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Protocolos terapéuticos en el asma infantil


Amparo Escribano Montaner*, Marcel Ibero Iborra**, Jesús Garde Garde**, Silvia
Gartner*, José Ramón Villa Asensi*, Javier Pérez Frías*(*SENP, **SEICAP)

Objetivos generales del Se aconseja utilizarlos “a demanda”, cuando


tratamiento existen síntomas, ya que su uso pautado, o de
forma continuada, se asocia a un peor control
Los objetivos finales que se pretende conse- de la enfermedad y a un aumento de la hipe-
guir al tratar a un niño con asma bronquial rrespuesta bronquial a estímulos (alergenos,
son: ejercicicio, metacolina...). Es precisamente la
_ Eliminar o reducir al máximo los síntomas necesidad de ß-adrenérgicos por parte del
crónicos, incluidos los nocturnos, para que paciente la que nos va a dar idea del control
el paciente pueda mantener una actividad de su enfermedad, de tal forma que un consu-
escolar, o laboral, y social normal. mo frecuente significaría que el tratamiento
_ Conseguir un funcionalismo pulmonar de base es insuficiente, mientras que una res-
normal (o lo más normal posible). puesta incompleta a estos fármacos durante
una crisis asmática indicaría la necesidad de
_ Prevenir y abolir (o disminuir al máximo)
un ciclo corto de corticoides sistémicos.
la aparición de agudizaciones (crisis).
_ Prevenir y evitar los efectos secundarios Se pueden administrar por vía oral, subcutá-
nea, intravenosa o inhalada, pero se aconseja
de la medicación utilizada, usando el
utilizar esta última vía, incluso en las crisis
menor número de fármacos y las mínimas
más graves, porque es la que logra una mayor
dosis para mantener al niño estable. En
rapidez de acción con los menores efectos
una situación ideal, mantener al paciente
secundarios. En este caso, la acción broncodi-
asintomático sin necesidad de fármacos.
latadora comienza casi de inmediato, alcanza
su máximo efecto a los 10-15 minutos y dura
Tratamiento farmacológico entre 2 y 6 horas.

Broncodilatadores (tabla I) Los efectos secundarios más frecuentes son la


taquicardia y el temblor. Suelen aparecer
Agonistas ß 2-adrenérgicos de acción rápida inmediatamente después de la inhalación,
Son los broncodilatadores más utilizados para son de corta duración (menos de 30 minutos)
vencer los síntomas agudos, sea cual sea la y aunque pueden ser algo molestos para el
edad del paciente. Constituyen el tratamien- paciente no suponen ningún riesgo A dosis
to de primera línea en las crisis asmáticas y muy elevadas se ha descrito la aparición de
son los fármacos de elección en el broncos- hipocalemia que generalmente no tiene signi-
pasmo inducido por el ejercicio. Los más ficación clínica. En las crisis puede observarse
una caída discreta de la saturación de oxígeno
empleados en la actualidad por su acción ß2
tras su administración, lo que podría estar en
más selectiva son la terbutalina y el salbutamol.
relación con un efecto combinado de estimu-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Dosis pediátricas de los broncodilatadores más empleados

Fármaco MDI/polvo seco Nebulización Oral Parenteral


0.5-2.5 mg
Salbutamol 100 µg/puff) 5 mg/ml 0,03 2 mg/5 ml 0,5 mg/ml
100-200 µg/dosis ml/kg/dosis < 6 años: 5-15 µg/kg/dosis,en
“a demanda” (máximo 1 ml) 1-2 mg/6-8 h 10 min, i.v.
Completar hasta 4 ml > 6 años: (0,2-4µg/kg/min)
SF 2 mg/6-8 h 8 µg/kg/dosis s.c.
Flujo de 6-8 l/min

Terbutalina 250 µg/puff 10 mg/ ml (1,5 mg/5 mL) 0,5 mg/ml


500 µg/inhalación 0,03 ml/kg/dosis 0.075 mg/Kg 0,012 mg/kg/ dosis s.c.
250-500 µg/dosis (hasta 4 ml SF) 3 veces/día (máx: 4 al día)
“a demanda” Flujo de 6-8 l/min

Salmeterol (25 µg/puff//


50 µg/inhalación)
25-50 µg/12 h

Formoterol (12 µg/puff//


4,5 µg y 9 µg / inh)
Hasta 12 µg/12 h

Bromuro de (20 µg/puff// 250 µg/2 ml y


ipratropio 42 µg/inhalación) 500 µg/2 ml
80-160 µg/dosis 250 µg/dosis, con o
sin β2 - adrenérgicos en
niños de peso < 40 kg
500 µg/dosis en niños
> 40 kg

Teofilina 80 mg/15 ml
Acción Dosis ataque =
rápida 5-6 mg/kg
Mantenimiento=
13-21 mg/kg/día

100, 175, 200,


Acción 250, 300 y 600 mg
retardada /comprimido
13-24 mg/kg/día en
dos dosis
193,2 mg teofilina /10
Eufilina ml
Inicial = 5,4 mg/kg
Mantenimiento = 0,8-
0,9 mg/kg/h

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Inmunología clínica y alergología/neumología

lación del gasto cardiaco y de reversión de la Anticolinérgicos


vasoconstricción compensatoria en áreas
Son broncodilatadores menos potentes que
hipoventiladas.
los ß2-adrenérgicos, de comienzo más tardío
Broncodilatadores de acción prolongada (a los 30-60 minutos) aunque con una acción
algo más prolongada. Actúan reduciendo el
Son broncodilatadores que mantienen su
tono bronquial mediado por el vago. No dis-
acción durante, al menos, 12 horas. Son efec-
minuyen la reacción bronquial alérgica inme-
tivos frente al asma nocturna y se utilizan
diata ni tardía, ni actúan frente al broncos-
como medicación adicional en los casos de
pasmo inducido por el ejercicio. Por todo ello,
asma no suficientemente controlada con la
no deben ser empleados como fármacos de
medicación antiinflamatoria inhalada. No se
primera línea en el tratamiento de la obstruc-
recomiendan como medicación sintomática,
ción bronquial, aunque, en las crisis asmáticas
aislada o mantenida, sin un tratamiento
graves, parecen actuar sinérgicamente con los
antiinflamatorio inhalado concomitante;
ß2-adrenérgicos potenciando su acción sin
pero, a diferencia de los ß2-adrenérgicos de
incrementar los efectos secundarios. El agen-
acción corta, su uso prolongado no parece
te más utilizado es el bromuro de ipratropio.
incrementar la hiperrespuesta bronquial, ni
disminuir el control del asma. Protegen tam- Metilxantinas: teofilina y aminofilina
bién frente al broncospasmo inducido por
ejercicio durante varias horas tras su inhala- Son modestos broncodilatadores utilizados
ción, aunque al poco tiempo de utilizarlos de durante más de 50 años para el tratamiento
forma continua se produce un fenómeno de del asma y relegados en la actualidad a un
tolerancia. segundo plano, tanto por los ß2 inhalados
cuya acción broncodilatadora es mucho más
Los más empleados actualmente son el salme- potente, como por los corticoides inhalados
terol, autorizado en niños de 4 años o más, y que son los antiinflamatorios de elección.
el formoterol, para niños de 6 años o más.
Ambos se utilizan por vía inhalatoria, tanto La teofilina es el preparado utilizado por vía
en aerosol como en polvo seco. El formoterol oral, con 2 formas de presentación, acción
es un ß2-agonista completo y el que tiene rápida y retardada. La aminofilina o eufilina es
mayor afinidad por los receptores ß2. Inicia su la preparación i.v., cuyo uso, también discuti-
acción a los 3 minutos de la inhalación, con do, quedaría reservado para las crisis graves
un efecto máximo a los 30-60 minutos. El sal- que requieren ingreso hospitalario. En ambos
meterol es un agonista parcial e inicia su casos, para lograr su efecto se deben mante-
acción a los 20-30 minutos, por lo que no ner unos niveles séricos entre 5 y 15 µg/ml.
debe utilizarse como medicación de rescate. Las concentraciones pico se logran a los 90-
La dosis recomendada en niños es de 6 µg, 120 minutos con la preparación rápida, y a las
2 veces al día, para el formoterol y de 50 µg, 4 horas con la de acción retardada. Su uso en
2 veces al día para el salmeterol, pero existe niños es problemático debido a su mal sabor,
una importante variabilidad individual, potenciales efectos secundarios tanto a corto
habiendo pacientes que se controlan mejor (arritmias, convulsiones, muerte) como a
con dosis más elevadas. Los efectos adversos largo plazo (trastornos del aprendizaje y con-
son semejantes a los ß2-adrenérgicos de ducta), necesidad de monitorizar los niveles
acción corta. séricos y a la vigilancia requerida por sus

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

posibles interacciones con otros fármacos. mg/ampolla) y en aerosol presurizado (1 mg


