drome de hiponatremia idéntico al de la antidiuresis inapropiada, lo que pecto del sodio.
l sodio. La forma hipovolémica por lo general aparece en trastornos 2689
sugiere que los osmorreceptores de AVP generan de manera normal estímu­
los inhibidores y activadores de la neurohipófisis, y los pacientes ya no pue­
den estimular o suprimir osmóticamente la secreción tónica de la hormo­
na, porque ambos tipos de estímulos han sido eliminados de forma total
por las mismas alteraciones que destruyeron el mecanismo osmorregula­
dor de la sed. En unos cuantos enfermos también se destruye la neuro­
hipófisis, lo que resulta en una combinación de DI hipofisaria crónica e hi­
podipsia, que es muy difícil de tratar y corregir.
Diagnóstico diferencial La hipernatremia hipodípsica casi siempre
puede diferenciarse de otras causas de consumo insuficiente de líquidos
(p. ej., coma, parálisis, sujeción física, indisponibilidad de agua potable)
por los antecedentes clínicos y el entorno. Los episodios previos o la nega­
ción de la sed, y que el paciente no beba líquidos de manera espontánea
cuando está consciente, sin restricciones y con hipernatremia son virtual­
mente diagnósticos. La hipernatremia ocasionada por la retención o inges­
tión excesiva de sodio se distingue por la presencia de sed y también por
los signos físicos y los datos de laboratorio de hipervolemia más que de
hipovolemia.
TRATAMIENTO
Hipernatremia hipodípsica
La hipernatremia hipodípsica debe tratarse con la ingestión de agua
si la persona está alerta y colabora, o con la infusión de soluciones hi­
potónicas (solución salina al 0.45% o solución glucosada al 5% en
agua), en caso de que no sea así. Es posible calcular la cantidad de agua
libre en litros necesaria para corregir la deficiencia (LlFW) a partir
del peso corporal en kg (BW), y la concentración sérica de sodio en
mM/L (SNa), con la fórmula LlfW = 0.SBW X ([SNa - 140]/140). Si au­
menta la glucosa sérica (Sc1u), hay que corregir SNa medida a (SNa*), con
la fórmula SN/ = SNa + ([Sc 1u - 90]/36). Es importante administrar en
24 a 48 h la cantidad anterior, a la que se agregará el aporte para cubrir
las pérdidas insensibles continuas y por la orina. Es esencial la moni­
torización de sodio sérico y también del consumo de líquidos y la diu­
resis, porque de la extensión de la deficiencia de osmorreceptores de­
pende que algunos pacientes presenten DI por deficiencia de AVP y
necesiten DDAVP hasta la rehidratación completa; otros tendrán hipo­
natremia y un síndrome similar al de antidiuresis inapropiada (SIAD,
syndrome of inappropriate antidiuresis) en caso de sobrehidratación. Si
hay hiperglucemia o hipopotasemia, deben administrarse complemen­
tos de insulina o de potasio, con la expectativa de interrumpirlos poco
después de completar la rehidratación. Habrá que realizar monitoriza­
ción de urea/ creatinina plasmáticas en busca de signos de insuficiencia
renal aguda causada por rabdomiólisis, hipovolemia e hipotensión.
Una vez que el paciente quedó rehidratado, hay que realizar MRI
del cerebro y estudios de la función de la adenohipófisis en busca de la
causa y los defectos colaterales en otras funciones hipotalámicas. Es im­
portante emprender un plan terapéutico de largo plazo para prevenir
o reducir al mínimo la reaparición del desequilibrio de líquidos y elec­
trólitos. Debe incluir un método práctico para regular el consumo de
líquidos de acuerdo con variaciones en el balance de agua, como lo in­
diquen los cambios en el peso corporal o el sodio sérico, determinados
por analizadores de monitoreo domésticos. Recetar un consumo cons­
tante de líquidos no es una medida eficaz y puede ser peligrosa, por­
que no tiene en cuenta las grandes variaciones incontroladas en la pér­
dida insensible que de forma inevitable se derivan de cambios en la
temperatura ambiente y la actividad física.
■ HIPONATREMIA POR ANTIDIURESIS INAPROPIADA
La disminución de la osmolaridad y sodio séricos por debajo de límites nor­
males (hiponatremia hipotónica) proviene de tres tipos de desequilibrio
de sodio y agua: 1) aumento del agua corporal total que rebasa el aumen­
to del sodio corporal total (hiponatremia hipervolémica); 2) disminución
del sodio corporal en grado mayor que la disminución del agua corporal
(hiponatremia hipovolémica), o 3) aumento del agua corporal con cambios
mínimos o nulos en el sodio orgánico (hiponatremia euvolémica) (cap. 49).
Las tres formas se acompañan de incapacidad para la dilución total de la
orina, y para desencadenar diuresis hídrica en casos de hiponatremia hi­
potónica. No obstante, los trastornos con los que se asocian y los tipos de
desequilibrio de sal y agua que surgen como resultado son diferentes. La
forma hipervolémica por lo general aparece en trastornos como insuficien­
cia cardiaca congestiva o cirrosis, en los que se retiene agua en exceso res-
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como la diarrea grave, abuso de diuréticos o deficiencia mineralocorticoi­
de, en la que se pierde más sodio que agua. Sin embargo, la hiponatremia
euvolémica depende más bien de la expansión del agua corporal total cau­
sada por el consumo excesivo de la misma. Los trastornos de la dilución
suelen deberse a un defecto en la supresión osmótica de AVP que puede
tener dos causas. La primera es un estímulo no hemodinámico como la
náusea o la deficiencia de cortisol, que se corrigen rápido con antieméti­
cos o cortisol. La segunda es un defecto primario en la osmorregulación
ocasionado por otros trastornos como un cáncer, apoplejía o neumonía, en
que es imposible la corrección fácil o rápida; esto último se conoce como
síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH, syn­
drome of inappropriate antidiuretic hormone). Con mucha menor frecuencia,
la hiponatremia euvolémica también es consecuencia de activación inde­
pendiente de AVP de los receptores V2 renales, variante conocida como
antidiuresis nefrógena inapropiada o NSIAD (nephrogenic inappropriate an­
tidiuresis ). En este capítulo se exponen las dos formas de esta última.
Características clínicas La antidiuresis de cualquier causa disminuye
el volumen de orina y aumenta su concentración. Si no se acompaña de
una disminución correspondiente del consumo de líquidos o un aumento
de la pérdida imperceptible, la disminución de la diuresis origina reten­
ción excesiva de agua que se expande y diluye los líquidos corporales. Si
la hiponatremia se produce poco a poco o ha estado presente después de
varios días, puede ser en gran medida asintomática. No obstante, si surge
de manera aguda, suele acompañarse de síntomas y signos de intoxicación
hídrica, que pueden incluir cefalea leve, confusión, anorexia, náusea, vó­
mito, coma y convulsiones. La hiponatremia aguda y grave puede ser letal.
Otros signos y síntomas clínicos varían mucho con el tipo de hiponatremia.
La forma hipervolémica se caracteriza por edema generalizado y otros sig­
nos de expansión volumétrica pronunciada. El cuadro contrario es eviden­
te en la forma hipovolémica. Sin embargo, en SIADH, SIAD y otras for­
mas de hiponatremia euvolémica, no se manifiestan signos evidentes de
expansión o contracción volumétrica.
Etiología En el SIADH, la secreción inapropiada de AVP tiene diferen-
tes causas. Estas incluyen producción ectópica de AVP por cáncer pulmo-
nar u otras neoplasias, liberación ectópica inducida por enfermedades o
fármacos y administración exógena de AVP, DDAVP o grandes dosis de
oxitocina (cuadro 374-2). Las formas ectópicas son consecuencia de la ex­
presión irregular del gen AVP-MPII por cánceres primarios o metástasis.
Las formas eutópicas surgen más a menudo en personas con infecciones
agudas o apoplejía, pero también se han vinculado con otras muchas en­
fermedades o lesiones del sistema nervioso. Se desconocen los mecanis­
mos por los cuales estas enfermedades interfieren en la supresión osmótica
de AVP. El defecto en la osmorregulación adopta cuatro formas diferentes
(fig. 374-6). En una de las más comunes (reajuste del osmostato), la secre­
ción de AVP conserva su respuesta completa a los cambios en la osmolari­
dad y el sodio plasmáticos, pero el umbral, o punto de ajuste, del sistema
osmorregulador es anormalmente bajo. Estas personas difieren de las que
tienen otros tipos de SIADH en que pueden suprimir al máximo la AVP
plasmática y diluir su orina si el ingreso de líquidos es lo suficientemente
grande como para disminuir su osmolaridad y sodio plasmáticos hasta el
punto de ajuste más bajo. En casi todos los pacientes, el SIADH se resuel­
ve y remite en forma espontánea en 2 a 3 semanas, pero cerca del 10% de
los casos son crónicos. Otro subgrupo más pequeño (cerca del 10% del
total) muestra antidiuresis inapropiada sin un defecto demostrable en la
osmorregulación de AVP plasmática (fig. 374-6). En algunos de los pacien­
tes, casi todos niños de corta edad, la antidiuresis inapropiada puede atri­
buirse a una mutación constitutivamente activadora del gen del receptor
V2. Esta variante poco común puede denominarse SIAD nefrógena fami­
liar (NSIAD, nephrogenic SIAD) para diferenciarla de otras causas posibles
del síndrome. La antidiuresis inapropiada en estas personas parece ser per­
manente, aunque la hiponatremia es variable y tal vez se debe a diferencias
individuales en el consumo de líquidos.
Fisiopatología La menor supresión osmótica de la antidiuresis ocasio­
na retención excesiva de agua y dilución de líquidos corporales sólo si el
ingreso de agua excede las pérdidas imperceptibles y las urinarias. El con­
sumo excesivo a veces se debe a un defecto acompañante de la osmorregu­
lación de la sed (dipsógeno), pero también puede ser psicógeno o yatróge­
no, lo que incluye la administración IV excesiva de soluciones hipotónicas.
En el SIADH y otras formas de hiponatremia euvolémica, la disminución
de la osmolaridad y el sodio plasmáticos y el aumento del volumen extra­
celular e intracelular son proporcionales a la cantidad de agua retenida.
