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AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido
conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación
digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea amplia-
mente difundida, a través de su red de comercialización.
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Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la
publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada
es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el
material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco
terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos
o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, perdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del
contenido de la presente obra.
Inhaloterapia
William Cristancho nos ofrece gratamente este acierto de libro: Inhaloterapia. Sus
páginas contienen significados más allá de lo visible. Pneuma es recipiente noble
e inspiración. En el aura de las Cosmogonías, El Señor infundió su hálito; y como
promesa a su semejanza, el hombre es un sempiterno soplo. Paso del paraíso perdi-
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do sobre la tierra. ¿No es acaso un modelo sencillo del espíritu entre las aguas? En
cualquier parte del mundo que un profesional de la salud, ofrece su tiempo a un
congénere, y un medicamento a modo de aerosolterapia, repite la creación.
Y es que el aire es nuestro puente entre lo sagrado y lo profano. Para los vedas,
el aparato respiratorio es un árbol invertido. Según la apreciación de Chevalier y
de Gheerbrant
“...ella parece proceder de una cierta concepción del papel del sol y de la luz en
el crecimiento de los seres vivos: de lo alto es de donde toman la vida, abajo es
donde se esfuerzan en hacerla penetrar..., siguiendo un dicho de Dante, hay un
árbol que vive de su cima...”.
“Por el mismo poder que te abate, yo también seré abatido; y también seré obje-
to de consumo”. Apenas cirios del cielo.
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PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN
Hace poco más de veinte años, en una reunión informal entre los entonces decano
de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca, el director del
Hospital Universitario San José de Popayán y quien escribe estas palabras, se dis-
cutió la necesidad urgente de reestructurar la Unidad de Cuidados Intensivos del
hospital y ampliar a ese campo la educación de los estudiantes de postgrado de las
especialidades clínicas ofrecidas por la Universidad.
Con el correr del tiempo hubo especialistas en Cuidados Intensivos, tanto en
medicina como en enfermería. Los estudiantes de postgrado comenzaron a cur-
sar rotaciones por Cuidados Intensivos y se consiguió tener un grupo de Médicos
Especialistas, Enfermeras Profesionales, Enfermeras Auxiliares y Fisioterapeutas
entrenados y dedicados exclusivamente a la Unidad. Se creó el programa de post-
grado en Medicina Crítica y se dejó en el papel la creación de los postgrados en
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Gracias, William…
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Prefacio
“Esparce polvo de alquitrán sobre una hoguera de espinos; que penetre el humo
en su ano, en su boca, en su nariz; ello le hará toser”.
XIII
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XIV • Inhaloterapia
“En primer lugar tritura mirra, una resina aromática y pulpa de dátiles. Luego
irás a buscar siete piedras y las calentarás al fuego; tomarás una y colocarás
parte del remedio en ella, la cubrirás con un vaso nuevo cuyo fondo esté perfo-
rado; coloca una caña en este agujero; pon tú boca sobre este tallo de manera
que inhales el humo; igualmente con todas las piedras”.
Varios siglos después, los árabes usaron las inhalaciones de alcanfor, sándalo y
benjuí para el asma, el catarro y la peste, con lo que introducen en España el con-
cepto, entonces novedoso de la terapéutica por inhalación. Posteriormente Monar-
des en Sevilla, describe los sahumerios con el tabaco recientemente importado de
las Indias, como expectorante y como facilitador del manejo del asma. Curiosamen-
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Prefacio • XV
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Contenido
Capítulo 1
Historia de los aerosoles terapéuticos ........................................................... 1
Referencias ......................................................................................................... 7
Capítulo 2
Nebulizadores e inhaladores de dosis medida .............................................. 9
Producción de aerosoles .................................................................................... 10
Depósito del aerosol.......................................................................................... 11
Atomizadores ................................................................................................... 13
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Nebulizadores ultrasónicos................................................................................ 14
Nebulizadores Jet o micronebulizadores ........................................................... 17
Nebulizador hidrodinámico .............................................................................. 23
Respimat® ......................................................................................................... 27
Vaporización ..................................................................................................... 28
Referencias ....................................................................................................... 30
Capítulo 3
Inhalación de polvos secos .......................................................................... 31
Inhalación pulverulenta..................................................................................... 31
Handihaler® ...................................................................................................... 34
Spinhaler® ......................................................................................................... 36
Turbohaler® o Turbuhaler® ................................................................................ 37
Clickhaler® y Easyhaler® ................................................................................... 39
Diskus® y Accuhaler.......................................................................................... 40
XVII
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XVIII • Inhaloterapia
Diskhaler® ......................................................................................................... 41
Rotahaler® ......................................................................................................... 43
Novolizer® ........................................................................................................ 43
Twisthaler® - Aerolizer® - Flexhaler® ................................................................ 44
Referencias ....................................................................................................... 46
Capítulo 4
Principios generales de farmacología .......................................................... 47
Introducción ..................................................................................................... 47
Definiciones y conceptos................................................................................... 47
Generalidades de farmacocinética y farmacodinamia ........................................ 61
Referencias ....................................................................................................... 76
Capítulo 5
Aerosoles humectantes .............................................................................. 77
Aerosoles humectantes...................................................................................... 81
Referencias ....................................................................................................... 82
Capítulo 6
Aerosoles mucolíticos ................................................................................. 83
El escalador ciliar y la secreción bronquial ........................................................ 87
Acción de los aerosoles sobre la producción de moco y sus constituyentes........ 89
Referencias ....................................................................................................... 99
Capítulo 7
Agonistas ß-adrenérgicos.......................................................................... 101
Historia ........................................................................................................... 101
Receptores ß-adrenérgicos .............................................................................. 102
Clasificación de los receptores......................................................................... 102
Sustancias ß-agonistas ..................................................................................... 104
Clases de agonistas ß-2-adrenérgicos ............................................................... 106
Nuevos broncodilatadores de acción prolongada ............................................. 107
Modo de acción............................................................................................... 108
Rutas de administración .................................................................................. 110
Acciones no broncodilatadoras de los agonistas ß-2-adrenérgicos .................... 112
Reacciones adversas potenciales con ß-2-adrenérgicos .................................... 113
Efectos colaterales que pueden ocurrir con la administración prolongada ....... 114
Posibles mecanismos de los efectos adversos ................................................... 115
Problemas clínicos asociados ........................................................................... 116
Valor de los ß-2 agonistas en EPOC ................................................................ 116
ß-2-agonistas y otras entidades ........................................................................ 117
Referencias ..................................................................................................... 118
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Contenido • XIX
Capítulo 8
Aerosoles anticolinérgicos ........................................................................ 119
Introducción ................................................................................................... 119
Receptores colinérgicos .................................................................................. 121
Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.......................................... 123
Anticolinérgicos broncodilatadores ................................................................. 126
Referencias ..................................................................................................... 130
Capítulo 9
Glucocorticoides inhalados....................................................................... 131
Farmacodinamia y farmacocinética ................................................................. 132
Sistemas de administración de los esteroides inhalados ................................... 138
Papel de los glucocorticoides en las enfermedades respiratorias....................... 139
Efectos adversos de corticoides inhalados ....................................................... 145
Referencias ..................................................................................................... 149
Capítulo 10
Aerosolterapia de la vía aérea superior ..................................................... 153
Rinitis ............................................................................................................. 156
Croup ............................................................................................................. 158
Edema postextubación .................................................................................... 161
Referencias ..................................................................................................... 162
Capítulo 11
Cromonas ................................................................................................. 165
Cromonas ....................................................................................................... 165
Administración................................................................................................ 167
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Capítulo 12
Inhaloterapia en ventilación mecánica ...................................................... 171
Humidificación de los gases inspirados ........................................................... 172
Factores que afectan la entrega de aerosoles .................................................... 172
Generadores de aerosoles ................................................................................ 175
Maniobras para incrementar el depósito de aerosol
en pacientes con ventilación mecánica ............................................................ 176
Algunas consideraciones sobre los medicamentos
empleados en inhaloterapia y ventilación mecánica......................................... 177
Referencias ..................................................................................................... 179
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XX • Inhaloterapia
Capítulo 13
Antibióticos inhalados .............................................................................. 181
Introducción ................................................................................................... 181
Fisiopatología y epidemiología ........................................................................ 182
Microbiología .................................................................................................. 186
Antibióticos inhalados..................................................................................... 190
Método inhalatorio ......................................................................................... 192
Fármacos empleados ....................................................................................... 193
Antivirales inhalados ....................................................................................... 194
Conclusiones................................................................................................... 196
Referencias ..................................................................................................... 197
Capítulo 14
Inhaloterapia en recién nacidos ................................................................ 201
Introducción ................................................................................................... 201
Factores que afectan a la entrega de aerosoles
en pacientes neonatales y pediátricos .............................................................. 203
Resumen ......................................................................................................... 216
Referencias ..................................................................................................... 216
Capítulo 15
Insulina, Lidocaina, Furosemida y Manitol inhalados ............................... 221
Insulina inhalada ............................................................................................. 221
Lidocaína inhalada .......................................................................................... 224
Furosemida inhalada ....................................................................................... 225
Manitol inhalado ............................................................................................. 227
Referencias ..................................................................................................... 228
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Historia de los
aerosoles terapéuticos
Dr. Jesús Sauret Valet
1
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2 • Inhaloterapia
expectorantes de forma muy similar a como todavía se continúa haciendo hoy. Eran
los hálitus, o fumigaciones húmedas, en oposición a los suffitus, o fumigaciones secas.
Durante la Edad Media y el Renacimiento se añadieron a estos usos las fu-
migaciones mercuriales para el tratamiento de la sífilis, y de azufre, oropimiente
y trementina para la tisis pulmonar (por la idea de que los tísicos mejoraban en
proximidad a volcanes activos), con los consiguientes efectos secundarios que pue-
den imaginarse. Los aparatos, si es que así pueden llamarse, eran rudimentarios,
y no fue hasta bien entrado el siglo XVIII cuando comienzan a aparecer algunas
innovaciones, tales como la inserción en el recipiente de un tubo flexible de cuero,
con boquilla de marfil, y una especie de válvula espiratoria.
Como puede apreciarse, el progreso técnico del tratamiento por vía inhalatoria
fue muy lento, de manera que no es posible hablar con propiedad de terapia nebu-
lizada (del latín nebula: niebla, vapor, nube) hasta la segunda mitad del siglo XIX,
gracias a los avances y nuevos conocimientos que en esta época se produjeron en el
ámbito de la física, la fisiología y la farmacología.
En 1849, Auphan, médico director del balneario de Euzet-les-Bains (Francia)
ideó una sala de terapia denominada vaporarium en la que hacía impactar contra
una pared un surtidor a chorro de agua mineral, produciéndose así una atmósfera
saturada de finísimas partículas acuosas pulverizadas que los enfermos respiraban.
El inconveniente mayor era el obligado traslado hasta el balneario para hacer el
tratamiento.
El primer aparato pulverizador de partículas acuosas había sido construido en
1828 por Schneider y Waltz, quienes le dieron el nombre de hidroconion; pero en
realidad era tan sólo un atomizador como los que se usan en perfumería. Consistía
en un recipiente cerrado, lleno hasta la mitad de agua, en cuya porción superior se
introducía un fino tubo vertical con una abertura capilar. Perpendicular a éste, otro
tubo horizontal conectaba con una pera de caucho. Al bombear el aire, la presión
hace elevarse el agua por el tubo vertical, choca con el estrechamiento capilar y se
pulveriza en forma de aerosol. (Figura 1.1) Las primeras aplicaciones del hidroconion
se hicieron en sanatorios suizos para tratar a enfermos tuberculosos con nebuliza-
ciones de agua de mar que se hacía traer expresamente desde la costa mediterránea.
En 1858, Sales-Girons, médico del balneario de Pierrefonds-les-Bains (Francia)
inventó un aparato portátil pulverizador de líquidos medicinales que por su origi-
nalidad obtuvo la medalla de plata de la Academia de Ciencias Médicas de París.
(Figura 1.2) El principio de acción era similar al del hidroconion, pero al ser más
accesible y fácil de manejar por el enfermo cabe catalogarlo como el primer inhala-
dor portátil a domicilio. Al poco tiempo comenzaron a aparecer diversas variantes
del aparato de Sales-Girons, como por ejemplo el nefógeno, basados en el mismo
principio: la mezcla de un chorro líquido con otro de aire comprimido.
Otra posibilidad era mediante el vapor acuoso generado por una fuente de calor,
que producía la rarefacción del aire contenido en un tubo vertical e impactaba con
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Historia de los aerosoles terapéuticos • 3
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4 • Inhaloterapia
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Historia de los aerosoles terapéuticos • 5
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6 • Inhaloterapia
con cada impulso una dosis fija y controlada. Pese a las innegables ventajas de este
diseño, el verdadero auge de los aerosoles presurizados se produjo en 1970, coin-
cidiendo con el descubrimiento de los fármacos E-2-adrenérgicos específicos de
acción rápida (Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, etc.).
La alternativa a este sistema fue la utilización de inhaladores de polvo seco. El
primero de ellos, el Spinhaler (año 1967) era un aparato pensado para la inhalación
de cápsulas monodosis de cromoglicato disódico en pacientes afectados de asma
bronquial.
Ambos sistemas tienen ventajas e inconvenientes. En el caso de los MDI, la
dificultad de niños y ancianos para el aprendizaje de la técnica así como en la
coordinación de la maniobra se resolvió con el empleo de cámaras espaciadoras
(Volumatic, Nebuhaler, etc.), y más recientemente con sistemas de autodisparo
(Autohaler, Easybreath, etc.). De mayor trascendencia ha sido el problema, detecta-
do en 1974, del posible impacto de los CFC (clorofluorcarbonos) de uso industrial,
entre los que se incluye el freón propelente de los MDI, en el denominado agujero
negro de la capa de ozono de la estratosfera. Pese a que los aerosoles terapéuticos
sólo suponen el 0,5% de la producción mundial de CFC, la mayoría de los fabri-
cantes han sustituido los propelentes clásicos por otros compuestos libres de cloro,
tales como, HFC (hidrofluorcarbonos) o HFA (hidrofluoralcanos), ya que son los
radicales libres de Cl, liberados en la atmósfera por los CFC, los responsables del
efecto deletéreo sobre la capa de ozono. Por contra, los MDI tenían la ventaja de
su dispositivo multidosis, frente al sistema de cápsulas perforadas monodosis de los
inhaladores de polvo seco (Easyhaler, Handihaler, etc.), que, como aspecto positivo,
no necesitan ningún tipo de propelente. Este handicap comenzó a solucionarse a
partir de 1988 mediante el diseño de originales inhaladores con dosis múltiples de
polvo seco (Turbuhaler, Diskhaler, Accuhaler, Novolizer, etc.).
El gran desarrollo y popularización de estos dispositivos observado en los
últimos veinte años, ha sido posible gracias a los importantes avances farmacológi-
cos conseguidos, por vía inhalatoria, para el tratamiento de las bronconeumopatías
obstructivas agudas y crónicas. En especial E-2-adrenérgicos de larga duración
(Salmeterol, Formoterol), anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio, Tiotropio) y
corticoesteroides (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona).
A las indicaciones habituales de la terapia en aerosol hay que añadir el uso ac-
tual de nebulizadores neumáticos de pequeño volumen (micronebulizadores) o los
de tipo ultrasónico, para administrar soluciones acuosas de fármacos broncodilata-
dores en las crisis agudas de broncoespasmo, antibióticos a pacientes afectos de fi-
brosis quística y bronquiectasias, anfotericina en determinadas micosis pulmonares
y pentamidina como profilaxis de la infección por Pn. carinii en el Sida.
