UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL ISSSTE

LA PAZ

“CORRELACIÓN ENTRE EL SISTEMA TI-RADS Y LA

CITOLOGÍA, EN LA DETECCIÓN DE NÓDULOS
TIROIDEOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD”

T E S I S

PARA OBTENER EL DIPLOMA UNIVERSITARIO EN LA

ESPECILIDAD DE:

IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

P R E S E N T A

PEDRO ALAN MERCADO WHITNEY

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR, 16 DE JUNIO DE 2022.

1
ÍNDICE:

 TÍTULO
 RESUMEN
 MARCO TEÓRICO
 PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA
 JUSTIFICACIÓN
 HIPÓTESIS
 OBJETIVOS
 MATERIAL Y METODOS
o DISEÑO EXPIREMENTAL
o POBLACIÓN DE ESTUDIO
o MUESTRA DE ESTUDIO
o TAMAÑO DE MUESTRA
o GRUPO DE ESTUDIO
o CRITERIOS DE SELECCIÓN
o VARIABLES
o DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS
o ANÁLISIS ESTADÍSTICO
o CONSIDERACIONES ETICAS
o CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
o RECURSOS
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 ANEXOS

2
TÍTULO DE TESIS:
Correlación entre el sistema Ti-rads y la citología, en la detección de nódulos
tiroideos sospechosos de malignidad.

RESUMEN:

MARCO TEÓRICO:

Anatomía del cuello

El esqueleto del cuello está constituido por las vértebras cervicales, el hueso
hioides, el manubrió del esternón y las clavículas. La región cervical de la columna
vertebral se encuentra formada por siete vertebras cervicales (C1 a C7), las cuales
rodean y protegen la médula espinal y las meninges. Los cuerpos vertebrales
tienen una función de sostén de la cabeza, así mismo, los espacios
intervertebrales que en su interior contienen a los discos intervertebrales proveen
estructuralmente la flexibilidad y movilidad al cuello (17).

Las vertebras cervicales presentan una división conocida la cual esta dada por su
morfología, las vertebras típicas dentro de las que se encuentran C3, C4, C6 y las
atípicas las cuales son C1, C2 y C7. Las vertebras cervicales típicas se
caracterizan por que su cuerpo vertebral es pequeño y mas largo en su eje latero-
lateral, su cara superior es cóncava mientras que la cara inferior es convexa. El
agujero vertebral es grande y tiene una morfología circular. Las apófisis
transversales de todas las vértebras cervicales, tanto típicas como atípicas
excepto C7, cuentan con agujeros transversos para los vasos vertebrales por los
que pasan las venas vertebrales y las arterias vertebrales. Las apófisis espinosas
son cortas, cabe mencionar que en personas de ascendencia europea es mas
común observar que estas apófisis sean bífidas de forma normal. Al hablar de las
vértebras atípicas como se menciona anteriormente se hace referencia a C1, C2 y
C7, las cuales tienen algunas particularidades individuales. C1 o mejor conocida
como “atlas” es una vertebra con forma de anillo arriñonado que carece de apófisis
espinosas y de cuerpo, por lo que su estabilidad estructural esta formada por la
presencia de dos arcos, un arco anterior y otro posterior, además de que su
caseta superior es cóncava debido a que recibe los cóndilos occipitales. Por otro
lado tenemos a C2 o también conocido como axis la cual se caracteriza por tener
desde su cuerpo un apófisis en forma de clavija los cual es conocido de forma mas
habitual como apófisis odontoides. Por ultimo dentro de las vertebras cervicales
atípicas se encuentra C7, también conocida como vértebra prominente, la cual es

3
llamada así debido a su larga apófisis espinosa, la cual nunca debera ser bífida, a
su vez sus apófisis transversas son grandes con agujeros transversos
pequeños(18). (Figura 1).

Figura 1.- Vetebras atípicas

Netter, F. H. (2019). In Atlas de Anatomía Humana (pp. 19–80). essay, Elsevier.

El hueso hioides, es un hueso movil y el cual se sitúa en la parte anterior del cuello
a nivel de la tercera vertebra cervical, justo en el ángulo entre la mandíbula y el
cartílago tiroides. El hioides se encuentra suspendido por músculos que los
conectan a la mandíbula, las apófisis estiloides, el cartílago tiroides, el manubrio y
a las escápulas. El hueso hioides se considera único debido a que este hueso
tiene la particularidad de estar separado tanto del esqueleto axial como del
esqueleto apendicular y por lo tanto no se encuentra articulado con ningún otro
hueso. Morfológicamente el hueso hioides se le llama así debido a que tiene forma
de “U”, este se compone de un cuerpo, dos astas mayores y dos astas menores,

4
funcionalmente el hioides sirve de inserción para los músculos anteriores del
cuello y como apoyo para mantener la vía aérea abierta (18). (Figura 2).

Figura 2.- Hueso hioides

Moore, K. L., Dalley, A. F., R., A. A. M., Gutiérrez, A., & Manuel, Á. C. A. (2017). Anatomía con Orientación Clínica.

El tejido subcutáneo del cuello se considera como la fascia cervical superficial, la

cual es una lamina de tejido adiposo que se encuentra entre la dermis cutánea y la
fascia cervical profunda. En esta fascia cervical superficial se encuentran los
nervios cutáneos, vasos sanguíneos, vasos linfáticos, ganglios linfáticos
superficiales, cantidades variables de grasa y de forma anterolateral contiene el
platisma. El platisma es una lámina muscular ancha y delgada, el cual recubre la
cara anterolateral del cuello. Su origen proviene de la fascia profunda cubriendo
las porciones superiores de los músculos deltoides y pectoral mayor,
extendiéndose de forma superior y medial sobre la clavícula hasta el límite inferior
de la mandíbula, llegando hasta los músculos faciales donde su fibras de fusionan
de forma parcial.
La fascia cervical profunda consta de tres capas, la primera es la capa superficial
de revestimiento, la segunda conocida conocida como pretraqueal mientra que la
prevertebral es la tercera capa. Estas capas contienen y sujetan a la glándula
tiroides, músculos, vasos y ganglios linfáticos profundos. La fascia cervical
profunda también contiene a las arterias carótidas comunes, a las venas yugulares
internas, y los nervios vagos que se desplazan paralelos a estas estructuras,
formando la vaina carotídea.

La lamina superficial de la fascia cervical profunda es la mas extensa de las

láminas debido a que rodea todo el cuello por debajo de la dermis y el tejido
celular subcutáneo, rodeando a los músculos esternocleidomastoideos y a al
trapecio. La lamina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada a la
porción anterior del cuello, se extiende inferiormente desde el hioides hacia el
interior del tórax, donde se fusiona con el pericardio. La lamina pretraqueal de la
fascia incluye una porción muscular delgada que rodea a los músculos
infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la glándula tiroides, la

5
tráquea y el esófago. En su interior también se encuentras los músculos digástrico
y omohioideo. La lámina prevertebral

de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular para la columna vertebral y
los músculos asociados a la columna cervical de forma anterior, los escalenos en
los extremos laterales y los músculos profundos del cuello en sus limites
posteriores. Cabe mencionar que en sus limites laterales se fusiona la vaina axilar
rodeando a los vasos axilares y a el plexo braquial (14). (Figura 3).

Figura 3.- Fascias del cuello

Drake, R. L., Vogl, W., & M., M. A. W. (2015). Gray anatomía para estudiantes: Tercera Edición. Elsevier.

Para definir con mayor claridad la localización de las estructuras, lesiones o

patologías del cuello se tiene una división en triángulos de este. Los músculos
trapecio y esternocleidomastoideo que forman parte de la lámina superficial de la
fascia cervical profunda, dividen el cuello en un triángulo anterior y otro posterior
de cada lado del cuello. Los limites del triangulo anterior son la línea media
longitudinal del cuello, el borde inferior de la mandíbula y el borde anterior del
esternocleidomastoideo, por su parte el triángulo posterior se delimita por el tercio
medio de la clavícula, el borde anterior del trapecio y el borde posterior del
esternocleidomastoideo. A través del triángulo anterior se accede a las principales
estructuras que pasan entre la cabeza y el tórax, mientras se que a través del
triangulo posterior se encuentra situado en parte sobre la entrada axilar, y se

6
asocia con vasos y nervios que se dirigen o retornan de los miembros
superiores(18). (Figura 4).

