Trauma 181

182 Trauma
Minerva aleja a Marte
Tintoretto
Trauma 183
Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un
reto para el personal de salud debido al gran nmero de
estructuras vitales que all se albergan, lo que obliga a
resolver de manera gil y oportuna por parte del cirujano
de urgencias las lesiones que comprometen la vida de los
pacientes y los lleva incluso a la muerte. Las guerras han
permitido que tanto el diagnstico como el tratamiento de
estas lesiones se simplifquen y ste sea cada vez menos
intervencionista, basado en los hallazgos clnicos y radio-
lgicos bien orientados por la anatoma.
Este captulo pretende hacer un poco de historia,
con nfasis en los protocolos mundiales actuales para el
diagnstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y
cerrado.
Historia
En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximada-
mente cinco mil aos, se halla la primera descripcin de
una herida penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el
cirujano francs Ambroise Par realiz la primera ligadura
unilateral de arteria cartida comn y vena yugular interna
a un soldado herido en combate, con lo que consigui salvar
su vida. Tres siglos despus, en 1803, una laceracin de
arteria cartida comn en un paciente que intent suicidarse
fue ligada por Fleming, sin secuelas.
Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento
conservador de las heridas penetrantes de cuello tuvo
una mortalidad del 11% al 18%, mientras que durante la
Segunda Guerra Mundial, cuando la exploracin habitual
y el reparo vascular remplazaron el manejo conservador
que se vena haciendo, la mortalidad disminuy en forma
considerable (a un 7%), aunque ello no se debi solamente
al cambio adoptado, ya que durante la guerra de Vietnam,
Trauma de cuello
donde la exploracin quirrgica era el protocolo a seguir
para todas las heridas penetrantes de cuello, la mortalidad
aument a un 15%.
En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes
con herida penetrante de cuello y demostraron una dife-
rencia signifcativa en la mortalidad con la exploracin
quirrgica inmediata y sistemtica (6%) versus la ciruga
diferida y/o la conducta expectante (35%).
Anatoma
LAUREANO QUINTERO B.
ANA MARA HURTADO
El cuello constituye un segmento anatmico expues-
to a las agresiones y traumatismos. Alberga mltiples
estructuras vitales que forman parte de los sistemas
nervioso, digestivo, respiratorio, endocrino y vascular, y
no est protegido por huesos o msculos densos, lo que
lo hace ms vulnerable. Por otra parte, la proximidad de
184 Trauma
sus estructuras y su reducido tamao difcultan mucho su
abordaje quirrgico y el examen fsico. Afortunadamente,
slo entre un 5% y un 10% de todas las heridas traumticas
lo involucran.
Est limitado en su parte posterior por la columna
vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte
inferior por el trax, y los laterales y su parte anterior son
las zonas ms vulnerables en el trauma penetrante. La
laringe y la trquea se sitan en la lnea media, anteriores
al cuello, y son las estructuras ms vulnerables durante las
agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos-
terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los msculos
y los ligamentos. El esfago y los grandes vasos se alojan
entre la va area y la columna cervical.
Tringulo submandibular (Digstrico): Limitado por
el borde inferior de la mandbula y los dos vientres
del digstrico. Su techo est constituido por la piel,
la fascia superfcial, el msculo platisma, grasa y las
ramas mandibular y cervical del VII par. El principal
rgano ubicado en la regin superfcial del tringulo
es la glndula submandibular, adems de una serie de
vasos, nervios y msculos. En el plano profundo se
encuentran las venas faciales anterior y posterior, parte
de la arteria facial, la rama submentoniana de la arteria
facial, los ndulos linfticos y el nervio hipogloso
(XII).
Tringulo submentoniano: Limitado por el cuerpo
del hueso hioides y el vientre anterior del digstrico a
cada lado; por delante, por la lnea media del cuello.
El msculo milohioideo forma su piso. Las estructuras
que contiene son bsicamente ganglios linfticos.
Tringulo carotdeo: Limitado en su parte posterior
por el msculo esternocleidomastoideo, en su parte
anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su
parte superior por el vientre posterior del digstrico. En
l se encuentran: la bifurcacin de la arteria cartida,
la arteria cartida interna (sin ramas en el cuello), la
cartida externa y sus ramas (temporal superfcial,
maxilar interna, occipital, farngea ascendente, lingual),
la maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la
vena yugular interna y sus tributarias (tiroidea superior,
occipital, facial comn, farngea), los nervios vago,
espinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y
nervios simpticos.
Tringulo muscular: Limitado superior y lateralmente
por el vientre anterior del omohioideo, inferior y la-
teralmente por el msculo esternocleidomastoideo y
medialmente por la lnea media anterior. Contiene las
glndulas tiroides y paratiroides, la trquea, el esfago
y el tronco nervioso simptico.
El msculo cutneo del cuello o platisma, como
su nombre lo indica, es un msculo adherido a la piel,
muy delgado, que se origina de la fascia de los msculos
pectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandbula.
Este msculo es de especial importancia en el momento
La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos
tringulos, los cuales estn limitados por el msculo es-
ternocleidomastoideo. El tringulo anterior est limitado
por el borde posterior de dicho msculo, el borde inferior
de la mandbula y la lnea media. El tringulo posterior
se encuentra limitado por delante por el msculo ester-
nocleidomastoideo, por detrs por el borde del msculo
trapecio y por abajo por la clavcula. En el piso del mismo
se encuentran el msculo esplenio del cuello, elevador
de la escpula, y los tres escalenos. Contiene la tercera
porcin de la arteria subclavia, la vena subclavia, nervios
cervicales, nervio frnico y frenito accesorio, nervio espinal
y ndulos linfticos.
El tringulo anterior alberga estructuras que de ser
lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y
est compuesto por:
Trauma de cuello
Trauma 185
de determinar si el trauma es o no penetrante, como se
discutir ms adelante.
Existen dos fascias musculares que rodean las estruc-
turas del cuello. La fascia superfcial reviste el platisma o
msculo cutneo del cuello; la fascia profunda reviste el
trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la regin
pretraqueal, incluyendo la trquea, la laringe, la glndula
tiroides y el pericardio, extendindose a los vasos subcla-
vios, a la regin prevertebral, la cual contiene el nervio
frnico, los msculos prevertebrales, el plexo braquial y
la vaina axilar; y la vaina carotdea, conformada por las
tres subdivisiones de la fascia profunda, que comprende
la arteria cartida, la vena yugular interna y el nervio
vago.
Las fascias ofrecen una importante proteccin a las
estructuras cervicales contra la exanguinacin, pero a su
vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusin
por coleccin de sangre en su interior, comprometiendo la
va area y causando hasta un 13% de mortalidad en los
pacientes que no logran ser tratados a tiempo.
Vasos sanguneos del cuello
Arterias cartidas
Son las principales arterias de la cabeza y el cuello.
La cartida derecha se origina en la bifurcacin del tronco
braquioceflico, por detrs de la articulacin esterno-
clavicular. La cartida izquierda es una rama directa del
cayado artico, por tanto tiene una porcin torcica corta
antes de alcanzar el cuello por detrs de la articulacin
esternoclavicular.
Se bifurca en el borde superior de la lmina del cart-
lago tiroides, a la altura de las vrtebras C II a C IV, ms o
menos tres centmetros por debajo del ngulo de la man-
dbula. El seno carotdeo se sita a menudo en la cartida
interna o en las arterias cartidas comn e interna, prximo
al punto de bifurcacin.
Existen dos vas de circulacin colateral que cobran
importancia en circunstancias en las cuales se requiere
ligadura de la arteria cartida: a) fuera del crneo, entre
las arterias tiroideas superior e inferior (subclavia) y entre
la rama descendente de la occipital y la cervical profunda
(subclavia); b) dentro de la cavidad craneal las arterias
vertebrales pueden sustituir a las arterias cartidas pri-
mitivas.
Arteria cartida externa
Se extiende desde el borde superior de la lmina del
cartlago tiroides hasta un punto posterior al cuello del
maxilar inferior, en la mitad del espacio comprendido entre
el vrtice de la apfsis mastoides y el ngulo del maxilar.
En el espesor de la partida se divide en arterias temporal
superfcial y maxilar.
La circulacin colateral puede obtenerse despus de
una ligadura principalmente a travs de las grandes ramas,
tiroidea superior, lingual, facial y occipital, con las corres-
pondientes del lado opuesto.
Ramas
1. Arteria tiroidea inferior. Se origina en la cara ventral
de la cartida externa o de la cartida comn y se dirige
hacia abajo y hacia delante hasta el vrtice del lbulo
Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesin en el trauma de cuello por
sistemas.
Sistema Estructuras involucradas
Musculoesqueltico
Columna cervical, msculos cervicales,
tendones, ligamentos, clavculas, 1 y
2 costilla y hueso hioides.
Nervioso
Mdula espinal, nervio frnico, plexo
braquial, nervio larngeo recurrente,
IX y XII par craneal, y el ganglio es-
trellado.
Vascular
Las arterias cartida comn, interna
y externa, las arterias vertebrales, el
tronco braquioceflico, y las venas
yugulares interna y externa.
Visceral
El conducto torcico, faringe y es-
fago
Respiratorio Laringe y trquea
Endocrino
y glandular
Glndulas tiroides, paratiroides, sub-
mandibular y partidas
Trauma de cuello
186 Trauma
tiroideo correspondiente donde se divide en ramas
glandulares.
2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la
cartida externa, a la altura del hueso hioides.
3. Arteria facial. Tambin se origina en la cara ventral
de la cartida externa y generalmente junto con la
arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige
inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde
inferior del maxilar inferior por delante del msculo
masetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro
para terminar en el ngulo del ojo, anastomosndose
con ramas de la arteria oftlmica. De esta manera
su trayecto se puede dividir en porciones cervical
y facial. La porcin cervical da origen a varias ra-
mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas
glandulares (para la glndula submaxilar) y arteria
mentoniana.
4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de
la arteria cartida externa y en su trayecto se divide
en tres porciones: anterior, profunda y posterior al
esternocleidomastoideo. La arteria farngea ascen-
dente se origina a veces en la occipital.
5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte
posterior de la cartida externa, inmediatamente por
encima del vientre posterior del digstrico. En su tra-
yecto origina las arterias estilomastoidea, timpnica
posterior, rama auricular y rama occipital.
6. Arteria farngea ascendente.
7. Arteria temporal superfcial. Es la rama terminal
de menor calibre de la arteria cartida externa y se
origina en la glndula partida, dorsal al cuello del
maxilar inferior. Sus dos ramas fnales son la frontal
(anterior) y la parietal (posterior).
8. Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la car-
tida externa. Tiene una extensa distribucin por ambos
maxilares, los msculos masticadores, el paladar y la
nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y
pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la
membrana timpnica, la duramadre, el crneo, los dien-
tes superiores e inferiores, los msculos masticadores,
la cara, la rbita y el paladar.
Venas del cuello
Vena yugular externa
Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la
cara y el cuero cabelludo, y una parte importante de la
sangre enceflica. Se origina inmediatamente por deba-
jo, o a veces en el interior de la glndula partida. Est
formada en la mayora de los casos por la unin de la
vena auricular posterior y la vena retromaxilar. Se diri-
ge hacia abajo y hacia atrs, cruzando oblicuamente el
msculo esternocleidomastoideo, cubierta por el cutneo.
Perfora la fascia profunda en el tringulo posterior del
cuello y termina en la subclavia, o a veces en la vena
yugular interna.
Vena yugular interna
Recoge la sangre venosa del encfalo, del cuello y de
la cara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del cr-
neo y es continuacin del seno sigmoideo. Una dilatacin
situada en su origen es conocida como el bulbo superior.
La vena desciende por la vaina carotdea y termina detrs
del extremo interno de la clavcula, unindose con la vena
subclavia para formar el tronco braquioceflico.
Colaterales
Las de mayor importancia son: el seno petroso inferior,
la vena occipital, las venas farngeas, la vena facial, las
venas linguales, junto con la vena yugular externa y con
las venas tiroideas superior y media.
Arteria vertebral
Corresponde a la primera rama de la arteria subcla-
via y se origina por dentro del escaleno anterior e irriga
principalmente la parte posterior del encfalo. Asciende
por los agujeros vertebrales de las apfsis transversas de
las seis primeras vrtebras cervicales, rodea por detrs la
masa lateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el
agujero occipital. En el borde inferior de la protuberancia
se une a la arteria del otro lado y forma la arteria basilar.
En su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical,
vertebral, suboccipital e intracraneal.
Trauma de cuello
Trauma 187
La porcin cervical asciende por detrs de la cartida
comn en el espacio situado entre el escaleno anterior y el
largo del cuello. La vena vertebral se sita centralmente
y es cruzada por la arteria tiroidea inferior, y en el lado
izquierdo por el conducto torcico.
Conducto torcico
Cuando el conducto torcico abandona el trax se
curva lateralmente a nivel de la vrtebra CVII, pasa por
delante del tronco simptico izquierdo, la arteria vertebral
izquierda y el nervio frnico izquierdo. Se halla por detrs
de la arteria cartida comn izquierda, del vago y de la
vena yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo
y termina por delante de la primera porcin de la arteria
subclavia izquierda, desembocando en una de las siguien-
tes: yugular interna izquierda, ngulo yugulosubclavio
izquierdo, vena subclavia izquierda o en la vena braquio-
ceflica izquierda.
su proyeccin hasta el ngulo de la mandbula. La zona
III comprende el espacio existente entre el ngulo de la
mandbula y la base del crneo. (Las estructuras que se
albergan en cada una de las zonas anteriormente descritas
se relacionan en la Tabla 2).
Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida.
Zonas Estructuras involucradas Caractersticas
I
Vasos subclavios
Venas braquioceflicas
Arterias cartidas comunes
Venas yugulares
Arco artico
Trquea
Esfago
pices pulmonares
Columna cervical
Mdula espinal
Races nerviosas cervicales
La sintomatologa de las lesiones en esta
zona no es muy clara y su inspeccin se
diculta sobre todo cuando las estructuras
afectadas se encuentran dentro del trax.
Su angulacin y delimitacin por parte de
las clavculas dicultan la exploracin con
ecografa.
Representan la mayor tasa de mortalidad,
por lesin de grandes vasos y estructuras
torcicas que compromete.
II
Cartidas
Arterias vertebrales
Venas yugulares
Faringe
Laringe
Trquea
Esfago
Columna cervical
Medula espinal
Su sintomatologa es la ms evidente de
las tres zonas, as como ms simple su
exploracin y examen.
La mayora de las lesiones carotdeas se
presentan en las lesiones de la zona II.
III
Glndulas salivares y partida
Trquea
Arterias cartidas internas
Venas yugulares
Y los pares craneales IX y XII
Su abordaje quirrgico e inspeccin son
quiz los de mayor dicultad con respecto
a las dos anteriores.
Zonas
anatmicas
Saltea y col. en
1976 proponen la divi-
sin del cuello anterior
en tres zonas con el fn
de unifcar criterios de
diagnstico y manejo
y realizar protocolos
(Figura 1). La zona I
est delimitada en su
parte inferior por la l-
nea superior del trax
que une las clavculas,
y en su parte superior
por una lnea imagina-
ria que se traza a nivel
del cartlago cricoides.
La zona II abarca el
rea comprendida entre
el cartlago cricoides
y el hueso hioides en
Figura 1. Zonas del cuello
Trauma de cuello
188 Trauma
Epidemiologa
El trauma de cuello representa aproximadamente un
5% a 10% de las lesiones traumticas graves, con una
mortalidad que oscila entre el 0% y el 11% de los casos.
En nuestro medio este trauma signifca aproximadamente
un 6.9% de dichas lesiones y la estancia hospitalaria por
su causa es de 5,1 das.
Demetriades en 1996 evalu heridas transcervicales
con examen fsico y angiografa de rutina. El 80% de
pacientes no requiri tratamiento quirrgico. En 1997 el
mismo autor evalu pacientes con heridas de cuello y signos
duros, y encontr 84% de lesiones y signos duros solamente
en el 19.3%. Shekaran et al. en el 2000 confrmaron el 90%
de lesiones con signos duros. En Colombia Ferrada, Garca
y Castao evaluaron entre enero de1989 y diciembre de
1992 una serie de 585 pacientes en Cali, y encontraron
que un 93% de los pacientes era de sexo masculino y sus
edades oscilaban entre los 15 y los 44 aos. El 52% sufrie-
ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de
fuego; el resto de los casos presentaron trauma cerrado y
heridas por perdigones. El rea comprometida con mayor
frecuencia fue la regin lateral izquierda (50%) y el nivel
II de cuello (55%).
Las lesiones esofgicas son poco frecuentes en el
trauma penetrante de cuello. Representan slo el 0.2%
de los casos en la mayora de los estudios realizados. Las
lesiones esofgicas por trauma cerrado son menos comunes,
con un poco ms de diez casos reportados en la literatura
desde 1990. La perforacin faringoesofgica secundaria
al trauma cerrado representa menos del 2% de todas las
perforaciones en esa regin anatmica. Todo esto se debe
a la posicin en la que se encuentra el esfago, protegido
de alguna manera por la trquea, el esternocleidomastoi-
deo y las vrtebras cervicales en su porcin superior y por
el trax en su porcin distal. Sin embargo, las lesiones
que sufre el esfago permanecen ocultas en las primeras
horas posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que
ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa
promedio del 22%.
Las lesiones laringotraqueales representan aproxima-
damente el 1% del total de las lesiones traumticas.
Mecanismos de lesin
Clasifcacin
Las lesiones que comprometen el cuello tienen bsi-
camente dos orgenes que albergan a su vez varios meca-
nismos de lesin, descritos a continuacin.
Trauma penetrante
Las heridas penetrantes del cuello constituyen la
mayora de las lesiones de esta zona y producen a su vez
los mayores ndices de mortalidad y complicaciones. Se
defne como herida penetrante aquella que sobrepasa los
lmites del platisma.
El grado de lesin depende de varios factores, entre
ellos, si fue producida por arma cortopunzante o por proyec-
til de arma de fuego. Las heridas penetrantes de arma blanca
comprometen los tejidos y estructuras que se encuentran
en el trayecto de la herida, sin afectar las estructuras ve-
cinas. Aunque inicialmente la mayora de las vctimas no
presentan sntomas, con el paso de las horas pueden surgir
manifestaciones de las lesiones causadas. Contrario a esto,
las heridas por proyectiles de arma de fuego no muestran
un patrn continuo y lineal debido a los diferentes mo-
vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se
ven gravemente afectadas por el efecto cavitacional; esto
difculta estimar con precisin los daos causados y el tipo
Las tres zonas del cuello
Zona III
ngulo de la mandbula
Zona II
Zona I
Cartlago cricoides Clavcula
Trauma de cuello
Trauma 189
de reparacin que necesitan, lo cual depende directamente
de la distancia a la que fue disparada la bala, la trayectoria
del proyectil y el tipo de arma que fue utilizada. Las heridas
causadas por proyectiles de alta velocidad (>2.000 2.500
pies/seg.), caractersticos de las armas de uso militar y de
caza, generan ondas de choque y poseen un patrn propio
de desvitalizacin de los tejidos que rodean el orifcio
de entrada; son las causantes de las lesiones ms graves
y con mayor morbimortalidad. A su vez pueden generar
lesiones secundarias por fragmentos del proyectil o del
hueso afectado. Evidentemente las heridas transfcciantes
por proyectil de arma de fuego causan mayores daos que
aquellas que son unilaterales.
Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma
penetrante de cuello se originan por accin mecnica di-
recta sobre el vaso afectado y causan su seccin completa o
parcial, seudoaneurismas, fstulas arteriovenosas, diseccin
vascular y dao endotelial; y es la trombosis una de las
principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre
en un 25% a 40% de los casos. En nuestro medio, las lesio-
nes vasculares por proyectil de arma de fuego representan
aproximadamente un 75% de los casos y aquellas causadas
por arma cortopunzante, un 21%.
Las lesiones vasculares ms frecuentes son las de la
vena yugular interna (en un 9%) y las de la arteria cartida
(en un 7%). Las lesiones farngeas o esofgicas se presen-
tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas
complejas ocurren en un 3% a 8% de ellos. Las lesiones de
mdula espinal son menos frecuentes y cuando se presentan
lo hacen como consecuencia del trauma directo ms que
por accin de esquirlas seas o del proyectil.
Trauma cerrado
El trauma cerrado de cuello se presenta en un 8% de
los casos informados por los servicios de urgencias. Los
estudios reportan que slo un 10% de estos pacientes
manifestan sntomas durante la primera hora posterior al
evento. Los accidentes de trnsito constituyen su principal
causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu-
lacin o lesiones secundarias y terciarias de explosiones.
Son mltiples los mecanismos por los cuales ocurren las
lesiones. La contusin directa puede producir desgarro
vascular, contencin de hematomas expansivos que causan
compresin de otros vasos e incluso de la va area, hema-
tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La
torcin y compresin excesivas pueden causar la ruptura
total de los vasos y ocasionar, en la mayora de los casos,
la muerte. Las fracturas de la base del crneo afectan en
un nmero importante de veces la porcin intrapetrosa de
la cartida interna.
Fuerzas de aceleracin y desaceleracin sbitas pueden
generar dao medular por latigazo, o aumento de la presin
intratorcica en pacientes que reciben trauma torcico o
cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que
genera desgarro esofgico o trauma larngeo.
Figura 2. Cervicotoma exploratoria para lesiones cervicales.
Exposicin de heridas en el cuello. Cervicotoma
Vena yugular
Fascia de revestimiento
M. platisma
M. esternocleidomastoideo
Vaina carotdea
Incisin
Examen fsico
El manejo de los pacientes con trauma de cuello
requiere especial cuidado por el equipo de urgencias, de-
bido al gran nmero de sistemas vitales que pueden verse
afectados. En muchos casos se requiere para ello un equipo
multidisciplinario encabezado por el cirujano general, quien
debe realizar un diagnstico y tratamiento oportunos para
evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en
el cual la mayora de los pacientes manifestan los sntomas
de manera tarda.
El examen fsico y el abordaje inicial de los pacientes
con trauma de cuello se basan en los lineamentos del
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos. En el caso
de un accidente de trnsito es indispensable conocer de
manera adecuada y completa la cinemtica del trauma, las
Trauma de cuello
190 Trauma
caractersticas de la escena, si la vctima tena o no puesto el
cinturn de seguridad, si fue eyectado por el vehculo y las
condiciones en las que se encontraban las dems vctimas
(si las hay). En el caso de agresiones violentas, es preciso
saber el tipo de arma con la que fue realizada la lesin; si
se trata de una herida por proyectil de arma de fuego, el
calibre del arma y la distancia a la que fue disparada.
Es indispensable conocer los signos vitales y el estado
del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya
que el choque refractario y la existencia de cifras tensio-
nales bajas o signos de choque previos a la atencin en
urgencias indican lesin vascular.
Determine la permeabilidad de la va area. Muchos
pacientes con trauma de cuello requieren intubacin pre-
coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen
hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad
oral. Esperar para realizar una traqueostoma puede ser un
error, mxime si se considera que en muchos pacientes
con trauma de cuello se difculta el abordaje si hay grandes
hematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical
en todo accidente que involucre velocidad o cada de altura,
hasta que se descarte por examen fsico e interrogatorio del
paciente si existen o no sntomas o signos de lesin medular.
El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya
realizado una inspeccin minuciosa del cuello, que incluya
palpacin y auscultacin, y no existan heridas con sangrado
activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesin de
columna cervical, para poder observar si hay signos de
lesin vascular, de la va area y del sistema digestivo. De-
termine el patrn respiratorio del paciente y las cinco pato-
logas que puedan amenazar su vida (neumotrax a tensin,
hemotrax masivo, trax inestable, taponamiento cardiaco
y hemotrax abierto). Establezca un acceso circulatorio y
trate de cuantifcar las prdidas sanguneas y evaluar los
signos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evale
el estado neurolgico del paciente y determine el puntaje
en la escala de coma de Glasgow, la simetra pupilar, y
busque signos de focalizacin. Finalmente, exponga al
paciente y descarte cualquier otro tipo de lesin. Una vez
fnaliza la valoracin inicial se debe realizar un examen
minucioso del cuello en busca de signos y sntomas que
indiquen lesin; estos se denominan de certeza, ante los
cuales es mandatorio realizar una intervencin quirrgica
de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-
sario realizar estudios que puedan aclarar el diagnstico y
defnir el tratamiento a seguir (Tabla 3).
Tabla 3. Signos que indican exploracin quirrgica.
Sistema Signos y sntomas
Vascular Sangrado activo
Hematoma expansivo
Disminucin del pulso carotdeo
Respiratorio Estridor
Hemoptisis
Enfsema subcutneo
Disfona
Digestivo Salida de saliva por la herida
Odinofagia/disfagia
Sangrado en orofaringe
Hematemesis
Enfsema
Aire o edema retrofarngeo
Ensanchamiento mediastinal
Nervioso Dfcit neurolgico
Alteracin del estado de conciencia sin
trauma craneoenceflico asociado
A continuacin se describirn, por sistemas, los signos
y sntomas, las principales complicaciones y el manejo de
los pacientes con trauma de cuello.
Vascular
Es preciso recordar los vasos que se encuentran alo-
jados en el cuello para comprender la trascendencia de las
lesiones vasculares en el trauma de cuello y la importancia
de su deteccin y tratamiento efcaz. Los grandes vasos del
cuello son las arterias cartidas comn, externa e interna;
las venas yugulares internas y externas, y las arterias ver-
tebrales. La ruptura total o parcial de estos vasos puede
causar muerte por exanguinacin o por obstruccin directa
de la va area debido a un hematoma expansivo, o com-
promiso vascular directo por embolizacin u obstruccin
por fragmentos de cuerpo extrao.
Trauma de cuello
Trauma 191
Trauma penetrante
El diagnstico de las lesiones vasculares, al igual que el
resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen
examen fsico e interrogatorio, no slo al paciente sobre sus
sntomas actuales sino al personal que intervino en su aten-
cin desde el momento inicial y durante el transporte. Con
el fn de simplifcar los criterios quirrgicos y optimizar en
tiempo y recursos las ayudas diagnsticas se realiza una cla-
sifcacin de acuerdo con los signos y sntomas que pueden
presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para toda
lesin vascular en cualquier localizacin anatmica (Tabla
4). Se habla de signos de certeza cuando los hallazgos al
examen fsico evidencian una lesin vascular, lo cual im-
plica realizar de manera inmediata un reparo quirrgico, ya
sea por cervicotoma (Figura 2) y exploracin, o con previa
arteriografa con el fn de establecer con precisin el vaso
afectado y la porcin en la cual se encuentra la lesin. Los
signos de sospecha implican que de una u otra manera una
lesin vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la observa-
cin y realizacin de estudios complementarios para defnir
con certeza el diagnstico y la conducta a seguir.
Las lesiones vasculares se reparan por medio de sutura
vascular, embolizacin, injerto (de vena safena del mismo
paciente en la mayora de los casos), y si la lesin de la
cartida externa es muy extensa se puede realizar ligadura
de la misma sin que esto represente complicaciones para el
paciente. La ligadura de las arterias cartida interna y comn
comporta mucho mayor riesgo de secuelas funcionales para
los pacientes y solo est recomendada en el caso de sangra-
dos incoercibles que ponen en riesgo la vida del paciente o
si el reparo es tcnicamente imposible de realizar.
Surge entonces una duda en cuanto a la revasculari-
zacin que se realiza en los pacientes con lesiones consi-
derables de cartida que afectan la circulacin cerebral.
Mltiples estudios han encontrado que estos pacientes se
benefcian del reparo vascular, pero tienen secuelas neuro-
lgicas de acuerdo con el tiempo de lesin y el estado neu-
rolgico previo a la intervencin quirrgica. Los expertos
recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes
con coma profundo, ya que su pronstico neurolgico
posterior a la ciruga no es muy alentador, a diferencia del
resto de los pacientes con lesiones de cartida.
Las lesiones vasculares son las ms comunes en el
trauma de cuello con respecto a los dems sistemas que all
se albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los
pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una
tasa de mortalidad que va del 10% al 50% de los pacientes.
Las heridas por arma de fuego se asocian en la mayora de
los casos a lesiones quirrgicas representadas por signos de
certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma
cortopunzante. La yugular es la vena con ms frecuencia
comprometida, as como la cartida comn es la arteria ms
lesionada (hasta en un 22% de los pacientes con lesiones
vasculares). La arteria vertebral se ve comprometida tan
slo en un 1.3% de los casos.
Trauma cerrado
Gracias a los avances imaginolgicos las lesiones
vasculares por trauma cerrado del cuello producen hoy
en da un porcentaje menor de morbimortalidad para los
pacientes, y adems se presentan en menor porcentaje
que las penetrantes. Las lesiones vasculares del cuello
por trauma cerrado representan entre un 3% y un 10% de
los casos. Las tasas de mortalidad secundarias al trauma
cerrado ocurren en aproximadamente un 20% a un 40%
de los pacientes.
El manejo primario de las lesiones vasculares del cuello
es bsicamente el mismo que para el resto de las dems
lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresin
directa y reposicin de lquidos.
Trauma de cuello
192 Trauma
Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en
otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen
mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales
de yugular interna. El uso de injertos o reparo con mate-
riales sintticos no es lo ms frecuente, ya que por el bajo
fujo endovenoso que se presente es ms probable que
ocurran obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo
material.
Diagnstico
Un buen examen fsico y una buena historia clnica
logran orientar de manera adecuada el diagnstico y per-
miten defnir la conducta a seguir. En la actualidad, los
pacientes que presentan signos de sospecha de lesin del
cuello pueden ser diagnosticados con precisin, lo que
permite un tratamiento ms acertado y oportuno, con las
siguientes opciones: eco dplex, dplex color, arteriografa,
angio TAC y resonancia magntica.
Tabla 4. Signos de lesin vascular.
Clasicacin Signo
Certeza Hematoma pulstil o expansivo
Sangrado activo
Choque refractario
Alarma Ensanchamiento mediastinal
Soplo o thrill
Sospecha Historia de sangrado
Hematoma disminuido
Herida por proyectil de arma de
fuego
El examen fsico como nico mtodo diagnstico para
detectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha
demostrado tener una especifcidad y sensibilidad del 99%,
siempre y cuando se realice en centros de trauma espe-
cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello,
cuando cruza la lnea media, en los pacientes con traumas
asociados de crneo y en las lesiones en proximidad de la
arteria vertebral
La radiografa de trax ofrece un excelente comple-
mento para el diagnstico de lesiones vasculares y otras
lesiones asociadas.
Respiratorio
Aproximadamente un tercio de las lesiones de la va
area involucran la laringe, y los dos tercios restantes co-
rresponden a lesiones de la trquea, de las cuales ms de
un 75% son confnadas a su porcin cervical.
Aunque las lesiones laringotraqueales suelen ser muy
evidentes al examen fsico (se encuentra: enfsema subcut-
neo, disfona, ronquera, estridor, insufciencia respiratoria,
hemoptisis, prdida de la prominencia tiroidea y desviacin
de la va area), existen reportes en la literatura que mues-
tran que hasta un 25% de los casos de lesiones quirrgicas
de va area no presentaron hallazgos clnicos sino hasta
24 horas e incluso 48 horas despus de la lesin.
El diagnstico no siempre se hace de manera oportuna;
esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza
una intubacin orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva
Trauma de cuello
Trauma 193
una obstruccin progresiva de la va area que de no ser tratada
a tiempo desencadenar una estenosis, que puede evidenciarse
desde 8 das hasta 3 aos despus del trauma inicial.
Es fundamental en el paciente traumatizado mantener
permeable la va area, para lo cual se tiene como primera
eleccin, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con
compromiso de esta va, la intubacin orotraqueal; de no
ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se
elegir como opcin una traqueostoma de emergencia, que
se reserva slo al cirujano.
Para lesiones a nivel del cartlago tiroides o por encima
que requieran una va area quirrgica la cricotiroidostoma
(Figura 3) es el procedimiento de eleccin por la rapidez
y facilidad para su realizacin; en caso de lesiones por
debajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostoma
de emergencia puede salvar la vida del paciente.
La valoracin de una lesin de la va area en pacientes
estables se debe realizar basados en el ndice de sospecha.
La fbronasolaringoscopia es el estudio de eleccin en estos
casos, pues tiene una sensibilidad de 92.
Trquea
Estas lesiones son poco frecuentes y se presentan
aproximadamente en un 6% de los pacientes con trauma
de cuello.
La mayora de las lesiones traqueales se localizan a
nivel cervical, ya que el esternn ofrece una efcaz protec-
cin para la trquea torcica.
Los signos y sntomas que se pueden encontrar en los
pacientes con trauma traqueal son: estridor, disfona, he-
moptisis, enfsema subcutneo, crepitacin y/o disnea.
La gran mayora de las lesiones traqueales son de
pequeo calibre y solo requieren reparo primario con una
sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-
do un aumento en la formacin de granulomas. De acuerdo
con la extensin del defecto se realizan diferentes tipos de
tcnicas quirrgicas, entre las que se encuentra incluso el
uso de injertos sintticos, sobre todo en defectos mayores
de 6 cm.
Laringe
Las lesiones laringotraqueales representan menos del
1% del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran
mayora se manifestan en la porcin cervical de esta estruc-
tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-
presin directa sobre la trquea, el cricoides o el tiroides,
sobre todo en accidentes de trnsito en los que el cuello de
la vctima se golpea contra el timn o el tablero frontal del
vehculo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,
trauma directo por violencia civil, o lesiones autoinfigidas.
Figura 3
Tcnica de cricotiroidostoma quirrgica
Incisin sobre el espacio cricotiroideo Incisin, dilatacin o ampliacin Insercin del dispositivo endotraqueal
Cartlago
Tiroides
Membrana
Criotiroida
Trauma de cuello
194 Trauma
Las heridas penetrantes de laringe y trquea representan
alrededor del 10% del total de las lesiones penetrantes de
cuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna
cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello.
Los signos y sntomas que presentan los pacientes con
este tipo de lesiones incluyen estridor, disfona, afona, dis-
nea, hemoptisis, crepitacin y herida soplante en el cuello.
Las lesiones de laringe se dividen en cinco categoras
que inicialmente incluyen lesiones equimticas de la
mucosa, siguiendo con diferentes grados de disrupcin
de la misma y fnalmente con lesin de las estructuras
cartilaginosas. El diagnstico se realiza por medio de la
clnica con las mismas manifestaciones descritas para el
trauma de trquea, y/o con la visualizacin directa de las
lesiones a travs del fbrolaringoscopio. El reparo debe
hacerse tan pronto se detecte la lesin, ya que cuanto ms
tiempo transcurra desde el momento de la lesin el tejido
se torna friable y dejan poca cantidad de mucosa para el
reparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos
pacientes. Cuando se presentan grandes defectos se debe
recurrir al uso de stents de silicona y esteroides sistmicos
para estabilizar la va area y facilitar el reparo quirrgico.
El uso del endoscopio cada da cobra ms utilidad para el
reparo de las rupturas del cartlago tiroides.
Las indicaciones quirrgicas para trauma de laringe
son:
Todas las heridas penetrantes
Ruptura de cuerdas vocales
Lesiones de mucosa con exposicin de cartlago
Separacin tiroidea
Fracturas de cartlagos tiroides y cricoides
La tcnica quirrgica consiste bsicamente en des-
bridar el cartlago desvitalizado y cubrir con mucosa el
cartlago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo,
en los casos de grandes lesiones es difcil restablecer la
anatoma larngea, por lo que se debe recurrir al manejo
experto del otorrinolaringlogo.
La reparacin de las heridas traqueales se realiza de
eleccin en forma primaria con puntos separados de mate-
rial absorbible 4-0 con el propsito de disminuir el riesgo
de formacin de granulomas.
En las heridas de menor tamao se ha preferido la re-
paracin directa sin recurrir a la traqueostoma, ya que sta
aumenta de manera considerable la morbimortalidad de los
pacientes relacionada con infeccin, por lo que se reserva solo
para lesiones traqueales extensas en las que un cierre primario
causara necrosis por compromiso directo de la vasculatura,
o en los pacientes inestables cuyo compromiso traqueal re-
quiere una amplia exploracin para su reparo, por lo que se
recurre a la traqueostoma como control de daos.
Las secuelas asociadas a los pacientes con lesin
traqueal postraumtica se manifestan en su gran mayora
en alteraciones de la voz, parlisis de las cuerdas vocales,
estenosis larngea, traqueostoma defnitiva y condritis
crnica. La gravedad de la lesin est proporcionalmente
relacionada con la gravedad de las secuelas.
La mortalidad en pacientes con lesiones de la va area
ha sido reportada entre un 15% y un 30%.
Signos de lesin traqueobronquial o pulmonar
Enfsema subcutneo
Tos
Difcultad respiratoria
Hemoptisis, generalmente secundaria a la disrup-
cin de una arteria bronquial.
Neumotrax a tensin
Ensanchamiento mediastinal
Retracciones intercostales
Ruidos respiratorios disminuidos
Hiperresonancia a la percusin del pulmn contra-
lateral
Taquipnea
Agitacin
Hipotensin
Taquicardia
Hipoxia
Digestivo
Las heridas esofgicas por lo general son poco eviden-
tes, aunque en algunos casos es posible detectar en estos
pacientes hematemesis, disfagia, odinofagia, desviacin de
trquea, hematoma retrofarngeo o crepitacin, junto con
otros sntomas ya descritos. Las lesiones de esfago son
Trauma de cuello
Trauma 195
quiz las nicas que obligan a realizar estudios diagnsticos
complementarios, ya que su ubicacin no permite que la
clnica sea la mayor herramienta de evaluacin. Mltiples
estudios, en su mayora retrospectivos, han demostrado la
necesidad de realizar esofagograma y esofagoscopia en
los pacientes con trauma penetrante del cuello sintomti-
cos, o con heridas por arma de fuego transfcciantes o con
trayecto que pueda involucrar el esfago. Demetriades y
col. realizaron un estudio prospectivo con 223 pacientes
en quienes encontraron que las lesiones de esfago solo
se presentaban en aquellos sintomticos, por lo que no se
requeran estudios adicionales; sin embargo, otros repor-
tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a
este grupo de expertos a recomendar la triada ideal para el
diagnstico de las lesiones de esfago en el trauma de cue-
llo (esofagograma, esofagoscopia y examen fsico), sobre
todo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes
y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad
diagnstica de la esofagoscopia, sumada al esofagograma
y al examen fsico adecuado, es cercana al 100%. Los es-
tudios se realizaron inicialmente con esofagoscopio rgido,
pero posteriormente se us el esofagoscopio fexible, por
la facilidad de maniobrabilidad que ofreca a los nuevos
cirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun-
dente la efectividad del uno sobre el otro; la decisin sera
entonces operador-dependiente. Un estudio realizado por
Weigelt y col. mostr que la esofagoscopia fexible omiti
cinco casos de lesin de ocho detectados por esofagoscopia
rgida. Esto caus gran controversia y en el 2000 Horwitz
y col. realizaron un estudio retrospectivo que inclua 55
pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con
esofagoscopio fexible, mostrando una especifcidad del
100% y una sensibilidad del 92.4%. Se requiere entonces la
realizacin de estudios prospectivos con el fn de defnir con
mayor precisin los valores de sensibilidad y especifcidad
de la esofagoscopia rgida vs. la fexible; sin embargo, es
claro que el diagnstico preciso de las lesiones esofgicas
depende en un 100% de un buen examen fsico, interroga-
torio sumado a la esofagoscopia y al esofagograma.
El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario
con drenaje o sin l. Las tasas de sobrevida con este m-
todo superan el 90%, pero aun con un cierre temprano la
formacin de fstulas posoperatorias se presenta incluso
hasta en un 57% de los pacientes. Si el cierre se difere ms
de 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La
principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis;
por esta razn es supremamente importante establecer un
dren del rea para prevenir abscesos.
Las lesiones del conducto torcico son por lo general
asintomticas y se detectan en la mayora de los casos de
manera accidental en ciruga.
Neurolgico
Signos de lesin de pares craneales
Nervio facial (VII par): Descenso de la comisura
labial del lado afectado
Nervio glosofarngeo (IX par): Disfagia (refejo
nauseoso alterado)
Nervio Vago (X par, larngeo recurrente): Ronquera,
disminucin en la fuerza de la voz
Nervio espinal accesorio (XI par): Incapacidad
para elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar
la barbilla sobre el hombro contralateral
Nervio hipogloso (XII par): Desviacin de la lengua
con protrusin
Imaginologa y estudios diagnsticos
El diagnstico y oportuno tratamiento de las lesiones
en el cuello dependen de un buen examen fsico e inte-
rrogatorio, pero en muchos casos se requiere el uso de
mtodos clnicos para obtener un diagnstico acertado
y un tratamiento efcaz. A continuacin se describirn
los diferentes tipos de imgenes o mtodos diagnsticos
a los que se puede y debe acudirse de acuerdo con los
sntomas y las manifestaciones clnicas que presenta el
paciente.
Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares
de cuello de otros sistemas que se consideren quirrgicas
deben ser hemoclasifcados y reservados en el momento
en que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde
el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante
til en los pacientes con lesiones vasculares.
Trauma de cuello
196 Trauma
Poblaciones especiales
Pacientes embarazadas
Las pacientes embarazadas que presentan trauma de
cuello deben ser manejadas con especial consideracin,
sobre todo si tenemos en cuenta los cambios fsiolgicos
propios de esta etapa. La va area se torna compleja para su
manejo debido a la friabilidad y congestin de las mucosas;
la relajacin del esfnter esofgico inferior, lo que favorece
la broncoaspiracin; el retardo del vaciamiento gstrico,
por lo que se deben presumir pacientes con estmago
lleno en el momento de manipular la va area. El manejo
prehospitalario de las pacientes embarazadas vctimas de
trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones
mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la
paciente con ms de veinte semanas de gestacin debe ser
evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del
tero hacia la izquierda, ya sea por lateralizacin de la tabla
rgida en la que se ha inmovilizado la paciente, a 30, o
por movilizacin manual del tero, sobre todo en pacientes
en las que se sospecha trauma de columna cervical. No
olvidar la evaluacin maternal y fetal permanente durante
el traslado y el manejo intrahospitalario (se considera que
existe viabilidad fetal desde la semana 24 de gestacin, por
lo que a partir de este momento se requiere la evaluacin
obsttrica de la paciente).
Poblacin peditrica
Son muchas las diferencias anatmicas existentes
entre los pacientes peditricos y la poblacin adulta que
favorecen o que complican el pronstico de los primeros.
A diferencia del adulto, el paciente peditrico tiene un
dimetro ceflico mayor con respecto al resto de su su-
perfcie corporal; el occipucio es ms prominente, lo que
obliga a hacer cambios en la posicin de permeabilizacin
de la va area (se debe recurrir al uso de un elevador inte-
rescapular para alinear la columna cervical); las mucosas
son ms friables y fciles de lacerar y la cavidad oral, de
reducido tamao, difculta su manipulacin. El cuello de
los nios es relativamente ms corto, lo cual favorece que
sea menor la incidencia en l de lesiones anteriores por
trauma directo. La cabeza y el cuello son ms anteriores y
tienden a absorber con mayor frecuencia los impactos por
trauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor dimetro
ceflico que existe en los pacientes peditricos hace que
el cuello est ms expuesto a lesiones por aceleracin y
desaceleracin.
La va area de los nios tiene a su vez una disposicin
ms ceflica y anterior y su punto ms estrecho es en el
cartlago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos
este punto se encuentra a nivel de C7. Otro hecho es que el
cuello de los nios es ms fexible, por lo que las lesiones
no son tan evidentes por radiografa.
Adultos mayores
Los pacientes ancianos presentan marcados cambios
fsicos y psicolgicos que difcultan su abordaje, diag-
nstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen,
entre otros, aumento de la resistencia vascular perifrica,
menor respuesta cardiaca a las demandas corporales, como
en el caso del choque hipovolmico. Recordemos adems
que los procesos de autorregulacin corporal, como la
contraccin vascular secundaria a la disminucin de vo-
lumen circulante, no son efectivos en la mayora de estos
pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la artrosis,
difcultan los hallazgos radiolgicos. Las fuerzas de ace-
leracin y desaceleracin afectan con mayor frecuencia a
esta poblacin debido a los osteoftos y a la debilidad o
Tabla 5. Estudios que recomiendan examen fsico vs. estudios en
heridas vasculares en zona 2 del cuello.
Estudio Total
Con
signos de
certeza
Con signos
de sospecha
Bif y col.* 208 80 128
Beitsch y col. 178 42 136
Jarvik y col. 11 45 66
Demetriades y col.* 335 66 269
Gerst y col. 110 52 58
Byers y col. 106 62 44
Rivers y col. 23 1 22
Sekharan y col.* 145 31 114
Totales 1.216 379 837
* Estudios prospectivos
Trauma de cuello
Trauma 197
calcifcacin de ligamentos, y entonces son ms frecuentes
en ella las lesiones medulares por compresin, sobre todo
central.
Pronstico
Las lesiones de la zona I del cuello tienen el peor
pronstico, con una gran morbimortalidad para los
pacientes.
Las lesiones de la zona II son las de ms alta preva-
lencia, en cuanto a trauma penetrante se refere. A su
vez, debido al fcil acceso las lesiones de cuello en
esta zona representan la ms baja morbimortalidad
para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas
diagnsticas.
Las lesiones de la zona III son las menos frecuentes,
pero a su vez representan un reto diagnstico y te-
raputico para los cirujanos debido a las estructuras
vitales que all se comprometen y su localizacin (en su
mayora protegidas por estructuras seas, que difcultan
su abordaje).
La seccin completa de la medula espinal por encima
de C4 es con frecuencia fatal. La preservacin de la
funcin de los esfnteres posterior a las lesiones cervi-
cales mejora la calidad de vida y el pronstico de los
pacientes que las presentan.
Las lesiones vasculares que se presentan secundarias al
trauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronstico
y muy bajas tasas de sobrevida.
El pronstico empeora de manera considerable en los
pacientes que presentan secuelas neurolgicas posteriores
al trauma carotdeo. La revascularizacin precoz puede
mejorar este pronstico y la sobrevida de los pacientes.
El diagnstico oportuno de las lesiones faringoeso-
fgicas es indispensable para disminuir de manera
considerable la morbimortalidad de los pacientes.
Aunque la tasa de mortalidad debida al trauma de cuello
en la poblacin civil es de tan slo un 2% a un 6%, la
lesin de grandes vasos en el cuello acarrea consigo
una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo
dentro de stos las muertes prehospitalarias.
Trauma de cuello
198 Trauma
8l0h08 DE CERTEZA
Hematoma expansivo o pulstil
8angrado activo
Choque refractario a lEV
Herida soplante
VlA AEREA ClRU0lA
E8TABlE C0h 8l0h08
Nediastino ensanchado
8oplo
Hematoma estaole
Pulso disminuido
Choque previo
Herida por oala transcervical
Hemoptisis
Hematemesis
0dinofagia
Enfisema suocutneo
Tra]ecto dudoso en paciente no
valoraole
E8TUDl08
P08lTlV08
hE0ATlV08 8AllDA
E8TABlE 8lh
8l0h08
PEhETRA
8l
h0
0oservacin
48 horas
8alida
Positiva
T8A0NA PhT8AhT 0 00LL0
Trauma de cuello
Trauma 199
TRAUNA PEhETRAhTE DE CUEll0
h0 PEhETRA PEhETRA
8l0h08 DE CERTEZA 8l0h08 DE AlARNA 8lh 8l0h08
ClRU0lA
Z0hA l Z0hA ll Z0hA lll
HACP. 0oservacin 48h
Arteriografia*
Esofagograma
Esofagoscopia
Traqueooroncoscopia
Ecoduplex
Faringoesofagograma
Faringoesofagoscopia
Arteriografia
hasolaringoscopia
HAF. 0oservacin 48 h
lAVAD0
8UTURA
PREVEhCl0h
TETAh08
8AllDA
T8A0NA PhT8AhT 0 00LL0
* 0pcin. TAC Helicoidal
* lesin por arma de fuego transcervical. angio de 4 vasos (Angioscanj
** hivel l. 8in signos. 0oservacin
Trauma de cuello
200 Trauma
Bibliografa
1. Journal of Vascular Surgery, September 2000, Sekharan et
al, Continued experience with physical examination alone
for evaluation and management of penetrating zone 2 neck
injuries: Results of 145 cases.
2. Abujamra L, Joseph MM: Penetrating neck injuries in chil-
dren: a retrospective review. Pediatr Emerg Care 2003 Oct;
19(5): 308-13[Medline].
3. Demetriades D, Asensio JA, Velmahos G, Thal E: Complex
problems in penetrating neck trauma. Surg Clin North Am
1996 Aug; 76(4): 661-83[Medline].
4. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. Neck trauma.
5. Britt, L; Peyser, M. Penetrating and Blunt Neck Trauma, en
Moore, EE; Mattox, KL; Feliciano, DV; (eds): Trauma, Ed
4. Mc Graw-Hill, New York 2000, pp 437-50.
6. Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating
neck injuries, en Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta
(eds): Manual of Trauma and Emergency Surgery. Ed 1. W.
B. Saunders Company, Philadelphia 2000, pp 34-53.
7. Eddy, V. Is Routine Arteriography Mandatory for Penetrating
Injuries to Zone I of the Neck. J Trauma 2000;48(2):208-
14.
8. Asensio, JA; Chahwan, S; Forno, W; MacKersie, R; Wall, M;
Lake, J; et al. Penetrating esophageal injuries: Multicenter
study of the American Association for the Surgery of Trauma.
J Trauma 2001;50(2):289-96.
9. Shockley, W; Ball, S. Laryngeal trauma. Curr Opin Otola-
ryngol Head Neck Surg 2000;8(6):497-502.
10. Mazolewski, P; Curry, J; Browder, T; Fildes, J. Computed
Tomographic Scan Can Be Used for Surgical Decision
Making in Zone II Penetrating Neck Injuries. J Trauma
2001;51(2):315-9.
11. Jurkovich, G. Trauma: Defnitive Care Phase: Neck Injuries,
en Greenfeld, LJ; Mulholland, M; Oldham, KT; Zelenock,
GB; Lillemoe, KD; (eds): Surgery: Scientifc Principles and
Practice. Ed 3. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia
1997, pp 309-17.
12. Peralta, R; Hurford, W. Airway Trauma. Int Anesthesiol Clin
2000; 38(3):111-27.
13. Asensio, Chahwan y Cols. Penetrating Esophageal Injuries:
Multicenter Study of the American Association for the
Surgery of Trauma. The Journal of Trauma Injury, Infection,
and Critical Care 2001; 50:289-296.
14. Gonzalez RP, Falimirski M, Holevar MR: Penetrating zone
II neck injury: does dynamic computed tomographic scan
contribute to the diagnostic sensitivity of physical exa-
mination for surgically signifcant injury? A prospective
blinded study. J Trauma 2003 Jan; 54(1): 61-4; discussion
64- 5[Medline].
15. Kendall JL, Anglin D, Demetriades D: Penetrating neck
trauma. Emerg Med Clin North Am 1998 Feb; 16(1): 85-
105[Medline].
16. Munera F, Cohn S, Rivas LA: Penetrating injuries of the
neck: use of helical computed tomographic angiography. J
Trauma 2005 Feb; 58(2): 413- 8[Medline].
17. Abujamra L, Joseph MM: Penetrating neck injuries in chil-
dren: a retrospective review. Pediatr Emerg Care 2003 Oct;
19(5): 308-13[Medline].
18. Azuaje RE, Jacobson LE, Glover J, et al. Reliability of
physical examination as a predictor of vascular injury after
penetrating neck trauma. Am Surg 2003 Sep; 69(9): 804-7.
19. Kim MK, Buckman R, Szeremeta W: Penetrating neck trau-
ma in children: an urban hospitals experience. Otolaryngol
Head Neck Surg 2000 Oct; 123(4): 439-43.
20. Mandavia DP, Qualls S, Rokos I: Emergency airway mana-
gement in penetrating neck injury. Ann Emerg Med 2000
Mar; 35(3): 221- 5.
21. Phrampus PE, Walker L: Danger zone. The prehospital
assessment treatment of blunt & penetrating neck trauma.
JEMS 2002 Nov; 27(11): 26-38; quiz 40-1.
22. Gonzlez RP, Falimirski M, Holevar MR, et al. Penetrating
zone II neck injury: does dynamic computed tomographic
scan contribute to the diagnostic sensitivity of physical
examination for surgically. J Trauma 2003; 54:61-65.
23. Ordez C, Ferrada R, Buitrago R. Cuidado Intensivo y
Trauma. Distribuna. Bogot, 2002.
24. Phrampus PE, Walker L. Danger zone. The prehospital as-
sessment & treatment of blunt & Penetrating neck trauma.
J Emerg Med Serv 2002; 27:26-38.
25. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV et al. Trauma penetrante
de cuello. Cuarta Edicin. McGraw-Hill Interamericana.
Mxico, 2001.
26. Mnera F, Soto JA, Palacio DM, et al. Penetrating neck
injuries: helical CT angiography for Initial evaluation.
Radiology 2002; 224:366-372.
27. Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta, J. Penetrating
neck injuries, en Shatz, D; Kirton, O; McKenney, M; Civetta;
(eds): Manual of Trauma and Emergency Surgery. 1th Ed.
B. Saunders Company, Philadelphia 2000, pp 34-53.
28. Sekharan, Dennis, Veldenz, Miranda, Frykberg, Jacksonville,
FlaContinued experience with physical examination alone
for evaluation and management of penetrating zone 2 neck
injuries: Results of 145 cases, journal of vascular surgery
september 2000;32:483-9.
29. M. Gage Ochsner, Michael W. Blaney : Neck Trauma,
Corson Surgery Textbook, 2001.
30. Fox CJ, Gillespie DL, ODonnell SD, Rasmussen TE, Goff
JM, Johnson CA, et al.Contemporary management of war-
time vascular trauma. J Vasc Surg 2005;41:638-44.
31. Feliciano DV. Management of penetrating injuries to carotid
artery. World J Surg 2001;25:1028-35.
32. Ofer A, Nitecki SS, Braun J, Daitzchman M, Goldsher D,
Hoffman A, et al. CT angiography of the carotid arteries in
trauma to the neck. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:401-
7.
33. Mnera F, Soto JA, Palacio D, Vlez SM, Medina E. Diag-
nosis of arterial injuries caused by penetrating trauma to
the neck: comparison of helical CT angiography and con-
ventional angiography. Radiology 2000;216:356-62.
34. Lin PH, Koffron AJ, Guske PJ, Lujan HJ, Heilizer TJ, Yario
RF, et al. Penetrating injuries of the subclavian artery. Am
J Surg 2003;185:80-4
35. Errington, Thompson, Porter, Fernndez. Penetrating neck
trauma: an overview of management. J Oral Maxillofac Surg
60:918-923, 2002
Trauma de cuello
Trauma 201
Trauma de cuello
202 Trauma
Prometeo encadenado
Jacob Jordaens
Trauma 203
Manejo inicial del trauma torcico
Introduccin
El trauma contina siendo una de las principales causas
de mortalidad en el mundo, y dentro de l, el de trax repre-
senta aproximadamente el 20%-25% de las muertes.
2,4
En contraste con estas cifras, menos del 10% de los
traumas cerrados y entre el 15% y 30% de los penetrantes
requerirn manejo con ciruga. La mayora pueden ser
tratados con proce dimientos y tcnicas que se encuentran
al alcance de cualquier mdico
3,8,9
En un trabajo no publicado realizado en el H.U.V. en
1993, se recogieron 300 pacientes en un estudio retrospecti-
vo que abar c un perodo comprendido entre enero y junio
de ese ao y se encontr una mortalidad del 10%.
14
Los servicios de urgencia de los hospitales, as como
los cen tros y puestos de salud urbanos y rurales, se ven
enfrentados a situaciones de emergencia que exigen de-
cisiones rpidas y el inicio de medidas teraputicas que
pueden salvar pacientes moribundos, accin que en los
casos de trauma de trax se ha convertido en uno de los
estndares y parmetros de calidad de la atencin hospi-
talaria moderna.
Mecanismo del trauma
Se han clasifcado en dos grandes grupos as:
1. Trauma penetrante.
2. Trauma cerrado.
1
Como se mencion anteriormente, la mortalidad por
trauma torcico reportada en la literatura mundial se en-
cuentra en alrededor del 10%; sin embargo, en un trabajo
realizado por Lalsie y cols.
22
se concluy que del total de
muertes violentas en Cali en 1998, el 45% (984 pacientes)
Trauma de trax
fueron debidas a trauma torcico y su comportamiento con
respecto al mecanismo del trauma fue el siguiente:
17% por trauma cerrado.
16% por trauma penetrante por arma cortopunzante.
69% por trauma penetrante por arma de fuego.
En un segundo estudio adelantado en el H.U.V. durante
los aos 2002 y 2003 por Chavarro y cols.
23
se han repor-
tado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trau ma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por acci dentes de trnsito, 4% por peatn
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanis-
mos cau santes de la lesin producen comunicacin
defnitiva o temporal entre los espacios pleurales o el
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio fsico
E= 1/2 m.v
Donde E = energa,
m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasiona dos por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-
tuyndose la velocidad en el elemento ms importante de la
lesin, pues al aumentar la velocidad la cantidad de energa
transmitida se incrementa en proporcin geomtrica.
Se han clasifcado los proyectiles como de baja ve-
locidad (me nos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia
(entre 1.200 y 2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores
de 2.500 pies/ s).
LAUREANO QUINTERO B.
MARIO ALAIN HERRERA
204 Trauma
Despus de la penetracin y durante su paso a travs
de los tejidos estos elementos transferen energa a los
mismos y el dao es proporcional a esta transferencia, por
un fenmeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceracin y
destruccin local de los tejidos en su camino, similares a
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
La ausencia de una herida de salida signifca que la totali-
dad de la energa de la bala en movimiento se agot en la
produccin de la herida de la entrada.
Los misiles balsticos rara vez se desplazan en lnea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstculos los
huesos y planos faciales.
La direccin del misil y la magnitud del dao no pue-
den ser pronosticadas por la simple informacin acerca del
sitio de per foracin inicial y el ngulo en que fue disparado.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a travs de la herida, causando contaminacin
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesin
no pro ducen una comunicacin entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesio-
nes producidas as se pue den generar por aceleracin,
desaceleracin, compresin y cizallamiento.
Se basa en el principio fsico
F=m.a
F = fuerza
m = masa
a = aceleracin
El trauma torcico cerrado usualmente compromete
varios sis temas u rganos.
1
Las muertes por trauma torcico presentan en general
un com portamiento trimodal:
Muertes inmediatas debidas a lesiones mayores del
cora zn o de la aorta ascendente o descendente, en el
77% de los pacientes.
Muertes dentro de los treinta minutos y tres horas.
General mente son secundarias a taponamiento cardiaco
u obstruc cin de la va area.
Muertes tardas. Se deben en general a complicaciones
res piratorias e infecciosas, ms raramente a lesiones no
reconocidas.
4,6
Este comportamiento en la ciudad de Cali mostr que
dentro de las doce primeras causas de mortalidad violenta
en 1998, cuatro correspondieron a lesiones del trax (cora-
zn, aorta torcica, vasos pulmonares y pulmn).
23
Perspectiva histrica
Los primeros registros de trauma torcico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, es crito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos
consideraban las lesiones penetrantes del trax como
mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trat con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
Ms recientemente, Ambroise Pare (1510-1590) pudo
cerrar dos heridas penetrantes de trax tres das despus
del hecho.
El Barn Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron
una mejora de la dinmica respiratoria en pacientes en
quienes se cerraban las heridas penetrantes del trax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
blicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torcico. Pero en la Segunda Guerra
Mundial la incidencia de estas lesiones en la mortalidad
fue del 12%, al adoptar guas para su manejo, incluida la
toracotoma en aquellos sangrados masivos.
El principal avance en el manejo de la va area, como
com ponente fundamental en el adecuado tratamiento de
los pa cientes con traumatismos torcicos, se dio durante
la guerra de Vietnam.
Aunque durante los perodos de conficto se generaron
impor tantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
en la vida civil se han venido presentando cada vez con
ms frecuencia este tipo de lesiones, dadas bsicamente
por el incremento del uso de armas, tanto de fuego como
cortopunzantes y por la frecuente ocurrencia de eventos
terroristas.
4
Trauma de trax
Trauma 205
Correlaciones anatmicas
5
El trax es una estructura msculo esqueltica que
contiene el corazn, los pulmones y otra serie de forma-
ciones, incluidas al gunas abdominales. El conocimiento
de sus elementos anatmi cos bsicos es fundamental para
enfrentar de manera adecuada el manejo de sus lesiones.
5
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior estrecho
y un ex tremo inferior ancho, con la particularidad de que
ambos extre mos estn cortados oblicuamente: el superior,
de delante y aba jo hacia atrs y arriba; y el inferior, en
direccin contraria. Ade ms, el ovoide est algo aplanado
de delante hacia atrs. La pared anterior, formada por el
esternn, es ms corta que la posterior, en cuya composi-
cin entra la columna vertebral. La cavi dad torcica tiene
dos orifcios: uno superior (apertura torcica superior) y
otro inferior (apertura torcica inferior), obturados por un
tabique muscular, el diafragma. El dimetro transversal
supera el antero-posterior.
La caja torcica consta del esternn, doce vrtebras
torcicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
fotantes. El anillo superior incluye el manubrio del es-
ternn, las primeras y cortas costillas semicirculares y la
columna vertebral. La clavcula brinda cierta proteccin a
las estructuras vasculares y neurolgicas que atraviesan la
base del cuello, en virtud de su articulacin con el manubrio
y la insercin de los ligamentos costo-claviculares.
Los cartlagos de las primeras seis costillas tienen
cada uno su articulacin con el esternn, mientras que
los de las costillas, siete a diez, se fusionan y forman el
borde costal, antes de su insercin en el extremo inferior
del esternn. La once y la doce son libres y son llamadas
costillas fotantes.
5
El ngulo de Louis casi siempre es palpable y per-
mite la identif cacin rpida de la segunda costilla por
su articulacin con el esternn en dicho punto. Un plano
paralelo a la horizontal atra viesa dicho ngulo y la cuarta
o quinta vrtebras torcicas en el paciente de pie. La bi-
furcacin traqueal se sita en este mismo plano, mientras
que el vrtice del arco de la aorta est un poco ms arriba.
La longitud de las costillas aumenta de manera gra dual,
de la primera a la sptima, con desplazamiento lateral
pro gresivo de las uniones costo-cartilaginosas.
12
Msculos del trax
Los msculos de la pared torcica estn dispuestos en
su ma yora en capas: externa, media e interna.
5
Paredes anterior y lateral
1. Msculos del trax relacionados con el miembro
superior: msculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
2. Msculos propios del trax: intercostales, externos
e inter nos; subcostales y transverso del trax.
Pared posterior
Se divide en superfcial y profunda.
Msculos superfciales: Trapecio, latsimo del dorso,
romboideos mayor y menor, elevador de la escpula y
serratos posteriores.
Msculos profundos: Esplenio, erector de la espina,
transversos y elevadores de las costillas.
La arteria (arteria intercostal anterior rama de la arte-
ria mamaria interna; arteria intercostal posterior rama de la
arteria intersea posterior), la vena y el nervio de cada es-
pacio intercostal estn en un plano profundo a los msculos
intercostales inter nos y externos y se sitan justo por detrs
del borde inferior de la costilla. Es considerable el traslape
de la distribucin de ner vios adyacentes, de modo que por
lo general no ocurre la anes tesia completa de un espacio
intercostal a menos que se apli que tambin a los espacios
inmediatos superior e inferior correspondientes.
9
Compartimiento interior del trax
La caja torcica en su interior est recubierta por la
pleura, que es una serosa de clulas mesoteliales. La su-
perfcie pleural se comporta ms bien como un sincitio en
fujo por el que se mue ve de manera muy activa lquido, hay
fagocitosis intensa de clulas y desechos (lo que contribuye
a la resistencia general del espacio pleural a las infeccio-
nes) y se sellan las fugas de aire y de lquido capilar.
12
Se
divide en pleura parietal y pleura visceral. La parietal est
Trauma de trax
206 Trauma
adosada a la pared interna de la caja torcica y al diafrag-
ma, y la visceral est adosada a la superf cie pulmonar, la
cual se contina sobre el hilio pulmonar y el mediastino
con la pleura parietal. Entre las dos pleuras existe un es-
pacio que se llama espacio intrapleural, y normal mente
tiene una presin de -4 torr. Cuando los pulmones estn
muy distendidos, por ejemplo al fnal de una inspiracin
profun da, la presin intrapleural necesaria para dilatar los
pulmones puede ser hasta de -12 a -18 torr.
13
Mediastino
El interior del trax se ha dividido en mediastino supe-
rior y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternn hasta el sptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del trax. El otro, inferior
y horizontal, se ex tiende del ngulo esternal al borde inferior
de la cuarta vrtebra torcica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternn y el pericardio; el
medio contiene el pericardio, el corazn y los grandes va-
sos; el posterior se extiende por detrs del pericardio y el
diafragma, por delante de las vrtebras cinco a doce.
5
Las estructuras contenidas en el trax y que son de
vital impor tancia para la evaluacin y manejo del trauma
torcico son:
Trquea
Esfago
Aorta: que comprende a su vez
Aorta ascendente
Cayado artico
Aorta descendente
Arteria mamaria interna
5