Esta ha sido, a grandes rasgos, la evolución de la terapéutica inhalatoria desde
sus lejanos comienzos hasta nuestros días. El futuro, como siempre ocurre, es difícil
de predecir, pero por la facilidad de acceso y escaso porcentaje de efectos secun-
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Historia de los aerosoles terapéuticos • 7
REFERENCIAS
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2
Nebulizadores e
inhaladores de
dosis medida
FT. William Cristancho Gómez
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10 • Inhaloterapia
PRODUCCIÓN DE AEROSOLES
Los aerosoles naturales pueden ser observados con claridad en sitios en los que se
producen caídas de agua (cascadas, cataratas) en los cuales el líquido se rompe en
partículas de diverso tamaño debido a un proceso de percusión que posibilita su
fragmentación. Los aerosoles artificiales pueden ser producidos de diversas formas
dependientes de la construcción, la fuente de poder y la mecánica operacional de
cada aparato referida al principio físico de funcionamiento, lo cual explica por
qué se presentan diferencias en cuanto a penetración, efectos y costos. En la Tabla
2.1, se describen los tipos de nebulizadores más frecuentemente utilizados en la
práctica clínica.
Los sistemas mencionados en la Tabla 2.1, generan partículas de variado tama-
ño, pero se puede afirmar que los más homogéneos y de partícula más pequeña son
los ultrasónicos. Los Jet, conocidos comúnmente como micronebulizadores, son
más heterodispersos, lo cual les confiere una característica importante cuando la
terapia está encaminada a estimular diferentes zonas de la vía aérea. Los inhala-
dores de dosis medidas y los sistemas de administración de polvo seco (Spinhaler,
Accuhaler, Diskhaler, Turbohaler, Caphaler, Rotahaler, Handhaler, Diskus, etc.) son
sistemas portátiles y económicos de enorme utilidad en el manejo ambulatorio del
paciente portador de enfermedad respiratoria.
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 11
Tabla 2.2. Relación entre el tamaño de la partícula y el sitio de depósito del aerosol
Aparte del tamaño, existen otros factores relacionados con el depósito; estos son:
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12 • Inhaloterapia
• Impactación por inercia. Cuando una partícula sale del chorro de aire que la
está transportando y choca contra las paredes de la vía aérea o contra secrecio-
nes tiende a impactarse. Esta impactación ocurre con frecuencia en aquellos
sitios que presentan curvaturas, bifurcaciones, en sitios en que se encuentra dis-
minuida la luz bronquial (en broncoespasmo por ejemplo) y en sitios en los
cuales se presenta un aumento anormal de secreciones.
El depósito por impactación ocurre en sitios en los que fluye el aire a gran ve-
locidad, es decir en la vía aérea superior, en la tráquea y en las primeras doce
generaciones bronquiales. El aumento en el tamaño o la densidad de la partícula
(diámetro aerodinámico) aumentará la probabilidad de impactación.
Físicamente, la partícula abandona el chorro de aire cuando su momento es alto:
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 13
ATOMIZADORES
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14 • Inhaloterapia
NEBULIZADORES ULTRASÓNICOS
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 15
Una vez producido el aerosol es arrastrado por un flujo de aire u oxígeno fuera
de la cámara de nebulización hacia el paciente. Las partículas grandes se precipitan
a la cámara de nebulización al chocar contra uno o varios deflectores dispuestos en
el nebulizador. El aerosol es conducido a través de una manguera corrugada hasta
una máscara de aerosol, una tienda facial, un adaptador de Briggs (pieza en T), un
hoodd, una tienda de oxígeno, una incubadora, o una pieza de acople a sistemas
de venturi. Esto quiere decir que existe la posibilidad de administrar nebulización
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16 • Inhaloterapia
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 17
Principio de Bernoulli
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18 • Inhaloterapia
Efecto de Venturi
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 19
B. Succionador en nebulizadores
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20 • Inhaloterapia
Las partículas generadas por los nebulizadores Jet tienen por lo general, un diá-
metro que varía entre 0.5 y 15 micras lo cual los hace excelentes cuando se trata de
estimular la totalidad de la vía aérea. No obstante, existen en el mercado algunos
micronebulizadores de gota gruesa, los cuales son utilizados cuando la patología es
de la vía aérea superior. Poseen una rata de producción de aerosol que varía entre
0.33 y 1.5 ml/min, por lo cual los pequeños volúmenes que se nebulizan tienen
una duración entre 10 y 20 minutos cuando se utilizan flujos promedio de 6 litros
por minuto como fuente de poder.
Estos nebulizadores suelen acoplarse a una máscara de aerosol, (Figura 2.7) o
pueden ser usados en circuitos de ventilación mecánica o de presión positiva inter-
mitente (PPI), puesto que en éste último, el objetivo principal (efecto mecánico de
insuflación) es aprovechado para entregar medicamentos distalmente. El sistema
consta de un generador de presión desde el cual es conducido hacia el paciente un
flujo principal de gases responsables de la insuflación del pulmón. Simultáneamen-
te se generan dos flujos auxiliares. Uno de ellos cierra la válvula espiratoria durante
la inspiración para impedir fugas y pérdidas de presión, y el otro es conducido
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 21
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22 • Inhaloterapia
• Todo el aerosol es conducido hacia la vía aérea a través del tubo endotraqueal.
• El micronebulizador funciona gracias a un flujo auxiliar generado por el ventila-
dor durante la fase inspiratoria. Esto quiere decir que se minimiza el “desperdicio”
de aerosol. Por lo anterior, se hace necesario ajustar cuidadosamente las dosis.
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 23
NEBULIZADOR HIDRODINÁMICO
es constante.
El nebulizador contiene una esfera hueca a la que se suministra de forma con-
tinua un gas proveniente de una fuente convencional. Esta esfera está siendo cons-
tantemente rociada con la solución para nebulización proveniente de un recipiente
superior ubicado en el sistema. Cuando el gas escapa de la esfera, rompe la película
líquida formada sobre esta, fragmentándola en partículas de diverso tamaño. El
aerosol producido choca contra un deflector con el objeto de seleccionar el tamaño
de la partícula. Las partículas grandes se precipitan a un recipiente inferior que
alimenta al superior junto con el goteo de líquido de la esfera que no se convierte
en aerosol. (Figura 2.10)
En el mercado se consiguen varios modelos de estos aparatos tales como el So-
losphere, el Hidrosphere y el Maxi-Cool de McGraw Respiratory Therapy.
Las indicaciones de este tipo de nebulizadores son las mismas que tienen los
nebulizadores ultrasónicos, aunque muchos modelos de Hidrosphere tienen la
posibilidad de generar aerosol caliente mediante calentadores de inmersión o de
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24 • Inhaloterapia
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 25
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26 • Inhaloterapia
Es recomendable que cada dosificador sea de uso exclusivo para cada pa-
ciente. Asimismo, debe instruirse al paciente acerca de la necesidad de man-
tener limpio el pulverizador y advertírsele sobre los eventuales peligros de la
sobredosificación. El uso en niños siempre debe estar supervisado por un adulto
responsable.
Cuando se requiere el uso de IDM en pacientes conectados a ventilación mecá-
nica se utiliza un dispositivo colapsable (tipo Aerovent ®) que actúa como espacia-
dor, interpuesto en la línea inspiratoria del circuito (Figura 2.13) o puede adaptarse
el IDM en la puerta de entrada del tubo endotraqueal. (Figura 2.14) Sin embargo,
este último sistema aumenta notablemente la impactación proximal del aerosol lo
cual lo hace ineficaz.
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 27
RESPIMAT®
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28 • Inhaloterapia
VAPORIZACIÓN
El paso de un líquido a estado gaseoso por acción del calor se denomina vaporiza-
ción. Si el cambio se realiza en la superficie del líquido se denomina evaporación.
Si participan todas las moléculas del líquido, el fenómeno se denomina ebullición.
El aumento de energía cinética permite el escape de la masa líquida para formar
una masa de vapor en la cual se registra disminución de la concentración molecular.
Este vapor se comporta como un gas puesto que efectivamente eso es. Por el hecho
de ser un gas ejerce presión sobre las paredes que eventualmente van a contenerlo.
La producción de vapor va a producir un aumento variable en el porcentaje de
humedad relativa de la atmósfera inspirada.
La humedad relativa se define como la relación que existe entre la masa de
vapor de agua presente en un volumen de aire y la masa de vapor necesaria para
saturar ese mismo volumen sin modificar la temperatura.
Es frecuente encontrar que las personas portadoras de patología respiratoria recu-
rren a la vaporización, incluso un porcentaje considerable de la población médica la
prescribe en algunas ocasiones agregando al agua sustancias oleosas, sal, bicarbonato
de sodio, etc. Esta conducta debería eliminarse por los riesgos que origina.
Se pueden mencionar dos efectos benéficos producidos por la vaporización.
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Nebulizadores e inhaladores de dosis medida • 29
• Puede producir disnea y/o aumento del trabajo respiratorio debido al aumento
en el porcentaje de humedad relativa, lo cual se traduce en aumento de la vis-
cosidad del gas inspirado.
• Agrava la sintomatología del paciente broncoespástico.
• Eventualmente puede producir hipoxemia puesto que al ser un gas y compor-
tarse como tal, ejerce presión desplazando oxígeno de la atmósfera inspirada.
Esto obedece a la ley de Dalton, (la presión total de una masa de gas es igual a
la suma de las presiones parciales de los gases que conforman dicha masa).
• Resulta potencialmente molesto para el paciente puesto que debe respirar un
gas caliente que produce molestias sobre la piel y ocasiona una leve sensación
de asfixia.
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30 • Inhaloterapia
REFERENCIAS
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3
Inhalación de polvos secos
FT. William Cristancho Gómez
INHALACIÓN PULVERULENTA
31
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32 • Inhaloterapia
Ventajas Desventajas
Alta impactación en orofaringe
No requieren coordinación entre
Necesitan flujos inspiratorios
inspiración y disparo
entre 30 y 60 lpm
Compactación del fármaco por
No utilizan propelentes.
humedad
Son más ecológicos
Costo relativamente elevado
comparado con otros sistemas
Dosificación exacta y reproducible
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Inhalación de polvos secos • 33
Forma de uso
Casi todos los inhaladores comparten las mismas instrucciones de uso. Es conve-
niente antes de iniciar la terapia con ellos, educar al paciente y/o la familia pues
ignorar este componente puede significar un fracaso rotundo en la técnica de inha-
lación. En general, se deben seguir seis pasos por lo menos. (Figura 3.2)
Unidosis Multidosis
Turbohaler®
Clickhaler®
Handihaler®
Easyhaler®
Spinhaler®
Diskus®
Rotahaler®
Accuhaler®
Twisthaler®
Diskhaler®
Flexhaler®
Aerolizer®
Novolizer®
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Figura 3.2. Los seis pasos para la correcta utilización del inhalador de polvo seco
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34 • Inhaloterapia
HANDIHALER®
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Inhalación de polvos secos • 35
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36 • Inhaloterapia
SPINHALER®
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Inhalación de polvos secos • 37
TURBOHALER® o TURBUHALER®
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38 • Inhaloterapia
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Inhalación de polvos secos • 39
CLICKHALER® Y EASYHALER®
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40 • Inhaloterapia
DISKUS® Y ACCUHALER
El Diskus® y el Accuhaler® son dispositivos de entrega de polvo seco con los que se
administran diversos fármacos. (Figura 3.11) Preparaciones de Fluticasona más Sal-
meterol (Advair®, Seretide®) o fluticasona sola (Flovent®, Flixotide®), o Salmeterol
sólo (Serevent®) se comercializan en estos sistemas.
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Inhalación de polvos secos • 41
se desliza con el dedo pulgar la palanca hacia el paciente todo lo que pueda. Se oirá
un “clic”. La palanca automáticamente volverá a su posición original. (Figura 3.12)
DISKHALER®
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42 • Inhaloterapia
el tope, 3. con los dedos índice y pulgar se presionan con cuidado las zonas estria-
das de agarre situadas en los laterales de la pieza y se tira hasta sacarla del cuerpo
principal del inhalador, 4. se pone un Rotadisk® nuevo en la pieza de alojamiento,
asegurándose que el lado impreso queda hacia arriba y los alvéolos hacia abajo,
5. se pone la pieza de alojamiento en el cuerpo principal del inhalador, 6. se espira
completamente manteniendo el Diskhaler® alejado de la boca, se coloca la boquilla
cerrando firmemente los labios alrededor de ella. Se inspira rápida y profundamen-
te y se mantiene la respiración durante unos segundos.
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Inhalación de polvos secos • 43
ROTAHALER®
NOVOLIZER®
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44 • Inhaloterapia
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Inhalación de polvos secos • 45
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46 • Inhaloterapia
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4
Principios generales
de farmacología
Dr. Arquímedes Córdoba Satizabal
INTRODUCCIÓN
Terapéutica.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
47
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48 • Inhaloterapia
Fármaco. Del griego phármakon. Puede significar tanto medicamento como vene-
no, se ha empleado el término para designar una sustancia única, orgánica o inor-
gánica y de composición conocida, capaz de actuar en un organismo. Igualmente
significa droga simple empleada exclusivamente con fines medicinales. Sin embar-
go se considera, también, como sinónimo de droga o medicamento.
Farmacia. Ciencia que estudia las propiedades de las drogas simples, los métodos
de reconocimiento, escogencia y conservación, análisis y fabricación de medi-
camentos compuestos. Es también el arte de preparar y despachar medicamentos.
Denomínase también así al establecimiento donde venden los mismos.
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Principios generales de farmacología • 49
Droga. (¿Del holandés droog: principio activo seco?; ¿del francés drogue: hierba
seca? ¿del alemán droghe?, ¿del irlandés droch?). Es una sustancia química de origen
natural (vegetal, animal, mineral) sintética o semisintética que se emplea en medi-
cina, en la industria o en las artes.
También se llama así a la materia o sustancia de la cual se extrae o con la cual
se prepara un medicamento. Este vocablo ha sido traducido literalmente del inglés
“Drug” y en los últimos años dicha palabra ha alcanzado el significado específico de
sustancia psicoactiva no prescrita por el médico, que produce efecto dañino para la
salud de quien la consume.
Como puede verse, el término droga puede tener muchas acepciones y para
muchos autores y expertos es sinónimo de medicamento.
Droga cruda, droga bruta o droga blanca. Sustancia origen animal, vegetal o mine-
ral que no ha sufrido proceso de elaboración por los laboratorios o por el farmacéu-
tico. Materia prima para elaborar medicamentos oficinales o magistrales.
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50 • Inhaloterapia
Remedio. Cualquier cosa que sirve para reparar un daño o todo lo que, en medici-
na, se utiliza para aliviar, prevenir o curar. Tiene un sentido mucho más amplio que
el término medicamento. El ejercicio o la terapia física pueden servir de remedio
pero no son medicamentos.
Placebo. Sustancia que carece de acción farmacológica que se suministra a los pa-
cientes con el fin de producirles efectos psicológicos (principalmente sugestión), o
con fines de investigación en farmacología clínica y en farmacología experimental.
En el primer caso, se emplea en el tratamiento de cualquier afección preferencial-
mente en aquellas de tipo psicosomático o funcionales y también en enfermedades
orgánicas. En el caso de la investigación farmacológica, el placebo, sirve para com-
parar y medir su efecto con el efecto de los medicamentos realmente activos.
Un placebo puede ser “puro” o “impuro”. El placebo “puro” es aquella sustancia
realmente inerte como la lactosa o el almidón con los cuales se produce una cáp-
sula o una tableta. El placebo “impuro” es un medicamento activo administrado
en pequeñas cantidades (generalmente vitaminas) que en tales dosis no produce
efecto farmacológico mensurable. Se le denomina también placebo “activo”. Un
ejemplo de placebo “activo”, lo encontramos cuando una persona se automedica
con antibióticos en casos de gripa y obtiene mejoría; es conocido que dichos medi-
camentos no tienen acción antiviral y solo actúan contra las bacterias.
Cuando el placebo produce empeoramiento de las condiciones clínicas del pa-
ciente o produce síntomas como náuseas, vómito y otras complicaciones se le da el
nombre de Nocebo.