Quizá por ello debería ser evitada en los por pulsación). La dosis recomendada es de
menores de un año de edad. 20 mg, 3-4 veces/día, si se administra en cáp-
sulas, y de 2 mg, 3-4 veces al día, en aerosol
Existen pocos estudios respecto a la eficacia
presurizado.
clínica de este fármaco en el asma infantil.
Asociada a los ß2-agonistas de acción corta no El nedocromil se administra por vía inhalato-
potencia su efecto broncodilatador e incre- ria mediante MDI. La dosis habitual es de 2
menta, en cambio, mucho los efectos secun- inhalaciones de 2 mg, 3 ó 4 veces al día, y su
darios. Parece tener un papel adyuvante en el uso está autorizado en nuestro país para
tratamiento del asma persistente moderada o mayores de 6 años. En algunos estudios reali-
grave, como ahorrador de corticoides, pero los zados en adultos ha demostrado ser más eficaz
estudios que comparan su acción con la de los que el CGDS, pero esto no se ha estudiado
ß2-adrenérgicos de acción prolongada son en niños.
unánimamente favorables a estos últimos.
La eficacia antiinflamatoria de estos fármacos
Recientemente se está valorado su posible
es menor que la de los corticoides inhalados,
papel antiinflamatorio e inmunorregulador
y su respuesta clínica menos predecible, por
cuando se utiliza a dosis bajas (manteniendo
lo que, de utilizarlos, deberían valorarse sus
niveles de teofilinemia entre 5 y 10 µg/ml)
resultados a las 6-8 semanas y decidir, o no,
Antiinflamatorios otra opción. Además, aunque se les ha atri-
buido un efecto ahorrador de corticoides,
Cromonas: nedocromil sódico y cromoglicato
ningún estudio ha podido probar esta acción.
disódico (CGDS)
Sus efectos secundarios son escasos (tos o
Aunque no se conoce exactamente su meca- prurito faríngeo tras su inhalación). En algu-
nismo de acción en el asma, parece que nos pacientes pueden provocar broncospas-
modulan la liberación de mediadores por los mo, por lo que no deben utilizarse en las rea-
mastocitos e inhiben el reclutamiento de gudizaciones.
eosinófilos, actuando como un freno precoz
de la respuesta bronquial ante diversos estí- Corticoides
mulos (alergenos, ejercicio...). Bloquean ade- Los corticoides son los agentes antiinflamato-
más los canales del cloro a nivel bronquial e rios más potentes disponibles. Actúan blo-
inhiben la síntesis de IgE por los linfocitos B. queando la mayor parte de los escalones de la
Por lo que respecta a CGDS, su alto perfil de cascada inflamatoria, consiguiendo reducir la
seguridad y su disponibilidad en nebulización hiperreactividad bronquial, prevenir la res-
ha favorecido su aplicación en los lactantes y puesta asmática tardía y mejorar la función
niños menores de 2 años. Sin embargo su pulmonar.
indicación en ese grupo de edad se basa exclu-
1. Corticoides inhalados
sivamente en la experiencia clínica y en la
extrapolación de los resultados obtenidos en Los corticoides inhalados (CI) son los medi-
los niños mayores en los que sí se ha estable- camentos que, hasta ahora, han demostrado
cido su eficacia. En nuestro país existen tres ser más eficaces en el tratamiento del asma.
formas de presentación: en polvo (20 mg/cáp- Son capaces de reestructurar el epitelio bron-
sula), en solución para nebulización (20 quial dañado y de reducir significativamente

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Inmunología clínica y alergología/neumología

el número de células inflamatorias, la hiper- ficativamente en el depósito pulmonar y en la


reactividad bronquial y el broncospasmo frecuencia de efectos adversos, por lo que la
máximo inducido por diversos estímulos. dosis dependerán del inhalador utilizado. De
cualquier modo, se debe utilizar siempre la
Entre los corticoides disponibles en nuestro
mínima dosis eficaz. En el asma, dosis bajas de
país (tabla II), dipropionato de beclometasona
CI (tabla II) producen, en la mayoría de los
(DPB), budesonida (BD) y propionato de flu-
niños, una mejoría importante de los sínto-
ticasona (PF), los dos últimos son los que tie-
mas y del flujo espiratorio pico y una dismi-
nen una relación eficacia/seguridad más favo-
nución del uso de ß-adrenérgicos de rescate,
rable. Las diferencias entre ambos son muy
pero para controlar el asma inducida por ejer-
discutidas, pues aunque PF tiene una mayor
cicio o la hiperrespuesta bronquial pueden ser
potencia tópica y una menor biodisponibili-
necesarias dosis mayores. Generalmente se
dad sistémica, se requieren muchos más datos
aconseja utilizar 2 dosis diarias, que podrían
para probar su superioridad en términos de efi-
incrementarse hasta 3 ó 4/día; sin embargo,
cacia y seguridad, ya que los estudios compara-
algunos estudios en adultos, han encontrado
tivos ofrecen resultados contradictorios.
una eficacia similar con una dosis nocturna
Los dispositivos de inhalación influyen signi- (igual a la dosis total diaria).

TABLA II. Dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados

Fármacos Dosis bajas Dosis medias Dosis altas


Dipropionato de
beclometasona MDI 100-500 µg/día 500-750 µg/día > 750 µg/día
50 µg/ puff 1-6 puffs-50 µg 6-12 puffs-50 µg >12 puffs-50 µg
250 µg/ puff 1 puff-250 µg 2 puffs-250 µg > 3 puffs-250 µg

Budesonida MDI * 100-400 µg/día 400-600 µg/día > 600 µg/día


50, 200 µg/ puff 4-6 puffs-50 µg 6 puffs-50 µg >3 puffs-200 µg
1-2 puffs-200 µg
2-3 puffs-200 µg
Budesonida Turbuhaler
100, 200 400 mg/dosis

Budesonida solución <500 µg/día 500-1.000 µg/día ≥1.000 µg/día


nebulización
0,25 y 0,5 mg/ ml

Propionato fluticasona 100-200 µg/día 200-300 µg/día > 300 µg/día


MDI *: 2-4 puffs-50 µg 4-6 puffs-50 µg ó > 6 puffs-50 µg ó
50, 250 µg/ puff 1 puff-250 µg > 2 puffs-250 µg

Propionato fluticasona
Accuhaler
100, 500 µg/dosis

* Los dispositivos en polvo seco permiten reducir la dosis hasta un 50%, dado que incrementan hasta el doble
el depósito del fármaco en la vía aérea.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Los CI, a las dosis adecuadas, están práctica- broncodilatadores (1-2 mg/kg/día, con un
mente exentos de efectos secundarios. Local- máximo de 60 mg de prednisona, en 1-3
mente pueden producir disfonía, candidiasis dosis/día), o en pauta prolongada para el tra-
oral o, más raramente, tos y broncospasmo. tamiento del asma grave, no controlada con
Estas manifestaciones pueden reducirse o dosis elevadas de corticoides inhalados.
incluso evitarse utilizando cámaras de inhala- Requieren al menos 4 horas para hacer efecto,
ción y enjuagándose la boca tras su adminis- por lo que nunca constituyen la primera línea
tración. Los efectos sistémicos son dosis- de tratamiento de una crisis asmática. Son
dependientes, mínimos o inapreciables a dosis igualmente eficaces por vía oral y parenteral
bajas (equivalentes a ≤400 µg de budesonida por lo que sólo estaría justificado su uso inyec-
o a 200 µg de fluticasona) y, en cualquier ca- table si el niño dispusiera de un acceso veno-
so, siempre inferiores a los provocados por la so o no pudiera ingerir la medicación.
corticoterapia oral. En la infancia los más
A largo plazo suelen desencadenar importan-
importantes son la supresión adrenal, la oste-
tes efectos secundarios (supresión adrenal,
openia y el retraso del crecimiento. La pri-
ganancia de peso, diabetes, hipertensión,
mera se puede producir con dosis altas y man-
cataratas, retraso del crecimiento, inmunosu-
tenidas de CI (> 800 µg/día de budesonida o
presión, osteoporosis y alteraciones psicológi-
> de 400 µg/día de fluticasona), mientras que
cas) por lo que deben utilizarse con precau-
dosis equivalentes a ≥ 400 µg/día de budeso-
ción, a la mínima dosis y durante el menor
nida podrían provocar una leve afectación
tiempo posible. En los ciclos cortos no es
del eje hipotálamo-hipofisario, sin aparente
necesario reducir progresivamente la dosis
repercusión clínica. Dosis bajas y medias de
para evitar la insuficiencia adrenal.
CI no contribuyen de forma significativa al
desarrollo de osteoporosis clínica, y a partir de Antileucotrienos
400-800 µg/día de budesonida, o su equiva- Son fármacos que evitan la producción de
lente de fluticasona, se puede detectar
leucotrienos (inhibidores de la 5-lipoxigena-
durante el primer año de tratamiento una sa) o impiden su acción sobre los tejidos blo-
disminución de la velocidad de crecimiento,
queando a sus receptores (antagonistas de los
(alrededor de 1 cm), que no repercute en la cistenil-leucotrienos). Estos últimos (monte-
talla final. Otros estudios a largo plazo corro- lukast, zafirlukast y pranlukast) son los que se
boran estos hechos.
han utilizado más por tener menores efectos
Tras la suspensión del tratamiento con corti- secundarios, pero sólo montelukast ha sido
coides inhalados, un número importante de autorizado en nuestro país en pacientes pediá-
pacientes sufren una recaída, clínica y funcio- tricos mayores de 2 años. Se usa por vía oral,
nal, que será tanto mayor cuanto menor haya en una sola dosis al día al acostarse (4 mg en
sido la duración del tratamiento. Probable- los niños de 2 a 6 años; 5 mg en los de 6 a 14
mente sea necesario el mantenimiento, años, y 10 mg en los mayores de esta edad), y
durante un largo plazo de tiempo aún no su efecto aparece a las 24 horas de iniciar el
determinado, de una dosis baja de corticoides tratamiento, no interfiriéndo con la ingesta.
inhalados para lograr el control. Ensayos clínicos en niños asmáticos entre 2-
14 años de edad han demostrado una rápida
2. Corticoides sistémicos
mejoría clínica y funcional, una reducción del
Se utilizan en pauta corta para el tratamiento número de eosinófilos (en sangre y esputo) y
de las crisis asmáticas que no responden a los una disminución de óxido nítrico exhalado,

