Cuello. Moore 8a - 1757-1880

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VISIÓN GENERAL
HUESOS DEL CUELLO
Vértebras cervicales
Hueso hioides
CUADRO CLÍNICO: Huesos del cuello
FASCIA DEL CUELLO

Tejido subcutáneo del cuello y platisma
Fascia cervical profunda
CUADRO CLÍNICO: Fascia cervical
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

CERVICALES
Región esternocleidomastoidea
TABLA 9-1. Regiones/triángulos cervicales y contenidos
TABLA 9-2. Músculos cutáneos y superficiales del cuello
Región cervical posterior
Región cervical lateral
Región cervical anterior
TABLA 9-3. Músculos de la región cervical anterior (músculos extrínsecos de la laringe)
Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del cuello
CUADRO CLÍNICO: Estructuras superficiales del cuello: regiones cervicales
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO

Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales)
TABLA 9-4. Músculos prevertebrales
Raíz del cuello
CUADRO CLÍNICO: Estructuras profundas del cuello
VÍSCERAS DEL CUELLO
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Capa endocrina de las vísceras cervicales

Capa respiratoria de las vísceras cervicales
TABLA 9-5. Músculos de la laringe
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
TABLA 9-6. Músculos de la faringe
Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales
LINFÁTICOS DEL CUELLO

CUADRO CLÍNICO: Vísceras y linfáticos del cuello
CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO
Variantes anatómicas
Procedimientos diagnósticos
Ciclo vital
Procedimientos quirúrgicos
Traumatismo
Patología
VISIÓN GENERAL
El cuello es la zona de transición entre la base del cráneo superiormente y las
clavículas inferiormente. El cuello une la cabeza al tronco y los miembros, actuando
como zona de paso principal para las estructuras que pasan entre ellos. Además, en él
se localizan algunos órganos importantes con funciones únicas, como por ejemplo la
laringe y las glándulas tiroides y paratiroides.
El cuello es relativamente delgado, de forma que permite la flexibilidad necesaria
para posicionar la cabeza y maximizar la eficiencia de sus órganos sensoriales
(principalmente los bulbos oculares, pero también los oídos, la boca y la nariz). Por
tanto, en el cuello se juntan muchas estructuras importantes, tales como músculos,
glándulas, arterias, venas, nervios, linfáticos, tráquea, esófago y vértebras. En
consecuencia, el cuello es un área de vulnerabilidad bien conocida. Además, varias
estructuras vitales, como la tráquea, el esófago y la glándula tiroides, carecen de la
protección ósea de que disfrutan otras partes de los sistemas a los que estas
estructuras pertenecen.
En el cuello, anterolateralmente, se encuentran el principal flujo sanguíneo
arterial hacia la cabeza y el cuello (las arterias carótidas) y el principal drenaje
venoso (las venas yugulares) (fig. 9-1). Las principales estructuras que habitualmente
se lesionan en los traumatismos penetrantes del cuello son los vasos sanguíneos
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carotídeos/yugulares. Los plexos nerviosos braquiales se originan en el cuello y

discurren inferolateralmente para acceder a las axilas e introducirse e inervar los
miembros superiores.
El cartílago tiroides, el mayor de los cartílagos de la laringe, y la tráquea se
encuentran en el centro de la cara anterior del cuello. La linfa procedente de las
estructuras de la cabeza y el cuello drena en los nódulos linfáticos cervicales.
HUESOS DEL CUELLO

El esqueleto del cuello está constituido por las vértebras cervicales, el hueso hioides,
el manubrio del esternón y las clavículas (figs. 9-2 y 9-3). Estos huesos forman parte
del esqueleto axial, a excepción de las clavículas, que son parte del esqueleto
apendicular.
Vértebras cervicales
La región cervical de la columna vertebral está formada por siete vértebras
cervicales, que engloban la médula espinal y las meninges. Los cuerpos vertebrales,
apilados y localizados centralmente, sostienen la cabeza, y las articulaciones
intervertebrales —especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo
superior— proporcionan la flexibilidad necesaria para poder posicionar la cabeza.
FIGURA 9-1. Disección del cuello anterior. La fascia ha sido retirada y los músculos del lado izquierdo han
sido reclinados para mostrar el hueso hioides, la glándula tiroides y las estructuras relacionadas con la vaina
carotídea: arteria carótida común, vena yugular interna, nervio vago (NC X) y nódulos linfáticos cervicales
profundos.
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FIGURA 9-2. Vértebras cervicales. A) De la 3.a a la 6.a vértebras cervicales son vértebras cervicales
«típicas»; la 1.a, 2.a y 7.a son «atípicas». B y C) Ilustración y radiografía de las vértebras cervicales
articuladas. D) Vértebras cervicales típicas que muestran un cuerpo rectangular con procesos unciformes
articulares en sus caras laterales, un foramen vertebral triangular, un proceso espinoso bífido y forámenes
transversos.
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FIGURA 9-3. Huesos y cartílagos del cuello. A) Los puntos de referencia óseos y cartilaginosos del cuello
son las vértebras, los procesos mastoides y estiloides, los ángulos de la mandíbula, el hueso hioides, el
cartílago tiroides, las clavículas y el manubrio del esternón. B y C) Se muestran el hueso hioides y sus
características.
Las vértebras cervicales, las articulaciones intervertebrales cervicales y el

movimiento de la región cervical de la columna vertebral se tratan en el capítulo
dedicado al dorso (v. cap. 2); por tanto, a continuación sólo se ofrece un breve repaso.
Las cuatro vértebras cervicales típicas (3.a a 6.a) presentan las siguientes
características (v. fig. 9-2 A y D):
El cuerpo vertebral es pequeño y más largo de lado a lado que

anteroposteriormente; la cara superior es cóncava y la cara inferior es convexa.
El foramen vertebral es grande y triangular.
Los procesos (apófisis) transversos de todas las vértebras cervicales (típicas o
atípicas) cuentan con forámenes transversos para los vasos vertebrales (las
venas vertebrales y, excepto en la vértebra C7, las arterias vertebrales).
Las caras superiores de los procesos articulares se dirigen superior y
posteriormente, y las caras inferiores lo hacen inferior y anteriormente.
Sus procesos espinosos son cortos y, en los individuos de ascendencia europea,
bífidas.
Hay tres vértebras cervicales atípicas (C1, C2 y C7) (fig. 9-2 A):
1. La vértebra C1 o atlas: un hueso con forma de anillo arriñonado que carece de

proceso espinoso y de cuerpo, y que consiste en dos masas laterales conectadas
por los arcos anterior y posterior. Sus caras articulares superiores cóncavas
reciben los cóndilos occipitales.
2. La vértebra C2 o axis: desde su cuerpo se proyecta un diente con forma de
clavija (proceso odontoides).
3. La vértebra prominente (C7): llamada así debido a su largo proceso espinoso,
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que no es bífido. Sus procesos transversos son grandes, pero sus forámenes
transversos son pequeños.
Hueso hioides
El hueso hioides (o simplemente hioides) es móvil y se sitúa en la parte anterior del
cuello a nivel de la vértebra C3, en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides
(fig. 9-3). Se encuentra suspendido por músculos que lo conectan a la mandíbula, los
procesos estiloides, el cartílago tiroides, el manubrio y las escápulas.
El hioides es único entre los huesos debido a que está aislado del resto del
esqueleto. El nombre del hioides, que tiene forma de U, deriva del griego hyoeidçs,
que significa «con forma de letra ípsilon», la vigésima letra del alfabeto griego. El
hioides no se articula con ningún otro hueso. Se encuentra suspendido de los procesos
estiloides de los huesos temporales mediante los ligamentos estilohioideos (fig. 9-3
A), y está adherido firmemente al cartílago tiroides. Consta de un cuerpo y de cuernos
mayor y menor. Funcionalmente, el hioides sirve de inserción para los músculos
anteriores del cuello y como apoyo para mantener la vía aérea abierta.
El cuerpo del hioides, en su porción media, está orientado anteriormente y tiene
unos 2,5 cm de anchura y 1 cm de grosor (fig. 9-3 B y C). Su cara anterior convexa se
proyecta anterosuperiormente; su cara posterior cóncava se proyecta
posteroinferiormente. Cada extremo de su cuerpo está unido a un cuerno (asta)
mayor que se proyecta posterosuperiormente y lateralmente al cuerpo. En el joven,
los cuernos mayores están unidos al cuerpo por fibrocartílago. En el anciano, suelen
estar unidos por hueso. Cada cuerno menor es una pequeña proyección ósea
procedente de la porción superior del cuerpo del hioides cerca de su unión al cuerno
mayor. Está conectada al cuerpo del hioides por tejido fibroso, y a veces al cuerno
mayor por una articulación sinovial. El cuerno menor se proyecta
superoposteriormente hacia el proceso estiloides; en algunos adultos puede ser parcial
o completamente cartilaginoso.
CUADRO CLÍNICO
HUESOS DEL CUELLO
Dolor cervical
El dolor cervical (dolor de cuello) tiene varias causas, como inflamación de
nódulos linfáticos, desgarro muscular y protrusión de discos
intervertebrales. El agrandamiento de los nódulos linfáticos cervicales puede
indicar un tumor maligno en la cabeza; sin embargo, el tumor primario puede
estar en el tórax o el abdomen, dado que el cuello conecta la cabeza al tronco (p.
ej., el cáncer de pulmón puede metastatizar a través del cuello hasta el cráneo). La
mayoría de los casos crónicos de dolor cervical se producen por alteraciones
óseas (p. ej., artrosis cervical) o por traumatismos. El dolor cervical normalmente
se ve afectado por el movimiento de la cabeza y el cuello, y puede aumentar
durante la tos o el estornudo, por ejemplo.
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Lesiones de la columna vertebral cervical

Las fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales pueden lesionar la
médula espinal y/o las arterias vertebrales y los plexos simpáticos que pasan
a través de los forámenes transversos. Véanse los cuadros clínicos «Luxación de
las vértebras cervicales», «Fractura y luxación del atlas» y «Fractura y luxación
del axis» en el capítulo 2.
Fractura del hueso hioides

La fractura del hioides (o del proceso estiloides del hueso temporal; v. cap.
8) se produce en personas estranguladas manualmente por compresión de la
garganta. Esto provoca la depresión del cuerpo del hioides en el cartílago tiroides.
La incapacidad de elevar el hioides y moverlo anteriormente bajo la lengua
dificulta la deglución y el mantenimiento de la separación de los tractos
alimentario y respiratorio, y puede producir una neumonía por aspiración.
FASCIA DEL CUELLO

Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido subcutáneo (fascia
superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda. Los
planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección en el
cuello.
Tejido subcutáneo del cuello y platisma

El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido
conectivo adiposo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la
fascia cervical profunda (fig. 9-4 A). Este tejido normalmente es más delgado que en
otras regiones, en especial anteriormente. Contiene nervios cutáneos, vasos
sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos superficiales y cantidades variables de
grasa. Anterolateralmente contiene el platisma (fig. 9-4 B).
PLATISMA
El platisma (del griego, plato plano) es una lámina muscular ancha y delgada
localizada en el tejido subcutáneo del cuello (figs. 9-4 B y 9-5). Como otros músculos
faciales y de la piel cabelluda, el platisma se desarrolla a partir de una capa continua
de musculatura derivada del mesénquima del 2.º arco faríngeo del embrión, y es
inervado por ramos del nervio facial, NC VII. La vena yugular externa (VYE)
desciende desde el ángulo de la mandíbula hasta la mitad de la clavícula (v. fig. 9-1),
y los principales nervios cutáneos del cuello son profundos al platisma.
El platisma recubre la cara anterolateral del cuello. Sus fibras se originan en la
fascia profunda cubriendo las porciones superiores de los músculos deltoides y
pectoral mayor, y se extienden superomedialmente sobre la clavícula hasta el límite
inferior de la mandíbula. Los límites anteriores de los dos músculos se decusan sobre
el mentón y se fusionan con los músculos faciales. Inferiormente, las fibras divergen,
dejando un hueco anterior a la laringe y la tráquea (fig. 9-5). En términos de
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continuidad (integridad), existe una gran variación en esta capa muscular, que a
menudo consiste en tiras aisladas. El platisma está inervado por el ramo cervical del
NC VII.
Puntos fundamentales
HUESOS DEL CUELLO
Vértebras cervicales. El cuello es un tallo «móvil de conexión» con un esqueleto axial segmentado. ●
Los cuerpos vertebrales apilados y colocados centralmente sostienen la cabeza. ● Las articulaciones
invertebrales —especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo superior— proporcionan
la flexibilidad necesaria para permitir el posicionamiento de la cabeza, de manera que se maximiza el uso
de sus órganos sensoriales. ● Múltiples procesos vertebrales aportan tanto las inserciones como el efecto
de palanca necesario para mover y mantener la cabeza en esas posiciones. ● Los forámenes de las
vértebras cervicales proporcionan un paso seguro para la médula espinal y las arterias vertebrales que
nutren los huesos, y constituyen uno de los componentes principales del aporte sanguíneo encefálico. ●
Las vértebras aportan una pequeña protección para otras estructuras del cuello.
Hueso hioides. Único teniendo en cuenta su aislamiento del resto del esqueleto, el hioides en forma
de U se encuentra suspendido entre el cuerpo de la mandíbula superiormente y el manubrio inferiormente.
● El hioides proporciona una base móvil para la lengua e inserción para la porción media de la faringe. ●
También mantiene la permeabilidad de la faringe, necesaria para la deglución y la respiración.
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FIGURA 9-4. Secciones de la cabeza y el cuello que muestran la fascia cervical. A) La mitad derecha de la
cabeza y el cuello se han seccionado en el plano medio. El detalle ilustra la fascia en la región retrofaríngea.
B) Esta sección transversal del cuello pasa a través del istmo de la glándula tiroides a nivel de la vértebra C7,
como se indica en la parte A. La lámina más externa de la fascia cervical profunda, la lámina superficial, se
separa para incluir los músculos trapecio y esternocleidomastoideo en las cuatro esquinas del cuello. La
lámina superficial y los músculos que incluye rodean dos columnas fasciales principales. La lámina
pretraqueal (visceral) incluye los músculos y vísceras del cuello anterior; la lámina prevertebral
(musculoesquelética) rodea la columna vertebral y los músculos asociados. Las vainas carotídeas son
conductos vasculonerviosos relacionados con ambas columnas fasciales. C) Se muestran los compartimentos
fasciales del cuello para ilustrar un abordaje anterior en la línea media a la glándula tiroides. Como la laringe,
la tráquea y la glándula tiroides son prácticamente subcutáneas en la línea media, para alcanzarlas se han de
seccionar dos láminas de fascia cervical profunda (las láminas superficial y pretraqueal).
Actuando desde su inserción superior a la mandíbula, el platisma tensa la piel,

provocando arrugas cutáneas verticales y liberando presión de las venas superficiales
(tabla 9-2). Los hombres normalmente usan esta función del platisma cuando se
afeitan el cuello y cuando se aflojan una corbata ajustada. Actuando desde su
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inserción inferior, el platisma ayuda a bajar la mandíbula y tira de las comisuras de la

boca inferiormente, como en una mueca. Como músculo de expresión facial, el
platisma sirve para expresar tensión o estrés.
FIGURA 9-5. Platisma. El delgado músculo platisma se extiende subcutáneamente como una lámina, pasa
sobre las clavículas y es atravesado por nervios cutáneos. Existe una gran variación en la continuidad de esta
lámina muscular.
Fascia cervical profunda

La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (capas): superficial (de
revestimiento), pretraqueal y prevertebral (fig. 9-4 A y B). Estas láminas sujetan
vísceras cervicales (p. ej., la glándula tiroides), músculos, vasos y nódulos linfáticos
profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias
carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos, formando
la vaina carotídea (fig. 9-4 B y C).
Estas tres láminas fasciales forman planos naturales de separación, que permiten
la separación de los tejidos durante la cirugía y que limitan la propagación de
abscesos (colecciones de pus) provocados por infecciones. Las láminas fasciales
cervicales profundas también proporcionan el deslizamiento que permite el
movimiento y el desplazamiento sin dificultad de unas estructuras del cuello sobre las
otras, como por ejemplo en la deglución y en la rotación de la cabeza y el cuello.
LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más
externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello en
profundidad a la piel y el tejido subcutáneo. En las «cuatro esquinas» del cuello se
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separa en hojas superficial y profunda para incluir (rodear) los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 9-4 B y C). Estos músculos derivan de la
misma capa muscular embrionaria y están inervados por el mismo nervio (NC XI).
Básicamente tienen inserciones continuas en la base del cráneo superiormente y en la
espina y el acromion de la escápula y la clavícula inferiormente.
Superiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se une a:
Las líneas nucales superiores del hueso occipital.

Los procesos mastoides de los huesos temporales.
Los arcos cigomáticos.
El borde inferior de la mandíbula.
El hueso hioides.
Los procesos espinosos de las vértebras cervicales.
Justo por debajo de su inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia

profunda se divide para envolver la glándula submandibular; en la zona posterior a la
mandíbula se separa para formar la cápsula fibrosa de la glándula parótida. El
ligamento estilomandibular es un engrosamiento de esta lámina fascial (v. fig. 8-69).
Inferiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se inserta en el
manubrio del esternón, las clavículas, los acromion y las espinas de las escápulas. La
lámina superficial de la fascia cervical profunda se continúa posteriormente con el
periostio que cubre el proceso espinoso de C7 y con el ligamento nucal, una
membrana triangular que forma un tabique fibroso intermedio entre los músculos de
los dos lados del cuello (fig. 9-4 B).
Inferiormente entre las cabezas esternales de los esternocleidomastoideos e
inmediatamente superior al manubrio, la lámina superficial de la fascia cervical
profunda sigue dividida en dos hojas que rodean al esternocleidomastoideo: una hoja
se une a la cara anterior y la otra a la posterior del manubrio. Entre estas hojas se
sitúa un espacio supraesternal (v. fig. 9-4 A). Rodea los extremos inferiores de las
venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y unos pocos nódulos
linfáticos profundos.
LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada a la
porción anterior del cuello (v. fig. 9-4). Se extiende inferiormente desde el hioides
hacia el interior del tórax, donde se fusiona con el pericardio fibroso que recubre el
corazón. La lámina pretraqueal de la fascia incluye una porción muscular delgada,
que rodea a los músculos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la
glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa posterior y superiormente con
la fascia bucofaríngea de la faringe. La lámina pretraqueal de la fascia profunda se
fusiona lateralmente con las vainas carotídeas. Por encima del hioides, un
engrosamiento de la fascia pretraqueal forma una polea o tróclea a través de la cual
pasa el tendón intermedio del músculo digástrico, suspendiendo el hioides.
Envolviendo el borde lateral del tendón intermedio del omohioideo, la lámina
pretraqueal también une el músculo omohioideo de dos vientres, redirigiendo el
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trayecto del músculo entre los vientres.
LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular
para la columna vertebral y los músculos asociados con ella, como el largo del cuello
y el largo de la cabeza anteriormente, los escalenos lateralmente y los músculos
profundos del cuello posteriormente (fig. 9-4 A y B).
La lámina prevertebral de la fascia profunda está fijada superiormente a la base
del cráneo. Inferiormente, se mezcla de forma periférica con la fascia endotorácica y
se fusiona centralmente con el ligamento longitudinal anterior del cuello hasta
aproximadamente la vértebra T3 (v. cap. 2) (v. fig. 9-4 A). La lámina prevertebral se
extiende lateralmente como vaina axilar (v. cap. 3), que rodea los vasos axilares y el
plexo braquial. Las porciones cervicales de los troncos simpáticos están rodeadas por
la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda.
FIGURA 9-6. Vaina carotídea.
Vaina carotídea. La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se

extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina se fusiona
anteriormente con las láminas superficial y pretraqueal de la fascia, y posteriormente
con la lámina prevertebral de la fascia (v. fig. 9-4 B y C). La vaina carotídea contiene:
Las arterias carótidas común e interna.

La vena yugular interna (VYI).
El nervio vago (NC X).
Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos.
El nervio del seno carotídeo.
Fibras nerviosas simpáticas (plexos periarteriales carotídeos).
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La vaina carotídea se comunica con el mediastino torácico a nivel inferior y se

extiende hasta la base del cráneo (base del occipucio) en la parte superior. Estas
comunicaciones representan potenciales vías para la propagación de infecciones o la
extensión de sangre extravasada.
Espacio retrofaríngeo. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante
espacio interfascial del cuello (fig. 9-6). Es un espacio virtual formado por tejido
conectivo laxo entre la porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda y la fascia bucofaríngea, que rodea superficialmente la faringe.
Inferiormente, la fascia bucofaríngea se continúa con la lámina pretraqueal de la
fascia cervical profunda.
CUADRO CLÍNICO
FASCIA CERVICAL
Parálisis del platisma
La parálisis del platisma, consecuencia de la lesión del ramo cervical del
nervio facial (v. fig. 9-16 B), provoca que la piel caiga del cuello formando
arrugas laxas. Por tanto, durante las disecciones quirúrgicas del cuello es preciso
tener especial cuidado para preservar el ramo cervical del nervio facial. En la
sutura de heridas del cuello, los cirujanos suturan con cuidado la piel y los bordes
del platisma. Si esto no se realiza, la piel herida será retraída (estirada en
diferentes direcciones) por las fibras contráctiles musculares del platisma, y
puede generarse una cicatriz antiestética.
Propagación de infecciones cervicales

La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda ayuda
a prevenir la propagación de abscesos (infecciones purulentas) causados por
la destrucción tisular. Si se produce una infección entre la lámina superficial de la
fascia cervical profunda y la porción muscular de la lámina pretraqueal que rodea
a los músculos infrahioideos, normalmente la infección no se propagará más allá
del borde superior del manubrio del esternón. No obstante, si la infección se
produce entre la lámina superficial y la porción visceral de la lámina pretraqueal,
puede propagarse hacia la cavidad torácica, anteriormente al pericardio.
El pus de un absceso posterior a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda puede extenderse lateralmente en el cuello y formar una tumefacción
posterior al esternocleidomastoideo. El pus puede perforar la lámina prevertebral
de la fascia cervical profunda, penetrar en el espacio retrofaríngeo y formar un
abultamiento en la faringe (absceso retrofaríngeo). Este absceso puede causar
dificultad para la deglución (disfagia) o el habla (disartria).
Las infecciones de la cabeza también pueden propagarse inferiormente por
detrás del esófago y entrar en el mediastino posterior, o pueden propagarse
anteriormente a la tráquea y entrar en el mediastino anterior. Las infecciones del
espacio retrofaríngeo también pueden extenderse inferiormente dentro del
mediastino superior. Del mismo modo, el aire procedente de una rotura de la
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tráquea, de un bronquio o del esófago (neumomediastino) puede pasar

superiormente hacia el cuello.
FASCIA CERVICAL
Tejido subcutáneo cervical y platisma. El tejido subcutáneo (fascia superficial cervical) es normalmente
más delgado en el cuello que en otras regiones, en especial anteriormente. ● Contiene el platisma, un
músculo de expresión facial.
Fascia cervical profunda. Como cualquier fascia profunda, la función de la fascia cervical profunda
es: 1) proporcionar contención para los músculos y vísceras en compartimentos con grados variables de
rigidez, 2) aportar el deslizamiento que permite a las estructuras resbalar unas sobre otras, y 3) servir
como un conducto de paso de estructuras vasculonerviosas. ● Los dos principales compartimentos del
cuello se encuentran separados por el espacio retrofaríngeo. ● Anteriormente, la lámina pretraqueal rodea
las vísceras cervicales y la musculatura extrínseca asociada con ellas (músculos suprahioideos e
infrahioideos). ● Posteriormente, la lámina prevertebral rodea los elementos musculoesqueléticos del
cuello que se asocian e incluyen a las vértebras cervicales. ● Estos dos compartimentos fasciales se
encuentran incluidos dentro de la tercera y más superficial lámina de la fascia cervical profunda, la lámina
superficial, que abarca los músculos superficiales (trapecio y esternocleidomastoideo). ● La lámina
superficial se inserta en el cráneo superiormente y en la cintura escapular inferiormente. ● Los principales
conductos vasculonerviosos, las vainas carotídeas, se sitúan anterolaterales a las uniones comunes de
estas tres láminas. ● Los límites y continuaciones superiores e inferiores de estas láminas fasciales,
compartimentos y espacios interfasciales, constituyen vías de extensión o propagación de infecciones,
líquidos, gases o tumores.
La fascia alar forma otra subdivisión del espacio retrofaríngeo. Esta delgada
lámina se inserta a lo largo de la línea media de la fascia bucofaríngea desde el cráneo
hasta el nivel de la vértebra C7. Desde esta inserción, se extiende lateralmente y
termina en la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la
faringe, el esófago, la laringe y la tráquea respecto a la columna vertebral durante la
deglución. Este espacio está cerrado superiormente por la base del cráneo y a cada
lado por la vaina carotídea. Inferiormente se abre dentro del mediastino superior (v.
cap. 4).