Venas:
Cava superior.
Vena acigos
Conducto torcico
5,11

Diafragma
Mencin especial requiere el diafragma pues es el
lmite inferior de la cavidad torcica y separa sta de la
abdomi nal. Cada mitad de la porcin muscular se divide
en tres partes: esternal, costal y lumbar. Las tres porcio-
nes se insertan en el tendn central, formacin trifoliada
ubicada por debajo del co razn y sin inserciones seas. El
tendn central presenta un orifcio para el paso de la vena
cava inferior.
La inervacin del diafragma est dada por los nervios
frenitos, con fbras motoras, sensitivas y vasomotoras. La
regin perifrica recibe adems inervacin de los nervios
toracoabdominales.
Este msculo es el de mayor trascendencia en la res-
piracin. Desciende cuando se contrae e impulsa el centro
tendinoso hacia abajo; el volumen del trax aumenta y la
presin intratorcica disminuye.
Posee tres orifcios: artico, esofgico y para la vena
cava inferior.
5
En las correlaciones anatmicas es preciso hacer
claridad sobre las reas especfcas del trax, que dentro
del manejo de sus traumas requieren igualmente manejos
especfcos. Estas son:
1. rea precordial: Limitada por arriba con el borde
inferior de las clavculas y por abajo por el reborde
costal inferior, entre las lneas medio claviculares.
2. rea toracoabdominal: Limitada por arriba en la
parte ante rior por una lnea imaginaria trazada a nivel
del cuarto espacio intercostal por detrs; una segunda
lnea trazada cruzando los ngulos de las escpulas. El
lmite inferior corresponde por delante y por detrs al
reborde costal inferior.
3. rea de los grandes vasos: Localizada entre las lneas
paraesternales desde el segundo espacio intercostal por
aba jo, hasta el cartlago cricoides por arriba.
Fisiopatologa
La pared torcica cumple dos importantes funciones:
1. La estructura rgida dada por las costillas, clavculas,
ester nn, escpula y musculatura superfcial, protege
los rga nos vitales intratorcicos y abdominales supe-
riores.
2. Juega un papel importante durante el trabajo respira-
torio. La expansin de la pared por los msculos de la
Trauma de trax
Trauma 207
respiracin y el concomitante descenso del diafragma,
resultan en disminucin de la presin intratorcica,
con el consecuente ingreso pasivo de aire dentro de
los pulmones. La expulsin activa del aire resulta de
la elevacin del diafragma y la con traccin de la rgida
pared torcica.
La adecuada ventilacin y oxigenacin dependen de
la integridad de la pared torcica para cumplir con estas
dos funciones.
Lesiones importantes de la pared torcica y disrupcin
de los msculos podran llevar a lesiones de estructuras
subyacen tes: pulmones, corazn, grandes vasos y vsceras
abdomina les superiores.
Adicionalmente se pueden generar problemas respira-
torios serios si se presentan movimientos paradjicos de
la pared torcica.
Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerra-
dos. Los pe netrantes, adems de lesionar las estructuras
anatmicas en su rea, ocasionan lesin secundaria dada
por la disipacin de energa, situacin que se presenta en
trauma por proyectiles de arma de fuego, y se encuentran
directamente relaciona dos con la masa y la velocidad de
los mismos. Este fenmeno se da en heridas ocasionadas
por armas de alta velocidad. Las heridas por armas corto-
punzantes y por proyectiles de baja velocidad producen
lesiones de tipo local.
Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por
cuatro me canismos:
1. Rpida desaceleracin
2. Rpida aceleracin
3. Cizallamiento
4. Compresin
5
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de
trax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables
de las ma nifestaciones clnicas en este tipo de lesiones.
Hipoxia
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventi-
lacin e hipoperfusin (compresin, colapso, hipovolemia,
etc.). Duran te la hipoxia se afecta principalmente el fujo
sanguneo cere bral y cardiaco. Normalmente dicho fujo
proporciona 3.5 ml de oxgeno/100 g de tejido. Cuando
no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilata-
cin cerebral, igualmente pasa en la circulacin coronaria,
mientras que en la circulacin pulmonar ocurre vaso-cons-
triccin (aumento de la resistencia) para desviar el fujo
sanguneo a reas mejor perfundidas y as compen sar el
dfcit. En el sistema arterial perifrico tambin ocurre
vaso-constriccin. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeas cantidades de oxgeno adicionales pue-
den ser transportadas en disolucin, y ello a su vez puede
signifcar la diferencia entre la vida y la muerte.
Los efectos de la hipoxia son disminucin de la activi-
dad mental y del trabajo muscular (msculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Hipercapnia
Es el aumento de CO
2
en la sangre. Lo habitual es que
acompae a la hipoventilacin o a una hipoperfusin. Es
secundaria a que los tejidos continan produciendo CO
2
y
al ocurrir hipoventilacin y/o hipoperfusin no son elimi-
nados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO
2
es mayor de 60-75 torr se encuentra
en el paciente polipneico sed de aire, confusin, papile-
dema y aumento de la presin intra-craneana. Cuando est
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando al canza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
Acidosis
Secundaria a la hipoventilacin e hipoperfusin.
Se dispara la va anaerbica para producir energa. La
glucosa es transformada en cido pirvico y cido lctico,
lo que genera una produccin de protones (H+) y dismi-
nuye el pH.
3,13
Manejo inicial
El trauma torcico exige un proceso racional de toma
de deci siones y un manejo priorizado de las lesiones.
2,4
El 85% de las lesiones pueden tratarse con observacin
cl nica, tubo de toracotoma, analgesia adecuada y soporte
respiratorio.
4
Trauma de trax
208 Trauma
Es necesario individualizar el tratamiento que debe
prodigarse en urgencias y el especfco de las lesiones
sufridas.
En urgencias se debe efectuar una valoracin inicial.
1
Revisin primaria y tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torcico
debe consis tir en:
a) Revisin primaria
b) Resucitacin de las funciones vitales
c) Revisin secundaria
d) Cuidados defnitivos
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversin de la hipoxia, que es el princi pal evento
fsiopatolgico que se da en este tipo de traumas.
Deben ser identifcadas y tratadas en la revisin pri-
maria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de mane ra inmediata (en un tiempo menor de una hora).
Estas lesiones son:
1. Obstruccin de la va area
2. Neumotrax a tensin
3. Trax inestable
4. Hemotrax masivo
5. Taponamiento cardiaco
3
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan
la vida re quiere usualmente un adecuado examen fsico.
Exmenes de laboratorio y radiolgicos no deben retrasar
la intervencin teraputica.
2
1. Obstruccin de la va area
El mantenimiento de una va area permeable y de un
aporte de oxgeno a altas concentraciones es un procedimiento
esen cial durante la resucitacin de todos los pacientes trauma-
tizados. Se pueden utilizar diferentes tcnicas y aditamentos
para man tener la va area permeable; sin embargo, se sigue
conside rando la intubacion orotraqueal como el estndar de
oro. En pacientes traumatizados no es posible con frecuen-
cia realizarla debido a la presencia de lesiones asociadas y
a la necesi dad habitual de inmovilizar la columna cervical.
Cuando esta situacin se presenta es preciso el acceso a una
va area permeable quirrgica o utilizando instrumentos
especiales. Vale la pena mencionar que en los ltimos aos ha
cobrado relevancia el uso de la mscara larngea y del com-
bitubo cuando otros mtodos han fallado, lo que ha reducido
de manera gradual el uso de tcnicas quirrgicas.
La Sociedad Americana de Anestesiologa (1993) ha
defnido la obstruccin de la va area como la situacin
clnica en la cual un anestesilogo con entrenamiento
convencional experimenta difcultad para garantizar venti-
lacin con una ms cara, con intubacin o con ambas.
15
La obstruccin de la va area puede presentarse
de manera sbita o gradual y la taquipnea suele ser un
signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada
valoracin ini cial del paciente, que permita identifcar el
problema, y subsecuentes controles peridicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstruc cin de la va area como los siguientes:
Agitacin o estupor
Cianosis
Uso de msculos accesorios de la respiracin
Respiracin ruidosa
Ronquidos, gorgoteo o estridor
Disfona (ronquera)
En pacientes traumatizados existen mltiples causas
de obs truccin de la va area, como se muestra en la
siguiente tabla:
Lesiones maxilofaciales Disrupcin sea
Hemorragia o hematoma
Edema
Prdidas dentales
Prdida del soporte de la lengua
Trauma cervical
Inmovilizacin
de la columna cervical
Hematoma prevertebral
Trauma larngeo Hematoma
Parlisis del nervio larngeo
recurrente
Fracturas transglticas
Lesiones subglticas
Obstruccin Cogulos
Vmito
Cuerpos extraos
Quemaduras
con edema asociado
Trauma de trax
Trauma 209
Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas
en un paciente con traumatismos del trax y requieren
atencin inmediata.
15
Una vez se identifca el problema, su manejo debe
realizarse en forma inmediata.
A. Tcnicas para mantener la va area
permeable
1. Elevacin del mentn
Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mand-
bula y se tracciona de manera suave a fn de desplazar el
mentn hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime
suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe
pro ducir extensin del cuello.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ngulos de la mandbula con
ambas manos, una a cada lado y empujando la mandbula
hacia arriba y hacia adelante.
3. Cnula orofarngea
Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta
la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga
sta fuera de la va area; sin embargo, en pacientes con
traumatis mos importantes de la cavidad oral, con lesiones
del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un
grave compro miso del estado de conciencia, probablemente
ser difcil el uso de la cnula
4. Cnula nasofarngea
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo
objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cnula
orofarngea no puede ser utilizada. Sin embargo, como en
sta, lesiones importantes de las estructuras de la cavidad
nasal o la presencia de fracturas de la base del crneo no
permitirn su uso.
B. Va area defnitiva
Esta implica la ubicacin de un tubo con baln infado
dentro de la trquea, que permite la ventilacin asistida
rica en oxgeno.
Existen tres tipos:
1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
3. Va quirrgica (cricotiroidotoma o traqueoto-
ma).
Entre las razones que ayudan a tomar la decisin de
intubar a un paciente podemos mencionar:
a) Apnea.
b) Incapacidad de mantener la va area permeable por
otros medios.
c) Riesgo de aspiracin con sangre o vmito.
d) Compromiso inminente o potencial de la va area.
e) Compromiso del estado de conciencia con una escala
de Glasgow menor o igual a 8.
f) Incapacidad de mantener una adecuada oxigenacin
por otros mtodos.
g) Falla respiratoria por uno o ms criterios.
Signos clnicos de fatiga progresiva.
PaO
2
/ 200
Frecuencia respiratoria > 35 < 8
DA-aO
2
a FiO
2
1.0 > 450
PaCO
2
< 60 a FiO
2
0.5
Shunt Fraction Qs/Qt > 0.2-PaCO
2
> 55 a FiO
2
0
C. Va area quirrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de trax
el acceso a una va area defnitiva que no se ha logrado
por medio de las tcnicas anteriores se realizar a travs de
una cricotiroi dotoma quirrgica, considerado un mtodo
sen cillo, asociado con menos incidencia de sangrado y
menor tiem po para efectuarse. Por estas razones slo nos
referiremos a este procedimiento y no a la traqueotoma.
Cricotiroidotoma
Se puede realizar con la insercin de una aguja No. 12
- 16 a travs de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartlagos tiroides y cricoides, o por medio de una inci sin
a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueo-
toma (de dimetro entre 5 - 6.5 mm). Esta ltima tcni ca
permite una ms adecuada oxigenacin, pero se asocia con
mayor ndice de sangrado relacionado con la lesin de los
Trauma de trax
210 Trauma
va sos sanguneos que se encuentran vasodilatados por la
hipoxia y la hipercarbia.
15
La tcnica de cricotiroidotoma quirrgica no se reco-
mienda en nios menores de doce aos, dada la posibilidad
que existe de lesionar el cartlago tiroides, que es el nico
soporte circunferencial que tiene la trquea superior.
2. Neumotrax a tensin
Se presenta cuando la lesin que genera comunicacin
de la cavidad pleural con el exterior produce una vlvula
de una sola va. La lesin puede estar ubicada en la pared
torcica o en el pulmn. Esta situacin produce colapso
del pulmn afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abier to como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnstico del neumotrax a
tensin es clnico, y ningn tipo de examen puede retardar
el manejo del problema.
Manifestaciones clnicas
Dolor torcico, falta de aire, difcultad respiratoria,
taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia
unilateral del murmullo vesicular, distensin de las venas
del cuello, ciano sis. En el hemotrax masivo se presentan
los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a
la percusin puede con siderarse un hallazgo semiolgico
que orienta el diagnstico.
Manejo
Una vez establecido el diagnstico clnico se debe
realizar una descompresin inmediata, que busca revertir
la fsiopatologa del cuadro al disminuir la presin dentro
de la cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocacin de una
aguja gruesa (calibre 12 - 14 F) en el segundo espacio in-
tercostal, con lnea medio clavicular en el lado afectado.
El tratamiento defnitivo, una vez superado el manejo
inicial, corresponde a la colocacin de un tubo de trax
en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada
evacuacin del aire.
3
Es preciso mencionar que este manejo
puede ser consi derado inicial cuando las circunstancias de
la atencin y la ex periencia de quien atiende el caso as lo
permitan.
3. Trax inestable
Se presenta cuando un segmento de la pared torcica
pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica,
situacin ge neralmente asociada con la presencia de ml-
tiples fracturas costales y que genera alteraciones impor-
tantes en la dinmica respiratoria normal. Sin embargo,
es preciso anotar que la hipoxia presente es consecuencia
del traumatismo del parnquima pulmonar que subyace
lesionado.
Al momento del examen fsico de un paciente con
traumatis mos de la pared torcica y con trax inestable, no
siempre es evidente su presencia. Aun con Rx de trax que
muestran las fracturas costales no es evidente la separacin
condrocostal.
Manejo
El tratamiento inicial incluye la ventilacin necesaria,
la administra cin de oxgeno hmedo y como pilar fun-
damental el manejo de analgesia adecuada que facilite el
segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el
dolor produce inmovilizacin torcica con hipoventilacin,
atelectasias y retencin de secreciones.
3,8
A pesar de lo anterior, no se puede perder de vista el
hecho de que en algunos casos se requerir manejo con
ventilacin me cnica, y la principal indicacin para esta
conducta es la pre sencia de falla respiratoria, apoyada la
decisin en el seguimiento de los gases arteriales, la fre-
cuencia respirato ria y la mecnica respiratoria.
8
En algunos casos fue utilizada la estabilizacin quirr-
gica de la pared torcica, conducta que no mostr benefcios
comparada con el manejo no quirrgico.
4. Hemotrax masivo
El hemotrax masivo resulta de la acumulacin de
manera r pida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad
torcica.
3,16,17
El evento fsiopatolgico presente debido a la masiva
acumula cin de sangre en el trax tiene que ver con el au-
Trauma de trax
Trauma 211
mento de las presiones dentro de la cavidad torcica, con
la subsiguiente compresin mecnica del mediastino, que
lo desvan y producen la disminucin del retorno venoso
responsable de las mani festaciones clnicas de la entidad
(distensin de las venas del cuello, hipotensin), asociadas
con la grave prdida sangu nea, responsable a su vez de
las manifestaciones del choque hipovolmico presente en
estos pacientes.
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con
el drenaje de la coleccin intrapleural mediante la insercin
de un tubo de toracotoma. Cuando se drenan 1.500 cc o ms
de san gre, este paciente se considera candidato a ciruga
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una tora-
cotoma inme diata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
termi nan siendo indicacin para toracotoma con base en
la adecua da observacin clnica del paciente. Bsicamente
el drenaje de ms de 200 cc por hora por tres horas ha sido
aceptado como un valor que motiva la realizacin de la
toracotoma de urgencia.
3,17
Al manejo indicado anteriormente se debe sumar la
adecuada restauracin de los lquidos endovenosos y de
la volemia.
5. Taponamiento cardiaco
La causa ms frecuente corresponde a las lesiones
penetran tes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma
cerrado tam bin puede encontrarse acumulacin de sangre
en la cavidad pericrdica.
3
Dada la acumulacin de sangre en el saco peri-
crdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presin intracavitaria, lo que
restringe el llenado ventricular diastlico y la perfusin
coronaria.
Los signos clsicos de taponamiento son ingurgitacin
venosa, hipotensin y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constitu yen la denominada trada de Beck que slo se
encuentra pre sente en el 30% - 65% de los casos.
En la dcada de los aos setenta Shoemaker y cola-
boradores clasifcaron el taponamiento cardiaco en tres
grados, as:
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y
se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia
compensa dora, ndice cardiaco bajo y tensin arterial
media baja.
Grado II: Con ms de 200 cc de sangre y ma yor aumento
de la PVC, taquicardia, ndice cardiaco bajo y ten sin
arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presin intrapericrdica iguala
la presin de llenado ventricular, lo que ocasiona un
marcado au mento de la PVC, con hipotensin grave,
bradicardia y cada del gasto cardiaco, que conllevan
en su fase fnal hipoperfusin coronaria grave y paro
cardiaco subsecuente.
La liberacin del taponamiento debe hacerse a travs de
toracotoma (pericardiotoma) y no de pericardiocentesis,
debi do a la alta posibilidad de resultados positivos falsos
y negati vos falsos, adems de lesiones iatrognicas secun-
darias. La toracotoma slo debe ser realizada en presencia
de un ciruja no califcado y con experiencia.
7
Toracotoma de resucitacin
Existen varias denominaciones que es preciso aclarar.
En ese sentido se debe diferenciar toracotoma de urgen-
cias, toracotoma in mediata, toracotoma en el servicio de
urgencias, toracotoma de resucitacin.
Esta ltima se aplica a la toracotoma realizada a los
pacientes in extremis o agnicos y cuyo propsito es evitar
la muerte que est por ocurrir. Estos pacientes son aquellos
que se encuen tran casi muertos pero que conservan sig-
nos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe
entender por signos vita les presentes una tensin arterial
medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a
40 x`y una frecuencia respiratoria superior a 8 x`. Por su
parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz,
cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier res puesta al dolor
y una actividad elctrica supraventricular.
7,19,20
Objetivos de la toracotoma de resucitacin:
1. Manejo del trauma cardiaco.
Trauma de trax
212 Trauma
2. Control de la hemorragia intratorcica exanguinante.
3. Oclusin de aorta torcica.
4. Masaje cardiaco directo.
5. Manejo del embolismo areo.
6. Administracin intracardiaca de cristaloides y
sangre.
Indicaciones para toracotoma
de resucitacin
Tiene como objetivo primario la restauracin de signos
vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala
de operacio nes, mientras que la toracotoma urgente no
resucitativa es aquella que tiene lugar en pacientes con
signos vitales que re quieren la intervencin dentro de las
siguientes horas de su admisin, basados en las indicaciones
que se darn.
Toracotoma tarda es aquella que se efecta despus
de un da de la admisin.
2
Debe realizarse en sala de ope-
raciones y por un cirujano con experiencia.
Entre las indicaciones de la toracotoma de resucita-
cin estn:
Paro cardiaco postraumtico, con frecuencia debido a
exsanguinacin, sangrado intraabdominal o intratorcico
no controlado, o taponamiento cardiaco.
En trauma cerrado causa mortalidad por encima del
98%
Hemotrax masivo.
Generalmente debido a lesin cardiaca, de la aorta o
de los grandes va sos.
Taponamiento cardiaco.
Embolismo areo.
Lesin simultnea de bronquio y vena pulmonar, que
crea una fstula broncopulmonar.
Toracotoma traumtica no resucitativa
1. Urgente
Trauma de grandes vasos.
Lesin trqueo-bronquial.
Lesin pulmonar con drenaje de aire masivo.
Trauma de esfago.
Hemotrax no resuelto.
Herida transmediastinal, ahora con tendencia al
manejo selectivo.
Lesiones cardiacas penetrantes.
2
En las pginas anteriores se hizo un registro de las
lesiones que deben ser reconocidas y manejadas en la
revisin prima ria, objeto de la presentacin; sin embargo,
se debe recordar que no son las nicas lesiones que pueden
ocasionar la muerte de un paciente con trauma torcico.
A continuacin se mencio nan las lesiones que deben ser
identifcadas en la revisin se cundaria y que eventualmente
pueden tambin desencadenar la muerte del paciente:
1. Contusin pulmonar.
2. Contusin cardiaca.
3. Ruptura artica.
4. Ruptura del diafragma.
5. Ruptura traqueobronquial.
6. Ruptura esofgica.
7. Neumotrax simple o comunicante.
En la valoracin secundaria del trauma de trax est
indicada, en la mayora de los casos, la utilizacin de
ayudas diagnsticas como la radiografa, la ecografa, la
tomografa axial computarizada, y los estudios de esfago
y de la va area, entre otros, que sern objeto de otro tipo
de revisin.
Despus de indagar la literatura, la norma que se pro-
pone es la que se muestra en los fujogramas siguientes:
Trauma de trax
Trauma 213
Manejo inicial del trauma torcico
Trauma de trax
ABCD
Inestable Estable
Obstruccin
de va area
Neumotrax
a tensin
Hemotrax
masivo
Neumotrax
abierto
Taponamiento
cardiaco
Intubacin
cricotiroidotoma
Toracostoma
Agua/tubo
Tubo de
toracostoma
Tubo de toracostoma.
Apsito semioclusivo
Toracostoma
esternotoma
Trauma de trax
Estable
rea especfca
Manejo de rea
especca
rea neutra
Rx de trax
Coleccin
signicativa
S No
Tubo de trax
Monitora clnica
Inestable
Tubo de trax
Drenaje de 1.500 cc
o ms
200 cc/horas/3 horas S No
Toracotoma
Observacin clnica
Trauma de trax
214 Trauma
En los servicios de urgencias el trauma torcico es
una de las situaciones que ms a menudo confrontan
la capacidad de r pida decisin y procedimiento del
equipo a cargo.
Hay varios postulados que deben tenerse en cuenta
al manejar esta situacin, ya que de ninguna manera
requiere de la pre sencia inmediata, en la mayora de
los casos, de un cirujano de trax o de un cirujano de
trauma:
Aproximadamente el 80% de los casos pueden ser
maneja dos sin necesidad de ciruga.
Varias de las situaciones amenazantes para la vida
requie ren en muchos casos slo de un mdico de
urgen cias entrenado en detectar los eventos ms
comunes y en las maniobras bsicas para solucio-
narlos.
Un buen examen fsico basado en semiologa ele-
mental: inspeccin, palpacin, percusin y auscul-
tacin, es la pie dra angular de cualquier decisin.
Los residentes quirrgicos y el personal de planta y
en en trenamiento deben tener claros los criterios de
ciruga in mediata, ya que diferir una decisin puede
ser la diferencia entre un paciente vivo y una vida
que se pierde.
Cuando se maneja el esquema ABCDE que se pre-
senta en el captulo sobre el manejo inicial del trauma
se hace claridad en que el primer postulado es detectar
y manejar las situaciones amenazantes para la vida.
Una vez que ha sido valorado y manejado el com-
ponente A (va area y control de columna cervical) se
pasa a evaluar el com ponente ventilatorio en busca de
las situaciones que con mayor frecuencia amenazan la
vida.
Lesiones amenazantes
para la vida en forma inmediata
Neumotrax a tensin
No espere que su paciente tenga toda la gama diagnstica
que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma, pero
tam poco se precipite a puncionar o a hacer toracostoma ante
cual quier caso de difcultad respiratoria con lesin torcica
eviden te. Est atento a esta posibilidad en cualquier paciente
con trau ma torcico cerrado o penetrante que presente algn
grado de difcultad respiratoria. Practique juiciosamente ins-
peccin, pal pacin, percusin y auscultacin. La presencia de
disnea, timpanismo a la percusin y disminucin o ausencia
de ruidos respiratorios a la auscultacin es muy signifcativa
y casi siem pre confrma su diagnstico. La cianosis es muy
tarda y la in gurgitacin yugular o desviacin traqueal no
siempre estarn presentes. La hipotensin, la condicin de
choque, pueden existir y desviar la atencin a otros diagns-
ticos. Ten ga cuidado. El neumotrax a tensin es una de las
causas de choque que no tiene manejo quirrgico.
No enve al servicio de radiologa a un paciente con esta
sos pecha diagnstica. Recuerde que una placa de trax que
le muestra un neumotrax a tensin indica que el paciente
segu ramente no fue bien evaluado y que alguien cometi
un error signifcativo y arriesg la vida del lesionado al
omitir accio nes de solucin inmediata.
Proceda a colocar tubo de trax con los lineamientos
que pue de encontrar en la seccin PROCEDIMIENTOS
de este texto.
Hemotrax masivo
Mientras las manifestaciones del neumotrax a tensin
son ante todo respiratorias (vimos que pueden ser hemodi-
Evaluacin en los servicios de urgencias
Anexo
Trauma de trax
Trauma 215
nmicas), las manifestaciones del hemotrax masivo son
ante todo hemodinmicas. Un paciente con trauma torcico
que se pre sente con algo de palidez, sudoracin, disnea,
taquicardia, hipotensin, matidez a la percusin torcica
y disminucin del murmullo vesicular debe hacerle pensar
de inmediato en este diagnstico. Con la certeza diag-
nstica debe proceder a colo car un tubo de toracostoma,
determinando cuidadosamente la cantidad de drenaje. Mil
centmetros cbicos de sangre o ms al momento de la colo-
cacin del tubo de trax obligan a considerar la posibili dad
de ciruga torcica inmediata. Primero, porque se presume
que puede existir sangrado activo, y segundo, porque se
conf gura un riesgo importante de hemotrax residual.
En algunos equipos de trabajo se acostumbra establecer
la ci fra de 1.500 cc como indicacin de ciruga. El equipo
de trauma del Hospital Universitario del Valle considera
que 1.500 cc son sufcientes para establecer un signifcativo
signo de alarma, que junto con una valoracin integral de
cada caso conduce a la decisin quirrgica inmediata.
Una vez colocado el tubo de trax la valoracin de cada
pa ciente debe ser cuidadosa, ya que un drenaje de 100 cc a
150 cc por hora en las primeras cuatro horas indica tambin
la necesi dad de ciruga.
Trax inestable
Esta condicin es muy frecuente en los pacientes que
arriban al escenario de urgencias del Hospital Universitario
del Valle. As mismo se reporta como comn en los servi-
cios de trauma de todo el mundo.
Como causas de confguracin del cuadro se descri-
ben fracturas costales mltiples o costillas fracturadas en
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
mayora de casos corresponden a pacientes con fracturas
costales mlti ples. Hemos corroborado que la mejor opcin
es la dedicacin disciplinada de atencin a cada paciente y
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursar
con frecuen cia con contusin pulmonar y debe orientarse
la atencin a evi tar complicaciones y a descartar lesiones
asociadas en otros sistemas.
Una excelente terapia respiratoria es fundamental; un
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
valorado; medicin secuencial de gasimetra arterial; oxi-
genoterapia y seguimiento clnico constante son vitales para
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
estos pacientes les aqueja un signifcativo dolor y que es
vital atacar este factor con todas las armas teraputicas al
alcance. Si la analgesia perifrica con medicamentos de
potencia signifcativa no da resultado, el papel del equipo
de anestesiologa con la aplica cin de catter peridural es
fundamental. Ya no nos debe preocupar ms enmascarar
probables lesiones abdominales con la anal gesia. Sencilla-
mente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoracin abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
Si la condicin del paciente llena criterios clnicos de
falla respi ratoria que no responde de inmediato a medidas
bsicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
con respira cin asistida. Frecuencias respiratorias persis-
tentemente ace leradas (mayores de 28 a 30), gasimetra
con hipoxemia per sistente, deterioro del sensorio o falta de
respuesta a terapia respiratoria de soporte por difcultades
de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
a ventilacin asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnsti co de trax inestable debe ser manejado en una
unidad de te rapia intensiva.
Neumotrax soplante o comunicante
Un defecto torcico a travs del cual usted perciba
escape de aire o burbujeo confgura su diagnstico de le-
sin comunicante o soplante. La solucin de continuidad
puede ser amplia o pe quea. Lo trascendente es que si el
dimetro alcanza ciertas dimensiones (generalmente des-
critas como superiores a dos tercios del dimetro traqueal)
el fujo de aire va a escoger en trar y salir por el defecto
y no por la va area superior. Este evento fsiopatolgico
generar colapso pulmonar, desplaza miento mediastinal y
complicaciones de carcter respiratorio y hemodinmico
que reclaman medidas inmediatas. A mayor ta mao del
defecto, mayor posibilidad de este problema.
Una lesin soplante no requiere de estudio radiolgico
torcico para su diagnstico. Usted debe proceder a limpiar
Trauma de trax
216 Trauma
muy bien y cerrar el defecto y a pasar de inmediato un tubo
de trax por una incisin distinta de la del defecto.
Recuerde que la lesin comunicante implica penetra-
cin en la caja torcica y que un examen cuidadoso debe
detectarla en la fase de valoracin ventilatoria.
Taponamiento cardiaco
La herida cardiaca tiene una connotacin especial en el
mundo del trauma. Es muy difcil para las gentes que no ma-
nejan es tos eventos, entender que un paciente con una lesin
carda ca penetrante puede tener un excelente pronstico si se
ma neja con oportunidad. Las lesiones en el rea precordial
de ben hacer sospechar siempre esta posibilidad. Cualquier
pa ciente que presente herida penetrante en este segmen to
topogrfco y que ingrese al servicio de urgencias en esta do
de descompensacin hemodinmica debe ser conducido de
inmediato a sala de operaciones. Diferir el manejo opera-
torio dos o tres minutos puede marcar el fnal. Si la le sin
precordial est presente en un paciente hemodinmica mente
estable la conducta en el equipo de trauma del Hospi tal Uni-
versitario del Valle es una ecografa subxifoidea, que est en
proceso de validacin. Por lo pronto, el consenso del equipo
es practicar ecosubxifoidea seguida de ventana pericrdica
mientras se gana la sufciente experiencia en la prctica de la
ecografa, que ya ha sido aceptada en la mayo ra de grupos
de trauma como el estndar diagnstico.
La pericardiocentesis no es una opcin vlida en mu-
chos ca sos, pues tiene altos chances de falsos, negativos o
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
usualmente hay cogulos abundantes en el saco pericrdico
que no van a poder ser drenados a travs de la puncin
subxifoidea. Tal vez en casos extremos en donde no hay
ninguna opcin de cirujano y en los que las distancias o el
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opcin, aun que debe tenerse en cuenta que no va
a ofrecer una oportuni dad teraputica efectiva en muchas
ocasiones y que requiere personal entrenado.
Algunas consideraciones
Colocar un tubo de trax no es una maniobra libre
de complica ciones. Las situaciones amenazantes para
la vida descritas re quieren con frecuencia de la tora-
costoma, y de alguna forma esta se ha minimizado
delegndola en el residente de menor experiencia o en
el interno de turno en los servicios de urgen cias. Los
tubos de trax pueden salirse con facilidad si no son
bien fjados. Pueden reclamar cambio inmediato si se
colocan en forma inadecuada o incluso pueden agravar
condiciones preexistentes.
Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemtica del trauma,
el vector de la lesin y la condicin clnica del paciente,
pues pre cipitarse a colocar un tubo podra determinar ya-
trogenia inacep table.
Colocar un tubo de trax en presencia de una hernia
diafragmtica que se pase por alto, por ejemplo, puede
agravar la situacin del paciente.
Colocar un tubo de trax por el hallazgo de una
opacidad difu sa torcica que se atribuya a un hemotrax
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
ser un error comn si no se evala con cuidado el estu-
dio y si no se interconsulta con fre cuencia al equipo de
radiologa.
En la Unidad de Trauma del Hospital Universitario del
Valle he mos establecido la sana costumbre de interactuar
constante mente con el equipo de residentes y profesores
de radiologa ante cualquier duda de interpretacin radio-
lgica, y esto nos ha enseado mucho.
Indicaciones de toracostoma
en el trauma torcico
Usted debe colocar un tubo de trax en las siguientes
circuns tancias :
Neumotrax mayor del 25%.
Neumotrax menor del 25% en paciente sintomtico.
Hemotrax Grados II o III.
Herida soplante del trax.
Cualquier neumotrax en paciente llevado a ciruga.
Cualquier neumotrax en paciente conectado a respi-
rador.
Cualquier neumotrax en paciente que va a ser trasla-
dado por va area.
Trauma de trax
Trauma 217
Lesiones amenazantes para la vida
detectadas durante la valoracin
secundaria
Un objetivo primordial de la valoracin primaria es la
deteccin y manejo de lesiones amenazantes para la vida.
Por su connotacin y sus caractersticas, dichas le-
siones sue len ser obviamente ms evidentes y de mayor
contundencia semiolgica en su presentacin. Hay otro
tipo de lesiones que aunque podran ser evidentes desde
el principio, pueden en ocasiones manifestarse ms silen-
ciosamente o ser la escala para llegar a complicaciones
posteriores que pueden cobrar la vida de nuestros pacientes
si no son manejadas con parmetros claros.
Ruptura traumtica de la aorta
Es una causa comn de muerte sbita en la escena de
acci dentes automovilsticos o en cadas de grandes alturas.
La lite ratura reporta incidencias del 3% al 17% en el pa-
ciente traumatizado, presentndose el 90% de las lesiones
a la altura del istmo artico.
La vida del paciente que se enfrenta a una ruptura ar-
tica y que arriba a un hospital depende fundamentalmente
de la sagaci dad y la teraputica temprana que establezca el
equipo de aten cin en urgencias. No suele haber signos y
sntomas espec fcos y evidentes en un principio.
El 90% de los lesionados morirn en la escena y el
10% que sobrevive puede hacerlo gracias a la contencin
del hemato ma en la adventicia artica.
Todo paciente que usted atienda como consecuen-
cia de situa ciones de desaceleracin o de cinemtica de
trauma que com prometa el componente mediastinal debe
ser tributario de eva luacin cuidadosa. El dolor torcico,
particularmente medioes capular, signos discretos de hipo-
volemia y alteraciones dife renciales en los pulsos sugieren
la lesin.
La radiografa de trax es inespecfca pero deben te-
nerse siem pre en cuenta los signos radiolgicos compatibles
con lesin vascular mayor:
Ensanchamiento mediastinal. Tiene una sensibilidad
del 80%, una especifcidad del 82% y un valor predictivo
positivo del 43% en todas las edades. En pacientes menores
de 65 aos tiene una sensibilidad del 95%, una especifcidad
del 82% y un valor predictivo positivo del 45%.
Fracturas de la primera y segunda costillas.
Borramiento del botn artico.
Desviacin de la trquea hacia la derecha.
Presencia de opacidad apical pleural.
Elevacin o desviacin hacia la derecha del bron-
quio fuen te derecho.
Depresin del bronquio fuente izquierdo.
Obliteracin de la ventana aortopulmonar.
Desviacin hacia la derecha del esfago.
Por lo pronto la norma de trabajo en el Hospital Uni-
versitario del Valle al sospechar lesin artica es la toma
de estudio angiogrfco, aunque progresivamente el scan
helicoidal y el ecotransesofgico se perflan como exce-
lentes alternativas para el inmediato futuro.
Naturalmente, una vez hecho el diagnstico debe
procederse a la ciruga correctiva.
Lesin traumtica del diafragma
El rea toracoabdominal es defnida como aquel es-
pacio topo grfco delimitado anterosuperiormente por una
lnea imagi naria que pasa a travs de las tetillas. El lmite
posterosuperior es una lnea que pasa a travs de la punta
de las escpulas. El lmite inferior anterior y posteriormente
es el reborde costal in ferior.
Toda lesin que comprometa el rea toracoabdominal
obliga a pensar en la probabilidad de lesin diafragmtica.
Aumentos sbitos de la presin abdominal con aumento
del gradiente de presin toracoabdominal confguran el
evento fsiopatolgico ms comnmente asociado a la
lesin diafragmtica por trau ma cerrado.
Cuando la lesin es penetrante el mecanismo natu-
ralmente tie ne que ver con el efecto mecnico y biofsico
directo del agente agresor sobre el diafragma.
Los pacientes que cursan con lesin del diafragma
pueden en contrarse asintomticos an en muchos casos
y el examen fsico puede ser normal en 20% a 45% de
personas.
La norma del equipo de trauma del Hospital Universita-
rio del Valle determina que a todo paciente debe defnrsele
Trauma de trax
218 Trauma
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesin del
diafragma si tiene compromiso toracoabdominal.
La radiografa de trax puede ser normal o inespecfca
hasta en 50% de los casos. El TAC torcico o toracoab-
dominal no ofrece certeza ni especifcidad diagnstica. La
ecografa no es tampoco un estudio de eleccin. Hoy en da
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de
trax es normal, o toracoscopia si existen anormalidades
en la placa de trax que justifcan toracostoma. Si hay
neumotrax o hemotrax se prac ticar toracoscopia y el
paciente quedar con su tubo de trax.
Si, por el contrario, la radiografa torcica es normal
se procede a practicar laparoscopia para evitar invadir
innecesariamente el trax.
No aclarar la posibilidad de lesin de diafragma y dar
de alta al paciente signifca ponerlo en riesgo de compli-
caciones in aceptables futuras. La hernia diafragmtica que
se desarrolla progresivamente conduce a encarcelamiento
y probable estran gulamiento del componente abdominal
en el trax y esta situa cin se asocia a una mortalidad
signifcativa (65% a 75% de ca sos).
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser so-
metida a estudio laparoscpico o toracoscpico, excepcin
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-
chas, situacin en la cual el hgado ejerce una efectiva pro-
teccin contra la posibi lidad de herniacin. Los pacientes
con esta ltima situacin no se intervienen, y se tratan con
observacin que descarte le siones asociadas. Naturalmente,
si la lesin toracoabdominal derecha posterior cursa con
abdomen agudo o con choque re fractario el paciente debe
ser llevado a ciruga inmediata inde pendientemente de las
consideraciones anteriores.
Lesin esofgica
El esfago es un rgano cuyos efectos traumticos sue-
len ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los
resultados de una mediastinitis como complicacin usual
frente al manejo tardo tienen un psimo pronstico.
En la mayora de ocasiones las lesiones esofgicas son
resul tantes de trauma penetrante y el segmento que ms
frecuen temente se compromete es el cervical. El trauma
cerrado esofgico, por su parte, suele comprometer por lo
comn el segmento distal.
Clnicamente es importante poner mucha atencin al
dolor torcico abdominal de caractersticas inusuales o de
ubicacin imprecisa. La disfagia, la difcultad respiratoria
y el enfsema subcutneo pueden estar presentes.
Radiogrfcamente, el enfsema subcutneo, el enfsema
mediastinal, el aumento del espacio entre la trquea y las vr-
tebras, el neumotrax, el hidrotrax o el ensanchamiento me-
diastinal obligan a considerar la opcin de lesin esofgica.
El mtodo diagnstico de eleccin es la combinacin
comple mentaria de esofagograma y esofagoscopia. Uno
solo de los dos no ofrece sufciente confabilidad. Si hay
difcultades logsticas para practicar estos estudios y du-
rante la espera el paciente desarrolla febre, un examen
fsico cuidadoso que des carte otra fuente obliga a ciruga
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
Lesin traqueobronquial
Entre la gama de posibilidades a considerar durante la
eva luacin secundaria, la lesin del rbol traqueobronquial
es tam bin de mucha trascendencia.
Lesiones graves de la va area suelen desencadenar la
muerte en la escena del trauma. Lesiones de menor signif-
cancia o que son tratadas prontamente en el hospital suelen
manifestarse por difcultad respiratoria, disfona, enfsema
subcutneo o aun por descompensacin hemodinmica.
La radiografa torcica mostrar alteracin del espacio
retrofarngeo, neumotrax, neumomediastino, colapso
pulmonar o una combinacin de estas.
El paso de tubo de trax con frecuencia se asocia a
drenaje abundante y persistente de aire sin resolucin del
neumotrax.
Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
penetrante torcico con importante difcultad respiratoria
y drenaje abun dante de aire por el tubo de toracostoma,
la conducta debe ser decidida. Mientras no se demuestre
lo contrario el pacien te debe ir de inmediato a ciruga para
manejo de lesin de la va respiratoria. Conductas contem-
plativas o medidas de observa cin en estos casos suelen
tener desenlaces fatales.
Trauma de trax
Trauma 219
Trauma cardiaco cerrado
Esta situacin involucra una gama de posibilidades que
inclu yen la contusin miocrdica, la ruptura de la cavidad
cardiaca o la ruptura valvular. La contusin genera una
disfuncin transitoria o permanente del miocardio sin la
presencia de lesin coronaria o enfermedad coronaria como
tal. El paciente puede manifes tar malestar retroesternal o
puede llegar a un cuadro comple jo en el que se presentan
arritmias cardiacas, hipotensin, hipoperfusin e incluso
choque de carcter cardiognico.
Estudios prospectivos han demostrado que la mayora
de las complicaciones fueron arritmias.
Hacia 1996 un estudio descriptivo del Hospital Univer-
sitario del Valle revis la casustica entre febrero de 1982 y
agosto de 1994 de 712 pacientes con trauma cerrado torci-
co, de los cuales 33 se incluyeron en el estudio de contusin
cardaca. Este estudio encontr que cambios electrocar-
diogrfcos como elevacin o depresin del segmento ST,
inversin de la onda T o anormalidades de la conduccin
sugeran pacientes en riesgo de complicaciones.
La norma de trabajo del Hospital Universitario del Va-
lle frente a esta posibilidad diagnstica es la de practicar una
radiogra fa torcica y como mnimo un electrocardiograma.
La ecocardiografa hace parte del arsenal diagnstico, de
acuer do con la evaluacin inicial.
El enfoque teraputico requiere idealmente monitoria
du rante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
interme dio. Ante cualquier dato confrmatorio el manejo
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los cri-
terios de terapia de un paciente con infarto miocrdico.
El trauma torcico es una condicin muy frecuente.
La discipli na en el cumplimento de pautas cuidadosas para
su diagnstico y manejo es fundamental si se esperan los
mejores resultados posibles en cada paciente.
Trauma de trax
220 Trauma
La herida del corazn es uno de los temas que ms
controver sia han generado tanto para el mundo artstico
como para el mundo cientfco. Se trata del rgano vital,
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba
el alma. Desde la Ilada y pasando por Aristteles, Galeno
y Par se trat de describir la forma en que se lesionaba
el corazn y cmo esta lesin inde fectiblemente conduca
a la muerte.
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas estn aso-
ciadas a un alto ndice de mortalidad y por ello una mejor
comprensin y conocimiento de este tema debern contri-
buir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve mi llones de lesiones traumticas comprometen el
trax cada ao, y de las muertes traumticas un 22% a
25% se deben a trau mas torcicos.
70
A pesar del desarrollo
de los sistemas hospita larios que han ido incrementando
la velocidad con que se trans porta a los pacientes hasta el
sitio fnal de atencin, y a la me jora en el recurso para la
atencin misma, alrededor de un 60% de las personas que
sufren una herida penetrante del cora zn mueren en el
sitio de la escena. Esta muerte se debe a exsanguinacin,
taponamiento cardaco, laceracin de una ar teria coronaria
o un dao vascular mayor. Sin mencionar el cam bio en la
epidemiologa de las lesiones cardiacas, que antes en su
mayora se deban a las armas cortopunzantes y ahora a
proyectiles de arma de fuego y a trauma de alta velocidad
en accidentes de trnsito, dichas lesiones conti nan repre-
sentando un reto para los cirujanos de trauma y para los
centros donde se atiende a estos pacientes.
70,71,72
En nuestro medio la mortalidad en el sitio de la escena
es del 53%, y el 37% de los heridos fallecen en el hospital,
segn un trabajo realizado por Ferrada y colaboradores.
87
Trauma cardiaco
Presentacin clnica
La herida del corazn tiene tres formas de presentacin
cl nica: taponamiento cardaco, hemorragia exsanguinante
o paciente con herida precordial y sospecha de herida
cardiaca que se encuentra estable hemodinmicamente
(Figuras 1 y 2).
Figura 2. Clsica herida precordial con paciente estable.
Figura 1. Imagen de derrame pericrdico en el paciente estable.
Trauma de trax
Trauma 221
En los pacientes que logran llegar vivos al hospital la
sangre se acumula en el pericardio, inicialmente con un efec-
to protector frente a la hemorragia, pero con el transcurso
del tiempo esta sangre acumulada empieza a restringir los
movimientos cardiacos, disminuyendo as el volumen de
latido y su efecto llega a ser deletreo; esto se compensa
con un aumento en la presin de la aurcula derecha y un
incremento de la presin de llenado del ventrculo derecho;
luego este aumento en la presin des va el septum hacia
la izquierda y disminuye el llenado ventricular izquierdo;
termina en hipotensin, isquemia miocrdica, acidosis sist-
mica y lleva al taponamiento. En este momento un 40% de
los pacientes presentan ingurgitacin yugular, hipotensin y
velamiento de los ruidos cardacos, que se cono ce como la
trada de Beck.
76,84,86
Sin embargo, otros signos que ayudan
para establecer el diagnstico son el pulso paradjico, un
paciente que no es capaz de permanecer en posicin supina,
y taquicardia. No se debe olvidar que toda herida precordial
compromete el corazn hasta no demostrar lo contrario.
88
El otro tipo de pacientes, aquellos en los que la sangre
no se contiene en el pericardio sino que fuye libremente
a la cavidad pleural o al exterior, la mayora muere en el
sitio de la escena. Si alcanzan la atencin en un hospital,
presentarn signos de choque hipovolmico.
76,84,88
En pacientes que se presentan estables pero con una
herida con alta sospecha de lesin cardiaca se debe recurrir
a alguno de los mtodos diagnsticos disponibles en cada
centro de aten cin. Empero, el desenlace de este grupo de
pacientes puede llegar a ser potencialmente desastroso por
presentarse con un taponamiento tardo que en cualquier
momento puede hacer el cuadro clnico defnitivo con una
gran posibilidad de fallecer.
76
Para estudiar el trauma cardaco debemos clasifcarlo
en dos cuadros principales: el trauma cerrado y el trauma
penetrante, ya que la cintica y la fsiopatologa de la lesin
son diferentes aunque pueden coincidir en un mismo punto
que es el tapona miento cardaco y la muerte.
Trauma cerrado
Debido al desarrollo tecnolgico y a la industria au-
tomotora, cada da aparecen en el mercado vehculos ms
veloces y a su vez en las ciudades se construyen avenidas
y calles donde se puede circular a mayor velocidad.
Lo anterior ha hecho que el trauma cerrado de trax
sea una de las consultas ms frecuentes en los centros de
urgencias. En una revisin hecha en Finlandia entre 1972
y 1985 encontraron 3.468 accidentes de trnsito con 1.121
(26.9%) traumatismos del trax, representando la segunda
causa de lesin y la primera de muerte.
73
En nuestro medio en el ao 1995 se realiz un estudio
durante nueve meses que incluy a 4.961 pacientes de
accidentes de trnsito, y de ellos el 70% tenan trauma de
trax y abdomen.
95
El trauma cerrado del corazn es uno de los mayores
retos diagnsticos a los que se enfrenta el cirujano de trau-
ma; si bien esta lesin puede variar desde una contusin
cardiaca menor hasta una ruptura cardiaca. Las lesiones
provocadas por un trauma contuso del corazn se deben
principalmente a los acci dentes de trnsito a alta veloci-
dad, y en menor proporcin a cadas de alturas, traumas
violentos direc tos o lesiones por estallido; ms raras son las
lesiones iatrognicas al aplicar maniobras de masaje carda-
co durante una reanimacin cardiopulmonar. Las lesiones
encontradas varan desde una contusin cardiaca, ruptura
de la pared cardiaca, ruptura del septo, dao valvular,
hasta dao a un vaso coronario y laceracin al pericardio.
Los mecanismos implica dos en la lesin comprenden la
desaceleracin rpida, la trans ferencia directa de energa
durante el impacto en el trax y la compresin del corazn
entre el esternn y la columna.
75,76,77
Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
ves del corazn que no alcanzan a recibir atencin mdica
fallecen en el lugar de la escena, mientras que los que
logran acceder a un centro de trauma con signos vitales
presentes tienen una sobrevida de alrededor de un 50%, y
ello depende de la efectivi dad con que se busque la lesin
cardiaca.
75
La mayora de los pacientes al momento de la
consulta son asintomticos, y se ha reportado que fracturas
costales mltiples, presencia de soplos nuevos en la auscul-
tacin cardiaca y estigmas de trau matismo en el trax son
indicadores para aumentar la vigilan cia y sospechar una le-
sin del corazn.
73,75,76
El enfoque del trata miento en dicho
Trauma de trax
222 Trauma
paciente debe incluir un electrocardiograma y monitoreo
cardaco continuo durante 24 horas mientras se le practica
una ecocardiografa para detectar la presencia de derrame
pericrdico. Ya se ha visto relegada la necesidad de hacer
monitoreo con CPK-MB seriada, con electrocardiogra mas
seriados u otro tipo de procedimientos diagnsticos, ex-
cepto en el paciente con trastornos metablicos, paciente
an ciano o cardiaco y/o hemodinmicamente inestable,
debido a las lesiones asociadas, cuando se justifca el se-
guimiento. En nuestro hospital, si el paciente est estable
y la ecocardiografa fue positiva, se le debe practicar una
ventana pericrdica subxifoidea. Si el paciente est ines-
table, con ecocardiografa positiva o negativa, debe ser
llevado a toracotoma.
74,75,76,77
Trauma penetrante
Debido al aumento de la violencia en nuestro pas y a
la relativa facilidad de la poblacin para acceder a un arma,
cada da nos vemos enfrentados a una mayor incidencia de
personas heri das con diferentes objetos. En la Figura 3 se
muestra el rea precordial que en el Hospital Universitario
del Valle se ha def nido para sospechar compromiso del
corazn.
Se reporta en la literatura un cambio en el comporta-
miento, a travs del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
En una revisin hecha por Mattox muestra que de 5.760
heridas cardiovascula res, 539 afectaban el corazn y un
50% fueron por arma de fuego.
81
En una revisin de autop-
sias durante los aos 1985 y 1986 realizada por Naughton
y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
arma de fuego y un 39% por arma cortopunzante.
71
Sin
embargo, Asencio reporta un 65% de heri das producidas
por arma de fuego.
72
En el Hospital Universita rio del Va-
lle se han realizado tres estudios al respecto. El pri mero
de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
donde observaron 437 heridas cardiacas, de las cuales un
86% fueron por arma cortopunzante y un 12% por arma de
fuego.
85
Posteriormente el mismo Ferrada y colaboradores
revisaron 634 necropsias y hallaron un 47% de heridas por
arma cortopunzante y un 42% por arma de fuego. En otra
revisin hecha por Currea y colaboradores mostraron un
63% de heridas por arma cortopunzante y un 37% por arma
de fuego, entre 1993 y 1997, en 1.101 pacientes.
86
En cuanto al compromiso de las estructuras cardiacas,
los es tudios muestran resultados similares, con alrededor
de un 37% para el ventrculo derecho, 30% para el ven-
trculo izquierdo, 7% para la aurcula derecha y 2% para
la aurcula izquierda
70,71,72,86
Esto parece explicarse por
la posicin anterior de los ventrculos, especialmente el
derecho, y la relativa proteccin que le ofrece su posicin
posterior a las aurculas.
La mortalidad de las lesiones cardiacas se ha analizado
en di ferentes estudios. Es de anotar que en ella infuyen va-
rios fac tores como la estructura cardiaca comprometida y el
estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia la
mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Figura 3. rea precordial.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
No. de casos Mortalidad
Autor HPAC HPAF HPAC HPAF
Naughton
2
28 (39%) 41 (57%) 68% 97%
Ferrada
18
303 (47%) 279 (42%) 60% 81%
Asencio
3
68 (64%) 37 (35%) 35% 83%
Thourani
1
130 (67%) 62 (32%) 20% 40%
Trauma de trax
Trauma 223
Mtodos diagnsticos
Ventana pericrdica subxifoidea
Es el mtodo gold-stndard para el diagnstico de
hemopericardio. Se realiza con una incisin vertical por
la lnea media sobre el apfsis xifoideo; sin entrar en la
cavidad peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba
si existe sangre dentro de l. Si bien es un mtodo invasivo,
es seguro, rpido y preciso.
76,90
Aunque se asocia con un
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de ex-
menes negativos, contina siendo el mtodo diagnstico
en nuestro hospital.
76,90
Sin embargo, hoy en da ha sido
desplazado por otros mtodos no invasivos. En la Figura 4
se observa un paciente con una herida precordial que ingre-
s al hospital hemodinmicamente estable y fue llevado a
venta na pericrdica, hallndosele una herida cardiaca, por
lo que hubo que realizrsele una toracotoma.
Ecocardiografa
Este mtodo ha demostrado tener una sensibilidad del
90%, una especifcidad del 97% y una exactitud del 90%
en el diag nstico de derrame pericrdico, y detecta lquido
a partir de 50 cc. Su gran inconveniente se presenta cuando
concomitan temente existe derrame pleural o neumotrax,
pues puede con fundir al observador. Adems, es un examen
costoso y de dis ponibilidad limitada debido al recurso hu-
mano que no est pre sente las 24 horas del da.
84,89,91
Ecografa subxifoidea
Este mtodo, derivado del Eco-Fast para detectar
lquido libre en la cavidad peritoneal, demostr un exce-
lente comportamiento al momento de evaluar la presencia
de derrame pericrdico, con la ventaja de ser repetible,
fcil de realizar y de costo bajo. Se demostr adems que
puede ser realizado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
especifcidad. Debe convertirse en el exa men de eleccin
en el paciente con trauma cardaco, hemodi nmicamente
estable.
92,97,98,99
En la Figura 5 observamos un fotograma
de una ecografa subxifoidea donde se ve el lquido libre en
el espacio pericrdico, compatible con hemopericardio en la
parte superior, y en la parte inferior la pared del ventrculo
izquierdo desplazada por el derrame.
Figura 4. Herida precordial y cicatriz de ventana pericrdica y
toracotoma.
Figura 5.
Dentro del estudio del trauma cardaco, debido a su
complejidad y a su alta mortalidad, se ha tratado de desarro-
llar algn mtodo que permita, a travs de una evaluacin
Trauma de trax
224 Trauma
rpida, predecir la evolucin de los pacientes y con ello
aproximarse al mejor trata miento posible; adems, que
posibilite la confrontacin entre el tipo de pacientes aten-
didos reportados en los diferentes trabajos que se publican
y la informacin entre diferentes hospitales. Para ello se
han desarrollado, luego de muchos estudios, los ndices de
trauma, que pueden ser anatmicos o fsiolgicos.
La Sociedad Americana para el Estudio del Trauma
(AAST) es tableci una tabla para estratifcar el grado de
lesin cardaca en ciruga, convirtindose en el ndice
anatmico ms acepta do (Tabla 1).
En un trabajo de correlacin entre los diferentes ndices
de trau ma, realizado por Coimbra y colaboradores, se mues-
tra una mortalidad del 100% con 30 puntos y de 70% con
15 puntos, corroborando lo encontrado por Ivatury.
82,88
Tabla 1. Clasicacin de la AAST para lesin cardiaca.
Escala orgnica de lesiones cardiacas
Grado Descripcin de la lesin
I Herida pericrdica sin taponamiento.
II
Herida miocrdica tangencial no penetrante.
Sin taponamiento.
III
a. Anormalidades intracardiacas. Ruptura
del septum, insuf. VP o VT, insuf. musc.
papilares, oclusin de vasos coronarios sin
insuciencia.
b. Herida miocrdica tangencial no penetrante.
Con taponamiento. Como en III pero con
insuciencia cardiaca asociada.
IV
Lesin con incompetencia de VA o VM.
Lesin al VD, AD, AI.
Lesin con oclusin coronaria proximal.
V
Perforacin del ventrculo izquierdo.
Lesiones con prdida de < 50% de VD, AD, AI.
VI
Lesiones extensas con prdida de > 50% de una
cmara cardiaca.
Si se evala la clasifcacin de la AAST se encuentra
que con lesiones entre los grados IV y VI la mortalidad
oscila entre 52% y 100%.
93
Ivatury y colaboradores desarrollaron el ndice Fisiol-
gico, que se basa en el estado clnico del paciente al ingreso.
De acuer do con los parmetros que se observan en la Tabla
2 se asig nan 5 puntos a cada categora, y se puede llegar a
predecir el resultado fnal de dicho paciente. En este estudio
ninguno de los pacientes que lleg con un ndice superior
a 50 puntos so brevivi, y en cambio en los que llegaron
con un ndice de me nos de 10 puntos la supervivencia fue
superior al 75%.
Tabla 2. ndice siolgico
Clasicacin Puntaje Signos clnicos
Choque 5 Alerta, presin sistlica <80.
Agnico 10 Semiconsciente, pulso lifor-
me Sin presin, respiracin
dbil.
Fatal 15 Sin signos vitales. Tuvo signos
en el transporte.
Muerto al arribo 20 Sin signos vitales desde el
primer contacto.
En 1989 Champion y colaboradores publicaron una
revisin del Score de Trauma (TS por sus siglas en ingls)
y demostraron cmo el nuevo ndice resultante, conocido
como el ndice Revi sado de Trauma (RTS por sus siglas
en ingls), que incorpora la escala de coma de Glasgow,
la presin arterial sistlica y la frecuencia respiratoria,
permite, de una manera rpida, fcil y comparable, obte-
ner dos medidas que pueden ser tiles en dos escenarios
diferentes:
100
En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe in-
dicar a la persona que atiende al paciente que ste debe ser
trasladado con ur gencia a un centro de trauma (Tabla 3).
Tabla 3. Valores del t-RTS.
Escala de
coma
de Glasgow
Presin
arterial
sistlica
Frecuencia
respiratoria
Valor
asignado
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Trauma de trax
Trauma 225
En el segundo caso es en el ambiente hospitalario,
donde los valores de las tres variables se multiplican por
un valor cons tante y se obtiene un nmero que se asocia
con un porcentaje de supervivencia. La escala va de 1 a
8 (Tabla 4).
brevida y el riesgo de mortalidad de los diferentes ndices,
y los principales son el Revised Trauma Score (RTS) y la
escala de coma de Glasgow.
93
En este mismo estudio se evala la presencia de
taponamien to, que se ha postulado como un factor protec-
tor para la morta lidad en el trauma cardiaco penetrante, y
la conclusin a la que llegan es que la verdad es elusiva
hasta el momento y se nece sitan estudios que evalen el
tiempo de evolucin de las lesio nes para determinar en qu
momento el taponamiento cardiaco pasa de ser un factor
protector a ser un factor deletreo.
72,93,94
Como se ha visto, el trauma cardiaco es un tema
apasionante por los retos que representa y en el Hospital
Universitario del Valle es motivo de constante revisin.
Se pretendi con este captulo dar a conocer los aspectos
relevantes de este tipo de lesiones y las razones de la aproxi-
macin diagnstica que se practica en esta institucin,
haciendo nfasis en las limitacio nes de nuestro medio y
con la intencin de entusiasmar a otros a continuar con el
estudio del trauma en nuestro pas.
Tabla 4. Porcentaje de supervivencia segn el valor del RTS.
Valor del RTS
Porcentaje de
supervivencia
8 0.988
7 0.969
6 0.919
5 0.807
4 0.605
3 0.361
2 0.172
1 0.071
0 0.027
En el estudio prospectivo realizado por Asencio y
colaborado res se reafrma la utilidad para predecir la so-
Trauma cardiaco
Manejo del trauma cardiaco
Inestable Estable
Ciruga
Ecografa subxifoidea
Ventana pericrdica
subxifoidea
Positiva
Negativa
Salida
* En el Hospital Universitario del Valle, luego de realizar una ecografa subxifoidea, se realiza una ventana pericrdica subxifoidea, independiente-
mente del resultado, hasta que un estudio que est en marcha permita evaluar su validez.
*
Trauma de trax
226 Trauma
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del
trax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa
el mediastino, estructura anatmica en la cual confuyen
varios elementos que generalmente se analizan por sepa-
rado, pero que en este tipo de lesin se unen y representan
un reto impor tante para el equipo de trauma.
El anlisis de este tipo de trauma es a menudo una
situacin confictiva, si bien en las revistas de urgencias
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-
mos causantes de la lesin, lo cual no siempre es lgico y
fcil, y genera controver sia entre los cirujanos que deben
atender el caso. Por lo tanto, en esta revisin se trata de dar
un enfoque general de la forma en que se debe abordar a
estos pacientes que, repetimos, siem pre sern un gran reto
para las unidades de trauma.
El mediastino es una estructura localizada en la porcin
central del trax, entre las dos cavidades pleurales, el dia-
fragma y el oprculo torcico. Usualmente se divide en:
Anterior: Corresponde al espacio entre la pared poste-
rior del esternn y el pericardio. All se encuentran grasa
mediastinal, el timo y algunos ganglios linfticos.
Medio: Corresponde al espacio entre el pericardio an-
terior y la fascia prevertebral. All se encuentran todas
las estruc turas vasculares (corazn y grandes vasos),
va area de conduccin (trquea, bronquios fuente)
y el esfago; por lo que se le ha denominado espacio
visceral.
Posterior: Corresponde al espacio llamado surco para-
vertebral, donde se encuentran principalmente estruc-
turas nerviosas.
Por lo tanto, cuando se tiene la sospecha de una herida
trans mediastinal, generalmente es porque se considera
que afecta al mediastino medio, y es lgico pensar en los
Trauma transmediastinal
estudios que se deben solicitar para descartar las diferentes
lesiones segn el compromiso visto clnicamente.
Evaluacin clnica
1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
Ame ricano de Cirujanos en su curso ATLS de evalua-
cin del paciente politraumatizado y que divide los
pacientes en dos grupos: paciente en choque, el cual
debe ser llevado inme diatamente a ciruga; y paciente
estable, que permite ser dejado en observacin y tomar
los estudios pertinentes.
2. El paciente inestable no representa ninguna contro-
versia, debe ser llevado a ciruga; sin embargo, es el
paciente estable el que se convierte en un reto por la
necesidad de estudios complementarios que en nuestro
medio y en su mayora no son accesibles para la pobla-
cin general.
3. En la evaluacin secundaria del paciente se debe tener
en cuenta que los posibles rganos comprometidos son:
cora zn, grandes vasos, va area y esfago.
Evaluacin del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
el anli sis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una heri da cardaca, en nuestra institucin la recomenda-
cin es hacer una ecografa subxifoidea y posteriormente
confirmar los ha llazgos con una ventana pericrdica
subxifoidea. Lo anterior debido a que la efectividad de la
ecografa en nuestro medio no ha sido evaluada, y a pesar
de que en otros centros de trauma tiene una sensibilidad
y especifcidad cercanas al 100%, en nuestro hospital se
espera la conclusin de un estudio que est comparando
el resultado de la ecografa con el resultado de la ventana
pericrdica. Y adems, en nuestra institucin s ha sido
demostrado el desempeo de la ventana pericrdica, que
Trauma de trax
Trauma 227
mues tra una sensibilidad y especifcidad cercanas al 100%
con una morbilidad mnima.
Evaluacin de los grandes vasos: La primera sos-
pecha de lesin vascular mediastinal ocurre cuando en
la placa antero posterior de trax, que en nuestra institu-
cin se toma habitual mente en el servicio de trauma, se
encuentra un ensancha miento mediastinal. Si a esto se le
suma un vector sospechoso la indicacin es realizar una
tomografa helicoidal del trax, que permite visualizar
y reconstruir los elementos vasculares del mediastino.
En caso de no tener este recurso, la opcin es rea lizar
un aortograma, mtodo que es invasivo y que implica
un costo similar.
Evaluacin de la va area: Al igual que en la eva-
luacin de los grandes vasos, la sospecha de lesin de la
va area nace de un examen fsico que revela difcultad
respiratoria en un paciente con una placa antero-posterior de
trax, que puede mostrar desde la presencia de un neumot-
rax hasta una disec cin del mediastino o neumomediastino
y que hace del pacien te una urgencia para realizarle una
fbrobroncoscopia que per mita evaluar el grado y el sitio
de la lesin.
Evaluacin del esfago: El esfago es talvez, de
todos, el que representa el mayor reto pues se debe tener
siempre en mente pero usualmente no se considera, y
cuando se sospe cha su lesin el paciente ha desarrollado
una respuesta infamatoria sistmica grave; por lo tanto, la
correcta actitud para el diagnstico de una lesin esofgica
es la duda por parte del cirujano de urgencias. Segundo,
se debe realizar un esofago grama y una esofagoscopia,
que sumadas representan una sensibilidad y especifcidad
cercanas al 98%.
Trauma de trax
228 Trauma
Bibliografa
1. Ferrada, Ricardo. Garca, Alberto. Penetrating troso trau ma.
Advances in Trauma and Critical Care, vol 8. 1993.
2. Bar Natan, Marcos. Richardson J. David. Garca, Alberto.
Sociedad Panamericana de Trauma.
3. Advanced Trauma Life Support. ATLS. Sexta Edicin. 1997.
Captulo 4.
4. Mattox, Kenneth. Pickard, Laurens. Thoracic trauma. Ge-
neral considerations and indications for thoracotomy. Cap.
21 Trauma. 1991.
5. Gardner. E. Gray, D.J. ORahilly. Anatoma.
6. Lerer, Leonard B. Preventable mortality following sharp
penetrating chest trauma. The Journal of Trauma. Vol 37,
No 1. 1994.
7. Ferrada, R. Meja, Wilson. Cuidado crtico y trauma. Tora-
cotoma de Resucitacin. Pgs, 497-509. 2002.
8. Tapias, Leonidas. Cala Hernando. Gonzlez, Gilberto, Rodr-
guez, Juan Manuel. Orozco, Luis Carlos. Trauma de trax.
Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina.
9. Celis, Edgar. Osorio, Jorge. Sann, Alejandro. Trauma de
trax. Cuidado crtico y trauma. 2002.
10. Patio R. Jos Flix MD, FACS. Premisas en el manejo
general del trauma de trax.
11. Sinelnikov. Atlas de Anatoma Humana. Tomo II. Ed. MIR.
Mosc. 4 Edicin, 1976.
12. King, Thomas C. Smith, Craig R. Pared torcica, pleura,
pulmones y mediastino. Principios de ciruga / Considera-
ciones bsicas.
13. Guyton, Arthur. Tratado de Fisiologa Mdica. 8 edicin.
Interamericana McGraw Hill. Espaa, 1992.
14. Garca, Alberto. Trauma de trax - H.U.V. 1993. Trabajo no
publicado.
15. Bryden. D.C Airway management: the diffcult airway. Trau-
ma 2000; 2: 113-123.
16. Robert, C. Jacoby, and Flix D. Battistella. Hemothorax.
Seminars in respiratory and critical care Medicine/Volume
22 Number 6 2001.
17. Peter H Weil. Irving B. Margolis. Sistematic approach to
traumatic hemothorax.The American Journal of Surgery.
Volumen 142.December 1981.
18. Gmez, Miguel A. y col. Manejo tctico del hemotrax
traumtico mediano. Panamerican Journal of Trauma Vol 3
No 2. December, 1992.
19. Rie Aihara & col. Emergency room thoracotomy for penetra-
ting chest injury: Effect of an institutional protocol. J Trau ma
2001; 50:1027-1030.
20. Practice management guidelines for emergency depart-
menthoracotomy. By The American College of Surgeons.
2001.
21. Kennedy, Frank. Sharif, Sharareh. Emergency room thora- Frank. Sharif, Sharareh. Emergency room thora- . Sharif, Sharareh. Emergency room thora- Sharareh. Emergency room thora- . Emergency room thora-
cotomy. A Single Surgeons Thirteen Years Experience. The
American Surgeon. 2000. Vol 66.
22. Lalsie, R.L y col. Anlisis de mortalidad por causa violenta
en Cali-Colombia durante 1998.
23. Chavarro, P. Rodrguez, C. Soto, M. Wilches, E. Garca, A.
Factores de riesgo de complicaciones respiratorias despus
de trauma torcico. H.U.V.
24. Pickard, Laurens. Mattox, Kenneth. Thoracic Trauma Ge neral
Considerations and Indications for Thoracotomy. Cap. 21, Li-
bro Trauma. Ed. Appleton Lange, 2da. Edicin. EE.UU. 1991.
25. American College of Surgeons Committee on Trauma, ATLS.
Trauma torcico. Cap. 4. Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Mdicos. EE.UU. 1997.
26. Devitt J. Hugh. Blunt Thoracic trauma: Assessment,
Mana gement and Anaesthesia. Winterlude 95 Main Page.
Department of Anesthesiology, Ottawa Hospital General
Site. File:///A|/wl95_4.html
27. Trupka, Waydhas, Hallfeldt, Nast-kolb, Pfeifer and Schwei-
berer. Value of Thoracic Computed Tomography in the First
Assessment of Severely Injured Patients with Blunt Chest
Trauma: Results of a Prospective Study. The Journal of
Trauma: Injury, Infection and Critical Care. Vol.43, NA 3.
EE.UU. 1997.
28. Allen Roblee P. Chest Trauma. File:///A|/trauma.htm
29. Quintero L., Londoo M., Lores F. Revisin de 450 casos
de trauma de trax. Sociedad Colombiana de Ciruga, XVII
Congreso Nacional Avances en Ciruga. Agosto, 1995.
30. Ferrada R. Garca A. Penetranting Torso Trauma. Advances
in Trauma and Critical Care. Vol. 8. 1993.
31. Davis J.H. History of Trauma. Cap. 1. Libro Trauma. Ed.
Appleton Lange, 2da. Edicin. EE.UU. 1991.
32. King Thomas C., Smith Craig R. Pared torcica, pleura,
pulmones y mediastino. Principios de Ciruga / Considera-
ciones Basicas.
33. Mattox, Kenneth. Red River Anthology.The Journal of
Trau ma: Injury, Infection and Critical Care. Vol. 42, NA 3.
1997.
34. Prives, Lisenkov, Bushkovich. Anatoma Humana. Tomo
I-II. Ed. MIR. Mosc. Quinta Edicin, 1984.
35. Matuk, Daes. Drenaje Torcico. Revista Sociedad Colom-
biana de Ciruga. Vol. 3, NA1. Abril, 1988.
36. Guyton Arthur. Tratado de Fisiologa Mdica. 8 edicin.
Interamericana McGraw Hill. Espaa, 1992.
37. Chaten. Anatoma.
38. Braghetto, Csendes. Refujo gastroesofgico y trastornos
motores del esfago. Patologa Benigna del Esfago. Ed.
Mediterrneo. Santiago de Chile, 1989.
39. Sinelnikov. Atlas de Anatoma Humana. Tomo II. Ed. MIR.
Mosc. 4 Edicin, 1976.
40. Flynn, Marybeth. Bonini, Susan. Blunt Chest Trauma: Case
Report. Critical Care Nurse. Vol. 19. Octubre de 1999.
41. Cohn Stephen M. Pulmonary Contusion: Review of the Cli-
nical Entity. Vol. 42, NA 5. The Journal of Trauma: Injury,
Infection and Critical Care. 1997.
42. Tapias Daz, Cala Rueda, Gonzlez Delgado, Rodrguez
Mutis, Orozco. Proyecto ISS Ascofame: Guas de Prctica
Clnica Basadas en la Evidencia.
43. Kenneth L. Mattox, Asher Hirsberg. Chest Injuries. Choise
on Incision. Cap. 5. Cientifc American Inc, 1999.
44. Bar Natan, Marcos F. Richardson J., David, Garca M.,
Alber to. Trauma Torcico. Indicaciones para Toracotoma.
So ciedad Panamericana de Trauma.
45. Kestenberg H. Abraham. Trauma de Trax. Urgencia Qui-
rrgica. Editorial XYZ. Cali, Octubre de 1991.
46. Trinkle y cols. Ann Torca Surg 1975. vol.19. Pgs. 355-
363.
47. Weil Peter H., Margolis, Irving B. Systematic Approach to
Traumatic Hemothorax.The American Journal of Surgery.
Vol. 142. Diciembre, 1981.
Trauma de trax
Trauma 229
48. Gmez, Prez Petit, Eskenazi, De Gracia, Covello, Padilla.
Manejo tctico del hemotrax traumtico mediano (Grado
II). Panamerican Journal Of Trauma. Vol. 3, NA 2. Diciembre
de 1992.
49. Ferrada, Ricardo. Meja, William. Correa Diana. Trauma
Cardiaco. Perfl de Mortalidad. Revista Sociedad Colom-
biana de Ciruga. XX Congreso. Agosto, 1994.
50. Anthony, M. Is emergency thoracotomy always the most
appropiate immediate intervention for systemic air embolism
after lung trauma? Revista Chest-Chicago. vol.116. Julio
/99.
51. Bejarano Castro, Mnica. Trauma de trax y sus complica-
ciones: Hospital Universitario San Jos, de Popayn, 1995.
Revista Medicas Uis. Vol XI, NA 4. Octubre-Diciembre de
1997.
52. Servicio de Estadstica. Hospital Universitario del Valle.
1999.
53. Blostein, Hodgman. Computed Tomography of the chest
in Blunt Thoracic Trauma: Results of a Prospective Study.
Journal of Trauma. Vol.43. NA 1. 1997. Pg. 13-18.
54. Chen, Markmann. Kauder, Schwab. Hemopneumothorax
Missed by Auscultation in Penetrating Chest Injury. The
Journal of Trauma. Vol. 42. NA 1. 1997.
55. Prez, Garca, Loaiza, Ramos. El examen fsico reemplaza
los rayos X en pacientes politraumatizados? Hospital Uni-
versitario del Valle. 1999.
56. Jud W. Gurney. ABCs of Blunt Chest Trauma. Librarian@vh.
radiology.uiowa.edu
57. Maenza, Rl. Seaberg, D. DAmico, F. A meta-analysis
of blunt cardiac trauma: Ending myocardial confusin.
American Journal of Emergency Medicin. Vol.14, NA3, pp
237-241. 1996
58. Fulda, Giberson, Hailstone, Law, Stillabower. An evaluation
of Serum Troponin T and Signal-Averaged Electrocardiogra-
phy in Predicting Electrocardiographic Abnormalities after
Blunt Chest Trauma. The Journal of Trauma. Vol. 43, NA 2.
1997.
59. Padilla Ramrez, Harold. Losada Morales, Hctor Fabio.
Lozada, Adriana. Contusin miocrdica: Es una verda-
dera entidad clnica?. Colombia Mdica. Vol. 27, NA1.
1996.
60. Currea, D.F. Ferrada R. Trauma toraco-abdominal. Revista
Colombiana de Ciruga. Vol. 11, NA1. 1996.
61. Corwell y cols. Transmediastinal Gunshot Wounds: A
Reconsideration of the role of Aorthographyn. Archives of
Surgery. Vol. 131, Sept/1996.
62. Fraser, Robert. Pare, Peter J.A. Pare, P.D. Fraser, Richard.
Generoux, George. Diseases of the thorax caused by exter-
nal physical agents. Diagnosis of Diseases of the Chest. 3
Edicin. Philadelphia, 1991.
63. Goldman and Miller. Fractura de Esternn. The American
Surgeon. Enero, 1997. (Selected Reading General Surgery.
Vol.26, NA 3 de 1999).
64. Ziegler, Agarwal. The morbility and mortality of Rib Fractu-
res. The Journal of Trauma. Vol. 37, NA 6. 1994.
65. Ordog, Wasserberger, Balasubramaniun, Shoemaker.
Asymptomatic Stab Wounds of the Chest. Journal of
Trau ma. Vol. 36, NA 5. 1994.
66. Harrinsons. Principles of Internal Medicine. 12 Edicin.
Editorial Mc Graw Hill. 1991.
67. Frick, Cipolle, Pasquale, Wasser, Rhodes, Singer, Nastasee.
Outcome of Blunt Thoracic Aortic Injury in a Level I Trau-
ma Center: An 8-Year Review. The Journal of Trauma. Vol.
43. 1997.
68. Gundry, Williams, Burney, Cho, Mackenzie. Indications for
Aortography in Blunt Thoracic Trauma: A Reassessment.
Journal of Trauma. Vol. 22, NA 8. 1982.
69. Lee, Harris, Duke, Williams. Noncorrelation between
Thoracic Skeletal Injuries and Acute Traumatic Aortic Tear.
Journal of Trauma. Vol. 43, NA 3. 1997.
70. Thourani, V. et al.: Penetrating Cardiac Trauma at an Urban
Trauma Center: a 22 year perspective. Ann Surg 1999. Vol
65:811.
71. Naughton, M. et al.: Demography of Penetrating Cardiac
Trauma. Ann Surg 1989. Vol 209:676.
72. Asencio J., et al.: One Hundred Five Penetrating Cardiac
Injuries: a 2 year prospective evaluation. J trauma 1998. Vol
44:1073.
73. Santavirta. Arajarvi E.: Ruptures of the Heart in Seatbelt
wearers. J trauma 1992. Vol 32:275.
74. Beresky, R. Klinger, R. Peake, J.: Myiocardial Contusion:
When does it have clinical signifcance. J Trauma 1988. Vol
28:64.
75. May, A. et al.: Combined Blunt Cardiac and Pericardial Rup-
ture: review of the literature and report of a new diagnostic
algorithm. Ann Surg 1999. Vol 65:508.
76. Ivatury, R.: The Injured Heart en Mattox, K. Feliciano, D.,
Moore E.: Trauma. McGraw-Hill fourth edition 2000.
77. Orliaguet, G. Ferjani, M. Riou, B.: The Heart in Blunt Trau-
ma. Anesthesiology 2001. Vol 95:544.
78. Emanuelle, R. et al.: Mechanism or Ventricular Arrhythmias
Induced by Myocardial Contusion: a high resolution mapping
study en left ventricular rabbit heart. Anesthesiology 2000.
Vol 94:1132.
79. Kulshrestha, P. et al.: Cardiac Injuries. A Clinical and Au-
topsy Profle. J Trauma 1990. Vol 30:203.
80. Foy, M., et al.: Factors Infuencing Outcome in Stab Wounds
of the Heart. Am J Surg 1995. Vol 169:553.
81. Mattox, K. et al.: Five Thousand Seven Hundred Sixty Car-
diovascular Injuries en 4459 Patients. Ann Surg 1989. Vol
209:698.
82. Ivatury, R. et al.: Penetrating Cardiac Trauma. Ann Surg
1987. Vol 205:61.
83. Coimbra, R., et al.: Penetrating Cardiac Wounds: predictive
value of trauma indices and the necessity of terminology
standardization. Ann Surg 1995. Vol 65:448.
84. Asencio, J., et al.: Penetrating Cardiac Injuries: a complex
challenge. Surg Today 2001. Vol 31:1041.
85. Ferrada, R. Garcia, A.: Penetrating Torso Trauma. Adv Trau-
ma and Critical Care 1993. Vol 85:116.
86. Currea, D. Ferrada, R., et al.: Pericardial Window Experien-
ce with 1101 cases in Cali Colombia. Presentado en el 8
o