Figura 4.- Triángulo anterior y posterior del cuello

Drake, R. L., Vogl, W., & M., M. A. W. (2015). Gray anatomía para estudiantes: Tercera Edición. Elsevier.

El triángulo anterior del cuello se subdivide en triángulos mas pequeños, el

triángulo submandibular que esta limitado superiormente por el borde inferior de la
mandíbula e inferior mente por los vientres anterior y posterior del músculo
digástrico. El triángulo submentoniano está limitado interiormente por el hueso
hioides, lateralmente por el vientre anterior del músculo digástrico, y la línea
media. El triángulo muscular esta limitado superiormente por el hueso hioides,
lateralmente por el vientre superior del músculo omohioideo y el borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo, y la línea media. Por último el triángulo carotídeo
está limitado anteroinferiormente por el vientre superior del músculo omohioideo,
superiormente por el músculo estilohioideo, el vientre posterior del digástrico, y
posteriormente por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
Los músculos del triangulo anterior del cuello pueden agruparse según la
localización que tienen con respecto al hueso hioides, dividiéndolos en músculos
suprahioideos e infrahioideos, los músculos categorizados como suprahioideos
son el estilohioideo, digástrico, milohioideo, y genihioideo; mientras que los

7
músculos infrahioideos son el omohioideo, esternohioideo, tirohioideo y
esternotiroideo (18). (Figura 5).

Figura 5.- Subdivisión del triángulo anterior

Drake, R. L., Vogl, W., & M., M. A. W. (2015). Gray anatomía para estudiantes: Tercera Edición. Elsevier.

El triángulo posterior del cuello se encuentra sobre la cara lateral del cuello y se
continua directamente con el miembro superior como ya se mencionó
anteriormente. Por su parte, el triángulo posterior del cuello se subdivide en base
al cruce del vientre inferior músculo omohioideo dividiéndolo en un triángulo
subclavio o omoclavicular y el triángulo occipital el cual es mucho mas grande. En
el interior del triangulo posterior se encuentran la vena yugular externa, la vena
subclavia, la arteria subclavia y sus ramas, la arterias cervical transversa y
supraescapular, así como el nervio accesorio (IX) y el plexo braquial (17). (Figura 6).

8
 Figura 6.- Subdivisión del triángulo posterior
Drake, R. L., Vogl, W., & M., M. A. W. (2015). Gray anatomía para estudiantes: Tercera Edición. Elsevier.

El sistema linfático del cuello incluye a los nódulos superficiales alrededor de la

cabeza, nódulos cervicales superficiales que forman una cadena alrededor de la
vena yugular externa, y los ganglios cervicales profundos que forman una cadena
paralela a la vena yugular interna. De los mencionados anteriormente los ganglios
linfáticos cervical superficial y sobretodo los profundos son los que cobran mayor
relevancia para el drenaje linfático del cuello (17).

El drenaje linfático del cuello es clínicamente complicado, por lo que se ha

diseñado un sistema relativamente simple de niveles que resulta útil para evaluar
la extensión en los tumores primarios de cabeza y cuello (14). (Figura 7).

- El nivel I abarca desde la línea media de triangulo submentoniano por

encima del nivel de la glándula submandibular.
- El nivel II va desde la base del craneo hasta el nivel del hueso hioides;
anteriormente desde el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo.
- El nivel III desde la parte inferior del hueso hioides hasta el arco cricoideo
inferior y anterior al borde posterior del esternocleidomastoideo, encima de
la línea media.

9
 - El nivel IV comprende desde la cara inferior del cricoides hasta la punta del
manubrio del esternón y anterior al borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo.
- El nivel V esta delimitado posteriormente al esternocleidomastoideo y
anterior al músculo trapecio, encima del nivel de la clavícula.
- El nivel VI se encuentra inferior al hueso hioides y por encima de la
escotadura yugular del esternón en la línea media.
- El nivel VII se ubica por debajo del nivel de la escotadura yugular del
esternón. (Figura 7).

Figura 7.- Niveles ganglionares del cuello

Drake, R. L., Vogl, W., & M., M. A. W. (2015). Gray anatomía para estudiantes: Tercera Edición. Elsevier.

Anatomía de la glándula tiroides

Desde el punto de vista embriológico la glándula tiroides es el primer órgano en

desarrollar en el embrión. El desarrollo de esta glándula comienza a los 22 días
de la concepción y este se origina a partir del piso de la faringe, es aquí donde
inicia su diferenciación. El primordio tiroideo aparece entre los 24 a 32 días de la
concepción, este surge del engrosamiento del epitelio del endodermo ubicado en
la línea media de la faringe embrionaria que corresponde a la base de la lengua y
10
al cual se le denomina como foramen o agujero ciego. Entre la tercera y cuarta
semana semana de gestación las células forman un divertículo que desciende
adyacente a la faringe por medio del conducto tirogloso. Hacia la séptima semana
de gestación esté divertículo se ubica entre el tercer y sexto anillo traqueal. Los
folículos tiroideos comienzan a desarrollarse a partir de las células epiteliales y
logran captar el yodo y empezar a producir las hormonas tiroideas hacia la
semana 12 de gestación, en este mismo periodo de tiempo la TSH empieza a
producirse con un incremento de su función durante la semana 18. Alrededor de
la semana 20 de gestación se ha observado que el eje hipotálamo-hipófisis-
tiroides es completamente funcional (17). (Figura 8).

Figura 8.- Representación embriológica de la glándula tiroides

Schünke, M., Schulte, E., & Schumacher, U. (2012). Prometheus: Texto y atlas de anatomía (Vol. 2). Editorial Médica
Panamericana.

Macroscópicamente la glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos

esternotiroideos y esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a
nivel de las vertebras C5-T1. Está compuesta por los lóbulos laterales derecho e
izquierdo, anterolaterales a la laringe y la tráquea, normalmente anterior al
segundo y tercer anillo tiroideo. La glándula tiroides esta rodeada por una delgada
cápsula fibrosa, que envía tabiques hacia la profundidad de la glándula, esta
cápsula esta fijada mediante tejido conectivo denso al cartílago cricoides y a los
anillos traqueales superiores. Los lóbulos tiroideos cubren las superficies

11
anterolaterales de la tráquea, el cartílago cricoides y la parte inferior del cartílago
tiroides, ademas presenta un istmo que conecta los lóbulos laterales y cruza las
superficies anteriores del segundo y tercer cartílago traqueal (14). (Figura 9).

Figura 9.- Topografía de la glándula tiroides

Netter, F. H. (2019). In Atlas de Anatomía Humana (pp. 19–80). essay, Elsevier.

Como se menciona anteriormente la glándula tiroides se origina a partir de un

crecimiento medio del suelo de la faringe, cerca de la base de la lengua. El
agujero ciego de la lengua indica la zona de origen y el conducto tirogloso marca
el camino de migración de la glándula tiroides hasta su localización adulta final.
Generalmente, el conducto tirogloso desaparece prontamente en el desarrollo de
un lactante, pero pueden quedar restos como un quiste o como una fístula hacia el
agujero ciego. Este origen puede llevar a la presencia de algunas variantes
anatómicas como son la tiroides lingual, parénquima tiroideo en el trayecto de lo
que fue el conducto tirogloso y la ultima es el lóbulo piramidal (22).

La glándula tiroides esta altamente vascularizada por las arterias tiroideas

superiores e inferiores las cuales son ramas de las arterias carótidas externas. Las
arterias tiroideas superiores descienden a los polos superiores de la glándula,
perforan la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas
anterior y posterior, que irrigan principalmente las caras anterosuperiores de la
glándula. Las arterias inferiores son las ramas mas grandes de los troncos
tirocervicales que se originan de las arterias subclavias, y se dirigen hacia las cara
posterior de la glándula tiroides, estas se dividen en varias ramas que perforan la
capa pretraqueal de la fascia cervical profunda e irrigan la cara posteroinferior,

12
incluyendo los polos inferiores de la tiroides. Posteriormente las arterias
superiores e inferiores derechas e izquierdas se anastomosan ampliamente dentro
de la misma tiroides, asegurando su correcta irrigación, además de proporcionar
un circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas (19).

