EXPLORACION DEL OIDO

Exploración física del oído

La exploración física del oído, al igual que la exploración de otras partes del cuerpo, comprende
inspección, palpación y auscultación.

La inspección se inicia al observar el pabellón auricular, poniendo atención en el tamaño, la forma y

su posición en la cabeza. Algunas personas no tendrán pabellón auricular o será malformado o
pequeño (microtia); puede haber implantación baja. Pequeños orificios por delante del trago
(fistulas o senos preauriculares), el cual es un defecto congénito frecuentemente encontrado.

Ilustración 1 A. Microtía, B. Seno auricular, C. Quiste dérmico, D. Apéndices preauriculares, E. Microtia lóbulo, F. Seno
auricular infectado.

Hay que examinar las características de la piel. Las vesículas pueden indicar infección por herpes
zoster; las cicatrices pueden sugerir cirugías previas del oído.

El conducto auditivo externo no se presenta como un tubo rectilíneo, sino que describe un ángulo
con variaciones de diámetro. Su inspección se realizará con aparatos que amplifican las estructuras.
El instrumento utilizado con más frecuencia es el otoscopio, el cual consta de una fuente de luz, una
lente de aumento y conos con diferentes diámetros; es importante usar el que tenga mayor
diámetro posible para tener una mejor exposición.
Antes de introducir el otoscopio, se tiene que rectificar el conducto tirando del pabellón hacia arriba
y hacia atrás. Los pacientes con otitis externa referirán dolor con esta maniobra.

Elija un espéculo apropiado para el canal del paciente. Sostenga el otoscopio con la mano del mismo
lado que el oído a examinar. El otoscopio debe sujetarse contra la mejilla del sujeto para evitar
lesiones si el paciente se mueve repentinamente. El otoscopio debe sujetarse con un "agarre de
lápiz o bolígrafo" (como si estuviera escribiendo), con el dedo meñique tocando suavemente la cara,
para protegerlo contra una inserción excesiva accidental. Un agarre de 'martillo' del instrumento es
incorrecto.
Ilustración 2 Materiales de exploración. De
izquierda a derecha, otoscopio, espéculos
plásticos, diapasón, espéculos metálicos.

Se observará en busca de las

características del conducto, la
coloración de la piel, si hay cerumen,
secreciones o tumoraciones. En
ocasiones, el exceso de cerumen no
permite la exploración adecuada, por lo
que será retirado cuidadosamente por
medio de cucharillas.

La membrana timpánica normal tiene

una coloración blanca aperlada o translúcida. Una forma adecuada de iniciar la inspección de ésta
será tratar de visualizar el anillo desde su porción posterior hasta su porción anterior; en algunos
pacientes, la parte anterior no puede ser completamente visualizada por una pared del conducto
auditivo anterior prominente. Después, hay que observar la porción fláccida, la cual puede presentar
perforaciones o retracciones que contengan colesteatoma.

La mayor parte de la membrana está formada por la porción tensa; en ésta se observa la apófisis
corta y el mango del martillo; en
pacientes con membrana
timpánica translúcida puede
apreciarse la apófisis larga del
yunque; la cuerda del tímpano,
cuando se observa la articulación
incudoestapedial, puede indicar
retracción de la membrana
timpánica.
Ilustración 3 Oído derecho. Membrana
timpánica normal. En este caso, el tambor
es muy fino y transparente. Se visualizan
bien el mango y el proceso corto del
martillo, así como el umbo y el cono de luz.
A través de la membrana timpánica
transparente se puede distinguir la región
de la ventana oval, la apófisis larga del
yunque, el arco posterior del estribo, la
articulación incudoestapedial, la ventana redonda y el promontorio. Anteriormente, en la región de la trompa de
Eustaquio, se puede observar el canal tensor del tímpano y el receso supratubárico.

Ilustración 4 Oído izquierdo. Membrana

timpánica normal. El mango del martillo
y el cono de luz se visualizan bien a través
del tímpano; Se aprecia el promontorio,
la zona de la ventana redonda y las
celdas de aire en el hipotímpano. La pars
flaccida se visualiza superior a la corta
apófisis del martillo.

El color y la presencia de masas

proveerá información para
realizar diagnósticos diferenciales.
Las masas blanquecinas pueden
indicar timpanoesclerosis o
colesteatomas; masas rojas
pueden ser quimiodectomas. La
presencia de niveles hidroaéreos
o burbujas puede indicar otitis
media aguda con derrame.

Otoscopia neumática

La otoscopia neumática es un examen que permite

determinar la movilidad de la membrana timpánica (TM) de
un paciente en respuesta a los cambios de presión. La
membrana timpánica normal se mueve en respuesta a la
presión. La inmovilidad puede deberse a líquido en el oído
medio, una perforación o timpanoesclerosis, entre otros
motivos. La detección del derrame del oído medio mediante
otoscopia neumática es clave para establecer el diagnóstico
de otitis media con derrame (OME).