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Inmunología clínica y alergología/neumología

lo que nos permite suponer que tienen un sos en unidades de cuidados intensivos hayan
efecto antiinflamatorio. Es también eficaz sido más frecuentes en estos casos.
frente al broncospasmo inducido por ejercicio
Por otra parte, la administración conjunta de
en niños con asma persistente, y en adultos
estos fármacos (en un mismo inhalador)
ejerce un efecto ahorrador de corticoides por
puede incluso mejorar los resultados obteni-
su acción sinérgica cuando se administran
dos con la administración de las mismas dosis
juntos. En niños no controlados con budeso-
de los mismos fármacos de forma concurrente
nida sola, la asociación logra aumentar el
(cada uno en su inhalador).
número de días libres de síntomas, mejorar la
función pulmonar y disminuir del uso de Salbutamol y bromuro de ipratropio
broncodilatadores de rescate.
Es un preparado que combina en una sola pre-
Asociaciones de fármacos en una misma sentación en aerosol dos fármacos: salbutamol
presentación (100 µg/puff) y bromuro de ipratropio
(20µg/puff), tratando de potenciar el efecto
Corticoides y β2- agonistas de acción prolongada
broncodilatador. No hay experiencia en su
inhalados
utilización en niños menores de 12 años, y
En la actualidad existen preparados que per- como ya hemos comentado anteriormente la
miten administrar salmeterol y fluticasona en acción sinérgica de ambos fármacos, por sepa-
un solo inhalador, tanto en MDI (presenta- rado y a dosis distintas de las incorporadas en
ción 25/50, 25/125, 25/250), como en polvo esta presentación, sólo ha sido demostrada en
seco (formato accuhaler, en presentaciones: las crisis asmáticas graves. Por todo ello no
50/100, 50/250, 50/500), y de formoterol y creemos aconsejable su uso.
budesonida, en polvo seco, formato turbuha-
Sistemas de inhalación según la edad
ler (4,5/80 y 4,5/160).
La vía inhalatoria es el método más adecuado
En adultos, la adición de salmeterol o formo-
para administrar la medicación antiasmática,
terol al tratamiento con corticoides inhalados
tanto sintomática (broncodilatadores ) como
a dosis bajas ha demostrado lograr un control
antiinflamatoria. En el tema 14 de Neumolo-
más adecuado del asma que la utilización de
gía se exponen las características de los dis-
corticoides inhalados a dosis altas. En la edad
tintos métodos de inhalación, y su adecuada
pediátrica, aunque este efecto aditivo es más
forma de administración en cada grupo de
discutido, existen estudios que han compro-
edad, por lo que aquí sólo insistiremos en los
bado que la administración de budesonida
aspectos fundamentales.
más formoterol en niños mayores de 4 años de
edad es más eficaz que la utilización de bude- En la infancia es difícil establecer una edad
sonida sola en el control de los síntomas del límite para el uso de los distintos sistemas de
asma y en la mejoría de la función pulmonar. inhalación por lo que se debe utilizar siempre
Aunque esta asociación podría enmascarar el el dispositivo que mejor se adapte a las habi-
posible incremento de la inflamación produ- lidades y deseo del paciente. Como norma
cida al reducir la dosis de corticoides, diversos general, se aconseja que los niños menores de
estudios epidemiológicos a largo plazo han 3-4 años de edad utilicen espaciadores de
puesto de manifiesto que no existe un aumen- pequeño volumen con mascarilla facial.
to del número de exacerbaciones, ni que las Desde el momento en que el niño es capaz de
muertes o las urgencias por asma o los ingre- inhalar correctamente por la pieza bucal de la

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

cámara, se debe retirar la mascarilla y utilizar TABLA III. Clasificación del asma según su gravedad
la misma cámara que estábamos usando. Por (Segun consenso de las Sociedades: AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
encima de los 6-7 años es preferible usar los
ASMA EPISÓDICA OCASIONAL
inhaladores de polvo seco. En las crisis mode-
Episodios de pocas horas o días de duración < de
radas se requiere el uso de nebulizadores. una vez cada 10-12/semanas
Máximo 4-5 crisis al año
Es importante insistir en la necesidad de una
Asintomático en la intercrisis con buena tole-
técnica adecuada con cualquiera de los méto- rancia al ejercicio
dos y de que el médico o personal auxiliar Características funcionales
adiestre a los niños y padres para su utilización. Exploración funcional respiratoria:
• Normal en las intercrisis

Protocolos de tratamiento de ASMA EPISÓDICA FRECUENTE


base del asma bronquial Episodios < de una vez cada 5-6 semanas (máxi-
mo 6-8 crisis/año)
Clasificación del asma Sibilancias a esfuerzos intensos
Intercrisis asintomáticas
Dado que el diagnóstico del asma se basa en la
Características funcionales
sintomatología clínica y en la función pulmo-
Exploración funcional respiratoria:
nar, son estos parámetros clínicos los que
• Normal en las intercrisis.
siempre se utilizan en las distintas clasifica-
ciones. En base a ellos, la gravedad del asma ASMA PERSISTENTE MODERADA
se define por la frecuencia y duración de los Episodios > de una vez cada 4-5 semanas
síntomas, grado de obstrucción bronquial y Síntomas leves en las intercrisis
tratamiento necesario para conseguir el con- Sibilancias a esfuerzos moderados
trol. La clasificación que proponemos (tabla Síntomas nocturnos < 2 veces por semana
III), muy próxima a la que se establece en el Necesidad de beta-adrenérgicos < 3 veces por
consenso pediátrico de 1998, se basa en los semana
dos patrones clínicos de expresión fundamen- Características funcionales
tal del asma en la infancia: Exploración funcional respiratoria:
_ Asma leve. Es la que presentan la mayoría • PEF o FEV 1 > 70 % del valor predicho
• Variabilidad del PEF entre el 20-30%
de los niños y se caracteriza por episodios
más o menos frecuentes, de corta dura-
ASMA PERSISTENTE GRAVE
ción, con intercrisis asintomáticas. Según
Episodios frecuentes
la frecuencia de los episodios, se divide a Síntomas en las intercrisis
su vez en episódica ocasional y episódica
Requerimientos de β2-agonistas >de 3 veces por
frecuente. semana
_ Asma persistente. Afecta a una menor pro- Síntomas nocturnos > 2 veces por semana
Sibilancias a esfuerzos mínimos
porción de niños que, independientemen-
te de los episodios, presentan síntomas en Características funcionales
los períodos intercríticos, requiriendo Exploración funcional en la intecrisis:
beta-adrenérgicos con cierta frecuencia. • PEF o FEV 1 < 70 % de su valor predicho
• Variabilidad del PEF > 30%
Puede ser a su vez moderada y grave.