Por eso, el incremento de 10% del agua corporal (unos 4 L en un adulto de
2690 CUADRO 374-2 Causas del síndrome de secreción inapropiada y los datos básicos de laboratorio. En caso de hiperglucemia, para estimar
de hormona antidiurética (SIADH) su contribución a la disminución del sodio plasmático se mide la osmola­
ridad plasmática a fin de obtener un cálculo más exacto de la tonicidad
Neoplasias Neurológicas
"efectiva" verdadera de los líquidos corporales, o se hace la corrección del
Carcinomas Síndrome de Gillain-Barré sodio p!asmático medido para conocer la reducción causada por la hiper­
Pulmón Esclerosis múltiple glucerma, y para ello se usa la fórmula simplificada:
Duodeno Delirium tremens Pna corregido = Pna medido + (Pglu - 90)/36
Páncreas Esclerosis lateral amiotrófica
Ovarios Hidrocefalia
en que Pna = sodio plasmático en meq/L y Pglu = glucosa plasmática en
mg/100 mL.
Vejiga, uréter Psicosis
S� la osmol�ri?ad plasmática o el sodio plasmático corregido están por
Otras neoplasias Neuropatía periférica debaJO de los hrmtes normales, se produce hiponatremia hipotónica y hay
Timoma Malformaciones congénitas que emprender más valoraciones para conocer su tipo y administrar un
Mesotelioma Agenesia del cuerpo calloso tratamiento inocuo y eficaz. Esta diferenciación es factible si se valoran los
indicadores clínicos habituales del volumen extracelular del líquido (cua­
Adenoma bronquial Labio/paladar hendidos
dro 374-3). Si los datos son ambiguos o contradictorios, es conveniente
Carcinoide Otros defectos de la línea media medir la actividad de la renina plasmática o la velocidad de la excreción
Gangliocitoma Metabólicas urinaria de sodio a condición de que la hiponatremia no esté en la fase de
Sarcoma de Ewing Porfiria intermitente aguda recuperación o se deba a un defecto primario en la conservación renal
Traumatismo craneoencefálico (no Pulmonar de sodio, abuso de diuréticos o hipoaldosteronismo hiporreninémico. Es­
penetrante y penetrante) te último puede sospecharse si el nivel de potasio sérico es alto, y no bajo,
Asma
Infecciones
como suele observarse en la hiponatremia tipos I y 11. Las mediciones de
Neumotórax AVP plasmática no ayudan a diferenciar SIADH de otros tipos de hipona­
Neumonía, bacteriana o viral Respiración con presión positiva tremia, porque las concentraciones plasmáticas aumentan de forma seme­
Abscesos, pulmonar o cerebral Fármacos jante en todas estas entidades. En pacientes que cumplen con los criterios
Cavitación (aspergilosis) Vasopresina o desmopresina clínicos de hiponatremia tipo 111 (euvolémica) habrá que medir también el
Tuberculosis, pulmonar o cerebral cortisol plasmático matinal para descartar insuficiencia suprarrenal secun­
lnhibidores de la recaptación de
daria. Si tal hormona es normal y no hay antecedentes de náusea o vómi­
Meningitis bacteriana o viral serotonina
to, se confirmará el diagnóstico de SIADH y habrá que emprender la bús­
Encefalitis Oxitocina en dosis altas queda cuidadosa de cáncer pulmonar oculto u otras causas frecuentes del
Sida Vincristina síndrome (cuadro 374-2).
Vascular Carbamazepina Hay que sospechar SIAD debido a la mutación activadora del gen del
Oclusiones y hemorragias cerebro­ Nicotina receptor V 2, si la hiponatremia se manifiesta en un niño o varios miem­
vasculares bros de la familia, o es resistente al tratamiento con un vaptano (véase
Fenotiacinas
Trombosis del seno cavernoso adelante). En ese caso, habrá que medir la AVP plasmática para confirmar
Ciclofosfamida que muestra supresión apropiada mientras están presentes la hiponatre­
Antidepresores tricíclicos mia y la antidiuresis, y hay que confirmar la secuencia del gen del receptor
lnhibidores de la monoamino oxidasa V 2 en la medida de lo posible.

70 kg) disminuye cerca de 10% la osmolaridad y el sodio plasmáticos (alre­
dedor de 28 mOsm/L, o 14 meq/L). Un aumento del agua corporal de tal
magnitud rara vez se detecta en la exploración física, pero se refleja en un
aumento de peso de unos 4 kg. En este caso también aumenta la filtración
glomerular y la hormona natriurética auricular y suprime la actividad de
la renina plasmática, lo que intensifica la excreción urinaria de sodio. La
reducción resultante del sodio corporal total disminuye la expansión del
volumen extracelular, pero agrava la hiponatremia y expande todavía más
el volumen intracelular; esta última situación aumenta el edema cerebral
y la presión intracraneal, lo que probablemente ocasiona muchas de las
manifestaciones de la intoxicación hídrica aguda. En término de días, di­
cho edema puede contrarrestarse con la inactivación o eliminación de so­
lutos intracelulares, lo que resulta en la remisión de síntomas a pesar de
que persista la hiponatremia.
En la hiponatremia tipo I (hipervolémica) o tipo 11 (hipovolémica), al
parecer la supresión osmótica de la secreción de AVP se contrarresta con
un estímulo hemodinámico que es consecuencia de una gran disminución
del gasto cardiaco o la volemia eficaz. La antidiuresis resultante se intensi­
fica por el menor suministro distal del filtrado glomerular, resultado de la
mayor reabsorción de sodio en la nefrona proximal. Si la disminución de
la diuresis no se acompaña de una reducción correspondiente en el consu­
mo de agua o una mayor pérdida imperceptible, se expandirán y diluirán
los líquidos corporales, lo cual ocasionará hiponatremia a pesar de un au­
mento del sodio corporal. Sin embargo, a diferencia del SIADH y otras
formas de hiponatremia euvolémica, la filtración glomerular disminuye y
aumenta la actividad de renina plasmática y aldosterona. Por consiguien­
te, es poca la excreción urinaria de sodio (salvo que se bloquee la reabsor­
ción de sodio con un diurético), y la hiponatremia suele acompañarse de
edema, hipopotasemia, hiperazoemia e hiperuricemia. En la hiponatremia
tipo 11 (hipovolémica) también hay retención de sodio y agua como una
respuesta compensadora apropiada a la depleción intensa.
Di�g�óstico diferencial El SIADH es un diagnóstico de exclusión y
casi siempre se establece con base en la anamnesis, la exploración física
TRATAMIENTO
Hiponatremia
El tratamiento de la hiponatremia difiere con el tipo, la gravedad y la
duración de los síntomas. En el SIADH sintomático y agudo, el objeti­
vo debe ser aumentar la osmolaridad o el sodio plasmáticos, con una
velocidad aproximado de 1 % por hora, hasta que alcancen concentra­
ciones cercanas a 270 mOsm/L o 130 meq/L, de forma respectiva. Lo
anterior se logra de dos formas. La primera consiste en la infusión de
solución salina hipertónica (3%) con una velocidad aproximada de O. 05
mL/kg de peso corporal por minuto. Este tratamiento a menudo pro­
duce una diuresis de solutos que sirve para eliminar parte del exceso
de agua. El otro tratamiento consiste en disminuir el agua corporal con
la administración de un antagonista del receptor 2 de AVP (vaptano)
para bloquear el efecto antidiurético de AVP y aumentar el volumen de
orina (fig. 374-7). Uno de los vaptanos, el antagonista combinado V J
�1 ª (conivaptán), se ha aprobado para el tratamiento IV intrahospitala­
rio de corto plazo de SIADH. Debe administrarse en una dosis de im­
pregnación de 20 mg por vía IV durante 30 min, seguida de infusión
continua de 20 mg en 24 h. Otro vaptano (tolvaptán) puede adminis­
trarse por VO en dosis inicial de 15 mg con aumento a 30 o 60 mg a
intervalos de 24 h, según el efecto. Con cualquiera de los métodos, el
consumo de líquidos debe restringirse a menos del volumen del gasto
urinario. Como la magnitud del efecto acuarético de los vaptanos varía
de una persona a otra, la velocidad de aumento del sodio sérico tam­
bién varía si el consumo de líquido se fija a una velocidad constante.
Esta variabilidad en el efecto puede reducirse o eliminarse con la vigi­
lancia continua de la diuresis y con el ajuste de la velocidad de los líqui­
dos IV o la ingestión oral de líquidos de modo que se reduzca el agua
corporal a una velocidad constante. La regulación del consumo de lí­
quidos para que sea menor al gasto urinario en 5 mL/kg de peso cor­
poral/h aumentará el sodio sérico a una velocidad cercana a 1 %/h. En
cualquier caso, el sodio sérico debe medirse cada 2 a 4 h para asegurar
que no aumente a una velocidad > 1 meq/L/h ni rebase el límite nor­
mal superior. Hacer esto puede ocasionar mielinólisis protuberancia!

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 (ECEW) 2691
SIGNOS CLÍNICOS TIPO 1, HIPERVOLÉMICA TIPO 11, HIPOVOLÉMICA TIPO 111, EUVOLÉMICA SIADH, SIAD EUVOLÉMICOS
Anamnesis
CHF, cirrosis o nefrosis Sí No No No
Pérdida de sodio y agua No Sí No No
Deficiencia de ACTH-cortisol, No No Sí No
náusea o vómito
Exploración física
Edema generalizado, ascitis Sí No No No
Hipotensión postura! Posible Posible Posibleª No
Datos de laboratorio
BUN, creatinina Nivel alto dentro de lo normal Nivel alto dentro de lo normal Nivel alto dentro de lo normal Nivel bajo dentro de lo normal
,
Acido úrico Nivel alto dentro de lo normal Nivel alto dentro de lo normal Nivel alto dentro de lo normal Nivel bajo dentro de lo normal
Potasio sérico Nivel bajo dentro de lo normal Nivel bajo dentro de lo normalb Normai c Normal
Urato sérico Alto Alto Bajo Bajo
Albúmina sérica Nivel bajo dentro de lo normal Normal-alto Normal Normal
Cortisol sérico Normal-alto Normal-altod Bajoe Normal
Actividad de renina plasmática Alto Alto Bajo' Bajo
Sodio en orina (meq x unidad Bajo Bajoh Bajd Alto;
de tiempo)g

ª La hipotensión postura! puede aparecer en la insuficiencia suprarrenal secundaria (que depende de ACTH), a pesar de que suelen ser normales el volumen extracelular y la aldosterona.
b El potasio sérico puede ser alto si la hipovolemia se debe a deficiencia de aldosterona. e El potasio sérico puede ser bajo si el vómito ocasiona alcalosis. d El cortisol sérico es bajo si la
hipovolemia proviene de insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison). e El cortisol sérico será normal o alto si las causas son náusea y vómito, y no insuficiencia suprarre­
nal secundaria (dependiente de ACTH). 'La actividad de renina plasmática puede ser alta si la causa es la insuficiencia suprarrenal secundaria (ACTH). g El sodio urinario debe expresarse
en velocidad de expresión y no en la concentración del mismo. En un adulto hiponatrémico, la velocidad de excreción >25 meq/día (o 25 µeq/mg de creatinina) podría considerarse alta.
h La velocidad de excreción de sodio urinario puede ser alta si la hipovolemia se debe a abuso de diuréticos, insuficiencia suprarrenal primaria u otras causas de pérdida renal de sodio.
