a otra, pero también se
basan en la capacidad del paciente para acomodarse a la posición necesaria para obtener las
proyecciones. En general, las proyecciones pueden consistir en:
• Casi siempre se obtiene una proyección en decúbito supino del abdomen
(denominada a veces una placa plana o RUV [riñones, uréteres, vejiga]).
• La obtención de una proyección del recto en decúbito prono o en decúbito lateral
es la que más variabilidad presenta en su adquisición.
• Una proyección en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo) puede
depender del estado del paciente.
• También puede incluirse una proyección torácica posteroanterior (con el paciente en
bipedestación o en decúbito supino).
• La tabla 12.2 resume los aspectos que deben valorarse en cada una de las proyecciones
de la serie radiológica del abdomen agudo.

Tabla 12.2

Serie radiológica del abdomen agudo: proyecciones y aspectos que hay que valorar

Proyección Aspectos que hay que valorar

Abdomen en decúbito supino Patrón global del gas intestinal, calcificaciones, masas

Abdomen en decúbito prono Gas en el colon rectosigmoide

Abdomen en bipedestación Aire libre, niveles hidroaéreos en el intestino

Tórax en bipedestación Aire libre, neumonía, derrames pleurales

Proyección en decúbito supino («radiografía de exploración
[scout]») (v. fig. 12.1)

• ¿Por qué es importante?

• Porque valorar el aspecto general del patrón del gas intestinal, incluyendo su
localización general, su volumen y su configuración, es más importante que la
identificación de cada pequeña burbuja de aire existente en la radiografía.
• Para identificar la presencia o ausencia de calcificaciones.
• Para identificar la presencia de masas de partes blandas.
• ¿Cómo se obtiene?
• El paciente se coloca sobre su espalda en la mesa de rayos X o en la camilla y el haz de
rayos X se dirige verticalmente en dirección inferior (fig. 12.10).
• Proyección alternativa:
• Realmente no hay ninguna otra proyección que sustituya a la proyección del abdomen en
decúbito supino. Con independencia de la enfermedad que puedan presentar, la práctica
totalidad de los pacientes son capaces de tolerar esta parte de la evaluación radiológica.

Fig. 12.10 Colocación del paciente para la proyección abdominal en decúbito supino.
El paciente se coloca con la espalda sobre la mesa de rayos X o la camilla y el haz de
rayos X se dirige verticalmente en dirección inferior. El icono de la cámara representa el
tubo de rayos X, que realmente está colocado a una distancia aproximada de 1 m por
encima del chasis, representado por el rectángulo gris bajo la mesa.

Proyección en decúbito prono

• ¿Por qué es importante?

• Para identificar la presencia de gas en el recto y/o en el colon sigmoide:
• Dado que el recto y el colon sigmoide son los puntos más altos del intestino
grueso cuando el paciente se coloca en decúbito prono sobre la mesa de rayos X, el
aire se desplaza hacia la zona rectosigmoidea.
• En el transcurso de una exploración rectal rutinaria casi no se introduce aire
en la zona rectosigmoidea.
• Para identificar gas en el colon ascendente y el colon descendente:
• Dado que estos dos segmentos del intestino grueso, aparte del colon rectosigmoide,
tienen también una localización posterior, el aire debe acumularse en ellos cuando el
 paciente se coloca en decúbito prono (v. fig. 12.2).

• ¿Cómo se obtiene?
• El paciente se tumba sobre su abdomen en la mesa de rayos X o sobre la camilla, y el haz
de rayos X se dirige verticalmente en dirección inferior (fig. 12.11).
• Proyección alternativa:
• A menudo los pacientes son incapaces de colocarse en decúbito prono debido a su
estado físico (p. ej., cirugía reciente, dolor abdominal intenso).
• En estos casos, puede colocarse al paciente en decúbito lateral izquierdo para obtener
una proyección lateral del recto expuesta con un haz vertical, que sirve como
proyección alternativa de la radiografía en decúbito prono (fig. 12.12). Generalmente, en la
proyección lateral del recto se observa la presencia o ausencia de aire en el recto y/o en el
colon sigmoide (fig. 12.13).

Fig. 12.11 Colocación del paciente para la proyección abdominal en decúbito prono.
El paciente se coloca con el abdomen sobre la mesa de rayos X o la camilla y el haz de
rayos X se dirige verticalmente en dirección inferior. De nuevo, el icono de la cámara
representa el tubo de rayos X, que realmente está colocado a una distancia aproximada de
1 m por encima del chasis, representado por el rectángulo gris bajo la mesa.
 Fig. 12.12 Colocación del paciente para la proyección del recto en decúbito lateral. A
los pacientes que no pueden permanecer en decúbito prono se les puede colocar en
decúbito lateral izquierdo para obtener una proyección lateral del recto expuesta con un haz
vertical. Se utiliza como alternativa de la radiografía en decúbito prono.

Fig. 12.13 Proyección lateral normal del recto. La proyección lateral del recto permite
demostrar habitualmente la presencia (flecha) o ausencia de aire en el recto y/o el colon
sigmoide. Esto, tal como se verá en el capítulo 14, puede ser útil a veces para sugerir una
obstrucción intestinal mecánica.

Puntos importantes

• ¿Por qué es importante identificar la presencia de aire en el recto?

• Como veremos en el capítulo 14, durante cierto tiempo después de que el intestino se
obstruya mecánicamente, el peristaltismo sigue funcionando para eliminar cualquier
cantidad de gas distal al punto de la obstrucción. El recto, una estructura situada
distalmente a la práctica totalidad de cualquier punto posible de una obstrucción intestinal,
debe evacuarse de su gas. Por tanto, la ausencia de gas en el recto podría ser una pista
importante de la presencia de una obstrucción intestinal mecánica.
Proyección del abdomen en bipedestación

• ¿Por qué es importante?

• Para detectar aire libre en la cavidad peritoneal (es decir, aire extraluminal).
• Para identificar niveles hidroaéreos en el interior de la luz intestinal (v. fig. 12.6).
• ¿Cómo se obtiene?
• El paciente permanece de pie, o sentado pero erguido, y la exposición se realiza con el
haz de rayos X dirigido horizontalmente, paralelo al plano del suelo (fig. 12.14).
• Proyección alternativa:
• A menudo, los pacientes con signos y síntomas de abdomen agudo no pueden tolerar la
bipedestación, ni tampoco estar sentados en posición erguida para poder obtener una
proyección del abdomen en bipedestación.
• En estos casos, la radiografía en bipedestación puede sustituirse por una proyección en
decúbito lateral izquierdo del abdomen. En este caso, se coloca al paciente sobre el
lado izquierdo de su cuerpo en la mesa de rayos X. De esta manera, cualquier
cantidad de aire extraluminal (libre) se distribuye hasta la parte más alta de la
cavidad abdominal, que en este caso es el lado derecho del paciente (fig. 12.15).
• El aire libre puede visualizarse fácilmente por fuera del borde externo del
hígado, donde normalmente no hay nada de gas (fig. 12.16).
• Por otra parte, si se obtiene una proyección en decúbito lateral derecho,
cualquier cantidad de aire libre, si existe, se desplaza hasta el lado izquierdo del
abdomen. El lado izquierdo del abdomen es la localización normal de la burbuja
gástrica y también del gas existente en la flexura esplénica del colon, de
manera que ambas localizaciones pueden confundirse con aire libre.
• Para visualizar aire libre, es preciso dirigir el haz de rayos X
horizontalmente, paralelo al suelo, cuando se obtiene una proyección en decúbito.

Fig. 12.14 Colocación del paciente para la proyección abdominal en bipedestación. El

paciente permanece en bipedestación o sentado erguido y el haz de rayos X se dirige
horizontalmente, paralelo al plano del suelo. El icono de la cámara representa el tubo de
rayos X, que está colocado a una distancia de aproximadamente 1 m del chasis,
representado por el rectángulo gris detrás del paciente.
Fig. 12.15 Colocación del paciente para la proyección abdominal en decúbito lateral
izquierdo. En los pacientes en los que no es posible una proyección abdominal en
bipedestación puede realizarse una proyección alternativa en decúbito lateral izquierdo. Al
paciente se le coloca sobre su lado izquierdo en la mesa de evaluación radiológica, el tubo
de rayos X se sitúa generalmente en la parte anterior (icono de la cámara) y el chasis
(rectángulo gris) se sitúa en la espalda del paciente. El haz de rayos X se dirige
horizontalmente, paralelo al suelo y a una distancia aproximada de 1 m del paciente.

Fig. 12.16 Proyección abdominal normal en decúbito lateral izquierdo y aire libre. (A)
Con el paciente recostado en la mesa de evaluación radiológica con su lado izquierdo
abajo, se lleva a cabo una exposición con el haz de rayos X horizontal (paralelo al suelo),
de manera que el aire libre se distribuye hacia la parte más alta de la cavidad abdominal,
por encima del hígado en el lado derecho del paciente. En este paciente no hay aire libre.
Sin embargo, hay una transparencia normal (flecha) que apunta hacia la franja grasa
preperitoneal. (B) En otro paciente con una úlcera perforada, el aire libre (AL) es visible en
forma de una semiluna negra sobre el borde externo del hígado, junto con un nivel
hidroaéreo producido por el líquido libre y el aire en la cavidad peritoneal (flechas). C,
dirección de la cabeza del paciente; P, dirección de los pies del paciente.
 • En el cuadro 12.1 se resumen los elementos que deben estar presentes para poder visualizar
niveles hidroaéreos en el abdomen.

CUADRO 12.1
Para visualizar un nivel hidroaéreo en las radiografías convencionales
hay que contar con…

• Aire.
• Líquido.
• Un haz de rayos X horizontal (paralelo al plano del suelo).
• Las interfases aire-líquido no pueden visualizarse en las radiografías convencionales que se
obtienen con un haz de rayos X vertical (p. ej., radiografías en decúbito).

Proyección del tórax en bipedestación (o en decúbito supino)

• ¿Por qué es importante?

• Para detectar aire libre bajo el diafragma.
• Para visualizar una neumonía en las bases pulmonares, que podría imitar los
síntomas de un abdomen agudo.
• Para identificar derrames pleurales, que podrían ser secundarios a un proceso
intraabdominal y podrían ayudar a identificar su existencia.
• Por ejemplo, la pancreatitis puede asociarse a un derrame pleural
izquierdo.
• Algunos tumores ováricos pueden asociarse ocasionalmente a un derrame
pleural en el lado derecho o bilateral.
• Un absceso localizado bajo el hemidiafragma derecho (absceso subfrénico)
puede asociarse a un derrame pleural derecho.
• En el capítulo 7 hay más detalles acerca de la lateralidad de los derrames
pleurales.
• ¿Cómo se obtiene?
• El paciente permanece en bipedestación o sentado y se lleva a cabo la proyección
torácica con un haz de rayos X horizontal (fig. 12.17).
• Proyección alternativa para una radiografía torácica en bipedestación:
• Si el paciente no puede ponerse de pie para obtener una proyección en bipedestación,
puede obtenerse una proyección en decúbito supino del tórax mientras el paciente
permanece tumbado sobre la camilla o en la mesa de rayos X.
• Para la proyección en decúbito supino, el haz de rayos X se dirige verticalmente y en
dirección inferior; puede que no se visualice el aire libre, especialmente cuando
está presente en cantidades pequeñas.
Fig. 12.17 Colocación del paciente para la radiografía torácica en bipedestación. El
paciente se sienta en posición erecta o permanece de pie con su parte anterior de la pared
torácica cerca del chasis. El haz de rayos X se dirige horizontalmente, de modo que
cualquier aire libre en el abdomen ascendería hasta situarse debajo del diafragma,
haciéndose visible.
Aire extraluminal

• El aire extraluminal es anormal y se comenta en el capítulo 15.

Calcificaciones

Identificación de las calcificaciones patológicas y sus causas

• Las calcificaciones abdominales anómalas se describen en el capítulo 16.

• Existen dos tipos de calcificaciones no patológicas frecuentes que no hay que confundir con
calcificaciones anómalas del abdomen.
• Los flebolitos son calcificaciones pequeñas y redondeadas que corresponden a trombos
venosos calcificados y se observan asociados al envejecimiento, fundamentalmente en las
venas pélvicas de las mujeres. Clásicamente, muestran un centro transparente, lo que
permite diferenciarlos de los cálculos ureterales, con los que pueden llegar a confundirse
(fig. 12.18).
• La calcificación de los cartílagos costales tiene lugar con el envejecimiento y, a pesar
de que no es una calcificación abdominal verdadera, en ocasiones puede confundirse con
cálculos renales o biliares cuando se superpone al riñón o a la zona de la vesícula biliar. El
cartílago calcificado tiende a presentar un aspecto amorfo y moteado, y la calcificación
aparece en un arco que se corresponde con el cartílago costal anterior en su trayecto hacia
la articulación con el esternón (fig. 12.19).

Fig. 12.18 Flebolitos. Los flebolitos son calcificaciones halladas con mayor frecuencia en
mujeres en relación con el envejecimiento. Presentan clásicamente un centro transparente
(flecha). Casi siempre, los flebolitos son calcificaciones accidentales y no patológicas, pero
pueden plantear un reto diagnóstico, ya que su localización y aspecto pueden ser similares
a los cálculos ureterales.
Fig. 12.19 Cartílagos costales calcificados. La calcificación de los cartílagos costales
(flechas) parece ser un proceso fisiológico más frecuente en mujeres y raro por debajo de
los 35 años. Se ha postulado que pueden ser una respuesta a la tensión que produce la
actividad muscular. Una diferencia del patrón de calcificación del cartílago costal entre
hombres y mujeres ha sido utilizada por los anatomopatólogos forenses para la
identificación del género en los estudios de autopsia.
Identificación de organomegalias

• La evaluación radiológica convencional de las estructuras con densidad de partes

blandas abdominales (como el hígado, el bazo, los riñones, la vesícula biliar, la vejiga o las
masas de partes blandas, como los tumores y los abscesos) está limitada debido a que estas
estructuras son densidades de partes blandas y están rodeadas por otras estructuras con
densidades similares de partes blandas o líquido. En las radiografías convencionales,
solamente una diferencia de densidad entre dos estructuras adyacentes permite visualizar
sus bordes.
• No obstante, las radiografías convencionales se realizan de forma sencilla y a menudo
constituyen el primer estudio que se lleva a cabo en un paciente con síntomas abdominales.

Puntos importantes

• Hay dos métodos fundamentales para identificar la presencia y para estimar el

tamaño de masas u órganos de partes blandas en las radiografías convencionales del
abdomen:
• El primero es la visualización directa de la masa y de sus bordes, que se consigue
únicamente cuando la estructura está rodeada por una densidad distinta a la de la masa,
como la de grasa o de aire libre.
• El segundo es la identificación de la evidencia indirecta de la masa o del órgano
aumentado de tamaño mediante el reconocimiento del desplazamiento patológico de
las asas intestinales llenas de aire desde sus localizaciones esperables.

Hígado

• Normal:
• El hígado desplaza normalmente todo el gas intestinal existente en el hipocondrio
derecho.
• En ocasiones, una proyección pseudolingual del lóbulo derecho hepático puede
extenderse hasta la cresta iliaca, especialmente en las mujeres. Es lo que se denomina
lóbulo de Riedel y es normal (fig. 12.20).
• Hepatomegalia:
• En la radiología convencional se puede sugerir una hepatomegalia cuando se observa
un desplazamiento de todo el intestino desde el hipocondrio derecho en dirección inferior
hasta la cresta iliaca y a través de la línea media (fig. 12.21). Las radiografías
convencionales son insuficientes para determinar el tamaño del hígado. La
evaluación del tamaño del hígado mediante pruebas de imagen se realiza mejor con una
TC, una RM o una ecografía.
Fig. 12.20 Lóbulo de Riedel hepático. La existencia de esta proyección con configuración
pseudolingual del lóbulo derecho hepático (flechas), especialmente en las mujeres, se
considera una variante anatómica normal. Puede simular una masa hepática palpable.
 Fig. 12.21 Hepatomegalia. Aunque las radiografías convencionales son claramente
insuficientes para valorar el tamaño del hígado, en ocasiones, el hígado puede alcanzar un
tamaño tal que incluso se aprecia en las radiografías simples. La hepatomegalia es
sumamente sugestiva cuando el hígado (H) desplaza todas las asas intestinales desde el
hipocondrio derecho (flechas) hasta la pelvis, como ocurre en este paciente con cirrosis.

Bazo

• Normal:
• El bazo del adulto tiene una longitud aproximada de 12 cm y generalmente no
se proyecta por debajo de la 12.ª costilla posterior. Como norma general, el bazo
tiene un tamaño aproximadamente igual al del riñón izquierdo.
• Esplenomegalia:
• Como ayuda para la identificación de una esplenomegalia, hay que recordar que la
posición normal de la cámara gástrica (es decir, el aire existente en el fundus gástrico)
suele asentarse por debajo de la parte más alta del hemidiafragma izquierdo,
aproximadamente a mitad de camino entre la pared abdominal y la columna vertebral (v.
fig. 12.1).
• Si el bazo se proyecta bastante más abajo de la 12.ª costilla posterior y/o desplaza
la cámara gástrica hacia la línea media o más allá, es posible que esté aumentado de
tamaño (fig. 12.22).
 Fig. 12.22 Esplenomegalia. El bazo tiene normalmente una longitud aproximada de 12 cm
y generalmente no se proyecta más abajo de la 12.ª costilla posterior. Cuando el bazo
(flecha blanca) se proyecta mucho más abajo de la 12.ª costilla posterior (flecha negra) y/o
desplaza la burbuja gástrica, situada normalmente en la izquierda, hacia la línea media o
más allá, posiblemente existe una esplenomegalia, como ocurría en este paciente con
leucemia.

Riñones

• Normales:
• En las radiografías convencionales pueden observarse partes del borde del riñón cuando
existe una cantidad adecuada de grasa perirrenal.
• La longitud del riñón es aproximadamente igual a la altura de cuatro cuerpos
de las vértebras lumbares, es decir, unos 10-14 cm de longitud en el adulto.
• El hígado deprime al riñón derecho, de manera que el riñón derecho suele estar en el
abdomen en una posición más baja que el izquierdo (fig. 12.23).
• El riñón izquierdo tiene una longitud aproximadamente igual a la del bazo.
• Nefromegalia:
• Solo cuando los riñones muestran un aumento de tamaño extremo o existen masas
renales de gran tamaño es posible reconocer la nefromegalia en las radiografías
convencionales mediante el desplazamiento del gas intestinal (fig. 12.24).
Fig. 12.23 Posición de los riñones. La imagen corresponde a una urografía intravenosa
(también conocida como pielografía intravenosa o PIV), en la que el paciente recibe una
inyección intravenosa de contraste yodado, que es excretado después por los riñones. Era
un estudio de rutina ampliamente utilizado en el siglo XX, pero en la actualidad ha sido
reemplazado en la mayoría de los casos por la TC y la ecografía. Pueden observarse las
siluetas renales (flechas blancas), los uréteres (flechas negras) y la vejiga (V).
Normalmente, el hígado (H) deprime al riñón derecho a una zona más baja que el riñón
izquierdo.
 Fig. 12.24 Nefromegalia. Las masas de partes blandas o la organomegalia pueden
diagnosticarse en una radiografía convencional mediante la visualización del borde de la
masa cuando está rodeada por grasa o aire, o cuando produce desplazamiento de las
asas intestinales. (A) En esta radiografía convencional se observa una masa con
densidad de partes blandas en el hipocondrio izquierdo (flechas blancas), que está
desplazando el intestino hacia la derecha (flecha negra). (B) En la reconstrucción coronal
de la TC correspondiente al mismo paciente se observa la presencia de un quiste renal de
gran tamaño (flechas blancas) que se origina en el riñón izquierdo comprimido (flecha
negra), con desplazamiento de este riñón y del intestino adyacente. El quiste también
comprime el bazo (B).

Vejiga

• Normal:
• La vejiga a menudo está rodeada por una cantidad de grasa extravesical suficiente
como para que al menos pueda apreciarse su cúpula en la mayoría de las personas.
La vejiga es una estructura oval, con su eje largo paralelo al eje largo de la pelvis y con la
base de la vejiga situada inmediatamente por encima de la parte superior de la
sínfisis del pubis.
• La vejiga tiene un tamaño aproximadamente igual al de un cantalupo cuando está
distendida y aproximadamente igual al de un limón cuando está contraída (fig. 12.25).
• Aumento de tamaño de la vejiga urinaria:
• El aumento de tamaño de la vejiga urinaria suele identificarse por el desplazamiento de
las asas intestinales hacia arriba y hacia el exterior de la pelvis debido a una masa con
densidad de partes blandas. La obstrucción del infundíbulo de salida vesical es mucho más
frecuente en los varones debido al aumento de tamaño de la próstata, de manera que,
cuando se observa una masa de partes blandas en la pelvis, es más frecuente que
corresponda a la vejiga dilatada en los varones que en las mujeres (fig. 12.26A).
Fig. 12.25 Vejiga urinaria normal. La imagen de detalle de la pelvis muestra el contorno
vesical, visible por la existencia de grasa perivesical (flechas blancas). En los varones, el
colon sigmoide suele ocupar el espacio que queda inmediatamente por encima de la vejiga
(flecha negra), mientras que, en las mujeres, las partes blandas que quedan por encima de
la vejiga pueden corresponder al útero o al colon sigmoide.
Fig. 12.26 Vejiga urinaria distendida y útero aumentado de tamaño. (A) La vejiga (V)
distendida se visualiza como una masa con densidad de partes blandas que asciende
desde la pelvis hasta la parte inferior del abdomen, con desplazamiento del intestino hacia
la parte media del abdomen (flechas). El paciente de la imagen era un varón de 72 años
con obstrucción del infundíbulo de salida vesical debido a una hipertrofia prostática
benigna. (B) En una paciente diferente, el útero (U) está ligeramente aumentado de
tamaño. Es posible diferenciarlo de la vejiga por la existencia de un plano de grasa
 (flechas) entre el útero y la vejiga urinaria (V), localizada inmediatamente por debajo del
útero.

Útero

• Normal:
• El útero suele localizarse por encima de la cúpula vesical. Con frecuencia hay una zona
transparente que se debe a la grasa existente entre la parte superior de la vejiga y la parte
inferior del útero. El útero normal tiene unas dimensiones aproximadas de 8 × 4 × 6
cm.
• Útero aumentado de tamaño:
• La ecografía es la mejor herramienta para evaluar el tamaño del útero y los
ovarios.
• En ocasiones, cuando el aumento de tamaño uterino es muy notorio, puede
visualizarse en las radiografías convencionales (fig. 12.26B).

Músculos psoas

• Es posible observar uno o ambos músculos psoas cuando están rodeados por una cantidad
suficiente de grasa extraperitoneal. La imposibilidad de visualizar uno o ambos músculos psoas no
es un indicador fiable de enfermedad retroperitoneal (v. fig. 12.1).

RESPUESTA CASO PROBLEMA 12

 El patrón del gas intestinal sugiere hepatoesplenomegalia, compatible con el diagnóstico conocido de
leucemia de este paciente. Un bazo aumentado de tamaño desplaza la burbuja gástrica hacia la línea media
(flecha negra continua). La flexura esplénica también está deprimida hacia abajo (flecha negra discontinua)
por la esplenomegalia y se proyecta por debajo de la 12.ª costilla (flecha blanca continua). Además, una
hepatomegalia deprime la flexura hepática del colon hacia abajo, prácticamente hasta la pelvis (flecha blanca
discontinua). El desplazamiento intestinal puede sugerir organomegalia.

Puntos clave

• La evaluación del abdomen debería centrarse en cuatro aspectos principales: el patrón del gas,
el aire libre, las masas con densidad de partes blandas o la organomegalia, y las calcificaciones
anómalas.
• Normalmente hay aire en el estómago y el colon, en especial en el colon rectosigmoide, y en el
intestino delgado normalmente también puede observarse una pequeña cantidad de aire (en dos
o tres asas).
• En el estómago suele observarse normalmente un nivel hidroaéreo; en el intestino delgado no
dilatado puede haber dos o tres niveles hidroaéreos, pero en el colon generalmente no se
visualizan niveles.
• La serie radiológica del abdomen agudo puede estar constituida por las proyecciones
siguientes: abdomen en decúbito supino, abdomen en decúbito prono (o su alternativa, una
proyección lateral del recto), abdomen en bipedestación (o su alternativa, una proyección en
 decúbito lateral izquierdo) y tórax en bipedestación (o su alternativa, una radiografía torácica en
decúbito supino).
• La proyección abdominal en decúbito supino es la proyección de exploración general para la
evaluación del patrón del gas intestinal, y es útil para visualizar las calcificaciones y detectar la
organomegalias o masas con densidad de partes blandas.
• La proyección en decúbito prono permite la visualización de aire en el segmento
rectosigmoide, un aspecto importante en la identificación de la obstrucción intestinal mecánica.
• La proyección abdominal en bipedestación puede demostrar la presencia de niveles
hidroaéreos en el intestino o aire intraperitoneal libre.
• La radiografía de tórax en bipedestación puede demostrar la presencia de aire libre bajo el
diafragma, derrame pleural (que puede ofrecer pistas acerca de la presencia y las características
de cuadros patológicos intraabdominales) y neumonía (que puede simular clínicamente un
abdomen agudo).
• La TC, la ecografía y la RM han sustituido básicamente a la radiografía convencional para la
evaluación de una organomegalia y de masas abdominales con densidad de partes blandas.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

13
Identificación del abdomen y la pelvis normales:
tomografía computarizada

William Herring MD, FACR

Introducción a la TC abdominal y pélvica

Se calcula que en 2019 realizaron aproximadamente 90 millones de TC de todos los tipos en EE. UU. Casi el
10% de todas las consultas en el servicio de urgencias son por dolor abdominal de origen no traumático. A
muchos de estos pacientes se les realizan TC de abdomen y pelvis para detectar o aclarar sus hallazgos
clínicos. Desde la aparición de la TC, la laparotomía exploradora se ha ido haciendo cada vez más rara y la
necesidad de una cirugía urgente ha disminuido de forma espectacular.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 13

Esta es una pregunta exclusivamente de texto. Un varón de 66 años acude con lo que podría ser una masa
abdominal pulsátil. ¿Qué modalidad de imagen sería la más apropiada como estudio de cribado inicial?

1. RM del abdomen.
2. Radiografía convencional del abdomen.
3. Angiografía abdominal.
4. Ecografía del abdomen.

Véase la respuesta correcta al final del capítulo.

• Como sucede con todos los estudios de imagen, uno de los principios básicos en la TC
abdominal y pélvica es maximizar las diferencias de densidad entre los tejidos para mostrar mejor
su singular anatomía. Con este objetivo, los estudios de TC abdominal utilizan con frecuencia
contrastes intravenosos y orales.
Contraste intravenoso en la TC

• Las TC pueden realizarse con y/o sin la administración intravenosa de contraste

yodado, pero, en general, proporcionan más información diagnóstica que se detecta más
fácilmente cuando puede utilizarse contraste intravenoso. Las TC realizadas con contraste
intravenoso se denominan con realce de contraste o simplemente con contraste.
Normalmente, el radiólogo elige los parámetros técnicos para optimizar el estudio de TC en
relación con los aspectos clínicos particulares del paciente. Por ejemplo, las diferentes velocidades
en la administración del contraste y el momento de realizar el estudio permiten el realce
diagnóstico de los vasos hepáticos respecto al parénquima hepático.
• Aunque puede parecer una gran idea administrar contraste a todos los pacientes, debe tenerse
en cuenta que el contraste yodado puede tener efectos adversos y causar reacciones
graves en individuos susceptibles (cuadro 13.1).

CUADRO 13.1
Reacciones a medios de contraste e insuficiencia renal

• Los medios de contraste intravenoso disponibles actualmente son soluciones no iónicas de

baja osmolaridad que contienen una alta concentración de yodo, circulan por el torrente
sanguíneo, opacifican aquellos tejidos y órganos con un flujo sanguíneo alto, son absorbidos por
los rayos X (y por tanto aparecen «más blancos» en las imágenes) y son finalmente eliminados a
la orina por los riñones.
• En algunos pacientes con compromiso de la función renal, sugerida por una filtración glomerular
estimada (eFG) menor de 30 ml/min/1,73 m2 o una creatinina igual o superior a 1,5 mg/dl que no
están sometiéndose a diálisis de mantenimiento, la profilaxis con suero salino fisiológico
intravenoso puede disminuir el riesgo de lesión renal aguda asociada al contraste en algunos
pacientes. Aunque generalmente es reversible, en un pequeño número de pacientes con
insuficiencia renal subyacente, la insuficiencia renal puede empeorar de forma permanente.
• En ocasiones, los medios de contraste yodados pueden causar efectos secundarios leves,
como una sensación de calor, náuseas y vómitos, e irritación local (prurito o urticaria) en el punto
de la inyección. Estos efectos secundarios normalmente no requieren tratamiento. Las reacciones
pseudoalérgicas normalmente idiosincrásicas pueden incluir también prurito, urticaria e irritación
laríngea.
• Los asmáticos y los pacientes con antecedentes de alergias graves o reacciones previas a los
contrastes intravenosos tienen una probabilidad más alta de reacciones a los medios de contraste
(pero muy baja de forma global) y pueden beneficiarse de la administración de corticoides,
difenhidramina y cimetidina antes y/o después de la inyección. Los antecedentes de alergia a
mariscos NO tienen absolutamente ninguna relación con las reacciones a los contrastes yodados.
• En aproximadamente el 0,01-0,04% de todos los pacientes puede producirse una reacción
idiosincrásica y grave al contraste que puede causar broncoespasmo intenso, edema laríngeo,
insuficiencia circulatoria y, en muy raras ocasiones, la muerte (1 de cada 200.000-300.000).
• En los pacientes con antecedentes de reacción al contraste intravenoso, se puede administrar el
contraste oral de forma segura sin necesidad de premedicación.
Contraste oral en la TC

• En la TC abdominal y pélvica también puede administrarse contraste oral para definir el

intestino, aunque su uso ha disminuido conforme ha mejorado la calidad de las imágenes de la
TC. El contraste oral generalmente no se utiliza en la TC de tórax, a menos que exista una
duda específica que implique al esófago.
• El contraste oral, administrado con frecuencia en dosis divididas a lo largo del tiempo para
permitir que el contraste inicial alcance el colon mientras el contraste más tardío opacifica el
estómago, se emplea en muchas TC abdominales, excepto en aquellas realizadas por
traumatismos, los estudios para localización de litiasis y los estudios dirigidos
específicamente a la evaluación de estructuras vasculares, como la aorta.
• Puede utilizarse uno de los dos tipos diferentes de contraste oral. El más empleado es una
solución diluida de sulfato de bario, el mismo agente de contraste utilizado en los estudios
esofagogastroduodenales y en los enemas de bario. Si existe sospecha de perforación intestinal y
es posible que el contraste pueda salir de la luz intestinal, en ocasiones se utiliza un contraste
yodado hidrosoluble (p. ej., Gastrografin®). El contraste también puede administrarse por vía
rectal para opacificar el colon distal más rápidamente de lo que tardaría en alcanzarse el intestino
grueso con el contraste por vía oral, o mediante una sonda Foley para opacificar rápidamente la
vejiga urinaria.
• Probablemente no será el médico el que deba tomar la decisión sobre cuándo utilizar un medio
de contraste, ya que el radiólogo normalmente individualiza el tipo de estudio para
responder mejor a la pregunta clínica que se le formula. Esto significa que siempre es
importante proporcionar la mayor información clínica posible cuando se solicita un estudio
radiológico.
• La tabla 13.1 resume, en general, cuándo se utilizan los contrastes intravenosos y orales
para problemas específicos.
• La tabla 13.2 destaca algunas de las preparaciones frecuentes para el paciente que
generalmente se proponen en diferentes técnicas de imagen. Las instrucciones de preparación
pueden variar en función del servicio y las necesidades individuales del paciente. En general, se
permite que el paciente tome su medicación oral con un pequeño sorbo de agua, incluso cuando
en las instrucciones se especifique que no debe comer o beber nada antes del estudio.

Tabla 13.1

TC: cuándo utilizar medios de contraste

Se usa contraste intravenoso Normalmente no se usa contraste intravenoso

Tórax
Se usa contraste intravenoso Normalmente no se usa contraste intravenoso

Angio-TC pulmonar (AP-TC) para la embolia Evaluación de enfermedades pulmonares infiltrativas

pulmonar difusas mediante TCAR

Evaluación del mediastino o los hilios para Confirmación de la presencia de un nódulo pulmonar
detectar masas o adenopatías sospechado mediante radiografías convencionales

Detección de aneurisma o disección aórticos Detección de neumotórax/neumomediastino

Evaluación de traumatismos contusos o

Puntuación del calcio en las arterias coronarias
penetrantes

Caracterización de enfermedades pleurales Alergias conocidas a medios de contraste o insuficiencia

(metástasis, empiema) renal

Densitometría mediante TC de masas

pulmonares

Evaluación de las arterias coronarias

Se usa contraste intravenoso Normalmente no se usa contraste intravenoso

Abdomen y pelvis

Evaluación de la presencia y/o caracterización Colonografía mediante TC, excepto si se realiza

de una masa y estadificación o seguimiento estadificación de una neoplasia de colon detectada en la
de neoplasias malignas colonoscopia

Traumatismos Búsqueda de un cálculo ureteral

Dolor abdominal (p. ej., apendicitis)

 Se usa contraste intravenoso Normalmente no se usa contraste intravenoso

Detección de aneurisma o disección aórticos

Cuándo utilizar contraste oral

En la mayoría de los casos de dolor abdominal

atraumático

Enfermedad inflamatoria intestinal

Absceso abdominal o pélvico

Localización del lugar de una perforación

intestinal, incluidas las fistulas

TCAR, tomografía computarizada de alta resolución.

Tabla 13.2
TC abdominal: consideraciones generales

• La radiología convencional, la ecografía, la TC y la RM se utilizan en la evaluación radiológica de

anomalías abdominales.
• Cada una tiene ventajas y desventajas inherentes a su propia tecnología, y la elección de la
modalidad depende con frecuencia de la situación clínica del paciente (tabla 13.3).
• Aunque los avances en la TC han logrado mejores estudios diagnósticos, también conllevan un
efecto no deseado: una dosis de radiación potencialmente mayor. La dosis de radiación de la
TC depende de muchos factores, como el tipo de equipo, la energía de los rayos X utilizados para
generar las imágenes y el tamaño del paciente.
• La investigación en marcha aborda la aplicación potencial de fuentes de energía dual para las TC
en ciertas situaciones, que permitirían la sustracción posterior al procesamiento del contraste
yodado para generar conjuntos de imágenes con contraste y virtuales sin contraste con un único
barrido, disminuyendo de este modo la necesidad de explorar dos veces a los pacientes. Están
aplicándose medidas para reducir las dosis, como el uso de parámetros de TC optimizados, la
reducción de la energía de rayos X utilizada, la limitación del número de estudios seriados y la
garantía, mediante el asesoramiento adecuado, de que los beneficios derivados del estudio
superan cualquier riesgo potencial de la exposición a la radiación.

Tabla 13.3

Comparación entre las técnicas de imagen del abdomen y la pelvis

Indicaciones Ventajas Desventajas

Radiografía convencional

Fácilmente disponible
Costes relativamente
bajos
Utilizada principalmente para el Menor sensibilidad
Puede ser portátil
cribado en el dolor abdominal Utiliza radiación ionizante
Los pacientes toleran
bien el
procedimiento

Ecografía

Modalidad de imagen principal para la Fácilmente disponible Dependiente del radiólogo

vesícula y las vías biliares Costes relativamente Más difícil de interpretar
Cribado de aneurismas aórticos bajos
Identificación de anomalías vasculares No utiliza radiación
y del flujo ionizante
Detección de ascitis Los pacientes toleran
Principal técnica de imagen para la bien el
pelvis femenina procedimiento
Indicaciones Ventajas Desventajas

Puede ser portátil

(estudios en la
cabecera del
paciente)

Tomografía computarizada

Coste mayor que la ecografía

Disponibilidad habitual
Utiliza radiación ionizante
Menor coste que la RM
Modalidad diagnóstica de elección Alta resolución espacial y Posible incapacidad para usar
contraste intravenoso en los
para la mayoría de las anomalías reconstrucción de
pacientes con compromiso de la
abdominales, incluidos los imágenes
función renal
Evalúa múltiples órganos
traumatismos Posibilidad de reacciones al contraste
y sistemas de forma
El peso y el tamaño del paciente
simultánea
pueden afectar a los resultados

Resonancia magnética (RM)

Habitualmente, la modalidad de
imagen de mayor coste
Disponibilidad limitada
Alto contraste de partes Tiempos más largos de obtención de
Resolución de problemas en
blandas imágenes
diagnósticos difíciles
Sin radiación ionizante La claustrofobia, el peso y el tamaño
Extensión de enfermedades conocidas
Sin contrastes yodados del paciente pueden impedir el
de partes blandas circundantes
Reconstrucción de las estudio
(estadificación)
imágenes en Problemas para monitorizar a los
Anatomía vascular
cualquier plano pacientes graves
Incompatible con algunos dispositivos
médicos y cuerpos extraños en
el paciente

Puntos importantes

• La anamnesis y la exploración física continúan siendo una parte fundamental de la

evaluación de las anomalías abdominales, no solo para sugerir una causa, sino para determinar
qué estudio o estudios radiológicos, si proceden, serán más rentables para el establecimiento del
diagnóstico correcto.
TC abdominal: por órganos

Hígado

• Por convención, las TC, al igual que la mayoría del resto de estudios radiológicos, se ven con la
derecha del paciente a la izquierda de la imagen y con la izquierda del paciente a la
derecha de la imagen. Si al paciente se le realiza el estudio en decúbito supino, como se hace
generalmente, la parte superior de cada imagen es anterior y la parte inferior de cada imagen
es posterior.
• El hígado recibe su irrigación tanto de las arterias hepáticas como de la vena porta, y
drena a la vena cava inferior a través de las venas hepáticas. El parénquima hepático normal
está irrigado en un 80% por la vena porta y en un 20% por la arteria hepática, por lo que se
realza sobre todo en la fase venosa portal.
• El hígado se divide morfológicamente en los lóbulos derecho, izquierdo y caudado en
función de sus apariencias externas.
• El lóbulo derecho, más grande, se subdivide en dos segmentos: anterior y
posterior. El lóbulo izquierdo también se subdivide en dos segmentos: medial y
lateral.
• Una fisura notoria y llena de grasa, que contiene el ligamento falciforme y el
ligamento redondo (previamente, la vena umbilical), separa los segmentos medial
y lateral del lóbulo izquierdo del hígado (fig. 13.1).
• Esta división anatómica no es muy útil para la cirugía hepática, ya que la distribución
vascular del hígado define su anatomía y la anatomía vascular es la que dirige el enfoque
quirúrgico de las lesiones hepáticas.
• El hígado se divide funcionalmente en ocho segmentos que funcionan de
forma independiente (conocidos a veces también como sectores), cada uno con su
propia rama de la vena porta, la arteria hepática, el conducto biliar y el drenaje venoso
a través de la vena hepática.
• Estos segmentos funcionales pueden identificarse utilizando imágenes transversales,
como la TC.
• La clasificación funcional utilizada con más frecuencia gracias al cirujano y anatomista
francés Claude Couinaud y su importancia para la cirugía hepática es que permite
resecar uno o más segmentos enfermos, preservando el resto de los segmentos
normales (fig. 13.2).
• La superficie externa del hígado normalmente es lisa. El hígado normal generalmente presenta
una densidad homogénea en la TC, y su atenuación siempre debería ser más densa o igual a la
densidad del bazo en los estudios sin contraste.
• El hígado adulto generalmente mide 15 cm o menos en las imágenes coronales en su
máxima altura. Hay que tener cuidado para no medir la longitud en la localización del lóbulo de
Riedel, una proyección inferior normal del lóbulo derecho que se detecta principalmente en
mujeres (v. fig. 12.20). La longitud transversa máxima del hígado es de 20-26 cm.
• La superficie diafragmática del hígado está adherida mediante tejido conjuntivo a una sección
triangular de la superficie inferior del diafragma denominada área desnuda (fig. 13.3). Esto
tendrá importancia más adelante para diferenciar la ascitis del derrame pleural (v. cap. 17).
• El volumen hepático puede calcularse mediante la TC (así como a través de la ecografía y la
RM). Varía en función del sexo y el peso del paciente. El volumen del hígado adulto es de
aproximadamente 1.500 cm3. Las determinaciones del volumen hepático pueden utilizarse para
las resecciones hepáticas, los trasplantes y la evaluación de la progresión de diferentes
enfermedades, como la hepatopatía alcohólica.

Fig. 13.1 Anatomía normal del hígado. El ligamento redondo (flecha negra discontinua)
divide el lóbulo izquierdo del hígado en un segmento medial (M) y otro lateral (L), siendo el
lóbulo derecho (D), más grande y más posterior. La vena porta (VP) se sitúa
inmediatamente posterior a la arteria hepática (flecha negra continua). La arteria esplénica
(flecha blanca) sigue el trayecto del páncreas (P) hacia el bazo (B). La vena cava inferior
(VCI) se sitúa a la derecha de la aorta (A).
Fig. 13.2 Clasificación funcional de los segmentos hepáticos. Esta es la clasificación
de Couinaud de los segmentos hepáticos, que divide el hígado en ocho segmentos
independientes desde el punto de vista funcional (numerados), facilitando la resección
quirúrgica de uno o más segmentos, respetando los segmentos normales restantes. El
grupo de segmentos superior e inferior están irrigados por ramas de la vena porta. Su
subdividen adicionalmente por las venas hepáticas derecha, media e izquierda en los
segmentos posterior, anterior, medial y lateral. Así, por ejemplo, el segmento 8 se
denomina segmento anterosuperior. El segmento 1 (el lóbulo caudado) se localiza
posteriormente. VB, vesícula biliar; VCI, vena cava inferior.

Fig. 13.3 Área «desnuda» del hígado. El área «desnuda» del hígado (flechas) no tiene
recubrimiento peritoneal, sino que está fijada directamente a la superficie inferior del
diafragma. Por ello, es imposible que el líquido ascítico de la cavidad peritoneal (P) se
introduzca por sí solo entre el hígado y el pulmón en esta zona, lo cual será importante
 para diferenciar el derrame pleural de la ascitis en la TC axial (v. cap. 17). Ant, anterior;
Post, posterior.

Bazo

• En las fases precoces de las tomografías con contraste, el bazo puede tener una atenuación
heterogénea, un hallazgo que debería desaparecer en el transcurso de los siguientes minutos.
• El bazo normal del adulto puede tener lobulaciones, que no deben confundirse con
laceraciones. La arteria y la vena esplénicas entran y salen por el hilio del bazo.
• El bazo generalmente mide aproximadamente 12 cm de largo, no sobrepasa
significativamente por debajo el margen de la 12.ª costilla y tiene aproximadamente el mismo
tamaño que el riñón izquierdo.

Páncreas

• El páncreas es un órgano retroperitoneal orientado de forma oblicua, de forma que no se ve el

órgano entero en ninguna imagen axial del abdomen superior (fig. 13.4).
• El conducto pancreático puede ser visible y mide de 3 a 4 mm de diámetro.
• La cabeza del páncreas mide 3 cm en su dimensión máxima, el cuerpo mide 2,5 cm y la
cola unos 2 cm. La glándula mide aproximadamente 12-15 cm de longitud. Según aumenta
la edad, la glándula puede sufrir infiltración grasa, lo que hace que tenga un aspecto «plumoso»
(fig. 13.5).
Fig. 13.4 Anatomía pancreática. La cola del páncreas suele ser la porción más superior
del órgano, descansando en el hilio del bazo. El cuerpo se encuentra más inferiormente y
el cuello descansa anterior a los vasos mesentéricos superiores. La cabeza del páncreas
se acomoda en el asa duodenal. El proceso uncinado forma parte de la cabeza, su
tamaño es variable y se incurve alrededor de la vena mesentérica superior. La vena
esplénica (no mostrada) discurre a lo largo del borde posterior del páncreas drenando en
la vena mesentérica superior, y la arteria esplénica discurre a lo largo del borde superior
del páncreas, desde el eje celiaco del bazo. El conducto pancreático principal (de
Wirsung) drena en el duodeno a la altura de la ampolla. A veces hay un conducto
pancreático accesorio de Santorini. VCI, vena cava inferior.
 Fig. 13.5 Páncreas normal, TC. Se muestran (A) el cuerpo del páncreas (flecha blanca
continua) y la arteria esplénica (flecha blanca doble). Adicionalmente se visualizan bien
ambas glándulas suprarrenales (flechas blancas discontinuas) y la vesícula biliar (flecha
negra continua). (B) Cabeza del páncreas normal (flecha). Debido a la orientación oblicua
del páncreas, no se visualiza el órgano completo en ninguna imagen axial del abdomen.

Riñones

• Los riñones son órganos retroperitoneales, rodeados por cantidades variables de grasa y
encerrados en una cápsula fibrosa.
• Están rodeados por el espacio perirrenal, que, a su vez, está delimitado por las fascias
renales anterior y posterior. Determinadas inserciones fasciales, músculos y otros órganos
definen diferentes espacios que generan patrones predecibles de anomalías cuando dichos
espacios se rellenan de líquido, pus, sangre o gas.
• En los adultos, el riñón izquierdo es mínimamente más grande que el derecho y cada
riñón mide aproximadamente 11 cm o aproximadamente lo mismo que el bazo.
• La arteria renal derecha discurre posterior a la vena cava inferior (VCI). Las venas renales
se sitúan anteriores a las arterias; la vena renal izquierda, más larga, discurre anterior a la
aorta antes de drenar en la vena cava inferior (fig. 13.6).
• El hilio renal contiene la pelvis renal y la arteria y la vena renales. Los polos superiores de
los riñones son más posteriores que los polos inferiores y están inclinados hacia medialmente,
hacia la columna vertebral.
• Los estudios de TC renal específicamente dirigidos suelen utilizar una proyección previa sin
contraste de los riñones seguido de varias series de imágenes obtenidas a diferentes intervalos de
tiempo después de la inyección de contraste intravenoso (estudio multifásico) (fig. 13.7).
• Siempre que funcionen normalmente, los riñones son la vía principal para la excreción del
contraste yodado. Por tanto, deberían captar contraste siempre que se administre contraste
intravenoso. Con el tiempo, la orina se opacifica, aumentando significativamente desde su
densidad acuosa normal, por lo que en ocasiones se necesitan imágenes tardías de las vías
urinarias.
• Si los riñones no funcionan adecuadamente, el contraste se excreta por vías alternativas (bilis,
intestino), en un proceso denominado excreción vicariante del contraste.

Fig. 13.6 Riñones normales. Los riñones (R) se sitúan bilateralmente en las fosas renales.
El seno renal normal, que contiene grasa, ocupa la porción central de los riñones (flechas
negras discontinuas). La arteria renal derecha (flecha negra continua) discurre posterior a
la vena cava inferior (VCI). La vena renal izquierda (flecha blanca discontinua) se sitúa aquí
anterior a la arteria renal izquierda (flecha blanca continua). A, aorta abdominal.
 Fig. 13.7 Riñón izquierdo normal, TC multifásica. (A) La fase corticomedular se
obtiene entre los 30 y 70 s después de la inyección de contraste intravenoso y muestra la
diferenciación entre la corteza, externa y más brillante (flecha blanca) y la médula, interna y
menos densa (flecha negra). Esta fase puede proporcionar información acerca de la
vascularización y la perfusión renales. (B) La fase nefrográfica se obtiene hacia los 80-100
s después de la inyección del contraste y muestra una opacificación homogénea del riñón
(flechas). Es útil para la valoración del parénquima renal, en particular, para las neoplasias
renales, así como para las enfermedades inflamatorias y la presencia de cicatrices. (C) La
fase excretora se obtiene entre los 5 y los 10 min después de la inyección y puede poner
de manifiesto anomalías de la vía urinaria, como tumores, necrosis papilar y estenosis
ureteral. Se visualiza la opacificación de la vía excretora intrarrenal (flechas discontinuas) y
el uréter (flecha continua).

Intestino delgado y grueso

• La opacificación y la distensión de la luz intestinal son útiles para la evaluación adecuada del
intestino, independientemente de la modalidad utilizada para evaluarlo. El grosor de la pared
puede parecer aumentado de forma artificial si el intestino está colapsado.
• El intestino delgado generalmente tiene un diámetro de 2,5 cm o menor, con un grosor de
pared normalmente inferior a 3 mm. Las asas adyacentes del intestino delgado están
generalmente en contacto unas con otras, dependiendo en parte de la cantidad de grasa
intraperitoneal presente.
• La pared del colon normalmente tiene un grosor inferior a 3 mm con el colon distendido y
menor de 5 mm con el colon colapsado. El ciego es reconocible por la presencia del íleon
terminal y la válvula ileocecal. Las posiciones de los segmentos transverso y sigmoide del colon
son variables, dependiendo de su grado de redundancia (fig. 13.8).
 Fig. 13.8 Intestino delgado normal. El contraste rellena una luz no dilatada (menor de 2,5
cm). La pared del intestino delgado tiene un grosor tan fino que normalmente parece casi
invisible (flechas blancas). El íleon terminal puede reconocerse por los «labios», que
contienen grasa, de la válvula ileocecal (flechas negras) delimitada por el contraste que se
ha administrado por vía oral y que ocupa la luz intestinal.

Vejiga urinaria

• La vejiga es un órgano extraperitoneal. El espacio extraperitoneal se continúa con el

retroperitoneo. La cúpula de la vejiga está cubierta por la reflexión inferior del peritoneo.
• La localización de la vejiga en los varones es superior a la glándula prostática y anterior al
recto. En las mujeres, la vejiga es anterior a la vagina y anteroinferior al útero. Los uréteres
entran en la cara posterolateral de la vejiga, en el trígono.
• La pared vesical mide 5 mm o menos con la vejiga distendida.
• La vejiga se evalúa mejor cuando está distendida con orina o con contraste eliminado por
la orina, pero la pared vesical generalmente es visible, independientemente de que se haya
administrado o no contraste intravenoso (fig. 13.9).
 Fig. 13.9 Vejiga normal. La vejiga urinaria (V) contiene orina no opacificada en esta
imagen precoz de una TC con contraste de la pelvis. La pared vesical (flechas continuas)
es fina y de igual grosor alrededor de toda la circunferencia de la vejiga. El recto se sitúa
posterior a la vejiga (flecha discontinua).

RESPUESTA CASO PROBLEMA 13

La ecografía aórtica abdominal (opción 4) es la modalidad de imagen inicial de elección cuando hay
una masa pulsátil y se sospecha un aneurisma de la aorta abdominal. En los pacientes que no son buenos
candidatos para una ecografía (p. ej., aquellos con obesidad mórbida), puede sustituirse por una TC sin
contraste. Para el diagnóstico definitivo y para la obtención de imágenes previas a una intervención se
recomiendan la angiotomografía y la angiorresonancia.

Puntos clave

• En los estudios de TC se emplean con frecuencia medios de contraste intravenosos y orales para
maximizar las diferencias de las densidades entre las estructuras, de forma que pueda mostrarse
mejor su anatomía.
• En general, la TC con contraste intravenoso proporciona una mayor información diagnóstica, la
cual es más fácilmente reconocible cuando se pueden utilizar medios de contraste.
• Los contrastes yodados pueden ocasionalmente causar efectos secundarios, como calor o
náuseas y vómitos; en raras ocasiones, pueden aparecer reacciones pseudoalérgicas,
causando síntomas más graves y muerte.
• Para definir el intestino y ayudar a diferenciarlo de los ganglios linfáticos o las lesiones con un
contenido líquido adyacentes, pueden utilizarse medios de contraste orales y/o rectales.
• Existen varios contextos clínicos en los que los contrastes yodados y/u orales mejoran la
precisión diagnóstica de la TC. Los estudios de imagen normalmente son programados por el
radiólogo en función del problema clínico.
• Es fundamental proporcionar una información clínica adecuada para ayudar a decidir cuál
de entre los diferentes protocolos de estudio proporcionará el mejor resultado para establecer el
 diagnóstico correcto.
• Los avances en la TC han logrado mejorar los estudios diagnósticos, pero pueden conllevar la
posibilidad de una mayor dosis de radiación. Se están utilizando diferentes medidas disminuir
la dosis, para asegurarse de que los beneficios del estudio superan cualquier riesgo potencial de
la exposición a la radiación.
• Se esbozan algunas de las preparaciones de los pacientes utilizadas con más frecuencia para
diversos estudios de imagen.
• Se comparan las ventajas y las desventajas de las principales modalidades de imagen.
• Se describen las apariencias normales del hígado, el bazo, el páncreas, los riñones, el intestino y
la vejiga en la TC.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

14
Identificación de la obstrucción intestinal y el íleo

William Herring MD, FACR

En los capítulos 12 y 13 vimos cómo identificar el patrón de gas intestinal normal en las radiografías
convencionales y en la tomografía computarizada (TC). En este capítulo, aprenderemos a identificar y
clasificar los cuatro patrones anormales de gas intestinal más frecuentes y sus causas. Estos patrones
anormales de gas intestinal presentan las mismas características, tanto si se evalúan inicialmente mediante
una radiografía convencional como si se emplea una TC. No obstante, la TC mejor para definir la localización,
el grado y la causa de la obstrucción intestinal, y también para demostrar cualquier signo de reducción de la
viabilidad del intestino.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 14

Esta es una imagen en decúbito supino del abdomen de una persona de 57 años que ha tenido dolores
espasmódicos abdominales durante varias horas. ¿Qué diagnóstico sugiere esta imagen? Véase la respuesta
correcta al final del capítulo.
• Las anomalías de la función intestinal viene sugeridos por la anamnesis y los hallazgos de la
exploración física.
• Los aspectos clave de la valoración de una obstrucción intestinal en los estudios de imagen son
los siguientes:
• ¿Hay dilatación en las asas del intestino delgado y/o del intestino grueso?
• ¿Existe un punto de transición en la TC?
• ¿Existe aire en el recto o en el colon sigmoide en las radiografías simples?
Patrones anormales de gas

• Los patrones anormales del gas intestinal pueden clasificarse en dos categorías principales, que
a su vez pueden subdividirse en dos subcategorías (cuadro 14.1).
• El íleo funcional es una de las categorías principales y es un cuadro en el que se supone que
una o más asas intestinales pierden la capacidad de propagar las ondas peristálticas
del intestino, generalmente debido a un problema de irritación o inflamación local, lo que
conduce a un deterioro de la propulsión del contenido intestinal proximal a las asas afectadas.
• Hay dos tipos de íleo funcional:
• El íleo localizado afecta únicamente a una o dos asas, normalmente del intestino
delgado (también denominado asas centinela).
• El íleo adinámico generalizado afecta a numerosas asas de los intestinos
delgado y grueso y también, con frecuencia, al estómago.
• La obstrucción mecánica es la otra categoría principal de patrón anormal del gas intestinal.
En la obstrucción mecánica hay una lesión física, orgánica u obstructiva que impide que el
contenido intestinal se desplace más allá del punto de bloqueo de los intestinos delgado o
grueso.
• Hay dos tipos de obstrucción mecánica:
• La obstrucción del intestino delgado (OID).
• La obstrucción del intestino grueso (OIG).

CUADRO 14.1
Patrones anormales de gas intestinal
Íleo funcional

• Íleo localizado (asas centinela).

• Íleo adinámico generalizado.

Obstrucción mecánica

• Obstrucción del intestino delgado (OID).

• Obstrucción del intestino grueso (OIG).
Leyes del intestino

Puntos importantes

• El intestino reacciona frente a una obstrucción mecánica de manera más o menos predecible.
• Tras producirse una obstrucción, el peristaltismo continúa (excepto en las asas intestinales
afectadas en los casos de íleo funcional) en un intento por propulsar el contenido intestinal a
través del intestino.
• Las asas proximales a la obstrucción rápidamente se dilatan por aire deglutido y/o
líquido secretado.
• Este proceso puede tener lugar en el transcurso de las horas siguientes a una obstrucción
completa del intestino delgado.
• Las asas distales a una obstrucción finalmente muestran descompresión o pérdida de
aire a medida que su contenido es evacuado.
• En la obstrucción mecánica, las asas que presentarán la mayor dilatación son el asa del
intestino que tenía un diámetro en reposo mayor antes del inicio de la obstrucción (p. ej., el
ciego en el intestino grueso) o las asas intestinales inmediatamente proximales a la
obstrucción.
• El punto de transición, el lugar de la obstrucción y la localización en la que el intestino
cambia de calibre, desde la dilatación a la desaparición de la luz, puede verse en la TC.

• La mayoría de los pacientes con obstrucción mecánica manifiestan alguna forma de dolor
abdominal, distensión abdominal y estreñimiento. Los pacientes pueden manifestar
vómitos en las fases iniciales de la evolución de un cuadro de obstrucción proximal del
intestino delgado y más tarde en el transcurso de la enfermedad si existe una obstrucción
distal del intestino delgado.
• La obstrucción prolongada con presiones intraluminales persistentemente elevadas puede
provocar un compromiso vascular, necrosis y perforación en el asa intestinal afectada. En este
punto, los ruidos intestinales se vuelven hipoactivos o están ausentes.
• Veamos con detalle cada uno de los cuatro patrones anormales del gas intestinal
(tabla 14.1).
• En cada uno de ellos vamos a definir la fisiopatología, las causas más probables,
las características clave de la imagen y los errores diagnósticos.

Tabla 14.1
Íleo funcional: localizado

• Fisiopatología:
• La irritación focal de una o de varias asas intestinales tiene lugar con mayor
frecuencia debido a la inflamación de un órgano visceral adyacente (p. ej., la
pancreatitis puede afectar a las asas intestinales localizadas en el hipocondrio izquierdo
y la diverticulitis a las asas de la fosa iliaca izquierda).
• Las asas afectadas son casi siempre asas del intestino delgado y, dado que
presagian la presencia de otro proceso patológico subyacente, se denominan
asas centinela.
• La irritación hace que estas asas pierdan su función normal y pierdan su
peristaltismo, y esto induce secundariamente su dilatación.
• Dado que el íleo funcional no da lugar al grado de obstrucción que provoca
la obstrucción mecánica, sigue pasando algo de gas a través del intestino
desfuncionalizado más allá del punto del íleo localizado.
• El aire alcanza normalmente el recto o el colon sigmoide y es visible en su
interior en las radiografías convencionales.
• Causas del íleo localizado:
• Las asas intestinales dilatadas tienden a aparecer en la misma zona anatómica
que los procesos inflamatorios o irritativos del órgano abdominal adyacente, aunque
esto no siempre es así.
• La causa exacta del íleo funcional solamente puede inferirse a partir de las radiografías
convencionales por su localización. Sin embargo, la causa del íleo localizado con frecuencia
es identificable en la TC abdominal.
• La tabla 14.2 resume las zonas preferentes del íleo localizado y sus causas más
frecuentes.
• Características clave de imagen de un íleo localizado:
• En las radiografías convencionales se observan una o dos asas del intestino delgado
persistentemente dilatadas.
• El término persistente indica que estas asas se mantienen dilatadas en
proyecciones múltiples del abdomen (decúbito supino, decúbito prono y
bipedestación) y también en los estudios seriados efectuados en el transcurso del
tiempo.
• El término dilatación indica que las asas del intestino delgado muestran un calibre
persistentemente mayor de 2,5 cm. Las asas del intestino delgado implicadas en
un íleo funcional generalmente no muestran una dilatación tan importante
como la correspondiente a las asas con obstrucción mecánica.
• De manera infrecuente, el asa centinela puede pertenecer al intestino grueso,
más que al intestino delgado. Esta situación puede observarse especialmente en el
ciego, en enfermedades como la apendicitis.
• En las asas centinela se observan a menudo niveles hidroaéreos.
• En el íleo localizado se observa generalmente gas en el recto o en el colon sigmoide
(fig. 14.1).
 Fig. 14.1 Asas centinela por pancreatitis. En estas radiografías abdominales obtenidas
en decúbito supino (A) (flecha) y en decúbito prono (B) (flecha) se observa una sola asa del
intestino delgado persistentemente dilatada en el hipocondrio izquierdo, correspondiendo a
un asa centinela o íleo localizado. El íleo localizado se denomina asa centinela porque
con frecuencia indica la presencia de un proceso inflamatorio o irritativo adyacente. Este
paciente presentaba una pancreatitis aguda.

Tabla 14.2

Causas de un íleo localizado

Localización de las asas dilatadas Causa(s)

Hipocondrio derecho Colecistitis

Hipocondrio izquierdo Pancreatitis

Fosa iliaca derecha Apendicitis

Localización de las asas dilatadas Causa(s)

Fosa iliaca izquierda Diverticulitis

Parte media del abdomen Úlcera o cálculo renal/ureteral

Artefactos diagnósticos

• Diferenciación entre el íleo localizado y la OID precoz:

• Un íleo localizado puede simular una fase precoz de la OID mecánica (es decir,
en ambos procesos pueden observarse unas pocas asas del intestino delgado dilatadas y
aire en el colon). El término precoz indica que el paciente ha experimentado síntomas
durante 1 o 2 días. Los pacientes con síntomas obstructivos de 1 semana o más de
duración ya no suelen presentar los hallazgos de imagen correspondientes a la obstrucción
«precoz».
• La combinación de los hallazgos clínicos y analíticos y de los resultados de la TC
abdominal, que demuestra la patología subyacente, deberían ayudar a diferenciar el íleo
localizado de la OID (fig. 14.2).

Fig. 14.2 Dilatación intestinal focal secundaria a pancreatitis. Aunque la causa de un

asa centinela generalmente puede ser inferirse tan solo a partir de las radiografías
convencionales, la TC puede demostrar la anomalía subyacente que causa la irritación
intestinal. En esta TC axial con contraste oral de la parte superior del abdomen, el páncreas
está inflamado, aumentado de tamaño y edematoso, y hay una borrosidad de la grasa
peripancreática (flechas). La inflamación puede afectar al peristaltismo de las asas
adyacentes del intestino delgado (ID) y causar una dilatación de las asas.
Íleo funcional: generalizado

• Fisiopatología:
• En un íleo adinámico generalizado, todo el intestino muestra desaparición o
disminución del peristaltismo. El aire deglutido dilata la mayoría de las asas de los
intestinos delgado y grueso llenas de líquido.
• Un íleo adinámico generalizado se debe casi siempre a una cirugía abdominal o
pélvica, durante las cuales es frecuente la manipulación del intestino.
• Las causas del íleo adinámico generalizado se resumen en la tabla 14.3.
• Características clave de la imagen en el íleo adinámico generalizado:
• Todo el intestino suele estar dilatado y contiene aire, tanto el grueso como el
delgado. El estómago también puede estar dilatado.
• La ausencia de peristaltismo y la producción continuada de secreciones intestinales
ocasionan generalmente numerosos niveles hidroaéreos largos en el intestino.
• Dado que no se trata de una obstrucción mecánica, suele observarse gas en el recto o
en el colon sigmoide. No existe ningún punto de transición identificable en la TC
abdominal (fig. 14.3).
• Habitualmente, los ruidos intestinales son inexistentes o hipoactivos.
• Diferenciación de otras causas de dilatación intestinal:
• Los pacientes no acuden al servicio de urgencias con un cuadro de íleo adinámico
generalizado, a menos que hayan sido intervenidos quirúrgicamente 1 o 2 días antes
(cirugía abdominal o ginecológica), o que presenten un desequilibrio electrolítico intenso (p.
ej., hipopotasemia).
• Muchos pacientes con pseudoobstrucción colónica (v. al final de este capítulo) o con
aerofagia pueden ser diagnosticados erróneamente como cuadros de íleo generalizado en
las radiografías abdominales.

Fig. 14.3 Íleo adinámico generalizado, radiografías abdominales en decúbito supino

(A) y bipedestación (B). En ambas imágenes se observan asas dilatadas del intestino
 grueso (flechas blancas continuas) y del intestino delgado (flechas blancas y negras
discontinuas), con gas que se extiende hasta el recto y lo incluye (flechas negras
continuas). El paciente no presentaba ruidos intestinales y se había sometido a una cirugía
colónica el día anterior.

Tabla 14.3

Causas de un íleo adinámico generalizado

Causa Comentario

Postoperatorio Normalmente cirugía abdominal

Desequilibrio electrolítico Especialmente, diabéticos en cetoacidosis

Tabla 14.4

Causas de una obstrucción mecánica del intestino delgado

Causa Comentarios

Son la causa más frecuente de una obstrucción del intestino delgado; más a
Adherencias
menudo tras una apendicectomía, una cirugía colorrectal y una cirugía pélvica;
posquirúrgicas
puede observarse un punto de transición en la TC del intestino delgado

Los tumores malignos primarios del intestino delgado son infrecuentes; los
Tumor maligno tumores secundarios, como el carcinoma gástrico, el carcinoma de colon y el
cáncer ovárico, pueden comprometer la luz del intestino delgado

Puede observarse una hernia inguinal en las radiografías convencionales cuando

Hernia se detectan asas intestinales con aire sobre el agujero obturador; la mayoría de
las hernias se visualizan fácilmente en la TC (v. fig. 14.4)

Puede visualizarse en las radiografías convencionales o en la TC cuando se

Íleo por cálculos
detecta aire en el árbol biliar y (raramente) se observa un cálculo biliar en las
biliares
asas distales del intestino delgado (v. cap. 15)

Invaginación La invaginación ileocólica es la forma más frecuente y causa obstrucción del

intestinal intestino delgado
 Causa Comentarios

Enfermedad
Puede observarse un engrosamiento parietal intestinal con compromiso de la luz
inflamatoria
en los pacientes con enfermedad de Crohn, sobre todo en el íleon terminal
intestinal

Tabla 14.5

Causas de una obstrucción mecánica del intestino grueso

Causa Comentarios

Tumor Es la causa más frecuente de OIG; la obstrucción es más frecuente cuando afecta al
(carcinoma) colon izquierdo

Puede visualizarse en las radiografías convencionales cuando se detecta aire sobre

Hernia
el agujero obturador

El colon sigmoide (lo más frecuente) o el ciego pueden presentar torsión sobre su
Vólvulo
eje y originar una obstrucción del colon y/o del intestino delgado (v. cuadro 14.2)

Diverticulitis Es una causa infrecuente de obstrucción colónica

Invaginación
La invaginación colocólica suele deberse a un tumor que actúa como punto guía
intestinal
Obstrucción mecánica: intestino delgado

• Fisiopatología:
• Hay una lesión en el interior o el exterior del intestino delgado que obstruye la luz.
• Si la obstrucción es completa y ha transcurrido el tiempo suficiente desde el inicio de los
síntomas, generalmente no se observa aire en el recto ni en el colon sigmoide.

Puntos importantes

• Con el paso del tiempo, el intestino delgado muestra una dilatación retrógrada desde el
punto de la obstrucción, debido a que persisten la deglución de aire y la producción de líquido
intestinal por parte del estómago, el páncreas, el sistema biliar y el intestino delgado.
• El peristaltismo se mantiene y puede incrementarse en un intento por vencer la
obstrucción.
• Esto puede generar la aparición de ruidos intestinales hiperactivos y de tono alto.
• A medida que transcurre el tiempo, las ondas peristálticas vacían el intestino delgado y el
colon de su contenido anterógradamente desde el punto de la obstrucción.

• Las causas de una obstrucción mecánica del intestino delgado se resumen en la tabla
14.4 y la figura 14.4.
• Características clave de la imagen en la OID:
• En las radiografías convencionales se observan múltiples asas del intestino
delgado dilatadas (>2,5 cm) en la zona proximal al punto de obstrucción.
• A medida que comienzan a dilatarse, las asas del intestino delgado se
amontonan unas sobre otras y le dan un aspecto «en escalera», que
comienza generalmente en el hipocondrio izquierdo y evoluciona hacia la fosa
iliaca derecha en función de lo distal que sea la OID (fig. 14.5).
• En términos generales, cuanto más proximal es la OID (p. ej., en la parte
proximal del yeyuno), menos asas dilatadas hay; cuanto más distal es la
obstrucción (p. ej., en la válvula ileocecal), mayor es el número de asas del
intestino delgado dilatadas.
Fig. 14.4 Obstrucción del intestino delgado secundaria a una hernia
inguinal. (A) La imagen de exploración (scout) de una TC abdominal revela la
presencia de asas dilatadas del intestino delgado (flecha) secundarias a una
hernia inguinal izquierda (círculo). Normalmente no se observan asas intestinales
en el interior del escroto. (B) La reconstrucción de una TC coronal
correspondiente a otro paciente muestra múltiples asas del intestino delgado
llenas de líquido y dilatadas (flechas continuas) a consecuencia de una hernia
inguinal (círculo blanco) que contenía otra asa dilatada del intestino delgado
(flecha discontinua).
 Fig. 14.5 Aspecto «en escalera» del intestino delgado obstruido. Este signo
puede verse en proyecciones abdominales en bipedestación en pacientes con
una OID mecánica secundaria a la disposición «en escalera» de las asas de
intestino delgado dilatadas y llenas de líquido siguiendo la localización del
yeyuno en el hipocondrio izquierdo hasta el íleon en la fosa iliaca derecha
(flechas). Esta era una obstrucción del intestino delgado causada por un
carcinoma del colon que obstruía la válvula ileocecal.

• En las radiografías obtenidas en bipedestación o en decúbito lateral, generalmente se

observan numerosos niveles hidroaéreos en el intestino delgado proximal a la
obstrucción.
• Cuando ha transcurrido el tiempo suficiente para la descompresión y el vaciamiento
del intestino distal al punto de la obstrucción, se observa poco o nada de gas en el
colon, especialmente en el recto.

Puntos importantes

• En la obstrucción mecánica del intestino delgado siempre se observa una dilatación

desproporcionada del intestino delgado en comparación con el intestino grueso
colapsado (fig. 14.6).
 Fig. 14.6 Obstrucción mecánica del intestino delgado. Hay numerosas asas dilatadas
del intestino delgado (flechas blancas) sin gas en el segmento rectosigmoide (flecha negra)
compatible con una obstrucción mecánica del intestino delgado. La obstrucción era
secundaria a adherencias.

Artefactos diagnósticos

• Diferenciación entre una OID parcial y un íleo adinámico funcional (localizado):

• Una obstrucción mecánica intermitente del intestino delgado (también
denominada parcial o incompleta) es aquella que permite, al menos en ocasiones, que
algo de gas atraviese el punto de obstrucción y puede conducir a un cuadro confuso,
dado que el gas puede pasar al colon mucho tiempo después de que el intestino grueso ya
no debiera presentar gas. La obstrucción parcial o incompleta del intestino delgado
es más frecuente en los pacientes en los que la causa del problema son las
adherencias (fig. 14.7).
• La TC con contraste oral debe ser capaz de demostrar una obstrucción parcial del intestino
delgado mediante la localización del punto de transición o, alternativamente, mediante la
identificación de la anomalía que produce las asas centinela (fig. 14.8).
Fig. 14.7 Obstrucción parcial del intestino delgado, decúbito supino (A) y
bipedestación (B). La observación más importante es que, aunque se ve aire en el
intestino grueso (flechas negras continuas), el intestino delgado muestra una dilatación
desproporcionada en ambas proyecciones (flechas blancas) en comparación con el
intestino grueso, un hallazgo compatible con una obstrucción del intestino delgado. Las
obstrucciones del intestino delgado son más frecuentes en los pacientes con adherencias
por una cirugía previa, como lo indican las grapas quirúrgicas (círculos) en este paciente.
 Fig. 14.8 Obstrucción parcial del intestino delgado. La reconstrucción de TC coronal
con contraste oral que muestra asas del intestino delgado dilatadas y con contraste (flechas
continuas). A pesar de que puede verse aire en el colon colapsado (flechas discontinuas),
la dilatación desproporcionada del intestino indica que se trata de una obstrucción del
intestino delgado.

Puntos importantes

• La TC es la modalidad de imagen más sensible para diagnosticar la localización y la causa

de la obstrucción mecánica del intestino delgado.
• La TC para el estudio de la obstrucción intestinal puede realizarse con o sin contraste oral,
utilizando como contraste el líquido ya existente en el intestino. Las directrices actuales se
han alejado de la administración de contraste oral en los casos sospechosos de OID.
• El contraste intravenoso se utiliza para detectar complicaciones de la obstrucción
intestinal, como la isquemia y la estrangulación.

• Los hallazgos en la TC de la OID son los siguientes:

• Asas del intestino delgado llenas de líquido y dilatadas (>2,5 cm de diámetro)
proximales al punto de obstrucción.
• Identificación de un punto de transición, que es la zona donde el intestino cambia
de calibre desde la dilatación hasta la normalidad, señalando el punto de obstrucción.
En ausencia de la identificación de una masa o de otra causa obstructiva en el punto de
transición, el problema se debe casi con toda certeza a adherencias (fig. 14.9).
 • Colapso del intestino delgado y/o del colon distal al punto de obstrucción (fig.
14.10).
• Signo de las heces en el intestino delgado. En los segmentos proximales al punto de
transición de una OID pueden acumularse restos y líquido intestinales que generan la
apariencia de materia fecal en el intestino delgado. Este es un signo de OID (fig. 14.11).
• La obstrucción en asa cerrada tiene lugar cuando se obstruyen dos puntos de la
misma asa intestinal en una única localización. El asa cerrada se mantiene
generalmente dilatada y puede generar una estructura en forma de «U» o «C». La mayoría
de estas obstrucciones se deben a adherencias (fig. 14.12). En el intestino delgado, la
obstrucción en asa cerrada conlleva un riesgo mayor de estrangulación intestinal. En el
intestino grueso, la obstrucción en asa cerrada se denomina vólvulo.
• Estrangulación. El compromiso vascular puede identificarse por un engrosamiento
circunferencial de la pared intestinal, acompañado a menudo de una disminución o
ausencia de la captación parietal normal tras la administración de contraste intravenoso.
Es posible observar edema del mesenterio y ascitis asociados (fig. 14.13).

Fig. 14.9 Obstrucción del intestino delgado secundaria a una hernia de Spiegel. La
hernia de Spiegel es aquella que ocurre en el borde lateral del músculo recto abdominal, en
la línea semilunar. El paciente de la imagen muestra un punto de transición (flecha blanca
continua) en la zona en la que el intestino delgado se introduce en la hernia (flecha blanca
discontinua). Más proximalmente, hay múltiples asas del intestino delgado dilatadas
(flechas negras continuas) que indican una obstrucción. El colon se sitúa más allá del punto
de la obstrucción y está colapsado (flecha negra discontinua).
Fig. 14.10 Obstrucción del intestino delgado, TC con contraste intravenoso. Se
observan múltiples asas del intestino delgado dilatadas y llenas de líquido (la S marca las
asas seleccionadas) mientras que el colon está colapsado (flechas discontinuas), lo que
indica una obstrucción del intestino delgado. La pared intestinal no está engrosada y se
realza normalmente con el contraste intravenoso, que sabemos que recibió el paciente por
el aspecto realzado de la aorta (A) y los riñones (R). La ausencia de captación por parte de
la pared intestinal puede ser útil para evaluar las complicaciones de la OID, como la
isquemia y la estrangulación.

Fig. 14.11 Signo del intestino delgado con heces. Se observa una mezcla de aire, restos
intestinales y contraste oral antiguo en un asa dilatada del intestino delgado (flechas
continuas). Hay asas proximales del intestino delgado dilatadas y con líquido (flechas
discontinuas). Al paciente se le había realizado una TC con contraste oral varios días antes
debido a un cuadro de dolor abdominal y después acudió de nuevo por la persistencia de
los síntomas y en dicho momento se realizó una TC sin contraste. Los restos y el líquido
intestinales pueden acumularse en el asa situada inmediatamente proximal a una
obstrucción del intestino delgado, dando lugar a este hallazgo que simula la presencia de
material fecal en el colon.

Fig. 14.12 Obstrucción en asa cerrada, TC del abdomen inferior. Un asa del intestino
delgado queda obstruida dos veces en el mismo punto de torsión (flecha continua) y da
lugar a un asa cerrada (AC). En el asa cerrada no penetra el contraste oral, que sí se
observa en un asa más proximal del intestino delgado (flecha discontinua). Las
obstrucciones en asa cerrada son importantes, dada su mayor incidencia de necrosis
intestinal secundaria a estrangulación del intestino.
Fig. 14.13 Necrosis intestinal, TC con contraste. Un asa dilatada del intestino delgado
muestra captación parietal débil, pero normal (flecha) en esta reconstrucción de una TC
coronal con contraste, mientras que las asas dilatadas más distales del intestino delgado
no muestran captación parietal (círculo). La pared intestinal normalmente debe captar
contraste intravenoso (v. fig. 14.10). La falta de captación es indicativa de que existe un
compromiso vascular en las asas intestinales distales, con necrosis del intestino.
Obstrucción mecánica: intestino grueso

• Fisiopatología:
• Una lesión, en el interior o el exterior del colon, causa obstrucción luminal.
• Con el paso del tiempo, desde el punto de la obstrucción hacia atrás (en dirección
retrógrada), el intestino grueso se dilata, de manera que el ciego es el segmento
que alcanza con frecuencia el diámetro máximo, incluso aunque la obstrucción esté
tan alejada como en el colon sigmoide.
• La función normal del intestino grueso es la reabsorción de agua, de manera que los
niveles hidroaéreos en el colon obstruido generalmente son escasos o inexistentes.
• A medida que transcurre el tiempo, las ondas peristálticas mantenidas desde el punto de
la obstrucción vacían hacia delante (en dirección anterógrada) el colon distal a la
obstrucción.
• En la obstrucción mecánica del intestino grueso se observa una cantidad
escasa o nula de aire en el recto.
• Las causas de la obstrucción mecánica del intestino grueso se resumen en la tabla 14.5.
• Características clave de la imagen en la OIG:
• El colon está dilatado hasta el punto de la obstrucción.
• Dado que el número de asas del intestino grueso es limitado, no suelen solaparse
(como si ocurre con las asas del intestino delgado), de manera que, en ocasiones
es posible identificar el sitio de obstrucción como el último segmento del colon
que contiene aire (fig. 14.14).
• Con independencia del punto de la obstrucción, el ciego suele ser el segmento
más dilatado del colon. Cuando el ciego alcanza un calibre superior a 12-15 cm,
existe peligro de rotura cecal.
• El intestino delgado no está dilatado (a menos que la válvula ileocecal se vuelva
incompetente; v. más adelante).
• El recto contiene poco o nada de aire, ya que es distal al punto de la obstrucción.
• Dado que la función del intestino grueso es la reabsorción de agua, no suelen
observarse pocos niveles hidroaéreos (o muy pocos) en el intestino grueso.
 Fig. 14.14 Obstrucción mecánica del intestino grueso. Todo el colon está dilatado
(flechas blancas discontinuas) hasta el punto de interrupción localizado en el colon
descendente distal (flecha blanca continua), la localización del carcinoma de colon
obstructivo de este paciente. Parte del gas se ha desplazado en dirección retrógrada a
través de una válvula ileocecal incompetente y delinea el íleon dilatado (flecha negra
continua). Obsérvese que el intestino grueso está desproporcionadamente dilatado en
comparación con el intestino delgado, compatible con una obstrucción del intestino grueso.

Artefactos diagnósticos

• Una OIG puede imitar la apariencia de una OID si la presión intracolónica aumenta lo
suficiente para que se abra la válvula ileocecal (dicha válvula se denomina incompetente) y
el gas existente en el intestino grueso dilatado se desplaza en dirección retrógrada
hacia el intestino delgado, como si fuera el aire que sale de un globo (fig. 14.15).
Fig. 14.15 Obstrucción del intestino grueso que enmascara una obstrucción del
intestino delgado. Se observan asas del intestino delgado llenas de aire y dilatadas
(flechas continuas) en este paciente que padecía realmente una obstrucción mecánica del
intestino grueso debida a un carcinoma localizado en la parte media del colon descendente.
La presión en el interior del colon era suficiente para abrir la válvula ileocecal, lo que
permitió que la mayor parte del gas existente en el colon pudiera descomprimirse
retrógradamente hacia el intestino delgado. El colon ascendente y el descendente están
dilatados y todavía contienen aire (flechas discontinuas), una pista que apunta a que el
problema es realmente una obstrucción distal del intestino grueso. La TC abdominal puede
resolver la duda de si la obstrucción se localiza en el intestino grueso o en el intestino
delgado.

• No se suele administrar contraste de bario por vía oral a un paciente con sospecha
de OIG debido a que el agua se reabsorbe a partir del bario cuando el contraste alcanza el colon
obstruido, incrementando la viscosidad del bario.
• Identificación de la OIG en la TC:
• La TC se lleva a cabo para identificar la causa de la obstrucción, descartar la posibilidad
de aire libre intraperitoneal y para identificar posibles lesiones asociadas, como metástasis
hepáticas o ganglionares, si la obstrucción está causada por una neoplasia maligna.
• El intestino grueso está dilatado hasta el punto de la obstrucción (el punto de
transición); sin embargo, tiene un calibre normal distalmente a la lesión obstructiva.
 ); g ,
• El punto de la obstrucción, que a menudo corresponde a un carcinoma, puede localizarse
normalmente en la TC como una masa con densidad de partes blandas. Las hernias
que contienen asas de intestino grueso también pueden identificarse con facilidad en la TC
(fig. 14.16).

Fig. 14.16 Obstrucción del intestino grueso secundaria a un carcinoma de colon. Esta
reconstrucción de una TC coronal del abdomen y la pelvis muestra una dilatación del ciego
con heces en su interior (flecha discontinua) y del intestino grueso (IG) hasta la altura del
colon descendente distal, donde se identifica una masa grande con densidad de partes
blandas (flecha continua). La masa fue resecada quirúrgicamente y era un adenocarcinoma
de colon.
Vólvulo del colon

• El vólvulo del colon es un tipo concreto de OIG que genera un cuadro sorprendente y
característico que se resume en el cuadro 14.2 (fig. 14.17).

CUADRO 14.2
Vólvulo: una causa de obstrucción mecánica del intestino grueso

• El ciego o el colon sigmoide pueden torsionarse alrededor de su mesenterio y provocar una

obstrucción mecánica que se denomina vólvulo.
• El vólvulo del colon sigmoide es el más frecuente y tiende a afectar a varones de edad
avanzada.
• El colon sigmoide volvulado puede asumir un tamaño enorme sin comparación con cualquier
otra obstrucción intestinal, emergiendo desde la pelvis, con la pared existente entre las asas
torsionadas del colon sigmoide formando una línea que va desde la fosa iliaca izquierda hasta el
hipocondrio derecho.
• El aspecto del colon sigmoide dilatado se ha equiparado al de un grano de café (v. fig. 14.17).
• Cuando el ciego se volvula, normalmente se desplaza a través de la línea media hacia el
hipocondrio izquierdo provocando asas intestinales separadas por una línea que, de forma
característica, apunta hacia el hipocondrio izquierdo desde la fosa iliaca derecha.
• La descompresión endoscópica es el tratamiento habitual del vólvulo de sigma. La
sigmoidectomía puede utilizarse para prevenir o reducir la recurrencia del vólvulo.
Fig. 14.17 Vólvulo de sigma, abdomen en decúbito supino. Se observa un colon
sigmoide con dilatación masiva (flechas continuas) torsionado sobre sí mismo en algún
punto de la pelvis. El colon sigmoide dilatado muestra una configuración «en grano de
café» (óvalo). Dado que el punto de la obstrucción se localiza en el colon distal, en la parte
más proximal del colon se observa aire y heces (flechas discontinuas). El vólvulo puede dar
lugar a una dilatación masiva de las asas del colon sigmoide.
Pseudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie)

• El síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción colónica aguda) es una enfermedad

infrecuente que suele aparecer en ancianos, con frecuencia en los que ya están hospitalizados o
encamados de manera crónica.
• Se desconoce su etiología. Fármacos como los anticolinérgicos, antidiarreicos, opiáceos,
antagonistas de los canales del calcio y antiparkinsonianos pueden causar o exacerbar el
problema.
• Este síndrome se caracteriza por dilatación aguda y a veces masiva del colon derecho o de
todo el colon simulando una OIG (fig. 14.18).
• A diferencia de lo que ocurre en la obstrucción mecánica, no puede demostrarse una
lesión obstructiva en la TC. A diferencia de lo que ocurre en el íleo adinámico
generalizado, los pacientes muestran una distensión abdominal más acusada y los
ruidos intestinales pueden ser normales o hiperactivos en casi la mitad de los pacientes
con síndrome de Ogilvie.
• La radiografía abdominal en decúbito supino muestra una dilatación abdominal notable,
casi siempre limitada al colon.
• El tratamiento puede ser la estimulación farmacológica de las contracciones colónicas,
con fármacos como la neostigmina, o mediante sigmoidoscopia/colonoscopia descompresiva.

Fig. 14.18 Síndrome de Ogilvie. Este síndrome, que aparece más frecuentemente en
ancianos y pacientes encamados que ya están gravemente enfermos y da lugar a una
dilatación aguda y masiva del colon, en particular del ciego y colon derecho, sin obstrucción
mecánica. Puede ocasionar perforación y peritonitis y tiene una mortalidad global alta. El
 tratamiento puede incluir la colocación de sonda nasogástrica, la descompresión
colonoscópica o la estimulación farmacológica del intestino.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 14

Hay numerosas asas dilatadas del intestino delgado (flechas continuas) y el estómago (E) también está
dilatado. No hay gas intestinal en el recto (flecha discontinua). La combinación de hallazgos sugiere una
obstrucción mecánica en la zona media o distal del intestino delgado. La obstrucción era secundaria a
adherencias de una cirugía previa.

Puntos clave

• Los patrones anormales del gas intestinal pueden clasificarse en dos grupos principales: íleo
funcional y obstrucción mecánica.
• Hay dos variantes de íleo funcional: el íleo localizado (asas centinela) y el íleo adinámico
generalizado. Hay dos variantes de obstrucción mecánica: la obstrucción del intestino
delgado (OID) y la obstrucción del intestino grueso (OIG).
 • En la obstrucción mecánica, el intestino reacciona de diversas formas predecibles: las asas
proximales a la obstrucción experimentan dilatación y el peristaltismo intenta propulsar el
contenido intestinal a través del intestino, y finalmente se evacúan las asas distales a la
obstrucción. Las asas que muestran una dilatación mayor son el asa intestinal con el diámetro
máximo en reposo o las asas intestinales inmediatamente proximales a la obstrucción.
• Las características clave de la imagen en el íleo localizado son la presencia de dos o tres asas
del intestino delgado dilatadas (asas centinela) con aire en el segmento rectosigmoide y un
proceso irritativo subyacente que a menudo está adyacente a las asas dilatadas.
• Algunas causas de asas centinela son la pancreatitis (hipocondrio izquierdo), la colecistitis
(hipocondrio derecho), la diverticulitis (fosa iliaca izquierda) y la apendicitis (fosa iliaca derecha).
Todas ellas pueden identificarse fácilmente en la ecografía o la TC.
• Las características clave en el íleo adinámico generalizado son las asas dilatadas de los
intestinos grueso y delgado; presencia de gas en el segmento rectosigmoide; y niveles
hidroaéreos largos. Los pacientes postoperados desarrollan íleo adinámico generalizado.
• Las características clave de la imagen en la obstrucción mecánica del intestino delgado
consisten en asas desproporcionadamente dilatadas del intestino delgado y llenas de líquido, con
una cantidad escasa o nula de gas en el segmento rectosigmoide. La TC es la mejor modalidad
para identificar la causa y la localización de la obstrucción o de sus complicaciones.
• La causa más frecuente de una OID son las adherencias; otras causas son las hernias, la
invaginación intestinal, el íleo por cálculos biliares, los tumores malignos y la enfermedad
intestinal inflamatoria, como la enfermedad de Crohn.
• La obstrucción en asa cerrada es una obstrucción en la que dos puntos del intestino se
obstruyen en la misma localización, lo que da lugar al asa cerrada. En el intestino delgado, una
obstrucción en asa cerrada conlleva un riesgo mayor de estrangulación intestinal. En el intestino
grueso, la obstrucción en asa cerrada se denomina vólvulo.
• Las características clave de la imagen en la OIG mecánica son la dilatación del colon hasta el
punto de la obstrucción y la ausencia de gas en el recto sin dilatación del intestino delgado
mientras la válvula ileocecal permanezca competente. La TC demuestra a menudo la causa de la
obstrucción.
• Las causas de la OIG mecánica son los tumores malignos, las hernias, la diverticulitis y la
invaginación intestinal.
• El síndrome de Ogilvie se caracteriza por la dilatación aguda y a veces masiva de la totalidad
del colon que simula una obstrucción del intestino grueso, pero sin un punto de obstrucción
demostrable; en ocasiones puede confundirse radiológicamente con un íleo adinámico
generalizado.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

15
Identificación del aire extraluminal en el abdomen

William Herring MD, FACR

La identificación del aire extraluminal es un hallazgo importante que puede tener un efecto inmediato en la
evolución del tratamiento. Normalmente no hay nada de aire en los espacios peritoneal y extraperitoneal, la
pared intestinal o el sistema biliar. El aire que se localiza fuera de la luz intestinal se denomina aire
extraluminal.

• Las cuatro localizaciones más frecuentes del aire extraluminal son:

• Intraperitoneal (neumoperitoneo) (a menudo denominado aire libre).
• Aire retroperitoneal.
• Aire en la pared intestinal (neumatosis intestinal).
• Aire en el sistema biliar (neumobilia).
Aire libre intraperitoneal

Puntos importantes

• Los tres signos radiográficos principales de aire intraperitoneal libre se indican a

continuación en orden de mayor a menor frecuencia:
• Aire debajo del diafragma.
• Visualización de ambos lados de la pared intestinal.
• Visualización del ligamento falciforme.

Aire debajo del diafragma

• El aire libre habitualmente asciende hasta la parte más alta del abdomen. En bipedestación, el
aire libre generalmente se visualiza por debajo del diafragma con un aspecto
radiotransparente y una configuración semilunar, que discurre paralela bajo la superficie
del diafragma (fig. 15.1).
 Fig. 15.1 Aire libre debajo del diafragma. Se observan imágenes finas de semilunas de
aire debajo de los hemidiafragmas derecho (flecha continua) e izquierdo (flecha
discontinua) representando aire intraperitoneal. Normalmente hay un nivel hidroaéreo en el
estómago (S) por debajo del hemidiafragma izquierdo. El paciente se había sometido a una
cirugía abdominal 2 días antes.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 15

 Un varón de 48 años acudió al servicio de urgencias con un dolor abdominal intenso y un abdomen
timpánico. Se realizó una radiografía del abdomen en decúbito supino, que se muestra. Algo más tarde, el
paciente fue dado de alta después de someterse a uno de los procedimientos siguientes: a) administración de
neostigmina; b) colocación de una sonda rectal; c) cirugía abdominal, o d) polipectomía. Véase la respuesta al
final del capítulo.

• El tamaño de la semiluna es aproximadamente proporcional a la cantidad de

aire libre. Cuanto menor es la cantidad de aire libre, más fina es la semiluna; en cambio,
cuanto mayor es la cantidad de aire libre, más grande es la semiluna (fig. 15.2).
• Aunque el aire libre se muestra mejor en la TC abdominal gracias a la mayor sensibilidad
de este método para detectar cantidades muy pequeñas de aire libre (fig. 15.3), la mayoría de los
estudios de imagen del abdomen se inician con las radiografías convencionales. Las radiografías
convencionales son una herramienta de cribado importante con la que se descubren
muchos casos de aire libre previamente insospechados.
Fig. 15.2 Aire libre en gran cantidad. La proyección torácica en bipedestación muestra
una gran cantidad de aire libre (AL) debajo de cada hemidiafragma (flechas blancas).
También se visualizan ambos lados de la pared intestinal de la flexura esplénica (flecha
negra continua), al igual que el signo de la cúpula de aire libre (flecha negra discontinua)
descrito en la sección Signos radiológicos. El paciente presentaba una úlcera gástrica
perforada.
 Fig. 15.3 Pequeña cantidad de aire libre, TC abdominal. La TC axial de la parte superior
del abdomen, realizada con el paciente en decúbito supino, muestra una pequeña
colección de aire libre debajo de la pared abdominal anterior (flechas continuas). De forma
característica, el aire libre no está rodeado por pared intestinal, como sí lo está el aire en el
interior de las asas intestinales (flechas discontinuas). Esta cantidad de aire libre no era
visible en las radiografías convencionales.

Puntos importantes

• En las radiografías convencionales, el aire libre se observa mejor con el haz de rayos X
dirigido en paralelo al suelo (es decir, un haz horizontal) (v. fig. 12.14). Las cantidades
pequeñas de aire libre no son visibles en las radiografías en las que el haz de rayos X se
dirige vertical hacia abajo, como en las proyecciones obtenidas en decúbito supino o prono.

• El aire libre se identifica con mayor facilidad debajo del hemidiafragma derecho,
debido a que es la localización habitual del hígado, que tiene una densidad de partes blandas. El
aire libre es más difícil de detectar bajo el hemidiafragma izquierdo, ya que en esta zona
hay estructuras como el fundus gástrico y la flexura esplénica del colon, y pueden simular o
esconder la presencia de aire libre (fig. 15.4).
• Si el paciente no puede permanecer en bipedestación ni mantenerse sentado en posición erecta,
la proyección abdominal con el paciente colocado sobre su lado izquierdo (por tanto, el lado
derecho hacia arriba) y obtenida con un haz de rayos X horizontal, puede demostrar el aire libre
elevándose por encima del borde derecho del hígado (v. fig. 12.15). Esta es la proyección en
decúbito lateral izquierdo del abdomen (fig. 15.5).
Fig. 15.4 Hemidiafragma izquierdo normal (A) y aire libre debajo del hemidiafragma
(B). (A) Es más difícil detectar aire libre en el hipocondrio izquierdo que en el derecho dada
la presencia habitual de estructuras que contienen aire, como el estómago (S) y el ángulo
esplénico (AE). (B) En otro paciente, puede observarse una semiluna de aire libre (flechas)
debajo del hemidiafragma izquierdo y por encima del AE.

Fig. 15.5 Proyección en decúbito lateral izquierdo, aire libre. La imagen en detalle del
hipocondrio derecho en un paciente colocado en decúbito lateral izquierdo muestra una
semiluna de aire (flechas blancas discontinuas) por encima del borde externo del hígado
(flecha negra), debajo del hemidiafragma derecho (flecha blanca continua). La orientación
cabeza/pie del paciente está indicada.
 Artefactos diagnósticos

• Signo de Chilaiditi:
• En ocasiones, el colon normal puede interponerse entre la cúpula del hígado y el
hemidiafragma derecho, y, a menos que se realice una búsqueda cuidadosa de la
presencia de los pliegues haustrales característicos del colon, puede confundirse
con aire libre (fig. 15.6). Esta interposición normal del colon entre el hígado y el
hemidiafragma derecho se denomina signo de Chilaiditi (se pronuncia quiladiti). En
caso de duda, se puede obtener una proyección de abdomen en decúbito lateral
izquierdo o, si fuera necesario, una TC de abdomen.

Fig. 15.6 Signo de Chilaiditi. Imagen en detalle del hemidiafragma derecho en una
radiografía torácica convencional que muestra aire debajo del diafragma, que podría
confundirse con aire libre (flecha blanca). La evaluación cuidadosa de este aire demuestra
que contiene varios pliegues haustrales (flechas negras), lo cual indica que es un asa de
colon interpuesta entre el hígado y el diafragma, más que aire libre.

Visualización de ambos lados de la pared intestinal

• En la radiografía abdominal normal solamente se visualiza aire en el interior de la luz

intestinal, no en la pared del intestino propiamente dicha. La razón es que la pared
intestinal muestra densidad de partes blandas y está rodeada normalmente por tejidos
intraperitoneales de esta misma densidad.
• La introducción de aire en la cavidad peritoneal nos permite visualizar la pared del
intestino propiamente dicha, ya que ahora está rodeada por aire tanto en su parte interna
como en su parte externa.
 • La capacidad para observar ambos lados de la pared intestinal es un signo de aire
libre intraperitoneal, denominado signo de Rigler (fig. 15.7).
• El signo de Rigler puede observarse en las radiografías abdominales obtenidas en decúbito
supino, bipedestación y decúbito prono, siempre y cuando en el abdomen haya una cantidad de
aire libre relativamente importante.

Fig. 15.7 Signo de Rigler. Cuando una cantidad significativa de aire llena la cavidad
peritoneal, los dos lados de la pared intestinal quedan perfilados por aire, lo que hace que
las paredes del intestino sean visibles en forma de líneas bien definidas (flechas). Es lo que
se denomina signo de Rigler e indica la presencia de un neumoperitoneo. Este paciente
padecía una úlcera perforada.

Artefactos diagnósticos

• Cuando se solapan las asas dilatadas del intestino delgado, en ocasiones conducen a la
impresión errónea de que estamos viendo ambos lados de la pared intestinal (fig. 15.8). En caso
de duda, confirmar la presencia de aire libre con una proyección abdominal en bipedestación o en
decúbito lateral izquierdo, o mediante una TC abdominal.
 Fig. 15.8 Asas superpuestas que simulan aire libre. No confundir las asas superpuestas
y dilatadas del intestino delgado (flechas blancas) pensando que está viendo los dos lados
de la pared intestinal debido a la presencia de aire libre. Obsérvese que, donde las asas no
se solapan, no se ven ambos lados de la pared intestinal (flechas negras). A esto se le ha
llamado el pseudosigno de Rigler.

Visualización del ligamento falciforme

• El ligamento falciforme discurre sobre el borde libre del hígado en su parte anterior,
inmediatamente a la derecha de la parte superior de la columna lumbar. Contiene un resto
de la vena umbilical obliterada. Normalmente es invisible, está constituido por partes blandas
y está rodeado por tejidos de una densidad similar.
• Cuando hay una cantidad (generalmente) importante de aire libre y el paciente está en
decúbito supino, el aire libre puede ascender hasta la superficie anterior del hígado a ambos
lados del ligamento falciforme y permitir que sea visible. La visualización del ligamento
falciforme se denomina apropiadamente signo del ligamento falciforme (fig. 15.9).
• La apariencia lineal del ligamento falciforme, combinada con la acumulación de aire libre de
forma oval que distiende el abdomen, se ha equiparado a la apariencia de un balón de fútbol
americano con sus costuras y se ha denominado signo del balón de fútbol americano (fig.
15.10).
• En la tabla 15.1 se resumen los tres signos principales del aire libre en las radiografías
convencionales.

Fig. 15.9 Signo del ligamento falciforme. (A) El aire libre intraperitoneal rodea el
ligamento falciforme, que normalmente no es visible, y que se localiza en el borde anterior
del hígado, provocando que las estructuras de partes blandas se vuelvan visibles (flechas)
inmediatamente a la derecha de la parte superior de la columna lumbar. Este paciente tenía
un neumoperitoneo voluminoso secundario a una úlcera gástrica perforada. (B) En la TC en
otro paciente, el ligamento falciforme (flecha) está perfilado por el aire libre (AL) a ambos
lados, en la parte anterior al hígado (H).
 Fig. 15.10 Signo del balón de fútbol americano. Hay una gran cantidad de aire libre que
llena y distiende por completo la cavidad abdominal (flechas continuas) con visualización
del ligamento falciforme (flecha discontinua) y de ambos lados de la pared intestinal
(círculo) en este lactante con neumoperitoneo por una enterocolitis necrosante. La
combinación de la forma ovalada del abdomen y de la línea de las «costuras» originada por
el ligamento falciforme hace que se denomine signo del balón de fútbol americano. Este
lactante tiene también una enfermedad de la membrana hialina y lleva colocados dos
catéteres umbilicales.

Tabla 15.1

Tres signos de aire libre

Signo Comentarios

Es necesario que el paciente esté en bipedestación o en decúbito lateral

Aire debajo del diafragma izquierdo, y hay que utilizar un haz de rayos X horizontal, a menos que la
cantidad de aire libre sea masiva
 Signo Comentarios

Visualización de ambos
Generalmente se requiere una gran cantidad de aire libre; puede
lados de la pared
observarse en cualquier posición
intestinal

Visualización del Generalmente se requiere una gran cantidad de aire libre; se ve mejor
ligamento falciforme con el paciente en decúbito supino

Causas de aire libre

• La causa más frecuente de aire libre intraperitoneal es la rotura de un asa intestinal

con aire, tanto en el estómago como en los intestinos delgado y grueso.
• La úlcera péptica perforada es la causa más frecuente de perforación gástrica o
duodenal, y representa también la causa no iatrogénica más habitual de aire libre.
• Los traumatismos, tanto accidentales como iatrogénicos, también pueden dar lugar a aire
libre. El aire libre después un traumatismo penetrante suele implicar una perforación
del intestino y no se corresponde al aire libre generado simplemente por la penetración de la
pared abdominal propiamente dicha.
• Durante los días siguientes a la cirugía abdominal (aproximadamente 5-7 días), con
independencia de que la intervención se haya realizado sobre el intestino o no, es normal
observar aire libre en los estudios postoperatorios. La cantidad de aire libre tras la cirugía
debe disminuir en cada estudio sucesivo. Hay que descartar la posibilidad de una
complicación de la cirugía o de la enfermedad original si el aire persiste durante más de 1
semana desde la intervención o si aumenta su cantidad en los estudios sucesivos.
• La diverticulitis perforada y la apendicitis perforada generalmente producen abscesos con
una pared definida alrededor de la zona de la perforación y no suelen cursar con cantidades
significativas de aire libre.
• La perforación de un carcinoma, sobre todo del colon, es poco habitual, pero también puede
dar lugar a aire libre.
Aire extraperitoneal (aire retroperitoneal)

• A diferencia de las acumulaciones de aire libre intraperitoneal que perfilan las asas intestinales y
que en general se desplazan libremente en el abdomen, el aire extraperitoneal puede
identificarse por:
• Un aspecto lineal y estriado que perfila las estructuras extraperitoneales.
• Un aspecto moteado y manchado (especialmente en el espacio pararrenal
anterior).
• Una posición relativamente fija, con desplazamiento mínimo o nulo cuando
se cambia al paciente de posición.
• El aire extraperitoneal puede perfilar estructuras extraperitoneales, como las siguientes:
• Músculos psoas.
• Riñones, uréteres y vejiga urinaria.
• Aorta o vena cava inferior (fig. 15.11).
• Borde inferior del diafragma con acumulación en los tejidos subfrénicos.
• El aire extraperitoneal puede extenderse a través de un hiato diafragmático hasta el
mediastino (dando lugar a un neumomediastino) o puede extenderse hasta la cavidad
peritoneal a través de aberturas existentes en el peritoneo (dando lugar a un
neumoperitoneo).
• En el cuadro 15.1 se resumen los signos de aire extraperitoneal.

Fig. 15.11 Aire extraperitoneal en la TC. Se observa aire en el retroperitoneo (flecha

negra) en esta TC axial de la parte superior del abdomen. El aire perfila la vena cava
inferior (flecha blanca continua) y la aorta (flecha blanca discontinua). A diferencia del aire
libre, el aire extraperitoneal presenta un aspecto estriado, se mantiene relativamente fijo en
su posición y perfila las estructuras extraperitoneales.

CUADRO 15.1
Signos de aire extraperitoneal

• Colecciones lineales y manchadas de aire que perfilan estructuras extraperitoneales.

• Colecciones moteadas y manchadas de aire que permanecen en una posición fija.

Causas de aire extraperitoneal

• La causa más frecuente de aire extraperitoneal es una perforación intestinal secundaria a:

• Una enfermedad inflamatoria (p. ej., rotura apendicular), o
• Una enfermedad ulcerativa (p. ej., la enfermedad de Crohn del íleon o el
colon).
• Otras causas de aire extraperitoneal son:
• Traumatismo contuso o penetrante.
• Manipulación iatrogénica (p. ej., perforación del intestino durante una
sigmoidoscopia).
• Cuerpo extraño (p. ej., perforación del colon ascendente extraperitoneal por un
cuerpo extraño ingerido).
• Infección con producción de gas y originada en órganos extraperitoneales (p. ej.,
la diverticulitis perforada).
Aire en la pared intestinal

• El aire en la pared intestinal se denomina neumatosis intestinal.

• La neumatosis intestinal se identifica más fácilmente en las radiografías abdominales
cuando se visualiza de perfil, generando una radiotransparencia lineal (línea negra)
cuyo contorno es exactamente paralelo a la luz intestinal (fig. 15.12).
• El aire en la pared intestinal visualizado de frente es más difícil de identificar, pero a
menudo muestra un aspecto moteado que se parece al del gas mezclado con materia fecal (fig.
15.13).
• Las pistas que ayudan a diferenciar la neumatosis de la materia fecal son:
• Presencia de este tipo de aire moteado en una zona del abdomen en la
que generalmente no se localiza el colon.
• Ausencia de cambios en el aspecto del patrón moteado del aire en
diversas imágenes obtenidas en posiciones distintas.
• En la tabla 15.2 se resumen los signos de aire en la pared intestinal.

Fig. 15.12 Neumatosis vista de perfil. Esta imagen en detalle de la fosa iliaca derecha de
un lactante muestra una radiotransparencia fina y curvilínea paralela a la luz del intestino
adyacente (flechas), un aspecto característico de gas en el interior de la pared intestinal
vista de perfil. En los lactantes, la causa más frecuente de este hallazgo es la enterocolitis
necrosante, una enfermedad que se observa con mayor frecuencia en los prematuros, en
los que el íleon terminal es el segmento más afectado (v. cap. 27). La neumatosis intestinal
es patognomónica de la enterocolitis necrosante en el lactante.
 Fig. 15.13 Neumatosis vista de frente. La visión en detalle de la fosa iliaca derecha en
otro lactante muestra múltiples imágenes tenues, moteadas, de radiotransparencia en la
fosa iliaca derecha (círculo), que es el aspecto de la neumatosis intestinal cuando se
visualiza de frente. La densidad tiene el mismo aspecto que el aire mezclado con heces.
Este lactante presentaba también una enterocolitis necrosante.

Tabla 15.2

Signos de aire en la pared intestinal

Signo Comentarios

Radiotransparencia lineal en la que el

contorno del aire es paralelo al de la luz Aspecto cuando el aire se visualiza de perfil
intestinal adyacente

Aspecto moteado que simula el aire Aspecto cuando se ve de frente; puede aparecer en
mezclado con materia fecal una zona del abdomen en la que generalmente no se
localiza el colon; no cambia con el tiempo
 Signo Comentarios

Acumulaciones globulares y
Una enfermedad poco habitual y benigna que afecta al
pseudoquísticas de aire paralelas al
colon, generalmente al izquierdo
contorno del intestino

Causas e importancia del aire en la pared intestinal

• La neumatosis intestinal puede dividirse en dos categorías principales:

• Una forma primaria y poco frecuente denominada neumatosis cistoide o
quística intestinal, que generalmente afecta al colon izquierdo y condice a la
aparición de acumulaciones pseudoquísticas de aire en la submucosa o la
serosa (fig. 15.14).
• Una forma secundaria más frecuente, que puede aparecer en:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, presumiblemente
secundaria al aire de bullas rotas que diseca el mediastino y llega al
abdomen.
• Enfermedades que cursan con necrosis de la pared intestinal, como:
• Enterocolitis necrosante en los lactantes (v. figs. 15.12 y
15.13).
• Enfermedad isquémica intestinal en los adultos (fig. 15.15).
• Lesiones obstructivas del intestino que incrementan la presión
intraluminal como, por ejemplo:
• Enfermedad de Hirschsprung o estenosis pilórica en los
niños.
• Carcinomas obstructivos en los adultos.
 Fig. 15.14 Neumatosis quística intestinal. La TC axial del abdomen superior con ventana
de pulmón muestra una acumulación de quistes con aire (flechas) asociada al colon
izquierdo, característica de la neumatosis cistoide intestinal, una enfermedad infrecuente
de etiología desconocida. Los quistes suelen tener una localización subserosa o
submucosa y el paciente a menudo se encuentra asintomático.

Fig. 15.15 Necrosis intestinal por isquemia mesentérica. La TC axial de la pelvis

muestra múltiples asas intestinales con acumulaciones curvilíneas de aire en sus paredes,
compatibles con neumatosis (flechas). El paciente presentaba una isquemia intestinal
difusa secundaria a enfermedad vascular mesentérica. La neumatosis secundaria a
necrosis intestinal es un signo ominoso.

Puntos importantes

• La neumatosis intestinal asociada a enfermedades que producen necrosis del intestino

suele ser un signo pronóstico más ominoso que la neumatosis asociada a lesiones
obstructivas del intestino o a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• Las complicaciones de la neumatosis intestinal pueden ser:

• Rotura en la cavidad peritoneal que conduce a la aparición de aire libre
intraperitoneal (neumoperitoneo).
• Disección del aire en el sistema venoso portal (fig. 15.16).
Fig. 15.16 Gas venoso portal. (A) Se observan numerosas estructuras pequeñas, negras
y ramificadas en la periferia del hígado (óvalo). Corresponden a aire en el sistema venoso
portal, un hallazgo asociado más a menudo a enterocolitis necrosante en los lactantes y
que también puede observarse en los adultos, generalmente por necrosis intestinal. A
diferencia del aire en el sistema biliar, estas zonas de aire tienen una localización periférica,
más que central, y presentan sobre todo abundantes estructuras ramificadas en lugar de
las escasas estructuras tubulares que se observan en la neumobilia. (B) Imagen en detalle
de la TC axial sobre el hígado que muestra aire en el sistema venoso portal (círculo) en un
paciente con enfermedad vascular mesentérica.
Aire en el sistema biliar

• El aire en el sistema biliar (neumobilia) se manifiesta por la aparición de una o dos

estructuras radiotransparentes tubulares y ramificadas en el hipocondrio derecho
sobre la porción central del hígado, lo que se ajusta a la localización y al aspecto de
los conductos biliares principales (es decir, el colédoco, el conducto cístico y/o los conductos
hepáticos mayores) (fig. 15.17).
• En el cuadro 15.2 se resumen los signos de aire en el sistema biliar.

Fig. 15.17 Aire en el árbol biliar (neumobilia). Imagen en detalle del hipocondrio derecho
que muestra varias estructuras tubulares con aire sobre la porción central del hígado
compatibles con aire en el sistema biliar (flechas). Este paciente tenía antecedentes de
esfinterotomía por cálculos biliares, de manera que podía esperarse el reflujo de aire hacia
el sistema biliar.

CUADRO 15.2
Signos de aire en el sistema biliar

• Radiotransparencias tubulares y ramificadas en el hipocondrio derecho, sobre el hígado.

• Estructuras tubulares con una localización central y en escaso número en comparación con el
aire en el sistema venoso portal, que tiene una localización periférica y llena innumerables vasos.
• Puede verse aire en la luz de la vesícula biliar.
Causas de aire en el sistema biliar

• El aire en el sistema biliar puede ser un hallazgo «normal» si el esfínter de Oddi, que
protege la entrada del colédoco en su unión con el duodeno, está abierto (es decir, es
incompetente).
• Esfinterotomía previa, tal como se lleva a cabo para facilitar la eliminación de los cálculos
biliares del sistema ductal hacia el intestino.
• La cirugía previa con reimplantación del colédoco en otra parte del intestino (es decir, la
coledocoenterostomía) se acompaña a menudo de la presencia continua de aire en el sistema
ductal biliar.
• Procesos patológicos que pueden causar neumobilia de manera infrecuente, como:
• Íleo por cálculos biliares (íleo biliar), en el que un cálculo biliar erosiona la
pared de la vesícula y alcanza el duodeno (generalmente), y provoca una fístula
entre el intestino y el sistema biliar. El cálculo biliar queda impactado en el
intestino delgado, sobre todo en el segmento más estrecho del íleon terminal, y da
lugar a una obstrucción mecánica del intestino delgado (que se ha denominado
históricamente de forma inapropiada «íleo», aunque se trate de una obstrucción
mecánica) (fig. 15.18).
• Colangitis piógena gaseosa, especialmente por Escherichia coli.

Fig. 15.18 Íleo por cálculos biliares (íleo biliar). En este estudio pueden observarse los
tres hallazgos clave del íleo biliar. (A) La TC axial de la parte superior del abdomen muestra
aire en la luz de la vesícula biliar (flecha negra) y también un intestino delgado dilatado
(flecha blanca), compatible con una obstrucción mecánica del intestino delgado. (B) En
un nivel más bajo, otra TC axial del abdomen muestra un gran cálculo biliar calcificado
en el interior del intestino delgado (flecha discontinua), además de asas proximales del
intestino delgado dilatadas (flecha continua).
RESPUESTA CASO PROBLEMA 15

Hay una cantidad masiva de aire libre en abdomen, manifestada por la visualización de ambos lados de la
pared intestinal (signo de Rigler) (flechas). Este paciente se sometió a una cirugía abdominal urgente para
reparar una úlcera gástrica perforada. La respuesta correcta es la (C).

Puntos clave

• El gas abdominal localizado fuera de los límites del intestino se denomina aire extraluminal.
• Las cuatro localizaciones más frecuentes del aire extraluminal son el aire intraperitoneal
(neumoperitoneo, a menudo denominado aire libre), el aire retroperitoneal, el aire en la pared
intestinal (neumatosis) y el aire en el sistema biliar (neumobilia).
• Los tres signos clave del aire libre son el aire debajo del diafragma, la visualización de ambos
lados de la pared intestinal (signo de Rigler) y la visualización del ligamento falciforme.
• Las causas más frecuentes de aire libre son la úlcera péptica perforada, los traumatismos, ya
sean accidentales o iatrogénicos, la diverticulitis perforada, la apendicitis perforada y la
perforación de un carcinoma, generalmente de colon.
• Los signos clave de aire extraperitoneal (retroperitoneal) son la aparición de un patrón
estriado, lineal o moteado que perfila las estructuras extraperitoneales y su posición relativamente
fija, con un desplazamiento muy escaso o nulo cuando al paciente se cambia de posición.
 • El aire extraperitoneal perfila a estructuras extraperitoneales, como los músculos psoas, los
riñones, la aorta y la vena cava inferior.
• Las causas de aire extraperitoneal son la perforación intestinal secundaria a una enfermedad
inflamatoria o ulcerativa, los traumatismos contusos o penetrantes, la manipulación iatrogénica y
la ingesta de cuerpos extraños.
• Los signos clave de aire en la pared intestinal son las imágenes lineales de
radiotransparencia paralelas al contorno del aire en la luz intestinal adyacente, un aspecto
moteado que imita el aire mezclado con materia fecal y, de manera infrecuente, acumulaciones
pseudoquísticas y globulares de aire que se disponen paralelamente al contorno del intestino.
• Las causas de aire en la pared intestinal (neumatosis intestinal) comprenden una forma
primaria infrecuente denominada neumatosis cistoide (quística) intestinal. Una forma
secundaria más frecuente incluye enfermedades que cursan con necrosis de la pared
intestinal, como la enterocolitis necrosante del lactante, la enfermedad isquémica intestinal del
adulto y las lesiones obstructivas intestinales que incrementan la presión intraluminal, como la
enfermedad de Hirschsprung en los niños y los carcinomas obstructivos en los adultos.
• La neumatosis intestinal asociada a enfermedades que cursan con necrosis del intestino suele
ser un signo pronóstico más ominoso que la neumatosis asociada a lesiones obstructivas del
intestino o a enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Los signos de aire en el sistema biliar (neumobilia) consisten en la aparición de estructuras
tubulares y ramificadas radiotransparentes en el hipocondrio derecho, sobre el hígado, con una
localización central y en número escaso, y la presencia de gas en la luz de la vesícula biliar.
• Las causas de la neumobilia son la incompetencia del esfínter de Oddi, el antecedente de
esfinterotomía, la cirugía previa con reimplantación del colédoco en otra parte del intestino y el
íleo por cálculos biliares.
• La tríada de hallazgos del íleo biliar son el aire en el sistema biliar, la obstrucción del intestino
delgado y la visualización del propio cálculo biliar.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

16
Identificación de las calcificaciones anormales y sus
causas

William Herring MD, FACR

Las calcificaciones de partes blandas deben abordarse con una estrategia sistemática que conecta un
grupo diverso de enfermedades. Aunque este capítulo está centrado principalmente en las calcificaciones
abdominales, pueden aplicarse la misma estrategia y los mismos principios a las calcificaciones distróficas de
cualquier otra localización del cuerpo.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 16

Esta es una radiografía abdominal en decúbito supino de una mujer de 56 años con una nefropatía crónica.
La imagen demuestra dos de los cuatro patrones de calcificación clásicos descritos en este capítulo. ¿Qué son
y en qué estructuras se localizan? Las respuestas están al final del capítulo.

• La mayoría de las calcificaciones que afectan a las partes blandas aparecen en tejidos que ya
son anormales. Dichas calcificaciones se denominan calcificaciones distróficas.
• Es posible determinar la naturaleza de la mayoría de las calcificaciones a través del
estudio de dos de sus características:
• Su patrón de calcificación.
• Su localización anatómica.
• La TC puede identificar fácilmente la localización de las calcificaciones.
Patrones de calcificación

• Las calcificaciones tienden a manifestarse con uno de los siguientes cuatro patrones,
según el tipo de estructura que experimenta la calcificación.
• Los patrones son:
• Calcificación «en ribete».
• Calcificación lineal o «en vías de tren».
• Calcificación lamelar o laminar.
• Calcificación tipo nube, amorfa o «en palomitas de maíz».

Calcificación «en ribete»

• La calcificación «en ribete» hace referencia a la calcificación que tiene lugar en la pared de
una víscera hueca. En este contexto, una «víscera hueca» es una estructura que contiene
líquido, grasa o aire y que está delimitada por una pared externa.
• Son ejemplos de estructuras que presentan calcificaciones en ribete los siguientes:
• Quistes: la calcificación en uno de los siguientes quistes es relativamente infrecuente.
• Quistes renales.
• Quistes esplénicos.
• Y en localizaciones extraabdominales, como:
• Quistes mediastínicos, como los pericárdicos y los bronquiales (fig.
16.1).
• Quistes poplíteos.
• Aneurismas:
• Aneurismas aórticos.
• A veces pueden identificarse en la radiografía de la columna lumbar,
especialmente en la proyección lateral.
• La aorta abdominal mide normalmente menos de 3 cm de diámetro, una
medición que exige que sean visibles ambas paredes (fig. 16.2).
• Aneurismas de la arteria esplénica y la arteria renal.
• Y localizaciones extraabdominales, como:
• Aneurismas de la arteria femoral.
• Aneurismas cerebrales.
• Órganos saculares, como la vesícula biliar o la vejiga urinaria.
• Vesícula biliar en porcelana:
• Una entidad infrecuente (cuya denominación se debe al aspecto macroscópico
de la vesícula, que se parece a la porcelana) secundaria a inflamación
crónica y a estasis de la vesícula y que se asocia a cálculos biliares en más
del 90% de los casos. Puede asociarse posiblemente a un incremento en la
incidencia de carcinoma de la vesícula biliar (fig. 16.3).
• Vejiga urinaria:
• La calcificación de la pared vesical es una complicación infrecuente de
enfermedades como la esquistosomiasis, el cáncer de vejiga y la
tuberculosis (TB).
• En la tabla 16.1 se recogen los aspectos clave de las calcificaciones «en ribete».
Fig. 16.1 Quiste pericárdico calcificado. Se observa una calcificación en ribete
(flechas) que identifica a la estructura que alberga la calcificación como quística o sacular.
La localización de la calcificación es ideal para un quiste pericárdico. Los quistes
pericárdicos se localizan casi siempre en el lado derecho y generalmente son
asintomáticos, y se descubren cuando se realiza una radiografía torácica por alguna otra
razón.

Fig. 16.2 Aneurisma aórtico calcificado. La calcificación en la pared de la aorta

abdominal es un hallazgo frecuente en la aterosclerosis, especialmente en los pacientes
con diabetes mellitus. En este paciente, la aorta muestra una calcificación «en ribete»
 (flechas continuas) en un aneurisma aórtico abdominal grande bilobulado. También hay
múltiples calcificaciones en el hipocondrio derecho (flecha discontinua) compatibles con
cálculos biliares. Existe un aneurisma cuando el diámetro de la aorta abdominal supera en
más de un 50% su diámetro normal.

Fig. 16.3 Pared de la vesícula biliar calcificada. La calcificación «en ribete» (flecha)
indica que la calcificación se localiza en la pared de un quiste o de un órgano sacular. La
calcificación se sitúa en el hipocondrio derecho, que es la zona donde se localiza la
vesícula biliar. Es una vesícula biliar en porcelana, denominada así por su coloración
azulada y de aspecto frágil que se observa en el momento de la cirugía.