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Principios generales de farmacología • 51
Dosis de carga. Es una dosis o una serie de ellas que se administran al paciente al
iniciar un tratamiento con el propósito de lograr rápidamente una concentración
deseada; con ella se busca saturar los tejidos en los que el medicamento produce
sus acciones; generalmente son dosis elevadas, con frecuencia se administran por
vía parenteral y en forma rápida. Un ejemplo es la administración de Lidocaína IV
en las unidades de Cuidado Intensivo o en Unidades Coronarias a los pacientes que
han sufrido un infarto miocárdico para prevenir arritmias que pueden ser fatales;
otro ejemplo es administrar Digoxina, en dosis un poco elevadas para “digitalizar”.
Dosis efectiva media. La cantidad de droga o fármaco que produce un efecto espe-
rado o buscado en el 50% de los animales de experimentación en los que se ensaya
el mismo, (se denomina DE50).
Dosis letal media. La cantidad de droga que produce la muerte en el 50% de los
animales de experimentación que se someten a ensayo (se denomina DL50).
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Curva dosis efecto. Representación gráfica de la relación que existe entre la can-
tidad de un fármaco administrado a animales de experimentación y el efecto que
dicho fármaco produce en los mismos. Esta se utiliza para establecer las dosis efec-
tivas medidas (DE50), las dosis letales medidas (DL50) y encontrar el índice tera-
péutico (IT) de los medicamentos. (Figuras 4.1 y 4.2)
Índice terapéutico. Es la relación que existe entre la dosis letal media de un fárma-
co y su dosis efectiva media. Se obtiene en animales de laboratorio, (I. T. = DL50/
DE50). Cuanto mayor es dicho índice, más seguro es el medicamento ya que nos
indica que la dosis tóxica está muy alejada de la dosis eficaz. (Figura 4.1)
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52 • Inhaloterapia
Figura 4.1. Curvas dosis/efecto. Dosis efectiva media, dosis letal media
e índice terapéutico para el pentobarbital sódico por vía IV en ratones.
(Teórica) DE50 = 27 mg /Kg, DL50 = 73 mg /Kg, I.T. = 2.7
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Principios generales de farmacología • 53
Agonista. Es el fármaco que posee afinidad por un receptor, posee eficacia y desen-
cadena una respuesta o efecto en las células blanco o células diana.
Agonista parcial. Es el fármaco agonista que produce un efecto mucho menor que el
agonista típico. Este fármaco se encuentra situado entre dos extremos, el del agonista
(con afinidad y actividad intrínseca) y el del antagonista (con afinidad y sin actividad
intrínseca). La respuesta de los tejidos receptores a estos fármacos es menor (actividad
intrínseca débil) y por si mismos tienen propiedades antagonistas pues ocupan recep-
tores impidiendo el acceso de los agonistas plenos. Ejemplos de estos son: Buprenorfi-
na, analgésico del grupo de los opiáceos que tiene propiedades agonistas-antagonistas
(mayor actividad analgésica que antagonista) y la Nalorfina con propiedades antagonis-
tas-agonistas (mayor actividad bloqueante del receptor que analgésica).
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54 • Inhaloterapia
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Principios generales de farmacología • 55
potasio que se abren cuando hay interacción con la proteína G lo que lleva a dis-
minución de la frecuencia cardíaca.
Receptores asociados al DNA. Los corticoides y la hormona tiroidea se unen a
receptores intracelulares, luego de atravesar la membrana celular se fijan a recepto-
res nucleares y alteran la expresión de genes específicos, esto provoca el aumento
o la disminución de la síntesis de algunas proteínas. Estos procesos son lentos y los
efectos son prolongados.
Los segundos mensajeros son señales químicas producidas dentro de las célu-
las cuando una hormona o un neurotransmisor primeros mensajeros se acoplan
a sus receptores. Se consideran segundos mensajeros: al Sistema Adenilciclasa/
AMPc; siendo un ejemplo de la acción de este sistema, la activación del receptor
E-1noradrenérgico en miocardio que abre canales de calcio por activar una protein-
cinasa con elevación del ion dentro de la célula y aumento de la frecuencia y de la
contractilidad. Otros segundos mensajeros son el GMPc, el inositol trifosfato (IP3),
el diacil glicerol (DAG) y el Ácido Araquidónico.
• Enlace covalente. Enlace químico entre dos átomos cuando estos comparten
un par de electrones. Es un enlace muy fuerte que mantiene unidos los átomos
de las moléculas orgánicas. Es poco frecuente entre los medicamentos y sus
sitios de acción, es muy estable y prácticamente irreversible y es unas veinte
veces más fuerte que el enlace iónico. La unión entre los venenos denominados
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56 • Inhaloterapia
• Fuerzas de Van der Waals. Fuerzas de atracción muy débiles entre dos átomos
o agrupaciones atómicas neutras. Esa fuerza es inversamente proporcional a
la séptima potencia de la distancia interatómica. Los átomos de carbono son
los principalmente involucrados en este tipo de enlace. Las fuerzas de Van der
Waals son los más frecuentes tipos de enlace entre los fármacos y sus receptores.
Antagonista. Es el fármaco que posee afinidad por un sitio receptor pero carece de
actividad intrínseca o eficacia, por tanto no desencadena una respuesta. Un ejem-
plo claro de antagonista es la Atropina, sustancia que no tiene acción pero si tiene
efecto de bloquear o impedir la unión de la Acetilcolina a los receptores musca-
rínicos, permitiendo un aumento de la actividad simpática al romper el equilibrio
entre los sistemas autónomos parasimpático y simpático. Esta es la razón por la
que la atropina produce efectos tales como elevación de la frecuencia cardíaca y
midriasis. En este caso el antagonismo se denomina farmacológico.
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Principios generales de farmacología • 57
actuar en dos sitios diferentes equilibran sus efectos o que actuando sobre un
mismo órgano o sistema tienen actividad farmacológica contraria. Por ejemplo
los barbitúricos deprimen el SNC y las anfetaminas lo estimulan.
• Químico. Cuando el agonista y el antagonista reaccionan y como resultado de
ello se obtiene un producto inactivo. Ejemplo: la neutralización de la acidez
gástrica por medio de antiácidos.
• Antidotismo. Es el tipo de antagonismo que se ejerce por medio de fármacos
frente a sustancias venenosas. Puede ser químico, en el que hay reacción del
antídoto con el veneno formando un compuesto no tóxico. Por ejemplo el BAL
(Dimercaprol) que forma quelatos con metales pesados, como el mercurio o el
arsénico, inactivándolos y permitiendo su eliminación.
El antidotismo también puede ser farmacológico o competitivo, la atropina ocu-
pa los receptores de la Acetilcolina en las intoxicaciones por fosforados orgáni-
cos y así evita la actividad tóxica, la inhibición o bloqueo de las colinesterasas
que esos venenos producen, llevando a intoxicación por exceso del mediador o
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58 • Inhaloterapia
Efecto. Es la respuesta a la acción de un fármaco que puede ser apreciada por los
sentidos de un observador o medirse por medio de aparatos apropiados para ello.
Debemos recordar que la acción farmacológica es la modificación de la función
de un órgano y el efecto es la consecuencia de dicha modificación. Por ejemplo, la
Terbutalina (Bricanyl) tiene acción estimulante de receptores bronquiales E-2, esto
produce incremento de AMPc intracelular y como respuesta a esa acción produce
el efecto de relajación del músculo liso del bronquio (broncodilatación), útil en el
tratamiento del asma.
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Principios generales de farmacología • 59
mayor tiempo.
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60 • Inhaloterapia
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Principios generales de farmacología • 61
Como hemos visto anteriormente hay dos disciplinas en las que puede dividirse la
farmacología; estas son la farmacocinética y la farmacodinamia, tan íntimamente
relacionadas entre sí que no pueden existir en forma separada. La primera se ocupa
de todo lo que sucede a los fármacos dentro del organismo a su paso por el mismo
o sea que estudia el movimiento de ellos por los tejidos; la segunda estudia la acti-
vidad que se desarrolla en esos mismos tejidos, cuando tales sustancias interactúan
con células, órganos y sistemas.
A los conceptos de farmacocinética, debe agregarse que para que los fármacos
lleguen a los sitios donde ejercen sus acciones y produzcan efectos deben absor-
berse o aplicarse directamente al torrente circulatorio y que para que se absorban
necesitan pasar a través de ciertas membranas, o barreras (hematoencefálica, pla-
centaria), por mecanismos de diverso tipo. Estos mecanismos son: filtración, difu-
sión pasiva, transporte activo, difusión facilitada o pinocitosis.
La absorción requiere de las diferentes vías de administración de los citados pre-
parados y de las formas farmacéuticas como los laboratorios presentan sus productos.
Vías de administración
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62 • Inhaloterapia
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Principios generales de farmacología • 63
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64 • Inhaloterapia
Este valor expresa que ha llegado al espacio extravascular tal cantidad de Di-
goxina, que si se encontrara diluida uniformemente en este espacio con una con-
centración similar a la del plasma, debería repartirse en 714 Litros.
• Reacciones de fase I. Las oxidaciones son las reacciones metabólicas mas fre-
cuentes, se realizan en el retículo endoplásmico liso y la enzima más importante
en estas reacciones es el Citocromo P450. Se conocen muchas isoformas de ella
y puede metabolizar un elevado número de fármacos. Otras enzimas oxidantes,
son: Alcohol deshidrogenasa, Aldehido deshidrogenasa, Mono Amino Oxidasa
(MAO).
En las reducciones están involucradas enzimas microsomales; estas recciones
son menos frecuentes que las oxidativas. Como ejemplos se citan las que produ-
cen reducción de sulfóxidos.
Las reacciones hidrolíticas se producen en varios tejidos y no sólo en hígado; son
realizadas por enzimas como esterasas y peptidasas.
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Principios generales de farmacología • 65
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66 • Inhaloterapia
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Principios generales de farmacología • 67
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68 • Inhaloterapia
Barrera hematoencefálica. Aquella formada por los capilares sanguíneos del encéfa-
lo cuya permeabilidad es reducida debido a que el endotelio de dichos capilares está
tapizado por una capa muy apretada de astrocitos, razón por la que se dificulta o se
impide la penetración al SNC de muchos fármacos. Esta y la hematocefalorraquídea
se hallan en el plexo coroideo en todas partes del parénquima encefálico, excepto en
el hipotálamo. Las sustancias liposolubles penetran fácilmente en el cerebro (anesté-
sicos generales por ejemplo).
Efecto del primer paso. Se llama así al metabolismo mayor o menor que sufre
un fármaco administrado oralmente, que por vía de la vena porta llega al hígado
donde puede ser depurado. Para aquellos medicamentos con extenso metabolismo
de primer paso sólo una pequeña fracción de la dosis oral alcanzará la circulación
sistemática y su biodisponibilidad será baja aunque su absorción sea completa. Esto
hace que un fármaco con gran efecto de primer paso deba administrarse por vía
diferente a la oral, preferiblemente por vía venosa como sucede con la Lidocaína;
por vía sublingual, como la Nitroglicerina o por vía transdérmica.
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Principios generales de farmacología • 69
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70 • Inhaloterapia
Relación estructura-actividad. Aquella que permite que un fármaco con una com-
posición química determinada, posea una actividad farmacológica específica.
Esta se aprecia con mayor claridad cuando un medicamento se une a un recep-
tor celular de modo que la estructura molecular es responsable de la unión entre el
fármaco y el receptor. Como ejemplo se puede citar que las Catecolaminas, cuyas
estructuras químicas son similares, producen efectos parecidos sobre los receptores
Alfa elevando la presión arterial.
Pequeñas modificaciones en la estructura química de un fármaco agonista pue-
den provocar grandes cambios en su actividad farmacológica, tales como producir
un efecto bloqueante sobre el receptor (antagonista). (Figura 4. 9)
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Principios generales de farmacología • 71
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72 • Inhaloterapia
en pacientes que usan dosificadores de aerosoles con base en agonistas E-2 del tipo
del Salbutamol (Ventilan).
Toxicología. Es la ciencia que estudia los efectos adversos y tóxicos que los agentes
químicos (drogas, medicamentos, venenos) producen en los organismos animales,
así como el tratamiento, la prevención, los antídotos y todas las medidas que deben
tomarse en casos de intoxicaciones.
Efecto colateral. Efecto provocado por un fármaco, diferente al que se busca ob-
tener con su administración. (Reacción Adversa). Puede ser colateral según las
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Principios generales de farmacología • 73
Abuso de drogas. Uso indebido de fármacos o drogas sin prescripción médica o sin
razón terapéutica, que se aparta de las normas médicas o sociales y que afecta des-
favorablemente la salud del individuo o su grupo social produciendo alteraciones
psíquicas u orgánicas o ambas.
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74 • Inhaloterapia
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Principios generales de farmacología • 75
destruir específicamente los agentes patógenos vivos sin producir efectos tóxicos
significativos o acentuados sobre el huésped. Este es el concepto sustentado por
Ehrlich iniciador de la quimioterapia moderna. La quimioterapia se encarga
del estudio de sustancias como los antibióticos, los antiparasitarios y en general
de los fármacos antiinfecciosos, e igualmente estudia los agentes antineoplásicos.
Antiséptico. Sustancia química que se aplica a tejidos vivos y que actuando sobre los
gérmenes o microorganismos dañinos los hace inocuos bien sea matándolos o impi-
diendo su crecimiento. Ejemplo: yodo y derivados, agua oxigenada, alcohol al 70%.
Antiinfeccioso. Agente farmacológico que actúa sobre los agentes patógenos modi-
ficando favorablemente el curso de las enfermedades producidas por ellos, dificul-
tando el desarrollo o destruyendo tales agentes.
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76 • Inhaloterapia
REFERENCIAS
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Aerosoles humectantes
FT. William Cristancho Gómez
La vía aérea superior, (Figura 5.1) que se extiende desde las fosas nasales hasta la
glotis, cumple varias funciones relacionadas con los gases inspirados: 1. Es el siste-
ma inicial de conducción, 2. es el mejor sistema de limpieza de estos gases, 3. es la
zona anatomofisiológica que regula su temperatura y, 4. es la zona que provee a los
gases inspirados de la humedad requerida para el óptimo funcionamiento alveolar.
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78 • Inhaloterapia
T oC 0 15 20 25 30 34 37 40 100
P(H2O) 5 13 18 24 32 40 47 55 760
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Aerosoles humectantes • 79
de agua presente en el gas y la capacidad de retención de agua por ese gas a una
temperatura dada, se denomina humedad relativa (HR); entonces:
Tipo de
Sitio Temperatura ºC HR (%) HA (mg H2O/L)
respiración
Nasal 34 85 30
Orofaringe
Oral 21 60 11
Nasal 34 90 33
Tráquea
Oral 31 80 25
Los gases utilizados en los sistemas de cuidado respiratorio son secos y fríos.
Por tal razón, es imperativa en todas las situaciones que requieran su suministro, la
humidificación y calentamiento previos, buscando como objetivo mínimo proveer
aire a 32 ºC y 100% de HR. Esta recomendación debe ser tenida en cuenta prin-
cipalmente en el paciente con vía aérea artificial, en el que se han eliminado las
funciones de la VAS por necesidades extremas de supervivencia. En el paciente que
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80 • Inhaloterapia
Peligros
Déficit de humedad Exceso de humedad
potenciales
Pérdida de la función ciliar
(peligro temprano).
Destrucción de los cilios
(peligro tardío) Alteración de la
Daño de glándulas mucosas. función ciliar
Estructurales Desorganización del epitelio de la vía
aérea. Pérdida del
Reducción en volumen citoplasmático. surfactante
Ulceración de la mucosa.
Pérdida del surfactante.
Cambios en la citología traqueal.
Destrucción del escalador mucociliar.
Incremento en la viscosidad del esputo. Incremento de la
Disminución de la distensibilidad resistencia de la vía
pulmonar. aérea
Fisiológicos Incremento de la resistencia de la vía
aérea. Incremento en el
Reducción de la capacidad funcional balance de agua
Residual
Incremento del shunt pulmonar.