Con greso de la Sociedad Panamericana de Trauma, Miami
1997.
87. Ferrada, R. Meja, W. Currea D.: Trauma Cardiaco: perfl
de mortalidad. Presentado en el XX Congreso Avances en
ciruga, Bogot, Colombia, 1994.
88. Sava, J. Demetriades, D.: Penetrating and Blunt Cardiac
Trau ma: Diagnosis and management. Emergency Medicine
2000. Vol 12:95.
89. Jimnez, E. et al.: Subxiphoid Pericardiotomy versus
Echocardiography: a prospective evaluation of the diagno-
Trauma de trax
230 Trauma
sis of ocult penetrating cardiac injury. Surgery 1990. Vol
108:676.
90. Andrade, R. Mon L.: Pericardial Window in the Diagnosis
of Penetrating Cardiac Trauma. Ann Thorac Surg 1994. Vol
58:1139.
91. Aaland, M. Curtis, F. Sherman, R.: Two Dimensional
Echocardiography en Hemodinamically Stable Victims
of Penetrating Precordial Trauma. Ann Surg 1994. Vol
60:412.
92. Rozycki, G. et al.:The Role of Ultrasound in Patients with
Possible Penetrating Cardiac Wounds: A prospective Multi-
center Study. J Trauma 1999. Vol 46:543.
93. Asencio, J. et al.: Penetrating Cardiac Injuries: A prospective
Study of variables predicting outcomes. J Am Coll Surg 1998.
Vol 186:24.
94. Tybursky, J. et al.: Factors Affecting Prognosis with
Penetrating Wounds of the Heart. J Trauma 2000.Vol
48:587.
95. Quintero, L. Estadsticas de la unidad de urgencias del Hos-
pital Universitario del Valle a diciembre de 1995.
96. Ordez, C. Ferrada, R. Flrez, G.: Trauma cardiaco
pene trante. Trabajo presentado en el 20 Congreso Avan-
ces en ciruga, Bogot, Colombia, 1994.
97. Rozycki, G.et al.: The role of surgeon-performed ultrasound in pa-
tients with possible cardiac wound. Ann Surg 1996. Vol. 223:737.
98. Han, D. Rozycki, G. Schmidt, J. Feliciano, D.: Ultrasound
training during ATLS: an early start for surgical interns. J
Trauma 1996. Vol. 41:208.
99. Rozycki, G. Shackford, S.: Ultrasound, what every trauma
surgeon should know. J Trauma 1996. Vol. 40:1.
100. Champion, H. Sacco, W. Copes, W. Gann, D., Gennarelli,
T. Flanagan, M.: A revision of the Trauma Score. J Trauma
1989. Vol. 29:623.
101. Ferrada, Ricardo. Garca, Alberto. Penetrating troso trauma.
Advances in Trauma and Critical Care, vol 8. 1993.
102. Patio R, Jos Flix. MD, FACS Premisas en el manejo
general del trauma de trax.
103. American College of Surgeons Committee on Trauma, ATLS.
Trauma torcico. Cap. 4. Programa avanzado de apoyo vi tal
en trauma para mdicos. EE.UU. 1997.
104. Ferrada, Ricardo. Meja, William. Correa, Diana. Trauma
cardiaco. Perfl de Mortalidad. Revista Sociedad Colombia na
de Ciruga. XX Congreso. Agosto, 1994.
105. Blostein, Hodgman. Computed Tomography of the chest
in Blunt Thoracic Trauma: Results of a Prospective Study.
Journal of Trauma. Vol. 43. No. 1. 1997. Pg. 13-18.
106. Corwell y cols. Transmediastinal Gunshot Wounds: A Recon-
sideration of the role of Aorthography. Archives of Surgery.
Vol. 131, Sept/1996.
107. Bladergroen MR. Diagnosis and recomended management
of esophageal perforations and rupture. Ann Thorac Surg.
1986; 42: 360 - 362.
108. White, K. Morris, D. Diagnosis and management of esopha-
geal perforations. Am Surg 1992; 58: 112 - 119. (Feb).
109. Flynn AE, Thomas AN, Schecter WP: Acute tracheobronchial
injury. The J Trauma 29:1326-1332, 1989.
Trauma de trax
Trauma 231
232 Trauma
Febo y Breas
Gustave Moreau
Trauma 233
CARLOS A. ORDEZ D.
LUIS FERNANDO PINO O.
Gua de trauma abdominal penetrante
Introduccin
En el mundo de hoy la frecuencia del trauma abdominal
penetrante est relacionada con la industrializacin, el desa-
rrollo de las naciones y la presencia de confictos militares,
y como consecuencia es variable. El Global Burden of
Disease Study, elaborado por la OMS, identifca el trauma
como el responsable del 10.1% de las muertes globales en
1990 y lo clasifca como un consistente problema de salud
en todos los lugares del mundo. Tambin el trauma fue
responsable de 15.2% de los aos de vida til perdidos en
el mismo ao. El estudio de la OMS proyect un aumento
frme en las muertes violentas para el ao 2020. Para dicho
ao, las muertes por violencia se igualarn a las causadas
por enfermedades infecciosas transmisibles.
La tasa de mortalidad vara entre 0 100% dependien-
do de la magnitud de la lesin.
1
Una media de la tasa de
mortalidad por trauma abdominal abierto es aproximada-
mente 5% en un centro de trauma nivel 1, pero esta pobla-
cin es necesariamente preseleccionada, lo que ocasiona
un sesgo en los datos. La morbilidad ms importante que
sigue al trauma de abdomen penetrante es la infeccin de
la herida (2-8%) y abscesos intrabdominales con sepsis o
sin ella (10-80%, segn la presencia de lesin de intestino
en combinacin con lesin vascular mayor).
En el Hospital Universitario del Valle el mecanismo
de trauma penetrante predomina sobre el cerrado, en por-
centajes aproximados del 89 % y del 11% respectivamente;
la lesin por arma de fuego predomina sobre la causada
por arma blanca.
6
Anatoma
Los lmites del abdomen estn circunscritos en la
parte anterior por el reborde costal hasta la arcada ingui-
nal y lateralmente hasta la lnea axilar anterior. El fanco
se extiende desde la punta de la escpula hasta la cresta
iliaca verticalmente y anteriormente hasta la lnea axilar
anterior. Otros autores mencionan los lmites de los fancos
entre las lneas axilar anterior y posterior. La espalda tiene
los mismos lmites superior e inferior y se extiende entre
las lneas axilares posteriores. Se debe recordar que las
lesiones en el trax bajo y en la espalda pueden lesionar el
peritoneo, teniendo en cuenta que el diafragma asciende
durante la espiracin hasta el cuarto espacio intercostal
anterior y sexto o sptimo posterior.
La lesin de las estructuras intraperitoneales puede
presentarse de forma diferente a las retroperitoneales o
extraperitoneales. Todas las estructuras son intraperitonea-
les excepto la vejiga, urteres, riones, colon ascendente
y descendente, recto, pncreas, duodeno, aorta, arterias y
venas ilacas y la vena cava.
La regin plvica est entre la cresta ilaca superior
y lateral, el pliegue inguinal medialmente y en la parte
inferior las tuberosidades isquiticas; las lneas medio-
axilares establecen los lmites entre las regiones anterior y
posterior. La regin gltea est limitada por la cresta ilaca
en la parte superior, los trocnteres mayores lateralmente
y los pliegues glteos en la parte inferior.
Mecanismo de trauma
Las lesiones abdominales penetrantes son causadas por
una amplia variedad de instrumentos que incluyen cuchi-
llos, proyectiles de alta y baja velocidad, picahielos e imple-
mentos industriales. Cada objeto est asociado a un patrn
diferente de lesiones. Los rganos lesionados con mayor
frecuencia en el trauma penetrante son el intestino delgado
(29%), el hgado (28%) y el colon (23%). En general estas
234 Trauma
heridas causan lesiones en el trayecto de la lesin; sin em-
bargo, solo el 33% de ellas penetran la cavidad peritoneal
y slo el 50% de las lesiones penetrantes requieren manejo
quirrgico. El sitio anatmico, el nmero de heridas, el tipo
de arma y el ngulo de la lesin constituyen informacin
importante a tener en cuenta.
1
El tejido es lesionado al paso
del arma agresora; si la estructura es una vena, el tejido cir-
cundante taponar el sangrado. Las transecciones parciales
de las arterias originan un sangrado no controlado debido a
la capacidad elstica de la capa media que mantiene abierta
la herida. En la lesin completa de las arterias la pared
puede contraerse lo sufciente para detener el sangrado.
El sangrado intraperitoneal puede inducir un agudo dolor
e irritacin peritoneal, usualmente acompaados por una
descarga adrenrgica que produce taquicardia. Igualmente
puede producir una aparente respuesta paradjica vagal y
una bradicardia asociada por mecanismos no claros, cuando
el sangrado es pequeo. Una prdida de volumen alta puede
presentarse inicialmente con bradicardia, signifcando esto
una grave reduccin en la presin de perfusin coronaria e
isquemia de los nodos sinusal y atrio ventricular. La lesin
de rganos slidos resulta en hemorragia y vaciamiento de
fuidos contenidos (entrico, bilis) en el espacio peritoneal
y retroperitoneal. Los signos de irritacin peritoneal se
producen por la infamacin del peritoneo parietal.
Los objetos empalados pueden taponar hemorragias
no controladas si estn incrustados o atraviesan los vasos
o los rganos slidos tales como la vena porta o el hgado.
Por esta razn estos objetos deben ser retirados en sala de
ciruga. (Recomendacin grado C).
Las heridas por arma de fuego (HAF) tienen un pa-
trn de lesin ms amplio debido a varios mecanismos.
Primero, las estructuras en el trayecto del proyectil sufren
una prdida de integridad. Aproximadamente el 85% de
las HAF penetran la cavidad abdominal y hasta 95% re-
quieren manejo quirrgico. La penetracin a la cavidad no
puede establecerse con certeza todas las veces, y no todas
las lesiones encontradas en la exploracin ameritan un
tratamiento quirrgico. Esto determina que entre el 10%
y el 32% de las laparotomas practicadas por esta indica-
cin sean negativas o no teraputicas.
2-3
Adicionalmente,
la morbilidad asociada a las laparotomas negativas o no
teraputicas est en el rango de 2.5% al 51%, segn la
naturaleza prospectiva o retrospectiva del estudio, de la
presencia o ausencia de lesiones asociadas y de la duracin
del seguimiento.
4-5
Las lesiones tambin son causadas por fragmentacin
del proyectil en el momento del impacto. La energa cinti-
ca es directamente proporcional a la masa y al cuadrado de
la velocidad del proyectil; y est directamente relacionada
con el potencial lesivo. Los proyectiles han sido clasifcados
en de alta, media y baja velocidad si se encuentra >2000
pies/seg, 1000-2000 pies/seg y <1000 pies/seg, respecti-
vamente. Su rapidez puede ser afectada por factores como
la distancia del blanco, la velocidad, la masa y la forma
del proyectil. ste crea ondas de lesin longitudinales y
horizontales temporales que daan los tejidos alrededor,
fenmeno llamado de cavitacin; sus esquirlas pueden
atravesar los tejidos, lo cual empeora el resultado. Este
efecto puede producir laceracin y contusin a los tejidos
y romper la ntima de los vasos. Dependiendo de la energa
transmitida por el proyectil esas lesiones pueden extenderse
a una distancia signifcativa del trayecto del proyectil. Las
armas de carga mltiple disparan un grupo de perdigones
que se dispersan en funcin de la distancia del arma al blan-
co. Con distancias de 2.7 m y 6.3 m hay mayor dispersin
pero los proyectiles pueden tener sufciente energa para
penetrar las superfcies corporales y causar lesiones; si la
distancia supera los 6.3 m la probabilidad de penetracin
es menor, excepto en estructuras como el globo ocular o
la laringe.
Enfoque prehospitalario
La prestacin de atencin prehospitalaria de vctimas
de trauma implica la existencia de unos recursos mnimos
para permitir un rescate y un traslado seguros. El personal
encargado de esta atencin debe tener entrenamiento espe-
cfco
29
(recomendacin grado B). A diferencia del cuidado
prehospitalario de pacientes con patologas de origen
no traumtico, en quienes los cuidados prehospitalarios
avanzados son favorables, en los traumatizados pueden
ser desfavorables (recomendacin grado B). Las prcticas
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 235
de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambiente
extrahospitalario. Debe seguirse un esquema especfco:
Aseguramiento del rea: En particular, cuando se trata
de actos terroristas, hechos violentos o desastres, el
equipo debe verifcar que el riesgo de colapso de es-
tructuras, nuevas explosiones, ms disparos, etctera,
haya desaparecido, a fn de evitar que un integrante del
grupo de rescate se transforme en otra vctima.
El enfoque prehospitalario del paciente con trauma
abdominal penetrante incluye, como en el manejo del
paciente politraumatizado, el soporte de la va area
asociado a la proteccin de la columna cervical, veri-
fcar la ventilacin y el control de las hemorragias. De
las maniobras de reanimacin avanzada aplicables a los
traumatizados, las relacionadas con la va area son las
que claramente reducen la mortalidad.
Numerosos estudios han mostrado que es posible
obtener acceso venoso en el prehospitalario de la mayora
de pacientes traumatizados,
30
en tiempos que oscilan entre
2.2. y 14 minutos (+/- 0.2 min),
31-32
con administracin
de cantidades que van de 350 + 280 a 980 + 650, antes de
llegar al hospital. Su indicacin es controvertida,
33-34
ya
que puede consumir tiempo y demorar la atencin def-
nitiva. Adems, la cantidad de lquidos que se administra
es limitada, y un ensayo clnico controlado en pacientes
con trauma penetrante de torso demostr empeoramiento
signifcativo de la sobrevida y prolongacin de la estancia
de los pacientes reanimados con cristaloides en el prehos-
pitalario
35
(recomendacin grado C). En condiciones en
que se puede anticipar un prehospitalario corto no parecen
ser benefciosos. Pueden estar indicados cuando se anticipa
una extraccin o un transporte prolongados.
Manejo de la evisceracin: El intestino eviscerado
representa la posibilidad de prdida de lquido, de calor, y
puede sufrir isquemia.
36
El intestino eviscerado debe ser
cubierto con compresas empapadas con suero fsiolgico
para mantener la humedad. En caso de detectarse isquemia
se podr ampliar la herida traumtica, siempre y cuando se
disponga del entrenamiento y los implementos para hacerlo.
No es apropiado intentar reducir las asas evisceradas a la
cavidad abdominal por el riesgo de una lesin mayor (reco-
mendacin grado C). La persona encargada de seleccionar
a los pacientes en el mbito prehospitalario es responsable
de enviar el paciente apropiado al hospital apropiado. Esta
actividad requiere conjugar: gravedad de las lesiones,
probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las
instituciones de destino, tiempo de traslado, etctera, y el
estado del paciente hasta que es recibido por otro personal
de salud
37
(recomendacin grado C).
Enfoque hospitalario
La historia clnica en un paciente con trauma abdomi-
nal penetrante es importante; sta debe proveer informacin
sobre el tipo de lesin y las potenciales prioridades tera-
puticas. El nmero de disparos escuchados, la cantidad de
heridas por arma cortopunzante y la posicin del paciente
en el momento de la agresin ayudan a defnir trayectorias
y el patrn de lesiones producidas. El rango de distancia
aporta informacin sobre el grado de energa intercambia-
da. Una cuidadosa historia evaluar si existe otro tipo de
trauma asociado, las caractersticas del sangrado, el nivel
inicial de conciencia, la presencia de signos de vida en la
escena, la teraputica prehospitalaria, la cual es vital para
determinar el pronstico y guiar la resucitacin.
El examen fsico determina rpidamente la perfusin
perifrica, las hemorragias externas y el nivel de las lesio-
nes, de acuerdo con la revisin primaria de la resucitacin
en trauma, con nfasis en el ABC. Una vez terminada
esta etapa se realiza un examen fsico completo de pies
a cabeza como parte integral de la revisin secundaria,
incluyendo en l tacto rectal y examen genital. Los signos
vitales pueden ser usados como un indicador de la gravedad
de las lesiones. Debe tenerse en cuenta que el diafragma
asciende hasta la 4a. 6a. vrtebra torcica con una exha-
lacin completa y desciende hasta el nivel de la 2a. 3a.
vrtebra lumbar anteriormente. Las lesiones laterales en la
lnea axilar anterior pueden comprometer el retroperitoneo
exclusivamente o las vsceras intraperitoneales si la vctima
rota mientras es agredida.
Existen varios indicadores de lesin en trauma pene-
trante,
38
que se pueden agrupar en las siguientes catego-
ras:
Gua de trauma abdominal penetrante
236 Trauma
a. Signos vitales anormales: La hipotensin, la presin
del pulso estrecha, la taquicardia, la taquipnea en el
marco del trauma abdominal penetrante determinan su
exploracin en sala de operaciones.
b. Tipo de dolor: El incremento del dolor, los signos de
irritacin peritoneal, el dolor difuso que no mejora,
tambin indican la necesidad de exploracin abdominal.
El dolor referido de las escpulas indica frecuentemente
irritacin peritoneal hacia la superfcie diafragmtica.
c. Alteraciones en la auscultacin y percusin: La prdida
de la matidez heptica puede estar en relacin con una
lesin de vscera hueca. La matidez generalizada puede
indicar lquido intrabdominal. La prdida del peristaltis-
mo puede sugerir una lesin intrabdominal que puede
corresponder al mesenterio o al retroperitoneo.
d. Irregularidad del contorno abdominal: La distensin
abdominal asociada a hipotensin y falta de respuesta
a los lquidos, es un buen indicador de catstrofe ab-
dominal.
e. Prdida de la integridad de la pared abdominal: La
evisceracin es una clara indicacin de ciruga.
f. Examen vascular diferencial: Una diferencia entre los
hallazgos vasculares en las extremidades es indicador
de lesin vascular.
Estudios de laboratorio
Hemograma: Los niveles iniciales no reflejan la
cantidad del sangrado intrabdominal. Se necesitan varias
horas para que ocurra hemodilucin y sta sea refejada en
el hematocrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir
de base para la comparacin. Una cada progresiva del
hematocrito en ausencia de hipotensin puede signifcar
sangrado continuo. Los leucocitos se aumentan usualmente
con el trauma, lo cual es ms notorio en los casos de trauma
esplnico.
Exmenes radiolgicos
El atraso en el diagnstico causado por los exmenes
radiolgicos habituales puede comprometer la vida de los
pacientes en casos donde la reanimacin y la laparotoma
tienen prioridad en el paciente hemodinmicamente ines-
table. Por estas razones, se recomienda el uso racional de
estos auxiliares diagnsticos (recomendacin grado C).
Radiografa de trax: Se debe realizar habitualmente
en el paciente con trauma importante o trauma mltiple
para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares,
integridad de diafragma y presencia de neumoperitoneo
(recomendacin grado C).
Radiografa de abdomen: Su uso bsicamente se
limita a detectar cuerpos extraos y proyectiles (recomen-
dacin grado C).
Radiografa de pelvis: Se debe obtener habitualmente en
el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de
vista clnico, es decir, con Glasgow inferior a 12 o con falta de
respuesta al estmulo doloroso. En el paciente factible de exa-
minar, se considera innecesaria
7
(recomendacin grado D).
Opciones de evaluacin
En la evaluacin de un paciente con trauma abdominal
penetrante se requiere el uso de una o ms de las siguientes
modalidades diagnsticas:
- Exploracin local de la herida.
- Examen fsico seriado.
- Lavado peritoneal diagnstico.
- Ultrasonido.
- Tomografa axial computarizada
- Laparoscopia.
- Laparotoma.
Tcnica de la exploracin de la herida
La pared abdominal se somete a asepsia, se coloca un
campo estril y se infltra la herida con anestesia local. Se
inspecciona plano por plano, empleando separadores, hasta
comprobar la lesin de la fascia posterior. De ser necesario
se ampla la herida para facilitar el examen. Si no se en-
cuentra penetracin el paciente es dado de alta. Si la herida
penetra, el paciente debe mantenerse bajo el protocolo de
observacin o examen fsico seriado.
39
Examen fsico seriado
El manejo selectivo de los pacientes con heridas ab-
dominales por arma blanca fue propuesto por Shaftan en
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 237
1960
40
y ha sido adoptado en centros de diferentes pases,
donde se ha demostrado su confabilidad
41-42
(recomenda-
cin grado B).
El examen fsico seriado tiene la mejor sensibilidad
y valor predictivo negativo de todas las modalidades de
evaluacin en trauma abdominal penetrante. El paciente
debe ser observado 24 horas. Durante ese tiempo debe ser
evaluado constantemente desde el punto de vista hemodi-
nmico y el abdomen examinado para detectar signos de
irritacin peritoneal. Idealmente el mismo cirujano debera
examinar al paciente cada vez. Si esto no es posible debe-
ran en una ocasin examinarlo simultneamente ambos
cirujanos para establecer un acuerdo en cuanto a la pro-
gresin de los sntomas. Si el paciente desarrolla signos de
inestabilidad hemodinmica o peritonitis durante el periodo
de observacin, se debe llevar a laparotoma. Si el paciente
se encuentra bien en las primeras doce horas se inicia la
va oral y se le da salida si la observacin es normal en las
siguientes doce horas (recomendacin grado C). El paciente
que se encuentra en observacin no debe recibir analgsi-
cos ni antibiticos, que pueden enmascarar los hallazgos
abdominales; los pacientes que no han desarrollado signos
claros de peritonitis pero persisten con sntomas locales de
dolor y sensibilidad, con febre o taquicardia despus de 24
horas, deben ser evaluados con otra modalidad. En trauma
penetrante el examen abdominal es tambin variable; puede
tener un nmero de falsos negativos que fuctan entre
23% y 36% por arma cortopunzante y entre 17% y 20%
en casos de lesiones por arma de fuego.
24-25
En pacientes
con lesiones neurolgicas y Glasgow menores de 7, en un
estudio se encontr que la sensibilidad del examen fsico
en trauma abdominal cerrado fue de 16.7%.
26
Lavado peritoneal diagnstico: Propuesto inicialmen-
te como herramienta diagnstica en el trauma abdominal
cerrado,
43
fue adoptado tambin en el manejo selectivo del
trauma penetrante.
44-45
Sin embargo, aparece actualmente
como excesivamente sensible, con falsos positivos que
oscilan entre 0% y 17% y falsos negativos que van de 2%
a 29%.
46
Contina siendo valioso en situaciones en que el
examen abdominal es equvoco, donde su poder predictivo
es mejor que el del examen fsico. La principal desventaja
del LPD es que es invasivo, no evala el retroperitoneo y
tiene una signifcante tasa de falsos negativos. La sensibi-
lidad del LPD es muy alta, pero disminuye cuando se trata
de mejorar especifcidad mediante la reduccin en el lmite
de glbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso
importante en la evaluacin del paciente gravemente trau-
matizado, y por lo tanto debe ser practicado tempranamente
en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan el
enfoque diagnstico y el tratamiento a realizar.
8-9
El lavado
peritoneal diagnstico puede interferir con otras pruebas.
Durante el procedimiento pequeas cantidades de aire pe-
netran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado
como falso positivo para perforacin de vscera hueca en la
radiologa convencional. De otra manera la recuperacin
incompleta del lquido infundido puede resultar en una
falsa interpretacin de hemoperitoneo en la tomografa o
en el ultrasonido.
Indicaciones
1. Hipotensin, taquicardia o anemia inexplicada.
2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma corto-
punzante penetrante.
3. Examen fsico no confable, por la asociacin con
trauma craneoenceflico, alteraciones del sensorio o
dfcit neurolgico por trauma raquimedular.
4. Examen fsico dudoso por posibles lesiones asociadas:
fracturas de costillas inferiores, fractura de pelvis,
trauma de columna, hematomas de pared.
5. Asociacin con trauma mayor ortopdico y/o torci-
co.
6. Observacin imposible por prioridad de otros procedi-
mientos.
Contraindicaciones:
1. Absolutas (recomendacin grado C)
a. Cuando la laparotoma exploradora est indicada.
b. Inestabilidad hemodinmica.
c. Evisceracin.
d. Abdomen agudo.
e. Neumoperitoneo.
f. Heridas de diafragma.
Gua de trauma abdominal penetrante
238 Trauma
g. Lesiones del tubo digestivo en la tomografa.
2. Relativas (recomendacin grado C)
a. Obesidad mrbida.
b. Ciruga abdominal previa.
c. Segundo o tercer trimestre del embarazo.
d. Coagulopata.
e. Cirrosis avanzada.
Criterios para interpretacin del LPD
1. Sangrado activo. Se considera sangrado activo cuando
se recuperan ms de 10 cc de sangre que no coagula en
el momento de iniciar el procedimiento. La presencia
de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesin
de vscera slida o grandes vasos. El hallazgo tiene
un valor predictivo mayor de 90% y es responsable
de ms de 50% del LPD positivo en herida por arma
cortopunzante. Sin embargo, su interpretacin aislada
puede conducir a laparotoma innecesaria.
8-9
2. Conteo de glbulos rojos. Tiene una excelente sensibi-
lidad y un alto valor predictivo. Sin embargo, conduce
a una tasa importante de laparotomas innecesarias,
tambin llamadas no esenciales o no teraputicas.
De otra parte, los falsos negativos por un bajo recuento
pueden conducir a retardos en el tratamiento. Por este
motivo, frente a un resultado negativo se requiere
observacin permanente y en ocasiones puede ser
necesaria la repeticin del LPD (recomendacin grado
B). El nivel de glbulos rojos a partir del cual el LPD
se considera positivo es de 100.000 x mm
3
para heridas
de abdomen anterior, fanco o espalda y para trauma ab-
dominal cerrado.
10
Valores entre 20.000 y 100.000 por
mm
3
se consideran dudosos y deben ser correlacionados
con la clnica. El uso de un valor lmite por debajo de
estas cifras conduce a un incremento en el nmero de
laparotomas innecesarias con el consiguiente aumento
de costos. Las heridas por arma cortopunzante en el rea
toracoabdominal tienen una alta probabilidad de lesin
diafragmtica. En estos casos se considera positivo
cualquier valor por encima de 5.000 por mm
3
, con una
tasa de falsos negativos para heridas diafragmticas
menor de 10%
10
(recomendacin grado B).
3. Conteo de glbulos blancos. Este parmetro mide la
respuesta infamatoria peritoneal al material extrao,
especialmente en heridas de intestino y vsceras huecas.
Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas
para que este valor sea de utilidad. La sensibilidad de
la prueba en el perodo inmediato postrauma es mala.
Su especifcidad aislada tambin es baja. Un dato se
considera positivo cuando el conteo de glbulos blancos
es mayor de 500 por mm
3
, pero debe ser evaluado en
el contexto general del paciente.
10-11
4. Enzimas. Las amilasas y las fosfatasas alcalinas, por
estar contenidas en la luz intestinal y esta ltima adems
intramural, son los dos marcadores enzimticos con
valor predictivo. El valor lmite para considerar el test
positivo es mayor de 175 K.U /dilucin para las ami-
lasas y mayor de 10 U/100 ml para las fosfatasas.
12
5. Miscelneos. La presencia de bilis, materia fecal, bac-
terias es considerada positiva e indicativa de ciruga.
La decisin de realizar laparotoma exploradora no
debe basarse en un nico criterio. El paciente ha de ser
individualizado y la conducta adoptarse con base en la
informacin global disponible.
8-13
El lavado peritoneal
diagnstico realizado por personal debidamente capacitado
es extremadamente sensible: 98%-99% y seguro: 97%-
98%. Sin embargo, el problema del procedimiento radica
en que entre 20% a 40% de las laparotomas realizadas con
base en los criterios de positividad no requieren manejo
operatorio. En efecto, el LPD no discrimina a los pacientes
con laparotoma teraputica de aquellos en los cuales la
laparotoma es positiva pero no teraputica, por ejemplo,
heridas de hgado no sangrantes.
8
(recomendacin grado
B). El valor predictivo del lavado peritoneal diagnstico
en presencia de fracturas plvicas es menos claro o menos
confable, ya que los glbulos rojos pasan del hematoma
plvico a la cavidad peritoneal y hasta un 40% de estos
pacientes tienen un LPD falso positivo. Con base en es-
tos hechos, quiz la ms clara indicacin de LPD sigue
siendo el paciente politraumatizado hemodinmicamente
inestable, o aquellos en quienes el examen fsico no sea
confable. El LPD no es confable para evaluar heridas por
arma de fuego ya que pueden presentarse hasta un 25% de
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 239
falsos negativos. Tampoco es confable para evaluar heridas
retroperitoneales. El principal problema del examen es la
sobresensibilidad y la baja especifcidad, ya que solamente
30 cc de sangre dentro de la cavidad producen un LPD
positivo. Su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo
costo y exactitud diagnstica. No es recomendable para el
diagnstico de trauma abdominal penetrante, excepto para
defnir penetracin.
Ultrasonido
El rol del eco fast en el trauma penetrante no ha sido
evaluado completamente. Mientras el eco fast es sensible
para lquido pericrdico, este tiene una alta tasa de falsos
negativos para lesin intrabdominal. An no detecta pe-
queas cantidades de lquido que pueden estar asociadas
con lesin de vscera hueca. Un eco fast positivo indica
penetracin peritoneal, pero es pobre para discriminar qu
lesiones requieren intervencin. Un eco fast negativo no
excluye una lesin intrabdominal signifcativa. Por esta
razn el eco fast no se recomienda como mtodo nico de
investigacin en lesin intrabdominal penetrante (recomen-
dacin grado B). Este puede ser til en combinacin con
otros mtodos de investigacin.
47.
El valor del ultrasonido se limita a identifcar lquido
en la cavidad pericrdica, el espacio de Morrison, el receso
esplenorrenal y el saco de Douglas. En estas zonas declives
se puede identifcar claramente lquido libre, por el drenaje
natural hacia estas reas, y adems por el contraste con
las estructuras slidas vecinas: corazn, rin, hgado y
bazo. Una valoracin ecogrfca rpida del abdomen y del
pericardio realizada por el cirujano permite obtener una
aproximacin muy confable durante la hora de oro del
paciente traumatizado. En el trauma abdominal abierto el
papel del ultrasonido se centra en la evaluacin del tapona-
miento cardaco en la fase temprana. Esto permite al ciruja-
no priorizar la reanimacin y evaluacin del paciente.
14
Es
un procedimiento no invasivo, que puede hacerse en forma
expedita y al lado de la cama del paciente en reanimacin,
sin necesidad de transporte. Adems, el procedimiento se
puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesida-
des del paciente y puede ahorrar costos en comparacin
con el LPD y la tomografa en la evaluacin del trauma.
En Estados Unidos, la mayora de los investigadores han
demostrado sensibilidad entre 80% y 99% en la deteccin
de hemorragia intrabdominal. Los estudios ms recientes
reportan sensibilidad de 88.2% y especifcidad de 98%. De
acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una
semana de prctica supervisada y la realizacin de cien
exmenes.
15-16-17
El examen es difcil en obesos, en casos de
distensin abdominal y de enfsema subcutneo. Por medio
del ultrasonido se pueden detectar mnimas cantidades de
lquido en los diferentes recesos: 10-15 cc. Colecciones
menores de 20 cc de sangre representan menos de 100.000
glbulos rojos por mm
3
, pero estas cantidades requieren
cortes de un centmetro para poder ser evaluados por la
tomografa.
18
En relacin con el LPD es menos invasivo,
no tiene contraindicaciones y proporciona informacin
adicional de estructuras extraperitoneales. Es porttil y
tcnicamente de ms fcil ejecucin que la tomografa axial
computadorizada. Puede adems realizarse en pacientes
inestables en quienes se practican otros procedimientos
diagnsticos. Cuando las lesiones han sido detectadas con
base en el ultrasonido y el manejo defnido es no operatorio,
el LPD y/o TAC pueden aportar informacin adicional.
8-19

Se deben realizar frecuentes revaluaciones de la condicin
del paciente; puede ser necesario repetir el ultrasonido
y el TAC y/o LPD son mtodos complementarios y no
excluyentes. El ultrasonido demuestra ser un excelente
predictor positivo y negativo y puede ser realizado en un
tiempo promedio de tres minutos en la mayora de los
casos. Sin embargo, cuando el ultrasonido es negativo
se requiere un seguimiento cuidadoso, ya que algunos de
ellos pueden terminar inclusive en laparotoma. Se calcula
el valor predictivo negativo en 99.7% para la necesidad de
laparotoma inmediata. La utilidad en el trauma abdominal
abierto es limitada. Sin embargo, con el advenimiento de
tcnicas tridimensionales podra mejorar el valor predictivo
en el futuro.
Tomografa axial computarizada
Muchos ms estudios recomiendan el TAC multide-
tector con protocolo de triple contraste (oral, rectal, endo-
Gua de trauma abdominal penetrante
240 Trauma
venoso), aunque no est clara la importancia del medio de
contraste en la deteccin de lesiones del intestino. De todas
las modalidades diagnsticas el TAC es la que ofrece la me-
jor informacin acerca de las estructuras retroperitoneales.
Los hallazgos en el TAC de lesin intestinal son:
1- Signos de lesin del peritoneo:
a. Aire libre intraperitoneal
b. Lquido libre en cavidad
c. Imagen de lesin que se extiende a travs del peri-
toneo.
2- Signos de lesin del intestino:
a. Imagen de lesin que se extiende a travs del in-
testino.
b. Defecto de la pared del intestino.
c. Engrosamiento de la pared del intestino.
d. Extravasacin del medio de contraste.
3- Otros signos de lesin peritoneal.
Extravasacin del contraste endovenoso.
El uso de TAC en lesiones penetrantes de abdomen
an es incipiente. No todos los TAC tienen la resolucin
o el software necesario para realizar los estudios con la
sensibilidad y especifcidad referidas en la literatura. La
interpretacin tambin es difcil y requiere varias observa-
ciones en diferentes ventanas, adems de un radilogo con
experiencia entrenado en radiologa de trauma.
48
La gran ventaja de este examen es que permite graduar
las lesiones hepticas y esplnicas y ayudar as al cirujano a
tomar la determinacin operatoria. Sin embargo, tiene limi-
taciones para el diagnstico de algunas lesiones, tales como
intestino delgado, pncreas y diafragma. La sensibilidad de
la tomografa para lesiones pancreticas es slo de 85% y
esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma
y la realizacin del examen (recomendacin grado B). La
tomografa axial computadorizada slo debe ser hecha en
pacientes estables; requiere traslado y su realizacin toma
un perodo que puede ser importante en el manejo inicial del
traumatizado (recomendacin grado C). Una de las mayores
limitaciones para la realizacin del estudio es la necesidad
de un radilogo califcado para su interpretacin. Dada su
alta sensibilidad y especifcidad, ha tomado un lugar muy
importante en el diagnstico y manejo de trauma de vsceras
slidas y rganos retroperitoneales. La especifcidad es
mayor que la del LPD. Una de las principales crticas a la
tomografa es el tiempo requerido para la toma del medio
de contraste, pero en algunos casos esto no es necesario
ya que solo se valora la presencia de lquido libre en la
cavidad.
18
La tomografa por contraste doble o triple es de
mucha ayuda para el estudio de las lesiones del dorso y del
fanco, as como en la evaluacin de estructuras renales y
vasculares. La gran ventaja de este examen es que permite
graduar las lesiones hepticas y esplnicas y ayudar as al
cirujano a tomar la determinacin operatoria. Una ventaja
adicional es que permite evaluar simultneamente lesiones
asociadas: trauma raquimedular y plvico. La tomografa
ha permitido dar al diagnstico de trauma abdominal la
especifcidad que le hace falta al LPD ya que diagnostica
la causa y la fuente del sangrado. Este mtodo requiere el
uso de medio de contraste intravenoso. Aunque son raras
las reacciones alrgicas a este medio, se pueden presentar
en uno de cada mil casos.
Laparoscopia
El potencial teraputico de la ciruga laparoscpica
ha estimulado la investigacin en trauma abdominal. Esta
tecnologa an es relativamente reciente y es operador
dependiente. Una laparoscopia para la evaluacin de trau-
ma abdominal penetrante requiere de anestesia general e
incluye una completa evaluacin del contenido intrape-
ritoneal y visualizar totalmente el intestino delgado y el
colon intraperitoneal. Este estudio puede tener un nmero
importante de falsos negativos principalmente por lesiones
olvidadas en el intestino delgado. La laparoscopia tambin
est limitada para la evaluacin del retroperitoneo y es el
mtodo de eleccin para el diagnstico de lesiones de dia-
fragma; de igual forma es posible reparar dichas lesiones
en el mismo procedimiento.
49
Ventajas:
La sensibilidad es comparable al LPD y al ultraso-
nido.
Es segura y rpida.
Es especfca.
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 241
Los pacientes que han estado inestables hemodinmica-
mente en algn momento del perodo postrauma, requieren
ser evaluados por medios diagnsticos que proporcionen
rpidamente resultados, preferiblemente al lado de la cama
del paciente. La tomografa axial computadorizada abdo-
minal y la laparoscopia son los estudios que consumen ms
tiempo y pueden ser un riesgo adicional para resangrado o
inestabilidad. El tiempo de realizacin est entre 20 y 30
minutos.
20-21
El LPD, el ultrasonido, el TAC y la laparos-
copia son todos muy sensibles para detectar lquido libre
en la cavidad peritoneal (95% -97%), pero slo esta ltima
y el LPD pueden aportar datos sobre las caractersticas del
lquido, es decir, distinguir entre sangre y lquido intestinal.
Ninguno de los cuatro estudios es sufcientemente sensible
para el diagnstico de lesiones de vscera hueca. La valora-
cin del intestino por laparoscopia es laboriosa
21
y el bazo
es difcil de valorar adecuadamente.
22-23
La tomografa
puede demostrar la profundidad de la lesin de las vsceras
slidas, en tanto que la laparoscopia solo puede valorar su-
perfcialmente la lesin.
21
La laparoscopia es posiblemente
el mejor estudio para el diagnstico de lesiones diafrag-
mticas, pero implica el riesgo de neumotrax a tensin si
existe solucin de continuidad a este nivel. Por todas estas
razones, el papel de la laparoscopia en el diagnstico del
trauma abdominal es limitado y no se recomienda su uso
habitual (recomendacin grado C).
Laparotoma
La laparotoma exploratoria para la evaluacin del
trauma abdominal penetrante todava es til en sitios con
recursos limitados y ocasionalmente en casos de lesiones
en varias cavidades. Para otras situaciones las tasas de
laparotoma no teraputica sern inaceptablemente altas.
Con una incidencia entre 12 41 % de complicaciones
de este procedimiento, una estancia hospitalaria de 4 a 8
Examen Fsico
Seriado
Exploracin local
de la herida
LPD ECO FAST TAC Laparoscopia
Sensibilidad % 95-97 71 87-100 46-85 97 50-100
Especicidad % 100 77 52-89 48-95 98 74-90
VPN % 92 79 78-100 60-98 98 100
das en promedio, es difcil soportarla como estrategia en
sitios con mtodos que reportan una baja tasa de lesiones
olvidadas.
50
Enfoque teraputico
Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y
adoptadas las decisiones iniciales, se debe proceder al
manejo defnitivo con base en la revisin secundaria y el
arsenal de exmenes paraclnicos descritos en los prrafos
anteriores. Este manejo defnitivo no necesariamente es qui-
rrgico, pero no realizar la intervencin quirrgica cuando
est indicado puede producir morbilidad y mortalidad. Por
este motivo es determinante el uso racional de la observa-
cin clnica y los elementos de apoyo diagnstico con base
en un rbol de decisiones que se discutir a continuacin.
Los pacientes con trauma abdominal penetrante se
pueden presentar en tres categoras.
1- Agnico.
2- Hemodinmicamente inestable
3- Hemodinmicamente estable.
Paciente agnico
Se entiende por paciente agnico aquel que no presenta
esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde
a la estimulacin externa. Estos pacientes tienen una posi-
bilidad de recuperacin si se realizan acciones inmediatas
y se dispone en el lugar de las facilidades apropiadas. La
probabilidad de sobrevida depende de si el trauma es ce-
rrado o penetrante, y de si presenta o no signos de vida en
la escena del trauma, en el trayecto de traslado al hospital
y al llegar a urgencias. As, por ejemplo:
- Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.
- Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se lleva
directamente a ciruga, la probabilidad de sobrevida
supera un 20%.
39
Gua de trauma abdominal penetrante
242 Trauma
Los pacientes que llegan sin pulso palpable de reciente
ocurrencia o con signos de vida (actividad elctrica sin
pulso) necesitan una laparotoma inmediata en sala de
operaciones (recomendacin grado C). Habitualmente estos
pacientes pueden cursar con lesiones vasculares mayores.
La habilidad para llevar el paciente de la ambulancia direc-
tamente a sala de operaciones e iniciar la laparotoma en
menos de cinco minutos de su ingreso es vital para el xito
de la intervencin. Una segunda opcin es una toracotoma
en el departamento de urgencias para poner un clamp en la
aorta. Esta es una opcin poco usada porque no controla
directamente el sangrado como la laparotoma, y adems
implica abrir una segunda cavidad, lo que aumentara la
prdida sangunea y de calor. Esta medida tiene una muy
poca sobrevida y solo se reserva para aquellos pacientes que
no tienen la opcin de ser llevados a sala de operaciones
de inmediato (recomendacin grado C).
El manejo incluye: asegurar la va area, verifcar que
no existan problemas ventilatorios y si los hay tratarlos,
y ciruga inmediata para laparotoma o toracotoma de
resucitacin, ms laparotoma segn el caso.
Paciente hemodinmicamente inestable
Los pacientes inestables son aquellos que presentan
alteraciones de cualquiera de sus signos vitales:
- Pulso con frecuencias mayores de 100 por minu-
to.
- Frecuencia respiratoria mayor de 32 debajo de
12.
- Tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg.
Los pacientes hemodinmicamente inestables son
aquellos que tienen TA < 90/60 o FC > 100 ppm asociados
a signos de hipoperfusin distal (alteraciones del estado de
conciencia, frialdad y palidez, oligoanuria). Una proporcin
importante de pacientes presentan alteracin de sus signos
vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que
existan indicaciones reales de realizar una laparotoma. En
efecto, esta inestabilidad se puede producir por asfxia o por
choque hipovolmico. Por este motivo las acciones iniciales
son establecer una va area (A), asegurar la ventilacin (B),
control de la hemorragia visible y aplicacin de lquidos
endovenosos (C). La mayora de la mortalidad prevenible
posterior a la etapa inicial se produce como consecuencia
de un manejo inapropiado por retraso en el tratamiento en
esta fase. Por tal motivo, el mdico de urgencias en este
momento debe realizar el manejo primario y evaluar si
existe o no la necesidad de una intervencin quirrgica
de urgencia.
Los pacientes hemodinmicamente inestables que
no responden y los que responden transitoriamente a la
administracin de un bolo de lquidos inicial asociado con
trauma abdominal penetrante requieren manejo quirrgico
inmediato (recomendacin grado C). La primera decisin
que debe ser tomada en estos pacientes es, dependiendo de
dnde se origina el sangrado, qu cavidad exponer inicial-
mente. En este caso cuando la lesin incluye el abdomen
solamente la decisin es fcil y el paciente es llevado a una
laparotoma. Si existe duda acerca de dnde se origina el
sangrado y se sospecha del abdomen, puede usarse el lavado
peritoneal diagnstico (LPD) o el eco fast para determinar
si existe lquido libre en la cavidad. La decisin de realizar
una laparotoma se puede complicar si:
- Existen heridas por arma cortopunzante o de fuego
en mltiples cavidades.
- Las heridas estn en los sitios lmites como la ingle,
glteos o margen costal, o los atraviesan.
- Hay evidencia o posibilidad de taponamiento car-
diaco.
Por esto es ms importante llevar a sala de operaciones
y comenzar la ciruga que defnir un diagnstico defnitivo.
Si se sospecha una lesin torcica durante una laparotoma,
un hemotrax puede ser explorado a travs del diafragma
o realizar una toracotoma convencional y explorar un
taponamiento cardiaco a travs de una ventana pericrdica
o una esternotoma (recomendacin grado C). No debe
haber retraso por intentar resucitar al paciente antes de ser
llevado a ciruga.
Paciente hemodinmicamente estable
Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa
estable, o se estabiliza como resultado de este manejo ini-
cial, entonces se realiza una historia clnica ms detallada,
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 243
un examen cuidadoso y estudios diagnsticos para determi-
nar si existe o no indicacin para realizar una intervencin
quirrgica. En efecto, se estima que solamente 35% de los
pacientes heridos por arma cortopunzante requieren de
una intervencin quirrgica. El resto se puede manejar en
forma selectiva, lo que signifca seleccionar aquellos que
realmente requieren una ciruga.
Los pacientes con signos claros de irritacin perito-
neal o con evisceracin intestinal deben ser llevados de
inmediato a sala de operaciones. En un estudio prospectivo
realizado en el Hospital Universitario del Valle, de Cali,
51

se encontr que las dos terceras partes de los pacientes con
herida abdominal por arma cortopunzante, que requirieron
laparotoma, tenan manifestaciones clnicas al ingreso.
El tercio restante present manifestaciones abdominales
durante las siguientes diez horas.
El objetivo de cualquier algoritmo para evaluar a un
paciente con trauma abdominal es identifcar lesiones que
requieran reparacin quirrgica y evitar laparotomas in-
necesarias con su morbilidad asociada. Los elementos de
la evaluacin inicial de un paciente traumatizado pueden
ofrecer pistas que lleven a detectar lesiones intraperitonea-
les signifcativas, tal como la radiografa de trax con aire
subdiafragmtico. Este hallazgo debe ser interpretado con
cautela en un paciente sin signos de irritacin peritoneal,
ya que el aire puede estar entrando por el sitio de la lesin.
Sin embargo, amerita ser investigado con otro mtodo. El
drenaje de sangre por la sonda nasogstrica desde el est-
mago puede indicar una lesin digestiva alta. La hematuria
macroscpica es seal de una lesin renal o de la vejiga. La
hematuria microscpica puede hacer sospechar, aunque no
es patognomnica, lesin ureteral. El sangrado rectal indica
penetracin del recto o del colon sigmoide.
La conducta de laparotoma obligatoria en heridas ab-
dominales por arma blanca conduce a un elevado nmero de
intervenciones innecesarias, que acasionan una morbilidad
que oscila entre 4% y 53% y una mortalidad de 0.4% a
0.8%, adems de estancia y sobrecostos innecesarios.
4-28

En cambio, el manejo selectivo de este grupo de pacientes
reduce considerablemente las exploraciones innecesarias
y ha demostrado ser confable y seguro. Este manejo se
fundamenta en tres principios: exploracin de la herida,
examen fsico repetido y, ocasionalmente, lavado peritoneal
(recomendacin grado B).
La decisin de qu mtodo usar o qu combinacin
de mtodos elegir depende en primer lugar de los recursos
del hospital tales como disponibilidad de camas, nivel de
atencin en trauma, equipos quirrgicos y mtodos diag-
nsticos. Cualquiera que sea la decisin debe estar acorde
con un protocolo y no cambiar de cirujano a cirujano o de
da a da. El algoritmo debe ser auditado habitualmente de
acuerdo con las fallas en el procedimiento, baja efectividad
y uso de recursos.
El enfoque de quienes no presentan las indicaciones de
laparotoma inmediata se facilita teniendo en cuenta el rea
topogrfca en donde haya ocurrido la penetracin. Este
corresponde al riesgo especfco de lesiones en cada rea,
as como a la probabilidad de encontrar manifestaciones cl-
nicas, o de que stas sean detectadas por los exmenes.
Abdomen anterior
El manejo selectivo de este grupo de pacientes reduce
considerablemente las exploraciones innecesarias y ha
demostrado ser confable y seguro. Este manejo se funda-
menta en tres principios:
- Exploracin de la herida.
- Examen fsico seriado
- Lavado peritoneal (recomendacin grado B).
Evisceracin del omento: entre la mitad y las tres cuar-
tas partes de quienes presentan epiplocele sufren lesiones
viscerales que ameritan la laparotoma.
52-53
El examen
fsico, sin embargo, es confable en este grupo de pacien-
tes. El epipln eviscerado se amputa y liga bajo anestesia
local, la herida se cierra y el paciente puede ser manejado
de manera selectiva
52
(recomendacin grado B).
rea toracoabdominal
Las heridas toracoabdominales necesitan ser evaluadas
para lesin diafragmtica. Los efectos producidos por trauma
penetrante en esta rea son pequeos, con pocos o ningn
sntoma, signo clnico ni radiolgico.
54
Con la diferencia
de presin entre las dos cavidades, es fcil entender la pro-
Gua de trauma abdominal penetrante
244 Trauma
duccin de una hernia de contenido intestinal a travs de un
defecto producido en el diafragma. El tamao reducido del
orifcio puede resultar en obstruccin y estrangulacin con
mortalidad muy elevada.
55
El diagnstico es muy fcil cuan-
do existen signos de irritacin peritoneal o hay un lavado
peritoneal positivo. En ausencia de estos elementos, puede
ser muy difcil hacer un diagnstico preoperatorio. Otras
modalidades diagnsticas incluyen la radiografa de trax, el
neumoperitoneo, la exploracin local, la laparoscopia y la to-
racoscopia. La radiografa de trax se debe realizar en forma
habitual, con el propsito de detectar neumo o hemotrax.
13

Sin embargo, la radiografa de trax negativa no descarta la
lesin del diafragma. Eberth y colaboradores,
56
en un estudio
de 28 pacientes encontraron 12 radiografas negativas. De
estas 28 radiografas, en 10 se encontr alguna anormalidad,
pero permitieron hacer el diagnstico en slo seis casos.
Gravier y Freeark
57
reportaron 18 pacientes con hernias
diafragmticas traumticas, de las cuales en solo cuatro la
radiografa de trax sugera el diagnstico. En cuanto al neu-
moperitoneo diagnstico sugerido por algunos, el examen
puede ser peligroso
58
y no es confable.
59
Con el propsito
de evaluar estos mtodos, se hizo un estudio en el Hospital
Universitario del Valle, consistente en realizar en secuencia
radiografa de trax, neumoperitoneo, lavado peritoneal y
laparotoma en todos los pacientes con trauma penetrante por
arma cortopunzante en el rea toracoabdominal sin signos
de irritacin peritoneal. El estudio mostr que ninguna de
estas pruebas permita descartar herida diafragmtica.
60
El
seguimiento posterior mostr que la laparotoma resultaba
no teraputica en 35.7% de las heridas del lado derecho y
en 42.3% del lado izquierdo. Ms recientemente se han
utilizado la laparoscopia y la toracoscopia en el estudio
y manejo de este tipo de trauma, con resultados cada vez
ms alentadores.
61-62-63-22
. En el momento actual el manejo
sugerido es como sigue (recomendacin grado B):
- Trauma penetrante toracoabdominal ms abdomen
positivo o inestabilidad hemodinmica no resuelta:
laparotoma.
- Herida en rea toracoabdominal con hemotrax o
neumotrax: toracoscopia. Si hay herida de diafrag-
ma: laparotoma.
- Herida en rea toracoabdominal sin hemotrax o
neumotrax: laparoscopia. Si hay herida de diafrag-
ma: laparotoma, o si es posible, reparo a travs de
laparoscopia.
Abdomen posterior y fancos
Las heridas en los fancos o en el abdomen posterior
pueden estar asociadas a lesiones de rganos retroperito-
neales tales como el colon, los riones y los vasos lumbares
o ms raramente el pncreas, la aorta y la vena cava infe-
rior. De stas la lesin que se olvida con frecuencia es la
del colon. Cuando la lesin ms probable es la del colon,
la duracin del examen fsico seriado debe ser extendida
a 72 horas, para observar si hay febre o un aumento del
conteo de leucocitos. Una alternativa es realizar un TAC
con triple contraste. El trauma penetrante en esta rea es
diferente, porque la masa muscular es muy gruesa y por lo
tanto la lesin visceral es menos probable que en las heridas
anteriores. Adems, en el caso de existir alguna fuga, sta
no cae en la cavidad peritoneal, y por lo tanto los signos
peritoneales clsicos no aparecen en forma inmediata.
64-65

Sin embargo, el comportamiento clnico en casos de lesin
importante incluye signos abdominales y deterioro hemo-
dinmico. En este tipo de heridas no es necesario realizar
la exploracin, pues es virtualmente imposible determinar
penetracin y adems se somete el paciente a un riesgo de
sangrado innecesario. En estos casos, si no hay deterioro
hemodinmico, se realiza el protocolo de observacin, es
decir manejo selectivo, como ya fue descrito.
66-67
(recomen-
dacin grado C). Si hay hematuria, se realiza pielografa
intravenosa o tomografa computadorizada. Esta ltima
permite evitar la arteriografa en la mayora de los casos.
Perin y glteos
La pelvis contiene un nmero considerable de estruc-
turas viscerales: colon descendente, recto, asas de intestino
delgado, vejiga, urteres, tero y anexos en sexo femeni-
no, prstata y glndulas seminales en el hombre; vasos
sanguneos, linfticos y nervios. Algunos de stos estn
ubicados extraperitoneales y por lo tanto son susceptibles de
trauma sin penetracin peritoneal. Las heridas localizadas
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 245
en la mitad superior, es decir, por encima del nivel de los
trocnteres, tienen mayor riesgo de lesin vascular.
68-69
De
los pacientes con trauma plvico penetrante, 19% a 22%
ingresan en choque hipovolmico y requieren ciruga inme-
diata. No requieren ciruga por ausencia de dao visceral
40% de las lesiones plvicas y 74% de las lesiones glteas.
En trauma penetrante de pelvis, las estructuras involucradas
con mayor frecuencia son vasculares (11% a 40%), asas
de colon y recto (21% a 34%), intestino delgado (26%)
y tracto urinario (13% a 17%). La gran mayora de las
lesiones viscerales resultan en signos y sntomas clnicos.
Sin embargo, las estructuras de localizacin extraperitoneal
pueden ser insidiosas y requerir estudios paraclnicos: pie-
lografa endovenosa, arteriografa, endoscopia y tomografa
computadorizada. En el trauma glteo, las heridas por arma
de fuego implican mayor riesgo de lesin que las heridas
por arma cortopunzante. Las lesiones cuando existen se
encuentran en el retroperitoneo en 60% a 75% de los casos.
Este trauma puede producir exanguinacin o formacin
de seudoaneurismas. En el primer caso se realiza control
quirrgico inmediato, y en el segundo se debe efectuar una
arteriografa previa
70-71
(recomendacin grado C).
La lesin ms peligrosa en esta rea es la lesin rectal
oculta. El tacto rectal es inadecuado. La colonoscopia total
o la sigmoidoscopia se deben escoger con el fn de observar
la presencia de sangre y/o ruptura de la mucosa.
Manejo selectivo de las heridas
por arma de fuego en abdomen
La exploracin quirrgica mandatoria de las heridas
por arma de fuego en el abdomen fue una norma hasta el
siglo pasado. Actualmente contina realizndose la laparo-
toma mandatoria en algunos hospitales, dada la frecuencia
de lesiones viscerales, la cual se puede encontrar hasta en el
95% de los casos de penetracin peritoneal.
72-73
Sin embar-
go, la penetracin de la cavidad no puede establecerse con
certeza todas las veces, y no todas las lesiones encontradas
en la exploracin ameritan un tratamiento quirrgico. Esto
determina que entre el 10% y el 32% de las laparotomas
practicadas por esta indicacin sean negativas o no tera-
puticas.
2-3
Adicionalmente, la morbilidad asociada a las
laparotomas negativas o no teraputicas est en el rango
de 2.5% al 51%. Diferentes estudios han mostrado la po-
sibilidad de evitar laparotomas innecesarias en pacientes
hemodinmicamente estables, sin signos de reaccin pe-
ritoneal, basndose en diferentes mtodos: examen fsico
seriado, lavado peritoneal diagnstico o laparoscopia, que
pueden ser complementarios en algunas localizaciones
anatmicas.
74-75-76
En la serie del Hospital General de Denver, publicada
por Moore y colaboradores, se reporta que en el 36 %
de los pacientes evaluados (89 de 245) no se document
ninguna lesin.
Feliciano y colaboradores
3
reportaron 41 laparotomas
negativas (12%) en un grupo de 341 pacientes intervenidos
por trauma abdominal por bala.
En una revisin retrospectiva Nance et al
76
mostraron
1032 pacientes con lesin abdominal por bala, de los cuales
el 21.7 % no fueron explorados por diferentes razones, no
tenan lesin o sta no requiri manejo. Por otra parte, en
este estudio se describe un subgrupo de 138 pacientes en
quienes la laparotoma fue negativa, de los cuales las dos
terceras partes presentaban ausencia de hallazgos clnicos
preoperatorios. Este ltimo hallazgo sugiere la existencia
de un grupo signifcativo de personas que no sufren lesiones
despus de traumatismo abdominal por arma de fuego, en
quienes las manifestaciones clnicas podran evitar inter-
venciones innecesarias.
Otras series han mostrado que en una proporcin entre
el 20% y 29% de pacientes con heridas por arma de fuego
en abdomen se puede evitar la realizacin de laparotomas
innecesarias,
74-79-80
gracias a la implementacin de proto-
colos de manejo selectivo.
En un estudio realizado en el Hospital Universitario del
Valle
77
en 74 de 175 pacientes (42.3%) no exista una lesin
intraabdominal que justifcara un tratamiento quirrgico.
En la mayor parte de ellos (52) se evit una laparotoma
innecesaria.
En la ltima dcada han aparecido publicaciones que
indican que las laparotomas innecesarias en trauma no son
inocuas y han sealado una morbilidad que oscila entre el
2.5% y el 51%.
4-5
Weigelt JA y Kingman RG reportaron 248
Gua de trauma abdominal penetrante
246 Trauma
pacientes en quienes se practic una laparotoma negativa
por trauma. La morbilidad aguda fue del 53% entre quienes
tenan lesiones asociadas y del 22% entre quienes no las
tenan. El seguimiento a largo plazo revel una incidencia
de obstruccin intestinal por bridas del 2%.
Se ha reportado una mortalidad del 0.4% atribuible a
laparotomas innecesarias por trauma.
81
Ms recientemente Renz y Feliciano en un estudio
prospectivo, analizaron 254 pacientes con laparotomas
innecesarias, de los cuales 105 presentaron complicaciones
(43%). El 2.4% de los pacientes present obstruccin intes-
tinal. La mortalidad de la serie fue del 0.8%, no atribuible
a los procedimientos innecesarios.
Se han empleado diferentes estrategias para discriminar
los heridos por arma de fuego en el abdomen que sufren
lesiones viscerales de los que no las padecen, basndose
en la identifcacin de penetracin a la cavidad peritoneal,
o de lesiones como tales.
En una poblacin de 44 individuos, Kelemen y colabo-
radores
82
demostraron que el lavado peritoneal diagnstico
(LPD) tuvo una sensibilidad del 91 %, especifcidad de 92
%, valor predictivo positivo del 98 % y un valor predictivo
negativo del 79 %, para determinar lesin visceral. De la
misma manera Nagy y colaboradores
83
en 429 LPD reali-
zados para probar penetracin peritoneal, en pacientes con
heridas abdominales por arma de fuego, tomando como
cifra de corte 10.000 eritrocitos/mm
3
, encontraron una
sensibilidad del 99 %, una especifcidad del 98 % y una
exactitud del 98 %.
Fabin y colaboradores
22
demostraron en 99 pacientes
con traumatismo abdominal por arma de fuego con pene-
tracin dudosa, que la laparoscopia evit la laparotoma
en 49 e indic la laparotoma teraputica en 31 casos.
Slo en 19 la laparotoma fue innecesaria. En la serie ms
voluminosa publicada
75
se evit la laparotoma en el 59%
de 501 pacientes seleccionados.
En una comparacin con una serie retrospectiva de
laparotomas exploratorias, se encontr que adems de la
reduccin de laparotomas innecesarias, la estancia y la
morbilidad de las laparoscopias negativas fueron menores
que las de las laparotomas no teraputicas.
84
La posibilidad de emplear el examen fsico para dis-
criminar a los pacientes que necesitan ciruga, en lesiones
abdominales por arma de fuego, fue sealada desde hace
ms de tres dcadas.
2

En Sudfrica Muckart y colaboradores en 1990,
74

posteriormente Demetriades et al
79
y Chmielewski,
85
de-
mostraron en estudios prospectivos que el examen clnico
repetido permite discriminar a los pacientes que requieren
una laparotoma y reduce el nmero de procedimientos
innecesarios.
El grupo de la Universidad del Sur de California estudi
prospectivamente 309 pacientes, en quienes se defni me-
diante el examen fsico seriado quines requeran ciruga. En
203 pacientes exista indicacin quirrgica al ingreso. Los
106 restantes fueron sometidos a observacin. En 92 (86.8
%) no se realiz laparotoma y a 14 (13.2 %) se les defni
la indicacin quirrgica durante el tiempo de observacin.
El examen fsico permiti reducir en esta poblacin un 29.7
% el nmero de laparotomas innecesarias.
7.9
En el estudio del Hospital Universitario del Valle la
implementacin del protocolo de manejo selectivo gener
retraso en la toma de la decisin quirrgica en algunos
pacientes. En 60 casos (48.8%) la indicacin estuvo pre-
sente al ingreso. En 31 (25.2%) se hizo manifesta durante
la primera hora; en 15 (12.2%), entre la primera y cuarta
horas y solamente en 17 (13.8%) despus de la cuarta
hora. Este retraso no ocasion aumento signifcativo de la
morbilidad o la mortalidad.
La sensibilidad y el valor predictivo negativo observa-
dos del 100%, permiten confar en la evaluacin clnica para
identifcar a los pacientes que no requieren laparotoma.
Actualmente, los pacientes con heridas por arma de
fuego en el abdomen que ingresan con los siguientes
criterios deben ser llevados inmediatamente a sala de
operaciones (recomendacin grado C):
a. Inestabilidad hemodinmica.
b. Signos de irritacin peritoneal.
c. Evisceracin.
d. Sangrado por sonda nasogstrica, recto o vejiga.
e. Heridas toracoabdominales anteriores e izquierda
posterior.
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 247
f. Imposibilidad de evaluar el abdomen por deterioro
de conciencia o seccin medular.
Aquellos pacientes que ingresen sin los criterios
previos deben ser manejados de manera selectiva bajo
un protocolo de observacin que consiste en vigilancia
de signos vitales y examen abdominal cada hora por 24
horas (recomendacin grado C). En caso de que el examen
clnico sea negativo durante este periodo el paciente ser
dado de alta con recomendaciones. Si el examen clnico
revela signos de irritacin peritoneal durante la observacin
se llevar a ciruga.
Gua de trauma abdominal penetrante
248 Trauma
Bibliografa
1. Kaplan, L. Abdominal Trauma, Penetratin. Yale University
School of Medicine: medicine; 2004.
2. Shaftan GW. Indications of operation in abdominal trauma.
AM J Surg 1960; 99: 657- 664.
3. Feliciano DW, Burch JM, Sputj-Patrinely V., et al. Abdomi-
nal gunshots. An urban trauma centers experience with 300
consecutive patients. Ann Surg 1988; 208: 362-370
4. Weigelt JA, Kingman RG. Complications of negative la-
parotomy for trauma. Am J Surg 1988; 156: 544. (Nivel de
evidencia III.1)
5. Ross SE, Dragon GM, OMalley KF, Rehn CG. Morbidity
of negative celiotomy in trauma. Injury 1995, 26:393-394.
6. Garca A, Sarmiento JM, Ferrada R, Prediccin de compli-
cacin infecciosa intraabdominal despus de trauma. XVI
Congreso Avances en Ciruga Bogot, 1990.
7. Yugueros P, Sarmiento J, Garcia A, Ferrada R. Unnecessesary
use of Pelvic X-ray in blunt Trauma. Journal of Trauma,
1995; 39: 722-724. (Nivel de evidencia III.1)
8. Boulanger BR, McLellan BA. Blunt abdominal trauma.
Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 151 (Nivel de evidencia
IV)
9. McKenney M, Lentz K, Nunez D., et al. Can ultrasound
replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of
blunt trauma? Journal of Trauma, 37: 439,1994 (Nivel de
evidencia III.2)
10. Marx J. Diagnostic peritoneal lavage. En: Ivatury R., Cayten
J (Eds) Penetrating Trauma. Williams & Wilkins, 1995 pp
335-343.
11. Jacobs D, Angus L, Rodrguez A, Millitello P. Peritoneal
lavage white count: a reassessment. Journal of Trauma, 1990;
30: 607-612. (Nivel de evidencia III.2)
12. McAnena O, Marx J, Moore E. Peritoneal lavage enzime
determinations following blunt and penetrating abdominal
trauma. Journal of Trauma, 1991; 31: 1161-1164 (Nivel de
evidencia III.2)
13. Colegio Americano de Cirujanos. Advanced Trauma Life
Support. Abdominal Trauma: 157, 171. 1994 (Nivel de
evidencia IV)
14. Rozycki GS. Abdominal ultrasonography in trauma. Surgery
Clinics of North America, 1995; 75: 175. (Nivel de evidencia
IV)
15. McKenney M, Lentz K, Nunez D., et al. Can ultrasound
replace diagnostic peritoneal lavage in the assessment of
blunt trauma? Journal of Trauma, 37: 439,1994 (Nivel de
evidencia III.2)
16. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffn JH., et al. Prospective
evaluation of surgeons use of ultrasound in the evaluation
of trauma patients. Journal of Trauma, 1993; 34: 516 (Nivel
de evidencia III.2)
17. Tso P, Rodriguez A, Cooper C, et al. Sonography in blunt
abdominal trauma: A preliminary progress report. Journal of
Trauma, 1992; 33: 39 (Nivel de evidencia III.2)
18. Liu M Lee C, Ku Peng F. Prospective comparison of diag-
nostic peritoneal lavage, computed tomographyc scanning,
and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal
trauma. Journal of Trauma, 1993; 34: 488 (Nivel de evidencia
III.2)
19. Hoffman R, Nerlich M, Muggla-Sullam M., et al. Blunt
abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by
ultrasonography: A prospective analysis of 291 patients. Jo-
urnal of Trauma, 1992; 32: 452 (Nivel de evidencia III.2)
20. Galen P, Thomae K, Hauser C. Laparoscopy in Trauma.
Surgery Clinics of North America, 1996; 76: 547-555 (Nivel
de evidencia IV)
21. Brant CP, Priebe PP, Jacobs DG. Potencial of laparoscopy
to reduce nontherapeutic in evaluation of abdominal trauma
laparotomies. American Surgery, 1994; 60: 416 (Nivel de
evidencia III.3)
22. Fabian TC, Croce MA, Stewar RM., et al. A prospective
analysis of diagnosis laparoscopy in trauma. Annals of Sur-
gery , 1993; 217: 557 (Nivel de evidencia III.2)
23. Buolanger B R, McLellan B A, Brenneman F D., et al.
Emergent abdominal sonography as a screening test in a
new algorithm for blunt trauma. Journal of Trauma, 1996;
40: 867- 874. (Nivel de evidencia III.1)
24. Moore EE, Marx JA. Penetrating Abdominal Wounds:
Rationale for Exploratory Laparotomy. JAMA,1985; 253:
2705-2708 (Nivel de evidencia III.3)
25. Moore EE, Moore JB, Van-Duzer-Moore S., et al. Mandatory
Laparotomy for Gunshot Wounds Penetrating the Abdomen.
American Journal of Surgery, 1980; 140:847-851 (Nivel de
evidencia III.3)
26.1Reiner DS, Hurd R, Smith K., et al. Selective Peritoneal
Lavage in the Management of Comatose Blunt Trauma
Patients. Journal of Trauma, 1986; 26:255-259 (Nivel de
evidencia III.3)
27. Weigelt JA, Kingman RG. Complications of negative lapa-
rotomy for trauma. American Journal of Surgery, 1988; 156:
544-547 (Nivel de evidencia III.1)
28. Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for
trauma: a prospective study of morbidity. Journal of Trauma,
1995; 38: 350-356 (Nivel de evidencia III.2)
29. Martin GD, Cogbill TH; Landercasper J; Strutt PJ. Prospec-
tive analysis of rural interhospital transfer of injured patients
to a referral trauma center. Journal of Trauma, 1990; 30: 1014
- 1019. (Nivel de evidencia III.1)
30. Slovis CM, Herr EW, Londorf D, Little TD, Alexander BR,
Guthmann RJ. Success rates for initiation of intravenous
therapy en route by prehospital care providers. American
Journal of Emergency Medicine ,1990; 8: 305-7. (Nivel de
evidencia III.2)
31. Spaite DW, Valenzuela TD, Criss EA, Meislin HW, Hins-
berg P. A prospective in-feld comparison of intravenous
line placement by urban and nonurban emergency medical
services personnel. Annals of Emergency Medicine, 1994;
24: 209-214 (Nivel de evidencia III.1)
32. Pons PT, Moore EE, Cusick JM, Brunko M., et al. Prehospital
venous access in an urban paramedic systema prospective
on-scene analysis. Journal of Trauma, 1988; 28: 1460- 1463
(Nivel de evidencia III.2).
33. Capone AC, Safar P, Stezoski W., et al. Improved outcome
with fuid restriction in treatment of uncontrolled hemorr-
hagic shock. Journal of the American College of Surgeons,
1995; 180: 49-56 (Nivel de evidencia II. Experimento en
animales)
34. Stern SA, Dronen SC, Birrer P, Wang X. Effect of blood
pressure on hemorrhage volume andsurvival in a near-fatal
hemorrhage model incorporating a vascular injury. Annals of
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 249
Emergency Medicine 1993; 22: 155-163 (Nivel de evidencia
II. Experimento en animales)
35. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF., et al.
Immediate versus delayed fuid resuscitation for hypotensive
patients with penetrating torso injuries. New England Journal
of Medicine, 1994; 331:1105-9 (Nivel de evidencia II.)
36. Kestenberg A. Trauma abdominal. En Echavarra H, Ferrada
R, Kstenberg A. Urgencia quirrgica. Segunda Edicin.
Cali. Feriva. 1988: 91- 103. (Nivel de evidencia IV)
37. Estabilizacin y transporte. En: Comit de Trauma del Co-
legio Americano de Cirujanos. Avanzado de Apoyo Vital en
Trauma. Curso para mdicos. Quinta edicin. Chicago Il.
Colegio Americano de Cirujanos. 1994: 323 a 334. (Nivel
de evidencia IV)
38. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG., et al. Se-
lective nonoperative management in 1,856 patients with
abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still
be the standard of care? Ann Surg. 2001;234:395-402
39. Ferrada R. Garcia A. Trauma de Abdomen. Guas de prctica
clnica basadas en la evidencia. Proyecto ISS, ASCOFAME.
Bogot.
40. Shaftan G W. Indications for operation in abdominal trauma.
American Journal of Surgery, 1960; 99: 657- 661 (Nivel de
evidencia III.3)
41. Zubowski R, Nallathambi M, Ivatury R, Stahl W. Selective
conservatism in abdominal stab wounds: the effcacy of
serial physical examination. Journal of Trauma, 1988; 28:
1665-1668 (Nivel de evidencia III.3)
42. Gonzlez A, Vernaza A, Velsquez L., et al. Laparotoma
rutinaria o selectiva en trauma abdominal abierto y cerrado.
Experiencia en el Hospital Universitario del Valle. 1972-
1974. Acta Mdica del Valle. 1976;7: 97-100. (Nivel de
evidencia III.2)
43. Root HD, Hauser CW, McKinley CR., et al. Diagnostic
Peritoneal Lavage. Surgery, 1965; 57:633-637 (Nivel de
evidencia III.1)
44. Thal ER. Evaluation of peritoneal lavage and local explora-
tion in lower chest and abdominal stabwounds. Journal of
Trauma, 1977; 17: 642- 646 (Nivel de evidencia III.3)
45. Merlotti G J, Marcet E, Sheaff C S., et al. Ultrasound of
peritoneal lavage to evaluate abdominal penetration. Journal
of Trauma, 1985; 25: 228- 231. (Nivel de evidencia III.3)
46. Feliciano, D., Bitondo-Dyer C. Vagaries of the lavage whi-
te blood cell count in evaluating abdominal stab wounds.
American Journal of Surgery 1994; 168: 680-684 (Nivel de
evidencia III.3)
47. Kirkpatrick AW, Sirois M, Ball CG., et al. The hand-held
ultrasound examination for penetrating abdominal trauma.
Am J Surg. 2004;187:660-5
48. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Ho-
gan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triple-contrast
helical CT in peritoneal violation and organ injury--a pros-
pective study in 200 patients. Radiology. 2004;231:775-84
49. Leppaniemi A, Haapiainen R. Diagnostic laparoscopy in
abdominal stab wounds: a prospective, randomized study.
J Trauma. 2003;55:636-45
50. Haan J, Kole K, Brunetti A, Kramer M, Scalea TM. Nonthera-
peutic laparotomies revisited. Am Surg. 2003 Jul;69:562-5
51. Quiroz F, Garca A. Papel del examen fsico repetido en el
manejo del trauma abdominal por arma cortopunzante. Pre-
sentado en el XXI congreso Avances en Ciruga. Bogot,
1995. Enviado a publicacin a Journal of Trauma. (Nivel de
evidencia III.2)
52. Huizinga WK, Baker LW, Mtshali ZW. Selective manage-
ment of abdominal and thoracic stab wounds with established
peritoneal penetration: the eviscerated omentum. American
Journal of Surgery, 1987; 153: 564-8 (Nivel de evidencia
III.2)
53. Burnweit CA, Thal ER. Signifcance of omental evsceration
in abdominal stab wounds. American Journal of Surgery,
1986; 152: 670-673 (Nivel de evidencia III.3)
54. Aronoff R., Reynolds J., Thal E. Evaluation of diaphragmatic
injuries. American Journal of Surgery, 1982; 144: 761-775.
(Nivel de evidencia III.3)
55. Symbas P, Vlasis S, Hatches C Jr. Blunt and penetrating
diaphragmatic injuries with or without herniation of organs
into the chest. Annals of Thoracic Surgery, 1986; 42: 158-
162. (Nivel de evidencia III.3)
56. Eberth P, Gaertner R, Zuidema G. Traumatic diaphragmatic
hernia. Surgical Gynecology & Obstetrics, 1967; 125: 59-66.
(Nivel de evidencia III.1)
57. Gravier L., Freeark R. Traumatic diaphragmatic hernia.
Archives of Surgery, 1963; 86:363- 373. (Nivel de evidencia
III.3)
58. Freeman R, Fisher R. The inadequacy of peritoneal lavage
in diagnosisng diaphragmatic rupture. Journal of Trauma,
1976; 16: 583-542. (Nivel de evidencia III.3)
59. Estrera A, Platt M, Mils L., et al. Rupture of the right hemi-
diaphragm with liver herniation. Report of a case. Journal
of Trauma, 1980; 20: 174-176. (Nivel de evidencia IV)
60. Kestenberg A, Ferrada R, Vernaza A, Cortez A. Manejo
selectivo vs laparotoma rutinaria en heridas torcicas pene-
trantes al abdomen. Colombia Med , 1983; 14: 87-90. (Nivel
de evidencia III.1)
61. Galen P, Thomae K, Hauser C. Laparoscopy in Trauma.
Surgery Clinics of North America, 1996; 76: 547-555 (Nivel
de evidencia IV)
62. Ivatury R, Simon R, Weksler B., et al. Laparoscopy in the
evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating
injury. Journal of Trauma, 1992; 33: 101-109. (Nivel de
evidencia III.1)
63. Badhwar V, Mulder D. Thoracoscopy in the trauma patients:
What is its role?. Journal of Trauma, 1996; 40: 1047. (Nivel
de evidencia III.IV)
64. Whalene G, Angorn Y, Robbs J. The selective management
of penetrating wounds of the back. Journal of Trauma, 1989;
29: 509-511. (Nivel de evidencia III.3)
65. Easter D, Shackford S, Mattrey R. A prospective, randomized
comparision of computed tomography with conventional
diagnostic methods in the evaluation of penetrating injuries
to the back and fank. Archives of Surgery, 1991; 126: 115-
119. (Nivel de evidencia II)
66. Maull K, Rozycki G, Vinsant G., et al. Retroperitoneal in-
juries: Pitfalls in diagnosis and management. South Med J,
1987; 80: 1111-1115. (Nivel de evidencia III.3)
67. Buntain WL. Managenment of Pediatric Trauma. W.B.
Saunders Co. 1995 (Nivel de evidencia IV ).
68. Beaux CW, Smith G, Georgeson KE. The frst year expe-
rience with mayor trauma at pediatric trauma center. Journal
of Trauma, 1990: 30: 37-43 (Nivel de evidencia III.3 ).
69. Eichelberger MR. Pediatric Trauma. St Louis, Mosby-Year Book
Inc. 1993 :145- 270 y 437- 522 (Nivel de evidencia IV).
Gua de trauma abdominal penetrante
250 Trauma
70. Raffenspenger JG. Swensons Pediatric Surgery. New York,
N.Y. Appleton & Lange. 1990. pags 277-310 (Nivel de evi-
dencia IV).
71. Jerby BL, Attorri RJ, Morton D Jr. Blunt intestinal injury
in children: the role of the physical examination. Journal of
Pediatric Surgery , 1997; 32: 580-584 (Nivel de evidencia
III.3 ).
72. Lowe RJ, Salleta JD, Read DR., et al. Should laparotomy be
mandatory or selective in gunshot wounds of the abdomen?
J Trauma 1977; 17: 903-907.
73. Chitrit M, Ferrada R. Laparotomas por bala. Ciencia Mdica
(Panam). 1997; 1: 36- 41.
74. Muckart DJ, Abdool-Carrim AT, King B. Selective con-
servative management of abdominal gunshot wounds: a
prospective study. Br J Surg 1990; 77: 652-655.
75. Zantut LF, Ivatury RR, Smith SS., et al. Diagnostic and
therapeutic laparoscopy for abdominal trauma: a multicenter
experience. J Trauma 1997; 42: 825-829.
76. Pryor, J. Reilly, P. Nonoperative management of abdominal
gunshot wounds. Annals of emergency medicine. 2004; 43:
344-347.
77. Garca, A. Nio, F. Manejo selectivo de las heridas abdomina-
les por arma de fuego. Un estudio prospectivo. Departamento
de Ciruga. Universidad del Valle.
78. Nance FC, Wennar MH, Johnson LW., et al. Surgical jud-
gment in the management of penetranting wounds of the
abdomen: experience with 2212 patients. Ann Surg 1974;
179: 639-646.
79. Demetriades D, Velmahos G, Cornwell E., et al. Selective
nonoperative management of gunshot wounds of the abdo-
men.Arch Surg 1997; 132: 178-183.
80. Demetriades D, Charalambides, Lakhoo M, Pantanowitz D.
Gunshot wounds of the abdomen: role of selective conser-
vative management. Br J surg 1991, 78: 220-222.
81. Hasaniya N, Demetriades D, Stephens A, Dubowskiz R,
Berne T. Early morbity and mortality of non-therapeutic
operations for penetrantng trauma. Am Surg 1994; 60: 744-
747.
82. Kelemen JJ, Martin R, Obney JA., et al. Evaluation of
diagnostic peritoneal lavage in stable patients with gunshot
wounds of the abdomen. Arch Surg 1997; 132: 909-913.
83. Nagy KK, Krosner SM, Joseph KT., et al. A method of de-
termining peritoneal penetration in gunshot wounds to the
abdomen. J Trauma 1997; 43: 242-245.
84. Sosa JL; Baker M; Puente I; Sims D; Sleeman D; Ginzburg
E; Martin L. Negative laparotomy in abdominal gunshot
wounds: potential impact of laparoscopy. J Trauma 1995;38:
194-7
85. Chmielewski GW, Nicholas JM, Duchalvsky SA, Diebel
LN. Nonoperative management of gunshot wounds of the
abdomen. Am Surg 1995; 61: 665-668.
Gua de trauma abdominal penetrante
Trauma 251
252 Trauma
Las Tres Gracias
Trauma 253
Resumen
Los desenlaces fatales por trauma craneoenceflico en
accidentes automovilsticos causados por el alcohol (con
nivel de alcoholemia > 5 Mg. %) corresponden al 50%
del total de las muertes en dichos eventos, de las cuales el
60% son de hombres y el 27%, de mujeres (del resto no
haba datos).
En un estudio de Shackford en 1987:
452 pacientes fueron atendidos por un sistema de
atencin mdica sin control, y se presentaron 23%
de muertes prevenibles (evidencia clase III).
189 pacientes fueron atendidos con integracin de
atencin prehospitalaria y hospitalaria en un Glas-
gow menor o igual a 8, y se encontr una mejora
en la sobrevida del 29% (evidencia II).
De los pacientes politraumatizados (traumatismo en
ms de dos sistemas) que fallecen pre-hospitalariamente o
en los servicios de urgencias, el TCE constituye el 33-50%
de las causas. De estos el 50% mueren en minutos; el 30%,
en menos de 2 horas; y el 20/o, posteriormente.
Igualmente el 60% de las muertes por accidente de
trnsito es causado primariamente por TCE.
El 56-60 % de los pacientes con Glasgow menor o
igual a 8 presentaban compromiso de uno o ms sistemas
diferentes al sistema nervioso central (SNC) afectado. El
25% de estos pacientes tenan lesiones quirrgicas y una
incidencia del 45 % de fracturas espinales asociadas.
1,2
Debemos recordar que cuando la historia del trauma
no es clara y elocuente, en todo paciente con antecedentes
de prdida del conocimiento pueden preceder al trauma
patologas como la hemorragia subaracnoidea espontnea
por ruptura de aneurisma, hipoglicemia, y otras enferme-
dades que requieren alta sospecha diagnstica.
Trauma craneoenceflico
LUIS FERNANDO SANTACRUZ
JUAN CARLOS DAZ
En la Unidad de Trauma del Hospital Universitario del
Valle se atiende diariamente un promedio de seis pacientes
vctimas de TCE cerrado, y por lo menos un paciente con
lesiones por arma de fuego en esta regin anatmica.
Epidemiologa
La frecuencia global del trauma craneoenceflico
(TCE) en los servicios de urgencias es del 70%.
1

