Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Para el regreso o reincorporación al trabajo

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: CHIPANA ARCAYA BRAYAN LUDIOT__________________________________
Área de Trabajo:_ODPE AREQUIPA____________________________________________________
DNI: 71373708 Edad: 27
Dirección de su domicilio: Urb. Alameda Salaverry Calle 1 Mz.H1 Lt.21 Distrito MIRAFLORES
Número (celular): 957764307
Correo electrónico personal: bchipana@unsa.edu.pe
Peso: 72 Kg Talla: 1.75 IMC: 23.5______
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre X

1.1 Malestar X

2. Dolor de garganta X
2.1 Tos y/o estornudos X
2.2 Dificultad para respirar X
3. Dolor de cabeza X
3.1 Diarrea X
3.2 Congestión nasal X
4. Pérdida del gusto y/o olfato X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
6. Está tomando alguna medicación X
6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 X
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: 07 / 09 / 2022
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