Universidad Andrés Bello

Facultad de Enfermería

CASO CLÍNICO HOSPITAL SANTA JUANA

CARLOS CONTRERAS
CAMILA VELA-RUIZ
Antecedentes Generales:
ENFERMERÍA ANDRÉS BELLO
2° AÑO
Apellidos Neira Barra
Nombres Leonidas
Sexo Masculino
Edad 87 años
Rut 3.377.326-9
Dirección Alto Maipo, sector Curalí, Santa Juana, VIII región
Teléfono +569 82743374
Previsión FONASA Tramo B
Estado Civil Casado
Religión Evangélico
Nivel educacional 5° básico
Profesión/Oficio Agricultor
Situación laboral No trabaja

Antecedentes Familiares:

Madre (vivo) Fallecida

Padre (vivo) Fallecido
Hermanos 2 fallecidos

Hijos No
Con quién vive Esposa
Etapa ciclo fam.
Redes de apoyo Iglesia y sobrino
Sospecha de No
maltrato
Antecedentes de Ambos hermanos murieron de cáncer
Enfermedades
familiares

Antecedentes Personales de Salud:

Motivo de consulta
Neumonía
Enfermedades Parkinson Hipotiroidismo
crónicas Hipertensión
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Hospitalizaciones Neumonía (2019)

Causa/año

Medicamentos Nombre Dosis Tiempo

TMD
LVT
PROLOPA
GABAPENTICAZOPICLONA
LORAT
HCT
O2 2L
CEFTRIAXONA 2G EV C/12HRS
NBZ CON BERODUAL 1CC +3CC 0,9% C/ 6HRS
HIDROCORTISONA 100 MG C/8HRS
HEPARINA 5000 UI C/12HRS
C/12HRS SC
METAMIZOL 1G EV SOS
Alergias Alergia alimentaria: pollo, tomate, cebolla, condimentos no
específicos, solo tolera lácteos descremados
Vacunas Influenza (2019)
Hábitos Tabaco no
Alcohol no
Cantidad/cuándo
Drogas no Otros
Alimentación N° comidas 5 Tipo Hiposódica
Patrón del sueño N° horas 10 Dificulta si Medicamentos
d
Eliminación Fecal pañal Urinaria Sonda foley

Antecedentes Sociales

Tipo de Vivienda madera

Servicios Básicos Luz si Agua Potable si Alcantarillado si
Accesibilidad Transporte si Salud si Educación si
Apoyo comunitario si Áreas verdes si

Valoración física general

Facie Normocráneo - Simétrico- Coloración

rosada -piel indemne- facie relajada
Marcha o deambulación No
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Vestimenta
Evaluación del lenguaje
Estado emocional
Estado de la piel
Nivel de conciencia
Bata
Comprende preguntas u órdenes simples
Estable
Coloración rosada – temperatura
adecuada-deshidratada / Textura suave/
Turgencia -Presencia LPP en codo
derecho.
Lucido

Signos vitales

TEMPERATURA (axilar 36-37°C) 36,1 °C

Clasificación T° afebril

FRECUENCIA CARDIACA (PRESIÓN 83 Latidos/min

BRAQUIAL):
Amplitud Normal (amplitud mediana)

Tensión o elasticidad pulso blando

frecuencia normocardia
Ritmicidad rítmico
FRECUENCIA RESPIRATORIA 17 Resp/min.
Interpretación eupnea
Ritmo Regular
Profundidad Superficial
Dificultad respiratoria Disnea
PRESION ARTERIAL 100/60 mmHg/mmHg (sistólica/diastólica)
Adulto mayor rango (S: <140 /D: <90)
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Examen físico segmentario

Cabeza Simétrico; Normocéfalo, pulso temporal Observaciones:

presente

Cuero Sin presencia de lesiones, sin descamación, Observación:

sin presencia de parásitos, sin presencia de
cabelludo
laceraciones, presencia de efélides y sin
furfurácea.

Cabello Fino; textura suave; color blanco ; higiene Observaciones:

deficiente, alopecia en la zona superior de la
cabeza.
Ojos Isocoria, no presenta estrabismo, , conjuntivas Observaciones:
rosadas y escleras blancas.
Nariz Ventilación bilateral, sin secreciones, simétrica Observación:

Boca Labios secos, ausencia de piezas dentales, sin Observación

prótesis.
Lesiones LPP de grado II en codo derecho y en meato Observación:
urinario.

Cuello Movimiento adecuado, ganglios sin Observación:

alteraciones, pulso carotideo bilateral.