Los datos epidemiolgicos de Colombia segn el
DANE, arrojan:
Defunciones por trauma 40.4%
Homicidios 69%
Accidente de trnsito 15.9%
Otros accidentes 7.6%
Suicidios 3.4%
Otros traumas 3.3 %
Segn el Departamento de Seguridad Nacional:
Frecuencia por rea corporal lesionada
Cabeza 70%
Cuello y columna cervical 9%
Trax y columna torcica 39%
Abdomen, pelvis y columna lumbar 16%
Extremidades superiores 35%
Extremidades inferiores 48%
Porcentaje de lesiones fatales por rea corporal
Cabeza 5%
Cuello y columna cervical 16%
Trax y columna dorsal 6%
Abdomen, pelvis y columna lumbar 4%
Extremidades superiores 0.5%
Extremidades inferiores 0.5%
254 Trauma
Estos alarmantes datos estadsticos han llevado a
estudiar y trabajar en factores protectores que disminu-
yan la morbimortalidad. Entre estos factores protectores
tenemos:
Seguridad pasiva: Casco, cinturn de seguridad,
bolsas autoinfables, sealizacin, seguridad en edif-
cios.
Seguridad activa: La ms importante y controlable
por el hombre, como el respeto a las seales de trnsito,
no conducir ebrio, etc.
Anatoma
En su desarrollo el SNC, al igual que los dems r-
ganos, pasa por la citognesis (mitosis y diferenciacin
celular), la histognesis (organizacin celular, migracin)
y la organognesis (modelamiento de los tejidos).
A partir de la quinta semana se ven claramente diferen-
ciados el prosencfalo, el mesencfalo y el rombencfalo.
El prosencfalo se dividir en telencfalo y dienc-
falo. El telencfalo formar los hemisferios cerebrales,
el bulbo olfatorio, los ventrculos laterales y el tercer
ventrculo, y el diencfalo, los ganglios basales y la
neurohipfsis.
El mesencfalo se dividir en el acueducto de Silvio
y el mesencfalo.
El rombencfalo, por su parte, se dividir en metenc-
falo y mielencfalo. El primero se diferenciar en protube-
rancia, cerebelo y la mitad superior del cuarto ventrculo;
el mielencfalo formar el bulbo, la mdula espinal y la
mitad inferior del cuarto ventrculo.
A la octava semana ya estn diferenciadas estas estruc-
turas e inicia la etapa fetal.
En cuanto a tejidos, la cabeza est compuesta entre
otros por:
Piel y tejido conjuntivo
Rodea el crneo. Sirve como primer amortiguador ante
un TOE. Alberga una gran red de tejido vascularizado que
lo hace la zona cutnea con mayor capacidad para causar
choque hipovolmico en un paciente; por tal motivo debe
hacerse nfasis en controlar su sangrado.
Crneo
Constituido por una bveda craneana de hueso
diploico con un interior irrigado por venas diploicas y
emisarias que, al igual que la piel de la cabeza, es una de
las zonas seas ms vascularizadas; y la base del crneo,
por la cual entran y salen nervios craneanos, la mdula
espinal, senos venosos, venas y arterias con alto fujo
sanguneo (contienen estas arterias el 20 - 25% del gasto
cardiaco total).
Meninges y lquido cefalorraqudeo (LCR)
Su principal rol es protector. Las meninges estn cons-
tituidas por tres capas que separan el parnquima del crneo
y por ende de la contaminacin exterior ante la posibilidad
de que haya exposicin a bacterias y suciedad por heridas
de piel con fractura de crneo.
Estas tres capas, desde el exterior al interior son la
duramadre, adherida al crneo (entre ella y el crneo se
forma un espacio virtual epidural); la aracnoides (que
genera el otro espacio subdural), y la piamadre, debajo de
la cual hay un espacio real por el cual pasan los vasos y el
LCR que recubre el parnquima.
El LCR, adems de contener nutrientes para el parn-
quima, sirve como amortiguador que evita que ante las
aceleraciones, desaceleraciones y rotaciones el parnquima
choque o roce directamente con las estructuras seas, lo
cual sera fatal. Adems disminuye el peso efectivo del
cerebro a aproximadamente 50 gramos.
Parnquima
Compuesto por estructuras vitales tales como el ce-
rebro, el cerebelo, el tallo cerebral y los pares (nervios)
craneales. Corresponde ms o menos al 2% del peso
corporal.
Fisiologa
Los nutrientes principales del cerebro son el oxgeno
y la glucosa.
El cerebro es el tejido con menor tolerancia a la is-
quemia, con un consumo de oxgeno del 20% del total
corporal, del cual utiliza el 60% slo para formar ATP,
Trauma craneoenceflico
Trauma 255
con una tasa metablica (consumo de oxgeno) de 35 M.
O
2
/100 g. tejido/minuto ( 50 M. / minuto en adultos de
consumo de O
2
).
Una oclusin del fujo mayor a 10 segundos disminuye
la PaO
2
rpidamente a 30 mmHg, y lleva el paciente a la
inconsciencia. A los 15 segundos tiene alteraciones al elec-
troencefalograma (EEG); y a los 8 minutos se agotan las
reservas de ATP y se inicia una lesin neuronal irreversible
(a los 10-30 minutos siguientes).
El consumo de glucosa es de 5 Mg/100 g/minuto, con
un 90% de metabolismo aerobio.
En condiciones de trauma secundario a estrs y
descarga catecolaminrgica, el nivel estar con fre-
cuencia elevado, ante lo cual no es necesario aplicar
soluciones dextrosadas. De otra parte, algunos estudios
han demostrado que estas soluciones aumentan el edema
cerebral, causan desregulacin osmtica, con lo que se
incrementan el rea de isquemia y la morbimortalidad
del paciente.
El fujo sanguneo cerebral (FSC) normal es de 55
M/ 100 por minuto (750cc/minuto), y en promedio una
partcula se demora 7 segundos desde la cartida interna
hasta la yugular interna.
Si el FSC est entre 25 -40 M/l00 - g/minuto habr
disminucin de la consciencia, y si es menor de 10 M/100
g/minuto habr muerte celular.
Parte de este fujo sanguneo cerebral est dado por la
perfusin cerebral (PPC), que es la diferencia entre la pre-
sin arterial media y la presin intracraneana. La perfusin
cerebral normal est entre 60-70 mmHg.
FSC = PPC/RVC; en donde RVC es la resistencia
vascular cerebral.
La presin intracraneana (PIC) normal en adultos es
menor a 15 mmHg; y en nios, de 1,5 a 7 mmHg.
La presin arterial media (PAM) es un refejo de la
presin del lecho vascular en el sistema, y correspondera
con una aproximacin matemtica a la presin diastlica
+ 1/3 (sistlica - diastlica).
El lquido cefalorraqudeo es producido por los plexos
coroideos de los ventrculos (95%), as como por el epitelio
ependimario.
La produccin de LCR es de 0,3 M/minuto ( 450cc/
da), lo cual indica que se recambiara hipotticamente
tres veces al da.
Criterios de Monroe Kelly sobre los compartimentos
cerebrales:
La cavidad intracraneana es un continente rgido y
hermtico compuesto por tres contenidos principales:
2,3
Parnquima
intracraneano del total
del continente
80 85%
Lquido cefalorraqudeo 7.5 10%
Volumen sanguneo 7.5 10 % (70% venoso,
30% arterial y 0 %
extravascular).
Si a travs de las semanas hay crecimiento de uno
de estos contenidos, los dems se amoldaran en tamao
proporcional hasta cierto lmite,
4
lo cual no sucede en el
TCE, donde se presentan condiciones de aumento agudo
de contenidos, como por ejemplo:
Parnquima intracraneano: Edema cerebral, con-
tusin cerebral.
Lquido cefalorraqudeo: Hidrocefalia aguda.
Volumen sanguneo: Hiperemia, hematomas, contu-
sin hemorrgica.
Fisiopatologa de la lesin cerebral y
la hipertensin endocraneana
Lesin primaria
Es el dao directo causado por el impacto del trauma.
Incluye: contusin cortical, laceracin cerebral, fractura
del crneo, lesin axonal, contusin del tallo, desgarro
dural o venoso, etc.
Fisiopatologa
Tradicionalmente se describen en el trauma craneo-
enceflico dos tipos de lesiones: una primaria, causada
por el trauma en s y el dao que ste genera en el sistema
nervioso central; y una secundaria, por factores que aumen-
tan la lesin neurolgica horas o das despus de haberse
presentado el traumatismo inicial.
Trauma craneoenceflico
256 Trauma
La magnitud de la lesin primaria est dictada por las
fuerzas involucradas en el evento traumtico (es decir, la
cinemtica del trauma), por lo cual el personal de salud
(tanto pre como intrahospitalario) poco puede hacer para
revertir los daos ocasionados por ella. La mejor estra-
tegia para disminuir la morbimortalidad asociada a las
lesiones primarias es la creacin de campaas orientadas
a disminuir las tasas de accidentalidad (en el caso del
trauma cerrado) y de violencia (en el caso del trauma
penetrante); as como fomentar el uso de mtodos activos
de proteccin (cascos para motociclistas; uso de cinturones
de seguridad).
Lesin secundaria
Se desarrolla como consecuencia de la lesin primaria.
Incluye: hematoma intracraneano, epidural o subdural,
edema cerebral, hipoxia, hipoperfusin cerebral, isquemia
con elevacin de neurotoxinas y radicales libres, y aumento
de la hipertensin endocraneana.
La lesin secundaria est ampliamente relacionada con
el manejo que se le da durante las primeras horas al paciente
con TCE. Normalmente, el fujo sanguneo cerebral es de
50 cc/min por cada 100 g de tejido, con una presin de per-
fusin cerebral (PPC) entre 70-100 mmHg (PPC= Tensin
Arterial Media Presin intracraneana). Condiciones tales
como la hipoxia, la hipotensin y el edema cerebral, las
cuales se presentan comnmente en los primeros minutos
u horas posteriores al trauma aumentan el dao neurol-
gico. Adems, la hipertermia y la hiperglicemia tambin
son factores que empeoran el pronstico neurolgico en
pacientes hospitalizados. Por lo tanto, el manejo de estos
pacientes debe ser realizado de manera tal que se eviten en
todo momento estas situaciones.
5,6
Deterioro retardado
El 15% de los pacientes que inicialmente tuvieron TCE
y no manifestaron sntomas o signos de lesin cerebral
pueden presentar posteriormente, en minutos u horas, un
deterioro neurolgico causado por lesiones que pueden ser
fatales si no se detectan a tiempo; conocidos como: Habla
y deteriora o habla y muere.
Por esta razn todo paciente con TCE (sin importar el
grado) debe observarse durante 24 horas como mnimo, o
hasta que est resuelta su patologa de base; as como tam-
bin a todo paciente en quien se conjuguen para tomrsele
una escanografa cerebral y se le realice en las primeras 6
horas (escanografa temprana) debe repetrsele posterior-
mente si presenta sntomas o signos neurolgicos, antes
de darle salida.
3,12,13
El 75% de estos pacientes con deterioro retardado exhi-
ben hematomas intracraneanos, que pueden estar presentes
en la valoracin inicial o presentarse tardamente:
Hematoma epidural.
Hematoma subdural.
Contusin cerebral hemorrgica.
Edema cerebral difuso postraumtico.
Hidrocefalia.
Neumoencfalo a tensin.
Convulsin postraumtica.
Meningitis.
Eventos vasculares.
Trombosis seno venoso dural.
Diseccin arterial cartida o vertebral.
Embolismo cerebral: trombtico, areo o graso.
Hemorragia subaracnoidea.
Anormalidades metablicas.
Hiponatremia.
Hipoxia.
Encefalopatas.
Insufciencia adrenal.
Sndrome de retiro de alcohol y psicotrpicos.
Hipertensin endocraneana (HTEC)
de tipo difusa
Como se revis previamente, el aumento agudo y difu-
so de todos o alguno de los contenidos intracraneanos cau-
sar un aumento de la PIC de tipo difuso. Como ejemplos:
la hidrocefalia (aumento del contenido de LCR), el edema
cerebral difuso (aumento del parnquima), la hiperemia
(aumento del volumen sanguneo cerebral).
Los sntomas relacionados con la hipertensin endo-
craneana difusa son la cefalea persistente, el vrtigo y la
diplopa, principalmente.
Trauma craneoenceflico
Trauma 257
Los signos de hipertensin endocraneana difusa son
principalmente:
Deterioro de la conciencia (alteracin en el Glasgow o
la esfera mental).
Papiledema & VI par: no es frecuente hasta pasadas 12
a 24 horas.
Refejo de Cushing: aumento del refejo cerebral de la
PAM secundario al aumento de la PIC, explicado por
incremento del tono simptico.
Trada de Cushing (solo 33% de los pacientes con
HTEC grave), relacionada con herniacin cerebelo ton-
silar y compresin del bulbo. La trada est compuesta
por:
Hipertensin arterial.
Bradicardia.
Alteracin del patrn respiratorio.
Hipertensin endocraneana focal
Ocurre por los mismos factores de la HTEC difusa,
pero ejerce el aumento de la presin focalmente con efectos
de masa sobre las estructuras vecinas, siendo igual o a ve-
ces ms letal que la forma difusa y cuyo nico tratamiento
efcaz es la remocin quirrgica de la lesin causante del
efecto de masa.
Como ejemplos tenemos los hematomas subdurales, el
hematoma epidural, la contusin cerebral, neumoencfalos,
el edema perilesional, etc.
Los sntomas son los mismos de la HTEC difusa.
Signos de hipertensin
endocraneana focales
III par craneal: manifestado por anisocoria ipsilateral
a la lesin focal (sensibilidad = 85%), la cual habla
de herniacin transtentorial, con posible compresin
de la arteria cerebral posterior o cerebelosa superior e
isquemia en estos territorios.
Convulsin focal.
Hemiparesia contralateral a la lesin (sensibilidad para
localizar la lesin = 40%). Tener en cuenta que en algu-
nos pacientes la lesin focal puede desplazar el encfalo
y el tallo simultneamente, causando la compresin en
los pednculos cerebrales contralaterales a la lesin con
hemiparesia ipsilateral. (Signo de Kernohan).
Herniacin cerebral
Es el paso de estructuras cerebrales de un comparti-
miento a otro por aumento de la HTEC focal o difusa, con
lesin del parnquima comprometido y compresin de
estructuras vasculares que llevarn a infarto cerebral.
Herniacin cingular o subfalcina
Paso del giro cngulo por debajo de la hoz contralate-
ralmente. Compromete la arteria cerebral anterior.
Herniacin uncal
Es la ms dramtica y ms frecuente, por lesiones en
la fosa media, con compresin del III par, arteria cerebral
posterior y tallo cerebral.
Herniacin central transtentorial
A diferencia de la uncal, ocurre por masas cerca al hiato
tentorial ya sea frontal, parietal o temporal; con desplaza-
miento del diencfalo y mesencfalo a travs de la incisura
tentorial. Comprime las mismas estructuras que la uncal
pero bilateralmente, con midriasis bilateral, respiracin de
Cheyne Stokes, y parlisis de la mirada vertical.
Herniacin tonsilar
Por lesin expansiva de la fosa posterior o tardamente
en HTEC grave supratentorial; con compresin del bulbo
y mdula y la clsica triada del doctor Cushing.
Hipotensin en pacientes con TCE
En trminos generales no debe atribuirse la hipotensin
de un paciente al TCE. Desde el punto de vista neuroquirr-
gico, las condiciones asociadas a hipotensin en pacientes
con TOE pueden ser:
Heridas en escalpe, en las cuales por ser un tejido muy
vascularizado se pierde proporcionalmente gran canti-
dad de sangre por minuto.
Estadios terminales con disfuncin medular y colapso
cardiovascular en paciente premortem.
Trauma craneoenceflico
258 Trauma
En neonatos y lactantes menores, en donde el continen-
te intracraneano o el espacio subgaleal puede albergar
una sufciente cantidad de sangre (se requieren prdi-
das sanguneas superiores al 30%) para obtener todos
los signos de un paciente con choque hipovolmico
grado III.
Sndrome del segundo impacto
Descrito por primera vez por Schneider en 1973.
Consiste en una susceptibilidad aumentada posterior a un
trauma para presentar una lesin cerebral en los siguientes
7 a 10 das.
Esta patologa consiste en un deterioro rpidamente
progresivo que llega al coma en minutos posteriores al
segundo trauma, secundario a un mal llamado edema ce-
rebral maligno, que en realidad consiste en un fenmeno
de hiperemia, con una mortalidad del 50-100%.
Es visto con mayor frecuencia en nios, traumatismo
atltico (incluido el boxeo), etc.
Manejo inicial del TCE
Manejo en la escena (Prehospitalario
e intrahospitalario) del TCE
Se lleva a cabo de acuerdo con las normas del PHTLS
(Prehospital Trauma Lite Support) y el ATLS (Advanced
Trauma Lite Support). Adems se aglutinan las normas
BTF (Brain Trauma Foundation).
Asegurar el rea. Bioseguridad del personal de la sa-
lud que va a prestar el servicio. Evaluar la escena.
Realizar el contacto del paciente y activar el sistema
de emergencia o red de urgencias.
Valoracin primaria del paciente
A. Control de la columna cervical. Movilizacin en bloque.
Asegurar la va area. Garantizar buena oxigenacin
con fraccin inspirada de oxgeno al 100%.
B. Descartar las cinco lesiones que amenazan la vida en
la ventilacin.
C. Buscar signos de choque (hemorrgico, cardiognico,
neurognico). Cubrir y controlar el sangrado externo,
incluidas las heridas en escalpe. En caso de un tiempo
de transporte prolongado, garantizar un acceso venoso
con solucin salina normal (SSN 0.9%) para el manejo
del paciente politraumatizado, manteniendo al paciente
euvolmico.
D. Evaluacin del Glasgow, pupilas y signos de focalizacin.
Est contraindicada la hiperventilacin proflctica o tera-
putica del paciente
14,15
si no se tiene monitora invasiva
7

y gasimetra que evite complicaciones como la vasocons-
triccin excesiva que pueda llevar al paciente a un infarto
cerebral. Por lo tanto, el paciente debe ser hiperventilado
segn nuestras recomendaciones de manejo.
Las soluciones osmticas (tipo manitol) no han demos-
trado disminuir la morbimortalidad prehospitalaria y
por el contrario algunos reportes sugieren aumento de
la misma, por no mencionar patologas como la hipe-
remia para las cuales el tratamiento es completamente
opuesto y el uso de estos medicamentos aumenta an
ms la HTEC y la mortalidad de los pacientes.
Los estudios con soluciones hipertnicas extrahospitala-
riamente an son muy pocos para recomendarlos como
tratamiento estndar y deben reservarse al personal
mdico entrenado en el manejo y sus complicaciones.
E. Exposicin completa del paciente y control de la hi-
potermia.
Valoracin primaria neurolgica
La escala de Glasgow no haca parte de la valoracin
primaria del paciente neurolgico, y la escala a utilizar
era el AVDI. No obstante, las recomendaciones del ATLS,
edicin 1997 y del PHTLS, edicin 2003, apuntan a que
la escala de coma de Glasgow se aplique durante la valo-
racin primaria.
Es importante conocer cmo aplicar un adecuado
estmulo doloroso, ya que este estmulo es uno de los
ms tergiversados e iatrognicos en el rea mdica (Ej.:
presin con los nudillos en la regin esternal, alcohol en
los ojos).
Igualmente el estmulo se debe aplicar en las cuatro
extremidades en lo posible, para evaluar focalizacin o
dfcit en las extremidades.
Trauma craneoenceflico
Trauma 259
Los estmulos dolorosos descritos en libros de neuro-
ciruga son principalmente tres:
Con un objeto romo se hace presin en la regin de la
base ungueal.
Pinzamiento con los dedos del examinador en la cara
medial del brazo y del muslo.
Presin sobre la regin supraorbitaria o retroauricular.
Esta debe realizarse si no se obtiene respuesta con las
dos anteriores, con el fn de evitar dejar a un lado un
paciente cuadripljico.
Pupilas
El tamao normal de las pupilas vara entre 2 a 5
milmetros y entre las dos pupilas no debe haber una
diferencia mayor de 1 milmetro. Igualmente las pupilas,
como respuesta o refejo normal, deben contraerse ante el
estmulo luminoso. La falta de reactividad a la luz refeja
una patologa subyacente en el sistema nervioso central
(SNC).
De acuerdo con lo anterior, el examen de las pupilas
puede manifestar alteraciones tales como:
Midriasis. Pupila mayor de 5 mm. Puede ser uni o
bilateral, esta ltima de peor pronstico.
Miosis. Pupila menor de 2 milmetros.
Anisocoria. Diferencia entre las dos pupilas mayor
a 1 mm. Siempre se nombra el lado de la anisocoria por
la de mayor tamao o midritica. No necesariamente una
pupila debe estar midritica para ser anisocrica con res-
pecto a la otra.
La falta de reactividad al estmulo luminoso, junto con
la presencia de anisocoria, es el predictor ms importante
de lesin expansiva con efecto de masa en el crneo que
pueda llegar a requerir intervencin quirrgica, con un valor
predictivo positivo (VPP) del 85%.
Focalizacin
Es la ausencia o disminucin asimtrica del movimien-
to y/o sensibilidad en el lado derecho o en el izquierdo
del cuerpo.
Una convulsin focal postraumtica de novo tambin
es considerada signo de focalizacin.
La focalizacin per se no es predictor de masa expan-
siva, ya que su VPP llega al 40%.
Valoracin secundaria neurolgica
Se realiza un examen neurolgico detallado que
incluye:
Inspeccin visual y palpacin del crneo.
Auscultacin crneo-cervical: globo ocular, car-
tidas.
Signos fsicos de trauma espinal.
Evidencia de convulsiones.
Escala de Glasgow.
Pares craneales: respuesta pupilar en inconscientes,
agudeza visual en conscientes, parlisis del VII par,
fondo de ojo, primer par.
Orientacin, lenguaje y esfera mental.
Evaluacin motora y sensitiva, sistema cerebeloso,
y de marcha.
Signos de fractura de la base del crneo y fstula de
LCR (rinoliquia u otoliquia).
Escala de Glasgow
Establece de manera objetiva el nivel de consciencia de
los pacientes. Descrita en 1974 por Teasdale y Jenett.
El puntaje otorgado es la mejor respuesta obtenida
(Ej. Si en un hemicuerpo se obtiene descerebracin y
en el otro lado presenta movimientos de retirada al es-
tmulo doloroso, el puntaje de respuesta motora ser de
4 puntos).
Si el paciente est en choque o recientemente ha
presentado signos de l, se encuentra hipxico o est
en el manejo posterior a una reanimacin cardiocere-
bropulmonar, su estado neurolgico no es valorable en
la escala de Glasgow hasta que se tengan normalizadas
estas variables.
Defnicin y clasifcacin del TCE
Mnimo
Glasgow de 15, sin prdida del conocimiento o amnesia
del episodio.
Trauma craneoenceflico
260 Trauma
Leve
Glasgow de l4,o
Glasgow de 15 con prdida de consciencia menor a 5
minutos y/o alteracin de la memoria.
Moderado
Glasgow de 9 a l3, o
Prdida de la conciencia mayor a 5 minutos, o
Dfcit neurolgico focal.
Grave
Glasgow menor o igual a 8
Deterioro neurolgico:
Cada de 20 o ms puntos en la escala Glasgow.
Lateralizacin motora reciente.
Midriasis reciente.
Cundo tomar SCAN?
A todos los pacientes con TCE (independiente de si
estn o no ebrios), con excepcin de los pacientes
con TCE mnimo.
29,30,31
Todo paciente con cefalea, diplopa y/o vrtigo per-
sistente postraumtico.
A todos los que presenten deterioro neurolgico.
Cundo hacer angiografa cerebral?
Trauma penetrante con vector vascular.
11
Hemorragia subaracnoidea perimescenceflica y
silviana.
13
Fractura de base de crneo esfenoidal.
Sndrome de Horner.
Dfcit no explicado por la imagen escanogrfca y
con patrn vascular.
8,9,10
Manejo inicial del trauma
craneoenceflico
Al igual que sucede con otros tipos de trauma, la
morbimortalidad asociada al trauma craneoenceflico
ha ido en aumento en las ltimas dcadas en el mundo,
como consecuencia del aumento progresivo del nmero
de accidentes de trnsito. Desafortunadamente, se ven
principalmente afectados los pacientes en edad produc-
tiva, convirtindose por ello en una importante causa
de discapacidad y esto a su vez genera una gran carga
econmica, no solo por los costos del manejo de estos
pacientes sino por la prdida de productividad. En esta
revisin se tratar el manejo pre e intrahospitalario del
trauma craneoenceflico cerrado.
32
Manejo inicial
Al igual que con todos los dems pacientes traumatiza-
dos, el ABCDE del trauma es el primer paso en la evalua-
cin y manejo de los pacientes con TCE, ya que permite la
rpida deteccin y tratamiento de las patologas que pueden
poner en riesgo inmediato la vida del paciente. Aunque
inicialmente se consider que la escala de Glasgow era una
herramienta exclusivamente para uso intrahospitalario, con
los aos se ha convertido en un elemento indispensable en la
evaluacin inicial y continua del paciente con TCE, ya que
permite determinar la gravedad del trauma, el pronstico del
paciente y el manejo a seguir. Adems, es una herramienta
muy sensible para realizar el seguimiento del paciente, ya
que detecta fcilmente mejora o deterioro en su estado
neurolgico. Por eso, cada vez ms se pregona el uso de
esta escala por TODO el personal de salud, desde el primer
respondiente hasta el mdico de urgencias, y ha reemplazado
herramientas ms simples (pero menos sensibles) como el
AVDI. Igualmente, la evaluacin de las pupilas y la focali-
zacin es fundamental, ya que no solo ayuda a determinar
la gravedad del trauma sino adems a defnir conductas
de manejo inmediato. Hay que recordar que la evaluacin
neurolgica no es un evento nico aislado, sino que debe
realizarse de manera repetitiva a fn de detectar pequeas
mejoras o deterioros en el estado del paciente.
Debe recordarse que la evaluacin neurolgica del pa-
ciente (es decir, la evaluacin de pupilas y del Glasgow) no
es totalmente confable en situaciones clnicas tales como la
intoxicacin por sustancias depresoras del sistema nervioso
central (siendo muy importante en estos casos indagar el
consumo de alcohol), la hipotensin y la hipoxia. En estos
casos, las pupilas pueden encontrarse midriticas y el pun-
taje de Glasgow falsamente disminuido; sin embargo, esto
Trauma craneoenceflico
Trauma 261
no implica que no se debe medir el Glasgow. En un paciente
con intoxicacin alcohlica, por ejemplo, se esperara
que el Glasgow nunca descendiera por debajo del puntaje
inicial (aun si ste est falsamente disminuido) sino que,
por el contrario, debera aumentar. Lo mismo sucede con
la hipotensin y la hipoxia: cuando ya son corregidas, el
puntaje debe aumentar. De lo contrario, se debe sospechar
claramente una lesin neurolgica.
Una vez se ha realizado el ABCDE primario se debe
comenzar con la evaluacin secundaria de una manera
ordenada y gil. Durante esta evaluacin se deben buscar
lesiones que no comprometen la vida del paciente pero que
pueden llegar a complicar su manejo o requerir un trata-
miento especial (por ejemplo, la fractura de un hueso largo,
una herida o la evaluacin de una enfermedad de base).
Estos puntos son la base de la evaluacin tanto pre-
hospitalariamente como en el servicio de urgencias; sin
embargo, en cada uno de estos escenarios hay claves de
manejo que nos pueden facilitar la atencin del paciente y
brindarle un mejor pronstico neurolgico.
Escenario prehospitalario
34,35
Prehospitalariamente todo el manejo se centra en
evitar condiciones que aumenten la mortalidad o el dfcit
neurolgico, siendo las ms importantes la hipotensin o
la hipoxia. La hipotensin se defne (de manera arbitraria)
como una TAS <90mmHg; por su parte, la hipoxia se
defne como la presencia de una Sato2 <90%, cianosis o
apnea. Un solo episodio de hipotensin o de hipoxia se
asocia signifcativamente con un peor pronstico, ya sea
de muerte o de dao neurolgico signifcativo. Por lo tanto,
una de las principales preocupaciones del personal prehos-
pitalario debe ser la rpida deteccin y manejo de estas
dos condiciones. Para ello, se debe mantener una va area
permeable, ya sea con mtodos bsicos (como las cnulas
orofarngeas y las maniobras manuales) o mediante el uso
de mtodos avanzados (principalmente el combitubo y la
mscara larngea, si se encuentran disponibles).
Una vez se ha hecho la estabilizacin inicial del
paciente, se debe proceder a determinar si presenta o no
signos de herniacin:
Posicin de descerebracin (extensin anormal)
Flacidez
Midriasis unilateral o bilateral (pupila de ms de 5
mm)
Anisocoria (diferencia en los tamaos pupilares de
ms de 1 mm)
Pupila no reactiva
Cada de dos o ms puntos en el Glasgow, habiendo
tenido un puntaje inicial menor o igual a 9.
Estos signos clnicos son indicativos de un efecto masa
intracraneano, el cual est comprometiendo estructuras
vitales. En estos casos, se acepta la hiperventilacin tera-
putica como la primera opcin de manejo en el mbito
prehospitalario (adultos: 20 ventilaciones por minuto;
nios >1 ao 30, ventilaciones por minuto; lactantes <1
ao, 35 ventilaciones por minuto). Nunca se debe realizar
hiperventilacin proflctica, ya que se ha encontrado
que sta aumenta la mortalidad y el dfcit neurolgico;
igualmente, solo se debe continuar con la hiperventilacin
hasta que desaparezca el signo clnico por el cual se decidi
hiperventilar.
Otras estrategias para el manejo prehospitalario del
paciente, como el uso de lidocana como parte de la se-
cuencia rpida de intubacin para impedir aumentos en la
presin intracraneana, o el uso de lquidos hipertnicos o
de manitol en la escena, no tienen an sufciente evidencia
que los avale, por lo cual no son considerados an estn-
dares de manejo. Sin embargo, hay estudios que muestran
resultados prometedores, especialmente con el uso de
lquidos hipertnicos.
Manejo intrahospitalario
32, 33,36
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencias es
indispensable realizar nuevamente el ABCDE primario, con
el fn de corroborar los hallazgos prehospitalarios, detectar
cambios en el estado del paciente y revisar que las inter-
venciones en l realizadas hayan sido las ms adecuadas.
De ser necesario, se deben implementar medidas avanzadas
para la estabilizacin del paciente, como son la intubacin
orotraqueal y el manejo de otras coomorbilidades. Adems,
se debe repetir la escala de Glasgow, a fn de poder clasi-
Trauma craneoenceflico
262 Trauma
fcar el trauma craneoenceflico como leve (GCS 14-15),
moderado (GCS 9-13) o grave (GCS <8).
El examen sobre el cual se basa todo el manejo de estos
pacientes es el TC. Existen criterios que permiten defnir
qu pacientes son candidatos a la toma de un TC cerebral,
entre los que se encuentran:
Trauma craneoenceflico moderado o grave
Prdida del conocimiento >5 min.
Dfcit neurolgico focal
Presencia de convulsiones tardas (no inmediatas
al evento)
Cefalea intensa pos trauma
Sospecha de fracturas de crneo
Aquellos pacientes con TCE leve que no presentan nin-
guno de los anteriores criterios no ameritan la toma de TC.
Si existen dudas sobre la magnitud del trauma o el tiempo
de prdida del conocimiento, y el paciente se encuentra
en el momento sin ningn dfcit neurolgico y en GCS
15/15; o por el contrario, el paciente ingresa con un GCS
14/15, se puede realizar un manejo expectante mediante la
observacin neurolgica durante 24h. Lo mismo aplica para
aquellos pacientes que se encuentran bajo efectos de licor
o de otras sustancias; estos pacientes no pueden ser des-
pachados de manera inmediata presumiendo que su estado
neurolgico es atribuible a la sustancia en cuestin.
Nuevamente, se deben evitar al mximo los episodios
de hipoxia e hipotensin, a fn de prevenir la lesin secun-
daria asociada a la disminucin de la perfusin cerebral
o de la hipoxia cerebral. Igualmente, se deben evitar al
mximo los aumentos de la presin intracraneana (PIC).
En condiciones normales, sta oscila entre 0-10 mmHg. Se
dice que existe hipertensin intracraneal cuando sta supera
los 20 mmHg por ms de 5 min. Varias medidas se pueden
tomar a fn de evitar los aumentos de la PIC:
Uso de agentes sedantes
Brindar analgesia al paciente para disminuir la
descarga simptica
Evitar medicamentos que aumenten la PIC (Ej.:
succinilcolina)
Mantener la cabecera a 30 (si se eleva ms com-
promete la perfusin cerebral)
Se cuestiona sobre el uso de lidocana al momento
de la intubacin orotraqueal
Evitar el uso de soluciones hipotnicas (estas fa-
vorecen el aumento del edema cerebral)
No se debe olvidar vigilar la presencia de hiperglicemia
e hipertermia, ya que ambas aumentan el dao neurolgico.
Tan pronto como sea posible, se debe solicitar la valora-
cin por el servicio de neurociruga, ya que se debe defnir
tan pronto como sea posible si el paciente requiere o no
manejo quirrgico. Los pacientes con TCE moderado o
grave deben ser, idealmente, manejados en una unidad de
cuidados intensivos.
Medidas bsicas ante un paciente
con TCE (sin HTEC documentada)
1. Mantener reposo en cama con la cabecera a 30 (excep-
to paciente con contraindicaciones para esta posicin)
y en posicin neutra para evitar el colapso de las venas
yugulares que ocasionara una disminucin del retorno
venoso.
12
2. Vigilancia neurolgica estrecha. En lo posible hacer
hoja neurolgica.
3. Suspender la va oral durante al menos 12 - 24 horas,
para evitar el riesgo de broncoaspiracin, aumento
de la presin abdominal con HTEC secundaria por
disminucin del retorno venoso, o ante la posibilidad
potencial de un paciente quirrgico. Si pasadas las 12
- 24 horas el paciente est consciente y sin dfcit puede
inicirsele dieta lquida.
4. Lquidos endovenosos solo para recuperar la volemia
y las prdidas insensibles con SSN 0.9%, ( 100 - 150
cc/hora ms reposicin de potasio), dejando al paciente
euvolmico o ligeramente hipervolmico.
5. Mantener la tensin arterial sistlica mayor de 90
mmHg y la PAM menor de 130 mmHg (no bajar abrup-
tamente la PAM ms del 20%).
6. Analgsicos tipo acetaminofn o codena, excepto si
hay contraindicaciones.
7. Decidido control de la febre (temperatura debe ser
menor de 38C).
8. En caso de nuseas y vmito podra darse antiemticos.
Trauma craneoenceflico
Trauma 263
9. Al igual que en la atencin prehospitalaria, no est in-
dicada la hiperventilacin proflctica ni la colocacin
de soluciones osmticas ni hipertnicas, a menos que se
tenga una escanografa que muestre lesiones o signos
indirectos de HTEC que indiquen su uso, ya que hacerla
indiscriminadamente puede aumentar la morbimortalidad
en los pacientes con TCE; por lo tanto, debe reservarse al
criterio de un neurocirujano. En caso de contar con el re-
curso de gasimetra y montora del paciente podra reali-
zarse hiperventilacin mientras se obtiene la escanografa
y/o se lleva a ciruga en las siguientes situaciones:
a. Anisocoria o midriasis bilateral nueva.
b. Descerebracin o decorticacin contralateral a la
anisocoria.
c. Deterioro neurolgico no atribuible a factores ex-
tracraneanos.
Debe evitarse utilizarla en las primeras 24 horas del
trauma, ya que su accin inicia en menos de 30 segun-
dos, con pico a los 8 minutos, pero pierde su efecto a
partir de la primera hora, y muchas lesiones tienen dos
picos de HTEC: a las 12 24 horas y al 4-7 da post-
trauma.
10. Prevenir la hiperglicemia, manteniendo la glicemia
menor a 110 mg/dl, ya que de lo contrario aumenta el
edema cerebral y el deterioro neurolgico. Si es nece-
sario colocar esquema de insulina.
11. Mantener SaO mnimo en 90%, idealmente en 95%.
Si el paciente presenta un Glasgow menor o igual a 13
debe hospitalizarse en una UCI y realizar ventriculostoma
en las siguientes situaciones,
12
de acuerdo con la disponi-
bilidad de recursos:
1. Glasgow menor o igual a 8 despus de reanimacin con
alguno de los siguientes factores:
a. Anormalidad escanogrfca cerebral.
b. Escanografa normal con dos o ms de los siguientes
factores de riesgo:
I Edad mayor de 40 aos.
II. Presin sistlica menor de 90.
III. Posturas de descerebracin o decorticacin.
2. Dao de mltiples sistemas con alteracin de la con-
ciencia.
3. Posquirrgico de remocin de lesin traumtica con
efecto de masa.
Contraindicacin de ventriculostoma:
Paciente despierto.
Coagulopatas.
Solo el 13% de los pacientes con escanografa normal
presentarn HTEC; sin embargo, si presentan dos o ms
factores de riesgo citados arriba el porcentaje se incrementa
al 60%.
Manejo en HTEC documentada
Implica tener una escanografa que evidencia signos de
HTEC o lesin focal con efecto de masa o una ventriculos-
toma que muestra una PIC mayor de 20mmHg.
14, 15,16,17
El protocolo de manejo, cumpliendo las prescripciones
previamente enunciadas para todo paciente con TCE, es:
Sedacin
Sedar el paciente para disminuir la HTEC causada por
dolor, elevacin de catecolaminas, ansiedad y agitacin;
adems de que, tericamente, disminuye el metabolismo
cerebral.
Anti-convulsivantes en caso de:
Hematoma intracraneano (epidural, subdural o
intracerebral).
Fractura expuesta de crneo o lesin penetrante.
Convulsin en las primeras 24 horas pos-trauma.
Glasgow menor de 10.
Contusin cortical.
Hidrocefalia aguda.
Craniectoma decompresiva
ms duroplastia amplia
Con la fnalidad de permitir ms espacio al cerebro,
en casos muy bien seleccionados.
Drenaje quirrgico
19,20,21,22,23,24
De toda masa mayor de un centmetro en su di-
metro transverso.
En caso de requerirse lobectoma temporal, realizar-
la mximo 4 -5 cm en el lado dominante y mximo
7 centmetros en el no dominante.
Trauma craneoenceflico
264 Trauma
Mantener:
PaCO 35-40 mmHg (Abolir la hiperventilacin
habitual).
Iniciar con una FiO
2
= 100%, hasta llegar a una PaO
2

>90%.
Si Glasgow menor o igual que 8:
Realizar lOT, previa sedacin leve y lidocana
endovenosa.
Sedacin y parlisis muscular (en Ud y con lOT)
si el paciente est agitado.
Drenaje de LCR; ventriculostoma: 3-5 cc.
Terapia osmtica vs. Soluciones hipertnicas al 3%
y 7%.
Manitol: 0.5 - 1 g/ kg bolo (actualmente el bolo
inicial est en discusin).
Mantenimiento: 0.25 mg/kg/6 horas segn necesi-
dad.
Se puede alternar con furosemida 10 - 20 mg IV
cada 6 horas en caso de edema cerebral difuso con
paciente euvolmico.
18
Es preferible que las soluciones hipertnicas sean
aplicadas por neurocirujanos o intensivistas.
En caso de hiperemia es preferible utilizar furose-
mida.
Si la HTEC persiste y la osmolaridad srica es <320
mosm /L
25, 26, 27
Aumentar la dosis a 1 mg/kg de manitol y/o colo-
car a intervalos ms cortos; o pasar a soluciones
hipertnicas al 3% 7,5% en bolos.
Llevar la PaCO a 30 - 35 mmHg con mediciones
continuas, con doppler duplex transcraneal para
vigilar signos de isquemia cerebral.
Utilizar ventilacin de alta frecuencia, si hay alte-
racin de la complacencia pulmonar.
Lazaroides
Continan en estudio.
Esteroides
Slo hay un estudio realizado por japoneses que mos-
tr benefcio con dexametasona a 4-8 mg cada 6 horas
endovenosa, en pacientes con edema cerebral de tipo vaso
gnico por tumores. En general no se recomienda como
tratamiento estndar y menos en trauma. NO HAY EVI-
DENCIA CLNICA.
Diagnstico y manejo de lesiones
especfcas
Herida de escalpe
Puede llevar rpidamente, por s misma, a choque
hipovolmico y falla mltiple de rganos.
Manejo
Medidas de asepsia y antisepsia.
Lavado de la herida con abundantes cristaloides
(SSN)
Exploracin de fracturas causadas por heridas
cortantes o corto-contundentes para determinar si
son penetrantes, excepto:
En rea de senos venosos.
En trayecto vascular.
Siempre suturar (idealmente en dos planos: galea
y piel), as haya exposicin enceflica.
Antibiticos.
Dosis de tejidos blandos si la herida es sucia. Ej.
Cefalosporinas de primera generacin.
Dosis menngea si es una herida penetrante Ej.
Penicilina + Gentamicina.
Fractura de la bveda craneana:
Lineal.
Deprimida: depresin de la tabla sea mayor de
5 mm. Representan el 11% de las fracturas de la
bveda craneana.
Complicada: cuando pasa por trayecto vascular.
Requiere control escanogrfco a las 24 horas.
Abierta: cuando traspasa la tabla interna.
Cscara de huevo: Mucho ms frecuentes en neo-
natos y lactantes.
Fracturas de la base del crneo
Ocurren en el 3% de todos los accidentes y en el 63%
de TOE graves.
Trauma craneoenceflico
Trauma 265
Son fracturas complicadas que pueden comprometer
y lesionar estructuras vasculares, pares craneales y causar
ruptura de la duramadre con fstula de LCR y riesgo de
meningitis postraumtica.
Signos que sugieren fractura de base de crneo:
Mapache: Equimosis peri-orbitaria unilateral o
bilateral.
Battle: Equimosis retroauricular.
Hemotmpano: Presencia de sangre en el tmpano
o el odo medio a la otoscopia.
Fstula LCR: Salida de LCR por la nariz (rinoli-
quia) u odo (otoliquia). La presencia de otorragia
o rinorragia (salida de sangre sin LCR) no tiene
mucho valor predictivo positivo, pero implica la
observacin del paciente.
En fracturas de la base del crneo con fstula de
LCR nunca se debe administrar antibiticos; slo
acetazolamida. y realizar maniobras de posicin.
Hematoma epidural
Presencia de hematoma en el espacio epidural. (Foto
1). Segn su tamao se comporta con un cuadro de HTEC
focal, que requerir craneotoma y drenaje quirrgico.
Representa el 1% de todos los TOE.
La causa ms frecuente de hematoma epidural es la
ruptura arterial (85%), principalmente de la arteria me-
nngea media o sus ramas. El porcentaje restante se da por
sangrado de las venas diploicas y emisarias del crneo o
se origina en los senos venosos.
La presentacin clsica de intervalo lcido solo ocu-
rre en el 10.27% de pacientes, por lo cual no debe tomarse
como marcador de esta lesin.
Visible a la escanografa como una lesin hiperdensa en
forma biconvexa o en forma de lente, en el 80% de las veces
asociado a fractura del crneo en el sitio del hematoma.
La mortalidad por esta causa es del 5-10% con trata-
miento quirrgico a tiempo.
Hematoma subdural
Se defne como la presencia de hematoma en el espacio
subdural. (Foto 2)
Foto 1. Hematoma epidural
Foto 2. Hematoma subdural
Trauma craneoenceflico
Representa el 30 % de todos los TCE graves.
El hematoma es causado por la lesin de los plexos
venosos subdurales.
Igual que el hematoma epidural, se comporta en la
mayora de las veces como una HTEC focal con efecto de
266 Trauma
masa, causado tanto por el hematoma como por el edema
cerebral peri-lesional que casi siempre lo acompaa.
La mortalidad es del 60% con tratamiento, subiendo al 90%
en los pacientes operados en coma (Glasgow menor de 9).
El hematoma subdural se clasifca segn el tiempo de
evolucin postrauma en:
Agudos: menor de 24 horas de evolucin, con una
mortalidad del 50 - 90%, y visibles a la escanografa
como una lesin hiperdensa en forma de semiluna.
Subagudos: mayor de 24 horas y menor de 7 das,
con una mortalidad del 25%.
Crnicos: mayor de 7 das, con una mortalidad del
50 %, y visible a la escanografa como una lesin
isodensa o hipotensa en forma de semiluna.
Contusin cerebral
Ocurre por mecanismos de lesiones de golpe (Foto 3) (trau-
ma directo) y contragolpe (trauma por inercia y rebote).
28

con picos entre el 4 y 7 das, siendo las ms letales las
contusiones temporales por la vecindad del uncus al tallo
cerebral y a las estructuras vasculares. Semnticamente es
importante diferenciar las siguientes expresiones:
Concusin cerebral: Lesin cerebral difusa, con
desregulacin elctrica neuronal.
Conmocin cerebral: que es la prdida del cono-
cimiento en un paciente con TCE, independiente
de la lesin que presente.
El tratamiento incluye medidas anti-edema, y si la
lesin es grande y/o con efecto de masa deber drenarse
la contusin con lobectoma o sin ella.
Lesin cerebral difusa
Hoy en da, dentro de la gama de lesiones cerebrales
el efecto de aceleracin - desaceleracin y rotacin cere-
bral en el TOE desde el punto de vista fsiopatolgico ha
consolidado una entidad conocida como la lesin cerebral
difusa, que va desde el espectro de la concusin cerebral
leve hasta la lesin axonal difusa (LAD) grado III.
Concusin cerebral
Es un disturbio de la funcin neuronal y la actividad
elctrica, con incremento de los niveles de glutamato, y
estado hiperglicoltico e hipermetablico cerebral, el cual
puede durar hasta 10 das.
Se manifesta clnicamente por sntomas y signos que
aparecen inmediatamente ocurrido el trauma, con alteracin
de la memoria (amnesia) y/o prdida del conocimiento,
acompaada por otros sntomas como distractibilidad, bradi-
lalia bradipsiquia, incoordinacin y alteracin del habla.
Se clasifca (segn la Academia Americana de Neuro-
ciruga) de acuerdo con la gravedad en:
Grado 1 o leve:
Confusin transitoria sin prdida del conocimiento, con
resolucin de los sntomas (el ms importante la amnesia)
en menos de 15 minutos.
Grado 2 o moderada:
Sntomas que duran ms de 15 minutos sin prdida
del conocimiento.
Puede ser hemorrgica o no hemorrgica, se dife-
rencian escenogrfcamente por una lesin focal crtico
subcortical, usualmente redondeada o elptica, con edema
perilesional y efecto de masa.
Su comportamiento es amenazante con incremento del
efecto de masa por aumento de la contusin y el edema,
Trauma craneoenceflico
Foto 3. Contusin cerebral
Trauma 267
Grado 3 o grave:
Implica prdida del conocimiento, independiente de
los sntomas, no explicada por lesin con efecto de masa
a la escanografa.
Lesin Axonal Difusa (LAD)
Son lesiones que causan retraccin de los axones, estre-
llas microgliales y degeneracin de los tractos de sustancia
blanca, al microscopio.
La mortalidad global de la LAD est alrededor deI
50%, principalmente en los pacientes con LAD grado III.
Contrario al paradigma que reza: Todo paciente en
coma con escanografa normal es una LAD, encontramos
estudios actuales que demostraron que la escanografa
cerebral es anormal en el 55% de los pacientes y la reso-
nancia magntica nuclear muestra alteraciones en el 95%
de ellos. Las lesiones que se observan en la imagen son
hiperdensas, pequeas, menores de un centmetro (co-
rresponden a microsangrados), ubicadas en la sustancia
blanca (a diferencia de las contusiones hemorrgicas que
son cortico-subcorticales).
Localizacin de estas lesiones por frecuencia a la
escanografa, RMN o visin patolgica:
Sustancia semioval de los hemisferios cerebrales.
Esplenio del cuerpo calloso.
Regin dorso-lateral del tallo cerebral.
Como se haba mencionado antes, pertenece al mismo
sndrome de lesin cerebral difusa, y su clasifcacin es la
siguiente.
LAD grado I
Prdida de la conciencia mayor de 6 horas, hasta 24
horas.
LAD grado II
Prdida de la conciencia mayor de 24 horas.
LAD grado III
Prdida de la conciencia mayor de 24 horas ms snto-
mas autonmicos y de lesin del tallo cerebral.
El manejo es principalmente de soporte metablico,
hemodinmico, vigilancia de signos autonmicos, nutricin
temprana y fsiatra, fsioterapia y terapia respiratoria. Solo
el 10-15% de las LAD se acompaan de HTEC, y pasado
el periodo agudo y con un buen soporte familiar y mdico
es de pronstico aceptable.
Trauma craneoenceflico
Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular:
4- Espontnea
3- A la voz
2- Al dolor
1- No hay
Respuesta verbal:
5- Orientado
4- Confuso
3- Palabras inapropiadas
2- Palabras inentendibles
1- No responde
Respuesta motora:
6- Obedece rdenes
5- Localiza el dolor
4- Retira el dolor
3- Movimiento en exin (decorticacin)
2- Movimientos en extensin (descerebracin)
1- Ninguna respuesta
Glasgow mnimo posible: 3
Glasgow mximo posible: 15

TCE mnimo:
Glasgow 15
Sin amnesia
Sin prdida del conocimiento
TCE leve:
Glasgow 14 15
Con prdida de conciencia (menor a 5 min) o somnolencia
leve
Amnesia
TCE moderado:
Glasgow 9 13
Prdida de consciencia (mayor a 5 Mm.)
Dfcit neurolgico focal
TCE grave:
Glasgow 5 8
TCE crtico:
Glasgow 3 - 4
Todo paciente con Glasgow entre 3 y 13 debe atenderse en
Centro de Trauma Nivel III.
Trauma craneoenceflico
268 Trauma
Indicaciones TAC cerebral (siempre pedir la TAC con ventana sea)
Cualquier paciente con Glasgow de 14 15 que ha presentado prdida transitoria del conocimiento, amnesia o
convulsin.
Todo paciente con Glasgow menor o igual a 13, independientemente de la clnica.
Pacientes con heridas penetrantes.
Pacientes con cefalea grave o progresiva persistente.
Pacientes con vmito repetitivo.
Pacientes con signo de Battle o de Mapache.
Nios con disminucin HB-k.o. y menores de dos aos.
En presencia de fstula de LCR.
Pacientes con focalizacin
Fuente: Pedroza Campos; Llanos Lucero. Neurociruga Compendio. Captulo 14. Noviembre 2002.
Algunas recomendaciones
Durante la atencin inicial del TCE trabaje para mantener:
TA sistlica mnima: 90 mmHg
SaO
2
mnima: 90%
Practique el ABCDE del trauma.
No hiperventile habitualmente
Hiperventile (en caso de signos de herniacin cerebral)
Ventilacin normal Respiracin /minuto Hiperventilacin Respiracin/minuto
Adulto -------------------- 10 ----------------------- Adulto --------------------- 20 -------------------------
Nio ---------------------- 20 ----------------------- Nio ----------------------- 30 -------------------------
Infante ------------------- 25 ----------------------- Infante -------------------- 35 -------------------------
Indicaciones de arteriografa en trauma craneoenceflico
Deterioro neurolgico sbito varios das post-trauma.
Heridas penetrantes en trayecto vascular.
Historia de epistaxis profusa y amaurosis.
Fractura de paredes del seno esfenoidal y/o hemorragia en el mismo.
Sndrome de Horner.
Lesiones en la TAC que sugieran dao vascular.
Hipodensidad en la distribucin vascular.
Hematoma subdural agudo en fsura interhemisfrica.
HSA grave.
HSA o hematoma intracerebral tardo.
Indicaciones de anti-convulsivantes
Hematoma intracraneano (epidural, subdural o intracerebral)
Fractura expuesta de crneo o lesin penetrante.
Convulsin en las primeras 24 horas pos-trauma
Glasgow menor de 10
Contusin cortical.
Hidrocefalia aguda.
Trauma craneoenceflico
Trauma 269
Bibliografa
1. Estadsticas del Hospital Universitario del Valle. Cali, Co- Cali, Co-
lombia. 2001 2002.
2. Paul Cooper: Head lnjury 13:349-396,2000.
3. Greenberg: Handbook of Neurosurgery, 2001.
4. Schmideck:Operative NeurosurgicalTechniques, 2000.
5. Alexander, Proctor: ATLS Manual, 1997.
6. Echavarra, Ferrada, Kestenberg: Urgencias Quirrgicas;
218-224 & 249-254, 1991.
7. Saul, Ducker; Effect of Intracranial Pressure Monitoring and
Aggressive treatment on mortality in Severo Head Injury. J
Neurosurgery56:498 503, 1982.
8. Rich, Hobson, Collins: A review of 558 vascular lesions.
Surgery 78:817-828, 1975.
9. McNeil, Chiou, Guniock. Successful endovascular therapy
of a penetrating zone III internal carotid injury. Journal of
Vascular Surgery; Volume 36(1)187-190, July 2002.
10. Mittal, Paulson, Colaiuta, Habib. Carotid artery injuries and
their management. J Cardiovasc Surg (Tormo) 2000 Jun;41
(3):423-31
11. Mnera, Soto, Palacio, Velez, Medina. Diagnosis of Arterial
Injuries Caused by Penetrating Trauma lo the head and neck:
Comparison of Helical CT Angiography and Conventional
Angiography, Radiology. 2000; 216:356-362.
12 Stein, Ross: Moderate Head lnjury; a Guide of Initial man-
agement. J Neurosurgery 77; 562 4, 1992.
13. Taneda, Kataoka: Traumatic subarachnoid Hemorrhage as
a predictable indicator of Delayed lschemic Symptoms. J
Neurosurgery84;762 8,1996.
14. Bullock, Chestnut, Clifton: Guidelines for the management
of severe head injury.The Brain trauma foundation, 1995.
15. Unterberg, Kienning: Multimodal monitoring in patients
with head injury. Evaluations of the effects of treatment on
cerebral oxygenation.Jtrauma42;S5, S32 37, 1997.
16. Miller, Butterworth, Gudeman: Further experience in the
management of severe head injury. J Neurosurg 54; 762 8,
1996.
17. Connolly, Mckhann, Huang, Choudhri: Fundamentals of
OperativeTechniques in Neurosurgery; 563 579,2002.
18. Pickard, Dolene, Antunes, Reulen, Sindou, Strong, Tribolet,
Tulleken, Vapalathi: Advances and Technical Standards in
Neurosurgery; Diffuse Axonal lnjury after Head Trauma; Vol
27,24 87, 2002.
19. Pickard, Dolene, Antunes, Reulen, Sindou, Strong, Triboiet,
Tulleken, Vapalathi: Advances and Technical Standards
in Neurosurgery; Multimodal monitoring of Acute Brain
Injury;Vo127,88 136,2002.
20. Christopher Loftus, Editor in Chiff: Neurosurgical Emer-
gencies, American Associations of Neurological Surgeons
Publication Committee, Vol Ii 101, 1994.
21. Setti Rengachary, Robert Wilkins: Increased Intracranial
Pressure, Cerebral Edema, and Brain Herniation, 2.2 2.14,
1994.
22. Setti Rengachary, Robert Wilkins: Perioperative Care of
NeurosurgicalPatience4.1 4.10,1994.
23. Setti Rengachary, Robert Wilkins: Principies of Neurosur-
gery, 1994.
24. Narayan, Kishore, Becker: lntracranial Pressure, Monitor or
Not to monitor? J Neurosurgery 84; 650 9, 1982.
25. Anthony Marmarou, Ph.D., John Nichols,MD(Denver, Co),
Paul Muizellar MD PHD, (Davis,Ca), Lawrence Pitts MD
Ph.D. (San Francisco, Ca)and the American Brain lnjury
Consortium Study Group,: The AANS Guidelines for Man-
agement of Head lnjury: The First Years Experience; AANS
1999 New Orleans.
26. Euroneuro 2002: Group 7: Head Trauma Conclusions- ;
Journal of Neurosurgical Anesthesioiogy, Voiume 14(3),
July 2002
27. European Symposium QN Microcirculation, Small Volume
Resuscitation in Head Injury, Bodense Germany. Supplement
lo Journai of trauma, Vol 42, No5, 1997.
28. Immediate Neurocognitive Effects of Concussion, Michael
McCrea, Ph.D.; James R Kelly, M.D.; Christopher Randolph,
Ph.D.; Ron Cisler, Ph.D.; Lisa Berger, M.S.W.. Neurosurgery
50:1032-1042,2002
29. lndications for Computed Tomography in Patients with
Minor Head lnjury: Micelle J. Haydel, M.D., Charles A.
Preston, M.D., Trevor J. Milis, M.D., Samuel Luber, B.A.,
Erick Blaudeau, M.D., and Peter M.C. DeBlieux, M.D. New
Engiand Journai of Medicine.
30. Stein SC, Ross SE. Mild head injury: a plea for routine early
CTscanning.JTrauma 1992;33:1 1-13
31. Duus BR, Boesen T, Krusc KV, Nielsen KB. Prognostic
signs in the evaiuation of patients with minor head injury.
Br J Surg 1 993;80:988-991.
32. Guha A. Management of traumatic brain injury: some current
evidence and applications. Postgrad Med J 2004;80:650
653.
33. Marik P, Varon J, Trask T. Management of Head Trauma
CHEST 2002; 122:699711
34. Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neu-
rological Surgeons. Part 1: guidelines for the management of
severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma
Foundation, Inc.; 2000
35. Brain Trauma Foundation, American Association of Neuro-
logical Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint
Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for
the management of severe traumatic brain injury: cerebral
perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Founda-
tion, Inc.; 2003
36. Toyama Y; Kobayashi T; Nishiyama T; Satoh K; Ohkawa M;
Seki K. CT for Acute Stage of Closed Head Injury. Radiation
Medicine 2005;23:309-316
Trauma craneoenceflico
270 Trauma
Trauma 271
272 Trauma
El Parnaso. (Detalle)
Rafael
Trauma 273
Introduccin
Anualmente, en nuestro medio se atienden miles de
casos de trauma raquimedular, los cuales desafortunada-
mente comprometen en su mayora a personas jvenes. En
nuestra regin, en el Hospital Universitario del Valle son
atendidas cada mes seis personas que debido a diversos
traumas quedan parapljicas, y por lo menos un paciente
cuya lesin le ocasiona cuadrapleja. De estos casos, el
65% equivalen a traumatismos cerrados, mientras que el
35% corresponde a traumas penetrantes. De los traumas
cerrados los accidentes de trnsito son la principal causa
(49%), mientras que el 95% de los traumas penetrantes son
ocasionados por heridas por proyectil de arma de fuego.
Resumen
El trauma raquimedular es una de las causas ms fre-
cuentes de consulta en los servicios de urgencias; 1 de 40 pa-
cientes que ingresan a un hospital lo hacen por esta razn.
18
Algunos autores estiman su incidencia en 15-40 casos por
milln de habitantes y tambin que el sexo predominante es
el masculino en una edad que oscila entre los 15-35 aos, la
poca ms productiva de la vida de una persona. En cuanto
a los costos de su atencin se calcula que un paciente puede
representar cerca de 2.000.000 de dlares por ao.
19
El trauma espinal es raro en nios,
1
en quienes repre-
senta del 5% al 10%. Sus consecuencias son en ellos ms
graves que en los adultos, pues se afecta su crecimiento,
existe un aumento dramtico de deformidades espinales
postrauma en el sitio lesionado y cuando es en la mdula
espinal el dao sobreviene desde la lesin hacia abajo.
2
No
debemos pensar que su enfoque teraputico es similar al de
los adultos, pues no es un trauma raquimedular chiquito.
En este grupo el manejo es ms conservador.
Trauma raquimedular
LUIS FERNANDO SANTACRUZ FLREZ
JUAN CARLOS DAZ
Usualmente es ms frecuente en varones, con propor-
ciones hasta del 66%.
1
Como cinemtica del trauma se
reportan principalmente las cadas de altura y el atropello
de peatones
Cuanto ms joven con mayor frecuencia se afecta
la columna cervical,
3
En los adolescentes los efectos del
trauma son similares a los de los adultos. Se han reportado
fracturas mltiples en este tipo de lesiones en nios, con
mielopata entre 1.2% y 13.2%.
4
La incidencia de trauma
medular es menor en nios que en adultos y su pronstico
es mejor. Hay reportes de mejora hasta de un 89%,
1
al
punto que se ha descrito el Sciwora (Spinal cord injury
without radiographic abnormality), con incidencias entre
el 13% y el 32%.
5
La distribucin del trauma, por edades, 46%, cervical;
47 %, torcico, y 7%, lumbar.
2, 4
Caractersticas
de la columna vertebral
Anatoma
La unin crneo cervical (en nios) y la columna cervi-
cal son las ms afectadas en trauma raquimedular; tienen la
particularidad de ser la transicin entre la lordosis cervical
y la cifosis torcica. Es muy poco comprendida y estudiada
en la literatura. Es un segmento oculto, que contrasta la
escasa movilidad de la columna cervical superior con la
rigidez de la columna torcica. Existe una limitacin de sus
movimientos en extensin y es gracias al proceso espinoso
prominente de la sptima vrtebra cervical. Adems, existe
un complejo ligamentario que la refuerza: los ligamentos
longitudinales anterior (A) y posterior (D) (Figura 1). Hay
un reforzamiento posterior con los ligamentos inter y su-
274 Trauma
praespinoso (I), complementado en el aspecto lateral con
los ligamentos intertransverso (H) y capsular (F).
primaria, ocasionada por el evento en s; y una lesin se-
cundaria, en la que se producen cambios fsiopatolgicos
que aumentan la destruccin neuronal.
23
Los diferentes mecanismos que participan en la lesin
primaria involucran daos por compresin, impactacin,
distraccin, laceracin y desgarros. De acuerdo con la
cinemtica del trauma se puede presentar uno u otro me-
canismo (o en algunas oportunidades, ms de uno). Es
poco lo que el personal de salud puede hacer para evitar
estas lesiones, y por eso la mayora de nuestros esfuerzos
se aplican a evitar la lesin secundaria. Esta ltima se pre-
senta por cambios en el fujo sanguneo (por hipotensin,
trombosis, vasoespasmo), trastornos hidroelectrolticos,
hipoxia, edema neuronal y liberacin de sustancias como
neurotransmisores excitatorios (glutamato y aspartato),
radicales libres y pptidos opiodes. Claramente, son la
hipoperfusin y la hipoxia los dos factores de mal prons-
tico ms importantes a corregir en la evaluacin inicial; los
otros son objeto de mltiples estudios a escala mundial, en
las cuales se ha propuesto el uso de varias sustancias en
teora neuroprotectoras, las cuales en su mayora no han
mostrado resultados satisfactorios.
Bases biolgicas
La lesin secundaria es la que ms dao produce y
marca de manera importante el pronstico neurolgico,
pues la primaria genera daos que se manifestan de in-
mediato. El edema y la hipoxia postraumtica generan un
crculo vicioso que produce ms dao. El rango protector
del fujo sanguneo cerebral oscila entre 55 cc por 100 gra-
mos de cerebro, y es igual para la mdula espinal. Cuando
cae por lesin secundaria sobreviene la muerte neuronal;
por eso esto implica tener tensiones arteriales sistlicas
en valores crticos, o sea 90 mmHg, con saturacin de
oxgeno tambin limtrofe, por encima de 90%, objetivos
que nunca deben perderse. A pesar de que no son valores
ideales, pueden garantizar prolongar la aparicin de la
lesin irreversible, al igual que la glicemia, la PaCO
2
, la
PAO
2
y el pH. Se sabe que la PACO
2
es la que ms infuye
en el fujo sanguneo espinal; adems, controla el pH del
lquido cefalorraqudeo.
Figura 1
POSTERIOR ANTERIOR
Estos fenmenos ocurren hasta C6 y C7, mientras que
en C7 y T1 cobran importancia los ligamentos radiados (F)
continuacin de los capsulares, los ligamentos corto trans-
verso e intertransverso (G), aparte de los ya mencionados.
La jaula torcica incrementa la resistencia y rigidez
en todos los movimientos del segmento cervicotorcico en
fexin, extensin, laterales y de rotacin.
Su inclinacin coronal dirigida medialmente es:
C7: 41 (39-44)
T2: 31 (28-36)
La unin cervicotorcica est en ntima relacin con el
esfago, los vasos segmentarios y la membrana pleural.
Las facetas de C7 y T1 son grandes y alineadas ver-
ticalmente, lo que las hace susceptibles de lesiones en
hiperfexin.
Esta base de la columna cervical relativamente rgida,
asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace
susceptibles a los nios de lesiones con mayor impacto en
la unin crneo cervical o columna cervical alta.
Fisiopatologa
Al igual que en el trauma craneoenceflico, en el
trauma raquimedular se describen dos lesiones: una lesin
Trauma raquimedular
Trauma 275
Penumbra isqumica
Es aquella porcin de la mdula espinal o la zona
con neurona viva a pesar de la disminucin del fujo san-
guneo, que no permite desencadenar nuevos potenciales
de accin pero s mantener su potencial de membrana en
reposo, mediante el uso de bombas de sodio y potasio;
este potencial se despierta cuando el fujo est entre 10 cc
a 20 cc; por debajo de este umbral se activa la falla inica
debido a la ausencia de ATP para soportar la bomba y la
neurona muere. Sea por necrosis o apoptosis esta revierte
con reanimacin, especfcamente en la zona de penumbra
isqumica. Los fenmenos de necrosis son irreversibles
con reanimacin.
Isquemia medular
Es la cascada de eventos que termina con la muerte
neuronal, la disminucin de oxgeno o glucosa merma
la produccin aerbica de ATP, con lo cual aumenta el
lactato; ste disminuye el lactato; ste baja el pH, la falla
de la bomba permite la entrada celular de sodio, calcio
y cloro, con salida de potasio; esto activa los receptores
kainato, quisqualato, NMDA y AMPA, los cuales liberan
aminocidos neuroexcitotxicos y glutamato; ello permite
el ingreso de grandes cantidades de calcio intracelular,
simultneo con la salida de calcio mitocondrial, lo que
genera edema celular y liberacin de enzimas proteolticas
y lipasas, con degradacin de las membranas neuronales y
liberacin de prostaglandinas y radicales libres, y repercute
fnalmente en el ncleo.
Consideraciones anatomo-radiolgicas
La columna cervical del nio
Durante su anlisis deben tenerse en cuenta los ncleos
de osifcacin del atlas, del axis y del odontoides, as
como la gran movilidad que tiene esta columna por la
laxitud de sus ligamentos.
El atlas: El arco posterior se fusiona a los 4 aos. El
arco anterior se fusiona entre los 7-10 aos.
El axis: El arco posterior se fusiona entre los 2-3 aos
y se une al cuerpo a los 7 aos.
El odontoides: Tiene dos centros de osifcacin que se
unen en su base. La hendidura central separa las puntas
de los centros de osifcacin. El osculo terminal es
un centro de osifcacin que se aprecia separado en la
punta del diente; puede persistir hasta los 11 aos.
La sincondrosis subcondral es una banda cartilaginosa
que separa el odontoides del cuerpo del axis, y est
presente hasta los 11 aos.
La amplitud del espacio articular atlanto-odontoideo
puede variar de 2 mm a 5 mm, que es el valor mximo
durante la fexin de la columna.
La seudoluxacion es un desplazamiento anterior fsio-
lgico de C II sobre C III visto con mayor frecuencia
en nios. Para diferenciarla de una luxacin se debe
trazar la LNEA CERVICAL POSTERIOR entre la cortical
anterior del arco posterior de C I y de C III. Al trazar
esta lnea en personas normales la cortical anterior del
arco posterior de C II se localizar posterior a ella en
posicin neutra y en extensin.
En la seudoluxacin esta lnea toca la cortical anterior
del arco posterior de C II, la atraviesa o est a 1,5 mm o 2
mm por delante de ella. Si dicha cortical est a ms de 2 mm
por detrs de la lnea, se debe sospechar fractura bilateral
del arco posterior (fractura del ahorcado).
Imaginologa radiolgica en adultos
24
Idealmente en casos de trauma de la columna vertebral
cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,
anteroposterior y AP con boca abierta para odontoides.
Con estas tres proyecciones se detecta un porcentaje
algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola.
En pacientes con trauma grave se tomar la placa lateral
con rayo horizontal como estudio inicial y a veces nico
para el diagnstico de la lesin.
La proyeccin lateral debe incluir todos los segmen-
tos vertebrales y verse hasta T1. A veces los hombros
ocultan las vrtebras inferiores, por lo que una traccin
sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas
(Foto 1).
En la placa normal las vrtebras estn completamente
alineadas y siguen una suave curva lordtica posterior.
Trauma raquimedular
276 Trauma
El espacio interespinoso entre C I y C II no es mayor
de 10 mm.
Las lneas cervicales anterior y posterior siguen respec-
tivamente los bordes anterior y posterior de los cuerpos
vertebrales, en forma continua, suave y sin escalones, al
igual que la lnea espinolaminar trazada por la cortical
anterior de los arcos posteriores (Foto 2).
Durante la fexin cada vrtebra tiene un desplazamien-
to ligero, suave y simtrico anterior sobre la vrtebra
inferior para que ocurra este movimiento, y la lnea
cervical posterior se puede seguir trazando en forma
continua; tambin se produce una ligera compresin
anterior del disco IV.
Estos cambios se presentan en forma inversa en la
extensin.
Las facetas de las articulaciones interfacetarias estn
separadas en forma simtrica y sus bordes posteriores
son paralelos.
El tejido blando prevertebral es estrecho en la parte
superior y ms ancho en la inferior, y mide 3 mm de
espesor a nivel de C II, 7 mm en C IV y 20 mm en C
VII (Foto 3).
Los tejidos prevertebrales del nio son laxos y varan
de espesor con la fexin, la extensin o durante la
inspiracin.
Foto 1. Placa lateral de cuello: cuerpos vertebrales perfectamente
alineados. Las articulaciones interfacetarias son simtricas y
paralelas.
Foto 2. Lneas cervicales: A: Cervical anterior. B: Cervical posterior.
C: Espinolaminar.
Trauma raquimedular
Trauma 277
Si a un nio se le toma una placa que muestra un
aumento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe
repetir tomndosela en inspiracin para comprobar
este hallazgo o para observar cambios en ellos por
posicin.
El contorno del tejido prevertebral es convexo en el
tubrculo del arco anterior de C I y cncavo por encima
y debajo de l. Este contorno se pierde en lesiones del
cervicocrneo.
En un paciente con aumento del tejido prevertebral y
con placas de Rx normales se debe solicitar TC para
descartar lesin. Tambin en pacientes intubados donde
no se puede valorar este tejido.
Placa con boca abierta para odontoides
El odontoides se halla en posicin central equidis-
tante de las masas laterales del atlas (Fotos 4 y 5).
Las articulaciones atlanto-axoideas estn abiertas
y son simtricas.
Los bordes externos de las masas laterales se su-
perponen exactamente.
La apfsis espinosa de C II est central.
Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos
prevertebrales.
Foto 4. Placa de odontoides: el odontoides se encuentra centrado
entre las masas laterales del atlas. Las articulaciones entre el atlas y
el axis son simtricas y sus bordes coinciden exactamente.
Foto 5. Placa AP de odontoides: masas laterales alineadas
perfectamente. Las echas pequeas sealan el efecto Mach
provocado por el arco posterior del Atlas (no es fractura).
Trauma raquimedular
278 Trauma
Placa anteroposterior
Es la menos til. No se puede observar en ella la
regin del cervicocrneo.
Es til en la deteccin de fracturas de las masas
laterales, donde se alteran los contornos ondulados
de la cortical externa de las masas laterales.
Imaginologa en el paciente peditrico
21
Esta regin en particular es de difcil evaluacin con
radiografas simples, entre muchas razones por la falta de
colaboracin del paciente peditrico. Una caracterstica
particular en las radiografas es su difcil visualizacin.
Empeorando esta situacin se suma que este segmento
es tpicamente menos denso y adems que se confunden
fracturas de la unin crneo cervical con las sincondrosis
normales de crecimiento. El tamizaje con serie de columna
cervical, AP, lateral y boca abierta para odontoides,
22
es
de eleccin, Algunos sugieren, ante la limitante de ver la
unin cervicotorcica, la posicin del nadador para des-
pejar esta zona,
5
que puede servir al traccionar los brazos.
Nosotros recomendamos la tomografa axial computarizada
si lo que se busca son lesiones de tejidos duros (huesos), o
la mielo TAC ante la carencia de una RMN si se sospecha
lesiones de tejidos blandos (ligamentos y discos). El 36%
de las lesiones cervicodorsales pueden pasa desapercibidas
en los rayos X convencionales.
6
La RMN permite evaluar
los discos y los ligamentos y diferenciar entre sincondrosis
y fracturas.
Consideraciones importantes a tener en cuenta en las
radiografas simples:
1. Espacio atlantoodontoideo permitido hasta 5 mm.
2. Subluxacin fsiolgica atlantooccipital: ndice de
Power permitido hasta 0.9.
3. Tejido blando prevertebral en C2 hasta 6 mm y en C6
hasta 20 mm.
4. Elongacin interespinosa C1-C2 sin listesis.
5. Diferenciar sincondrosis de fracturas de odontoides
tipos I, II y III, por simetras y sin hiperintensidad en
imagen por resonancia magntica nuclear.
6. Relacin de La Place de 7 mm.
7. Relacin de Pavlov menor de 0.8.
Biomecnica
La columna cervical tiene mayor peso y movi-
miento en los pacientes peditricos. La unin cervico-
torcica es una regin con movimiento muy limitado.
Se sabe que los arcos de movilidad en la columna
cervical, para los movimientos de fexin y exten-
sin, son mayores en el tercio medio y que la unidad
raqudea funcional son C5 y C6,
7
la raz de anclaje.
La mxima traslacin del plano sagital, que ocurre
en la columna cervical baja en estado fsiolgico, es
de 2 a 2.7 milmetros.
8
El acoplamiento entre las partes media e inferior se
da as: en fexin lateral la apfsis espinosa se va hacia la
convexidad de la curva,
9
con disminucin cfalo caudal
gradual en la magnitud de la rotacin axial que acompaa
a la fexin lateral, consecuente con el incremento del
ngulo de inclinacin de las facetas articulares en el plano
sagital en esta regin.
Al parecer la columna torcica fue diseada para
ser rgida. La parte superior se asemeja a la columna
cervical, incluso en la orientacin facetaria, pero la
angulacin en el plano sagital es mayor.
10
En la unin
cervicotorcica se produce la transicin entre la lordosis
cervical y la cifosis torcica y es una zona relativamente
rgida.
A causa de las diferencias en la orientacin de las
facetas, la parte superior de la columna torcica manifes-
ta ms rotacin axial que la parte inferior.
10
En la unin
C7-T1, con respecto a los movimientos combinados de
fexin y extensin con rotacin en el eje de las X, es de
4- 7 grados, con un ngulo representativo de 9 grados; con
respecto a la curvatura lateral hacia un lado (rotacin en
el eje Z) de 0 17 grados, con un ngulo representativo
de 4 grados; y la rotacin axial hacia un lado (rotacin en
el eje Y) es de 0-7 grados, con un ngulo representativo
de 2 grados.
11
Las caractersticas anatmicas y biomecnicas diferen
de las del adulto. El mayor peso relativo de la cabeza, lo
rgido de la columna cervicotorcica, la laxitud ligamentaria
y el poco desarrollo muscular cervical explican las lesiones
con mayor frecuencia en esta zona.
12
Trauma raquimedular
Trauma 279
Caractersticas de la columna
vertebral en pediatra
Las vrtebras estn incompletamente osifcadas, con
proceso uncinado parcialmente formado; las superfcies
articulares son relativamente horizontales, con tendencia
a verticalizarse, excepto las tres primeras vrtebras cervi-
cales. Adquieren aspecto defnitivo de adulto entre los 8 y
10 aos.
13
Esto explica la mayor incidencia de lesiones a
este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas
de las series el 50% corresponde a la columna cervical en
el 71% de los nios menores de 9 aos, y de stas el 50%
se ubican entre el occipucio y C2.
13
Fisiopatologa del trauma raquimedular
Categoras
1. Flexin dislocacin: asociadas con mximo dao liga-
mentario, mnima lesin sea, luxacin uni o bilateral
facetaria, con grave dao neurolgico.
2. Flexin compresin de la parte anterior del cuerpo
vertebral de fractura, con compromiso de ligamentos
posteriores.
3. Compresin: debido a cargas axiales. La vrtebra se
incrusta y retropulsa, provocando mielopata.
4. Extensin: lesionan los elementos posteriores, con
avulsin de la parte anterior del cuerpo vertebral.
5. Lesiones penetrantes: La columna vertebral general-
mente es estable. Hay lesin de la mdula espinal y los
nervios.
6. Distraccin rotacin: es el mecanismo ms frecuente
que produce lesin en la unin crneo cervical C1-C2.
Clasifcacin de las fracturas
segn Holdsworth
La tpica clasifcacin de fracturas en estables o ines-
tables,
14
que se pueden determinar usando la puntuacin
de White and Panjabi.
Criterios de inestabilidad
15
1. Canal cervical estrecho, en dimetro sagital menor de
10 mm o relacin de Pavlov menor de 0.8.
2. Fractura del cuerpo vertebral mayor de un 50%.
3. En radiografas de posicin neutra, desplazamiento en
plano sagital mayor de 3.5 mm o el 20%.
4. Angulacin en el plano sagital mayor de 11 grados.
5. Destruccin de elementos anteriores o posteriores con
compromiso funcional.
6. Dfcit neurolgico.
7. Hernia discal representativa.
Se consideran de manera general estable fracturas en
fexin con ligamento longitudinal posterior intacto, frac-
turas simples en fexin (generalmente no producen dfcit
neurolgico), fracturas por compresin con ligamentos
intactos. Las lesiones inestables generalmente rompen el
ligamento longitudinal posterior, con compromiso face-
tario o sin l. Entre estas encontramos: luxofracturas con
ruptura del ligamento longitudinal posterior, luxofracturas
rotacionales tambin con lesin de este ligamento y des-
plazamiento lateral.
El 70% de las fracturas neonatales se producen en el
momento del parto, el 30% por presentacin ceflica, que
obedece a la distraccin longitudinal y a la laxitud liga-
mentaria. Las lesiones estn en la unin crneocervical, y
el 10% de las muertes neonatales corresponden a trauma
raquimedular.
16
Las lesiones ms frecuentes encontradas en trauma
raquimedular son contusiones y compresiones.
17
Pocas
horas despus de la lesin el fujo sanguneo disminuye,
con consecuente hipoxia e isquemia y excesiva destruccin
tisular. Existe edema y hemorragia medular, que lleva a
necrosis precipitada por la lesin secundaria.
Diagnstico clnico
El paciente peditrico no nos habla a no ser que sea
mayorcito; por eso su evaluacin se enfoca en hallazgos
asociados a la lesin y su compromiso neurolgico. Adems
las manifestaciones en un 50% de los casos son tardas.
Choque espinal o medular: puede simular un choque
por sangrado interno; adems, parlisis fcida debajo
de la lesin, arrefexia y compromiso de esfnteres.
El anlisis del dolor puede ser determinado, con
palpacin y percusin, determinando la respuesta
Trauma raquimedular
280 Trauma
motora y sensitiva del paciente que ser comple-
mentada con los refejos.
- Parlisis respiratoria: lesiones de C3-C5.
- Lesiones torcicas altas con plexopatas: motoneu-
rona inferior o sndrome de Horner (C8-T1).
- Mielopata completa: prdida de las funciones
motoras, sensitivas y autonmicas.
- Sndrome de cordn posterior: prdida de la pro-
piocepcin.
- Sndrome de cordn anterior: slo se preserva el
tacto y la propiocepcin.
- Sndrome de Brown-Squard: Hemiseccin me-
dular, prdida de la funcin motora ipsilateral y
sensibilidad superfcial contralateral.
- Sndrome radicular: citica por fracturas L4, L5 y
S1.
Sciwora (Spinal cord injury without radiographic
abnormality)
Trauma de medula espinal sin anormalidades radiol-
gicas. Implica dfcit neurolgico sin fracturas o listesis,
generalmente debido a mecanismos de hiperfexin, hi-
perextencin, distraccin y repetidas fexo-extensiones.
Puede tener responsabilidad el componente vascular:
estados de hipotensin u oclusiones de la arteria vertebral.
Sus manifestaciones ocurren generalmente tardas, en el
lapso de 30 minutos hasta 4 horas e incluso por trauma
menor. Su pronstico es pobre, ms an si el dfcit es
completo.
Manejo
Axiomas del prehospitalario
1. Inmovilizacin, empaquetamiento y traslado a lugar
idneo.
2. Estabilizacin hemodinmica (TAS limtrofe segn
edad, presencia de pulso radial o braquial en menores
de un ao).
3. Estabilizacin respiratoria (saturacin mayor de 90%,
mucosas rosadas).
4. Posicin 30 grados neutro. Al mejorar el drenaje de
LCR mejora la presin de perfusin espinal.
Manejo prehospitalario
26
Evaluacin inicial: En la evaluacin inicial del pacien-
te traumatizado se sigue el mismo esquema ABCDE del
trauma, haciendo especial nfasis en evitar movimientos
innecesarios de la columna. Las metas del personal pre-
hospitalario deben incluir:
1. Inmovilizacin adecuada (as se impide que un trauma-
tismo de la columna genere compromiso neurolgico,
o que el compromiso ya existente no empeore. Se
discutir a fondo ms adelante).
2. Manejo decidido de la va area y la ventilacin con el
fn de evitar la hipoxia.
3. Soporte circulatorio del paciente con el fn de evitar la
hipotensin (debe establecerse un diagnstico diferen-
cial entre choque neurognico vs. hemorrgico).
Debemos repetir: la hipoxia y la hipotensin son
dos factores que empeoran el pronstico neurolgico del
paciente y pueden ser evitados mediante una acertada
intervencin del personal prehospitalario.
Inmovilizacin de la columna: Como ya se mencion,
la inmovilizacin cervical impide que se produzca una
lesin neurolgica o que una ya existente progrese. Con
esto en mente, el primer paso es determinar si el paciente
requiere o no la inmovilizacin. El PHTLS ha sugerido un
esquema de manejo muy prctico y sencillo de memorizar,
mediante una serie de preguntas que permiten establecer
rpidamente si un paciente debe ser inmovilizado:
Ante cualquier respuesta afrmativa, se debe inmo-
vilizar
1. Alteracin de la conciencia? (GCS <15)
2. Hay dolor en la columna (incluyendo a la palpa-
cin), dfcit neurolgico, alteracin de la anatoma
de la columna?
3. El paciente est bajo los efectos del alcohol, o
tiene una herida que lo distraiga (defnida como
una lesin que cause mucho dolor. Ej.: fractura de
pelvis), o no se puede comunicar?
Slo se recomienda la toma de esta decisin a personal
altamente entrenado; si existen dudas al respecto el paso
ms seguro es inmovilizar al paciente (hay que recordar que
se est poniendo en riesgo una vida productiva).
Trauma raquimedular
Trauma 281
Una vez se ha determinado que el paciente requiere
inmovilizacin de la columna, las primeras maniobras
a realizar son la alineacin manual de la cabeza y el
movimiento en bloque. Con el movimiento en bloque se
busca manejar toda la columna del paciente como una
estructura rgida, a fn de evitar movimientos de rotacin,
fexin o extensin que puedan generar dao medular.
Con la maniobra manual se busca alinear el eje de la co-
lumna torcica con el eje de la columna cervical, lo cual
disminuye la posibilidad de lesin y permeabiliza la va
area. Hay que recordar que si el paciente se encuentra
en decbito supino, la maniobra debe ser complementada
elevando ligeramente la cabeza del suelo en el caso de
pacientes adultos (ya que la parte posterior de la espalda
es ms posterior que el occipucio, lo que genera una ligera
extensin de la columna cervical al acostar al paciente en
una superfcie plana) o colocando un soporte debajo de
los hombros en los pacientes peditricos (su occipucio es
ms prominente y genera una ligera fexin). Se dice que la
columna se encuentra alineada en su eje sagital cuando el
conducto auditivo externo se encuentra en la misma lnea
que el hombro del paciente. Si el paciente se encuentra de
pie o sentado, se recomienda realizar una ligera traccin
axial de la cabeza, a fn de evitar que el peso de la misma
comprima la columna cervical.
Aunque de entrada se recomienda que todos los
pacientes sean alineados e inmovilizados, existen con-
traindicaciones para la alineacin cervical que deben ser
tenidas en cuenta:
Espasmo de la musculatura
Dolor durante la maniobra
Compromiso de la va area
Aumento del dfcit neurolgico (parestesias, hipoes-
tesia, paresias)
Imposibilidad para la alineacin del eje de la columna
torcica con el eje de la columna cervical (implica un
traumatismo grave)
En estos casos no se debe intentar la alineacin cervical
sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la
posicin encontrada y trasladar de esa manera al paciente
a un centro hospitalario.
Existen varios dispositivos comerciales como collares
cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rgidas largas
y cortas, camillas al vaco, chalecos de extricacin, halos,
correas y araas, etc., que pueden ser de gran ayuda
durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios pun-
tos se deben tener en cuenta con respecto al uso de estos
dispositivos:
Ningn collar inmoviliza por completo la columna
cervical, por lo que se debe mantener la inmovilizacin
manual hasta que se descarte el trauma cervical o se
coloquen los inmovilizadores laterales.
El elemento fundamental al momento de tratar a un
paciente con TRM es (y seguir siendo por mucho tiem-
po) la tabla larga rgida, ya que permite un adecuado
soporte y brinda facilidades al momento de trasladar
al paciente.
Si se utilizan inmovilizadotes laterales, se debe tener
en cuenta que el paciente debe estar fjo a la tabla antes
de colocarlos.
Si el tiempo y la condicin del paciente lo permiten, se
deben utilizar chalecos de extricacin (o en su defecto,
tablas rgidas cortas) durante maniobras de extraccin
vehicular.
Las correas, junto con un buen empaquetamiento,
permiten el traslado de los pacientes con un mnimo de
movimiento. Hay que revisar que las correas no limiten
la excursin torcica.
En algunas situaciones (por ejemplo, escenarios con
mltiples vctimas o reas que no son totalmente segu-
ras) no es recomendable la utilizacin de estos disposi-
tivos, ya que cada uno de ellos implica una demora de
tiempo en la escena (el cual puede oscilar entre 5-10
min de acuerdo con el dispositivo y el entrenamiento
del equipo).
Axiomas del hospitalario
1. Continuar las medidas prehospitalarias.
2. Evaluacin primaria A-B-C-D y E.
3. Aplicar fujograma de ayudas diagnsticas, usando
evaluacin secundaria.
4. Traslado a unidad de cuidado intensivo.
Trauma raquimedular
282 Trauma
5. Soporte hemodinmico, cuando hemos reanimado con
ms del 30% de la volemia (bolos de 20 cc/kg/dosis, cris-
taloides, tres veces) y ayudados de soporte vasoactivo.
6. No hay evidencia para usar esteroides, calcio antago-
nista u osmorn, y hay pocos estudios que indiquen
utilizar soluciones hipertnicas.
7. La inmovilizacin se cambia por reduccin y fjacin,
con ortesis o quirrgica.
8. Mitigar la lesin secundaria (hipoxia e hipotensin) y
evitar ms lesin, con un adecuado traslado, inmovili-
zacin, reduccin y fjacin ha demostrado que marca
el pronstico.
Manejo intrahospitalario
Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo
debe realizar nuevamente la valoracin primaria y secun-
daria del paciente, con el fn de detectar todas las lesiones
y evitar as complicaciones posteriormente. Tan pronto
como sea posible se debe hacer una evaluacin neurol-
gica completa, que debe incluir (adems de la evaluacin
del Glasgow, la focalizacin y las pupilas) una evaluacin
completa de la sensibilidad del paciente y del componente
motor. En el caso de que se encuentre un dfcit neurolgico
atribuible a una lesin medular, se debe evaluar el nivel
sensitivo del paciente (mediante el uso de dermatomas) y el
compromiso motor (estos dos parmetros permiten defnir
el tipo de trauma con escalas como la de Frankel).
La fuerza se clasifca en: 5. Normal; 4. Vence la re-
sistencia con difcultad; 3. Vence la gravedad pero no la
resistencia; 2. No vence la gravedad, hay movimiento de la
articulacin; 1. Hay contraccin muscular sin movimiento
de la articulacin; 0. No hay contraccin.
Dentro de la evaluacin del paciente, los estudios ra-
diolgicos son indispensables para defnir el tipo de lesin
de la columna. A pesar de los aos, la radiografa simple
sigue siendo en nuestro medio una importante herramienta
diagnstica; con las tres proyecciones cervicales (AP, lateral
y AP con boca abierta) se pueden detectar aproximadamente
93% de las lesiones. Sin embargo, no todos los pacientes
requieren toma de radiografas cervicales, por lo cual se
han establecido parmetros de evaluacin, entre los que
se encuentran la regla canadiense de la columna cervical
y los parmetros Nexus.
17
Entre los puntos que se evalan
estn:
1. Estado del paciente: En pacientes con alteracin de
la conciencia y/o con los efectos de alguna sustancia
(alcohol, drogas psicoactivas) es obligatoria la toma de
estudios radiolgicos cervicales, aun cuando el paciente
no manifeste dfcit neurolgico inmediato; lo mismo
sucede si el paciente tiene lesiones que lo distraigan.
Si el paciente es mayor de 65 aos, se recomienda la
toma de Rx cervical, independientemente de su esta-
do neurolgico. Por ltimo, si el paciente manifesta
cualquier dfcit neurolgico (parestesias, disestesias,
alteracin de la fuerza o la sensibilidad), es mandatoria
la toma de un estudio radiolgico.
2. Cinemtica del trauma: Si la cinemtica del trauma
implica un alto riesgo de lesin cervical (accidentes
de trnsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por
clavado en aguas poco profundas), se deben tomar Rx
cervicales.
3. Evaluacin cervical: Si el estado del paciente y la
cinemtica del trauma lo permiten, se realiza una eva-
luacin de la columna cervical. Primero, se pregunta
si el paciente presenta dolor en su regin cervical; pos-
teriormente se palpa la lnea media (defnido como la
palpacin de la regin cervical posterior 2 cm a lado y
lado de la columna), y por ltimo se le pide que mueva
Clasicacin Hallazgos
Frankel A Ausencia de funcin motora y sensitiva
Frankel B
Ausencia de funcin motora, sensitiva incom-
pleta
Frankel C
Funcin sensitiva incompleta, funcin motora
presente pero no funcional (fuerza menor de 3)
Frankel D
Funcin motora disminuida (pero funcional),
sensibilidad incompleta; se divide en:
Frankel D1: Fuerza 3-4 con compromiso de la
funcin vesical o intestinal
Frankel D2: Fuerza de 3 sin compromiso de la
funcin vesical o intestinal
Frankel D3: Fuerza de 4 sin compromiso de la
funcin vesical o intestinal
Frankel E Sin dcit motor o sensitivo
Trauma raquimedular Trauma raquimedular
Trauma 283
la columna suavemente (primero rotacin a derecha e
izquierda de por lo menos 45; posteriormente fexin
anterior). Si ninguna de estas maniobras produce dolor,
el paciente no amerita estudios radiolgicos.
Segn algunos estudios, estos parmetros pueden ser
utilizados en pacientes mayores de 9 aos; en nios meno-
res se recomienda la toma de estudios radiolgicos.
De acuerdo con los hallazgos en la radiografa cervical,
se deben continuar las pruebas. Si no es claro el resultado
(se debe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior
de T1) o hay dudas en cuanto a los hallazgos, el examen
ideal a continuacin es un TC cervical, el cual permite
visualizar muy bien las estructuras seas (vale la pena
resaltar que en el mundo la TC cervical est reemplazando
la radiografa como la prueba de eleccin en pacientes con
alteracin del sensorio, efectos de sustancias o con algn
dfcit neurolgico). Si, por el contrario, se sospecha lesin
de estructuras de soporte (i.e., ligamentos), el examen ideal
es la RMN.
Uno de los hallazgos ms comunes en la prctica diaria
es la rectifcacin de la columna cervical. En estos casos la
Asociacin Americana de Radiologa recomienda la toma
de una RMN, ya que se considera que las radiografas di-
nmicas cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin
embargo, en nuestro medio siguen siendo una herramienta
importante en la evaluacin del paciente. En estas, una
angulacin de ms de 20 se considera patolgica. Ante
cualquier anormalidad, el paciente debe ser valorado por
un especialista en columna (ya sea del rea de ortopedia
o de neurociruga).
Aunque hasta hace unos aos se promulgaba el uso de
la metilprednisolona como parte del manejo del paciente
con TRM (utilizado como neuroprotector gracias a los
resultados de los estudios NASCIS),
20
sus benefcios ac-
tualmente se encuentran muy cuestionados.
28
Esto se debe
en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de
estos estudios, ya que los benefcios se encontraron en un
anlisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y
sumado a los costos del tratamiento adems de sus riesgos
para el paciente, ya no se recomienda el uso de metilpred-
nisolona en pacientes con TRM cerrado.
En el abordaje posterior del paciente cobran especial
importancia el tratamiento avanzado de la va area y del
choque neurognico.
Manejo avanzado de la va area: Tradicionalmente se
ha considerado que la intubacin orotraqueal es un proce-
dimiento riesgoso en pacientes con trauma raquimedular,
25