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Inmunología clínica y alergología/neumología

Esta clasificación se adapta con facilidad a la desde este estadio, a estar totalmente asin-
clínica diaria, permitiéndonos de una manera tomático unos años después.
rápida, sencilla y práctica categorizar la grave- _ La auténtica gravedad de un niño asmáti-
dad del asma de nuestros pacientes. La princi- co viene determinada por el tratamiento
pal diferencia respecto a la clasificación pro- que precisa para mantenerse clínica y fun-
puesta en la GINA es el no considerar como cionalmente controlado.
leve al niño afecto de asma persistente. De _ Tanto en el asma episódica como en la
cualquier modo no se trata de hacer encajar al
niño asmático en una determinada categoría, persistente, las exacerbaciones pueden
sino de utilizar la clasificación para decidir el ser de intensidad variable (leve, modera-
tratamiento más adecuado que posteriormen- da o grave).
te iremos adaptando a la respuesta del pacien- Pautas de tratamiento
te.
El manejo farmacológico del asmático se basa
Hemos de tener en cuenta que: en la llamada terapia escalonada (tabla IV),
_ El niño puede tener síntomas y paráme- es decir, en el uso de pasos progresivos en el
tratamiento, en función del grado de grave-
tros de diferentes grupos, debiendo ser
dad del asma. La progresión al siguiente "esca-
asignado al de mayor gravedad.
lón" estaría indicada si no se consigue un
_ El asma es una enfermedad variable a lo buen control en el previo y hay certeza de que
largo del tiempo, por lo que un paciente el paciente usa correctamente la medicación.
con asma leve puede tener, un tiempo des- Existen dos formas de enfocar el tratamiento
pués, un asma moderada o grave, o pasar, escalonado:

TABLA IV. Terapia escalonada del asma

Control a largo plazo Alivio de los síntomas


CSI dosis altas
4 +
β2 acción prolongada - teofilina
Grave
+
CS sistemicos
CSI dosis medias
3 +
Moderada antileucotrienos - β2 acción
prolongada - teofilina

2 CSI dosis bajas


Episódica antileucotrienos - cromonas
frecuente

1
Episódica No precisa
ocasional

195
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

_ La ascendente, que consiste en empezar debemos pasar al escalón siguiente.


con la medicación y dosis del escalón 1 y, _ Asma episódica frecuente. Debe tratarse
si no se controla, ir subiendo a los escalo- con medicación de base continua, preferi-
nes siguientes. blemente corticoides inhalados a dosis
_ La descendente, más utilizada en la bajas; como alternativa podemos hacer un
ensayo terapéutico, de 6 semanas, con
actualidad, que parte del escalón inme-
antileucotrienos o cromonas y si no logra-
diatamente superior al que corresponde-
mos el control deseado debemos pasar a
ría al niño por la gravedad de su asma,
corticoides inhalados a dosis bajas.
con el fin de lograr rápidamente el con-
trol, para bajar después progresivamente, _ El paciente con asma moderada que no se
hasta el nivel mínimo que mantenga al controla adecuadamente con dosis bajas
niño estable. de corticoides inhalados puede precisar
Se cree que un tratamiento más agresivo al dosis medias o añadir un segundo fármaco
principio permite controlar más rápidamente (opción preferida hoy en día) que puede
la inflamación, restablecer la función pulmo- ser un antagonista de los leucotrienos o un
nar y continuar luego con dosis mucho más ß–adrenérgico de acción prolongada. Si el
bajas o con fármacos menos agresivos. La paciente no se controla, subiremos la dosis
pronta recuperación del paciente logra tam- de corticoides inhalados.
bién una mayor confianza en el médico y en _ El paciente con asma grave necesitará usar
el tratamiento instaurado, lo que favorecerá corticoides inhalados a dosis altas en com-
su cumplimiento y nos permite conocer ade- binación con otro/s fármaco/s, y en oca-
más, cuál es su situación óptima para tomarla siones, corticoides orales.
como referencia de normalidad. Es funda-
mental monitorizar de cerca al paciente para En cualquiera de los escalones, durante una
asegurar que se logra un control adecuado del reagudización puede ser necesario añadir un
asma con un mínimo de efectos secundarios ciclo corto de corticoides por vía oral. Tam-
de la medicación. bién es útil administrarlo al inicio del trata-
miento en pacientes con asma moderada o
El descenso de la medicación se hará progre- grave para lograr un control lo más rápido
sivamente, desde el nivel en el que se está al posible del proceso.
inmediatamente inferior. Se admite que se
debe intentar una reducción en la dosis de
corticoides inhalados del 25% cada 2-3 Protocolo de actuación ante una
meses, siempre y cuando se mantenga un crisis asmática
buen control.
Valoración de la gravedad de una crisis
Tratamiento de los distintas estadíos del asmática
asma
La valoración del paciente con clínica aguda
_ Asma episódica ocasional. Debe tratarse con de asma debe ser rápida, sencilla y objetiva,
broncodilatadores ß-adrenérgicos inhala- con el fin de decidir la pauta terapéutica más
dos, “a demanda”. Cuando el paciente los adecuada y su posible hospitalización. Un
necesita con frecuencia nos indica que magnifico índice clínico-analítico sigue sien-

196
Inmunología clínica y alergología/neumología

do la escala de Wood-Downes (tabla V), Los pacientes deben ser educados para preve-
según la cual una agudización es leve si la nir la subrespuesta a los broncodilatadores y
puntuación es de 0 a 3, moderada si está entre deben contar con un algoritmo de actuación.
4-5 y grave si es ≥ 6. La cianosis puede ser un La pronta y vigorosa aplicación de estas medi-
signo engañoso por su carácter subjetivo y das previene de un modo eficicaz y efectivo
aparición tardía, cuando la hipoxemia es ya hasta el 90% de las exacerbaciones de asma.
muy importante. El “tórax silente” siempre es No existen contraindicaciones absolutas para
un signo ominoso. ninguna de estas medidas.
Otros métodos objetivos para evaluar la gra- Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda en
vedad de las crisis son la medición de la satu- el domicilio
ración de O2 (SaO2) y del flujo espiratorio La valoración inicial de la gravedad debe
pico (PEF), aunque nunca deben utilizarse hacerse a partir de la clínica, teniendo en
como los únicos parámetros en los que basarse. cuenta que el grado de tos, dificultad respira-
En las agudizaciones leves, la SaO2 ambiental toria y opresión torácica no se correlacionan
es superior al 95%; en las moderadas, al 92%, de manera perfecta con ella. La utilización de
y en las graves, inferior a 92%. La medición los músculos accesorios y la retracción supras-
del PEF, calculado con respecto al mejor valor ternal sugieren gravedad.
personal del paciente o, en caso de no cono-
cerse, respecto al valor teórico para su talla, es La medición de PEF puede ser un dato objeti-
superior al 80% en las agudizaciones leves, del vo a considerar, asumiendo que valores <50%
50-70% en las moderadas y menor del 50% en al mejor personal o al de referencia sugieren
las graves. agudización grave.
La primera medida domiciliaria debe incluir
Pautas de tratamiento la administración inhalada de un β2- adrenér-
gico de acción rapida según la siguiente pauta:
El tratamiento de la crisis requiere adoptar las hasta 3 administraciones, con 20 minutos de
medidas necesarias para detener los síntomas intervalo cada una, de 2-4 inhalaciones por
agudos y evitar su progresión. Para ello los ß2- MDI (salbutamol, 100 µg/dosis, o terbutalina,
adrenérgicos de rescate y los esteroides deben 250 µg/dosis) o por vía nebulizada (habitual-
estar disponibles en el domicilio del paciente mente 0.15 µg/kg (0,03 ml/kg), hasta un
y tanto él como su familia deben saber cómo máximo de 5 mg, de salbutamol solución para
y cuándo usarlos. respirador, 5 mg/ml). Según la respuesta se
puede seguir el algoritmo de actuación
La primera pauta de actuación ante una crisis
expuesto en la tabla VI.
asmática debe ser la administración precoz de
un ß2-adrenérgico, mediante un sistema de Protocolo para el tratamiento de la crisis aguda
inhalación apropiado a la edad, aplicado en el área de urgencia
repetidamente cuando sea necesario. Si la res- 1. Valoración inicial: historia, examen físico
puesta es insuficiente, deben asociarse de (auscultación, uso de músculos accesorios,
forma inmediata corticoides orales a altas frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
dosis manteniéndolos hasta que el paciente ria), PEF o FEV 1, saturación de O2 y otros
esté libre de síntomas ≥24 horas. Esto suele tests (escala de Wood-Downes) si son
requerir de 5 a 10 días de tratamiento. necesarios.

197
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA V. Escala de Wood-Downes (valoración clínico-analítica del asma aguda)

Puntuación 0 1 2

Cianosis No Sí o No Sí o No
PaO2 70-100 mmHg <70 mmHg (con aire) <70 mmHg (con O2 al 40%)
Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente
Sibilancias No Moderadas Intensas (o ausentes)
Tiraje No Moderado Marcado
Nivel de conciencia Normal Agitado Estuporoso o coma

*Crisis leve: 0-3 puntos; crisis moderada: 4-5 puntos; crisis grave: > 6 puntos.

TABLA VI. Algoritmo: Manejo de la crisis aguda (domicilio)

Valoración de la gravedad
Medición de PEF: Valores <50% del mejor personal o del de referencia sugieren agudización grave. Sig-
nos y síntomas. El grado de tos, dificultad respiratoria y opresión torácica no se corresponde de mane-
ra perfecta con la gravedad de la crisis. La utilización de musculos accesorios y retracción suprasternal
sugieren gravedad.