El sistema venoso de la glándula tiroidea constituye el plexo venoso tiroideo en la

cara anterior de la glándula tiroides y la traquea. Las venas tiroideas superiores
acompañan a las arterias tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la
tiroides; las venas tiroideas medias discurren por trayectos esencialmente
paralelos a las arterias tiroideas inferiores sin acompañarlas, y drenan las porción
media de los lóbulos. Las venas tiroideas inferiores que normalmente discurren
solitarias, drenan los polos inferiores. Las venas tiroideas superiores y medias
drenan en la vena yugular interna, mientras que las venas tiroideas inferiores
drenan en las venas braquiocefálicas, las cuales se encuentras posteriores al
manubrio del esternón (17). (Figura 10).

Figura 10.- Sistema arterial y venoso de la glándula tiroides

Drake, R. L., Vogl, W., & M., M. A. W. (2015). Gray anatomía para estudiantes: Tercera Edición. Elsevier.

El drenaje linfático propio de la glándula tiroides discurre cerca de las arterias;

comunican con una red capsular de vasos linfáticos. Desde aquí, los vasos pasan
inicialmente hacia los ganglios linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y
paratraqueales, a su vez, los ganglios prelaríngeos drenan en los nódulos
linfáticos cervicales superiores, mientras que los nódulos pretraqueales y

13
paratraqueales drenan en los nódulos cervicales profundos inferiores . (Figura
(18)

11).

Figura 11.- Sistema linfático de la glándula tiroides

Moore, K. L., Dalley, A. F., R., A. A. M., Gutiérrez, A., & Manuel, Á. C. A. (2017). Anatomía con Orientación Clínica.

La inervación de la glándula tiroides deriva de los ganglios (simpáticos) cervical

superior, medio e inferior. Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales
cardiacos y tiroideos superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas.
Estas fibras son vasomotoras y no secretoras ya que su secreción endocrina es
regulada hormonalmente por la hipófisis y el hipotálamo (17).

La anatomía microscópica de la glándula tiroides, se caracteriza y se diferencía de

otras glándulas endocrinas por almacenar sus hormonas dentro de los folículos en
lugar de células parenquimatosas, por lo cual el folículo es la unidad funcional de
la tiroides. Los folículos son estructuras semejantes a quistes, que mide en
promedio 0.5 mm de diámetro, se componen de un epitelio cuboideo simple que
rodea una luz central llena de coloides. Cada folículo se rodea de elementos
delgados de tejido conectivo, compuestos sobre todo por fibras reticulares y que
contienen un plexo capilar abundante, pero se encuentran separados por células
foliculares y parafoliculares por una lamina basal delgada. Las células foliculares

14
tienen una forma escamosa a cilíndrica baja y esta variación depende de los
estímulos endocrinos. Estas células tienen un núcleo redondo con dos nucleolos y
citoplasma basófilo. El retículo endoplasmático rugoso se observa distendido y
muestra zonas sin ribosomas. También poseen múltiples lisosomas localizados
apicalmente, sus mitocondrias son en forma de bastón y aparato de Golgi
supranuclear con numerosas vellosidades que se extienden al coloide. El yodo es
esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas; la yodación ocurre en los
folículos, en la interfaz coloide-célula folicular (23). (Figura 12)

Figura 12.- Representación microcópica del folículo tiroideo.

Guyton, Hall, & Aicardi. (2012). Fisiología Médica (12th ed., Vol. 1). Elsevier.

Características ecográficas:

La mejor forma de evaluar las características morfológicas de la glándula tiroides y

el mejor método de imagen para evaluar esta glándula es el ultrasonido, para esto
se utilizan ultrasonidos con transductores lineales multi-frecuencia de entre 7.5 a
12 MHz, con lo cual la imagen obtenida es óptima y nos permite manejar los focos
a diferentes profundidades de la glándula, con excelente definición en cada plano
(14)
.

15
En condiciones normales, la tiroides se identifica como una estructura homogénea
de mayo ecogenicidad a los músculos, sus bordes son bien definidos, resultando
del resto de las estructuras de la región anterior del cuello (24).

En promedio se considera el diámetro longitudinal es de entre 40 a 60 mm, en su

diámetro anteroposterior mide entre 13 a 18 mm, mientras que su diámetro
transverso va en promedio desde los 13 a los 25 mm. El grosor promedio del istmo
en su diámetro anteroposterior es de 2-6 mm. Es importante medir en cada
paciente los 3 diámetros de cada lóbulo para poder realizar una estimación del
volumen tiroideo, en cada lóbulo se aplica la siguiente formula para el cálculo del
, una vez calculado el volumen de cada lóbulo tiroideo, estos se suman para
estimar el volumen total de la glándula tiroides, considerándose como normal un

volumen promedio de ≤12 cc (24). (Figura 13).

Figura 13.- Visualización y medición habitual de la glándula tiroides por ultrasonido

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

A la aplicación de Doppler color se logra evaluar la vascularidad de la glándula,

observando en condiciones normales el pedículo superior de la arteria tiroidea
superior y en el polo inferior el pedículo de la arteria tiroidea inferior, de las cuales
usualmente podemos observar una división hacia anterior y posterior de cada uno,
dentro del parénquima suelen observarse algunos spots de colores . El diámetro
promedio de las arterias tiroideas es de 1 a 2 mm, sin embargo las arterias
tiroideas inferiores pueden medir hasta 8 mm, en condiciones normales las
velocidades pico sistólicas alcanzan los 20 a 40 cm/s en las arterias periféricas,
mientras que las arterias intraparenquimatosas manejan velocidades de entre 15 a
30 cm/s (24).

En un corte transversal de la glándula tiroides se puede observar de forma anterior

los músculos esternohioideo y omohioideo, se observan como bandas hipoecoicas

16
delgadas anteriores a la glándula con un patrón estriado, lateral a la glándula se
observan los músculos esternocleidomastoideos como bandas ovaladas y más
grandes, a su vez en la región central y dividiendo cada lóbulo se encuentra la
traquea observada como una imagen hipoecoica con una sombra sucia debida a
que la reverberancia ocasionada por el aire en su interior, en las regiones
posteriores adyacentes a la tráquea y por lo general ubicada a la derecha se
observa una estructura cilíndrica que corresponde a el esófago y que durante lo
movimientos de deglución este puede moverse de lado a lado. También es
importante mencionar que lateral a cada lóbulo se observa dos estructuras
anecoicas tubulares que llevan un trayecto longitudinal que corresponden a la
arteria carótida común y la vena yugular interna (14,24). (Figura 14).

Figura 14.- Vascularización normal de la glándula tiroides a la aplicación de Doppler poder

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

Fisiología de la glándula tiroides

La síntesis de las hormonas tiroideas requiere la presencia de cuatro elementos

fundamentales, yodo, tiroglobulina (TG), Tiroperoxidasa (TPO) y el peróxido de
hidrógeno (H2O2).

La formación de hormonas tiroideas requiere de yodo exogeno, con un aporte en

la dieta de al menos 100 micro gramos al día para evitar carencias. El yodo se
absorbe en el intestino delgado proximal, una vez absorbido pasa por una
hidrolisis enzimática principalmente en el hígado, donde posteriormente entra al
sistema circulatorio y es transportada por la albúmina hasta la glándula tiroides (23).

La tiroglobulina es una glicoproteína formada en los ribosomas del retículo

endoplásmico rugoso de las células foliculares tiroideas. Durante su paso por el
aparato de Golgi, esta es glicosilada y empaquetada en vesículas, estas vesículas
se funcionan con la membrana apical que bordea a la luz folicular, liberando a su
contenido hacia el coloide, una vez en el coloide sufre un proceso de yodación,
donde se forman diferentes radicales, tales como la monoyodotirosina,
diyodotirosina, triyodotirosina (T3) y tetrayodotoronina (T4), estas se continuan

17
almacenando en el coloide en cantidades tales que en situaciones de deficiencia
de yodo estas se pueden seguir secretando de forma normal hasta por 100 días.
La peroxidasa tiroidea es una hemoproteína glicosilada, unida a la membrana
apical del lado extra celular de los folículos tiroideos Esta enzima cataliza dos tipos
de reacciones, la primera uniendo a una molecula de monoyodotirosina con una
de diyodotirosina para formar T3 y la unión de dos moléculas de diyodotirosina
para formar T4, previo a esta catalización el yoduro tiene que ser oxidado,
realizándose a través del peróxido de hidrógeno (25). (Figura 15).