Tabla 16.1

Calcificaciones «en ribete»

Órgano de
Comentarios
origen

Las calcificaciones gruesas e irregulares, aunque son infrecuentes, pueden indicar la

Quiste renal
presencia de un carcinoma de células renales
 Órgano de
Comentarios
origen

Quistes Pueden ser la manifestación de un quiste hidatídico, un traumatismo antiguo o una

esplénicos infección previa

Aneurismas
Son más frecuentes en los diabéticos con aterosclerosis avanzada
aórticos

Asociadas a estasis crónica; el cuadro se denomina vesícula en porcelana, debido a

Vesícula biliar su aspecto macroscópico; se acompaña de un posible ligero aumento en la incidencia
de carcinoma de la vesícula biliar

Calcificación lineal o «en vías de tren»

• La calcificación lineal o «en vías de tren» es una calcificación que tiene lugar en las paredes de
estructuras tubulares.
• Son ejemplos las calcificaciones que se observan en las paredes de:
• Arterias (fig. 16.4).
• Frecuentes en la aterosclerosis y pueden observarse en cualquier localización
del cuerpo.
• Las paredes de las venas no se calcifican.
• En las venas pueden calcificarse los trombos largos y lineales o los trombos
pequeños y focales (estos últimos se denominan flebolitos) (v. fig. 12.18).
• Otras estructuras tubulares.
• Trompas de Falopio y conductos deferentes.
• Con mayor frecuencia en los diabéticos (fig. 16.5).
• Uréter.
• Hallazgo infrecuente en la esquistosomiasis e incluso todavía más infrecuente
en la TB.
• En la tabla 16.2 se recogen los aspectos clave de las calcificaciones lineales o «en vías de tren».
Fig. 16.4 Paredes arteriales calcificadas. Hay una calcificación lineal o «en vías de
tren» en las arterias alrededor del tobillo y del pie, lo que implica la calcificación que se ha
producido en las paredes de estructuras tubulares. Hay una calcificación de las arterias
tibial anterior (flecha blanca continua), la tibial posterior (flecha negra) y la pedia (flecha
blanca discontinua). También están calcificadas muchas arterias más pequeñas. Estas
calcificaciones parietales aparecen en las arterias, no en las venas, y suelen ser
secundarias a aterosclerosis, y se asocian con frecuencia a diabetes, o en pacientes con
nefropatía.

Fig. 16.5 Calcificación de los conductos deferentes. Este paciente varón con hipertrofia
de próstata muestra dos calcificaciones simétricas «en vías de tren» (flechas). El tipo de
 calcificación se identifica como la que aparece en la pared de las estructuras tubulares. La
calcificación en las paredes de los conductos deferentes ocurre con más frecuencia y antes
en los pacientes diabéticos en comparación con el proceso degenerativo natural.

Tabla 16.2

Calcificaciones lineales o «en vías de tren»

Órgano de origen Comentarios

Paredes de las arterias de calibre Se observan principalmente en la aterosclerosis acelerada por la

pequeño diabetes y la nefropatía

Trompas de Falopio o conductos

Generalmente acelerada por la diabetes
deferentes

Son infrecuentes y se observan en la esquistosomiasis y,

Uréteres
raramente, en la tuberculosis

Calcificación lamelar o laminar

• Las calcificaciones laminares implican las calcificaciones que se forman alrededor de un nido
en el interior de una luz hueca. Por «luz hueca» entendemos una estructura como la vesícula
biliar o la vejiga, que contienen un líquido.

Puntos importantes

• La calcificación en capas concéntricas comienza con un nido central, alrededor del cual se
disponen capas alternas de material calcificado y no calcificado como consecuencia del
movimiento prolongado del cálculo en el interior de la víscera hueca (fig. 16.6).
Fig. 16.6 Litiasis biliar con calcificación laminar. Hay una calcificación laminar en el
hipocondrio derecho (flecha). Las bandas alternas de calcio y material menos denso la
identifican como un cálculo que se ha formado en una víscera en esta zona. La localización
anatómica indica que está en la región de la vesícula biliar. La ecografía es la modalidad de
imagen más precisa para detectar los cálculos biliares.

• Las calcificaciones laminares suelen denominarse litiasis o cálculos y entre ellos están los
siguientes:
• Cálculos renales.
• La TC es la modalidad de elección para la detección de los cálculos renales y
ureterales.
• Las radiografías convencionales tienen una sensibilidad de tan solo el 50-60% para
la demostración de los cálculos renales, a pesar de que alrededor del 90% de los
cálculos renales contienen calcio (fig. 16.7).
• Cálculos biliares.
• La ecografía es la modalidad de elección para la detección de los cálculos biliares.
• Aproximadamente, solo el 10-15% de los cálculos biliares contienen el grado
suficiente de calcificación como para ser visibles en las radiografías convencionales
(fig. 16.8).
• Cálculos vesicales.
• Generalmente son secundarios a una obstrucción crónica del infundíbulo de
salida vesical; muestran una gran tendencia a presentar laminación (fig. 16.9).
• En la tabla 16.3 se recogen los aspectos clave de las calcificaciones laminares.
Fig. 16.7 Cálculo renal, radiografía convencional y TC axial. (A) Hay una calcificación
(flecha blanca) que recubre la silueta del riñón izquierdo (flecha negra). A pesar de que es
demasiado pequeña como para que sea posible reconocer la laminación, su localización
sugiere que se trata de un cálculo renal. (B) En un paciente diferente, una TC axial sin
contraste denominada búsqueda de cálculo, muestra una calcificación de gran tamaño en
la parte proximal del uréter derecho (flecha negra) y calcificaciones más pequeñas en el
sistema colector intrarrenal izquierdo (flecha blanca). Dada su mayor sensibilidad, la
búsqueda de cálculos mediante TC sin contraste ha sustituido casi por completo a la
radiografía convencional para la identificación de los cálculos renales y ureterales.

Fig. 16.8 Cálculos en la vesícula biliar, radiografía convencional y TC axial. (A) Hay
múltiples calcificaciones laminares (círculo) que muestran bordes entrelazados, lo cual
sugiere que son cálculos que se han formado en una víscera en la proximidad de otras
generando facetas (biseles) en algunos de los cálculos. (B) En un paciente diferente, una
imagen de detalle de una TC axial sin contraste del hipocondrio derecho muestra varios
cálculos en la vesícula biliar (flecha blanca), dos de los cuales presentan claramente un
nido central rodeado por anillos laminados y concéntricos de material no calcificado y
 calcificado. La vesícula biliar (flecha negra) contiene grasas biliares y su densidad es
inferior a la del hígado adyacente.

Fig. 16.9 Cálculos vesicales. Hay calcificaciones laminares (flechas) en esta TC axial a la
altura de la pelvis y con una ventana adaptada para mostrar mejor las laminaciones. La
presencia de laminación es indicativa de que estas calcificaciones se han formado en el
interior de una víscera. La localización anatómica de estos cálculos los sitúa en el interior
de la vejiga urinaria.

Tabla 16.3

Calcificaciones laminares

Órgano de
Comentarios
origen

La mayoría de los cálculos renales están constituidos por cristales de oxalato cálcico; se
Riñón
deben fundamentalmente a estasis o infección

Vesícula La mayoría de los cálculos biliares calcificados están constituidos por bilirrubinato
biliar cálcico; se deben a infección crónica y estasis
 Órgano de
Comentarios
origen

Vejiga La mayoría de los cálculos vesicales contienen cristales de urato; suelen asociarse a una
urinaria obstrucción del infundíbulo de salida vesical

Calcificación tipo nube, amorfa o «en palomitas de maíz»

• La calcificación tipo nube, amorfa o «en palomitas de maíz» es una calcificación que se forma
en el interior de un órgano sólido o de un tumor y algunos ejemplos son:
• Cuerpo del páncreas.
• Patognomónico de la pancreatitis crónica (fig. 16.10).
• Leiomiomas uterinos.
• Los fibromas o leiomiomas uterinos degeneran con mucha frecuencia y se calcifican
con el tiempo (fig. 16.11).

Fig. 16.10 Pancreatitis crónica calcificada, radiografía convencional y TC axial. (A)

Una imagen en detalle de la parte superior del abdomen en una radiografía convencional
muestra calcificaciones amorfas (flechas), lo cual implica que se localizan en un órgano
sólido o en un tumor. La distribución anatómica de la calcificación corresponde a la
localización del páncreas. (B) En otro paciente, la imagen de TC sin contraste del abdomen
superior muestra calcificaciones amorfas distribuidas en la zona correspondiente al cuerpo
y la cola del páncreas (flechas). Hay contraste oral en el estómago (S). Estas
calcificaciones son patognomónicas de pancreatitis crónica, una enfermedad irreversible
que en la mayoría de los casos es secundaria a alcoholismo y que produce atrofia del
páncreas y diabetes.
 Fig. 16.11 Leiomioma uterino calcificado (fibroma), radiografía convencional y TC. (A)
Hay una calcificación amorfa o «en palomitas de maíz» (flecha) en la pelvis de esta mujer
de 48 años. Este tipo de calcificación sugiere su formación en un órgano sólido o en un
tumor. Esta es la localización anatómica y el aspecto clásico de un leiomioma uterino
calcificado (fibromas). (B) TC en otra paciente que demuestra leiomiomas uterinos de gran
tamaño (flechas blancas continuas), con porciones que se han necrosado (flechas negras
continuas) y calcificado (flecha blanca discontinua). La ecografía es la modalidad de
elección para el diagnóstico de los leiomiomas uterinos.

Artefactos diagnósticos

• En ocasiones, un tumor sólido crece con mayor rapidez que la vascularización que
recibe y el centro del tumor experimenta necrosis, dejando únicamente una «cubierta
externa» viable. La calcificación subsiguiente es más «en ribete» que amorfa. Los fibromas
uterinos muestran una tendencia especial a desarrollar esta apariencia (fig. 16.12).
Fig. 16.12 Ribete calcificado en un leiomioma uterino. Hay una calcificación «en ribete»
(flechas) localizada en la pelvis de una mujer, por lo que sería adecuado considerar la
posibilidad de que se haya formado en la pared de una estructura sacular, como un quiste.
De hecho, este es el patrón característico de la calcificación en las paredes externas de
leiomiomas uterinos (fibromas) degenerados. Son calcificaciones «en ribete», pero la
estructura en la cual se originaron era sólida.

• Ganglios linfáticos.
• Pueden calcificarse en cualquier localización del cuerpo, principalmente como
consecuencia de una infección granulomatosa previa, como una TB antigua.
• Riñones.
• La nefrocalcinosis medular es una calcificación macroscópica depositada en las
pirámides de la médula renal, normalmente secundaria a una alteración metabólica, como
el hiperparatiroidismo (fig. 16.13).
• Los adenocarcinomas productores de mucina del estómago, el ovario o el colon pueden
producir calcificaciones, tanto en los tumores primarios como en los depósitos metastásicos (fig.
16.14).
• Y fuera del abdomen en estructuras como:
• Meningiomas.
• En la tabla 16.4 se recogen los aspectos clave de las calcificaciones amorfas, tipo nube o «en
palomitas de maíz».
• En la tabla 16.5 se resumen los aspectos clave de los cuatro patrones de calcificación
anormales.
Fig. 16.13 Nefrocalcinosis medular (nefropatía hipercalcémica). Hay calcificaciones
bilaterales tipo nube (flechas), lo cual sugiere que estas calcificaciones se han formado en
un órgano sólido o un tumor. Las calcificaciones se ajustan a la localización anatómica de
los sistemas colectores renales. Se trata de una nefrocalcinosis medular, una entidad
asociada a hipercalcemia. Este paciente tenía un hiperparatiroidismo primario, la causa
más frecuente de nefrocalcinosis en el adulto.

Fig. 16.14 Metástasis ováricas calcificadas. La TC axial sin contraste del abdomen
superior muestra múltiples calcificaciones amorfas, algunas de ellas en el hígado (flechas
blancas) y otras en forma «de siembra» de la superficie peritoneal del abdomen (flechas
 negras). Esta paciente presentaba un adenocarcinoma ovárico productor de mucina con
metástasis peritoneales y hepáticas. Los tumores gástricos y de colon productores de
mucina también ocasionar metástasis calcificadas, pero las neoplasias malignas de ovario
son las que metastatizan con mayor frecuencia en el peritoneo. Hay contraste oral en el
estómago (S).

Tabla 16.4

Calcificaciones amorfas, tipo nube o «en palomitas de maíz»

Órgano de origen Comentarios

Páncreas Pancreatitis crónica, a menudo secundaria a alcoholismo

Leiomiomas
La degeneración de los leiomiomas produce su calcificación
(fibromas) uterinos

Tumores productores Los tumores productores de mucina ováricos, gástricos o de colon pueden
de mucina calcificarse, así como sus metástasis

Un tumor cerebral extraaxial y benigno que afecta a personas de edad

Meningioma
avanzada y que se calcifica en aproximadamente el 20% de los casos

Tabla 16.5

Identificación de los cuatro tipos de calcificaciones anormales

Tipo de calcificación Implicaciones Ejemplos

Se forma en las paredes de Quistes, aneurismas, pared de la

«En ribete»
vísceras huecas vesícula biliar

Se forma en las paredes de

Lineal o «en vías de tren» Uréteres, arterias, conductos
estructuras tubulares

Lamelar o laminar Se forma en los cálculos Cálculos renales, de la vesícula biliar,

vesicales
Tipo de calcificación Implicaciones Ejemplos

Amorfa, tipo nube o «en Se forma en órganos sólidos o Leiomiomas uterinos; algunos
palomitas de maíz» tumores tumores productores de mucina

Puntos importantes

• Con independencia de su causa, la presencia de una calcificación implica un proceso

de evolución subaguda o crónica.
Localización de la calcificación

• La identificación del patrón de calcificación ayuda a identificar su tipo.

• La identificación de la localización anatómica de la calcificación ayuda a identificar en qué
órgano o tejido se ha originado.
• La combinación del tipo de calcificación con su localización anatómica aporta los
elementos clave para determinar la causa de la mayoría de las calcificaciones patológicas.
• En la tabla 16.6 se resumen algunas de las posibles localizaciones de las calcificaciones en el
abdomen.

Tabla 16.6

RESPUESTA CASO PROBLEMA 16

 Hay calcificaciones lineales o «en vías de tren» que implican la calcificación en la pared de una
estructura tubular y conforman la localización anatómica de la aorta abdominal y de las arterias iliacas
(flechas). Dichas calcificaciones pueden aparecer con la arterioesclerosis, pero son más probables en los
pacientes con diabetes y nefropatía. Como bono, también hay calcificaciones amorfas o «en palomitas de
maíz» en la pelvis (círculo) compatibles con leiomiomas uterinos calcificados.

Puntos clave

• Las calcificaciones de partes blandas pueden caracterizarse por el patrón de su calcificación y

por su localización anatómica.
• Hay cuatro patrones distintos de calcificación: 1) «en ribete»; 2) lineal o «en vías de tren»; 3)
lamelar o laminar, y 4) tipo nube, amorfa o «en palomitas de maíz».
• Las calcificaciones «en ribete» suponen la calcificación que se ha producido en la pared de
una víscera hueca (es decir, una estructura sacular que contiene líquido).
• Son ejemplos de calcificaciones «en ribete» las que aparecen en las paredes de los quistes, los
aneurismas y órganos saculares, como la vesícula biliar.
• Las calcificaciones lineales o «en vías de tren» implican la calcificación que se ha
producido en las paredes de estructuras tubulares.
• Son ejemplos de calcificaciones «en vías de tren» las que aparecen en las paredes arteriales y
en estructuras tubulares, como los uréteres, las trompas de Falopio y los conductos deferentes.
• Las calcificaciones laminares implican la calcificación que se forma alrededor de un nido en
el interior de una luz hueca (que generalmente contiene líquido).
• Son ejemplos de calcificaciones laminares los cálculos renales, los cálculos biliares y los cálculos
vesicales.
 • La calcificación tipo nube, amorfa o «en palomitas de maíz» es la calcificación que se ha
formado en el interior de un órgano sólido o de un tumor.
• Son ejemplos de calcificaciones amorfas o «en palomitas de maíz» las que aparecen en la
pancreatitis crónica, en los leiomiomas uterinos, en las afecciones inflamatorias antiguas de los
ganglios linfáticos y en los adenocarcinomas productores de mucina.
• La combinación del tipo de calcificación y de su localización anatómica proporciona la
información clave para determinar la causa de la mayoría de las calcificaciones patológicas. La TC
demuestra fácilmente su localización anatómica.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

17
Identificación de alteraciones gastrointestinales y
hepatobiliares y del tracto urinario

Susan L. Summerton MD, FACR

En este capítulo vamos a aprender a identificar algunas de las anomalías más frecuentes en el abdomen.
También vamos a comentar diversas alteraciones hepáticas seleccionadas. En el capítulo 18, dedicado a la
ecografía, se describen algunas de las anomalías biliares y pélvicas más frecuentes.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 17

Esta es una proyección coronal del abdomen inferior de una TC abdominal sin contraste en un varón de 20
años con dolor en la fosa iliaca derecha de 5 horas de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico? La respuesta está al
final del capítulo.
Estudios con bario del tubo digestivo

• La TC, la ecografía y la RM han sustituido casi por completo a la radiografía convencional y, en

muchos casos, también a los estudios con bario para la evaluación del tubo digestivo y de las
vísceras abdominales.
Esófago

• Los estudios con contraste simple y/o con doble contraste del esófago se realizan después de
que el paciente ha ingerido por sí mismo una solución de bario (contraste simple) o
acompañada de un agente productor de gas que proporciona el «aire» para el estudio con
doble contraste. Dado que los métodos de contraste simple y con doble contraste tienen sus
propios puntos fuertes, muchos esofagogramas se realizan sistemáticamente con ambas
técnicas, en lo que se denomina un estudio bifásico.
• La esofagografía con vídeo (evaluación de la función de la deglución mediante vídeo)
es un estudio del mecanismo de la deglución, que generalmente se realiza mediante
radioscopia y a menudo con una captura dinámica, bien por medios digitales, en una cinta de
vídeo o bien en una placa. Este es el estudio de elección para el diagnóstico y la demostración de
la aspiración, un problema en el que las sustancias ingeridas alcanzan la tráquea por debajo del
nivel de las cuerdas vocales (v. caso problema de cap. 8; vídeo 17.1).
• La observación radioscópica del esófago también puede revelar anomalías en la
motilidad esofágica. Por ejemplo, las ondas terciarias son una anomalía frecuente, aunque
inespecífica, de la motilidad esofágica que representa la aparición de contracciones desordenadas
y sin capacidad de propulsión en el esófago. Estas ondas pueden observarse mediante radioscopia
y capturarse en radiografías instantáneas de radioscopias (vídeo 17.2).

Carcinoma esofágico

• El carcinoma esofágico sigue teniendo un pronóstico malo, ya que más del 50% de los
pacientes presentan metástasis en el momento en que se establece el diagnóstico. La
ausencia de serosa en el esófago y la gran abundancia de vasos linfáticos facilitan la
extensión y la diseminación del carcinoma esofágico. El alcoholismo crónico y el tabaquismo se
asocian a un incremento en el riesgo de esta enfermedad.
• Los tumores malignos esofágicos son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma, y
hoy en día, este último muestra un aumento de su prevalencia. Los adenocarcinomas se
originan en el epitelio esofágico que ha experimentado metaplasia, con transformación del
epitelio plano en un epitelio cilíndrico (esófago de Barrett), un proceso en el que la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) desempeña una función importante.
• El esofagograma con bario a menudo es el estudio inicial en los pacientes con síntomas que
sugieren este diagnóstico, como la disfagia (fig. 17.1).
 Fig. 17.1 Carcinoma esofágico. La solución de bario rellena la luz esofágica, excepto
donde revista una masa polipoide ocupante de espacio que se origina en la pared lateral
del esófago (flechas blancas). El tumor produce los clásicos bordes en voladizo en sus
márgenes proximal y distal (flechas negras). Obsérvese que, a lo largo de este capítulo, el
bario se muestra indistintamente en blanco o en negro.

Hernia de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

• Las hernias hiatales se dividen en deslizantes (casi la totalidad), en las que la unión
esofagogástrica se sitúa por encima del diafragma, y paraesofágicas (1%), en las que
una parte del estómago se hernia a través del hiato esofágico, pero la unión
esofagogástrica se mantiene por debajo del diafragma. En general, las hernias de hiato
muestran un aumento de su incidencia con la edad.
• La mayoría arte de las hernias de hiato son asintomáticas, aunque hay una asociación
entre la presencia de algunas hernias hiatales y un reflujo gastroesofágico clínicamente
significativo.
• El reflujo gastroesofágico también aparece en pacientes sin una hernia hiatal visible,
generalmente debido a cierta disfunción del esfínter esofágico inferior, el cual normalmente
impide que el ácido gástrico refluya repetidamente al esófago.

Puntos importantes

• Los hallazgos radiológicos de la hernia hiatal incluyen:

 • Un área bulbosa en el esófago distal que contiene contraste oral a la altura del
diafragma, con incapacidad del esófago para estrecharse en múltiples imágenes a
medida que pasa a través del hiato esofágico diafragmático.
• Extensión de múltiples pliegues gástricos por encima del diafragma.
• En ocasiones, la visualización de un fino defecto de repleción circunferencial en el esófago
distal denominado anillo de Schatzki (fig. 17.2).

Fig. 17.2 Hernia hiatal. El estómago (S) se extiende por encima del diafragma (líneas)
formando una hernia hiatal (HH). Se observa la presencia de pliegues gástricos que
irradian desde el estómago hacia la hernia. Obsérvese que el esófago no muestra el
estrechamiento (que aparece normalmente) cuando atraviesa el hiato esofágico. Un anillo
de Schatzki (flecha) señala la posición de la unión esofagogástrica y su apariencia por
encima del diafragma indica automáticamente la presencia de una hernia hiatal por
deslizamiento.

• El reflujo gastroesofágico puede evidenciarse durante la radioscopia cuando se

observa que el bario se desplaza retrógradamente desde el estómago hasta el esófago, pero el
reflujo es intermitente, de manera que puede que no suceda en el transcurso del estudio. La
ausencia de reflujo durante el estudio no excluye un reflujo y, por otra parte, la demostración
del reflujo no indica necesariamente que el paciente presente las complicaciones de la
ERGE (p. ej. esofagitis, estenosis y esófago de Barrett).
Estómago y duodeno

• En la actualidad, la luz del estómago suele estudiarse mediante la endoscopia del tracto
gastrointestinal (GI) superior, y el grosor parietal y las estructuras que rodean el estómago se
estudian mediante TC abdominal con contraste oral. No obstante, los estudios bifásicos del tracto
GI superior (o tránsito esofagogastroduodenal [TEGD]), que incluyen la evaluación del esófago, el
estómago y el duodeno, siguen siendo métodos con un grado de sensibilidad elevado, rentables,
fácilmente disponibles y no invasivos.

Úlceras gástricas

• En EE. UU., la incidencia de la enfermedad ulcerosa gástrica ha disminuido. En los

adultos, la infección por Helicobacter pylori es la causa responsable de casi el 75% de los
cuadros de enfermedad ulcerosa gástrica. Los antiinflamatorios no esteroideos son los
responsables de la mayoría de los casos restantes.

Puntos importantes

• La mayoría de las úlceras gástricas afectan a la curvatura menor o a la pared posterior en

la región del cuerpo o el antro. Aproximadamente, el 95% de todas las úlceras gástricas
son benignas. El 5% restante representan a úlceras en neoplasias malignas gástricas
(fig. 17.3).
 Fig. 17.3 Úlcera gástrica benigna. Una colección central de bario (la úlcera) (flecha
blanca discontinua) está rodeada de montículo de tejido edematoso (flecha blanca
continua). Hay numerosos pliegues gástricos (flechas negras) que muestran irradiación
hacia el margen de la úlcera. Era una úlcera gástrica benigna. D, derecha del paciente; I,
izquierda del paciente.

Carcinoma gástrico

• Se ha observado una disminución espectacular en la incidencia del carcinoma gástrico

en EE. UU. Sin embargo, su mortalidad sigue siendo muy elevada, ya que a menudo, el
cáncer no se diagnostica hasta que ya se ha diseminado. La mayoría de los carcinomas gástricos
(en realidad son adenocarcinomas) se localizan en el tercio distal del estómago, a lo largo
de la curvatura menor (fig. 17.4).
• Las imágenes del TEGD con doble contraste y la TC abdominal pueden demostrar el carcinoma
gástrico. La TC se utiliza para estadificar la extensión del tumor y para determinar su grado de
diseminación.
• Hay otras masas tumorales que pueden imitar el carcinoma gástrico, como los leiomiomas,
lesiones parietales benignas que característicamente se ulceran, y el linfoma, que puede dar
lugar a pliegues difusos engrosados difusamente o a la aparición de masas múltiples en el
estómago.
 Fig. 17.4 Carcinoma gástrico. Hay una masa lobulada grande en el antro (A) del
estómago que desplaza al bario a su alrededor y altera el contorno liso normal del
estómago (flechas). Era un adenocarcinoma gástrico. D, duodeno.

Úlceras duodenales

Puntos importantes

• Las úlceras duodenales son entre dos y tres veces más frecuentes que las gástricas.
Casi todas las úlceras duodenales se localizan en el bulbo duodenal, la mayoría en la pared
anterior del bulbo. En su inmensa mayoría se deben a la infección por H. pylori (85-
95%).

• La serie radiológica TEGD con doble contraste tiene un grado de sensibilidad superior al 90%
para la detección de las úlceras duodenales (fig. 17.5).
• Las complicaciones de las úlceras duodenales, que se demuestran mejor mediante TC, son la
obstrucción, la perforación (en la cavidad peritoneal) (fig. 17.6), la penetración (p. ej., en el
páncreas) y la hemorragia.
Fig. 17.5 Úlcera duodenal aguda. En el interior del bulbo duodenal (D) hay una
acumulación de bario con una configuración irregular (flecha negra) persistente en una
serie de imágenes, que representa una úlcera duodenal. Está rodeada por una zona de
edema y pliegues irradiados (flechas blancas) que desplazan el bario desde la zona que
rodea a la base de la úlcera. Cuando se curan, las úlceras duodenales, suelen convertirse
en un tejido cicatricial que deforma el contorno triangular normal del bulbo. S, estómago.

Fig. 17.6 Úlcera duodenal perforada. (A) Hay una discontinuidad de la pared duodenal
(flecha continua) con aire intraperitoneal (círculo) posterior a la vesícula biliar, así como
líquido alrededor del hígado (flecha discontinua). (B). El mismo paciente con proyecciones
obtenidas después de la administración de contraste oral; el aire situado por detrás de la
vesícula biliar contiene también contraste (círculo) y hay contraste alrededor del hígado
(flecha discontinua) que podría deberse a una perforación intestinal (es decir, del duodeno).
Intestino delgado e intestino grueso

Consideraciones generales

• La opacificación y la distensión de la luz intestinal son necesarias para la evaluación

adecuada del intestino, con independencia de la modalidad de imagen utilizada.

Artefactos diagnósticos

• Las asas intestinales colapsadas o no opacificadas pueden inducir a errores

diagnósticos relacionados con la imposibilidad de visualizar y diferenciar los hallazgos reales
de los artefactos o de caracterizar de manera precisa la anomalía, incluso si llega a identificarse.
En la TC abdominal y pélvica, las asas intestinales no opacificadas pueden simular masas o
adenopatías y es difícil valorar el grosor parietal si el intestino no está distendido.

• Por tanto, el contraste administrado por vía oral, a menudo con dosis divididas en el
tiempo para conseguir que el contraste inicial alcance el colon al tiempo que el contraste final
opacifica el estómago, se utiliza de manera sistemática en la mayoría de los estudios de
TC abdominal. Las excepciones pueden incluir a los estudios realizados por traumatismos, en
el estudio de búsqueda de cálculos ureterales y en los estudios dirigidos específicamente
hacia la evaluación de las estructuras vasculares, como la aorta. El contraste oral utilizado en los
estudios de TC es una solución diluida que contiene bario o un contraste yodado.

Puntos importantes

• Hay varios hallazgos clave que son habituales en cualquier segmento intestinal y que son
importantes para el diagnóstico de las anomalías intestinales mediante TC. Todos se muestran en
la figura 17.7. Incluyen:
• Engrosamiento de la pared intestinal (v. fig. 17.7A).
• Edema o hemorragia submucosa. La infiltración submucosa da lugar a grados
variables de imágenes de impresión digital (thumbprinting), indentaciones nodulares
en la luz intestinal, que corresponden a áreas focales de infiltración submucosa por edema,
hemorragia, células inflamatorias, tumor (linfoma) o amiloide (v. fig. 17.7B).
• Infiltración borrosa o densidades lineales (trabeculación) del tejido graso
adyacente. La extensión de la reacción inflamatoria hacia el exterior del intestino en el
tejido graso adyacente es un hallazgo centinela que indica una enfermedad asociada (v. fig.
17.7C).
• Contraste extraluminal o aire extraluminal, que indica la presencia de una
perforación intestinal (v. fig. 17.6B).
 Fig. 17.7 Hallazgos clave en la TC del tracto gastrointestinal. Estos son hallazgos
aplicables a cualquier parte del intestino y son claves para el diagnóstico de anomalías
intestinales en la TC. (A) Se observa engrosamiento y captación de la pared del colon
(óvalo). Normalmente, la pared del colon es fina y aún se vuelve más delgada con la
distensión del colon. (B) Se observa infiltración submucosa que produce engrosamiento
e irregularidad de la pared y estrechamiento de la luz (óvalo). En este caso de colitis
isquémica, lo más probable es que represente edema con algo de hemorragia. (C) Hay
infiltración de la grasa circundante del colon descendente (flecha), un hallazgo centinela
que suele presagiar la presencia de inflamación adyacente, como en este caso de
diverticulitis. También hay pequeña cantidad de aire extraluminal (óvalo).

Enfermedad de Crohn

• La enfermedad de Crohn es una inflamación crónica, recidivante y granulomatosa del

intestino delgado y del colon que produce ulceración, obstrucción y fístulas. Afecta
característicamente al íleon y al colon derecho, cursa con la aparición de áreas salteadas
(zonas intestinales anormales intercaladas con zonas intestinales normales), tiende a la
formación de fístulas y muestra propensión a la recidiva tras la resección quirúrgica y la
reanastomosis en cualquier asa intestinal que se convierta en el nuevo íleon terminal.
• La enfermedad de Crohn puede visualizarse mediante el tránsito del intestino delgado con
bario o mediante la TC abdominal y pélvica.

Puntos importantes
• Hallazgos de imagen en la enfermedad de Crohn incluyen:
• Estrechamiento, irregularidad y ulceraciones en el íleon terminal, a menudo con
dilatación del intestino delgado proximal.
• Separación de las asas intestinales debido a la infiltración del tejido adiposo del
mesenterio que rodea el íleon, lo que hace que el asa afectada se mantenga separada de
las asas del intestino delgado que la rodean (llamada asa orgullosa).
• El signo de la cuerda, que consiste en un estrechamiento del íleon terminal en forma de
rendija o hendidura por espasmo y fibrosis.
• Fístulas, especialmente entre el íleon y el colon, pero también a la piel, la vagina o la
vejiga urinaria (fig. 17.8).

Fig. 17.8 Enfermedad de Crohn. (A) Imagen en detalle de la fosa iliaca derecha de un
tránsito del intestino delgado que muestra un estrechamiento notable del íleon terminal
(flecha) (signo de la cuerda) que se mantiene alejado de las demás asas del intestino
delgado (asa orgullosa). (B) En un estudio similar en otro paciente se observan múltiples
estrías de bario que representan múltiples fístulas entéricas que conectan asas de
intestino delgado anormales adyacentes (flechas). Las fístulas constituyen una
complicación frecuente de esta enfermedad. C, ciego.
Intestino grueso

• La superficie intraluminal del colon se estudia con mayor frecuencia mediante una colonoscopia
óptica o colonografía por TC y/o mediante un enema con bario y doble contraste. Las estructuras
externas al colon suelen estudiarse mediante TC abdominal y pélvica, con contraste oral o rectal.

Diverticulosis

• Los divertículos del colon, al igual que la mayoría de los divertículos del tubo digestivo,
representan herniaciones de la mucosa y la submucosa a través de un defecto en la capa
muscular (divertículos falsos).

Puntos importantes

• Los divertículos colónicos se observan con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada
y pueden deberse, al menos en parte, a un incremento de la presión intraluminal y a un
debilitamiento de la pared del colon. Suelen ser múltiples (diverticulosis), y casi siempre
asintomáticos (aproximadamente el 90% de los casos), pero también pueden inflamarse o
sangrar. La diverticulosis es la causa más común de hemorragia digestiva baja
masiva. Cuando sangran, los divertículos del colon derecho suelen sangrar más que los del
colon izquierdo.

• Aparecen más a menudo en el colon sigmoide y pueden identificarse fácilmente en el

enema con bario o en la TC en forma de pequeñas protrusiones en forma de punta o
en forma de fondos de saco de contornos lisos conectados al colon y que contienen
aire y/o contraste (fig. 17.9).
 Fig. 17.9 Diverticulosis. (A) En esta TC de la pelvis, los divertículos contienen aire y
contraste y aparecen en forma de evaginaciones pequeñas y generalmente redondeadas,
especialmente en la región del colon sigmoide (óvalo blanco). (B) Hay numerosos
divertículos en el colon sigmoide de este estudio de enema con contraste de aire. Algunos
de los divertículos están rellenos de bario (flecha negra continua), mientras que otros
contienen aire perfilado por el por bario (flecha blanca discontinua). Cuando un divertículo
que contiene aire se visualiza de frente, aparece en forma de una densidad circular (flecha
blanca continua) que puede simular el aspecto de un pólipo.

Diverticulitis

• Los divertículos pueden inflamarse y después perforarse (diverticulitis), en la mayoría de

los casos secundariamente a irritación y/u obstrucción mecánica. La TC es la modalidad de
elección para el diagnóstico de la diverticulitis, dado que este método permite visualizar las
partes blandas pericolónicas, mientras que resulta imposible tanto con el enema con bario como
con la endoscopia óptica.

Puntos importantes

• Los hallazgos de la diverticulitis en la TC requieren la presencia de, al menos, un divertículo,

e incluyen:
• Engrosamiento de la pared del colon adyacente (>4 mm).
• Inflamación pericolónica: áreas borrosas de incremento de la atenuación y/o con
estrías y densidades lineales y amorfas desorganizadas en la grasa pericolónica.
• Formación de abscesos: múltiples burbujas pequeñas de aire o bolsas de líquido
contenidas dentro una densidad de partes blandas de tipo masa pericolónica.
• Perforación del colon: aire o contraste extraluminales alrededor de la zona de la
perforación (fig. 17.10) o, con menor frecuencia, libre en la cavidad peritoneal.
 Fig. 17.10 Diverticulitis, TC. (A) La infiltración del tejido adiposo pericolónico se
demuestra por un incremento borroso de la atenuación (flecha) del tejido adiposo normal.
La infiltración focal del tejido adiposo es una característica frecuente de la enfermedad
inflamatoria. (B) Hay una cavidad de un absceso (Ab) en el abdomen inferior de esta
imagen de detalle de una TC del abdomen inferior. Se observa aire en un divertículo (flecha
continua) y hay pequeñas burbujas adyacentes de gas extraluminal (flecha discontinua).
Estos hallazgos son secundarios a una perforación localizada que ha dado lugar a un
absceso debido a una diverticulitis.

Pólipos del colon

• La incidencia de los pólipos aumenta con la edad, y la incidencia de neoplasias

malignas aumenta con el tamaño del pólipo. Los pacientes con síndromes de poliposis, en
los que aparecen múltiples pólipos adenomatosos, muestran un riesgo mucho mayor de sufrir una
neoplasia maligna de colon.

Puntos importantes

• La mayoría de los pólipos de colon corresponden a pólipos hiperplásicos que carecen de

potencial de malignidad. Los pólipos adenomatosos tienen un potencial bajo de
malignidad que aumenta con el tamaño del pólipo, de manera que los que tienen un
tamaño superior a 1,5 cm muestran una probabilidad de ser malignos de
aproximadamente el 10%. Por tanto, la detección y la extirpación precoces de los pólipos
adenomatosos reducen las posibilidades de su transformación maligna.
• Los pólipos de colon pueden visualizarse mediante enema con bario, colonografía por TC o
colonoscopia óptica.
• La colonografía por TC es una técnica que ha sido posible gracias a la introducción de los
nuevos aparatos de TC más rápidos y a la aplicación de algoritmos informáticos complejos que
facilitan la reconstrucción tridimensional de la aparición en el interior de la luz, incluyendo las
imágenes de tiempo de vuelo (movimiento) sin usar un endoscopio. La colonografía por TC
también permite visualizar otras estructuras abdominales externas al colon (fig. 17.11A y vídeo
17.3).
• Los pólipos pueden ser sésiles (unidos directamente a la pared) o pediculados (unidos a la
pared por un tallo) (fig. 17.11B).
• En ocasiones, un pólipo puede actuar como punto de origen o cabeza de una invaginación
intestinal, en la que el pólipo arrastra una parte del intestino y origina su prolapso en la luz del
intestino inmediatamente distal. El intestino proximal a la invaginación puede obstruirse y, por
tanto, se dilata. La invaginación puede generar un aspecto característico en resorte o espiral en
los estudios de imagen (fig. 17.12).

Fig. 17.11 Pólipos del colon. (A) La colonografía por TC utiliza la TC del abdomen para
facilitar la reconstrucción tridimensional del aspecto en el interior de la luz intestinal sin
necesidad de utilizar un endoscopio. Se observa un pólipo en el colon descendente (flecha
negra) como una masa bien definida, mientras que las haustras normales (flechas blancas)
aparecen como estructuras en forma de crestas por todo el intestino grueso. (B) Ejemplo de
un enema de doble contraste en otro paciente con una masa polipoidea en el colon
sigmoide perfilado por bario (flecha negra). En este paciente, el pólipo parece unido a la
pared del colon por un tallo (flecha blanca). Los pólipos con tallos se denominan pólipos
pediculados.
 Fig. 17.12 Invaginación intestinal, enema con bario y TC. (A) Cuando un asa intestinal
prolapsa hacia el interior del asa inmediatamente distal a ella, la obstrucción resultante, da
lugar al denominado aspecto «en resorte» o espiral en el estudio mediante enema con
bario, debido a que las dos asas intestinales están superpuestas la una sobre la otra
(flecha). (B) La imagen de TC en otro paciente con invaginación intestinal muestra el
prolapso de un asa del intestino grueso (flecha blanca) en el asa situada distalmente
(flecha negra), produciendo un defecto de repleción y la obstrucción de la luz.

Carcinoma de colon

Puntos importantes

• El cáncer de colon es el cáncer más frecuente del tubo digestivo. La mayoría se localizan
en la región rectosigmoidea y tardan años en evolucionar. Los factores de riesgo son los
pólipos adenomatosos, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, los síndromes de poliposis,
los antecedentes familiares de pólipos de colon o de cáncer de colon, y el antecedente de
radioterapia sobre la pelvis.

• Los hallazgos de imagen en el carcinoma de colon incluyen:

• Presencia de un defecto de repleción persistente, grande y polipoide.
• Constricción anular de la luz del colon, con aparición de una lesión «en corazón de
manzana» (fig. 17.13).
• Perforación franca o microperforación, manifestada por una infiltración del tejido
adiposo pericolónico y aparición de densidades borrosas o estriadas de atenuación
aumentada, con o sin presencia de aire extraluminal.
• Otros hallazgos del carcinoma de colon pueden incluir la obstrucción del intestino grueso
(v. fig. 14.14) y las metástasis, especialmente en el hígado y los pulmones.
 Fig. 17.13 Carcinoma anular constrictivo del recto. Hay una lesión rectal característica
«en corazón de manzana» debida al crecimiento circunferencial de un carcinoma de
colon. Los márgenes de la lesión (flechas negras) muestran lo que se denomina un borde
colgante, debido a que el tejido tumoral se proyecta hacia el interior y cuelga sobre la luz
normal, una característica típica de este tipo de lesión. El «corazón» de la «manzana»
(flecha blanca) está constituido por tejido tumoral, en lugar de la mucosa normal del colon.
La identificación de esta lesión es patognomónica de carcinoma.

Colitis

• La colitis es la inflamación del intestino grueso. Hay numerosas causas de colitis, como
infecciosa, ulcerosa y granulomatosa, isquémica, inducida por radiación y asociada a antibióticos.
Dado que hay muchas formas de colitis que muestran apariencias radiológicas similares, la
historia clínica tiene una importancia crucial.

Puntos importantes

• Los hallazgos de la colitis en la TC incluyen:

• Engrosamiento segmentario de la pared intestinal.
• Estrechamiento irregular de la luz intestinal secundaria a edema (es decir, imágenes
de impresión digital) (fig. 17.14).
 • Infiltración del tejido adiposo circundante.

Fig. 17.14 Colitis. El colon muestra la denominada imagen de impresión digital,

indentaciones nodulares de la luz (flechas) y un patrón global que ha recibido la
denominación de signo del acordeón. Este paciente presentaba una colitis por Clostridium
difficile, anteriormente denominada colitis pseudomembranosa y que en la actualidad
sabemos que se debe casi exclusivamente a las toxinas producidas por C. difficile. A
menudo aparece tras un tratamiento antibiótico. Habitualmente, el diagnóstico se establece
mediante la visualización de las pseudomembranas en la endoscopia. El signo del
acordeón corresponde al contraste que queda atrapado entre los pliegues aumentados de
tamaño e indica la presencia de edema o inflamación importantes, aunque no es específico
de la colitis por C. difficile.

Apendicitis

• Desde el punto de vista fisiopatológico, el desarrollo de la apendicitis está precedido

invariablemente por obstrucción de la luz apendicular. Hoy en día, la TC o la ecografía son las
modalidades de elección para el diagnóstico de la apendicitis. La apendicitis también puede
visualizarse con la RM.
• Un apendicolito es una concreción calcificada identificada en el apéndice en
aproximadamente el 15% de las personas. Se visualiza, sobre todo en la TC, en forma de una
calcificación intraluminal apendicular. La combinación de dolor abdominal y presencia de un
 apendicolito se asocia a apendicitis aproximadamente el 90% de las veces e indica una
probabilidad mayor de perforación.

Puntos importantes

• Los hallazgos clave de la apendicitis aguda en la TC son:

• Identificación de un apéndice dilatado (>6 mm) que no se llena con contraste oral.
• Inflamación periapendicular, que queda evidenciada por densidades estriadas,
desorganizadas o lineales y de atenuación alta en la grasa circundante (fig. 17.15A).
• Aumento en la captación de contraste por parte de la pared del apéndice debido
a la inflamación.
• La perforación ocurre hasta en el 30% de los casos y se identifica por pequeñas
cantidades de aire extraluminal periapendicular o por un absceso
periapendicular. Dado que la obstrucción de la luz apendicular es un requisito
imprescindible para la apendicitis, la presencia de una gran cantidad de aire
intraperitoneal libre sugiere que se trata de cualquier otro diagnóstico (fig. 17.15B).

Fig. 17.15 Apendicitis, TC. (A) Se observa infiltración del tejido adiposo periapendicular en
la fosa iliaca derecha, manifestada por el incremento en la atenuación de la grasa
mesentérica (flecha). La infiltración focal del tejido adiposo es una característica frecuente
en las enfermedades inflamatorias y ayuda a su localización. (B) En el interior de la luz del
apéndice se observa una pequeña calcificación (flecha discontinua) o apendicolito en un
paciente diferente. Se observa también infiltración inflamatoria del tejido adiposo
circundante con aumento de la atenuación (flecha continua). Por fuera de la luz apendicular
se aprecia una cantidad muy pequeña de aire debida a una perforación limitada (círculo).
 • La aplicación de la ecografía en la apendicitis se expone en el capítulo 18.

Hemorragia digestiva baja (HDB)

• La diverticulosis es una de las principales causas de HDB. La HDB se define como aquel
sangrado que se origina entre la válvula ileocecal y el recto. Otras causas incluyen las
angiodisplasias, la enfermedad inflamatoria intestinal y las neoplasias.
• En la HDB aguda (franca) hay varios enfoques diagnósticos. La colonoscopia, la angiografía
con catéter y la angiografía por TC (ATC) son las pruebas diagnósticas empleadas más a
menudo para valorar la HDB aguda. Los estudios de medicina nuclear para la detección de
sangrado también pueden utilizarse.
• Tanto la colonoscopia como la angiografía con catéter tienen el beneficio añadido de
permitir el tratamiento de la causa del sangrado tras identificar su localización. La colonoscopia
se utiliza frecuentemente como modalidad inicial en los pacientes hemodinámicamente
estables (con una preparación adecuada del colon). La angiografía es especialmente útil en
aquellos pacientes que están hemodinámicamente inestables y con una HDB masiva.
• La ATC requiere un cierto grado de sangrado arterial activo (de al menos 0,5 ml/min) para
mostrar de forma efectiva la extravasación de contraste en la luz intestinal para identificar
la localización del sangrado. Es menos invasiva que la colonoscopia y la angiografía con catéter, es
fácilmente disponible y puede demostrar lesiones en el intestino delgado, donde la
colonoscopia no puede hacerlo (fig. 17.16).
• La gammagrafía con hematíes marcados con radioisótopos es una herramienta
diagnóstica sensible para la hemorragia digestiva, pero tiene una especificidad baja, debido a su
resolución limitada si se compara con la endoscopia o la angiografía.

Fig. 17.16 Angiografía por TC (ATC) en una hemorragia digestiva baja. El sangrado
digestivo activo se diagnostica demostrando la extravasación del contraste intravenoso
inyectado en la luz intestinal. (A) Imagen axial de la pelvis después de la administración de
contraste intravenoso, pero sin contraste oral, que muestra una acumulación amorfa de
contraste en la luz del ciego (círculo) que representa sangre extravasada. (B)
Reconstrucción coronal del mismo paciente que muestra varias acumulaciones de
contraste intraluminal en el ciego (círculo). Las flechas en ambas imágenes identifican los
vasos iliacos opacificados. El paciente sangraba por una malformación vascular del ciego.
CA, colon ascendente.
Páncreas

Pancreatitis

• Las dos causas más frecuentes de pancreatitis son el alcoholismo y los cálculos
biliares. Los traumatismos pueden desempeñar un papel en los niños. La inflamación del tejido
pancreático que conduce a la rotura de los conductos con vertido de los jugos pancreáticos es un
proceso que ocurre fácilmente, en parte porque el páncreas no está rodeado por una cápsula.

Puntos importantes

• La pancreatitis constituye un diagnóstico clínico en el que la TC sirve para documentar una

causa (p. ej., cálculos biliares) o una complicación (p. ej., formación de pseudoquistes).

• Identificación de la pancreatitis aguda en la TC:

• Aumento de tamaño de la totalidad o de parte del páncreas (las medidas normales del
páncreas son 3 cm para la cabeza, 2,5 cm para el cuerpo y 2 cm para la cola).
• Cordones peripancreáticos o colecciones de líquido (fig. 17.17).
• Lesiones de atenuación baja en el páncreas debido a necrosis, que pueden
representar áreas de páncreas inviable y tienen peor pronóstico. Generalmente aparecen en
las fases iniciales de la enfermedad y requieren la administración de contraste
intravenoso para su visualización.
• Formación de pseudoquistes. El tejido fibroso puede encapsular una colección
amurallada de secreciones pancreáticas liberadas desde el páncreas inflamado. La pared
de un pseudoquiste suele ser visible mediante TC y puede captar contraste (fig.
17.18).
 Fig. 17.17 Pancreatitis aguda. El páncreas está muy aumentado de tamaño con aspecto
irregular (flecha negra). Hay una infiltración extensa de la grasa peripancreática (flechas
blancas). El dolor abdominal importante, a menudo irradiando hacia la espalda, es un
síntoma casi universal de una pancreatitis aguda. Este paciente presentaba un incremento
notable de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa.

Fig. 17.18 Pseudoquiste pancreático. Un pseudoquiste (P) del páncreas es una

acumulación de líquido, habitualmente rico en enzimas pancreáticos, fuera del páncreas y
encapsulada por una pared de tejido fibroso y de granulación. La pared puede presentar
captación de contraste (flechas blancas). El quiste origina la indentación de un asa
intestinal adyacente (flecha negra). Este tipo de indentación de un asa intestinal por una
masa extrínseca, sea cual sea su origen, se denomina signo de la almohadilla.

Pancreatitis crónica

• La pancreatitis crónica es una enfermedad persistente e irreversible del páncreas, secundaria

sobre todo a alcoholismo, conduciendo a fibrosis, atrofia de la glándula, dilatación ductal
y, a menudo, diabetes.

Puntos importantes

• Las características distintivas de la enfermedad son las calcificaciones múltiples y

amorfas que se forman en el interior de los conductos dilatados del páncreas atrofiado (v.
fig. 16.10).
Adenocarcinoma pancreático

• Los factores de riesgo para el adenocarcinoma pancreático son el alcoholismo, el

tabaquismo, la pancreatitis crónica y la diabetes. El adenocarcinoma pancreático tiene un
pronóstico extraordinariamente malo; la mayoría de los tumores son irresecables e
incurables en el momento en que se establece el diagnóstico. En la mayoría de ocasiones
(75%), el tumor se localiza en la cabeza del páncreas; aproximadamente el 10% afectan al
cuerpo y el 5% a la cola. Alrededor de la mitad de los pacientes manifiesta ictericia y en la
mayoría de los casos hay dolor asociado.
• La ecografía es el estudio de elección para la valoración diagnóstica inicial de
un paciente con ictericia (v. cap. 18).

Puntos importantes

• Identificación del adenocarcinoma pancreático en la TC:

• Una masa pancreática focal, generalmente hipodensa con respecto al resto de la
glándula (fig. 17.19).
• Dilatación ductal, generalmente con afectación de los conductos pancreáticos y
biliares. El conducto pancreático normal mide menos de 4 mm en la cabeza y va
disminuyendo de calibre de forma progresiva hasta la cola; el colédoco debe tener un
calibre inferior a 7 mm.
• Otros hallazgos en el carcinoma pancreático son su diseminación a los órganos contiguos,
las adenopatías y/o la ascitis.

Fig. 17.19 Adenocarcinoma pancreático. La cabeza del páncreas está aumentada de

tamaño debido a la presencia de una masa (flecha). Los síntomas de los adenocarcinomas
pancreáticos son a menudo imprecisos, los datos analíticos son inespecíficos y es difícil
obtener imágenes de las lesiones, especialmente en aquellos pacientes que presentan
además cambios concomitantes de pancreatitis crónica.
Anomalías hepatobiliares

Hígado: consideraciones generales

• La evaluación mediante TC de las masas hepáticas se lleva a cabo habitualmente con una
secuencia de estudios realizados antes y después (por dos veces) de la administración de
contraste intravenoso, lo que se conoce como un estudio trifásico. La combinación de las
imágenes ayuda a definir mejor y a caracterizar las masas hepáticas (fig. 17.20).
• La RM cada vez se utiliza con más frecuencia como modalidad de elección para evaluar las
hepatopatías focales y difusas. A menudo, la RM permite caracterizar de manera definitiva las
lesiones hepáticas descritas como indeterminadas en la TC, como quistes, tumores hepáticos
benignos, como el hemangioma y la hiperplasia nodular focal, carcinoma hepatocelular (CHC) y
metástasis. Es especialmente útil en la evaluación de las lesiones pequeñas (≤1 cm) en
comparación con la TC.
• En los estudios sistemáticos de RM del hígado se administra generalmente un agente de
contraste intravenoso denominado gadolinio y, después, se obtienen múltiples imágenes en las
que se evalúa la captación de dicho contraste. El gadolinio se describe en el capítulo 20.

Fig. 17.20 TC trifásica del hígado, carcinoma hepatocelular. La evaluación de las masas
hepáticas se lleva a cabo generalmente mediante una combinación de estudios de imagen,
como la TC sin contraste (A) y, después de ella, dos estudios de TC con contraste, uno de
ellos efectuado rápidamente (fase arterial hepática) (B) y el segundo aproximadamente un
minuto después (fase venosa portal) (C). En este caso se observan los hallazgos típicos
de un carcinoma hepatocelular focal. La mayoría de estos tumores tienen una densidad
baja (hipodensa) o una densidad que es la misma que la del hígado normal (isodensa) sin
contraste (flecha en A), al tiempo que presentan captación en la fase arterial con
contraste intravenoso (hiperdenso) (flecha en B) y, más tarde, vuelven a ser hipodensas o
isodensas en la fase venosa (flecha en C).

Infiltración grasa hepática

 • El término hepatopatía grasa no alcohólica se refiere a enfermedades del hígado que van
desde la esteatosis hepática (infiltración grasa del hígado) a la esteatohepatitis no
alcohólica (EHNA) y la cirrosis.

Puntos importantes

• La infiltración grasa del hígado (esteatosis hepática) es una anomalía muy frecuente en la
que se acumula grasa en el interior de los hepatocitos en enfermedades como la obesidad, la
diabetes, la hepatitis o la cirrosis. La mayoría de los pacientes con hígado graso están
asintomáticos. La infiltración grasa puede ser difusa o focal, y las lesiones focales pueden
ser solitarias o múltiples.

• Normalmente, en la TC sin contraste, el hígado siempre tiene una densidad superior o

igual a la del bazo. Con la infiltración grasa del hígado, el bazo aparece más denso que
el hígado en los estudios sin contraste intravenoso (fig. 17.21).
• Cuando la infiltración grasa es difusa, el tamaño del hígado suele estar ligeramente
aumentado. Los vasos sanguíneos son prominentes, pero en general no muestran
obstrucción ni desplazamiento.

Fig. 17.21 Hígado graso difuso, TC sin contraste. En este paciente que presenta
infiltración grasa difusa del hígado (H) aumentado de tamaño, el bazo (B) es más denso
que el hígado, la situación inversa a la normalidad en una TC sin contraste. En este caso,
el grado de infiltración grasa es tal, que los vasos destacan sobre el hígado graso (flechas).
R, riñones.
 Artefactos diagnósticos

• La infiltración grasa focal puede dar lugar a una imagen que simula un tumor. A diferencia
de un tumor, la infiltración no suele producir generar un efecto de masa y tienen la capacidad
de aparecer y desaparecer en cuestión de semanas, algo muy distinto a lo que ocurre con las
masas tumorales.

• La RM es la modalidad con mayor grado de precisión para la evaluación del hígado

graso debido a que aplica un fenómeno denominado desplazamiento químico para detectar la
presencia de lípidos microscópicos e intracelulares en el hígado. El desplazamiento químico está
relacionado con la forma en la que se comportan los lípidos y los protones del agua en un campo
magnético (fig. 17.22).

Fig. 17.22 Hígado graso, RM. Utilizando un fenómeno denominado desplazamiento

químico para detectar la presencia de lípidos intracelulares en el hígado graso, la RM
proporciona la mayor precisión para la identificación del hígado graso. (A) El hígado
(flecha) muestra un aspecto normal, más brillante que el bazo (B). En (B) se muestra la
denominada imagen de fase opuesta, y se observa una intensa pérdida de señal (caída
de la señal) en todo el hígado (flecha), indicativa de un hígado graso. Ahora, la mayor parte
del hígado es más oscuro que el bazo (B), excepto en lo que se refiere al lóbulo caudado
(C), que es normal.

Cirrosis

• La cirrosis es una enfermedad crónica e irreversible del hígado que se caracteriza por la
destrucción de los hepatocitos normales y la aparición de una fibrosis difusa que parece ser la vía
 final común de muchos problemas hepáticos, como las hepatitis B y C, el alcoholismo, la
infiltración grasa no alcohólica del hígado, y otras enfermedades, como la
hemocromatosis y la enfermedad de Wilson. Entre las complicaciones de la cirrosis destacan
la hipertensión portal, la ascitis, la disfunción renal, el CHC, la insuficiencia hepática y
la muerte del paciente.

Puntos importantes

• Identificación de la cirrosis hepática en la TC:

• En las fases tempranas de la enfermedad, el hígado puede mostrar una infiltración
grasa difusa. A medida que evoluciona la enfermedad, el contorno del hígado se
vuelve lobulado. El hígado disminuye de volumen y, característicamente, el tamaño
del lóbulo derecho se vuelve más pequeño, mientras que el tamaño del lóbulo
caudado y el del lóbulo izquierdo se vuelven desproporcionadamente más
grandes, especialmente en la cirrosis alcohólica (fig. 17.23).
• Tras la administración intravenosa de contraste, el parénquima hepático muestra un
aspecto moteado y heterogéneo que se atribuye a la mezcla de nódulos de
regeneración, infiltración grasa focal y fibrosis.
• Puede aparecer hipertensión portal, que conduce a la dilatación de los vasos
alrededor del estómago, el hilio esplénico y el esófago, que representan varices.
• Puede aparecer esplenomegalia (v. fig. 17.23A).
• Puede haber ascitis. En ocasiones resulta complicado diferenciar la ascitis y el derrame
pleural en la TC (cuadro 17.1 y fig. 17.24).

Fig. 17.23 Cirrosis con hipertensión portal y varices, TC. (A) El bazo (B) está
aumentado de tamaño por la hipertensión portal secundaria a la cirrosis. El lóbulo caudado
(C) muestra un aumento de tamaño característico en comparación con el lóbulo derecho
hepático (flecha negra). Hay varias venas dilatadas (varices) y realzadas por el contraste
alrededor del estómago y el hilio esplénico (flechas blancas). (B) Otro paciente muestra el
típico aspecto nodular y de tamaño reducido del hígado cirrótico (flechas) junto con
numerosas varices periesofágicas realzadas por el contraste (círculo). Ao, aorta
descendente.
CUADRO 17.1
Diferenciación entre la ascitis y el derrame pleural

• Los pacientes pueden presentar una combinación de ascitis y derrame pleural debido a diversas
razones, como, por ejemplo, cirrosis, tumores ováricos, metástasis, hipoproteinemia e
insuficiencia cardiaca congestiva.
• La diferenciación entre el líquido ascítico y el derrame pleural en la base pulmonar evaluada
mediante TC axial puede ser difícil debido a que ambos pueden localizarse por detrás del
hígado.
• El líquido ascítico se localiza por delante del hemidiafragma en el plano axial. El derrame
pleural se localiza posterior al hemidiafragma (v. fig. 17.24A).
• El líquido ascítico no ocupa el área «desnuda» de la parte posterior del hígado, dado
que es una zona que no está revestida por el peritoneo (v. fig. 13.3).
• Por tanto, el líquido que aparece por detrás de la zona desnuda del hígado tiene
una localización pleural (v. fig. 17.24B).

Fig. 17.24 Diferenciación entre el derrame pleural y la ascitis. (A) Los pacientes con
cirrosis pueden presentar una combinación de ascitis y de derrame pleural. El líquido
ascítico (As) aparece por delante del hemidiafragma (flecha) en el plano axial. El derrame
pleural (P) se localiza por detrás del hemidiafragma. (B) La ascitis nunca llega a rodear
completamente la cúpula del hígado debido a la «zona desnuda» (flecha) que no está
recubierta por el peritoneo (v. fig. 13.3). El líquido que se visualiza por detrás de la zona
desnuda debe estar localizado en el espacio pleural (P).

Lesiones hepáticas ocupantes de espacio

 • Uno de los objetivos principales de los estudios de imagen, con independencia de la parte del
cuerpo que se esté evaluando, es la diferenciación precisa entre procesos benignos y malignos,
utilizando para ello técnicas que no conlleven un riesgo significativo ni provoquen un dolor
innecesario en el paciente. Este es también el objetivo central en la evaluación de las masas
hepáticas.
• Los estudios de TC evalúan mejor las masas hepáticas cuando se realizan con y sin contraste,
dado que cualquiera de estos estudios efectuado de manera aislada puede pasar por alto una
masa isodensa (es decir, una masa que se muestra con atenuación idéntica a la del tejido
normal circundante), lo que oculta su presencia.
• La RM es útil para caracterizar las masas hepáticas, especialmente en el caso de las
lesiones pequeñas con un tamaño de 10 mm o menos.

Metástasis

Puntos importantes

• Las metástasis constituyen las masas hepáticas malignas más frecuentes. Aunque en la
mayoría de los casos son múltiples, las metástasis también representan la causa más
frecuente de una masa maligna solitaria en el hígado.

• La mayoría de las metástasis hepáticas se originan en el tracto GI, en especial en el

colon, y casi todas alcanzan el hígado a través del torrente sanguíneo. Otras localizaciones
primarias de diseminación metastásica al hígado son el estómago, el páncreas, el esófago, el
pulmón, la mama y el melanoma maligno.
• Identificación de las metástasis hepáticas en la TC y la RM:
• Las metástasis generalmente son masas múltiples y de atenuación baja (fig. 17.25).
Las metástasis más grandes pueden presentar áreas de necrosis que se identifican como
zonas moteadas de atenuación baja en el interior de la masa. Los carcinomas
productores de mucina, como los que pueden originarse en el estómago, el colon o el
ovario, pueden calcificarse, tanto en el tumor primario como en las metástasis (v. fig.
16.14).
• La RM tiene un grado de sensibilidad similar a la TC para la detección de las
metástasis hepáticas, pero generalmente se reserva para la resolución de problemas.
Habitualmente, la RM es más cara que la TC y puede sufrir más artefactos por movimiento
que la TC.
 Fig. 17.25 Metástasis hepáticas y esplénicas. Múltiples masas metastásicas de
atenuación baja llenan el hígado y el bazo (las flechas solamente señalan unas pocas) en
esta imagen de TC con contraste. El paciente presentaba un adenocarcinoma primario de
colon.

Carcinoma hepatocelular (hepatoma)

• El CHC es la neoplasia maligna primaria más frecuente del hígado. La práctica totalidad de
estos tumores se originan en hígados con anomalías preexistentes, como cirrosis y/o hepatitis.
La mayoría son solitarios, pero hasta el 20% pueden ser múltiples, y en estos casos simulan
metástasis. La invasión vascular es frecuente, especialmente del sistema porta.

Puntos importantes

• Identificación del CHC en la TC y la RM:

• Los CHC pueden ser una masa solitaria (v. fig. 17.20), masas múltiples o una lesión
con infiltración difusa.
• En la TC, la mayoría de los CHC muestran una densidad baja (hipodensos) o la misma
densidad que el hígado normal (isodensos) sin contraste, después muestran captación
en la fase arterial cuando se administra contraste intravenoso (hiperdensos) y, después
vuelven a ser hipodensos o isodensos en la fase venosa (fig. 17.26).
• Son frecuentes las áreas de atenuación baja debido a la necrosis tumoral. La
calcificación ocurre con relativa frecuencia.
• La RM puede mostrar ciertas características que son bastante específicas del CHC y
puede detectar metástasis intrahepáticas e invasión venosa. A diferencia de lo que ocurre
con las lesiones hepáticas benignas, como los hemangiomas hepáticos, que tienden a
retener el gadolinio administrado por vía intravenosa, los CHC muestran lavado
(washout) del material de contraste.
 Fig. 17.26 Carcinoma hepatocelular difuso en el hígado, TC. Hay tres patrones
principales de presentación del carcinoma hepatocelular: una masa solitaria (v. fig. 17.20),
nódulos múltiples e infiltración difusa a lo largo de un segmento o de un lóbulo (como
ocurre en el caso de la imagen) o de todo el hígado. El volumen global de este hígado está
disminuido y su contorno es lobulado debido a la cirrosis subyacente. (A) En el lóbulo
derecho hepático se observa una lesión típica de atenuación baja en la TC sin contraste
(flecha). (B) La fase arterial demuestra una captación parcheada (flecha), que indica la
probabilidad de necrosis tumoral en las áreas de atenuación baja. Hay ascitis (As).

Hemangiomas cavernosos

• Los hemangiomas cavernosos son los tumores hepáticos primarios más frecuentes y los
segundos en frecuencia después de las metástasis en lo que se refiere a las masas
hepáticas localizadas. Se observan con mayor frecuencia en las mujeres, suelen ser
solitarios y casi siempre son asintomáticos. Son estructuras complejas constituidas por
múltiples canales vasculares de gran tamaño revestidos por una capa única de células
endoteliales.

Puntos importantes

• Identificación de los hemangiomas cavernosos hepáticos en la TC y la RM:

• Los hemangiomas cavernosos tienen un aspecto característico en la TC trifásica del
hígado, sin y con contraste (fig. 17.27).
• La RM es a menudo la modalidad de elección para evaluar los hemangiomas; su
grado de sensibilidad es mayor que el de la gammagrafía con hematíes marcados con
un radioisótopo y también tiene un grado de especificidad mayor que la TC multifase.
• Al igual que sucede con la TC, los hemangiomas en la RM suelen presentar una
captación nodular característica, desde la periferia hacia el centro, tras la inyección de
contraste intravenoso. El contraste tiende a quedar retenido en el interior de los numerosos
espacios vasculares de los hemangiomas, de manera que aparecen característicamente más
brillantes que el resto del hígado en las imágenes retardadas (10 min) (fig. 17.28 y vídeo
17.4).
 Fig. 17.27 Hemangioma cavernoso hepático, TC trifásica. (A) Los hemangiomas
cavernosos (flechas en todas las imágenes) suelen ser lesiones hipodensas en la TC sin
contraste. (B) Estas lesiones captan característicamente el contraste desde la periferia
hacia el centro tras la inyección de contraste intravenoso durante la fase arterial y
finalmente se vuelven isodensas. (C) Después, el contraste tiende a quedar retenido en el
interior de los numerosos espacios vasculares de la lesión, de manera que, en las
imágenes retardadas de la TC, la lesión aparece característicamente más densa que el
resto del hígado.

Fig. 17.28 Hemangioma cavernoso hepático, RM. (A) Esta imagen (una imagen axial
potenciada en T1) muestra una masa oscura bien delimitada y ligeramente lobulada en el
lóbulo hepático derecho (flecha en todas las imágenes). (B) Las imágenes subsiguientes
tras la administración de contraste intravenoso (gadolinio) muestran la captación desde la
periferia hacia la zona central, hasta que toda la masa capta de manera homogénea en la
imagen retardada 10 min (C). La combinación de este patrón de captación con las
características de la señal de la lesión permite establecer un diagnóstico inequívoco de
hemangioma.

Quistes hepáticos

• Las características de los quistes hepáticos se muestran en la figura 17.29.

Fig. 17.29 Quistes hepáticos, TC. Considerados de origen congénito, pueden
identificarse fácilmente en forma de lesiones bien delimitadas de atenuación baja
(densidad líquida), en comparación con el resto del hígado, en la TC sin y con contraste.
La RM es mucho mejor que la TC para caracterizar los quistes. A menudo son múltiples y
de densidad homogénea (flechas).
Sistema biliar

Colangiopancreatografía con resonancia magnética (CPRM)

• La CPRM es un método no invasivo para visualizar el árbol biliar que no requiere la

inyección de material de contraste. Utiliza las secuencias de RM para conseguir que las
estructuras llenas de líquido, como los conductos biliares, los conductos pancreáticos y la vesícula
biliar, aparezcan extremadamente brillantes, mientras que todo lo demás muestra un color negro.
Los pacientes son evaluados mientras contienen la respiración una sola vez (fig. 17.30).
• La CPRM es una técnica excelente para visualizar las estenosis biliares o ductales, la
dilatación ductal, los cálculos en los conductos biliares (coledocolitiasis), los cálculos
biliares, la adenomiomatosis de la vesícula biliar, los quistes del colédoco y el páncreas
divisum.
• Cuando existe la posibilidad de que la causa de la dilatación ductal pancreatobiliar sea una
neoplasia maligna (p. ej., un adenocarcinoma pancreático o un colangiocarcinoma), pueden
obtenerse secuencias de pulso adicionales después de administrar gadolinio. La administración de
contraste facilita la detección de los tumores malignos.

Fig. 17.30 Coledocolitiasis y dilatación ductal biliar en la colangiopancreatografía con

resonancia magnética (CPRM). Esta imagen en detalle corresponde a un corte coronal
del hipocondrio derecho utilizando la RM. Hay un cálculo biliar grande obstructivo con
forma ovalada que aparece en negro (flechas) en la parte distal del colédoco (C), que
aparece blanco. Dadas las características de la señal de la bilis, la CPRM puede realizarse
sin necesidad de inyectar contraste.
Vías urinarias

Riñones: consideraciones generales

• Los riñones son órganos retroperitoneales rodeados por cantidades variables de tejido adiposo y
encerrados en el interior de una cápsula fibrosa. Mientras su función sea adecuada, los riñones
son la vía a través de la cual se elimina por el organismo el contraste yodado (y los
agentes de contraste con gadolinio utilizados en la RM) inyectado por vía intravenosa. Por
tanto, tras la inyección inicial de agentes de contraste yodado, los riñones normalmente presentan
captación.

Lesiones ocupantes de espacio

Quistes renales

• Los quistes renales simples son un hallazgo muy frecuente en la TC y la ecografía del
abdomen; aparecen en más de la mitad de los pacientes mayores de 55 años.

Puntos importantes

• Los quistes simples son estructuras benignas y llenas de líquido, que a menudo son
múltiples y bilaterales. En la TC tienden a presentar bordes bien definidos con respecto al
parénquima renal normal. En las mediciones de la densidad (números Hounsfield) tienen una
densidad agua (−10 a +20). No captan contraste (fig. 17.31A).

Fig. 17.31 Quistes renales, urografía con TC y ecografía. (A) Esta imagen coronal de
una urografía con TC demuestra una masa de atenuación baja (flecha) en el polo superior
del riñón derecho, con densidad homogénea y bien delimitada del resto del riñón. Estos
 hallazgos son característicos de un quiste simple. (B) La imagen sagital de la ecografía
renal (flechas blancas) en otro paciente demuestra una masa anecoica (Q = quiste) con
refuerzo posterior (flecha negra), que son características compatibles con las de un quiste
simple del polo inferior.

• En la ecografía, los quistes simples son masas sin ecos (anecoicas) con un refuerzo
posterior intenso de la señal ecográfica; muestran bordes bien definidos en relación con el
parénquima renal y tienen una configuración redondeada u ovalada. El engrosamiento de la
pared o la aparición de ecos internos densos plantean la sospecha de una lesión maligna (fig.
17.31B).

Carcinoma de células renales (hipernefroma)

• El carcinoma de células renales es la neoplasia maligna renal primaria más frecuente en

los adultos. Las masas sólidas renales en el adulto suelen corresponder a carcinomas de células
renales. Muestran tendencia a extenderse hacia las venas renales y la vena cava inferior,
así como a metastatizar a través del torrente sanguíneo para producir nódulos en el pulmón.
Cuando metastatizan en el hueso, sus metástasis son puramente líticas y a menudo
expansivas.

Puntos importantes

• Identificación del carcinoma de células renales en la TC:

• La TC efectuada con el objetivo de evaluar un carcinoma de células renales suele consistir
en imágenes obtenidas antes y después de la administración de contraste por vía
intravenosa.
• Los carcinomas de células renales oscilan entre lesiones completamente sólidas o
completamente quísticas, pero generalmente son lesiones sólidas que pueden
contener áreas de necrosis de atenuación baja. A pesar de que los carcinomas de
células renales captan el contraste administrado por vía intravenosa, suelen
presentar una densidad inferior a la del riñón normal que los rodea.
• Hay invasión de la vena renal hasta en la tercera parte de los casos y puede causar
defectos de llenado en la luz de las venas renales (fig. 17.32A).
Fig. 17.32 Carcinomas de células renales, TC y ecografía. (A) Se observa una masa
grande de densidad baja que afecta al riñón derecho (flecha blanca continua). El tumor se
extiende directamente a la vena renal derecha (flecha blanca discontinua), una
característica del carcinoma de células renales. (B) Imagen ecográfica sagital
correspondiente a otro paciente que presentaba un carcinoma de células renales y que
demuestra una masa ecogénica (M) que ocupa la porción media del riñón (flechas).
Compare la ausencia de ecos internos en el quiste renal (v. fig. 17.31B) y la mayor
ecogenicidad de este carcinoma de células renales.

• La ecografía se utiliza para caracterizar las masas renales, y en particular para valorar su
naturaleza quística o sólida y la afectación del sistema colector o de los vasos circundantes.
• En la ecografía, los carcinomas de células renales de tamaño pequeño generalmente son
hiperecoicos; sin embargo, a medida que la lesión aumenta de tamaño y experimenta necrosis,
pueden ser hipoecoicos. La pared de un carcinoma de células renales debe ser más gruesa e
irregular que la de un quiste simple (fig. 17.32B).
• La utilidad principal de una RM de los riñones es la evaluación de las masas pequeñas, con
un tamaño inferior a 1,5 cm, y de cualquier masa renal caracterizada en la TC o la ecografía como
indeterminada respecto a la posibilidad de malignidad.
Pelvis

Consideraciones generales

• La ecografía es el estudio de primera elección para la evaluación de las anomalías

sospechosas de la pelvis femenina (v. cap. 18).
• La RM ha adquirido una importancia cada vez mayor para definir la anatomía del útero y los
ovarios y para aclarar las dudas en las pacientes con hallazgos confusos en la ecografía. La RM
también se utiliza para la estadificación y la planificación quirúrgica.
• La RM puede ser especialmente útil para evaluar los quistes dermoides ováricos, la
endometriosis y el hidrosálpinx (trompas de Falopio rellenas de líquido), así como para determinar
si una lesión quística ovárica corresponde a un quiste simple (benigno) o contiene un componente
sólido (posiblemente maligno) (v. fig. 20.4).
Vejiga urinaria

Tumores vesicales

• La mayoría de los tumores vesicales malignos son tumores uroteliales (carcinomas de células
transicionales). Los tumores uroteliales pueden aparecer simultáneamente en todo el uroepitelio
de revestimiento, desde la vejiga hasta el uréter y el riñón. El tumor primario aparece en forma
de un engrosamiento focal de la pared vesical y/o da lugar a un defecto de repleción en
la vejiga llena de contraste (fig. 17.33).

Fig. 17.33 Carcinomas uroteliales de la vejiga, urografía con TC. Hay múltiples defectos
de repleción en la vejiga llena de contraste (flechas), representando múltiples tumores
vesicales. Los tumores uroteliales pueden aparecer en los riñones, los uréteres y la vejiga.
El cáncer de vejiga suele tener una tasa de recurrencia elevada. D, derecha del paciente;
V, vejiga.
Adenopatías

Linfoma

• El linfoma puede afectar a cualquier parte del tracto GI o del tracto genitourinario. Mientras que
el linfoma torácico casi siempre se debe a una enfermedad de Hodgkin, el estómago es la
localización extraganglionar más frecuente del linfoma no hodgkiniano GI.
• La afectación extraganglionar y la diseminación hacia órganos o ganglios linfáticos no
contiguos son características del linfoma no hodgkiniano.

Puntos importantes

• Identificación de las características del linfoma abdominal en la TC:

• Adenopatías múltiples. Se considera que los ganglios linfáticos pélvicos están
aumentados de tamaño por causas patológicas cuando su longitud menor es superior a 1
cm.
• Conglomerados de ganglios coalescentes. Son masas tumorales voluminosas que
pueden rodear a los vasos y obstruirlos.
• La linfadenopatía desplaza clásicamente a la aorta y/o la vena cava en dirección
anterior (fig. 17.34).

Fig. 17.34 Adenopatía masiva, linfoma. Hay adenopatías abdominales masivas que
ocupan la mayor parte del abdomen (flechas blancas) y desplazan los riñones (R)
lateralmente y la aorta en dirección anterior (flecha negra), muy lejos de su localización
normal cercana a la columna vertebral. El paciente presentaba un linfoma no hodgkiniano.
 • Aparte del linfoma, hay otras neoplasias malignas que pueden dar lugar a adenopatías
abdominales y/o pélvicas, e incluso hay diversos procesos benignos, como la sarcoidosis, que
pueden ocasionar adenopatías abdominales.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 17

Hay una calcificación en la fosa iliaca derecha (flecha blanca continua) que representa un apendicolito. Al
lado de la calcificación hay infiltración de la grasa circundante (flecha negra), señalando la inflamación en esta
zona. Compárese la infiltración grasa en la fosa iliaca derecha con el tejido adiposo de apariencia normal
(flecha blanca discontinua). Los hallazgos corresponden a los de una apendicitis aguda.

Puntos clave

• La TC, la ecografía y la RM prácticamente han sustituido a la radiografía convencional y, en

muchos casos, a los estudios con bario para la evaluación mediante imágenes del tracto
gastrointestinal (GI).
• El carcinoma esofágico tiene un pronóstico malo, con una incidencia creciente de
adenocarcinomas formados a partir de un esófago de Barrett, una entidad en la que el reflujo
gastroesofágico desempeña un papel importante al estimular la metaplasia del epitelio plano a un
epitelio cilíndrico.
• Las hernias hiatales constituyen una anomalía frecuente que puede asociarse a la ERGE,
aunque la ERGE puede aparecer incluso en ausencia de una hernia de hiato demostrable. La
variante más frecuente son las hernias deslizantes, en la que la unión esofagogástrica queda
localizada por encima del diafragma.
• Los hallazgos radiológicos en la úlcera gástrica consisten en una acumulación persistente de
bario, generalmente a lo largo de la curvatura menor o de la pared posterior en las regiones del
cuerpo o del antro. La úlcera puede presentar pliegues irradiados que se extienden hasta el borde
de la úlcera y un margen adyacente de edema.
• El hallazgo clave en el carcinoma gástrico es una masa que sobresale en la luz y que da lugar
a un defecto de repleción con desplazamiento del bario. Los carcinomas gástricos pueden
asociarse a rigidez parietal, ausencia de distensibilidad de la luz y ulceración irregular o
engrosamiento de los pliegues gástricos (>1 cm), localizados especialmente en una zona concreta
del estómago.
• Los hallazgos radiológicos en las úlceras duodenales consisten en una acumulación
persistente de contraste en el bulbo duodenal, que se acompaña de espasmo y edema
adyacentes. La curación de la úlcera duodenal ocurre a menudo con cicatrización y deformidad
del bulbo duodenal.
• Cualquier estudio de imagen del intestino debe llevarse a cabo idealmente con el intestino
distendido mediante aire o contraste, ya que las asas colapsadas y no opacificadas del intestino
pueden introducir errores artefactuales en el proceso diagnóstico.
• Los hallazgos anormales clave de la enfermedad intestinal en la TC son el engrosamiento de
la pared intestinal, el edema o la hemorragia en la submucosa, la infiltración borrosa de la
grasa y el aire o el contraste extraluminales.
• La enfermedad de Crohn es una inflamación granulomatosa crónica y recidivante del intestino
delgado y el colon, que afecta generalmente al íleon terminal y que da lugar a ulceración,
obstrucción y formación de fístulas. Puede haber áreas normales y patológicas alternadas y
muestra propensión a la recidiva tras la extirpación quirúrgica de un segmento afectado.
• La diverticulosis de colon aumenta de incidencia con la edad. Suele afectar a menudo al colon
sigmoide y casi siempre es asintomática, aunque puede dar lugar a diverticulitis o hemorragia GI
masiva, especialmente en el caso de los divertículos del colon derecho.
• La TC es el estudio de imagen de elección en la diverticulitis y los hallazgos consisten en
inflamación pericolónica, engrosamiento de la pared del colon adyacente (>4 mm), formación de
abscesos y/o perforación confinada en la pared del colon.
• La mayoría de los pólipos del colon son hiperplásicos y carecen de potencial de malignidad.
Los pólipos adenomatosos tienen potencial de malignización, relacionado en parte con su tamaño.
Pueden visualizarse mediante un estudio con enema de bario, colonografía por TC y colonoscopia
óptica.
• Los signos de los pólipos de colon en los estudios de imagen incluyen un defecto de repleción
persistente en el colon, con o sin un tallo.
• Los hallazgos de imagen en el carcinoma de colon son un defecto de repleción, persistente,
polipoide o anular constrictivo en el colon, que ocasionalmente se perfora u obstruye el intestino
grueso. Puede metastatizar, especialmente en el hígado y los pulmones.
• La colitis de cualquier etiología puede causar un engrosamiento de la pared intestinal,
estrechamiento de la luz e infiltración de la grasa circundante.
• La TC y la ecografía son los estudios de elección para el diagnóstico de la apendicitis. Los
hallazgos consisten en dilatación del apéndice (>6 mm), que no se llena con contraste oral,
inflamación periapendicular, aumento de captación de la pared del apéndice cuando se utiliza
contraste intravenoso y, en ocasiones, identificación de un apendicolito (fecalito).
• La hemorragia digestiva baja está causada frecuentemente por la diverticulosis. La ATC, la
gammagrafía con hematíes marcados, la angiografía con catéter y la colonoscopia óptica pueden
utilizarse para visualizar la localización del sangrado, siendo las dos últimas técnicas capaces de
tratar la causa.
• Las dos causas más frecuentes de pancreatitis son los cálculos biliares y el alcoholismo. La
pancreatitis es un diagnóstico clínico en el que la TC sirve para documentar la causa o las
complicaciones de la enfermedad. Los hallazgos en la TC son aumento de tamaño del páncreas,
densidades cordones peripancreáticos, necrosis del páncreas y formación de pseudoquistes.
• El adenocarcinoma pancreático tiene un pronóstico muy malo. Se localiza con mayor
frecuencia en la cabeza del páncreas y suele manifestarse como una masa hipodensa focal en la
TC que puede asociarse a dilatación de los conductos pancreáticos y/o biliares.
• La infiltración grasa del hígado es muy frecuente y puede dar lugar a la aparición de áreas
focales o difusas de disminución de la atenuación, que característicamente no desplazan ni
obstruyen los vasos hepáticos. En la TC sin contraste, el hígado tiene una densidad menor que el
bazo con la infiltración grasa.
• En sus fases más avanzadas, la cirrosis reduce el tamaño del hígado (especialmente del lóbulo
derecho), que aparece con contornos lobulados y un aspecto heterogéneo del parénquima; los
lóbulos izquierdo y caudado están aumentados de tamaño, y se observan esplenomegalia, varices
y ascitis.
• La evaluación de las masas hepáticas se lleva a cabo a menudo mediante la denominada TC
trifásica, que incluye un estudio previo a la administración del contraste y dos estudios
posteriores a dicha administración, uno en la fase arterial hepática y el otro en la fase venosa
portal.
• Las metástasis son las masas hepáticas malignas más frecuentes y se originan principalmente
en tumores primarios del tracto GI. Aparecen en forma de masas múltiples y de densidad baja
que pueden necrosarse a medida que aumentan de tamaño.
• El carcinoma hepatocelular es la neoplasia maligna hepática primaria más frecuente. Suelen
ser solitarios y captan típicamente contraste intravenoso en la TC.
• Los hemangiomas cavernosos suelen ser solitarios, se observan con mayor frecuencia en las
mujeres y normalmente no producen síntomas. Tienen un patrón «centrípeto» típico de captación
y a menudo retienen contraste durante más tiempo que el resto del hígado.
• La CPRM es un método de imagen no invasivo que permite visualizar el árbol biliar sin
necesidad de inyectar material de contraste. Puede utilizarse para la demostración de estenosis
biliares, cálculos biliares y anomalías congénitas.
• Los quistes renales son un hallazgo muy frecuente. A menudo son múltiples y bilaterales, no
captan contraste y muestran típicamente bordes bien definidos en relación con el parénquima
renal normal. En la ecografía, los quistes simples son masas anecoicas bien definidas.
 • El carcinoma de células renales es la neoplasia maligna renal primaria más frecuente y
muestra tendencia a la extensión a la vena renal y también a las metástasis en pulmones y
huesos. En la TC, el carcinoma de células renales suele ser una masa sólida que capta contraste
intravenoso, pero que es menos densa que el riñón normal. En la ecografía, a menudo produce
masas ecogénicas.
• La ecografía es el estudio de imagen de elección para la evaluación de la pelvis femenina.
• Las adenopatías abdominales y/o pélvicas pueden deberse a un linfoma, a otros tumores
malignos o a procesos benignos, como la sarcoidosis. En la TC es posible observar múltiples
ganglios linfáticos aumentados de tamaño o conglomerados de adenopatías.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

Vídeo 17.1
Vídeo 17.2
Vídeo 17.3
Vídeo 17.4
18
Ecografía: comprensión de los fundamentos y sus
aplicaciones para obtener imágenes en el abdomen y la
pelvis

Peter S. Wang MD

La ecografía es una herramienta diagnóstica por imágenes que utiliza sondas (transductores) que
pueden generar una frecuencia acústica que es cientos de veces mayor que la audible por el ser humano y
que utiliza la energía acústica para localizar y caracterizar tejidos humanos.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 18

Durante una exploración ecográfica por otro motivo, se descubre accidentalmente una anomalía en el polo
superior del riñón. Se muestra una proyección sagital del riñón. ¿Cuál es la anomalía y qué es lo que
representa con mayor probabilidad? Véase la respuesta al final del capítulo.
¿Cómo funciona?

• La ecografía se realiza colocando el transductor sobre una superficie corporal mientras se realiza
un barrido de un lado a otro a medida que se muestran las imágenes en tiempo real en una
pantalla. Un contacto adecuado entre el transductor y la superficie corporal es esencial para
obtener una buena imagen ecográfica. Para lograrlo, se aplica un gel de contacto para mejorar
la unión entre el transductor y la superficie corporal eliminando espacios con aire (Vídeo 18.1).
• La superficie corporal que se explora puede ser externa, como la superficie cutánea en la
ecografía transabdominal, o interna, como en la ecografía transvaginal, transrectal,
transesofágica y endovascular.

Puntos importantes

• La creación de una imagen ecográfica (ecografía) depende de tres componentes principales:

• Producción de ondas sonoras de frecuencia alta.
• Recepción de una onda reflejada o eco.
• Conversión del eco en la imagen real.

• La onda sonora la produce la sonda o transductor, que envía ráfagas extremadamente breves
de energía acústica con una frecuencia concreta.
• Al igual que todas las ondas sonoras, los pulsos producidos por el transductor se desplazan a
velocidades distintas en función de la densidad del medio que atraviesan.
• Cuando la onda golpe una interfase entre tejidos de densidades diferentes, una parte de la
onda sonora es transmitida en dirección anterior, mientras que la otra es reflejada de
vuelta hacia el transductor (fig. 18.1).
• La cantidad de sonido transmitido frente al cantidad de sonido reflejado depende de la
propiedad de los tejidos que constituyen la interfase y se denomina impedancia acústica.
Pequeñas diferencias en la impedancia acústica producen una mayor transmisión del
sonido; diferencias importantes en la impedancia acústica dan lugar a una reflexión mayor
del sonido.
• Por ejemplo, si el pulso se encuentra con una litiasis biliar, la impedancia acústica es alta y la
mayor parte de la energía acústica se refleja de vuelta. Si el tejido que se encuentra es
extremadamente denso, como el hueso, se refleja tanta energía que no se transmiten ondas
sonoras suficientes para definir los tejidos situados más profundamente que el hueso (v. fig.
18.1A).
• Si el pulso de ondas que se desplaza a través de las partes blandas se encuentra con líquido, la
impedancia acústica (diferencia de densidades) es relativamente baja y la mayor parte de la
energía acústica se transmite (v. fig. 18.1C).
• Mientras las ondas sonoras atraviesan los tejidos van perdiendo intensidad a medida que son
absorbidas por los tejidos y convertidas en energía calorífica.
 • Cuando el eco reflejado vuelve al transductor (en varios microsegundos), la señal de sonido se
convierte en pulsos eléctricos que son enviados al ecógrafo.
• Mediante un ordenador incorporado, el ecógrafo determina el tiempo que ha tardado en
recibirse el eco, la frecuencia del eco reflejado y la magnitud (amplitud) de la señal.
• Con esta información, el ordenador puede generar una imagen ecográfica de la parte del cuerpo
explorada y mostrarla en la pantalla. Las imágenes pueden capturarse como imágenes únicas
estáticas, o almacenarse como una película, que está compuesta de un conjunto de imágenes
que se pueden reproducir como un vídeo. Tanto este capítulo como el siguiente destacan las
películas de los estudios ecográficos que pueden visualizarse en línea (vídeos 18.1-18.8 y vídeos
19.1-19.8).

Fig. 18.1 Diagrama de tres sondas en la superficie cutánea. La cantidad de sonido que
se transmite o se refleja depende de la impedancia acústica de los tejidos. (A) En el hueso
se encuentran grandes diferencias de impedancia acústica que producen una reflexión
predominante del sonido, con una transmisión escasa o nula. (B) A medida que el sonido
pasa a través de los tejidos, como el hígado, su intensidad disminuye, pues parte de él se
absorbe y se transforma en calor, y parte se transmite. (C) Pequeñas diferencias de
impedancia acústica, como las que se encuentran en un quiste lleno de líquido, producen
un predominio de la transmisión del sonido.

Ecogenicidad
 Puntos importantes

• La ecogenicidad (brillo u oscuridad) de un tejido en la ecografía está determinada por la

cantidad de ondas sonoras que el tejido transmite o refleja.

• Los tejidos que reflejan más ecos se muestran brillantes o más blancos en la ecografía y se
denominan ecogénicos (hiperecoicos).
• Los tejidos que transmiten más ecos (de manera que hay menos ecos reflejados de vuelta al
transductor) se muestran más oscuros en la ecografía y se denominan ecotransparentes
(hipoecoicos).
• Un tejido que transmite prácticamente todos los ecos se muestra negro en la ecografía y se
denomina anecoico.
• Cuando una estructura muy densa, como un cálculo biliar o el hueso, refleja tantos ecos que
prácticamente no se transmiten ondas sonoras, el tejido situado más profundamente a la
estructura se muestra hipoecoico y el fenómeno se denomina sombra acústica posterior.
• Cuando una estructura transmite más ecos que los tejidos de alrededor, como puede ser un
quiste en el hígado, las ondas sonoras situadas más profundamente que esta estructura,
comparadas con las estructuras de alrededor, se muestran hiperecoicas y el fenómeno se
denomina refuerzo acústico posterior.
• Las apariencias típicas de los diferentes tipos de tejidos y estructuras identificados con más
frecuencia se describen en la tabla 18.1.

Table 18.1

Apariencia de los tejidos identificados con más frecuencia en la ecografía

Tejido Apariencia Ejemplos

Anecoico o hipoecoico, según si el líquido es

Quistes, abscesos, vesícula biliar, vejiga
simple o complejo (contiene restos, pus o
Líquido urinaria, líquido cefalorraquídeo, sangre en los
sangre); puede tener refuerzo acústico
vasos
posterior

Hiperecoico; puede tener sombra acústica Litiasis biliar, cálculos renales, huesos,
Calcio
posterior calcificaciones en partes blandas

Infecciones con formación de gas (abscesos,

Focos hiperecogénicos; puede causar sombra gangrena de Fournier, endometritis), aire
Aire
acústica posterior intraperitoneal, enterocolitis necrosante, gas
venoso portal, neumobilia
Planos de la imagen

• Las imágenes pueden obtenerse en cualquier plano del cuerpo ajustando la dirección de la
sonda (v. fig. 1.6). Por convención, se utilizan dos planos de imagen habitualmente.
• El plano sagital (o longitudinal) se obtiene a lo largo del eje largo del cuerpo o de la parte
del cuerpo que se está evaluando y se visualiza con la cabeza del paciente hacia la izquierda
y los pies hacia la derecha. La parte superior de la imagen es más superficial o cercana al
transductor y la parte inferior está más profunda y alejada de la sonda (fig. 18.2A).
• El plano transversal se obtiene perpendicular al eje largo del cuerpo o de la parte del
cuerpo que se está evaluando y convencionalmente se visualiza con la derecha del paciente a
nuestra izquierda y la izquierda del paciente a nuestra derecha (fig. 18.2B).
Fig. 18.2 Imágenes ecográficas sagital y transversal del riñón derecho. (A) El plano
sagital se obtiene a lo largo del eje mayor del cuerpo o del eje mayor de la parte del cuerpo
que se está explorando y se visualiza con la cabeza del paciente hacia la izquierda y los
pies hacia la derecha. (B) El plano transverso es perpendicular al plano sagital y se
visualiza típicamente con el lado derecho del paciente a la izquierda y el lado izquierdo a la
derecha, igual que la mayoría de imágenes radiológicas. En ambos planos, la parte
superior de la imagen es más superficial y próxima al transductor y la parte inferior es
más profunda y alejada de la sonda.
Frecuencia y resolución

• La frecuencia de las ondas sonoras utilizada en cualquier estudio ecográfico desempeña un

papel fundamental en la resolución de las imágenes ecográficas.
• Las frecuencias mayores dan lugar a una resolución más alta de las imágenes y a un
mayor detalle. No obstante, cuanto mayor es la frecuencia, menor es la distancia de
penetración. Por tanto, aunque las frecuencias mayores proporcionarán mayor detalle, no
pueden mostrar los tejidos más profundos debido a su menor penetración.
• Los transductores ecográficos están diseñados para producir frecuencias de ondas sonoras
inherentemente diferentes, generalmente marcadas en la sonda. La elección del transductor
adecuado para cada tipo de estudio es importante para intentar proporcionar el máximo detalle
posible, al mismo tiempo que una penetración suficiente para alcanzar el tejido deseado.
• En general, los transductores de mayor frecuencia son apropiados para las estructuras
superficiales o aquellas que requieren un detalle fino, y los transductores de menor
frecuencia son apropiados para las estructuras profundas.
Tipos de ecografía

• Hay varios tipos de ecografía que se utilizan en los estudios de imagen médicos. Se describen
en la tabla 18.2.

Tabla 18.2

Tipos de ecografía

Es la más sencilla; los picos que aparecen a lo largo de una línea representan la amplitud
Modo A
de la señal a una cierta profundidad; se utiliza principalmente en oftalmología

Este modo se utiliza con mayor frecuencia en los estudios de imagen diagnósticos; cada
Modo B eco aparece representado en forma de un punto y la imagen ecográfica está constituida
por miles de estos puntos; puede mostrar el movimiento en tiempo real

Se utiliza para evaluar estructuras que se desplazan, como, por ejemplo, el flujo
Modo M
sanguíneo, o para estudiar el movimiento de las válvulas cardiacas

Utiliza el efecto Doppler evaluar el flujo sanguíneo; se usa para la ecografía vascular. Los
Doppler dispositivos de Doppler pulsado emiten ráfagas breves de energía que facilitan la
localización precisa de la fuente del eco

Se emplea en los estudios vasculares; consiste en la aplicación simultánea de una escala

Ecografía
de grises (o Doppler color) para visualizar la estructura de un vaso y el flujo en su
dúplex
interior, y un Doppler espectral (tipo de onda) para cuantificar el flujo (v. vídeo 18.1)

Ecografía Doppler

• Posiblemente esté familiarizado con los ejemplos habituales del efecto Doppler ilustrados por
el silbato de un tren que se aleja o por la sirena de un coche de policía. El efecto establece
generalmente que la frecuencia del sonido cambia a medida que el objeto que genera dicho
sonido se aproxima o se aleja de nuestro oído (v. vídeo 18.2).
• La ecografía aprovecha el efecto Doppler para determinar si un objeto, generalmente la sangre,
está acercándose o alejándose del transductor y a qué velocidad está moviéndose. Así es la
manera en la que funciona:
• El transductor envía una señal de frecuencia conocida; la frecuencia del eco que
vuelve se compara con la frecuencia de la señal original.
• Si el eco que vuelve tiene una frecuencia menor que el original, el objeto se aleja
del transductor. Si el eco que vuelve tiene una frecuencia más alta que el original, el
objeto se acerca al transductor.
Vídeo 18.2

Puntos importantes

• La dirección del flujo queda reflejada por los colores rojo y azul. Por convención, el color rojo
indica que el flujo se acerca al transductor, mientras que el color azul indica que el flujo se
aleja del transductor.
Efectos adversos o aspectos de seguridad

• El paciente tolera bien las técnicas de ecografía. Las imágenes pueden obtenerse con relativa
rapidez y, si fuera necesario, a la cabecera del paciente. En la mayoría de los casos, el paciente no
precisa ninguna preparación especial, aparte de indicarle que no ingiera alimentos antes de los
estudios abdominales (tabla 18.3).
• La ecografía puede producir, a corto plazo, una ligera elevación de calor en la zona que se
está evaluando, aunque no a los niveles que se utilizan en el diagnóstico por imagen.
• No existen efectos adversos conocidos a largo plazo que hayan podido demostrarse
científicamente por el uso de la ecografía médica en el ser humano. No obstante, como ocurre
con cualquier otro procedimiento médico, solo debe realizarse cuando sea médicamente
necesaria. La Food and Drug Administration estadounidense recomienda no emplear la ecografía
durante el embarazo para obtener «fotos o vídeos de recuerdo».
• Las ventajas de la ecografía sobre la TC y la angiografía convencional incluyen la ausencia
de radiación ionizante, la ausencia de necesidad de contraste yodado intravenoso y la
portabilidad.

Tabla 18.3

Ventajas y desventajas de la ecografía

Ventajas Desventajas

Ausencia de radiación ionizante Dificultades para la penetración a través del hueso

Ausencia de efectos adversos a largo plazo

Las estructuras llenas de gas reducen su utilidad
conocidos

En los pacientes con obesidad puede ser difícil la

Imágenes en «tiempo real»
penetración

Depende de la experiencia del radiólogo que la

Molestias escasas o nulas para el paciente
realiza
Aplicaciones médicas de la ecografía

• En este capítulo vamos a considerar diversos procesos patológicos en los que la ecografía
desempeña un papel principal.

Sistema biliar

• La ecografía es el estudio inicial de elección para la evaluación de anomalías del sistema

biliar. Los pacientes con molestias relativamente frecuentes de dolor en el hipocondrio derecho
suelen someterse a un estudio de ecografía como primera prueba de imagen. La TC puede ser útil
en los casos con anatomía compleja o poco habitual, para detectar masas o para determinar la
extensión de una enfermedad que ya ha sido diagnosticada, pero la TC tiene un grado de
sensibilidad menor que la ecografía para detectar los cálculos biliares.

Anatomía normal de la vesícula biliar: ecografía

• La vesícula biliar es una bolsa de configuración elíptica que se localiza en la cisura interlobar
entre el lóbulo hepático derecho e izquierdo. A pesar de que las diferentes capas de su pared
presentan propiedades ecogénicas distintas, la vesícula biliar está constituida en su mayor parte
por una luz ecotransparente llena de líquido, rodeada por una pared ecogénica. En el
paciente en ayunas, la vesícula biliar tiene un tamaño de 4 × 10 cm y la pared presenta un
grosor que normalmente no supera los 3 mm (fig. 18.3).
 Fig. 18.3 Vesícula biliar normal. Imagen ecográfica sagital de una vesícula biliar (VB)
distendida normalmente y llena de líquido anecoico, es decir, bilis. El grosor normal de la
pared es menor de 3 mm (flecha).

Cálculos biliares y colecistitis aguda

• Se ha estimado que la colelitiasis afecta a más de 20 millones de estadounidenses. En casi

todos los casos, la colecistitis aguda comienza con un cálculo biliar impactado en el cuello de
la vesícula biliar o en el conducto cístico. La presencia de cálculos biliares no implica por sí
sola que el origen del dolor del paciente proceda de la vesícula biliar, dado que los cálculos
biliares asintomáticos son frecuentes. La colecistitis también puede observarse, aunque con
menos frecuencia, en ausencia de cálculos biliares (colecistitis alitiásica).
• Debido a la fuerza de la gravedad, generalmente, los cálculos biliares se depositan en la
parte más declive de la vesícula biliar, lo que va a depender de la posición que adopte el
paciente cuando se realiza el estudio. Esta característica es útil para diferenciar los cálculos
biliares de los pólipos o tumores que puedan estar unidos a una superficie no declive. Los cálculos
biliares son característicamente ecogénicos y dan lugar a la denominada sombra acústica
posterior (fig. 18.4).
• En la luz de la vesícula biliar puede identificarse barro biliar, que consiste en una acumulación
que puede contener cristales de colesterol, bilirrubina y glucoproteínas. A menudo se asocia a
estasis biliar. Aunque puede ser ecogénico, el barro biliar no da lugar a sombra acústica,
como si lo hacen los cálculos biliares (fig. 18.5). El barro se deposita a lo largo de la pared declive
de la vesícula o puede adoptar la forma de una «masa» redonda, móvil, llamada barro
tumefacto.
 Fig. 18.4 Colelitiasis con sombra acústica posterior. Se observan numerosos cálculos
ecogénicos (flechas discontinuas) en esta vesícula biliar (VB). Cuando las ondas sonoras
se reflejan de vuelta al transductor por los cálculos, el resultado es una escasez de ondas
sonoras (posterior) a los cálculos, creando un área hipoecoica o una sombra acústica
posterior (flecha continua).

Puntos importantes

• Identificación de colecistitis aguda en la ecografía:

• Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (>3 mm) (fig. 18.6A).
• Presencia de líquido pericolecístico (alrededor de la vesícula biliar) (fig. 18.6B).
• Signo de Murphy ecográfico positivo (es decir, dolor desencadenado por la
compresión de la vesícula biliar con la sonda de ecografía).
Fig. 18.5 Barro biliar en la vesícula biliar. El barro (flecha) en la vesícula biliar (VB) se
asocia a estasis de la bilis. El barro es más ecogénico que la bilis anecoica normal, pero
transmite suficientes ondas sonoras (óvalo) que no da lugar a la sombra acústica posterior
asociada a los cálculos biliares.

Fig. 18.6 Colecistitis aguda. (A) Hay un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
(VB) (flechas) en esta proyección sagital. La pared mide normalmente 3 mm o menos. Esta
pared está muy engrosada, hasta los 6 mm. (B) Hay una forma de semiluna y carente de
ecos (flecha) alrededor de una vesícula biliar (VB) de pared engrosada que representa
líquido pericolecístico. El paciente presentaba un signo de Murphy ecográfico positivo.
• El diagnóstico de colecistitis aguda litiásica se puede establecer si existen cálculos biliares
(v. fig. 18.4) junto con estos otros hallazgos ecográficos. En presencia de litiasis biliar y de
engrosamiento de la pared vesicular, la ecografía puede tener un valor predictivo positivo de hasta
el 94% para la colecistitis aguda.
• Si estos hallazgos se presentan en ausencia de litiasis biliar, el paciente puede tener una
colecistitis alitiásica, que característicamente aparece en pacientes en estado crítico.
• La gammagrafía con radioisótopos (gammagrafía con ácido hepatoiminodiacético [HIDA,
hepatoiminodiacetic acid]) también se utiliza para el diagnóstico de la colecistitis aguda.
• El HIDA, que es absorbido fisiológicamente por el hígado y excretado en el sistema
biliar, se marca con un trazador radiactivo (tecnecio-99m) y se inyecta por vía
intravenosa. El HIDA marcado puede visualizarse con una cámara especial para
demostrar su captación fisiológica normal por el hígado y la excreción subsiguiente
hacia la vesícula y las vías biliares y hacia el intestino delgado.
• En los pacientes con obstrucción del conducto cístico, el trazador no aparece en
la vesícula biliar; en los pacientes con obstrucción del colédoco, el trazador no
aparece en el intestino delgado. Cualquiera de estos hallazgos se debe típicamente
a un cálculo biliar obstructivo (fig. 18.7).

Fig. 18.7 Gammagrafía HIDA en la obstrucción del conducto cístico. Normalmente, el

HIDA marcado con un radioisótopo se concentra en el hígado (H) y después, se acumula
en la vesícula biliar a través de un conducto cístico permeable y excretarse a través del
colédoco (flecha continua) en el intestino delgado (flecha discontinua). Cuando el conducto
cístico se obstruye por un cálculo biliar, como en este caso, la vesícula biliar no se llena con
el HIDA marcado con el radioisótopo y aparece como fotopénico (oscuro) (círculo).
Anatomía normal de las vías biliares: ecografía

• La ecografía desempeña un papel clave en la evaluación de los conductos biliares

intrahepáticos y extrahepáticos y del conducto pancreático. Las vías biliares
intrahepáticas drenan en los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen formando el
conducto hepático común (CHC). El colédoco empieza donde el conducto cístico, procedente de la
vesícula biliar, se une al CHC. El colédoco drena en la segunda porción duodenal, bien en la
cabeza del páncreas o en la zona adyacente a la misma a través de la ampolla de Vater.
• El colédoco se localiza por delante de la vena porta y lateral a la arteria hepática en el
hilio hepático (fig. 18.8A).
• El CHC y la parte proximal del colédoco pueden visualizarse normalmente en la práctica
totalidad de los estudios ecográficos realizados sobre el hipocondrio derecho. El CHC tiene un
calibre que no es superior a 4 mm de diámetro (de pared interna a pared interna), mientras
que el colédoco no tiene un diámetro superior a 6 mm (fig. 18.8B). El conducto
pancreático mide menos de 2 mm.
• Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no son visibles en la ecografía. No
obstante, pueden dilatarse con el paso del tiempo cuando existe una obstrucción prolongada del
colédoco. Los conductos biliares intrahepáticos dilatados se visualizan en forma de estructuras
tubulares ecotransparentes adicionales, adyacentes a venas portales, lo que origina un aspecto
«en vía de tranvía» (fig. 18.9).
• Entre las causas de la obstrucción de los conductos biliares figuran las siguientes:
cálculos biliares, carcinoma pancreático, estenosis, colangitis esclerosante, colangiocarcinoma y
metástasis.

Fig. 18.8 Colédoco, vena porta y arteria hepática normales, ilustración y proyección
sagital. (A) La ilustración demuestra las relaciones normales de algunas de las estructuras
del hilio hepático. (B) Una proyección sagital del hipocondrio derecho muestra el colédoco
(Co), que tiene un calibre de 3 mm (normal: <6 mm). La flecha señala a la arteria hepática
(AH) vista de frente. La vena porta (VP) es posterior al colédoco y la vena cava inferior
 (VCI) es posterior a la vena porta. El páncreas (P) es anterior al colédoco. CHC, conducto
hepático común; Cis, conducto cístico.

Vías urinarias

Anatomía renal normal: ecografía

• Generalmente, los riñones tienen una longitud de 9-12 cm, una anchura de 4-5 cm y un
grosor de 3-4 cm. El seno renal contiene la pelvis renal y las ramas principales de la arteria y
la vena renales. Dado que el seno renal alberga también tejido adiposo, suele aparecer con una
ecogenicidad brillante. Los cálices normalmente no son visibles. Las pirámides son
hipoecoicas. El parénquima renal tiene una ecogenicidad uniformemente baja, que en
general es inferior a la del hígado y el bazo adyacentes (fig. 18.10).
• Las masas renales se comentan en el capítulo 17.
Fig. 18.9 Conductos intrahepáticos y extrahepáticos dilatados en dos pacientes
distintos, imágenes sagitales. (A) Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no
son visibles en la ecografía. En este caso están dilatados (flecha) debido a la obstrucción
por un carcinoma pancreático (no visible). (B) El colédoco está dilatado hasta 1 cm debido
a numerosos cálculos biliares ecogénicos (flecha continua) generando una sombra acústica
posterior (flecha discontinua). H, hígado.
 Fig. 18.10 Riñón derecho normal. El parénquima renal normal (flecha), visible en este
plano sagital, muestra una ecogenicidad homogénea y con una ecogenicidad parecida o
ligeramente menor al hígado (H) o el bazo adyacentes. El seno renal (S) está compuesto
fundamentalmente por tejido grado, que es más ecogénico que el parénquima. En el seno
renal también se localizan las ramas de la arteria y la vena renales y el sistema colector
renal.

Hidronefrosis

• La hidronefrosis se define como una dilatación de la pelvis y los cálices renales. La

dilatación aislada de la pelvis renal se denomina pielectasia y la dilatación aislada de los cálices,
caliectasia.
• En los pacientes afectados por un cólico renal, la ecografía se utiliza principalmente para
descartar la presencia de hidronefrosis. La búsqueda de cálculos se lleva a cabo
habitualmente mediante una TC, ya que puede ser difícil visualizar los uréteres en la ecografía (v.
fig. 16.7).
• No obstante, en manos de un ecografista experto, a menudo pueden a llegar a identificarse las
litiasis en el uréter, eliminando el coste adicional y la radiación asociada a la TC.

Puntos importantes

• El aspecto típico de la uropatía obstructiva es un sistema calicial dilatado.

• El seno renal ecogénico contiene una pelvis renal dilatada, llena de líquido y, por tanto,
anecoica.
• El uréter puede estar dilatado hasta la altura del cálculo obstructivo.
• La hidronefrosis grave puede distorsionar el aspecto del riñón (fig. 18.11).
 Fig. 18.11 Hidronefrosis, proyecciones en una escala de grises sagital y de Doppler
color, riñón derecho. (A) En la imagen de escala de grises sagital del riñón derecho, la
pelvis renal (P) y los cálices (C) están muy dilatados y llenos de líquido anecoico (orina),
que representa una hidronefrosis. (B) La ausencia de flujo Doppler color ayuda a diferenciar
el sistema colector renal dilatado (P) de los vasos sanguíneos (flecha) que se llenaría con
color.

Nefropatías médicas
• El concepto de nefropatía médica se refiere a un grupo de trastornos que afectan
principalmente al parénquima renal. Entre ellos se encuentran procesos como las
glomerulonefritis, enfermedades que cursan con síndrome nefrótico y cuadros de afectación renal
en las enfermedades del colágeno vascular.
• En las fases iniciales de las nefropatías médicas, los riñones pueden tener un aspecto normal en
la ecografía. A medida que avanza la enfermedad, el parénquima renal se vuelve más
ecogénico (brillante) que el hígado y el bazo, es decir, lo contrario del patrón ecogénico
normal (fig. 18.12). No obstante, estos cambios habitualmente no permiten diferenciar entre las
múltiples causas de nefropatía. Para determinar la etiología de la enfermedad puede realizarse
una biopsia ecoguiada.
• El tamaño renal puede ser un indicador útil de la cronicidad de la enfermedad. Cuando se
asocia a alteraciones de la textura ecográfica del parénquima renal, los tamaños renales
menores de lo normal indican una enfermedad más crónica.

Fig. 18.12 Nefropatía médica crónica. El riñón derecho (R), visible en la proyección
sagital, es pequeño y tiene una corteza fina (flecha) que es más ecogénica que el hígado
(H) adyacente, lo inverso al patrón ecogénico normal.
Vejiga urinaria

• Dado que la vejiga urinaria es una estructura llena de líquido, se visualiza bien mediante
ecografía. En un estudio ecográfico de la vejiga distendida por orina se puede valorar el grosor de
la pared vesical y la presencia de tumores, litiasis y divertículos vesicales (fig. 18.13).
También puede estimarse el volumen vesical residual posmiccional, lo cual es útil en la
valoración de la incontinencia urinaria, la obstrucción del infundíbulo de salida vesical y
en los pacientes con vejiga neurógena.
• La vejiga llena de orina también se utiliza como ventana acústica, un portal para evitar la
degradación de la imagen secundaria a la interposición de asas intestinales llenas de gas y
permitir la valoración de la próstata en los varones y las estructuras pélvicas en las mujeres.

Fig. 18.13 Tumor vesical, proyecciones sagitales. (A) Hay una masa polipoide (flecha)
que se origina desde la pared posterior de la vejiga urinaria (V) visible en esta imagen de
escala de grises. (B) El Doppler color demuestra la presencia de flujo vascular (flecha) en la
masa, lo que ayuda a diferenciar un tumor de restos o de un coágulo sanguíneo, ninguno
de los cuales con flujo vascular.

Ecografía escrotal

• El diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo incluye la epididimitis, la orquitis, la torsión
testicular, el traumatismo testicular y la herniación de contenido abdominal al escroto. En los
casos de torsión testicular y de traumatismo se requiere una intervención rápida para salvar el
testículo afectado.
• La torsión testicular, que generalmente se produce en adolescentes, es un diagnóstico
especialmente importante, porque la detorsión a tiempo es curativa, mientras que la torsión
que pasa desapercibida puede ocasionar la pérdida del testículo. La ecografía Doppler color
(que puede mostrar el flujo sanguíneo escrotal) se utiliza para valorar una sospecha de torsión;
no suele haber flujo en el testículo torsionado (fig. 18.14). La identificación de un pedículo
vascular torsionado (que tiene aspecto arremolinado) (signo del remolino) adyacente al
testículo confirma el diagnóstico (v. vídeo 18.3).

Fig. 18.14 Ecografía escrotal, torsión del testículo izquierdo. Se obtuvo una imagen
doble de ambos testículos utilizando los mismos parámetros de sensibilidad Doppler, que
demuestra la existencia de flujo sanguíneo Doppler color normal (flechas) en el testículo
derecho y ausencia de flujo Doppler color en el testículo izquierdo, debido a la torsión de
las estructuras del cordón espermático, con la pérdida consiguiente del aporte sanguíneo al
testículo ipsilateral.
 Vídeo 18.3

Aneurismas aórticos abdominales

• Un aneurisma se define como una dilatación localizada de una arteria hasta que tiene al
menos un tamaño un 50% superior a su calibre normal. La mayoría de los aneurismas
aórticos aparecen en la aorta abdominal por debajo del origen de las arterias renales, y a
menudo se extienden hacia una o ambas arterias iliacas comunes.
• La mayoría de los aneurismas aórticos tienen una configuración fusiforme o consisten en una
dilatación uniforme de todo el vaso.

Puntos importantes

• La aorta abdominal tiene un diámetro que normalmente no supera los 3 cm (de pared
externa a pared externa).
• El tamaño de un aneurisma está directamente relacionado con su riesgo de rotura. En el
caso de los aneurismas con un diámetro inferior a 4 cm, la probabilidad de rotura es menor
del 10%; en los aneurismas de 4-5 cm de diámetro, este riesgo es casi del 25%.
• Identificación de un aneurisma aórtico abdominal:
• La ecografía es el estudio de cribado de elección cuando existe una masa abdominal
pulsátil asintomática.
• La sangre en movimiento dentro de la luz de la aorta es anecoica; sin embargo,
los trombos existentes en la pared del aneurisma son ecogénicos (fig. 18.15).
• La ventaja de la TC sin contraste es que permite determinar el tamaño absoluto del
aneurisma, pero hay que usar contraste intravenoso para definir la extensión de los
trombos murales y la presencia de disección.

Fig. 18.15 Aneurisma aórtico abdominal. Proyección sagital de la aorta que muestra una
dilatación fusiforme de la aorta abdominal de 4,9 cm (entre las flechas discontinuas). El
aneurisma contiene un trombo mural ecogénico (T) y el resto de la luz aórtica (Ao)
permeable, con flujo sanguíneo anecoico. En los aneurismas de 4-5 cm de diámetro, el
riesgo de rotura aumenta hasta casi un 25%.
Órganos de la pelvis femenina

• La ecografía es el estudio de imagen de elección para la evaluación de las masas

pélvicas o de los cuadros de dolor pélvico en la mujer. Los leiomiomas (fibromas)
confinados en el miometrio son los tumores más frecuentes del útero. Los carcinomas
endometriales suelen estar limitados al útero en el momento de su descubrimiento. La masa
ovárica premenopáusica más frecuente es un quiste funcional. En general, las masas uterinas
son sólidas y las masas ováricas son quísticas.

Anatomía normal del útero: ecografía

• El útero está constituido por una gruesa capa muscular (miometrio) y una superficie mucosa
(endometrio). Se divide en el cuerpo (con los cuernos, que reciben a las trompas de
Falopio) y el cuello uterino (cérvix). Por delante del útero hay un espacio peritoneal
denominado fondo de saco anterior. El fondo de saco posterior también se denomina
receso rectouterino.
• La posición del útero en el cuerpo se describe por su versión (es decir, el ángulo del cuello
uterino en relación con la vagina) y la flexión (es decir, el ángulo del cuerpo uterino en
relación con el cuello uterino). Estas relaciones se muestran en la figura 18.16.
Generalmente, el útero está en anteversión y en anteflexión.
• En la mujer adulta, el útero tiene forma de pera y unas dimensiones máximas aproximadas de
8 cm de longitud, 5 cm de anchura y 4 cm en su diámetro anteroposterior. El tamaño
del útero normal aumenta en las mujeres multíparas; sin embargo, disminuye con el
envejecimiento (fig. 18.17).
• La cavidad endometrial normal está colapsada y forma una fina banda o línea ecogénica
entre las superficies yuxtapuestas del endometrio. Por convención, el grosor endometrial se mide
incluyendo ambas paredes en la proyección sagital del tercio medio del útero. El aspecto del
endometrio y de los ovarios varía en función de la fase del ciclo menstrual.
• Las trompas de Falopio normales están colapsadas y no suelen visualizarse en la ecografía.
• El estudio transabdominal (a través de la pared abdominal) convencional del útero se
lleva a cabo con la vejiga llena. El motivo es que la vejiga llena de orina proporciona una
ventana acústica para evaluar el útero debido a que empuja las asas intestinales hacia arriba,
fuera de la pelvis y ayuda a definir la vejiga propiamente dicha.
• Los estudios transvaginales se realizan con sondas de mayor frecuencia que permiten obtener
imágenes de mejor resolución. Se llevan a cabo con la vejiga vacía. Los estudios transabdominal
y transvaginal se consideran técnicas complementarias.
• La histerosonografía es un procedimiento en el que se introduce suero salino en la cavidad
endometrial mientras se obtienen imágenes mediante ecografía transvaginal. El suero salino
distiende la cavidad normalmente colapsada y separa las paredes endometriales, lo que permite
delimitar pólipos endometriales, miomas submucosos y adherencias (v. vídeo 18.4).
Vídeo 18.4

Fig. 18.16 Variaciones normales de la posición uterina. La posición del útero en el

cuerpo se describe por su versión (es decir, el ángulo entre el cuello uterino y la vagina) y
su flexión (es decir, el ángulo entre cuerpo uterino respecto al cuello uterino). La
anteversión (A y B) sucede cuando el cuello uterino está angulado en dirección anterior
 respecto a la vagina. La anteflexión (A y C) ocurre cuando el cuerpo uterino está angulado
en dirección anterior respecto al cuello uterino. En la retroversión (C y D) y la retroflexión
(B y D), el cuello y el cuerpo uterino están angulados en dirección posterior respecto de la
vagina y el cuello uterino, respectivamente. Normalmente, el útero está en anteversión y
anteflexión, como en (A).

Fig. 18.17 Útero normal, sagital. El útero (flechas continuas) se muestra en el plano
sagital. En una mujer premenopáusica, la apariencia del endometrio cambia en función de
la etapa del ciclo menstrual. Durante la fase proliferativa inicial, el endometrio aparece
como una estructura ecogénica, fina y lineal (flecha discontinua) en el útero.

Leiomiomas uterinos (fibromas)

• Los leiomiomas son tumores benignos del músculo liso uterino que aparecen hasta en el
50% de las mujeres mayores de 30 años. La mayoría de las mujeres con fibromas están
asintomáticas. Cuando existen síntomas, normalmente se deben al tamaño del mioma, y pueden
incluir dolor, infertilidad, menorragia y síntomas urinarios e intestinales.
• La ecografía pélvica es el estudio de imagen de elección para evaluar los fibromas
uterinos. La resonancia magnética puede usarse para evaluar casos complicados o para la
planificación quirúrgica.

Puntos importantes

• Identificación de los leiomiomas uterinos en la ecografía:

 • Son masas sólidas y heterogéneamente hipoecoicas, es decir, que muestran
áreas de ecogenicidad variable (brillante u oscura).
• Los fibromas pueden ser intramurales, submucosos o subserosos. Los fibromas
intramurales están rodeados de miometrio, los fibromas submucosos se proyectan
hacia la cavidad uterina y los fibromas subserosos se proyectan hacia el exterior
desde la superficie uterina (v. fig. 18.18A).
• Los fibromas intramurales son los más frecuentes. Cuando los fibromas
submucosos se sitúan por completo en la cavidad uterina se consideran
intracavitarios. Los fibromas que están unidos al útero por un tallo son pediculados
(fig. 18.18).
• Los fibromas pueden degenerar y calcificarse. Estas calcificaciones pueden reflejar
una cantidad suficiente de ondas sonoras como para generar una sombra acústica.
La degeneración de los fibromas también puede manifestarse en forma de
componentes quísticos o con grasa.

Fig. 18.18 Fibromas uterinos. (A) Los fibromas pueden ser intramurales, submucosos o
suberosos. (B) Este es un fibroma intramural (F) en el cuerpo uterino rodeado de
miometrio (flechas). (C) Se observa un fibroma submucoso (F) proyectándose hacia el
interior de la cavidad uterina y extendiéndose hacia el endometrio (flechas). En la cavidad
 uterina hay una pequeña cantidad de líquido anecoico. (D) Este es un fibroma subseroso
(F) que sobresale desde el útero (U) y que no está rodeado por completo por miometrio (la
ausencia del miometrio está señalada por una flecha).

• Identificación de los leiomiomas uterinos en la TC:

• Característicamente, los fibromas aparecen como masas uterinas de partes
blandas, redondeadas y lobuladas. Pueden contener calcificaciones amorfas o
«en palomitas de maíz», que indican degeneración, o pueden sufrir necrosis central
que manifiesta en forma de áreas de atenuación baja (v. fig. 16.11).
• Aunque los fibromas se visualizan con frecuencia en la TC, es más difícil valorar su
extensión con la TC que con la ecografía o la RM, ya que tienen una densidad muy
parecida a la del miometrio y endometrio uterino normales.
• La localización de los fibromas es importante para facilitar la planificación del tratamiento
(quirúrgico o intervencionista).

Adenomiosis

• La adenomiosis se refiere al tejido endometrial ectópico en el interior del miometrio

(fig. 18.19). Generalmente aparece en las mujeres de 35 a 50 años y puede causar dismenorrea
y menorragia. Puede asociarse a la presencia de tejido endometrial ectópico fuera del útero (es
decir, endometriosis). Los síntomas suelen disminuir después de la menopausia.

Fig. 18.19 Adenomiosis uterina. En esta imagen ecográfica sagital transvaginal se

muestran varios hallazgos ecográficos de la adenomiosis, incluyendo que el miometrio está
considerablemente engrosado (flechas dobles) y que existe un quiste en el miometrio
(flecha discontinua). Otros hallazgos de la adenomiosis incluyen una morfología globulosa
del útero, una textura ecográfica miometrial heterogénea y un engrosamiento asimétrico de
la pared uterina (más frecuente en la pared posterior). A, anterior; P, posterior.
Anatomía y fisiología normal del ovario: ecografía

• La ecografía es el estudio de imagen de elección para evaluar los ovarios.