Tratamiento inicial
β2-agonista de acción corta:
Hasta 3 administraciones de 2-4 puffs por MDI con 20-minutos de intervalo o una dosis de tratamiento
nebulizado.

Buena respuesta Respuesta incompleta Mala respuesta


Crisis leve Crisis moderada Crisis grave
PEF >80% referencia o PEF 50-80% referencia o PEF <50% referencia o mejor
mejor personal mejor personal personal
No sibilancia o taquipnea Persisten sibilancias y taquipnea. Marcadas sibilancias y taquipnea
Respuesta a β2-agonistas • Añadir corticoides orales • Añadir corticoides orales
mantenida a las 4 horas • Continuar β2-adrenérgicos • Repetir β2-adrenérgicos
• Puede continuar con β2- inmediatamente
adrenérgicos cada 3-4 • Si el distrés es grave y no
horas durante 24-48 horas responde, avisar a su
• Los pacientes bajo tto. médico/servicio de urgen-
con esteroides inhalados cias y dirigirse al mismo
deben doblar la dosis • Urgencias; considerar
llamar ambulancia o 061

• Contacte con su médico Contacte urgentemente (en Dirigirse al servicio de


para seguir instrucciones el día) con su médico para urgencias
seguir instrucciones

198
Inmunología clínica y alergología/neumología

2. Según los parámetros de inicio, así como la menor o igual al 90%. Igualmente deben ser
valoración posible de FEV1 o PEF, podre- ingresados si están deshidratados y requieren
mos establecer diferentes grupos de trata- hidratación i.v., o si existe rápido deterioro o
miento (tabla VII). Como regla general, si excesiva distancia a un centro de atención
se objetiva distrés respiratorio el paciente médica.
debe ser tratado inmediatamente con oxí-
geno humidificado para mantener satura- Una vez ingresados, los criterios de alta deben
ciones entre el 92-95%. Esto suele lograrse ser la ausencia de trabajo respiratorio y la
a través de mascarilla al 35%. Cualquier recuperación de saturaciones a aire ambiente
medicación inhalada debe ser administra- superiores al 90%.
da también con O2, habitualmente con Las consideraciones sobre ingreso y alta se
flujos de 6 a 8 l/min para evitar hipoxia. basan en tres principios (tabla VIII):
De forma inmediata se le deben administrar Primero. No hay medicaciones antiasmáticas
ß2- adrenérgicos de acción corta, inhalados con que sean más efectivas que las administradas
cámara (como en el domicilio), o nebulizados
por inhalación.
(0,15 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg de sal-
butamol solución para respirador, cada 20 Segundo. No hay nada que, rutinariamente,
minutos, durante la primera hora). sea realizado en el hospital que no pueda ser
efectuado en casa, excepto la administración
El uso de corticoides orales en una crisis asmá-
tica reduce el riesgo de muerte en pacientes de oxígeno, vigilancia intensiva y ventilación
adultos en un 90%. Por tanto se deben admi- asistida si se precisa.
nistrar corticoides sistémicos a altas dosis Tercero. Tanto la admisión como el alta se
(1mg/kg/dosis de prednisona o equivalente) basan en el nivel de riesgo de presentación de
de manera rápida por vía oral o parenteral fallo respiratorio.
(preferible metilprednisolona) si el paciente
no puede ingerirlos o vomita. La vía inhalato- 4.2.3.- Protocolo para el tratamiento de la crisis
ria no se puede recomendar (al menos por el aguda intrahospitalario.
momento) para el tratamiento de la crisis 1. Valoración inicial. Como la indicada en
aguda de asma en área de urgencias. el apartado anterior.
El paciente debe ser monitorizado con oxi- 2. Según estos parámetros y la posible valo-
metría de pulso y efectuar control gasométri- ración del FEV1 o PEF podremos estable-
co (capilar) si la SaO2 es menor del 94% a cer diferentes grupos según la tabla VII.
aire ambiente y el paciente está disneico o Como se indicaba anteriormente la admi-
presenta tiraje, o si la SaO2 es menor del 90% nistración de oxígeno debe ser prioritaria.
cualesquieran que sean los signos o síntomas. Igualmente y de forma inmediata se le
Los pacientes pueden ser dados de alta del deben administrar β2-adrenérgicos por
área de urgencias en ausencia de trabajo res- inhalación si el paciente es capaz de reali-
piratorio y con SaO2 superiores a 90%, a aire zar la técnica de forma efectiva, o por vía
ambiente, con seguimiento pautado en las inyectable sí está gravemente disneico.
siguientes horas. Existen escasos estudios sobre la efectivi-
Debe producirse la admisión hospitalaria si dad del tratamiento i.v. que debe ser con-
persiste el distrés o si la saturación de O2 es siderado como último recurso.

199
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA VII. Manejo en área de urgencias

Valoración Inicial
Historia, examen físico (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),
PEF o FEV1 , saturación de O2, y otros test si son necesarios Solicitar gases sanguíneos si SaO2 <94% a aire
ambiente y el paciente esta disnéico o con tiraje, o si SaO2 <90% cualesquieran sean los signos o síntomas

FEV1 o PEF >50% FEV1 o PEF <50% (Crisis Parada respiratoria actual o
• β2-adrenérgicos vía MDI Grave) inminente
o nebulizados, hasta 3 • β2-adrenérgicos inhalados • Intubación y ventilación
dosis en la primera hora a altas dosis y anticolinér- mecánica con 100% O 2
• Oxígeno para mantener gicos ambos en nebuliza- • Nebulización de beta-ago-
saturaciones de O2 > 90% ción cada 20 minutos o nistas y anticolinérgicos
• Corticoides sistémicos continuadamente durante • Corticoides intravenosos
vía oral si no hay res- 1 hora.
puesta inmediata o si el • Oxígeno para mantener
paciente los ha precisado saturaciones de O2 > 90%
previamente • Corticoides sistémicos
vía oral

Reevaluación continua de síntomas, examen físico, PEF, satura - Admisión Cuidados


ción de O 2 y otros test si son necesarios Intensivos

Crisis moderada Crisis grave


FEV1 o PEF 50-80% predicho/mejor personal FEV1 o PEF <50% predicho/mejor personal
Exploración: síntomas moderados Exploración: síntomas graves en reposo, uso
• β2-agonistas inhalados de acción corta de músculos accesorios, retracción torácica
cada 60 minutos Historia: paciente de alto riesgo
• Corticoides sistémicos o incremento de la Ausencia de mejoría después del tratamiento
dosis de los esteroides inhalados inicial
• Continuar tratamiento durante 1-3 horas, • β2-agonistas inhalados de acción corta
hasta comprobar mejoría. cada hora o en nebulización continua
más anticolinergicos inhalados
• Oxígeno
• Corticoides sistémicos

Buena respuesta Respuesta incompleta Mala Respuesta


• FEV1 o PEF > 70% • FEV1 o PEF > 50% pero • FEV1 o PEF <50%
• Respuesta mantenida <70% • PCO2 > 42 mm Hg
60 minutos después del • Síntomas • Exploración física: sín-
último tratamiento leves/moderados tomas graves, obnubila-
• No distrés ción, confusión
• Exploración física:
normal
(sigue)

200
Inmunología clínica y alergología/neumología

TABLA VII. (continuación) Manejo en área de urgencias

Alta a domicilio Admisión hospitalaria Admisión UCI


• Continuar tratamiento • Continuar tratamiento • Continuar tratamiento
con β2-adrenérgicos con β2-adrenérgicos inha- con β2-adrenérgicos inha-
inhalados lados (valora asociar anti - lados más anticolinérgi-
• Continuar corticoides colinérgicos) cos inhalados cada hora o
orales
• Continuar corticoides sis- de forma continua
• Educación al paciente
témicos (orales o intrave- • Corticoides intravenosos
– Revisar tratamiento
– Revisar/iniciar plan nosos) • Oxígeno
de actuación futuras • Oxígeno • Posible intubación y ven-
crisis • Monitorizar FEV 1 o PEF, tilación mecánica
– Recomendar segui- saturación de O 2, frecuen-
miento médico cia cardiaca

Alta
• Continuar tratamiento
con β2-agonistas inhalados
• Continuar corticoides
orales
• Educación al paciente
_ Revisar tratamiento
_ Revisar/iniciar plan de
actuación futuras crisis
_ Recomendar segui-
miento médico