por lo cual en muchas oportunidades se opta por la tcnica
nasotraqueal. Con la laringoscopia directa se ha encontrado
movimiento de la columna cervical por encima de C4, y es
mayor a nivel atlanto-axial y atlanto-occipital; el movimien-
to por debajo de C4 es al parecer mnimo. Paradjicamente,
varios estudios han encontrado que las maniobras bsicas
para el manejo de la va area (subluxacin mandibular y
elevacin del mentn) producen tanto o ms desplazamiento
vertebral que las mismas maniobras de intubacin.
Otros estudios han mostrado que las maniobras de
alineacin y estabilizacin manual de la columna cervical
son la tcnica de eleccin para la proteccin de la columna
cervical durante los intentos de intubacin. En compara-
cin con el uso de collares e inmovilizadores laterales, la
estabilizacin manual brinda una mejor inmovilizacin con
menor desplazamiento vertebral, al tiempo que facilita la
visualizacin de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las
maniobras de traccin pueden llegar a producir demasiada
distraccin en columnas inestables, por lo cual deben ser
evitadas. Aunque la intubacin orotraqueal es tcnicamente
ms difcil cuando se realizan maniobras de inmovilizacin
cervical, el uso de presin sobre el cricoides facilita la vi-
sualizacin de las estructuras de la va area sin producir
movimientos signifcativos sobre la columna cervical.
Usando buenas tcnicas de inmovilizacin cervical, y rea-
lizando movimientos cuidadosos, la intubacin orotraqueal
es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad, ya
que produce un desplazamiento similar de las vrtebras.
Otros implementos, como la mscara larngea y la ms-
cara larngea intubadora, no han mostrado superioridad
sobre la intubacin orotraqueal; en cambio, dispositivos
que facilitan la intubacin como el Gum elastic bougie s
reportan benefcios.
En conclusin, para el manejo avanzado de la va area
se recomienda:
Trauma raquimedular Trauma raquimedular
284 Trauma
1. Evitar maniobras de subluxacin o de elevacin del
mentn en todo momento.
2. Realizar una buena inmovilizacin manual de la colum-
na sin traccin sobre la misma, evitando la colocacin
de collares cervicales.
3. Realizar las maniobras de intubacin de la manera
ms delicada posible, a fn de evitar traumatismos a la
columna cervical.
Choque neurognico: El choque neurognico se
produce cuando hay seccin total de las fbras simpticas
en la mdula, lo cual ocasiona una prdida total del tono
simptico en las reas por debajo de la lesin. Aunque
tradicionalmente se describe el paciente con piel seca,
caliente, hipotenso y bradicrdico, no siempre sta es la
manifestacin clnica, lo cual implica que se debe tener
un alto ndice de sospecha de este tipo de choque, aun
en ausencia de estos sntomas. De hecho la bradicardia
slo se produce si la seccin es por encima de T4 (este
es el nivel en el cual salen las fbras que inervan el co-
razn), y puede ser difcil determinar las caractersticas
de la piel.
El manejo de este tipo de choque involucra inicial-
mente la adecuada reposicin de la volemia, mediante el
uso de lquidos isotnicos cristaloides. Estos pacientes
pueden llegar a requerir grandes volmenes, por lo cual
se recomienda la colocacin de un catter venoso central
para suministrar la cantidad adecuada de lquidos. Si a
pesar de esto el paciente persiste con cifras tensionales
muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas
como la dopamina (infusin de 5-20 mcg/kg/min titulada
al efecto deseado). La meta es lograr una presin arterial
media de 85 mmHg.
Se enfoca el tratamiento a mitigar el dao secundario,
que es el factor ms importante, determinado al optimizar el
tiempo de inicio de la reanimacin, las maniobras bsicas
en TAS y saturacin, sin olvidar el edema medular mixto de
predominio citotxico, con las medidas antiedema recomen-
dadas por algunos autores, tipo soluciones hipertnicas.
Trauma raquimedular
Trauma 285
Bibliografa
1. Hamilton MG. Trauma espinal peditrico, J Neurosurgery
1992; 77: 700-704.
2. Bollihi G. Trauma espinal toracolumbar en nios, Tora-
columbar Spinal Fractures, New York, Raven Press 1993;
307-325.
3. Hill SA. Trauma cervical peditrico estudio clnico, J Neu-
rosurgery; 1984: 60: 700.
4. Ruje GR. Trauma espinal en el muy joven. J. Neurosurgery
1988; 68: 25-30.
5. Zabramski JM. Trauma de columna y mdula espinal
peditrica, BNI Quarterly 1986; 2: 11-17. Delamarter
RB,The C7-T1 Juction; problems with diagnosis, visualiza-
tion, instability, and decompression. Orthop Trans 13: 218,
1989.
6. Delamarter RB,The C7-T1 Juction; problems with diag-
nosis, visualization, instability, and decompression. Orthop
Trans 13: 218, 1989.
7. Bachulis BL, Long WB, Hynes GD, et al: Clinical indications
for cervical spine radiographs in the traumatized patient. Am
J Surg 153:473-8, 1987.
8. White, A, Panjabi, M.: Biomechanical anlisis of clinical
stability in the cervical spine, Clin. Orthop. 109; 85,1975.
9. Lysell, E: Motion in the cervical spine, Acta Orthop. Scan.
Suppl.123, 1969.
10. Congress of Neurological Srgenos, the Anterior Cervical
Approach to the Cervicothoracic Junction, Volume 37(4).
October 1995, p 704711.
11. The Congress of Neurological Srgenos, Lateral Exposure
of the Cervicothoracic Spine for Anterior Decompression
and Osteosynthesis, Volume 35(6) , December 1994 , p
11211125.
12. The Congress of Neurological Srgeons, Results and Risk
Factors for Anterior Cervicothoracic Junction Surgery, Vol-
ume 43(3), September 1998, p 703.
13. Wilberger JE, Trauma mdular en nios, Mt Kiosco, NY:
Futura ; 1986.
14. Holdsworth F, Fracturas luxaciones y luxofracturas de la
columna, J Bone Joint Surg (Am) 1971; 12: |1534-1515.
15. White A, Panjabi M; The problems of Clinical Inestability
in the Human spin: A Systematic Approach. In Clinical
Biomechanics of the Spine. JB. Lippincott, 2
nd
ed., 1990,
Chapter 5: pp 277-378.
16. Osenbach RK, Menezes AH, Sciwora in children, Pediatric
Neurosci 1989; 15: 158.
17. Tator CH, Revisin de la teora de la injuria secundaria, en
trauma espinal agudo con enfasis en mecanismos vasculares.
J Neurosurgery 1991; 75: 15-27.
18. Quintero L, Atencin Inicial del Paciente con Trauma Severo.
En Compendio de Neurociruga, Primera Edicin, 25 de
noviembre 2002, Editorial Fundacin Pro-Neurociruga,
Pgs. 225-241.
19. Montoya A, Trauma Vertebro Medular Agudo En Compendio
de Neurociruga, Primera Edicin, 25 de noviembre del 2002,
Editorial Fundacin Pro-Neurociruga, Pgs. 271-287.
20. Santacruz, L.F. Trauma Raquimedular. En Trauma: Abordaje
Inicial en los Servicios de Urgencias. Tercera Edicion.
2005 Fundacion Salamandra.
21. Kontos A, Omorphos S, Desmond J. Need for cervical
spine imaging for alert children after trauma. Emerg. Med.
J 2003;20;171.
22. Kontos A, Omorphos S, Desmond J. Cervical spine imaging
in children under 9 after trauma. Emerg. Med. J 2003;20;171-
172.
23. Hulsebosch, C. Recent Advances In Pathophysiology And
Treatment Of Spinal Cord Injury Advan Physiol Educ.
2002;26:238-255.
24. Daffner RH, Dalinka MK, De Smet AA, El-Khoury GY,
Kneeland JB, Manaster BJ, Morrison WB, Pavlov H, Rubin
DA, Schneider R, Steinbach LS, Weissman BN, Haralson RH
III, Hackney DB. Suspected cervical spine trauma. [Online
publication]. Reston (VA): American College of Radiology
(ACR); 2005. 8 p.
25. Crosby, E. Airway management after upper cervical spine
injury: what have we learned? Can J Anesth 2002 49:
733744.
26. Prehospital Trauma Life Support Committe of The National
Association of Emergency Medical Technicians in Coopera-
tion with the Committee on Trauma of The American College
of Surgeons. Basic And Advanced Prehospital Trauma Life
Support (PHTLS). 2003 Mosby Inc.
27. Stiell I, Clement C, McKnight R D, Brison R, Schull M J,
Rowe B, Worthington J, Eisenhauer M, Cass D, Greenberg G,
MacPhail I, Dreyer J, Lee J, Bandiera G, Reardon M, Holroyd
B, Lesiuk H, Wells G.The Canadian C-Spine Rule versus the
NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl
J Med 2003;349:2510-8.
28. Frampton A, Eynon C A. High dose methylprednisolone in
the immediate management of acute, blunt spinal cord injury:
what is the current practice in emergency departments, spinal
units, and neurosurgical units in the UK? Emerg. Med. J.
2006;23;550-553.
Trauma raquimedular
286 Trauma
Trauma 287
288 Trauma
Eneas huyendo de Troya. (Detalle)
Bernini
Trauma 289
Introduccin
La lesin trmica, a diferencia de otros accidentes
y a pesar de los progresos, sigue teniendo considerables
complicaciones y una mortalidad elevada.
La lesin trmica no slo produce una alteracin loca-
lizada en el lugar de la quemadura, sino que provoca una
respuesta pa tolgica de todo el organismo. En general, no
suele relacionar se el aspecto de la lesin con la gravedad
real de la misma. Todo ello nos obliga a puntualizar que
la evaluacin de la gra vedad del paciente quemado deber
estar bien sistematizada, y ha de ser lo sufcientemente
precisa como para evitar errores por omisin que podran
ser nefastos.
El paso ms importante ante un paciente quemado es
su an lisis detallado, y no puede plantearse su tratamiento
sin com prender la fsiopatologa y sin haber efectuado una
correcta, completa y rpida evaluacin.
Fisiopatologa del paciente quemado
Las alteraciones fsiopatolgicas que se producen como
con secuencia del trauma trmico son intensas, variables e
impor tantes y comprometen todo el sistema de alarma y
defensa del organismo. Aun cuando los eventos fsiopato-
lgicos involucrados en el paciente quemado se pueden
describir por separado, siempre deber recordarse que
estos ocurren de for ma simultnea. Cinco alteraciones en
la fsiopatologa mere cen especial atencin.
1,3
Alteraciones hemodinmicas e hidroelectrolticas.
Alteraciones cardiorrespiratorias.
Alteraciones hormonales y autonmicas.
Alteraciones renales.
Alteraciones cutneas, sndrome de respuesta infama-
toria aguda.
Manejo del paciente con quemaduras
JUAN PABLO TRCHEZ
ADRIANA AHUMADA
RICARDO FERRADA
Alteraciones hemodinmicas
e hidroelectrolticas
En razn de la alteracin local producida por el trauma
trmico sobre la superfcie corporal, se destruyen grandes
cantidades de tejido y se desencadenan mltiples reaccio-
nes agudas en las primeras setenta y dos horas; y la ms
precoz y acentuada es la alteracin hemodinmica drmica
y subdrmica. Estas reacciones se inician con la lesin del
endotelio vascular, vasodilatacin y aumento secundario de
la permeabilidad capilar en reas cercanas y lejanas de la
quemadura, las que generan la prdida de agua, electrolitos
y protenas hacia el intersticio cir cundante; con secuestro
importante de lquidos, hipo electrolitemia, hipovolemia y
reduccin de la presin coloide osmtica que favorece la
mayor retencin y secuestro de coloides, electrolitos y agua
en el espacio intersticial.
La prdida de lquidos y electrolitos es bastante intensa
en las primeras cuarenta y ocho horas que siguen a la quema-
dura. Aunque se continen perdiendo cantidades importantes
de l quidos y electrolitos, la fase exudativa del quemado va
dismi nuyendo y la composicin histoqumica del edema
se tornar cada vez ms similar a la del plasma sanguneo,
excepto por su contenido proteico ligeramente inferior.
Mediante estudios realizados con protenas marcadas
con istopos radioactivos, diversos autores han podido de-
mostrar que las protenas presentes en el edema intersticial
del pacien te quemado provienen del plasma circulante. Esta
es la razn por la cual se recomienda tambin iniciar el uso
de coloides despus del segundo da. Se ha demostrado
adems que las prdidas proteicas diarias en el paciente
con quemaduras ex tensas pueden ser tan graves que lle-
gan a alcanzar cifras entre tres a ocho gramos por da, por
porcentaje de superfcie corpo ral quemada.
290 Trauma
La evaporacin implica gasto o consumo de energa,
que bien puede llegar a ser del orden de 560 caloras por
litro de agua evaporada; de tal manera que un paciente con
una quemadura del 30% de superfcie corporal puede con-
sumir entre dos mil y tres mil caloras por da, lo que agrava
y altera el balance nitrogenado negativo del quemado.
La destruccin tisular secundaria al trauma trmico
facilita la liberacin de mediadores qumicos como histami-
na, cininas, prostaglandinas y factor activador plaquetario,
que al actuar van a favorecer una mayor vasodilatacin y
estasis local, causando retardo en la microcirculacin y
activacin del sistema de coa gulacin para desencadenar
microtrombosis.
Finalmente, el mismo dao del endotelio, la estasis
sangunea, la viscosidad aumentada, el retardo en la mi-
crocirculacin y la aglutinacin secundaria de glbulos
rojos tambin van a contri buir a la formacin de micro-
trombos, disminuyendo el fujo san guneo y el retorno
venolinftico en las reas adyacentes a las quemaduras,
lo que predispone al crecimiento bacteriano e in feccin
del rea quemada.
La liberacin de mediadores qumicos en respuesta
al trauma trmico tiene un papel importante en las altera-
ciones hemodinmicas que presenta el paciente quemado.
Las cate colaminas liberadas causan vasoconstriccin y la
histamina activar la hialuronidasa, que al actuar sobre el
cido hialurnico en el cemento intercelular producir ver-
daderos poros a travs de los cuales habr fuga del lquido
intravascular hacia el espacio intersticial. Tambin estimula
ciertos recepto res histamnicos presentes en la membrana
celular, produ ciendo vasodilatacin, broncoconstriccin, e
inducir la libe racin de prostaglandinas que a su vez man-
tendrn el efecto vasodilatador, favoreciendo fnalmente
mayores prdidas de lquido, electrolitos y protenas.
El factor activador plaquetario, al liberarse y estimular
el factor XII plaquetario, ejercer varias acciones, como
son: inducir la liberacin de histamina, activar el sistema
de precalicrenas y por esta va estimular los sistemas de
cininas y bradicininas vasodilatadoras, sistema de coagu-
lacin con formacin de fbrina y fnalmente el sistema
fbrinoltico con activacin del complemento srico.
Otro efecto importante del trauma trmico es el rela-
cionado con la destruccin masiva y continua de glbulos
rojos (hemlisis), con la liberacin de potasio y disminu-
cin impor tante de la masa total de eritrocitos, que segn
diversos auto res puede llegar a ser hasta del 7% por cada
10% de superf cie corporal quemada.
Debido a la prdida concomitante de lquidos y elec-
trolitos que causan hemoconcentracin e hipovolemia, la
reduccin real de la masa eritroctica se enmascara, y al
realizarse exmenes de laboratorio sus valores se encon-
trarn falsamente aumentados. La hemoconcentracin
contribuir al aparecimiento posterior de microtrombosis,
estasis capilar, atrapamiento y destruccin sub secuente de
glbulos rojos en el rea quemada, lo cual produci r anemia
hemoltica progresiva y tarda. Al mismo tiempo, con las
alteraciones hemodinmicas y cardiovasculares preceden-
tes se producirn grandes prdidas de electrolitos sricos
hacia el exterior o hacia el espacio intersticial, con su
mxima expre sin en el sodio, el potasio y el bicarbonato,
y en menor grado en calcio, magnesio, fsforo y cloro; aun
cuando este ltimo ion pue de tener implicaciones clnicas
y bioqumicas importantes (hipocloremia) relacionadas
con prdidas adicionales por lavado gstrico o vmitos
persistentes en el paciente quemado.
La repercusin fsiopatolgica inmediata ocurre en el
espacio intravascular, donde se demuestran las siguientes
alteraciones: hipovolemia, hipoelectrolitemia, acidosis,
mecanismos compensadores renales, hormonales y de
redistribucin hidroelectroltica, que intentarn equilibrar
la homeostasis cor poral. Estas alteraciones llevarn a falsas
cifras bioqumicas de laboratorio, induciendo a errores en
la interpretacin clnica de estos estudios y que por lo tanto
no revelarn el estado cor poral real del paciente.
La hiponatremia hipotnica con sodio corporal total
bajo ocu rre en las primeras cuarenta y ocho a setenta y dos
horas, como resultado de tres mecanismos principales:
Secuestro de lquido y electrolitos en el espacio inters-
ticial.
Inversin de la bomba sodio-potasio en la membrana
celu lar, por la acidosis metablica, con aumento del
sodio intracelular.
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 291
Por prdidas adicionales hacia el exterior durante la
fase exudativa a travs del rea quemada.
Hipercalemia
Resultante del potasio procedente del interior de las
clulas, por despolarizacin de la membrana e inversin de
la bomba sodio-potasio, a lo cual se suma el ion procedente
de los glbu los rojos y tejidos destruidos, donde hay que
restarle la canti dad de electrolitos que se estn perdiendo
por exudacin hacia el exterior, y por mecanismos renales
compensadores.
Acidosis metablica
Resultante de la prdida de bicarbonato y del catabolis-
mo cor poral aumentado, responsable de la despolarizacin
de la membrana celular y de ciertas alteraciones electrol-
ticas ya descritas.
Como resultado fnal encontraremos:
Sodio corporal total disminuido con hiponatremia-hi-
potnica.
Potasio corporal disminuido, pero con cifras intra-
vasculares aumentadas que se deben tener presentes al
evaluar la fun cin renal compensadora, que llevar a la
excrecin de iones de potasio y no a su mayor retencin
cuando se est en presencia de una insufciencia renal
aguda. Esta es la ra zn por la cual se aconseja no admi-
nistrar cloruro de potasio en las soluciones electrolticas
en el paciente quemado du rante las primeras 72 horas,
o hasta estar absolutamen te seguros de que exista una
buena funcin renal.
Hipo-osmolaridad intravascular fnal.
Tambin se encontrarn disminuidos otros electrolitos
en los casos en que se presenten prdidas adicionales,
que aunadas llegarn a producir manifestaciones clni-
cas que justifcarn su tratamiento especfco; tal es el
caso de la hipocloremia secun daria a vmitos persis-
tentes que puede presentarse en el pa ciente quemado.
Alteraciones cardiorrespiratorias
Como consecuencia de las alteraciones precedentes
habr una respuesta inicial compensadora con taquicardia
y aumento de gasto cardiaco, en un intento del corazn
por mejorar la perfu sin tisular en reas afectadas por el
trauma trmico.
Pero a medida que se van instalando las alteraciones
hemodinmicas definitivas por la prdida de grandes
volme nes de agua, electrolitos y coloides, se producir
hipovolemia, hiperviscosidad sangunea con retardo en la
microcirculacin, hipotensin, vasoconstriccin perifrica
por efecto catecolam nico, que llevar al aumento de la
resistencia vascular y dis minucin del retorno venoso, con
resultado fnal de incapaci dad del miocardio para sostener
las necesidades metablicas tisulares, conformndose as
el cuadro clnico de la insufcien cia circulatoria aguda,
caracterstica del paciente con quema duras graves.
La respuesta pulmonar que ocurre seguidamente a las
quema duras extensas probablemente representa una forma
de le sin muy similar a la observada en las descripciones
existentes sobre el llamado pulmn de choque. Clnica-
mente se presen ta como un cuadro de insufciencia respi-
ratoria aguda domina da por taquipnea, tirajes intercostales,
cianosis, sibilancias, estertores roncantes y hmedos que
alternan con zonas de fran ca hipoventilacin en ambos
campos pulmonares y que anatomopatolgicamente corres-
ponden a las siguientes altera ciones descritas: congestin
y edema intersticial grave con for macin de membrana
hialina, hiperplasia de los revestimientos alveolares,
microatelectasias graves y colonizacin bacteriana con
bronconeumona.
Alteraciones hormonales y autonmicas
El trauma trmico causa estrs y angustia en el paciente
que mado; en respuesta a esta situacin, se inicia un con-
junto de eventos que actan como mecanismos de defensa
contra el trauma, para poder mantener el equilibrio orgnico
del indivi duo. Los mediadores qumicos estimularn el eje
hipotlamo- hipfsis con la liberacin de hormonas; stas
actuarn sobre distintos rganos blancos, los cuales a su
vez liberarn hormo nas tales como mineralocorticoides,
glucocorticoides, andrgenos y catecolaminas, que produ-
cirn redistribucin circulatoria, retencin de hidrosalina,
movilizacin completa de cidos grasos libres, aumento
Manejo del paciente con quemaduras
292 Trauma
de gluconeognesis y glucoge nlisis; efectos y acciones
indispensables para la superviven cia en los das posteriores
a la quemadura.
Tambin se desencadenar una respuesta simptica
postgan glionar autonmica que sumada a la estimulacin de
la mdula adrenal llevar a incrementar aun ms los niveles
sricos de catecolaminas y por consiguiente a buscar un equi-
librio orgni co. Seguidamente a la hiperglicemia, hiperosmo-
laridad y hemoconcentracin inicial vendr una estimulacin
de osmopresorreceptores y de receptores de volumen y se
pre sentar liberacin de hormona antidiurtica, que ejercer
su accin sobre los tbulos renales, mejorando los mecanis-
mos compensadores de la retencin hidrosalina.
Finalmente, la secrecin de aldosterona inducida por
las alte raciones inicas especifcadas y por los niveles
sricos aumen tados de hormona adrenocorticotrfica
(ACTH), contribuir a mejorar las alteraciones hemodi-
nmicas existentes.
Varios autores mencionan la liberacin de la hormona
tiroidea como responsable importante del hipermetabo-
lismo, de la hiperglicemia y de la elevacin del consumo
de oxgeno. En la actualidad existen muchas dudas acerca
de si realmente los niveles sricos de tiroxina circulante
son capaces de inducir una respuesta estimuladora de
otros rganos y del catabolismo celular en el paciente
quemado.
La funcin pancretica productora de las hormonas
insulina y glucagn tambin se encuentra alterada en el
gran quemado; situacin que exige evaluacin continua del
metabolismo de la glucosa, ya que se describe en adultos
hiperglicemia duradera y diabetes mellitus en pacientes que
nunca antes haban sido rotulados con este tipo de patologa.
El hipermetabolismo que se presenta en el paciente con
quemaduras extensas se debe a varios factores:
Efecto calorgeno de las catecolaminas elevadas.
Liberacin de hormona tiroidea secundaria al estrs.
Aumento de las prdidas hdricas por evaporacin, que
con lleva gasto energtico elevado.
Hipertermia o hipotermia.
Infecciones.
Anorexia.
Alteraciones renales
Durante muchos aos se crey que en el rion se podan
pro ducir lesiones anatomopatolgicas atribuibles directa-
mente a las quemaduras, pero en la actualidad se considera
que tales alteraciones son secundarias a hipovolemia, hipo-
perfusin tisular y efectos hormonales, que aparecen en las
primeras horas pos-quemadura y que afectan el sistema ex-
cretor renal. La fun cin renal puede alterarse por la accin
nefrotxica que se pre senta al acumularse ciertos detritos
y pigmentos, tales como la hemoglobina y la mioglobina,
provenientes de eritrocitos hemolisados y tejido muscular
destruido (rabdomiolisis), los cuales deben ser fltrados a
nivel glomerular en un rin isqumico.
Dos tipos de alteraciones renales se identifcan en nios
o adul tos con quemaduras extensas.
Insufciencia renal aguda funcional,
o anuria-oliguria pre renal
Se establece como resultado de la concentracin
del volu men del lquido intravascular, que llevar a
hemoconcentra cin e isquemia renal por hipoperfusin
tisular. A lo anterior el rin responde con una serie de me-
canismos compensadores tendientes a retener agua, sodio y
bicarbonato para corregir la hipovolemia, la hiponatremia
y la acidosis metablica existentes.
Concomitantemente, factores hormonales (hormona
antidiur tica, aldosterona y cortisol) y autonmicos (cate-
colaminas) tam bin favorecen la retencin hidrosalina y la
conservacin de bicarbonato de sodio.
Todos los mecanismos anteriores llevarn a una reduc-
cin en la produccin de orina, que ser escasa (oliguria) y
muy concentrada, y puede presentarse anuria. En la medida
en que el paciente quemado reciba el tratamiento adecuado
esta situacin desaparece y el rin vuelve a funcionar
normalmente.
Insufciencia renal aguda orgnica
En sta se han producido importantes cambios
anatomopato lgicos como nefropatas tubulares agudas con
lesiones exten sas del parnquima renal, que complican aun
ms las profun das alteraciones homeostticas del quemado.
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 293
El mecanismo exacto de su produccin se atribuye a varios
factores ntima mente relacionados.
Choque hipovolmico, hipoperfusin tisular e isquemia
renal grave.
Efecto nefrotxico por acumulacin de detritos que
deben ser fltrados a nivel glomerular.
Infeccin sobreagregada.
Tubulopatas medicamentosas txicas (sulfas,
aminogluc sidos y otros).
Como denominador comn, clnico y bioqumico de
todas las alteraciones renales en el paciente quemado fgu-
rarn: oliguria persistente y progresiva, anuria, retencin
azoada grave, hipercalemia progresiva, acidosis metablica
y empeoramiento de las condiciones clnicas generales del
paciente quemado, llevndolo a una falla multisistmica.
Alteraciones cutneas, sndrome
de respuesta infamatoria aguda
Las alteraciones en la superfcie cutnea y tejidos
subyacentes se relacionan directamente con el tiempo de
exposicin, la na turaleza y la intensidad del agente trmi-
co agresor. Anatomo patolgicamente se describen varias
alteraciones de acuerdo con la extensin y profundidad de
la quemadura:
Intensa vasodilatacin, trombosis, destruccin del plexo
vascular drmico y subdrmico.
Destruccin parcial o total de la epidermis.
Destruccin parcial o total de la dermis, hipodermis y
teji dos subyacentes.
Destruccin o exposicin de las estructuras nerviosas
ter minales, que pueden llevar a intenso dolor o prdida
de la sensibilidad al dolor, al tacto, a la presin o a las
variacio nes trmicas.
Extensas trombosis, maceracin y destruccin de toda
la cobertura cutnea, lo cual produce heridas hipxicas
fcil mente colonizables por grmenes invasores.
Profundas repercusiones homeostticas secundarias
a las graves prdidas de lquido, electrolitos y prote-
nas.
Formacin y liberacin de complejo lipoproteico
(L.P.C.).
Al estudiar los efectos del trauma trmico sobre la
superfcie cutnea, hay que recordar la relacin directa que
existe entre la extensin y la profundidad de la quemadura
con la depresin inmunolgica del quemado.
Luego de quemaduras extensas graves se presenta una
inmunodepresin que aumenta la incidencia de morbimor-
talidad en este tipo de pacientes.
El sndrome de respuesta infamatoria aguda en el
paciente con quemaduras extensas se inicia en el mismo
momento en que se presenta la lesin trmica. En la dcada
de los aos noventa, Sporkes, Allgower, Schomenwzas y
colaborado res describieron la existencia de un material
txico aislado de la piel de pacientes quemados, provenien-
te de las mem branas de las clulas de la piel, que contena
seis protenas diferentes y se le denomin complejo lipo-
proteico (L.P.C.). La inmunodefciencia que se presenta en
el paciente des pus de una quemadura extensa es inducida
principalmen te por el complejo lipoproteico, el cual una
vez producido en la superfcie cutnea quemada gana la
circulacin sistmica y causa una alteracin en el sistema
inmunolgico del paciente quemado, desarrollndose
eventos muy comple jos y dinmicos que comprometern el
sistema inmunolgico especfco, tanto en su componente
humoral como en el celular
1,3,24,25
Clasifcacin de las quemaduras
Las quemaduras de piel se clasifcan en grados, de
acuerdo con la profundidad, en la siguiente forma:
Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas
por ex posicin solar, en las cuales se compromete la
epidermis ni camente. Hay descamacin en los siguien-
tes siete a diez das, y no queda cicatriz ni cambios de
pigmentacin a menos que exista una exposicin solar
continua o se haya aplicado algn producto que produzca
fototoxicidad.
Grado II. La lesin alcanza grados variables de la
dermis. A estas quemaduras cuando son superfciales se
las denomina Tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a
catorce das, sin dejar mayores secuelas. Sin embargo,
cuando destruyen una parte importante de la dermis la
cicatrizacin se produce despus de los dieciocho das
Manejo del paciente con quemaduras
294 Trauma
y es de mala calidad, con aparicin de queloide, hiper o
hipopigmentacin y retracciones. Esta que madura tambin
se llama tipo AB.
Grado III: Se llama quemadura grado III la lesin que
destruye toda la dermis, y que por lo tanto no deja restos
drmicos o epidrmicos que permitan la epitelizacin. La
cicatrizacin se produce por segunda intencin, es decir,
por aproximacin de los bordes de la superfcie cruenta, y
la epitelizacin slo alcanza uno o dos centmetros desde
el borde de la piel sana. Para conseguir una epitelizacin
completa se requiere desbridar hasta obtener tejido de
granulacin, e injertar. Estas quemaduras se denominan
tambin tipo B.
Grado IV. La lesin grado IV implica destruccin de
msculo o estructuras seas. Generalmente son el resultado
de quemaduras por exposicin a la electricidad.
Extensin de la quemadura
Existen varios mtodos para determinar el porcentaje
de la quemadura; el ms simple es la regla de los nueves
que divide la superfcie corporal en reas del 9% o ml-
tiplos de 9.
Hay otro mtodo que en los nios es ms exacto: el
esquema de Lund y Browder, que considera los cambios
relativos en proporcin de la cabeza y las piernas, de
acuerdo con el crecimiento.
2,24
Es el mtodo utilizado en
nuestro hospital.
Cuerpo del adulto Porcentaje
del total
Parte SCQ
Brazo 9%
Cabeza 9%
Cuello 1%
Pierna 18%
Tronco anterior 18%
Regla de los nueve
Tronco posterior 18%
Cuerpo del nio % del total
Parte SCQ
Brazo 9%
Cabeza y cuello 18%
Pierna 14%
Tronco anterior 18%
Tronco posterior 18%
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 295
Clculo de la superfcie quemada segn la edad
Edad (aos) vs. rea (%) Adulto Total
rea 0-1 1-4 5-9 10-14 15 AB B
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Trax anterior 13 13 13 13 13 13
Trax posterior 13 13 13 13 13 13
Glteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5. 2.5 2.5
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Total
Manejo inicial de quemaduras
El propsito de la presente norma es describir las guas
de tratamiento inicial utilizadas en la Unidad de Quemados
del Hospital Universitario del Valle (Cali, Colombia), los
aspectos prcticos de su manejo y el sustento bibliogrfco
bsico.
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial del paciente quemado tiene como
objetivo evitar que una lesin importante pase inadvertida.
La mayora de las iatrogenias irreversibles se originan en
el hecho de no haber pensado en la posibilidad de que
pudieran ocurrir. Sin duda el examen fsico del paciente
quemado es ms dispendioso y difcil que en el paciente
sin lesiones dolorosas en la piel. Sin embargo, la historia
clnica y el examen inicial son defnitivos para detectar las
lesiones ocultas.
27
Las reglas del examen inicial incluyen:
Tomar signos vitales.
Realizar un examen fsico completo.
Buscar trauma asociado y manejar las lesiones segn
protocolos. La quemadura no contraindica los proto-
colos de manejo de otras enfermedades o lesiones.
Buscar signos de quemaduras por inhalacin y con-
signarlo en la historia clnica (tos y esputo carbnico,
quemaduras en las coanas, disnea, estridor larngeo,
antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz).
Calcular la superfcie y la profundidad y grafcarlas. Para
el efecto se utiliza la Regla de los Nueve o el esquema
de porcentaje por edad, descrito por Lund y Browder.
ndice de riesgo
Los elementos clnicos de mayor incidencia en el riesgo
de mortalidad son, en su orden, el porcentaje de quemadura,
Manejo del paciente con quemaduras
Adaptado de Lund y Browder
8
296 Trauma
la edad del paciente, la profundidad de la lesin y la inha-
lacin.
2,9,12
Existen varias tablas y bacos para el clculo
de la mortalidad. En la Unidad de Quemados del Hospital
Universitario del Valle se utiliza la frmula de pronstico
vital, descrita por Garcs y colaboradores, la cual se fun-
damenta en la clasifcacin de la profundidad de Benaim y
colaboradores.
32,33,34
Esta frmula es la siguiente:
1. Para individuos menores de 20 aos:
(40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 aos:
Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)
Donde QA = Quemadura Grado II superfcial o Tipo A
Q AB = Quemadura Grado II intermedio o Tipo AB
Q B = Quemadura Grado III o Tipo B
El puntaje resultante determina la mortalidad, que es
en forma aproximada como sigue:
0 a 40 puntos = Sin riesgo vital
41 a 70 puntos = Mortalidad mnima
71 a 100 puntos = Mortalidad menor a 50%
101 a 150 puntos = Mortalidad mayor de 50%
151 Puntos o ms = Mortalidad superior al 95%
La principal utilidad de los ndices de gravedad es
defnir el pronstico de los pacientes quemados. Este sirve
no solamen te para el manejo del caso en particular, sino
que adems per mite establecer un control de calidad en la
Unidad y comparar los resultados con aos anteriores y
con otras unidades.
13,35
Recientemente presentamos una
validacin del ndice antes anotado, en un seguimiento
prospectivo de 2.232 pacientes atendidos en los ltimos
cuatro aos. En este estudio se en contr que la correlacin
con la mortalidad es muy alta, ms del 88%, y que los
mrgenes para cada intervalo son mucho ms estrechos
que los descritos originalmente.
9
Criterios de hospitalizacin
Con base en los clculos anteriores de superficie
quemada y de ndice de gravedad, se debe identifcar
a los pacientes con quemaduras graves o con riesgo de
complicaciones.
Este ejercicio de identifcacin es muy importante
porque los pacientes con quemaduras leves se pueden
manejar en forma ambulatoria, con lo cual se reducen dra-
mticamente los cos tos, y tambin el riesgo de sufrir una
infeccin por grmenes multirresistentes. Sin embargo, una
mala diferenciacin puede resultar en el envo a la casa de
un paciente con riesgo de complicaciones, con el aumento
subsecuente de la morbilidad y aun de la mortalidad.
En trminos generales, se acepta que se debe hospita-
lizar si el paciente tiene:
1. ndice de gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier
mag nitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con
falla de un rgano.
4. Quemaduras por inhalacin.
5. Problemas asociados como maltrato, intento de suici-
dio.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello,
ma nos, pies, genitales y reas de fexin.
8. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con quemaduras
profun das de ms del 5%.
9. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con quemaduras
super fciales de ms del 10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o
su perfciales de ms del 20%.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad
de hospitalizarlos en Cuidados Intensivos.
Tratamiento para pacientes
que se hospitalizan
Como en todo paciente traumatizado, el manejo ini-
cial debe incluir la evaluacin descrita en el Advanced
Trauma Life Support (ATLS) por el American College of
Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS)
por la American Burn Association. Esta evaluacin incluye
una secuencia nemotcnica denomi nada ABCDE (A = Va
area, B = Ventilacin, C = Circulacin, E = Examen com-
pleto, D = Daos asociados).
6,7
Contrario a lo que pudiera
suponerse, el manejo realizado en esta forma es ms til
en los pacientes quemados que en cualquier otro pa ciente
vctima de trauma, como se ver a continuacin.
1
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 297
A. Si existen signos de inhalacin o sospecha de que hubiera
existido, el paciente no se puede quedar solo en ningn
momento durante las siguientes 72 horas, debido al riesgo
de obstruccin aguda e inadvertida de la va area secun-
daria a edema. En efecto, el edema de la va area alta
puede resultar en una obstruccin respiratoria progresiva
de evolucin muy rpida, y cuando ocurre, la intubacin
es muy difcil. Consecuentemente, la intubacin ha de ser
pre coz y durante el procedimiento se debe estar preparado
para una cricotiroidotoma de urgencia.
Son indicaciones de intubacin inmediata el edema a la
laringoscopia directa, el estridor larngeo y la difcultad
respira toria segn parmetros convencionales.
36
B. El trauma cerrado de trax es frecuente en los pacientes
quemados, en particular cuando se trata de quemaduras
elctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura
puede resultar en cadas de altura o en lesin directa de
la pared torcica por la energa.
En los pacientes con quemaduras producidas en recin-
tos ce rrados existe la posibilidad de intoxicacin por
monxido de carbono (CO), el cual tiene una afnidad
por la hemoglobina 240 veces superior a la del oxgeno.
Adems, la disociacin es muy lenta: 250 minutos con
una fraccin inspirada de oxgeno (FiO
2
) de 21%, es
decir, aire ambiente, y 40 minutos si la FiO
2
es 100%.
Consecuentemente, si hay sospecha de intoxicacin
por CO o inhalacin se debe colocar oxgeno, prefe-
riblemente con ms cara y reservorio a 12 litros por
minuto.
32
C. Una vez asegurada la va area y la ventilacin, el
manejo de la hidratacin se realiza como sigue:
Instalar una venoclisis con aguja por puncin en una
extremidad superior no afectada por quemaduras.
Se debe preferir la puncin a la diseccin y tratar
de no utilizar una extremidad inferior para acceso
venoso, por el riesgo de trombofebitis sptica.
En pacientes con quemaduras superfciales de ms
del 30% o profundas de ms del 15%, se debe
colocar:
39,40
Catter venoso central y realizar control horario
de presin venosa central (PVC).
Catter vesical y realizar control horario de
diuresis.
Sonda nasoyeyunal para nutricin.
Sonda nasogstrica para decompresin. Se
revala a las 24 horas.
Lquidos endovenosos en la siguiente forma:
Lactato Ringer 4 cc x kg por peso corporal por
porcentaje de superfcie quemada. Por encima
del 50% se calcula so bre esa cifra (50%).
Se ordena suministrar la mitad en las primeras 8
horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas,
contadas a partir de la hora de la quemadura,
por bomba de infusin, preferible
41,42
Con la medicin horaria de diuresis y PVC
ajustar el goteo de los lquidos endovenosos
(LEV) de tal forma que la diu resis sea 40-80
cc/hora en adultos y 1-2 cc/kg peso en ni os.
Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de
solucin salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc
por kilo en nios.
La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm.
La PVC representa la capacidad de respuesta
del ventrculo dere cho y por lo tanto no hay una
cifra lmite inferior.
Existen varias frmulas que permiten realizar una
reanima cin adecuada en los pacientes con lesiones por
quemaduras, con variaciones que no modifcan el contex-
to.
2
Sin embargo, hay algunas variaciones importantes.
Por ejemplo, en los lactantes se deben incluir lquidos
dextrosados por su tenden cia a hacer hipoglicemia, y en
general estos pacientes requie ren ms lquidos que los
adultos con quemaduras de exten sin similar.
43,44
En los
pacientes con lesiones por inhalacin se ha observado que
tambin requieren un volumen mayor que el promedio. En
los pacientes con quemaduras graves reanimados con base
en presiones de llenado capilar pulmonar se ha encontrado
que el volumen necesario para una reani macin adecuada
supera en casi un 50% el volumen estimado segn la fr-
mula de Parkland.
45,12
Por estas razones parece claro que
las frmu las sirven nicamente como guas de manejo, y
la reposicin exacta, tanto en cantidad como en el tipo de
Manejo del paciente con quemaduras
298 Trauma
lquidos, se debe fundamentar en el seguimiento clnico
de cada paciente.
El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los
cristaloides.
12
Las soluciones hipertnicas tienen utilidad
en los pacientes con reserva cardiovascular limitada y en
los casos con quemaduras por inhalacin, pero muestran
mayor riesgo de hipernatremia con sus complicaciones
inherentes.
46
rdenes mdicas
Va oral: Dieta lquida con electrolitos, por ejemplo:
suero casero, lquidos completos sin incluir jugos,
bebidas gaseo sas ni agua. Los lquidos sin electrolitos
estn contraindica dos en las primeras 48 horas, por el
riesgo de hiponatremia.
Lquidos endovenosos, segn se describi.
Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.
Toxoide tetnico (Tetanol) x 0.5 cc. Aplicar 1 amp.
IM.
Antitoxina tetnica (tetuman o tentanograma). 1 ampo-
lla intramuscular en un glteo diferente del toxoide.
Antimicrobianos. Los antibiticos proflcticos no se
indican porque se ha demostrado que no mejoran el
pronstico ni reducen la posibilidad de colonizacin e in-
feccin. En cam bio, su aplicacin produce una variacin
nefasta en el tipo de fora contaminante de la herida, la
cual resulta coloniza da por bacterias resistentes o mul-
tirresistentes.
9,7,13,15
Por lo anterior los antimicrobianos
se suministran slo en las siguientes situaciones:
Contaminacin grave de la quemadura. Por ejem-
plo, si para apagarse se lanz a un cao de aguas
negras, o se revolc en la tierra. En estos casos
los grmenes involucrados provienen de la fora
ambiental: cocos grampositivos y bacilos gramne-
gativos. Por lo tanto se pue de utilizar una cefalos-
porina de primera generacin o bien penicilina ms
aminoglucsido.
Infeccin preexistente, con riesgo para la quema-
dura. Ejemplo: piodermitis, otitis media. Se debe
tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobia-
nos, segn sospecha clnica.
Remisin de otra institucin por infeccin. En estos
casos se debe tomar una muestra para cultivo e
iniciar antibiticos segn sospecha clnica. Cuando
se trata de una infeccin nosocomial, los grmenes
ms fre cuentes son la pseudomona aeruginosa y el
acineto bacter baumanni, seguido por el estafloco-
co aureus.
1,45
La terapia emprica, mientras llegan
los resultados del examen bacteriolgico, debe
ofrecer cobertura para los gramnegativos, cuyo
compromiso sistmico es ms rpido. Por lo tanto,
se inicia con un aminoglucsido combinado con
un monobactmico, con piperacilina tazobactam,
o bien con una cefalosporina de tercera o cuarta
generacin.
4,16
Proteccin de mucosa gstrica. La lcera duodenal y
la he morragia digestiva son complicaciones frecuentes
en los pacientes con quemaduras de ms del 20% de
superfcie corporal. El riesgo es mayor en los casos con
hipotensin por reanimacin inadecuada, con trauma
craneoenceflico, as como en los pacientes con coagu-
lopata o falla renal asociada. Si bien es cierto la acidez
gstrica es una barrera antimicrobiana protectora, se ha
encontrado que los pacien tes con sangrado y lceras
tienen mayor produccin de ci do; y que el manejo con
terapia anticida reduce la tasa de sangrado por estrs
de 28%-30% a menos del 5%.
47,48
Se ha demostrado
que la nutricin enteral temprana tambin reduce la pro-
babilidad de estas complicaciones. Por estas razones,
el manejo de proteccin de la mucosa gastrointes tinal
incluye nutricin enteral temprana y anticidos.
El anticido ms utilizado en la mayora de las unidades
de quemados es la ranitidina. La dosis es 1 ampolla de
50 mg endovenosa (EV) diluida a 50 cc., para pasar
en 20 minutos por buretrol cada 8 horas. Una vez se
estabiliza el tubo digestivo, es decir, no hay distensin
y la tolerancia a la dieta es adecua da, se puede iniciar
ranitidina por va oral (150 mg cada 12 horas).
49,50

Aparentemente los citoprotectores tipo sucralfato ten-
dran alguna ventaja al evitar la colonizacin gstrica y
re ducir as la neumona nosocomial, pero este concepto
no est bien demostrado.
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 299
Analgsicos. El dolor por quemaduras es muy intenso,
talvez uno de los peores en la prctica quirrgica. El
dolor sin tra tamiento incrementa la tasa metablica
debido al estrs no controlado, y resulta en angustia
y depresin. Por ambas vas se produce una inmuno-
depresin, la cual es responsa ble de un aumento en
las probabilidades de infeccin, de la profundizacin
de las heridas y por lo tanto del retraso en la curacin
defnitiva.
52,53
Por todo lo anterior la analgesia en el
paciente quemado debe ser generosa. As mismo las do-
sis se deben espaciar de acuerdo con la vida media del
frmaco utilizado, de tal forma que no existan espacios
sin analgesia. De otra parte, se ha demostrado que la
farmaco dependencia se produce con mayor frecuencia
por una anal gesia insufciente que por el uso de opioides
en dosis teraputicas.
2
La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se
debe ordenar por va endovenosa (EV). No se debe usar
la va intramuscular (IM), porque en el perodo inicial
posquemadura existe un paso de lquidos del espacio
intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por
lo tanto no se produce absor cin. Adems, despus
de las 72 horas se produce una reabsorcin masiva
e incontrolada debido al fenmeno de redistribucin
hidroelectroltica que en los pacientes quema dos es
ms intensa que en otros pacientes crticos con tercer
espacio.
El esquema analgsico utilizado con ms frecuencia es:
1. Analgsicos no opioides. Ejemplos: dipirona,
acetaminofn. Se administran cada seis horas, y
se pueden combinar con un analgsico opioide. Es
preferible evitar el uso inicial de los anti-infama-
torios no esteroideos (AINES), a menos que exista
certeza absoluta de ausencia de riesgo renal.
2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides
utilizados con ms frecuencia son:
Morfna. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x kg
IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
Meperidina (demerol), ampollas x 100 mg.
Se considera un analgsico de segunda lnea
debido a los metabolitos y a su efecto cardiode-
presor. Dosis: Adultos; 1 mg x kg IV dilui dos.
Se repite la dosis cada cuatro horas.
Si el paciente exige ms analgsicos o est
inquieto, se debe sospechar hipoxia y/o hipovo-
lemia. Por lo tanto, antes de incre mentar la dosis
de analgsicos se debe aumentar la velocidad de
los lquidos endovenosos y aplicar oxgeno.
Quemaduras elctricas. En quemaduras elctricas
existen dos riesgos asociados: las arritmias cardacas
y la mioglobinuria. Ambas pueden no estar presentes o
no ser manifestas cuando el paciente ingresa. Por este
motivo, en toda quemadura elctrica, sin importar la
extensin o la pro fundidad aparente, se debe realizar un
EKG y preferible mente establecer una noticia cardaca
continua.
51,52
Si hay arritmias se inicia tratamiento
antiarrtmico, que no debe suspenderse sin un EKG de
control. Adems, se debe in crementar la diuresis como
si existiera mioglobinuria (ver ms adelante).
Manejo de arritmias. Lidocana al 2% sin epinefrina
(cardiolgica), 3 cc EV en dos minutos, cada 15 minu-
tos, por tres dosis. Luego lidocana al 2% sin epinefrina
(cardiolgica), 30 cc disueltos en 100 cc de dextrosa en
agua (AD) al 0.5%. El goteo se coloca a 10-40 cc por
hora durante 48 a 72 horas mnimo. En nios se aplican
bolos de 0.5 a 1 mg x kg EV. Si no hay respuesta se
debe realizar cardioversin sincronizada a 2 joules x
kg peso en nios de hasta 25 kg (1 joule = 1 watt). En
adultos se inicia con 50 joules, y si no hay respuesta
se incrementa a 100, 200 y 360 joules. La respuesta es
generalmente buena al trata miento farmacolgico. Rara
vez se requiere cardioversin.
Coluria. Si la orina tiene aspecto colrico o se trata de
una quemadura elctrica, se debe aplicar manitol 25
gramos ini ciales (osmorin al 20%, 125 cc) y agregar
otros 12.5 gra mos por cada litro de LEV ordenado. En
estos casos la diu resis se debe mantener en 100 cc por
hora en el adulto y 2 cc por kilo de peso en los nios,
a efecto de prevenir el depsito de la mioglobina y la
falla renal subsecuente. Se debe tener cautela en no
ordenar manitol sin LEV, porque se inducira a una
deshidratacin iatrognica.
Manejo del paciente con quemaduras
300 Trauma
En sospecha de quemaduras por inhalacin se deben
soli citar gases arteriales y Rx de trax. Se debe practicar
una laringoscopia directa y con base en sta se decide la
intubacin orotraqueal. La intubacin debe ser precoz,
pues el edema puede resultar en una obstruccin aguda
de muy difcil manejo, con un riesgo alto de muerte por
imposibili dad para acceder a una va area. Adems, la
mayora de estos pacientes van a requerir alguna forma
de soporte ventilatorio posterior.
Los pacientes con lesin por inhalacin generan una
gran can tidad de secreciones en las siguientes horas.
Por este motivo la intubacin se debe realizar prefe-
riblemente por va orotraqueal para introducir el tubo
del mayor calibre posible que permita una aspiracin
adecuada.
53,54
Rx de trax. Es necesaria para descartar lesiones asocia-
das, pero tiene escaso valor predictivo para inhalacin.
Si se requiere se toma cuando el paciente se estabiliza.
Exmenes de laboratorio de ingreso: hemograma,
creatinina, electrolitos y sedimento urinario. Adems:
Si es mujer en edad frtil se agrega prueba de embarazo.
Si es mayor de 50 aos se agrega EKG, Rx de trax y
glicemia.
Si es quemadura elctrica, EKG, CPK y CKmb. A las
24 horas se repite el uroanlisis y la CKmb.
Si el ndice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PPT,
albmi na, protenas totales, calcio y fsforo.
Si hay sospecha de inhalacin o riesgo de insufciencia
respira toria, Rx de trax y gases arteriales.
Si es menor de 5 aos, sin importar el ndice, se agrega
un sedimento urinario cada semana.
Exmenes de control:
Si el ndice es menor de 100 puntos, hemograma y
creatinina al tercer da y luego cada semana.
Si el ndice es mayor de 100 puntos, hemograma
y creatinina al segundo da y luego dos veces por
semana.
Tratamiento local inicial
En quemaduras qumicas por cido o lcali, se debe
lavar con agua abundante de la llave, por lo menos durante
120 minutos. A continuacin se puede proceder como una
quemadura ordi naria. Son excepciones a esta regla las
quemaduras por sodio, potasio, litio y cido sulfdrico, en
las cuales la aplicacin de agua tiene el riesgo de generar
una quemadura adicional.
63
El procedimiento inicial y los posteriores se deben
realizar pre feriblemente en ciruga, a menos que se trate
de una quemadu ra muy superfcial y que no exija hospi-
talizacin.
Tcnica
El cirujano debe usar vestido quirrgico, mascarilla,
gorro y guantes. Es preferible trabajar con instru-
mentadora. En este caso la instrumentadora usa bata
quirrgica y el cirujano slo vestido, sin blusa.
Asegurar alguna forma de monitora. Ideal: pulsox-
metro, dinamap, cardioscopio y capngrafo.
Aplicar el analgsico, la sedacin o la anestesia segn
el caso.
No encender el aire acondicionado para prevenir la
hipoter mia.
Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes.
Rasurar el cabello o vello alrededor de la lesin.
Retirar la tierra o cuerpos extraos adheridos a la su-
perfcie quemada.
No romper ampollas pequeas. Si se rompen accidental-
mente dejar la epidermis como apsito biolgico.
Lavar con yodforo diluido en solucin salina estril
(Isodine o Clorexidina jabn o espuma). Dejar en
con tacto durante un minuto, luego lavar el yodforo
para evitar la acidosis metablica y la citotoxicidad.
Secar con compresas estriles.
Aplicar sulfadiazina de plata con lidocana 200 mg. La
apli cacin se realiza con guantes estriles. Los guantes
se de ben cambiar las veces que sea necesario durante
el proce dimiento.
Cubrir con gasa vaselinada estril.
Cubrir todas las reas con compresas de quemados, o
ro llos abdominales y vendas elsticas o Elastomul.
En las extremidades envolver con plstico, preferible
est ril, para ayudar a macerar el tejido necrtico.
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 301
Si existen quemaduras de tronco envolver con una s-
bana o campo estril desde las axilas hasta el pubis.
Cubrir la cara con una mscara de compresas.
Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.
Soporte metablico
Como es bien conocido, las quemaduras producen
un estado de catabolismo que es superior a cualquier otra
condicin ya sea de ayuno o de estrs quirrgico. Este con-
cepto ha sido bien sustentado en estudios de calorimetra
indirecta.
55
Los pacientes quemados se pueden desnutrir
fcil y rpidamente. En estudios realizados en la dcada de
los aos setenta se observa que a las cuatro semanas despus
del trauma la prdida de peso puede llegar al 15%-20% o
ms del peso usual, hecho bien conocido por el personal de
las unidades de que mados. Esta cifra de prdida ponderal
es mayor en los pacien tes con ms de 40 aos de edad.
De otra parte, desde hace ms de dos dcadas se conoce
que la intervencin nutricional mejora la sobrevida en los
pacientes con quemaduras graves.
La ecuacin de Harris-Benedict predice las necesidades
ener gticas basales considerando el sexo, el peso en kilos,
la altu ra en centmetros y la edad en aos. Las frmulas
son las siguientes:
Mujeres: 655.1 + 9.56 (kg) + 1.85 (cm) - 4.67 (aos)
Hombres: 66.47 + 13.75 (kg) + 5.0 (cm) - 6.76 (aos)
Se deben aplicar factores de estrs, porque la frmula
no los considera y los clculos basales subestiman las
necesidades calricas de los pacientes quemados. La fr-
mula tampoco in cluye ajustes en el tiempo. Los factores
de estrs sugeridos segn porcentaje de quemadura son
los siguientes:
<20% 1.2-1.4
20-25% 1.6
25-30% 1.7
30-35% 1.8
35-40% 1.9
>40% 2.0
La ecuacin de Curreri es la siguiente (adultos)
(25 x kg) + (40 x % superfcie quemada).
Dos estudios posteriores a la descripcin de Curreri
demostra ron que sobreestimaba las necesidades de los
pacientes quemados.

Es importante anotar que esta fr-
mula fue dise ada por su autor antes de la introduccin
de la excisin tangencial temprana, la cual supone una
reduccin importante en los requerimientos toda vez que
elimina el tejido necrtico. Adems, durante la evolucin
las heridas pueden epitelizar, con la reduccin consecuente
de los requerimientos calculados; o pueden profundizarse,
o incluso infectarse generando as un cambio en las ne-
cesidades nutricionales. Por este motivo, en los pacientes
quemados se debe realizar un nuevo clculo con base en
las reas quemadas expuestas, es decir, sin epitelizar. En
la Unidad de Quemados del Hospital Universitario del
Valle se utiliza la ecuacin descrita por Curreri para el
clculo inicial de los requerimientos nutricionales, y las
cifras se ajustan dos veces a la semana, con base en el
examen de las reas que madas, las cuales se documentan
en imagen digital.
Clculos de requerimientos
1. Protenas. Los requerimientos proteicos se incrementan
de bido a las necesidades de cicatrizacin de la herida.
Estas pro tenas las obtiene el paciente quemado de su
propia masa muscular, lo que se ha denominado auto-
canibalismo. El catabolismo proteico puede superar los
150 gramos diarios, es decir, casi una libra de msculo
esqueltico por da. Durante esta fase aguda el objetivo
es el mantenimiento bsico.
La ingesta proteica diaria para un adulto sano es 0.8
gramos por kilo de peso corporal. En condiciones de
estrs, los reque rimientos pueden incrementarse hasta
1.5 a 3.0 gramos por kilo de peso corporal y por da y
hasta 3.0 o 4.0 gramos por kilo diario en los nios.

Un
aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perju-
dicial, como es el caso de la falla renal.
En los ltimos quince aos se han postulado algunos
aminoci dos para mejorar los resultados en los pacien-
tes con quemadu ras graves. Estos aminocidos son la
arginina, la glutamina y los aminocidos de cadena
ramifcada.
Manejo del paciente con quemaduras
302 Trauma
a. Arginina. La arginina estimula los linfocitos T y
mejora la fun cin de las clulas NK (asesinas na-
turales). Tambin contribu ye a la sntesis de xido
ntrico, mediador determinante en la respuesta
inicial al dao microbiano.
b. Glutamina. La glutamina es un combustible prima-
rio para los enterocitos. Por este motivo su papel es
fundamental para man tener la barrera intestinal y
preservar la funcin inmune asocia da al intestino.
La adicin de glutamina en la nutricin parenteral ha
demostrado benefcios en trminos de reduccin de
episo dios spticos producidos por gramnegativos.
c. Aminocidos de cadena ramifcada. La leucina,
la isoleucina y la valina se han postulado como
aminocidos capaces de reducir la prdida proteica
al servir como sustrato y fomentar la sntesis. En
pacientes de cuidados intensivos se ha encontra do
que la adicin de estos aminocidos mejora el ba-
lance nitrogenado pero no la sobrevida. Estudios
posteriores, sin embargo, no lograron demostrar
benefcios en trminos de fun cin inmune, sntesis
proteica y resultado fnal.
Estos aminocidos agregan un costo importante a
las frmulas nutricionales, y sus efectos son claros
en la nutricin parenteral.
Sin embargo, en la actualidad se prefere la ruta
enteral, por que la parenteral se asocia con una
gran cantidad de complica ciones. Tambin se ha
propuesto el uso de dietas enterales imunoestimu-
lantes, suplementadas con cidos grasos omega 3,
aminocidos de cadena ramifcada, arginina, glu-
tamina, vita minas y nucletidos en forma de RNA.
A pesar de lo atractivo de su composicin, estas
frmulas no han logrado demostrar un benefcio
claro, y en cambio son ms costosas.
2. Carbohidratos. Los carbohidratos suministran la mayo-
ra de las caloras, incluso en condiciones hipermetab-
licas. Una ade cuada cantidad de caloras provenientes
de carbohidratos re sulta en un ahorro de protenas y
posiblemente en una dismi nucin en la respuesta cata-
blica. De otra parte, la herida que mada y varios puntos
especfcos slo pueden utilizar glucosa como fuente
energtica y no pueden usar fuentes alternativas.
3. Lpidos. La grasa es necesaria para suministrar los
requeri mientos de cidos grasos esenciales y para
proveer parte de las caloras no proteicas que sean
necesarias, cuando hay in tolerancia a los carbohidra-
tos. En efecto, los pacientes con hiperglicemia u otros
signos de intolerancia al suministro de carbohidratos
que requieren ms caloras, pueden recibir lpidos como
fuente de caloras. La recomendacin usual es suminis-
trar 15% a 30% de las caloras en forma de grasa, es
decir, 1 a 2 gramos de lpidos por kilo y por da.
La ingesta oral mnima de cido linoleico para prevenir
el raro caso de defciencia de cidos grasos se calcula
en 4% del total de caloras suministrado. El mximo
posible de suministro no se conoce.Sin embargo, el
exceso de lpidos, en particular de cidos grasos ome-
ga 6, puede tener un efecto inmunosu presor porque
estimula la liberacin de cido araquidonicio.
1
Este
precursor lleva a la formacin de prostaglandinas, las
cua les deprimen la sensibilidad tarda y las clulas
asesinas natu rales (NK). En cambio, los cidos omega
3, que se encuentran principalmente en el aceite de
pescado y algunos productos marinos, parecen tener un
efecto benefcioso sobre la inmunocompetencia en los
pacientes quemados.