Retención de secreciones. Atelectasias
Obstrucción por moco.
Atelectasias. Incremento del
Clínicos
Incremento en el trabajo respiratorio. riesgo de infección
Incremento en el shunt pulmonar.
Hipotermia. Hipertermia
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Aerosoles humectantes • 81
AEROSOLES HUMECTANTES
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82 • Inhaloterapia
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6
Aerosoles mucolíticos
FT. William Cristancho Gómez
83
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84 • Inhaloterapia
abre súbitamente de tal forma que se genera un enorme gradiente de presión entre
el árbol respiratorio subglótico y supraglótico, lo cual produce expulsión del aire a
grandes velocidades. (Figura 6.1)
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Aerosoles mucolíticos • 85
Glasgow inferior a ocho, el enfermo debe ser intubado para proteger la vía aérea
y para facilitar el manejo de secreciones.
• La ausencia de condiciones que impidan realizar una tos efectiva. Tales como
el dolor, la pérdida de la integridad mecánica de la caja torácica (toracotomía) o
de la pared abdominal (laparaotomía), y la obesidad extrema (mórbida).
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86 • Inhaloterapia
• En la hemoptisis.
• En la tosferina.
• En la tos cianozante.
• En la tos emetizante.
• En la tos que impide el descanso reparador.
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Aerosoles mucolíticos • 87
Las características del moco deben ser específicas para que el escalador ciliar
pueda eliminarlo adecuadamente. Debe recordarse siempre que un moco muy vis-
coso es de difícil transporte así como un moco muy fluido es poco movilizable. La
estructura básica involucrada en el aclaramiento de la vía aérea incluye además de
los cilios y el gel viscoso un sol basal acuoso, sobre el cual vibra el aparato ciliar.
(Figura 6.5) En caso de que haya compromiso patológico ciliar, las sustancias
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88 • Inhaloterapia
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Aerosoles mucolíticos • 89
Las macromoléculas más importantes de las secreciones son las mucinas, las cuales
pueden ser neutras (fucomucinas) o ácidas (sialomucinas, sulfomucinas).
La administración de medicamentos al sistema respiratorio modifica en forma
variable la producción de mucinas y secundariamente modifica la producción de
moco. Así por ejemplo, los E-adrenérgicos no alteran ni la síntesis ni la secreción de
mucinas, al igual que algunos esteroides, el Cromoglicato disódico, los antihistamí-
nicos y la N-acetil-cisteína. (Tabla 6.1)
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Las metilxantinas aumentan tanto la síntesis como la secreción mientras que los
anticolinérgicos disminuyen la síntesis y la secreción de estas mucinas, lo cual ex-
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90 • Inhaloterapia
plicaría su efectividad en casos de broncorrea severa; aunque parece ser que la atro-
pina no modifica ni el volumen, ni los constituyentes químicos, ni la viscosidad del
esputo en los neumópatas crónicos, sí lo hace en los sujetos con enfermedad aguda.
La sustancia que ejerce la acción más importante sobre las mucinas es la S-
carboximetil-L-cisteína pero no se encuentra disponible ni en solución para nebu-
lización ni en aerosol dosificador.
Antes se mencionó que la secreción bronquial está conformada en un 95% por agua.
La fase Sol está compuesta en más del 95% por agua, razón por la cual el agua en
el epitelio bronquial es importantísima en la eliminación del moco secretado. La
adecuada hidratación por vía oral garantiza la adecuada función de la fase sol. Toda
modificación del sol inhibe la actividad ciliar y por lo tanto el transporte de moco.
Es sabido que la secreción bronquial es hipersosmótica con respecto al suero y
que el gradiente osmótico en el epitelio bronquial promueve la difusión de agua a
través de la membrana basal. Dentro de los medicamentos que restablecen el trans-
porte de agua y restauran la integridad del sol son importantes los E-adrenérgicos
y en particular la Terbutalina.
Lo anterior, junto con el aumento de la frecuencia e intensidad de los movi-
mientos vibrátiles ciliares promovidos por los E-adrenérgicos, hacen de estas sus-
tancias, fármacos de elección en la restauración de la fase Sol. Un efecto adverso
conseguido con los aerosoles E-adrenérgicos es el aumento de la carga que deben
transportar los cilios puesto que estos medicamentos estimulan también la produc-
ción de las glándulas serosas y las células calciformes.
La Atropina y la Furosemida inhiben el transporte de agua por lo cual desmejo-
ran la función Sol pero tienen la ventaja de prevenir el broncoespasmo.
El gel viscoso está compuesto básicamente de una estructura fibrilar que encierra
mucinas neutras y ácidas e inmunoglobulina A secretora (IgAS); unos intersticios
llenos de agua, electrolitos inorgánicos y células, y unos puentes sulfurados, hidro-
genados e iónicos. La acción de los fármacos mucolíticos usualmente es ejercida
sobre estos puentes.
Los radicales sulfurados (disulfuros) son puntos de anudamiento en el conjunto
de la estructura fibrilar hecho que favorece el adecuado transporte de moco.
La estructura básica del Gel viscoso se esquematiza en la Figura 6.6. Esta es-
tructura geliforme es la que imparte las propiedades viscosas y elásticas a las se-
creciones, en tanto que el agente tensoactivo es responsable de la adherencia de
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Aerosoles mucolíticos • 91
Los fármacos que actúan sobre el moco secretado destruyen el gel rompiendo
los enlaces químicos entre los biopolímeros y en el seno de ellos, por lo tanto,
ejercen acción secretolítica y mucolítica. Los tioles (N-Acetil-L-Cisteína) actúan
sobre los enlaces disulfuros, las soluciones hipertónicas sobre los puentes iónicos,
los detergentes (tiloxapol) sobre los enlaces electrofísicos y las proteasas (tripsina)
sobre el eje polipeptídico. (Figura 6.7)
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Los tioles tienen diferente acción dependiendo de los enlaces establecidos por
el grupo SH, así:
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92 • Inhaloterapia
N-Acetil-L-Cisteina
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Aerosoles mucolíticos • 93
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94 • Inhaloterapia
El pulmón está protegido por antioxidantes propios tales como la superóxido dis-
mutasa y por limpiadores intracelulares de radicales libres tales como la vitamina E.
La NAC derivada de la cisteína con efecto mucolítico capaz de diluir la viscosidad
de la secreción bronquial tiene también capacidad antioxidante. La NAC es un
limpiador extracelular que tiene la particularidad de mejorar las defensas contra la
oxidación, estimula la producción del glutatión y ofrece protección eficaz contra
los ataques de radicales generados por las mitocondrias en el interior mismo de las
células. El grupo sulfidrilo es el que otorga a la NAC y sus metabolitos la eficacia
mucolítica y antioxidante. Está indicada como barredor de radicales en:
• Pacientes fumadores.
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Aerosoles mucolíticos • 95
• Puede causar náusea y/o vómito por estimulación de reflejos vagales gástricos
cuando la porción ingerida por deglución es muy alta.
Mercapto-etanolsulfonato de sodio
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96 • Inhaloterapia
Dornasa alfa
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Aerosoles mucolíticos • 97
seables tales como alteraciones de la voz, laringitis y rash cutáneo, dolor torácico
(pleurítico/no cardíaco), fiebre, conjuntivitis, dispepsia, exantema y urticaria, la
alteración de la voz y la erupción parecen ser los únicos acontecimientos adversos
comunicados con mayor frecuencia en ensayos controlados aleatorizados.14 Como
con cualquier aerosol, al comienzo de la terapia con DNasa puede disminuir la
función pulmonar y aumentar la expectoración de esputo.
Ambroxol
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98 • Inhaloterapia
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Aerosoles mucolíticos • 99
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7
Agonistas
ß-adrenérgicos
Dra. Julia Edith Chamorro Ortega
HISTORIA
101
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102 • Inhaloterapia
fuerza y el índice de contracción del corazón. Esta carencia de selectividad bien pudo
haber contribuido a la subida significativa de la mortalidad por asma que ocurrió a
mediados de 1960 y coincidió con la introducción de aerosoles de alta resistencia.
Sobre esa base, con la de necesidad de prevenir la ocurrencia de estos efectos
cardíacos tan marcados, los trabajos posteriores de A.M. Lands y colaboradores,
subclasificaron los ȕ-receptores en ȕ1 (en el corazón) y ȕ2 (en las vías aéreas) lo
cual dio paso con esa búsqueda de un broncodilatador más seguro al descubrimien-
to de un agonista selectivo ȕ2 como el salbutamol.
En el año 1967, A.M. Lands y colaboradores descubrieron una subdivisión de
los receptores ȕ, que fueron llamados E-1 y E-2, los primeros presentes en el co-
razón y los segundos en la musculatura lisa bronquial. Con este descubrimiento,
la compañía farmacéutica Allen & Hanburys (después parte de GlaxoSmithKline),
produce en el año 1969, el Salbutamol, con el nombre comercial de Ventolin, un
estimulante selectivo de los receptores ȕ2-adrenérgicos. El Salbutamol estuvo dis-
ponible en el Reino Unido en 1969 y en los Estados Unidos en 1980.
RECEPTORES ß-ADRENÉRGICOS
Receptores ß-1
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Agonistas ß-adrenérgicos • 103
Receptores ß-2
Los receptores consisten en una proteína que atraviesa la membrana celular dos
veces, formando 3 asas extracelulares y 3 intracelulares. El receptor está unido a
una proteína estimulante nucleótido de guanina (Gs). La ocupación de los recep-
tores E-2-adrenérgicos cambia la conformación de Gs, llevando a la activación de la
adenilciclasa, la cual a su vez cataliza la conversión de adenosin trifosfato (ATP) a
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104 • Inhaloterapia
Receptores ß-3
SUSTANCIAS ß-AGONISTAS
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Agonistas ß-adrenérgicos • 105
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106 • Inhaloterapia
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Agonistas ß-adrenérgicos • 107
Indacaterol
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108 • Inhaloterapia
MODO DE ACCIÓN
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Agonistas ß-adrenérgicos • 109
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110 • Inhaloterapia
RUTAS DE ADMINISTRACIÓN
Los broncodilatadores E-2 adrenérgicos pueden ser administrados por vía oral, in-
halatoria o por inyección subcutánea o intravenosa. La ruta inhalada es preferida
debido a que los efectos colaterales son pocos para un grado dado de broncodilata-
ción. La inhalación es tan efectiva como la administración parenteral para el trata-
miento de ataques agudos severos de asma en muchos pacientes, aunque algunos
de ellos con obstrucción bronquial severa pueden beneficiarse inicialmente de la
terapia parenteral.
Los inhaladores E-2-agonistas pueden ser administrados en forma de aerosol
con inhaladores de dosis medidas, por nebulización o por inhaladores de polvo
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Agonistas ß-adrenérgicos • 111
estas indicaciones, sin embargo, han sido modificadas. La terapia adrenérgica E-2
liberada bajo supervisión por un inhalador de dosis medida con una cámara espa-
ciadora, es tan efectiva en emergencia como la terapia con nebulizaciones tanto
para adultos como para niños. (Figura 7.6)
Las farmacodinamia de los medicamentos varía según la ruta de administración
elegida. (Tabla 7.3)
Las vías subcutánea y la endovenosa son usadas sólo cuando la vía inhalatoria no
puede ser usada, como en los pacientes apneicos y en los intubados con ventilación
inefectiva al no poder vencer la alta resistencia de las vías aéreas. No obstante en la
última situación pueden utilizarse las técnicas descritas en el Capítulo 11.
La elección del dispositivo de inhalación depende de la capacidad de coordina-
ción y de colaboración del enfermo, de la fuerza de la inspiración y la gravedad de
la situación. En general, en situaciones más graves se utilizan los nebulizadores, y
en enfermos menos graves, que colaboren y tengan experiencia en su utilización,
inhaladores presurizados.
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112 • Inhaloterapia
Comienzo de
Ruta Pico efectivo Duración
acción
Inhalación 1 - 6 minutos 30 - 60 min. 4 - 6 horas
Subcutánea 1 - 3 minutos 15 - 30 min. 2 horas
Oral 30 minutos 30 min. 3 - 6 horas
ACCIONES NO BRONCODILATADORAS
DE LOS AGONISTAS ß-2-ADRENÉRGICOS
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Agonistas ß-adrenérgicos • 113
Efectos Antiinflamatorios
Los efectos adversos son comunes a todos los E-agonistas. Se observan con más
frecuencia con el empleo de E-agonistas no selectivos, son dosis-dependiente y se
explican por estimulación de receptores beta extrapulmonares.
Las reacciones adversas a los E-2-agonistas pueden dividirse en aquellas que
resultan de acciones farmacológicas esperadas de los medicamentos y aquellos que
no pueden ser esperados por sus propiedades.
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114 • Inhaloterapia
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Agonistas ß-adrenérgicos • 115
manas, y cuando se presenta, el nivel es estable con el uso continuo del medica-
mento. La tolerancia a la acción broncodilatadora de los agonistas E-2-adrenérgicos
también ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en
aquellos tratados con Formoterol, se presume que se correlaciona clínicamente con
la subregulación del receptor E-2-adrenérgicos. Esto puede contar para la disminu-
ción matinal del pico flujo espiratorio y del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) reportado en pacientes que no usan broncodilatadores de acción
sostenida.
La tolerancia para los agonistas E-2-adrenérgicos de acción intermedia es de
limitada importancia clínica. Una reducción en la duración de acción del medica-
mento no es crucial cuando son usados para aliviar síntomas agudos. El uso de estos
medicamentos como broncodilatadores de mantenimiento es poco apropiado.
Hiperreactividad bronquial
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116 • Inhaloterapia
disminución de la respuesta a los E-2-agonistas por daño en los receptores por in-
fección o irritación. Así, se presentará un empeoramiento gradual del asma o de los
ataques agudos de broncoespasmo que no responderá a las dosis usuales de los me-
dicamentos y no mejorará hasta que haya recuperación espontánea o se instaure un
tratamiento esteroideo adecuado. Sin embargo, la administración de E-2-agonistas
en dosis regulares o escalonadas no parece inducir un estado refractario, aunque el
tono broncomotor basal puede aumentarse ligeramente cuando el efecto desapa-
rece. Esto puede ser considerado como un ejemplo de broncoespasmo de rebote o
paradójico.
Una explicación menos satisfactoria para el empeoramiento del asma que ocu-
rre con el uso regular de E-2-agonistas es que la vía aérea dilatada llega a ser un
conductor más efectivo para la penetración de antígenos.
No existen datos convincentes que sugieran que el uso rutinario de estos medi-
camentos pueda aumentar la severidad del asma y el aumento en las admisiones
hospitalarias.
El término EPOC incluye una variedad de enfermedades que varían desde la bron-
quitis asmática hasta el enfisema buloso. Esto implica que los pacientes con EPOC
pueden tener grados variables de daño anatómico irreversible. El resultado del
tratamiento será mejor si hay inflamación de la pared bronquial potencialmente
tratable acompañada por broncoespasmo. Algunos pacientes con historia de taba-
quismo y comienzo gradual de disnea muestran poca respuesta a la terapia debido
a que hay daño predominantemente enfisematoso. Otros con historia similar pue-
den tener algún grado de asma durante los episodios de exacerbación y mostrarán
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Agonistas ß-adrenérgicos • 117
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118 • Inhaloterapia
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8
Aerosoles anticolinérgicos
Dr. Álvaro Galiano Ramos
INTRODUCCIÓN
119
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120 • Inhaloterapia
Atropos es la más vieja de las tres Parcas, que corta el hilo de la vida y “bella-
dona” como embellecedor de las mujeres. Otras muchas plantas y setas venenosas
contienen alcaloides con propiedades anticolinérgicas como la Datura stramonium
(Figura 8.3) conocida hace ya más de 4 000 años por los indios americanos del sur
de Tejas y descrita como planta alucinógena en el hinduismo ayurvédico. La datura
contiene, además de atropina, hioscina y escopolamina. Finalmente, el beleño
negro (Figura 8.4) (Hyosciamus niger), cuya tintura fue utilizada por Shakespeare
para matar a Hamlet, contiene sobre todo hiosciamina y escopolamina.