Se deben administrar corticoides sistémi- re ingreso (salvo razón social), la crisis se


cos a altas dosis de manera rápida por vía considera grave y debe tratarse en conse-
oral o parenteral si el paciente no puede cuencia con β2-adrenérgicos inhalados a
ingerirlos o vomita. El niño debe ser altas dosis y anticolinérgicos, ambos en
monitorizado con oximetría de pulso y nebulización cada 20 minutos o continua-
efectuar un control gasométrico (capilar) damente, durante 1 hora, añadiendo oxíge-
si cumple las condiciones ya señaladas en no para mantener SaO2 > 90% y adminis-
la pauta anterior. NOTA. En el momento trando corticoides sistémicos por vía oral.
del ingreso se deben tener en cuenta todas
4. Una vez estabilizado el paciente con
las medidas adoptadas previamente (en el
ausencia de trabajo respiratorio y recupe-
domicilio y /o urgencias) para no repetir-
ración de la SaO2 por encima del 90% a
los o hacerlo con conocimiento de causa.
aire ambiente, puede pasarse a la fase de
3. Habitualmente en el paciente que requie- mantenimiento administrando corticoi-

201
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA VIII. Criterios de ingreso en hospital

Admisión generalmente no necesaria si:


_
Confortable en reposo, sin tiraje ni uso de los músculos accesorios
de la respiración
_
Saturación de O 2 > 90% a aire ambiente

Admitir en el hospital si:


_
El trabajo respiratorio continúa
_
Saturación de O 2 menor o igual a 90% a aire ambiente
_
Deshidratación suficiente para requerir hidratación i.v.
_
Historia de rápido deterioro
_
No posibilidad de acceso rápido a área de atención crítica (UCI)

des, al menos 48 horas tras la estabiliza- ria previa de paciente de riesgo y síntomas
ción, y ß2 aerosolizados, 4 veces al día graves en reposo (uso de los músculos
durante 10 días, antes de pasar a la pauta accesorios, retracción torácica y ausencia
de manteniento habitual. de mejoría después de tratamiento inicial).
Como norma se debe iniciar el tratamien-
Protocolo para tratamiento de la crisis aguda en
to con β2-adrenérgicos inhalados de acción
UCIP
corta cada hora o en nebulización conti-
1. Valoración inicial. La indicada anterior- nua, más anticolinérgicos inhalados, oxí-
mente. geno y corticoides sistémicos i.v.
2. Según los parámetros recogidos y la valora- Los estudios mas recientes no consideran que
ción posible del FEV1 o del PEF podremos la adición de teofilina en la crisis aguda de
establecer diferentes grupos (tabla VII). La asma añada al tratamiento otra cosa que efec-
pauta inicial es la misma: administración tos secundarios; sólo debería ser considerada
inmediata de oxígeno y de ß2-adrenérgicos, su infusión intravenosa en cuidados intensi-
vos como ultima ratio cuando un tratamiento
por vía inhalada si el paciente es capaz de
adecuado no muestre resultado y bajo moni-
hacerlo de forma efectiva, o por vía inyec-
tarización continua.
table si está gravemente disneico. Admi-
nistración de corticoides sistémicos a altas Si la crisis es suficientemente grave o el dete-
dosis por vía oral, o por vía parenteral si el rioro del paciente es rápido, a pesar del trata-
paciente no puede ingerirlos o vomita. miento anterior, puede ser necesaria ventila-
Monitorización con oximetría de pulso y ción mecánica. En los pacientes que requie-
control gasométrico (capilar) si las condi- ran ventilación mecánica y estén utilizando
ciones del niño lo requieren. curarizantes, se debe tener especial cuidado
cuando se empleen corticoides parenterales
3. Como norma, toda crisis que requiere tra- por el riesgo de desencadenar una miopatía
tamiento en UCIP es una crisis grave o neuropatía grave, especialmente si se aso-
según los siguientes parámetros: FEV1 o cia pancuronio o vecuronio a altas dosis de
PEF <50% predicho/mejor personal, histo- esteroides.

202
Inmunología clínica y alergología/neumología

TABLA IX. Parámetros iniciales de ventila- de llevar a cabo. Se han aconsejado muchas
ción mecánica en el paciente asmático veces de forma empírica, diversos métodos y
técnicas que permitan disminuir la carga anti-
_
Modo: Controlada
génica que recibe el paciente. Revisaremos a
_
Fracción inspirada de O 2: 1.0
continuación algunas de las más documenta-
_
Volumen tidal: 6-10 ml/kg
das en la bibliografía internacional.
_
Frecuencia respiratoria: 8 a 16 resp./min
_
Tiempo inspiratorio: 1-2 seg Ácaros del polvo doméstico
_
Relación I/E: De 1/3 a 1/5
_
PEEP: 0-2 cm H 2O Las medidas a adoptar están encaminadas a
disminuir las cifras de ácaros vivos y viables
Se puede administrar una mezcla de helio y para seguir reproduciéndose y la cifra total de
oxígeno (80 /20 % o 70 /30 %) con mascari- alergenos en ellos. No basta con matar a los
lla facial, si el paciente está en respiración ácaros, ya que el alergeno mayor de los mis-
espontánea, o a través de la rama inspiratoria mos se localiza básicamente en los bolos feca-
del ventilador si el paciente recibe ventilación les de estos parásitos.
mecánica. Se debe combinar adecuadamente
Uso de fundas para colchones y almohadas
este tratamiento con el más convencional de
β2 inhalados ya que, con este tipo de mezcla Cuando se recubre el colchón y la almohada
(Heliox 80/20), mejora su depósito pulmonar. con fundas impermeables se consigue dismi-
nuir drásticamente las cifras de alergenos
Si se decide instaurar ventilación mecánica,
recuperadas tras aspirar el colchón. Para
es preferible utilizar un ventilador volumétri-
aumentar el confort de los pacientes, se han
co, dada su mayor capacidad de ventilación
fabricado unas fundas textiles a las que se han
alveolar, evitando hiperinsuflación. Los pará-
añadido un filtro con tamaño de poro entre
metros iniciales del ventilador se indican en
la tabla IX. 10 y 20 µm que impiden el paso de los ácaros
y sus excrementos, pero permiten el paso del
En la tabla X se resumen las pautas de dosifi- aire y del vapor de agua logrando que el
cación de los fármacos utilizados en una crisis. paciente no se sienta siempre "mojado" en la
cama, como ocurre con el uso de fundas de
plástico impermeables. La eficacia del uso de
Tratamiento alergológico estas fundas es indudable.
Evitación del alergeno
Lavado frecuente de la ropa de cama
Cuando se ha conseguido averiguar que un
Los alergenos de los ácaros son solubles en
alergeno es un agente causal del asma bron-
agua y, por tanto, el lavado frecuente elimina
quial, la primera medida a tomar es la de evi-
tar en lo posible su presencia en el entorno la mayor parte de la carga antigénica que se
del paciente. encuentra en la ropa de cama. Por otra parte,
los ácaros no sobreviven a temperaturas supe-
En los casos de sensibilización a alergenos riores a 55 ºC, y los programas de lavado o de
ambientales, como los ácaros del polvo domés- secado a esta temperatura o superior, que se
tico, los mohos o los pólenes, la recomenda- mantengan más de 10 minutos, matan a todos
ción de evitarlos es más fácil de prescribir que los ácaros presentes

203
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA X. Pautas de dosificación de medicación a utilizar en la crisis asmática


Beta2 -agonistas inhalados de corta acción
Preparado/dosis Adultos Niños Notas

Salbutamol 2,5-5 mg cada 20 minutos 0,15 mg/kg (dosis mínima Emplear únicamente β2-
Solución para 3 dosis, después 2,5-10 mg 2,5 mg) cada 20 minutos agonistas selectivos. Para
nebulización cada 1-4 horas según se 3 dosis, después 0,15-0,3 una optima liberación del
(5 mg/ml) precise, o 10-15 mg/hora mg/kg con límite en 10 mg aerosol, diluir en un
continuo cada 1-4 horas según se mínimo de 4 ml con flujo
precise, o 0,5 mg/kg/hora de O2 de 6-8 l/min.
en nebulización continua
Es tan efectivo como la
4-8 puffs cada 20 minutos 4-8 puffs cada 20 minutos nebulización si el paciente
Salbutamol durante las primeras las primeras 3 dosis, después es capaz de coordinar la
MDI (100 µg/puff) 4 horas, después cada cada 1-4 horas según maniobra de inhalación.
1-4 horas según precise precise Utilizar cámara/espaciador.

