ECOGRAFIA ABDOMINALtrue

Ecografía
Abdominal
Aprendizaje paso a paso
Berthold Block
42 EDICIÓN COMPLETAMENTE REVISADA
912 figuras
36 cuadros
Dr. Raúl E. VidalM.

SERVICIO - ECOGRAFÍA COSSMIL.
M.P. V-1385 » Tetf. 70292172
EDITORIAL MEDICA
C panamericana >
BUENOSAIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE

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Título del original en alemán
DER SONO-TRAINER.Schritt-fúr-Schritt-Anlcitungen fur die Oberbauchsonographie. 4 komplet Uberarbeitete Auñlage de Benbhold Block
0 2009 de Georg Thieme Verlag KG. Stuttgart. Alemania.
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA,S.A.
Alberto Alcocer 24, 6* (28036) - Madrid, España
O Gestora de Derechos Autorales S.L. Madrid - España
Traducción de
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA,S.A.
Efectuada porlos doctores Lorenzo Facorro, Jorge Frydman y Mónica Koch
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado.Si inadvertidamente hubieran omi-
tido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin,
Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante.
Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.
Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigacionesy la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se
requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informa-
ción con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completay acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embar-
go, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores,ni la editorial o cualquier otra persona implicada
en la preparación la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabi-
lizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso deesta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejem-
plo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información con-
tenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta
recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
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Impreso en España, enero de 2011
Iv
Prólogoa la cuarta edición
La primera edición de Ecografía Abdominal apareció en 2000.El objetivo era

entonces proporcionar la posibilidad al lector de ir conociendo paso a paso los
fundamentosdela ecografía del abdomen. Me alegra que este concepto sea acep-
tado como entonces y que este libro pueda aparecer ahora en su cuarta edición.
Todavía sigue siendo válida la recomendación: durante el estudio ecográfico el
libro debe encontrarsejunto la camilla del paciente.
En la tercera edición formulamos por primera vez junto con el Consejo de
Ecografía una propuesta parael informe delos hallazgosy alteraciones ecográfi-
cas, por una parte, y de las indicacionesclínicas por otra. Esta sección, pensada
inicialmente para el bolsillo de la bata, se ha integrado ahora en la presente edi-
ción eneltexto del libro.
En las ediciones anteriores numerosos colegas me proporcionaron amable-
mente estudios ecográficos interesantes para que dispusiera de ellos. En esta
nueva edición quiero agradecer especialmenteal Dr, Johannes Linder quien nue-
vamente ha colaborado con imágenes muyilustrativas de su actividadclínica.
Le deseo allector éxito en su adiestramiento con este método y muchaalegría
en su trabajo.
Berthold Block
Agradecimientos
Quiero agradecera los siguientes colegas. Ellos me han proporcionado imáge-

nes queyonotenía en mis archivos, las tenía pero sin la suficiente calidad, o me
han apoyado con consejos y sugerencias,
Dr. med. Christian Bómeke, Dr. med. Ingo Krenz,

Hanover-Laatzen Hamburg
Dr, med. Joachim Dembowski, PD Dr, med. Meinolf Karthaus,
Salzgitter Bielefeld
Dr. med. Matthias Geist, Prof. Dr, med. Horst Kierdorf,
Braunschweig Braunschweig
Dipl.-Med. Beate Geyer, Dr. med.Ralf Kuhlmann,
Dr. med.Stefan Hánel, Dr. med, Johannes Linder,
PeterIrresberger, Dr. med. Hilmar Milbradt,
Braunschweig Neustadt am Rilbenberge
Dr. med. Ingo Kluthe, Dr. med.Joachim Pieper,
Dr. med. Hubert Langhorst, Dr, med. Roland Rother,
Braunschweig Wolfsburg
Prof. Dr. med. Bernd Limberg, Dr. med. Hartwig Schóndube,
Wolfenbiittel Braunschweig
Dr. med. Bernd Krakamp,
Kóln
Un agradecimiento especial para el Prof. Dr. med. Hartmut Schmidt, de

Miinster. También agradezco a Viorel Constantinescu porla reproducción precisa
de mis dibujos a mano.
La mayor parte de las imágenes ecográficas se realizaron con un equipo de la
firma Siemens.El autor agradece a Siemensporfacilitar generosamente un equi-
po de ecografía en calidad de préstamo.
Aloscolaboradoresdela Editorial Georg Thiemeles agradezco por su amable y
permanente ayuday colaboración.
Berthold Block
vi
Índice
1 Generalidades
Cómodebe utilizar este libro
ANNN=
Técnicade estudio y equipamiento
Para aprender ecografía, ¿a quién estudia en primer término?
¿Cómoajusta el equipo de ecografía?
¿Quépuede hacer con el cabezal?
2 Fundamentosfísicos y técnicos 10
Ultrasonido 10
Definiciones 10
Propagación del sonido 10
Generación y detección de ondasdeultrasonido: procedimiento
de impulso y eco n
Ecografía diagnóstica: propagación del ultrasonidoen tejidos
biológicos 1
Generación de imágenes 12
Modo A 12
Modo B 13
Modo M 13
Artefactos 14
Ruido 14
Sombra acústica 14
Refuerzo dorsal del ultrasonido
Ecosporrepetición (reverberación) 14
Artefacto por espesor de capa 15
Artefacto en arco 16
Artefacto en espejo 17
Sombrasen el bordede quistes 18
>2
tells
3 Vasos - Aorta y sus ramas, vena cava y sus afluentes 19:
Aspectos generales
Búsquedadela aorta y de la vena cava
Representación dela aorta y de la vena cava en toda su extensión
Aspectosespecíficos
Representación delas pulsacionesarteriales y venosas
Evaluación dela paredy dela luz vascular
Identificación y representación delas ramificaciones vasculares
dela aorta y de la vena cava
Afluentes dela vena cava
Relaciones anatómicas
Relacionesdela aorta y de la vena cava conel diafragma, hígado
y cardias
Relacionesdel tronco celíaco trayecto de las arterias hepáticas,
esplénica y gástrica izquierda
Arteria mesentérica superior, vena esplénica y vasos renales
Vasosilíacos
Ganglioslinfáticos en la proximidad de los vasos retroperitoneales
vil
Índice
4 Hígado
Aspectosgenerales 43
Búsqueda del hígado 43
Representación del hígado en toda su extensión
Aspectosespecíficos 29.
Forma 53
Tamaño 53
Patrón ecográfico parenquimatoso 53
Vasos del hígado 60
Subdivisión del hígado en lóbulos, segmentos y subsegmentos 62
La venaportay sus ramas 82
Relaciones anatómicas 87
Relaciones de la porción izquierda del hígado con el corazón y
el estómago 88
Relacionesde la porción media del hígado con la vena cava, estómago
y el páncreas
Relacionesde la porción derecha del hígado conla vesículabiliar,
el duodenoy el riñón 93
Particularidades en la proximidad del hígado: ascitis 95
5 Hilio del hígado

í
Aspectosgenerales - Identificación de los vasos en el hilio hepático 97

Venacava y vena porta 97
Arteria hepática y conducto hepatocolédoco
Representación esquemática delhilio hepático en cortes transversales
y longitudinales
Aspectosespecíficos - Detalles de los vasos en el hilio hepático 102
Venaporta 102
6 Vesícula biliar 106
Búsquedadela vesícula biliar 106
Imagen completa dela vesículabiliar 108
Variabilidad en la posición de la vesículabiliar m
Vesículabiliar inhallable m
Aspectosespecíficos n4
Regionesdela vesícula biliar 14
Tamaño dela vesículabiliar 14
Variabilidad morfológica de la vesícula biliar 16
Pared dela vesículabiliar 17
Contenidodela vesícula biliar n9
Fenómenosacústicos particulares durante la exploración de la vesícula
biliar 123
Relación anatómica entre la vesículabiliar y el hígado 126
Relación de la vesícula biliar con la vena porta 129
Relación de la vesículabiliar con el antro, el bulbo y el duodeno 132
7 Páncreas 15
Aspectos generales
Búsquedadel páncreas
Visualización del páncreas en toda su extensión
Variabilidad de la formadel páncreas
Aspectos específicos
Parénquima pancreático
Conducto pancreático
vil
Índice
Conducto colédoco 146

Medición del diámetro pancreático 148
Relaciones anatómicas dela cola del páncreas 149
Relaciones anatómicas del cuerpo del páncreas 152
Relaciones anatómicas dela cabeza del páncreas 156
8 Estómago, duodenoy diafragma 164
Aspectosespecíficos 165
Pared gástrica 165
Aspectosgeneralesy relaciones anatómicas 166
Esófagoy cardias 166
Cuerpo gástrico 170
Antro y duodeno 172
Diafragma 176
9 Bazo 178
Aspectos generales
Búsquedadel bazo
Visualización del bazo en toda su extensión
Formadel bazo
Determinación del tamaño del bazo
Patrón ecográfico
Relaciones anatómicas entre el bazo y el páncreas,el riñón, la flexura
colónica y el estómago
Relaciones anatómicasentre el bazoy la pleura
10 Riñones 191
Búsquedadelriñón derecho 193
Visualización del riñón derecho en su totalidad 195
Búsquedadelriñón izquierdo 197
Visualización del riñón izquierdo en su totalidad 198
Formay tamañodelos riñones 200
Parénquimay senorenal 204
Relaciones anatómicasdel riñón derecho 214
Relaciones anatómicasentre el riñón derecho y el hígado 215
Relaciones anatómicasentre el riñón derecho y el músculo psoas
y el músculo cuadrado lumbar 218
Relaciones anatómicasentre el riñón derechoy el colon 221
Relaciones anatómicasentre el riñón derechoy la vesícula biliar 223
Relaciones anatómicasdel riñón izquierdo 226
Relaciones anatómicas entre el riñón izquierdo y el bazo 227
Relaciones anatómicasentre el riñón izquierdo y el músculo psoas
y el músculo cuadrado lumbar 229
Relaciones anatómicasentre el riñón izquierdo y el colon 229
11 Glándulas suprarrenales 230
Aspectos generalesy relaciones anatómicas 231

Morfología ecográfica de las glándulas suprarrenales 231
Localización de las glándulas suprarrenales 231
Glándula suprarrenal derecha 232
Índice
Glándula suprarrenal izquierda 234

Alteracionesdela región de las glándulas suprarrenales 235
sy
12 Vejiga, próstata, útero 236
Aspectosgenerales y relaciones anatómicas 236

Vejiga y próstata 236
Vejiga y útero 238
Aspectosespecíficos 240
Próstata 240
13 El estudio sistemático 241
Unidades topográficas 242

Hígado 242
Vesículabiliar/pedículo hepático 242
Riñón derecho 243
Riñón izquierdo/bazo 243
Epigastrio/páncreas 244
Abdomen medio 244
Abdomeninferior
Descripción de los hallazgos y nomenclatura 245
Documentación 246
Informeescrito 246
Ejemplo de un breve informe ecográfico 246
Documento imagenológico 246
14 La consulta ecográfica 248
1. El hallazgo
1. Aorta: dilatación
2, Vena cava: dilatación
3. Hígado: agrandado
4, Hígado: disminuido de tamaño
5. Hígado: parénquima condensado
6. Hígado: venasdilatadas
7. Hígado: lesión ocupante de espacio circunscrita
8. : lesión anecoica ocupante de espacio
: lesión hipoecoica ocupante de espacio
lesión isoecoica e hiperecoica ocupante de espacio
lesión hiperecoica ocupante de espacio, sombra acústica
13, Vesícula biliar: cálculos

14. Vesículabiliar: alteraciones localizadas de la pared
15. Vesícula biliar: engrosamiento dela pared
16. Vesícula biliar: aumento de tamaño
17. Vesícula biliar: contenido ecogénico
18. Vesícula biliar: sombra acústica en la región de la vesículabiliar
19. Conducto hepático común: dilatación
20. Páncreas: dilatación del conducto pancreático
21. Páncreas: no identificable
22. Páncreas: parénquima condensado
23. Bazo: alteraciones localizadas
24. Bazo: alteracioneslocalizadas, anecoicas
25. Bazo: alteracioneslocalizadas, hipoecoicas
26. Bazo: alteracioneslocalizadas, hiperecoicas
27. Bazo:alteracioneslocalizadas, hiperecoica con sombra acústica 270
Índice
IL. La clínica 21
1, Esplenomegalia
2. Linfoma
3. Insuficiencia cardíaca
4. Hipertensión arterial
5. Ictericia
6. Hepatitis viral aguda(la ecografía notiene valor diagnóstico)
7. Hepatitis viral crónica
8, Colangitis esclerosante primaria
9, Colecistectomía laparoscópica programada
10. Síndrome poscolecistectomía
11. Pancreatitis aguda
12, Pancreatitis crónica
13. Hematuria
14. Insuficiencia renal crónica
15.Insuficiencia renal crónica,riñones entre pequeños y normales
16. Insuficiencia renal crónica, riñones grandes
17. Dolor agudo enel abdomensuperior derecho
18, Diabetes mellitus
Índice analítico
xi
Generalidades
Cómodebeutilizar este libro
El objetivo de este libro de autoaprendizaje es permitir que quien lo utilice

pueda comenzar inmediatamente, sin una preparación téorica previa, con la eco-
grafía en objetos vivientes. Los distintos lectores tendrán una experiencia basal
diferente con la ecografía, La estructura de este libro les permitirá aprovecharlo
condiferentesniveles de conocimiento y experiencia. Comoeste libro está orien-
tadoa la práctica, los detallesfísicos y técnicos se presentan en un segundoplano.
El autor se limita con respecto a estos temas a responderlas siguientes tres pre-
guntas:
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
>» Para aprender ecografía, ¿a quién estudia en primertérmino?
>» ¿Cómoajusta el equipo de ultrasonido?
» ¿Quépuedehacerconel cabezal?
La realización práctica de un estudio ecográfico del abdomen superior se efec-

tuará en consecuencia siguiendo un esquema que se vaa ir repitiendo. Para los
órganos más grandes comoel hígado,vesículabiliar, páncreas, riñones, bazo, vena
cava y aorta se seleccionará un procedimiento que va desde lo más simple a lo
más complejo:
Se buscará al órgano y se lo representará en toda su extensión (aspectos gene-
rales). Luego se representarán los detalles o aspectos específicos del órgano. Luego
se representarán las estructuras vecinas o relaciones anatómicas.
La ecografía abdominal puede en consecuencia trabajarse de dos maneras:
>» orientada según el órgano,es decir se investigará en forma continua la búsque-
day representación del órganoy desusrelaciones anatómicas,
» orientada segúnelnivel, es decir, se investigarán paso a pasola totalidad de los
órganos abdominales, se buscarán y se representarán uno después de otro
todoslos órganos del abdomen superior. Después de ello se representarán los
aspectos específicos de cada órgano y finalmentelas relaciones anatómicas de
cada órganoconlas estructuras vecinas.
Enla práctica porregla generalseutiliza un procedimiento mixto. Sin embar-

go, en todos los casos se realiza finalmente una síntesis que resume todoslos
aspectos investigados fragmentariamente: ecografía sistemática del abdomen
superior.
Además,las estructuras y órganos más pequeñosdel abdomen superior se pre-
sentan de una manera un poco menos esquemática: estómago, duodeno,hilio
hepático y glándulas suprarrenales.
1 Generalidades
Técnica de estudio y equipamiento
Para aprender ecografía, ¿a quién estudia en

primer término?
Debeelegir a un hombrejoven, delgado, en ayunas, y dentro de lo posible estu-
diarlo ecográficamente por la mañana. Si usted mismo satisface las categorías
mencionadas, debe saber lo siguiente: se necesita muy poca práctica pararealizar
una ecografía a uno mismo. La reubicación espacial imprescindible que está rela-
cionada conel estudio de uno mismo a diferencia de la ecografía realizada a un
tercero se logra relativamente rápido.
¿Cómoajusta el equipo de ecografía?

La unidad de ecografía está compuesta por el equipo de ultrasonido propia-
mentedicho, el cabezal y el monitor. Cada uno de estos elementosinfluye en la
calidad del estudio.
Equipode ultrasonido
Comoprincipiante no debe preocuparseporla totalidad de los detalles y posi-
bilidades de ajuste del equipo de ecografía. Sin embargo es necesario el conoci-
miento de las funciones mostradasen la Fig. 1.1.
Fig. 1.1
Consola de un equipo de ecografía.
1 Botón de encendido
2 Tecla de detención de la imagen
(“freeze”)
3 Selección del transductor
4 Profundidad depenetración
5 Ganancia
6 Regulación de la ganancia segúnla
profundidad
Conexión. Encienda el aparato.
Tecla de congelamiento. Cuandoseutilizó anteriormente el equipo, puede

haberse utilizado en determinadas circunstancias la tecla de congelamiento de la
imagen,es decir, la última imagen está detenida (“congelada”) y de esa manera
quedan bloqueadastodaslas otras teclas de función. En estos casos, presione la
tecla de congelamiento para desactivarla.
Elección del cabezal. Según el equipamiento adquirido es posible disponer de

unoo varios cabezales o transductores para ecografía, Puede seleccionar los cabe-
zales presionando diferentesteclas. Elija para comenzar el transductor convexo de
3,5 megahercios. Más detalles sobre este tema puede leer más abajo en esta
misma página.
Profundidad de penetración. Mediante unaperilla giratoria puede determinar

la profundidad de penetración de una imagen, es decir, aumentar o reducir el
tamañodela imagen.Elija al comienzo una profundidad de penetración de 12 cm,
la mayorparte delas ecografías de estelibro se han realizado con dicha profundi-
dad de penetración.
Ganancia, intensificación total y compensación por profundidad. Recuerde

brevementela forma de trabajar de un equipo de diagnóstico por ultrasonido. Se
emiten ondasdeultrasonido, que en parte sonreflejadas por lostejidos y nueva-
menterecibidas porel cabezal o transductor. Tanto la intensidad de emisión como
la de la señal que se recibe pueden y deben ajustarse y optimizarse. La ganancia
baja significa una imagen oscura, la ganancia alta una imagen clara. También la
intensidad de la recepción influye en la claridad de la imagen. Una imagen oscura
con ganancia baja puedeaclararse mediantela intensificación de la recepción del
ultrasonido, una imagen clara puede oscurecerse disminuyendo la recepción. Para
obtener una buena imagen es necesaria la determinación cuidadosa de ambas
funciones, relacionadas una con la otra. Es válido, como regla general, que la
ganancia de emisión se mantenga lo más pequeña que sea posible. Por otro lado,
la compensación de una ganancia de emisión débil mediante una fuerte intensifi-
cación dela recepción lleva al aumento del ruido de la imagen.El mejor ajuste de
ambos parámetroslo aprenderá practicando.
Para intensificar la recepción existen dos botonesdisponibles. Con la intensifi-
cacióntotal refuerzala señal recibida a lo largo de toda la profundidaddel estudio.
Conla compensaciónde la ganancia por profundidadse ajusta la claridad en dife-
rentes regiones de la profundidad.
7
Cabezal o transductor
Para el uso cotidiano son importantestres diferentes cabezales o transducto-
res: cabezal sectorial, cabezal lineal y cabezal convexo(Fig. 1.2).
Transductorsectorial (Fig. 1.2a). Con el transductorsectorial oscila un campo

deultrasonidos en formade abanico sobre la región que se está examinando.Este
movimiento de oscilación puede realizarse mecánicamente (movimiento girato-
rio de los elementosdel transductor) o electrónico (control de desplazamiento de
fases). El cabezal del ecógrafo genera una imagen delgada en la proximidad del
transductor y una imagenancha enlas regiones más lejanas.
Fig. 1.2 >» Ventajas: pequeña superficie de contacto, aprovechamiento de una ventana
Tipos de cabezales más importantes. ultrasónica más delgada, próxima al transductor, buena representación de las
a Transductor sectorial. estructuras más alejadas del cabezal.
b Transductor lineal. >» Desventaja: mala resolución delas estructuras cercanasal cabezal.
€ Transductor convexo.
Transductorlineal (Fig. 1.2b). Con el transductorlineal se genera un campo de
ultrasonidos mediante haces de ultrasonido ordenadosparalelamente, Este trans-
ductorgenera una imagen rectangular.
1 Generalidades
> Ventaja: buena resolución delas estructuras próximasal cabezal.

> Desventaja: superficie de contacto grande, poco apropiada para ventanas
ultrasónicas delgadas, próximasal transductor.
Transductor convexo (curved array, array = ordenamiento, curved array = dis-

posición curva) (Fig. 1.2c). Con el transductor convexo los haces ultrasónicos están
ordenadosen formalineal, como enel transductor lineal, pero sobre una superfi-
cie convexa. Por esa razón se genera, al igual que con el transductorsectorial, una
imagen en forma deabanico, que sin embargoes claramente más ancha enla pro-
ximidaddel cabezal.
> Ventaja: compromiso entre el transductor linealy el sectorial.
> Desventaja: al igual que conel transductorsectorial, disminuye la densidad
delaslíneas en la profundidad.
Frecuencia. Ademásdela forma del cabezal y dela disposición de los elemen-

tos del transductor, la calidad de la imagen está determinada por la frecuencia
del ultrasonido. Para una ecografía diagnóstica se utilizan en forma predominan-
te frecuencias entre 2,5 y 7,5 megahercios (MHz). Lasaltas frecuencias significan
alta resolución con baja profundidad de penetración, las frecuencias bajas permi-
ten una buenapenetración con baja resolución espacial. Para la ecografía del
abdomen superiorse utilizan por lo general transductores de 3,5 MHz. La mayo-
ría delas ilustracionesdeeste libro se obtuvieron con un transductor convexo de
3,5 MHz.
Ajuste del monitor

Enel monitor es posible variar la claridad y el contraste. Ajuste la claridad de
manera tal que pueda diferenciar la claridad de base de la imagen del monitor
de las estructuras periféricas. Luego regule el contraste hasta que pueda delimitar
la totalidad delas tonalidades de grises en la escala de grises.
¿Qué puedehacerconel cabezal?

Atravésdel cabezal usted recibe una imagen seccional bidimensional del cuer-
po, que aparece representada en el monitor. En la parte superior del monitor se
representan las estructuras próximasal transductor, en la parte inferior aparecen
las estructuras más alejadas. Todas las restantes referencias de localización
-izquierda/derecha, craneal/caudal, dorsal/ventral- dependen dela posición del
cabezal.
Posición del cabezal

Para una comprensión mejor dela posición del cabezaly de la imagen que apa-
rece en el monitor debemosreducir los infinitos planos de corte que pasan a tra-
vés del cuerpoa las tres orientaciones fundamentales: corte transversal, corte
longitudinal, corte frontal.
Corte transversal. El cabezal se colocará en un plano transversal en relación

con el cuerpo. Según cómo hayarotado el cabezalse representarán la izquierda
de la pantalla los segmentos corporales del lado derecho o izquierdo. Sostenga
siempre el cabezal de manera que se representen a la izquierda dela pantalla los
Fig. 1.3 segmentosdel lado derecho del cuerpo, es decir, usted mira como en una imagen
Plano de corte transversal. de TC dentro del cuerpo desde abajo hacia arriba (Fig. 1.3).
Fig. 1.4 Fig.1.5 Fig. 1.6

Plano decorte longitudinal. Plano de corte frontal desde la derecha. Plano de corte frontal desde la izquierda.
Corte longitudinal. El cabezal se colocará en unaposición longitudinal paralela

al eje mayor del cuerpo. Según cómo haya rotado el cabezal se representarán a la
izquierda de la pantalla los segmentos corporales craneales o caudales. Sostenga
siempre el cabezal de manera que se representena la izquierda de la pantalla los
segmentoscraneales del cuerpo, es decir, usted mira dentro del cuerpo desde la
derecha haciala izquierda (Fig. 1.4).
Corte frontal. El cabezal se colocará en el plano frontal en una posición lateral

con respecto al cuerpo. Sostenga el cabezal -como enel corte longitudinalde
manera que a la izquierda de la pantalla se representen los segmentos craneales
del cuerpoy a la derecha los caudales. Tenga presente la dirección de la mirada en
el corte frontal desde la derechao desdela izquierda. En el corte frontal desdela
derecha usted mira el cuerpo desdeatrás (Fig. 1.5), enel corte frontal desde la iz-
quierda lo mira desde adelante(Fig. 1.6).
1 Generalidades
— Fig. 1.7 Cortes estándares en la ecografía delabdomen superior
E lo. |
A E |
a Corte transversal del abdomen.

b Corte oblicuo subcostal derechoe izquierdo.
€ Corte intercostal alto lateral derecho e izquierdo,
d Corte intercostal derecho e izquierdo.
e Corte intercostal extendido derecho e izquierdo.
f Corte del flanco derechoe izquierdo.
Corte transversal por el abdomen medio derecho e izquierdo.
Corte longitudinal del abdomensuperior.
1 Corte longitudinal paramediano derecho e izquierdo.
J Corte longitudinal del abdomen inferior.
k Corte transversal del abdomen inferior.
Planos de corte en la ecografía de rutina. En la sección anterior se han presenta-

do los cortes estándares en la ecografía: transversal, longitudinal y frontal.
Aunque existen muchos cortes intermedios, en el examen ecográfico de rutina
sólo tienen importancia algunosdeellos. La cantidad y la nomenclatura de estos
diferentes “cortes estándares”, así comolas posiciones del transductor, se presen=
tan de forma muyvariadaenla bibliografía. Enla figura 1.7 se muestran los cortes
másfrecuentes.
Movimiento del cabezal
Cuando usted haya comprendido las particularidades de la posición del cabe-

zal deberá acostumbarsea las posibilidades de movimiento del cabezal. Coloque
el cabezal en forma transversal sobre el abdomen superior. El cabezal permite
ahora los movimientos representadosenla Figura 1.8.
Realice estos movimientos y al comienzo trate de mantener en forma conse-
cuente cada movimiento en forma independiente. Naturalmente que en la prác-
tica rutinaria dela ecografía la regla es la combinación de todaslas posibilidades
de movimiento. Sin embargo,el principiante suele tener problemas porque rea-
liza muchas veces movimientos en forma involuntaria e inconsciente. Siempre
se debe estar consciente del tipo de movimiento que se está realizando con el
cabezal.
— Fig. 1.8 Movimientos del cabezal.
a Traslado paralelo. b Desplazamiento paralelo.
€ Basculacióno inclinación. d Balanceo. e Rotación.

1 Generalidades
Traslado paralelo. El traslado paralelo del cabezal conduce a obtener cortes

secuenciales paralelos, cuyo ordenamiento durante el examen resulta fácil de
comprender. Es la forma más sencilla de generar una impresión espacial tridi-
mensional mediante la suma de cortes individuales bidimensionales. El princi-
piante debe tener cuidado derealizar cortes paralelos estrictos. Con frecuencia se
combina el movimiento con un movimiento involuntario de inclinación o bascu-
lación. Demostraremosesto con un ejemplo. Coloque el cabezal pararealizar un
corte longitudinal del abdomensuperior. Traslade el cabezal en dirección paralela
estricta y observe la imagen en el monitor. Está obteniendocortes sagitales, para-
lelos (Fig. 1.93). Repita el procedimiento colocando ahorael cabezal en dirección
perpendicular a la superficie corporal, Se dará cuenta queal finalizar el movi-
miento obtendrá un corte frontal, perpendicular al corte con el queinició el mo-
vimiento. Ha realizado por lo tanto un movimiento de basculación adicional
(Fig. 1.9b).
Fig. 1.9 Traslado paralelo sin y con basculación del cabezal.
a Traslado paralelo consecuente b Combinación del desplazamiento

en un corte longitudinal del paralelo con un movimiento de
abdomen superior. basculación.
Desplazamiento paralelo. Al desplazar el cabezal, usted no abandonael plano

de corte queha seleccionado al comienzo,sino que lo va prolongando. No obtiene
entonces una impresión espacial tridimensional, sino que simplemente amplía la
imagen bidimensional (Fig. 1.10a). Este movimiento también suele combinarse
involuntariamente con otro,el balanceo (Fig. 1.10b).
Fig. 1.10 Desplazamiento paralelo sin y con balanceo.
a Desplazamiento paralelo. b Desplazamiento paralelo combinado

con un movimiento de balanceo.
Movimientos de basculación. Los movimientos de basculación o inclinación

producen cortes secuenciales ordenados en forma de abanico. También aquí se
genera una buena impresión espacial, aunque movimientos de basculación extre-
mos pueden producir considerable dificultad para la interpretación del espacio
tridimensional. Lo demostramos con un ejemplo enla Figura 1.11.
Fig. 1.11
Movimiento de basculación.
El corte 1 correspondea un corte trans-
versal horizontal, en el que el examina-
dor mira al torso desde abajo. El corte 2
produce una sección oblicua del cuerpo,
conla cual el examinador se desplaza en
dirección dorsal. El corte 3 produce un
plano de corte cercanoal frontal, de
manera que el examinadormira la sec-
ción frontal del cuerpo desdeatrás.El
cuerpo está en consecuencia “cabeza
abajo”,
La realización de estos planos de corte durante el examen ecográfico es para el

principiantedifícil de ordenare interpretar espacialmente.
Los movimientosde basculación tienen sentido parael estudio de sectores del-
gados y para el examen a través de ventanas ultrasónicas en el caso de impedi-
mentosparala propagación del sonido próximosal cabezal.
Movimientosde balanceo. Los movimientos de balanceo no producen -al igual

que el desplazamiento longitudinal- una impresión espacial tridimensional. Son
apropiados para efectuar cortes a través de ventanasultrasónicas pequeñas y
extenderel plano de corte, como sucede con el desplazamiento longitudinal.
Movimientos de giro. Los movimientos de giro se realizan por lo general en

combinación con el desplazamiento longitudinal o transversal. Son apropiados
para representar en forma continua estructuras orgánicas con trayecto curvo.
Mediante un movimientoaislado,es decir, un giro del cabezal alrededordeleje
que pasa porel centro del cabezal, es posible representar una estructura en su
segundo plano. De esta manera, el corte de un vaso sanguíneo, que en un corte
transversal se observa redondeado, aparece como unaestructura alargada en el
segundo plano, mientras que un quiste, que en un corte transversal también es
redondeado, permanecerá con ese mismo aspecto redondeado en el segundo
plano.
Fundamentosfísicos y técnicos
Usted ya conoce cómose ajusta un equipo de ecografía, cómo optimiza la cali-

dad de la imagen y cómoutiliza el cabezal. Puede entonces comenzar a realizar
estudios de ecografía,
Si lo desea, puedesaltear las secciones siguientes y regresar en el momento
que lo necesite. Contienen en forma resumida los principios fundamentalesfísi-
cos y técnicos del ultrasonido.
> Comprensión dela generación, propagación y detección delultrasonido.
> Aprenderla diferencia entre los modos A,ByM.
> Reconocerartefactos y aprendera diferenciarlos.
Ultrasonido
Definiciones
El sonido es una onda mecánica, que se propaga longitudinalmente en un
medioelástico.
El ultrasonido es un sonido que tiene una frecuencia que se encuentra por
fuera de la capacidad auditiva humana. La frecuencia del ultrasonido diagnóstico
se encuentra en un rangoque se extiende entre 1 y 20 Megahercios.
Propagación del sonido

Reflexión y refracción
Cuandoel sonido encuentra una superficie limitante entre medios de dife-

rente densidad, una parte se refleja como eco. El ángulo de llegada del sonido
es igual al ángulo desalida del eco. Este fenómeno se denomina reflexión. La
Parte restante del sonido prosigue en el segundo medio, aunque lo hace en una
dirección diferente a la del ángulo de llegada. Este fenómeno se denomina
refracción.
Impedancia
La impedancia es la medida dela resistencia de las ondas acústicas. Es el pro-

ducto entre la densidad de un medio y la velocidad de propagación del sonido.
Grandesdiferencias de impedancia acústica entre dos medios condicionan una
elevada cantidad dereflexión en la superficie limítrofe entre estos medios.
10
Ultrasonido
Absorción
Durantela propagación de la onda sonora, una parte de su energía se transfor-

maporfricción en energía calórica. Esta pérdida de energía sonora se denomina
absorción.
Dispersión
Ademásdela refracción y reflexión, la dispersión constituye otro fenómeno

de la propagación del sonido que desempeña un papel importante.Si las ondas de
ultrasonido encuentran medios no homogéneos o superficies limítrofes “rugo-
sas”, una pequeña parte de su energía se perderá y dispersará en otras direccio-
nes, mientras que la mayor proporción de la onda sonora continuará su propaga-
ción por el medio.Enel caso dela ecografía diagnóstica una parte dela dispersión
alcanzará de retorno al transductor y contribuirá también a la formación de la
imagen.
Generación y detección de ondas

de ultrasonido: procedimiento de impulso
y eco
La ecografía diagnóstica trabaja mediante el procedimiento de impulso y eco.

La más pequeña unidad funcional en el cabezal de ecografía esel cristal, El cristal
tienela particularidad de transformar impulsos eléctricos en oscilaciones mecá-
nicas y viceversa. Es decir, cuando se aplica un campo eléctrico variable sobre el
cristal se producen por deformación del cristal ondas de sonido.A la inversa,
cuando las ondas de sonido alcanzan el cristal se produce por su deformación
energía eléctrica. Ambas funciones, en tiempos diferentes, se llevan a cabo
mediante el mismocristal.
En primer término, aplicando un campoeléctrico variable sobre el cristal se
producen oscilaciones. El cabezal emite un impulso sonoro intenso y breve.
Inmediatamente después el transductor actúa como receptor. Los ecosrefleja-
dos porlas diferentes superficies limítrofes alcanzan uno despuésdel otro al
cristal y se transforman en oscilaciones. Estas oscilaciones producenoscilacio-
nes eléctricas, que constituyen el elemento fundamental de la reconstrucción
de la imagen.
Ecografía diagnóstica: propagación

del ultrasonido en tejidos biológicos
La constitución del cuerpo humano puede reducirse desde el punto devista

ecográfico a tres materiales: un componente gaseoso y otros dos con densidad
ósea o departes blandas (Cuadro 2.1).
1
2 Fundamentosfísicos y técnicos
Cuadro 2.1 Velocidad de propagación del sonido(V), densidad (p) eimpedancia

(Z = p xV) endiferentes materiales
Material V(m/seg) p (glem”) Z=pxV

Aire 331 0,0012 41,310
Tejido 1.476 - 1.570 0,928 - 1.055 1,37 - 1,66
- Grasa
— Músculo
Hígado
- Agua
Hueso 3.360 1,85 6,2
(según Dobrinski y Kremer)
La elevadadiferencia de impedancia acústica entreelaire y los tejidos produ-

ce unareflexión total. La elevada diferencia de impedancia entre el hueso y los
tejidos produce una amplia reflexión. La parte del ultrasonido que resta ya no
tiene utilidad diagnóstica, La escasa diferencia de impedancia entre los diferen-
tes tejidos blandos es la condición necesaria para la aplicación del ultrasonido
con fines diagnósticos. La mayor parte de las ondas sonoras nosereflejan en las
primeras capasy están disponibles para las capas detejido situados más profun-
damente.
Generación de imágenes
El registro de los impulsos sonoros que alcanzan elcristal del transductor brin-
da dostipos de información decisiva:
>» El tiempo quetardael eco en alcanzar el detector. Este tiempo permite locali-
zar la superficie limítrofe querefleja el sonido en la imagen del monitor.
>» La intensidaddel eco. Este parámetro depende dela diferencia de consistencia
entre los medios conductores del sonido en una superficie limítrofe.
Modo A
A significa amplitud. El principio del modo A es el siguiente: se emite un
impulso sonoro breve que se propaga en los tejidos. Los ecosreflejados se
representan de acuerdo con el tiempo de su trayecto como amplitudesen fun-
ción del tiempo. La altura de la amplitud depende dela intensidad dela señal
deleco.
12
Generación de imágenes
Modo B
B significa brillo. En el modo B el eco no se representa como una amplitud, sino

mediante unaescala de grises. La altura de la amplitud corresponde entonces a
unatonalidad de gris entre negro y blanco. La representación de la señal recibida
en formadetonalidadesde grises sobre unalínea de la imagen es unidimensional.
Laslíneas de la imagen independientes se almacenan durante un brevetiempo.
Cambiandoel eje acústico del transductor se generan la totalidad de las líneas de
la imagen que corresponden a un determinado corte. Finalmente se incorporan
todaslas líneas de la imagen independientes para producir en el monitor una
imagen bidimensional.
Modo M
M significa movimiento. El modo M seutiliza para representar estructuras que

se mueven.Al igual que el modo B se genera unalínea de imagen moduladasegún
tonalidadesde grises. Mientras que en el modo bidimensionalse utiliza una
gran cantidad delíneas de la imagen, que se generan por la modificación deleje
acústico, en el modo eleje acústico permanececonstante. En lugar de modificar
el eje acústico, lo que se modifica sobre la línea de la imagenesla localización de
las estructuras que se mueven. La imagen en el monitor del modo M se produce
mediante unaserie sucesiva de líneas de la imagen en modo B de un mismo eje
acústico que se producen temporalmente una despuésdeotra.
Fig.2.1
ModoA, ByM.
Aclaración mediante un eje ultrasónico
que pasa porel corazón.
UN
oa.
o
Modo A Modo B Modo M
En la Figura 2.1 se muestra cómoel ultrasonido alcanza diferentes superficies

limitantes en las quese refleja parcialmente. En el modo A la localización de una
amplitud correspondea la localización de unasuperficie limítrofe, la altura de
la amplitud correspondea la intensidad del eco. En el modoB la altura de la
amplitud corresponde a un tono degris. La línea de la imagen es todavía unidi-
mensional. Recién con la incorporación de varias líneas de la imagen se produce
una imagenecográfica en modo B bidimensional, En el modo M seutiliza la línea
de imagen modulada según unaescala de grises generada por el modoB,El eje
acústico no se desplaza, sino que permanece constante, El movimiento sobre el
eje acústico delas superficies limitantes que reflejan el ultrasonido, como sucede
con el corazón,lleva a un desplazamiento de la representación de la señal sobre la
línea de imagen. Mediante el desplazamiento del papel de registro se representa
la imagen en formabidimensional y el movimientode las superficies limitantes se
hacevisible en el transcurso del tiempo.
Artefactos
Losartefactos en ecografía son ecos que no correspondena estructuras anató-

micas. Se producen a causa de las propiedadesfísicas por las cuales el ultrasonido
se propaga en lostejidos.
Fig. 2.2 Ruido

Ruido. Corte a través dela vejiga. Se
reconocen dentro de la vejiga numero- Se denomina ruido a la aparición de pequeñosreflejos, especialmente en las
sosecosinternos pequeñospróximosal
cabezal (1). regiones cercanas al cabezal de estructuras quísticas (Fig. 2.2). Se producen sobre
todo por unaelevada intensificación o ganancia de las estructuras próximas al
cabezal. Disminuyendola ganancia se reduceel ruido.
Sombraacústica
La sombra acústica consiste en un árealibre de ecos por detrás de una estruc-
tura con ecos (Fig. 2.3). Se producepor la reflexión total (por ej. en el aire) o por
absorción (hueso, cálculos biliares) de la energía acústica.
Fig. 2.3 Refuerzo dorsal del ultrasonido

Sombraacústica. Estrías libres de ecos
por detrás de un cálculo biliar.
Enel refuerzo dorsal del ultrasonido el territorio que se encuentra detrás
de una estructura libre de ecos se representa más ecogénico que sus alrededores
(Fig. 2.4). Cuando se estudia ecográficamente una estructura libre de ecos, en
forma característica un quiste, se produce una pequeña pérdida de energía con un
escaso debilitamiento del ultrasonido. Por esa razón elterritorio que se encuentra
por detrás aparece con ecos más intensos en comparación con su vecindad. Se
trata en realidad no de unrefuerzo dorsal, sino de una disminución menor del
debilitamiento delultrasonido.
Ecos por repetición (reverberación)

Fig. 2.4
Refuerzo dorsaldel sonido. Estrías ricas Losecos porrepetición o reverberación se producen en dos formas caracterís-
en ecos eneltejido hepático por detrás ticas: como ecos paralelos en forma de banda, separados uno de otro por una
de un quiste (>). misma distancia (Fig. 2.54) y como estructuras con forma de cola de cometa
(Fig. 2.5b). El haz ultrasónico encuentra en las superficies limitantes localizadas
unadetrásdela otra un gran salto de impedancia acústica. Una parte de las ondas
ultrasónicas es reflejada por la segunda superficie limitante y parcialmente se
refleja nuevamenteen la cara posteriorde la primera superficie limitante, Se pro-
ducen así reflexiones repetitivas, que pueden delimitarse bien entre sí por su
aspecto de banda (primera forma) o bien, en el caso de superficies intensamente
reflectoras, mezclarse entre sí formando una imagen de cola de cometa (segunda
forma). La segunda formaporello se denomina también artefacto por resonancia
o artefacto en cola de cometa.
14
Artefactos
Fig. 2.5 Ecos derepetición (reverberación). Representación de dos formasdiferentes
a Artefacto paralelo (>). Se produce b Artefacto por resonancia o en cola

por la pared vascular intensamente de cometa. Ecosde repetición
reflectora en un corte longitudinal (reverberación) por detrás del
tangencial a la pared aórtica (A). contenido aéreo del duodeno
mezclados en una imagen en
cola de cometa (>).
Artefacto por espesor de capa
El artefacto por espesor de capa consiste en un reborde de ecos delgados en la

parte interna de estructuras quísticas, cuya pared es alcanzada oblicuamente por
el haz ultrasónico(Fig. 2.6). El impulso emitido porel cabezal tiene cierto ancho,
se habla entonces de una cuña o haz ultrasónico. Cuando el haz ultrasónico incide
en forma oblicua en una superficie limitante, se encuentran enla anchura de la
cuña ultrasónica tantola porción interior del quiste libre de ecos como tambiénel
borde querefleja intensamente el ultrasonido. Todas las estructuras alcanzadas
porel haz ultrasónico se representan en conjunto, ya que se produce una imagen
con el valor promedio de los diferentes ecos. Esto produce los márgenes mal defi-
nidos.
—— Fig. 2.6 Artefacto por espesor de capa.
Representación Artefacto por espesor

anecoica del quiste de capa
Incidencia oblicua
2 sobre la pared del
dl < quiste del haz
ultasónico 2
a Representación esquemática. Se muestran tres haces ultrasónicos:el haz 1 b Reborde delgadodereflejosclaros

incide sobreel quiste en la totalidad de su ancho y se representa en la imagen enla paredinterna de la vesícula
del monitor como anecoico (negro). El haz 2 incide al quiste y a la pared del biliar (d).
quiste en forma oblicua. Este rebordegris corresponde al artefacto por espesor
de capa. El haz ultrasónico incide altejido por fuera del quiste. Este eco se
representa en el monitor en forma densa clara.
15
Artefacto en arco
El artefacto en arco consiste en una línea curva ecogénica, que se observa par-
ticularmenteen estructuras hipoecoicas o anecoicas(Fig. 2.7). Se producen por los
denominadoshacesultrasónicos accesorios, El ultrasonido se emite no solamente
en la dirección recta del haz principal, sino también en hacesaccesorios de direc-
ción oblicua. Cuando el eco de un haz ultrasónico lateral o accesorio alcanza el
transductorcon suficiente energía, se ordenará como correspondienteal haz prin-
cipal, es decir, en unalocalización falsa. A causa de la menor energía de los haces
ultrasónicos accesorios es necesario un reflectorintenso (por ej. el aire) y alrede-
dores con pocosecoso libres de ecos (vesícula biliar, grandes vasos) para que el
artefacto se haga evidente.
Fig. 2.7 Artefacto en arco.
9 Representación de los
4 Representación correcta ecosde los haces
de la estructura real ultrasónicos accesorios
laterales
7 Recepción de los ecos

de los hacesultrasónicos
accesorioslaterales
Haz ultrasónico principal » ze 6 Ecosde los haces

y eco idénticos Ny ultrasónicos accesorios
7 laterales
Hacesultrasónicos A
a
accesorioslaterales
8 Ordenamiento erróneo de
Ordenamiento —— los puntosdela imagen
o
correcto de los , que correspondea la

puntos dela imagen diferente localización
delreceptory del tiempo
de trayecto prolongado
Estructura real
”
Representación esquemática. Los ecos delos haces ultrasónicos accesorios producen un ordenamiento erróneo
delos puntosdela imagen.
b Representación de una estría en forma

de arco (.) en la vena cava producida
por la columnavertebral.
16
Artefactos
Artefacto en espejo
El artefacto en espejo es la imagen virtual de una estructura orgánica real, que

se representa detrás de una superficie limitante intensamentereflectora(Fig. 2.8).
Se produce porla inclinación del ultrasonido en una superficie limitante “espe-
jante”. La imagen virtual aparece entonces por detrás de la superficie limitante en
la dirección de propagación del haz ultrasónico.
— Fig. 2.8 Artefacto en espejo.
El eco del objeto real se

representa erróneamente
detrás de la superficie
espejante
Ultrasonido -———— —— Eco
Objeto real
Superficie
espanta — Objeto virtual
a Representación esquemática. Ultrasonido y ecose refractan en unasuperficie limitante (porej. diafragma).

La imagen dela estructura real se representa en una localización incorrecta (detrás del diafragma) de acuerdo
coneltiempo transcurridoy la localización del receptor
b Representación de una estructura vascular

comoartefacto en espejo en localización
dorsal con respectoal diafragma(1).
17
Sombrasenel borde de quistes
Las sombras en el margen de un quiste consisten en sombras acústicas delga-

das que aparecen en la región marginal de estructuras quísticas (Fig. 2.9). Se pro-
ducen porrefracción y dispersión del ultrasonido por incidencia tangencial sobre
la pared del quiste. A causa dela pérdida de energía que aquí se produceelultra-
sonido ya no se propagahacia la profundidad y se produce una sombra acústica.
— Fig. 2.9 Sombras en el margen de un quiste.
Representación de una
sombra acústicalibre
de ecos,ya que no hay
ningunareflexión
de ondasultrasónicas
enesta región
Refracción
y dispersión
en el margen
del quiste
Estrías no
alcanzadas
porlas ondas
ultrasónicas
a Representación esquemática. Por la refracción y dispersión enel borde delquiste se producenestrías

que nosonalcanzadas por las ondasdeultrasonido y en consecuencia no puedenreflejar eco alguno,
resultando una sombraacústica.
b Sombraacústica marginal (—) dela vesículabiliar.

Ademásse reconoce fácilmente un refuerzo dorsal
del sonido y un artefacto por espesor de capa.
18
Uy
Vasos - Aorta y sus ramas, vena cava
y sus afluentes
==
>
Aspectos generales
> Búsqueda segura de la aorta y la v. cava.
>» Representacióndela aorta la v. cava en toda su extensión.
La aorta y la vena cava tienen un trayecto paralelo, ventral y algo lateral en

relación con la columna vertebral en el retroperitoneo. Directamente por debajo
del diafragma se encuentrala v. cava al comienzo algo más ventral que la aorta y
está predominantemente rodeada porel hígado, mientras que la aorta luego de
atravesar el diafragmaestá oculta pordetrás de la transición gastroesofágica por
lo que se visualiza con mayordificultad que la vena cava(Fig. 3.1).
Fig.3.1
Acceso ecográfico a la aorta (A) y a la
vena cava (Vc).
Búsquedadela aorta y de la vena cava
Actúan comoobstáculo para la ecografía
el colon transverso (Ct), ademásel antro
(An) y el duodeno (Du). Ri = arcos costa- Impedimentospara su visualización
les.
Losdosprincipales impedimentospara visualizar la aorta son el estómagoy el
colon transverso.
Optimización de las condicionesdel estudio ecográfico
Medianteel traslado del cabezal en el abdomen superior por lo general pueden

visualizarse rápidamente los dos vasos.
Identificación del órgano

Coloque el cabezal en la línea media del abdomen superior en dirección trans-
versal por debajo del xifoides. Podrá reconocer prácticamente siempre la aorta y
la v. cava mediante unaligera basculación hacia unoy otro lado(Fig, 3.2).
Fig. 3.2
Aorta y v. cava en un corte transversal
del abdomen.
Aorta (f),v. cava (11).
19:
3 Vasos
Representacióndela aorta y de la vena cava

en toda su extensión
Representación de la aorta y de la vena cava en un corte transversal
Ubique ambos vasos en un corte transversal del abdomen superior y recorra

lentamentesu trayecto desde arriba hacia abajo hasta su bifurcación (Fig. 3.3). No
se deje irritar por el aire intestinal que casi siempre está presente, sobre todo en el
colon transverso, y que empeorala calidad de la imagen.
Fig. 3.3. Representación dela aorta la v. cava en un corte transversal.
| a Cortetransversalentre elombligoy b Cortetransversal apenas por € Corte transversalde la bifurcación.

el xifoides. Aorta (1), v. cava (11). encima del ombligo. Superposición Bifurcación de la aorta (|), v. cava
| de aire del colon transverso. (1.
Representación de la aorta y de la vena cava en un corte longitudinal
Gire el cabezal en el abdomen superior mientras visualiza la aorta para pasar de

un corte transversal a unolongitudinal. Recorra lentamente la imagenhacia la dere-
cha. Observela desapariciónde la aorta y la apariciónde la v. cava (Fig. 3.4). Recorra
varias veces completamenteel corte longitudinal de la aorta y la vena cava.
Fig. 3.4 Representación dela aorta y la v. cava en un corte longitudinal del abdomen superior.
PATO PRAT
a Corte longitudinal de la aorta (1) con b El cabezal se ha trasladado hacia la C El cabezal se ha trasladado aún más
representación de la transición dela derecha. El corte muestra el espacio hacia la derecha. Se observala v.
aorta en el tórax. entrela aorta y la v. cava. cava(1) en un corte longitudinal.
20
Aspectos general!
Traslade ahora el cabezal hacia abajo hasta el abdomen medio, Comprobará que
la visualización empeora notablemente, por lo general porla presencia del colon
transverso cortado transversalmente. Recorra como antes varias veces y lentamente
la imagende la aortay la v. cava(Fig. 3.5).
— Fig. 3.5 Representación de la aorta y la v. cava en un corte longitudinal del abdomen medio.
a Corte longitudinal de la aorta(1). b El cabezal se ha trasladado hacia la € El cabezal se ha trasladado aún más
Puede reconocer el aire en el colon derecha. El corte muestra el espacio hacia la derecha. Se observala v,
transverso. entrela aorta y la v. cava. cava (1) en un corte longitudinal.
Particularidades en el trayecto de la aorta
Con la edad avanzada se produce una elongación y aumento dela curvaturade la

aorta (“kinking”) (Fig. 3.6). Por esa razón la aorta puede visualizarse en los cortes
longitudinales solamente en trayectos cortos y al representarla en los cortes trans-
versalesla imagen se desplaza hacia la derecha o hacia la izquierda.
— Fig. 3.6 Formación de una acodadura de la aorta hacia la izquierda.
a Representación esquemática. Se
dibujan los planos de corte transver-
sal by longitudinales cy d.
||
| b Cortetransversal del abdomen supe- € Corte longitudinal. Interrupción (1) d Elcabezal se ha trasladado un poco
rior. A= aorta con formación de una por debajo de laa. mesentérica hacia abajo, Se reconocela conti-
acodadura hacia la izquierda (L), v. superior (JJ). nuación dela aorte y la formación de
cava (1). un codo en dirección dorsal (J).
21
3 Vasos
A
Y Aspectosespecíficos
a OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
> Representación de las pulsacionesarteriales y venosas.
>» Evaluación de la paredy de la luz vascular.
>» Identificación y representación de las ramificaciones dela aorta y de la v.
cava.
Representación de las pulsaciones arteriales

y venosas
Obtenga una imagen de la aorta mediante un corte longitudinal. Observe el
intenso golpede sus pulsaciones. Luego busquela v. cava en un corte longitudinal
y observeel doble golpe másleve de sus pulsaciones.
Evaluacióndela pared de la luz vascular ——

Busque la aorta en un corte longitudinal, Mire su fuerte pared, rica en ecos.
Ocasionalmente puede reconocerse una estructura característica de tres capas
(Fig. 3.7). Observe cómola luz del vaso permanece igual durante los golpes de la
onda del pulso y durante la inspiración y la espiración. Apriete el cabezal sobre
la aorta y observe que no es compresible. El diámetro máximode la aorta normal
es de 2,5 cm craneal y de 2,0 cm caudal.
Obtengala imagen de la v. cava. Observela delicada pared y las variaciones de
la luz dela vena durante las fases del pulso. Haga inspirar y espirar (Fig. 3.8 y 3.9)
al voluntario en estudio: durante la inspiración se produce una disminución de la
luz dela vena.
had
Fig. 3.7 La aorta en uncorte longitudi- Fig. 3.8 La v. cava en un corte longitu- Fig. 3.9 La v. cava en un corte longitu-
nal. Puede reconocerse débilmentela dinal durante la inspiración (1). dinal durante la espiración ().
estructura en tres capas de la pared
aórtica (1). Observela delimitación
bien definida de la pared vascular.
22
Lu
Aspectos específici
Particularidades de pared y dela luz de la aorta
Placas ateroescleróticas. Se encuentran con frecuencia en la aorta y en sus

ramas(Fig. 3.10 - 3.12).
Fig. 3.10. Placa aterosclerótica (|). Fig. 3.11 Unaplaca aterosclerótica en Fig. 3.12 Placa aterosclerótica (flecha).
un corte transversal.
Aneurismadeaorta. El aneurisma de aorta, en la mayor parte de los casos de

localización infrarrenal, por lo general se reconoce fácilmente (Fig. 3.13). El
aneurisma en forma de saco(Fig. 3.14) se extiende en forma circunscrita y asi-
métrica, mientras que el aneurisma fusiforme (Fig. 3.15) compromete uniforme-
mente a toda la circunferencia. Muchas veces puede delimitarse un trombo
parietal en el resto de la luz dela arteria (Fig. 3.16). En el aneurisma disecante
puede reconocerse la íntima como un reflejo rico en ecos (Fig. 3,17). En el Cuadro
3.1 se presenta un panorama general sobreloscriterios ecográficos del aneuris-
ma de aorta,
Fig. 3.13 Aneurismade aorta, de 3 cm Fig. 3.14 Aneurisma sacciforme de la Fig. 3.15 Aneurismafusiformedela
de diámetro. aorta (111). aorta (|,1).
Cuadro 3.1 Criterios ecográficos del

aneurisma de aorta
- Dilatación >30 mm
- Pulsación
- Signosde esclerosis aórtica
- Eventualmente, trombosis
parcial
Fig. 3.16. Aneurismade la aorta con Fig. 3.17 Aneurismadisecante dela

trombosisparcial. aorta. Se reconoceclaramente la capa
íntima hiperecoica(|).
23
3 Vasos
El aneurismade aorta tiene la tendencia a aumentar de tamaño. Cuanto mayor

sea el aneurisma tanto másrápida es la progresión. Los aneurismasquetienen un
diámetro menor de 5 cm se agrandan entre 2 a 4 mm poraño. En estos casos
deben realizarse controles trimestrales con determinación del tamaño del aneu-
risma. Los aneurismas de 5 cm o másse agrandan hasta 6 mm por año. En estos
casos debeconsiderarse la indicación de la cirugía. En los aneurismas que tienen
un diámetro mayorde 7 cm la tasa de ruptura dentro del año es superior al 50%,
Particularidadesde la paredy la luz de la vena cava
Insuficiencia cardíaca. En el caso de insuficiencia cardíaca derecha manifiesta

se encuentra una v. cava voluminosa (> 2 cm) que es difícilmente compresible
y no muestra ninguna variación de calibre con los movimientos respiratorios
(Fig. 3.18).
Cuadro 3.2 Criterios ecográficos dela
trombosis de la vena cava
Trombosis de la vena cava. Un trombo se reconoce como una imagen ecogéni-
ca en la luz del vaso (Fig. 3.19). Tambiénen este caso están ausenteslas variacio-
= Dilatación
nes de calibre asociadas con los movimientos respiratorios. Las características
- Ausencia de compresibilidad ecográficas de la trombosis de la vena cava se muestran en el Cuadro3.2.
- Relleno hiperecogénicode la luz
Fo: 3.18 Insuficiencia cardíaca derecha. Fig. 3.19 Trombosis de la vena cava
V. cava voluminosa, no compresible(¿). (1). Presencia en la luz de un trombo
Diámetro 2,9 cm. hiperecoico.
Ah Al
Tr Identificación y representación
.o- ek
de las ramificaciones vasculares de la aorta

Ams
y de la vena cava
Ramasde la aorta
K
Usted ya conoce por Anatomía cuáles son las ramificaciones vasculares de la

e
arteria aorta: el tronco celíaco con la a. hepática, la a. esplénica y la a. gástrica

izquierda, la a. mesentérica superior,las aa. renales derecha e izquierda y final-
mente ambasaa.ilíacas derechae izquierda (Cuadro 3.3). En los cortes ecográficos
longitudinal y transversal presentan un patrón, que de maneraideal tiene utilidad
comoestructura de referencia (Fig. 3.20).
Fig. 3.20 Subdivisiones de la arteria
aorta, vista frontal, corte sagitaly corte
transversal.
ronco celíaco, Ah=a. hepática,
. esplénica, Ags a. gástrica
izquierda, Ams = a. mesentérica supe-
rior, Aic=aa. ilíacas comunes, Ar=a.
renal.
24
Aspectos específic:
Cuadro 3.3 Ramasdela aorta abdominal
Parietales Viscerales
Aa. lumbares Troncocelíaco
Aa, ilíacas comunes -A. gástrica izquierda
-A. hepática
-A. esplénica
A. mesentérica superior
Aa. renales
A. mesentérica inferior
Representación de las ramasde la aorta
Coloque el cabezal sobre el epigastrio para obtener un corte longitudinal

del abdomensuperior, Identifique el tronco celíaco y la a. mesentérica superior
(Fig. 3.21a). Gire el cabezal mirando uncorte transversal e identifique el corte
transversal del tronco celíaco (Fig. 3.21b). Obtenga la imagen de la aorta en un
corte transversal e identifique entoncesla salida de la a. mesentérica superior así
como sutrayecto en posición ventral a la aorta (Fig. 3.21c y d).
— Fig. 3.21 Representación del tronco celíaco y de la a. mesentérica superior.

a Corte longitudinal alto de la aorta
con el tronco celíaco (>) y la a.
mesentérica superior (| J). Se han
dibujado los planosde los cortes
transversalesb, cy d.
b Corte transversal a la altura del € Cortetransversala la altura de la a. d Corte transversal a la altura de la

tronco celíaco (J). mesentérica superior(J). aorta y de la a. mesentérica superior
Y
25
3 Vasos
Coloque el cabezal en un corte longitudinal algo másabajo(Fig. 3.22a)y gírelo

hasta obtener un corte transversal. Identifique la salida de las arterias renales, el
corte de la aorta por debajo y luegola bifurcación (Fig. 3.22b - d).
— Fig. 3.22 Representación delas arterias renales y de su bifurcación,
a Corte longitudinal profundo de la

aorta. Se han dibujadolos planos de
los cortestransversales b, cy d.
b Corte transversal ala altura de las € Cortetransversal por debajo delas d Cortetransversalala altura dela
arterias renales(|). Aorta (JJ). V. arterias renales. Aorta (|). V. cava bifurcación. Se reconocen los vasos
cava (1). (1. ilíacos(4). V. cava (1).
Afluentes de la vena cava

vn
Li ww Usted ya conoce los afluentes de vena cava inferior que puede identificar eco-
gráficamente: venas hepáticas, venas renales, venas ilíacas. Todas ellas tienen
también un patrón de corte ecográfico característico (Fig. 3.23).
e Representación delos afluentesde la vena cava

Coloqueel cabezal en un corte longitudinal alto sobre la v. cava, emita el haz
lp ultrasónico en la región superior del hígadoe identifique la v. cava en el momen-
/ to que atraviesa el diafragma (Fig. 3.24). Gire luego el cabezal hasta un corte
transversal e identifique la desembocadura delas venas hepáticas por debajo del
diafragma (Fig. 3.24b). Recorra la v. cava hacia abajo y observe el trayecto de las
o venas hepáticas por la periferia del hígadoy luegoel corte de la v. cava en la pro-
fundidad (Fig. 3.24c y d).
Vic
am
..
Fig. 3.23 Afluentesde la vena cava infe-

rior, vista frontal, corte sagitaly corte
transversal.
Vh v. hepática, Vr = vv. renales,
Vic = vv.ilíacas comunes.
26
Aspectosespecífic:
Fig. 3.24 Representación de las venas hepáticas.

a Corte longitudinal alto a través de la
v. cava y desembocadura de una v.
hepática ()) inmediatamente por
debajo del diafragma. Se han dibuja-
dolos planos delos cortes transver-
sales b, cy d.
b Desembocadurade las venas hepá- € Cortetransversal inmediatamente d Corte transversal a través de la v.

