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  • 2 - Declaración Jurada de Sintomatología COVID-19 (D.A N321-MINSA DGIESP-2021) ODPE - ORC

    Cargado por

    Carlos Daniel Mejia Nuñez
    7 vistas1 página
    El documento es una ficha de sintomatología de la COVID-19 en la que Carlos Daniel Mejía Nuñez declara haber tenido en los últimos 14 días fiebre, malestar, dolor de garganta, tos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, diarrea, congestión nasal, pérdida del gusto y olfato y haber estado en contacto con un caso confirmado de COVID-19. Además, declara estar tomando medicación y pertenecer a un grupo de riesgo para COVID-19.

    Descripción original:

    Título original

    2_Declaración Jurada de Sintomatología COVID-19(D.A N321-MINSA DGIESP-2021) ODPE - ORC (1)

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    © © All Rights Reserved

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    El documento es una ficha de sintomatología de la COVID-19 en la que Carlos Daniel Mejía Nuñez declara haber tenido en los últimos 14 días fiebre, malestar, dolor de garganta, tos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, diarrea, congestión nasal, pérdida del gusto y olfato y haber estado en contacto con un caso confirmado de COVID-19. Además, declara estar tomando medicación y pertenecer a un grupo de riesgo para COVID-19.

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    Carlos Daniel Mejia Nuñez
    El documento es una ficha de sintomatología de la COVID-19 en la que Carlos Daniel Mejía Nuñez declara haber tenido en los últimos 14 días fiebre, malestar, dolor de garganta, tos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, diarrea, congestión nasal, pérdida del gusto y olfato y haber estado en contacto con un caso confirmado de COVID-19. Además, declara estar tomando medicación y pertenecer a un grupo de riesgo para COVID-19.

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    Ficha de Sintomatología de la COVID-19

    Declaración Jurada

    Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales


    RUC: 20291973851
    Apellidos y Nombres: ________MEJIA NUÑEZ CARLOS DANIEL______________________________________
    ODPE / ORC: CAJAMARCA
    DNI: ___74416803__ Edad: ___23 AÑOS__
    Dirección de su domicilio:___________CAJAMARCA_______________Distrito:________CAJAMARCA______
    Número (celular):________ 924 695 123_________
    Correo electrónico personal: _______danymejialove@gmail.com_______

    Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido


    SI NO
    alguno de los síntomas siguientes:
    Sensación de alza térmica y/o fiebre X

    Malestar X

    Dolor de garganta X
    Tos y/o estornudos X
    Dificultad para respirar X
    Dolor de cabeza X
    Diarrea X
    Congestión nasal X
    Pérdida del gusto y/o olfato X
    Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
    Está tomando alguna medicación X
    Detallar cuál o cuales
    Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 X
    Especifique
    He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual
    firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------------

    Fecha: 09/ 11/2022


    Firma

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