Beta2 -agonistas sistémicos (parenterales)


Preparado/Dosis Adultos Niños Notas
Adrenalina 0,3-0,5 mg cada 20 minutos 0,01 mg/kg con máximo de No esta probada su
1:1000 (1 mg/ml) hasta 3 dosis 0,3-0,5 mg cada 20 minutos superioridad con respecto
hasta 3 dosis al aerosol

Terbutalina 0.25 mg cada 20 minutos 0,01 mg/kg cada 20 minutos No esta probada su
(1 mg/ml) hasta 3 dosis para las 3 primeras dosis y superioridad con respecto
después cada 2-6 horas si se al aerosol
precisa

Beta2 -anticolinergicos
Preparado/Dosis Adultos Niños Notas
Bromuro de ipratropio 0,5 mg cada 30 minutos 0,25 mg cada 30 minutos Puede mezclarse en el mismo
solución para hasta 3 dosis y después hasta 3 dosis y después nebulizador con salbutamol.
nebulizar(0,125 cada 2-4 horas si es cada 2-4 horas si es No debe ser usado
mg/ml)(0,250 mg/ml) necesario necesario aisladamente como fármaco
de primera línea; debe ser
añadido al tto. con β2-
agonistas

MDI (20 mcg/puff) 4-8 puffs según 4-8 puffs según La dosis liberada por MDI es
necesidades necesidades baja y no ha sido estudiada
en el tto. de la crisis
Corticoides
Preparado/dosis Adultos Niños Notas
Prednisona 120-180 mg/día dividido en 1 mg/kg cada 6 horas durante Para pacientes ambulatorios
Metilprednisolona 3 o 4 dosis durante las las primeras 48 horas, después use 40-60 mg en 1 o 2 dosis
Prednisolona primeras 48 horas, después 1-2 mg/kg/día (máximo = 60 fractas (adultos, niños 1-2
60-80 mg/día hasta que el mg/día) en 2 dosis fractas mg/kg/día, máximo 60 mg/
PEF alcance el 70% del de hasta PEF 70% del de día) durante 3-10 días
referencia o mejor personal referencia o mejor personal

204
Inmunología clínica y alergología/neumología

Deshumidificadores, aire acondicionado y purifi- dictorios y ponen en duda su eficacia a corto


cadores de aire. y medio plazo. Su uso, por tanto no debe ser
recomendado hasta no disponer de más datos.
Los ácaros sobreviven en los climas húmedos
porque obtienen agua suficiente del aire. En
condiciones de laboratorio se ha observado Mohos
que, manteniendo una humedad relativa del
Las normas de control ambiental para dismi-
40-50 % y una temperatura entre 25 y 34 ºC,
nuir la exposición a mohos van dirigidas a
los ácaros mueren por deshidratación en unos
evitar la entrada de esporas exteriores en el
5 a 11 días.
domicilio del paciente y a evitar el creci-
Un trabajo reciente ha demostrado la eficacia miento de colonias de mohos en su interior.
de los deshumidificadores de alto rendimien- Mantener las ventanas cerradas y utilizar sis-
to para disminuir la carga antigénica acarina temas de aire acondicionado que dispongan
en los domicilios de los pacientes alérgicos. El de filtros HEPA disminuye la cifra de mohos
uso de purificadores de aire con filtros HEPA recuperados en el interior, pero puede aumen-
de alto rendimiento ha mostrado algunos tar la cifra de mohos que crecen en el interior
resultados prometedores, pero hacen falta más de las casas.
trabajos controlados para poder asegurar su El crecimiento de colonias de mohos puede
utilidad. controlarse reduciendo la humedad ambiental
con un deshumidificador y eliminando los
Aspiradores
posibles sustratos que favorezcan dicho creci-
El aspirado frecuente de los colchones, almo- miento como plantas de interior vivas (que
hadas, muebles, alfombras, moquetas y suelos necesitan un riego más o menos periódico),
ayuda a remover los alergenos y ácaros de restos alimentarios que permanezcan expues-
estos lugares, pero debe tenerse en cuenta el tos al aire ambiente, etc. Es importante tam-
tipo de aspirador a utilizar. Los aspiradores bién un buen mantenimiento e higiene de los
convencionales impactan el contenido del sistemas de aire acondicionado y sistemas de
aspirado en bolsas que suelen ser permeables a calefacción por aire, con cambios frecuentes
los ácaros y a sus partículas antigénicas, y su de los filtros del sistema y desinfección a
uso provoca la suspensión en el aire de dichas fondo de los depósitos de agua recuperada.
partículas favoreciendo su inhalación por el
paciente. Por tanto, debe desaconsejarse el
uso de este tipo de aspiradores y recomendar Pólenes
el de aquellos que dispongan en su sistema de Los pacientes alérgicos a pólenes tienen pocos
filtros HEPA de alto rendimiento capaces de mecanismos de defensa para evitar la exposi-
retener cualquier tipo de partícula de diáme- ción a los mismos. Es necesario que conozcan
tro superior a 10 µm. a qué planta o plantas son alérgicos, así como
su periodo de polinización en el lugar de resi-
Acaricidas dencia habitual. En los medios de comunica-
Los diversos trabajos publicados sobre la efec- ción se publican periódicamente los recuen-
tividad de los acaricidas para disminuir la tos de los pólenes más significativos y así
exposición alergénica de los pacientes sensi- mismo estos datos pueden obtenerse a través
bles a los ácaros han dado resultados contra- de Internet.

205
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

El conocimiento del polen causal debe permi- alergeno de gato y de perro con lavados fre-
tir al paciente, además, planificar sus vacacio- cuentes del animal o con el uso de Allerpet®
nes y tiempo de ocio en zonas de bajo riesgo. con resultados poco esperanzadores.
Animales domésticos
Desencadenantes inespecíficos
El alergeno mayor del gato (Fel d 1) es ubi-
Es necesario evitar todos los desencadenantes
cuo, y se puede recuperar en el polvo de las
inespecíficos, sobre todo el humo del tabaco,
casas de los pacientes sensibles a este animal,
y en este sentido debe quedar claro que no se
tanto si en la casa vive un gato como si no. debe fumar en el domicilio de los niños asmá-
Con el alergeno mayor del perro (Can f 1) ticos, y que debe evitarse cualquier situación
ocurre algo similar, y no es infrecuente encon- que comporte un tabaquismo pasivo.
trar sensibilizaciones a estos animales (sobre
todo a gato) en pacientes que nunca han con- Inmunoterapia específica
vivido con ellos. Así mismo, se ha podido
Consiste en la administración de dosis pro-
recuperar alergeno de gato en aulas de escue-
gresivas de un alergeno purificado y estanda-
las en las que nunca había estado este animal,
rizado, habitualmente por vía subcutánea, a
demostrándose que el alergeno llega al cole-
un paciente sensible a dicho alergeno, hasta
gio a través de la ropa de los escolares que tie-
alcanzar una dosis máxima de mantenimien-
nen gato en casa.
to, que se repetirá periódicamente hasta con-
Es lógico aconsejar a los niños sensibles a seguir eliminar la sintomatología desencade-
animales que eviten su presencia y los alejen nada por la exposición natural al alergeno.
de su hogar, aunque no debe esperarse una
Mecanismos de acción
mejoría inmediata del paciente, ya que se ha
observado que pueden persistir cifras signifi- Se ha demostrado que la inmunoterapia espe-
cativas de Fel d 1 en el polvo doméstico, cífica modifica la mayoría de los distintos
incluso 24 semanas después de haber sacado pasos de la cascada alérgica. El hecho de que
el gato de la casa. se produzca una respuesta Th1 o Th2 viene
determinada por los siguientes factores:
Hay que tener en cuenta, además, que los
pacientes alérgicos a un mamífero suelen sen- a) naturaleza del alergeno,
sibilizarse con facilidad a otros, y en este sen- b) dosis del mismo,
tido es necesario desaconsejar la presencia de c) tipo celular que capta, procesa y presenta
animales en general, y no sólo la del animal al el alergeno a la célula Th0.
que sea sensible el paciente, así como des-
aconsejar formas de ocio en las que interven- Cuando el antígeno se administra a dosis
gan animales (equitación, caza, etc.). bajas y las células presentadoras son los linfo-
citos B o las células dendríticas, se induce una
El problema se presenta cuando el paciente o respuesta Th2 con la consecuente síntesis de
su familia se niega en redondo a alejar el ani- anticuerpos IgE específicos. Por el contrario,
mal de casa. Se han realizado algunos trabajos cuando el antígeno se administra a dosis altas
que intentaban demostrar la disminución del (como ocurre en la inmunoterapia específica)