ticas en un corte transversal (J).V. pordebajo de la desembocadura de cava (1) en el abdomen superior.
cava (f). las venashepáticas. V. cava (1).
Coloque ahorael cabezal en un corte longitudinal más caudal e identifique otra

vezla v. cava (Fig. 3.258). Gire el cabezal hacia un corte transversal y busque las
desembocaduras de las venas renales(Fig. 3.25b). Obtenga imágenes de la v. cava
hasta su bifurcación (Fig. 3.25c y d).
—— Fig. 3.25 Representación de las venasrenales.
a Corte longitudinal profundo a través

de la vena cava (Vc). Se han dibujado
los planos de los cortes transversales
b,cy d.
b Corte transversal a la altura de las € Cortetransversal por encima de la d Corte transversal a la altura de la
venas renales (|). A=aorta, Ve=v. bifurcación. bifurcación (J)).
cava, Ams= a. mesentérica superior.
27
3 Vasos
> Representación segura delas relaciones con el diafragma, hígado y cardias.
> Representación segura de las ramas de la aortay de la v. cava y de sus
trayectos.
Losvasos del retroperitoneo, debido a que puedenidentificarse muy bien, son

estructuras guías muyvaliosas para la ecografía. Por esa razón usted debe hacerel
esfuerzo de aprender a identificarlos con seguridad.
Relaciones de la aorta y de la vena cava

conel diafragma, hígadoy cardias
Coloqueel cabezal en un corte transversal del abdomen superiore identifique
el hígado, que se encuentraentrela aortay la v. cava. Ventral a la aorta se encuen-
tra la transición esófago-cardias, además se reconocepor lo general la musculatu-
ra diafragmática pobre en ecos(Fig. 3.264). Gire el cabezal hasta un corte longitu-
dinal y examine la región prolijamente.Identifiquela v. cava (Fig. 3.26b), el lóbulo
caudado (Fig. 3.26c), y la aorta con el cardias ubicado ventralmente (Fig. 3.26d)
(la representación del lóbulo cuadrado se estudia en detalle en la página 67 y la de
la transición gastroesofágica en la página 166).
— Fig. 3.26 Representación delas relaciones anatómicas del diafragma, hígado y cardias.
a Laaorta (A) y la v. cava (Ve) inmedia-

tamente por debajo del diafragma
en un cortetransversal. Pilar del dia-
fragma(J), transición gastroesofáfi-
ca (11). Se han dibujado losplanos
deloscortes longitudinales b, cy d.
PCI
b Corte longitudinal a travésdela v. € Corte longitudinal a través dellóbu-— d Corte longitudinala través de la
cava (Vo). lo caudado(). aorta (A). Además pueden observar
el pilar del diafragma(/) y la transi-
ción gastroesofágica (|/).
28
Relaciones anatómic
Relacionesdel troncocelíaco y trayecto

de las arterias hepáticas, esplénica y gástrica
izquierda
La arteria hepática común sedirige hacia la derechay hacia arriba en dirección
al hilio hepático, en el que se introduce junto conla vena porta las vías biliares.
La a. esplénica se dirige hacia la izquierda e ingresa junto conla v. esplénica en el
hilio del bazo. El trayecto de la arteria es fuertemente sinuoso. La a. gástrica
izquierda se dirige hacia arriba y por lo general no es posible seguirla demasiado
lejos(Fig, 3.27 y 3.28).
Fig. 3.27 Eltroncocelíaco ysus ramas Fig. 3.28 Eltronco celíaco, la a. hepáti-
en una vista frontal. Observe porfavor ca y la a. esplénica en un corte transver-
que la a. hepática (Ah) la a. esplénica sal. Observe porfavor queel tronco
(Al) tienen un trayecto arqueado, al celíaco se dirige a la derechay se trans-
comienzo un pequeño tramo hacia forma enla a. hepática. La a. esplénica
abajo y luego recién endirección del se desprende en ángulorecto tiene
hígado y el bazo. Ags = a. gástrica luego un trayecto arqueado hacia la
izquierda. izquierda y dorsal.
Representacióndelas arterias esplénica, hepática y gástrica

izquierda en un corte longitudinal
Enel corte longitudinal se produce algunas veces un fenómeno que puede ser
causa de confusión, cuandola salida del tronco celíaco y la a. esplénica situada
ventralmente en relación a éste son cortadas simultáneamente(Fig. 3.294). La
Fig. 3.29b aclara este fenómeno.
Fig. 3.29 Representación deltronco celíaco y dela a. esplénica en un corte longitudinal.
Ah b Aclaración del fenómeno observado

en a. El troncocelíaco, con un tra-
yecto arqueado hacia la derecha,
desde el cual se desprende laa,
esplénica hacia la izquierda, aclara el
corte simultáneo de ambosvasos en
el corte longitudinal.
Tr=tronco celíaco,
Ah=a. hepática,
Al=a.esplénica,
A= aorta.
a Corte longitudinal a través de la

aorta (A), tronco celíaco (1), a.
esplénica (|) y a. mesentérica supe-
rior (14).
29
3 Vasos
Coloqueel cabezal en un corte longitudinal sobrela aorta incluyendo en la sec-

ción el tronco celíaco (Fig. 3.304 y b). Imagineel trayecto de la a. esplénica por
detrás del plano de la imagen, Traslade el cabezal en pequeños pasos hacia la
izquierda y obtengala representación del corte de la a. esplénica (Fig. 3.30 c-e).
— Fig. 3.30 Representación de la a. esplénica en un corte longitudinal.

a Corte longitudinal
esquemático a tra-
vésde la aorta (A).
Trayectode la a.
esplénica (Al) y de
la v. esplénica (VI)
sobre la cara dorsal
del páncreas(P).
Ams= a. mesenté-
rica superior,
L= hígado.
b La ecografía que corresponde al

esquemadea. Se reconoce la aorta
(A) y enposición ventral también el
pilar del diafragma(Z) y el tronco
celíaco (Tr), desde el que se despren-
dela a. gástrica izquierda (/).
Seha trasladado el cabezal algo d El cabezal se ha trasladado un poco e El cabezal seha trasladado aún más
n
hacia la izquierda, Se reconoceel máshacia la izquierda, El corte de la hacia la izquierda. Se reconoce en el

corte simultáneo del tronco celíaco aorta desaparecelentamente,se margen derecho de la imagen a la a.
(1) y dela a. esplénica (J) (compare reconocelaa. esplénica (J). esplénica (/),la v. esplénica (1) y el
con la Fig. 3.29). páncreas (1)).
30
Lleve otra vez el cabezal hacia la posición inicial (Fig. 3.31) y luego másallá de
ella en pequeños pasos hacia la derecha (Fig. 3.31 b-d). Observe entonces el corte
de la a. hepática que se representa nuevamente en forma esquemática en la
Fig. 3.31e.
—— Fig.3.31 Representación dela a. hepática en un corte longitudinal.
a Corte longitudinal a través de la b El cabezal se ha trasladado algo € El cabezalse ha trasladado un poco

aorta y del troncocelíaco(|). hacia la derecha. El corte de la aorta máshacia la derecha. Se reconocela
se hace másdelgado. Se reconoce la a. hepática ($)y ahora tambiénparte
a. hepática (|). de la confluencia (¿).
e Esta representa-
ción esquemática
corresponde a la
Vms Fig. d. Corte lon-
gitudinal a través
dela a. hepática
(Ah) y la v. porta
(Vp). Por detrásel
trayecto siguiente
deestosvasos.
d El cabezal se ha trasladado aún más A= aorta, Ams = a. mesentérica superior,

hacia la derecha. Se reconocela a. Vms = v. mesentérica superior,
hepática (), la v. porta (Vp) y tam- VI = v. esplénica, L = hígado.
bién la v. cava (Vc).
31
3 Vasos
Representación de las arterias hepática y esplénica en un corte

transversal
Lostrayectos delas arterias hepática y esplénica curvados en dirección caudal

condicionan muchasveces fenómenos particulares en las imágenes, que no siem-
pre son fáciles de comprender inmediatamente. Observe nuevamentela Fig. 3.27.
Ambosvasos describen una evidente curvatura hacia abajo. Eso produce que los
dosvasos aparezcan en un corte transversal dos veces en cada plano, una vez pró-
ximos al tronco celíacoy la otra en la periferia (Fig. 3.32). La Fig. 3.33 muestra las
imágenesecográficas correspondientes.
Fig. 3.32 Corte transversala través de la

aorta y el tronco celíaco con la salida de la
a. hepática y la a. esplénica. *
Comopuede observar, en este plano de
cortolos dos vasos también son secciona-
dosen la periferia (4). Por delante del
plano de la imagen se encuentran los
arcos de ambosvasos que se dirigen cau-
dalmente (11), por detrás los vasos perifé-
ricos (*) que se dirigen alhilio hepático o
al hilio esplénico.
A= aorta, Tr = troncocelíaco, Ah = a. hepá-
tica, Al=a. esplénica.
Fig. 3.33 Representación de la a. hepática y de la a. esplénica en un corte transversal.
a Corte craneal. Los vasos son seccio- b Corte medio. Este corte se ubicaen C Cortecaudal. Se observan de acuer-
nadosen la periferia: a. hepática (1) el plano de la imagen dela Fig. 3.32. doalplano de la imagendela Fig.
y a. esplénica (/). Se reconocela subdivisión del tron- 3.32 las porciones vasculares más
cocelíaco (J)). importantesde la a. hepática (4) y
delaa. esplénica (1)).
32
Relaciones anatómic:
Arteria mesentérica superior, vena esplénica

y vasos renales
La anatomía frontal de estos vasos probablementea usted le resulta conocida.
La v. esplénica corre por encimadela a. mesentérica superior. Los vasos renales se
localizan inmediatamente por debajo de la salida de la a. mesentérica superior.
La distancia es variable, así como también lo es el trayecto de la v. esplénica
(Fig. 3.34a). Por esa razón es necesario conocerla anatomía seccional hasta que le
sea familiar. Observe porfavor: las arterias renales se ubican en posición dorsal,
las venas renales en situación ventral. La vena renal izquierda está comprimida
porla aorta y la a. mesentérica superior y a la izquierda, antes de la compresión,
aparece algo másdilatada. La arteria renal derecha comprimela vena cava, en el
sitio que se entrecruzan (Fig. 3.34b). Una representación espacial esquemática de
estasrelaciones anatómicas se presenta en un cortelateral oblicuo enla Fig. 3.34c.
— Fig. 3.34 Relaciones anatómicasentre la a. mesentérica superior, v. esplénica y vasos renales.
a Vista frontal de la v. esplénica (VI), b Corte transversal de los mismos € Topografía de la a. mesentérica
a. mesentérica superior (Ams), a. y vasos que se encuentran ena.Ligera superiory de los vasos renales.
v. renales derecha e izquierda, así dilatación de la vena renal izquierda a A= aorta, Tr= tronco celíaco,
como también la v. mesentérica causa de la compresiónentre la aorta Vc=v. cava.
superior (Vms). la a. mesentérica superior(—=).
Representacióndela arteria mesentérica superior, vena esplénica

y vasos renales en un corte transversal
Coloque el cabezal en un corte transversal del abdomensuperior y busquela a.
mesentérica superior y la vena esplénica en posición ventral a ella. Obtenga imá-
genesecográficas desplazando el transductor en pasosparalelos hacia abajo. Con
un poco desuerte, y en este caso va a necesitara, podrá identificar la vena renal
izquierda(Fig. 3.35), que corre hacia la izquierda entrela aorta y la a. mesentérica
superior. Es característico el estrechamiento en la proximidad de la aorta y luego
la dilatación hacia la izquierda. Obtenga imágenes en abanico de esta región avan-
zando con pasos pequeños.Si usted sabe dónde buscar podrá muchasveces iden-
Fig. 3.35 La vena renal izquierda (Vrs)
en uncorte transversal. tificar las arterias renales.
A=aorta, Vc = v. cava, VI = v. esplénica, Muchas veces podrá seguir el trayecto de los vasos renales derechos desde
a. mesentérica superior (>). adelante hasta el riñón. Coloque el cabezal en un corte transversal a la derecha de
la línea media con visualización de la venacava (Fig. 3.364). El plano de corte debe
39
3 Vasos
— Fig. 3.36 Representación de los vasos renales derechos en un corte transversal.
E
a Corte transversal de los riñones a b Algo másabajo: desembocadura de € Másabajo: el corte dela vena renal
travésdela v. cava (Ve). la vena renal(1). se acerca al hilio renal(1).
d Ahorase hacevisible además la arte- € El corte de la arteria se aproximaal f Corte oblicuo paralelo a los arcos
ria renal (11), que se desprende de la riñón (11). costales. La vena renal se representa
aorta. en toda su extensión ()J1).
localizarse por encimadelos riñones. Represente lentamente las estructuras ana-

tómicas. Si no hay gas intestinal que se superponea la región en estudio, recono-
cerá la salida de la gran vena renal (Fig. 3.36b). Si desplaza todavía más el cabezal
hacia abajo “desaparece”la unión de la vena renal con la vena cava y continuando
la exploración ecográfica se desplaza en direcciónlateral hacia el riñón, es decir, la
venarenal tiene un trayecto algo oblicuo desde arriba y medial hacia abajo y late-
ral. Continuando aún más su trayecto la vena se acercaal hilio (Fig. 3.36c), además
se reconoce en la mayor parte de los casos también la arteria renal, que presenta
la mismatrayectoria(Fig. 3.36d y e). En un corte oblicuo paralelo al reborde costal
puede representarsela vena renal en toda su extensión (Fig. 3.36f). Una represen-
tación similar de los vasos renales izquierdos no se obtiene prácticamente nunca.
34
Representación de los vasos renales en un corte longitudinal
Una vez que obtuvo la imagen de los vasos renales en un corte transversal,
reconocerá en el corte longitudinal los 5 planos de corte característicos que se
describen en la Fig. 3.37.
— Fig. 3.37 Los cortes longitudinales característicos a través de los vasos renales.
2 5 4321 7 b Loscinco planos típicos para el corte

$ longitudinal.
1 Plano 1: arteria renal izquierda (Ars)
vena renal izquierda (Vrs).
(innad 2 Plano2:aorta(A), venarenal

- És izquierda (Vrs) y a. mesentérica
superior (Ams).
a Cortetransversal que muestra los

l anos de corte.
reas Ls 3 Plano3:venarenal izquierda (Vrs),
ve =V. Cava, arteria renal derecha (Ard).
Ams =a.mesentérica superior,
Ars =a.renal izquierda,
Vrs =v.renalizquierda,
Ard =a.renal derecha,
Vrd =v.renal derecha. 4 Plano4:v.cava(Vc), arteria renal
derecha (Ard).
5 Plano5: arteria renal derecha (Ard) y|

venarenal derecha (Vrd).
35
3 Vasos
Coloqueel cabezal en un corte longitudinal sobrela aorta y visualicela aorta, la

a. mesentérica superior y la vena renal comprimida (Fig. 3.38a y b). Traslade luego
el transductor en pequeñospasos hacia la izquierda. Observe cómo desaparecela
aorta. Ahora reconocerá la gran vena situada ventralmente y la pequeña arteria.
Nopodráseguirlas a ambashastael hilio (Fig. 3.38 c-e).
— Fig. 3.38 Representación delos vasos renales izquierdos en un corte longitudinal.
[5] Vi -—- ¿EE Ams 2 Esquema delos

vasos renales
izquierdos en
uncortelongi-
tudinal, Se reco-
noceel corte de
la aorta (A), de
la a. mesentéri-
ca superior
(Ams), de. laa.
renal izquierda
(Ars), de la v.
renal izquierda
(Vrs) y de la v. b Ecografía correspondiente al esque-
esplénica (VI). madibujado en a. Aorta (A), a.
'mesentérica superior(|), v. renal
izquierda (1), v. esplénica (4).
€ El cabezal ha sido trasladado hacia d El cabezal ha sido trasladado un e El cabezal ha sido trasladado aún
la izquierda. A. renal(1) y v.renal poco más hacia la izquierda.A. renal máshacia la izquierda. Se reconoce |
(11), inmediatamentea la izquierda (1) y v. renal (11) en el hilio renal. el riñón izquierdo (rodeadoporlínea
de la aorta. de puntos).
36
Retroceda ahora conel cabezal hacia la posición inicial sobre la aorta. Traslade
el transductor en pequeños pasos hacia la derecha y observe cómo desaparece
la aorta. Entre la aorta y la v. cava reconocerá ahorala arteria renal derecha,
inmediatamentepor encima la vena renal izquierda y el corte longitudinal de la
v. mesentérica superior (Fig. 3.39a). Si traslada un poco más hacia la derecha
el cabezal aparecerála v. cava, a la que entrecruza la arteria renal derecha
(Fig. 3.39b). Continúe mirando la arteria y traslade el cabezal un poco más hacia
la derecha. Donde se encontraba la v. cava aparece la vena renal derecha
(Fig. 3.39c). Siga el trayecto de la vena y la arteria renales derechas hastael hilio
(Fig. 3.39d). La Fig. 3.39e muestra en forma esquemática el trayecto de los vasos
renales derechos.
—— Fig. 3.39 Representación delos vasos renales derechos en un corte longitudinal.
a Corte longitudinal entre la aorta y b Se ha trasladado el cabezal hacia la € El cabezal se ha trasladado aún más
la v. cava, Se reconocela arteria derecha. Se reconocela v. cava (Vc) hacia la derecha. Se reconoce todavía
renal derecha (1), la vena renal a la que entrecruzala arteria renal la arteria renal derecha () y J) quese
izquierda (|) y la v. mesentérica derecha (1). ha subdividido y ademásahora la
superior (Vms). vena renal derecha(1). Hallazgo
incidental: un cálculo biliar (G).
YT — Vms e Elesquema
corresponde a la
ecografía que se
observa en d. Se
reconoce el tra-
yecto delos vasos
renales derechos
(Ard y Vrd) hacia
la vena cava (Ve)
o por detrás de
ella.
d Arteria renal (f) y vena renal(J)) en v. porta, Vms =v. mesen-

el hilio renal. térica superior. Se han dibuja-
do solamentelos contornos
del riñón derecho,ya quede lo
contrario quedarían ocultas la
a. y v. renal.
37
3 Vasos
Vasosilíacos
La aortay la v. cava se subdividen algo por encima del promontorio enlas a. y

v. ilíacas comunes, se proyectan sobre la pared abdominal aproximadamente a la
altura del ombligo. Luego de algunos centímetrosse dividen a su vez en los vasos
ilíacos externose internos(Fig. 3.40).
— Fig.3.40 Trayecto de los vasos ilíacos.
a Vista frontal de los vasosilíacos. Las b Vasosiilíacos en un corte transversal. € Vasosilíacos en un corte longitudi-
arterias se ubicaninicialmente en Luego dela bifurcación la a. y v.il nal. Observe quelas arterias se ubi-
posición ventral con respectoa las cas comunessedirigeninicialmente can en posición ventral y lateral con
venas, luegolateralmente. El trayec- en dirección dorsal. Los vasosinter- respectoa las venas.
to se visualiza claramente en los cor- nos continúan conestetrayecto, los
tes longitudinal y transversal. vasos externossedirigen formando
A= aorta, Vc=v. cava, un arco nuevamente endirección
Aics =a, ilíaca común izquierda, ventral.
Aicd =a, ilíaca común derecha, Aic=a.
Aii=a. ilíaca interna,
Ale=a. ilíaca externa.
Vie =v.
Vii =v. ilíaca interna.
La representación ecográfica de los vasosilíacos debe realizarse en tres pasos:

corte transversal del abdomeninferior (plano 1), corte transversal de los vasos
(plano2) y corte longitudinal de los vasos (plano 3) (Fig. 3.41).
Fig. 3.41 Representación esquemática de

los 3 planos de corte para el estudio
ecográfico de los vasosilíacos.
1 = corte transversal del abdomen inferior,
-orte transversal sobre los vasos,
-orte longitudinal a lo largo de los vasos.
38
Relaciones anctóri
Representación de los vasosilíacos en un corte transversal del

abdomeninferior
Coloqueel cabezal por debajo del ombligo (plano 1 enla Fig. 3.41) y emita el
haz ultrasónico algo hacia arriba. Obtengael corte de la aorta distal y de la vena
cava. Continúe luego la exploración lentamente hacia abajo y observe en primer
términoel corte de la aorta, luego el de la v, cava. Observe cómo se subdividen
ambos vasos(Fig. 3.42a y b). Los cortes de los vasos ilíacos derecho e izquierdo
adquieren unadirección dorsal y lateral (Fig. 3.42c). En la mayoría de los casosla
visualización en esta zona es mala porla superposicióndelintestino. Lleve nueva-
menteel cabezal al punto de partida.
— Fig. 3.42 Representación delos vasos ¡líacos en un corte transversal del abdomen inferior.
a Corte a nivel de la bifurcación de la b Se hatrasladado el cabezal algo € El cabezal se ha trasladado aún más
aorta (||). Ws = columnavertebral. hacia abajo. Aa.ilíacas comunes()). hacia abajo. Los vasos toman una
dirección lateral y dorsal. Aa. ilíacas
comunes ()), vv.ilíacas comunes (7).
Representación de los vasosilíacos en un corte transversal de los

vasos
Coloqueel cabezal en un corte perpendicular al trayecto de los vasos (plano 2

en la Fig. 3.41). Continúe la exploración en dirección caudal para obtener una
impresión del trayecto espacial de los vasos. Identifiquela arteria y la vena.
39
3 Vasos
Representación delosvasosilíacos en un corte longitudinal

de los vasos
Gire el cabezal para obtener un corte en la dirección longitudinal de los vasos

(plano 3 enla Fig. 3.41). Obtenga imágenes en abanico con el transductor en este
plano(Fig. 3.43a)y traslade el cabezal en dirección caudal (Fig. 3.43b). Identifique
la salida de la a. ilíaca interna, Luego por regla general la imagen empeorarápor la
presencia del gasintestinal (Fig. 3.43c).
Fig. 3.43 Representación de los vasos ilíacos izquierdos en un corte longitudinal a lo largo de los vasos.
a Corte longitudinal a nivel de la bifur- b Elcabezal se ha desplazado alo largo c Se ha desplazadoel cabezal todavía
cación izquierda. A aorta. de los vasos hacia abajo. A.ilíaca máshacia abajo. La visión empeora
común (), v. ilíaca común (1). porla superposición de gas intes-
tinal.
de los vasos retroperitoneales

Los ganglios linfáticos intraabdominales ecográficamenterelevantes se locali-
zan en inmediata adyacencia de los vasos. Por esa razón la exploración de los
vasos incluye también la investigación de ganglios linfáticos aumentados de
tamaño. Las adenomegalias se observan como consecuencia de procesos inflama-
torios, metástasis y linfomas malignos. Con equipos de alta resolución se recono-
cenlos ganglios linfáticos a partir de un tamaño de 0,5 a 1 cm. Los ganglios linfá-
ticos mayores de 1 cmse consideran sospechosos,
Localización y búsqueda de ganglioslinfáticos

Las estaciones linfáticas parietales a lo largo de la aorta, v. cava y vasosilíacos
drenan las extremidades inferiores, los órganos de la pelvis menory el retroperi-
toneo, Las estacioneslinfáticas viscerales drenan el tracto gastrointestinal, el pán-
creas, así como tambiénel hígado y la vesícula biliar. Tienen una localización ven-
tral con respecto a los vasosilíacos y la aorta distal, a lo largo de la a. y v.
mesentérica superior, del tronco celíaco y de los vasos de los hilios hepático,
esplénico y renal. En particular enla región de pequeñosvasosla ecografía de los
ganglioslinfáticos puede ser muydifícil y exige en ciertas indicaciones clínicas un
examen sumamente minucioso.
El Cuadro 34 presenta una visión panorámicade las regiones linfáticas parie-
tales y viscerales en el territorio de los vasos abdominales.
40
Relaciones anatómica
Cuadro 3.4 Regiones ganglionareslinfáticas parietalesy viscerales en el territorio de

los vasos abdominales
V. cava Aorta
Aorta Vasosilíacos
Vasosilíacos A. mesentérica inferior
A. mesentérica superior
Troncocelíaco
Hilio hepático
Hilio esplénico
Morfología ecográfica de los ganglioslinfáticos
Noexisten criterios seguros paradiferenciar entre un ganglio linfático benigno

con uno maligno. Los datosen los libros especializados no son muy uniformes en
este aspecto.
Los ganglios inflamatorios son por regla general relativamente pequeños
(<2 cm), alargados y ovaladose hipoecoicos. Una causa no rara de ganglios linfá-
ticos aumentados de tamaño por causa inflamatoria en el hilio hepático es la
hepatitis aguda, también pueden observarse adenomegalias inflamatorias en el
caso de enfermedades crónicas del hígado (Fig. 3.44) y de las vías biliares. En
enfermedadesintestinales inflamatorias crónicas los ganglioslinfáticos permane-
cen pequeñosen la mayor parte de los casos.
Los ganglios linfáticos metastásicos y los linfomas malignos son adenomega-
lias ovaladas a redondeadas, porlo general hiperecoicos e inhomogéneos (Fig.
3.45 y 3.46).
Fig. 3.44 Ganglio linfático (flecha) en Fig. 3.45 Ganglio linfático (|) a nivel de Fig. 3.46 Ganglio linfático (marcador
el hilio hepático en una hepatitis cróni- la bifurcación deltronco celíaco (11) en de distancia) ventral a la v. cava en un
caC. un carcinoma de estómago. linforna no Hodgkin.
41
3 Vasos
En loslinfomas malignos se observan grandes ganglios linfáticos, homogéneos,

hipoecoicos, muchas veces deformadosirregularmente (Fig. 3.47 y 3.48).
Las adenomegalias a lo largo de los grandes vasos se reconocen porlo general
en los cortes transversales como lesiones ocupantes de espacio redondeadas,
hipoecoicas, que en una exploración continuada aparecen en la imagen y luego
desaparecen otra vez (Fig. 3.49).
Fig. 3.47. Linfomadorsal (1) y ventral (1) Fig. 3.48 Linfoma (|) ventralydorsal Fig. 3.49 Ganglio linfático (1) entre la v.
con respecto la aorta en un linfoma no con respecto a la aorta y la v. cava en un cava y la aorta.
Hodgkin de baja malignidad. linfoma no Hodgkin maligno.
Diagnóstico diferencial
Nosreferiremos particularmente a dos casos que pueden producir confusión

en el diagnóstico diferencial: los riñones en herradura y el bazo accesorio.
En el riñón en herradura se reconoce en el corte longitudinal una lesión ocu-
pantede espacio redondeada delante de la aorta (p. 202) (Fig. 3.50). También en el
corte transversal puede ser difícil por la superposición delintestino seguir la ima-
gen a la derecha y a la izquierda hasta los riñones,
Un bazoaccesorio naturalmente no se puede diferenciar con absoluta seguri-
dad de un ganglio linfático. Es característica sin embargo la imagen homogénea,
con unaintensidad de ecos semejante a la del bazo (Fig. 3.51).
Fig. 3.50 Riñón en herradura (|). Fig.3.51 Bazo accesorio (1). Pequeño
Lesión ocupante de espacio ovaladaen bazoaccesorio redondeado, de igual
el corte longitudinal, ubicada por ecogenicidad que el bazo.
delante de la aorta.
42
LD
Hígado
Aspectos generales
> Búsquedasegura del hígado.
>» Delimitación segura del hígado con sus alrededores.
>» Representación del hígado en toda su extensión.
» Reconocimiento de los segmentos más difíciles de visualizar.
El hígado es el órgano predominante y de mayor tamaño del abdomen supe-

rior. En gran parte de su superficie se superpone por delantela parrilla costal
derecha. Estos hechos son banales y conocidos por cualquiera que sepa algo de
anatomía, pero sin embargotienen parala ecografía un especial significado y con-
secuencias.
1. El hígado es tan grande, que no puede estudiarse con una sola posición del
cabezal. Para el estudio ecográfico completo del hígado, deben emitirse haces
ultrasónicos desde diversas direcciones y ángulos.
2. El hígado no puede estudiarse ecográficamente por el camino más corto o más
directo, sino exclusivamente por debajo del rebordecostal o entre las costillas
(Fig. 4.1). Esto significa que durante el examen ecográfico del higado se visua-
lizan varias veces muchas regiones del hígado, aunqueporotro lado, algunos
ángulos pueden pasarse por alto sin examinarlos si no se conoce suficiente-
mentela extensión del hígado.La Fig. 4.2 ejemplifica esta situación.
Búsqueda del hígado

Impedimentospara su visualización
» Costillas,
>» diafragmadelocalizaciónalta.
ME Optimización de las condiciones del estudio ecográfico

WEAR
Coloqueal paciente acostado con su brazo derecho hacia arriba. En esta posi-
ción la caja torácica se desplaza hacia arriba. Deje al paciente acostado horizontal-
mentey haga que extienda hacia afuera el abdomen, inspirando profundamente y
Fig. 4.2
Dificultades en la exploración hepática. reteniendoel aire. La desventaja es que a continuación se produce una fase de
Un ejemplopara comprenderlas dificul- ventilación intensa, particularmente en personas de edad avanzada.
tades enla visualización ecográfica del
hígado: un observador mira dentro de
unahabitacióna través de tres ventanas. Identificación del órgano
La región media dela habitación la ve
porlo tanto varias veces, ademásve una
de las esquinas entotal cinco veces. Sin Coloqueel cabezal en dirección transversal inmediatamente sobre el reborde
embargo, una de las esquinas de la habi- costal derecho,allí donde buscaría el borde inferior del hígado en el examen pal-
tación, donde está sentado un hombre, patorio, Recuerdela posición del hígado por debajo delas costillas y apunte con el
permaneceoculta a su visión. cabezal hacia arriba. Si ahora le indica además al paciente que extienda el abdo-
43
4 Hígado
menhacia afuera, el hígado se reconocerá como un órgano homogéneo en la pan-

talla del ecógrafo. En algunas circunstancias deberán realizarse varios movimien-
tos de basculación. La Fig. 4.3 muestra el aspecto del hígado como debe represen-
tarse parala identificación del órgano.
Representación del hígado en toda

su extensión
La exploración ecográfica dela totalidad del hígado, debido al tamañodel órga-
no,exige realizar el estudio en varios pasos.
1, Reconocimiento delos contornos hepáticos:
= límiteinferior,
ite superior,
Fig. 4.3 - límite izquierdo.
El hígado (L) en un corte transversal. 2. Examenecográfico del volumen hepático:
- en un corte longitudinal,
- en un corte transversal u oblicuo subcostales,
- en un corte intercostal.
Contornosdel hígado
Representacióndel borde inferior del hígado
El hígado finaliza en dirección caudal en un borde con un ángulo más o menos
agudo. Este bordeesfácil de representar ecográficamente. Coloque el cabezal en
un corte longitudinal sobre el abdomen superior, algo a la derecha de la línea
media. Tenga en cuenta que debe presionar con el cabezal en la pared abdominal
algo más profundamente en dirección caudal que craneal, de manera que la
dirección del haz ultrasónicose dirija un poco hacia arriba. En la mayor parte de
los casos se reconocerá el borde inferior del hígado como un ángulo agudo(Fig.
4.43).
Lleve ahora el cabezal en pasos paralelos hacia la izquierda y tenga en cuenta
que debe sostenerlo lo más próximo que sea posible con respecto a los arcos cos-
tales. Además observe que el bordeinferior del hígado permanezcasiempre en el
margen derechodela imagen. Esto puede lograrse mediantepresionesdediferen-
te intensidad del cabezal sobre el abdomen.
Cuanto más se traslade el cabezal hacia la izquierda, más pequeño será el corte
transversal del hígado. Tiene aproximadamente la forma de un triángulo, que al
desplazar el cabezal hacia la izquierda se hace más pequeño hasta quefinalmente
desaparece. La pantalla estará entonces dominada por una imagencaótica de con-
trastes intensamenteclaros y oscuros sin una forma reconocible: el estómago con
aire y líquido.
Lleve nuevamenteel cabezal hacia la derecha, de regreso al punto de partida y
másallá de éste. De esta manera reconoceráal pasara la aortay luegoa la v. cava.
Adyacentea la v. cava puede representarse en los pacientes en ayunasla vesícula
biliar con su característico aspecto “negro” y con un poco de suerte también el
riñón derecho. A medida que traslada el cabezal aún más hacia la derecha más
romose va haciendoel ángulo hepático (Figs. 4.4b y c).
Sin embargo,con frecuenciala visión volverá a empeorar, particularmente en
pacientes obesosy por superposiciones degasintestinal a nivel del ángulo dere-
cho del colon. Ahora puede ser de ayudaindicarle al paciente que extienda el
abdomenhacia afuera.
La serie de imágenes muestra una selección de buenas imágenesecográficas
del hígado. Este hecho debe tenerse en cuenta, cuando a pesar de un correcto
intento notiene un éxito semejante.La Fig. 4.5 muestrael hallazgo en un hígado
difícil de examinar ecográficamente. El plano de corte corresponde al de la Fig.
4.4b.
Aspectos general!
— Fig. 4.4 Representación del bordeinferior del hígado.
a Corte del lóbulo izquierdo del híga- b Elcabezal se ha trasladado haciala Cc Elcabezal se ha trasladado aún más
do;el cabezal se colocó aproximada-= derecha, aproximadamentea la hacia la derecha. El borde hepático
mente en la línea media. Observe el región de la línea medioclavicular. El ahora se visualiza en forma poco
ángulo agudo del hígado(1). ángulo hepático es más romo(1). definida. El ángulo es relativamente
romo(1).
Fig. 4.5 Borde hepático inferiormal Fig. 4.6 Formadel bordeinferiordel

definido ecográficamente(1). hígado. Observe: la superficie dorsal es
cóncava en dirección caudal (en rela-
ción con el borde inferior); cranealmen-
te tiene forma convexa.
Una vez que ha obtenido la imagen ecográfica del borde inferior hepático, en el
segundo barrido debe reparar en los detalles. Ya ha visto que el borde inferior del
hígado en la imagen ecográfica tiene aproximadamentela forma de un triángulo, La
superficie ventral adyacente a la pared abdominal es plana lisa, la superficie dorsal
más caudal es al comienzo ligeramente cóncava, en dirección craneal ligeramente
convexa(Fig. 4,6). El ángulo entre las superficies hepáticas ventral y dorsal es a la
izquierda de 30? a 45”, a la derecha de 45" a 70” (Fig. 4.7). En varios sitios del hígado
se observan impresionesdesde la región dorsal, porlo cual la formatriangularse ve
interrumpida una y otra vez por la presencia de estructuras cercanas: el hilio hepá-
tico,la vesícula biliar y el riñón derecho.
— Fig.4.7 El ángulo del borde hepático inferior.
a Alaizquierda. b Aladerecha.
45
4 Hígado
La Fig. 4.8 muestra la serie de planos de corte del borde inferior del hígado,
como se lo puede reconocer examinándolo ecográficamente de izquierda a dere-
cha. Se reconocen las modificaciones del contorno hepático producidas por la
vesícula biliar y el riñón.
” Particularidades del borde inferior del hígado
Hígado graso. Además de la hiperecogenicidad del patrón ecográfico (véase

s E p. 53) el hígado graso produce una apertura del ángulo hepático (Fig. 4.9) y un
eon ociana. Tedondeo del borde del hígado(Fig. 4.10).
cula biliar (1) y del riñón derecho (11).
Cirrosis hepática. Habitualmente el contornode la regióninferior del hígado es
liso. En la cirrosis hepática los nódulos de regeneración producen un contorno con
abovedamientos(Fig. 4.11).
Fig. 4.9 Hígado graso. Apertura del Fig. 4.10. Hígado graso. Redondeodel Fig. 4.11. Cirrosis hepática alcohólica.
ángulo entrela cara anterior y posterior bordeinferior del hígado(117). Carainferior del hígado abovedada
del hígado (1). mn.
Lóbulo de Riedel. Se trata de una prolongación del lóbulo derecho en forma de

lengua en dirección caudal que sobrepasa claramenteal polo inferior del riñón
derecho(Fig. 4.12).
Fig. 4.12. Lóbulo hepático de Riedel.

Prolongación en formade lengua(1) del
lóbulo hepático derecho que sobrepasa
elpolo inferior del riñón. Mp = músculo
psoas, N=riñón.
46
Aspectos generall
Representación del borde superior del hígado
El borde superior del hígado es planodel lado izquierdo, en arco convexodel lado
derecho, La representación ecográfica se obtiene en forma similar a la del borde
inferior. Coloque el cabezal en una dirección longitudinal a la derechadela línea
media inmediatamente por debajo del reborde costal. Bascule el cabezal hacia
arriba hasta que en la pantalla aparezca el borde superior del hígado. Observe el
intenso ecodel diafragma.En la región craneal, es decir a la izquierda de la panta-
lla, se reconocerá al corazónlatiendo.
Traslade ahora el cabezal en cortes longitudinales paralelos a lo largo del
rebordecostal hacia la izquierda hasta que finalice la representación del hígado,
luego regrese hacia la derecha y aún más hacia la derechaa lo largo de los arcos
costales (Fig. 4.13). En esta zona debe realizarse una presión más intensa sobre el
cabezal para poder obtener un ángulo lo más plano posible por debajo del rebor-
decostal,
— Fig. 4.13 Representación del borde superiordel hígado.
a Borde superior del lóbulo hepático b El cabezal seha trasladado haciala Cc Elcabezal se ha trasladado aún más
izquierdo (77). El cabezal se ha derecha. Observe queel hígado no hacia la derecha. Observe queen el
colocado aproximadamenteen la llega hasta el margen izquierdo dela margen izquierdo dela imagen hay
línea media. imagen; el corte en este caso es una porción del hígado, precisamen-
completo(1). te la superior y anterior, que no está
representada (1). Compare esta ima-
gen conla Fig. 4.15.
Realice el examen ecográfico del borde superior del hígado y tenga en cuenta
la forma delcorte transversal hepático.A la izquierda el borde superiordel hígado
es plano.En esta zonasevisualiza el corazón sobre el diafragma. La cara superior
del hígado se encuentra en ángulo recto con respecto a su superficie ventral (Fig.
4.14). Cuanto más desplace el cabezal hacia la derecha, la superficie superior del
hígado tendrá una forma más convexa. Aplique entonces una presión más intensa
sobreel cabezal y emita el haz ultrasónico relativamente empinado por debajo del
reborde costal para mantener en la imagen el diafragma que limita con el hígado.
A pesar deello muchas veces el corte transversal del hígado en la región izquierda
dela pantalla no se representa en forma completa(Fig. 4.15).
47
4 Hígado
Fig. 4.14 Borde superiordel lóbulo Fig. 4.15 Borde superior del lóbulo derecho del hígado. Observe queel borde ventral
Izquierdo delhígado. Observe el ángulo no puederepresentarse suficientemente.
recto entrela superficie anterior del
hígadoy la superficie del diafragma.
Recuerde qué porciones del hígado no se han representado con este procedi-
miento. En realidad en el corte longitudinal la región izquierda de la pantalla
correspondea la región craneal y la región derecha de la pantalla a la región cau-
dal. Cuanto más se incline el cabezal más plano será entonces el ángulo de emi-
sión del ultrasonido y será cada vez menosválida la regla que hemos enunciado
precedentemente, Con un ángulo plano del haz ultrasónico se representarán a la
izquierda de la pantalla las porciones ventrales del hígado. En esta situación del
cabezal esto significa que las porciones “seccionadas” que no se representan en la
pantalla del corte transversal hepático se encuentran en la región craneal y ven-
tral, Este ángulo no examinado se representa espacialmenteen la Fig, 4.16.
Representación del borde izquierdo del hígado

El borde izquierdo del hígado ya ha sido visto en los cortes longitudinales al
Fig. 4.16 Representación del borde
superior del hígado. Observe quela por- examinar ecográficamente los bordes superior e inferior del hígado. Debe ser exa-
ción ventral del lóbulo derechodel híga- minado además en un corte transversal. Coloque el cabezal transversalmente o
do no puede representarse suficiente- algo oblicuoa lo largo del rebordecostal, un pocoa la izquierda de la línea media.
mente. Emita el ultrasonido dentro de lo posible en forma plana por debajo del reborde
costal hacia arriba del hígado hasta que reconozca al corazón latiendo. Emita el
ultrasonido hacia arriba en forma suficientementevertical hasta que aparezca
precisamente en la pantalla el borde izquierdo del hígado, Inclinando el cabezal
puede examinarse el borde izquierdo del hígado desdela región craneal en direc-
ción caudal. Observe entoncesla modificación dela forma delos cortes del híga-
do, En las regiones más elevadas esta formaes inicialmente un trapecio (Fig.
4.17) y luego, a medida que se sigue inclinando el cabezal hacia abajo se va
haciendotriangular (Fig. 4.17b y c).
48
Aspectos general:
— Fig. 4.17 Representación del borde hepático izquierdo.
El cabezal se ha colocado en un corte b El cabezal se ha basculado algo € El cabezal se hainclinado aún más
Mm
transversal del abdomensuperior y la hacia abajo. Ya nose observael hacia abajo, la superficie de corte
dirección del haz ultrasónicosedirige corazón. tiene ahora una dirección casi ho-
en formainclinada hacia arriba den- rizontala través del abdomen su-
tro del abdomensuperior, es decir en perior.
un corte tangencial, casi frontal. Se
reconocen en la imagen el corte del
hígado (L) y del corazón (H).
Este fenómenono es tan fácil de comprender, ya que el borde izquierdo del

hígado forma naturalmente también un ángulo agudo en el corte transversal cra-
neal y no presenta una forma de trapecio. Puede explicarse sin embargo porla
posición del cabezal transductor, En las regiones más elevadas del hígado la reali-
zación del plano de corte es muy tangencial, es decir, no se obtiene realmente un
corte transversal propiamente dicho del abdomen superior. El hígado se represen-
ta en este caso en una vista frontal. Las Figs. 4.18 y 4.19 aclaran este fenómeno.
Fig. 4.18 Dos cortes transversales del Fig. 4.19 Dos cortes frontales del híga-
borde hepático izquierdo: pordelante el do:por delante el corte ventral, por
corte caudal(ka), por detrás el craneal (kr). detrás el dorsal. Observe que enel corte
Enel corte cranealse observa el corazón frontal ventral el borde hepático forma
(H) junto al hígadoy el estómago (M). un ángulo romo(1).
Observe que el borde hepático izquierdo
es agudo en amboscortes(«).
En resumen, ambas figuran explican lo siguiente: al examinar ecográficamente

el borde izquierdo del hígadoal principio se obtienen cortesfrontales de la región
ventral del hígado. La imagen obtenida en este caso tiene forma de trapecio.
Luego, a medida que se va empinando cada vez másel cabezal se obtienen cortes
transversales de las regiones más dorsales y caudales del hígado. Entoncesla
forma del corte es triangular y presenta un ángulo agudo.
49
4 Hígado
Estudio sistemático del volumen hepático
Unavez que ha adquirido la experiencia para delimitar los bordes del hígado,
debe desarrollar la seguridad de investigar ecográficamentela totalidad del volu-
men hepático. Debe reconocer al hígado en sus tres dimensiones. Repetimos:
existen paraello tres vías de acceso: el corte longitudinal (Fig. 4.20a), el corte
transversal u oblicuo subcostal(Fig. 4.20b) y el corte intercostal (Fig. 4.20c).
— Fig. 4.20 Barrido y obtenciónde la imagen ecográfica del hígado.
e
b Mediante cortes transversalesy oblicuos.
€ Mediantecortesintercostales.
Examendel hígado mediante cortes longitudinales del abdomen

superior
El primer paso ya fue realizado con la observación de los bordes inferior y

superior del hígado: el examen ecográfico del hígado en un corte longitudinal,
precisamente por una parte a lo largo de las porciones hepáticas caudales y por
50
Aspectos general
otra parte a lo largo de las porciones craneales(Fig. 4.4 y Fig. 4.13). Recuerde que
durante el barrido del hígado en cortes longitudinales las porciones craneales del
lóbulo hepático derecho solamente pueden observarse de manera incompleta.
Examendel hígado mediante cortes oblicuos y transversales

subcostales
Mientras que la obtención de imágenes del hígado mediante cortes longitudi-
nales resulta en planos decorte paralelos, los cortes subcostales se van ordenando
en forma de abanico. Para el examen ecográfico completo se requieren cuatro a
cinco de estos abanicos. Se van obteniendo de izquierda a derechaa lo largo del
reborde costal.
Coloque el cabezal enel epigastrio a la izquierda de la línea media:como parala
inspección del borde hepático izquierdo y repita la exploración ecográfica en
forma de abanico, comoyalo hiciera anteriormente(Fig. 4.21).
— Fig.4.21 Examen ecográfico del hígado mediante cortes transversales del abdomen superior: región media.
a El cabezal se ha colocado en la b. Ladirección del haz ultrasónico se € El haz ultrasónicose dirige aún más
región media del abdomen superior: ha modificado algohacia abajo. hacia abajo.El corte transversal del
el haz ultrasónico tiene una direc- hígado resulta relativamente delga-
ción oblicua haciaarriba. do (1). La dirección del plano de
corte es perpendicular a la pared
abdominal.
Usted puede sin embargo colocar el cabezal en posición algo oblicua, soste-
niéndolo paralelo al reborde costal. De la misma manera puede examinar el híga-
do desde otras posiciones (Fig. 4.20b, 4.22).
Fig. 4.22 Examen ecográfico del hígado mediante cortes transversales del abdomen superior: lóbulo derecho del hígado.
a El cabezal se ha colocadoa la dere- b La dirección del haz ultrasónicose € Elhazultrasónicose dirige aún más
cha de la línea media. El haz ultrasó- ha modificado algo hacia abajo. hacia abajo. El corte transversal del
nico tiene una dirección oblicua hígado resulta relativamentedelga-
hacia arriba. do (1). La dirección del plano de
corte es perpendicular a la pared
abdominal.
51
4 Hígado
Repita esta exploración y tenga en cuenta: la cúpula del lóbulo hepático
|
izquierdo puede visualizarse relativamente bien, mientras que la del lóbulo
hepático derecho se visualiza mal, especialmente en su porción anterior. Las
razones de la buena visualización del lóbulo hepático son: el acceso se realiza a
través del epigastrio y la posición del hemidiafragma izquierdo es más profunda
(Fig. 4.23).
Examendel hígado mediante cortes intercostales
La tercera vía de accesoal hígado es a través de los espacios intercostales reali-

zando cortesintercostales. Recuerde el trayecto de las costillas en los arcos costa-
les laterales y ventrales, Palpe en esta zona las costillas de voluntarios.El plano de
corte se dirige de acuerdocon el trayectodelas costillas.
Fig. 4.23 Localización de los hemidia- Los cortes intercostales son siempre parte de toda ecografía del abdomen
fragmas derecho e izquierdo. superior. Para reconocer esta vía de acceso, por razones didácticas se representa-
rá esta posibilidad de estudio en forma más detallada de lo que habitualmente
sucede,
El estudio se realiza mediante un procedimientodetres pasos:
1, Exploración en abanico.
2. Desplazamiento del cabezal a lo largo del espacio intercostal y repetición del
paso 1.
3. Traslado del cabezal al próximo espacio intercostal y repetición de los pasos 1
y2.
Coloque el cabezal en un espacio intercostal (EIC) situado en la región lateral y
algo dorsal. Tenga en cuenta quelas superficies de corte tienen un trayecto para-
lelo al de lascostillas. Obtenga la imagen del hígado. Realice movimientos de bas-
culación y examine de esta manera en forma de sectores los segmentos visibles
del hígado (Fig. 4.24). Desplace luego el cabezal en dirección craneal y caudal den-
tro del mismo EIC y repita en cada caso el examen ecográfico en abanico. Luego
elija el EIC próximo situado medialmente y repita cuidadosamente el procedi-
miento. Manténgase al comienzo dentro de este esquema, aunquele parezca algo
tedioso.
Una vez que harealizado este ejercicio, recuerde cuáles porciones del hígado
ha examinado. Próximasal cabezal se encuentran las regiones cercanasa la pared
torácica, es decir, aquellas regiones que se visualizaban mal mediante los cortes
subcostales longitudinal, oblicuo y transversal. Lejanos con respectoal cabezal se
encuentranlas regionesdorsales del hígado, que ya han sido visualizadas median-
te los cortes subcostales,
— Fig. 4.24 Examen ecográfico del hígado mediante cortes intercostales.
a Elcabezal se ha colocado enunEIC b Elcabezal se ha basculado un poco € El cabezalse ha basculado aún más
situado lateralmente. El haz ultrasó- hacia abajo. hacia abajo. La dirección del plano
nico tiene una dirección empinada de corte es ahora perpendicular a la
hacia arriba. superficie corporal.
52
Aspectos espe
(0 Aspectos específicos
> Evaluación dela forma del hígado.
> Determinación del tamaño hepático.
> Evaluación del patrón ecográfico parenquimatoso.
> Evaluación de las venas, vasos portales, ligamentosy fisuras integradas al
parénquima.
Forma
El contorno hepático se ha presentado en detalle en los párrafos precedentes.

Las desviaciones de la normalidad incluyen el aumento del ángulo en el borde
hepático anterior, el truncamiento del borde hepático y las irregularidades del
contorno hepático habitualmenteliso (véasep. 46).
Tamaño
La extensión craneocaudal del lóbulo derecho hepático es por lo general de 12
a 13 cm nivel de la línea medioclavicular. Sin embargo el tamaño del hígado nor-
mal presenta una considerablevariabilidad.
Patrón ecográfico parenquimatoso

El parénquima hepático muestra un patrón moderadamente denso y homogé-
neo. Para la evaluación de la ecogenicidad se lo debe comparar con el parénquima
renal, que es algo más hipoecoico que el hígado (Fig. 4.25).
Particularidades del parénquima hepático: alteraciones difusas
Hígado graso. Unode los hallazgos más frecuentes de la ecografía es el patrón

ecográfico más densodel hígado en el caso de degeneración grasa. Las causas son
Fig. 4.25 Patrón ecográfico normaldel la sobrealimentación, abuso dealcohol, hepatitis, diabetes mellitus, alteraciones
hígado. El parénquimahepático (L) tiene de] metabolismodelas grasas y medicamentos, El hígado graso se caracteriza por
Ecco la misma densidad un aumentode la ecogenicidad en relación al parénquimarenal (Fig. 4.26) y debi-
guee Mana): litamiento del haz ultrasónico en la profundidad (Fig. 4.27). Además se observa
con frecuencia un redondeodel borde inferior del hígado (véase p. 46) y un adel-
gazamientode la venas hepáticas (véase p. 61).
Vasos portales fuertemente ecogénicos. Ocasionalmente se observa en un

hígado completamente normal reflejos muy intensos de los vasos portales incidi-
dos transversalmente(Fig. 4.28).
53
4 Hígado
Fig. 4.26 Hígado graso. El patrón ecográ- Fig. 4.27 Hígadogreso. Evidente pérdi-— Fig.4.28 Variante normal. Vasos porta-
fico delhígadoes claramente másdenso da de energía del haz ultrasónico en las lesintensamente ecogénicos(LJ).
con respecto alriñón. Observe además regionesalejadas del cabezal. Los vasos
la pronunciada grasa perirrenal (+). apenas puedendelimitarse. Hipertrigli-
Obesidad. ceridemia.
Cirrosis hepática. La cirrosis hepática lleva a un patrón ecográficamenteirregu-

lar con aumento de la ecogenicidad en forma de gránulos pequeños o groseros
(véase también p.61) (Fig. 4.29).
Hígado metastásico. Las metástasis extensas del hígado pueden ocasionar una
imagen muy heterogéneade la totalidad del hígado, difícil de evaluar (Fig. 4.30).
Fig. 4.29 Cirrosis hepática. El patrón Fig. 4.30 Hígado con múltiples metásta-
ecográfico del hígado presenta aumento sís. Imagen muy heterogénea. Se delimi-
de la densidad. El hígado(L) es pequeño tan áreas hiperecogénicas(J)y calcifica-
y está rodeadoporascitis (A). ciones ($4) en un parénquima hepático
muyirregular.
Particularidades del parénquima hepático: alteraciones circunscritas
Las alteraciones circunscritas del parénquima hepático constituyen un desafío

para el examinador. Muchos hallazgos pueden interpretarse suficientemente en
base a la morfología ecográfica, en otros casos son imprescindibles otros métodos
adicionales de diagnóstico. En el caso de unaalteración circunscrita dentro del
hígado recientemente descubierta el examinador debe evaluar en forma sistemá-
tica las siguientes características:
> Ecogenicidad: anecoico, hipoecoico, isoecoico, ecogénico, intensamente eco-
génico, refuerzo dorsal del ultrasonido, disolución del haz ultrasónico.
> Forma: redondeada, oval, policíclica, irregular,triangular, poligonal.
> Delimitación: nítida, poco definida.
» Tamaño: determinan por lo menosen dos dimensiones.
> Estructura interna: homogénea o heterogénea, reborde hipoecoico o hipere-
coico, centro hipoecoico o hiperecoico.
> Número: solitario, múltiple, numerosos.
> Localización: situación dentro del hígado (lóbulo derecho, izquierdo, segmen-
to), proximidada los vasos.
> Proximidades:efecto de masa, infiltración.
54
Aspectos esper
Lesiones hepáticas anecogénicas
Quistessolitarios no parasitarios. Estos quistes pueden reconocerse a partir de

un tamaño de 5 cm. Los quistes solitarios, en su mayor parte congénitos, se
encuentran hasta en el 4% de la población adulta. Se caracterizan por la forma
redondeada y oval, los límites bien definidos, la pared delgada, la falta de ecos sin
estructuras internas, el refuerzo dorsal del ultrasonido y las sombras en el borde
del quiste (Fig. 4.31 y 4.32). Se puede establecer el diagnóstico ecográficamente.
Los quistes múltiples son considerablemente másraros (Fig. 4.33).
Fig. 4.31 Quiste hepático (|). Observe el Fig. 4.32 Quiste hepático solitario con Fig. 4.33. Múltiples quistes hepáticos,
reflejo ausente de la pared del quiste compresióndela vena hepática dere- algunos muy voluminosos (8 cm) (11).
redondeadoy delímiteslisos con refuer- cha(1).
zo acústico dorsal. Sombras acústicas en
los márgenes del quiste.
Cuadro 4.1 Lesiones hepáticas anecoicas Hígado poliquístico. En el hígado poliquístico hereditario se observan quistes
de diferente tamaño en todos los segmentos(Fig. 4.34).
Quiste hepático no parasitario
Quiste hidatídico Quistes parasitarios. Los quistes de la infección por Echinococcus granulosus
Dilatación concéntrica de la víabiliar se caracterizan por supared ecogénica. Son frecuenteslas tabicaciones y los quis-
(síndrome de Caroli) teshijos localizados en la inmediata vecindad(Fig. 4.36).
Absceso hepático El Cuadro 4.1 muestra un panorama sobre el diagnóstico diferencial de las
lesiones hepáticas anecoicas.
Metástasis necrosada
Fig. 4.34 Múltiples quistes hepáticos de Fig. 4.35 Metástasis por un carcinoma Fig. 4.36 Infección por Echinococcus
diferente tamaño(|). El númerototal del urotelio, necrosis central. granulosus, Gran quiste hidatídico tabi-
supera los 20. cado(|). Tabiques claramente reconoci-
bles (1). Reflejos parietales relativa-
mente intensos.
93
4 Hígado
Cuadro4,2 Lesiones hepáticas Lesiones hepáticas hipoecogénicas

hipoecoicas
Laslesiones hepáticas hipoecoicas son en ciertas circunstancias másdifíciles
Metástasis
de interpretar. Las de forma redondeada u oval son siempre sospechosas de
Adenoma metástasis. Otras causas se enumeran en el Cuadro 4.2.
Hiperplasia nodular focal
Hemangioma atípico Metástasis (Fig. 4.37 - 4.42). Las metástasis hepáticas pueden presentarse
Carcinoma hepatocelular comolesiones hipoecoicas (Fig. 4.37 y 4.38), sin embargo también pueden visua-
Absceso lizarse comolesiones isoecoicas o hiperecoicas. Pueden ser relativamente homo-
Disminuciónfocal de la degeneración géneas, sobre todo cuando son pequeñas, sin embargoes característica la forma
grasa de escarapela con un reborde hipoecoico (Fig. 4.40 y 4.41).
Hematoma
Fig. 4.37 Metástasis hepáticas. Lesiones Fig. 4.38 Metástasis hepáticas porcarci- Fig. 4.39 Metástasis hepática por carci-
metastásicas redondeadas, hipoecoicas, noma de colon. Lesiones metastásicas re- nomade células renales.
en parte heterogéneas. dondeadas, hipoecoicas, en parte con
reborde marginal.
Fig. 4.40 Metástasis hepática por carci- Fig. 4.41 Metástasis hepática porcarci-— Fig. 4.42 Metástasis hepáticas porcarci-
nomade colon (|). Lesión metastásica noma de células renales. Lesión metastá- noma de colon (1). Múltiples metástasis
con forma de escarapela con un reborde sica con forma de escarapela con un con diferente ecogenicidad.
hipoecoico. reborde hipoecoico delgado.
Adenoma (Fig. 4.43). Los infrecuentes adenomas se presentan en ciertas cir-

cunstancias comolesiones ocupantes de espacio redondeadas, hipoecoicas o isoe-
coicas. Sin embargo muchas veces son difíciles de delimitar, Una diferenciación
segura entre metástasis y carcinoma hepatocelular no es posible solamente
basándose encriterios ecográficos. Los adenomas constituyen una estado precan-
ceroso.
Hiperplasia nodular focal (HNF)(Fig. 4.44). La HNF es una lesión ocupante de
espacio hipoecoica, en ciertas circunstancias también isoecoica, que muchas
veces no puede diferenciarse ecográficamente de un adenomao de un hemangio-
ma atípico.
Hemangiomaatípico. Mientras que el hemangiomatípico es hiperecoico, los

hemangiomas atípicos pueden manifestarse con una imagen hipoecoica hetero-
génea.
56
Aspectos especia[O
Fig. 4.43 Adenoma.
Carcinoma hepatocelular (CHC)(Fig. 4.45). Entre los tumores malignos prima-

rios del hígado, el carcinoma hepatocelular, el colangiocelular y las formas mixtas,
el primero es el más frecuente. Se encuentra predominantemente en hígados
cirróticos como un tumor hipoecoico,en ciertas circunstancias también hipere-
coico y heterogéneo. El CHC puede presentarse como un tumor solitario o multi-
céntrico.
Absceso(Fig. 4.46). Los abscesos pueden producir diferentes imágenes ecográ-

ficas: focos redondeados conlímites mal definidos, hipoecoicos, heterogéneos o
hiperecoicos.
Disminución zonal de la degeneración grasa (Fig. 4.47 y 4.48). Se trata de

regiones de escasa esteatosis o degeneración grasa, en la mayor parte de los casos
son triangulares u ovales, muchas veces en la proximidad de la vesícula biliar.
Mar
Fig. 4.46 Absceso bacteriano, de locali- Fig. 4.47 Disminución poligonalde la Fig. 4.48 Disminución zonalde la dege-
zación subfrénica. degeneración grasa (|). neracióngrasa (>). Zona muy delgada
condisminuciónde la degeneración
grasa en la región de la vesícula biliar.
Hematoma (Fig. 4.49). Los hematomas se presentan como zonas hipoecoicas

de configuración irregular en eltejido hepático.
Fig. 4.49 Hematomaintrahepático(|).
57
4 Hígado
Cuadro 4.3 Lesiones hepáticas isoecoicas Lesiones hepáticas isoecogénicas

Hiperplasia nodular focal Las lesiones hepáticas isoecoicas se reconocen por las alteraciones presentes
Carcinomahepatocelular en su vecindad (desplazamiento, reborde marginal) o diferencias de estructura
Metástasis (Fig. 4.50 y 4.51). Un panoramade ellas se presenta en el Cuadro 4.3.
Hemangioma
Fig. 4.50 Metástasis hepáticas porcarci- Fig. 4.51 Voluminoso hemangioma

¡noma de colon. Textura irregular, prácti- hepático.
camenteconigual ecogenicidad, del teji-
do hepático.
Lesiones hepáticas hiperecogénicas que no producen sombras

Cuadro4.4 Lesiones hiperecoicas, que acústicas
no producen sombra acústica
Un panorama sobrelas lesiones hepáticas hiperecoicas que no producen som-
Metástasis bras acústicas se presenta en el Cuadro 4.4.
Hemangioma
Hiperplasia nodular focal Hemangioma(Figs. 4.52 - 4.54). Los hemangiomas son hallazgos casuales no
demasiado infrecuentes. En la mayor parte de los casos son muy hiperecoicos, con
Carcinoma hepatocelular
límites nítidos, sin un reborde marginal hipoecoico. Su forma es por regla general
Aumento zonal de la degeneración grasa redondeada, sin embargo puede ser tambiénirregular. Se presentan en formaais-
Lig. redondo lada o múltiple y en la mayor parte de los casos son menores de 2 cm. Con fre-
cuencia se visualiza un vaso nutricio.
Fig. 4.52 Hemangioma hepático hipere- Fig. 4.53 Dos pequeños hemangiomas(|). Fig. 4.54 Hemangioma(|) relativamen-
cogénico. El mayorde los dos, de localización central, te hipoecoico.
es algo menoshiperecogénico.
58
Aspectos especiicas0)
El CHC, las metástasis y la HNF pueden ocasionalmente ser hiperecoicas en

relación a su vecindad.
Fig. 4.55 Diseminación metastásica Fig. 4.56 Metástasis hepática, hipere- Fig. 4.57 Aumento de la transformación
difusa, hiperecogénica. coica en relación con su vecindad, hipo- grasa zonal (|) en la región dellóbulo
ecoica en su región central. cuadrado.
Cuadro 4.5 Lesiones hepáticas intensa-

mentehiperecoicas Lesiones hepáticas fuertemente ecogénicas con sombrasacústicas
Calcificación blanda Un panoramase presenta en el Cuadro4,5.