• En las mujeres premenopáusicas, los ovarios tienen aproximadamente un tamaño de 2 × 3
× 4 cm (un volumen aproximado de 5-15 ml) y contienen a menudo folículos quísticos (fig.
18.20). Los ovarios se atrofian después de la menopausia.
• Los ovarios normales muestran cambios en su aspecto, no solo con la edad, sino también con
las fases de cada ciclo menstrual. Bajo la estimulación hormonal normal, uno de los folículos que
contienen un óvulo adquiere un carácter predominante y alcanza un tamaño aproximado de 2,5
cm en el momento de la ovulación (fig. 18.21).

Fig. 18.20 Ovario izquierdo normal. En las mujeres premenopáusicas, los ovarios
normales (flechas) tienen unas dimensiones aproximadas de 2 × 3 × 4 cm y contienen
pequeños folículos quísticos (FQ) anecoicos.
 Fig. 18.21 Rotura del folículo dominante durante la exploración. Bajo la estimulación
hormonal normal, uno de los folículos que contiene un óvulo se convierte en dominante y
alcanza un tamaño aproximado de 2,5 cm en el momento de la ovulación. (A) El folículo
dominante tiene unas dimensiones de 3,3 × 2,8 cm al comienzo del estudio (flecha). (B)
Varios minutos después, mientras se realiza el estudio, el folículo se rompe (tiene lugar la
ovulación) y disminuye espectacularmente de tamaño (flecha blanca). En la cavidad
peritoneal puede observarse una pequeña cantidad de líquido libre fisiológico (flecha
negra).

Quistes ováricos

• La mayoría de los quistes ováricos en las mujeres premenopáusicas son quistes

funcionales que incluyen a los quistes foliculares y a los quistes del cuerpo lúteo. Estos
quistes aparecen como resultado de los estímulos hormonales asociados a la ovulación y suelen
involucionar en uno o dos ciclos menstruales.
• Un quiste folicular se forma cuando uno de los folículos no dominantes se llena
de líquido y no se rompe.
• Un cuerpo lúteo se forma tras la expulsión de un óvulo desde un folículo ovárico
dominante. Si el cuerpo lúteo se llena de líquido, se convierte en un quiste del
cuerpo lúteo.

Puntos importantes

• Los quistes funcionales son característicamente estructuras anecoicas bien definidas y de

pared fina, con una ecogenicidad líquida interna homogénea (fig. 18.22). Estos quistes son
fisiológicos y no requieren seguimiento u otras técnicas de imagen en las pacientes
asintomáticas. A veces, un quiste funcional puede contener sangre que aparece en forma de ecos
reticulares, como de un encaje (fig. 18.23).
Fig. 18.22 Quiste ovárico simple. Los quistes ováricos simples (Q) son estructuras
anecoicas llenas de líquido, de paredes finas y bien definidas. También hay dos folículos
separados adyacentes al quiste simple en esta proyección sagital del ovario (flechas).

Fig. 18.23 Quiste ovárico hemorrágico. La imagen ecográfica sagital del ovario derecho
(flechas discontinuas) muestra una masa quística que contiene ecos reticulares en forma
de encaje (flecha continua), compatible con un quiste hemorrágico. Los quistes
hemorrágicos pueden tener también un coágulo en retracción, no mostrado aquí, que
aparece normalmente como un material ecogénico avascular en el quiste con márgenes
angulados, rectos o cóncavos.

• La enfermedad del ovario poliquístico es una alteración endocrina que permite el desarrollo
de numerosos folículos ováricos (>25 por ovario) en diferentes estadios de crecimiento hormonal
y de atresia. Cuando se asocia a oligomenorrea, hirsutismo y obesidad, el conjunto se
denomina síndrome de Stein-Leventhal (fig. 18.24).
• Las lesiones quísticas no funcionales del ovario incluyen los quistes dermoides y los
endometriomas. Con la ecografía normalmente puede realizarse un diagnóstico específico.
 • Los quistes dermoides son teratomas maduros constituidos por células que
proceden de las tres capas germinales que pueden producir pelo, hueso, dientes y
grasa en el quiste (fig. 18.25). Aparecen con mayor frecuencia en las mujeres en
edad fértil, son bilaterales hasta en el 25% de los casos y pueden ser un punto guía
para torsión ovárica.
• Los endometriomas, que forman parte de la endometriosis, son lesiones ováricas
quísticas que se denominan en ocasiones «quistes de chocolate», debido a que
están llenos de material hemático de coloración marrón-rojiza. A menudo son
bilaterales. Los endometriomas pueden alcanzar un tamaño grande y ser multiloculares
(fig. 18.26).

Fig. 18.24 Enfermedad del ovario poliquístico. Una imagen ecográfica sagital demuestra
un ovario izquierdo (O) aumentado de tamaño que contiene numerosos folículos pequeños
localizados en la periferia (flechas), compatible con un ovario poliquístico. El síndrome de
ovario poliquístico (denominado también síndrome de Stein-Leventhal) se diagnostica
cuando se cumplen dos de los tres criterios siguientes: 1) disfunción ovulatoria (oligo- o
anovulación); 2) signos clínicos o bioquímicos de androgenismo, y 3) morfología de ovario
poliquístico en la ecografía.
Fig. 18.25 Quiste dermoide ovárico. Una imagen ecográfica demuestra una masa
ecogénica sólida (flechas continuas) en el ovario derecho (O) con sombra acústica
posterior (flecha discontinua) compatible con un quiste dermoide o un teratoma. Los quistes
dermoides también pueden albergar calcificaciones, dientes o pelo.

Fig. 18.26 Endometrioma. Una imagen ecográfica transversa muestra un ovario derecho
que contiene una masa quística (flechas) que contiene ecos difusos, finos y de baja
intensidad, creando el aspecto «en tormenta de nieve» compatible con un endometrioma.
Tumores ováricos

• La mayoría de los tumores ováricos son quísticos y se originan a partir del epitelio de
superficie que reviste el ovario e incluyen a los tumores serosos y mucinosos. La mayoría
de los tumores serosos (cistoadenomas serosos), así como la inmensa mayoría de los tumores
mucinosos (cistoadenomas mucinosos), son benignos. Los tumores malignos se denominan
adenocarcinomas serosos o mucinosos. La estadificación del cáncer de ovario se realiza
mejor con TC o RM.

Puntos importantes

• En contraste con los quistes ováricos benignos, los rasgos de los quistes ováricos malignos
incluyen paredes gruesas e irregulares, tabiques gruesos e irregulares, flujo vascular
interno y proyecciones papilares sólidas en los tumores (fig. 18.27).

Fig. 18.27 Tumor ovárico, ecografía y TC. (A) Esta imagen ecográfica transversal de
escala de grises muestra un quiste del ovario derecho (Q) e gran tamaño que tiene
numerosas proyecciones papilares nodulares periféricas (flechas). (B) La imagen de TC
axial con contraste a través de la pelvis de la misma paciente muestra una masa quística
grande (Q) con componentes de realce sólidos que se corresponden con las proyecciones
nodulares similares a las observadas en la ecografía (flechas).

Torsión ovárica

• Al igual que en la torsión testicular, la torsión ovárica es una urgencia quirúrgica y su

diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales para prevenir la pérdida del ovario. Su
 presentación típica es la de un dolor anexial insoportable de inicio agudo.
• A diferencia de la torsión testicular, el diagnóstico de torsión ovárica depende en gran parte
del aspecto morfológico del ovario. El ovario torsionado se muestra aumentado de tamaño
de forma asimétrica y puede haber aumento de la ecogenicidad del estroma (fig. 18.28).

Fig. 18.28 Torsión ovárica. Una imagen ecográfica transversal en una paciente con dolor
intenso y agudo del anejo derecho muestra un ovario derecho muy aumentado de tamaño
(flechas) con una ecogenicidad heterogénea. Un folículo (F) se localiza periféricamente en
el ovario. En el contexto de un dolor anexial agudo y un ovario con un aumento de tamaño
asimétrico, el diagnóstico más probable es la torsión de ovario y debe plantearse incluso
aunque pueda demostrarse flujo sanguíneo con Doppler color y espectral en el ovario.

Enfermedad pélvica inflamatoria

• El término enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se utiliza para describir un grupo de

infecciones que afectan al útero, las trompas de Falopio y los ovarios. La mayoría de los
casos de EPI empiezan como una endometritis transitoria con ascenso a una infección de las
trompas y los ovarios. Las pacientes pueden presentar dolor, flujo vaginal, sensibilidad dolorosa a
la palpación de los anejos, fiebre y leucocitosis. Las posibles complicaciones son infertilidad, dolor
crónico o embarazo ectópico.

Puntos importantes

• Identificación de la EPI en la ecografía:

 • Aumento de tamaño de los ovarios, con múltiples quistes e inflamación
periovárica.
• Las trompas de Falopio pueden estar llenas de líquido y dilatadas (piosálpinx)
(fig. 18.29A).
• Puede haber una fusión de la trompa de Falopio dilatada y del ovario
(complejo tuboovárico) (fig. 18.29B).
• Puede haber una masa multilocular con tabiques (absceso tuboovárico).
• La TC puede usarse en los casos de EPI complicada o en pacientes en los que la
historia clínica puede no sugerir este diagnóstico.

Fig. 18.29 Enfermedad pélvica inflamatoria. (A) En esta proyección sagital, hay una
trompa de Falopio (TF) dilatada y llena de líquido que contiene pus y restos (flecha) y que
representa un cuadro de piosálpinx. (B) Debido a la inflamación progresiva, esta imagen
transversal demuestra la fusión de la trompa de Falopio dilatada y tortuosa (flecha negra-
TF) con el ovario adyacente (flecha blanca), produciendo un complejo tuboovárico.
Embarazo

• La ecografía ha proporcionado un método seguro y fiable para visualizar el feto en el útero y

la capacidad de repetirla durante el transcurso del embarazo si fuera necesario. La inmensa
mayoría de las mujeres embarazadas en EE. UU. y en Europa Occidental se someten al menos a
una exploración ecográfica una vez durante su embarazo.
• Incluso antes del embarazo, la ecografía se puede utilizar para determinar el momento de la
ovulación y ayudar al proceso de una fertilización exitosa.
• Las aplicaciones de la ecografía durante el embarazo se subrayan en el cuadro 18.1.
• Los objetivos de la ecografía durante el embarazo pueden diferir dependiendo del momento en
que se realiza.
• En el primer trimestre, los objetivos son excluir un embarazo ectópico, estimar la
edad gestacional y determinar la viabilidad y el número de embriones.
• En el segundo y tercer trimestre, los objetivos pueden incluir la estimación del
volumen de líquido amniótico, la detección de anomalías fetales, la determinación de la
posición de la placenta y del feto o servir de guía para estudios invasivos para
determinar la probabilidad de la viabilidad fetal en el caso de un parto prematuro (v.
vídeo 18.5).
• Vamos a fijarnos en tres aplicaciones importantes de la ecografía durante el embarazo.

CUADRO 18.1
Aplicaciones de la ecografía durante el embarazo

• Demostración de la presencia del feto y determinación de la edad gestacional.

• Anomalías y viabilidad fetales.
• Presencia de embarazos múltiples.
• Localización de la placenta.
• Volumen del líquido amniótico.
• Retraso del crecimiento intrauterino.
• Método complementario para guiar estudios de carácter invasivo, como la amniocentesis, la
biopsia de las vellosidades coriónicas y las transfusiones intrauterinas.
 Vídeo 18.5

Embarazo ectópico

• La mayoría de los embarazos ectópicos son de localización tubárica y ocurren cerca de la

porción fímbrica (ovárica) de la trompa. La tríada clínica clásica de dolor, sangrado vaginal
anómalo y masa anexial palpable solo está presente en aproximadamente la mitad de los
casos. La incidencia de embarazos ectópicos está aumentando, probablemente por un aumento
en los factores de riesgo, pero la tasa de mortalidad ha disminuido, en parte por su diagnóstico
precoz realizado con ecografía.
• La ecografía por vía transvaginal es óptima para identificar la presencia de un embarazo
intrauterino y menos efectiva para visualizar directamente el embarazo ectópico propiamente
dicho.

Puntos importantes
• Si se identifica un saco gestacional (el hallazgo ecográfico más precoz que aparece hacia las
4-5 semanas de edad gestacional) o un saco vitelino (la primera estructura que se suele
visualizar en el saco gestacional) o un embrión dentro de la cavidad uterina, se puede
excluir un embarazo ectópico de manera efectiva. La ecografía endovaginal se realiza
habitualmente para encontrar el saco gestacional (fig. 18.30).

Fig. 18.30 Embarazo intrauterino precoz. Hay un saco gestacional (G) intrauterino (que
es una estructura anecoica llena de líquido) que contiene un único embrión (E) vivo en esta
imagen sagital. La edad gestacional se puede calcular por la longitud céfalo-caudal (entre
las flechas), que en este caso era de 1,8 cm y que corresponde a una edad gestacional de
8 semanas y 2 días. La edad gestacional ecográfica se calcula desde el primer día del
último ciclo menstrual.

• La presencia simultánea de un embarazo intrauterino y extrauterino, llamado también

embarazo heterotópico, es extremadamente rara, excepto en las mujeres sometidas a
tratamiento de fertilidad. Por tanto, la identificación de un embarazo intrauterino excluye de
forma efectiva la probabilidad de un embarazo ectópico.
• A la inversa, la demostración de un embrión vivo fuera del útero es diagnóstica de un
embarazo ectópico. No obstante, este no es un hecho corriente en la mayoría de los embarazos
ectópicos (fig. 18.31).
 Fig. 18.31 Embarazo ectópico. Una imagen ecográfica sagital de la pelvis durante las
fases iniciales del embarazo demuestra un útero (U) con un endometrio normal (flecha) sin
un saco gestacional intrauterino. Por detrás del útero, en el anejo derecho, hay un saco
gestacional extrauterino (G) que contiene un único embrión vivo (flecha discontinua)
compatible con un embarazo ectópico.

Puntos importantes

• Con frecuencia, la localización ectópica se diagnostica mediante una combinación de hallazgos

que incluyen la ausencia de un embarazo intrauterino identificable, acompañado a menudo
de una masa sólida o quística extrauterina y extraovárica.

• La hormona gonadotropina coriónica humana sérica (β-hCG) se produce en la placenta

poco después de la implantación de un óvulo fertilizado en el útero. La combinación de la
ecografía y los niveles séricos de la β-hCG puede ser útil para distinguir entre un embarazo
intrauterino, un embarazo ectópico y un aborto prematuro (fig. 18.32).
• La existencia de un embarazo ectópico se asume cuando se identifica una gran cantidad de
líquido libre (sangre) en la cavidad abdominal. Pequeñas cantidades de líquido libre
pueden aparecer por otras causas, como el aborto espontáneo, la ruptura de quistes ováricos o
en la ovulación normal.
• Los embarazos ectópicos se tratan bien quirúrgicamente (habitualmente por cirugía
laparoscópica) o farmacológicamente con un abortivo, como el metotrexato. Algunos se
resuelven de forma espontánea.
 Fig. 18.32 Gonadotropina coriónica humana sérica y embarazo.

Anomalías fetales

• La ecografía se emplea de forma extensa para monitorizar el desarrollo y crecimiento normal

del feto.
• La ecografía permite identificar algunas anomalías fetales intraútero que se sabe que son
incompatibles con la vida después del parto, como la anencefalia (fig. 18.33) y la ectopia
cordis completa. La interpretación precisa de las ecografías por personal entrenado y experto en
ecografía obstétrica es importante para detectar dichas anomalías.
• Algunas de las muchas anomalías fetales intrauterinas que pueden diagnosticarse con la
ecografía se muestran en la tabla 18.4.
• La ecografía ha desempeñado un papel principal en el manejo obstétrico del embarazo por su
capacidad para detectar anomalías fetales. Su papel puede incluso aumentar a medida que vayan
 disponiéndose marcadores de anomalías cromosómicas nuevos y fiables que puedan evaluarse
rápidamente sin largos tiempos de espera.

Tabla 18.4

Anomalías intrauterinas diagnosticables mediante ecografía

Sistema orgánico Anomalías

Hidrocefalia, anomalías del prosencéfalo, agenesia del cuerpo calloso,

Sistema nervioso
infecciones intrauterinas, quistes, mielomeningocele, anencefalia (v. fig.
central
18.33)

Anomalías Enanismo, displasia esquelética, acondroplasia, osteogénesis imperfecta,

esqueléticas displasia torácica asfixiante, anomalías de las extremidades

Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica, atresia duodenal, obstrucción de

Anomalías
los intestinos delgado y grueso, defectos en la pared abdominal, hernias
gastrointestinales
diafragmáticas congénitas, quistes de colédoco

Agenesia renal, obstrucción congénita de la unión pieloureteral y

Anomalías del tracto
vesicoureteral, obstrucción del infundíbulo de salida vesical, riñón displásico
genitourinario
multiquístico, enfermedad renal poliquística

Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, atresia tricuspídea, defectos del

Anomalías cardiacas cojinete endocárdico, anomalía de Ebstein, tetralogía de Fallot, transposición
de los grandes vasos, coartación aórtica, arritmias cardiacas
 Fig. 18.33 Anencefalia. En esta imagen sagital se observa un embarazo intrauterino único.
Se visualizan el cuerpo (Cu) y la cara (Ca), pero no están presentes el cráneo ni la totalidad
del cerebro y el cerebelo (flecha). La anencefalia se debe a la falta de cierre del tubo neural
durante las semanas 3.ª a 4.ª de desarrollo. En casi todos los casos evoluciona hacia la
muerte fetal, a aborto con feto muerto o a muerte neonatal.

Embarazo molar

• El embarazo molar es el grupo de trastornos de la placenta, que también incluye la mola

invasiva y el coriocarcinoma. Desde un punto de vista anatomopatológico, los embarazos
molares se caracterizan por degeneración quística (en racimo de uva o hidatiforme) de
las vellosidades coriónicas y proliferación del trofoblasto placentario.

Puntos importantes

• Debe sospecharse un embarazo molar (fig. 18.34) ante un aumento de tamaño uterino
desproporcionado en relación con la edad gestacional, valores de β-hCG de más de 100.000
mUI/ml (un embarazo normal tiene valores menores de 60.000 mUI/ml), vómitos, sangrado
vaginal y toxemia.
Fig. 18.34 Embarazo molar. Imagen ecográfica transabdominal del útero (flechas) en una
mujer embarazada que demuestra una masa que contiene numerosos espacios quísticos
pequeños (óvalo blanco). No hay un feto de apariencia normal. Estos hallazgos,
combinados con una elevación notable de la β-hCG, son compatibles con un embarazo
molar.

• El tratamiento de un embarazo molar es la evacuación del contenido uterino. Puede existir

persistencia de tejido trofoblástico en aproximadamente un 20% de casos con embarazo molar
completo, por lo que el seguimiento se lleva a cabo con determinaciones seriadas de β-hCG.
Hernias abdominales

• Una hernia abdominal es una protrusión de tejido, normalmente intestino, a través de un

defecto u orificio en la pared abdominal (fig. 18.35).
• La evaluación ecográfica de las hernias inguinales se realiza inicialmente con el paciente en
decúbito supino. El paciente realiza la maniobra de Valsalva bajo observación ecográfica en
tiempo real, la cual aumenta la presión intraabdominal y puede poner de manifiesto una hernia
que no estaba presente normalmente en reposo (v. vídeo 18.6).
• Si no se detecta la hernia en decúbito supino, la colocación del paciente en
bipedestación mientras realiza la maniobra de Valsalva aumenta aún más la presión
intraabdominal y mejora la demostración de la hernia. La capacidad de la ecografía
para valorar la región inguinal en tiempo real, tanto en decúbito supino como en
bipedestación, supone una ventaja sobre otras modalidades de imagen.

Fig. 18.35 Representación gráfica de una hernia inguinal derecha. La localización más
frecuente de una hernia de la pared abdominal es la región inguinal. El tejido herniado
puede contener una combinación de tejido graso, intestino (como se muestra aquí) y/o
órganos viscerales. El defecto en la pared abdominal puede apretar o pellizcar el intestino
herniado ocasionando obstrucción intestinal, o comprimir los vasos sanguíneos que irrigan
el intestino causando isquemia intestinal (estrangulación).
Vídeo 18.6
Apendicitis

• El apéndice es un tubo de extremo ciego que se origina desde el ciego. El diámetro normal
del apéndice es inferior a 6 mm. Cuando es visible, el apéndice normal puede comprimirse
cuando se aplica presión con el transductor.
• La fisiopatología de la apendicitis aguda se inicia con la obstrucción de la luz apendicular,
seguida de la distensión progresiva del apéndice obstruido hasta que tiene lugar la perforación y
la formación de un absceso periapendicular.

Puntos importantes

• En la apendicitis aguda, el apéndice anormal puede identificarse en la ecografía como una

estructura tubular de extremo ciego y sin peristaltismo, que tiene un diámetro de 6 mm o más.
El apéndice inflamado no es compresible (utilizando una técnica denominada compresión
gradual). También puede presentar sensibilidad dolorosa a la palpación con la sonda. En
aproximadamente la tercera parte de los casos de apendicitis se observa la presencia de un
fecalito (fig. 18.36; v. vídeo 18.7).

Fig. 18.36 Apendicitis aguda. Una imagen ecográfica de la fosa iliaca derecha muestra
una proyección sagital de una estructura tubular engrosada (flechas continuas) con un
extremo ciego (flecha discontinua) compatible con una apendicitis aguda. Puede verse un
apendicolito obstruyendo este apéndice y mostrando sombra acústica posterior en un vídeo
en línea acompañante (v. vídeo 18.7).
Vídeo 18.7

• Los hallazgos de la apendicitis en la TC se describen en el capítulo 17.

• Además de en la apendicitis y las hernias de la pared abdominal, la ecografía puede utilizarse
para otras anomalías gastrointestinales, como el engrosamiento de la pared intestinal, las masas y
la invaginación. La ecografía endoscópica permite una mejor caracterización de la pared intestinal
y ayuda a guiar las biopsias.
Ascitis

• Normalmente, la cavidad peritoneal contiene solo unos pocos mililitros de líquido. La ascitis es
la acumulación excesiva de líquido en dicha cavidad. Cuando existe una gran cantidad de ascitis
es fácil identificarla mediante ecografía en cualquiera de los cuatro cuadrantes del abdomen.
• No obstante, la detección de pequeñas cantidades solamente es posible en ciertas localizaciones
donde se acumula típicamente. Una de las primeras localizaciones donde se acumula la ascitis es
el hipocondrio derecho, entre el hígado y el diafragma, porque en la posición de decúbito
supino, el líquido ascítico se desplaza desde la gotiera paracólica derecha hasta el espacio
subfrénico derecho.
• Otras localizaciones frecuentes para la detección del líquido ascítico son el fondo de saco de
Douglas en las mujeres y el fondo de saco rectovesical en hombres, que son las
localizaciones más declives de la cavidad peritoneal.
• El líquido ascítico que es un trasudado aparece principalmente como una estructura
ecotransparente o anecoica. Las acumulaciones de líquido que corresponden a
exudados o que contienen hemorragia o pus pueden contener ecos (fig. 18.37).
• La ecografía se utiliza a menudo para identificar las bolsas de líquido accesibles más grandes, lo
que, a su vez, proporciona una guía de imagen evacuar el líquido ascítico con seguridad mediante
una paracentesis.

Fig. 18.37 Ascitis. Una imagen ecográfica sagital del hipocondrio derecho demuestra la
presencia de ascitis (A) alrededor del hígado (H). El líquido ascítico es anecoico,
compatible con un trasudado. El líquido ascítico exudado puede contener ecos internos. El
diafragma (flecha) es una estructura ecogénica fina y lineal entre el hígado y el pulmón
derecho. En este paciente, un derrame pleural (P) se interpone entre el diafragma y la base
del pulmón.
Sistema musculoesquelético

• A pesar de que el sistema musculoesquelético se valora normalmente con RM, la ecografía se

utiliza cada vez más para el estudio del sistema musculoesquelético.
• La ecografía tiene las ventajas de una imagen en tiempo real, costes más bajos y
ausencia de las contraindicaciones asociadas al intenso campo magnético de la RM.
• La imagen por ecografía en tiempo real permite la valoración de una estructura en
diferentes posiciones, incluyendo la posición que desencadena dolor en el paciente. Por
ejemplo, la subluxación de un tendón puede aparecer solamente en ciertas posiciones y una
rotura tendinosa o ligamentosa sutil puede visualizarse solamente cuando se estiran dichas
estructuras en ciertas posiciones.

Puntos importantes

• Una tendinopatía puede diagnosticarse mediante ecografía cuando el tendón aparece

engrosado o cuando hay líquido a su alrededor (fig. 18.38). Un desgarro tendinoso aparece
como líquido en el tendón o como discontinuidad en las fibras tendinosas.

Fig. 18.38 Tendón extensor largo del pulgar. El tendón normal aparece como una banda
de estriaciones ecogénicas (flecha discontinua). Existe líquido anecoico (flecha continua)
rodeando este tendón, lo cual es compatible con una tenosinovitis.

• La ecografía también es útil a la cabecera del paciente para identificar cuerpos extraños en
las partes blandas superficiales. Las astillas de madera, que pueden ser invisibles en las
radiografías convencionales, pueden ser ecogénicas en la ecografía y visualizarse fácilmente.
Otros materiales como metal, vidrio y plástico, también pueden aparecer como estructuras
ecogénicas y ser visibles en la ecografía (fig. 18.39).
• La ecografía musculoesquelética también se puede utilizar para valorar derrames articulares,
ligamentos superficiales, músculos y las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies.
También se puede usar para guiar las infiltraciones diagnósticas y terapéuticas.

Fig. 18.39 Cuerpo extraño en el lóbulo de la oreja. Paciente que se queja de hinchazón y
enrojecimiento del lóbulo de la oreja izquierda. Una imagen ecográfica del lóbulo de la oreja
demuestra una estructura ecogénica lineal (flecha) que corresponde al refuerzo plástico de
un pendiente impactado accidentalmente en el orificio del pendiente en el lóbulo de la oreja.
(Por cortesía de Ryan K. Cunningham, MD.)
Ecografía con contraste

• En EE. UU. está aumentando el uso de la ecografía con contraste como ayuda al diagnóstico de
una amplia variedad de procesos patológicos. Implica el uso de un agente de contraste con
microburbujas junto con un programa informático de imagen ecográfica especializado para
demostrar el flujo vascular y la perfusión de las partes blandas.
• La ecografía con contraste puede valorar el patrón de realce de masas en órganos, como el
hígado o el riñón (fig. 18.40; v. vídeo 18.8). La presencia o ausencia de realce, así como el patrón
de realce propiamente dicho, facilitan el diagnóstico, especialmente en los tumores de partes
blandas.
• El contraste ecográfico con microburbujas es seguro y no presenta nefrotoxicidad o riesgo de
fibrosis sistémica nefrogénica, como puede suceder con los agentes de contraste usados en la TC
o RM, respectivamente.

Fig. 18.40 Ecografía con contraste. (A) Ecografía con contraste del riñón derecho que
muestra una masa (flechas) con realce interno, compatible con un carcinoma de células
renales. (B) Ecografía con contraste de un paciente diferente con una masa en el riñón
izquierdo que no muestra realce interno, compatible con un quiste simple (flechas). En el
vídeo 18.8 se muestra otro ejemplo de una masa renal con realce compatible con un
carcinoma de células renales.
 Vídeo 18.8

RESPUESTA CASO PROBLEMA 18

 Hay una masa ecotransparentes en el polo superior del riñón (flecha blanca) con una transmisión fuerte
(flecha negra) compatible con un quiste simple del riñón. Algunos quistes son relativamente frecuentes, y casi
siempre son clínicamente silentes, y en raras ocasiones puede causar hemorragias y dolor agudo.

Puntos clave

• La generación de una imagen ecográfica (ecografía) depende de tres componentes

principales: la producción de una onda sonora de alta frecuencia, la recepción de una onda
reflejada o eco, y la conversión de dicho eco en una imagen.
• Ecogénico (hiperecoico) es un término ecográfico que utilizamos para describir un tejido que
refleja muchos ecos y aparece en la ecografía con un color brillante o blanco. Hipoecoico o
anecoico son términos ecográficos usados para describir los tejidos que reflejan pocos o ningún
eco y generalmente aparecen en la ecografía con un color oscuro o negro.
• La ecografía utiliza el efecto Doppler para determinar y mostrar la dirección y la velocidad de
un objeto en movimiento, generalmente la sangre.
• No se ha demostrado en estudios científicos que la ecografía por motivos médicos en el ser
humano cause efectos adversos a largo plazo.
• Los cálculos biliares son característicamente ecogénicos y producen una sombra acústica,
ya que reflejan la mayoría de las ondas sonoras.
• El barro biliar también puede visualizarse en la vesícula biliar. Aunque puede ser ecogénico, el
barro biliar no origina sombra acústica, como si lo hacen los cálculos biliares.
• El aspecto típico de la uropatía obstructiva es el de una dilatación del sistema calicial y se
visualiza en ecografía como un sistema colector dilatado, hipoecoico y lleno de líquido.
• En la nefropatía médica, el parénquima renal se vuelve más ecogénico que el hígado y el
bazo, lo que representa la imagen inversa del patrón ecográfico normal.
• La torsión testicular es una urgencia médica y se diagnostica por la ausencia de flujo
sanguíneo en el testículo torsionado mediante ecografía Doppler color.
• La ecografía es el estudio de elección para el cribado de los aneurismas aórticos
abdominales cuando se palpa una masa abdominal asintomática y pulsátil.
• Los leiomiomas (fibromas) son los tumores más frecuentes del útero y aparecen como
masas sólidas, heterogéneamente hipoecoicas. La adenomiosis hace referencia al tejido
endometrial ectópico en el miometrio y se manifiesta en forma de espacios quísticos pequeños en
el miometrio de un útero globuloso, aumentado de tamaño.
• La masa ovárica más frecuente es un quiste funcional, que aparece como una estructura
anecoica de pared fina en la ecografía. El quiste puede ser ecogénico si contiene material
hemático.
• Los quistes no funcionales ováricos incluyen a los quistes dermoides y a los
endometriomas.
• Los tumores ováricos se originan con mayor frecuencia a partir del epitelio de la superficie y
son de tipo seroso o mucinoso.
• El término enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se utiliza para describir un grupo de
enfermedades infecciosas que afectan al útero, las trompas de Falopio y los ovarios, y que en su
mayor parte se inician en forma de una endometritis transitoria.
• La ecografía es un método seguro y fiable para visualizar el feto en el interior de la cavidad
uterina y puede repetirse a lo largo del embarazo, siempre que sea necesario.
• La mayoría de los embarazos ectópicos tienen una localización tubárica, y es posible
descartarlos eficazmente cuando hay un embarazo intrauterino y se incluye si se demuestra un
embarazo extrauterino.
• Es posible sugerir un embarazo molar cuando se observa un útero cuyo tamaño es
desproporcionadamente grande respecto a la edad gestacional, junto con una notable elevación
de la concentración sérica de la β-hCG por encima de 100.000 mUI/ml.
• Una hernia abdominal es una protrusión de tejido a través de un defecto de la pared
abdominal. Se puede diagnosticar con la ecografía al observar la herniación del contenido
intraabdominal (generalmente tejido graso y/o intestino) a través de la pared abdominal; su
detección mejora si se aumenta la presión intraabdominal con el paciente en bipedestación y
realizando la maniobra de Valsalva.
• El apéndice es una estructura tubular con un extremo ciego y sin peristaltismo, que se inflama
en la apendicitis aguda. En la ecografía, el apéndice aparece engrosado (diámetro >6 mm) y
no es compresible en la apendicitis aguda. El paciente puede percibir dolor al palpar con la sonda
ecográfica.
• Se puede usar la ecografía para valorar tendones superficiales, ligamentos y músculos, así como
la presencia de derrames articulares. También se pueden detectar con ecografía cuerpos extraños
superficiales en forma de estructuras ecogénicas, incluso cuando no se pueden visualizar con las
radiografías.
• En EE. UU. está aumentando el uso de la ecografía con contraste, que implica la inyección
de un agente de contraste con microburbujas para demostrar el flujo vascular y la perfusión
tisular.
Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».
19
Ecografía vascular, pediátrica y a la cabecera del paciente

Peter S. Wang MD

En este capítulo se describen algunas aplicaciones de la ecografía, incluyendo la ecografía vascular, las
aplicaciones pediátricas de la ecografía y la ecografía a la cabecera del paciente.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 19

Esta es una imagen ecográfica sagital del tórax/hipocondrio derecho en una persona de 75 años que
presentaba disnea secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva. ¿Qué complicación de dicha enfermedad se
muestra en los pulmones? La respuesta está al final del capítulo. Ant, anterior; C, cabeza; H, hígado; P, pie;
Post, posterior.
Ecografía vascular

• La ecografía vascular utiliza tanto la ecografía en modo B (escala de grises) como la

ecografía Doppler, una combinación llamada ecografía dúplex, para mostrar la apariencia
morfológica de los vasos mientras se registra la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo
en dichos vasos.
• La ecografía dúplex asegura que la dirección y las mediciones del flujo se realizan exactamente
en la localización anatómica de interés (vídeo 19.1).
• Los dos tipos de ecografía Doppler más frecuentes son el Doppler color y el Doppler
espectral.
• El Doppler color puede proporcionar una información específica, pero limitada, acerca
de una región relativamente amplia, mientras que el Doppler espectral proporciona una
información más precisa acerca de una región más pequeña. Los dos modos son
complementarios.
Vídeo 19.1

Puntos importantes

• La ecografía Doppler color superpone color a la imagen en escala de grises para indicar la
presencia y la dirección del flujo sanguíneo. Por convención, el color rojo indica movimiento
hacia el transductor y el color azul indica movimiento que se aleja del transductor (fig.
19.1).

Fig. 19.1 Imagen Doppler color. Por convención, el Doppler color muestra el flujo hacia el
transductor en rojo y el flujo que se aleja del transductor en azul. Esta es una imagen de la
vena esplénica (flecha curva) Si obtenemos la imagen en la línea media anterior, la vena
esplénica a la izquierda de la línea media tiene sangre fluyendo en dirección anterior hacia
el transductor (flecha roja) y a la derecha de la línea media hay sangre que fluye en
dirección posterior alejándose del transductor (flecha azul). Por tanto, el Doppler color
muestra flujo tanto en rojo como en azul en un mismo vaso. A lo largo de este capítulo,
muchas figuras tendrán una o más de las siguientes abreviaciones para ayudar a
orientarlas: Ant, anterior; D, derecha; I, izquierda; Post, posterior.

• La ecografía Doppler espectral se muestra como una onda, que es una

representación gráfica de la velocidad de flujo medida durante un periodo de tiempo
en una zona concreta. Se presenta en un eje de coordenadas, donde X es el tiempo e Y
la velocidad. Por convención, el flujo hacia el transductor se muestra por encima de la
línea base y el flujo que se aleja por debajo (fig. 19.2).
• Existen diferentes ondas de Doppler espectral arterial dependiendo de la resistencia al
flujo sanguíneo de cada lecho vascular que la arteria irriga (figs. 19.3 y 19.4). Las ondas
 venosas pueden también variar dependiendo de su proximidad al corazón, la función
cardiaca y la fase de la respiración.
• Si una señal ecográfica se refleja desde un objeto estacionario, la señal de retorno retiene
teóricamente la misma frecuencia con la que fue transmitida. Pero, basado en los principios de
la ecografía Doppler, la frecuencia de una señal que se refleja desde objetos en movimiento,
como las células sanguíneas, cambiará en proporción a la velocidad de la diana.
• Con esta información, se pueden estudiar (es decir, examinar sistemáticamente) los vasos
para determinar si están estenosados u obstruidos, ya que una estenosis arterial conduce a
un aumento en la velocidad de la sangre a través del segmento estenosado. Si se desplaza
gradualmente el transductor Doppler a lo largo del trayecto de un vaso sanguíneo, se puede
identificar una lesión estenótica y su localización.
• Es un hecho análogo a lo que sucede con la velocidad del agua fluyendo por el orificio de salida
de una manguera de jardín. Cuando se estrecha el orificio de la manguera, la velocidad del agua
que sale debe aumentar para tener el mismo volumen de flujo a través de una luz más pequeña
(fig. 19.5).
• Las alteraciones en las ondas espectrales pueden también sugerir la presencia de estenosis u
oclusión en la parte del vaso explorado que está más distal o proximal a, área que se está
estudiando debido a los cambios en el flujo sanguíneo.

Fig. 19.2 Imágenes normales de Doppler color y espectral. (A) Esta es una imagen de
la vena porta principal que demuestra la dirección normal del flujo representada en rojo
(hacia el transductor) y la periferia del hígado. (B) En un paciente diferente que padece
cirrosis e hipertensión portal, la dirección del flujo en la vena porta principal es la inversa y
fluye hacia el hilio hepático. Así pues, la dirección del flujo se representa en azul
(alejándose del transductor). Las ondas de Doppler espectral se localizan debajo de las
porciones en color de las imágenes ecográficas y se representan en una escala de
velocidad-tiempo, en la que el eje x muestra el tiempo y el eje y muestra la velocidad. La
onda de la vena porta en (A) está por encima de la línea base (la línea base es la línea fina
horizontal), indicando que la sangre fluye hacia el transductor. La onda en la vena porta
principal en (B) está por debajo de la línea base, indicando que el flujo sanguíneo se aleja
del transductor.
Fig. 19.3 Imágenes normales de Doppler color y espectral de la arteria hepática:
resistencia baja. Los órganos terminales, como el hígado, tienen un lecho vascular de
baja resistencia al flujo procedente de la arteria que los irriga, ya que requieren un flujo
sanguíneo continuo. Por tanto, el flujo en la arteria hepática normalmente es hacia el
hígado a lo largo de todo el ciclo cardiaco, durante la sístole (flecha curva) y la diástole
(flecha recta).
Fig. 19.4 Imágenes normales de Doppler color y espectral de la arteria femoral
común: resistencia alta. Las extremidades en reposo normalmente tienen un lecho
vascular constreñido y, por tanto, una resistencia alta al flujo procedente de las arterias que
las irrigan. En consecuencia, el flujo en la arteria femoral común (que irriga a la extremidad
inferior) tiene típicamente una onda de resistencia alta. El flujo es hacia el pie (por encima
de la línea base) durante las presiones altas de la sístole (flecha curva) y puede parar o
invertirse (por debajo de la línea base) durante las presiones bajas de la diástole (flecha
recta). C, cabeza del paciente; P, pies del paciente.
Estenosis arterial

Arterias carótidas

• La ecografía carotídea se ha convertido en el estudio de elección para la valoración no

invasiva de la enfermedad aterosclerótica extracraneal. La ecografía carotídea también se
utiliza para la evaluación de soplos, como cribado preoperatorio antes de otras cirugías vasculares
mayores y para comprobar la permeabilidad de un vaso después de la endarterectomía.
• La velocidad del flujo aumenta cuando existe una estenosis de la luz de la arteria carótida
superior al 50%. Una estenosis significativa altera la onda Doppler en puntos situados
proximal o distal a la estenosis, y en la propia estenosis.
• La ecografía también se utiliza para valorar el grosor de la pared del vaso (aumenta de
grosor en la aterosclerosis) y la presencia y naturaleza de las placas.

Arterias periféricas

• La arteriopatía periférica ocurre cuando se depositan placas ateroscleróticas en las

arterias de las extremidades. Una oclusión o estenosis significativa de las arterias periféricas
generalmente ocurre en las extremidades inferiores y puede producir claudicación (es decir,
dolor en la pierna durante el esfuerzo) o dolor de reposo.
• Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la
hiperlipidemia, el género masculino y la raza negra.
• Las arterias periféricas de las extremidades normalmente tienen una onda de resistencia
alta, ya que, en reposo, el lecho vascular de los músculos a los que irrigan está constreñido (v.
fig. 19.4).
• Una estenosis significativa de una arteria periférica causa una elevación de las
velocidades del flujo sanguíneo.

Puntos importantes

• El cribado de la arteriopatía periférica implica típicamente la obtención del índice tobillo-

brazo (ITB), que es la proporción entre la presión sistólica en el tobillo y la presión sistólica
en el brazo (es decir, braquial).

(10.1)

• Las presiones se miden detectando el flujo arterial con una sonda Doppler en la arteria en
vez de usar un estetoscopio. Las presiones se miden habitualmente en ambos brazos y en las
arterias tibial posterior y pedia de cada pierna inflando un manguito de presión hasta el punto
en que el flujo y el sonido Doppler cesan, desinflando posteriormente el manguito con lentitud
hasta que reaparecen el flujo y el sonido Doppler.
• Normalmente, la presión sistólica en el tobillo debería ser igual a la del brazo, con un
valor del ITB de 1. A medida que desciende la presión en el tobillo a consecuencia de la
arteriopatía periférica en las piernas y, dado que la presión en el tobillo es el numerador del ITB,
hay un descenso en el valor del ITB, y un ITB de 0,5 o menor generalmente indica una
arteriopatía grave.
Pseudoaneurisma

• Una de las complicaciones de los procedimientos vasculares intervencionistas, como el

cateterismo cardiaco, es el desarrollo de un pseudoaneurisma, a menudo en el punto de
entrada del catéter. Suele ser en la ingle en la arteria femoral común, o en el brazo en la
arteria braquial.
• Se forma un pseudoaneurisma cuando se produce una rotura o lesión de la pared arterial,
pero la extravasación de sangre a través del defecto permanece contenida bien por una capa
externa fina e intacta de la propia pared arterial, o bien por los tejidos perivasculares
circundantes. Como la pared o el tejido perivascular que contiene el pseudoaneurisma son finos,
existe un riesgo alto de rotura adicional y extravasación. Al contrario, las paredes de un
aneurisma arterial verdadero están intactas, pero el diámetro de la arteria está
anormalmente dilatado.

Puntos importantes

• En la ecografía, un aneurisma aparece como una evaginación hipoecoica que se origina

desde una arteria (vídeo 19.2). A veces, el pseudoaneurisma puede estar conectado a la arteria
por un cuello o tallo fino. El flujo de la sangre entrando y saliendo del pseudoaneurisma
crea una apariencia diferenciada en las imágenes de Doppler color y espectral (fig. 19.6).

Fig. 19.5 Imagen de Doppler color y espectral de una arteria femoral superficial
estenosada. (A) Cuando se coloca el pulgar para estrechar el orificio de una manguera de
jardín, el agua fluye significativamente más rápido, ya que el mismo volumen de agua tiene
que viajar a través de un orificio más pequeño. (B) Del mismo modo, cuando una arteria se
estenosa significativamente por una enfermedad aterosclerótica, debe aumentar la
velocidad del flujo sanguíneo a través de la estenosis (flecha discontinua) para que el
mismo volumen de sangre viaje a través de una luz de menor calibre (en este caso, las
velocidades son superiores a 500 cm/s). Además, la onda arterial en la estenosis se puede
volver monofásica (que tiene flujo remanente en un lado de la línea base del Doppler
espectral), porque hay relativamente menos resistencia después de la estenosis cuando la
arteria se abre hasta una luz de calibre normal (v. fig. 19.3).

Fig. 19.6 Imágenes de Doppler color y espectral de un pseudoaneurisma. (A) Esta

imagen de Doppler color muestra un pseudoaneurisma (flecha curva) que se origina de la
arteria femoral común (flecha recta) por un cuello fino. Debido al flujo de entrada y salida
del pseudoaneurisma, se forma un patrón típico de flujo Doppler color en rojo y azul similar
al símbolo del yin-yang. (B) El análisis del Doppler espectral del cuello del
pseudoaneurisma (flecha continua) muestra flujo de entrada y de salida del
pseudoaneurisma en forma de flujo por encima (flechas discontinuas) y por debajo de la
línea base. El pseudoaneurisma se formó a partir de la arteria femoral común después de
un cateterismo cardiaco. C, cabeza del paciente; P, pies del paciente.
Vídeo 19.2

• La ecografía también se utiliza para el tratamiento de los pseudoaneurismas mediante la

aplicación de compresión directa con la sonda ecográfica para ocluir el saco aneurismático,
especialmente si el saco es pequeño. También se usa la ecografía para guiar la inyección de
trombina en el saco para producir trombosis y oclusión del pseudoaneurisma.
Trombosis venosa profunda (TVP)

• La ecografía es la prueba de elección cuando se sospecha una TVP de las extremidades

superiores o inferiores. Los síntomas locales pueden consistir en dolor, sensibilidad a la
palpación y calor en la zona afectada, aunque la mayoría de los pacientes con TVP están
asintomáticos. La complicación más grave de la TVP es la embolia pulmonar.
• El máximo rendimiento de la exploración ecográfica de la TVP en las extremidades inferiores
ocurre en los pacientes sintomáticos con manifestaciones locales por encima de la rodilla.
La ecografía tiene una sensibilidad mucho menor en los pacientes asintomáticos.
• La exploración ecográfica de una TVP suele realizarse en las piernas, pero también puede
evaluar los brazos. En la pierna, implica utilizar el transductor para comprimir sistemáticamente
las venas profundas mientras se efectúa el barrido a lo largo de ciertas referencias
anatómicas, que incluyen las venas femoral común, femoral profunda proximal, safena mayor,
femoral, poplítea, así como las venas tibiales posteriores y peroneas. Del mismo modo, la
evaluación de una TVP de los brazos incluye a las venas yugular interna, subclavia, axilar y
braquial.

Puntos importantes

• Las estructuras venosas normales tienen paredes elásticas que se comprimen fácilmente
y se colapsan por completo cuando se aplica presión con el transductor. Las venas que
contienen trombos no se colapsan por completo. Se puede el trombo ecogénico propiamente
dicho en la una imagen con escala de grises. También se puede utilizar la ecografía dúplex para
determinar la presencia o ausencia de flujo en la vena (fig. 19.7).
Fig. 19.7 Venas axilares normal y trombosada. (A y B) Normal. Cuando el ecografista
aplica compresión con el transductor, la vena axilar (Vn) normal se colapsa por completo
entre sus estados previos (flecha continua) y posteriores (flecha discontinua) a la
compresión gracias a la elasticidad de sus paredes. (C y D) Anormal. En un paciente con
una orientación ligeramente diferente de la arteria y la vena, un trombo venoso profundo
agudo en la vena axilar (Vn) impide su colapso normal entre el estado precompresión
(flecha continua) y el estado poscompresión (flecha discontinua).
Pediatría

• La ausencia de radiación ionizante de la ecografía es especialmente útil en los pacientes

pediátricos, porque los niños y los jóvenes en edad de desarrollo son más sensibles a los efectos
de la radiación y tienen una esperanza de vida relativamente larga para desarrollar complicaciones
potenciales. Además, el hábito corporal más pequeño del niño permite una mayor penetración de
la señal ecográfica y la utilización de transductores de mayor frecuencia que generan imágenes de
mayor resolución.
• Muchas indicaciones de la ecografía son específicas para el grupo de edad pediátrica, algunas
de las cuales se exponen en la sección siguiente.

Hemorragia de la matriz germinal

• Una ventana ecográfica describe una ruta anatómica para que la señal ecográfica discurra
por una trayectoria relativamente libre de hueso y gas, que degradarían la imagen ecográfica. El
contenido intracraneal de un neonato es particularmente accesible mediante ecografía, gracias a
la ventana ecográfica que proporcionan las fontanelas abiertas.
• Se pueden evaluar muchas de las estructuras de los espacios supratentorial e infratentorial,
incluyendo el parénquima cerebral y los espacios extraaxiales. En el neonato se utiliza para la
valoración de la hemorragia intracraneal.
• La hemorragia neonatal intracraneal puede causar una morbimortalidad significativa,
particularmente en los lactantes prematuros. Estas hemorragias suceden con mayor
frecuencia en la matriz germinal, que solamente está presente de forma transitoria antes de
las 34 semanas de gestación. La matriz germinal es el origen del cerebro fetal en desarrollo que
da lugar a células neuronales que más tarde migran hacia el exterior para formar la sustancia gris
del cerebro. Se localiza en el surco caudotalámico, muy rico en vasos, situado en la región
subependimaria entre el núcleo caudado y el tálamo (fig. 19.8A).
• La hemorragia de la matriz germinal se clasifica en cuatro grados, generalmente por la imagen
ecográfica, con una mortalidad creciente a medida que aumenta el grado. La lesión de la matriz
germinal tiene una morbimortalidad sustancial.
 Fig. 19.8 Hemorragia de la matriz germinal. Las imágenes ecográficas sagitales del
cerebro muestran ambos surcos caudotalámicos, derecho (A) e izquierdo (B). (A) El surco
caudotalámico derecho normal se identifica como una línea recta fina, ecogénica (flecha)
entre el tálamo (T) y el caudado (C). (B) En el lado izquierdo del cerebro, el material
globular ecogénico (flecha) localizado en el surco caudotalámico representa una
hemorragia de la matriz germinal.

Puntos importantes
 • La hemorragia de la matriz germinal aparece como un área de material ecogénico en el
surco caudotalámico que puede expandirse hacia el ventrículo y el parénquima cerebral (fig.
19.8B)

Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)

• La DDC es un trastorno relativamente frecuente de los recién nacidos que puede producir la
luxación o la subluxación de la cadera. Es más frecuente en niñas, primogénitos,
presentación de nalgas y en hijos de progenitores que habían tenido DDC. La cadera izquierda se
ve afectada con más frecuencia.
• Los hallazgos en la exploración física que sugieren una DDC incluyen la positividad de las
pruebas de Ortolani y Barlow.
• En la prueba de Ortolani se efectúa una abducción y una rotación externa de la
cadera. La prueba es positiva cuando se nota o se oye un «chasquido» durante la
prueba debido a la reducción de la cadera luxada o subluxada.
• En la prueba de Barlow se efectúa flexión, rotación interna y aducción de la
cadera con presión posterior sobre la cabeza femoral. La prueba es positiva cuando se
nota o se oye un «chasquido» durante la maniobra debido a la luxación de la
cadera.
• En los lactantes con riesgo alto de DDC o con hallazgos anormales en la exploración física, se
puede valorar la morfología del acetábulo mediante ecografía a las 4-6 semanas de vida mientras
la epífisis de la cabeza femoral todavía es cartilaginosa. Una morfología anómala del
acetábulo o una luxación clara de la cabeza femoral indica la presencia de una DDC (fig.
19.9). También se puede realizar la maniobra de Barlow bajo observación ecográfica en tiempo
real para mostrar cualquier subluxación o luxación de la cadera.
• Una vez que la epífisis se osifica, lo que ocurre aproximadamente a los 3-4
meses de vida, se necesitan radiografías para valorar la cadera, ya que la ecografía
no puede atravesar la cabeza osificada para valorar el acetábulo.
Fig. 19.9 Valoración de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC). (A) Esta es una
imagen compuesta de una radiografía en un lactante mayor para intentar demostrar la
posición del transductor (T) con respecto al lactante, ya que este está recostado de lado
durante la exploración. La cabeza femoral (CF) normalmente reside en el acetábulo,
compuesto en parte por el techo acetabular (flecha, línea roja). El techo acetabular se
continúa con el borde lateral del ilion (línea verde). El ángulo formado por la intersección de
las dos líneas se denomina ángulo alfa. El ángulo alfa normalmente es mayor de 55° en el
recién nacido y mayor de 60° a las 4-6 semanas de vida. (B) Una imagen ecográfica
orientada de forma similar en la cadera de un lactante más joven con DDC demuestra la CF
 cartilaginosa, el techo acetabular (línea roja) y el ilion (línea verde). En la DDC, la pendiente
del techo acetabular (línea roja) es anormalmente superficial y empinada, la que provoca
que el ángulo alfa disminuya y que aumente el riesgo de que la CF se luxe o se subluxe.

Enterocolitis necrosante (EN)

• La EN afecta más frecuentemente a los lactantes prematuros en sus primeras semanas de

vida. Puede ser una entidad gastrointestinal potencialmente mortal en los neonatos. La
fisiopatología que se postula implica una distorsión de la mucosa intestinal, translocación de
bacterias intestinales y una respuesta inflamatoria que puede conducir a la disección de gas en
la pared intestinal y el sistema venoso portal. Los casos graves de EN pueden dar lugar a
perforación intestinal y aire libre intraperitoneal (v. cap. 27).
• Aunque las radiografías abdominales convencionales son el estudio de elección para el
diagnóstico de la EN, la ecografía puede ser complementaria.

Puntos importantes

• La ecografía puede mostrar aire que diseca la pared abdominal (gas intramural o
neumatosis intestinal) (fig. 19.10), gas libre intraperitoneal, engrosamiento mural
intestinal y gas venoso portal (fig. 19.11). Pequeñas cantidades de gas difíciles de detectar en
las radiografías pueden observarse fácilmente con la ecografía.

Fig. 19.10 Neumatosis intestinal. Imagen ecográfica del hipocondrio izquierdo de un

neonato que muestra múltiples focos ecogénicos (flechas) no dependientes, que
representan gas en la pared intestinal compatible con neumatosis intestinal secundaria a
enterocolitis necrosante.
 Fig. 19.11 Gas venoso portal. (A) Ecografía transversal del hígado que muestra múltiples
focos ecogénicos (flechas rectas) lineales y ramificados que se extienden hasta la periferia
del hígado, compatibles con la presencia de gas venoso portal. (B) Análisis Doppler
espectral de la vena porta principal del mismo paciente que muestra las puntas
características (flecha curva) a lo largo de la onda espectral debido a pequeñas burbujas de
gas que pasan de forma intermitente por la sangre que fluye a través de la vena porta.

Invaginación

• La invaginación sucede cuando un segmento de intestino se introduce retrógradamente

dentro de la luz de un asa adyacente causando una obstrucción intestinal (fig. 19.12). En los
niños, la invaginación ocurre típicamente entre los 6 meses y los 2 años de vida, la forma
ileocólica es la más frecuente (es decir, el íleon se introduce en el colon) y en la mayoría de los
casos la causa es idiopática.
• Se caracteriza clínicamente por la presencia de vómitos, dolor abdominal cólico e intermitente y
por hematoquecia, aunque esta tríada clásica solamente aparece en aproximadamente un tercio
 de los casos.

Fig. 19.12 Invaginación. (A) Un asa intestinal se mete dentro de otra recibe el término
latino intussuspectum (flecha azul recta). El asa que recibe al segmento introducido se
denomina intussuscipiens (flecha azul curva). (B) Imagen ecográfica de la parte izquierda
del abdomen que muestra una invaginación del intestino delgado, incluyendo el
intussusceptum (flecha discontinua) y el intussuscipiens (flechas continuas). La
invaginación se produjo en la dirección que indica la flecha blanca discontinua.

Puntos importantes

• En una imagen ecográfica transversal, la invaginación puede mostrar un aspecto en diana o en

donut debido a las múltiples capas hipoecoicas e hiperecoicas alternantes de las paredes
intestinales adyacentes entre sí. En el plano sagital, la invaginación puede tener la apariencia de
intestino dentro de intestino, y a veces muestra el signo del pseudorriñón (fig. 19.13).
 Fig. 19.13 Invaginación, imágenes transversal y sagital. (A) En la imagen transversal, la
invaginación tiene una apariencia de diana o donut (óvalo) con la grasa (G) mesentérica
ecogénica del intussusceptum en el centro rodeada por la pared (P) intestinal, hipoecoica
del intussuscipiens. (B) En la imagen sagital se ve el anillo de la pared (P) intestinal,
hipoecoico, que encierra parcialmente a la grasa (G) mesentérica hiperecoica, creando el
llamado signo del pseudorriñón (flechas) por su apariencia similar con la imagen sagital
de un riñón normal (v. fig. 18.10).

Estenosis pilórica hipertrófica (EPH)

• La EPH sucede cuando existe hipertrofia (engrosamiento) de la musculatura pilórica gástrica, lo

que produce una obstrucción del infundíbulo de salida gástrico. Típicamente se manifiesta
a las 4-6 semanas de vida con vómitos no biliosos, cada vez más frecuentes y «en
proyectil». El píloro aumentado de tamaño, llamado oliva, puede palparse en el hipocondrio
derecho o en el epigastrio en un 60-80% de los lactantes.
Puntos importantes

• La ecografía es la modalidad de imagen de elección. En la ecografía, un grosor del músculo

pilórico superior a 3 mm, o un canal pilórico más largo de 15 mm, se considera anormal e
indicativo de EPH (fig. 19.14).

Fig. 19.14 Estenosis pilórica hipertrófica. Ecografía sagital del píloro (P) de un lactante
de 2 meses con vómitos en proyectil. El estómago (S) y la vesícula biliar (VB) también
aparecen en la imagen. El píloro tiene una pared engrosada (flecha doble continua) y un
canal alargado (flecha doble discontinua), compatible con una estenosis pilórica
hipertrófica.
Ecografía a la cabecera del paciente

• Cada vez se utiliza más la ecografía en los centros de atención o en la cabecera del paciente
(point-of-care) para facilitar el diagnóstico y dirigir el manejo y el tratamiento. La ecografía a la
cabecera del paciente (abreviada a veces por sus siglas en inglés, POCUS) es una exploración
muy dirigida que determina rápidamente la presencia o ausencia de un proceso patológico
específico. Aunque es de gran utilidad, no sustituye a la exploración ecográfica de rutina y
detallada. Los hallazgos accidentales que se pueden detectar durante la ecografía a la cabecera
del paciente a menudo requieren una ecografía detallada de seguimiento para determinar su
etiología.

Exploración FAST (focused assessment with sonography in trauma)

• La exploración FAST forma parte de los protocolos de soporte vital avanzado de los pacientes
politraumatizados y se realiza simultáneamente con otras maniobras de reanimación en estos
pacientes.
• El objetivo básico de la exploración FAST es la identificación de sangrado intraperitoneal, ya
que la presencia de hemoperitoneo en un paciente hemodinámicamente inestable conduce
generalmente a la realización de una laparotomía urgente.
• La exploración FAST ha sustituido ampliamente al lavado peritoneal que se realizaba
anteriormente, pero la TC sigue siendo todavía mucho más sensible para la detección de lesiones
torácicas y abdominales.

Puntos importantes

• Una exploración FAST típica implica la búsqueda de sangre o líquido en el pericardio y el

peritoneo. La búsqueda peritoneal se centra en el área situada entre el hígado y el riñón
derecho y en la pelvis posterior (entre el recto y la vejiga en los hombres y entre el recto y el
útero en las mujeres), ya que son las regiones más declives de la cavidad abdominopélvica
cuando el paciente está en decúbito supino (fig. 19.15).
 Fig. 19.15 Ascitis. Imagen sagital del hipocondrio derecho que incluye el hígado (H) y el
riñón derecho (R). Hay una pequeña cantidad de líquido anecoico (asterisco) entre el
hígado y el riñón, representando ascitis en el fondo de saco de Morrison. Este fondo de
saco es la porción más dependiente del peritoneo en el hipocondrio derecho en la posición
de decúbito supino y, por tanto, es una de las áreas más sensibles para la valoración de la
presencia de líquido peritoneal.

Derrame pleural

• Un derrame pleural es líquido que se acumula entre las pleuras parietal y visceral (v. cap.
7). Aunque generalmente se utilizan las radiografías y la TC para valorar la presencia de derrames
pleurales, la ecografía puede detectar pequeñas cantidades de líquido pleural, por lo que
está aumentando su uso a la cabecera del paciente.
• La ecografía también puede ayudar a determinar si una opacidad radiográfica se debe a líquido
pleural y/o a enfermedad del parénquima pulmonar. Además, la ecografía se puede utilizar
para guiar la toracocentesis, especialmente cuando la cantidad de líquido es pequeña o el
líquido está loculado.

Puntos importantes

• Un derrame simple será anecoico en la imagen ecográfica y se muestra como un acúmulo de

líquido inmediatamente por encima del diafragma. El diafragma aparece como una estructura
 curvilínea, altamente ecogénica que linda con el hígado (fig. 19.16). La presencia de ecos dentro
de un derrame sugiere que se trata de un exudado, que puede contener pus o sangre.

Fig. 19.16 Derrame pleural. Imagen ecográfica sagital en escala de grises del hipocondrio
derecho, incluyendo el hígado (H). El líquido pleural (asterisco) se demuestra como líquido
anecoico por encima del diafragma, el cual se representa como una estructura curvilínea
sumamente ecogénica (flecha).

Neumotórax

• La ecografía se ha convertido en una modalidad práctica y fiable para diagnosticar el

neumotórax. Se ha demostrado que la ecografía tiene más sensibilidad que las radiografías
para diagnosticar neumotórax pequeños en los pacientes politraumatizados. En los pacientes
en las unidades de críticos, la ecografía es especialmente útil, porque puede ser muy difícil o
imposible visualizar un neumotórax pequeño en las radiografías con el paciente en decúbito
supino (v. cap. 24).
• En un paciente en decúbito supino, el aire del neumotórax sube hasta la parte más
superior del tórax, con una localización anterior entre el segundo y el cuarto espacio
intercostal cerca de la línea medioclavicular.
• Normalmente, la pleura aparece como una línea ecogénica en la parte posterior de las
costillas y entre ellas (fig. 19.17). Mientras se realiza la ecografía en tiempo real, puede
observarse el deslizamiento de las pleuras parietal y visceral una sobre la otra mientras el
paciente respira (vídeo 19.3).

Fig. 19.17 Línea pleural normal. Imagen ecográfica sagital en escala de grises del tórax.
La pleura se muestra como una línea sumamente ecogénica (flecha) entre las costillas (Co)
y el pulmón (Pu). El vídeo 19.3 muestra el movimiento de deslizamiento normal de la
línea pleural durante la respiración. El vídeo 19.4 muestra la ausencia del movimiento de
deslizamiento de la línea pleural cuando está presente un neumotórax.
Vídeo 19.3

Puntos importantes

• Cuando un paciente tiene un neumotórax, el aire en la cavidad pleural separa la pleura

parietal de la visceral, lo que impide el movimiento de deslizamiento y genera una línea
ecogénica pleural estacionaria en la ecografía (vídeos 19.4 y 19.5).
Vídeo 19.4
 Vídeo 19.5

Derrame pericárdico

• La ecografía es una herramienta útil para el diagnóstico del derrame pericárdico y el

taponamiento cardiaco a la cabecera del paciente.

Puntos importantes

• Los derrames pericárdicos aparecen como colecciones de líquido anecoico rodeando el

corazón (fig. 19.18 y vídeo 19.6). La presencia de ecos en el líquido sugiere un hemopericardio.
Fig. 19.18 Derrame pericárdico. La imagen ecográfica en escala de grises demuestra
líquido hipoecoico (flechas) alrededor del corazón por un derrame pericárdico. Si se
establece el diagnóstico de taponamiento cardiaco, el tratamiento habitual es el drenaje
urgente del líquido pericárdico mediante pericardiocentesis o cirugía.
 Vídeo 19.6

• El taponamiento cardiaco ocurre cuando el derrame pericárdico impide el llenado de sangre

de la aurícula y el ventrículo derechos durante la diástole. Puede ocasionarlo una cantidad
tan pequeña como 50 ml de líquido. La ecografía en tiempo real es útil para detectar el
taponamiento al demostrar el colapso completo de la aurícula o el ventrículo derechos o un
aplanamiento o concavidad de la pared auricular o ventricular derechas durante la
diástole.

Función cardiaca

• Ciertos aspectos de la función cardiaca se pueden valorar de forma rápida a la cabecera del
paciente y esto puede ser de gran valor en los pacientes politraumatizados y en las unidades de
cuidados críticos.
 • La ecografía a la cabecera del paciente puede identificar a aquellos con un gasto cardiaco bajo,
ya que permite estimar la fracción de eyección ventricular izquierda, que corresponde al
porcentaje de sangre bombeada desde el ventrículo izquierdo durante la sístole. Normalmente, la
fracción de eyección está por encima del 50%.
• La fracción de eyección se puede estimar de forma subjetiva mediante una evaluación visual
durante la ecografía en tiempo real basada en el cambio de tamaño del ventrículo izquierdo
entre la telediástole y la telesístole. Existe una disminución importante de la función ventricular
izquierda cuando hay una diferencia inferior al 30% entre los tamaños telediastólico y
telesistólico del ventrículo izquierdo.
• Otros métodos para determinar la fracción de eyección implican el uso de paquetes
de programas informáticos adicionales en el ecógrafo que pueden calcular el tamaño
del ventrículo izquierdo durante la telediástole y la telesístole.
• La sobrecarga cardiaca derecha (ventricular derecha) puede también valorarse a la
cabecera del paciente. Se refiere a la presencia de una disfunción ventricular derecha sin que
exista una miocardiopatía subyacente como su causa. Puede suceder con la embolia pulmonar, la
hipertensión pulmonar o en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Normalmente, el ventrículo derecho es más pequeño que el ventrículo
izquierdo. Un aumento de tamaño del ventrículo derecho hasta un tamaño igual o
superior al del ventrículo izquierdo es anormal e indica una sobrecarga cardiaca
derecha.

Presión venosa central

• La presión venosa central se refiere a la presión sanguínea en la vena cava intratorácica y

puede valorarse mediante una ecografía a la cabecera del paciente.
• Múltiples etiologías pueden causar un aumento de la presión venosa central, incluyendo la
insuficiencia cardiaca, la hipervolemia, la embolia pulmonar masiva, el taponamiento cardiaco, el
neumotórax a tensión, derrames pleurales de gran tamaño y la propia ventilación mecánica. La
disminución de la presión venosa central puede ocurrir en la hipovolemia y el shock.
• Debido a que la vena cava es un vaso de pared fina, normalmente se expande y se contrae
con la respiración.
• Durante la inspiración, la vena cava disminuye de tamaño porque la presión
intratorácica negativa permite que más sangre drene desde la vena cava a la
aurícula derecha. A la inversa, la vena cava aumenta de tamaño durante la
espiración, porque el flujo de sangre desde la vena cava disminuye con la presión
intratorácica positiva.
• La vena cava inferior (VCI) mide típicamente unos 2 cm de diámetro de promedio
durante el ciclo respiratorio (en un paciente sin ventilación). Un diámetro de la VCI
mayor de 2 cm durante el ciclo respiratorio y que se colapsa menos del 50% al final
de la inspiración sugiere la presencia de una presión venosa central elevada (fig.
19.19 y vídeo 19.7). Un diámetro de la VCI inferior a 2 cm durante todo el ciclo
respiratorio y que se colapsa más del 50% al final de la espiración sugiere una
disminución de la presión venosa central.
Fig. 19.19 Elevación de la presión venosa central. Imagen ecográfica sagital en escala
de grises de la vena cava inferior (VCI), el corazón y las venas hepáticas (flecha) obtenida
al final de la inspiración en un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva. La VCI medía
2,5 cm al final de la inspiración en este paciente, siendo compatible con una elevación de la
presión venosa central.
 Vídeo 19.7

Ecografía ocular

• Las urgencias oftalmológicas suponen aproximadamente un 3% de las visitas a un servicio de

urgencias. Como que el ojo es una estructura superficial y llena de líquido, se puede utilizar la
ecografía a la cabecera del paciente para valorar estructuras internas del ojo, especialmente si el
párpado está completamente cerrado por la tumefacción, impidiendo la visualización
directa con un oftalmoscopio.
• Las indicaciones más frecuentes de la ecografía ocular son el traumatismo ocular, la pérdida
brusca de la visión, el dolor ocular y la sospecha de cuerpo extraño.
• El ojo cerrado puede explorarse suavemente con un transductor lineal de alta frecuencia que
proporciona imágenes ecográficas de alta resolución.
• Mediante la ecografía ocular se pueden visualizar estructuras normales, que incluyen la córnea,
la cámara anterior, el iris y el cuerpo ciliar, el cristalino, la cámara vítrea, la retina y el
 nervio óptico (fig. 19.20).
• Los procesos patológicos en la órbita que se pueden diagnosticar con la ecografía ocular a la
cabecera del paciente incluyen la perforación del globo, el desprendimiento de retina, la luxación
del cristalino, la hemorragia vítrea, el cuerpo extraño intraocular y el hematoma retrobulbar.

Fig. 19.20 Ecografía de un ojo normal. La córnea (flecha continua) se representa como
una fina línea ecogénica inmediatamente por debajo del párpado. La cámara anterior
(asterisco) es un espacio lleno de líquido anecoico posterior a la córnea. El cristalino
(estrella) es una estructura ovoide anecoica entre el iris ecogénico y el cuerpo ciliar (flechas
discontinuas). La cámara vítrea es un espacio amplio lleno de líquido anecoico posterior al
cristalino. La retina (línea curva discontinua) se localiza a lo largo de la periferia de la
cámara vítrea y no puede diferenciarse de la capa de la coroides en la ecografía. El nervio
óptico (flecha negra) se localiza posterior al globo.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 19

 El hemidiafragma derecho se muestra por la línea blanca sumamente ecogénica (flecha). El hígado (H) se
sitúa por debajo y hay líquido anecoico (asterisco) por encima del diafragma en el receso costofrénico
posterior del espacio pleural. Esta es la localización esperable para un derrame pleural en un paciente en
decúbito supino. Ant, anterior; C, cabeza; H, hígado; P, pie; Post, posterior.

Puntos clave

• La ecografía vascular utiliza la ecografía en escala de grises y la ecografía Doppler para

mostrar la apariencia morfológica de los vasos y la dirección y la velocidad el flujo sanguíneo.
• Una estenosis arterial significativa causa típicamente un aumento de las velocidades del flujo
sanguíneo. La ecografía se utiliza para valorar la estenosis en la arteria carótida y para la
vasculopatía periférica, especialmente en las extremidades inferiores.
• Un pseudoaneurisma se forma cuando existe una rotura o una lesión de la pared arterial,
pero la extravasación de sangre a través de la rotura queda bien contenida por una capa externa
fina e intacta de la pared arterial o bien por los tejidos perivasculares circundantes. Los
pseudoaneurismas tienen un riesgo elevado de rotura diferida y sangrado.
• La evaluación ecográfica de la trombosis venosa profunda se basa en el principio de que las
venas tienen paredes finas y elásticas que se comprimen fácilmente con el transductor ecográfico.
La presencia de un trombo en la vena impide su compresión fácil. También puede verse el trombo
ecogénico propiamente dicho mediante la ecografía de escala de grises.
• La matriz germinal tiene una rica red de vasos microscópicos que tienen el riesgo de sangrar
en los lactantes prematuros. La hemorragia de la matriz germinal aparece como material
ecogénico en el surco caudotalámico y puede extenderse al interior del ventrículo o al parénquima
cerebral con aumento de la morbilidad y la mortalidad.
• Se puede valorar la displasia del desarrollo de la cadera mediante ecografía a las 4-6
semanas de vida, mientras la epífisis de la cabeza femoral es cartilaginosa. Una vez que la epífisis
se osifica, se necesitan radiografías para valorar la morfología acetabular y la localización de la
cabeza femoral.
• La enterocolitis necrosante es un proceso gastrointestinal potencialmente mortal en
neonatos y que puede ocasionar una perforación intestinal. La ecografía puede ser
complementaria a las radiografías en su diagnóstico y tiene la capacidad de visualizar la
neumatosis intestinal, el aire libre intraperitoneal, el gas venoso portal y el engrosamiento mural
intestinal.
• La invaginación ocurre típicamente entre los 6 meses y los 2 años de vida y en la mayoría de
los casos es ileocólica e idiopática. La ecografía puede demostrar una apariencia de intestino
dentro de intestino (pseudorriñón) o una imagen en diana o en donut.
• La estenosis pilórica hipertrófica produce una obstrucción del infundíbulo de salida gástrico
que ocasiona vómitos no biliosos en proyectil. En la ecografía se pueden demostrar la musculatura
pilórica anormalmente engrosada y un canal pilórico alargado.
• La ecografía a la cabecera del paciente es una exploración sumamente dirigida que puede
determinar rápidamente la presencia o ausencia de un proceso patológico específico, facilitando el
tratamiento o sugiriendo a menudo estudios adicionales más completos.
• La exploración FAST (focused assessment with sonography in trauma) se utiliza en los
pacientes politraumatizados para detectar sangrado intraperitoneal, especialmente en los que
están hemodinámicamente inestables y no se les puede realizar un estudio ecográfico más
detallado o una TC de mayor sensibilidad.
• La ecografía puede detectar una pequeña cantidad de líquido pleural y se pude usar para
guiar la toracocentesis.
• En un paciente en decúbito supino, un neumotórax asciende a la parte más superior del tórax.
Normalmente, en la ecografía en tiempo real puede verse el deslizamiento de las pleuras parietal
y visceral una sobre la otra, pero un neumotórax impide que ocurra este deslizamiento.
• Los derrames pericárdicos se pueden ver fácilmente en la ecografía como líquido hipoecoico
o anecoico alrededor del corazón. El taponamiento cardiaco ocurre cuando el líquido
pericárdico impide el llenado adecuado de la aurícula o el ventrículo derechos.
• La función cardiaca, incluyendo una estimación de la fracción de eyección ventricular
izquierda, puede valorarse mediante la ecografía a la cabecera del paciente. Normalmente, la
fracción de eyección es superior al 50%.
• La ecografía puede mostrar un aumento o una disminución de la presión venosa central por
el diámetro de la vena cava inferior durante la inspiración y la espiración. El diámetro de la vena
cava inferior es de unos 2 cm durante todo el ciclo respiratorio.
• Como el ojo es una estructura superficial y llena de líquido, se puede valorar fácilmente
mediante ecografía, especialmente si el párpado está cerrado por una tumefacción que impide la
visualización directa. La ecografía ocular a la cabecera del paciente se puede usar para
 diagnosticar una perforación del globo, un desprendimiento de retina, la luxación del cristalino,
una hemorragia vítrea, cuerpos extraños y un hematoma retrobulbar.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

20
Resonancia magnética: comprensión de los fundamentos
básicos

Daniel J. Kowal MD

• La resonancia magnética (RM) es una modalidad diagnóstica capaz de generar datos

anatómicos y fisiológicos que utiliza la composición molecular de los tejidos, especialmente el
agua, para producir imágenes con un contraste extraordinario entre las partes blandas,
superando la sensibilidad de otras modalidades de imagen.
• Para lograr la sensibilidad, los estudios de RM se diseñan utilizando protocolos de barrido
específicos basados en el problema clínico, que permite maximizar la señal procedente de ciertos
tejidos, a la vez que minimiza la señal competidora procedente de otros tejidos.
• Es necesario comprender parte de estos protocolos para entender cómo se generan estas
diferencias de contraste y reconocer después el protocolo de imagen Utilizado para intentar
interpretar correctamente las imágenes.
¿Cómo funciona la RM?

• La RM emplea un campo magnético muy intenso para manipular la actividad

electromagnética de los núcleos atómicos de manera que liberen energía en forma de señales de
radiofrecuencia (RF), las cuales se registran en las bobinas receptoras del aparato y, más
tarde, un ordenador las procesa para formar una imagen.
• Los aparatos de RM de uso clínico utilizan las propiedades de los núcleos de
hidrógeno (que contienen un protón) debido a su gran abundancia en el cuerpo
humano.
• Cada protón tiene una carga eléctrica positiva y, dado que los protones también tienen un
espín, esta carga se mueve constantemente. Hay que recordar que una carga eléctrica en
movimiento también es una corriente eléctrica y, dado que una corriente eléctrica induce un
campo magnético, cada protón tiene su propio campo magnético (denominado momento
magnético).

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 20

Esta mujer de 61 años que acudió con una masa de gran tamaño en la parte anterior de su muslo
izquierdo no podía caracterizarse por completo mediante la ecografía. Son dos imágenes axiales potenciadas
en T1, pero ¿qué técnica adicional se añadió a la secuencia en (B) y cómo ayuda a establecer el diagnóstico?
La respuesta está al final del capítulo.

• Cuando a un paciente se le introduce en el aparato de RM, los miniimanes constituidos por los
protones se alinean respecto al campo magnético externo más potente del imán del aparato de
RM. La mayoría de estos protones se disponen en paralelo al campo magnético, pero otros se
disponen de forma antiparalela respecto al campo, pero en cualquier caso todos se alinean con
el campo magnético externo de la RM.
• A los protones no les gusta ser simples espectadores, de manera que precesan (es decir, se
balancean y giran como una peonza) a lo largo de las líneas del campo magnético de la RM (fig.
20.1).
• Volveremos a nuestros pequeños protones oscilantes dentro de un momento (magnético).

Fig. 20.1 Relajación en el trabajo. El gráfico explica los diferentes pasos en la excitación y
la relajación de los protones de hidrógeno para producir los tiempos de relajación T1 y T2.
Elementos físicos (hardware) que constituyen un aparato de RM

Imán principal

• El imán principal de un aparato de RM suele ser un imán superconductor.

• Los imanes superconductores contienen una bobina de conducción que está enfriada hasta
temperaturas de superconducción (4 °K o −269 °C) para intentar transmitir la corriente. A
temperaturas tan bajas (próximas al cero absoluto), la resistencia al flujo de la electricidad
en el elemento conductor prácticamente desaparece.

Puntos importantes

• Una corriente eléctrica enviada en una sola ocasión a través de este material conductor ultrafrío
fluye de manera continua y genera un campo magnético permanente. El imán principal en
un aparato de RM siempre está «activo», independientemente de que haya un paciente o no.

• La mayoría de los aparatos que existen hoy en día poseen un campo magnético cuya
intensidad está entre 0,5 y 3 teslas (T). Los aparatos de RM abiertos, aquellos que no
rodean por completo al paciente, poseen intensidades de campo inferiores, de 0,2 a 1,0 T,
lo que produce una disminución de la calidad de la imagen si se compara con los
aparatos de RM cerrados. A modo de comparación, el campo magnético de la Tierra es
aproximadamente de solo 50 microteslas.

Bobinas

• Las bobinas colocadas en el interior del imán son una parte importante del aparato de RM.
Estas bobinas son las responsables de la transmisión de los pulsos de RF (bobinas
transmisoras) que excitan los protones, y también de la recepción de la señal (o eco) emitida
por los protones excitados (bobinas receptoras) (fig. 20.2).
• Estas bobinas están sometidas a corrientes eléctricas fuertes y se sitúan en un campo
magnético fuerte que genera el ruido de «golpeteo» repetitivo durante la exploración.
 Fig. 20.2 Esquema de un aparato de RM. El imán principal produce un campo
magnético intenso y estable alrededor del paciente. Las bobinas correctoras pueden
ayudar a hacer más homogéneo el campo magnético. Las bobinas de gradiente tienen
menor intensidad que el campo magnético principal y producen un campo variable ajustado
a las diferentes partes del cuerpo. Las bobinas de radiofrecuencia dirigen un pulso hacia
el área que se va a examinar y también se ajustan a las diferentes partes del cuerpo. El
canal de entrada del aparato de RM es el tubo horizontal en el que se sitúa el paciente. El
imán real está situado dentro del alojamiento del gantry.

Ordenador

• El ordenador que forma parte del aparato de RM procesa las señales de RF obtenidas por las
bobinas receptoras y las convierte en una imagen.
¿Qué ocurre una vez que se inicia el estudio de RM?

• Cuando se introduce al paciente en el imán del aparato, recuerde que los protones que giran en
el paciente ya están alineados en paralelo o en sentido antiparalelo al campo magnético del
imán principal.
• Después, las bobinas transmisoras envían un pulso electromagnético breve (de
milisegundos) denominado pulso de RF.
• Este pulso de RF se envía con una frecuencia concreta que cambia la orientación de los
protones.
• Cuando se inactiva el pulso de RF, los protones desplazados se relajan y realinean
respecto al campo magnético principal, y la energía liberada a partir de ese momento en
forma de señales de RF (el eco) es detectada por las bobinas receptoras.

Puntos importantes

• Los tiempos necesarios para que tengan lugar estas fases de recuperación y de
degradación y para que se genere el eco se denominan T1 y T2.

• La relajación T1 (o recuperación) es el tiempo que tarda el tejido en recuperar su estado

longitudinal (paralelo al campo magnético), es decir, el tiempo previo a la administración del
pulso de RF (v. fig. 20.1).
• La relajación T2 (o degradación) es el tiempo que tarda el tejido en recobrar su
orientación transversal (perpendicular al campo magnético) que tenía antes de la aplicación
del pulso de RF.
• En resumen, tan pronto como se detiene el pulso de RF, se inicia la relajación y los núcleos
activos liberan energía que es detectada por las bobinas receptoras y que se utiliza, en última
instancia, para generar una imagen.
 Fig. 20.3 Imágenes axiales abdominales normales potenciadas en T1 y en T2. Dado
que el líquido cefalorraquídeo que rodea a la médula es similar al agua, aparece oscuro en
las imágenes potenciadas en T1 (A) (flecha continua) y brillante en las potenciadas en
T2 (B) (flecha abierta). El tejido adiposo subcutáneo (flechas discontinuas) y el tejido
adiposo intraabdominal (TA) son brillantes en las imágenes potenciadas en T1 y en T2.

Secuencias de pulso

• Las secuencias de pulso consisten en un conjunto de parámetros de imagen

predeterminados en función de los protocolos existentes para cada enfermedad específica y
para cada parte del cuerpo concreta, y que después, el técnico de RM preselecciona en la
consola de control del ordenador. Se basan en el problema clínico del paciente. Un protocolo de
imagen concreto (p. ej., un protocolo de RM cerebral convencional) consiste en una serie de
múltiples secuencias de pulso que determina la forma en que aparecerán posteriormente los
diferentes tejidos en la imagen. Una secuencia de pulso puede durar entre 20 s y 15 min.

Puntos importantes

• Hay dos secuencias de pulso principales: eco espín (SE, spin echo) y eco con recuerdo
de gradiente (GRE, gradient recalled echo). Las secuencias SE tienen una relación
señal/ruido más alta, lo cual es deseable, pero las secuencias GRE son secuencias más rápidas,
preferidas para las técnicas de imagen rápidas. Todas las secuencias de pulso utilizadas en
la RM están fundamentadas en estas dos secuencias de pulso.

• TR y TE:
• Estos parámetros son ajustados por el técnico de RM en la consola antes de iniciar el
estudio y determinan como se potencia la imagen.
• El TR es el tiempo de repetición (repetition time) entre dos pulsos de RF e
influye en la intensidad de la potenciación en T1.
• Las secuencias de pulso que caracterizan a un TR corto (lo que implica un
periodo breve de tiempo entre los pulsos de RF) generan lo que se
denomina una imagen potenciada en T1.
 denomina una imagen potenciada en T1.
• TE es el tiempo de eco (echo time) entre un pulso y su eco resultante, e
influye en la intensidad de la potenciación en T2.
• Las secuencias de pulso que caracterizan a un TE largo (lo cual implica
una gran cantidad de tiempo entre el pulso de RF y el eco) generan lo que
se denomina una imagen potenciada en T2.
¿Cómo podemos identificar una imagen potenciada en T1 o en T2?

• Los diferentes tejidos presentan valores T1 (recuperación) y T2 (degradación) distintos, lo

que explica por qué, por ejemplo, el tejido adiposo, el músculo y el hueso tienen una apariencia
distinta entre sí. No obstante, también es importante recordar que el mismo tejido puede tener
apariencias diferentes en secuencias de pulso distintas y es fundamental comprender cómo se
obtiene la imagen para intentar interpretarla correctamente.
• Los tejidos con un T1 corto aparecen brillantes.
• Los tejidos con un T2 largo aparecen brillantes.
• El término brillante se traduce en más blanco o en incremento de la intensidad de la
señal en las imágenes de RM. El término oscuro se traduce en más negro o en disminución
de la intensidad de la señal en la RM.

Puntos importantes

• Un aspecto clave es que el agua es oscura en las imágenes potenciadas en T1 y brillante

en las imágenes potenciadas en T2. El agua es oscura en T1 y brillante en T2.
• Un método «brillante» para recordar este hecho es que el número 2 aparece tanto en H2O
(agua) como en una imagen potenciada en T2.
• Por tanto, cuando estamos mirando cualquier imagen de RM, lo primero que hay
que hacer es intentar identificar algo que sepamos que es líquido (agua)
como, por ejemplo, el LCR en los ventrículos y el conducto raquídeo o la orina en
la vejiga.
• Si el líquido es oscuro, posiblemente estamos visualizando una secuencia
potenciada en T1 (fig. 20.3A).
• Si el líquido es brillante, lo más probable es que estemos visualizando una imagen
potenciada en T2 (fig. 20.3B).

• Comprensión de la apariencia del agua y la grasa en la RM:

• Al igual que el agua en cualquier parte del cuerpo, los quistes simples que
contienen agua que se origina en los riñones, el hígado, los ovarios y otros órganos
aparecen negros en las imágenes potenciadas en T1 y brillantes en las imágenes
potenciadas en T2 (fig. 20.4), así como el componente acuoso en los tumores
quísticos en los tumores sólidos con degeneración quística (fig. 20.5).
• El edema también se comporta como el agua, y cuando está presente, puede ayudar
a identificar un traumatismo (fig. 20.6), edema tumoral (v. fig. 20.5), un infarto, una
infección e inflamación.
• A diferencia del agua, la grasa es brillante, tanto en las imágenes
potenciadas en T1 como en las potenciadas en T2.
• Esta señal brillante de la grasa puede verse normalmente en la grasa subcutánea e
intraabdominal (v. fig. 20.3), la grasa en el interior de la médula ósea amarilla y
anormalmente en los tumores que contienen grasa.
• Supresión:
• Una característica útil de la RM es la posibilidad de cancelar o suprimir la señal
procedente de ciertos tejidos de forma selectiva, lo que hace que el tejido sea oscuro
en la imagen y se resalten otras estructuras y los procesos patológicos.
 • Un tejido corporal que se suprime a menudo es el adiposo.
• Aunque el tejido adiposo normalmente es brillante en las imágenes potenciadas en
T1 y en T2, puede hacer que aparezca oscuro en las imágenes con supresión
de la grasa (fig. 20.7).
• Esta característica es útil cuando se intentan identificar o caracterizar lesiones con
grasa, como lipomas, quistes dermoides ováricos, mielolipomas suprarrenales
y liposarcomas, dado que todos ellos cambian de brillantes en las imágenes sin
supresión de la grasa a oscuros en las imágenes con supresión de la grasa
(fig. 20.8).
• La supresión de la grasa también es esencial para evaluar los tejidos tras la
administración de contraste de gadolinio.
• Además de la grasa, ciertos tejidos y estructuras también son normalmente brillantes en las
imágenes potenciadas en T1, pero a diferencia de la grasa permanecen brillantes en las
imágenes son supresión grasa. Los ejemplos incluyen:
• Líquido rico en proteínas: quistes proteináceos no simples y tumores quísticos
proteináceos.
• Melanina, por ejemplo, melanoma (fig. 20.9).
• Gadolinio y otras sustancias paramagnéticas (manganeso, cobre).
• La singularidad de la hemorragia es que su grado de brillo en la RM depende de su
antigüedad.
• La hemorragia aparece brillante en las imágenes potenciadas en T1 cuando es
subaguda (fig. 20.10A).
• La hemorragia aparece brillante en las imágenes potenciadas en T2 cuando es
hiperaguda o subaguda (fig. 20.10B).
• Obsérvese que tanto la grasa como la hemorragia subaguda aparecen
brillantes en T1 y brillantes en T2.
• En la tabla 20.1 se muestra un resumen del brillo en T1 y en T2.
• Hay muchas secuencias de pulso, además de las imágenes potenciadas en T1 y en
T2, que normalmente constituyen un protocolo concreto de RM, como, por ejemplo, las
imágenes potenciadas en difusión (DWI, diffusion-weighted images), las
imágenes potenciadas en densidad protónica (proton density-weighted
images) y toda una auténtica sopa de letras con acrónimos como ADC, STIR, FLAIR,
TOF, etc.
• La RM funcional (RMf) correlaciona los requisitos de un flujo sanguíneo cerebral
cambiante con los cambios en la actividad neuronal y los traduce en diferencias en
la señal de RM. La RMf está utilizándose de forma creciente para registrar la actividad
neuronal en el cerebro, aunque sigue siendo más utilizada en la investigación que en la
práctica clínica habitual.

Tabla 20.1

¿Qué significa el brillo en la RM?

Brillo en la imagen potenciada en T1 Brillo en la imagen potenciada en T2

• Tejido adiposo • Tejido adiposo

• Hemorragia (subaguda) • Hemorragia (hiperaguda y subaguda)
• Líquido rico en proteínas (quistes • Agua (quistes simples, tumores
proteináceos, tumores quísticos quísticos)
proteináceos) • Edema (traumatismos, edema
• Melanina tumoral, infarto, infección e
inflamación)
Brillo en la imagen potenciada en T1 Brillo en la imagen potenciada en T2

• Sustancias paramagnéticas (gadolinio,

manganeso, cobre)

Fig. 20.4 Quiste simple del ovario izquierdo. (A) Imagen axial potenciada en T2 que
muestra una lesión ovoide y homogéneamente brillante en el ovario izquierdo (flechas
continuas) adyacente a un fibroma uterino (flechas discontinuas). Obsérvese que la orina
existente en la vejiga (flecha hueca) y el LCR localizado en el interior del conducto raquídeo
(círculo blanco) son brillantes, lo cual ayuda a determinar que esta es una imagen
potenciada en T2. (B) Imagen axial potenciada en T1 que muestra que esta lesión ovárica
izquierda es oscura (flechas continuas) y, por tanto, compatible con un contenido de líquido
simple. La orina en la vejiga (flecha hueca) y el LCR en el conducto raquídeo (círculo)
también son oscuros. La RM es una herramienta excelente para evaluar las características
tisulares de las masas abdominales y pélvicas.
Fig. 20.5 Glioblastoma multiforme con edema circundante. La imagen axial potenciada
en T2 muestra un edema brillante de tipo vasogénico (flechas blancas continuas) alrededor
de una masa grande y lobulada que se localiza en el lóbulo frontal (flechas blancas
discontinuas) y que representa un glioblastoma multiforme, un tumor cerebral maligno
agresivo. Se observan unas pocas áreas brillantes de degeneración quística (flechas
negras discontinuas) en el interior de esta masa. El efecto de la masa comprime a los
cuernos frontales de los ventrículos laterales (puntas de flecha). Como la resolución del
contraste tisular de la RM es mejor que el de la TC, se prefiere normalmente la RM para
determinar la extensión del tumor y para facilitar la planificación neuroquirúrgica. Además,
la detección de edema puede ayudar a los médicos a comprender y a tratar los síntomas
del paciente.
Fig. 20.6 Edema en la médula ósea secundario a una luxación rotuliana lateral
transitoria. La imagen axial con densidad protónica y saturación de la grasa (una
secuencia de tipo T2) muestra un edema brillante en la médula ósea que afecta al cóndilo
femoral (F) lateral (L) (flechas discontinuas), así como a la parte medial de la rótula (R)
(flecha continua). Este patrón de edema nos ayuda a establecer el diagnóstico de contusión
ósea secundaria a una luxación rotuliana lateral reciente que ha provocado que la rótula
golpee al fémur. La RM es la modalidad de imagen más sensible para detectar el edema de
la médula ósea.

Fig. 20.7 Imágenes axiales normal del abdomen potenciadas en T2, sin y con
supresión grasa. (A) Podemos decir que esta es una imagen potenciada en T2 porque el
LCR presente en el conducto raquídeo es brillante (flecha hueca). Cuando no hay
supresión grasa, el tejido adiposo subcutáneo (flecha continua) y el tejido adiposo
intraabdominal (flecha discontinua) normalmente son brillantes. (B) Con la Incorporación de
la supresión grasa, las áreas que contienen tejido adiposo se vuelven oscuras. Obsérvese
además que las estructuras que contienen líquido, como la vesícula biliar (VB) y el LCR
(flecha hueca), se vuelven aún más brillantes y visibles cuando se suprime la grasa
circundante, una característica útil que también mejora la detección del líquido patológico o
del edema.
Fig. 20.8 Grasa en un quiste dermoide ovárico. (A) Imagen axial potenciada en T1 de la
pelvis que muestra una masa brillante y redonda del ovario izquierdo (flechas continuas) en
una mujer. (B) Imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa que demuestra que
esta señal brillante es ahora oscura, lo que indica una masa que contiene grasa (flechas
continuas). Esta apariencia es sumamente específica para el diagnóstico de un quiste
dermoide, conocido también como teratoma quístico maduro, la neoplasia ovárica más
frecuente. Obsérvese que la señal de la grasa en los quistes dermoides se comporta de
forma parecida al tejido adiposo subcutáneo (flechas discontinuas).

Fig. 20.9 Melanoma metastásico. La imagen sagital cerebral potenciada en T1 muestra

una masa brillante (círculo) en el lóbulo frontal que representa un melanoma metastásico.
Esta apariencia no es específica para el melanoma, ya que las metástasis cerebrales
hemorrágicas también pueden aparecer brillantes de T1. La cortical ósea externa del
cráneo genera una privación de la señal y aparece negra (punta de flecha), pero obsérvese
que tanto la médula ósea amarilla del cráneo (flecha continua) como el tejido adiposo
subcutáneo del cuero cabelludo localizado por encima (flecha discontinua) son brillantes.
Podemos decir que es una imagen potenciada en T1 debido a que el LCR existente en los
ventrículos laterales es oscuro (flecha hueca).

Fig. 20.10 Hematoma intraabdominal. (A) Imagen axial potenciada en T1 y con

supresión de la grasa que muestra una masa abdominal anterior con un reborde brillante
(flechas continuas). Podemos decir que es una imagen potenciada en T1 debido a que el
LCR existente en el conducto raquídeo es oscuro (flecha discontinua). (B) Imagen axial
potenciada en T2 y con supresión de la grasa que demuestra que la masa tiene un
reborde brillante correspondiente (flechas continuas). Obsérvese que la señal brillante del
LCR nos permite identificar a esta imagen como potenciada en T2 (flecha discontinua). En
la TC no estaba claro si la nada representaba un hematoma o una neoplasia maligna
recurrente, pero en la RM, esta combinación de reborde brillante en las imágenes de T1 y
T2 nos ayuda a establecer el diagnóstico de un hematoma subagudo. La parte central del
hematoma tiene una señal diferente por la presencia de líquido mezclado con diversos
estadios de la hemoglobina.
RM con contraste

• El gadolinio es el agente de contraste intravenoso utilizado con mayor frecuencia en los

estudios clínicos de RM.
• El gadolinio es un lantánido (tierra rara), un ion de un metal pesado que es
quelado en diferentes compuestos para constituir agentes de contraste para la RM.
Cuando es quelado con un ácido denominado DOTA forma gadoterato de
dimeglumina, también conocido como Dotarem, el agente de contraste de estructura
macrocíclica utilizado con mayor frecuencia.
• El gadolinio se utiliza de la misma forma que los medios de contraste yodado
utilizados en la TC. Pueden inyectarse por vía intravascular o por vía intraarticular.
• Tras su inyección intravenosa, el gadolinio se distribuye por el torrente sanguíneo, es captado
por el parénquima de los distintos órganos y, finalmente es excretado por los riñones
mediante filtración glomerular.
• Hay otros tipos especiales de agentes de contraste con gadolinio que tienen un
componente de excreción biliar.
• El efecto del gadolinio es la reducción de los tiempos de relajación T1 de los núcleos
de hidrógeno (y, en una medida menor, también la reducción de los tiempos T2).
• El acortamiento de T1 origina una señal más brillante en las imágenes potenciadas
en T1 que las mismas imágenes sin gadolinio y, por este motivo, las imágenes obtenidas
después de la administración de gadolinio suelen estar potenciadas en T1 para
aprovechar este efecto.
• Hay que recordar que la grasa es brillante en T1, incluso antes de la administración de
gadolinio. Con el objetivo de incrementar la detección de la captación del contraste en las áreas
rodeadas por la grasa, las imágenes obtenidas antes y después del contraste se procesan
característicamente con supresión de la grasa (lo que supone su oscurecimiento) para potenciar el
efecto del gadolinio (fig. 20.11).

Fig. 20.11 Masa hepática realizada tras la administración intravenosa de gadolinio. (A)
Imagen sin contraste potenciada en T1 y con supresión de la grasa que muestra una
masa sutil en el lóbulo hepático izquierdo (flechas continuas), isointensa con respecto al
hígado circundante. La aorta (flecha discontinua) res relativamente oscura, una pista de
que el contraste intravenoso no se ha administrado. (B) Imagen potenciada en T1 y
 supresión de la grasa tras la administración de gadolinio que muestra una masa que
ahora se realza robustamente. Este ejemplo destaca cómo el contraste intravenoso puede
hacer que las masas sean mucho más visibles en la RM, y en este caso nos permite
establecer el diagnóstico de hiperplasia nodular focal, el segundo tumor hepático benigno
más frecuente después del hemangioma cavernoso. Obsérvese también cómo la aorta
(flecha discontinua) se realza brillantemente con gadolinio, y que el bazo (flecha hueca)
muestra un realce heterogéneo característico en esta imagen con contraste precoz.

Puntos importantes

• Las estructuras que son brillantes en las imágenes tras la administración de gadolinio
son típicamente vasculares (como los tumores) (v. fig. 20.11) o inflamatorios, y decimos
que captan el contraste (o que realzan).
Aspectos de seguridad en la RM

Claustrofobia

• En comparación con los aparatos de TC, el diámetro de apertura de un aparato de RM es más

estrecho, con un espacio más reducido que el gantry de la TC, y las exploraciones de RM son más
largas. Por tanto, los pacientes pueden sufrir en ocasiones un problema extremo de claustrofobia
cuando se ven confinados en los límites reducidos del aparato de RM, de manera que no es
posible iniciar o completar el estudio. La administración previa al estudio de sedantes puede
ser útil en el contexto clínico apropiado.
• Muchos fabricantes producen ahora unidades de RM con una abertura mayor, de 70 cm
(comparado con los 60 cm tradicionales) conocidas como RM de calibre amplio, lo que
proporciona más espacio y bienestar para los pacientes mientras se mantiene la calidad de la
imagen.
• Como alternativa, es posible evaluar al paciente en un imán abierto (es decir, abierta en
tres de los cuatro lados), que es menos claustrofóbico. Sin embargo, la desventaja es que los
imanes abiertos tienen en general intensidades de campo magnético inferiores y, por tanto, una
resolución espacial inferior.

Objetos ferromagnéticos

• Cualquier objeto ferromagnético existente en el interior del cuerpo del paciente puede ser
desplazado por el campo magnético del aparato de RM y, así, dañar potencialmente los tejidos
adyacentes. Estos objetos ferromagnéticos internos también pueden experimentar
calentamiento y causar quemaduras en los tejidos circundantes.

Puntos importantes

• Los objetos ferromagnéticos insertados en zonas en las que su movimiento puede

ser peligroso para el paciente representan una contraindicación absoluta para el
estudio mediante RM. Estos objetos pueden incluir los clips de reparación de un aneurisma, los
clips vasculares y las grapas quirúrgicas. En la actualidad se fabrican muchos clips y grapas
vasculares compatibles con la RM.

• Algunos cuerpos extraños, como proyectiles de bala, fragmentos de metralla y

elementos metálicos intraoculares (como puede ocurrir en el caso de los trabajadores del
metal) también pueden ser ferromagnéticos.
• En los pacientes con posibles antecedentes de cuerpos extraños metálicos en los ojos
es necesario efectuar un estudio radiológico orbitario convencional antes de llevar a
cabo la RM y, en los casos en los que se detecte un fragmento metálico, hay que
utilizar algún método de imagen alternativo.
 • Los objetos ferromagnéticos localizados fuera del cuerpo del paciente, como, por ejemplo,
bombonas de oxígeno, tijeras, bisturíes e instrumentos metálicos, también constituyen
un riesgo para el paciente debido a que pueden volar por los aires una vez que quedan bajo el
efecto del campo magnético y, por esta razón, están estrictamente prohibidos en la sala donde se
halla el aparato de RM.
• La terminología actual utilizada para identificar la seguridad de los dispositivos y si pueden
entrar en un entorno de RM se muestra en la tabla 20.2.

Tabla 20.2

¿Es compatible el dispositivo con la RM?

Etiqueta del
Significado
dispositivo

Seguro para la Un artículo que no plantea riesgos conocidos en cualquier caso de RM (p. ej.,
RM sondas de plástico)

Condicional para El artículo es seguro bajo condiciones predeterminadas en algunos casos de RM

la RM ([Link]., hasta cierta intensidad de campo magnético, como 3 T)

Inseguro para la Un artículo que plantea riesgos conocidos en todos los casos de RM (p. ej., un par
RM de tijeras ferromagnéticas)

Fuente: American Society for Testing and Materials (ASTM) International, Designation: F2503-05. Standard
Practice for Marking Medical Devices and Other Items for Safety in the Magnetic Resonance Environment.
West Conshohocken, PA: ASTM International; 2005.

Dispositivos mecánicos o eléctricos

• La RM normalmente no puede llevarse a cabo en pacientes portadores de marcapasos,

implantes de dispositivos de estimulación frente al dolor, bombas de insulina y otros
dispositivos de bombeo de medicamentos implantables, así como implantes cocleares.
Las excepciones incluyen a los dispositivos diseñados específicamente como condicionales para
RM, como los tipos más novedosos de marcapasos aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) diseñados para poder realizar una RM de forma segura.

Mujeres embarazadas

• A diferencia de la TC y las radiografías convencionales, la RM no utiliza radiación ionizante, lo

que la convierte en una modalidad más idónea para su uso en pacientes más jóvenes y en
mujeres embarazadas. A pesar de que no existen riesgos biológicos conocidos relacionados con la
RM en los adultos, aún no se ha clarificado del todo qué efectos tiene la RM sobre el feto.
• Los datos obtenidos hasta la actualidad no demuestran efectos perjudiciales para el desarrollo
fetal utilizando la RM con un campo magnético de 1,5 T o 3 T. Por ello, el American College of
Radiology ha señalado que puede realizarse la RM en mujeres en cualquier estadio del embarazo
si se decide que la relación entre el riesgo y el efecto beneficioso se decanta en favor de la
realización del estudio (fig. 20.12).
• No se recomienda la administración de gadolinio a las mujeres embarazadas, dado
que este compuesto atraviesa la placenta, es eliminado posteriormente a través de los riñones
fetales y se desconocen sus efectos en el feto.

Fig. 20.12 RM durante el embarazo. Imagen coronal potenciada en T2 que muestra un

embarazo intrauterino. El hígado (H) y el bazo (B) de la madre se muestran parcialmente
en la imagen. El líquido amniótico (A) y el LCR fetal brillantes (flecha blanca discontinua)
nos ayudan a reconocer que es una imagen potenciada en T2. El cuerpo (flecha blanca
continua) y la pierna del feto (flecha negra discontinua) pueden observarse con claridad. El
cordón umbilical (flecha negra continua) se visualiza parcialmente.
Fibrosis sistémica nefrogénica

• En los pacientes con insuficiencia renal, el gadolinio se ha asociado a una enfermedad

infrecuente, dolorosa, debilitante y, en ocasiones, mortal que ha recibido el nombre de fibrosis
sistémica nefrogénica (FSN).
• La FSN cursa con fibrosis de la piel, los ojos, articulaciones y diversos órganos internos parecida
a la esclerodermia.
• Antiguamente se pensaba que los pacientes con nefropatía crónica terminal o grave, en
especial los que están recibiendo diálisis, eran los que mostraban un riesgo mayor.
• No obstante, las guías de práctica clínica más recientes indican que los nuevos
agentes de contraste de gadolinio de mayor uso (conocidos como agentes del grupo II)
tienen un riesgo poco significativo de FSN, si es que lo tienen, y pueden administrarse
a pacientes con nefropatía terminal en diálisis.
• Se ha descubierto que el gadolinio puede depositarse en el tejido cerebral, especialmente en los
pacientes que han recibido múltiples dosis de agentes de contraste de gadolinio. La relevancia de
este depósito se está investigando de forma activa, pero hasta el momento no se ha relacionado
ningún riesgo para la salud o neurotoxicidad conocido con este fenómeno.
Aplicaciones diagnósticas de la RM

• Algunas de las muchas aplicaciones clínicas de la RM se recogen en la tabla 20.3. En ella se

indican aquellos capítulos del libro donde se exponen con mayor detalle algunas de estas
enfermedades.

Tabla 20.3

Aplicaciones diagnósticas de la RM

Sistema Órgano Enfermedades

Evaluación de la médula
Desgarros meniscales; lesiones ligamentosas y
Musculoesquelético ósea, los meniscos, los
tendinosas; contusiones
tendones y los músculos

Huesos Fracturas ocultas o por sobrecarga

Osteomielitis Valor predictivo negativo elevado si es normal

Enfermedad discal e infiltración medular;

Columna vertebral (v. diferenciación entre la cicatrización por una cirugía
cap. 22) previa y una enfermedad nueva; evaluación de la
médula espinal

Ideal para el estudio del encéfalo, especialmente de

Neurológico Encéfalo (v. cap. 26) la fosa posterior; tumores, infarto; hemorragia;
esclerosis múltiple

Nervios periféricos Compresión; lesión

Caracterización de las lesiones hepáticas; detección

de lesiones pequeñas; quistes, hemangiomas;
Gastrointestinal Hígado (v. cap. 17)
carcinoma hepatocelular; hiperplasia nodular focal;
hemocromatosis; infiltración grasa

Sistema biliar (v. cap. Colangiopancreatografía por resonancia magnética

17) para la evaluación de la dilatación ductal, la
coledocolitiasis y estenosis
 Sistema Órgano Enfermedades

Intestinos delgado y Enterografía por RM; apendicitis en las mujeres

grueso embarazadas

Endocrino y
Glándulas suprarrenales Adenomas; hemorragia suprarrenal
reproductor

Anatomía del útero y los ovarios; leiomiomas;

adenomiosis; quistes dermoides ováricos;
Pelvis femenina
endometriosis; hidrosálpinx; estadificación del
carcinoma cervical y endometrial

Estadificación de los carcinomas rectal, vesical y

Pelvis masculina
prostático

Masas renales; diagnóstico diferencial entre quistes y

Genitourinario Riñones
tumores

RESPUESTA CASO PROBLEMA 20

 (A) Imagen axial potenciada en T1 que muestra una masa intramuscular grande (flechas continuas) en la
cara anterior del muslo izquierdo (flechas discontinuas en A y B). La masa es brillante en T1, lo que nos hace
pensar en tejido adiposo o una hemorragia subaguda. Obsérvese que la masa es isointensa con el tejido
adiposo (TA) subcutáneo circundante del muslo. (B) La supresión grasa se ha aplicado a la imagen axial
potenciada en T1 y podemos ver que la señal brillante procedente de la masa aparece ahora oscura (flechas
continuas), junto con la señal del tejido adiposo (TA) subcutáneo, descartando de este modo un hematoma.
La señal homogénea de esta masa con tejido adiposo es diagnóstica de un lipoma simple. La RM es
superior a la ecografía para caracterizar a los lipomas grandes, ya que el haz de ultrasonidos puede tener
dificultades para penetrar en los tejidos profundos.

Puntos clave

• La RM utiliza un campo magnético de gran intensidad para modificar la actividad

electromagnética de los núcleos de hidrógeno, también denominados protones.
• Cada protón posee una carga y un espín. El movimiento constante de los protones genera un
campo magnético pequeño que hace que el protón se comporte como un imán diminuto. Cuando
los protones se colocan en el intenso campo magnético generado por el aparato de RM, se
alinean respecto a dicho campo magnético externo.
• Un pulso de radiofrecuencia (RF) transmitido por una bobina transmisora desplaza los
protones desde su alineación original respecto al campo magnético externo del aparato de RM.
• Cuando finaliza el pulso de RF, los protones desplazados se relajan y se vuelven a alinear
respecto al campo magnético principal, generando una señal de RF (el eco) al hacerlo. Las
bobinas receptoras reciben esta señal (o eco) generada por los protones excitados. Un ordenador
reconstruye la información correspondiente a los ecos para generar una imagen.
• El imán principal de un aparato de RM suele ser un imán superconductor enfriado hasta
temperaturas extremadamente bajas para intentar llevar la corriente eléctrica de forma continua.
• Las secuencias de pulso consisten en un conjunto de parámetros de imagen que determinan
las características con las que se visualiza un tejido concreto. Las dos secuencias de pulso
principales, en las que se basan todas las secuencias de pulso de la RM, se denominan SE y GRE.
• T1 y T2 son constantes de tiempo. T1 se denomina tiempo de relajación longitudinal y T2,
tiempo de relajación transversal.
• TR es el tiempo de repetición (repetition time) entre dos pulsos de RF. Un TR corto crea una
imagen potenciada en T1.
• TE es el tiempo de eco (echo time) entre un pulso y su eco resultante. Un TE largo genera una
imagen potenciada en T2.
• En las imágenes potenciadas en T1, el tejido adiposo, la hemorragia subaguda, el líquido
proteináceo, la melanina y el gadolinio son típicamente brillantes (blancos).
• En las imágenes potenciadas en T2, el tejido adiposo, el agua, el edema, la inflamación, la
infección, los quistes y la hemorragia hiperaguda/subaguda son típicamente brillantes.
• En resumen, el tejido adiposo es brillante en T1 y brillante en T2. El agua es oscura en
T1 y brillante en T2.
 • La supresión es una característica de la RM que anula o elimina la señal procedente de ciertos
tejidos y se utiliza más a menudo para la grasa o el tejido adiposo. Aunque normalmente es
brillante en T1, la grasa aparece de color oscuro en las imágenes potenciadas en T1 con
supresión de la grasa. La supresión de la grasa es especialmente útil para la caracterización
tisular después de administrar gadolinio.
• El gadolinio es el contraste intravenoso utilizado con más frecuencia en la RM clínica y su
efecto es acortar el tiempo de relajación T1 de los núcleos de hidrógeno, generando una
señal más brillante. Las estructuras vasculares, como los tumores y las áreas de inflamación,
se realzan tras la administración de gadolinio y aparecen así más destacadas.
• Los objetos ferromagnéticos deben quedar fuera de la sala en la que se ubica el equipo de
RM, pues pueden volar por los aires cuando quedan expuestos al campo magnético del aparato
de RM. Los pacientes que pueden ser portadores de cuerpos extraños metálicos en los ojos
necesitan someterse a una evaluación previa mediante una radiografía orbitaria convencional para
determinar la presencia de dichos cuerpos extraños.
• La RM puede realizarse durante el embarazo en cualquiera de sus etapas si se considera
apropiado el cociente entre los riesgos y los beneficios, pero el gadolinio está contraindicado.
• La fibrosis sistémica nefrogénica es una enfermedad fibrosante y debilitante que puede
aparecer en pacientes con insuficiencia renal que reciben gadolinio por vía intravenosa. Sin
embargo, el riesgo es poco significativo con los nuevos agentes de gadolinio del grupo II, que
normalmente son seguros para los pacientes con nefropatía crónica.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

21
Identificación de las anomalías no traumáticas del
esqueleto apendicular y la artritis

William Herring MD, FACR

Radiografía convencional, TC y RM en el estudio de imagen del
hueso

• La mayoría de los estudios óseos empiezan con las radiografías convencionales, que se
obtienen con al menos dos proyecciones expuestas a un ángulo de 90° entre sí (llamadas
proyecciones ortogonales) para así localizar mejor las anomalías y visualizar tanto hueso como
sea posible (fig. 21.1).
• Sin embargo, las radiografías convencionales no pueden visualizar la circunferencia completa de
un hueso tubular y no son particularmente sensibles para demostrar otras anomalías de partes
blandas musculoesqueléticas que no sean una tumefacción importante de partes blandas.
• Es importante recordar que, aunque la cortical rodea por completo todo el hueso, en las
radiografías convencionales se aprecia mejor vista de perfil (es decir, cuando el haz de rayos
X incide tangencialmente al hueso).

Fig. 21.1 Importancia de las proyecciones ortogonales. (A) En esta proyección

posteroanterior de la rodilla, una bala (flecha continua) parece situarse dentro del fémur
distal. (B) La proyección lateral muestra que, en realidad, la bala está en las partes blandas
suprarrotulianas (flecha discontinua) y no en el fémur. Las proyecciones convencionales del
hueso requieren dos imágenes a aproximadamente unos 90° una de la otra para ayudar a
localizar un hallazgo.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 21

 La paciente es una mujer de 63 años con dolor crónico en el dedo gordo derecho. ¿Qué diagnóstico clínico
confirma esta radiografía convencional del pie? La respuesta está el final del capítulo.

• La TC y la RM son capaces de demostrar la circunferencia completa del hueso y su matriz

interna incluyendo, especialmente con la RM, las partes blandas circundantes que no son
visibles en las radiografías convencionales. Esto se consigue mediante las reconstrucciones
asistidas por ordenador y por la superior capacidad para mostrar diferencias sutiles de la densidad
tisular (fig. 21.2).
• La RM es un método de estudio excelente de los componentes de la médula ósea, lo que la
hace muy útil para el estudio de la patología medular. Mientras que la cortical es la parte del
hueso más fácilmente visualizada en las radiografías convencionales, la cortical ósea tiene una
intensidad de señal muy baja en las secuencias de la RM convencional (fig. 21.3).
Fig. 21.2 Apariencia normal del hueso. (A) Esta es una radiografía anteroposterior de la
cadera. Cuando se visualiza de forma tangencial, se ve la cortical como una línea blanca
lisa, de grosor variable en las diferentes partes del hueso (flechas blancas). La cavidad
medular se sitúa dentro de la cubierta cortical y contiene una red entrelazada de
trabéculas (círculo). La unión corticomedular es la interfase entre el margen interno de la
cortical y la cavidad medular (flecha negra). (B) Una TC axial a través de la diáfisis femoral
muestra la circunferencia completa de 360° de la cortical (flecha discontinua) rodeando la
cavidad medular menos densa, que contiene trabéculas óseas y grasa (círculo). Esta
imagen está optimizada para mostrar el hueso, y por ello los músculos y la grasa
subcutánea se ven peor.

Fig. 21.3 RM normal, rodilla. La demostración excelente en la RM de la matriz interna del

hueso y de las partes blandas adyacentes se aprecia en esta proyección sagital de la
rodilla. Hay médula grasa en el fémur distal (F), la tibia proximal (T) y en la rótula (R). Se
muestran los tendones del cuádriceps (flecha negra continua) y el rotuliano (flecha blanca
discontinua). Se ve el ligamento cruzado anterior (flecha blanca continua). Hay una señal
de grasa alta en la almohadilla grasa infrarrotuliana (AG). obsérvese cómo la cortical ósea
tiene una intensidad de señal muy débil y aparece oscura (flecha negra discontinua).
Anatomía normal de huesos y articulaciones

• En las radiografías convencionales, los huesos largos visualizados muestran una cortical densa
de hueso compacto que envuelve por completo a la cavidad medular, menos densa, que
contiene hueso esponjoso dispuesto en trabéculas, separadas fundamentalmente por vasos
sanguíneos, células hematopoyéticas y grasa. El eje de un hueso es la diáfisis, culminada en
cada extremo por las epífisis. Donde se unen epífisis y diáfisis (es decir, la metáfisis) es la
localización del cartílago de crecimiento (o placa epifisaria) en los niños.
• La proporción de hueso cortical respecto del trabecular varía según las diferentes localizaciones
esqueléticas e incluso en diferentes zonas dentro de un mismo hueso (p. ej., la cortical es
naturalmente más gruesa en unos sitios que en otros) (v. fig. 21.2A).
• La figura 21.4 contiene un diagrama de una articulación sinovial típica y compara las estructuras
que se visualizan en las radiografías convencionales y en la RM.

Fig. 21.4 Diagrama, radiografía e imagen de RM de una articulación real. (A)

Representación de una articulación sinovial que muestra la cortical articular, la cual se
corresponde a la fina línea blanca en el interior de la cápsula articular que está recubierta
habitualmente por cartílago articular hialino. El hueso situado inmediatamente por debajo
de la cortical articular se llama hueso subcondral. En el interior de la cápsula articular está
la membrana y el líquido sinovial. (B) En las radiografías convencionales se puede ver la
cortical articular (flecha blanca continua) y el hueso subcondral (flecha negra continua),
pero el cartílago y el líquido sinovial no se pueden ver (flecha blanca discontinua). (C) Una
imagen coronal de RM potenciada en T1 de la rodilla muestra los meniscos medial (MM) y
lateral (ML), los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP), el cartílago articular
(flecha negra discontinua), la cápsula articular (flecha blanca discontinua), el líquido sinovial
(flecha blanca continua) y médula en el hueso subcondral (SC). La cortical del hueso
(flecha negra continua) produce poca señal y es oscura.
Enfermedades que afectan a la densidad ósea

Efecto de la fisiología ósea sobre la anatomía ósea

• Los huesos reflejan el estado general del metabolismo de un individuo. Su composición requiere
una matriz colagenosa (osteoide) que contiene proteínas, sobre la cual el mineral óseo,
principalmente fosfato cálcico, se transforma en cartílago y hueso.
• Los huesos están sufriendo continuamente procesos de remodelación que incluyen la resorción
del hueso viejo y enfermo por los osteoclastos y la formación de hueso nuevo por los
osteoblastos. Los osteoblastos son responsables de la producción de matriz ósea, mientras que
los osteoclastos reabsorben tanto la matriz como el mineral.
• Tanto la actividad osteoclástica como la osteoblástica dependen de la presencia de un aporte
sanguíneo viable que transporte esas células al hueso.
• Los huesos también responden a las fuerzas mecánicas como, por ejemplo, a las
contracciones de músculos y tendones, al proceso de soportar cargas, a un uso constante o a un
desuso prolongado, que ayudan a modelar y/o mantener la forma, así como el contenido de cada
hueso.
• En esta sección se dividen las anomalías de la densidad ósea de manera arbitraria en dos
categorías principales, basadas primordialmente en su aspecto en las radiografías convencionales:
aquellas que producen un patrón de aumento o uno de disminución de la densidad ósea (tabla
21.1).

Tabla 21.1

Cambios en la densidad ósea

Densidad Extensión Ejemplos utilizados en este capítulo

Densidad aumentada Difusa Metástasis osteoblásticas difusas

Metástasis osteoblásticas localizadas

Focal Necrosis avascular ósea
Enfermedad de Paget

Osteoporosis
Densidad disminuida Difusa Hiperparatiroidismo

Focal Metástasis osteolíticas localizadas

Mieloma múltiple
Osteomielitis
Densidad Extensión Ejemplos utilizados en este capítulo
Enfermedades que aumentan la densidad ósea

Identificación de la densidad ósea aumentada

• En las radiografías convencionales y en la TC, un aumento en la densidad ósea produce

esclerosis (blancura aumentada) de la parte afectada. Cuando la totalidad del hueso está
esclerótico, hay una pérdida de la demarcación de la unión corticomedular normal debido al
aumento anómalo de la densidad ósea de la cavidad medular respecto de la cortical (fig. 21.5).
• Ejemplos de enfermedades que ocasionan un aumento de la densidad ósea son la enfermedad
metastásica osteoblástica, la necrosis avascular (NAV) del hueso y la enfermedad de Paget.

Fig. 21.5 Unión corticomedular, normal y anormal. (A) En las radiografías

convencionales, la cortical normal proyecta una línea blanca lisa de grosor variable en la
periferia del hueso (flechas), distinguible de la cavidad medular menos densa (asteriscos).
(B) Las enfermedades que causan un aumento generalizado de la densidad ósea hacen
que la cavidad medular (asteriscos) y la cortical aparezcan con la misma densidad
(flechas). Esto oblitera la interfase corticomedular vista en los huesos normales. Este
paciente tenía metástasis osteoblásticas difusas de un carcinoma de próstata.

Enfermedad metastásica osteoblástica

• El prototipo de un aumento generalizado de la densidad ósea es la presencia de

metástasis difusas diseminadas por vía hematógena desde un cáncer de próstata. La
enfermedad metastásica osteoblástica, como la de la próstata, también puede producir áreas
focales de densidad ósea aumentada. Estas lesiones osteoblásticas aparecen con más
frecuencia en vértebras, costillas, pelvis, húmeros y fémures (fig. 21.6). La actividad
osteoblástica se produce a pesar del control de las restricciones fisiológicas normales.
• Las lesiones escleróticas focales pueden afectar a la cortical, a la cavidad medular, o a
ambas. Las que afectan a la cortical generan habitualmente la formación de hueso nuevo
perióstico (reacción perióstica), que conduce a una apariencia de engrosamiento de la
cortical. Aquellas que afectan a la cavidad medular generan lesiones escleróticas, amorfas
y punteadas rodeadas por la cavidad medular normal (fig. 21.7).
• Se detectan metástasis óseas en un porcentaje significativo de las autopsias de
pacientes con carcinoma de próstata. La presencia de metástasis óseas múltiples de un
cáncer de próstata es más frecuente que la presencia de lesiones óseas solitarias, como se
comenta más adelante en este capítulo (cuadro 21.1).

Fig. 21.6 Enfermedad metastásica osteoblástica difusa. Los huesos tienen un aspecto
esclerótico difuso por la actividad osteoblástica anormal. Ya no se pueden ver las
trabéculas normales ni la unión entre la cavidad medular y la cortical. Este paciente tenía
metástasis generalizadas por un carcinoma de próstata.
 Fig. 21.7 Metástasis escleróticas focales desde un cáncer de mama. Hay lesiones
escleróticas focales en el ilion derecho e izquierdo (flechas continuas) y en ambos fémures
proximales (flechas discontinuas). También hay otras lesiones escleróticas. Las metástasis
óseas del cáncer de mama pueden ser osteolíticas y osteoblásticas.

CUADRO 21.1 Metástasis óseas

• Las metástasis óseas son mucho más frecuentes que los tumores óseos primarios.
• Las metástasis óseas se dividen en dos categorías principales: las que simulan la producción de
hueso nuevo y se llaman osteoblásticas, y aquellas que destruyen el hueso y se llaman
osteolíticas; algunas metástasis incluyen a lesiones que presentan ambos cambios
osteoblásticos y osteolíticos.
• Las metástasis óseas de cualquier origen son muy infrecuentes en localizaciones distales
al codo y a la rodilla; si aparecen en dichas localizaciones, habitualmente corresponden a una
diseminación extensa de un cáncer de pulmón o de mama.