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Aerosoles anticolinérgicos • 121
RECEPTORES COLINÉRGICOS
Receptores muscarínicos
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122 • Inhaloterapia
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Aerosoles anticolinérgicos • 123
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124 • Inhaloterapia
Desde un punto de vista clínico, la EPOC se define sobre una base espirométrica
como una reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) de
manera que este es < 80%, con un cociente VEF1/Capacidad vital forzada < 70%,
y siendo progresiva en sujetos previamente expuestos a la inhalación de tabaco o
de sustancias tóxicas. El asma se define como una condición en la que la limitación
del flujo de aire es a menudo reversible, bien espontáneamente, bien mediante un
tratamiento farmacológico. La diferencia entre “a menudo reversible” (asma) y “no
completamente reversible” (EPOC) puede ser mínima, lo que hace a veces difícil
distinguir entre las dos condiciones, en particular en personas mayores o en las que
solapan algunas características patológicas.
Las patologías del asma y de la EPOC difieren notablemente. (Tabla 8.1) En
la EPOC la obstrucción de las vías aéreas se encuentra a asociada a inflamación
debida a un aumento de linfocitos T (sobre todo CD8+) macrófagos y neutrófilos.
En el asma, la inflamación se encuentra asociada a un aumento de linfocitos T (so-
bre todo CD4+) y eosinófilos. En consecuencia, la liberación de mediadores y los
efectos de éstos a nivel de las células bronquiales son diferentes, pero todos ellos
originan en último término una inflamación con la correspondiente reducción de
la luz de las vías aéreas.
EPOC ASMA
Eosinófilos
Neutrófilos
Pequeño aumento de macrófagos
Gran aumento de macrófagos
Células Aumento de los linfocitos Th2
Aumento de linfocitos T
CD+4
CD8+
Activación de los mastocitos
LTB4 LTD4
Mediadores IL-8 IL-4, IL-5
TNF-Į Otros muchos más
Metaplasia escamosa epitelial Fragilidad epitelial
Consecuen Destrucción del parénquima Engrosamiento de la membrana basal
cias Metaplasma mucoso Metaplasia mucosa
Engrosamiento de las glándulas Engrosamiento glandular
Respuesta al Los glucocorticoides no tienen Los glucocorticoides pueden inhibir
tratamiento efecto ODLQÀDPDFLyQ
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Aerosoles anticolinérgicos • 125
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126 • Inhaloterapia
ANTICOLINÉRGICOS BRONCODILATADORES
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Aerosoles anticolinérgicos • 127
mínima absorción sistémica cuando se administran por vía inhalada, logran efecto
máximo sobre el tracto respiratorio con mínimos efectos secundarios.
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128 • Inhaloterapia
Bromuro de Ipratropio
En 1997 la Sociedad Británica del Tórax (British Thoracic Society) publicó una
guía de tratamiento de la EPOC estableciendo que los broncodilatores constitu-
yen la piedra angular del tratamiento asintomático del componente reversible de
esta condición. Los agonistas E-2-adrenérgicos de corta duración se deben utilizar
en primer lugar debido a que proporcionan un rápido alivio de los síntomas. Sin
embargo, para terapia de mantenimiento, se aconseja añadir un broncodilatador
colinérgico, debido a que ambos broncodilatadores actúan mediante mecanismos
fisiológicos distintos que suelen ser aditivos.
La dosis recomendada de Bromuro de ipratropio es de 20 a 40 mg 3 o 4 veces al
día en la EPOC y de 18 mg, 3 o 4 veces al día en la prevención del broncoespasmo
en el asma.
Bromuro de Oxitropio
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Aerosoles anticolinérgicos • 129
Bromuro de Tiotropio
raros los efectos secundarios. El más frecuente es la sequedad de boca que suele
presentarse entre el 2% (Oxitropio) y 12% (Tiotropio) de los pacientes, pero que
suele ser moderada y desaparecer espontáneamente sin necesidad de discontinuar
la medicación. En el caso del Bromuro de ipratropio se observa tos en el 5 - 5,9%
de los casos.
Las reacciones alérgicas son raras, manifestándose por urticaria, rash, prurito o
edema y se deben a hipersensibilidad a la Atropina y derivados.
Otros efectos anticolinérgicos observados ocasionalmente son retención urina-
ria, disuria, desórdenes prostáticos, mareos, somnolencia y constipación.
Los tres fármacos pueden aumentar la presión intraocular exacerbando hiper-
tensión ocular o el glaucoma de ángulo cerrado, siendo necesaria una estrecha vi-
gilancia de estos pacientes. También pueden exacerbar los síntomas de hiperplasia
prostática.
Como ocurre con todos los fármacos que se administran por inhalación, los
broncodilatores anticolinérgicos pueden inducir broncoespasmo paradójico.
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130 • Inhaloterapia
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9
Glucocorticoides inhalados
Dra. Rosalba Díaz Castro
Dr. Alberto Bossa Yepes
Fue Brown-Séquard quien estableció que las glándulas suprarrenales eran nece-
sarias para vivir. Su investigación fue motivada por la descripción de Addison, en
1855, del síndrome que lleva su nombre.
Los primeros extractos de la corteza suprarrenal fueron obtenidos por Swingle y
Pfiffner así como por Hartman y colaboradores. En 1942, ya se conocía la estructu-
ra de númerosos esteroides, entre ellos el cortisol y la cortisona. Esta última se uti-
lizó en 1950 en el manejo de la artritis reumatoidea y el asma bronquial. Alrededor
de 1953 se obtendría la primera generación de estereoides sintéticos (Prednisona,
Prednisolona); entre 1958 y 1963, los de segunda generación (Metilprednisolona,
Dexametasona, Betametasona y Triamcinolona) y en 1988, los de tercera genera-
ción (Deflazacort). Todos ellos con beneficios terapéuticos y efectos indeseables
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131
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132 • Inhaloterapia
FARMACODINAMIA Y FARMACOCINÉTICA
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Glucocorticoides inhalados • 133
Los GCI son altamente lipofílicos, de tal forma que entran rápidamente al inte-
rior de las células, donde se unen en forma reversible a receptores citoplasmáticos.
El receptor de GC hace parte de una familia de proteínas relacionada con hormo-
nas esteroideas, se ubican en varios tejidos y regulan muchas funciones metabólicas.
La investigación básica reciente muestra que los procesos intranucleares, se pue-
den llevar a cabo mediante mecanismos genómicos y no genómicos. El mecanis-
mo genómico mediante la activación de la transcripción de genes codificadores de
proteínas que disminuyen la inflamación (Interleuquina 10) o por inhibición de la
transcripción de genes que codifican proteínas que aumentan la inflamación (IL4,
IL5, IL13 y FNTĮ) a través de efectos directos (Figura 9.1) o indirectos en la ex-
presión del gen. El mecanismo no genómico, es a través de un segundo mensajero.
La mayor acción de los GCIs se ejerce modulando la composición del infiltra-
do celular producido en las reacciones inmunes, como son: mastocitos, linfocito T,
eosinófilos, macrófagos, basófilos, neutrófilos y células epiteliales y endoteliales;
todas ellas pueden producir citoquinas y mediadores de la inflamación. (Figura
9.2) El principal efecto antiinflamatorio de los GC se basa en la inhibición de
la síntesis de númerosas citoquinas (interleuquinas: -IL1,2,3,5,6,8, FNT Ȑ, IFN
Ȗ), también actúan sobre la producción de factores de crecimiento (Factor esti-
mulante de colonias de granulocitos y macrófagos -GM-CSF- y otros) así como
de sus receptores; además actúan en la expresión de las moléculas de adhesión
vascular-1 en cultivos de epitelio bronquial.4
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134 • Inhaloterapia
obstante, se cree que su efecto sobre la síntesis de metabolitos del ácido araquidó-
nico (prostanglandinas y leucotrienos) se debe principalmente a los efectos sobre la
transcripción de los genes que codifican para las enzimas responsables de su síntesis
como la FLA2 o la ciclooxigenasa-2 (COX- 2).5
Como resultado de todo lo anterior, se inhibe la respuesta tardía del asma, se
reduce la hiperreactividad bronquial (HRB), disminuye la secreción de moco, tie-
ne propiedades vasoconstrictoras, disminuye el escape de la microvasculatura,
disminuye la angiogénesis y potencian la respuesta de los ȕ-adrenérgicos6 porque
aumenta la concentración y la sensibilidad de los receptores ȕ-adrenérgicos. De
modo interesante, se ha visto que los ȕ-2 de acción prolongada potencian los me-
canismos de transcripción intranuclear de los glucocorticoides.
Estudios morfométricos en pacientes asmáticos, han demostrado que los este-
roides inhalados pueden reducir la vascularidad aumentada de la vía aérea (VA),
el aumento del número de vasos/mm2 de la lámina propia se correlaciona con
HRB y cambios en el VEF1 después de broncodilatador, sugiriendo que la angio-
génesis de la VA del asmático juega un papel significativo en la fisiopatología del
asma.7
Los GC pueden reducir de forma significativa las células presentadoras de an-
tígenos de Langerhans y disminuyen la supervivencia del eosinófilo, la cual está
controlada por citoquinas como la IL-5. GM-CSF, IL-8 o RANTES. En las células
musculares lisas bronquiales estimulan la transcripción del gen que codifica para
los receptores ȕ2-adrenérgicos aumentando su expresión.8
Los aerosoles tienen mayor potencia tópica intrínseca que sistémica, debido a la
pobre absorción gastrointestinal y rápida degradación a nivel hepático. La potencia
se refiere a la cantidad de medicamento requerida para alcanzar respuesta farma-
cológica, está determinada por la afinidad al receptor; esta afinidad parece corre-
lacionarse con la actividad funcional. La eficacia es la respuesta máxima alcanzada
por la droga y la efectividad clínica se refiere a qué tanto una droga alcanza su fin
terapéutico, está determinada primariamente por la dosis del medicamento y la
adherencia del paciente. Una efectividad clínica comparable se puede alcanzar por
compuestos con diferente eficacia y potencia.
Todos los GCI disponibles comercialmente, tienen potencialmente una eficacia
similar (todos pueden alcanzar respuesta máxima en la curva dosis-respuesta) sin
embargo debido a las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas su potencia
difiere en forma importante, afectando la seguridad. La potencia no afecta el índice
terapéutico pero si determina la eficacia de una dosis específica de cada esteroide.
La potencia de los GCIs no se ha comparado en un mismo estudio, pero cuando
se usan medidas de actividad funcional, se sugiere la siguiente potencia relativa:
propionato de fluticasona (PF) > que budesonide (BUD) > o = que dipropionato
de beclometasona (DPB) > triamcinolona acetonide (TA) = flunisonide (FLU).9
Las drogas más potentes requieren menos dosis.
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Glucocorticoides inhalados • 135
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136 • Inhaloterapia
El Propionato de fluticasona tiene alta afinidad por el R, asociada con una vida
media de eliminación prolongada y alta lipofilidad, comparada con otros esteroi-
des inhalados, hay mayor tiempo de retención tisular, si se usa con el propelente
CFC (clorofluorocarbonados) y con espaciador aumenta la actividad sistémica por
mayor cantidad entregada al pulmón, con el riesgo de aumentar los efectos cola-
terales; se ha visto que una sola dosis en la mañana durante una semana redujo el
cortisol plasmático matinal y el cortisol urinario nocturno, cuando se comparó con
la BUD. No hay estudios con la Fluticasona administrada como HFA-IDM (hidro-
fluoroalcanos), pero parece que por no ser soluble en HFA disminuirá la entrega.12
El primer corticoide presentado como IDM-HFA fue el DPB, por ser soluble en el
HFA, produce partículas con diámetro aerodinámico de masa media muy peque-
ñas de 1,1 Pm, comparadas con las de 3,5-4,5 de la suspensión de CFC-IDM, lo
que aumenta significativamente su entrega al pulmón y la disponibilidad sistémica;
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Glucocorticoides inhalados • 137
Farmacocinéticas
Farmacodinámicas
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138 • Inhaloterapia
Los sistemas de administración pueden afectar tanto la entrega a la vía oral, como
su depósito en la vía aérea inferior. Se dispone de sistemas como: inhalador dosis
medida (IDM), inhaladores en polvo seco (IPSs), incluyen Diskhaler, Turbohaler
y Diskus y suspensiones para nebulizar. El principal factor de los dispositivos que
determinan la entrega, es el tamaño de la partícula generada, el tamaño efectivo de
una partícula para que ingrese a la vía aérea debe ser < de 5 micras; para los IPSs
también influye el esfuerzo inspiratorio rápido, al menos 30 L/min, que realice el
paciente para generar partículas respirables, no es posible en niños pequeños; para
los IDMs, favorece tomar flujo inspiratorio lento y coordinado por el paciente al
momento de accionar el inhalador, los niños tienen que utilizar aerocámaras para
superar la falta de coordinación y solo se deposita en el pulmón la mitad de la dosis
esperada.14
En cada inhalación puede producirse una cantidad diferente de droga en el
rango respirable, 5 inhalaciones de DPB de 50 microgramos/puf puede entregar
más medicamento que una inhalación de 250 microgramos/puf. Los nuevos prope-
lentes con hidrofloroalcanos (HFA) parecen tener mejor efectividad17 al permitir
mayor entrega del medicamento que los clorofluorocarbonados (CFC), por dis-
posiciones de entidades en pro del medio ambiente internacionales, estos últimos
tienen que desaparecer, porque afectan la capa de ozono.
El uso de espaciadores ha mejorado el depósito a nivel pulmonar, reduce la can-
tidad de medicamento depositado en la orofaringe y la que se deglute. No todos los
espaciadores producen los mismos efectos.
Ensayos clínicos con DPB y BUD han confirmado que el uso de espaciadores con
el IDM disminuye la candidiasis tópica y los efectos sistémicos. Espaciadores muy
grandes en lactantes pueden disminuir los depósitos en el pulmón por el volumen
corriente pequeño del niño menor. Los espaciadores plásticos pueden desarrollar
una carga estática que saca partículas respirables, disminuyendo la dosis disponible,
esta carga se disminuye después de 15 inhalaciones o lavando el espaciador con
detergente. Estudios in vitro han demostrado que diferentes IDMs tienen diferentes
características en el aerosol. Un estudio reportó la entrega al pulmón, con una sola
inhalación de 37%, 49%, 52% y 65% de Metaproterenol, FLU, TA, y DPB respecti-
vamente. Espaciadores grandes (de 750 ml, con válvula y rígidos) pueden aumentar
la entrega al pulmón de 20-25%.18
Una inhalación inmediatamente seguida del puf mejora la entrega. Múltiples
pufs dentro del espaciador previo a la inhalación reducen la cantidad de droga en
el rango respirable. La mayoría de los corticoides inhalados han demostrado ser
eficaces, dándose 1 vez al día, en pacientes con cuadros moderados a severos se
prefiere 2 veces al día.12
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Glucocorticoides inhalados • 139
Los IPS requieren de una inspiración profunda que produzca un flujo inspirato-
rio de 60 l/min. considerado óptimo para romper los agregados de polvo en partí-
culas respirables, el alto flujo inspiratorio puede aumentar el impacto en orofaringe
y vía aérea grande.
Las suspensiones para nebulizar a niños menores de ocho años (Budesonide)
usan dosis de 0,5-1 mg/ml, estas altas dosis probablemente reflejen un sistema de
administración ineficiente de los nebulizadores. Un número de factores asociado a
los sistemas de nebulización producen variabilidad, como: diseño del nebulizador,
volumen de llenado, flujo de aire, inhalación a través del nebulizador, nebulización
continua o intermitente, viscosidad y densidad de la droga. En adultos y niños
mayores la máscara facial reduce la dosis entregada, se recomienda usar boquilla.
