FORMULARIO OBLIGATORIO PARA INGRESAR AL ESTABLECIMIENTO Y PROTEGER A SU

HIJOS, NUESTROS COLABORADORES Y A USTED

ENCUESTA DE SALUD COVID-19

DATOS PERSONALES________________________________________________________
RUT/CEDULA DE IDENTIDAD__________________________________________________
EDAD___________
TELÉFONO___________________________________
APODERADO PROVEEDOR Empresa ______________________ OTRO
LUGAR DE TRABAJO_________________________________________________________

VACUNAS: SI 2 Dosis______ 3 Dosis______ NO

DATOS PCR
¿Se ha realizado TEST PCR últimos 7 días? SI______________NO_____________
Fecha de examen________________________________________
RESULTADO EXAMEN POSITIVO________________NEGATIVO___________

¿TIENE ACTUALMENTE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS?

Fiebre mayor a 37,8° C SI_______NO________
Tos Seca SI_______NO________
Dificultad Respiratoria SI_______NO________
Dolor Toráxico SI_______NO________
Dolor de garganta al comer o tragar fluidos SI_______NO________
Dolores musculares SI_______NO________
Escalofríos SI_______NO________
Cefalea o dolor de cabeza SI_______NO________
Diarrea SI_______NO________
Pérdida brusca del olfato SI_______NO________
Pérdida brusca del gusto SI_______NO________

DATOS MEDICO
¿Consultó a un médico por sintomatología C19? SI______NO______
¿Lo mandaron a hacer un PCR? Resultado Positivo_____Negativo______
¿Ha tenido contacto estrecho con una persona sospechosa o que esté en espera de
resultado PCR o confirmada con C19? SI________NO_______
¿Ud. tiene alguna enfermedad crónica que deba ser declarada? SI_____NO______

¿CUÁL?
Hipertensión
Cardiovascular
Diabetes
Pulmonar crónica
Renal con tratamiento de diálisis
Trasplante
Cáncer en tratamiento
Sistema inmunitario
Corticoides

Declaro que las respuestas anteriores son verdaderas. Acepto que este formulario pueda
ser enviado a la autoridad sanitaria en caso que tuviera síntomas relacionados con el
contagio del C19

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