Por esta razn la recomendacin
actual en materia de lpidos es sumi nistrar la mitad en
forma de triglicridos de cadena larga y la otra mitad en
aceites de pescado o triglicridos de cadena media.
1
4. Micronutrientes. Se denomina micronutrientes a las
vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos
exactos de vita minas en pacientes quemados no se
han defnido. Por esta ra zn se considera que el aporte
debe incluir por lo menos las recomendaciones de
los requerimientos mnimos diarios (RDA). De estos
micronutrientes los ms importantes para el paciente
quemado son:
a. Vitamina A. La vitamina A es un factor importante
en la cicatrizacin de las heridas y en el crecimiento
epitelial. Adems es un antioxidante que contribuye
a prevenir el dao producido por los radicales libres
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 303
presentes en el paciente quemado. De otra parte, se
han demostrado ni veles bajos de vitaminas A y C
despus de una quemadura.Se recomienda suminis-
trar vitamina A en dosis de 3.000 microgramos-da
en el adulto y dosis proporciona les en los nios. La
sobredosis puede producir toxicidad.
b. Vitamina C. El cido ascrbico es necesario para la
sntesis de colgeno, y es adems un antioxidante.
Se ha recomen dado suministrar 1.000 mg (1 gramo)
diario de vitamina C en el paciente quemado, es
decir, 20 veces las recomenda ciones de la RDA.
c. Zinc. El zinc es necesario para el funcionamiento
de varias metaloenzimas, y su disponibilidad
es importante para la replicacin del RNA y el
DNA, y la funcin linfoctica. El zinc tambin se
ha observado defcitario en los das siguientes a la
quemadura. Se recomienda un suplemento de 200
mg diarios, es decir, 15 veces la cifra de requeri-
mientos mnimos.
d. Selenio. El selenio se pierde a travs de la herida por
que madura. El selenio es importante en la funcin
de los linfocitos y por lo tanto en la inmunidad ce-
lular. En los pa cientes quemados se ha documentado
defciencia de este elemento.
La mayora de los productos comerciales contienen
una canti dad variable de macro y micronutrientes, de
acuerdo con sus indicaciones tericas. Estos productos se
administran por va oral o a travs de las sondas nasoyeyu-
nales, las cuales por su lumen reducido tienen el riesgo de
obstruc cin. Este riesgo es mucho mayor cuando se utiliza
nutricin modular preparada en el hospital o clnica, y aun
mayor cuando el contenido de azcar de la preparacin es
elevado.
Las proporciones de macronutrientes generalmente
aceptadas en pacientes quemados son:
Protenas, 20%-25%
Carbohidratos, 50%-55%
Grasa, el resto.
Por lo tanto, cuando se realizan los clculos las
proporcio nes deben quedar en estos rangos. Por ejemplo,
si el pa ciente se encuentra en ventilacin mecnica o las
condicio nes ventilatorias son limtrofes, entonces se pre-
fere reducir la carga de carbohidratos e incrementar las
caloras en for ma de grasa.
Ejemplo: Paciente mayor de 20 aos de 60 kilos de
peso con quemaduras del 45% de superfcie corporal, sin
desnutricin previa.
Paso 1. Clculo de los requerimientos nutricionales.
Frmula: (25 x kg) + (40 x % superfcie quemada)
(25 x 60) + (40 x 45)
1.500 + 1.800 = 3.300 kilocaloras por da
Paso 2. Clculo de los ingredientes a suministrar.
a) Clculo de las protenas: 3 gramos por kilo = 180
gramos diarios que equivalen a 720 kilocaloras.
El nitrgeno sumi nistrado es 180/6.25 = 28.8 g de
nitrgeno. Las 720 kilocaloras proteicas calculadas
corresponden al 21.8% del total (600/3.300). Este
porcentaje es correcto porque como se anot el
rango es 20%-25%.
b) Clculo de las caloras no proteicas. El monto es:
3.300-720 = 2.580. Por lo tanto, de acuerdo con
nuestro clculo debemos suministrar 2.580 kilo-
caloras entre carbohidratos y grasas.
c) Clculo de los carbohidratos. El paciente debe
oxidar a ra zn de 5.6 mg x kg x minuto.
En un da son 5 (mg) x 60 (peso en kg) x 1.440
minutos (60 minutos x 24 horas) = 432.000 mg =
432 gramos de carbohidratos en las 24 horas.
Esta carga de carbohidratos equivale a 432 x 4 =
1.728 kilocaloras.
d) Clculo de la grasa a suministrar: El paciente re-
quiere 3.300 kilocaloras en total. De acuerdo con
los clculos realizados hasta ahora, debe recibir
720 kilocaloras en protenas y 1.728 kilocaloras
en carbohidratos. Por lo tanto, 1.728 + 720 = 2.448
kilocaloras. La cantidad de grasas sern las caloras
que faltan, es decir: 3.300 - 2.448 = 852. La grasa
suministra 9 kilocaloras por gramo.
Por lo tanto, con 95 gramos de grasa ser sufciente
(855 kilocaloras).
e) Clculo de la relacin nitrgeno/kilocaloras no
proteicas.
Manejo del paciente con quemaduras
304 Trauma
Kilocaloras provenientes de carbohidratos 1.728
Ms kilocaloras provenientes de lpidos 855
Total kilocaloras no proteicas 2.583
Kilocaloras no proteicas/nitrgeno: 2.583/28.8 = 89.68
es de cir, cada gramo de nitrgeno suministrado tiene
un aporte de 89.68 kilocaloras no proteicas.
Paso 3.
Nutricin y micronutrientes a suministrar:
Protenas, 180 gramos
Carbohidratos, 432 gramos
Grasas, 95 gramos
Micronutrientes:
Vitamina C, 500 mg, 2 veces al da.
Multivitaminas (Centrum), 1 tableta diaria.
xido de zinc (Zbec) 1 tableta diaria.
Paso 4.
Puede ingerir esa cantidad por va oral?
Los pacientes quemados son inapetentes, y por lo tan-
to algu nos no alcanzan a ingerir la cantidad de alimentos
necesaria para obtener las metas nutricionales propuestas.
Los pacien tes con quemaduras mayores al 20% de super-
fcie corporal, con frecuencia son incapaces de ingerir las
caloras calcula das, en particular si se trata de nios. Como
estrategia, White y Kamles han sugerido tener en cuenta.
a) Suministrar los alimentos a tiempo y en un entorno
ade cuado.
b) Eliminar las distracciones, tales como la televi-
sin.
c) Estimular pero no obligar a comer.
d) Reforzar los comportamientos adecuados e ignorar
la con ducta negativa.
e) Educar al personal y a los padres respecto de los
planes de intervencin nutricional.
Como protocolo habitual se registra cada alimento y
la canti dad ingerida para cuantifcar la ingesta real en la
forma ms precisa posible. Si la ingesta es superior al 70%
del monto calculado, se considera que se puede observar.
En realidad, una ingesta 25% menos de lo calculado no es
grave conside rando que la frmula de Curreri sobreestima
las necesidades en aproximadamente un 15%-20%. Si la
ingesta est por deba jo de ese valor, entonces se deben
establecer estrategias para alcanzar la meta.
a) Agregar alimentos ms apetitosos, que permitan ase-
gurar una ingesta apropiada.
b) Suministrar alimentos con mayor contenido calrico-
proteico. Puede ser un producto comercial.
c) Si lo anterior no es sufciente, se coloca una sonda para
nutricin continua.
d) En los pacientes con ndice de gravedad mayor a 100
pun tos se coloca una sonda nasoyeyunal desde el in-
greso.
e) Suministrar durante el da va oral a tolerancia.
Paso 5.
Eleccin de la va. Cada una tiene ventajas y limita-
ciones.
a. Sonda gstrica. La sonda nasogstrica y la gas-
trostoma tienen la ventaja de utilizar un reservorio,
que es el estma go. Por lo tanto, es improbable
que un volumen alto en un corto tiempo genere
algn problema. Adems, los alimen tos entran en
contacto con el cido antes de pasar al duo deno, lo
cual implica un benefcio fsiolgico. La desven-
taja es la posibilidad de refujo gastroesofgico y
broncoaspira cin.
b. Sonda yeyunal o pospilrica. La sonda nasoyeyu-
nal supo ne ausencia de reservorio, y por lo tanto los
productos de ben ser administrados a una velocidad
precisa, para evitar la distensin inadvertida del
asa intestinal con los proble mas inherentes: dolor,
diarrea. Adems, la osmolaridad debe ser contro-
lada por iguales razones. La ventaja de esta son da
es mantener el estmago vaco, y por lo tanto la
posibili dad de suministrar nutricin en goteo las
24 horas, con un riesgo de broncoaspiracin vir-
tualmente nulo.
c. Nutricin parenteral. En la dcada de los aos
sesenta y setenta se utiliz con mucha frecuencia
la nutricin parenteral en los pacientes quemados,
as como en otros pacientes con trauma grave. El
uso casi indiscriminado de esta ruta para la nutri-
cin demostr que existe un nmero importante de
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 305
complicaciones mecnicas del catter e infecciosas,
las dos ms frecuentes en los pacientes quemados
que en cual quier otro paciente. Adems, hay un
riesgo elevado de in fecciones remotas, las cuales
se supone debidas a traslocacin bacteriana, aun-
que este fenmeno no se ha podido demostrar en
humanos.
20,21
Paradjicamente, el uso rutinario de la nutricin
parenteral per miti demostrar los benefcios de la
nutricin enteral, la cual genera menos complicacio-
nes. En efecto, se ha comprobado que la nutricin
enteral se asocia a una menor tasa de compli caciones,
tanto mecnicas como infecciosas. Tambin que la
adicin de glutamina a la nutricin parenteral reduce
las infec ciones por gramnegativos, lo cual apoya la
teora de la traslocacin bacteriana.
Por todo lo anterior, la nutricin parenteral se utiliza
en los pa cientes quemados una vez ensayadas todas
las formas y va riantes de nutricin enteral. Cuando
despus de haber intenta do cubrir las exigencias
nutricionales por todos los medios enterales po-
sibles no se logra llegar por lo menos al 70% de
los requerimientos calculados, se puede pensar en
administrar adems nutricin parenteral, como una
forma complementaria al aporte enteral. De esta for-
ma, por ejemplo, se pueden sumi nistrar aminocidos
parenterales y el resto de los aportes por va enteral.
Una vez el paciente tolera la cantidad sufciente por
va enteral, se procede a suspender la parenteral.
Recomendaciones de manejo
segn tipo de quemadura
1. Quemadura grado I, superfcial. Por lo general estos
pa cientes ingresan con vesculas de pequeo tamao, o
sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior
de vesculas menores a 2 cm de dimetro. El epitelio de
la ve scula se debe preservar, pues evita la desecacin
de la herida y permite una epitelizacin ms rpida con
una cica triz fnal de mejor calidad. Algunos recomien-
dan no aplicar tpicos y otros preferen aplicar tpicos
de accin antibacteriana moderada.
Las recomendaciones ms aceptadas en estos casos
incluyen lavar la herida con solucin salina estril
hasta asegurarnos de que est completamente limpia,
y a continuacin colocar sulfadiazina de plata o una
gasa impregnada con clorexidina (Bactigras). La
herida debe permanecer aislada, por lo que es conve-
niente cubrirla con un apsito simple o hidroactivo y
una venda liviana que lo sostenga. La herida se debe
revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para vigilar que
la epitelizacin es adecuada y que no existen signos de
infeccin.
Una alternativa a la aplicacin de cualquier tpico en
esta heri da es la cobertura cutnea, y las que producen
mejores resul tados son el colgeno o colgeno-silicona
(Biobrane), la piel porcina o el homoinjerto. Estos
productos se aplican sobre el rea lesionada y se dejan
in situ hasta que se desprenden en forma espontnea.
Se revisan cada 72 horas para descartar la posibilidad
de infeccin, ante cuya sospecha se deben retirar para
cambiar la tcnica.13
2. Quemadura grado II, intermedio o AB. Se trata aqu
de que maduras recientes sin antecedentes ni signos de
contami nacin. Cuando existe contaminacin o infec-
cin el manejo es diferente y se describe ms adelante.
Como se anot, esta quemadura se caracteriza porque
existen reas blan quecinas aisladas, y no es claro si
estas reas son profun das o superfciales.
El tejido necrtico se debe resecar y para el efecto
existen las siguientes alternativas:
a. Reseccin mecnica, la cual se obtiene mediante
excisin tangencial o dermoabrasin. Este proce-
dimiento es doloro so y por consiguiente requiere
de anestesia, anestesia tpi ca y analgesia posope-
ratoria. Los diferentes tipos de resec cin mecnica
se describen ms adelante.
b. Desbridamiento qumico, para lo cual se utiliza
colagenasa o hidrogel-pectina.
c. Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin.
Este efec to se consigue aplicando un plstico est-
ril sobre el rea quemada, o bien vaselina slida o
ambas.
Manejo del paciente con quemaduras
306 Trauma
Tambin es posible combinar estas tcnicas, por ejem-
plo con aplicacin de hidrogel-pectina o colagenasa ms
plstico, o bien la excisin tangencial y dermoabrasin de
las reas ms pro fundas al examen fsico, acompaadas
de desbridantes qumi cos en las reas en las cuales se
observa que la profundidad de la lesin es mnima y que
por lo tanto una excisin tangencial o una dermoabrasin
podran resecar tejido sano.
Con este tipo de procedimiento la revisin se debe
realizar en tre 24 a 48 horas, preferiblemente cada 36 ho-
ras. En cada revi sin se debe revaluar el rea, a efecto de
aplicar la tcnica apropiada de acuerdo con el resultado
de la inspeccin visual. En las revisiones de los siguientes
das se pueden observar:
reas que empiezan a epitelizar. Estas reas no re-
quieren nuevas resecciones, dermoabrasiones o des-
bridamientos. Se deben cubrir en ese momento con un
tpico de accin antimicrobiana mnima, por ejemplo
de clorexidina, o bien con calamina-xido de zinc (bota
de Unna), o con una mem brana de cobertura cutnea.
La revisin se lleva a cabo cada 72 horas.
reas de espesor ms profundo que no epitelizan en los
primeros quince das. Estas reas es preferible injertarlas,
pues si bien es cierto pueden epitelizar en los siguientes
siete a diez das, es decir, hacia el da veintiuno, la cica-
triz ser de muy mala calidad. En efecto, en el mediano
plazo va a aparecer una cicatriz hipertrfca, o una
retraccin que muy posiblemente requiere tratamiento
quirrgico. Por este motivo, si estas reas estn presentes
en zonas de plie gues, cuello o cara dorsal de manos y
pies, se debe preferir el injerto precoz.
Quemaduras de espesor total. Las quemaduras de
espesor total se caracterizan, como se indic, por la exis-
tencia de una escara que es el resultado de la necrosis por
coagulacin pro ducida por la accin trmica, y es por lo
tanto avascular. Entre esta escara, que representa el tejido
muerto, y el tejido vivo no quemado se produce un proceso
de licuefaccin denominado interfase o subescara, que es
un tejido gelatinoso con alto con tenido de fbrina y detritus.
Esta rea de licuefaccin represen ta un excelente medio de
cultivo para microorganismos, en par ticular para las bacte-
rias entricas gramnegativas. Estas bac terias se supone que
migran a travs de las glndulas sudorparas y los folculos
pilosos, pero hay quienes sostienen que se tratara de la
mejor demostracin clnica tangible de la traslocacin bac-
teriana.
20-23
En todo caso, la contaminacin ocu rre entre los
das cuarto a quinto, y se considera que la infeccin sucede
entre los das octavo a noveno. A partir de este momen to
se empieza a producir un embolismo bacteriano continuo
que ser proporcional a la presin de la interfase y por lo
tanto a la impermeabilidad de la escara.
30-32-55
Existe, pues,
un pero do de oro de tres a cuatro das para resecar todo o
casi todo el tejido necrtico.
Por este motivo las quemaduras de espesor total
diagnostica das de acuerdo con los signos descritos pre-
viamente deben ser resecadas lo ms temprano posible.
No realizar la reseccin y esperar su desprendimiento
espontneo resulta en un riesgo de infeccin por debajo de
la escara, que es proporcio nal a la extensin de la quema-
dura y al estado inmunolgico del paciente.Por ejemplo,
un paciente con quemaduras de ms del 50% de superfcie
corporal y condicin inmunolgica incierta, es un individuo
con altsimo riesgo sptico.
El procedimiento a seguir en estos casos consiste
en iniciar una reseccin mecnica segn se describe a
continuacin. El procedimiento se debe realizar apenas
se logra estabilizar al paciente desde el punto de vista
hemodinmico, lo cual se con sigue generalmente antes
de las 48 horas.

En los pacientes con quemaduras de espesor total,
virtualmen te siempre existen reas aledaas de espesor
intermedio o de espesor superfcial,
29
cuyo manejo ya
fue descrito. En otras palabras, en un mismo paciente se
pueden aplicar varias tcni cas de manejo de la herida, de
acuerdo con el tipo y profundi dad de la quemadura en el
segmento especfco.
Reseccin mecnica
El propsito de la reseccin mecnica es eliminar el
tejido necrtico, para as reducir las probabilidades de in-
feccin y por lo tanto de carga bacteriana en la superfcie
quemada. Esta reseccin mecnica se debe realizar tan
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 307
pronto lo permitan las condiciones hemodinmicas del
paciente. Las tcnicas son las siguientes.
1. Escarectoma. Consiste en la reseccin del tejido
necrtico o escara. Se prefere utilizar electrobistur
a efecto de mini mizar las prdidas sanguneas. En
nuestro medio se ha establecido el lmite de reseccin
en una hora de ciruga y dos unidades de glbulos
rojos, aunque este lmite se con sidera obsoleto en las
unidades de pases desarrollados, debido a la mejora
en las condiciones de monitora y apoyo logstico. En
ausencia de estas condiciones es preferible detener
la intervencin cuando se sobrepase cualquiera de
estos dos parmetros, y proceder en etapas hasta
comple tar la reseccin del tejido necrtico en los
das siguientes.
2. Excisin tangencial. Consiste en la reseccin sucesiva
de porciones del rea lesionada hasta encontrar tejido
vivo san grante. En grandes extensiones se prefere
utilizar un dermtomo tipo Brown. En extensiones
menores es suf ciente con un dermtomo manual o una
cuchilla de afeitar montada en un clamp intestinal o en
una pinza de Rochester recta.
3. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculacin. Cuan-
do no es posible la escarectoma o excisin tangencial
por inesta bilidad del paciente, o por falta de apoyo
logstico, una alter nativa fcil consiste en realizar cortes
separados aproxima damente 1 cm para cuadricular la
escara.
15
Este procedi miento impide la acumulacin
de material purulento por de bajo de la escara y adems
permite una maceracin y re seccin ms fcil.
Quemaduras circulares
Las quemaduras circulares localizadas en el trax li-
mitan el movimiento y por lo tanto resultan en una menor
capacidad de excursin, en aumento de la presin en la
va area y como consecuencia en una hipoventilacin. En
los casos ms graves pueden llegar a producir hipoxemia,
retencin de CO
2
y requerir asistencia ventilatoria mec-
nica. El manejo de estas lesio nes incluye la realizacin de
escarotomas, esto es, seccin de la piel quemada hasta
llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se deben
realizar sobre la lnea axilar anterior en direccin a la es-
pina ilaca anterosuperior, pero sin llegar hasta ella, para
evitar su exposicin. El corte transversal se debe rea lizar
por debajo del apndice xifoides.
Las quemaduras circulares localizadas en las extre-
midades, por su parte, pueden producir oclusin venosa, y
como resulta do edema que a su vez produce mayor oclusin
vascular hasta llegar a generar isquemia distal y necrosis.

El
diagnstico es clnico, con base en los signos de isquemia
distal a la lesin. Se ha descrito el uso de la oximetra de
pulso y el doppler para establecer el diagnstico. El manejo
consiste en liberar el tnel carpiano, si la mano se encuentra
comprometida, y realizar escarotomas mediante un corte
de la piel quemada hasta lle gar a tejido viable. Estas escaro-
tomas siguen las superfcies laterales de las extremidades.
En los dedos se realiza la liberacin en los bordes late rales
internos, es decir, se trata de obviar la superfcie radial del
primer dedo y la ulnar del quinto para as evitar la cicatriz
pos terior sobre reas de apoyo.
Manejo de la infeccin local
La diferencia entre el paciente quemado y otros pa-
cientes qui rrgicos es la facilidad para acceder al lugar
ms probable de la infeccin que es la piel. En efecto,
en los pacientes quirr gicos convencionales la bsqueda
de la infeccin requiere ex menes sofsticados y en oca-
siones aun con estos exmenes no es posible localizar el
foco. En los pacientes quemados, en cambio, la herida es
fcilmente accesible y con un examen local diario en la
gran mayora de los casos es posible antici par la evolucin
del individuo. El diagnstico y tratamiento opor tunos de
la infeccin son esenciales para prevenir la exten sin del
proceso y las consecuencias ya descritas. Por lo tan to, las
caractersticas clnicas adquieren gran relevancia, ya que
permiten detectar y aun establecer el diagnstico, antes que
se reporten las pruebas confrmatorias de laboratorio. Por
este motivo, el examen clnico realizado por una persona
en trenada en el aspecto visual de las heridas es determinante
para el manejo.
Signos locales de infeccin. Se consideran signos
locales de infeccin cualquiera de los siguientes.
13,44,34
Manejo del paciente con quemaduras
308 Trauma
Eritema alrededor del borde del rea quemada (bor-
des).
Costra difcil de desprender o adherencia, cualquier
color.
Mal olor u olor a grmenes especfcos.
Falta de mejora con el tratamiento usual.
Profundizacin de la herida.
Adems de estos signos, algunos grmenes tienen
caracters ticas propias que es importante detectar porque
permiten una sospecha clnica antes que se obtengan los
resultados del la boratorio. Los grmenes ms frecuentes y
sus signos clnicos locales son:
a. Pseudomonas aeruginosa. Las enterobacterias y en
parti cular la Pseudomonas aeruginosa se caracterizan
por la apa ricin de leucopenia y una progresin muy
rpida hacia un Sndrome de Respuesta Infamatoria
Sistmica (SIRS) y de Disfuncin Mltiple de rga-
nos (SDOM).
2,45
Por este moti vo, si el leucograma es
sospechoso, es decir, el recuento de leucocitos aparece
normal o ligeramente disminui do, entonces se
deben buscar en la herida los signos pro pios de este
germen, que son:
Tejido de color gris o violceo.
Punteado hemorrgico de aspecto petequial.
Fluorescencia positiva.
Olor caracterstico.
b. Estaflococo aureus. A diferencia de la Pseudomonas
aeruginosa, el Estaflococo aureus tiene una evolucin
ms lenta y se caracteriza por leucocitosis en lugar de
leucopenia. La progresin hacia una disfuncin ml-
tiple de rganos no es probable, por lo menos en las
etapas iniciales. Las heri das infectadas por este germen
se caracterizan por:
Palidez del tejido de granulacin.
Tejido de granulacin deprimido.
Aparicin de pstulas o comedones.
Signos sistmicos de infeccin. Los signos sistmicos
de infec cin son similares a los signos de infeccin de
otras patologas.
55
Sin embargo, en quemaduras existen
algunas diferen cias de diagnstico y manejo que se deben
tener en cuenta:
a) Conciencia. El paciente con quemaduras extensas
sufre una serie de trastornos sicolgicos bien co-
nocidos, pero el Glasgow se debe mantener en 15
o en 11 si el paciente est intubado. La alteracin
de la esfera mental sin causa justifcada debe hacer
pensar en una infeccin hasta de mostrar lo contra-
rio. Si el paciente recibe medicacin siquitrica,
se debe suspender esta medicacin y en todo caso
suponer que el trastorno es de origen metablico y
no medicamentoso.
b) Signos vitales bsicos. Se consideran signos de infec-
cin los siguientes:
Tensin arterial. Cada no justifcada de la presin
arterial media en 10 mmHg o ms. Es de particular
importancia la tensin arterial diastlica, pues la
tendencia a la baja es una medida, aunque grosera,
muy sensible de vasodilata cin, la cual por su parte
supone la migracin de productos de degradacin
al lecho vascular sistmico.
Temperatura. Los pacientes quemados, debido a
su hipermetabolismo, manejan 37.5 centgrados
ms, menos 3 dcimas. El alza o disminucin de
ms de 1AC o las tem peraturas por encima de 38C
son indicativos de un foco infeccioso no resuelto.
Es de particular importancia la hipo termia, por
debajo de 36.5C, que obliga a buscar un ger men
gramnegativo.
Respiracin. El alza de ms de 10 respiraciones por
minuto es indicacin de infeccin respiratoria, de
sndrome de dif cultad respiratoria aguda o ambos
y obliga a sospechar quemadura por inhalacin.
c) Gasto urinario. La disminucin de la diuresis a pesar de
un suministro de acuerdo con las estimaciones calcula-
das de lquidos debe hacer suponer que se est gestando
un ter cer espacio, o bien que existe una vasodilatacin.
En am bos casos el origen de estos fenmenos puede
ser la infec cin.
d) Signos gastrointestinales. Son signos de infeccin no
con trolada:
Intolerancia a la nutricin enteral.
leo sin lesin de vsceras abdominales.
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 309
Diarrea de causa no justifcada.
Hemorragia digestiva.
e) Gases arteriovenosos. La infeccin cursa con acidosis
metablica desde sus primeros estadios.
Exmenes de laboratorio. Como se anot al comien-
zo, al paciente quemado grave se le deben tomar muestras
para cua dro hemtico, electrolitos y creatinina, dos o tres
veces por se mana. La glicemia se debe monitorizar con
glucometra.
a) Cuadro hemtico. Los neutrflos tienen una vida media
de 8 a 9 horas.

Por este motivo las cifras del leucograma
se deben interpretar con cautela. Sin embargo, y por
este mis mo hecho, el leucograma es una prueba muy
sensible que permite detectar en forma temprana un
proceso infeccioso.
Se consideran signos de infeccin:
Cada del hematocrito en dos puntos o ms en
ausencia de hemorragia.
Leucocitosis. Los pacientes quemados tienen nive-
les de glbulos blancos un poco por encima de las
cifras norma les, entre 11.000 y 13.000. Valores por
encima de 15.000 se consideran anormales y deben
obligar a la bsqueda de algn foco. La leucoci-
tosis en estos pacientes signifca rea de necrosis
sin resecar o infeccin por cocos grampositi vos,
especfcamente estaflococos.
Leucopenia. Es particularmente ominosa la cada
brusca del recuento de blancos. Por ejemplo, un
hemograma con recuento leucocitario de 6.000 y
neutrflos de 87% podra parecer un leucograma
aceptable para una persona sin que maduras. Sin
embargo, en un paciente quemado es una cifra baja.
Por este motivo, si 48 horas antes el leucograma
mostraba leucocitosis, por ejemplo de 15.000 y
neutrflos = 85%, puede signifcar una leucopenia
y neutropenia en curso. Si el paciente no recibi
sulfadiazina como tpico, entonces probablemente
est en proceso de sepsis por gramnegativos. La
sulfadiazina de plata produce neutropenia, y por
lo tanto puede ser un distractor. Los gramnegati-
vos ms frecuentes en la herida quemada son las
enterobacte riceas, y de stas las Pseudomonas
aeruginosa y el Aci netobacter baumanni.
63,23,67

Trombocitopenia. Tendencia a la baja o cualquier re-
cuento con menos de 100.000 plaquetas por mm
3
b) Cultivo de la superfcie quemada. El cultivo de super-
fcie quemada es un mtodo utilizado habitualmente
en los servicios quirrgicos y un nmero importante
de unidades de quemados. Sin embargo, debido a su
alta frecuencia de fal sos positivos y negativos no tiene
valor como mtodo diag nstico de infeccin en quema-
dura. En efecto, en un estu dio realizado en la Unidad
de Quemados del Hospital Uni versitario del Valle se
tomaron muestras pareadas y se de mostr que el cultivo
de superfcie coincide con el cultivo biopsia en un poco
ms del 20% de los casos. Lo anterior signifca que la
administracin de antibiticos con base en un cultivo
de superfcie implica un riesgo de error de casi un 80%.
El mtodo que se debe utilizar en estos pacientes es el
cultivo biopsia, cuyo resultado es confable en lo que
se refere al germen identifcado. La tcnica consiste
en re secar un trozo de piel de 1 cm x 0.5 cm sin tejido
celular subcutneo y determinar, mediante el cultivo
de diferentes diluciones, la cantidad de grmenes por
gramo de tejido. Un cultivo biopsia con ms de 105
grmenes por gramo se considera como probable in-
feccin invasiva. Sin embargo, este resultado se debe
interpretar sumado al examen clni co de una persona
con experiencia visual en heridas por quemaduras y
con base en el resto de parmetros descri tos.
c) Hemocultivo. El hemocultivo puede resultar positivo
como resultado de una bacteremia transitoria, debido a
la mani pulacin del rea cruenta, o bien a consecuencia
de una metstasis, por ejemplo de catteres. En la ma-
yora de los casos, sin embargo, el hemocultivo positivo
tiene o tuvo ori gen en un rea quemada infectada.

Los
hemocultivos positivos en el paciente quemado no se
deben considerar contaminantes, a menos que el estado
general del individuo sea excelente. Debido al intenso
grado de inmunosupresin presente, un hemocultivo
positivo generalmente es indica cin de iniciar trata-
miento antimicrobiano especfco.
56,67
Manejo del paciente con quemaduras
310 Trauma
Coberturas de la quemadura
El tratamiento apropiado del paciente quemado re-
quiere un mantenimiento seguro de la homeostasis del
organismo, ba lance de nitrgeno a la inmunocompeten-
cia, y la exclusin de los microorganismos hasta que el
cirujano retira los tejidos desvitalizados y cierra la heri-
da. Cuanto ms rpido se alcance el cierre de la herida,
mayores van a ser las probabilidades de que el paciente
evolucione favorablemente. El objetivo del tra tamiento
quirrgico es el cierre de las quemaduras en un plazo
mximo de un mes.
El cirujano debe valorar lo ms ajustadamente posible
la super fcie y la profundidad de las quemaduras, instaurar
un trata miento con fuidoterapia que no agrave la profun-
didad de la quemadura, y evaluar qu quemaduras van a
epitelizar sin tra tamiento quirrgico y cules van a requerir
una escisin tangencial, a veces grandes escarectomas que
han motivado el desarrollo de coberturas seguras de reas
de lesin ms extensas, que pueden ser, segn el origen del
material, biolgi cas y sintticas.
Esta decisin es difcil de tomar en los primeros das,
y hay que esperar una o dos semanas para que se delimite
la profundi dad o empezar a observar islotes de epiteliza-
cin que emergen de la quemadura. Todo esto antes de la
tercera semana, ya que en esta etapa se produce un tejido
de granulacin mamelonado de mala calidad, que da lugar
a alteraciones en la cicatrizacin.
7,13
A continuacin se
describirn brevemente las caractersticas y usos de las
diferentes coberturas cutneas.
Biolgicas
1. Autoinjertos
Es la nica cobertura biolgica defnitiva hasta aho-
ra. Se obtiene a partir de reas no quemadas del mismo
paciente. Se extrae de diferentes grosores con un derma-
toma de Watson manual o elc trico. En nuestro hospital
se obtiene con la ayuda de una cuchilla de afeitar estril.
Es el tratamiento por excelencia. Se utilizan injer tos no
mallados en localizaciones visibles estticas. Pueden ser
de espesor total, parcial o microinjertos. La zona donante
epiteliza ms aceleradamente mediante la aplicacin in
situ de factores de crecimiento epiteliales. Habitualmente
no son necesarias ms de dos sesiones quirrgicas, produ-
cindose la curacin en un plazo in ferior de dos semanas.
Tiene buenos resultados estticos, fcil acceso, bajo costo,
bien tolerados, rata de prendimiento alta, y expansin
mayor de 1:9.
En un estudio realizado en la Unidad de Quemados
del Hospi tal Universitario del Valle entre 1998-2000 se
encontr que en ocho pacientes con STQ de 21%-50% se
obtuvieron un total de 10.304 injertos en 27 sesiones, con
una rata de prendimien tos del 90%-100%.
9
2. Homoinjertos
Los pacientes con SQT mayor del 85% tienen gran
limitacin de la disponibilidad de zonas donantes, y fue
necesario el uso de co berturas biolgicas alternativas. La
piel de cadver es la mejor cobertura disponible, debido a
que es la ms parecida a la propia piel del paciente. Tiene
como desventaja la posibilidad de transmi sin de enferme-
dades virales, lo cual obliga a un estudio muy cui dadoso
del paciente donante. Otra desventaja es la reducida dis-
ponibilidad por razones culturales y religiosas. Se puede
conser var por criopreservacin (viabilidad de 1 ao) o
mediante glicerol (viabilidad de 3 a 6 semanas).
2
3. Xenoinjertos (piel de animal)
Introducido por la excesiva demanda de cobertura bio-
lgica hu mana. Actualmente la ms utilizada es la piel de
cerdo y est dis ponible tanto fresca como congelada o lio-
flizada (extraccin de agua mediante secado y congelado).
Sus propiedades de adhe rencia, hemostticas y supresoras
del dolor son prcticamente idn ticas a las de la piel huma-
na. Tienen una alta antigenicidad, por lo cual idealmente
deben ser lioflizadas. Son retiradas al tercer da.
Se utilizan en STQ menores del 30%, para coberturas
de zonas donantes y para proteger autoinjertos.
4. Membranas amniticas
El uso de este material se asocia con una acelerada
epitelizacin. Es poco utilizado, a no ser que no exista
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 311
otra alternativa. Se obtie ne por el departamento de obs-
tetricia. La cara materna es la que se aplica al lecho de la
quemadura. Es temporal y con similares indicaciones que
los xenoinjertos.
2
5. Coberturas alternativas
Estn indicadas en STQ ms del 90% con amplias
prdidas de dermis, ante la imposibilidad de disponer de ho-
moinjertos. Son productos biolgicos de diseo y generados
experimentalmente. Se pretende obtener un producto con
caractersticas similares a la piel: reactividad infamatoria o
inmunolgica, no antignica, interactiva con las clulas del
organismo; as se producir una invasin celular y vascular
en el material de cobertura, dando lu gar a la formacin de
la neodermis. Pueden ser:
1. Acelulares: Ya que no contienen clulas vivas. Son
de matriz drmica, requieren injerto de epidermis,
y tienen alta probabilidad de infeccin. Estos
son:
Integra: Compuesto por silicona, matriz de colge-
no en la capa superfcial y colgeno y condroitn en
la capa profunda. No contie ne clulas vivas. Cuan-
do la matriz ha sido colonizada se retira la lmina
de silicona superfcial y se colocan los autoinjertos
ya que la piel as tratada slo precisa de una nueva
epidermis.
Alloderm: Es un homoinjerto criopreservado y
deshidratado. Con tiene nicamente la estructura de
la matriz extracelular. Tiene matriz drmica.
16,17
2. Celulares: Modifcacin de la anterior. En la capa
drmica, ade ms de matriz de colgeno, introduje-
ron fbroblastos autlogos epidrmicos, eliminando
la superfcie de silicona. Son:
Graftskin, Dermagraf, Apligraft. Este ltimo es lo
ms parecido a la piel humana. Existen estudios sobre su
aplicacin y evaluacin.
18,19,20,21
Sintticas
1. Biobrane: Constituido por una malla de nailon cruzada
con colgeno de origen porcino y lmina externa de
siliconas. Sus in dicaciones son: coberturas de zonas
donantes, quemaduras de carcter drmico superfcial
y masivas, en enfermedades cut neas exfoliativas
extensas como la necrolisis epidrmica txica. Existe
una nueva cobertura, el Biobrane L, el cual tiene nailon
de naturaleza monofbrilar, con lo que la adherencia al
lecho es menor. Tiene indicacin para coberturas de
proteccin de autoinjertos. La epitelizacin se produce
en nueve a once das. Es permeable a los tpicos anti-
spticos, ofrece permeabilidad, elasticidad, adhe rencia,
control de la prdida de agua y evaporacin, evita las
infec ciones y controla el dolor.
2. Omiderm: Es una cobertura sinttica temporal, com-
puesta por lmina de poliuretano. Se hidrata cuando se
aplica sobre la heri da. Se usa en zonas donantes y en
quemaduras drmicas super fciales. Su presentacin
enmallada se utiliza en zonas autoinjertadas.
3. Exskin: Lmina de poliuretano constituida por dos
capas, una micro y otra macroporosa. Se hace trans-
parente al aplicarse y es permeable a los antispticos
tpicos. Est indicada en la cobertu ra de quemaduras
superfciales y zonas donantes.
4. Opsite: Es una cobertura constituida por poliuretano con
super fcie adhesiva en la cara, que se coloca sobre el lecho.
Tiene un protector que se retira al momento de su aplica-
cin. No es permeable a los antispticos tpicos.
2,16

Manejo del paciente con quemaduras
312 Trauma
Bibliografa
1. American Association for Burn Injuries: Advanced Burn Life
Support. Core Course, 2001.
2. Lorente, J.A. Steban, A.E. Cuidados intensivos del paciente
quemado. 1997.
3. Ricardo M. Manejo Integral de las Quemaduras, 2003: 81 88,
217-219.
4. Ferrada R. Infeccin en Quemaduras. Rev Colomb Ciruga
1996; 11: 2-8.
5. N. England Medicin 1998; 338:362:366.
6. Artigas. Normas en quemaduras. Andrs Bello; 1984.
7. Ferrada R. Trauma mltiple. Manejo inicial. En Educacin
Continua en Salud. Temas Escogidos. Cali, Colombia, 1989
pp. 157-190.
8. Rayn CM, Schoenfeld D, Thorpe WP. Objective estimates of
the probability of deaths from born injuries. N Engl J Med
1998; 338: 362-366.
9. Ferrada R, Trchez J, Gutirrez MI. Validacin de un ndice
pronstico en quemaduras. Resmenes, Congreso Nacio nal
de Ciruga, Santaf de Bogot, Colombia, 2001.
10. Ferrada R. Cuidado intensivo y trauma. 2002: 605.
11. American Burn Association. Burn Shock resuscitation. Initial
management and overview. J Burn Care Rehabil. Practice
guidelines. April 2001. 27S-37S.
12. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human Albu-
min administration in critically ill patients: systematic review
of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 235 240.
13. Ferrada R., Narvez F. Quemaduras en el Hospital Univer-
sitario del Valle. Colombia Med. 1987; 18: 118-122.
14. Ramrez C. Rivera J, Cabezas M. Manejo de Quemados.
Guas de prctica clnica basadas en la evidencia. Proyecto
ISS-Ascofame. 1998.
15. Ferrada R. Control de Calidad. Editorial. Mdicas UIS. 1997;
11: 157-158.
16. Pruitt BA, Stein JM, Foley DF, et al. Intravenous therapy
in burn patients: Supurative thrombofebitis and other life-
threatening complications Arch Surg 1970; 100: 399-404.
17. Journal American Col. Surgery. 2003; 196: 267.
18. Arch Dermatology, 1998; 134: 293.
19. American Journal Surgery. 2002; 235: 264.
20. American Journal Surgery, 2002; 183: 445.
21. American Burns Association (ABS). 2001.
22. Journal Trauma. 2002; 52: 71.
23. Ferrada R, Aragn N, Becerra C. Cultivo Biopsia en Que-
maduras. Rev Colomb Ciruga. 1992; 7: 151-153.
24. Gosta Arturson. Cambios fsiopatolgicos. 1983; 127: 144.
25. E.E. Moore, Am Surgery; 1992: 126.
26. C.S.T., Mayers, MM Golts Chlich: 244-245.
27. Briggs S, Purdue GF, Hunt JL, Ferrada R: Lesiones Trmi cas.
En Sociedad Panamericana de Trauma, trauma. Rodrguez
A, Ferrada R. (Eds). Feriva, Cali, Colombia, 1997.
28. Marshall W, Dimick A: The natural history of major burns
with multiple system failure. J Trauma 1983; 23: 102.
29. Bull JP. Revised analysis of mortality due to burns. Lancet
1971; 2; 1133-1134.
30. Feller I, Jones CA.The National Burn Information Exchange:
The use of a national burn registry to evaluate and address
the burn problem. Surg Clin North Am 1987; 67: 167-189.
31. Anous M, Heimbach D. Causes of death and predictors in burned
patients more than 60 years of age. J Trauma 1986: 26: 577-583.
32. Benaim F. Tratamiento de urgencia de las quemaduras.
Faretti. Buenos Aires, Argentina. 1962:36.
33. Garcs M. Quemado grave: Diagnstico, reanimacin y
monitoreo. Cuad Chil Cir 1985; 29:201.
34. Bull JP. Revised analysis of mortality due to burns. Lancet
1971; 2; 1133.
35. American College of Surgeons. Resources for optimal care.
1990.
36. Davis J., Hoyt D., McArdle M., et al. An analysis of errors
causing morbidity and mortality in a trauma system: A
guide for quality improvement J Trauma 1992; 32: 660-
666.
37. Sobel JB, Goldfarb W, Slater H, Hammel EJ. Inhalation in-
jury: A decade without progress. J Burn Care Rehabil 1992;
13: 573.
38. Hollingsed TC, Saffe JR, Barton RG, et al. Etiology and
consequences of respiratory failure in thermally injured
patients. Am J Surg 1993; 166: 592-597.
39. Clark WR. Smokie inhalation: diagnosis and treatment.World
J Surg 1992; 16: 24-29.
40. Mozingo DW, Barrillo DJ, Pruitt BA. Acute resuscitation and
transfer management of burned electrically burned patients.
Trauma Quaterly 1994; 11: 94-113.
41. Davies MP, Evans J, McGonigle RJS. The dialysis debate:
acute renal failure in burn patients. Burns 1994; 20: 71.
42. Venus B, Matsuda T, Copiozo JB, Mathru M. Prophylactic
intubation and continuous positive airway pressure in the
management of inhalation injury in burn victims. Crit Care
Med 1981; 9: 519-523.
43. Jones WG, Madden M, Finkelstein J, et al. Tracheostomies
in burn patients. Ann Surg 1989; 209: 471-474.
44. Gaissert HG, Lofgren RH, Grillo HC. Upper airway com-
promise after inhalation injury. Ann Surg 1993; 5: 672 678.
45. Patio JF. Gua para el tratamiento de las quemaduras. Felac
1987.
46. Baxter CR Guidelins for fuid resuscitation. J Trauma 1981;
21: 687-689.
47. Warden GD. Burn Shock resuscitation. World J Surg 1992;
16: 16-23.
48. Merrell SW, Saffe JR, Sullivan JJ, et al. Fluid resuscitation in
thermally injured children. Am J Surg 1986; 152: 664-669.
49. Graves TA, Cioff WG. McManus WF, et al. Fluid resusci-
tation in infants and children with massive thermal injury. J
Trau ma 1988; 28: 1656-1659.
50. Navar PD, Saffe JR, Warden GD. Effect of inhalation injury
on fuid resuscitatoin requirements after thermal injury. Am
J Surg 1985; 150: 716-720.
51. Engrav LN, Colescott PL, Kemalyan N, et al. A biopsy of
the use the Baxter formula to resucitate burns or do we do it
like Charlie did it? J Burn Care Rehabil 2000; 21: 91-95.
52. Ramzy PI, Barret JP, Herndon DN. Thermal injury Crit Care
Clinics 1999; 15: 333-352.
53. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloids or
crystalloids solutions in critically ill patients: a systematic
review of randomised trials. BMJ 1998; 316: 961-964.
54. Gunn ML. Hansbrough JF, Davis JW, et al. Prospective
randomized trial of hypertonic sodium lactate versus lactated
Ringers solution for burn shock resuscitation. J Trauma
1989; 29: 1261-1267.
Manejo del paciente con quemaduras
Trauma 313
55. Lund C, Browder N. The estimation of areas of burns. Surg
Gynecol Obstet 1994; 79; 352-358.
56. Huang PP, Stucky FS, Dimick AR, et al. Hypertonic sodium
resuscitation is associated with renal failure and death. Ann
Surg 1995; 221: 453-554.
57. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH, Goodwin CW. Burn
Wound Infections: Current Status. Worl J Surg 1998; 22:
135-145.
58. Pingletton SR. Gastric bleeding and/or enteral feeding. Chest
1986; 90: 2-3.
59. Cioff WG, McManus AT, Ruel W.et al. Comparison of acid
neutralizing and non neutralizing stress ulcer prophylaxis in
thermally injured patietns. J Trauma 1994; 36: 541-547.
60. Gianotti L, Alexander JW, Nelson JL, et al. Role of enteral
feeing and acute starvation on postburn bacterial transloca-
tion and host defense: prospective randomized trials. Crit
Care Med 1994; 22: 265-272.
61. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer pro-
phylaxis in critically ill patientes. Resolving discordant
meta-analysis. JAMA 1996; 275: 308-314.
62. Weinberg K, Birdsall C, Vail D, et al. Pain and axiety with
burns dressing changes: patient self report. J Burn Care
Rehabil 2000; 21: 157-161.
63. Latarjet J, Choinere M. Pain in burn patients. Burns 1995;
21: 344-348.
64. Ashburn MA. Burn pain: the management of procedure-
related pain. J Burn Care Rehabil 1995; 16: 365-371.
65. Lee RC. Injury by electrical forces: pathophysiology, mani-
festations and therapy. Curr Probl Surg 1997; 34: 681 764.
66. Hussmann J, Kucan JO, Russell RC. et al. Electrical inju-
ries-morbidity, outcome and the treatment rationale. Burns
1995; 21-530.
67. Xiao J, Cai BR. A clinical study of electrical injuries. Burns
1994; 20: 340-346.
68. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommitee. Arr-
hytmias. Advanced Cardiac Life Support. American Heart
Associatoin. 1997: 3, 1-3. 24.
69. Cummins RO, Graves JR, Halstrom A, et al. Out-of-hospital
transcutaneous pacing by emergency medical technicians in
patients with asystolic cardiac arrest. N Engl J Med 1993;
328: 1377-1382.
70. Haberal MA. An eleven year of electrical burn injuries. J
Burn Care Rehabil 1995; 16: 43.
71. Slater MS, Mullins RJ. Rhabdomyolisis and myoglobinuric
renal failure in trauma and surgical.
Manejo del paciente con quemaduras
314 Trauma
Trauma 315
316 Trauma
Sileno
Copia romana
Trauma 317
Introduccin
La piel es el rgano ms grande del ser humano y
est constituido por tres capas: la epidermis, la dermis y
la hipodermis. Cada una de ellas se puede ver afectada se-
gn del grado de lesin trmica. Cada da en los servicios
de urgencias vemos con mayor frecuencia pacientes con
quemaduras que pueden ser desde superfciales hasta pro-
fundas, de las cuales el 20% son atendidas en una unidad
de quemados y ocasionan muchas veces complicaciones
graves e incluso la muerte. Respecto a su manejo, en ciertos
puntos, existe controversia en la literatura, desde posiciones
conservadoras hasta radicales.
Hablaremos entonces en el presente documento sobre
las diferentes complicaciones que puede tener un paciente
quemado grave, y cules son las pautas actuales de manejo
respecto de cada una de ellas.
Generalidades
En el ao 2001 se public un estudio retrospectivo
realizado por Ferrada y Trchez relacionado con la mor-
talidad y el ndice de gravedad de las quemaduras de los
pacientes que fueron admitidos en la Unidad de Quemados
del Hospital Universitario del Valle entre 1997, en el cual
encontraron que aquellos pacientes con un ndice de gra-
vedad mayor de 150 puntos tuvieron una mortalidad mayor
del 80%, y para el ao 2000 una mortalidad del 92%. De-
fnitivamente el manejo inicial en el abordaje del paciente
quemado es realizar el ABCDE primario, recomendacin
del ATLS 1997, y el Soporte Bsico de Vida del Paciente
Quemado ao 2000 para poder detectar lesiones que pueden
aumentar su mortalidad, como por ejemplo obstruccin de
la va area debido a inhalacin de gases txicos producto
de la combustin, teniendo en cuenta que muchas veces el
Complicaciones ms frecuentes
en el paciente quemado grave
MAURICIO MILLN L.
manejo debe ser interdisciplinario con un equipo mdico
quirrgico y procedimientos quirrgicos como limpieza,
curaciones y resecciones quirrgicas, ms apoyo de unidad
de cuidados intensivos para tratamiento hemodinmico y
ventilatorio.
Tipo de complicaciones
en el paciente quemado
Los pacientes con quemaduras graves pueden tener
complicaciones locales y sistmicas. Entre las complica-
ciones sistmicas estn las que se producen por la reani-
macin que tiene el paciente en las primeras 24 horas del
trauma, y son:
1. Sobrecarga de volumen
Se debe a la excesiva administracin de fuidos, a
la produccin aumentada de ADH o de aldosterona, al
aumento de la presin osmtica en el espacio intersticial,
y a una funcin renal insufciente por la disminucin del
compartimiento intravascular, lo que lleva fnalmente a una
insufciencia renal aguda de origen prerrenal.
Clnicamente al paciente que tiene sobrecarga de vo-
lumen lo podemos encontrar con un aumento en el peso,
edemas perifricos, estertores a la auscultacin, hepato-
megalia y alteracin de la conciencia. El ejemplo tpico
de esta sobrecarga de volumen es el edema pulmonar, una
complicacin tarda; cuando su causa no es la sobrecarga
de volumen, es una de las manifestaciones de infeccin en
estos pacientes.
El manejo de estas complicaciones consiste en eliminar
el problema subyacente, la restriccin de los fuidos, y ello
segn si el paciente ya est reanimado, perfundido o pagada
la deuda de oxgeno. Se puede considerar el uso de drogas
318 Trauma
como diurticos, teniendo en cuenta que si el paciente se
encuentra mal perfundido o hipovolmico este medicamen-
to puede ocasionar ms deplecin del espacio intravascular
y llevarlo a una hipoperfusin persistente.
Muchas veces se debe tener en cuenta la utilizacin
de drogas inotrpicas con el objetivo de lograr un ndice
cardiaco adecuado (4l/min/m
2
), lo cual depende del estado
hemodinmico del paciente.
Si el paciente se encuentra con una presin arterial
media normal y tiene un gasto cardiaco disminuido se puede
utilizar dobutamina; si la presin arterial media est baja
se puede utilizar dopamina; si las resistencias vasculares
sistmicas se encuentran disminuidas se puede utilizar nora-
drenalina; y si defnitivamente no hay respuesta con el uso
de estas drogas inotrpicas se puede utilizar vasopresina.
2. Gastrointestinales
Entre las complicaciones gastrointestinales ms comu-
nes que tienen los pacientes con quemaduras graves estn:
a. leo paraltico. Se produce dentro de los tres primeros
das de la herida trmica en aquellos pacientes que
tienen quemaduras mayores del 20% de superfcie
corporal total, y ocasiona en ellos, si no se trata a
tiempo, infecciones, perforacin intestinal o abscesos
intraabdominales.
El manejo de esta complicacin es su prevencin
utilizando la descompresin gstrica o abdominal
con el uso de una sonda nasogstrica en pacientes
con quemaduras mayores del 20% de superfcie
corporal total, y si ya se presenta, tratar la causa
que est produciendo el leo paraltico.
b. lceras de Curling. Se da en el 21% de los casos de pa-
cientes con quemaduras mayores del 30% de superfcie
corporal total. El 64% se manifesta con hematemesis
2 a 3 veces al da; con menor frecuencia (en un 12%)
los pacientes pueden tener perforacin intestinal. El
85% de los casos afecta la mucosa gstrica, y en un
15% tanto la mucosa gstrica como la duodenal.
Las lceras de Curling se producen por la isquemia de
la mucosa gstrica debido a la hipovolemia que lleva
a hipoperfusin.
El manejo de esta complicacin en pacientes que
tienen quemaduras mayores del 20% de superfcie
corporal total es su proflaxis con nutricin tempra-
na, el uso de drogas como antiH
2
tipo ranitidina, 50
mg EV cada 8 horas, o citoproteccin gstrica con
sucralfato, 1 g cada 6 horas.
c. Colecistitis aguda y pancreatitis: Estas complica-
ciones tambin se deben a isquemia secundaria a la
hipoperfusin que tiene el paciente quemado, o a infec-
ciones sobreagregadas que pueden ocasionar alteracin
de la motilidad.
Clnicamente el paciente presenta dolor abdominal,
ictericia, vmito, leo paraltico, o amilasas aumen-
tadas. El manejo es fundamentalmente mdico y
en aquel paciente que presenta colecistitis aguda
el tratamiento defnitivo es la colecistectoma.
3. Infecciones
Hay que recordar que las quemaduras tienen dife-
rentes tipos de cicatrizacin que dependen del grado de
profundidad.
La quemadura grado A epiteliza antes de 14 das y
produce una cicatriz mnima. Para la quemadura grado
AB el tiempo de epitelizacin es de 14 a 21 das y deja
como secuela una cicatriz hipertrfca. Y la quemadura
grado B no epiteliza y cierra por segunda intencin. Esta
clasifcacin fue publicada en la Revista Colombiana de
Ciruga 1996, por Ferrada.
La quemadura finalmente produce una depresin
inmunolgica, con un factor externo que es la exposicin
de la herida al medio ambiente, con la consecuente conta-
minacin de la herida y su infeccin.
La literatura reporta una mortalidad por infeccin en
los pacientes quemados del 75%, y el grado de colonizacin
de una herida expuesta es de 10
4
bacterias por gramo de
tejido en 24 horas. El concepto bsico es que el aspecto
purulento de la herida no implica infeccin como tal, sino
que ella se puede colegir por cambios sutiles que puede
mostrar el paciente tanto locales como sistmicos.
Por ejemplo, si el paciente tiene una quemadura
superfcial grado A y 24 horas despus de ella muestra
Complicaciones ms frecuentes en el paciente quemado grave
Trauma 319
una quemadura de aspecto grado AB, se puede con-
cluir que la herida se est profundizando y la primera
posibilidad que debe pensar el cirujano es que hay un
proceso infeccioso. Infeccin implica profundizacin,
y el paciente necesita escarotomas, escarectomas o
desbridamientos quirrgicos, lo cual tiene secuelas
y costos. Por otro lado, la infeccin lleva a la sepsis,
incluso hasta la muerte.
Clnicamente se puede sospechar que un paciente
con una quemadura grave se est infectando cuando tiene
signos clnicos como alteracin de la esfera mental, ta-
quicardia con frecuencia cardiaca mayor de 90, polipnea
con frecuencia respiratoria mayor de 20 o presin arterial
de CO
2
menor de 32 mmHg, o leucocitosis con bandemia
ms del 10% de bandas y ms de 12.000 leucocitos por
campo, con temperatura mayor de 38 grados centgrados.
Con dos o ms de estos criterios usted puede estar frente
a una sepsis.
Hablamos de sepsis grave cuando el paciente presenta
disfuncin de rganos, hipotensin o hipoperfusin.
En un estudio publicado en Jama (1995) sobre pa-
cientes con relacin de SIRS vs. mortalidad en sepsis,
encuentran que cuando el paciente tiene dos criterios de
SIRS la mortalidad es el 7%; si tiene tres criterios, asciende
al 10%; con cuatro, aumenta al 17%; si tiene sepsis grave
es del 20% y si tiene choque sptico la mortalidad aumenta
hasta el 46%.
Entre los signos locales que nos hacen sospechar
infeccin en el paciente quemado estn:
- Cambios en el color de la quemadura
- Pstulas
- lceras o imptigo
- Profundizacin de la quemadura
Por ejemplo, si usted est frente a un paciente con
pstulas dentro de la quemadura, hasta que se demuestre
lo contrario debe considerar que tiene una infeccin por
estaflococo ureo. Si el paciente tiene una quemadura
superfcial y observa a las 48 horas la presencia de reas
blanquecinas o amarillosas con poco dolor, probablemente
se est frente a una infeccin. La profundizacin de la
quemadura est indicando infeccin como tal.
Las infecciones por estafilococo areo tienen
un curso insidioso, el paciente puede presentar des-
orientacin, leo prolongado, comedones o pstulas y
leucocitosis.
Las infecciones por pseudomona tienen un curso ms
rpido de sntomas sistmicos y locales, como petequias,
hipotermia y leucopenia.
Para el ao 2001 el Comit de Infecciones del Hospital
Universitario del Valle recopil una serie de 79 pacientes
con infeccin en la Unidad de Quemados y encontr que
los grmenes ms frecuentes eran la Pseudomona aurigi-
nosa en un 41.7%, seguido del Acinetobacter baumanni
en un 29.1% y el Estaflococo aureus en el 18.9% de los
casos.
En el Hospital Universitario del Valle para el ao
2000, la sensibilidad de algunos grmenes ante ciertos
antibiticos fue: Estaflococo aureus, 100% de los casos
con vancomicina, seguido de oxacilina en un 43.8% de los
casos; para la Pseudomona, el sulperazone en un 95.6% de
los casos e imipenen en un 94.7%.
Otro factor importante de infeccin en el paciente
quemado grave es el uso de catteres centrales.
Se realiz un estudio retrospectivo publicado en el
J Burn Care Rehabili 2002 sobre el riesgo de infeccin
en pacientes con quemaduras y la utilizacin de catteres
centrales, y se encontr que a los pacientes a quienes les
colocaron el catter a menos de 25 cm de distancia de la
quemadura n= 26 tuvieron mayor frecuencia de coloniza-
cin con bacterias (85% de los casos) y de bacteremia (27%
de los casos). Y a quienes se les coloc el catter central
a ms de 25 cm de la quemadura (n=57) tuvieron menor
riesgo de colonizacin (47% de los casos) y de bacteremia
(6% de los casos).
Por ltimo, otro tipo de complicacin que pueden tener
los pacientes con quemaduras graves es:
4. La trombofebitis supurativa
Se caracteriza porque el paciente tiene eritema, tu-
mefaccin, dolor y salida de material purulento en una
zona no quemada de las extremidades, ya sea superiores o
inferiores, que se debe a los cambios de cnulas o de los
Complicaciones ms frecuentes en el paciente quemado grave
320 Trauma
angiocac (menos de tres das) o a venopunciones con una
forma inadecuada de asepsia-antisepsia en una zona no
quemada. El manejo defnitivo es quirrgico; por ejemplo,
cuando se produce en un miembro inferior se extrae la vena,
(safenectoma interna).
Conclusin
Frente a una paciente con quemaduras graves el manejo
debe ser oportuno y se debe realizar un examen clnico
diario que permita detectar complicaciones que pueden ser
mortales para el paciente, como son las infecciones.
Complicaciones ms frecuentes en el paciente quemado grave
Trauma 321
Lecturas recomendadas
1. Revista Colombiana de Ciruga, ao 2001.
2. ABA, Advanced Burn Life support, 2002.
3. ACS, ATLS, Core Course, 1997.
4. ABA Guidelines 2001.
5. JA Lorente, Esteban. Cuidado Intensivo del Paciente Que-
mado. Pg. 98- 120.
6. W.Scott Mcdougal. Manual sobre quemaduras. Vol. 2, pg
107 121.
7. Burns 2000; 26:25.
8. Arch. Surg 1992; 127:1175.
9. Colombia Mdica 1994; 25:144.
10. Revista Colombiana de Ciruga. 1996; 11:2
11. Manejo de la Herida, Knoll: 1998.
12. ACCP/SCCM Chest 1992; 101:1644.
13. crit. Care CL 2000; 16:337.
14. JAMA 1995; 273:117.
15. World J Surg 1998; 22:138.
16. Fuente Comit de Infecciones Hospital Universitario del
Valle 2001 2002.
17. J Burns Care Rehabili/ 2002; 23:266.
18. Cuidado Intensivo y Trauma Manejo del paciente quemado
grave 2002: Pg. 601 623.
19. Barnes B. Mortality of Burns at the Massachussets General
Hospital Ann Surg 1957; 145: 210 222.
20. Ferrada R. Quemaduras. Manejo Inicial. Protocolo Unidad
de quemados HUV. 2001.
Complicaciones ms frecuentes en el paciente quemado grave
322 Trauma
Trauma 323
324 Trauma
Narciso en la fuente
Trauma 325
Introduccin
El ttanos es una enfermedad infecciosa que se mani-
festa por espasmos musculares incontrolados resultantes
de la accin de la potente neurotoxina tetanospasmina, que
es elaborada por el germen anaerobio Clostridium tetanii,
el cual se localiza y prolifera en tejidos hipxicos, desvi-
talizados, contaminados con tierra y excrementos.
El ttanos es con frecuencia letal, en especial en los
extremos de la vida, y prevenible totalmente por medio
de inmunizacin. Aparece sobre todo en pases en vas de
desarrollo en neonatos, nios y adultos jvenes expuestos
a lesiones y con esquemas de inmunizacin incompletos.
Se estima que ocurren de 500.000 a 1.000.000 de casos por
ao en el mundo, convirtindose por ello en un problema
de salud pblica.
Historia del ttanos
Es una enfermedad conocida desde la antigedad.
La primera descripcin de ella la realiz Hipcrates en el
siglo II antes de Cristo, y en 1809 el neurlogo y fsilogo
escocs Charles Bell hizo un grabado que representa a un
paciente afectado por la toxina tetnica como consecuencia
de una herida sufrida en la batalla de La Corua entre ingle-
ses y franceses. Fue Nicolair, en 1884, quien la reprodujo
en el conejo tras la inoculacin subcutnea de tierra.
En 1889 Kitasato, de la Universidad de Berln, logra
aislar el germen y adems identifca una potente toxina
resistente al calor, causante de la sintomatologa del tta-
nos; de aqu que se conozca el germen productor con el
nombre de bacilo de Nicolair-Kitasato. En 1926 Ramn
propone la utilizacin de la anatoxina, basndose en el
potencial antignico de sta; posteriormente se hacen
grandes avances en las tcnicas de soporte teraputico,
Ttanos
CSAR A. RECALDE
mejorando as el pronstico de la enfermedad de forma
muy signifcativa.
Charles Bell, 1809
Epidemiologa
El Clostridium tetanii se encuentra ampliamente distri-
buido en la naturaleza; las esporas en general son ubicuas,
presentes en altas concentraciones en regiones densamente
pobladas, en climas clidos y hmedos donde el suelo es
rico en materia orgnica. Son resistentes a los desinfectantes
y aun a la ebullicin. Esencialmente cualquier rea corporal
infectada, abierta o cerrada, puede servir como nido para
la enfermedad. La incidencia del ttanos en una poblacin
dada vara en forma inversa a la proporcin de individuos
que han recibido una inmunizacin efectiva.
El ttanos es un problema principal en pases en vas
de desarrollo, donde no se alienta ni exige la inmunizacin
obligatoria de los nios. En muchos de esos pases sigue
siendo una enfermedad endmica que causa un milln de
muertes al ao; por lo comn ocurre en forma secundaria
en varones jvenes por contaminacin de heridas, en
nios a partir de infecciones crnicas en los odos, en el
perodo posparto despus de procedimientos como inyec-
ciones no estriles y abortos efectuados por personas sin
326 Trauma
experiencia; por perforacin de lbulos de las orejas y por
quemaduras.
El ttanos neonatal es especialmente frecuente y grave
en los pases del Tercer Mundo y su foco es fundamental-
mente la herida umbilical. Se calcula que cada ao mueren
en el mundo 500.000 recin nacidos a consecuencia del
ttanos, por lo que tras el sarampin es la segunda causa
de muerte en la infancia por una enfermedad prevenible
por vacunacin. En Colombia el Dane report en 2005 una
cobertura de vacunacin para ttanos en poblacin infantil y
mujeres en edad reproductiva del 86% y una incidencia de
ttanos neonatal de 2.8 por 100.000 nacidos vivos, con una
mortalidad del 84%. El Instituto Nacional de Salud reporta
desde el 2000 hasta el 2002 un promedio de 10 casos por
ao en adultos, cifra bastante menor comparada con un
promedio de 120 casos por ao reportados desde 1989 a
1998, lo que refeja la importante accin de las campaas
de educacin e inmunizacin masivas.
En un estudio publicado por Prez O. en 2005 muestra
los casos de ttanos reportados en el Hospital Universita-
rio del Valle entre 1994 y 1999; en l se excluyeron los
pacientes neonatos. Contiene un anlisis descriptivo de
46 casos, predominando los de procedencia rural (60%);
el 64% pertenecan al gnero masculino, con una media
de edad de 50 aos y una mortalidad del 32%, siendo ms
notoria para los mayores de 50 aos (56%).
deben a heridas graves crnicas o a condiciones mdicas
subyacentes, como lceras cutneas, abscesos o gangrena.
Entre estos ltimos casos hubo algunos pacientes con ante-
cedentes de abuso de drogas por va parenteral, y el 8% no
tenan herida con predisposicin a ttanos reconocida. De
otro lado, la mayora de los casos en los pases desarrolla-
dos se presentaron en adultos y ancianos inmunizados de
manera inadecuada, o no inmunizados.
La incidencia del ttanos ha descendido en gran
parte por los programas de inmunizacin; por eso, en
1989 la OMS aprob una resolucin en la que se busca
la eliminacin mundial del ttanos mediante programas
de inmunizacin de forma masiva a la poblacin contra
esta enfermedad, ya que es totalmente prevenible con las
vacunas disponibles en la actualidad.
Etiopatogenia
El Clostridium tetanii, agente productor de la enfer-
medad, es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado,
no encapsulado e inmvil, no invasivo, de 2-4 micras de
longitud por 0,3-0,5 micras de ancho, con los extremos
ligeramente redondeados, formador de esporas que se si-
tan en un extremo dndole un aspecto de raqueta de tenis
o de bastn. Las esporas pueden sobrevivir varios aos
en ambientes hostiles y son resistentes al agua hirviendo
durante 20 minutos y a varios desinfectantes qumicos. Se
encuentra en los suelos de todo el mundo, en la tierra, la
hierba y el polvo y en las heces de los animales herbvoros
(especialmente equinos y bovinos) y de los humanos.
Figura 1. Distribucin mundial del ttanos segn su incidencia
En los pases desarrollados la incidencia del ttanos se
ha estabilizado entre 0,03 y 0,04 casos por 100.000 habi-
tantes desde mediados de los aos setenta. La mayora se
Figura 2. Clostridium tetanii
La contaminacin de heridas con esporas es la ms
frecuente. Sin embargo, la germinacin y la produccin
de toxinas slo tienen lugar en heridas con bajo potencial
de xido-reduccin como tejidos desvitalizados, cuerpos
extraos o infecciones. El Clostridium tetanii por s mismo
Ttanos
Trauma 327
no produce infamacin y la zona de penetracin puede per-
manecer asintomtica a menos que exista otra infeccin.
La patogenia del germen est ligada a su capacidad de
producir toxinas. La toxina tetanospasmina, que constituye
una de las toxinas ms potentes conocidas, es la que produce
la contraccin muscular que caracteriza a la enfermedad. Se
forma en la clula vegetativa como producto de la oxidacin
de la forma esporulada bajo el control de un plsmido. Se
trata de un polipptido monocatenario, que una vez liberado
experimenta una autolisis y pasa a ser un heterodmero de
dos cadenas, una pesada (100 kDa) a travs de la cual se
une a los receptores de las clulas nerviosas, y otra ligera
(50 kDa) que bloquea los neurotransmisores. Slo existe un
tipo antignico de esta toxina, lo que permite disponer de un
toxoide efcaz para la inmunizacin. La toxina producida en
las heridas se une a los terminales de las neuronas motoras
perifricas, entra en el axn y es transportada a la mdula
espinal y al cerebro a travs del cuerpo de la neurona.
Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal,
al alterar el control normal del arco refejo y suprimir la
inhibicin normalmente mediada por interneuronas. La
ausencia de esta inhibicin permite que la neurona moto-
ra inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez,
causando el espasmo simultneo de los msculos agonistas
y antagonistas caracterstico de la enfermedad. La toxina
acta sobre la sinapsis e inhibe la liberacin de glicina y
de cido gama-aminobutrico (GABA).
Existe tambin afeccin del sistema simptico, provo-
cndose falla para inhibir la secrecin adrenal de catecola-
minas con los consecuentes fenmenos disautonmicos.
Manifestaciones clnicas
El ttanos se divide en cuatro formas: la generalizada, la
ceflica, la localizada y fnalmente la neonatal. Estos tipos
estn dados por la edad del paciente y el sitio de inoculacin
ms que por diferentes tipos de accin de la toxina.
El ttanos localizado es una forma poco frecuente. Se
caracteriza por rigidez de un grupo limitado de mscu-
los cercanos al sitio de la lesin. Ocurre principalmente
en personas con esquema incompleto de inmunizacin.
Aproximadamente el 65% de los casos de ttanos localizado
progresan a ttanos generalizado. Es en general de buen
pronstico, con una mortalidad del 1%.
El ttanos ceflico es una variante del ttanos localiza-
do. Se lo conoce como ttanos de Rose, ya que fue descrito
por este autor en 1870. Generalmente se debe a heridas
en las mucosas oral, gingival o tonsilar. Tiene un periodo
de incubacin breve y se localiza en la musculatura de
la cara con predileccin por el facial y el elevador de los
prpados; puede comprometer adems los pares craneales
VII, IX, X o XII.
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente de
la enfermedad y se caracteriza por un aumento del tono
muscular y por espasmos generalizados. Las primeras
manifestaciones tienen lugar aproximadamente a los 7 das
de la infeccin, aunque pueden verse en algunos casos a
los 3 das en un 15% y en un 10% despus de 14 das. En
general, se puede admitir que cuanto ms corto es el periodo
de incubacin ms grave es la sintomatologa.
El primer sntoma, independientemente de la localiza-
cin de la herida, es la aparicin de un trismus consistente
en la contractura dolorosa de los msculos maseteros y
pterigoideos, que impide la apertura espontnea de la boca
y se opone frmemente a cualquier maniobra pasiva, incre-
mentndose la contractura en los intentos activos y pasivos
de abrirla. Desde los msculos masticatorios la contractura
se extiende a otros msculos de la cabeza: al orbicular de
los prpados con la consiguiente disminucin de las hen-
diduras palpebrales; al bucinatorio y risorio, dando lugar
a la llamada risa sardnica, que es una sonrisa entre
forzada y cnica; la regin frontal permanece arrugada, con
un aspecto de preocupacin, conformndose una autntica
mscara tetnica en la cual la mitad superior de la cara
muestra un aspecto triste y preocupado que contrasta con
la mitad inferior que aparece sonriente. Posteriormente
la contractura se extiende a los msculos de la faringe,
causando disfagia; de la nuca, del cuello, paravertebrales,
de los miembros, etc., de tal manera que el paciente se
presenta rgido, en actitud de hiperextensin y en opistto-
nos. La intensidad de la contractura es mayor en el tronco
que en las extremidades, es variable de un paciente a otro
y se exacerba con estmulos perifricos tales como tocar
Ttanos
328 Trauma
al paciente, con la luz, ruidos, etc. Puede ocurrir tambin
disfagia sbita por espasmo farngeo refejo a la vista de
alimentos, es decir, una hidrofobia similar a la observada
en la rabia. Tambin puede haber contracturas dolorosas
de los msculos abdominales, del diafragma, de la glotis,
que pueden dar, en caso de prolongarse, cuadros de apnea
que pueden ser fatales.
De acuerdo con las manifestaciones clnicas de la en-
fermedad, el ttanos puede clasifcarse en leve, moderado
y grave.
Leve: Paciente con signos clnicos de ttanos que
incluyan espasmos generalizados que no interferan
la respiracin. Tiene un perodo de incubacin igual
o mayor a 12 das.
Moderado: Aquel ttanos en el cual est compro-
metida la respiracin (disnea, cianosis, alteraciones
del ritmo respiratorio). Perodo de incubacin de 7
11 das.
Grave: Se caracteriza por contracturas tnicas y
clnicas intensas, trismus a menudo total y alta
frecuencia de compromiso respiratorio; adems
presenta disfuncin autonmica. Perodo de incu-
bacin igual o menor de 6 das.
Existen varios factores que nos permiten deducir la
gravedad del ttanos:
Incidencia en extremos de la vida
Presencia de disfuncin autonmica
Existencia de varias cepas de Clostridium tetanii
Presencia de varias puertas de entrada
Puerta de entrada ceflica o uterina
En el ttanos grave los espasmos pueden ocurrir con
tal frecuencia que permiten sospechar estados epilpticos
y causar fractura de huesos largos y de la columna ver-
tebral; inducir dao muscular y producir rabdomiolisis,
complicada con falla renal aguda. Los espasmos pueden ser
desencadenados por estmulos tctiles, olfativos, visuales
y durante el sueo.
El sndrome de hiperactividad del sistema nervioso
autnomo acompaa las formas graves de la enfermedad;
presenta como manifestaciones simpticas H.T.A. aguda,
taquicardia, arritmias cardacas, hipertermia, aumento del
consumo de oxgeno, sudoracin profusa e leo paraltico,
causado por un aumento de las catecolaminas circulantes.
La evolucin de la enfermedad es en promedio de dos
semanas cuando se da tratamiento antitoxina; su gravedad
puede disminuirse con la inmunidad parcial. Son frecuen-
tes las secuelas de tipo motor y neuropsiquitrico de los
pacientes que sobreviven.
El ttanos neonatal usualmente tiene lugar como forma
generalizada y aparece entre el segundo y sptimo das. La
puerta de entrada en el neonato es el cordn umblical, sobre
todo en partos no institucionales o nacimientos sin la asepsia
adecuada. Esta puerta de entrada es la de peor pronstico, y
donde casi siempre hay una onfalitis asociada principalmente
a grmenes gramnegativos. La enfermedad se caracteriza
por rechazo al alimento (intolerancia) y llanto constante
(irritabilidad), aparicin rpida y sbita de convulsiones
y contracturas iniciadas o desencadenadas por estmulos
visuales, auditivos o tctiles, pero que luego se producen
espontneamente. La fascies caracterstica la conforma la
frente plegada, ojos cerrados por blefarespasmos, labios con-
trados. La rigidez se generaliza rpidamente y se produce
opisttonos, que es un espasmo en el que la cabeza y los
talones se doblan hacia atrs y el cuerpo se arquea hacia de-
lante. El pronstico de esta forma es muy malo, y se reporta
por ella una mortalidad entre el 80% y el 90%.
Figura 3. Caso clsico de ttanos neonatal.
Diagnstico
y diagnsticos diferenciales
El diagnstico se realiza basado en las manifesta-
ciones clnicas de la enfermedad aproximadamente en el
Ttanos
Trauma 329
100% de los casos. La presencia de trismus, risa sardnica,
rigidez tnica generalizada y espasmos en un paciente que
conserva el sensorio y que presenta una historia previa de
traumatismo con herida sugiere el diagnstico de ttanos.
En las formas atpicas y neonatal el diagnstico clnico
puede ser menos evidente. En cultivos para aislar grmenes
anaerobios slo del 30% al 50% son positivos para Clos-
tridium tetanii, por lo cual se inicia manejo en presencia
de la sintomatologa. El ttanos es muy poco probable en
aquellos casos en los que el paciente ha sido vacunado y
ha recibido las siguientes dosis de refuerzo.
El diagnstico diferencial lo debemos plantear con
cuadros que sean capaces de producir trismus tales como
afecciones farngeas: angina grave, absceso farngeo,
etc.
Tambin debemos diferenciarlo de la tetania tanto
hipocalcmica como normocalcmica, en la que suele
haber espasmos carpo-pedales y convulsiones, adems
de otros desequilibrios hidroelectrolticos como la hipo-
magnesemia.
Las reacciones adversas a las fenotiazinas se mani-
festan con un sndrome neurolgico extrapiramidal con
distona, tortcolis, espasmos faciales, rigidez muscular,
que desaparecen con la suspensin del medicamento o
con la administracin de antdotos (difenhidramina o
biperideno).
La intoxicacin por estricnina tambin puede con-
fundirse con el ttanos, pues ella aumenta la excitabilidad
neuronal en forma generalizada, pero en este caso el trismus
es raro y de aparicin tarda y entre las convulsiones no
hay hipertonia muscular.
El ttanos ceflico puede confundirse con una pa-
rlisis facial de otra naturaleza como meningitis basal o
encefalitis.
Tratamiento
El enfoque proflctico del ttanos es educar a la
poblacin, implementar programas de vacunacin y tratar
adecuadamente las heridas. Una vez instaurada la enferme-
dad, debe atacarse decididamente y buscar la rehabilitacin
precoz del paciente.
A. Prevencin
La prevencin del ttanos se basa en vacunas que po-
seen las toxinas modifcadas (toxoide diftrico y tetnico)
y componentes de las bacterias como en la DPT, que cuenta
con fragmentos de Bordetella pertussis. En la infancia la
vacunacin completa consta de tres dosis que se adminis-
tran durante los primeros siete meses de vida, ms una dosis
de refuerzo a los 18 meses de edad, y entre los 4 y 5 aos
deben administrarse dosis de refuerzo y luego cada 10 aos.
Cuando la vacunacin contra el ttanos se inicia en nios
mayores de 7 aos, adolescentes o adultos que no han sido
previamente vacunados, se recomienda una dosis inicial de
toxoide tetnico y diftrico, seguida de una segunda dosis
a las 4-6 semanas y una tercera a los 6-12 meses de la se-
gunda. Las tasas de seroproteccin alcanzadas mediante la
inmunizacin activa estn alrededor del 100%.
La vacuna antidifteria-ttanos Td para adultos contiene
los toxoides diftrico y tetnico, obtenidos mediante tra-
tamiento con formaldehdo de las toxinas del Clostridium
tetanii y del Corynebacterium diphteriae adsorbidos en
hidrxido de aluminio. Cada dosis de vacuna de 0,5 ml est
formulada para contener un mnimo de 40 unidades interna-
ciones (UI) de toxoide tetnico y 4 UI de toxoide diftrico
adsorbidas. La vacuna se administra por va intramuscular,
aunque en situaciones especiales de personas con trastornos
hemorrgicos puede hacerse por va subcutnea.
La vacuna ha demostrado su capacidad inmunognica
y seguridad en diferentes estudios. Los resultados obteni-
dos indican que la vacuna Td, administrada como dosis
de refuerzo en adultos con antecedentes de inmunizacin
previa con DTP durante la infancia, alcanza unas tasas
de seroproteccin (defnidas como ttulos de anticuerpos
iguales o superiores a 0.1 Ul/ml) del 100% y 90% frente a
ttanos y difteria, respectivamente.
En la administracin simultnea de vacuna Td con
la inmunoglobulina antitetnica las tasas de seroprotec-
cin son del 95% frente al ttanos y del 90% frente a la
difteria.
Por tanto, concluimos que la proflaxis ms efectiva
contra el ttanos es la inmunizacin de toda la poblacin
aplicando y desarrollando niveles bsicos de prevencin.
Ttanos
330 Trauma
El primer nivel consiste en establecer programas de
vacunacin infantil frente a ttanos y difteria, incluidos
en el programa de vacunacin sistemtica propio para este
grupo de poblacin.
El segundo nivel va dirigido principalmente a las
personas que no han sido vacunadas o que lo fueron de
forma incompleta durante la infancia, as como tambin a
revacunar cada 10 aos a aquellas que haban sido inmu-
nizadas correctamente.
Por ltimo, la proflaxis, una vez cubiertos los dos
niveles bsicos de prevencin del ttanos, se centra en las
situaciones en que una persona requiera asistencia sanita-
ria por un problema que pudiese constituir una potencial
puerta de entrada para la infeccin. Estas situaciones
permiten evaluar la efcacia de cobertura obtenida con los
dos primeros niveles.
B. Manejo de la herida
El abordaje inicial de todo paciente que presente heri-
das o patologas que comprometan la barrera epidrmica
consiste en clasifcar el riesgo para desarrollar ttanos. Con
base en ello podemos clasifcar as las heridas:
Heridas limpias, recientes (menores de 6 horas), en las
cuales la posibilidad de desarrollar ttanos es remota.
Heridas tetangenas, o de alto riesgo (ms de 6 horas
de evolucin), sucias, de bordes irregulares, con cuerpos
extraos y tejidos necrticos. Entre las ms frecuentes
tenemos:
Heridas producidas por armas de fuego, sobre todo
de carga mltiple.
Heridas penetrantes ocurridas en ambientes conta-
minados con excrementos.
Laceraciones contaminadas y tratadas en forma
inadecuada.
Lesiones dentales infectadas.
Otitis supuradas.
Heridas que contienen cuerpos extraos como
tierra, fragmentos de vidrio, metal, madera, etc.
Fracturas abiertas.
lceras crnicas como varicosas o por decbito.
Suturas infectadas o contaminadas (Cat-Gut).
Quemaduras por plvora o infectadas.
Lesiones por mordedura de animales o humanos.
La herida clasifcada como tetangena debe ser maneja-
da quirrgicamente, lo que incluye lavado profuso, desbri-
dacin y reseccin de tejidos desvitalizados, remocin de
cuerpos y materiales extraos, utilizando tcnicas aspticas.
Aquellas heridas antiguas y/o gravemente contaminadas
deben dejarse abiertas.
En el ttanos neonatal se debe hacer lo mismo con la
herida del cordn umbilical. Se aconseja incluso adminis-
trar la antitoxina antes de la limpieza de la herida, ya que
durante ella se podra liberar una cantidad signifcativa de
toxina tetnica.
Una vez clasifcada la herida se debe evaluar la situa-
cin inmunolgica de la persona afectada, es decir, conocer
cuntas dosis de vacuna ha recibido el individuo y cundo se
le administr la ltima dosis. La decisin de administrar la
vacuna, con inmunoglobulina antitetnica o sin ella, depen-
der de estos datos y de la situacin de la herida (Tabla 1).
Antecedentes de inmunizacin Tipo de herida e indicacin de prolaxis
Vacunacin antitetnica Herida pequea y limpia Todas las dems heridas
TT* Antitoxina** TT* Antitoxina**
Incierta o menor de tres dosis S NO S S
Tres o cuatro dosis S NO S NO
Cinco o ms dosis NO NO NO NO
* Para los nios menores de 5 aos se prefere la vacuna DPT.
** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M.
Antitoxina de origen animal 3.000 unidades I.M. Igual dosis para nios y adultos.
Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas diferentes y sitios independientes de colocacin.
Tabla 1. Gua para prolaxis antitetnica
Ttanos
Trauma 331
C. Tratamiento del ttanos establecido
Se realiza en una unidad de cuidado intensivo. Los
objetivos del tratamiento en esta unidad son eliminar la
fuente de la toxina mediante la limpieza, el desbridamiento
de la herida y la administracin de antibiticos, neutralizar
la toxina libre con la administracin de antitoxina y prevenir
los espasmos musculares (especialmente los respiratorios)
hasta que el paciente se recupere. Los pacientes deben ser
mantenidos en una habitacin tranquila donde se puedan
aislar de los estmulos del medio ambiente. Monitorizar
continuamente la funcin cardiorrespiratoria.
Medidas iniciales
Manejo de la va area. El restablecimiento y manteni-
miento de la va area en el ttanos de leve a moderado
se realiza con sedacin del paciente y se usan cnulas
orofarngeas que facilitan la respiracin, la aspiracin
de secreciones y evitan la mordedura de la lengua en
caso de ttano-espasmos localizados. En los casos
graves se realiza la intubacin del paciente con tra-
queostoma precoz.
Asegurar una ventilacin adecuada: En los casos de
ttanos grave es necesaria la asistencia ventilatoria
mecnica.
Va venosa central: El paciente con ttanos requiere de
una va venosa central, la cual permite el monitoreo de
la presin venosa central, la administracin de medica-
mentos, la hidratacin y la nutricin parenteral.
Aislamiento: El paciente debe estar en un ambiente
tranquilo, oscuro y se reducirn al mnimo posible los
estmulos tctiles, acsticos y visuales, a fn de evitar
desencadenar crisis de espasmos y contracturas.
Antitoxina e inmunizacin activa
La antitoxina es utilizada para neutralizar la toxina
circulante, por lo que su administracin debe ser precoz
para neutralizar la mayor parte de toxina libre, ya que
una vez la toxina se fja al tejido nervioso no es captada y
disminuye la efectividad del tratamiento.
El medicamento de eleccin es la gamaglobulina
antitetnica humana Tetuman R, frasco de 250 U.I/2ml; se
administran 500 U en neonatos y 3.000-6.000 U en adul-
tos, 1.000 U por va endovenosa y 2.000 U por va IM en
inyeccin en regin proximal a la herida y cerca de ella, en
tal forma que la tetanoespasmina presente en altos niveles
en los tejidos que rodean la herida sea neutralizada.
La clsica antitoxina equina o bovina (suero antitet-
nico) ha sido relegada a una segunda opcin por las serias
reacciones anaflcticas y de menor efectividad, pudiendo
utilizarse la antitoxina equina en dosis de 50.000 a 100.000
UI intramusculares o endovenosas. Se debe realizar prueba
de hipersensibilidad previa a su aplicacin.
Tambin se ha recomendado la inmunoglobulina tetni-
ca humana intratecal a dosis de 250 unidades en el ttanos
ceflico. Debido a la larga vida media de la antitoxina
(aproximadamente de tres semanas) la mayora de los casos
pueden ser manejados con una sola dosis.
Es necesaria la inmunizacin activa (vacunacin) del
paciente al ingreso a U.C.I., pues la infeccin no confere
inmunidad. Se administra toxoide (tetanol; 0.5 ml contienen
40 UI) I.M. si el paciente no ha recibido un refuerzo en
los ltimos 3-5 aos, teniendo precaucin de aplicarlo en
un sitio lejano del destinado para la antitoxina; adems,
se deben usar jeringas distintas. Este refuerzo debe darse
teniendo en cuenta que el toxoide es un agente antignico
capaz de provocar reacciones alrgicas, las cuales tienden
a ser ms comunes en relacin directa con la frecuencia
con que se hayan administrado los refuerzos; por eso su
administracin se debe realizar siguiendo el esquema,
considerando el riesgo de la enfermedad contra el riesgo
de una reaccin.
Sedacin y relajacin
El paciente con rigidez muscular debe ser sedado con
diazepam y morfna endovenosos. Las dosis deberan ser
ajustadas para reducir la rigidez y proporcionar adecuada
analgesia. Si el bloqueo neuromuscular es necesario se
pueden utilizar de manera segura y efectiva pancaronium,
atracurium y vecuronium. El vecuronium a dosis de 0.1
mg/kg no ha presentado efectos colaterales cardiovascu-
lares, lo cual es ventajoso en el tratamiento del paciente
con disfuncin autonmica.
Ttanos
332 Trauma
En el tratamiento de los espasmos generalizados se ha
utilizado la infusin intratecal de baclofeno, el cual adems
ayuda a disminuir la hiperactividad simptica, mejorando
con ello el pronstico del paciente.
Antibiticos
Adems del desbridamiento de la herida y la extraccin
de cuerpos extraos, el uso de los antibiticos permite
aumentar el potencial de xido-reduccin y destruye las
formas vegetativas del Clostridium tetanii, disminuyen-
do as la liberacin de toxinas. El antibitico de primera
lnea es la penicilina cristalina 1.000.000 U kilo/da E.V.
repartidos en dosis cada 4 horas por 10 das, mximo
40.000.000 U/da.
Como alternativas para alrgicos a penicilina podemos
usar el metronidazol oral (o intravenoso) 30 mg/kg/da,
con intervalos de seis horas; mximo de 4g/da. Otras al-
ternativas son tetraciclina, eritromicina, cefalosporinas y el
imipenem, los cuales han mostrado efectividad en estudios
aleatorizados controlados.
Hiperactividad autonmica
La secrecin adrenal de catecolaminas se encuentra in-
hibida, derivndose de ello fenmenos de disfuncin auto-
nmica, lo cual puede llevar a inestabilidad hemodinmica,
en la actualidad es la causa predominante de mortalidad. La
teraputica consiste en la sedacin profunda, que se inicia
con diazepam a 20 mg/h en infusin, y posteriormente el
bloqueo adrenrgico, para lo cual se utiliza la morfna en
dosis de hasta 10 mg/h, o los bolos de morfna de 1 mg a 2
mg cada 15 minutos. Si no conseguimos nuestro objetivo
se utiliza posteriormente el sulfato de magnesio a dosis
de 70 mg/kg cada 5 a 20 minutos o en infusin continua,
pero tratando de mantener niveles sricos de magnesio
entre 2,5 a 4.0 mE/L.
Tambin se usa en la actualidad la bupivacana epi-
dural con excelentes resultados.