El valor predictivo de las características visibles del tímpano

para la OME varía ampliamente. Por lo tanto, la otoscopia
neumática es importante, ya que puede indicar la presencia
de derrame incluso cuando la apariencia del tímpano no da
ninguna indicación de patología del oído medio. Se ha
descubierto que la otoscopia neumática tiene una alta
sensibilidad y especificidad para diagnosticar el derrame del
oído medio. También se ha demostrado que funciona tan
bien o mejor que la timpanometría y la reflectometría
acústica, y es especialmente útil en un entorno en el que la
timpanometría no está fácilmente disponible. Otras ventajas Ilustración 5 A. Otoscopio con perilla
insufladora, B. espéculo de Siegle.
son que es barato y fácil de realizar con la formación
adecuada.
Consiste en aplicar presión positiva y negativa a la
membrana timpánica bajo visualización directa.
Inicialmente se popularizó el uso del espéculo de Siegle
bajo visión con fuente de luz, sin embargo su uso era
reservado para el otorrinolaringolo ya que ameritaba
manejo de espejo frontal o luz fria directa y tener practica
en uso de especulos. Con la modernizacion de otoscopios,
los fabricantes empezaron a incluir orificio para la bomba
neumatica, lo que permitio a otros profesionales avezarse
en esta practica.

La otoscopia neumatica determina si hay movimiento

timpánico y si hay presencia de derrame en cavidad,
presenta alta sensibilidad y especificidad para
Ilustración 6 Uso de espéculo Siegle, bajo
diagnosticar el derrame del oído mediom es tan sensible iluminación directa.
como la timpanometria y en general es mas barata. Su
curva de aprendizaje es baja. (ver en practica de otoscopia)

Diapasones
Los diapasones son aparatos en forma de “Y” (constan de un mango y dos ramas iguales). Al ser
golpeada una de las ramas, se ponen a vibrar produciendo tonos puros; éstos generalmente están
fabricados de aleaciones de magnesio o de acero. Los diapasones clásicos tienen frecuencia de
vibración de 128, 256, 512, 1024 y 2048 Hz.

A pesar de que en la actualidad se cuenta con modernos audiómetros computarizados, los

diapasones siguen siendo útiles, sobre todo como un complemento audiométrico y para detectar
posibles errores de la audiometría.

En el consultorio, los diapasones de mayor utilidad son los de 256, 512 y 1024 Hz.

La forma adecuada de utilizar un diapasón es tomarlo suavemente del mango lo más cerca posible
de la punta y golpear una de las ramas con una superficie roma (como el codo) para que empiece a
vibrar.

Las pruebas con diapasones que más se utilizan son las de Weber y Rinne; estas pruebas nos
permiten averiguar de manera sencilla y rápida si un paciente presenta hipoacusia y si ésta es
neurosensorial o de conducción.
Prueba de Weber
En esta prueba, la punta del diapasón se coloca
en alguna parte de la línea media de la cabeza
generalmente en la frente o en los dientes
incisivos; después se pide al paciente que
indique dónde escucha el sonido. Las
posibilidades que se tienen con esta prueba
son las siguientes:

1. El sonido se escuchará igual en ambos

oídos, o se escuchará en el sitio donde
se coloca el diapasón; esto ocurre
cuando el paciente tiene la misma
audición en ambos oídos, estén normales o no.
2. En pacientes que presentan hipoacusia neurosensorial asimétrica, el sonido del diapasón se
escuchará en el mejor oído.
3. En pacientes que presentan hipoacusia conductiva asimétrica, el diapasón se escuchará
mejor en el peor oído.

Prueba de Rinne
Esta prueba compara la audición por vía aérea con la
audición por vía ósea.

Hay dos formas de realizar esta prueba: la primera

consiste en hacer vibrar el diapasón y colocar la punta
en la mastoides del paciente, indicándole que nos diga
cuándo deja de percibirlo; en este momento se
colocan las ramas del diapasón paralelas a la abertura
del conducto auditivo externo con una separación de
aproximadamente 2 cm.

Las posibilidades que tenemos con esta prueba son las

siguientes:

1. Si el paciente tiene audición normal o

hipoacusia neurosensorial, seguirá
escuchando el diapasón por vía aérea, aunque
deje de percibirlo por vía ósea. La prueba de
Rinne se informará como positiva.
2. Si el paciente tiene hipoacusia de conducción
al dejar de percibir el diapasón por vía ósea y
se pasa a vía aérea, tampoco percibirá sonido.
El Rinne en este caso se declarará como
negativo.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
La mayor parte de la exploración neurológica implica la exploración de los pares craneales, los cuales
se abordarán por separado; en esta sección, sólo se describen algunas pruebas que
complementarán la exploración otorrinolaringológica.