; La velocidad de excreción urinaria de sodio puede ser baja si el consumo se restringe por síntomas o tratamiento.
ACTH, hormona adrenocorticotrópica; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; SIAD, síndrome de antidiuresis inapropiada.

central (central pontina), un síndrome neurológico agudo que puede de este régimen, e incluso si se logra, por lo común sólo disminuye 1 a
ser letal y se caracteriza por cuadriparesias, ataxias y movimientos ex­ 2% al día el agua corporal y los incrementos de sodio séricos. En con­
traoculares irregulares. secuencia, suelen necesitarse otras estrategias. El antagonista de AVP2
En el SIADH crónico o con síntomas mínimos, la hiponatremia oral, tolvaptán, es el más adecuado para este fin. La mejor estrategia
puede y debe corregirse de forma gradual; para lograrlo se restringe el para tratar SIADH crónico es la administración por VO de un vaptano,
consumo total de líquidos a menos de la suma de la pérdida por orina tolvaptán o antagonistas V 2 selectivos, que también aumenta la excre­
y la imperceptible. El agua proveniente de los alimentos (300 a 700 mL/ ción urinaria de agua al bloquear el efecto antidiurético de AVP. A ve­
día) por lo común se acerca a las pérdidas imperceptibles basales en ces se necesita una restricción moderada del ingreso de líquidos para
adultos, por lo que el objetivo debe ser disminuir el consumo total a lograr el control de la hiponatremia. Se ha aprobado para el tratamien­
discreción (todos los líquidos) a cerca de 500 mL, menos que el volu­ to de SIADH no urgente, con dosis intrahospitalarias iniciales. Otras
men de orina producida. Suele haber problemas con el cumplimiento estrategias son la administración oral de 150 a 300 mg de demeclocicli­
na tres o cuatro veces al día, que induce una forma reversible de DI ne­
frógena en 1 a 2 semanas, o O.OS a 0.2 mg de fludrocortisona oral dos
veces al día. El efecto de la demeclociclina se manifiesta en 7 a 14 días
V V y se debe a la inducción de una forma reversible de DI nefrógena. La
4 000 -r-----------------------r-145
fludrocortisona, O.OS a 0.2 mg por VO c/12 h, también aumenta el so­
,ro
□
Ingreso de líq_uidos
dio sérico de forma gradual durante 1 a 2 semanas. Su mecanismo de
3 500 Diuresis 140
"'O
acción se desconoce, pero es probable que implique un aumento de la
+ Na sérico
retención de sodio. También intensifica la excreción urinaria de pota­
�

E_ 3 000
(/) 135 sio, lo cual obliga a veces a la sustitución por medio de ajustes de la ali­
(/) ....J
mentación o complementos, y puede inducir hipertensión que a veces
� 2 500 ti'
"'O 130 E
exige la interrupción del tratamiento.
- En la hiponatremia euvolémica causada por náusea o vómito per­
� 2 000 o
o ü sistentes o deficiencia aislada de glucocorticoides (tipo III), habrá que
"'O 125 �© corregir rápido y por completo todas las anomalías mediante la admi­
& 1 500
,_ ro
z nistración de un antiemético o dosis de hidrocortisona para situacio­
a.>
120 nes urgentes (como deficiencia de glucocorticoides). Al igual que con
� 1 000
(/) otros tratamientos, se tendrá mucho cuidado de asegurarse que el so­
a.>
115 dio sérico no aumentó con demasiada rapidez o intensidad.
g> 500
En el SIAD por activación de la mutación del receptor V 2, los anta­
o--�.........,___,_............,..............,__.__._..............------.-.........,_.........................,..............,__.__._�-110 gonistas de V 2 pueden no bloquear la antidiuresis ni aumentar la os­
molaridad/ sodio plasmático. En esa situación, se ha informado que el
-2 -1 1 2 3 4 5 6 7
uso de un diurético osmótico como la urea es eficaz para evitar o corre­
Día gir la hiponatremia. No obstante, algunos vaptanos pueden ser efica­
FIGURA 374-7 Efecto de la administración de un vaptano en el equilibrio hídrico ces en personas con un tipo diferente de mutación activadora, de mo­
en una persona con síndrome crónico de hormona antidiurética inapropiada do que la respuesta a dicho tratamiento no es previsible ni diagnóstica.
(SIADH). Los periodos de administración del vaptano (V) están indicados por los cua­ En la hiponatremia hipervolémica también es apropiada la restric­
drados verdes en la parte superior. El volumen de orina está indicado por barras na­ ción de líquidos, y conlleva eficacia moderada si puede conservarse.
ranja. La ingestión de líquido se muestra con las barras abiertas. El consumo se res­ Sin embargo, está contraindicada la infusión de solución salina hiper­
tringió a 1 L/día durante todo el día. El sodio sérico está indicado por la línea negra. tónica, porque aumenta todavía más el sodio corporal total e intensifica
Hay que advertir que el sodio aumentó de forma progresiva cuando el vaptano incre­ el edema, y puede desencadenar descompensación cardiovascular. Sin
mentó la diuresis a niveles que rebasaron con toda claridad el consumo de líquidos. embargo, como ocurre en el SIADH, los antagonistas del receptor V 2

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2692 también son inocuos y eficaces en el tratamiento de la hiponatremia hi­
pervolémica causada por insuficiencia cardiaca congestiva. En Estados
Unidos, la Food and Drug Administration aprobó el uso del tolvaptán
para tal indicación, con la salvedad de que el tratamiento debe empren­
derse o reiniciarse en el hospital. Su empleo también debe limitarse a
30 días cada vez, porque hay informes de que periodos más largos se
acompañan a veces de anomalías en la química sanguínea del hígado.
En la hiponatremia hipovolémica, el desequilibrio puede corregirse
de forma fácil y rápida si se interrumpe la pérdida de sodio y agua, o se
repone la deficiencia por VO, o bien con la infusión I V de solución
salina normal o hipertónica. Al igual que con el tratamiento de otras
formas de hiponatremia, se tendrá mucho cuidado de asegurar que el
sodio sérico no aumenta con demasiada rapidez o intensidad. La res­
tricción de líquidos y la administración de antagonistas de AVP están
contraindicados en caso de hiponatremia tipo II, porque sólo agrava­
rían la depleción volumétrica primaria y podrían originar un colapso
hemodinámico.
■ PERSPECTIVAS MUNDIALES
La incidencia, las características clínicas, la etiología, la fisiopato­
logía, el diagnostico diferencial y el tratamiento de los trastornos
de líquidos y electrólitos en países tropicales y no industrializa­
dos difieren en algunos aspectos de los de Estados Unidos y otras zonas in­
dustrializadas del mundo. Por ejemplo, la hiponatremia al parecer es más
frecuente y menos probable que se deba a enfermedades infecciosas como
cólera, shigelosis y otros trastornos diarreicos. En dichas circunstancias, la
hiponatremia probablemente es causada por las pérdidas gastrointestina­
les de sodio y agua (hipovolemia tipo II), pero también pueden contribuir
otras anomalías, que incluyen toxinas infecciosas no definidas. Las causas
de DI son similares en todo el mundo, excepto que son más comunes el
paludismo y los venenos de víboras o picaduras de insectos en algunos cli­
mas tropicales.
■ LECTURAS ADICIONALES
RoBERTSON GL: Vaptans for the treatment of hyponatremia. Nature Rev
Endocrin 7:151, 2011.
RoBERTSON GL: Diabetes insipidus: Differential diagnosis and management.
Best Prac Res Clin Endocrin Metabol 30:205, 2016
Trastornos de la ...
glándula tiroides
J. Larry Jameson, Susan J. Mande\,
I
Anthony P. Weetman
La glándula tiroides produce dos hormonas relacionadas, tiroxina (T 4) y
triyodotironina (T 3) (fig. 375-1). Al actuar por medio de los receptores nu­
cleares a: y B, estas hormonas desempeñan una función fundamental en la
diferenciación celular durante el desarrollo y ayudan a conservar la ho­
meostasis termógena y metabólica en el adulto. Los trastornos autoinmu­
nitarios de la glándula tiroides pueden estimular la sobreproducción de
hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o producir destrucción glandular y de­
ficiencia hormonal (hipotiroidismo). Además, los nódulos benignos y di­
versas formas de cáncer tiroideo son relativamente frecuentes y fáciles de
descubrir por medio de la exploración física o varias técnicas de imagen.
ANATOMÍA Y DESARROLLO
La tiroides (del vocablo griego thyreos, escudo y eidos, forma) tiene dos lóbu­
los conectados por un istmo. Está colocada por delante de la tráquea, en­
tre el cartílago cricoides y la escotadura supraesternal. La glándula tiroides
normal tiene un peso de 12 a 20 g, es muy vascularizada y de consistencia
blanda. En la región posterior de cada uno de los cuatro polos de la tiroides
se localiza una glándula paratiroidea que produce hormona paratiroidea
(cap. 403). Los nervios laríngeos recurrentes atraviesan los bordes latera-
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les de la glándula tiroides y deben identificarse durante la cirugía tiroidea
a fin de evitar parálisis de las cuerdas vocales.
La glándula se origina del suelo de la faringe primitiva en la tercera
semana de la gestación. En su desarrollo migra a lo largo del conducto ti­
rogloso hasta llegar a su sitio final en el cuello. Esta característica explica
la localización ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua (tiroides
lingual) que se observa en raras ocasiones, así como la presencia de quis­
tes del conducto tirogloso a lo largo de este trayecto. La síntesis de hormo­
nas tiroideas comienza alrededor de la semana 11 de gestación.
Los derivados de la cresta neural del último cuerpo branquial dan lu­
gar a las células C medulares de la tiroides, que producen calcitonina, una
hormona hipocalcemiante. Las células C se encuentran distribuidas por
toda la glándula tiroides, aunque su densidad es mayor en la unión entre
el tercio superior y los dos tercios inferiores. La calcitonina participa poco
en la homeostasis del calcio en el ser humano, sin embargo, las células C
son importantes por su participación en el cáncer medular de tiroides.