Nutricin y balance hdrico
Se deben remplazar las prdidas de lquidos y electro-
litos, que pueden ser profusas. Se administrarn de acuerdo
con los balances hdricos diarios. La monitora del volumen
y la gravedad especfca de la orina son un buen indicador
de la efcacia de la hidratacin (intravenosa y por tubo
nasogstrico o nasoyeyunal).
Las necesidades nutricionales se calculan por la frmula
de Harris-Benedict y se aumentan en un 1.5% por encima
del valor calculado, o con base en un requerimiento calrico
de 40-50 kcal/da, de los cuales los hidratos de carbono no
deben sobrepasar 30% a 40 %; los lpidos, 20-30% y las
protenas, 1,5 a 2 g/kg/da. Se debe preferir la va enteral,
pero en presencia de leo paraltico est indicada la va
parenteral.
Complicaciones
El ttanos es una patologa compleja de curso crnico
y alta posibilidad de recuperacin que requiere manejo
en U.C.I., con alto ndice de complicaciones durante su
permanencia en ella, bien defnidas en:
Complicaciones propias de la enfermedad:
Asfxia secundaria al espasmo larngeo y de la muscu-
latura respiratoria o broncoaspiracin secundaria a la
disfagia.
Rigidez msculo-esqueltica y contracturas musculares
que pueden causar fracturas de huesos largos, columna
vertebral y rabdomiolisis con falla renal aguda.
Sndrome de disfuncin autonmica cuyas manifesta-
ciones son consecuencia de la inestabilidad del sistema
nervioso simptico. Puede causar alteraciones del ritmo
cardaco, hipertensin o hipotensin y paro cardaco
sbito.
lcera pptica y gastritis erosiva que pueden ser causa
de hemorragia digestiva grave.
Complicaciones debido al medio ecolgico de la U.C.I.
y al tratamiento de la enfermedad tetnica:
Neumona causada por el uso de ventilacin mecnica;
atelectasias pulmonares o broncoaspiracin.
Infecciones de vas urinarias asociadas a cateterismo
vesical permanente.
Infecciones asociadas a catter.
Adems se pueden presentar efectos secundarios a los
medicamentos como el coma prolongado secundario al uso
Ttanos
Trauma 333
de diazepam o de opioides, y reacciones anaflcticas por
suero antitetnico equino.
Tambin se presentan, en relacin con la inmovilidad
del paciente, lceras por decbito; trombosis venosa pro-
funda que frecuentemente se asocia con tromboembolismo
pulmonar; por lo cual es importante acompaar el manejo
con medidas proflcticas.
Es necesario anotar que estos pacientes requieren rehabi-
litacin neuromuscular temprana que debe comenzar en la uni-
dad de cuidados intensivos y se debe continuar con programas
domiciliarios de rehabilitacin, tambin dirigida a corregir
las secuelas neurolgicas y psiquitricas como complemento
ptimo del tratamiento integral de esta enfermedad.
Conclusiones
La presencia del Clostridium tetanii en los suelos, en
el intestino de animales y de humanos hace del ttanos una
enfermedad prevenible pero no erradicable. La inmuniza-
cin tanto activa como pasiva, adems del adecuado manejo
de heridas, deben difundirse ampliamente para lograr un
control adecuado de la enfermedad.
La vacuna provee casi el 100% de inmunoproteccin,
lo que hace del ttanos una enfermedad totalmente preve-
nible, siendo inadmisible su persistencia y ella es refejo
del estado de inmunizacin de una poblacin.
La inmunizacin activa universal con toxoide tetnico
adsorbido genera proteccin duradera, al menos durante
10 aos. Se debe conservar la proteccin activa mediante
la aplicacin de dosis de refuerzo de toxoide tetnico cada
10 aos despus de la primovacunacin.
Aunque se recomienda el toxoide tetnico solo o aso-
ciado al diftrico para uso universal, independientemente de
la edad, es especialmente importante para los trabajadores
que estn en contacto con tierra y animales domsticos,
para militares, policas y en general personas expuestas a
un riesgo mayor de padecer lesiones traumticas.
La educacin de la poblacin, especialmente en re-
giones rurales, sobre el manejo adecuado de heridas y la
consulta precoz a los centros de salud es parte fundamental
en el control del ttanos, pues son estas poblaciones las que
presentan la mayora de casos de ttanos.
Es imprescindible establecer un sistema de vigilancia
epidemiolgica, o mejorarlo cuando ya se cuenta con l,
al mismo tiempo que se intensifcan las medidas de con-
trol para tener adecuadas bases estadsticas que permitan
tomar decisiones adecuadas en cuanto a polticas de salud
pblica.
La mortalidad del ttanos persiste alta especialmente
en los extremos de la vida. Actualmente los avances lo-
grados en la ventilacin mecnica y manejo de va area
hacen que los problemas ventilatorios hayan dejado de ser
una causa importante de mortalidad, no as la disfuncin
neurovegetativa que domina la estadstica como causa de
muerte.
Con este trabajo concluimos que a pesar de que el
nmero de casos de ttanos ha disminuido en los ltimos
aos, se hace necesario intensifcar los programas de in-
munizacin y las polticas de salud especialmente en el
rea rural, enfatizando en la educacin de la comunidad
sobre el manejo adecuado de heridas y cundo acudir a los
centros de salud; adems, se debe capacitar al personal de
estos centros para realizar un manejo correcto de las heridas
con base en el estado previo de inmunizacin y manejo
quirrgico pertinente.
Ttanos
334 Trauma
Bibliografa
American Academy of Pediatrics. Tetanus. En: Pickering L (ed.).
Red Book 2003: Report of the Committee on Infectious Di-
seases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2003:611616.
Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium as frst line therapy in the
management of tetanus: A prospective study of 40 patients.
Anaesthesia 2002;57:778-817.
Bunch TJ, Thalji MK, Pelikka PA, Aksamit TR. Respiratory failu-
re in tetanus. Case report and review of a 25 year experience.
Chest 2002;122(4):1488-1492.
Ceneviva GD, Neal JT, Kees D. Magnesium sulphate for control
of muscle rigidity and spasm and avoidance of mechani-
cal ventilation in pediatric tetanus. Pediatr Crit Care Med
2003;4(4):480-4.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tetanus.
Epidemiology and prevention of vaccine-preventable disea-
sesThe Pink Book, 8th ed. Atlanta: CDC; 2004:65-73.
Chin J (ed.). El control de las enfermedades transmisibles. 17 ed.
Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud;
2001. (Publicacin Cientfca y Tcnica No. 581.)
Dalre, Gil A, Gonzlez A, Lasheras L. Does tetanues globulin in-
terfere with immune response to simultaneous administration
of Tetanus-diphtheria vaccine? A comparative clinical trial in
adults. J. Clin Pharmacol. (Vol 35, N 4 Apr 95).
Escobar J, Blanco I, Velasco A, Tous F, Sequeda J, Parra E.
Ttanos neonatal en Cartagena: experiencia con 196 casos;
Revista Colombiana de Pediatra Vol. 34 No. 2. 1999.
Farrar JJ, Yen LK, Cook T et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2000;69:292-301.
Gross H; Therapeutic problems in tetanus presented via a case
report. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther
1997 Sep: 32(9): 583-8.
Hall J.B.; Schmidd Y.A.; Wood 14; Principles of Critical Care.
2da. Edic. 1997: 943-948.
Muller H, Borner U, Zierski J et al. Intrathecal baclofen in tetanus.
Lancet 1986;1:317-318.
Patio JF. Ttanos. En: Lecciones de Ciruga, por JF Patio. Edi-
torial Mdica Panamericana. Bogot, Buenos Aires, 2001.
Quintero L.(ed), Prez. Ttanos. En TRAUMA, abordaje inicial en
los servicios de urgencias. Tercera Edicin, Publicaciones
Salamandra 2005.
Roper MH. Tetanus prophylaxis in the emergency department.
Ann Emerg Med 2004;43(3):315.
Ttanos
Trauma 335
336 Trauma
Perseo. (Detalle)
Benvenuto Cellini
Trauma 337
Resumen
Los homicidios son la principal causa de muerte en
nuestro pas, y las lesiones traumticas de origen violento,
el principal motivo de consulta a los servicios de urgencias
de las instituciones de salud. Este numeroso volumen de
pacientes muertos y lesionados es causado por armas de
fuego, cortopunzantes y de carga mltiple.
Como a todo paciente traumatizado se les debe hacer
una revisin primaria, una reanimacin inicial y tratar
aquellas lesiones que pongan en riesgo la vida, como son
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, sangrado
masivo, destruccin de la va area, etc.
1
Existe otro grupo de pacientes en quienes los hallazgos
clnicos hacen innecesaria la exploracin diagnstica de la
herida al ser obvia de penetracin como por ejemplo una
herida torcica soplante, epiplocele, evisceracin, pacien-
tes con heridas abdominales y/o lumbares con sangrados
digestivos altos, bajos o del tracto urinario.
Encontraremos otro grupo de pacientes en quienes
las caractersticas del arma con que son lesionados hacen
tcnicamente imposible su exploracin, como son aquellos
con heridas por carga mltiple, proyectil de arma de fuego
y almarada. En estos casos se asumen como heridas pene-
trantes y se manejan de acuerdo con su localizacin con el
protocolo correspondiente.
Pacientes sin lesiones que pongan en riesgo inminente
la vida, sin heridas obvias de penetracin y tcnicamente
explorables, son tributarios de exploracin diagnstica de
la herida traumtica.
Como cada regin del cuerpo tiene caractersticas
anatmicas propias, es primordial defnir la estructura
anatmica que en caso de estar comprometida indicar
penetracin, as:
Exploracin diagnstica
de la herida traumtica
Cuello (msculo platisma).
Precordial (fascia torcica superfcial, esternn y cos-
tillas).
Trax (fascia torcica superfcial anterior y poste-
rior).
Toracoabdominal (msculos intercostales externos,
fascia superfcial posterior).
Abdominal (fascia transversalis).
Lumbar (fascia superfcial posterior).
La exploracin diagnstica de la herida traumtica
busca respondernos tres preguntas:
Es la herida superfcial?
Es la herida penetrante?
Cul es el vector de la herida?
La respuesta a estos interrogantes nos define, de
acuerdo con sus resultados, la conducta a seguir segn los
protocolos y normas ya establecidos y la necesidad o no
de exmenes adicionales.
Introduccin
Las lesiones traumticas han afectado siempre al hom-
bre. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos
eran ocasionados accidentalmente por el desplazamiento
del hombre, o a consecuencia de su lucha con la naturaleza
y con los animales para procurarse los medios de subsis-
tencia, tambin ocurran intencionalmente, provocadas por
otros hombres con las armas que disponan en aquellas
pocas remotas.
Desde entonces los traumatismos han aumentado con-
tinuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de
paz como en los de guerra. En la paz, debido al constante
aumento del nmero, la velocidad y la potencia de los me-
dios de transporte, y tambin por la creciente complejidad y
LAUREANO QUINTERO B.
338 Trauma
mecanizacin de los procesos industriales, agrcolas y de la
construccin. En la guerra, a causa de la ininterrumpida apari-
cin de nuevas armas con un creciente poder destructivo.
2
Los traumatismos en general son ms frecuentes en las
edades de mayor actividad fsica y laboral. En los pases
altamente desarrollados las lesiones traumticas constitu-
yen la tercera causa de muerte en la poblacin en general
y la primera en las personas de 1 a 40 aos.
El trauma ocasiona anualmente un poco ms de 30.000
muertes cada ao en Colombia. Las dos terceras partes son
homicidios y el 75% de las muertes son ocasionadas por
heridas penetrantes. En el 32% de los muertos por trauma
se registra compromiso abdominal.
Hasta el 31% de los aos de vida saludable perdidos
por mortalidad y 41% de los perdidos por discapacidad son
consecuencia del traumatismo. En cuanto a los egresos por
urgencias, en las diferentes regiones del pas, entre el 8%
y el 17% se deben a trauma.
3
Por todo lo anterior es de vital importancia un correcto
manejo inicial de las heridas traumticas, para as lograr un
enfoque rpido y efcaz que contribuya a disminuir la im-
portante carga en los servicios de urgencia y quirrgicos.
Perspectiva histrica
El desarrollo en la atencin de los traumas refeja las
contribuciones de muchas civilizaciones y culturas y la ad-
quisicin dolorosamente lenta del conocimiento cientfco.
Aunque es difcil visualizar la lucha de los seres
humanos por la supervivencia en un ambiente hostil, las
escrituras ms antiguas sugieren que los traumas eran desde
entonces un problema importante.
La ciruga alcanz gran apogeo en la civilizacin
griega al describir heridas de todos los tipos, en las que
se haca hincapi en esencia en el tratamiento. La escuela
hipocrtica crea en mantener la herida en reposo, agregar
poco o nada del exterior y coaptar con cuidado los bordes
de la herida para lograr la curacin.
Durante el Renacimiento, a un cirujano, Ambroise
Par (1546), se le atribuye haber reorientado el cuidado
de las heridas e introdujo la ligadura para el control de la
hemorragia.
En el siglo XVIII, Pierre Joseph Desault us el tr-
mino desbridamiento para describir la prctica de hacer
una incisin ms profunda en la herida con la fnalidad de
explorarla y drenarla.
En la guerra John Hunter fue el primero en diferenciar
entre la reparacin primaria y la secundaria; adems, en las
heridas por arma de fuego aconsej no explorar ni intentar
retirar la bala y aument el tamao de la herida slo cuando
haba una hemorragia mayor o era necesario retirar frag-
mentos de hueso y otros cuerpos extraos.
En la Primera Guerra Mundial se adopt la exploracin
de toda herida abdominal penetrante. Para fnalizar la Segunda
Guerra Mundial se protocoliz la exploracin temprana de las
heridas penetrantes y sucesivamente, hasta nuestros tiempos,
se instauraron los protocolos que hoy se siguen para el manejo
de las lesiones traumticas.
4
Consideraciones anatmicas
1. Cuello
Es la parte del cuerpo ubicada entre la cabeza y el
tronco, la cual se divide en tres zonas:
ZONA I: Es el rea horizontal situada entre las clavculas
y el cartlago cricoides.
ZONA II: Es el rea situada entre el cartlago cricoides y
el ngulo del maxilar inferior.
ZONA III: Es el rea ms ceflica; est situada entre el n-
gulo del maxilar inferior y la base del crneo.
Msculo platisma
a. Insercin superior: Borde inferior de la mandbula, piel
y tejidos subcutneos de la parte inferior de la cara.
b. Insercin inferior: Fascia que cubre las partes superiores
de los msculos pectoral mayor y deltoides.
c. Inervacin principal: Ramo cervical del nervio facial.
d. Accin principal: Desciende los ngulos de la boca y
los ensancha (expresin de tristeza o temor).
2. Trax
Es la parte del cuerpo ubicada entre el cuello y el dia-
fragma respiratorio, encerrada por las costillas; va desde
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
Trauma 339
el borde subclavicular hasta el quinto espacio intercostal
por delante, y desde la base del cuello hasta la punta de las
escpulas por detrs.
Fascia torcica superfcial
Tambin denominada tela subcutnea, se compone de
tejido conjuntivo laxo, con una cantidad variable de grasa.
La fascia superfcial, que se extiende entre la dermis y la
fascia profunda subyacente, contiene adems glndulas
sudorparas, vasos sanguneos y linfticos y nervios.
3. Regin toracoabdominal
Es una regin delimitada desde el quinto espacio in-
tercostal por delante y la punta de las escpulas por detrs,
hasta el reborde costal:
Msculos intercostales externos
a. Insercin superior: Borde inferior de las costillas.
b. Insercin inferior: Borde superior de las costillas.
c. Inervacin: Nervio intercostal.
d. Accin principal: Eleva las costillas.
Fascia torcica superfcial posterior (ya descrita)
4. Regin precordial
Es una regin comprendida desde el tercio medio de
las clavculas que traza una lnea vertical imaginaria desde
las mamilas hasta el reborde costal.
Fascia torcica superfcial posterior (ya descrita)
Esternn
Es un hueso plano elongado que se asemeja a un sable
corto o daga. Forma la porcin central de la pared anterior
del trax y consta de tres elementos: manubrio, cuerpo y
apfsis xifoides.
Costillas
Existen doce costillas o huesos elongados planos a cada
lado del trax. Forman la mayor parte de la caja torcica
y siguen una curva anterior y descendente. Se componen
de cabeza, cuerpo, tubrculo y cuello.
5. Regin abdominal anterior
Sus lmites comprenden los rebordes costales hacia
arriba, los ligamentos inguinales hacia abajo y las lneas
axilares anteriores lateralmente.
Fascia transversalis
Esta capa de revestimiento interna, aparentemente
transparente, cubre la mayor parte de la pared abdomi-
nal; por detrs se une con la lmina anterior de la fascia
toracolumbar. Cubre la superfcie profunda del msculo
transverso del abdomen y se contina de lado a lado, en la
profundidad de la lnea alba.
6. Regin abdominal posterior
rea limitada hacia arriba por las puntas escapulares,
hacia abajo por las crestas ilacas y el borde superior del
sacro, y las lneas axilares posteriores lateralmente.
Fascia posterior del abdomen
Todos los msculos de la pared posterior del abdomen
estn envueltos en una fascia, cuya denominacin depende
del msculo o msculos que contiene. Por lo anterior se
divide en fascia iliaca, fascia del msculo cuadrado lumbar
y fascia toracolumbar.
5
Etiologa
Las heridas traumticas en nuestro medio tienen prin-
cipalmente tres agentes etiolgicos especfcos:
Herida por arma de fuego.
Herida por arma cortopunzante.
Herida por carga mltiple.
Segn datos reportados por el Instituto de Medicina
Legal, el agente etiolgico de heridas traumticas en nues-
tro medio es causado por el proyectil de arma de fuego en
un 80% de los casos.
En las heridas cortopunzantes el dao tisular es secun-
dario a la penetracin del objeto a los tejidos, hay transfe-
rencia mnima de energa y el dao de los tejidos se limita
al tracto mismo de la herida; por lo tanto la probabilidad
de lesin visceral es relativamente baja y muchas de las
lesiones son triviales.
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
340 Trauma
En la herida traumtica por arma de fuego el potencial
destructivo depende de la energa que porte el proyectil al
momento de penetrar en los tejidos; y sta depende de la
masa y la velocidad del mismo [E=(M x V2)/2].
Cuando un proyectil penetra en los tejidos se des-
plaza transmitiendo energa, que desaloja partculas
de tejido, golpea y energiza a su vez otras partculas
vecinas y crea una cavidad defnitiva donde las estruc-
turas presentan solucin de continuidad, rodeadas por
una capa de tejido necrtico (Efecto cavitacional).
A este efecto se le suma la trayectoria impredecible
que siguen los proyectiles despus de penetrar en las
estructuras.
Lo anterior explica el hecho de que mientras las lesio-
nes por arma de fuego penetrantes en abdomen resultan en
lesiones viscerales signifcativas en ms del 95% de los
casos, las ocasionadas por arma cortopunzante alcanzan
lesiones en un 35% de los casos.
Las armas de perdigones tienen caractersticas parti-
culares individualmente. Cada perdign posee propiedades
balsticas desfavorables: masa muy pequea y confgura-
cin esfrica que lo hace perder energa y velocidad muy
rpidamente; en conjunto, la masa de perdigones tiende
a dispersarse en la medida en que se aleja del arma. Las
heridas por perdigones a < 2.7m tienden a ser muy graves,
con penetracin de los proyectiles en un rango de dispersin
pequeo y destruccin tisular masiva; cuando la distancia
est entre 2.7 m y 6.3 m, el rango de dispersin es mayor
y con sufciente energa para penetrar las cavidades corpo-
rales y producir lesiones; cuando la distancia es mayor de
6.3 m, la probabilidad de penetracin es baja.
9
Aspectos clnicos
y proceso metodolgico
Manejo intrahospitalario en urgencias
en el paciente traumatizado
Es til hacer un enfoque sistemtico, como lo propone
el Colegio Americano de Cirujanos, en el Curso de Soporte
Vital Avanzado en Trauma (ATLS). Este protocolo sugie-
re realizar una revisin primaria, orientada a identifcar
alteraciones que amenacen la vida de manera inminente,
acompaada de la reanimacin del paciente, seguida por
una evaluacin secundaria, de la que se deriva la decisin
de hacer estudios diagnsticos o de efectuar un procedi-
miento quirrgico.
1. Revisin primaria
En la revisin primaria el ATLS propone la evaluacin
con base en una nemotecnia para evitar el olvido de una
lesin obvia. Para todo tipo de trauma el primer paso es
identifcar y manejar las lesiones que ponen en peligro la
vida, en la siguiente forma (Recomendacin Grado C):
a. Va area.
b. Ventilacin.
c. Circulacin.
d. Buscar dfcit neurolgico.
e. Realizar un examen completo con el paciente des-
nudo.
Se ha demostrado que al seguir esta secuencia de mane-
jo se evita dejar pasar inadvertidas lesiones potencialmente
mortales. Si bien es cierto que sera posible seguir otros
mtodos con resultados igualmente satisfactorios, el manejo
de acuerdo con esta secuencia asegura un buen resultado.
De acuerdo con la descripcin anterior y para efectos
del manejo inmediato, los pacientes se deben clasifcar en
agnicos, inestables y estables.
2. Revisin secundaria
Consiste en la evaluacin sistemtica, de pies a cabe-
za, para buscar lesiones o manifestaciones que permitan
sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisin
de realizar exmenes o ciruga.
No se inicia la evaluacin secundaria sino cuando se ha
completado la primaria, la reanimacin y se ha evaluado la
respuesta. Se practica durante esa revisin una anamnesis,
dirigida a obtener la informacin pertinente para el manejo
del trauma.
Luego de practicadas la revisin primaria y secundaria
respectiva al paciente traumatizado y en el cual identif-
camos la presencia de una o ms heridas traumticas, se
plantean tres interrogantes:
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
Trauma 341
Es la herida superfcial?
Es la herida penetrante?
Si la herida es penetrante cul es su vector?
Absueltos los tres interrogantes anteriores y con el pa-
ciente en el servicio de urgencias, procederemos a realizar
la exploracin diagnstica de la herida traumtica, previa
aclaracin de los siguientes temes:
Cundo explorarla?
Quin la explora?
Cmo explorarla?
Cundo explorar la herida?
Debemos partir de la base de que toda herida por insig-
nifcante que sea debe ser revisada, por lo cual el siguiente
paso a defnir es cundo no explorar una herida. No se
explora una herida en las siguientes situaciones:
a. Pacientes con lesiones que impliquen riesgo inminente
de muerte:
Obstruccin de la va area.
Neumotrax a tensin.
Taponamiento cardiaco.
Sangrado incontrolable, etc.
b. Heridas tcnicamente imposibles de explorar
Herida por proyectil de arma de fuego.
Herida por carga mltiple.
Herida por almarada.
(Nota: si el objeto agresor, ej: cuchillo, se encuen-
tra todava enclavado en el paciente, nunca trate
de retirarlo en la sala de urgencias. Retrelo en el
quirfano).
Las heridas anteriores se consideran penetrantes y son
manejadas segn el protocolo de heridas penetrantes
en la regin anatmica donde se localicen.
c. Heridas obvias de penetracin
Herida en cuello soplante.
Herida con signos de certeza de lesin vascular.
Herida soplante en trax.
Epiplocele.
Evisceracin.
Herida que origina sangrado digestivo alto o bajo
y del TGU.
Quin explora la herida?
En este documento recomendamos que la herida sea
explorada por el cirujano de turno, residente avanzado o
mdico de urgencias entrenado, ya que su correcta ex-
ploracin nos defnir la conducta a seguir y reducir la
probabilidad de error.
Cmo explorarla?
i. Es primordial explicarle al paciente: El procedimiento
que se le va a realizar y obtener previo consentimiento
si su condicin lo permite.
ii. Contar con un equipo de exploracin adecuado que
consta de:
1 mango de bistur.
1 hoja de bistur No. 20.
1 portaagujas.
1 pinza con garra.
1 pinza sin garra.
2 farabeaull.
1 tijera de material.
1 tijera de tejido.
2 pinzas de Kelly.
iii. Contar con una fuente de luz adecuada
iv. Anestesia de campo
Utilizando xilocana simple al 1%, a una dosis mxima
de 7 mg/kg de peso, aplicndola siempre en los bordes
externos de la herida, nunca en su interior, siempre as-
pirando, previa a la infltracin para evitar colocacin
intravenosa del anestsico.
v . Asepsia y antisepsia con yodados
Evitando siempre el interior de la herida, el cual se pue-
de lavar con agua destilada o solucin salina normal.
vi. Ampliacin de la herida
Si tcnicamente lo amerita, y posteriormente visua-
lizacin directa de las estructuras con el uso de los
separadores, sin introducir dedos, pinzas, sondas
o cualquier tipo de objeto que pueda agravar la le-
sin.
En este momento del procedimiento entraremos a
defnir la penetracin o no de la herida y el vector
establecido por sta:
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
342 Trauma
Cuello: Se defne que una herida traumtica en
cuello es penetrante cuando atraviesa el msculo
platisma.
Trax: Se defne que una herida torcica es pene-
trante si atraviesa la fascia torcica superfcial, ya
sea anterior o posterior.
Toracoabdominal: Se defne que una herida to-
racoabdominal es penetrante si anteriormente
atraviesa la fascia de los msculos intercostales
externos o si posteriormente atraviesa la fascia
torcica superfcial posterior.
Precordial: Se defne que una herida precordial es
penetrante si atraviesa la fascia torcica superfcial
o presenta fractura esternal o costal.
Abdominal anterior: Se defne que una herida ab-
dominal anterior es penetrante si atraviesa la fascia
transversalis.
Abdominal posterior: Se defne que una herida
abdominal posterior (lumbar) es penetrante si
atraviesa la fascia posterior.
13
vii. Defnir criterio de sutura: Dependiendo del tiempo
transcurrido del evento y del grado de contaminacin
de la herida.
Se debe realizar el cierre por planos, tratando en lo
posible de conservar la anatoma y utilizando mate-
rial absorbible en planos subdrmicos y material no
absorbible en piel con tcnica de sutura con puntos
separados.
viii.Proflaxis antitetnica. Con el cumplimiento de los
pasos anteriormente descritos, tenemos las bases ne-
cesarias para defnir si la herida traumtica valorada
es penetrante o no, y si lo es, cul es su vector, para as
decidir si el paciente puede ser egresado del servicio de
urgencias o por el contrario si ingresa en el protocolo
de manejo de herida penetrante, segn la ubicacin
anatmica de la herida; la necesidad de pruebas diag-
nsticas adicionales segn sea el caso y realizar uno u
otro abordaje quirrgico segn el vector.
Para mayor claridad, a continuacin se adjuntan dos
diagramas de fujo:
Riesgo inminente de muerte
Obvias de penetracin
Hx por almarada
Hx por carga mltiple
Hx por arma de fuego
Hx por empalamiento
Hx con arma enclavada
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
Exploracin local de la herida traumtica
NO EXPLORAR
Trauma 343
+: Penetra Cuidados de la herida - Prevencin ttanos
-: No penetra Cuidados de la herida - Prevencin ttanos
Exploracin Local de la Herida Traumtica
Si explorar (HACP-Hx-Tx)
Cuello Trax Precordial
Toraco
Abdominal
Abdominal
Lumbar*
+ + + + + +
Salida Salida Salida Salida Salida Salida
Observacin
48 horas
Rx
Rx
Eco y
Ventana
Rx
Toracoscopia
Laparoscopia
Laparotoma
Observacin
24 Horas
Observacin
48 Horas
Duda = penetrante

* Recuerde que las heridas lumbares no son explorables. Se valoran si no se quedan en plano muy superfcial. Si
el plano compromete piel y clulas subcutneas no seran tributarias de observacin. Salida.
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
344 Trauma
Bibliografa
1. Ferrada R., Trauma de abdomen; En Ferrada R., Proyecto
ISS Ascofame, Guas de Prctica Clnica basadas en la
Evidencia.
2. Ministerio de Salud; Boletn Epidemiolgico, 2000.
3. Prez M., Garca A., Alcoholemia en muertes por trauma,
VIII Congreso Panamericano de Trauma, Cartagena,
1994.
4. Buitrago J., Caldern E., Caractersticas de las muertes
violentas en el rea de Pereira-Dosquebradas durante 1994,
Rev. Mdica, Risaralda, 1995;1:12-17.
5. Ministerio de Salud, Grupo Carga de Enfermedad, 1998.
6. Archivo maestro, Direccin Sistemas de Informacin, Mi-
nisterio de Salud, 1991.
7. Cabrales RA., Castao J., Garca F., Trauma abdominal,
factores predictivos de complicacin y muerte, Revista
Colombiana de Ciruga, 1994; 9:137-141.
8. Gray M., dic TP., Howdan R., Gray S., Anatomy, Edicion
28, Philadelphia, Pen., 1974.
9. Ferrada R., Garca A., Penetrating torso trauma, Avances en
trauma y Critical Care, 1993; 8:85-118.
10. Estabilizacin y Transporte; Comit de trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, Avanzado de apoyo vital en trauma,
5 Edicin, 1994; 323-334.
11. Patio Jos Flix; Trauma Abdominal; En: Jos Flix Patio;
Lecciones de Ciruga, Primera Edicin, Bogot, Panamrica,
2000, Pag.875-76.
12. Davis J., Pruitt J; Panorama general de los traumas Historia;
En: Mattox L., Feliciano D., Moure E.; Trauma, Cuarta Edicin,
Mxico; McGraw Hill, Interamericana, 2001, Pag. 3-20.
13. Moure K., Consideraciones anatmicas, En: Moure K;
anatoma con correlacin clnica; Tercera Edicin; Mxico,
Panamericana, 1993.
Exploracin diagnstica de la herida traumtica
Trauma 345
346 Trauma
caro, Ddalo y Pasifae
Arte pompeyano
Trauma 347
1. Desbridamiento de herida por arma de fuego
Las heridas por arma de fuego han sido clasifcadas como heridas tetanognicas. Toda lesin de esta naturaleza debe
ser desbridada lo ms pronto posible como parte del manejo inicial de nuestros pacientes. Adicionalmente a ello debe
iniciarse proflaxis contra el ttanos de acuerdo con los antecedentes de cada paciente.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
LAUREANO QUINTERO B.
Paso 1.
Lvese siempre las manos adecuadamente
antes y despus de cada procedimiento o
aplique las medidas de higiene de manos que
su hospital establezca como convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas
de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y
blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa desechable).
348 Trauma
Paso 3.
Este paciente present mltiples heridas por arma de fuego. Cada
una de ellas amerita desbridamiento.
Paso 4.
Se practica antisepsia en el rea y se coloca un campo quirrgico.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 349
Paso 6.
Todos los bordes de la herida a desbridar son incluidos en la
anestesia local.
Paso 5.
Se aplica anestesia local siempre, explicando cada paso al paciente.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
350 Trauma
Paso 7.
Se toman los bordes de la lesin con una pinza y con bistur se
eliminan hasta dejar tejido sano.
Paso 8.
Se debe practicar desbridamiento del tejido no sano aun en el
interior de la lesin.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 351
Paso 9.
Finalmente queda solamente tejido sano que en este caso no se sutura.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
352 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 1.
Lvese siempre las manos adecuadamente antes
y despus de cada procedimiento o aplique las
medidas de higiene de manos que su hospital
establezca como convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas
de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y
blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa desechable).
2. Exploracin de herida de crneo
Trauma 353
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 3.
Este paciente present herida por arma corto contundente en
la regin frontoparietal extendida hacia el parietal izquierdo. Se
determin la necesidad de establecer si penetraba o no.
Paso 4.
Practique lavado quirrgico del rea, coloque campo estril y aplique
anestesia local.
354 Trauma
Paso 5.
De no haber aguja roma, prepare una aguja hipodrmica invirtiendo
su punta con una pinza.
Paso 6.
La punta debe quedar roma.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 355
Paso 8.
La aguja est lista.
Paso 7.
En la vista lateral se ve la disposicin de la aguja.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
356 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 9.
Con suavidad se introduce la aguja a travs de la herida.
Paso 10.
Se presiona internamente con suavidad determinando si la tabla
interna craneana est comprometida. En caso de estarlo, la lesin es
penetrante.
Trauma 357
3. Colocacin de catter central
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 1.
Lvese siempre las manos adecuadamente antes
y despus de cada procedimiento o aplique las
medidas de higiene de manos que su hospital
establezca como convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas
de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y
blusa impermeable. (En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa desechable).
358 Trauma
Paso 3.
Se prepara organizadamente el equipo, incluyendo el catter a
colocar.
Paso 4.
Se prepara el rea, incluyendo lavado del cuello y de las dos reas
claviculares por si fuera necesario intentar en lugar diferente.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 359
Paso 6.
Se coloca anestesia local iniciando en la zona supercial.
Paso 5.
Se coloca campo quirrgico.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
360 Trauma
Paso 8.
Se punciona en el sentido descrito y se corrobora el acceso venoso.
Si obtiene sangre muy clara y/o presin de salida muy fuerte
sugiere puncin arterial.
Paso 7.
Se inltra el trayecto por el cual se punciona y coloca el catter.
Desde el tercio medio de la clavcula apuntando 45 grados hacia
la orquilla esternal a la derecha y unos 30 grados en la clavcula
izquierda.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 361
Paso 10.
Se ubica la gua adecuadamente.
Paso 9.
Se introduce la gua sobre la aguja. No debe existir dicultad.
Resistencia y dicultad sugieren errores o trayecto inadecuado. No
fuerce la gua.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
362 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 11.
Se retira la aguja y se deja la gua en posicin.
Paso 12.
Se introduce el dilatador sobre la gua.
Trauma 363
Paso 14.
Se introduce el catter sobre la gua. No debe haber resistencia.
Paso 13.
Se recupera la gua en el extremo proximal del dilatador.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
364 Trauma
Paso 15.
Suavemente se garantiza el ingreso progresivo del catter sobre la
gua.
Paso 16.
Se recupera la gua en el extremo del catter.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 365
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 18.
Se introduce el catter.
Paso 17.
Asegrese de tener la gua antes de introducir el catter. De no
hacerlo corre el riesgo de perder la gua en el interior del trax, lo
cual obligara a procedimiento de extraccin.
366 Trauma
Paso 19.
Se aspira a travs del catter, vericando el contenido hemtico. En
este momento podran tomarse muestras de laboratorio necesarias.
Paso 20.
Se conecta una extensin al catter.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 367
Paso 22.
Asegure buenos empates entre el catter y la extensin.
Paso 21.
Se verica un adecuado reujo conectando la venoclisis al lquido parenteral a colocar; se deja abierta la
llave para ujo. Se ubica la bolsa de suero por debajo del paciente y debe comprobarse retorno de sangre
desde el catter hacia la venoclisis. Ausencia de reujo sugiere que la vena no ha sido bien canalizada.
Evale su procedimiento.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
368 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 23.
Su enfermera o su auxiliar de enfermera es vital tanto en este como
en cualquier procedimiento. Ella en este caso verica un buen ujo
desde la venoclisis.
Paso 24.
Se sutura a la piel el extremo inmediatamente vecino a la zona de
puncin. Este paso no es universal. Algunos no lo recomiendan.
Trauma 369
Paso 26.
Se utilizan las orejas del catter para jarlo ms seguramente.
Paso 25.
Se completa la jacin.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
370 Trauma
Paso 27.
Catter en posicin.
Paso 28.
Se prepara gasa o apsito para cubrir el catter.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 371
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 30.
Siempre debe tomarse Rx de trax control para vericar la buena posicin del catter y descartar
complicaciones. En este caso entr hacia la aurcula derecha y no hay complicaciones. Es un
procedimiento invasivo que reclama todas las medidas preventivas contra infeccin.
Paso 29.
Se cubre y protege el catter. Si se dispone de cubierta asptica
articial sta se recomienda, evitando con ello el uso de gasas.
372 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
4. Colocacin de tubo de trax
La toracostoma es un procedimiento que usualmente
se minimiza designando para su ejecucin al personal de
menor rango en los equipos de trauma. Los servicios de
urgencias deben trabajar para que dentro de sus protocolos
se establezca que solamente personal con amplia experien-
cia pueda asumir este acto quirrgico si se quiere evitar
un escenario de complicaciones indeseables. Como todo
procedimiento, debe respetar estrictamente las normas de
antisepsia.
Indicaciones para colocacin de tubo de trax en
trauma :
Neumotrax mayor del 25%
Neumotrax menor del 25 % en paciente sintomtico
Paso 1.
Lvese siempre las manos adecuadamente antes y despus de cada procedimiento o aplique las medidas
de higiene de manos que su hospital establezca como convenientes.
Hemotrax que sobrepasa la cpula diafragmtica
Asociacin de hemotrax y neumotrax
Cualquier porcentaje de neumotrax en pacientes lle-
vados a ciruga
Neumotrax soplante o comunicante
Empiema (Complicacin tarda)
Complicaciones de la toracostoma:
Hematomas de pared torcica
Laceracin pulmonar
Enfsema subcutneo
Sobreinfeccin de tejidos blandos o pleural
Colocacin errnea (Excesiva introduccin o ubicacin
en la pared torcica)
Trauma 373
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 2.
Para todos los procedimientos utilice las normas de bioseguridad, lentes, guantes, tapabocas y blusa
impermeable (En ocasiones no hay blusa impermeable: use blusa desechable).
Paso 3.
En este caso nuestro paciente present herida por arma de fuego. El hallazgo radiolgico incluy
contusin pulmonar derecha y neumotrax del 20%. En vista de que haba disnea notoria se decide
colocar tubo de trax.
374 Trauma
Paso 4.
La colocacin de tubo de trax es un procedimiento invasivo.
Requiere todas las medidas de asepsia. El lavado se extiende desde
el cuello hasta el abdomen.
Paso 5.
Debe prepararse la trampa de agua previamente.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 375
Paso 7.
Debe prepararse organizadamente todo el equipo,
y asegurarse de que no falte ningn elemento.
Paso 6.
El frasco debe marcarse jando un parmetro de conteo inicial. Debe
anotarse fecha y hora.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
376 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 8.
Sealamos el punto en el cual se situar el tubo, previa colocacin
de campo estril. La ubicacin es en el quinto espacio intercostal,
entre la lnea axilar anterior y la lnea axilar media.
Paso 9.
Se practica una muy buena inltracin con anestsico local, incluyendo inltracin en el periostio costal.
La toracostoma es un procedimiento que no debe doler.
Trauma 377
Paso 11.
Ntese que la incisin debe ser apenas como para permitir el paso
del tubo. Incisiones amplias en este procedimiento favorecen
complicaciones.
Paso 10.
Se practica incisin en el sentido que llevan los arcos costales.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
378 Trauma
Paso 12.
Recomendamos colocar un punto en uno de los extremos, dejando
listo para anudado que jar el tubo.
Paso 13.
Como se aprecia, en ambos extremos de la incisin se colocan
puntos que se dejan listos para anudar.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 379
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 14.
Se profundiza la incisin con bistur.
Paso 15.
Se divulsiona por planos, estableciendo el espacio por el que pasar
el tubo.
380 Trauma
Paso 16.
Antes de abrir la pleura se mide la longitud del tubo a introducir.
Esta se determina midiendo el tubo desde la incisin hasta el borde
lateral del esternn (en el mismo lado de la incisin).
Paso 17.
Se puede marcar el tubo con una seda o con las pinzas pero nunca
con los dientes de las pinzas.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 381
Paso 19.
Se introduce el tubo manual y suavemente. No debe existir ninguna resistencia a su paso.
No debe introducirse con pinzas; esto no se justica (salvo en pacientes con pared torcica
muy gruesa).
Paso 18.
Digitalmente se puede abrir la pleura pidiendo al paciente que tosa
y haciendo presin rme y cuidadosa.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
382 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 20.
Se anuda uno de los bordes con rmeza.
Paso 21.
Se anuda el otro extremo. El tubo no tiene por qu salirse
accidentalmente despus.
Trauma 383
Paso 22.
Se practica un muy buen ajuste del tubo hacia la trampa de agua.
No puede haber ningn tipo de escape.
Paso 23.
Se ajusta con precisin el empate.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
384 Trauma
Paso 24.
Se verica que la columna de agua quede oscilando con cada
respiracin. Si no hay oscilacin el tubo no est bien colocado y
debe revaluarse su posicin.
Paso 25.
Se prepara una gasa para jar el tubo.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 385
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 26.
Se cubre el tubo con la gasa.
Paso 27.
Se prepara el esparadrapo.
386 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 28.
Se deja jado el tubo y se limpia al paciente.
Paso 29.
Siempre se toma un Rx control postubo que determina si se obtuvo
el efecto teraputico y si la ubicacin es adecuada. En este caso se
reexpandi el pulmn y el tubo qued bien ubicado.
Trauma 387
5. Lavado peritoneal diagnstico
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 1.
Lvese siempre las
manos adecuadamente
antes y despus de
cada procedimiento o
aplique las medidas de
higiene de manos que su
hospital establezca como
convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos
utilice las normas de
bioseguridad, lentes, guantes,
tapabocas y blusa impermeable.
(En ocasiones no hay blusa
impermeable: use blusa
desechable).
388 Trauma
Paso 3.
Se destapa el equipo para vericar su contenido.
Paso 4.
Se preparan igualmente los lquidos a infundir intraperitonealmente,
material para asepsia y equipo de venoclisis.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 389
Paso 5.
Se organiza el equipo preparando incluso la aguja de sutura a la cual
se le coloca el material para dicha sutura.
Paso 6.
Se inicia el procedimiento de antisepsia. Siempre debe pasarse
sonda vesical previamente para disminuir el riesgo de lesin en este
rgano.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
390 Trauma
Paso 7.
La limpieza debe involucrar todo el abdomen, la mitad inferior del
trax y aun los genitales.
Paso 8.
Se coloca un campo quirrgico que asla el rea de trabajo.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 391
Paso 9.
Si es necesario se rasura el rea de incisin.
Paso 10.
Se inltra anestsico local por planos y en cantidad suciente.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
392 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 11.
Se practica incisin longitudinal infraumbilical.
Paso 12.
Se profundiza ligeramente la incisin.
Trauma 393
Paso 13.
La extensin de la incisin debe permitir apenas las maniobras del
lavado.
Paso 14.
Con los separadores se va permitiendo la diseccin por planos.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
394 Trauma
Paso 15.
El operador va profundizndose con la maniobra del ayudante que le
permite exposicin con los separadores.
Paso 16.
Se visualiza la fascia anterior, que se incide; se diseca el plano
muscular por divulsin y se visualiza la fascia posterior, que se
incide. Se identica e incide el peritoneo.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 395
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 17.
Se recomienda hacer una jareta o bolsa de tabaco rodeando la
incisin en la fascia.
Paso 18.
Al rodear toda la incisin de la fascia con la sutura usted podr
ajustar la sonda que va a introducir evitando el escape de lquido a
su alrededor. Adems, al retirar la sonda y terminar el procedimiento
bastar con anudar esta jareta y habr cerrado la fascia.
396 Trauma
Paso 19.
Antes de introducir la sonda de nelaton asegrese de que tenga oricios sucientes para que permitan
recuperar lquido del lavado y eviten obstruccin fcil por el epipln. Operadores con poca experiencia se
quejan de que introdujeron el lquido y no recuperaron nada o casi nada. Oricios bien distribuidos y de
adecuado tamao favorecen un buen retorno de lquido. Evite hacer oricios muy amplios pues la sonda
se puede fracturar en el interior del abdomen y no recuperarse en forma completa, lo cual es inaceptable
pero debe ser detectado.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 20.
Asegrese de que la jareta qued en buena forma y repare los extremos de la sutura. Al introducir la
sonda a travs de la fascia la podr ajustar haciendo traccin sobre la sutura. As mismo, al terminar el
procedimiento la anudar y ya habr cerrado la fascia.
Trauma 397
Paso 21.
Introduzca la sonda de nelaton en la cavidad y dirjala hacia la zona plvica. No debe existir absolutamente
ninguna resistencia al paso. De presentarse resistencia debe dudarse de que el peritoneo est abierto
adecuadamente.
Paso 22.
Una vez introducida, aspire para vericar qu contenido obtiene. De
obtener sangre rutilante o lquido intestinal, el procedimiento ser
positivo.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
398 Trauma
Paso 23.
Fije la sonda traccionando los extremos de la jareta.
Paso 24.
Conecte la bolsa de lactato de Ringer que utilizar para el lavado en
el extremo exterior de la sonda de nelaton que ya est en la cavidad
abdominal.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 399
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 25.
Eleve la bolsa de lactato de Ringer y permita que su contenido ingrese por completo en la cavidad. En el
adulto usaremos 10 cm/kg mximo 1000 cc. En este paso usualmente los operadores sin experiencia se
quejan de que se les escapa mucho lquido por los bordes de la incisin. La jareta descrita anteriormente
evita este problema.
Paso 26.
Una vez que introduce los 1000 cc mueva con suavidad al paciente y permita que se distribuya el lquido,
y a continuacin, por maniobra de sifonaje, inicie la recuperacin del lquido.
400 Trauma
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 27.
Ntese el color ligeramente rojizo del lquido que se recupera.
Paso 28.
En algunos casos la muestra de lquido puede tomarse directamente de la sonda que se encuentra
intraabdominal.
Trauma 401
Paso 29.
Se retira la sonda asegurndonos de que est completa. Se ajustar
la jareta anudndola y cerrando la fascia, que debe quedar sin
ninguna continuidad. Luego se sutura la piel.
Paso 30.
Se etiqueta la muestra nal en dos frasquitos, anotando fecha,
nombre del paciente y nmero de historia clnica y se enva al
laboratorio.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
402 Trauma
6. Manejo de epiplocele
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 1.
Lvese siempre las manos
adecuadamente antes y despus
de cada procedimiento o aplique
las medidas de higiene de manos
que su hospital establezca como
convenientes.
Paso 2.
Para todos los procedimientos
utilice las normas de bioseguridad,
lentes, guantes, tapabocas y blusa
impermeable. (En ocasiones no
hay blusa impermeable: use blusa
desechable).
Trauma 403
Paso 3.
Este paciente sufri herida por arma cortopunzante e ingresa con
salida evidente de epipln a travs de la herida.
Paso 4.
Asegurando que no hay una vscera involucrada y en presencia de
paciente estable se pinza para ligar la base del epiplocele.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
404 Trauma
Paso 5.
Se liga la base con material no absorbible, asegurndonos de que no
exista sangrado desde ninguna fuente.
Paso 6.
Se corta la ligadura y se reduce el epiplocele restante devolviendo a
la cavidad el segmento proximal.
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Trauma 405
Procedimiento en la Unidad de Trauma
Paso 7.
Una vez reducido se cierra la fascia con material de sutura no
absorbible. Se lava la herida y se cierra la piel. Si el paciente
desarrolla abdomen agudo debe llevarse a laparotoma. En caso de
permanecer negativo se iniciar va oral en doce horas.
406 Trauma
Trauma 407
408 Trauma
La Edad de Bronce
Pietro da Cortona
Trauma 409
Historia
Muchos de los avances en el manejo del paciente herido
agudamente se han logrado a partir de las experiencias de
los mdicos de combate y de los cirujanos militares que
sirven en tiempos de guerra.
Las heridas de alta cinemtica, tales como las que
resultan de grandes explosiones, municiones y misiles de
alta velocidad usualmente causan destruccin de tejidos
blandos, lo que no se presenta por lo general en el am-
biente civil.
Histricamente el trauma de extremidades con
compromiso vascular ha sido asociado a una alta tasa
de amputaciones. Durante la II Guerra Mundial estas
lesiones fueron tradicionalmente manejadas con liga-
dura arterial, presentndose como consecuencia una
muy alta tasa de amputaciones, hasta del 72% segn la
localizacin.
1
Durante las guerras de Corea y Vietnam la introduccin
del transporte por helicptero y el reparo de la lesin arterial
cerca del campo de batalla hicieron descender la tasa de
amputaciones entre 13% y 20%.
2,3
Con la experiencia reciente de los equipos quirrgicos
que practican operaciones durante los confictos se han
reportado tasas de amputaciones menores del 10%.
Estas cifras se han logrado, probablemente, tambin
por la rpida evacuacin, la mejora en resucitacin, y la
recuperacin en cuidados intensivos.
Epidemiologa
Las heridas por arma de fuego, particularmente las
de alta energa y las de rango estrecho, causan del 70%
al 80% de todas las heridas vasculares que requieren in-
tervencin.
Trauma vascular perifrico
Las heridas por objeto cortante representan hasta un
10% de todas las que requieren intervencin.
El trauma contuso (cerrado) representa del 5% al 10%
de los casos. La presencia de dislocacin aumenta el riesgo.
Las heridas por trauma cerrado son usualmente ms graves
que las penetrantes debido al trauma de las estructuras
adyacentes, y el riesgo de amputacin en la extremidad es
mayor en este tipo de trauma.
Las lesiones iatrognicas representan el 5% de los
casos. Los procedimientos endovasculares tales como la
cateterizacin cardaca y la colocacin de lneas centrales
son las intervenciones ms comunes en caso de lesiones
iatrognicas. La incidencia de estas lesiones est en in-
cremento.
Defnicin
El trauma vascular perifrico es aquel que compro-
mete estructuras vasculares en las extremidades; en las
superiores, a partir del surco deltopectoral, punto en el que
la arteria axilar se convierte en braquial; en las inferiores,
a partir del ligamento inguinal, punto en el que la arteria
ilaca externa se convierte en femoral comn.
En general los pacientes con trauma vascular perifri-
co requieren diagnstico temprano y manejo oportuno en
menos de seis horas, tiempo despus del cual la isquemia
dejar secuelas progresivamente letales.
Causas:
Penetrante
Arma de fuego
Baja o alta velocidad
Carga mltiple
Esquirlas de granada o explosivos
JOHN JAIRO BERRO CAICEDO
ADELMA SOFA HOYOS
410 Trauma
Arma cortopunzante
Cerrado
Fracturas, luxaciones
Contuso
Iatrognico
Manejo del paciente con trauma vascular
perifrico
El manejo inicial del paciente con cualquier tipo
de trauma debe iniciarse con la aplicacin del ABCDE
recomendado por la ATLS. En casos de trauma vascular
perifrico la atencin se enfocar en la circulacin y en el
control de sangrados (C). Debe prestarse especial atencin
al mecanismo del trauma, su cinemtica, el tiempo de
evolucin y las lesiones asociadas.
Las lesiones arteriales estn con frecuencia asociadas
con lesiones venosas, de nervio perifrico, tejidos blandos y
esquelticas. Las lesiones combinadas arteriales y venosas
no son infrecuentes y pueden comprometer el salvamento
de la extremidad si no son identifcadas.
Los pacientes con este tipo de heridas usualmente
llegan en choque hemorrgico, y requieren la participacin
de equipo multidisciplinario.
4
Los pacientes con trauma vascular perifrico son ad-
mitidosgeneralmente algunas horas despus de haber ocu-
rrido la lesin, probablemente debido a la atencin inicial
que se les presta en hospitales de la periferia en donde los
esfuerzos para resucitacin y control del sangrado deben
realizarse antes de remitir.
Prioridades
En congruencia con los principios bsicos de reanima-
cin, se debe garantizar una va area permeable y funcional
antes de proceder al control del sangrado externo. No es
recomendado usar torniquetes, tampoco la aplicacin a ciegas
de pinzas hemostticas sobre la zona sangrante. Deben colo-
carse compresas y vendajes sobre la herida, as como ejercer
compresin manual. Debe garantizarse la proflaxis antite-
tnica segn est indicada y la colocacin de antibiticos
sistmicos de amplio espectro contra organismos aerbicos
y anaerbicos de acuerdo con los protocolos locales.
Trauma vascular perifrico
Arterias del miembro superior
Arterias del miembro inferior
Trauma 411
3. Thrill
4. Soplo
5. Evidencia de isquemia determinada por:
Palidez
Dolor
Parestesia
Ausencia de pulso
Parlisis
Cuando un paciente se presenta con uno de estos
signos, deben garantizarse la exploracin vascular y el
reparo vascular.
5
Los signos de sospecha (blandos) son:
1. Historia de sangrado (moderado).
2. Herida en proximidad de vaso sanguneo (trayecto).
3. Pulso disminuido pero presente.
4. Hematoma no expansible (estable)
5. Dfcit neurolgico perifrico asociado.
6
La posibilidad de predecir lesin vascular slo apoyado
en los datos del examen fsico es:
Clnica Probabilidad
Trayecto 4 - 14 %
Sg. blandos 22 - 39 %
Sg. duros > 95 %
20
En algunos casos el solo examen fsico es inadecuado
para el diagnstico certero y no es un predictor confable
de trauma arterial.
La palpacin del pulso es una medida muy subjetiva,
propensa a variar entre los examinadores; adems, se han
reportado casos de pulsos palpables distales a una lesin
arterial mayor, incluyendo lesin arterial completa.
7
El diagnstico expedito es esencial dado el corto tiem-
po que se tiene para tratar al paciente con lesin arterial.
Un tiempo de isquemia clida de menos de seis horas
generalmente se acepta como el periodo en el cual el res-
tablecimiento de la continuidad arterial debe ser restaurado
para evitar lesiones permanentes en los tejidos blandos.
8
Retrasos en el diagnstico pueden llevar a complica-
ciones serias, tales como fstulas arteriovenosas, sndromes
compartimentales, contracturas isqumicas o prdida de la
extremidad.
Igualmente se debe evitar cateterizar vasos sanguneos
en la extremidad comprometida; esto resulta claramente
inadecuado y no nos garantiza la distribucin sistmica
de lo administrado y su posible acmulo local, y empeora
el edema.
Trauma vascular perifrico
Diagnstico
Ms del 90% de las heridas vasculares en las extremi-
dades pueden ser diagnosticadas solo con historia clnica
y los hallazgos de la evaluacin fsica.
Los signos de certeza (duros) sugieren lesin vascular
y son:
1. Sangrado pulstil
2. Hematoma expansivo
412 Trauma
Para estos casos de lesiones vasculares ocultas, en
los que la exploracin clnica no permite descartar el com-
promiso vascular, est indicado el IPA (Indice de Presin
Arterial), tambin mencionado en la literatura como el
ndice tobillo-brazo, o el ndice tobillobraquial.
Para realizar un IPA el paciente deber estar en supino.
Se localiza el manguito del tensimetro infable proximal
al tobillo o a la mueca de la extremidad lastimada, y la
presin arterial sistlica ser determinada con un Doppler
de onda continua colocado en la arteria tibial posterior o en
la arteria radial; tambin pueden usarse para ello la arteria
pedia o la ulnar.
La misma medida se determinar en la extremidad
superior o inferior no comprometida.
El IPA se calcula estableciendo un cociente entre estas
dos cifras as:
IPA =
Presin arterial sistlica por
Doppler en extremidad afectada.
Presin arterial sistlica por
Doppler en extremidad sana.
defnitivo que incluya dplex ultrasonogrfco y /o arte-
riografa.
10,11
En el Hospital Universitario de Valle se llev a cabo
un estudio en el que se valid el IPA como mtodo com-
plementario en el caso de heridas vasculares ocultas en
las extremidades. Se analizaron 211 casos y se hallaron los
siguientes resultados:
Evaluacin del IPA
Sensibilidad 97.7 %
Especifcidad 99.4 %
V.P. ( + ) 97.7 %
V.P. ( - ) 99.4 %
21
En el Hospital Universitario del Valle, en los casos en
los que el IPA es positivo (< 0.9) y el vaso comprometido
Trauma vascular perifrico
En un estudio controlado de cien extremidades con-
secutivas, Lynch y Johansen encontraron que cuando este
valor es menor de 0.9 la sensibilidad y especifcidad son del
95% y 97%, respectivamente, para lesin arterial mayor.
En el mismo estudio, el valor predictivo negativo para un
IPA mayor de 0.9 fue del 99%.
9
Un resultado menor de 0.9 en un paciente por lo
dems sano, es indicacin para un test diagnstico ms
Trauma 413
es de fcil exploracin, la conducta a seguir ser ciruga.
Si el vaso comprometido es de difcil abordaje (poplteo)
se requerir arteriografa.
La arteriografa se mantiene como el gold standard
para el diagnstico defnitivo de lesiones vasculares en
muchos centros hospitalarios, entre ellos el Hospital Uni-
versitario del Valle; ofrece un mapa detallado de las lesiones
que orienta para el abordaje quirrgico. Est principalmente
indicada en casos de lesiones Spall por explosiones o en
aquellas lesiones mltiples en la extremidad en las que se
presente dfcit profundo al examen fsico.
Arteriografa
Sensibilidad 95%- 98%
Especifcidad 90%- 98%
Invasiva
Costosa
Morbilidad 4%- 9%
La ultrasonografa dplex tambin ha sido estudiada
para la evaluacin de las lesiones arteriales agudas, y
aunque algunas series reporten resultados satisfactorios
comparables con la arteriografa,
24
este mtodo es operador
dependiente y frecuentemente ofrece difcultades en los
pacientes de trauma por la existencia de edema de tejidos
blandos, hematoma o fracturas asociadas.
Eco dplex
Sensibilidad 71%- 90%
Especifcidad 68%- 99%.
25
Ms recientemente incluido entre las posibilidades
diagnsticas en trauma vascular perifrico est el angiotac
o angiografa por escanografa helicoidal computarizada
multicorte.
En muchos centros la angiografa es cosa del pasado;
este es un procedimiento invasivo que tiene asociadas
complicaciones signifcativas que incluyen lesiones en
los puntos de acceso vascular (formacin de trombosis,
diseccin o pseudoaneurismas), as como la posibilidad
de embolizacin de la placa y formacin de hematoma
local.
22,23
Adicionalmente a estas complicaciones, la angiogra-
fa requiere el ensamblaje de un equipo entrenado y un
radilogo intervencionista que no siempre podr estar
disponible.
Trauma vascular perifrico
La angioTAC es una modalidad de imagen bien disea-
da para la evaluacin de la extremidad lesionada en agudo.
A diferencia de la angiografa convencional (por cateteriza-
cion), la angiografa por escanografa multicorte no permite
la instrumentacin con stents ni la embolizacin.
26,27
414 Trauma
2. Control de daos con el uso de shunts o puentes
temporales en los trayectos vasculares.
3. Amputacin de la extremidad.
Ciruga con reparo de lesiones vasculares
La gran mayora de lesiones que requieren reparo
vascular para el salvamento de la extremidad usualmente
comprometen las arterias femoral comn, femoral super-
fcial, popltea, axilar o braquial.
Las lesiones aisladas de las arterias radiales, ulnar o tibial
pueden ser manejadas con ligadura de la arteria en la mayora
de los casos, siempre que uno de los vasos est permeable y
pueda hacerse cargo de la perfusin de la extremidad.
La tentacin para la reconstruccin o reparo de una
lesin vascular en presencia de herida contaminada debe
superarse. Recientes estudios han mostrado que existe una
gran tasa de fallas por infeccin y la subsecuente trombosis
del injerto.
12
En una herida contaminada cada esfuerzo debe orien-
tarse a realizar un adecuado desbridamiento y adems a
garantizar una correcta macroperfusin colateral. Si es
necesaria la ligadura de una arteria mayor debe realizarse
embolectoma distal habitual seguida de una infusin
sistmica de heparina que garantice la preservacin de la
circulacin colateral.
Angiotac helicoidal multicorte
Sensibilidad 100 %
Especifcidad 100 %
28
La angiotac no es ayuda diagnstica en casos de reten-
cin de fragmentos de proyectiles.
28
Decisin de operar
Una vez tomada la decisin de operar existen tres
caminos principales a seguir por el cirujano:
1. Resolucin de la lesin de la extremidad con reparo
vascular o sin l.
Trauma vascular perifrico
Extraccin de trombos intraarteriales distales con catter Fogarty y
posterior irrigacin con solucin heparinizada.
Trauma 415
De ser necesario se realizar fasciotoma proflctica
y una vez resuelto el proceso infeccioso se llevar a revas-
cularizacion defnitiva.
El reparo de las lesiones venosas ha sido motivo de
controversia. Los datos de Norman Rich y el registro
vascular de Vietnam soportan los benefcios de reparar la
mayora posible de lesiones venosas.
13,14
La decisin de reparar vs. ligar una vena lesionada
de una extremidad depende de los recursos disponibles,
de las lesiones coexistentes en el mismo paciente, pero
principalmente de su estado hemodinmico.
Rich demostr retrospectivamente una menor inciden-
cia de insufciencia venosa crnica y sndrome posfebtico
en aquellos pacientes a quienes se les brind reparo venoso
en vez de ligadura de la vena lesionada en la extremidad
inferior. Estos principios no aplican para las lesiones ve-
nosas en la extremidad superior.
15
Se ha descrito que el reparo de las venas lesionadas
en las extremidades inferiores disminuye la incidencia de
hipertensin venosa posoperatoria, y la insufciencia venosa
asociada mejora el fujo arterial y aumenta la posibilidad
de salvamento de la extremidad.
16
Control de daos
Implica una situacin de rescate en la cual se busca
prevenir una herida mayor. Cuando se aplica a una extre-
midad el control de daos se defne como el control de
hemorragia exanguinante, la restauracin rpida del fujo
sanguneo a una extremidad isqumica y la prevencin del
sndrome compartimental.
Shunts
Los shunts temporales intraluminales permiten la res-
tauracin rpida del fujo sanguneo, mientras se realizan
otros procedimientos que pueden incluir desbridamiento
de heridas, fjaciones externas de fracturas, laparotoma y
toracotoma.
17,18
Igualmente estn indicados en casos de choque avanza-
do por exanguinacin por la misma herida vascular. En estos
casos no est indicado el reparo de las lesiones vasculares.
Se realiza un control inicial con shunts y despus de recu-
perar al paciente en UCI se llevar a ciruga defnitiva.
Shunt colocado en extremos de arteria seccionada en paciente en
choque hipovolmico grado IV.
Fasciotoma
Uno de los ms importantes factores en el manejo de
una extremidad recientemente lesionada es el uso liberal
de la fasciotoma para prevenir la aparicin del sndrome
compartimental.
Los principios para realizar una adecuada fasciotoma
en la extremidad inferior incluyen dos incisiones largas, de
por lo menos 15 cm, en las zonas medial y lateral de cada
extremidad herida.
Indicaciones para fasciotoma:
4 - 6 horas para el reparo vascular
Lesin combinada arterial y venosa
Trauma por aplastamiento
Alta cinemtica en el mecanismo causal
Reparo vascular
Ligadura de arteria o de vena
Comatoso, herida cerrada en cabeza, analgesia
epidural
Compartimentos tensos
Proflctica
29
La fasciotoma debe permitir la completa liberacin
de los compartimientos musculares; por tal razon, debe
extenderse hasta la regin maleolar.
Trauma vascular perifrico
416 Trauma
es el MESS: Mangled Extremity Severity Store. Incluye
cuatro criterios:
1. Lesin esqueltica o de tejidos blandos
2. Isquemia de la extremidad
3. Choque
4. Edad del paciente
Una puntuacin de MESS mayor o igual a 7 indica con
100% de seguridad la necesidad de amputar.
29
Manejo postoperatorio de las heridas
vasculares en extremidades
Los pacientes a quienes se les ha realizado reparo
de lesiones vasculares deberan permanecer en UCI por
lo menos las primeras 24 horas del posoperatorio. Esta
monitorizacin debe incluir monitora EKG y pulsoxime-
tra, particularmente porque el choque hemorrgico y la
reperfusin de una extremidad isqumica pueden resultar
en desajustes fsiolgicos sistmicos tales como hipoxia,
hipercalemia y acidosis. La acidosis, la hipotermia y la
anemia deben ser rpidamente corregidas. Para heridas
vasculares aisladas de las extremidades puede permitirse la
coagulopata leve despus de la revascularizacin, siempre
y cuando el sangrado sea mnimo.
Los afectados pueden tener hipotermia, edema tisular y
vasoespasmo en la extremidad afectada, lo que hace difcil
la palpacin de los pulsos. La correccin de la hipotermia
debe entonces realizarse rpidamente y la evaluacin del
estado vascular deber hacerse con Doppler en vez de
paliatorio.
Durante este periodo posoperatorio temprano debe
hacerse cada hora la documentacin con Doppler de pulsos
distales.
Cualquier sospecha de fallo en el reparo vascular
durante el seguimiento requiere confrmacin mediante
arteriografa inmediata, y de estar indicada, la revisin
cuidadosa del reparo.
Amputacin
Hay ciertas lesiones en las extremidades que no per-
miten pensar en ciruga de salvamento de la extremidad y
la amputacin se hace necesaria.
Trauma vascular perifrico
Existe un ndice para determinar la necesidad de am-
putacin en caso de trauma en la extremidad inferior; este
Trauma 417
Trauma en extremidades
8ignos de certeza
Cirugia
8oplo
Thrill
endovascular
8ignos de sospecha
Historia clinica
Exploracin detallada
lPA
hegativo
>O.9
Profilaxis tetnica
Antioitico
8alida
Positivo
<O.9
Fcil aoordaje
Cirugia
Herida nica en extremidad
Carga mltiple o
tx mltiple
Angiografia
Alternativas
AngioTAC
Dplex
complejo
Algoritmo de manejo inicial del paciente con trauma vascular perifrico.
ClRU0lA
Estaole
8in lesiones amenazantes
Choque
0tras lesiones amenazantes
Fracturas quirrgicas
Reparo vascular definitivo
Control de danos
8hunts
Destruccin
NE88 > 7
Amputacin
Fasciotomias?
Fasciotomias ?
Traslado a UCl.
Vigilancia horaria de perfusin
Nanejo de 8ind. de reperfusin
Traslado a UCl
Correccin choque
coagulopatia, hipotermia
Reparo vascular definitivo
Antioiticos sistmicos
Cupo UCl
Profilaxis tetnica
Traslado UClN
Vigilar viaoilidad de munn
Algoritmo del manejo quirrgico del paciente con trauma vascular perifrico.
Trauma vascular perifrico
418 Trauma
Bibliografa
1. DeBakey M, Battle injuries of the arteries in World War II
An analysis of 2471 cases. Ann Surg. 1946; 123:534-579.
2. Gorman JF, Combat arterial trauma. Analysis of 106 limb-
threatening injuries. Arch Surg. 1969; 98:160-164.
3. Hughes CW. Arterial repair during the Korean war. Ann Surg.
1958; 147:555-561.
4. Martin RR, Mattox KL, Burch JM, Richardson RJ. Advances
in treatment of vascular injuries from blunt and penetrating
limb trauma. World J Surg. 1992; 16:930-937.
5. Anderson RJ, Hobson II RW, Lee BC, et al. Reduced depen-
dency on arteriography for penetrating extremity trauma:
infuence of wound location and noninvasive vascular stud-
ies. J Trauma 1990; 30(9): 1059-63 [discussion 1055-63].
6. Moore WS. Vascular Surgery: A comprehensive Review. 6
th