Prueba de Romberg
Esta prueba se realiza con el paciente de pie; se le pide que se mantenga lo más erecto posible, que
junte los pies, que estire las manos y que cierre los ojos para suprimir la información visual.

La prueba se considera positiva cuando el paciente mantiene el equilibrio con los ojos abiertos y lo
pierde cuando los cierra.

El signo de Romberg es positivo en dos tipos de lesiones: cuando están afectadas las vías de
sensibilidad profunda de la médula espinal y las que afectan las vías vestibulares.

Cuando el paciente no es capaz de mantener el equilibrio con los ojos abiertos y cerrados, la
alteración se localizará a nivel cerebeloso.

Este signo será únicamente positivo cuando se produzca una real pérdida del equilibrio; cuando esto
sucede, los pacientes por lo general tienden a separar los pies. Se tiene que tener cuidado, ya que
las oscilaciones que produzca un paciente no se considerarán como Romberg positivo.

Una variante de esta prueba es la denominada “prueba sensibilizada de Romberg”, en donde se pide
al paciente que coloque un pie delante del otro. El significado de la prueba es el mismo.

Prueba de UNTERBERGER-FUKUDA (o de la marcha

simulada).
Consiste en que el paciente debe, con los ojos cerrados y
brazos extendidos, marcar el paso intentando no desplazarse
del sitio, elevando las rodillas. Es necesario, para que sea fiable
la prueba, que de al menos 80 pasos. Son muy pocos los
pacientes sin patología que sean capaces de mantenerse en el
mismo sitio. La gran mayoría se adelantan unos pasos. Es un
test dinámico.

Los parámetros a valorar son:

- Ángulo de desplazamiento: Es el ángulo formado entre la

posición inicial y la final. No debe sobrepasar
aproximadamente 45-50 grados a un lado u otro en un
individuo normal.
- Ángulo de rotación: Es el ángulo recorrido por el paciente al
girar entre el inicio y el final de la prueba. Los valores normales son 45- 50 grados a uno u otro lado.
- Amplitud de las oscilaciones: Es el desplazamiento del cuerpo al apoyarse de un pie al otro.
Nos da una idea de la amplitud de los límites de estabilidad. Se pueden clasificar en distintos
patrones al registrar la prueba mediante cráneo-corpografía:
 • Tipo I: No existe ángulo de desviación patológica, sólo un desplazamiento lineal hacia
delante, y la amplitud de oscilaciones es mínima. Sería el caso normal.
• Tipo II: Existe un ángulo patológico hacia uno u otro lado, según se trate de un cuadro
deficitario o irritativo, y la amplitud es normal. Orienta hacia patología periférica.
• Tipo III: Los ángulos son normales y la amplitud esta aumentada. El paciente recurre a un
aumento de los límites de estabilidad. Orienta a patología de origen central.
• Tipo IV: Tanto los ángulos como la amplitud son patológicos. Es indicativo de patología
mixta.
• Tipo V: Patrones irregulares e irreproducibles, característico de los simuladores y
psicógenos.
• Tipo VI: Existe una pérdida de control cerebeloso de las vías motoras, el paciente no puede
marcar el paso en su lugar da varios pasos hacia delante y atrás con desplazamientos
laterales. Descrito en paciente con intoxicación etílica.

Prueba de marcha de Babinski

Consiste en pedirle al paciente que cierre los ojos y que camine hacia adelante dando tres o cuatro
pasos y luego que camine hacia atrás también con los ojos cerrados. Si hay alteración vestibular
unilateral, el paciente se desviará hacia el lado del vestíbulo afectado, y cuando camina hacia atrás,
se lateralizará hacia el lado opuesto.

Si existe laterotorsión del cuerpo, observaremos que el paciente no sigue una línea recta, sino que
va sufriendo diversos tipos de desviaciones, conformando así las marchas en:

- Estrella.
- Ballesta.
- Abanico.
- Atáxico.

Estas pruebas vestíbulo-espinales se ven influenciadas por problemas articulares, neurológicos,

vasculares, e incluso muchos otros desconocidos. En general les afectan cualquier causa que
provoque alteración de la posición del centro de gravedad. Como consecuencia estos simularían
patrones vestibulares o centrales, que no tendrían porque serlo, restándole valor a los tests.

Debido a esto no se deben usar de forma aislada estas pruebas para el diagnóstico, sino siempre en
el contexto de una exploración vestibular más amplia que los incluya valorando “a posteriori” los
resultados globalmente.

BIBLIOGRAFIA

• Color Atlas of ENT Diagnosis, Tony R. Bull, FRCS, John Almeyda, FRCS, 5th edition, Thieme
Stuttgart 2010, Germany.
• ABC of Ear, Nose and Throat, Sixth Edition. Edited by Harold Ludman and Patrick J. Bradley.
2013 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2013 by John Wiley & Sons, Ltd.