Figura 15.- Representaciónde la síntesis de hormonas tiroideas

Guyton, Hall, & Aicardi. (2012). Fisiología Médica (12th ed., Vol. 1). Elsevier.

El 93% de las hormonas con actividad metabólica secretadas por la glándula

tiroidea corresponde a tiroxina y el 7% restante a la triyodotironina, sin embargo,
la tiroxina al entrar en contacto con los diferentes tejidos esta se convierte en T3
(23)
.

Una vez finalizada la síntesis de las hormonas tiroideas, cada molécula de

tiroglobulina contiene hasta 30 moléculas de T4 y algunas de T3. Estas pasan a la
sangre y se combinan de forma inmediata con proteínas plasmáticas,
principalmente la globulina fijadora de la tiroxina y en menor cantidad la albúmina
y prealbúmina, cuando las hormonas tiroideas entran a la célula diana se une a las
proteínas intracelulares y son almacenadas nuevamente pero esta vez ya en la

18
célula objetivo, una vez aquí esta empieza su acción, siendo utilizada lentamente
con un periodo de acción prolongado (23, 25).

El efecto general de las hormona tiroides, es el de activación de la transcripción

nuclear de una gran numero de genes. Las hormonas tiroideas incrementan las
actividades metabólicas de casi todos los tejidos del organismo. Siendo que en
paciente que tienen un aumento de hormonas tiroideas incrementan su
metabolismo basal de un 60 a un 100%. Al aumentar el metabolismo basal de
forma constante se ha observado que también se aumentan el numero de
mitocondrias por lo que el numero de ATP se incrementa de forma significativa lo
que también va en relación a que incrementan las cantidades de energía
necesaria para un funcionamiento basal, a su vez facilita el transporte activo de
iones a través de la membrana celular, principalmente mediante las bombas de
Na+-K+-ATPasa, por lo que esta es la principal teoría del aumento del
metabolismo basal y la producción de calor (25).

En los niños y adolescentes en etapa de crecimiento se ha observado que las

hormonas tiroideas tienen una gran relevancia. Un efecto importante de la
hormona tiroidea es el de estimular el crecimiento y desarrollo del cerebro
durante la etapa fetal y en los primeros años de vida. En pacientes con
hipotiroidismo congénito el crecimiento y la maduración del cerebro se retrasan y
por lo general el tamaño de la masa encefálica es menor a lo esperado para la
edad, esto toma mucha relevancia debido a que los pacientes que no reciben un
tratamiento oportuno presentan un retraso mental permanente (25).

Otra función de las hormonas tiroideas es estimular casi todas las fases del
metabolismo de los hidratos de carbono, por ejemplo, una de las funciones de
mayor relevancia es la captación de glucosa por las células, aumento de la
glucólisis y el incremento de la gluconeogenia, a nivel digestivo incrementa la
secreción de insulina. El metabolismo de los lípidos también se ve afectado por
las hormonas tiroideas, provocando una incremento de la movilización del tejido
adiposo, lo que disminuye los depósitos de grasas del organismo. A nivel
plasmático esta movilización de lípidos induce un descenso de la concentración
plasmática de colesterol y triglicéridos, pero como consecuencia aumenta la
oxidación celular y aumenta la cantidad de ácidos grasos libres. Por el contrario
en pacientes con hipotiroidismo crónico no controlado condiciona que el paciente
presente aumento de los depósitos de grasa a nivel hepático y también una
arteriosclerosis grave. Al conocer estos últimos aspectos mencionados es fácil de
entender que los pacientes que se encuentran con un incremento del numero de
hormonas tiroideas circulantes tienden a perder peso, mientras que las personas
que presenta disminución de estas hormonas, tienden a incrementar su peso
corporal (23).
19
A nivel sistémico, las hormonas tiroideas presentan múltiples funciones. En el
sistema cardiovascular se observa un aumento del flujo sanguíneo y del gasto
cardiaco, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la fuerza cardiaca, y de
forma consiguiente presenta una elevación sistémica de la presión arterial. A nivel
pulmonar se observa un aumento de la frecuencia respiratoria y el esfuerzo
respiratorio incrementando la formación de CO2 y las necesidades de O2. Por
otro lado, en el sistema digestivo, aumento la actividad peristáltica de forma
difusa, por lo que secundariamente aumenta el apetito y el consumo de
alimentos, a nivel gástrico aumenta la cantidad de acido clorhídrico producido. En
el sistema nervioso central se aprecia una aceleración de la función cerebral pero
también puede provocar problemas de concentración. A nivel muscular se
desencadena una reacción muscular importante, sin embargo cuando los niveles
aumentados persisten elevados, debido al incremento del catabolismo de las
proteínas se observado una importante pérdida muscular, al incrementar la
función de la contracción muscular, esto ejerce un efecto de agotamiento
muscular y al aumentar la función cerebral por lo general los pacientes cursan
con problemas de conciliación del sueño (25). (Figura 16).

Figura 16.- Representación de la síntesis de hormonas tiroideas.

Guyton, Hall, & Aicardi. (2012). Fisiología Médica (12th ed., Vol. 1). Elsevier.

20
En orden de que el cuerpo permanezca en homeostasia, y se mantenga una
actividad metabólica normal, el organismo controla las cantidades de hormonas
tiroideas secretadas, para poder regular esto existen mecanismos de
retroalimentación negativa en la que intervienen el hipotálamo y la adenohipófisis,
controlando así la secreción tiroidea. El hipotálamo produce la hormona liberadora
de tirotropina (TRH) la cual se encarga de estimular a la hipófisis y que por su
parte esta produzca tiroropina (TSH), esta por su parte será secretada y
estimulara a la glándula tiroidea para la producción de las hormonas tiroideas. Al
aumentar la concentración de hormonas tiroideas estos es captado mediante un
sistema de retroalimentación negativa por la adenohipófisis inhibiendo la secreción
de TSH en esta misma glándula y la producción de TRH a nivel hipotálamico(17).
(Figura 17).

Figura 17.- Eje hipotálamo – hipófisis – tiroides

Guyton, Hall, & Aicardi. (2012). Fisiología Médica (12th ed., Vol. 1). Elsevier.

Teorías de la etiología del cáncer

Dentro de las teorías que describen el inicio y desarrollo de los diferentes tipos de
cáncer se encuentras 5 tipos principales de teorías, la primera teoría descrita fue
en 1911 por Peyton Rous el cual describió la “teoría viral del cancer”, la cual
menciona que u virus exógeno podía causar la aberración de la mitosis y así la
etiología del cáncer, esto se empezó a estudiar ya que en aquel entonces se
observo que un grupo de pacientes con leucemia tendían una infección viral en
común, sin embargo, alrededor de 1959 esta teoría fue parcialmente desechada
debido a que también se empezaron a observar pacientes con leucemia con
antecedentes de exposición a radiación ionizante.

21
La teoría del oncogén por su parte fue descrita en 1971 por Nixon quien retoma la
teoría originada por Rous, pero discrepa al decir que el virus no es el determinante
en el origen de una neoplasia, si no mas bien que el virus mas bien puede llegar a
ser el portador de una proteína que denomino como pp60, y que esta fuera la
verdadera causa de una mutación genómica y así originar a una incorrecta
mutación celular. A su ves, al continuar con los estudios, se demostró que estas
células que portaban el genoma ya se encontraban en el cuerpo del paciente y no
era algo adquirido si no mas bien era, algo que estaba latente y esperando a ser
activado por un factor circunstancial (26).

No fue hasta 1984 cuando se descubrió los tan llamados hoy en día como anti-
oncogénes, los cuales fueron descritos a partir de que se empezó a observar que
algunos carcinomas hereditarios como el retinoblastoma no se expresaba en todos
los pacientes, y se observó que molecularmente estos tenían una falta o
inactivación de dos alelos de un gen determinado para este tipo de cáncer,
frenando el origen natural de la enfermedad (26).

Al haberse realizado múltiples estudios y descubrirse tambien múltiples oncogénes

y anti-oncogénes se desarrollo la teoría génica del cáncer, la cual englobaba estas
dos últimas teorías, postulando así que el surgimiento de un cáncer es
consecuencia directa de una serie de eventos en el ADN genómico, que involucra
tanto la activación de oncogénes como deleción de genes supresores de un tumor,
lo que explica como un pólipo colónico puede evolucionar a un adenoma colorectal
y luego convertirse en un carcinoma colorectal (26).