Tórax Inspección sin hallazgos, palpación, Observaciones

auscultación y percusión
Corazón Sístole y diástole sin sonidos agregados, Observación:
ritmo regular.
Pulmonares Expansión pulmonar normal; sonoridad Observación:
normal a la percusión; murmullo pulmonar
presente, sin ruidos agregados.

Abdomen Blando, depresible, indoloro, no se palpan Observaciones:

masas, aorta abdominal palpable, no se
auscultan soplos; ruidos intestinales
normales. En las regiones inguinales no
se encuentran hernias.
Abdomen excavado, higiene adecuada, Observación:
turgencia,
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Diástasis: no
Masas palpables: no
Ruidos Hidroaéreos normales

Columna Observación y palpación Observación:

vertebral:
alineación, simetría de hombros, Observación:
escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis

Extremidades Observación y palpación Observaciones:

Extremidades Presentes, íntegras, pulsos presentes y Observación: LPP en codo
superiores bilaterales, tono muscular deficiente derecho y onicomicosis en
(flacidez, atrofia), movilidad adecuada, pulgar derecho.
piel seca color rosado, vascularización
adecuada. Manos y dedos presentes,
turgencia cutánea.

Extremidades Presentes, íntegras, alineadas, Observación:

inferiores vascularización adecuada, presencia de
pulsos bilaterales, movilidad adecuada,
tono muscular deficiente (flacidez,
atrofia)
Pies: Pulso pedio presente, onicomicosis
en uñas de ambos pies
Genitales Higiene deficiente, LPP en meato
urinario, sonda Foley instalada, uso de
pañal.
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Diagnósticos de enfermería nanda

1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C broncoconstricción de las vías aéreas M/P
saturación de O2 83%
2. Alteración del patrón respiratorio R/C proceso infeccioso pulmonar M/P disnea tos
y sibilancia.
3. Proceso infeccioso en tracto urinario bajo R/C mal manejo de CUP M/P urocultivo
positivo para enterococcus faecalis.
4. Perdida de la integridad cutánea R/C mal manejo de CUP M/P LPP en meato
urinario.

Objetivos
1. Optimizar intercambio gaseoso, aumentando astrometría de 83% a 93% en un
periodo de 24 horas.
2. Regular el patrón respiratorio, sin presencia de disnea y disminución progresiva de
tos y sibilancias dentro de un periodo de 48 horas.
3. Eliminar agente patógeno del tracto urinario bajo en un periodo de 7 días.
4. Recuperar integridad cutánea del tracto urinario en un periodo de 6 semanas.

Intervenciones
1.

a) administrar oxigenoterapia, 2 litros de O2 por minuto según indicación médica

c/6 horas.
b) controlar oximetría de pulso c/6 horas.
c) controlar frecuencia respiratoria c/6 horas.
d) nebulizar con broncodilatadores c/8 horas según indicación médica.
2.
a) valorar c/6 horas amplitud y ritmo respiratorio.
b) mantener ambiente temperado, posición semi fowler y uso de ropa holgada
para favorecer oxigenación
c) aseo de cavidades respiratorias.
3.
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a) administración de antibiótico cefalosporínico de tercera generación según

indicación medica c/24 horas.
b) Planificar y supervisar hacer genital cada 8 horas según protocolo del hospital.
c) Hidratación parenteral indicada por medico e hidratación oral abundante
gestionado con nutricionista.

d) Medición de la orina c/12 horas

e) Valoración de la orina (color, olor, turbidez) c/12 horas.

4.

A) manejo de cargas sobre el tejido dañado (presión y fricción)

B) Valoración del soporte nutricional, coordinar con nutricionista.

C) Cuidado de la lesión mediante curación diaria.
D) Manejo de la carga bacteriana en la zona de la lesión.
E) Uso de parche bio-activo para estimular la regeneración.

Evaluación
1. Se valora una oximetría de pulso optima alcanzando un 96% de saturación
luego de 24 horas
2. Se regulariza el patrón respiratorio en un periodo de 48 horas, no se aprecia
disnea y además se observa menos tos sin sibilancias.
3. Se logra eliminar el agente patógeno (enterococcus faecales) luego de un
tratamiento con indicación médica de 7 días.
4. Se logra recuperar la integridad cutánea en la zona del meato urinario en un
periodo de 6 semanas.

ALUMNOS: Carlos Contreras y Camila Vela-Ruiz

ENFERMERA GUÍA: Priscila Orellana Olivares