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Fonoaudiologa

Trabajo Traqueostoma:
Evaluacin de Habla y Deglucin

Interna: Roco Ruiz Salazar


Tutora: Patrizia Macchiavello
Internado: Adultos
Fecha: 21/06/12

INTRODUCCIN

Dentro de las patologas que aquejan a nuestros pacientes, es posible


encontrar varias que requieran traqueostoma para asegurar la va
area. En estos casos, el fonoaudilogo ha probado ser un profesional
muy importante, ya que tiene una alta participacin en las decisiones
que se toman en torno a la condicin del paciente y su posterior
rehabilitacin.
En este trabajo se hablar sobre la traqueostoma, desde una
perspectiva teraputica. Indagaremos en las necesidades de los
pacientes traqueostomizados, tanto a nivel de habla como de deglucin
y las posibles maneras de evaluarlos.
Tambin hablaremos sobre el tratamiento de de la voz en estos
pacientes, ya que dadas sus condiciones y distintas necesidades, es
nuestro deber adecuarnos a su realidad para poder realizar una terapia
eficiente que les permita la rehabilitacin de estos procesos.
A continuacin, definiremos la traqueotoma y hablaremos sobre las
condiciones que debe tener el paciente para llevar a los mdicos a
tomar la decisin de realizar una.

TRAQUEOSTOMA
Definicin:
Tcnica quirrgica que permite la comunicacin directa de la trquea y
vas respiratorias bajas con el exterior, a travs de un orificio practicado
entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio tambin llamado
estoma nos va a permitir la colocacin de una cnula que al
mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitir el paso del
aire y/o la conexin a equipos de ventilacin mecnica si fuera necesario
(Busom, Molina y Gesti, 2006).
Cnula: Las cnulas de traqueostoma son dispositivos tubulares huecos
y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la trquea para
mantener la permeabilidad de la va area. Existen diferentes tipos de
cnulas en funcin de las necesidades de cada paciente (Busom, Molina
y Gesti, 2006).

Clasificacin:
Podemos clasificar las traqueostoma en (lvarez, Henrquez, Martn,
2003):
De Urgencia: Se realiza en casos donde la vida del paciente corra
peligro, debido a la obstruccin repentina de la va area como en
traumas u obstruccin por cuerpo extrao, tambin por tumor a nivel
subgltico, o imposibilidad de poner un tubo endotraqueal o
nasotraqueal para ventilar al paciente.
Como ciruga electiva: Debe realizarse antes de que un paciente la
necesite de emergencia y se efecta como ciruga programada. Es
utilizada con dos fines:
1) Para liberar la va respiratoria superior obstruida por:
- Lesiones de trquea, laringe, cuello, maxilofaciales y trax.
- Factores extrnsecos como tumores colindantes a la va area.

- Factores intrnsecos como tumores de larnge, cuerpos extraos


atascados, edema.
- Procesos infecciosos avanzados.
- Alteraciones funcionales.

2) Para el manejo de pacientes con respiracin asistida prolongada,


como por:
- Lesiones neurolgicas de tipo benignas
- Traumatismo extenso de otras reas como trax, abdomen y mdula
espinal
- Quemaduras graves o extensas

NECESIDADES DE UN PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA


Una de las necesidades bsicas de los pacientes con traqueostoma es el
de mantener su va area libre de secreciones. Sus secreciones
bronquiales se vuelven espesas porque el aire entra sin ser
humidificado, entibiado ni filtrado de impurezas, favoreciendo la
formacin de un tapn mucoso, llegando incluso a producir una
obstruccin de la cnula. Para prevenir esto, se debe utilizar un aparato
aerodigestivo que realice las funciones mencionadas, una mascarilla de
oxigeno hmedo o con vaporizadores y nebulizadores de ambiente
(lvarez, Henrquez, Martn, 2003).
Estos pacientes tambin reciben dao a sus cuerdas vocales, directa o
indirectamente, por lo que siempre se debe velar por la reactivacin del
normal movimiento de stas, una vez que estn en condiciones de ser
intervenidas teraputicamente (Ortega, Fuentes y Herrera, 2003).
Producto del uso prolongado de la traqueotoma y del mal
funcionamiento de las cuerdas vocales, la gran mayora de los pacientes
traqueostomizados presentan afona (lvarez, Henrquez, Martn, 2003).
Existe la posibilidad de solucionar quirrgicamente este problema,
utilizando traqueostomos que permitan el paso del aire a la parte
superior de las cuerdas vocales, permitiendo que el paciente controle su
fonacin, pero esto se debe hacer con pacientes que sean buenos

candidatos y cuyas vidas no corran peligro para cambiar la forma de


intervenir la va area (Ortega, Fuentes y Herrera, 2003).