Por otro lado esta una de las teorías mas recientes que denominan como la teoría
de la inflamación o micro ambiente, la cual llega a complementar la teoría anterior
mas que a sustituirla , ya que esta menciona que los diferentes tipos de cáncer
son multifactoriales y que una de las causas propuestas es que el sistema
inmunológico juega un papel muy relevante, debido a que se observó que en
ocasiones una persona puede tener una falla en la reproducción celular y originar
una célula neoplásica, sin embargo, el sistema inmune puede detectarla y
eliminarla impidiendo su reproducción y mutación, pero en ocasiones estas células
neoplásicas pueden permanecer inactivas y pasar desapercibidas por el sistema
inmune por mucho tiempo, hasta que llega un determinado momento en que son
detectadas y por consiguiente también activadas, para continuar su acelerada
división celular (26).

Epidemiología y etiología del cáncer de tiroides

Es de suma relevancia el tener en cuenta la prevalencia y los datos asociados a

una patología neoplásica de la tiroides, para el año 2012 se reporto a nivel

22
mundial cerca de 300,000 casos nuevos de cáncer de tiroides, siendo que 270,000
de estos casos pertenecían al sexo femenino. En México según la INEGI durante
el año 2012 se tuvo alrededor de 2,361 casos nuevos de cáncer de tiroides (27).

Por otro lado en estadísticas mas recientes, según la sociedad americana de

cáncer menciona que la prevalencia estimada para finales del 2022 de cancer de
tiroides es de 43,800 pacientes diagnosticados solo durante este año solo para los
Estados Unidos Americanos, además se menciona dentro de sus estadísticas que
de esa población diagnosticada alrededor de 2,230 de esos pacientes morirán
este mismo año a causa de un subtipo histológico agresivo de cancer de tiroides.
Por otro lado se entiende según las estadísticas internacionales que del total de
los pacientes diagnosticados con alguna neoplasia tiroidea, los pacientes del sexo
femenino muestran una mayor prevalencia teniendo una riesgo hasta 3 veces
mayor que el sexo masculino, además se ha observado que las mujeres muestran
una edad mas temprana de diagnóstico, siendo que las mujeres se diagnostican
usualmente entre los 40-59 años de edad y los hombres entre los 60-79 años de
edad (15).

En la actualidad se tienen ya reconocidos algunos factores de riesgo como

etiologías del cancer de tiroides, el primero de los observados en las
investigaciones a cerca de estas neoplasias es la etiología de carácter heredó
familiar, en donde se ha observado que aquellas personas con familiares de
primera línea, es decir, padres, hermanos y abuelos, presentan hasta 2 veces
mas riesgo de padecer cancer de tiroides en comparación con la población
general (15). Por otro lado se ha visto también que las personas que se encuentran
a radiaciones ionizantes presentan una mayor incidencia de neoplasias a este
nivel, cabe mencionar que las personas expuestas a radiación ionizante pueden
llegar a presentar neoplasias del cristalino debido a que es de los órganos con
mayor radio-sensibilidad, y dentro de estos órganos radiosensibles el segundo
considerado por la mayoría de los autores es la glándula tiroides, de aquí la
importancia de la utilización del correcto equipo de protección para lo
profesionales expuestos a este tipo de radiaciones, por lo cual hoy en día se
considera que las personas expuestas a radiaciones ionizantes presentan hasta
un 30% mayor de incidencia de neoplasias tiroideas que la población general. A
su vez también se ha relacionado de forma genómica a la prevalencia en algunas
personas en las que se ha observado una mutación de los genes PTC y BRAF,
los cuales se consideran oncogenes asociados al cáncer de tiroides, el gen PTC
se encuentra mas asociado al carcinoma papilar de tiroides mientras que el gen
BRAF se encuentra mas relacionado con los pacientes pediátricos que presentan
algún tipo de neoplasia tiroidea, ademas este ultimo gen también se asocia a
paciente que se han expuesto a altas dosis de radiación ionizante, por lo cual se

23
ha propuesto que este tipo de radiación activa o causa una mutación de este gen,
volviéndose una etiología relevante. Ademas de las causas ya mencionadas
anteriormente, en años recientes se ha observado un aumento en el numero de
casos de neoplasias de esta glándula en personas con problemas nutricionales,
dentro de estos los mas relevantes son las personas con una disminución en su
ingesta de Yodo en su dieta diaria, por lo cual en muchos países dentro de los
que se encuentra méxico, la sal de mesa se encuentra por norma oficial
adicionada con Yodo, por otro lado dentro este espectro de causas nutricionales
se encuentra también la alta incidencia de obesidad en la población en general, lo
cual se ha asociado también con un aumento de la incidencia de cancer de
tiroides (15).

Patologías vinculadas al aumento difuso del volumen tiroideo

La hiperplasia tiroidea presenta una hiperplasia celular difusa de los acinos

glandulares y un aumento de volumen glandular global que constituye el bocio
difuso. Con forme progresan los cuadros de bocio, se pueden ir formando
micronódulos y pequeños quistes de material coloide, dando lugar a la hiperplasia
nodular (14).

Existen tres tipos diferentes de hiperplasia de la glándula tiroides, la primera y

mas común es la hiperplasia típica la cual se observa como un crecimiento difuso
de la glándula tiroides con bordes regulares, no invade tejidos vecinos, la
glándula permanece con su ecogenicidad habitual, sin embargo, en ocasiones se
puede observar un aumento de la ecogenicidad. El segundo tipo de hiperplasia es
la nodular típica la cual se caracteriza por nódulos isoecoicos o a veces con fino
halo hipoecoico, entre más aumentan de tamaño estos nódulos también aumenta,
su ecogenicidad. Mientras que el tercer tipo de hiperplasia es la hiperfuncional, la
cual se caracteriza por un contorno lobulado y un parenquimá heterogéneamente
difuso, en el que sin embargo no se identifican nódulos, y su heterogeneidad se lo
confiere el recorrido de vasos dentro del parenquimá y tractos fibrosos (24).

Patología nodular benigna

La patologías mas frecuentes encontradas dentro de este rubro son las imágenes
quísticas y las imágenes solidas dentro de las que entran los adenomas. Los
quistes son nódulos completamente anecoicos, con bordes regulares bien
definidos, sin embargo, los quistes coloides suelen acompañarse de una zona
ecogenica periférica, a pesar de esto, cuando se observa una quiste complejo, los
cuales se caracterizan por tener septos o por zonas hipoecoicas en su interior,
estos usualmente se someten a biopsias. Por otro lado los adenomas son nódulos
sólidos que suelen ser únicos, con mayor ecogenicidad a la glándula, usualmente

24
son nódulos rodeados por una cápsula fibrosa hipoecoica, con una vascularidad
periférica al Doppler color (14).

Valoración de las lesiones nodulares tiroideas mediante ultrasonido

Se estima que hasta un 8% de toda la población de los Estado Unidos presenta al

menos un nódulo palpable en la glándula tiroidea de aquí la importancia de una
correcta evaluación de los nódulos tiroideos (14).

La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, el verdadero desafío del médico
radiologo que evalúa un nódulo es el de distinguir los pocos nódulos malignos (3).

Los adenomas tiroideos representan del 5 al 10% de todos los nódulos tiroideos,
los cuales son hasta 7 veces mas vistos en paciente del sexo femenino. Cobran
cierta relevancia debido a que hasta el 10% de estos adenomas diagnosticados
pueden provocar una glándula hiperfuncionante, desarrollando autonomía y
causando tirotoxicosis. En general los adenomas tiroideos son nódulos
considerados como neoplasias benignas. Al ser evaluados por medio de un
ultrasonido se catalogan como masas sólidas generalmente isoecoicas aunque
pueden llegar a ser hiperecoicas o hipoecoicas, por lo general se asocian a un
halo periférico hipoecoico grueso y liso, a la aplicación de Doppler color estos
nódulos tienen la característica de ser vascularizados en su periferia y en
ocasiones esta vascularización periférica se puede observar como se centraliza en
la lesión, lo cual se asocia con aquellos adenomas hiperfuncionantes,
considerándose estos como el signo de “rayo y rueda” (3, 14, 15). (Figura 18).