Puntos importantes

• La gammagrafía ósea es actualmente el estudio de elección para la detección de

metástasis esqueléticas, independientemente de cuál sea el proceso primario sospechado
(cuadro 21.2). En un contexto de metástasis óseas difusas, la gammagrafía puede mostrar lo que
se denomina «superscan». El superscan demuestra una captación elevada del radiotrazador por
todo el esqueleto, con una excreción renal escasa o ausente del radiotrazador (fig. 21.8).
 Fig. 21.8 Enfermedad metastásica, gammagrafía ósea. Las proyecciones (A)
anteroposterior y (B) posteroanterior del esqueleto axial y apendicular muestran la
distribución de la captación ósea de radiotrazador en todo el esqueleto. Esta imagen es la
llamada «superscan», producida por las metástasis osteoblásticas que afectan a todos los
huesos, condicionando una captación muy alta en todo el esqueleto y excreción renal muy
pequeña del radiotrazador (las flechas apuntan a la ausencia de excreción renal,
característica del «superscan»).

CUADRO 21.2 Búsqueda de metástasis óseas: gammagrafía

• Una gammagrafía ósea requiere la administración intravenosa de una cantidad diminuta de

tecnecio 99M MDP, un trazador marcado radiactivamente que se fija a la superficie del hueso.
• El tecnecio 99M es un radionúclido usado para marcar el metilén difosfonato (MDP), la parte
que dirige el trazador hacia el hueso.
• La captación de radionúclido en el hueso depende, en parte, de la vascularización ósea y del
ritmo de recambio óseo; los procesos con un recambio óseo extremadamente alto o
extremadamente bajo pueden dar lugar a gammagrafías falsamente negativas.
• Las lesiones osteoblásticas casi siempre muestran una actividad aumentada (captación del
radiotrazador). Incluso las metástasis osteolíticas suelen mostrar cierta captación aumentada
por la reparación que se produce en la mayoría de los procesos osteolíticos, si no lo hace en
todos.
 • La gammagrafía ósea es mucho menos sensible para la detección del mieloma múltiple, por
lo que las series radiográficas convencionales del esqueleto son el estudio de elección cuando se
buscan lesiones de mieloma.
• La gammagrafía ósea es muy sensible, pero no muy específica; una gammagrafía positiva
casi siempre requiere otro método de imagen (radiografía convencional, TC o RM) para descartar
las causas no malignas de una gammagrafía positiva (p. ej., fracturas u osteomielitis).

Necrosis avascular del hueso

• La NAV del hueso (llamada también necrosis isquémica, necrosis aséptica,

osteonecrosis) es el resultado de la muerte celular y eventualmente conduce al hundimiento del
hueso afectado. Afecta normalmente a los huesos que tienen una vascularización colateral
deficiente (p. ej., el escafoides en la muñeca, la cabeza femoral) y tiende a afectar precozmente
a los elementos hematopoyéticos de la médula ósea, por lo que la RM es la modalidad más
sensible para detectar la NAV.
• Existen numerosas causas de NAV. Algunas de las más frecuentes se muestran en la tabla 21.2.
• El hueso desvascularizado se vuelve más denso en las radiografías convencionales, y por ello
aparece más esclerótico que el resto del hueso. Esto sucede especialmente en la cabeza
femoral (fig. 21.9) y en la cabeza humeral (fig. 21.10).
• En la RM existe habitualmente una disminución de la señal alta normal que produce la
médula grasa (fig. 21.11).
• Los infartos medulares óseos antiguos se identifican en las radiografías convencionales en
forma de depósitos amorfos y densos de hueso en el interior de la cavidad medular de los huesos
largos, frecuentemente ribeteados por una membrana esclerótica fina (fig. 21.12).

Fig. 21.9 Necrosis avascular, cabeza femoral. Una imagen de detalle de la cabeza
femoral izquierda muestra una zona de esclerosis aumentada en la cara superior de la
cabeza femoral (flechas blancas), un hallazgo característico de la necrosis avascular de la
cabeza. La transparencia lineal subcortical (flecha negra) representa las fracturas
subcondrales que se observan en esta enfermedad, llamado el signo de la semiluna.
Obsérvese que la enfermedad está aislada a la cabeza femoral y no afecta al espacio
articular ni al acetábulo, es decir, no es una artritis. El paciente estaba con un tratamiento
prolongado de corticoides para un lupus eritematoso.

Fig. 21.10 Necrosis avascular, cabeza humeral. Se observa un aumento de densidad en

la parte superior de la cabeza humeral (flecha) en este paciente con drepanocitosis. Debido
a que esta densidad que recubre el hueso recuerda a la nieve en la cumbre de una
montaña, este signo de necrosis avascular se ha llamado coronado por la nieve. La
necrosis avascular en la drepanocitosis no suele manifestarse habitualmente hasta la edad
de adultos jóvenes. Gracias a la sensibilidad de la RM, sabemos que su prevalencia es
mayor que la que originalmente se pensaba utilizando solamente las radiografías
convencionales.
Fig. 21.11 Necrosis avascular, RM. Esta imagen coronal potenciada en T1 de ambas
caderas muestra una intensidad de señal normal por la médula grasa en el fémur derecho
(flecha discontinua), pero muestra una disminución de la intensidad de señal en la cabeza
femoral izquierda que se extiende al hueso subcondral de la articulación de la cadera
izquierda (flecha continua). El espacio articular está preservado. La RM es el método más
sensible para detectar la necrosis avascular de la cadera.
 Fig. 21.12 Infarto óseo medular antiguo. Hay una calcificación amorfa en la cavidad
medular de la tibia distal (flechas). En general, el diagnóstico diferencial de una
calcificación intramedular como esta incluye el infarto óseo y el encondroma. La membrana
esclerótica característica que rodea esta lesión hace más probable que se trate de un
infarto óseo antiguo. Este paciente había recibido un tratamiento prolongado con
corticoides para el asma.

Tabla 21.2

Algunas causas de necrosis avascular del hueso

Localización Ejemplo de enfermedad

Intravascular Drepanocitosis
Policitemia vera
 Localización Ejemplo de enfermedad

Vascular Vasculitis (lupus e inducida por radiación)

Extravascular Traumatismo (fracturas)

Corticoides exógenos y enfermedad de Cushing

Idiopática Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Enfermedad de Paget

• La enfermedad de Paget es una enfermedad crónica del hueso, sobre todo en varones de
edad avanzada, y que actualmente parece que se debe a una infección crónica por paramixovirus.
Se caracteriza por grados variables de aumento de la resorción ósea y de aumento de
la formación de hueso, con predominio final de esto último en aquellos casos que muestran las
formas más progresivas de la enfermedad.
• El resultado final casi siempre es el de un hueso más denso, aunque, a pesar de su densidad,
es menos resistente que el hueso normal y por ello es propenso a presentar fracturas
patológicas o deformidades por debilidad del hueso, como el arqueamiento. La pelvis es el
hueso que se ve afectado con más frecuencia, seguido por la columna lumbar, la columna
torácica, el fémur proximal y el cráneo.

Puntos importantes

• La enfermedad de Paget se diagnostica habitualmente con las radiografías convencionales. Las

características radiológicas distintivas de la enfermedad de Paget son:
• Engrosamiento de la cortical ósea.
• Tosquedad y engrosamiento grosero del patrón trabecular (fig. 21.13).
• Aumento de tamaño del hueso afectado. La anamnesis «clásica» de la enfermedad
de Paget, que ha perdido utilidad con los cambios en las modas, era la del aumento
progresivo de la talla del sombrero de un varón a medida que su cráneo aumentaba de
tamaño por la enfermedad.
Fig. 21.13 Enfermedad de Paget de la tibia. La tibia proximal muestra tres de los signos
principales de la enfermedad de Paget: 1) un aumento global de la densidad ósea; 2)
acentuación y tosquedad de las trabéculas (óvalo), y 3) engrosamiento de la cortical
(flechas blancas continuas). Compárese la apariencia de la tibia con la cortical normal
(flecha blanca discontinua) y la cavidad medular (flecha negra discontinua) del fémur.
Enfermedades que disminuyen la densidad ósea

Identificación de una densidad ósea disminuida

• A medida que los huesos disminuyen su densidad radiográfica, puede haber una pérdida
difusa del entramado normal de las trabéculas óseas en la cavidad medular debido a la
disminución en número y al adelgazamiento de la mayoría de las pequeñas estructuras
trabeculares.
• Puede haber una acentuación de la imagen de la cortical, ya que la corteza, aunque es
más delgada de lo normal, destaca de forma sorprendente debido a la menor densidad de la
cavidad medular (fig. 21.14).
• Puede haber una compresión de los cuerpos vertebrales (v. cap. 22).
• Puede haber fracturas patológicas en la cadera, la pelvis o los cuerpos vertebrales (v. cap.
23).
• Los ejemplos de enfermedades que causan una disminución difusa de la densidad ósea
incluyen la osteoporosis y el hiperparatiroidismo.

Fig. 21.14 Pie normal y osteoporótico. (A) Proyección posteroanterior normal de un pie
en contraste con (B) el mismo paciente varias semanas más tarde después de una
inmovilización prolongada. (B) Hay una disminución global de la densidad ósea y
adelgazamiento de las corticales (flechas) secundario a osteoporosis por desuso. Las
radiografías convencionales están sometidas a variaciones técnicas que pueden simular
una osteoporosis, incluso en un individuo sano.
Osteoporosis

• La osteoporosis se define como un trastorno esquelético sistémico en el cual hay una

densidad mineral ósea (DMO) baja y generalmente se divide en posmenopáusica y pérdida
ósea relacionada con la edad.
• La osteoporosis posmenopáusica se caracteriza por un aumento de la resorción
ósea secundaria al aumento de la actividad osteoclástica respecto a la de los osteoblastos.
• La pérdida ósea relacionada con la edad se inicia entre los 45 y 55 años y se
caracteriza por una pérdida de la masa ósea total.
• Existen factores adicionales que aumentan el riesgo de osteoporosis, como la
administración exógena de corticoides, la enfermedad de Cushing, la deficiencia estrogénica, una
actividad física inadecuada y el alcoholismo.
• La osteoporosis predispone a la aparición de fracturas patológicas en el cuello femoral,
fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales y las fracturas del radio distal (fractura de
Colles).
• Las radiografías convencionales son relativamente insensibles para detectar la
osteoporosis. Se puede perder casi el 50% de la masa ósea antes de que sea detectable
en las radiografías convencionales. Los hallazgos en las radiografías convencionales incluyen una
disminución global de la densidad ósea, adelgazamiento de la cortical ósea y
disminución del número de trabéculas visibles en la cavidad medular (v. fig. 21.14B).
• Actualmente, la densitometría ósea (absorciometría de rayos X de energía dual, o DEXA por
sus siglas en inglés) es el método más exacto y más ampliamente recomendado para las
mediciones de la DMO.
• La densitometría ósea se obtiene utilizando una fuente filtrada de rayos X que produce
dos energías distintas que se absorben diferencialmente por parte de los huesos y de las
partes blandas, respectivamente. Esto permite un cálculo más exacto de la densidad ósea al
restar digitalmente el error introducido por las cantidades variables de partes blandas
superpuestas. La dosis de radiación es muy baja y habitualmente se utilizan la columna
vertebral y la cadera para las mediciones de la densidad.

Hiperparatiroidismo

• El hiperparatiroidismo es un proceso causado por una secreción excesiva de hormona

paratiroidea (PTH) por las glándulas paratiroides. La paratirina ejerce sus efectos sobre los
huesos, los riñones y el tubo digestivo. Su efecto sobre los huesos es aumentar la resorción
a través de la estimulación de la actividad osteoclástica. Se extrae calcio del hueso y se deposita
en el torrente sanguíneo.
• Existen tres formas de hiperparatiroidismo, que se enumeran en la tabla 21.3.
• El diagnóstico del hiperparatiroidismo se basa en los hallazgos clínicos y analíticos,
pero existen numerosos hallazgos de la enfermedad en las radiografías convencionales y se
utilizan otras técnicas de imagen para ayudar a la cirugía de las glándulas paratiroides, cuando
está indicada. Las técnicas de imagen para el estudio de las propias glándulas paratiroides pueden
incluir la ecografía, la gammagrafía de paratiroides y la RM.
Tabla 21.3

Formas de hiperparatiroidismo

Tipo Observaciones

Habitualmente causado por un adenoma único en la mayoría de los pacientes (80-90%) y

Primario
casi siempre produce hipercalcemia

Ocasionado por la hiperplasia de las glándulas secundaria a desequilibrios en los niveles de

Secundario
calcio y fósforo, que se ve principalmente en la nefropatía crónica

Aparece en pacientes con un hiperparatiroidismo secundario de larga evolución, en los que

Terciario
se desarrolla una hipersecreción autónoma de paratirina que conduce a hipercalcemia

Puntos importantes

• Algunos de los hallazgos del hiperparatiroidismo en las radiografías convencionales

incluyen:
• Disminución global de la densidad ósea.
• Resorción de hueso subperióstico, especialmente en la cara radial de las falanges
medias de los dedos índice y anular (fig. 21.15).
• Erosión del extremo distal de las clavículas (fig. 21.16).
• Lesiones líticas bien delimitadas en los huesos largos llamados tumores pardos (fig.
21.17).
Fig. 21.15 Resorción subperióstica en el hiperparatiroidismo. La resorción ósea
subperióstica característica se visualiza especialmente bien en la cara radial de todas las
falanges medias (flechas discontinuas). La cortical aparece irregular y desflecada en
comparación con las corticales opuestas en los mismos huesos que están bien definidas.
Este paciente muestra también una resorción parcial de la falange terminal del dedo índice
(flecha continua) llamada acroosteolisis.

Fig. 21.16 Erosión de la clavícula distal en el hiperparatiroidismo. Otra localización de

resorción ósea relativamente frecuente en el hiperparatiroidismo es el extremo distal de la
clavícula. (A) La anchura normal de la articulación acromioclavicular no mide más de 7 a 8
mm y los márgenes corticales están definidos (flecha). (B) La clavícula distal se ha
reabsorbido y su aspecto es irregular (flecha discontinua) y está aumentada la distancia
entre ella y el acromion (flecha continua). Otras localizaciones de resorción ósea en el
hiperparatiroidismo pueden ser la lámina dura dental y porciones de la cara medial de la
tibia, el húmero y el fémur.
 Fig. 21.17 Tumor pardo. Hay una lesión lítica de contorno geográfico en el fémur distal
(flechas). Los tumores pardos (también llamados osteoclastomas) son lesiones benignas
que representan la resorción osteoclástica de un área localizada de hueso cortical
(habitualmente) y su sustitución con tejido fibroso y sangre. Su alto contenido en
hemosiderina les confiere un característico color marrón. Estas lesiones óseas pueden
simular metástasis osteolíticas o un mieloma múltiple, por lo que el antecedente clínico del
hiperparatiroidismo es fundamental. Pueden verse tanto en el hiperparatiroidismo primario
como en el secundario. R, rótula.

Disminución focal de la densidad ósea

• Los ejemplos de enfermedades que ocasionan una disminución focal de la densidad ósea
incluyen las metástasis osteolíticas, el mieloma múltiple y la osteomielitis.

Metástasis osteolíticas

• Las metástasis osteolíticas pueden producir una destrucción focal del hueso (v. cuadro 21.1).
Estas lesiones se deben frecuentemente a infiltración focal del hueso por células diferentes
de los osteocitos.
• La cavidad medular está casi siempre afectada y desde ella la enfermedad también puede
erosionar y destruir la cortical. Cuando solo está afectada la cavidad medular, se necesita una
reducción de casi el 50% de la masa ósea para que pueda detectarse la lesión en las
radiografías convencionales cuando se observan de frente.
• Por otro lado, la RM es excelente para demostrar el estado de la cavidad medular y, por tanto,
es mucho más sensible a la presencia de metástasis que las radiografías convencionales (fig.
21.18).
• En algunos casos solo se ve afectada la cortical. Las metástasis corticales pueden ser más
fáciles de detectar en las radiografías convencionales, porque se necesita una destrucción cortical
relativamente menor para evidenciarse, especialmente si las lesiones se visualizan de forma
tangencial.
• Las causas más frecuentes de metástasis óseas osteoblásticas y osteolíticas se enumeran en la
tabla 21.4.

Fig. 21.18 Metástasis en la columna lumbar: RM. (A) La intensidad de señal de los
cuerpos vertebrales es normal en esta imagen sagital potenciada en T1 de la columna
lumbar (flecha discontinua). (B) En otra paciente, esta con un cáncer de mama, hay
múltiples depósitos metastásicos sustituyendo la médula ósea normal en la columna lumbar
 y el sacro (flechas negras). El cuerpo vertebral de L4 está completamente sustituido por
tumor (flecha blanca).

Tabla 21.4

Causas de metástasis óseas osteoblásticas y osteolíticas

Osteoblásticas Osteolíticas

Carcinoma de próstata (más frecuente en varones de edad Cáncer de pulmón (la lesión osteolítica
avanzada) más frecuente en los varones)

El carcinoma de mama habitualmente es osteolítico, pero Cáncer de mama (la lesión osteolítica
puede ser osteoblástico, especialmente cuando se trata más frecuente en las mujeres)

Linfoma Carcinoma de células renales

Tumores carcinoides (raros) Carcinoma de tiroides

Puntos importantes

• Los hallazgos clásicos de las metástasis osteolíticas en las radiografías convencionales

son:
• Lesiones óseas radiotransparentes con formas irregulares que pueden ser únicas
o múltiples.
• Estas lesiones líticas se caracterizan frecuentemente como pertenecientes a uno (o
a veces más) de los tres patrones siguientes: geográfico, moteado o permeativo,
en orden de tamaño decreciente de la lesión visible más discreta (fig. 21.19).
• Las metástasis osteolíticas normalmente incitan una formación escasa o nula de
hueso reactivo a su alrededor. Pueden ser expansivas o en forma de pompas de
jabón (es decir, contienen tabiques óseos), especialmente en el carcinoma tiroideo o
renal (fig. 21.20).
• En la columna, las metástasis destruyen preferentemente los pedículos, porque su
aporte sanguíneo (el signo del pedículo), puede ayudar a diferenciar las metástasis
del mieloma múltiple (v. sección siguiente), que tiende a preservar los pedículos en las
fases iniciales de la enfermedad (fig. 21.21).
Fig. 21.19 Tres patrones de lesiones óseas líticas. (A) Hay una lesión ósea solitaria
geográfica ligeramente expansible (flecha) con una zona de transición relativamente
estrecha entre la lesión y el hueso normal que la rodea en un paciente con un carcinoma de
pulmón primario. (B) Una imagen en detalle del húmero de otro paciente con cáncer de
pulmón demuestra numerosas lesiones líticas mal definidas (óvalo) con márgenes poco
claros, lo que implica una malignidad más agresiva. Esta apariencia se conoce como
patrón apolillado. (C) Otra imagen en detalle del fémur en otro paciente con mieloma
múltiple muestra innumerables transparencias pequeñas e irregulares por todo el hueso
(círculo), llamado patrón permeativo. Las lesiones permeativas se llaman lesiones de
células redondas por la forma de las células que las producen. Tales enfermedades
incluyen el sarcoma de Ewing, el mieloma y la leucemia.
Fig. 21.20 Metástasis de un carcinoma de células renales expansivo. Se trata de una
metástasis osteolítica expansiva y muy agresiva en el húmero desde un carcinoma
primario de células renales. Obsérvese la destrucción que ha sufrido la cortical en varias
zonas (flechas discontinuas) y que la lesión presenta una apariencia típica en pompas de
jabón producida por tabiques finos (flecha continua). El carcinoma de tiroides y el
plasmocitoma solitario también pueden producir estos hallazgos.

Fig. 21.21 Signo del pedículo. Cada cuerpo vertebral debe tener normalmente dos
pedículos de morfología ovalada, uno a cada lado, visibles en la proyección posteroanterior
de la columna (flechas continuas). El pedículo derecho de D10 (flecha discontinua) ha
desaparecido porque ha sido destruido por un tumor metastásico. A esto se le llama signo
 del pedículo. La mayoría de las lesiones metastásicas en la columna también afectan a los
cuerpos vertebrales.

Mieloma

• El mieloma, la neoplasia maligna primaria ósea más frecuente en los adultos, puede
manifestarse como una lesión solitaria, a menudo una lesión expansiva en forma de pompas de
jabón en la columna o en la pelvis (llamada plasmocitoma solitario) o como una enfermedad
diseminada, con lesiones líticas múltiples en sacabocados por todo el esqueleto axial y
apendicular proximal.

Puntos importantes

• Hallazgos del mieloma múltiple en las radiografías convencionales:

• La manifestación precoz más frecuente es una osteoporosis difusa y habitualmente
importante.
• Un plasmocitoma aparece como una lesión expansiva, con tabiques, asociada con
frecuencia a una masa de partes blandas (fig. 21.22).
• Más tarde, en su forma diseminada, existen múltiples lesiones líticas pequeñas,
claramente circunscritas (descritas como en sacabocados), de aproximadamente el
mismo tamaño, habitualmente sin reacción esclerótica acompañante a su alrededor (fig.
21.23).

Fig. 21.22 Plasmocitoma solitario. Hay una lesión lítica grande en el húmero proximal
(flecha negra continua), que destruye la cortical (flecha negra discontinua) y contiene
múltiples tabiques (flecha blanca). Los plasmocitomas solitarios pueden ser el precursor de
una forma de mieloma múltiple más diseminado. El carcinoma de células renales y el de
tiroides también pueden producir una imagen como esta (v. fig. 21.20).
 Fig. 21.23 Mieloma múltiple. Se ven incontables lesiones líticas (flechas) en esta
proyección lateral del cráneo. Son pequeñas, de tamaño uniforme y con bordes bien
definidos, los llamados defectos líticos en sacabocados, característicos del mieloma
múltiple. Las metástasis en el cráneo pueden producir una imagen similar, pero suelen ser
menores en número y peor definidas.

• Clásicamente, las radiografías convencionales son más sensibles para la detección de

las lesiones del mieloma múltiple que la gammagrafía ósea, que tiende a subestimar el
número y la extensión de las lesiones debido a la ausencia de formación de hueso reactivo.

Osteomielitis

• La osteomielitis se refiere a una destrucción focal del hueso, frecuentemente secundaria a

un agente infeccioso transmitido por vía hematógena, siendo el más habitual el
Staphylococcus aureus.
• En los niños, la lesión osteolítica tiende a aparecer en la metáfisis debido a su rico aporte
sanguíneo.

Puntos importantes

• Hallazgos de la osteomielitis aguda en las radiografías convencionales:

• Destrucción focal del hueso cortical (fig. 21.24).
• Formación de nuevo hueso perióstico.
 • Los cambios inflamatorios que acompañan a la infección pueden producir tumefacción
de partes blandas y osteoporosis focal por la hiperemia.

Fig. 21.24 Osteomielitis, dedo medio. Imagen de detalle de la mano que muestra una
lesión lítica en la falange distal del dedo medio con destrucción de parte de la cortical
(flechas). Las partes blandas del dedo estaban edematosas y el paciente tenía el
antecedente de una herida penetrante en el dedo unas semanas antes.

• En los adultos, la infección tiende a afectar al espacio articular más a menudo que en los
niños, produciendo no solo osteomielitis, sino también artritis séptica.
• Los primeros hallazgos de osteomielitis pueden tardar hasta 10 días en aparecer en
las radiografías convencionales, por lo que se utilizan con frecuencia otras modalidades de
imagen, tales como la RM o la gammagrafía, para un diagnóstico precoz.
• Una variedad de estudios de medicina nuclear con radionúclidos pueden demostrar la
osteomielitis, y actualmente el más específico es la gammagrafía con leucocitos marcados,
en la que se extrae una muestra de leucocitos del paciente, se marcan con un isótopo radiactivo
(frecuentemente el indio) y se inyecta de vuelta al paciente al que se le explora con una cámara
gamma para detectar los sitios con un aumento anormal de captación del trazador radioactivo.
Enfermedades de las articulaciones: ABORDAJE de las artritis

• Los estudios de imagen desempeñan un papel clave en el diagnóstico y el manejo de las artritis
y son el método primario de diagnóstico de muchas de ellas. Otras artritis se diagnostican
inicialmente por la clínica o los datos de laboratorio, y las pruebas de imagen se utilizan para
documentar la gravedad, la extensión y el curso evolutivo de la enfermedad (tabla 21.5).
• Las radiografías convencionales siguen siendo el método de primera elección para
valorar la presencia de una artritis. Las radiografías convencionales demuestran anomalías de la
cortical articular y del hueso subcondral que proporcionan una evidencia indirecta y tardía
del estado del cartílago articular. La RM es más sensible para la visualización directa de las partes
blandas en y alrededor de una articulación.

Clasificación de las artritis

• Una artritis es una enfermedad que afecta a una articulación y, habitualmente, a los
huesos a ambos lados de la articulación, y se acompaña casi siempre de un
estrechamiento del espacio articular (fig. 21.25).
• Las artritis se dividen en tres categorías principales (tabla 21.6):
• Artritis hipertrófica, caracterizada generalmente por formación de hueso en la
localización de las articulaciones afectadas. La formación de hueso puede ocurrir en los
confines del hueso (esclerosis subcondral) o sobresalir desde el hueso (osteofito) (fig.
21.26A).
• La artritis erosiva indica la presencia de inflamación subyacente y se caracteriza por la
existencia de lesiones líticas, pequeñas y marginales, de morfología irregular, en las
superficies articulares o a su alrededor, llamadas erosiones (fig. 21.26B).
• La artritis infecciosa se caracteriza por tumefacción articular, osteopenia y destrucción
de largos segmentos contiguos de cortical articular (fig. 21.26C).
• Dentro de cada una de estas categorías principales vamos a examinar algunas de las artritis
más frecuentes y que también tienen hallazgos radiológicos característicos.

Fig. 21.25 ¿Hay artritis o no? (A) Hay un estrechamiento de la articulación de la cadera y
tanto acetábulo como la cabeza femoral son anormales (flecha). Esto cumple con los
 criterios de una artritis y representa a la artrosis de la cadera. (B) Hay esclerosis de la
cabeza femoral (flecha discontinua), pero el espacio articular permanece normal, al igual
que el acetábulo (flecha continua). Se trata de una necrosis avascular de la cabeza
femoral, no de una artritis.

Fig. 21.26 Los hallazgos radiológicos distintivos de las tres categorías principales de
artritis. (A) La artritis hipertrófica se caracteriza por esclerosis subcondral (flecha negra)
y producción marginal de osteofitos (flecha blanca). (B) La artritis erosiva (inflamatoria)
muestra erosiones líticas marginales características (flechas). (C) La artritis infecciosa se
caracteriza por destrucción de la cortical articular (flecha).

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos de la artrosis primaria (fig. 21.27):

• La formación de osteofitos marginales es una característica distintiva de la
artritis hipertrófica. La transformación ósea de las excrecencias cartilaginosas y la
metaplasia de las células de revestimiento sinovial conduce a la producción de estas
protrusiones óseas en o cerca de la articulación.
• Esclerosis subcondral. Es una reacción del hueso al estrés mecánico al que se ve
sometido cuando su cartílago protector ha sido destruido.
• Quistes subcondrales. Se forman quistes de diferentes tamaños en el hueso subcondral
como resultado de una impactación crónica, necrosis ósea y/o penetración de líquido
sinovial en el hueso subcondral.
• Estrechamiento del espacio articular. Se observa en todas las formas de artritis.
 Fig. 21.27 Artrosis primaria. Los rasgos distintivos de la artrosis se muestran en la cadera
derecha de este paciente. Hay formación de osteofitos marginales (flecha blanca),
esclerosis subcondral (flechas negras continuas) y formación de quistes subcondrales
(flecha negra discontinua).

Artritis hipertrófica

• La artritis hipertrófica se caracteriza por formación de hueso, ya sea esclerosis

subcondral u osteofitos.
• Las artritis hipertróficas se clasifican en la tabla 21.6.

Tabla 21.6

Artrosis primaria

• La artrosis primaria, también conocida como artritis degenerativa primaria o

enfermedad articular degenerativa (EAD), es la forma más frecuente de artritis y se
estima que afecta más de 20 millones de estadounidenses. Es el resultado de la degeneración
intrínseca del cartílago articular, principalmente por el estrés mecánico del excesivo
desgaste y el desgarro en las articulaciones que soportan peso.
• Principalmente afecta las caderas, rodillas y manos y su prevalencia aumenta con la edad.
• ¿Qué articulaciones se ven afectadas?
• La destrucción del amortiguador cartilaginoso en la artrosis entre los huesos
yuxtapuestos de una articulación produce un estrechamiento del espacio articular, más
frecuente en el lado de la articulación que soporta el peso (es decir, en la cadera
[superior y lateral] y en la rodilla [medial]) (fig. 21.28).
• En la mayoría de los pacientes con artrosis de las articulaciones interfalángicas de las
manos, también se ve afectada la primera articulación carpometacarpiana (base
 del pulgar). También es frecuente que la artrosis afecte a las articulaciones
interfalángicas distales, especialmente en las mujeres ancianas (fig. 21.29).

Fig. 21.28 Artrosis. (A) En la cadera, las superficies superior y lateral (flecha) son las
caras que soportan carga y la mayoría están afectadas por artrosis, mientras que, en la
rodilla (B), el compartimento medial soporta la mayor parte del peso y es el que más se ve
afectado (flecha).

Fig. 21.29 Artrosis de las manos. (A) Hay osteofitos en las articulaciones interfalángicas
distales (flechas blancas) junto con estrechamiento de los espacios articulares (flecha
negra discontinua). (B) Se ven osteofitos grandes en las articulaciones interfalángicas
distales de los dedos (flechas) en otra paciente, una mujer de 87 años con dolor articular.
Artrosis secundaria (artritis degenerativa secundaria)

• La artrosis secundaria es una forma de artritis degenerativa de las articulaciones sinoviales

que se debe a una alteración subyacente predisponente, más frecuentemente un
traumatismo, que daña o conduce al daño del cartílago articular.

Puntos importantes

• Los hallazgos radiológicos de la artrosis secundaria son los mismos que en la primaria, con
algunas pistas claves que ayudan a sugerir la artrosis secundaria:
• Aparece a una edad atípica para la artrosis primaria (p. ej., una persona de 30 años
con artrosis) (cuadro 21.3).
• Tiene una apariencia atípica para una artrosis primaria (p. ej., la artrosis suele ser
bilateral y a menudo simétrica). Los cambios artrósicos graves en una cadera mientras que
la otra aparece perfectamente normal apuntan a la posibilidad de una artrosis secundaria
(fig. 21.30).
• Puede aparecer en una localización inusual para una artrosis primaria (p. ej., en la
articulación del codo).
• Finalmente, cualquier artritis que afecte el cartílago articular, sea cual sea su
etiología, puede producir los cambios de una artrosis secundaria.

Fig. 21.30 Artrosis secundaria. Hay una discrepancia notable entre la apariencia de cada
cadera con artrosis avanzada y fusión de la cadera derecha (círculo), pero una cadera
izquierda relativamente normal (flecha). Muchas veces, la gravedad de los hallazgos en la
artritis secundaria deja poco margen para sugerir la causa desencadenante original. Este
paciente sufrió un traumatismo en la cadera derecha durante la infancia.

CUADRO 21.3 Algunas causas de artrosis secundaria

 • Traumatismo.
• Infección.
• Necrosis avascular.
• Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico.
• Artritis reumatoide.

Artrosis erosiva

• La artrosis erosiva es un tipo de artrosis primaria caracterizada por una inflamación muy
importante y por el desarrollo de cambios erosivos articulares. Aparece con mayor
frecuencia en las mujeres perimenopáusicas.
• La artrosis erosiva puede mostrar cambios bilaterales y simétricos, como los osteofitos de la
artrosis primaria, pero con inflamación notable (tumefacción y dolorimiento) y erosiones
en las articulaciones afectadas.
• Las erosiones son típicamente de localización central dentro de la articulación
y, en combinación con los pequeños osteofitos que se asocian a la enfermedad, pueden
producir la llamada deformidad «en alas de gaviota» (fig. 21.31).
• La artrosis erosiva afecta con mayor frecuencia a las articulaciones interfalángicas
proximales y distales de los dedos de las manos, a la primera articulación
carpometacarpiana y a la articulación interfalángica del pulgar.
• Puede aparecer anquilosis ósea, un hallazgo infrecuente en la artrosis primaria.

Fig. 21.31 Artrosis erosiva. Esta es una visión en detalle de los dedos de la mano de una
mujer de 51 años tumefacción, rubor y dolorimiento notables de las articulaciones
interfalángicas distales. Hay erosiones centrales (flecha negra) y osteofitos marginales
(flecha blanca) que producen un patrón llamado deformidad «en alas de gaviota»
(círculo) compatible con una artrosis erosiva.
Artropatía de Charcot (articulación neuropática)

• La artropatía de Charcot se desarrolla por una alteración en la sensibilidad que conduce

a múltiples microfracturas, así como a un desequilibrio autónomo que produce hiperemia,
resorción ósea y fragmentación del hueso.
• Aunque la articulación carece de autorregulación sensitiva, al menos tres de cada cuatro
pacientes con una artropatía de Charcot se quejan de cierto grado de dolor, aunque
habitualmente mucho menos de lo esperado para el grado de destrucción que presenta la
articulación.
• La tumefacción de partes blandas es un hallazgo sobresaliente.
• La causa más frecuente de la artropatía de Charcot hoy en día es la diabetes, y la mayoría
de las articulaciones neuropáticas se localizan en las extremidades inferiores, en especial en
los pies y los tobillos.
• Causas de artropatía de Charcot según su localización:
• Hombros: siringomielia, tumor de la médula espinal y sífilis.
• Caderas: sífilis terciaria, diabetes.
• Tobillos y pies: diabetes (frecuente) y sífilis (infrecuente).

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos de la artropatía de Charcot:

• Al igual que en la artritis hipertrófica, la articulación de Charcot muestra una extensa
esclerosis subcondral.
• Los rasgos característicos de la articulación de Charcot son:
• Fragmentación de los huesos periarticulares, lo que produce numerosas
densidades óseas pequeñas intracapsulares. A veces, muchos de los
fragmentos, si no todos, pueden reabsorberse y dejar de ser visibles (fig.
21.32).
• Destrucción eventual de la articulación. La neuropatía de Charcot es la
responsable de algunos de los ejemplos más dramáticos de destrucción
total de cualquier tipo de artritis (fig. 21.33).
• Una articulación de Charcot comparte hallazgos con la osteomielitis, y las dos
enfermedades pueden imitarse entre sí, en la medida en que producen destrucción
ósea y reacción perióstica (por la consolidación de la fractura). Una
gammagrafía con leucocitos marcados con un radioisótopo puede ayudar a diferenciar
una infección de la articulación de Charcot.
Fig. 21.32 Artropatía de Charcot, rodilla posteroanterior y lateral. Una articulación de
Charcot es una forma de artritis hipertrófica. Los hallazgos distintivos de una articulación de
Charcot son la fragmentación de los huesos alrededor de la articulación (flechas blancas en
A y B), así como una destrucción notable del espacio articular (flechas negras en B). Hay
un derrame articular grande que está desplazando la rótula (R) hacia delante. La causa
más frecuente de una articulación de Charcot en las rodillas es actualmente la diabetes.
 Fig. 21.33 Artropatía de Charcot, pie. Este paciente se había sometido previamente a una
amputación de las falanges del segundo dedo (flecha blanca continua) por una gangrena
diabética, pero la destrucción y la notable fragmentación de la parte restante del dedo
gordo (flecha negra) y de los huesos del tarso (flecha discontinua) son manifestaciones de
la neuropatía diabética.

Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (artropatía por pirofosfato)

• La enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico es una artropatía secundaria al

depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) en y alrededor de las
articulaciones, principalmente en el cartílago hialino y en el fibrocartílago. Es
especialmente frecuente en el fibrocartílago triangular de la muñeca y en los meniscos de
las rodillas.
• La terminología asociada a las descripciones de esta enfermedad puede resultar confusa.
• La condrocalcinosis se refiere fundamentalmente a la calcificación del cartílago
articular o fibrocartílago, que puede verse en aproximadamente el 50% de los adultos por
encima de los 85 años, la mayoría de los cuales están asintomáticos. La condrocalcinosis
puede aparecer en otras enfermedades aparte de la CPPD, como el hiperparatiroidismo y la
hemocromatosis (fig. 21.34).
• La pseudogota (conocida también como artritis aguda por cristales de CPPD) es un
síndrome clínico que consiste en una artropatía monoarticular aguda caracterizada
por rubor, dolor y tumefacción de la articulación afectada (con mayor frecuencia la
rodilla) de la que pueden aspirarse cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. Las crisis
clínicas simulan a las de la gota, salvo que en el pseudogota suelen afectarse con más
frecuencia la rodilla y las articulaciones del brazo.
• La artropatía por pirofosfato es un diagnóstico radiológico que se confirma por la
identificación de cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial y es la forma más
frecuente de CPPD.
 Fig. 21.34 Condrocalcinosis. La calcificación del cartílago articular (flechas) es bastante
frecuente en la edad avanzada y puede estar presente de forma asintomática. Si este
mismo paciente presentara signos y síntomas inflamatorios de la rodilla, así como cristales
de pirofosfato cálcico dihidratado en la articulación, se llamaría pseudogota. Los cambios
de la artropatía por pirofosfato se muestran en la figura 21.35.

Puntos importantes

• La artropatía por pirofosfato puede ser indistinguible de otras formas de artrosis, pero
difiere de ellas en algunos aspectos importantes:
• La artropatía por pirofosfato afecta a articulaciones que no se ven afectadas
habitualmente en la artrosis primaria, como el espacio articular femororrotuliano
de la rodilla, la articulación radiocarpiana, las articulaciones metacarpofalángicas
de las manos y las articulaciones de la muñeca.
• La condrocalcinosis suele estar presente en la artropatía por pirofosfato, pero no se
requiere para el diagnóstico (fig. 21.35A).
• Los quistes subcondrales son más frecuentes, de mayor tamaño, más
numerosos y más extendidos que en la artrosis primaria.
• Las excrecencias óseas «en gancho» o «en pico de loro» a lo largo de las cabezas
del segundo y tercer metacarpiano, son un hallazgo frecuente en esta forma de CPPD (fig.
21.35B).
• En la muñeca, los hallazgos característicos incluyen la calcificación del fibrocartílago
triangular, un estrechamiento de la articulación radiocarpiana, la separación entre el
escafoides y el semilunar superior a 3 mm (disociación escafosemilunar) y hundimiento
de la fila distal del carpo hacia el radio (hundimiento avanzado escafosemilunar) (fig.
21.35C).

Fig. 21.35 Artropatía por pirofosfato. (A) La calcificación del fibrocartílago triangular
(flecha) se debe al depósito de cristales de pirofosfato cálcico (CPP) y es un hallazgo
frecuente en la artropatía por pirofosfato. (B) Las excrecencias óseas en forma de gancho a
lo largo de las cabezas del segundo y tercer metacarpiano también son un hallazgo
frecuente (flechas blancas). Obsérvese que la articulación radiocarpiana está estrechada
 (flecha negra). (C) Otros hallazgos característicos en la muñeca, aparte de la calcificación
del fibrocartílago triangular (flecha blanca) incluyen la separación entre el escafoides (E) y
el semilunar (S) (disociación escafosemilunar) y el hundimiento del hueso grande (G)
hacia el radio (flecha negra), llamado colapso (hundimiento) avanzado escafosemilunar
(CAES).

Artritis erosiva

• La artritis erosiva engloba un amplio número de artropatías, todas ellas asociadas en cierto
grado a cierto grado de inflamación y proliferación sinovial (formación del pannus) que
participan en la formación de lesiones líticas en o cerca de la articulación llamadas
erosiones, especialmente en las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.
• El pannus actúa como una masa de tejido sinovial creciente y en aumento que conduce a la
formación de erosiones marginales del cartílago articular y del hueso subyacente.
• El cuadro 21.4 enumera varias de las muchas causas de artritis erosiva. Analizamos cuatro de
las más frecuentes, resaltadas en negrita en el cuadro.

CUADRO 21.4 Algunas causas de artritis erosiva

• Artritis reumatoide.
• Gota.
• Artritis psoriásica.
• Espondilitis anquilosante (columna).
• Variantes de la artritis reumatoide.
• Artritis reactiva.
• Sarcoidosis.
• Hemofilia.

Artritis reumatoide (AR)

• La AR es más frecuente en las mujeres, afectando frecuentemente a las articulaciones

proximales de las manos y la muñeca. Habitualmente es bilateral y simétrica.
• Las radiografías convencionales siguen siendo el método de primera elección para estudiar la
AR.

Puntos importantes

• Los cambios radiográficos más precoces son la tumefacción de partes blandas de las
articulaciones afectadas y la osteoporosis, la cual tiende a ser más importante a ambos lados del
espacio articular (osteoporosis periarticular o desmineralización periarticular).
• En la mano, las erosiones tienden a afectar las articulaciones proximales: las
articulaciones carpometacarpianas, las metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales (fig.
21.36).
• Los hallazgos tardíos en las manos incluyen deformidades tales como la desviación
cubital de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCF),
subluxación de las articulaciones MCF y laxitud ligamentosa que conduce a
deformidades de los dedos (deformidades en cuello de cisne y en ojal).
• En la muñeca, las erosiones se localizan frecuentemente en los huesos del carpo, la
estiloides cubital y hay un estrechamiento del espacio articular radiocarpiano.
• En otras partes del cuerpo, las articulaciones más grandes generalmente no muestran
erosiones, pero puede haber un estrechamiento notable del espacio articular, con
esclerosis subcondral escasa o nula (fig. 21.37).
• En la columna, la AR tiende a afectar la columna cervical, produciendo laxitud ligamentosa
que puede conducir a la subluxación anterior de C1 sobre C2 (subluxación atloaxoidea). La
subluxación atloaxoidea puede producir compresión medular si es importante (fig. 21.38).
• La AR puede también causar estrechamiento del espacio articular, esclerosis y,
finalmente, fusión de las carillas articulares en la columna cervical.

Fig. 21.36 Artritis reumatoide. (A) Hay un estrechamiento de la articulación radiocarpiana

(flecha negra discontinua), erosión de la estiloides radial (flecha blanca continua) y una
erosión grande en el escafoides (flecha negra continua). La estiloides cubital también está
erosionada (flecha blanca discontinua). (B) Las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana
(círculo), junto con las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) (flechas), tienden a ser
las más afectadas en las manos. También hay indicios de desviación cubital del meñique
en la articulación MCF (línea negra).
Fig. 21.37 Artritis reumatoide, cadera. Hay un estrechamiento uniforme notable reducción
de la articulación de la cadera, con esclerosis subcondral escasa o nula (flechas). No
existen erosiones. Si fuera una artrosis primaria, cabría esperar más esclerosis subcondral
y formación de osteofitos para este grado de estrechamiento del espacio articular.

Fig. 21.38 Artritis reumatoide, columna cervical. La distancia entre el borde anterior de
la odontoides (O) y el borde posterior del tubérculo anterior de C1 (T) se llama espacio
preodontoideo y normalmente mide menos de 3 mm. El espacio preodontoideo de este
paciente mide 8 mm (flecha negra) debido a la laxitud del ligamento atloaxoideo, lo que
conduce a una subluxación atloaxoidea. La artritis reumatoide puede ocasionar también
la fusión de las carillas articulares de la columna cervical (flecha blanca).
Gota

• La artritis gotosa representa los cambios inflamatorios estimulados por el depósito de

cristales de urato cálcico en la articulación. Característicamente existe un periodo latente
extremadamente largo (5-7 años) entre el inicio de los síntomas y la visualización de los
cambios óseos, por lo que la gota suele ser un diagnóstico clínico y no radiológico (v. tabla
21.5).
• La gota tiende a ser monoarticular en su inicio y asimétrica más tarde en su evolución.
• Es más frecuente en los varones y afecta con mayor frecuencia a la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo en el momento del inicio de los síntomas.

Tabla 21.5

Artritis: ¿cómo se diagnostican?

Diagnóstico clínico habitual Diagnóstico radiológico frecuente

Artritis séptica (piogénica) Artrosis

Artritis psoriásica Artritis reumatoide inicial

Gota, hemofilia Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico

Espondilitis anquilosante

Séptica (TB)

Articulación de Charcot tardía

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la gota:

 • Al igual que una artritis erosiva, el rasgo distintivo de la gota es la erosión
yuxtaarticular, claramente delimitada, que tiende a tener un ribete
esclerótico. El aspecto de los extremos superpuestos de las erosiones gotosas ha sido
denominado «mordiscos de rata».
• El estrechamiento del espacio articular puede ser un hallazgo tardío en la
enfermedad y característicamente la osteoporosis periarticular es leve o
inexistente (fig. 21.39).
• Los tofos, colecciones de cristales de urato en las partes blandas, son un hallazgo
tardío en la gota y, cuando están presentes, raramente calcifican.
• La bursitis olecraniana es frecuente (fig. 21.40).

Fig. 21.39 Gota, ambos dedos gordos. La gota es una artritis erosiva y muestra erosiones
yuxtaarticulares marginadas claramente delimitadas (llamadas mordiscos de rata) (flechas
continuas). Hay tofos (flechas discontinuas), nódulos de partes blandas que desencadenan
una reacción de cuerpo extraño, que puede asociarse con la gota crónica. Tal como es de
esperar en la gota, el espacio articular metatarsofalángico no está especialmente
estrechado y no hay osteoporosis periarticular.
 Fig. 21.40 Bursitis olecraniana en la gota. La bursitis olecraniana es una manifestación
relativamente frecuente de la gota (masa grande de partes blandas alrededor del codo
señalada por la flecha blanca) y su presencia aislada debería llamar la atención de la
posibilidad de una gota subyacente. Este paciente también muestra erosiones adyacentes
a la articulación del codo (flecha negra).

Artritis psoriásica

• La mayoría de los pacientes con artritis psoriásica también tienen cambios cutáneos y
ungueales de la psoriasis desde hace muchos años, aunque para algunos, las manifestaciones
articulares pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad. Alrededor de un 25% de
pacientes con una psoriasis de larga evolución desarrollan artritis psoriásica. Habitualmente es
poliarticular.
• La artritis psoriásica afecta normalmente a las pequeñas articulaciones de las manos,
especialmente a las interfalángicas distales (IFD).
• En las articulaciones sacroiliacas, la psoriasis puede producir sacroilitis bilateral, pero
asimétrica. Las articulaciones sacroiliacas no se suelen fusionar por completo, a
diferencia de lo que ocurre en la espondilitis anquilosante (v. cap. 22).

Puntos importantes

• Rasgos radiológicos distintivos de la artritis psoriásica:

• Erosiones yuxtaarticulares, especialmente en las articulaciones IFD de las
manos.
• Proliferación ósea en las inserciones tendinosas (entesofitos).
• Reacción perióstica a lo largo de las diáfisis de los huesos (infrecuente).
• Resorción de las falanges distales o de las articulaciones IFD, con telescopaje de
una falange dentro de la otra (deformidad de «lápiz en copa») (fig. 21.41).
 • Ausencia de osteoporosis.

Fig. 21.41 Artritis psoriásica, mano y pie. (A) Las articulaciones interfalángicas distales
de ambas manos (flechas bancas) están estrechadas y erosionadas, conduciendo al
telescopaje de una falange dentro de la otra (deformidad de «lápiz en copa»). (B) En el
pie de otro paciente con psoriasis hay anquilosis (fusión) de las articulaciones del segundo
dedo (flecha negra) y deformidades adicionales de «lápiz en copa» (flechas blancas).

Artritis infecciosa

• La artritis infecciosa (también llamada artritis séptica) suele ocurrir como resultado de una
siembra hematógena de la membrana sinovial desde una fuente infecciosa en otra
parte del cuerpo, tal como una herida infectada, o por extensión contigua directa desde
una osteomielitis adyacente a la articulación.
• Se suele dividir en artritis piogénica (séptica), causada principalmente por estafilococos y
gonococos, y artritis no piogénica, secundaria principalmente a la infección por Mycobacterium
tuberculosis.
• Los factores de riesgo incluyen el consumo de drogas por vía intravenosa, los corticoides
inyectados o administrados por vía oral, las prótesis articulares y un traumatismo articular
reciente, incluida la cirugía articular.
• En los niños y en los adultos, la rodilla se ve afectada frecuentemente; en los niños, la
cadera es otro foco de infección frecuente. Las manos pueden infectarse por mordeduras
humanas y los pies por la diabetes.
• Aunque las radiografías convencionales se obtienen como prueba inicial, son
relativamente insensibles a los hallazgos precoces de la enfermedad, excepto para la
tumefacción de partes blandas y la osteopenia.
 • Si se sospecha con fuerza una artritis séptica, la punción aspirativa de la articulación
habitualmente confirma el diagnóstico.

Puntos importantes

• El rasgo distintivo de la artritis infecciosa, especialmente de la forma piogénica, es la

destrucción del cartílago articular y de largos segmentos contiguos de la cortical
articular adyacente por enzimas proteolíticas liberadas por la sinovial inflamada.
• Esta destrucción, a diferencia de otras artropatías, suele ser relativamente rápida.
• La artritis infecciosa tiende a ser monoarticular y se asocia a tumefacción de partes
blandas y osteopenia por la hiperemia de la inflamación (fig. 21.42).

Fig. 21.42 Artritis séptica y osteomielitis. Este paciente presenta una destrucción de la
articulación metatarsofalángica (flecha negra continua) que se ha extendido y ha destruido
al hueso adyacente en forma de osteomielitis (flecha negra discontinua). Hay una
calcificación vascular extensa secundaria a la aterosclerosis avanzada del paciente por
diabetes (flecha blanca). Obsérvese que solamente hay cuatro dedos, ya que el quinto se
había amputado previamente por una osteomielitis.

• Hoy en día, la RM se utiliza ampliamente para el diagnóstico de la artritis séptica debido a su

sensibilidad. El realce de la sinovial y la presencia de un derrame articular tienen la mejor
correlación con el diagnóstico clínico de una artritis séptica.
• La artritis infecciosa no piogénica está causada con frecuencia por M. tuberculosis, que se
disemina desde el pulmón por el torrente sanguíneo.
• A diferencia de la artritis piogénica, la artritis tuberculosa tiene una evolución
indolente y prolongada, que produce una pérdida progresiva del espacio articular y
una destrucción final de la cortical articular.
• La artritis infecciosa no piogénica suele ser monoarticular. Una osteoporosis
intensa es un hallazgo habitual. En niños se suele afectar con más frecuencia la
columna; en los adultos la rodilla.
 • La curación con fibrosis y anquilosis sucede tanto en la artritis infecciosa piogénica como en la
no piogénica.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 21

En la unión de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo se observa una masa de partes blandas
(flecha continua) que representa a un tofo que, por sí mismo, es patognomónico de una artritis gotosa
crónica en esta localización. Por otra parte, hay erosiones yuxtaarticulares (flechas discontinuas), sobre todo
en la cabeza del primer metatarsiano. Los hallazgos son clásicos de una gota tofácea crónica.

Puntos clave

• Los huesos largos se componen de una cortical de hueso compacto que rodea una cavidad
medular que contiene hueso esponjoso dispuesto en trabéculas separadas por vasos sanguíneos,
células hematopoyéticas y grasa.
• La radiografía convencional se basa en dos proyecciones adquiridas a 90° una de la otra, lo que
ayuda a localizar los hallazgos (proyecciones ortogonales).
• En las radiografías convencionales, la cortical se visualiza mejor si la proyección es tangencial.
En la TC se visualiza la cortical entera. La RM es particularmente sensible para la valoración de la
médula. Tanto la TC como la RM son superiores a las radiografías convencionales para la
valoración de partes blandas.
• El hueso sufre un cambio continuo por la combinación de fuerzas mecánicas y bioquímicas.
• Las anomalías de la densidad ósea pueden dividirse arbitrariamente en aquellas que aumentan
la densidad y aquellas que la disminuyen, bien de manera focal o difusa.
• Las metástasis osteoblásticas, especialmente de un carcinoma de próstata y de mama,
pueden producir aumentos focales o generalizados de la densidad ósea.
• La gammagrafía ósea es la prueba de elección para el cribado de las metástasis esqueléticas.
La RM se utiliza fundamentalmente para resolver cuestiones específicas relacionadas con la
composición de una lesión y su extensión.
• Otras enfermedades que pueden aumentar la densidad ósea son la necrosis avascular del hueso
y la enfermedad de Paget.
• La necrosis avascular habitualmente afecta a huesos con una circulación sanguínea colateral
deficiente, como la cabeza femoral, y se detecta más fácilmente mediante RM.
• Los rasgos distintivos de la enfermedad de Paget incluyen el engrosamiento de la cortical, la
acentuación del patrón trabecular y el aumento de tamaño y de la densidad ósea del hueso
afectado.
• Los ejemplos de enfermedades que pueden causar una disminución generalizada de la
densidad ósea incluyen la osteoporosis y el hiperparatiroidismo.
• La osteoporosis se caracteriza por una densidad mineral ósea baja y de forma más frecuente
es menopáusica o relacionada con la edad. La osteoporosis predispone a fracturas patológicas.
• El hiperparatiroidismo se debe a una secreción excesiva de paratirina, la cual conduce a una
estimulación aumentada de la actividad osteoclástica. Su diagnóstico se basa en los hallazgos
clínicos y analíticos.
• Las metástasis osteolíticas, especialmente de cáncer de pulmón, renal, tiroides y de mama,
pueden producir áreas focales de disminución de la densidad ósea, al igual que el plasmocitoma
solitario. Se considera que los plasmocitomas son precursores del mieloma múltiple, el tumor
óseo primario más frecuente.
• La osteomielitis está causada frecuentemente por Staphylococcus aureus y muy a menudo se
extiende a un espacio articular adyacente, más en los adultos que en los niños.
• Una artritis es una enfermedad que invariablemente ocasiona un estrechamiento del espacio
articular y cambios en los huesos a ambos lados de la articulación.
• Las artritis pueden dividirse de forma general en las categorías hipertrófica, erosiva
(inflamatoria) e infecciosa.
• La artritis hipertrófica se caracteriza por esclerosis subcondral, producción de osteofitos
marginales y formación de quistes subcondrales.
• La artrosis primaria, la forma más frecuente de artritis, es un tipo de artritis hipertrófica.
Típicamente aparece en las superficies que soportan peso de las articulaciones de la cadera y la
rodilla, al igual que en las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos.
• Otras artritis hipertróficas son la artrosis erosiva, las articulaciones de Charcot y la CPPD. La
artrosis secundaria puede deberse a un traumatismo previo o a una necrosis avascular, o bien
superponerse a una artritis subyacente.
• La artrosis erosiva tiene hallazgos similares a la artrosis primaria, pero tiende a mostrar más
cambios inflamatorios. Las erosiones se localizan típicamente en una situación central
 intraarticular.
• Las articulaciones de Charcot o neuropáticas muestran fragmentación, esclerosis y
tumefacción de partes blandas. La diabetes es la causa más frecuente de articulación de Charcot
en la actualidad.
• La artropatía por pirofosfato se debe al depósito de cristales de pirofosfato
(condrocalcinosis). Puede producir quistes subcondrales grandes y múltiples, estrechamiento del
espacio articular femororrotuliano, «ganchos» metacarpianos y migración proximal de la fila distal
del carpo.
• La artritis erosiva (o inflamatoria), que se asocia a inflamación y proliferación sinovial
(formación del pannus), produce lesiones líticas llamadas erosiones en o cerca de la articulación.
• La artritis reumatoide, la gota y la psoriasis son tres ejemplos de artritis erosiva; la localización
de la afectación ayuda a diferenciar entre las diversas causas de artropatías erosivas.
• La artritis reumatoide afecta a las articulaciones del carpo y a las proximales de las manos;
puede ensanchar el espacio preodontoideo en la columna cervical y conducir a la fusión de los
elementos posteriores en la columna cervical.
• La gota afecta con mayor frecuencia a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie
con erosiones yuxtaarticulares y osteoporosis escasa o nula. Los tofos, que son manifestaciones
tardías de la enfermedad, habitualmente no calcifican.
• La artritis psoriásica aparece habitualmente en pacientes con cambios cutáneos de la
psoriasis ya conocidos; afecta a las articulaciones distales, principalmente de las manos, y
produce erosiones características que simulan un lápiz dentro de una copa.
• La artritis infecciosa se caracteriza por tumefacción de partes blandas y osteopenia y, en el
caso de la artritis piogénica, por una destrucción notable y relativamente precoz de la mayor parte
o de toda la cortical articular. Se debe principalmente a los microorganismos estafilococos y
gonococos.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

22
Identificación de las anomalías no traumáticas de la
columna vertebral

William Herring MD, FACR

El dolor de espalda, y en particular la lumbalgia, es la principal causa de años vividos con discapacidad en
todo el mundo, una medida que refleja el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida. En 2017, los
estudios calculaban que, en cualquier momento, 557 millones de personas estaban sufriendo lumbalgia a nivel
global, convirtiéndola en la causa más importante de limitación de la actividad y de absentismo laboral.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 22

Esta es una radiografía convencional en detalle de la unión lumbosacra en un varón de 28 años con dolor
de espalda. La causa de su dolor se revelaba en la radiografía. ¿De qué se trata? La respuesta está al final del
capítulo.

• La resonancia magnética (RM), que es una modalidad que diferencia mejor las partes
blandas, constituye el estudio de elección en la mayoría de las enfermedades de la columna
vertebral por su capacidad para visualizar y detectar anomalías de partes blandas. como la
médula ósea, la médula espinal y los discos intervertebrales, además de su capacidad para
mostrar imágenes en cualquier plano y el hecho de que no requiere exposición a la
radiación.
• Los estudios de RM siguen siendo relativamente caros y su disponibilidad no está tan
generalizada como la de la TC o la de las radiografías convencionales, además de que no es
posible evaluar a los pacientes con marcapasos y con ciertos materiales ferromagnéticos en
el interior del cuerpo (p. ej., clips de aneurismas), el procedimiento requiere más tiempo y
algunos pacientes no pueden tolerar la claustrofobia que experimentan en el interior de algunos
de los aparatos de RM con intensidad de campo alta (v. cap. 20).
Columna vertebral normal (fig. 22.1)

Fig. 22.1 Columna vertebral normal. Esta ilustración muestra la totalidad de la columna
vertebral, que se compone de 7 vértebras cervicales, 12 vértebras torácicas, que
normalmente todas sostienen un par de costillas, 5 vértebras lumbares y 5 vértebras sacras
fusionadas. La curvatura de los segmentos cervical y lumbar se llama lordótica y la
curvatura de la columna torácica es cifótica.

Cuerpo vertebral

• Casi todas las vértebras poseen un cuerpo constituido por hueso esponjoso y médula ósea en
su parte interna y elementos posteriores constituidos por hueso denso y compacto que forma
los pedículos, las láminas, las carillas interapofisarias, las apófisis transversas y las apófisis
espinosas (fig. 22.2A).
• Desde el nivel de C3 al nivel de L5, los cuerpos vertebrales tienen una configuración más o
menos rectangular y una altura aproximadamente igual en su parte anterior y en su parte
posterior.
• Los platillos vertebrales de los cuerpos vertebrales contiguos son aproximadamente
paralelos entre sí.
• Las articulaciones interapofisarias de las apófisis articulares superiores e inferiores
están revestidas por cartílago, y son articulaciones sinoviales verdaderas.
• En la proyección posteroanterior, cada cuerpo vertebral muestra dos pedículos ovoideos que se
visualizan a cada lado del cuerpo vertebral. Los pedículos de L5 a menudo son difíciles de ver,
incluso en las personas normales, debido a la lordosis de la columna lumbar (fig. 22.2B).
• En las radiografías convencionales de la columna lumbar obtenidas en la proyección oblicua,
las estructuras anatómicas se superponen normalmente y originan una sombra que se parece a la
cabeza de un terrier escocés, el famoso signo del perrito (o terrier) escocés (fig. 22.3).

Fig. 22.2 Columna normal, TC axial y radiografía posteroanterior. (A) En esta TC de un

cuerpo vertebral «típico», podemos ver el cuerpo (C), los pedículos (flechas continuas), las
láminas (flechas discontinuas), las apófisis transversas (T), el canal vertebral (CV) y la
apófisis espinosa (AE). (B) Cada cuerpo vertebral tiene dos pedículos que se proyectan en
forma de pequeñas estructuras ovaladas a cada lado del cuerpo vertebral (flechas
continuas). La apófisis espinosa (AE) puede visualizarse ligeramente superior por encima
del cuerpo vertebral al que pertenece. Las articulaciones facetarias se observan de frente
en la imagen (flechas discontinuas).
 Fig. 22.3 Imagen del «perrito (o terrier) escocés» normal. Esta es una proyección
oblicua posterior izquierda de la columna lumbar (el paciente está girado hasta la mitad de
camino hacia su izquierda). El «perrito (o terrier) escocés» está constituido por las
estructuras siguientes: la «oreja» (flecha negra continua) es la carilla articular superior, la
«pata» (flecha blanca continua) es la carilla articular inferior, la «nariz» (flecha negra
discontinua) es la apófisis transversa, el «ojo» (P) es el pedículo, y el «cuello» (flecha
blanca discontinua) es la pars interarticularis. Todas estas estructuras son pares; puede
observarse un conjunto idéntico en el otro lado del paciente.

Discos intervertebrales

• Los discos intervertebrales tienen un núcleo pulposo gelatinoso central rodeado por un anillo
fibroso externo que, a su vez, está constituido por fibras fibrocartilaginosas internas y por fibras
cartilaginosas externas (fibras de Sharpey). El núcleo pulposo se localiza cerca de la cara
posterior del disco (fig. 22.4).
 Fig. 22.4 Columna vertebral normal y partes blandas. Una ilustración transversal parcial
de la columna muestra las estructuras óseas y ligamentosas normales.

Ligamentos vertebrales

• Varios ligamentos atraviesan la columna vertebral (tabla 22.1) (v. fig. 22.4A).

Tabla 22.1

Ligamentos de la columna vertebral

Ligamento Conecta

Ligamento longitudinal
Superficies anteriores de los cuerpos vertebrales
anterior

Ligamento longitudinal
Superficies posteriores de los cuerpos vertebrales
posterior

Láminas de los cuerpos vertebrales adyacentes; se localiza en la parte

Ligamento amarillo
posterior del canal vertebral

Ligamento interespinoso Entre las apófisis espinosas

Ligamento supraespinoso Extremos de las apófisis espinosas

Médula espinal y nervios raquídeos

• La médula espinal se extiende desde el bulbo raquídeo hasta la altura de L1 a L2 y finaliza como
el cono medular. La cola de caballo se extiende en dirección inferior desde este punto en
forma de un conjunto de raíces nerviosas, cada una de ellas saliendo por debajo de su cuerpo
vertebral numerado respectivo.
• Cada uno de los pares de agujeros de conjunción de la columna vertebral contiene un
nervio raquídeo, vasos sanguíneos y grasa.
• Los nervios raquídeos tienen un nombre y una numeración acorde con el agujero de
conjunción por el que salen del canal vertebral. Desde el nivel C1 a C7, los nervios salen
por encima de su vértebra respectiva. El nervio C8 sale entre las vértebras séptima cervical
y primera torácica. Los nervios restantes salen por debajo de las vértebras de su número
respectivo.

Puntos importantes

• La altura relativa del espacio discal varía en cada segmento de la columna vertebral.
• En la columna cervical, los espacios discales tienen una altura aproximadamente
igual.
• En la columna torácica (dorsal), los espacios discales tienen un tamaño
ligeramente menor que en la columna cervical, pero la altura de todos ellos es
similar.
• En la columna lumbar, los espacios discales aumentan progresivamente de altura
en cada espacio sucesivo, excepto a nivel de L5 a S1, donde la altura puede ser
igual o ligeramente inferior a la del nivel L4 a L5 en las radiografías convencionales.
Apariencia normal de la columna vertebral en la RM

Puntos importantes

• En las imágenes sagitales de RM de la columna vertebral potenciadas en T1, los cuerpos

vertebrales, que contienen médula ósea, muestran normalmente una intensidad de señal
elevada (son brillantes); los discos muestran una intensidad de señal menor y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) presente en el saco tecal muestra una intensidad de señal baja (es
oscuro) (fig. 22.5A).
• En las imágenes potenciadas en T2, los cuerpos vertebrales muestran una intensidad de
la señal ligeramente inferior a la de los discos, mientras que el LCR aparece brillante (lo
contrario que en T1) (fig. 22.5B).
• El hueso cortical es oscuro (muestra una intensidad de señal baja) en todas las secuencias.

Fig. 22.5 RM normal de la columna lumbar. (A) La imagen sagital potenciada en T1

muestra la apariencia oscura normal de los discos (D) en relación con el cuerpo vertebral
(V). El líquido cefalorraquídeo (C) en el canal vertebral es oscuro y el tejido adiposo (TA)
subcutáneo de la espalda aparece brillante. El hueso cortical muestra una intensidad de
señal baja (flecha). (B) La imagen sagital potenciada en T2 muestra la apariencia normal de
los discos (D), que tienen una intensidad de señal ligeramente mayor (más brillante) que
los cuerpos vertebrales. El líquido cefalorraquídeo (C) en el canal vertebral es ahora
brillante y el tejido adiposo (TA) subcutáneo de la espalda sigue siendo brillante.
Dolor de espalda

• Se ha estimado que casi el 80% de los estadounidenses padecerá algún episodio de

dolor de espalda a lo largo de su vida. Sus causas son numerosas y en muchos casos se
desconocen cuáles son las interrelaciones anatómicas y fisiológicas que lo producen.
• Algunas causas de dolor de espalda son:
• Herniación de un disco intervertebral.
• Degeneración de un disco intervertebral.
• Artritis de las articulaciones sinoviales de la columna vertebral.
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa.
• Fracturas por compresión, generalmente secundarias a osteoporosis.
• Estenosis vertebral.
• Tumores malignos que afectan a la columna vertebral.
• Infección de la columna vertebral.
• Espondilitis anquilosante.
• Traumatismos en la columna vertebral.
• Distensiones musculares y ligamentosas.
• En este capítulo vamos a abordar todos estos problemas (los mencionados en negrita), excepto
los que se corresponden con las distensiones musculares y ligamentosas. Los traumatismos de la
columna vertebral se comentan en el capítulo 23.
Hernia discal

• Solamente un 2% de los pacientes con lumbalgia aguda tiene una hernia discal. La hernia discal
en la región lumbar puede producir dolor de espalda y ciática, mientras que la hernia de un
disco cervical puede causar radiculopatía y mielopatía. La RM es el estudio de elección
para la evaluación de la hernia discal.
• Las hernias discales en la columna cervical son más frecuentes en los niveles C4-C5, C5-C6
y C6-C7 (fig. 22.6).

Fig. 22.6 Hernia discal cervical, RM. La médula espinal (M) es oscura en comparación
con la intensidad de señal alta (más blanca) a su alrededor, que corresponde al líquido
cefalorraquídeo en el canal vertebral. Un disco herniado (flecha) se extiende en dirección
posterior desde el espacio discal y comprime a la médula.

Puntos importantes

• La mayoría de las hernias discales aparecen en los tres espacios discales lumbares
inferiores, es decir, L3-L4, L4-L5 (el más frecuente) y L5-S1. Más del 60% de las hernias
discales aparecen en una localización posterolateral, siendo la localización de la hernia la que
determina las manifestaciones clínicas, que dependen de las raíces nerviosas que se ven
comprimidas.

• En comparación con los segmentos cervical y lumbar, los discos torácicos son muy estables,
en parte porque están protegidos por la parrilla costal que los rodea.
• La degeneración de las fibras anulares externas del disco, así como los traumatismos,
pueden dar lugar a una interrupción de estas fibras y permitir que el material discal sobresalga
(protrusión), la cual puede asociarse o no a dolor de espalda.
• Cuando se rompen las fibras anulares, el núcleo pulposo puede herniarse (habitualmente en
dirección posterolateral) a través de una zona debilitada del ligamento longitudinal
posterior.
• El material herniado puede presentar sobresalir, pero permanece en contacto con el disco a
partir del cual se origina, o puede extruirse por completo hacia el canal vertebral.
• Los síntomas se deben a la compresión aguda de la raíz nerviosa.
• Las hernias discales pueden visualizarse en la TC y la RM. La TC muestra la compresión de las
raíces nerviosas o del saco tecal por parte del material discal. En la RM, el material discal herniado
suele aparecer en forma de una protrusión focal y asimétrica de material discal
hipointenso que se extiende más allá de los límites del anillo fibroso (fig. 22.7).
• El síndrome poslaminectomía consiste en un cuadro de dolor persistente en la espalda o las
piernas tras una cirugía sobre la columna vertebral. En algunos estudios se ha estimado que
afecta al 40% de los pacientes intervenidos. Los estudios de RM con gadolinio sobre la columna
vertebral son útiles para diferenciar una hernia discal persistente o recurrente de la formación
de tejido cicatricial como la causa del dolor.
Fig. 22.7 Hernia discal, L5-S1. La imagen sagital potenciada en T2 correspondiente a la
columna lumbar inferior muestra material discal (flecha continua) más allá de los límites del
espacio discal intervertebral L5-S1, lo que representa una hernia discal que se extiende en
dirección posterior e inferior. Obsérvese que la degeneración y la desecación de los demás
discos hacen que en esta imagen potenciada en T2 aparezcan más oscuros de lo normal
(flechas discontinuas).
Enfermedad discal degenerativa (EDD)

• A lo largo del proceso de envejecimiento, el núcleo pulposo normalmente gelatinoso

experimenta deshidratación y degeneración. Este proceso conduce gradualmente a una pérdida
progresiva de la altura del espacio discal intervertebral. A veces, la desecación del disco
conduce a una liberación de nitrógeno desde los tejidos que rodean el disco, lo que provoca la
apariencia de una zona de densidad aire en el espacio discal, denominado fenómeno del
vacío discal. La apariencia del vacío discal es un signo tardío de la degeneración discal (fig.
22.8).
• EDD en la RM:
• La disminución del contenido de agua del núcleo pulposo reduce la intensidad de la
señal del disco en las imágenes potenciadas en T2 (v. fig. 22.7).
• EDD en las radiografías convencionales:
• Se observa un estrechamiento del espacio discal y también hay cambios en los
cuerpos vertebrales propiamente dichos.
• Los platillos de los cuerpos vertebrales contiguos muestran eburnación o
esclerosis. Aparecen osteofitos pequeños en los márgenes de los cuerpos
vertebrales en cada espacio discal (v. fig. 22.8).
• Al mismo tiempo, típicamente hay una degeneración del anillo fibroso externo. Esto
puede conducir a la formación de osteofitos marginales más grandes en los
platillos vertebrales que los que se observan con la degeneración del material nuclear.
• Hay que tener en cuenta que los osteofitos son un hallazgo extremadamente frecuente,
cuya prevalencia aumenta con la edad, y la mayoría de los pacientes con osteofitos en la columna
vertebral están asintomáticos.
Fig. 22.8 Enfermedad discal degenerativa. Los platillos vertebrales de cuerpos
vertebrales contiguos se vuelven escleróticos (flechas negras continuas), aparecen
pequeños osteofitos en los márgenes de los cuerpos vertebrales (flechas blancas) y hay
una desecación del disco con un fenómeno del vacío discal (gas en el espacio discal),
que se identifica por la densidad aire en la zona donde debería estar el disco en el nivel L5-
S1 (flecha negra discontinua).
Artrosis de las articulaciones interapofisarias

• Las articulaciones interapofisarias (también denominadas articulaciones facetarias) son

articulaciones verdaderas en el sentido de que presentan cartílago, revestimiento sinovial y
líquido sinovial. Por tanto, son susceptibles a la aparición de una artritis, como la artrosis, de
forma similar a los que ocurre con las articulaciones verdaderas del esqueleto apendicular.
• Algunos autores consideran que las estructuras pequeñas pseudoarticulares presentes en los
bordes laterales de las vértebras desde C3 hasta T1, denominadas articulaciones
uncovertebrales o articulaciones de Luschka, también son articulaciones verdaderas,
mientras que otros autores no lo consideran así.
• En cualquier caso, las articulaciones uncovertebrales constituyen una localización
frecuente de la formación de osteofitos. Los osteofitos en las articulaciones
uncovertebrales se asocian a menudo a la EDD y a la formación de osteofitos en
las articulaciones facetarias.

Puntos importantes

• Los osteofitos que se desarrollan en la columna cervical en las articulaciones

uncovertebrales pueden producir protrusiones óseas en los agujeros de conjunción, cuya
forma normalmente es ovalada, que pueden visualizarse en las radiografías convencionales
obtenidas en proyección oblicua (fig. 22.9A).

Fig. 22.9 Artritis uncovertebral y de las articulaciones facetarias. (A) Los osteofitos
pueden aparecer en la columna cervical en las articulaciones uncovertebrales (flechas
negras), lo que da lugar a protrusiones óseas (flechas blancas) hacia los agujeros de
conjunción normalmente ovalados (círculo), como se aprecia en esta radiografía obtenida
en la proyección oblicua. (B) Hay estrechamiento y esclerosis en todas las articulaciones
facetarias inferiores de la columna lumbar (flechas).

• Generalmente hay una interrelación compleja entre la EDD y la artrosis de las

articulaciones interapofisarias, de manera que es habitual que ambos problemas aparezcan
simultáneamente. Los osteofitos que se forman en la artrosis de las articulaciones interapofisarias
también pueden invadir los agujeros de conjunción y causar dolor radicular.
• La artrosis de las articulaciones interapofisarias en la columna lumbar puede causar
estrechamiento y esclerosis de las propias articulaciones facetarias, lo cual se observa
mejor en las proyecciones oblicuas de la columna vertebral (fig. 22.9B). La artritis facetaria se
visualiza mejor en las imágenes de TC de la columna que en las radiografías convencionales, y la
compresión nerviosa real se visualiza mejor en la RM de la columna vertebral.
Espondilolisis y espondilolistesis

• La espondilolisis es una rotura unilateral o bilateral en la pars interarticularis («puente

entre dos articulaciones»), sobre todo a nivel de L5-S1, debido principalmente al parecer por
microtraumatismos repetitivos. La pars interarticularis conecta cada pareja de carillas
articulares superiores de los cuerpos vertebrales con sus carillas articulares inferiores
correspondientes (v. fig. 22.3).
• Las radiografías convencionales de la columna lumbar suelen ser la modalidad de imagen
inicial. Se pueden obtener imágenes de TC o de RM cuando están imágenes adicionales.
• Cuando la rotura en la pars interarticularis es bilateral, puede dar lugar a espondilolistesis, un
deslizamiento (normalmente hacia delante) de un cuerpo vertebral sobre otro, denominado
espondilolistesis espondilolítica (fig. 22.10).
• La espondilolistesis con deslizamiento anterógrado también se llama anterolistesis. El
deslizamiento posterior se denomina retrolistesis.
• La espondilolistesis degenerativa, en la cual no hay una rotura en la, puede aparecer con la
artritis facetaria, especialmente en las mujeres.
• La mayoría aplastante de los individuos que presentan espondilolisis y/o espondilolistesis están
asintomáticos. El síntoma más frecuente es el dolor de espalda.

Fig. 22.10 Espondilolisis y espondilolistesis. Esta imagen lateral de la columna lumbar

inferior demuestra roturas bilaterales en la pars interarticularis (espondilolisis) en L4-L5
(flechas blancas), permitiendo que L4 y la columna vertebral situada por encima deslice
hacia delante sobre L5 (flecha negra), produciendo espondilolistesis.
Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID)

• La HEID es un trastorno frecuente caracterizado por excrecencias de hueso o calcio en las zonas
de inserción ligamentosa. Estas excrecencias se llaman entesofitos, y los procesos que
conducen a su formación (uno de los cuales es la HEID) se llaman entesopatías.
• La HEID afecta generalmente a varones mayores de 50 años; puede aparecer en cualquier
segmento de la columna vertebral, aunque afecta con mayor frecuencia a los segmentos
torácico inferior y/o cervical inferior.
• A menudo, los pacientes con HEID se quejan de rigidez en la espalda, pero no presentan
dolor o solamente manifiestan un dolor de espalda leve.
• Las radiografías convencionales de la columna vertebral son suficientes para establecer el
diagnóstico de HEID.
• A diferencia de lo que ocurre en la espondilitis anquilosante, que puede mostrar similitudes
radiológicas con la HEID en la columna vertebral, las articulaciones sacroiliacas son
normales en la HEID.
• La osificación del ligamento longitudinal posterior (OLLP), que a menudo está presente
en la HEID, se visualiza mejor en la TC y la RM que en las radiografías convencionales. Puede
producir compresión medular, especialmente en la columna cervical, como consecuencia del
estrechamiento del canal vertebral (fig. 22.11B).
 Fig. 22.11 Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) y osificación del
ligamento longitudinal posterior (OLLP). (A) La HEID se manifiesta por la formación de
calcificación u osificación densa, en forma de puente o fluctuante del ligamento longitudinal
anterior de, al menos, cuatro cuerpos vertebrales contiguos (flechas). (B) La osificación del
ligamento longitudinal posterior (flecha) puede verse en esta TC sagital de la columna
cervical y puede contribuir a la producción de estenosis del canal vertebral. Ant, anterior; C,
canal vertebral; Post, posterior.

Puntos importantes

• La HEID se manifiesta por la aparición de calcificaciones u osificación densas, en forma

de puentes o fluctuaciones del ligamento longitudinal anterior y, en ocasiones, también
del posterior.
• La osificación se visualiza a lo largo de las caras anterior o anterolateral de al menos cuatro
cuerpos vertebrales contiguos. A diferencia de lo que ocurre en la EDD, los espacios
discales están preservados y generalmente también las articulaciones facetarias. La
osificación fluctuante que se observa en la HEID está ligeramente separada del cuerpo
vertebral (fig. 22.11A).
Fracturas por compresión de la columna vertebral

• Las fracturas vertebrales por compresión son frecuentes, afectan a las mujeres con mayor
frecuencia que a los varones y suelen ser secundarias a osteoporosis. Pueden ser
asintomáticas o causar dolor en los segmentos torácico medio o lumbar alto que suele
desaparecer a las 4-6 semanas. En ocasiones se detectan inicialmente debido al incremento de la
cifosis o a la pérdida de la altura global del cuerpo vertebral.
• Las radiografías convencionales de la columna vertebral habitualmente son el
estudio de elección inicial. La RM puede utilizarse para diferenciar las fracturas por
compresión secundarias a osteoporosis de las causadas por tumores malignos. Tanto la RM
como la gammagrafía ósea pueden ser útiles para establecer la antigüedad de una anomalía por
compresión, algo que sería imposible de determinar únicamente a partir de las radiografías
convencionales.

Puntos importantes

• Las fracturas por compresión osteoporóticas afectan generalmente a las caras anterior y
superior del cuerpo vertebral y respetan la cara posterior. Esto conduce a una diferencia de
altura superior a 3 mm entre las caras anterior y posterior del mismo cuerpo vertebral.
Alternativamente, el cuerpo vertebral comprimido tiene una altura que es más de un 20% más
corta a la de los cuerpos vertebrales situados inmediatamente por encima y por debajo del
mismo.
• Este patrón de compresión da lugar a una deformidad «en cuña» que acentúa la
cifosis normal de la columna torácica (llamada joroba de viuda) (fig. 22.12).
Fig. 22.12 Fractura por compresión secundaria a osteoporosis. Hay compresión de un
cuerpo vertebral torácico inferior (flecha negra). Las caras anterior (flecha doble
discontinua) y superior del cuerpo vertebral son las que se afectan con más frecuencia, a
menudo respetando la cara posterior (flecha doble continua). La pérdida progresiva de la
altura global de la persona es un hallazgo frecuente en las fracturas por compresión en los
ancianos.

• Habitualmente no existe déficit neurológico asociado a una fractura por compresión

osteoporótica, ya que la fractura afecta a la parte anterior del cuerpo vertebral, lejos de la médula
espinal.
Estenosis del canal vertebral

• La estenosis del canal vertebral hace referencia al estrechamiento del calibre del canal
vertebral o de los agujeros de conjunción debido a anomalías óseas o de partes blandas
por causas adquiridas o congénitas. Las causas adquiridas, como las correspondientes a los
cambios degenerativos, son más frecuentes que las congénitas.
• Las anomalías de partes blandas que pueden dar lugar a estenosis del canal vertebral
incluyen la hipertrofia del ligamento amarillo, la protrusión discal y la osificación del ligamento
longitudinal posterior (v. fig. 22.11B).
• Las anomalías óseas que pueden conducir a una estenosis del canal vertebral incluyen la
estenosis congénita del canal vertebral, los osteofitos, la artrosis de las articulaciones facetarias y
la espondilolistesis. Un canal vertebral con un diámetro en el límite de la normalidad puede
volverse estenótico cuando cualquiera de estos procesos patológicos se superpone e induce un
estrechamiento adicional del canal.

Puntos importantes

• La estenosis del canal vertebral es más frecuente en los segmentos cervical y lumbar;
puede causar dolor radicular, mielopatía o claudicación neurógena en la región lumbar. La
claudicación neurógena es un cuadro intermitente de dolor y parestesias que se irradia hacia
la pierna, empeora con la permanencia en bipedestación o al caminar, y se alivia con la flexión de
la columna vertebral al adoptar las posturas de decúbito supino o en cuclillas.

• Las radiografías convencionales son generalmente el primer estudio de imagen para

la evaluación de la estenosis del canal vertebral. La TC es una modalidad de imagen excelente
para mostrar anomalías óseas, pero la RM es la modalidad de elección debido a que las
dimensiones óseas, por sí solas, no permiten explicar las anomalías de partes blandas que pueden
originar la estenosis (fig. 22.13).
• Los hallazgos en las radiografías convencionales pueden consistir en un diámetro
anteroposterior del canal vertebral de 10 mm o menos, artritis de las articulaciones
facetarias y espondilolistesis.
Fig. 22.13 Estenosis del canal vertebral, TC. (A) En este mielograma de TC a la altura de
L2-L3 hay osteofitos (flecha continua) que estrechan el canal (C). Se observa un disco que
protruye (flecha discontinua) a la altura de L4-L5 que disminuye el tamaño del canal
vertebral en este mismo nivel. (B) El canal vertebral (C) está estrechado por el
engrosamiento de los ligamentos amarillos (flechas blancas) y por excrecencias óseas
(flechas negras) secundarias a artrosis de las articulaciones facetarias (F).
Tumores malignos que afectan a la columna vertebral

• Las metástasis óseas son 25 veces más frecuentes que los tumores óseos primarios. Las
metástasis óseas aparecen habitualmente en huesos con médula ósea roja y el 80% aparecen
en el esqueleto axial (es decir, la columna vertebral, la pelvis, el cráneo y las costillas) debido a
que es en estos huesos donde persiste la médula roja a lo largo del envejecimiento normal.
• Dada la abundante vascularización sanguínea que existe en la porción posterior de los cuerpos
vertebrales, son frecuentes las metástasis hematógenas en esta parte de la columna
vertebral, especialmente las procedentes de un cáncer de pulmón y de mama.
• Las metástasis pueden dar lugar a fracturas por compresión en la columna vertebral. Las
metástasis tienden a destruir la totalidad del cuerpo vertebral, incluyendo especialmente a
la cara posterior y a los pedículos, un patrón que difiere del de las fracturas por compresión
osteoporóticas, en las que el cuerpo vertebral posterior y los pedículos se mantienen
intactos (v. fig. 22.12).
• Como se describe en el capítulo 21, las metástasis pueden ser fundamentalmente
productoras de hueso (es decir, osteoblásticas) o predominantemente destructoras de hueso
(es decir, osteolíticas). Las metástasis en las que se producen al mismo tiempo los procesos
osteolíticos y osteoblásticos se denominan metástasis mixtas.
• El cáncer de próstata es el ejemplo típico de tumor maligno primario que origina metástasis
osteoblásticas; el prototipo de tumor maligno primario que causa metástasis osteoblásticas en
la mujer es el cáncer de mama. Los tumores primarios más frecuentes como causa de
metástasis osteolíticas son el cáncer de pulmón y el de mama. Los carcinomas de tiroides y
renal pueden producir lesiones osteolíticas que también son expansivas (v. fig. 21.20).
• La columna vertebral también es una localización frecuente del mieloma múltiple, que es el
tumor óseo primario maligno más frecuente. El mieloma múltiple se caracteriza por su tendencia a
producir lesiones casi completamente líticas. Una de las características distintivas del
mieloma múltiple es la osteoporosis, de manera que el mieloma puede asociarse a
osteoporosis vertebral difusa y a fracturas por compresión múltiples (fig. 22.14).
 Fig. 22.14 Mieloma múltiple de la columna vertebral. Existen múltiples fracturas por
compresión de los cuerpos vertebrales (L1-L5) por la osteoporosis producida por el
mieloma múltiple. Los cuerpos vertebrales de T11 y T12 están osteoporóticos (flechas),
pero no tan comprimidos como las vértebras lumbares. Obsérvese que las caras
posteriores de los cuerpos vertebrales tienen una altura básicamente normal en las
fracturas osteoporóticas, mientras que las caras centrales y anteriores están hundidas.

Puntos importantes

• El estudio de cribado de elección actual para la detección de las metástasis vertebrales es la

gammagrafía ósea con tecnecio-99m (99mTc) (gammagrafía ósea con radioisótopos). El
tecnecio se administra con mayor frecuencia unido a metilén difosfonato (MDP), que
transporta el 99mTc hasta el hueso. La gammagrafía ósea con radioisótopos es un método
relativamente barato, con una amplia disponibilidad y que permite evaluar todo el cuerpo. Aunque
las gammagrafías óseas son muy sensibles para detectar la presencia de metástasis, no son
muy específicas. En muchos casos es necesario un estudio de confirmación, habitualmente una
radiografía convencional, para excluir otras causas de captación anómala del trazador radioactivo,
como fracturas, infección o artritis (fig. 22.15).
Fig. 22.15 Metástasis, gammagrafía ósea y TC. (A) En una gammagrafía ósea con
tecnecio-99m de metilén difosfonato (MDP) se demuestra la captación anormal del trazador
en numerosas áreas, incluidas la columna vertebral (flechas continuas) y la pelvis (flecha
discontinua). Dada la naturaleza inespecífica de la positividad en la gammagrafía ósea,
también se debe llevar a cabo un estudio de confirmación, generalmente una radiografía
convencional. En este caso, la paciente fue evaluada mediante TC y en una imagen de
reconstrucción coronal (B) se observan numerosas lesiones osteoblásticas en la columna
vertebral (flechas blancas) y en la pelvis (flecha negra), correspondientes a las lesiones
detectadas en la gammagrafía ósea. Esta paciente presentaba un cáncer de mama
conocido.
RM en metástasis vertebrales

• La RM permite detectar cambios de las metástasis óseas, incluso antes que la gammagrafía
con radioisótopos y se han descrito técnicas que pueden facilitar una valoración de la
totalidad del cuerpo, similar a la que se consigue con la gammagrafía.

Puntos importantes

• En la infiltración neoplásica de la médula ósea se observa una disminución de la señal

normalmente alta de las vértebras en las imágenes potenciadas en T1, y suele haber una
señal alta en las imágenes potenciadas en T2 (fig. 22.16).

Fig. 22.16 Metástasis en la columna vertebral, RM. (A) La RM sagital potenciada en T1

de la columna torácica demuestra la sustitución de la médula ósea en el cuerpo vertebral
T8 (flecha). La intensidad de la señal está disminuida en comparación con la de los cuerpos
vertebrales normales situados por encima y por debajo. (B) La RM sagital potenciada en T2
muestra una señal anormalmente alta en el cuerpo vertebral comprimido (flecha). La
paciente de presentaba un cáncer de mama primario.
Discitis/osteomielitis de la columna

• La infección del disco (discitis) casi siempre está asociada a osteomielitis de las
vértebras adyacentes y casi siempre se disemina por vía hematógena desde una infección en
otro órgano (p. ej., vías urinarias o partes blandas). La columna lumbar es el segmento
afectado con mayor frecuencia y Staphylococcus aureus a menudo es el microorganismo causal.
El dolor de espalda y la sensibilidad a la palpación son los síntomas iniciales.
• Debido al aporte sanguíneo, los niños son más propensos a empezar con una discitis, que luego
se extiende a las vértebras adyacentes, mientras que los adultos desarrollan con más frecuencia
una osteomielitis que se extiende después al disco.

Puntos importantes

• La discitis/osteomielitis debe considerarse siempre que existan anomalías del espacio discal
(estrechamiento, irregularidad) y destrucción de los platillos de los cuerpos
vertebrales adyacentes. Los hallazgos en las radiografías convencionales pueden tardar
semanas o meses en manifestarse. La TC es más sensible y puede detectar también una
enfermedad extravertebral, como un absceso. La RM es la más sensible (fig. 22.17).

Fig. 22.17 Discitis/osteomielitis. (A) Hay una destrucción de los platillos de L4 y L5

(óvalo), con estrechamiento del espacio discal interpuesto en L4-L5 (flecha discontinua).
Por comparación, obsérvese un platillo normal (flecha negra) y el espacio discal (flecha
blanca continua) en (A) y en (B). (B) La imagen sagital de TC en otro paciente muestra
destrucción de los platillos vertebrales y también subcondral en L3-L4 (óvalo) compatible
con discitis con osteomielitis.

• El tratamiento son los antibióticos, a veces asociados a cirugía.

Espondilitis anquilosante

• La espondilitis anquilosante es una artritis crónica y progresiva caracterizada por inflamación y

eventual fusión de las articulaciones sacroiliacas, junto con las articulaciones facetarias
vertebrales y la afectación de partes blandas paravertebrales.
• Es más frecuente en varones jóvenes y la enfermedad asciende característicamente por la
columna, empezando en las articulaciones sacroiliacas y desplazándose a los segmentos
lumbar, torácico y, finalmente, cervical.
• Casi todos los pacientes con espondilitis anquilosante tienen una prueba positiva para el
antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) a diferencia de la población general, que solo
lo presenta en un 5-10%.
• Las radiografías convencionales de las zonas afectadas son los estudios que se realizan
habitualmente para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con espondilitis anquilosante.
• Al igual que la HEID, la espondilitis anquilosante es una entesopatía. Hay inflamación con
calcificación subsiguiente y osificación en y alrededor de las entesis, que son los lugares de
inserción de los tendones, los ligamentos y las cápsulas articulares.

Puntos importantes

• La sacroilitis es el rasgo distintivo de la espondilitis anquilosante. Habitualmente es bilateral

y simétrica y conduce finalmente a una fusión ósea o a anquilosis de dichas
articulaciones, que aparecen como una fina línea blanca (en vez de un espacio articular) o
desaparecen por completo (fig. 22.18).
Fig. 22.18 Espondilitis anquilosante, pelvis. Hay una excrecencia ósea en la tuberosidad
isquiática, el punto de inserción de los músculos isquiotibiales (flecha blanca). Una
sacroilitis bilateral y simétrica conduce finalmente a la fusión ósea o a anquilosis de las
articulaciones SI hasta que desaparecen por completo como articulaciones (flechas negras
continuas). La sínfisis del pubis también está anquilosada (flecha negra discontinua).

• En la columna hay una osificación de las fibras externas del anillo fibroso produciendo
puentes óseos finos que unen los ángulos de una vértebra con los de otra, llamados
sindesmofitos. La producción progresiva de sindesmofitos que conectan cuerpos vertebrales
adyacentes produce una apariencia «en caña de bambú» (fig. 22.19).
 Fig. 22.19 Espondilitis anquilosante, columna. Se observan sindesmofitos fluctuantes en
las proyecciones anteroposterior (flechas) y lateral (flechas) de la columna lumbar. La
osificación progresiva que conecta los cuerpos vertebrales adyacentes produce una
apariencia «en caña de bambú» característica de la espondilitis anquilosante.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 22

 Hay una transparencia en la pars interarticularis a nivel de L5-S1 (flecha discontinua), indicando una rotura
bilateral en la pars a este nivel. Esto se denomina espondilolisis. La apariencia intacta normal de la pars se
muestra a nivel L3-L4 y L4-L5 (flechas continuas). Como resultado de la espondilolisis, ya se aprecia un ligero
deslizamiento anterógrado del cuerpo de L5 sobre S1 (espondilolistesis), el cual puede empeorar con el
tiempo.

Puntos clave

• Las radiografías convencionales, la TC y la RM son pruebas de imagen útiles para evaluar la

columna vertebral, pero la RM es el estudio de elección en la mayoría de las enfermedades de la
columna vertebral, gracias a su mejor capacidad para visualizar partes blandas.
• Se describen las características normales de los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales,
la médula espinal, los nervios raquídeos y los ligamentos vertebrales.
• Algunas de las causas más frecuentes de dolor de espalda son las distensiones musculares
y ligamentosas, la hernia de un disco intervertebral, la degeneración de un disco intervertebral, la
artritis con afectación de las articulaciones sinoviales de la columna, la hiperostosis esquelética
idiopática difusa y la estenosis del canal vertebral.
• La mayoría de las hernias discales se localizan en las zonas posterolaterales de la columna
cervical inferior y la columna lumbar inferior, y se evalúan mejor mediante RM.
• El síndrome poslaminectomía es un cuadro de dolor de espalda o de las piernas persistente
tras una cirugía de la columna vertebral. La RM con gadolinio puede ser muy útil para su
diagnóstico.
• Con el envejecimiento, el núcleo pulposo experimenta deshidratación y degeneración,
conduciendo a los cambios de la enfermedad discal degenerativa, como la pérdida progresiva
de la altura del espacio discal, la producción de osteofitos marginales, la esclerosis de los platillos
vertebrales y, ocasionalmente, la aparición del fenómeno del vacío discal.
• Las articulaciones facetarias son articulaciones verdaderas y están sometidas a los cambios de la
artrosis; la artrosis de las articulaciones facetarias, que se asocia frecuentemente a
enfermedad discal degenerativa, puede originar dolor radicular.
• La espondilolisis es una rotura unilateral o bilateral en la pars interarticularis. La espondilolisis
bilateral puede dar lugar a un deslizamiento anterógrado de un cuerpo vertebral sobre el
siguiente, llamado espondilolistesis.
• La hiperostosis esquelética idiopática difusa se manifiesta por la aparición de calcificación
u osificación densa, en forma de puente o fluctuante del ligamento longitudinal anterior y se
observa habitualmente en varones mayores de 50 años. Los espacios discales y las articulaciones
facetarias suelen estar preservados.
• Las fracturas por compresión vertebrales se deben con mayor frecuencia a osteoporosis y se
observan más a menudo en las mujeres. Pueden detectarse en las radiografías convencionales y,
dado que habitualmente afectan de manera desproporcionada a la porción anterior del cuerpo
vertebral, pueden producir una cifosis exagerada de la columna torácica.
 • La estenosis del canal vertebral es un estrechamiento del canal vertebral o de los agujeros
de conjunción secundario a anomalías adquiridas (más frecuente) o congénitas de partes blandas
u óseas; se observa con mayor frecuencia en las regiones cervical y lumbar.
• Las metástasis en la columna vertebral aparecen fundamentalmente en la cara posterior
intensamente vascularizada de los cuerpos vertebrales, incluyendo los pedículos. Las metástasis
pulmonares (mixtas), de mama (mixtas) y de próstata (osteoblásticas) son los focos primarios
más frecuentes.
• El mieloma múltiple también afecta con frecuencia a la columna vertebral en forma de una
osteoporosis intensa que puede acompañarse de fracturas por compresión o en forma de
destrucción lítica de los cuerpos vertebrales.
• La espondilitis anquilosante es una artritis crónica y progresiva que se caracteriza por una
fusión simétrica de las articulaciones sacroiliacas y por una afectación ascendente en la columna,
que finalmente produce una apariencia «en caña de bambú».

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

23
Identificación de traumatismos del esqueleto óseo

William Herring MD, FACR

Identificación de una fractura aguda

La identificación de una fractura sigue teniendo su atractivo para muchos. Representan uno de los temas
favoritos de las personas que aprenden radiología, quizá debido a su elevada frecuencia y a lo aparentemente
inequívocas que son. En este capítulo comentamos cómo identificar una fractura, cómo describirla,
denominarla y evitar pasarla por alto.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 23

Esta es una proyección posteroanterior del hombro derecho de un varón de 23 años que se lesionó
jugando al fútbol americano. Se queja de un dolor intenso en el hombro y presenta un arco de movilidad
reducido. ¿Cuál es el diagnóstico? La respuesta está al final del capítulo.

• Una fractura se describe como una interrupción en la continuidad de toda o de parte de

la cortical de un hueso.
• Si la cortical se rompe en todo su espesor, la fractura se denomina completa.
• Si solamente se fractura una parte de la cortical, entonces hablamos de fractura
incompleta. Este tipo de fracturas tienden a afectar a huesos que son más elásticos, como
los que se ven normalmente en los niños o anormalmente en los adultos afectados por
enfermedades que cursan con reblandecimiento óseo, como la enfermedad de Paget (v.
cap. 21).
• Son ejemplos de fracturas incompletas en los niños la fractura «en tallo verde», que
afecta solamente a una parte de la cortical, pero no a la totalidad, y la fractura en rodete
(fractura «en hebilla»), que representa un cuadro de compresión de la cortical (fig.
23.1).
• Características radiológicas de las fracturas agudas:
 • Las líneas de fractura, cuando se visualizan en la orientación adecuada, tienden a
ser más «negras» (más radiotransparentes) que otras líneas que se observan
normalmente en los huesos, como, por ejemplo, los conductos nutricios (fig. 23.2A).
• Puede haber una discontinuidad abrupta en la cortical, asociada en ocasiones a
una angulación brusca del contorno normalmente suave y liso del hueso (fig. 23.2B).
• Las líneas de fractura tienden a ser relativamente rectas, pero cuando cambian su
trayectoria, los cambios son más agudos en su angulación en comparación con las
líneas naturales (p. ej., las de las placas epifisarias) (fig. 23.3).
• Los bordes de una fractura pueden ser mellados o irregulares.

Fig. 23.1 Fracturas «en tallo verde» y «en rodete» (torus). (A) Hay una fractura «en tallo
verde» (flecha continua) que afecta únicamente a la porción convexa de la cortical de la
tibia, pero no a su totalidad (flecha discontinua). El peroné está arqueado en dirección
medial, pero no se identifica ninguna grieta de la cortical. (B) Una fractura «en rodete» se
caracteriza por un abombamiento de la cortical (flechas). P, peroné; T, tibia.
Fig. 23.2 Conducto nutricio en comparación con una fractura. (A) Este es un conducto
nutricio (flechas). Obsérvese que el conducto nutricio muestra un margen esclerótico (más
blanco) en su paso a través de la cortical. (B) Esta es una fractura verdadera (flechas) en
otro paciente. Las líneas de fractura son más negras y atraviesan la cortical y la cavidad
medular. Los bordes de una fractura tienden a ser dentados e irregulares.

Fig. 23.3 Fractura en comparación con la placa epifisaria. Una línea de fractura (flecha
discontinua) tienden a ser más lineal y con una angulación más aguda que cualquiera de
las líneas de carácter natural, como las placas epifisarias en el húmero proximal (flechas
continuas). Dado que la parte superior de la metáfisis humeral muestra crestas y valles
irregulares, la placa epifisaria tiene un contorno ondulante que permite visualizar los
márgenes anterior y posterior de la cabeza humeral, generando la apariencia de que existe
más de una placa epifisaria.
 Fig. 23.4 Errores en el diagnóstico de una fractura. (A) Sesamoideos (huesos que se
forman en un tendón a medida que discurre sobre una articulación, como en este caso el
pulgar) (flecha). (B) Huesecillos accesorios, como este hueso peroneo en el pie (flecha).
(C) Centros de osificación apofisarios accesorios que no se han fusionado con su hueso
de origen (flecha). (D) Los fragmentos de fractura no consolidados o un centro de
osificación no fusionados (flecha) pueden simular fracturas agudas.

Artefactos diagnósticos

• Huesos sesamoideos, huesecillos accesorios y fracturas no consolidadas (tabla 23.1):

• Los sesamoideos son huesos que se forman normalmente en un tendón en su trayecto
sobre una articulación. La rótula es el hueso sesamoideo más grande y famoso (fig.
23.4A).
• Los huesecillos accesorios son centros de osificación epifisarios o apofisarios accesorios
que no se fusionan con el hueso de origen (fig. 23.4B).
• Las apófisis son centros de crecimiento que se añaden a la forma de un hueso sobre las
cuales se insertan tendones o ligamentos. Las epífisis se suman a la longitud de los
huesos y forman parte de una articulación. Las apófisis pueden confundirse con fracturas
(fig. 23.4C).
• Los fragmentos de fracturas antiguas y no consolidadas pueden simular en
ocasiones fracturas agudas (fig. 23.4D).
• A diferencia de las fracturas, la práctica totalidad de estos pequeños huesos tienen
cortical (es decir, hay una línea blanca que rodea por completo al fragmento óseo) y sus
bordes generalmente son lisos.
• En el caso de los sesamoideos, los huesecillos accesorios y las apófisis no
fusionadas, generalmente son bilaterales y simétricos, de manera que la
visualización de la extremidad contralateral muestra habitualmente el mismo hueso en la
misma localización. Muchas aparecen también en localizaciones anatómicas
predecibles.
• Los sesamoideos casi siempre están presentes en el pulgar, la cara posterolateral de la
rodilla (fabela) y el dedo gordo del pie (v. fig. 23.4A).
• Los huesecillos accesorios son más frecuentes en el pie (v. fig. 23.4B).
 Fig. 23.5 Luxación y subluxación. (A) En una luxación, los huesos que constituían
originariamente los dos componentes de la articulación interfalángica proximal del 4º
metacarpiano ya no muestran aposición entre sí (flechas). (B) En una subluxación, los
huesos que constituían originariamente los dos componentes de la articulación del hombro
mantienen un contacto parcial entre sí. La cabeza humeral (H) muestra una subluxación
inferior (flecha) en la cavidad glenoidea (G) debido a una parálisis flácida del lado derecho
en este paciente con un antecedente de ictus previo.

Tabla 23.1

Diagnóstico diferencial entre las fracturas, los huesecillos accesorios y los huesos
sesamoideos

Fractura Sesamoideos y huesecillos

Rasgo
aguda accesorios

Interrupción brusca de la cortical Sí No

Bilateralmente simétricas* Casi nunca Casi siempre

Definida,
«Línea de fractura» Lisa
dentada

El fragmento óseo muestra una cortical

No Sí
completa en todo su perímetro
*Las fracturas antiguas y no consolidadas no son bilateralmente simétricas.
Identificación de las luxaciones y las subluxaciones

• En una luxación, los huesos que constituyen originalmente los dos componentes de una
articulación ya no muestran aposición entre sí. Las luxaciones solamente tienen lugar en las
articulaciones (fig. 23.5A).
• En una subluxación, los huesos que constituyen originalmente los dos componentes de una
articulación mantienen un contacto parcial entre sí. Las subluxaciones también ocurren
únicamente en las articulaciones (fig. 23.5B).

Fig. 23.6 Fractura segmentaria y fractura «en alas de mariposa». (A) Hay una fractura
segmentaria en la que una parte de la diáfisis del fémur se ha convertido en un fragmento
aislado. Obsérvese que el fémur tiene un fragmento central (S) y dos segmentos
adicionales, uno a cada lado (flechas). (B) Una fractura «en alas de mariposa», como se
muestra en esta tibia, es una fractura conminuta en la que el fragmento central tiene una
configuración triangular (flechas).
Descripción de las fracturas

• Hay un léxico común que se utiliza para describir las fracturas con objeto de facilitar su
descripción reproducible y de conseguir una comunicación fiable y precisa.
• Las fracturas suelen describirse usando cuatro parámetros principales (tabla 23.2):
• El número de fragmentos.
• La dirección de la línea de fractura.
• La relación espacial de los fragmentos entre sí.
• La comunicación de la fractura con el medio externo.

Tabla 23.2

Descripción de las fracturas

Parámetro Términos utilizados

Número de fragmentos de la fractura Simple o conminuta

Dirección de la línea de fractura Transversal, oblicua (diagonal), espiroidea

Relación entre los fragmentos Desplazamiento, angulación, acortamiento y rotación

Abierta al medio externo Cerrada o abierta (complicada)

Descripción de las fracturas: número de fragmentos

• Si la fractura divide un solo hueso en dos fragmentos, se denomina fractura simple.

• Si la fractura da lugar a más de dos fragmentos, se denomina fractura conminuta. Algunas
fracturas conminutas tienen denominaciones especiales.
• Una fractura segmentaria es una fractura conminuta en la que una parte de la diáfisis
existe como un fragmento aislado (fig. 23.6A).
• Una fractura «en alas de mariposa» es una fractura conminuta en la que el fragmento
central tiene una configuración triangular (fig. 23.6B).
Descripción de las fracturas: dirección de la línea de fractura (tabla
23.3)

• En una fractura transversal, la línea de fractura es perpendicular al eje largo del hueso. Las
fracturas transversales se deben a una fuerza aplicada perpendicularmente a la diáfisis (fig.
23.7A).
• En la fractura diagonal u oblicua, la línea de fractura tiene una orientación diagonal respecto
al eje largo del hueso. Las fracturas diagonales u oblicuas se deben a una fuerza que
generalmente se aplica en la misma dirección del eje largo del hueso afectado (fig. 23.7B).
• En la fractura espiroidea, una fuerza de torsión o de giro da lugar una fractura similar a la
que se produce al introducir el pie en un agujero mientras se está corriendo. Las fracturas
espiroideas generalmente son inestables y se asocian a menudo a lesiones de partes blandas,
como desgarros en ligamentos o tendones (fig. 23.7C).

Fig. 23.7 Dirección de las líneas de fractura. (A) En una fractura transversal (flecha), la
línea de fractura es perpendicular al eje largo del hueso. (B) Las fracturas diagonales u
oblicuas (flecha) tienen una orientación diagonal respecto al eje normal del hueso. (C) Las
fracturas espiroideas (flechas) se deben generalmente a traumatismos con giro o con
aplicación de un par de torsión.
Descripción de las fracturas: relación de los fragmentos de la
fractura entre sí

Puntos importantes

• Por convención, las anomalías en la posición de los fragmentos óseos secundarias a las fracturas
describen la relación alterada del fragmento de fractura distal con respecto al
fragmento proximal. Estas descripciones se basan en la posición previsible que habría ocupado
normalmente el fragmento distal si el hueso no se hubiera fracturado.

• Hay cuatro parámetros principales que se utilizan con frecuencia para describir la relación
espacial entre los fragmentos de la fractura. Algunas fracturas muestran más de una de
estas anomalías en la posición de los fragmentos. Los cuatro parámetros son:
• Desplazamiento.
• Angulación.
• Acortamiento/distracción.
• Rotación.
• El desplazamiento describe el grado de separación del fragmento distal, de delante a
atrás y de un lado a otro, respecto al fragmento proximal. El desplazamiento se describe con
mayor frecuencia en términos de porcentajes (p. ej., el fragmento distal está desplazado en más
del 50% de la anchura de la diáfisis) o en términos de proporciones (p. ej., el fragmento distal
está desplazado la mitad de la anchura de la diáfisis del fragmento proximal) (fig. 23.8A).
• La angulación describe el ángulo existente entre los fragmentos distal y proximal en
función del grado con el que el fragmento distal se desvía de la posición que habría adoptado en
caso de que su posición fuera normal. La angulación se describe en grados y en relación con la
posición (p. ej., el fragmento distal muestra una angulación de 15° en dirección anterior en
relación con el fragmento proximal) (fig. 23.8B).
• El acortamiento describe el grado de solapamiento, si es que existe, entre los extremos
de los fragmentos de la fractura, lo cual se traduce en que el hueso fracturado es mucho más
corto de lo que sería si no se hubiera producido la fractura (fig. 23.8C).
• El término opuesto al de acortamiento es la distracción, que hace referencia a la
distancia longitudinal que separa a los fragmentos óseos entre sí (fig. 23.8D).
• El acortamiento (solapamiento) y la distracción (alargamiento) suelen describirse por el
número de centímetros (p. ej., hay un acortamiento de 2 cm de los fragmentos de la
fractura).
• La rotación es una anomalía poco habitual en la posición de las fracturas y afecta casi siempre
a huesos largos, como el fémur o el húmero. La rotación describe la orientación de la
articulación en uno de los extremos del hueso fracturado en comparación con la rotación de
la articulación en el otro extremo del mismo hueso.
• Por ejemplo, cuando la articulación de la cadera muestra una orientación hacia delante,
normalmente la articulación de la rodilla también presenta esta misma orientación. Cuando
existe rotación en el foco de una fractura de la diáfisis femoral, la articulación de la cadera
puede orientarse hacia delante, mientras que la articulación de la rodilla se orienta en otra
dirección diferente (fig. 23.9). Para apreciar radiológicamente la rotación es necesario
 evaluar las articulaciones inmediatamente proximal y distal a una fractura, preferiblemente
en la misma radiografía.

Fig. 23.8 Parámetros de orientación de la fractura. (A) El desplazamiento describe el

grado de alejamiento del fragmento distal (flecha blanca) de delante hacia atrás y de un
lado a otro desde el fragmento proximal (flecha negra).(B) La angulación se refiere al
ángulo existente entre los fragmentos distal y proximal (línea negra discontinua) en función
del grado de desviación del fragmento distal respecto a su posición normal (línea blanca
continua). (C) El acortamiento describe la magnitud del solapamiento, si es que existe, en
los extremos de los fragmentos de la fractura (flechas). (D) Lo contrario al acortamiento es
la distracción, que se refiere a la distancia que separa a los fragmentos óseos entre sí (las
flechas blancas indican la tracción de los tendones sobre los fragmentos de una fractura de
la rótula; la flecha negra señala la fractura). D, distal; P, proximal.
Fig. 23.9 Rotación. Para apreciar la rotación, que ocurre habitualmente en los huesos
largos, es necesario visualizar las articulaciones proximal y distal a la fractura,
preferiblemente en la misma radiografía. En el paciente de la imagen, la tibia proximal
(flecha negra) está orientada en el plano frontal, mientras que la tibia distal y el tobillo
(flecha blanca) muestran rotación y orientación lateral.
Descripción de las fracturas: relación con el medio externo

• La fractura cerrada es el tipo más frecuente de fractura y se caracteriza por que no existe
comunicación entre los fragmentos de la fractura y el medio externo.
• En una fractura abierta o complicada existe una comunicación entre la fractura y el
medio externo (p. ej., alguno de los fragmentos de la fractura atraviesa la piel) (fig. 23.10). Las
fracturas complicadas tienen implicaciones relativas a la forma en la que se tratan para evitar la
complicación de la osteomielitis. El diagnóstico diferencial entre las fracturas abiertas y cerradas
se establece mejor clínicamente.

Fig. 23.10 Fractura abierta (complicada). Las fracturas abiertas o complicadas (flechas
negras) tienen una herida abierta o una ruptura en la piel que permite una comunicación
entre el hueso y el medio externo (flecha blanca). La posibilidad de que una fractura sea
abierta o cerrada se determina mejor con la exploración clínica.
Fracturas por arrancamiento (avulsión)

• La avulsión es un mecanismo frecuente de fractura en el cual, el fragmento de la fractura

(llamado fragmento arrancado) está desgarrado de su hueso original debido normalmente a la
tracción enérgica de un tendón o un ligamento.
• Aunque las fracturas por avulsión pueden y de hecho aparecen en personas de cualquier edad,
son particularmente frecuentes en los individuos jóvenes inmersos en actividades
deportivas; de hecho, muchas de sus denominaciones están relacionadas con el tipo de actividad
deportiva que las causa (p. ej., fractura del bailarín, fractura del esquiador y fractura del
velocista).
• Aparecen en localizaciones anatómicas predecibles, ya que los tendones se insertan en los
huesos en sitios concretos (tabla 23.4) y los fragmentos arrancados son característicamente
pequeños (fig. 23.11).
• En ocasiones, la consolidación se produce con un callo tan abundante («callo
exuberante») que puede llegar a confundirse con un tumor óseo (fig. 23.12).

Fig. 23.11 Fracturas por arrancamiento (avulsión). Hay un arrancamiento de la espina

iliaca anterosuperior (EIAS) (flecha), donde se inserta el origen del músculo sartorio. El
paciente practicaba fútbol como aficionado.
 Fig. 23.12 Consolidación de una fractura por arrancamiento. La imagen muestra la
consolidación de una fractura de la tuberosidad isquiática (flechas negras) causada por la
contracción enérgica de los músculos isquiotibiales. Hay una gran cantidad de callo
externo, denominado callo exuberante (flecha blanca).

Tabla 23.3

Dirección de la línea de fractura y mecanismo de lesión

Dirección de la línea de
Mecanismo
fractura

La fuerza se aplica perpendicularmente al eje largo del hueso; la

Transversal
fractura tiene lugar en el punto de impacto

Diagonal (también La fuerza se aplica a lo largo del eje largo del hueso; la fractura tiene
denominada oblicua) lugar en algún punto a lo largo de la diáfisis

Espiroidea Giro o par de torsión

Tabla 23.4

Fracturas por arrancamiento alrededor de la pelvis

Fragmento arrancado Músculo que se inserta en dicho fragmento

Espina iliaca anterosuperior Músculo sartorio

Fragmento arrancado Músculo que se inserta en dicho fragmento

Espina iliaca anteroinferior Músculo recto femoral

Tuberosidad isquiática Músculos isquiotibiales

Trocánter menor del fémur Músculo psoas iliaco

Fracturas de Salter-Harris: fracturas de la placa epifisaria en los
niños

• Las fracturas de Salter-Harris se describen en el capítulo 27, «Identificación de las

enfermedades pediátricas».
Maltrato infantil

• El maltrato infantil se describe en el capítulo 27, «Identificación de las enfermedades

pediátricas».
Fracturas de estrés

• Las fracturas de estrés aparecen como resultado de numerosas microfracturas en las

que el hueso está sometido a fuerzas repetidas de estiramiento y compresión, y cuyo efecto
acumulativo provoca a la larga la fractura.

Puntos importantes

• Aunque las radiografías convencionales son habitualmente el primer estudio que se

lleva a cabo, estas imágenes pueden parecer inicialmente normales hasta en el 85% de
las fracturas de estrés, de manera que es frecuente que un paciente sienta dolor a pesar de que
su radiografía inicial tenga un aspecto normal.
• Es posible que la fractura no pueda diagnosticarse mediante las radiografías convencionales
hasta después de que se produzca la formación de hueso nuevo perióstico días o semanas
más tarde (fig. 23.13) o, en el caso del proceso de consolidación de una fractura de estrés del
hueso esponjoso, hasta que aparezca una zona fina y densa de esclerosis a través de la
cavidad medular.

Fig. 23.13 Fractura de estrés (de la marcha). (A) Aunque las radiografías convencionales
representan el estudio de primera elección, en un principio pueden tener una apariencia
normal, como se aprecia en este paciente 2 días después de que comenzase el dolor en el
tercer dedo del pie. (B) Cuatro semanas después de la radiografía original, hay formación
de hueso nuevo perióstico, que muestra consolidación de una fractura de estrés (flechas).

• La RM tiene la capacidad de detectar una fractura de estrés en cuanto sucede. De hecho, la

RM puede detectar contusiones óseas antes de que se produzca una fractura real. La
gammagrafía ósea generalmente es positiva para una fractura de estrés mucho antes que las
radiografías convencionales, a las 6-72 h después de la lesión. La sensibilidad de la TC en las
fracturas de estrés es bastante baja si se compara con la RM o con la gammagrafía.
• Algunas de las localizaciones habituales de las fracturas de estrés son las diáfisis de los
huesos largos, como la zona proximal del fémur o la tibia, así como el calcáneo y los
metatarsianos segundo y tercero.
Epónimos frecuentes en las fracturas

• Hay casi tantos epónimos como tipos de fracturas. Si alguna vez tuvo el deseo de que una
fractura se llamase como usted, probablemente haya llegado tarde. Vamos a ver únicamente seis
de los epónimos más utilizados.
• La fractura de Colles (denominada así después de que Abraham Colles la describiera 80 años
antes de que se descubrieran los rayos X) es una fractura del radio distal con angulación
dorsal del fragmento distal del radio fracturado que se produce por una caída sobre la mano
extendida (en ocasiones se utiliza la abreviación FOOSH [fall on the outstretched hand, o caída
sobre la mano en extensión] para su denominación). Generalmente se asocia a una fractura de la
apófisis estiloides del cúbito (fig. 23.14).
• La fractura de Smith es una fractura del radio distal con angulación palmar del fragmento
del radio distal fracturado (en efecto, lo contrario de la fractura de Colles). Se produce por una
caída sobre el dorso de la mano flexionada (fig. 23.15).
• La fractura de Jones es una fractura transversal del quinto metatarsiano, aproximadamente a
2 cm desde su base, causada por la flexión plantar del pie y la inversión del tobillo. La fractura de
Jones puede tardar más tiempo en consolidar que la fractura por avulsión más frecuente de la
tuberosidad del quinto metatarsiano (fig. 23.16).
• La fractura del boxeador es una fractura del cuello del quinto metacarpiano (el dedo
meñique) con angulación palmar del fragmento distal de la fractura. En ocasiones puede estar
afectado el cuarto metacarpiano. Se produce con frecuencia al dar un puñetazo a una persona o a
una pared (fig. 23.17).
• La fractura de la marcha es un tipo de fractura de estrés que se produce por
microfracturas repetidas del pie a por traumatismos repetitivos (como el que tiene lugar durante
las marchas prolongadas); afecta con más frecuencia a las diáfisis de los metatarsianos
segundo y tercero (v. fig. 23.13).
• La fractura-luxación de Lisfranc (llamada así en honor de Jacques Lisfranc de St. Martin, un
cirujano francés) es relativamente infrecuente y, a menudo, ocurre por una lesión deportiva, un
accidente de tráfico o un accidente industrial. Puede ser obvia, como en el ejemplo que se
muestra (fig. 23.18), o no evidenciarse en las radiografías convencionales. Puede ser necesario
recurrir a la TC o la RM para demostrar la lesión.
Fig. 23.14 Fractura de Colles. (A) Esta proyección posteroanterior muestra una fractura
del radio distal (flechas continuas) causada por una caída con la mano en extensión
completa. A menudo se observa una fractura asociada de la apófisis estiloides cubital
(flechas discontinuas en A y B). (B) Se aprecia una angulación posterior (dorsal) del
fragmento distal en la proyección lateral (flecha negra).

Fig. 23.15 Fractura de Smith. La fractura de Smith es una fractura del radio distal (flecha)
con angulación palmar del fragmento radial distal (líneas negras), es decir, el patrón inverso
al de la fractura de Colles. Se produce por una caída sobre el dorso de la mano flexionada.
Fig. 23.16 Fractura de Jones. La fractura de Jones es una fractura transversal de la base
del quinto metatarsiano (flecha blanca) que ocurre aproximadamente a 1-2 cm de la
tuberosidad del quinto metatarsiano (flecha negra) en una zona con escasa
vascularización, lo que puede afectar a su consolidación. La fractura de Jones puede ser
una fractura de estrés por una lesión repetitiva o puede ser una rotura aguda.