TRAQUEOSTOMA Y DEGLUCIN
La incidencia de incompetencia farngea y larngea (habitualmente en la
regin gltica y subgltica) en pacientes que requieren el uso de una va
area artificial, se presenta en aproximadamente un 40% de pacientes
recientemente extubados y entre el 50 y 84% de los pacientes que han
requerido traqueostoma (Fernndez y cols., 2011).

Esto puede resultar en una prolongacin de la estada en la UCI y en el


retiro de la ventilacin artificial y decanulacin, existiendo el riesgo en
un 25% de que el paciente presente complicaciones infecciosas como
neumonas (Fernndez y cols., 2011).
Ahora bien, estas neumonas tambin pueden ser aspirativas y para ello
es que se realiza una evaluacin de deglucin en estos pacientes. La
traqueotoma provee oportunidades para la nutricin oral, pero puede
complicar la alimentacin ya que puede disminuir la elevacin larngea y
el baln insuflado puede comprimir el esfago (Milanes y Acal, 2010).
En pacientes con enfermedades crnicas o problemas de deglucin
previos, se debe hacer una prueba de alimentacin oral con evaluacin
endoscpica, seguida de la reeducacin de la deglucin en caso de ser
disfuncional (Milanes y Acal, 2010).
Como terapeutas, podemos hacer la evaluacin de la deglucin a travs
de Protocolo de Evaluacin Clnica de la Deglucin (Gonzlez - Toledo,
2000) utilizando azul de metileno para realizar la tincin del alimento. Se
debe tener la precaucin de mantener el cuff (o baln) ajustado e
inflado, de manera que el alimento, de ser aspirado, no pase
directamente a la trquea. La tincin del alimento permite ver con
objetividad si es que el alimento toc o no el cuff.
Despus de la ingesta, se debe desinflar y revisar el cuff, con mucha
precaucin, para evitar la cada en la va area de posibles residuos.
Para la evaluacin de posible voz hmeda, se tapa la cnula de la
traqueostoma y se le pide al paciente que intente fonar. Se ver de

inmediato si existe o no un cambio en la voz, comparando emisiones pre


y postingesta.
Otra forma de evaluar la alimentacin, desde su primer reporte en el ao
1988, es la evaluacin fibroscpica de la deglucin, que ha demostrado
ser una tcnica objetiva, confiable y sensible para el diagnstico de la
disfagia orofarngea. Es un examen verstil, porttil y seguro,
generalmente bien tolerado, de una duracin aproximada de 10 a 20
minutos, que permite evaluar e implementar maniobras compensatorias
para permitir una deglucin segura a travs del uso de un
nasofaringolaringoscopio flexible (Nazar y cols., 2008).
La endoscopa, inicialmente, debe evaluar la anatoma faringo-larngea,
manejo de saliva y secreciones, efectividad de la tos, movilidad del velo
del paladar, contractibilidad farngea, elevacin larngea y movilidad
cordal (aduccin y abduccin). Toda lesin y/o alteracin anatmica
debe ser consignada en detalle, en especial la retencin de saliva es, ya
que se ha demostrado que se correlaciona con el riesgo de aspirar. Se
consigna la severidad de la retencin de secreciones con una escala
modificada de Donzell, que va desde grado 1 (escasas secreciones
ocupan menos del 10% de senos piriformes y vallculas) hasta grado 4
(franca aspiracin de secreciones) (Nazar y cols., 2008).
A continuacin, se le administra el alimento al paciente. En esta etapa
del examen, es muy importante el posicionamiento del nasofibroscopio.
Previo a la deglucin, el endoscopio debe ubicarse entre el velo del
paladar y la epiglotis, para evaluar la llegada del bolo a la faringe; en
esta posicin se logra visualizar toda la laringe e hipofaringe. La etapa
farngea de la deglucin, desde el punto fibroscpico, es una etapa
ciega: la Imagen se "blanquea" debido a la elevacin del paladar blando
y a la contraccin de los constrictores farngeos. Despus de la
deglucin, el nasofibroscopio se avanza hacia el vestbulo larngeo,
permitindonos evaluar la existencia de penetracin y/o aspiracin de
alimento a la va area, o en el caso de estos pacientes se puede buscar
residuos sobre el cuff. Es recomendable continuar observando en esta
posicin durante un lapso de tiempo, para determinar la presencia de
regurgitacin postdeglucin (Nazar y cols., 2008).

