CÁTEDRA : Semiología

CATEDRÁTICO: Dr. Víctor Crespo

TEMA: HISTORIA CLINICA

INTEGRANTES: Carolina Arias

Paola Montero
Josué Siguencia
Jorge Timbe
HISTORIA CLÍNICA
 DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: NN
N.º de cédula de identidad: XXXXXXXXXX
Dirección de residencia habitual: Charasol
Fecha de nacimiento: 15 de junio de 1942
Lugar de nacimiento: Azogues
Nacionalidad: Ecuatoriana
Grupo cultural: Mestizo
Edad en años: 75 años
Género: Femenino
Estado civil: Viuda
Instrucción (último año aprobado): Secundaria
Numero de historia clínica: XX
MOTIVO DE CONSULTA
TOS
DISNEA PEQUEÑO ESFUERZO
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 8 días tras
exposición al frio presenta tos con expectoración
amarillenta en abundante cantidad, sensación de
alza térmica, astenia, mialgias, por lo que se
automedica sin ninguna mejoría sintomatológica.

Hace 24h al cuadro se suma disnea de pequeños

esfuerzos más dolor torácico, razón por la que es
llevada al Seguro donde se le administra
medicación que no especifica, sin mejoría acude a
esta casa de salud.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES Y FAMILIARES
APP:  Insuficiencia Cardiaca
Congestiva diagnosticada hace
1 año con tratamiento que no
específica.
 Hipertensión Arterial
diagnosticada hace 1 año a
base de Losartan de 100mg vía
oral cada día.

APF: No Refiere
AQ: No refiere
Alergias: No refiere
BREVE REVISION POR SISTEMAS
Disuria
Poliaquiuria
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y
VALORES
Presión Arterial: 104/68
Frecuencia Cardiaca: 88 x min
Frecuencia Respiratoria: 28 x min
Saturación de O2: 75%
Peso (Kg): 65 kg
Talla: 1,54 cm
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Regular
Actividad Psicomotora: Conservadora
Piel Hipoelástica
Cabeza: Normocefálica
Ojos: Pupilas isocoricas
normoreactivas

Nariz Fosas nasales permeables

Boca: Mucosas orales húmedas

Orofaringe: Congestiva
Oídos: CAE permeable

Tórax: Corazón: R1-R2, sincrónicos con el

pulso
Pulmones: Expansibilidad y
Elasticidad disminuida, presencia de
estertores diseminados en ambos
campos pulmonares, MV disminuido

Abdomen: Globuloso, blando, depresible, no

doloroso a la palpación, Ruidos
hidroaéreos presentes
Extremidades: Presencia de edema que deja fóvea.

Examen neurológico elemental: Orientada en tiempo, espacio y

persona.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Diagnostico
Neumonía

Insuficiencia cardiaca

Hipertensión arterial
GRACIAS