El desarrollo de la glándula tiroides está controlado por la expresión
coordinada de varios factores de transcripción del desarrollo. Los facto­
res de transcripción de la tiroides (TTF, thyroid transcription Jactors) 1 y 2 y
NKX2-1, las homeosecuencias emparejadas 8 (PAX-8, paired homeobox-8) se
expresan en forma selectiva, pero no exclusiva, en la glándula tiroides. De
forma combinada, dirigen el desarrollo de las células tiroideas y la induc­
ción de genes específicos de esta glándula, como los que codifican la tiro­
globulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase), el transpor­
tador paralelo (simportador) de sodio/yoduro (Na+;r-, NIS, sodium iodide
symporter) y el receptor de tirotropina (TSH-R, thyroid-stimulating hormone
receptor). Las mutaciones en estos factores de transcripción de desarrollo
o sus genes blanco en dirección distal son causas raras de agenesia tiroi­
dea o dishormonogénesis, aunque se desconocen las causas de muchas for­
mas de hipotiroidismo congénito (véase cap. 376, cuadro 376-1). El tras­
torno congénito se observa en uno de cada 4 000 recién nacidos, razón por
la cual en muchos países industrializados se practica el tamizaje o detec­
ción neonatal. Antes de que comience a funcionar la tiroides del feto hay
paso de hormona tiroidea de la madre a través de la placenta, lo que brin­
da apoyo parcial al producto con hipotiroidismo congénito. La reposición
temprana con hormona tiroidea en el recién nacido con hipotiroidismo con­
génito evita la posibilidad de anomalías graves durante el desarrollo.
La glándula tiroides contiene numerosos folículos esféricos compues­
tos de células foliculares tiroideas que rodean un coloide secretado, un lí­
quido proteináceo que contiene grandes cantidades de tiroglobulina, el
precursor proteínico de las hormonas tiroideas (fig. 375-2). Las células fo­
liculares de la tiroides están polarizadas, es decir, la superficie basolateral
se encuentra en aposición con el torrente sanguíneo, mientras que una
superficie apical mira hacia la luz folicular. El aumento en la demanda de
hormona tiroidea, se regula por la hormona estimulante de la tiroides o ti­
rotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone) que se une a su receptor en la
superficie basolateral de las células foliculares. Esta unión provoca la reab­
sorción de Tg de la luz folicular y la proteólisis en el interior de la célula pa­
ra generar hormonas tiroideas, que serán secretadas al torrente sanguíneo.
REGULACIÓN DEL EJE TIROIDEO
La TSH, secretada por las células tirotropas de la adenohipófisis, desem­
peña una función crucial en el control del eje tiroideo y es el mejor mar­
cador fisiológico de la acción de las hormonas tiroideas. La TSH es una
hormona de 31 kDa compuesta de subunidades a y B; la subunidad a es
común a las demás hormonas glucoproteínicas [hormona luteinizante, hor­
mona foliculoestimulante, gonadotropina coriónica humana (hCG, human
chorionic gonadotropin)], mientras que la subunidad B de la TSH es especí­
fica de esta hormona. El alcance y la naturaleza de la modificación de los
hidratos de carbono están regulados por la estimulación de la hormona
liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) e influyen en
la actividad biológica de la hormona.
El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimenta­
ción endocrino (cap. 370). La TRH hipotalámica estimula la producción
hipofisaria de TSH, que a su vez, estimula la síntesis y secreción de hormo­
nas tiroideas. Las hormonas tiroideas actúan principalmente a través del
receptor de hormonas tiroideas B2 (TRb2), por retroalimentación negativa
inhibiendo la producción de TRH y de TSH (fig. 375-2). El "punto de ajus­
te" en este eje lo establece la TSH. La TRH es el regulador positivo prin­
cipal de la síntesis y la secreción de TSH. La secreción máxima de TSH
ocurre casi 15 min después de la administración de TRH exógena. La do­
pamina, los glucocorticoides y la somatostatina suprimen la TSH, pero no
tienen gran importancia desde el punto de vista fisiológico, excepto cuan­
do estas sustancias se administran en dosis farmacológicas. La concentra­
ción reducida de hormona tiroidea aumenta la producción basal de TSH y
2698 de remisión en pacientes con enfermedad de Graves después de suspen­
der el fármaco antitiroideo son más altas con la desaparición de TRAb que
cuando éste persiste. El uso principal de estos análisis es para predecir ti­
rotoxicosis fetal y neonatal causada por el paso transplacentario de con­
centraciones maternas elevadas de TRAb o TSl (>3x el límite superior
normal) en el último trimestre del embarazo.
Las concentraciones en suero de Tg están elevadas en todos los tipos de
tirotoxicosis, salvo en la tirotoxicosis facticia, que es causada por autoad­
ministración de hormona tiroidea. En la tiroiditis aumentan particular­
mente las concentraciones de Tg, lo cual denota destrucción del tejido ti­
roideo y liberación de Tg. Sin embargo, la utilidad principal de cuantificar
la Tg reside en la vigilancia de sujetos con cáncer de tiroides. Después de
extraer toda la glándula y de radioablación, no deben detectarse las con­
centraciones de Tg; en casos con ausencia de anticuerpos contra Tg, las
concentraciones detectables indican que la ablación fue incompleta o que
hay cáncer recurrente.
Captación de yodo radiactivo y gammagrafía tiroidea La glán­
dula tiroides transporta selectivamente isótopos radiactivos de yodo ( 1231,
t ) y pertecnetato de 99mrc, lo que permite visualizar selectivamente
125 1311
la glándula y cuantificar la captación fraccionaria de marcador radiactivo.
Las gammagrafías en casos de enfermedad de Graves se caracterizan
por una glándula aumentada de tamaño e incremento de la captación de
marcador que se distribuye de forma homogénea. Los adenomas tóxicos
aparecen como áreas focales de mayor captación, con supresión de la cap­
tación del marcador en el resto de la glándula. En el bocio multinodular
tóxico (MNG, multinodular goiter), la glándula está aumentada de tamaño
(a menudo con distorsión de la estructura) y existen múltiples áreas de
captación relativamente aumentadas (nódulos funcionales) o disminuidas
del marcador (parénquima tiroideo suprimido o nódulos no funcionales).
Las tiroiditis subaguda, viral y posparto se relacionan con muy baja capta­
ción a causa de la lesión de las células foliculares y la supresión de TSH. La
tirotoxicosis facticia también se asocia con baja captación. Además, si exis­
te exceso de yodo exógeno circulante (p. ej., de fuentes dietéticas de me­
dio de contraste yodado), la captación del radionúclido está disminuida
aun en presencia de producción incrementada de hormona tiroidea.
La gammagrafía tiroidea no se utiliza en la valoración rutinaria de pa­
cientes con nódulos tiroideos, pero debe realizarse si la concentración en
suero de TSH es subnormal para determinar si están presentes nódulos
tiroideos funcionales. Los nódulos funcionales o "calientes" casi nunca son
malignos, y no está indicada la biopsia por aspiración con aguja fina (FNA,
fine-needle aspiration). La mayoría de nódulos tiroideos no produce hor­
mona tiroidea (nódulos fríos") y tienen mayor probabilidad de ser malig­
II
nos (casi 5 a 10%). El escaneo corporal total y de tiroides también se utiliza
en el tratamiento y vigilancia del cáncer de tiroides. Tras la tiroidectomía
por este tipo de cáncer, la concentración de TSH se encuentra elevada ya
sea por utilizar un protocolo de supresión de hormona tiroidea o por in­
yección de TSH recombinante humana (cap. 378). La administración de
1 1 o
31 123 1
(en actividades mayores que las utilizadas para estudios de ima­
gen de la glándula tiroides en solitario) permite una gammagrafía corporal
total (WBS, whole body scanning) para confirmar ablación remanente y de­
tectar cualquier metástasis funcional. De manera adicional, la WBS es útil
en la vigilancia de pacientes en riesgo de recurrencia.
Ecografía de tiroides La ecografía es de valor diagnóstico y para valo­
ración de pacientes con enfermedad nodular tiroidea (cap. 378). Las guías
basadas en la evidencia recomiendan ecografía de tiroides para todos los
pacientes con sospecha de nódulos tiroideos identificados por exploración
física u otro estudio de imagen. Utilizando transductores lineales de 10 a
12 MHz, la resolución y la calidad de la imagen son excelentes, lo que per­
mite la caracterización de nódulos y quistes >3 mm. Los patrones ecográ­
ficos que combinan características ecográficas sospechosas son muy su­
gestivos de malignidad (p. ej., los nódulos sólidos hipoecoicos con bordes
infiltrativos y microcalcificaciones indican un riesgo >90% de cáncer), mien­
tras que otros patrones correlacionan con una menor probabilidad de cán­
cer (nódulos sólidos isoecoicos, riesgo de 5-10% de cáncer). Algunos patro­
nes sugieren benignidad (p. ej., nódulos esponjiformes, definidos como
aquellos con múltiples áreas quísticas internas pequeñas, o los quistes sim­
ples tienen un riesgo de cáncer <3%) (véase cap. 378, fig. 378-1). La eco­
grafía, además de detectar nódulos en tiroides, es útil para monitorizar el
tamaño de ellos y también para la aspiración de lesiones quísticas. La ob­
tención de tejido de lesiones tiroideas mediante biopsia de FNA orienta­
da por ecografía disminuye la tasa de toma de muestras inadecuadas y el
error de muestreo, reduciendo de esta manera la tasa de falsos negativos
de citología por FNA. Es necesaria la ecografía de los compartimientos de
ganglios cervicales central y lateral en la valoración de pacientes con cán-
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cer de tiroides, antes de la cirugía y durante el seguimiento. Además, el
American College of Radiology recomienda un examen de los ganglios lin­
fáticos cervicales como parte de cualquier examen ecográfico tiroideo diag­
nóstico.
■ LECTURAS ADICIONALES
ALEXANDER EK et al.: 2017 Guidelines of the American Thyroid Association
for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy
and postpartum. Thyroid 27:315, 2017.
ÜRTIGA-CAVALHO TM, SIDHAYE AR, WoNDISFORD FE: Thyroid hormone re­
ceptors and resistance to thyroid hormone disorders. Nat Rev Endocri­
nol 10:582, 2014.
RuGGE JB , BoucArsos C, CHou R: Screening and treatment of thyroid dys­
function: An evidence review for the U. S. Preventive Services Task For­
ce. Ann lntern Med 162:35, 2015.
SrourA A et al.: Update of thyroid developmental genes. Endocrino! Metab
Clin North Am 45:243, 2016.
