Caso Clínico

ESTUDIANTE: DOCENTE:
Int. Katherine Peñaloza Dr. Jorge Hueca Orbe
 Nombre • NN
Edad • 16 años
Sexo • Femenina
Etnia • Mestiza
Religión • Católica
Estado Civil • Soltera
Instrucción • Ninguna
Ocupación • Ninguna
Lugar de vivienda • El cambio
 Dolor abdominal + nauseas + vómitos

HABITOS:
• Dieta hipercalórica, hiperprotéica
NO TOXICOS

HABITOS
→Drogas No refiere
TOXICOS

• 16 años
IVSA

CONDICION • Vive en casa arrendada, cuenta con todos los servicios básicos
SOCIO-
ECONOMICA
 • Discapacidad intelectual del 49%
ANTECEDENTES
PERSONALES

• Ninguna
MEDICACION
HABITUAL

ANTECEDEN • Papá y Mamá hipertensos

TES
FAMILIARES
Familiar de paciente femenina de 26 años con
discapacidad del 49%, refiere hace aproximadamente 2
horas presenta dolor abdominal tipo cólico, de gran
intensidad 8/10 EVA, localizado en hipocondrio derecho,
que se irradia a línea media posterior de espalda , el dolor
no se modifica a los cambios de posición, se acompaña de
nauseas y vómitos de contenido bilioso por varias
ocasiones, por lo cual se realiza un eco abdominal en el
cual se observan múltiples litos en vesícula y en riñon, por
lo que se decide su ingreso para realizar una
colecistectomía
 Signos Vitales: Peso 60kg
TA: 120/80 mmHg, Talla 156cm
FC:92 lat/min,
FR: 22 ciclos/min,
T: 37°C,
Neurológico:
Saturación O2 98% Vigil, globalmente
orientada, sin foco
neurológico.

Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas, Ap. Respiratorio:
escleras blancas. Murmullo vesicular
conservado, campos
pulmonares
ventilados

Ap. cardiovascular: Abdomen:

Ritmo cardíaco regular, Blando, depresible,
no se auscultan soplos Murphy positivo. RHA
conservados.
 Abdomen
A la palpación blando, depresible, Murphy positivo
• DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO
• MURPHY POSITIVO
• VÓMITOS TIPO BILIOSO
• NAUSEAS
Conclusiones:

• Litiasis vesicular: Lito ubicado en cuello

• Microlitiasis renal bilateral sin signos de ectasia
• Esteatosis hepática grado 1
• Cloruro de sodio al 0,9% 90 cc + 500ug de fontanilo pasar IV
a 4ml/h
• Terapia del dolor con Tramadol 50mg cada 8 horas
• Ceftriaxona 1gr cada 12 horas
• Omeprazol 40mg cada 8 horas
• Colecistectomía
-Vesicula biliar de aproximadamente 10x4x2cm litiásica (litos
de 10,3 a 0,5mm)
-Cístico y arteria cística aproximadamente 2mm de diámetro
Cefalosporina de amplio espectro
y acción prolongada para uso
parenteral. Su actividad bactericida
se debe a la inhibición de la
síntesis de la pared celular.

DOSIS:
1gr cada 12 horas

CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a ceftriaxona
Hipersensibilidad inmediata o
grave a penicilinas o a cualquier
otro antibiótico beta-láctamico
Post quirurgico:
S paciente refiere pasar la noche tranquila, asintomática, logra
conciliar el sueño
O Signos vitales:
TA: 130/80 FR: 70lpm FR: 20x’ T: 36,5º SatO2: 98%
Examen físco:
Cabeza normocefálica
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías palpables
Torax: simétrico, expansibilidad y elasticidad conservada,
murmullo vesicular conservado, R1-R2 sincrónicos con el pulso
Abdomen: presencia de apósito limpio y seco a nivel de herida
quirúrgica, abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación.
Extremidades: Simétricas, móviles, de tono y fuerza muscular
conservada
Neurológico: Paciente vigil, alerta, orientada en tiempo,
espacio y persona, Glasgow 15/15

A Paciente hemodinámicamente estable

P Continuar con indicaciones
• Paracetamol 500mg vía oral cada 8 horas por 5 días
• Retiro de puntos a los 8 días
• Signos de alarma:

* Imposibilidad para alimentarse.

* Mareos.
* Nauseas.
* Vómito persistente.
* En la herida: enrojecimiento, rubor, calor local, dolor que no calma con
los medicamentos.
* Si hay salida de pus o sangre por la herida.
Para realizar una adecuada profilaxis antibiótica
debemos tomar en cuenta la efectividad del
antibiótico, ver su accesibilidad, toxicidad, y recordar
que está indicado en casos de heridas limpias
contaminadas o contaminadas.