Fig. 23.17 Fractura del boxeador. La fractura del boxeador es una fractura del cuello del
quinto metacarpiano (flecha) con angulación palmar del fragmento de fractura distal (líneas
blancas). A pesar de su nombre, no es una fractura que sufran con frecuencia los
boxeadores profesionales, cuyos segundo y tercer metacarpianos y el radio soportan la
mayor parte del impacto.
Fig. 23.18 Fractura-luxación de Lisfranc. (A) Una imagen de detalle de un pie derecho
normal. Obsérvese como el borde lateral del primer metatarsiano (1MT) (flecha blanca
continua) se alinea con el borde lateral (flecha blanca discontinua) del primer cuneiforme
(1C) y el borde medial del segundo metatarsiano (2MT) (flecha negra continua) se alinea
con el borde medial del segundo cuneiforme (2C) (flecha negra discontinua). Se muestra
el ligamento de Lisfranc mediante una barra blanca que une el 1C con la base del 2MT. (B)
Esta es una fractura-luxación de Lisfranc. El borde lateral del 1MT (flecha blanca continua)
ya no se alinea con el borde lateral del 1C (flecha blanca discontinua), y el borde medial del
2MT (flecha negra continua) ya no se alinea con el 2C (flecha negra discontinua). Se
observa una fractura de la base del 2MT (círculo). Todos los metatarsianos están luxados
lateralmente (flecha curva), lo que se denomina luxación homolateral. C, cuneiforme; MT,
metatarsiano.
Algunas fracturas o luxaciones sutiles

• Es importante evaluar con detalle estas zonas al valorar una posible fractura; después, hay que
volver a hacerlo una segunda y una tercera vez.
• Fracturas del escafoides:
• Las fracturas del escafoides (hueso navicular) son lesiones frecuentes que pueden
sospecharse clínicamente cuando el paciente presenta sensibilidad dolorosa a la
palpación en la tabaquera anatómica tras experimentar una caída sobre la mano
extendida. Hay que buscar radiotransparencias lineales finas en el escafoides (fig.
23.19).
• Debido a las peculiaridades de su vascularización, una fractura a través de la porción
media (cintura) del escafoides puede interrumpir la vascularización
sanguínea del polo proximal, dando lugar a necrosis avascular del polo proximal.
Como el resto de los huesos de la muñeca siguen experimentando el proceso del
recambio óseo, el resultado es un incremento relativo aparente de la densidad de la
zona desvascularizada en comparación con el resto del hueso (fig. 23.20).
• Fracturas «en hebilla» del radio y/o el cúbito en los niños:
• Son fracturas frecuentes en los niños. Hay que buscar una angulación aguda y
súbita de la cortical, especialmente en la proximidad de la muñeca (v. fig. 23.1B).
Son fracturas impactadas que suelen mostrar una consolidación rápida y sin
deformidad.
• Fracturas de la cabeza del radio:
• La fractura de la cabeza del radio es la fractura más frecuente del codo en un
adulto. Hay que buscar en la proyección lateral una radiotransparencia de tejido graso
de configuración semilunar a lo largo de la cara posterior del húmero distal
correspondiente a la grasa extrasinovial e intracapsular que normalmente es
invisible, pero que en esta fractura se levanta alejándose del hueso por la tumefacción
de la cápsula articular secundaria a una hemartrosis traumática, lo que se
denomina signo de la almohadilla grasa posterior positivo (fig. 23.21).
• Fracturas supracondíleas del húmero distal en los niños:
• Son las fracturas más frecuentes del codo en un niño. La mayoría de estas
fracturas provocan un desplazamiento posterior del húmero distal y pueden ser
bastante sutiles (fig. 23.22).
• Luxaciones del hombro:
• Las luxaciones anteriores del hombro son más frecuentes que las posteriores y
más fáciles de identificar radiológicamente (fig. 23.23A y B), Se deben a una
combinación de abducción, rotación externa y extensión.
• En la luxación posterior, la cabeza del húmero queda fija en rotación interna y
muestra el aspecto de una «bombilla» en todas las proyecciones del hombro. Es
necesario evaluar proyecciones como la axilar o la proyección en «Y» para comprobar
si la cabeza todavía está en el interior de la cavidad glenoidea. En la proyección en «Y»
(una proyección oblicua del hombro), la cabeza del húmero se localiza lateralmente a
la cavidad glenoidea en la luxación posterior (fig. 23.23C y D).
• Fracturas de la cadera en el anciano:
• Las fracturas de la cadera son frecuentes, especialmente en el anciano, y están
relacionadas a menudo con la osteoporosis. En la medida de lo posible, las radiografías
convencionales del cuello femoral deben llevarse a cabo con la pierna del paciente en
rotación interna, de manera que sea posible visualizar el cuello de perfil. Hay que
buscar la angulación aguda de la cortical o zonas de incremento de la densidad
indicativas de impactación (fig. 23.24).
• Las fracturas de cadera pueden ser radiográficamente sutiles y se necesita una RM o
la gammagrafía ósea para su diagnóstico.
Fig. 23.19 Fractura del escafoides. Hay una fractura transversal a través de la cintura del
escafoides (flecha). Las fracturas que atraviesan la cintura del escafoides pueden dar lugar
a necrosis avascular del polo proximal de dicho hueso (v. fig. 23.20).

Fig. 23.20 Necrosis avascular del escafoides. Imagen de detalle de la proyección del
escafoides, que muestra que el polo proximal del escafoides (flecha blanca continua)
aparece más denso que el polo distal (flecha negra) debido a la necrosis avascular del polo
proximal. La fractura había ocurrido 1 año antes a través de la cintura del escafoides
(flecha blanca discontinua).
Fig. 23.21 Fractura de la cabeza radial con derrame articular. (A) Las fracturas de la
cabeza del radio (flechas) son las fracturas más frecuentes en el codo del adulto. (B) Hay
una transparencia semilunar a lo largo de la cara dorsal del húmero distal (flecha), el
denominado signo de la almohadilla grasa posterior positivo. En la práctica totalidad de
los estudios óseos se obtienen al menos dos proyecciones en ángulos de 90° entre sí, las
denominadas proyecciones ortogonales. En muchos protocolos se recomienda obtener
dos proyecciones oblicuas adicionales que permiten visualizar una cantidad mayor de la
cortical en tangencial.

Fig. 23.22 Fractura supracondílea. En la radiografía lateral verdadera, la línea humeral

anterior (una línea trazada tangencialmente a la cortical humeral anterior y que aparece en
negro en la imagen) debe dividir en dos el tercio medio del centro de osificación del capítulo
del húmero (C). En los casos de fractura supracondílea, dicha línea suele pasar a través
del capítulo del húmero por una zona más anterior, como se observa en la imagen. Y lo que
es más importante, la fractura en el húmero distal propiamente dicho es visible (flecha
discontinua). También puede apreciarse un signo de la almohadilla grasa posterior
positivo (flecha continua).

Fig. 23.23 Luxaciones anterior y posterior del hombro. (A y B, luxación anterior) (A) La
cabeza humeral (H) está inferior y anterior a la cavidad glenoidea (G). (B) La cabeza
humeral (H) está en una posición subcoracoidea (C) en esta «proyección en Y» (líneas
negras) angulada. (C y D, luxación posterior) (C) En una luxación posterior, la cabeza
humeral (H) se mantiene persistentemente fija en rotación interna y tiene un aspecto de
«bombilla», con independencia de cómo rote el brazo el paciente. También hay un
aumento de la distancia entre la cabeza humeral (H) y la cavidad glenoidea (G). (D) En la
proyección en Y angulada (líneas negras) en una luxación posterior, la cabeza del húmero
(H) se sitúa debajo del acromion (A), una estructura posterior de la escápula. A, acromion;
C, apófisis coracoides; G, glenoides; H, cabeza humeral.
Fig. 23.24 Fractura subcapital de la cadera impactada. Las fracturas subcapitales de la
cadera ocurren en la unión entre la cabeza y el cuello femorales. La mayoría de las
fracturas de cadera en el anciano (90%) se deben a una caída, a menudo una caída menor,
como desde la posición en bipedestación. Hay que buscar una angulación de la cortical
(flecha blanca) e indicios de solapamiento de los fragmentos impactados (flechas negras).
Signos indirectos de una posible fractura

• Hay que buscar anomalías de partes blandas o signos indirectos indicativos de que puede
haber una fractura subyacente (tabla 23.5 y fig. 23.25).

Fig. 23.25 Plano adiposo del pronador cuadrado. (A) Este es un ejemplo de un plano
fascial normal producido por el pronador cuadrado (la flecha indica la radiotransparencia)
en la cara volar de la muñeca, en comparación con el plano fascial sobresaliente (flecha
blanca) en (B), que se ha producido debido a tumefacción de partes blandas que
acompaña a una fractura del radio distal (flecha negra).

Tabla 23.5

Signos indirectos de una posible fractura

Signo Comentarios
Signo Comentarios

Tumefacción de partes Acompaña a menudo a la fractura, pero no indica necesariamente la

blandas existencia de una fractura

Desaparición de las Por ejemplo, la banda adiposa del pronador cuadrado en la cara volar
bandas adiposas de la muñeca puede estar desplazada en la fractura del radio distal (v. fig.
normales 23.25)

El signo de la almohadilla grasa posterior positivo que se observa en

Derrame articular la cara dorsal del húmero distal a consecuencia de un derrame articular
traumático es un ejemplo (v. fig. 23.21B)

En ocasiones, la consolidación de una fractura es la primera manifestación

Reacción perióstica de que ha existido, especialmente con las fracturas de estrés del pie (v. fig.
23.13)
Consolidación de las fracturas

• Muchos factores determinan la consolidación de las fracturas, como la edad del paciente, la
localización de la fractura, la posición de los fragmentos la fractura, el grado de
inmovilización y la vascularización sanguínea en el foco de la fractura (tabla 23.6).
• Inmediatamente después de una fractura se produce una hemorragia en el foco de la fractura.
• Durante las semanas siguientes, los osteoclastos eliminan el hueso enfermo. La línea de fractura
puede ensancharse mínimamente durante este tiempo.
• Más adelante, en el transcurso de varias semanas más, el hueso nuevo (callo) comienza a
formar un puente en el hueco de la fractura (fig. 23.26).

Fig. 23.26 Fractura cubital en fase de consolidación. La consolidación endóstica interna

ocurre varias semanas después de una fractura y se manifiesta por la indefinición de la
línea de fractura (flecha negra), que finalmente conduce a la obliteración de dicha línea. La
consolidación perióstica externa se manifiesta por la formación de un callo externo (flechas
blancas) que forma puentes en el foco de fractura.

Tabla 23.6

Factores que influyen en la consolidación de las fracturas

Factores que aceleran la consolidación de la Factores que retrasan la consolidación de la
fractura fractura

Juventud Vejez

Inmovilización precoz Inmovilización tardía

Duración adecuada de la inmovilización Duración demasiado corta de la inmovilización

Buena vascularización sanguínea Vascularización sanguínea deficiente

Realización de actividad física tras la inmovilización

Corticoides
adecuada

Mineralización adecuada Osteoporosis, osteomalacia

Puntos importantes

• La consolidación endóstica interna se manifiesta por una línea de fractura poco

definida que conduce a la obliteración final de la línea de fractura en la mayoría de los casos.
• La consolidación perióstica externa se manifiesta por la formación externa del callo que
finalmente da lugar a la formación de puentes en el foco de la fractura.

• La remodelación del hueso se inicia aproximadamente a las 8-12 semanas de la fractura

a medida que las fuerzas mecánicas comienzan en parte a adaptar el hueso a su forma original.
• En los niños, este proceso tiene lugar mucho más rápido y suele conllevar a la
formación de un hueso con una apariencia final normal. En los adultos, este proceso puede
durar mucho más y la fractura consolidada puede no llegar a recuperar nunca una
configuración completamente normal.
• Complicaciones del proceso de consolidación:
• Consolidación tardía. La fractura no consolida en el periodo de tiempo esperado
para una fractura en dicha localización (p. ej., más de 6-8 semanas para una fractura de la
diáfisis del radio). La mayoría de los casos de consolidación tardía evolucionan
finalmente hacia una consolidación completa con una inmovilización adicional.
 • Consolidación defectuosa. La consolidación de los fragmentos de la fractura tiene
lugar en una posición inaceptable desde los puntos de vista mecánico o estético.
• Ausencia de consolidación. Es una situación en la que la consolidación de la
fractura nunca llega a producirse. Se caracteriza por márgenes de fractura lisos y
escleróticos con distracción de los fragmentos de la fractura (fig. 23.27). En el foco
de fractura puede producirse una pseudoartrosis completa, con revestimiento sinovial.
• La manipulación radioscópica y las proyecciones forzadas pueden demostrar el
movimiento en el foco de fractura.

Fig. 23.27 Fractura clavicular no consolidada. La ausencia de consolidación es un

diagnóstico radiológico que implica la posibilidad de que la consolidación de la fractura no
vaya a producirse debido a que probablemente se han interrumpido los procesos que
conducen a la reparación del hueso. Se caracteriza por márgenes de fractura lisos y
escleróticos, con distracción de los fragmentos de la fractura (flechas). En el foco de
fractura puede formarse una pseudoartrosis completa con revestimiento sinovial.
Traumatismo vertebral

• Las fracturas de la columna vertebral son infrecuentes en comparación con las de otras partes
del esqueleto. Cuando ocurren, tienen una importancia especial, dadas las implicaciones de una
lesión medular asociada.
• La TC, con su capacidad para reconstruir imágenes en planos diferentes y proporcionar
información adicional de las partes blandas, actualmente complementa y, en muchos casos, ha
reemplazado a la radiografía convencional para la valoración del traumatismo
vertebral. La TC se utiliza para determinar la extensión de la lesión en cualquier paciente en
el que se haya demostrado una lesión vertebral traumática en las radiografías convencionales.
• La TC se utiliza también para detectar lesiones óseas que no son visibles en las
radiografías convencionales y para valorar anomalías de partes blandas en pacientes que
no pueden someterse a un estudio con RM.
• La mayoría de las fracturas vertebrales ocurren en los segmentos torácico y lumbar. Las
vértebras que se fracturan con mayor frecuencia son L1, L2 y T12, y representan más de
la mitad de todas las fracturas de la columna toracolumbar. Las fracturas por compresión son
el tipo más frecuente de fractura vertebral.
• Las tres líneas cervicales (fig. 23.28).
• Muchos protocolos de traumatismos incluyen una proyección lateral con rayo
horizontal de la columna cervical (se inmoviliza el cuello del paciente mientras este se
mantiene en la camilla o en la mesa de exploración, y el haz de rayos X se dirige
horizontalmente, de manera que la cabeza del paciente no se mueve).
• Esta proyección permite una valoración rápida de fracturas/subluxaciones
vertebrales antes de la realización de estudios de imagen adicionales, que podrían
suponer la movilización del cuello del paciente.
• En una proyección lateral de la columna cervical deben valorarse las tres líneas arqueadas
paralelas y lisas. La desviación de estas líneas respecto a la curvatura paralela normal debe
sugerir la subluxación y/o la fractura de un cuerpo vertebral.
• Algunas de las fracturas vertebrales más frecuentes descritas a continuación son:
• La fractura de Jefferson.
• La fractura del ahorcado.
• La fractura por estallido.
• La fractura de Chance.
• Las fracturas por compresión (v. cap. 22).
Fig. 23.28 Las tres líneas cervicales. Tres líneas paralelas, suavemente arqueadas,
deberían coincidir con las tres series de estructuras de la columna cervical. Las más
posteriores son las líneas blancas espinolaminares, que aparecen en las zonas de unión
entre las láminas vertebrales y las apófisis espinosas (línea negra discontinua). La segunda
línea une todas las caras posteriores de los cuerpos vertebrales (línea negra continua).
La línea más anterior une todas las caras anteriores de los cuerpos vertebrales (línea
blanca discontinua).
Fractura de Jefferson

• La fractura de Jefferson es una fractura de C1, generalmente con afectación de los arcos
anterior y posterior. En su forma clásica, cursa con fracturas bilaterales de los arcos anterior
y posterior de C1, lo que representa en conjunto un total de cuatro fracturas.
• Se debe a una lesión por una carga axial (p. ej., al golpearse con la cabeza en el fondo de
una piscina tras tirarse de cabeza).

Puntos importantes

• La característica distintiva de la fractura de Jefferson en las radiografías convencionales es

una desalineación lateral bilateral de las masas laterales de C1 respecto a C2,
visualizada en la proyección con la boca abierta (proyección atloaxoidea) de la columna
cervical. La fractura se visualiza mediante TC cuando no puede obtenerse una proyección con
la boca abierta (fig. 23.29).

Fig. 23.29 Proyección normal con la boca abierta y fractura de Jefferson. (A) La
proyección normal «con la boca abierta» de C1 y C2 muestra que los márgenes laterales
de C1 (1) se alinean con los márgenes laterales de C2 (2) (flechas). (B) La característica
distintiva en la fractura de Jefferson es una desalineación lateral bilateral de las masas
laterales de C1 (1) (flechas) en relación con C2 (2). (C) La fractura se aprecia mejor en la
TC, en la que se observan fracturas en los arcos anteriores derecho e izquierdo y en el
arco posterior derecho de C1 (flechas).

• La fractura de Jefferson es una fractura con autodescompresión, en la que el canal vertebral

a la altura de la fractura tiene la amplitud necesaria para acomodar cualquier edema medular.
Este tipo de fractura no suele acompañarse de ningún déficit neurológico.
Fractura del ahorcado

• La fractura del ahorcado es una fractura de los elementos posteriores de C2. Se debe
a una lesión por hiperextensión y compresión, que se produce típicamente en personas que
no llevan puesto el cinturón de seguridad y que, en un accidente de tráfico, golpean el parabrisas
con la frente con el cuello en extensión.
• Se visualiza mejor en la proyección lateral de la columna cervical en la radiografía
convencional y en la proyección sagital en la TC.

Puntos importantes

• La fractura conduce a una separación efectiva de la cara posterior del cuerpo vertebral de
C2 respecto a la cara anterior de C2, lo que permite que la cara anterior de C2 se subluxe
hacia delante sobre el cuerpo de C3 (fig. 23.30).

Fig. 23.30 Fractura del ahorcado. La fractura a través de los elementos posteriores de C2
(flecha blanca discontinua) separa eficazmente la cara posterior del cuerpo vertebral de C2
de la cara anterior de C2, lo que hace que la cara anterior se subluxe hacia delante sobre el
cuerpo de C3 (flecha negra). Obsérvese que la línea espinolaminar de C2 (flecha blanca
continua) se localiza anormalmente por detrás de las líneas espinolaminares de los demás
cuerpos vertebrales.
• Algunas fracturas del ahorcado muestran un desplazamiento tan pequeño que para detectarlas
se necesita una TC.
• Dado que las fracturas del ahorcado conducen a un ensanchamiento global del canal
vertebral, generalmente no se asocian a ningún déficit neurológico. En contradicción con la
lesión de la que esta fractura toma su nombre, la fractura que tenía lugar en el contexto del
ahorcamiento judicial se debía a una hiperextensión que conllevaba fractura de C2 y
distracción intensa entre C2 y C3, con distracción de la médula espinal propiamente dicha.
Fracturas por estallido

• Las fracturas por estallido ocurren sobre todo en los segmentos cervical, torácico y
lumbar alto de la columna vertebral.
• Son lesiones por carga axial de alta energía secundarias característicamente a accidentes de
tráfico o a caídas, en las que el disco intervertebral situado por encima es impulsado hacia el
cuerpo vertebral situado por debajo y el cuerpo vertebral estalla. A su vez, esto impulsa a los
fragmentos óseos a desplazarse en dirección posterior en el interior del canal vertebral
(fragmentos retropulsados), mientras que la cara anterior del cuerpo vertebral se desplaza en
dirección anterior.
• Dado que estas fracturas conllevan una intrusión ósea en el canal vertebral, la mayoría de las
fracturas por estallido se asocian a déficits neurológicos.

Puntos importantes

• Los hallazgos en las fracturas por estallido consisten en una fractura por compresión
conminuta del cuerpo vertebral en la que la cara posterior del cuerpo se arquea en
dirección posterior hacia el canal vertebral. La TC es la mejor modalidad de imagen
para identificar los fragmentos óseos en el canal vertebral (fig. 23.31).

Fig. 23.31 Fractura en estallido. Hay una fractura en estallido de L1. Los hallazgos
consisten en una fractura conminuta por compresión del cuerpo vertebral de L1 en la que la
cara posterior del cuerpo de la vértebra es propulsada en dirección dorsal (retropulsada)
(flecha continua) hacia el canal vertebral. Obsérvese que las caras posteriores de los
cuerpos vertebrales normales suelen estar cóncavas hacia dentro (flecha discontinua).
Fractura de Chance

• Las fracturas de Chance (llamadas así por el radiólogo británico George Q. Chance, que fue el
primero en describirlas) son fracturas transversas a través de todo el cuerpo vertebral, los
pedículos y la apófisis espinosa, que con frecuencia se deben a una caída o un accidente de
tráfico en el cual, el ocupante solo utiliza un cinturón de seguridad a nivel de la cintura. Aparecen
generalmente en la columna vertebral lumbar superior-torácica inferior y se asocian a una
incidencia relativamente alta de lesiones viscerales intraabdominales asociadas,
especialmente en el duodeno, el páncreas y el mesenterio (fig. 23.32).

Fig. 23.32 Fractura de Chance. Una TC sagital en la unión toracolumbar muestra una
fractura lineal que atraviesa la totalidad del cuerpo vertebral desde delante hacia atrás
(flechas continuas). Este paciente tenía una espondilitis anquilosante subyacente (flechas
discontinuas). La columna rígida y osteoporótica en la espondilitis anquilosante es más
propensa a fracturas, incluso después de un traumatismo relativamente menor.

Puntos importantes

• Los hallazgos radiológicos incluyen una fractura horizontal que cizalla todo el cuerpo
vertebral, los pedículos y las apófisis espinosas. El componente del cuerpo vertebral puede no ser
tan visible como las fracturas de los elementos posteriores (vídeo 23.1).
Vídeo 23.1
Carillas articulares bloqueadas

• El bloqueo bilateral de las carillas articulares en la columna cervical puede deberse a una
lesión por hiperflexión en la que las carillas articulares inferiores de un cuerpo vertebral
se deslizan sobre y por delante de las carillas articulares superiores del cuerpo
vertebral situado inmediatamente por debajo. En esta posición, las carillas articulares
deslizadas no pueden recuperar su posición normal sin una intervención médica, de ahí el
término carillas articulares bloqueadas.
• El bloqueo de las carillas articulares se debe al deslizamiento en dirección anterior del
cuerpo vertebral afectado sobre el cuerpo vertebral situado inmediatamente por debajo del
mismo, y dicho deslizamiento corresponde al menos al 50% de su diámetro
anteroposterior.
• Esta lesión casi siempre provoca un deterioro neurológico.

Puntos importantes

• En las imágenes laterales (sagitales) de la columna cervical, las carillas articulares

inferiores quedan situadas enfrente de las carillas articulares superiores del cuerpo
vertebral localizado inmediatamente por debajo del afectado. Es lo contrario de la relación
anatómica normal entre las carillas articulares de los cuerpos vertebrales adyacentes (fig. 23.33).
• Dado que las carillas articulares superiores ya no están «cubiertas» por las carillas
articulares inferiores situadas normalmente por encima de ellas, esta apariencia se ha
descrito en la TC como el signo de las carillas articulares desnudas.

Fig. 23.33 Articulaciones facetaras normales y con bloqueo bilateral. (A) Normalmente,
la carilla articular inferior del cuerpo vertebral situado inmediatamente por encima (en este
caso C4; flecha blanca) cubre a la carilla articular del cuerpo vertebral situado
inmediatamente por debajo y se localiza por detrás (en este caso C5; flecha negra). (B) La
carilla articular inferior de C4 (flecha blanca) se localiza por delante de la carilla articular
superior de C5 (flecha negra), el patrón inverso al normal. El bloqueo de las articulaciones
facetarias en la columna cervical puede deberse a una lesión por hiperflexión que origina el
deslizamiento en dirección anterior del cuerpo vertebral afectado sobre el cuerpo de la
vértebra situada inmediatamente por debajo, en un trayecto correspondiente al menos al
50% de su diámetro AP (flecha blanca doble).
Fracturas patológicas

• Las fracturas patológicas son aquellas que ocurren en un hueso con una anomalía
preexistente. Tienden a suceder con un traumatismo mínimo o nulo.
• Las fracturas por insuficiencia son un tipo de fractura patológica (cuadro 23.1 y fig.
23.34).
• Las enfermedades que producen un aumento o una disminución de la densidad ósea tienden
a debilitar la arquitectura normal del hueso y predisponen a las fracturas patológicas.
• Las enfermedades que predisponen a las fracturas patológicas pueden ser locales (p. ej.,
metástasis) o difusas (p. ej., osteoporosis). En general, las fracturas patológicas se producen con
mayor frecuencia en las costillas, la columna y el esqueleto apendicular proximal
(especialmente, el húmero y el fémur).
• Identificación de las fracturas patológicas (fig. 23.35).
• Primero, debe haber una fractura.
• El hueso que rodea la fractura debe mostrar una anomalía de la densidad o de la
arquitectura (es decir, la enfermedad subyacente que permita que se produzca la fractura).
• Los intentos de predecir la «inminencia» de una fractura en un hueso enfermo han demostrado,
de forma general, ser poco fiables.
• El tratamiento de una fractura patológica depende en parte del tratamiento satisfactorio de la
entidad subyacente que la ha producido.
• El retraso en la consolidación es frecuente en las fracturas patológicas.

Fig. 23.34 Fracturas por insuficiencia sacra. Existe un aumento en la captación de

radiotrazador en las fracturas verticales a través de las alas sacras (flechas discontinuas) y
en una fractura horizontal a través del cuerpo del sacro (flecha continua). Esto se ha
denominado signo Honda, porque se parece a la insignia de la marca automovilística. El
sacro es un lugar frecuente para este tipo de fracturas secundarias a osteoporosis.
 Fig. 23.35 Fractura patológica. En este paciente con una metástasis en el húmero
originada por un carcinoma de células renales se observa una lesión geográfica lítica en el
húmero distal (flechas negras) con una fractura patológica transversa (flecha blanca).

CUADRO 23.1 Fracturas por insuficiencia

• Las fracturas por insuficiencia son un tipo de fractura patológica en las que un hueso debilitado
mecánicamente se fractura por un estrés normal o fisiológico.
• Son más frecuentes en las mujeres posmenopáusicas y secundarias a osteoporosis.
• Las localizaciones más frecuentes incluyen la pelvis, la columna torácica, el sacro, la tibia y el
calcáneo.
• A diferencia de otras fracturas que se manifiestan por una transparencia en el hueso, la mayoría
de las fracturas por insuficiencia muestran una banda esclerótica (que representa
consolidación) en las radiografías convencionales.
• La TC, la RM y la gammagrafía ósea son más sensibles que las radiografías convencionales para
detectar las fracturas por insuficiencia (v. fig. 23.34).

RESPUESTA CASO PROBLEMA 23

 La cabeza humeral (H) está debajo de la apófisis coracoides (C) y deja de articulares con la glenoides
(flecha). Estos son hallazgos de una luxación subcoracoidea anterior del hombro. Casi todas las
luxaciones del hombro tienen una localización anterior. La mayoría suceden en varones jóvenes y en mujeres
mayores.

Puntos clave

• Una fractura es una interrupción parcial o total de la continuidad de la cortical de un hueso.

• Las fracturas completas afectan a todo el grosor cortical, son más frecuentes y aparecen
normalmente en los adultos. Las fracturas incompletas afectan solo a una parte de la cortical y
aparecen normalmente en huesos más blandos, como los de los niños. Las fracturas «en
rodete» y «en tallo verde» son fracturas incompletas.
• Las líneas de fractura tienden a ser más negras, a presentar ángulos más agudos y a ser más
dentadas que otras transparencias que aparecen en los huesos, como las correspondientes a los
conductos nutricios o a las placas epifisarias.
• Los huesos sesamoideos, los huesecillos accesorios, los centros de osificación apofisarios y las
fracturas no consolidadas pueden simular fracturas agudas, pero, en la mayoría de estos casos,
los márgenes son lisos y tienen cortical.
• La luxación tiene lugar cuando los dos huesos que formaban originalmente una articulación
dejan de estar en contacto entre sí; la subluxación ocurre cuando los dos huesos que formaban
originalmente una articulación mantienen un contacto parcial entre sí.
• Las fracturas se describen de muchas formas, incluyendo el número de fragmentos de la
fractura, la dirección de la línea de la fractura, la relación espacial que mantienen los fragmentos
de la fractura entre sí y la comunicación o ausencia de comunicación de la fractura con el medio
externo.
• Las fracturas simples presentan dos fragmentos; las fracturas conminutas tienen más de
dos fragmentos; las fracturas segmentarias y «en alas de mariposa» son dos tipos de fracturas
conminutas.
• La dirección de la línea de fractura puede ser transversal, diagonal o espiroidea.
• Las relaciones entre los fragmentos de una fractura se describen en función de cuatro
parámetros: desplazamiento, angulación, acortamiento/distracción y rotación.
• Las fracturas cerradas son aquellas en las que no existe comunicación entre la fractura y el
medio externo; son mucho más frecuentes que las fracturas abiertas o complicadas, en las
que sí existe comunicación entre la fractura y el medio externo.
• Las fracturas por arrancamiento (avulsión) se deben a la tracción forzada de un tendón o
un ligamento; pueden aparecer en personas de cualquier edad, pero son especialmente
frecuentes en los individuos más jóvenes y que practican deportes.
• Las fracturas de estrés, como las de la marcha en los metatarsianos, son el resultado de
numerosas microfracturas y a menudo no pueden visualizarse en las radiografíasconvencionales
obtenidas en las fases iniciales del cuadro clínico de dolor; al cabo de un cierto tiempo, la
formación del callo óseo y/o una zona densa de esclerosis permite su visualización.
• Algunas de las fracturas más frecuentes que tienen epónimos son la fractura de Colles (en el
radio), la fractura de Smith (en el radio), la fractura de Jones (en la base del quinto
metatarsiano), la fractura del boxeador (en el cuello del quinto metacarpiano), la fractura de
la marcha y la fractura-luxación de Lisfranc en el pie.
• Algunas fracturas son más difíciles de detectar que otras; entre las fracturas más sutiles
están las del escafoides, las fracturas «en hebilla» del radio y el cúbito, las de la cabeza del radio,
las supracondíleas, la luxación posterior del hombro (que es infrecuente) y las fracturas de la
cadera.
• La tumefacción de partes blandas, la desaparición de las líneas grasas y planos fasciales
normales, los derrames articulares y la reacción perióstica son signos indirectos que deben
alertar sobre la posibilidad de una fractura subyacente.
• Las fracturas consolidan a través de una combinación de callo endóstico, que se identifica
por una indefinición progresiva de la línea de fractura, y de callo externo, que forma puentes en el
foco de la fractura; numerosos factores influyen en la consolidación de las fracturas, como la edad
del paciente, el grado de movilidad de la fractura y su vascularización.
• El concepto de consolidación tardía hace referencia a una fractura que tarda en consolidar
más tiempo del requerido habitualmente para las fracturas de la misma localización; el concepto
de consolidación defectuosa hace referencia al hecho de que la fractura está en fase de
consolidación, pero con un resultado mecánico o estético inaceptable; la ausencia de
consolidación es un diagnóstico radiológico que implica que la probabilidad de consolidación de
una fractura es escasa o nula.
• Las fracturas vertebrales son menos frecuentes que las fracturas del esqueleto apendicular,
pero tienen implicaciones importantes, dada la posibilidad de que existan lesiones medulares. La
TC ha sustituido a la radiografía convencional como modalidad de imagen de elección en la
mayoría de los casos de traumatismo vertebral.
 • Se describen los hallazgos de la fractura de Jefferson, la fractura del ahorcado, la fractura por
estallido y la fractura de Chance, así como las carillas articulares bloqueadas; las dos primeras son
lesiones con autodescompresión que generalmente no se asocian a déficits neurológicos.
• Las fracturas patológicas son aquellas que aparecen con un mínimo o nulo traumatismo, en
huesos con una anomalía preexistente.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

24
Identificación de los hallazgos radiológicos del
traumatismo torácico

William Herring MD, FACR

Los traumatismos son la causa principal de muerte, hospitalización y discapacidad en los estadounidenses
con edades entre 1 y 45 años. Los principales hallazgos radiológicos del traumatismo torácico se comentan en
este capítulo. La tabla 24.1 resume algunas de las lesiones traumáticas que se han descrito en otros capítulos.
Tabla 24.1

Otras manifestaciones de los traumatismos

Lesión Descrita en

Derrame pleural/hemotórax Capítulo 7

Aspiración Capítulo 8

Fracturas y luxaciones Capítulo 23

Traumatismo vertebral Capítulo 23

Traumatismo abdominal y pélvico Capítulo 25

Traumatismo craneal Capítulo 26

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 24

 Esta es una imagen de una TC axial del tórax en un varón de 31 años que ha padecido un traumatismo
contuso importante en el lado derecho del tórax. Presenta hemoptisis. Aquí se muestran dos manifestaciones
del traumatismo pulmonar. ¿Cuáles son? Véase la respuesta al final del capítulo.

• Las lesiones relacionadas con traumatismos pueden dividirse en los dos mecanismos principales
que los producen.
• Traumatismo contuso o cerrado, que generalmente es el resultado de un accidente de
tráfico y es el más frecuente de los dos.
• Traumatismo penetrante, que generalmente es resultado de lesiones por arma blanca
o de fuego, accidentales o criminales.
• La tabla 24.2 es una visión general sobre el estudio diagnóstico inicial mediante pruebas
de imagen en las lesiones penetrantes en varias partes del cuerpo.
• En este capítulo se describen varias manifestaciones del traumatismo torácico, empezando por
la periferia (pared torácica) y progresando hacia el centro (la aorta).
• Las lesiones torácicas en los pacientes politraumatizados son muy frecuentes y son
responsables de una de cada cuatro muertes relacionadas con los traumatismos. La inmensa
mayoría de los traumatismos torácicos son el resultado de accidentes de tráfico.

Tabla 24.2

Estudio inicial de imagen en el traumatismo penetrante

Parte del
Modalidad de elección
cuerpo

Cráneo TC de cráneo sin contraste y después posiblemente con contraste

Cuello Angio-TC de la cabeza y el cuello si se sospecha lesión vascular

Parte del
Modalidad de elección
cuerpo

Primero se obtiene una radiografía de tórax; ecografía FAST del tórax, el abdomen y la
Tórax pelvis; después una TC de tórax con contraste en casi todos los pacientes, excepto en
aquellos que están hemodinámicamente inestables

Ecografía FAST del tórax, el abdomen y la pelvis; TC con contraste del abdomen y la
Abdomen
pelvis, y posiblemente del tórax
Traumatismo de la pared torácica

Fracturas costales

• Las fracturas costales son secuelas frecuentes de los traumatismos torácicos cerrados, y la
morbilidad y la mortalidad asociadas a dichos traumatismos aumentan en la medida que aumenta
el número de fracturas costales. La gravedad de las lesiones en las vísceras subyacentes
habitualmente es más importante que la de las fracturas costales propiamente dichas, pero su
presencia puede proporcionar pistas para sospechar una patología no detectada.

Puntos importantes

• Las fracturas de las tres primeras costillas son relativamente infrecuentes y, si aparecen en
un traumatismo torácico cerrado, indican un grado de energía suficiente para producir otras
lesiones internas (fig. 24.1).

Fig. 24.1 Fracturas costales. Las fracturas se manifiestan como radiotransparencias

lineales en las costillas y son más fáciles de detectar cuando los extremos de la fractura
están desplazados (flechas blancas). No hay que confundir las articulaciones
costovertebrales normales (flechas negras) situadas cerca de la columna con una fractura.
• Las fracturas de las costillas 4.ª a 9.ª son frecuentes y particularmente importantes si están
desplazadas (pueden producir un neumotórax) o si se observan radiográficamente dos fracturas
en cada una de tres o más costillas contiguas (tórax inestable).
• El tórax inestable (volet costal) casi siempre se acompaña de una contusión
pulmonar (v. más adelante). El tórax inestable tiene una mortalidad significativa, en parte
por la gravedad de las lesiones a las que habitualmente se asocia (fig. 24.2).
• Las fracturas de las costillas 10.ª a 12.ª pueden indicar la presencia de traumatismo
subyacente en el hígado (lado derecho) o en el bazo (lado izquierdo), especialmente si están
desplazadas (vídeo 24.1).
• En los casos de los traumatismos menores, no es infrecuente que las fracturas costales
sean indetectables en las exploraciones iniciales y se vuelvan visibles con la formación del
callo óseo varias semanas después.

Fig. 24.2 Tórax inestable (volet costal). Había dos o más fracturas (la flecha discontinua
señala una segunda fractura de la 4.ª costilla) en más de tres costillas contiguas (flechas
continuas) en este paciente atropellado por un automóvil. La enfermedad del espacio aéreo
en el pulmón izquierdo es una contusión pulmonar, que casi siempre acompaña al tórax
inestable.
 Vídeo 24.1

Enfisema subcutáneo

• El aire puede extenderse a las partes blandas del cuello y de las paredes torácica y
abdominal desde el mediastino o puede disecar los tejidos subcutáneos desde un tubo de
drenaje de toracotomía o por un traumatismo penetrante a la pared torácica.
• El aire que se extiende a lo largo de los haces musculares produce un aspecto
característico estriado, en forma de peine que se superpone al pulmón subyacente,
dificultando a veces la interpretación de las imágenes pulmonares en la radiografía convencional
(fig. 24.3).
• Incluso aunque presenta un aspecto radiológico impactante, el enfisema subcutáneo
habitualmente no produce por sí mismo consecuencias clínicas importantes.
• Dependiendo del volumen de aire subcutáneo presente, pueden necesitarse varios días hasta
1 semana o más para que el aire se reabsorba.
Fig. 24.3 Enfisema subcutáneo. El aire que diseca a lo largo de los diferentes paquetes
musculares produce este característico aspecto estriado (flecha). Aunque la imagen
radiográfica es muy llamativa, el enfisema subcutáneo aislado no produce habitualmente
efectos clínicos importantes.
Anomalías pleurales: neumotórax

Causas de un neumotórax

• Espontáneo:
• El neumotórax espontáneo es frecuente y a menudo se desarrolla por la rotura de
una bulla subpleural apical. Aparece característicamente en varones altos y
delgados con una edad entre los 20 y 40 años. El traumatismo no es un requisito para
un neumotórax espontáneo.
• Traumático:
• Los traumatismos son la causa más frecuente de un neumotórax, ya sea
accidental o iatrogénico. El traumatismo puede ser:
• A través de la pared torácica (p. ej., herida por arma blanca).
• Interno (p. ej., rotura de un bronquio en una colisión de tráfico).
• Iatrogénico (p. ej., después de un intento de colocar un catéter venoso
central).
• Enfermedades que disminuyen la distensibilidad pulmonar:
• Enfermedades fibrosantes crónicas, como el granuloma eosinofílico del pulmón o
enfermedades como el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (enfermedad de la
membrana hialina) en los lactantes.
• Rotura de un alveolo o un bronquiolo (p. ej., en el asma).

Tipos de neumotórax

Neumotórax simple

• Los neumotórax se pueden clasificar como primarios, es decir, que aparecen en pulmones
aparentemente normales (un neumotórax espontáneo sería un ejemplo) o secundarios, es
decir, aquellos que aparecen en pulmones enfermos (como en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
• También se pueden clasificar los neumotórax en función de la presencia o ausencia de un
desplazamiento de las estructuras mediastínicas móviles, como el corazón o la tráquea.
• En un neumotórax simple no hay desplazamiento de las estructuras mediastínicas
(fig. 24.4). Los neumotórax simples tienen mejor pronóstico y una mortalidad menor que los
neumotórax a tensión.
 Fig. 24.4 Neumotórax simple. Hay un neumotórax izquierdo grande (flechas blancas) sin
desplazamiento del corazón o de la tráquea hacia la derecha. Hay enfisema subcutáneo en
la región del hombro izquierdo (flecha negra). ¿Podemos saber por qué el paciente
presentaba todos estos hallazgos? Hay una bala superpuesta sobre el corazón (pero en la
TC estaba realmente en una situación posterior al corazón en el lóbulo inferior izquierdo).

Neumotórax a tensión

• Con un neumotórax a tensión, hay un desplazamiento de las estructuras

mediastínicas hacia el lado contrario del neumotórax, que se asocia con frecuencia a un
compromiso cardiopulmonar (fig. 24.5).
• La acumulación progresiva de aire en el espacio pleural a través de un mecanismo valvular
unidireccional puede causar un desplazamiento del corazón y de las estructuras mediastínicas en
sentido contrario al del lado del neumotórax. El aire puede entrar a través de un desgarro en la
pleura parietal o visceral o desde el árbol traqueobronquial.
• El aumento progresivo y continuado de la presión intratorácica puede conducir a un
compromiso cardiopulmonar al deteriorar el retorno venoso al corazón.
• Además del desplazamiento de las estructuras mediastínicas alejándose del lado del
neumotórax, puede haber inversión del hemidiafragma (especialmente en el lado izquierdo) y
aplanamiento de la silueta cardiaca en el lado bajo tensión.
• No debe haber nunca un desplazamiento del corazón o las estructuras mediastínicas hacia el
lado del neumotórax.
• La pregunta «¿Qué tamaño tiene el neumotórax?» es una pregunta repetida a menudo,
pero la cuestión real es «¿Necesita el paciente una intervención para drenar el neumotórax?». En
el cuadro 24.1 se resume la respuesta
 Fig. 24.5 Neumotórax a tensión. En este paciente con un neumotórax espontáneo, el
pulmón izquierdo está casi totalmente colapsado (flecha blanca continua) y hay desviación
de la tráquea (flecha negra) y del corazón hacia la derecha. El hemidiafragma izquierdo
está deprimido debido al aumento de la presión intratorácica izquierda (flecha blanca
discontinua).

CUADRO 24.1 ¿Qué tamaño tiene el neumotórax?

• Las medidas del tamaño de un neumotórax en las radiografías convencionales tienen una
correlación mala con el tamaño real visto en la TC.
• También hay una correlación mala entre el tamaño del neumotórax y el grado de deterioro
clínico.
• Regla de los 2 cm: si la distancia entre el borde del pulmón y la pared torácica en la región
apical es menor de 2 cm, normalmente no se necesita una intervención con un catéter o un tubo
de tórax; una distancia superior a 2 cm habitualmente requiere dicha intervención.
• La evaluación del estado clínico del paciente es el factor más determinante para decidir si se
requiere un drenaje con un tubo de tórax.

Modalidades de imagen utilizadas para diagnosticar un neumotórax

Radiografías convencionales

• Un neumotórax ocurre cuando entra aire en el espacio pleural.

• La presión negativa presente normalmente en el espacio pleural aumenta por encima de
la presión intraalveolar y el pulmón se colapsa.
• La pleura parietal permanece en la superficie interna de la pared torácica, pero la pleura
visceral se retrae hacia el hilio unida al pulmón colapsado.
• La pleura visceral se vuelve visible como una fina línea blanca perfilada por
aire en el pulmón en un lado y por aire en el espacio pleural al otro lado. La pleura
visceral visible se denomina línea blanca pleural visceral, o simplemente línea
pleural visceral.

Puntos importantes

• Es preciso tener la capacidad de identificar la línea pleural visceral (fig. 24.6) para poder
establecer el diagnóstico definitivo de un neumotórax.

Fig. 24.6 Línea pleural visceral en un neumotórax. Se debe identificar la línea pleural
visceral para establecer el diagnóstico definitivo de un neumotórax (flechas). Normalmente,
las pleuras parietal y visceral no son visibles, y ambas se sitúan adyacentes a la pared
torácica.

• Incluso cuando el pulmón se colapsa, tiende a mantener su forma habitual, de modo que la
curvatura de la línea pleural visceral se mantiene paralela a la curvatura de la pared
 torácica; es decir, la línea pleural visceral tiene una convexidad hacia fuera, en dirección a
la pared torácica (fig. 24.7).
• La mayoría de las demás densidades lineales que pueden simular un neumotórax no
muestran esta relación espacial con la pared torácica.
• Existe habitualmente, pero no siempre, una ausencia de trama
pulmonar periférica a la línea pleural visceral.
• Las adherencias pleurales pueden mantener parte de la pleura
visceral, pero no toda, adherida a la pleura parietal, incluso en presencia
de neumotórax. Por tanto, en las radiografías convencionales es posible
visualizar trama pulmonar por delante o por detrás del neumotórax y
pasar por alto la presencia del neumotórax, porque la trama pulmonar
parece extenderse hasta la pared torácica (fig. 24.8).
• La ausencia de trama pulmonar no es suficiente por sí sola para
establecer el diagnóstico de un neumotórax, ni la presencia de
trama vascular distal a la línea pleural visceral es suficiente para
eliminar la posibilidad de un neumotórax.
• La presencia de una interfase hidroaérea en el espacio pleural es, por definición, una
indicación de la existencia de un neumotórax (v. fig. 7.15).
• Para más información sobre la identificación de un hidroneumotórax, véase el capítulo
7.
• Muchas veces es imposible obtener una proyección en bipedestación del tórax en los
pacientes politraumatizados o en aquellos que están en cuidados intensivos.
• En decúbito supino, el aire de un neumotórax relativamente grande puede acumularse
en la parte anterior e inferior del tórax y manifestarse por el desplazamiento del seno
costofrénico hacia abajo, mientras produce al mismo tiempo un aumento de la
transparencia de ese seno costofrénico. Esto se denomina signo del seno
costofrénico profundo y es un signo de presunción de la existencia de un neumotórax en
la radiografía de tórax en decúbito supino (fig. 24.9).
• Los signos clave para la identificación de un neumotórax se resumen en el cuadro 24.2.
• Para obtener más información acerca del diagnóstico de neumotórax, véase más adelante.
Fig. 24.7 Neumotórax, TC. Mientras el pulmón se colapsa, tiende a mantener su forma
habitual, por lo que la curvatura de la línea pleural visceral (flechas continuas) se mantiene
paralela a la curvatura de la pared torácica (flechas discontinuas). Este paciente también
tiene enfisema subcutáneo (aire en las partes blandas) en la pared torácica lateral
izquierda (estrellas). El paciente había sido apuñalado por un antiguo amigo.

Fig. 24.8 Neumotórax con adherencias pleurales. (A) Hay un neumotórax (flechas
blancas), pero el pulmón no colapsa por la existencia de adherencias pleurales (flechas
negras), pegando partes de la pleura visceral a la parietal. (B) En la imagen de TC, las
adherencias pleurales (flechas negras) están fijando el pulmón parcialmente colapsado
(flechas blancas) a la pleura parietal. Las adherencias son frecuentemente el resultado de
una infección previa o de sangre en el espacio pleural.
 Fig. 24.9 Signo del seno profundo. En la posición de decúbito supino, el aire en un
neumotórax relativamente grande (flecha blanca discontinua) puede acumularse en la parte
anterior e inferior del tórax, deprimiendo el seno costofrénico lateral (flecha negra). Esto se
denomina signo del seno profundo y es un signo de un neumotórax en una radiografía en
decúbito supino. Obsérvese como el seno costofrénico izquierdo aparece mucho más
inferior que el seno derecho (flecha blanca continua). Un hallazgo sin relación en este
paciente es un pseudotumor (PT) en la cisura menor por una insuficiencia cardiaca
congestiva (v. fig. 7.13).

CUADRO 24.2 Identificación del neumotórax: signos que hay que tener
en cuenta

• Visualización de la línea pleural visceral, un elemento imprescindible para el diagnóstico.

• Curva convexa de la línea pleural visceral paralela al contorno de la pared torácica.
• Ausencia de tramas pulmonares periféricas a la línea pleural visceral (casi siempre).
• El signo del seno profundo correspondiente a un ángulo costofrénico con desplazamiento
inferior, detectado en la radiografía torácica obtenida en decúbito supino.
• Presencia de una interfase hidroaérea en el espacio pleural.

Errores en el diagnóstico de un neumotórax

 • Algunos errores pueden conducir al diagnóstico erróneo de neumotórax.

Artefactos diagnósticos

• Error 1: ausencia de trama pulmonar que se confunde con la presencia de un

neumotórax.
• La simple ausencia de trama pulmonar no es suficiente para justificar el diagnóstico de un
neumotórax, ya que otras enfermedades pueden producir dicho hallazgo.
• Estas enfermedades incluyen:
• Enfermedad ampollosa del pulmón (fig. 24.10).
• Quistes pulmonares grandes.
• Embolia pulmonar, que puede conducir a la pérdida de perfusión y, por tanto, a
una disminución, pero no a una ausencia completa, del número de vasos visibles en
una zona particular del pulmón (signo de la oligohemia de Westermark).
• El tratamiento habitual de esas enfermedades no incluye la colocación de un tubo de tórax
y, de hecho, la colocación de un tubo de tórax en una bulla puede generar realmente un
neumotórax intratable.
• Solución: fijarse en el contorno de la estructura que parece ser la línea pleural visceral. A
diferencia del margen de una bulla, la línea pleural visceral tiene una convexidad
externa hacia la pared torácica, paralela a la curva de la pared torácica (fig. 24.11).
En caso de duda hay que considerar la realización de una TC torácica.
• Error 2: confundir un pliegue cutáneo con un neumotórax.
• Cuando el paciente se sitúa directamente sobre un chasis radiográfico (como en la
radiografía portátil en decúbito supino), una arruga cutánea del paciente puede quedar
atrapada entre la espalda del paciente y la superficie del chasis. Esto produce un pliegue
cutáneo.
• Un pliegue cutáneo puede producir un borde en la posición esperada de la línea pleural
visceral y, de hecho, puede ser paralelo a la pared torácica justo donde se esperaría
encontrar la línea pleural visceral en un neumotórax (fig. 24.12).
• Solución: a diferencia de la línea fina y discreta de la pleura visceral, los pliegues
cutáneos producen una banda de densidad aumentada relativamente gruesa.
• Error 3: confundir el borde medial de la escápula con un neumotórax.
• Normalmente, un paciente se coloca para realizar una radiografía posteroanterior de tórax
en bipedestación de tal manera que se desplacen las escápulas hacia los márgenes
externos de la caja torácica para evitar los bordes mediales de las escápulas se
superpongan a los campos pulmonares.
• Sin embargo, la mayoría de los pacientes con traumatismos se someten a radiografías de
tórax en decúbito supino. En las radiografías en decúbito supino, el borde medial de la
escápula puede superponerse sobre los lóbulos superiores y simular la línea
pleural visceral de un neumotórax (fig. 24.13).
• Solución: antes de diagnosticar un neumotórax, hay que asegurarse de poder trazar los
perfiles de la escápula en el lado en cuestión e identificar su borde medial diferenciado
del neumotórax sospechado.
Fig. 24.10 Enfermedad bullosa. Hay una línea blanca fina (flechas continuas) en esta
imagen de detalle del lóbulo superior derecho. A diferencia de la línea pleural visceral de un
neumotórax, esta línea blanca es cóncava respecto a la pared torácica y no es paralela a
la curvatura de la pared torácica, como sí lo hace en el neumotórax. Este es el aspecto
clásico de una bulla en un paciente con enfisema. También pueden identificarse las
paredes de otras bullas en este paciente (flechas discontinuas). En raras ocasiones, las
bullas pueden crecer tanto que dan al hemitórax un aspecto de falta de tejido pulmonar
visible (síndrome del pulmón evanescente).

Fig. 24.11 Enfermedad bullosa y neumotórax. Este corte axial de una TC torácica
muestra diferentes apariencias entre la enfermedad bullosa, viéndose en el lado derecho
como una radiotransparencia quística, redonda con un arco cóncavo respecto a la pared
torácica adyacente (flecha blanca discontinua) y un neumotórax en el lado izquierdo con su
borde convexo y paralelo a la pared torácica (flecha blanca continua). Este paciente
también tiene un enfisema subcutáneo en el lado izquierdo (flecha negra).

Fig. 24.12 Pliegue cutáneo que simula un neumotórax; neumotórax verdadero. (A)
Cuando los pacientes están tumbados directamente sobre el chasis radiográfico, como
sucede en la radiología portátil en decúbito supino, un pliegue cutáneo del paciente puede
producir un borde (flecha) en la situación esperada de un neumotórax y, de hecho, este
borde puede ser paralelo a la pared torácica, tal como se esperaría en un neumotórax. (B)
Mientras que los pliegues cutáneos producen bandas de densidad blanca relativamente
gruesas, en este otro paciente se muestra la fina línea blanca de la pleura visceral (flecha)
viable con un neumotórax. Un pliegue cutáneo es un borde; la pleura visceral produce una
línea.
 Fig. 24.13 Borde escapular simulando un neumotórax. En las radiografías en decúbito
supino, el borde medial de la escápula (flechas) frecuentemente se superpone sobre el
lóbulo superior pulmonar y puede simular la línea pleural visceral de un neumotórax. Antes
de diagnosticar un neumotórax, hay que asegurarse de identificar el borde medial de la
escápula como una línea diferenciada del neumotórax que se sospecha.

Neumotórax: TC de tórax

• Hoy en día, la TC torácica ha sustituido sustancialmente a la mera radiografía convencional

cuando existe una sospecha clínica alta de la existencia de un neumotórax que no se ha
demostrado en las radiografías convencionales. La TC es capaz de detectar cantidades
extremadamente pequeñas de aire en el espacio pleural (fig. 24.14).
 Fig. 24.14 Neumotórax visible solamente en la TC. (A) Una imagen del pulmón derecho
que no muestra indicios de un neumotórax. (B) Imagen de TC del mismo paciente que
muestra aire en el espacio pleural (flecha negra) con el pulmón parcialmente colapsado y
retraído respecto de la pared torácica (flecha blanca) por un pequeño neumotórax. Un
neumotórax pequeño puede visible solamente en una TC de tórax.

Neumotórax: otras técnicas de imagen

• Ecografía (v. cap. 19).

• Radiografía de tórax en decúbito lateral:
• Como el aire asciende al punto más alto del cuerpo, una radiografía de tórax en decúbito
lateral con la parte afectada «hacia arriba» y el haz de rayos X dirigido horizontalmente
(paralelo al suelo) puede detectar un neumotórax pequeño que no se identifica en la
radiografía en decúbito supino. Este método puede ser útil para demostrar un neumotórax
en un lactante.
• Las radiografías tardías se realizan a veces unas 6 h después a un traumatismo
penetrante del tórax en pacientes que no presentaban neumotórax en la exploración inicial
debido a la aparición ocasional de un neumotórax traumático tardío.
Anomalías parenquimatosas traumáticas

Contusiones pulmonares

• Las contusiones pulmonares son las complicaciones más frecuentes de un traumatismo

torácico cerrado. Representan una hemorragia en el pulmón, habitualmente en el punto del
impacto.
• El antecedente de un traumatismo es de importancia primordial, ya que las contusiones
se manifiestan como una enfermedad del espacio aéreo que puede ser indistinguible de
otras enfermedades del espacio aéreo, como la neumonía o la aspiración.

Puntos importantes

• Identificación de una contusión pulmonar:

• Las contusiones tienden a localizarse en la periferia y aparecen con frecuencia en
el punto de máximo impacto. Habitualmente no existe broncograma aéreo en la
contusión, ya que la sangre llena los bronquios, al igual que los espacios alveolares (fig.
24.15).

Fig. 24.15 Contusiones pulmonares. (A) Las contusiones pulmonares tienden a ser
periféricas y se sitúan en el punto de máximo impacto (flecha). Generalmente no contienen
 un broncograma aéreo. (B) TC del tórax en otro paciente, que no llevaba puesto el cinturón
de seguridad en un accidente de automóvil, que muestra también una contusión pulmonar
(flecha) asociada un derrame grande (D).

• Clásicamente, las contusiones aparecen en las primeras 6 h posteriores al traumatismo

y, como la sangre en el espacio aéreo se reabsorbe rápidamente, desaparecen en las 72 h
siguientes, y a menudo antes.
• La enfermedad del espacio aéreo que persiste más de 72 h debe hacer sospechar la
existencia de otro proceso, como aspiración, neumonía o laceración pulmonar.

Laceraciones pulmonares

• Las laceraciones pulmonares se forman por un desgarro del parénquima pulmonar y,

como tales, pueden acompañar a los traumatismos cerrados más graves o a los
traumatismos torácicos penetrantes.
• La laceración pulmonar también se denomina neumatocele traumático (cuando contiene
principalmente aire) o hematoma pulmonar (cuando contiene principalmente sangre).
• A veces quedan enmascaradas en las radiografías convencionales por una enfermedad del
espacio aéreo secundaria a la contusión pulmonar circundante, al menos en los primeros días,
hasta que la contusión se resuelve.
• A diferencia de las contusiones pulmonares, que se resuelven rápidamente, las laceraciones
pulmonares, especialmente si se llenan de sangre, pueden tardar semanas o meses en
resolverse por completo.

Puntos importantes

• Identificación de una laceración pulmonar:

• Su aspecto depende de si contienen sangre y, en tal caso, cuánta sangre llena la
laceración.
• Si están completamente llenas de sangre, aparecen como una masa sólida,
habitualmente ovoide.
• Si están parcialmente llenas de sangre y parcialmente llenas de aire,
pueden contener un nivel hidroaéreo visible o mostrar un signo de semiluna a
medida que la sangre comienza a formar un coágulo y se separa del resto de la
laceración.
• Si están completamente llenas de aire, aparecen en el pulmón como una
estructura pseudoquística que contiene aire (fig. 24.16).
 Fig. 24.16 Laceraciones pulmonares. (A) Si las laceraciones están completamente llenas
de sangre, aparecen como masas ovoides (flecha). (B) En la TC, otra laceración está llena
de aire (flecha continua) y está rodeada de una enfermedad del espacio aéreo,
representando una contusión pulmonar (flecha discontinua).

Enfisema intersticial pulmonar

• Cuando la presión o el volumen alveolar aumentan lo suficiente, el alveolo puede romperse,

conduciendo a la aparición de aire extraalveolar.
• Este aire extraalveolar puede seguir principalmente uno de estos dos caminos:
• Si el alveolo está en estrecha proximidad con la superficie pleural, el aire puede explotar
hacia fuera dentro del espacio pleural y producir un neumotórax.
• Alternativamente, el aire puede seguir el trayecto de vuelta a lo largo de los
paquetes broncovasculares hasta el mediastino y después seguir hasta el cuello y
hacia fuera al tejido subcutáneo de la pared torácica y abdominal. Ocasionalmente, el
aire puede seguir un curso descendente hacia el abdomen y el retroperitoneo.
• Es posible que el aire diseque tanto hacia el espacio pleural como retrógradamente a lo
largo de los paquetes broncovasculares al mismo tiempo.
• El aire que sigue una trayectoria de vuelta hacia el hilio lo hace a lo largo del tejido conectivo
perivascular del pulmón, formando pequeñas colecciones quísticas de aire extraalveolar
que disecan retrógradamente a través de las vainas broncovasculares hasta el hilio.
Cuando el aire extraalveolar está confinado en el entramado intersticial del pulmón, se denomina
enfisema intersticial pulmonar o enfisema intersticial perivascular (EIP).
• El enfisema intersticial pulmonar sucede con mayor frecuencia por debajo de los 40
años, presuntamente debido al tejido conectivo pulmonar más laxo de los niños y adultos
jóvenes.
 • La ventilación mecánica asistida aumenta el riesgo de desarrollar un enfisema intersticial
pulmonar y su formación puede venir presagiada por un riesgo significativo de aparición
inminente de un neumotórax, frecuentemente en cuestión de pocas horas o días.
• Otras causas de aumento de la presión intraalveolar y rotura incluyen el asma y el barotrauma.
• El enfisema intersticial pulmonar puede que no se identifique en las radiografías
convencionales, porque las colecciones de aire son pequeñas y porque habitualmente existe
una cantidad considerable de enfermedad concomitante en el pulmón que lo oculta. No
obstante, puede visualizarse en las TC del tórax (fig. 24.17).

Fig. 24.17 Enfisema intersticial pulmonar. Esta imagen de reconstrucción de una TC

coronal de tórax muestra aire (flechas continuas) rodeando a las arterias pulmonares
(estructuras ramificadas blancas) en el pulmón. El aire se originó por una rotura alveolar en
un paciente con asma y diseca retrógradamente hacia el hilio, donde también produce un
neumomediastino y enfisema subcutáneo. El paciente tiene también un neumotórax
bilateral basal (flechas discontinuas).

Neumomediastino
 • Aproximadamente uno de cada tres pacientes con enfisema intersticial pulmonar
desarrolla un neumomediastino (más a menudo conducen a un neumotórax). El
neumomediastino puede ocurrir en los traumatismos, porque el aire sigue una trayectoria
retrógrada a lo largo de los paquetes broncovasculares hasta que entra en el mediastino.
• También se puede desarrollar un neumomediastino cuando hay una perforación de una
víscera que contiene aire situada en el mediastino, como el esófago y el árbol
traqueobronquial.
• La rotura del esófago distal, habitualmente de la pared posterolateral izquierda, puede
ocurrir por un aumento de la presión intraesofágica secundaria a vómitos y arcadas en el
síndrome de Boerhaave.
• La rotura del árbol traqueobronquial suele ser con más frecuencia secundaria a un
traumatismo significativo, bien iatrogénico, como en una intubación traumática,
bien accidental, por una lesión penetrante o un traumatismo cerrado grave.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en el neumomediastino:

• Radiotransparencia lineal, como una banda, asociada a una línea blanca fina
paralela a la silueta cardiaca izquierda.
• Aire en rayas perfilando los grandes vasos (aorta, vena cava superior, arterias
carótidas).
• Bandas lineales de aire paralelas a la columna en el tórax superior extendiéndose hasta
el cuello y rodeando el esófago y la tráquea (fig. 24.18).
• Signo del diafragma continuo. Con el neumomediastino, el aire puede perfilar la
porción central del diafragma por debajo del corazón, produciendo una imagen
ininterrumpida de la superficie superior del diafragma que se extiende desde un lado de la
pared torácica hasta el otro (fig. 24.19).
Fig. 24.18 Neumomediastino y enfisema subcutáneo. Este paciente con asma desarrolló
un neumomediastino espontáneo, muy probablemente por la rotura de un alveolo seguida
de la formación de un enfisema intersticial pulmonar. El aire sigue un trayecto retrógrado
hacia los hilios, y después hacia el mediastino, donde produce densidades lineales blancas
en rayas (flechas blancas) que se extienden hacia el cuello. En el cuello se observa un
enfisema subcutáneo (flechas negras).

Fig. 24.19 Signo del diafragma continuo del neumomediastino. (A) La parte central del
diafragma habitualmente no es visible porque está silueteada por el corazón, que tiene la
 misma densidad de partes blandas que el diafragma en las radiografías. Cuando el aire
entra en el mediastino, la totalidad del diafragma debajo del corazón puede volverse visible
(flechas). Esto se denomina signo del diafragma continuo. (B) Una reconstrucción de una
TC coronal de tórax en otro paciente muestra el neumomediastino perfilando la parte
central del diafragma (flecha negra) y el resto del neumomediastino se extiende por encima
de los grandes vasos (flechas blancas).

Neumopericardio

• El neumopericardio se debe habitualmente a una lesión penetrante directa en el

pericardio, causada de forma iatrogénica (durante la cirugía cardiaca) o accidental (por un
traumatismo penetrante). El neumopericardio es más frecuente en los pacientes pediátricos
que en los adultos y puede aparecer en neonatos con síndrome de dificultad respiratoria neonatal
(enfermedad de la membrana hialina, trastorno por deficiencia de surfactante).
• Es raro que el aire en el espacio pleural entre en el pericardio, excepto en aquellos
pacientes que tienen un defecto pericárdico, como una «ventana» quirúrgica practicada en el
pericardio que permite la libre comunicación entre los espacios pleural y pericárdico.

Puntos importantes

• El neumopericardio produce una banda de radiotransparencia continua que rodea el

corazón limitada por la capa pericárdica parietal, que no se extiende más arriba de la raíz
de los grandes vasos (se corresponde con el nivel de la arteria pulmonar principal) (fig. 24.20).
• El neumomediastino, por el contrario, sí se extiende por encima de la raíz de los
grandes vasos en el tórax superior.
• Habitualmente se necesita la TC para demostrar los hallazgos del neumopericardio.
Fig. 24.20 Neumopericardio. Este paciente sufrió un traumatismo torácico penetrante. Hay
un neumopericardio, como lo demuestra la línea visible del pericardio parietal (flechas
blancas continuas), perfilado por el aire que rodea el corazón en el espacio pericárdico.
Obsérvese como el aire no se extiende por encima de la reflexión de la aorta y la arteria
pulmonar principal (flecha blanca discontinua) como lo haría un neumomediastino. También
hay un hemoneumotórax derecho que se pone de manifiesto por el nivel hidroaéreo en el
hemitórax derecho (flecha negra).
Traumatismo aórtico

• El traumatismo de la aorta frecuentemente es el resultado de una lesión por deceleración en

un accidente de tráfico. Aunque las tasas de supervivencia están mejorando, la mayoría de
los pacientes con una rotura de la aorta torácica mueren antes de llegar al hospital y, entre
aquellos que sobreviven a la lesión aórtica, la probabilidad de muerte aumenta cuanto más
tiempo permanece la lesión sin tratamiento. A menudo, solamente sobreviven a tiempo para ser
diagnosticados por imagen aquellos pacientes con desgarros incompletos en los que el
revestimiento adventicial evita la exanguinación (produciendo un pseudoaneurisma).
• Solamente una intervención quirúrgica urgente puede evitar la muerte de aproximadamente un
50% de los pacientes con lesión aórtica traumática en las primeras 24 h si no se trata.

Puntos importantes

• La localización más frecuente de lesión es el istmo aórtico, que es la parte de la aorta

inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Las lesiones por el
cinturón de seguridad pueden afectar a la aorta abdominal, pero dichas lesiones son mucho
menos frecuentes que las lesiones de la aorta torácica por deceleración.

Identificación de un traumatismo aórtico

• Los hallazgos en las radiografías convencionales del tórax son los mismos que se
comentaron al tratar la disección aórtica en el capítulo 11. Una radiografía de tórax
completamente normal tiene un valor predictivo negativo relativamente alto para una
lesión aórtica, pero las radiografías de tórax son lo suficientemente insensibles como para
justificar otro estudio con la finalidad de descartar una lesión aórtica.
• Puede haber una pérdida de la sombra normal del botón aórtico, un casquete
pleural apical izquierdo de líquido o sangre, un derrame pleural izquierdo o
desviación de la tráquea o el esófago hacia la derecha (fig. 24.21).
• En la mayoría de las circunstancias, la sospecha de una lesión aórtica se
estudia actualmente mediante TC, que permite una rápida adquisición de
imágenes en una única apnea con una sincronización apropiada a la llegada
del contraste a la aorta (angio-TC). La mayoría de los expertos están de
acuerdo en que una angio-TC negativa permite obviar la necesidad de una
arteriografía. Los hallazgos de la lesión aórtica son frecuentemente sutiles
y se requiere experiencia para identificarlos, ya que los pacientes con
hallazgos más obvios no suelen sobrevivir lo suficiente para someterse a
estudios de imagen.
• Hallazgos en la TC torácica con contraste intravenoso de la aorta
(fig. 24.22):
• Colgajo de la íntima aórtica. Un defecto radiotransparente lineal en
la columna de contraste de la aorta originado por un desgarro en la
íntima y la media.
• Anomalías del contorno o del calibre. Un cambio súbito en el
contorno liso o en el tamaño de la aorta en el punto de la lesión.
• Hematoma periaórtico. Delimitación de una colección llena de
contraste por fuera de los límites normales de la aorta, que
representa un pseudoaneurisma o extravasación.
• Hematoma mediastínico. Aumento de la atenuación del mediastino
al mezclarse la sangre con la grasa normal. Puede aparecer en ausencia
de lesión aórtica, presuntamente por traumatismos de pequeños vasos.
• Hemopericardio. La presencia de líquido de alta atenuación (es decir,
sangre) en el saco pericárdico indica una lesión significativa de la aorta o
del corazón propiamente dicho.
• Los pacientes con hallazgos contradictorios en la TC pueden necesitar un cateterismo de la
aorta (aortografía).

Fig. 24.21 Hematoma mediastínico. Hay un «ensanchamiento del mediastino» (flecha

doble), un hallazgo inexacto en una radiografía anteroposterior de tórax portátil en decúbito
supino. De más importancia es la sombra normal del botón aórtico que está oculto por algo
con una densidad de partes blandas similar (flecha discontinua). Como el paciente había
recibido un balazo (fragmentos de bala en el círculo), estos hallazgos condujeron a la
sugerencia de realizar una angio-TC que demostró un hematoma mediastínico grande.
 Fig. 24.22 Traumatismo aórtico, tres pacientes diferentes. (A) Hay un desgarro a la
altura del istmo aórtico representado por un defecto lineal en la pared de la aorta
descendente (flecha continua). También existe un hematoma mediastínico (flechas
discontinuas). (B) Hay un hematoma mediastínico grande (flechas continuas). (C) Se
observan hematomas periaórticos que contienen sangre extravasada (flechas negras) y un
gran hematoma mediastínico (flechas blancas). AA, aorta ascendente; AD, aorta
descendente; AP, arteria pulmonar; CA, cayado aórtico.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 24

Hay una laceración pulmonar (flecha discontinua). Alrededor de la laceración hay una enfermedad del
espacio aéreo que representa una contusión pulmonar (flecha continua). No es infrecuente que una
contusión pulmonar enmascare la presencia de una laceración pulmonar subyacente, particularmente en las
radiografías convencionales.

Puntos clave
• Los traumatismos se dividen generalmente en cerrados y penetrantes. La mayoría de los
traumatismos son cerrados, debidos en su mayoría a los accidentes de tráfico.
• Las fracturas costales pueden presagiar la existencia de lesiones internas más graves, como
laceraciones del hígado o el bazo, o un neumotórax. La mayoría de las fracturas costales afectan
de la 4.ª a la 9.ª costillas.
• Un tórax inestable (volet costal) se define radiológicamente como una entidad en la que
existen al menos dos fracturas en cada una de tres costillas contiguas. Se asocia a una morbilidad
y mortalidad significativas.
• El enfisema subcutáneo puede producir un cuadro espectacular, pero de escasa relevancia
clínica. Presagia la existencia de una anomalía subyacente, pero generalmente no requiere
tratamiento en sí mismo.
• Normalmente no hay aire en el espacio pleural; el aire en el espacio pleural se denomina
neumotórax. Hay que identificar la línea blanca pleural visceral para diagnosticar un
neumotórax.
• Hay que prestar atención a los errores que pueden simular un neumotórax: bullas, pliegues
cutáneos y el borde medial de la escápula.
• Un neumotórax simple es aquel que no presenta desviación del corazón o las estructuras
móviles del mediastino; la mayoría de los neumotórax son simples.
• Un neumotórax a tensión (asociado frecuentemente a compromiso cardiorrespiratorio)
produce un desplazamiento del corazón y las estructuras mediastínicas alejándose del lado del
neumotórax en virtud de un mecanismo valvular que permite la entrada del aire, pero no su
salida.
• La mayoría de los neumotórax son de etiología traumática, ya sea accidental o iatrogénica.
• Las radiografías convencionales de tórax no son muy precisas para estimar el tamaño de un
neumotórax; la TC es mejor; la valoración más importante que debe realizarse respecto a la
intervención para un neumotórax es el estado clínico del paciente.
• Además de la radiografía convencional de tórax en bipedestación, existen otras maneras de
diagnosticar un neumotórax, como la ecografía, las proyecciones en decúbito lateral y las
imágenes tardías. La TC sigue siendo la piedra angular para detectar un neumotórax pequeño.
• Las contusiones pulmonares son la manifestación más frecuente de los traumatismos
torácicos cerrados y representan una hemorragia pulmonar, habitualmente en el punto del
impacto. Típicamente se resuelven en pocos días.
• Las laceraciones pulmonares son desgarros del parénquima pulmonar que pueden contener
aire y/o líquido. Su presencia puede quedar oculta por la contusión circundante y típicamente
tardan más en resolverse que las contusiones.
• El enfisema intersticial pulmonar aparece por un aumento de la presión intraalveolar que, a
su vez, produce una rotura de un alveolo y la disección del aire retrógradamente hacia los hilios a
lo largo de los paquetes broncovasculares; con frecuencia es difícil de visualizar.
• El neumomediastino puede ocurrir cuando el aire sigue una trayectoria retrógrada hacia el
mediastino desde una rotura alveolar o por la perforación de una víscera con aire, como el
esófago o la tráquea; puede producir el signo del diafragma continuo en la radiografía de
tórax posteroanterior.
 • El neumopericardio habitualmente requiere una lesión penetrante directa del pericardio más
que una disección del aire desde un neumomediastino; puede ser difícil de diferenciar del
neumomediastino, pero la clave de su diagnóstico es que no se extiende por encima de la raíz de
los grandes vasos, mientras que el neumomediastino sí lo hace.
• Las lesiones aórticas generalmente suceden en el istmo, requieren un diagnóstico rápido para
conseguir una supervivencia óptima y pueden manifestarse en la TC con contraste como colgajos
de la íntima, anomalías del contorno o hematomas.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

25
Identificación de los hallazgos radiológicos del
traumatismo del abdomen y la pelvis

William Herring MD, FACR

Traumatismo abdominal

El papel de las técnicas de imagen avanzadas merece una mención especial en el traumatismo abdominal. La
radiología ha tenido un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes con traumatismos, al
distinguir entre aquellos que pueden ser tratados de manera conservadora y los que requieren cirugía u otras
formas de intervención, así como ayudando a decidir cuál es la intervención más adecuada en aquellos
pacientes que la requieren.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 25

Esta es una TC axial con contraste a la altura de los riñones de un transeúnte de 25 años atropellado por
un vehículo a motor. Sus constantes vitales se mantienen estables, pero se queja de dolor lumbar. La
tomografía muestra una lesión abdominal traumática. ¿De qué se trata? La respuesta está al final del capítulo.

Puntos importantes

• La TC es la modalidad de elección en el traumatismo abdominal.

• Siempre se utiliza contraste intravenoso (a menos que esté contraindicado) para
identificar las áreas desvascularizadas, hematomas, extravasación activa de sangre u orina
extraluminal (después de la excreción renal del contraste) (cuadro 25.1).
• Si se va a realizar también una TC craneal, debe hacerse primero, antes de que
se inyecte el contraste para el abdomen.

CUADRO 25.1 Reacciones adversas al contraste e insuficiencia renal

• Los medios de contraste intravenosos disponibles en la actualidad son soluciones
hipoosmolares no iónicas que contienen una alta concentración de yodo que circula a través
del torrente sanguíneo, opacifica los órganos y tejidos con un flujo sanguíneo elevado, son
absorbidos por los rayos X (y por ello aparecen más blancos en las imágenes) y finalmente son
excretados por la orina a través de los riñones.
• En algunos pacientes (p. ej., aquellos con antecedentes personales de nefropatía crónica) que
tienen un FGe menor de 30 ml/min/1,73 m2, la administración intravenosa de contraste yodado
puede asociarse a una lesión renal aguda. Aunque habitualmente es reversible, en un pequeño
número de pacientes con nefropatía subyacente, la disfunción renal puede empeorar de forma
permanente. Cuando el FGe es menor de 30 ml/min/1,73 m2 y se considera necesaria la
administración de contraste intravenoso, puede estar indicada la profilaxis mediante la
expansión isotónica del volumen con suero salino fisiológico.
• Los medios de contraste yodado pueden producir a veces efectos secundarios leves que
incluyen una sensación de rubor, náuseas y vómitos, irritación local en el punto de la inyección y
urticaria y escozor; estos efectos generalmente no requieren tratamiento. De forma ocasional
aparecen reacciones idiosincrásicas, como picores, urticaria e irritación laríngea.
• Los asmáticos y aquellos pacientes con un historial de alergias importantes o de reacciones
previas a los contrastes intravenosos tienen una mayor probabilidad de sufrir reacciones adversas
al contraste (aunque todavía muy baja en conjunto) y pueden beneficiarse de un tratamiento
previo con corticoides o difenhidramina administrados antes o después de la inyección. La alergia
previa al marisco no tiene ninguna relación con las reacciones al contraste yodado.
• En aproximadamente 0,01-0,04% de todos los pacientes pueden ocurrir reacciones graves de
tipo idiosincrático al contraste que pueden producir broncoespasmo, edema laríngeo, insuficiencia
circulatoria y, muy raramente, la muerte (1 de cada 200.000-300.000).
• Habitualmente no se administra contraste oral. Algunas veces se administra contraste rectal
en los casos de traumatismo penetrante en busca de una laceración intestinal.
• Siempre es mejor consultar al radiólogo para adaptar el estudio más adecuado a las
necesidades de cada paciente.
• En algunos escenarios clínicos urgentes, se utiliza una exploración ecográfica rápida en los
pacientes politraumatizados inestables en busca de la presencia de hemoperitoneo (ecografía
FAST; v. cap. 19).
• Los órganos abdominales sólidos que se afectan con más frecuencia en los traumatismos
abdominales cerrados (en orden de frecuencia descendente) son bazo, hígado, riñones y
vejiga urinaria. Las lesiones traumáticas que los afectan se comentan de forma específica para
cada órgano.
Hígado

• Comentamos primero las lesiones hepáticas, porque en realidad, el hígado es el órgano que se
lesiona con más frecuencia si se tienen en cuenta de forma conjunta los traumatismos
cerrados y los penetrantes. El hígado es el órgano intraabdominal de mayor tamaño y está
fijado en su posición, lo que le hace particularmente susceptible a las lesiones traumáticas. Las
lesiones hepáticas son responsables de la mayoría de las muertes por traumatismos
abdominales.
• La cara posterior del lóbulo derecho es la zona que se lesiona con más frecuencia. La mayoría
de las lesiones hepáticas se asocian a la presencia de sangre en la cavidad peritoneal
(hemoperitoneo).
• La TC con contraste es el estudio de elección y, gracias a su capacidad para mostrar la
naturaleza y la extensión de las lesiones traumáticas, la inmensa mayoría de los pacientes con
traumatismos hepáticos pueden tratarse actualmente de forma conservadora sin requerir cirugía.

Puntos importantes

• Hallazgos de la TC en el traumatismo hepático:

• Hematoma subcapsular. Colecciones líquidas de forma lenticular que se adaptan a la
forma del contorno externo del hígado, pero que de forma frecuente aplanan el
parénquima hepático adyacente. La mayoría se localizan en la cara anterolateral, sobre el
lóbulo derecho (fig. 25.1A).
• Laceraciones. El hallazgo más frecuente. Defectos con atenuación baja, lineales o
ramificados, de límites irregulares, habitualmente en la periferia. El término fractura se ha
utilizado para describir una laceración que arranca una sección del hígado (fig. 25.1B).
• Hematomas intrahepáticos. Lesiones focales de atenuación alta causadas inicialmente
por sangre; los hematomas pueden progresar hasta convertirse en lesiones de tipo masa
con atenuación baja llenas de líquido seroso (fig. 25.1C).
• Defectos en forma de cuña. Secciones del parénquima hepático desvascularizadas que
no captan el contraste.
• Contusiones. Un término utilizado para describir un área de hemorragia parenquimatosa
mínima; tienen una atenuación más baja que el hígado circundante y sus límites son
imprecisos.
• Pseudoaneurismas y hemorragias agudas. Colecciones irregulares de contraste
extravasado con atenuación alta que, a menudo, requieren embolización por vía
angiográfica y/o cirugía.
Fig. 25.1 Traumatismo hepático, tres pacientes diferentes. (A) Hay una colección
líquida lenticular que afecta a la parte lateral del lóbulo derecho hepático, correspondiendo
a un hematoma subcapsular (flecha continua). También hay una laceración del lóbulo
derecho (flecha discontinua). (B) Hay múltiples laceraciones del lóbulo derecho hepático
(círculo). (C) Se observa extravasación activa de sangre realzada por el contraste (flecha
negra continua) por una gran laceración intrahepática con hematoma (flecha negra
discontinua), así como sangre subcapsular y hemoperitoneo (flecha blanca).
Bazo

• El traumatismo esplénico se debe habitualmente a lesiones por deceleración en pasajeros sin

el cinturón de seguridad en accidentes de tráfico, por una caída desde altura o por el atropello de
un peatón. El bazo se afecta en cerca de un tercio de los pacientes con lesiones abdominales
traumáticas.
• La hemorragia es la complicación más grave del traumatismo, puesto que el bazo es el
órgano intraabdominal más intensamente vascularizado. A pesar de su naturaleza
vascular y de la manifestación tardía de muchas lesiones esplénicas, la mayoría de las lesiones
traumáticas esplénicas se tratan de forma conservadora (sin cirugía). Sin embargo, la
presencia de hipotensión en un paciente con sospecha de lesión esplénica puede ser un signo
crítico y supone una emergencia quirúrgica.

Puntos importantes

• La TC es el estudio de elección para valorar el traumatismo esplénico. Los hallazgos

incluyen:
• Hematoma subcapsular. Colección líquida de atenuación baja con forma de semiluna
en el espacio subcapsular que frecuentemente comprime el parénquima esplénico normal
(fig. 25.2A).
• Laceración. Defecto de atenuación baja e irregular, que típicamente corta
transversalmente el bazo (fig. 25.2B).
• Hematoma intraparenquimatoso. Laceraciones llenas de sangre; son áreas
intraesplénicas, redondeadas y de atenuación baja que pueden tener un efecto de masa y
aumentar el tamaño del bazo (fig. 25.2C).
• Contusión. Alteraciones de la apariencia normalmente homogénea del bazo, incluyendo
áreas moteadas de atenuación baja (fig. 25.3).
• Líquido o sangre intraperitoneal. En casi todas las lesiones esplénicas existe
hemoperitoneo, generando también la presencia de pequeñas cantidades de sangre en la
pelvis. Su presencia no implica necesariamente una hemorragia activa.
Fig. 25.2 Traumatismo esplénico, tres pacientes diferentes. (A) Hay una colección
líquida de forma semilunar en el espacio subcapsular que comprime el parénquima
esplénico normal, correspondiendo a un hematoma subcapsular (flecha). (B) Este
paciente tiene una laceración hepática (flecha negra continua) y esplénica (flecha blanca
continua) y una gran contusión hepática (flecha negra discontinua). También hay
neumoperitoneo (flecha blanca discontinua). (C) Este paciente tiene una extravasación
activa de sangre realzada por el contraste (flecha negra) y un gran hematoma
intraesplénico (flecha blanca).
Fig. 25.3 Contusiones esplénicas. Hay varias lesiones esplénicas de atenuación baja
(flechas) en este paciente que se cayó de una escalera. El tratamiento de las contusiones
esplénicas generalmente es conservador. E, estómago (contiene contraste oral); H, hígado.
Riñones

• Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo abdominal cerrado a los
riñones en EE. UU. Las caídas son la causa más frecuente en la población pediátrica. Ambos
riñones se afectan por igual. Cada vez se hace más hincapié en el manejo no quirúrgico cuando
es apropiado desde el punto de vista clínico. Casi todos los pacientes con traumatismo renal
presentan hematuria.
• La TC con contraste es el estudio de elección y ha sustituido casi por completo a la
urografía intravenosa y a la cistografía estándar.

Puntos importantes

• Hallazgos de la TC en el traumatismo renal:

• Contusión. Áreas de atenuación baja, parcheadas y mal definidas en el riñón realzado
con contraste.
• Hematoma subcapsular. Densidades elípticas o semilunares que comprimen el
parénquima renal subyacente más denso (fig. 25.4A).
• Hematoma perirrenal. Colecciones líquidas mal definidas que rodean el riñón y están
confinadas por la fascia de Gerota (fig. 25.4B).
• Laceración. Defectos lineales o ramificados de atenuación baja en el parénquima renal.
Las laceraciones más graves se extienden a través del hilio hacia el sistema colector, la
arteria o la vena renal. El término fractura puede utilizarse cuando la laceración conecta el
hilio con la cortical renal (v. fig. 25.4B).
• Lesiones vasculares. Si la lesión es arterial, puede que no haya flujo renal y, por tanto,
no hay captación de contraste. También pueden producir defectos en forma de cuña en el
riñón.
• Lesiones del sistema colector. Contraste extraluminal que se origina a partir de la
pelvis renal o del uréter (fig. 25.5).

Fig. 25.4 Traumatismo renal, dos pacientes diferentes. (A) Imagen de reconstrucción de
una TC coronal con contraste que muestra un defecto lineal de atenuación baja que
representa una laceración renal (flecha negra) y un hematoma subcapsular (flecha
blanca). (B) Imagen de TC axial de otro paciente que también muestra una laceración renal
(flecha negra) y un hematoma perirrenal (flecha blanca).

Fig. 25.5 Desgarro del uréter proximal. Hay un desgarro del uréter a la altura de la unión
pieloureteral izquierda demostrada por contraste extraluminal (flecha) que representa orina
con contraste que se fuga desde el sistema colector. El paciente era un conductor sin el
cinturón de seguridad en un accidente de tráfico.
Complejo de hipoperfusión en la TC/shock intestinal

• El complejo de hipoperfusión en la TC, incluyendo los cambios en el intestino (shock

intestinal) puede aparecer con el traumatismo abdominal cerrado cuando hay una
hipovolemia importante con hipotensión intensa. Los hallazgos pueden revertirse por
completo con la reanimación. El intestino delgado se afecta con más frecuencia que el intestino
grueso.
• Aparte de los traumatismos, el complejo de hipoperfusión puede observarse en los
traumatismos craneoencefálicos graves, en la parada cardiaca o en el shock séptico.
• Identificación del complejo de hipoperfusión en la TC (puede que no estén presentes
todos los hallazgos):
• Engrosamiento difuso de la pared del intestino delgado con realce aumentado.
• Asas intestinales dilatadas y llenas de líquido.
• Ascitis (fig. 25.6A).
• Calibres pequeños de la aorta y la vena cava inferior.
• Hipercaptación de contraste por parte de los riñones (signo del riñón blanco) (fig.
25.6B).
• Hipocaptación de contraste del hígado y el bazo.

Fig. 25.6 Hipoperfusión compleja en TC. (A) Hay un notable realce de la pared intestinal
acompañado con múltiples asas dilatadas y llenas de líquido (flechas continuas) en este
paciente con cambios intestinales de hipotensión (shock intestinal). También hay líquido
peritoneal (flechas discontinuas). (B) En otro paciente se aprecian signos adicionales de
hipoperfusión compleja en la TC, como una aorta de un calibre pequeño (flecha
discontinua), una vena cava inferior aplanada (flecha continua) y riñones hiperintensos
(óvalos).
Traumatismos de la pelvis

• Las lesiones de la pelvis suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía. Existe el
potencial de hemorragia con shock asociado, una de las causas principales de morbimortalidad.
Las lesiones urogenitales constituyen más del 40% de las lesiones asociadas. La identificación
de sangre macroscópica en el tacto rectal o la presencia de sangre en el meato urinario pueden
ser signos de lesiones gastrointestinales o uretrales, respectivamente.

Rotura de la vejiga urinaria

• Aproximadamente un 70% de las roturas vesicales suceden con fracturas pélvicas y cerca
de un 10% de los pacientes con fracturas pélvicas tienen una rotura vesical asociada.
• Se demuestran mejor con una cistografía por TC en la que se infunde contraste vesical de
forma hidrostática a través de una sonda de Foley, pero también puede detectarse bien con el
llenado anterógrado de la vejiga por la excreción renal del contraste inyectado por vía
intravenosa.
• Existen dos formas principales de rotura vesical (fig. 25.7):
• La rotura vesical extraperitoneal es la más frecuente (80%) y habitualmente es el
resultado de una fractura pélvica con punción directa de la vejiga. El contraste
extraluminal permanece alrededor de la vejiga, especialmente en el espacio retropúbico
(v. fig. 25.7A).
• La rotura vesical intraperitoneal es menos frecuente y habitualmente es el resultado
de un fuerte impacto en la pelvis con la vejiga distendida, especialmente en los
niños. La rotura habitualmente se produce en la cúpula vesical adyacente a la cavidad
peritoneal. El contraste se extiende libremente a la cavidad peritoneal, rodea el
intestino y puede extenderse a las gotieras paracólicas (v. fig. 25.7B).

Fig. 25.7 Rotura vesical, extraperitoneal e intraperitoneal. (A) La orina con contraste
(flechas) se ha extravasado al espacio extraperitoneal desde una perforación vesical
después de fracturas pélvicas. Se puede ver contraste intravenoso, aire y la punta de la
sonda de Foley dentro de la vejiga parcialmente llena de orina. (B) Las roturas vesicales
intraperitoneales son menos frecuentes y pueden ocurrir con traumatismos cerrados. El
 contraste fluye libremente desde la vejiga (V) hacia las gotieras paracólicas (flechas
continuas) y perfila las asas intestinales (flecha discontinua).

Lesiones uretrales

• Las lesiones uretrales se asocian a traumatismos pélvicos importantes en varones y suceden de

forma más frecuente en los traumatismos cerrados.
• La presencia de lesiones uretrales debe considerarse especialmente cuando hay fracturas por
compresión vertical (fracturas en silla de montar o straddle fractures) de la pelvis o por
lesiones penetrantes en la región de la uretra. La hematuria, la presencia de sangre en el
meato uretral y la imposibilidad de miccionar son hallazgos clínicos sugestivos.
• Una fractura en silla de montar afecta a la rama superior y a la inferior del pubis y
representa una fractura pélvica inestable.
• La prueba de imagen más realizada es la uretrografía retrógrada, en la que se inyecta
contraste en el meato uretral y se llena la uretra de forma retrógrada. Se realiza antes de
introducir una sonda de Foley en la vejiga.
• La lesión más frecuente es la rotura de la uretra posterior a través del diafragma
urogenital en la uretra bulbar proximal. Puede identificarse el contraste extraluminal fuera
de la uretra en la pelvis y el periné (fig. 25.8).

Fig. 25.8 Traumatismo uretral. Se observa el contraste que se ha inyectado

retrógradamente a través de la uretra peneana (flecha blanca discontinua) y que se
extravasa desde la uretra posterior secundariamente a una perforación (flecha negra
discontinua) y se acumula por fuera del sistema urinario en el periné y los espacios
extraperitoneales perivesicales (flechas blancas continuas). El paciente tenía fracturas
pélvicas secundarias a una caída.
Lesiones abdominales menos frecuentes

Diafragma

• Se calcula que las lesiones del diafragma afectan a un 5% de los pacientes politraumatizados.
Pueden ser consecuencia de lesiones contusas (accidentes de tráfico) o penetrantes (heridas
por cuchilladas). El hemidiafragma izquierdo se afecta más que el derecho y la parte
posterolateral del diafragma es la que más se afecta. El diafragma rara vez se lesiona de forma
aislada sin lesiones de otros órganos, especialmente en los traumatismos cerrados.
• Es más fácil detectar defectos diafragmáticos en lado izquierdo que en el derecho. Puede haber
herniación del contenido abdominal hacia el tórax. El contenido intraabdominal puede
estrangularse cuando pasa por el defecto diafragmático y producir el signo del collar (fig.
25.9).
• Puede haber una presentación tardía de una rotura diafragmática meses o años después del
traumatismo inicial, bien por una rotura tardía del diafragma o por una detección tardía de
una rotura diafragmática.

Fig. 25.9 Rotura diafragmática. (A) Hay un desgarro en el hemidiafragma derecho que
permite que una parte del hígado (HH) se haya extruido a través de la rotura. Cuando el
órgano pasa a través de la rotura, se forma una zona de constricción llamada signo del
collar (flechas). (B) La proyección sagital demuestra la porción pequeña del hígado
herniada (flecha). H, hígado; HH, hígado herniado.

Páncreas
 • La lesión del páncreas es relativamente infrecuente, pero sucede más a menudo en el
traumatismo penetrante que en el trauma cerrado. Se acompaña casi siempre de lesiones en
otros órganos, independientemente de la causa.
• La TC es el estudio de imagen de elección. Los hallazgos en la TC pueden ser sutiles, incluyendo
líquido peripancreático y un aumento de tamaño difuso del páncreas. El hallazgo más obvio
es una fractura a través del páncreas (fig. 25.10). La colangiopancreatografía por RM puede
utilizarse para visualizar el conducto pancreático.
• Los cambios de la pancreatitis postraumática pueden no verse algún tiempo después del
traumatismo, y el diagnóstico tardío de la lesión pancreática puede aumentar considerablemente
la morbimortalidad.
• Las complicaciones pueden incluir pseudoquistes, pancreatitis recidivante o formación de
fístulas.

Fig. 25.10 Laceración pancreática. Hay una laceración (sección transversal) de la cola del
páncreas (P) (flechas continuas) que se asocia a una lesión renal izquierda (flecha
discontinua). En estas lesiones existe una alta probabilidad de lesión del conducto
pancreático, un hallazgo que aumentaría la morbimortalidad. El paciente había sido
apuñalado en el abdomen.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 25

 Hay una discontinuidad del parénquima renal del riñón izquierdo secundaria a una laceración (flechas) que
un estudio adicional señalaba que no se extendía hacia el sistema colector. La estructura anatómica del riñón,
su localización en un compartimento retroperitoneal cerrado que retrasa el sangrado y la mayor utilización de
la TC permiten que muchos más pacientes con traumatismos renales se traten sin una intervención quirúrgica.

Puntos clave

• La TC ha tenido un gran impacto en el tratamiento de los pacientes politraumatizados al

distinguir aquellos que pueden tratarse de forma conservadora de aquellos que necesitan cirugía
u otras intervenciones.
• Los órganos sólidos más frecuentemente afectados por un traumatismo abdominal cerrado (en
orden descendente) son bazo, hígado, riñones y la vejiga urinaria.
• El hígado se lesiona frecuentemente, tanto en los traumatismos cerrados como en los
penetrantes, y estas lesiones son responsables de la mayoría de las muertes en los
traumatismos abdominales. El hígado puede sufrir laceraciones, hematomas, defectos en forma
de cuña, pseudoaneurismas y hemorragia activa.
• Como que el bazo está altamente vascularizado, la hemorragia es una de las complicaciones
más graves de los traumatismos esplénicos, incluyendo otros hallazgos como hematomas,
laceraciones y contusiones.
• Los pacientes que han sufrido un traumatismo renal casi siempre tienen hematuria y pueden
mostrar contusiones, laceraciones, hematomas o lesiones del pedículo vascular en la TC. También
pueden mostrar contraste extraluminal por una lesión de la pelvis renal o del uréter.
• La hipoperfusión compleja por TC es consecuencia de una hipotensión profunda y muestra
un engrosamiento difuso de la pared del intestino delgado con realce de asas dilatadas y llenas de
líquido, junto con posibles cambios en la aorta, la vena cava inferior, el hígado, los riñones y el
bazo.
• Las roturas vesicales pueden ser extraperitoneales (más frecuentes) o intraperitoneales; las
primeras muestran contraste extraluminal alrededor de la vejiga y las últimas muestran contraste
 que se extiende libremente hacia la cavidad peritoneal.
• Las lesiones uretrales ocurren casi exclusivamente en varones, se asocian frecuentemente a
fracturas pélvicas y generalmente afectan a la uretra posterior, donde se puede identificar
contraste extraluminal en el periné o extraperitonealmente en la pelvis.
• La rotura diafragmática generalmente ocurre en el lado izquierdo y requiere un traumatismo
cerrado enérgico. Casi siempre se asocia a otras lesiones traumáticas abdominales.
• Las lesiones pancreáticas son relativamente infrecuentes, casi siempre asociadas a otros
traumatismos abdominales y pueden tener una morbimortalidad significativa.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

26
Identificación de algunas causas frecuentes de patología
intracraneal

William Herring MD, FACR

Los avances en las modalidades de neuroimagen han influido de manera muy notable en el diagnóstico y el
tratamiento de las enfermedades neurológicas, desde la detección y el tratamiento tempranos de un accidente
cerebrovascular, hasta el diagnóstico más oportuno de la demencia, y desde la detección y el tratamiento
rápidos de los aneurismas cerebrales hasta la posibilidad de diagnosticar una esclerosis múltiple a partir del
primer episodio.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 26

Esta es una imagen de una TC craneal sin contraste de un varón de 68 años que se cayó y se golpeó en la
cabeza ese mismo día y que se ha ido desorientando progresivamente. Entre sus antecedentes clínicos
pertinentes destaca que está en tratamiento con anticoagulantes por una cardiopatía. ¿Cuál es el diagnóstico?
Véase la respuesta al final del capítulo.
 • La TC y RM se utilizan para el estudio del encéfalo y la médula espinal, pero la RM es el estudio
inicial de elección en la mayoría de los escenarios clínicos (tabla 26.1). Las radiografías
convencionales no tienen un papel significativo como modalidades de imagen en las anomalías
intracraneales.

Tabla 26.1

Estudios de imagen del cerebro para la evaluación de anomalías concretas

Anomalía Estudio de imagen de elección Otros estudios

Secuencia potenciada en difusión (v.

Accidente La TC sin contraste puede
tabla 26.8) en los accidentes
cerebrovascular diferenciar el infarto hemorrágico
cerebrovasculares agudos o pequeños,
agudo del isquémico
si fuera posible

Angiografía con RM (ARM) o

Cefalea aguda e TC sin contraste para descartar angiografía con TC (ATC) para
intensa hemorragia subaracnoidea detectar aneurismas si se observa
una hemorragia subaracnoidea

Cefalea crónica (con

RM, sin y con contraste, o RM sin
características TC, sin y con contraste
contraste
nuevas)

RM, sin y con contraste. Añadir cortes

La TC, sin y con contraste, puede
finos a través del hipocampo en los
Convulsiones ser una alternativa cuando no hay
pacientes con antecedentes de
disponibilidad de RM
convulsiones infantiles

Sangre TC sin contraste Ecografía en los lactantes

La TC sin contraste es fácilmente La RM es mejor para la detección de

Traumatismo disponible y es el estudio inicial de la lesión axonal difusa, pero
craneoencefálico elección en el traumatismo requiere más tiempo y no siempre
craneoencefálico está disponible
La ARM es un método de estudio
Enfermedad carotidea excelente; la ATC es mejor para
Ecografía Doppler
extracraneal evaluar la estenosis en el
preoperatorio

Hidrocefalia RM como estudio inicial TC para el seguimiento

Anomalía Estudio de imagen de elección Otros estudios

ARM si fuera necesario y/o cortes

Vértigo y mareos RM con contraste finos a través del conducto auditivo
interno si fuera necesario

TC con contraste si no está

Masas RM, sin y con contraste
disponible la RM

Alteraciones del
RM, sin y con contraste TC sin contraste
estado mental
Anatomía normal (fig. 26.1)

• Mostraremos la anatomía normal del encéfalo utilizando la TC.

• En la fosa posterior, el cuarto ventrículo aparece como una estructura con una configuración
en «U» invertida. De forma análoga a las demás estructuras que contienen líquido cefalorraquídeo
(LCR), normalmente aparece de color negro. Por detrás del cuarto ventrículo se localizan los
hemisferios cerebelosos y, por delante, la protuberancia y el bulbo raquídeo. La tienda
del cerebelo separa el compartimento supratentorial de los componentes infratentoriales de
la fosa posterior (cerebelo y cuarto ventrículo).
• La cisterna interpeduncular se sitúa en el mesencéfalo y separa los pedúnculos
cerebrales, que son bilaterales (que emergen desde la superficie superior de la protuberancia).
La cisterna supraselar es anterior a la cisterna interpeduncular y muestra generalmente el
aspecto de una estrella de cinco o seis puntas.
• Las cisuras de Silvio son simétricas y bilaterales, y contienen LCR. Las dos cisuras separan los
lóbulos temporales de los lóbulos frontales y parietales.
• El núcleo lenticular está constituido por el putamen (lateralmente) y por el globo pálido
(medialmente). El tercer ventrículo tiene una configuración en hendidura y se localiza en la
línea media. En la parte posterior del tercer ventrículo se sitúa la glándula pineal. La cisterna
de la lámina cuadrigémina se localiza posterior y más lejos.
• El cuerpo calloso conecta los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo y forma el techo del
ventrículo lateral. Su extremo anterior se denomina rodilla y su extremo posterior es el
esplenio.
• Los ganglios basales están representados por el núcleo subtalámico, la sustancia negra,
el globo pálido, el putamen y el núcleo caudado. El putamen y el núcleo caudado forman, en
conjunto, el estriado.
• Las astas frontales (también llamadas anteriores) de los ventrículos laterales rodean la
cabeza del núcleo caudado. Las dos astas frontales están separadas por el tabique (septo)
pelúcido en la línea media. Las astas temporales, que normalmente son muy pequeñas, tienen
una localización más inferior y se sitúan en el interior de los lóbulos temporales. Las astas
posteriores de los ventrículos laterales (astas occipitales) se localizan en los lóbulos occipitales.
La porción más superior del sistema ventricular está constituida por los cuerpos de los
ventrículos laterales.
• La hoz del cerebro está situada en la cisura interhemisférica, que separa los dos
hemisferios cerebrales, y es frecuente su calcificación en el adulto.
• La superficie de la corteza cerebral está constituida por pliegues de sustancia gris formados
por surcos y por circunvoluciones (elevaciones). La sustancia blanca medular está situada
por debajo de la corteza.
 Fig. 26.1 Imágenes normales de tomografía computarizada craneal sin contraste. (A)
Lóbulos frontales (F); lóbulos temporales (T); astas temporales (flechas); cuarto ventrículo
(4); cerebelo (C); protuberancia (P). (B) Cisterna supraselar (S); pedúnculos cerebrales
(flechas blancas); cisterna interpeduncular (flecha negra). (C) Cisura de Silvio (S); tercer
ventrículo (3); cisterna interpeduncular (flecha negra); cisterna de la lámina cuadrigémina
(flecha blanca). (D) Astas frontales de los ventrículos laterales (flechas blancas); núcleo
caudado (C); tercer ventrículo (3); lóbulos occipitales (O). (E) Núcleo caudado (C); núcleo
lenticular (L); glándula pineal calcificada (flecha). (F) Rodilla del cuerpo calloso (flecha
discontinua); ventrículos laterales (L); septo pelúcido (flecha discontinua); lóbulos parietales
(P); asta occipital (flecha negra); plexo coroideo calcificado (flechas blancas continuas);
lóbulos occipitales (O).

Puntos importantes

• En la TC cerebral sin contraste, todo lo que aparece blanco corresponde generalmente a

densidad hueso (calcio) o a sangre, en ausencia de cuerpos extraños metálicos (tabla 26.2).

Tabla 26.2

Densidades en la TC
Hipodensa (oscura) Isodensa Hiperdensa (brillante)

Grasa (generalmente no está Metal (p. ej., clips en

Encéfalo normal
presente en la cabeza) aneurismas o proyectiles)

Algunas formas de proteínas (p. ej., Yodo (tras la administración

Aire (p. ej., los senos)
hematoma subdural subagudo) de contraste)

Agua (p. ej., LCR) Calcio

Hematomas o higromas Hemorragia (contenido

subdurales crónicos elevado en proteínas)

• Calcificaciones fisiológicas que pueden observarse en la TC cerebral:

• Glándula pineal (fig. 26.2A).
• Ganglios basales (v. fig. 26.2A).
• Plexos coroideos (v. fig. 26.2A).
• Hoz del cerebro y tienda del cerebelo (fig. 26.2B).
• Estructuras normales que pueden captar el contraste yodado administrado por vía
intravenosa:
• Senos venosos.
• Plexos coroideos.
• Hipófisis y tallo hipofisario.
• Las densidades metálicas en la cabeza pueden causar artefactos en la TC. Los empastes
dentales, los clips en los aneurismas y los proyectiles pueden dar lugar a artefactos estriados.
Fig. 26.2 Calcificaciones fisiológicas. (A) Hay calcificaciones groseras en los ganglios
basales (flechas blancas discontinuas), el plexo coroideo (flechas blancas continuas) y de
la glándula pineal (flecha blanca de puntos). (B) Hay una calcificación en la hoz cerebral
(flecha). Las calcificaciones fisiológicas muestran una incidencia cada vez mayor a medida
que avanza la edad.
RM cerebral

• En términos generales, la RM es el estudio de elección para detectar y estadificar anomalías

intracraneales y medulares. Generalmente tiene un grado de sensibilidad mayor que la TC gracias
a su contraste superior y a su mayor resolución de partes blandas. No obstante, tiene un
grado de sensibilidad inferior a la TC para la detección de calcificación en las lesiones y para
evaluar el hueso cortical, que aparecen en forma de vacío de señal con la RM. Puede estar
contraindicada en algunos pacientes portadores de marcapasos.
• La RM tiene una interpretación más difícil, en parte porque una misma estructura o anomalía
puede tener una apariencia diferente en el mismo estudio en función de la secuencia de pulso
utilizada, de los parámetros aplicados, y por el hecho de que la RM muestra una variabilidad
mayor que la TC en la representación de las diferencias que tienen lugar con el transcurso del
tiempo en algunos procesos patológicos (p. ej., la hemorragia).
• La evaluación inicial de una RM cerebral debe iniciarse con una secuencia sagital
potenciada en T1. En esta secuencia, el encéfalo tiene un aspecto similar al de las muestras o
esquemas anatómicos que todos estamos acostumbrados a ver (fig. 26.3). Muchas estructuras
cerebrales son bilaterales, de manera que hay que recordar la necesidad de comparar ambos
lados en las proyecciones axiales cerebrales (fig. 26.4).
• En la tabla 26.3 se resumen las características de la señal en los diferentes tejidos visualizados
en la RM.

Fig. 26.3 RM normal de la línea media. La imagen en detalle sagital y potenciada en T1

muestra las estructuras de la línea media del encéfalo. Por motivos de orientación, lo
anterior (A) queda a la izquierda de la imagen. El cuerpo calloso (CC) se localiza en la
parte superior. La hipófisis (H) se localiza en el interior de la silla turca y establece conexión
 con el hipotálamo a través del tallo hipofisario o infundíbulo (flecha discontinua). Los
cuerpos mamilares (M) se localizan por delante del tronco encefálico. El acueducto cerebral
(flecha continua) se sitúa por encima del mesencéfalo. El tronco encefálico está constituido
por el mesencéfalo (Me), la protuberancia (P) y el bulbo raquídeo (BR). El cuarto ventrículo
(4) se comunica con el acueducto cerebral y se localiza entre el cerebelo (Ce) y el tronco
encefálico.

Fig. 26.4 RM cerebral normal, T1 y T2. Las imágenes axiales potenciadas en T1 (A) y en
T2 (B) del encéfalo muestran que el líquido cefalorraquídeo presente en los ventrículos
laterales es oscuro en T1 y brillante en T2 (flechas negras continuas). La sustancia gris,
que contiene los cuerpos de las neuronas, es realmente gris en las imágenes potenciadas
en T1 (flecha blanca hueca), mientras que la sustancia blanca, que contiene los axones
mielinizados, es más blanca (círculo). El conjunto del núcleo caudado (flechas blancas
continuas) y el núcleo lenticular (flechas blancas discontinuas) forma los ganglios basales.
El tálamo (flechas negras discontinuas) se localiza por detrás de los ganglios basales.

Tabla 26.3
Traumatismo craneoencefálico

• Los traumatismos craneoencefálicos representan un coste enorme para el paciente y la

sociedad, no solamente a consecuencia de la lesión aguda, sino también en relación con la
discapacidad a largo plazo que originan. En EE. UU., los accidentes de tráfico son responsables de
casi la mitad de las lesiones cerebrales traumáticas.
• La TC sin contraste es el estudio de elección en el traumatismo craneoencefálico
agudo. El objetivo principal del estudio de imagen es determinar la posible existencia de una
lesión potencialmente mortal, pero susceptible de tratamiento. Uno de los avances fundamentales
que ha supuesto la T craneal ha sido su capacidad para detectar las lesiones candidatas a una
reparación quirúrgica en el momento oportuno.
• La evaluación inicial mediante TC cerebral en el servicio de urgencias se centra en
determinar la presencia o ausencia de: 1) un efecto masa, y 2) de sangre.
• Para determinar si existe un efecto masa, hay que buscar signos de desplazamiento o
compresión de diversas estructuras clave respecto a su posición normal, a través del
análisis de la localización y el aspecto de los ventrículos, las cisternas basales y los
surcos.
• La sangre generalmente es hiperatenuante (brillante) y puede acumularse en las
cisternas basales, las cisuras de Silvio e interhemisférica, los ventrículos, los
espacios subdural o epidural, o bien el parénquima cerebral (intracerebral).

Fracturas craneales

• Las fracturas craneales se deben generalmente al impacto directo sobre el cráneo y se

localizan con mayor frecuencia en el punto de impacto. Son importantes debido principalmente a
que su presencia implica la aplicación de una fuerza de intensidad suficiente como para
causar una lesión intracraneal.
• Para visualizar las fracturas craneales debemos evaluar las imágenes de TC utilizando los
parámetros de ventana «de hueso», que optimizan la visualización de las estructuras óseas (fig.
26.5).
• Las fracturas craneales pueden describirse como lineales, deprimidas o basilares.
 Fig. 26.5 Hematoma epidural, ventanas «de cerebro» y «de hueso». (A) Con la ventana
«de cerebro» se observa una lesión hiperintensa con una configuración lenticular en la
región frontal izquierda, con el aspecto típico de un hematoma epidural (flechas). (B) Para
optimizar la visualización de las fracturas craneales, lo mejor es obtener imágenes de TC
utilizando las ventanas «de hueso». La evaluación de la misma imagen con la ventana «de
hueso» demuestra una fractura craneal lineal (flecha) del hueso frontal izquierdo en la zona
del hematoma epidural.

Fracturas craneales lineales

• Las fracturas craneales lineales son las más frecuentes y tienen poca importancia, y su
importancia fundamental radica en el hecho de que, en el momento de la fractura, puede haberse
producido anomalías intracraneales, como, por ejemplo, un hematoma epidural. Las fracturas de
la bóveda craneal son más frecuentes en los huesos temporales y parietales (v. fig. 26.5B).

Fracturas craneales deprimidas

• Las fracturas craneales deprimidas tienen más posibilidades de asociarse a una lesión
cerebral subyacente. Se deben a golpes de gran energía sobre una zona pequeña del cráneo
(p. ej., el golpe con un martillo), más a menudo en la región frontoparietal, y suelen ser
conminutas. Pueden requerir la elevación quirúrgica del fragmento deprimido en los casos en
que dicho fragmento se localiza en profundidad respecto a la tabla interna adyacente a la fractura
(fig. 26.6A).
 Fig. 26.6 Fracturas craneales. (A) Hay una fractura deprimida en el hueso parietal
derecho, en la que el fragmento se sitúa a mayor profundidad que la tabla interna del hueso
adyacente (flecha). Las fracturas craneales deprimidas aparecen con mayor frecuencia en
la región frontoparietal. (B) Se observa una fractura conminuta del hueso temporal derecho
(flechas continuas), hay líquido en algunas de las celdillas aéreas mastoideas (círculo) y
hay aire en el cerebro (neumoencéfalo) (flecha discontinua). Las fracturas craneales
basilares pueden asociarse a desgarros en la duramadre, con la consiguiente fuga de
líquido cefalorraquídeo. A, anterior.

Fracturas craneales basilares

• Las fracturas craneales basilares son las más graves y consisten en una fractura lineal en
la base del cráneo. Pueden asociarse a desgarros en la duramadre, con la consiguiente fuga
de LCR, lo cual puede originar rinorrea y otorrea de LCR. Pueden sospecharse cuando se detecta
la presencia de aire en el cerebro (neumoencéfalo traumático), líquido en las celdillas
aéreas mastoideas o de un nivel hidroaéreo en el seno esfenoidal (fig. 26.6B).

Fracturas faciales

• La TC es el estudio de imagen de elección para evaluar las fracturas faciales. Los

aparatos con posibilidad de realizar múltiples cortes permiten reconstruir las imágenes en los
planos sagital y coronal, de manera que no es necesario recolocar al paciente en el interior del
aparato.
• La fractura orbitaria más frecuente es la fractura por estallido, que se debe a un impacto
directo sobre la órbita (p. ej., una pelota que impacta sobre el ojo). El impacto provoca un
incremento súbito de la presión intraorbitaria, con fractura del suelo orbitario inferior (hacia el
seno maxilar) o de la pared medial de la órbita (hacia el seno etmoidal). En ocasiones, el
músculo recto inferior puede quedar atrapado en la fractura, lo que origina una restricción
de la mirada en dirección superior y diplopía como síntomas iniciales.
• Identificación de una fractura orbitaria por estallido (fig. 26.7A).
• Enfisema orbitario. Consiste en la presencia de aire en la órbita debido a la
comunicación con alguno de los senos aéreos adyacentes, es decir, el seno etmoidal o el
seno maxilar.
• Una fractura a través de la pared medial o el suelo de la órbita.
• Atrapamiento de grasa y/o los músculos extraoculares, que se proyectan en
dirección inferior en forma de una masa de partes blandas hacia la parte superior del seno
maxilar.
• Presencia de líquido (sangre) en el seno maxilar.
• La fractura «en trípode», que generalmente se debe a una fuerza contusa aplicada sobre la
mejilla, es otra fractura facial relativamente frecuente. Esta fractura conlleva la separación del
hueso cigomático o malar del resto de los huesos faciales a través de la combinación de la
separación de la sutura frontocigomática, la fractura del suelo de la órbita y la fractura
de la pared lateral del seno maxilar ipsilateral (fig. 26.7B).

Fig. 26.7 Fracturas de los huesos faciales. (A) Fractura por estallido. Hay aire en la
órbita izquierda, lo que representa un enfisema orbitario (flecha negra). Hay una fractura
del suelo de la órbita (flecha discontinua) y de partes blandas (en este caso, tejido adiposo)
que se extienden en dirección inferior hacia la parte superior del seno maxilar (flecha
blanca). (B) Fractura «en trípode». Se observa una diástasis de la sutura frontocigomática
en el lado izquierdo (flecha blanca discontinua), una fractura del suelo de la órbita con
enfisema orbitario (flecha blanca continua) y una fractura (flecha negra) a través de la
pared lateral del seno maxilar (M), que está lleno de sangre.
Hemorragia intracraneal

• Las fracturas craneales pueden acompañarse de hemorragia intracraneal y/o lesión axonal
difusa.
• Hay cuatro tipos de hemorragia intracraneal que pueden asociarse al traumatismo
craneoencefálico (fig. 26.8):
• Hematoma epidural.
• Hematoma subdural.
• Hemorragia intracerebral.
• Hemorragia subaracnoidea (se describe con los aneurismas).

Fig. 26.8 Hemorragias y herniaciones. Esta ilustración es una representación coronal

compuesta que muestra las meninges, varios tipos de hemorragias Intracraneales y varios
de los tipos de herniación cerebral más frecuentes.

Hematoma epidural (hematoma extradural)

• Los hematomas epidurales representan una hemorragia en el espacio potencial que queda
entre la duramadre y la tabla interna del cráneo (tabla 26.4).
• La mayoría de los casos están provocados por una lesión de la arteria o la vena meníngea
media secundaria a un traumatismo craneoencefálico contuso, típicamente en el contexto de un
 accidente de tráfico.
• Casi todos los hematomas epidurales (95%) se asocian a una fractura craneal, a
menudo del hueso temporal. Los hematomas epidurales también pueden deberse a la rotura
de los senos venosos durales adyacentes a una fractura craneal.
• Identificación de un hematoma epidural:
• Aparece en forma de una densidad extraaxial hiperintensa, con una configuración
lenticular biconvexa que se localiza con mayor frecuencia en la región
temporoparietal del cerebro (fig. 26.9).
• Como la duramadre normalmente está fusionada con el cráneo en los márgenes de las
suturas craneales, es imposible que un hematoma epidural atraviese las líneas de
sutura (los hematomas subdurales sí pueden atravesar las suturas).
• Los hematomas epidurales pueden atravesar la tienda del cerebelo, pero los
hematomas subdurales no lo pueden hacer.

Fig. 26.9 Hematoma epidural. Los hallazgos de un hematoma epidural consisten en una
lesión de tipo masa, con densidad alta, extraaxial, biconvexa y con configuración lenticular,
que se localiza a menudo en la región temporoparietal del cerebro (flecha negra). También
puede observarse un hematoma en el cuero cabelludo (flecha blanca). El paciente había
sufrido una fractura del hueso temporal, que se visualizaba en la ventana «de hueso».

Tabla 26.4
 Las meninges

Capa Comentarios

Constituida por dos capas: una capa perióstica externa, que no puede separarse del
Duramadre cráneo, y una capa meníngea interna; la capa meníngea interna presenta pliegues que
forman la tienda del cerebelo y la hoz cerebral

La capa media avascular; está separada de la duramadre por un espacio virtual

Aracnoides
denominado espacio subdural

Se sitúa en aposición estrecha al encéfalo y la médula espinal; la piamadre transporta los

vasos sanguíneos que llevan a cabo la vascularización del encéfalo y la médula espinal; el
Piamadre
espacio que separa a la piamadre de la aracnoides es el espacio subaracnoideo; en
conjunto, la piamadre y la aracnoides se denominan leptomeninges

Hematoma subdural (HSD)

• Los hematomas subdurales son más frecuentes que los epidurales y generalmente no se
asocian a una fractura craneal. Se deben con mayor frecuencia a lesiones por
desaceleración en el contexto de accidentes con un automóvil o una motocicleta (los pacientes
más jóvenes), o son secundarios a caídas (pacientes de mayor edad).
• Los hematomas subdurales se deben generalmente a una lesión de las venas comunicantes
que van desde la corteza cerebral hasta los senos venosos cerebrales. Los HSD representan una
hemorragia en el espacio potencial existente entre la duramadre y la aracnoides.

Puntos importantes

• Los hematomas subdurales agudos presagian a menudo la presencia de una lesión cerebral
parenquimatosa más grave, así como una elevación de la presión intracraneal, y se asocian a una
mayor tasa de mortalidad.

• Identificación de un HSD agudo:

• En la TC, los hematomas subdurales agudos aparecen en forma de bandas
extracerebrales con forma de semiluna y atenuación alta que pueden
atravesar las líneas de sutura e introducirse en la cisura interhemisférica. No
cruzan la línea media.
• Característicamente, un HSD es cóncavo hacia al cerebro (los hematomas
epidurales son convexos hacia al cerebro) (fig. 26.10A).
• A medida que transcurre el tiempo y se convierten en lesiones subagudas, o si la
sangre subdural se mezcla con el LCR de una atenuación menor, pueden aparecer
isoatenuados (isodensos) respecto al resto del encéfalo, caso en que pueden dar
 ( ) p , q p
lugar a surcos comprimidos o ausentes o a surcos desplazados alejándose de
la tabla interna como signos de un HSD (fig. 26.10B).
• Las colecciones subdurales pueden presentar un nivel líquido-líquido al cabo de 1
semana, a medida que las células se asientan en el suero.
• HSD crónico:
• Los hematomas subdurales crónicos son aquellos que persiste más de 3 semanas
después de la lesión original.
• Los hematomas subdurales crónicos tienen generalmente una densidad baja en
comparación con el resto del encéfalo (fig. 26.10C).

Fig. 26.10 Hematomas subdurales agudos, isodenso y crónico. (A) Se observa una
banda de sangre de densidad elevada con forma de semiluna, cóncava hacia el cerebro
 (flecha continua) que representa una colección de sangre subdural aguda. Hay un efecto
masa asociado con herniación cerebral, indicado por la dilatación del asta temporal
contralateral (flecha discontinua). (B) A medida que evolucionan hacia la fase subaguda,
los hematomas subdurales muestran una disminución de su densidad y puedan llegar a
tener la misma densidad (isodensos) que el tejido cerebral normal (flecha blanca). En esta
etapa, pueden identificarse por la ausencia o el desplazamiento unilateral de los surcos
alejándose de la tabla interna del cráneo en comparación con el lado opuesto normal
(flecha negra). (C) Los hematomas subdurales crónicos (>3 semanas de antigüedad)
tienen habitualmente una densidad baja (flecha continua) en comparación con el resto del
cerebro. Todavía se observa un efecto masa demostrado por el desplazamiento de la cisura
interhemisférica (flecha discontinua) y por la compresión del ventrículo lateral.

Hematoma intracerebral (hemorragia intracerebral)

• El traumatismo es tan solo uno de los mecanismos que pueden originar una hemorragia
intracerebral. Los hematomas intracerebrales también pueden deberse a rotura de aneurismas,
enfermedad ateromatosa en los vasos de calibre pequeño, vasculitis, malformaciones
vasculares (p. ej., malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas) y
angiopatía amiloide. La trombosis venosa también puede causar hemorragia parenquimatosa.
• Las lesiones que se producen en el punto de impacto (denominadas lesiones por golpe) y
las lesiones que ocurren en el lado opuesto al punto de impacto (denominadas lesiones por
contragolpe) son las más frecuentes tras el traumatismo. Las lesiones por golpe se deben con
mayor frecuencia al cizallamiento de los vasos intracerebrales de calibre pequeño. Las lesiones
por contragolpe son lesiones por aceleración/desaceleración que se producen cuando el
encéfalo es desplazado en la dirección opuesta y golpea contra la superficie interna del cráneo.
• Cualquiera de estos mecanismos puede dar lugar a una contusión cerebral.
• Las contusiones hemorrágicas son hemorragias con edema asociado que se
localizan generalmente en la parte inferior de los lóbulos frontales o en la parte
anterior de los lóbulos temporales, o bien en la proximidad de la superficie
cerebral. El traumatismo también puede producir contusiones sin hemorragia.
• Los hallazgos de la hemorragia intracerebral en la TC se modifican con el paso del
tiempo y pueden no ser evidentes de manera inmediata en el estudio inicial. La RM
muestra normalmente las lesiones, como contusiones pequeñas y hematomas subdurales, en el
momento del traumatismo, pero en muchos casos no puede llevarse a cabo en los casos
urgentes.
• Identificación de la hemorragia intracerebral traumática en la TC:
• Las contusiones cerebrales hemorrágicas pueden aparecer en forma de áreas pequeñas,
múltiples y bien delimitadas de atenuación alta en el parénquima cerebral (fig. 26.11A).
• Pueden estar rodeadas por un ribete hipodenso correspondiente al edema (fig.
26.11B).
• También puede haber sangre intraventricular (fig. 26.12).
• Es frecuente el efecto masa. El efecto masa puede dar lugar a la compresión de los
ventrículos y al desplazamiento del tercer ventrículo y del septo pelúcido hacia el
lado opuesto.
 • Dichos desplazamientos del tejido cerebral desde su localización normal hacia un
espacio adyacente se denominan herniaciones. Las herniaciones pueden dar lugar a
lesiones cerebrales, compresión de pares craneales y/o vasos, causando hemorragia o
isquemia, u obstrucción del flujo normal del LCR, ocasionando hidrocefalia.
• Los pacientes con un efecto masa suficiente corren riesgo de herniación cerebral
transtentorial y subfalcial, así como de muerte (v. fig. 26.10).
• Los tipos de herniación cerebral se describen en la tabla 26.5 (fig. 26.13).