ZIMMERMANN MB, BoELAERT K: lodine deficiency and thyroid disorders.
Lancet Diabetes Endocrinol 3:286, 2015.
Hipotiroidismo
J. Larry Jameson, Susan J. Mande\,
Anthony P. Weetman
HIPOTIROIDISMO
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidis­
mo en el mundo entero. En áreas en las que hay suficiente yodo, son más
frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las
causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) (cuadro 376-1).
■ HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Prevalencia El hipotiroidismo ocurre en cerca de uno de cada 4 000
recién nacidos y la detección neonatal se realiza en la mayor parte de los
CUADRO 376-1 Causas de hipotiroidismo
Primario
Hipotiroidismo autoinmunitario: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica
Yatrógena: tratamiento con 131 1, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del
cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer
Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo y amioda­
rona), litio, antitiroideos, acido p-aminosalicílico, interferón y otras citocinas, ami­
noglutetimida, inhibidores de tirosina cinasa (p.ej., sunitinib)
Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormono­
génesis, mutación del gen del TSH-R
Deficiencia de yodo
Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia,
cistinosis, tiroiditis de Riedel
Expresión excesiva de desyodinasa tipo 3 en hemangioma infantil y otros tumores
Transitorio
Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal
Tiroiditis subaguda
Interrupción del tratamiento suprafisiológico con tiroxina en pacientes con glándu­
la tiroides intacta
Tras la administración de 131 1 o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de
Graves
Secundario
Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastornos infiltrativos,
síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de hormo­
nas hipofisarias combinadas
Déficit o inactividad aislada de TSH
Tratamiento con bexaroteno
Enfermedades hipotalámicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos,
idiopáticas
Nota: TSH, hormona estimulante de tiroides; TSH-R, receptor de hormona estimulante de
tiroides.
c1111:.11J:{•J�o�"f;J.....,c;.11í:1acet;...."1 de hipotiroidismo congénito 2699
, ,
PROTEINA GENICA FORMA DE
DEFECTUOSA HERENCIA CONSECUENCIAS SINTOMAS SIGNOS
PROP-1 Autosómica recesiva Deficiencias combinadas de hormo- Cansancio, debilidad Piel seca y áspera; extremidades frías
nas hipofisarias con preservación de Sequedad de piel Cara, manos y pies hinchados (mixede­
la corticotropina ma)
Sensación de trio
PIT-1 Autosómica recesiva Deficiencias combinadas de hormona Caída del pelo Alopecia difusa
Autosómica domi- del crecimiento, prolactina y hormona Bradicardia
estimulante de la glándula tiroides Dificultad para concentrarse y mala me-
nante
(TSH) mona Edema periférico
Estreñimiento Retraso de la relajación de los reflejos
TSH� Autosómica recesiva Deficiencia de TSH tendinosos
Aumento de peso y escaso apetito
TTF-1 (TITF-1) Autosómica domi- Hipoplasia tiroidea variable, coreoate- Síndrome del túnel carpiano
Disnea
nante tosis, problemas pulmonares
Voz ronca Derrames de cavidades serosas
TTF-2 (FOXE-1) Autosómica recesiva Agenesia tiroidea, atresia de coanas,
Menorragia (más adelante oligomeno­

=....
pelo erizado
rrea o amenorrea)
PAX-8 Autosómica domi- Disgenesia tiroidea, anormalidades Parestesias

......
nante cerebrales y pulmonares
Déficit auditivo
NKX2-1 Autosómica domi- Disgenesia tiroidea, anormalidades "CS
o
nante cerebrales y pulmonares
NKX2-5 Autosómica domi- Disgenesia tiroidea, anormalidades se una concentración circulante de T 4 elevada para normalizar la TSH. El ....
o
nante cardiacas
tratamiento precoz con T 4 preserva el cociente intelectual normal, pero
....
Receptor de TSH Autosómica recesiva Resistencia a la TSH pueden detectarse sutiles anomalías del desarrollo neurológico en pacien­ o
Gsa (osteodistrofia Autosómica domi- Resistencia a la TSH tes con hipotiroidismo más grave en el momento del diagnóstico o en los
hereditaria de nante casos en los que el tratamiento se retrasa o es subóptimo. Si se sospecha
Albright) hipotiroidismo transitorio o si el diagnóstico no está claro, es seguro detener
Transportador para- Autosómica recesiva Incapacidad para transportar yoduro el tratamiento después de los 3 años de edad y continuar la valoración.
lelo de Na+1I-
DUOX2 (THOX2) Autosómica domi- Defecto de la organificación
■ HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
,
nante Clasificación Este puede acompañarse de bocio (tiroiditis de Hashimo-
DUOXA2 Autosómica recesiva Defecto de la organificación to o tiroiditis bociosa) o en fases más tardías de la enfermedad cuando hay
tejido tiroideo residual mínimo (tiroiditis atrófica). Como el trastorno au­
Peroxidasa tiroidea Autosómica recesiva Organificación defectuosa del yoduro
toinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea, existe una fase de
Tiroglobulina Autosómica recesiva Síntesis defectuosa de hormona ti- compensación durante la cual las concentraciones de hormonas tiroideas
roidea
se mantienen por medio de una elevación de la TSH. Aunque algunos pa­
Pendrina (SLC26A4) Autosómica recesiva Síndrome de Pendred: sordera senso- cientes pueden presentar síntomas leves, esta fase recibe el nombre de hi­
rineural y defecto parcial de la organi- potiroidismo subclínico. Más adelante, las concentraciones de T 4 descienden
ficación en la glándula tiroides y aumentan todavía más las de TSH; los síntomas se hacen mucho más
Deshalogenasa 1 Autosómica recesiva Pérdida de la reutilización de yodo evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mIU/L), que se denomina
(IYD) hipotiroidismo clínico (hipotiroidismo manifiesto).
Prevalencia La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmuni­
países industrializados. Puede ser transitorio, en especial si la madre tiene tario es de cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000 varones. Es más fre­
anticuerpos que antagonizan el receptor de TSH (TSH-R) o ha recibido an­ cuente en algunas poblaciones, como la japonesa, probablemente como
titiroideos, pero en la mayor parte de los casos el hipotiroidismo es perma­ consecuencia de factores genéticos y la exposición prolongada a una dieta
nente. El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glándula tiroi­ rica en yodo. El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 60
des en 80 a 85% de los casos, a errores congénitos de la síntesis de hormona años y la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad.
tiroidea en 10 a 15% y está regulado por anticuerpos contra TSH-R en 5% Se detecta hipotiroidismo subclínico en 6 a 8% de las mujeres (10% en las
de los recién nacidos afectados. El desarrollo de alteraciones es dos veces >60 años) y 3% de los varones. El riesgo anual de desarrollar hipotiroidis­
más común en mujeres. Cada vez se identifican con mayor frecuencia mu­ mo clínico es cercano al 4% cuando el hipotiroidismo subclínico se acompa­
taciones que causan hipotiroidismo congénito, pero la mayor parte son ña de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO, thyroid peroxidase).
idiopáticas (cuadro 376-2). El paso transplacentario de la hormona tiroi­ Patogenia En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocíti­
dea materna ocurre antes que la glándula tiroides fetal comience a funcio­ ca marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales,
nar y proporciona un apoyo hormonal parcial al feto con hipotiroidismo atrofia de folículos tiroideos acompañada de metaplasia oxífila, ausencia
congénito. de coloide y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es
Manifestaciones clínicas La mayoría de los lactantes parece normal mucho más extensa, la infiltración linfocítica es menos pronunciada y los
al nacer y con el uso de la detección bioquímica, ahora pocos casos se diag­ folículos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrófica casi siem­
nostican con base en manifestaciones clínicas, que incluyen ictericia pro­ pre representa la etapa final de la tiroiditis de Hashimoto, no un trastorno
longada, problemas para la alimentación, hipotonía, macroglosia, retraso separado, aunque existe una forma distintiva de fibrosis marcada en la que
en la maduración ósea y hernia umbilical. Es importante destacar que si el la glándula se infiltra con células plasmáticas positivas para IgG4.
tratamiento se retrasa, se produce daño neurológico permanente. También Como sucede con la mayor parte de los trastornos autoinmunitarios, la
pueden aparecer las características típicas del hipotiroidismo del adulto susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de una combinación
(cuadro 376-3). En el hipotiroidismo congénito son cuatro veces más fre­ de factores genéticos y ambientales y el riesgo de hipotiroidismo autoin­
cuentes otras malformaciones congénitas, en particular cardiacas. munitario o de enfermedad de Graves está aumentado entre hermanos. Los
factores de riesgo genético mejor documentados para esta clase de hipo­
Diagnóstico y tratamiento Por las graves consecuencias neurológi­ tiroidismo en sujetos caucásicos son los polimorfismos del antígeno leuco­
cas del hipotiroidismo congénito no tratado,
,
se han establecido programas cítico humano (HLA, human leukocyte antigen)-DR, de manera particular
de detección sistemática neonatal. Estos suelen basarse en la cuantifica- HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DRS. Existe también una relación débil en­
ción de las concentraciones de TSH o de T 4 en muestras de sangre obteni­ tre los polimorfismos de CTLA-4, un gen regulador de linfocitos T y el hipo­
das por punción del talón. Cuando se confirma el diagnóstico se adminis­ tiroidismo autoinmunitario. Otras enfermedades autoinmunitarias com­
tra T 4 en una dosis de 10 a 15 µg/kg/día y la dosis se ajusta por medio de parten estas dos relaciones genéticas, lo que podría explicar la relación de
vigilancia estrecha de las concentraciones de TSH. Las necesidades de T 4 este trastorno y otros padecimientos de tipo autoinmunitario, en particu­
son relativamente elevadas durante el primer año de vida y suele requerir- lar diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia perniciosa y

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2700 vitiligo. Los polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 constituyen cerca de la mi­
tad de los casos de susceptibilidad genética al hipotiroidismo autoinmunita­
rio. Aún es necesario identificar los otros loci contribuyentes. Un gen si­
tuado sobre el cromosoma 21 podría ser el causante de la relación entre el
hipotiroidismo autoinmunitario y el síndrome de Down. La preponderan­
cia femenina de la autoinmunidad tiroidea se debe, con mayor probabili­
dad, a los efectos de los esteroides sexuales sobre la reacción inmunitaria,
pero es también posible que exista un factor genético relacionado con el
cromosoma X, que explicaría la gran frecuencia de esta clase de hipoti­
roidismo en los casos de síndrome de Turner. En la actualidad aún no se
definen bien los factores ambientales de la susceptibilidad. La ingestión
elevada de yodo y la menor exposición a microorganismos en la infancia
incrementa el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario. La suspensión del
tabaquismo produce un aumento transitorio de la incidencia, mientras que
el consumo de alcohol parece protector. Estos factores pueden explicar el
incremento en la prevalencia observada en las dos a tres últimas décadas.
