DECLARACIÓN JURADA SINTOMATOLOGÍA COVID-19

INGRESO AL PROYECTO DE AMPLIACIÓN DEL AEROPUERTO INTERNACIONAL JORGE CHÁVEZ

Nombre:
Pereda Flores Daniel Carpio
Documento de Identidad:
47972617
Empresa:
 
Teléfono del visitante:
940424820
Correo electrónico:
danielperedaflores@gmail.com
Fecha:

Por medio de la presente Declaración Jurada declaro bajo juramento que no presento síntomas
respiratorios compatibles al COVID-19 y que no he tenido contacto con personas con la
enfermedad durante los últimos 14 días.

TENGO ALGUNOS DE LOS SI NO SIGNO/ SINTOMAS SI NO

SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO Pérdida del sentido del olfato x
Edad mayor de 65 años x y el gusto
Fiebre o sensación de x
Obesidad (indicar IMC*…….) x elevación de temperatura
Dolor de garganta o dolor x
Enfermedad Respiratoria Crónica x muscular
o Asma ¿Está tomando alguna x
Enfermedad Cardiovascular o x medicación?
Hipertensión Arterial Dificultad para respirar x
Diabetes Mellitus x (sensación de falta de aire al
realizar tareas habituales)
Enfermedad Renal Crónica x Tos, estornudos o x
expectoración con flema
Enfermedad o tratamiento x amarilla o verdosa
inmunosupresor
 FIRMA:
(*) https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/assessing/bmi/adult_bmi/metric_bmi_calculator/bmi_calculator.html