Hemangioma
Calcificaciones blandas.Estas calcificaciones se encuentran ocasionalmente,
Metástasis sin que pueda determinarse una causa. Las etiologías posibles son los traumatis-
Aerobilia mos y las infeccionesantiguas(Fig. 4,59).
Absceso calcificado
Equinococoalveolar Hemangiomas(Fig. 4.60) y metástasis (Fig. 4.61). En ambos casos pueden
observarse también calcificaciones.
Fig. 4.58 Metástasis intensamente Fig. 4.59 Múltiples calcificaciones post Fig. 4.60. Hemangiomacalcificado(1).
hiperecoica por un carcinomade colon, tuberculosis (|).
sombrasacústicas.
59
4 Hígado
Ligamento redondo.El lig. redondo puede ser hiperecogénico en un corte

transversal, de manera tal que produce una sombraacústica dorsal (Fig. 4.62).
Aerobilia. Una particularidades la aerobilia. Es característico en este caso el

artefacto en cola de cometa, que se produce porel elevado salto de impedancia
(Fig. 4.63). La causa de esta colección de gas enlas vías biliares pueden ser muy
variadas: estado luego de papilotomía, presencia de un stent en la víabiliar, anas-
tomosis biliodigestivas, colangitis.
Fig. 4.61 Metástasis intensamente eco- Fig. 4.62 Ligamento redondo intensa- Fig. Aerobilia. Son característicos
génica de un carcinoma de colon; som- mente ecogénico con sombrasacústicas. los artefactos en cola de cometa (—,).
bras acústicas.
Vasosdel hígado
La vena porta, la vía biliar y la arteria hepática tienen un trayecto en conjunto
(tríada de Glisson). Se identifican con seguridad en el hilio hepático (véase p. 96).
En localización intrahepática pueden reconocerse bien los vasos portales, que se
caracterizan por una pared densamente ecogénica(Fig. 4.64). Las vías biliares por
regla general son identificables cerca del hilio, sin embargo enla periferia -a
menos que presenten estasis y dilatación- no son reconocibles(Fig. 4.65 y 4.66).
Las ramas dela a. hepática no se visualizan dentro del hígado.
Las venas hepáticas se identifican bien por su trayecto extendido, ligeramente
arqueado, en dirección la v. cava y por presentar un débil reflejo de su pared(Fig.
4.64). Las venas hepáticas muestran oscilaciones de calibre que dependen de la
respiración. Su diámetro antes de la desembocadura enla v. cava es de aproxima-
damente 5 mm, confrecuencia se observa en personas sanas un diámetro mayor.
Fig. 4.64 Vasos hepáticos normales. Los Fig. 4.65 Conducto biliar. Conducto Fig. 4.66 Conductos biliares (|) muy
vasos portales (4) muestran reflejos biliar intrahepático (¿) bien reconocible, tenues, reconocibles aún en la periferia,
parietales relativamente densos; las situado ventralmentea la rama principal relativamente anchos.
venas hepáticas (| |) reflejos tenues de la derechade la vena porta.
pared.
60
Aspectos enc)
Particularidades de las venas hepáticas, ramasde la vena porta

y conductosbiliares
Dilatación de las venas hepáticas. La insuficiencia cardíaca derecha (Fig. 4.67)

lleva a un cuadro deestasis hepático con hepatomegalia y dilatación de las venas
hepáticas con pérdida de las oscilaciones dela luz que dependen de la respiración.
Estrechamiento de las venas hepáticas. En la cirrosis hepática se producen

irregularidades y estrechamientodel calibre de las venas hepáticas(Fig. 4.68).
Amputación de ramas dela vena porta. El estrechamiento de las ramas de la

vena porta enla cirrosis hepática lleva al cuadro de “poda” del tronco de la vena
porta (Fig. 4.69).
Las alteraciones de los vasos y delas vías biliares producidas por la cirrosis
hepática se resumen, junto con otros hallazgos ecográficos que se presentan en la
cirrosis hepática, en el Cuadro 4.6.
Fig. 4.67 Estasis de las venas hepáticas Fig. 4.68 Estrechamiento y oscilaciones Fig. 4.69 Ausencia dela representación
(><) porinsuficiencia cardíaca de calibre (—) de las venas hepáticasen delas ramasdeltronco dela vena porta
derecha. la cirrosis hepática. (>) en la cirrosis hepática.
Cuadro 4.6 Resumende los hallazgos ecográficos en la cirrosis hepática

Criterio Hallazgos
Tamaño hepático - En 50% de los casos aumentado de tamaño
En los estadios avanzados: disminución de tamaño
Aumentode tamaño dellóbulo hepático izquierdo,
especialmente del lóbulo caudado (Fig. 4.81)
Forma del hígado Abovedado, biconvexo(Fig. 4.10, 4.29)
Redondeadoen losbordes(Fig. 4.10)
Ángulo hepático izquierdo > 45* (Fig. 4.9)
Contorno del hígado - Ondulado
Con abovedamientos groseros o pequeños(Fig. 4.11)
Invaginaciones(Fig. 4,11)
Estructura del hígado Irregular, hiperecoica, moteada(Fig. 4.29)
Disminución dorsaldel ultrasonido
Consistencia del hígado - Pérdida deelasticidad
Venas hepáticas - Enrarecidas
Oscilacionesde su calibre (Fig. 4.68)
Ángulodebifurcación > 45*
Vena porta Ramaslaterales enrarecidas (Fig. 4.69)
Hipertensión portal - Venaporta>1,5 cm (Fig. 5.12)
Transformación cavernosa (Fig. 5.14)
1 1
Mala compresibilidad de la vena esplénica

Várices esplénicas
Vena umbilical recanalizada (sindrome de Cruveilhier
von Baumgarten [Fig. 4.76 d))
Vesícula biliar Engrosamientode la pared (Fig. 6.31)
Cálculosbiliares (Fig. 6.32)
Esplenomegalia - Presentación frecuente
Ascitis Frecuente en los estadios más avanzados(Fig. 4.29, 4.113 c)
61
4 Hígado
Dilatación de los conductosbiliares. Trastornos del drenaje de los conductos

biliares llevan a su dilatación, que puede identificarse ecográficamente(Fig. 4.70
y 4.71).
Fig. 4.70 Vías biliares dilatadas, clara- Fig. 4.71. Vías biliares dilatadas (|) en
mente reconocibles en la periferia del localización ventral con respecto a las
hígado (|). Fenómeno del doble caño de ramasde la vena porta.
escopeta.
Subdivisión del hígado en lóbulos, segmentos

y subsegmentos
Las principales estructuras reconocibles ecográficamente, por medio de las
cuales se identifican los límites de los lóbulos y segmentos, son los ligamentos y
fisuras, las venas hepáticas, las ramas de la vena porta y enparte estructuras
extrahepáticas.
El hígado se subdivide tradicionalmente por sus características anatómicas
externas en doslóbulos, izquierdo y derecho. Sin embargo, esta subdivisión no es
suficientemente satisfactoria para las necesidades quirúrgicas y funcionales. La
subdivisión funcional del hígado se basa en el trayecto de las estructuras vascula-
res intrahepáticas: las grandes venas hepáticas tienen untrayecto intersegmenta-
rio, las ramasdela vena porta, víasbiliares y arterias hepáticas son centrales. De
esta manera resulta desde un puntodevista funcional otra subdivisión en lóbulos
hepáticos derecho e izquierdo,diferente de la subdivisión anatómica.
La diferencia fundamental de ambas subdivisionesreside en la consideración
delos lóbulos quese identifican en la cara posterior del hígado: lóbulo cuadrado
(caudal) y lóbulo caudado (craneal). Anatómicamente se incluyen ambos en el
lóbulo derecho hepático, funcionalmenteel lóbulo cuadrado perteneceal lóbulo
hepático izquierdo y el lóbulo caudado se considera independiente.
El contenidodel próximo párrafo trata de la identificación ecográfica de estas
cuatro porciones hepáticas -lóbulo hepático izquierdo (anatómico), lóbulo cau-
dado, lóbulo cuadrado y lóbulo hepático derecho- y de las estructuras quelas
separan.
La subdivisión ecográfica del hígadonoes fácil. Cuando comienceconel apren-
dizaje de este tema debe disponerdel tiempo necesario. Propóngase para empe-
zar por lo menos unahorade concentracióny trabajo, de lo contrario se decepcio-
nará rápidamente. Probablemente deba repetir la lectura de este capítulo varias
veces.
En primertérmino observeel hígado así comose presenta en cualquierlibro de
anatomía y en la mayoríadeloslibros de ecografía (Fig. 4.72). Esta imagen mues-
tra al hígado desde adelante. Observe queel lig. falciforme y la porción externa
visible del lig. redondo dividen al hígado en un lóbulo derecho y un lóbulo
izquierdo.El lig. falciforme se inserta en la superficie del hígadoy fija a este órga-
no a la pared abdominal. Se continúa de manera no evidente en elinterior del
hígado y notiene representación ecográfica. Por esa razón no es apropiado para la
separación ecográfica de los lóbulos derecho e izquierdo del hígado.Ellig. redon-
do en estavista frontal se reconoce por debajo del borde inferior del hígado. Se
62
Aspectos especia[ID
¿li
Fig. 4.72 El hígado en unavista frontal. Fig. 4.73 Visión ecográfica del hígado
El lig. falciforme (Lf), fácilmente recono- en uncorte transversal del abdomen
cible, divide al hígado según criterios superior. Observe que el límite del lóbu-
anatómicos en un lóbulo derecho y un lo hepático izquierdo está marcado por
lóbulo izquierdo. el lig. redondo(Lt). El lóbulo cuadrado
Lt=lig. redondo, (Lg) está situado entreellig. redondo y
Lc= lóbulo caudado, la vesícula biliar (Gb). El lig. venoso(Lv)
Lq= lóbulo cuadrado, separael lóbulo caudado del lóbulo
IL= lóbulo hepático izquierdo, hepático izquierdo. El lóbulo caudado
rl = lóbulo hepático derecho. se encuentra entre el lig. venosoy la
v. cava (Vc).
introduce enel interior del hígado (lo que noesvisible en esta proyección) y es
unaestructura guía importante para la ecografía.
La visión ecográfica del hígado en un corte transversal del abdomen superior
(Fig. 4.73) esdiferentea la vista frontal habitual. Esta imagen noes la acostumbra-
da. Muestraal hígado desde un ángulo de basculación de 90*,es decir en una vista
desde caudal hacia craneal. Tómese un poco de tiempo para familiarizarse con
estas figuras.
Ligamento redondoy lóbulo cuadrado

¿Recuerda de quése trata este ligamento, es decir en dóndese origina y tam-
bién, hasta dóndese dirige dentro del hígado? Es un vaso obliterado, que tiene su
trayecto desde el ombligo hasta la vena porta, más exactamente hasta la rama
principal izquierda. Se trata de la vena umbilical, que lleva la sangre oxigenada
hasta la vena cava inferior. En el punto donde alcanzala superficie hepática toma
un trayecto bastanterectilíneo hacia la profundidad en dirección dorsal y craneal
hasta la ramaprincipal izquierda dela vena porta,El lig. redondo es ellímite ana-
tómico entre el lóbulo izquierdo hepáticoy el lóbulo cuadrado. No es una superfi-
cie limitante, sino una línea. La superficie limitante entre el lóbulo izquierdo
hepáticoy el lóbulo cuadradoesel plano sagital en el queselocalizael lig. redon-
do, El planodela vesículabiliar forma ellímite entre el lóbulo cuadrado y el lóbu-
lo hepático derecho.
Búsqueday representación del ligamento redondo en un corte

transversal
El lig. redondo puedeidentificarse mejor en un corte transversal. Coloque el
cabezal en dirección transversal sobre el abdomen superior. Obtenga aproximada-
mente enel centro la imagendela v. cava y dela aorta. Examineecográficamente
el borde inferior del hígado. Muchas veces ya reconocerá entoncesel ligamento
redondo,rico en ecos, con límite poligonal. En caso contrario bascule el cabezal
algo en dirección craneal y caudaly repita en caso de ser necesario el movimiento
de basculación algo a la izquierda y a la derecha dela localización elegida en el
primer momento.La imagencaracterística se muestra en la Fig. 4.74a.
63
4 Hígado
HT Fig.4.74 Visión ecográfica del lig. redondoy del lóbulo cuadrado en un corte transversal.
a Dirección del haz ultrasónico en un b Dirección algo másprofunda del € Dirección delhaz ultrasónico per-
corte transversal algo hacia arriba a ultrasonido. El lig. redondose pendicular a la superficie corporal.
nivel del hígado. Se reconocela sec- extiende hasta el borde del hígado Se obtienela imagen del bordeinfe-
ción triangular del lig. redondo(J), (+), aparecela vesículabiliar (>). riordel hígado. Se reconoceel lig. re-
el lóbulo cuadrado(Lg) y el comien- dondo(4), el lóbulo cuadrado (Lq) y
zo del lecho dela vesícula biliar la vesícula biliar (>>).
(>).
d Representación esquemática.
Observeque el lóbulo cuadrado
(Lq) se presenta enel corte trans-
versal como un abovedamiento
entre el lóbulo cuadrado la vesí-
cula biliar (>>).
Ahora siga el trayecto del lig. redondo en el corte transversal desde craneal
hacia caudal. Bascule el cabezal hacia abajo. Observe el desplazamiento del corte
transversal poligonal en dirección ventral, es decir, hacia arriba de la imagen (Fig.
4.74b). En esta zona apareceráel corte transversal más grande y menos ecogénico.
Siga al lig. redondo hasta el borde inferior del hígado (Fig. 4.74c). Luego bascule el
cabezal nuevamentede regresoy siga al ligamento en dirección craneal hacia la
vena porta. Repita varias veces este procedimiento y habrá obtenido una impre-
sión espacial del trayecto del ligamento.
Aspectos ere)
Representación del lóbulo cuadrado en un corte transversal
Ya tiene usted una impresión espacial del trayecto del lig. redondo. Tenga en
Cuenta las estructuras que se encuentran a la derechay a la izquierda delligamen-
to.Elija una posición del cabezal que le muestre al lig. redondo aproximadamente
en la mitad del parénquima hepático(Fig. 4.74a). A la izquierda del ligamento, es
decir en la pantalla a la derecha, se encuentra el lóbulo hepático izquierdo, A la
derechadel ligamento se encuentra el lóbulo cuadrado que -recordamos- perte-
nece anatómicamenteal lóbulo derecho, funcionalmenteal izquierdo.
Repita ahora la exploración ecográfica del lig. redondo comolo acaba de hacer,
conserve sin embargo ahora en la visión el lóbulo cuadrado. Examine lentamente
desde craneal hacia caudal. Reconozca la presencia predominantedel lóbulo cua-
drado y observela aparición dela vesícula biliar en el bordeinferior del hígado, en
la pantalla a la izquierda. La vesícula formael límite derecho del lóbulo cuadrado,
Estas relaciones anatómicas se representan en forma esquemática en la Fig. 4,74d.
Observe nuevamente la Fig. 4.73 y repase para usted lo que ha visto durante esta
exploración ecográfica,
Representación y exploración ecográfica dellig. redondo y del lóbulo

cuadrado en un corte longitudinal
Enel próximo paso debe obtener la imagen dellig. redondo en un corte longi-
tudinal. Coloque nuevamenteel cabezal en dirección transversal sobre el abdo-
men superior y obtenga la imagen del ligamento ahora para usted bien conocida
(Fig. 4.75a). Gire el cabezal aproximadamente 90* manteniendo la vista en la ima-
gen. Reconocerá ahoraal ligamento redondo como una banda delgada (Figs. 4,75b
yo).
Fig: 4.75. Búsqueda del ig. redondo en un corte longitudinal.
a Ellig. redondo (=) en uncorte b El cabezal se ha rotado un poco enel C Elcabezal se ha rotado aún más
transversal. sentido de las agujasdelreloj. El hasta obtener la imagen del corte
lig. redondo(|) se extiende. longitudinal. Se reconoceellig. re-
dondo(|) quese dirige desde la
ramaprincipal izquierda de la vena
porta (//) hasta el bordeinferior del
hígado.
65
4 Hígado
— Fig.4.76 Representación del lig. redondo en un corte longitudinal.
a Plano de corte inmediatamenteala b Elcabezal se hatrasladado algo € El cabezal se ha trasladado mínima-

izquierda del lig. redondo. hacia la derecha. Aparece el lig. re- mentehacia la derecha. Se reconoce
dondo(|). Observe su trayecto el fuerte lig. redondo(|).
desde la rama principal izquierda de
la vena porta (==) hasta el borde
inferior del hígado.
d' Recanalización de la vena umbilical e Vena umbilical recanalizada, con trayecto

en la hipertensión portal (1) sinuoso.El vaso ha sido seccionado dosveces.
(Síndromede Cruveilhier-von
Baumgarten).
Con una basculación suave explore luego el lig. redondo desde la izquierda
hacia la derecha. La representación ecográfica es muy variable (Fig. 4.76).
66
Fig. 4.77 Representación del lóbulo cuadrado en uncorte longitudinal.
a Encomparación con la Fig. 4.76c se b El cabezalse ha trasladado aún más C El cabezal se ha trasladado todavía
ha trasladado el cabezal máshacia la hacia la derecha. Aparecela vesícula más hacia la derecha. Termina el
derecha. Este plano de corte pasa biliar (Gb) como límite derecho del lóbulo cuadrado, la vesícula biliar
porellóbulo cuadrado(Lg). lóbulo cuadrado. (Gb) se observa en una sección lon-
gitudinal.
E Lodo
| d Representación esquemática del
examen ecográfico del lóbulo cua-
dradoen uncorte longitudinal.
1. Plano decortea travésdel
lig. redondo(Lt).
2. Plano de cortea travésdel lóbulo
cuadrado (Lg).
3. Plano de cortea travésde la vesí-
cula biliar (Gb).
Traslade ahora el cabezal en pequeños pasos sobreel ligamento hacia la dere-

cha. Obtendrá la imagen ecográfica del lóbulo cuadrado (Fig. 4,77 a-c). En el corte
longitudinal es claramente más difícil de identificar que en el corte transversal, ya
quelas estructuras quelo limitan, la vesícula biliar y el lig. redondo, no se visuali-
zan en la ecografía simultáneamente, lo que se aclara mediante la representación
esquemática dela Fig. 4.77d.
Fisura del ligamento venoso, ligamento venoso y lóbulo cuadrado
Ya ha aprendido usted a reconocer el lig. redondo y el lóbulo cuadrado. A con-

tinuación se familiarizará con dos estructuras que permiten delimitar el lóbulo
hepático izquierdo en la región craneal: la fisura del ligamento venosocon el liga-
mento venoso y el lóbulo cuadrado. No permita que lo irrite el hecho de quetal
vez haya aprendido hace mucho tiempo estos nombres pero ya ha olvidado a qué
estructura corresponden. En poco tiempo volverán a resultarle familiares.
Observe otra vez al hígado, de la forma que tiene relevancia para la ecografía:
desde la región caudal hacia la craneal(Fig. 4.784).
En estavista el lig. redondo es para usted conocido.Allí dondelafisuradel liga-
mento redondo termina, enla región delhilio hepático, en lugar de ella se recono-
ce otro ligamento, que presenta un trayecto desde caudal hacia craneal en la
superficie de las caras inferior y posterior del hígado. Setrata de la porción super-
ficial reconocible de unafisura, que en formade arcose dirige en dirección ventral
y separa al lóbulo caudado del lóbulo hepático izquierdo.
El lóbulo caudado se reconoce comoun evidente abovedamiento en forma de
salchicha en el borde dorsocraneal de la carainferior del hígado. Observelos lími-
tes del lóbulo caudado: a la derecha y dorsalla v. cava, a la izquierda y ventral la
67
4 Hígado
Fig. 4.78 Representación de la posición del lóbulo caudado.
a Gb vesícula biliar, Lq = lóbulo b La posición de los dedos segundo a € Mediante un movimiento de supina-
cuadrado,Lt lig. redondo, quinto marca eltrayecto de la fisura ción de la manose rodeaal polo cra-
Ve =v. cava, Lc = lóbulo caudado, del ligamento venoso. neal superiordel lóbulo caudado (Lc).
Lv= lig. venoso.
fisura del ligamento venoso. El ligamento venoso que corre poresta fisura es el
ductus venosus obliterado de la época embrionaria. Para brindar una impresión
sobreeltrayecto deesta fisura se ha dibujado una manoenla Fig. 4,78b. La posi-
ción de los dedos índice y meñique marca su trayecto entre el lóbulo hepático
izquierdo y el lóbulo caudado.Enla Fig. 4.78c se ha dibujado un movimiento de
supinación, mediante el cual puede rodearse el polo superior, craneal, del lóbulo
caudado.
Recuerde nuevamente la posición y el trayecto dela fisura. Corre porla cara
inferior del hígado, desdeel hilio hepático en dirección craneal y dorsal y separa
el lóbulo caudado del lóbulo hepático izquierdo. Esta fisura forma una verdadera
superficie limítrofe (de trayecto arqueado) entre el lóbulo hepático izquierdo y el
lóbulo caudado. Al mismo tiempo constituye, comoel lig. redondoenla región
caudaldel hígado,la superficie limítrofe entre los lóbulos anatómicosizquierdo y
derechoenla región craneal del hígado.
68
Aspectos espect[0
Exploración ecográfica y representación dela fisura del ligamento

venosoy del lóbulo cuadrado en un corte transversal
Coloqueel cabezal en dirección transversal sobre el abdomen superior, lo más

cercano que sea posible al reborde costal. Identifique la luz de la v. cava y obtenga
una imagen condicha venaen el centro. Continúe con la exploración ecográfica
dentro del hígado mediante una ligera inclinación hacia arriba del cabezal.
Busque la estructura típica de la fisura, que se caracteriza por un arco claro hipe-
recoico, y el lóbulo caudado y la v. cava que se localizan por debajo. Bascule ahora
el cabezal en pequeños pasos en dirección craneal, hasta que la fisura desaparez-
ca y la imagen quede dominadaporlas gruesas venas hepáticas cercanasa la vena
cava (Fig. 4.79a). Luego continúe el examen ecográfico de la fisura a través del
hilio hepático desde craneal hacia caudal (Figs. 4.79 b y c). Repita varias veces este
procedimiento.
— Fig. 4.79 Estudio ecográfico de la fisura del ligamento venoso y del lóbulo caudado en un corte transversal.
a Corte através del polo craneal del b El cabezal se ha desplazado hacia € El cabezal se ha desplazado aún más
lóbulo caudado (+). Ve = v. cava, abajo. El lóbulo caudado («—) apare-— hacia abajo.Plano de corte a través
Vh=v, hepática. ce seccionado en su ancho máximo. del polo inferior dellóbulo caudado
Ellig. venoso se reconoce claramen-—— (=).Vp=v. porta.
te(J)).
69
4 Hígado
Exploración ecográfica y representación dela fisura del ligamento

venosoy del lóbulo cuadrado en un corte longitudinal
Vuelvaal corte transversal conocido conla fisura, la v. cava y el lóbulo cuadra-

do. Gire ahora el cabezal 90* mientras mira la imagen. La fisura que visualizaba
ancha enel corte transversal ahora está seccionada longitudinalmente(Fig. 4.80a
y b) y aparece comounalínea delgada, aunque hiperecoica, con un aspecto carac-
terístico inconfundible. Identifique las cuatro estructuras relevantes: fisura, lóbu-
lo caudado, vena porta y V. cava.
Obtenga ahora una imagen en abanicoa través de la fisura. Explore en primer
términohacia la izquierda, hasta que todavía pueda reconocer al lóbulo hepático
izquierdo. Regrese lentamente hacia la derecha. En primertérmino aparece muy
pequeño el lóbulo caudado, que la fisura separa del lóbulo izquierdo. Bascule el
cabezal un poco más, entonces el lóbulo caudado se verá de mayor tamaño.
Vuelva siempre a centrar la fisura, de manera de verla dentro de lo posible en una
gran extensión representada como una banda hiperecoica desdeel lado izquierdo
hasta el derecho de la pantalla, Dorsalmente aparecela v. cava (Fig. 4,80c). Si tras-
lada aún más el cabezal hacia la derecha, desaparecela fisura del campode visión.
Se reconoce la aparición de la vena porta (Fig. 4.80d). Repita el procedimiento
varias veces en dirección longitudinal. Obtenga una impresión de la extensión del
lóbulo caudado.La Fig. 4.81 muestra un lóbulo caudado aumentado de tamaño en
un pacientecon cirrosis hepática.
— Fig. 4.80 Estudio ecográfico de la fisura del ligamento venosoy del lóbulo caudado en un corte longitudinal.
a Corte longitudinal a través del híga-

doen la región del lóbulo caudado
(Lc), dellig. venoso (Lv) y del lig. re-
ES A
dondo(Lt). Vp = v. porta, Lf= lig. fal-
ciforme.
b Corte longitudinal entre la aorta y la El cabezal se ha trasladado algo d El cabezal se ha trasladado aún más
n
v. cava. Se reconoce la pequeña sec- hacia la derecha. La seccióndel lóbu- hacia la derecha. La fisura ha desapa-
ción dellóbulo caudado(Lc) la fisu- lo caudado(Lc) es mayor. Se recono- recido de la imagen. Se reconocela
ra()). ce claramentela fisura (/). En posi- sección de la v. porta (Vp).
ción dorsal con respectoal lóbulo
caudado se encuentrala v. cava (Ve).
Aspectos oc)
Venashepáticas y anatomía segmentaria del hígado
Usted ya ha aprendidola subdivisión del hígado en lóbulos, que no es tan sen-

cilla de comprender. Pero aún más complicada es la subdivisión del hígado en seg-
mentos. Las estructuras guía más importantes ecográficamente paraello son las
venas hepáticas, aunque también las ramas dela vena porta,fisuras, vena cava y
vesícula biliar.
Las tres grandes venas hepáticas: las vv. hepáticas izquierda, media y derecha,
desembocan en formadeestrella en la vena cava situada en la región craneodor-
sal del hígado(Fig. 4.82a). Dividen al hígado en cuatro segmentos: lateral, medial,
anterior y posterior. Enla Fig. 4,.82b se muestra en un corte transversal la anato-
Fig. 4.81 Lóbulo caudado en la cirrosis. Mía ecográfica.
En la cirrosis hepática se observa confre-
cuencia un aumento evidente de tama-
ñodellóbulo caudado (Lc).
p— Fig. 4.82 Anatomía de las venas hepáticas.
a Enuncorte frontal. b' En un cortetransversal horizontal.
Las venas hepáticas son las estructurasdirectrices para la subdivisión en seg-

mentosdelas porciones hepáticas localizadas en la región craneal (Fig. 4,83).
E Segmento
medial
l — Segmento
lateral
Segmento
anterior
Segmento
posterior
Fig. 4.83. Los segmentos hepáticos de la región craneal del hígado.
71
4 Hígado
La estructura limítrofe entre

> el segmento lateral y medial es la vena hepática izquierda,
> el segmento medial y anterior es la vena hepática media,
> el segmento anterior y posterior es la vena hepática derecha.
El subsegmento craneal del segmento lateral lleva el número II.

El subsegmento craneal del segmento mediallleva el número IV.
El subsegmento craneal del segmento anterior lleva el número VIII.
El subsegmentocraneal del segmento posteriorlleva el número VII.
El lóbulo caudado que usted bien conoce se considera un segmento hepático
independientey lleva el número l.
Enlas porciones caudales del hígado deben incorporarse estructuras guías adi-
cionales, ya que las venas hepáticas tienen un trayecto en forma de paraguas
sobre la periferia hepática desde la región ventral en dirección caudal hasta
desembocarenla v. cava, quese localiza en la región craneal y dorsal. Porello las
venas hepáticas enla periferia hepática caudal son delgadasy ramificadas.
La estructura limítrofe en la región caudal del hígado entre

> el segmento lateral y medial esellig. redondo,
> el segmento medial y anterioresla línea vesícula biliar-v. cava,
>» el segmento anterior y posteriores la bifurcación de la rama principal derecha
dela v. porta (Fig. 4.84).
El subsegmento caudal del segmentolateral lleva el número II.

El subsegmento caudal del segmento medial lleva el número IV.
El subsegmento caudal del segmentoanteriorlleva el número V.
El subsegmento caudal del segmento posterior lleva el número VI.
E Segmento Segmento
medial lateral
Segmento
anterior
Segmento
posterior
Fig. 4.84 Los segmentos hepáticos de la región caudal del hígado.
72
Aspectos especia[0]
La numeración parece confusa, sigue sin embargo cierto orden. La sucesión de

los números se basa en una especie de espiral de doble trayecto, que debe leerse
en el sentido contrario al delas agujasdelreloj: desde cranealhacialateral, hacia
caudal, hacia medial, hacia anterior, hacia posterior, luego nuevamente hacia cra-
neal y luego hacia anterior(Fig. 4,85).
<> o 2 Segmento
lateral
Segmento
anterior
Segmento
posterior
Fig. 4.85 Numeración de los segmentos hepáticos.
73
4 Hígado
Búsqueday representación de las venas hepáticas en un corte

transversal
Para la representación sistemática de las venas hepáticas se prefieren en pri-

mer lugar cortestransversales del abdomen superior. La Fig 4,864 muestra esque-
máticamenteel planodecorte.
Coloqueel cabezal en dirección transversal sobre la mitad del abdomen supe-
rior. Incline el cabezal y emita el haz ultrasónico hacia la caja torácica. Identifique
el corte redondode la vena cava. Mediante una suave basculación hacia un lado y
al otro puedevisualizar la desembocadurade las venas hepáticas en la vena cava
inferior inmediatamente por debajo del diafragma(Fig. 4.86b). Tenga en cuenta
esta posición, es el mejor punto desalida para identificar las venas hepáticas.
Observe cómo los cortes de las venas hepáticas se van distanciando de la v. cava
(Fig. 4.86c). Identifique cada una de las venas hepáticas.
Bascule el cabezal aún más hacia abajo y observe cómolos cortes de las venas
hepáticas se desplazan hacia la periferia (Fig. 4.86d). Incline el cabezal suficiente-
mente hasta que aparezca la vena porta en posición ventral con respecto a la
v. cava y pueda visualizar las ramas principales derecha e izquierda de la vena
porta. Realice este barrido de las venas hepáticas en un corte transversal varias
veces, una después de la otra, para obtener una impresión espacial de su trayecto,
Representación de los segmentos hepáticos en un corte transversal
Elija ahora una imagen de las venas hepáticas aproximadamente en la parte

media entre el borde superior del hígado y el plano de la vena porta. Identifique
los segmentos y subsegmentoshepáticos (Fig. 4.86C). A continuación explore eco-
gráficamente los segmentoshepáticos identificados desde craneal hacia caudal.
Fig. 4.86 Representación de las venas hepáticas en un corte transversal.
b Sección craneal con representación C Elcabezal se ha basculado algo hacia

delas venas hepáticas izquierda (—), abajo. La sección de las venas hepáti-
ll media (|) y derecha (>). casse distancian de la vena cava.
l0
Me Vc= y. cava, |= segmentolateral,
1 Lc= lóbulo caudado. m= segmento medial,
Ii a = segmentoanterior,
Pp = segmento posterior.
El cabezal se ha trasladado aún más

a
hacia abajo. Las tres venas hepáticas

se desplazan hacia la periferia y en
dirección ventral.
a Representación esquemática de
los planosde cortea la altura de la
v. cava por encima delnivel de la
figura by al nivel de las figuras ba d.
74
Aspectos «rc
El segmentolateral: subsegmentosll y 11
Comience con el segmentolateral, es decir, el segmento que la vena hepática

izquierda separa del medial. Explore ecográficamente hacia la izquierda, de
manera que este segmento aparezca aproximadamente en el centro de la pantalla
(Fig. 4.873). En la región craneal lleva el númeroIl.
Ahora examine lentamente desde craneal a caudal y mantenga a la vista el
corte de la vena hepática izquierda. Observe cómo este corte se va haciendo ova-
lado y luego se representará un corte longitudinal de la vena hepática izquierda
ingresando al lóbulo hepático izquierdo (Fig. 4.87b). Prosiga en forma continua
con esta exploración ecográfica (Fig. 4.87c). Reconocerála aparición de la rama
principal izquierda de la vena porta (Fig. 4.87d) de la que se desprende el
lig. redondo por usted ya bien conocido. Ha alcanzado ahora el subsegmento cau-
dal del segmento lateral. Lleva el número III. Examine este subsegmento hasta el
borde inferior del hígado (Fig. 4.87e y f).
— Fig. 4.87 Examen ecográfico del segmento hepático lateral en un corte transversal.
2. Sección alta del segmentolateral: b Corte algo más profundo. La vena

subsegmentoll, vena hepática hepática izquierda (|) se extiende
izquierda ()). hacia adentro del lóbulo hepático
izquierdo.
d Corte anivel de la ramaprincipal e El cabezal se ha basculado mínima- f Corte a travésdel subsegmentolll.

izquierda dela vena porta (|). mente hacia abajo. Aparece el Lig. redondo (—).
lig. redondo (—). El corte ahora pasa
a través del subsegmento caudal
del segmentolateral, el subsegmen-
to lll.
75
4 Hígado
El segmento medial: subsegmentos| y IV
Identifique el segmento medial entre un corte craneal del hígado entre las
venashepáticas izquierda y media y obtenga su imagen en el centro de la panta-
lla. Reconocerá al lóbulo caudado, el subsegmento 1, en situación ventral y algo
medial a la v. cava. Ventral a este subsegmento se encuentra el subsegmento IV
(Fig. 4.88a). Explore este segmento desde craneal hacia caudal (Fig. 4.88b).
Reconocerá en la parte inferior de la pantalla la aparición de la vena porta y su
subdivisión en una rama principal izquierda y otra derecha(Fig. 4.88c).
Continuando el examen ecográfico reconocerá nuevamente al lig. redondo y
también ahora a la derecha del segmento hepático medial la fisura interlobular
y la vesícula biliar (Fig. 4.88d y e). El segmento IV está aquí formadoporel lóbulo
cuadrado(Fig. 4.88f).
— Fig. 4.88 Examen ecográfico del segmento hepático medial en un corte transversal.
a Corte transversal a través del seg- b El cabezal se ha trasladado algo € El cabezal se ha trasladado aún más
mento medial (m), que está limitado hacia abajo. hacia abajo. Se reconoce una por-
porla vena hepática izquierda (—) ción de la ramaprincipal derecha de
y la media (|). El subsegmentoven- la vena porta(1). Ramaprincipal
tral IV y el subsegmentodorsal | izquierda de la vena porta (])).
corresponden al lóbulo caudado.
d El cabezal se ha trasladado un poco e Corte realizado aún más caudalmen- f Sección a través del borde inferior
más hacia abajo. Se reconocela ima- te. Aparecela vesícula biliar (>). del hígado. Entre la vesícula biliar
gen del lóbulo cuadrado que aquí Entreella y el lig. redondo (<<) se (Gb)y el lig. redondose reconoceal
forma el segmentoIV.Lig. redondo observaal lóbulo cuadrado como bordeinferior del lóbulo cuadrado
(14). Además se reconocela fisura parte del subsegmentoIV. (19.
interlobular(>).
76
Aspectos coc|
El segmentoanterior: subsegmentosVIII y V
Identifique el segmento anterior entre las venas hepáticas media y derecha.

u imagenen el centro de la pantalla. Para ello deberá colocar el cabezal
in bien lateral a nivel del reborde costal derecho (Fig. 4.89a). Siga el seg-
mento en dirección caudal (Fig. 4.89b y c). Como usted ahora sostieneel cabezal
en el borde ascendente del reborde costal derecho,le resultará difícil explorar
adecuadamente el segmento. La porción craneal del segmentoanterior es el sub-
segmentoVIII, la porción caudal el subsegmentoV.
= Fig.4.89 Examen ecográfico delsegmento hepático anterioren un corte transversal.
2 Corte transversal a través de la b Elcabezal seha trasladado hacia € Corte más caudal a travésdel seg-
región craneal del segmentoante- abajo. El plano de corte pasa entre mentoanterior, que pasa por el sub-
rior, subsegmento VII, que está limi los subsegmentosVIII y V. segmentoV.En el margen izquierdo
tado por la vena hepática media (1) y de la imagen aparece el riñón (N), en
la derecha(>). el derecho la vesícula biliar (Gb).
El segmento posterior: subsegmentosVII y VI
Emita el haz ultrasónico sobre el segmento posterior desde la región lateral,

sosteniendo el cabezal sobre el reborde costal, aproximadamente en la región de
la línea axilar media. Debe emitir el ultrasonido en forma muy empinada sobre el
hígado, para representar la desembocadura de la venas hepáticas en la v. cava (Fig.
4.90a). Explore este segmento desde craneal hacia caudal (Fig. 4.90b y C). La por-
ción craneal es el subsegmentoVII, la caudal el subsegmento VI.
= Fig. 4.90 Examen ecográfico del segmento hepático posterior en un corte transversal.
a Sección más alta del segmento pos- b Corte entre los subsegmentosVII y € Corte más profundo a través del seg-
terior, a través del subsegmentoVII. vi mentoposterior, que pasa por el
V. cava (1). subsegmentoVI. N = riñón.
71
4 Hígado
Búsqueday representación de las venas hepáticas en un corte

longitudinal y obtención de la imagen de los segmentos caudales
del hígado
Ya ha comprobado que es difícil seguir las venas hepáticas en sus cortes trans-
versales hasta la periferia, simplemente porque el diámetro de los vasos se torna
muy pequeño,Siga ahora el trayecto de las venas hepáticas en un corte longitu-
dinal.
Representación de la vena hepática izquierda en un corte

longitudinal
Vuelva en primertérminoa la conocida imageninicial en un corte transversal

(Fig. 4.91a). Busque la vena hepática izquierda y manteniéndola bajo la vista gire
el cabezal hasta obtener un corte longitudinal de la vena próximo a su desembo-
cadura enla v. cava (Fig. 4.91b). Siga el trayecto de la vena en dirección longitudi-
nal hacia la región caudal. Para ello deberá ajustar continuamentela dirección del
cabezal. Ahora siga la vena lo más lejos que sea posible hasta el borde caudal
del hígado. Recuerde la localización de los segmentos lateral y medial del hígado:
la vena hepática izquierda marca el límite entre ambos, es decir, por delante del
planode corte se encuentra el segmento medial, por detrás del plano de corte el
segmentolateral. La Fig. 4.91c muestra una representación de la vena hepática
izquierda relativamente alejada, en la periferia. A la derecha de la imagen una
rama del tronco izquierdo de la porta cruza la vena y se dirige hacia la porción
caudal del lóbulo hepático lateral, el subsegmentoIII.
Fig. 4.91 Examen ecográfico de la vena hepática izquierda en un corte longitudinal.
a Cortetransversal a través de la vena b El cabezal se ha girado casi comple-— € Sección longitudinal de la vena
hepática izquierda (/) que se ubica tamente hasta un corte longitudinal hepática izquierda (J). Por detrás del
aproximadamente en el centro de la sobre la vena hepática izquierda (J). plano de la imagense encuentrael
imagen. segmentolateral, por delanteel
medio.
78
Aspectos rc)
Representación de la vena hepática media en un corte longitudinal
Elija la vena hepática media en un corte transversal (Fig. 4.92a) y luegogire el

cabezal para obtener su imagen en un corte longitudinal. La vena hepática media
desemboca en ángulo agudo enla v. cava, Recuerde las estructuras reconocibles
en la imagen: la v. cava, en la que desemboca la vena hepática, y en posición cau-
dal la rama principal derecha dela vena porta(Fig. 4,92b). Detrás del plano de la
imagen se encuentra el segmento hepático medial, delante del plano de la imagen
el anterior. La vena hepática media marca aquíel límite entre el lóbulo hepático
derechoy el izquierdo. El trayecto siguiente de la vena hepática media en direc-
ción caudal conduce hacia afuera del plano de la imagen algo hacia usted, es
decir, para seguir su trayecto, debe colocar el cabezal ligeramente hacia la derecha
y caudal. Al lado de la ramaprincipal derecha dela vena porta aparecela vesícula
biliar. Ha representado entonces el plano v. cava-vesícula biliar, que en la región
caudal del hígado constituyeel límite entre el lóbulo hepático derecho e izquier-
do.Por delante del plano de corte se encuentra el segmentoanterior, por detrás la
porción caudal del segmento medial, el lóbulo cuadrado (Fig. 4.92c).
= Fig. 4.92 Examen ecográfico de la vena hepática media en uncorte longitudinal.
2. Corte transversal a través de lavena b Elcabezal se ha girado hasta un El cabezal se ha desplazado a lo largo
hepática media (|) que se ubica corte longitudinal sobre la vena de la vena hepática media en direc-
aproximadamente en el centro de la hepática media (|). Se reconoce la ción caudal. Se reconoce la sección
imagen. desembocadura en la v. cava (Vc). La de la vesícula biliar (Gb) y claramen-
rama principal derecha de la vena tela v. cava (Vc). El plano de la vesí-
porta (11) entrecruza la vena hepáti- cula biliar y la v. cava marca ellímite
ca. Pordetrás del plano de la imagen entre el segmento medial, que se
se encuentra el segmento medial, encuentra por detrás del plano de la
por delante el segmento anterior. imagen,y el anterior, que se encuen-
tra por delante.
79
4 Hígado
Representación de la vena hepática derecha en un corte longitudinal
En forma análoga a las otras dos venas, obtenga ahora la imagende la vena
hepática derecha en un corte longitudinal y siga su trayecto hastala periferia. Al
igual que en el corte transversal la representación tampocoes fácil en el corte lon-
gitudinal por la superposición de los arcos costales. Delante del plano de corte se
encuentra el segmento posterior, detrás del plano de corte el segmento anterior
(Fig. 4.93).
Fig. 4.93. Examen ecográfico dela vena hepática derecha en un corte longitudinal. as
a Corte transversal a través dela vena b El cabezal se ha girado hasta un € El cabezal se ha desplazado hacia
hepática derecha(|). corte longitudinal. Se reconoce abajo a lo largo de la vena hepática
la desembocadura de la vena hepá-—— derecha()).
tica derecha(1) en la v. cava (Ve).
Por detrás del plano de la imagen se
encuentrael segmentoanterior,
por delante el posterior.
80
Aspectos esper)
Obtención de la imagen de los segmentos hepáticos en un corte

longitudinal
Finalmente, una vez que ha examinado sistemáticamentelas venas hepáticas,

debe representar al hígado en un corte longitudinal, y considerar cada uno de los
segmentos ysuslímites (Fig. 4.94).
— Fig. 4.94 Examen ecográfico del hígado en un corte longitudinal con representación de los segmentosy suslímites.
a Corte longitudinal a través del seg-

mentolateral, lóbulo hepático
izquierdo, subsegmentosIl y II.
P= páncreas.
b Plano de corte algo hacia la derecha. €. Corte através del segmento medial d Ellímite entre los segmentos medio
El límite entre el segmentolateral y del hígado, subsegmentoIV, que y anterior está determinado por la
el medial está determinado porla en su porción caudal se denomina vena hepática izquierda (/).
vena hepática izquierda()) y el lóbulo cuadrado y el subsegmento|
lig. redondo (11). o lóbulo caudado.
e Plano decorte a través del segmento f El límite entre el segmento anterior g Corte através del segmento poste-
anterior, subsegmentos VII! y V. y posterior está determinado porla rior, subsegmentos VII y VI.
vena hepática derecha(|).
81
4 Hígado
La vena porta y sus ramas

En los párrafosanteriores usted ha aprendido la anatomía lobular y segmenta-
ria del hígado y ha trabajado en la identificación de los lóbulos y segmentos según
los ligamentosy venas. En algunossitios se ha presentado yael sistema de la vena
porta. En el próximo párrafo se trabajará nuevamente en formasistemática con la
vena portay sus ramificaciones teniendo en cuenta los aspectos ecográficos más
importantes.
El troncodela vena porta tiene un trayecto en ángulo agudo desde la región
caudal izquierda en dirección craneal derecha hacia los arcos costales. Una vez
que ingresaal hígado se subdivide rápidamente en una rama principal derecha y
Fig. 4.95. La vena porta en un corte lon- otra izquierda, que a su vez se ramifican en ramas segmentarias. La vena porta
gitudinal. Vp =v. porta, Ve =v. cava, y sus ramas tienen un recorrido en conjunto conlas arterias hepáticas y las vías
a. hepática ()). biliares en el centro delos lobulillos hepáticos.
Búsquedadela vena porta

La anatomíadelhilio hepático se describe en detalle en la p. 96.
Coloque el cabezal por debajo del reborde costal derecho en la dirección que
correspondeal trayecto de la vena porta. Pida al voluntario que extienda su abdo-
men hacia fuera, y emitael ultrasonido hacia el abdomen superior en forma obli-
cua. Busque mediante movimientos de basculación el tronco de la vena porta. El
aspecto característico se muestra en la Fig. 4.95.
Ubique la vena porta de tal manera de poder cortarla dentro de lo posible en
una extensión suficientemente larga. Cuando lo ha logrado, siempre visualizará
también uncorte oblicuo dela v. cava y dela a. hepática, El recorrido espacial de
la vena porta y de sus ramas en los cortes oblicuos es muydifícil de comprender.
Por esa razón se seleccionan cortes longitudinales y transversales para su repre-
sentación.
Representación dela rama principal izquierda de la vena porta en un

corte longitudinal
Busque la vena porta -comoseha descrito anteriormente- en uncorte oblicuo

del abdomensuperior. Gire el cabezal manteniendola vista en la vena porta hasta
obtener un corte longitudinal. Observe cómo el corte longitudinal de la vena porta
tiene un trayecto entre ovalado y redondeado.El aspecto característico se repre-
senta en la Fig. 4.96.
Fig. 4.96 Corte longitudinal con sección de la vena porta.

[a
a Lavena porta (Vp) está representada b- Se han dibujado ademáslospla-

allí donde se subdivide en sus ramas nos de corte que se obtienen des-
principales derecha e izquierda. plazandoel cabezal hacia la
También se han seccionado la v. cava izquierda. Observe:la sección de
(Vo) y la vesícula biliar (Gb). la ramaprincipalizquierdaintra-
hepática de la vena porta (1)y la
vena porta extrahepática (11) se
encuentran en un mismoplano de
corte.
Aspectos especia[OH
Trasladeel cabezal hacia la izquierda en pequeños pasos desdeesta posición

inicial (Fig. 4.973). Observe el comportamiento del corte de la vena porta. Se
extiende al comienzo un poco y luego se subdivide al trasladarel cabezal un poco
máshacia la izquierda. Recuerde lo queesto significa: el corte que se observa a la
derecha, es decir localizado caudalmente, corresponde a la confluencia, que se
formaporla uniónde la v, esplénica y la v. mesentérica superior y queatraviesa la
línea media. El corte que se observaa la izquierday arriba, es decir localizado ven-
tral y cranealmente correspondea la ramaprincipal izquierda de la vena porta,
que tiene al comienzo un trayecto en dirección ventral y craneal (Fig. 4.97b).
Concéntrese ahora solamente en esta sección vascular. Traslade el cabezal en
pequeños pasos un poco máshacia la izquierda y observe el trayecto de la rama
principal izquierda de la vena porta: se dirige formando unarco característico un
poco másen dirección ventral y luego en dirección caudal(Fig. 4.97). Esta parte
dela ramaprincipal izquierda de la vena porta se denomina pars umbilicalis. En
este sitio usted reconoceráel lig. redondo que ya conoce, que como usted recuer-
da, desde la rama principal izquierda dela vena porta se dirige hacia el ombligo. Si
ahoratraslada el cabezal un poco máshacia la izquierda, reconocerá la próximas
subdivisiones en ramas segmentarias(Fig. 4.97d). Siga los cortes de estas ramifi-
caciones hastala periferia (Fig. 4.97ey f).
Fig. 4.97 Representación dela ramaprincipalizquierda de la vena porta en un corte longitudinal.
Corte longitudinal a través de la b El cabezal se ha trasladado hacia la c El cabezal se ha trasladado más hacia
»
venaporta (Vp). Observela forma izquierda. El corte de la ramaprinci- la izquierda. La rama principal
ovalada de la sección. Gb = vesícula pal izquierda de la vena porta (>)es izquierda de la vena porta se dirige
biliar, Vc = v. cava. ahora más ventral y craneal. Además ahora en forma de arco en dirección
se visualiza el tronco dela vena caudal (|). Se reconoceel lig. redon-
porta (Vp). do(1) y la vena porta (Vp).
El cabezal se ha trasladado aún más e Sisetraslada un poco más el cabezal f Corte longitudinal en la periferia del
hacia la izquierda. La ramaprincipal hacia la izquierda se separan ambas lóbulo hepático izquierdo. Se reco-
izquierda de la vena porta se ha sub- ramas de la vena porta una de la otra nocen aún ramas delgadas de la
dividido(J). K= confluencia. (1. Vi=v.esplénica, A=aorta. venaporta (|).
83
4 Hígado
Representación de la rama principal izquierda de la vena porta en un

corte transversal
La comprensión de la representación dela rama principal izquierda de la vena

porta en un corte transversal exige una capacidad de imaginación espacial mayor
que en el corte longitudinal. Recuerde: la dirección principal es al comienzo en
dirección craneal y ventral y luego en formade arco de regreso en dirección cau-
dal (Fig. 4.98a).
Coloque el cabezal en un corte transversal sobre la vena portae identifique el
troncoprincipal (Fig. 4.98b). Traslade entonces el cabezal hacia arriba. Observe
la subdivisión en ramas principales izquierda y derecha (Fig. 4.98c). Mantengaa la
vista la rama principal izquierda. Reconocerá cómo ingresa en el lóbulo hepático
izquierdo. Si traslada un poco más el cabezal hacia arriba, reconocerá el corte del
punto más craneal de la rama izquierda (Fig. 4.98d), si continúa trasladando el
cabezal hacia arriba desaparecerá de la imagen.
Fig. 4.98 Representación dela ramaprincipalizquierda de la vena porta en un corte transversal.
a Laramaprincipal izquierda de la
venaportatiene un trayectoinicial
en dirección ventral y cranealy
luego vuelvea dirigirse en dirección
caudal. En el estudio ecográfico
desde la región caudal hacia craneal
se reconocen tres cortes caracterís-
ticos:
Plano 1:la v. porta extrahepática
con las ramas intrahepáticas locali-
zadas ventralmente.
Plano 2:la bifurcación en las ramas
principales derecha e izquierda.
Plano 3: el punto de corte máscra-
neal dela ramaprincipal izquierda.
b La imagencorresponde al plano 1 € Laimagencorrespondeal plano 2 d Laimagen corresponde al plano 3

que se describe en a. Sección del que se describe en a. El cabezal se ha quese describe en a. El cabezal se ha
tronco principal ($4). En la periferia trasladado algo hacia arriba. La vena trasladado aún máshaciaarriba. Se
del hígado se reconoceel corte de porta se subdivide enlas ramas prin- reconoceel extremo superior dela
las ramasde la vena porta (|). cipales derecha ()) e izquierda(1). ramaprincipalizquierda (/).
Aspectos espec
Representación de la rama principal derecha de la vena porta en un

corte longitudinal
La representación de la rama principal derecha de la vena porta se realiza en

forma análoga a la de la ramaizquierda. Busquela vena porta en un corte oblicuo
del abdomen superiory conserve bajo la vista un corte longitudinal (Fig. 4.99a y
b). Traslade el cabezal en pequeñospasos hacia la derecha. Observeel corte de la
rama principal derecha de la vena porta, mientras la v. cava desaparece de la ima-
gen. Si traslada un poco más el cabezal reconocerá una bifurcación (Fig. 4.99c).
Una rama tienesu trayecto en dirección craneal, la otra en dirección opuesta hacia
caudal. Siga los cortes hasta la periferia derecha del hígado (Fig. 4.99d).
Fig. 4.99 Representación de la rama principal derecha dela vena porta en un corte longitudinal.
a Plano 1:la rama principal derecha de

la vena porta a la altura del plano
vesícula biliar=v. cava.
Elplano 2 muestra la bifurcación de
la ramaprincipal en sus ramas peri-
féricas.
El plano 3 muestra las ramas periféri-
cas en su trayecto posterior,
b El corte corresponde al plano 1 que El corte corresponde al plano 2 que d El corte corresponde al plano 3 que
n
se describe en a. Sección de la rama se describe ena. El cabezal se ha se describe en a. El cabezal se ha

principal derecha de la vena porta trasladado algo hacia la derecha. La trasladado aún más hacia la derecha.
() ala altura del plano vesícula ramaprincipal comienza a subdivi- Se observa un corte longitudinal a
biliar-v. cava. Vc = v. cava, Gb = vesí- dirse(J). travésde la periferia del hígado y
culabiliar. la sección de ramasperiféricas de la
vena porta (1). N =riñón.
85
4 Hígado
Representación de la ramaprincipal derecha de la vena porta en un

corte transversal
El trayecto de la ramaprincipal derecha de la vena porta,al igual que el de la

rama izquierda, es difícil de representar y de comprender, especialmente en el
corte transversal, Recuerde: la rama principal derecha corre al comienzoen direc-
ción lateral y se subdivide después en una ramacraneal y otra caudal.
Coloque el cabezal en un corte transversal sobre la vena porta(Fig. 4.100ay b).
Traslade el cabezal en pequeñospasos hacia arriba. Observe cómo la rama princi-
pal derecha de la vena portaingresa en el lóbulo hepático derecho (Fig. 4.100c).
Bascule el cabezal un poco más hacia arriba. Reconocerá cómoel corte longitudi-
nal ovalado de la rama principal se transforma en un corte transversal redondea-
do (Fig. 4.100d).
— Fig.4.100 Representación dela ramaprincipal derecha dela vena porta en un corte transversal.
a Eltrayecto dela ramaprincipaldere-

cha de la vena porta genera en
el corte transversaltres planos de
corte característicos en el examen
ecográfico desdela región caudal
hacia craneal:
Plano 1:la v. porta extrahepática
con una rama segmentaria localiza-
da en posición lateral y algo dorsal,
Plano 2: el tronco de la vena porta
derecha,
Plano 3: la sección de las ramas seg-
mentarias que se dirigen lateral y
ventralmente.
b Laimagencorresponde alplano de € Esta sección correspondeal plano de d Esta sección corresponde al plano de
corte 1 que se describe en a. Corte corte 2 quese describe en a. Elcabe-— corte 3 quese describe en a. El cabe-
transversal a través de la vena porta zalse ha trasladado algo hacia arri- zal se ha trasladado aún más hacia
(1). Además se reconoce una rama ba. La rama principal derecha(1) se arriba, Se reconoce el corte de una
periférica de la vena porta (1). introduce en el lóbulo derecho del rama segmentaria de la venaporta
hígado. (4)localizada relativamente lejos en
la región periférica.
86
Relaciones arco
>» Representación segura de las relaciones espaciales del hígado con sus órganos
vecinos, especialmente con el corazón, estómago, páncreas, aorta, v. cava,
vesícula biliar, riñón derechoe hilio hepático.
El hígado, como órgano predominante del abdomen superior, se extiende cla-

ramente en situación ventral desde el abdomen superior derecho hasta el lado
izquierdo. La representación y examen de los órganos vecinos puede subdividirse
en tres segmentos: porción izquierda, porción media y porción derecha del híga-
do(Fig. 4.101).
A
Us
FT UT
Duodeno Antro Corazón

Vesículabiliar Páncreas Cuerpo
Riñón Cardias Fondo
Aorta
v, cava
V, porta
Fig. 4.101 Relaciones anatómicas delhígado.
87
4 Hígado
Relacionesdela porción izquierda del hígado

conel corazóny el estómago
El borde izquierdodel lóbulo hepático izquierdo se encuentra entre la pared
torácica (ventral), el corazón (craneal y ventral) y el estómago (dorsal y lateral)
(Fig. 4,102).
— Fig.4.102 Relaciones anatómicas de la región izquierda delhígado.
a Enel cortelongitudinal se representan dosplanosde corte: por b_ Observe que el estómago ocupa a
delantea través del lóbulo hepático izquierdo, pordetrás a través la izquierda del hígado la totalidad
del cuerpo del estómago.Enel plano posterior se encuentrala del espacio ventral del abdomen
mayor parte del cuerpo del estómagoqueseubicalateralmentea la superior.
izquierda del hígado. M= estómago,L = hígado, H= corazón.
88
Relaciones crctóm
Representacióndelas relaciones de la porción izquierda del hígado

con el corazón y el estómago
Coloqueel cabezal en dirección transversal sobre el abdomen superior como

cuando explora ecográficamenteel lóbulo hepático izquierdo. Identifique la ima-
gen homogéneadel hígado en la mitad izquierda de la pantalla y la imagen hete-
rogénea del estómago en el borde derecho. Emita el haz ultrasónico en forma
empinadahacia arriba y observe la aparición de la imagen pulsátil del corazón.
Obtendrá una imagencaracterística: arriba el hígado, abajo el corazóny a la dere-
chael estómago(Fig. 4.103a). Observela dirección del ultrasonido en este corte. El
hígado esestrecho en su extensión craneocaudal, Sin embargo, como es secciona-
do en formaoblicua se representa con un corte transversal relativamente más
grande(Fig. 4.1043). Las relaciones espaciales en esta posición del cabezal no son
fáciles de comprender. Las aclaramosa continuación.
Si el cabezal se coloca vertical con respectoa la superficie corporal, el observa-
dor ve desde abajo hacia arriba la porción seccionada del cuerpo. Si el cabezal se
bascula hasta una posición plana tangencial, sucede lo siguiente: el observador ve
desdela región dorsal hacia ventral. Próximosal cabezal se encuentran las estruc-
turas caudales, lejanas al cabezal las estructuras craneales. Es decir, formulado de
una manera más simple: el observador ve desde atrás al cuerpo cabeza abajo (Fig.
4,104b).
— Fig.4.103 Relaciones anatómicas del hígado, corazón y estómago

en los cortes transversaly longitudinal.
a Cortetransversal. H = corazón, b Corte longitudinal. H= corazón,

L= hígado, M = estómago. L= hígado, M= estómago,
— Fig.4.104 El plano de corte tangencial en el estudio ecográfico del hígado —,

y el corazón.
rr
a Mediante un cortetangencial se b_Lavista ecográfica en una sección

obtiene la representación de un tangencial del corazón, estómago e
corte transversal relativamente hígado. La posición del cabezal con-
grande. H= corazón, L = hígado. diciona una dirección de visualiza-
ción desde atrás del cuerpocabeza
abajo. M= estómago.
89
4 Hígado
Relacionesde la porción media del hígado

conla venacava, el estómagoy el páncreas —
La v. cava se localiza en posición dorsal con respecto al hígado, mejor dicho en
relación al lóbulo caudado(Fig. 4.105). Caudalmente se encuentran luego el pán-
creasy el estómago.
— Fig. 4.105 Relaciones anatómicas de la región media del hígado.
a Laregión media del hígado en un cortelongitudinal. Observe que en la b El corte transversal 1, craneal al plano
región craneal la v. cava (Vc)se localiza inmediatamente próximaal híga- dela vena porta, ofrece este aspecto.
do (L) (corte transversal 1). El lóbulo caudado (Lc) se encuentra entre la Observela v. cava (Vc) localizada
v. cavay la ramaprincipal izquierda de la porta (IPah) (corte transversal 2). inmediatamentecontiguaa la región
En la región caudal el hígadose separa de la v. cava. Aquí se encuentra en dorsal del hígado. Inmediatamente a
primerlugar el páncreas(P) en posición dorsal con respecto al hígado la izquierda, medial con respectoal
(corte transversal 3). Algo más caudalse encuentrael antro (A) del estó- lóbulo caudado, se encuentra la tran-
mago en posición dorsal con respectoal hígado (corte transversal 4). sición gastroesofágica.
€ Elcortetransversal2, ala altura del d Cortetransversal 3, ala altura del e Elcorte transversal 4,a la altura del
plano de la vena porta,tiene esta apa- páncreas(P). Observe la cabeza antro del estómago (A) ofrece este
riencia. Observe el lóbulo caudado del páncreas que en corto trayecto se aspecto. Observe queentre el pán-
(Lc) localizado entre la vena porta encuentra inmediatamente contigua creas(P) y el hígado se encuentran
(Vp) y la v. cava (Ve). En el polo caudal allóbulo hepático izquierdo. el antro y la región pilórica.
dellóbulo caudado se separa la v. ca-
va del hígado.
90
Relaciones ancoric
Representación de las relaciones de la porción media del hígado

con la vena cavay el cardias en un corte transversal
Obtengala imagen del hígado en un corte transversal alto del abdomen supe-
rior junto con la v. cava y la aorta(Fig. 4.106a). Examine estas estructuras desde la
región craneal en dirección caudal varias veces (Figs. 4.106b y c) e identifique las
siguientes estructuras: v. cava, aorta, lóbulo caudado, que usted ya sabe reconocer,
y luego también el cardias, que se encuentra inmediatamente por delante de la
aorta.
Fig. 4.106 Relaciones anatómicasdel hígado, v. cava y cardías en un cortetransversal.
a Corte transversal alto. Se reconoce b El cabezalse ha trasladado algo € Elcabezal se ha trasladado aún más
la transición esofagogástrica (J), por hacia abajo.El cardias se abre hacia hacia abajo.
debajo la aorta(A)y la v. cava (Vc). el cuerpo del estómago(1).
Representacióndelas relaciones de la porción media del hígado

conla venacavay el cardias en un corte longitudinal
Gire ahora el cabezal mientras observa la aorta hasta obtener un corte longitu-
dinal (Fig. 4.1074). Identifique las siguientes estructuras: hígado, cardias y aorta.
Bascule el cabezal algo hacia la derecha para visualizar el lóbulo caudado y la
y. cava (Fig. 4,107b y €).
— Fig.4.107 Relaciones anatómicas delhígado, v. cava y cardias en un corte longitudinal.
a Corte longitudinal sobrela aorta (A). b El cabezal se ha trasladado algo € El cabezal se ha trasladado aún más
Entre la aorta y el hígado se recono- hacia la derecha. Se reconocebienel hacia la derecha, hasta un corte
ce la transición esofagogástrica (1). lóbulo caudado. transversal de la v. cava, que en esta
zona se localiza inmediatamente
contigua al hígado. Ve=v. cava.
91
4 Hígado
Representación de las relacionesde la porción media del hígado

con el páncreas en un corte transversal y en un corte longitudinal
Coloque el cabezal en un corte transversal sobre el abdomen superior.

Identifique siguiendo la v. esplénica al páncreas como estructura guía (Fig.
4.108a). Bascule el cabezalvarias veces desde craneal hacia caudal. Gire entonces
el cabezal hacia un corte longitudinal e identifique el hígado, páncreas y la
v. esplénica (Fig. 4.108b).
Fig. 4.108 Relaciones anatómicasdel hígadoy del páncreas en los cortes ——,
p- transversal y longitudinal.
a Observeel corte transversal: en b Cortelongitudinal. L = hígado,

unaregiónestrecha se localizan el M= estómago, P = páncreas.
cuerpo del páncreas (P) y el hígado
(L) uno alladodel otro. En el mar-
genderecho de laimagen se
encuentra el estómago(M) entre el
páncreasy el hígado, en el margen
izquierdo se encuentra el duodeno
(D) entreel páncreas y el higado.
Representación de las relaciones de la porción media del hígado

con el antro gástrico en un corte transversal y en un corte longitudinal
Coloque el cabezal en un corte transversal sobre el abdomen superior, aproxi-

madamente a nivel de la línea media (Fig. 4.109a) e identifique el páncreas, que
usted ya conoce. Examine en el borde derecho de la imagen al antro seccionado.
Bascule el cabezal desde craneal hacia caudal y observe lo siguiente: el corte del
antro gástrico se insinúa en forma de cuña entre el páncreas y el hígado. Gire el
cabezal hasta un corte longitudinal(Fig. 4.109b). Examine luego las regiones que
visualiza en forma de abanico e identifique las siguientes estructuras: hígado,
antro y páncreas.
Fig. 4.109 Relaciones anatómicasdel hígadoy del antro del estómago

en los cortes transversalylongitudinal.
a Corte transversal. L= hígado, b Corte longitudinal. L= hígado,

M=antro del estómago. M= estómago.
92
Relaciones anatómicaULA
Relacionesdela porción derecha del hígado

conla vesícula biliar, el duodenoy el riñón
derecho
El hígadoserelaciona con su porción derecha en forma inmediata con la super-

ficie visceral del riñón derecho, con la vesícula biliar y con el duodeno (Fig.
4.1104). Las Figs. 4.110b y c muestran la vista ecográfica en el corte transversal del
abdomen superior.
— Fig. 4.110 Relaciones anatómicas de la región derecha delhígado.
a Región derechadel hígado enun corte longitudinal. Observe que el ri

(N) se extiendedorsal con respecto al hígado relativamentelejos en direc-
ción craneal. Entreel riñón y la vesícula biliar (Gb) se insinúan una parte
del lóbulo hepático derecho (L) y una porción del duodeno (D).
b Corte transversal más alto en la € Corte transversal más profundo a

región dela vesícula biliar y del polo nivel del fondo dela vesícula biliar y
superior delriñón (corte transver- del polo inferior del riñón (N) (corte
sal 1). Observe queel cortede la transversal 2).Observe que el duo-
porción alta del bulbo duodenal (D) deno (D)se localiza en posición dor-
se encuentra en posición medial sal con respecto a la vesícula biliar
con respecto a la vesícula biliar (Gb). (Gb). El duodenoesel límite medial
El bulbo duodenal limita conla del lóbulo hepático derecho(L). El
región dorsal del lóbulo cuadrado duodenolimita conla región ventral
(La). Entre la vesícula biliar y el delriñón derecho. M = estómago.
riñón (N) se insinúa una parte del
lóbulo hepático derecho.El riñón
imprimela región dorsal del lóbulo
hepático derecho. M= estómago.
93
4 Hígado
Representación de las relacionesde la porción derecha del hígado

conla vesículabiliar, el duodenoy el riñón derecho en un corte
transversal
Coloqueel cabezal en un corte transversal alto a la derecha de la línea media.