CERVICALES
Para definir con claridad la localización de las estructuras, lesiones o patologías, el
cuello se divide en regiones (fig. 9-7; tabla 9-1). Entre el cráneo (la mandíbula
anteriormente y el hueso occipital posteriormente) y las clavículas, el cuello se divide
en cuatro regiones principales de acuerdo con los bordes normalmente visibles y/o
palpables de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, grandes y relativamente
superficiales, que se encuentran en el interior de la lámina más externa (superficial)
de la fascia cervical profunda.
Región esternocleidomastoidea
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El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un punto de referencia muscular

clave del cuello, constituyendo la región esternocleidomastoidea. Divide
visiblemente cada lado del cuello en las regiones cervicales anterior y lateral
(triángulos cervicales anterior y posterior). El ECM es un músculo ancho con forma
de cinta que tiene dos cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal se inserta
en el manubrio, mientras que la cabeza clavicular, carnosa y gruesa, se inserta en la
cara superior del tercio medial de la clavícula (figs. 9-7 y 9-8; tabla 9-2).
FIGURA 9-7. Regiones y triángulos cervicales.
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FIGURA 9-8. Músculos del cuello.
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Las dos cabezas del ECM están separadas inferiormente por un espacio, visible
superficialmente como una pequeña depresión triangular, la fosa supraclavicular
menor (fig. 9-7 B). Las cabezas se unen superiormente a medida que discurren en
sentido oblicuo ascendente hacia el cráneo. La inserción superior del ECM es el
proceso mastoides del hueso temporal y la línea nucal superior del hueso occipital. La
lámina superficial de la fascia cervical profunda se separa para formar una vaina para
el ECM (v. fig. 9-4 B).
Los ECM mueven las articulaciones craneovertebrales, las articulaciones
intervertebrales cervicales o ambas (fig. 9-8; tabla 9-2). Sus inserciones craneales se
sitúan posteriores al eje de las articulaciones atlanto-occipitales. Partiendo de la
posición anatómica, con una contracción tónica que mantiene la posición de la
columna vertebral cervical, la contracción bilateral de los ECM (especialmente de sus
fibras más posteriores) provocará la extensión de la cabeza en las articulaciones
atlanto-occipitales, elevando el mentón (fig. 9-8 D).
Actuando bilateralmente, los ECM también pueden flexionar el cuello. Pueden
hacerlo de dos maneras diferentes:
1. Si la cabeza está al inicio flexionada anteriormente en las articulaciones atlanto-

occipitales por acción de los músculos prevertebrales (y/o los músculos
suprahioideos e infrahioideos) contra resistencia, los ECM (específicamente las
fibras anteriores) flexionan toda la columna vertebral cervical, de manera que el
mentón se acerca al manubrio (v. fig. 9-8 E). Sin embargo, la gravedad es
normalmente la fuerza motriz de este movimiento en posición erecta.
2. Actuando antagónicamente con los extensores del cuello (es decir, los músculos
cervicales profundos), la contracción bilateral de los ECM puede flexionar la
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porción inferior del cuello mientras produce una extensión limitada en la

articulación atlanto-occipital y la porción superior del cuello, protruyendo el
mentón mientras mantiene la cabeza al mismo nivel. Estos movimientos de
flexión también se dan cuando se levanta la cabeza del suelo desde la posición
de decúbito supino (con la gravedad proporcionando la resistencia en lugar de
los músculos cervicales profundos).
Es probable que la mayoría de las veces músculos sinérgicos más pequeños y/o
una contracción excéntrica (relajación controlada del músculo, cediendo
gradualmente a la gravedad) se relacionen con la iniciación de la flexión o la
extensión, aportando el ECM la potencia y el alcance del movimiento una vez
iniciado.
Actuando unilateralmente, el ECM flexiona lateralmente el cuello (tuerce el
cuello de lado) y rota la cabeza aproximando la oreja al hombro homolateral (mismo
lado), al tiempo que rota la cabeza de forma que el mentón gira hacia el lado
contralateral (opuesto) y se eleva. Si la cabeza y el cuello se mantienen fijos, la
contracción bilateral de los ECM eleva las clavículas y el manubrio, y por tanto las
costillas anteriores. De esta forma, los ECM actúan como músculos respiratorios
accesorios, ayudando en la generación del movimiento de «palanca de bomba de
agua» de la pared torácica.
Para explorar el esternocleidomastoideo, la cabeza se gira hacia el lado opuesto
contra resistencia (mano contra el mentón). Si actúa de forma normal, se puede ver y
palpar el músculo.
Región cervical posterior

La región posterior a los bordes anteriores del trapecio (es decir, correspondiente a su
área) es la región cervical posterior (v. fig. 9-7; tabla 9-1). La región suboccipital es
profunda a la porción superior de esta región (v. fig. 9-8). El trapecio es un músculo
triangular ancho, plano, que cubre la cara posterolateral del cuello y el tórax (v. fig.
9-8 F). El trapecio es un:
Músculo superficial del dorso (v. cap. 2).

Músculo axioapendicular posterior que actúa sobre la cintura escapular (v. cap.
3).
Músculo cervical, que puede producir movimientos del cráneo.
El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora

en su suspensión. Sus inserciones, inervación y acciones principales se describen en
la tabla 9-2. La piel de la región cervical posterior está inervada de forma segmentaria
por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales que atraviesan, pero no
inervan, el trapecio (v. fig. 2-28).
Para explorar el trapecio se encoge el hombro contra resistencia. Si el músculo
actúa de forma normal, se puede ver y palpar su borde superior. Si el trapecio está
paralizado, el hombro cae; sin embargo, las acciones combinadas del elevador de la
escápula y las fibras superiores del serrato anterior ayudan a mantener el hombro y en
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cierta medida pueden compensar la parálisis (v. cap. 3).
Región cervical lateral

La región cervical lateral (triángulo posterior) está limitada (figs. 9-7 y 9-9):
Anteriormente, por el borde posterior del ECM.

Posteriormente, por el borde anterior del trapecio.
Inferiormente, por el tercio medio de la clavícula, entre el trapecio y el ECM.
Por un vértice, donde se unen el ECM y el trapecio, sobre la línea nucal superior
del hueso occipital.
Por un techo, formado por la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
Por un suelo, formado por músculos cubiertos por la lámina prevertebral de la
fascia cervical profunda.
La región cervical lateral se enrolla en torno a la cara lateral del cuello a modo de
espiral. La región está cubierta por la piel y el tejido subcutáneo que contiene el
platisma.
MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El suelo de la región cervical lateral está formado generalmente por la fascia
prevertebral que recubre cuatro músculos (figs. 9-9 y 9-10): esplenio de la cabeza,
elevador de la escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones, la
porción inferior del escaleno anterior aparece en el ángulo inferomedial de la región
cervical lateral, donde habitualmente está oculta por el ECM. Una división ocasional
del escaleno anterior, el escaleno mínimo, pasa posterior a la arteria subclavia para
insertarse en la 1.a costilla (Agur y Dalley, 2017).
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FIGURA 9-9. Disección superficial de la región cervical lateral. El tejido subcutáneo y la lámina
superficial de la fascia cervical profunda se han retirado, conservando la mayor parte del platisma y de los
nervios cutáneos. Entre el trapecio (en la región cervical posterior) y el esternocleidomastoideo, la lámina
prevertebral de la fascia cervical profunda constituye el suelo de la región cervical lateral. El nervio accesorio
(NC XI) es el único nervio motor superficial a esta fascia.
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FIGURA 9-10. Disección profunda de la región cervical lateral. La lámina superficial de la fascia cervical
profunda se ha retirado. Aunque el nervio accesorio (NC XI) es superficial a ella, el plexo braquial y los
nervios motores de los plexos cervicales discurren profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda que recubre el suelo del triángulo.
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FIGURA 9-11. Disección más profunda de la porción inferior de la región cervical lateral. Se han
retirado todas las fascias, el músculo omohioideo y la porción clavicular del pectoral mayor para mostrar la
vena subclavia y la tercera porción de la arteria subclavia. La vena yugular interna, profunda al
esternocleidomastoideo, no se encuentra en la región cervical lateral pero está cerca de ella. El plexo braquial
y los vasos subclavios pasan hacia el miembro superior; el nombre de los vasos cambia a axilares por debajo
de la clavícula en el borde lateral de la 1.a costilla.
Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical lateral está
dividida por el vientre inferior del músculo omohioideo en un gran triángulo
occipital, superiormente, y un pequeño triángulo omoclavicular, inferiormente (v. fig.
9-7; tabla 9-1).
El triángulo occipital se denomina así porque la arteria occipital aparece en su

vértice (figs. 9-8 y 9-9; v. fig. 9-13). El nervio más importante que cruza el
triángulo occipital es el nervio accesorio (NC XI).
El triángulo omoclavicular (subclavio) está marcado en la cara lateral del
cuello por la fosa supraclavicular. La porción inferior de la VYE cruza este
triángulo superficialmente; la arteria subclavia se encuentra en su profundidad
(figs. 9-11; v. fig. 9-13). Estos vasos están separados por la lámina superficial
de la fascia cervical profunda. Dado que la tercera porción de la arteria
subclavia se localiza en esta región, el triángulo omoclavicular normalmente se
conoce como triángulo subclavio (v. fig. 9-7).
ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

Las arterias de la región cervical lateral son las ramas del tronco tirocervical, la
tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital (figs. 9-10 a 9-12).
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El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia, habitualmente da lugar a la arteria

supraescapular y a la arteria cervical transversa (un tronco cervicodorsal) desde sus
caras laterales; sus ramas terminales son la arteria cervical ascendente y la tiroidea
inferior.
La arteria supraescapular cruza inferolateralmente el músculo escaleno anterior
y el nervio frénico (fig. 9-11). Después cruza la tercera porción de la arteria subclavia
y los fascículos del plexo braquial, y pasa posterior a la clavícula para irrigar los
músculos de la cara posterior de la escápula. De forma alternativa, la arteria
supraescapular puede originarse directamente de la tercera porción de la arteria
subclavia.
También originándose lateralmente, la arteria cervical transversa (tronco
cervicodorsal) (Weiglein et al., 2005) se bifurca de nuevo en la arteria cervical
superficial (rama superficial de la arteria cervical transversa) y la arteria dorsal de la
escápula (rama profunda de la arteria cervical transversa). Estas ramas discurren
superficial y lateralmente cruzando el nervio frénico y el músculo escaleno anterior,
2-3 cm superior a la clavícula. Luego cruzan o pasan a través de los troncos del plexo
braquial, dando ramas para sus vasa nervorum (vasos sanguíneos de los nervios). La
arteria cervical superficial pasa profunda (anterior) al trapecio acompañando al
nervio accesorio (NC XI). La arteria dorsal de la escápula puede originarse de
manera independiente, directamente de la tercera (o con menor frecuencia la segunda)
porción de la arteria subclavia. Cuando es una rama de la subclavia, la arteria dorsal
de la escápula pasa lateralmente a través de los troncos del plexo braquial, anterior al
escaleno medio. Independientemente de su origen, su porción distal corre profunda a
los músculos elevador de la escápula y romboides, irrigando ambos y participando en
la anastomosis arterial que rodea la escápula (v. cap. 3). La arteria occipital, una
rama de la arteria carótida externa, entra en la región cervical lateral al nivel de su
vértice y asciende por la cabeza para irrigar la mitad posterior de la piel cabelluda (v.
fig. 9-10).
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FIGURA 9-12. Arteria subclavia: porciones y ramas. La arteria subclavia tiene tres porciones: medial (1),
posterior (2) y lateral (3) respecto al músculo escaleno anterior. El tronco cervicodorsal (arteria cervical
transversa) y la arteria supraescapular se originan ocasionalmente de forma directa (o a través de un tronco
común) de la segunda o tercera porción de la arteria subclavia en vez de hacerlo directamente desde el tronco
tirocervical, como se muestra aquí, o independientemente.
La arteria subclavia irriga el miembro superior. La tercera porción se inicia

aproximadamente a un través de dedo de ella, al otro lado del borde lateral del
músculo escaleno anterior. Se encuentra oculta en la porción inferior de la región
cervical lateral, posterosuperior a la vena subclavia. La tercera porción de la arteria es
la porción más larga y más superficial. Descansa sobre la 1.a costilla y sus
pulsaciones pueden palparse haciendo una presión profunda en el triángulo
omoclavicular. La arteria está en contacto con la 1.a costilla cuando pasa posterior al
músculo escaleno anterior; en consecuencia, la compresión de la arteria subclavia
contra la costilla puede controlar una hemorragia en el miembro superior. El tronco
inferior del plexo braquial se sitúa directamente posterior a la tercera porción de la
arteria. Las ramas que se originan ocasionalmente de la tercera porción (arteria
supraescapular, arteria dorsal de la escápula) son formas aberrantes de patrones más
típicos en los cuales nacen de cualquier localización (del tronco tirocervical a través
de un tronco cervicodorsal en particular).
VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

La vena yugular externa empieza cerca del ángulo de la mandíbula (justo inferior a
la oreja) mediante la unión de la división posterior de la vena retromandibular con la
vena auricular posterior (fig. 9-13). La VYE cruza oblicuamente el ECM, profunda
al platisma, y entra en la porción anteroinferior de la región cervical lateral (v. fig. 9-
8). Luego perfora la lámina superficial de la fascia cervical profunda, que forma el
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techo de esta región al nivel del borde posterior del ECM. La VYE desciende hacia la
porción inferior de la región cervical lateral y termina en la vena subclavia (figs. 9-11
y 9-13). Drena la mayoría de la piel cabelluda y el lado de la cara.
La vena subclavia, el principal conducto venoso de drenaje del miembro
superior, se curva a través de la porción inferior de la región cervical lateral. Pasa
anterior al músculo escaleno anterior y al nervio frénico, y se une en el borde medial
del músculo con la VYI para formar la vena braquiocefálica, posterior a la
extremidad esternal de la clavícula. Inmediatamente por encima de la clavícula, la
VYE recibe las venas cervicales transversas (cervicodorsales), supraescapulares y
yugular anterior.
FIGURA 9-13. Venas superficiales del cuello. Las venas temporal superficial y maxilar confluyen formando
la vena retromandibular, cuya división posterior se une con la vena auricular posterior para formar la vena
yugular externa. La vena facial recibe la división anterior de la vena retromandibular antes de desembocar en
la vena yugular interna, profunda al esternocleidomastoideo. Las venas yugulares anteriores pueden
localizarse superficiales o profundas a la lámina superficial de la fascia cervical profunda.
NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El nervio accesorio (NC XI) discurre profundo al ECM y lo inerva antes de entrar en
la región cervical lateral al mismo nivel que la unión de los tercios superior y medio
del borde posterior del ECM, o bien inferior a ella (v. figs. 9-9 y 9-10). El nervio pasa
posteroinferiormente, en el interior de la fascia superficial de la fascia cervical
profunda o profundo a ella, hasta alcanzar el elevador de la escápula, del cual está
separado por la lámina prevertebral de la fascia. Luego, el NC XI desaparece
profundo al borde anterior del trapecio, al nivel de la unión de sus dos tercios
superiores con su tercio inferior.
Las raíces del plexo braquial (ramos anteriores de C5-C8 y T1) aparecen entre
los músculos escalenos anterior y medio (v. fig. 9-11). Los cinco ramos se unen para
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formar los tres troncos del plexo braquial, que descienden inferolateralmente a través
de la región cervical lateral. Luego, el plexo pasa entre la 1.a costilla, la clavícula y el
borde superior de la escápula (el conducto cervicoaxilar) para entrar en la axila,
proporcionando la inervación para la mayor parte del miembro superior (v. cap. 3).
El nervio supraescapular, que se origina del tronco superior del plexo braquial
(no del plexo cervical), discurre lateralmente a través de la región cervical lateral para
inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso en la cara posterior de la
escápula. También proporciona ramos articulares a la articulación del hombro.
Los ramos anteriores de C1-C4 forman las raíces del plexo cervical (fig. 9-14).
El plexo cervical está constituido por una serie irregular de asas nerviosas
(primarias), y los ramos se originan en las asas. Cada ramo participante, excepto el
primero, se divide en ramos ascendentes y descendentes que se unen con los ramos
del nervio espinal adyacente para formar las asas. El plexo cervical se sitúa
anteromedial a los músculos elevador de la escápula y escaleno medio, y profundo al
ECM. Los ramos superficiales del plexo, que en su inicio discurren posteriormente,
son ramos cutáneos (sensitivos) (fig. 9-14 A, C y D). Los ramos profundos, que pasan
anteromedialmente, son ramos motores e incluyen las raíces del nervio frénico (para
el diafragma) y el asa cervical (fig. 9-14 A y B).
La raíz superior del asa cervical, que transporta fibras de los nervios espinales
C1 y C2, se une brevemente y luego desciende desde el nervio hipogloso (NC XII) en
su trayecto por la región cervical lateral (fig. 9-14 A y B). La raíz inferior del asa
cervical se origina de un asa entre los nervios C2 y C3. Las raíces superior e inferior
del asa cervical se unen, formando un asa secundaria, el asa cervical, constituida por
fibras de los nervios espinales C1-C3, que se ramifican del asa secundaria para
inervar los músculos infrahioideos, incluyendo el omohioideo, el esternotiroideo y el
esternohioideo (figs. 9-14 A, 9-15 A y 9-16). El cuarto músculo infrahioideo, el
tirohioideo, recibe fibras de C1, que descienden de forma independiente desde el
nervio hipogloso, distal a la raíz superior del asa cervical (nervio tirohioideo) (figs.
9-14 A y B, y 9-15 B).
Los ramos cutáneos del plexo cervical emergen alrededor de la mitad del borde
posterior del ECM, a menudo denominado punto nervioso del cuello (v. fig. 9-9), e
inervan la piel del cuello, la pared torácica superolateral y la piel cabelluda entre la
oreja y la protuberancia occipital externa (fig. 9-14 A, C y D). Cerca de su origen, las
raíces del plexo cervical reciben ramos comunicantes grises, la mayoría de los cuales
descienden desde el gran ganglio cervical superior, en la porción superior del cuello.
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa nerviosa entre los ramos
anteriores de C2 y C3 son:
El nervio occipital menor (C2), que inerva la piel del cuello y la piel cabelluda
porterosuperior a la oreja.
El nervio auricular mayor (C2 y C3), que asciende verticalmente a través del
ECM oblicuo al polo inferior de la glándula parótida, donde se divide e inerva
la piel que cubre —y la vaina que rodea— la glándula, el proceso mastoides y
ambas caras de la oreja y un área de piel que se extiende desde el ángulo de la
mandíbula hasta el proceso mastoides.
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El nervio transverso del cuello (C2 y C3), que inerva la piel que cubre la
región cervical anterior. El nervio se incurva alrededor de la mitad del borde
posterior del ECM, inferiormente al nervio auricular mayor, y pasa anterior y
horizontalmente a este, cruzándolo profundo a la VYE y el platisma,
dividiéndose en ramos superiores e inferiores.
Los ramos del plexo cervical que se originan del asa formada por los ramos
anteriores de C3 y C4 son los:
Nervios supraclaviculares (C3 y C4), que emergen como un tronco común por
debajo del ECM, enviando pequeños ramos a la piel del cuello que cruzan la
clavícula e inervan la piel que recubre el hombro.
Además del asa cervical y los nervios frénicos, que se originan de las asas del
plexo, los ramos motores profundos del plexo cervical incluyen ramos que se
originan de las raíces que inervan los romboides (nervio dorsal de la escápula; C4 y
C5), el serrato anterior (nervio torácico largo; C5-C7) y los músculos prevertebrales
próximos.
Los nervios frénicos se originan principalmente en el nervio C4, aunque reciben
contribuciones de los nervios C3 y C5 (figs. 9-11 y 9-14 A y B). Los nervios frénicos
contienen fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas. Estos nervios
proporcionan la única inervación motora para el diafragma, y también la sensibilidad
para su porción central. En el tórax, cada nervio frénico inerva la pleura mediastínica
y el pericardio (v. cap. 4). En el cuello, reciben fibras comunicantes variables de los
ganglios simpáticos cervicales o de sus ramos; cada nervio frénico se forma cerca de
la porción superior del borde lateral del músculo escaleno anterior, a nivel del borde
superior del cartílago tiroides. El nervio frénico desciende oblicuamente con la VYI
cruzando el escaleno anterior, profundo a la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda y a las arterias cervical transversa y supraescapular.
En el lado izquierdo, el nervio frénico cruza anterior a la primera porción de la
arteria subclavia; en el lado derecho, se sitúa anterior al músculo escaleno anterior y
cruza anterior a la segunda porción de la arteria subclavia. En ambos lados, el nervio
frénico discurre posterior a la vena subclavia y anterior a la arteria torácica interna
cuando entra en el tórax.
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FIGURA 9-14. Plexo nervioso cervical. A a C) El plexo está constituido por asas nerviosas formadas entre
los ramos anteriores adyacentes de los primeros cuatro nervios cervicales y los ramos grises comunicantes que
reciben del ganglio simpático cervical superior (no se muestra aquí) (fig. 9-25 A). De las asas del plexo se
originan nervios motores (B) y sensitivos (C). El asa cervical (A, B) es un asa de segundo nivel, cuya rama
superior se origina del asa entre las vértebras C1 y C2, pero viaja inicialmente con el nervio hipogloso (NC
XII), que no forma parte del plexo cervical. D) Se muestran las áreas de piel inervadas por los nervios
sensitivos (cutáneos) del plexo cervical (derivados de los ramos anteriores) y por los ramos posteriores de los
nervios espinales cervicales.
La contribución del nervio C5 al nervio frénico puede derivar de un nervio

frénico accesorio (v. fig. 9-11). Frecuentemente es un ramo del nervio subclavio.
Cuando existe, el nervio frénico accesorio se sitúa lateral al nervio principal y
desciende posterior y a veces anterior a la vena subclavia. El nervio frénico accesorio
se une al nervio frénico en la raíz del cuello o en el tórax.
NÓDULOS LINFÁTICOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

La linfa de los tejidos superficiales de la región cervical lateral entra en los nódulos
linfáticos cervicales superficiales que se sitúan a lo largo de la VYE por encima del
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ECM. Los vasos eferentes procedentes de estos nódulos drenan en los nódulos
linfáticos cervicales profundos, que forman una cadena a lo largo del trayecto de la
VYI que está contenida en la fascia de la vaina carotídea (v. figs. 9-4 B y 9-15 A).
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FIGURA 9-15. Disecciones de las regiones cervical anterior y suprahioidea. A) Esta disección superficial
del cuello muestra la glándula y los nódulos linfáticos submandibulares. B) En esta disección de la región
suprahioidea se han retirado la mitad derecha de la mandíbula y la porción superior del músculo milohioideo.
La superficie seccionada del milohioideo va siendo progresivamente más delgada conforme avanzamos
anteriormente.
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FIGURA 9-16. Disección profunda de la región cervical anterior. Se han retirado la vena facial común y
sus tributarias, mostrando arterias y nervios, incluyendo el asa cervical y sus ramos para los músculos
infrahioideos. Las arterias facial y lingual en este individuo se originan de un tronco común que pasa profundo
a los músculos estilohioideo y digástrico para entrar en el triángulo submandibular.
Región cervical anterior

La región cervical anterior (triángulo anterior) (v. tabla 9-1) posee:
Un límite anterior formado por la línea media del cuello.