El infiltrado linfocítico tiroideo en el hipotiroidismo autoinmunitario
está compuesto por linfocitos T activados y linfocitos B. La destrucción
de las células tiroideas está mediada sobre todo por los linfocitos T citotó­
xicos CDS+, pero la producción local de citocinas, como el factor de necro­
sis tumoral (TNF, tumor necrosis factor), interleucina-1 (IL-1) e interferón y
(IFN-y), derivadas del infiltrado inflamatorio puede hacer que las células
tiroideas sean más susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de
la muerte, como Fas y por la tensión oxidativa. Además, estas citocinas tras­
tornan directamente la función de las células tiroideas, e inducen la expre­
sión de otras moléculas proinflamatorias por las propias células tiroideas,
como citocinas, moléculas de HLA clases I y 11, moléculas de adherencia,
CD40 y óxido nítrico. La administración de concentraciones elevadas de
citocinas con finalidades terapéuticas (en particular IFN-a) se acompaña
de intensificación de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tal vez por
mecanismos semejantes a los que participan en la enfermedad esporádica. FIGURA 376-1 Aspecto facial en el hipotiroidismo. Obsérvense los ojos edemato­
Los nuevos tratamientos contra el cáncer e inmunomoduladores, como los sos y la piel engrosada.
inhibidores de la tirosina cinasa y el alemtuzumab, también pueden inducir
autoinmunidad tiroidea por sus efectos en la regulación de los linfocitos T. Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase
Los anticuerpos contra TPO y tiroglobulina (Tg) son marcadores de la tardía de la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipo­
autoinmunidad tiroidea que tienen utilidad clínica, pero cualquier efecto tiroidismo. La piel está seca y existe una disminución de la sudoración,
patogénico se limita a un papel secundario al amplificar una respuesta au­ adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El
toinmunitaria en proceso; fijan complemento y en el hipotiroidismo auto­ aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua,
inmunitario, se encuentran en la glándula tiroides complejos de ataque a provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las caracte­
la membrana mediados por el complemento. Sin embargo, el paso transpla­ rísticas típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pre­
centario de anticuerpos contra Tg o TPO carece de efecto sobre la glándu­ tibial sin fóvea (fig. 376-1). Existe palidez, a menudo con un tinte amari­
la tiroides del feto, lo que indica que se necesita una lesión mediada por llento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas
linfocitos T para iniciar la lesión autoinmunitaria de la glándula. y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facilidad.
Hasta el 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tie­ Además de la alopecia difusa hay adelgazamiento del tercio externo de las
ne anticuerpos contra el TSH-R, que en contraste con la inmunoglobuli­ cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo.
na estimulante de la tiroides (TSI), no estimula el receptor, pero impide la Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a
unión de la TSH. Por tanto, los anticuerpos antagonistas de TSH-R produ­ pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia po­
cen hipotiroidismo y sobre todo en individuos asiáticos, atrofia tiroidea. pular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a reten­
Su paso transplacentario puede provocar hipotiroidismo neonatal transi­ ción de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida
torio. Existen unos cuantos pacientes con una mezcla de anticuerpos an­ en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enferme­
tagonistas de TSI-R y TSH-R y en ellos la función tiroidea puede oscilar dad de larga duración, pero la menorragia también es frecuente. La ferti­
entre hipertiroidismo e hipotiroidismo conforme van volviéndose domi­ lidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Las con­
nantes los anticuerpos de uno u otro tipo. Es difícil predecir la evolución centraciones de prolactina a menudo presentan una elevación discreta (cap.
que seguirá la enfermedad en estos individuos, que requieren vigilancia 373) y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la fertilidad, así
estrecha de la función tiroidea. Pueden emplearse bioanálisis para compro­ como provocar galactorrea.
bar que los anticuerpos bloqueadores del TSH-R reducen el efecto induc­ La contractilidad miocárdica y la frecuencia del pulso están disminui­
tor que tiene el AMP cíclico sobre la producción de TSH en células culti­ das, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumen­
vadas que expresan TSH-R, pero estos estudios son difíciles de efectuar. to de la resistencia periférica puede asociarse con hipertensión, en espe­
Las pruebas de TBII (thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin) que cuan­ cial de tipo diastólico. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando
tifican la unión de anticuerpos sobre el receptor por competencia con TSH frialdad de las extremidades. El 30% de los pacientes sufre derrames peri­
radiomarcada no permiten distinguir entre los anticuerpos antagonistas de cárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. Aunque se han documen­
TSI y los antagonistas del TSH-R, pero el resultado positivo en un paciente tado alteraciones en la expresión de la isoforma de las cadenas pesadas de
con hipotiroidismo espontáneo es prueba firme de la presencia de anti­ la miosina, la miocardiopatía no es frecuente. El líquido puede acumularse
cuerpos antagonistas. El empleo de estos estudios no modifica en general también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sor­
el tratamiento de los pacientes, aunque pueden ser de utilidad para confir­ dera de conducción. La función pulmonar suele ser normal, pero puede
mar la causa del hipotiroidismo neonatal transitorio. aparecer disnea por derrame pleural, deterioro de la función de los múscu­
los respiratorios, reducción del estímulo ventilatorio o apnea del sueño.
Manifestaciones clínicas Las principales características clínicas del Son frecuentes el síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de
hipotiroidismo se resumen en el cuadro 376-3. El comienzo suele ser insi­ atrapamiento, al igual que el deterioro de la función muscular, con rigidez,
dioso y es posible que el paciente se dé cuenta de sus síntomas únicamen­ calambres y dolor. En la exploración puede observarse lentitud de rela­
te cuando se haya restablecido el eutiroidismo. Los pacientes con tiroiditis jación de los reflejos tendinosos y pseudomiotonía. La memoria y la con­
de Hashimoto a menudo acuden a consulta por el bocio y no por la presen­ centración están deterioradas. De manera experimental, la tomografía por
cia de síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele emisión de positrones que valora el metabolismo de glucosa en sujetos
ser irregular y de consistencia firme. Es raro que la tiroiditis de Hashimoto hipotiroideos refleja menor actividad en la amígdala, hipocampo y en la
no complicada se acompañe de dolor. corteza cingulada perigenual anterior, entre otras regiones y esta actividad

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 laboratorio en el hipotiroidismo son aumento de 2701
Cuantificación de la TSH la creatina fosfocinasa, elevación del colesterol y
triglicéridos y anemia (habitualmente normocí-
tica o macrocítica). Excepto cuando se acompaña
de deficiencia de hierro, la anemia y otras anoma-
lías se resuelven gradualmente con la sustitución
Cuantificación ¿Presunta enfermedad de tiroxina.
de T4 libre hipofisaria?
Diagnóstico diferencial Un bocio asimétri­
co en la tiroiditis de Hashimoto puede confundir­
se con un bocio multinodular (MNG, multinodular
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
. .
No se realizan Cuantificación goiter) o con un carcinoma de tiroides, en el cual
leve pnmano pruebas de T4 libre los anticuerpos tiroideos también pueden estar
adicionales presentes. La ecografía demuestra la presencia de
una lesión solitaria o de un bocio multinodular,
en lugar del aumento de tamaño heterogéneo de

=....
No se realizan la glándula característico de la tiroiditis de Hashi­
Hipotiroidismo Descartar otras pruebas adicio­ moto. La biopsia por FNA es útil en el estudio de
autoinmunitario causas de nales los nódulos focales. A continuación se comentan
hipotiroidismo
.......a.e
otras causas de hipotiroidismo que rara vez causan "O
Tratamiento Vigilancia Descartar efectos far­ o
con T4 anual Tratamiento con T4 problemas de confusión diagnóstica (cuadro 376-1) .
macológicos, síndro­
me del eutiroideo en-
■ ....
o
fermo, a continuación OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO ....
se valora la función El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente
de la adenohipófisis de hipotiroidismo y a menudo es posible estable­ o
cer el diagnóstico por medio de detección sistemá­
FIGURA 376-2 Valoración del hipotiroidismo. TPOAb+, presencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea; tica antes de que se desarrollen los síntomas. En
TPOAb-, ausencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea. TSH, hormona estimulante de tiroides. los primeros 3 o 4 meses después del tratamiento
con yodo radiactivo para la enfermedad de Gra­
se corrige después de la sustitución con tiroxina. Los problemas neuroló­ ves, puede haber hipotiroidismo transitorio por el daño reversible secun­
gicos como ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis y coma mixe­ dario a la radiación. Cuando el paciente se recupera puede retirarse el tra­
dematoso no son comunes. La encefalopatía de Hashimoto se ha definido tamiento con tiroxina en dosis bajas. Como las concentraciones de TSH
como un síndrome que mejora con corticosteroides e incluye entre sus ma­ están suprimidas por el hipertiroidismo, las concentraciones de T 4 libre
nifestaciones anticuerpos contra TPO, mioclono y una actividad electro­ son mejores indicadores de la función tiroidea en los meses siguientes al
encefalográfica de ondas lentas, pero no se ha definido la relación con la tratamiento con yodo radiactivo. El hipotiroidismo leve tras la tiroidecto­
autoinmunidad tiroidea o el hipotiroidismo. La disfonía y a veces la emi­ mía subtotal también puede resolverse tras varios meses, a medida que el
sión torpe de palabras en el hipotiroidismo reflejan acumulación de líqui­ incremento de la TSH estimula los restos de la glándula.
dos de las cuerdas vocales y la lengua. La falta de yodo provoca bocio endémico y cretinismo, pero es una cau­
Las características descritas se deben a deficiencia de hormona tiroi­ sa poco frecuente de hipotiroidismo del adulto, a menos que el aporte de
dea. No obstante, el hipotiroidismo autoinmunitario puede acompañar­ yodo sea muy bajo o existan otros factores nocivos, como consumo de tio­
se de signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunitarias, particu­ cianatos de yuca o déficit de selenio. Aunque el hipotiroidismo secundario
larmente vitiligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia a deficiencia de yodo se puede tratar con tiroxina, se deben aplicar medi­
areata y diabetes mellitus tipo l. Algunas enfermedades que aparecen con das de salud pública encaminadas a mejorar el aporte de yodo con el fin de
menor frecuencia en asociación con el hipotiroidismo autoinmunitario resolver este problema. El uso de sal o pan yodados o la administración
son enfermedad celiaca, dermatitis herpetiforme, hepatitis crónica activa, de una dosis de aceite yodado por vía oral o intramuscular han tenido éxito.