25
 Figura 18.- Nódulo hiperplásico adenomatoso
Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

La mayoría de los cánceres primarios de tiroides tienen origen epitelial y derivan

de las células foliculares. La mayoría de los tumores tiroideos malignos son bien
diferenciados; el carcinoma papilar y el folicular mixto representan del 75 al 90 %
de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos, mientras que los
carcinomas medulares, anaplásicos y linfomas representan del 10 al 35% de los
carcinomas tiroideos (14).

El carcinoma papilar de tiroides, esta considerado como el carcinoma tiroideo de

mayor prevalencia con alrededor de un 70% de prevalencia. Los carcinomas
papilares tienen una vía de diseminación principalmente linfática, por lo que es
común encontrar cadenas ganglionares cervicales aumentadas de tamaño y/o con
cambios en su morfología, sin embargo a diferencia de otras neoplasias la
afectación de las cadenas ganglionares no empeora el pronóstico del paciente, así
también cabe mencionar que la diseminación a distancia en rara, y cuando llega a
observarse por lo general va a ser a mediastino o pulmón. Cabe mencionar que el
carcinoma papilar de tiroides muestra una mortalidad de hasta el 8% en aquellos
pacientes con un tratamiento oportuno. Las características sonográficas de este
tipo de carcinoma son las de un nódulo hipoecoico con micro calcificaciones
puntiformes, a la aplicación de Doppler color se observa una hipervascularidad
desorganizada en el interior del nódulo. Como ya se menciono anteriormente otra
de las características observadas es la diseminación linfática, por lo cual las
cadenas ganglionares se ven afectadas, siendo las cadenas parayugulares las
mas afectadas, de manera habitual se observa en estos casos algunos ganglios
aumentados de tamaño con corticales engrosadas, con micro calcificaciones en su
interior, ademas no se es raro observar degeneraciones quísticas en el interior de
los mismo ganglios, a la vez estos ganglios también muestran una
hipervascularidad a la aplicación de Doppler color, así como altas resistencias (IR
= >0.8) al aplicar el Doppler espectral. En ocasiones, aunque es de difícil
valoración mediante ultrasonido se puede observar el compromiso de los
músculos adyacentes a la glándula tiroides. Cuando se encuentra una lesión de
estas mismas características con un tamaño menor a los 10 mm se le considera
como micro carcinoma papilar (1,14, 24). (Figura 19).

El carcinoma folicular representa del 5 al 15 % de los carcinomas tiroides, siendo

de gran importancia ya que es el principal diagnostico diferencial de un adenoma
benigno, las características histológicas estos dos tipos de nódulos no muy
similares por lo cual las características sonográficas también los son, provocando
una gran dificultad en el diagnóstico sonográfico de estas lesiones, algunas de las
diferencias que se pueden llegar a presentar y nos pueden ayudar a hacer el

26
diagnostico de sospecha de malignidad de una carcinoma folicular, son observar
los márgenes tumorales irregulares, un halo grueso hipoecoico e irregular que a
diferencia del adenoma era liso, la vascularización interna es desorganizada. A
diferencia del carcinoma papilar este raramente presenta diseminación linfática por
lo que la afectación ganglionar es rara, por lo cual es mayormente observado una

diseminación a distancia principalmente a hueso, pulmón, cerebro e hígado (3,4,14).

(Figura 20).

Figura 19.- Carcinoma papilar confirmado por histopatología

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

Figura 20.- Carcinoma folicular confirmado por histopatología

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

Por su parte, el carcinoma medular constituye el 5% de la neoplasias malignas de

la tiroides, este tipo de carcinoma se asocia con mayor prevalencia en aquellos
pacientes en los que se detecta un patrón heredó familiar. Y en ocasiones se

27
asocia al síndrome de neoplasia endocrina múltiples tipo II. Este subtipo
histológico de carcinoma presenta una mayor incidencia de implicación
metastásica; ultrasonográficamente es similar al carcinoma papilar, observando un
nódulo sólido hipoecoico que a diferencia del papilar este muestra calcificaciones
gruesas en su interior, la cuales también son observadas en su afectación
ganglionar e incluso en las lesiones metastásicas hepáticas (6,14). (Figura 21).

Figura 21.- Carcinoma medular confirmado por histopatología

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

El carcinoma anaplásico de tiroides es en general es una neoplasia de personas

de edad avanzada, a pesar de que su prevalencia es poco frecuente, cobra gran
relevancia debido a que es la neoplasia tiroidea con mayor mortalidad con una
tasa de mortalidad a 5 años del 95%. Esta neoplasia se caracteriza por una masa
de crecimiento rápido con extensión extra tiroidea con invasión de estructuras
adyacentes. Al tener una crecimiento y extensión local rápida, estas tumoraciones
no tienden a presentar diseminación a distancia debido a su agresividad con los
tejidos adyacentes. Ecográficamente se suelen observar como una masa
hipoecoica de bordes irregulares mal definidos y de gran tamaño lo cual la hace de
difícil valoración con el ultrasonido, observándose con mayor precisión con una
tomografía y/o resonancia magnética (14). (Figura 22).
Figura 22.- Carcinoma anaplásico confirmado por histopatología
Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

28
El linfoma a representa casi el 4% de todas las malignidades tiroideas. La gran
mayoría han demostrado ser por parte del linfoma no Hodgkin, siendo mas común
en mujeres de la tercera edad a diferencia de los otros tipos de carcinoma
anteriormente abordados. Se caracteriza por un crecimiento muy rápido que
provoca síntomas de obstrucción. En la mayoría de los los casos es de forma
secundaria a una tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis de Hashimoto). Durante el
estudio sonográfico se encuentra como una masa marcadamente hipoecoica y
multilobulada, en ocasiones se pueden observar áreas grandes de necrosis
quística, así como afectación de los vasos adyacentes del cuello en los cuales la
lesión los envuelve pero no los invade a diferencia de otros carcinomas. Al
Doppler la masa se observa hipovascular, sin embargo, se observa una reacción
hipevascular caótica con zonas de fístulas arteriovenosas (14,16). (Figura 23).

Figura 23.- Carcinoma linfoma confirmado por histopatología

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

Las metástasis a la tiroides son poco frecuentes, cuando se pueden observar, por
lo general son atribuidas a enfermedades neoplásicas. Las neoplasias más
comúnmente asociadas a metástasis tiroidea son el melanoma el cáncer de mama
y el carcinoma de células renales. Las características se dan como nódulos
solitarios y bien circunscritos, sólidos, hipoecoicos, homogéneos, sin
calcificaciones (14). (Figura 24).

29
 Figura 24.- Metastasis tiroidea en el contexto de un paciente con carcinoma de células renales
Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

La elastografía por su parte es una técnica avanzada para la caracterización de un

nódulo, esta provee información sobre la elasticidad del tejido, con base en la
premisa que los procesos neoplásicos alteran las características físicas del tejido
involucrado. La forma en que actúa es al adquirir dos imágenes ecográficas antes
y después de la compresión del tejido y así trazar el desplazamiento tisular al
evaluar la propagación del haz, brindando la distorsión del tejido. Se han descrito
cuatro patrones elatográficos, el primer patrón muestra elasticidad en todo el
nódulo, el patrón dos muestra elasticidad en una parte importante del nódulo, con
apariencia inconstante de áreas sin elasticidad. El tercer patrón es la presencia
constante de áreas grandes y sin elasticidad en la periferia. Y el cuarto y último
patrón de observa de forma uniforme sin elasticidad. El primer y segundo patrón
se consideran como patrones benignos, mientras que los patrones tres y cuatro se
consideran como patrones sugestivos de malignidad (1,14,24). (Figura 25).

Figura 25.- Ejemplo de una patrón 4 de elastografía, en un carcinoma papilar de tiroides.

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

30
Por otro lado, también se puede considerar los flujos de las arterias tiroideas, a
nivel de los pedículos ya sea superior o inferior, aunque el pedículo de la arteria
tiroidea superior usualmente tiene mayor especificidad, a su vez tambien se
pueden utilizar los vasos perinodulares, por lo que velocidades pico sistólicas por
encima de los 40 cm/s suelen ser predictivo de actividad neoplásica, a pesar de
que este datos se considera inconstante en las neoplasias, cuando este se
encuentra tiene un valor positivo importante (24). (Figura 26).