Fig. 26.11 Contusiones cerebrales. (A) Las contusiones cerebrales habitualmente son el
resultado de un traumatismo y pueden manifestarse en la TC como múltiples áreas de
hemorragia de atenuación alta (flechas) en el interior del parénquima cerebral. (B) Una
contusión (flecha negra continua) está rodeada a menudo por un ribete de atenuación
debido al edema (flecha negra discontinua) y es frecuente el efecto masa, tal como se
muestra en la imagen por la amputación de las cisternas basilares ipsilaterales (flecha
blanca de puntos), el desplazamiento de la línea media (flecha blanca continua)
representando una herniación subfalcial. Se ha extirpado quirúrgicamente una parte del
lado izquierdo del cráneo y hay un hematoma grande en el cuero cabelludo (flecha blanca
discontinua).
Fig. 26.12 Hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular en los adultos a
menudo es consecuencia de un sangrado irruptivo desde una hemorragia hipertensiva de
los ganglios basales, una contusión cerebral o una hemorragia subaracnoidea. Se asocia
normalmente a una lesión cerebral grave, lo que provoca una hidrocefalia comunicante y
tiene mal pronóstico. En esta imagen de TC sin contraste, se aprecia sangre en el tercer
ventrículo (flecha discontinua) y en las astas occipitales de los ventrículos laterales (flechas
continuas).
 Fig. 26.13 Herniaciones cerebrales. (A) La herniación subfalcial tiene lugar cuando el
encéfalo supratentorial, junto con el ventrículo lateral y el septo pelúcido, se hernian por
debajo de la hoz cerebral (flecha continua) y cruza la línea media hacia el lado opuesto
(flecha discontinua). (B) La herniación transtentorial tiene lugar generalmente cuando los
hemisferios cerebrales se desplazan en dirección inferior a través de la incisura que queda
por debajo de la tienda del cerebelo, comprimiendo el asta temporal ipsilateral y dilatando
el asta temporal contralateral (flecha). Los dos pacientes presentaban infartos cerebrales
grandes (I) con edema citotóxico.

Tabla 26.5

Tipos frecuentes de herniación cerebral

Tipo Comentarios

El encéfalo supratentorial, junto con el ventrículo lateral y el septo

Herniación subfalcial (v. pelúcido, se hernia por debajo de la hoz cerebral y se desplaza a través
fig. 26.13A) de la línea media hacia el lado opuesto (v. fig. 26.13A). Es el tipo de
herniación cerebral más frecuente

En el segundo tipo de herniación más frecuente, la porción medial del

Herniación transtentorial
lóbulo temporal (uncus) se desplaza en dirección inferior a través de la
(p. ej., herniación uncal)
escotadura tentorial comprimiendo el asta temporal ipsilateral y dilatando
(v. fig. 26.13B)
el asta temporal contralateral (v. fig. 26.10A)
Tipo Comentarios

Herniación amigdalina (v. El encéfalo infratentorial se desplaza en dirección inferior a través del
fig. 26.8) agujero mayor
Lesión axonal difusa

• La lesión axonal difusa es responsable de los cuadros prolongados de coma tras un

traumatismo craneoencefálico y representa la lesión cerebral de peor pronóstico.
• Las fuerzas de aceleración/desaceleración dan lugar a una lesión difusa de los axones
localizados profundamente respecto a la corteza, con un cuadro clínico de pérdida del
conocimiento desde el momento de la lesión. Esta lesión a menudo se produce a consecuencia de
accidentes de tráfico.
• El cuerpo calloso es la estructura afectada con mayor frecuencia y la TC inicial puede
ser normal o infravalorar el grado de la lesión. Los hallazgos en la TC pueden ser similares a los
descritos en la hemorragia intracerebral tras un traumatismo craneoencefálico.

Puntos importantes

• La RM es el estudio de elección para la identificación de la lesión axonal difusa:

• Las hemorragias petequiales pequeñas pueden ser brillantes en las imágenes
potenciadas en T1.
• Es frecuente observar múltiples áreas brillantes en las imágenes potenciadas
en T2 en las zonas de unión cervicomedular temporales o parietales o en el
cuerpo calloso.
• Las secuencias RM de susceptibilidad de gradiente son las que tienen la mayor
sensibilidad para detectar hemorragias petequiales, que aparecen como áreas
oscuras puntiformes (fig. 26.14).
Fig. 26.14 Lesión axonal difusa, RM. Estas imágenes se obtuvieron con una secuencia
de pulso extremadamente sensible a la presencia de sangrado en la unión entre las
sustancias blanca y gris, facilitando la visualización de lesiones muy pequeñas. Es
particularmente útil para la valoración de pequeñas hemorragias presentes en la lesión
axonal difusa, que no son visibles normalmente en la TC o en las secuencias
convencionales de RM. (A) y (B) son imágenes axiales que muestran la presencia de
innumerables focos de disminución anómala de la señal (flechas) en un paciente con lesión
axonal difusa.
Hipertensión intracraneal

• Algunos de los signos clínicos de la hipertensión intracraneal son el papiledema, la

cefalea y la diplopía.
• En general, la hipertensión intracraneal se debe a edema cerebral, que conduce a un aumento
del volumen del encéfalo, o a hidrocefalia, que consiste en un incremento del tamaño de
los ventrículos.

Edema cerebral

• En los adultos, las causas más frecuentes de edema cerebral son los traumatismos, la
hipertensión (asociada a hemorragias intracerebrales y a accidente cerebrovascular) y
las masas.
• El edema cerebral se clasifica en dos tipos principales: vasogénico y citotóxico.
• El edema vasogénico representa una acumulación extracelular de líquido y es el
tipo de edema asociado a los tumores malignos y las infecciones. Está producido
por una alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.
Afecta predominantemente a la sustancia blanca (fig. 26.15A).
• El edema citotóxico representa un edema intracelular y se asocia a isquemia
cerebral. Se debe a la muerte celular. Afecta tanto a la sustancia gris como a
la sustancia blanca (fig. 26.15B).
• Identificación del edema cerebral:
• En el edema citotóxico se observa una pérdida de la diferenciación normal entre las
sustancias gris y blanca, que se mantiene en el edema vasogénico (v. fig. 26.15).
• Puede haber un borramiento (compresión u obliteración) de los surcos normales.
• Los ventrículos pueden estar comprimidos (fig. 26.16).
• La herniación cerebral puede manifestarse parcialmente mediante un borramiento de
las cisternas basales (v. fig. 26.11B).
• El incremento de la presión intracraneal secundario al aumento de tamaño de los ventrículos se
describe en este capítulo bajo el epígrafe «Hidrocefalia».
Fig. 26.15 Edema vasogénico y citotóxico. En ambos pacientes hay un aumento de la
presión intracraneal que se manifiesta por herniación del cerebro hacia el lado contralateral
(flechas discontinuas). (A) El edema vasogénico (flecha continua) es el tipo de edema que
se asocia a las infecciones y los tumores malignos, como puede observarse en esta
imagen sin contraste en un paciente con un glioma. Afecta predominantemente a la
sustancia blanca. (B) El edema citotóxico (flecha continua) afecta tanto a la sustancia gris
como a la sustancia blanca. El edema citotóxico se asocia a isquemia cerebral, como
ocurre en este paciente que presentaba un infarto isquémico muy grande en el lado
derecho.
Fig. 26.16 Edema cerebral difuso, TC. El edema cerebral da lugar a una pérdida de la
diferenciación normal entre las sustancias gris y blanca, con borramiento (estrechamiento u
obliteración) de los surcos normales y compresión ventricular, todas ellas presentes en este
paciente con encefalopatía anóxica.
Accidente cerebrovascular

Consideraciones generales

• El «accidente cerebrovascular» es un término inespecífico que habitualmente indica una

pérdida aguda de la función neurológica a consecuencia de la pérdida o el compromiso de la
vascularización sanguínea en una zona del cerebro.
• El diagnóstico de accidente cerebrovascular se establece generalmente a través de la clínica. En
los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular se llevan a cabo estudios de imagen
para: 1) descartar la posibilidad de que haya alguna otra causa de la alteración
neurológica, aparte de un accidente cerebrovascular (p. ej., un tumor cerebral); 2) para
identificar la presencia de sangre, que marcará la diferencia entre un accidente
cerebrovascular isquémico y uno hemorrágico, lo que determina la posible idoneidad de un
tratamiento adicional, y 3) para identificar el infarto cerebral y caracterizarlo.
• La mayoría de los accidentes cerebrovasculares tienen un origen embólico y, en estos
casos, los émbolos proceden de la arteria carótida interna o de la bifurcación de la arteria
carótida común. Los émbolos también pueden originarse en el corazón o en el cayado aórtico.
• La otra causa frecuente de accidente cerebrovascular es la trombosis, que representa una
oclusión in situ de los sistemas circulatorios carotideo, vertebrobasilar o intracerebral, debido a
lesiones ateromatosas. La trombosis de la arteria cerebral media es especialmente
frecuente.

Puntos importantes

• Los accidentes cerebrovasculares se clasifican en dos grupos: isquémicos y hemorrágicos.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son mucho más frecuentes. Esta clasificación es
importante, ya que la reperfusión rápida del accidente cerebrovascular isquémico mediante la
administración de activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) en las
primeras 4 h tras el inicio y/o la trombectomía mecánica en las primeras 24 h puede mejorar
sustancialmente el pronóstico. No todos los pacientes son candidatos para una trombectomía
mecánica, debido a la localización de la oclusión o a la disponibilidad del procedimiento.

• En la mayoría de los accidentes cerebrovasculares agudos, el estudio de imagen inicial

es la TC cerebral sin contraste (durante las primeras 24 h desde el inicio de los síntomas),
debido principalmente a su gran disponibilidad y a su gran capacidad para demostrar una
hemorragia aguda que puede influir sobre las opciones terapéuticas.
• Los hallazgos en la TC pueden visualizarse inmediatamente después de un accidente
cerebrovascular hemorrágico y al cabo de varias horas desde el comienzo de los síntomas en el
caso del accidente cerebrovascular isquémico.
 • La RM se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para el diagnóstico precoz. La RM con
potenciación de la difusión tiene un grado de sensibilidad más elevado y un grado de
especificidad relativo para la detección del infarto precoz y además puede detectar cambios a los
20-30 min del inicio del episodio (fig. 26.17).
• En la RM, la estadificación temporal de la hemorragia puede llevarse a cabo en función de los
cambios químicos que tienen lugar en la molécula de hemoglobina a medida que evoluciona la
hemorragia.

Fig. 26.17 TC y RM con potenciación de la difusión en el accidente cerebrovascular

agudo. (A) La TC en este paciente con síntomas de accidente cerebrovascular desde 2 h
antes del estudio es normal. (B) Una imagen de RM con potenciación de la difusión en el
mismo paciente, obtenida varios minutos después, muestra una zona con intensidad de
señal excesivamente brillante en la región frontoparietal derecha (flecha). La potenciación
de la difusión es una secuencia de la RM que puede adquirirse con rapidez y que es
extremadamente sensible para la detección de anomalías en el movimiento del agua dentro
del encéfalo, de manera que puede identificar un accidente cerebrovascular a los 20 o 30
min del episodio.

Accidente cerebrovascular isquémico

• La enfermedad tromboembólica secundaria a aterosclerosis es la causa más frecuente

del accidente cerebrovascular isquémico. Los émbolos pueden originarse a partir de restos
 ateromatosos, estenosis y oclusiones arteriales, o a partir de émbolos originados en el lado
izquierdo del corazón (p. ej., fibrilación auricular).

Puntos importantes

• Los territorios vasculares limítrofes son territorios arteriales distales que representan las
uniones entre zonas irrigadas por los vasos intracerebrales principales, como las
regiones que quedan entre los territorios de distribución de la arteria cerebral anterior y la arteria
cerebral media. La reducción del flujo sanguíneo por cualquier causa afecta con mayor
intensidad a estos territorios limítrofes, más sensibles y susceptibles.

• El hallazgo más frecuente en el accidente cerebrovascular agudo no hemorrágico es

la normalidad de la TC (con una antigüedad inferior a 24 h). Si se observa afectación de
territorios de distribución vascular múltiples, es necesario descartar la posibilidad de una embolia
o una vasculitis. Cuando el accidente cerebrovascular atraviesa los territorios vasculares o
afecta a los territorios existentes entre ellos, hay que considerar la posibilidad de una
hipoperfusión secundaria a hipotensión (infartos en territorios limítrofes).
• La tabla 26.6 resume brevemente los cuatro patrones de distribución vascular principales del
accidente cerebrovascular y también algunos de los síntomas asociados a cada uno de ellos.
• Identificación del accidente cerebrovascular isquémico:
• Los hallazgos en la TC de un accidente cerebrovascular isquémico van a depender del
tiempo transcurrido desde el episodio original.
• 12-24 h: un área poco definida de atenuación baja en una distribución vascular.
• >24 h: una lesión mejor delimitada con efecto masa que alcanza su intensidad máxima a
los 3-5 días y que generalmente desaparece hacia las 2-4 semanas (fig. 26.18A).
• 72 h: a pesar de que no suele utilizarse contraste en un contexto de accidente
cerebrovascular agudo, se observa característicamente captación cuando el efecto masa
está desapareciendo o ya ha desaparecido.
• >4 semanas: desaparece el efecto masa; ahora se observa una lesión bien delimitada y
de atenuación baja que no capta contraste (fig. 26.18B).
• Los accidentes cerebrovasculares lacunares representan un tipo de accidente
cerebrovascular isquémico consistente en áreas pequeñas y que no están localizadas en la
cortical (cuadro 26.1 y fig. 26.19).
Fig. 26.18 TC, accidente cerebrovascular isquémico, reciente y antiguo. (A)
Aproximadamente a las 24 h, el accidente cerebrovascular isquémico muestra una
delimitación relativamente buena (flecha continua) con un efecto de masa evidenciado por
el desplazamiento de los ventrículos (flecha discontinua) que alcanza su nivel máximo a los
3-5 días y que desaparece aproximadamente a las 2-4 semanas. (B) A medida que madura
el accidente cerebrovascular, pierde su efecto de masa, la delimitación tiende a ser incluso
mejor, la lesión es de atenuación baja (flecha) y puede haber un aumento asociado del
tamaño del ventrículo adyacente (V) debido a la pérdida de parénquima cerebral en el área
infartada.
 Fig. 26.19 Infarto lacunar. El infarto lacunar, o simplemente laguna, es un infarto cerebral
pequeño secundario a la oclusión de una arteria terminal. El término infarto lacunar
crónico se reserva para las lesiones quísticas, de densidad baja y de entre 5 y 15 mm de
tamaño (flecha).

Tabla 26.6

Territorios de distribución vascular en el accidente cerebrovascular

Estructuras anatómicas
Circulación Signos y síntomas
afectadas

Irriga los lóbulos frontales y Puede dar lugar a desinhibición con

parietales (superficies mediales), perseveración del habla; produce reflejos
Arteria cerebral
las cuatro quintas partes anteriores primitivos (p. ej., prensión o succión),
anterior
del cuerpo calloso, la corteza alteración del estado mental, alteración del
(infrecuente)
cerebral frontobasal y el diencéfalo razonamiento, debilidad contralateral (mayor
anterior en las piernas que en los brazos)

Arteria cerebral Irriga casi toda la convexidad de la Produce hemiparesia o hipoestesia

media superficie cerebral, incluyendo los contralaterales, hemianopsia ipsilateral y
(frecuente) lóbulos frontales, parietales y predominio de la mirada hacia el lado de la
temporales (superficies laterales), lesión; es frecuente la agnosia; puede
 Estructuras anatómicas
Circulación Signos y síntomas
afectadas

así como la ínsula, el claustro y la aparecer una afasia receptiva o expresiva si la

cápsula extrema. Las ramas lesión se localiza en el hemisferio dominante;
lenticuloestriadas irrigan los la debilidad en el brazo y en la cara es
ganglios basales, incluyendo la generalmente más intensa que la del miembro
cabeza del núcleo caudado, y el inferior
putamen, incluidas las partes
laterales de las cápsulas interna y
externa
Irriga diversas partes del
La oclusión afecta a la visión y provoca
mesencéfalo, el núcleo subtalámico,
Arteria cerebral hemianopsia homónima contralateral, ceguera
el núcleo basal, el tálamo, el lóbulo
posterior cortical, agnosia visual, alteración del estado
temporal mesial inferior y las
mental y deterioro de la memoria
cortezas occipital y occipitoparietal
La oclusión de los vasos de calibre grande de
este sistema suele causar una discapacidad
importante o la muerte; las lesiones pequeñas
suelen tener un pronóstico bueno; puede
aparecer una amplia gama de déficits de los
Irriga el bulbo raquídeo, el pares craneales, cerebelosos y del tronco
Sistema cerebelo, la protuberancia, el encefálico; una característica distintiva del
vertebrobasilar mesencéfalo, el tálamo y la corteza accidente cerebrovascular relacionado con la
occipital circulación posterior es la aparición de
hallazgos cruzados: es decir, déficits de los
pares craneales ipsilaterales y déficits motores
contralaterales (a diferencia de lo que ocurre
en el accidente cerebrovascular relacionado
con la circulación anterior)

CUADRO 26.1 Infartos lacunares

• Son infartos cerebrales isquémicos pequeños producidos por la oclusión de arterias terminales
de calibre pequeño y son responsables de hasta el 20% de todos los infartos cerebrales.
• Muestran predilección por los ganglios basales, la cápsula interna y la protuberancia, y se
asocian a hipertensión, aterosclerosis y diabetes.
• El término «infarto lacunar» (lagunas) se reserva para las lesiones quísticas y de densidad
baja, con un tamaño aproximado de entre 5 y 15 mm (v. fig. 26.19).

Tabla 26.7
Accidente cerebrovascular hemorrágico

• La hemorragia ocurre aproximadamente en el 15% de los accidentes cerebrovasculares. La

hemorragia se asocia a una morbimortalidad más alta en comparación con el accidente
cerebrovascular isquémico. La hemorragia secundaria a un accidente cerebrovascular puede tener
lugar en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.
• En la mayoría de los casos se observa una hipertensión previa. Alrededor del 60% de las
hemorragias hipertensivas ocurren en los ganglios basales. Otras áreas afectadas con
frecuencia son el tálamo, la protuberancia y el cerebelo (fig. 26.20).
• La decisión de utilizar trombolíticos o algún otro tratamiento de recanalización
intraarterial se ha basado en algoritmos formulados por los hallazgos iniciales efectuados en la
TC sin contraste. Cuanto más rápidamente se instaure el tratamiento (generalmente, antes
de transcurridas 4-5 h desde el inicio de los síntomas), mayor es la posible utilidad de estos
tratamientos.
• Identificación de la hemorragia intracerebral (en términos generales):
• La sangre entera recién extravasada en personas con un hematocrito normal puede
visualizarse como una densidad aumentada en la TC cerebral sin contraste,
inmediatamente después del episodio (v. fig. 26.20). Esta característica se debe a las
proteínas de la sangre (principalmente, la hemoglobina).
• La disección de la sangre hacia el sistema ventricular puede ocurrir en las
hemorragias intracerebrales hipertensivas y conlleva un pronóstico peor (v. fig. 26.12).
• A medida que comienza a formarse el coágulo, la sangre se vuelve más densa
durante aproximadamente 3 días debido a la deshidratación del coágulo.
• Después del tercer día, el coágulo disminuye su densidad y se va haciendo
paulatinamente invisible a lo largo de las semanas siguientes. El coágulo pierde su densidad
desde el exterior hasta el interior, de manera que parece como si se encogiera.
• Al cabo de aproximadamente 2 meses, solo queda una pequeña zona de
hipodensidad.
• En la RM, los cambios en la apariencia de la hemorragia con el paso del tiempo son más
llamativos. La RM posee un grado de sensibilidad elevado respecto a los efectos cambiantes en el
hierro y las proteínas de la molécula de hemoglobina en el transcurso de los días y semanas
posteriores a una hemorragia aguda. En la tabla 26.7 se resumen estos cambios.
Fig. 26.20 Hemorragia intracerebral, aguda. La sangre entera extravasada reciente,
como la que se observa en este sangrado hacia el tálamo (flecha), puede apreciarse en
forma de un incremento de la densidad en las imágenes de TC craneal sin contraste debido
principalmente a las proteínas existentes en la sangre (fundamentalmente hemoglobina). El
coágulo habitualmente se vuelve invisible a lo largo de las semanas siguientes.
Rotura de aneurismas

• El aneurisma más frecuente en el sistema nervioso central es el aneurisma sacular, que se

debe a un debilitamiento congénito de la pared arterial, generalmente en las zonas de
ramificación vascular en el polígono de Willis, en la base del encéfalo. Puede tener un carácter
familiar (en alrededor del 10% de los casos) o asociarse a enfermedades del tejido conjuntivo. El
término sacular se debe a su configuración.
• La hipertensión y el envejecimiento desempeñan un papel en el progreso de los
aneurismas. Los aneurismas más grandes sangran con mayor frecuencia que los más
pequeños.
• El objetivo es la detección y el tratamiento del aneurisma antes de que provoque una
hemorragia importante. En algunos estudios se ha observado que el tamaño crítico para la
rotura de un aneurisma es 10 mm.
• En la historia clínica clásica, el paciente que ha experimentado la rotura de un aneurisma lo
describe como «el peor dolor de cabeza de su vida».
• Cuando se rompe el aneurisma, la sangre se introduce habitualmente en el espacio
subaracnoideo. La rotura de un aneurisma es la causa atraumática más frecuente de
hemorragia subaracnoidea (80%), pero no la única. Las malformaciones arteriovenosas, la
irrupción de una hemorragia intraparenquimatosa o la angiopatía amiloide (cuadro 26.2) también
pueden dar lugar a hemorragia subaracnoidea.
• En la actualidad, la mayoría de los aneurismas se detectan mediante angiografía con TC
(ATC) o mediante angiografía con RM (ARM). El procesamiento posterior computarizado de
las imágenes puede generar reconstrucciones tridimensionales.
• La ATC se lleva a cabo mediante un inyector de potencia para administrar una inyección
intravenosa de contraste yodado en un bolo rápido; se necesita un aparato de TC capaz de una
adquisición rápida de los datos y con algoritmos informáticos especiales, y también hay que
aplicar técnicas de posprocesamiento para resaltar los vasos y, si fuera necesario, mostrarlos en
tres dimensiones (fig. 26.21).
• La ARM se suele efectuar sin contraste mediante la tecnología de tiempo de vuelo (TOF, time of
flight). Esta técnica muestra el flujo de sangre en las arterias de blanco.
• Identificación de una hemorragia subaracnoidea (secundaria a la rotura de un
aneurisma):
• En la TC, la sangre aguda es hiperdensa y puede visualizarse dentro de los surcos y
de las cisternas basales (fig. 26.22A y B).
• La región de la hoz cerebral puede volverse hiperdensa, ensanchada y con márgenes
irregulares (fig. 26.22C).
• En general, la zona con mayor acumulación de sangre indica la localización más
probable del aneurisma roto.
Fig. 26.21 Aneurisma sacular, TC axial y reconstrucción 3D. (A) Hay una colección focal
de contraste que mide 2 cm (flecha) compatible con un aneurisma en la región de la arteria
carótida interna (ACI) derecha en esta TC craneal con contraste. (B) La reconstrucción 3D
del polígono de Willis a partir de una angiografía con TC demuestra el aneurisma (flecha
blanca continua) que se origina en el segmento supraclinoideo de la ACI derecha y también
otro aneurisma más pequeño (flecha blanca discontinua) que se origina en el segmento
supraclinoideo de la ACI izquierda. Las flechas negras señalan a las arterias cerebrales
posteriores. ACA, arterias cerebrales anteriores; ACM, arterias cerebrales medias; B,
arteria basilar; V, arterias vertebrales.
 Fig. 26.22 Hemorragia subaracnoidea, imágenes de TC sin contraste. (A) La sangre
subaracnoidea se visualiza con mayor facilidad en el interior de las cisternas basales
(flechas), (B) en las cisuras (flechas) y (C) de forma interdigitada en los espacios
subaracnoideos de los surcos (flecha blanca). La región de la hoz cerebral puede volverse
hiperdensa, ensanchada y con una delimitación irregular (flecha negra).

CUADRO 26.2 Angiopatía amiloide

• El amiloide-β cerebral es un material proteináceo que puede depositarse a lo largo del

envejecimiento en las capas media y adventicia de los vasos intracraneales de calibre pequeño e
intermedio, con afectación predominante de los lóbulos frontales y parietales.
• Este depósito da lugar a una disminución de la elasticidad de los vasos con incremento de su
fragilidad.
• Las placas de la angiopatía amiloide pueden visualizarse mediante secuencias de gradiente de
RM especiales. Son demasiado pequeñas para detectarse en la TC de rutina y en la mayoría de las
secuencias de RM.
• Las hemorragias secundarias a angiopatía amiloide suelen ser grandes y afectan a todo un
lóbulo; pueden ser múltiples y aparecer simultáneamente en varias áreas. También puede
manifestarse en forma de hemorragia subaracnoidea.
Hidrocefalia

• La hidrocefalia se define como una expansión del sistema ventricular debido a un

incremento en el volumen del LCR contenido en su interior (cuadro 26.3).
• Los estudios de seguimiento para evaluar el estado de una hidrocefalia suelen llevarse a cabo
con TC, aunque en los pacientes pediátricos puede preferirse la RM.
• La hidrocefalia puede deberse a varios factores:
• Disminución de la reabsorción del LCR (hidrocefalia comunicante).
• Restricción del flujo de salida del LCR desde los ventrículos (hidrocefalia no
comunicante).
• Producción excesiva de LCR (infrecuente).
• En la hidrocefalia, los ventrículos suelen estar desproporcionadamente dilatados en
comparación con los surcos, mientras que, en la atrofia cerebral, tanto los ventrículos
como los surcos están aumentados de tamaño proporcionalmente.
• Las astas temporales son especialmente sensibles a los incrementos de presión del LCR.
En ausencia de hidrocefalia, las astas temporales son escasamente visibles. Sin embargo,
en la hidrocefalia, las astas temporales pueden tener un diámetro superior a 2 mm (fig. 26.23).

Fig. 26.23 Hidrocefalia no comunicante. (A) Hay dilatación de las astas temporales
(flechas blancas continuas), y el cuarto ventrículo está comprimido y es casi invisible
(flecha blanca discontinua). Hay una lesión metastásica hemorrágica (flecha negra) que
obstruye el cuarto ventrículo. (B) Las astas frontales de los ventrículos laterales (L) y el
tercer ventrículo (3) están dilatados, pero obsérvese que los surcos no lo están. Esta forma
 de hidrocefalia se debe a la obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo desde
los ventrículos.

CUADRO 26.3 Flujo normal del líquido cefalorraquídeo (LCR)

• La mayor parte del LCR lo producen los plexos coroideos en los ventrículos, principalmente en
los ventrículos laterales y en el cuarto ventrículo.
• La dirección del flujo del LCR es la siguiente: pasa desde los ventrículos laterales hasta el tercer
ventrículo a través del agujero de Monro y después, a través del acueducto de Silvio hasta el
cuarto ventrículo; finalmente llega a las cisternas subaracnoideas basales a través de los dos
agujeros laterales de Luschka y del agujero medial de Magendie.
• Más adelante, el LCR puede seguir dos direcciones. Puede dirigirse en dirección superior y
situarse sobre las convexidades cerebrales hasta ser reabsorbido hacia el torrente sanguíneo en
las vellosidades aracnoideas.
• O puede dirigirse en dirección inferior y ocupar el espacio subaracnoideo espinal, donde es
reabsorbido directamente, o bien asciende de vuelta al cerebro hasta las vellosidades
aracnoideas.

Hidrocefalia obstructiva

• La hidrocefalia obstructiva se divide en dos categorías principales: comunicante (obstrucción

extraventricular) y no comunicante (obstrucción intraventricular).
• La hidrocefalia comunicante se debe a alteraciones que inhiben la reabsorción del LCR,
predominantemente en las vellosidades aracnoideas (fig. 26.24).
• El flujo del LCR a través de los ventrículos y sobre las convexidades tiene lugar
normalmente sin obstáculos. La reabsorción del LCR a través de las vellosidades
aracnoideas puede restringirse por problemas, como la hemorragia subaracnoidea
o la meningitis.
 Fig. 26.24 Hidrocefalia comunicante. La hidrocefalia comunicante se debe a anomalías
que inhiben la reabsorción del líquido cefalorraquídeo, fundamentalmente en las
vellosidades aracnoideas. (A) Clásicamente, el cuarto ventrículo (4) está dilatado en la
hidrocefalia comunicante, pero tiene un tamaño normal en la hidrocefalia no comunicante.
Las astas temporales (T) son especialmente sensibles a los incrementos del volumen o la
presión intraventriculares, y están dilatadas. (B) Las astas frontales (F), las astas
occipitales (O) y el tercer ventrículo (3) están muy dilatados. Se observa una dilatación
desproporcionada de los ventrículos en comparación con los surcos, que son normales o
pequeños aquí. La hidrocefalia comunicante se trata habitualmente mediante la colocación
de una derivación ventricular.

Puntos importantes

• Clásicamente, el cuarto ventrículo está dilatado en la hidrocefalia comunicante, mientras

que tiene un tamaño normal en la hidrocefalia no comunicante.

• La hidrocefalia comunicante suele tratarse mediante la colocación de una

derivación ventricular.
• La hidrocefalia no comunicante se debe a tumores, quistes u otras lesiones que inducen
una obstrucción física que impide la salida del LCR desde los ventrículos.
• La hidrocefalia congénita se debe a menudo al bloqueo entre el tercer y el cuarto
ventrículo, a la altura del acueducto de Silvio (obstrucción acueductal).
• Cuando la obstrucción se debe a un tumor o a un quiste, la hidrocefalia no comunicante
suele tratarse mediante cirugía para eliminar la lesión obstructiva (fig. 26.25).
 • La hidrocefalia no obstructiva secundaria a la producción excesiva de LCR es infrecuente y
puede asociarse al papiloma de los plexos coroideos.

Fig. 26.25 Quiste coloide del tercer ventrículo, TC y RM. El quiste coloide es una lesión
infrecuente y benigna del tercer ventrículo que puede dar lugar a una hidrocefalia
obstructiva. (A) Hay una masa hiperdensa en la cara anterior del tercer ventrículo (flecha
continua), con una obstrucción asimétrica del agujero de Monro izquierdo en comparación
con el derecho (flecha discontinua). (B) En esta secuencia de MR FLAIR potenciada en T2,
la lesión muestra un aumento de la señal (flecha continua) y da lugar a la dilatación de las
astas frontal (flecha discontinua) y occipital (O) del ventrículo lateral.

Hidrocefalia normotensiva (HNT)

• La HNT es una forma de hidrocefalia comunicante caracterizada por la tríada sintomática

clínica clásica que incluye alteraciones de la marcha, demencia e incontinencia urinaria.
La edad de inicio suele situarse normalmente entre los 60 y los 70 años.
• Su identificación es importante, ya que a menudo responde al tratamiento mediante la
aplicación de una derivación ventriculoperitoneal unidireccional que permite la salida del LCR
desde los ventrículos y su drenaje en la cavidad peritoneal, donde se reabsorbe.
• Los hallazgos de imagen son similares a los de otras formas de hidrocefalia comunicante y
consisten en un aumento de tamaño de los ventrículos, especialmente de las astas
temporales, y surcos normales o aplanados (fig. 26.26).
Fig. 26.26 Hidrocefalia normotensiva. (A) Los ventrículos están aumentados de tamaño,
especialmente las astas temporales (T) y el cuarto ventrículo (4). (B) Los cuerpos de los
ventrículos laterales (L) también están muy aumentados de tamaño, pero los surcos son
normales o están aplanados (flecha). El paciente tenía trastornos de la marcha.
Atrofia cerebral

• Los trastornos asociados a una atrofia cerebral macroscópica también se acompañan de

demencia, siendo la enfermedad de Alzheimer una de las más frecuentes. La atrofia cerebral
implica una pérdida de sustancia gris y de sustancia blanca.
• Un hallazgo fundamental en los pacientes con enfermedad de Alzheimer (si bien es
inespecífico) consiste en una atrofia cortical difusa, especialmente de los lóbulos
temporales.
• Al igual que sucede en la hidrocefalia, los ventrículos se dilatan en la atrofia cerebral, pero
en este caso, dicha dilatación se debe a una pérdida de tejido cerebral normal, lo que origina un
espacio vacío que es llenado de manera pasiva por LCR. A diferencia de lo que ocurre en la
hidrocefalia, la dinámica de la producción y la absorción del LCR en la atrofia es normal.
• En general, la atrofia cerebral da lugar a un aumento de tamaño proporcional de los
ventrículos y los surcos (fig. 26.27).

Fig. 26.27 Atrofia cortical difusa. Los trastornos que cursan con una atrofia cerebral
macroscópica también se asocian a demencia y uno de los más frecuentes es la
enfermedad de Alzheimer. (A) Los ventrículos laterales (flecha) están aumentados de
tamaño. (B) A diferencia de lo que ocurre en la hidrocefalia, los surcos también están
aumentados de tamaño (flechas).
Tumores cerebrales

Gliomas cerebrales

• Los gliomas son las masas primarias intraaxiales y supratentoriales más frecuentes
en el adulto. Representan el 30% de todos los tumores cerebrales y el 80% de los tumores
primarios cerebrales malignos (las metástasis en el cerebro procedentes de otros órganos son,
en conjunto, los tumores malignos cerebrales más frecuentes).
• El glioblastoma multiforme representa más de la mitad de todos los gliomas, los
astrocitomas, alrededor del 20%, y el resto se lo reparten el ependimoma, el
oligodendroglioma y los gliomas mixtos (p. ej., oligoastrocitoma).
• El glioblastoma multiforme es más frecuente en los varones de 65 a 75 años y se
localiza especialmente en los lóbulos frontales y temporales. Es el glioma de peor
pronóstico. En la actualidad, los biomarcadores tumorales desempeñan un papel importante
como ayuda diagnóstica, sugiriendo el pronóstico, incluyendo la probabilidad de recurrencia, y
por su valor predictivo, sugiriendo la probabilidad de que la enfermedad responda a los
fármacos modernos.
• El tumo infiltra las áreas cerebrales adyacentes a lo largo de los tractos de sustancia
blanca, lo que dificulta su resección quirúrgica, pero al igual que sucede con la mayoría de
los tumores cerebrales primarios, no da lugar a metástasis extracerebrales.
• Identificación del glioblastoma multiforme:
• Debido a su crecimiento agresivo, el glioblastoma multiforme presenta a menudo
necrosis en su interior.
• El tumor infiltra el tejido cerebral adyacente y a menudo atraviesa los tractos de
sustancia blanca del cuerpo calloso hasta alcanzar el hemisferio cerebral contralateral,
lo que da lugar a un patrón que se ha denominado glioma «en alas de mariposa».
• Tiende a producir un edema vasogénico considerable y un efecto masa importante y
capta el contraste, al menos en parte (fig. 26.28).
 Fig. 26.28 Glioblastoma multiforme, TC y RM, dos pacientes distintos. (A) En esta
imagen de TC con contraste, el tumor muestra captación (flecha blanca continua), da lugar
a un edema vasogénico considerable (flecha blanca discontinua) e infiltra el tejido cerebral
adyacente. Hay edema o tumor que ha cruzado la línea media hasta alcanzar el lóbulo
frontal izquierdo (flecha negra). (B) La imagen axial potenciada en T1 después de la
administración de gadolinio obtenida en otro paciente muestra una masa que capta el
contraste y que se localiza en el lóbulo temporal izquierdo (flechas continuas). La captación
interna de la masa es heterogénea (flecha discontinua), lo que implica la presencia de
necrosis o cambios quísticos intratumorales.

Metástasis

• Alrededor del 40% de todos los tumores intracraneales son metástasis. Los carcinomas de
pulmón y de mama, así como el melanoma, son los tumores primarios que originan con mayor
frecuencia metástasis cerebrales.
• Identificación de las metástasis cerebrales:
• Las metástasis cerebrales a menudo son masas redondeadas y bien definidas que se
localizan en la proximidad de la unión entre las sustancias gris y blanca.
• Habitualmente son múltiples, pero también pueden ser solitarias.
• Son típicamente hipodensas o isodensas en la TC sin contraste.
• Cuando se administra contraste por vía intravenosa pueden presentar captación, en
ocasiones con un patrón de captación «en anillo» (fig. 26.29A).
• La mayoría de las metástasis inducen un cierto edema vasogénico, a menudo
desproporcionadamente grande con respecto al tamaño de la masa (fig. 26.29B).
 Fig. 26.29 Metástasis, TC con contraste y RM. (A) Tras la administración de contraste
intravenoso, las metástasis pueden presentar captación como masas sólidas o mostrar un
refuerzo con un patrón «en anillo» (flechas). Los carcinomas de pulmón y de mama, así
como el melanoma, son los tumores malignos primarios que originan con mayor frecuencia
metástasis cerebrales. (B) En otro paciente, la RM muestra el patrón característico de
edema vasogénico (flechas) rodeando una gran lesión metastásica (M). Ambos pacientes
tenían un cáncer de pulmón.

Meningioma

• Los meningiomas son el tumor primario cerebral (benigno y maligno) y la masa

extraaxial más frecuentes. Se observan generalmente en mujeres de edad intermedia. Sus
localizaciones más frecuentes son la parasagital, sobre las convexidades, en el ala del
esfenoides y en la cisterna del ángulo pontocerebeloso, en orden decreciente de frecuencia.
• Tienden a presentar un crecimiento lento y su pronóstico es excelente cuando se extirpan
quirúrgicamente.
• En los casos de los meningiomas múltiples puede haber una asociación con la
neurofibromatosis de tipo 2.
• Identificación del meningioma en la TC cerebral:
• En la TC sin contraste, más de la mitad de los meningiomas son hiperdensos respecto
al cerebro normal y aproximadamente el 20% contienen calcificaciones (fig. 26.30).
• En los estudios con contraste, los meningiomas muestran una captación intensa.
• Pueden inducir un edema vasogénico del parénquima del encéfalo adyacente.
 Fig. 26.30 Meningioma, TC sin contraste. Este meningioma (flecha continua) se origina
en el ala esfenoidal derecha, una zona de origen relativamente frecuente. En la TC sin
contraste, más de la mitad de los meningiomas son hiperdensos respecto al cerebro normal
y aproximadamente el 20% de ellos contienen calcificaciones, como puede observarse en
esta lesión. Hay edema vasogénico asociado a la masa (flecha discontinua).

Schwannoma vestibular (neurinoma del acústico)

• Los schwannomas vestibulares son los schwannomas más frecuentes de todos los pares
craneales. Su síntoma más frecuente es la pérdida auditiva, pero también pueden causar
acúfenos y trastornos del equilibrio.
• Se localizan habitualmente a lo largo del trayecto del VIII par craneal, dentro del conducto
auditivo interno, en el ángulo pontocerebeloso (fig. 26.31).
• Como sucede con los meningiomas, cuando es múltiple (es decir, bilateral) suele asociarse a la
neurofibromatosis de tipo 2.
• La RM con contraste es el estudio de imagen con un mayor grado de sensibilidad para la
detección de los schwannomas vestibulares, que captan contraste prácticamente siempre,
en general de manera homogénea.
Fig. 26.31 Schwannoma vestibular, RM potenciada en T1 con contraste. Hay una masa
con densidad de partes blandas y captación homogénea localizada en el ángulo
pontocerebeloso derecho (flecha), que es la imagen clásica de un schwannoma vestibular.
Estos tumores se localizan con mayor frecuencia en el trayecto del VIII par craneal. La
pérdida auditiva es el síntoma inicial más frecuente.
Otras enfermedades

Esclerosis múltiple (EM)

• La EM está considerada una enfermedad autoinmune y es la enfermedad

desmielinizante más frecuente. Puede alterar cualquier función neurológica, de manera que
algunos pacientes muestran cambios fundamentalmente cognitivos, mientras que otros muestran
sobre todo ataxia, paresia o síntomas visuales.
• Se caracteriza por una evolución con recidivas y remisiones. Existen unos criterios clínicos
específicos que deben estar cumplirse para establecer este diagnóstico, pero en la actualidad, los
estudios de imagen mediante RM y acompañados de pruebas complementarias permiten
establecer el diagnóstico tras el primer episodio.
• La EM afecta de forma característica a los tractos mielinizados (sustancia blanca) con
lesiones que se denominan placas. Las lesiones de la EM muestran predilección por el área
periventricular, el cuerpo calloso y los nervios ópticos.

Puntos importantes

• La RM es el estudio de elección en la EM debido a que tiene un grado de sensibilidad mayor

que la TC para demostrar las placas en el encéfalo y en la médula espinal.
• Las lesiones dan lugar a focos globulares y bien delimitados de intensidad de
señal alta (más blanca) en las imágenes potenciadas en T2.
• En las imágenes potenciadas en T1 y sin contraste, las lesiones son isointensas o
hipointensas, pero en la EM aguda, las lesiones captan gadolinio en las
imágenes potenciadas en T1.
• Las lesiones suelen estar orientadas con sus ejes largos perpendiculares a las paredes
ventriculares (fig. 26.32).
Fig. 26.32 Esclerosis múltiple, RM axial y sagital. Las lesiones de la esclerosis múltiple
muestran predilección por el área periventricular, el cuerpo calloso y los nervios ópticos. (A)
Las lesiones aparecen en forma de focos globulares y bien delimitados con intensidad de
señal alta (flechas) en las imágenes potenciadas en T2. (B) Las lesiones ovoideas que se
observan en la esclerosis múltiple con sus ejes largos perpendiculares a la superficie
ventricular se denominan dedos de Dawson (flechas). La RM es el estudio de elección
para la esclerosis múltiple debido a que tiene un grado de sensibilidad mayor que la TC
para demostrar la presencia de placas, tanto en el encéfalo como en la médula espinal.
Terminología

• La tabla 26.8 define algunos de los términos utilizados en este capítulo.

Tabla 26.8

Terminología

Término Comentarios

Las lesiones intraaxiales se originan en el

parénquima del encéfalo y las lesiones
Intraaxial/extraaxial extraaxiales se originan fuera del
encéfalo (p. ej., meninges, espacios
intraventriculares)
Indica una localización por debajo de la
tienda del cerebelo, que incluye el
Infratentorial cerebelo, el tronco encefálico, el cuarto
ventrículo y los ángulos
pontocerebelosos
Indica una localización por encima de la
tienda del cerebelo, que incluye los
Supratentorial hemisferios cerebrales (lóbulos frontales,
parietales, occipitales y temporales) y la
silla turca
Déficit neurológico súbito que se
mantiene durante un corto periodo de
Accidente isquémico transitorio
tiempo y que se resuelve antes de
transcurridas 24 h
Abierto: comunicación del material
intracraneal con el medio externo al
Traumatismos craneoencefálicos abiertos y cerrados
cráneo. Cerrado: sin comunicación
externa

En la TC, el tejido con mayor atenuación

es hiperatenuante; el hiperdenso es
Atenuación
más blanco que los tejidos que lo
aumentada/hiperatenuación/hiperdenso/hiperintenso
rodean. Hiperintenso se refiere a un
aumento en la señal en la RM
 Término Comentarios

En la TC, el tejido con menor atenuación

es hipoatenuante; el hipodenso es más
Atenuación
oscuro que los tejidos que lo rodean.
disminuida/hipoatenuación/hipodenso/hipointenso
Hipointenso se refiere a una
disminución en la señal en la RM

Una secuencia de la RM que puede

adquirirse con rapidez y que tiene un
grado extremo de sensibilidad para la
detección de anomalías en el
Imagen potenciada en difusión (DWI, diffusion- movimiento normal del agua en el
weighted imaging) encéfalo, de manera que permite
identificar un accidente cerebrovascular
al cabo de varios minutos del episodio.
La DWI también es útil para diferenciar
el infarto agudo del infarto más crónico

RESPUESTA CASO PROBLEMA 26

 Se aprecia una lesión en forma de semiluna y de gran intensidad en el lado derecho compatible con un
hematoma subdural agudo (flechas continuas). Hay una hernia subfalcial de los ventrículos laterales hacia
el lado contrario por el efecto de masa (flecha discontinua). Los hallazgos en la TC son compatibles con
antecedentes de caída, desorientación progresiva y tratamiento con anticoagulantes. Con frecuencia, los
pacientes con hematomas subdurales entran en coma en el momento de la lesión, pero un subgrupo
permanece consciente, mientras que otros empeoran tardíamente a medida que el hematoma aumenta de
tamaño.

Puntos clave
Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

• La anatomía cerebral puede demostrarse bien con TC o con RM, aunque la RM habitualmente es
el estudio de elección para la detectar y estadificar las anomalías intracraneales y medulares
debido a sus niveles mayores de contraste y de resolución de partes blandas.
• La TC sin contraste suele ser el estudio de elección en el traumatismo craneoencefálico agudo.
La búsqueda de los hallazgos debe centrarse inicialmente en la identificación de un efecto de
masa o de sangre.
• Las fracturas craneales lineales son importantes, principalmente por las anomalías
intracraneales que pueden haber ocurrido en el momento de la fractura; las fracturas craneales
deprimidas pueden asociarse a lesiones cerebrales subyacentes y pueden obligar a la elevación
del fragmento óseo deprimido; las fracturas craneales basilares son más graves y pueden
asociarse a fugas de LCR.
• Las fracturas por estallido de la órbita se deben a un golpe directo y pueden cursar con
enfisema orbitario, fracturas del suelo o de la pared medial de la órbita, y atrapamiento de tejido
adiposo y/o de los músculos extraoculares en el interior de la fractura.
• Hay cuatro tipos de hemorragia intracraneal que pueden asociarse a traumatismos: hematoma
epidural, hematoma subdural, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea.
• El hematoma epidural representa una hemorragia en el espacio virtual que existe entre la
duramadre y la tabla interna del cráneo, producido normalmente por lesiones de la arteria o la
vena meníngea media secundarias a un traumatismo craneoencefálico contuso; casi todos los
hematomas epidurales (95%) se asocian a una fractura del cráneo. Cuando los hematomas
epidurales son agudos, aparecen en forma de colecciones de sangre hipertensas que muestran
característicamente una configuración lenticular.
• El hematoma subdural se debe con mayor frecuencia a lesiones por desaceleración o a
caídas; el hematoma subdural agudo indica la existencia de una lesión cerebral más grave.
Adoptan el aspecto de una banda de sangre de configuración semilunar que puede cruzar las
líneas de sutura e introducirse en la cisura interhemisférica, aunque no cruzan la línea media.
• Los hematomas intracerebrales traumáticos se deben con frecuencia a lesiones por
cizallamiento y se manifiestan como hemorragias petequiales o de tamaño mayor en los lóbulos
frontales o temporales; puede asociarse a hipertensión intracraneal y a herniación cerebral.
• Las herniaciones cerebrales son las siguientes: subfalcial, transtentorial, del agujero mayor
amigdalinas, esfenoidal y extracraneal.
• La lesión axonal difusa es una consecuencia grave del traumatismo en la que está afectado
con mayor frecuencia el cuerpo calloso; los hallazgos en la TC son similares a los de la hemorragia
intracerebral tras un traumatismo craneoencefálico; la RM es el estudio de elección para la
identificación de la lesión axonal difusa.
• En general, el incremento de la presión intracraneal se debe a un aumento del volumen
del tejido encefálico (edema cerebral) o a un aumento de tamaño de los ventrículos (hidrocefalia).
• Hay dos categorías principales de edema cerebral: vasogénico y citotóxico.
• El edema vasogénico representa una acumulación extracelular de líquido y es el que
acompaña a los tumores malignos y a las infecciones, además de afectar con mayor intensidad a
la sustancia blanca.
• El edema citotóxico representa un edema intracelular, se debe a la muerte celular y afecta
tanto a la sustancia gris como a la sustancia blanca; se asocia a isquemia cerebral.
• El accidente cerebrovascular es un cuadro de pérdida de la función neurológica que tiene
lugar cuando se interrumpe o altera el aporte de sangre a una zona del cerebro. La RM tiene un
grado de sensibilidad mayor que la TC para el diagnóstico precoz del accidente cerebrovascular.
• Los accidentes cerebrovasculares suelen deberse a episodios embólicos (lo más frecuente) o
trombóticos y se clasifican característicamente en isquémicos (los más frecuentes) y
hemorrágicos (con peor pronóstico); a menudo se asocian a hipertensión.
• La hemorragia intracerebral aparece en forma de áreas de aumento de la densidad en la TC
cerebral sin contraste; al cabo de unos 2 meses solo queda una pequeña zona hipodensa.
• Los aneurismas saculares se deben generalmente a un debilitamiento congénito de la pared
arterial; cuando se rompen, la sangre se introduce de forma característica en el espacio
subaracnoideo y aparece en las cisternas basilares y en los surcos. El aneurisma propiamente
dicho puede identificarse en la ATC y en la ARM.
• La hidrocefalia representa un incremento del volumen del LCR en el sistema ventricular y
puede deberse a una producción excesiva de LCR (infrecuente), a una disminución de la
reabsorción del LCR en las vellosidades aracnoideas (hidrocefalia comunicante) o a la
obstrucción del flujo de salida del LCR desde los ventrículos (hidrocefalia no comunicante).
• La hidrocefalia normotensiva es una forma de hidrocefalia comunicante caracterizada por
una tríada clásica de síntomas que incluyen: alteraciones de la marcha, demencia e incontinencia
urinaria, que puede mejorar con la colocación de una derivación ventricular.
• La atrofia cerebral es una pérdida de las sustancias gris y blanca que puede simular una
hidrocefalia, salvo por el hecho de que la dinámica del LCR en la atrofia es normal y, en general,
porque la atrofia cerebral da lugar a un incremento proporcional del tamaño de los ventrículos y
de los surcos.
• El glioblastoma multiforme es un glioma de malignidad alta que se localiza con mayor
frecuencia en los lóbulos frontales y temporales, produciendo una masa muy agresiva e infiltrante
que capta contraste parcialmente y que en ocasiones muestra necrosis, y que puede atravesar el
cuerpo calloso hasta alcanzar el hemisferio cerebral contralateral.
• Las metástasis cerebrales a menudo son masas redondeadas y bien definidas que se
localizan en la proximidad de la unión entre las sustancias gris y blanca y, con frecuencia son
múltiples, típicamente hipodensas o isodensas en la TC sin contraste, pero que pueden captar
contraste; pueden dar lugar a un edema vasogénico desproporcionado respecto al tamaño de la
masa. Los tumores primarios que causan con mayor frecuencia metástasis cerebrales son los
carcinomas de pulmón y mama, y el melanoma.
• Los meningiomas afectan generalmente a mujeres de edad intermedia y tienen una
localización parasagital; su crecimiento suele ser lento y su pronóstico es excelente cuando se
extirpan quirúrgicamente; en la TC son masas característicamente densas sin contraste, debido a
la calcificación intratumoral, y en los estudios con contraste muestran una captación espectacular.
• El schwannoma vestibular se localiza con mayor frecuencia en el trayecto del VIII par
craneal, dentro del conducto auditivo interno, en el ángulo pontocerebeloso; se identifica mejor
en la RM, donde muestra una captación homogénea.
• La esclerosis múltiple es la enfermedad desmielinizante más frecuente y se caracteriza por
una evolución con recidivas y remisiones y por su predilección por las áreas periventriculares, el
cuerpo calloso y los nervios ópticos; se visualiza mejor en la RM, donde aparece en forma de
focos globulares y bien delimitados con una intensidad de señal alta (blanca) en las imágenes
potenciadas en T2.
27
Identificación de las enfermedades pediátricas

William Herring MD, FACR

Los niños difieren fisiológicamente de los adultos y pueden sufrir anomalías del desarrollo y de la
maduración que no se observan en los adultos. Su anatomía es diferente (p. ej., en el timo) y son más
sensibles a los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes. En este capítulo se destacan algunas de las
enfermedades pediátricas más frecuentes asociadas con hallazgos en las modalidades de imagen.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 27

Esta es una imagen posteroanterior del tórax y el abdomen superior en un lactante de 6 meses con
hematomas en la espalda. Ante la sospecha de la clínica se solicita un estudio esquelético completo. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable? Véase la respuesta al final del capítulo.
Enfermedades comentadas en este capítulo

• Dificultad respiratoria del recién nacido:

• Taquipnea transitoria del recién nacido.
• Síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
• Síndrome de aspiración meconial.
• Enfermedad pulmonar crónica de la lactancia.
• Enfermedad pulmonar en la infancia:
• Enfermedad reactiva de las vías respiratorias/bronquiolitis.
• Asma.
• Neumonía.
• Partes blandas del cuello:
• Hipertrofia de amígdalas y adenoides.
• Epiglotitis.
• Crup (laringotraqueobronquitis).
• Ingestión de cuerpos extraños.
• Otras enfermedades:
• Cardiomegalia en los lactantes.
• Fracturas de la placa epifisaria de Salter-Harris.
• Maltrato infantil.
• Enterocolitis necrosante (v. también cap. 19).
• Atresia del esófago con o sin fístula traqueoesofágica.
• Estenosis hipertrófica del píloro (v. cap. 19).
• Invaginación (v. cap. 19).
• Displasia del desarrollo de la cadera (v. cap. 19).
Dificultad respiratoria del recién nacido

• La dificultad respiratoria es uno de los problemas más habituales en los recién nacidos. Se
puede obtener cierta orientación sobre su etiología a partir de la edad gestacional del lactante,
la gravedad y progresión de los síntomas y el aspecto de la radiografía de tórax. Existen muchas
etiologías de la dificultad respiratoria, destacando las causas cardiacas, metabólicas,
hematológicas y anatómicas. A continuación, se comentan cuatro de las causas pulmonares, pero
antes unas palabras acerca de sus denominaciones.
• Las enfermedades pediátricas, como muchas otras enfermedades, van ajustando sus nombres
con el tiempo. En la tabla 27.1 se enumeran los términos que usaremos en este capítulo y otros
nombres por los que se conocen o pueden conocerse a estas enfermedades.

Tabla 27.1

Terminología

Otros términos por los que puede

Usada en el capítulo
conocerse

Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) Retención de líquido fetal

Trastorno por deficiencia de surfactante

Síndrome de dificultad respiratoria infantil
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal
Síndrome de dificultad respiratoria del recién
(SDRN) nacido
Enfermedad de la membrana hialina

Síndrome de aspiración de meconio Aspiración neonatal de meconio

Enfermedad pulmonar crónica de la

Enfermedad pulmonar crónica de la lactancia
prematuridad
(EPC) Displasia broncopulmonar

Fracturas de Salter-Harris
Fracturas de la placa epifisaria Fracturas de la placa epifisaria
Fracturas de la placa de crecimiento
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

• La TTRN es la causa más frecuente de dificultad respiratoria en el recién nacido y

aparece en lactantes que han nacido por cesárea o por un parto vaginal precipitado. Se atribuye a
un retraso en la resorción del líquido pulmonar fetal.
• Desde el punto de vista clínico, la TTRN se caracteriza por una taquipnea de aparición
inmediata y dificultad respiratoria leve. No suele ser necesaria la intubación. Los lactantes
mejoran normalmente tras varias horas mediante suplementos de oxígeno por vías no
invasivas y medidas de soporte, y se recuperan por completo en 48 h.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la TTRN:

• Los pulmones suelen estar hiperinsuflados, aunque menos que en los lactantes
prematuros.
• Pueden verse franjas de densidades lineales alrededor del hilio.
• También puede aparecer líquido en las cisuras y/o derrames pleurales
laminares (fig. 27.1).

Fig. 27.1 Taquipnea transitoria del recién nacido. Hay densidades lineales en franjas
alrededor del hilio (círculo), así como líquido en las cisuras (flecha negra) y un derrame
pleural laminar (flecha blanca). Los pulmones suelen estar hiperinsuflados.
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN)

• El SDRN es una enfermedad que afecta a los lactantes prematuros, normalmente aquellos
con menos de 34 semanas de edad gestacional. La incidencia y la gravedad del trastorno
empeoran a menudo cuanto mayor sea la prematuridad. Existen numerosos factores de riesgo,
entre ellos la asfixia y la hipoxia perinatal y la diabetes en la madre.
• La principal causa de este trastorno es la deficiencia de surfactante. Si no hay surfactante,
los alveolos muestran una mayor tendencia a colapsarse, lo que conduce a atelectasias
generalizadas.
• Es característico que estos lactantes prematuros presenten dificultad respiratoria grave al
nacer, que empeora progresivamente. Entre los signos clínicos destacan la cianosis,
quejidos, aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal y taquipnea.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en el SDRN (fig. 27.2):

• Suele observarse un patrón difuso «en vidrio esmerilado» o granular fino en los
pulmones, con una distribución bilateral y simétrica. Las granulaciones que se
aprecian en los pulmones se deben a la interacción de los bronquiolos y los conductos
alveolares distendidos por el aire sobre una base de alveolos atelectásicos.
• Los broncogramas aéreos son frecuentes y extensos, sobre todo hacia la
periferia.
• Se observa hipoaireación en los pulmones no ventilados mecánicamente. La
hiperinsuflación en los pacientes no intubados descarta el diagnóstico de SDRN.

Fig. 27.2 Síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Hay un patrón difuso «en vidrio
esmerilado» o con un aspecto granular fino (círculos) con una distribución bilateral y
simétrica.

• Las necesidades de oxígeno aumentan progresivamente durante las primeras horas

siguientes al parto. El tratamiento del SDRN suele consistir en ventilación con presión
positiva, y en ocasiones es necesario administrar surfactante exógeno endotraqueal.
• Los lactantes muy prematuros (entre 23 y 27 semanas de edad gestacional) pueden precisar
soporte respiratorio con presión positiva durante varias semanas. Puede que no se acabe de
cerrar el conducto arterioso, lo que produce un conducto arterioso persistente con posibilidad
de que aparezca hemorragia o edema pulmonar. Tienen riesgo de desarrollar enfermedad
pulmonar crónica de la lactancia.
• La tasa de mortalidad por SDRN entre los neonatos varía según los países y depende en
parte de la tasa de partos prematuros y de la disponibilidad de los tratamientos pertinentes para
aquellos que desarrollen la enfermedad. La tasa de mortalidad en EE. UU. se ha reducido de
forma espectacular en las últimas décadas.
Síndrome de aspiración de meconio

• El síndrome de aspiración de meconio es más frecuente en los lactantes postérmino.

• Se puede detectar la presencia de meconio en el líquido amniótico en aproximadamente el 15-
20% de todos los embarazos. Por ello, se considera que la aspiración de meconio es un
suceso relativamente frecuente. Las sustancias contenidas en el meconio provocan
obstrucción bronquial, atrapamiento aéreo y neumonitis química.
• Aparece una dificultad respiratoria grave de forma casi inmediata, lo que sirve para
distinguirla del SDRN, cuyo inicio suele retrasarse entre unas horas y unos pocos días. Sin
embargo, mientras que muchos lactantes con síndrome de aspiración meconial presentan los
síntomas nada más nacer, otros atraviesan un periodo asintomático de varias horas de duración y
luego van empeorando.
• Las manifestaciones clínicas consisten en taquipnea, hipoxia e hipercapnia. La obstrucción de las
vías respiratorias de pequeño calibre puede producir un efecto de válvula de bola, que da lugar a
atrapamiento aéreo, sobredistensión y fugas de aire.
• El tratamiento de soporte consiste en antibióticos y oxígeno, óxido nítrico inhalado y
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), en caso de necesidad.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la aspiración de meconio (fig. 27.3):

• Los pulmones están hiperinsuflados, con densidades difusas filamentosas
(parecidas en su aspecto, pero no en el momento de aparición, a las de la enfermedad
pulmonar crónica de la lactancia).
• Pueden verse zonas parcheadas de atelectasia y enfisema debido al atrapamiento
aéreo.
• En el 25% de los casos se produce un neumotórax espontáneo y
neumomediastino (fig. 27.4).
• Puede haber una neumonía asociada, habitualmente sin broncogramas aéreos.
• En el 20% de los casos puede haber derrames pleurales pequeños.
Fig. 27.3 Síndrome de aspiración de meconio. Los pulmones están hiperinsuflados, con
densidades filamentosas difusas (círculos). El patrón parcheado consiste en un mosaico de
zonas de atelectasia, junto con enfisema secundario al atrapamiento aéreo. La imagen
corresponde a un bebé de más de 40 semanas de edad gestacional con tinción meconial.

Fig. 27.4 Síndrome de aspiración de meconio con neumotórax. En el 25% de los

neonatos con síndrome de aspiración de meconio se produce un neumotórax y un
neumomediastino espontáneamente. Los pulmones muestran un patrón intersticial grosero
(círculo). Hay un neumotórax derecho grande (flechas blancas continuas). También hay un
signo del seno profundo (flecha blanca discontinua) (v. cap. 24). Se trata de un neumotórax
a tensión, ya que el corazón y la tráquea (flecha negra) están desplazados hacia la
izquierda.
Enfermedad pulmonar crónica de la lactancia (EPC)

• La EPC es una secuela de una enfermedad pulmonar aguda precoz, con frecuencia del
SDRN. La EPC también puede complicar al síndrome de aspiración de meconio y a la neumonía
neonatal.
• Es un diagnóstico clínico con definiciones actualizadas recientemente, incluyendo cierto grado
de dependencia del oxígeno a ciertas edades gestacionales corregidas, así como un parénquima
pulmonar anormal en la radiografía de tórax.
• En la mayoría de los casos de EPC existe el antecedente de la administración de oxígeno
bajo presión positiva.
• Desde un punto de vista clínico, los lactantes con EPC muestran dependencia del oxígeno,
hipercapnia y una alcalosis metabólica compensadora. Pueden desarrollar hipertensión pulmonar
e insuficiencia cardiaca derecha.
• La EPC suele manifestarse en la mayoría de los casos con una forma más leve que las
manifestaciones graves de la enfermedad que se observaban cuando fue descrita en 1967.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la EPC (fig. 27.5):

• Las primeras fases de la EPC pueden ser imposibles de distinguir de las fases tardías
del SDRN.
• Los pulmones suelen estar hiperventilados en su totalidad.
• Pueden contener densidades filamentosas gruesas, lineales e irregulares, que
representan atelectasias o, más tarde, fibrosis.
• Estas zonas de atelectasia pueden estar entremezcladas con focos pseudoquísticos
radiotransparentes, que representan zonas hiperexpandidas de atrapamiento
aéreo. En conjunto, estos procesos hacen que el pulmón tenga un aspecto
espongiforme.
Fig. 27.5 Enfermedad pulmonar crónica de la lactancia. Los pulmones en esta
radiografía presentan un aspecto espongiforme característico (círculos). Contienen
densidades groseras lineales correspondientes a atelectasias mezcladas con focos
pseudoquísticos radiotransparentes debidos a zonas de atrapamiento aéreo.

• Los lactantes con EPC pueden precisar ventilación mecánica durante meses. Los cambios de la
EPC revierten a la normalidad en la radiografía de tórax en la mayoría de los pacientes después
de los 2 años de vida, aunque se pueden seguir apreciando anomalías en la TC de tórax.
• En cualquiera de estas entidades (TTRN, SDRN, aspiración de meconio y EPC), el
empeoramiento súbito de los síntomas del paciente sugiere la posibilidad de una fuga de aire,
una complicación de la ventilación con presión positiva en pulmones con una distensibilidad
relativamente deficiente. Hay cuatro manifestaciones de una fuga de aire que se describen en la
tabla 27.2 y en las figuras 27.6-27.9.

Fig. 27.6 Enfisema intersticial pulmonar. Cuando se observan múltiples colecciones de

aire pequeñas (círculo) en los tejidos intersticiales del pulmón, se denomina enfisema
intersticial pulmonar. Lo más probable es que ocurra por una rotura alveolar con
disección del aire en sentido retrógrado a lo largo de los paquetes broncovasculares o del
pulmón. El neonato de la imagen padece un síndrome de dificultad respiratoria neonatal.
Fig. 27.7 Síndrome de dificultad respiratoria neonatal con neumotórax. La rotura de un
alveolo adyacente a la cara visceral de la pleura puede disecar hacia fuera en el espacio
pleural dando lugar a un neumotórax. Se observa un aspecto de vidrio esmerilado en los
pulmones (círculo). Hay un neumotórax izquierdo (flechas continuas) que produce un signo
del seno profundo por el neumotórax (flecha discontinua).

Fig. 27.8 Signo de la vela spinnaker por un neumomediastino. Las fugas aéreas
pueden dar lugar a un neumomediastino. Los lóbulos derecho e izquierdo del timo
normalmente descansan sobre la base del corazón. Cuando un neumomediastino empuja a
los lóbulos del timo hacia arriba y hacia fuera, pueden formar una apariencia característica
semejante a la vela spinnaker de un barco (flechas).
 Fig. 27.9 Neumopericardio. Este es un lactante prematuro con síndrome de dificultad
respiratoria neonatal subyacente conectado a un ventilador. Hay una imagen
radiotransparente alrededor del corazón (flechas negras), que representa aire en el espacio
pericárdico. Obsérvese que el aire no supera la reflexión de la aorta y de la arteria
pulmonar principal. La punta del tubo endotraqueal llega demasiado lejos y está en el
bronquio principal derecho (flecha blanca).

Tabla 27.2

Complicaciones derivadas del tratamiento: barotrauma

La ventilación asistida con presiones
inspiratorias pico altas y presiones
teleespiratorias positivas puede
distender en exceso a los alveolos y
romperlos

Complicación Comentarios

La rotura de un alveolo con la consiguiente disección del

aire retrógradamente a lo largo del intersticio
Enfisema intersticial pulmonar broncopulmonar y perilinfático puede producir pequeñas y
numerosas bolsas de aire en el pulmón, lo que se
denomina enfisema intersticial pulmonar (v. fig. 27.6)

La rotura de un alveolo adyacente a la superficie visceral

del pulmón puede disecar hacia fuera en dirección al
Neumotórax
espacio pleural, dando lugar a un neumotórax (v. fig.
27.7)

Las fugas aéreas a lo largo de los paquetes

Neumomediastino broncovasculares del pulmón pueden acabar llegando al
mediastino y producir un neumomediastino (v. fig. 27.8)
La ventilación asistida con presiones
inspiratorias pico altas y presiones
teleespiratorias positivas puede
distender en exceso a los alveolos y
romperlos

Complicación Comentarios

En los lactantes puede haber una conexión entre el

mediastino y el saco pericárdico. El aire que rodea al
Neumopericardio corazón, pero que no se extiende por encima de la altura
de los grandes vasos, puede ser un signo de
neumopericardio (v. fig. 27.9)
Enfermedad pulmonar en la infancia
Enfermedad reactiva de las vías respiratorias/bronquiolitis

• Este es término general para un conjunto de enfermedades que aparecen en la población

pediátrica caracterizadas por sibilancias, disnea y tos. Los primeros episodios se suelen
denominar bronquiolitis. A diferencia del asma, que es una enfermedad crónica, la enfermedad
reactiva de las vías respiratorias suele ser transitoria, aunque puede evolucionar hasta
convertirse en asma.
• Las manifestaciones clínicas de la enfermedad reactiva de las vías
respiratorias/bronquiolitis consisten en taquipnea, tiraje, tos, fiebre y rinorrea.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la enfermedad reactiva de las vías respiratorias (fig. 27.10):

• Engrosamiento peribronquial, que afecta sobre todo a los bronquios lobares o a los
segmentarios y que se detecta mediante la visualización de las paredes de los
bronquios en las radiografías convencionales.
• Los bronquios vistos desde un extremo aparecen como pequeñas densidades con forma
de rosquilla.
• El engrosamiento peribronquial también puede dar lugar a densidades lineales en forma
de vías de tranvía en los pulmones, al ver de perfil las paredes bronquiales engrosadas.
• Puede haber hiperinsuflación pulmonar.
• Puede haber atelectasias producidas por tapones de moco.
Fig. 27.10 Enfermedad reactiva de las vías respiratorias. Se observa un engrosamiento
peribronquial que afecta principalmente a los bronquios lobares y segmentarios y que se
reconoce por la visualización de las paredes bronquiales en las radiografías
convencionales. En esta imagen se ven como pequeños círculos o rosquillas cerca del hilio
(flechas). En los adultos es normal observar estos bronquios vistos de frente en las
regiones hiliares, pero en los niños habitualmente no.

• El tratamiento de la enfermedad reactiva de las vías respiratorias consiste en

broncodilatadores, corticoides y oxígeno.
Asma

• El asma es un diagnóstico clínico, no radiológico. La radiografía de tórax puede ayudar a

determinar la causa o las posibles complicaciones de un episodio asmático.
• Puede desencadenarse por una neumonía, normalmente acompañada de fiebre, lo que puede
aportar una pista de su presencia. Las posibles complicaciones son la formación de atelectasias
secundarias a tapones de moco, neumotórax y neumomediastino (fig. 27.11).
• Durante o después de una crisis aguda de asma, los pulmones pueden estar hiperventilados,
con aplanamiento del diafragma. A veces aparece engrosamiento peribronquial, como se
observa en la enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

Fig. 27.11 Paciente asmático con neumomediastino. Hay una línea blanca fina (flechas
blancas) visible porque hay aire en el mediastino. El aire se extiende hacia el cuello (flecha
negra discontinua) y hacia fuera, en dirección a los tejidos subcutáneos de los hombros
(flechas negras continuas).
Neumonía

• La edad es un factor clave para determinar tanto la etiología como las manifestaciones clínicas
de la neumonía infantil.
• Entre los neonatos, la causa más frecuente de neumonía es el estreptococo betahemolítico del
grupo B. En las pruebas de imagen, esta neumonía puede imitar el aspecto del SDRN.
• En niños más mayores, las causas más frecuentes son los virus respiratorios (VRS,
parainfluenza, de la gripe y adenovirus) y Mycoplasma pneumoniae en niños de más de 5
años.
• La fiebre puede ser la única manifestación clínica en los neonatos. En los niños más mayores,
las neumonías bacterianas suelen provocar fiebre, escalofríos, taquipnea, tos, dolor
torácico pleurítico y disnea. Las neumonías víricas suelen asociarse con más frecuencia a tos,
sibilancias y estridor que con fiebre.
• El tratamiento es de soporte, con administración de antibióticos en caso necesario.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la neumonía:

• Neumonía bacteriana:
• Produce característicamente consolidación lobar o neumonía redonda (v. fig.
8.6), con derrame pleural en el 10-30% de los casos.
• Neumonía vírica:
• Muestra característicamente opacidades intersticiales o zonas parcheadas
de consolidación sugestivas de bronconeumonía.
Partes blandas del cuello
Hipertrofia de amígdalas y adenoides

• En los recién nacidos no son visibles las adenoides, aunque sí están presentes al nacer. No
suelen hacerse evidentes en la radiografía hasta los 3-6 meses de vida (fig. 27.12). Las
adenoides pueden crecer hasta alrededor de los 6 años. Después involucionan durante la edad
adulta. En los adultos normalmente no son visibles.
• Las amígdalas palatinas y las adenoides suelen crecer al mismo tiempo. Al igual que sucede
con la hipertrofia de adenoides, la importancia de la hipertrofia de amígdalas depende de los
síntomas clínicos y del grado de compresión de las vías respiratorias.
• Los síntomas clínicos de la hipertrofia de amígdalas y adenoides consisten en congestión
nasal, respiración bucal, otitis media crónica o recurrente debido a su proximidad a las trompas
de Eustaquio, odinofagia y apnea del sueño.

Fig. 27.12 Radiografía lateral de partes blandas de cuello normal, paciente de 4 años.
Las adenoides (A) se observan en la base del cráneo y adyacentes a la vía respiratoria
nasofaríngea (N). Más distalmente se encuentra la faringe (F). La epiglotis (flecha blanca
continua) está delimitada por arriba por el aire presente en la vallécula. Los pliegues
ariepiglóticos son unas estructuras delgadas bilaterales (flecha blanca discontinua). El
ventrículo laríngeo, que muestra un tamaño normal (flecha negra continua), separa las
 cuerdas vocales falsas por encima, de las cuerdas vocales verdaderas por debajo. La
tráquea (T) comienza por debajo de las cuerdas vocales verdaderas.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la hipertrofia de adenoides (fig. 27.13):

• La radiografía lateral de cuello es el principal estudio de imagen para la valoración. El
cuello siempre debe estar en extensión en el momento de la exposición.
• La medición de las adenoides no es fiable. El tamaño de las adenoides no es tan
importante como el grado en que estén comprimiendo o no la vía respiratoria
nasofaríngea. Se debe buscar un estrechamiento o una obliteración marcada
de la vía respiratoria nasofaríngea.
Fig. 27.13 Ilustración de amígdalas y adenoides normales y de hipertrofia de
adenoides. (A) La ilustración demuestra las relaciones normales entre las amígdalas, las
adenoides, la faringe y la epiglotis. (B) Hay un estrechamiento marcado de la nasofaringe
(flechas) debido a la incursión posterior por la hipertrofia de adenoides (A). Las amígdalas
palatinas (AP) también presentan hipertrofia. Es frecuente que se produzca un aumento de
tamaño de las amígdalas y las adenoides al mismo tiempo.
Epiglotitis

• La epiglotitis bacteriana aguda puede ser una urgencia médica vital, conduciendo a una
obstrucción de las vías respiratorias secundaria a una infección, con edema de la epiglotis y de los
pliegues ariepiglóticos.
• El microorganismo causal más frecuente era Haemophilus influenzae tipo B, pero, tras
introducirse su vacuna en 1985, se ha reducido notablemente el número de casos de epiglotitis.
H. influenzae sigue siendo la causa más frecuente, aunque también puede deberse al
neumococo, a estreptococos del grupo A, a infecciones por virus del herpes simple tipo 1 o
parainfluenza, a lesión térmica o a edema angioneurótico. También se ha descrito irritación
química por la ingesta de cápsulas de detergente para la ropa.
• La epiglotitis tiene un pico de incidencia característico entre los 3 y los 6 años de vida.
• Las manifestaciones clínicas de la epiglotitis se asemejan a las del crup, pero el médico
debe sospechar la presencia de epiglotitis si el niño no puede respirar a menos que esté
incorporado, si lo que se pensaba que era un crup está empeorando o en caso de que el niño
no pueda tragar saliva y babee. La tos es infrecuente en la epiglotitis. La tríada clásica de la
epiglotitis consiste en babeo, disfagia grave y dificultad respiratoria con estridor
inspiratorio.
• Es recomendable que el paciente esté en todo momento acompañado de una persona con
experiencia en intubación endotraqueal. Las pruebas de imagen no siempre son necesarias para
el diagnóstico, y en las primeras fases pueden arrojar un resultado falso negativo.
• La prueba de imagen de elección es la radiografía lateral de cuello, que debe realizarse
solamente con el paciente incorporado, ya que la posición en decúbito supino podría
provocar el cierre de las vías respiratorias.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la epiglotitis:

• Hipertrofia de la epiglotis: la epiglotis no debería ser más grande que su dedo
pulgar, independientemente del tamaño de su dedo. Los pliegues ariepiglóticos
están engrosados (lo que contribuye en gran parte a la obstrucción de las vías
respiratorias, siendo la verdadera causa del estridor), y en ocasiones se observa un
estrechamiento circunferencial de la porción subglótica de la tráquea durante la
inspiración (fig. 27.14).
Fig. 27.14 Epiglotitis. La epiglotis (E) no debe tener el tamaño y la forma de un pulgar (v.
fig. 27.12). En este caso está muy aumentada de tamaño. Los pliegues ariepiglóticos están
engrosados (flecha). Hay que tener cuidado y proteger las vías respiratorias para evitar su
cierre completo en cualquier paciente con epiglotitis.

• El tratamiento consiste en asegurar las vías respiratorias, para lo cual puede ser preciso
intubar al paciente o practicar una traqueotomía de urgencia. Algunos protocolos de tratamiento
incluyen la administración de corticoides por vía intravenosa e instaurar antibióticos de forma
empírica.
Crup (laringotraqueobronquitis)

• La causa del crup suele ser un virus, siendo los más frecuentes los parainfluenza (tipos 1, 2 y
3). Otras causas frecuentes son el virus respiratorio sincitial, el virus de la gripe o bacterias del
género Mycoplasma. Suele producirse entre los 6 meses y los 3 años de vida, a una edad más
temprana que la epiglotitis. Con frecuencia aparece después de un catarro común.
• El crup se diagnostica en función de los hallazgos clínicos. Puede ser complicado distinguirlo
de un absceso retrofaríngeo en etapas precoces; las pruebas de imagen ayudan a establecer el
diagnóstico diferencial.
• La tos áspera característica se ha descrito como perruna o metálica, y se acompaña de
ronquera, estridor inspiratorio, febrícula y dificultad respiratoria.
• En su tratamiento se utilizan corticoides, adrenalina en aerosol y métodos de humidificación.

Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en el crup (fig. 27.15):

• Los tres hallazgos clave que se aprecian en la radiografía lateral de partes blandas del
cuello son: 1) distensión de la hipofaringe; 2) distensión del ventrículo
laríngeo, y 3) borramiento y/o estrechamiento de la tráquea subglótica. El
signo del campanario o «en punta de lápiz», que puede verse en la radiografía
posteroanterior del cuello, no es por sí mismo, un signo fiable de crup.

Fig. 27.15 Laringotraqueobronquitis (crup). Hay distensión de la hipofaringe (H),

distensión del ventrículo laríngeo (flecha discontinua) y borramiento con estrechamiento del
espacio subglótico, que es la zona proximal de la tráquea (flechas continuas). El niño tenía
la característica tos perruna del crup.
Ingestión de cuerpos extraños

• La mayoría de las ingestiones de cuerpos extraños se producen entre los 6 meses y los 6
años de vida. Más del 80% de los cuerpos extraños se ingieren espontáneamente. Las
ingestas de alimentos o de cuerpos extraños verdaderos incluyen monedas, juguetes, huesos de
pollo (radiopacos) y espinas de pescado (no radiopacos).
• Lo más habitual es que el cuerpo extraño quede impactado en el punto en que el esófago se
estrecha de forma natural, justo por debajo del músculo cricofaríngeo, a la altura de C5-C6
(70% de los casos), a la altura de la abertura torácica, en el cayado aórtico (20%) o a la
altura de la unión gastroesofágica (10%). Una vez que atraviesan el esófago, casi todos los
cuerpos extraños progresan a lo largo de todo el tubo digestivo.
• Las principales complicaciones de la ingestión de cuerpos extraños son la perforación, la
obstrucción y la formación de estenosis.
• Las pilas de disco (botón) y los imanes conllevan riesgos específicos.
• Las pilas de botón deben extraerse inmediatamente del esófago por su capacidad
de perforación (fig. 27.16).
• En caso de haber ingerido varios imanes pequeños, también pueden producirse
perforaciones al yuxtaponer las asas intestinales, por lo que también deben extraerse si
es posible. La ausencia de movimiento del imán en las radiografías seriadas sugiere
atrapamiento intestinal y puede ser una indicación para una intervención quirúrgica.
• Los signos clínicos más frecuentes debidos a la impactación de un cuerpo extraño en el
esófago son la disfagia y la odinofagia. Incluso después del avance del cuerpo extraño, muchos
pacientes se quejan de dolor a la altura del esófago cervical, independientemente del punto real
de la impactación.

Fig. 27.16 Ingestión de cuerpos extraños. (A) Hay una pila de disco (botón) (flecha
blanca) en la región esofágica distal. Tiene bandas oscuras lineales distintivas alrededor de
su perímetro (flecha negra). (B) Numerosos imanes pequeños ingeridos se aprecian en la
región esofágica distal (círculo). Tanto las pilas de botón como los imanes pequeños
suponen riesgos singulares entre los cuerpos extraños ingeridos.
Puntos importantes

• Hallazgos radiológicos en la impactación de cuerpos extraños:

• Los hallazgos de las pruebas de imagen dependen de si el cuerpo extraño es opaco o
no. Normalmente, primero se realiza una radiografía convencional de cuello y
tórax. Si no se detecta ningún cuerpo extraño, puede realizarse una radiografía de
abdomen.
• Las monedas pueden tener un aspecto distinto en la radiografía convencional,
dependiendo de si han impactado en el esófago o en la tráquea (fig. 27.17).
• Si las radiografías convencionales son negativas y sigue habiendo una sospecha
elevada de ingestión de un cuerpo extraño no radiopaco, hay que considerar la
realización de un esofagograma con contraste o una TC.

Fig. 27.17 Moneda ingerida en el esófago. Una moneda impactada en el esófago

aparece habitualmente con una forma redonda en la proyección posteroanterior (A)
(flecha) y una forma plana en la proyección lateral (B) (flecha) debido a su orientación en el
esófago. En la tráquea, la moneda se verá de lado en la proyección posteroanterior y
redonda en la proyección lateral debido a la forma de la tráquea. La imagen corresponde a
una moneda de cinco centavos, que avanzó sin complicaciones al día siguiente.

• Ya que los niños que ingieren cuerpos extraños son propensos a ingerir otras sustancias
extrañas (pica), como la pintura de la pared, siempre hay que buscar la presencia de líneas
densas en las metáfisis de los huesos visibles en cualquier estudio de imagen para detectar
cuerpos extraños, lo que constituye un signo de intoxicación por plomo.
• Tratamiento:
• En la mayoría de los casos, la actitud expectante terminará con la eliminación del
cuerpo extraño. Se puede practicar una endoscopia si se considera clínicamente
necesario (p. ej., objetos afilados, pilas de botón, imanes).
Otras enfermedades
Identificación de la cardiomegalia en los lactantes

• Es importante recordar que, en los neonatos y los lactantes, el corazón parece más
grande respecto al tamaño de la caja torácica que en los adultos. Mientras que en los adultos se
considera anómalo un índice cardiotorácico superior al 50%, en los lactantes puede ser normal
un índice cardiotorácico de hasta el 65%, ya que los recién nacidos no pueden realizar
inspiraciones tan profundas como los adultos y las proporciones relativas entre el tamaño del
abdomen y el del tórax no son las mismas que en los adultos (fig. 27.18).
• Cualquier valoración de una cardiomegalia en un lactante debe tener en cuenta otros factores,
como el aspecto de los vasos pulmonares, así como cualquier signo o síntoma clínico
asociado (p. ej., soplos, taquicardia o cianosis).

Fig. 27.18 Tórax normal del lactante. En el lactante normal, el índice cardiotorácico puede
llegar al 65% (en comparación con el 50% en los adultos). En la imagen, el corazón parece
estar agrandado (flecha negra doble), pero es normal para un recién nacido. El timo
(flechas blancas) es responsable en parte de la aparente cardiomegalia.

Artefactos diagnósticos

• En los niños, el timo puede solaparse sobre parte del corazón y simular a veces una
cardiomegalia. El timo normal puede visualizarse en la radiografía convencional de tórax,
apareciendo más grande hasta los 3 años de vida, aunque a veces es visible en los años de la
adolescencia. El timo normal tiene cierto aspecto lobulado, sobre todo en las zonas que
contactan con las costillas, y suele disminuir su densidad hacia la periferia (fig. 27.19).

Fig. 27.19 Timo normal. El timo tiene con frecuencia una apariencia lobulada (flechas), lo
que facilita su identificación en la radiografía de tórax del niño. Aunque el timo suele
involucionar con la edad, sigue siendo visible normalmente hasta la adolescencia.
Fracturas de Salter-Harris: fracturas de la placa epifisaria

• En el hueso en fase de crecimiento, la zona hipertrófica existente en el cartílago de

crecimiento (placa epifisaria o fisis) es la más vulnerable a las lesiones por cizallamiento. Las
fracturas de la placa epifisaria son frecuentes y son responsables de hasta un 30% de las
fracturas infantiles. Por definición, como son fracturas que se producen a través de una placa
epifisaria abierta, estas fracturas solamente pueden aparecer en individuos con un
esqueleto inmaduro.
• La clasificación de Salter-Harris para las lesiones de la placa epifisaria suele ser el
método usado con más frecuencia para describir estas lesiones e identificar el tipo de tratamiento
que precisan, así como para predecir la probabilidad de que aparezcan complicaciones según el
tipo de fractura (fig. 27.20 y tabla 27.3).
Tabla 27.3

Clasificación de Salter-Harris para las fracturas de la placa epifisaria

Tipo Estructura fracturada Comentarios

Puede verse en las falanges, en el radio distal, en el

I Placa epifisaria (fisis)
DECF; buen pronóstico

La más frecuente de las fracturas de Salter-Harris; con

II Placa epifisaria y metáfisis
frecuencia en el radio distal; buen pronóstico

Fractura intraarticular, sobre todo en la tibia distal;

III Placa epifisaria y epífisis
pronóstico menos favorable

Placa epifisaria, epífisis y Se observa en el húmero distal y en la tibia distal; mal

IV
metáfisis pronóstico

Lesión por aplastamiento de La de peor pronóstico; difícil de diagnosticar hasta que

V
la placa epifisaria empieza a consolidar

DECF, deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur.

• Las de tipo I y II consolidan bien.
• Las de tipo III pueden producir cambios artríticos o una asimetría en la fusión
del cartílago de crecimiento.
• Las de tipo IV y V son las más propensas a desarrollar una fusión precoz del
cartílago de crecimiento, lo que da lugar a deformidades por angulación y/o
acortamiento de dicho hueso.
• Tipo I: fractura aislada de la placa epifisaria.
• Las fracturas de tipo I de Salter-Harris pueden ser difíciles de detectar si no se
compara con el lado contrario. Por suerte, estas fracturas tienen un pronóstico
favorable.
• El deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur (DECF) es una manifestación
de una lesión de Salter-Harris de tipo I.
• El DECF suele producirse en varones preadolescentes y adolescentes
altos y/o de más peso. Puede aparecer durante periodos de crecimiento
 a tos y/o de ás peso uede apa ece du a te pe odos de c ec e to
rápido, secundariamente a traumatismos, osteodistrofia renal o por trastornos
endocrinológicos, como el hipotiroidismo.
• La epífisis femoral proximal (capital) se desplaza en sentido inferior, medial y
posterior con respecto al cuello del fémur (fig. 27.21).
• En aproximadamente 25% de los casos es bilateral, y puede producir
una necrosis avascular de la cabeza femoral desplazada, debido a la
interrupción de su aporte sanguíneo, hasta en el 15% de los casos.
• Tipo II: fractura de la placa epifisaria y de la metáfisis.
• Es el tipo más frecuente de fractura de Salter-Harris (75%) y se observa
especialmente en el radio distal. Suele consolidar muy deprisa y raramente afecta al
crecimiento, excepto en los casos del fémur distal y de la tibia proximal, en los que
puede quedar una deformidad residual (fig. 27.22).
• Tipo III: fractura de la placa epifisaria y de la epífisis.
• Consiste en una fractura longitudinal de la propia epífisis, lo que implica
invariablemente que la fractura accede al espacio articular y que se rompe el cartílago
articular.
• Este tipo de lesión puede tener consecuencias a largo plazo para el desarrollo de
artrosis secundaria, y puede dar lugar a una fusión asimétrica y prematura del
cartílago de crecimiento, con la consiguiente deformidad ósea (fig. 27.23). Su
tratamiento correcto requiere su identificación precoz para lograr su reducción
apropiada.
• Tipo IV: fractura de la placa epifisaria, la metáfisis y la epífisis.
• Las fracturas de tipo IV tienen peor pronóstico que el resto de las fracturas de
Salter-Harris debido al cierre prematuro y posiblemente asimétrico de la placa
epifisaria, sobre todo en los huesos del miembro inferior, lo que da lugar a diferencias
de longitud de ambas piernas, deformaciones por angulación y artrosis secundaria (fig.
27.24).
• Si la fractura está desplazada, se suele practicar una reducción abierta y fijación
interna, aunque pueden aparecer deformidades con el crecimiento a pesar de una
reducción perfecta.
• Tipo V: fractura por aplastamiento de la placa epifisaria.
• Las fracturas de tipo V de Salter-Harris son lesiones por aplastamiento poco
frecuentes de la placa epifisaria y se asocian a lesiones vasculares; casi siempre
afectan al crecimiento debido a la fusión precoz focal del cartílago de crecimiento.
• Suelen afectar con más frecuencia al fémur distal, la tibia proximal y la tibia
distal. Son difíciles de diagnosticar mediante radiografías convencionales antes de
que hayan aparecido complicaciones más tarde a lo largo de su evolución (fig. 27.25).

Fig. 27.20 Clasificación de Salter-Harris de las fracturas de la placa epifisaria. Todas

estas fracturas afectan a la placa epifisaria (o cartílago de crecimiento). Las fracturas de
tipo I afectan solamente a la placa epifisaria. Las fracturas de tipo II, que son el grupo más
frecuente, afectan a la placa epifisaria y a la metáfisis. Estos dos primeros tipos tienen un
pronóstico favorable. Las fracturas de tipo III afectan a la placa epifisaria y a la epífisis y su
pronóstico es menos favorable. La fractura de tipo IV afecta a la placa epifisaria, a la
epífisis y a la metáfisis, y su pronóstico es incluso menos favorable. La fractura de tipo V
es una lesión por aplastamiento de la placa epifisaria y es la de peor pronóstico.

Fig. 27.21 Deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur (DECF). El DECF provoca
un deslizamiento inferior, medial y posterior de la epífisis proximal del fémur con respecto al
cuello femoral (flecha). Al trazar una línea paralela al cuello del fémur, llamada línea de
Klein (líneas), lo normal es que cruce la porción lateral de la cabeza femoral. Lo hace en el
lado derecho normal, pero no en el lado izquierdo, porque la epífisis se ha deslizado.
Fig. 27.22 Fractura de tipo II de Salter-Harris. Esta es una proyección lateral de la tibia
distal (T). En las fracturas de Salter-Harris de tipo II se hay una fractura de la placa
epifisaria (flechas blancas) y una fractura de la metáfisis (flecha negra).

Fig. 27.23 Fractura de tipo III de Salter-Harris. Esta es una proyección posteroanterior
del tobillo en otro paciente. En las fracturas de tipo III de Salter-Harris hay una fractura de
la placa epifisaria (flechas blancas) y una fractura longitudinal a través de la epífisis
propiamente dicha (flecha negra). Esta fractura tiene peor pronóstico que los tipos I y II.
Fig. 27.24 Fractura de tipo IV de Salter-Harris. Esta es una proyección posteroanterior de
la tibia distal. En las fracturas de tipo IV de Salter-Harris hay una fractura de la placa
epifisaria (flechas blancas continuas), la metáfisis (flecha blanca discontinua) y la epífisis
(flecha negra). Tienen una mayor probabilidad de cierre prematuro, y posiblemente
asimétrico, de la placa epifisaria.

Fig. 27.25 Fractura de tipo V de Salter-Harris. Las fracturas de tipo V de Salter-Harris

son fracturas por aplastamiento de la placa epifisaria. En este niño, la porción medial de la
placa epifisaria del radio distal se ha fusionado (flecha continua), mientras que la porción
lateral permanece abierta (flecha discontinua). Esta fusión prematura del cartílago de
crecimiento medial ha provocado una deformidad angular del radio distal (línea).
Maltrato infantil

• Las fracturas de Salter-Harris son un ejemplo de lesiones accidentales infantiles. La

localización o el tipo de otras fracturas pueden ser altamente sospechosas de traumatismos
intencionados producidas por maltrato. La valoración radiológica es la clave para
diagnosticar el maltrato infantil.
• Existen ciertas localizaciones y características de las fracturas que deben suscitar sospechas
sobre la existencia de maltrato infantil (tabla 27.4).
• Fracturas metafisarias de la esquina (corner). Son fracturas pequeñas de las
metáfisis de tipo cizallamiento provocadas por una rápida rotación que conduce a la
aparición de fracturas de Salter-Harris a través de la unión osteocondral, llamadas
fracturas de la esquina. Las fracturas de la esquina se consideran diagnósticas de
maltrato infantil. Tienen un trayecto paralelo a la metáfisis y pueden tener un
aspecto en asa de cubo (fig. 27.26A).
• Fracturas costales, sobre todo si son múltiples y/o afectan a la cara posterior de
las costillas (que rara vez se fracturan en los traumatismos accidentales) (fig. 27.26B).
• Las lesiones craneales son la principal causa de muerte por maltrato infantil en
menores de 2 años. Entre los hallazgos posibles destacan la hemorragia subdural y
subaracnoidea y las contusiones cerebrales. Las fracturas craneales suelen ser
deprimidas, conminutas, bilaterales y pueden atravesar las suturas.

Fig. 27.26 Maltrato infantil. (A) Hay una fractura metafisaria de la esquina (flecha), una
fractura pequeña por arrancamiento del húmero proximal, sumamente sugestiva de
maltrato infantil. (B) Se aprecian varias fracturas costales en proceso de consolidación,
como se evidencia por la formación de callo que afecta a las costillas posteriores 2.ª a 6.ª
(flechas blancas), y a la 5.ª costilla derecha anterolateral (flecha negra). Las fracturas
costales posteriores son sumamente sospechosas de maltrato infantil.

Tabla 27.4

Traumatismos esqueléticos sugestivos de maltrato infantil

Localización Comentarios

Fémur distal, húmero distal, muñeca, tobillo Fracturas metafisarias de la esquina

Múltiple Fracturas en distintas fases de consolidación

Fémur, húmero, tibia Fracturas espiroideas en niños <1 año

Cara posterior de las costillas, arrancamiento

Fracturas accidentales infrecuentes en niños <5 años
de apófisis espinosas

Las fracturas múltiples, especialmente si están deprimidas,

Múltiples fracturas de cráneo
deben sugerir maltrato infantil

Fracturas con abundante callo de fractura Indican traumatismos repetidos sin inmovilización

Fracturas metacarpianas y el metatarsianas Fracturas accidentales infrecuentes en niños <5 años

Fracturas esternales y claviculares

Fracturas y subluxaciones de los cuerpos

vertebrales
Enterocolitis necrosante (ECN)

• La ECN es la urgencia médica y/o quirúrgica gastrointestinal más frecuente entre los
neonatos. Su etiología sigue siendo desconocida, aunque parece que pueden estar implicadas la
isquemia y/o las lesiones por reperfusión, junto con la estasis secundaria al escaso desarrollo de
la motilidad intestinal.
• Es más frecuente en los lactantes prematuros, pero también puede darse en recién
nacidos a término que se han sometido a un estrés extremo (p. ej., sepsis o una cirugía mayor).
Habitualmente comienza en la primera semana de vida. Los lactantes a término tienen más
riesgo de sufrir la enfermedad si presentan una cardiopatía congénita o si hay antecedentes de
consumo de cocaína por parte de la madre.
• Los signos clínicos, que pueden ser sutiles, consisten en intolerancia de las tomas, retraso del
vaciamiento gástrico, distensión abdominal, y/o sensibilidad a la palpación y disminución de los
ruidos intestinales.
• En el cuadro 27.1 se describen los hallazgos radiológicos en el abdomen de un lactante
normal (fig. 27.27).
• Hallazgos radiológicos en la ECN:
• Las radiografías convencionales del abdomen siguen siendo la modalidad con la
que se diagnostica más a menudo la enfermedad. En la fase aguda, la enfermedad
suele afectar sobre todo al íleon terminal.
• Los primeros signos pueden consistir en la distensión de algunas asas
intestinales. La presencia de un asa intestinal dilatada
persistentemente y que no cambia de aspecto es un marcador
inespecífico de íleo y puede apreciarse precozmente en la ECN.
• El engrosamiento de las paredes intestinales se manifiesta por la
separación de las asas intestinales.
• La neumatosis intestinal es patognomónica de ECN en el recién
nacido. Se observa una radiotransparencia lineal en el interior de la
pared intestinal, paralela a su luz, que corresponde a aire subseroso que ha
entrado desde la luz (fig. 27.28A). Las colecciones quísticas de aire tienen
una localización submucosa, pero también constituyen un signo de
neumatosis.
• La presencia de aire libre en el abdomen es un signo nefasto que
habitualmente indica la necesidad de practicar una intervención quirúrgica
urgente.
• La presencia de gas en la vena porta, que se solía considerar un signo
nefasto, ahora no se considera tan grave, ya que puede deberse a otras
entidades, como la colocación de un catéter venoso umbilical. Aparece en
forma de estructuras tubulares ramificadas lineales de densidad aérea sobre
la periferia del hígado y representa la presencia de aire en el sistema venoso
portal (fig. 27.28B).
• Complicaciones:
• El 50% de los supervivientes desarrollan complicaciones a largo plazo. Las dos
complicaciones más frecuentes son la estenosis intestinal y el síndrome del
intestino corto. La tasa de mortalidad oscila entre el 10 y el 44% en los niños con
menos de 1.500 g de peso.
Fig. 27.27 Abdomen normal de un lactante. Como la mayoría de los lactantes tragan una
gran cantidad de aire, se suelen ver muchas asas intestinales poligonales llenas de aire
(círculo), cuyas paredes se encuentran íntimamente yuxtapuestas entre sí (flechas).

Fig. 27.28 Enterocolitis necrosante, gas venoso portal. La imagen corresponde a un

niño de 1 semana de vida. (A) El intestino está dilatado (flechas blancas dobles). Se
aprecia una radiotransparencia lineal paralela a la pared intestinal que indica la presencia
de aire en la pared intestinal (flecha blanca discontinua) y una separación anómala de las
asas intestinales por engrosamiento mural (flechas negras dobles). Se observan
numerosos vasos pequeños llenos de aire en la periferia del hígado (v. ampliado en B),
correspondientes a gas en el sistema venoso portal. (B) Un primer plano del hígado
muestra numerosas zonas radiotransparentes tubulares que representan aire en el sistema
venoso portal (óvalo). Hay aire en la pared intestinal (flecha).
CUADRO 27.1 Abdomen normal del lactante: radiografías
convencionales

• En casi todos los niños se observa gas en el estómago a los 15 min de haber nacido y aire en el
recto a las 24 h de vida.
• Es prácticamente imposible en las radiografías distinguir el intestino delgado del grueso en los
lactantes, ya que las haustras del colon no se desarrollan hasta los 6 meses de vida.
• La mayoría de los lactantes tragan mucho aire, por lo es de prever que se vean muchas asas
intestinales llenas de aire con formas poligonales y con las paredes yuxtapuestas entre sí (v. fig.
27.27).
Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica (FTE)

• La etiología de este complejo de hallazgos no se comprende del todo. La forma más frecuente,
con diferencia, consiste en un esófago con un fondo de saco ciego (atresia esofágica), con
una conexión fistulosa entre la tráquea y el remanente esofágico distal.
• La atresia esofágica se asocia habitualmente a otras anomalías del tubo digestivo, como el
ano imperforado, la atresia duodenal o la estenosis. En el 25% de los casos existen 13 o más
pares de costillas o 6 o más cuerpos vertebrales lumbares. Los lactantes con atresia aislada del
esófago presentan una incidencia elevada de trisomía 21 y de atresia duodenal.
• Hasta en el 50% de los casos de atresia esofágica con/sin FTE puede haber anomalías
congénitas asociadas fuera del tracto gastrointestinal.
• Para recordar mejor el conjunto de anomalías congénitas que pueden darse al mismo
tiempo, se utiliza el acrónimo VACTERL: anomalías vertebrales, atresia anal,
anomalías cardiacas, FTE y/o atresia esofágica, agenesia o displasia renal y defectos
en las extremidades (limb).
• Las manifestaciones clínicas suelen aparecer en los primeros días de vida y consisten
en atragantamiento, babeo, problemas para controlar las secreciones, regurgitación, aspiración y
dificultad respiratoria.
• Los hallazgos radiológicos dependen de la geometría de la atresia y la fístula:
• Si la atresia esofágica no está asociada a fístula, no pasa aire al tubo digestivo,
por lo que no se observa aire en el abdomen. En condiciones normales, a los 15 min
después de haber nacido debe verse aire en el estómago.
• En la atresia esofágica con una fístula distal entre el esófago y la tráquea (el tipo
más frecuente), hay gas en el intestino, que ha llegado a través de la tráquea, y en
la radiografía de tórax se puede ver un fondo de saco ciego dilatado de la parte
superior del esófago, que corresponde a la atresia esofágica. Normalmente no hace
falta realizar otras pruebas de imagen, pero se puede confirmar el diagnóstico
introduciendo un catéter flexible en el fondo de saco ciego (fig. 27.29).
• Puede producirse una neumonía por aspiración, que suele afectar al lóbulo
superior derecho cuando hay atresia esofágica.
• La ecografía prenatal puede sugerir el diagnóstico de atresia esofágica a partir de las
24 semanas de gestación por la presencia de polihidramnios.
• Tratamiento:
• Se suele practicar una anastomosis primaria entre el esófago proximal y el distal a los
pocos meses de vida del lactante. Se puede realizar una interposición de colon si no es
posible la anastomosis primaria.
 Fig. 27.29 Atresia esofágica con una fístula traqueoesofágica. La punta de la sonda
orogástrica está acodada en un fondo de saco en el esófago superior, sin que pueda seguir
avanzando por el esófago atrésico (flecha continua). El aire presente en el intestino (flecha
discontinua) no llegó a través del esófago, sino a través de una fístula que conectaba la
tráquea con el extremo distal del esófago (que no es visible en la radiografía simple).

RESPUESTA CASO PROBLEMA 27

 Hay numerosas fracturas costales en consolidación (flechas); todas ellas afectan a las costillas posteriores.
Los estudios han demostrado un valor predictivo extremadamente alto entre las fracturas costales en los niños
menores de 3 años y el maltrato infantil, especialmente si las fracturas son múltiples y se localizan
predominantemente en las caras posterior y lateral, como en este caso. Las fracturas costales pueden ser el
único signo esquelético del maltrato infantil hasta en un tercio de los pacientes.

Puntos clave
Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

• La taquipnea transitoria del recién nacido es la causa más frecuente de dificultad

respiratoria en el neonato, y se manifiesta sobre todo en los lactantes nacidos por cesárea o por
un parto vaginal precipitado. Los pulmones suelen estar hiperinsuflados y aparecen densidades en
franjas lineales alrededor del hilio, líquido en las cisuras y/o derrames pleurales laminares.
• El síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN) es una enfermedad de los
lactantes prematuros. Es típica la presencia de un patrón difuso «en vidrio esmerilado» o granular
fino con una distribución bilateral y simétrica y broncogramas aéreos. Es habitual que los
pulmones estén hipoventilados.
• El síndrome de aspiración de meconio es una causa frecuente de dificultad respiratoria
neonatal en lactantes a término o postérmino. Los pulmones se encuentran hiperinsuflados, con
densidades filamentosas difusas. Pueden aparecer zonas parcheadas de atelectasia, junto con
enfisema secundario al atrapamiento aéreo.
• La enfermedad crónica pulmonar de la lactancia (EPC) es la secuela de alguna
enfermedad pulmonar aguda previa, normalmente un SDRN. Los lactantes con EPC muestran
dependencia de oxígeno suplementario. Los pulmones suelen estar hiperventilados y con un
aspecto espongiforme, contienen tanto densidades lineales gruesas correspondientes a
atelectasias, como focos translúcidos que corresponden a zonas hiperexpandidas de atrapamiento
aéreo.
• Las complicaciones del tratamiento de la dificultad respiratoria del recién nacido suelen deberse
a un barotrauma (fugas aéreas), y entre ellas se encuentran el enfisema intersticial pulmonar,
el neumomediastino, el neumotórax y el neumopericardio.
• La enfermedad reactiva de las vías respiratorias/bronquiolitis es un término general
para referirse a un grupo de trastornos pediátricos caracterizados por sibilancias, disnea y tos.
Puede aparecer un engrosamiento peribronquial e hiperventilación en las radiografías de tórax.
• El asma es un diagnóstico clínico. Las radiografías de tórax pueden ayudar a determinar la
causa o las complicaciones de un episodio asmático. La neumonía es un ejemplo de una causa y
entre las complicaciones de una crisis asmática se encuentran el neumotórax y la atelectasia.
• La fiebre puede ser la única manifestación clínica de una neumonía en el recién nacido. La
neumonía bacteriana suele producir característicamente consolidación lobar o una neumonía
redonda, con derrame pleural en algunos casos. La neumonía vírica provoca de forma
característica opacidades intersticiales o zonas parcheadas de consolidación, sugestivas de
bronconeumonía.
• Las adenoides pueden crecer hasta los 6 años de vida y posteriormente involucionan durante
la vida adulta. El hallazgo radiológico clave para detectar una hipertrofia de adenoides es un
estrechamiento o una obliteración de la vía respiratoria nasofaríngea en una radiografía lateral de
partes blandas del cuello. Es corriente la hipertrofia simultánea de las amígdalas y las adenoides.
• La epiglotitis bacteriana aguda constituye una urgencia vital. En condiciones normales, el
tamaño de la epiglotis no debe superar al del pulgar. Aparece a una edad más tardía (entre 3 y 6
años) que el crup (entre 6 meses y 3 años).
• La etiología del crup suele ser vírica, y el diagnóstico suele establecerse más frecuentemente en
función de los hallazgos clínicos. Los tres datos clave que se observan en la radiografía lateral de
partes blandas del cuello son distensión de la hipofaringe, distensión del ventrículo laríngeo y el
borramiento y/o estrechamiento de la tráquea subglótica.
• La mayoría de las ingestiones de cuerpos extraños se producen entre los 6 meses y los 6
años de vida y la inmensa mayoría se resuelven espontáneamente. Suelen quedar impactados en
diferentes localizaciones anatómicas donde el esófago se estrecha de forma natural. Las pilas de
botón y los imanes conllevan un riesgo particular, por lo que en general deben extraerse.
• El índice cardiotorácico de los lactantes puede llegar al 65% en condiciones normales. En los
niños, el timo puede solaparse con partes del corazón y simular una cardiomegalia.
• Las fracturas de la placa epifisaria son frecuente en la infancia. La clasificación de Salter-
Harris de las lesiones de la placa epifisaria es el método más utilizado para describir estas
lesiones.
• Ciertos tipos de fractura pueden ser altamente sospechosos de lesiones intencionadas
producidas por maltrato infantil. Entre las lesiones que sugieren la posibilidad de un maltrato
se encuentran las fracturas metafisarias de la esquina, las fracturas costales y ciertas lesiones de
la cabeza. Las exploraciones radiológicas son fundamentales para el diagnóstico del maltrato
infantil.
• La enterocolitis necrosante es la urgencia gastrointestinal médica y/o quirúrgica más
frecuente entre los recién nacidos, sobre todo en los lactantes prematuros. Puede haber asas
intestinales dilatadas, engrosamiento de las paredes intestinales, neumatosis intestinal y gas en el
sistema venoso portal.
• La atresia esofágica puede asociarse o no a una fístula traqueoesofágica (FTE). La forma más
habitual es un esófago que termina en un fondo de saco ciego con una fístula entre la tráquea y
el remanente esofágico distal.
• La FTE puede estar asociada a otras anomalías congénitas expresadas mediante el acrónimo
VACTERL: anomalías vertebrales, atresia anal, anomalías cardiacas, FTE y/o atresia esofágica,
agenesia o displasia renal y anomalías en las extremidades (limb).
28
Utilización de intervenciones guiadas por imagen en el
diagnóstico y el tratamiento (radiología intervencionista)

Jeffrey L. Weinstein MD, FSIR, Natasha Larocque MD, FRCPC

La radiología intervencionista (RI), también conocida como radiología vascular e intervencionista

(RVI), es la especialidad médica que utiliza la guía por imagen para realizar procedimientos diagnósticos o
terapéuticos mínimamente invasivos. La imagen puede proporcionarse mediante radioscopia, ecografía,
tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM).

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 28

Esta es una imagen sagital de una angiografía por TC con contraste del abdomen de un varón de 80 años
con una masa abdominal pulsátil. ¿Cómo podría una intervención guiada por imagen ayudar en este caso? La
respuesta está al final del capítulo.

• Los radiólogos intervencionistas realizan una amplia variedad de procedimientos que pueden
clasificarse como vasculares y no vasculares y subdividirse por la distribución vascular o por el
órgano o sistema en el que se realiza el procedimiento.
• Este capítulo presenta las indicaciones, las técnicas y los beneficios de las intervenciones
guiadas por imagen que abarcan un amplio listado de procedimientos intervencionistas.
Acceso arterial y arteriografía

• El acceso arterial y la arteriografía constituyen las bases de la RI, permitiendo la exploración

diagnóstica de numerosas patologías arteriales (p. ej., fístulas arteriovenosas, aneurismas,
oclusión o estenosis vascular).

Puntos importantes

• La técnica de Seldinger es la base los accesos vasculares modernos, tanto arteriales como
venosos. Este método, descrito por primera vez por el Dr. Sven Seldinger (un radiólogo sueco),
utiliza una aguja hueca para conseguir entrar en un vaso sanguíneo. Se introduce después una
guía metálica a través de la aguja, la cual se retira y se sustituye por un catéter deslizado
sobre la guía. Este intercambio es la base de los pasos iniciales de la mayoría de los
procedimientos radiológicos intervencionistas endovasculares (fig. 28.1).

Fig. 28.1 Técnica de Seldinger. (A) Punción percutánea de un vaso sanguíneo con una
aguja hueca. (B) Introducción de una guía metálica atraumática en la luz vascular a través
de la aguja. (C) Se retira la aguja mientras se mantiene la guía en su sitio. La compresión
sobre el punto de punción asegura la guía y evita el sangrado. (D) Se avanza un catéter
angiográfico sobre la guía hacia el interior del vaso. (Tomado de Kadir S. Diagnostic
Angiography. Philadelphia: WB Saunders, 1986:186.)

Indicaciones para un acceso arterial

 • Un acceso arterial se utiliza para facilitar las intervenciones arteriales guiadas por imagen
(p. ej., embolización de una hemorragia activa, angioplastia de una estenosis arterial y
escleroterapia de una malformación arteriovenosa).

Procedimiento para un acceso arterial

• Un acceso arterial se realiza habitualmente a través de una vía arterial femoral o radial,
aunque se pueden utilizar otras arterias. La selección depende de varios parámetros, como el tipo
de intervención, la orientación anatómica de la vasculatura y la presencia de coagulopatía.
• El acceso arterial se realiza habitualmente sobre una referencia ósea, que facilita la
compresión de la arteria para obtener la hemostasia después de completar el procedimiento.
En el caso del acceso arterial femoral, se busca el segmento de arteria situado encima de la
cabeza femoral mediante palpación, guía radioscópica o ecográfica.
• Por medio de la técnica de Seldinger, la aguja del acceso es intercambiada finalmente sobre una
guía por una vaina vascular (tabla 28.1).
• La guía ecográfica durante la punción arterial puede facilitar a veces el acceso vascular,
especialmente en los casos en con pulsos débilmente palpables o con una anatomía dificultosa.
• El acceso arterial radial o braquial es parecido al de la arteria femoral. En el caso del acceso
arterial braquial, hay que tener cuidado en la elección de un punto de acceso que permita la
compresión para obtener la hemostasia después del procedimiento.
• Una vez conseguido el acceso vascular y con el introductor o un catéter en su sitio, se puede
realizar la arteriografía en la localización deseada mediante la inyección de contraste yodado.

Tabla 28.1

Breve glosario de instrumental para intervencionismo

Dispositivo Descripción

Aguja de Aguja de entrada utilizada en el punto de punción para los procedimientos percutáneos;
acceso contiene un canal central para la introducción de una guía metálica

Guías finas de diferentes longitudes, composiciones y grados de flexibilidad, que se

Guías
pasan a través del canal de la aguja de acceso y sobre la que se montan otros
metálicas
dispositivos, que también tienen un canal hueco

Estructuras tubulares confeccionadas habitualmente de algún tipo de plástico, con

Catéteres diferentes longitudes, diámetros, formas y revestimientos y a través de las cuales
pueden retirarse o introducirse sustancias en el cuerpo

Tubo hueco de acceso vascular, generalmente confeccionado de plástico, que permite el

Introductor
intercambio de catéteres durante un procedimiento determinado, mientras se mantiene
(vaina)
el acceso vascular a través del mismo punto de punción
 Dispositivo Descripción

Catéter corto y puntiagudo utilizado para aumentar el diámetro del orificio desde el
acceso percutáneo hasta un órgano, espacio o vaso que permita un paso más sencillo
Dilatador
de un catéter, una vaina u otro dispositivo; a veces se utiliza de forma seriada, desde los
más estrechos a los más anchos

Beneficios y riesgos potenciales del acceso arterial

• El acceso arterial y la arteriografía permiten la valoración diagnóstica y la localización de

las anomalías y proporcionan una ruta para el tratamiento endovascular por medios
mínimamente invasivos.
• Los riesgos de un acceso arterial incluyen la hemorragia y la lesión de los tejidos y órganos
circundantes a los vasos mientras se intenta conseguir el acceso, tales como un
pseudoaneurisma en el punto de acceso inguinal debido a la punción y la extravasación arterial
(v. fig. 19.6).
• El acceso arterial comporta un riesgo añadido de disección, sangrado o trombosis del vaso
al que se ha accedido. Existe también riesgo de infección o lesión de las estructuras adyacentes
al punto de acceso. Una técnica meticulosa y la experiencia pueden ayudar a reducir la mayoría
de estas complicaciones.
Acceso venoso central: acceso venoso guiado por imagen

Indicaciones para un acceso venoso central

• El acceso venoso central es una técnica fundamental utilizada en toda la medicina que
permite la entrada en el sistema venoso para:
• Una intervención (p. ej., trombolisis de un trombo venoso oclusivo o colocación de un
filtro en la vena cava inferior para la prevención de la embolia pulmonar o para la colocación
de una endoprótesis).
• Para la colocación de un puerto o catéter para tratamiento farmacológico de
farmacoterapia oncológica.
• Para hemodiálisis/féresis (es decir, procedimientos de filtración y separación de la
sangre antes de devolverla al paciente), como en la plasmaféresis.

Procedimiento para un acceso venoso central

• En el acceso venoso se utiliza la guía ecográfica para localizar y conseguir entrar en una
vena central sin lesionar los tejidos y órganos adyacentes. Se pueden utilizar las referencias
anatómicas cercanas o la relación con una arteria conocida en vez de la ecografía.
• La elección del punto de acceso venoso depende del tipo de procedimiento a realizar.
• Para la colocación de un catéter venoso central, se utilizan habitualmente la vena
yugular interna, la vena femoral o la vena subclavia como puntos de acceso (fig.
28.2).
• Los catéteres venosos centrales de inserción periférica se colocan en las venas de
las extremidades superiores, por encima del codo, con la punta del catéter situada
habitualmente en la vena cava superior (v. fig. 9.9).
• La mayoría de las veces se inserta una aguja en la vena seleccionada y se sustituye por
un catéter mediante una guía metálica utilizando la técnica de Seldinger. Los catéteres
venosos centrales pueden tunelizarse o no tunelizarse (fig. 28.3).
Fig. 28.2 Acceso venoso central. (A) Esta es una vía venosa central sin tunelizar en la
vena yugular interna (YI) derecha (flecha). Obsérvese su entrada en la vena por encima de
la clavícula (Cl), señalando la vía YI. (B) En la imagen se observa un catéter tunelizado de
hemodiálisis (flecha blanca). También entra en la vena yugular interna por encima (flecha
negra) de la clavícula (Cl). (C) Se observa una vía en la vena subclavia derecha (flecha)
que entra en la vena subclavia por debajo de la clavícula (Cl).
 Fig. 28.3 Catéteres de acceso tunelizados y no tunelizados. (A) Los catéteres venosos
centrales pueden tunelizarse, para lo cual se requiere un procedimiento adicional en el
cual, se coloca un segmento del catéter (tunelizado) debajo de las partes blandas
adyacentes (línea discontinua). Estos catéteres pueden tener un segmento en el trayecto
subcutáneo envuelto en un material para fomentar el crecimiento celular en su interior con
el objetivo de asegurar el catéter, al que se denomina manguito. Se considera que son
más resistentes a las infecciones de una vía central y se utilizan para hemodiálisis o
farmacoterapia (p. ej., quimioterapia o nutrición parenteral) de larga duración. (B) Un
catéter no tunelizado entra en la piel pegada a una corta distancia de la vena diana. Los
catéteres no tunelizados se utilizan para un tratamiento de corta duración en situaciones
urgentes.

Beneficios y riesgos potenciales de los accesos venosos centrales

• La colocación de un catéter venoso central permite el acceso a las venas, la intervención y la

farmacoterapia. Un acceso venoso central tunelizado o subcutáneo permite obviar la necesidad de
repetir los procedimientos de acceso venoso central si se necesitan múltiples tratamientos.
• Los riesgos de los accesos venosos incluyen la hemorragia y la lesión de tejidos y órganos
adyacentes a los vasos a los que se intenta acceder. Un intento de acceso en el cuello se puede
complicar con un neumotórax, un hemotórax o una punción inadvertida de la subclavia o la
carótida. La formación de una fístula arteriovenosa es una complicación infrecuente, pero se
ha descrito.
Embolia pulmonar: trombolisis

• Se ha definido la EP masiva como la EP con hipotensión mantenida. Es posible que esta

entidad no guarde relación con la carga de coágulo detectada radiológicamente en el árbol
arterial. La «carga de coágulo» se refiere generalmente a la valoración cualitativa de los
trombos en las arterias pulmonares. Existen métodos de puntuación cuantitativos, pero se utilizan
con poca frecuencia.

Puntos importantes

• El tratamiento de primera línea de una EP masiva, en ausencia de una contraindicación

conocida, es la trombolisis intravenosa, en la que se administra un fármaco, como el
activador del plasminógeno tisular (tPA), en grandes dosis para disolver el coágulo.

Indicaciones para la trombolisis percutánea de la embolia pulmonar

• Las indicaciones para la trombolisis percutánea de la EP incluyen:

• Los pacientes que sufren una EP masiva y presentan un alto riesgo de desarrollar
una complicación hemorrágica si son tratados mediante medicación trombolítica
intravenosa sistémica.
• Los pacientes con un sangrado activo en marcha, los que están en el postoperatorio
de alguna cirugía mayor o aquellos con una enfermedad metastásica en el cerebro, por
ejemplo, tienen un riesgo elevado de complicaciones si reciben el tratamiento
trombolítico sistémico. Todos ellos pueden ser candidatos para una intervención
percutánea más focal, como la fragmentación (fig. 28.4), la aspiración o la lisis del
coágulo tras la colocación del catéter.
• La EP submasiva se define como una EP sin inestabilidad hemodinámica. Existe un
amplio espectro de la enfermedad dentro de esta categoría, desde una EP subsegmentaria
clínicamente asintomática detectada accidentalmente en una TC torácica hasta una carga elevada
de coágulo en un paciente con taquicardia y disnea.
• Aunque el tratamiento tradicional para la EP pulmonar submasiva es la
anticoagulación intravenosa, existe una tendencia clínica y de investigación hacia las
terapias percutáneas para el subgrupo con factores de riesgo alto para la
progresión a una EP masiva.
• Entre otros, los factores de riesgo incluyen la elevación de biomarcadores
(troponina y péptido natriurético cerebral) y los indicios de sobrecarga cardiaca
derecha en las pruebas de imagen.
 Fig. 28.4 Embolia pulmonar con trombectomía. Se trata de una mujer de 45 años que
acudió con dolor torácico y disnea. (A) La angiografía por TC del tórax demuestra una
embolia pulmonar en silla de (flecha continua), así como émbolos pulmonares bilaterales
(flechas discontinuas). (B) La misma paciente después de la trombectomía mecánica
percutánea sin embolia pulmonar residual (flechas).

Procedimiento para la trombolisis percutánea

• Se inserta un catéter flexible en la vena femoral común o en la vena yugular interna con
control radioscópico y se avanza a través del corazón para acceder a las arterias pulmonares.
• Se pueden colocar diferentes tipos de catéteres multiperforados en el propio coágulo para
administrar fármacos trombolíticos que se va infundiendo a lo largo del tiempo para disolver el
coágulo. También se utilizan en la práctica clínica otros catéteres que incorporan tecnologías para
acelerar la lisis del coágulo, como los ultrasonidos. Otros dispositivos también se pueden
introducir para fragmentar y aspirar el trombo.

Beneficios y riesgos potenciales de la trombolisis percutánea

• La trombolisis percutánea o la extracción del trombo pueden disminuir rápidamente la

presión cardiaca derecha y así prevenir el desarrollo de futuras complicaciones hemodinámicas
en comparación con la anticoagulación aislada.
• En el caso de la EP masiva, las terapias percutáneas con cateterismo pueden salvar vidas
cuando la trombolisis sistémica está contraindicada o cuando se utiliza, pero no consigue mejorar
la situación clínica del paciente.
• Los riesgos de la lisis percutánea incluyen el sangrado en otras localizaciones alejadas del
punto de infusión de las sustancias líticas debido a la circulación sistémica del fármaco después de
su paso por la circulación pulmonar de vuelta hacia el corazón izquierdo.
• Otros riesgos adicionales son la aparición de arritmias cuando pasan los catéteres y las guías a
través del corazón y, de forma infrecuente, lesiones de las arterias pulmonares, las válvulas
cardiacas o el corazón propiamente dicho.
Embolia pulmonar: colocación de un filtro en la vena cava inferior
(VCI)

Indicaciones para la colocación de un filtro en la VCI

• La colocación de un filtro en la VCI es un tema controvertido, pero generalmente se acepta para

las indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration de EE. UU.:
• Tromboembolismo pulmonar, cuando la anticoagulación está contraindicada.
• Progresión de una trombosis venosa profunda a pesar del uso de anticoagulantes.
• Después de una EP masiva, cuando los beneficios esperados de la terapia convencional
son menores.
• EP crónica recidivante, cuando el tratamiento anticoagulante ha fracasado.
• Los filtros de la vena cava pueden colocarse para otras indicaciones en casos no aprobados
inicialmente de manera individualizada, como en la inmovilización prolongada después de un
traumatismo, previamente a ciertos tipos de cirugía en los que se prevé un riesgo postoperatorio
elevado de EP y como protección para una trombosis venosa profunda de la vena iliaca proximal o
de la VCI.
• Las contraindicaciones para la colocación de un filtro incluyen la imposibilidad de acceder
a la VCI (p. ej., debido a trombosis o a anomalías anatómicas) o un tamaño de la vena cava
demasiado grande o demasiado pequeño para que el filtro se despliegue correctamente.
• Los filtros de la VCI se colocan habitualmente en la VCI infrarrenal, cercanos al flujo de
entrada de la vena renal. Se cree que promueven la lisis del coágulo atrapado en el filtro y
previene la trombosis del filtro (fig. 28.5).
• A veces se coloca un filtro suprarrenal por encima de las venas renales cuando se necesita
durante el embarazo, cuando no hay espacio suficiente para colocar el filtro por debajo de las
venas renales para acomodar el filtro, o cuando existe una variante anatómica de las venas
renales.
 Fig. 28.5 Filtro en la vena cava inferior (VCI). (A) Se ha desplegado un filtro (flecha
continua) en la VCI que se aprecia en esta imagen ampliada de una radiografía
convencional del abdomen inferior. Los ganchos del filtro están diseñados para anclarlo en
la vena cava para impedir que migre. La flecha discontinua indica la dirección de flujo
sanguíneo en la VCI. (B) TC coronal con contraste que muestra un filtro en la VCI (flecha
continua) en la posición adecuada en la VCI por debajo de la localización de las venas
renales (flecha discontinua).

Procedimiento para la colocación de un filtro en la VCI

• Se obtiene un acceso venoso central a través de la vena yugular o la femoral. Se prefieren las
venas yugular o femoral derechas por la rigidez típica del sistema de suministro y filtro de la VCI,
pero también se utiliza con frecuencia la vena femoral común izquierda y también se ha descrito
su colocación a través de venas de las extremidades superiores.
• Primero se realiza una venografía de la VCI con un catéter diagnóstico que permite:
• Visualizar la anatomía venosa, incluyendo la localización de las venas renales y la
detección de las variantes anatómicas que puedan estar presentes.
• Determinar el tamaño de la VCI, que puede condicionar el tipo de filtro elegido.
• Determinar la permeabilidad de la VCI.
• Una vez que se ha determinado la anatomía de la VCI y la localización deseada para el filtro, el
catéter se intercambia por una vaina de suministro y filtro de la VCI. El filtro se despliega
desde el interior de la vaina y luego se retira la vaina.
• A veces se obtienen venografías después de la colocación para comprobar la posición correcta.
El catéter y la guía se retiran. Posteriormente se aplica presión en el punto de punción hasta que
se consigue su hemostasia.

Beneficios y riesgos potenciales de la colocación de un filtro en la

VCI
• El beneficio perseguido es la disminución potencial de nuevas embolias pulmonares
clínicamente significativas. Los filtros de la VCI no impiden la formación de nuevos trombos
venosos profundos ni disminuyen la cantidad del material trombótico que ya está presente. Su
beneficio clínico real, que todavía se está analizando, es materia de debate.
• Los riesgos potenciales incluyen la migración del filtro, la rotura del filtro o la
penetración de algún elemento del filtro en la pared de la VCI. La trombosis de la vena
renal o de la vena cava son otras complicaciones infrecuentes, pero significativas. Algunos de los
riesgos pueden mitigarse con filtros que pueden recuperarse si se extraen con prontitud cuando la
filtración de la cava deja de ser necesaria desde el punto de vista médico (fig. 28.6).
• Aunque suene ilógico, los filtros de la VCI se han asociado a un aumento del riesgo de
trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores.

Fig. 28.6 Recuperación de un filtro de vena cava inferior fracturado. (A) La imagen
inicial muestra la fractura de las patas del filtro (flechas). (B) La recuperación se consigue
mediante manipulaciones a través de una vaina vascular (flecha). Una vez que se atrapa el
filtro y se extrae, se recuperaron las patas fracturadas sin que quedasen fragmentos
residuales (óvalo).
Biopsia guiada por imagen: principios generales

• La biopsia guiada por imagen es un medio para obtener con precisión una muestra de
tejido de una lesión para su análisis diagnóstico.
• El muestreo de una lesión pueden determinar sus características (benigna o maligna) o
proporcionar información adicional acerca de una lesión conocida (citogenética).
• La lesión a biopsiar debe visualizarse con fiabilidad, al menos en una modalidad de imagen.

Puntos importantes

• La biopsia guiada por imagen está indicada para el muestreo mínimamente invasivo de una
lesión que se ha identificado previamente en un estudio de imagen o cuando el diagnóstico
histológico está en duda para ayudar a establecer un diagnóstico definitivo.

• El muestreo de una lesión puede llevarse a cabo mediante una de las dos técnicas siguientes:
• Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): una aguja de calibre fino (p. ej., 25
G) se introduce en la lesión con guía de imagen. Después se mueve la aguja hacia
delante y hacia atrás dentro de la lesión para recoger células. Las muestras de los
nódulos tiroideos suelen obtenerse con esta técnica (fig. 28.7A).
• Biopsia con aguja gruesa: se introduce una aguja más gruesa (p. ej., 18 G) en la
lesión con guía por imagen para extraer un trozo pequeño de tejido. Si la situación
exige obtener múltiples muestras en una localización dificultosa, a menudo se utiliza
un sistema coaxial que supone la colocación de una aguja más gruesa en la lesión
(llamada aguja de acceso) y realizar la biopsia utilizando agujas/dispositivos más
finos a través de la aguja de acceso (fig. 28.7B).

Fig. 28.7 Aspiración con aguja fina y biopsia con aguja gruesa, ecografía. (A) La
ecografía muestra la aspiración con una aguja de calibre fino (flechas), y el desplazamiento
hacia delante y hacia atrás en el interior de la lesión para recoger células. (B) La imagen
ecográfica de una masa cervical derecha muestra una biopsia con aguja gruesa que se
está realizando con una aguja de mayor calibre (flechas) en la lesión para obtener un
pequeño trozo de tejido. N, nódulo tiroideo.
Nódulo pulmonar: biopsia guiada por imagen

Indicaciones para la biopsia de un nódulo pulmonar guiada por

imagen

• Para determinar la anatomía patológica de un nódulo pulmonar sospechoso.

Procedimiento para la biopsia de un nódulo pulmonar guiada por

imagen

• Para la biopsia se debe utilizar la modalidad que demuestre la lesión de modo más fiable, en la
medida de lo posible. Es decir, si la lesión se visualiza mejor en la TC, probablemente deba
utilizarse esta modalidad para realizar la biopsia.
• Se elige una trayectoria desde el punto de entrada cutáneo, así como el trayecto hasta la lesión.
En ocasiones se puede usar una trayectoria a través de un orificio natural.
• Es necesaria una comprensión minuciosa de la anatomía para evitar lesionar estructuras (p. ej.,
vasos sanguíneos o nervios) que pueden aumentar la morbilidad.
• Normalmente se opta por una trayectoria que limite el número de superficies pleurales
que deba atravesar la aguja de biopsia y que evite los grandes vasos sanguíneos.
• Se avanza una aguja bajo control de imagen (TC, ecografía o radioscopia) hasta llegar a la
lesión y se confirma visualmente que la punta de la aguja está en su interior.
• Se pueden obtener muestras de anatomía patológica mediante un dispositivo de biopsia con el
objetivo de obtener trozos de tejido para su análisis. Alternativamente, puede realizarse una PAAF
con el objetivo de obtener muestras para citología (v. fig. 28.7).
• Se pueden obtener al mismo tiempo otras muestras para su análisis microbiológico si existe
indicación clínica.
• En ciertas ocasiones, puede dejarse un marcador fiduciario, que puede ser una semilla
metálica (normalmente de oro) pequeña, del tamaño de un grano de arroz, cerca del tumor para
facilitar la radioterapia futura al proporcionar un punto de referencia estándar para la
localización (fig. 28.8).
 Fig. 28.8 Biopsia de un nódulo pulmonar. Varón de 76 años, fumador, con un nódulo en
el lóbulo inferior izquierdo. (A) La aguja de biopsia (flecha discontinua) atraviesa el nódulo
desde un abordaje posterior. La TC de tórax después de la biopsia del nódulo demuestra la
colocación de un marcador fiduciario en la región de la lesión (flecha continua) para facilitar
la radioterapia futura. El paciente se encuentra en una posición para permitir el paso de la
aguja de biopsia por el trayecto más corto para alcanzar la lesión y reducir potencialmente
el riesgo de neumotórax. Esta imagen está orientada para alinearse con la orientación del
panel B. (B) Radiografía de tórax después del procedimiento que muestra dos marcadores
fiduciarios (flechas continuas) en la región del nódulo biopsiado, con una pequeña cantidad
de hemorragia tras la biopsia (flecha discontinua).

Beneficios y riesgos potenciales de la biopsia de un nódulo

pulmonar guiada por imagen

• La biopsia guiada por imagen proporciona un método mínimamente invasivo de obtención de

muestras tisulares que puede eliminar la necesidad de una biopsia quirúrgica en muchos
casos.
• Los riesgos de dichos procedimientos incluyen la hemorragia, la infección, la lesión de los
órganos y estructuras próximas, así como un resultado falsamente negativo de la biopsia por un
error de muestreo.
• En el caso específico de la biopsia de un nódulo pulmonar, los riesgos también incluyen el
neumotórax, el hemotórax, la hemorragia pulmonar, un hematoma de la pared torácica, lesión de
nervios intercostales e incluso, de forma extremadamente infrecuente, un accidente
cerebrovascular por embolia gaseosa.

Puntos importantes
• El tratamiento de un neumotórax pequeño y estable en las imágenes seriadas es el manejo
conservador con observación.
• La inserción de un tubo de tórax está indicada para un neumotórax grande o sintomático
o cuando aumenta de tamaño en las imágenes seriadas.
Tumores hepáticos/renales/pulmonares: termoablación

• La termoablación es un término paraguas para las técnicas de destrucción tisular utilizando

calor o frío extremos. Las modalidades más frecuentes de termoablación son la radiofrecuencia
y la ablación por microondas, que producen mediante calentamiento tisular, y la
crioablación, que tiene un efecto citotóxico mediante enfriamiento tisular. Otras modalidades
de termoablación con láser o ultrasonidos focalizados de alta intensidad se utilizan en algunos
centros.
• Las técnicas de ablación que no es térmica incluyen la ablación química (p. ej., usando
ácido acético o etanol) o las técnicas más novedosas, como la electroporación irreversible, un
proceso que aumenta la permeabilidad de las membranas celulares causando la muerte celular.

Indicaciones de la termoablación

• La ablación de un tumor pulmonar está indicada en un cáncer de pulmón en estadio

inicial (habitualmente un cáncer de pulmón no microcítico) en pacientes que no son candidatos
a la resección quirúrgica o que la rechazan. La termoablación con radiofrecuencia o con
microondas es la que se utiliza con más frecuencia.
• Se puede considerar la ablación tumoral de las metástasis pulmonares en los casos de
enfermedad de pequeño volumen limitada a los pulmones en un cáncer por lo demás
controlado.
• La ablación de un tumor hepático se realizó inicialmente mediante
ablación química, pero en la actualidad se utiliza con más frecuencia la
termoablación, predominantemente con calor en forma de radiofrecuencia o
con microondas. El uso de las microondas es reciente y su uso está
aumentando por su capacidad de producir una zona de ablación de un
tamaño similar al que se consigue con la radiofrecuencia, pero en menos
tiempo (fig. 28.9).
• La ablación tumoral hepática es más eficaz en carcinomas
hepatocelulares pequeños en estadios iniciales (≤3 cm), en la
enfermedad oligometastásica en pacientes que no son candidatos a la
cirugía, o como terapia puente hasta el trasplante hepático en enfermos
con carcinoma hepatocelular. Se define como oligometastásico aquel
estado de tumores metastásicos altamente localizados y de número
limitado en los que la terapia ablativa puede ser curativa.
• La ablación de un tumor renal se realiza habitualmente con radiofrecuencia o
crioablación, siendo esta última utilizada con más frecuencia por su capacidad de poder
monitorizar la zona de ablación activa apropiada para tratar el tumor mientras se preserva la
mayor cantidad de parénquima renal normal como sea posible.
• La ablación de un tumor renal está indicada para las masas renales pequeñas en
pacientes que tienen comorbilidades que contraindican la cirugía, con una situación
clínica que requiere preservación del parénquima renal (p. ej., un riñón único), o que
rechazan la resección quirúrgica y desean un tratamiento mínimamente invasivo.
 Fig. 28.9 Carcinoma hepatocelular antes y después de la ablación. (A) Varón de 62
años con antecedente de hepatitis C que presentaba dolor abdominal y en el que se
encontró una masa hepática compatible con un carcinoma hepatocelular, como se muestra
en la imagen de RM de T1 poscontraste en la fase arterial (flecha). (B) Esta imagen de TC
se realizó para confirmar la localización durante la ablación con microondas de la lesión
observada en (A). La sonda de ablación (flecha) está implantada dentro del tumor (círculo).
(C) La imagen de TC inmediatamente después de la ablación con microondas muestra un
área geográfica hipodensa con realce anular periférico (flechas) que corresponde a los
cambios esperados después de la ablación.

Procedimiento para la termoablación

• Las agujas para la ablación se pueden colocar utilizando como guía la ecografía, la TC o la RM.
• Dependiendo de la modalidad de ablación utilizada, el tipo de tumor a destruir (es decir,
pulmonar, hepático o renal) y la morfología tumoral se pueden utilizar múltiples sondas o
superponer múltiples ablaciones para eliminar por completo y de forma efectiva el tumor.
• Se obtienen imágenes antes y durante el procedimiento para asegurar que las sondas están
correctamente situadas para un tratamiento efectivo y para monitorizar el margen de la ablación,
dependiendo de la modalidad utilizada.
• Los ajustes de los parámetros de la ablación y su duración se basan en las imágenes durante el
procedimiento.
• A menudo se obtienen imágenes después del procedimiento para descartar complicaciones (p.
ej., hemorragia o neumotórax) y la idoneidad de la ablación.

Puntos importantes

• Se recomienda obtener un margen suficiente más allá del tejido afectado visible para reducir la
probabilidad de una ablación incompleta o de un tumor residual. En el caso del carcinoma
hepatocelular, normalmente se desea obtener un margen de 1 cm.
Beneficios y riesgos potenciales de la termoablación

• La termoablación proporciona un acceso mínimamente invasivo para el tratamiento de los

tumores primarios o metastásicos. En condiciones apropiadas, la ablación puede obviar la
necesidad de cirugía y reducir la morbilidad en pacientes que no son candidatos para
tratamiento quirúrgico.
• Los riesgos de la termoablación incluyen la infección, la hemorragia y la lesión de los tejidos u
órganos sólidos adyacentes por lesiones térmicas no intencionadas, o lesiones producidas por la
propia sonda (incluyendo el neumotórax). Aunque es controvertido, existe un riesgo potencial de
diseminación tumoral (es decir, de siembra), aunque ciertas técnicas de ablación pueden reducir
su aparición.
Hipertensión portal: derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

• La colocación de una TIPS es un procedimiento mínimamente invasivo para disminuir la

presión portal mediante descompresión al crear una derivación venosa portocava. Esta
derivación permite que la sangre evite el parénquima del hígado enfermo en su vía de
retorno al corazón a través de la circulación sistémica.
• De este modo, la derivación disminuye la presión en el sistema venoso portal y puede ayudar
a controlar las secuelas de la hipertensión portal sinusoidal y postsinusoidal, y en particular de las
varices (fig. 28.10). La TIPS puede servir también como conducto para la
trombectomía/trombolisis en la vena porta, esplénica o mesentérica superior.

Fig. 28.10 Cirrosis y varices. Mujer de 55 años con un antecedente de cirrosis y varices
sangrantes. (A) Una imagen de RM con contraste muestra varices paraesofágicas grandes
(contorno discontinuo) y (B) varices gástricas (círculo), siendo ambas secuelas de
hipertensión portal. El hígado (H) muestra un contorno nodular compatible con cirrosis.

Indicaciones de una TIPS

• Las principales indicaciones de una TIPS son el control de la hemorragia recidivante por
varices refractaria al tratamiento médico y endoscópico, y el control de la ascitis abdominal
y/o un hidrotórax hepático que no responde al tratamiento médico. Otras indicaciones son el
tratamiento de la congestión hepática en el síndrome de Budd-Chiari y como medio de acceso
para la trombectomía/trombolisis portomesentérica.

Procedimiento para la TIPS

• Habitualmente se utiliza un acceso venoso en la vena yugular interna derecha para el
cateterismo subsiguiente de una vena suprahepática, clásicamente la vena hepática derecha (fig.
28.11).
• Se introduce una aguja larga en la vena hepática a través de una cánula curva dirigiéndola a
través del parénquima hepático hacia la vena porta. Desde la vena hepática derecha, la
vena porta derecha se encuentra en una situación anatómica anterior e inferior.
• Mientras se retira lentamente la aguja o el catéter, se aspira suavemente hasta que la obtención
de sangre indica que la aguja o el catéter se encuentra en un vaso sanguíneo. Después se inyecta
contraste para confirmar el acceso venoso portal.
• Se introduce una guía metálica a través del catéter/aguja en la vena hepática hasta la vena
porta y sobre ella se introduce finalmente una endoprótesis que se despliega en el trayecto
formado desde la vena porta y de regreso a la unión de la VCI con la vena hepática.
Hay una endoprótesis TIPS especializada que está parcialmente recubierta por un material que
actúa de barrera para el crecimiento de tejido en su interior y para alinear el trayecto en el
parénquima.
• Se obtienen mediciones de presión en la vena porta y en la aurícula derecha antes y
después de la colocación de la TIPS para comprobar la disminución del gradiente entre el sistema
porta y el sistema venoso sistémico.
• Se recomienda una disminución del gradiente de presión portal por hasta <12
mmHg para reducir el riesgo de sangrado por varices.
• La embolización de las varices gástricas y esofágicas puede realizarse antes o después de la
colocación de una TIPS en función de las preferencias del radiólogo.
• Se realiza una nueva venografía para comprobar que el flujo a través de la TIPS, que debe
demostrar un flujo preferencial a través de la TIPS, en oposición a que el flujo sea a través de
las varices. Se vuelven a comprobar las presiones para confirmar una reducción del gradiente
entre la presión portal y la presión en la aurícula derecha (fig. 28.12).
• Normalmente, la TIPS se vigila mediante ecografías seriadas para confirmar su permeabilidad y
para descartar el desarrollo de cualquier estenosis que pueda precisar una intervención.
Fig. 28.11 Ilustración de una derivación portosistémica intrahepática transyugular
(TIPS). Esta ilustración demuestra la colocación anatómica de una derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). La derivación propiamente dicha es una
endoprótesis (TIPS) que conecta una vena hepática (en la mayoría de los casos la vena
hepática derecha) con la vena porta (en la mayoría, la rama derecha de la vena porta),
como se muestra aquí. La sangre que va hacia el hígado desde la vena porta puede
sobrepasar la resistencia en el parénquima hepático, secundaria normalmente a cirrosis, y
el trayecto a través de la endoprótesis hasta la vena hepática, donde vuelve a la vena cava
inferior (VCI) y el corazón derecho. Este procedimiento de descompresión puede disminuir
el sangrado desde las varices o la acumulación de ascitis por la hipertensión portal.

Fig. 28.12 Procedimiento de derivación portosistémica intrahepática transyugular

(TIPS). (A) Se ha colocado un catéter (flecha blanca) a través del trayecto para la TIPS que
conecta la vena hepática, a través del parénquima hepático, con la vena porta. La
opacificación de la vena gástrica izquierda (flecha negra discontinua) y de las varices
 gástricas (flecha negra continua) es secundaria a la presión venosa portal elevada que
promueve el flujo a través de las varices. (B) Ahora se ha colocado una endoprótesis
(flecha) a través del trayecto parenquimatoso conectando los sistemas venosos portal y
hepático. Las varices ya no se llenan con el contraste (óvalo), lo que pone de manifiesto el
cambio fisiológico que se pretendía en el gradiente de presión a través del sistema venoso
portal.

Beneficios y riesgos potenciales de la colocación de una TIPS

• Una TIPS puede aliviar la hipertensión portal y, a menudo, reducir o eliminar los síntomas de
sangrado por varices o de una ascitis recidivante.
• Los riesgos de una TIPS se clasifican generalmente en riesgos o complicaciones
procedimentales y riesgos o complicaciones posteriores al procedimiento.
• Los riesgos procedimentales incluyen una lesión/infarto hepático, hemoperitoneo,
neumotórax, lesión cutánea por radiación (por la prolongada exposición a la radiación),
hemobilia y lesión del sistema vía biliar o de los órganos adyacentes.

Puntos importantes

• La encefalopatía hepática es una complicación frecuente posterior al procedimiento,

ya que después de la colocación de la TIPS, la sangre evita el paso por el hígado sin depurarse.
Aunque no se conoce del todo la causa exacta, se considera que el aumento de los niveles de
amoniaco y otros bioproductos en la sangre desempeñan un papel en su aparición. La
encefalopatía hepática a menudo puede tratarse médicamente.

• Otras complicaciones posteriores al procedimiento son la recidiva del sangrado por

varices o de la ascitis, así como la disfunción de la derivación, incluyendo la trombosis de la
TIPS.
• También son complicaciones conocidas la insuficiencia cardiaca por el aumento del volumen de
retorno venoso al corazón derecho y la insuficiencia hepática progresiva por hipoperfusión.
Absceso: aspiración percutánea y colocación de un drenaje

• La aspiración de un absceso y la colocación de un drenaje pueden proporcionar el

diagnóstico definitivo y contribuir a la curación de las colecciones infectadas que son accesibles
con una guía de imagen.
• Un absceso o una colección líquida pueden ser el objetivo para la obtención de muestras con
aspiración si el diagnóstico es incierto, o se puede colocar un drenaje a través del trayecto
percutáneo utilizado para acceder al absceso para permitir que drene.
• Las regiones más frecuentes en las que se drenan abscesos son el mediastino, el abdomen
(intraperitoneal y retroperitoneal), la pelvis, la región glútea y órganos sólidos, como el hígado, el
riñón y el bazo.

Indicaciones de la aspiración de un absceso y la colocación de un

drenaje

• Las modalidades de imagen utilizadas para la aspiración y la colocación de drenaje incluyen la

ecografía, la radioscopia y/o la TC.

Puntos importantes

• En general, cualquier colección líquida compleja diagnosticada como absceso o sugestiva de

absceso en las pruebas de imagen, que incluya algún componente que pueda drenarse (es decir,
de características líquidas), es candidata para aspiración y para la posible colocación de un
drenaje con guía por imagen.

Procedimiento de la aspiración de un absceso y la colocación de un

drenaje

• Previamente se revisan las imágenes disponibles para determinar si existe suficiente líquido
para colocar una aguja y un catéter en la colección para conseguir una aspiración y un drenaje de
manera segura.
• Se anestesia la piel y la trayectoria subcutánea y, bajo control de imagen, se avanza una aguja
por el trayecto hasta la colección.
• Se confirma la correcta colocación de la aguja por imagen y se realiza aspiración del contenido,
pudiendo enviarse una muestra al laboratorio para su análisis si se desea.
• Después de tomar la decisión de dejar un drenaje en la colección, se coloca una guía metálica
dentro de la cavidad del absceso a través de la aguja que se ha utilizado para el acceso.
• Se introduce entonces un catéter de drenaje en el absceso sobre la guía, la cual se retira
posteriormente, y se crea después un lazo de retención para mantener el catéter de drenaje
 asentado dentro de la cavidad (fig. 28.13). Otra técnica utiliza un trócar, que funciona como
aguja de acceso y permite la colocación directa del drenaje dentro de la colección.
• El catéter de drenaje se fija después a la pared mediante suturas subcutáneas y se conecta a
una bolsa de drenaje.
• El drenaje se mantiene en su sitio hasta la resolución de la infección, demostrada mediante
parámetros clínicos (p. ej., disminución de los síntomas, paciente afebril), normalización de los
datos de laboratorio y ausencia de un drenaje significativo (p. ej., <10 ml/día) (v. fig. 28.13C).
• Los parámetros concretos que conducen a la retirada del drenaje se basan en la valoración
clínica caso por caso. En algunos centros se inyecta contraste por el catéter bajo control
radioscópico para confirmar la permeabilidad del drenaje y descartar la presencia de cualquier
colección residual o de una fístula a las estructuras adyacentes antes de retirarlo.

Fig. 28.13 Absceso hepático con drenaje. (A) La TC con contraste del abdomen muestra
un absceso hepático grande (flechas) en un varón de 74 años con fiebre recurrente. (B)
Bajo guía ecográfica se coloca un drenaje en J por vía percutánea dentro de la colección
(flechas) que se deja en su sitio para permitir la resolución del absceso mientras el paciente
recibe simultáneamente tratamiento antibiótico. (C) TC con contraste del hígado 2 meses
después que muestra la resolución del absceso.

Beneficios y riesgos potenciales de aspiración de un absceso y la

colocación de un drenaje

• La aspiración y el drenaje de un absceso proporcionan información diagnóstica y tratamiento

curativo a los pacientes que lo sufren. El drenaje percutáneo puede eliminar la necesidad de
cirugía en muchos casos.
• Los riesgos, dependiendo de la localización, son:
• Diseminación de la infección, incluyendo shock séptico, peritonitis o mediastinitis.
• Sangrado, hematoma, hemoperitoneo o hemotórax.
• Formación de una fístula, por la creación de un trayecto que comunica con estructuras
adyacentes o con partes blandas subcutáneas, generando una fístula cutánea.
Hemorragia digestiva: arteriografía y embolización

• La hemorragia digestiva puede ser de origen alto o bajo y puede ocasionar una anemia
sintomática o inestabilidad hemodinámica con un resultado mortal si no se trata.
• Los síntomas de presentación puede variar entre hematemesis, melenas o rectorragia de
sangre roja brillante (hematoquecia).
• La modalidad de imagen de elección para una hemorragia digestiva baja es la
angiografía por TC (v. fig. 28.14A) o, posiblemente, una gammagrafía con hematíes marcados
para detectar y localizar la presencia de sangrado activo.
• Con frecuencia, la valoración endoscópica es la primera maniobra diagnóstica y terapéutica
en los pacientes con hemorragia digestiva alta (proximal al ligamento de Treitz) para
identificar el origen del sangrado y, en tal caso, puede tratarla el endoscopista.

Fig. 28.14 Angiografía por TC que muestra una hemorragia digestiva baja. Un varón
de 36 años acudió a urgencias por rectorragia de sangre roja brillante. (A) La angiografía
por TC (ATC) del abdomen y la pelvis muestra una extravasación focal activa del contraste
en el íleo terminal (flecha continua). El ciego está distendido con densidades que
corresponden a heces y material hemático (flecha discontinua). (B) Las imágenes de
sustracción digital se obtienen para tener una imagen de una zona antes de la inyección
del contraste y usarla después para desenmascarar electrónicamente todo lo que no es
contraste en las imágenes subsiguientes. Imagen de sustracción digital tardía de la arteria
ileocólica (flecha) que muestra una nebulosa focal de contraste (círculo) en la región del
ciego y el íleon terminal, que corresponde a la zona de extravasación activa de la ATC, que
se origina desde una rama de la arteria ileocólica. (C) Situación después de la inserción de
una espiral de embolización en el vaso que sangraba (círculo) en la que ya no se ve
extravasación.
Indicaciones de una arteriografía gastrointestinal y de una
embolización

• Las indicaciones para una arteriografía gastrointestinal y una embolización incluyen:

• Prueba de imagen positiva (angiografía por TC o gammagrafía con hematíes
marcados que demuestran una hemorragia digestiva baja activa [v. fig. 28.14A]).
• Hemorragia digestiva alta activa demostrado en la endoscopia, con imposibilidad
de tratar satisfactoriamente el sangrado con un abordaje endoscópico.
• Hemorragia digestiva baja masiva con inestabilidad hemodinámica que
generalmente justifica consultas inmediatas de RI y cirugía, y que permite prescindir de
procedimientos de imagen no invasivos.
• En aquellos pacientes con anemia sintomática mantenida con melenas y que
requieren transfusiones de sangre frecuentes, a pesar de tener unas pruebas de
imagen negativas o no concluyentes.

Procedimiento para la arteriografía gastrointestinal y la

embolización

• Se revisan las pruebas de imagen previas al procedimiento, como angiografía por TC,
gammagrafía con hematíes marcados o endoscopia, para ayudar a la localización del sangrado. A
continuación, se obtiene un acceso arterial y se realiza la arteriografía en el territorio vascular que
irriga la zona afectada.
• Si la arteriografía inicial es negativa, se puede realizar un estudio escalonado para explorar
las principales ramas de la anatomía arterial intestinal superior e inferior (p. ej., la arteria
gastroduodenal en la hemorragia digestiva alta y la arteria cólica derecha en la hemorragia
digestiva baja).
• En el caso de la hemorragia digestiva alta, pude realizarse una embolización profiláctica
del vaso sanguíneo que irriga el área anatómica del sangrado descrito debido a la presencia de
una vascularización colateral rica en los órganos del abdomen superior y la baja incidencia de
visualización de un sangrado activo en la angiografía, a pesar de mantenerse signos de sangrado
activo.
• En el caso de la hemorragia digestiva baja, generalmente solo se realiza la embolización
si se identifica el origen del sangrado activo. Esto es debido al riesgo aumentado de
isquemia en comparación con el tubo digestivo superior (fig. 28.14).
• El tipo de material utilizado para embolizar (p. ej., espiral metálica, pegamento de cianoacrilato
o esponja hemostática) depende de la localización del sangrado, del estado hemodinámico del
paciente y sus comorbilidades, así como de las preferencias del radiólogo.
• Después de completar la embolización, se realiza una arteriografía postembolización para
comprobar que el sangrado ha cesado.

Beneficios y riesgos potenciales de una arteriografía

gastrointestinal y de una embolización

Puntos importantes
• La arteriografía gastrointestinal y la embolización pueden proporcionar confirmación
diagnóstica de la localización del sangrado y permiten una intervención que logre un alivio
sintomático, y pueden salvar la vida en los casos de hemorragia digestiva grave.

• Los riesgos de la arteriografía gastrointestinal y de la embolización son los habituales de

cualquier arteriografía, incluyendo la disección vascular por la manipulación con las guías
metálicas, hemorragia y/o hematoma en el punto de acceso.
• Puede ocurrir una embolización no deseada que se refiere a la colocación de material de
embolización en un vaso incorrecto por una posición imprecisa del catéter o por un problema
técnico al liberar el agente de la embolización.
• Después de la embolización puede producirse isquemia, que puede dar lugar a un infarto
intestinal que, a su vez, puede provocar una perforación que precise probablemente una
resección quirúrgica. Esto es más probable después de la embolización de una hemorragia
digestiva baja por la existencia de una circulación colateral menos extensa que en el tubo
digestivo superior.
Uropatía obstructiva: nefrostomía percutánea
(NPC)/nefroureterostomía percutánea (NUPC)

• La uropatía obstructiva, u obstrucción del sistema colector renal, puede producir síntomas de
cólico nefrítico con dolor irradiado al flanco y dar lugar a una insuficiencia renal o una sepsis
urinaria si no se identifica y se trata con prontitud.
• La obstrucción renal puede ser secundaria a cálculos renales que se han enclavado en el
uréter (v. fig. 16.7), neoplasias malignas del abdomen o la pelvis (incluyendo neoplasia vesical
o tumores uroteliales del uréter) o a cambios inflamatorios ureterales (p. ej., enfermedad de
Crohn, diverticulitis o fibrosis retroperitoneal). La obstrucción renal se demuestra en las imágenes
en forma de diferentes grados de hidronefrosis.

Indicaciones de una NPC/NUPC

• Las indicaciones para una NPC/NUPC incluyen:

• Hidronefrosis, sin y con signos de insuficiencia renal, infección, o secundaria a litiasis
renal/ureteral, neoplasia maligna o inflamación.
• Derivación urinaria que no es candidata a una intervención urológica en casos de
rotura ureteral, fuga de orina o formación de fístula ureteral con los órganos adyacentes.
• Acceso preoperatorio al sistema colector renal antes de una ureteroplastia (dilatación
de un uréter) o una nefrolitotomía (extracción de cálculos).

Procedimiento de una NPC/NUPC

• Se revisan las imágenes previas al procedimiento para determinar la mejor vía de acceso
percutánea al cáliz renal elegido.
• Se utiliza la guía por ecografía y/o radioscopia para ayudar a determinar el mejor abordaje
para el objetivo propuesto y para administrar la anestesia superficial y subcutánea a lo largo del
trayecto de acceso.
• Se avanza una aguja de acceso a través del trayecto anestesiado bajo control de imagen
hasta que la punta de la aguja se sitúe en el cáliz renal, lo que se confirma mediante la
aspiración de orina y, a menudo, con inyección de contraste.
• Se inserta después una guía metálica a través de la aguja hasta la pelvis renal y posteriormente
se dilata el trayecto de acceso antes de colocar el catéter.
• Si se desea colocar una NPC, se avanza el catéter sobre la guía metálica y finalmente se crea
un lazo de retención (bloqueo) en la pelvis renal (fig. 28.15A).
• Para la NUPC, se maniobra desde el riñón con una serie de guías metálicas y catéteres para
sobrepasar la estenosis/obstrucción hasta alcanzar la vejiga urinaria, momento en el que se
avanza el catéter de NUPC hasta formar un lazo de retención tanto en la vejiga como en la pelvis
renal (fig. 28.15B).
• Como alternativa, puede colocarse una endoprótesis de doble J por vía urológica (fig.
28.15C).
• Tanto en la NPC como en la NUPC, los catéteres se fijan a la piel y se conectan a una bolsa
de drenaje para recoger la orina. En algún momento, puede colocarse un tapón en la parte
externa del catéter para promover el drenaje interno a través de la vejiga y la uretra mientras
se mantenga el drenaje anterógrado.

Fig. 28.15 Tubos de nefrostomía percutáneos. (A) Un tubo de nefrostomía percutánea

(NPC) consta de un componente percutáneo que entra a través de la piel, atraviesa el
retroperitoneo (flecha), entra en el riñón desde uno de los cálices del polo inferior, y
contiene un bucle de retención en la pelvis renal (cuadrado). Este tubo está conectado
externamente a una bolsa para derivar la orina. (B) Una endoprótesis nefroureteral
percutánea tiene una trayectoria similar a la de la NPC en la parte externa (flecha negra),
pero tiene un componente interno más largo que se extiende hacia abajo en el uréter
(flecha blanca continua) hasta la vejiga urinaria. Tiene un bucle de retención en la pelvis
renal (cuadrado) y otro bucle más caudal en la vejiga (flecha blanca discontinua). Los
orificios laterales a lo largo de la parte interna del tubo permiten que drene en una bolsa, o
después de tapar el tubo, hacia la vejiga urinaria. (C) Un urólogo puede colocar una
endoprótesis de doble J (flecha continua) a través de un abordaje retrógrado transuretral,
o lo puede hacer un radiólogo intervencionista desde una vía de abordaje anterógrada,
como aquí. Este tubo tiene un bucle de retención caudalmente en la vejiga (flecha
discontinua) y cranealmente en la pelvis renal (cuadrado) y solamente permite el drenaje
interno. Una vez retirado el acceso percutáneo, una endoprótesis de doble J solamente se
puede manipular desde abajo por parte de un urólogo o bien precisaría un nuevo acceso
percutáneo al riñón desde arriba.
Beneficios y riesgos potenciales de una NPC/NUPC

Puntos importantes

• La colocación de una NPC y una NUPC puede proporcionar alivio sintomático de la uropatía
obstructiva; permite una derivación urinaria; descomprime un sistema colector obstruido o
infectado; o puede usarse como acceso previo a un procedimiento de forma mínimamente
invasiva.

• Los riesgos de la colocación de una NPC y una NUPC son sangrado, bacteriemia por
diseminación de la infección durante la colocación, peritonitis y neumotórax en los casos en que el
acceso es suficientemente alto para atravesar la pleura.
• La hemorragia renal, la formación de pseudoaneurisma o una fístula arteriovenosa pueden
ocasionar síntomas graves, y en casos infrecuentes requerir cirugía o un procedimiento
radiológico intervencionista (p. ej., embolización de un vaso sangrante).
Aneurisma de aorta: reparación endovascular del aneurisma (REVA)

• Un aneurisma de aorta es una dilatación focal o segmentaria de la aorta que se produce por
debilitamiento de las tres capas de la pared aórtica.
• Los aneurismas de aorta verdaderos se definen por un aumento de tamaño superior a 1,5-2
veces el tamaño normal de la aorta y puede aparecer en cualquier parte de la trayectoria de la
aorta, aunque es más frecuente en la aorta abdominal.

Puntos importantes

• Los aneurismas de aorta pequeños se controlan de forma periódica con pruebas de imagen
debido al riesgo aumentado de rotura si crecen. La intervención generalmente se realiza si el
paciente está sintomático o cuando el aneurisma de aorta abdominal llega a los 5,5 cm de
diámetro en los varones o a los 5,0 cm en las mujeres, o si crece en un corto periodo de
tiempo.

• La reparación de un aneurisma puede lograrse con una reparación quirúrgica abierta o

a través de un enfoque endovascular (REVA), con la colocación de una endoprótesis
recubierta (endoinjerto), que forma un canal endoluminal a través del cual circula la sangre
con la intención de excluir el flujo a través del saco aneurismático propiamente dicho.
• Las endoprótesis recubiertas generalmente son endoprótesis metálicas envueltos
con un material de tejido o de injerto diseñado para inhibir un crecimiento eventual de
tejido que pudiera obstruir la endoprótesis y para prevenir el flujo sanguíneo a
través de los intersticios de la endoprótesis.

Indicaciones para la REVA

• Un aneurisma de aorta torácica o abdominal asintomático y de tamaño igual o superior a

5,5 cm en los varones o de tamaño igual o superior a 5,0 cm en las mujeres, o que tiene
un crecimiento superior a 1 cm/año o mayor de 0,5 cm en 6 meses.
• Un aneurisma de aorta torácica o abdominal sintomático, independientemente de su tamaño.
• Un aneurisma de aorta torácica o abdominal con rotura conocida o inminente.

Procedimiento para la REVA

• Generalmente, antes del procedimiento se requiere una angiografía por TC o por RM para
caracterizar por completo el aneurisma aórtico y determinar mejor la localización ideal donde
colocar la endoprótesis.
• Se obtiene un acceso vascular unilateral o bilateral en la arteria femoral común utilizando la
técnica de Seldinger por vía percutánea o realizando una disección quirúrgica (incisión
quirúrgica de los tejidos subcutáneos para exponer las arterias).
• Se avanza un catéter calibrado en la aorta y se realiza una aortografía, lo que nos permite
además la medición de la longitud de endoprótesis necesaria para una cobertura adecuada del
aneurisma.
• La endoprótesis se despliega sobre guías metálicas rígidas para permitir el máximo control
durante la colocación (fig. 28.16).
• Una colocación ideal es aquella en que se asegura que ninguna rama aórtica vital queda
ocluida mientras se coloca (p. ej., la arteria mesentérica superior o las arterias renales) o que se
despliega una endoprótesis fenestrada que permite la permeabilidad de las arterias principales (p.
ej., las arterias renales). La arteria mesentérica inferior a menudo queda cubierta por la
endoprótesis.
• Se realiza una aortografía de control final para comprobar que no existen fugas en la
endoprótesis o alrededor.
• Las imágenes de seguimiento y control tienen por objeto buscar cualquier flujo residual en el
interior de la parte excluida del aneurisma, denominada saco aneurismático. El flujo continuo
dentro de la parte excluida de un aneurisma (es decir, el saco aneurismático) se conoce como
fuga interna.
• A veces, vasos sanguíneos excluidos por la endoprótesis continúan aportando sangre al interior
del saco aneurismático. Esto sucede con mayor frecuencia con las arterias lumbares y la
mesentérica inferior en las endoprótesis abdominales.

Fig. 28.16 Reparación endovascular de un aneurisma. Varón de 65 años acudió con un

antecedente de aneurisma de aorta abdominal (AAA) de tamaño creciente. (A) Imagen
coronal de una angiografía por TC que muestra un AAA fusiforme infrarrenal (flechas
continuas) que medía aproximadamente 6,5 cm en su dimensión máxima (anteroposterior).
El aneurisma no se llena por completo con contraste porque contiene placas/trombos
periféricos. Se aprecia el calibre aórtico normal por encima de la altura de las arterias
renales (flecha discontinua). (B) Angiografía por TC del mismo paciente después de la
reparación endovascular que muestra una endoprótesis recubierta (endoinjerto) (flechas
discontinuas), extendiéndose por encima y por debajo del saco aneurismático (flechas
continuas) y colocada a través del aneurisma para excluirlo del flujo de sangre. Estas
 endoprótesis recubiertas se colocan tradicionalmente como varios componentes que se
solapan y que se extienden hacia las arterias iliacas a ambos lados. Dada la diferente
composición de los materiales de los componentes, sus apariencias radiográficas pueden
ser variables. (C) Reconstrucción tridimensional en color de la aorta abdominal después de
la reparación que muestra el componente aórtico de la endoprótesis recubierta (flechas
blancas discontinuas), el perfil del aneurisma que se ha excluido (flechas azules) y la
extensión inferior de las endoprótesis hacia las dos arterias iliacas (flechas blancas
continuas).

Riesgos y beneficios de la REVA

• La colocación de una endoprótesis para reparar un aneurisma proporciona una opción

mínimamente invasiva para tratar un aneurisma de la aorta torácica o abdominal, consiguiendo
que los pacientes tengan menos pérdidas sanguíneas durante el procedimiento y estancias
hospitalarias más cortas, manteniendo unos resultados comparables a los de la cirugía abierta en
pacientes adecuadamente seleccionados.
• Los riesgos de la REVA se dividen generalmente en dos categorías: basados en el
procedimiento y relacionados con el dispositivo.
• Los riesgos basados en el procedimiento incluyen la perforación del aneurisma, la
isquemia visceral y un hematoma inguinal y/o retroperitoneal.
• Los riesgos relacionados con el dispositivo incluyen la migración, la fractura, la
trombosis y/o la estenosis de la endoprótesis, y las fugas internas.
Miomas uterinos: embolización de miomas uterinos (EMU)

• Los miomas uterinos (leiomiomas) son tumores benignos del útero. Pueden ser muy
sintomáticos y ser responsables de sangrados menstruales importantes (tanto menorragia como
menometrorragia), sensación de plenitud abdominal y/o pélvica, pesadez o malestar, así como
síntomas urinarios y dispareunia. También pueden causar infertilidad.
• Los miomas pueden tratarse con terapia hormonal, con resección quirúrgica individual
(miomectomía), con resección a través de una histerectomía o mediante embolización del
mioma uterino.

Indicaciones de la EMU

• La EMU está indicada en mujeres con miomas uterinos documentados que causan síntomas de
sangrado menstrual importante, dolor, pesadez o molestias abdominales y pélvicas; polaquiuria o
retención urinaria; dispareunia o cualquier combinación de ellos.

Puntos importantes

• La EMU no está indicada en pacientes embarazadas. Aunque la fertilidad se ve menos

afectada que en las pacientes que se someten a una histerectomía, generalmente se
desaconseja la EMU en pacientes con intención de quedarse embarazadas en un futuro
cercano. Este es un tema controvertido y su impacto sobre la fertilidad todavía se está
estudiando.
• Además, la EMU no debe realizarse si se sospecha un leiomiosarcoma uterino o en
pacientes que pueden tener otra causa para su sangrado uterino (p. ej., cáncer de endometrio).

• La EMU se puede realizar en pacientes con adenomiosis; no obstante, la información actual

señala que es menos efectiva que tratando a los miomas.

Procedimiento para la EMU

• Antes del procedimiento se valoran las imágenes disponibles que, en la mayoría de los casos
incluyen una RM de pelvis con gadolinio para caracterizar mejor los miomas uterinos y confirmar
su viabilidad.
• Se obtiene un acceso arterial y se realiza una arteriografía uterina bilateral para establecer la
distribución arterial que irriga los miomas. Las arterias uterinas generalmente son una rama de
la división anterior de las arterias iliacas internas (fig. 28.17).
• La EMU se realiza inyectando material embolizante en las arterias uterinas de forma bilateral
para ralentizar el flujo arterial. Las microesferas de gelatina tris-acrílica (no reabsorbible)
son un producto habitual utilizado para este propósito, pero también se han propuesto otros
 materiales, como el alcohol polivinílico. Se inyectan microesferas hasta conseguir la estasis en el
interior de la arteria, utilizando la arteriografía como guía.

Fig. 28.17 Miomas uterinos y embolización de miomas uterinos. (A) Mujer de 44 años
con dolor abdominal y menometrorragia que tenía múltiples masas uterinas hipocaptantes
compatibles con miomas uterinos (flechas) visibles en la imagen de RM de la pelvis
potenciada en T1 poscontraste. (B) En la cara superior de la imagen de la angiografía, el
catéter (flecha negra discontinua) atraviesa las arterias iliacas común e interna para
finalizar en la arteria uterina, donde una arteriografía selectiva de la arteria uterina izquierda
muestra un relleno arterial significativo del mioma uterino de mayor tamaño (flechas negras
continuas) cuando se correlaciona con la RM previa al procedimiento. (C) La RM pélvica de
seguimiento realizada 4 meses después de la embolización del mioma uterino muestra que
los miomas han reducido su tamaño (flechas) y ya no captan contraste, el resultado que se
esperaba y que es compatible con que los miomas hayan experimentado necrosis.

Puntos importantes

• El control del dolor es una parte importante de los cuidados durante y después del
procedimiento. Los retortijones moderados a intensos son frecuentes en las primeras 8-24 h y
pueden tratarse con antiinflamatorios y opiáceos. Se puede utilizar la analgesia controlada por la
paciente y algunos radiólogos intervencionistas realizan un bloqueo de los nervios
hipogástricos como parte de la EMU.

• Las pacientes pueden someterse a una RM pélvica de control, así como a exploración clínica,
para documentar el tamaño de los miomas y el cambio de sus características y el intervalo de
cambio en los síntomas (v. fig. 28.17C).

Riesgos y beneficios de la EMU

• La EMU proporciona un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de los miomas
uterinos en pacientes que experimentan síntomas de sangrado menstrual importante, dolor
abdominal y/o malestar, así como síntomas urinarios.
• Los riesgos de la EMU son los mismos que los de otros procedimientos arteriales, incluyendo
sangrado, infección y lesión vascular.
• La endometritis, la isquemia uterina y la necrosis son otras complicaciones infrecuentes que se
han descrito, y pueden requerir tratamiento quirúrgico o histerectomía, pudiendo poner en riesgo
la vida de la paciente, particularmente las complicaciones infecciosas.
• La amenorrea y la menopausia precoz también son complicaciones descritas que suelen ser
más frecuentes en las mujeres en edad perimenopáusica. Pueden deberse a la embolización
inadvertida de los ovarios.
• La evacuación de un mioma puede ocurrir en aquellas pacientes con miomas submucosos
o intracavitarios (cavidad endometrial) (v. fig. 18.18), ya que los cambios isquémicos
ocasionan el desprendimiento del mioma. Puede ser necesaria la intervención de un ginecólogo
para facilitar su extracción. De la misma manera, los miomas subserosos pediculados pueden
desprenderse del útero y migrar hacia la pelvis y asociarse con infarto de su pedículo.

Fig. 28.18 Accidente cerebrovascular embólico tratado con trombectomía. Un

paciente con síntomas de accidente cerebrovascular agudo se remitió a la sala de
angiografía para su evaluación. (A) El cateterismo selectivo de la arteria carótida interna
(ACI) derecha muestra una interrupción brusca (flecha) de la arteria cerebral media (ACM)
derecha sin flujo en la mayor parte de su territorio vascular. Esto se correlaciona con una
embolia oclusiva en este segmento, que sería una diana potencial para intervencionismo.
Obsérvese que la arteria cerebral anterior (ACA) y sus ramas están pacificadas. Debido a
que se trata de un cateterismo selectivo de la ACI derecha, no se visualizan los vasos del
lado izquierdo. (B) En el mismo paciente después de una trombectomía mecánica, la
repetición de la arteriografía de la ACI derecha muestra perfusión de todo el territorio de la
ACM derecha (flecha discontinua) más allá del punto de oclusión previa (flecha continua),
lo que supone una intervención técnicamente satisfactoria. D, lado derecho del paciente; I,
lado izquierdo del paciente.
Accidente cerebral vascular agudo isquémico: trombectomía
mecánica

• El accidente cerebral vascular o ictus es el resultado del daño tisular cerebral secundario a
una agresión hemorrágica o isquémica. Puede producir déficits neurológicos permanentes o la
muerte.
• El accidente cerebrovascular isquémico, si se detecta de forma precoz, puede tratarse con
trombolíticos intravenosos, en la mayoría de los casos con el tPA, o con trombectomía
mecánica para facilitar la revascularización del segmento de cerebro afectado antes de que el
infarto aumente de tamaño o sufra una transformación hemorrágica, ya que la muerte neuronal
se produce rápidamente con la isquemia.

Indicaciones de la trombectomía en el accidente cerebrovascular

• El tratamiento de un accidente cerebrovascular isquémico agudo es motivo de amplios debates y

es el objeto de múltiples ensayos clínicos.
• Los datos actuales sugieren que la trombectomía mecánica, bien con una endoprótesis
recuperadora (v. más adelante) o por aspiración del trombo, puede realizarse en pacientes:
• Que tienen un buen estatus funcional antes del accidente cerebrovascular.
• Que tienen una oclusión de vaso grande (arteria carótida interna, arteria cerebral
media o primera rama de las arterias cerebrales).
• Cuyo inicio de síntomas ha sucedido menos de 6 h antes o que no responden a la infusión
intravenosa de trombolíticos (que se administra en el accidente cerebrovascular isquémico
en pacientes con inicio de síntomas en las 4,5 h previas). En los accidentes
cerebrovasculares con afectación de la circulación posterior y, posiblemente también, la
anterior, el umbral para la intervención puede ser considerablemente más largo. Con los
nuevos estudios, estos intervalos pueden cambiar.
• Con un déficit neurológico significativo sin presentar un núcleo de infarto extenso
o hemorragia en las pruebas de imagen cerebral. El núcleo de infarto es aquella parte
del infarto sin expectativas de mejorar con la reperfusión.

Procedimiento de la trombectomía mecánica en el accidente

cerebrovascular

• Los estudios de imagen de antes del procedimiento son cruciales para orientar el
tratamiento en el accidente cerebrovascular agudo y pueden consistir en una TC craneal simple,
una angiografía cerebral por TC o una imagen de perfusión cerebral por TC o RM para identificar
el trombo lesivo que será el objetivo de la trombectomía mecánica.
• Se obtiene un acceso arterial y se avanza un catéter en la arteria carótida interna del lado
afectado. Se realiza una angiografía. Se atraviesa el trombo utilizando un microcatéter y una
microguía metálica, y se pasa una endoprótesis recuperadora a través del microcatéter y se
despliega sobre el coágulo. Se deja la endoprótesis en su sitio durante cierto tiempo para integrar
el coágulo y después se extrae a través de un catéter guía más ancho. También existen sistemas
de aspiración que utilizan la succión para extraer el trombo (fig. 28.18).
 • Una endoprótesis recuperadora es una endoprótesis pequeña que está permanentemente
unida a una guía metálica larga. La endoprótesis puede desplegarse sobre un trombo: atrapa el
trombo en sus intersticios y se retira abierta para extraer consigo el trombo hacia fuera. La
mayoría de los dispositivos pueden usarse tres veces (tres extracciones) durante un solo
procedimiento para eliminar el coágulo.
• Después del procedimiento se realiza una arteriografía para comprobar la
revascularización y se hará una TC como prueba de imagen de seguimiento para valorar los
efectos en el parénquima cerebral después de la extracción del coágulo (p. ej., hemorragia).

Riesgos y beneficios de la trombectomía mecánica en el accidente

cerebrovascular

• La trombectomía mecánica es un tratamiento crítico en pacientes seleccionados para prevenir

déficits neurológicos adicionales y salvar la parte del cerebro en riesgo de morir, pero que aún no
lo está. La selección de los pacientes es clave para obtener resultados satisfactorios.
• Los riesgos de una trombectomía mecánica son significativos e incluyen la hemorragia
intracraneal, la disección o perforación arterial durante la trombectomía, el embolismo de
fragmentos del coágulo, la hemorragia por reperfusión y un hematoma en la ingle.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 28

 Esta es una angiografía por TC en el mismo paciente de la pregunta del caso práctico después de una
reparación endovascular de un aneurisma (REVA). Se colocó en la aorta una endoprótesis (flecha discontinua)
que se extiende por encima y por debajo del saco aneurismático (flechas continuas) para cruzar el aneurisma
con la intención de excluirlo del flujo de sangre e impedir así su rotura posterior. La REVA es una técnica que
ha transformado la reparación de los aneurismas aórticos abdominales, mejorando la seguridad de la
intervención en los pacientes con un riesgo quirúrgico elevado.

Puntos clave

• Se describen las indicaciones, los procedimientos, así como los riesgos y beneficios de una
variedad de procedimientos que forman parte de la radiología intervencionista, una
especialidad médica que utiliza la imagen para guiar y realizar procedimientos diagnósticos y
terapéuticos mínimamente invasivos.
• Cada procedimiento elegido resalta una faceta diferente de la especialidad: acceso arterial,
acceso venoso central, trombolisis, biopsia guiada por imagen, ablación tumoral, colocación de
una endoprótesis, drenaje percutáneo, embolización, reparación endovascular y trombectomía.
• Se incluye un glosario de términos que se aplican a algunas herramientas ampliamente
utilizadas en la radiología intervencionista.
• Un acceso arterial facilita muchas otras intervenciones arteriales guiadas por imagen (p. ej.,
embolización de un sangrado activo o angioplastia de una estenosis arterial).
• Un acceso venoso central se utiliza para intervencionismo venoso, farmacoterapia o
hemodiálisis. Los catéteres tunelizados se utilizan para farmacoterapia o hemodiálisis a largo plazo
(p. ej., quimioterapia o nutrición parenteral).
• Los pacientes que sufren una embolia pulmonar masiva con riesgo vital y tienen un alto riesgo
de desarrollar una complicación hemorrágica si reciben un tratamiento trombolítico intravenoso
sistémico, pueden beneficiarse de la trombectomía/trombolisis percutánea.
• Se pueden colocar filtros en la vena cava inferior en los pacientes con embolia pulmonar
cuando la anticoagulación está contraindicada o cuando progresa la enfermedad tromboembólica
a pesar de la anticoagulación, así como en la embolia pulmonar crónica recidivante cuando ha
fallado la terapia anticoagulante.
• Una biopsia guiada por imagen está indicada para un muestreo mínimamente invasivo de
una lesión identificada previamente en un estudio de imagen o cuando está en duda la naturaleza
anatomopatológica de la lesión.
• Las modalidades más frecuentes de ablación guiada por imagen son la radiofrecuencia y la
ablación con microondas (mediante calentamiento tisular), crioablación (enfriamiento) y ablación
química. Se realiza con mayor frecuencia en tumores pulmonares, hepáticos, y renales.
• La colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular es un
procedimiento mínimamente invasivo para disminuir la presión portal mediante la creación de una
derivación portocava. Se utiliza con frecuencia para controlar el sangrado recurrente por varices
refractario al tratamiento médico y endoscópico, y para controlar la ascitis abdominal secundaria a
cirrosis.
• La aspiración de un absceso y la colocación de un drenaje puede proporcionar un
diagnóstico definitivo y la curación de colecciones infectadas en localizaciones accesibles bajo
control de imagen.
• La hemorragia digestiva, ya sea alta o baja, puede ocasionar una anemia sintomática o una
posible inestabilidad hemodinámica que puede producir la muerte si no se trata. En el caso de la
hemorragia digestiva baja, se puede realizar la embolización si se identifica el foco del sangrado
activo.
• La nefrostomía/nefroureterostomía percutánea puede aliviar la hidronefrosis secundaria a
cálculos renales/ureterales, neoplasias malignas o inflamación. También se usan como derivación
urinaria y como acceso preoperatorio al sistema colector urinario.
• Se puede conseguir la reparación de un aneurisma mediante cirugía abierta o por un
abordaje endovascular mediante la colocación de una endoprótesis recubierta (endoinjerto) que
forma un canal endoluminal nuevo para el flujo sanguíneo con la finalidad de excluir el flujo del
aneurisma propiamente dicho y prevenir su rotura.
• La embolización de los miomas uterinos puede ser útil en mujeres con miomas uterinos
documentados y que causan hemorragias menstruales importantes, dolor abdominal o pélvico,
pesadez, malestar, polaquiuria o retención urinaria, dispareunia o cualquier combinación de estos
síntomas.
 • Se utiliza el intervencionismo guiado por imagen en los pacientes con accidentes
cerebrovasculares. Se puede realizar trombectomía mecánica en los pacientes con un estado
funcional bueno previo al accidente cerebrovascular, en la oclusión de un vaso grande y en
aquellos que cumplen con determinados requisitos temporales desde el inicio de los síntomas del
accidente cerebrovascular.
• Se describe cada procedimiento con sus beneficios esperados y sus riesgos potenciales que
incluyen, pero que no se limitan, a la hemorragia, la infección, la lesión vascular o de otros
órganos, el neumotórax y, raramente, la sobreexposición a la radiación. Para realizar el
procedimiento, los beneficios esperados deben superar a los riesgos potenciales en todos los
casos.

Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

29
Identificación de los hallazgos en las imágenes mamarias

Debra Copit MD, FACR

La radiología mamaria es el campo de la radiología dedicado a la detección y tratamiento de las anomalías

mamarias, en particular el cáncer de mama. El cáncer de mama es el segundo cáncer más frecuente
diagnosticado en mujeres, solamente por detrás del cáncer de piel, y es la segunda causa de muerte
por cáncer en mujeres, por detrás del cáncer de pulmón.

PREGUNTAS CASO PROBLEMA 29

Esta es una proyección de ambas mamas en una mamografía de una mujer de 68 años con una masa
mamaria palpable. Basándose en los hallazgos de esta proyección craneocaudal de ambas mamas, ¿cuál es el
diagnóstico más probable? La respuesta está al final del capítulo.
 • El riesgo de cáncer de mama en el transcurso de la vida se define como la probabilidad
que una mujer desarrolle un cáncer de mama durante el lapso de 80 años de vida. Por ejemplo,
una mujer sin factores de riesgo conocidos tiene un riesgo en el transcurso de la vida de
desarrollar un cáncer de mama de aproximadamente un 12%.
• Los factores de riesgo para el cáncer de mama son la menarquia precoz, la menopausia
tardía y otros factores, algunos de los cuales se muestran en la tabla 29.1 y el cuadro 29.1.
Ciertos hallazgos histológicos también aumentan el riesgo de cáncer de mama.

Tabla 29.1

Categorías de riesgo de cáncer de mama en el curso de la vida

Porcentaje
Categoría Factores que afectan el riesgo
de riesgo

Promedio <15% Sin factores de riesgo

Antecedentes familiares de cáncer de mama, pero sin mutación BRCA;

pacientes con mutación en CHEK2 (v. cuadro 29.1); mamas en el grupo
Intermedio 15-25%
de mayor densidad mamográfica; pacientes con antecedentes de
carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia atípica

Portadoras de la mutación BRCA y sus familiares de primer grado no

comprobadas, tales como hermana, madre o hija; mujeres con
Alto >20%
antecedentes de irradiación torácica entre los 10-30 años; antecedentes
personales de cáncer de mama invasivo o carcinoma ductal in situ

CUADRO 29.1 Genes BRCA1 y BRCA2

• La causa más frecuente de cáncer de mama hereditario es una mutación heredada que daña a
los genes BRCA1 y BRCA2. BRCA1 y BRCA2 son genes humanos que son supresores de
tumores. BRCA es una abreviación de cáncer de mama (BReast CAncer).
• Las mutaciones en dichos genes se correlacionan con un riesgo aumentado de cáncer de mama.
Si el propio BRCA1 o BRCA2 está dañado por la mutación, el ADN lesionado se repara de forma
apropiada.
• Las mujeres con una variante nociva del gen BRCA1 o BRCA2 tienen un riesgo de hasta un 80%
de desarrollar un cáncer de mama hasta los 90 años. El riesgo aumentado de desarrollar un
cáncer de ovario es del 55% para mujeres con la mutación BRCA1 y del 25% para mujeres con la
mutación BRCA2.
• CHEK2 (serina/treonina cinasa 2) es un gen supresor de tumores que codifica la proteína
CHK2. Las mutaciones heredadas en el gen CHEK2 se han vinculado a ciertos casos de cáncer de
mama.
Modalidades de imagen mamaria: generalidades

Mamografía

• La mamografía es el método de estudio más utilizado de todas las modalidades de imagen

mamaria. Una mamografía es un tipo de imagen de baja dosis de rayos X desarrollada para
valorar anomalías mamarias clínicas y para el cribado de las pacientes para el cáncer de mama
(fig. 29.1).
• Las mamografías se realizan en unidades radiográficas especializadas que generan
rayos X de baja energía. Se utiliza un dispositivo que aplica compresión a la mama
para mejorar la calidad de la imagen al reducir el grosor de tejido que los rayos X
tienen que penetrar, para disminuir la radiación dispersa y la dosis de radiación
necesaria, así como para impedir el movimiento. Hoy en día, las imágenes
mamográficas se capturan casi exclusivamente de forma digital, más que en una
placa.
• El control de calidad es una parte importante de cualquier programa de
mamografía. Los radiólogos son evaluados mediante auditorías regulares para
determinar lo bien que lo hacen. Estas auditorías incluyen una evaluación de la tasa
de revisiones (número de mamografías leídas que requieren proyecciones adicionales
y/o una ecografía) y de los valores predictivos positivos (cuántas pacientes que se
someten a biopsia salen con resultados positivos, es decir, cancerosos).
• La tomosíntesis mamaria digital (TMD) (a veces llamada mamografía 3D) es un tipo de
mamografía en la que se obtienen imágenes desde múltiples ángulos diferentes del tubo de rayos
X para crear cortes finos a través de la mama. Se ha demostrado que reduce los diagnósticos
falsos positivos, mientras que aumenta la detección de cáncer invasivo (fig. 29.2).
• Los exámenes mamográficos se dividen en mamografía de cribado y mamografía
diagnóstica. Más adelante en este capítulo se comentan las diferencias entre los estudios de
cribado y los diagnósticos.
 Fig. 29.1 Mamografía. La mamografía, como todas las radiografías, utiliza la absorción
diferencial de los rayos X por parte del tejido adiposo, partes blandas y calcificaciones para
generar imágenes de la mama. Esto lo consigue utilizando una dosis muy baja de
radiación. En este ejemplo de una proyección craneocaudal derecha (A) e izquierda (B)
de ambas mamas, el tejido mamario es denso, lo cual tiene implicaciones diagnósticas que
se comentan en este capítulo.

Mamografía con contraste

• La mamografía con contraste (MMC) es una técnica en desarrollo que emplea el mismo
equipo que la mamografía convencional y la TMD, pero aplica el principio de la captación tumoral
del contraste parecido a la que ocurre en las RM con contraste.
• Después de la inyección intravenosa de un contraste yodado, se adquiere una mamografía de
energía dual. De este modo se dispone de dos imágenes de cada mama para su observación;
una de ellas es como una mamografía regular y la otra realza las áreas que captan contraste
después de desenmascarar los tejidos que no captan. Se sabe que los tumores captan debido a la
angiogénesis. (fig. 29.3).
• La MMC puede resultar especialmente útil en las mujeres con riesgo de desarrollar cáncer de
mama o en aquellas con mamas densas.
Fig. 29.2 Tomosíntesis mamaria digital (TMD). La TMD implica la adquisición de
múltiples cortes a través de un arco (A) que posteriormente se reconstruyen en una serie
de imágenes apiladas (B). Las imágenes apiladas proporcionan información de la
localización y mejoran la caracterización de la lesión, disminuyendo o eliminando
potencialmente la necesidad de estudios diagnósticos adicionales. (Por cortesía de Hologic,
Inc.,[Link]

Fig. 29.3 Mamografía con contraste. La imagen mamográfica convencional de menor

energía (A) muestra tejido denso, pero ninguna anomalía. (B) Una segunda imagen
obtenidas con rayos X de mayor energía absorbida mejor por el yodo del medio contraste
 se «sustrae» digitalmente de la imagen de menor energía, y la imagen mamográfica
resultante revela una masa sospechosa en la cara medial de la misma mama (flecha).

Ecografía

• La ecografía mamaria se utiliza con más frecuencia junto con la mamografía diagnóstica,
pero también se puede realizar como método de cribado adicional.
• Indicaciones de la ecografía:
• Como herramienta de solución de problemas en pacientes reprogramadas
desde una mamografía de cribado para estudios mamarios adicionales.
• Para evaluar a pacientes sintomáticas (fig. 29.4).
• La ecografía es el estudio inicial utilizado en las pacientes menores de 30 años.
• Los estudios han demostrado que el cribado de las pacientes de alto riesgo y de aquellas con
mamas densas mediante ecografía aumenta la detección de cáncer de mama respecto al
uso aislado de la mamografía.

Fig. 29.4 Ecografía mamaria. La ecografía es una modalidad ideal para estudiar la mama,
en parte por la naturaleza relativamente superficial de las lesiones mamarias, como por la
ausencia de radiación ionizante. Esta paciente presenta una masa compatible con un
cáncer de mama (flecha) que se comenta más adelante en este capítulo (v. fig. 29.14B).
 Fig. 29.14 Distorsión arquitectónica como signo de cáncer. La distorsión de la
arquitectura puede ser un signo de cáncer de mama. Se debe a una reacción
desmoplásica, un crecimiento de tejido fibroso y conectivo presuntamente en respuesta a
la neoplasia. (A) Esta proyección craneocaudal muestra una distorsión (flecha continua)
descrita como una «fijación» y la retracción asociada de la areola (flecha discontinua). (B)
La ecografía muestra la distorsión correspondiente (flecha).

Resonancia magnética

• Las indicaciones para la RM incluyen:

• El cribado de ciertas pacientes de alto riesgo (fig. 29.5).
• La evaluación de las pacientes que tienen implantes mamarios, para determinar la
integridad de los implantes.
• La evaluación de las pacientes con ganglios linfáticos positivos y un foco primario
desconocido.
• La evaluación de la respuesta a la quimioterapia de citorreducción
(neoadyuvante). La quimioterapia neoadyuvante se refiere al tratamiento que se
administra para reducir el tamaño de un tumor antes de un tratamiento más definitivo,
como la cirugía.
• En algunos casos, en el cáncer de mama recién diagnosticado para comprobar la
extensión de la enfermedad, una afección contralateral y en los cánceres múltiples.
• La RM de la mama es la más sensible de todas las modalidades de imagen mamaria, pero
también la más cara. Algunas pacientes no pueden tolerar una RM por la sensación de
claustrofobia en el interior del aparato o porque llevan algunos dispositivos médicos, como
marcapasos, o cuerpos extraños ferromagnéticos, como clips quirúrgicos.
• La RM es la modalidad de referencia para evaluar la integridad estructural de los
implantes mamarios de silicona, que se comenta más adelante en este capítulo.
• Otras modalidades incluidas en el campo de la imagen mamaria incluyen la imagen molecular
mamaria, la tomografía por emisión de positrones e incluso la TC.
• Nos centraremos en la mamografía, la ecografía y la RM, los estudios más utilizados hoy en
día.
Fig. 29.5 RM mamaria. Para realizar una RM mamaria, la paciente se coloca en decúbito
prono sobre la mesa con un orificio para las mamas, que quedan rodeadas por una bobina
magnética especialmente diseñada para este tipo de imagen. Las imágenes se obtienen
simultáneamente de ambas mamas. En la RM, las imágenes pueden reconstruirse por
ordenador para visualizarlas en cualquier plano. Casi todos los estudios utilizan la inyección
de gadolinio como parte del protocolo.
Mamografía: de cribado frente a diagnóstica
Mamografía de cribado

• La finalidad de la mamografía de cribado es intentar detectar el cáncer de mama en las

pacientes asintomáticas.
• La sensibilidad de la mamografía para la detección de anomalías mamarias depende de la
densidad mamaria: a medida que la densidad aumenta (el tejido se vuelve más blanco), la
sensibilidad disminuye. Al igual que en la radiografía convencional, la grasa aparece gris en
la mamografía, mientras que los signos radiológicos del cáncer de mama son más blancos.
Este es el motivo por el que, cuanto más denso («más blanco») es el tejido mamario en una
paciente, más difícil es detectar un cáncer entre el tejido normal. Encontrar un cáncer en una
mama densa se ha comparado con la búsqueda de un oso polar en una tormenta de nieve.
• La densidad mamaria se divide en cuatro categorías, que van desde la mama casi
completamente grasa hasta la mama muy densa (v. fig. 29.1).
• Cada mamografía de cribado consta en dos proyecciones de cada mama, la proyección
craneocaudal (CC) y la proyección oblicua mediolateral (OML) (figs. 29.6 y 29.7).

Fig. 29.6 Proyecciones sistemáticas de la mamografía de cribado. Los estudios de

cribado incluyen dos proyecciones de cada mama, conocidas a veces como proyecciones
estándar o de rutina (v. fig. 29.7): una proyección craneocaudal (CC) y una proyección
oblicua mediolateral (OML). La proyección CC mejora la especificidad y la localización. La
proyección OML incluye más tejido mamario que cualquier otra proyección por separado.
Las dos proyecciones no son ortogonales (es decir, 90°) entre sí.
 Fig. 29.7 Imágenes mamográficas de rutina. (A) Las proyecciones craneocaudales (CC)
se muestran con el lado derecho a nuestra izquierda (CCD) y la izquierda a nuestra
derecha (CCI), al igual que la mayoría de las imágenes radiológicas. (B) Proyecciones
oblicuas mediolaterales derechas (OMLD) e izquierdas (OMLI). Las estructuras normales
incluyen áreas de tejido adiposo (flechas continuas), tejido fibroglandular (flechas
discontinuas), así como los ligamentos suspensorios de Cooper (círculo).

Recomendaciones para el cribado

 • Múltiples ensayos controlados aleatorizados (ECA) han demostrado una reducción de al
menos un 22% en la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que se someten a
una mamografía de cribado respecto de las que no lo hicieron. Estudios observacionales más
recientes y de mayor escala han descrito una reducción de la mortalidad del 38% por
cáncer de mama entre las mujeres del cribado.
• El American College of Radiology (ACR) recomienda una mamografía de cribado anual a
partir de los 40 años para las mujeres con un riesgo promedio y para mujeres con riesgo
intermedio, como aquellas con antecedentes personales de cáncer de mama (tabla 29.2). Otras
organizaciones también tienen guías de práctica clínica.
• Algunas organizaciones señalan los «riesgos» y los «perjuicios» de la mamografía. Estos
incluyen aquellas mamografías interpretadas como anormales, pero que resultan ser normales, o
las recomendaciones de biopsia que revelan una enfermedad benignidad (falso positivo), así como
el problema del «sobrediagnóstico», que significa detectar cánceres que pueden no ser letales.
• Aunque los cánceres pueden ser de bajo grado y de crecimiento lento, no desaparecen sin
tratamiento. El ACR sostiene que el sobrediagnóstico no debe ser el factor para decidir cuándo
empezar el cribado o el intervalo entre los exámenes.
• Las recomendaciones de cribado del ACR tienen un nivel de evidencia I para apoyar las
directrices claras: empezar con un cribado anual a partir de los 40 años. Otras
organizaciones varían en cuanto a sus recomendaciones, lo que puede dificultar a las pacientes
decidir cuándo y con qué frecuencia deben someterse a dichas exploraciones.
• ¿A qué edad debe finalizar el cribado mamográfico? Los ensayos controlados aleatorizados han
demostrado que la reducción de mortalidad por el cribado finalizaba a los 74 años, pero existen
también numerosos estudios que muestran el beneficio continuado en mujeres por encima de
dicha edad. El ACR recomienda que la finalización del cribado se base en el estado de salud de
la mujer, y no en su edad.

Tabla 29.2

Recomendaciones para la mamografía de cribado del American College of Radiology

Factores de riesgo Inicio del cribado Frecuencia

Cribado
Promedio A los 40 años
anual

Mujeres con ciertas mutaciones comprobada

BRCA1 o BRCA2 o en las que no se han realizado
Cribado
la prueba, pero que tienen familiares de primer A los 30 años
anual
grado (madres, hermanas, hijas) en las que se
han demostrado mutaciones BRCA
 Factores de riesgo Inicio del cribado Frecuencia

Mujeres con antecedentes de radioterapia de

Empezar a los 8 años de la radioterapia, Cribado
manto (generalmente por enfermedad de
pero no antes de los 25 años anual
Hodgkin) recibida entre los 10-30 años

Mujeres con riesgo ≥20% de sufrir un cáncer de Empezar a los 30 años (pero no antes
mama a lo largo de la vida basándose en sus de los 25) o 10 años antes de la edad Cribado
antecedentes familiares (tanto maternos como de diagnóstico de la familiar más joven anual
paternos) afectada, lo que sea más tarde
Empezar a los 30 años (pero no antes
Mujeres con madres o hermanas con cáncer de de los 25) o 10 años antes de la edad Cribado
mama premenopáusico de diagnóstico de la familiar más joven anual
afectada, lo que sea más tarde
Mujeres con neoplasia lobulillar demostrada por
biopsia (carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia
Desde el momento del diagnóstico, Cribado
lobulillar atípica), hiperplasia ductal atípica,
independientemente de la edad anual
carcinoma ductal in situ, carcinoma de mama
invasivo o cáncer de ovario

Mamografía diagnóstica

• Las indicaciones para la mamografía diagnóstica se enumeran en el cuadro 29.2.

• En la figura 29.8 se muestra un estudio de imagen diagnóstico típico en pacientes con
síntomas mamarios.
• Las pacientes reprogramadas por los hallazgos previos en una mamografía de cribado
o sometidas a una mamografía diagnóstica pueden evaluarse utilizando una variedad de
proyecciones mamográficas adicionales. Algunas de esas proyecciones adicionales son las
imágenes focalizadas de compresión, las proyecciones focalizadas de compresión magnificadas, la
proyección lateral verdadera o la proyección lateral a 90°, la proyección rotada, la proyección
exagerada y la proyección del surco intermamario, así como el uso de la ecografía.
• Aunque la mayoría de los cánceres de mama sintomáticos mostrarán una anomalía en la
mamografía, en la ecografía o en ambas, algunos cánceres no tienen correlación en la imagen con
un hallazgo palpable en la clínica o con los síntomas descritos. Por ejemplo, el carcinoma
lobulillar invasivo clásicamente es difícil de detectar mediante pruebas de imagen y
también puede ser clínicamente sutil (tabla 29.3).
• Por tanto, cualquier hallazgo clínicamente palpable, pero con una evaluación negativa por
los estudios de imagen, ha de valorarse clínicamente, a menudo por un cirujano de mama.
El médico puede decidir entonces si realizar estudios de seguimiento o una biopsia.
• Las pacientes que se someten a una mamografía diagnóstica típicamente reciben el resultado al
concluir el examen para que entiendan los pasos a seguir y para que puedan hacer preguntas.
 Fig. 29.8 Diagrama de flujo de una mamografía diagnóstica en pacientes con
síntomas mamarios. Cualquier paciente de 30 años o más con síntomas mamarios se
evalúa en primer lugar con proyecciones mamográficas rutinarias. Las pacientes con un
antecedente pertinente (es decir, síntomas mamarios) que acuden para someterse a una
exploración diagnóstica y que tienen menos de 30 años se someten a una ecografía antes
del estudio mamográfico. En este grupo de edad, en ocasiones se realiza una mamografía
después de la ecografía si los hallazgos ecográficos son sospechosos. Si una paciente
tiene un síntoma focal (p. ej., dolor a la compresión), se coloca un pequeño marcador
metálico radiopaco en la superficie mamaria antes de la imagen para ayudar al radiólogo
a interpretar las imágenes, con la finalidad de identificar la zona de interés de la paciente.
Si la mamografía revela cualquier cosa diferente a un hallazgo definitivamente benigno, las
pacientes con un síntoma focal se someten entonces a una ecografía mamaria. Las
pacientes con síntomas generalizados, como un dolor no focal, no necesitan más
imágenes después de la mamografía.

CUADRO 29.2 Indicaciones para una mamografía diagnóstica

• Síntomas mamarios (p. ej., dolor, bultos, secreción por el pezón).

• Necesidad de un estudio más extenso para anomalías potenciales detectadas en el
momento de su mamografía de cribado.

Tabla 29.3

Tipos de cáncer de mama

No invasivo Carcinoma ductal in situ

• Se extiende a través de los

conductos
• Normalmente se
• Limitado a la
manifiesta como
membrana basal
calcificaciones
• Generalmente no produce
masa

Invasivo Carcinoma ductal invasivo Carcinoma lobulillar invasivo

• Cáncer compuesto de células

• Puede manifestarse con
de «un solo tipo», que con
• Se extiende más asimetría, distorsión o una
frecuencia no producen una
allá de la membrana masa
masa
basal • Metastatiza a través de los
• Puede metastatizar al tubo
linfáticos
digestivo, ovarios y útero

Carcinoma inflamatorio de la mama

• Tipo de carcinoma invasivo relativamente infrecuente (1-

3%), más frecuente en mujeres jóvenes y aquellas de
ascendencia africana
• Puede manifestarse como tumefacción o enrojecimiento
de la mama
• Puede simular una mastitis en los estadios precoces
• Mal pronóstico

Carcinoma medular de mama

• Forma infrecuente de carcinoma invasivo (3%) asociada

a anomalías del gen BRCA; más frecuente en mujeres
japonesas
• Suele afectar a mujeres <50 años
• Produce masa palpable
• Buen pronóstico

Carcinoma tubular

• Supone el 1-4% de todos los cánceres invasivos

• Generalmente afecta a mujeres >50 años
• Masa muy pequeña espiculada en la mamografía
• Pronóstico muy favorable
No invasivo Carcinoma ductal in situ

Otros tipos de cánceres

Carcinoma mucinoso, carcinoma papilar y carcinoma medular sin

otras especificaciones
Hallazgos mamográficos fundamentales
• No hay un aspecto típico de la mama en cualquier grupo de edad. Todas las mamas se
componen de cantidades variables de tejido adiposo, tejido fibroglandular y tejido
conectivo (ligamentos de Cooper) (v. fig. 29.7).
• Dependiendo de la cantidad de tejido adiposo y de tejido fibroglandular, la mama puede
aparecer menos densa (más tejido adiposo), más densa (menos tejido adiposo) o una
combinación de ambas.
• Existe una tendencia a que las mamas se vuelvan menos densas con la edad, pero existe un
gran número de mujeres jóvenes con mamas grasas y un gran número de ancianas con mamas
densas.
• En la mamografía se pueden observar cuatro signos básicos de enfermedad mamaria que
son:
• Masas.
• Asimetría.
• Distorsión arquitectónica.
• Calcificaciones.
• Otros hallazgos importantes son los cambios en la piel y las adenopatías
anormales (fig. 29.9).
• Existe cierto solapamiento entre la apariencia de las lesiones benignas y las malignas. El ACR
utiliza un sistema estandarizado llamado BI-RADS (Sistema de Datos e Informes en la
Imagen de la Mama; en inglés, Breast Imaging Reporting and Data System) que ayuda a
describir los hallazgos, a estandarizar los informes y a proporcionar mayor claridad a la
interpretación de las imágenes mamarias. Las categorías finales de la valoración BI-RADS ayudan
a orientar las recomendaciones de biopsia o de seguimiento.

Fig. 29.9 Engrosamiento de la piel y ganglios linfáticos anormales. (A) Engrosamiento

de la piel (flechas) en una paciente con cáncer de mama. Compárese la piel de esta
 imagen con el grosor de la piel normal en la figura 29.7. (B) Ganglio linfático axilar anómalo
(flecha negra) adyacente a un ganglio linfático normal (flecha blanca). Se visualiza la
densidad interna grasa normal del ganglio (hilio).

Masas

• Una masa se define como una lesión ocupante de espacio identificada en al menos dos
proyecciones radiográficas diferentes. Las masas se describen por su forma (p. ej., oval),
sus márgenes (p. ej., espiculados) y su densidad (p. ej., que contiene tejido adiposo). Estas
apariencias ayudan a los radiólogos a decidir en qué medida una masa es sospechosa de
malignidad (tabla 29.4).
• En general, una masa irregular, espiculada y de alta densidad es más probable que sea
maligna (fig. 29.10), mientras que una masa oval, circunscrita y de baja densidad es más
probable que sea benigna (fig. 29.11). Cualquier masa que contenga tejido adiposo es
típicamente benigna (fig. 29.12).

Fig. 29.10 Masa espiculada: carcinoma ductal invasivo. Hay una masa densa con
márgenes espiculados (flecha). Una masa espiculada es el principal hallazgo en el
carcinoma ductal invasivo, la neoplasia maligna de mama diagnosticada con más
frecuencia. Aparece predominantemente en mujeres entre 50 y 60 años.
Fig. 29.11 Quiste: mamografía. Las proyecciones craneocaudal (CC) y oblicua
mediolateral (OML) de la mama izquierda muestran una pequeña masa ovalada de baja
densidad (flecha en [A] y círculo en [B]). Los quistes son benignos, pueden ser únicos o
múltiples y pueden cambiar de tamaño con el paso del tiempo. Son más frecuentes en las
mujeres premenopáusicas en las décadas de los 30 y 40 años.

Fig. 29.12 Hamartoma. La masa (flecha continua) contiene grasa (flecha discontinua), un
hallazgo que típicamente indica benignidad. Los hamartomas están compuestos de tejido
mamario displásico benigno que habitualmente contiene tejido adiposo y puede contener
calcificaciones.
Tabla 29.4

Descripción de las masas

Forma Ovalada, redonda, irregular

Márgenes Circunscritos, ocultos, microlobulados, indefinidos, espiculados

Densidad Alta densidad, misma densidad, baja densidad, contiene grasa

Asimetría

• Una asimetría es un depósito unilateral de tejido fibroglandular que no cumple con la

definición de masa. Las asimetrías aparecen en la mamografía como un área de tejido que no
tiene un patrón de aspecto similar correspondiente en la mama opuesta. Las asimetrías pueden
describirse como globales, focales, progresivas, o simplemente asimétricas. La mayoría de
las asimetrías son benignas, pero pueden ser un signo de cáncer de mama (fig. 29.13).
 Fig. 29.13 Asimetría como signo de cáncer. (A) Una mamografía bilateral revela una
asimetría en la mama derecha (flecha). (B) Una proyección especial llamada proyección
de compresión sobre el área de la asimetría (flecha blanca) demuestra otra vez el
hallazgo y lo confirma. (C) La imagen ecográfica muestra la masa sospechosa
correspondiente (flecha).

Distorsión arquitectónica

• La distorsión arquitectónica describe una alteración en la arquitectura esperada de una

mama sin una masa definida visible. Es uno de los signos más sutiles del cáncer de mama.
Puede venir sugerida por una espiculación sin una masa asociada o por una «fijación» del tejido
(fig. 29.14).
• Se ha demostrado que la TMD es particularmente útil para identificar la distorsión
arquitectónica (fig. 29.15; v. también fig. 29.2).
 Fig. 29.15 Tomosíntesis mamaria digital (TMD) que revela distorsión. En la TMD (v.
fig. 29.2) se adquieren múltiples proyecciones, mientras que la fuente de rayos X atraviesa
un arco. Las proyecciones adquiridas se reconstruyen para proporcionar secciones/cortes
múltiples de la mama, que pueden ser tan finos como 1 mm. (A) La mamografía oblicua
mediolateral bidimensional demuestra tejido fibroglandular, pero no anomalía. (B) Un único
corte de la tomosíntesis revela un área de distorsión (flecha) que posteriormente se
demostró que era un carcinoma invasivo.

Calcificaciones

• Las calcificaciones mamarias se sitúan en dos categorías: las de apariencia típicamente

benigna (p. ej., en forma de vara) y aquellas que son sospechosas de malignidad (p. ej.,
pleomórficas). También se describen por su disposición o distribución en la mama: las
calcificaciones difusas por toda la mama se asocian con menos frecuencia a malignidad que
las calcificaciones agrupadas (tabla 29.5 y fig. 29.16).

Tabla 29.5

Tipos de calcificaciones mamarias

Clasificación Morfología Distribución

Clasificación Morfología Distribución

Cutáneas, vasculares, groseras o «en palomitas de maíz», en

Típicamente
forma de vara, redondas, en ribete, distróficas, leche de Difusa o regional
benignas
calcio, sutura

Amorfas, groseras heterogéneas, pleomórficas finas, lineales Agrupadas, lineal,

Sospechosas
finas o lineales ramificadas segmentaria

Fig. 29.16 Calcificaciones mamarias. Esta imagen muestra dos ejemplos de

calcificaciones en fibroadenomas degenerados en la misma mama. Uno tiene
calcificaciones más groseras (flecha continua) que el otro (flecha discontinua). Los
fibroadenomas son tumores benignos frecuentes que se forman durante la adolescencia,
pueden aumentar de tamaño en el embarazo y la lactancia e involucionan frecuentemente
con calcificación después de la menopausia.
Ecografía
• La ecografía es muy importante en la valoración de los nódulos mamarios. Desempeña un papel
clave en la diferenciación entre masas mamarias sólidas y quísticas. Para la ecografía mamaria
se necesita un transductor especial de alta frecuencia, dada la naturaleza superficial de los
hallazgos mamarios.
• Para que un quiste cumpla con la definición de benigno en la ecografía debe tener los
siguientes criterios:
• Anecoico (libre de ecos).
• Con refuerzo ecogénico posterior.
• Con una pared posterior fina (fig. 29.17).
• Si la ecografía no demuestra estos criterios, o muestra una masa sólida, entonces la lesión
todavía puede ser benigna, pero no hay probabilidad de malignidad (fig. 29.18).
• La ecografía también puede revelar una cresta prominente benigna que explique la sensación
del bulto de la paciente (fig. 29.19). No obstante, esas pacientes también deberían ser valoradas
por un médico, como un cirujano de mama, para asegurar que los hallazgos clínicos se
correlacionan con los resultados ecográficos.
• Una lesión que se puede identificar por ecografía y que requiere una biopsia, se biopsia mejor
bajo control de imagen utilizando la ecografía (fig. 29.20). Existe toda una variedad de
dispositivos de biopsia y de tamaños de aguja para realizar estos procedimientos.

Fig. 29.17 Quiste benigno: ecografía. Un quiste (Q) es anecoico (no contiene ecos), tiene
una pared posterior nítida (flecha blanca) y refuerzo acústico posterior, como se demuestra
por los ecos intensos posteriores al quiste (flecha negra). Los quistes son la causa más
frecuente de bulto mamario en mujeres entre 35 y 55 años.
Fig. 29.18 Ecografía de masas sólidas. (A) Los márgenes de la masa están bien
delimitados (flecha continua). Esta masa corresponde a un fibroadenoma. (B) En otra
paciente, se muestran dos masas malignas adyacentes con márgenes circunscritos
(flechas continuas) y espiculados (flecha discontinua). En la ecografía, las lesiones
malignas son frecuentemente hipoecoicas con bordes mal definidos. Típicamente, una
lesión maligna tiene márgenes espiculados y puede tener microcalcificaciones. Compárese
el aspecto de estas lesiones con el del quiste en la figura 29.17.

Fig. 29.19 Cresta fibroglandular. Los cambios fibroglandulares en la mama pueden

producir bultos y crestas que pueden preocupar a la paciente. Esta ecografía muestra una
cresta de tejido fibroglandular normal (flechas) que justifica el bulto de la paciente.
Fig. 29.20 Biopsia ecoguiada. (A) La ecografía muestra una masa sospechosa con un
contorno irregular y presencia de ecos internos (flecha blanca continua). (B) Antes de la
biopsia se anestesia la zona. La biopsia se lleva a cabo con visión en tiempo real, de modo
que puede apreciarse la ubicación de la aguja de biopsia (flecha discontinua) en la
posición adecuada, es decir, paralela a la pared torácica. (C) La aguja de biopsia (flecha
continua) pasa a través de la masa. (D) Una mamografía realizada después de la biopsia
muestra un clip radiopaco (círculo) en su sitio, dentro de la masa (flecha discontinua).
Resonancia magnética
• Cuando se utiliza la RM para diagnosticar el cáncer de mama, se administra contraste
intravenoso basado en gadolinio y las imágenes de adquieren de forma dinámica durante un
periodo de varios minutos (v. fig. 29.5).
• El cáncer de mama típicamente capta pronto el contraste (en los primeros 2 min) después
de la inyección, y el contraste se elimina rápidamente (fig. 29.21). De forma parecida a la
mamografía, una valoración de la morfología de la masa es importante en el diagnóstico.

Fig. 29.21 Cáncer de mama: RM. (A) Esta imagen axial muestra una masa que capta
gadolinio (círculo). Esta paciente tenía antecedente de mutación del BRCA1. La lesión era
un cáncer de mama. (B) Una paciente diferente con una masa más grande (flecha
continua) que se extiende hacia adelante, afectando al pezón (flecha discontinua). La
mayoría de los cánceres de mama muestran un aumento de su intensidad de señal del
90% a los 90 s después de la inyección de gadolinio. Se utiliza una técnica llamada
supresión grasa para reducir la señal de cualquier tejido graso en la mama y mejorar la
capacidad de visualizar masas (v. cap. 20).
Tratamiento de las anomalías mamarias
• En general, las anomalías mamarias se tratan con procedimientos percutáneos antes de
cualquier procedimiento quirúrgico. Estos procedimientos consisten en aspiración de un quiste, la
biopsia ecoguiada, la biopsia estereotáctica y la biopsia guiada por RM.

Aspiración de un quiste

• Cualquier quiste que no cumple estrictamente con los criterios para un quiste (v. fig.
29.18) debe someterse a aspiración. También pueden aspirarse los quistes para aliviar los
síntomas, como el dolor.
• La aspiración se realiza bajo control ecográfico después de desinfectar la piel y aplicar anestesia
local (fig. 29.22). El color del líquido del quiste varía; puede ser azul, verde o amarillo. La sangre
pura se envía para su estudio citológico, asumiendo que el proceso no ha sido traumático (es
decir, rotura de un vaso sanguíneo), pero en cualquier otro caso, no existe necesidad de realizar
un estudio citológico del líquido.
 Fig. 29.22 Aspiración de un quiste. Esta paciente presentaba un bulto sensible en la
mama izquierda. (A) La proyección craneocaudal de la mama izquierda demuestra una
masa redondeada (flecha). (B) La ecografía demostraba un quiste (flecha). (C) Otra imagen
durante la aspiración ecoguiada del quiste muestra la aguja de aspiración (flecha continua)
entrando en el quiste (flecha discontinua). (D) Una mamografía después de la aspiración
muestra la resolución de la masa. Después de un procedimiento ecoguiado,
normalmente se obtiene una mamografía posterior al procedimiento para asegurarse de
que el quiste aspirado se corresponde con el hallazgo mamográfico original.

Biopsia ecoguiada

• La inmensa mayoría de los hallazgos, y en particular las masas y otras anomalías de partes
blandas, para las que se recomienda una biopsia se someten a biopsias de mama
ecoguiadas.
• Normalmente se coloca un «clip» marcador en el foco de la biopsia cuando se finaliza el
procedimiento.
• Una mamografía posterior al procedimiento asegura la colocación correcta del clip y que
se ha biopsiado la lesión adecuada (v. fig. 29.20).

Biopsias estereotácticas

• Las biopsias estereotácticas se realizan fundamentalmente en las calcificaciones

fácilmente visibles en las mamografías. Una biopsia estereotáctica utiliza rayos X para obtener
imágenes de una lesión a diferentes ángulos, que difieren entre sí 30°. Un ordenador determina
cuánto se desplaza la lesión en esas imágenes, lo que permite calcular su localización y su
profundidad (fig. 29.23).
• Después de una biopsia percutánea guiada por la imagen, el radiólogo determina si la patología
es concordante o discordante (cuadro 29.3).

Fig. 29.23 Biopsia estereotáctica de calcificaciones. (A) y (B) son un par de imágenes
de detalle ampliadas previas a la biopsia, obtenidas con un ángulo de 30° entre sí, y
muestran la punta de la aguja adyacente a múltiples microcalcificaciones (círculos). (C) Una
 radiografía de la muestra resecada confirma que se ha extraído el tejido con numerosas
calcificaciones (círculo). La biopsia demostró un carcinoma ductal in situ. La biopsia de
mama estereotáctica se utiliza especialmente para las microcalcificaciones o las lesiones
no palpables visibles solamente en la mamografía.

CUADRO 29.3 Concordante frente a discordante

• Si los resultados son concordantes (es decir, el radiólogo cree que la lesión tiene la apariencia
de un fibroadenoma y los resultados de la biopsia demuestran que es un fibroadenoma), la
paciente puede regresar entonces al protocolo de cribado de rutina.
• Si los resultados son discordantes (es decir, el radiólogo estaba esperando un carcinoma, pero
los resultados de la biopsia demuestran cambios fibroquísticos benignos), se realiza una biopsia o
una biopsia de escisión.

Resección quirúrgica

• Algunas lesiones (cuadro 29.4) requieren su localización con un arpón seguida de la resección
quirúrgica (fig. 29.24). Otras lesiones, como las lesiones papilares o las cicatrices radiales,
también pueden necesitar resección.
• El objetivo de la localización con arpón es guiar al cirujano hasta la anomalía que no es palpable
para que pueda resecarla con éxito. Las reglas generales de la localización con arpón incluyen la
elección de la distancia más corta entre la piel y la lesión y la obtención de una radiografía
de la muestra después de la cirugía para asegurarse de que se ha extirpado la lesión.
• Hay otras formas de localizar anomalías mediante semillas magnéticas o radioactivas, lo cual se
realiza a menudo un día distinto al de la cirugía.

Fig. 29.24 Localización con arpón para una escisión quirúrgica. La paciente tenía una
biopsia estereotáctica previa de unas microcalcificaciones que demostró un carcinoma
 ductal in situ. (A) Una imagen con una pala de compresión especial alfanumérica muestra
el clip marcador de la biopsia previa (círculo). (B) Visualización de la base de la aguja
después de su inserción (círculo). (C) La proyección ortogonal (a 90°) muestra la aguja
(flecha discontinua) pasando al lado del clip y la punta del arpón que va en su interior
(flecha continua). El arpón mantiene a la guía en su sitio sin moverse y orienta al cirujano
para extraer el tejido correcto. (D) Una radiografía de la muestra revela el arpón en el tejido
extraído con el clip marcador quirúrgico (flecha) y varias calcificaciones (círculo).

CUADRO 29.4 Lesiones mamarias que requieren resección quirúrgica

• Carcinoma invasivo.
• Carcinoma ductal in situ.
• Hiperplasia ductal atípica.
• Atipia epitelial plana.
• Fibroadenoma celular.
• Lesiones fibroepiteliales.
Consideraciones especiales
Masas durante el embarazo

• Cualquier bulto mamario durante el embarazo debe evaluarse, empezando con una
mamografía si la paciente tiene 30 años o más, o con una ecografía si está por debajo de
los 30 años. El diagnóstico diferencial incluye etiologías benignas, como el tejido mamario
normal, quistes, fibroadenomas (que son hormonosensibles y, por tanto, pueden crecer con el
embarazo), galactoceles (fig. 29.25) y el carcinoma.

Fig. 29.25 Galactocele. Esta paciente estaba dando de mamar y notó un bulto en la mama
izquierda. Los galactoceles aparecen típicamente durante la lactancia, pero también
pueden verse durante el embarazo. (A) Proyección craneocaudal y (B) proyección oblicua
mediolateral que muestran una masa (flechas continuas) que contiene tejido adiposo
(flechas discontinuas). Los galactoceles contienen tejido adiposo en la mamografía, porque
representan la retención de grasa en áreas de dilatación quística ductal.

Secreción por el pezón

• La mayoría de los casos de secreción por el pezón se deben a etiologías benignas. Son
consideraciones clínicas importantes si la secreción es espontánea, unilateral o bilateral; si emana
desde un único conducto o desde varios, y si tiene un cierto color.
• En general, la secreción patológica es espontánea, unilateral y serosa/clara o
sanguinolenta. La causa más frecuente de una secreción sanguinolenta es el papiloma
 solitario. Al igual que con otros síntomas mamarios, las pruebas de imagen empiezan con una
mamografía si la paciente tiene 30 años o más y, a menudo incluyen una ecografía dirigida al
espacio mamario retroareolar.
• Una galactografía es un estudio que implica la inyección de una pequeña cantidad de
contraste yodado en el conducto del que se origina la secreción y, posteriormente, obtener
imágenes mamográficas, buscando defectos de repleción, áreas de estrechamiento o zonas de
irregularidad del conducto. Las galactografías se realizan con poca frecuencia, y han sido
sustituidas por la ecografía de alta resolución.

Mastitis y absceso mamario

• La mastitis es una inflamación mamaria que puede ser infecciosa o no infecciosa. La causa
más frecuente de mastitis infecciosa es Staphylococcus aureus. La mastitis y el absceso
mamario pueden definirse como puerperal (relacionado con el parto) o no puerperal.
• Las infecciones puerperales son más frecuentes que las no puerperales. Los factores
de riesgo para las infecciones no puerperales incluyen el tabaquismo, la diabetes y la obesidad.
• A menudo, las mastitis se tratan con antibióticos antes de cualquier estudio de imagen.
Pueden parecer idénticas a un carcinoma inflamatorio de la mama, tanto clínicamente como
en la mamografía, por lo que, si una paciente no responde completamente a los antibióticos,
entonces se le practica una mamografía. La ecografía puede ser útil para intentar distinguir entre
las dos causas identificando una masa sospechosa.
• La mamografía demuestra típicamente edema, engrosamiento de la piel y
ligamentos de Cooper prominentes, así como vasos linfáticos a lo largo de los
ligamentos.
• De forma parecida, un absceso puede ser difícil de diferenciar de un carcinoma invasivo en
la imagen, ya que ambos se presentan en forma de masas. Típicamente, el cáncer mamario no
es sensible a la palpación, mientras que el absceso casi siempre es doloroso (fig. 29.26).
 Fig. 29.26 Absceso mamario. Los abscesos casi siempre son la complicación de una
mastitis, generalmente fuera de la lactancia. Se desarrollan en aquellas mastitis o celulitis
que no responden al tratamiento antibiótico. Las proyecciones (A) oblicua mediolateral y (B)
craneocaudal muestran una masa (flechas continuas) que se asocia a un engrosamiento de
la piel (flechas discontinuas).

Traumatismo mamario

• El traumatismo en la mama puede producir un hematoma y/o necrosis grasa. Los hallazgos
iniciales de la necrosis grasa en las imágenes pueden ser sutiles, pero a menudo evolucionan al
curar hacia los clásicos quistes oleosos (colecciones de pared fibrosa por la necrosis grasa
local), con o sin calcificaciones.
• Una lesión por cinturón de seguridad origina un patrón específico de traumatismo en la cara
interna de la mama a lo largo de la localización del cinturón de seguridad; en el caso de la
conductora, la lesión afecta la parte superointerna de la mama izquierda y la inferointerna de la
mama derecha (fig. 29.27). En la mamografía se puede observar una asimetría en forma de
banda y/o un hematoma y, más tarde, es frecuente la formación de múltiples quistes oleosos a
lo largo del trayecto del impacto del cinturón (fig. 29.28).
Fig. 29.27 Lesión por cinturón de seguridad. Estas lesiones ocurren con los cinturones
de seguridad de tres puntos de anclaje en los accidentes de tráfico. Pueden producir una
necrosis grasa crónica dolorosa en la mama con un patrón característico a través de
aquellas áreas que sujeta el cinturón del hombro, a menudo el cuadrante superointerno de
una mama y el cuadrante inferointerno de la otra.

Fig. 29.28 Lesiones por el cinturón de seguridad: mamografía. Imágenes de

proyecciones (A) craneocaudal y (B) oblicua mediolateral que muestran el patrón típico de
múltiples quistes oleosos de pared fina (flechas) en una paciente que se quejaba de bultos
dolorosos después de un accidente de tráfico. En otra paciente, las proyecciones (C)
craneocaudal y (D) oblicua mediolateral muestran un patrón similar de quistes oleosos
calcificados (flechas continuas) y no calcificados (flechas discontinuas) a lo largo de la
parte interna de la mama.
Mamas densas

• Las mamas densas (extremadamente densas o densas de forma heterogénea) aparecen en

aproximadamente la mitad de la población y causan dificultades para el diagnóstico del cáncer de
mama. Aunque la preocupación por estas dificultades se ha utilizado como argumento para no
efectuar el cribado en mujeres jóvenes, muchas mujeres jóvenes no tienen mamas densas.
• Se ha demostrado que la utilización de la TMD puede ser útil en las mujeres con mamas
densas y se puede realizar como parte del cribado de rutina o de la mamografía
diagnóstica. Otras técnicas, como la RM mamaria y la ecografía mamaria, pueden ser útiles,
pero no se recomiendan de forma sistemática en las pacientes de riesgo promedio.

Mama postoperada

• La mama postoperada incluye la mama de las pacientes con antecedente de mamoplastia de

reducción, aumento de la mama, tumorectomía o tratamiento conservador de la mama, y la de
las biopsias mamarias benignas.
• Las reducciones a menudo tienen hallazgos típicos en la mamografía relacionados con la
cirugía, así como signos de necrosis grasa (fig. 29.29).
• Los implantes mamarios contienen a menudo una solución salina o silicona y pueden
colocarse por detrás del músculo pectoral (subpectoral) o por delante del músculo pectoral
(subglandular) (fig. 29.30).
• Los implantes salinos pueden estar intactos (normales) o desinflados; los implantes de
silicona se pueden romper, con fugas de silicona dentro de la cápsula fibrosa que
normalmente se forma alrededor del implante (rotura intracapsular) (fig. 29.31) o con fugas
de silicona por fuera de la cápsula (rotura extracapsular) (fig. 29.32).
• La RM es la modalidad de referencia para evaluar la integridad de los implantes
mamarios de silicona. En estos estudios no se utiliza contraste. Cuanto más antiguo es un
implante, mayor es la probabilidad de una rotura o una fuga.
• Las pacientes con antecedentes de biopsia quirúrgica o tumorectomía pueden tener
distorsión, asimetría y calcificaciones. Estos hallazgos tienden a ser más acusados en las
pacientes con cáncer de mama por el añadido de la radiación en la mama tratada. A veces, las
pacientes pueden presentar también un seroma o un hematoma en el lecho quirúrgico.
• Se requiere un seguimiento cuidadoso de estas pacientes para asegurar que los cambios
posquirúrgicos se estabilizan a los 2 años. Las recurrencias no son frecuentes en los 2
primeros años, con la excepción del cáncer de mama triple negativo (es decir, cánceres
con pruebas negativas para receptores de estrógenos, receptores de progesterona y exceso de
proteína HER2 que no responden a terapias hormonales dirigidos a la proteína HER2).
Fig. 29.29 Mamoplastia de reducción: antes y después. Las imágenes (A) y (B)
muestran la mama adiposa antes de la reducción. (C y D) Después de la reducción, la
mama ha disminuido de tamaño y existen cambios posquirúrgicos (flechas). La distorsión
posquirúrgica y la necrosis grasa pueden verse en el postoperatorio de las mamoplastias,
especialmente en la parte inferior de las mamas.

Fig. 29.30 Roturas intracapsular y extracapsular de los implantes mamarios.

Normalmente se forma una cápsula fibrosa alrededor de la cubierta de los implantes de
silicona. (A) Las roturas intracapsulares fugan desde la cubierta del implante, pero quedan
contenidas por la cápsula. Los hallazgos mamográficos de una rotura intracapsular
pueden ser sutiles. La propia cubierta del implante puede hundirse hacia dentro (v.
fig. 29.31). (B) Una rotura extracapsular muestra silicona fuera de la cápsula, dentro del
tejido mamario, y/o en los ganglios linfáticos axilares, que aparecen más densos de lo
normal (v. fig. 29.32).
Fig. 29.31 Rotura intracapsular de un implante mamario: RM. Una imagen sagital de un
implante (el tejido mamario que rodea al implante es oscuro en la imagen de RM) muestra
una línea ondulante e hipointensa dentro del implante (flechas), que es un trozo de la
cubierta del implante hundido y flotando libremente. A esto se le conoce como signo de
lingüini.
 Fig. 29.32 Rotura extracapsular de un implante de silicona. (A) Proyección oblicua
mediolateral que muestra un implante de silicona subglandular (flechas). (B) Una
proyección especial para desplazar el implante permite mostrar más tejido fibroglandular y,
en este caso, muestra un material blanco denso (flechas), que corresponde a silicona libre.
(C) La imagen ecográfica muestra áreas intensamente ecogénicas con márgenes
anteriores bien definidos y márgenes posteriores desdibujado que corresponden a la
silicona libre (flechas). A este aspecto se le denomina en tormenta de nieve.

RESPUESTA CASO PROBLEMA 29

 Las proyecciones craneocaudales de ambas mamas demuestran una masa densa, parcialmente circunscrita
y predominantemente espiculada en la mama derecha (círculo). Los hallazgos son compatibles con un
carcinoma, y la biopsia confirmó un carcinoma ductal invasivo. El carcinoma ductal invasivo supone
aproximadamente el 70-80% de todos los cánceres de mama.

Puntos clave
Véase también el Apéndice A «Medicina nuclear».

• Las pruebas de imagen de la mama utilizan principalmente la mamografía, la ecografía y la RM

para valorar los síntomas mamarios y para detectar el cáncer de mama.
• Los exámenes mamográficos se dividen en dos categorías: mamografía de cribado, que se
realiza principalmente en mujeres asintomáticas, y mamografía diagnóstica, realizada en
mujeres con síntomas mamarios, pacientes reprogramadas para una exploración más extensa y, a
menudo, en aquellas mujeres con antecedentes de cáncer de mama o con implantes mamarios.
• La mamografía de cribado consta en dos proyecciones de cada mama: la craneocaudal y la
oblicua mediolateral.
• Se describen las recomendaciones del American College of Radiology para la mamografía de
cribado.
• La mamografía diagnóstica puede incluir una serie de proyecciones mamográficas
adicionales al protocolo de cribado estándar, tales como las proyecciones de compresión o
focalizada, así como el uso de la ecografía.
• Las mamas densas plantean dificultades en las pruebas de imagen porque pueden enmascarar
un carcinoma. La tomosíntesis mamaria digital y la RM mamaria pueden ser útiles.
• La ecografía mamaria es el estudio inicial que se usa en mujeres sintomáticas con un riesgo
promedio y por debajo de los 30 años. Se utiliza con frecuencia junto con la mamografía
diagnóstica y es útil para distinguir entre lesiones mamarias quísticas y sólidas y como
herramienta para resolución de problemas.
• La RM mamaria, la modalidad de imagen mamaria más sensible, se utiliza con contraste de
gadolinio para el cribado de ciertas pacientes de alto riesgo, para la evaluación de las pacientes
con implantes mamarios, o para las que han recibido quimioterapia complementaria.
• Se describe y se ilustran los cuatro signos básicos de enfermedad mamaria en la
mamografía, que son: masa, asimetría, distorsión arquitectónica y calcificaciones.
• Se describen varias características de los cánceres de mama invasivo y preinvasivo.
• La ecografía desempeña un papel clave en la diferenciación entre lesiones mamarias quísticas
y sólidas.
• La aspiración de un quiste se utiliza para mitigar los síntomas, como el dolor, y para
completar el estudio de un supuesto quiste que no reúne los criterios estrictos para un quiste
benigno.
• Las lesiones, como el carcinoma ductal in situ y el carcinoma invasivo requieren extirpación
quirúrgica, con localización de la lesión mediante un arpón, que ayuda a guiar al cirujano hacia
la lesión.
• Los galactoceles son una de las anomalías que pueden ocurrir durante la lactancia (o
embarazo). Característicamente contienen grasa, que puede identificarse en la mamografía.
• La mayoría de las secreciones por el pezón son consecuencia de una etiología benigna. El
papiloma solitario puede ocasionar una secreción sanguinolenta por el pezón.
• La mastitis es una inflamación de la mama, frecuentemente ocasionada por Staphylococcus
aureus. Un absceso mamario suele formarse a partir de una mastitis. Ambas lesiones pueden
tener manifestaciones clínicas similares a la del carcinoma inflamatorio de la mama.
• El traumatismo mamario puede producir un hematoma o necrosis grasa. El cinturón de
seguridad puede producir un patrón característico de lesión en una colisión de un vehículo a
motor.
• La RM es la modalidad de referencia para valorar los implantes mamarios de silicona. La
rotura de un implante mamario puede dividirse en intracapsular o extracapsular.
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A
Medicina nuclear: comprender los principios y reconocer
los fundamentos
Cómo funciona

• Un isótopo radiactivo (radioisótopo) es una forma inestable de un elemento que emite

radiación desde su núcleo al descomponerse. Finalmente, el producto final es un isótopo estable y
no radiactivo de otro elemento.
• Los radioisótopos pueden producirse artificialmente, en la mayoría de los casos mediante
enriquecimiento neutrónico en un reactor nuclear o en un ciclotrón, o de forma natural. Entre
los radioisótopos naturales se encuentran el uranio y el torio. La gran mayoría de los
radioisótopos se producen artificialmente.
• Los radiofármacos son combinaciones de radioisótopos unidos (a efectos de este capítulo) a
un fármaco con propiedades de unión que les permiten concentrarse en determinados tejidos
corporales, como los pulmones, la glándula tiroides o los huesos. Los radioisótopos utilizados en
medicina nuclear clínica también se denominan radionúclidos, radiotrazadores o, a veces,
simplemente trazadores.
• Varios órganos corporales tienen una afinidad específica por diferentes sustancias químicas
biológicamente activas, o las absorben. Por ejemplo, la tiroides absorbe yodo, el cerebro utiliza
glucosa, los huesos utilizan fosfatos y las partículas de cierto tamaño pueden quedar
atrapadas en los capilares pulmonares (v. fig. 1.12).
• Una vez transportado el radiofármaco a un tejido u órgano del cuerpo, sus emisiones radiactivas
permiten medirlo y obtener imágenes mediante un dispositivo de detección denominado cámara
gamma.
• En la tabla A.1 se describen diversos radioisótopos y fármacos utilizados en la obtención de
imágenes nucleares.

Tabla A.1

Radiofármacos utilizados en medicina nuclear

Órgano Isótopo radiactivo Fármaco

Pertecnetato, glucoheptonato, ácido

Cerebro Tecnecio-99m (Tc-99m), yodo-123
dietilentriaminopentaacético (DTPA)

Pirofosfato, pertecnetato, sestamibi, teboroxima,

Corazón Talio-201, Tc-99m
hematíes marcados

Xenón-127, xenón-133, criptón-

Pulmón Albúmina macroagregada
81m, Tc-99m aerosolizado
 Órgano Isótopo radiactivo Fármaco

Huesos Tc-99m Fosfatos, difosfonatos (p. ej., MDP)

Glucoheptonato, mercaptoacetiltriglicina,
Riñón Tc-99m, yodo-131, yodo-123
Hippuran, DTPA

Yodo-131, yodo-123, yodo-125, Tc-

Tiroides Pertecnetato con Tc-99m
99m

Galio Galio-67 Citrato

Leucocitos
Indio-111, Tc-99m Leucocitos
(infección)

Desintegración radiactiva

• Los isótopos inestables intentan alcanzar la estabilidad mediante uno o varios procesos. Pueden
sufrir una escisión (fisión) o emitir partículas (p. ej., partículas alfa o beta) y/o energía (p.
ej., rayos gamma) en forma de radiación.
• La fisión es un proceso destructivo que se produce principalmente en los reactores
nucleares.
• Las partículas alfa tienen una energía relativamente alta, son grandes, son fuertemente
absorbidas por el tejido adyacente y pueden causar daños sustanciales a las moléculas
cercanas. No se utilizan con fines diagnósticos en medicina.
• Las partículas beta son electrones o positrones (electrones positivos) de alta
energía y velocidad que tienen un poder de penetración entre las partículas alfa y los
rayos gamma. Su principal desventaja en el diagnóstico es la dosis de radiación
relativamente alta que administran al paciente.
• La desintegración gamma consiste en la emisión de energía desde un núcleo inestable
en forma de radiación electromagnética. Los rayos gamma son idénticos a los rayos X, con
la diferencia de que los rayos gamma se originan en los núcleos, mientras que los rayos X
emanan del exterior del núcleo.
• Los radioisótopos sufren desintegración gamma a energías discretas. Estas energías
suelen expresarse en forma de electronvoltios (eV). La mayoría de los radioisótopos
producen energías en el rango de miles (keV) a millones (MeV) de electronvoltios.
• La tabla A.2 describe algunos de los términos más utilizados en medicina nuclear.

Tabla A.2

Terminología
 Término Descripción

Semivida Tiempo necesario para que el número de átomos radiactivos de una muestra disminuya en
física un 50%

Semivida Tiempo necesario para que la mitad de un radiofármaco desaparezca del sistema biológico
biológica en el que se ha introducido

Semivida
El tiempo depende tanto de la semivida física como del aclaramiento biológico
efectiva

Especie de átomos de un elemento químico con el mismo número atómico (protones en

Isótopos el núcleo), pero con diferente número de neutrones y, por tanto, de masas atómicas
(número total de protones y neutrones); cada elemento tiene al menos un isótopo

Isótopos
No sufren desintegración radiactiva
estables

Isótopos
Sufren desintegración espontánea
inestables

Número Define un elemento; todos los átomos con el mismo número atómico tienen casi las
atómico (Z) mismas propiedades

Número El número de protones y neutrones en el núcleo; números diferentes de neutrones es lo

másico (A) que produce los isótopos

Semivida

• Para que un radioisótopo sea útil para el diagnóstico médico, debe ser capaz de emitir rayos
gamma de energía suficiente para ser medibles fuera del cuerpo.
• También debe tener una semivida lo suficientemente larga como para que siga siendo
radiactivo tras el transporte y la preparación, pero lo suficientemente corta como para que
decaiga poco después de su utilización para la obtención de imágenes.
• La semivida física de un radioisótopo es el tiempo necesario para que el número de átomos
radiactivos de una muestra disminuya en un 50%. La semivida física es una propiedad inherente
 al radioisótopo. La mayoría de los radioisótopos para uso médico deben tener semividas de horas
o días.
• La tabla A.3 muestra las semividas físicas de algunos de los radioisótopos más utilizados.
• La semivida biológica tiene en cuenta la eliminación biológica de un radiofármaco de un
órgano o tejido. Si un radiofármaco se elimina del organismo a través de los riñones, pero la
función renal está alterada, el radiofármaco tendrá una semivida biológica más larga que si la
función renal hubiera sido normal.
• La semivida efectiva depende tanto de la semivida física como del aclaramiento biológico.

Tabla A.3

Semividas físicas de los

radioisótopos más utilizados

Radioisótopo Semivida física

Tecnecio-99m 6h

Yodo-131 8 días

Yodo-123 13,2 h

Galio-67 3,3 días

Indio-111 2,8 días

Talio-201 73 h

Equipos de medicina nuclear

• Con diferencia, el radioisótopo más utilizado es el tecnecio-99m (abreviado Tc-99m, la m

significa metaestable). Tiene una semivida de 6 h, lo que significa que pierde aproximadamente
 la mitad de su radiactividad en ese tiempo. Se desintegra emitiendo rayos gamma de baja
energía en lugar de emisiones beta de mayor energía, y se combina fácilmente con una gran
variedad de sustancias biológicamente activas.
• Las dosis de radioisótopos en la exploración nuclear suelen ser mínimas, es decir, del nivel de
microcurie o milicurie.

Detección y medición de la radiactividad de un isótopo

• Contadores Geiger:
• Los contadores Geiger se utilizan sobre todo para detectar contaminaciones (p. ej.,
vertidos inadvertidos o desconocidos) y son especialmente buenos para detectar niveles
bajos de radiactividad. Su portabilidad y sensibilidad les permiten inspeccionar zonas
relativamente extensas para detectar la presencia o ausencia de radiación.
• Detectores de centelleo:
• El centelleo es el proceso por el cual un material llamado centelleador (el
compuesto más común es el yoduro de sodio mezclado con talio) emite una
luminiscencia cuando es excitado por una radiación ionizante. La luminiscencia se
produce en forma de un minúsculo destello de luz. Un detector de centelleo
recibe la luz emitida, intensifica su señal en un dispositivo llamado
fotomultiplicador y convierte esa señal en un impulso eléctrico para su posterior
análisis por ordenador.
• Los detectores de centelleo tienen la capacidad de convertir la radiación ionizante en
energía eléctrica en una cantidad proporcional a la energía depositada en el
cristal, lo que es clave para su capacidad de producir imágenes diagnósticas.
• Cámaras gamma:
• Una cámara gamma utiliza uno o varios detectores de centelleo formados por
cristales que centellean en respuesta a los rayos gamma emitidos desde el paciente. Un
ordenador reconstruye una imagen basada en la distribución y concentración del
radioisótopo depositado en el órgano diana.
• Las imágenes pueden adquirirse como imágenes estáticas, de cuerpo
entero, dinámicas (es decir, cambio de actividad en la misma localización
medido a lo largo de un periodo de tiempo) o como imágenes de
tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT,
single-photon emission computed tomography).
• La imagen SPECT es un estudio de medicina nuclear que se realiza
utilizando una cámara gamma para adquirir múltiples imágenes
bidimensionales (2D) desde múltiples ángulos, que luego se reconstruyen
por ordenador en un conjunto de datos tridimensionales (3D) que pueden
manipularse posteriormente para mostrar cortes finos en cualquier
proyección.
• Para adquirir imágenes SPECT, la cámara gamma gira alrededor del
paciente.
• Las exploraciones SPECT utilizan los mismos radiofármacos
que las imágenes 2D (planas).
• Con la SPECT se puede realizar cualquier tipo de estudio de medicina
nuclear. La SPECT se utiliza especialmente en imágenes de perfusión
miocárdica, imágenes óseas e imágenes cerebrales funcionales.
 • La mayoría de las exploraciones de medicina nuclear tienen una
resolución de aproximadamente 1 cm, lo que significa que no
pueden detectar con precisión lesiones de tamaño inferior.

Seguridad en medicina nuclear

• Los radiofármacos son medicamentos sujetos a prescripción médica que deben ser
dispensados por un médico.
• La radiactividad de cada dosis debe evaluarse antes de administrarla al paciente. La
calibración de la dosis es esencial para garantizar que se administra una cantidad segura y
eficaz de radiofármaco. Esto suele hacerse introduciendo una jeringa que contiene el
radiofármaco en una cámara de ionización que convierte la ionización de una muestra en una
dosis medible, dependiendo del radioisótopo utilizado.
• El rendimiento del propio calibrador de dosis debe evaluarse a intervalos fijos utilizando una
serie de pruebas para garantizar que el calibrador es preciso y fiable.
• Se necesita una zona cerrada y controlada para el almacenamiento y la preparación de
radiofármacos. Deben aplicarse técnicas que garanticen que el material que se inyecta es estéril y
libre de pirógenos.
• Los vertidos de radiofármacos líquidos a veces se producen accidentalmente y existen
protocolos para contener y limpiar el vertido, así como para eliminar el material utilizado para la
limpieza. La zona en la que se ha producido el vertido puede vigilarse utilizando contadores
Geiger.
• Aunque no existe ninguna contraindicación absoluta para el uso de radiofármacos durante el
embarazo, algunos radioisótopos, por ejemplo, el yodo radiactivo, pueden atravesar la
placenta y concentrarse en la glándula tiroides del feto. Del mismo modo, las mujeres que
están amamantando pueden tener que suspender la lactancia durante un periodo de tiempo
tras la administración de algunos radiofármacos, ya que el fármaco puede pasar al niño a través
de la leche materna. La excreción renal de algunos radioisótopos significa que se acumulan y
concentran en la vejiga urinaria de la madre y pueden suponer un riesgo potencial por su
proximidad al feto en desarrollo.
• Las reacciones adversas al radiofármaco en sí son extremadamente raras y están
relacionadas con el producto farmacéutico, como los compuestos de albúmina sérica humana,
más que con el radioisótopo.
• Algunos tipos de radioterapia, que utilizan radiofármacos administrados a dosis mucho
más altas que para los estudios diagnósticos, pueden requerir la hospitalización del paciente para
garantizar la seguridad radiológica. Los pacientes pueden ser asignados a habitaciones privadas
sin visitantes externos durante 24 h. La Nuclear Regulatory Commision ya no exige la
hospitalización para el tratamiento de la tiroides con yodo-131 (I-131).
• Se puede advertir a los pacientes tratados con yodo radiactivo (de nuevo en dosis mucho
mayores que para fines diagnósticos) que lleven consigo un certificado de su tratamiento, porque
pueden activar alarmas de seguridad por radiación en aeropuertos y otros lugares hasta 4 meses
después del tratamiento.
• Los pacientes sometidos a tratamiento con radiofármacos deben seguir las instrucciones para
que la exposición a otras personas pueda mantenerse tan baja como sea razonablemente posible.
Estudios de medicina nuclear de uso común

• Los estudios de medicina nuclear más utilizados son:

• Gammagrafías óseas.
• Gammagrafías de ventilación/perfusión.
• Gammagrafías cardiacas.
• Gammagrafías tiroideas.
• Gammagrafía HIDA.
• Exploraciones de hemorragia digestiva (pérdida de sangre).

Gammagrafía ósea

• La gammagrafía ósea es el método de cribado de elección para la detección de enfermedad

metastásica ósea y para diagnosticar fracturas antes de que sean visibles mediante
radiografía convencional.
• Ofrecen la ventaja de estar ampliamente disponibles, ser baratas y poder obtener
imágenes de todo el esqueleto al mismo tiempo. Aunque la RM puede ser más sensible a la
hora de detectar metástasis óseas, su disponibilidad es menor y suele ser más cara. Las
desventajas de la gammagrafía ósea son una menor resolución espacial y de contraste.
• El metilén difosfonato (MDP) de Tc-99m es el radiofármaco más utilizado para la
gammagrafía ósea. Combina un radioisótopo, el Tc-99m, con un fármaco (MDP) que dirige el
isótopo al hueso. Los difosfonatos se eliminan rápidamente de la circulación y producen poco
ruido de fondo debido a la captación en partes blandas.
• Tras la inyección intravenosa del radiofármaco, la mayor parte de la dosis es extraída
rápidamente por el hueso. El radiofármaco restante es excretado por los riñones y posteriormente
se acumula en la vejiga urinaria. Menos del 5% de la dosis inyectada permanece en la sangre 3 h
después de la inyección.
• En la mayoría de los casos, se obtienen imágenes de todo el cuerpo entre 2 y 4 h
después de la inyección, ya sea produciendo una imagen de todo el cuerpo, múltiples
imágenes puntuales de partes concretas del cuerpo, o ambas cosas. Con frecuencia se obtienen
proyecciones anteriores y posteriores, ya que cada una acerca diferentes estructuras a la cámara
gamma para obtener imágenes óptimas, por ejemplo, el esternón en la proyección anterior y
la columna vertebral en la posterior.
• A diferencia de la convención utilizada para la visualización de otros estudios en radiología, el
lado derecho del paciente no siempre está a su izquierda en las exploraciones nucleares. Esto
puede ser confuso, así que asegúrese de buscar las etiquetas en la exploración (fig. A.1).
 Fig. A.1 Gammagrafía ósea normal. Con frecuencia se obtienen proyecciones anteriores
y posteriores, porque cada proyección acerca diferentes estructuras a la cámara gamma
para obtener imágenes óptimas (p. ej., el esternón en la proyección anterior [flecha
continua] y la columna vertebral en la proyección posterior [flecha discontinua]). Obsérvese
que los riñones normalmente son visibles en la proyección posterior (óvalo). A diferencia de
la convención utilizada en la visualización de otros estudios radiológicos, el lado derecho
del paciente no siempre está a su izquierda. En las proyecciones posteriores, el lado
derecho del paciente está a su derecha. Esto puede ser confuso, así que asegúrese de
buscar las etiquetas en la exploración. En muchos casos habrá un punto blanco en el lado
derecho del paciente (círculos).

Metástasis óseas

• El Tc-99m MDP se deposita en mayor concentración en las zonas de mayor recambio óseo. La
gammagrafía ósea con radionúclidos es sensible (60-90%) para las metástasis, pero no
específica. Muchas lesiones benignas también producen un aumento del recambio óseo y de la
captación del radiotrazador, como las fracturas, la artritis y la osteomielitis.
• El Tc-99m MDP se elimina normalmente a través de los riñones y se acumula en la vejiga
urinaria. Por tanto, los riñones muestran normalmente una captación aumentada,
especialmente visible en las proyecciones posteriores debido a la ubicación posterior de los
riñones en el cuerpo.
• A continuación se obtienen radiografías convencionales de las zonas positivas para
caracterizar mejor las lesiones observadas en la gammagrafía ósea. Si las radiografías muestran
una causa benigna del aumento de la captación (p. ej., una fractura en proceso de
consolidación) o una lesión ósea claramente maligna, no es necesario realizar más estudios.
• Si las radiografías convencionales son normales o no concluyentes, puede ser necesario
realizar otra prueba de imagen, como una RM de la zona o, posiblemente, una biopsia de la
lesión.
• La enfermedad ósea metastásica suele manifestarse con un patrón de áreas focales
múltiples y asimétricas de captación aumentada (puntos calientes) en las gammagrafías
óseas. Incluso las metástasis líticas (p. ej., las causadas por carcinoma broncogénico) suelen
producir suficiente respuesta osteoblástica como para dar positivo en una gammagrafía ósea (fig.
A.2).
• La excepción importante es el mieloma múltiple. Las gammagrafías óseas pueden ser
negativas debido a la naturaleza casi puramente lítica de las lesiones del mieloma múltiple, a
menos que exista una fractura patológica asociada. Las radiografías convencionales del esqueleto
axial y apendicular proximal (serie ósea o metastásica) pueden ser más útiles en esta
enfermedad que una gammagrafía ósea (fig. A.3).
• Otros dos patrones anormales de captación que pueden observarse en una gammagrafía ósea
son las lesiones fotopénicas y las supergammagrafías.
• Las lesiones fotopénicas (lesiones por deficiencia de fotones, puntos fríos) son
zonas de captación anormalmente disminuida o nula del radiotrazador en la gammagrafía
ósea. Pueden deberse a una interrupción del riego sanguíneo que impide que el
radiofármaco llegue a la zona (p. ej., necrosis avascular) o a un proceso tan destructivo que
no quedan elementos formadores de hueso (p. ej., metástasis renales o tiroideas) (fig. A.4).
• Las supergammagrafías se producen cuando hay un aumento difuso y
relativamente uniforme de la captación del radioisótopo en casi todos los huesos. Esto
ocurre con mayor frecuencia cuando existe una afectación extensa por enfermedad
metastásica, pero también puede observarse en huesos con tasas de recambio
difusamente elevadas, como en el hiperparatiroidismo.
• A primera vista, una supergammagrafía puede parecerse a una gammagrafía
ósea normal. El indicio de esta anomalía es la disminución o ausencia de captación
en los riñones, ya que gran parte del radiofármaco es extraído por el hueso y muy poco
llega a los riñones en una supergammagrafía. El carcinoma de próstata difuso puede dar
lugar a la aparición de una supergammagrafía (fig. A.5).
• Las gammagrafías óseas pueden ser positivas 24 h después de una fractura. Dependiendo
de la velocidad de consolidación de la fractura, la gammagrafía puede volver a la normalidad en
tan solo 6 meses o permanecer anormal para siempre (fig. A.6).
Fig. A.2 Metástasis óseas. La enfermedad ósea metastásica suele presentarse con un
patrón de múltiples áreas focales asimétricas de captación aumentada (puntos calientes)
en las gammagrafías óseas (flechas). Incluso las metástasis líticas (p. ej., las causadas por
carcinoma broncogénico) suelen producir suficiente respuesta osteoblástica como para ser
positivas en una gammagrafía ósea. Esta paciente presentaba un carcinoma de mama
metastásico y metástasis esqueléticas difusas que incluían las costillas, la pelvis y la
columna vertebral.
 Fig. A.3 Mieloma múltiple en la radiografía convencional. Las gammagrafías óseas
suelen ser negativas en el mieloma múltiple debido a la naturaleza casi puramente lítica de
las lesiones (flecha), a menos que exista una fractura patológica asociada. Las radiografías
convencionales del esqueleto axial y apendicular proximal (denominadas con mayor
frecuencia estudio óseo o metastásico) pueden ser más diagnósticas en esta
enfermedad que la gammagrafía ósea.

Osteomielitis

• Puede realizarse una gammagrafía ósea de triple fase para diferenciar la celulitis de la
osteomielitis adyacente. Las imágenes se obtienen en el primer minuto después de la
inyección (fase de flujo), unos 5 min después de la inyección (acumulación en sangre o
fase tisular) y, a continuación, entre 2 y 4 h después de la inyección (fase tardía o
esquelética) (fig. A.7).
• La celulitis muestra una mayor captación en partes blandas, tanto en la fase tisular
como en la fase esquelética (fig. A.8).
• La osteomielitis muestra una eliminación del trazador desde las partes blandas con una
captación progresiva en el hueso en la fase esquelética (fig. A.9).

Gammagrafías de ventilación/perfusión pulmonar para la embolia

pulmonar
• La inmovilización, generalmente tras una intervención quirúrgica, es un factor de riesgo
asociado con frecuencia a la embolia pulmonar (EP). Otros factores de riesgo conocidos son los
tumores malignos, la tromboflebitis, los traumatismos en las extremidades inferiores y los
accidentes cerebrovasculares.
• La angiografía pulmonar por TC (AP-TC) ha sustituido en gran medida a las
gammagrafías de ventilación/perfusión (V/Q) de medicina nuclear como modalidad de
elección en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. En fisiología, la letra Q se utiliza para
describir el flujo sanguíneo.
• Las gammagrafías V/Q se utilizan principalmente si no se dispone de AP-TC o si el paciente tiene
una contraindicación para la administración de material de contraste yodado intravenoso, como
una alergia grave conocida al contraste.
• Deben obtenerse radiografías de tórax para ayudar a la interpretación de la gammagrafía V/Q
y para descartar otra causa de los síntomas del paciente, además de la embolia pulmonar. En la
mayoría de los casos de embolia pulmonar, la radiografía de tórax inicial es normal (fig.
A.10).
• Si la radiografía de tórax es normal, la gammagrafía V/Q puede ser diagnóstica. Si la
radiografía de tórax es anormal, suele realizarse una AP-TC.
• La parte de perfusión pulmonar de la gammagrafía V/Q se realiza con albúmina
macroagregada (MAA) de Tc-99m. El radioisótopo es el Tc-99m y el fármaco al que está
unido es la MAA. El radiofármaco se inyecta después por vía intravenosa.
• La MAA se prepara calentando albúmina sérica humana. Puede producirse hasta un tamaño de
partícula que se extrae en un 80% o más durante su paso por la vasculatura pulmonar.
Aunque se inyecta una media de unas 350.000 partículas de MAA, solo 1 de cada 1.000
capilares pulmonares se ocluye con una inyección habitual, por lo que el paciente no experimenta
síntomas por la inyección en sí.
• Las imágenes de los pulmones se obtienen en múltiples posiciones (p. ej., proyecciones
anterior, posterior, lateral derecha e izquierda y oblicua) en cuanto se inyecta el radiofármaco.
• La gammagrafía de perfusión normal muestra captación en todos los pulmones, con zonas
fotopénicas (regiones con déficit de fotones) que normalmente se observan en la región de los
hilios y el corazón, especialmente en la proyección anterior (fig. A.11).
• Si el estudio de perfusión es anormal, entonces se realiza la gammagrafía de
ventilación con el paciente respirando gas xenón o criptón radiactivo o un aerosol
marcado con Tc-99m.
• En una gammagrafía de ventilación normal, el radiotrazador llega a los pulmones de
forma homogénea, normalmente después de la primera respiración profunda. Normalmente, la
mayor parte del radiotrazador se elimina de los pulmones en 2 min (fig. A.12).
Fig. A.4 Anomalía fotopénica. Las lesiones fotopénicas (lesiones por deficiencia de
fotones, puntos fríos) son áreas de captación del radiotrazador anormalmente disminuida o
ausente en la gammagrafía ósea. Pueden producirse por lesiones como la necrosis
avascular, o cuando un proceso es tan destructivo que no quedan elementos formadores
de hueso (p. ej., metástasis renales o tiroideas). También pueden producirse por una
prótesis, que obviamente no puede extraer el radiotrazador como lo hace el hueso normal.
(A) En este caso, se observa una zona fotopénica en la rodilla derecha (círculo, en
comparación con la rodilla izquierda [flecha]) producida por una prótesis metálica de rodilla
que se ve mejor en la radiografía convencional (círculo discontinuo) en (B).
Fig. A.5 Supergammagrafía. Las supergammagrafías se producen cuando existe una
captación difusa y relativamente uniforme del radioisótopo debido a una alta tasa de
recambio óseo, especialmente en huesos muy afectados por enfermedad metastásica. A
primera vista, un esqueleto completamente infiltrado por un tumor, como en esta
gammagrafía, puede parecer una gammagrafía ósea normal. La pista de la anomalía es la
disminución o ausencia de captación en los riñones (óvalo); debido a que gran parte del
radiofármaco es extraído por el hueso, muy poco llega a los riñones en una
supergammagrafía. Este paciente tenía un carcinoma de próstata metastásico, que es una
causa frecuente de supergammagrafía. El radiotrazador se inyectó en una vena antecubital
derecha (flecha continua) y marca el contorno de la orina excretada a través de la sonda de
Foley del paciente (flecha discontinua).
Fig. A.6 Fractura por estrés. (A) Las fracturas por estrés pueden ser difíciles o imposibles
de visualizar en las radiografías convencionales realizadas poco después de la lesión (el
círculo muestra un metatarsiano normal 2 días después del inicio del dolor). (B) Las
gammagrafías óseas pueden ser positivas, incluso 24 h después de una fractura, y pueden
ser especialmente útiles para detectar fracturas por estrés ocultas, ya que muestran un
aumento marcado de la captación en el hueso afectado (la flecha señala el metatarso). (C)
Tres semanas después de la lesión observada en la fotografía A, se observa una extensa
formación de callo externo alrededor de la fractura en proceso de consolidación (círculo).

Fig. A.7 Gammagrafía ósea trifásica normal: rodillas. Se trata de un joven de 16 años,
por lo que los cartílagos de crecimiento absorben el radiotrazador con normalidad (flechas).
Las imágenes se obtienen en el primer minuto después de la inyección (fase de flujo, A),
unos 5 min después de la inyección (fase de acumulación de sangre o fase tisular, B) y 2-4
h después de la inyección (fase retrasada o esquelética, C). El flujo suele ser igual
bilateralmente; el trazador muestra entonces actividad en las partes blandas y es extraído
rápidamente por el hueso, habiéndose eliminado de las partes blandas en las imágenes
tardías.
Fig. A.8 Gammagrafía ósea de triple fase, celulitis. (A) Se observa un aumento del flujo
hacia el tobillo izquierdo en la fase de flujo (flechas continuas). (B) De nuevo se observa un
aumento de la captación en la fase de acumulación de sangre en las partes blandas
(flechas discontinuas). (C) En la fase tardía, el aumento de la captación se observa de
nuevo en las partes blandas del tobillo, pero no se localiza en el hueso propiamente dicho
(flechas). La osteomielitis mostraría una captación progresiva en el hueso y una eliminación
desde las partes blandas en la fase tardía.
Fig. A.9 Gammagrafía ósea de triple fase, osteomielitis. Se observa un aumento de la
captación del radiotrazador en imágenes secuenciales de la fase de flujo (flechas blancas
continuas), la fase tisular (flecha negra continua) y localizada en el hueso de la rodilla en la
fase tardía (flecha blanca discontinua). Este paciente tenía una prótesis total de rodilla que
se había infectado.
Fig. A.10 Radiografía de tórax en la embolia pulmonar. Se deben obtener radiografías
de tórax para descartar otra causa de los síntomas del paciente, además de la embolia
pulmonar, y para ayudar en la interpretación de la gammagrafía. En la mayoría de los casos
de embolia pulmonar, la radiografía de tórax inicial es normal o muestra hallazgos
inespecíficos, como la atelectasia laminar (atelectasia subsegmentaria) que se observa
en este paciente (flechas).

Fig. A.11 Gammagrafía de perfusión pulmonar normal. La gammagrafía de perfusión

normal muestra una captación uniforme en todos los pulmones, con áreas fotopénicas que
normalmente se ven en la región de los hilios y el corazón (C), especialmente en la
proyección anterior. Los pulmones se visualizan en múltiples proyecciones durante una
gammagrafía pulmonar para demostrar mejor las pequeñas anomalías de perfusión.
 Fig. A.12 Gammagrafía de ventilación pulmonar normal: desde la primera respiración
hasta el lavado. En una gammagrafía de ventilación normal, el radiotrazador se lava
homogéneamente en los pulmones, normalmente después de una respiración profunda
(imagen más a la izquierda). Normalmente, la mayor parte del radiotrazador se elimina de
los pulmones en 2 min (imagen más a la derecha). Estas cuatro imágenes muestran un
lavado normal homogéneo seguido de un lavado rápido normal.

Puntos importantes

• Los émbolos pulmonares deben producir un desajuste segmentario en la gammagrafía

V/Q, en el que la ventilación se mantiene, pero la perfusión está ausente. Dependiendo
del número y tamaño de los defectos, junto con la correspondencia entre las gammagrafías de
ventilación y perfusión y el aspecto de la radiografía de tórax, los resultados de la gammagrafía
pulmonar se clasifican en normal, baja, intermedia o alta probabilidad de EP (fig. A.13).
Fig. A.13 Émbolo pulmonar en una gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q). (A) La
gammagrafía de ventilación es normal. (B) En la gammagrafía de perfusión se observa un
gran defecto fotopénico en la base del pulmón derecho (flechas). Esto se denomina un
desajuste entre las gammagrafías de ventilación y perfusión, porque la anomalía está
presente en una, pero no en la otra. Los émbolos pulmonares deberían producir un
desajuste segmentario como este en la gammagrafía V/Q, en la que la ventilación se
mantiene, pero la perfusión está ausente.

• No es sorprendente que la combinación de una sospecha clínica relativamente baja de EP

y una gammagrafía pulmonar de baja probabilidad descarte la EP de forma eficaz (<5%
tendrán realmente una embolia pulmonar).
• La combinación de una alta sospecha clínica de EP y una gammagrafía V/Q de alta
probabilidad indica casi con seguridad la presencia de una EP (>95%).
• Lamentablemente, aún queda una mayoría de pacientes con una probabilidad clínica
intermedia de padecer EP y hallazgos intermedios en la gammagrafía pulmonar que
pueden requerir otro tipo de estudio.
• Se han realizado una serie de ensayos clínicos denominados Investigación Prospectiva de la
Embolia Pulmonar (PIOPED, Prospective Investigation of Pulmonary Embolism) para
 ( , p g y ) p
tratar de determinar el medio más eficaz de diagnosticar con precisión la embolia pulmonar.
• Las recomendaciones de los ensayos PIOPED intentaron combinar la evaluación clínica y
las pruebas diagnósticas en diversos escenarios clínicos para proporcionar los medios más
eficaces de diagnosticar con precisión la embolia pulmonar.
• Un algoritmo más reciente combina solo la parte de perfusión de la gammagrafía V/Q con
los hallazgos de la radiografía de tórax en un intento de eliminar las lecturas no
diagnósticas.

Gammagrafía cardiaca

• Las exploraciones miocárdicas nucleares se utilizan para detectar isquemia e infarto del
miocardio. Suelen consistir en estudios de perfusión y del movimiento de la pared sincronizado
con el ECG. Los estudios también pueden determinar la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI), el movimiento regional de la pared y el volumen telesistólico del ventrículo
izquierdo.
• La imagen miocárdica nuclear se asocia a un excelente valor predictivo, en el sentido de que
los resultados normales de la exploración se asocian a una tasa anual de acontecimientos
cardiacos graves (infarto de miocardio o muerte cardiaca) inferior al 1%.

Gammagrafía de perfusión miocárdica

• Las imágenes de perfusión miocárdica se basan en la doble presunción de que, en primer lugar,
un radiofármaco solo puede administrarse a una célula si existe un riego sanguíneo adecuado
(es decir, perfusión) de dicha célula y, en segundo lugar, que la propia célula miocárdica
debe ser viable para captar el radiotrazador. Por tanto, las anomalías en la perfusión o la
viabilidad disminuyen la captación del radiotrazador.
• Una gammagrafía miocárdica nuclear suele realizarse con una prueba de esfuerzo, que
consiste en una gammagrafía en reposo seguida de una gammagrafía postestrés.
• El estrés puede ser farmacológico (p. ej., producido por dipiridamol [Persantine], dobutamina
o adenosina) o por ejercicio (p. ej., cinta rodante o bicicleta estática).
• El estrés por ejercicio se lleva a cabo mediante un aumento gradual del ejercicio en una
cinta rodante o en una bicicleta estática, normalmente hasta el 85% de la frecuencia
cardiaca máxima del paciente para obtener un estudio adecuado. El estrés farmacológico
puede utilizarse en pacientes con artritis o en situaciones físicas que impidan el ejercicio. Los
estudios únicamente en reposo pueden realizarse en pacientes para los que tanto el estrés
farmacológico como el ejercicio están contraindicados.
• El riesgo asociado a la prueba procede de la parte del estrés, y no de la radiactividad del
isótopo.
• Los radiofármacos utilizados en las pruebas de esfuerzo incluyen el Tc-99m sestamibi
(Cardiolite®), el talio-201 o el Tc-99m teboroxima. Los protocolos de obtención de imágenes
son diferentes para los distintos agentes y dependen del equipo con el que se adquieran las
imágenes.
• Las imágenes se muestran en un formato estandarizado, normalmente en color.
• En la proyección de eje corto, los segmentos de la pared forman un círculo.
 • En la proyección vertical de eje largo, hay una forma de U con la abertura a la
derecha.
• En la proyección horizontal de eje largo, la apertura de la U es hacia abajo (fig.
A.14).
• El grosor de las paredes suele ser uniforme en la misma imagen.

Fig. A.14 Gammagrafía cardiaca normal. Las imágenes se muestran en un formato

estandarizado, normalmente en color. En la proyección de eje corto, los segmentos de
pared forman un círculo (círculo). En la proyección vertical de eje largo, hay una forma
de U con la abertura hacia la derecha (flecha continua). En la proyección horizontal de
eje largo, la abertura de la U apunta hacia abajo (flecha discontinua). En cualquier imagen,
el grosor de la pared es uniforme. Por convención, la primera fila de cada conjunto de
imágenes es la porción de estrés de la prueba y la segunda fila es la porción de reposo de
la prueba para esas mismas proyecciones. Normalmente, cada conjunto emparejado de
imágenes de estrés y reposo tiene el mismo aspecto (rectángulos).

Movimiento de la pared y fracción de eyección

• El movimiento de la pared miocárdica se evalúa mediante imágenes de SPECT sincronizadas
con el ECG. La sincronización del ECG permite que las imágenes sincronizadas se reproduzcan en
un bucle continuo (bucle de cine) que ayuda a visualizar el movimiento de la pared. Los hematíes
marcados con Tc-99m pueden utilizarse como agente de imagen para evaluar el movimiento de la
pared.
• La sincronización del ECG (también denominada activación cardiaca) es una técnica
utilizada en estudios de imagen para sincronizar la adquisición de datos en función de un
pulso derivado del trazado del ECG del paciente. La adquisición de datos de un solo ciclo
cardiaco no proporcionaría suficientes recuentos para producir una imagen diagnóstica para los
estudios cardiacos nucleares, por lo que la sincronización del ECG permite adquirir recuentos en la
misma fase del ciclo cardiaco durante docenas o cientos de latidos.
• El tipo de exploración que muestra el movimiento de la pared y a partir del cual puede
calcularse la fracción de eyección cardiaca se denomina exploración MUGA (multiple gated
acquisition scan). También se denomina ventriculograma radioisotópico (gated blood
pool imaging). Las exploraciones MUGA pueden realizarse en reposo, después de un estrés o en
ambos casos.
• La exploración MUGA puede utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva para
evaluar la función cardiaca, en aquellos pacientes que van a someterse a quimioterapia con un
fármaco cardiotóxico, para evaluar la eficacia de la cirugía cardiaca o de los fármacos, y para la
predicción de resultados en la enfermedad arterial coronaria.
• En las personas normales, la FEVI oscila entre el 50 y el 80%. Con el esfuerzo, la FEVI
puede disminuir en los pacientes con enfermedad coronaria. No debe haber regiones anormales
de movimiento de la pared cardiaca. Los pacientes con infartos pueden mostrar áreas globales o
locales de disminución del movimiento (regiones acinéticas o hipocinéticas) o abombamiento
hacia fuera de la pared ventricular durante la sístole (regiones discinéticas).
• Una gammagrafía nuclear tras un infarto de miocardio puede demostrar si existe miocardio
viable, lo que, a su vez, ayuda a determinar si la cirugía de derivación coronaria, la colocación de
una endoprótesis o la angioplastia serán más eficaces en el tratamiento (figs. A.15 y A.16).
Fig. A.15 Isquemia de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Compare los
conjuntos de imágenes en los dos rectángulos. Hay un defecto de la pared en las imágenes
de estrés de la prueba (las flechas discontinuas señalan el adelgazamiento de la pared)
que mejora con el reposo (flechas continuas). Dado que el defecto se invierte con el
reposo, es más característico de isquemia que de infarto. El defecto se encuentra en el
territorio de distribución de la arteria coronaria descendente anterior.
 Fig. A.16 Infarto basal inferior. Una vez más, compare los pares de imágenes de estrés y
de reposo en los rectángulos. Hay un defecto fijo en la pared que permanece tanto en las
imágenes de estrés (flechas discontinuas) como en las de reposo (flechas continuas). La
falta de reversibilidad es compatible con un infarto de la pared inferior.

Gammagrafía tiroidea

• Las gammagrafías tiroideas se utilizan para:

• Determinar el funcionamiento de los nódulos tiroideos.
• Ayudar a diferenciar la enfermedad de Graves del bocio nodular tóxico (enfermedad
de Plummer).
• Diagnosticar la tirotoxicosis.
• Obtener imágenes de metástasis de un cáncer de tiroides.
• Ocasionalmente, establecer que una masa mediastínica es de origen tiroideo.
• Una gammagrafía tiroidea es una imagen de la glándula tiroides. Pueden combinarse con
una medición de la captación tiroidea radiactiva, que es una medida de la capacidad
funcional de la glándula para concentrar y eliminar yodo.
 • La gammagrafía tiroidea se realiza con yodo radiactivo o pertecnetato de Tc-99m. Tanto el
yodo como el pertecnetato quedan atrapados en la glándula tiroides. El radiofármaco
puede administrarse por vía oral o, con menor frecuencia, por vía intravenosa.
• La glándula tiroides normal tiene forma de mariposa y su captación del radiotrazador es
homogénea (fig. A.17).
• Los pacientes con hipertiroidismo presentan una captación tiroidea elevada, mientras que
los pacientes con hipotiroidismo presentan una captación reducida. El intervalo normal de
captación tiroidea varía, pero suele situarse entre el 10 y el 35%. Los estudios de captación
radiactiva se han sustituido en gran medida por análisis de sangre para determinar la tiroxina
(T4) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Fig. A.17 Gammagrafía tiroidea normal. La glándula tiroides normal tiene forma de
mariposa y es homogénea en su captación del radiotrazador. Consta de lóbulos derecho e
izquierdo y un istmo (flecha) que une ambos. D, lado derecho del paciente.

Nódulos tiroideos

• Los nódulos tiroideos son frecuentes. Son más frecuentes en las mujeres que en los
hombres. Su frecuencia aumenta con la edad, por lo que un nódulo solitario en una persona
joven es más preocupante que en una persona mayor.
• Los nódulos con una actividad aumentada muestran una mayor captación (nódulos
calientes) en comparación con el resto de la glándula tiroides, cuya función puede estar
 suprimida por el nódulo caliente.
• Los nódulos de actividad disminuida muestran una captación disminuida o nula
(nódulos fríos) en relación con el resto de la glándula tiroides.
• Alrededor del 85% de los nódulos tiroideos son fríos, mientras que el 15% son calientes o
templados. La inmensa mayoría de los nódulos fríos (85%) son benignos, mientras que
el 95% de los nódulos calientes son benignos. La ecografía, combinada con la punción-
aspiración con aguja fina, se utiliza para diagnosticar definitivamente el cáncer de tiroides en los
nódulos fríos (fig. A.18).

Fig. A.18 Nódulos calientes y fríos en la gammagrafía tiroidea. Los nódulos tiroideos
son frecuentes, a menudo múltiples, y ocurren especialmente en mujeres mayores. Un
nódulo solitario en una persona más joven es más preocupante por su posible malignidad
que en un individuo mayor. Alrededor del 85% de los nódulos tiroideos son fríos, y el 15%
son calientes o «tibios». Se trata de una glándula multinodular con un nódulo caliente
(flecha continua) en el lóbulo derecho y un nódulo frío (flecha discontinua) que ocupa el
lóbulo izquierdo. Estas lesiones son benignas. D, lado derecho del paciente.

Bocio

• El aumento de tamaño de la glándula tiroides se denomina bocio. Existen muchas causas de

bocio tiroideo, como el bocio no tóxico (bocio coloide multinodular), la enfermedad de Graves, la
enfermedad de Plummer (bocio nodular tóxico) y la tiroiditis de Hashimoto.
• En los bocios coloides multinodulares no tóxicos, la glándula está agrandada de
tamaño y capta el radiotrazador de forma heterogénea. En la enfermedad de Graves, la
 glándula está aumentada de tamaño y la captación es uniforme y aumentada. La glándula
tiroides también puede estar agrandada en la fase inicial de la tiroiditis (fig. A.19).

Fig. A.19 Bocio no tóxico, enfermedad de Graves y tiroiditis en gammagrafías

tiroideas. (A) En el bocio coloide multinodular no tóxico, la glándula está aumentada de
tamaño y capta el radiotrazador de forma heterogénea. (B) La enfermedad de Graves
muestra una glándula agrandada con una distribución uniforme e intensa del trazador. La
captación tiroidea es elevada debido al hipertiroidismo. (C) La glándula tiroides también
puede estar aumentada de tamaño en la fase inicial de la tiroiditis. En este caso, la
captación es baja debido al hipotiroidismo.

Cáncer de tiroides

• El cáncer de tiroides suele presentarse como un nódulo solitario dominante. La presencia de

múltiples nódulos reduce la probabilidad de malignidad (fig. A.20).
• Las exploraciones radioisotópicas también pueden demostrar metástasis de un carcinoma
tiroideo a distancia de la propia glándula. Los carcinomas foliculares y papilares de tiroides
pueden mostrar una mayor captación del trazador en los pulmones, los ganglios linfáticos y el
esqueleto (fig. A.21).
• El tratamiento con yodo radiactivo también se utiliza en dosis mucho más altas que con
fines de diagnóstico para la ablación de la glándula en la enfermedad de Graves y para el
tratamiento del cáncer de tiroides. El radioisótopo utilizado para el tratamiento suele ser I-131. El
yodo radiactivo también se utiliza en el tratamiento de metástasis de carcinoma tiroideo
procedentes de tumores que demuestran la capacidad de captar el radioisótopo.
Fig. A.20 Carcinoma de tiroides. El cáncer de tiroides se presenta típicamente como un
nódulo solitario dominante. La presencia de múltiples nódulos reduce la probabilidad de
malignidad. Hay un nódulo frío único y grande en el polo inferior derecho de la glándula
(flecha). Dado que la mayoría de los nódulos fríos son benignos, con frecuencia se realiza
una ecografía de confirmación mediante biopsia con aguja fina. D, lado derecho del
paciente.

Fig. A.21 Metástasis pulmonares de cáncer de tiroides visualizadas con radioyodo.

Las gammagrafías con radioisótopos pueden demostrar metástasis de un cáncer de
 tiroides situado a distancia de la propia glándula, especialmente en carcinomas foliculares y
papilares de tiroides. Estas imágenes son del tórax de un paciente que recibió radioyodo.
Hay múltiples focos de aumento de la captación de yodo radiactivo en los ganglios del
cuello (flechas discontinuas) y los pulmones (flechas continuas), metastásicos de un
carcinoma papilar de tiroides resecado previamente. La captación homogénea en el hígado
(H) es normal.

Exploración biliar

Gammagrafía HIDA

• La gammagrafía hepatobiliar se realiza con Tc-99m, que originalmente se acoplaba al

ácido iminodiacético (IDA). Se denominaba gammagrafía HIDA, en la que la H significa
hepática o hepatobiliar. Aunque en la actualidad se pueden utilizar otros radiofármacos, además
del ácido iminodiacético, la prueba sigue denominándose gammagrafía HIDA. La gammagrafía
HIDA es el estudio hepático de medicina nuclear más utilizado.
• La gammagrafía HIDA suele estar indicada en casos de sospecha de colecistitis aguda en
los que un examen ecográfico puede resultar no concluyente. También se utilizan para demostrar
fugas biliares postoperatorias.
• El paciente no toma nada por vía oral durante 3 o 4 h antes del estudio. Tras la inyección
intravenosa, el radiofármaco se une a las proteínas, es absorbido por el hígado y, a continuación,
es excretado rápidamente por el hígado, de forma similar a la bilis.
• En una gammagrafía HIDA normal, los conductos biliares contienen radiotrazador en 10
min y hay radiotrazador en el duodeno en 60 min, lo que indica la permeabilidad del
colédoco. El llenado de la vesícula biliar normal se produce en un plazo de 30-60 min, lo que
confirma la permeabilidad del conducto cístico. Suelen obtenerse imágenes diferidas en varias
horas para reducir los resultados falsos positivos (fig. A.22).
• Salvo raras excepciones, la visualización de la vesícula biliar excluye la colecistitis
litiásica aguda.
• La gammagrafía hepatobiliar es muy sensible y extremadamente específica para la
colecistitis aguda (fig. A.23). Uno de sus inconvenientes es que puede tardar varias horas en
realizarse y un paciente agudamente enfermo puede necesitar un diagnóstico antes. Se puede
administrar sulfato de morfina por vía intravenosa para acortar el tiempo necesario para
completar el estudio.
• La morfina provoca la constricción del esfínter de Oddi, aumentando la presión en el
colédoco y acelerando el llenado del conducto cístico. La vesícula biliar debería llenarse
normalmente a los 30 min de la administración de morfina.
• La gammagrafía hepatobiliar también se utiliza para demostrar fugas biliares en pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica, trasplante hepático o traumatismos. Tras la inyección
del radiofármaco, se explora el abdomen para obtener imágenes del radiotrazador fuera de los
límites normales del sistema biliar (fig. A.24).
Fig. A.22 Gammagrafía HIDA normal. En una gammagrafía HIDA normal, los conductos
biliares (flecha continua) contienen radiotrazador en 10 min, y hay radiotrazador en el
duodeno y en el intestino delgado (ID) a los 60 min, lo que indica la permeabilidad del
colédoco. El llenado de la vesícula biliar normal (flecha discontinua) se produce en un plazo
de 30 a 60 min, lo que confirma la permeabilidad del conducto cístico. Pueden obtenerse
imágenes diferidas en varias horas para reducir los resultados falsos positivos. D, lado
derecho del paciente; H, hígado.
Fig. A.23 Gammagrafía HIDA en la colecistitis. La vesícula biliar no se llena de
radiotrazador. En su lugar, hay un área fotopénica del hígado (H) en la localización de la
vesícula biliar (flecha discontinua). No hay llenado del conducto cístico, pero sí del
colédoco (flecha continua) y paso de trazador hacia el intestino delgado (ID). La
obstrucción del conducto cístico y la ausencia de llenado de la vesícula biliar en un
paciente sintomático es compatible con una colecistitis aguda. D, lado derecho del
paciente.
 Fig. A.24 Gammagrafía HIDA que muestra una fuga biliar. La gammagrafía hepatobiliar
también se utiliza para demostrar fugas biliares en pacientes que se han sometido a una
colecistectomía laparoscópica, a un trasplante de hígado (H) o que han sufrido un
traumatismo. Tras inyectar el radiofármaco, se explora el abdomen para obtener imágenes
del radiotrazador fuera de los límites normales del sistema biliar. En este paciente, el
radiotrazador se observa en la fosa de la vesícula biliar (flecha continua) y en la bolsa de
un drenaje insertado en el lugar de la colecistectomía (flecha discontinua). La visualización
del trazador fuera del sistema ductal o del intestino es un indicio de fuga biliar. D, lado
derecho del paciente.

Exploraciones de hemorragias digestivas

• La localización de la hemorragia digestiva baja puede ser problemática mediante endoscopia o

estudios de imagen.
• La localización de la hemorragia puede lograrse utilizando Tc-99m unido a hematíes. Con
frecuencia se realiza un estudio de flujo inicial y la obtención de imágenes estáticas del
abdomen suele durar unos 90 min. Solo se necesitan entre 2 y 3 cm3 de sangre extravasada para
la detección (fig. A.25).
• Los estudios anormales muestran un foco extravascular, pero intraluminal, de aumento de
la captación del radiotrazador, que sigue aumentando con el tiempo. Dado que la sangre irrita el
intestino, el peristaltismo es más rápido de lo normal. El área de captación aumentada debe
moverse a través del intestino en el transcurso de imágenes seriadas (fig. A.26).
Fig. A.25 Gammagrafía de hemorragia digestiva normal. Los hematíes del propio
paciente se marcan con un radiotrazador y se explora el abdomen. Normalmente puede
encontrarse actividad en el corazón (C), el hígado (H), la aorta (flecha discontinua) y las
arterias iliacas (flechas continuas). Los estudios anormales muestran un foco de mayor
actividad en el intestino, que se desplazará en las imágenes seriadas debido al movimiento
peristáltico del intestino.

Fig. A.26 Gammagrafía de hemorragia anormal. Se observa una acumulación anormal

de radiotrazador en la fosa iliaca derecha (círculo) en este paciente que sangra por
diverticulosis derecha. El foco de captación aumentada se desplazó a través del intestino
grueso en las imágenes seriadas. La actividad del radiotrazador se observa en los vasos
principales. Ao, aorta; C, corazón; H, hígado; I, arterias iliacas.
Tomografía por emisión de positrones

• La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) opera

a nivel molecular para producir imágenes 3D que describen los procesos bioquímicos y
metabólicos del organismo. Para ello se utiliza un radioisótopo que produce un positrón
(electrón positivo) unido a un fármaco diana.
• Los radioisótopos utilizados en la PET son el flúor-18, el carbono-11 y el oxígeno-15.
Estos isótopos tienen semividas cortas (todas inferiores a 2 h) y como se producen en un
ciclotrón, los primeros aparatos de PET necesitaban un ciclotrón in situ. El flúor-18 tiene la
ventaja de poder producirse en un ciclotrón externo.
• El fármaco diana más utilizado en la exploración PET es un análogo de la glucosa denominado
fluorodesoxiglucosa (FDG). La concentración de este análogo de la glucosa en los tejidos
corporales proporciona una medida de la actividad metabólica.
• Muchos aparatos de PET incorporan la presencia de un aparato de TC que permite la fusión
(también denominada corregistro) del conjunto de datos PET funcionales sobre el
conjunto de datos anatómicos de las imágenes de la TC. Las exploraciones PET y de TC se
realizan secuencialmente sin mover al paciente, lo que minimiza el movimiento del paciente entre
los dos estudios y mejora la calidad de la imagen.
• Mediante la fusión de las imágenes PET y TC, se determina la localización anatómica de la
anomalía funcional (fig. A.27).
• Las exploraciones PET son similares a las SPECT, salvo que en estas últimas se mide
directamente la radiación gamma emitida por el radiotrazador, mientras que los trazadores
PET producen positrones.
 Fig. A.27 Imagen de fusión PET/TC. Mediante la fusión de las imágenes de PET y TC se
puede determinar la localización anatómica de la anomalía funcional. La TC (izquierda) se
superpone a la imagen PET (derecha) para formar la imagen de fusión PET/TC (centro). La
captación de FDG se representa mediante intensidades variables de color rojo. Se observa
una captación normal en el hígado (H) y una excreción normal a través de los riñones
(flechas) hacia la vejiga (V). Cuanto más concentrada es la captación, más intenso es el
color rojo.

Usos de la PET

• La exploración por PET se utiliza con mayor frecuencia en el diagnóstico y seguimiento del
tratamiento del cáncer. Se utiliza con frecuencia para localizar metástasis ocultas de un
tumor conocido o para detectar recidivas. Las exploraciones PET oncológicas constituyen un
gran porcentaje del uso clínico de la PET.
• Algunos tipos de tumores captan más radiotrazador que otros y se denominan tumores
ávidos de FDG.
• Debido a su capacidad para medir la función, los aparatos de PET también
se utilizan para analizar la función cerebral y cardiaca y para medir el flujo
sanguíneo regional.
• En el cerebro, las zonas de alta actividad del radiotrazador
corresponden a zonas de mayor actividad cerebral. Mediante
compuestos que se unen a determinados neurorreceptores cerebrales, la PET
se ha utilizado para estudiar trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias.
También se ha utilizado ampliamente en la enfermedad de Alzheimer y la
epilepsia.
• En el corazón, las exploraciones de la PET se están utilizando en el
diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria, en parte porque
ofrecen una resolución superior a las imágenes de perfusión. Las
zonas completamente infartadas pueden diferenciarse de la isquemia
utilizando tanto la perfusión como la PET. Esta diferenciación es importante a
la hora de determinar la pauta de tratamiento, ya que el intento de
revascularización de un músculo completamente infartado aporta pocos
beneficios.

Cuestiones de seguridad y aparatos de PET

• La PET expone al organismo a radiaciones ionizantes. Cuando se combina con una TC, que
también utiliza radiación ionizante, la dosis de radiación puede ser significativa. Como ocurre con
todas las pruebas diagnósticas que utilizan radiaciones ionizantes, deben sopesarse los beneficios
que aportan los datos obtenidos de la prueba frente a sus riesgos potenciales.
• Pueden producirse falsos positivos en procesos inflamatorios, así como en neoplasias
benignas y en tejido hiperplásico pero benigno, todos ellos ávidos de FDG (fig. A.28).
 • Pueden producirse resultados falsos negativos si el tumor es muy pequeño, se ha necrosado
o está compuesto por determinados tipos celulares, como el carcinoma de próstata, algunos
cánceres de tiroides, los cánceres lobulillares de mama, los carcinomas hepatocelulares bien
diferenciados y algunas metástasis esqueléticas.

Fig. A.28 Cicatriz de una herniorrafia con avidez de FDG. La PET se utiliza con mayor
frecuencia para diagnosticar o confirmar neoplasias malignas. Pueden producirse falsos
positivos en procesos inflamatorios, en neoplasias benignas y en tejido hiperplásico, pero
benigno, todos los cuales muestran avidez de FDG. Este paciente había sido sometido
previamente a una herniorrafia en el lado derecho (flecha continua). La imagen de fusión
PET/TC (centro) muestra una intensa captación en la reacción inflamatoria que rodea el
lugar de la reparación (flecha discontinua).

Imágenes de PET

• Existe una captación fisiológica (normal) de FDG en las glándulas salivales, la tiroides, la grasa
parda, el timo, el hígado, el tracto gastrointestinal, los riñones y la vejiga urinaria, y el útero (v.
fig. A.27).
• Las lesiones ávidas de FDG son aquellas que muestran una captación anormalmente
aumentada del radiofármaco (figs. A.29 y A.30).
• En el cuadro A.1 se enumeran los tumores especialmente ávidos en captar FDG durante las
exploraciones PET.
 Fig. A.29 Exploración PET positiva: carcinoma broncogénico. Se observa una lesión
ávida de FDG en el lóbulo superior derecho (flecha blanca) en esta PET/TC coronal
reformateada (centro), confirmando la naturaleza maligna sospechada de esta lesión. Se
trataba de un adenocarcinoma de pulmón. Se observa una adenopatía metastásica en la
región supraclavicular izquierda (flecha negra).

Fig. A.30 Exploración PET positiva: carcinoma broncogénico con metástasis. Una
gran masa hiliar derecha (flecha discontinua) capta ávidamente FDG y representa un
carcinoma broncogénico (centro). Menos evidente en la TC sola era una metástasis
ganglionar supraclavicular derecha (flecha continua). La PET es especialmente útil para
detectar metástasis ocultas.

CUADRO A.1
Tumores ávidos de FDG
Cáncer de pulmón.
Cáncer de mama.
Recidivas del cáncer de colon.
Metástasis ganglionares de cánceres de cabeza y cuello.
Necrosis tumoral cerebral frente a tumor residual o recurrente.
Cáncer de páncreas.
Estadificación del linfoma.

Puntos clave

• Un isótopo radiactivo (radioisótopo) es una forma inestable, producida natural o

artificialmente, de un elemento que emite radiación desde su núcleo al descomponerse.
• Los radiofármacos son combinaciones de radioisótopos unidos a un fármaco con
propiedades de unión que le permiten concentrarse en determinados tejidos corporales.
• Los isótopos inestables intentan alcanzar la estabilidad mediante el proceso de división (fisión)
o emitiendo partículas (partículas alfa o beta) y/o energía (rayos gamma) en forma de
radiación. Los electrones con carga positiva se denominan positrones.
• La semivida física es el tiempo necesario para que el número de átomos radiactivos de una
muestra disminuya en un 50%, y es una propiedad inherente al radioisótopo. La mayoría de los
radioisótopos para uso médico deben tener semividas de horas o días.
• El radioisótopo más utilizado es el Tc-99m, con una semivida de 6 h. Se desintegra emitiendo
rayos gamma de baja energía.
• Una cámara gamma utiliza uno o varios detectores de centelleo formados por cristales que
centellean (luminiscencia) en respuesta a los rayos gamma emitidos por el paciente.
• La tomografía computarizada por emisión de fotón único se realiza utilizando una
cámara gamma para adquirir múltiples imágenes bidimensionales desde múltiples ángulos, que
luego se reconstruyen por ordenador en un conjunto de datos tridimensionales.
• La gammagrafía ósea es el método de cribado de elección para la detección de la enfermedad
metastásica ósea. El Tc-99m MDP se deposita en mayor concentración en las zonas de mayor
recambio óseo. La gammagrafía ósea con radionúclidos es sensible (60-90%) para las metástasis,
pero no específica.
• La angiografía pulmonar por TC (AP-TC) ha sustituido en gran medida a las exploraciones
nucleares en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica pulmonar. Si la radiografía de tórax
es normal, la gammagrafía V/Q puede ser diagnóstica. Si la radiografía de tórax es anormal, se
suele realizar una AP-TC.
• Los émbolos pulmonares deben producir un desajuste segmentario en la gammagrafía V/Q,
en el que la perfusión está ausente, pero la ventilación se mantiene.
• Las gammagrafías cardiacas se utilizan para detectar la isquemia y el infarto de miocardio, y
para determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el movimiento regional de la
pared y el volumen ventricular izquierdo telesistólico.
• Las gammagrafías tiroideas se utilizan para determinar el funcionamiento de los nódulos
tiroideos, para ayudar a diferenciar la enfermedad de Graves del bocio nodular tóxico y la
tirotoxicosis, y para obtener imágenes de las metástasis del cáncer de tiroides. Las gammagrafías
tiroideas suelen combinarse con una medición funcional de la actividad tiroidea denominada
captación tiroidea.
• La gammagrafía biliar más utilizada se denomina genéricamente gammagrafía HIDA. La
gammagrafía HIDA suele estar indicada en casos de sospecha de colecistitis aguda en los que un
examen ecográfico puede resultar no concluyente. También se utiliza para demostrar fugas
biliares postoperatorias.
• Las exploraciones nucleares de hemorragias digestivas pueden ayudar a localizar
hemorragias en el tracto gastrointestinal inferior mediante la obtención de imágenes del abdomen
tras administrar hematíes marcados al paciente.
• La tomografía por emisión de positrones (PET) opera a nivel molecular para producir
imágenes tridimensionales que describen los procesos bioquímicos y metabólicos del organismo.
La PET se utiliza sobre todo en el diagnóstico y el seguimiento del tratamiento del cáncer, pero
también se emplea en la obtención de imágenes cardiacas y cerebrales.
• La molécula diana más utilizada en la exploración PET es un análogo de la glucosa llamado
fluorodesoxiglucosa (FDG) (denominado FDG-PET).
• Los aparatos de PET actuales incorporan la presencia de un aparato de TC, que permite la
fusión (denominada corregistro) del conjunto de datos PET funcionales sobre el conjunto de datos
anatómicos de imágenes de la TC.
Índice alfabético

Los números de página seguidos de f indican figuras, los seguidos de t indican tablas y los seguidos de c
indican cuadros.

Abdomen

aire extraluminal, identificación, 161–170, 161c, 170c

del lactante, radiografías convencionales, 359f, 359c

distribución normal del gas y el líquido, 131t

imágenes axiales potenciadas en T1 y potenciadas en T2, 239f

normal, 140–148, 140c

identificación, 128–139, 128c, 139c

radiografías convencionales, 128–132

Ablación

no térmica, 370

química, 370

Absceso

aspiración percutánea y colocación de un drenaje, 372–373, 373f, 373c

mamario, 395–396, 396f

Acceso

de catéteres tunelizado, 365f

venoso central, acceso venoso guiado por imagen, 364–365

beneଁcios y riesgos potenciales, 365

procedimiento, 364–365, 364f–365f, 365c

Accidente

cerebrovascular, 333–336, 334f, 334c, 335f, 335t, 346c

agudo, 321t

trombectomía mecánica, 379–380, 379f

hemorrágico, 336, 336f, 336t

isquémico, 334–336, 334c, 335f, 335t

isquémico transitorio, 345t

Ácido hepatoiminodiacético, 206

Acortamiento de una fractura, 288

Acroosteolisis, 255f

Activación cardiaca, 416

Acumulaciones, 46t

Adenocarcinoma, 102, 102t

pancreático, 190, 190f, 190c

productor de mucina, 176, 176f, 176t

Adenoides, hipertrofia, 352, 352f, 352c

Adenopatía, 198–200

hiliar, carcinoma broncogénico y, 103, 103f

linfoma, 198–200, 198f, 198c

mediastínica, 103, 103f

anterior, 15f

Adherencias pleurales, neumotórax con, 304–305, 305f

Aerofagia, 130f, 130c

Agujero intervertebral, 272f

Aire

como densidad básica, 2f

extraluminal

aire

extraperitoneal, 166, 166f

causas, 166

signos, 166c

libre intraperitoneal, 161–166, 161c

aire debajo del diafragma, 161–163, 162f, 162c, 163f, 163c

causas, 165–166

visualización de la pared intestinal, 164, 164f, 164c

visualización del ligamento falciforme, 164–165, 164f–165f, 165t

en el sistema biliar, 169–170, 169f, 169c

en la pared intestinal, 166–168, 167f

causas y relevancia, 167–168, 168f, 168c

signos, 167t

visualización de ambos lados, 164, 164f, 164c

identificación, 161–170, 161c, 170c

extraperitoneal, 166, 166f

causas, 166

signos, 166c
libre intraperitoneal, 161–166, 161c

aire debajo del diafragma, 161–163, 162f, 162c, 163f, 163c

causas, 165–166

visualización

de la pared intestinal, 164, 164f, 164c

del ligamento falciforme, 164–165, 164f–165f, 165t

retroperitoneal, 166

Algoritmo, 46t

Amígdalas, hipertrofia, 352

Ampollas, 108

Anatomía

cardiaca normal, identificación, 22–33, 25f

pulmonar normal, 11–21, 11f, 20c–21c

Anencefalia, 218, 218f

Aneurisma(s)

aórticos, 123–125

abdominales, ecografía, 210, 210f, 210c

calcificación, 172, 172f, 172t

reparación endovascular del aneurisma (REVA), 376–377, 376c, 377f

torácicos, 123–124, 123f–124f

calcificación, 172

rotura, 337

sacular, 337, 337f, 346c

Angiografía

con RM (ARM), 337

coronaria por TC (ACTC), anatomía normal, 28–30, 28f–29f, 30c

por TC, en la hemorragia digestiva baja, 188–189, 189f

pulmonar, por TC, 105

Angiopatía amiloide, 337c

Angulación de una fractura, 287

Ángulos costofrénicos

obliteración, 17, 62–63, 62f–63f, 63c

posteriores, 17

Anillo

de Schatzki, 180f, 180c

fibroso, 271–272, 272f

Anomalías

gastrointestinales, identificación, 179–200, 179c, 199c–200c

hepatobiliares, 190–195

carcinoma hepatocelular (hepatoma), 194, 194f, 194c

cirrosis, 192–193, 192f, 192c–193c

consideraciones generales, hígado, 190–191, 191f

hemangiomas cavernosos, 194–195, 195f, 195c

infiltración grasa hepática, 191–192, 191f, 191c, 192f

lesiones hepáticas ocupantes de espacio, 193

metástasis, 193–194, 193c, 194f

quistes hepáticos, 195, 195f

Anterolistesis, 275

Aorta

ascendente

disección, 124, 124f

en la tomografía computarizada, 26, 26f

normal, 23f, 23c

coartación, 22

descendente, 23f, 23c

disección, 124

en la tomografía computarizada, 26, 26f

normal, 23f, 23c

en la enfermedad cardiovascular hipertensiva, 120

Apendicitis, 187–188, 188f, 188c

ecografía, 220, 220f, 220c

Apendicolito, 187–188, 188f

Apófisis

espinosa, 272f

transversa, 272f

Aracnoides, 328t

Archivo, comunicación y almacenamiento de imágenes (PACS, Picture Archiving, Communications and

Storage), 2

Arritmias, 82

Arteria(s)
carótidas, 225

comunes, izquierda, 25f

circunfleja, 29, 29f

coronaria(s)

calcificación, 28, 28f

derecha (ACD), 28, 29f

descendente anterior izquierda, 29, 29f

dominancia, 30

izquierda (ACI), 29, 29f

principales, 28, 28f

descendente posterior, 29, 29f

innominada, 25f

periféricas, 225–226, 225c

pulmonar

izquierda, en la tomografía computarizada, 26, 26f

principal, 23f, 23c

en la tomografía computarizada, en la hipertensión arterial pulmonar, 120–121

subclavia(s)

catéteres mal colocados, 83, 83f

izquierda, 25f

Arteriografía

acceso arterial, 362–364, 362c, 363f

gastrointestinal, 373–375, 374f, 374c

Arteriopatía coronaria, 30, 33c, 125–126, 125f

Articulación(es)

anatomía, 248–249

apofisarias, 274

de las carillas articulares (facetarias), artritis, 274–275, 275f

enfermedades, 258–269

neuropática, 262–263

uncovertebrales, 274, 275f

verdaderas, 249f

Artritis

clasificación, 259–260, 259f, 259t

erosiva, 259t, 260, 260f, 264–265, 265c

hipertrófica, 259–264, 259t, 260f

infecciosa, 259t, 260, 260f, 267–269, 267f, 267c

reumatoide, 265–266, 265f, 265c, 266f

de las articulaciones de las carillas, 274–275, 275f, 275c

enfoque, 258–269, 258t

erosiva, 259t, 260, 260f, 264–265, 265c

hipertrófica, 259–264, 259t, 260f

infecciosa, 259t, 260, 260f, 267–269, 267f, 267c

no piogénica, 268

psoriásica, 266–267, 267f, 267c

reumatoide, 60, 265–266, 265f, 265c, 266f

séptica, 267, 267f

Artropatía

de Charcot (articulación neuropática), 262–263, 262c, 263f, 263c

por pirofosfato, 264, 264f, 264c

Artrosis

erosiva, 262, 262f

primaria, 260–261, 260f, 260c, 261f

secundaria, 261, 261c, 262f, 262c

Ascitis

ecografía, 220, 220f

por derrame pleural, diferenciación, 193f, 193c

Asma, 351, 351f, 361c

atelectasia y, 45

Aspecto

«en pista de esquí», 63f, 63c

«en resorte», en el enema de bario, 186, 186f

Aspiración, 37, 37f, 72–73, 73f, 73t, 179

de cuerpos extraños, atelectasia obstructiva, 51t

Atelectasia(s), 50–58, 50c–51c, 57c–58c

adhesiva, 51t, 52–53

carcinoma broncogénico, 103

colocación incorrecta del tubo endotraqueal, 80

del lóbulo
inferior, 55, 55f, 55c

medio derecho, 56, 56f

superior

derecho, 54, 54f

izquierdo, 55, 55f

del pulmón

derecho, 56f

izquierdo, 57f

desplazamiento, 46f, 46t

neumotórax, 45, 46f, 46t

obstructiva, 45, 50–52, 50c, 51t

del lóbulo

inferior, 55, 55f, 55c

medio derecho, 56, 56f

superior

derecho, 54, 54f

izquierdo, 55, 55f

patrones de colapso, 54–56, 54c

pasiva, 51t, 52, 52f, 52c

patrones de colapso, 54–56, 54c

por cicatrización, 51t, 53–54, 54f

redondas, 53, 53f

resolución, 56
 subsegmentarias, 51t, 53, 53f, 53c

tipos, 50–56, 51f, 51t

adhesiva, 51t, 52–53

cicatrización, 51t, 53–54, 54f

obstructiva, 50–52, 50c, 51t

pasiva, 51t, 52, 52f, 52c

redonda, 53, 53f

subsegmentaria, 51t, 53, 53f, 53c

Atenuación, definición, 345t

Aterosclerosis, 123

Atresia esofágica, 361c

con/sin fístula traqueoesofágica, 360–361, 360f, 360c

Atrofia cerebral, 341, 341f, 346c

Aurícula

derecha

catéteres mal colocados, 82, 82f

tomografía computarizada, 27, 27f

izquierda

aumentada de tamaño, 23c

normal, 23c

tomografía computarizada, 27, 27f

Barotrauma, tratamiento del, complicaciones, 350t, 361c

Barro biliar, 205, 205f

Bazo

organomegalia, 136–137, 137f

tomografía computarizada, 144–145

traumatismos, 302, 313c, 315, 316f, 316c, 320c

Biopsia

con aguja gruesa, 368

ecoguiada, 393

guiada por imagen

nódulo pulmonar, 369, 369f, 369c

principio general, 368, 368c

Bobinas

correctoras, 237f

de gradiente, 237f

de radiofrecuencia, 237f

para el aparato de RM, 237–238, 237f

Bocios, 418, 418f

subesternales, 93, 94f

Bomba de balón de contrapulsación intraaórtica (BBCIA), 88–89, 89f

Broncoestenosis, 43

Broncogramas aéreos, 34c, 35f, 37, 43c

hemitórax opacificado, 47c

neumonía y, 70, 70f

 Bronconeumonía, 71, 71f, 71t

Bronquiectasias, 108–109, 109f

tuberculosas, 43, 43f

Bronquiolitis, 351, 351c, 361c

Bronquios

en las radiografías torácicas posteroanteriores normales, 11–13

tomografía computarizada, 26, 26f

Bullas, 107–108, 107f

Bursitis olecraniana, en la gota, 266f

CAES. V. Colapso avanzado escafosemilunar (CAES)

Cajas de visualización con iluminación, 2

Calcificación(es)

amorfa, 175–177, 175f–176f, 176t, 176c, 177t

de los cartílagos costales, radiografías abdominales, 135, 135f

en el cerebro, 323, 323f

en las arterias, 173, 173f, 173t

«en palomitas de maíz», 101, 101f, 175–177, 175f, 176t, 176c, 177t

en ribete, 171–172, 171f–172f, 176f, 177t

fisiológicas, 323, 323f

flebolitos y, 135, 135f

identificación anormal, causas y, 171–178, 171c, 178c

lamelar, 173–175, 173f, 173c, 174f, 175t, 177t

laminar, 173–175, 173f, 173c, 174f, 175t, 177t

lineal o «en vías de tren», 172–173, 173f, 173t, 177t

localización, 177, 177t

patrones, 171–177, 177t, 177c

en ribete, 171–172, 171f–172f, 172t

lamelar o laminar, 173–175, 173f, 173c, 174f, 175t

lineales o «en vías de tren», 172–173, 173f, 173t

tipo nube, amorfa o «en palomitas de maíz», 175–177, 175f–176f, 176t, 176c

tipo nube, 175–177, 176f, 176t, 176c, 177t

Calcio, como densidad básica, 2f

Cálculos, 173–174

biliares, 174, 174f

ecografía, 204–206, 205f–206f

renales, 173–174, 174f

Calidad, control de, mamografía y, 383

Cámara gamma, 7, 405, 406

Cáncer

de mama

riesgo de por vida, 382

tipos, 387t

de próstata, columna y, 278

de tiroides, 419, 419f

Cánulas de traqueostomía, 81, 81f

Capas concéntricas, calcificación, 173f, 173c

Cápsula articular, 249f

Carcinoma

broncogénico, 39–40, 40f, 52, 101–103, 102t

cavitario, 102f

con extensión directa o lesiones metastásicas, 103

hemitórax opacificado y, 47, 47f

presentación

con obstrucción bronquial, 103

en forma de nódulo/masa en el pulmón, 102, 102f

tipos celulares, 102t

colónico, 187, 187f, 187c

de células

«en grano de avena», carcinoma broncogénico y, 102t

grandes, 102t

diseminación linfangítica, 104, 104f, 104c

epidermoide

carcinoma broncogénico y, 102t

esofágico, 180

esofágico, 179–180, 180f

gástrico, 181, 181f

hepatocelular (hepatoma), 194, 194f, 194c

pulmonar de células pequeñas

carcinoma broncogénico y, 102t

linfadenopatía en el mediastino medio, 96f

Carcinomatosis linfangítica, 104, 104f, 104c

Cardiomegalia, 111, 355

causas extracardiacas, 111, 112t

en la radiografía torácica

AP, 112, 112t, 113f

lateral, 113, 113f

principios generales de las imágenes, 22

Cardiopatías

coronariopatía, 125–126, 125f

disección aórtica torácica, 124–125, 124f–125f, 125c

en el adulto, 111–127, 111c, 126c–127c

enfermedad cardiovascular hipertensiva, 119–120, 119f

estenosis

aórtica, 22, 23f, 25f, 121, 121f

mitral, 120, 120f

insuficiencia cardiaca congestiva, líquido en las cisuras del tórax, 16f

miocardiopatía, 121–123

Carilla(s) articular(es)

bloqueadas, 297–298, 298f, 298c

inferior, 272f

Carina, 80, 80f

en la radiografía torácica PA, 80c

Cartílago(s)

articular, 249f

costales, radiografías abdominales y, 135, 135f

Catéteres

centrales de inserción periférica, 83, 83f

de acceso tunelizados y no tunelizados, 365f

de arteria pulmonar, 83–84, 84f

complicaciones, 84

de hemodiálisis, 84–85, 85f

de múltiples luces, 84–85, 85f

de Swan-Ganz, 83–84, 84f

complicaciones, 84

intravasculares, 81–85

centrales de inserción periférica, 83, 83f

de múltiples luces, 84–85, 85f

de Swan-Ganz, 83–84, 84f

complicaciones, 84

venosos centrales, 81–83, 82f–83f, 83c

venosos centrales, 81–83, 82f–83f, 83c

Cavidad(es), 107–108

de los pulmones, 108, 108f, 108t

tuberculosa, 42f
Cayado aórtico, 25, 25f

Cefaleas, 321t

Cefalización, 117

Centelleo, 406

Cerebro, 321, 321t

anatomía normal, 322–324, 322f–323f, 323c

imágenes de resonancia magnética, 324–325, 324f, 325t

traumatismos, 325–327

lesión axonal difusa, 331–332, 332f, 332c

Chasis

fotosensible, 2

o placa fotosensible, 2

Cifótica, deଁnición, 270f

Cirrosis, 192–193, 192f, 192c–193c

Cisuras

en la radiografía torácica lateral, 16, 16f

en la tomografía computarizada, 19–20, 19f–20f

líquido en, edema intersticial pulmonar y, 115, 115f

Claudicación neurógena, 277c

Claustrofobia, aspectos de seguridad de la RM, 243

Coartación de aorta, 22

Cola de caballo, 272

Colangiopancreatografía con resonancia magnética del sistema biliar, 196, 196f

Colapso avanzado escafosemilunar (CAES), 264f

Colecistitis

aguda, ecografía, 204–206, 205f, 205c, 206f

alitiásica, 206

litiásica aguda, 205–206

Colitis, 187, 187f, 187c

Colonografía por TC, 186, 186f

Columna

anomalías no traumáticas, 270–282, 270c, 281c–282c

aspecto normal en la RM, 272–273, 272f, 272c–273c

dolor de espalda y, 273

fracturas por compresión, 276–277, 277f, 277c

ligamentos, 272, 272t

lumbar «en caña de bambú», 281, 281f

neoplasias malignas, 278–279, 278f, 278c

normal, 270–272, 270f–272f

torácica, 16–17, 16f

Condrocalcinosis, 263–264, 264f

Conducto(s)

biliar normal, ecografía, 206–207, 206f

cístico, obstrucción, 206, 206f

deferentes, calcificación, 173, 173f, 173t

nutricios, 284
frente a fractura, 284f

Cono medular, 272

Consolidación

ausencia, 295

defectuosa, 295

Contraste

administrado por vía oral, 182

intravenoso en la TC, 140, 140c

oral

en la TC, 140c, 141–143, 141t–142t

traumatismo abdominal y, 314

rectal, traumatismo abdominal y, 314

Contusión(es)

cerebral, 330, 330f

esplénicas, 316f, 316c

hepáticas, 315c

pulmonares, 308, 308f, 308c, 313c

renales, 317c

Convulsiones, 321t

Corazón

contornos, 22, 23f, 23c

en las radiografías, 12f

evaluación, 22, 22c

 posición

en el derrame pleural, 47f, 47t

en la neumonía, 48t

en las atelectasias/neumonectomía, 46t

tamaño

en la estenosis y la insuficiencia valvulares, 24f

normal, 22, 22f, 22c

Cortical articular, 249f, 259

COVID-19. V. Enfermedad(es), por coronavirus 2019 (COVID-19)

Crup, 353, 353f, 353c, 361c

Cuello, partes blandas del, 352–353, 352f

Cuerpo(s)

extraños ingeridos, 353–355, 354f, 354c, 361c

lúteo, 214

vertebral, 270–271, 270f, 272f

DCAI. V. Desfibriladores cardiacos automáticos implantables (DCAI)

DECF. V. Deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur (DECF)

Deformidad «de lápiz en copa», 267f, 267c

Deglución, mecanismo de la, estudio del, 179

Densidad(es)

cinco básicas, 2, 2f, 9c–10c

en el neumotórax y las atelectasias, 46t

mamaria, 385

más blancas, 3c

más oscuras, 3c

metal, 2f

ósea

cambios, 250t

disminuciones focales, 256–258

enfermedad(es)

de Paget, 253, 253f, 253c

metastásica

osteoblástica, 250–251, 250f–251f, 251c, 257t

osteolítica, 251c, 256–257, 256f, 256c, 257f, 257t, 257c

que afectan a la, 249–250

que aumentan la, 250–253, 250f

que disminuyen la, 253–258

hiperparatiroidismo, 254–255, 254t, 255f, 255c

mieloma, 257–258, 257f, 257c, 258f

necrosis avascular, 252–253, 252f, 252t, 253f

osteomielitis, 258, 258f, 258c, 267f

osteoporosis, 254, 254f

rango limitado, 2

Derivación

portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), 371–372, 371f–372f, 372c

ventriculoperitoneal, 340

Derrame(s)

laminares, 66, 66f

loculados, 65–66, 65f

pericárdico, 111, 112f, 233, 233f, 233c

causas, 111c

pleural, 59–68, 68c, 232, 232c, 232f

ascitis, diferenciación, 193f, 193c

borramiento de los ángulos costofrénicos, 17

carcinoma broncogénico y, 47, 47f, 103

causas, 59–60, 59t

edema intersticial pulmonar y, 116, 116f, 116c

en la insuficiencia cardiaca congestiva, 116, 116f

especificidad de la lateralización, 60, 61c

hemitórax opacificado, 47, 47f

identificación de los diferentes aspectos, 61–67

derrame(s)

laminares, 66, 66f

loculados, 65–66, 65f

subpulmonar, 61, 61f, 61t, 61c

hemitórax opacificado, 65, 65f

hidroneumotórax, 67, 67f, 67c

obliteración de los ángulos costofrénicos, 62–63, 62f–63f, 63c

pseudotumores cisurales, 66, 66f

signo del menisco, 63–65, 63f, 63c, 64f, 65c

modalidades para la detección, 59

tipos, 60

subpulmonares, 61, 61f, 61t, 61c

tuberculoso, 42f

Desfibriladores cardiacos automáticos implantables (DCAI), 88, 88f

Desintegración radiactiva, 405, 406t

Deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur (DECF), 356, 356f

Detectores de centelleo, 406

DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual), 254

Diafragma

aire debajo, 161–163, 162f, 162c, 163f, 163c

en la radiografía torácica lateral, 17, 17c

traumatismos, 319, 319f, 320c

Dificultad respiratoria del recién nacido, 347–350

Dilatación

intestinal focal, 151f

postestenótica, 121

Discitis de la columna, 279–280, 279c, 280f

Discos

herniados, 273–274, 273f, 273c, 274f

intervertebrales, 271–272, 272f, 272c

Disecciones aórticas, 30, 33c

torácicas, 124–125, 124f–125f, 125c

Diseminación linfangítica, 41

del carcinoma, 104, 104f, 104c

Displasia del desarrollo de la cadera (DDC), 228–229, 229f

Dispositivos

cardiacos, 86–89

bomba de balón de contrapulsación intraaórtica, 88–89, 89f

desfibriladores cardiacos automáticos implantables, 88, 88f

marcapasos, 86–88, 87f, 87c, 88f

eléctricos, aspectos de seguridad en la RM, 244

mecánicos, aspectos de seguridad en la RM, 244

Diverticulitis, 185, 185f, 185c

Divertículo(s), 45t

colónicos, 184, 184c

falsos, 184

Diverticulosis, 184, 184f

en la hemorragia digestiva baja, 188–189

Dolor de espalda, 273

de las vías urinarias, 207–210

Doppler (ecografía), 203–204, 203t, 223

a la cabecera del paciente, 231–234

anatomía normal del útero, 211, 211f

aplicaciones médicas, 204–210

ascitis, 220, 220f

de órganos de la pelvis femenina, 210–216

adenomiosis, 213, 213f

del sistema musculoesquelético, 220–221, 221f, 221c

durante el embarazo, 217–219

anomalías fetales, 218–219, 218f, 219t

ectópico, 217–218, 217f, 217c, 218f, 218c

molar, 219, 219f, 219c

ecografía escrotal, 209–210, 210f

enfermedad pélvica inଂamatoria, 216, 216f, 216c

espectral, 224, 224f–225f

leiomiomas uterinos, 212–213, 212f, 212c

nefropatía médica crónica, 208, 208f

ocular, 234, 234f

para el derrame pleural, 59

para pseudoaneurisma, 226, 226f, 226c

pediatría, 227–231

quistes ováricos, 214–215, 214f, 214c

tipos, 203–204, 203t, 204c

torsión ovárica, 216, 216f

tumores ováricos, 215, 215f, 215c

vascular, 223–225, 223c, 235c

 vejiga urinaria, 209, 209f

Duodeno, 181–182

úlceras, 181–182, 181c, 182f

Duramadre, 328t

ECN. V. Enterocolitis necrosante (ECN)

Eco

con recuerdo de gradiente, 238c

espín, 32

Ecogenicidad en la ecografía, 202, 202t, 202c

Ecografía, 4–5, 5f, 9c–10c, 201–222, 201c, 222c

a la cabecera del paciente, 231–234

aneurismas aórticos abdominales y, 210, 210f, 210c

apendicitis, 220, 220f, 220c

carotídea, 225

con contraste, 221, 221f

del abdomen, 404

y la pelvis, 143t

Doppler, 203–204, 223

color, 223f, 223c, 224f–225f

espectral, 224, 224f–225f

dúplex, 223

efectos adversos o aspectos de seguridad, 204, 204t

hernias abdominales, 219, 219f

mamaria, 383f–384f, 384, 391–392, 391f–392f

niños, 5

ocular, 234, 234f

para la estenosis arterial, 225–226

para la trombosis venosa profunda, 226–227, 227c

sistema biliar y, 204–207

anatomía normal de la vesícula biliar, 204, 204f, 207f

cálculos biliares y colecistitis aguda, 204–206, 205f, 205c, 206f

conducto biliar normal, 206–207, 206f

vascular, 223–225, 223c, 235c

EDD. V. Enfermedad(es), discal degenerativa (EDD)

Edema

alveolar pulmonar, 37, 116–117, 117f, 117c

conଁguración «en alas de murciélago» o «en alas de ángel», 37f

enfermedad difusa del espacio aéreo, 35f

resolución, 117

cerebral, 332–333, 333f, 346c

citotóxico, 332, 333f, 346c

de la médula ósea, en la imagen axial potenciada en T2, 240f

en la imagen axial potenciada en T2, 239, 240f

intersticial pulmonar, 38–39, 114

derrame pleural, 116, 116f, 116c

hallazgos clave, 116c

líneas

A de Kerley, 114–115, 115f

B de Kerley, 114–115, 114f

líquido en las cisuras, 115, 115f

secundario a insuficiencia cardiaca congestiva, 39f

pulmonar

no cardiogénico, 117–119

diferenciación del cardiaco, 119, 119t, 119c

hallazgos de imagen, 118–119, 118f

reexpansión, 118f

reexpansión, 86

vasogénico, 332, 333f, 343, 343f, 346c

Efecto Doppler, 203, 203t

Electroporación, 370

Embarazo

anomalías fetales y, 218–219, 218f, 219t

ecografía, 217c

ectópico, 217–218, 217f, 217c, 218f, 218c

imágenes de resonancia magnética, 244, 244f

molar, 219, 219f, 219c

Embolia pulmonar, 305c

colocación de un filtro en la vena cava inferior, 366–368, 368f

gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar, 412, 412f, 413f, 414c, 414f

submasiva, 366

trombolisis percutánea, 365–366, 365c, 366f

beneficios y riesgos potenciales, 366

indicaciones, 365–366

procedimiento, 366

Embolización de miomas uterinos (EMU), 377–379, 378f, 378c

Empiema, derrame pleural y, 60

Encefalopatía hepática, 372c

Endometriomas, 215, 215f

Endurecimiento, 45t

Enfermedad(es)

ampollosa (bullosa), 305f, 305c

cardiovascular hipertensiva, 119–120, 119f

miocardiopatía hipertrófica, 122

carotídea extracraneal, 321t

de Crohn, 183, 183c, 184f

de Paget, 253, 253f, 253c

del espacio aéreo, 34–44, 34c, 43c–44c

características, 34–36, 35f–36f, 36c

causas, 36–37, 36f–37f

del ovario poliquístico, 214, 214f

discal degenerativa (EDD), 274, 274f

intersticial, 34–44, 34c, 43c–44c

características, 37–38, 37c, 38f, 38c, 39f

causas, 38–43, 38c

predominantemente nodular, 39–41, 40f

predominantemente reticular, 38–39, 39f–40f

reticular y nodular mixta, 41, 41f

metastásica

osteoblástica, 250–251, 250f–251f, 251c, 257t

osteolítica, 251c, 256–257, 256f, 256c, 257f, 257t, 257c

oligometastásica, 370

ósea metastásica, 408, 408f

pediátricas, 347–361, 347c

dificultad respiratoria del recién nacido, 347–350

en partes blandas del cuello, 352–353, 352f

enfermedad pulmonar de la infancia, 351–352

ingestión de cuerpos extraños, 353–355, 354f, 354c

pélvica inflamatoria, ecografía, 216, 216f, 216c

por coronavirus 2019 (COVID-19), neumonía, 73–74, 73f–74f

por depósito de pirofosfato cálcico, 263–264, 264f

pulmonar

crónica de la lactancia (EPC), 347t, 349–350, 349f, 349c

de la infancia, 351–352

del espacio aéreo, 34–44, 34c, 43c–44c

características, 34–36, 35f–36f, 36c

causas, 36–37, 36f–37f

infiltrativa, 37

intersticial, 34–44, 34c, 43c–44c

características, 37–38, 37c, 38f, 38c, 39f

causas, 38–43, 38c

predominantemente nodular, 39–41, 40f

predominantemente reticular, 38–39, 39f–40f

reticular y nodular, 41, 41f

mixta con afectación del espacio intersticial y aéreo, 41

obstructiva crónica, 105–106

parenquimatosa, clasificación, 34, 34c

reactiva de las vías respiratorias, 351, 351f, 351c, 361c

reticulonodular, 41, 41f

tromboembólica, 334

pulmonar, 30, 33c, 104–105, 104f–105f, 105c

Enfisema, 106f

centroacinar (centrolobulillar), 106, 106f

intersticial pulmonar, 309–310, 310f, 313c, 350f, 350t

orbitario, 327

panacinar (panlobulillar), 106, 106f

paraseptal, 106, 106f

subcutáneo, 302–303, 302f, 313c

Enterocolitis necrosante (ECN), 167f, 229–230, 230c, 358–360, 359f, 359c, 361c

Entesofitos, 276

EPC. V. Enfermedad(es), pulmonar, crónica de la lactancia (EPC)

Epiglotitis, 353, 353f, 353c, 361c

Erosiones, 264

Escápula, borde medial, 305c, 307f

Esclerosis múltiple, 344, 344f, 344c

Escroto, ecografías del, 209, 210f

Esófago, 179–180

carcinoma, 179–180

de Barrett, 180

en la tomografía computarizada, 24, 25f

exploración, 179

Esofagografía con vídeo, 179

Esofagograma con bario, 180

Espacio

claro retroesternal, 15, 15f, 15c

pleural

anatomía y fisiología normal, 59, 59c

en el neumotórax y las atelectasias, 46t

preodontoideo, 266f

Esplenomegalia, 137f

Espondilitis anquilosante, 280, 280f, 280c, 281f

Espondilolisis, 275–276, 275f

Espondilolistesis, 275–276, 275f

degenerativa, 276

Esqueleto

apendicular, identificación de las anomalías no traumáticas, 247–269, 247c, 268c–269c

óseo, identificación de traumatismos, 283–300, 299c–300c

Estenosis

aórtica, 22, 23f–24f, 121, 121f

arterial, 225–226

mitral, 22, 120, 120f

pilórica hipertrófica, 231, 231f, 231c

pulmonar, 22

traqueal, 81

vertebral, 276f–277f, 277–278, 277c

Estómago

carcinoma, 181, 181f

niveles líquidos normales, 130

patrón de gas normal, 128

úlceras, 181, 181f, 181c

Estrés farmacológico, 415

Estudio(s)

bifásico, 45t, 179

completo de la columna, 45t

 con bario, 179

de imagen triple (triple descarte), 30

Evaluación de la función de la deglución mediante vídeo, 179

Exploración

con doble contraste, definición, 179

FAST (focused assessment with sonography in trauma), 231–232, 232f, 232c

Extraaxial, definición, 345t

Exudados, 60

FAST. V. Exploración, FAST (focused assessment with sonography in trauma)

Fenómeno del vacío discal, 274f

Fibras de Sharpey, 271–272

Fibrosis

pulmonar idiopática, 39

sistémica nefrogénica (FSN), 244

Fístula(s)

broncopleural, hidroneumotórax, 67

en la enfermedad de Crohn, 183

traqueoesofágica (FTE), atresia esofágica con/sin, 360–361, 360f, 360c

Flebolitos, en las radiografías abdominales, 135, 135f

Fluorodesoxiglucosa (FDG), 7, 421

Fractura(s), 300c

abierta, 288, 288f

acortamiento, 288

aguda, 283–284, 283c

angulación, 287

clavicular, ausencia de consolidación, 295f

completa, 283, 300c

conducto nutricio frente a, 284f

conminutas, 300c

craneales, 325–326, 325f–326f, 346c

basilares, 326, 326f

deprimidas, 326, 326f

lineales, 326

consolidación, 294–295, 294t, 295c

costal, 301–302, 302f, 302c, 313c

cubital, consolidación, 294f

de cadera en el anciano, 293

de Chance, 297, 297f, 297c

de Colles, 290, 290f, 300c

de Jefferson, 296, 296f, 296c

de Jones, 290, 290f

de la cabeza radial, 292, 292f

de la esquina, 358

de la marcha, 291, 300c

de la placa
de crecimiento, 347t, 355–357, 361c

clasificación de Salter-Harris, 355–356, 356f, 356t

epifisaria, clasificación de Salter-Harris, 355–356, 356f, 356t

de las costillas, 301–302, 302f, 302c, 313c

de Salter-Harris, 289, 355–357, 356f, 356t, 357f

de Smith, 290, 290f, 300c

del ahorcado, 296–297, 296f, 296c

del bailarín, 289

del boxeador, 290–291, 291f, 300c

del cráneo, 325–326, 325f–326f, 346c

del escafoides, 291–292, 292f

del esquiador, 289

del velocista, 289

descripción, 285–288, 286t

por el número de fragmentos, 286

por la dirección de la línea de fractura, 286, 286t, 287f

por la relación

con el exterior, 288

de los fragmentos entre sí, 287–288, 287c, 288f

diagonal, 286, 286t, 287f

«en alas de mariposa», 286f

«en rodete» (torus), 283, 283f

«en tallo verde», 283, 283f

en trípode, 327, 327f

errores diagnósticos, 284c, 285f

espiroidea, 286, 286t, 287f

faciales, 326–327, 327f

frecuentes, epónimos, 290–291

frente a placa epifisaria, 284f

identificación, 283–284

incompleta, 283, 300c

línea

de descripción, 286

de dirección, descripción de la fractura según la, 286, 286t, 287f

oblicua, 286, 286t, 287f

orbitaria, 326, 327f

parámetros, 288f

patológica, 298–299, 299f, 300c

por arrancamiento (avulsión), 289, 289f, 289t, 300c

por compresión

de la columna, 276–277, 277f, 277c

osteoporóticas, 277f, 277c

por estrés, 289–290, 289f, 289c, 300c, 410f

secundaria a osteoporosis, 16, 16f

por estallido, 327, 327f, 346c

por insuficiencia, 298, 298f, 298c

 rotación, 288, 288f

segmentaria, 286, 286f

signos indirectos, 294t

simples, 300c

subcapital de la cadera, 293f

supracondílea, 293, 293f

transversal, 286, 286t, 287f

Fractura-luxación de Lisfranc, 291, 291f

Frecuencia de la ecografía, 203

FSN. V. Fibrosis, sistémica nefrogénica (FSN)

FTE. V. Fístula(s), traqueoesofágica (FTE), atresia esofágica con/sin,

Fugas de aire, 350f, 350t

con tubos de drenaje pleural, 85

Función cardiaca, 233–234

Gadolinio, 191, 242, 243f

Galactografía, 395

Gammagrafía

biliar, 419

gammagrafía HIDA, 419, 420f

cardiaca, 414

gammagrafía de perfusión miocárdica, 415, 415f

movimiento de la pared y fracción de eyección, 416, 416f, 417f

con ácido hepatoiminodiacético, 206, 419, 420f

con hematíes marcados con radioisótopos, 189

con radionúclidos, 206

de la hemorragia digestiva, 421, 421f

tomografía por emisión de positrones, 421, 422f

de perfusión miocárdica, 415, 415f

de ventilación/perfusión pulmonar para la embolia pulmonar, 412, 412f, 413f, 414c, 414f

hepatobiliar, 419

ósea, 407, 408f

de triple fase, hígado, 190–191, 191f

gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar para la embolia pulmonar, 412, 412f, 413f, 414c, 414f

metástasis óseas, 408, 408f, 410f

osteomielitis, 410, 411f, 412f

tiroidea, 417, 417f

bocios, 418, 418f

cáncer de tiroides, 419, 419f

nódulos tiroideos, 418, 418f

Ganglioneuromas, 97

Ganglios

linfáticos, calcificación, 176

término, 46t

Gas venoso portal, ecografía, 230f, 230c

Gel de contacto, 201

 Glioblastoma multiforme, 240f, 342, 342f, 346c

Glioma(s)

cerebrales, 342, 342f

«en alas de mariposa», 342

Gonadotropina coriónica humana sérica (β-hCG), 218, 218f

Gota, 266, 266f, 266c

Granulomas, 101

Grasa

como una de las cinco densidades básicas, 2f

en la imagen axial potenciada

en T1 con supresión grasa, 241, 241f

en T2 con supresión grasa, 240, 240f

epicárdica, 28

mediastínica, 28

Guía por imagen, 362

Hamartomas, 101, 101f

Heces en las radiografías convencionales, 130f

HEID. V. Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID)

Helicobacter pylori en las úlceras gástricas, 181

Hemangiomas cavernosos, 194–195, 195f, 195c

Hemartrosis traumática, 292

Hematoma
epidural, 328, 328f, 328t, 346c

extradural, 328, 328f, 328t

intraabdominal, en imágenes potenciadas en T1 y potenciadas en T2, 242f

intracerebral, 329–331, 346c

intrahepático, 315c

intraparenquimatoso, 316c

mediastínico, 312, 312f

periaórtico, 312, 312f

perirrenal, 317c

pulmonar, 308

subcapsular

esplénico, 316c

hepático, 315c

renal, 317c

subdural (HSD), 328, 328c, 329f, 346c

Hemidiafragma

en las radiografías de tórax, 12f

posición

en el derrame pleural, 47t

en la atelectasia/neumonectomía, 46t

en la neumonía, 48t

Hemitórax opacificado, 45–49, 45c, 49c, 65, 65f

atelectasia de la totalidad del pulmón izquierdo, 45, 46f, 46t

derrame pleural masivo y, 45–47, 47f, 47t, 47c

neumonía y, 46–48, 47f, 48c

posneumonectomía y, 48, 48f

Hemopericardio, 312

Hemoperitoneo, 315

Hemorragia

de la matriz germinal, 227–228, 228f, 228c

digestiva, arteriografía y embolización, 373–375, 374f, 374c

en la RM, 241

intracerebral, 329–331, 336f

intracraneal, 327–331, 327f

hematoma

epidural, 328, 328f, 328t

intracerebral, 329–331

subdural, 328, 328c, 329f

intraventricular, 330f

subaracnoidea, 337, 337f

Hemotórax, derrame pleural y, 60

Hepatomegalia, 136f

Hepatopatía grasa no alcohólica, 191

Hernia(s)

amigdalina, 331t

de hiato, 180, 180f, 180c

deslizantes, 180

paraesofágicas, 180

discales, 273c, 274f

subfalcial, 331t

transtentorial, 331t

Herniación cerebral, 331, 331f, 331t, 346c

Hidrocefalia, 337–341, 337c, 339f, 346c

comunicante, 339, 339f, 340c

estudios de imagen, 321t

no comunicante, 339f, 340

no obstructiva, 340

normotensiva (HNT), 340–341, 341f, 346c

obstructiva, 339–340

Hidronefrosis, 207–208, 208f, 208c

Hidroneumotórax, 67, 67f, 67c

Hígado

organomegalia, 136, 136f

tomografía computarizada, 143–144, 144f

traumatismos, 302, 313c, 315, 315f, 320c

Hiperatenuación, deଁnición, 345t

Hiperdensa, definición, 345t

Hiperintensa, definición, 345t

Hipernefroma, 197
Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID), 276, 276f, 276c

Hiperparatiroidismo, 254–255, 255f, 255c

erosión de la clavícula distal, 255f

formas, 254t

resorción subperióstica, 255f

Hipertensión, 23f

arterial pulmonar, 120–121, 121f

portal, derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), 371–372, 371f–372f, 372c

sistémica, 22

venosa pulmonar, 120

Hipoatenuación, definición, 345t

Hipodensa, definición, 345t

Hipointensa, definición, 345t

Hounsଁeld, sir Godfrey, 3

Huesecillos, 284t, 284c

accesorios, 284c

Hueso(s)

anatomía

fisiología, 249–250

normal, 248–249, 249f

enfermedad metastásica, 251c

metástasis, 408, 408f, 410f

subcondral, 249f, 259

I

ICC. V. Insuficiencia, cardiaca congestiva (ICC)

Identificación de hallazgos, 382–399, 382c, 399c

consideraciones especiales, 395–399

mama(s)

densas, 397

durante el embarazo, 395, 395f

postoperada, 397–399, 397f–398f

mastitis y absceso mamario, 395–396, 395f

secreción por el pezón, 395

traumatismo mamario, 396–397

ecografía, 383f–384f, 384, 391–392, 391f–392f

mamografía, 382c, 383–384, 383f

modalidades, 382t, 383–385

resonancia magnética, 384–385, 384f, 392–393, 393f

Íleo

adinámico generalizado, 150t, 151–152, 152f, 152t

biliar, sistema biliar, 169, 169f

funcional generalizado, 150t, 151–152, 152f, 152t

localizado, 150–151, 150t, 151f, 151c

Imagen(es)

de la mama, 398, 399c

manejo de las anomalías mamarias, 393–395

aspiración de un quiste, 393, 393f

biopsias estereotácticas, 393, 393f, 393c

resección quirúrgica, 393–395, 393f, 393c

potenciada(s)

en difusión (DWI), 345t

en T1, 238–242, 238c, 239f, 241f–242f, 242t

en T2, 238–242, 238c, 239f–240f, 242f, 242t

Imán

principal del aparato de RM, 237, 237f, 237c

superconductor, 237

Impedancia acústica, 201

Implantes de suero salino, 398, 398f

Índice

cardiotorácico, 22f, 22c, 361c

tobillo-brazo (ITB), 225c

Infarto(s)

lacunares, 336f, 336c

pulmonar, catéteres de Swan-Ganz, 84

Infecciones puerperales, 395

Infiltración grasa, 191–192, 191f, 191c, 192f

Infratentorial, definición, 345t

Infundíbulo de salida del ventrículo derecho, 27, 27f

Insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC), 114–116

tomografía computarizada, 116f

tricuspídea, estenosis mitral crónica, 120f

Inteligencia artiଁcial, radiología y, 8, 9f

glosario de términos, 46t

Intestino

anomalías, 182–183, 182c, 183f, 183c

delgado, 182–183

diferencias con el intestino grueso, 131–132, 131f

enfermedad de Crohn, 183, 183c, 184f

niveles de líquidos normales, 130

patrón normal de los gases intestinales, 129, 129f

tomografía computarizada, 146–147, 147f

grueso, 184–189

carcinoma colónico, 187, 187f, 187c

colitis, 187, 187f, 187c

diverticulitis, 185, 185f, 185c

diverticulosis, 184, 184f, 184c

e intestino delgado, diferenciación, 131–132, 131f

hemorragia digestiva baja, 188–189

niveles de líquido normales, 130, 130f, 131c

patrón normal de los gases intestinales, 129–130, 129f–130f

pólipos colónicos, 185–186, 185c, 186f

 tomografía computarizada, 146–147

leyes, 150, 150t, 150c

shock, 317–318, 318f

Intraaxial, definición, 345t

Invaginación, 230–231, 230f–231f, 231c

pólipos colónicos, 186, 186f

Investigación Prospectiva de la Embolia Pulmonar (PIOPED, Prospective Investigation of Pulmonary

Embolism), 414

Isótopo(s), 406t

inestables, 406t

radiactivo (radioisótopo), 7, 405

Istmo aórtico, 312c

ITB. V. Índice, tobillo-brazo (ITB)

Joroba

de Dowager, 277c

de Hampton, 104, 104f

Kerley, Peter James, 114

Laceraciones

hepáticas, 315c
pulmonares, 308–309, 309f, 309c, 313c

renales, 317c

Laringotraqueobronquitis, 353, 353f, 353c

Lector electrónico, 2

Lectura húmeda, 2

Leiomiomas

gástricos, 181

uterinos

calcificación, 175, 175f–176f, 176t

ecografía, 212–213, 212f, 212c

Lesión(es)

axonal difusa, 331–332, 332f, 332c, 346c

cerebrales traumáticas, 325

de células redondas, 256f

«en corazón de manzana», 187, 187f

escleróticas focales, 251, 251f

fotopénicas (lesiones por deficiencia de fotones, puntos fríos), 409, 409f

metástasis mixtas, 278

ocupantes de espacio

carcinoma de células renales, 197, 197f, 197c

hepáticas, 193

quistes renales, 196–197, 196f, 196c

por cinturón de seguridad, 396–397, 396f–397f

uretrales, 319, 319f, 320c

vasculares renales, 317c

Ligamento(s)

amarillo, 272f, 272t

falciforme, visualización, 164–165, 164f–165f

interespinoso, 272f, 272t

longitudinal

anterior, 272f, 272t

posterior, 272f

supraespinoso, 272f, 272t

vertebrales, 272, 272f, 272t

Línea(s)

A de Kerley, 114–115, 115f

B de Kerley, 114–115, 114f

cervicales, tres, 295f

pleural visceral, 304, 304f

Linfadenopatía mediastínica en el linfoma de Hodgkin, 94, 94f

Linfoma, 94–95, 94f, 94c, 95f, 95t

adenopatía, 198–200, 198f, 198c

de Hodgkin, linfadenopatía mediastínica, 94, 94f

gástrico, 181

Líquido

como densidad básica, 2f

 en las cisuras

del tórax, 16f

derrame pleural y, 60, 116, 116f

miocardiopatía restrictiva, 123

edema intersticial pulmonar, 115, 115f

sinovial, 249f

Lóbulo de Riedel, 136, 136f

Lordótica, deଁnición, 270f

Lupus eritematoso, derrame pleural y, 60

Luxación(es), 285, 285f, 300c

posterior del hombro, 293, 293f

Maltrato infantil, 289, 358, 358f, 361c

traumatismo esquelético sospechoso, 358t

Mamas, anomalías de las, tratamiento, 393–395

aspiración de un quiste, 393, 393f

biopsias estereotácticas, 393, 393f, 393c

resección quirúrgica, 393–395, 393f, 393c

Mamografía, 382c, 383–384, 383f

con contraste (MMC), 383–384

de cribado, 385, 385f

frente a diagnóstica, 385–387

recomendaciones, 386, 386t

diagnóstica, 386–387, 386f, 386c

hallazgos fundamentales, 387–391, 388f, 388t

asimetría, 389, 389f

calcificaciones, 390–391, 391f, 391t

distorsión arquitectónica, 390, 390f

masas, 388–389, 388f, 388t, 389f

Manguito peribronquial, 115, 115f

Marcapasos, 86–88, 87f, 87c, 88f

Masa(s)

en el mediastino medio, 96, 96f

mediastínicas, 92–93, 93c

anteriores, 93–96, 93t

linfoma, 94–95, 94f, 94c, 95f, 95t

masas

tímicas, 95, 95f, 95c

tiroideas, 93–94, 93f, 93c, 94f

teratoma, 96, 96f

masa parenquimatosa pulmonar y, diferenciación entre, 93

medias, 96, 96f

posteriores, 96–97

tumores neurogénicos, 97, 97f

parenquimatosas pulmonares, 93

tímicas, 95, 95f, 95c

tiroideas, 93–94, 93f, 93c, 94f

Masa/nódulo solitario, 98–101, 98f–99f, 99t

carcinoma broncogénico como forma de presentación, 102, 102f

causas benignas, 101, 101f

signos de benignidad y malignidad, 100, 100f, 100c

Mastitis, 395–396

MDP. V. Metilén difosfonato (MDP)

Mediastino

anterior, 92, 92f

medio, 92, 92f

posterior, 92, 92f

superior, 92

Medicina nuclear, 7–8, 7f–8f, 9c–10c

comprensión de los principios e identificación de los fundamentos básicos, 405t

equipamiento, 406

radiofármacos usados, 405t

seguridad, 407

semivida, 406

usada frecuentemente, 407

Médula espinal, 272

Melanoma metastásico, en la imagen sagital potenciada en T1, 241f

Membrana sinovial, 249f

Meninges, 328t
Meningioma, 176, 176t, 343, 343f, 346c

Metástasis

a la columna, 278, 278f–279f

RM, 279, 279c

a los huesos, carcinoma broncogénico y, 103

cerebrales, 342–343, 343f

«en bala de cañón», 40

hematógenas, 40

hepáticas, 193–194, 193c, 194f

pulmonares, 40f

Metilén difosfonato (MDP), 278f, 278c

de tecnecio-99m (Tc-99m), 407

Microperforación, carcinoma de colon, 187–189

Mieloma, 257–258, 257f, 257c, 258f

múltiple, 258f, 409

de la columna, 278, 278f

Miocardiopatía, 121–123

dilatada, 121–122, 122f

hipertrófica, 122, 122f

restrictiva, 122–123, 123c

Modalidades de imagen, introducción, 1f, 2–8, 9c–10c

Modelo, término, 46t

Momento magnético, 236–237

 Moneda ingerida, en el esófago, 354f

Movimiento de la pared y fracción de eyección, 416, 416f, 417f

Músculos psoas, organomegalia, 138–139

Mycobacterium tuberculosis, 41, 42f, 72

Mycoplasma pneumoniae, 71

Necrosis avascular del hueso, 252–253, 252f, 252t, 253f

Nefrocalcinosis medular, 176, 176f

Neoplasia(s)

maligna, derrame pleural y, 60

metastásicas en el pulmón, 103–104

diseminación linfangítica del carcinoma y, 104, 104f, 104c

nódulos múltiples y, 103–104, 103c, 104t

obstructiva(s), 45

atelectasia y, 45

Nervios raquídeos, 272

Neumatocele(s), 108, 108f

traumático, 308

Neumatosis

cistoide intestinal, pared intestinal y, 166–168, 168f

de frente, 167f

de perfil, 167f

intestinal, ecografía, 230f, 230c

Neumobilia, 169, 169f

Neumomediastino, 310, 310f, 310c, 311f, 313c, 350f, 350t

asmático con, 351f

Neumonectomía, hemitórax opacificado después de, 48, 48f

Neumonía, 36–37, 36f, 69–78, 69c, 78c, 351–352, 352c, 361c

características generales, 70, 70f

cavitada, 72, 72f, 72c

consideraciones generales, 69, 69t

espacio aéreo, 36–37, 36f

hemitórax opacificado en, 46–48, 48c

intersticial, 71–72, 71t, 72f, 72c

inespecífica (NII), 39, 40f

usual (NIU), 39, 39f, 40f

lobar, 41, 71, 71f, 71t, 76f

inferior derecha, 35f

localización, 74–75, 74f–75f, 75c

neumocócica, 36f

lóbulo superior derecho, 36f

patrones, 70–74, 70c, 71t

aspiración, 72–73, 73f, 73t

cavitada, 42f, 72, 72f, 72c

intersticial, 71–72, 72f, 72c

lobar, 35, 71, 71f, 76f

derecho inferior, 35f

por COVID-19, 73–74, 73f–74f

redonda, 72, 72f

segmentaria (bronconeumonía), 71, 71f

por Pneumocystis carinii (jirovecii), 71, 72f, 72c

por varicela, 38f

redonda, 71t, 72, 72f

resolución, 75–77, 75c, 77f, 77c

segmentaria (bronconeumonía), 71, 71f, 71t

signo de la silueta, 36f

Neumonitis

carcinoma broncogénico y, 103

obstructiva, 103

Neumopericardio, 311, 311f, 311c, 313c, 350f, 350t

Neumotórax, 232–233, 233f, 233c, 303–307, 350f, 350t

a tensión, 303–304, 303f, 304c, 313c

atelectasia frente a, 45, 46t

bilateral, 310f

causas, 303

colocación incorrecta del tubo endotraqueal, 80

con adherencias pleurales, 304–305, 305f

diagnóstico, 304–305, 304c

enfisema paraseptal, 106, 106f

inserciones de catéteres

de múltiples luces y, 85

venosos centrales, 83

primario, 303

radiografía(s)

tardías, 307

torácica en decúbito, 307

secundario, 303

signos, 305c

simple, 303, 303f, 313c

síndrome de aspiración de meconio, 349f

tamaño, 304c

tomografía computarizada, 304f, 307, 307f

Neurinoma acústico, 343–344

Neuroblastoma, 97

Neuroଁbromas, 97, 97f

Neuroଁbromatosis, 343

tipo 1, 97f

Neuronas, 46t

Nivel hidroaéreo en las radiografías convencionales, 134c

Nódulos

múltiples en los pulmones, 103–104, 103c, 104t

pulmonares, carcinoma broncogénico que se manifiesta como, 102, 102f

 tiroideos, 418, 418f

Núcleo pulposo, 271–272, 272f

Número

atómico (Z), 406t

másico (A), 406t

Objetos ferromagnéticos, aspectos de seguridad en la RM, 243–244, 243c, 244t

Observación radioscópica, 179

de esofagografía con vídeo, 179

de hernia de hiato, 180, 180f, 180c

del esófago, 179

Obstrucción

acueductal, 340

bronquial, 103

de asa cerrada, 156, 156f

del conducto cístico, 206, 206f

del intestino

delgado (OID), 150t, 152–157, 153c

características de las imágenes, 154f, 154c, 155f, 155c, 156f–157f

causas, 153t

por una hernia inguinal, 153f

grueso (OIG), 150t, 157–158, 157f, 158c

características de las imágenes, 158f

causas, 157t

fisiopatología, 157

identificación, 149–160, 149c, 160c

mecánica, intestino

delgado, 150t, 152–157, 153c

características de las imágenes, 154f, 154c, 155f, 155c, 156f–157f

causas, 153t

por una hernia inguinal, 153f

grueso, 150t, 157–158, 157f, 158c

características de las imágenes, 158f

causas, 157t

fisiopatología, 157

OID. V. Obstrucción, del intestino, delgado (OID)

OIG. V. Obstrucción, del intestino, grueso (OIG)

OLLP. V. Osiଁcación del ligamento longitudinal posterior (OLLP)

Onda(s)

de resistencia alta, 224f, 225

terciarias, 179

Opacidad en vidrio deslustrado, 39

Ordenador para la RM, 238

Organomegalia, 136–139, 136c

bazo, 136–137, 137f

hígado, 136, 136f

músculos psoas, 138–139

riñones, 137, 137f

útero, 138

vejiga urinaria, 138, 138f

Órganos pélvicos femeninos, ecografía, 210–216

adenomiosis, 213, 213f

anatomía normal

del ovario, 213, 213f

uterina, 211, 211f

ascitis, 220, 220f

enfermedad pélvica inflamatoria y, 216, 216f, 216c

leiomiomas uterinos y, 212–213, 212f, 212c

quistes ováricos, 214–215, 214f, 214c

torsión de ovario, 216, 216f

tumor de ovario, 215, 215f, 215c

Osiଁcación del ligamento longitudinal posterior (OLLP), 276, 276f

Osteofitos, 16

Osteomielitis, 258, 258f, 258c, 267f, 410, 411f, 412f

de la columna, 279–280, 279c, 280f

Osteoporosis, 254, 254f

fractura por compresión, 16, 16f

posmenopáusica, 254

Ovario, anatomía/fisiología, 213, 213f

P

PALS, 27c

Panal de abeja, 39, 39f

Páncreas, 189–190

adenocarcinoma pancreático, 190, 190f, 190c

calcificación, 175, 175f, 176t

pancreatitis, 189, 189f, 189c

tomografía computarizada, 145, 145f

traumatismos, 319–320, 320f, 320c

Pancreatitis, 189, 189f, 189c

aguda, 189, 189f

crónica, 190, 190c

Papiloma solitario, 395

Pared intestinal

aire, 166–168, 167f

causas y relevancia, 167–168, 168f, 168c

signos, 167t

visualización de ambos lados, 164, 164f, 164c

Pars interarticularis, 271f

Partes blandas

como densidad básica, 2f

del cuello, 352–353, 352f

Patología intracraneal, 345c–346c

atrofia cerebral, 341, 341f

esclerosis múltiple, 344, 344f, 344c

hemorragia intracraneal, 327–331, 327f

hipertensión intracraneal, 332–333

identificación de causas frecuentes, 321–346, 321c

lesión axonal difusa, 331–332, 332f, 332c

roturas de aneurismas, 337

tumores cerebrales, 342–344

Patrón(es)

anormales de gas intestinal, 149, 149c, 150t

apolillado, 256f

permeativo, 256f

Pediatría, aplicación de la ecografía, 227–231

Pelvis, 197

consideraciones generales, 197

identificación, 140–148, 140c

imágenes, 143t

Perforación franca, carcinoma de colon, 187

Pericardio, 28

Pericarditis constrictiva, 123f, 123c

Pesos, 46t

Piamadre, 328t

Pila de disco ingerida, en la región esofágica, 354f

Píxeles, 3

Placa(s)

epifisaria, fractura frente a, 284f

fotosensibles, 2

Plano(s)

adiposo del pronador cuadrado, 294f

de la imagen, 202–203, 203f

Plasmocitoma solitario, 257, 257f

Pleura, 13, 13f

parietal, 13, 59

en el neumotórax, 303

visceral, 13, 59

ampollas, 108

edema intersticial pulmonar, 115

en el neumotórax, 304, 304f

Pliegues cutáneos, neumotórax y, 305f, 305c

Poda (pruning), 120, 121f

Pólipos

del colon, 185–186, 185c, 186f

pediculados, 186, 186f

sésiles, 186

Posición

en bipedestación, derrames pleurales, 64

en decúbito supino, derrames pleurales y, 64, 64f

Posneumonectomía, 48, 48f

Pospericardiotomía, 61c

Posprocesamiento, 3

Presión

intracraneal aumentada, 332–333, 346c

venosa central, 234, 234f

Procedimientos diagnósticos/terapéuticos mínimamente invasivos, 362

Proyección(es)

de eje

corto, en RM cardiaca, 32, 32f

largo

horizontal, en RM cardiaca, 30–31, 31f

vertical, en RM cardiaca, 31, 31f–32f

de tres cámaras, en RM cardiaca, 32, 32f

en bipedestación

del tórax y abdomen, 134–135, 135f

para el abdomen, 133–134, 133f–134f, 134c

en decúbito

en los derrames pleurales, 64, 64f

lateral, en los derrames pleurales, 64, 64f

prono del abdomen, 132–133, 132f–133f, 133c

supino del abdomen, 132, 132f

ortogonales, 247, 247f

Prueba

de Barlow, 229

de Ortolani, 228

Pseudoaneurisma, 226, 226f, 226c

catéteres de Swan-Ganz, 84

traumatismo hepático, 315c

Pseudogota, 264, 264f

Pseudomonas aeruginosa, 71

Pseudoobstrucción intestinal (síndrome de Ogilvie), 159–160, 159f

Pseudoquiste pancreático, 189

Pseudosigno de Rigler, 164f

Pseudotumores cisurales, 66, 66f

Pulmones

bullas, quistes y cavidades, 107–108, 107f

masa/nódulo solitario/ 98-101, 98f–99f, 99t

causas benignas, 101, 101f

signos de benignidad y de malignidad, 100, 100f, 100c

metástasis, 40–41, 40f

neoplasias metastáticas, 103–104

diseminación linfangítica del carcinoma y, 104, 104f, 104c

nódulos múltiples y, 103–104, 103c, 104t

radiografía torácica posteroanterior normal, 11–13

 tomografía computarizada, 25f

anatomía normal, 18–20, 18f–19f

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF), 368, 368f

Puntuación de calcio, 28

Quilotórax, derrame pleural y, 60

Quimioterapia de citorreducción, 385

Quiste(s)

calcificación, 171, 171f

coloide, 340f

de chocolate, 215

de los pulmones, 108, 108f

de ovario

ecografía, 214–215, 214f, 214c

izquierdo simple, 239f

del cuerpo lúteo, 214

dermoide ovárico, 214, 214f

esplénicos, calcificación, 172t

foliculares, 213, 213f

hepáticos, 195, 195f

renal, calcificación, 172t

simple de ovario izquierdo, 239f

R

Radiación

ionizante, 2, 422

oncólogos, 403

Radiactividad, detección y medición de un isótopo, 406

Radio, fracturas «en hebilla», 292

Radiofármacos, 7, 405

usados en medicina nuclear, 405t

Radiografía(s)

abdominales, 128–132

calciଁcaciones de los cartílagos costales, 135, 135f

de organomegalia, 136–139, 136c

bazo, 136–137, 137f

hígado, 136, 136f

músculos psoas, 138–139

riñones y, 137, 137f

útero, 138

vejiga, 138, 138f

distinción entre intestino grueso e intestino delgado, 131–132, 131f

flebolitos, 135, 135f

niveles normales de líquidos, 130–131, 130f, 131c

patrón normal de los gases intestinales, 128–130, 129f–130f, 130c

series abdominales agudas, 132–135, 132t

proyección

del tórax en bipedestación, 134–135, 135f

en bipedestación, 133–134, 133f–134f, 134c

en decúbito prono, 132–133, 132f–133f, 133c

en decúbito supino, 132, 132f

convencional, 2, 2f, 9c–10c, 409f

de la COVID-19, 73, 73f

de la disección aórtica torácica, 124–125

de la rodilla, 403

del abdomen y la pelvis, 143t

en las imágenes óseas, 247–248, 247f

para el derrame pleural, 59

de detalle, 6

digital, 2

simples, 2

torácica(s), 403–404

de las contusiones pulmonares, 308f

en decúbito

en el neumotórax, 307

en los derrames pleurales, 64, 64f

laterales, 14–17, 14f, 14c

áreas claves, 15–17

cisuras, 16, 16f

columna torácica, 16–17, 16f

diafragma, 17, 17c

espacio claro retroesternal, 15, 15f, 15c

región hilar, 15–16, 15f–16f

senos costofrénicos posteriores, 17

izquierdas, 14, 14f

posteroanteriores

contornos cardiacos, normales, 23f

normales, 11–13, 12f

Radioisótopos, 405, 421

Radiología

en cuidados críticos, 79–91, 79t, 79c, 91c

intervencionista (RI), 6, 362–381, 380c–381c

aspiración de un absceso y colocación de un drenaje, 372–373, 373f, 373c

acceso arterial y arteriografía, 362–364, 362c, 363f, 363t

arteriografía gastrointestinal y embolización, 373–375, 374f, 374c

biopsia guiada por imagen, 368, 368c

de un nódulo pulmonar, 369, 369f, 369c

colocación de filtro en la vena cava inferior (VCI), 366–368, 368f

derivación portosistémica intrahepática transyugular, 371–372, 371f–372f, 372c

embolización de miomas uterinos, 377–379, 378f, 378c

nefrostomía percutánea/nefroureterostomía percutánea, 375–376, 375f, 376c

reparación endovascular del aneurisma, 376–377, 376c, 377f

termoablación, 370–371, 370f, 370c, 372c

trombectomía mecánica, 379–380, 379f

trombolisis de embolia pulmonar, 365–366, 365c, 366f

vascular e intervencionista (RVI), 362

Radionúclidos, 7, 405

Radioscopia, 5–7, 6f, 9c–10c, 45t

Radiotrazadores, 7, 405

Rayos, X, 1, 1f, 1c

de la cadera y la pelvis, 404

Reflujo gastroesofágico, 180

Región hiliar, 15–16, 15f–16f

Relajación

T1, 237f, 238

T2, 238

Remodelación, 295

Reparación endovascular del aneurisma (REVA), para aneurismas de aorta, 376–377, 376c, 377f

Resolución en la ecografía, 203

Resonancia magnética (RM), 5, 6f, 9c–10c, 236–246, 236c, 237f, 245c–246c

aplicaciones diagnósticas, 244–246, 245t

aspectos de seguridad, 243–244

cardiaca, 30–32, 30f–32f

anatomía, 30–32, 31f

cerebral, 324–325, 324f, 325t

componentes físicos, 237–238

con contraste, 242–243, 243f, 243c

de la cabeza, lesión axonal difusa, 332f, 332c

de la columna vertebral, 270, 272–273, 272f, 272c–273c

del abdomen y la pelvis, 143t

disección aórtica torácica, 125, 125f

en las imágenes óseas, 247–248, 248f–249f

en metástasis vertebrales, 279, 279c

exploración, 238, 238c

imagen potenciada en T1 o imagen potenciada en T2, 238–242, 238c, 239f–242f, 242t

mamaria, 384–385, 384f, 392–393, 393f

potenciada en difusión, 334, 334f

secuencias de pulso, 238, 238c

Retrolistesis, 275

Riñones

anatomía, ecografía, 207, 207f

calcificación, 175t, 176

consideraciones generales, 196

organomegalia, 137, 137f

tomografía computarizada, 145–146, 146f

traumatismos, 316–317, 317f, 317c, 320c

RM. V. Resonancia magnética (RM)

Rotación de una fractura, 288, 288f

 Rotura vesical

extraperitoneal, 318, 318f

intraperitoneal, 318, 318f

Sacroilitis, 280c

Sarcoidosis, 41, 41f

Schwannoma, 97, 343–344, 344f

vestibular, 343–344, 344f

SDRN. V. Síndrome, de dificultad respiratoria, neonatal (SDRN)

Secuencias de pulso, 238, 238c

Semivida

biológica, 406, 406t

física, 406, 406t

Seno costofrénico

lateral, 17

posterior

derrame pleurales y borramiento, 17

en la radiografía torácica lateral, 17

obliteración, 62, 62f

signo del seno profundo, 305

Sesamoideos, 284t, 284c

Shock intestinal, 317–318, 318f, 320c

Signo
de Chilaiditi, 163f, 163c

de la almohadilla grasa posterior positivo, 292

de la columna, 14f, 75, 75f, 75c

por neumomediastino, 350f

de la mordedura de rata, 266f, 266c

de la S de Golden, 51f, 54

de la semiluna, 252f

de la silueta en la neumonía, 36, 36f, 71, 74

de las vías de tranvía en el conducto biliar, 207

de Rigler, 164, 164f

de Westermark, 104

de oligohemia, 305c

del anillo de sello, 109, 109f

del balón de fútbol americano, 165, 165f

del diafragma continuo, 310c, 311f

del menisco, 63–65, 63f, 63c, 64f, 65c

del nudillo, 105

del pedículo, 256c, 257f, 257c

del pico yuxtafrénico, 54f

del seno profundo, 305, 305f

del terrier escocés, 271, 271f

Silueta cardiaca aumentada de tamaño, 111–113

Sindesmofitos, 281
Síndrome

de aspiración de meconio, 347t, 348–349, 349f, 349c, 361c

con neumotórax, 349f

de Boerhaave, 310

de dificultad respiratoria

aguda (SDRA), atelectasia y, 52–53

neonatal (SDRN), 347t, 348, 348f, 348c, 361c

con neumotórax, 350f

de Dressler, 60, 60f, 61c

de Kartagener, 108

de Meigs, 60

de Mendelson, 73

de Ogilvie, 159–160, 159f

de Swyer-James, 108

de Twiddler, 88, 88f

del pulmón evanescente, 107

poslaminectomía, 274

postinfarto de miocardio, 61c

Sistema

biliar, 196

aire, 169–170, 169f, 169c

colangiopancreatografía por resonancia magnética, 196, 196f

ecografía, 204–207
cálculos biliares y colecistitis aguda, 204–206, 205f, 205c, 206f

conducto biliar normal, 206–207, 206f–207f

vesícula biliar normal, 204, 204f

colector, lesiones, 317f, 317c

endocrino, RM y, 245t

gastrointestinal, RM y, 245t

genitourinario, RM y, 245t

musculoesquelético

ecografía, 220–221, 221f, 221c

RM y, 245t

neurológico, RM y, 245t

reproductor, RM y, 245t

Sonda(s), 4, 201

de alimentación, 90, 90f–91f, 91c

nasogástricas, 89–90, 89f, 89c, 90f

Staphylococcus aureus, 71, 71f

Streptococcus pneumoniae, 71, 71f

Subluxación(es), 285, 285f, 300c

atloaxoidea, 266f

Superficie fotosensible, 2

Supergammagrafías, 409, 410f

Supratentorial, definición, 345t

Surfactante pulmonar, 52
 Sustancias

más densas, 3c

menos densas, 3c

Swan-Ganz, 83–84, 84f

Tabique interventricular, 27

Tapón mucoso, atelectasia obstructiva y, 51t

Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN), 347t, 348f, 348c, 361c

TC. V. Tomografía, computarizada (TC)

TE (tiempo de eco), 238

Técnica de Seldinger, 362c, 363, 363f

Tendinopatía, 221f, 221c

Teratoma, 96, 96f

Termoablación, 370–371, 370f, 370c, 372c

Territorios vasculares limítrofes, 334c

Timo normal, 355f, 355c

Timomas, 95, 95f

Tofos, 266f, 266c

Tomografía

computarizada (TC), 2–4, 3f–4f, 9c–10c

abdomen y pelvis, 403–404

abdominal, 140–148, 140c, 148c

consideraciones generales, 143, 143t, 143c

de la vejiga urinaria, 147–148, 147f

de los riñones, 145–146, 146f

del bazo, 144–145

del hígado, 143–144, 144f

del intestino delgado y grueso, 146–147, 147f

del páncreas, 145, 145f

por órganos, 143–148, 147c

cardiaca

anatomía normal, 24–28

evaluación del corazón, 24–28

con contraste

del aneurisma aórtico torácico, 123

del traumatismo

abdominal, 315

aórtico, 312, 312f

renal, 316

intravenoso, 140, 140c

oral, 141–143, 141t–142t

craneal, 403–404

de la cabeza

accidente cerebrovascular y, 334, 334f, 334c

anatomía normal, 322f

en el traumatismo craneoencefálico, 325

rotura de aneurismas, 337

terminología, 345t

de la COVID-19, 73, 74f

de la disección aórtica torácica, 125, 125f

de la insuficiencia cardiaca congestiva, 116f

de las bronquiectasias, 109, 109f

de las contusiones pulmonares, 308f

de las laceraciones pulmonares, 309f

de los pulmones, anatomía normal, 18–20, 18f–19f

de los timomas, 95f

de metástasis pulmonares, 40f

del bocio tiroideo subesternal, 94, 94f

del neumotórax, 304f, 307, 307f

del nódulo pulmonar solitario, 98–99, 99f

del shock intestinal, 317–318, 318f

del tórax

anatomía normal y, 17–18, 17f, 18c

bullas, quistes y cavidades, 107–108, 107f

de la arteria pulmonar principal, 26–27, 27f

nivel de los cinco vasos, 24, 25f

nivel del cayado aórtico, 25, 25f

indicaciones, 28–30

nivel cardiaco
alto, 27, 27f, 27c

bajo, 27–28, 27f

ventana aortopulmonar, 26, 26f, 26c

del traumatismo

esplénico, 316f, 316c

hepático, 315, 315f

densidades, 323t

en las imágenes óseas, 247–248, 248f

para el derrame pleural, 59

por emisión de fotón único (SPECT), 7, 126

por emisión de positrones (PET), 7, 101

Tomosíntesis mamaria digital (TMD), 383, 390

Tórax

identificación de otras enfermedades, 92–110, 92t, 92c, 109c–110c

inestable, 302, 302f, 313c

normal del lactante, 355f

tomografía computarizada

a nivel

cardiaco

alto, 27, 27f, 27c

bajo, 27–28, 27f

de la arteria pulmonar principal, 26–27, 27f

de los cinco vasos, 24, 25f

del cayado aórtico, 25, 25f

anatomía normal, 17–18, 17f, 18c

ventana aortopulmonar, 26, 26f, 26c

Torsión de ovario, ecografía, 216, 216f

TR (tiempo de repetición), 238

Tracto

gastrointestinal, estudios de bario, 179

urinario, 196–197

ecografía, 207–210

Tramas pulmonares, ausencia de, neumotórax y, 304–305

Transductor, 4, 201, 202f

Tráquea

en la tomografía computarizada, 18, 24, 25f

posición

en el derrame pleural, 47f, 47t

en la atelectasia/neumonectomía, 46t

en la neumonía, 48t

Trasudado, 60

Traumatismo(s)

abdominales, 314, 314c

hallazgos de imagen, 314–320, 314c, 320c

aórtico, 311–313, 312f, 312c–313c

cerrado, 301, 313c, 320c

craneales, 325–327

lesión axonal difusa y, 331–332, 332f, 332c

craneoencefálico(s), 325–327

abiertos, 345t

cerrados, 345t

estudios de imagen, 321t

lesión axonal difusa, 331–332, 332f, 332c

de la pared torácica, 301–303

hallazgos de imagen, 301–313, 301c, 313c

manifestaciones, 301t

pélvicos, 318–319

hallazgos de imagen, 314–320, 314c, 320c

penetrante, 301, 301t, 313c, 319, 320c

shock intestinal, 317–318, 318f

torácicos, 301–303

vertebrales, 295–298, 295f

Trazadores, 7, 405

Trombectomía mecánica, para el accidente cerebrovascular agudo, 379–380, 379f

Trombosis venosa profunda (TVP), 226–227, 227f, 227c

Trompas de Falopio, calcificación, 173, 173t

TTRN. V. Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN)

Tuberculosis, 41–43

derrame pleural y, 60
miliar, 43, 43f, 43c

posprimaria, 41, 42f–43f

patrones de distribución, 42–43, 42f–43f

pulmonar primaria, 41, 42f

Tubos (sondas)

de alimentación, 90, 90f–91f, 91c

de Dobbhoff, 90, 90f–91f, 91c

de drenaje pleural, 85–86, 85f–86f

de tórax, 85, 85f–86f

endotraqueales (TET), 79–81

atelectasia y, 80

colocación

correcta, 80, 80f, 80c

incorrecta, 80–81, 81f

complicaciones, 80–81

gastrointestinales, 89–90

nasogástrica, 89–90, 89f, 89c, 90f

traqueostomía, 81, 81f

Tumor(es)

atelectasia obstructiva y, 51t

cerebrales, 342–344

de la vaina nerviosa, 97

de ovario, ecografía, 215, 215f, 215c

 de Pancoast, 103, 103f, 103c

en la vejiga urinaria, 198, 198f

evanescente (pseudotumor), 66

hepático, ablación, 370

neurogénicos, 97, 97f

pardo, 255f, 255c

pulmonar, ablación, 370

renal, ablación, 370

vesical, ecografía, 209, 209f

TVP. V. Trombosis venosa profunda (TVP)

Úlceras

de duodeno, 181–182, 181c, 182f

gástricas, 181, 181c

Unidades Hounsଁeld (UH), 3

Unión esofagogástrica (EG), 89, 89f, 89c

Uréter(es)

calcificación, 173, 173t

proximal, desgarro, 317f

Uretrografía retrógrada, para lesiones uretrales, 319

Uropatía obstructiva, nefrostomía percutánea/nefroureterostomía percutánea, 375–376, 375f, 376c

Útero

anatomía del, ecografía, 211, 211f

 organomegalia, 138

Vasos sanguíneos en los pulmones, 11–13

Vejiga urinaria, 198

calcificación, 172, 175t

ecografía, 209, 209f

organomegalia, 138, 138f

rotura, 318, 318f, 320c

tomografía computarizada, 147–148, 147f

tumores, 198, 198f

Vena(s)

ácigos, 25

braquiocefálicas, 25f

cava

inferior (VCI), recuperación de un filtro, 366–368, 368f

superior, 25, 26f

yugular interna, catéteres con una localización anómala, 82, 82f

Ventana(s), 3

aortopulmonar, 18–19, 26, 26f, 26c

mediastínicas, 18c, 25f

óseas, 18c

pulmonares, 18c, 25f

Ventrículo(s)