artritis reumatoide, lupus eritematoso generalizado (SLE, systemic lupus Resulta paradójico el hecho de que el exceso de yodo también pueda
erythematosus), miastenia grave y síndrome de Sjogren. La oftalmopatía inducir bocio e hipotiroidismo. Los acontecimientos celulares que causan
asociada con enfermedad tiroidea, que suele aparecer en la enfermedad este efecto no se conocen con exactitud, pero los sujetos con tiroiditis au­
de Graves (véase adelante), se manifiesta en casi 5% de los pacientes con toinmunitaria son especialmente vulnerables. El exceso de yodo causa el
hipotiroidismo autoinmunitario. hipotiroidismo que aparece hasta en 13% de los pacientes tratados con
El hipotiroidismo autoinmunitario es infrecuente en niños y por lo ge­ amiodarona (véase adelante). Otros fármacos, en especial el litio, también
neral se presenta con crecimiento lento y retraso en la maduración facial y pueden causar hipotiroidismo. El hipotiroidismo transitorio causado por
dental. Es posible que haya crecimiento de la hipófisis por la hiperplasia tiroiditis se revisa más adelante en este capítulo.
tirotrópica. La miopatía, con inflamación muscular es más frecuente en ni­ El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otras
ños que en adultos. En gran parte de los casos se retrasa la pubertad, aun­ deficiencias de hormonas hipofisarias; el déficit aislado de TSH es muy
que en ocasiones existe pubertad precoz. Puede haber afección intelectual raro (cap. 372). Las concentraciones de TSH pueden ser bajas, normales o
si el trastorno se inicia antes de los 3 años de edad y la deficiencia hormo­ incluso estar ligeramente aumentadas en el hipotiroidismo secundario;
nal es intensa. esto último se debe a la secreción de formas inmunoactivas pero bioinacti­
vas de TSH. El diagnóstico se confirma detectando una baja concentración
Estudios de laboratorio La figura 376-2 resume el protocolo de estu­
de T 4 libre. El objetivo del tratamiento consiste en mantener las concentra­
dio destinado a valorar la existencia y la causa del hipotiroidismo. Una
ciones de T 4 en la mitad superior del intervalo de referencia, ya que las
concentración normal de TSH excluye el hipotiroidismo primario (pero no
concentraciones de TSH no se pueden utilizar para vigilar el tratamiento.
el secundario). Si la TSH está elevada es necesario cuantificar las concen­
traciones de T 4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo clínico;
sin embargo, la cuantificación de T 4 es inferior a la de TSH como método TRATAMIENTO
para la detección sistemática porque no detecta hipotiroidismo subclínico.
Las concentraciones de T 3 libre circulante son normales en casi 25% de los Hipotiroidismo
pacientes, hecho que refleja las respuestas adaptativas de las desyodasas
al hipotiroidismo. Por tanto, no está indicado cuantificar las concentracio­ HIPOTIROIDISMO CLÍNICO
nes de T 3 • Si no existe función tiroidea residual, la dosis de sustitución diaria de
Una vez que se confirma el hipotiroidismo subclínico, casi siempre es levotiroxina suele ser de 1.6 µglkg de peso corporal (normalmente 100
fácil establecer la etiología al demostrar la presencia de anticuerpos contra a 150 µg), idealmente ingeridas al menos 30 min antes del desayuno.
TPO y Tg, que están presentes en más del 95% de los pacientes con hipo­ No obstante, en muchos pacientes basta con administrar dosis meno­
tiroidismo autoinmunitario. En 10 a 20% de los pacientes se encuentran res hasta que se destruya el tejido tiroideo residual. En los pacientes en
inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII), pero su cuanti­ los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enferme­
ficación no siempre es necesaria. Otros datos alterados en las pruebas de dad de Graves a menudo existe una función autónoma subyacente,

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2702 que requiere dosis de sustitución más bajas (normalmente 75 a 125
µg/día). Aquellos <60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar
el tratamiento con 50 a 100 µg de levotiroxina (T 4) al día. La dosis se
ajusta en función de las concentraciones de TSH y el objetivo del trata­
miento será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del inter­
valo de referencia. La respuesta de la TSH es gradual y se valora 2 me­
ses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio
en la dosis de levotiroxina. Los efectos clínicos del tratamiento de sus­
titución con levotiroxina a menudo tardan en aparecer. Los síntomas
pueden no aliviarse por completo hasta 3 a 6 meses después de que se
restablezcan las concentraciones normales de TSH. El ajuste de la do­
sis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 µg si la TSH
es alta; si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la
misma magnitud. Los pacientes con supresión de TSH por cualquier
causa, incluido el tratamiento excesivo con T 4, presentan mayor riesgo
de fibrilación auricular y de reducción de la densidad ósea.
Se cuenta aún con extracto seco de preparados tiroideos de anima­
les (extracto tiroideo USP), pero no es recomendable su uso porque las
proporciones entre T3 a T 4 no es la fisiológica. Se ha investigado la com­
binación de levotiroxina con liotironina (triyodotironina, T 3), pero no
se ha confirmado su efecto beneficioso en algunos estudios prospecti­
vos. El tratamiento aislado con liotironina no tiene justificación como
sustitución a largo plazo, porque su corta semivida hace necesario admi­
nistrar tres o cuatro dosis diarias y las concentraciones de T 3 fluctúan.
Una vez que se ha logrado la sustitución total y las concentraciones
de TSH se encuentran estables, se recomiendan cuantificaciones anua­
les de la TSH. Debe señalarse que es importante asegurar el cumpli­
miento continuo del tratamiento, ya que los pacientes no advierten di­
ferencia alguna cuando dejan de tomar algunas dosis de levotiroxina,
lo que en ocasiones hace que interrumpan el tratamiento.
En los pacientes con peso corporal normal que toman >200 µg de
levotiroxina al día, una concentración elevada de TSH a menudo es un
signo de mal apego terapéutico. Esta es también la explicación pro-
bable de las fluctuaciones en la concentración de TSH a pesar de una
dosis constante de levotiroxina. En estos pacientes a menudo se encuen­
tran concentraciones normales o elevadas de T 4 libre, pese a la eleva­
ción de la TSH, porque recuerdan tomar la medicación unos días antes
de las pruebas y esas dosis son suficientes para normalizar la T 4, pero
no las concentraciones de TSH. Es importante tener en cuenta esta
posibilidad, ya que este patrón de las pruebas de función tiroidea tam­
bién es indicativo de trastornos relacionados con secreción inadecuada
de TSH (cap. 375). Como la T4 tiene una semivida larga (7 días) puede
recomendarse a los pacientes que tomen una sola toma con doble do­
sis por los comprimidos que olvidaron tomar. Es preciso descartar otras
causas de aumento en los requerimientos de levotiroxina, en particular
la malabsorción (p. ej., enfermedad celiaca, cirugía de intestino delga­
do, gastritis atrófica o relacionada con Helicobacter pylori), medicamen­
tos orales que contienen estrógenos o tratamiento modulador selectivo
del receptor estrogénico, ingestión con una comida y fármacos que in­
terfieren con la absorción o el metabolismo de T 4, como los secuestra­
dores de ácidos biliares, sulfato ferroso, complementos de calcio, sele­
vamer, sucralfato, inhibidores de la bomba de protones, lovastatina,
hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina, feni­
toína e inhibidores de la tirosina cinasa.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Por definición, el término denota la evidencia bioquímica de deficien­
cia de hormona tiroidea en individuos que tienen pocas características
clínicas de hipotiroidismo o no las muestran. No hay recomendaciones
aceptadas universalmente del tratamiento del hipotiroidismo subclíni­
co, pero la levotiroxina se recomienda si la paciente es una mujer que
desea concebir o está embarazada, o cuando las concentraciones de
TSH son> 10 mIU/L. Cuando estas concentraciones son <10 mIU/L, se
debe considerar el tratamiento si los pacientes tienen síntomas suges­
tivos de hipotiroidismo, anticuerpos TPO positivos o cualquier eviden­
cia de enfermedad cardiaca. Es importante confirmar que cualquier in­
cremento de la concentración de TSH persista por más de 3 meses,
antes de iniciar el tratamiento. El tratamiento se inicia con una dosis
baja de levotiroxina (25 a 50 µg/día) con el objetivo de normalizar la
TSH. Si no se administra tiroxina, se valora la función tiroidea cada año.
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECIALES
Rara vez la sustitución con levotiroxina se relaciona con un pseudotu­
mor cerebral en los niños. La presentación parece ser idiosincrásica y
ocurre meses después de iniciado el tratamiento.
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Como el hipotiroidismo materno puede afectar el desarrollo neural
del feto y relacionarse con resultados gestacionales adversos (aborto,
parto prematuro), es preciso vigilar la función tiroidea para conservar
el eutiroidismo en las mujeres con antecedente o riesgo alto de hipo­
tiroidismo. La sola presencia de autoanticuerpos en una paciente eu­
tiroidea también se relaciona con aborto y parto prematuro; hay es­
tudios a gran escala en proceso para establecer si el tratamiento con
levotiroxina mejora los resultados en este grupo. Antes de la concep­
ción, el tratamiento con levotiroxina debe enfocarse en mantener la
TSH sérica en el intervalo normat pero <2.5 mIU/L para las mujeres
hipotiroideas. Debe valorarse la función tiroidea una vez que se confir­
me el embarazo y cada 4 semanas durante la primera mitad del emba­
razo, luego con menor frecuencia después de la semana 20 (cada 6 a 8
semanas si se realizan ajustes de levotiroxina). Es posible que deba
aumentarse la dosis de levotiroxina hasta en 45% durante el embara­
zo. Las mujeres deben incrementar la levotiroxina de una dosis diaria
a nueve dosis por semana en cuanto se confirme el embarazo a fin de
anticipar este cambio. Después, la dosis debe vigilarse de manera es­
trecha con el objetivo de mantener la TSH en la mitad inferior del in­
tervalo normal para el trimestre específico, si se cuenta con el valor, o
<2.5 mIU/L. Después del parto, las dosis de tiroxina típicamente re­
gresan a las concentraciones antes del embarazo. Se debe instruir a las
mujeres para que separen la ingestión de vitaminas prenatales y com­
plementos de hierro de la levotiroxina.