Figura 26.- Doppler espectral de un vaso perinodular, en donde se muestran VPS de 41.5 cm/s
Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

Ti-Rads

Anteriormente y a pesar de que el ultrasonido es la mejor herramienta que se

tiene en la actualidad para evaluar un nódulo tiroideo, la sensibilidad del
ultrasonido era muy baja al discernir entre si una lesión nodular es de aspecto
benigno o maligno, a raíz de esta baja sensibilidad se propone el Ti-Rads para así
poder unificar los términos descriptivos al valorar un ultrasonido de tiroides y así
poder crear una sistema de interpretación sistematizado y entendible de forma
internacional. (14)

El Ti-Rads (Thyroid Imaging Reporting and Data System) por sus siglas en ingles,
es una clasificación propuesta en el 2009 por el Colegio Americano de Radiología
(ACR), en el cual se clasifica las lesiones nodulares encontradas en la glándula
tiroides, otorgándoles un puntaje de acuerdo a las características morfológicas
encontradas durante la exploración sonográfica (2). Se evalúan 5 características

31
por el Ti-Rads en cada nódulo tiroideo observado, las cuales son composición,
ecogenicidad, forma, márgenes y focos ecogénicos interiores (2).

La composición se clasifica en nódulos con composición quística o casi

completamente quístico dándoles un puntaje de 0, aspecto espongiforme con
puntaje de 0, composición mixta quística y solida con puntaje de 1, y la
composición solida o casi completamente solida un puntaje de 2 (2,14). La
ecogenicidad evalúa los nódulos dividiéndoles en anecoico con 0 puntos,
hiperecoico o isoecoicos con puntaje de 1, hipoecoico con puntaje de 2 y por
último marcadamente hipoecoicos con puntaje de 3 (2,14). Posteriormente se
caracteriza la forma en la cual se toman dos parámetros, si el nódulo es más
ancho que alto en relación al eje transverso de la glándula con un puntaje de 0 o
si es mas alto que ancho en este mismo eje, asignándole 3 puntos (2,14).Por otro
lado se caracterizan los márgenes de cada nódulo como lisos con 0 puntos, bien
definidos con 0 puntos, márgenes lobulados o irregulares con puntaje de 2 y
nódulos con márgenes de extensión extra tiroidea con 3 puntos (2,14). Por ultimo, la
ultima característica a observar es si este nódulo en su interior presenta focos
ecogénicos, si no presenta focos ecogénicos o estos presenta un artefacto en cola
de cometa se le asignan 0 puntos, si se encuentran macro calcificaciones se le
asigna 1 punto, calcificaciones periféricas 2 puntos y el puntilleo de múltiples focos
ecogénicos se le asignan 3 puntos (2,5,14).

Una vez que se le asigna un puntaje a cada uno de los 5 aspectos morfológicos
evaluados en un nódulo tiroideo, lo siguiente es realizar la sumatoria de estos
para así clasificarlo de acuerdo a su puntaje en Ti-Rads 1 = a nódulos con puntaje
de 0, Ti-Rads 2 a nódulos con puntaje de 1 a 2 puntos, Ti-Rads 3 a nódulos con
puntaje de 3, Ti-Rads 4 a nódulos con puntaje de 4 a 6 y por último Ti-Rads 5 a
nódulos con puntaje de 7 o más (4). Es muy importante resaltar que esta
clasificación se realiza a cada nódulo observado por separado (2). El Ti-Rads 1 se
le considera como un glándula normal sin hallazgos nodulares, el Ti-Rads 2 son
aquellos hallazgos nodulares de aspecto benigno con 0% de malignidad, el Ti-
Rads 3 son los nódulos considerados como probablemente benignos y que tienen
un porcentaje de malignidad < 5%, el Ti-Rads 4 son aquellos nódulos con
sospecha de malignidad con un porcentaje de malignidad que va del 5 al 80%,
mientras que el Ti-Rads 5 son nódulos con alta sospecha de malignidad, >80%,
cabe mencionar que existe un Ti-Rads 6 en el cual se consideran los nódulos a
los cuales se confirmó por medio de estudios histopatológicos su malignidad (9).
Una vez clasificado cada nódulo de acuerdo a su sospecha de benignidad o
malignidad es necesario conocer el abordaje que se realizara a cada uno de
estos, siendo que al Ti-Rads 1 y 2 es considerado como una glándula normal o
con hallazgos de benignidad se le realizara otro ultrasonido solo si el medico

32
tratante lo considera necesario en un futuro, por otra parte, el nódulo que se
clasifique en Ti-Rads 3 se le dará seguimiento a través del tiempo cada 6 meses
durante 2 años si es que persiste su clasificación en este rubro, si este evoluciona
hacia una puntaje mas avanzado en cualquier momento se realizara lo necesario
en dicho rubro, mientras que si por 2 años persiste en el mismo rubro sin cambios
significativos, este se considerará como un Ti-Rads 2; posteriormente el Ti-Rads 4
y 5 al ser considerado como un nódulo tiroideo con probabilidad de malignidad a
estos se le realizara preferentemente una biopsia por aspirado con aguja fina
(BAAF), en la cual se determinara si ya se considerará como un proceso
neoplásico y por lo tanto iniciar su tratamiento inmediato, o por el contrario si es
necesario realizar una BAAF adicional o seguir vigilando a través del tiempo dicho
nódulo (2,13).

La clasificación de Ti-Rads es altamente conocida en la actualidad por médicos

radiólogos, endocrinólogos, cirujanos de cabeza y cuello, oncocirujanos, los
cuales muestran una común preocupación en el numero de biopsias que se
realizan a los nódulos tiroideos hoy en día, dicha preocupación esta sustentada en
el amplio rango de porcentaje de malignidad observado en los nódulos tiroideos
clasificados como Ti-Rads 4 el cual va del 5 al 80% de malignidad y que dicha
preocupación continua a pesar de que el proceso de las biopsias se realizan con
técnicas mínimamente invasivas (5). (Figura 27).

Figura 27.- Ti-Rads

Li J, Ma X, Cui K. Re: “Acr thyroid imaging, reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR ti-rads
committee.” Journal of the American College of Radiology. 2018;15(3):380–1.

33
Por otro lado es de alta relevancia considerar que la prevalencia de encontrar un
nódulo tiroideo incrementa con la edad y aún mas en el sexo femenino. Impotante
tener en cuenta que un porcentaje bajo de los nódulos tiroideos encontrados son
malignos, considerándose un rango aproximado de 1.6 a 12 % de malignidad de
todos los nódulos encontrados (14).

Es importante mencionar que dentro de la radiología al evaluar una lesión de

cualquier índole en cual cualquier sistema se consideran algunos otros aspectos

morfológicos ademas de los mencionados en la clasificación de Ti-Rads, tales

como el tamaño de dicha lesión, si presenta vascularidad con la aplicación de
Doppler color, las resistencias y velocidades pico sistolicas de estos vasos, el
crecimiento a lo largo del tiempo en aquellos nódulos que son valorados
subsecuentemente, el patrón elastográfico observado en lesiones nodulares, así
como lesiones asociadas a la presencia de nódulos tiroideos sospechosos de
malignidad, como ganglios con afectación paraneoplásica; los cuales si se
consideran al evaluar un nódulo tiroideo podrían ampliar el rango y sensibilidad de
malignidad de un nódulo, así como por el contrario podría beneficiar al maximizar
el porcentaje de nódulos considerados como benignos.

Sistema Bethesda

Durante los últimos años la biopsia por aspirado con aguja fina (BAAF) ha
demostrado ser el método más útil para el estudio de un nódulo tiroideo, no solo
como método de cribado, sino también para seleccionar los pacientes candidatos
a tratamiento quirúrgico. La BAAF es una técnica avanzada dentro de la radiología

34
intervencionista, la cual consiste en realizar una serie de punciones de un nódulo a
la vez que se aspira el contenido celular obtenido, el cual es guiado mediante
ultrasonido, posteriormente a la obtención de estas muestras, estas son colocadas
en un porta objetos y fijadas regularmente con alcohol o citospray para su
posterior procesamiento y valoración por un servicio de histopatología. (Figura 28).
A lo largo de los años el reporte histopatológico de estas biopsias no tenían una
estructura sistematizada, la cual ayudaría a un mejor entendimiento y comparación
con estudios previos. Esto cambio en el 2007 cuando se origino el sistema
Bethesda el cual fue aceptada de forma generalizada por patológos,
posteriormente en el 2018 este sistema recibió algunas modificaciones, las cuales
hasta la actualidad son las consideradas de forma internacional para un correcta
descripción. Esta clasificación establece 6 categorías diagnósticas e indica en
cada categoría el riesgo de malignidad y el manejo clínico-terapéutico del paciente
(14)
.