Ed. 2002:677-696.
7. Weaver FA, Yellin AE, Bauer M, et al. Is arterial proximity
a valid indication for arteriography in penetrating extremity
trauma? A prospective analysis. Arch Surg 1990; 125(10);
1256-60.
8. Menzoian JO, Doyle JE, LoGerfo FW, et al. Evaluation and
management of vascular injuries of the extremities. Arch
Surg 1983; 118(1):93-5.
9. Lynch K, Jahansen K. Can Doppler pressure measurement
replace exclusio arteriography in the diagnosis of occult
extremity arterial trauma? Ann Surg 1991; 214(6); 737-41.
10. Schwartz M, Weaver F, Yellin A, Ralls P. The utility of color
fow Doppler examination in penetrating extremity arterial
trauma. Am Surg. 1993;59:375-378.
11. Schwartz MR, Weaver FA, Bauer M, Siegel A, Yellin AE.
Refning the indications for arteriography in penetrating
extremity trauma: a prospective analysis. J Vasc. Surg.
1993;17:116-122.
12. Fox CJ, Gillespie DL, ODonnell SD, et al. Contemporary
management of wartime vascular trauma. J Vasc Surg. 2205;
41: 638-644.
13. Rich NM.Management of venous trauma. Surg Clin North
Am. 1988;68:809-821.
14. Rich NM, Leppaniemi A. Vascular trauma: a 40 year ex-
perience with extremity vascular emphasis. Scand J Surg.
2002;91:109-126.
Starnes BW, Bruce Jm Popliteal artery trauma ina a forward
deployed Mobile Army.
Surgical Hospital: Lessons learned from the war in Kosovo. J
Trauma 2000;48:1144-1147.
15. Rich NM, Management of venous trauma. Surg Clin North
Am. 1988;68:809-821.
16. Barcia P, Nelson T, Whelan T. Importance of venous oclus-
sion in arterial repair failure: an experimental study. Ann
Surg 1972; 1975: 223-7.
17. Johansen K, Bandyk D, Hansen ST, Jr. Temporary intra-
luminal shunts: resolution of a management dilemma in
complex.
18. Eger M, Golcman L, Goldstein A, Hirsch M. The use of
a temporary shunt in the management of arterial vascular
injuries. Surg Gynecol Obstet. 1971; 132:67-70.
19. Johansen K, DainesM, Howey T, Helfet D. Hansen ST Jr.
Objectiv criteria accurately predict amputation following
lower extermity trauma. J Trauma 1990; 30:568-572.
20. Arch Surg 1984; 119: 568 Rev Col Radiol 1993; 5:8.
21. Milln, Carbonell, Botero, Garca Universidad del Valle,
H.U.V. 2001.
22. AbuRahma AF, Robinson PA, Umstot RK, et al. Complica-
tions of arteriography in a recent series of 707 cases : factors
affecting outcome. Ann Vasc Surg. 1973;7:122-129.
23. Scalfani SJ, Cooper R, Shaftan GW, et al. Arterial trauma:
diagnosis and therapeutic angiography. Radiology, 1986;
161:165-172.
24. Zierler RE, Zierler BK, Duplex sonography of lower extre-
mity arteries. Semin Ultrasound CT MR, 1997; 18: 39-56.
25. Surg Clin N Am 1991.
26. Ufacker R, Elliot BM. Percutaneos endoluminal stent-graft
repair of an old traumatic femoral arteriovenous fstula.
Cardiovas Intervent Radiol, 1996; 19:120-122.
27. Dorros G. Joseph G. Clousure of a popliteal arteriovenous
fustula using an autologous vein-covered palmaz stent. J
Endovasc Surg. 1995; 2:177-181.
28. Multi-slice CT Angiography for arterial evluation in the
injured lower extremity. J Trauma 2006;60:502-507.
29. Extremity vascular injuries on the battlefeld: tips for sur-
geons deploying to war J Trauma 2006;60:432-442.
Trauma vascular perifrico
Trauma 419
420 Trauma
Edipo y la Esfnge
Jean-Auguste Dominique Ingres
Trauma 421
Resumen
El trauma mltiple es una entidad que tiende a aumen-
tar en el mundo.
Debido a sus caractersticas, como son el presentarse en
el momento menos esperado y con un nmero de vctimas
variables que acuden simultneamente a un servicio de
urgencias, requiere de un enfoque y gua de manejo que
minimice su impacto a todo nivel.
El trauma ortopdico complejo es a menudo una aso-
ciacin fatal en las vctimas.
El presente captulo revisa la evolucin histrica
del manejo de las heridas por trauma, desde el con-
cepto inicial de esperar para intervenir, seguido del
manejo decidido, completo y precoz de los ochenta,
hasta el concepto actual de control ortopdico de daos
cuyo enfoque busca rpidamente contener y estabili-
zar temporalmente las lesiones ortopdicas, evitando
contribuir al deterioro causado por el trauma original
para posteriormente reconstruir por etapas.
Introduccin
A partir de la segunda mitad del siglo XX los pases
ms desarrollados iniciaron una serie de cambios en busca
de prevenir la accidentalidad en las carreteras mediante el
mejoramiento de la infraestructura vial, la produccin de
vehculos ms seguros, aplicacin de la ley, planifcacin
urbana y la organizacin de los sistemas de salud.
2
De acuerdo con lo comentado en los primeros cap-
tulos de este libro, desde el punto de vista del perfl de
los pacientes vctimas de accidentes de trnsito, una gran
mayora de ellos son peatones, ciclistas o motociclistas; los
hombres estn ms sujetos a ser lesionados y generalmente
son personas con difcultades socioeconmicas.
Control ortopdico de daos
Son bien conocidas las fases de la mortalidad en
trauma:
I. Primeros minutos. 50% de los pacientes fallecen por
trauma cerebral grave, disrupcin de aorta, grandes
vasos o corazn.
II. Minutos a horas. 30% fallecen por hematomas intra-
craneanos, hemoneumotrax, ruptura del bazo o del
hgado, fracturas bilaterales de fmur y otros traumas
asociados a sangrado.
III. Das a semanas. 20% fallecen por sepsis.
3
El ATLS ha demostrado su principal impacto en la
fase II, y el concepto de control de daos tanto en ciruga
abdominal como en el trauma ortopdico abre una nueva
perspectiva en la sobrevida de los pacientes.
En el Hospital Universitario del Valle el departamento
de ortopedia atiende un promedio mensual de 480 pacien-
tes. Esta cifra se haba mantenido estable en los ltimos
tres aos; sin embargo, en el ltimo ao ha habido una
tendencia a la alta.
El 55% de los pacientes lo son por accidentes de
trnsito.
La tendencia creciente de esta patologa nos obliga a
prepararnos cada vez mejor para enfrentarla.
El presente captulo revisa conceptos actuales en
trauma ortopdico mayor y est dirigido a todas las perso-
nas que participan en el cuidado del paciente con trauma
mltiple en los servicios de urgencias.
En los aos ochenta el concepto de manejo temprano
y de la totalidad de las lesiones ortopdicas era un enfoque
aceptado (Early Total Care).
A principios de los noventa, con un mejor entendi-
miento de la fsiologa del trauma, si bien el manejo agudo
continu siendo aplicado en la mayora de los casos, una
ALBERTO DELGADO
422 Trauma
seleccin de pacientes ms especfca mostr que algunos
de estos requeran tratamientos menos enrgicos inicial-
mente.
Los resultados negativos de las cirugas ortopdicas
prolongadas practicadas tempranamente se basan en los
efectos fsiolgicos sistmicos que pueden ocasionar, y es
lo que se ha denominado el fenmeno del segundo golpe.
Finalmente, la era del control del dao ortopdico
inici en 1993 con los estudios del Centro de Trauma
de Baltimore que demostraron la utilidad de fjadores
externos como estabilizacin provisional y rpida de las
fracturas de huesos largos expuestas o no para un manejo
por etapas, siendo convertidos a osteosntesis defnitivas
una semana ms tarde.
11
Bases fsiolgicas del control
ortopdico de daos
Despus de un trauma grave se genera una respuesta
infamatoria sistmica modulada por una respuesta anti-
infamatoria contrarreguladora para llegar a una homeos-
tasis.
11
Una respuesta infamatoria grave puede llevar a una
falla orgnica aguda y lo contrario: una contrarrespuesta
exagerada puede tambin inducir una inmunosupresin
prolongada con complicaciones que tambin pueden con-
ducir a la muerte.
Las citokinas, los leucocitos, el endotelio e interaccio-
nes entre leucocitos y clulas endoteliales son los factores
del husped involucrados en este proceso.
El trauma inicial grave que genera una respuesta
infamatoria aguda activa leucocitos, macrfagos, clulas
naturales asesinas, mediado por las interleukinas 8 y 6
y el complemento (C5a-C3a). Es el denominado primer
golpe.
Si este estmulo no es muy grande, puede haber una
normalizacin. Sin embargo, el paciente es susceptible de
reactivar la respuesta infamatoria si es sobreestimulado,
llevndolo a falla multiorgnica tarda.
Los estmulos del denominado segundo golpe
pueden ser la sepsis o los procedimientos quirrgicos
prolongados.
Un nico segundo golpe o varios ha sido considerado
por varios autores responsable del sndrome de difcultad
respiratoria y de la falla multiorgnica. Los efectos in-
munosupresores del trauma han sido demostrados por la
disminucin de inmunoglobulinas e interfern.
12,13
Este efecto en algunos pacientes los lleva a ser anrgi-
cos y por consiguiente susceptibles de sepsis.
Durante el primer golpe, es decir, el trauma original,
se ha demostrado un aumento de la permeabilidad de los
capilares pulmonares y ha permitido correlacionarlo con
los pacientes que desarrollan sndrome de difcultad res-
piratoria.
11
El fenmeno del primer y segundo golpe fue demostra-
do por Giannoudis, quien detect que los clavos endome-
dulares en el fmur ocasionaron el segundo golpe.
12
Defnicin de control
ortopdico de daos
El control ortopdico de daos (C.O.D.) es un enfoque
de manejo en el paciente seriamente lesionado y vctima
de trauma mltiple, que busca contener y estabilizar las
lesiones ortopdicas hasta tanto la fsiologa del paciente
mejore.
El propsito se centra en el control de la hemorragia, el
manejo de los tejidos blandos y la estabilizacin provisional
de las fracturas, utilizando tcnicas mnimamente invasivas
para evitar empeorar la condicin clnica del paciente.
Perspectiva histrica
- Evolucin de conceptos
El concepto de ciruga de control de daos fue desa-
rrollado inicialmente por los cirujanos en el manejo del
trauma abdominal. Basados en el concepto de la triada
mortal hipotermia-acidosis-coagulopata, la ciruga abre-
viada mejor considerablemente el pronstico de pacientes
seriamente lesionados, los cuales tradicionalmente se tra-
taban corrigiendo todas las lesiones sufridas con cirugas
prolongadas, lo cual generaba mayores complicaciones.
Nace entonces el concepto de controlar antes que reparar.
En 1981 Feliciano et al reportaron
10
casos de pa-
cientes con hemorragia heptica exsanguinante,
9
de los
Control ortopdico de daos
Trauma 423
cuales sobrevivieron con un manejo de empaquetamiento
abdominal.
4
En 1992, Burch y col reportaron una sobre-
vida del 33% en 200 pacientes tratados con laparotomas
abreviadas.
5
Quienes acuaron la expresin control de daos
fueron Rotondo y Zonies, quienes basados en un protocolo
reportaron 58% de sobrevida.
6
La denominacin control
de daos proviene de una prctica utilizada en la Marina y
se refere a las maniobras especfcas realizadas cuando un
barco ha sido atacado y que le permiten continuar en com-
bate a pesar de las averas y aun poder ganar la batalla.
Los pacientes con trauma mltiple que adems de
trauma abdominal y otras lesiones presentan fracturas de
huesos largos o pelvis tienen una mayor probabilidad de
complicaciones que pueden comprometer su sobrevida.
La asociacin de falla pulmonar en pacientes con
fracturas de huesos largos fue la primera complicacin,
reportada en los aos cincuenta.
7
La tendencia inicial fue entonces diferir las fjaciones
de las fracturas hasta tanto el paciente estuviese en mejores
condiciones.
En los aos setenta Ryska y Myllynen demostraron
la relacin entre fractura de huesos largos y sndrome de
difcultad respiratoria (SDR) y cmo la disminucin del
embolismo graso del 22% al 1.4% era posible cuando se
estabilizaban precozmente las fracturas.
8
A principios de los ochenta Goris y col reportaron
una disminucin drstica en la aparicin de SDR y muer-
te tarda por sepsis en pacientes que fueron estabilizados
agudamente de sus fracturas.
9
En 1985 Johnson y colaboradores, en un estudio re-
trospectivo, evaluaron 132 pacientes tratados en un centro
de trauma de nivel 1, y hallaron una incidencia de 7% vs.
39% de sndrome de difcultad respiratoria en pacientes
tratados las primeras 24 horas y pacientes tratados en forma
diferida, respectivamente.
10
Enfoque y gua de manejo
Si bien es cierto que el tratamiento defnitivo precoz es
benefcioso en la gran mayora de los pacientes, en algunas
situaciones como trauma grave de trax, trauma plvico/
abdominal, lesiones vasculares y algunos casos de trauma
cerebral donde el paciente puede no estar en condiciones
de recibir un trauma quirrgico adicional, debe pensarse
en el control ortopdico de daos. La decisin fnal en
general se basa en el estatus fsiolgico y la complejidad
de las lesiones.
Los pacientes con traumas ortopdicos han sido agru-
pados en 4 categoras.
1. Estables
2. Limtrofes (Borderline)
3. Inestables
4. In extremis
A los pacientes estables es recomendable manejarlos
acorde con las guas clnicas de ortopedia de cada hospital.
Los pacientes inestables e in extremis deben ser manejados
con un control ortopdico de daos, con equipo interdis-
ciplinario donde participan cirujanos generales, neuroci-
rujanos, cirujanos vasculares perifricos, etc., adems del
cirujano ortopedista.
Las fracturas de huesos largos, especialmente del
fmur y la tibia, fracturas expuestas de otras regiones,
los traumas plvicos y los sndromes de compartimiento
son las principales lesiones que requieren un manejo
orientado hacia la estabilizacin temporal pero rpida. En
este sentido los fjadores externos se han convertido en
el principal mecanismo de estabilizacin de las fracturas
por su fcil aplicacin y comodidad para realizar otros
procedimientos quirrgicos como el control de daos por
parte de los cirujanos.
Los fjadores externos temporales pueden convertirse
en ocasiones en tratamientos defnitivos si la evolucin del
paciente no permite por sus condiciones una osteosntesis
formal.
En general se recomienda el uso de estos fjadores
durante las primeras dos semanas, para posteriormente
retirarlos y pasar a un tratamiento formal defnitivo segn
sea el caso.
Los traumas ortopdicos que requieren procedimientos
quirrgicos pero no revisten mayor riesgo en el contexto
inicial de urgencias se manejan en forma diferida y pla-
neada.
Control ortopdico de daos
424 Trauma
Los pacientes limtrofes o borderline tienen predispo-
sicin al deterioro, en cuyo caso podran tambin requerir
un control de daos y los siguientes parmetros clnicos
ayudan a tomar la decisin:
1. Politrauma + Iss > 20 Puntos. Trauma torcico adicio-
nal.
2. Politrauma con trauma abdomino-plvico + choque
hemorrgico
3. Iss > 40 puntos en ausencia de trauma de trax.
4. Evidencia radiolgica de contusin pulmonar.
5. Presin arterial media pulmonar > 24 mm hg.
Como gua general, pacientes que hayan sido tratados
con base en los conceptos descritos podran ser manejados
en forma segura con osteosntesis defnitivas dentro de las
primeras 24 horas de su abordaje integral de urgencia, si
cumplen con los siguientes parmetros:
13
1. Estabilidad hemodinmica
2. Saturacin estable de O
2
.
3. Lactato 2 mmol/L
4. Ausencia de alteraciones de la coagulacin. Plaquetas
> 90.000
5. Temperatura normal
6. Gasto urinario > 1 ml/kg/hora.
7. No requerimiento de inotrpicos.
El siguiente algoritmo utilizado en Hannover, Alema-
nia, resume el protocolo general para la aplicacin de los
conceptos del control ortopdico de daos. J. Bore Join
Surg 87A No. 2, 2005.
Los procedimientos secundarios, es decir, las osteosn-
tesis defnitivas, no deben realizarse en la primera semana
debido a la posibilidad de desencadenar una segunda res-
puesta infamatoria;
14
deben hacerse en los das 6 a 8 de
manera escalonada.
En conclusin, el control ortopdico de daos es un
enfoque nuevo que ha ido evolucionando en la medida
que se conoce ms acerca de los procesos fsiolgicos
del trauma. Su principal meta es reducir la incidencia de
sndrome de difcultad respiratoria, la falla multiorgnica
y la mortalidad por trauma mltiple.
Control ortopdico de daos
Trauma 425
TRAUNA
(PRlNER 00lPEj
Control H emorragia
]/o descompresin del trax
(En urgenciasj
RE8U Cl TA Cl 0h
C0hDl Cl 0h DEl PA Cl EhTE
E8TA Bl E
l l Nl TR0FE
(B0DERll hEj
EX TRENl 8 l hE8TA Bl E
hueva evaluacin. 0ases
arteriales, Eco Fast,
t ensin arterial, etc.
l nestaole Estaole
Control de
daos daos daos
Control de Control de Tratamiento Tratamiento
definitivo definitivo
Control ortopdico de daos
426 Trauma
Bibliografa
1. Damage Control Orthopadics. Roberts Craigs, Pape Hons-
Christoph, Jones. Alan Malkani, Arthur, Rodrguez Jorge.
Giannodis Peter, J. Bone Joint Surg Am 2005 87 434-447.
2. Gonzlez Adolfo M.D., A Humada Adriana M.D., Quintero
Laureano M.D., Trauma Epidemiologa del Trauma y Preven-
cin en Trauma. Fundacin Salamandra Laureano Quintero:
2005. 3-23
3. Advance Trauma Life Support (ATLS). American College of
Surgeons 1997.
4. Feliciano D.V Mattos Kl. Jordn Gl Jr. Intraabdominal Parking
for Control of Hepatic Hemochoge. J. Trauma. 1981;21:285-
90.
5. Burch Jm Ortiz Vb, Richarson Rj. Martin R.R Matto x Kl, Jor-
dn Gil Jr. Abbreviated Laparotomy Ana Planned Reoperation
for Critically Injured Patients. Ann Surg. 1992; 215:476-84.
6. Rotondo Mf - 20Nies Dh. The Damage Control Sequence and
Underlying Logre. Sur Clin North Am. 1997; 77: 761-77.
7. Peltier, L.F. an Appraisal of the Problems of fat Embolism. Surg.
Gyrecol Obstet 1011: 313-324, 1957.
8. Ryska E, B. mullynen P. For Embolism in Patient with Multple
Injures J. Teauma 22: 891-894. 1982.
9. Goris RJ, Giabrere, JS; von Niekers, JL. Early Osteosunthe-
sis and Prophy Lactk Mechanical Ventilation In Multitrauma
Patient. J Trauma 22: 895-902-1982.
10. Johnson, K.D.; Cadambi, A; Seibert G.B. Incidence of aduct
respiratory distress syndrome in patients with mltiple muscu-
loeskeletal injuries: effect of early operative stabilization of
fractures. J. Trauma 25: 482-489, 19985.
11. Craigs Roberts, Hans - Christoph Pape, Alan Jones, Arthur
Molkani, Jorge Rodrguez, Peter Giannoudis, Damage Control
Orthopedics. Jbone Join. Surg Vol 87A No. 2. 434. 2005.
12. Giannoudis P. Smith RM, Bellany MC, Morrison JF, Dieson RX.
Guillou P5 stimulation of the Infamatory Sistem by Rearced
and un Reamed Nailing of Femoral Factures. An Analysis of
Second Hit. J.Bone Joint SurgBr. 1999, 81: 356-61.
13. GiannoudisP.v.surgical Priorities in Damage Control in Polytrau-
ma J Bone, Joint Surg B. 85 B. No 4 Mayo 2003. 478-483.
14. Pare He, Van Griesven M. Rice J. Gansslen A, Hildebrand
F, 2 ech S, Winny M, Lichtighagen R, Krettek C. Major
Secundaty Surgery in Blunt Trauma Patienst and perioperative
Citokine Liberation J. Trauma, 2001: 50,989.
Trauma 427
428 Trauma
Rapto de Helena
Gavin Hamilton
Trauma 429
El trauma ha pasado de ser un fenmeno accidental
a un fenmeno incidental; segn este concepto se le con-
sidera como una enfermedad con todos sus elementos de
prevencin primaria, secundaria y terciaria. Esto aplica con
mayor razn a la poblacin infantil cuya salud en buena
parte depende de las acciones de sus acompaantes adultos.
En su fase de crecimiento y de conocimiento del mundo en
que vive, el nio aprende a identifcar los diferentes peligros
a los que se expone en su vida, a travs de la enseanza que
le inculquen sus padres o acudientes y de la experiencia
personal o ajena. Poco a poco adquiere la habilidad para
evitar ser atropellado por un vehculo o caer de un segundo
piso, las dos principales causas de morbimortalidad global
en el trauma infantil: accidentes vehiculares como peatn
y cadas de gran altura.
No obstante, con base en las diferentes edades y tama-
os corporales, se puede clasifcar la poblacin peditrica
en varios subgrupos para analizar las causas del trauma:
la mayora de muertes en nios menores de cinco aos
de edad se debe a abuso infantil, lesiones por inmersin
y quemaduras; entre cinco y nueve aos de edad, debido
al incremento en la actividad, fguran en primer plano las
lesiones por accidente de trnsito, ya sea como ocupante o
como peatn y en la edad de diez a catorce aos, las lesiones
sufridas al transportarse en vehculos.
Anlisis basado en el modelo ABCDE
El abordaje del trauma peditrico sigue las normas
internacionales de evaluacin y manejo segn el ATLS
(Advanced Trauma Life Support), del Colegio Americano
de Cirujanos, que establece como prioritario identifcar y
corregir primero las lesiones que comprometan la vida,
guiadas por la mnemotecnia del ABCDE, es decir:
Manejo del paciente peditrico
traumatizado
A. Va area y control de columna cervical.
B. Ventilacin.
C. Circulacin y control de hemorragias.
D. Dfcit neurolgico.
E. Exposicin y prevencin de hipotermia.
En este anlisis haremos consideraciones particulares
para la poblacin peditrica; el lector puede remitirse al
manual ATLS para conocer y practicar las pautas bsicas
del ABCDE.
A. Va area y control de columna cervical
La identifcacin y manejo de problemas de la va area
en la poblacin peditrica debe ser una prioridad mxima
en la atencin, ya que por las circunstancias anatmicas
y fsiolgicas, en el nio con obstruccin de va area el
tiempo corre a ms velocidad y las lesiones irreversibles
por hipoxia aparecen ms temprano.
Consideraciones anatmicas de la va area
y columna cervical
Va area superior
Para fnes de atencin en el rea prehospitalaria y en
el servicio de urgencias se identifca la va area desde
los labios hasta el anillo cricoideo, ya que son stos los
sitios susceptibles de ser manejados por el proveedor de
la atencin para liberar una obstruccin; queda fuera de su
alcance el manejo de una obstruccin traqueal o bronquial
a menos que se tenga disponible en urgencias un equipo
de anestesia y broncoscopio rgido, lo cual no es el caso
de nuestros hospitales. Por esto se deben afnar los conoci-
mientos y habilidades en el manejo de la obstruccin hasta
el cartlago cricoides.
DARO A. VARONA
430 Trauma
La va area superior es relativamente ms estrecha en
el nio que en el adulto, principalmente por la relacin del
tamao de la lengua con su cavidad oral; como la lengua
es el primer cuerpo extrao propio del cuerpo que pro-
duce obstruccin, se debe considerar primero su liberacin
traccionando el maxilar inferior y, si es el caso, colocando
un dispositivo orofarngeo o nasofarngeo.
La estrechez de la va area se ve ms afectada cuando
se llena de secreciones, aparecen leves grados de edema o
se deforma cuando existen fracturas del complejo maxi-
lofacial.
area cuando se alinea el nio en posicin supina y se coloca
un rollo por debajo de los hombros a diferencia del adulto
al que se le pone debajo del occipital, y se hace una leve
traccin anterior y superior del maxilar inferior, lo que se
conoce como posicin del olfateador.
En los nios menores de ocho aos el rea ms estrecha
de la va area superior est a nivel del cartlago cricoides,
confgurndose aqulla como un cono con su vrtice hacia
abajo; en los mayores de ocho aos y en el adulto, la va
area tiene una posicin cilndrica con su rea ms estrecha
a nivel de la glotis, en las cuerdas vocales. Esta condicin
anatmica hace innecesario el uso de tubos orotraqueales
con neumotaponador en la poblacin peditrica menor de
ocho aos, ya que el rea del cartlago cricoides funciona
como un buen punto de fjacin; adems, se corre ms
riesgo de lesiones por isquemia generadas por el manguito
infable.
La columna cervical
La lesin de columna cervical es rara en nios meno-
res de ocho aos y prcticamente ausente en menores de
dos aos; casi la mitad de los casos se presentan entre las
vrtebras C5 y C7. El estudio Nexus mostr una incidencia
del 0.98%.
Evaluacin y manejo
de la obstruccin de la va area
Evaluacin
Como siempre debe considerarse, el compromiso de
la va area est ligado al estado de la columna cervical y
cualquier manipulacin de una de ellas afectar de forma
positiva o negativa la otra.
El nio atendido debe recibir en primera instancia
una evaluacin rpida y efcaz del estado de la va area y
proceder a su manejo oportuno.
El primer paso es efectuar una inmovilizacin y ali-
neacin manual de la columna cervical, mientras se logra
resolver el fenmeno obstructivo de la va area; poste-
riormente a ello, se colocar el collar cervical adecuado
para el tamao del nio; sin suspender las maniobras de
Figura 1. Comparacin entre la va area de un nio y un adulto.
Figura 2. Maniobra de elevacin del mentn.
El ngulo ms o menos recto que se forma entre la
boca, la laringe y la trquea en el nio, asociado al mayor
tamao del occipucio, explican el porqu se libera la va
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 431
inmovilizacin manual, un segundo participante del equipo
de atencin evaluar la permeabilidad de la va area.
Existen pasos ya establecidos para la evaluacin y
manejo de la permeabilidad de la va area:
1. Evaluar la intensidad del llanto y de calidad de la voz.
Este paso permite detectar fcilmente la presencia de
estridor larngeo.
2. Identifcar la presencia de cianosis. La hipoxia se
manifesta de manera ms rpida en los nios que
en los adultos, lo cual permite, con un buen ejercicio
semiolgico, detectarla y corregirla; la liberacin de la
obstruccin de la va area tendr como efecto rpido la
resolucin de la hipoxia, con su principal manifestacin
visual, la cianosis.
3. Visualizar la va area. Una maniobra que no debe faltar
es la visin directa de la va area superior; se abre la
boca del nio o se ve mientras llora y se defne si se ven
cuerpos extraos que puedan ser extrados fcilmente.
Se realizar la maniobra de extraccin slo si se observa
directamente el cuerpo extrao.
4. Ver la posicin de la columna cervical
Dada su estrecha relacin con la va area la columna
cervical infuye directamente en su permeabilidad, ya que
las malas posiciones del cuello disminuyen el fujo de aire
y aumentan su resistencia.
Manejo
Est representado en dos maniobras:
1. Alineacin de la columna cervical.
2. Desobstruccin de la va area.
1. Alineacin e inmovilizacin de la columna cervical
Esta maniobra debe realizarse siempre en todo nio
politraumatizado; a diferencia de los adultos, todava
no est establecido que los protocolos selectivos de
inmovilizacin puedan usarse en la poblacin infantil;
los nios pueden presentar difcultades para referir
dolor con la movilizacin y debido a la menor fuerza
de sus msculos se hace peligroso usar la maniobra
de movilizacin pasiva para detectar anormalidades
y tomar la decisin de colocar cuello cervical a partir
del ejercicio clnico.
En condiciones ideales, el manejo de la va area debe
realizarse por dos personas, una encargada de la inmovi-
lizacin de la columna y la otra de evaluar y resolver la
obstruccin.
La forma ms apropiada de alineacin e inmovilizacin
es usando las dos manos, situndose el operador a la cabe-
cera del nio y aplicando un movimiento continuo hasta la
lnea media y posteriormente colocando el collar cervical
segn las pautas establecidas en el PHTLS (Prehospital
Trauma Life Support), de la NAEMT (National Academy
of Emergency Medical Technicians).
El collar cervical debe ser el adecuado para el tamao
del nio, para asegurar una ptima inmovilizacin.
2. Liberacin de la obstruccin. Esta maniobra se realiza
de dos formas:
a. Mejorando la posicin del cuello y traccionando la
mandbula.
b. Retirando el cuerpo extrao.
a. Mejorando la posicin del cuello
y traccionando la mandbula
Las normas ATLS recomiendan no olvidar la posicin y
condicin de la columna cervical cuando se estn haciendo
maniobras para despejar la va area; de igual forma la
relajacin muscular que puede generarse en el paciente
politraumatizado, y en especial si presenta compromiso de
su conciencia, permite que el maxilar inferior se desplace
en sentido anteroposterior; el msculo de la lengua, al
estar insertado en la cara interna y anterior de este hueso,
Figura 3. Correcta alineacin manual de la columna cervical.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
432 Trauma
se relajar y por efecto de la gravedad se desplazar en el
mismo sentido, obstruyendo as la va area superior.
En el plano horizontal, el nio en decbito supino
tendr la va area obstruida por la fexin obligada que se
hace en el cuello debido a la prominencia del occipucio;
esto se logra corregir al colocar un soporte blando tela,
espuma, cojn por debajo de los hombros.
Al abrir la boca del nio se puede observar qu est
causando la obstruccin y corregirla.
La extraccin se har de forma manual o con ins-
trumentos, como una pinza de McGill, segn el caso; de
igual forma, para secreciones y sangre, la aspiracin con
presin negativa ofrece un adecuado aclaramiento de la
va area.
Nunca debe intentarse extraer un cuerpo extrao con
los dedos si no se ha logrado tener una visin directa del
mismo y si existe la posibilidad de ser mordido por el pa-
ciente, como es el caso de pacientes con compromiso de
conciencia, sin prdida del tono muscular.
B. Ventilacin
El segundo paso en orden de importancia consiste en
lograr un adecuado aporte de oxgeno a los alvolos y desde
ellos a los capilares sanguneos pulmonares.
Para una adecuada ventilacin se requiere un apropiado
funcionamiento de los msculos respiratorios y la ausen-
cia de fenmenos restrictivos que impidan la expansin
pulmonar.
El trauma de trax determina del 5% al 12% de las
admisiones a centros de trauma y entre el 60% a 70% se
presentan por accidentes vehiculares; la mortalidad llega
al 5%; si se acompaa de trauma de crneo o abdomen se
eleva al 25%, llegando al 40% cuando se combinan los
traumas craneano, de trax y de abdomen.
Consideraciones anatmicas
La reja torcica del nio mantiene una elasticidad
elevada debido a la presencia de mayor cantidad de tejido
cartilaginoso en las costillas.
Las estructuras de la va area son ms fcilmente
colapsables, lo que incrementa la probabilidad de obstruc-
cin; la capacidad residual funcional es menor y la tasa de
consumo de oxgeno es mayor, lo que explica la mayor
facilidad para llegar a estados de hipoxia.
El corazn mantiene una contractilidad constante, a
diferencia de los adultos en los que puede estar alterada por
fenmenos isqumicos o metablicos; el gasto cardiaco en
los nios depende en gran parte de la frecuencia cardiaca y
Figura 5. Posicin incorrecta para manipular el cuello del nio
traumatizado. No hacer hiperextensin.
Figura 4. Correcta colocacin de un soporte por debajo de los
hombros.
Una vez lograda la adecuada alineacin, se har trac-
cin anterior del mentn para desplazar la lengua en sentido
anterior. Debe tenerse cuidado con la hiperextensin del
cuello, que coloca al paciente en riesgo de presentar o
empeorar una lesin previamente establecida.
b. Retiro del cuerpo extrao. Los cuerpos extraos
pueden ser propios del cuerpo o extraos a l; a excepcin
de la lengua y el edema de tejidos blandos, todo cuerpo
extrao debe ser retirado bajo visin directa.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 433
la precarga, los que pueden afectarse por la movilizacin
del mediastino dentro de la cavidad torcica.
El nio puede mantener el estado hemodinmico com-
pensado ante la hipovolemia con prdidas del 40%, mientras
que los adultos lo hacen hasta aproximadamente el 20%.
Evaluacin y manejo de las alteraciones en
la ventilacin
La evaluacin clnica es importante en la deteccin
de las lesiones ventilatorias que comprometan la vida. El
ATLS identifca cinco lesiones que de no detectarse podrn
llevar rpidamente a la muerte al paciente:
1. Neumotrax a tensin.
2. Hemotrax masivo.
3. Neumotrax abierto.
4. Trax inestable.
5. Taponamiento cardaco.
Las consideraciones diagnsticas estn detalladas
en el captulo Manejo y evaluacin inicial del paciente
politraumatizado, del ATLS.
No obstante, es necesario hacer algunas consideracio-
nes para la poblacin peditrica.
Debido a que el gasto cardiaco depende principalmente
de la frecuencia cardaca y de la precarga, el neumotrax a
tensin y el taponamiento cardiaco pueden llevar al nio a
estados de choque e hipoxia graves de una forma rpida.
La progresiva acumulacin de aire a tensin en el
espacio pleural colapsa las venas cavas, impidiendo el
retorno venoso al corazn y afectando de forma negativa
la precarga; esto hace que la poscarga se disminuya, y el
estado de choque empeore; de igual forma, el mediastino
se desplaza fcilmente hacia el lado contralateral, contri-
buyendo a una menor expansin pulmonar.
El trax inestable impone una mayor restriccin a la
funcin pulmonar, ya de por s en desventaja por la menor
capacidad funcional residual.
El hemitrax de un nio puede albergar hasta el 40%
de la volemia.
La evaluacin del estado ventilatorio requiere identi-
fcar tanto lesiones externas como internas en la cavidad
torcica.
Se obtiene una mayor sensibilidad diagnstica con la
secuencia de inspeccin, percusin, palpacin y ausculta-
cin, seguida de la radiografa de trax.
Inspeccin: La deteccin de deformidades y estigmas
de trauma es de gran importancia, aunque su ausencia no
descarta la presencia de lesiones graves; la elasticidad del
trax de los nios permite que durante el momentum del
trauma las estructuras seas y cartilaginosas del trax se
compriman hacia la cavidad para posteriormente quedar en
posicin normal sin haber presentado fracturas o lesiones,
pero con la probabilidad de haber causado trauma a los
rganos intratorcicos, en especial el parnquima pulmonar,
sufriendo contusiones y hematomas.
La inmovilidad y abombamiento del hemitrax pueden
hacerse ms evidentes en la poblacin infantil.
Percusin: En un ambiente tranquilo y con poco ruido,
una percusin adecuadamente realizada es una herramienta
til para detectar zonas de hiper o hipotimpanismo, en es-
pecial para diferenciar el neumotrax del hemotrax.
Palpacin: Es til principalmente para detectar crepi-
tacin de las estructuras seas, que refejen la presencia de
fracturas o trax inestable.
Auscultacin: Debido al menor espesor de la pared
torcica, la transmisin de los ruidos respiratorios y
cardiacos se hace ms fcilmente; la auscultacin es una
buena herramienta diagnstica para detectar reas de hi-
poventilacin.
Manejo
El tratamiento de los problemas ventilatorios abarca
dos aspectos:
1. Retirar los factores restrictivos.
2. Asegurar una adecuada ventilacin.
1. Retiro de factores restrictivos
Las patologas traumticas en el trax que generan
problemas ventilatorios se asocian en su mayor parte a
factores restrictivos, tanto de la funcin pulmonar como
cardiovascular.
El neumotrax, el hemotrax, el neumotrax abierto,
la contusin pulmonar y el trax inestable conllevan una
Manejo del paciente peditrico traumatizado
434 Trauma
disminucin de la capacidad del pulmn para lograr una
adecuada expansin y la meta del tratamiento debe estar
dirigida a corregir este fenmeno.
Para abarcar todo el espectro, existen tres maniobras
tiles, a saber:
Toracostoma cerrada con tubo.
Suplementacin de oxgeno 100%.
Manejo del dolor.
Toracostoma cerrada con tubo: La colocacin de
un tubo en el hemitrax comprometido permite drenar la
coleccin de aire o lquido, logrando la expansin pulmo-
nar; en el caso del neumotrax abierto, debe colocarse por
un sitio diferente del defecto, y ste debe cerrarse con los
mtodos de sutura convencionales.
Sus indicaciones son:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax menores del 25% sintomticos.
Hemotrax.
Neumotrax de cualquier grado en un paciente
que requiera transporte en ambulancia terrestre o
area.
Neumotrax del 25% que aument en un posterior
control radiolgico o que se manifest clnica- radiolgico o que se manifest clnica-
mente.
Neumotrax de cualquier grado en un paciente que
va a ser sometido a ventilacin a presin positiva.
A menos que la urgencia lo obligue y el estado de
conciencia del paciente lo permita, se debe colocar en sala
de operaciones bajo sedacin.
La tcnica de colocacin est descrita en ATLS; es
importante anotar que, para fnes de drenaje de sangre,
el tubo debe dirigirse hacia la pared posterior del he-
mitrax, para lograr un drenaje completo y evitar las
complicaciones infecciosas empiema y restrictivas
fbrotrax.
Debe colocarse un tubo acorde con la edad o el peso
del paciente, como se describe en la Tabla 1.
Suplementacin de oxgeno al 100%: Por principio
todo paciente politraumatizado, no importa su edad, debe
recibir oxgeno suplementario de una forma que le asegure
adecuados niveles de saturacin sangunea.
En el caso de la contusin pulmonar, el paciente debe
permanecer en posicin semisentado, con aporte de lquidos
para mantener la euvolemia y evitar la hipervolemia.
Manejo del dolor: El mejor tratamiento para un pa-
ciente con trax inestable es el manejo efcaz del dolor,
la causa que genera ms imposibilidad para la expansin
torcica adecuada.
El medicamento que ha mostrado ms efectividad
clnica es la meperidina a dosis de 1 mg/kd de peso dosis,
cada seis horas, va endovenosa.
2. Asegurar una adecuada ventilacin
El nio politraumatizado tiene dos maneras de lograr
una adecuada ventilacin: lo hace espontneamente con
ayuda de oxgeno suplementario con mascarilla, o lo
hace con presin positiva en la va area ejercida por el
rescatista.
Es importante evaluar la efcacia del nio para una
adecuada ventilacin; esto se hace observando la capa-
cidad de expansin torcica, la frecuencia ventilatoria, el
color rosado de la piel y el estado de conciencia; cualquier
alteracin de estos factores podra indicar una inadecuada
saturacin de oxgeno que puede a su vez ser debida a una
inapropiada ventilacin.
Al observar que los factores ventilatorios no son los
apropiados y que el oxgeno suplementario no es sufciente,
se requiere que se suministre con presin positiva.
Tabla 1. Tamao de tubo de Trax segn peso
Tamao de tubo de trax
segn peso en kg
Tubo de trax tamao Fr.
3-5 10-12
6-9 12-16
10-11 16-20
12-14 20-22
15-18 22-24
19-22 24-28
23-30 24-32
>32 32-40
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 435
Ayuda ventilatoria con presin positiva
Existen diferentes aditamentos para suministrar una
ventilacin con presin positiva, a saber:
Ventilacin boca a boca, con proteccin de bioseguri-
dad.
Ventilacin bocamascarillaboca.
Dispositivo bombabolsamascarilla con reservorio.
Ventilacin con bomba, a travs de una va area def-
nitiva o cricotiroidotoma.
Ventilacin mecnica a travs de una va area defni-
tiva.
Ventilacin asistida con la boca del rescatista
El mtodo ms sencillo de ofrecer una asistencia a la
ventilacin se hace con la boca del rescatista; ste debe
seguir las normas internacionales para la prevencin de
enfermedades transmisibles por secreciones, colocando un
mecanismo de barrera entre su boca y la boca o boca-nariz
del paciente. En el mercado existen diferentes dispositivos
de barrera que pueden ser llevados dentro de un estuche
llavero (ver fgura), o en un estuche ms grande, como es
el caso de la mascarilla de reanimacin con vlvula de una
va, que viene en tamao adulto, con acondicionamiento
para tamao peditrico (Figura 6).
Despus de despejar la va area, de seguir las pautas de
inmovilizacin de la columna cervical y asegurarse de que
la ventilacin est ausente o es insufciente, se proceder
a asistirla; para esto se coloca la barrera sobre la cara del
paciente y el rescatista dar la ventilacin.
Deben tenerse en cuenta dos elementos importantes:
la frecuencia y el volumen de insufacin. La frecuencia
la manejar de acuerdo con los valores normales de fre-
cuencia segn la edad (ver Tabla 2), y el volumen se har
segn la capacidad torcica del nio; la mejor forma es
observar el momento en que el trax no expande ms
para suspender la insufacin y permitir la espiracin
espontnea; siempre deben evaluarse constantemente los
indicadores de buena respuesta, como son: asegurar que
el trax expande, mejora del color de la piel pasando de
cianosis a color rosado y la saturacin de oxgeno en la
sangre. En caso de no lograrse estos objetivos debe bus-
carse la causa, siendo la ms frecuente la mala tcnica
de insufacin.
El suministro de oxgeno por este mecanismo es de
aproximadamente una FiO
2
del 17%, que corresponde al
oxgeno espirado en una persona con funcin cardiopulmo-
nar normal; esta es una va temporal que debe suspenderse
en el momento que se estabilice el paciente, o cuando se
tenga una mejor forma de ventilacin.
Ventilacin con bomba-bolsa-mascarilla
Existen diferentes marcas de los dispositivos para su-
ministrar esta forma de ventilacin con presin positiva. Lo
ms importante a recordar es que debe ser de los tamaos
adecuados para que la mascarilla ajuste apropiadamente
en la cara del nio y que la bomba tenga la capacidad
adecuada para suplir el volumen corriente del nio; las
bombas de adultos presentan los inconvenientes de alto
volumen, con el riesgo de generar neumotrax durante el
procedimiento.
Tabla 2. Frecuencia ventilatoria en pacientes peditricos
Grupo Edad
Rango
esperado
Frecuencia
anormal
Neonato 0 a 6 ss 30-50 < 30 > 50
Infante 7 ss 1 a 20-30 < 20 > 30
Lactante
mayor
1-2 a 20-30 < 20 > 30
Preescolar 2-6 aos 20-30 < 20 > 30
Escolar 6-13 a (12-20)-30 < 20 > 30
Adolescente 13-16 a 12-20 < 20 > 20
Figura 6. Dispositivo manual-soporte ventilatorio.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
436 Trauma
Las bombas pueden ser autoinfables o colapsables;
estas ltimas se utilizan en anestesiologa y se infan con
el fujo de oxgeno que viene de la mquina de anestesia;
para la reanimacin en la calle y en urgencias se usan las
autoinfables.
Existen varios mecanismos de va area defnitiva:
Intubacin orotraqueal.
Intubacin nasotraqueal.
Cricotiroidotoma quirrgica.
Traqueotoma.
La cricotiroidotoma quirrgica es un procedimiento
que no debe realizarse en nios menores de doce aos, ya
que con ella se lesiona la membrana cricotiroidea; esta
membrana en este grupo etario funciona en un complejo
para dar soporte al macizo larngeo; si se lesiona puede
traer problemas con la fonacin y la deglucin.
La traqueotoma es un procedimiento que se realiza
exclusivamente en sala de operaciones y que requiere un
cirujano y un anestesilogo experimentados en el manejo
de la va area difcil.
Intubacin orotraqueal
Colocar un tubo orotraqueal en un nio puede ser
un procedimiento de un grado de difcultad variable, que
est determinado por la anatoma de la va area. La boca
con la laringe y la trquea forman un ngulo casi recto y
en conjunto se encuentra desplazada hacia arriba y hacia
delante. Comparado con los nios mayores de ocho aos y
los adultos el cuello puede ser corto, lo que le agrega otro
grado de difcultad.
Se requiere tener los dispositivos apropiados, como
son:
Valvas de laringoscopio rectas, de tamaos adecua-
dos para la edad.
Mangos de laringoscopio peditricos.
Tubos orotraqueales de diferentes tamaos, que se
ajusten al calibre de la va area, segn la edad.
Una forma apropiada de medir el correcto tubo endo-
traqueal es evaluar el dimetro del meique de una de las
manos del nio, o el dimetro de las fosas nasales.
Los tubos deben usarse sin neumotaponador.
Una correcta tcnica de intubacin incluye el hacer
presin sobre el cartlago cricoideo para mejorar la visi-
bilidad de las cuerdas vocales y obstruir pasivamente el
esfago, disminuyendo as la probabilidad de distensin
gstrica durante la fase de preoxigenacin.
Figura 7. Dispositivo bomba-bolsa-mascarilla.
El dispositivo bomba-bolsa-mascarilla debe estar
acompaado con una fuente de oxgeno que ingresa desde
la parte posterior de la bomba, para enriquecer el aire que
contiene, de forma que cuando se insufe salga una con-
centracin cercana al 100%.
La FiO
2
que ingresa al paciente depender del fujo
de oxgeno que le llegue y de la presencia de escapes por
inadecuada posicin de la mascarilla en la cara del nio.
La tcnica de ventilacin puede verse en el libro Pe-
diatric Advanced Life Support.
Ventilacin con bomba a travs de una va area
defnitiva
Existen cuatro puntos que defnen una va area de-
fnitiva:
Tubo en trquea.
Manguito infado.
Fuente de oxgeno.
Fijacin a piel.
En la poblacin peditrica la variable manguito infado
la hace la fjacin que tiene el anillo cricoideo.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 437
Uno de los errores que se cometen con frecuencia es
introducir el tubo ms all de la carina, en un bronquio
fuente, principalmente el derecho.
Despus de una intubacin en la trquea se deben aus-
cultar ambos hemitrax para aclarar la posicin del tubo; de
igual forma, se debe tomar una Rx de trax para confrmar
la posicin y asegurarse de que no ha habido complicacio-
nes asociadas al procedimiento como el neumotrax.
Es importante reevaluar permanentemente la posicin
del tubo.
C. Circulacin y control de hemorragia
Los cambios hemodinmicos en el nio deben evaluar-
se en forma cuidadosa, dado que con esta evaluacin se
determinarn las medidas a tomar. Nunca se debe olvidar
que en esta fase se deben cumplir dos metas importantes:
Controlar la hemorragia y mantener un estado hemodin-
mico cercano a lo normal.
Se defne el choque como un estado de hipoperfusin
e hipoxia titulares, el cual puede tener causas hemorrgicas
y no hemorrgicas.
Causas no hemorrgicas de choque:
Neumotrax a tensin.
Taponamiento cardaco.
Choque medular.
Choque sptico.
Las variables hemodinmicas y la gravedad del choque
estn detalladas en la Tabla 3.
Clasifcacin del choque en el nio
La respuesta del nio a la prdida de sangre es diferente
que en el adulto y las manifestaciones clnicas del choque
se presentan en una proporcin distinta de la prdida de
sangre.
Las manifestaciones clnicas se observan en la Tabla 3.
La respuesta simptica del nio, con la vasoconstric-
cin y la taquicardia, le permite mantener compensada
su presin arterial hasta con prdidas del 25% de la vole-
mia; esto hace que se deba estar atento ante los cambios
iniciales y se tomen medidas antes de la aparicin de la
hipotensin.
Los pasos que se deben seguir son los siguientes:
Deteccin de cambios hemodinmicos.
Control del sangrado.
Reposicin de la volemia.
Deteccin de cambios hemodinmicos
Si bien el nio tolera ms prdidas de la volemia que el
adulto, sus manifestaciones clnicas son ms evidentes; esto
permite que se le pueda ofrecer una asistencia ms rpida
para devolverle el estado de normalidad hemodinmica.
Tabla 3. Respuesta sistmica a la prdida de sangre en el nio
<25% 25%-45% >45%
Cardiaco
Pulso dbil
taquicardia
Taquicardia
Hipotensin,
taquicardia o
bradicardia
SNC
Letrgico,
irritable,
confuso
Al teraci n en l a
conciencia;
dbil respuesta al
dolor
Comatoso
Piel Fresca
Ciantica, llenado
capilar
lento, extremida-
des fras.
Plida, fra.
Las herramientas necesarias para identifcar el esta-
do hemodinmico son el sentido del tacto y la vista del
examinador; en estas fases iniciales no se requiere ningn
elemento diferente, como fonendoscopio o tensimetro.
El estado de conciencia alterado debe poner en alerta
sobre cambios hemodinmicos que se acompaan de cam-
bios en la oxigenacin cerebral; pueden ir desde agitacin
y ansiedad hasta depresin neurolgica con compromiso
del estado de conciencia.
No todo compromiso del estado de conciencia indica
lesin neurolgica primaria.
El color de la piel siempre debe evaluarse; los estados
de choque se manifestan con palidez en piel y mucosas,
ms evidentes en la mucosa palpebral interna, en las palmas
de las manos, en las plantas de los pies. El tono plido se
entiende por la poca perfusin tisular, que a su vez se expli-
ca por la respuesta adrenrgica que genera vasoconstriccin
perifrica. El llenado capilar se encontrar prolongado en
estas condiciones.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
438 Trauma
La respuesta simptica genera tambin una sudoracin
fra, que se detecta mejor en el rea del abdomen con el
dorso de la mano del examinador.
En fases siguientes, la presin arterial es un indicador
que sirve de base para los controles posteriores; dada la
variedad en tamao y peso que tienen los nios no es
prctico aprenderse los valores para cada grupo; es de ms
utilidad una nemotecnia que ayude a tener un estimado muy
cercano a la realidad.
Para los nios de ms de un ao de edad las siguien-
tes frmulas ayudan a conocer los niveles normales de la
presin arterial tanto sistlica como diastlica:
Presin arterial sistlica/ 90 + (2 x edad en aos).
Presin arterial diastlica/70 + (2 x edad en aos)
La siguiente es una tabla con los rangos de presin
arterial para los nios menores de un ao.
no se pueden ver en la posicin decbito supino; el paso
siguiente a su identifcacin es el control de la hemorragia,
que se har con la compresin del sitio de la herida.
El uso de torniquetes queda restringido a extremidades
amputadas; en las otras circunstancias no ofrece un control
efcaz como lo hace la compresin externa.
Al no evidenciar fuentes externas de sangrado, se debe
sospechar la fuente interna, que puede provenir de varias
reas corporales, a saber:
Cavidad torcica.
Cavidad abdominal.
Pelvis.
Lesiones vasculares o fracturas en extremidades.
Nunca se debe sospechar del trauma craneoenceflico
como la causa de choque hipovolmico, a menos que el
sangrado provenga del cuero cabelludo.
Inmediatamente la sospecha pasa a las cavidades
corporales, debe iniciarse una bsqueda semiolgica para
identifcar la procedencia.
Cavidad torcica. El hemotrax puede llevar a choque
hipovolmico; puede provenir de lesin de vasos intercosta-
les, de vasos pulmonares o de grandes vasos intratorcicos;
su manifestacin clnica, adems de la hipotensin, es la
disnea.
La deteccin se hace con la auscultacin de ambos he-
mitrax, y se encuentra disminucin del murmullo vesicular
en el lado comprometido, que llega en algunos casos hasta
la total ausencia de ruidos ventilatorios.
Cavidad abdominal. Tal vez uno de los grandes retos
que se tienen en la atencin del nio traumatizado es iden-
tifcar una fuente de sangrado intraabdominal, ya que sus
manifestaciones de distensin y dolor pueden ser debidas a
otras causas como aerofagia y trauma de la pared abdominal.
Los estigmas de trauma en las reas heptica y esplnica, la
presencia de fracturas de costillas inferiores son una buena
gua para la sospecha. La evaluacin constante permitir
observar si el permetro abdominal aumenta con el paso del
tiempo, lo cual indica un sangrado activo no controlado.
Pelvis. En esta fase de la evaluacin primaria se debe
detectar el estado de la pelvis, la cual puede ser una fuente
de sangrado importante, de hasta el 40% de la volemia, em-
Tabla 4. Presin arterial en pacientes peditricos
Grupo Edad
Rango
esperado
PAS lmite
inferior
Neonato 0 a 6 ss 74-100
50-68
<70
Infante 7 ss 1 a 84-106
56-70
<70
Lactante mayor 1 2 a 98-106
50-70
<70
Preescolar 2 6 aos 98-112
64-70
<70
Escolar 6 13 a 104 124
64-80
<80-90
Adolescente 13 16 a 118 132
70-82
<80-90
Control del sangrado
En un nio con trastornos hemodinmicos se debe
buscar, encontrar y controlar la fuente de sangrado. Su
importancia radica en que ninguna medida de apoyo servir
si no se controla la fuente de prdida de la volemia.
Las fuentes de sangrado son:
Externas.
Internas.
Las fuentes externas se pueden identifcar con una
adecuada evaluacin fsica, que incluya aun las reas que
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 439
peorando el pronstico si la fractura es abierta. La tcnica
de evaluacin consiste en hacer tres maniobras: compresin
anteroposterior de las espinas iliacas anterosuperiores,
compresin medial de ambas crestas iliacas y compresin
del pubis; la prueba ser positiva si se presenta dolor, mo-
vilizacin de las estructuras seas o crepitacin.
Lesiones vasculares o fracturas en extremidades.
Pueden existir lesiones en las extremidades que no se ma-
nifesten con sangrado externo; en estos casos el sangrado
se queda contenido en el interior de los compartimentos
musculares o por debajo de la piel o tejido celular subcu-
tneo. Las manifestaciones clnicas ms evidentes son el
hematoma, la deformidad de la extremidad y el dolor en
el rea comprometida.
Reposicin de la volemia
Esta debe hacerse tan pronto se detecte el estado de
choque; la persistencia de la baja perfusin e hipoxia
tisulares conlleva el cambio de la respiracin aerbica a
una respiracin anaerbica, con produccin de acidosis
metablica, que acompaado de fallas para mantener una
temperatura corporal adecuada puede llevar a trastornos de
coagulacin, instaurndose la trada mortal de hipotermia,
acidosis y alteraciones en la coagulacin sangunea, que
tiene una mortalidad muy alta y es prevenible con una
adecuada reanimacin.
En los sitios donde el tiempo de transporte es corto,
digamos menos de 30 minutos, se ha visto que el inicio de
los lquidos de reanimacin en la escena puede no tener
efectos favorables en los parmetros hemodinmicos y
por el contrario demorar la atencin defnitiva en el centro
hospitalario ms apropiado.
Un estudio retrospectivo de 50 nios mostr que 47
de ellos no se benefciaron de la canalizacin en la escena,
2 se benefciaron y 1 fue lesivo; el promedio de volumen
infundido fue de 4.4 cc/kg, muy lejos del volumen total de
20 cc/kg por cada bolo.
Accesos venosos
La primera decisin de manejo es la canalizacin de
dos venas perifricas con catteres anchos y cortos.
En los nios, dada su difcultad para encontrar una
vena adecuada, es vlida la escogencia de la primera
que se encuentre disponible; no obstante, se debe seguir
siempre el criterio de canalizacin de las venas distales
de las extremidades, dando prioridad a las superiores; en
caso de canalizar una vena en otro sitio diferente para la
reanimacin, se deben canalizar las de las extremidades
cuando sea posible, dejndolas como los accesos venosos
principales.
Los intentos de canalizar vena deben ser restringi-
dos a un nmero de tres y en un perodo no mayor de 90
segundos; si al pasar este tiempo no se ha tenido xito se
debe implementar un plan alterno, dado que los intentos
infructuosos generan demora en la atencin cuyas conse-
cuencias pueden ser fatales.
El plan alterno es la bsqueda de otra va de adminis-
tracin de los lquidos endovenosos, diferente de la vena
perifrica; se puede escoger entre dos mtodos, dependien-
do de la edad y de la experiencia del reanimador.
Infusin intrasea
Es un mtodo usado en general para nios de menos de
seis aos de edad; consiste en la colocacin de una aguja
especial en la mdula sea de un hueso largo, principal-
mente la tibia.
Con una tcnica adecuada de colocacin, se puede
infundir cualquier lquido que se aplicara por la va en-
dovenosa; en el caso de la reanimacin inicial se infunden
lquidos cristaloides a las dosis establecidas para la pobla-
cin peditrica.
Su efectividad se equipara a la de la va endovenosa; sin
embargo, no est exento de complicaciones y riesgos, por
lo cual se debe considerar como una va temporal, mientras
se llena el espacio vascular y se logra el acceso venoso.
Indicaciones
Imposibilidad de acceso venoso perifrico en nios
menores de seis aos.
Lugar de aplicacin
La epfsis proximal de la tibia, a un travs de dedo por
debajo de la tuberosidad tibial.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
440 Trauma
Tcnica de aplicacin
1. Ubique al paciente en posicin supina. Seleccione una
extremidad inferior sana; coloque sufciente apoyo (co-
jn) debajo de la rodilla para formar un ngulo de 30;
permita que el taln descanse sobre la superfcie.
2. Identifque el sitio de puncin, superfcie anteromedial
de la tibia proximal, aproximadamente un travs de
dedo (1 a 3 cm) por debajo de la tuberosidad tibial.
3. Utilice todas las medidas de asepsia correspondientes.
4. Si el paciente est despierto use anestesia local.
5. Con un ngulo de 90, introduzca una aguja de mdula
sea gruesa y corta (o una aguja espinal No. 18 con
estilete) en la piel, con la punta dirigida hacia abajo,
lejos del platillo epifsiario.
6. Avance la aguja haciendo giros suaves atravesando la
cortical y llegando a la mdula.
7. Retire el estilete y conecte una jeringa de 12 cc llena de
aproximadamente 6 cc de solucin salina. Suavemente
retire el mbolo. La aspiracin de mdula sea en la
jeringa signifca que est en la cavidad medular.
8. Inyecte solucin salina por la aguja para eliminar cual-
quier cogulo. Si la solucin fuye fcilmente a travs de
la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja debera
estar en el lugar apropiado; de igual forma lo est si
al aspirar no sale mdula sea pero el lquido fuye
fcilmente. Adicionalmente, es indicador de adecuada
posicin el que la aguja se mantenga recta sin soporte y
la solucin intravenosa fuya fcilmente sin infltracin
del tejido subcutneo.
9. Conecte la aguja al equipo de venoclisis de macrogoteo
y comience la infusin de lquidos. Posterior a esto se
introduce la aguja un poco ms hasta que el soporte
distal quede en contacto con la piel del paciente. Si se
usa una aguja menos dura, debera estabilizarse a un
ngulo de 45 a 60 de la superfcie anteromedial de la
pierna del nio.
10. Aplique una crema antibitica y cubra con una gasa est-
ril; asegure tanto la aguja como el equipo de venoclisis.
11. Habitualmente revale la posicin de la aguja intrasea,
asegurndose de que se mantenga a travs de la corteza
del hueso y en el canal medular.
Recuerde: La infusin intrasea debe ser un procedi-
miento limitado a la reanimacin de emergencia y retirarse
tan pronto se tenga otro acceso venoso permeable.
Contraindicaciones
1. Fractura de la tibia o fmur ipsilateral.
2. Sospecha de sangrado intraabdominal.
3. Falta de experiencia en la tcnica.
4. Infeccin en el sitio de aplicacin.
Complicaciones
1. Celulitis y absceso localizados.
2. Osteomielitis.
3. Sepsis.
4. Penetracin completa del hueso.
5. Infltracin subcutnea y subperistica.
6. Necrosis por presin de la piel.
7. Hipocelularidad medular transitoria.
8. Lesin de la placa epifsiaria.
9. Hematoma.
Venodiseccin
Es una alternativa buena que se puede usar a cualquier
edad; sin embargo, dada la rapidez con que se puede acceder
al sistema venoso con la infusin intrasea en menores de
seis aos, su utilidad se manifesta en el grupo mayor de
esta edad.
Es una tcnica que puede aprenderla cualquier mdico
y dominndola presenta pocas difcultades en su realiza-
cin.
Consiste en la canalizacin de una vena perifrica bajo
visin directa.
Debe escogerse una vena que tenga un trayecto cons-
tante en los diferentes organismos y que represente poco
riesgo de lesin para estructuras vecinas.
La vena safena interna cumple con estos requisitos;
en su porcin ms distal puede encontrarse casi siempre
anterior al malolo tibial interno; est acompaada de
una rama del nervio tibial posterior y no tiene riesgos con
estructuras vasculares de importancia.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 441
Tcnica de aplicacin
1. Prepare la piel con solucin antisptica.
2. Infltre la piel sobre la vena con lidocana 0.5%.
3. Haga una incisin sobre la piel de la vena de aproxi-
madamente 2.5 cm.
4. Realice una diseccin roma para encontrar la vena y
reprela.
5. Revise y eleve la vena por una altura de 2 cm para
separarla de los tejidos vecinos.
6. Ligue la parte distal de la vena, dejando el hilo para
hacer traccin.
7. Haga una pequea venotoma transversa y diltela
suavemente.
8. Introduzca un catter a travs de la venotoma y aseg-
rela con una seda; el catter debe estar bien insertado
para prevenir su movilizacin.
9. Conecte el equipo de venoclisis al catter y cierre la
herida con sutura no absorbible.
10. Aplique una crema antibitica sobre las gasas estriles.
Complicaciones
1. Celulitis.
2. Hematoma.
3. Flebitis.
4. Perforacin de la pared posterior de la vena.
5. Trombosis venosa.
6. Seccin de nervio.
7. Transeccin arterial.
Lquidos para reanimacin
A pesar de los diferentes esfuerzos por darles validez
a los lquidos hipertnicos como herramienta para una
adecuada reanimacin hemodinmica inicial en trauma,
los lquidos cristaloides han salido victoriosos por sus
benefcios y sus pocos riesgos.
No se deben usar lquidos dextrosados porque son
hipotnicos y su tiempo de estada en el espacio vascular
es muy corto.
Los cristaloides, la solucin salina y el lactato de
Ringer son isotnicos, no tienen caloras, ningn riesgo
de reacciones alrgicas y son de fcil disponibilidad en
cualquier centro hospitalario.
Volumen de infusin
Considerando la volemia de los nios en promedio de
80 cc/kg de peso, la reanimacin se hace con el 25% de ella
(20cc/kg) en bolos de infusin rpida; segn la respuesta
se sigue con un segundo y hasta un tercer bolo de lquidos
cristaloides; en caso de respuesta no favorable se debe
considerar la infusin de glbulos rojos empaquetados
compatibles y la participacin del cirujano pediatra para
el control del sangrado en cavidades corporales.
Respuesta clnica a la reanimacin
Los benefcios de la reanimacin se manifestan con
cambios en los parmetros hemodinmicos alterados. La
taquicardia reduce y mejora el llenado capilar, la piel se torna
rosada y la sudoracin desaparece; de igual forma se reins-
taura la diuresis. Como medida prctica de mantenimiento
se debe tener una diuresis en promedio de 1 cc/kg/hora.
D. Dfcit neurolgico
El trauma craneoenceflico explica el 75% de la morta-
lidad en la poblacin infantil, debido a razones anatmicas
y al mecanismo de trauma ms frecuente. La cabeza del
nio es proporcionalmente ms grande que la del adulto,
comparada con el tamao de su cuerpo, lo que hace que
el centro de gravedad se desplace hacia arriba. El trauma
cerrado, ya sea por cadas o atropellado por vehculo au-
tomotor, marca un riesgo importante para la presencia del
trauma craneoenceflico.
En caso de cadas de altura o desplazamientos por el
aire por accidentes vehiculares, el centro de gravedad hace
que el descenso sea con la cabeza dirigida hacia abajo; de
igual forma, el tamao pequeo del nio hace que su cuerpo
y su cabeza sean impactados en bloque cuando sufre un
accidente como peatn.
Toda persona que atienda a un nio traumatizado debe
estar sensibilizada con la presencia de lesin neurolgica.
Identifcacin
de la lesin neurolgica
La evaluacin del estado neurolgico comprende
varios aspectos, a saber:
Manejo del paciente peditrico traumatizado
442 Trauma
Compromiso del estado de conciencia.
Identificar lesiones intracraneanas que ocupen
espacio.
Lateralizacin motora.
Compromiso del estado de conciencia
Tradicionalmente se ha determinado que existe un
mtodo cualitativo para evaluar el estado de conciencia;
es el AVDI, el cual describe maniobras para identifcar la
respuesta al estmulo, sin cuantifcarla.
A Alerta.
V Respuesta al estmulo verbal.
D Respuesta al dolor.
I Inconsciente o no respuesta
Se ha visto que esta es una forma fcil y rpida con
la que se puede hacer la evaluacin; sin embargo, el otro
mtodo cuantitativo es ms til ya que permite evaluar
con el paso del tiempo el estado neurolgico y compa-
rarlo con los resultados previos; es la escala de coma de
Glasgow.
Dicha escala maneja tres elementos:
1. Apertura ocular.
2. Respuesta verbal.
3. Mejor respuesta motora.
La poblacin infantil que no puede expresarse ver-
balmente requiere una evaluacin de otros parmetros;
por esto se han implementado escalas de coma peditrico
diferentes de las del adulto.
Escala de coma de Glasgow peditrica
Apertura ocular
Apertura espontnea, 4.
Apertura con estmulo verbal, 3.
Apertura con estmulo doloroso, 2.
No respuesta, 1.
Respuesta verbal
Palabras apropiadas
o sonrisa social,
fja y sigue con la mirada, 5.
Llora, pero consolable, 4.
Persiste irritable, 3.
Inquieto, agitado, 2.
No respuesta, 1.
Mejor respuesta motora
Movimientos espontneos, 6.
Localiza el dolor, 5.
Aleja el dolor, 4.
Movimientos de fexin, 3.
Movimientos de extensin, 2.
No respuesta, 1.
Esta escala permite determinar la gravedad del trauma
craneoenceflico, de la siguiente forma:
Leve: <15, >12.
Moderado: < = 12, > = 8.
Grave: < = 8.
Identifcar lesiones intracraneanas
que ocupan espacio
El sangrado intracraneal puede manifestarse de varias
formas:
Hematoma epidural.
Hematoma subdural.
Hemorragia intracerebral.
Hemorragia subaracnoidea.
Lateralizacin motora
La difcultad para movilizar una o varias extremidades
indica la presencia de lesiones centrales o perifricas, a saber,
una lesin que ocupa espacio intracraneano o en canal medu-
lar, o lesin medular, ya sea por seccin o por contusin.
La conducta apropiada en los casos en los que existe la
sospecha de lesin es hacer un manejo en bloque, tomando
todas las medidas requeridas para la inmovilizacin, mo-
vilizacin y transporte.
En todo paciente politraumatizado deben evaluarse
estos tres aspectos y descartarlos con mtodos diagnsticos
de alta sensibilidad y especifcidad.
Estudios radiolgicos
La escanografa cerebral con contraste es el mtodo de
eleccin para la evaluacin de las lesiones que originan los
cambios neurolgicos en el paciente politraumatizado.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 443
Anteriormente se prestaba atencin a las radiografas
en serie de crneo; sin embargo, stas no aportan los ele-
mentos que se requieren para tomar las decisiones apropia-
das, ya que slo dan informacin de las estructuras seas,
las cuales se pueden evaluar clnicamente para descartar
fracturas de tabla sea.
Los criterios para la toma de escanografa cerebral son:
1. Prdida de conciencia con el evento.
2. No recuperacin del estado de conciencia en la
evaluacin de las primeras seis horas.
3. Empeoramiento del estado de conciencia.
4. Persistencia de cefalea.
5. Persistencia o aparicin de vmito.
6. Dfcit neurolgico motor.
7. Convulsiones.
E. Exposicin y prevencin de hipotermia
Es mandatorio retirar todas las ropas del paciente
politraumatizado para asegurarse de que se detectan todas
las lesiones corporales.
La relacin aumentada de superfcie y volumen corporal
somete al nio a prdidas de calor por transferencia de una
forma mayor que los adultos; por esto debe asegurarse de que
el ambiente del sitio donde se haga la evaluacin sea clido, no
tenga aire acondicionado funcionando y que el nio sea cubierto
rpidamente con frazadas secas y en lo posible calientes.
La hipotermia y el choque no manejados adecuadamen-
te suponen cambios fsiopatolgicos que pueden llevar a
la falla orgnica mltiple y a la muerte. El descenso de la
temperatura genera trastornos en la funcin plaquetaria y
en la coagulacin sangunea, disminuyendo la capacidad
de coagular la sangre.
Una fuente de sangrado no resuelta activa los factores
quimiotcticos de las plaquetas que acuden al sitio de la
lesin para detener el sangrado; si el estmulo no desapa-
rece, todas las plaquetas se consumirn en el sitio dejando
desprotegida toda la economa con una coagulopata que
se conoce como coagulopata de consumo.
Manejo de la hipotermia
Existen muchos mtodos para ayudar al organismo
a elevar la temperatura; stos se clasifcan en externos e
internos, pasivos y activos.
Los mtodos pasivos son efectivos cuando el orga-
nismo tiene intacta la capacidad para producir calor; se
fundamenta en la disminucin de la prdida de calor por
transferencia. En este caso se retira la ropa mojada, se seca
al nio y se le cubre con frazadas a temperatura ambiente;
se genera as una interrupcin de la prdida de calor.
Con los mtodos activos se aplica calor al organismo,
tanto de forma externa como interna; cumplen con la primera
defnicin la aplicacin de calor con lmparas de calor ra-
diante, las coberturas calientes, las mquinas que producen
aire caliente; los mtodos activos internos involucran la
introduccin de lquidos calientes va endovenosa o a cavi-
dades corporales como la cavidad pleural o la peritoneal.
La velocidad de produccin de calor por estos mtodos
no es sufciente para llegar a la eutermia en corto tiempo;
por esto estas medidas tan slo sirven para evitar una
prdida mayor.
La forma ms efcaz de controlar la hipotermia es la co-
rreccin oportuna de la hipoxia y la hipoperfusin tisular.
Se ha visto que los mtodos anteriormente descritos
generan calor a diferentes velocidades, mientras que el
propio metabolismo con la produccin de las molculas
de ATP durante el ciclo de Krebs, genera una produccin
de calor de 72 kcal/hora.
Tabla 5. Efectividad relativa de los mtodos de recalentamiento

Produccin
de calor
Cantidad hasta
normotermia
Consumo de oxgeno 72 kcal/hora 6.45 horas
Calor ambiental 29C 1.5 kcal/hora 11.3 das
Lquidos IV calientes
40C
8 kcal/L 50.8 L
Gases hmedos
calientes (41C)
9.7 kcal/hora 41.9 horas
Lavado de cavidades
Vejiga, colon,
estmago
Pobre debido a
poca rea
Pleural
Requiere tubos
para trax
Peritoneal
No prctico con el
empaquetamiento
Manejo del paciente peditrico traumatizado
444 Trauma
Triage
El paciente peditrico debe ser llevado al centro
hospitalario que le ofrezca un manejo ptimo despus del
trauma.
Los servicios prehospitalarios se ven enfrentados a
tomar las decisiones de traslado y referencia al cirujano
pediatra cuando es conveniente.
En pediatra existe un protocolo confable y simple
para defnir el nivel hospitalario de atencin y evaluar el
grado de morbilidad y mortalidad.
El Puntaje de Trauma Peditrico (PTS o Pediatric Trau-
ma Store) es un sistema de categorizacin de seis compo-
nentes de lesin peditrica. Sirve tambin como una lista de
bolsillo para asegurar que se evalen todos los componentes
importantes en el nio crticamente lesionado.
Tabla 6. Puntaje de Trauma Peditrico
Componente 2 1 -1
Tamao >20 11-20 kg <10 kg
Va area Normal Asistida Intubado
Conciencia Despierto Somnoliento Coma,
inconsciente
PAS 90 mmHg 51-90 mmHg <50 mmHg
Piel No lesin
visible
Contusin,
laceracin
Prdida de
tejido
El PTS tiene una relacin lineal inversa estadstica-
mente signifcativa con la morbilidad del nio. Un PTS
menor o igual a 8 indica que el nio debe ser trasladado
rpidamente a un centro del Trauma.
Manejo del paciente peditrico traumatizado
Trauma 445
Bibliografa
1. PHTLS, 5. Edition. 2003.
2. ATLS, Advanced Trauma Life Support
3. PALS. Pediatric Advanced Life Support.
4. Geoffrey Stroh, et al. Can an out-of-hospital cervical spine
clearance protocol identify all patients with injuries? An
argument for selective immobilization. Annals of Emer.
Med., Vol. 37, No. 6, 2001
5. Partrick, et al. Is hypotension a reliable indicator of blood
loss from traumatic injury in children? Am. Journ. of Surg.
Vol. 184, No. 66, 2002.
6. Peter Viccellio, et al. A Prospective Multicenter Study of Cervi- A Prospective Multicenter Study of Cervi-
cal Spine Injury in Children, Vol. 108, No. 2, August 2001.
7. Ku, James, et al. Triangle of death, Hypothermia, Acidosis
and Coagulopathy, New Horizons, 1999, pag. 61 a 72.
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