Un límite posterior formado por el borde anterior del ECM.
Un límite superior formado por el borde inferior de la mandíbula.
Un vértice localizado en la incisura yugular en el manubrio del esternón.
Un techo formado por el tejido subcutáneo que contiene el platisma.
Un suelo formado por la faringe, laringe y glándula tiroides.
Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical anterior
está subdividida en cuatro triángulos más pequeños por los músculos digástrico y
omohioideo: el triángulo impar submentoniano y tres pequeños triángulos pares —
submandibular, carotídeo y muscular.
El triángulo submentoniano, inferior al mentón, es un área suprahioidea
limitada inferiormente por el cuerpo del hioides y lateralmente por los vientres
anteriores de los músculos digástricos derecho e izquierdo. El suelo del triángulo
submentoniano está formado por los dos músculos milohioideos, que se unen en un
rafe fibroso medio (v. fig. 9-15 B). El vértice del triángulo submentoniano está en la
sínfisis mandibular, el punto de unión de las dos mitades de la mandíbula durante la
lactancia. Su base está formada por el hioides (fig. 9-17). Este triángulo contiene
varios pequeños nódulos linfáticos submentonianos y pequeñas vénulas que se unen
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para formar la vena yugular anterior (fig. 9-17).

El triángulo submandibular es un área glandular entre el borde inferior de la
mandíbula y los vientres anterior y posterior del músculo digástrico (v. fig. 9-7 A y
C; v. también fig. 9-12). El suelo del triángulo submandibular está formado por los
músculos milohioideo e hiogloso, y por el constrictor medio de la faringe. La
glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo (v. fig. 9-15 A). (Debido a su
asociación funcional con la boca, y a su asociación anatómica con el suelo de la boca,
la glándula y su conducto se describen en el capítulo 8.)
A cada lado de la glándula submandibular y a lo largo del borde inferior de la
mandíbula (v. fig. 9-15 A) se sitúan los nódulos linfáticos submandibulares. El
nervio hipogloso (NC XII) proporciona inervación motora a los músculos intrínsecos
y extrínsecos de la lengua. Pasa por el triángulo submandibular, al igual que el nervio
milohioideo (un ramo del NC V3, que también inerva el vientre anterior del músculo
digástrico), porciones de la arteria y la vena faciales y la arteria submentoniana (una
rama de la arteria facial) (v. figs. 9-15 y 9-16).
FIGURA 9-17. Disección superficial de la región cervical anterior. El triángulo submentoniano limita
inferiormente con el cuerpo del hioides y lateralmente con los vientres anteriores derecho e izquierdo de los
músculos digástricos. El suelo de este triángulo está formado por los dos músculos milohioideos y el rafe que
hay entre ellos (no se muestra aquí) (v. fig. 9-15 B). El triángulo muscular está limitado por el vientre superior
del omohioideo, el borde anterior del ECM y la línea media.
El triángulo carotídeo es un área vascular limitada por el vientre superior del

omohioideo, el vientre posterior del digástrico y el borde anterior del ECM (v. figs. 9-
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7, 9-15 A y 9-16). Este triángulo es importante porque la arteria carótida común

asciende por él. Su pulso puede auscultarse o palparse comprimiéndola ligeramente
contra los procesos transversos de las vértebras cervicales. A nivel del borde superior
del cartílago tiroides, la arteria carótida común se divide en las arterias carótidas
interna y externa (figs. 9-16, 9-18; v. fig. 9-20). Dentro del triángulo carotídeo se
localizan:
El seno carotídeo: una pequeña dilatación de la porción proximal de la arteria

carótida interna (fig. 9-18), que puede incluir la arteria carótida común.
Inervado principalmente por el nervio glosofaríngeo (NC IX) a través del
nervio del seno carotídeo, así como por el nervio vago (NC X), es un
barorreceptor (receptor de presión) que reacciona a los cambios de la presión
arterial.
El glomus (cuerpo) carotídeo: una masa pequeña de tejido de forma ovoide y
color marrón rojizo en vivo, que se sitúa en el lado medial (profundo) de la
bifurcación de la arteria carótida común, en íntima relación con el seno
carotídeo. Inervado principalmente por el nervio del seno carotídeo (NC IX) y
por el NC X, es un quimiorreceptor que controla la concentración de oxígeno en
la sangre. Bajas concentraciones de oxígeno en sangre lo estimulan e inicia un
reflejo que incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, la
frecuencia cardíaca y la presión arterial.
FIGURA 9-18. Glomus (cuerpo) carotídeo y seno carotídeo. Este pequeño cuerpo epitelioide se localiza en
la bifurcación de la arteria carótida común. Se muestran también el seno carotídeo y la red asociada de fibras
sensitivas del nervio glosofaríngeo (NC IX).
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Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la

vaina carotídea: las arterias carótidas medialmente, la vena yugular interna
lateralmente y el nervio vago posteriormente (v. fig. 9-4 B y C). Superiormente, la
carótida común es sustituida por la arteria carótida interna. El asa cervical
normalmente se sitúa sobre (o está rodeada por) la cara anterolateral de la vaina (v.
fig. 9-16). Muchos nódulos linfáticos cervicales profundos se sitúan a lo largo de la
vaina carotídea y la VYI.
El triángulo muscular está limitado por el vientre superior del músculo
omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del cuello (figs. 9-7 y 9-17)
músculos y vísceras (p. ej., las glándulas tiroides y paratiroides) infrahioideos.
MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

En la porción anterolateral del cuello, el hioides proporciona inserciones para los
músculos suprahioideos, superiormente, y para los músculos infrahioideos,
inferiormente. Estos músculos hioideos fijan o mueven el hioides y la laringe (figs.
9-16, 9-17 y 9-19). A efectos descriptivos, se dividen en músculos suprahioideos e
infrahioideos, cuyas inserciones, inervación y acciones principales se presentan en la
tabla 9-3.
Los músculos suprahioideos se localizan superiores al hueso hioides y lo
conectan con el cráneo (figs. 9-15 A, 9-16, 9-17 y 9-19; tabla 9-3). El grupo de
músculos suprahioideos incluye los músculos milohioideo, genihioideo, estilohioideo
y digástrico. Como grupo, estos músculos constituyen la masa muscular del suelo de
la boca y sostienen el hueso hioides, con lo que proporcionan una base para las
funciones de la lengua y elevan el hueso hioides y la laringe para la deglución y la
producción del tono de voz. Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por
un tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. Un asa fibrosa
derivada de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda permite al tendón
deslizarse anterior y posteriormente, ya que lo conecta al cuerpo y al cuerno mayor
del hueso hioides.
La diferente inervación de los vientres anterior y posterior de los músculos
digástricos es consecuencia de su diferente origen embrionario a partir del 1.º y el 2.º
arcos faríngeos, respectivamente. El NC V inerva a los derivados del 1.er arco y el
NC VII inerva los del 2.º arco.
Los músculos infrahioideos, frecuentemente denominados músculos acintados
debido a su apariencia de cinta, se encuentran inferiores al hioides (figs. 9-16 y 9-19;
tabla 9-3). Estos cuatro músculos fijan el hueso hioides, el esternón, la clavícula y la
escápula, y descienden el hueso hioides y la laringe durante la deglución y el habla.
También actúan con los músculos suprahioideos para estabilizar el hueso hioides,
proporcionando una base firme a la lengua. El grupo de músculos infrahioideos se
dispone en dos planos: un plano superficial, constituido por el esternohioideo y el
omohioideo, y un plano profundo, compuesto por el esternotiroideo y el tirohioideo.
Al igual que el digástrico, el omohioideo posee dos vientres (superior e inferior)
unidos por un tendón intermedio. La banda fascial para el tendón intermedio conecta
con la clavícula.
El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo, bajo el que se encuentra.
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El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides. Su inserción en la

línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides, inmediatamente superior a la
glándula, limita la expansión superior del tiroides hipertrofiado (v. cuadro clínico
«Aumento de tamaño de la glándula tiroides»). El tirohioideo parece ser la
continuación del músculo esternotiroideo, que discurre superiormente desde la línea
oblicua del cartílago tiroides hasta el hioides.
ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la
arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa.
También contiene la VYI y sus tributarias, y las venas yugulares anteriores (figs. 9-20
y 9-21). La arteria carótida común y una de sus ramas terminales, la arteria carótida
externa, son los principales vasos arteriales del triángulo carotídeo. En el triángulo
carotídeo también se originan ramas de la carótida externa (p. ej., la arteria tiroidea
superior). Cada arteria carótida común asciende dentro de la vaina carotídea junto
con la VYI y el nervio vago, hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides.
Ahí, cada arteria carótida común se divide finalmente en las arterias carótidas interna
y externa. La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello; la arteria carótida
externa tiene varias.
La arteria carótida común derecha empieza en la bifurcación del tronco
braquiocefálico. La arteria subclavia derecha es la otra rama de este tronco. Desde el
arco de la aorta, la arteria carótida común izquierda asciende por el cuello. En
consecuencia, esta arteria tiene un trayecto de unos 2 cm por el mediastino superior
antes de entrar en el cuello.
Las arterias carótidas internas son la continuación directa de las arterias
carótidas comunes por encima del origen de la arteria carótida externa, a la altura del
límite superior del cartílago tiroides. La porción proximal de cada arteria carótida
interna es donde se localiza el seno carotídeo, ya descrito previamente en este
capítulo (figs. 9-18 y 9-20). El glomus (cuerpo) carotídeo se localiza en la hendidura
entre las arterias carótidas interna y externa. Las arterias carótidas internas entran en
el cráneo a través de los conductos carotídeos de las porciones petrosas de los huesos
temporales, y se convierten en las principales arterias del encéfalo y de las estructuras
de las órbitas (v. cap. 8). A nivel del cuello no se desprende ninguna rama con
nombre de las arterias carótidas internas.
Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de las estructuras externas al
cráneo; la órbita y parte de la frente, y la piel cabelluda, irrigadas por la arteria
supraorbitaria, son las excepciones más notables. Presenta, además, una cierta
distribución profunda (p. ej., la arteria meníngea media). Cada arteria carótida externa
discurre posterosuperiormente por la región entre el cuello de la mandíbula y el
lóbulo de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida y termina por dividirse
en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial (fig. 9-20). Antes de
estas ramas terminales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa:
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FIGURA 9-19. Músculos de la región cervical anterior.
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FIGURA 9-20. Arterias subclavia y carótida con sus ramas. A) Se muestran las posiciones de las vainas
carotídeas. B) Los músculos (vientre posterior del digástrico y omohioideo) indican los límites superior e
inferior del triángulo carotídeo.
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FIGURA 9-21. Vena yugular interna. Es la principal estructura venosa del cuello. Se origina como una
continuación del seno sigmoideo (seno venoso de la duramadre) en forma de S. En su descenso por el cuello
va incluida dentro de la vaina carotídea. Termina a la altura de la vértebra T1, superiormente a la articulación
esternoclavicular, al unirse a la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Una gran válvula cerca de
su final impide el reflujo de sangre.
1. La arteria faríngea ascendente se origina como la primera o segunda rama de

la arteria carótida externa y es su única rama medial. Asciende sobre la faringe,
profunda (medial) a la arteria carótida interna, y proporciona ramas a la faringe,
los músculos prevertebrales, el oído medio y las meninges craneales.
2. La arteria occipital se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa,
superior al origen de la arteria facial. Pasa posteriormente, inmediatamente
medial y paralela a la inserción del vientre posterior del músculo digástrico en
el surco occipital del hueso temporal, y termina dividiéndose en múltiples
ramas en la porción posterior de la piel cabelluda. A lo largo de su recorrido
pasa superficial a la arteria carótida interna y a los NC IX a XI.
3. La arteria auricular posterior, una pequeña rama posterior de la arteria
carótida externa, que normalmente es la última rama preterminal. Asciende
posteriormente entre el meato acústico externo y el proceso mastoides para
irrigar los músculos adyacentes, la glándula parótida, el nervio facial y las
estructuras del hueso temporal, la oreja y la piel cabelluda.
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4. La arteria tiroidea superior, la más inferior de las tres ramas anteriores de la

arteria carótida externa, que discurre anteroinferiormente profunda a los
músculos infrahioideos hasta alcanzar la glándula tiroides. Además de irrigar
esta glándula, proporciona ramas para los músculos infrahioideos y el ECM, y
da origen a la arteria laríngea superior, que irriga la laringe.
5. La arteria lingual se origina en la cara anterior de la arteria carótida externa,
donde se sitúa sobre el músculo constrictor medio de la faringe. Se arquea
superoanteriormente y pasa profunda al nervio hipogloso (NC XII), al músculo
estilohioideo y al vientre posterior del músculo digástrico. Desaparece profunda
al músculo hiogloso, proporcionando ramas para la porción posterior de la
lengua. A continuación gira superiormente al nivel del borde anterior de este
músculo y se bifurca en las arterias lingual profunda y sublingual.
6. La arteria facial se origina anteriormente en la arteria carótida externa, ya sea
junto con la arteria lingual o inmediatamente superior a ella (v. figs. 9-16 y 9-
20). Después de dar lugar a la arteria palatina ascendente y a una arteria
tonsilar, la arteria facial pasa superiormente bajo los músculos digástrico y
estilohioideo y el ángulo de la mandíbula. Se curva anteriormente y entra por un
surco profundo en la glándula submandibular, a la que irriga. Luego da origen a
la arteria submentoniana para el suelo de la boca y se curva alrededor de la
porción media del borde inferior de la mandíbula para entrar en la cara.
Regla mnemotécnica para las seis ramas de la arteria carótida: 1-2-3 —una rama
se origina medialmente (faríngea ascendente), dos ramas se originan posteriormente
(occipital y auricular posterior), y tres ramas se originan anteriormente (tiroidea
superior, lingual y facial).
VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

La mayoría de las venas de la región cervical anterior son tributarias de la VYI,
normalmente la vena más grande del cuello (figs. 9-16 y 9-21). La VYI drena sangre
del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los músculos
profundos del cuello. Empieza en el foramen yugular en la fosa craneal posterior
como continuación directa del seno sigmoideo (v. cap. 8).
Desde una dilatación en su origen, el bulbo superior de la vena yugular
interna, la vena desciende en la vaina carotídea (fig. 9-20 A), acompañando a la
arteria carótida interna, superior a la bifurcación carotídea, y la arteria carótida común
y el NC X inferiormente (fig. 9-26). La vena se sitúa lateral dentro de la vaina, con el
nervio localizado posteriormente.
El tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotídea. Aunque se
encuentra en estrecha relación con ella, el tronco no está dentro de la vaina carotídea;
por el contrario, está rodeado por la lámina prevertebral de la fascia cervical
profunda. La VYI abandona la región cervical anterior pasando profunda al ECM. El
extremo inferior de la vena pasa profundo al espacio entre las cabezas esternal y
clavicular de este músculo. Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI
se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica (fig. 9-21). El
extremo inferior de la VYI también se dilata para formar el bulbo inferior de la vena
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yugular interna. Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre
fluya hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena, lo cual puede ocurrir si se
invierte (p. ej., haciendo el pino o cuando se aumenta la presión intratorácica).
Las tributarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual
(habitualmente mediante un tronco común), faríngeas y tiroideas superior y media. La
vena occipital suele drenar en el plexo venoso suboccipital, drenado a su vez por la
vena cervical profunda y la vena vertebral, aunque también puede hacerlo en la VYI.
El seno petroso inferior abandona el cráneo a través del foramen yugular y entra
en el bulbo superior de la VYI. La vena facial desemboca en la VYI frente o
inmediatamente inferior a la altura del hioides. La vena facial puede recibir las venas
tiroidea superior, lingual o sublingual. Las venas linguales forman una única vena
desde la lengua, que desemboca en la VYI a la altura del origen de la arteria lingual.
Las venas faríngeas se originan del plexo venoso de la pared faríngea y desembocan
dentro de la VYI al nivel del ángulo de la mandíbula. Las venas tiroideas superior y
media salen de la glándula tiroides y drenan en la VYI.
NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR

En la región cervical anterior se localizan varios nervios, incluyendo ramos de los
nervios craneales.
El nervio transverso del cuello (C2 y C3) inerva la piel que cubre la región
cervical anterior. Este nervio ha sido descrito previamente con el plexo cervical
en este capítulo (v. figs. 9-9 y 9-14 A, C y D).
El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor de la lengua, entra en el
triángulo submandibular profundo al vientre posterior del músculo digástrico
para inervar los músculos intrínsecos y cuatro de los cinco músculos extrínsecos
de la lengua (figs. 9-14 A, 9-16 y 9-22). El nervio pasa entre la carótida externa
y los vasos yugulares, proporcionando la raíz superior del asa cervical y luego
un ramo para el músculo genihioideo (v. fig. 9-14). En ambos casos, el ramo
transporta sólo fibras del nervio espinal C1, que se unen en su porción proximal;
en estos ramos no se transportan fibras del hipogloso (v. detalles en cap. 10).
Ramos de los nervios glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X) en los triángulos
submandibular y carotídeo (figs. 9-18 y 9-22). El NC IX está relacionado
principalmente con la lengua y la faringe. En el cuello, el NC X da lugar a
ramos faríngeos, laríngeos y cardíacos.
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FIGURA 9-22. Relaciones de los nervios y los vasos para los músculos suprahioideos de la región
cervical anterior. El vientre posterior del músculo digástrico, que discurre desde el proceso mastoides hasta
el hioides, ocupa una posición superficial y clave en el cuello.
Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del

cuello
La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo subcutáneo contiene el
platisma, una capa delgada de músculo estriado que asciende hacia la cara (figs. 9-5 y
9-23 A). Sus fibras pueden ser visibles, especialmente en personas delgadas,
solicitándoles que contraigan los músculos platisma intentando aflojar un collar
ceñido.
El esternocleidomastoideo es la principal referencia muscular del cuello. Define
la región esternocleidomastoidea y divide el cuello en regiones cervicales anterior y
lateral (fig. 9-23 B). Este músculo extenso y prominente es fácil de observar y palpar
en toda su longitud a medida que discurre superolateralmente desde el esternón y la
clavícula. Su inserción superior en el proceso mastoides es palpable posterior al
lóbulo de la oreja. Podremos explorar el ECM si pedimos al paciente que rote la
cabeza hacia el lado contralateral y eleve el mentón. En este estado de contracción,
los límites anterior y posterior del músculo se definen claramente.
La incisura yugular del manubrio forma el límite inferior de la fosa entre las
cabezas esternales de los ECM (fig. 9-23 C y D). El espacio supraesternal y el arco
venoso yugular se localizan por encima de esta incisura (v. figs. 9-4 A y 9-17). La
fosa supraclavicular menor, entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, cubre el
extremo inferior de la VYI (fig. 9-23 B y D). En este punto puede accederse a ella
con una aguja o un catéter (v. cuadro clínico «Punción de la vena yugular interna»).
La vena yugular externa discurre verticalmente y cruza el ECM en dirección al
ángulo de la mandíbula (fig. 9-23 D). Esta vena puede ser prominente, especialmente
si está distendida, por ejemplo cuando solicitamos al paciente que respire
profundamente y mantenga la respiración, espirando contra resistencia (maniobra de
Valsalva), o aplicando una presión suave sobre la porción inferior de la vena. Estas
acciones impiden el retorno venoso al lado derecho del corazón. La VYE es menos
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aparente en niños y mujeres de mediana edad, dado que su tejido subcutáneo tiende a
ser más grueso que en los varones.
El nervio auricular mayor discurre paralelo a la VYE, aproximadamente un través
de dedo por detrás de la vena. El plexo cervical se sitúa profundo a la mitad superior
del ECM, mientras que la VYI, la arteria carótida común y el nervio vago de la vaina
carotídea se encuentran profundos a la mitad inferior del ECM.
El trapecio, que define la región cervical posterior, puede observarse y palparse
si solicitamos al paciente que eleve los hombros contra resistencia (fig. 9-23 B a D).
Superiormente, donde se inserta en la protuberancia occipital externa, el músculo
cubre la región suboccipital (v. fig. 2-37).
El vientre inferior del músculo omohioideo apenas puede verse o palparse cuando
cruza superomedialmente la porción inferior de la región cervical lateral. Más fácil
de observar en gente delgada, el músculo omohioideo a menudo puede verse cuando
se contrae al hablar.
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FIGURA 9-23. Anatomía de superficie del cuello. A) Contracción del platisma. B) Regiones (A-E) y
triángulos (2-7) del cuello. C) Trayecto del nervio accesorio (NC XI). D) Puntos de referencia del cuello
anterolateral. E) Exploración del pulso de la arteria subclavia. F) Palpación de los nódulos linfáticos
submandibulares.
Justo inferior al vientre inferior del omohioideo se encuentra la fosa

supraclavicular mayor, la depresión situada sobre el triángulo omoclavicular (fig. 9-
23 C y D). La tercera porción de la arteria subclavia pasa a través de este triángulo
antes de continuar posterior a la clavícula y cruzar la 1.a costilla. La fosa
supraclavicular mayor es clínicamente importante debido a que aquí se pueden palpar
las pulsaciones de la arteria subclavia en la mayor parte de las personas. El trayecto
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de la arteria subclavia por el cuello se representa por una línea curva desde la
articulación esternoclavicular hasta el punto medio de la clavícula. Para sentir las
pulsaciones de la subclavia hay que presionar inferoposteriormente (abajo y detrás)
justo por detrás de la unión de los tercios medial y medio de la clavícula (fig. 9-23 E).
Este es el punto de presión de la arteria subclavia; aplicando una mayor presión,
comprimiendo la arteria contra la 1.a costilla, puede ocluirse la arteria en caso de una
hemorragia distal en el miembro superior.
Los principales contenidos del triángulo occipital, más grande, superior al
músculo omohioideo, son el nervio accesorio (NC XI), ramos cutáneos de los nervios
C2, C3 y C4, y nódulos linfáticos. Dada la vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones
yatrógenas de este nervio, es importante ser capaz de estimar la localización del NC
XI en la región cervical lateral. Su recorrido coincide aproximadamente con una línea
que corta la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM y la
unión de los tercios medio e inferior del borde anterior del trapecio (fig. 9-23 C).
Las vísceras del cuello y las arterias carótidas y sus ramas son accesibles
quirúrgicamente a través de la región cervical anterior, entre el borde anterior del
ECM y la línea media (fig. 9-23 B). De los cuatro triángulos más pequeños en que se
subdivide esta región, los triángulos submandibular y carotídeo son especialmente
importantes en clínica.
La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular. Puede
palparse como una masa blanda por debajo del cuerpo de la mandíbula,
especialmente cuando se fuerza el vértice de la lengua contra los dientes incisivos
maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la
glándula (v. fig. 9-15 A). Estos nódulos reciben linfa de la cara por debajo del ojo y
de la boca. Si están hipertrofiados, estos nódulos pueden palparse moviendo los dedos
desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. 9-23 D y F). Si se
continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo
submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos agrandados
(fig. 9-23 B).
El sistema arterial carotídeo se localiza en el triángulo carotídeo. Esta área es
importante para el acceso quirúrgico a la vaina carotídea que contiene la arteria
carótida común, la VYI y el nervio vago (v. figs. 9-16 y 9-22). El triángulo carotídeo
también contiene el nervio hipogloso (NC XII) y el tronco simpático cervical. La
vaina carotídea puede localizarse mediante una línea que une la articulación
esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el ángulo
de la mandíbula. El pulso carotídeo puede palparse poniendo los dedos índice y
medio sobre el cartílago tiroides y apuntándolos posterolateralmente entre la tráquea
y el ECM. El pulso se palpa justo medial al ECM. La palpación se realiza en un punto
bajo en el cuello para evitar comprimir el seno carotídeo, lo que podría causar una
caída refleja de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (figs. 9-18 y 9-23 B).
CUADRO CLÍNICO
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CERVICALES
Tortícolis congénito
El tortícolis es una contracción o acortamiento de los músculos cervicales
que produce una torsión del cuello e inclinación de la cabeza. El tipo más
frecuente de tortícolis es el resultado de un tumor fibroso que se forma en el ECM
antes o poco después del nacimiento. La lesión, como en una contracción
unilateral normal del ECM, provoca que la cabeza se incline hacia el lado afecto
y que la cara se aparte de él (fig. C9-1). Cuando el tortícolis ocurre antes del
nacimiento, la posición anormal de la cabeza del feto normalmente requiere un
parto de nalgas.
A veces, el ECM se lesiona al desgarrarse sus fibras cuando se estira la
cabeza fetal durante un parto difícil (tortícolis muscular) (Kliegman et al., 2016).
Se forma así un hematoma (masa localizada de sangre extravasada) que puede
convertirse en una masa fibrótica, la cual atrapa un ramo del nervio accesorio
(NC XI) y en consecuencia desnerva parte del ECM. La rigidez y la rotación del
cuello derivan de la fibrosis y el acortamiento del ECM. Para permitir que la
persona pueda inclinar y rotar la cabeza con normalidad, puede ser necesaria la
liberación quirúrgica del ECM de sus inserciones inferiores en el manubrio y la
clavícula por debajo del nivel del NC XI.
FIGURA C9-1. Tortícolis congénito.
Tortícolis espasmódico
La distonía cervical (tonicidad anormal de los músculos cervicales),
habitualmente denominada tortícolis espasmódico, suele aparecer en la edad
adulta. Puede implicar cualquier combinación de músculos laterales del cuello, en
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especial el ECM y el trapecio. Esta enfermedad se caracteriza por un giro,

inclinación, flexión o extensión mantenidos del cuello. El desplazamiento lateral
o anterior de la cabeza puede ocurrir de forma involuntaria (Fahn, 2016). El
hombro suele elevarse y desplazarse anteriormente sobre el lado hacia el cual gira
el mentón.
Punción de la vena subclavia