Las personas ancianas pueden requerir 20% menos tiroxina que las
más jóvenes. En el anciano, en especial en pacientes con enfermedad
arterial coronaria conocida, la dosis inicial de levotiroxina es de 12.5 a
25 µg/día, con incrementos similares cada 2 a 3 meses hasta que se nor­
malice la TSH. En algunos pacientes puede ser imposible lograr la sus­
titución totat a pesar de un tratamiento antianginoso óptimo. La ci­
rugía urgente suele ser segura en los pacientes con hipotiroidismo no
tratado, aunque la cirugía no urgente debe diferirse hasta alcanzar el
estado eutiroideo.
El coma mixedematoso sigue teniendo una tasa de mortalidad de 20
a 40% a pesar del tratamiento intensivo y los desenlaces son indepen­
dientes de las concentraciones de T 4 y TSH. Las manifestaciones clí­
nicas consisten en disminución del nivel de conciencia, en ocasiones
acompañada de convulsiones, así como las demás características del hi­
potiroidismo (cuadro 376-3). La hipotermia puede alcanzar los 23 ºC.
Puede haber antecedentes de hipotiroidismo tratado con mal cumpli­
miento por parte del paciente, pero también es posible que no se haya
establecido aún el diagnóstico de hipotiroidismo. El coma mixedema­
toso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por facto­
res que alteran la respiración, como fármacos (especialmente sedantes,
anestésicos y antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardiaca conges­
tiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o apoplejías. También
debe sospecharse la existencia de septicemia. La exposición al frío tam­
bién puede ser un factor de riesgo. La hipoventilación, que conduce a
hipoxia y a hipercapnia, desempeña un papel importante en la patoge­
nia; la hipoglucemia y la hiponatremia por dilución también pueden
contribuir al desarrollo de coma mixedematoso.
En un principio, la levotiroxina puede administrarse en un bolo IV
único de 200-400 µg que sirve como dosis de impregnación, seguida
por una dosis oral diaria de 1.6 µg/kg al día, reducida en 25% si se ad­
ministra por vía IV. Si no se dispone de un preparado intravenoso ade­
cuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede administrarse por
sonda nasogástrica (aunque la absorción puede estar deteriorada en
el mixedema). Como la conversión T 4 ➔ T 3 está alterada en el coma
mixedematoso, hay justificación para agregar liotironina (T 3) intrave­
nosa o por sonda nasogástrica al régimen de levotiroxina, aunque el
exceso de liotironina tiene la capacidad para causar arritmias. Una do­
sis inicial de impregnación de 5-20 µg de liotironina debe ir seguida
por 2.5-10 µg cada hora, con dosis más bajas para pacientes con riesgo
cardiovascular.
Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier
alteración metabólica coexistente. El calentamiento externo está indi­
cado únicamente si la temperatura es inferior a 30 ºC, ya que puede
provocar colapso cardiovascular (cap. 454). Se utilizan cobijas reflectan­
tes para evitar pérdida adicional de calor. Se administra hidrocortisona
por vía parenteral (50 mg c/6 h), ya que en el hipotiroidismo profundo
existe déficit de la reserva suprarrenal. Se tratará además cualquier
factor desencadenante; este enfoque incluye la administración precoz
de antibióticos de amplio espectro hasta descartar la existencia de in­
fección. Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventila­
torio con gasometría arterial a intervalos regulares. Si existe hiponatre-
 mia grave o hipoglucemia se administra solución salina hipertónica o
glucosa intravenosa; los líquidos intravenosos hipotónicos deben evi­
tarse, ya que pueden exacerbar la retención de agua secundaria a reduc­
ción de la perfusión renal y a la secreción inadecuada de vasopresina.
El metabolismo de la mayor parte de los fármacos está deteriorado y
deben evitarse los sedantes o administrarlos en dosis reducidas. Cuan­
do sea posible se vigilan las concentraciones sanguíneas de los fárma­
cos, para ajustar las dosis.
■ LECTURAS ADICIONALES
HANLEY P et al.: Thyroid disorders in children and adolescents: A review.
JAMA Pediatr 170:1008, 2016.
JoNKLAAS Jet al.: Guidelines for the treatment of hypothyroidism: Prepared
by the American Thyroid Association Task Force on thyroid hormone
replacement. Thyroid 24:1670, 2014.
RuGGE JB, BouGATsos C, CHou R: Screening and treatment of thyroid dys­
function: An evidence review for the U. S. Preventive Services Task For­
ce. Ann Intern Med 162:35, 2015.
Hipertiroidismo ....
J. Larry Jameson, Susan J. Mandel,
Anthony P. Weetman
TIROTOXICOSIS
La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es si­
nónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función tiroi­
dea. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hiperti­
roidismo causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico
(MNG, toxic multinodular goiter) y adenomas tóxicos. En el cuadro 377-1 se
mencionan otras causas.
■ ENFERMEDAD DE GRAVES
Epidemiología Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. Su
prevalencia varía en las distintas poblaciones, dependiendo principalmen­
te de factores genéticos y del consumo de yodo (cuando es alto, se asocia
con aumento de la prevalencia de enfermedad de Graves). La enfermedad
de Graves afecta a 2% de las mujeres, mientras que su frecuencia es 10
veces menor en los varones. Este trastorno rara vez comienza antes de la
CUADRO 377-1 Causas de tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario
Enfermedad de Graves
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Metástasis de cáncer de tiroides funcional
Mutación activadora del receptor de TSH
Mutación activadora de Gsa (síndrome de McCune-Albright)
Estruma ovárico
Fármacos: exceso de yodo (fenómeno de Jod-Basedow)
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis asintomática
Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma
Ingestión excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo
Hipertiroidismo secundario
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener
características de tirotoxicosis
Tumores secretores de gonadotropina coriónicaª
Tirotoxicosis gravídicaª
ª Las concentraciones circulantes de TSH son bajas en estas formas de hipertiroidismo se­
cundario.
Nota: TSH, hormona estimulante de tiroides.
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adolescencia y ocurre normalmente entre los 20 y 50 años de edad, aun- 2703
que también se observa en el anciano.
Patogenia Como en el hipotiroidismo autoinmunitario, una combina­
ción de factores ambientales y genéticos, que incluyen polimorfismos en
HLA-DR, los genes inmunorreguladores CTLA-4. CD25, PTPN22, FCRL3 y
CD226, así como el gen que codifica el receptor para hormona estimulante
de la tiroides (TSH-R), contribuye a la susceptibilidad a la enfermedad de
Graves. La concordancia para la enfermedad de Graves en gemelos mo­
nocigotos es de 20 a 30%, mientras que en los gemelos dicigotos es de me­
nos de 5%. Las pruebas indirectas con que se cuenta sugieren que el estrés
es un factor ambiental de importancia, que posiblemente opera a través de
efectos neuroendocrinos sobre el sistema inmunitario. El tabaquismo es
un factor de riesgo menor de enfermedad de Graves y un factor de riesgo
mayor para el desarrollo de oftalmopatía. Los incrementos repentinos de
la ingestión de yodo pueden precipitar la enfermedad de Graves y ésta es
=
tres veces más frecuente durante el puerperio. La enfermedad de Graves
puede ocurrir durante la fase de reconstitución inmunitaria después del
tratamiento antirretroviral de alta actividad (HAART, highly active antire­ .....
troviral therapy) o con el tratamiento con alemtuzumab.
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a la inmuno­ .....
"'I
globulina estimulante de la tiroides (TSI, thyroid-stimulating immunoglobu­ o
.....
lin), que se sintetiza en la glándula tiroides, en la médula ósea y los gan­
glios linfáticos. Estos anticuerpos pueden detectarse con bioanálisis o con
.....
las pruebas disponibles con inmunoglobulina inhibidora de la unión de ti­
rotropina (TBII, thyrotropin-binding inhibitory immunoglobulin). La presencia
I
de TBII en un paciente con tirotoxicosis es una prueba indirecta sólida de
la existencia de TSI. Estos estudios son de utilidad para vigilar a las pacien­
tes embarazadas con enfermedad de Graves en las cuales las TSI elevadas
pueden atravesar la placenta y producir tirotoxicosis neonatal. Los pacien­
tes con enfermedad de Graves sufren otras reacciones autoinmunitarias ti­
roideas semejantes a las del hipotiroidismo autoinmunitario (véase antes).
En particular, existen anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO, thy­
roid peroxidase) y la tiroglobulina (Tg) hasta en 80% de los casos. Como la
tiroiditis coexistente puede afectar también la función tiroidea, en la en­
fermedad de Graves no existe una correlación directa entre la concentra­
ción de TSI y la de hormonas tiroideas.
Las citocinas parecen desempeñar una función de gran importancia en
la oftalmopatía relacionada con los trastornos tiroideos. Los músculos ex­
traoculares se infiltran con linfocitos T activados; la liberación de citocinas
como el interferón y (IFN-y), el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor ne­
crosis factor) y la interleucina 1 (IL-1) inducen la activación de fibroblastos
y aumentan la síntesis de glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que
causa el edema muscular característico. En etapa tardía de la enfermedad
surge fibrosis irreversible de los músculos. No se ha dilucidado la patoge­
nia de la oftalmopatía de origen tiroideo, pero hay un número cada vez
mayor de pruebas de que TSH-R pudiera ser un autoantígeno compartido,
expresado en la órbita y ello explicaría la íntima relación con la tiroidopatía
autoinmunitaria. La mayor cantidad de grasa es una causa adicional de ex­
pansión de tejido retrobulbar. El incremento de la presión dentro de la ór­
bita puede originar proptosis, diplopía y afección del nervio óptico.
Manifestaciones clínicas Los signos y los síntomas abarcan las carac­
terísticas comunes a cualquier causa de tirotoxicosis (cuadro 377-2) y las
específicas de la enfermedad de Graves. La presentación clínica depende
de la gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la suscep­
tibilidad individual al exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente.
En el anciano, las manifestaciones de la tirotoxicosis pueden ser sutiles o
SÍNTOMAS SIGNOSª
Hiperactividad, irritabilidad, disforia Taquicardia; fibrilación auricular en el
Intolerancia al calor y diaforesis anciano
Palpitaciones Temblores
Fatiga y debilidad Bocio
Pérdida de peso con aumento del apetito Piel caliente Y húmeda
Diarrea Debilidad muscular, miopatía proximal
Poliuria Retracción palpebral o respuesta
palpebral lenta
Oligomenorrea, pérdida de la libido
Ginecomastia
ª Se excluyen los signos de oftalmopatía y dermopatía específicos de enfermedad de Graves.