TRAQUEOSTOMA Y HABLA

Los pacientes dependientes del ventilador pueden obtener un lenguaje


susurrado desinflado parcialmente el baln siempre que el proceso de
deglucin est conservada y haya mnima secrecin encima de ste
(Milanes y Acal, 2010), pero se debe tener en cuenta que estas vlvulas
no tienen un cierre completo durante la fonacin (Orjuela, 2012). Sin
embargo y debido a las complicaciones que peden sufrir, la prdida de
voz se hace patente con regularidad, influenciado su calidad de vida
debido a la dificultad de comunicacin por medio oral (Orjuela, 2012).
Generalmente el uso de comunicacin aumentativa alternativa (CAA)
como tableros de comunicacin, signos manuales, grficos o gestuales
es de gran ayuda, sin embargo, la oclusin digital de la traqueostoma,
la instauracin de vlvula fonatoria con cnula fenestrada, permiten que
el paciente pueda fonar adecuadamente, luego de que logre controlar el
ritmo y la coordinacin fonorespiratoria (CFR) (Dikeman y Kazandijan,
2004). A pesar de ello y como ya hemos mencionado, la calidad y
caractersticas vocales se vern afectadas (tono, intensidad,
resonancia), tambin vindose restringida el nmero de slabas por
produccin (Orjuela, 2012).
Para realizar la evaluacin de habla, se debe primeramente tener en
cuenta los antecedentes, la causa y la evolucin de la etiologa. Es
importante mantener vigilados tambin el nivel de oxgeno en los
pacientes, ya que no se puede realizar una evaluacin si la saturacin es
menor a un 80%. El paciente debe estar alerta, conciente y de
preferencia con bajas secreciones (Orjuela, 2012; lvarez, Henrquez,
Martn, 2003).
Se debe realizar un examen fsico de los rganos fonoarticuladores,
verificando tono, movilidad, integridad y correcta posicin. Se debe
observar si el paciente presenta tensin en la musculatura en reposo y
en fonacin. Posteriormente se realiza un examen para medir la
frecuencia respiratoria, tiempo mximo de fonacin sin oclusin y con
posterior oclusin de la cnula. Se observa modo respiratorio, manejo de
respiracin en fonacin (rango de intensidad, tono y caractersticas de la
calidad vocal, fluidez, resonancia y articulacin) (Orjuela, 2012).
Al iniciar cada sesin, el paciente debe estar cmodo, permitiendo un
adecuado movimiento del diafragma, y por medio de un fonendoscopio
se pedirn inhalaciones y exhalaciones para verificar que las secreciones
no se dirijan a la va area inferior y se presenten aspiraciones
silenciosas (Dikeman y Kazandijan, 2004). Durante todo el proceso se

privilegiar la comunicacin oral inteligible y un correcto uso de la


funcin comunicativa. Se deben realizar ejercicios de distensin
muscular, ejercicios para el control respiratorio tanto en reposo como en
fonacin, se corregir la CFR y promover el aumento del tiempo
mximo de fonacin, comenzando con fonemas y aumentando
gradualmente a slabas, palabras, frases y finalmente discurso (Orjuela,
2012).

CONCLUSIONES
A menos que sea de urgencia, la traqueostoma debe ser realizada de
forma temprana para evitar las complicaciones posteriores que puede
traer la intubacin prolongada. Los pacientes que tienen un mal manejo
de secreciones y dificultades respiratorias obstructivas son candidatos a
una, pero debe hablarse muy bien con ellos y sus familias las
consecuencias que esta ciruga puede traer, especialmente a nivel
comunicacional, ya que es muy probable que pierdan su calidad vocal,
fonatoria y todas las funciones musculares relacionadas tanto con el
habla como con la deglucin.
En la evaluacin fonoaudiolgica de pacientes traqueostomizados, el
procedimiento no dista tanto del realizado en pacientes sin ventilacin
artificial, pero si han de tenerse consideraciones especiales, tanto en la
apreciacin clnica general, como en las precauciones que debemos
tomar para que los pacientes no corran riesgos innecesarios.
Es de vital importancia que el paciente sea conciente de que el
tratamiento no es un proceso corto, sino que tomar tiempo
reestablecer sus funciones, dependiendo directamente del tiempo que
estuvo traqueostomizado y del dao recibido durante ese periodo.

FUENTES Y RECURSOS
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- Milanes y Acal (2010). Traqueotoma en unidad de cuidados
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