A menudo, la vena subclavia, izquierda o derecha, se utiliza para la
colocación de una vía central, como el catéter de Swan-Ganz. Estos
catéteres se colocan con el fin de administrar líquidos (nutrición por vía
intravenosa) y medicación parenteralmente, y para registrar la presión venosa
central. En el abordaje infraclavicular a la vena subclavia, se coloca el dedo
pulgar de una mano en la porción media de la clavícula y el dedo índice sobre la
incisura yugular en el manubrio (fig. C9-2). La aguja punciona la piel por debajo
del dedo pulgar (en la mitad de la clavícula) y avanza medialmente hacia la punta
del dedo índice (incisura yugular) hasta que la punta entra en el ángulo venoso
derecho, posterior a la articulación esternoclavicular. Aquí, la VYI y la vena
subclavia se unen para formar la vena braquiocefálica. Si la aguja no se introduce
con cuidado puede puncionar la pleura y el pulmón, dando lugar a un
neumotórax. Además, si la aguja se introduce demasiado posteriormente puede
entrar en la arteria subclavia. Cuando la aguja se ha insertado correctamente, se
introduce un catéter blando y flexible en la vena subclavia, usando la aguja como
guía.
Cateterización cardíaca derecha

Para la cateterización cardíaca derecha (con el objetivo de medir presiones
en las cavidades derechas del corazón) puede usarse la punción de la VYI
para introducir un catéter a través de la vena braquiocefálica derecha dentro de la
vena cava superior y el lado derecho del corazón. Aunque el trayecto de elección
es a través de la VYI o la vena subclavia, en algunos pacientes puede ser
necesario usar la VYE. Esta vena no es idónea para la cateterización, dado que su
ángulo de unión con la vena subclavia hace difícil el paso del catéter.
Prominencia de la vena yugular externa

La VYE puede servir como un «barómetro interno». Generalmente, cuando
la presión venosa se encuentra en un intervalo normal, la VYE es visible por
encima de la clavícula sólo durante un corto trecho. Por el contrario, cuando la
presión aumenta (p. ej., como en la insuficiencia cardíaca), la vena se hace
prominente durante todo su recorrido a lo largo de la porción lateral del cuello.
En consecuencia, la observación sistemática de las VYE durante la exploración
clínica puede revelar signos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, obstrucción
de la vena cava superior, nódulos linfáticos supraclaviculares hipertrofiados o
incremento de la presión intratorácica.
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FIGURA C9-2. Punción de la vena subclavia.
Sección de la vena yugular externa

Si se secciona la VYE a lo largo del borde posterior del ECM, donde perfora
el techo de la región cervical lateral (p. ej., por una cuchillada), su luz se
mantiene abierta por acción de la resistente lámina superficial de la fascia
cervical profunda, y la presión intratorácica negativa succionará aire dentro de la
vena. Esta acción produce un ruido de estertor en el tórax y cianosis (coloración
azulada de la piel y las mucosas provocada por una concentración excesiva de
hemoglobina reducida en la sangre). La embolia gaseosa venosa provocada de
esta forma llenará el lado derecho del corazón de espuma, casi bloqueando su
flujo sanguíneo, dando lugar a disnea. La aplicación de una firme presión sobre la
vena yugular seccionada hasta que pueda ser suturada parará el sangrado y la
entrada de aire en el torrente sanguíneo.
Lesiones del nervio accesorio (NC XI)

Las lesiones del nervio accesorio son infrecuentes. El NC XI puede
lesionarse a causa de:
Traumatismos penetrantes, como cuchilladas o heridas de bala.

Intervenciones quirúrgicas en la región cervical lateral.
Tumores en la base del cráneo o nódulos linfáticos cervicales neoplásicos.
Fracturas del foramen yugular a través del cual el NC XI abandona el
cráneo.
Aunque la contracción de un ECM gira la cabeza hacia un lado, normalmente

una lesión unilateral del NC XI no provoca una postura anómala de la cabeza. Sin
embargo, los sujetos con lesión del NC XI suelen presentar debilidad al girar la
cabeza hacia un lado contra resistencia. Las lesiones del NC XI producen
debilidad y atrofia del trapecio, afectando los movimientos del cuello.
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La parálisis unilateral del trapecio se evidencia por la incapacidad del

paciente para elevar y retraer el hombro, y por la dificultad para elevar el
miembro superior por encima del plano horizontal. La prominencia normal del
cuello producida por el trapecio también se reduce. La caída del hombro es un
signo obvio de lesión del NC XI. En disecciones quirúrgicas extensas en la región
cervical lateral —por ejemplo durante la resección de nódulos linfáticos
neoplásicos— el cirujano aísla el NC XI para preservarlo en la medida de lo
posible. Es importante tener en cuenta la localización superficial de este nervio
durante procedimientos superficiales en la región cervical lateral, dado que el NC
XI es el nervio que sufre lesiones yatrógenas con mayor frecuencia.
Sección, bloqueo y aplastamiento del nervio frénico

La sección de un nervio frénico provoca la parálisis de la mitad
correspondiente del diafragma (v. cuadro clínico «Parálisis del diafragma»,
cap. 4). El bloqueo del nervio frénico produce un corto período de parálisis de un
lado del diafragma (p. ej., para una operación pulmonar). El anestésico se inyecta
alrededor del nervio en su localización en la cara anterior del tercio medio del
músculo escaleno anterior. El aplastamiento quirúrgico del nervio frénico (p. ej.,
dañando el nervio por compresión con un fórceps) produce un período más largo
de parálisis (a veces durante semanas tras reparaciones quirúrgicas de una hernia
diafragmática). Si existe un nervio frénico accesorio, este también ha de ser
aplastado para producir una parálisis completa del hemidiafragma.
Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral

El bloqueo del plexo cervical inhibe la conducción de impulsos nerviosos
para la anestesia regional antes de una intervención quirúrgica en la región
cervical. El anestésico se inyecta en varios puntos a lo largo del borde posterior
del ECM, especialmente en la unión de sus tercios superior y medio, el punto
nervioso del cuello (v. figs. 9-9 y 9-14 A). La mitad del diafragma suele
paralizarse por el bloqueo del plexo cervical debido a la inclusión del nervio
frénico en el bloqueo. Por esta razón, este procedimiento no se realiza en
personas con patología pulmonar o cardíaca. Para anestesiar el miembro superior
se realiza un bloqueo supraclavicular del plexo braquial inyectando el anestésico
alrededor de la porción supraclavicular del plexo braquial. El punto principal de
inyección se encuentra superior al punto medio de la clavícula.
Lesión del nervio supraescapular

El nervio supraescapular puede lesionarse en las fracturas del tercio medio
de la clavícula. La lesión de este nervio provoca pérdida de la rotación
lateral del húmero en la articulación del hombro. En consecuencia, el miembro
relajado rota medialmente y da lugar a la postura de propina del camarero (v. fig.
C3-13 B). También se afecta la capacidad para iniciar la abducción del miembro.
Ligadura de la arteria carótida externa
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A veces es necesaria la ligadura de la arteria carótida externa para controlar una

hemorragia de una de sus ramas relativamente inaccesibles. Este
procedimiento disminuye el flujo sanguíneo a través de la arteria y sus ramas,
pero no lo elimina. La sangre fluye en dirección retrógrada (hacia atrás) hacia la
arteria desde la arteria carótida externa del otro lado a través de comunicaciones
entre sus ramas (p. ej., las de la cara y la piel cabelluda), y atraviesa la línea
media. Cuando se ligan las arterias carótida externa o subclavia, la rama
descendente de la arteria occipital proporciona la mayor parte de la circulación
colateral, anastomosándose con las arterias vertebral y cervical profunda.
Disección quirúrgica del triángulo carotídeo

El triángulo carotídeo proporciona una vía quirúrgica de abordaje
importante para el sistema arterial carotídeo. También facilita el acceso a la
VYI, los nervios vago e hipogloso, y el tronco simpático cervical. La lesión o
compresión de los nervios vago y/o laríngeo recurrente durante una disección
quirúrgica del triángulo carotídeo puede provocar una alteración en la fonación,
ya que estos nervios inervan los músculos de la laringe.
Oclusión carotídea y endarterectomía

El engrosamiento ateroesclerótico de la íntima de la arteria carótida
interna puede obstruir el flujo sanguíneo. Los síntomas provocados por esta
oclusión dependen del grado de obstrucción y del volumen de la circulación
colateral que llega al encéfalo y a estructuras de la órbita a través de otras
arterias. Una oclusión parcial de la arteria carótida interna puede causar un
accidente isquémico transitorio (AIT), una pérdida focal súbita de funciones
neurológicas (p. ej., mareo y desorientación) que desaparece en el curso de 24 h.
La oclusión arterial también puede causar un pequeño accidente vascular
cerebral o ictus, una pérdida de funciones neurológicas como pérdida de fuerza o
sensibilidad en una parte del cuerpo que supera las 24 h pero desaparece en el
plazo de 3 semanas.
La obstrucción del flujo sanguíneo puede observarse en un estudio Doppler
color (fig. C9-3 A). El Doppler es una técnica diagnóstica que emite un haz de
ultrasonidos y detecta su eco procedente de un líquido (sangre) en movimiento,
de forma que distingue el fluido del tejido estático circundante, y proporciona
información sobre su presión, velocidad y turbulencia. La oclusión carotídea, que
causa estenosis (estrechamiento) en una persona por lo demás sana (fig. C9-3 B),
puede aliviarse si se accede a la arteria en su origen y se extrae la placa
ateromatosa con la íntima. Este procedimiento se denomina endarterectomía
carotídea. Tras la intervención se administran fármacos anticoagulantes hasta que
el endotelio se ha reparado. Dadas las relaciones de la arteria carótida interna,
durante esta intervención hay riesgo de lesión de alguno de los siguientes nervios
craneales: NC IX, NC X (o su ramo, el nervio laríngeo recurrente), NC XI o NC
XII (v. fig. 9-22).
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FIGURA C9-3. Estudio Doppler del flujo carotídeo.
Pulso carotídeo
El pulso carotídeo («pulso del cuello») se nota fácilmente al palpar la
arteria carótida común en el lado del cuello, donde esta se sitúa en un surco
entre la tráquea y los músculos infrahioideos (v. fig. 9-16). Se palpa con facilidad
inmediatamente profundo al borde anterior del ECM al nivel del borde superior
del cartílago tiroides. Se explora sistemáticamente durante las maniobras de
reanimación cardiopulmonar. La ausencia de pulso carotídeo indica un paro
cardíaco.
Hipersensibilidad del seno carotídeo

En los sujetos con hipersensibilidad del seno carotídeo (respuesta excesiva de los
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senos carotídeos en varios tipos de enfermedades vasculares), la presión

externa sobre la arteria carótida puede provocar el enlentecimiento de la
frecuencia cardíaca, una caída en la presión arterial e isquemia cardíaca, lo que da
lugar a un desvanecimiento (síncope). En todas las formas de síncope, los
síntomas derivan de una disminución brusca y crítica de la perfusión cerebral
(Hirsch, 2016). Por tanto, este método de comprobación del pulso no es
recomendable para individuos con enfermedad cardíaca o vascular. Para
comprobar la frecuencia del pulso en personas con hipersensibilidad del seno
carotídeo deben utilizarse lugares alternativos, como la arteria radial en la
muñeca.
Papel de los glomus (cuerpos) carotídeos

Los glomus (cuerpos) carotídeos se encuentran en una posición ideal para
monitorizar el contenido de oxígeno de la sangre antes de que esta alcance
el encéfalo (v. fig. 9-18). Una disminución en la PO2 (presión parcial de oxígeno),
como ocurre en grandes altitudes o en la patología pulmonar, activa los
quimiorreceptores aórticos y carotídeos, aumentando la ventilación alveolar. Los
glomus (cuerpos) carotídeos también responden a los aumentos sanguíneos de la
presión de dióxido de carbono (CO2) o de iones de hidrógeno libres. El nervio
glosofaríngeo (NC IX, quizá con participación del nervio vago) conduce
centrípetamente la información, provocando una estimulación refleja de los
centros respiratorios del encéfalo que aumentan la profundidad y la frecuencia de
la respiración. La frecuencia del pulso y la presión arterial también aumentan.
Con el aumento en la ventilación y la circulación se recibe más oxígeno, y en
consecuencia la concentración de CO2 se reduce.
Pulso yugular interno

Aunque las pulsaciones se asocian habitualmente con las arterias, las de la
VYI pueden dar información sobre la actividad cardíaca correspondiente a
los registros electrocardiográficos y la presión atrial derecha. El pulso de la VYI
no es palpable de la misma manera que los pulsos arteriales; sin embargo, las
pulsaciones de la vena se transmiten a través de los tejidos circundantes y pueden
observarse en profundidad al ECM, superiormente a la extremidad esternal de la
clavícula.
Debido a que la vena braquiocefálica y la vena cava superior no tienen
válvulas, la onda de contracción pasa desde estos vasos hacia el bulbo inferior de
la VYI. Las pulsaciones son especialmente visibles cuando la cabeza del paciente
se encuentra inferior a los miembros inferiores (posición de Trendelenburg). El
pulso yugular interno aumenta considerablemente en trastornos como la
valvulopatía mitral (v. cap. 4), que incrementa la presión sobre la circulación
pulmonar y el lado derecho del corazón. La VYI derecha realiza un trayecto más
rectilíneo y directo al atrio (aurícula) derecho que la VYI izquierda; por tanto, es
la que se explora (Bickley, 2016).
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Punción de la vena yugular interna

La punción y la cateterización de la VYI pueden ser necesarias por motivos
diagnósticos o terapéuticos. Resulta preferible utilizar la VYI derecha, dado
que normalmente es más grande y rectilínea. Durante este procedimiento, el
médico palpa la arteria carótida común e inserta la aguja en la VYI justo lateral a
ella con un ángulo de 30°, dirigiéndola hacia el vértice del triángulo que se forma
entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, la fosa supraclavicular menor
(fig. C9-4). A continuación se dirige la aguja inferolateralmente hacia el pezón
homolateral.
FIGURA C9-4. Punción de la vena yugular interna.
CERVICALES
Esternocleidomastoideo y trapecio. Los músculos ECM y trapecio comparten un origen embrionario
común, la inervación por el nervio accesorio (NC XI), estar rodeados por la lámina superficial de la fascia
cervical profunda, una inserción superior lineal en la base del cráneo y una inserción inferior en la cintura
escapular. ● Sus masas superficiales y sus bordes palpables proporcionan las bases para la descripción de
las regiones del cuello. ● El ECM produce múltiples movimientos de la cabeza y el cuello. ● El trapecio
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interviene en múltiples movimientos de la escápula, dependiendo de si los músculos actúan unilateral o

bilateralmente, así como de si lo hacen de forma independiente o en conjunción con la contracción
concéntrica o excéntrica de otros músculos.
Región cervical lateral. La región cervical lateral está limitada por el ECM, el trapecio y el tercio
medio de la clavícula, con un suelo muscular formado por los músculos cervicales profundos laterales. ●
Se encuentra subdividida por el vientre superior del omohioideo, dispuesto diagonalmente. ● La
estructura más aparente del triángulo occipital superior es la mitad inferior de la VYE. ● Lo más
importante clínicamente es el nervio accesorio (NC XI), localizado superficialmente. ● En el triángulo
omoclavicular, inferior y mucho más pequeño, el plexo braquial emerge entre los músculos escalenos
medio y anterior; este último es cruzado anteriormente por el nervio frénico. ● Superior al plexo braquial
y en el mismo plano se encuentra el plexo cervical. ● Los ramos cutáneos de este plexo emergen del
punto medio del borde posterior del ECM e irradian hacia la piel cabelluda, la oreja, el cuello anterior y el
hombro.
Región cervical anterior. La región cervical anterior se encuentra por debajo del cuerpo de la
mandíbula, extendiéndose anteriormente desde el ECM hasta la línea media. ● Los vientres del digástrico,
el vientre anterior del omohioideo y el hioides subdividen la región en triángulos más pequeños. ● El
triángulo submentoniano es superficial al suelo de la boca. ● El triángulo submandibular, superior a los
vientres del digástrico, está ocupado por la glándula salivar submandibular y por los nódulos linfáticos
submandibulares. ● La arteria facial, que discurre dentro de este triángulo, es palpable cuando emerge de
él y cruza el cuerpo de la mandíbula. ● El triángulo carotídeo, situado entre el vientre posterior del
digástrico, el vientre superior del omohioideo y el ECM, contiene la mayoría de la vaina carotídea y
estructuras relacionadas, incluyendo la bifurcación de la arteria carótida común, el seno y el glomus
(cuerpo) carotídeos, así como las ramas iniciales de la arteria carótida externa. ● El triángulo muscular
está formado y ocupado por los músculos infrahioideos.

Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, situados
posteriormente a las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral
cervical, y las vísceras que se extienden a través de la apertura torácica superior en la
parte más inferior o la raíz del cuello.
Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales)

Los músculos prevertebrales o vertebrales anteriores y laterales se encuentran
profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Los músculos
vertebrales anteriores, constituidos por los músculos largo del cuello y largo de la
cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior (fig. 9-24 A), se sitúan
directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (v. fig. 9-5 A y B) y mediales al
plano vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. Los
músculos vertebrales laterales, constituidos por los músculos recto lateral de la
cabeza, el esplenio de la cabeza, el elevador de la escápula y los escalenos medio y
posterior, se sitúan posteriores a este plano vasculonervioso (salvo el recto lateral de
la cabeza, ubicado a un nivel superior) y constituyen el suelo de la región cervical
lateral. Estos músculos están ilustrados en la figura 9-24; sus inserciones,
inervaciones y principales acciones se detallan en la tabla 9-4.
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FIGURA 9-24. Músculos prevertebrales.
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FIGURA 9-25. Raíz del cuello y región prevertebral. A) Se muestra una disección de la raíz del cuello. El
plexo braquial y la tercera porción de la arteria subclavia emergen entre los músculos escalenos anterior y
medio. Las venas braquiocefálicas, las primeras porciones de las arterias subclavias y las arterias torácicas
internas, que se originan de las arterias subclavias, tienen una relación estrecha con la pleura cervical (cúpula).
El conducto torácico termina en la raíz del cuello cuando entra en el ángulo venoso izquierdo. ASD, arteria
subclavia derecha; ASI, arteria subclavia izquierda; C, carótida común; E, esófago; T, tráquea; TB, tronco
braquiocefálico; VBD, vena braquiocefálica derecha; VBI, vena braquiocefálica izquierda; VSD, vena
subclavia derecha; VSI, vena subclavia izquierda; VYI, vena yugular interna B) En esta disección de la región
prevertebral y de la raíz del cuello, la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, las arterias y los
nervios del lado derecho se han extirpado; el músculo largo de la cabeza se ha resecado en el lado derecho. En
el lado izquierdo se visualizan el plexo cervical, que se origina de los ramos anteriores de C1-C4; el plexo
braquial, que se origina de los ramos anteriores de C5-C8 y T1, y las ramas de la arteria subclavia.
Raíz del cuello

La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el cuello (fig. 9-25 A). Es el
lado cervical de la apertura superior del tórax, a través de la cual pasan todas las
estructuras que van desde el tórax a la cabeza o el miembro superior, y viceversa (v.
fig. 4-7). El límite inferior de la raíz del cuello es la apertura superior del tórax,
formada lateralmente por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales,
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anteriormente por el manubrio del esternón y posteriormente por el cuerpo de la

vértebra T1. Las estructuras viscerales de la raíz del cuello se describen en «Vísceras
del cuello». Aquí sólo se describirán los elementos vasculonerviosos de la raíz del
cuello.
ARTERIAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO

El tronco braquiocefálico está cubierto anteriormente por los músculos
esternohioideo y esternotiroideo derechos; es la rama más grande del arco de la aorta
(fig. 9-25). Se origina en la línea media desde el comienzo del arco de la aorta,
posterior al manubrio. Pasa superolateralmente hacia la derecha, donde se divide
posterior a la articulación esternoclavicular en las arterias carótida común derecha y
subclavia derecha. El tronco braquiocefálico normalmente no tiene ramas
preterminales.
Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores; además, envían ramas al
cuello y al encéfalo (figs. 9-20 y 9-25). La arteria subclavia derecha se origina en el
tronco braquiocefálico. La arteria subclavia izquierda se origina en el arco de la
aorta, aproximadamente 1 cm distal a la arteria carótida común izquierda.
El nervio vago izquierdo discurre paralelo a la primera porción de la arteria (fig.
9-25 A). Aunque las arterias subclavias de ambos lados tienen orígenes diferentes,
sus trayectos en el cuello se inician posteriormente a sus respectivas articulaciones
esternoclaviculares cuando ascienden a través de la apertura superior del tórax y
entran en la raíz del cuello.
Las arterias se arquean superolateralmente, alcanzando su punto más alto cuando
pasan posteriormente a los músculos escalenos anteriores. A medida que las arterias
empiezan a descender, desaparecen por detrás de la parte central de las clavículas.
Cuando las arterias subclavias cruzan el borde externo de las primeras costillas, sus
nombres cambian y se convierten en las arterias axilares. En relación con el músculo
escaleno anterior se describen tres partes de cada arteria subclavia: la primera porción
es medial al músculo, la segunda posterior a él y la tercera lateral (figs. 9-12 y 9-25
B). Las pleuras cervicales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se
sitúan posteriores a la primera porción de las arterias. La tercera porción de la arteria
subclavia se ha descrito previamente en este capítulo.
Las ramas de la arteria subclavia son:
La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tirocervical.

El tronco costocervical.
La arteria dorsal de la escápula.
La porción cervical de la arteria vertebral se origina en la primera porción de

la arteria subclavia y asciende por el espacio piramidal formado entre los músculos
escalenos y largos (del cuello y de la cabeza) (fig. 9-25). En el vértice superior del
espacio, la arteria pasa profundamente para discurrir a través de los forámenes
transversos de las vértebras C1-C6. Esta es la porción vertebral de la arteria
vertebral. En ocasiones, la arteria vertebral puede entrar por un foramen más
superior que el de la vértebra C6. En un 5 % de la población la arteria vertebral se
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origina del arco de la aorta.