Con nebulizadores cerca del 6-8% de la dosis nominal puede llegar al pulmón. Una
ventaja del nebulizador es que reduce el depósito orofaríngeo cerca del 10-30%.
Los corticoides inhalados tienen acción antiinflamatoria tópica alta con limita-
da absorción sistémica, lo que ha contribuido al éxito en el manejo ambulatorio
durante tiempo prolongado. Son la primera línea de tratamiento para todos los
pacientes excepto para el asma leve intermitente, está indicado en etapas tempra-
nas de la enfermad, pero continúan siendo subutilizados. El uso regular de GCIs
disminuyen la inflamación de la VA, revierte la hiperplasia de células epiteliales y
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140 • Inhaloterapia
Dipropionato de
100-200 ug/día 200-400 ug/d > 400 ug/día
Beclometasona
Propionato de
100-200 ug/día 200-500 ug/d > 500 ug/d
Fluticasona
Triamcinolona
400-800 ug/día 800-1200 ug/día > 1200 ug/día
Acetonide
Adultos
Dipropionato de
200-500 ug/día 500-1000 ug/día > 1000 ug/día
Beclometasona
Propionato de
100-250 ug/día 250-500 ug/día > 500 ug/día
Fluticasona
Triamcinolona
400-1000 ug/día 1000-2000 ug/día > 2000 ug/día
Acetonide
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Glucocorticoides inhalados • 141
Para los niños < de 5 años el consenso GINA2009, recomienda dosis bajas de
100 ug/día para Beclometasona y Fluticasona y 200 ug/día para Budesonide. Los
demás Gris no están estudiados en este grupo de edad.
Revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con asma
leve persistente, informaron que dosis bajas de GCIs mejoran significativamente
los síntomas y la función pulmonar en comparación con placebo y ȕ2-agonistas
inhalados usados en forma regular.22 Aunque las guías de manejo recomiendan ad-
ministración diaria, la mayoría de pacientes usan las drogas controladoras de mane-
ra intermitente. Boushey y colaboradores23 realizaron un ensayo clínico doble ciego
de 225 adultos con asma leve persistente escogidos al azar, comparó un grupo que
usó BUD inhalada, mas tabletas de placebo; al grupo 2, se le administró placebo
inhalado mas tabletas de Zafirlukast y al grupo 3, placebos en tableta e inhalador,
con un curso de 10 días de terapia combinada intensiva al inicio y al final del se-
guimiento durante 54 semanas, el resultado primario evaluado era el PEF matinal,
también midieron el VEF1 antes y después de broncodilatador, frecuencia de exa-
cerbaciones, días libres de síntomas y calidad de vida. No se encontró diferencia
significativa con respecto al resultado primario, ni de las otras mediciones al com-
parar el tratamiento diario con respecto al tratamiento intermitente, lo que sugiere
que un gran subgrupo de pacientes con asma puede no requerir tratamiento diario.
Cuando los GCIs se usan en forma prolongada siempre surge la pregunta de
¿cuándo interrumpir el tratamiento? La suspensión brusca con frecuencia va segui-
do de reaparición de HRB e intensificación de los síntomas, aunque un 33% de los
asmáticos, después del tratamiento prolongado (>2 años),24 pueden interrumpir su
uso sin recaída pero la inflamación de la vía aérea reaparece.
El estudio CONCEPT, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de 1 año
de duración comparó dos regímenes de dosis estable de Salmeterol/propio-
nato de fluticasona y un régimen de dosis de mantenimiento ajustables de
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142 • Inhaloterapia
ciones y VEF1, pero se encontró más efectividad de PF sobre el PEF matinal y más
molestias en la garganta.27
En asma aguda
Laringotraqueitis (CRUP)
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Glucocorticoides inhalados • 143
Se tiene evidencia de que los esteroides orales en días alternos retardan la pro-
gresión de la enfermedad pulmonar en pacientes con fibrosis quística, pero se aso-
ció con efectos secundarios importantes. Una revisión sistemática de la literatura
no encontró evidencia de mejoría con el uso de esteroides inhalados a largo plazo
en estas personas; a pesar de su amplio uso en Europa y en Norteamérica, se re-
quiere de ensayos multicéntricos grandes con el objetivo de evaluar este tipo de
tratamiento.33 Algunos estudios muestran que los pacientes tratados con cursos
largos de GCIs no tienen gran efecto en la función pulmonar, pero si efectos sobre
el crecimiento, la necesidad de insulina y pequeño pero significativo riesgo de in-
fección por algunas bacterias. Por lo tanto no se recomienda su uso excepto si hay
asma o aspergillosis broncopulmonar alergica.34
Una revisión sistemática de la literatura, encontró en dos estudios con un nú-
mero pequeño de pacientes con bronquiectasias, en quienes el uso regular de GCIs,
excluyendo a los pacientes con fibrosis quística, evidenció una tendencia (no sig-
nificativa) hacia la mejoría, de la función pulmonar.35 Reducción en la cantidad de
esputo (volumen por día) pero hay mayor densidad de bacterias en la vía aérea, no
se debe usar de manera sistemática en bronquiectasias en estado estable.36
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144 • Inhaloterapia
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Glucocorticoides inhalados • 145
En rinitis alérgica
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146 • Inhaloterapia
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Glucocorticoides inhalados • 147
Complicaciones oculares
Crecimiento
En estudios a largo plazo sobre el efecto de los GCIs sobre el crecimiento son
difíciles de interpretar por limitaciones en los diseños; la mayoría de los estudios
han concluido que dosis de DPB < 400 ug/día, no afecta el crecimiento en niños.
Sin embargo una revisión de la literatura publicada por Cochrane53 encontró tres
ensayos controlados con asignación al azar, simple o doble ciego y hallaron que en
niños con asma leve a moderada, la Beclometasona a dosis de 400ug/día produce
una disminución en el crecimiento lineal de 1,54 cm por año, fueron estudios con
duración máxima de 54 semanas, por lo que no queda claro si la disminución en el
crecimiento se mantiene, o al suspender el tratamiento, se logra la talla normal de
adulto. El efecto del tratamiento sobre la talla de adulto fue evaluado por Agertoft
y colaboradores54 con Budesonide inhalada a dosis promedio de 400 ug/día, por
tiempo promedio de 9 años, los investigadores no encontraron diferencias sobre la
talla final con respecto al grupo control. Estudios previos han demostrado que dosis
de Budesonide > 800 ug y de PF > 200 ug/día, producían una reducción en la velo-
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148 • Inhaloterapia
Huesos
Piel
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Glucocorticoides inhalados • 149
Cambios en el comportamiento
Auque no hay evidencia convincente de una relación definitiva, pocos casos se han
reportado de depresión, euforia, insomnio, terrores nocturnos y somnolencia asocia-
dos a GCIs. Todos los pacientes retornan al estado normal con la suspensión.23, 56, 57
En resumen, los esteroides inhalados son los medicamentos de primera elección
en asma y opcionales en otras enfermedades. Los pacientes que requieren altas
dosis deben controlarse periódicamente para ajustarse a los requerimientos míni-
mos necesarios para alcanzar un buen control de la enfermedad, de acuerdo con
las recomendaciones de las guías de manejo. El perfil de seguridad de los GCI es
mucho mejor que el de los corticoides orales. Las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas determinan la actividad del fármaco y sus diferencias.
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10
Aerosolterapia de
la vía aérea superior
FT. William Cristancho Gómez
Los trastornos de la vía aérea superior (VAS) constituyen una de las principales
causas de consulta a servicios asistenciales, sobre todo en la edad pediátrica. La obs-
trucción, la tos seca y ocasionalmente la hipersecreción, son los signos predominan-
tes en las entidades inflamatorias agudas de la VAS, los cuales son susceptibles de
ser manejados con una serie de fármacos disponibles en formas para nebulización.
Todas las estructuras anatómicas de la VAS pueden eventualmente verse com-
prometidas por procesos patológicos. Estructuras vecinas como los senos parana-
sales, conducen en algunas ocasiones cuando se presentan enfermedades bien sea
agudas o crónicas a manifestaciones respiratorias de gravedad variable, las cuales
pueden ser manejadas con aerosoles terapéuticos. Dentro de las enfermedades de la
© Editorial el Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
153
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154 • Inhaloterapia
presente dificultad para tales actos terapéuticos, la cricotiroidotomia puede ser una
medida salvadora aunque transitoria mientras se remite el paciente a un lugar
con mejores posibilidades de manejo.
Dentro de los síntomas de obstrucción aguda de la VAS casi siempre se ob-
servan: estridor inspiratorio, disfonía, tos seca (vulgarmente “tos de perro”), y en
casos muy severos tirajes, retracciones y taquipnea. Las alteraciones gasimétricas
son hipoxemia inicial seguida rápidamente de hipercapnia, hechos que explican
el compromiso neurológico. Funcionalmente la obstrucción puede ser variable o
fija, lo que confiere importancia a la exploración espirométrica puesto que el tra-
tamiento se modifica sustancialmente, ya que en la variable son útiles los aerosoles,
mientras que en la fija deben considerarse otras medidas. (Figura 10.1)
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Aerosolterapia de la vía aérea superior • 155
Proceso Manifestación
Laringitis subglótica
Laringitis espasmódica
Procesos infecciosos no diftéricos
Epiglotitis (crup supraglótico)
Laringotraqueitis
Laringitis postextubación
Procesos mecánicos Edema por lesión causada
por cuerpo extraño.
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156 • Inhaloterapia
RINITIS
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Aerosolterapia de la vía aérea superior • 157
Descongestionante - - ++/+++ - -
Antihistamínico
++ ++/+++ + - ++
nasal
Bromuro Ipratropio - ++/+++ - - -
Corticoides tópicos +++ +++ +++ +
Corticoides orales +++ +++ +++ ++
Antileucotrienos - + ++ -
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158 • Inhaloterapia
CROUP
Epinefrina
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Aerosolterapia de la vía aérea superior • 159
La Epinefrina racémica (ER) posee dos isómeros “d” y “L”, y su acción farma-
cológica es debida a la potente acción del isómero “L” (30 veces mayor que el
“d”), por lo que puede utilizarse la adrenalina común (L-epinefrina) con efectos
similares, pero con importante reducción de costos y más fácil consecución. Se ha
comprobado que la L-epinefrina (1:1000) es tan eficaz como la epinefrina racémi-
ca.8 Aunque la respuesta a la nebulización es rápida y significativa, su beneficio es
temporal (60 a 90 minutos) por lo que debe considerarse la asociación de un anti-
inflamatorio en casos de obstrucción severa (se utiliza también la nebulización de
un modulador de la respuesta inflamatoria, Budesonida nebulizada: 0,5-1 mg). Las
dosis de la ER y la adrenalina se describen en la Figura 10.3. Su acción consiste en
la estimulación adrenérgica, lo que provoca la constricción de las arteriolas preca-
pilares, disminuyendo así la presión hidrostática capilar. Esto lleva a la reabsorción
de líquido desde el intersticio y la mejora en el edema de la mucosa laríngea.9
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160 • Inhaloterapia
Tabla 10.4. Escala de Westley modificada para valorar la gravedad del croup.10
(Westley CR. Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB
for the treatment of croup. Adouble blind study. Am J Dis Child 1978; 132: 484-487
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Aerosolterapia de la vía aérea superior • 161
1 2 3 4
Severo/
Estridor No Leve Moderado
ausente
Entrada de Levemente Muy
Normal Disminuido
aire disminuido disminuido
Color Normal Normal Normal Cianosis
Retracciones No Escasas Moderadas Severas
Conciencia Normal Decaída Deprimida Letargia
Gravedad: 0-6: Leve; 7-8: Moderada; >8 Grave
EDEMA POSTEXTUBACIÓN
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162 • Inhaloterapia
REFERENCIAS
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Aerosolterapia de la vía aérea superior • 163
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11
Cromonas
FT. William Cristancho Gómez
CROMONAS
165
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166 • Inhaloterapia
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Cromonas • 167
ADMINISTRACIÓN
Figura 11.2. Representación del Spinhaler. Este dispositivo fue uno de los
pioneros en la terapia de inhalación pulverulenta. Se utilizó ampliamente para
la administración del Cromoglicato (Intal ®) y representó en su época, un avance
significativo en los sistemas de inhalación
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168 • Inhaloterapia
EFECTOS ADVERSOS
Debido a la mala absorción de estos fármacos, los efectos adversos son mínimos y
se limitan generalmente a los sitios de deposición. El principal efecto indeseado del
Cromoglicato es la tos que provoca el polvo micronizado. En el caso de Nedocro-
mil, el principal problema es su sabor amargo; ocasionalmente produce cefalea y
náuseas.12
Además, se han descrito resequedad bucal, irritación de la garganta, opresión
torácica, broncoespasmo, sibilancias y edema laríngeo. Son poco comunes los efec-
tos adversos graves. Se han informado algunos casos de infiltración pulmonar con
eosinofilia y anafilaxis.
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Cromonas • 169
ELIMINACIÓN
Una vez absorbidos estos fármacos, son excretados sin modificaciones por la orina
y la bilis en proporciones prácticamente iguales. Luego de 15 minutos de la inha-
lación, pueden detectarse cifras máximas en el plasma y la excreción comienza
después, al grado que la vida media de eliminación (biológica) varía de unos 45
hasta 100 minutos. La vida media de eliminación después de la administración
intravenosa es de unos 20 minutos.
En resumen, estos agentes modifican las fases inmediata y tardía de la reacti-
vidad bronquial, como lo evidencia el bloqueo de ambas fases de la broncocons-
tricción inducida por alergenos y también pueden interrumpir la migración de los
eosinófilos al sitio de la inflamación y disminuir su número o productos de éstos en
las vías respiratorias. También previenen el asma inducida por el ejercicio.
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170 • Inhaloterapia
REFERENCIAS
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12
Inhaloterapia en
ventilación mecánica
Dr. Luis Eduardo Sarria Ayerbe
El acondicionamiento del gas a medida que se mueve por la vía aérea hacia los
pulmones es un proceso gradual. Durante la respiración en reposo, el gas inspirado
alcanza 30°C, 95% de humedad relativa y 29 mg de agua por litro de gas en la tra-
quea superior. Esto cambia a 34°C, 100% de humedad relativa y 38 mg de agua en
la traquea inferior.1, 2 La mayor ganancia de temperatura y humedad se ocasiona en
la nasofaringe, pero la mezcla no obtiene la temperatura corporal hasta que llega a
la cuarta o quinta generación bronquial (llamado punto de saturación isotérmica).
Cuando se intuba un paciente, los gases medicinales se entregan directamente a la
tráquea inferior. En estas condiciones, se pierde todo el calentamiento y humidifi-
cación que normalmente se tiene a esta altura de la vía aérea, resultando en pérdi-
das calor y humedad desde la tráquea inferior hasta los bronquios subsegmentarios
y en daño a la mucosa y al aparato mucociliar.3, 4
Para que un aerosol produzca su efecto terapéutico debe ser depositado en el sitio
preciso del árbol traqueobronquial. Los broncodilatadores deben llevarse hasta la
vía aérea y algunos medicamentos deben ser llevados hasta el parénquima pulmo-
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Inhaloterapia en ventilación mecánica • 173
nar. Los factores que afectan la penetración y deposición del medicamento son de-
pendientes de las propiedades físicas del aerosol (tamaño de las partículas), el tipo
de dispositivo o generador de entrega, la presencia de vía aérea artificial, factores
relacionados con el ventilador mecánico (el modo ventilatorio) y aquellos depen-
dientes del paciente (grado de permeabilidad de la vía aérea).
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174 • Inhaloterapia
El modo ventilatorio hace que se afecte la deposición del aerosol: modos espontá-
neos favorecen la deposición de partículas más profundamente en el pulmón. En
general, se acepta que ésta se favorece con flujos inspiratorios lentos, grandes vo-
lúmenes corrientes y cuando se hace pausa al final de la inspiración. La frecuencia
respiratoria rápida ocasiona tiempos inspiratorios cortos con aumento de flujo y
turbulencia, lo cual disminuye la entrega efectiva del aerosol.
Cada fabricante de ventiladores mecánicos tiene sofisticados algoritmos para
el manejo del nebulizador por parte del ventilador. Así, en algunos sólo las respi-
raciones mandatorias permiten el inicio del nebulizador. Cuando se necesita un
flujo externo para disparar el nebulizador, algunos ventiladores tienen dificultad
para efectuar su disparo, obligando al paciente a incrementar el esfuerzo inspira-
torio, y se altera el monitoreo del volumen, sobreestimando el volumen corriente
actual.
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Inhaloterapia en ventilación mecánica • 175
GENERADORES DE AEROSOLES
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176 • Inhaloterapia
Por años se ha discutido cual de los dos sistemas es mejor. En ambos casos, alre-
dedor del 10% de la dosis entregada se deposita en la vía aérea. Lo importante en su
empleo es la observación de la respuesta del paciente, permitir un tiempo pruden-
cial entre aplicaciones (un minuto aproximadamente entre cada una en los MDI)
y la acuciosa vigilancia de aparición de efectos colaterales y toxicidad (taquicardia,
arritmias, temblor, desaturación, hipokalemia, etcétera).
Para ambos sistemas existen algunas recomendaciones precisas, la más impor-
tante de ellas es que el punto en el cual se debe adaptar el sistema al circuito esté
alrededor de los 30 centímetros de la Y, sobre la rama inspiratoria.11, 12 Los adita-
mentos empleados para la inhaloterapia (codos, Y, cámaras espaciadoras, etc.) han
sido objeto de múltiples y fatigantes estudios clínicos y de laboratorio. Quizá el
mejor de estos aditamentos es la cámara espaciadora, con la cual se producen ma-
yores volúmenes respirables del aerosol.13-15
Algunas maniobras pueden ser útiles para facilitar el mayor depósito del aerosol
profundamente en el pulmón. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos de
estos pacientes tienen condiciones clínicas que podrían empeorar si estas manio-
bras se efectúan al pie de la letra.
• Emplear ondas desacelerantes en vez de ondas cuadradas, con bajos flujos inspi-
ratorios.
• Usar volúmenes corrientes altos (500 ml).
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Inhaloterapia en ventilación mecánica • 177
Aerosoles blandos
Simpaticomiméticos
Son los broncodilatadores más utilizados. La eficacia de uno y otro varía, así como
la aparición de efectos colaterales. La Terbutalina, Metaproterenol, Fenoterol, Al-
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178 • Inhaloterapia
Anticolinérgicos
Otros medicamentos
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Inhaloterapia en ventilación mecánica • 179
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13
Antibióticos inhalados
Dr. Federico Andrés Benítez Paz
INTRODUCCIÓN
generaba una dispersión aérea estable con partículas líquidas o sólidas muy finas.
Es así como la fisioterapia respiratoria más allá del drenaje postural, la tos asis-
tida, las técnicas de espiración forzada y las ondas de choque, han implementado
el tratamiento antibiótico inhalado con el objeto de alcanzar concentraciones en-
dobronqueales mayores de los fármacos y así disminuir los efectos secundarios
de los antimicrobianos. En los últimos años se han estudiado más las infecciones
respiratorias agudas y crónicas con producción elevada de secreciones, que no so-
lamente dificultan el transporte mucociliar sino que también causan la disfunción
progresiva del pulmón generando un círculo vicioso que perpetúa los procesos de
colonización y reinfección.
La terapia inhalada se ha convertido en un mecanismo de administración de
fármacos para actuar sobre la vía aérea y el pulmón, consiguiendo básicamente la
actuación directa sobre el órgano a tratar, la administración de dosis pequeñas de
medicamento y alta eficacia y máximo efecto terapéutico en tiempo corto.
181
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182 • Inhaloterapia
FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
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Antibióticos inhalados • 183
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184 • Inhaloterapia
Situación Clínica
Fibrosis Quística
Bronquiectasias asociadas a EPOC
Enfermedad ciliar (síndrome de Kartagener)
Profilaxis de infecciones respiratorias por hongos
Profilaxis de infección por Pneumocystis carinni
Bronquitis crónica
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Antibióticos inhalados • 185
aclaramiento ciliar, lo que conlleva a más infección y a más daño tisular. Los mi-
croorganismos más involucrados en la aparición de las BQ incluyen Haemophilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumo-
naiae. De igual manera la Pseudomona se convierte en un predictor del deterioro de
la función pulmonar, peor calidad de vida, y aumento de morbilidad.
La formación de BQ favorece la presencia de población bacteriana con expecto-
ración purulenta persistente, infección respiratoria repetitiva y alteración sistémica
con respuesta inflamatoria, astemia y/o pérdida de peso configuran los cuadros
de infección bronquial crónica; en este caso el tratamiento propuesto incluye la
administración prolongada de antibióticos inhalados para impedir el proceso de
infección, inflamación, disminuyendo la carga bacteriana, el volumen de moco, y el
deterioro de la función pulmonar; el antibiótico a elegir dependerá del cultivo y el
antibiograma; los períodos prolongados de antibiótico están sujetos al control de la
sépsis y la disminución del moco.
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186 • Inhaloterapia
Se puede plantear con base en los trabajos dirigidos a pacientes con BQ diferen-
tes a las producidas por fibrosis quística.
MICROBIOLOGÍA
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Antibióticos inhalados • 187
Staphylococcus aureus
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188 • Inhaloterapia
Pseudomona aeruginosa
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Antibióticos inhalados • 189
Haemophilus influenzae
Es una bacteria inmóvil no esporulada que parasita especialmente en las vías res-
piratorias superiores, gramnegativo de 1 x 0,3 micras que varia desde cocobacilos
a filamentos largos (pleomórfica); su desarrollo aeróbico depende de dos factores,
X y V, de reconocimiento en medios de agar chocolate con seis tipos capsulares A
a F, la producción de cápsula reviste gran importancia para los clínicos en la medi-
da que la cápsula es un factor de virulencia importante. El único huésped natural
conocido es el ser humano y hasta el 80% de las personas normales son portado-
ras; los determinantes microbianos incluyen adhesinas como fimbrias, proteínas de
membrana externa y lipopolisacaridos, en los espacios intercelulares del epitelio
del tracto respiratorio se asocia con la capa mucosa durante la colonización llegan-
do incluso al interior de células macrófagas, esta capacidad de sobrevivir el espacio
intracelular le permite eludir la acción del sistema mucociliar y persistir por más
tiempo en el aparato respiratorio; los adultos con EPOC experimentan mutaciones
puntiformes de cepas en las vías respiratorias las cuales determinan alteraciones de
los aminoácidos confiriéndoles capacidades de eludir las respuestas del huésped y
provocar infecciones recurrentes o persistentes.
La infección por H. influenzae no tratada puede ser funesta; el tratamiento de
elección son las cefalosporinas de tercera generación especialmente Cefotaxime y
Ceftriaxona, por vía sistémica e independiente del antibiótico instaurado, debe te-
ner continuidad hasta que exista remisión de los síntomas posterior al quinto día de
tratamiento; tradicionalmente la Ampicilina tenia un rendimiento adecuado contra
H. influenzae pero cada vez es mayor el número de cepas resistentes a la combi-
nación Amoxicilina-Clavulonato. La Ampicilina no debe usarse para infecciones
potencialmente fatales por este microorganismo a menos que exista una verifica-
ción adecuada por sensibilidad de la cepa aislada; otra opción terapéutica incluye
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Aspergillus
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190 • Inhaloterapia
ANTIBIÓTICOS INHALADOS
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Antibióticos inhalados • 191
Inconvenientes
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192 • Inhaloterapia
MÉTODO INHALATORIO
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Antibióticos inhalados • 193
FÁRMACOS EMPLEADOS
La antibióticoterapia inhalatoria empírica está fuera del contexto del uso en la fase
aguda de la enfermedad; para la fase crónica, debe orientarse el medicamento de-
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194 • Inhaloterapia
• Broncoconstricción.
• Rash de predominio facial.
• Candidiasis oral.
ANTIVIRALES INHALADOS
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Antibióticos inhalados • 195
por una campana que contendrá la cabeza del paciente a la que llegan el aire
y el aerosol previo paso por un filtro ubicado fuera de la campana.
Las partículas de aerosol que llegan a la campana son extraídas por un
filtrador externo mediante aspiración y depositadas en un filtro
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196 • Inhaloterapia
CONCLUSIONES
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Antibióticos inhalados • 197
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14
Inhaloterapia en
recién nacidos
Dr. Rubén Restrepo,
Kin. Gustavo Olguín
INTRODUCCIÓN
201
ERRNVPHGLFRVRUJ
202 • Inhaloterapia
grupo sea una subpoblación única que incluye factores anatómicos, fisiológicos,
fisiopatológicos y de comportamiento.5-8
La falta de la dosis neonatal y pediátrica determinada para muchos fármacos
mediante aerosol inhalado complica la dosificación de fármacos en aerosol. Por lo
tanto, los resultados terapéuticos de los estudios sobre los aerosoles y su deposición
pulmonar no pueden ser sólo extrapolados a partir de datos de la población adulta.
Existen diferencias entre la administración de fármacos en aerosol como una for-
ma de administración tópica y la administración sistémica de fármacos, que no se
aprecia claramente en muchos casos, provocando que las dosis de aerosol deban ser
modificadas en los recién nacidos y los niños como si se les diera a nivel sistémico.
Los recién nacidos y niños pequeños no pueden realizar una maniobra de inhala-
ción; por lo general son respiradores nasales y a menudo están en desventaja du-
rante la administración de la terapia en aerosol. Tanto el médico prescriptor como
el fisioterapeuta o el terapeuta respiratorio, deben ser concientes de que un buen
conocimiento de las características anatómicas y fisiológicas asociadas en este gru-
po de edad tiene que ir acompañado con la adecuada selección de los dispositivos.
Sin embargo, hay que recordar que incluso después de que el dispositivo óptimo
se ha seleccionado, los factores tales como el llanto, la falta de cooperación, y la
presencia de fugas alrededor de las máscaras de aerosol, disminuyen drásticamente
depósito pulmonar. Por tanto, la identificación de los determinantes de la presta-
ción eficiente de aerosol y los retos específicos de la administración en aerosol a los
bebés y niños pequeños, pueden facilitar un enfoque sistemático para optimizar la
administración de los aerosoles a esta población.
El feto tiene completamente desarrollada la vía aérea a principios de su desarro-
llo, pero el tamaño de las vías respiratorias cambia dramáticamente en los primeros
años de vida. También los patrones respiratorios, los flujos y los volúmenes cambian
con el crecimiento y desarrollo. La frecuencia respiratoria en reposo disminuye con
la edad asi como el volumen corriente (VT) y la ventilación minuto aumentan. En
el primer año de vida el VT es de aproximadamente 7 ml/kg y aumenta aproxi-
madamente 300% en el primer año. El flujo inspiratorio aumenta también con
la capacidad vital. Dado que los bebés tienen VT bajo, baja capacidad vital, baja
capacidad residual funcional y ciclo respiratorio pequeño, las partículas de aerosol
permanecerán menos tiempo en las vías respiratorias, lo que dificulta la deposición
pulmonar.
Existen pocos datos sobre la masa de las partículas inhaladas, la deposición pul-
monar, y la distribución regional de aerosol en los recién nacidos, bebés y niños
pequeños. Esta escasez de datos se debe en parte a cuestiones éticas sobre la me-
dición in vivo de la deposición en los niños, como las preocupaciones acerca de la
uso de aerosoles radiactivos. Los datos existentes sugieren que la administración de
los aerosoles es mucho menos eficiente en esa población. La deposición pulmonar
de aerosoles con un nebulizador en recién nacidos puede ser el 1% de la dosis no-
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Inhaloterapia en recién nacidos • 203
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204 • Inhaloterapia
Aunque pueda parecer obvio que la terapia de aerosol en los lactantes y niños
pequeños es muy diferente a la de los adultos, se necesita más investigación para
confirmar las diferencias en el suministro de medicamentos en aerosol. Algunos
estudios in vitro han sugerido que la geometría de la vía aérea superior más grande
en los adultos puede explicar la mayor cantidad de deposición de aerosoles que lle-
gan a la vía aérea inferior, en comparación con la de los pacientes neonatales y pe-
diátricos.10 La nariz puede filtrar hasta el 75% de la dosis recibida por la respiración
bucal. Una fracción más pequeña de la dosis nominal de un aerosol llega a las vías
respiratorias inferiores con la orofaringe de tamaño infantil en comparación con el
tamaño de la orofaringe de un adulto.11 El menor diámetro de las vías respiratorias
inferiores neonatal y pediátrica, sumado a los efectos de la broncoconstricción,
inflamación, secreción, y la posible presencia de un tubo endotraqueal, disminuye
drásticamente el depósito del fármaco en aerosol en los pulmones. Algunas de las
variables asociadas con la reducción de la dosis pulmonar en lactantes y niños pe-
queños se discuten a continuación.12
Los efectos secundarios sistémicos han sido la base para ajustar la dosis de aerosol
para la edad, en vez del efecto local sobre el tratamiento en el pulmón, que gene-
ralmente se basa en el peso corporal. Sin embargo, la necesidad de un ajuste de la
dosis de aerosol para la edad según el peso corporal ha sido debatido clínicamen-
te.13,14 Los datos disponibles sugieren que la dosis efectiva de un medicamento en
aerosol inhalado podría ser tan bajo como <1% en neonatos y lactantes,4,15 y en
torno al 2,5% en los niños pequeños16 en comparación con el tradicional 10% al
15% para los adultos.17,18 Aunque un porcentaje menor de aerosol se deposita en
los pulmones, estos pequeños pacientes pueden recibir un porcentaje de drogas
considerablemente más alto por kilogramo de peso corporal que los adultos. Sin
embargo, la menor deposición puede proporcionar un perfil de seguridad y de efi-
cacia comparable a la de los adultos.19
Anhøj y colaboradores20 encontraron que un inhalador presurizado de dosis
medida (IDMp) con Budesonida, utilizando una NebuChamber de acero, de 250
ml, con menos de 2 ml de espacio muerto, entregó la misma dosis aproximada en
un rango de edades de 2 a 41 años. Fue utilizada una máscara para las edades de 2
a 3 años y una pieza bucal en los sujetos mayores. Mientras que la concentración
plasmática del fármaco resultante fue la misma en niños y adultos, la dosis inhalada
y la dosis de depósito en los pulmones no fueron los mismos. Esto se debe a que la
aerocámara eliminó la pérdida orofaríngea y del estómago y existe una gran prime-
ra fase del metabolismo de la Budesonida, en la que los niveles plasmáticos de la
droga reflejan la dosis en el pulmón. Si la misma dosis fue tanto a los pulmones en
adultos como a los niños de dos años de edad, el aumento de los niveles plasmáticos
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Inhaloterapia en recién nacidos • 205
Los pacientes pediátricos pequeños tienen volumen corriente bajo, capacidad vi-
tal baja, ciclo respiratorio corto y bajos rangos de flujo inspiratorio. Por lo tanto,
los niños inhalan un porcentaje menor de la dosis emitida tanto con nebulizador,
(NBZ) como con un Inhalador de Dosis Medida (IDM) combinado con un dispo-
sitivo reservorio (cámara de retención o espaciador). La deposición de aerosoles se
ve reducida debido a un corto tiempo de residencia en las vías respiratorias. Estos
factores pueden alterar significativamente la dosis inhalada y la dosis depositada en
el pulmón de los pacientes por debajo de los 6 meses de edad.