Obtengael corte transversal de la vesícula biliar aproximadamente en el centro de
la imagen. Identifique las siguientes estructuras: hígado, vesícula biliar y v. cava
(Fig. 4.111a). Examine ecográficamentela región en pequeños pasos desde craneal
hacia caudal y nuevamente en dirección inversa. Debe reconocerlo siguiente: la
vesícula biliar se localiza en una depresión o fosa inmediatamente en contacto con
el hígado. En la región craneal, es decir a nivel del cuello de la vesícula biliar, se
encuentra en posición medial la parte superior del duodeno.En la región caudal, es
decir a nivel del fondo de la vesícula biliar, el duodeno se desplaza endirección
dorsal y lateral entre la vesícula biliar y la v. cava (Fig. 4.111b). Ahora se encuentra
lateralmentea la vesícula biliar y al hígado. En casos de buenavisualización podrá
reconocer un poco más dorsal y lateral el corte transversal del riñón (Fig. 4.111c).
Fig. 4.111 Relaciones anatómicasdel hígado,vesícula biliar, duodeno riñón derecho en un corte transversal.
a Corte transversal a través de la vesí- b Elcabezalse ha trasladado algo hacia. € El cabezal se ha trasladado aún más
cula biliar (4), duodeno (D)y v. cava abajo. Entre la vesicula biliar (1) y la hacia abajo. Se reconoce la v. cava
(Vo). v. cava se interpone el duodeno(D). (Vc), el riñón (N) y el duodeno (D).
Representacióndelas relaciones de la porción derecha del hígado

conla vesículabiliar, el duodenoy el riñón derecho en un corte
longitudinal
Obtenga la imagen del hígado en un corte longitudinal sobre la v. cava.

Identifique las siguientes estructuras: hígado, v. cava, y en forma de cuña entre
ambos el duodeno (Fig. 4.112a). Traslade el cabezal algo hacia la derecha.
Identifique la vesícula biliar (Fig. 4.112b), traslade aún más el cabezal hacia la
derecha y reconozca, en casos de buena visualización, al riñón (Fig. 4.112c).
Fig. 4.112 Relaciones anatómicasdel hígado, vesícula biliar, duodenoy riñón derecho en un corte longitudinal.
a Corte longitudinal a través dela b El cabezal se ha trasladado algo € Elcabezal se ha trasladado aún más
v. cava (Ve). Entrela v. cava y el híga- hacia la derecha. Ahora se visualiza hacia la derecha. En el borde inferior
do (L) se reconoce al duodeno (D). la vesícula biliar (Gb) entre el duode-— del hígado se encuentra inmediata-
no (D) y el hígado. menteel riñón (N).
94
Relaciones crctori
Particularidades en la proximidad del hígado:

ascitis
La ascitis es reconocible ya en pequeñas cantidades como un delgado reborde

de líquido alrededor del hígado. En ciertas circunstancias la ascitis al comienzo
solamente es reconocible en el receso hepatorrenal (bolsa de Morrison). Este
receso es el punto más profundo del abdomen superior derecho en el paciente
acostado (Figs. 4.113a y b). Cuando aumenta la ascitis se llena también de líquido
el espacio subfrénico (Fig. 4.113c).
ns E
— Fig.4.113 Ascitis en el receso hepatorrenaly en el espacio subfrénico.
AAA
Ah
AS
a Receso hepatorrenal(Rh) lleno de b Visualización de los planos de corte € Laecografía correspondiente a b
líquido por tratarse del punto más ecográficos. La posición del cabezal muestrael reborde de ascitis entre el
profundo del abdomen superior eneste plano conduce a una visión hígado y el riñón,
derecho.El lig. triangular (1) sepa- desde atrás del cuerpo seccionado.
ra al receso hepatorrenal del espa- Comoel examinado yace sobre su
cio subfrénico. Una comunicación espalda,el líquido se acumula en los
entre ambos se encuentralateral lugares más declives(/). L = hígado,
al lig. triangular, es decir, por N=riñón.
delante del plano de la imagen de
esta figura. Se han dibujado los
planosde corte parala identifica-
ción de pequeñas cantidades de
líquido ascítico.
d Ascitis rica en proteínas. e Ascitis. Hallazgo colateral: litiasis

biliar.
93
Hilio del higado
> Identificación y evaluación delas estructuras vasculares.
Enprincipio,el examen delhilio hepático no parecefácil. Sin embargo, cuando

se lo estudia de formasistemática se pueden identificar y evaluar sin dificultad
sus estructuras vasculares.
En el hilio hepático entran o salen, respectivamente,tres estructuras vascula-
res: la vena porta, la arteria hepática y el conducto hepático común. En sentido
dorsal respecto de este paquete vascular, discurre la vena cava (Fig. 5.1). El con-
ducto hepático común sigue en su recorrido el eje longitudinal del cuerpo. La
arteria hepática y la vena porta discurren casi paralelas en un corto trecho, for-
mando un ángulo agudo respectodel eje longitudinal del cuerpo. La porción ini-
cial de la arteria hepática es casi perpendicular respecto de este eje del cuerpo
(Fig. 5.2).
Fig. 5.1 Vasosdel hilio hepático: con- Fig. 5.2 Corte transversaldelhilio hepá-
ducto hepático común (Chc), A. hepática tico. Che = conducto hepático común,
(Ah), V. porta (Vp) y V. cava (Ve). Este Vp = V. porta, Vms = V. mesentérica
esquema le resultará familiar por sus superior, Ve = V. esplénica, Ah=A. hepá-
estudios de anatomía. Tenga en cuenta tica, Vc=V. cava, A= aorta.
de nuevo lossiguientes hechos: el con-
ductobiliar y la arteria hepática se hallan
en ubicaciónventral respecto dela vena
porta. El conducto biliar está en situa-
ción lateral respecto de la arteria hepáti-
ca y de la vena porta.
96
Aspectos general:
Aspectos generales - Identificación

de los vasos enel hilio hepático
La vena porta ensí es la estructura que sirve de guía ecográfica para los vasos
del hilio hepático. En un corte transversal del abdomen superior, en la mayoría de
los casos, se la puede hallar en su recorrido longitudinal en posición ventral res-
pecto de la vena cava. Es útil hacer protruir la parte alta del abdomen. La Figura
5.3 muestrael aspectotípico.
Venacava y vena porta

La identificación se realiza según un sencillo principio técnico. En primer tér=
Fig. 5.3 Corte transversal en la zona del
mino, hay que identificar con certeza la vena cava.
hilio hepático. Aquí podráidentificar con
seguridad dos vasos:la V. cava (Vc) ubi-
cada en situación dorsal y la V. porta
(Vp)situada inmediatamentejuntoa ella Identificación de la vena cava
en ubicación ventral. En dirección ven-
tral respectode la V. porta, se observan La Figura 5.3 muestra un corte transversal de la vena porta y de la vena cava.
cortes de vasos que en principio no son
Bajo visión directa, desplace el transductor para obtener un corte longitudinal de
fáciles de identificar con certeza: A.
hep: ática (|) y conducto hepático común la vena cava así identificar con seguridad esta estructura. Retorne a la posición
(>) inicial sobre las venas porta y cava.
Identificación de la vena porta

Corresponde ahora verificar el diagnóstico de la vena porta rotando el trans-
ductor a partir del corte transversal (Fig. 5.4a), en el sentido delas agujas del reloj
hasta lograr un corte longitudinal de la vena porta (Fig. 5.4b). En esta acción, des-
plazar un pocoel transductor en dirección medial. Ahora podrá reconocersin difi-
cultad el aspecto típico de la transición de la vena esplénica (Fig. 5.4c). Siga a la
vena esplénica de nuevo hasta la vena porta.
Fig. 5.4 Identificación de la V. porta.
Corte transversal a través de la b El transductor ha sido rotado un € Leve desplazamiento del transductor
V. cava (Ve) y de la V. porta (Vp). poco enel sentido de las agujas del en dirección medial a lo largo de la
reloj. La vena porta (Vp) aparece vena porta. Superposición dela vena
cortada longitudinalmente. porta conla V. esplénica (|). A. me-
sentérica superior(>). A=aorta,
97
5 Hilio del hígado
Arteria hepática y conducto hepatocolédoco —
El problemaprincipal en la exploración delhilio hepático consiste enla dife-

renciación entre arteria hepática y conducto hepático común. Sin embargo, esto
puede ser resuelto bien y con seguridad con un conocimiento exacto de la ana-
tomía.
En razón de queel conductocístico no puede ser identificado con seguridad
mediante la ecografía, en adelante, el conducto hepático común y el conducto
colédoco serán mencionadosen conjunto, con el nombre de conducto hepatocolé-
doco (Chc).
Recuerdelo siguiente: La A. hepática discurre transversalmente describiendo
un arcosobrela V. cava hasta el tronco celíaco, mientras que el Chc discurre en el
eje longitudinal, casi paralelo a la V. cava, en dirección a la cabeza del páncreas.
Esto significa que al desplazar el transductor en sentido contrario a las agujas del
reloj, la A. hepática será seccionada longitudinalmente.
Identificación de la arteria hepática
Asiente el transductor para obtener un corte oblicuo en el arco costal derecho e

identifique la vena porta en corte longitudinal, como fuera descrito en
“Identificación de la vena porta” (Fig. 5.54). Gire el transductor en sentido contra-
rio al de las agujas del reloj hasta tener un corte transversal del abdomensuperior.
Podrá reconocer a la A. hepática un poco hacia craneal de la V. porta; la A. hepáti-
ca discurre a la izquierda, en direccióna la A. aorta (Fig. 5.5b). Siga el corte longi-
tudinal de la A. hepática hasta el tronco celíaco y retorne hasta el hilio del hígado
(Fig. 5.5c).
Fig. 5.5 Identificación de la A. hepática.
| a Cortelongitudinal de la vena porta b El transductorfue rotado levemente € Eltransductorfue girado más toda-
(Vp) y transversal de la A. hepática contra las agujasdelreloj, en direc- vía. Transición de la A. hepática al
(1). Ve=V. cava. ción al corte transversal alto del troncocelíaco; por su recorrido en
abdomen. Se observa el corte de la forma dearco aquella es cortada dos
A.hepática (L). veces(1).
Identificación del conducto hepatocolédoco
Ubicar de nuevola vena porta(Fig. 5.62). Girar la ecosonda(transductor) hasta

aproximarse a un corte longitudinal. En buenas condicionesde visibilidad, podrá
detectar en ventral y caudal del corte de la venaporta el Chc, que discurre parale-
lo a la V. cava en direccióna la cabeza del páncreas (Figs. 5.6b y Cc).
98
Aspectos general
Fig. 5.6 Identificación del conducto hepatocolédoco .
a Corte longitudinal de la V. porta b Eltransductor ha sido rotado enel € Eltransductor ha sido desplazado
(Vp). La A. hepática (>) se distingue sentido delas agujasdel reloj. Aquí para producir un corte longitudinal.
claramente. En cambio, es vaga la se nota mejor el corte del Che y el Se reconocebien el Che (|) en corte
identificación del Che (|). Ve= corte circular (>) de la A. hepática. longitudinal dirigiéndose a la cabeza
V. cava. ¡Nótese queesla A.hepática la que del páncreas. Además,ahora se
comprimeal Chc (| /) y no al revés! puede reconocerla A. renal derecha
(1) que discurre por debajode la
V.cava (Vc).
Representación esquemáticadelhilio hepático

en cortes transversales y longitudinales
Enla práctica diaria, se utiliza la exploración del hilio hepático con los métodos
descritos. Para una comprensión espacial precisa de la relación delos vasos entre
sí, en lo quesigue, el hilio hepático será representado sistemáticamente en cortes
transversales y longitudinales.
Representacióndelhilio hepático en corte transversal

La Fig. 5.2 ya mostró el hilio hepático en corte transversal. Las relaciones se
observan con mayor detalle en la Fig. 5.7.
Fig. 5.7 Corte transversal inmediata-

mente pordebajodelhilio hepático. El
plano del corte pasa por el duodeno (D),
la papila (P), el antro gástrico (M),la
V. mesentérica superior (Vms), la V. cava
(Ve) y la A. aorta (A). Del duodenoy del
estómagose ha representado solamente
una rodaja, para no dificultar la visión de
los vasossituados en dirección craneal.
Ae=A. esplénica. Nótese que la V. porta
(Vp), la A. hepática (Ah) y el conducto
hepatocolédoco (Chc) están, en princi-
pio, muypróximosentre sí. En dirección
craneal respecto dela V. esplénica (Ve),
discurre hacia la izquierda formandoun
arco la A. hepática, en dirección a la
aorta. A medida queel Che discurre en
dirección caudal, se va acercandoaleje
longitudinal del cuerpo.
99
5 Hilio del hígado
Ubique el transductor enla posición conocida para rastreo transversal abdomi-

nal superior e identifique la vena cava y la vena porta. Cuando vea ambos vasos
uno junto al otro, podrá estar casi seguro de que el rastreo corta también a la
A. hepática y al Chc, inclusosi no puedeidentificar perfectamente estas estructu-
ras. Usted sabe también quela A. hepática gira a la izquierda, mientras que el Che
desciende en dirección caudal, paralelo a la V. cava (Fig. 5.84). En pacientes delga-
dos, podrá identificar al menosla A. hepática.
Deslice luego el transductor poco a poco en dirección caudal. Podrá observar
que: la V. porta se extiendea la izquierdadela V. esplénica, la A. hepática desapa-
rece de la imageno bien gira a la izquierda y que, en la aorta, se reconoceel origen
del tronco celíaco y su división en A. hepática y A. esplénica. En algunos casos,
podrá ver, comoenla Fig. 5.8b, a la A. hepática cortada dos veces. Esto se explica
por el recorrido en forma de arco del vaso, que describe un asa que sale del plano
de la imagen y después retorna a ese plano. Además, con algo de suerte podrá
observar el Chc que discurre en dirección caudal, paralelo a la V. cava.
Si continúa deslizando el transductor hacia caudal, ocurrirá lo siguiente: la
vena porta y la V. esplénica se encuentran ahora detrás del plano de la imagen, y
se torna visible un corte del Chc inmediatamenteantes de que gire a la derecha en
dirección al duodeno.
Fig. 5.8 Identificación del hilio hepático en corte transversal.
Corte en dirección craneal en donde b Leve desplazamiento del transductor € Eltransductor ha sido desplazado
»
se ven la V. cava (Ve), la A. aorta (A), hacia abajo. Aquí se puede recono- todavía más hacia abajo. La V. porta
la V. porta (Vp), la A. hepática (1)y el cer la transición de la V. porta ala y la A. hepática han desaparecido del
Che (>). V. esplénica (1). Además, ahora seve plano dela imagen. Aquí se puede
la imagen deltronco celíaco con la reconocerel corte de la V. mesenté-
A. hepática (1). rica superior (—). Junto a ella, el Che
(>). Gb = vesícula biliar, Ve =V. cava.
Esta imagen ecográfica se corres-
pondecon la Fig. 5.
100
Aspectos general:
Representación del hilio hepático en corte longitudinal
La Fig. 5.92 muestra un corte longitudinal que pasa porel hilio hepático. En
principio no es sencillo de entender, perofacilita la identificación ecográfica de
los vasos.
Ubique la vena porta en corte longitudinal, comoparala identificación del Chc
(véase p. 98). Identifique la vena cava, la V. porta y el Chc. En este plano de corte,
deberá hallarse también el corte transversal de la A. hepática, aunque pueda
resultar difícil localizarla (Fig. 5.9b). Desplace el transductor un poco hacia la
izquierda y observe como el Chc discurre hacia abajo en dirección a la cabeza del
páncreas(Fig. 5.9c). Mantengavisualizada también la A. hepática, cuyo sondeo
modifica muy pocola posición en el monitor, pues primero se ve algo oblicua y
luego horizontal a la izquierda dela aorta. Deslice el transductor todavía más a la
izquierda. La A. hepática discurre en direccióna la aorta; la V. porta desemboca en
la V.esplénica, y el Chc ya no se encuentra en este plano de corte (Fig. 5.9d).
— Fig. 5.9 Imagendel hilio hepático en corte transversal.
a Corte longitudinal esquemático

quepasa porel hilio hepático y
que se correlaciona con la imagen
pa
ecográfica b, El plano de corte
pasa porla V. cava (Ve), la V. porta
(Vp), la A. hepática (Ah) y el con-
ducto hepatocolédoco(Chc).
Ecografía de la V. cava (Ve). la
aorta (A),la V. Porta (Vp), la
A. Hepática (An) y el Chc. H= híga-
do. P= páncreas. E = estómago.
Nótese que la A. hepática, la
V. porta y el Chc están situados
por ventral de la V. cava.
La A. hepática y el Che discurren
porel lado ventral de la V. porta.
La A. hepática está situada en
el lado craneal respecto del Chc.
LaA.hepática deja su impronta en
el Che en dorsal y en la V. porta
desde ventral.
b Corte ecográfico longitudinal que C Leve desplazamientodel transductor d El transductorha sido desplazado
pasa por el hilio hepático. Se ve por hacia la izquierda. El Chc ha sido máshacia la izquierda. Puede verse
ventral de la V. cava (Ve) ala V. porta incluido en la cabeza del páncreas. la A. hepática (>) y la V. esplénica
(Vp) y porel lado ventral de ésta a la Además, se reconocela A. renal (Ve). El Che ya nose encuentra en el
A. hepática (>) que deja su impron- derecha (1) que cruza por debajo de plano de la imagen. Otras estructu-
ta en la vena porta y en el Che(¿)). la V. cava. ras quese identifican: V. renaliz-
H= hígado. quierda («—), situada por el lado ven-
tral de la A. renal derecha(1).
Ws= columnavertebral.
101
5 Hilio del hígado
Aspectos específicos - Detalles

de los vasosenel hilio hepático
Vena porta
La venaporta recibe sangre de la V. mesentérica superior, la V. esplénica, la
V. mesentérica inferiory la V. coronaria ventricular. Por lo común,estas dos últimas
no sonvisualizadas. La V. porta tiene 6-8 cm de longitud y 10-13 mm dediámetro.
Visualización dela V. Esplénica y de la V. mesentérica superior

en corte longitudinal
Con una nueva mirada a las Figuras 5.1 y 5.2, podrá ver quela V. esplénica la
V. mesentérica superior se ubican formando entre sí casi un ángulo recto; la
V. esplénica discurre desde la izquierda en forma transversal, y la V. mesentérica
superiorviene desde abajo. Esta disposición producecortes vasculares longitudi-
nalesy transversalescaracterísticos(Figs. 5.10 y 5.11).
r Fig. 5.10 Definición de la V. mesentérica superiory de la V. esplénica en corte longitudinal.
a Corte longitudinal esquemático

quepasa porla confluencia de la
V. porta (Vp)(el plano de corte 1
se correlaciona conla imagen eco-
gráfica b); detrás, la V. mesentéri-
ca superior (Vms)(el plano de -Vms
corte 2 se correlaciona con e); más
atrás,la V. esplénica (Ve)(el plano
de corte 3 se correlaciona con d).
H= hígado, Lc = lóbulo caudado,
Ve =V, Cava.
b Corte longitudinal de la V. cava (Ve) d El transductor ha sido desplazado

y de la V. Porta (Vp). adicionalmente hacia la izquierda.
V. cava está apenas esbozado.La Ahora la V. esplénica (|) se ve en
V. mesentérica superior(|) es bien corte transversal. Además, pueden
reconocible. ser reconocidasla aorta (A),la
V. mesentérica superior (—) y la
A.esplénica (1).
102
Aspectos específic
Ubique la V. porta la A. hepática en el corte longitudinal que ya conoce(Fig.

5.10b). Deslice lentamenteel transductor hacia la izquierda. Observe cómo el
corte de la vena porta se superpone a la V. mesentérica superior (Fig. 5.10c). Si
desplaza el transductor más hacia la izquierda, desaparece de la imagen el corte
longitudinal dela V. mesentérica superior, y podrá reconocer la sección circular de
la V. esplénica (Fig. 5.10d).
Representación de la V. esplénica y de la V. mesentérica superior en

corte transversal
Localice en un corte transversal alto del abdomenla V. cava y la vena porta(Fig.
5.11b). Deslice poco a pocoel transductorhacia abajo. Advierta que el corte de la
vena porta se dirige a la izquierda y confluye con la V. esplénica (Fig. 5.11C). Al
desplazar más hacia abajo, el transductor desaparece de la imagen el corte de la
V. esplénica, y podrá reconocer la sección circular de la V. mesentérica superior
(Fig. 5.11d).
Fig. 5.11 Definición de la V. esplénica y de la V. mesentérica superior en corte transversal.
a Corte esquemático que pasa por

la confluencia de la vena porta
(Vp)(el plano de corte 1 se corre-
laciona conla ecografía b); en
caudal, corte longitudinal de la
V.esplénica (Ve) (elplano decorte
2 se correlaciona con C) y más
hacia caudal, corte transversal de
la V. mesentérica superior (Vms)
(el plano decorte 3 se correlacio-
na con d). A = aorta, Ve = V.cava.
b Cortetransversal a través de la € El transductor fue desplazado leve- d El transductorfue desplazado toda-

V. porta (Vp) y de la V. cava (Ve). mentehacia abajo. La vena porta se vía más hacia abajo. La V. esplénica
A= aorta, Ams = A. mesentérica superponea la V. esplénica(|). ha desaparecidodel plano dela ima-
superior. gen.Se reconoceel corte circular de
la V. mesentérica superior(1).
103
5 Hilio del hígado
Anormalidadesde la vena porta
Dilatación dela vena porta. La dilatación de la vena porta (Fig. 5.12) se observa
en caso de hipertensión portal. Esta puede ser consecuencia de un bloqueointra-
hepático (cirrosis hepática), de un bloqueo prehepático (trombosis de la vena
porta, véase más adelante) o de un bloqueo posthepático (síndrome de Budd-
Chiari, raro). De todos modos, el diámetro de la vena porta normal varía mucho.
Un indicador más adecuadode la hipertensión portal lo proporciona una evalua-
ción de la variación del calibre en las distintas fases de la respiración. Lo normal es
que el diámetro aumente durante la inspiración, La ausencia de este aumento
indica hipertensión.
Trombosis dela vena porta. Las trombosisde la vena porta ocurren en casos de
enfermedad crónica del hígado, carcinoma del páncreas, enfermedades hemato-
lógicas, paraneoplásicas y otras. En la ecografía, la dilatación de la vena porta por
la presencia de trombosy el trombo ecogénico tienen aspecto característico (Fig.
5.13).
Transformación cavernosa. Cuando la trombosis de la vena porta es de larga

data se puede producir una recanalización parcial con aspecto de colaterales por-
tales. Así se forma la imagen de la transformación cavernosa(Fig. 5.14).
A
Fig. 5.12 Dilatación de la vena porta en Fig. 5.13 Imagen de material ecogénico Fig. 5.14 Transformación cavernosa.
una trombosis portal. en la vena porta. Convolución dela vena en el área del
hilio hepático (1).
104
Conducto hepatocolédoco (Chc)
El Che normal tiene hasta 6 mm de diámetro. Por lo general, un diámetro de

9 mmespatológico y representa una obstrucción. Después de unacolecistecto-
mía, el Chc permanecerelativamentedilatado, incluso hasta los 9 mm, sin que eso
signifique una obstrucción del flujo biliar (Figs. 5.15-5.19).
Obstrucción dela vía biliar (Figs. 5.15-5.19). La causa más común de la obs-
trucción del colédoco son las concreciones atascadas. En algunos casos, las con-
creciones puedenser identificadas. Por otro lado,la porción prepapilar del Chc no
suele ser visualizada plenamente.
Engrosamientodela pared (Figs. 5.20 y 5.21). En la colangitis esclerosante pri-

Maria, se ve un engrosamientodela pared delavía biliar.
Fig. 5.15 Vía biliar desplazada porla pre- Fig.5.16 Cálculo en el colédoco(|). Fig. 5.17 Horquilla hepática (dilatación
sencia de sedimento (1). Gb = vesícula biliar, Vp =V. porta. masiva del Che).
Fig. 5.18 Carcinomadelpáncreas(1). Fig. 5.19 Sedimento ecogénico en el Fig. 5.20 Colangitis esclerosante prima-
Presencia de un stent (11) en el conducto conducto biliar (|). ría. Engrosamientode la pared del con-
biliar dilatado (*). ductobiliar(1).
Fig. 5.21 Colangitis esclerosante.
105
6 Vesícula biliar
A Aspectos generales
> Búsquedacertera de la vesícula biliar.
>» Imagendela vesícula biliar en toda su extensión.
La vesícula biliar se halla debajo del arco costal derecho, dondeestá recubierta
en su mayorparte porel hígado. Inmediatamente caudal a la vesícula, se encuen-
tran el colon transverso y la flexura cólica derecha (flexura hepática). Estas tres
estructuras orgánicas -hígado,arco costal y colon- son los puntos extremosentre
los que se desarrolla la ecografía de la vesícula biliar. El hígado sirve comoventa-
na ecográfica; el colony las costillas son obstáculos ecográficos. Las brechas para
obtener imágenesde la vesículabiliar son relativamente angostas(Figs. 6.1 y 6.2).
<A.
ia
Ac
Fig. 6.1 Accesoa la vesícula biliar (Vb) desde el lado ventral. El colon (Co)y los arcos Fig. 6.2 Acceso lateral a la vesícula biliar.
costales (Ac) actúan como obstáculospara las ondassónicas, mientras que el hígado También aquí el colon (Co) y las costillas
(H) sirve como ventana acústica. son obstáculos paralas ondas sónicas, y
el hígado sirve comoventanaacústica.
Búsquedadela vesícula biliar

Obstáculos parala exploración
Todoslos principiantes tienen dificultades para la localización de la vesícula

biliar. La búsquedase ve dificultada porla falta de experiencia y, además,por par-
ticularidadesrelacionadas con el paciente.
> La vesícula biliar aparece pequeña en un corte transversal.
> El gasintestinal puede estar superpuesto a la vesícula biliar,
> La vesícula biliar puede estar contraída.
>» La vesícula biliar está situada detrás del arco costal.
106
Aspectos general!
Optimización de las condiciones para el examen
La vesícula biliar se examina conel paciente en ayunas. El ayuno significa tam-

bién: nada decafé y nada de nicotina (estimulan la contracción). Comoenel caso
del hígado, las condiciones para el examen mejoran elevando el brazo derecho
sobre la cabeza. Además, es muyútil hacer que el paciente hinche su vientre, en
inspiración plena.
Ubique el transductor de forma transversal sobre el arco costal derecho,

aproximadamente enla línea medioclavicular, Rastree el hígado en dirección
craneal (Fig. 6.3b). Luego lleve lentamenteel transductor desde dirección crane-
al hacia dirección caudal. Podrá ver enseguida la vena porta (Fig. 6,3c) y la vesí-
cula biliar con delimitación neta, no ecogénica y con intensificación ultrasónica
dorsal (Fig. 6.3d). La Fig. 6.3a muestra en corte longitudinal la ubicación de los
tres cortes transversales descritos.
=
— Fig. 6.3 Identificación de la vesícula biliar.
a Escaneo longitudinal del abdomen

superior que pasa por el hígado
(H),la vena porta (Vp),la vesícula
biliar (Vb)y la V. cava (Vc). Están
indicadoslos planos de escaneo
transversal b-d,
b Hígado (H) y V. cava (Ve). € Eltransductorfue movido en direc- d Eltransductorfue desplazado más
ción caudal: imagen de hígado, hacia caudal. Escaneo a través de la
V. cava y V.porta (Vp) vesícula biliar (Vb).
107
6 Vesícula biliar
Imagen completade la vesícula biliar

A continuación,se incluye la representación sistemática de la vesícula biliar en
cortestransversales del abdomen superior, en cortes longitudinales del abdomen
superiory en corteslaterales (de flanco) intercostales.
Imágenesdela vesículabiliar en escaneo transversal del abdomen

superior
Ubique de nuevo la vesícula biliar en un escaneo transversal del abdomen

superior, de modo que en el monitor se vea situada un pocoa la izquierda de la
línea media. Haga una breve pausay luego identifique la vesícula biliar en esca-
neostransversalesparalelos, en dirección caudal (Fig. 6.4).
— Fig. 6.4 Imágenesde la vesícula biliar en corte transversal del abdomen superior.
a Corte de la vesícula biliar (Vb). b Eltransductorha sido levemente € La vesícula biliar está desplazada
desplazado en dirección caudal. En más hacia caudal. El corte de la vesí-
esta imagen, se reconocenel duode- cula biliar se ha achicado de nuevo.
no (D) y elantro (An)juntoa la vesí-
culabiliar. Una imagendeesta cali-
dad sólo se obtiene ocasionalmente
y cuandoexiste un llenado conlíqui-
do enelestómago y el duodeno.
Comparela situación dela vesícula
biliar en ay en b. En el corte a, está
situadaeneltercio central de la ima-
gen. En el corte b, se halla en el
borde izquierdo, es decir queeleje
longitudinal dela vesículabiliar está
algo desplazadoen direcciónlateral.
108
Aspectos secoAl
Imágenesdela vesícula biliar en escaneo longitudinal del abdomen

superior
Ubiqueel transductor en formatransversal sobre la vesícula biliar, de manera

que tome el máximo diámetro. Gire ahora 90*el transductor, bajo visión directa.
Observe cómo la forma redondeada de la vesícula biliar se torna ovalada en el
corte longitudinal(Fig. 6.53). Desplace ahora lentamente el transductor hacia
la derecha, hasta que desaparezcala vesículabiliar (Figs, 6.5b y c). Grabe la ima-
gen de la vesícula biliar de derecha a izquierda.
— Fig. 6.5 Imágenes de la vesícula biliar en corte longitudinal del abdomen superior.
a Escaneoen el cual la vesícula biliar b Eltransductorha sido levemente € El transductorhasido desplazado

(Vb) está ubicada en lateral. La ima- desplazado a medial. Sobre la base aún más en dirección medial. El
gen permite reconocer la ubicación de lo observadoenla Fig. 6.3a, usted cortedela vesícula biliar se ha achi-
característica de la vesícula en la ca- puedereconocerla vesícula biliar, el cado denuevo. La vena porta apare-
ra visceral del hígado(H). hígadoy ahora también elcorte de ce ahora cortadaen la zona de su
la rama principal derecha de la vena tronco principal(Vp).
porta (Vpd) y la V. cava (Vc). Los Inmediatamentepor lateral y ventral
reflejos claros detrás de la vesícula se halla la rama principalizquierda
biliar son producidos porel aire con- dela vena porta(Vpi).
tenido en el duodeno.
Búsqueda e imágenesde la vesícula biliar en escaneos laterales

intercostales
La tercera vía de accesoa la vesícula biliar -que se suma a los escaneostrans-

versal subcostal y longitudinal del abdomensuperior- es la lateral, a través de los
espacios intercostales, Este acceso no resulta sencillo, pero usado correctamente
proporciona muy buenas imágenesde la vesículabiliar.
Apliqueel transductor sobre un espacio intercostal inferior, en la línea medioa-
xilar. Oriente la superficie emisora entrelascostillas y obtenga un corte caudaldel
hígado. Desplace el transductor usando un patrón en forma de abanico, desde
dorsal hacia ventral. De ser necesario, repita el escaneo en un espacio intercostal
con posición más ventral. La Fig. 6.6c muestra el aspecto típico de la imagen que
se obtiene,
109
6 Vesícula biliar
Fig. 6.6 Búsqueda yexposición de la vesícula biliaren rastreo intercostal desde un flanco.
a Corte del hígado (H) y del riñón (R)..— b El plano de corte ha sido desplazado € El plano de corte ha sido desplazado
levemente hacia ventral. El hígado adicionalmente hacia ventral. En el
está ahora definido. borde inferior del hígado aparece
ahora la vesícula biliar (Vb).
La vista de la Fig. 6.6c requiere alguna explicación. La imagen de la vesícula

biliar en un escaneo de flanco tiene cierto parecido con el rastreo abdominal
superior.Por favor, tenga presente el ángulo en que fueron registradas las respec-
tivas imágenes (Fig. 6.7c).
— Fig. 6.7 Escaneosdela vesícula biliar: abdominal superior longitudinal e

Intercostal desde el flanco.
a Lavesícula biliaren un escaneo lon-— b Esquemailustrativo de la posi-

gitudinal del abdomen superior. ción del transductor para produ-
cirla ecografía de la figuraa.
€ Vesícula biliar en un escaneo inter-— d Esquemailustrativo de la posi-

costal del flanco. ción del transductorpara el
escaneo intercostal desde el
flanco.La representación esque-
mática es una vista desde la cara
posterior.
110
Aspectos sraE
Variabilidad en la posición de la vesícula

biliar
En los casostípicos, el eje mayordela vesículabiliar discurre en forma oblicua
desde craneal y medial hacia caudaly lateral. Sin embargo, también puedeestar
situada paralelamente al eje longitudinal del cuerpo y, en ocasiones, algo despla-
zada en dirección medial(Fig. 6.8).
El fondodela vesículabiliar está en la mayoría de los casos relativamente por
ventral, inmediatamente debajo del bordeinferior del hígado(Fig. 6.9). La vesícu-
la biliar también puede hallarse oculta profundamentebajo el hígado.
Fig. 6.8 Variabilidad de la posición de la

vesícula billar. delhígado. H= hígado,Vb= vesícula biliar.
Z
Fig. 6.9 Localización delfondo de la vesícula biliar en su relación con el borde inferior
Vesícula biliar inhallable
Cuadro 6.1 Causas de mala imagen de Las causas quedificultan el hallazgo de la vesícula biliar son muy variadas. Para
la vesículabiliar independientesde la el principiante, la más común es simplemente la falta de experiencia, Estelibro,
exploración naturalmente, ha sido ilustrado con ecografías de pacientes con respuesta sufi-
cientemente buenaal ultrasonido, En la práctica diaria, se encontrará con situa-
Situación ulterior a una colecistectomía ciones másdifíciles. En el Cuadro 6.1, están descritas las causas más comunes
Obesidad -independientesdela exploración- para la obtención de malas imágenes ecográ-
'Vesícula biliar contraída ficas de la vesícula biliar.
'Wesícula biliar encogida Situación después de una colecistectomía. Después de una colecistectomía,la
Litiasis búsqueda de la vesícula. es lógicamente una pérdida de tiempo. Las personas
Wesícula biliar ecogénica ancianas pueden haberolvidado que fueron operadas,y, en la oscuridad delservi-
cio de ecografía, las cicatrices muy tenues pueden pasar inadvertidas. En caso de
duda, ante una vesícula inhallable, hay que efectuar una búsqueda orientada
específicamente. Después de una colecistectomía suele quedar en el área del
lechodela vesícula biliar una cicatriz que refleja mucho las ondasultrasónicas.
111
6 Vesícula biliar
Las figuras de la Serie 6.10 muestran la búsqueda sistemática de la vesícula

biliar o de la cicatriz, respectivamente, en formaanálogaa la Fig. 6.3.
Fig. 6.10 Situación después de una colecistectomía.
a Imagen dela rama principal derecha b Inmediatamente por caudal del € Cuandoeltransductores desplazado
dela vena porta (Vpd). corte ilustrado en asurge una delica= más hacia caudal, debería aparecer
da banda reflectiva ()). la vesícula biliar, En lugar de eso,
aquí se reconoce una fina cicatriz
reflectiva ()).
El ancho dela cicatriz ulterior a una colecistectomía es variable (Fig. 6.11).
Obesidad. La obesidad manifiesta puede dificultar mucho la obtención de una

imagen satisfactoria de la vesícula biliar en escaneos subcostales (Fig. 6.12). En
estos casos, conviene hacer una evaluación acotada mediante un escaneodel flan-
co, con el hígado como “ventana”acústica.
Vesículabiliar en contracción posprandial. La vesícula biliar contraída, peque-

ña, puede tapar el lumen de la vena porta. Recuerde, cuandole pregunte a un
paciente si ya ha comido, que el café y la nicotina también pueden causar la con-
tracción de la vesícula biliar (Fig. 6.13).
Fig. 6.11 Situación despuésde una cole- Fig. 12 Obesidady litiasis de la vesícula Fig. 6.13 Vesícula biliarposprandial, con-
cistectomía. Aquí se reconoce una cica- biliar. Contorno hepático poco definido, traída(|).
triz en forma de rombo, ecodensa, en el mala delimitación de la pared de la vesf-
sitio donde estuvoel lechode la vesícula ula en su relación con el hígado (H),
biliar (4). pequeñolumenresidualy cálculo en la
vesícula biliar (4). Vb = vesícula biliar.
112
Aspectos general:
Vesícula biliar encogida. La vesícula biliar encogida se ve como consecuencia

de inflamacionescrónicas, Se produce un espesamientodela bilis, y aparece un
conglomerado de detritos y también posibles concreciones, que borran la imagen
de un lumenllenodelíquido (Figs. 6.14-6.16).
Fig. 6.14 Litiasis de la vesícula biliar. La Fig. 6.15 Vesícula biliar encogida. El Fig. 6.16 Vesícula biliar encogida.
vesícula biliar está llena de cálculos, que lumen vesicular apareceocupado com- Ocupación completa del lumenvesicular
generan una sombra acústica (S) ho- pletamente por pequeñas concrecionesy con concrecionesy detritos (/). Sombras
mogéneay de amplia superficie, de detritos (|). La delimitación conlas acústicas (S) muy manifiestas.
modo que el lumen de la vesícula biliar estructuras vecinasesdeficiente.
ya no es visible.
113
6 Vesículabiliar
Identificación de las regiones de la vesícula biliar en la ecografía.
vrYrvYv
Estimación del tamañodela vesícula biliar,
Evaluación de la pared de la vesícula biliar.
Evaluación del contenidodela vesícula biliar,
Reconocimientode artefactos en la ecografía de la vesícula biliar.
Regionesdela vesículabiliar
En este órgano,se distinguen el fondo,el cuerpo,el cuello y el infundíbulo.
Identificación ecográfica de las regionesdela vesícula biliar

Ubiquela vesícula biliar a lo largo de su eje longitudinal. Procure obtener una
Fig. 6.17 Regionesdela vesículabiliar. imagen óptimade las regionesde la vesícula biliar y fije esa imagen (Fig. 6.17).
F= fondo, Cu= cuerpo, Cl = cuello,
I=infundíbulo.
Tamañodela vesícula biliar
Los datos acerca de dimensionesde la vesícula biliar normal son variados y
también son pocoútiles, ya que el tamaño del órgano es realmente muy variable,
Hay vesículas de hasta 12 cm de longitud. Por lo demás,los valores indicativos son
de 9-11 cm de longitud y hasta 4 cmen corte transversal.
Estimación ecográfica del tamaño dela vesícula biliar
La longitud y la profundidadde la vesícula biliar se miden en un escaneo longi-

tudinal del abdomen superior. El cálculo del volumen de la vesícula biliar se hace
aplicando una fórmula sencilla: longitud (cm) x ancho (cm) x profundidad (cm) x
0,5 (Fig. 6.18).
Fig. 6.18 Medición dela vesícula biliar,
a Longitud y profundidad, en corte b Ancho, encorte transversal.

abdominal superior.
114
Aspectos |
Agrandamientodela vesícula biliar
Las vesículas biliares grandes se presentan como variantesdela forma (Figs. 6.19
y 6.20), pero también sobre todo en gerontesy en diabéticos. El ayuno prolongado
también lleva al agrandamientode la vesícula biliar, en ciertas situaciones, con
Cuadro6.2 Causas de vesícula biliar sedimentosen su interior.
grande En especial, el aumento de la dimensióntransversal por encimade los 4 cm
debehacersospecharla existencia de un agrandamiento patológico.
Variantes morfológicas La vesículabiliar con relleno normal muestra -en contraste conla hidropesía
Ayuno de la vesícula biliar—unaformarellena, aunque laxa o floja. En la hidropesía de la
Atonía (diabetes mellitus, vesícula, ésta se ve repleta, a causa de una dificultad para el vaciamiento de su
( ) contenido por la presencia de cálculosen elcístico o en el colédoco (Fig. 6.21). La
Ancianos vesícula biliar normal es comparable conun globoinflado con agua no sometido a
Hidropesía presión, mientras quela vesícula biliar hidrópica del mismo volumen se ve como
Empiema unbalónlleno de aire y tenso.
—_—_—_—_—_— El cuadro 6.2 ofrece una síntesis de las causas del agrandamiento de la vesícu-
la biliar,
Y ==
Fig. 6.19 Vesícula biliarsana. Paciente Fig. 6.20 Vesícula biliar agrandada por Fig. 6.21 Vesícula biliar repleta con sedi-
en ayunas. obstrucciónpara la salida del contenido, mento. Carcinoma de la cabezadel pán-
causada por un carcinomade la cabeza creas. Además, se reconoce el conducto
del páncreas. hepático común (CHC) obstruido (J).
115
6 Vesículabiliar
Variabilidad morfológicadela vesícula biliar —
La evaluación de la forma dela vesículabiliar es más significativa que la de sus

dimensiones. La práctica le permitirá apreciar las amplias variaciones de forma de
la vesícula biliar normal. A menudoeste órganotiene formade pera(Fig. 6.22b).
También puedenverse vesículasbiliares redondas, alargadas o retorcidas(Figs. 6.22c
y d). A la vesícula cuyo fondo está recurvado se le da el nombre de vesícula en
“gorrofrigio”(Fig. 6.223). El gorro frigio (gorro que usabanlos jacobinos) es alto,
tiene formacónica,y su cima aparece acolchaday recurvada hacia delante.
— Fig. 6.22 Formasdela vesículabiliar.
a Gorro frigio. Vesícula biliar plegada

enel fondo.
b Forma de peratípica de la vesícula € Vesícula biliar alargada. d Vesícula biliar con pliegues múltiples.
biliar.
116
Aspectos eccAN)
Pared dela vesículabiliar
La pared dela vesícula biliar está formadaportres capas: túnica mucosa,túni-

ca muscular y túnica serosa. En condiciones favorables, también la ecografía per-
mite reconocertres capas: ecodensa interna, ecodensa externa y ecotenue media.
Esta disposición en capas se aprecia mejor con la vesícula en contracción parcial
(Fig. 6.23). Sin embargo, no es posible establecer una correlación segura entre las
capas diferenciables en la histología y los hallazgos ecográficos.
Evaluación ecográfica de la pared de la vesícula biliar
El espesordela pared debe ser medido en la pared ventral dela vesícula biliar,
adosadaa la cara posterior del hígado, porque la delimitación de la pared dorsal
respecto del estómagoo del duodenonoes confiable. El espesor de la pared de la
vesícula biliar no contraída puede llegar a 4 mm (Fig. 6.24).
Fig. 6.23 Vesícula biliar en contracción Fig. 6.24 Medición del espesordela
postprandial. La imagense caracteriza pared vesicular (+-+). Imagende la
por la estratificación de la pared vesicular vesícula biliar en escaneodeflanco,
(4) y el lumenestrecho. intercostal. Es bien identificable la estra-
tificación dela pared en tres capas,
asaber: capas internay externa ecoin-
tensas, capa media ecotenue.
Alteración patológica de la pareddela vesícula biliar
Cuadro6.3 Causas que contribuyen para Aunpara el principiante, los rasgos más llamativos de la vesícula biliar que
un engrosamientode la pared dela vesí- pueden ser reconocidos tempranamente son las modificaciones del espesor de
cula biliar la pared vesicular y las alteraciones de la ecogenicidad (Figs. 6.25-6.31). El
Cuadro 6.3 detalla las causas del engrosamientode la pared de la vesículabiliar,
Contracción
Colecistitis
Cirrosis hepática
Ascitis
Hepatitis viral aguda
Neoplasia maligna
Insuficiencia cardíaca derecha
Hipoproteinemia
117
6 Vesícula biliar
Colecistitis aguda. La colecistitis aguda acarrea un engrosamiento ecotenue de

la pared, que supera los 4 mm de espesor y muestra estratificación irregular. A
menudo,se observa también un borde ecotenue sobre el lecho hepático (Figs. 6.25
y 6.26).
Cuadro 6.4 Criterios ecográficos en la

colecistitis aguda
Dolora la presión durante la palpación
en el examenfísico
Engrosamientode la pared vesicular
Pared vesicular no homogénea
Borde poco ecogénico
Fig. 6.25 Colecistitis aguda. Gangrena de Fig. 6.26 Colecistitis aguda.

la pared de la vesícula biliar. Engrosamientoy estratificación de la
paredvesicular, en parte poco ecogé-
nica.
Colecistitis crónica. La colecistitis crónica suele tener como consecuencia un

espesamiento ecointenso no homogéneode la pareddela vesícula.
Cuadro6.5 Criterios ecográficosen la

colecistitis crónica
Vesícula biliar con tamaño reducido
Engrosamientodela pared vesicular
Pared muy ecogénica
Falta de contractilidad
Fig. 6.27 Colecistitis crónica. La pared de Fig. 6.28 Colecistitis crónica.

la vesícula biliar está engrosaday es eco- Engrosamiento ecogénico manifiesto de
densa la pared(4).
Aspectos espinaE
Vesícula biliar “de porcelana”. En esta patología, como resultado de una cole-
cistitis crónica, se produce unacalcificación de la pared del órgano. Tiene como
rasgoscaracterísticos la presencia de sombras acústicas más o menosnotorias
más allá dela vesículabiliar entera, que todavía permiten reconocerbien la pared
posterior dela vesícula y débiles ecos en “nido de abejas”(vesícula tabicada, sep-
tos de tejido conjuntivo) en la luz de la vesícula biliar.
Fig. 6.29 Vesícula biliar en porcelana. Fig. 6.30 Engrosamiento de la pared vesi- Fig. 6.31 Carcinomadelavesícula biliar.
Calcificación de la pared vesicular, reco- cular en caso de ascitis, Pared con ensanchamientoirregular,
nocible en la forma de un delicadoanillo mala definición de los límites con el
(1). En este tipo de imagen, son caracte- hígado.El crecimiento del tumorinva-
rísticas la pared posterior ecogénicay el de el hígado. Además, se observa cole-
lumen visible. litiasis.
Contenidodela vesícula biliar

La vesícula biliar sana es un órgano huecolleno de líquido, sin tabicamiento.
Aspecto ecográfico
La característica ecográfica de la vesícula biliar sana es su lumen libre de ecos.
Sin embargo,no es infrecuente ver ecosen nido de abejas, causados por artefactos
(véase p. 123).
119
6 Vesícula biliar
Vesícula biliar con contenido patológico
Cuadro 6.6 Criterios ecográficos en la Cálculosdela vesículabiliar (colelitiasis). Los cálculos de la vesícula biliar son
litiasis de la vesícula biliar uno de loshallazgos másfrecuentes en la ecografía del abdomensuperior. La can-
tidad y las dimensiones deestos cálculos varían mucho(Figs. 6.32-34). La imagen
Reflejo acústico ecográfica de estos cálculos es muy variable, con dependencia del agrupamiento
Sombra acústica dorsal que presenten y de su forma,posición y tamaño. Loscriteriostípicos enel diag»
Movilidad nóstico ecográfico de los cálculos son: el eco (reflejo sónico) que producen dentro
del lumenanecoico de la vesícula biliar, las sombras sónicas y la movilidad al
variar la posición del paciente (Cuadro 6.6).
fa 6.32 Cálculos múltiples en la vesícu- Fig. 6.33 Gran cálculo en la vesícula biliar Fig. 6.34 Litiasis de la vesícula biliar.
.. (en forma de plomada). Vesícula biliar Llenado completode la vesícula biliar
completamente ocupada con un cálculo con numerosasconcreciones. No se
solitario; gran sombra acústica, observa ningún resto del lumen.
Sombras acústicas.
No esposible obtener una resolución más segura de la imagen ecográfica de la

acumulación de cálculos. Los cálculos con alta proporción de colesterol tienen
cierta permeabilidad al ultrasonido y muestran una estructura en nido de abejas
(Figs. 6.35 y 6.36), mientras que los cálculos con mayor contenido de calcio gene-
ran fuerte reflejo en el sitio de ingreso del ultrasonido(Fig. 6.37).
Fig. 6.35 Cálculo dela vesícula biliar Fig. 6.36 Cálculo solitario en la vesícula Fig. 6.37 Cálculo de la vesículabiliar con
rico en colesterol(|) con estructura billar (1). Todavía se puede reconocer alto contenido cálcico. Reflejo neto en
homogéneaen panal de abejas. Lumen unaestructura en panal de abejas. forma de hozenel sitio de entrada del
residual pequeño. $ = sombra acústica, H= hígado, Vb = vesícula biliar, S= som- ultrasonido (/).
A= aire en el duodeno. bra acústica.
120
Las dificultades para la comprobación se dan sobre todo en caso decálculos en

el infundíbulo y el fondo, como tambiénenla detección de cálculos en una vesícu-
la encogida (Figs. 6.38-6.40, Cuadro6.7). Por el contrario, a menudo la región del
infundíbulo es imposible de verificar, y se observan fenómenos que pueden hacer
recordar a una sombra sónica detrás de un cálculo (Cuadro 6.8). Tambiénel aire
dentro del duodeno puede ser confundido con un cálculo por un operadorprinci-
piante,
Fig. 6.38 Cálculo en el infundíbulo. Fig. 6.39 Cálculo en el fondo (fundus).En Fig. 6.40 Vesícula biliar encogida. No es
Estructura emisora de sombra(|) dentro algunas circunstancias, puede ser con- posible identificar el lumen de la vesícula
del infundíbulo. Loscálculos en esta fundido erróneamente con gas en el duo- biliar; también los cálculos están mal deli-
localización pueden fácilmente pasar deno. mitados. Sombrasacústicas. A la derecha
inadvertidos. de la imagen está el duodeno(|).
Cuadro6.7 Diagnósticofalso-positivo Cuadro 6.8 Diagnóstico falso-negativo

de cálculos vesiculares de cálculos vesiculares
Aire en el duodeno Cálculosen el infundíbulo

Sombrasenla periferia de un quiste Cálculos en el fondo plegado
Artefactos en el cuello de la vesícula
biliar
Pólipos
“Barro” dentro de la vesículabiliar, Este “barro” es un sedimentode la bilis que

aparece después de unospocos días de carencia alimenticia, sobre todo en pacien-
tes con nutrición parenteral. En la ecografía, se reconoce un sedimento caracterís-
tico, bien delimitado, sobre el cual se halla la bilis líquida (Fig. 6.41). En los
Cuadros6.9 y 6.10,se detallan loscriterios ecográficos y de diagnóstico diferencial
relacionadosconel barrodela vesícula biliar.
Cuadro 6.9 Criterios ecográficos aplica- Cuadro 6.10 Diagnóstico diferencial en

bles en presencia de barro en la vesícula caso de presencia de barro vesicular
biliar
“Sémola” (o “arena”)
Sedimento ecogénico Artefacto de engrosamiento dela pared
Fig. 6.41 Barro. Se reconoce un sedi-
mentoen el suelo de la vesícula biliar, Imagenen espejo Empiema
Imagen en espejo. Movilidad Colecistitis aguda
Colecistitis crónica
121
6 Vesículabiliar
Bilis ecogénica. El llenadototal de la vesícula biliar con barro genera el fenó-

menode la bilis ecogénica, en el cual ya no se puede observar un lumenlibre en el
órgano (Fig. 6.42).
Vesículabiliar “semolada”. Es el nombre quese daa la vesícula con sedimento

(como de partículas de sémola o de arena) que produce sombras (Figs. 6.43 y
6.44).
Fig. 6.42 Vesículabiliar ecogénica. Fig. 6.43 Sedimento ecogénico, en parte Fig. 6.44 “Sémola” o “arena” en la vesí-
Vesícula biliar lena por completo con emisor de sombra. cula biliar. Llenadototal de la vesícula
sedimentos ecogénicosjunto al cálculo biliar con concreciones como granos de
biliar. No se observa sombra acústica sémola o de arena.
detrás del barro.
Poliposis vesicular
La poliposis circunscrita en la pared de la vesícula biliar es un hallazgo no muy

infrecuente. Comoel diagnóstico diferencial más importante para esta patología
es la colelitiasis, en este texto la describimosdentro de la sección sobre “conteni-
dodela vesícula biliar”.
Pólipos de colesterina. Éstas son prominencias semiesféricas de pocos milíme-

tros, ecodensas y con depósitos de colesterina que sobresalen en el lumen de la
vesícula biliar (Figs.6,45 y 6.46). No tienen sombras sónicas.
Fig. 6.45 Pólipos de colesterol(|), pro- Fig. 6.46 Pólipos múltiples en la vesícula
yecciones muy ecogénicas en el lumen billar.
vesicular; sin sombras acústicas.
122
Aspectos pciEN]
Adenomay carcinoma dela vesículabiliar. Los adenomasde la vesícula biliar

son muyinfrecuentes. Cuando aparecen, son prominencias sobre todo de tamaño
importante(> 5 mm), lisas o irregulares con ecogenicidad mediana (Fig. 6.47). Los
adenomas grandes(> 10 mm)nose diferencian bien de los carcinomas(Fig. 6.48)
y siempre debenser resecados quirúrgicamente.
Fig. 6.47 Adenomadela vesícula biliar. Fig. 6.48 Carcinomadela vesícula biliar. Fig. 6.49 Barro polipoide. Sedimento
En esta imagen, se observa una proyec- La configuración dela vesícula biliar se ve polipoide espeso. Es posible diferenciar-
ción esférica dentro del lumen de la vesí- elevada en comparación conla vesícula lo de un pólipo demostrando la movili-
cula biliar (|). La ecogenicidad de esta normal; engrosamientoirregular de la dad del barro.
formación es parecida a la de la pared pared, delimitación deficiente (J).
vesicular.
Fenómenosacústicos particulares durante

la exploración de la vesícula biliar
Cuadro 6.11 Fenómenos ultrasónicos Durantela exploración de la vesículabiliar, pueden ser observados varios fenó-
que pueden generar confusión durante menosacústicos, que pueden llevar a confusión, y cuyo conocimiento es muy
el examen de la vesícula biliar importante (Cuadro 6.11).
Intensificación acústica dorsal Sombras enla periferia de quistes. Las sombras en la periferia de quistes (con-
Sombras de la periferia de un quiste fróntese p. 18) pueden ser confundidas con una sombra sónica detrás de una
Artefactosdel espesor de las capas concreción (Fig. 6.50).
Artefactos por resonancia
Artefacto tipo espesordeestratos. Los artefactos tipo espesorde estratos (con=
Aire en el duodeno fróntese p. 15) pueden ser confundidos con barrointravesicular (Fig. 6.51).
E 0
Fig. 6.50 Sombra acústica periférica de Fig. 6.51 Artefacto tipo espesorde estra-
un quiste ()). tos (|). Borde levemente ecogénico
dentro dela vesícula biliar, en la pared
dorsal.
123
6 Vesículabiliar
Artefactos en la zona del cuello de la vesícula biliar. El cuello de la vesícula

biliar puede serdifícil de verificar. En esta zona, pueden pasar inadvertidos cálcu-
los (Fig. 6.38), aunque también pueden producirse fenómenos sónicos que pue-
den ser confundidos con cálculos (Fig. 6.52).
Aire en el duodeno.La cercanía del duodeno puede causar a veces fenómenos
sorprendentes. El aire puede imitar a un cálculo (Fig. 6.53). La masa de alimen-
tos semidigerida puede ser confundida con engrosamientosde la pared vesicular
(Fig. 6.54). Sin embargo, para un buen diagnóstico en este caso es suficiente con
observar el peristaltismo duodenal.
Fig. 6.52 Artefacto porfenómeno acús- Fig.6.53 Aireenelduodeno. Impresión Fig. 6.54 Alimentos semidigeridos en
tico (—) en la zonadela vesícula biliar. delfondode la vesícula biliar producida el duodenoy pólipo en la vesícula biliar.
por aire en esta porción del intestino. El duodeno se proyecta desde dorsal en
Sombra acústica. la vesícula biliar e impresiona como una
distensión esférica en la pared de la vesí-
cula biliar (11). En este paciente, se
observa, además, un pólipo pediculado
(1)enel cuello de la vesícula biliar.
124
Relaciones anatómicdiES
> Imágenes de la topografía de la vesícula biliar en su relación conel hígado,la
vena porta, el antro,el bulbo y el duodeno.
Al examinar la vesículabiliar, habrá advertido -independientementedel tipo

de escaneoutilizado (transversal subcostal, longitudinal o lateral)- que la ima-
gen en la parte inferior derecha del monitor aparece caótica, mientras que el
área superior izquierda está dominada por la estructura ordenada del hígado
(Figs. 6.55 y 6.56).
Fig. 6.55 Vesícula biliar en corte trans- Fig. 6.56 Vesícula biliar en corte longitu-
versal del abdomen superior. Ala dinal abdominalsuperior. También en
izquierda y arriba se ve la imagen homo- esta ecografía se ve arribala imagen
géneadelhígado (H), en el centro la homogéneadel hígado(H), en el centro
vesícula biliar (Vb) y ala izquierda y la vesícula biliar (Vb) y a la derecha y
abajo, la imagen desordenadae inesta- abajo, la imagen desordenadae inesta-
ble de asasintestinales llenas deaire (la). ble deasas intestinalesllenasdeaire(la).
125
6 Vesícula biliar
Tenga presente dónde se encuentra ese caos en relación con la vesícula biliar,
Queesté situado enla parte inferior derecha de la imagensignifica queesinferior,
posterior y medial respecto dela vesícula biliar, Esa situación es causada por órga-
nos quecontienengas y quelimitan con la vesícula biliar en tres lados: antro del
bulbo duodenal (medial), segunda porción del duodeno (inferomedial) y flexura
cólica (caudal). La cabeza del páncreas, encerrada dentro de la “C” del asa duode-
nal, se halla mediala la vesículabiliar. La vesículabiliar limita con el hígado por
sus lados craneal, ventraly lateral (Figs. 6.57 y 6.58). A pesar dela variabilidad de
forma, tamañoy posición de la vesículabiliar, estas relaciones se mantienen cons-
tantes y serán exploradas a continuación,
Fig. 6.57 Vista del torso desde abajo. Fig. 6.58 Aspecto similaral de la Fig. 6.57.
Están representadosel colon ascenden- Aquí ha sido quitado todoel colon. Por
te (Ca), el colon transverso (Ct), el colon consiguiente, esta imagen permite ver
descendente(Cd), el duodeno(D), el la vesícula biliar (Vb), situada bajo la
antro gástrico (A) y el hígado (H). La cara inferior del hígado y enmarcada
vesículabiliar está oculta porla flexura por el antro (A), el bulbo (B) y el duode-
derecha (Fd). no (D).
Relación anatómica entrela vesícula biliar

y el hígado
Al usar al hígado como ventana acústica para escanear la vesículabiliar, ya
habrá advertidola relación entre estos dos órganos. Ahora podrádefinir esa rela-
ción con másdetalle. La vesícula biliar está alojada en una depresión situada en la
cara inferior del hígado. La profundidad de esta depresión es muyvariable, pero
su forma es bastante constante.El techo de la depresión cambia su forma desde
dirección caudal hacia dirección craneal. En tanto forma un semicírculo liso en el
bordeinferior del hígadoa nivel del fondo dela vesículabiliar, conforma un ángu-
lo agudo superior del lado craneal, a nivel del cuello vesicular (Fig. 6.59). En el
techo de esta depresión,la fosa dela vesículabiliar, este órganosehallafijado a la
carainferiordelhígado.Este sitio se reconoce fácilmente como un surco profundo
en un corte anatómico, mientras que en la anatomía macroscópica de la cara
superior del hígado es considerado un equivalente del lecho dela vesícula biliar.
Comoresultado, esta imagen no suele ser familiar para el principiante. En la eco-
grafía, porlo general, puede ser identificada como “fisura interlobular”.
Fig. 6.59 Superficie inferior del hígado
vista desde abajo, de caudal a craneal.
La vesícula biliar fue movilizada y apar-
tada de su lecho. Nótese queel lecho de
la vesícula biliar forma un ángulo agudo
anivel del cuello vesicular (—), mientras
que a nivel del fondo parece una depre-
sión redondeada («-—).
126
Relaciones anarE]
Definición dela fisura interlobular
Aplique el transductor transversalmente en el abdomen superiora nivel de la

línea medioclavicular, en la forma ya descrita. Gire el transductor en dirección
craneal y observe cómola sección transversalde la vesícula biliar se va achicando.
En el momento en que desaparece,la fisura interlobular será vista como una
banda angosta, y en ocasiones también como una banda ancha (Figs. 6.60 y 6.61).
A menudoestafisura puedeser definida aun con mayorclaridad rotandoel trans-
ductor para un escaneo oblicuo subcostal, paralelo al borde costal,
Fig. 6.60 Fisura interlobular (/). Fig. 6.61 Corte idéntico al de la Fig. 6.60.
La vesícula biliar, que está situada por
delante del plano de este corte, ha sido
agregada en la ilustración. La extensión
de la fisura interlobular en dirección cra-
neal es variable. Advierta la desaparición
delligamentoal escanear más hacia cra-
neal, Este último elemento es una
estructura quesirve como guía anatómi-
ca mediantela cual es posible lograr una
identificación segura dela vesícula biliar
o del lecho de este órgano cuando ha
sido extirpado.
127
6 Vesículabiliar
Definición del lecho de la vesículabiliar
La fisura interlobulares la cumbre dellechodela vesícula bill . El techo está for-

mado por el parénquima hepático. Localice de nuevola vesícula biliar en corte
transversal, escanee en dirección craneal y definala fisura interlobular (Fig. 6.62a).
Rastree luego la vesícula de craneal a caudal y observe cómo cambia la forma del
lechodela vesícula (Figs. 6.62b y c).
Fig. 6.62 Imágenes del lecho de la vesícula biliar.
a Escaneotransversal del abdomen b El transductorfue desplazado un El transductorfue desplazado más

superior inmediatamente craneal a poco endirección caudal. El cuello aún en dirección caudal. La vesícula
la vesícula biliar. Se reconoce aquí el de la vesícula biliar(|) se torna biliar () es claramente identificable.
comienzodelafisura interlobular en visible. Está recostada en la depresión del
forma de ángulo agudo (|) y, ade- lecho vesicular.
más, el lóbulo derecho del hígado
(Ld), el lóbulo cuadrado(Lc), el liga-
mentoredondo(Lr),la V. cava (Vc) y
el páncreas (P).
128
Relaciones anctómiES
Relación dela vesícula biliar con la vena porta
Duranteel examen dela vesícula biliar, por lo general, se ve la vena porta con
sus ramas. A continuación, se expone en esquemas la relación espacial entre esta
venay la vesícula (Figs. 6.63-6.65). La vesícula biliar queda abajo y a la derecha del
hilio hepático, El cuello dela vesículabiliar se sitúa a la derecha del tronco princi-
pal de la vena porta,
Fig. 6.63 Vista frontal. Están represen- Fig. 6.64 Vista delhilio hepático en Fig. 6.65 Vista delhilio hepático en un
tados comoen loslibros de anatomía el corte transversal del abdomen corte linal del abdomen supe-
hígado,la vesículabiliar (Vb), las vías Nótese que la vesícula biliar (Vb) está rior. Aquí se nota que el cuello dela vesí-
biliares (Vib)y la vena porta (Vp). Podrá situada inmediatamente caudala la cula biliar está situado caudal y casi
notar queaquí elcuello de la vesícula ramaprincipal derecha de la vena porta junto a la ramaprincipal derecha dela
biliar se halla inmediatamente caudal a (Vpd). Este esquemainduye el trazado venaporta (Vpd). Para mayorclaridad,
la ramaprincipal derecha de la vena delplano que produceel corte longitu- la vesícula biliar fue representada sólo
porta (Vpd). Este esquemaincluye el dinal de la Fig. 6.65. La Fig. 6.66c es la comouna tajadaenel plano de corte.
trazado del plano queproduceel corte ecografía correspondiente. Pordetrás de la vesícula biliar,
transversal de la Fig. 6.64. * del lado medial, se reconoceel tronco de
la vena porta (Vp), la emisión de su rama
ascendente, la vena mesentérica supe-
rior (Vms),la vena esplénica (Ve) y la
ramaprincipal izquierda de la vena porta
(Vpi). La Fig. 6.673 muestra la ecografía
correspondiente.
129
6 Vesícula biliar
Demostración dela relación entrela vesícula biliar y la vena porta

en corte transversal
Aplique el transductor en forma transversal, aproximadamente a nivel de la

línea medioclavicular y busque la vena cava. Ubique a ésta en el centro del moni-
tor y escaneeen dirección craneal hastael hígado. Escaneeel hígado de craneal a
caudal, comoparala localización dela vesícula biliar. Identifique el hilio hepáti-
co; haga una pausay registre la posición de éste, Así habrá definido la región de
la vena porta con el origen de la rama principal derecha (Fig. 6.66a). Delante del
plano de esta imagen y un poco haciaarriba, es decir, en posición ventral, se halla
el cuello de la vesículabiliar. Escanee un poco más en dirección caudal y defina el
corte transversal de la vesícula biliar. Tenga en cuenta que viniendo desde cau-
dal, la vesícula biliar se topa casi con la rama principal derechade la vena porta
(Figs. 6.66by c).
Fig. 6.66 Ecografías ilustrativas de la relación anatómica entre la vesícula biliary la vena porta, en corte transversal.
a Escaneotransversal del abdomen b El transductor fue desplazado míni- Cc El transductor fue desplazado aún
superior. Definición de la vena porta mamenteen dirección caudal, Aquí más endirección caudal. Apareceel
(Vp) y de su ramaprincipal derecha se identifica el tronco de la vena cuello de la vesícula biliar (Vb), que
(1). Ve =V,Cava. porta (Vp); la rama principal derecha se halla por caudal dela rama princi-
de esta vena está ahora detrás del pal derecha de la venaporta.
plano dela imagen.
130
Relaciones anatómicaES
Demostracióndela relación entrela vesícula biliar y la vena porta

en corte longitudinal
Apliqueel transductor en un corte longitudinal del abdomen superior y locali-

ce a la vena cava en el bordeinferior del hígado. Identifique entre la vena cava y el
borde inferior del hígado a la confluencia-transición de la vena porta. Desplace
el transductor hacia la derecha con pequeños incrementos paralelos. Observe la
aparición de la vesícula biliar en un corte longitudinal. En el lado craneal del cue-
llo vesicular se encuentra el corte circular de un vaso. Tenga presente de qué vaso
se trata: es la rama principal derecha de la vena porta; recuerde su aspecto carac-
terístico, pues representa una estructura que sirve comoguía ecográfica. Si mueve
el transductor mása la derecha, podrá observar queelcorte de la vesícula biliar se
desplaza a la derecha y arriba, y también en dirección caudal, ventral y lateral. El
corte dela vena porta se desplaza hacia arriba a la izquierda, y también en direc-
ción craneal, ventral y lateral. Examine ahora, con pequeños incrementos, la vesí-
cula biliar y la rama principal derecha de la vena porta, de derecha a izquierda
(Fig. 6.67).
Fig. 6.67 Ecografías ilustrativas de la relación anatómica entre la vesícula biliary la vena porta, en corte longitudinal. ——,
a Corte longitudinal a través del cuer- b Eltransductor fue movido mínima- € El transductor fue movido más a la
po dela vesícula biliar (Vb) y de la mentea la izquierda. El cuello de la izquierda.De la vesícula biliar (Vb),
ramaprincipal derecha de la vena vesícula biliar (Vb) se ha desplazado se ve ahora solamente un corte
porta (Vpd). Adviertala distancia y acercado muchoal troncoprincipal pequeño, en la zona del fondo.
que media entre ambas estructuras. dela vena porta (Vpd). Además,
ahora aparececortada la V. cava (Ve).
131
6 Vesícula biliar
Relación dela vesícula biliar con el antro,

el bulbo y el duodeno
Enrelación con el duodeno,la vesícula biliar se extiende hacia caudal en late-
ral y un poco porventral(Figs. 6.68-6,70). Usted reconocela vista frontal de esta
relación topográfica porlo aprendido enloslibros de anatomía(Fig. 6.68). La ima-
gen ecográfica puede ser un poco másdifícil a causa del gas contenido en el duo-
deno.
Fig. 6.68 Vista frontal. Vesícula biliar Fig. 6.69 cet ide Fig. 6.70 Corte tl e
(Vb), duodeno (D), bulbo(B)y antro del superior a la altura cuerpo vest- men superior que pasa por ves!
estómago (A). Está representada tam- cula biliar(Vb)ydelduodeno (D). biliar(Vb)yla V. cava (Ve). El duodeno
bién la V. cava (Vc). El esquemaincluye A= antro, Vc = V. cava. La vesículabiliar (D) se halla entre ambasestructuras. La
el trazadodel plano de corte transversal (Vb)describe un suave arco sobre el ramaprincipal derecha dela V. porta
de esta región, que correspondeal duodeno,en dirección ventral y lateral. (Vpd)ha sido cortada directamente en
esquemadela Fig. 6.69. La figura incluye el trazado del plano de elsitio de división de la V. porta. Nótese
corte longitudinal del abdomen supe- que el duodenopuedeextenderserela-
rior dela Fig. 6.70. Importante:el corte tivamente mucho en dirección lateral.
longitudinal se orienta de modotal Está incluido un plano decorte situado
que sean cortadasla vesículabiliar y la pordelante del plano deesta figura.
V.cava. Así, siempre estará situadoel Compararesta ilustración conla
duodenoentre ambas. Compare esta Fig. 6.72c.
ilustración conla Fig. 6.71c.
132
Relaciones anarómicES)
Relación conel antro, el bulboy las porciones primera y segundadel

duodenoencorte transversal
Aplique el transductor transversalmentea nivel de la línea medioclavicular y

defina la vesícula biliar en corte transversal. Identifique la vena cava. Usted sabe
que entrela vesícula biliar y la vena cava se halla la porción descendente del duo-
deno. Desplace el transductor sobre la vesícula biliar y la vena cava, y busqueel
patrón no homogéneodel duodeno.
Fig. 6.71 Imágenesdelarelación anatómica entre la vesícula biliary el duodeno, en corte transversal.
a Enesta ecografía se reconocen, enel b El transductor fue movido un poco C El transductor fue desplazado aún
bordeinferior del hígado, la fisura en dirección caudal. En esta ecogra- más en dirección caudal. El duodeno
interlobular (Fi) y la vesícula biliar fía se reconoce en toda su extensión es muy poconotable (—). Empero,
(Vb). Inmediatamente medial a la un corte de la vesícula biliar; inme- ahora se aprecia bien el antro gástri-
vesícula biliar, se ve un corte del diatamente medial se halla el duode- co (A). Comparar esta imagen con la
duodeno («-). Ve = V. cava, P = pán- no (—), no homogéneo. Además, de la Fig. 6.69.
creas, Vms V. mesentérica aquí se puedeidentificar ahora el
superior. antro gástrico (A).
133
6 Vesícula biliar
Relación conelantro,el bulboy el duodeno en corte longitudinal
Aplique el transductor longitudinalmente sobre la línea medioclavicular y

defina la mayor sección de vesículabiliar que sea posible. Desplace el transductor
hasta verla imagendela vesícula biliar y de la vena cava en un mismoplano. Esto
al principio puederesultar un pocodifícil, pero con la práctica se hace cada vez
másfácil. Este plano sirve como hito ecográfico. Desplace ahora el transductor a
la derecha con pequeños incrementosparalelos, hasta que el corte de la vesícula
biliar desaparezca. Luego escaneela vesícula biliar y el duodeno de derechaa iz-
quierda, avanzando poco a poco (Fig. 6.72).
Fig. 6.72 Imágenes de la relación anatómica entre la vesícula biliary el duodeno en corte longitudinal del abdomen superior.
a Aquí todavía se puede reconocer el b Eltransductor ha sido desplazado un € Eltransductor fue desplazado adicio-
cortede la vesículabiliar (Vb) y de poco endirección medial. El corte de nalmenteen dirección medial.
la V. cava (Vc). Entre ambas estruc- la vesícula biliar se ve más grande. Desde ventral en dirección a dorsal,
turas, aparece el duodeno (D). Imagen bien manifiesta del duode- se identifican claramente la vesícula
VPd = rama principal derecha de la no (D). biliar (Vb), el duodeno (D),yla v. ca-
vena porta. va (Ve). Comparar esta imagen con
la Fig. 6.70.
134
=
Páncreas
Aspectos generales
» Búsqueda efectiva del páncreas
>» Visualización del páncreas en toda su extensión
El páncreasse localiza en el retroperitoneoy está limitado lateralmente porel

duodeno y el bazo. Transcurre en formaligeramente oblicua hacia arriba y a la
izquierda en el abdomen superior.
Búsqueda del páncreas

Dificultades del estudio
Debido a su localización dorsal, frecuentementeesdificil visualizar el pán-
creas. El mayor obstáculo para el estudio esel aire en el interior del estómago y
delintestino(Fig. 7.1).
Optimización de las condiciones de estudio

Al igual que conla vesícula biliar, si es posible, el estudio del páncreasse lleva
Fig. 7.1 Elpáncreas se encuentra por a cabo en un paciente en ayunas. A veces, los medicamentos antiinflamatorios
detrás del colon (Co), del antro gástrico pueden mejorarla vista. También puede ser de ayuda correr el aire hacia un cos-
(An) y de la parrilla costal (Pc). tado mediante la compresión moderada. Por supuesto, esto deberealizarse des-
puésdel estudio de los otros órganos.El llenado del estómago conagua (500 mL,
bebido con sorbete) también puede mejorar la vista (Fig. 7.2).
Fig. 7.2 Búsqueda delpáncreas .
A An
o
ay.
ss NN
a Búsquedadel páncreas(P) con el b Búsquedadel páncreas con el
hígado (H) como ventana. antro gástrico (An)lleno delíqui-
do como ventana.
135
7 Páncreas
Másqueconlos otros órganos del abdomen superior, en la identificación del

páncreas uno dependedela identificación de estructuras anatómicas de referen-
cia: la aorta y la vena esplénica (Figs. 7.3-7.5).
Coloqueel cabezal en una sección transversal alta del abdomen superior,lige-
ramentehacia arriba, en dirección del hígado. Identifiquela aorta y la vena cava.
Descienda lentamente en dirección craneal a caudal. Si es necesario, deberá repe-
tir esto varias veces y combinar el desplazamiento paralelo con angulación del
cabezal hacia arriba y abajo para evitar las partes del estómago y del hígado que
contienenairee interfieren. En el examendela aorta, preste atención a las estruc-
turasdereferencia que se muestranenlas Figs. 7.3 y 7.4.
Fig. 7.3 Aorta (A) y tronco celíaco (Tr). Fig. 7.4 Aorta (A), corte transversal de
Si reconoce esta imagen, podrá encon- la arteria mesentérica superior (Ams),
trar el páncreas inmediatamente por corte longitudinalde la vena esplénica
debajo. (Ve). Si reconoce esta imagen, práctica-
menteentodoslos casos encontrará
tambiénal páncreas en la pantalla.
Corre porla imagen de manera caudi-
forme, ventral a la vena esplénica.
La visualización y la delimitación de la
región son muy variables.
136
— Fig.7.5 Búsqueda delpáncreas .
a Sección longitudinal del abdomen

superior. Se marcaron planos de
sección en los que se mostrará la
búsqueda del páncreas. A= aorta,
Tr = tronco celíaco, Ams = arteria
mesentérica superior, P = pán-
creas, Es = estómago, vena esplé-
nica (1).
b- Imagende la aorta (A). € Búsquedadel tronco celíaco (>). d Identificación de la vena esplénica
(1) y del páncreas que se encuentra
en sentido ventral a ella (11).
Dificultades en la identificación del páncreas
La serie seleccionada arriba muestra imágenes que se dan en condiciones

ideales de examen. Sin embargo, la mayoría de las veces, la vista es peor, y con fre-
cuencia el páncreas no puede ser visualizado por completo(Figs. 7.6-7.8).
Fig. 7.8 Completa superposición de aire Fig. 7.6 Mala representación delpán- Fig. 7.7 Obesidadylipomatosispancre-
frente alpáncreas. creas(|) en obesidadmarcaday super ática.La arteria mesentérica superior(1)
Posición deaire. la vena esplénica se pueden reconocer
fácilmente (—); el páncreas(]]) es difí-
cil de delimitar.
137
7 Páncreas
Visualización del páncreas en toda

su extensión
A continuación, se describe la representación sistemática del páncreas a través
desecciones transversales y longitudinales del abdomen superior. La cola del pán-
creas, además, puede visualizarse de formatransesplénica. En la sección de rela-
ciones anatómicas, se proveen másdetalles sobre esta forma de abordaje (p. 150).
Visualización del páncreasa través de seccionestransversales del

abdomensuperior
Debidoallargo del páncreas, su estudio en sección transversal deberealizarse
en variospasos(Figs. 7.9 y 7.10).
Enfoqueal páncreasa través dela vena esplénica (Figs. 7.9b y 7.10b). Imagínese
su aspecto caudiforme sobre la estructura de referencia. Recorra este segmento
varias veces,
Luego cambie la posición del cabezal en dirección a la cola del páncreas, es
decir, hacia arriba y a la izquierda (Figs. 7.9c y 7.10c). Observe el cambio dela
forma del páncreas. Usted comprobará que la vista aquí es notablemente peor.
Examinela cola del páncreas. Su forma es muyvariable.
Después coloqueel cabezal de nuevo en su posición inicial y más hacia la dere-
cha en dirección a la cabeza del páncreas(Figs. 7.9d y 7.10d) y observe también
aquí el cambio de la forma del páncreas. Examine la cabeza del páncreas varias
veces, Mientras queel cuerpoy la cola del páncreastienen una forma, en mayoro
menor medida, alargada y ovalada en su sección transversal, el contorno dela
cabezaesirregular en varios sectores.
— Fig. 7.9 Estudio del páncreas en cortes transversales delabdomen superior .
En cada una deestas posiciones,

hay que inclinar el cabezalleve- b c
mentehacia unoy otro lado para
poder observar todo el órgano en d
forma de abanico. Las imágenes
correspondientes son mostradas
en las figuras b-d.
A 0.
AN
.e0
b “Posición intermedia”: desde arriba € Al desplazarel cabezal hacia la d Siel cabezal se desplaza hacia la
hacia abajo, usted reconocerá al izquierda, a diferencia de b, además, derecha y abajo desdela posición
páncreas (P), la vena esplénica (Ve), se puede observar un corte dela intermedia, además, se podrá obser-
la arteria mesentérica superior cola del páncreas (Cop). Tenga en var un corte de la cabeza del pán-
(Ams)y la aorta (A). cuenta lo siguiente: la cola se extien- creas (Cap)y por debajo,la vena
de ampliamente en dirección dorsal cava(Vc). Hay una depresión medial
y es más gruesa que el cuerpo. enla cabeza delpáncreas debidoal
confluente venoso (C).
Aspectos general
Fig. 7.10 Visualización delpáncreas en una sección transversal del abdomen superior.
a. Aspecto normal de la cabeza del b El cabezal fue desplazado levemente € El cabezal fue desplazado hacia la
páncreas (Cap) sobre la vena cava hacia la izquierda al centro del abdo- izquierda y arriba. Usted podrá reco-
(Ve). A= aorta, arteria mesentérica mensuperior. Usted podrá recono- nocerla cola del páncreas que se
superior (1). cerel delgado cuerpo del páncreas extiende ampliamente en dirección
(114)ventral a la vena esplénica (Ve). dorsal (1).
Visualización del páncreas en la sección longitudinal del abdomen

superior
Primero coloque nuevamente el cabezal de forma transversal en el abdomen

superior y visualice el cuerpo del páncreas. Mientras observa, gire el cabezal hacia
unaposición longitudinal en el centro del abdomen superior, Mantenga el corte
del páncreas en la vista y busque la aorta inclinando levemente el cabezal hacia
arriba y abajo. Ésta le servirá de ayuda para orientarse. Las típicas estructuras de
referencia para la búsqueda del páncreas en el corte longitudinal sonla aorta, el
troncocelíaco, la arteria mesentérica y la vena esplénica (Fig. 7.11a).
Concéntrese en el páncreas. Identifique el corte que ahora es aplanado ensen-
tido longitudinal. Corra el cabezal hacia la izquierda con movimientos paralelos.
Comoya ha comprobado,la vista se vuelve progresivamente peor en el abdomen
superior izquierdo. Trate de todas maneras de distinguir la forma del páncreas.
Como ya ha observado enla visualización en el corte transversal del abdomen
superior, también ahora reconocerá el ensanchamientodel páncreas en el sector
de la cola (Fig. 7.11b).
Vuelva con el cabezal hacia la aorta y sobrepásela hacia la derecha. Por favor,
tenga en cuentalo siguiente: mientras que por encimade la aorta el páncreas es
planoy la extensión craneocaudal es grande, ahora se reconoce,al colocar el cabe-
zal bastante hacia la derecha, un notable aumento de tamaño dela sección trans-
versal del páncreas,o sea, de la cabeza del páncreas (Fig. 7.11).
Fig. 7.11 Representación esquemática del páncreas en una sección transversal del abdomensuperior.
a Aorta (A), troncocelíaco (Tr), arteria b Adiferencia de a, además, se € Adiferencia de b, además, se mues-
mesentérica superior (Ams), vena muestra un corte de la cola del pán- trauncorte dela cabeza del pán-
esplénica (Ve) y páncreas (P). creas (Cop). creas (Cap).
139
7 Páncreas
Por favor,repita varias veces el examen con esta forma de abordaje y adquiera
una concepción espacial clara a través dela visualización del aumentoy dela dis-
minución dela sección transversal del páncreas (Fig. 7.12).
Fig. 7.12 Visualización del páncreas en una sección longitudinal del abdomensuperior.
a Corte de la cabeza del páncreas b El cabezal fue desplazado haciala— C Elcabezal fue desplazado aún más
(ele) ventral a la vena cava (Ve). izquierda al centro del abdomen haciala izquierda. Usted reconocerá
Ard = arteria renal derecha. superior. Corte del páncreas(P) con la gruesa cola delpáncreas (1).
sus estructuras anatómicasde refe-
rencia, la aorta (A), la arteria mesen-
térica superior (Ams) y la vena esplé-
nica (1). Observe el ensanchamiento
craneocaudal del páncreas.
Visualización transesplénica dela cola del páncreas
Esta forma devisualización se describe detalladamenteen la sección de rela-

ciones anatómicas (p. 150).
Variabi idad de la forma del páncreas

La formadel páncreas es variable. Típicamente recuerda a una pesa. Además,
también se reconocela forma desalchicha y la forma de renacuajo (Fig. 7.13).
Fig. 7.13. Variantes dela forma delpáncreas .
$7
UL)
a Forma desalchicha. b Forma de renacuajo.
140
Aspectos especA
(+ Aspectos específicos
> Evaluarla imagen ecográfica del páncreas.
»- Identificar el conducto pancreático.
>» Identificar el conducto colédoco.
» Determinar el tamaño del páncreas.
El páncreas es muy parenquimatoso (páncreas = “todo carne”) y sólo presenta

Unas pocas estructuras internas que pueden serdelimitadas. El conducto pancreá-
Fig. 7.14 Anatomía macroscópica del tico transcurre dentro del parénquimaa lo largo deleje longitudinal, en el área de
páncreas. D= duodeno, P= páncreas, la cabeza en dirección dorsal y caudal, para luego desembocar en el duodeno
Cc= conducto colédoco, Cp = conducto junto con el conducto colédoco(Fig. 7.14). Al igual que las ramificacioneslatera-
pancreático, Cpa = conducto pancreáti- les, un posible conducto pancreático accesorio no puede ser visualizado por
co accesorio, medio dela ecografía,
Parénquima pancreático
Enpersonas jóvenesy delgadas,el parénquima es finamente granulado, homo-
géneoy de una densidad ecográfica similar al hígado (Fig. 7,15). La ecogenicidad,
sin embargo, es variable. En personas muy delgadas, se obtienen imágenes más
hipoecoicas; con la edad y con un mayor peso corporal, la densidad de la imagen
con frecuencia aumenta notablemente(Figs. 7.16 y 7.17). Entonces, el páncreas
impresiona comouna cola clara sobre la vena esplénica oscura.
Fig. 7.15 Páncreas normal (+). Fig. 7.16 Páncreas normal(1) de una Fig. 7.17 Persona mayorobesa.Tejido
Aproximadamentela misma densidad persona mayor. Tejido relativamente relativamentehiperecoico de un pán-
ecográfica queel hígado. hiperecoico. creas normal (><).
141
7 Páncreas
Alteracionesdel parénquima pancreático
Fibrolipomatosis. La alteración más frecuente es una condensación homogé-

nea del parénquimapancreático,la fibrolipomatosis en la obesidad (Figs. 7.18 y
7.19), que debe diferenciarse de la variación anatómica de un patrón granular
grueso “ensal y pimienta”(Fig. 7.20).
Fig. 7.18 Lipomatosis pancreática (| |). Fig. 7.19 Lipomatosis pancreática en el Fig. 7.20 Páncreas sano. Patrón granu-
Persona sana. abuso de alcohol(|). Sin enfermedad lar grueso “en sal y pimienta”(LJ).
pancreática conocida.
Cuadro 7.1 Signos ecográficos de Pancreatitis crónica. En la pancreatitis crónica, se observa un patrón ecográfico
pancreatitis crónica condensado, heterogéneo, granulargrueso.Las alteraciones puedenexpresarse de
formarelativamente escasa (Fig. 7.21) o manifestarse como calcificaciones grue-
Aumento del tamaño del páncreas sas (Figs. 7.22 y 7.23). El Cuadro 7.1 resumelas características ecográficas de la
Estructura heterogénea, engrosada pancreatitis crónica.
Calcificaciones
Pseudoquistes
Dilatación del conducto pancreático
Límites pocodefinidos
Fig. 7.21. Pancreatitits crónica. Fig. 7.22 Calcificaciones notables, en Fig. 7.23 Pancreatitis crónica.
Calcificaciones puntiformes(1). Parte gruesas(||), en una pancreatitis Calcificaciones en la región de la cola del
crónica. páncreas(||), parénquima adelgazado,
dilatación del conducto pancreático(J).
142
Aspectos con(GAN
Cuadro 7.2 Signos ecográficos de pan- Pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda produce una inflamación homogénea
creatitis aguda hipoecoica. Ésta puedeser localizada o afectar a todo el órgano. Además,en deter-
minadascircunstancias, existen áreas de hemorragia y de necrosis (Figs. 7.25a y b)
Aumentodel tamaño del páncreas que producen lesiones circunscritas, anecoicas. El Cuadro 7.2 muestra un resumen
- difuso
- localizado
de las características ecográficas de la pancreatitis aguda. En el Cuadro 7.3, se ex-
ponen las manifestaciones concomitantes que pueden observarse en la pancreati-
Estructura heterogénea, hipoecoica, tis aguda.
más laxa
Límites poco definidos
Cuadro 7.3 Signos ecográficos de las

manifestaciones concomitantes de la
pancreatitis aguda
fleo
Ascitis
Necrosis
Abscesos
Dilatación de la vesícula biliar
Derrame pleural
Fig. 7.24 Absceso pancreático. Fig. 7.25a Pancreatitits aguda. Fig. 7.25b El mismopaciente.
Absceso bacteriano con distensión Inflamación edematosadela cabeza del Inflamación edematosa del páncreas (1).
hipoecoica del tejido pancreático, no páncreas (1).
homogéneo(|).
Pseudoquistes. Como complicación de una pancreatitis aguda, algunas sema-

nas después de la enfermedad, pueden producirse pseudoquistes, que general-
mentesonfáciles de identificar ecográficamente(Figs. 7.26-7.28).
Fig. 7.26 Grandes pseudoquistes pan- Fig. 7.27 Pseudoquistes en la cabeza del Fig. 7.28 Pseudoquistes pancreáticos (1).
creáticos. Estado después de una páncreas. Estado luego de una pancreati-
pancreatitis aguda. tis aguda. Vb = vesícula biliar, Vc = vena
cava.
143
7 Páncreas
Carcinomapancreático. El carcinoma pancreático se produce con mayorfre-

cuencia en la cabeza del páncreas. En la ecografía, se visualiza como una masa
ocupantede espacio heterogénea e hipoecoica. Con frecuencia, además, se obser-
vala dilatación del conducto pancreático (véansep. 145 y Fig. 7.29). La visualiza-
ción de un carcinoma pancreático de gran tamaño puede ser muydificultosa debi-
do a la difícil delimitación del páncreas, a la destrucción de la estructura normal y
a la superposición deaire(Figs. 7.30-7.32). El Cuadro 7.4 resumelos criterios eco-
gráficos del carcinoma pancreático.
Cuadro 7.4 Signos ecográficos del carci-

nomapancreático
Irregularidad de los contornos
Lesión ocupante de espacio hipoecoica
Dilatación del conducto pancreático
Infiltración/desplazamiento del entorno
Fig. 7.29 Carcinomaenla región dela Fig. 7.30 Carcinomadela cabeza del
cabezadelpáncreas (|). páncreas(|), conducto pancreático (11).
D= duodeno, Ve = vena esplénica.
Fig. 7.31 Linfoma maligno. Lesión no Fig. 7.32 Carcinoma pancreático (|).
homogénea ocupantede espacio en la
región del cuerpo del páncreas,histoló-
gicamente se trataba de un linfoma(/).
144
Aspectos específic
Conducto pancreático
La visualización del conducto pancre: ácil. Al comienzo es conve-
niente seleccionar personas delgadas y jóvenes y optimizar, como se describió
anteriormente, las condiciones del estudio, porque de lo contrario se verá decep-
cionado.
La visualización en la región del cuerporesulta mejor en el corte transversal
(Fig. 7.333). Examine el páncreas a lo largo de su eje longitudinal. Puede ser nece-
sario repetir el estudio con el cabezal en posiciones levemente diferentes. Tenga
en cuenta queel eje longitudinal transcurre de formaligeramente oblicua en el
abdomen superior. La identificación del conducto excretor se logra como visuali-
zación de unaestructura doble fina y ecoica que puede observarse a lo largo de un
trayecto variable.La Fig. 7.33b muestra al conducto pancreático en un corte trans-
versal.
Fig. 7.33 Visualización del conducto pancreático .
a Conductopancreático (¿) en el cuér- b Conducto pancreático (1) en sentido. € Conducto pancreático(J) en la cabe-
po del páncreas. oblicuo, en una sección longitudinal za del páncreas; se muestra un seg-
de abdomensuperior a través del mentocorto.
cuerpodel páncreas.
El diámetro del conducto pancreático es de 2 o 3 mm como máximo (Fig. 7.34).

Intente seguir el conducto endirección hacia la cola y la cabeza del páncreas.
Frecuentemente esto será posible sólo de manera muy limitada (Fig. 7,33c).
Ocasionalmenteel principiante puede confundir la pared del estómago hipoecoi-
ca con un conducto pancreáticodilatado (Fig. 7.35). También los vasos pueden lle-
vara interpretacioneserróneas.
Fig. 7.34 Medición del conducto pan- Fig. 7.35 Paredgástrica hipoecoica (|). Fig. 7.36 Conducto pancreático engro-
creático en el cuerpo delpáncreas. Posible confusión con el conducto pan-— sado(/), sin enfermedad pancreática.
creático. Lipomatosis pancreática.
145
7 Páncreas
Fig. 7.37 Pancreatitis crónica. Conducto Fig. 7.38 Carcinomade la cabeza del
pancreático engrosado, de paredesirre- páncreas. Dilatación masiva del conduc-
gulares. to colédoco(||); además, se representa
un conductopancreático accesorio dila-
tado (|) (Ve = vena esplénica).
Cuadro7.5 Diagnóstico diferencial de la
dilatación del conducto pancreático
Pancreatitis crónica Alteracionesdel conducto pancreático

Carcinoma pancreático
Estenosis dela papila En determinadas circunstancias, en la pancreatitis crónica, el conducto pan-
Carcinoma de papila creático puedeverse un poco dilatado y con un calibre irregular (Fig. 7.38). En el
carcinoma pancreático, se puede observar una notable dilatación del conducto
Carcinoma del conductobiliar pancreático (véase p. 144). En el Cuadro 7.5, se encuentra un resumen de las posi-
Concreciones bles causasde dilatación del conducto pancreático.
Conducto colédoco
Usted conoceel trayecto del conducto colédoco a través de la cabeza del pán-
creas (Fig. 7.14). Por favor, tenga en cuenta lo siguiente: el conducto colédoco
transcurre en gran parte de forma casi paralela al eje del cuerpo y, por lo tanto,
también de forma paralela a la vena cava, que puede ser identificada ecográfica-
mente con facilidad. Recién inmediatamente antes de la desembocadura enel
duodeno,gira hacia un lado para terminar en la papila desde un sentido medial y
algo dorsal.
Visualización del conducto colédoco en una sección transversal

La anatomía ecográfica en una sección transversal se muestraen la Fig. 7,39.
Enfoquela cabeza del páncreas en sección transversal. Elija una perspectiva
que le muestre simultáneamente el comienzo dela vesícula biliar, del duodeno,
dit) dela cabeza del páncreasy de la vena cava. En este corte, también aparece el con-
ducto colédoco en forma oblicua (Fig. 7.40a). Intente identificarlo, pero no se
decepcionesi no lo logra. Cuando haya logrado representarlo, imagine el resto del
trayecto del conducto colédocoa partir del plano de la imagen. Mire nuevamente
la Fig. 7.39. El conducto colédoco sale del plano de la imagen en dirección hacia
usted, para desembocar en la porción descendente del duodeno, que se encuentra
Fig. 7.39 Trayecto del conductoa | justo por delante del plano de la imagen. Muevael cabezal en dirección craneal
creático a través de la cabeza del pán- realizando pequeños movimientosy siga al conducto colédoco. Usted observará
creas. Se optó por uncorte transversal que desapareceel corte del páncreas mientras puede seguir el trayecto del con-
quepase a través de la cabeza pancreá- ducto en dirección al hígado(Figs. 7.40b y €).
tica (Cap), la porción descendente del
duodeno(D), el antro (An) y la vena
cava (Vc). También observa un cortedel
conductocolédoco(|) en forma oblicua
en la cabeza del páncreas. En esta figu-
ra, sin embargo, se representa su conti-
nuación a través del plano de la imagen.
Luegodobla hacia un lado y desemboca
en la porción descendentedel duodeno.
146
Aspectos con(EAN
— Fig. 7.40 Visualización del conducto pancreático en sección transversal .
a Corte dela cabeza pancreática (Cap) b El cabezal fue desplazado hacia arri-— C- Sección un poco máscraneal, Tenga
entrela vesícula biliar (Vb), la vena ba. Ya no se observan cortes del pán- en cuentalo siguiente: entre el con-
cava (Vc) y la vena mesentérica creas. Conducto colédoco(—»). ducto colédoco(—) y la vena cava
superior (Vms). Puede observarel (Vo), se encuentra un corte de la
corte del conducto colédoco(>). confluencia venosa portal(C).
Compare con la Fig. 7.42c.
Visualización del conducto colédoco en sección longitudinal

La anatomía ecográfica de una sección longitudinal se muestra enla Fig. 7,41,
Enfoque -igual que arribala cabeza del páncreasen la sección transversal e
identifique el corte del conducto colédoco(Fig. 7.42a). Despuésde visualizar esto,
gire el cabezal hacia una sección longitudinal. Reconocerá el largo trayecto del
conducto colédoco(Figs. 7.42b y C).
Fig. 7.41 Trayecto del conducto pancre-

ático en sección transversal. El corte se
realizó a través de la cabeza del páncreas
(P), que se encuentra inmediatamente
por delante de la vena cava (Vc). El con-
ductocolédoco (1) sale del plano de la
imagen y corre en dirección hacia usted.
Además, se representó en forma simpli-
ficada la C duodenal en la que desembo-
ca el conducto colédoco.
Fig. 7.42 Visualización delconducto pancreático en secciónlongitudinal.
a Un corte transversal de la cabeza b El cabezal fue girado hacia una posi-— C El cabezal se encuentra longitudinal-
pancreática (Cap). Conducto colédo-— ciónintermedia entre el corte trans- mente por encimade la vena cava
co (>), Ve = vena cava, Ve = vena versal y longitudinal. Conducto colé-— (Ve). Puede reconocerla cabeza del
esplénica, Vri = vena renalizquierda, doco(>»),Ve=vena cava. páncreas (Cap) y el conducto colé-
Vb= vesícula biliar, doco (L) así como un corte de la
vena porta (Vp). Compare con la
Fig. 7.40c.
147
7 Páncreas
Alteracionesdel conducto pancreático dentro del páncreas
El desplazamiento del conducto colédoco puede producir una notable dilata-

ción aun del conducto colédocointrapancreático (Fig. 7.43).
Fig. 7.43 Carcinomade la cabeza pan-

creática, Desplazamiento del conducto
colédococondilatación masiva (J).
Compare con la Fig. 7.42c.
Medición del diámetro pancreático

El tamañodelos distintos segmentosdel páncreas es muyvariable. Se mide en
una sección transversal la mayor extensión del páncreas sobre la perpendicularal
eje longitudinal del órgano (Fig. 7.44). Las siguientes dimensiones se consideran
normales:
>» Cabeza 3,5 cm
>» Cuerpo 2,5 cm
> Cola 3,0 cm
Fig. 7.44 Medición del diámetro pancreático .
a Diámetro de la cabeza del páncreas. b Diámetro del cuerpo del páncreasy € Diámetro dela cola del páncreas.
del conducto pancreático.
148
Relaciones anatómiS
Con una longitud de aproximadamente 15 cm y un ancho de 2-3 cm, el pán-

creas es un órgano que en su trayecto a través del abdomen superior tiene nume-
rosas relaciones anatómicas (Fig. 7.45). Por eso, consideraremoslas relaciones
anatómicas de forma separada para la cabeza,el cuerpoy la cola del páncreas.
de
Relaciones anatómicasdela cola

del páncreas
Fig. 7.45 Relaciones anatómicas del
La cola del páncreasse relaciona conlos siguientes órganos:
páncreas. H= hígado, D= duodeno,
P= páncreas, R = riñón, B= bazo, > ventral: cuerpogástrico y lóbulo izquierdo del hígado,
Es = estómago. » dorsal: riñón izquierdo y vena esplénica,
> craneal: cuerpoy cardias gástrico,
> caudal: intestino delgado,
> lateral: colone hilio esplénico.
Fig. 7.46 Relaciones anatómicas de la cola delpáncreas .
a Enseccióntransversal. H= hígado, b Ensección longitudinal. Id = intesti-

P= páncreas, R=riñón, B= bazo, no delgado, Co = flexura del colon.
Es = estómago.
Fig. 7.47 Trayecto de la vena esplénica Tenga en cuentalo siguiente: mientras que el cuerpo del páncreas tiene una
en relación con el cuerpo y la cola del localización ventral con respecto a la vena esplénica, ésta tiene una localización
páncreas. En la región del cuerpo, el pán- craneal con respecto la cola del páncreas.Esta relación no es muyfácil de enten-
creas tiene una localización ventral (seg- der. En la siguientefigura(Fig. 7.47), se intenta ilustrarla nuevamente.
mento1). El páncreasy la vena esplénica
luegose dirigen en dirección dorsal, a la
izquierda de la columnavertebral (seg-
mento 2). Aquí el páncreas tiene una
localización ventral y la vena esplénica
dorsal. La vena esplénica luego continúa
en dirección lateral (y no dorsal) y cra-
neal, mientras que el páncreas continúa
en dirección dorsaly, además, un poco
más caudal (segmento3).
140
7 Páncreas
Relaciones anatómicas entre la cola del páncreasy el bazo

y descripción del abordaje transesplénicode la cola del páncreas
Como yaha visto, la cola del páncreas se extiende muchoen dirección dor-
sal. Por eso muchasveces no es posible visualizarla bien desde una posición ve
tral, ya sea en sección transversal o en sección longitudinal. Con un poco de prá:
tica, se puede lograr utilizar las relaciones anatómicas del bazo y ecografiarla co!
del páncreas a través del bazo como ventana ecográfica (Fig. 7.48).
Visualización transesplénica de la cola del páncreas en sección

transversal
Coloqueel cabezal en una seccióntransversal del flanco, aproximadamente en

la región dela línea axilar posterior, y enfoqueel bazo(Fig. 7.48b). Luego desplace
el cabezal un pocohacia abajo. En la parte derecha del monitor, aparecerá ahorae!
corte del polo superiordel riñón. Identifique, además, la vena esplénica en el hilio
esplénico(Fig. 7.48c). Usted sabe que inmediatamente por debajo de la vena es-
plénica, en este lugar, se encuentra la cola del páncreas. Coloque el cabezal un
poco másabajo. Enel triángulo que se forma entre el bazoy el riñón, usted podrá
identificarla cola del páncreas (Fig. 7.48d).
— Fig. 7.48 Visualización transesplénica de la cola del páncreas en sección transversal .

a Sección transversal del abdomen
superior con cortes de riñón (R),
bazo(B), y cola del páncreas
(Cop). Por delante del plano dela
imagen,se representó el resto del
páncreasde posición caudal para
ilustrar mejor. Vena esplénica (—).
b Vista del bazo (8) en una sección € Un corte un pocomás caudal. Se d El cabezal se colocó mínimamente
transversal delflanco. reconoce el polo superior del riñón más abajo. Entre el bazo y el riñón,
(R). el bazo (8) y la vena esplénica (1). se puede observarla cola del pán-
creas(1).
150
Relaciones anaiómES
Visualización transesplénica de la cola del páncreas en una sección

longitudinal del flanco
La Fig. 7.49a muestra, a partir de un corte frontal, cómo encontrar la cola del
páncreas y el bazo en una sección transversal del flanco. Ahora enfoqueel riñón y
el bazo en uncorte transversal del flanco(Fig. 7.49b). Tenga presente la posición
del cabezal. Desplace el cabezal un poco hacia arriba y luego en dirección ventral
hasta podervisualizar el polo superior del riñón y un corte del bazo(Fig. 7.49c). Si
luego inclina el cabezal un poco más en dirección ventral, el riñón desaparece de
la imagen. En cambio, usted reconocerá la cola del páncreas, de localización
medial con respecto al bazo y caudal con respecto a la vena esplénica (Fig. 7.49d).
— Fig. 7.49 Visualización transesplénica dela cola delpáncreas en sección longitudinal del flanco.
a Sección frontal a través del bazo y de

la cola del páncreas. Vena esplénica
(2), cola del páncreas(Cop).
Compare con la fig. 7.49d.
| b Bazo(B) y mitad superior del riñón € Corteun poco másventral, Sereco- d El cabezalfue inclinado un poco más
| (R) enunasección longitudinal del nocen el bazo (8) y el polo superior en dirección ventral. El riñón desapa-
flanco. del riñón (R). reció del plano del corte. Caudal a la
vena esplénica ahora se reconoce
la cola del páncreas (1).
151
7 Páncreas
Relaciones anatómicasdel cuerpo del páncreas
El cuerpo del páncreasse relaciona con los siguientes órganos(Fig. 7.50):

> ventral: lóbulo izquierdo del hígadoy antro gástrico,
> dorsal: vena esplénica, confluencia, arteria mesentérica superior y de la arteria
esplénica,
>» craneal: tronco celíaco,
> caudal: intestino delgado.
Los vasosretroperitoneales ya han sido estudiados como estructuras anatómi-

cas dereferencia.
— Fig. 7.50 Relaciones anatómicas del cuerpo delpáncreas .
vo P Ams A a Enseccióntrans-
Al versal.
1 H= hígado,
P= páncreas,
A=aorta,
Ve vena cava,
Ams= arteria
mesentérica
superior.
b Ensección longi-
tudinal.
H= hígado,
P=páncreas,
An=antro,
D= duodeno,
A= aorta,
Ve = vena esplé-
nica,
Ae arteria
esplénica,
Ams arteria
mesentérica
superior.
152
Relaciones BN
Relaciones anatómicasentre el cuerpo del páncreasy el estómago y

el hígado
Las relaciones anatómicas con el estómago,entre otras, condicionanlasdificul-

tades másfrecuentesdela visualización del páncreas(Fig. 7.51). La condición más
desfavorable es un estómago parcialmente lleno con una mezcla desólidos,líqui-
dos y aire, Las condiciones más favorables para el estudio se encuentran porla
mañana o cuandola persona queserá estudiada ha tomado hasta 1 L de agua.
— Fig. 7.51 Estudio del estómago,el hígadoy elpáncreas en sección transversal. —
a Representación
delos planos de
corte. Tenga en
cuentalo
siguiente:la sec-
ción del medio
afecta al antro,
al píloro y al
bulbo duodenal.
b Representación
simplificada de
los planos de
corte en una
visión ecográfi-
ca. Tenga en
cuenta lo
siguiente:la sec-
ción del medio
muestra el estó-
mago,que se
encuentra entre
el hígado y el
páncreas.El
plano de corte
anterior muestra
el antro de loca-
lización baja, el
plano decorte
posterior el sec-
tor de transición
del antro al
cuerpo.
153
7 Páncreas
Visualización de las relaciones anatómicas entre el cuerpo del

páncreas y el estómagoy el hígado en sección transversal
Coloqueal cabezal en una sección transversal sobre el páncrease identifique el

páncreas, la vena esplénica, la arteria mesentérica superior y la aorta, Imagine
dónde podría esperar encontrarel estómago: enel borde derecho de la imagen, la
región de la transición entre el cuerpoy la cola. Se trata de una porción del antro
delocalización baja (Fig. 7.52) y dela región de la transición entre el cuerpo y la
cola. La mayor parte del cuerpo gástrico se relaciona con la parte ventral del pán-
creas. Ahora coloqueel cabezal un poco másabajo. Notará cómoel estómago pasa
entre el páncreasy el hígado(Fig. 7.52b). Se trata del antro, del antro prepilórico y
del pasaje al bulbo duodenal. Si coloca el cabezal aún más abajo, el páncreas desa-
parecerá de la imagen y podrá reconocerla parte más baja del antro (Fig. 7.52c).
Fig. 7.52 Visualización de las relaciones anatómicas entre el cuerpo delpáncreas y el hígado en sección transversal. ——,
Los planosde corte corresponden a los dela Fig. 7.51.
a Corte ala altura del cuerpo del pán- b' Corte un poco por debajo de a. Se € El páncreas ya no se encuentra en el
creas. P = páncreas, Es = estómago, reconoceel antro (An), el bulbo plano de corte. Sólo se ve un corte
H= hígado, confluente venoso(7). duodenal (Bu) y entre ellos las pare- del antro y del hígado.
des del estómago comprimidas (|).
>
154
Relaciones naomiES
Visualización de las relaciones anatómicasentre el cuerpo del

páncreasy el estómago y el hígado en sección longitudinal
Obtenga una imagen de unasección longitudinal en la que sea posible ver el

hígadoy el estómagollenodelíquido, Identifique el páncreas detrás del hígado.
Examine minuciosamenteel hígado,el estómago y el cuerpo del páncreas en sec-
ciones longitudinales paralelas (Figs. 7,53 y 7.54).
Fig. 7.53 Estudio del estómago,el hígadoy elpáncreas en sección longitudinal. —
a Representaciónde losplanos de b Representación esquemática de los

corte. planos de corte en una sección lon-
gitudinal en una visión ecográfica.
El plano de corte anterior muestra
el antro prepilórico,el intermedio
elantro, el posteriorla transición al
cuerpodel estómago,
Fig. 7.54 Visualización de las relaciones anatómicas entre la cabeza delpáncreas y el estómago y el hígado en un corte ——,
longitudinal.
a Sección que atraviesa el estómago b Elcabezal fue desplazado un poco € Sección enla regióndelpíloro. Ya no
(Es), el hígado(H)y el páncreas (P). hacia la derecha. El cuerpo del pán- se puede identificar con seguridadla
creas se ha alargado. Vena espléni- luz estomacal. P= páncreas.
ca (1).
155
7 Páncreas
Relaciones anatómicasde la cabeza

del páncreas
La Figura 7.55 muestra la anatomía topográfica de la cabeza del páncreas. La
cabeza del páncreas se relaciona conlos siguientes Órganos:
> ventral: región pilórica, bulbo duodenale hígado,
>» dorsal: vena cava y venarenal derecha,
> craneal: vena cavay arteria hepática,
» caudal: parte ascendente del duodeno,
» lateral: C duodenal,
» medial: vena mesentérica superior,
» además,la cabezadel páncreases atravesada por el conducto colédoco.
Lasrelaciones topográficas de la cabeza del páncreas son más complejas que

las del cuerpoy la cola. La Figura 7.56 ilustra esto en una sección transversaly lon-
gitudinal.
Fig. 7.55 Anatomía topográfica de la

cabeza delpáncreas. P = páncreas,
Pi = píloro, Bu = bulbo duodenal, Cd =C
duodenal, Pad = porción ascendente del
duodeno, Vc = vena cava, Vp = vena
porta, Vms = vena mesentérica superior.
— Fig. 7.56 Relacionesanatómicasde la cabeza delpáncreas .
a Enseccióntransversal. P=páncreas, b Ensecciónlongitudinal.

H= hígado,Pi píloro, Bu = bulbo Bu= bulbo, Cd = C duodenal,
duodenal, Vc = vena cava, Vp = vena Pad = porción ascendente del duo-
porta, Vr vena renal. deno, Vp = vena porta.
156
Relaciones anat
Relaciones anatómicas entre la cabeza del páncreas y la vena cava,

la vena porta,la vena esplénica y la vena mesentérica superior
La vena cava transcurre en forma paralela al eje longitudinal del cuerpo. La

cabeza del páncreas se encuentra en posición ventral con respecto a ella. Por eso
son fáciles de entender y representar, desde el punto de vista de la ecografía, las
relaciones espaciales con la cabeza del páncreas. Es distinto con la vena porta,la
vena esplénica y la vena mesentérica superior. En unavista frontal, la vena porta
transcurre formando un ángulo agudo de aproximadamente 45* con respecto al
eje longitudinal del cuerpo; la vena mesentérica superior, formando un ángulo
agudo; y la vena esplénica en forma tortuosa, casi perpendiculara la vena mesen-
térica superior(Fig. 7.57).
— Fig. 7.57 Relaciones anatómicas entre la cabeza delpáncreasy la vena cava, la vena porta yla vena mesentérica superior. —,
a Representación frontal, convencio- b Representación en sección transver- Representación de una sección lon-
nal. Cap = cabezadel páncreas, sal. Cap = cabeza del páncreas, gitudial. Se realizó un corte a través
Ve = vena cava, Vp = venaporta, Ve vena cava, Vms = vena mesen- dela cabeza del páncreas (Cap)
Vms= vena mesentérica superior, térica superior, Ve = vena esplénica. y del proceso unciforme(/).
Ve = venaesplénica. Tenga en cuentalo siguiente: el pro- Delantedel plano dela imagen, se
ceso unciforme se dirige en direc- incluyó la parte seccionadade la
ción dorsal y pasa un poco entrela cabeza del páncreas. Verá cómoel
vena mesentérica superiory la vena proceso unciforme rodeaa la arteria
cava. mesentérica superior (Vms)y se
encuentra entre ésta y la vena cava
(Vc). Ve = vena esplénica, Vp = vena
porta.
157
7 Páncreas
Visualización de las relaciones anatómicas entrela cabeza del

páncreas y la vena cava,la vena porta, la vena esplénica y la vena
mesentérica superior en un corte transversal
Coloqueel cabezal en una sección transversal del abdomen superiore identifi-

que el páncreas con su estructura anatómica de referencia, la vena mesentérica
superior, Desplace el cabezal con muy ligeros movimientosparalelos hacia abajo y
observe las variaciones en el corte del páncreas y de la vena esplénica. La vena
esplénica, cortada en formalongitudinal (Fig. 7.583), desemboca en el confluente
venoso(Fig. 7.58b) y luego continúa conla vena mesentérica superior (Fig. 7.582),
que ahora, a diferencia del corte de la vena esplénica, se visualiza en un corte
transversal. Al mismo tiempo,el delgado cuerpo del páncreas se continúa con la
cabeza gruesa.
— Fig. 7.58 Relaciones anatómicasentre la cabeza del páncreasy la vena esplénica, el confluente venosoy la vena mesentérica
superior en sección transversal.
a Corte relativamente craneal. El cuer-
po del páncreas(P) y la venaespléni-
ca (Ve) se encuentran cortadas a lo
largo.
b Corte un poco por debajo. La vena € Corte un poco más caudal através d Representación esquemática de las
esplénica ha desembocado en el dela cabeza del páncreas (Cap)y el imágenesecográficas a-c.
confluente venoso (€). proceso unciforme. Representación
de la vena mesentérica superior(1)
en sección transversal. Tenga en
cuenta lo siguiente: el proceso unci-
formerodea a la vena mesentérica
superior. Vc= vena cava.
158
Visualización delas relaciones anatómicasentre la cabeza del

páncreas y la vena cava, la vena porta, la vena esplénica y la vena
mesentérica superior en un corte longitudinal
Coloque el cabezal en una sección transversal del abdomensuperior y enfoque

el páncreas con su estructura anatómica de referencia, la vena esplénica. Mientras
observa, gire el cabezal hacia una sección longitudinal e identifique el corte trans-
versal de la vena esplénica y, por delante, el corte del páncreas. Desplace al cabe-
zal hacia la derecha con pequeños movimientos. Observe los cortes del páncreas
y de la vena esplénica. Primero reconocerá el corte redondeadode la vena esplé-
nica de localización dorsal con respecto al páncreas (Fig. 7.593). Al colocar el cabe-
zal más hacia la derecha, verá la vena esplénica desembocando en la confluencia
portal y, al mismo tiempo, el corte alargado de la vena mesentérica superior
(Fig. 7.59b). Si desplaza el cabezal aún más hacia la derecha, la confluencia venosa
desemboca en la vena porta, cuyo corte se encuentra ahora por encima dela grue-
sa cabeza del páncreas (Fig. 7.59c).
— Fig. 7.59 Relaciones anatómicas entre la cabeza del páncreas y la vena esplénica, el confluente venosoy la vena mesentérica —
superior en una sección longitudinal .
a Corte de la vena esplénica (1) y del
cuerpo del páncreas(|/).
b Elcabezalfue desplazado un poco El cabezalfue desplazado aún más d Representación esquemática delas
n
hacia la derecha. Se reconoceel con- hacia la derecha. En elborde izquier-— imágenes ecográficas a-c.
fluente venoso(C) y, saliendodeél, do de la imagen,se reconocen el
| la vena mesentérica superior (Vms). corte de la vena porta (Vp)y, por
debajo,el corte de la cabeza pan-
creática (><).
159
7 Páncreas
Relaciones anatómicas entre la cabeza del páncreasy el bulbo

duodenaly el duodeno
Usted conocela posición del páncreas en la C duodenalen la vista frontal con-

vencional(Fig. 7.55). Por favor, tenga en cuenta lo siguiente:la región pilórica se
encuentra por delante de la zonadetransición entre el cuerpoy la cabeza del pán-
creas. La parte descendenteeslateral a la cabeza pancreática. La cabeza pancreá-
tica se encuentra en la C duodenal. La vista ecográfica de una sección transversal
del abdomen superior se muestra enla Fig. 7.60,
Fig. 7.60 Topografía de la cabeza delpáncreas .
— A
a La cabeza del páncreas (Cap) en la b Enuncorte longitudinal.

C duodenal enun corte transversal.
160
Relaciones naomiAS
Visualización de las relaciones anatómicasentre la cabeza

pancreática y el duodenoen sección transversal
Enfoquela cabeza del páncreas en unasección transversal del abdomen supe-

rior. Identifíquelo con seguridad en posición ventral a la vena cava. Ecografíe len-
tamente hacia abajo. Observará que el páncreas desaparece y que, en la imagen,
aparecenreflejos desordenados. Imagínese por qué se generan: setrata de la por-
ción horizontal del duodeno, que se dirige hacia la derecha. Vuelva a ecografiar
la imageninicial. ¿Qué espera encontrara la derecha de la cabeza del páncreas? La
porción descendente del duodeno,es decir, un corte transversal a través del cen-
tro de la C doudenal. Ecografíe un poco más arriba en dirección cranealy figúrese
quéeslo que tiene que tener en cuenta en posi ventral a la cabeza del pán-
creas: el bulbo duodenaly el antro gástrico. Examine varias veces de craneal a
caudal y mantenga los cortes del bulbo duodenal,la porción descendentey la por-
ción horizontal del duodenoa la vista. Los aspectostípicos se muestran en lasFigs.
7.61 y 7.62.
— Fig. 7.61 Relaciones anatómicas entre la cabeza delpáncreasyel duodeno en sección transversal .
a Representaciónde los planos de

corte de b, cy da través dela
cabeza del páncreas, el antro y
el duodeno.
b Corte craneal: se reconoce un corte € Corte un poco más profundo.Se d Corte caudal. La cabeza del páncreas
dela transición del estómago(Es) reconocela cabeza del páncreas ya no aparece en el corte;en cambio
al bulbo duodenal, ventral al pán- (Cap). Ahora el duodeno(D)se dirige se ve un corte dela parte inferior de
creas (P). en dirección dorsal,lateral a la cabe- la C duodenal (Cd).
za del páncreas.
161
7 Páncreas
— Fig. 7.62 ¡pustzación de las relaciones anatómicas entre la cabeza del páncreas y el antro y el duodeno en sección
transversal.
a Corte craneal. Se reconoce un corte b Corte dela cabeza del páncreas € Corte caudal. Se reconocen la vena
del duodeno (4), así comodel bulbo (Cap), que contacta directamente cava (Ve), y ventral a ella,la porción
y de la zona de transición hacia el conla vena cava (Ve). Entre la vena inferior del duodeno(1). El páncreas
estómago (||). Vb = vesícula biliar, cava la vesícula biliar, se ve un corte no aparece enel corte.
Vc = vena cava. del duodeno descendiendo(|).
Visualización de las relaciones anatómicasentre la cabeza

pancreática y el duodeno en sección longitudinal
Enfoque la cabeza pancreática en unasección longitudinal del abdomen supe-

rior. Identifique la tríada de hígado, páncreas y bulbo duodenal (Fig. 7.63b y
Fig. 7.64a). Examinela región desplazándose lentamente con movimientos para-
lelos hacia la derecha. Observeel corte del duodeno y del páncreas: el bulbo duo-
denal primero se encuentra por delante del páncreas. Si coloca el cabezal más a la
derecha,el corte del duodeno se desplaza endirección craneal y dorsal (Figs. 7.63c
y 7.64b). Si continua desplazándosehacia la derecha, el páncreas desaparecerá de
la imagen en forma relativamente abrupta y, en cambio, reconocerá la imagen
desordenada de la porción descendente del duodeno llena de aire y líquido
(Figs. 7.63d y 7.64c).
Este trayecto generalmenteno es fácil de representar. Puede ser de ayuda lle-
nar el estómago con un litro de líquido y seguir el vaciamiento periódico hacia el
duodeno. El estudio en posición de pie también puedefacilitar la visualización.
Siempre se debería recordar que la luz duodenal se puede verde tres formas:
> hipoecoica = con contenidolíquido,
» blanca = con contenido aéreo,
> heterogénea = mixto.
Por supuesto, estos fenómenos se pueden ver simultáneamente en diferentes

partes del duodeno o pueden desplazarse de acuerdo conla peristalsis. Por eso
puede ser muydifícil y al principio requiere mucho tiempoel estudio de la cabe-
za del páncreasy de susrelaciones anatómicas.
162
Relaciones A
- Fig. 7.63 Relaciones anatómicas entre la cabeza delpáncreasy el duodeno en uncorte longitudinal .
Y a Representación de losplanos de
corte de b, cy da travésdela cabe-
za del páncreas y del duodeno.
d c b
F
b Corte través de la transición de € El cabezal fue desplazado un poco d Corte relativamente lateral. Se ve
antro a bulbo duodenal. El pán- hacia la derecha. Corte de la parte un cortede la porción descendente
| creas (P) se encuentra dorsal. superior del duodeno (D), que ahora del duodeno (Pdd). La cabeza del
| An=antro. se encuentra craneal con respecto a páncreas no aparece en el corte,
| la cabeza delpáncreas (Cap).
a Corte através del antro (An)ydela b Elcabezal se desplazó un poco hacia € Corterelativamente a la derecha.La
cabeza del páncreas (Cap). la derecha. El duodenosedirige en cabeza del páncreas ya no aparece
dirección craneal ydorsal (| 1). La enel corte, perosí se ven la rama
cabeza del páncreas(|) limita con descendente del duodeno (D) yla
la venacava(Ve). vesícula biliar (Vb).
163
Estómago, duodenoy diafragma
] OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
> Identificación del estómago y del duodeno.
>» Reconocimientodeldiafragmaen la región en quelo atraviesan la aorta y la
venacava.
En la ecografía, el estómago y el duodeno generalmente son considerados

Órganos que perturbanla vista y, en un principio, no siempre son identificados y
estudiados de formadiferenciada. Por supuesto, el estómago y el duodeno no son
los órganosclásicos de la ecografía; sin embargo, aun en un paciente sin demasia-
dos preparativos, muchas veces no sondifíciles de visualizar si se sabe dónde bus-
carlos. La ecografía del estómago y del intestino es de un nivel más complejo para
un operador experimentado. A pesar de esto, ambos órganosvan a ser presenta-
dos en esta introducción, para que dejen de ser considerados meros obstáculos
Ll
para el estudio y pasen a formarparte de la anatomía del abdomensuperior reco-
nocida de formaconsciente. En cuanto a la evaluación,sin embargo,el principian-
te debería actuar con reserva.
El conocimientodel diafragma en la región en quelo atraviesan la aorta y la
vena cava es de cierta importancia, dado queel diafragmaaquí puede ser confun-
dido conla glándula suprarrenal derecha y puede ser considerado de forma equi-
vocada como unaestructura vascular.
La Fig. 8.1 muestra el estómago y el duodeno, como se pueden observar en una
vista frontal,
Las estructuras que pueden ser representadas de formafácilmenteidentifica-
ble en la ecografía son el cardias y la unión esofagogástrica,el antro, el bulbo duo-
denal y el duodeno(Figs. 8.2 y 8.3). El hígado aquísirve de ventana acústica. La
Fig. 8.1 Estómago yduodeno en una representación del fondo y del cuerpo gástrico desde un sentido ventral o con el
vista frontal. bazo como ventanaacústica tiene resultados mucho peores.
Fig. 8.2 Corte longitudinal oblicuo. Fig. 8.3 Los planos de corte para la visua-
Representación dela unión esofagogás- lización del estómago y del duodeno.
trica (eg), así comodela unión con el
bulbo duodenal(Bd).
164
Aspectos corÍA
Pared gástrica
Con una buena imagen y con un equipo con buena resolución, pueden recono-
cerse 5 capas en la pared gástrica (Fig. 8.4):
>» la interfase entre la luz y la mucosa hiperecoica,
» la muscular de la mucosa hipoecoica,
> la submucosa hiperecoica,
> la muscular propia hipoecoica,
>» la superficie externa de la serosa hiperecoica.
Fig. 8.4 La estructura en capas delestó-

mago(1).
Estas 5 capas no siempre son fáciles de identificar. Es más probable lograrlo en

una sección quepase porel antro. Sin embargo, con frecuencia sólo pueden reco-
nocerse 3 capas, dos capas hiperecoicas con una capa hipoecoica intermedia
(p. ej., Fig. 8.21a).
Alteracionesde la pared gástrica
La visualización dealteraciones benignas y malignas de la pared gástrica en el

diagnóstico ecográfico sobrepasalos límites deeste libro. Un ejemplo de una alte-
ración de la pared gástrica identificable a través de la ecografía se muestra en la
Fig. 8.5.
Fig. 8.52 Carcinoma gástrico. Protrusión Fig. 8.5b El mismopaciente. Corte

asimétrica y medianamente ecoica dela transversal.
pared gástrica en la región del antro(7).
165
8 Estómago, duodenoy diafragma
Aspectos generalesy relaciones

anatómicas
Esófagoy cardias
Visualización de la unión esofagogástrica en un corte longitudinal
La visualización del cardias, generalmente,se logra mejor en una sección longi-
tudinal del abdomen superior, en donde el estómago se busca entre el hígado y la
aorta. Coloqueel cabezal enel centro, lo más alto posible enel epigastrio (Fig. 8.6b).
Enfoque la aorta. Ahora incline el cabezal de forma tal que se puedaver el abdo-
men superior en un corte longitudinal. Incline el cabezal mínimamentehacia la
derecha. Usted verá cómo se alarga el corte del esófago y cómo en sentido craneal
se convierte en un corte longitudinal. (Fig. 8.6a). Ahora incline el cabezal hacia la
izquierda. Usted reconocerá cómo el esófago se une al cardias (Fig. 8.6c).
Fig. 8.6 Visualización de la unión esofagogástrica en un corte longitudinal .
a Corte transversal ovalado del esófa- b Cortellevado un poco más a la € Corte llevado un poco másaún a la
go abdominal(1). izquierda. Corte redondeadodel izquierda. El esófago se continuó
esófago abdominal (J) justo antes conel cardias ()).
dela unión esofagogástrica.
A=aorta, Te =tronco celíaco.
166
Aspectos generales y relaciones cracSA
Relaciones anatómicas del esófagoy el cardias
Las relaciones anatómicas de la unión esofagogástrica se muestran enla Fig.

8.7.
— Fig. 8.7 Relaciones anatómicas del esófago y del cardias en sección transversaly longitudinal .
a Seccióntransversal, en la
quese venlos planos de
corte de las Figs. 8.7b-d.
Lc=lóbulo caudado,
Vc=vena cava, A= aorta,
Eso = esófago, Est= estó-
mago.
ZE
b Sección longitudinalen la región € Planode corte a través de la aorta (A) U Corte del cuerpo delestómago (Est)
del lóbulo caudado(Lc). El contor- y la unión esofagogástrica. Por detrás y de una pequeñaparte dellóbulo
no del hígadosólo se representó delplano decorte se puedeverel izquierdo hepático (1H). Esta región
como una banda. Lv = ligamento estómago, que primero se dirige generalmente esdifícil de represen-
venoso,quelimita al lóbulo cauda- hacia la izquierday luego, en la tar ecográficamente.
do, Vc= vena cava, A= aorta. región del antro, nuevamente se
Tengaencuentalo siguiente:el extiendehacia la derecha, hacia el
lóbulo caudado limita con la vena plano dela imagen.H= hígado,
cava por la izquierda y así se Eso = esófago.
encuentra entreésta y el esófago.
167
Coloqueel cabezal en una sección longitudinal sobre la aorta y enfoque este

corte ya conocido (Fig. 8.84). Desplace el cabezal con pequeños movimientos
hacia la derecha. Observe cómoel corte de la aorta desaparece y aparece el lóbulo
caudado con suslímites definidos(Fig. 8.8b). Al continuar desplazándose hacia la
derecha, reconoceráel corte de la vena cava (Fig. 8.8C).
— fig. 8.8 Visualización de las relaciones anatómicas a la derecha de la unión esofagogástrica .
a Corte del esófago (¿), del hígado (H)— b Corte un poco mása la derecha. € Corte aún un poco mása la derecha.
y dela aorta (A). Puede observar el lóbulo cau- Puede reconocerla vena cava (Ve).
dado (Lc).
Vuelva a colocar el cabezal en la posición original y luego desplácelo un poco

hacia la izquierda, Verá cómo el esófago se continúa conel cardias, y éste con el
cuerpo del estómago(Fig. 8.9).
Fig. 8.9 Visualización delas relaciones anatómicas a la izquierda de la unión esofagogástrica .
a Corte delesófago(1), del hígado (4) b Corte un poco másalaizquierda. € Corteaúnun poco mása laizquier-
y dela aorta (A). El esófago se continúa con el car- da. Puede observarel corte del cuer-
dias (4). po gástrico (4) con contenido no
homogéneo.
168
Aspectos generales y relaciones crowERA
Visualización de la unión esofagogástrica en sección transversal
La Fig. 8.10 muestra diferentes capas de la unión esofagogástrica. Coloque el

cabezal de forma transversal en el abdomen superiore identifique la aorta, la
venacava y la unión esofagogástrica (Fig. 8.11a). Ahora desplace el cabezal en sec-
cionestransversales paralelas en dirección caudal (Figs, 8.11b y c). Observe cómo
cambia la forma del esófago; justo en donde atraviesa el diafragma, la luz es
redonda. Un pocodistal a esto, se abre haciala izquierda, es decir, hacia la derecha
en la pantalla y desemboca enel cardias. En el corte transversal, el cardias tiene
un corte con formade cuerno.En este sector,incline el cabezal varias veces de un
lado a otro y observe la unión del esófago con el cardias. Intente obtener una
impresión espacial de la región de la unión.
Fig. 8.10 Representación en capasdela

unión esofagogástrica.
a Cortedel esófago(|) inmediata- b Corte inmediatamenteinferior. El € Corte aún más inferior. Puede reco-
mentepor detrás de la aorta (A). cardias(/) se abre hacia la izquierda. nocerel corte no homogéneodel
cuerpo(|).
169
8 Estómago, duodeno y diafragma
Cuerpo gástrico
Visualización del cuerpo gástrico en sección longitudinal
Enunpaciente sin demasiadospreparativos,el cuerpogástrico sólo se observa

como una imageninquieta, dorsal al lóbulo izquierdo hepático. Partiendo de la
visión de la unión esofagogástrica,la identificación de esta región es fácil. Aquí no
se expondrá una evaluación detallada, El recorrido del cuerpo gástrico en un corte
longitudinal se muestra en la Fig, 8.12.
Coloqueel cabezal en una sección longitudinal sobre el lóbulo izquierdo hepá-
tico y la unión esofagogástrica, y desplácelo con pequeños movimientosen direc-
ción lateral izquierda (Fig. 8.13). Observe cómo sedilata la luz del estómago.
Fig. 8.12 Representación en capas del

cuerpo gástrico en un corte longitudinal.
Puede reconocer el corte del lóbulo
izquierdo hepático (¡H, sólo se representa
el contorno) y de la unión esofagogástri-
ca. Por detrás, es decir,lateral, la luz gás-
trica se agranda en dirección al cuerpo.
a Corte longitudinal a través del híga- b El cabezal fue desplazado hacia € Corte longitudinal lateral. Puede
do y de la unión esofagogástrica. la izquierda. El estómago se agran- reconocerla luz gástrica amplia
dal). llena de partes sólidas y gaseo-
sas (|).
70
Aspectos generales y relaciones nor
Visualización del cuerpo gástrico en sección transversal
Partiendo de un corte transversal de la unión esofagogástrica, estudie ahora e

cuerpogástrico desde arriba hacia abajo. Su recorrido en una sección transversal
se muestra en las Figs. 8.14 y 8.15.

cuerpo gástrico en sección transversal.
a Corte del cuerpo gástrico (||) relati-— b Elcabezalfue desplazado unpoco € Elcabezalfue desplazado un poco más
vamente craneal. hacia abajo. Cuerpo gástrico (11). hacia abajo. Cuerpogástrico (><).
Llenadodel cuerpo gástrico con líquido
La identificación del estómago se puede mejorar notablementeal llenarlo con

líquido.
Fig. 8.16 Corte longitudinal a través del Fig. 8.17 Corte transversal a través del
cuerpo gástrico lleno delíquido (|). cuerpo gástrico lleno de líquido (—.*).
171
Antro y duodeno
Visualización del antro y del duodeno en sección longitudinal
Al igual queel cardias, en muchospacientes, el antro gástrico se puede iden-

tificar fácilmente mediantela ecografía. La forma y el tamaño del estómago son
muyvariables; sin embargo,el antro se puede encontrar de forma relativamen-
te constante un pocoa la izquierda de la línea media por detrás del hígado
(Fig. 8.18).
Coloqueel cabezal en unasección longitudinal a la izquierda de la línea media,
inmediatamente por debajo del reborde costal, Enfoqueel borde inferior del híga-
do de formatal que llegue justo al lado derecho de la pantalla, Busque la estructu-
ra anular del antro.La Fig. 8.19a muestra su aspectotípico.
Cuando haya logrado enfocar el antro, mantengael cabezal quieto y observela
peristalsis espontánea. Tenga presente qué es lo que se encuentra por detrás del
plano de la imagen. Aquíel antro continúadirigiéndose en dirección lateral y
dorsal.
Desplace el cabezal en secciones longitudinales paralelas hacia la izquierda y
observe cómo cambia la imagen(Figs. 8.19b y c). La estructura anular del antro se
disuelve, el borde inferior hepático desaparece de la pantalla, y en cambio, apare-
ce una imagen desordenada y no homogénea: el estómagocon aire, líquido y res-
tos de comida.
Pa Fig. 8.18 Representación en capas del

pen antro gástrico en sección longitudinal.
Sólo se representó el contorno del hígado
(H). Se ven cortesdel hígadoy del antro
gástrico; además, se muestran los cortes
del antro gástrico que se encuentran
por detrás del plano de la imagen.
Fig. 8.19 Visualización del antro gástrico en sección longitudinal.
a Corte longitudinala través del antro b El cabezal fue desplazado un poco € Elcabezalfue desplazado un poco
gástrico (1) y del hígado. haciala izquierda. El antro gástrico más hacia la izquierda. El antro se
(1) se ensancha. H = hígado, continúa con el cuerpo gástrico (1).
P= páncreas.
172
Aspectos generalesy relaciones ancioriES
Coloque el cabezal nuevamente en la posición inicial sobre el antro gástrico.

Imagine qué puede esperar encontrar pordelante del plano de la imagen(Fig. 8.20).
Aquí se agregala región pilórica, que después desemboca en el bulbo duode-
nal. Éste luegosedirige en dirección levementecraneal, dorsal y lateral, y luego se
continúacon la porción descendente del duodeno (Fig. 8.21).
Desplace el cabezal en dirección lateral con pequeños movimientos paralelos y
observeel recorrido del duodeno. Primero, se encuentra debajo del borde inferior
hepático y aquí se identifica como una estructura muy heterogénea, Luego, apare-
ceel cortede la vesícula biliar, que se interpone entreel hígado y el duodeno. En
el momentoen que la vesícula biliar desaparece a la derecha dela imagen, sólo se
puede reconocer un corte de la porción ascendente del duodeno. El duodeno es
muy heterogéneoy difícil de delimitar del entorno.

antro gástrico, el bulbo duodenaly
el duodeno en sección longitudinal. Se
observan cortes del hígado (H) y del
antro gástrico (A) comoenla Fig. 8. 19a;
por delante se representaron los planos
de corte a travésdel bulbo duodenal (Bd)
y del duodeno (D).
— Fig. 8,21 Visualización delantro gástrico, elbulbo duodenaly el duodeno en

sección longitudinal.
a Corte através delhígado (H) y del b Elcabezal fue desplazado hacia la

antro ()). derecha. Puede reconocer un
corte del bulbo duodenal (/).
€ El cabezal fue desplazado aún más d Ventrículo duodenal (1). Por dentro
hacia la derecha. Puede reconocer la desembocadura del conducto
un corte de la porción descendente colédoco(11).
del duodeno(1).
173
Visualización del antro, el bulbo duodenal y el duodenoen sección

transversal
La típica estructura del antro gástrico se puede identificar más fácilmente en

un corte longitudinal. Busque el antro de esta forma y mientras lo observa, gire el
cabezal hacia unasección transversal (Fig. 8.22).
Fig. 8.22 Visualización delantro gástrico en sección transversal .
a Antro gástrico (|?), cortado en forma b Representación del planode corte

transversal. dea.
Fig. 8.23 Trayecto delantro, el bulbo

duodenaly el duodeno.La flecha marca
el plano de corte que correspondea la Imaginela localización del corte. Se encuentra en la región profunda y caudal
Fig. 8.22. Ala derecha de la imagen se del antro gástrico, es decir que, por delante del plano de la imagen, se encuentra el
muestra en forma de capasel antro gás- polo inferior del antro, mientras que la desembocadura del estómagoen el bulbo
trico (A), que se extiende ampliamente duodenal se encuentra más craneal, o sea, por detrás del plano de la imagen. La
en dirección caudal; a la izquierda se Fig. 8.23 muestra el recorrido del antro gástrico y del bulbo duodenal representa-
muestrael bulbo duodenal (Bd), que pri-
merose dirige en dirección craneal; y do en capas.
luego se muestra el duodeno(D), que Enfoque ahorael antro gástrico en una sección transversal del abdomen supe-
forma unarco y se extiende en dirección rior, así como en la imagen 8.22a. Desplace el cabezal hacia abajo y observe el
caudal. corte del antro hasta que desaparezca(Fig. 8.24).
Fig. 8.24 Estudio del antro gástrico en una sección transversal del abdomen superior .
a Corte del antro gástrico (1). b El cabezal fue desplazado un poco € El cabezal fue desplazado aún más
A= aorta, Vc vena cava. hacia abajo. Antro gástrico (17). hacia abajo. Puede reconocerel
antro gástrico lleno de quimo no
homogéneo (/1).
174
Aspectos generales y relaciones aros
Vuelvaa la posición inicial (Fig. 8.25b). La sección transversal del antri

muestra ligeramentea la derechay arriba. Reconozcala transición hacia el duode-
no(Fig 8.25c). Siga ahora el duodeno(Fig. 8.25). La Fig. 8.25a muestra los planos
de corte,
Fig. 8.25 Visualización del antro gástrico, el bulbo duodenaly el duodeno en una sección transversal del abdomen superior. —
a Cortes de las Figs. 8.25b-d

para representar el antro
gástrico y el duodeno en una
sección transversal.
b Antro gástrico en una sección trans- c El cabezal fue desplazado un poco d El cabezal ahora fue desplazado
versal (/1). Vb = vesícula biliar. hacia la derecha y arriba. Puede hacia abajo. Puede reconocerel duo-
reconocerla unión conel bulbo duodeno (-»), que se encuentra entre la
denal(4). Vb = vesícula biliar, vesícula biliar (Vb) y la vena cava
Ve » vena cava, A = aorta. (Ve). P= páncreas.
175
8 Estómago, duodeno y diafragma
Diafragma
El pilar medial izquierdose dirige hacia abajoal ladodela aorta. Elpilar medial
derecholo hacea la derecha dela aorta y dorsal a la venacava(Fig. 8.26). Ambos
puedenseridentificados comoestructuras hipoecoicas en secciones transversales
y longitudinales.
Fig. 8.26 Anatomía del diafragma en la región de la vena cava, la aorta yel hiato esofágico . ————————————,
a Lavena cava (Ve) atraviesa el dia-

fragmaenla región del centro
tendinosoy, por lo tanto, no está
rodeado de musculatura. En el
lugar en dondeel esófagoatravie-
sa el diafragma, se encuentra
rodeadoporla izquierda y por
la derechaporlas gruesasfibras
derechase izquierdasdelpilar
medial del diafragma(P). La aorta
(A)atraviesa el diafragma en un
sitio relativamente caudal y dor-
sal, y se encuentra acompañada a
la derechay a la izquierda porel b Representación en capasdelpilar
pilar medial derecho e izquierdo. medial del diafragma en una sec-
El pilar medial derecho luego se ción transversal. Vc = vena cava,
dirige hacia abajo, dorsal a la vena A= aorta, Ca = cardias. Pilar
cava. Se marcaronlos planos de medial(1).
las 4 secciones transversales de b.
Visualización del diafragma en sección transversal

Coloque el cabezal de forma oblicua en el abdomen superior y obtenga una
vista dela aorta. Incline el cabezal y enfoquehacia arriba hasta poder reconocerla
entrada de la aorta en el tórax. Luego estudie la aorta lentamente en dirección
caudal. Identifique el paso del esófago hacia el abdomen.Entre la región esofago-
gástrica y la aorta, puede identificar la banda hipoecoica del diafragma, que a la
derechase continúa en dirección dorsal(Figs. 8.27ay b).
Desplace el cabezal hacia abajo y observe mientras tanto el diafragma.
Identifique el pilar medial derecho y el pilar medial izquierdo, que se dirigen en
dirección caudal a ambosladosdela aorta. A la derecha,el pilar medial se encuen-
tra dorsal a la vena cava (Fig. 8.27c).
176
Aspectos generales y relaciones cr
— Fig. 8.27 Visualización del diafragma en sección transversal.
a Seccióntransversal alta. Ventralala b El cabezal fue desplazado un poco € El cabezal fue desplazado aún más
aorta y dorsal a la vena cava puede hacia abajo. Puede reconocerel pilar hacia abajo. A amboslados de la
reconocer la gruesa musculatura del medial derecho (1), que se extiende aorta y dorsal a la vena cava, pueden
diafragma (|>). A= aorta, Ve=ve- en dirección lateral, dorsal a la vena reconocerselospilares del diafrag-
na cava, Cv = columnavertebral. cava. Ganglio linfático patológica- ma(1). Te =tronco celíaco.
mente agrandado (/).
Visualización del diafragma en sección longitudinal
Enfoque a la aorta en una sección longitudinal. Inmediatamente ventral, entre

la aorta la región esofagogástrica, podrá reconocer fácilmente la robusta muscu-
latura hipoecoica del diafragma, que se extiende bastante en dirección caudal casi
hastael tronco celíaco (Fig. 8.284). Desplace el cabezal a la derecha hasta obtener
un corte longitudinal de la vena cava. Identifique el pilar medial derecho dorsal a
la vena cava(Fig. 8.28b).
Fig. 8.28 Visualización del diafragma en sección longitudinal.
a Cortelongitudinal sobre la aorta. El b Corte longitudinal sobre la vena

diafragma(¿/) se puede reconocer cava.El diafragma (1) se puede
claramente ventral a la aorta. reconocer claramentedorsala la
vena Cava.
177
Bazo
Aspectos generales
> Búsqueda efectiva del bazo.
> Visualización del bazo en toda su extensión.
Búsqueda del bazo

El bazo tiene una ubicación dorsolateral por debajo del reborde costal
izquierdo.
Dificultades del estudio

En dirección ventral, la vista está completamentealterada por el estómago. En
dirección dorsaly lateral, las costillas, el pulmón y la flexura izquierda del colon
dificultan la vista (Fig. 9.1).
Fig. 9.1 Búsquedadel bazo.El estóma- Optimización delas condiciones de estudio

go (Es), la flexura colónica (Co) y las cos-
tillas (Cos) actúan como obstáculos para
la ecografía. B= bazo, R= riñón. Si la vista del bazo es mala, el paciente debe acostarse en decúbito lateral dere-
choy colocarel brazo izquierdo sobre la cabeza(Fig. 9.2). A diferencia de los otros
órganosdel abdomensuperior, el bazo se puede visualizar mejor durantela espi-
ración. En algunas ocasiones, ayuda estudiar el bazo con el paciente en posición
depie.
Fig. 9.2 Visualización del bazo. Tenga en

cuentalo siguiente:el cabezal se coloca
alo largo de los espacios intercostales y
se enfoca endireccióncraneal. Ala
izquierda enla pantalla, podrá identificar
el corte triangular del bazo. B = bazo,
R=riñón, Pl= pleura.
178
Aspectos sercro
El bazo se busca entre la línea axilar media y la posterior. Coloque el cabezal

aquí en un espacio intercostal y oriéntelo de acuerdo conel trayecto delas costi-
llas (Fig. 9.3). Como puede ver en las Figs. 9.1 y 9.2, debe encontrar un acceso
entre las costillas por debajo del pulmón y luego inclinar el cabezal y enfocar
hacia arriba.
Fig. 9.3_ Elbazo (8) en sección longitudi- Visualización del bazo en toda su extensión —
nal delflanco.
Nota preliminar: para el estudio de la anatomía ecográfica, en estelibro se eli-
gen predominantementecortes longitudinales y transversales. En la visualización
del bazoesalgodiferente, ya que el trayecto de las costillas dificulta la realización
de un estudio con cortes longitudinales. Si a continuación se mencionan cortes
longitudinales, se trata de cortes “casi” longitudinales (Fig. 9.43).
— Fig. 9.4 Visualización del bazo en una sección longitudinal delflanco.
a Tenga en cuentalo siguiente: exis-

ten3 cortestípicos: dorsal al hilio,
a la altura del hilio y ventral al hilio..
b Corte del bazo(B) relativamente € Corte enla regióndel hilio. d Corterelativamenteventral.

dorsal.
13
9 Bazo
Visualización del bazo a través de secciones longitudinales
Enfoqueel bazo en una sección longitudinal e intente obtener una imagen en

lo posible óptima al inclinar el cabezal. Incline ahora el cabezal y enfoque
en dirección dorsal y observe cómo el corte del bazo disminuye de tamaño
(Fig. 9.4b). Vuelva a enfocar en dirección ventral. Preste atención a la aparición de
los vasosde hilio (Fig. 9.4c) y continúe hasta que el corte del bazo vuelva a dismi-
nuir de tamaño (Fig. 9.4d) y desaparezca.
Visualización del bazo a través de secciones transversales

Enfoqueel bazo en la sección longitudinal ya explicada y mientras observa,
gire el cabezal hacia una sección transversal (Fig. 9.52). Incline el cabezal y enfo-
que en dirección craneal y luego observe el bazo de craneala caudal (Figs. 9.5b-d)
Fig. 9.5 Visualización del bazo en sección transversaldel flanco.
a Tenga en cuenta: también

aquí hay 3 cortestípicos: ra-
nealal hilio, ala altura del
hilio y caudal al hilio.
b Corte del bazo (B) relativamente € Corte enla región del hilio. d Corterelativamente caudal.
craneal.
180
Aspectos cocRE
> Evaluación dela forma delbazo.
> Determinación del tamañodelbazo.
> Evaluación de la imagen ecográfica del bazo.
Formadel bazo
La formadel bazo recuerda al segmento de una esfera, cuya convexidadse rela-
ciona con el diafragma en su parte craneal, dorsal y lateral. Del otro lado, recibe
una impresión por parte del riñón (mediodorsal), del estómago (medioventral) y
del colon (caudal) (Fig. 9.6). Los vasos hiliares se encuentran entre el estómago y
el riñón (compárese con Fig. 9.26a). La forma, sin embargo,está sujeta a cierta
variabilidad. Se pueden encontrar bazos alargados o gruesos, y ocasionalmente
también, constricciones profundas (Fig. 9.7).
Impresión
del estómago
Impresión Impresión
delriñón — del colon Fig. 9.7 Constricciones delbazo (11).
Fig. 9.6 Elbazo en vista frontal.

Impresiones por parte del estómago, el
colony el riñón izquierdo.
181
9 Bazo
Determinación del tamaño del bazo

Parala práctica cotidiana, es suficiente la determinación del tamaño por medio
de dos mediciones. Enfoque el bazo en unasección longitudinal desde el costado
como fue previamente descrito. Preste atención a queel hilio también sea repre-
sentado. Mida el diámetro longitudinal más grande en esta vista y, en ángulo recto
a éste, el diámetro anteroposterior desde la superficie del bazo hastael hilio
(Fig. 9.8).
Fig. 9.8 Medición del tamaño del bazo

en sección longitudinal del flanco.
Comovalores normales se consideran:
11-12 cmx4cm.
Esplenomegalia
La esplenomegalia es un hallazgo que se presenta en diversos cuadrosclínicos

y es fácil de reconocer a través de la ecografía (Figs. 9.9 y 9.10). Entre las causas
más frecuentes, cuentan la hipertensión portal, las enfermedades hematológica,
las enfermedadesinfecciosas, la amiloidosis,la insuficiencia cardíaca derecha, la
trombosis de las venas esplénicas.
Fig. 9.9 Leve esplenomegalia en una Fig. 9.10 Esplenomegalla marcada.El

mononucleosis infecciosa. bazo sobresale por debajo del polo infe-
riordel riñón.
182
Aspectos enc)
Bazo accesorio
Los bazos accesorios son un hallazgo frecuente. Generalmente, se encuentran

en el hilio (Fig. 9.11); con menorfrecuencia, en el poloinferior (Fig. 9.12). Suelen
ser esféricos y de la misma densidad ecográfica que el bazo.
Fig. 9.11 Bazo accesorio (1) cercano al Fig. 9.12 Bazo accesorio (1) en elpolo
hilio. inferior.
Patrón ecográfico
El bazo normal tiene un patrón ecográfico homogéneo de una densidad eco-
gráfica un poco menora la hepática. Los vasos sólo pueden ser identificados en la
proximidad del hilio.
Cuadro 9.1 Diagnósticos diferenciales de
alteracionesdifusas del bazo
Alteracionesdifusas del bazo
lnlscinpes La heterogeneidad difusa del patrón ecográfico, con gránulos finos o gruesos,
Colagenopatías se observaenloslinfomas(Figs. 9.13-9.15). En la esplenomegalia producida por
Enfermedadeshematológicas hipertensión portal, frecuentemente se reconoce un aumento homogéneo del
Hipertensión portal patrón ecográfico. El Cuadro 9.1 resume los diagnósticos en los que se producen
alteracionesdifusas del bazo.
Fig. 9.13 Enfermedad de Hodgkin. Fig. 9.14. Linfoma no Hodgkin. Fig. 9.15. Linfoma no Hodgkin en una
Infiltración esplénica. Patrón ecográfico Infiltración esplénica. Patrón ecográfico infección porHIV. Numerososinfiltra-
heterogéneo. heterogéneo con gránulos gruesos. dos(11) pequeños, redondeados, hipo-
ecoicos.
183
9 Bazo
Cuadro 9.2 Alteraciones localizadas del Alteracioneslocalizadas del bazo

bazo
Lasalteraciones localizadas del bazo son muy infrecuentes. Muchas veces no
Calcificación A á 4
es posible determinarla causa con seguridadsólo sobre la base del hallazgo eco-
Hemangioma gráfico. El Cuadro 9.2 resumelas diferentes alteracioneslocalizadas del bazo.
Metástasis
Linfoma Calcificaciones. Se ven reflejos fuertesy bien delimitados con sombra acústica
Infarto (Figs. 9.16 y 9.17). Pueden ser lesiones residuales después de una infección
Quiste (tuberculosis), pero también pueden ser hematomas, metástasis, hemangiomas.
Absceso
Ruptura/hematoma
Fig. 9.16 Calcificación esplénica. Fig. 9.17 Calcificaciones esplénicas.

Pequeña condensación con sombra Tuberculosis antigua. Lesiones puntifor-
acústica(1). mes múltiples, pequeñas, durasy de
densidad calcárea (141).
Alteracioneshiperecoicas. Se observan focos hiperecoicos, sin sombra acústica

en los hemangiomas (Fig. 9.18), pero también en las metástasis que afectan al
bazo (Fig. 9.19).
Fig. 9.18 Hemangioma esplénico (|). Fig. 9.19 Metástasis esplénica de un

carcinomapancreático(|).
184
lA
Aspectos epscrcliMA)
Alteraciones hipoecoicas. Se observan lesiones hipoecoicas, homogéneas o

heterogéneas, en las metástasis (Figs. 9.20 y 9.21) y en la infiltración por linfoma,
así comoen elinfarto esplénico y en el traumatismo.
Fig. 9.20 Hemangiomaesplénico con Fig. 9.21 Leucemia linfocítica crónica Fig. 9,22 Ruptura esplénica.
refuerzo acústico dorsal. (LLC). Lesiones redondeadas, punzadas, Hemorragia hipoecoica,casi anecoica.
hipoecoicas.
Alteraciones anecoicas. Los quistes esplénicos generalmente son fáciles de

reconocer como estructuras anecoicas, bien delimitadas y generalmente redon-
deadas (Fig. 9.23). En cambio, los abscesos y las hemorragias producen lesiones
irregulares, en parte anecoicas y en parte heterogéneas.
Fig. 9.23 Quistes esplénicos. Fig. 9.24 Hematomaesplénico. Estado

luego de 8 días despuésdel traumatismo.
185
9 Bazo
> Visualización dela topografía del bazo en relación conla pleura y el pulmón, la
flexura delcolon,el estómago, elriñóny el páncreas.
Con la búsqueda del bazo, ya ha reconocidolos órganosvecinos que contienen

aire (Fig. 9.25). Estos son los principales responsablesde las dificultades para
visualizar el bazo. El receso costodiafragmático izquierdo excedeel polo superior
del bazo en su parte craneal,lateral y dorsal. La flexura del colon se localiza caudal
y medialal poloinferior, y el estómago cubre al bazo desde orientación ventral y
medial. El bazo en su parte dorsal y caudal limita con el riñón.Enelhilio espléni-
co, específicamente ventral y caudal alhilio, la cola del páncreasalcanza el bazo,
que, por su lado, puede servir como ventanaacústica para la visualización de la
cola del páncreas (compárese con p. 150).
Fig. 9.25 Relaciones

anatómicas del bazo.
186
Relaciones ararAN)
Relaciones anatómicasentre el bazo

yel páncreas,el riñón,la flexura colónica
y el estómago
Lasrelaciones anatómicasentre el bazo y el páncreas ya han sido descritas en
el capítulo sobre el páncreas (p. 150). Las relaciones anatómicas conel riñón,el
estómagoy la flexura colónica izquierda se muestranen la Fig. 9.26.
A Fig. 9.26 Relaciones anatómicas con el riñón, la flexura colónica izquierda yel estómago.
a Seccióntransversala través
del polo inferior del bazo (8).
El riñón (R) tiene unalocaliza-
ción dorsal, el estómago (Es)
ventral; la flexura caudal (—).
El trayecto de la flexura es
muyvariable. En esta sección
d transversal, se marcaron los
planosdecortedelas seccio-
neslongitudinales delflanco
de b-d.
2
70 |b
A
eA
b Enuna sección dorsal, se pueden
observar el bazo(B) el riñón (R). El
corte se realizó detrás de los vasos
hiliares.
€ Elcorte se realizó un poco más ven-
tral a travésdelhilio y de la flexura
colónica (Co), que choca al bazo (B)
desde abajo. Además,se representa-
d Cortes ventrales. Puede reconocer el
estómago(Es), que se imprime en
el bazo (B). Además,se representa-
ronlosplanosde corte a través del
ron las capas deltrayecto del colon fondo del antro gástrico.
transverso. (R) =riñón.
187
9 Bazo
Visualización de las relaciones anatómicas conelriñón,la flexura

colónicay el estómago en una sección longitudinal
Enfoque el bazoy el riñón en una sección longitudinal del flanco. Imagínese

por dóndepasael corte. El corte se encuentra relativamente dorsal, por detrás de
los vasos hiliares (Fig. 9.27a). Incline el cabezal un poco en dirección ventral.
Usted puede reconocer la aparición delos vasos hiliares. En el borde derecho de la
imagen, es decir caudal, puede reconocer la imagen inquieta de la flexura colóni-
ca (Fig. 9.27b). Si desplaza la superficie de corte un poco más en dirección ventral,
es decir, por delante delos vasoshiliares, aparece la imagen inquieta del estóma-
go (Fig. 9.27c).
Fig. 9.27 Representación delas relaciones anatómicasconelriñón, el colon y el estómago .
E
a Corte dorsal del bazo (B) y del b Corte un poco más ventral. Puede € Corte ventral del bazoy del estóma-
riñón (R). reconocerla vena esplénica (J)y el go (11).
colon (-).
188
Relaciones arcón
Relaciones anatómicasentre el bazo y la pleura

El receso costodiafragmático se extiende ampliamente en dirección lateral y
dorsal sobre el bazo. Durantela espiración, es una brechacapilar; durantela ins-
piración, es expandido por el pulmónrepletodeaire (Fig. 9,28a). Por esta razón, el
bazo muchasveces es másfácil de visualizar durante la espiración.
Visualizaciones de las relaciones anatómicas con la pleura

Coloque el cabezal en una sección longitudinal en el flanco y enfoque un corte
del bazoy del riñón (Fig. 9.28b). Pida al paciente querealice inspiracionesy espi-
raciones profundas. Observe la expansión del pulmón, que desplazala visión del
bazo durantela inspiración (Fig. 9.28c).
Fig. 9.28 Representación de las relaciones anatómicas con la pleura .
a Elespacio pleural durantela espira- b Elbazo durantela espiración. € Inspiración. El bazo está casi comple-
ción (en blanco)y la inspiración (en tamente cubierto poraire.
gris). Tenga en cuentalo siguiente:
durantela espiración, el espacio
pleural es una brecha estrecha que
permitela mejorvisualización.
189
9 Bazo
Alteracionesdelas relaciones anatómicasdel bazo
Ascitis y derramepleural. La ascitis se puede evidenciar como un reborde en

la región delhilio esplénico (Fig. 9.29). En el derramepleural, en una sección
longitudinaldel flanco, se puede reconocerunacolección de líquido por encima
del diafragma. De esto hay que diferenciar la ascitis entre el bazo y la pleura
(Fig. 9.31). De modoinfrecuente, un gran lóbulo izquierdo hepático se puede
anteponeral bazo.
Fig. 9.29 Ascitis. Espacio líquido en el Fig. 9.30 Gran lóbulo izquierdo hepáti- Fig. 9.31 Ascitis. Haylíquido también
lado visceral del bazo en cirrosis hepáti- co(H), que se anteponesobre el polo entre el bazoy eldiafragma(J).
ca (fe). superior del bazo(B).
Hipertensión portal. (Fig. 9.32) En la hipertensión portal con frecuencia se

observa circulación colateral del hilio esplénico de aspecto enrollado.
Fig. 9.32 Hipertensión portal. Fig. 9.33. Trombosis delas venas esplé-
Colaterales del hilio esplénico de aspec- nicas. La vena esplénica contiene mate-
to enrollado(11). rial ecogénico.
190
1 0 Riñones
4 Ñ Aspectos generales
> Búsquedaefectiva de ambosriñones.
»- Visualización de ambosriñonesen sutotalidad.
Losriñonesse encuentranlaterales a amboslados de la columnavertebral. Las

costillas se superponen en su tercio superior. Las costillas transcurren sobre los
riñonesdesdeatrásy arriba hacia delante y abajo. En la vista dorsal y en la vista
lateral, el eje longitudinal de los riñones transcurre formando un ángulo agudo
con la columna(Figs. 10.1a y b). El eje transversal de los riñones forma un ángulo
de aproximadamente 45*conelplano sagital (Fig. 10.1c).
Fig. 10.1 Eje longitudinaly transversal de los riñones .
a Eje longitudinal de los riñones en b Eje longitudinal de los riñones en € Eje transversal de los riñones en un
unavista dorsal, una vista lateral. corte transversal.
191
10 Riñones
La evaluación ecográfica del hígado,dela vesícula biliar y del páncreas se rea-

liza sobre todo mediante cortes transversales y longitudinales del abdomen supe-
rior (Fig. 10,2).
Fig. 10.2 Imágenes en un corte transversalylongitudinaldelabdomen superior.
El estudio de los riñones se diferencia de esto en algunos detalles importantes:

el transductor se coloca en el costado. En el caso delriñón derecho, esto significa: el
corte transversal aún corresponde a una vista en sentido caudal a craneal de un
corte del torso (Fig. 10.3a). El corte longitudinal, sin embargo, ahora corresponde
con unavista en sentido dorsala ventral (Fig. 10.3b).
Fig. 10.3 Imágenes en un corte transversalylongitudinal de costado desde la
a Corte transversal. b Corte longitudinal.
192
Aspectos general:
Enelcaso delriñón izquierdo,esto significa: el corte longitudinal aún corres-

pondea unavista en sentido caudal a craneal de un cortedeltorso (Fig. 10.4a). El
corte longitudinal, sin embargo, ahora corresponde con una vista en sentido ven-
tral a dorsal (Fig. 10.4b).
Fig. 10.4 Imágenes en un corte transversaly longitudinal de costado desdela

izquierda .
es : o
o
AQ
a Cortetransversal. b Corte longitudinal.
Búsquedadelriñón derecho
El riñón derecho tienelocalización dorsal en un ángulo entre la columna verte-
bral, la musculatura y el lóbulo derecho del hígado(Fig. 10.5). El lóbulo derecho
hepático llega en sentidolateral hasta el tercio inferiordel riñón. La flexura dere-
chadel colon y del duodeno se superponena la parte ventral del riñón, sobre todo
en la mitad caudal. Poreso, la vía de acceso más conveniente al riñón derecho
generalmente es desde dorsolateral sobre los espacios intercostales y a través del
hígado como ventana acústica. Sólo en algunas ocasiones en pacientes delgadosy
no hinchados, se puedelograr una buenavisualización del riñón derecho desde
ventral.
Fig. 10.5 Acceso alriñón derecho (R) Dificultades del estudio

desde elcostado. Las costillas y el colon
(Co) obstaculizanla vista; el hígado (H)
La visualización del riñón derecho es obstaculizada porla 11.42 y la 12.2 costi-
sirve de ventana acústica.
lla, así como porlos gases intestinales.
Optimización delas condicionesde estudio
Muchasveceses de ayuda pediral paciente que inspire profundo,El desplaza-

miento que se produce con la respiración es de varios centímetros. Además de
esto, se prefiere una posición en decúbito lateral para el estudio de los riñones,
eventualmente también una posición escoliótica (colocar algo debajo del paciente
en el lado contralateral). La distancia entrelas costillas se agranda porla elevación
del brazo.
193
10 Riñones
Coloque el transductor aproximadamenteen la región de la línea axilar poste-

rior. Mejore las condicionesparala visualización a través de las maniobras arriba
mencionadas. Ecografíe un poco en dirección craneal(Fig. 10.6). Enfoque al riñón
en un corte longitudinal, Tenga en cuenta que la imagen ecográfica en la pantalla
corresponde a la vista del cuerpo humano desdeatrás. El aspectotípico que usted
intentará obtener se muestra enla Fig. 10.7.
Tenga en claro que de esta forma usted no ha obtenido un corte longitudinal ni
transversal exacto, sino un poco oblicuo. Para la identificación del órgano, sin
embargo,esta vista es suficiente.
Fig. 10.6 Búsqueda del riñón derecho. Fig. 10.7 Identificación delriñón dere-
cho.R=riñón, H= hígado.
194
Aspectos general
Visualización del riñón derecho

en su totalidad
Visualización del riñón derecho en una corte longitudinal del flanco
Una vez que hayavisualizado el riñón derecho en un corte longitudinal aproxi-

mado de la formadescrita anteriormente, estúdielo lentamentey varias veces
de dorsal a ventral(Figs. 10.8 y 10.9). Mientraslo hace, observe cómo el tamaño de
los cortes del riñón aumenta y después disminuye. También tenga en cuentasi ha
logrado obtener un corte del riñón completo.Si no es posible representar el riñón
completo en una única imagen, estudie primero el polo superior y despuésel infe-
rior, También la interposición de las costillas no es grave: estudie los segmentos
que no ha logrado ver en una segunda serie.
Fig. 10.8 Representación, en capas, del

riñón derecho de dorsal a ventral en un
corte longitudinal del flanco.
Fig. 10.9 Visualización del riñón derecho en un corte longitudinal del flanco .
El plano decorte es relativamente b El plano de corte es un poco más € El plano de corte es relativamente
dorsal. Puede reconocer vagamente ventral se observa un corte delriñón ventral. Elcorte delriñón nueva-
los cortesde las partes dorsales del (R) en su diámetro mayor. mente ha disminuido de tamaño.
riñón. R = riñón, Mp = músculo H= hígado.
psoas, Cv = columnavertebral.
195
10 Riñones
Visualización del riñón derecho en uncorte transversal delflanco
Mientras observa,gire ahora el transductorhacia un corte transversal del riñón

(Fig. 10.10). Tenga en cuenta quea la izquierda de la imagen se pueden ver los
cortes dorsales; a la derecha, los ventrales. Coloque el transductor inmediatamen-
te por debajo de las costillas o en un espacio intercostal distal. Estudie el riñón
varias veces en dirección craneal a caudal en forma de abanico (Fig. 10.11).
Mientras observa, preste atención a tener siempre un corte completodel riñón en
la imagen. Tenga en cuenta que los cortes caudales de uncorte transversal del
riñón se encuentran próximos al transductor, y los cortes craneales se encuentran
alejados, es decir, el eje longitudinal corre en sentido craneal y medial a caudal y
lateral.

riñón derecho de caudala craneal en un
corte transversal del flanco.
a Se observa un corte del polo inferior b El plano de corte se encuentra ala. Cc Corte del polo superior delriñón (f).
delriñón derecho(R). H= hígado. altura delhilio renal (—). Se observa
un corte delriñón en un diámetro
mayor.
196
Aspectos general:
Búsquedadel riñón izquierdo

El riñón izquierdo tiene localización dorsal en un ángulo entre la columna
vertebral, la musculatura y el bazo (Fig. 10.12). En la parte lateral, el bazo llega
lateralmente hasta la mitad del riñón aproximadamente, A la parte lateral de la
mitad inferior, se le superpone el colon descendente y la flexura izquierda. La
flexura izquierda pasa ventral al riñón y contacta aquí conéste. La vía de acceso
más convenienteal riñón izquierdo es entonces -en formaanálogaal riñón dere-
cho- desde dorsolateral sobre los espaciosintercostales y a través del bazo como
ventana acústica. Sin embargo, la visualización del riñón izquierdo es notable-
mente peor quela del derecho, en especial debido a la superposición de gases
intestinales.
Fig. 10.12 Acceso lateralal riñón
izquierdo. El colon (Co), el estómago (Es)
y las costillas obstaculizan la vista; el
bazosirve de ventana acústica en el polo Dificultades del estudio
superior.
Los obstáculos más importantes son los gases intestinales, el estómago y la
11%y la 12.%costillas.
Optimización de las condiciones de estudio
La optimización es igual quela del riñón derecho.
Identificación de órgano
La identificación del riñón izquierdo es análogaa la del riñón derecho.El curso
del estudio es básicamente idéntico (Fig. 10,13). Tenga en cuenta que la imagen
ecográfica en la pantalla corresponde a una vista de un corte del cuerpo desde
adelante, a diferencia de la visualización del riñón derecho, que se muestra en una
vista de un corte del cuerpo desde atrás. La Fig. 10.14 muestrael aspectotípico de
la imagen que debe obtener.
Fig. 10.13. Búsqueda delriñón izquierdo. Fig. 10.14. Identificación delriñón

sl izquierdo. R = riñón, B = bazo, Mp=mús-
culo psoas.
197
10 Riñones
Visualización del riñón izquierdo

en su totalidad
Se obtiene de la misma forma que la visualización del riñón derecho,
Visualización del riñón izquierdo a través de un corte longitudinal

delflanco
Las Figs. 10.15 y 10.16 muestran la visualización del riñón izquierdo en un
corte longitudinal del flanco. Estudie ahorael riñón izquierdo varias veces de dor-
sal a ventral.

riñón izquierdo de dorsal a ventral en un
corte longitudinaldel flanco.
Fig. 10.16 Visualización delriñón izquierdo en un corte longitudinaldel flanco.
a Elcorte esrelativamente dorsal. b El corte es un poco más ventral; se € El corte esrelativamenteventral; el

Puedereconocerel corte de las par- ve un cortedel riñón en su diámetro corte delriñón nuevamenteha dis-
tes dorsales del riñón (R). mayor. B = bazo. minuido de tamaño.
198
Aspectos general
Visualización del riñón izquierdo a través de cortes transversales

del flanco
La visualización del riñón izquierdo en cortes transversales tambiénes igual a

la del riñón derecho (Figs. 10.17 y 10,18). Por favor, tenga en cuenta que a la
izquierda en la pantalla -a diferencia del corte transversal del riñón derecho-, se
ven representadoslos segmentos de localización ventral.

riñón izquierdo de caudala craneal en un
corte transversal del flanco.
a Se ve un cortedel polo inferior del b El corte se encuentraa la altura del € Corte del polo superior del riñón (R).
riñón (R). B = bazo. hilio renal (4). Es = estómago.
Hallazgos patológicos en la búsquedadelos riñones
Agenesia y distopía renal. En la agenesia, un riñón está ausente. En este caso, el

riñón contralateral se ve agrandado. Los riñonesdistróficos algunas veces pueden
hallarse enla pelvis, sin embargo, muchas veces sondifíciles de localizar por los
gasesintestinales.
199
10 Riñones
4
> Evaluación del tamaño y de la forma delosriñones.
> Evaluación del parénquima renal.
> Evaluación del seno renal.
Forma y tamañodelos riñones

El riñón es un órgano con forma de haba con unasuperficie lisa, que no mues-
tra retracciones.
Determinación ecográfica del tamaño

El riñón puede medirse en tres dimensiones: largo, ancho y espesor, El largo
se puede medir mejor en un corte longitudinal del flanco (Fig. 10.19), el ancho y
el espesor se pueden determinar mejor en un corte transversal del flanco
(Fig. 10.20). Sin embargo, por cuestiones de comodidad,el ancho y el espesorfre-
cuentemente se miden en un corte longitudinal.
Fig. 10.19 Medición dellargo delriñón Fig. 10.20 Medición del ancho y del
en uncorte longitudinaldel flanco. espesor delriñón en un corte transversal
del flanco.
200
Aspectos especí]rosO
Alteracionesdela forma y el tamaño
Alteraciones dela forma. Con frecuencia -sobre todo en personas mayores de

edad-, se pueden observar retraccionesde la superficie (Fig. 10.21). También las
pielonefritis pueden producir retracciones de la superficie. Frecuentemente, hay
un abombamientodel parénquima del riñón izquierdo por debajo dellímite del
bazo. Éste se denomina “joroba de dromedario” (Fig. 10.22). Esfrecuentela visua-
lización de una duplicación del sistema colector (10.23).
Fig. 10.21 Hallazgo normal. Pequeñas Fig. 10.22 Joroba de dromedario. Fig. 10.23 Riñón izquierdo.Sistema
retracciones()) hiperecoicas entre los Abombamiento del parénquima(|) por colector duplicado.
cálices superiores y medios. debajo del borde esplénico, de la misma
ecogenicidad que el resto del parénqui-
ma. B = bazo.
201
10 Riñones
En un riñón en herradura, existe un puente de parénquimaenel polo inferior

de ambosriñones, por lo que se produce la imagen de unaherradura. El puente de
parénquimaes ventral la aorta, y en el estudio dela aorta, puede aparecer como
una masa ocupantede espacio (véasep. 42 y Fig. 10.24). También un hipernefro-
ma puede producir abultamientos del contorno (Figs. 10.25 y 10.27). Desde el
puntodevista del diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta que una colum-
narenal puede ser confundida con un tumor (Fig. 10.26). El Cuadro 10.1 resume
las características ecográficas del hipernefroma.
Fig. 10.24 Riñón en herradura. Puente Fig. 10.25 Hipernefroma. Lesión ocu- Fig. 10.26 Columna renal. Corte de una
parenquimatoso (|) entre ambosriño- pante de espacio en el lóbulo superior columna renal que ingresa enla pelvis
nespordelantedela aorta. delriñón,casi de la misma densidad eco- renal y tiene aspecto tumoral.
gráfica y heterogénea.
Cuadro 10.1 Características ecográficas

de un hipernefroma
Hiperecoico o hipoecoico
Heterogéneo
Abultamiento del contorno renal
Policíclico
Fig. 10.27 Hipernefroma. Masa ocupan-

te de espacio grande, heterogénea en la
región delriñón derecho.
202
Aspectos esecrAO)
Reducción del tamaño. Se puede ver una reducción del tamañodel riñón hasta
la cirrosis renal(Figs. 10.28 y 10.29) como consecuencia de enfermedadesrenales
crónicas: glomerulonefritis, pielonefritis, estenosis de la arteria renal, pero tam-
bién en edad avanzada (Fig. 10.30), y ocasionalmente, como una variante normal
unilateral. En estos casos, suele haberhiperplasia del riñón contralateral.
Fig. 10.28 Riñón cirrótico. Notable Fig. 10.29 Riñón pequeño en diabetes Fig. 10.30 Riñón envejecido. En pacien-
reducción del tamaño renal. El límite mellitus insulinodependiente de varios tes añosos, frecuentemente se puede
entre la corteza y la médula renal es con- años. Adelgazamiento del parénquima. observar un adelgazamientodel parén-
fuso. Borramiento del límite entre la cortezay quima. Paciente femenina de 90 años.
la médula renal.
Aumento del tamaño. El aumento de tamaño de ambos riñones se puede

observar enla nefritis aguda(Fig. 10.31) y en el riñón de shock, pero también en
las enfermedadescrónicas, comola nefropatía diabética.
Fig. 10.31 Riñón un poco aumentado de

tamaño en una glomerulonefritis aguda.
203
10 Riñones
Parénquimay senorenal
Si se corta al riñón en dos mitades en uncorte frontal, se podrán reconocer el

parénquimay el senorenal (Fig. 10.32a). El parénquima se componedecorteza y
médula. La médula se componede 8-20 pirámides renales (Fig. 10.32b). La corte-
za, de un espesor de 5-7 mm, forma la capa externa del parénquima renal. De
ella se extienden prolongaciones, las columnas renales, entre las pirámides
(Fig. 10.32c). En el seno renal, se reconoce la pelvis renal, un saco aplanado, en el
que desembocan los cálices renales (Fig. 10.32d). La pelvis renal está rodeada de
grasa, tejido conectivo y vasos(Figs. 10.32ey f).
Anatomía ecográfica
Las estructuras anatómicas conocidas ahora deben estudiarse paso a paso por
medio de la ecografía (Fig. 10.32). Opte por un corte longitudinal del flanco, apro-
ximadamenteen la mitad del riñón.
— Fig. 10.32 Visualización ecográfica delas estructuras anatómicas.
a
a Enunavista ecográfica de un corte b Mirando detalladamenteel parén- € La capa externa de parénquima
longitudinal, puede reconocer el quima, podrá reconocer las pirámi- corresponde a la corteza, cuyas pro-
parénquima renal más hipoecoico des más hipoecoicas, con forma de longaciones, las columnas renales,
rodeando al senorenal. triángulos redondeados.Los vértices se extienden entrelas pirámides,
de las pirámides ingresan un poco en
la pelvis renal.
d Laimagenecográfica del seno renal e La pelvisrenal estárodeada de una Además, aquí transcurrenlos vasos
>
hiperecoico se forma a partir de buena cantidadde tejido adiposo. arteriales y venosos que ingresan o
varias estructuras anatómicas. Aquí salen del riñón. La pelvis renal, el
se encuentra la pelvis renal. tejido adiposo y los vasos, en con-
Generalmentese encuentra colapsa- junto, producen la imagen hipere-
da, pero también puede estar llena coica del seno renal.
de líquido y entoncesse puededeli-
mitar comouna estructura anecoica.
204
Parénquimarenal
soc
El parénquima renal esrelativamente hipoecoico, más hipoecoico que el híga-
do y el riñón. Comoha visto recién, dentro del parénquimarenal, podrá delimitar
las pirámides más hipoecoicas.
Grosor del parénquima
El grosor del parénquima renal es muyvariable. Los valores entre 1,3 y 2,5 cm
se toman como normales(Fig. 10.33). Con la edad, el diámetro del parénquimase
reduce,y el seno se ensanchaconel creciente depósito de grasa. La sumadel diá-
metro central y dorsal del parénquima puederelacionarse con el ancho del com-
plejo ecográfico central. En adultos jóvenes, una relación parénquima/seno renal
de 1,6:1 se toma considera normal; en personas mayores,se considera normal una
relación 1:1.
Fig. 10.33. Medición delancho del

blaadi Suma del ancho dorsaly
ventral.
205
10 Riñones
Alteraciones del parénquima renal
Las másfrecuentes son las alteracioneslocalizadas dentro de un parénquima

por lo demás normal (cuadro 10.2).
Cuadro 10.2 Alteracioneslocalizadas del Cuadro 10.3 Características ecográficas

parénquimarenal de un quiste renal
Hiperecoicas Anecoico
oPon Bordeslisos
icatrices
Calcificaciones Redondo ovalado
pc Refuerzo acústico dorsal
Hipernefroma
Hemorragia reciente
Hipoecoicas
Hemorragia pasada
Hemorragia quística
Hipernefroma
Absceso
Anecoicas
Quistes
Alteracioneslocalizadas
Quistes. Los quistes son unadelas alteraciones más frecuentes de la ecografía
del abdomen superior en general. Sólo sobre la base de criterios ecográficos, se
puede llegar al diagnóstico con una seguridad muy alta: los quistes son anecoicos
con un refuerzo acústico dorsal, y sus bordes son redondos y lisos (Cuadro 10.3).
Puedenser solitarios, múltiples, unilaterales o bilaterales. Según su localización,
se diferencian quistes pararrenales (Fig. 10,34), quistes corticales (Fig. 10.35) y
quistes parapelvianos (Fig. 10.36).
Fig. 10.34 Quiste pararrenal en el polo Fig. 10.35 Gran quiste cortical. Fig. 10.36 Quiste parapelviano.
superior del riñón.
206
Aspectos crec
Laspirámides pelvianas hipoecoicas (Fig. 10.37), a veces, pueden ser confundi-

das con pequeños quistes parapelvianos. Infrecuentemente, procesosquísticos de
los alrededores del riñón, sobre todo dela glándula suprarrenal, pueden confun-
dir(Figs. 10.38 y 10.39).
Fig. 10.37 Hallazgo normal con pirámi-— Fig. 10.38 Quiste dela glándula su- Fig. 10.39 Feocromocitoma.
des medulares hipoecoicas bien deli- prarrenal(1). Se puede reconocerbien la Fecocromocitoma(f) con porciones
mitadas (1). compresión del polo superior del riñón quísticas (11) en inmediata contigilidad
porel quiste. conel riñón derecho.
Abscesos. A diferencia de los quistes, que son anecoicos, bien delimitados y

benignos (Fig. 10.40), los abscesos están mal delimitados y, en algunos casos,
muestran una estructurainterna (Fig. 10,41).
Hematoma subcapsular. Esta colección de líquido entre el parénquima la

cápsula también debediferenciarse de un quiste (Fig. 10.42).
AS
Fig. 10.40 Gran quiste renal(). Fig. 10.41 Absceso renal (1). Fig. 10.42 Hematoma subcapsular(7).
Colección de líquido en forma de hoz
entre el parénquimay la cápsula.
207
10 Riñones
Riñón poliquístico familiar (Figs. 10.43-10.45). Los riñones poliquísticos fami-

liares tarde o temprano conducena un desplazamiento completo del parénquima
renal,
Fig. 10.43 Quiste renal. Fig. 10.44 Quiste renal. Fig. 10.45 Quiste renal.
Cicatrices. Las alteraciones localizadas isoecoicas o hiperecoicas son más infre-

cuentes quelos quistes. Muchas vecesse trata de cicatrices pielonefríticas o vas-
culares(Fig. 10,46).
Angiomiolipomas. Los angiolipomas benignos,frecuentes, se identifican eco-

gráficamente como tumores hiperecoicos, redondosy bien delimitados(Figs. 10.47
y 10.48).
Fig. 10.46 Cicatrizen elparénquima (1). Fig. 10.47 Angiomiolipoma(|). Fig. 10.48 Angiomiolipoma.
Pequeña estructura de densidad calcá- Angiomioloponarelativamente grande e
rea en el parénquimarenal. hiperecoico en el polo inferior del riñón.
208
Aspectos oc
Calcificaciones. Los quistes renales pueden sangrar internamenteo dejar calci-

ficaciones como residuos de alteraciones inflamatorias, así como abscesos o
hematomas. Las calcificaciones con sombra acústica en la región de las pirámides
medulares se ven en la nefrocalcinosis.
Hipernefroma, El hipernefroma puedeser hiperecoico o isoecoico, y en ocasio-

nes también hipoecoico con respecto al parénquima restante (Fig. 10,51), En algu-
nasocasiones,sólo se lo observa como un abultamiento del contornorenal (com-
párese con p. 202).
Fig. 10.49 Quiste renal con hemorragia Fig. 10.50 Quiste extrarrenal con he- Fig. 10.51 Hipernefroma. Tumorvolu-
interna. morragia interna (|). minosoen el polo superior del riñón con
segmentoshipoecoicose hiperecoicos.
Cuadro 10.4 Alteración difusa del parén- El Cuadro 10.4 muestra un resumen de las enfermedades renales que pueden
quima renal transcurrir con unaalteración difusa del parénquima.
Glomerulonefritis
Neuropatía diabética Alteracionesdifusas
itis por fenacetina PA Al á
ems Pa Glomerulonefritis, La glomerulonefritis aguda (Fig. 10.52) lleva a un agranda-
Amiloidosis miento delriñón y a un ensanchamiento del parénquima.Éste es relativamente
HA hiperecoico con pirámides medulares hipoecoicas. La Fig. 10.53 muestra la ima-
gen de una nefritis lúpica, en la que en el parénquima también se encuentra un
aumentode la densidad.
Fig. 10.52 Glomerulonefritis aguda. Fig. 10.53. Insuficiencia renalaguda,

Agrandamientodelriñón, parénquima parénquima ecoico.
hiperecoico, con densidad aumentada,
pirámides medulares hipoecoicas.
209
10 Riñones
A diferencia de esto, en la glomerulonefritis crónica, se produce una reducción

del tamaño renal, la densidad del parénquima se encuentra uniformemente
aumentada, las pirámides en algunas circunstancias ya no se pueden identificar, y
el límite entre la corteza y la médula es confuso(Fig. 10,54), En cambio, enel riñón
envejecido, el parénquima es angosto, pero su densidad no se encuentra aumen-
tada, El Cuadro 10.5 resume las características ecográficas de una glomerulonefri-
tis crónica.
Cuadro 10.5 Características ecográficas

de una glomerulonefritis crónica
Adelgazamientodel parénquima
Condensación del parénquima
Pirámides medulares imprecisas
Límite confuso entrela cortezay la
médula
Fig. 10.54 Glomerulonefritis crónica. El Fig. 10.55 Nefropatía por analgésicos,

parénquima se encuentra con densidad destrucción completa de la arquitectura
aumentada en forma homogénea. Las renal normal.
pirámides medulares no se pueden deli-
mitar, y ellímite entre la corteza y la
médula es confuso.
Seno renal
En la ecografía, el seno renal se ve como un centro hiperecoico y heterogéneo
en el parénquimarenal. Está formado por la pelvis renal, que a veces puede conte-
ner líquido, y porvasosy tejido adiposo. La Fig. 10.56 muestra una imagen típica
normal.
Fig. 10.56 Hallazgo normal. En la ecogra-

fía el seno renal(1) se ve como un centro
hiperecoico inquieto en el riñón.
210
Aspectos esperO
Alteracionesdel seno renal
Puentes de parénquima.Los riñones dobles se generan porla fusión de dos

esbozos renales. Puedentener dos pelvis renales y dos uréteres. Con mayorfre-
cuencia, sin embargo, se reconoce sólo un puente de parénquima que atraviesa
completamenteel seno renal(Fig. 10.57).
— Fig. 10.57 Riñón doble.

a Enuncorte longitudinal, se observa
un puente de parénquima que sepa-
ra dos pelvis renales. Se muestran
los planos de corte delas Figs. b-d.
b Enelexamen de un corte transver- € Acontinuación, se reconoceel d' Porúltimo, se observala pelvis renal
sal, primero se reconocela pelvis parénquima que separa. caudal («—).
renal craneal(+).
Acumulacióndelíquido. En general, en el seno renal, no se reconocelíquido, o en

todo caso, se ve una banda fina ramificada. La Fig. 10.58 muestra un seno renal nor-
mal lleno de líquido.La salida del uréter a veces se puede reconocer bien (Fig. 10.59),
peroel uréter normal no se puedevisualizar por medio de la ecografía. Una varian-
te normalesla llamadapelvis renal ampular. En este caso,la pelvis renalestá dilata-
da,perolos cálices son normales, al igual queel uréter(Fig. 10.60).
Fig. 10.58 Hallazgo normal. Seno renal Fig. 10.59 Hallazgo normal. Se puede Fig. 10.60 Dilatación quística de la pel-
lleno de líquido (J). visualizar una pequeña parte de la salida visrenal, congénita. Sin congestión.
del uréter.
211
10 Riñones
Congestión ureteral. De la pelvis renal ampular hay que diferenciar la dilata-

ción patológica dela pelvis renal, la congestión ureteral. Sobre la base de criterios
Cuadro 10.6 Causas de congestión ecográficos, se diferencian cuatro grados de congestión ureteral. El criterio deter-
ureteral minantees el adelgazamientodel parénquimarenal debidoa la congestión.
> Estadio1: Dilatación de la pelvis renal. Los cuellos de los cálices no se encuen-
Desplazamiento del uréter tran deformados. No hay hallazgos anormales en el parénquima (Figs. 10.61 y
Concreciones 10.65).
> Estadio 2: Dilatación de los cuellos de los cálices. Adelgazamiento del parén-
Coágulo
quima (Fig. 10.62).
Tumor >» Estadio 3: Pelvis renal dilatada en forma quística y deformada. Reborde angos-
Compresión del uréter to de parénquima(Fig. 10.63).
Fibrosis retroperitoneal » Estadio 4: El parénquimaya casi no es reconocible (Fig. 10.64).
Tumorpélvico
El Cuadro 10.6 resumelas causas de congestión ureteral.
Fig. 10.61 Congestión ureteralde grado 1.
a Pelvis renal llena de líquido(1); los b El uréter está dilatado y es posible € Demostración de un cálculo (1).
cuellos de los cálices todavía no visualizarlo (1).
están deformados.
Fig. 10.62 Congestión ureteral de Fig. 10.63 Congestión ureteral de Fig. 10.64 Congestión ureteral termi-
grado 2. Dilatación de los cuellos de los ¡grado3.Pelvis renaldilatada en forma nal. Desaparición casi completa del
cálices. quística (1), cálices deformados, parén- parénquima (1).
quima notablemente adelgazado.
Fig. 10.65 Congestión ureteral de

grado 1.con catéter doble(1).
212
Aspectos cocO
En el Cuadro 10,7, se muestran los diagnósticos diferenciales de estructuras

anecoicas en el seno renal. Los quistes parapelvianos múltiples en ocasiones pue-
den serdifíciles de diferenciar de una congestiónureteral (Fig. 10.66).
Cuadro 10.7 Diagnóstico diferencial de

estructuras anecoicas en el seno renal
Quistes parapelvianos
Sistema recolector ampular
Obstrucción al flujo con congestión
ureteral
Embarazo
Diuresis
Fig. 10.66 Quistes parapelvianos. Los

quistes parapelvianos múltiples(1) pue-
den ser difíciles de diferenciarde la con-
gestión ureteral.
Cálculos renales (Figs. 10.67-10.68). Los cálculos renales se caracterizan eco-

gráficamente por un reflejo claro, delimitado nítidamente, y por la sombra acústi-
ca. La identificación de cálculos pequeños dentro de un seno renal muyhiperecoi
co puede ser muydificultosa. En estos casos, resulta de ayuda la sombra acústica.
Fig. 10.67 Cálculos renales (111), cálcu- Fig. 10.68 Cálculo en la desembocadura Fig. 10.69 Nefrocalcinosis. No hay som-
los muy hiperecoicos, sombra acústica. de la pelvis renal. Amplia sombra acús- bra acústica.
tica.
213
10 Riñones
ma
Relaciones anatómicasdel riñón
derecho
>» Visualización de la topografía renal en relación con el hígado, la musculatura, el
colony la vesícula biliar.
Elriñón derecho se encuentra en un ángulo entre el hígado, la musculatura,el

colon y el duodeno,No se deje confundir con la Fig. 10.70, que es pococlara. Ésta
será explicada a continu: .
Enun corte frontal(Fig. 10,71a), al principio el riñón apenas se puede recono-
cer. En la Fig. 10.71b, se omitió gran parte del hígado y de la vesícula biliar.
Finalmenteen la Fig. 10.71c, además, se omitieron la flexura del colon y el duo-
deno.
En uncortetransversal, las relaciones anatómicas son como se muestran en la
Fig. 10.70. Relaciones anatómicas del Fig. 10.72.
riñón derecho. H = hígado, M = muscula-
tura, Co= colon, D= duodeno.
— Fig. 10.71 Relaciones anatómicas delriñón derecho en una vista frontal.
a Porfavor, tenga en cuenta lo b_ La flexura derecha delcolon (Co) € El músculo psoas (Mp)limita con la
siguiente: el hígado (H) cubre al cubre la parte ventral del polo infe- parte medial del riñón. El músculo
riñón en su partelateral, ventral y riorrenal. El duodeno (D) limita con cuadrado lumbar(Mcl) limita con la
craneal. Por debajo del borde hepá- la parte ventral y medial del riñón. parte dorsal del riñón.
tico, puede reconocerla vesícula
biliar (Vb). La parte ventraldelriñón
es difícil de reconocer.
214
Relaciones anatómicasdelriñón co
— Fig. 10.72 Relaciones anatómicas delriñón derecho en un corte transversal. —,
a Se eligió un corte transversal que b Corte transversal a la altura del

pasa aproximadamenteporla mitad polo inferiordel riñón. Por favor,
del riñón. Porfavor, tenga en cuenta tenga en cuentalo siguiente:la
lo siguiente:el hígado (H) limita con relación anatómica con la flexura
la parte lateral y cranealdelriñón (R). colónica (Fl) es porla parte ventral
El músculo cuadrado lumbar (Mcl) del riñón. La posición la forma de
limita con la parte dorsal del riñón. El la flexura, sin embargo, son muy
músculo psoas (Mp)limita con la variables. El duodeno (D) es ventral
parte medial del riñón. La porción al polo inferior del riñón. La super-
descendente del duodeno(D)tiene ficie de contacto conel hígado es
localización ventral con respecto al ahora mucho menor. Ct = colon
riñón. transverso, A= antro.
Relaciones anatómicasentreel riñón derecho

y el higado
Así comoparala visualización de la vesícula biliar, para la visualización del
riñón derecho,se utiliza el hígado como ventanaacústica.
Visualización de las relaciones anatómicas con el hígado en un corte

longitudinaldelflanco
Coloque el transductor en un corte longitudinal del flanco y enfoqueel riñón
conel hígado comoventanaacústica. La Fig. 10.73 le muestra lo que podrá obser-
var. Imagínese ahora queel riñón no estuviera (Fig. 10.74).
Fig. 10.73 La dirección en que se estu- Fig. 10.74 Se observa la concavidad

dia alriñón es de dorsal a ventral. Cerca que se produce en la parte dorsal del
del transductor, se encuentra el borde hígado porla impresión del riñón (—).
lateral hepático. Ala izquierda de la pan- La pequeña concavidad inferior se pro-
talla, reconocerálas partes craneales del duce pora flexura del colon (—-).
hígado; a la derecha, las caudales. El
riñón se localiza dorsal y caudal con res-
pecto al hígado.
215
10 Riñones
Ahora estudie varias veces en dirección dorsal a ventral, y al revés, el límite

entreel riñón y el hígado en uncorte longitudinal (Fig. 10.75). Intente entender la
situación espacial del corte.
Fig. 10,75 Visualización delas relaciones anatómicas con el hígado en un corte longitudinaldel flanco .
a El planodel corte esrelativamente b El planodecorteatraviesaal riñón € El plano decorteesrelativamente

dorsal. Hay un pequeñocorte del porla mitad. ventral. Se observa un gran corte del
riñón (R)y del hígado(H). (H) y un pequeñocorte
n(R).
El límite entreel riñón y el hígado se puede reconocer mejorsi existe una gran
cantidadde tejido adiposo perirrenal (Fig. 10.76) líquido ascítico entre el hígado
y el riñón (Fig. 10.77).
Fig. 10.76 Marcada cantidad detejido Fig. 10.77 Líquido ascítico entre el híga-
adiposo perirrenal (|) en una persona do yel riñón.
obesa.
216
Relaciones anatómicasdelriñón co
Visualización de las relaciones anatómicas con el hígado en un corte

transversal delflanco
Enfoqueel riñón en un corte longitudinal del flanco. Mientras observa, gire el

transductor a un corte transversal y elija un corte en lo posible máximo del riñón
en el que simultáneamente se puedaver un corte del hígado. Por favor, tenga pre-
senta lo que está observando(Fig. 10.78) y nuevamente imagine queel riñón no
estuviera (Fig. 10.79).
Fig. 10.78 Corte transversaldel flanco. Fig. 10.79 Vista de la concavidad que se
Cercadel transductor, se encuentra el producepora impresión del riñón en la
bordelateral del hígado. Ala izquierda Parteinferioryposteriordel hígado (>).
de la pantalla, se ven las partes dorsales
del hígado;a la derecha las ventrales. El
riñón (R) se encuentra dorsal y medial
con respectoal hígado. Vb = vesícula
biliar.
Estudie ahorael límite entre el riñón y el hígado de craneal a caudal, y al revés

en un cortetransversal (Fig. 10.80). Intente entender la situación espacial de este
límite.
Fig. 10.80. Visualización de las relaciones anatómicas con el hígado en un corte transversaldel flanco .
a Plano de corte a través del hígado b Plano decortealaaltura del hilio (1)... c Plano de corte en el polo superior
(H) y del riñón (R) en su polo inferior. delriñón.
217
10 Riñones
Relaciones anatómicasentreel riñón derecho

y el músculo psoas y el músculo cuadrado
lumbar
Probablemente ya no se haya ocupado intensivamente de la anatomía de estos
dos músculos desde su curso de anatomía. Por eso, aquí sus conocimientos serán
refrescados brevemente.La inserción proximal del músculo psoas mayorva desde
el cuerpo dela 12.vértebra dorsal hasta el de la 4.1 vértebra lumbar, después se
dirige en dirección ventraly lateral sobre el huesoilíaco y luego se inserta distal-
menteen el trocánter menor. El músculo cuadrado lumbar se extiende como una
placa muscular cuadrada entre la 12.“ costilla y la cresta ilíaca posterior. Ambos
músculos juntos formanellímite posterior de la pared abdominal(Fig. 10.81).
— Fig. 10.81 Localización y trayecto del músculo psoas y del músculo cuadrado —
Mol
a Porfavor, tenga en cuenta lo b La vista lateral remarcaestas rela-

siguiente:a la altura del riñón (R), ciones. R = riñón, Mp = músculo
el músculo psoas (Mp) se encuen- psoas, Mel = músculo cuadrado
tra medial alriñón, y el músculo lumbar.
cuadrado lumbar (Mcl) se encuen-
tra dorsal al riñón.
218
Relaciones anatómicasdelriñón cerRR
Visualización de las relaciones anatómicas con el músculo cuadrado

lumbar y el músculo psoas en un corte longitudinal del flanco
Dado que el músculo cuadrado lumbar en un planofrontal se observa en posi-

ción plana, muchasvecesno es posible identificarlo con seguridad. La identifica-
ción del músculo psoas es mucho más factible. Coloque el transductor lateral-
mente en un corte longitudinal e identifique el corte del riñón. Elija un corte en
el que pueda ver simultáneamente la banda hiperecoica de la columna vertebral
(Figs. 10.82 y 10,83).
Fig. 10.82 Músculo psoas entre el riñóny la columna vertebal en un corte ——

T fongitudinal.
| a Representación esquemática. b Puede reconocer el músculo psoas |

H= hígado, R =riñón, Mp= músculo (Mp), que se encuentra cuneiforme
| psoas. entre elriñón y la columna vertebral.
Fig. 10.83 Visualización de las relaciones anatómicas con el músculo cuadrado lumbary el músculo psoas en un corte. ——,
longitudinal.
a Corte dorsaldel riñón (R) y del b Corte delriñón porla mitad. € Corte ventral.
músculo psoas (Mp).
219
10 Riñones
Visualización de las relaciones anatómicas con el músculo cuadrado

lumbary el músculo psoas en un corte transversal del flanco
Mientras observa el riñón, gire el transductor hacia un corte transversal

(Fig. 10.84). Estudie el riñón y la musculatura vecina en dirección caudal a cra-
neal (Fig. 10.85).
— Fig. 10.84 Músculopsoas entre elriñón yla columnavertebral en un corte —,

transversal.
a Esta representación esquemática b Porfavor, comprenda lo siguiente:

muestra queel músculos psoas en el borde izquierdode la imagen
(Mp) se puedeidentificar entre la ecográfica, reconocerán las estruc-
columna vertebral (Cv)y el riñón turas de localización dorsal.
(R). Mcl = músculo cuadrado lum- Identifique aquí al músculo cua-
bar, H= hígado. drado lumbar (Mcl). H= hígado,
R=riñón, Mp = músculo psoas,
Cv= columnavertebral,
Fig. 10.85 Visualización delas relaciones anatómicas con el músculo cuadrado lumbary el músculo psoas en un corte ——,
transversal del flanco.
a Corte ala altura del polo inferior del b Corteala altura del hilio. Músculo € Corteala altura del polo superiordel
riñón. Podrá reconocerfácilmente psoas (1). riñón. Todavía podrá reconocerbien
ambosmúsculos. R=riñón, H = hí- el corte del músculo psoas(1).
gado, músculo psoas(1), músculo
cuadrado lumbar(14).
220
Relaciones onctómicos delrinón UBA
Relaciones anatómicasentre el riñón derecho

y el colon
La mejorforma de visualizar el riñón derecho es a través de cortes del flanco
laterales o dorsales. La visualización desde ventral no siempre es posible. La causa
deesto es la superposición deaire intestinal. Por favor, vuelva hacia atrás para ver
las imágenes 10.71b y 10.72b, Vuelva a familiarizarse con la anatomíadela flexu-
ra delcolon. Lasdiferencias en la visualización del riñón desdeventral en losdife-
rentes individuos se deben en gran parte a la gran variabilidad de la forma dela
flexura del colon (Fig. 10.86).
Fig. 10.86 Variabilidadde la flexura derecha del colon. R = riñón, Fl = flexura, D = duodeno.
221
10 Riñones
Visualización de las relaciones anatómicas con el colon en un corte

longitudinal delflanco
Coloqueel transductor en un corte longitudinal del flanco y enfoqueel riñón

(Figs. 10.87ay b). Incline un poco el transductorpara enfocar hacia arriba y obser=
ve cómodisminuyeel tamaño del corte del riñón. Debajo del bordeinferior hepá-
tico y ventralal riñón, aparece el colon (Figs. 10.87cy d).
— Fig. 10.87 Visualización de las relaciones anatómicas con el colon en un corte longitudinaldel flanco.
a Segraficó, además,
lo que se podría ver
por detrás del plano
dela imagen, es de-
cir, ventral: la flexu-
ra del colon (Fl).
b Riñón en un corte longitudinal del € Eltransductorfue desplazado un d El transductor fue desplazado aún
flanco. poco en dirección ventral. El corte más endirección ventral. En el
delriñón disminuye de tamaño. bordeinferior hepático, puede reco-
Cerca del poloinferiordel riñón apa- nocerla flexura del colon llena de
receel colon ()). aire, ventral con respectoal riñón.
222
Relaciones anatómicasdel riñón cercoER
Relaciones anatómicasentre el riñón derecho

y la vesículabiliar
Lasrelaciones anatómicas entre el riñón derechoy la vesícula biliar ya fueron
presentadas enel estudio dela vesícula biliar a través de cortes intercostales del
flanco(Fig. 6.6, p. 110). Las relaciones entre estos dos órganos nosontan fáciles de
entenderpara el principiante. Mire nuevamentela Fig. 10.71. La vesícula biliar se
localiza ventral y un poco medial con respecto al riñón. La vista desde caudal, la
vista ecográfica, se muestra enla Fig. 10.88. Las vistas laterales son marcadas en
las Figs. 10.88b-d.
Fig. 10.88 Hígado, riñón y vesícula biliar desde caudaly desde el lado derecho.
cd
a Hígado (H), riñón (R) y vesí-
culabiliar (Vb) vistos desde
caudal. Porfavor, tenga en
cuenta lo siguiente: entre el
hígadoy la vesículabiliar hay
un puente detejido hepático
(>). La formación de este
puentees variable. Se grafi-
caron los planos de corte de
las Figs. b-d.
b Vista desdeafuera del hígado (H), € Vista después de remover una parte d Seeliminó otra capa detejido hepá-
el riñón (R) la vesículabiliar (Vb). del lóbulo derecho hepático. Por tico. Por favor, tenga en cuenta lo
Porfavor, tenga en cuentalo favor, tenga en cuentalo siguiente: siguiente: el cuello dela vesícula
siguiente:el fundusde la vesícula hay un puente de tejido hepático biliar y el riñón se encuentran rela-
biliar se encuentra relativamente entre el riñón y la vesícula biliar. tivamente próximos. La distancia es
alejado del polo inferior delriñón. variable. Muchasveceslos dos órga-
nos se relacionan directamente.
223
10 Riñones
Visualización de las relaciones anatómicasconla vesícula biliar en un

corte longitudinal delflanco
Enfoqueal riñón en un corte longitudinal del flaco. Este corte se muestra en la

Fig. 10.89a. En la Fig. 10.89b, se omitieron la parte dorsal del hígado y el riñón.
Ahora observedesde atrás el corte de una parte ventral del hígado y dela vesícu-
la biliar.
Fig. 10.89 Cortea través delhígado, del riñón derechoy de la vesícula biliar.
a Cortedorsal a travésdel hígado b Corteventral a través del hígado y

(H) y el riñón (R). la vesícula biliar (Vb). El riñón y
partes dorsales del hígadofueron
desplazadosun poco.
Siga esta serie de cortes con el transductor(Fig. 10.90).
Fig. 10.90 Visualización delas relaciones anatómicas con la vesícula biliar en un corte longitudinaldel flanco.
a Corte delriñón. b El corte es un poco másventral. € Elcortees aún más ventral. En el

Ya no se observa un corte delri- borde inferior del hígadoaparece la
ñón, puede reconocertejido hepá- vesícula biliar (Vb). También se
tico y en dirección caudal gasin- puedeobservar un cálculo biliar (1).
testinal (<).
224
Relaciones anatómicasdelriñón dereROA
Visualización de las relaciones anatómicasconla vesícula biliar en un

corte transversaldel flanco
Enfoqueel hígado el riñón derecho en un corte transversal del flanco(Figs.

10.914 y b). Ahora ecografíe en dirección craneal y observe la aparición de la vesí-
cula biliar (Figs. 10.91c y d).
— Fig. 10.91 Visualización de las relaciones anatómicas conla vesícula biliar en un corte transversal del flanco.
a Puede observar un corte a la altu-

ra del hilio. Por favor, tenga en
cuentalo siguiente: ventralal
riñón (R), también se puede
observar un corte de la vesícula
biliar (Vb). El polo superior del
riñón y el cuello de la vesícula
biliar se encuentran muy próxi-
mos. El poloinferiordel riñón (Pi)
y el fundus dela vesícula biliar
(Fu) -ambosse graficaron por
delante del plano de la imagen-
se encuentran relativamentese-
parados.
Me
b Corte del riñón aproximadamentea c Corteunpoco má d Corte ala altura del polo superior del
la altura del hilio renal (R). reconocer la aparición de la vesícula riñón. Se muestra uncorte relativa-
biliar (Vb). mentegrandede la vesícula biliar
(Vb). También se puede ver un quis-
terenal (1).
225
10 Riñones
Relaciones anatómicasdelri non

izquierdo
> Visualización dela topografía renalen relación conel bazo,elestómago,el
colon y el páncreas.
Las relaciones anatómicas del riñón izquierdo se resumen en la Fig. 10,92, La

Fig. 10.93 muestra las relaciones detalladas en unavista frontal, En un corte trans-
versal, las relaciones son las mostradas enlaFig. 10,94.
—— Fig. 10.93 Relaciones anatómicasdel riñón izquierdo en unavista frontal.
a La parte ventral del riñón izquierdo b. Sise eliminan el estómago,el intes-

Fig. 10.92 Las relaciones anatómicas del (R) es cubierta por el estómago tino delgadoy el colon transverso,
riñón izquierdo. Es = estómago, (Es),el intestino delgado(Id) y el se obtiene esta imagen. Por favor,
B= bazo, P= páncreas, Mp = músculo colon transverso (Ct). tengaen cuenta lo siguiente:el
psoas, Ct = colon transverso. bazo (B) se encuentra craneal con
respecto al riñón, al músculo psoas
(Mp) medial y al músculo cuadrado
lumbar(Mcl) dorsal. Enla región
deltercio superior del riñón (R), se
encuentra la cola del páncreas(P).
— Fig. 10.94 Relaciones anatómicas delriñón izquierdo en un corte transversal. —,
a Corte transversal a través del riñón b Corte transversaldel cuerpo con

en su mitad. Porfavor, tenga en vista al polo inferior del riñón. Por
cuenta lo siguiente: el bazo (B) cubre favor, tenga en cuentalo siguiente:
al riñón (R) en su parte craneal. El ventral al riñón (R), se encuentran las
páncreas (P) limita con el riñón desde asas delintestino delgado(Id); late-
ventral. Ventral a ambos, se encuen- ral, se encuentra la flexura del colon
tra el estómago(Es). (Fl); dorsal, el riñón limita con el
músculo cuadrado lumbar (Mcl); y
medial, con el músculo psoas (Mp).
226
Relaciones anatómicasdelriñón ¡quie
Relaciones anatómicasentreel riñón izquierdo

y el bazo
De formaanáloga al hígado del lado derecho, del lado izquierdo se utiliza al
bazo como ventana acústica,
Visualización de las relaciones anatómicas con el bazo en un corte

longitudinaldelflanco
Coloqueel transductor en un corte longitudinal del flancoy visualice un corte
del riñón con el bazo como ventana acústica (Fig. 10.95). Por favor, imagínese
ahoraque el riñón fuera eliminado (Fig. 10.96).
Fig. 10.95 Riñón Izquierdo (R) bazo Fig. 10.96 Vista de la concavidad que
(8) en un corte longitudinal delfianco. se forma por la impresión del riñón en
Porfavor, tenga presente lo que obser- el lado anterior del bazo (1). Por enci-
va: cerca deltransductor, se encuentra ma, se encuentrala impresión del estó-
el borde caudal del bazo; a la izquierda mago(/4).
de la pantalla, puede observarlas partes
cranealesdel bazo; a la derecha,las cau-
dales. El riñón se encuentra caudal y
medial conrespectoal bazo.
Estudie ahorael límite entre el riñón y el bazo varias veces de dorsal a ventral
al revés (Fig. 10.97). Intente entender la situación espacial.
Fig. 10.97 Visualización de las relaciones anatómicas con el bazo en un corte longitudinal del flanco.
a Corterelativamente dorsal. b Corte a travésde la mitad del riñón. c Corterelativamenteventral.

B=bazo. B=bazo.
227
10 Riñones
Visualización de las relaciones anatómicas conel bazo en un corte

transversal del bazo
Enfoqueel riñón en un corte longitudinal. Mientras observa, gire el transductor

hacia un corte transversaly elija un corte, en lo posible máximo,del riñón mien-
tras simultáneamentevisualiza un corte del bazo (Fig. 10.98). Imagínese ahora
queel riñónfuera eliminado(Fig. 10.99).
ERE
Fig. 10.98 Riñón (R) y bazo (B) en un Fig. 10.99 Vista de la concavidad que
corte transversal. Por favor, tenga en se formaen ellado caudal del bazo por
cuentalo siguiente: cerca del transduc- /aimpresión delriñón (1).
tor, se encuentra el bordelateral del
bazo. Ala izquierdade la pantalla, se ven
las partes ventrales del bazo;a la dere-
cha, las dorsales. El riñón se localiza
medial y caudal con respecto al bazo.
Por favor, estudie el riñón varias vecese intente entender la situación espacial
del límite entreel riñón y el bazo(Fig. 10.100).
Fig. 10.100 Visualización delas relaciones anatómicas con el bazo en un corte transversaldel flanco.
a Corte ala altura del polo inferiordel— b Corteala altura del hilio (<). € Corteala altura del polo superior (R).
riñón (R).
228
Relaciones anatómicasdel riñón izquieDUES
Relaciones anatómicasentreel riñón izquierdo

y el músculo psoasy el músculo cuadrado
lumbar
La visualización se realiza de forma análoga a la del lado derecho.
Relaciones anatómicasentre el riñón izquierdo

y el colon
Fig. 10.101 Lasrelaciones anatómicas Dado quela flexura izquierda del colon se encuentra en una posición más alta
entre el riñón Izquierdo (R) y la flexura que la derecha, interfiere en mayor medida en el estudio del riñón. Observe nue-
delcolon. Esta imagen vuelve a marcar vamentela Fig. 10,93 la Fig. 10.94 y mire después la Fig. 10,101.
en qué medidael colon descendente,la
flexura y el colon transverso se disponen
alrededordel riñón. Por supuesto este % 6 A
inpectrres muy wetable: adinds, el a delas relaciones anatómicasentre el riñón izquierdo
contenido deaire de este sector es de
fundamental importancia parala eco-
grafía. B = bazo, Co = colon, R= riñón. Enfoqueal riñón con el bazo como ventanaacústica en un corte longitudinal.
Ahora diríjase lentamente en dirección central. Observe cómo se va achicando y
haciendo más angostoel corte del riñón. En su lugar, podrá reconocer los reflejos
claros del aire en el colon (Fig. 10.102).
Fig. 10.102 Visualización de las relaciones anatómicas con el colon en un corte longitudinal.
a Corterelativamente dorsal con corte b Corte un poco másventral, Aire enel c Corte marcadamenteventral del
del riñón (R). colon (1). riñón con visualización de aire en el
colon (1).
229
11 Glándulas suprarrenales
La ecografía no es el método adecuado para descartar o confirmar alteraciones

delas glándulas suprarrenales. Los datos sobre la visualización de las glándulas
suprarrenales varían considerablementeen la literatura. Son determinantesla
experiencia del operadory la calidad del aparato. La glándula suprarrenal derecha
se puedevisualizar mejor que la izquierda.
Aquel quese familiariza con la ecografía de las glándulas suprarrenales debería
tener en cuentalo siguiente:
>» Las glándulas suprarrenales normales no puedenser evaluadas suficientemen-
te a travésde la ecografía.
> Las hiperplasias y los pequeños adenomas tampoco pueden ser evaluados sufi-
cientemente.
» Las lesiones hormonalmenteactivas de las glándulas suprarrenales que fueron
confirmadas en estudios químicos de laboratorio se evalúan a través de tomo-
grafía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y otros métodos de
diagnóstico específico.
» La mayor importancia dela ecografía radica en la confirmación (o el descarte)
de tumoresasintomáticos hormonalmente inactivos.
Por esta razón, son necesarios el conocimientodela localización de las glándu-

las suprarrenalesy la identificación de esta región a partir de las estructuras ana-
tómicas dereferencia. Generalmente, la evaluación dela región de las glándulas
suprarrenales termina siendo de mayor importancia que la evaluaciónde la glán-
dula suprarrenal.
230
Aspectos generales y relaciones anotoE
Aspectos generalesy relaciones

anatómicas
Morfología ecográfica de las glándulas

suprarrenales
El tamaño delas glándulas suprarrenales normales es variable. Se acepta una
longitud de 3-7 cm, un diámetro transversal de 2-4 cm. Las glándulas suprarrena-
les son predominantemente hipoecoicas, con frecuencia, se pueden identificar
doslíneas hiperecoicas.
Localización de las glándulas suprarrenales —

La glándula suprarrenal derecha es anterior, medial y un poco superior con res-
pecto al polo superiordel riñón y se encuentra entre el polo renal, el hígado y la
venacava. La glándula suprarrenal izquierda es anterior y medial con respecto al
polo superior del riñón izquierdo y se encuentra entre el polo renaly la aorta
(Figs. 11.1 y 11.2).
Mientras que la glándula suprarrenal derecha se extiende hacia arriba unos
pocos centímetros por detrás de la vena cava, la glándula suprarrenal izquierda
apenas sobrepasa el polo renal y se extiende entre el riñón y la aorta y un poco
hacia abajo en dirección al hilio renal(Figs. 11.1 y 11.2).
Fig. 11.1 Las glándulas suprarrenales Fig. 11.2 Las glándulas suprarrenales
(Gs) en unavista frontal. R = riñón, (Gs) en uncorte transversal. Tenga en
P= páncreas, Es = estómago, B = bazo. cuenta lo siguiente:la glándula suprarre-
nal derecha se encuentra por encima,
medial y anterioral polorenal, Se extien-
depordetrás dela vena cava (Vc) en
dirección craneal y un pocodorsal. La
glándula suprarrenal izquierda apenas
sobrepasael polo renal. Se extiende
medial y anterior al riñón en dirección al
hilio renal. Enel corte transversal, se
marcaronlos planos de corte queexisten
para la visualización de las glándulas
suprarrenales derechase izquierdas.
Es= estómago, B=bazo, R= riñón.
231
Glándula suprarrenal derecha
Visualización de la glándula suprarrenal derecha en un corte

longitudinal del abdomen superior
La Fig. 11.3 ilustra el piano de corte para esta visualización.
Coloqueel transductor en uncorte longitudinal del abdomen superioraproxi-
madamenteenla región de la línea media clavicular (LMC) y enfoque la vena cava
en dirección algo oblicua hacia el centro. Incline el transductor lentamente en
direcciónlateral y enfoqueasí el riñón, y luego vuelva la posicióninicial. Piense
en dónde podría encontrar la glándula suprarrenal. La glándula suprarrenal puede
encontrarseen la región del polo superior del riñón, entreel riñóny la vena cava,
extendiéndose un poco por detrás de la vena cava. La vena y la arteria renal son
estructuras anatómicas de referencia útiles. La glándula suprarrenal se espera
encontrar unos pocos centímetros por encima de estos dosvasos (Fig. 11.4).
Fig. 11.3 Corte sagital a través del híga-

do,el riñón derechoy la glándula su-
prarrenal. Tenga en cuenta que la glán-
dula suprarrenal (Gs) debe buscarse
entre el hígado (H),el polo renal (R) yla
vena cava (Ve). Comoestructuras anató-
micas de referencia sirven, además,el
corte de la vena porta (Vp) y el corte de
los vasosrenales. Ard = arteria renal
derecha.
a. Corte longitudinal lateral a través del b El transductorfue desplazado un El transductor fue desplazado aún
hígado (H)y elriñón (R). Vrd = vena poco hacia la izquierda. El corte del máshacia la izquierda. Ya no se
renal derecha. riñón (R) ha disminuido de tamaño. observa un corte del riñón. El plano
Puede reconocer la banda fina e de corte atraviesa el hígado y la vena
hipoecoica dela glándula suprarre- cava (Ve); por detrás la glándula
nal(1). suprarrenal($1). Ard = arteria renal
derecha.
232
Aspectos generalesy relaciones onatomicasE
En losniñoslas glándulas suprarrenales se pueden visualizar con mayor facili-

dad. La Fig. 11.5 muestra un corte típico de un niño de 8 años. En algunas ocasio-
nes pueden confundirse conel pilar derecho del diafragma (Fig. 11.6).
Fig. 11.5 Glándula suprarrenal dere- Fig. 11.6 Diafragma.El pilar derecho
cha de un niño de 8 años. Glándula (11) del diafragma, como estructura
suprarrenal (1) fácil de reconocer, dor-— hipoecoica y alargada, dorsala la vena
sal a la vena cava. Estructuras anatómi- cava, puedeser confundido conla glán-
cas de referencia: hígado (H), vena cava dula suprarrenal. Compárese con la
(Ve), vena porta (Vp) y arteria renal Fig. 11.5.
derecha (Ard).
Visualización de la glándula suprarrenal derecha en un corte

transversal del abdomen superior
Coloque el transductor en uncorte transversal en la región de la LMC derecha

y enfoque el hígado y la vena cava. Incline el transductor un poco hacia abajo y
observe la aparición del polo superior del riñón. Entre éste y la vena cava, puede
esperar encontrar la glándula suprarrenal (Fig. 11.7).
Fig. 11.7 Visualización de la glándula suprarrenal derecha en un corte transversal del abdomen superior.
a Corte transversal del abdomen supe- b El transductorfue desplazado un € Eltransductorfue desplazado aún
rior relativamente alto con corte del pocohacia abajo. Ahora puede reco-— máshacia abajo. El corte de la vena
hígado(H) y de la vena cava (Ve). Se nocerla desembocadura de la vena renal, que no corre horizontal, sino
puede reconocerbien el corte hipoe-— renal (Vrd) asícomo el pequeño un pocohacia la derecha y abajo, se
coico de la glándula suprarrenal(1). corte del polo superior delriñón (RJ. haseparado de la vena cava. Ahora
Todavía se puede visualizar bien la el corte del polo renal se puede reco-
glándula suprarrenal(5). nocermejor, y en dirección ventraly
algo medial, puede observarla glán-
dula suprarrenal(¿).
233
Glándula suprarrenal izquierda
Visualización de la glándula suprarrenal izquierda en un corte

longitudinal delflanco
La visualización de la glándula suprarrenal izquierda es mucho más difícil que

la dela derecha. Enla parte ventral de la glándula suprarrenal izquierda, se super-
ponen el estómagoy el intestino. La visualización se logra con mayor seguridad
conel bazo como ventana acústica. La Fig. 11.8 ilustra este plano de corte.
Coloqueel transductor en un corte alto longitudinal del flanco y enfoqueel
bazoy el polo superior del riñón (Fig. 11.93). Tenga en cuenta dónde podría espe-
Fig. 11.8 Elplano de corte para la visuali- rar encontrarla glándula suprarrenal: ventral y un poco medial del polo superior
zación de la glándula suprarrenal izquier- renal, entre éste y la columnavertebral, o bien, la aorta. Incline el transductor un
da. Se corresponde aproximadamente poco hacia adelante. El corte del riñón disminuye de tamaño. Justo antes de que
con un corte frontala travésdel bazo (B) desaparezca de la imagen, podrá reconocer la región de la glándula suprarrenal y
y el polo superior del riñón (R) (compáre-
se también con la Fig. 11.2). La glándula eventualmente también la misma glándula suprarrenal (Figs. 11,9b y C).
suprarrenal(Gs) se encuentra algo
medial y anterior a la altura del polo
renal; entre éste, la columna vertebral y
la aorta (A). Es = estómago.
Fig. 11.9 Visualización de la glándula suprarrenalizquierda en un corte longitudinaldel flanco.
a Corte relativamente dorsal del bazo b El transductorse inclinó mínima- € Eltransductor se inclinó un poco
(8)y delriñón (R). Hallazgo secunda- mentehacia delante.El corte del máshacia delante. Puede observar
rio: linfoma no Hodgkin del bazo. riñón disminuyó de tamaño; en un corte macizoe hipoecoico de la
el polo superior, aparece la glándula glándula suprarrenal (1).
suprarrenal(1).
Visualización de la glándula suprarrenal izquierda en un corte

transversal delflanco
Cuando hayaidentificado la glándula suprarrenal en un corte longitudinal, gire

el transductor hacia un corte transversal mientras observa. Piense también ahora
en dónde podría esperar encontrar la región de la glándula suprarrenal. Observe
nuevamentela Fig. 11.2. La glándula suprarrenal se encuentra anterior y medial
con respecto al polo superior del riñón, es decir, con esta posición del transductor,
se podrá ver en la pantalla a la izquierda del riñón y un poco másalejado del
transductor(Fig. 11.10)
Fig. 11.10 La glándula suprarrenal

izquierda (+) en un corte longitudinal del
flanco. B = bazo (conel hallazgo secun-
dario de un linfoma no Hodgkin),
R=riñón, A= aorta.
234
Aspectos ES |
A Aspectos específicos
Alteracionesdela región delas glándulas

suprarrenales
Los hallazgos patológicos que eventualmente se pueden encontrar en la eco-
grafía son: quistes (Fig. 11.11), hiperplasias, adenomas,feocromocitomas (Fig.
11.12), metástasis (Fig. 11.13), carcinomas (Fig. 11.14) y tumores hormonalmente
inactivos (tumores incidentales,Figs. 11.15 y 11.16).
Fig. 11.11 Quiste de la glándula su- Fig. 11.12 Feocromocitomade la glán- Fig. 11.13 Metástasis en la glándula
prarrenal izquierda(+). Impresión del dula suprarrenal derecha (1). Tumor con suprarrenal.
quiste en el polo superiordel riñón. regionesquísticas en relación inmediata
con el riñón derecho(11).
Fig. 11.14 Carcinoma de la glándula Fig. 11.15 Tumor hormonalmente inacti- Fig. 11.16 Tumor hormonalmente inacti-
suprarrenal. Tumor extenso heterogé- vo dela glándula suprarrenal(incidenta- vo dela glándula suprarrenal(incidenta-
neo(111) por encima del riñón derecho. loma). loma).
Esimposible diferenciarlo de una gran
metástasis por medio de la ecografía.
235
1 2 Vejiga, próstata, útero
De manera consciente, el autor ha limitado la descripción detallada de los

órganos abdominales a los órganosclásicos de la ecografía clínica del abdomen
superior. Sin embargo, la ecografía del abdomen también incluye la visualización
de aquellos órganos que pertenecen más al dominio de los urólogosy de los gine-
cólogos. Por eso, aquí también serán presentados brevemente.
Aspectos generales y relaciones

anatómicas
Vejiga y próstata
Visualización de la vejiga y de la próstata en un corte longitudinal
Coloque el transductor de forma longitudinal en el medio, inmediatamente

por encimade la sínfisis pubiana,si es posible con la vejiga llena. Luego ecografíe
unpocohacia abajo. Identifique la luz anecoica dela vejiga y la próstata por detrás
(Fig. 12.1). Es hipoecoica, homogénea y está delimitada por una cápsula. En su
extensión craneocaudal, normalmente mide 35 mm.
Fig. 12.1 Vejiga urinaria y próstata en un corte longitudinal.
a Lapróstata (P) selocaliza por detrás b Visualización típica de la vejiga (Ve)

de la sínfisis pubiana (Si). porlo que ydela próstata (P) en un corte longi-
debeinclinarse el transductor. Se tudinal.
marcaron los planos de corte de los
tres típicos cortes transversales:
1 = através dela próstatay la vejiga
(Ve), 2 a través dela vejiga y las
vesículas seminales (—), y 3 =a tra-
vés del polo superiorde la vejiga.
236
Aspectos generales y relaciones an
Visualización dela vejiga y de la próstata en un corte transversal
Coloqueel transductor en un corte transversal por encimade la sínfi

nay enfoque de forma empinadahacia abajo. Identifique la vejiga y la prósta:
(Fig. 12.23). En un corte transversal, la próstata es simétrica, con formaentre ova-
lada y triangular. El diámetro transversal es de 3-4 cm,el anteroposterior de
2-3 cm. Ecografíe un poco hacia arriba. Observe cómo diminuye de tamaño el
corte de la próstata. En su lugar, aparece ahora el corte de las glándulas semina-
les de localización un pocolateral (Fig. 12.2b). Al desplazar el transductor un
poco más haciaarriba, sólo podrá reconocerel corte de la vejiga (Fig. 12.2c).
— Fig. 12.2 Vejiga ypróstata en un corte transversal.
a Corte profundo. Puede reconocerla b Eltransductor se inclinó un poco € Corte de la vejiga y de las vesículas
vejiga (Ve) anecoica y la próstata (P) hacia arriba. Ahora puede reconocer seminales(7).
hipoecoica. el corte de la próstata.
237
12 Vejiga, próstata, útero
Vejiga y útero
Visualización dela vejiga y del útero en un corte longitudinal

Coloque el transductor de forma longitudinal en el medio, inmediatamente
por encima de la sínfisis pubiana. Identifique la luz anecoica dela vejiga. Dorsal a
la vejiga, puede reconocerla vagina, que en dirección craneal desemboca en el
útero, que generalmente se encuentra en anteflexión sobrela vejiga (Fig. 12.3).
7 Fig. 12.3 Vejigayútero en un corte longitudinal.
a Dorsal a la vagina (Va) se encuentra el recto (R), dorsal al útero (U), entre éste
y el recto,la excavación retrouterina, el fondo de saco de Douglas (D). Se
marcaronlos típicos cortes transversales: 1 = a través de la vejiga (Ve) y la
vagina, 2 = a través dela vejiga y el útero, y 3 = a través del útero por encima
de la vejiga.
b Cortelongitudinal a través del

útero.
238
Aspectos generales y relaciones anatómic:
Visualización dela vejiga urinaria y del útero en un corte transversal
Gire el transductor hacia un corte transversal por encimade la sínfisis pubiana

y primero enfoque de formaoblicua por detrás de ella. Luegoincline el transduc-
tor lentamente hacia arriba. De ventral a dorsal, puede reconocer la vagina el
recto (Fig. 12.4a). Incline el transductor un poco hacia arriba, Por detrás de la veji-
ga, podrá reconocer el corte del útero (Fig. 12.4b). Al colocarel transductor más
hacia arriba, desaparecela vejiga de la imagen y sólo se puede ver el corte del
útero (Fig. 12.4c).
— Fig. 12.4 Vejiga y útero en un corte transversal.
a Cortetransversal profundo, enfo- b El transductorfue desplazado un € Eltransductorfue desplazado aún

candoen dirección oblicua por pocohacia arriba. Puede reconocer más hacia arriba. Puede reconocerel
detrásdela sínfisis pubiana. Puede los cortesdela vejiga y delútero. corte del útero (U).
reconocer elcortede la vejiga (Ve),
de la vagina (Va) y delrecto (R).
239
12 Vejiga, próstata, útero
Próstata
LasFigs. 12.5-12.7 muestranlastípicas imágenes de una hipertrofia prostática
benigna,de unacalcificación de un adenomaprostático y de un carcinoma prostá-
tico.
Fig. 12.5 Hipertrofla prostática. Fig. 12.6 Divertículo dela vejiga (1). Fig. 12.7 Engrosamiento de la pared
Agrandamiento del denominado lóbulo vesical, marcado engrosamientode la
medio con cambio de la forma del corte pared vesical con una hipertrofia prostá-
de la próstata de triangular a ovalado. tica.
Útero
Conla vejiga y el útero en pronunciada anteflexión, se puede observar un corte
del útero por detrás de la vejiga (Fig. 12.8). La Fig. 12.9 muestra la imagen típica de
un dispositivo intrauterino.
Fig. 12.8. Útero en marcada anteflexión.
Fig. 12.9 Dispositivo intrauterino (|).

a Corte longitudinal. U= útero, b Cortetransversal. El fondodel útero
Ve =vejiga. (U) se encuentra por detrás del
pequeñocorte dela vejiga, por
detrás de la vejiga, se encuentrala
vagina (Va), y por detrás de ésta, el
recto (R).
240
13 El estudio sistemático
Despuésde haberconocido la anatomía ecográfica, primero en detalle y des-

pués en un contexto más amplio, aquí se expone una propuesta para un estudio
ecográfico sistemático del abdomen. El ordendelas diferentespartes, por supues-
to, varía mucho individualmente, Sin embargo, es importante parael principiante
tener un sistemade estudio que pueda ser llevado a cabo en una determinada uni-
dad de tiempo,En este sistema,se distinguen siete unidades topográficas:
1. hígado,
2. vesícula biliar/pedículo hepático,
3. riñón derecho,
4. riñón izquierdo/bazo,
5. centro del abdomen superior/páncreas,
6. abdomen medio,
7. abdomeninferior.
La Fig. 13.1 muestra las denominadas unidades topográficas, que a continua-

ción serán explicadas por separado.
Fig. 13.1 El estudio ecográfico en unida-

des topográficas.
241
Unidades topográficas
Hígado
El estudio del hígadose realiza en 3 pasos:
1. estudio en cortes longitudinales,
2. estudio en cortes transversales/cortes oblicuos,
3. estudio en cortes intercostales.
Ayudas de formulación
El hígado
>» tiene formay tamaño conservados,
>» está aumentadode tamaño, diámetro en la LCM... cm,
>» está disminuido de tamaño.
El patrón
>» esregular,
>» es homogéneo,
> es levemente, medianamente o marcadamente condensado.
El ángulo de contacto
» esagudo,
>» está engrosado,
>» es obtuso.
Las venas hepáticas

> son poco llamativas,
>» están adelgazadas,
» están deformadas.
Nose visualizan masas ocupantesde espacio.
Vesícula biliar/pedículo hepático

El estudio dela vesículabiliar se realiza en 3 pasos:
2. estudio en cortes transversales/cortes oblicuos,
3. estudio en cortesintercostales desdelateral.
El estudio del pedículo hepáticose realiza en 2 pasos:

1. en un corte oblicuo del abdomen superior(“corte del pedículo”),
2, en uncorte oblicuo subcostal.
Ayudasde formulación
La vesículabiliar
>» tieneformay tamañoconservados,
>» está contraída en la etapa postprandial.
242
Unidades topográficas
La luz no puedeservisualizada.
La vesícula se encuentralibre de cálculosbiliares.
Se pueden visualizar múltiples concreciones con cancelación acústica completa:
tamaño ... cm.
El fondodela vesículabiliar está plegado (gorro frigio).
La pared dela vesícula biliar está dilatada.
La vesículabiliar es dolorosaa la presión.
Las víasbiliares intrahepáticas y extrahepáticas no están dilatadas.
El conducto hepático común mide... mm.
Riñón derecho
El estudio del riñón derecho se realiza en 3 pasos:
1. estudio en cortes longitudinales del flanco,
2. estudio en cortes transversales del flanco,
3. intento devisualización desde ventral en cortes longitudinales y transver-
sales,
La formay el tamañodel riñón

>» están conservados,
» son adecuadossegún la edad.
El parénquimaestá adelgazado de forma adecuadasegún la edad.
El sistemacolectorrenal está lleno delíquido.
Nohaysignos de congestión.
No haysignosdecálculos renales.
Algunossectores dela superficie están retraídos debidoa cicatrices,
Se pueden visualizar ... concreciones pequeñas con un diámetro de hasta...
mm/cm.
Quistes corticales de un tamañode... cm eneltercio superior.
Riñón izquierdo/bazo
El estudio del riñón izquierdo y del bazose realiza en 2 pasos:
1. estudio en cortes longitudinalesdel flanco,
2. estudio en cortestransversales del flanco.
El bazono se encuentra aumentadode tamaño.
El bazo, con un tamañode... cm, se encuentra
>» levemente,
» moderadamente,
» marcadamente aumentado de tamaño.
El patrón ecográfico es homogéneo.

El hilio no presenta alteraciones.
Pequeñobazo accesorio de ... cm enel hilio.
243
Epigastrio/páncreas
El estudio del epigastrio con el páncreasse realiza en 2 pasos:

2. estudio en cortes transversales.
Nose observanalteraciones de los grandesvasos ni de los ganglioslinfáticos.

Existe una marcadaesclerosis aórtica,
Placas ateromatosas enel trayecto dela aorta, en la salida del troncocelíaco.
Dilatación aneurismática de la aorta por debajo delas arterias renales, diámetro
de ... cm, trombosis parcial, extensión del aneurisma de ... cm.
Nose observan alteraciones en la venacava,
»- oscilaciones regulares del calibre, relacionadasa la respiración,
> interrupción delas oscilacionesdelcalibre relacionadasa la respiración.
La venaesplénica
> es compresible,
>» casi no es compresible.
El páncreas
» sevisualiza bien,
>» sevisualiza en forma insuficiente.
Buenavisualización de la cabeza y del cuerpo,aire superpuestoa la cola.

El páncreas no puedeser bien visualizado ante meteorismo marcado u obesidad.
Nosevisualizan grandes masas ocupantesde espacio.
El parénquimaestá marcadamente condensado,lipomatosis pancreática.
El conducto pancreático no está dilatado.
En la cabeza del páncreas, se observan algunos focoscalcificados de... mm de
tamaño.
No se observan masas ocupantes de espacio enla región del páncreas.
Abdomen medio
El estudio dela región umbilical se realiza en 2 pasos:
2. estudio en cortes transversales.
Abdomeninferior
El estudio del hipogastrio se realiza en 6 pasos:
1. cortes longitudinales suprapúbicos,
2. cortes transversales suprapúbicos,
3. +4, estudio longitudinal de la región parailíaca derecha e izquierda,
5. +6, estudio transversaldela región parailíaca derecha e izquierda.
En el estudio orientadordel hipogastrio no se evidencianalteraciones.
Nohaylíquidolibre.
El espacio de Douglas no muestra alteraciones.
Descripción de los hallazgos y nomenclatura
Descripción de los hallazgos y

nomenclatura
El siguiente resumen (Cuadro 13.1) sirve al principiante como una ayudapara
la formulación en la redacción de los hallazgos ecográficos.
Cuadro 13.1 Descripción delos hallazgos y nomenclatura
Criterio Descripción
Tamaño aumentado/disminuido
ensanchado/estrechado
ampliado
dilatado
encogido
datos en centímetros, en una o dos dimensiones
Forma grueso
ondulado
abultado
policíclico
Límites precisos/imprecisos
regularesfirregulares
lisos
Patrón ecográfico hiperecoico/hipoecoico/anecoico

condensado/reblandecido
quístico
granuladofino/granulado grueso
homogéneo/heterogéneo
Comportamiento sombra acústica

PS cancelación acústica
refuerzo acústico
Calidad de la imagen buena/mala/no visible

ecográfica indeterminada
interposicióndeaire/aireado/interposición parcial de aire
imposible de encontrar
245
Documentación
Unestudio ecográfico debe estar documentadoporescrito y por imágenes.
Informeescrito
El informeescrito debe comprenderlos hallazgos normales,los hallazgos pato-
lógicos y las limitaciones de la evaluación. Se componedela descripción de los
hallazgos, la interpretación y el diagnóstico presuntivo. Los diagnósticos deben
formularse con reserva; sin embargo, en determinadassituaciones, es posible rea-
lizarlo (p. ej. quistes, cálculosbiliares). Aquel que ha ordenadoel estudio general-
mente espera un informe claro y no desearecibir una descripción vaga de los
hallazgos.
Ejemplo de un breve informe ecográfico

Buenascondicionesde estudio. El tamañoy la formadel hígado están conser-
vados. El parénquima no está condensado. Las venas hepáticas son regulares, no
hay masasdelimitadas ocupantes de espacio. La vesículabiliar no presentaaltera-
ciones, no hay cálculos, la pared no está engrosada. Vías biliares intrahepáticas y
extrahepáticas normales, Ambosriñones son normales, según la edad, en cuanto a
tamaño y forma. No hay cálculos ni congestión. El bazo, de 4 x 11 cm, no se
encuentra aumentado de tamaño.La cabezay el cuerpodel páncreassevisualizan
bien y no presentan alteraciones. La cola del páncreas no puede ser evaluada con
certeza. Los grandes vasosy los ganglios linfáticos son normales. No hay líquido
libre.
Resumen: hallazgos normales.
Documento imagenológico
El documento imagenológico de un estudio ecográfico es un tema poco satis-
factorio. Primero debería quedar en claro por qué es importante la documenta-
ción de las imágenes:
» demostración de un hallazgo,
>» estudio dela evolución de un hallazgo,
>» prueba del estudio realizado como registro contable.
La documentación de un hallazgo normalnotiene valor en cuanto al conteni-

do. Incluso, vesículas biliares que contienen cálculos pueden ser ecografiadas de
tal forma que parecenlibres de cálculos. Una imagen de un parénquima hepático
normal no puede descartar metástasis cercanas.
La documentación dehallazgos patológicos, en cambio, generalmente tiene
gran valor informativo (metástasis, cálculosbiliares, etc.). Por supuesto, la imagen
requiere un informeescrito, especialmente en cuanto a la localización. Para indi-
car la localización anatómica, también debería agregarse siempre un dibujo que
indiquelos planos de corte.
246
Documentación
Para la documentación imagenológica debenestar disponibles:

>» impresora, "
> vídeo,
> polaroid,
>» película de 35 mm,
> placa radiográfica,
> disco óptico,
> almacenamientodigital.
La elección depende de los requerimientos de la imageny de las preferencias

personalesy delas posibilidades del examinador.
247
14 La consulta ecográfica
Los cuadros que se muestran a continuación contienen sugerencias para un

análisis sistemático de los hallazgos.
El principiante generalmente se verá confrontado condos situaciones en la
ecografía:
1. Durantela ecografía, observa un hallazgo patológico y quiere analizarlo sis-
temáticamente.
2. 0 debe tomar unaposición en unainterconsulta ecográfica en cuanto a una
situación clínica determinada.
Parala primera situación, aquí se presenta el análisis sistemático paso a paso y

completo para un hallazgo patológico.
Para el segundo caso, se presenta un plan de informeenel que se desarrolla la
mayorcantidad de información que puedeaportar la ecografía en una determina-
da situación clínica.
Se tuvieron en cuenta, para amboscasos, los hallazgos patológicos más fre-
cuentesy las situaciones clínicas más frecuentes con las que uno se relaciona
desde la ecografía. Por supuesto,la sistemática del análisis de los hallazgos eco-
gráficos está sujeta a una gran variabilidad según el examinador. El objetivo del
resumen que se presenta a continuación es proveeral principiante una primera
guía estructurada para el estudio y para que puedaejercitar así el estudio ecográ-
fico sistemático y completo.
248
1 Elhallazgo
Il. El hallazgo
1. Aorta: dilatación
>25 mm normal
25-30 mm ectasia
>30mm aneurisma
>50mm alto riesgo de ruptura
e diia
Formaen senti do longitudinal
» recta
» tortuosa ¿torsión?
Pared
« placas circunscritas, engrosamiento difuso ¿esclerosis aórtica?
Luz
a anecoica
» ecogénica ¿Trombo?
= membranaflotando Aneurismadisecante
Localización
« comienzoy terminación dela dilatación
= localización en relación conlos vasos
- ¿suprarrenal?
- ¿infrarrenal?
Ramasdela aorta
= salida de los vasos
» vasos ilíacos
249
2. Venacava:dilatación
Sospechadedilatación
patológica
» presente ¿Dilataciónfisiológica?
¿Personajoveny delgada?
» ausente ¿Congestión?
Variacionesdel calibre dela luz dependientesdela
respiración
» presente ¿Dilatación patológica?
» ausente ¿Congestión?
Luz
» anecoica ¿Congestión?
“ ecogénica ¿Trombo?
» vasos ilíacos
Hígado
» parénquima
u bordes
« tamaño
¿ascitis?
250
1 El
Í
— 3. Hígado: agrandado
|
Medir en la LMC, lóbulo hepático izquierdo ¿Hepatomegalia?
Lóbulo caudado ¿Tórax enfisematoso?
¿Lóbulo de Riedel?
Borde inferior redondeado ¿Hígado graso?

Ángulo de contacto agrandado ¿Fibrosis hepática?
¿Cirrosis hepática?
¿Hiperecoico? ¿Hígado graso?

¿Fibrosis hepática?
¿Cirrosis tóxica poralcohol?
¿Hepatitis crónica?
¿Hipoecoico? ¿Hepatitis aguda? ¿Hígado congestivo?
¿Heterogéneo? ¿Metástasis diseminadas?
a
Estrechadas ¿Hígado graso?
¿Fibrosis?
¿Cirrosis tóxica por alcohol?
Dilatadas ¿Hígado congestivo?
Ascitis
Derramepleural ¿Hígado congestivo?
Esplenomegalia
Vena cava engrosada
251
4. Hígado: disminuido de tamaño
Hígado en la LMC 15-16 cm, tamaño normal ¿Diafragma elevado?

Hígado disminuido de tamaño ¿Cirrosis?
Cara dorsal ondulada, irregular ¿Cirrosis posthepática?

Bordeinferior redondeado ¿Cirrosis tóxica por alcohol?
Hiperecoico ¿Cirrosistóxica poralcohol?

Gránulos gruesos, manchado ¿Hepatitis?
Vena interrumpida
Venas hepáticas: ¿adelgazadas? ¿Cirrosis hepática?
¿Irregulares?
Lesiones ocupantes de espacio ¿CHO?
¿Ascitis?
¿Venaporta, vena esplénica dilatadas?
¿Bazo agrandado de tamaño?
¿Vena umbilical recanalizada?
¿Engrosamiento de la pared dela vesícula biliar?
¿Derramepleural?
252
1 El hallazgo
— 5. Hígado: parénquima condensado
Ecogénico enrelaciónal riñón Condensado

Cancelación acústica dorsal Condensado
Agrandado/normal ¿Hígado graso?

¿Fibrosis?
¿Cirrosis?
¿Hígado congestivo?
¿Metástasis diseminada?
¿CHC diseminado?
¿Linfoma?
¿Cirrosis?
¿CHC diseminado?
¿Higadograso? (alcohol, diabetes

mellitus, hipertrigliceridemia,
obesidad, medicamentos, embarazo)
¿Fibrosis?
¿Cirrosis?
Heterogéneo ¿Metástasis diseminada?
¿CHC diseminado?
¿Linfoma?
¿Hiperesteatosis o hipoesteatosis?
Ángulo de contacto redondeado,grueso ¿Cirrosis tóxica por alcohol?

irregular ¿Metástasis diseminada?
Delgadas ¿Fibrosis? ¿Cirrosis?

A te
Homogéneo , ¿Cirrosis?
'Metástasis diseminada?
Delgadas ¿Cirrosis?
253
— 6. Hígado: venasdilatadas
ho
<5 mmantesde la desembocadura en la vena cava ¿normales?
>5 mm antesde la desembocadura en la vena cava ¿dilatadas?
— conlalocalizaión
Presente Venashepáticasfisiológica-
mente dilatadas (personas
jóvenes)
Ausente ¿Congestión?
Aumentado ¿Congestión aguda?

Normal ¿Congestión crónica?
Disminuido ¿Congestión crónica?
¿Cirrosis cardíaca?
Levemente ecogénico ¿Congestión aguda?

Moderadamente ecogénico ¿Congestión crónica?
Fuertemente ecogénico ¿Congestión crónica?
Ascitis, derrame pleural, esplenomegalia ¿Congestión cardíaca?
7. Hígado: lesión ocupante de espacio circunscrita
Anecoico Véase antes

Hipoecoico Véase p. 256
Isoecoico Véase p. 257
Hiperecoico Véase p. 257
Hiperecoico, sombra acústica Véase p. 257
254
1 El hallazgo
— 8. Hígado:lesión anecoica ocupante de espacio
Anecoico, refuerzo acústico dorsal, sombra Lesión ocupante de espacio de

del borde quístico contenidolíquido, quiste
Redondeada : ¿Quiste simple?

Policíclica ¿Quiste hidatídico?
Irregular ¿Absceso? ¿Necrosisti
> Ln / 0
Nítido, delgado Quiste simple
Nítido, ecogénico, calcificaciones ¿Quiste hidatídico?
Borroso,difuminado ¿Absceso?
Irregular ¿Hematoma?
¿Quiste hidatídico?
¿Absceso?
¿Quiste simple?
Intrahepática ¿Quiste hepático?

Bordeinferior hepático ¿Vesículabiliar?
¿Quiste coledociano?
¿Transformación cavernosa?
255
— 9. Hígado:lesión hipoecoica ocupante de espacio
Redondeada ¿Linfoma?
¿Adenoma?
¿HNF2
¿Metástasis?
¿CHC?
Policíclica ¿Metástasis?
¿CHO?
¿HNF?
Irregular ¿Absceso?
¿Hematoma?
¿Infarto?
MARCA
EHemalgiemar ¿linfoma?
Heterogéneo ¿Metástasis? ¿CHC? ¿Linfoma?
Regula, nítido ] ¿Adenoma? ¿HNF? ¿CHO?

¿Linfoma? ¿Metástasis?
¿Hipoesteatosis?
Irregular ¿Infarto? ¿Hematoma? ¿Absceso?
mo.AAAA0
Único ¿Infarto? ¿Absceso? ¿Adenoma?
¿HNF? ¿CHC?
¿Hematoma?
Múltiple ¿Metástasis?
Numeroso ¿Metástasis? ¿Linfoma?
Signos de cimosis, Ed de un tumor

primario (páncreas,riñón, vesícula biliar,
intestino, aparato ginecológico,ascitis)
256
1 El hallazgo
— 10. Hígado:lesión isoecoica e hiperecoica ocupante
¿HNF?
¿CHO?
¿Metástasis?
¿Hemangioma?
Irregular, poligonal ¿HO
¿Hiperesteatosis focal?
¿Ligamento redondo?
e
el
Homogéneo ¿Hemangioma?
Heterogéneo ¿Hemangioma?
¿Metástasis?
¿CHO?
OUT
Ea
¿Hemangioma?
¿Adenoma?
¿CHO?
¿Linfoma?
¿Metástasis?
¿Hiperesteatosis focal?
¿CHO?
¿Adenoma?
¿HNF?
11. Hígado:lesión hiperecoica ocupante de espacio,

sombraacústica
¿Metástasis?
¿Hemangioma?
¿Calcificaciones?
¿Metástasis?
¿Ligamento redondo?
Homogéneo ¿ligamento redondo?

¿Hemangioma?
¿Calcificaciones?
Heterogéneo ¿Metás!
VR
Único ¿Hemangioma?
¿ligamento redondo?
¿Calcificaciones?
¿Hemangioma?
257
12. Ascitis
Asas intestinales flotando ¿Ascitis?

Ausencia deasas intestinales flotando ¿Quiste ovárico? ¿Cistoma ovárico?
ds IIA 7 A
Bolsa de Morrison
Perihepático
Perirrenal ¿Ascitis?
Retrovesical
Sitios predilectos libres ¿Quiste ovárico?
¿Cistoma ovárico?
Signos de cirrosis
Venta portal dilatada
Venaesplénica dilatada ¿Cirrosis hepática?
Esplenomegalia
Venas hepáticas dilatadas ¿Congestión cardíaca?
¿Sindrome de Budd-Chiari?
Signos de pancreatitis ¿Pancreatitis?
Signos de peritonitis ¿Íleo? ¿Peritonitis?
Lesión ocupante de espacio en
. hígado,
» vesícula biliar, ¿Maligno?
u páncreas,
» intestino,
« nóduloslinfáticos
258
1 Elhallazgo
— 13. Vesícula biliar: cálculos
|
Reflejo fuerte ¿Cálculos? ¿Contenido aéreo del
duodeno?
Sombra acústica: no ¿Pólipo colesterínico?
Sombra acústica: sí ¿Sombra del borde quístico?
¿Artefacto enel cuello de la vesícula
biliar?
¿Vesículabiliar acodada?
Movilidad ¿Concreciones? ¿Cálculos?
|
Reflexión fuerte, con forma de hoz Calcificación marcada
Fuerte reflexión de la superficie Calcificación moderadamente
Ecos internos moderados marcada
Débil reflexión de la superficie Calcificación escasa
Ecos internos marcados ¿Cálculo colesterínico?
Ecos internos heterogéneos,en parte fuertes ¿Cálculo pigmentado?
Contorno irregular
Pequeño ¿Vesículabiliar atrófica?

¿Contracción?
Normal ¿Cálculo no complicado?
Aumentado(véase p. 262) ¿Hidrops? ¿Empiema?
Normal Cálculo no complicado

Engrosada(véase p. 261) ¿Colecistitis? ¿Neoplasia?
Compresible, ausencia de dolor Cálculo no complicado

Difícilmente compresible, dolorosa ¿Hidrops? ¿Empiema?
md
Cálculo en el cuello de la vesícula biliar ¿Cálculo con función deválvula?
Cálculo en el conducto hepático común, ¿Coledocolitiasis?
conducto hepático comúndilatado
Luz con contenido líquido ¿Cálculo no complicado?

Nose puede evidenciarluz ¿Contracción?
¿Vesícula atrófica?
¿Repleta de cálculos?
Presencia de contracción posestímulo ¿Vesícula biliar funcionante?
Ausencia de contracción ¿Vesículabiliar sin función?
a
¿Signosdepancreatitis? ¿Pancreatitis coledociana?
25
— 14, Vesículabiliar: alteraciones localizadas de la pared
Plano ¿Marca de doblado? ¿Septo?

¿Pliegue espiral?
Estructura esférica ¿Verdadera alteración espiral?
RE AICA e
Sí ¿Cálculo? (véase p. 259)
¿Barro polipoideo?
Alteración parietal
¿Pólipo colesterínico?
¿Adenoma?
¿Adenoma? ¿Carcinoma?
¿Cálculo incrustado?
¿Adenoma?¿Carcinoma?
Iregua : ¿Pólipo colesterínico? ¿Carcinoma?

Redondeada ¿Adenoma?¿Carcinoma?
'Adenomlomatosis (infrecuente)
Metástasis(raro)
260
1 El hallazgo
— 15. Vesícula biliar: engrosamiento de la pared
Fr Ieone COME de
Homogéneo,hiperecoico ¿Colecistitis crónica?
¿Capa de grasa hiperecoica?
Homogéneo,hipoecoico ¿Engrosamiento dela pared en ascitis?
¿Hepatitis aguda?
¿Congestión cardíaca?
Heterogéneo, hiperecoico ¿Colecistitis crónica?
¿Colecistitis aguda? ¿Tumor?
RS STUNE
CM
¿Colecistolitiasis?
Material ecogénico ¿Colecistitis aguda?
Repleto ¿Vesícula biliar atrofiad:
E Alrededoresdela pl ad
Edema ¿Colecistitis aguda?
Dolor a la compresión ¿Colecistitis aguda?
Signos de cirrosis, ascitis ¿Engrosamiento dela pared encirrosis?
Signos de congestión cardíaca ¿Engrosamiento dela pared en congestión?
Vo 09 0
— (es
ici aaEzEEA
Disproteinemia
Linfoma
Adenomiomatosis
261
— 16. Vesículabiliar: aumento de tamaño
Estructuras de referencia Vesícula biliar

» Rama derecha dela vena porta
» Localización típica
Atípica ¿Quiste hepático?
¿Asa intestinal con contenidofguida?.
¿Pseudoquiste pancreático?
0
EIA
Diámetro transversal > 5 cm. ¿Tamaño aumentado?
Diámetro longitudinal > 12 cm ¿Tamaño aumentado?
we E
Relajaday bien compresible ¿Variante?
¿Atonía debida a la edad?
¿Ayuno?
¿Diabetes mellitus?
Tensionada difícilmente compresible ¿Hidrops?
¿Empiema?
¿Obstrucción al drenaje?
¿Colecistitis?
¿Ayuno?
¿Hidropsinfectado?
Cálculo ¿Cálculo cístico?
¿Cálculo con función de vábmia?
Gas ¿Colescistitis?
262
1 El hallazgo
— 17. Vesícula biliar: contenido ecogénico
jar de localización típica, ¿Vesícula biliar?

identificación de estructuras de referencia
Hallazgo en localización atípica ¿Quiste hepático?
¿Buodeno?
ell
Óptimo ajuste dela recepción ¿contenido (Ecogénico?
¿Obesidad?
Recepción distorsionada ¿Artefacto?
Impresiones desde afuera ¿Duodeno?
Variabilidad según diferentes ¿Artefacto en espesorde capa?
ángulos de incidencia
OEnd
Homogéneo ¿Barro? (ayuno,alimentación
parenteral, cirrosis, pancreatitis)
¿Hidrops?
Heterogéneo ¿Vesículabiliar atrófica?.
¿Barro?
¿Detritus?
Sombra acústica ¿Repleta de cálculos?
| [ac
PEAeRA
Relleno completo ¿Hidrops?
¿Barro biliar?
¿Artefacto? (obesidad)
Relleno incompleto ¿Barro biliar?
¿Hemorragia?
¿Adenoma?
¿Carcinoma?
Sedimentado, móvil ¿Barro biliar?