La porción suboccipital (atloidea) de la arteria vertebral discurre por un surco
en el arco posterior del atlas antes de entrar en la cavidad craneal a través del foramen
magno. La porción craneal de la arteria vertebral aporta ramas para la médula
oblongada y la médula espinal, porciones del cerebelo y la duramadre de la fosa
craneal posterior. En el borde inferior del puente en el tronco del encéfalo, las arterias
vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que participa en la formación del
círculo arterial del cerebro (v. cap. 8).
La arteria torácica interna se origina en la cara anteroinferior de la arteria
subclavia y pasa inferomedialmente hacia el interior del tórax. La porción cervical de
esta arteria no tiene ramas en el cuello; su distribución torácica se ha descrito en el
capítulo 4 (v. figs. 4-14 y 4-15 A).
El tronco tirocervical se origina en la cara anterosuperior de la primera porción
de la arteria subclavia, cerca del borde medial del músculo escaleno anterior. Tiene
cuatro ramas, de las cuales la mayor y más importante es la arteria tiroidea inferior,
la principal arteria visceral del cuello, que irriga la laringe, la tráquea, el esófago y las
glándulas tiroides y paratiroides, así como músculos adyacentes. Las otras ramas del
tronco tirocervical son la arteria cervical ascendente, la arteria supraescapular y el
tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa). Las ramas de la arteria cervical
transversa se han descrito previamente con la región cervical lateral. Las ramas
terminales del tronco tirocervical son las arterias tiroidea inferior y cervical
ascendente. Esta última es una pequeña arteria que envía ramas musculares a la
porción superior del cuello y ramas espinales al interior de los forámenes
intervertebrales.
El tronco costocervical se origina de la cara posterior de la segunda porción de la
arteria subclavia (posterior al músculo escaleno anterior en el lado derecho [v. fig. 9-
12] y, normalmente, justo medial a este músculo en el lado izquierdo). El tronco
discurre posterosuperiormente y se divide en las arterias intercostal superior y
cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios intercostales y los músculos
cervicales posteriores profundos, respectivamente.
VENAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO

Las dos grandes venas que terminan en la raíz del cuello son la VYE, que drena la
sangre proveniente sobre todo de la piel cabelluda y la cara, y la variable vena
yugular anterior, normalmente la más pequeña de las venas yugulares (v. figs. 9-16
y 9-21). La vena yugular anterior se origina habitualmente cerca del hueso hioides
por confluencia de las venas submandibulares superficiales. Desciende por el tejido
subcutáneo o profunda a la lámina superficial de la fascia cervical profunda entre la
línea media anterior y el borde anterior del ECM. En la raíz del cuello, la vena
yugular anterior gira lateralmente, posterior al ECM, y desemboca en la terminación
de la VYE o en la vena subclavia. Superior al manubrio, las venas yugulares
anteriores derecha e izquierda se unen generalmente a través de la línea media para
formar el arco venoso yugular en el espacio supraesternal (v. fig. 9-17).
La vena subclavia, la continuación de la vena axilar, empieza en el borde lateral
de la 1.a costilla y termina cuando se une con la VYI (v. fig. 9-25 A). La vena
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subclavia pasa sobre la 1.a costilla anterior al tubérculo escaleno en paralelo a la

arteria subclavia, pero está separada de ella por el músculo escaleno anterior.
Normalmente sólo tiene una tributaria con nombre, la vena yugular externa (v. fig. 9-
21).
La VYI termina posterior a la extremidad esternal de la clavícula, uniéndose con
la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Normalmente, esta unión se
denomina ángulo venoso y es el punto donde el conducto torácico (lado izquierdo) y
el tronco linfático derecho (lado derecho) drenan en la circulación venosa la linfa que
se ha recogido de todo el cuerpo (v. fig. 9-49). A lo largo de su recorrido, la VYI está
rodeada por la vaina carotídea (v. fig. 9-22).
NERVIOS DE LA RAÍZ DEL CUELLO

En la raíz del cuello hay tres pares de nervios principales: 1) los nervios vagos, 2) los
nervios frénicos y 3) los troncos simpáticos.
FIGURA 9-26. Nervios del cuello. A) Se muestran el tronco y los ganglios simpáticos cervicales, las arterias
carótidas y los plexos periarteriales simpáticos que los rodean. B) En esta vista de la raíz del cuello (lado
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derecho) se ha extirpado la clavícula y se han extraído secciones de la arteria carótida común y la vena
yugular interna. El lóbulo derecho de la glándula tiroides se ha reclinado para mostrar los nervios y el ganglio
(simpático) cervical medio.
Nervios vagos (NC X). Tras su salida por el foramen yugular, cada nervio vago
discurre inferiormente por el cuello en la parte posterior de la vaina carotídea, en el
ángulo entre la VYI y la arteria carótida común (figs. 9-22 y 9-26). El nervio vago
derecho pasa anterior a la primera porción de la arteria subclavia y posterior a la vena
braquiocefálica y la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax. El nervio
vago izquierdo desciende entre las arterias carótida común izquierda y la subclavia
izquierda, y posterior a la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax.
Los nervios laríngeos recurrentes se originan de los nervios vagos en la porción
inferior del cuello (fig. 9-26). Tienen esencialmente la misma distribución en ambos
lados; sin embargo, forman un asa alrededor de diferentes estructuras y a diferentes
niveles a cada lado. El nervio laríngeo recurrente derecho gira inferior a la arteria
subclavia derecha aproximadamente en el nivel vertebral T1-T2. El nervio laríngeo
recurrente izquierdo gira inferior al arco de la aorta aproximadamente en T4-T5.
Tras formar el asa, los nervios laríngeos recurrentes ascienden superiormente hacia la
cara posteromedial de la glándula tiroides (figs. 9-25, 9-27 B y 9-28), donde
ascienden por el surco traqueoesofágico, inervando la tráquea y el esófago, y todos
los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo.
Los ramos cardíacos del NC X se originan en el cuello (fig. 9-25 B) y en el
tórax, y transportan fibras parasimpáticas presinápticas y aferentes viscerales hacia el
plexo nervioso cardíaco (v. fig. 4-69 C).
Nervios frénicos. Los nervios frénicos se forman en los bordes laterales de los
músculos escalenos anteriores (v. figs. 9-25 A y 9-26 B), principalmente a partir del
nervio C4, con contribuciones de C3 y C5. Los nervios frénicos descienden anteriores
a los músculos escalenos anteriores, cubiertos por las VYI y los ECM. Pasan
profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, entre las arterias y
venas subclavias, y continúan a través del tórax para inervar al diafragma. Los
nervios frénicos son importantes porque, además de su distribución sensitiva,
proporcionan la única inervación motora de su mitad correspondiente del diafragma
(v. detalles en cap. 4).
Troncos simpáticos. La porción cervical de los troncos simpáticos se sitúa
anterolateral a la columna vertebral y se extiende superiormente hasta el nivel de la
vértebra C1 o de la base del cráneo (figs. 9-25 B y 9-26). Los troncos simpáticos no
reciben ramos comunicantes blancos en el cuello (recuérdese que los ramos
comunicantes blancos no están asociados a los nervios espinales cervicales T1-L2 o
3). La porción cervical de los troncos contiene tres ganglios simpáticos cervicales:
superior, medio e inferior. Estos ganglios reciben fibras presinápticas conducidas al
tronco por los nervios espinales torácicos superiores y sus ramos comunicantes
blancos asociados, que luego ascienden a través del tronco simpático hacia los
ganglios. Después de establecer sinapsis con las neuronas postsinápticas en los
ganglios simpáticos cervicales, las neuronas postsinápticas envían fibras a:
1. Los nervios espinales cervicales, a través de ramos comunicantes grises.
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2. Las vísceras torácicas, a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares.

3. La cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos arteriales cefálicos.
Las últimas fibras acompañan a las arterias como plexos periarteriales

simpáticos, especialmente las arterias vertebral y carótidas interna y externa (fig. 9-
26).
En un 80 % de la población, el ganglio cervical inferior se fusiona con el primer
ganglio torácico para formar el gran ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado).
Este ganglio con forma de estrella se sitúa anterior al proceso transverso de la
vértebra C7, justo superior al cuello de la 1.a costilla a cada lado y posterior al origen
de la arteria vertebral (v. fig. 9-25 B). Algunas fibras postsinápticas pasan desde el
ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los
nervios espinales C7 y C8 (raíces del plexo braquial), y otras fibras pasan hacia el
corazón a través del nervio cardíaco cervical inferior (un nervio esplácnico
cardiopulmonar), que pasa a lo largo de la tráquea hacia el plexo cardíaco profundo.
Otras fibras pasan a través de ramos arteriales y contribuyen al plexo nervioso
periarterial simpático situado alrededor de la arteria vertebral mientras discurre hacia
el interior de la cavidad craneal (fig. 9-26 A).
El ganglio cervical medio, el más pequeño de los tres ganglios, en ocasiones está
ausente. Cuando está presente, se sitúa en la cara anterior de la arteria tiroidea
inferior, a nivel del cartílago cricoides y del proceso transverso de la vértebra C6,
inmediatamente anterior a la arteria vertebral (figs. 9-26 y 9-28). Las fibras
postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los
ramos anteriores de los nervios espinales C5 y C6, y a través de un nervio cardíaco
cervical medio (esplácnico cardiopulmonar) hacia el corazón; a partir de ramos
arteriales, forman los plexos periarteriales para la glándula tiroides.
El ganglio cervical superior se localiza al nivel de las vértebras C1 y C2 (v. figs.
9-25 B y 9-26 A). Debido a su gran tamaño, constituye un buen punto de referencia
para la localización del tronco simpático, pero puede ser necesario distinguirlo del
gran ganglio inferior (nodoso) del vago (NC X) cuando está presente. Las fibras
postsinápticas pasan desde este ganglio a través de ramos arteriales cefálicos para
formar el plexo simpático carotídeo interno y entrar luego en la cavidad craneal (v.
fig. 9-26). Este ganglio también envía ramos arteriales para la arteria carótida externa
y ramos grises para los ramos anteriores de los cuatro nervios espinales cervicales
superiores. Otras fibras postsinápticas pasan desde el ganglio hacia el plexo nervioso
cardíaco a través de un nervio cardíaco cervical superior (esplácnico
cardiopulmonar; v. cap. 4).
CUADRO CLÍNICO
Bloqueo del ganglio cervicotorácico
La inyección de un anestésico alrededor del gran ganglio cervicotorácico
bloquea la transmisión de estímulos a través de los ganglios cervicales y
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torácico superior. Este bloqueo ganglionar puede eliminar espasmos vasculares

que afectan al encéfalo y a los miembros superiores. También es útil para decidir
si la resección quirúrgica del ganglio beneficiará a un paciente con una excesiva
vasoconstricción en el miembro homolateral.
Lesión del tronco simpático en el cuello

Una lesión del tronco simpático en el cuello provoca una alteración
simpática denominada síndrome de Horner, que se caracteriza por:
Contracción de la pupila (miosis), provocada por la parálisis del músculo

dilatador de la pupila (v. cap. 8).
Caída del párpado superior (ptosis), provocada por parálisis del músculo
liso (tarsal) entremezclado con el músculo estriado del elevador del párpado
superior.
Depresión del ojo (enoftalmos), probablemente causada por parálisis del
músculo liso (orbitario) rudimentario en el suelo de la órbita.
Vasodilatación y ausencia de sudoración en la cara y el cuello (anhidrosis),
provocadas por pérdida de la inervación simpática (vasoconstrictora) de los
vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas.
Músculos prevertebrales. Los músculos prevertebrales, profundos a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda, están divididos en músculos vertebrales anteriores y laterales por el plano
vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. ● Los músculos vertebrales
anteriores flexionan la cabeza y el cuello; sin embargo, este movimiento normalmente se produce por
acción de la gravedad junto con la contracción excéntrica de los extensores del cuello. ● Por tanto, los
músculos vertebrales anteriores se utilizan principalmente cuando este movimiento se realiza contra
resistencia, iniciando probablemente el movimiento, mientras que la fuerza de este corre a cargo del
ECM. ● Los músculos vertebrales laterales flexionan lateralmente el cuello, participan en la rotación del
cuello y fijan o elevan las costillas más altas durante la inspiración forzada.
Raíz del cuello. Las ramas del arco de la aorta se bifurcan y/o atraviesan la raíz del cuello, y las ramas
de la arteria subclavia también se originan aquí. ● La VYI y la vena subclavia convergen en la raíz del
cuello para constituir las venas braquiocefálicas. ● Los troncos linfáticos principales (conducto linfático
derecho y conducto torácico) se introducen en los ángulos venosos formados por la convergencia de estas
venas. ● Los nervios frénico y vago entran en el tórax pasando anteriores a las arterias subclavias y
posteriores a las venas braquiocefálicas. ● Los troncos simpáticos y los nervios laríngeos recurrentes
atraviesan la raíz del cuello por detrás de las arterias, al igual que las estructuras viscerales (tráquea y
esófago). ● La porción cervical de los troncos simpáticos incluye tres ganglios simpáticos cervicales
(inferior, medio y superior), en los cuales las fibras presinápticas de la médula espinal torácica superior
hacen sinapsis con las neuronas postsinápticas. ● Estas neuronas envían fibras a los nervios espinales
cervicales, a través de ramos comunicantes grises; a la cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos
arteriales cefálicos y plexos periarteriales, y a las vísceras torácicas, a través de nervios cardíacos
(esplácnicos cardiopulmonares).
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Las vísceras cervicales están dispuestas en tres capas, denominadas según su función
principal (fig. 9-27). De superficial a profunda son:
1. La capa endocrina: las glándulas tiroides y paratiroides.

2. La capa respiratoria: la laringe y la tráquea.
3. La capa alimentaria: la faringe y el esófago.
Capa endocrina de las vísceras cervicales

Las vísceras cervicales de la capa endocrina forman parte del sistema endocrino
corporal de glándulas secretoras de hormonas sin conducto excretor. La glándula
tiroides es la glándula endocrina más grande del organismo. Produce hormonas
tiroideas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina, una hormona que
controla el metabolismo del calcio. Esta glándula actúa sobre todas las áreas del
organismo, con excepción de ella misma y del bazo, los testículos y el útero. La
hormona producida por las glándulas paratiroides, la parathormona (PTH), controla
el metabolismo del fósforo y el calcio en la sangre. Las glándulas paratiroides actúan
sobre el esqueleto, los riñones y el intestino.
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y
esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a nivel de las vértebras C5-
T1 (fig. 9-27). Está compuesta sobre todo por los lóbulos derecho e izquierdo,
anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un istmo relativamente delgado une los
lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales segundo y
tercero. Se encuentra rodeada por una delgada cápsula fibrosa, que envía tabiques
hacia la profundidad de la glándula. La cápsula está fijada mediante tejido conectivo
denso al cartílago cricoides y a los anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula
hay una vaina fascial laxa formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de
la fascia cervical profunda.
Arterias de la glándula tiroides. La glándula tiroides, altamente vascularizada,
se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superiores e inferiores (figs. 9-27 B y
9-28). Estos vasos se sitúan entre la cápsula fibrosa y la vaina fascial laxa.
Normalmente, las primeras ramas de las arterias carótidas externas, las arterias
tiroideas superiores, descienden hacia los polos superiores de la glándula, perforan
la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas anterior y
posterior, que irrigan principalmente las caras anterosuperiores de la glándula.
Las arterias tiroideas inferiores, las ramas más grandes de los troncos
tirocervicales que se originan de las arterias subclavias, discurren superomedialmente
posteriores a las vainas carotídeas para alcanzar la cara posterior de la glándula
tiroides. Se dividen en varias ramas que perforan la lámina pretraqueal de la fascia
cervical profunda e irrigan la cara posteroinferior, incluyendo los polos inferiores de
la glándula. Las arterias tiroideas inferiores y superiores derechas e izquierdas se
anastomosan ampliamente dentro de la glándula y aseguran su irrigación, además de
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proporcionar una posible circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas
externas.
En un 10 % de la población, una pequeña arteria tiroidea ima impar se origina
del tronco braquiocefálico (v. cuadro clínico «Arteria tiroidea ima»); no obstante,
puede originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha,
subclavia derecha o torácica interna derecha. Cuando está presente, esta pequeña
arteria asciende por la cara anterior de la tráquea, proporcionando pequeñas ramas
para ella. La arteria continúa hasta el istmo de la glándula tiroides, donde se divide y
la irriga.
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FIGURA 9-27. Relaciones de la glándula tiroides. A) Los músculos esternotiroideos se han seccionado para
mostrar los lóbulos de la glándula tiroides normal. El istmo se localiza anterior a los anillos traqueales
segundo y tercero. B) Las glándulas paratiroides normalmente se encuentran rodeadas por la cápsula fibrosa
de la cara posterior de la glándula tiroides. C a E) Se indican las láminas funcionales de las vísceras
cervicales. Los niveles de las imágenes radiológicas son cercanos al indicado en la parte C. (Parte D por
cortesía del Dr. M. Keller, Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Parte E por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical
Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)
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FIGURA 9-28. Disección del lado izquierdo de la raíz del cuello. Las vísceras (glándula tiroides, tráquea y
esófago) se han reclinado hacia la derecha, y los contenidos de la vaina carotídea izquierda se han reclinado
hacia la izquierda. La vena tiroidea media no se ve debido a que se ha seccionado para permitir las citadas
maniobras. Se muestran las glándulas paratiroides izquierdas en las caras posteriores del lóbulo izquierdo de la
glándula tiroides. El nervio laríngeo recurrente asciende al lado de la tráquea, en el ángulo entre la tráquea y el
esófago. El conducto torácico pasa lateralmente, posterior a los contenidos de la vaina carotídea, mientras que
el tronco tirocervical discurre medialmente. VYI, vena yugular interna.
Venas de la glándula tiroides. Normalmente, tres pares de venas tiroideas

constituyen el plexo venoso tiroideo en la cara anterior de la glándula tiroides y la
tráquea (figs. 9-28 y 9-29). Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias
tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la glándula tiroides; las venas
tiroideas medias discurren por trayectos esencialmente paralelos al de las arterias
tiroideas inferiores sin acompañarlas, y drenan la porción media de los lóbulos. Las
venas tiroideas inferiores, normalmente independientes, drenan los polos inferiores.
Las venas tiroideas superiores y medias desembocan en las VYI, y las inferiores
drenan en las venas braquiocefálicas posteriormente al manubrio.
Drenaje linfático de la glándula tiroides. Los vasos linfáticos de la glándula
tiroides discurren por el tejido conectivo interlobulillar, normalmente cerca de las
arterias; comunican con una red capsular de vasos linfáticos. Desde aquí, los vasos
pasan inicialmente hacia los nódulos linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y
paratraqueales. Los nódulos prelaríngeos drenan a su vez en los nódulos linfáticos
cervicales superiores, y los nódulos pretraqueales y paratraqueales drenan en los
nódulos cervicales profundos inferiores (fig. 9-30). Lateralmente, vasos linfáticos
localizados a lo largo de las venas tiroideas superiores pasan directamente a los
nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden
drenar en los nódulos linfáticos braquiocefálicos o en el conducto torácico (fig. 9-
28).
Nervios de la glándula tiroides. Los nervios de la glándula tiroides derivan de
los ganglios (simpáticos) cervicales superior, medio e inferior (figs. 9-26 y 9-28).
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Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos

superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son
vasomotoras, no secretomotoras. Causan constricción de los vasos sanguíneos. La
secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada hormonalmente por la
hipófisis.
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoides, normalmente se sitúan
fuera de la cápsula tiroidea en la mitad medial de la cara posterior de cada lóbulo de
la glándula tiroides, dentro de su vaina (figs. 9-27 B, 9-28 y 9-31 A). Las glándulas
paratiroides superiores habitualmente se localizan a poco más de 1 cm superiores al
punto de entrada de las arterias tiroideas inferiores en la glándula tiroides. Las
glándulas paratiroides inferiores suelen encontrarse a poco más de 1 cm inferiores
al punto de entrada arterial (Skandalakis et al., 1995).
La mayor parte de la población tiene cuatro glándulas paratiroides. Un 5 % tiene
más, y algunos sólo tienen dos. Las glándulas paratiroides superiores, de posición
más constante que las inferiores, se localizan con frecuencia a nivel del borde inferior
del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas paratiroides inferiores suelen
estar cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, aunque pueden situarse en
localizaciones diversas (fig. 9-31 B). En el 1 % a 5 % de la población se encuentra
una glándula paratiroides inferior profunda en el mediastino superior (Norton y
Wells, 1994).
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FIGURA 9-29. Glándula tiroides. Se muestra una disección de la cara anterior del cuello. En este espécimen
hay una pequeña glándula tiroides accesoria a la derecha, localizada sobre el músculo tirohioideo, lateral al
cartílago tiroides. La arteria tiroidea superior se distribuye principalmente por la porción anterosuperior de la
glándula.
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FIGURA 9-30. Drenaje linfático de la glándula tiroides, la laringe y la tráquea. Las flechas indican la
dirección del flujo de linfa.
Vasos de las glándulas paratiroides. Dado que las arterias tiroideas inferiores
proporcionan la irrigación principal de la cara posterior de la glándula tiroides donde
se localizan las glándulas paratiroides, normalmente las irrigan ramas de estas arterias
(figs. 9-27 B y 9-31 A). Sin embargo, también pueden estar irrigadas por ramas de las
arterias tiroideas superiores, la arteria tiroidea ima o las arterias laríngeas, traqueales
y esofágicas. Las venas paratiroideas drenan en el plexo venoso tiroideo de la
glándula tiroides y la tráquea (fig. 9-29). Los vasos linfáticos de las glándulas
paratiroides drenan, con los de la glándula tiroides, en los nódulos linfáticos
cervicales profundos y los nódulos linfáticos paratraqueales (fig. 9-30).
Nervios de las glándulas paratiroides. La inervación de las glándulas
paratiroides es abundante; deriva de ramos tiroideos de los ganglios simpáticos
cervicales (v. fig. 9-26). Al igual que los nervios de la glándula tiroides, son
vasomotores, pero no secretomotores, ya que estas glándulas se regulan
hormonalmente.
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FIGURA 9-31. Glándulas tiroides y paratiroides. A) La vaina tiroidea se ha disecado desde la cara
posterior de la glándula tiroides para mostrar las tres glándulas paratiroides que engloba. Las dos glándulas
paratiroides del lado derecho están bastante bajas, y la glándula inferior se encuentra por debajo de la glándula
tiroides. B) Se muestran los lugares y las frecuencias del tejido glandular paratiroideo aberrante.
Capa respiratoria de las vísceras cervicales

Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, participan en las
funciones respiratorias corporales. Las principales funciones de las vísceras
cervicales respiratorias son:
Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago,

respectivamente.
Proporcionar una vía aérea permeable y un mecanismo que permita sellarla de
manera temporal (una «válvula»).
Producir la voz.
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FIGURA 9-32. RM sagital media de la cabeza y el cuello. Dado que los trayectos del aire y la comida
comparten la bucofaringe, debe producirse la separación de la comida y el aire para continuar en la tráquea
(anterior) y el esófago (posterior). (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto,
Ontario, Canada.)
LARINGE
La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se
compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los
pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a
nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 9-32). Conecta la porción inferior de
la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por
su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más
esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando
actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así
una vía aérea permeable.
Esqueleto laríngeo. El esqueleto de la laringe está constituido por nueve
cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares
(aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 9-33 A y B).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa
frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de
escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia
laríngea (fig. 9-33 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra
claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por
encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea
superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una
ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago.
El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno
superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos
superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 9-33 A y B).
La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo
medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales.
Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides
mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-33 B). Los movimientos
principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago
tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartílago
cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado
anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de
tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la
porción anterior (aro) es el arco (fig. 9-33 A). Aunque es mucho más pequeño que el
cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único
anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde
inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer
anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo
medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago
tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se
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articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago
cricoides (fig. 9-33 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso
vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde
su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue
aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el
ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los
músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas,
localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de
la lámina del cartílago cricoides (fig. 9-33 B y E), permiten el deslizamiento de los
cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y
posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la
tensión y la relajación de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del
cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides
posteriormente (fig. 9-33 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales.
Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o
membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente
entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos
cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con
el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran
la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los
pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona
flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa
(figs. 9-33 B, E y 9-35). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior
a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la
pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre.
Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al
ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig.
9-33 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al
hueso hioides (fig. 9-34). La membrana cuadrangular (figs. 9-33 B y 9-35) es una
delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras
laterales de los cartílagos aritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye
el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el
pliegue vestibular (fig. 9-35). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se
extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior
libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se
recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos
corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción
posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los
vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen
directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son
las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la
laringe.
Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la
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laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde
inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de
la tráquea (figs. 9-35 y 9-36 A y B). La cavidad de la laringe incluye:
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FIGURA 9-33. Esqueleto de la laringe. A) El hioides no es parte de la laringe, aunque está conectado
firmemente a ella. La laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglotis, que tiene forma de
corazón, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. B) El cartílago tiroides protege los cartílagos más
pequeños de la laringe, y el hioides protege la porción superior del cartílago epiglótico. C) Se muestran tres
vistas de un cartílago aritenoides aislado. 1, cartílago corniculado; 2, vértice del cartílago aritenoides; 3, cara
anterolateral; 4, proceso vocal (se proyecta anteriormente, proporciona inserción al ligamento vocal); 5,
proceso muscular (se proyecta lateralmente, para la inserción de los músculos cricoaritenoideos posterior y
lateral); 6, fosita oblonga (para la inserción del músculo tiroaritenoideo); 7, base; 8, cara medial; 9, cara
articular; 10, cara posterior. D) Se muestran el cartílago tiroides y el músculo cricotiroideo. El músculo mueve
la articulación cricotiroidea. E) El cartílago epiglótico está agujereado por las glándulas mucosas y su pecíolo
(tallo) está unido, por el ligamento tiroepiglótico, al ángulo del cartílago tiroides por encima de los ligamentos
vocales. El ligamento vocal, que forma el esqueleto del pliegue vocal, se extiende desde el proceso vocal del
cartílago aritenoides hasta el «ángulo» del cartílago tiroides, y allí se une a su pareja por debajo del ligamento
tiroepiglótico.
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FIGURA 9-34. Epiglotis y ligamento hioepiglótico. La epiglotis es una lámina de fibrocartílago elástico en
forma de hoja, que está cubierta con mucosa (rosa) y está insertada anteriormente al hioides mediante el
ligamento hioepiglótico (gris). La epiglotis actúa como una válvula derivadora sobre la abertura superior de la
laringe durante la deglución.
El vestíbulo laríngeo: entre la entrada de la laringe y los pliegues vestibulares.