206
Inmunología clínica y alergología/neumología

y las células presentadoras son los macrófagos placebo, y concluía que serían necesarios 33
se induce una respuesta Th1, con el resultado estudios negativos adicionales para cambiar
final de síntesis de IgG específica. Este cam- los resultados obtenidos.
bio de respuesta Th2 a Th1, llamado desvia-
Este mismo grupo, en 1997, publicó en la
ción inmune, sería la base de las otras modifi-
Cochrane Library una ampliación de su meta-
caciones que se observan en los pacientes
análisis con 34 trabajos más (publicados entre
sometidos a inmunoterapia específica, como
1957 y 1997) que confirmaban sus datos ini-
disminución de la IgE específica, aumento de
ciales, y finalmente, en octubre de 1999, un
la IgG específica o disminución de la libera-
segundo y definitivo metaanálisis que incluía
ción de mediadores (histamina y prostaglan-
62 ensayos sobre inmunoterapia específica en
dina D2) por los mastocitos, entre otras.
asma bronquial realizados a doble ciego fren-
Eficacia de la inmunoterapia te a placebo o grupo control no tratado y con
asignación de grupos al azar. De los 62 estu-
La literatura médica está llena de trabajos dios: 28 eran de inmunoterapia con ácaros del
sobre la inmunoterapia específica que, cuan-
polvo, 15 con pólenes, 9 con epitelios anima-
do se analizan por separado, ofrecen resulta-
les (gato y perro, básicamente), 1 con mohos
dos contradictorios. Sin embargo, en un
(Cladosporium), 5 con una mezcla de múlti-
metaanálisis publicado en 1995, sobre 20 tra-
ples alergenos y 4 de un mismo grupo de tra-
bajos, presentados entre 1954 y 1990, de bajo que utiliza complejos alergerno-anticuer-
inmunoterapia en pacientes asmáticos realiza-
po específicos para la inmunoterapia. Este
dos a doble ciego, controlados con placebo, y
estudio confirma los resultados obtenidos en
con los grupos asignados al azar, se demuestra
los dos metaanálisis precedentes, y aporta un
que los pacientes asignados al grupo de inmu-
dato significativo: los trabajos realizados con
noterapia en comparación con los asignados múltiples mezclas de alergenos no obtienen
al grupo placebo:
resultados distintos al placebo, mientras que
_ disminuían significativamente los sínto- los realizados con monoextractos bien carac-
mas clínicos de asma (3,2 veces menos); terizados biológicamente son claramente
_ utilizaban muchos menos fármacos antias- superiores al placebo.
máticos, tanto de base como de rescate Finalmente, la misma Organización Mundial
(4,2 veces menos); de la Salud publicó un documento con toma
_ disminuían tanto su hiperreactividad de posición favorable a la eficacia de la inmu-
noterapia tras la revisión de 422 trabajos
bronquial inespecífica como la específica publicados sobre este tema, proponiendo la
al alergeno (6,8 veces menos, cifra que utilización del término “vacunas terapéuticas
llega hasta 13,7 veces menos cuando se para las enfermedades alérgicas”.
analiza sólo el grupo de inmunoterapia
con ácaros del polvo). Indicaciones y contraindicaciones de la inmuno-
Este metaanálisis incluía tanto trabajos que terapia específica
mostraban beneficios de la inmunoterapia Como ocurre con otros tratamientos, y a pesar
sobre el placebo como trabajos que no obser- de su eficacia demostrada frente a placebo, la
vaban diferencias entre el grupo activo y el inmunoterapia específica no debe prescribirse

207
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA XI. Indicaciones de la inmunotera- No debe administrase la inmunoterapia a


pia en el asma bronquial extrínseca pacientes febriles o con asma activa.
• Asma mediada por IgE de gravedad leve
_ Preguntar si la última dosis produjo alguna
a moderada. reacción local o sistémica. La aparición de
• Sensibilización a un solo alergeno, o a un una reacción local extensa (> 5 cm) no es
alergeno predominante, o a un grupo de
alergenos con marcada reactividad cruzada. una contraindicación formal, pero aconse-
ja consultar al médico prescriptor por si es
de forma indiscriminada a todos los pacientes necesario, o no, modificar la dosis. Siem-
con asma bronquial extrínseca, sino sólo a los pre que haya aparecido una reacción sisté-
que cumplen los criterios que se recogen en la mica debe remitirse el paciente al especia-
tabla XI. En el asma bronquial extrínseco lista prescriptor y no administrar más dosis.
grave no está indicada la inmunoterapia espe- _ Registrar el PEF del paciente, y si es infe-
cífica en un primer momento, pero debe con-
rior al 20 % de sus valores habituales,
siderarse su utilización cuando el tratamiento
retardar la administración de la dosis hasta
farmacológico de base mejora la situación del
su normalización.
paciente y el asma se torna moderada o leve.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta 2. Aspectos técnicos:
las situaciones clínicas en las que la inmuno- _ Utilizar jeringuillas de 1 ml graduadas en
terapia específica está contraindicada, como décimas y agujas de uso subcutáneo (máxi-
las reflejadas en la tabla XII. El embarazo es
mo 26 mm). Si se utilizan jeringuillas de
una contraindicación relativa: no se debe ini-
insulina, recordar que 1 ml = 100 u, y por
ciar un programa de inmunoterapia específica
tanto, cada 0,1ml = 10 u.
en una adolescente gestante, pero no existe
ningún problema para seguirlo en las embara- _ Comprobar el vial a utilizar y la dosis a
zadas que están recibiendo dosis de manteni- inyectar.
miento antes de quedar en estado.
_ Agitar suavemente el vial para homoge-
En ningún caso se trata de plantear el dilema
neizar la suspensión (sin producir espuma).
de ¿tratamiento farmacológico o inmunotera-
pia?, sino de planificar un tratamiento inte- _ Inyectar por vía subcutánea estricta, en la
gral del niño asmático a partir de un trata- cara externa del brazo, unos 5 cm por
miento alergológico (normas de evitación e encima del codo. No inyectar nunca en
inmunoterapia si está indicada en aquel zona deltoidea.
paciente concreto) y de un tratamiento far-
macológico de base, en función de la grave- _ Alternar los brazos en dosis sucesivas.
dad del asma. _ Al retirar la aguja: comprimir y nunca
Aspectos prácticos de la inmunoterapia frotar.
1. Antes de la inyección: 3. Después de la inyección:
_ Preguntar si el paciente ha tenido fiebre o _ Mantener al paciente en reposo y en
síntomas asmáticos en las últimas 24 horas. observación durante 30 minutos.

208
Inmunología clínica y alergología/neumología

TABLA XII. Contraindicaciones de la inmunoterapia específica en el asma bronquial extrínseca

• Asma grave de cualquier etiología


• Asma inestable
• Asma no mediada por IgE
• Pacientes polisensibilizados con muchos alergenos relevantes
• Pacientes con inmunopatías graves, cardiopatía isquémica grave o hepatopatías crónicas
• Tratamiento concomitante con beta-bloqueantes
• Trastornos de conducta y psicosociales que impidan un adecuado seguimiento del tratamiento
• Embarazo

_ Anotar en la cartilla de seguimiento de la


inmunoterapia: fecha, brazo, vial y dosis rapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy
administrada, así como si se ha observado 1998; 53 (Supp 44):1-42.
algún efecto secundario.
6. Comité de Inmunoterapia de la Sociedad Espa-
_ Repetir el PEF. Si se observa un descenso ñola de Alergología e Inmunología Clínica.
igual o superior al 20 % del inicial sin Normativa sobre inmunoterapia en enfermeda-
otras manifestaciones sistémicas, adminis- des alérgicas. Madrid. Saned 1990:11-57.
trar un broncodilatador y mantenerlo en
observación 30-60 minutos más. 7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy
for Asthma Management and Prevention.
NHLBI/WHO Workshop Report. National
Institute of Health, Lung and Blood Institute
Bibliografía NIH. Publication nº 96-3659B. 1998. Existe
una actualización del año 2002 disponible en
1. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Immuno- www.ginasthma.com.
therapy in asthma: an updated systematic
review. Allergy 1999; 54:1022-41. 8. Kass JE, Castriotta RJ. Helios therapy in acute
severe asthma Chest 1995; 107:757-780.
2. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treat-
ment with inhaled budesonide on adult height 9. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretz-
in children with asthma . N Engl J Med 2000; laff JA, Bota GW. Corticosteroids for preven-
343: 1064. ting relapse following acute exacerbations of
asthma. In: The Cochrane Library, Issue
3. Bisgaard H. Leukotriene modifiers in pediatric 1,1999. Oxford: Updated Sofware.
asthma management. Pediatrics 2001; 107:
381-90. 10. Sorkness CA. Establishing a therapeutic index
for inhaled corticosteroids: Part II. J Allergy Clin
4. Bisgaard H. Long-acting beta (2)-agonists in Immunol 1998; 102: S52-S64.
management of childhood asthma: A critical
review of the literature. Pediatr Pulmonol 11. Strauss RE, Wertheim DL, Bonaguia VR, Vala-
2000; 29: 221-34. cer DJ. Aminophylline therapy does not impro-
bé outcome and increases adverse effects in
5. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO children hospitalized with accute asmathic
Position Paper. Allergen immunotherapy: the- exacerbations. Pediatrics 1994; 93:205-210.

209
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

12. The Childhood Asthma Management Program 14. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long
Research Group. Long term effects of budeso- acting beta-agonists versus theophyline for
nide or nedocromil in children with asthma. N maintenance treatment of asthma. Cochrane
Engl J Med 2000; 343: 1054-63. Database 2000.Oxford: CD001281.
13. Warner JO, Naspitz CK. Third international 15. Zorc JJ, Pusic MV, Ogborn CJ, Lebet R, Duggan
pediatric consensus statement on the manage-
AK. Ipratropium bromide added to asthma tre-
ment of chilhood asthma. Pediatr Pulmonol
atment in the pediatric emergency department.
1998; 25: 1-7.
Pediatrics 1999; 103:748-52.

NOTAS

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