¿Adenoma?
¿Carcinoma?
Normal ¿Hidrops?
Engrosada ¿Detritus en unacolecistitis?
263
18. Vesículabiliar: sombra acústica en la región

dela vesícula biliar
Luzde la vesícula biliar

Noidentificable Véaseabajo
Identificable Véase abajo
Luzde lavesícula biliarno identificable 5]
Reflejo fuerte, regular, sombra homogénea ¿Cálculo biliar calcificado?
Reflejo irregular, sombra heterogénea ¿Vesícula biliar atrófica?
¿Repleta de cálculos?
¿Gránulos?
¿Contenido duodenal?
Luzde lavesícula biliaridentificable, localización de la sombra
Vesículabiliar completa ¿Vesícula biliar de porcelanz?
Cuello de la vesícula biliar ¿Cálculo infundibular?
¿Artefacto?
Cuerpodela vesícula biliar ¿Cálculo?
¿Barro biliar?
¿Impresión del duodeno?
¿Torsión?
Fondodela vesícula biliar ¿Cálculo en gorrofrigio?
¿Aire delintestino delgado?
Bordedela vesícula biliar ¿Sombra de borde quístico?
19. Conducto hepático común:dilatación
Trayectoparalelo al eje del cuerpo Conducto hepático común

Visualización hasta la cabeza del páncreas Conducto hepático común
Compresión desde dorsal por un vaso Conducto hepático común
Trayecto oblicuo con respectoeleje Arteria hepática
longitudinal del cuerpo
Visualización hasta el tronco celíaco Arteria hepática
Medición
<5 mm No dilatado
5-10 mm ¿Atonía debida a la edad?
¿Estado despuésde una
colecistectomía?
¿Estado después de una
papilectomía?
>10mm ¿Obstáculo al drenaje?
Localización de la dilatación delas vías biliares
Dilatación intrapancreática ¿Concreción prepapilar?
¿Carcinoma?
Dilatación prepancreática y en el pedículo ¿Carcinomade la cabeza del
páncreas?
¿Pancreatitis crónica?
¿Pseudoquistes?
¿Coledocolitiasis?
Dilatación del conductocístico y de la ¿Colangiocarcinoma?
vesícula biliar
Dilatación intrahepática ¿Congestión de larga data?
264
1 El hallazgo
(> Visualizacióndelobstáculo al drenaje: contenidodel conductohepáticocomún!

Anecoico
Obstáculo distal
Cálculo
Coledocolitiasis
Barro
¿Colangitis?
Tumor
¿Colangiocarcinoma?
> Visualización del obstáculo al drenaje: contorno del conducto hepáticocomún
Estrechamiento ahusado
¿Pancreatitis crónica de la cabeza?
¿Estrictura cicatrizal?
Interrupción abrupta
¿Carcinomapancreático?
Irregular
> Visualización del obstáculoal drenaje: cabeza del páncreas
Calcificaciones
¿Pancreatitis crónica de la cabeza?
Masa ocupantede espacio anecoica
¿Pseudoquiste?
Masa ocupante de espacio ecogénica
¿Carcinomadela cabeza del páncreas?
> Visualización del obstáculo al drenaje:conducto de Wirsung
Dilatado, regular
Dilatado, irregular
ii
Masa ocupante de espacio
¿Carcinoma papilar?
Cálculo, sombra acústica
¿Concrecionesprepapilares?
Cálculo de la vesícula biliar

Colelitiasis
Masa hepática ocupante de espacio
¿Carcinoma metastásicode las víasbiliares?
Ascitis
¿Tumormaligno?
265
— 20. Páncreas:dilatación del conducto pancreático
Conseguridad intrapancreático Conducto pancreático

Asociado a un vaso ¿Arteria esplénica?
Visualización en un corte longitudinal ¿Pared gástrica?
3
<2mm Normal
2-3 mm Valorlímite
¿Atonía debida a la edad?
¿Postprandial?
>4mm ¿Dilatación, obstrucción?
— Luz e
Límites regulares ¿Obstrucción?
Irregularmentedilatada ¿Pancreatitis crónica?
Ecogénica normal ¿Obstrucción?

Fuertemente ecogénica, irregular ¿Pancreatitis crónica?
¡— Búsquedadeobstáculosdrenaje
Conducto pancreático visible hasta ¿Estenosis papilar?
el duodeno ¿Concreciones papilares?
¿Carcinomadepapila?
Masa ocupante de espacio enla cabeza ¿Carcinoma?
del páncreas ¿Pancreatitis crónica de la cabeza?
¿Pancreatitis aguda de la cabez=?
Conducto hepático comúndilatado ¿Estenosis papilar?
¿Concrecionespapilares?
¿Carcinomade papila?
[Búsqueda designosde WA EAS: Aa
Véase p. 281 ¿Pancreatitis crónica?
— Adicional ” 7 1 Mm
Víasbiliares de drenaje dilatadas ¿Congestión?
Aumento de tamaño dela vesículabiliar ¿Congestión?
Masa hepática ocupante de espacio ¿Metástasis?
¿Ascitis? ¿Tumormaligno?
266
1 El hallazgo
21. Páncreas: no identificable
Búsqueda
Es posible visualizarla aorta,la arteria Región pancreática visible, véase
mesentérica superior, la vena esplénica abajo
Noesposiblevisualizar la aorta, la arteria Región pancreática no visible,
mesentérica superior, la vena esplénica véase abajo
Visualización de la región pancreática
Región pancreática hiperecoica, homogénea, ¿Fibrolipomatosis?
grande
Región pancreática hiperecoica, heterogénea, ¿Atrofia?
pequeña
Región pancreática irregular, ecogénica ¿Pancreatitis crónica?
Región pancreática hipoecoica, heterogénea, ¿Carcinoma de páncreas?
difícil de delimitar
Malavisualizacióndela región pancreática
Insuficiente delimitación de las estructuras ¿Adiposidad?
de los órganos ¿Meteorismo?
¿Carcinoma de gran tamaño?
Otros estudios
Mejorar las condiciones de estudio
Estudio por la mañana, en ayunas
Medidasantiinflamatorias, llenado del
estómago con agua
22. Páncreas: parénquima condensado
Parénquima condensado ¿Variante normal

¿Lipomatosis?
¿Páncreas envejecido?
¿Diabetes mellitus?
Tamaño MEA
Normal Véasearriba
Pequeño ¿Pancreatitis crónica?
Normal Véase arriba

Retracciones ¿Pancreatitis crónica?
Normal Véasearriba
Irregular ¿Pancreatitis crónica?
267
23. Bazo:alteraciones localizadas
PaRa
Anecoico (véase p. 269) ¿Quistes prima:
¿Quistes secundarios
(postraumáticos)?
¿Quisteshidatídicos?
¿Traumatismo?
¿Infarto?
¿Linfoma?
Hipoecoico (véase p. 269) ¿Infarto?
¿Hematoma?
¿Linfoma no Hodgkin?
¿Metástasis?
¿Absceso?
¿Hemangioma?
Hiperecoico (véase p. 270) ¿Hemangioma?
¿Metástasis?
¿Linfoma?
¿Sindrome mieloproliferatiwo?
¿Enfermedad de almacenamiento?
¿Hemorragia?
¿Infarto?
¿Absceso?
¿Cicatriz?
¿Esplenoma?
¿Lipoma?
Hiperecoico, con sombra acústica ¿Hemangiomacalcificado?
(véase p. 270) ¿Abscesocalcificado?
¿Hematoma calcificado?
¿TBCcalcificada?
¿Metástasis?
¿Sarcoidosis?
¿Ateroesclerosis?
Desconocido
268
I El hallazgo
24. Bazo:alteraciones localizadas, anecoicas
Completamente anecoi
Finos ecosinternos ¿Quiste disontogenético?
Sedimento ¿Quiste disontogenético?
Septos ¿Quiste hidatídico?
l
q Ino
Redondeada ¿Quiste disontogenético?
¿Absceso micótico?
¿Linfoma?
Quiste hijo ¿Quiste hidatídico?
Irregular ¿Absceso bacteriano?
¿Hematoma reciente?
BIC
¿ iste. isontog
Pared ecogénica ¿Quiste hidatídico?
Calcificaciones ¿Postraumático? ¿Posterior a un infarto?
Difuminados ¿Absceso micótico? ¿Infarto?
25. Bazo:alteraciones localizadas, hipoecoicas
Homogéneo ¿linfoma?
¿Absceso?
¿Infarto reciente?
Heterogéneo ¿Metástasis?
¿Absceso?
¿Hemangioma?
¿Atípico?
a LAR
Redondeada ¿Metástasis?
¿Linfoma?
¿Absceso?
Cuneiforme ¿Infarto?
Irregular ¿Hematoma?
¿Metástasis?
"
¿Infarto?
¿Linfoma?
Difuminados ¿Absceso?
¿Metástasis?
269
— 26. Bazo:alteraciones localizadas, hiperecoicas
; l: OMA 0
Homogéneo ¿Hemangioma?
¿Metástasis?
¿linfoma?
¿Lipoma?
¿Hemorragia?
¿Cicatriz?
Heterogéneo ¿Metástasis?
¿Linfoma?
¿Hemorragia?
Rebordehipoecoico o centro
Redondeada : o
¿Hemangioma?
¿Lipoma?
¿Linfoma?
¿Metástasis?
Rayada ¿Cicatriz?
Poligonal ¿Hemorragia?
Irregular ¿Hemorragia?
— límites as
Nítidos
¿Hemangioma?
¿Cicatriz?
¿Esplenoma?
¿Linfoma?
Difuminados ¿Linfoma?
27. Bazo:alteraciones localizadas, hiperecoica

con sombra acústica
¡ecográfico E
Reflejo fuerte, sombra acústica ¿Calcificación de causa
¿Abscesocalcificado?
¿Hematomacalcificado?
¿Calcificación luego de enfermeda?
infecciosa?
Irregular, heterogéneo
Único, aislado ¿Abs

¿Hematoma calcificado?
¿Metástasis calcificada?
Múltiple ¿Calcificación después de enfemeñas
infecciosa (TBC, brucelosis)?
¿Sarcoidosis?
¿Vasculitis?
¿Amiloidosis?
270
II La clínica
IL. Laclínica
1. Esplenomegalia
Verificar, medir. l /
<11,5cm Nohay esplenomegalia
>12,5cm ¿Esplenomegalia?
Patrón ecográfico h
Homogéneo ¿Hipertensión portal?
¿Anemia hemolítica?
¿Insuficiencia cardíaca?
¿VEB?
¿Enfermedadde depósito?
Heterogéneo ¿Linfoma?
¿Enfermedad hematológica?
Búsquedadesignosde hipertensión portal h
Dilatación de los vasos hiliares, ¿Hipertensión portal?
dilatación de la vena esplénica,
dilatación dela vena porta,
signosdecirrosis hepática,
ascitis derecha
Búsqueda de signosde enfermedad hematológica
Ganglioslinfáticos aumentados de tamaño ¿Linfoma?
¿Enfermedad hematológica?
271
— 2. Linfoma
Normal : Nose descarta compromiso

hepático difuso
Aumentado ¿Compromiso hepático desa?
Otras causas (¿esteztosis?)
Hipoecoico ¿Compromiso hepático difasa?

Hiperecoico ¿Compromiso hepático diñesa?
Otras causas (¿estestosis?)
Heterogéneo ¿Compromiso hepático dñesa?
¿Fibrosis?
— Alteracioneshepáticas localizadas: ecogenicidad, tamaño,forma,bordes
Hipoecoicas/anecoicas ¿Linfoma?
¿Metástasis?
¿Quiste?
Redondeadas/policíclicas ¿Linfoma?
¿Metástasis?
Comoborradas ¿Linfoma?
Difuminadas ¿Linfoma?
¿Metástasis?
Ecogénicas Véanse otras causas
/ CMA
Nose descartalinfoma
¿Linfoma?
¿Otras causas? (véase p. 271)
_ Nosedescartalinfoma
Hiperecoico, heterogéneo, granulado grueso ¿Linfoma?
¡AlientodeirasEPI 1
Hipoecoicos ¿Linfoma? ¿Otras causas?
Hiperecoicos ¿Linfoma?
Como borrados ¿Hemangioma?
¿Linfoma?
¿Quiste?
| Búsquedadehipertrofiadeganglios linfáticos
Paraaórticos/paracavos ¿linfomas?
Troncocelíaco/arteria hepática/arteria esplénica
Vena mesentérica superior
Hilio hepático/hilio esplénico
EOI
Varias estaciones l Másprobable linfoma
Estaciones linfáticas interconectadas Más probable metástasis
272
IE Laclínica
— 3.Insuficiencia cardíaca
E
Vena cava > 20 mm ¿Insuficiencia cardíaca?
¿Venacava no compresible? ¿Insuficiencia cardíaca?
Ausencia devariaciones del calibre ¿Insuficiencia cardíaca?
dependientes dela respiración
Venasrenales marcadas ¿Insuficiencia cardíaca?
+ Hígado Y / /
Aumentadode tamaño ¿Insuficiencia cardíaca?
Tosco, bordes hepáticos redondeados ¿Insuficiencia cardíaca?
Hipoecoico ¿Congestión aguda?
Hiperecoico ¿Congestión crónica?
Patrón ecográfico normal Nodescarta congestión
Venas hepáticasdilatadas ¿Congestión aguda?
Venas hepáticas estrechadas ¿Congestióncrónica?
Pared engrosada
Grande,tosco, hipoecoico ¿Congestión cardíaca?

L. aca len an
Ascitis
4. Hipertensiónarterial
PEA
Riñones aumentados de tamaño (> 12 cm) aguda, GN crónica?
Riñones disminuidos de tamaño (< 10 cm) ¿GN crónica?
¿Hipertensión parenquimatosa?
¿Hipertensión renovascular?
Formaalterada ¿Tumor?
Quistes ¿Riñonespoliquísticos?
Regióndelas glándulas suprarrenales: Adenomasuprarrenal
masa ocupante de espacio (¿Conn, Cushing?)
¿Feocromocitoma?
Hiperplasia bilateral ¿Síndrome de Cushing periférico?
Consecuenciasdelahipertensión arterial:aorta,vasos
Paredes vasculares alteradas, ¿Ateroesclerosis?
estrechamiento dela luz
Dilatación ¿Ectasia?
¿Aneurisma?
273
— 5.Ictericia
7
ANG Mel
|— Medir el conducto hepático común enel pedículo
hepático
Dilatado, 5 mm (véase másadelante) Obstrucción distal (vésse más
adelante)
Normal (véase más adelante) ¿Obstrucción proximal?
¿Ictericia prehepática?
¿Ictericia intrahepática?
Ictericia, conducto hepático común dilatado
Visualización del conductohepático común en
toda su extensión de distal a proximal
Visualización del conducto pancreático
Conducto hepático común dilatado sólo en su ¿Colangiocarcinoma?
porción proximal ¿Coledocolitiasis?
“Conducto hepático común dilatado en su porción ¿Carcinoma de la cabeza del
prepancreática páncreas?
¿Pancreatitis de la cabeza del
páncreas?
¿Coledocolitiasis?
¿Colangiocarcinom=?
Dilatación del conducto hepático comúny del ¿Carcinomade la cabeza del
conducto pancreático páncreas?
¿Carcinomade la papis?
¿Estenosis de la papa?
¿Concreciones prepapisr==?
Dilatación del conducto hepático común y delas ¿Congestión de larga d==>
víasbiliares intrahepáticas
Víasbillares intrahepáticas normales ¿Congestión reciente?
Búsqueda de un obstáculo al drenaje
Duodeno: hipoecoico ¿Carcinomadela papis?
Cabeza del páncreas: cálculo prepapilar ¿Colelitiasis?
Masa ocupante de espacio heterogénea ¿Carcinomadela cabeza del
páncreas?
Masa ocupantede espacio anecoica ¿Pseudoquistes?
Calcificaciones ¿Pancreatitis crónica de la
cabeza del páncreas?
Conducto hepático común interrumpido ¿Colangiocarcinoma?
Estrechamiento ahusado del conducto hepático ¿Estrictura?
común
Concreciones en el conducto hepático común ¿Colelitiasis?
Conducto hepático comúninfiltrado desde afuera ¿Metástasis en los gangios
linfáticos?
¿Carcinomagástrico?
¿Síndromede Mirizz?
Masa ocupantede espacio en el hígado, ¿Metástasis?
vías biliares intrahepáticas congestionadas ¿CHO?
Ictericia, conducto hepático común normal
Visualización de las vías biliares proximales
Conducto hepático comúnproximal dilatado o Oclusión proximal:
vías biliares intrahepáticasdilatadas « Colangiocarcinoma
» CHC
» Metástasis
Víasbiliares no dilatadas ¿Ictericia intrahepática
prehepática?
274
II Laclínica
Hígado aumentado de tamaño, patrón normal ¿Hepatitis viral aguda?

Hígado levemente aumentadode tamaño ¿Hepatitis viral aguda?
Patrón heterogéneo ¿Hígado metastásico?
Hígado aumentadode tamaño, hiperecoicoo ¿Esteatohepatitis?
Hígado disminuido de tamaño,hiperecoico ¿Cirrosis?
Venaporta dilatada ¿Cirrosis?
Esplenomegalia ¿Cirrosis?
Pared vesicular engrosada ¿Hepatitis viral?
¿Cirrosis?
Búsqueda deconsecuenciasde hemólisis
Esplenomegalia ¿Hemólisis?
Cálculosbiliares ¿Cálculos pigmentados?
6. Hepatitis viral aguda(la ecografía no tiene

valor diagnóstico)
Patrón normal Nodescarta hepatitis aguda

Patrón hipoecoico ¿Hepatitis aguda?
Pedículo hepático
Nohay ganglioslinfáticos Nodescarta hepatitis aguda
Ganglioslinfáticos ¿Hepatitis aguda?
Normal No descarta hepatitis aguda

Aumentado de tamaño ¿Hepatitis aguda?
Pared normal Nodescarta hepatitis aguda

Pared engrosada ¿Hepatitis aguda?
275
— 7. Hepatitis viral crónica
Lóbulo caudado pequeño

Hígadodisminuido de tamaño ¿Cirrosis?
Hígado normal Posible hepatitis crónica
Hígado aumentadode tamaño ¿Cirrosis?
Lóbulo caudado Ame tamaño,tosco ii
Normal Posible hepatis crónica

Borde ondulado ¿Cirrosis?
Ángulo reslondezdo ¡¿Qurosist ¿ess
Ñ a y
Posible hepatitis crónica
¿Hepatitis crónica?
ENTOSSs,
Venas DER
EE Posible hepatitis crónica
Variaciones moderadas del calibre ¿Hepatitis crónica?
Variaciones notables del calibre ¿Cirrosis?
Venashepáticas reducidas ¿Cirrosis?
Ramificaciones desplegadas ¿Cirrosis?
Vasosportales con límitesdifusos ¿Cirrosis?
isos portales truncados ¿Cirrosis?
Vena porta normal ] Posible

as crónica
Vena porta dilatada (> 13 mm) ¿Cirrosis?
Ganglios linfáticos Hepatitis crónica
Tamaño normal Nodescarta hepatitis crónica

Tamaño aumentado ¿Hepatitis crónica?
¿Cirrosis?
es,hiliares ¿cmo
276
1 La clínica
8. Colangitis esclerosante primaria
Dilatado>9 mm ¿CEP?
¿Colangitis supurada?
Estructuras irregulares ¿CEP?
Estenosis
Engrosamiento hiperecoico de la pared ¿CEP?
Barro ¿Colangitis supurada?
¿Masa ocupante de espacio? ¿Carcinomacolangiocelular?
Masa ocupante de espacio ¿Carcinoma colangiocelular?
Diámetro ¿Dilataciones en PSC?

Contorno
Pared
Contenido
277
— 9. Colecistectomía laparoscópica programada
íquido > 5!
Líquido < 50% No adecuado
Repleto de cálculos Contraindicación
Empiema Contraindicación
Sospecha de carcinoma Contraindicación
> Análisis decálculos ee EA AG
Tamaño, número,localización Conocimiento necesario
— Pared dela vesículabiliar. he A l y
Noengrosada, < 4 mm Adecuado
Engrosamiento inflamatorio >4 mm Contraindicación
Necrosis Contraindicación
Vesícula biliar de porcelana Contraindicación
Edemaenellechodela vesículabiliar Contraindicación

Líquidolibre Contraindicación
| Conducto hepáticocomún REE PNC
Nodilatado Adecuado
Dilatado >5 mm Descartar coledocolitiasis con
colangiografía retrógrada
endoscópica
Coledocolitiasis Colangiografía retrógrada
endoscópica, extracción de
los cálculos
+ Posiciónde lavesícula billar
Fondo dela vesícula biliar sobrepasa el borde Adecuado
hepático
Fondodelavesícula biliar no sobrepasa el borde No adecuado
hepático
278
1 La clínica

: Alt l
Vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas
Dilatación ¿Estrictura?
¿Cálculo coledociano?
¿Estenosis dela papila?
¿Neoplasia de la papila?
¿Neoplasia pancreática?
Barro Véasearriba
Aerobilia ¿Colangitis?
Hígado.
Signos de congestión (véaseinsuficiencia cardíaca) ¿Hígado congestivo en
insuficiencia cardíaca?
Riñón
Cálculo, sombra acústica ¿Nefrolitiasis?
Aumento de tamaño ¿Pielonefritis?
Páncreas
Calcificaciones ¿Pancreatitis crónica?
Irregularidadesde las vías ¿Pancreatitis crónica?
Irregularidades del contorno ¿Pancreatitis crónica?
Masa ocupante de espacio ¿Carcinomapancreático?
NTE
Al 07
páncreas
Buena visualización ¿Pancreatitis leve?
Malavisualización ¿Pancreatitis edematosa?
Superposición Meteorismo, íleo, insuficiente
compresibilidad por dolor
Región heterogénea/hipoecoica ¿Pancreatitis edematosa?
Región hipoecoica/anecoica ¿Pancreatitis necrotizante?
Irregular, heterogéneo ¿Necrosis total?
¡— Tamaño pancreático: tamaño completo, cabeza, cuerpo, cola
Normal Nodescarta pancreatitis
Aumentado de tamaño ¿Pancreatitis edematosa?
Aumento de tamaño localizado ¿Pancreatitis segmentaria?
¿Carcinoma pancreático?
|— Forma del páncreas
Tosca ¿Pancreatitis edematosa?
Policíclica ¿Pancreatitis edematosa?
Irreconocible ¿Pancreatitis hemorrágica/necrotizante?
— Límites /
Netos ¿Pancreatitis leve?
Reborde hipoecoico,difuso,falta ¿Pancreatitis edematosa?
delimitación ¿Pancreatitis hemorrágica necrotizante?
279
Normal No descarta pancreatitis

Heterogéneo, hipoecoico, reblandecido ¿Pancreatitis edematosa?
Heterogéneo,hipoecoico, anecoico, ¿Pancreatitis hemorrágica necrotizante?
invasivo
Lecho pancreáticoirregular, ¿Necrosis total?
heterogéneo,casi anecoico
> Compresión
Dolor ¿Pancreatitis?
| Conducto pancreático Í
Normal ¿Pancreatitis aguda?
Marcado ¿Pancreatitis biliar? ¿Dilatación
posprandial?
¿Variante normal?
Dilatado ¿Pancreatitis biliar?
¡— Búsqueda de causas: vesícula biliar, hígado, cabezadel páncreas
Cálculo en la vesícula biliar, en el ¿Pancreatitis biliar?
conducto hepático común, prepapilar
Hígado graso ¿Pancreatitis tóxica alcohólica?
Masa ocupantede espacio ¿Carcinomadela cabeza del páncreas?
¿— Búsqueda de líquido
Anecoico,límites marcados, bordes ¿Ascitis?
de los órganosnetos ¿Derrame pleural?
Anecoico,hipoecoico, ecos rayadosen ¿Hemorragia?
la estructura interna
Formairregular, rayado ¿Necrosis?
Límites difusos, dolor a la compresión ¿Absceso?
Eneltrayecto:delimitación, ¿Pseudoquiste?
anecogenicidad, sedimento
¡— Búsquedade ascitis: borde hepático inferior, vesícula biliar, bazo,retrovesical
Reborde anecoico,límites netos ¿Ascitis?
> Búsqueda de hemorragia:retrocólica, pararrenal, hilio esplénico, subfrénica
izquierda, paravascular; búsquedade pseudoquistes
Redondo,ovalado, anecoico,refuerzo ¿Pseudoquiste?
acústico, límites netos, membrana
inflamatoria, eco de la pared
¡— Entorno delos pseudoquistes in
Compresión y congestión del ¿Obstrucción biliar por pseudoquiste?
conducto hepático común
Compresióny desplazamiento ¿Obstáculo al pasaje?
del duodeno
Vena esplénica ecogénica, vena porta ¿Trombosis?
L. Búsqueda de derramepleural
Líquidoenel espacio pleural ¿Derramepleural?
280
II” La clínica
8. Colangitis esclerosante primaria
Dilatado > 9 mm ¿CEP?

¿Colangitis supurada?
Estructuras irregulares ¿CEP?
Estenosis
Engrosamiento hiperecoico de la pared ¿CEP?
Barro ¡Colangitis supurada?
¿Masa ocupante de espacio? ¿Carcinoma colangiocelular?
Masa ocupante de espacio ¿Carcinomacolangiocelular?
Diámetro ¿Dilataciones en PSC?

Contorno
Pared
Contenido
277
— 9. Colecistectomía laparoscópica programada
Líquido > 50% Adecuado

Líquido < 50% No adecuado
Repleto de cálculos Contraindicación
Empiema Contraindicación
ESPESI de carcinoma cortando n
No NArOSddN, <4mm
Engrosamientoinflamatorio >4 mm Contraindicación
Necrosis Contraindicación
Vesícula biliar de porcelana ia
uy ers!
Edema en ellecho dela vesícula biliar Contraindicación
Mguldo ¡Ibor pt cal
Nodilatado —
Dilatado >5 mm Descartar coledocolitiasis con
colangiografía retrógrada
endoscópica
Coledocolitiasis Colangiografía retrógrada
endoscópica, extracción de
los cálculos
|. Posición delavesículabillar
Fondode la vesículabiliar obra el borde Adecuado
hepático
Fondodela vesículabiliar no sobrepasa el borde No adecuado
hepático
278
II La clínica
¿Estrictura?
¿Cálculo coledociano?
¿Estenosisdela papila?
¿Neoplasia de la papila?
¿Neoplasia pancreática?
Barro Véase arriba
Signos de congestión (véase insufi:iciencia cardíaca) ¿Hígado congestivo en

insuficiencia cardíaca?
Riñón h
Cálculo, sombra acústica ¿Nefrolitiasis?
Aumento de tamaño ¿Pielonefritis?
Calcificaciones ¿Pancreatitis crónica?

Irregularidadesde las vías ¿Pancreatitis crónica?
Irregularidades del contorno ¿Pancreatitis crónica?
Masa ocupantede espacio ¿Carcinoma pancreático?
— 11. Pancreatitis aguda
Buenavisualización ¿Pancreatitisleve?
Mala visualización ¿Pancreatitis edematosa?
Superposición Meteorismo,íleo,insuficiente
compresibilidad por dolor
Región heterogénea/hipoecoica ¿Pancreatitis edematosa?
Región hipoecoicafanecoica ¿Pancreatitis necrotizante?
Irregular, heterogéneo ¿Necrosistotal?
Normal No descarta pancreatitis

Aumentado de tamaño ¿Pancreatitis edematosa?
Aumento de tamañolocalizado ¿Pancreatitis segmentaria?
— Forma del páncreas dl e
Tosca ¿Pancreatitis edematosa?
Policíclica ¿Pancreatitis edematosa?
Irreconocible ¿Pancreatitis hemorrágica/necrotizante?
+= Límites RON
Netos ¿Pancreatitis leve?
Reborde hipoecoico,difuso,falta ¿Pancreatitis edematosa?
delimitación ¿Pancreatitis hemorrágica necrotizante?
279

Heterogéneo,hipoecoico, reblandecido ¿Pancreatitis edematosa?
Heterogéneo,hipoecoico, anecoico, ¿Pancreatitis hemorrágica necrotizante?
invasivo.
Lecho pancreáticoirregular, ¿Necrosistotal?
heterogéneo, casi anecoico
/— Compresión
Dolor ¿Pancreatitis?
> Conducto pancreático
Normal ¿Pancreatitis aguda?
Marcado ¿Pancreatitis biliar? ¿Dilatación
posprandial?
¿Variante normal?
Dilatado ¿Pancreatitis biliar?
¿Carcinoma dela cabeza del páncreas?
|. Búsqueda de causas: vesículabiliar, hígado, cabeza del páncreas
Cálculoen la vesícula biliar, en el ¿Pancreatitis biliar?
conducto hepático común, prepapilar
Hígadograso ¿Pancreatitis tóxica alcohólica?
Masa ocupante de espacio ¿Carcinomade la cabeza del páncreas?
¡— Búsqueda de líquido
Anecoico, límites marcados, bordes ¿Ascitis?
de los órganos netos ¿Derrame pleural?
Anecoico, hipoecoico, ecos rayadosen ¿Hemorragia?
la estructura interna
Formairregular, rayado ¿Necrosis?
Límitesdifusos, dolor a la compresión ¿Absceso?
En el trayecto: delimitación, ¿Pseudoquiste?
anecogenicidad, sedimento
— Búsqueda de ascitis: borde hepático inferior, vesícula biliar, bazo, retrovesical
Reborde anecoico,límites netos ¿Ascitis?
¡— Búsqueda de hemorragia: retrocólica, pararrenal, hilioesplénico, subfrénica
izquierda,paravascular; búsqueda de pseudoquistes
Redondo,ovalado, anecoico, refuerzo ¿Pseudoquiste?
acústico, límites netos, membrana
inflamatoria, eco de la pared
+ Entorno de los pseudoquistes
Compresióny congestión del ¿Obstrucciónbiliar por pseudoquiste?
conducto hepático común
Compresión y desplazamiento ¿Obstáculo al pasaje?
del duodeno
Vena esplénica ecogénica, vena porta ¿Trombosis?
5, Búsqueda de derramepleural
Líquido enel espacio pleural ¿Derramepleural?
280
II La clínica
— 12. Pancreatitis crónica
lormal Nodescarta pancreatitis crónica

¿Etapa temprana?
Aumentado Nodescarta pancreatitis crónica
Disminuido ¿Atrofia?
¿Etapa tardía de una pancreatitis
crónica?
Normal Nodescarta etapa temprana

Retracciones
Borde nodular grueso ¿Pancreatitis crónica?
Alteraciones localizadas ¿Pancreatitis crónica?
¿Carcinoma pancreático?
— Deformabilidad
Transmisión notable delas pulsaciones aórticas ¿Pancreatitis crónica?
Consistencia aumentadaa la palpación ¿Pancreatitis crónica?
A DET EU
Normal No descarta pancreatitis crónica
¿Forma temprana?
Hipoecoico No descarta pancreatitis crónica
Ecosdispersos
granulado, punteado, hiperecoico ¿Pancreatitis crónica?
Parénquimahiperecoico ¿Pancreatitis crónica?
¿Páncreas envejecido?
¿Lipomatosis pancreática?
Calcificaciones masivas con sombra acústica ¿Pancreatitis crónica?
¿Etapatardía?
Alteraciones microquí: ¿Etapa temprana?

Alteraciones macroquísticas(> 10 mm) ¿Etapatardía?
Normal (<2 mm) Nodescarta pancreatitis crónica

Marcado(2-3 mm) ¿Pancreatitis crónica?
¿Forma temprana?
¿Obstrucción?
¿Edad?
¿Posprandial?
Dilatado, >4 mm ¿Pancreatitis crónica?
¿Forma tardía?
¿Obstrucción?
Peligro: confundirlo ¿Pared gástrica?
¿Arteria esplénica?
Alteraciones del conducto, estenosis, ¿Pancreatitis crónica?
dilataciones, ectasias quísticas
Pared lisa ¿Obstrucción?
Pared dilatada hiperecoica ¿Pancreatitis crónica?
281
Búsqueda decomplicaciones: conducto hepáticocomún, estómago, duodeno

Conducto hepático común dilatado ¿Compresión?
Trastorno del vaciamiento gástrico ¿Compresión?
Búsquedadecausas:vesícula biliar, conducto hepático común,hígado
Cálculosbiliares ¿Colelitiasis?
¿Pancreatitis colestásica?
Esteatosis hepática ¿Pancreatitis tóxica alcohólica?
— 13. Hematuria
Aumentadode tamaño ¿Insuficiencia cardíaca?

Masa ocupante de espacio ¿Hemangioma?
¿Metástasis?
¿Hipernefroma?
Defecto parenquimatoso ¿Embolia?
¿Infarto?
Sistema colectorlleno ¿Expulsión del un cálculo?
¿Congestión?
Reflejo de densidad cálcica, sombra acústica ¿Nefrolitiasis?
— Vías urinarias
Uréter visualizable ¿Oclusión porcálculo?
¿Tumor?
Interrupción reconocible ¿Oclusión por cálculo?
¿Tumor?
Sombra acústica ¿Cálculo?
> Vejiga,
Reflejo hiperecoico ¿Cálculo?
Masa ocupante de espacio ¿Tumor?
— Próstata .
Aumentada de tamaño ¿Adenoma?
Alteraciones localizadas ¿Carcinoma?
¿Prostatitis?
— Adicional:venacava
Vena cavadilatada, compresióndifícil ¿Insuficiencia cardíaca?
282
II Laclínica
14. Insuficiencia renal crónica
7 4 4) PEA y DRA 1 DA
Pequeño a normal ¿Glomerulonefritis crónica?
¿Pielonefritis crónica?
¿Nefropatía por analgésicos?
¿Diabetes mellitus tardía?
¿Amiloidosis tardía?
Normal a grande ¿Diabetes mellitus temprana?
¿Amiloidosis temprana?
Poliquístico Riñonespoliquísticos
15. Insuficiencia renal crónica, riñones entre pequeños

y normales
Normal, hipoecoico
Hiperecoico ¿Glomerulonefritis crónica?
¿Pielonefritis crónica?
¿Nefropatía por analgésicos?
Diabetes mellitus?
Ñ EN
Límite borroso entrela corteza y la médula,
límite borroso entre el parénquimay el seno
Papilas con unreflejo con sombra acústica ¿Nefropatía por analgésicos?
16. Insuficiencia renal crónica, riñones grandes
ia nl el
Hipoecoico/normal ¿Diabetes mellitus
Hiperecoico ¿Amiloidosis?
283
— 17. Dolor agudoen el abdomen superior derecho
h
Hígado aumentado de tamaño ¿Hepatitis aguda? ¿Hígado congestivo?
Masa ocupante de espacio localizada ¿Absceso?¿Porfiria?
Venas hepáticasdilatadas ¿Hígado congestivo?
Víasbiliares acentuadas ¿Congestióndelas víasbiliares?
Vesícula biliar aumentada tamaño ¿Hidrops?

¿Empiema?
¿Congestión?
¿Oclusión del cístico?
Pared vesicular dilatada hipoecoica ¿Colecistitis aguda?
Vesículabiliar repleta ¿Cólico vesicular por cálculos en una
vesícula atrófica?
Cálculo biliar ¿Cólico vesicular por cálculos?
Conducto hepático común dilatado ¿Congestión?

Cálculo en el conducto hepático común ¿Coledocolitiasis?
Barro en el conducto hepático común ¿Colangitis?
Pánc le Y
Aumentadode tamaño ¿Pancreatitis aguda?
Patrón hipoecoico ¿Pancreatitis aguda?
Áreas localizadas hipoecoicas, anecoicas ¿Necrosis?
—h
Aumentadode tamaño ¿Congestión?
Pelvis renal repleta de líquido ¿Congestión?
Concreciones en la pelvis renal ¿Cólico renal?
Salida del uréter y uréter repletos de ¿Cólico renal por nefrolitiasis?
líquido
Concreciones en el trayecto del uréter ¿Nefrolitiasis?
284
II La clínica
— 18. Diabetes mellitus
mm Aumentado de tamaño ¿Hígado graso?

Borde hepático redondeado
Patrón ecográfico condensado
Vesícula biliar aumentada de tamaño ¿Atonía de la vesícula biliar?

Vesícula biliar átona
b
Parénquima adelgazado ¿Fibromatosis?
Patrón condensado
Normales/aumentados de tamaño ¿Etapas tempranas de una nefropatía

diabética?
Patrón ecográfico normal ¿Estadio temprano?
Patrón ecográfico condensado ¿Etapa tardía?
Límite normal entre el parénquimay la ¿Estadio temprano?
pelvis renal
Límite borroso entre el parénquimay la ¿Estadio tardío?
pelvis renal
Calcificación de las papilas ¿Etapatardía?
Calcificaciones de la pared ¿Ateroesclerosis?

Irregularidadesdelcalibre
285
Índice analítico
A - - primitiva, 24,38 - ángulo, 44

Abdomen superior, estudio sistemáti- - mesentérica superior, 24, 33, 36, 97, - enun corte longitudinal, 47
co, 244 136 - forma, 44
Absceso esplénico, 185 - - enun corte longitudinal, 29, - localización del fondo dela vesícula
Absceso hepático, 57 136, 139 biliar, 111
Absceso renal, 206 - - enun corte transversal, 27, 33, - visualización, 43
Absorción, 10 139 Borde hepático izquierdo, 48
Adenoma hepático, 56 - - relaciones anatómicas, 33 Borde hepático superior, 47
Adenoma de la vesícula biliar, 123 - renal, 25 Bulbo duodenal, 164, 173
Aerobilia, 60 - - enun corte longitudinal, 35 - enun corte longitudinal, 131, 134,
Agenesia renal, 199 - - enun corte transversal, 33 174
Aire en el duodeno, 124 - - relaciones anatómicas, 33 - enuncorte transversal, 132, 174
Ajustes del monitor, 4 - renal derecha, 99,233 - relaciones anatómicas
Amplitud, 12 - - enuncorte longitudinal, 35 - - con la cabeza del páncreas, 159
Aneurisma aórtico, 23 - - enun corte transversal, 33 - - con la vesícula biliar, 131
- aumento de tamaño, 24 Ascitis, 54, 95 - trayecto, 174
- disecante, 23 - visualización del bazo, 189
- fusiforme, 23 - visualizaciónde los riñones, 216
- riesgo de ruptura, 24 - visualización de la vesículabiliar, Cabezadel páncreas
- trombo, 23 119 - en un corte longitudinal, 139, 147
Angiomiolipomadel riñón, 208 Ateroesclerosis,23 - en un corte transversal, 139, 147
Antro, 164, 172 - relaciones anatómicas, 155
- en un corte longitudinal, 131, 134, B - - conel bulbo duodenal, 160
172 Barrobiliar, 121 - - conel confluente portal, 158
- enun cortetransversal, 132, 174 Bazo, 178, 197 - - conel duodeno,156, 160
- trayecto, 174 - alteracionesdel patrón ecográfico - - conel duodeno,en un corte lon-
Aorta, 19, 28, 37, 166 - - anecoicas, 185 gitudinal, 162
- bifurcación, 26 - - difusas, 183 - - conel duodeno,en un corte
diámetro, 22 erecoicas, 184 transversal, 161
elongación,21 Joecoicas, 185 - - conla vena esplénica, 157
en un corte longitudinal, 20 - localizadas, 184 - - conla vena mesentérica supe-
- en un cortetransversal, 20, 174 aumentode tamaño,182 rior, 156
- estructura de la pared, 22 constricción, 181 - - conla vena porta, 156
- identificación, 19 determinación del tamaño, 181 Cabezal sectorial, 3
- paso a través del diafragma, 176 en uncorte longitudinal delflanco, Calcificación del bazo, 184
- relaciones anatómicas, 28 151, 179, 198 Calcificación hepática, 54, 59
Artefacto, 14 en un corte transversal del flanco, Calcificación del páncreas, 142
- enarco, 16 151, 180, 200 Calcificación renal, 209
- en cola de cometa, 14, 60 estudio sistemático, 242 Cálculobiliar, 14, 224
- enespejo, 17 - forma, 181 - diagnóstico
- de espesor decapa,15, 18 identificación, 179 - - falso negativo, 121
- - vesícula biliar, 123 - impresiones, 181 - - falso positivo, 121
- paralelo, 14 - patrón ecográfico, 183 Cálculo coledociano, 105
Arteria - relaciones anatómicas, 186 Cálculo infundibular, 121
- esplénica, 146 - - conla cola del páncreas, 149 Cálculo renal, 213
- - enuncorte longitudinal, 29 - - conelestómago, 186 Cálculo dela vesícula biliar, 111, 120
- - enun corte transversal, 32 - - conla flexura del colon, 186 - rico en calcio, 120
- gástrica derecha, 24, 29 - - conla pleura, 189 - rico en colesterol, 120
hepática, 29, 31, 59, 81, 98 - - conelriñón, 186,225 Calidad de la imagen, nomenclatura,
- - enun corte longitudinal, 31, 101 - - conelriñón en uncorte longitu- 245
- - enun corte transversal, 32, 98 dinal del flanco, 227 Carainferior del hígado, 126
- - identificación, 98 - - conel riñón en uncorte trans- Carcinomagástrico, 165
- - trayecto, 99 versaldel flanco, 228 Carcinoma dela glándula suprarrenal,
- ilíaca - visualización, 177 235
- - externa, 38 Bazo accesorio, 42, 183 Carcinomapancreático, 144, 146
- - interna, 38 Bilis, ecogénica, 122 - espacio del conducto hepático
Borde hepáticoinferior, 45 común, 105
287
Índice analítico
Carcinomade la vesícula biliar, 123 Cortedel flanco, 6 - - conla vesícula biliar, 131
Cardias, 28, 164 Cortefrontal, 4 - trayecto, 173
- enuncorte transversal, 169 Corte intercostal, 6
CHC (carcinoma hepatocelular), 57 - estudio del hígado, 50, 52 E
Cicatriz del parénquimarenal, 208 Corte longitudinal, 4, 192 Echinococcus granulosus, 55
Cirrosis hepática - del abdomensuperior, 6 Ecografía del abdomen superior
- alteracionesdel lóbulo caudado, 71 - delflanco, 6 - esquema, 1
- alteracionesvasculares, 61 - - visualización del bazo, 178 - orientada segúnel nivel, 1
- dilatación de la vena porta, 104 - - visualización de la cabeza del - orientada según el órgano, 1
- hallazgos, 61 páncreas, 150 Ecógrafo, 3
- patrón ecográfico, 53 - lateral, 191 Ecointensidad, 12
Cola del páncreas - paramedial, 6 Ecos de repetición, 14
- diámetro, 148 Corte oblicuo subcostal, 6 Escala de grises, 13
en uncorte longitudinal, 139 Corte transversal, 4, 191 Esferocitosis, tamaño esplénico, 183
- enun cortetransversal, 139 - del abdomensuperior, 6 Esófago, 166
relaciones anatómicas, 149 - del flanco,visualización del bazo, - paso a través del diafragma, 176
- - conelbazo, 149, 186 180 Espacio de Douglas, 238
- - conelriñón, 149, 225 - lateral, 191 Espacio subfrénico,ascitis, 95
- visualización transesplénica, 138 Cortes estándar, 6 Espiración
Colaterales en el hilio esplénico, 190 Cristal, 11 - diámetrode la vena cava, 22
Colaterales paraportales, 104 Cuello dela vesícula biliar, 126 - visualización el bazo, 188
Colecistectomía, 111 - artefacto, 123 Esplenomegalia, 182
- con extensión al conducto hepático - en un cortetransversal, 128, 130 Estómago, 126, 164
común, 105 - relaciones anatómicas con la vena - planosdecorte, 153, 155, 164
Colecistitis porta, 129 - relaciones anatómicas
- aguda, 118 Cuellos calicilares dilatados, 212 - - conel bazo, 186
- crónica, 118 Cuerpogástrico, 167, 170 - - conelhígado, 93
Colecistoliti. 112, 120 - contenido líquido, 171 - - conel páncreas, 149, 151
Colon - enun corte longitudinal, 170 - - conelriñón izquierdo, 226
- ascendente, 126 - en un cortetransversal, 171 - - con la vesículabiliar, 131
- descendente, 126 Estrechamiento delas venas hepáti-
- transverso, 126 D cas, 61
- - relaciones anatómicas con el Derrame pleural, 190
riñón izquierdo, 226 Descripción delos hallazgos, 245 F
Columnas renales, 202, 204 Desembocaduradel uréter, 211 Fenómeno decancelación acústica,
Compensación de la profundidad, 3 Diafragma,28, 164, 176 cuellodela vesícula biliar, 124
Comportamiento acústico, nomencla- - enuncorte longitudinal, 177 Feocromocitoma, 207, 235
tura, 245 - enncortetransversal, 177 Fibrolipomatosis, páncreas, 142
Conducto - generación de un artefacto en espe- Fisura
- Colédoco, 141, 146 jo, 17 - interlobular, 76, 126
- - dilatación, 148 Diámetro dela cabeza del páncreas, - - enuncorte transversal, 133
- - enun corte longitudinal, 147 148 - ligamento venoso, 67
- - enun corte transversal, 146 Dilatación del conducto pancreático, - - enuncorte longitudinal, 70
- - trayecto, 146 144, 146 - - enuncorte transversal, 69
- hepático común, 96, 105 Dilatación de las venas hepáticas, 60 - - trayecto, 67
- - enun corte longitudinal, 101 Dispersión, 11 Flexura del colon
- - enun cortetransversal, 98 Dispositivo intrauterino, 240 - derecha
- - identificación, 98 Documentación, 246 - - relaciones anatómicas con el
- - tamaño, 105 Duodeno,125, 172 riñón, 221
- - trayecto, 99 - contenido aéreo, 124 - izquierda
- hepatocolédoco, Véase Conducto en un corte longitudinal, 131, 134, - - relaciones anatómicas con el
hepático común 174 bazo, 186
Conductobiliar, 61 en un cortetransversal, 132, 174 - - relaciones anatómicas con el
Conducto pancreático, 141, 144 estudio delas relaciones anatómi- riñón, 229
- medición, 145 cas, 162 Fondode sacorectouterino, 238
- trayecto, 141 planosde corte, 164 Fondode la vesículabiliar, localiza-
- visualización, 144 relaciones anatómicas ción en cuanto al borde hepático
Conductosbiliares,dilatación, 62 - conla cabezadel páncreas, inferior, 111
Confluenteportal, 103 145 Forma, nomenclatura, 245
- enun corte longitudinal, 82 - - conla cabezadel páncreas en Fosadela vesícula biliar, 126, 128
- enuncorte transversal, 102 un corte longitudinal, 162 - cicatriz, 111
- relaciones anatómicas conla cabe- - - conla cabeza del páncreas en Frecuencia acústica, 4
za del páncreas, 157 uncortetransversal, 160
Contenidode la vesículabiliar, 119 - - conelhígado, 93 G
- patológico, 120 - - conel páncreas, 149 Ganancia general, 3
288
Índice analítico
Ganglioslinfáticos, 40 - diámetro dela vena porta, 104 - - nun corte transversal delflan-
- aumento de tamaño, 40 Insuficiencia cardíaca derecha co, 220
- hiperecoico, 41 - hallazgo en las venas hepáticas, 61 - - relaciones anatómicas con el
- hipoecoico, 41 - hallazgos en el estudio de la vena riñón derecho, 214, 218
- inflamatorio, 40 cava, 24 - -relaciones anatómicas con el
- metástasis, 40 Intensidad de señal, 3 riñón izquierdo, 226, 229
- morfología ecográfica, 41 Intestino delgado,relaciones anatómi- - psoas, 195, 197, 214
- parietal, 40 cas con el riñón izquierdo, 226 - - enun cortelongitudinal del
- tamañosospechoso, 40 Íntima, 23 flanco, 219
- visceral, 40 - - enun corte transversal del flan-
Generación de la imagen, 11 L co, 220
Glándula suprarrenal, 230 Lesión hepática focal, 54 - - relaciones anatómicas con el
- derecha, 233 - anecoica, 55 riñón derecho, 214, 218
- izquierda, 231 - hiperecoicas, sin sombraacústica, - - relaciones anatómicas con el
- localización, 230 58 riñón izquierdo, 226, 229
- tamaño, 231 - hipoecoica, 56
Glomerulonefritis, 209 - isoecoica, 58 N
- aguda, 203, 209 - muy hiperecoicas, con sombra Necrosis pancreática, 143
- crónica, 210 acústica, 59 Nefritis lúpica, 209
Gorro frigio, 116 Ligamento Nefrocalcinosis, 209
- falciforme, 62 Nefropatía diabética, 203
H - redondo,60, 62, 72 Nomenclatura, 245
Hemangioma - - enun corte longitudinal, 65, 70,
- del bazo, 183 83 o
- del hígado, 55,57 - - enun cortetransversal, 63, 76, Obesidad
Hemangiomaesplénico, 184 128 - tejido adiposo perirrenal, 216
Hemangiomahepático, 58 - triangular, 95 - visualización del páncreas, 138
- atípico, 56 - venoso, 63, 67, 167 - visualización de la vesícula biliar,
- calcificado, 59 - - enun corte longitudinal, 70 12
- Cavernoso, 58 Límites, nomenclatura, 245 Obstrucción del colédoco, 105
Hematomaintrahepático, 57 Linfoma Ondasdeultrasonido, generación, 11
Hematomarenal subcapsular, 207 - maligno, 41
Hemorragia del páncreas, 143 - - Linfoma maligno, 183 P
Hepatitis, 41, 53 Lipomatosis pancreática, 137, 142, Páncreas, 135, 172
Hígado, 28, 43 145 - búsqueda, 135, 137
- estudio, 50 Lóbulo - condicionesdel estudio, 153
- estudio sistemático, 241 - Caudado,28, 62, 67, 167 - enun corte longitudinal, 137
- graso - - aumento de tamaño,71 - en un cortetransversal, 128, 139,
- - borde hepático inferior, 46 - - enuncorte longitudinal, 70 174
- - patrón ecográfico, 53 - - enun cortetransversal, 69, 74, - - posición central, 138
- hiperplasia nodularfocal, 56 76 - estudio sistemático, 244
- identificación, 43 - límites, 67 - formade renacuajo, 140
- metastásico, patrón ecográfico, 54 - localización, 68 - formadesalchicha, 140
- quístico, 55 cuadrado, 62 - identificación, 136
- relaciones anatómicas, 87 - - enun corte longitudinal, 65, 67, - largo, 138
- segmentación anatómica, 62 81 - macroanatomía, 141
- tamaño, 53 - - enun corte transversal, 63, 76, - masa ocupante deespacio, hipoe-
- vías de acceso, 43 128 coica, heterogénea, 144
Hilio renal, 34, 37, 196, 199, 225 Lóbulo hepático - patrón “en sal y pimienta”, 142
Hipernefroma, 202, 209 - derecho,51, 62 - relaciones anatómicas, 149
Hipertensión portal, 104 - izquierdo, 62 - - conel duodeno,149
- colateriales en el hilio esplénico, - de Riedel, 46 - - conelestómago, 149, 152
190 - - conel hígado, 89, 91, 149,
- patrón ecográfico del bazo, 183 M 152
- tamañodel bazo, 181 Metástasis esplénicas, 184 - superposición de aire, 137
Hipertrofia prostática benigna, 240 Metástasis de la glándula suprarrenal, - trayecto de las venasesplénicas,
I 235 149
Imagen ecográfica bidimensional, 13 Metástasis hepáticas, 56, 59 - variabilidad de la forma, 140
Impedancia, 10 - Calcificadas, 59 Pancreatitis
Impronta del bazo enelriñón, 201 Modo A, 12 - aguda, 143
Infarto esplénico, 185 ModoB, 12 - crónica, 142, 146
Informebreve, 246 Modo M,12 Pared gástrica, 145, 165
Informeescrito, 246 Movimientosdel transductor, 7 - distensión hipoecoica, 165
Inspiración Músculo - estructura en capas, 165
- diámetrode la vena cava, 22 - Cuadrado lumbar, 214 Pared vascular, 22
289
Índice analítico
Pared de la vesícula biliar, 117 - -- solitarios, no parasitarios, 55 - - relaciones anatómicas con la

- calcificación, 119 - pararrenales, 206 flexura del colon, 229
- engrosamiento, 117 - renales, 206, 225 - - relaciones anatómicas con el
- - hiperecoico, heterogéneo, 118 = - Calcificados, 209 músculo cuadrado lumbar,
- - hipoecoico, 118 - - corticales, 206 226,229
- medidas, 117 - - parapelvianos, 206, 213 - - relaciones anatómicas con el
Parénquima hepático músculo psoas, 226, 229
- alteracionescircunscritas, 54 R - - víadeacceso, 197
- patrón ecográfico, 53 Ramasde laaorta, 23
Parénquimapancreático, 141 Ramasprincipalesde la vena porta - reducción de tamaño, 203, 210
- ecogenicidad, 141 - derecha, 71, 82 - relaciones anatómicas
Parénquimarenal, 204 - - enun corteintercostal del flan- - - conel bazo, 186, 226
- alteración localizada, 206 co, 83 - - conlacola del páncreas, 149
- ensanchado, 209 - - enun corte longitudinal, 78, 84, - - conel hígado, 93, 214
- grosor, 205 129, 131 - - conel hígado, en un corte longi-
Patrón ecográfico, nomenclatura, 244 - - enun corte transversal, 76, 86, tudinal del flanco, 215
Pedículo hepático 129 - - conel hígado, en un corte trans-
- enuncorte longitudinal, 101 - izquierda, 82, 129 versal, 214
- en un corte transversal, 97, 98, - - enun corte longitudinal, 82 - - conel hígado en un corte trans-
130 - - enuncortetransversal, 84 versal del flanco, 217
- estudio sistemático, 241 Receso - - conla vesículabiliar, 223
Pelvis renal, 204 - costodiafragmático izquierdo, 186, - retracciones de la superficie, 201
- ampular, 211 189 - de shock, 203
- con contenidolíquido, 212 - hepatorrenal, ascitis, 95 - tamaño, 200
- con dilatación quística, 212 Recto, 238
- doble, 211 Reflexión, 10 Segmentoshepáticos, 72
Pilar medial Refracción, 10 - anterior, 72
- derecho, 176, 233 Refuerzo acústico dorsal, 14, 18, 55 - - enun corte longitudinal, 80
- izquierdo, 176 - vesículabiliar, 106 - - enun corte transversal, 74,77
Píloro, 173 Refuerzo de señal, 3 - lateral, 72
Pirámides renales, 204, 207 Región umbilical, estudio sistemático, - - enun corte longitudinal, 81
Placa ateroesclerótica, 23 244 - - enun corte transversal, 74
Plano dela vesículabiliar y la vena Relación parénquima/seno renal, 205 - medial, 72
cava, 72, 79,85 Riñón, 178, 191 - - enuncorte longitudinal, 81
Pleura, 178 - aumentode tamaño, 203, 209 - - enun corte transversal, 74, 76
Pólipos decolesterol, 122 - cirrótico, 203 - numeración,73
Pólipos de la vesículabiliar, 122 - derecho, 192 - posterior, 72
Porciones hepáticas - - enun corte longitudinal del - - enun corte longitudinal, 80
- centrales, relaciones anatómicas, 90 flanco, 195, 222 - - enun cortetransversal, 74, 77
- derechas, relaciones anatómicas, 93 - - enuncorte transversaldel flan- Senorenal, 204, 210
- izquierdas, relaciones anatómicas, co, 196 - acumulación delíquido, 211
88 - identificación, 194 - estructuras anecoicas, 213
Posición escoliótica, 193 - - relaciones anatómicas conla - hallazgo normal, 204, 210
Postura del transductor, 4 flexura del colon, 214, 221 - puente de parénquima, 211
Proceso uncinado, 157 - - relaciones anatómicas con el Signo de doble cañón de escopeta, 62
Profundidad de penetración, 3 músculo cuadrado lumbar, Síndrome de Budd-Chiari, 104
Propagación del sonido, 9 214, 218 Síndromede Cruveilhier - von
Próstata, 236 - - relaciones anatómicas con el Baumgarten, 66
- adenoma, 240 músculo psoas, 214, 218 Sombra acústica, 14
- calcificación, 240 - - vía deacceso, 193 - borde quístico, 18, 55
- carcinoma, 240 - doble, 211 - - vesícula biliar, 123
- hipertrofia benigna, 240 - eje longitudinal, 191 - cálculo biliar, 120
- tamaño, 237 - eje transversal, 191 - Cálculo renal, 213
Pseudoquistes pancreáticos, 143 - en un corte intercostal del flanco,
Pulsaciones 110 T
- arteriales, 22 - envejecido, 203, 210 Tamaño, nomenclatura, 245
- venosas, 22 - estudio sistemático, 242 Tecla freeze, 3
- forma, 200 Tejido adiposo perirrenal, 54, 216
- en herradura, 42,202 Tiempode transmisión del eco, 12
Quistes, 14 - impronta del bazo, 201 Transductor, 3
- artefacto de espesor decapa, 15 - izquierdo - convexo, 3
- esplénicos, 185 - - enuncorte longitudinal, 198 - desplazamiento paralelo, 8
- dela glándula suprarrenal, 234 - - enuncorte transversal del flan- - elección, 3
- hepáticos, 14, 55 co, 199 - lineal, 3
- - parasitarios, 55 - - relaciones anatómicas, 226 - movimientos de basculación, 7
290
Índice analítico
- movimientosgiratorios, 7, 9 - identificación, 19 - variacionesdel calibre dependien-

- movimientosdeinclinación, 7 - paso travésdel diafragma, 176 tesde la respiración, 104
Tríada portal, 60 - pérdida de las variaciones del Venashepáticas, 26, 60
Trombo calibre dependientes de la - anatomía, 71
- aneurismaaórtico, 23 respiración, 24 - enuncorte longitudinal, 78
- vena - relaciones anatómicas con el - enuncortetransversal, 74
cava, 24 hígado, 90 Vesículabiliar, 63, 106
porta, 103 - variacionesdel calibre depen- - acceso, 106
Troncocelíaco, 24, 136, 166 dientesdela respiración, - artefacto de borde, 15, 123
- dilatación, 33 22 - atónica, 115
- en uncorte longitudinal, 28, 137, esplénica, 83, 97, 101, 136, 188 - aumentode tamaño,115
139 - enun corte longitudinal, 101, - Características, 107
- en un cortetransversal, 32, 177 137,139 - contraída, 112
- relaciones anatómicas, 28 - enun corte transversal, 32, 102 concálculos, 113, 121
- relaciones anatómicas, 33 posprandial, 112, 117
u - relaciones anatómicas conla - determinación del tamaño, 114
Ultrasonido, 10 cabezadel páncreas, 157 - ecosinternos, 119
- propagación eneltejido, 11 - trayecto enrelación al páncreas, - en uncorteintercostal del flanco,
Unidad topográfica, 241 149 109
Unión gastroesofágica, 28, 164 hepática, 25 - enun corte longitudinal, 107, 109,
- enun corte longitudinal, 166 hepática derecha, 71, 79 125
- en un cortetransversal, 167, 169 hepática izquierda, 71 - enun corte longitudinal del flanco,
- relaciones anatómicas, 166 - enun corte longitudinal, 78 224
Uréter dilatado, 212 hepática media,71 - en un cortetransversal, 107, 125,
Útero, 238 - enun corte longitudinal, 78 174
- enanteflexión, 240 ilíaca primitiva, 38 - en uncortetransversal del flanco,
mesentérica superior, 36, 97, 102, 225
v 129 - estudio sistemático, 241
Vagina, 238 - enun corte longitudinal, 102 - extensión longitudinal, 114
Vasos, 19 - enun corte transversal, 99, 102 - extensión transversal, 114
- hepáticos, 60 - relaciones anatómicas conla - fenómenosacústicos, 123
- del hilio esplénico, 181, 188 cabeza del páncreas, 156 - identificación, 107
- ilíacos, 38 renal, 25 - noidentificable, 111
- - enuncorte longitudinal, 38, 40 - derecha, 233 - de porcelana, 119
en un corte transversal, 38 - enun corte longitudinal, 35 - relaciones anatómicas, 125
- planosde corte, 38 - enun corte transversal, 33 conel antro gástrico, 132
portales, 53 - relaciones anatómicas, 33 con el bulbo duodenal, 132
Vasosrenales, 203 umbilical, recanalización, 66 con el duodeno,132
en uncorte longitudinal, 35 Venaporta, 37, 82, 101 con el hígado, 93, 125
en uncorte transversal, 33 en un corte transversal, 98 con elriñón, 222
Vejiga, 236 diámetro, 102 con la vena porta, 129
Velocidad de propagación del sonido, dilatación, 104 con la venaporta, en un corte
12 extrahepática, 82, 84, 86 longitudinal, 129, 131
Vena identificación, 96 con la vena porta, en un corte
- Cava, 19, 37, 82, 167 longitud, 101 transversal, 129
afluentes, 26 relaciones anatómicas - sombrade bordesquísticos, 18,
artefacto en arco, 16 - conla cabeza del páncreas, 123
en uncorteintercostal del flan- 156 - variabilidad de la forma, 116
co, 110 - con la vesícula biliar, 129 - variabilidad dela localización, 111
en un corte longitudinal, 20 ruptura de una rama,61 - volumen, 114
en un corte transversal, 20, 174 transformación cavernosa, 104 Vesículas seminales, 237
291

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42 EDICIÓN COMPLETAMENTE REVISADA

Dr. Raúl E. VidalM.

BUENOSAIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE

EDITORIAL MEDICA ESPAÑA

Todoslos derechos reservados.

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3 Vasos - Aorta y sus ramas, vena cava y sus afluentes 19:

5 Hilio del hígado

Aspectosgenerales - Identificación de los vasos en el hilio hepático 97

6 Vesícula biliar 106

Conducto colédoco 146

8 Estómago, duodenoy diafragma 164

11 Glándulas suprarrenales 230

Aspectos generalesy relaciones anatómicas 231

Glándula suprarrenal izquierda 234

Aspectosgenerales y relaciones anatómicas 236

13 El estudio sistemático 241

Unidades topográficas 242

14 La consulta ecográfica 248

13, Vesícula biliar: cálculos

Cómodebeutilizar este libro

El objetivo de este libro de autoaprendizaje es permitir que quien lo utilice

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Enla práctica porregla generalseutiliza un procedimiento mixto. Sin embar-

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¿Qué puedehacerconel cabezal?

Posición del cabezal

Corte transversal. El cabezal se colocará en un plano transversal en relación

Fig. 1.4 Fig.1.5 Fig. 1.6

Corte longitudinal. El cabezal se colocará en unaposición longitudinal paralela

Corte frontal. El cabezal se colocará en el plano frontal en una posición lateral

a Corte transversal del abdomen.

Planos de corte en la ecografía de rutina. En la sección anterior se han presenta-

Movimiento del cabezal

Cuando usted haya comprendido las particularidades de la posición del cabe-

— Fig. 1.8 Movimientos del cabezal.

a Traslado paralelo. b Desplazamiento paralelo.

€ Basculacióno inclinación. d Balanceo. e Rotación.

Traslado paralelo. El traslado paralelo del cabezal conduce a obtener cortes

Fig. 1.9 Traslado paralelo sin y con basculación del cabezal.

a Traslado paralelo consecuente b Combinación del desplazamiento

Desplazamiento paralelo. Al desplazar el cabezal, usted no abandonael plano

Fig. 1.10 Desplazamiento paralelo sin y con balanceo.

a Desplazamiento paralelo. b Desplazamiento paralelo combinado

Movimientos de basculación. Los movimientos de basculación o inclinación

La realización de estos planos de corte durante el examen ecográfico es para el