La porción media de la cavidad laríngea: la cavidad central (vía aérea) entre
los pliegues vestibulares y vocales.
Los ventrículos laríngeos: recesos que se extienden lateralmente desde la
porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal. El
sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo y que está
tapizado con glándulas mucosas.
La cavidad infraglótica: la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues
vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz
de la tráquea.
Los pliegues vocales regulan la producción de sonido (figs. 9-36 y 9-37). El

vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad
laríngea. Cada pliegue vocal contiene:
Un ligamento vocal, formado por tejido elástico engrosado que es el borde

medial libre del cono elástico (figs. 9-33 E, 9-35 y 9-36 A).
Un músculo vocal, formado por fibras musculares excepcionalmente delgadas,
justo laterales a los ligamentos vocales y que terminan a intervalos relacionados
con la longitud de los ligamentos vocales (fig. 9-36 A).
Los pliegues vocales son los pliegues afilados de mucosa que rodean e incluyen
los ligamentos vocales y los músculos tiroaritenoideos. Son la fuente de los sonidos
(tonos) procedentes de la laringe. Estos pliegues producen vibraciones audibles
cuando sus bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el
aire es espirado de forma intermitente y forzada (fig. 9-37 C). Los pliegues vocales
también actúan como esfínter inspiratorio principal de la laringe cuando están
fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un esfínter eficaz
que impide la entrada de aire.
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FIGURA 9-35. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida en el plano medio, y las
dos caras se han separado y se mantienen así utilizando una aguja quirúrgica. En el lado izquierdo, la mucosa
está intacta. En el lado derecho, las capas mucosa y submucosa se han despegado, y su esqueleto —que consta
de cartílagos, ligamentos y membrana fibroelástica— no está revestido.
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FIGURA 9-36. Pliegues y compartimentos de la laringe. A) Esta sección coronal muestra los
compartimentos de la laringe: el vestíbulo, el compartimento medio con los ventrículos izquierdo y derecho, y
la cavidad infraglótica. B) Esta RM muestra las valléculas epiglóticas de la bucofaringe, los recesos piriformes
de la laringofaringe y los pliegues vestibulares y vocales de la laringe. C) La hendidura glótica (el espacio
entre los pliegues vocales) es visible a través de la entrada de la laringe y el vestíbulo. La entrada de la laringe
está limitada: 1) anteriormente por el borde curvado libre de la epiglotis; 2) posteriormente por los cartílagos
aritenoides, los cartílagos corniculados que los tapan y los pliegues interaritenoideos que los unen, y 3) en
cada lado por el pliegue aritenoepiglótico que contiene el extremo superior del cartílago cuneiforme. D y E)
Los planos de estos estudios transversales, orientados en la misma dirección que la parte C, pasan por encima
(D) y por debajo (E) de la hendidura glótica. (Las imágenes de RM son cortesía del Dr. W. Kucharczyk,
University University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)
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FIGURA 9-37. Variaciones en la forma de la hendidura glótica. A) La forma de la hendidura glótica, la

apertura entre los pliegues vocales, varía en función de la posición de estos pliegues. Durante la respiración
normal, los músculos laríngeos se relajan y la hendidura glótica asume una posición estrecha en forma de
rendija. B) Durante una inspiración profunda, los ligamentos vocales se abducen al contraerse los músculos
cricoaritenoideos posteriores, abriendo la hendidura glótica ampliamente en forma de cometa invertida. C)
Durante la fonación, los músculos aritenoideos aducen los cartílagos aritenoides al mismo tiempo que los
músculos cricoaritenoideos laterales aducen moderadamente. El aire forzado entre los ligamentos vocales
aducidos produce el tono. Una contracción más fuerte de los mismos músculos sella la hendidura glótica
(maniobra de Valsalva). D) Durante el susurro, los ligamentos vocales son aducidos fuertemente por los
músculos cricoaritenoideos laterales, pero los músculos aritenoideos relajados permiten el paso de aire entre
los cartílagos aritenoideos (porción intercartilaginosa de la hendidura glótica), que dan lugar a un habla atonal.
No se produce tono.
La glotis (el aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos

vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues vocales (fig. 9-
36 C). La forma de la hendidura glótica varía según la posición de estos pliegues (fig.
9-37). Durante la respiración normal, esta hendidura es estrecha y cuneiforme;
durante la respiración forzada, es ancha y de forma trapezoidal. Tiene forma de
hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la
fonación. La variación en la tensión y longitud de estos pliegues, en la anchura de la
hendidura glótica y en la intensidad del esfuerzo espiratorio, produce cambios en el
tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz masculina pospuberal se debe a la
mayor longitud de los pliegues vocales.
Los pliegues vestibulares, que se extienden entre los cartílagos tiroides y
aritenoides (v. figs. 9-35 y 9-36), participan poco o nada en la fonación; su función es
de protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven a
los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es la hendidura del
vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y vestibulares son los
ventrículos laríngeos.
Músculos de la laringe. Los músculos laríngeos se dividen en dos grupos,
extrínsecos e intrínsecos:
Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (v. fig. 9-
19; tabla 9-3). Los músculos infrahioideos son depresores del hioides y la
laringe, mientras que los músculos suprahioideos (y el estilofaríngeo, un
músculo faríngeo descrito más adelante en este capítulo) son elevadores del
hioides y la laringe.
Los músculos laríngeos intrínsecos mueven los componentes de la laringe,
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modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales, así como el tamaño

y la forma de la hendidura glótica (fig. 9-37). Todos los músculos intrínsecos de
la laringe menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente (figs. 9-
38, 9-40 y 9-41), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está inervado por
el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales
de este nervio.
Las acciones de los músculos laríngeos intrínsecos son más fáciles de entender
cuando se consideran como grupos funcionales: aductores y abductores, esfínteres, y
tensores y relajadores. Los músculos intrínsecos se ilustran en las figuras 9-36 A, 9-
38 y 9-39; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla
9-5.
FIGURA 9-38. Músculos y nervios de la laringe y la articulación cricotiroidea. El cartílago tiroides ha

sido serrado a la derecha del plano medio. La articulación cricotiroidea se ha desarticulado y la lámina derecha
del cartílago tiroides se ha vuelto hacia delante (como al abrir un libro), desprendiendo los músculos
cricotiroideos del arco del cartílago cricoides.
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FIGURA 9-39. Músculos de la laringe.
Aductores y abductores. Estos músculos mueven los pliegues vocales para abrir
y cerrar la hendidura glótica. Los aductores principales son los músculos
cricoaritenoideos laterales, que tiran de los procesos musculares
anteriormente, rotando los cartílagos aritenoides de manera que sus procesos
vocales se balancean medialmente. Cuando esta acción se combina con la de los
músculos aritenoideos transversos y oblicuos, que juntan los cartílagos
aritenoides, el aire empujado a través de la hendidura glótica produce
vibraciones de los ligamentos vocales (fonación). Cuando los ligamentos
vocales se encuentran aducidos pero los músculos aritenoides no actúan, los
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cartílagos aritenoides permanecen separados y el aire puede evitar los

ligamentos. Esta es la posición al susurrar, cuando la respiración se convierte en
voz en ausencia de tono. Los únicos abductores son los músculos
cricoaritenoideos posteriores, que tiran de los procesos musculares
posteriormente, rotando los procesos vocales lateralmente y, por tanto,
ensanchando la hendidura glótica.
Esfínteres. Las acciones combinadas de la mayoría de los músculos de la
entrada de la laringe se traducen en una acción de esfínter que cierra la entrada
laríngea como un mecanismo de protección durante la deglución. La
contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales, aritenoideos
transversos y oblicuos, y aritenoepiglóticos junta los pliegues aritenoepiglóticos
y tira de los cartílagos aritenoides hacia la epiglotis. Esta acción ocurre de forma
refleja en respuesta a la presencia de líquido o partículas acercándose o dentro
del vestíbulo laríngeo. Es quizá nuestro reflejo más fuerte, que sólo disminuye
tras la pérdida de la consciencia, como al ahogarse.
Tensores. Los principales tensores son los músculos cricotiroideos, que
inclinan o tiran de la prominencia o el ángulo del cartílago tiroides anterior e
inferiormente hacia el arco del cartílago cricoides. Esto aumenta la distancia
entre la prominencia tiroidea y los cartílagos aritenoides. Dado que los extremos
anteriores de los ligamentos vocales se insertan en la cara posterior de la
prominencia, los ligamentos vocales se alargan y retraen, elevando el tono de la
voz.
Relajadores. Los músculos principales de este grupo son los músculos
tiroaritenoideos, que tiran de los cartílagos aritenoides anteriormente, hacia el
ángulo (prominencia) tiroideo, relajando de esta forma los ligamentos vocales
para disminuir el tono de la voz.
Los músculos vocales se localizan mediales a los músculos tiroaritenoideos y

laterales a los ligamentos vocales dentro de los pliegues vocales. Los músculos
vocales producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales, tensando y relajando de
forma selectiva las porciones anterior y posterior, respectivamente, de los pliegues
vocales durante un discurso animado y al cantar.
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FIGURA 9-40. Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe. Las arterias tiroideas superior e inferior
dan lugar a las arterias laríngeas superior e inferior, respectivamente; se anastomosan unas con otras. Los
nervios laríngeos derivan del vago (NC X) a través de los ramos internos y externos del nervio laríngeo
superior y del nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente
izquierdo pasa por debajo del arco de la aorta.
Arterias de la laringe. Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas

superior e inferior, irrigan la laringe (fig. 9-40). La arteria laríngea superior
acompaña al ramo interno del nervio laríngeo superior a través de la membrana
tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de la laringe. La arteria
cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior, irriga el músculo
cricotiroideo. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior,
acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente)
e irriga la mucosa y los músculos de la porción inferior de la laringe.
Venas de la laringe. Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas.
Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y a través
de ella drena en la VYI (fig. 9-40). La vena laríngea inferior se une a la vena
tiroidea inferior o al plexo venoso de la cara anterior de la tráquea, que drena en la
vena braquiocefálica izquierda.
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Linfáticos de la laringe. Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los

pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana
tirohioidea y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. Los
vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los nódulos linfáticos
pretraqueales o paratraqueales, que drenan en los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores (fig. 9-40).
Nervios de la laringe. Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior
e inferior del nervio vago (NC X). El nervio laríngeo superior se origina en el
ganglio inferior del vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo (figs. 9-40
y 9-41). El nervio se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina
carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el ramo externo (motor).
FIGURA 9-41. Ramos laríngeos del nervio vago (NC X) derecho. Los nervios de la laringe son los ramos
interno y externo del nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo
recurrente. El nervio laríngeo recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha.
El ramo interno (nervio laríngeo interno), el mayor de los ramos terminales del
nervio laríngeo superior, atraviesa la membrana tirohioidea junto con la arteria
laríngea superior, aportando fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo
laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara superior de los
pliegues vocales. El ramo externo (nervio laríngeo externo), el más pequeño de los
ramos terminales del nervio laríngeo superior, desciende posterior al músculo
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esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el ramo

externo se sitúa sobre el constrictor inferior de la faringe, después atraviesa el
músculo, contribuyendo a su inervación (junto con el plexo faríngeo), y a
continuación a la del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente (un
ramo del nervio vago), entra en la laringe pasando profundo al borde inferior del
constrictor inferior de la faringe y medial a la lámina del cartílago tiroides (figs. 9-38,
9-40 y 9-41). Se divide en ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria
laríngea inferior hacia el interior de la laringe. El ramo anterior inerva los músculos
cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo, vocal, aritenoepiglótico y tiroepiglótico. El ramo
posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior y los músculos aritenoideos
transverso y oblicuo. Dado que inerva todos los músculos intrínsecos excepto el
cricotiroideo, el nervio laríngeo inferior es el nervio motor principal de la laringe. Sin
embargo, también aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad infraglótica.
TRÁQUEA
La tráquea se extiende desde la laringe hacia el tórax y termina inferiormente al
dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y
desde los pulmones, y su epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la
faringe para su expulsión por la boca. La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso,
sostenido por cartílagos traqueales incompletos (anillos), que ocupan una posición
media en el cuello (v. fig. 9-38). Los cartílagos traqueales mantienen la tráquea
permeable; son incompletos posteriormente, donde la tráquea contacta con el esófago.
Las aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el músculo
traqueal involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los anillos (fig.
9-42). Por ello, la pared posterior de la tráquea es plana.
En los adultos, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro, aproximadamente, mientras
que en los lactantes tiene el diámetro de un lápiz. La tráquea se extiende desde el
extremo inferior de la laringe, a nivel de la vértebra C6, y termina a la altura del
ángulo del esternón o el disco intervertebral T4-T5, donde se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo (v. cap. 4).
Laterales a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes y los lóbulos
de la glándula tiroides (v. fig. 9-40). Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el
arco venoso yugular y las venas tiroideas inferiores (v. figs. 9-17 y 9-29). El tronco
braquiocefálico se relaciona con el lado derecho de la tráquea en la raíz del cuello. A
menudo, la desviación de la tráquea de la línea media, apreciable superficialmente o
radiológicamente, señala la presencia de un proceso patológico. Un traumatismo en la
tráquea normalmente afecta al esófago, debido a su estrecho contacto.
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FIGURA 9-42. Secciones sagitales medias de la cabeza y el cuello. A) La faringe se extiende desde la base
del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides (cuerpo de la vértebra C6 o disco intervertebral C6-C7, como
se muestra aquí), donde se continúa con el esófago. B) Esta sección sagital no muestra la continuidad del
tracto respiratorio superior porque el paladar blando está elevado, cerrando la nasofaringe, y el plano de
sección pasa a través de los pliegues vestibulares y vocales al lado de la hendidura glótica. (Parte B por
cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)
Capa alimentaria de las vísceras cervicales

En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas
del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los
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pulmones, los músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia

el esófago. El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es la entrada
del tubo digestivo (tracto digestivo).
FARINGE
La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las
cavidades nasal y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe (figs. 9-42,
9-43 y 9-44 A). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde
inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra
C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más
estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La
pared posterior plana de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda.
Interior de la faringe. La faringe se divide en tres porciones:
1. Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando.

2. Bucofaringe, posterior a la boca.
3. Laringofaringe, posterior a la laringe.
La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las

cavidades nasales (figs. 9-42 a 9-44). La nariz desemboca en la nasofaringe a través
de las dos coanas (aberturas pares entre la cavidad nasal y la nasofaringe). El techo y
la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa
inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital (figs.
9-43 y 9-44 B).
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FIGURA 9-43. Pared anterior de la faringe. En esta disección, la pared posterior se ha seccionado a lo
largo de la línea media y se ha extendido hacia fuera. Las aberturas en la pared anterior comunican con las
cavidades nasales, bucal y laríngea. A cada lado de la entrada de la laringe, separada de ella por un pliegue
aritenoepiglótico, se forma un receso (fosa) piriforme a partir de la invaginación de la laringe en la pared
anterior de la laringofaringe.
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FIGURA 9-44. Cara interna de la pared lateral de la faringe. A) Se muestran las vías respiratorias altas y
el conducto digestivo en la mitad derecha de una cabeza y un cuello seccionados sagitalmente. El recuadro
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indica la localización de la sección mostrada en la parte B. B) Visión ampliada de la nasofaringe y la

bucofaringe, que están separadas anteriormente por el paladar blando. El borde posterior del paladar blando
forma el margen anterior del istmo faríngeo, a través del cual los dos espacios se comunican posteriormente.
El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto

alrededor de la porción superior de la faringe (v. fig. 9-49). El tejido linfoide se
agrega en algunas regiones para formar masas denominadas tonsilas (amígdalas). La
tonsila (amígdala) faríngea (que recibe habitualmente el nombre de «adenoides»
cuando aumenta de tamaño) se encuentra en la mucosa del techo y la pared posterior
de la nasofaringe (v. figs. 9-42 A y 9-44). Desde el extremo medial de la tuba
auditiva se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue
salpingofaríngeo (v. figs. 9-43 y 9-44 B). Este cubre el músculo salpingofaríngeo,
que abre el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación
de tejido linfoide en la submucosa de la faringe cerca de la entrada faríngea o del
orificio de la tuba auditiva forma la tonsila (amígdala) tubárica (v. fig. 9-44 B).
Posterior al rodete tubárico y al pliegue salpingofaríngeo, el receso faríngeo, una
proyección lateral de la faringe en forma de hendidura, se extiende lateral y
posteriormente.
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el
paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos
palatogloso y palatofaríngeo (figs. 9-44 y 9-45 A). Se extiende desde el paladar
blando hasta el borde superior de la epiglotis.
La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio
desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento
sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta
más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases:
Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde

la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos
de la lengua y del paladar blando (fig. 9-46 A y B).
Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe
respecto de la bucofaringe y la laringofaringe (fig. 9-46 C). La faringe se
ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos
suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe.
Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos
constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo
alimenticio hacia el interior del esófago (fig. 9-46 B a D).
Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son acúmulos de tejido

linfoide situados a cada lado de la bucofaringe, en el espacio entre los arcos palatinos
(figs. 9-44 y 9-45 A). En los adultos, la tonsila no llena la fosa tonsilar formada entre
los arcos palatogloso y palatofaríngeo. La fosa tonsilar submucosa (también
denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina), en la cual se localiza la
tonsila palatina, se encuentra entre dichos arcos (fig. 9-45 B). La fosa tonsilar está
formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada lámina fibrosa de la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 A y B). Esta fascia se fusiona con el periostio de la
base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su porción superior.
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FIGURA 9-45. Cavidad bucal y fosa tonsilar. A) Cavidad bucal y tonsilas palatinas de un niño pequeño con
la boca muy abierta y la lengua en protrusión máxima. La úvula es una proyección muscular del borde
posterior del paladar blando. B) En esta disección profunda de la fosa tonsilar se ha extirpado la tonsila
palatina. La lengua se ha traccionado hacia delante y la inserción inferior (lingual) del músculo constrictor
superior de la faringe se ha seccionado.
FIGURA 9-46. La deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte posterior de la boca por la
presión de la lengua contra el paladar. B) La nasofaringe queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la
faringe para recibir el alimento. C) Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente, creando un «reborde
peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. La epiglotis desvía el bolo, pero no cierra la entrada de
la laringe y la tráquea. D) El bolo alimenticio desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas.
La laringofaringe se sitúa posterior a la laringe (v. figs. 9-42 A y 9-44 A),

extendiéndose desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepiglóticos
hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el
esófago. Posteriormente, la laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las
vértebras C4-C6. Sus paredes posterior y laterales están formadas por los músculos
constrictores medio e inferior de la faringe (fig. 9-47 A y B). Internamente, la pared
está formada por los músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo. La laringofaringe
comunica con la laringe a través de la entrada de la laringe, en su pared anterior (v.
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fig. 9-43).
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FIGURA 9-47. Faringe y nervios craneales. A) Esta disección muestra la cara posterior de la faringe y las
estructuras asociadas. La fascia bucofaríngea se ha extirpado. De los tres músculos constrictores de la faringe,
el músculo inferior cubre al medio y el medio cubre al superior. Los tres músculos forman un rafe faríngeo
medio común posteriormente B) La porción más estrecha y menos distensible del tubo digestivo es la unión
faringoesofágica, donde la laringofaringe se convierte en esófago.
El receso (fosa) piriforme es una pequeña depresión de la cavidad

laringofaríngea a ambos lados de la entrada laríngea. Esta fosa, tapizada por mucosa,
está separada de la entrada de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico.
Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las caras mediales del cartílago
tiroides y la membrana tirohioidea (v. fig. 9-40). Ramos de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme, y
pueden dañarse si se introduce un cuerpo extraño en el receso.
Músculos faríngeos. La pared de la faringe es una excepción en todo el tracto
digestivo al poseer una capa muscular totalmente compuesta por músculos
voluntarios, dispuestos con músculos longitudinales por dentro de una capa circular
de músculos. La mayor parte del tubo digestivo está compuesta por músculo liso, con
una capa de músculo longitudinal situada externamente a una capa muscular circular.
La capa externa circular de músculos faríngeos está formada por tres constrictores
de la faringe: superior, medio e inferior (figs. 9-44 B, 9-47 A y B y 9-48). Los
músculos internos longitudinales son el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el
salpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución
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y el habla. Los músculos faríngeos están ilustrados en la figura 9-48, y sus

inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 9-6.
Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial interno, la
fascia faringobasilar (fig. 9-47 B), y un delgado recubrimiento fascial externo, la
fascia bucofaríngea (v. fig. 9-42 A). Inferiormente, la fascia bucofaríngea se fusiona
con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Los constrictores de la
faringe se contraen de manera involuntaria, de modo que la contracción tiene lugar
secuencialmente desde el extremo superior al inferior de la faringe, impulsando el
alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están
inervados por el plexo nervioso faríngeo, que está formado por ramos faríngeos de los
nervios vago y glosofaríngeo y por ramos simpáticos del ganglio cervical superior (v.
fig. 9-47 A; tabla 9-6). El plexo faríngeo se localiza en la pared lateral de la faringe,
principalmente sobre el constrictor medio de la faringe.
FIGURA 9-48. Músculos de la faringe.
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El solapamiento de los músculos constrictores de la faringe deja cuatro

hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la faringe (v.
fig. 9-48 A):
1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina ascendente,
superiores al constrictor superior de la faringe, pasan a través de la hendidura
entre el constrictor superior de la faringe y el cráneo. Este es el punto donde la
fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, junto
con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (v. fig. 9-43).
2. Una hendidura entre los constrictores superior y medio de la faringe forma una
vía de paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el
ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea (fig. 9-48).
3. Una hendidura entre los constrictores medio e inferior de la faringe permite el
paso hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior, y de la
arteria y la vena laríngeas superiores.
4. Una hendidura inferior al constrictor inferior de la faringe permite que el
nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente
hacia la laringe.
Vasos de la faringe. La rama tonsilar (v. fig. 9-45 B), una rama de la arteria
facial, pasa a través del músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo
inferior de la tonsila palatina. La tonsila también recibe ramitas arteriales de las
arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La
gran vena palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y
pasa próxima a la cara lateral de la tonsila antes de entrar en el plexo venoso faríngeo.
Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los nódulos
linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nodo yugulodigástrico, conocido
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como nodo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila se

inflama (tonsilitis o amigdalitis) (fig. 9-51). Las tonsilas palatinas, linguales y
faríngeas forman el anillo linfático faríngeo (tonsilar), una banda circular
incompleta de tejido linfoide alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 9-49).
La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila lingual en la porción
posterior de la lengua. Las porciones laterales del anillo están formadas por las
tonsilas palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están
formadas por la tonsila faríngea.
Nervios faríngeos. La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la
sensitiva) deriva del plexo nervioso faríngeo (v. fig. 9-47 A). Las fibras motoras del
plexo derivan del nervio vago (NC X) a través de su ramo o ramos faríngeos. Inervan
todos los músculos de la faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado
por el NC IX) y el tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor
inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del
nervio laríngeo superior y del ramo laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas
del plexo faríngeo derivan del nervio glosofaríngeo. Estas se distribuyen por las tres
partes de la faringe. Además, la mucosa de las partes anterior y superior de la
nasofaringe reciben inervación del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares
derivan del plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los nervios glosofaríngeo y
vago.
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FIGURA 9-49. Tejido linfoide de la lengua y la faringe. El anillo faríngeo (tonsilar) linfático (rosa) en
torno a la faringe superior está formado por las tonsilas faríngeas, tubáricas, palatinas y linguales.
ESÓFAGO
El esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago. Comienza en
el cuello, donde se continúa superiormente con la laringofaringe a nivel de la unión
faringoesofágica (v. figs. 9-43 y 9-47 B). El esófago está constituido por músculo
estriado (voluntario) en su tercio superior, por músculo liso (involuntario) en su tercio
inferior, y por una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio.
Su primera porción, el esófago cervical, es parte del tercio superior voluntario.
Empieza inmediatamente posterior y a la altura del borde inferior del cartílago
cricoides en el plano medio. Este es el nivel de la vértebra C6.
Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción
producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la
faringe (el esfínter esofágico superior), y es la porción más estrecha del esófago. El
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esófago cervical se inclina ligeramente a la izquierda en su descenso y entra en el