La categoría 1 se considera como un resultado no diagnóstico o insatisfactorio.

Una BAAF de tiroides se considera adecuada cuando hay al menos 6 grupos con
al menos 10 células foliculares bien visualizadas y preservadas, sin estos
parámetros una BAAF no puede ser catalogada como benigna y por lo tanto no se
puede concluir, sin embargo si hay un nódulo solido en el qué hay atípia citológica
no debe de considerarse insatisfactoria, a si mismo un nódulo solido con
inflamación, debe considerarse benigno y no requiere 6 grupos con al menos 10
células foliculares. El riesgo de malignidad en esta categoría está entre el 5 al 10%
y como manejo se recomienda repetir la BAAF guiada por ultrasonido (20).

Figura 28.- Ejemplo de nódulo tiroideo en el proceso de una BAAF

Rumack CM, Levine D. Capitulo 19 / La glándula tiroides. In: Diagnostic Ultrasound. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2018. p. 691–728. (III; vol. 1).

35
La categoría 2 se trata de patología benigna, es la conclusión mas frecuente (60-
70%), dentro de esta categoría se encuentran la hiperplasia nodular, nódulo
adenomatoide, quiste coloide, nódulos de la enfermedad de Graves, la tiroiditis
linfocítica, tiroiditis granulomatosa, tiroiditis aguda, y la tiroiditis de Riedel. La
hiperplasia nodular, el adenoma y el quiste coloide son las conclusiones mas
frecuentes en esta categoría. Aquí existe un riesgo de malignidad menor del 3%.
(Figura 29).

Figura 29.- Ejemplo de Bethesda 2

PINTO-BLÁZQUEZ, J., & URSÚA-SARMIENTO, I. (2019). Anatomía Patológica de la patología de tiroides y paratiroides.
Sistema Bethesda del Diagnóstico citológico de la patología de tiroides. Revista ORL, 11(3), 5.

Categoría 3, esta categoría es considerada como una atipia de significado

indeterminado o una lesión folicular de significado indeterminado, es decir, en esta
se incluyen las BAAF en las qué hay atipia citológica, arquitectural o ambas, pero
que no son suficientes para clasificarlas como sospechosa ni como neoplasia
folicular. La conducta a seguir de esta categoría usualmente es la de repetir la
BAAF o seguimiento del nódulo. Riego de malignidad del 5 al 15 % (20).

Categoría 4, aquí ya se menciona la presencia de una neoplasia folicular o

sospecha de neoplasia folicular. Las muestras que se incluyen en esta categoría
son en las que se observa una moderada-alta celularidad constituida por células
que forma microfolículos y escaso o nulo coloide. En esta categoría se recomienda
realizar lobectomía o técnicas moleculares ya que la BAAF no distingue entre una
adenoma y un carcinoma folicular, a menos que se logre identificar invasión de las
estructuras vasculares y/o de la cápsula fibrosa, lo cual es un comportamiento del
carcinoma folicular. Riesgo de malignidad del 15 al 30% (4,8,).

Las BAAF consideradas y categorizadas dentro de la quinta categoría son

aquellas que muestran sospecha de malignidad, debido a que se encontraron
lesiones con datos citológicos altamente sospechosos de malignidad pero no
suficientes para concluir un diagnóstico. Dentro de esta categoría se incluyen la
36
sospecha de carcinoma papilar, medular, sospecha de linfoma o simplemente la
sospecha de malignidad no especificada. El sistema Bethesda recomienda en
estomas pacientes la lobectomía o tiroidectomía. Riesgo de malignidad del 60 al
75% (8,20).

Por último la categoría 6, son aquellas BAAF que se consideran de forma

determinante como malignas, por lo que aquí se incluyen el carcinoma papilar,
carcinoma medular y sus variantes, así como el carcinoma anaplásico el linfoma y
las metástasis. Siendo el mas común de estos el carcinoma papilar en un 85%.
Usualmente los hallazgos más comúnmente encontrados son células papilas o
estructuras en monocapa, células con núcleos grandes, con superposición nuclear
y aclaramiento del mismo, así como acentuación de la membrana nuclear. Riesgo
de malignidad del 97 al 99%. (Figura 30) (8,20).
Figura 30.- Ejemplo de un Bethesda 6, en un carcinoma papilar.
PINTO-BLÁZQUEZ, J., & URSÚA-SARMIENTO, I. (2019). Anatomía Patológica de la patología de tiroides y paratiroides.
Sistema Bethesda del Diagnóstico citológico de la patología de tiroides. Revista ORL, 11(3), 5.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Se ha observado dentro de la clasificación del Ti-rads que la categoría 4 presenta

un parametro muy amplio de sospecha de malignidad que va del 5 al 80%, lo cual
conlleva a un alto número de biopsias inecesarias. Por otro lado el estado de Baja
California Sur presenta una elevada incidencia de cáncer, sin embargo esto se
conoce de forma indirecta, basada en la experiencia laboral de las diferentes
especialidades médicas y no por un proceso estadistico, y por lo tanto tampoco se
tienen estadisticas publicadas del cáncer de tiroides. Por otro lado

JUSTIFICACIÓN:

Actualmente se considera que se hacen un numero elevado de biopsias tiroideas

de las cuales un porcentaje cercano al 70% son reportadas como benignas, por lo
cual se piensa que existen gran cantidad de biopsias tiroideas inecesarias,
surgiendo así la duda de si este sistema tiene una sensibilidad suficiencte . A su
vez se sabe que dentro de la médicina moderna el conocimiento de la

37
epidemiología de las diferentes patologias es de suma importancia por lo que se
considera fundamental el realizar un proceso estadistico que mencione la
relevancia del cáncer de tiroides, debido a que la población del ISSSTE en el
estado de Baja california sur es una población añosa y que sumado a esto, el
estado tiene una mayor prevalencia de cáncer marcando así la importancia de
conocer la incidencia del cáncer de tiroides en una población con estas
caracteristicas.

HIPÓTESIS:

Debido a las estadisticas que se tienen actualmente sobre el cancer de tiroides y

su relación con el Ti-Rads existe un gran número de biopsias tiroideas
consideradas como inecesarias en terminos de sospecha de malignidad, por lo
que en esta investigación se esta considerando que la sensibilidad y especificidad
de esta clasificación no se suficiente para dicernir entre nodulos benignos y
malignos.

OBJETIVOS:

- Objetivos generales:
o Definir la sensbilidad de la escala de Ti-Rads.
o Realizar un proceso estadistico relevante de los casos de cáncer de
tiroides en el hospital general Issste La Paz.
o Realizar una correlación entre hallazgos ultrasonográficos e
histopatológicos de los nódulos tiroideos.

- Obejtivos secundarios:
o Identificar elementos morfológicos de importancia que no son
considerados actualmente en el Ti-Rads.

MATERIAL Y MÉTODOS:

- Diseño del estudio:

- Tipo de investigación:
Este estudio se realizará como un estudio prospectivo transversal.

38
 - Universo y población:

- Tamaño de muestra:

- Grupo de estudio:

- Asignación de sujetos de estudio:

- Criterios de inclusión:

- Criterios de exclusión:

- Criterios de eliminación:

- Operalización de variables:

39
REFERENCIAS:

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Secretaría de Salud. 2011

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL ISSSTE

LA PAZ

42
 “CORRELACIÓN ENTRE EL SISTEMA TI-RADS Y LA
CITOLOGÍA, EN LA DETECCIÓN DE NÓDULOS
TIROIDEOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD”

T E S I S

PARA OBTENER EL DIPLOMA UNIVERSITARIO EN LA

ESPECILIDAD DE:

IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

P R E S E N T A
PEDRO ALAN MERCADO WHITNEY

ASESOR DE LA TESIS
DR. BERNABE MEZA ARAIZA

ASESOR METODOLÓGICO
DRA. SANDRA GÓMEZ FUENTES

LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR, 16 DE JUNIO DE 2022.

43