Si tenemos una fuente de gas que entrega 6 L/min, un adulto con un flujo ins-
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piratorio de 500 ml/seg. (30 L/min) y un volumen corriente de 500 ml (500 ml/
seg x 1 o 2 segundos) inhalaría completamente todo de la salida del nebulizador.
Sin embargo, un bebé con el flujo inspiratorio de menos de 100 ml/seg (<6 L/min)
y un volumen corriente por debajo de 100 ml podrá inhalar completamente toda
la producción del nebulizador durante la fase inspiratoria.
Collis y colaboradores21 estudiaron la fracción de salida inspirada de un nebu-
lizador, en bebés con edades entre 1 y 12 meses, niños de 3 a 16 años, y adultos
de 20 a 23 años. Los niños fueron sedados con hidrato de cloral para respirar y las
mareas registradas por mascarilla y neumotacógrafo. La fracción de salida inspirada
del nebulizador fue menor en los lactantes menores de 6 meses, que luego llegó
a una meseta y se mantuvo por encima de 6 meses. Wildhaber y colegas también
encontraron que la dosis de aerosol inhalado desde un nebulizador de pequeño
volumen (NPV) acoplado a una máscara aumentó con el peso de 4 a 12 meses de
edad y fue menor en los lactantes más pequeños.22
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206 • Inhaloterapia
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Inhaloterapia en recién nacidos • 207
• Volumen de la cámara.
• Carga electroestática de los dispositivos de plástico.
• Forma de la nube de aerosol relativa al tamaño de la cámara.
• Diseño de las válvulas inspiratorias y espiratorias, si están presentes.
• Presencia de válvula inspiratoria.
• Cantidad de volumen de espacio muerto en la pieza bucal.
• Patrón respiratorio.
• Rango de flujo inspiratorio.
• Volumen corriente.
Puede ser que sea evidente para el clínico respiratorio que los resultados de la tera-
pia de aerosol en los niños pequeños son muy diferentes a los de los adultos y que
se necesita mucho más investigación para confirmar las diferencias en el suminis-
tro de medicamentos en aerosol. Después de todo, los datos más definitivos para
responder a la cuestión de la cantidad de medicamento en aerosol que alcanza los
pulmones de los recién nacidos y pacientes pediátricos es la medición real de la
deposición pulmonar. Sin embargo, hay que recordar que las sustancias de radio-
marcado más utilizadas para estimar depósito pulmonar pueden ser perjudiciales
para los niños, limitando el alcance de las mediciones.26 Algunos datos disponibles
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208 • Inhaloterapia
• Fok y colegas28 encontraron que el 0,67% (SEM = 0,17) de la dosis total de Sal-
butamol llego a los pulmones de los bebés, con una edad media de 86 días (25
a 187 días).
• Tal y colaboradores29 encontraron 1,97% (SD = 1,4) de una dosis pulmonar de
Salbutamol en pacientes con una edad media de 21 meses (3 meses a 5 años).
• Wildhaber y colegas30 encontraron 5,4% (SD = 2,1) y 9,6% (SD = 3,9) de Sal-
butamol llegado a los pulmones, en niños de 2 a 4 años de edad y 5 a 9 años de
edad, respectivamente.
• Agertoft y colaboradores31 utilizando medidas indirectas de niveles plasmáticos,
encontraron el 6,1% de una dosis de Budesonida llegando a los pulmones, en ni-
ños de 3 a 6 años de edad. Datos similares se encontraron para la administración
de los aerosoles con los nebulizadores.
Tabla 14.2. Cálculo de la dosis por kilogramo de Albuterol aerosolizado para niños
y adultos basados en la deposicion (1.97%) mostrando la equivalencia de la dosis
por tamaño corporal. Datos obtenidos de Tal, A. y colaboradores: Deposition pattern
of radiolabeled Salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer
with mask in young children with airway obstruction, J Pediatr 128:479, 1996
Adulto* Niños
Peso 80 kg 10 kg
Deposición Pulmonar 20%* 2%
Dosis Nominal 200 μg 200 μg
Dosis pulmonar 40 μg 4 μg
Dosis pre - kilogramo 0.5 μg/kg 0.4 μg/kg
*Porcentaje de deposición pulmonar medido por Tal y cols., en dos voluntarios adultos en el mismo estudio.
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Inhaloterapia en recién nacidos • 209
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210 • Inhaloterapia
Tabla 14.4. Guías según edad para el uso de los dispositivos actuales
para la administración en aerosol 89
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Inhaloterapia en recién nacidos • 211
Nebulizadores
Los nebulizadores Jet solían ser el pilar de la terapia de aerosol en los lactantes y ni-
ños pequeños. Sin embargo, requieren una fuente de gas a presión, equipos volumi-
nosos, un tiempo largo, preparación adicional y tiempo de limpieza. Una desventaja
significativa en la terapia con nebulizador en los niños es la mala tolerancia, debida
a menudo, al ruido de funcionamiento y a la necesidad de una máscara ajustada.24
Mientras los nebulizadores no pueden ser utilizados rutinariamente en compara-
ción con los IDM, a veces son preferidos por gran número de pacientes y padres.
También son los dispositivos preferidos para las terapias emergentes, tales como
los surfactantes en aerosol50,51 y los antibióticos,52 actualmente bajo investigación.
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212 • Inhaloterapia
que una máscara adjunta al espaciador por se recomienda lo general en niños por
debajo de 4 años. Problemas similares con respecto a fugas alrededor de la máscara
se han mencionado para nebulizadores.54-60 El uso de un IDM-Autohaler puede ser
una buena alternativa a la IDM-espaciador en los niños con asma por encima de 8
años. Hay diferentes tipos de espaciadores: de plástico o metal, con volúmenes gran-
des o pequeños. Para los niños con pequeños volúmenes corrientes, el volumen de
un espaciador es crítico debido al tiempo que éste tarda en vaciarse. Cuanto menos
tiempo tarda en vaciarse el espaciador, más alta es la concentración de aerosoles.
Inmediatamente después de que la nube de aerosol se ha liberado del IDM, se
producen fuerzas gravitacionales en la sedimentación de las partículas de aerosol
en la pared del espaciador. Este efecto es más pronunciado cuando se utiliza un
espaciador de plástico con carga electrostática.61,62 Un espaciador de metal podría
entregar a la boca el doble de la cantidad de droga que con un espaciador de plásti-
co.63 Sin embargo, mientras que la carga electrostática se elimine por completo con
el uso de una cámara de metal, el simple acto de lavar el espaciador con detergente
hogareño reduce al mínimo la carga electrostática y aumenta de forma considera-
ble el depósito pulmonar.64,65 La mejora en la deposición pulmonar asociada con
la eliminación de la carga electrostática podría verse gravemente comprometida
por un sello de la máscara por debajo del nivel óptimo, como lo han demostrado
Smaldone y colaboradores.59
Los inhaladores de polvo seco (IDP) no suelen ser adecuados para niños menores
de 5 o 6 años de edad, ya que son impulsados por un pico de flujo inspiratorio
mucho mayor que la dosis requerida por los IDM.46 Aunque algunos niños son
capaces de generar un rango de flujo inspiratorio entre 30 a 60 L/min, requerido
por la mayoría de los corticosteroides inhalados para dispersar una adecuada masa
y tamaño de partículas, es cuestionable si los niños pueden o no generar patrones
de flujo inspiratorio reproducibles.
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Inhaloterapia en recién nacidos • 213
Los niños deben tener alrededor de tres años de edad antes de que entiendan per-
fectamente cómo usar una pieza bucal, los niños más pequeños deben usar una
mascarilla. La aerosolterapia eficaz requiere de una máscara que encaje perfecta-
mente en la cara para que el niño se sienta cómodo. La ausencia de un sello hermé-
tico entre la máscara y el rostro del paciente da como resultado, una disminución
en la cantidad de medicamento disponible para inhalación.60, 63-73 Muchos padres se
ven obligados a mantener simplemente la máscara facial cerca de la cara para evitar
problemas con su hijo. Esta técnica es conocida como “blow-by”. Sin embargo, ha
sido claramente documentada en númerosos estudios que, una brecha de 0,5 cm
entre la máscara y la cara, reduce la masa de medicamentos inhalados como por-
centaje de la dosis nominal hasta en el 50%, en un modelo de pulmón pediátrico
en respiración espontánea.74, 75 El desarrollo de más eficientes, más aceptables y
más amigables máscaras como interfaces, se ha evaluado como una opción para
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214 • Inhaloterapia
Campana nebulizadora
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Inhaloterapia en recién nacidos • 215
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216 • Inhaloterapia
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Insulina, Lidocaina,
Furosemida y Manitol
inhalados
FT. William Cristancho Gómez
que no se comercializan en solución para nebulización, pero que han sido utili-
zadas por esta ruta con efectos benéficos en diferentes estudios. No obstante, al
margen de los éxitos reportados, siempre debe procederse con cautela y prudencia
para no caer en fracasos rotundos y problemas legales generados en el entusiasmo
que genera la vía inhalatoria, sino que siempre debe existir apoyo en la evidencia, o
si las posibilidades de investigación lo permiten, debe procederse con estricto rigor
en los ámbitos científico, metodológico y ético.
INSULINA INHALADA
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222 • Inhaloterapia
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Insulina, Lidocaina, Furosemida y Manitol inhalados • 223
lina de acción ultrarrápida para el control del aumento en los niveles de azúcar
en la sangre que se produce en personas con diabetes inmediatamente después
de una comida. La plataforma propietaria de la tecnología de Technosphere se
basa en partículas formadas por el automontaje de una molécula pequeña. Estas
drogas pueden cargarse en estas partículas, que luego se secan para formar un
polvo seco. Utilizando un dispositivo del tamaño del pulgar, los pacientes inhalan
una pequeña cantidad del polvo el cual se disuelve inmediatamente después de
la inhalación y la droga es absorbida por el torrente sanguíneo del paciente.11
(Figura 15.1)
El tratamiento con insulina inhalada de Technosphere ha sido asociado con re-
sultados positivos tales como mejores actitudes hacia la terapia de insulina, alta
satisfacción con el tratamiento, eficacia clínica, buena tolerancia y carencia de im-
pacto negativo sobre la calidad de vida.12
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224 • Inhaloterapia
LIDOCAÍNA INHALADA
Son bien conocidos los efectos de la lidocaína como fármaco anestésico y anti-
arrítmico. Sin embargo, su uso a través de la vía inhalatoria es relativamente in-
frecuente y por lo general se limita a procedimientos en que se requiere un cierto
nivel de anestesia en la vía aérea, tal como ocurre durante la fibrobroncoscopia. Sin
embargo, un estudio reciente que comparó la lidocaína inhalada vs. placebo en 150
pacientes, no recomienda su uso antes del procedimiento pues no se encontró di-
ferencia estadísticamente significativa entre los dos, al evaluar la tos y la sensación
de disconfort.13
La lidocaína inhalada ha sido utilizada en el asma bronquial14,15 y específica-
mente en la broncoconstricción inducida por el ejercicio.16 Un estudio controlado,
randomizado realizado por Hunt y colaboradores17 reportó los resultados del trata-
miento de 50 pacientes asmáticos; 25 recibieron 100 mg de lidocaína al 4% nebu-
lizada y 25 recibieron placebo cuatro veces al día. Los indicadores de la gravedad
del asma mostraron beneficio para el grupo tratado con lidocaína: cambios en el
VEF1 (P < o = 0. 001), despertares nocturnos (p < o = 0. 02), los síntomas (p < o
= 0. 010), uso de broncodilatadores (P < o = 0. 010), y los recuentos sanguíneos de
eosinófilos (P < o = 0.020). Los sujetos que recibieron placebo nebulizado mostra-
ron aumentos en sus puntuaciones de los síntomas, uso de broncodilatadores
(P < o =. 05 para ambos), y los recuentos sanguíneos de eosinófilos (P < o = 0. 01) y
disminuciones en la VEF1 (1 (P < o = 0. 001). Aunque nueve de los pacientes en el
grupo de lidocaína abandonaron el estudio por empeoramiento de los síntomas de
asma (sibilancias, tos inducida por lidocaína, claustrofobia, sensación de frío en la
garganta), los autores concluyeron que la lidocaína nebulizada podría proporcionar
una solución eficaz y segura en el tratamiento de los pacientes que sufren de asma
leve a moderada. Resultados similares reporta el artículo de S. de Paz Aranza, en el
asma corticodependiente.18
Aunque el mecanismo de acción de la lidocaína nebulizada no está claramente
determinado, parece ser que el potente efecto del fármaco como inhibidor del con-
tenido de esosinófilos, está involucrado como causante de los efectos benéficos.17,19
Además, el uso de lidocaína nebulizada tiene un efecto inmunorregulador sobre
las células T (inhibiendo la producción de citoquinas por parte de las células T y la
proliferación de estas).20
La lidocaína nebulizada ha sido utilizada también en el manejo de la tos de
difícil control. Un estudio reportó efectos benéficos del uso de la lidocaína nebuli-
zada, precedida por la inhalación de albuterol nebulizado para suprimir la tos en un
grupo seleccionado de pacientes con tos intratable, lo suficientemente grave como
para interrumpir las actividades de la vida diaria especialmente el dormir. Se in-
cluyeron pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
y se observó que la lidocaína nebulizada fue muy eficaz en la supresión de tos.21
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Insulina, Lidocaina, Furosemida y Manitol inhalados • 225
FUROSEMIDA INHALADA
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Insulina, Lidocaina, Furosemida y Manitol inhalados • 227
geno de pulso submáximo (p < .05), y consumo de oxígeno (p = 0.05). Los autores
concluyeron que la nebulización de 40 mg de furosemida disminuye la disnea al
comparar con placebo.
De manera similar a lo que ocurre con la Lidocaína inhalada, existen interesan-
tes estudios que promueven el uso de la furosemida en el manejo del asma bron-
quial, pero falta evidencia que apoye su uso.
MANITOL INHALADO
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Adrenalina 70, 101, 102, 117, 119, 123, 126, Biodisponibilidad pulmo-
106, 159, 171 127, 128, 129, 144, nar 135, 137
racémica 171 156, 171, 175, 184 Biotransformación 48,
Aerolizer 44, 45 Antígenos de Langerhans 59, 64
Aerosoles 134 Boushey 141, 150, 198
artificiales 10 Aplicación de Bernoulli Bromuro
blandos 177 192 de fluotropium 128
heterodispersos 10 Apnea 12, 25 de ipratropio 6, 36,
humectantes 82 Aspergillus fumigatus 117, 126, 128, 129,
monodispersos 10 184, 186, 190 156
Aerosolterapia 5, 13, 32, Atropina 35, 56, 57, 58, de oxitropio 126, 129
153, 159, 171, 178, 90, 119, 120, 121, de tiotropio 34, 35,
181, 213 126, 128, 129 123, 126, 129
Aerovent 26 Autohaler 6, 212 de tiziquium 128
Agonistas ß2 104, 105, Broncodilatador 5, 35,
231
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232 • Inhaloterapia
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Índice analítico • 233
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234 • Inhaloterapia
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de aerosol 9 Transporte activo 61, 63, VAS 77, 78, 79, 153, 154,
de inhalación 9 69 156, 158
de nebulización 9 Triamcinolona 131, 132, Volumatic 6
nebulizada 2 134, 156 Volumen
SMART 141 Trimetropin 187 de Distribución 63
Teratogenia 60 TTS 62 Voriconazol 190
Terbutalina 6, 90, 104, Turbohaler 10, 30, 62,
106, 112, 177, 225 138, 148 W
Test de metirapone 145 Turbuhaler 6, 46
Tiempo de latencia 66 Twisthaler 44 Wildhaber 205, 206, 208,
Tiotropio 6, 27, 34, 35, 217, 218, 219
36, 123, 126, 129 V
Tobramicina 188, 193, Z
196 Vaporización 10, 28
TORCH 144, 151 Variación biológica 71 Zanamivir 195, 196
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ISBN 978-958-9446-47-8
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9 789589 446478