mediastino superior a través de la abertura superior del tórax, donde se convierte en el
esófago torácico.
Cuando el esófago está vacío, la luz tiene forma de hendidura. Cuando el bolo
alimenticio desciende por él, la luz se expande, provocando un peristaltismo reflejo
en los dos tercios inferiores del esófago. El esófago cervical se localiza entre la
tráquea y la columna vertebral (v. figs. 9-42 y 9-44 A). Está unido a la tráquea por
tejido conectivo laxo. Los nervios laríngeos recurrentes se encuentran dentro o cerca
de los surcos traqueoesofágicos formados entre la tráquea y el esófago (v. fig. 9-47).
A la derecha del esófago se encuentran el lóbulo derecho de la glándula tiroides y la
vaina carotídea derecha, con su contenido.
El esófago está en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello. A la
izquierda están el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y la vaina carotídea
izquierda. El conducto torácico se adhiere al lado izquierdo del esófago y se sitúa
entre este y la pleura. Véanse los capítulos 4 y 5 para detalles relacionados con las
regiones torácicas y abdominales del esófago.
Vasos del esófago cervical. Las arterias del esófago cervical son ramas de las
arterias tiroideas inferiores. Cada arteria da origen a ramas ascendentes y
descendentes que se anastomosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas del
esófago cervical son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos
de la porción cervical del esófago drenan en los nódulos linfáticos paratraqueales y
cervicales profundos inferiores (fig. 9-51).
Nervios del esófago cervical. La inervación del esófago es motora y sensitiva
somática para la mitad superior, y parasimpática (vagal), simpática y sensitiva
visceral para la mitad inferior. El esófago cervical recibe fibras somáticas a través de
ramos de los nervios laríngeos recurrentes, y fibras vasomotoras procedentes de los
troncos simpáticos cervicales a través del plexo que rodea a la arteria tiroidea inferior
(v. fig. 9-47).
Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las

vísceras cervicales
El cuello de un lactante es corto, y por tanto las vísceras cervicales se localizan más
arriba en los lactantes que en los adultos. Las vísceras cervicales no alcanzan sus
niveles definitivos hasta después de los 7 años de edad. El alargamiento del cuello se
acompaña de cambios de crecimiento en la piel. Por consiguiente, una incisión en la
línea media en la porción inferior del cuello en un lactante provoca una cicatriz que
se localizará sobre la porción superior del esternón cuando sea niño.
El hueso hioides, en forma de U, se sitúa en la porción anterior del cuello, en el
ángulo profundo entre la mandíbula y el cartílago tiroides, a la altura de la vértebra
C3 (fig. 9-51). Al deglutir, el hioides se moverá bajo los dedos si se sitúan en el
ángulo entre el mentón y el cuello anterior. El cuerno mayor de un lado del hioides es
palpable sólo cuando el cuerno mayor del lado opuesto se ha fijado.
La prominencia laríngea está producida por el encuentro de las láminas del
cartílago tiroides formando un ángulo agudo en la línea media anterior. Este ángulo
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tiroideo, más agudo en los varones pospúberes, forma la prominencia laríngea («nuez
de Adán»), que es palpable y habitualmente visible. Durante la palpación de la
prominencia puede notarse que se retira al deglutir. Los pliegues vocales se
encuentran a la altura de la mitad de la prominencia laríngea.
El cartílago cricoides puede palparse inferior a la prominencia laríngea, a nivel
de la vértebra C6. Al extender el cuello tanto como sea posible y deslizar el dedo
sobre la prominencia laríngea, mientras este baja desde la prominencia se nota el
ligamento cricotiroideo, el lugar para una cricotirotomía con aguja o coniotomía (v.
cuadro clínico «Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich»). Una vez
que los dedos pasen sobre el arco del cartílago cricoides, se notará que la yema del
dedo se hunde, dado que el arco del cartílago se proyecta más anteriormente que los
anillos de la tráquea. El cartílago cricoides, un punto de referencia clave del cuello,
indica:
El nivel de la vértebra C6.

El lugar donde la arteria carótida puede comprimirse contra el proceso
transverso de la vértebra C6.
La unión de la laringe y la tráquea.
La unión de la faringe con el esófago.
El punto en el que el nervio laríngeo recurrente entra en la laringe.
El lugar que está a unos 3 cm por encima del istmo de la glándula tiroides.
El primer cartílago traqueal es más ancho que los demás y puede palparse (v.
fig. 9-33 A). Los cartílagos segundo a cuarto no pueden palparse porque el istmo, que
conecta los lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides, los cubre.
La glándula tiroides puede palparse mediante aproximaciones anteriores o
posteriores (es decir, permaneciendo delante o detrás del sujeto). Hay que colocar las
puntas de los dedos por delante (para el istmo) o inmediatamente laterales (para los
lóbulos) a la tráquea, y a continuación solicitar al sujeto que degluta (v. detalles en
Bickley, 2016). Aunque habitualmente se realizan ambas aproximaciones, la posterior
normalmente facilita una mejor palpación, pero la aproximación anterior nos permite
además observar. Una glándula tiroides perfectamente normal puede no ser visible ni
distinguible a la palpación en algunas mujeres excepto durante la menstruación o el
embarazo. La glándula normal tiene la consistencia del tejido muscular.
El istmo de la glándula tiroides se localiza inmediatamente inferior al cartílago
cricoides; se extiende a unos 1,25 cm a cada lado de la línea media. Se suele palpar
colocando las puntas de los dedos de una mano sobre la línea media bajo el arco del
cricoides y haciendo al sujeto deglutir entonces. Se notará el istmo subiendo y luego
bajando. El vértice de cada lóbulo de la glándula tiroides se encuentra en el centro de
la lámina del cartílago tiroides (fig. 9-50).
La anatomía de superficie de la cara posterior del cuello se describe en el capítulo
2. Los puntos clave son los siguientes:
Los procesos espinosos de las vértebras C6 y C7 se pueden palpar y visualizar,

especialmente cuando el cuello se encuentra flexionado.
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Los procesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7 son palpables.

Los tubérculos de la vértebra C1 pueden palparse mediante presión profunda
posteroinferior a las puntas de los procesos mastoides.
FIGURA 9-50. Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria del cuello.
LINFÁTICOS DEL CUELLO

La mayoría de los tejidos superficiales del cuello son drenados por vasos linfáticos
que entran en los nódulos linfáticos cervicales superficiales, localizados a lo largo
del recorrido de la VYE. La linfa de estos nódulos, al igual que la linfa de toda la
cabeza y el cuello, drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores
(figs. 9-51 y 9-52). El grupo específico de nódulos linfáticos cervicales profundos
inferiores implicado aquí desciende a través de la región cervical lateral junto con el
nervio accesorio (NC XI).
La mayor parte de la linfa de estos seis a ocho nódulos drena luego en los nódulos
linfáticos supraclaviculares, que acompañan a la arteria cervical transversa. El grupo
principal de nódulos cervicales profundos forma una cadena a lo largo de la VYI,
mayoritariamente cubiertos por el ECM. Otros nódulos cervicales profundos incluyen
los nódulos prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y retrofaríngeos. Los vasos
linfáticos eferentes de los nódulos cervicales profundos se unen para formar los
troncos linfáticos yugulares, que normalmente se unen al conducto torácico en el
lado izquierdo, mientras que en el lado derecho entran en la unión de las venas
yugular interna y subclavia (ángulo venoso derecho) directamente o a través de un
corto conducto linfático derecho.
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FIGURA 9-51. Drenaje linfático de la cabeza y el cuello. A y B) Se muestran los trayectos de los drenajes
linfáticos superficial y profundo, respectivamente. C) Se muestran los nódulos linfáticos, los troncos linfáticos
y el conducto torácico.
FIGURA 9-52. Vasos linfáticos de la raíz del cuello. A) Visión general que muestra el trayecto del conducto
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torácico y el lugar de terminación de los conductos torácico y linfático derecho. B) Disección del lado
izquierdo que muestra los nódulos linfáticos cervicales profundos y la terminación del conducto torácico en la
unión de las venas subclavia y yugular interna (ángulo venoso izquierdo). El tronco cervicodorsal se denomina
a menudo arteria cervical transversa.
El conducto torácico pasa superiormente atravesando la abertura superior del

tórax a lo largo del borde izquierdo del esófago. Se arquea lateralmente en la raíz del
cuello, posterior a la vaina carotídea y anterior al tronco simpático y a las arterias
vertebral y subclavia (fig. 9-52 B). El conducto torácico drena en la vena
braquiocefálica izquierda en la unión de la vena subclavia y las VYI (ángulo venoso
izquierdo). Cuando los troncos linfáticos yugular derecho, subclavio y
broncomediastínico se unen para formar el conducto linfático derecho, este entra en
el ángulo venoso derecho, como hace el conducto torácico en el lado izquierdo (v.
fig. 9-52 A). Sin embargo, a menudo estos troncos linfáticos desembocan en el
sistema venoso de forma independiente, en la región del ángulo venoso derecho.
CUADRO CLÍNICO
VÍSCERAS Y LINFÁTICOS DEL CUELLO
Arteria tiroidea ima
En un 10 % de la población se origina del tronco braquiocefálico la arteria
tiroidea ima, pequeña e impar (fig. C9-5); no obstante, también puede
originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha, subclavia
o torácica interna. Esta pequeña arteria asciende sobre la cara anterior de la
tráquea hacia el istmo de la glándula tiroides, proporcionando ramas a ambas
estructuras. Debe considerarse la posibilidad de la existencia de esta arteria
cuando se realicen intervenciones en la línea media del cuello por debajo del
istmo, ya que es una posible causa de sangrado (v. cuadro clínico
«Traqueostomía»).
Quistes del conducto tirogloso

El desarrollo de la glándula tiroides comienza en el suelo de la faringe
embrionaria, en el lugar señalado con una pequeña depresión, el foramen
ciego, en el dorso de la lengua posnatal (v. cap. 8). Posteriormente, la glándula en
desarrollo se traslada desde la lengua al interior del cuello, pasando anterior a los
cartílagos hioides y tiroides hasta alcanzar su posición final anterolateral a la
porción superior de la tráquea (Moore et al., 2016). Durante esta reubicación, la
glándula tiroides se une al foramen ciego a través del conducto tirogloso.
Normalmente este conducto desaparece, pero pueden persistir restos de epitelio y
formar un quiste del conducto tirogloso en cualquier punto a lo largo de su
trayecto de descenso (fig. C9-6 A). Este tipo de quiste se localiza generalmente
en el cuello, cercano o justo inferior al cuerpo del hueso hioides, y forma una
tumefacción en la porción anterior del cuello. Puede ser necesaria la resección
quirúrgica del quiste (fig. C9-6 B).
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FIGURA C9-5. Arteria ima tiroidea.
Glándula tiroides aberrante

Puede encontrarse tejido glandular tiroideo aberrante en cualquier
localización a lo largo del trayecto del conducto tirogloso embrionario.
Aunque es infrecuente, el conducto tirogloso que transporta tejido tiroideo en
formación en su extremo distal puede fallar en su traslado a su ubicación
definitiva en el cuello. Puede encontrarse tejido tiroideo aberrante en la raíz de la
lengua, justo posterior al foramen ciego, dando lugar a una glándula tiroides
lingual, o en el cuello, en el hioides o justo inferior a este (fig. C9-7 A). Pueden
diferenciarse los restos quísticos del conducto tirogloso de una glándula tiroides
no descendida mediante una gammagrafía (fig. C9-7 B). Como norma, una
glándula tiroides ectópica en el plano medio del cuello es el único tejido tiroideo
presente. Ocasionalmente, un quiste del conducto tirogloso puede asociarse a
tejido glandular tiroideo. Por tanto, a la hora de extirpar un quiste es importante
diferenciar entre una glándula tiroides ectópica y un quiste del conducto
tirogloso. En caso de no hacerlo se puede provocar una tiroidectomía total,
dejando al paciente dependiente de forma permanente de medicación tiroidea
(Leung et al., 1995).
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FIGURA C9-6. A) Vestigios del conducto tirogloso. B) Niño con un quiste del conducto tirogloso.
Tejido glandular tiroideo accesorio

Pueden persistir porciones del conducto tirogloso que formen tejido tiroideo.
El tejido tiroideo accesorio puede aparecer en cualquier lugar a lo largo del
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trayecto embrionario del conducto tirogloso (p. ej., en el timo por debajo de la
glándula tiroides o en el tórax). Una glándula tiroidea accesoria puede
desarrollarse en el cuello lateral al cartílago tiroides; generalmente, se sitúa sobre
el músculo tirohioideo (v. fig. 9-29). Aunque el tejido accesorio puede ser
funcional, con frecuencia es demasiado pequeño para mantener la función normal
si se extirpa la glándula tiroides.
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FIGURA C9-7. Tejido glandular tiroideo aberrante. A) Tejido aberrante por debajo del hueso
hioides. B) Gammagrafía que muestra la presencia de tejido glandular tiroideo aberrante (GTA). El tejido
glandular en su posición normal se encuentra en masas de forma irregular que definen unos pequeños
lóbulos que se estrechan y un gran istmo.
Lóbulo piramidal de la glándula tiroides

Un 50 % de las glándulas tiroides tiene un lóbulo piramidal. Este lóbulo, de
tamaño variable, se extiende superiormente desde el istmo de la glándula
tiroides, generalmente a la izquierda del plano medio; el istmo puede estar
incompleto o ausente (fig. C9-8). Una banda de tejido conectivo, que a menudo
contiene tejido tiroideo accesorio, puede continuar desde el vértice del lóbulo
piramidal hacia el hioides. Este lóbulo y la banda se desarrollan a partir de restos
de epitelio y tejido conectivo del conducto tirogloso.
Aumento de tamaño de la glándula tiroides

Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides por causas
no neoplásicas ni inflamatorias, y diferente del aumento variable de tamaño
que puede tener lugar durante la menstruación y el embarazo. El bocio se produce
por la falta de yodo. Es frecuente en algunas partes del mundo donde la tierra y el
agua tienen carencia de yodo. El aumento de tamaño de la glándula origina una
tumefacción en el cuello que puede comprimir la tráquea, el esófago y los nervios
laríngeos recurrentes (fig. C9-9). Cuando la glándula se agranda, lo puede hacer
anteriormente, posteriormente, inferiormente o lateralmente. No puede moverse
hacia arriba debido a las inserciones superiores de los músculos esternotiroideo y
esternohioideo (v. tabla 9-3). También es habitual la extensión subesternal del
bocio.
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FIGURA C9-8. Lóbulo piramidal de la glándula tiroides.
Tiroidectomía
La escisión de un tumor maligno de la glándula tiroides y otros
procedimientos quirúrgicos a veces implican la resección de parte o la
totalidad de la glándula (hemitiroidectomía o tiroidectomía). En el tratamiento
quirúrgico del hipertiroidismo, generalmente se preserva la porción posterior de
cada lóbulo de la glándula hipertrofiada, un procedimiento denominado
tiroidectomía subtotal, para proteger los nervios laríngeos recurrente y superior y
respetar las glándulas paratiroides. Una hemorragia postoperatoria tras la cirugía
de la glándula tiroides puede comprimir la tráquea, dificultando la respiración. La
sangre se acumula dentro de la cápsula fibrosa de la glándula.
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FIGURA C9-9. Glándula tiroides aumentada de tamaño. A) Paciente con un bocio. B) Gammagrafía
que muestra una glándula tiroides con un aumento difuso de tamaño.
Lesión de los nervios laríngeos recurrentes

El riesgo de lesión de los nervios laríngeos recurrentes siempre está
presente durante la cirugía del cuello. Cerca del polo inferior de la glándula
tiroides, el nervio laríngeo recurrente derecho se encuentra íntimamente
relacionado con la arteria tiroidea inferior y sus ramas (fig. C9-10). Este nervio
puede cruzar anterior o posterior a ramas de la arteria, o puede pasar entre ellas.
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Debido a esta relación tan estrecha, la arteria tiroidea inferior se liga a cierta
distancia lateral a la glándula tiroides, donde no se encuentra cerca del nervio.
Aunque el riesgo de lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo durante la
cirugía no es tan alto debido a su ascenso más vertical desde el mediastino
superior, la arteria y el nervio también están íntimamente relacionados cerca del
polo inferior de la glándula tiroides (v. fig. 9-28). La voz ronca es el signo
habitual de la lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente; sin embargo, puede
ocasionar afonía temporal o alteraciones en la fonación (producción de voz) y
espasmos laríngeos. Estos signos generalmente se producen al magullar los
nervios laríngeos recurrentes durante la cirugía o por la presión generada por
sangre acumulada y exudados serosos tras la operación.
FIGURA C9-10. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes.
Extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides

La variabilidad en la posición de las glándulas paratiroides, en particular de
las inferiores, las pone en riesgo de ser dañadas o resecadas durante una
intervención quirúrgica del cuello. Las glándulas paratiroides superiores pueden
estar a un nivel como el del cartílago tiroides, y las inferiores pueden llegar hasta
el mediastino superior (v. fig. 9-31 B). Deben tenerse en cuenta las localizaciones
aberrantes de estas glándulas cuando se buscan glándulas paratiroides anormales,
como puede ocurrir en el tratamiento de un adenoma paratiroideo, un tumor
habitualmente benigno del tejido epitelial que se asocia a hiperparatiroidismo.
La atrofia o la extirpación involuntaria de todas las glándulas paratiroides
provoca tetania, un síndrome neurológico grave caracterizado por espasmos
musculares y calambres. Los espasmos generalizados se deben a una disminución
en la concentración sérica de calcio. Dado que se afectan los músculos laríngeos
y respiratorios, la falta de un tratamiento adecuado inmediato puede ser mortal.
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Para proteger estas glándulas durante la tiroidectomía los cirujanos normalmente

preservan la porción posterior de los lóbulos de la glándula tiroides.
En aquellos casos en que es necesaria la extirpación total de la glándula
tiroides (p. ej., debido a una neoplasia maligna), las glándulas paratiroides se
aíslan cuidadosamente con sus vasos sanguíneos intactos antes de la resección de
la glándula tiroides. El tejido paratiroideo también puede trasplantarse,
normalmente al brazo, de forma que no sea dañado por la cirugía o la radioterapia
posteriores.
Fracturas del esqueleto laríngeo

Las fracturas laríngeas pueden estar provocadas por golpes, como los
recibidos en deportes como el kick boxing o el hockey, o por la compresión
causada por el cinturón de seguridad en un accidente de automóvil. Dada la
frecuencia de este tipo de lesión, la mayoría de los porteros de hockey sobre hielo
y de los receptores de béisbol llevan protecciones colgadas de sus máscaras para
cubrirse la laringe. Las fracturas laríngeas provocan hemorragia submucosa y
edema, obstrucción respiratoria, afonía y, en algunas ocasiones, incapacidad
temporal para hablar.
Laringoscopia
La laringoscopia es el procedimiento que se utiliza para examinar el interior
de la laringe. La inspección de la laringe puede realizarse visualmente
mediante laringoscopia indirecta, con la ayuda de un espéculo laríngeo (fig. C9-
11 A). La porción anterior de la lengua se saca ligeramente de la cavidad bucal
para minimizar la extensión en que la porción posterior de la lengua cubre la
epiglotis y la extremidad de la laringe. Dado que durante la respiración normal la
hendidura del vestíbulo es mayor que la hendidura glótica, en la exploración
laringoscópica se visualizan los pliegues vestibulares y los pliegues vocales (fig.
C9-11 B). La laringe también puede visualizarse mediante laringoscopia directa,
utilizando un instrumento endoscópico tubular, un laringoscopio. Un
laringoscopio es un endoscopio tubular o de fibra óptica flexible equipado con
iluminación eléctrica para la exploración o la intervención en el interior de la
laringe a través de la boca. Los pliegues vestibulares normalmente son de color
rosa, mientras que los pliegues vocales habitualmente son de color blanco
perlado.
Maniobra de Valsalva
Las funciones esfinterianas de los pliegues vestibulares y vocales son
importantes durante la maniobra de Valsalva, cualquier esfuerzo de
espiración forzada contra la vía aérea cerrada, como la tos, el estornudo o la
presión realizada durante la defecación o el levantamiento de peso. Durante una
inspiración profunda, los pliegues vestibulares y vocales se abducen ampliamente
mientras los pulmones se distienden. En la maniobra de Valsalva, tanto los
pliegues vestibulares como los vocales se aducen fuertemente al final de la
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inspiración profunda. Luego los músculos abdominales anterolaterales se

contraen con fuerza para aumentar las presiones intratorácica e intraabdominal. El
diafragma relajado transmite de forma pasiva a la cavidad torácica el aumento de
presión abdominopélvica. Dado que el aumento de la presión intratorácica impide
el retorno venoso al atrio (aurícula) derecho, la maniobra de Valsalva se usa para
estudiar los efectos cardiovasculares del aumento de la presión venosa periférica
y del descenso del llenado cardíaco y del gasto cardíaco.
Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich

Un cuerpo extraño, como un trozo de carne, puede ser aspirado
accidentalmente a través de la entrada de la laringe hasta el vestíbulo
laríngeo, donde queda atrapado superiormente a los pliegues vocales. Cuando un
cuerpo extraño penetra en el vestíbulo, los músculos laríngeos sufren un espasmo
que tensa los pliegues vocales, la hendidura glótica se cierra y no entra aire en la
tráquea. El bloqueo que se produce puede sellar completamente la laringe
(obstrucción laríngea), ahogando al individuo y dejándole sin habla, dado que la
laringe está bloqueada. Se produce asfixia y la persona muere por hipoxia en unos
5 min, si el objeto no es retirado.
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FIGURA C9-11. Laringoscopia.
Una persona que se está ahogando toserá para intentar sacar el objeto. Los
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pliegues vestibulares son parte de los mecanismos de protección que cierran la

laringe. La mucosa del vestíbulo es sensible a los cuerpos extraños como la
comida. Cuando un objeto atraviesa la entrada de la laringe y contacta con el
epitelio vestibular se produce una tos violenta. Para abrir la vía aérea, debe
realizarse un tratamiento de urgencia. El método utilizado depende de las
condiciones del paciente, de los medios disponibles y de la experiencia de la
persona que realiza los primeros auxilios.
Dado que los pulmones todavía contienen aire, una compresión súbita del
abdomen (maniobra de Heimlich) causa la elevación del diafragma y comprime
los pulmones, que expelen aire desde la tráquea hacia la laringe. Esta maniobra
suele desalojar la comida u otro objeto de la laringe. Para llevarla a cabo, la
persona que proporciona los primeros auxilios realiza empujones abdominales
subdiafragmáticos para sacar el objeto extraño de la laringe. Primero se coloca el
puño cerrado, con la base de la palma mirando hacia dentro, sobre el abdomen de
la víctima entre el ombligo y el proceso xifoides del esternón (fig. C9-12). El
puño se agarra con la otra mano y se empuja con fuerza hacia dentro y arriba,
forzando el diafragma hacia arriba. Esta maniobra empuja el aire desde los
pulmones y crea una tos artificial que normalmente impulsa el cuerpo extraño.
Pueden ser necesarios varios empujones abdominales para desalojar la
obstrucción de la laringe.
Cricotirotomía
En casos de urgencia extrema (p. ej., obstrucción grave de la vía aérea,
traumatismo facial o cervical importante o angioedema) donde la intubación
es imposible, el personal experimentado (p. ej., médicos o técnicos en urgencias
médicas) inserta una aguja de gran calibre a través de la membrana/ligamento
cricotiroideo (v. fig. 9-29) (cricotirotomía con aguja o «coniotomía») para
permitir la entrada rápida de aire. Más tarde puede realizarse una cricotirotomía
quirúrgica (laringotomía inferior), que implica una incisión a través de la piel y la
membrana cricotiroidea y colocar un pequeño tubo de traqueostomía en la
tráquea (fig. C9-13). La cricotirotomía es un procedimiento más conveniente que
la traqueotomía y habitualmente es innecesaria la manipulación de la columna
cervical.
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FIGURA C9-12. Maniobra de Heimlich.
Traqueostomía
Una incisión transversa a través de la piel del cuello y la pared anterior de la
tráquea (traqueostomía) establece una vía aérea en los pacientes con
obstrucción de las vías respiratorias altas o insuficiencia respiratoria (fig. C9-13).
Se separan lateralmente los músculos infrahioideos y se divide o retrae
superiormente el istmo de la glándula tiroides. Se realiza una abertura en la
tráquea entre el 1.er y el 2.º anillos traqueales o a través de los anillos 2.º a 4.º.
Después, se inserta un tubo de traqueostomía en la tráquea y se fija. Para evitar
complicaciones durante una traqueostomía, son importantes las siguientes
relaciones anatómicas:
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FIGURA C9-13. Traqueostomía.
Las venas tiroideas inferiores se originan en un plexo venoso sobre la

glándula tiroides y descienden anteriores a la tráquea.
En un 10 % de la población está presente una pequeña arteria tiroidea ima
que asciende desde el tronco braquiocefálico o el arco de la aorta hacia el
istmo de la glándula tiroides.
La vena braquiocefálica izquierda, el arco venoso yugular y las pleuras
pueden encontrarse en esta zona, particularmente en lactantes y niños.
El timo cubre la porción inferior de la tráquea en lactantes y niños.
La tráquea en los lactantes es pequeña, móvil y blanda, por lo que es fácil
seccionar su pared posterior y lesionar el esófago.
Lesiones de los nervios laríngeos

Dado que el nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo
recurrente, inerva los músculos que mueven los pliegues vocales, cuando se
lesiona el nervio (o el nervio del cual procede) se produce la parálisis del pliegue
vocal. Al principio la voz es débil, ya que el pliegue paralizado no puede unirse al
pliegue vocal normal. En el lapso de unas semanas, el pliegue contralateral cruza
la línea media cuando sus músculos actúan de forma compensadora. Cuando se
produce una parálisis bilateral de los pliegues vocales, la voz está casi ausente
debido a que los pliegues vocales están inmóviles en una posición ligeramente
más estrecha que en la posición respiratoria neutra habitual. No pueden aducirse
para la fonación, y tampoco pueden abducirse para incrementar la ventilación, lo
que da lugar a un estridor (respiración ruidosa, de tono agudo) que suele ir
acompañado de una ansiedad similar a la que acompaña a una crisis asmática.
En las lesiones progresivas del nervio laríngeo recurrente, la abducción de los
ligamentos vocales se pierde antes que la aducción, y a la inversa, durante la
recuperación la aducción vuelve antes que la abducción. La voz ronca es el
síntoma más habitual de las enfermedades graves de la laringe, como el
carcinoma de los pliegues vocales.
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La parálisis del nervio laríngeo superior provoca anestesia de la mucosa

laríngea superior. Como consecuencia, los mecanismos de protección diseñados
para mantener los cuerpos extraños fuera de la laringe están inactivos, y los
cuerpos extraños pueden entrar con facilidad. La lesión del ramo externo del
nervio laríngeo superior causa una voz monótona debido a la parálisis del
músculo cricotiroideo al que inerva, el cual es incapaz de variar la longitud y la
tensión del pliegue vocal (v. tabla 9-5). Este tipo de lesión puede pasar
desapercibido en individuos que normalmente no emplean una gama amplia de
tonos en su habla, pero puede ser crítico en cantantes u oradores públicos.
Para evitar la lesión del ramo externo del nervio laríngeo superior (p. ej.,
durante una tiroidectomía), la arteria tiroidea superior se liga y secciona por
encima de la glándula, donde no se encuentra tan cerca del nervio. Dado que un
aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio) puede afectar por sí mismo a la
inervación de la laringe por la compresión de los nervios laríngeos, los pliegues
vocales se examinan mediante laringoscopia antes de una intervención en esta
área. De esta forma puede distinguirse entre un daño a la laringe o sus nervios
secundario a un accidente quirúrgico y una lesión previa como consecuencia de la
compresión del nervio.
Bloqueo del nervio laríngeo superior

El bloqueo del nervio laríngeo superior se realiza habitualmente en la
intubación traqueal con el paciente consciente. Esta técnica se utiliza en
endoscopia perioral, ecocardiografía transesofágica e instrumentación laríngea y
esofágica. La aguja se inserta a medio camino entre el cartílago tiroides y el
hioides, 1-5 cm por delante del cuerno mayor del hioides. La aguja pasa a través
de la membrana tirohioidea y el anestésico baña el ramo interno, el ramo terminal
más grande del nervio laríngeo superior. La anestesia de la mucosa laríngea se
localiza por encima de los pliegues vocales e incluye la cara superior de estos
pliegues.
Cáncer de laringe
La incidencia del cáncer de laringe es alta en las personas que fuman
cigarrillos o mascan tabaco. La mayoría de los pacientes acude con voz
ronca persistente, habitualmente asociada a otalgia (dolor de oídos) y disfagia. El
aumento de tamaño de los nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales puede
indicar la presencia de un cáncer de laringe. En casos graves de cáncer de laringe
puede realizarse una laringectomía (resección de la laringe). Se puede conseguir
la rehabilitación vocal con la utilización de una electrolaringe o de una prótesis
traqueoesofágica, o mediante habla esofágica (regurgitación de aire ingerido).
Cambios de la laringe con la edad

La laringe crece de forma constante hasta aproximadamente los 3 años de
edad, y a partir de entonces se produce muy poco crecimiento hasta
aproximadamente los 12 años. Antes de la pubertad no hay diferencias laríngeas
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importantes en función del sexo. Debido a la presencia de testosterona en los

varones en la pubertad, las paredes de la laringe se fortalecen y la cavidad
laríngea se agranda. En la mayoría de las chicas sólo se produce un mínimo
aumento en el tamaño de la laringe. En los chicos, todos los cartílagos de la
laringe se agrandan y la prominencia laríngea llega a ser evidente en la mayoría
de los ellos. El diámetro anteroposterior de la hendidura glótica de los varones
casi dobla sus dimensiones prepuberales, con los pliegues vocales alargándose y
engrosándose de forma proporcional y bruscamente. Este crecimiento se traduce
en los cambios en la voz que ocurren en los varones: el tono normalmente baja
una octava.
El tono de voz de los eunucos, hombres cuyos testículos no se han
desarrollado (hombres sin gónadas) o que han sido resecados quirúrgicamente, no
llega a hacerse más bajo si no se administran hormonas masculinas. Los
cartílagos tiroides, cricoides y la mayor parte de los aritenoides normalmente se
osifican a edades avanzadas, comenzando aproximadamente a los 25 años de
edad en el caso del cartílago tiroides. A los 65 años de edad, con frecuencia los
cartílagos son visibles en las radiografías.
Cuerpos extraños en la laringofaringe

Cuando los alimentos pasan a través de la laringofaringe durante la
deglución, parte de ellos entra en los recesos piriformes. Los cuerpos
extraños (p. ej., un hueso de pollo o una espina de pescado) que penetran en la
faringe pueden quedar alojados en este receso. Si el objeto es puntiagudo, puede
perforar la mucosa y lesionar el ramo interno del nervio laríngeo interno.
El nervio laríngeo superior y su ramo interno también son vulnerables a las
lesiones durante la retirada de un objeto si el instrumento empleado para retirar el
cuerpo extraño perfora accidentalmente la mucosa. Esto puede provocar una
anestesia de la mucosa laríngea en sentido inferior hasta el nivel de los pliegues
vocales. Los niños pequeños suelen tragarse objetos, la mayoría de los cuales
alcanzan el estómago y pasan a través del tubo digestivo sin dificultad. En
algunos casos, el cuerpo extraño se detiene en el extremo inferior de la
laringofaringe, su porción más estrecha. Una imagen radiológica y/o una TC
revelarán la presencia de un cuerpo extraño radiopaco. Generalmente, los cuerpos
extraños en la faringe se retiran bajo visión directa a través de un faringoscopio.
Amigdalectomía
La amigdalectomía (tonsilectomía o extirpación de las amígdalas) se lleva a
cabo disecando la tonsila (amígdala) palatina de la fosa tonsilar, o mediante
un amigdalótomo. Cada procedimiento implica la extirpación de la tonsila y de la
fascia que recubre la fosa tonsilar (fig. C9-14). Debido al rico aporte vascular de
la tonsila, normalmente se produce un sangrado desde la gran vena palatina
externa (v. fig. 9-45 B) o, con menor frecuencia, desde la arteria tonsilar o desde
otras anastomosis arteriales. El nervio glosofaríngeo (NC IX) acompaña a la
arteria tonsilar en la pared lateral de la faringe. Dada la delgadez de esta pared, el
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nervio puede lesionarse. La arteria carótida interna es especialmente vulnerable

cuando es tortuosa y se encuentra directamente lateral a la tonsila (v. fig. 9-47 B).
Adenoiditis
La inflamación de las tonsilas faríngeas (adenoides, v. fig. 9-44) se
denomina adenoiditis. Este trastorno puede obstruir el paso del aire a través
de las cavidades nasales desde las coanas a la nasofaringe, y obligar a usar la
respiración bucal. La infección de las tonsilas faríngeas hipertrofiadas puede
propagarse también hacia las tonsilas tubáricas y provocar la hinchazón y el
cierre de las tubas auditivas. La obstrucción nasal y el bloqueo de las tubas
auditivas pueden causar hipoacusia. La extensión de la infección desde la
nasofaringe hacia el oído medio provoca otitis media, la cual puede producir una
pérdida temporal o permanente de la audición. En ocasiones se extirpan las
tonsilas palatina y faríngea en la misma intervención (amigdalectomía
[tonsilectomía] y adenoidectomía; A y A).
Fístula branquial
La fístula branquial es un conducto anormal que se abre internamente
dentro de la fosa tonsilar y externamente a un lado del cuello (fig. C9-15 A).
De esta fístula puede gotear saliva y puede infectarse. Este conducto cervical
infrecuente se produce como consecuencia de la persistencia de restos de la 2.ª
bolsa faríngea y del 2.º surco faríngeo (Moore et al., 2016). La fístula asciende
desde su abertura cervical, normalmente a lo largo del borde anterior del ECM en
el tercio inferior del cuello, a través del tejido subcutáneo, el platisma y la fascia
del cuello para introducirse en la vaina carotídea. Luego pasa entre las arterias
carótidas interna y externa en su camino hacia su abertura en la fosa tonsilar. Su
trayectoria puede objetivarse en una radiografía (fig. C9-15 B).
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FIGURA C9-14. Amigdalectomía.
Senos y quistes branquiales

Cuando el seno cervical embrionario no desaparece, puede mantener su
conexión con la superficie lateral del cuello a través del seno branquial, un
estrecho conducto. La abertura del seno puede encontrarse en cualquier lugar a lo
largo del borde anterior del ECM (fig. C9-16). Si el vestigio del seno cervical no
conecta con la superficie puede formar un quiste branquial (quiste cervical
lateral), normalmente localizado justo inferior al ángulo de la mandíbula. Aunque
estos quistes pueden estar presentes en lactantes y niños, es posible que no
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crezcan ni se hagan visibles hasta la edad adulta temprana. Normalmente se

extirpan los senos y quistes. El quiste pasa cerca de los nervios hipogloso,
glosofaríngeo y accesorio (v. fig. 9-47 A). Por tanto, se debe tener cuidado de no
dañar estos nervios durante la resección del quiste.
FIGURA C9-15. Fístula branquial.
Lesiones del esófago

Las lesiones del esófago son las formas de traumatismo penetrante del
cuello menos habituales, pero la mayoría derivan de complicaciones tras
una intervención quirúrgica u otro tratamiento. La mayoría de las lesiones
esofágicas son iatrogénicas (causadas por los médicos; 50-75 %), ocurren durante
la endoscopia, la dilatación esofágica, procedimientos que causan estenosis por
radiación o tumores, y lesiones de la vía aérea. Estas últimas ocurren porque la
vía aérea está por delante del esófago y le brinda cierta protección. Las lesiones
esofágicas suelen estar ocultas (escondidas), lo que las hace difíciles de detectar,
especialmente cuando son aisladas. Una perforación esofágica no identificada
causa la muerte en casi todos los pacientes no tratados con cirugía (p. ej., por
vómito – síndrome de Boerhaave) en un 20 % de los casos iatrogénicos, y en el 7
% de las perforaciones traumáticas (Ezenkwele UA, 2016).
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FIGURA C9-16. Senos branquiales.
Fístula traqueoesofágica
La anomalía congénita más frecuente del esófago es la fístula
traqueoesofágica. Normalmente se combina con alguna forma de atresia
esofágica. En el tipo más habitual de fístula traqueoesofágica (un 90 % de los
casos), la porción superior del esófago termina en una bolsa ciega y la porción
inferior se comunica con la tráquea (fig. C9-17 A). En estos casos la bolsa se
llena de moco, que el lactante aspira. A veces, el esófago superior se comunica
con la tráquea y el esófago inferior se une al estómago (fig. C9-17 C), pero a
veces no, dando lugar a una fístula traqueoesofágica con atresia esofágica (fig.
C9-17 B). Las fístulas traqueoesofágicas son consecuencia de anomalías en la
separación del esófago y la tráquea (Moore et al., 2016).
Cáncer de esófago
El síntoma inicial más frecuente del cáncer de esófago es la disfagia
(dificultad para la deglución), que normalmente no se reconoce hasta que su
luz se reduce en un 30 % a 50 %. La esofagoscopia es una herramienta
diagnóstica habitual para la observación de estas neoplasias. En algunos
pacientes, una deglución dolorosa sugiere la extensión del tumor a los tejidos
periesofágicos. El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores también sugiere la presencia de un cáncer de esófago. La
compresión de los nervios laríngeos recurrentes por un tumor de esófago produce
ronquera.
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FIGURA C9-17. Fístulas traqueoesofágicas.
Zonas de traumatismos penetrantes del cuello

Las guías clínicas para evaluar la gravedad de los traumatismos del cuello lo
dividen en tres zonas (fig. C9-18), que proporcionan al médico una
comprensión de las estructuras que se encuentran en peligro en caso de heridas
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penetrantes.
Zona I. Incluye la raíz del cuello y se extiende desde las clavículas y el

manubrio hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Las
estructuras que se encuentran en peligro son las pleuras cervicales, los
vértices pulmonares, las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el
esófago, las arterias carótidas comunes, las venas yugulares y la región
cervical de la columna vertebral.
Zona II. Se extiende desde el cartílago cricoides hasta el nivel de los
ángulos de la mandíbula. Las estructuras que se encuentran en peligro son
los polos superiores de la glándula tiroides, los cartílagos tiroides y
cricoides, la laringe, la laringofaringe, las arterias carótidas, las venas
yugulares, el esófago y la región cervical de la columna vertebral.
Zona III. Se encuentra superior a los ángulos de la mandíbula. Las
estructuras que están en peligro son las glándulas salivares, las cavidades
bucal y nasales, la bucofaringe y la nasofaringe.
FIGURA C9-18. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello.
Las lesiones en las zonas I y III obstruyen la vía aérea y presentan el mayor
riesgo de morbilidad (complicaciones posquirúrgicas y por otros tratamientos) y
mortalidad (desenlace letal) debido a que las estructuras afectadas son difíciles
de visualizar y reparar, y el daño vascular es difícil de controlar. Las lesiones en
la zona II son las más frecuentes; sin embargo, la morbilidad y la mortalidad
asociadas a ellas son más bajas porque los médicos pueden controlar la lesión
vascular por presión directa, y los cirujanos ven y tratan las estructuras lesionadas
más fácilmente que en las otras zonas.
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Disecciones radicales de cuello

Las disecciones radicales de cuello se realizan cuando un cáncer invade los
linfáticos del cuello. Durante este procedimiento, los nódulos linfáticos
cervicales profundos y los tejidos circundantes se extirpan lo más radicalmente
posible. Se preservan las arterias principales, el plexo braquial, el NC X y el
nervio frénico; no obstante, se extirpa la mayoría de los ramos cutáneos del plexo
cervical. La finalidad de la disección es extirpar, en bloque, todo el tejido que
contenga nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos cervicales profundos, en
especial los que se encuentran a lo largo de la arteria cervical transversa (tronco
cervicodorsal), pueden estar implicados en la diseminación del cáncer desde el
tórax y el abdomen. Dado que su aumento de tamaño puede ser el primer aviso de
la presencia de cáncer en estas regiones, a menudo se denominan nódulos
linfáticos cervicales centinelas (ganglios centinelas).
Capa endocrina de las vísceras cervicales. A pesar de sus diferentes orígenes embrionarios, las
glándulas tiroides y paratiroides están íntimamente relacionadas. ● Típicamente, la glándula tiroides tiene
una forma aproximada de H, con unos lóbulos derecho e izquierdo unidos por un istmo central delgado. ●
La glándula tiroides rodea las caras anterior y lateral de la tráquea a nivel de los anillos traqueales
segundo a cuarto; el istmo se localiza por delante de los anillos segundo y tercero. ● Habitualmente hay
cuatro glándulas paratiroides (dos superiores y dos inferiores) dentro de la cápsula de la glándula tiroides
o en la glándula misma. ● La glándula tiroides recibe una irrigación sanguínea abundante, esencial para
su función endocrina, procedente de una anastomosis de cuatro vías entre las arterias tiroideas superior e
inferior, derechas e izquierdas, de modo que las inferiores normalmente proporcionan ramas para las
glándulas paratiroides. ● Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias del mismo nombre,
drenando el área que aquéllas irrigan. ● Las venas tiroideas media e inferior, que discurren en solitario,
drenan la porción inferior de la glándula: las venas tiroideas superior y media drenan en la VYI, mientras
que la vena tiroidea inferior, habitualmente única, se introduce en la vena braquiocefálica izquierda. ●
Los nervios vasomotores discurren a lo largo de las arterias, pero las glándulas se regulan hormonalmente
y no por fibras nerviosas secretomotoras. ● Los vasos linfáticos pasan directamente a los nódulos
linfáticos cervicales profundos o a través de nódulos asociados a la laringe y la tráquea.
Capa respiratoria de las vísceras cervicales. La laringe es el extremo superior de las vías
respiratorias altas, modificado para regular la apertura o cierre de las vías respiratorias bajas. ● La laringe
también modifica la salida de aire desde el tracto para producir la voz en la vocalización. ● Junto con el
diafragma, regula la presión intraabdominal a través de la retención del aire y el control de la fuerza y la
rapidez con que el aire abandona las vías (p. ej., exhalando frente a tosiendo o estornudando). ● La
laringe está formada por un esqueleto articulado cartilaginoso unido por ligamentos, membranas y
músculos, y revestido por mucosa. ● Todos los músculos de la laringe excepto uno (cricoaritenoideo
posterior) participan en el cierre de la hendidura glótica. ● La apertura activa de la hendidura sólo se
requiere durante la inspiración profunda. ● Por lo demás, la apertura se da de forma pasiva por la
corriente del flujo aéreo, con los demás músculos controlando la cantidad y la naturaleza de la resistencia
proporcionada en la hendidura glótica para producir voz y controlar su tono. ● Además, para producir
intrínsecamente movimientos entre sus componentes, la musculatura extrínseca (los músculos hioideos)
puede mover la laringe entera para deglutir o modificar de forma adicional el tono. ● El ramo interno del
nervio laríngeo superior es el nervio sensitivo de la laringe. ● El nervio laríngeo recurrente (a través de su
ramo terminal, el nervio laríngeo inferior) es el nervio motor, que irriga todos los músculos de la laringe,
excepto uno. ● El ramo externo, un ramo más pequeño del nervio laríngeo superior, inerva el músculo
cricotiroideo. ● La tráquea es el tubo medio de fibrocartílago que se extiende entre el cartílago cricoides a
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nivel de la vértebra C6 y su bifurcación en los bronquios principales a nivel del disco intervertebral T4-T5
(nivel del ángulo del esternón.)
Capa alimentaria de las vísceras cervicales. Aunque generalmente se considera parte del tubo
digestivo, la faringe es compartida con el sistema respiratorio. ● La nasofaringe superior rígida es
exclusivamente respiratoria, y las vías de paso del aire y los alimentos se cruzan en la bucofaringe y la
laringofaringe. ● La faringe contráctil es única dentro del tubo digestivo, ya que está constituida por
músculo voluntario, y la capa circular (constrictores de la faringe) está situada externa al músculo
longitudinal, el estilofaríngeo, el palatofaríngeo y el salpingofaríngeo. ● La pared posterior plana de la
faringe limita con el cuello musculoesquelético en el espacio retrofaríngeo y no tiene aberturas; sin
embargo, su pared anterior tiene aberturas a la nariz, la boca y la laringe. Estas entradas definen los tres
segmentos de la faringe. ● El paladar blando actúa como una tapa valvular que regula el acceso a o desde
la nasofaringe y bucofaringe, mientras que la laringe es una «válvula» que separa finalmente los
alimentos y el aire antes de que entren en el esófago y la tráquea, respectivamente. ● Las dos aberturas
superiores de la faringe, que conectan con el medio exterior, están rodeadas por un anillo de tejido
linfoide (tonsilar). ● Los huecos en la pared lateral submucosa, entre las inserciones de los músculos
constrictores de la faringe, permiten el paso de músculos longitudinales en forma de bandas y de
elementos vasculonerviosos. ● La inervación de la faringe procede del plexo nervioso faríngeo, de
manera que el vago proporciona las fibras motoras y el glosofaríngeo las sensitivas. ● A la altura del
cartílago cricoides (nivel vertebral C6) hay un cambio relativamente abrupto hacia el patrón de
musculatura más típico del tubo digestivo. ● La porción cricofaríngea del constrictor inferior de la
faringe, la porción más inferior de la capa circular externa, forma el esfínter esofágico superior. ● El
esófago comienza inmediatamente inferior, cuando la capa muscular externa se convierte en longitudinal.
● Además, aproximadamente en este punto, la inervación sensitiva y motora se transfiere a los nervios
laríngeos recurrentes. ● El esófago cervical se compone de músculo voluntario.
http://thepoint.lww.com/espanol-Moore8e
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Cuello. Moore 8a - 1757-1880

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FASCIA DEL CUELLO

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO

VÍSCERAS DEL CUELLO

Capa endocrina de las vísceras cervicales

LINFÁTICOS DEL CUELLO

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO

carotídeos/yugulares. Los plexos nerviosos braquiales se originan en el cuello y

HUESOS DEL CUELLO

Las vértebras cervicales, las articulaciones intervertebrales cervicales y el

El cuerpo vertebral es pequeño y más largo de lado a lado que

1. La vértebra C1 o atlas: un hueso con forma de anillo arriñonado que carece de

Lesiones de la columna vertebral cervical

Fractura del hueso hioides

FASCIA DEL CUELLO

Tejido subcutáneo del cuello y platisma

Actuando desde su inserción superior a la mandíbula, el platisma tensa la piel,

inserción inferior, el platisma ayuda a bajar la mandíbula y tira de las comisuras de la

Fascia cervical profunda

LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

separa en hojas superficial y profunda para incluir (rodear) los músculos

Las líneas nucales superiores del hueso occipital.

Justo por debajo de su inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia

LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

trayecto del músculo entre los vientres.

LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA

FIGURA 9-6. Vaina carotídea.

Vaina carotídea. La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se

Las arterias carótidas común e interna.

La vaina carotídea se comunica con el mediastino torácico a nivel inferior y se

Propagación de infecciones cervicales

tráquea, de un bronquio o del esófago (neumomediastino) puede pasar

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES

El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un punto de referencia muscular

FIGURA 9-7. Regiones y triángulos cervicales.

FIGURA 9-8. Músculos del cuello.

1. Si la cabeza está al inicio flexionada anteriormente en las articulaciones atlanto-

porción inferior del cuello mientras produce una extensión limitada en la

Región cervical posterior

Músculo superficial del dorso (v. cap. 2).

El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora

cierta medida pueden compensar la parálisis (v. cap. 3).

Región cervical lateral

Anteriormente, por el borde posterior del ECM.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El triángulo occipital se denomina así porque la arteria occipital aparece en su

ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia, habitualmente da lugar a la arteria

La arteria subclavia irriga el miembro superior. La tercera porción se inicia

VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

La contribución del nervio C5 al nervio frénico puede derivar de un nervio

NÓDULOS LINFÁTICOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL

Región cervical anterior

Un límite anterior formado por la línea media del cuello.

para formar la vena yugular anterior (fig. 9-17).

El triángulo carotídeo es un área vascular limitada por el vientre superior del

7, 9-15 A y 9-16). Este triángulo es importante porque la arteria carótida común

El seno carotídeo: una pequeña dilatación de la porción proximal de la arteria

Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la

MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR